LAPORAN KASUS UJIAN BEDAH ONKOLOGI
TUMOR MAMMA SINISTRA C/ GANAS T3N0MX
Disusun oleh : dr. Setiawan Suseno
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2013
IDENTITAS PENDERITA Nama
: Ny. Wantinah
Jenis Kelamin
: Perempuan
Umur
: 50 thn
Pekerjaan
: petani
Alamat
: Gunung pati, Semarang
Status
: Jamkesmas
ANAMNESIS Keluhan Utama
:
benjolan di payudara kiri
Riwayat Penyakit Sekarang : ± 2 tahun mulai muncul satu buah benjolan di payudara kiri. Mula-mula sebesar kelereng, dan membesar sampai sebesar bola pingpong. Benjolan tidak dirasakan nyeri, tidak timbul luka/perubahan warna di kulit payudara, tidak keluar cairan dari puting susu.Pasien tidak demam, tidak ada riwayat trauma di dada sebelumnya. Saat itu pasien tidak berobat ke dokter ±2 bulan terakhir benjolan dirasakan membesar dengan cepat sampai sebesar telor itik. Benjolan tidak dirasakan nyeri, tidak timbul luka/perubahan warnadi kulit payudara, tidak keluar cairan dari puting susu. Penderita lalu berobat ke puskesmas dan dirujuk ke RSDK.
Riwayat merasakan nyeri di daerah paha, panggul dan tulang belakang (-), rasa penuh di ulu hati (-), sesak nafas atau batuk lama (-), sakit kepala dan
muntah-muntah (-),
penurunan berat badan (-). Tidak ada benjolan lain di sekitar payudara dan ketiak.
Penderita ibu dengan 3 anak. Melahirkan anak pertama umur 25 tahun. Riwayat menyusui (+). Menarche umur 14 thn, saat ini sudah menopause (haid terakhir 2th yl). Riwayat kontrasepsi dengan spiral. Riwayat penggunaan
kontrasepsi hormonal (-). Riwayat
radiasi di daerah dada (-).
Riwayat penyakit dahulu Riwayat operasi tumor pada payudara (-), tumor lain (-)
1
Riwayat tekanan darah tinggi ( - ), sakit kencing manis ( - ), sakit jantung ( - ).
Riwayat penyakit keluarga Riwayat orang tua /keluarga dengan kanker payudara dan indung telur (-)
Riwayat sosial ekonomi Penderita bekerja sebagai petani. Biaya pengobatan ditanggung Jamkesmas
Pemeriksaan Fisik Status Generalis Keadaan Umum
: Sadar, Karnofsky score 90
Tanda Vital
:
Tekanan darah
: 120 / 70 mmHg
Nadi
: 84 x/menit isi dan tegangan cukup
Frekuensi nafas
: 20 x/menit
Suhu
: 36,7 oC
BB : 52 kg TB : 155 cm BMI : 21,6 Kepala / leher
: mesosefal, konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera Ikterik (-/-), pembesaran nnll leher (-)
Thorax Pulmo
: :
Inspeksi
: Simetris, statis dinamis
Palpasi
: stem fremitus kanan = kiri
Perkusi
: sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-) Jantung
:
Inspeksi
: ictus cordis tidak tampak
Palpasi
: ictus cordis teraba di SIC V 2 cm di medial LMCS
Perkusi
: konfigurasi jantung dalam batas
2
normal. Auskultasi : bunyi jantung I-II murni, gallop (-), bising (-)
Abdomen
:
Inspeksi
: datar, venektasi (-), gambaran gerak usus (-)
Palpasi
: supel, nyeri tekan (-), tidak teraba massa, lien dan hepar tak teraba
Perkusi
: timpani, pekak alih (-), pekak sisi (+) normal
Auskultasi
: bising usus (+) normal
Extremitas
:
superior
inferior
Sianosis
-/-
-/-
Akral dingin
-/-
-/-
Edema
-/-
-/-
<2/<2
<2/<2
Capilary refill
Mammae sin I
: kulit warna sama dengan mamma kontralateral, dimpling (-), ulcus (-), Peau de orange (-), kemerahan (-), retraksi papila (-), venectasi (-), tak tampak benjolan
Pa : massa 1 buah pada kuadran superolateral, diameter 6 cm, konsistensi keras, permukaan berbenjol-benjol, batas tegas, mobile, NT (-), nipple discharge (-) Limfonodi : axilla sin : -, infra clavicula (-), supra clavicula (-) Mammae dex I
: kulit normal, tak tampak benjolan
Pa : tidak teraba massa, limfonodi axilla, infra dan supraclavicula, parasternal tak teraba
DIAGNOSIS KERJA TMS c/ ganas T3N0Mx
PLAN - Informed consent
3
- Pemeriksaan laboratorium : darah rutin, urin rutin, ureum, creatinin, elektrolit, CT, BT, GDS,
HbsAg, SGOT, SGPT, CEA
- Pemeriksaan radiologis : USG abdomen, thorax PA/lateral - EKG - Incisi biopsi + FS ganas MRM
4
