Asuhan Keperawatan Pada Tn. E Dengan Diagnosa Medik Post Herniotomi di Ruang Ruang Teratai Putih RSUD R. SYAMSUDIN, SH Tanggal pengkajian : 27 Mei 2009 Pukul : 14.30 WIB A. PENGKAJIAN • Data Demografi o Data Klien : Nama : Tn. E Umur : 56 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Suku/bangsa : Sunda/ Indonesia Pendidikan : SMP Pekerjaan : Buruh Alamat : Ranca Oray, RT 01/02 Desa Kerta Angsana, Kab. Sukabumi No.RM : 00009144 Diagnosa medic : Post Herniotomi Tanggal masuk RS : 25 Mei 2009 Ruang perawatan : Teratai Putih o Data penanggung jawab : Nama : Ny. P Umur : 40 tahun Jenis kelamin : Perempuan Agama : Islam Suku/ bangsa : Sunda/ Indonesia Pendidikan : SD Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Ranca Oray, RT 01/02 Desa Kerta Angsana, Kab. Sukabumi Hubungan dengan klien : Istri • Riwayat Kesehatan klien : a. Alasan masuk perawatan Klien mengatakan sudah dari 4 bulan yang lalu mengeluh adanya benjolan di selangkangan. Menurut penuturan klien ± 1 minggu sebelum dibawa kerumah sakit klien mengeluh benjolan diselangkangan semakin besar pada selangkangan saat mengangkat benda yang berat diatas lemari. Satu hari setelah mengangkat beban berat mengeluh nyeri yang sangat hebat sampai klien tidak bisa melakukan aktivitas apapun, karena keluarga dan klien merasa takut akhirnya pada tanggal 25 Mei 2009 klien klien dibawa ke rumah sakit R. Syamsudin, S.H S.H dan harus dirawat dan direncanakan operasi pada tanggal 27 Mei 2009. b. Keluhan utama Klien mengatakan nyeri di sekitar luka operasi abdomen kanan bawah. c. Riwayat kesehatan sekarang ( PQRST ) Klien mengatakan nyeri di sekitar luka operasi pada abdomen kanan bawah. Nyeri yang dirasakan seperti disayat-sayat. Nyeri itu dirasakan terutama pada saat klien bergerak namun pada saat klien sedang diam pun nyeri masih terasa sehingga pada saat klien bergerak klien
tampak berhati-hati. Nyeri dirasakan bertambah bila klien bergerak dan berkurang apabila perut disokong oleh bantal. Klien mengatakan nyeri yang dirasakan mengganggu tidurnya sehingga klien tidak dapat beristirahat dengan tenang (klien tampak gelisah). Klie n juga mengatakan saat nyerinya datang cukup menggangu aktivitasnya. Nyeri dirasakan di 8 cm.daerah perut bagian bawah sebelah kanan dengan panjang luka Skala nyeri 3 (0-4). Nyeri yang dirasakan terus-menerus sejak 1 jam setelah operasi sampai pada saat dikaji. d. Riwayat kesehatan masa lalu Menurut penuturan klien, klien belum pernah dirawat di rumah sakit. Kira-kira 20 ta hun yang lalu klien bekerja sebagai supir pengangkut barang (mebel), terkadang klien membantu mengangkut barang dan klien pun kurang minum apabila sedang beker ja. Oleh sebab itu pada saat BAB klien sering mengalami kesulitan sehingga klien sering mengejan dengan kuat. Namun pada tahun 2003 klien berhenti dari pekerjaannya dan mulai mengurus kebun di rumahnya dan klien sering mengangkat hasil perkebunannya sendiri. Klien mengatakan memiliki hipertensi beberapa bulan yang lalu. e. Riwayat kesehatan keluarga dan lingkungan Menurut pengakuan klien dan keluarga di dalam anggota keluarganya tidak ada yang mengalami penyakit serupa dengan klien dan atau penyakit keturunan juga penyakit menular, seperti TBC, Diabetes Melitus, dan lain – lain. • Data Biologis dan Fisiologis Pola aktivitas harian Pola Aktifitas Sebelum Sakit Selama di RS Keterangan Pola Nutrisi a. Makan 1. Frekuensi 2. Jumlah 3. Pantangan 4. Diet b. Minum 1. Frekuensi 2. Jumlah • 3 x sehari • 1 piring sedang • Tidak ada • Nasi, sayur, lauk • 5-6 x perhari • ± 500-1000 cc air putih, kadang-kadang kopi • 3 x sehari • 1 piring sedang • Tidak ada • Bubur, sayur, lauk • 7-8 x perhari • ± 800-1000 cc air putih Klien makan dan minum dibantu
Pola Eliminasi a. BAB 1. Frekuensi 2. Konsistensi 3. Warna b. BAK 1. Frekuensi 2. Warna 3. Bau 4. Jumlah
• 1 x per 3 hari • Lembek • Kuning • 5-6 x perhari • Kuning jernih • Khas urine • ± 50 cc / BAK • Belum • Belum • Belum • 2 x pasca operasi • Kuning jernih • Khas urine • ± 200 cc / BAK Klien BAB dan BAK dibantu keluarga Pola Tidur a. Siang
b. Malam c. Kesulitan Tidur • ± 1 jam (pkl 14.00-15.00 WIB) • ± 8 jam (pkl 21.00-05.00 WIB) • Tidak • Tidak tentu • Tidak tentu • Nyeri pada luka operasinya Klien tidur tidak nyenyak Personal Hygiene a. Mandi b. Mencuci Rambut c. Menggosok gigi
d. Menggunting kuku • 2 x sehari • 3 x perminggu • 2 x sehari • ± 1 x perminggu • 1x sehari • Belum • ± 1 x per hari • Belum Dibantu keluarga Pemeriksaan Fisik • Sistem Pernapasan : Bentuk hidung simetris, tidak ada sekret, pertumbuhan bulu hidung merata, bentuk dada simetris, irama napas teratur, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada retraksi otot dada saat bernapas, pergerakan dada simetris kiri dan kanan, bunyi paru vesikuler, frekuensi napas 20 x / menit, tidak ada nyeri tekan pada tulang hidung, tidak ada krepitasi pada dada, tidak ada nyeri tekan pada dada, saat diperkusi suara paru sonor.
• Sistem Kardiovaskular : Tidak ada edema pada ekstremitas maupun pada palpebra dan wajah, tidak ada sianosis pada bibir dan sekitar ujung kuku, Capilari Refil Time (CRT) kurang dari 3 detik, tidak ada peningkatan JVP, tekanan darah : 120/80 mmHg, nadi : 60 x /menit, nadi teraba kuat dan teratur. Pada saat auskultasi bunyi jantung murni regular, tidak ada mur-mur, perkusi jantung pekak. • Sistem Pencernaan Bentuk bibir simetris, mukosa bibir tampak lembab, warna bibir merah muda, terdapat bau mulut, gigi tampak kotor, lidah bersih, tidak ada stomatitis, tidak ada pembesaran tonsil, bentuk abdomen datar, perut tidak kembung, bising usus 8 x /menit, tidak ada nyeri tekan pada epigastrium, terdapat nyeri tekan pada daerah abdomen kanan bawah (daerah luka operasi). • Sistem Perkemihan Blass teraba kosong, tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih, tidak ada nyeri pada ginjal kiri dan kanan, tidak ada pembesaran pada ginjal kiri dan kanan. • Sistem Reproduksi Bulu pubis sekitar genetalia tampak pendek (dicukur pra operasi), tampak bersih, ti dak ada kemerahan pada penis, tidak ada nyeri tekan pada daerah genetalia. pertum buhan pubis merata, akral teraba hangat klien tidak sering kencing. • Sistem Persarafan Kesadaran compos mentis, nilai GCS 15, klien tidak mengalami gangguan orientasi waktu, tempat dan orang. Klien tampak meringis saat merasa sakit. Klien dapat merasakan sentuhan tangan. Nervus I (olfaktorius) : Klien dapat membedakan bau kayu putih dengan kopi. Nervus II (optikus) : Kedua mata dapat membaca kartu mahasiswa pada jarak ± 15 cm. Nervus III (Okulomotorius) : Mata kiri dan kanan dapat digerakan keatas dan kebawah, reflek
pupil positif, pupil berkontriksi saat diberi rangsang cahaya. Nervus IV (Toklearis) : Mata kiri dan kanan dapat melirik keluar. Nervus V ( Trigeminus) : Klien dapat merasakan usapan kapas di pipi. Nervus VI ( Abducen) : Mata kanan dan kiri dapat digerakan ke lateral. Nervus VII ( Fasialis) : Klien dapat mengerutkan dahi dan membuka mulut. Nervus VIII (Auditorius ) : Klien dapat mendengar suara detak jarum jam ±5cm. Nervus IX (Glosoparingeal) : Klien dapat menelan makanan dengan baik. Nervus X (Vagus) : Klien dapat bicara aktif Nervus XI (Aksesorius) : Klien dapat menggerakan bahu dan kepala Nervus XII (Hipoglosus) : Klien dapat menjulurkan lidah ke kiri dan ke kanan. • Sistem Integumen Kulit tampak bersih, penyebaran rambut merata, warna rambut beruban, kulit tampak kering, terdapat luka operasi yang ditutup opsite yang masih baru di daerah abdomen sebelah kanan bawah, balutan luka tampak kotor, luka tampak masih basah, area sekitar luka bersih, panjang luka 8 cm, warna kulit sawo matang, tidak ada edema, akral teraba hangat, suhu tubuh : 35° C, kuku tampak kotor dan panjang. • Sistem Muskuloskeletal Ekstremitas atas kanan dan kiri simetris, jumlah jari lengkap, ROM bebas, bentuk tulang simetris, tampak menonjol pada pergelangan tangan, tidak ada nyeri pada daerah persendian, terpasang infus ditangan kiri cairan Ringer Laktat 15 te tes permenit. 44 44 Ekstremitas bawah kanan dan kiri simetris, jumlah jari lengkap, ROM bebas, bentuk tulang simetris, tampak menonjol pada mata kaki, tidak ada nyeri pada daerah persendian, tidak ada tremor pada tangan, tidak ada keram, kekuatan otot : • Sistem Endokrin Tidak ada pembesaran tyroid, klien dapat bertoleransi terhadap panas dan dingin, Data Psikologis - Status emosional : Emosi klien tampak stabil, namun agak sedikit gelisah menahan nyeri yang dirasakan klien. Klien lebih sering berdiam diri ditempat tidur. - Konsep Diri : 1. Gambaran diri / Citra tubuh : Klien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya dan tidak ada salah satu bagian tubuh yang tidak klien sukai, walaupun didaerah perut sebelah kanan bawahnya terdapat luka operasi. 2. Identitas diri : Klien mengatakan dirinya seorang laki-l aki yang sedang sakit dan telah menjalani operasi herniotomi. 3. Peran diri : Klien mengatakan dirinya seorang suami dan ayah dari 3 orang anaknya dan harus menafkahi istri dan 1 orang anaknya yang masih sekolah 4. Harga diri : Klien mengatakan tidak merasa malu dengan keadaannya sekarang. 5. Harapan diri : Klien mengatakan ingin segera sembuh dan ingin cepat pulang kembali ke rumah dan berkumpul dengan keluarga. - Harapan dan pemahaman klien tentang kondisi kesehatan sekarang/ pola pikir : Ketika dikaji tingkat pengetahuan tentang perawatan pasca operasi (herniotomi) didapatkan tingkat pengetahuan keluarga kurang. Terbukti saat keluarga bertanya pantangan yang tidak boleh dilakukan oleh klien dan aktivitas yang boleh dilakukan oleh klien serta ekspresi wajah klien yang tampak bingung.
Data Sosial dan budaya - Pola komunikasi dan interaksi personal : Klien berkomunikasi dengan bahasa Sunda, klien dapat berkomunikasi baik dengan orang-orang di sekitarnya termasuk petugas kesehatan. - Gaya hidup : Klien mempunyai kebiasaan merokok dalam sehari habis satu bungkus dan klien mempunyai kebiasaan minum kopi. - Support sistem : Klien mengatakan bahwa orang yang terdekat dan selalu memberi dukungan adalah istri dan anak-anaknya. Klien berharap penyakitnya segera sembuh dan tidak kambuh lagi setelah dioperasi. Data Spiritual - Keyakinan dan kepercayaa: Klien beragama islam dan yakin kepada Allah SWT bahwa dirinya akan sembuh dengan pertolongan-Ny. - Pola religious Selama sakit klien selalu menjalankan ibadah dan sel alu berdoa supaya cepat sembuh dan berkumpul dengan keluarganya.
Data Penunjang Hasil Laboratorium Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal 27 Mei 2009 Hemoglobin Jumlah Leukosit Hematokrit Jumlah Trombosit 12 11.000 36,1 288.000 P= 12-16 g/dl L= 14-18 g/dl Dewasa = 4.000-9.000 /ul Bayi = 7.000-17.000 /ul P= 35,5 – 45,5 % L= 45-55 % 150.000-350.000 / ul
Radiologi : Foto Thorax tanggal 25 Mei 2009 : kesan tidak tampak KP aktif • Farmakotherapy / Pengobatan tanggal 27 Mei 2009 Gol / Nama Obat Dosis Rute Waktu Antibiotik / cefotaxim 2×1 gr IV Pkl 05.00 WIB, Pkl 17.00 WIB Antasida / Ranitidine 2×1 amp IV Pkl 05.00 WIB, Pkl 17.00 WIB Analgetik / ketorolak 2×1 amp IV Pkl 05.00 WIB, Pkl 17.00 WIB Infus Ringer Laktat 20 tetes / Menit IV 6 ¼ jam B. Analisis Data dan Diagnosa Keperawatan a. Analisis data Data Etiologi Masalah DS : – klien mengatakan nyeri disekitar luka operasi. - Klien mengatakan nyeri seperti disayat-sayat DO : – Klien bergerak tampak berhati-hati
- Klien tampak meringis saat merasa sakit, dan gelisah - skala nyeri 3 ( 0-4 ) Panjang luka ± 8 cm - TD : 120 / 80 mmHg - N: 60 x/ menit - R : 20 x / menit - S : 35 0 C - Hb : 12 g / dl - Lk : 11.000 / ul - Ht : 36,1 % - Tb : 288.000 / ul P.O Herniatomi ↓ Terputusnya jaringan abdomen kanan bawah ↓ Merangsang reseptor nyeri ↓ Nyeri abdomen kanan bawah ↓ Gangguan nyaman dan nyeri Gangguan nyaman dan nyeri DS : – klien dan keluarga menanyakan pantangan yang tidak boleh dilakukan oleh klien dan aktivitas yang boleh dilakukan oleh klien DO : – klien tampak bingung dengan penjelasan ttg perawatan pasca operasi yg diberikan perawat P.O Herniatomi ↓ Kurang informasi perawatan pasca operasi ↓ Kurangnya pengetahuan ttg perawatan pasca operasi Kurangnya pengetahuan ttg perawatan luka pasca operasi DS : – klien mengatakan belum pernah gunting kuku. DO : – terdapat luka operasi yang ditutup opsite yang masih baru di daerah abdomen sebelah kanan bawah. - Balutan luka tampak kotor - Luka tampak masih basah - Area sekitar luka bersih P.O Herniatomi ↓ Terputusnya jaringan abdomen kanan bawah ↓ Luka insisi ↓ Kurangnya pengetahuan ttg perawatan luka pasca operasi ↓ Resiko tinggi infeksi Resiko tinggi infeksi DS : – Klien mengatakan saat nyerinya datang cukup mengganggu aktivitasnya DO : – klien tampak lemah berbaring terlentang ditempat tidur - Kekuatan otot
44 44 Spinal Anestesi ↓ P.O Herniatomi ↓ Terputusnya jaringan abdomen kanan bawah ↓ Merangsang reseptor nyeri ↓ Nyeri abdomen kanan bawah ↓ Lemas ↓ Bed rest ↓ Imobilisasi Gangguan mobilisasi DS : – Klien mengatakan belum keramas - Klien mengatakan belum pernah gunting kuku DO : – Kuku tampak kotor dan panjang - Rambut klien tampak kotor Nyeri P.O Herniatomi ↓ Lemas ↓ Bed rest ↓ Defisit Perawatan Diri Defisit Perawatan Diri DS : – Klien mengatakan tidak dapat tidur karena nyeri pada luka operasinya DO: – Klien tampak mengantuk dan lemas Nyeri P.O Herniatomi ↓ Gelisah ↓ Gangguan istirahat tidur Gangguan istirahat tidur b. Diagnosa Keperawatan Dx. Keperawatan 1 : Gangguan nyaman dan nyeri b.d luka P.O Herniatomi Dx. Keperawatan 2 : Kurangnya pengetahuan b.d kurangnya informasi ttg perawatan luka pasca operasi Dx. Keperawatan 3 : Resiko tinggi infeksi b.d luka P.O Herniatomi Dx. Keperawatan 4 : Gangguan mobilisasi b.d kelemahan fisik Dx. Keperawatan 5 : Defisit perawatan diri b.d tirah baring Dx. Keperawatan 6 : Gangguan istirahat tidur b.d nyeri P.O Herniatomi ditandai dengan gelisah
