LAPORAN
KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN TN.A DENGAN DENGAN INFARK MIOCARD MIOCARD
Kasus: Pada tanggal 21 Agustus 2013 jam 09.00 Tn. A (59 tahun) datang ke RSUD Dr. soetomo Surabaya oleh keluarganya. Tn. A mengeluh nyeri pada dada sebelah kiri, cepat lelah dan tidak dapat melakukan aktivitas mandiri. Sepuluh tahun yang lalu px MRS di ICCU RSUD Dr. Soetomo Surabaya karena infark miokard.
Peng Pengka kaji jian an tang tangga gall : 21 Agus Agustu tuss 2013 2013 Ruangan : Jantung I.
No.R No.Reg eg.. : 101 10172 7240 407 7 Jam : 09.00 WIB
Identitas : Nama : Tn . A Umur : 59 tahun Jenis kelamin : La Laki-laki Suku : Padang Agama : Islam Pendidikan : SLTA Pekerjaan : Pensiunan Alamat : Jalan Balong sari Praja G.II / 25 Surabaya. Masuk Rumah Sakit : 21 Agustus 2013 Alasan dirawat : Nyeri dada sebelah kiri Keluhan Utama : Saat dikaji klien masih mengeluh mengeluh nyeri pada dada sebelah kiri, cepat lelah, dan tidak dapat melakukan aktivitas mandiri. Upaya yang telah dilakukan : Tidak ada. kemudian keluarga membawa klien ke RSUD Dr.Soetomo Surabaya, tanggal 21 Agustus 2013 Terapi/Operasi yang pernah dilakukan : -
I I.
Riwayat Keperawatan. 1. Riwaya Riwayatt penyak penyakit it sebelu sebelumny mnya. a. Sepuluh tahun yang lalu pasien MRS di ICCU RSUD Dr.Soetomo Surabaya, karena Infark Miocard. 2. Riwa Riwaya yatt penya penyaki kitt sekara sekarang ng.. Sejak tiga hari SMRS pasien mengeluh nyeri dada, bila kembali bak klien merasa lelah sampai sesak, timbulnya nyeri saat istirahat atau aktivitas, nyeri dada seperti ditekan . 3. Riwa Riwaya yatt keseha kesehata tan n kelua keluarg rga. a.
Riwayat keluarga positif : yaitu ibu klien dengan DM, Ayah dan kakak klien menderita sakit jantung.
III.
Observasi dan Pemeriksaan Fisik. 1. Keadaan Umum : Kedua tangan dan kaki masih sangat lemah, sesak bila kembali BAK, Nyeri dada, kesadaran compos mentis, dengan GCS : 456. 2. TTV. Suhu Nadi TD RR
: 36.4 C : 78x/m : 110/70 mmHg : 20x/m.
3. Pengkajian Body System. 1) Pernafasan ( B 1 : Breathing ) : Hidung : tidak ada kelainan Trachea : tidak ada kelainan Nampak : masih sesak Suara tambahan : wh. (-), Rh. (-) Bentuk dada : simetris 2) Cardiovasculer ( B2 : Bleading ) : Inspeksi : - iktus : tak tampak - pulsasi : Palpasi : - pulsasi : teraba, letak apex , iktus cordis ICS VI 3 jari lateral. Perkusi : Auskultasi : -
Suara 1.2 tunggal. Suara 3,4 tidak ada
3) Persyarafan ( B3: Brain ) : Kesadaran : compos mentis GCS : 456 = 15 Mata : dbn Persepsi sensori : Penciuman, pengecapan, pendengaran, penglihatan, perabaan, dalam batas normal. 4) Perkemihan – Eliminasi – Uri ( B4 : Bladder ) : Produksi urin : 800 cc / hari Warna : kuning, Bau khas amoniak. 5) Pencernaan – Eliminasi – Alvi ( B5 : Bowel ): Mulut : bersih
Tenggorokan : dbn Abdomen : BU (-) Rectum : dbn BAB ; 1x/hari, konsistensi lunak. 6) Tulang-Otot-Integument (B6 : Bone ) : Kemampuan pergerakan sendi : bebas Kulit : - turgor : baik - Akral : hangat Systems psiko-sosial – spiritual : Hubungan pasien dengan anak, keluarga, petugas baik dukungan keluarga dalam hal perawatan terbukti pasien ditunggu secara bergantian reaksi interaksi pasien kooperatif terlihat dengan kontak mata yang positif. Spiritual : Pasien beragama islam di rumah biasa solat 5 waktu di RS tidak bisa dilakukan hanya berdoa dalam hati. Konsep pasien terhadap penguasa kehidupan adalah Allah, hal yang berarti saat ini adalah berdoa dan memohon kepada Allah. Tidak ada upaya yang bertentangan dengan keyakinan pasien. Persepsi terhadap penyakitnya pasien mengatakan bahwa ini suatu cobaan dalam hidup. Pemeriksaan Penunjang : 21 Agustus 2013 1. RO : Kes. Cardiomegali, tidak tampak kongesti pulmonum. 2. EKG: Menunjukkan adanya Infark dan iskemik anterior. 3. Laboratorium : - Hb : 9,1 g/dl GDA : 184 mg/dl - Leukosit : 4,4 x10o/L Gluk.sesaat : 164 mg/dl - Trombosit : 99 x10o/L Kolest.tot. : 181 mg/dl - PCV : 0,26 SGOT : 28,4 U/L - Kalium : 4,51 mcq/L SGPT : 39,0 U/L - Natrium : 149 mcq/L
Therapi : tanggal 13 Agustus 2013 - Sinfastatin 10 mg 2 - 0 - 1 - Acetosal 100 1 -0-0 - Isosorbid 5 mg 3x1 - Diltiazem 30 mg 3x1 - Ticlopidin 250 mg 1 – 0 – 1 - Diet KU : 1900 kalori - Batasi intake cairan - Bladder training.
Data Data Subyektif :
Etiologi Menurunnya kontraksi Jantung.
Klien mengeluh nyeri dada sebelah kiri Cepat lelah, Tidak dapat melakukan aktivitas.
Masalah Risiko terhadap Penurunan curah jantung berulang.
Data Obyektif : Kondisi klien lemah EKG : Menunjukkan adanya infark dan mik anterior Iskemik anterior. Tanda-tanda vital : TD = 110 / 70 mmHg Nadi = 78x/m RR = 20x/m Data Subyektif : Ketidakseimbangan antara Pasien mengatakan kaki dan tangan Suplai dan keb.akan O2. nya masih lemah.
Tidak toleransi terhadap aktivitas
Data Obyektif : Kaki dan tangan kelihatan masih lemah, diuji dengan memberi tahanan Makan dan minum serta perawatan diri Dibantu.
Analisa data
Diagnosa Keperawatan ( Berdasarkan prioritas ) : 1. Resiko terhadap penurunan curah jantung berulang berhubungan dengan penurunan kontraksi myocard 2. Tidak toleransi terhadap aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan akan oksigen.
Rencana Intervensi : Dx/Tujuan/Kriteria Rencana Intervensi Dx 1. 1. Ukur tekanan darah Tujuan: bandingkan kedua Setela diberikan tangan, ukur dengan asuhan tidur duduk kalau bisa. Keperawatan 2. Evaluasi kualitas dan selama kesamaan nadi sesuai 3x24jam indikasi. diharapkan tidak 3. Catat kalau muncul terjadi penurunan adanya suara mur-mur. curah jantung 4. Auskultasi bunyi napas berulang, dengan 5. Pantau frekwensi criteria: jantung dan irama. Stabilitas 6. Catat respon terhadap hemodinamik yang suatu bentuk aktivitas. stabil: 7. Berikan makanan porsi - Tekanan darah kecil dan mudah - Curah jantung dikunyah dan dicerna. dalam batas 8. Pantau perkembangan normal. myocard melalui ECG - Haluaran urine setiap hari. adekuat - Dysritmia (-) - Pasien mampu menunjukkan toleransi dalam aktivitas.
Rasional 1. Hipotensi dapat terjadi sehubungan dengan disfungsi ventrikel,hiperperf usi myocard. 2. Penurunan curah jantung mengakibatkan penurunan kekuatan nadi dan ketidakteraturan diduga dysritmia. 3. Mur-mur menunjukkan gangguan aliran darah normal dalam jantung. 4. Kracles menunjukan kongesti paru mungkin terjadi karena penurunan fungsi myocard. 5. Frekwensi dan irama jantung berespon terhadap obat dan aktivitas sesuai dengan terjadinya komplikasi dysritmia. 6. Kelebihan latihan meningkatkan kebutuhan oksigen dan mempengaruhi fungsi myocard. 7. Makanan yang berlebihan dan susah dicerna meningkatkan
fungsi myocard
Dx 2. Tujuan: Setelah diberikan tindakan selama 3x24jam, pasien mampu memenuhi sebagian besar kebutuhannya kearah mandiri. Kriteria : Makan sendiri,minum sendiri, kebutuhan perawatan diri dengan bantuan yang minimal.
Implementasi:
1. Catat frekwensi jantung, irama dan perubahan tekanan darah, selama, sesudah aktivitas sesuai indikasi. 2. Tingkatkan istirahat, batasi Aktivitas pada respon nyeri / hemodinamik.Anjurkan pasien menghindari peningkatan kerja/tekanan abdomen seperti makan terlalu kenyang/mengejan saat defekasi. 3. Jelaskan peningkatan pola aktivitas bertahap. 4. Kaji ulang tanda/gejala menunjukan tidak toleran terhadap aktivitas. 5. Rujuk ke program rehabilitasi jantung.
. 8. Memberi informasi terhadap perkembangan perbaikan myocard 1. Kecendrungan menentukan respon pasien terhadap aktivitas dan dapat mengindikasikan penurunan O2 myocard. 2. Menurunkan kerja miocard / konsumsi oksigen. 3. Aktivitas yang memerlukan menahan nafas dan menunduk dapat berakibat bradycardi penurunan curah jantung. 4. Aktivitas yang maju memberi kontrol jantung meningkatkan regangan dan cegah aktivitas yang berlebihan. 5. Palpitasi, nadi tak teratur, nyeri dada dyspnea, mengindikasikan penurunan curah jantung. 6. Memberi dukungan/pengaw asan untuk tahap penyembuhan.
Implementasi Evaluasi Tanggal : 24 Juni 2002. Dx 1 . S = Pasien mengatakan tidak 1. Mengukur tanda-tanda vital : seperti gejala yang terjadi pada Suhu = 36.4 C awal masuk Rumah Sakit , nyeri Nadi = 78x/m dada berkurang, tidak sesak. TD = 110/70mmHg RR = 20x/m O = Pasien tampak tenang, Tanda kelainan kardivaskuler: istirahat dan beraktifitas ringan Cyanosis (-), Kusmaul (-), tanpa keluhan, irama jantung, Chenstoke (-), irama teratur. nafas teratur. 2. Mendengarkan suara jantung(mur-mur): S1,S2 A = Masalah risiko penurunan tunggal, mur-mur (-). terhadap curah jantung berulang 3. Mengobservasi bunyi nafas tidak terjadi. dengan auskultasi : suara kracles (-), wh.(-), Rh.(-) P = Lanjutkan intervensi sesuai 4. Mengobservasi suara dan rencana. irama jantung : irama jantung normal. 5. Memantau pasien saat beraktivitas : aktivitas pasien duduk dan bak,bab : terjadi peningkatan kerja myocard. 6. Membantu pasien makan dan memberikan obat : pasien makan sesuai dengan diet yang ditentukan habis ½ porsi ditambah buah pepaya, tanpa adanya tanda peningkatan kerja myocard. 7. Mengkaji ulang seri ECG Tanggal 24 Juni 2002. Dx 2. S = Pasien mengatakan akan mulai 1. Mengukur tanda vital : mencoba mengikuti penjelasan S = 36.4 C mahasiswa agar cepat sembuh dan N= 78x/m bisa pulang. T= 110/70mmHg RR= 20x/m O = Pasien coba duduk agak lama, Kelainan kardio : cyanosis (-), makan sendiri, bak/bab sendiri, kusmaul(-), ceinstoke (-), irama dan lain – lain kearah mandiri. teratur. Observasi tanda vital dalam batas 2. Menganjurkan pasien untuk normal. istirahat dan duduk: pasien biasa istirahat hanya ditempat A = Masalah tidak toleran tidur sambil sesekali duduk / terhadap aktivitas teratasi kekamar kecil. sebagian. 3. Memberitahu pasien tentang akibat mengejan dan menahan P = Pertahankan dan tingkatkan
napas yang terlalu keras: pencapaian melalui latihan pasien menerima penjelasan mandiri. petugas. 4. Mengajarkan klien latihan : aktivitas bertahap; bangun tidur, duduk, ayun kaki, berdiri, melangkah, : pasien menerima dan mulai perlahan untuk mencoba. 5. Menjelaskan kepada pasien hal yang perlu dilaporkan pada petugas,yang timbul saat beraktivitas : pasien menyanggupi saran petugas.
Lembaran pengesahan Laporan Praktek Keperawatan Medikal Bedah
Oleh : Gadur Blasius NIM.019930104B
Mengetahui :
Pembimbing Akademik
Sari Luthfiah, SKp
Pembimbing Klinik
Obet Sugiono, SKM
