LAPORAN PENDAHULUAN INFARK MIOKARD AKUT (IMA) A. Defi Defini nissi
Infark miokard adalah kematian/nekrosis jaringan miokard akibat penurunan secara tiba-tiba aliran darah arteri koronaria ke jantung atau terjadinya peningkatan kebutuhan kebutuhan oksigen secara tiba-tiba tiba-tiba tanpa perfusi arteri koronaria koronaria yang cukup. cukup. Infark miokardium mengacu pada proses rusaknya jaringan jantung akibat suplai darah yang tidak adekuat sehingga aliran darah koroner berkurang (Brunner & Sudarth, !!" Infark Infark #iocard #iocard $kut $kut adalah adalah kematia kematian n jaring jaringan an miokar miokard d diakib diakibatk atkan an oleh oleh kerusakan aliran darah koroner miokard (oenyempitan atau sumbatan arteri koroner diaki diakiba batka tkan n oleh oleh atero aterosk skle lero rosis sis atau atau penu penuru runa nan n aliran aliran darah darah akib akibat at syok syok atau atau perdarahan (%arpenito .'. , !!!". B. Etiologi
a. fakt fakto or pen peny yebab ebab i. Suplai Suplai oksigen oksigen ke miocard miocard berkurang berkurang yang disebabkan disebabkan oleh oleh ) faktor faktor *. +akt +aktor or pemb pembul uluh uh darah darah a. $ter $tero oskle sklero rosi sis. s. b. Spasme c. $rteritis . +akt +aktor or sirk sirkul ulas asii i. ipotensi ii. ii. Sten Steno osos sos aurt aurtaa iii. iii. insu insufi fisi sien ensi si ). +akto aktorr dar darah ah a. $nemia b. ipoksemia c. polisit sitemia ii. %urah %urah jant jantung ung yang yang menin meningka gkatt *. $kti $ktifit fitas as berle berlebi biha han n . mosi ). #aka #akan n terla terlalu lu bany banyak ak
. hypertiroidisme iii. ebutuhan oksigen miocard meningkat pada *. erusakan miocard . ypertropimiocard ). ypertensi diastolic b. +aktor predisposisi i. faktor resiko biologis yang tidak dapat diubah *. usia lebih dari ! tahun . jenis kelamin insiden pada pria tinggi, sedangkan pada 0anita meningkat setelah menopause ). hereditas . 1as lebih tinggi insiden pada kulit hitam. ii. +aktor resiko yang dapat diubah *. #ayor a. hiperlipidemia b. hipertensi c. #erokok d. 2iabetes e. 3besitas f. 2iet tinggi lemak jenuh, kalori . #inor a. Inaktifitas fisik b. 4ola kepribadian tipe $ (emosional, agresif, ambisius, kompetitif". c. Stress psikologis berlebihan. C. Tana an !e"ala
5anda dan gejala infark miokard ( 51I$6 " adalah *. linis a.
7yeri dada yang terjadi secara mendadak dan terus-menerus tidak mereda, biasanya diatas region sternal ba0ah dan abdomen bagian atas, ini merupakan gejala utama.
b.
eparahan nyeri dapat meningkat secaara menetap sampai nyeri tidak tertahankan lagi.
c.
7yeri tersebut sangat sakit, seperti tertusuk-tusuk yang dapat menjalar ke bahu dan terus ke ba0ah menuju lengan (biasanya lengan kiri".
d.
7yeri mulai secara spontan (tidak terjadi setelah kegiatan atau gangguan emosional", menetap selama beberapa jam atau hari, dan tidak hilang dengan bantuan istirahat atau nitrogliserin (756".
e.
7yeri dapat menjalar ke arah rahang dan leher.
f.
7yeri sering disertai dengan sesak nafas, pucat, dingin, diaforesis berat, pening atau kepala terasa melayang dan mual muntah.
g.
4asien dengan diabetes melitus tidak akan mengalami nyeri yang hebat karena neuropati
yang
menyertai
diabetes
dapat
mengganggu
neuroreseptor
(menumpulkan pengalaman nyeri" *. aboratotium 4emeriksaan n8im jantung %4-#B/%4 Isoen8im yang ditemukan pada otot jantung meningkat antara -9 jam, memuncak dalam *- jam, kembali normal dalam )9-: jam. 2/B2 #eningkat dalam *- jam dam memakan 0aktu lama untuk kembali normal $S5/S635 #eningkat ( kurang nyata/khusus " terjadi dalam 9-* jam, memuncak dalam jam, kembali normal dalam ) atau hari. . 6 4erubahan 6 yang terjadi pada fase a0al
adanya
gelombang 5 tinggi dan
simetris. Setelah ini terdapat ele;asi segmen S5.4erubahan yang terjadi kemudian ialah adanya gelombang
dari )!-= menit sehingga menyebabkan kerusakan seluler yang ire;ersibel. Bagian jantung yang terkena infark akan berhenti berkontraksi selamanya. Iskemia yang
terjadi paling banyak disebabkan oleh penyakit arteri koroner / coronary artery disease (%$2". 4ada penyakit ini terdapat materi lemak
( plaque) yang telah
terbentuk dalam beberapa tahun di dalam lumen arteri koronaria (arteri yang mensuplay darah dan oksigen pada jantung" Plaque dapat rupture sehingga menyebabkan terbentuknya bekuan darah pada permukaan plaque. 'ika bekuan menjadi cukup besar, maka bisa menghambat aliran darah baik total maupun sebagian pada arteri koroner. 5erbendungnya aliran darah menghambat darah yang kaya oksigen mencapai bagian otot jantung yang disuplai oleh arteri tersebut. urangnya oksigen akan merusak otot jantung. 'ika sumbatan itu tidak ditangani dengan cepat, otot jantung ang rusak itu akan mulai mati. Selain disebabkan oleh terbentuknya sumbatan oleh pla>ue ternyata infark juga bisa terjadi pada orang dengan arteri koroner normal (=?". 2iasumsikan bah0a spasme arteri koroner berperan dalam beberapa kasus ini Spasme yang terjadi bisa dipicu oleh beberapa hal antara lain mengkonsumsi obat-obatan tertentu@ stress emosional@ merokok@ dan paparan suhu dingin yang ekstrim Spasme bisa terjadi pada pembuluh darah yang mengalami aterosklerotik sehingga bisa menimbulkan oklusi kritis sehingga bisa menimbulkan infark jika terlambat dalam penangananya. etak infark ditentukan juga oleh letak sumbatan arteri koroner yang mensuplai darah ke jantung. 5erdapat dua arteri koroner besar yaitu arteri koroner kanan dan kiri. emudian arteri koroner kiri bercabang menjadi dua yaitu 2esenden $nterior dan arteri sirkumpeks kiri. $rteri koronaria 2esenden $nterior kiri berjalan melalui ba0ah anterior dinding ke arah afeks jantung. Bagian ini menyuplai aliran dua pertiga dari septum intra;entrikel, sebagaian besar apeks, dan ;entrikel kiri anterior. Sedangkan cabang sirkumpleks kiri berjalan dari koroner kiri kearah dinding lateral kiri dan ;entrikel kiri. 2aerah yang disuplai meliputi atrium kiri, seluruh dinding posterior, dan sepertiga septum intra;entrikel posterior.Selanjutnya arteri koroner kanan berjalan dari aorta sisi kanan arteri pulmonal kearah dinding lateral kanan sampai ke posterior jantung. Bagian jantung yang disuplai meliputi atrium kanan, ;entrikel kanan, nodus S$, nodus $A, septum inter;entrikel posterior superior, bagian atrium kiri, dan permukaan diafragmatik ;entrikel kiri. Berdasarkan hal diatas maka dapat diketahui jika infark anterior kemungkinan disebabkan gangguan pada cabang desenden anterior kiri, sedangkan infark inferior bisa disebabkan oleh lesi pada arteri koroner kanan. Berdasarkan ketebalan dinding otot jantung yang terkena maka infark bisa dibedakan menjadi
infark transmural dan subendokardial. erusakan pada seluruh lapisan miokardiom disebut infark transmural, sedangkan jika hanya mengenai lapisan bagian dalam saja disebut infark subendokardial. Infark miokardium akan mengurangi fungsi ;entrikel karena otot yang nekrosis akan kehilangan daya kotraksinya begitupun otot yang mengalami iskemi (disekeliling daerah infark". Secara fungsional infark miokardium menyebabkan perubahan-perubahan sebagai berikut 2aya kontraksi menurun@ 6erakan dinding abnormal (daerah yang terkena infark akan menonjol keluar saat yang lain melakukan kontraksi"@ 4erubahan daya kembang dinding ;entrikel@ 4enurunan ;olume sekuncup@ 4enurunan fraksi ejeksi. 6angguan fungsional yang terjadi tergantung pada beberapa factor diba0ah ini kuran infark C jika mencapai !? bisa menyebabkan syok kardiogenik@ okasi Infark Cdinding anterior mengurangi fungsi mekanik jantung lebih besar dibandingkan jika terjadi pada bagian inferior@ Sirkulasi kolateral C berkembang sebagai respon terhadap iskemi kronik dan hiperferfusi regional untuk memperbaiki aliran darah yang menuju miokardium. Sehingga semakin banyak sirkulasi kolateral, maka gangguan yang terjadi minimal@
#ekanisme kompensasi C bertujuan untuk mempertahankan
curah jantung dan perfusi perifer. 6angguan akan mulai terasa ketika mekanisme kompensasi jantung tidak berfungsi dengan baik. 4arth0ay Infark #iokard $kut
E. Pe#e$i%saan Pen&n"ang *. EKG (Electrocardiogram ) 4ada 6 * lead, jaringan iskemik tetapi masih berfungsi akan
menmghasilkan perubahan gelombang 5, menyebabkan iner;asi saat aliran listrik diarahkan menjauh dari jaringan iskemik, lebih serius lagi, jaringan iskemik akan mengubah segmen S5 menyebabkan depresi S5. 4ada infark, miokard yang mati tidak
mengkonduksi
listrik
dan
gagal
untuk
repolarisasi
secara
normal,
mengakibatkan ele;asi segmen S5. Saat nekrosis terbentuk, dengan penyembuhan cincin iskemik disekitar area nekrotik, gelombang < terbentuk. $rea nekrotik adalah jaringan parut yang tak aktif secara elektrikal, tetapi 8ona nekrotik akan menggambarkan perubahan gelombang 5 saat iskemik terjasi lagi. 4ada a0al infark miokard, ele;asi S5 disertai dengan gelombang 5 tinggi. Selama berjam-jam atau berhari-hari berikutnya, gelombang 5 membalik. Sesuai dengan umur infark miokard, gelombang < menetap dan segmen S5 kembali normal. Gambaran spesiik pada rekaman EKG Dae$a' infa$% Anterior
Pe$&a'an EK! le;asi segmen S5 pada lead A) -A, perubahan resiprokal
Inerior
(depresi S5" pada lead II, III, aA+. le;asi segmen 5 pada lead II, III, aA+, perubahan
resiprokal (depresi S5" A* D A9, I, aA. le;asi segmen S5 pada I, aA, A= D A9. 4erubahan resiprokal (depresi S5" pada II, III, aA+, terutama
!ateral Posterior "entrikel kanan . 5est 2arah
gelombang 1 pada A* D A. 4erubahan gambaran dinding inferior
Selama serangan, sel-sel otot jantung mati dan pecah sehingga protein-protein tertentu keluar masuk aliran darah. a.
LDH (Laktat Dehidrogenisasi) terjadi pada tahap lanjut infark miokard yaitu
setelah jam kemudian mencapai puncak dalam )-9 hari. #asih dapat dideteksi sampai dengan minggu.Iso en8im 2 lebih spesifik dibandingkan %4-#B akan tetapi penggunaan klinisnya masih kalah akurat dengan nilai 5roponin, terutama 5roponin 5. Seperti yang kita ketahui bah0a ternyata isoen8im %4-#B maupun 2 selain ditemukan pada otot jantung juga bisa ditemukan pada otot skeletal. b.
Troponin T & I merupakan protein merupakan tanda paling spesifik cedera otot
jantung, terutama 5roponin 5 (5n5"5n 5 sudah terdeteksi )- jam pasca kerusakan miokard dan masih tetap tinggi dalam serum selama *-) minggu.4engukuran serial en8im jantung diukur setiap selama tiga hari pertama@ peningkatan bermakna jika nilainya kali batas tertinggi nilai normal. 4emeriksaan n8im jantung a.
%4-#B/%4
Isoen8im yang ditemukan pada otot jantung meningkat antara -9 jam, memuncak dalam *- jam, kembali normal dalam )9-: jam. b.
2/B2
#eningkat dalam *- jam dam memakan 0aktu lama untuk kembali normal c.
$S5/S635
#eningkat ( kurang nyata/khusus " terjadi dalam 9-* jam, memuncak dalam jam, kembali normal dalam ) atau hari #. $ronary Angiography %oronary angiography merupakan pemeriksaan khusus dengan sinar E pada jantung dan pembuluh darah. Sering dilakukan selama serangan untuk menemukan letak sumbatan pada arteri koroner. 2okter memasukan kateter melalui arteri pada lengan atau paha menujua jantung. 4rosedur ini dinamakan kateterisasi jantung, yang merupakan bagian dari angiografi koroner Fat kontras yang terlihat melalui sinar E diinjeksikan
melalui ujung kateter pada aliran darah. Fat kontras itu memingkinkan dokter dapat mempelajari aliran darah yang mele0ati pembuluh darah dan jantung 'ika ditemukan sumbatan, tindakan lain yang dinamakan angioplasty, dpat dilakukan untuk memulihkan aliran darah pada arteri tersebut. adang-kadang akan ditempatkan stent (pipa kecil yang berpori" dalam arteri untuk menjaga arteri tetap terbuka.
F. Penatala%sanaan - 1a0at I%%, puasa : jam - 5irah baring, posisi semi fo0ler - #onitor 6 - Infus 2=? *! D * tetes/ menit - 3ksigen D lt/menit - $nalgesik morphin = mg atau petidin = D =! mg - 3bat sedatif dia8epam D = mg - Bo0el care laksadin - $ntikoagulan heparin tiap D 9 jam /infus - 2iet rendah kalori dan mudah dicerna - 4sikoterapi untuk mengurangi cemas !. As&'an Kee$a*atan 4engkajian 4rimer •
*. $ir0ays -
Sumbatan atau penumpukan secret
-
Ghee8ing atau krekles
. Breathing -
Sesak dengan aktifitas ringan atau istirahat
-
11 lebih dari kali/menit, irama ireguler dangkal
-
1onchi, krekles
-
kspansi dada tidak penuh
-
4enggunaan otot bantu nafas
). %irculation
-
7adi lemah , tidak teratur
-
5akikardi
-
52 meningkat / menurun
-
dema
-
6elisah
-
$kral dingin
-
ulit pucat, sianosis
-
3utput urine menurun •
4engkajian Sekunder
*. $ktifitas 6ejala -
elemahan
-
elelahan
-
5idak dapat tidur
-
4ola hidup menetap
-
'ad0al olah raga tidak teratur
5anda -
5akikardi
-
2ispnea pada istirahat atau aaktifitas
. Sirkulasi 6ejala ri0ayat I#$ sebelumnya, penyakit arteri koroner, masalah tekanan darah, diabetes mellitus. 5anda -
5ekanan darah 2apat normal / naik / turun 4erubahan postural dicatat dari tidur sampai duduk atau berdiri
-
7adi 2apat normal , penuh atau tidak kuat atau lemah / kuat kualitasnya dengan pengisian kapiler lambat, tidak teratus (disritmia"
-
Bunyi jantung
Bunyi jantung ekstra S) atau S mungkin menunjukkan gagal jantung atau penurunan kontraktilits atau komplain ;entrikel -
#urmur Bila ada menunjukkan gagal katup atau disfungsi otot jantung
-
+riksi @ dicurigai 4erikarditis
-
Irama jantung dapat teratur atau tidak teratur
-
dema 2istensi ;ena juguler, edema dependent , perifer, edema umum,krekles mungkin ada dengan gagal jantung atau ;entrikel
-
Garna 4ucat atau sianosis, kuku datar , pada membran mukossa atau bibir
). Integritas ego 6ejala menyangkal gejala penting atau adanya kondisi takut mati, perasaan ajal sudah dekat, marah pada penyakit atau pera0atan, kha0atir tentang keuangan , kerja , keluarga 5anda menoleh, menyangkal, cemas, kurang kontak mata, gelisah, marah, perilaku menyerang, focus pada diri sendiri, koma nyeri . liminasi 5anda normal, bunyi usus menurun. =. #akanan atau cairan 6ejala mual, anoreksia, bersenda0a, nyeri ulu hati atau terbakar 5anda penurunan turgor kulit, kulit kering, berkeringat, muntah, perubahan berat badan 9. ygiene 6ejala atau tanda lesulitan melakukan tugas pera0atan H. 7eurosensori 6ejala pusing, berdenyut selama tidur atau saat bangun (duduk atau istrahat " 5anda perubahan mental, kelemahan :. 7yeri atau ketidaknyamanan
6ejala -
7yeri dada yang timbulnya mendadak (dapat atau tidak berhubungan dengan aktifitas ", tidak hilang dengan istirahat atau nitrogliserin (meskipun kebanyakan nyeri dalam dan ;iseral" - okasi
5ipikal pada dada anterior, substernal , prekordial, dapat menyebar ke tangan, ranhang, 0ajah. 5idak tertentu lokasinya seperti epigastrium, siku, rahang, abdomen, punggung, leher. -
ualitas
%rushing J, menyempit, berat, menetap, tertekan, seperti dapat dilihat . - Intensitas Biasanya *!(pada skala * -*!", mungkin pengalaman nyeri paling buruk yang pernah dialami. - %atatan nyeri mungkin tidak ada pada pasien pasca operasi, diabetes mellitus , hipertensi, lansia K. 4ernafasan 6ejala -
dispnea tanpa atau dengan kerja
-
dispnea nocturnal
-
batuk dengan atau tanpa produksi sputum
-
ri0ayat merokok, penyakit pernafasan kronis.
5anda -
peningkatan frekuensi pernafasan
-
nafas sesak / kuat
-
pucat, sianosis
-
bunyi nafas ( bersih, krekles, mengi ", sputum
*!. Interkasi social 6ejala -
Stress
-
esulitan koping dengan stressor yang ada missal penyakit, pera0atan di 1S
5anda -
esulitan istirahat dengan tenang
-
1espon terlalu emosi ( marah terus-menerus, takut
-
#enarik diri
H. Diagnosa Kee$a*atan
*.
7yeri berhubungan dengan iskemia jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri ditandai
dengan
nyeri dada dengan / tanpa penyebaran
0ajah meringis
gelisah
delirium
perubahan nadi, tekanan darah.
Tujuan :
7yeri berkurang setelah dilakukan tindakan pera0atan selama di 1S Kriteria Hasil:
7yeri dada berkurang misalnya dari skala ) ke , atau dari ke *
ekpresi 0ajah rileks / tenang, tak tegang
tidak gelisah
nadi 9!-*!! E / menit,
52 *!/ :! mmg
Intervensi :
3bser;asi karakteristik, lokasi, 0aktu, dan perjalanan rasa nyeri dada tersebut.
$njurkan pada klien menghentikan aktifitas selama ada serangan dan istirahat.
Bantu klien
melakukan tehnik relaksasi, mis nafas dalam, perilaku distraksi,
;isualisasi, atau bimbingan imajinasi.
4ertahankan 3lsigenasi dengan bikanul contohnya ( - / menit "
#onitor tanda-tanda ;ital ( 7adi & tekanan darah " tiap dua jam. olaborasi dengan tim kesehatan dalam pemberian analgetik
. 6angguan perfusi jaringan berhubungan dengan , iskemik, kerusakan otot jantung, penyempitan / penyumbatan pembuluh darah arteri koronaria ditandai dengan
2aerah perifer dingin
6 ele;asi segmen S5 & < patologis pada lead tertentu
11 lebih dari E/ menit
apiler refill ebih dari ) detik
7yeri dada
6ambaran foto torak terdpat pembesaran jantung & kongestif paru ( tidak selalu "
1 lebih dari *!! E/menit, 52 L *!/:!$62 dengan pa 3 M :! mmg, pa %o L = mmg dan Saturasi M :! mmg
7adi lebih dari *!! E/ menit 5erjadi peningkatan en8im jantung yaitu %, $S5, 2/2
Tujuan :
6angguan perfusi
jaringan berkurang / tidak meluas selama dilakukan tindakan
pera0atan di 1S. Kriteria Hasil:
2aerah perifer hangat
tak sianosis
gambaran 6 tak menunjukan perluasan infark
11 *9- E/ menit
tak terdapat clubbing finger
kapiler refill )-= detik
nadi 9!-*!!E / menit
52 *!/:! mmg
Intervensi :
#onitor +rekuensi dan irama jantung
3bser;asi perubahan status mental
3bser;asi 0arna dan suhu kulit / membran mukosa
kur haluaran urin dan catat berat jenisnya
olaborasi Berikan cairan IA l sesuai indikasi
4antau 4emeriksaan diagnostik / dan laboratorium mis 6, elektrolit , 62$( 4a 3 , 4a %3 dan saturasi 3 ". 2an 4emberian oksigen
). erusakan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan aliran darah ke al;eoli atau kegagalan utama paru, perubahan membran al;eolar- kapiler ( atelektasis , kolaps jalan nafas/ al;eolar edema paru/efusi, sekresi berlebihan / perdarahan aktif " ditandai dengan
2ispnea berat
6elisah
Sianosis
perubahan 62$ hipoksemia
Tujuan :
3ksigenasi dengan 62$ dalam rentang normal (pa 3 M :! mmg, pa %o L = mmg dan Saturasi M :! mmg " setelah dilakukan tindakan kepera0tan selama di 1S. Kriteria hasil :
5idak sesak nafas
tidak gelisah
62$ dalam batas 7ormal ( pa 3 M :! mmg, pa %o L = mmg dan Saturasi M :! mmg "
Intervensi :
%atat frekuensi & kedalaman pernafasan, penggunaan otot Bantu pernafasan
$uskultasi paru untuk mengetahui penurunan / tidak adanya bunyi nafas dan adanya bunyi tambahan misal krakles, ronki dll.
akukan tindakan untuk memperbaiki / mempertahankan jalan nafas misalnya , batuk, penghisapan lendir dll.
5inggikan kepala / tempat tidur sesuai kebutuhan / toleransi pasien
aji toleransi aktifitas misalnya tanda ;ital berubah.
keluhan kelemahan/ kelelahan selama kerja atau
