TUGAS KEPERA KEPERAWATAN DASAR I
KERUSAKAN INTEGRIT INTEGRITAS AS KULIT
Oleh :
WENNY FIFIANA 0810322031
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKU AKUL LTAS KE KEDOKTERAN DOKTERAN UNIVERSITAS UNIVERSIT AS ANDALAS 2009
NANDA
KERUSAKAN INTEKRITAS KULIT Daerah II : Keselamatan/Perlindungan Kelas 2 : Luka Fisik Defenisi : Suatu kondisi seorang individu yang mengalami perubahan epidermis dan atau dermis Batasan Karakteriatik :
Kerusakan pada lapisan kulit (dermis) Gangguan pada permukaan kulit (epidermis) Invasi dari struktur tubuh
Faktor-faktor yang erh!!ngan
Eksternal (lingkungan) • • • • • • • • • •
Substansi kimia sia yang ekstrim Kebasahan !ipertermia !ipotermia Faktor"#aktor mekanik (misalnya terpotong$ tertekan$ dan akibat restrein) Pengobatan Kelembaban Immobalisasi #isik %adiasi
Internal (somatik) • • • • • • • • •
Perubahan status &airan Perubahan pigmentasi Perubahan turgor kulit (elastisitas) Faktor"#aktor perkembangan Ketidakseimbangan status nutrisi (misalnya' obesitas$ kekurusan) e#isit kekebalan tubuh Kerusakan sirkulasi Kerusakan status metabolik Kerusakan sensasi
NANDA
KERUSAKAN INTEKRITAS KULIT Daerah II : Keselamatan/Perlindungan Kelas 2 : Luka Fisik Defenisi : Suatu kondisi seorang individu yang mengalami perubahan epidermis dan atau dermis Batasan Karakteriatik :
Kerusakan pada lapisan kulit (dermis) Gangguan pada permukaan kulit (epidermis) Invasi dari struktur tubuh
Faktor-faktor yang erh!!ngan
Eksternal (lingkungan) • • • • • • • • • •
Substansi kimia sia yang ekstrim Kebasahan !ipertermia !ipotermia Faktor"#aktor mekanik (misalnya terpotong$ tertekan$ dan akibat restrein) Pengobatan Kelembaban Immobalisasi #isik %adiasi
Internal (somatik) • • • • • • • • •
Perubahan status &airan Perubahan pigmentasi Perubahan turgor kulit (elastisitas) Faktor"#aktor perkembangan Ketidakseimbangan status nutrisi (misalnya' obesitas$ kekurusan) e#isit kekebalan tubuh Kerusakan sirkulasi Kerusakan status metabolik Kerusakan sensasi
•
Penonolan tulang N"#
KERUSAKAN INTE$RITAS KULIT
Defenisi : Suatu keadaan dimana seorang individu mengalami perubahan epidermis dan atau dermis* "!t%o&e yang 'ian(!rkan:
Integritas +aringan ' Kulit dan ,embran ,ukosa Penyembuhan Luka ' -ahapan -ahapan tama Penyembuhan Luka ' -ahapan Kedua
"!t%o&e ta&ahan yang erh!!ngan :
ialisis ' .kses Integritas Keseimbangan airan Konsekuensi Immobilitas ' Psikologikal -ingkat 0utrisi Pemeliharaan ,andiri' Kebersihan
-ermoregulasi -ermooregulasi' -ermooregulasi' 0eonate Per#usi aringan' Peripheral Keputusan Perlakuan' Sakit atau Luka
Integritas )aringan: K!lit * +e&ran +!kosa ,./
Daerah-Kesehatan Psikologis (II) Kelas-Integritas Jaringan (L) Skala-Sangat Setuju Sampai Tidak Setuju (a) Defenisi : intaknes struktur dan #ungsi psikologis yang normal kulit dan membran mukosa
Indikator 116161 116162 116163 116164 116165 116167 116168 116169 11616: 116116 116111 116112 116113 116114
;
-emperatur -emperatur aringan IE% Sensasi IE% Elestisita IE% !idrasi IE% Pigmentasi IE% Perspirasi IE%
IE% = In E>pe&ted .rea (pada daerah harapan)
Sangat setuu 1
Lebih setuu 2
Setuu 3
Sedikit setuu 4
-idak setuu 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
0enye&!han L!ka: Taha1 0erta&a ,.2/
Daerah-Kesehatan Psikologis (II) Kelas-Integritas Jaringan (L) Skala-Tiodak ada sampai Komplit (j) Defenisi : Perluasan dimana sel dan aringan pada sebuah pembukaan luka yang sudah bergenesi mengikuti intensi
Indikator 116261 116262 116263 116264 116265 116267 116268 116269 11626: 116216 116211 116212
Perkiraan kerusakan kulit %esolusi drainase bernanah %esolusi drainase barair dari luka %esolusi drainase kemerahan dari luka %esolusi drainase serosa yang berdarah %esolusi drainase yang kemerahan dari drain %esolusi drainase berdarah dari drain %esolusi sekeliling eritema kulit %esolusi edema peri@ound %esolusi kenaikan suhu kulit %esolusi bau luka Lainnya
-idak ada 1
%ingan 2
,enengah 3
?erat 4
Komplit 5
1 1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
5 5 5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1 1 1 1 1
2 2 2 2 2
3 3 3 3 3
4 4 4 4 4
5 5 5 5 5
0enye&!han L!ka: Taha1 Ke'!a ,./
Daerah-Kesehatan Psikologis (II) Kelas-Integritas Jaringan (L) Skala-Tiodak ada sampai Komplit (j) Defenisi : Perluasan dimana sel dan aringan pada sebuah pembukaan luka yang sudah bergenesi
Indikator 116361 116362 116363 116364 116365 116367 116368 116369 11636: 116316 116311 116312 116313 116314 116315 116317 116318 116319 11631:
Granulasi Epitelisasi %esolusi drainase bernanah %esolusi drainase barair %esolusi drainase yang kemerahan %esolusi drainase serosa yang berdarah %esolusi sekeliling kritema kulit %esolusi dari peri@ound edema %esolusi abnormal sekeliling kulit %esolusi dari kulit yang melepuh %esolusi penge&ilan kulit %esolusi nekrosis %esolusi ganti kulit %esolusi lobang kulit %esolusi di ba@ah luka %esolusi pembentukan sinus yang meluas %esolusi bau luka %esolusi ukuran luka Lainnya
-idak ada 1
%ingan 2
,enengah 3
?erat 4
Komplit 5
1 1 1 1 1
2 2 2 2 2
3 3 3 3 3
4 4 4 4 4
5 5 5 5 5
1
2
3
4
5
1 1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
5 5 5
1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3
4 4 4 4 4 4 4
5 5 5 5 5 5
1 1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
Penurunan area luka (panang > lebar)A(&m)B penurunan kedalaman lukaA(&m)
5 5 5 5
NI#
INTE$RITAS KULIT3 KERUSAKAN
Defenisi : Suatu keadaan dimana kulit indidu mengalami perubahan*
Intervensi kepera@atan yang disarankan untuk menyelesaikan masalah ' Pera@atan .mputai ,andi Pengurangan Pendarahan Pengurangan Pendarahan ' Luka Pera@atan Pembalut Gips' ,empertahankan Pera@atan Pemblut Gips' ?asah Pre&ausi Sirkulasi ,onitor Elektrolit ,enaga Latihan ,anagemen airan/Elektrolit Pera@atan Kaki Pera@atan tempat Luka Korekan -indakan Pen&egahan terhadap Getah .dministrasi Cbat ' -opikal ,anagemen Cbat Pera@atan Cstomi
Pera@atan Perinea Posisi ,anagemen -ekanan Pera@atan ekubitus Pen&egahan ekubitus Pera@atan Prosthesis Pera@atan Kulit' Pengobatan -opikal Penga@asan Kulit Pembidaian +ahitan Para@atan -arikan/Immobilisasi Pera@atan Luka Pera@atan Luka' rainase tertutup Irigasi Luka
Intervensi -ambahan ' Stimulasi Pada Kulit ,enaga Latihan' Peregangan -erapi Latihan' .mbulasi -erapi Latihan' ,obilitas sendi -erapi Latiha ' Kontrol Ctot Pengendalian In#eksi Perlindungan dari In#eksi -erapi Lintah ,anagemen 0utrisi
Pera@atan Kateter Peripherally Inserted entral (PI) Penga@asan .dministrasi -otal Parenteral 0utrion (-P0) -rans&utaneous Ele&tri&al 0erve Stimulatoan (-E0S) ,emantau tanda"tanda vital
0era4atan A&1!tasi
Defenisi : ,enaga penyembuhan #isik dan psikologi sebuah bagian tubuh amputasi*
setelah
Akti5itas :
,eninggikan kaki tempat tidur untuk 24 am pertama setelah amputasi kaki* ,emposisikan tubuh di tengah ,emposisikan perut pada pasien amputasi kaki beberapa kali perhari untuk menaga pinggang yang bengkok$ ika mungkin* ,eletakkan sebuah tongkat di ba@ah lutut pada posisi yang lebih luas ,embungkus tongkat beberapa kali dalam sehari ,enaga kelembutan$ ketaaman tongkat sepanang perban sebagai perbaikan ,emantau umlah edema yang mun&ul pada tongkat ,engkai rasa nyeri pada kaki (panas$ kram$ gatal dimana kaki mengalami sakit) ,enelaskan rasa nyeri pada kaki yang mungkin mulai terasa beberapa minggu setelah operasi dan mungkin dapat dipi&u oleh tekanan pada daerah lain* ,emberikan obat analgesik untuk memberikan kenyamanan$ sesuai kebutuhan* ,emantau penyembuhan luka pada tempat luka korekan* ,enempatkan daerah yang sakit pada pan&uran mandi ketika dibutuhkan* ,engamati kulit untuk tanda"tanda adanya gangguan* Intruksikan pasien amputasi ba@ah lutut untuk latihan menggunakan tongkat Intruksikan pasien latihan arah gerak sesuai dengan kebutuhan* Instruksikan pasien untuk menghindari duduk dalam angka @aktu yang lama* ,enyediakan sebuah restek gantung untuk menggerakan tempat tidur Instruksikan prosedur trans#er ,enghargai penyesuaian diri pasien untuk megubah &itra tubuhnya$ sebagai indikasi ,enerima kebutuhan a@al untuk menyembunyikan perubahan ,enyediakan aakan yang sungguh"sungguh untuk meninau perubahan bagian tubuh ,enggunakan istilah yang &o&ok untuk kerusakan bagian tubuh ,embantu pasien selama proses berduka* ,embantu mengidenti#ikasi perubahan kebutuhan pada gaya hidup* ,engatur tuuan yang bermutu untuk kemauan pera@atan mandiri* ,enyediakan kesempatan untuk berinteraksi dengan orang"orang yang mengalami amputasi yang sama ,enyampaikan in#ormasi tentang teknik"teknik alat bantu atau alat"alat pengganti*
+ANDI Defenisi: membersihkan tubuh dengan tuuan relaksasi$ kebersihan$ dan penyembuhan* Akti5itas:
,embantu dengan kursi mandi$ tong mandi$ mandi tegak$ atau mandi duduk yang &o&ok dan sesuai keinginan* ,en&u&i rambut sesuai dengan kebutuhan dan keinginan ,emandikan dengan suhu air yang nyaman* ,embantu pera@atan perineal sesuai kebutuhan* ,embantu dengan melakukan tindakan kebersihan seperti menggunakan deodorant atau per#ume* ,erendam kaki sesuai kebutuhan ,en&ukur pasien sesuai indikasi* ,anggunakan peli&in seperti salep dan krim untuk daerah yang kering* ,ena@arkan bantuan men&u&i setelah selesai dari toilet dan sebelum makan* ,enggunakan bedak pengering untuk daerah lipatan"lipatan kulit yang lebih dalam* ,emantau kondisi kulit ketika mandi* ,emantau kemampuan #ungsional ketika mandi*
0eng!rangan 0en'arahan: L!ka
Defenisi : ,embatasi kehilangan darah dari sebuah luka yang mungkin timbul dari trauma$ luka korekan$ atau penempatan sebuah selang atau kateter* Aktifitas:
,enggunakan tekanan manual di atas pendararan atau di daerah yang berpotensi untuk luka* ,enggukan es bungkusan untuk daerah yang sakit* ,enggunakan pakaian penekan pada tempat yang berdarah* ,enggunakan alat"alat mekanik (seperti penepit tipe ) untuk penggunaan tekanan dalam periode yang lama* ,enempatkan kembali atau memperkuat pemakaian tekanan ika diperlukan ,enempatkan ekstremitas yang berdarah pada posisi yang tinggi ,emantau ukuran dan karakter dari hematoma ika teradi* ,emantau getaran belakang tempat yang berdarah ,enyuruh pasien untuk menggunakan tekanan yang tepat ketika bersin$ batuk$ dan sebagainya* ,enginstruksikan pasien untuk membatasi akti#itasnya ,enginstruksikan pasien dan atau keluarga melakukan tindakan yang sesuai ika ada tanda"tanda perdarahan (seperti menghubungi pera@at)$ sebaiknya pada keadian perdarahan yang lebih lanut*
0era4atan 0e&al!t $i1s: 0e&eliharaan
Defenisi :memelihara pembalut gips setelah kering Aktifitas :
,enyelidiki tanda"tanda drainase pembalut gips dari luka di ba@ah pembalut gips* ,enandai sekeliling drainase sebagai ukuran untuk pengkaian masa datang* ,enggunakan plasti& membalut ika dekat ke pusat paha ,enginstruksikan pasien untuk tidak menggaruk kulit di ba@ah pembalut gips dengan benda"benda ,enghindari kebasahan plester pembalut gips* ,emposisikan pembalut gips pada bantal dan menghilangkan ketegangan pada bagian tubuh yang lain* ,emerikasa keretakan atau patah pada balutan gips* ,enggunakan sandaran tangan yang &o&ok untuk penopang ,engalasi dengan bantal daerah pembalut gips pada daerah tarikan yang berhubungan
0e&eliharaan 0e&al!t L!ka : Basah
Defenisi: ,emelihara pembelut luka yang baru selama periode kering Akti5itas:
,embuka pembalut luka yang kering ke udara* ,emantau sirkulasi dan @arna ari"ari tangan/kaki pada luka ekstrimitas* ,enopang pembalut luka dengan bantal selama masa pengeringan* ,engin#ormasikan pasien bah@a pembalut gips akan terasa hangat sebagai pengeringan pembalut gips* ,emantau pengisian ulang kapiler oleh tekanan pada kuku ari tangan atau kuku ari ,enggunakan plastik untuk membalut ika dekat dengan pusat paha* ,enegakkan sudut pada pembalut luka selama masa pengeringan* ,emeriksa pembalut gips untuk tanda"tanda drainase dari luka di ba@ah pembalut gips* ,enandai sekelilingi drainase sebagai ukuran untuk pengkaian masa yang akan datang* ,enelaskan pentingnya membatasi akti#itas ketika mengeringkan pembalut gips* ,engidenti#ikasi beberapa perubahan sensasi atau peningkatan nyeri pada daerah yang retak*
Tin'akan 0en%egahan Sirk!lasi
Definisi : ,elindungi daerah lokasi dengan membatasi per#usi* Akti5itas :
,enampilkan perkiraan yang luas di sekitar sirkulasi (seperti memeriksa getaran peripheral$ edema$ pengisiana ulang kepiler$ @arna$ dan suhu ektremitas) -idak memulai sebuah ID atau menarik darah pada ektremitas yang sakit* ,enahan diri dari pengambilan tekanan darah pada ektremitas yang sakit* ,enahan diri dari menekan atau tourniuet pada ektremitas yang sakit* ,empertahankan hidrasi yang adekuat untuk men&egah peningkatan viskositas darah* menghindari melukai daerah yang sakit* ,en&egah in#eksi pada luka* ,enginstruksikan pasien untuk men&oba mandi dengan air sebelum menganurkan penghindaran pembakaran kulit* ,enginstruksikan pasien untuk memelihara kaki dan kuku* ,enginstruksikan pasien dan keluarga untuk melindungi daerah yang sakit dari luka* ,emantau ekstremitas untuk daerah"daerah yang hangat$ kemerahan$ nyeri$ atau bengkak*
0e&anta!an Elektrolit
Defenisi : ,engumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mengatur keseimbangan elektrolit* Akti5itas :
,emantau tingkat serum elektrolit* ,emantau tingkat serum albumin dan total protein$ sebagai indikasi* ,emantau hubungan ketidakseimbangan asam"asam pokok yang berhubungan* ,engidenti#ikasi penyebab yang mungkin dari ketidakseimbangan elektrolit* ,engenali dan melaporkan kehadiran ketidakseimbangan elektrolit* ,emantau kehilangan &airan dan kehilangan elektrolit yang berhubungan ,emantau tanda"tanda hvostek dan atau -rousseau* ,emantau sakit pada sara# yang mun&ul dari ketidakseimbangan elektrolit (&ontonya perubahan sensorium dan keletihan) ,emantau ventilasi yang adekuat* ,emantau tingkat serum dan osmolaritas urin* ,emantau ba&aan EKG yang berhubungan dengan abnormalitas tingkat K$ a$ dan ,g Perhatikan perubahan sensasi seperti mati rasa atau adanya getaran Perhatikan kekuatan otot* ,emantau rasa mual$ muntah$ dan diare* ,engidenti#ikasi perlakuan yang bisa merubah status elektrolit$ seperti sedotan GI$ diureti&$ antihipertensi$ dan penghalang stimulasi .* ,emantau obat penopang penyakit yang bisa menyebabkan ketidakseimbangan elektrolit* ,emantau tanda"tanda dan geala"geala hipokalemia B kelemahan otot$ ketidakteraturan denyut antung (PD)$ pemanangan interval -$ pendataran atau pelemahan gelombang -$ perendahan segmen S-$ kehadiran gelombang $ pareshtesia$ penurunan re#le>$ anoreksia$ penurunan motilitas GI$ pusing$ bingung$ peningkatan sensiti#itas ari$ dan penurunan tingkat respirasi* ,emantau tanda"tanda/geala"geala hiperkalemia' iritabilitas$ kurang istirahat$ &emas$ pusing$ muntah$ kram perut$ kelemahan$ kelumpuhan yang lemah$ kaku sirkumorial dan gatal$ takikardia peningkatan untuk b radikardia$ ventri&ular takikardia/#ibrilasi$ meningginya pun&ak gelombang -$ gelombang P yang mendatar ,emantau tanda"tanda dan geala"geala hiponatremia' disorientasi$ sentakan pada otot$ pusing$ munth$ kram perut$ sakit kepala$ penyerangan tiba"tiba$ kelemahan$ kemunduran$ dan koma* ,emantau tand"tanda dan geala"geala hipernatremia' kehausan yang ekstrim$ demam$ kekeringan$ membrane mukosa yang melekat$ perubahan i@a$ dan penyerangan tiba"tiba*
,emantau tanda"tanda dan geala"geala hipokelsemia' iritabilitas$ kekeangan otot$ kram otot$ penurunan pengeluaran antung$ pemanangan segmen S- dan interval -$ perdarahan dan #rakture* ,emantau tanda"tanda dan geala"geala hiperkalsemia ' nyari kepala yang sangat$ rasa haus yang berlebihan$ anoreksia$ kelemahan$ kelemahan otot$ segmen - yang memendek$ pelebaran gelombang -$ kompleks %S yang melebar$ dan perluasan interval P"%* ,emantau tanda"tanda dan geala"geala hipomagnesia ' depresi otot respirasi$ i@a yang apatis$ kebingungan$ @aah yang tegang$ spasiti$ distimias antung* ,emantau tanda"tanda dan geala"geala hipermagnesia ' otot yang melemah$ ketidakmampuan menelan$ hipore#leksia$ hipotensi$ bradikardia$ rendahnya 0S$ rendahnya perna#asan$ kelemahan$ koma$ dan depresi*
+en(aga Latihan
Defenisi : ,embantu latihan #isik se&ara teratur untuk mempertahankan atau meningkatkan kebugaran Aktifitas :
,enilai keyakinan kesehatan pasien tentang latihan #isik ?erikan semangat verbal dari perasaan tentang latihan atau kebutuhan akan latihan ,embantu mengidenti#ikasi model peran positi# untuk mempertahankan program latihan ,engikutsertakan keluarga pasien/ pemberi pera@atan dalam peren&anaan dan pertahanan program latihan ,emberitahu pasien man#aat latihan pada kesehatan dan psikologis ,emberitahu pasien tentang enis tingkat latihan yang &o&ok untuk kesehatan$ berkolaborasi dengan dokter dan atau ahli psikologi ,enginstruksikan pasien tentang #rekuensi yang diinginkan$ durasi dan intensitas dari latihan ,engkai pasien dalam mempersiapkan dan mempertahankan gra#ik/&hart kemauan sebagai motivasi kepatuhan pada latihan ,enginstruksikan pasien tentang penghentian garansi atau perubahan program latihan ,enginstruksikan pasien untuk melakukan latihan pemanasan dan pendinginan yang tepat ,enginstruksikan pasien teknik menghindari luka pada saat latihan ,engaarkan pasien teknik berna#as yang tepat dalam memasukkan oksigen dengan maksimal selama latihan #isik ,embantu pasien mengembangkan program latihan yang tepat untuk memenuhi kebutuhan ,embantu pasien dalam mengatur tuuan angka pendek dan angka panang untuk program latihan ,embantu pasien untuk mengatur ad@al yang teratur dari program latihan dalam rutinitas mingguan ,enyediakan ad@al pengguaan untuk menambah motivasi pasien (misalnya dengan menimbang berat badan mingguan) ,emantau respon pasien pada program latihan ,enyediakan umpan balik positi# untuk usaha pasien
+anage&en #airan 6 Elektrolit
Defenisi : ,engatur dan men&egah komplikasi dari perubahan tingkat &airan dan atau elitrolit* Aktifitas :
,emantau ketidaknormalan tingkat serum elektrolit sesuai dengan kebutuhan* ,emperoleh spesimen hasil laboraturium untuk memantau perubahan tingkatan &airan atau elektrolit* (misalnya tingkat hematokrit$ ?0$ protein$ sodium$ dan potassium)* ,emantau berat badan harian dan memandang ke&endrungannya* ,emantau kehadiran masukan air se&ara bebas dari hiponatremia yang tipis dengan tingkat serum 0a diba@ah 136 mE perliter* ,emberikan &airan yang sesuai* ,emberikan pemasukan oral (misalnya menyediakan &airan oral yang lebih disukai oleh pasien$ menempatkannya di tempat yang mudah diangkau$ menyediakan sebuah stra@ dan air segar) yang sesuai dengan kebutuhan* ,emberikan nasogastritik sesuai dengan yang diresepkan sebagai pengganti pengeluaran* ,emberikan #iber sesuai dengan resep pada selang makanan pasien untuk mengurangi kehilangan &airan dan elektrolit selama diare* ,engurangi umlah konsumsi &hips es atau umlah dari pemasukan oral oleh pasien melalui selang gastri& menghubungkan pengisapan* ,engirigasi selang nasogastristik dengan salin yang normal ,enyediakan air bebas dengan selang makanan ,engatur ke&o&okan tambahan intravena (atau tran#usi darah) tingkat rendah* ,emantau hasil laboraturium yang relevan untuk keseimbangan &airan (misalnya tingkat hematokrit$ ?0* .lbumin$ protein total$ osmolaritas serum$ dan kepekatan urin khusus) ,emantau hasil laboraturium yang relevan untuk kekuatan &airan (&ontohnya peningkatan gravity khusus$ peningkatan ?0$ penurunan hematokrit$ dan peningkatan deraat osmolaritas urin) ,emantau status hemodinamik$ termasuk tingkat DP$ ,.P$ P.P$ dan P
,emantau mani#estasi ketidakseimbanganelektrolit ,enyediakan resep makanan yang &o&ok untuk ketidakseimabangan &airan tertentu atau elektrolit tertentu (misalnya sodium yang rendah $ &airan yang terbatasi$ renal$ dan tidak adanya penambahan garam* ,emantau e#ek samping dari suplemen elektrolit yang diresepkan* ,engkai bu&&al membran pasien$ skelera dan kulit sebagai indikasi perubahan keseimbangan &airan dan elektrolit (misalnya kekeringan$ sianosis$ dan penyakit kuning* ?erkonsultasi kepada dokter ika ada tanda"tanda dan geala"geala ketidakseimbangan &airan dan atau elektrolit yang makin memburuk ,emberikan resep untuk suplemen elektrolit ,emberikan resep suplemen yang berhubungan atau tidak berhubungan resins*
0era4atan Kaki Defenisis : membersihkan dan menginspeksi kaki dengan tuuan relaksasi$ kebersihan dan kesehatan kulit* Aktifitas :
,emeriksa iritasi pada kulit$ &elah kulit$ lesi$ butir$ &allusi$ de#ormitas$ atau edema* ,emeriksa kesesuaian sepatu pasien ?erikan rendaman kaki sesuai kebutuhan ,engeringkan dengan hati"hati antara ari kaki ,emakai losion ,embersihkan kuku ,enggunakan bedak penyerap air sesuai indikasi ?erdiskusi dengan pasien tentang kebiasaan pera@atan kaki yang rutin ,enginstruksikan pasien/keluarga akan pentingnya pera@atan kaki ,ena@arkan umpan balik positi# tentang akti#itas pera@atan kaki se&ara mandiri ,emantau &ara melangkah pasien dan distribusi berat pada kaki ,emantau kebersihan dan kondisi umum sepatu dan kaos kaki ,enginstruksikan pasien untuk memeriksa sebelah dalam sepatu untuk daerah" daerah yang kasar ,emantau tingkat hidrasi pada kaki ,emantau kekurangan aliran arteri pada betis yang lebih ba@ah ,emantau edema betis dan kaki Instruksikan pasien untuk memonitor suhu kaki dengan menggunakan punggung tangan* ,enginstruksikan pasien pentingnya pemeriksaan$ khususnya ketika sensasi berkurang ,emotong ketebalan kuku ari kaki dengan normal se&ara lembut$ menggunakan pemotong kuku dan mengikuti lingkungan kuku ari kaki sebagai panduan ,enunukkan kepada podiatrist memotong ketebalan kuku yang sesuai*
0era4atan Te&1at L!ka Korekan Defenisi: membersihkan$ memantau$ dan mempromosikan penyembuhan sebuah luka yang ditutup dengan ahitan$ &lips (&ukuran)$ atau staples Aktifitas:
,enelaskan prosedur kepada pasien$ menggunakan persiapan alat"alat sensori ,emeriksa adanya kemerahan$ bengkak$ atau tanda"tanda dehis&ens atau eviserasi pasa tempat korekan ,en&atat karakteristik dari beberapa drainase ,emantau proses penyembuhan pada daerah luka korekan ,embersihkan daerah disekitar luka korekan dengan menggunakan larutan pembersih yang sesuai ,engelap dari daerah yang bersih dilanutkan ke area yang kurang bersih ,emantau tanda"tanda dan geala"geala in#eksi luka korekan ,enggunakan prosedur steril$ aplikator katun"tipped untuk pembersihan yang e#isien dari tigt –fitting ire ahitan$ dalam dan searah luka atau luka dengan po&ket ,embersihan daerah di sekitar tempat yang tidak ada pengaliran drainase selang terakhir* ,empertahankan posisi selang drainase ,enggunakan alur penutupan yang &o&ok ,enggunakan salep antisepti& yang sesuai perintah ,emindahkan ahitan luka$ staples atau &lips sesuai indikasi ,engganti perban pada selang @aktu yang sesuai ,enggunakan perban yang sesuai untuk melindungi luka korekan ,embantu tuuan pasien dari penyembuahan luka korekan ,enginstruksikan pasien bagaimana menaga luka korekan selama mandi atau sho@er ,engarkan pasien bagaimana mengurangi tekanan pada tempat luka korekan ,engaarkan pasien dan/atau keluarga bagaimana mera@at luka korekan$ termasuk tanda"tanda dan geala"geala in#eksi
Tin'akan 0en%egahan Terha'a1 $etah Defenisi: ,enguragi resiko in#eksi pada getah Aktifitas :
,enayakan pasien tentang ri@ayat kerusakan sara# (&ontoh' spina bi#ida) atau penyakit urin ba@an (&ontoh*ekstropi kandung kemih) ,enanyakan pasien atau orang lain yang berhubungan tentang ri@ayat reaksi sistemik atau karet getah alam (seperti edema @aah atau sklera$ air mata$ urtikaria$ rhinitis$ dan mudah terengah"engah) ,enuukkan alergi pasien pada tes alergi yang sesuai ,en&atat alergi atau resiko &atatan obat pasien -andai tempat alergi pasien ,engindikasikan tanda"tanda setelah tindakan pen&egahan getah* meninau lingkungan dan mengganti produk getah ,emeriksa daerah yang bebas getah ,emeriksa pasien untuk tanda"tanda dan geala"geala dari reaksi sistemik ,elaporkan in#ormasi kepada dokter$ pharmakologis$ dan penyedia pera@atan lain sesuai indikasi ,emberikan pengobatan yang tepat ,enginstruksikan pasien dan keluarga tentang #aktor"#aktor resiko untuk mengembangakan sebuah alergi getah ,enginstruksikan pasien dan keluarga tentang reaksi"reaksi yang erpotensi ,enginstruksikan pasien dan keluarga tentang isi produk dan pengganti nongetah yang &o&ok$ menggunakan tanda"tanda peringatan bahaya$ dan pemberitahuan kepada pera@atan ,enginstruksikan pasien dan keluarga tentang tanda"tanda sebuah reaksi ,enginstruksikan pasien dan keluarga tentang tindakan darurat ,enginstruksikan pasien dan keluarga tentang pemakaian epineprin yang benar ,engaarkan pengunung tentang lingkungan yang bebas getah
A'&inistrasi 0engoatan : To1ikal
e#enisi ' ,enyiapkan dan menggunakan obat6obatan untuk kulit dan membrane mukosa Aktifitas :
,engikuti lima langkah administrasi obat ,enempatkan obat sublingual di ba@ah lidah pasien dan menginstruksikan untuk tidak menelan pil ,enginstruksikan pasien untuk tidak meminum air sampai obat sublingual sempurna dihan&urkan ,enggunakan agen debris topi&al pada daerah yang membutuhkan ,enggunakan anti#ungal topi&al$ anti bakteri$ atau agen im#lammatory yang sesuai ,engembangkan obat se&ara merata di atas kulit ,engukur umlah yang tepat dalam menggunakan obat topi&al sistemik dengan menggukan standar ukuran ren&ana ,enggunakan penambal transdermal dan obat sistemik topi&al unutk area yang tidak berambut memindahkan lapisan tua dan menambal pengobatan topi&al sistemik$ menghentikan pengobatan yang berlebihan dari kulit sebelum menggunakan penambal yang baru ,emutar tempat pelaksanaan pengobatan topi&al sistemik ,enambahkan obat ke dalam re&tum atau vagina sesuai dengan yang diperintahkan ,emantau iritasi lokal dari pelaksana pengobatan topikal ,embantu pasien menggunakan perna#asan sesuai dengan yang diperintahkan ,emantau lokal$ sistemik$ dan pengaruh yang kurang baik dari pengobatan ,enginstruksikan pasien pada teknik yang &o&ok untuk pelaksanaan pengobatan topikal
+ANA)E+EN "BAT Definisi : Pemudahan dari penggunaan resep dan obat over the &ounter dengan aman dan e#ekti# Akti5itas:
,enentukan obat apa yang dibutuhkan dan diberikan berdasarkan penulisan resep oleh orang yang ber@enang dan atau proto&ol ,enentukan kemampuan pasien untuk mengobati diri sendiri$ ika diperlukan ,emonitor kee#ekti#an administrasi obat$ ika dipelukan ,emantau e#ek terapeutik bagi pasien dari obat$ ika diperlukan ,emonitor tanda"tanda atau symptom"symptom dari kera&unan obat ,emantau e#ek buruk dari obat ,emonitor pengaruh ketidake#ekti#an obat ,engkai kembali se&ara periodik dengan pasien dan/atau keluarga enis dan
umlah yang diberikan ,emudahkan penggantian obat dengan dokter$ ika diperlukan ,enentukan #a&tor#a&tor yang menghalangi pasien dari menerima obat yang
diresepkan ,engembangkan strategi dengan pasien untuk meningkatkan kepatuhan dengan
regimen obat yang diresepkan Konsultasi dengan tim kesehatan pro#essional yang lain untuk meminimalkan
angka dan #rekuensi obat yang dibutuhkan untuk e#ek terapeutik .ari pasien dan/atau anggota keluarga tentang metode administrasi obat$ ika
diperlukan .ari pasien dan/atau anggota keluarga tentang reaksi dan e#ek lain dari obat Lengkapi pasien dan/atau anggota keluarga dengan in#ormasi lisan dan tertulis
untuk meningkatkan administrasi obat se&ara mandiri$ ika diperlukan apatkan order dokter untuk obat pribadi pasien$ ika diperlukan Kukuhkan/buktikan sebuah proto&ol untuk tempat penyimpanan$ penyimpanan
kembali dan memanta obat yang ditinggalkan di sebelah tempat tidur untuk tuuan pengobatan iri sendiri Selidiki kemungkinan biaya untuk memperoleh obat yang diresepkan$ ika
dibutuhkan ,enentukan akibat dari obat yang digunakan bagi gaya hidup pasien Lengkapi altenati# untuk &ara sesuatu @aktu sebagaimana yang semestinya untuk administrasi obat pribadi untuk meminimalkan e#ek gaya hidup
,embantu pasien dan/atau anggota keluarga dalam men&iptakan gaya hidup yang
dibutuhkan ,engarahkan pasien bila men&ari pelayanan kesehatan Identi#ikasi enis dan takaran dari obat o!er–the "ounter yang digunakan Lengkapi in#ormasi tentang penggunaan obat o!er– the"ounter dan bagaimana
pengaruhnya pada kondisi yang ada ,enentukan apakah pasien menggunakan pengobatan ramuan kampung yang
mungkin bere#ek pada penggunan obat o!e the "unter dan resep obat Lengkapi pasien dengan da#tar sumber kontak untuk in#ormasi selanutnya
tentang sregimen obat
Kontak pasien dan keluarga seelah keluar$ ika diperlukan$ untuk mena@ab pertanyaan dan diskusi tentang regimen obat
0era4atan "sto&i Defenisi: mempertahankan eleminasi melalui sebuah stoma dan per@atan aringan disekelilingnya* Aktifitas :
,enadai kulit untuk tempat stoma ,enginstruksikan pasien atau orang yang berarti dalam menggunakan peralatan ileostomi/&olostomy ,embantu pasien dalam mempersiapkan pera@atan mandiri ostomi/ileostomi ,enyuruh pasien atau orang yang berarti mendemonstrasikan penggunaan peralatan ,enggunakan alat"alat ostomy yang &o&ok sesuai kebutuhan ,emantau penyembuhan luka korekan/ostomi ,enyemangati pasien atau orang"orang yang berarti untuk mengekpresikan perasaan dan hal tentang perubahan &itra tubuh ,emberi semangat pada kunungan kepada klien oleh orang"orang atau kelompok pendukung seperti klub ileostomi/&olostomy ,engirigasi &olostomy ika perlu ,embantu pasien memperoleh peralatan ostomi/ileostomi ,enginstruksikan pasien mekanisme mengurangi bau ,enginstruksikan pasien atau orang lain yang berarti untuk makanan yang teratur (&o&ok) dan mengharapkan perubahan #ungsi eliminasi ,enyediakan dukungan dan bantuan ketika klien mengembangkan kemampuan pemeliharaan stoma/aringan di sekelilingnya ,emantau penyembuhan stoma dan aringan di sekelilingnya dan adabtasi pada peralatan ostomi ,engganti/mengosongkan kantong ostomi sesuai kebutuhan ,emberi semangat untuk ikut serta pada kelompok pendukung ostomi setelah keluar dari rumah sakit*
0era4atan 0erineal Defenisi : ,empertahankan integritas kulit perineal dan mengurangi keyakinan ketidaknyamanan perineal Aktifitas:
,embantu dengan kebersihan ,emelihara kekeringan perinium ,enyediakan bantal untuk duduk misalnya bantal lingkaran yang sesuai ,emeriksa kondisi luka korekan atau sobekan$ misalnya episiotomi ,enggunakan bungkusan dingin ika dibutuhkan ,enggunakan ayunan panas/lampu panas ,enginstruksikan pasien rasional dan kegunaan mandi duduk ,enyiapkan mandi duduk ,embersihkan perineum terus menerus pada interval / selang @aktu yang teratur ,empertahankan posisi yang nyaman bagi pasien ,enggunakan bantahan empuk penyerap drainase untuk menyerap aliran se&ara tepat ,en&atat karakteristik drainase ,enyediakan dukungan skrotal se&ara tepat ,enyediakan obat"obatan nyeri yang sesuai
0osisi Defenisi: memindahkan paien atau bagian tubuh untuk rasa nyaman$ mengurangi resiko kerusakan kulit$ menaga keutuhan kulit$ dan/atau menaga penyembuhan Aktifitas :
,eletakkan pasien di atas matras/kasur ,enyediakan tempat tidur yang kuat ,eletakkan pasien dengan posisi yang dianurkan ,eletakkan tubuh pada posisi yang seaar Immobilisasi atau memberi bantuan bagian tubuh yang terluka ,enaikkan bagian tubuh yang terluka ,enghindari peletakan bagian tubuh yang diamputasi pada keadaan yang terlipat ,emposisikan sikap tubuh yang dapat mengurangi disapnea (&ontohnya posisi semi"Fo@ler) ,enyediakan penopang area edematous (&ontohnya bantal di ba@ah lengan dan penopang s&rotal) .tur posisi pasien untuk mempermudah ventilasi/ per#usi (misalnya irama perna#asan yang baik) .nurkan untuk lebih sering latihan menggerakkan badan ,enyediakan penyanggah leher yang &o&ok ,enggunakan papan kaki di tempat tidur Pemutaran menggunakan teknik log roll .tur posisi untuk memperlan&ar pengeluaran urin .tur posisi untuk menghindari ketegangan pada luka dengan tepat Sandarkan pasien pada sandaran punggung .ngkat lengan yang terluka 26 deraat/ atau ke atas setinggi dada untuk memperbaiki aliran darah .arkan pada pasien bagaimana mekanisme dan sikap badan yang baik saat melakukan akti#itas Pantau daya tarikan untuk pengaturan yang &o&ok Pertahankan posisi dan integritas dari tarikan .ngkat bagaian atas kasur dengan benar Pemutaran sebagai indikasi kondisi kulit ,erubah posisi diam pasien setiap dua am berdasarkan ad@al khusus ,enggunakan alat bantu yang benar untuk menyangga lengan (misalnya hand roll dan tro"hanter roll ) ,eletakkan barang yang sering digunakan di tempat yang mudah diangkau ,eletakkan tombol posisi tempat tidur di tempat yang mudah diangkau
,eletakkan alat panggil di tempat yang mudah diangkau
+anage&en Tekanan
Defenisi : ,engurangi tekanan pada bagian"bagian tubuh Aktifitas 7
,emakaikan pasien dengan pakaian yang tidak membatasi ?agi dua dan perluas sebuah pemalut gips menekan relie# -empatkan bantal pada tepi pembalut gips dan pertautan traksi ,enempatkan kasur atau matrass pada posisi yang membantu ,eletakkan bantal gabus poliuretan yang sesuai ,enahan diri melakukan tekanan pada bagian tubuh yang sakit ,emberikan penopang punggung/leher$ ika perlu ,eninggikan ektremitas yang terluka ,emutar posisi diam pasien setiap dua am sekali$ berdasarkan ad@al khusus ,embantu menge&ilkan berat tubuh ,emantau area kulit yang kemerahan atau rusak ,emantau pergerakan dan akti#itas pasien ,enggunakan alat penegakan pengkaian resiko untuk memonitor #aktor"#aktor resiko pasien (misalnya skala ?raden ) ,enggunakan peralatan yang tepat untuk memelihara tumit dan tulang"tulang utama pada tempat tidur ,embuat tempat tidur yang sesuai dengan lipatan ari kaki ,enggunakan pelindung tumit yang sesuai ,emantau status nutrisi pasien ,emantau sumber tekanan dan geseran
0era4atan Dek!it!s
Defenisi : ,embantu penyembuhan dekubitus Aktifitas:
,engukur dan mendiskripsikan karakteristik dari luka bernanah pada selang @aktu yang teratur ,embatasi tempat pembentukan luka bernanah' deraat I"ID ,emelihara kelembaban luka bernanah untuk membantu penyembuhan ,embersihkan kulit di sekitar luka bernanah dengan sabun yang ringan dan air ,elindungi sekeliling kulit dari keabsahan dengan menggunakan kerak minyak tanah ika perban yang digunakan basah ,embersihkan luka bernanah dengan larutan nontoksisk$ mengerakan dengan sebuah gerakan yang melingkar dari pusat ,enggunakan sebuah arum suntik ukuran 1: dan 35 && untuk membersihkan luka nanah bagian dalam ,en&atat karakteristik dari drainase ebrikan luka bernanah sesuai kebutuhan ,empergunakan sebuah membrane adhesive yang permeable untuk luka bernanah ,enggunakan perendaman saline yang sesuai ,enggunakan salep sesuai kebutuhan ,enggunakan perban yang &o&ok ,enghindari perluasan tekanan pada tempat lain ,emantau tanda"tanda dan geala"geala in#eksi luka ,eningkatkan pemasukan protein untuk membantu membangun kembali aringan epidermal yang rusak ,emantau pemasukan kalori untuk menamin pemasukan yang adekuat
0en%egahan Dek!it!s Defenisi ' pen&egahan dekubitus pasien dari resiko tinggi yang lebih parah Aktifitas :
,enggunakan alat penegakan pengkaian resiko untuk memantau #aktor"#aktor resiko pasien misalnya skala ?raden ,endokumentasikan status kulit pada admisi dan harian ,emindahkan kelebihan air malalui kulit melalui keringat$ drainase luka$ dan kekurangan tenaga #ekal dan urinaria ,enggunakan pelindung seperti krim atau bantal penyerap air untuk memindahkan kelebihan air sesuai kebutuhan ,enggunakan pakaian o&&ulsi# transparen #ilm untuk melindungi area yang beresiko dari keabsahan memutar pasien setiap 1"2 am se&ara se&ara berkesinambungan posisi telungkup yang &o&ok memutar posisi untuk men&egah luka pada daerah yang rapuh memutar tepi tempat tidur se&ara berad@al mengamati kulit di atas tulang"tulang utama dan titik tekanan lain ketika memposisikan kembali pada hari terakhir meletakkan bantal untuk meninggikan titik tekan pada tempat tidur menaga kebersihan tempat tidur linen$ kekeringan dan bebas dari lipatan membuat tempat tidur sesuai dengan lipatan ari kaki menghindari piatan pada daerah yang tertekan menaga kekeringan air$ ketidakrusakan kulit memantau area yang kemerahan yang dekat dengan daerah yang tertekan menggunakan pelindung siku dan tumit yang sesuai membantu mengurangi daya berat tubuh dengan berulang"ulang menyediakan trapeHe untuk membantu pasien dengan daya berat dengan berulang"ulang menamin nutrisi yang adekuat$ khususnya protein$ vitamin ? dan $ Hat besi$ dan kalori$ menggunakan suplemen yang sesuai
0era4atan 0rosthesis Definisi: memelihara alat"alat dari keusangan oleh pasien dan men&egah teradinya komplikasi yang berhubungan dengan kegunaannya Aktifitas:
,enga@asi penggunaan dan pera@atan a@al dari alat
,emeriksa aringan sekeliling untuk tanda"tanda dan geala"geala komplikasi
,engidenti#ikasi potensi teradinya perubahan &itra tubuh
,engidenti#ikasi modi#ikasi dari pakaian yang diinginkan
,embersihkan alat"alat buatan
,engaarkan pasien dan keluarga bagaimana mera@at dan menggunakan peralatan
,elindungi peralatan dengan &ara pengamanan ketika tidak digunakan
,emindahkan semua peralatan sebelum pembedahan
0era4atan K!lit : 0engoatan To1ikal Defenisi: melaksanakan substansi topi&al atau manipulasi alat"alat untuk menaga integritas kulit dan menguragi kerusakan kulit* Aktifitas :
,enghindari penggunaan kasur linen dengan tekstur kasar ,embersihkan dengan sabun antibakteri ,emakaikan pasien dengan pakaian yang tidak membatasi ,enaburkan bedak obat ke atas kulit ,emindahkan plester dan debris adhesive ,enyediakan penyokong area edematous (misalnya bantal di ba@ah lengan dan penopang s&rotal) ,enggunakan obat oles untuk membasahi bibir dan mokosa oral sesuai dengan kebutuhan ,emberikan penggosok punggung atau penggosok leher ,engganti kateter kondom ,enggunakan popok dengan longgar ,enempatkan bantal"bantal yang lunak ,emiat area disekitar yang sakit ,enggunakan alat penanda yang &o&ok alat ostomi sesuai dengan kebutuhan ,enutupi tangan dengan kaos tangan ,enyediakan kebersihan toilet ika diperlukan ,enahan diri dari pemberian panas lokal$ ika perlu ,enahan diri dari penggunaan sabun alkali pada kulit ,erendam pada mandi &olloidal ,enaga kebersihan kasur linen$ kekeringannya$ dan bebas lipatan ,emutar posisi diam pasien setiap dua am$ berdasarkan ad@al tertentu ,enggunakan pada tempat tidur (seperti sheepakin) yang melindungi pasien ,enggunakan pelindung tumit ,enggunakan bedak pengering untuk lipatan kulit yang dalam ,emberikan pelayanan konsultasi untuk terapi entrostomal pera@at ika perlu ,enggunakan pakaian bersih yang si#atnya menyumbat (&ontohnya -egaderm atau uoderm) sesuai kebutuhan
,enggunakan antibiotik topi&al untuk area yang sakit ,enggunakan agen antiim#lamasi topi&al pada area yang sakit ,enggunakan emollients untuk area yang sakit ,enggunakan agen antiamur topi&al untuk area yang sakit ,enggunakan agen debris (perusak) untuk area yang sakit ,emeriksa kulit sehari"hari untuk memeriksa resiko kerusakan ,endokumentasi tingkat kerusakan kulit ,enambahkan kelembaban ke lingkungan dengan sebuah pelembab yang sesuai
0enga4asan K!lit Defenisi : mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mempertahankan integritas kulit dan membrane mukosa Aktifitas :
,emeriksa kondisi korekan bedah yang sesuai ,engamati @arna$ kehangatan (suhu)$ bengkak$ getaran$ tekstur$ edema$ dan nanah pada ektremitas ,emeriksa kemarahan$ perubahan suhu yang ekstrim$ atau drainase dari kulit dan membran mukosa ,emantau area merah dan rusak dari kulit ,emantau sumber tekanan dan pergeseran ,emantau in#eksi$ khususnya pada daerah edematous ,emantau area yang tidak ber@arna dan memar kulit dan membrane mukosa ,emantau kudis dan abrasi kulit ,emantau kelainan kekeringan dan kelembaban kulit ,emeriksa keketatan pakaian ,emantau @arna kulit ,emantau suhu kulit ,en&atat perubahan kulit atau membrane mukosa ,enegakkan ukuran untuk pen&egahan lanutan yang lebih buruk ,enginstruksikan anggota keluarga/pemberi pera@atan tentang tanda"tanda dari kerusakan kulit$ ika perlu
0e&i'aian Defenisi : ,enyeimbangkan$ menghentikan$ dan atau melindungi luka bagian tubuh dengan alat"alat penopang Aktifitas :
,eletakkan bagian tubuh dengan sand#ags atau peralatan lain ,enopang bagian tubuh yang sakit ,enggunakan bidai udara ,enggunakan sling untuk mengistirahatkan bagian tubuh yang luka ,engalasi dengan bantal daerah luka untuk men&egah pergeseran dari alat ,embidai kaki yang luka pada posisi yang lurus ?idai lengan yang luka pada lengkungan atau posisi yang lurus ,enggerakkan ekstremitas yang luka sedikit"demi sedikit dengan gerakan yang mungkin ,enyeimbangkan sendi proksimal dan sendi distal pada bidai$ ika mungkin ,emantau sirkulasi pada bagian tubuh yang luka ,emantau pendarahan pada tempat luka ,emantau integritas kulit di ba@ah alat"alat penopang ,enopang kaki menggunakan papan kaki$ ika perlu ,enopang tangan yang lumpuh pada posisi yang #ungsional ,emberi semangat untuk latihan isometrik ,engaarkan pasien bagaimana mengamati dan mera@at bidai
)ahitan Defenisi : memperkirakan uung material ahitan steril yang digunakan dan arum Aktifitas :
,engidenti#ikasi alergi pasien pada obat bius$ plester$ dan/atau providine"iodine$ atau larutan topi&al lainnya ,engidenti#ikasi ri@ayat pembentukan koloid$ ika perlu ,elakukan peruukan in#eksi dalam$ in#eksi @aah$ sendi$ atau potensi in#eksi luka ke dokter Immobilisasi ketakutan anak"anak dan kebingungan orang de@asa ,en&ukur rambut pada tempat luka ,embersihkan sekeliling kulit dengan sabun dan air larutan antiseptik ringan lainnya ,enggunakan teknik steril ,emberikan obat bius topi&al atau yang diineksikan$ pada area ,enyediakan &ukup @aktu untuk membius ,emilih ukuran material ahitan sesuai dengan kebutuhan ,embatasi metode penahitan (berkesinambungan atau interupsi)yang paling &o&ok untuk luka ,emposisikan ahitan sehingga ketika dimasukkan atau dikeluarkan mengikuti garis tegak permukaan kulit membongkar ahitan mengikuti garis lurus atau garis melengkung dari ahitan itu sendiri ,embongkar hubungan ahitan &ukup tidak untuk merusak kulit ,elindungi garis ahitan persegi dengan suare knots ,embersihkan area sebelum menggunakan antisepti& atau perban ,enggunakan pakaian yang sesuai ,enginstruksikan pasien bagaimana mera@at garis ahitan$ termasuk tanda"tanda dan geala in#eksi ,enginstruksikan pasien ketika ahitan sudah seharusnya diangkat
,engangkat ahitan sesuai indikasi ,enad@al ulang kunungan
0era4atan Tra%tion6I&&oalisasi Defenisi : ,engatur pasien yang mengalami tra&tion dan/atau peralatan diam untuk mobilisasi dan menaga kestabilan tubuh Aktifitas:
,emposisikan tubuh pada daerah yang lurus ,empertahankan posisi tubuh yang sesuai pada tempat tidur ,enamin berat badan yang sesuai untuk pelaksanaan ,enamin gantungan tali dan katrol dengan bebas ,enamin tarikan tali dan berat tetap sepanang bekas"bekas poros tulang yang #raktur ,emberi pengertian tra&tion berat ketika pergerakan pasien ,empertahankan tarikan sepanang @aktu ,emantau kemampuan pera@atan mandiri ketika ada tra&tion ,emantau peralatan eksternal yang di#iksasi ,emantau tempat penyematan arum ,emantau kulit dan tulang utama untuk tanda"tanda kerusakan kulit ,emantau sirkulasi$ pergerakan$ dan sensasi pada ektremitas yang sakit ,emantau immobalisasi yang komplikasi ,enampilkan pera@atan tempat penyematan arum ,emberikan pera@atan kulit pada titik yang bergeser ,enyediakan trapeHe untuk bergerak di tempat tidur Instruksi yang berkaitan dengan ren&ana pera@atan eksternal yang ditentukan ,enginstruksikan tempat penyematan arum$ ika dibutuhkan ,enginstruksikan pentingnya nutrisi yang adekuat untuk penyembuhan tulang
0era4atan L!ka
Defenisi: Pen&egahan komplikasi luka dan menaga penyembuhan luka Aktifitas :
,engganti balutan plester dan debris ,en&ukur rambut sekeliling daerah yang terluka$ ika perlu ,en&atat karakteristik luka ,en&atat katakteristik dari beberapa drainase ,embersihkan dengan sabun antibakteri yang &o&ok ,enempatkan area yang sakit dalam mandi
,engaarkan pasien dan anggota keluarga prosedur pera@atan luka
0era4atan L!ka : Drainase Tert!t!1 Defenesi : ,empertahankan tekanan sistem drainase pada lokasi luka Aktifitas : ,engosongkan sistem drainase penutup luka berdasarkan prosedur ,en&atat volume dan karakteristik drainase dalam selang @aktu tertentu ,emperoleh spesimen sesuai dengan kebutuhan ,embersihkan alat pengumpul sesuai keperluan ,emeriksa adanya bekuan pada unit ,en&egah adanya penghambat selang ,emeriksa ahitan luka$ memegang tempat alat pengu mpul ,enumlahkan alat pengumpul$ ika lebih ada lebih dari Satu ,enamin drainase tertutup dengan alat yang aman pada bau atau tempat tidur pasien ,embuang perban kotor$ menyediakan yang baru$ dan drainase dengan &ara yang layak
Irigasi L!ka
Defenisi : ,engalirkan sebuah bukaan luka untuk membersihkan dan memindahkan debris dan kelebihan dari drainase Aktifitas :
,engidenti#ikasi adanya alergi$ khususnya produk seperti iodine ,enelaskan prosedur menggunakan persiapan sensori kepada pasien ,engobati pasien sebelum irigasi untuk mengontrol nyeri sesuai kebutuhan ,elindungi pakaian pasien dari pengotoran oleh hasil larutan irigasi atau drainase luka ,emantau umlah dan enis drainase yang mun&ul setiap pergantian perban ,emposisikan pasien sehingga hasil irigasi bisa dikumpulkan dalam sebuah baskom$ tergantung pada lokasi luka ,empertahankan sebuah bidang steril selama prosedur irigasi yang sesuai Irigasi luka dengan larutan yang &o&ok$ menggunakan suntik irigasi yang besar ,enghindari larutan yang ingin kembali ke suntik ,engikat sebuah kateter pada suntik untuk pembukaan yang ke&il ,enghindari for"ing kateter ke dalam luka abdomen$ untuk men&egah per#orasi pada usus -etap mengirigasi larutan dengan lambat$ dan men&apai semua area ,embersihkan dimulai dari membersihkan area yang paling bersih dilanutkan ke area yang paling kotor dari luka ,engirigasi se&ara bersambungan pada luka sampai volume yang diperintahkan habis dipergunakan atau larutan kembali bersih ,emposisikan pasien setelah irigasi untuk membantu drainase ,elindungi aringan sekitar dari kerusakan kulit
