Surabaya 30 Oktober 2013
Pasien laki-laki datang dari IGD dengan tak sadarkan diri GCS 123, TENSI 200/120 HASIL CT-SCAN: CVA Infarc, Pasien dirawat diruang penyakit dalam laki, selama perawatan pasien kurang perawatan diri badan, pakaian, rambut kusut, pasien sdh 3 hari terlentang saja dan tampak tumit melepuh
PENGGKAJIAN SISTEM PERSYARAFAN Sistem integumen Sistem muskuloskeletal
Diagnosa Keperawatan yang muncul Diagnosa Keperawatan yang muncul berdasarkan tanda dan gejala adalah: Perfusi jaringan tidak efektif (spesifik: cerebral) berhubungan dengan aliran darah arteri terhambat .Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak Kurang perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan kerusakan neurovaskuler Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik dan perubahan sirkulasi
Resiko kerusakan integritas kulit b.d immobilisasi fisik dan perubahan sirkulasi
5
Resiko kerusakan integritas kulit b.d immobilisasi fisik dan perubahan sirkulasi Batasan Karakteristik : Kelumpuhan anggota badan (parese/plegi)
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama ... x 24 jam diharapkan pasien mampu mengetahui dan mengontrol resiko : Klien mampu menge-nali tanda dan gejala adanya resiko luka tekan Klien mampu berpartisi-pasi dalam pencegahan resiko luka tekan (ma-sase sederhana, alih baring, manajemen nutrisi, manajemen tekanan).
1 Beri penjelasan pada klien tentang: resiko adanya luka tekan, tanda dan gejala luka tekan, tindakan pencegahan agar tidak terjadi luka tekan) 2 Berikan masase sederhana Ciptakan lingkungan yang nyaman Gunakan lotion, minyak atau bedak untuk pelicin Lakukan masase secara teratur Anjurkan klien untuk rileks selama masase Jangan masase pada area kemerahan utk menghindari kerusakan kapiler Evaluasi respon klien terhadap masase 3 Lakukan alih baring Ubah posisi klien setiap 30 menit- 2 jam Pertahankan tempat tidur sedatar mungkin untuk mengurangi kekuatan geseran Batasi posisi semi fowler hanya 30 menit Observasi area yang tertekan (telinga, mata kaki, sakrum, skrotum, siku, ischium, skapula) 4 Berikan manajemen nutrisi Kolaborasi dengan ahli gizi Monitor intake nutrisi Tingkatkan masukan protein dan karbohidrat untuk memelihara ke-seimbangan nitrogen positif 5 Berikan manajemen tekanan Monitor kulit adanya kemerahan dan pecah-pecah Beri pelembab pada kulit yang kering dan pecah-pecah Jaga sprei dalam keadaan bersih dan kering
Sebab – sebab dekubitus Paenilaian pasien resiko dekubitus Perubahan jaringan pada dekubitus Masalah pasien dekubitus yang dirawat di rumah dan rumah sakit Alat bantu untuk mengurangi dekubitus Pengobatan dan perawatan dekubitus
Eksternal
Zat kimia Ekskresi Usia yang ekstrim Hipertermia ketidakseimbangan Hipotermia Humiditas Factor mekanik lembab Imobilitas fisik metabolik Radiasi Sekresi
Internal
-
Perubahan pigmentasi perubahan turgor kulit Faktor perkembangan Kondisi
-
Tonjolan tulang Medikasi Gangguan sirkulasi Gangguan kondis
- Gangguan sensasi - Faktor imunologi
Dekubitus adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan gangguan integritas kulit yang terjadi akibat tekanan, gesekan dan atau kombinasi di daerah kulit dan jaringan di bawahnya tulang, yang diselimuti oleh jaringan lunak (sub kutan, yang mengandung lemak, otot) Daerah tekanan atau pressure areas, adalah daerah yang tertekan Ketika seseorang duduk, berbaring, jongkok, maka kulit, jaringan di bawahnya yang untuk duduk, jongkok, berbaring permukaannya dan bagian tulang yg menyangga berat akan tertekan
Anestesi Apati Perubahan status kesedaran Kerapuhan fisik Nyeri ketika bergerak Paralisis Tdk sadarkan diri
Pasokan darah yang cukup Pembuangan hasil metabolisme tubuh yang memadai Suhu tubuh dalam batas normal Keutuhan permukaan kulit Persyarafan yang bisa menerima stimulus bahaya Menjaga kebersihan kulit secara rutin, dari debu, serat-serat pakaian, mikroorganisme, (Nancy Raooper, 2002)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
NO
1.
2.
3.
4.
5.
PARAMETER
KONDISI FISIK : Baik : Cukup : Buruk : Sangat buruk
KONDISI MENTAL : Waspada / alert : Apatis : Bingung/ confused : Tidak sadar/ pingsan/ stupor AKTIVITAS : Dapat berpindah : Berjalan dengan bantuan : Terbatas di kursi : Terbatas di tempat tidur MOBILISASI : Penuh/ full : Agak terbatas : Sangat terbatas : Sulit/ tidak bergerak INKONTINEN : Tidak ngompol
SKALA
4 3 2 1
4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 4
SKOR DIDAPAT
Pasien beresiko dekubitus jika nilai ≤ 14
Usia lebih dari 65 th Mobilisasi persendian , tulang punggung dan bahu yang nyeri sebagai rintangan unt mobilisasi Berat badan yang berlebih/ kurang Tinggi badan Jenis kulit respon terhadap lingkungan Alat-alat untuk membantu misal tongkat, kruk, gips/bidai Kontinentia/inkontinentia urine/faeses
Perawat melakukan perawatan luka dekubitus pada pasien yang sudah mengalami dekubitus sesuai derajat dekubitus sebagai berikut : :adanya perubahan warna kulit yang dapat Derajat I diobserwasi Derajat II :hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis,dermis atau keduanya, luka supervisial, melepuh dan membentuk lubang yang dangkal. Derajat III : hilangnya lapisan kulit secara lengkap, kerusakan/nekrosis pada jaringan subkutan tidak sampai fasia.luka terlihat lubang yang dalam Derajat IV :kerusakan kulit yang lengkap dan luas, nekrosis jaringan, kerusakan pada otot, tulang atau tendon.
Tempat tidur khusus : tempat tidur air/TT miring Kasur yang bergelombang Bantal yang padat Kasur kecil Bulu domba Lembaran absorben Monkey poles : rantai yg dihub dg TT Bed crales (seperti ayunan) Kursi yg sesuai
Inspeksi kulit harus direncanakan setiap dua jam sekali jika rubah posisi dijadwalkan setiap 2 jam Buat jadwal mobilisasi: lonceng pengubahan posisi Catat keadaan kulit pasien di format obs dan TTD perawat
LAMA PERAWATAN PASIEN DI RS RAWAT LUKA YANG MEMAKAN WAKTU LAMA
Tujuan pencegahan dan pengobatan Implementasi ---- pelaksanaan intervensi keperawatan yang terencana pada waktuwaktu yang sudah direncanakan Setiap kali intervensi dilaksanakan, catatan kondisi kulit pasien harus didokumentasikan Pendidikan pasien dan keluarga juga harus didokumentasikan --- misalkan aktivitas yang harus diajarkan
Sulit untuk menjelaskan bentuk, ukuran, dan dalamnya luka dekubitus Tapi perawat dapat mengobservasi dan menilai luka dekubitus tersebut sudah bersih, serta dalam tarf penyembuhan Observasi terus berlangsung, dan pada tanggal yang sudah ditetapkan untuk mengevaluasi apakah tujuan sdh tercapai Melanjutkan atau merevisi rencana
Melakukan perubahan Menggunakan skala scoring Menerima tanggung jawab mengelola pasien (PP) MENGUSAHAKAN PERALATAN YANG MEMADAI untuk menjaga keutuhan kulit Mengurangi tekanan Mengajarkan pasien untuk mengurangi tekanan Mengenali tanda pertama dekubitus
