KANKER KOLON
1.1 Epidemiologi Secara epidemiologis, angka kejadian kanker kolorektal mencapai urutan ke-4 di dunia dengan jumlah pasien laki-laki sedikit lebih banyak daripada perempuan dengan perbandingan 19.4 dan 15.3 per 100.000 penduduk (Abdullah, 2006). Kanker kolorektal adalah penyebab kematian kedua terbanyak dari seluruh pasien kanker di Amerika Serikat. Kanker usus besar dan rektum adalah penyebab paling umum ketiga kematian kanker pada wanita (setelah kanker paru-paru dan payudara) dan penyebab yang paling umum ketiga kematian kanker pada laki-laki (setelah kanker paru-paru dan prostat). Lebih dari 150.000 kasus baru terdiagnosis setiap tahunnya di Amerika Serikat dengan angka kematian per tahun mendekati angka 60.000 (www. Medicineworld, 2010) Penyakit tersebut paling banyak ditemukan di Amerika Utara, Australia, Selandia Baru dan sebagian Eropa. Kejadiannya beragam di antara berbagai populasi etnik, ras atau populasi multietnik/multi rasial. Secara umum didapatkan kejadian kanker kolorektal meningkat tajam setelah usia 50 tahun, fenomena ini dikaitkan dengan pajanan terhadap berbagai karsinogen dan gaya hidup. Di Amerika Serikat rata-rata pasien kolorektal adalah berusia 67 tahun dan lebih dari 50% kematian terjadi pada mereka yang berumur di atas 55 tahun (Abdullah, 2006). Di Indonesia, menurut laporan registrasi kanker nasional, didapatkan angka yang berbeda. Didapatkan kecenderungan untuk umur yang lebih muda
1
2
dibandingkan dengan laporan dari negara barat. Untuk usia di bawah 40 tahun data dari Bagian Patologi Anatomi FKUI didapatkan angka 35,36% (Abdullah, 2006). Distribusi kanker kolorektal menurut lokasinya dapat dilihat pada gambar di bawah ini:
6.8%
8.7%
11.7%
Sigmoid 9.7%
Sekum 1.9%
51.5%
(sumber : Abdullah, 2006). 1.2 Definisi Kanker Usus Besar (Colon) Colorectal Cancer atau dikenal sebagai Ca Colon atau Kanker Usus Besar adalah suatu bentuk keganasan yang terjadi pada kolon, rektum, dan appendix (usus buntu).
3
1.3 Patofisiologi Kanker kolorektal timbul melalui interaksi yang kompleks antara faktor genetik dan faktor lingkungan. Kanker kolorektal yang sporadik muncul setelah melewati rentang masa yang lebih panjang sebagai akibat faktor lingkungan yang menimbulkan berbagai perubahan genetik yang berkembang menjadi kanker. Kedua jenis kanker kolorektal (herediter dan sporadik) tidak muncul secara mendadak melainkan melalui proses yang diidentifikasikan pada mukosa kolon (seperti pada displasia adenoma) (Abdullah, 2006). Faktor lingkungan yang berperan pada karsinogenesis kanker kololrektal dapat dilihat pada tabel di bawah ini : Faktor Lingkungan Yang Berperan Pada Karsinogenesis Kanker Kololrektal 1. Probably related a. Konsumsi diet lemak tinggi b. Konsumsi diet lemak rendah 2. Possibly related a. Karsinogen dan mutagen b. Heterocyclic amines c. Hasil metabolisme bakteri d. Bir dan konsumsi alkohol e. Diet rendah selenium 3. Probably protektif a. Konsumsi serat tinggi b. Diet kalsium c. Aspirin dan OAINS d. Aktivitas fisik (BMI rendah) 4. Possibly protekstif a. Sayuran hijau dan kuning b. Makanan dengan karoten tinggi c. Vitamin C dan E d. Selenium e. Asam folat 5. Cyclooxygenase-2 (COX-2) inhibitor 6. Hormone Replacement Theraphy (estrogen) (Sumber : Abdullah, 2006).
Kanker kolon terjadi sebagai akibat dari kerusakan genetik pada lokus yang mengontrol pertumbuhan sel. Perubahan dari kolonosit normal menjadi jaringan
4
adenomatosa dan akhirnya karsinoma kolon menimbulkan sejumlah mutasi yang mempercepat pertumbuhan sel. Terdapat 2 mekanisme yang menimbulkan instabilitas genom dan berujung pada kanker kolorektal yaitu : instabilitas kromosom (Cromosomal Insyability atau CIN) dan instabilitas mikrosatelit (Microsatellite Instability atau MIN). Umumnya asl kenker kolon melalui mekanisme CIN yang melibatkan penyebaran materi genetik yang tak berimbang kepada sel anak sehingga timbulnya aneuploidi. Instabilitas mikrosatelit (MIN) disebabkan oleh hilangnya perbaikan ketidakcocokan atau missmatch repair (MMR) dan merupakan terbentuknya kanker pada sindrom Lynch (Abdullah, 2006). Gambar di bawah ini menunjukkan mutasi genetik yang terjadi pada perubahan dari adenoma kolon menjadi kanker kolon.
Awal dari proses terjadinya kanker kolon yang melibatkan mutasi somatik terjadi pada gen Adenomatous Polyposis Coli (APC). Gen APC mengatur kematian sel dan mutasi pada gen ini menyebabkan pengobatan proliferasi yeng selanjutnya berkembang menjadi adenoma. Mutasi pada onkogen K-RAS yang
5
biasnya terjadi pada adenoma kolon yang berukuran besar akan menyebabkan gangguan pertumbuhan sel yang tidak normal (Abdullah, 2006).
(Sumber : http://users.rcn.com/jkimball.ma.ultranet/BiologyPages/C/Cancer.html)
Transisi dari adenoma menjadi karsinoma merupakan akibat dari mutasi gen supresor tumor p53. Dalam keadaan normal protein dari gen p53 akan menghambat proliferasi sel yang mengalami kerusakan DNA, mutasi gen p53 menyebabkan sel dengan kerusakan DNA tetap dapat melakukan replikasi yang menghasilken sel-sel dengan kerusakan DNA yang lebih parah. Replikasi sel-sel dengan kehilangan sejumlah segmen pada kromosom yang berisi beberapa alele (misal loss of heterizygosity), hal ini dapat menyebabkan kehilangan gen supresor tumor yang lain seperti DCC (Deleted in Colon Cancer) yang merupakan transformasi akhir menuju keganasan (Abdullah, 2006). Perubahan genetik yang terjadi selama evolusi kanker kolorektal dapat dilihat pada gambar di bawah ini :
6
(sumber : Abdullah, 2006). 1.4 Stadium dan Faktor prognostis Stadium dan faktor prognostis kanker kolorektal dapat dilihat pada tabel dan gambar di bawah ini:
Dukes A
Stadium TNM T1N0M0
Derajat I
Deskripsi histopatologi
B1 B2
T2N0M0 T3N0M0
II III
C
TxN1M0
IV
D TxN2M1 V (sumber : Abdullah, 2006).
Kanker terbatas pada mukosa/submukosa Kanker mencapai muskularis Kanker cenderung masuk/melewati mukosa Tumor melibatkan KGB regional Metastasis
Bertahan 5 tahun (%) >90 85 70-80 35-65 5
7
Harapan hidup pasien dengan kanker kolon bergantung pada derajat penyebaran saat pasien datang. Prognosis pasien berhubungan dengan dalamnya penetrasi tumor ke dinding kolon, keterlibatan KGB regional atau metastasis jauh, penyebaran lokal yang dapat menyebabkan perlekatan dengan struktur yang tak dapat diangkat, dan derajat histologi yang tinggi. Semua variabel ini digabung sehingga dapat ditentukan sistem staging yang dimodifikasi dari skala DukesTurnbull. Untuk semua pasien hasil kelangsungan hidup adalah sekitar 25% tetapi pada pasien yang bisa diobati dengan reseksi meningkat menjadi 50% dan jika tidak menembus seluruh ketebalan dinding kolon maka harapan hidupnya hampir normal. Kriteria terpenting adalah keterlibatan KGB regional saat dilakukan reseksi primer, pasien dengan tumor yang belum menembus dinding kolon dan belum terdapat keterlibatan KGB regional mempunyai harapan hidup 90%, tapi bila KGB regional sudah terlibat angka harapan hidup menurun tinggal 40%. Jumlah KGB regional yang terlibat juga penting, karena apabila lebih dari 3 KGB
8
regional terlibat angka harapan hidup menjadi lebih rendah yaitu 15-26%. Pada intinya kanker yang sudah menunjukkan gejala biasanya pada stadium yang sudah parah dan angka harapan hidup secara keseluruhan ahanya berkisar 50%. Prognosis yang buruk juga terjadi pada pasien dengan usia muda, menderita kanker koloid, dan
menunjukkan gejala
obstruksi atau perforasi (Roediger,
1994). Klasifikasi kanker kolorektal menurut Dukes-turnbull dapat dilihat pada gambar di bawah ini :
(sumber : Abdullah, 2006).
9
1.5 Gejala Kebanyakan kasus kanker kolorektal didiagnosis pada usia sekitar 50 tahun dan umumnya sudah memasuki stadium lanjut sehingga prognosis juga buruk. Keluhan yang paling sering dirasakan pasien adalah perubahan pola buang air besar, perdarahan per anus (hematosezia dan konstipasi). Kanker ini umumnya berjalan lamban, keluhan dan tanda-tanda fisik timbul sebagaia bagian dari komplikasi seperti obstruksi. Perdarahan invasi lokal kakheksia. Obstruksi kolon biasanya terjadi di kolon transversum. Kolon desendens dan kolon sigmoid karena ukuran lumennya lebih sempit daripada kolon yang proksimal. Obstruksi parsial awalnya ditandai dengan nyeri abdomen, namun bila obstruksi total terjadi akan menimbulkan nausea, muntah, distensi dan obstipasi. Kanker kolon dapat berdarah sebagai bagian dari tumor yang rapuh dan mengalami ulserasi. Meskipun perdarahan umumnya tersamar namun hematochesia timbul pada sebagian kasus. Tumor yang terletak lebih distal umumnya disertai hematoseczhia atau darah tumor dalam feses, tapi tumor yang proksimal sering disertai dengan anemia defisiensi besi. Invasi lokal dari tumor menimbulkan tenesmus, hematuria, infeksi saluran kemih berulang dan obstruksi uretra. Abdomen akut dapat terjadi bilamana tumor tersebut menimbulkan perforasi. Kadang timbul fistula antara kolon dengan lambung atau usus halus. Asites maligna dapat terjadi akibat invasi tumor ke lapisan serosa dan sebaran ke peritoneal. Metastasis jauh ke hati dapat menimbulkan nyeri perut, ikhterus dan hipertensi portal (Abdullah, 2006). Tanda dan gejala karsinoma kolon bervariasi tergantung dari lokasi kanker di dalam usus besar. Ukuran dan ekstenbilitas usus ukuran kanan kira-kira enam
10
kali lebih besar daripada daerah sigmoid dan mengandung aliran fekal yang cair. Tumor yang terletak di usus bagian kanan walaupun besar cenderung menggantung (fungating) dan lunak, yang tidak tumbuh mengelilingi usus. Sebagai salah satu akibatnya gejala dari tumor yang timbul di kolon kanan tidak disebabkan oleh obstruksi walaupun pasien dapat mengalami rasa yang tidak enak atau kolik di abdomen yang samar-samar. Lebih sering, penyakit disertai dengan kehilangan darah kronis yang dideteksi dengan tes darah samar. Sebaliknya tumor di daerah kiri cenderung keras dan tumbuh mengelilingi usus, dan fungsi normal dalam daerah ini adalah sebagai penyimpan massa feses yang keras. Gejala obstruksi akut atau kronis adalah gambaran klinis yang penting. Di samping itu pasien dapat mengalami perubahan dalam pola defekasi (bowel habits), memerlukan laksatif, atau penurunan kaliber feses. Perdarahan adalah lebih jelas, dengan darah gelap atau darah merah yang melapisi permukaan feses (Schein, 1997). Gambaran klinis kanker kolorektal tergantung pada tempat tumor. Sekitar seperempat tumor usus besar terletak pada kolon kanan. Kolon transversal dan kolon desenden relatif jarang terkena, sehingga kebanyakan tumor terletak pada kolon sigmoid dan rektum. Gejala berdasarkan lokasi kanker dibagi menjadi (Jones & Schofield, 1996): Kolon kanan a. Pasien dengan obstruksi : sekitar seperempat pasien datang dengan tanda obstruksi usus kecil di bagian bawah yaitu kolik, muntah, konstipasi dan distensi. Foto polos abdomen memperlihatkan dilatasi usus kecil.
11
b. Tanpa obstruksi : banyak pasien yang datang tanpa obstruksi tiadak mempunyai gejala yang berhubungan dengan traktus gastrointestinal. Mereka memberikan riwayat anemia dan penurunan berat badan
akibat perdarahan
gastrointestinal samar. Gejala yang kompleks ini memberikan kemungkinan karsinoma lambung, tetapi karsinoma kolon kanan (yang seharusnya lebih membutuhkan terapi) seringkali terlewatkan. Diagnosis ditegakkan dengan ditemukannya massa yang dapat dipalpasi dalam fossa iliaka kanan. Apakah ini ada atau tidak, seluruh kolon harus diperiksa dengan kolonoskopi atau pada pemeriksaan barium enema. Kolon kiri a. Pasien dengan obstruksi : pada semua 25-30% pasiendatang dengan lesi pada kolon kiri datang sebagai pasien gawat darurat. Pasien dapat menderita perforasi dengan abses perikolik atau bahkan peritonitis umum tetapi lebih sering obstruksi usus besar. Sejauh ini penyebab paling umum dari obstruksi usus besar adalah karsinoma, penting untuk menyingkirkan penyebab lain yang mungkin dapat ditangani dengan terapi konservatif. Pemeriksaan barium enema darurat diindikasikan pada semua kasus obstruksi usus besar untuk mengkonfirmasi derajat obstruksi dan untuk mendiagnosis pseudo-obstruksi yang tidak membutuhkan pembedahan. Kolonoskopi darurat telah dianjurkan sebagai alternatif dari pemeriksaan barium enema. b. Pasien tanpa obstruksi : gangguan kebiasaan defekasi merupakan keluhan pasien yang datang tanp obstruksi. Hal ini bisa berupa konstipasi yang meninkat, diare atau berubah-ubah antara kedua hal tersebut, pasien biasanya menemukan darah bersama feses dan mengeluh nyeri atau rasa tidak enak pada abdomen
12
bawah. Penurunan berat badan umum ditemukan dan pada umumnya merupakan tanda yang buruk. Karsinoma kadang-kadang bisa diraba dengan palpasi abdomen. Karsinoma rektum Pasien dengan karsinoma rektum hampir tidak pernah datang sebgai pasien gawat darurat. Pasien mengalami perdarahan yang jelas melalui rektum. Mungkin terdapat perubahan kebiasaan defekasi dan sering tenesmus, perasaan defekasi yang belum selesai dengan keinginan defekasi yang berulang-ulang, tetapi yang keluar hanya lendir dan darah. Tumor sampai 10 cm dari anal biasanya dapat dilihat dengan sigmoidoskopi. 1.6 Pendekatan diagnosis Pada pasien dengan gejala keberadaan kanker kolorektal dapat dikenali dari beberapa tanda seperti : anemia mikrositik, hematozesia, nyeri perut, berat badan turun atau perubahan defekasi oleh sebab itu perlu segera dilakukan pemeriksaan endoskopi atau radiologi. Temuan darah samar di feses memperkuat dugaan neoplasma namun bila tidak ada darah samar tidak dapat menyingkirkan lesi neoplasma. Laboratorium Umumnya pemeriksaan laboratorium pada pasien adenoma kolon memberikan hasil normal. Perdarahan intermitten dan polip yang besar dapat dideteksi melalui darah samar feses atau anemia defisiensi besi. Pemeriksaan radiologi Pemeriksaan enema barium kontras ganda hanya mampu mendeteksi 50% polip kolon dengan spesifitas 85%. Bagian rektosigmoid sering untuk divisualisasi
13
oleh karena itu pemeriksaan rektosigmoideskopi masih diperlukan. Bilamana ada lesi yang mnecurigakan pemeriksaan kolonoskopi diperlukan untuk biopsi. Pemeriksaaan lumen barium teknik kontras ganda merupakan alternatif lain untuk kolonoskopi namun pemeriksaan ini sering tak bisa mendeteksi lesi berukuran kecil. Enema barium cukup efektif untuk memeriksa memeriksa bagian kolon di balik striktur yang tak terjangkau dengan pemeriksaan kolonoskopi. Gambaran radiologi kanker kolon dengan menggunakan pemeriksaan barium enema dapat dilihat pada gambar di bawah ini:
(sumber : Abdullah, 2006).
Kolonoskopi Kolonoskopi merupakan cara pemeriksaan mukosa kolon yang sangat akurat dan dapat sekaligus melakukan biopsi pada lesi yang mencurigakan. Pemeriksaan kolon yang lengkap dapat mencapai >95% pasien. Rasa tidak nyaman yang timbul dapat dikurangi dengan pemberian obat penenang intravena meskipun ada risiko perforasi dan perdarahan. Kolonoskopi dengan enema barium terutama untuk mendeteksi lesi kecil seperti adenoma. Kolonoskopi merupakan prosedur terbaik pada pasien yang diperkirakan menderita polip kolon. Kolonskopi mempunyai sensitivitas 95% dan spesitivitas 99% paling tinggi untuk mendeteksi polip adenomatous, di samping itu dapat melakukan biopsi untuk
14
menegakkan diagnosis secara histologis dan tindakan polipektomi penting untuk mengangkat polip. Evaluasi histologis Adenoma diklasifikasikan sesuai dengan gambaran histologi yang dominan, yang paling sering adalah adenoma tubular 85%, adenoma tubulovisum 10% dan adenoma serrata 1%. Temuan sel atipik pada adenoma dikelompokkan menjadi ringan, sedang dan berat. Gambaran atipik berat menunjukkan adanya fokus karsinomatosus namun belum menyentuh membran basalis. Bilamana sel ganas menembus membran basalis tapi tidak melewati muskularis mukosa disebut karsinoma intramukosa. Secara umum displasi bearat atau adenokarsinoma berhubungan dengan dengan ukuran polip dan dominasi jenis vilosum. Gambaran histologis kanker kolon bisa dilihat pada gambar di bawah ini :
(sumber : Abdullah, 2006) Diagnosis kanker kolon melalui sigmoidoskopi, barium enema atau kolonoskopi dengan biopsi harus diikuti dengan prosedur penentuan stadium untuk menentukan luasnya tumor. Pemeriksaan CT scan abdomen dan radiografi dada harus dilakukan, adanya tumor yang terloksalisir biasanya mengharuskan pembedahan radikal untuk mengeksisi tumor secara total dengan tepi minimal 6
15
cm dan dengan reseksi en bloc pada semua kelenjar getah bening di akar mesenterium (Schein, 1997) Deteksi dini pada pasien tanpa gejala Deteksi dini pada masyarakat luas dilakukan dengan beberapa cara, seperti : tes darah samar dari feses, dan sigmoidoskopi. Pilihan lain berdasarkan waktu antara lain: FOBT (Fecal Occult Blood test) setahun sekali, sigmoidokopi fleksibel setiap 5 tahun, enema barium kontras ganda setiap 5 tahun dan kolonoskopi setiap 10 tahun (Abdullah, 2006). Klasifikasi yang dipakai untuk kanker kolorektal dini dapat dilihat pada gambar di bawah ini :
(Sumber : Abdullah, 2006).
16
Diagnosis Diagnosis pada pasien dapat dilakukan sesuai bagan di bawah ini:
(Diadaptasi dari Winawer SJ, Fletcher RH, Miller L, Godlee F, Stolar MH, Mulrow CD, et al. Colorectal cancer screening: clinical guidelines and rationale. Gastroenterology 1997;112:594-642 [Published errata in Gastroenterology 1997;112:1060 and 1998;114:635].)
17
1.7 Penatalaksanaan Meskipun adenoma kolon merupakan lesi pre maligna, namun perjalanan menjadi
adenokarsinoma
belum
diketahui.
Pengamatan
jangka
panjang
menunjukkan bahwa perkembangan menjadi adenokarsinoma dari polip 1 cm 3% setelah 5 tahun, 8% setelah 10 tahun dan 24% setelah 20 tahun diagnosis ditegakkan. Pertumbuhan dan potensi ganas bervariasi secara substansial. Ratarata waktu yang dibutuhkan untuk perubahan adenoma menjadi adebikarsinoma adalah 7 tahun, laporan lain menunjukkan polip adenomatous dengan atipia berat menjadi kanker membutuhkan waktu rata-rata 4 tahun dan bila atipia sedang 11 tahun (Abdullah, 2006). Kemoprevensi Obat Anti Inflamatori Steroid (OAIN) termasuk aspirin dianggap berhubungan dengan penurunan motalitas kanker kolon. Bebrapa OAIN seperti sulindac dan celecoxib telah terbukti sewcara efektif menurunkan insidens berulangnya adenoma pada pasien dengan Familial Adenomatous Polyposis (FAP). Data epidemiologi menunjukkan adanaya penurunan risiko kanker di kalangan pemakai OAIN namun bukti yang mendukung manfaat pembrian aspirin dan OAIN lainnya untuk mencegah kanker kolon sporadik masih lemah. (FKUI) Endoskopi dan operasi Umumnya polip adenomentasi dapat diangkat dengan tingkat polipektomi. Bila
ukuran
<5mm
maka
pengangkatan
cukup
dengan
biopsi
atau
elektrokoagulasi bipolar. Di samping polipektomi dapat diatasi dengan operasi, indikasi untuk hemikolektomi adalah tumor di caecum, kolon ascenden, kolon transversum tetapi lesi di fleksura lienalis dan kolon desenden di atasi dengan
18
hemikolektomi kiri. Tumor di sigmoid dan rektum proksimal dapat diangkat dengan tindakan Low Anterior Resection (LAR). Angka mortalitas akibat operasi sekitar 5% tetapi bila operasi dikerjakan secara emergensi maka angka mortalitas menjadi lebih tinggi. Reseksi terhadap metastasis di hepar dapat memberikan hasil 23-35% rata-rata bebas tumor. Beberapa contoh tindakan polipektomi dapat dilihat pada gambar di bawah ini :
(sumber : Abdullah, 2006) Terapi utama untuk kanker usus besar adalah pembedahan dengan eksisi luas, mencakup daerah drainase limfe yang tepat. Untuk kebanyakan pasien, eksisi yang tepat adalah hemikolektomi kiri atau kanan, tetapi pada beberapa pasien dengan beberapa adenoma dan pasien muda dengan kanker, beberapa ahli bedah menyarankan kolektomi total dan anastomosis ileorektal (Jones dan Schofield, 1996).
19
a. Kanker kolon kanan kanker kolon kanan dengan atau tanpa obstruksi diterapi dengan hemikolektomi kanan dan anstomosis promer. Reseksi diindikasikan meskipun ada metastasis hepatik, karena reseksi merupakan paliasi terbaik. Pada pasien dengan obstruksi yang nyata, operasi harus dilakukan sebagai tindakan darurat. Kadang-kadang reseksi tidak mungkin dilakukan, dan ahli bedah harus memintas tumor dengan menganastomosis ileum ke kolon transversal. Pengangkatan usus kanan dapat dilihat pada gambar di bawah ini :
(Sumber : Jones dan Schofield, 1996) b. Kanker kolon kiri Jika tidak ada obstruksi usus, maka terpai pilihan untuk kanker kolon kiri adalah eksisi luas dengan hemikolektomi kiri atau kolektomi sigmoid dengan anstomosis primer. Reseksi dilakukan meskipun ada tumor sekunder dari hepar, karena reseksi memberikan paliasi terbaik. Kolostomi saja tidak pernah
20
dipertimbangkan bila tidak ada obstruksi, karena mempunyai nilai paliatif yang kecil. Hemikolektomi kiri dapat dilihat pada gambar di bawah ini :
(Sumber : Jones dan Schofield, 1996) Pada kasus dengan obstruksi kolon kiri, metode tradisional yang digunakan adalah prosedur 3 tahap: 1. Kolostomi saja 2. Reseksi dengan anastomosis 3. Penutupan kolostomi Perkembangan selanjutnya menunjukkan adanya kecenderungan ke arah reseksi sebagai prosedur primer. Seringkali tidak dilakukan anastomosis pada operasi darurat. Kolon atas yang tersisa dikeluarkan seperti pada kolostomi, dan kolon bawah dikeluarkan (dengan menghasilkan fistula mukus) atau ditutup (dengan prosedur Hartmann). Operasi kedua dapat dilakukan jika pasien sudah benar-benar pulih dan kesinambungan usus dapat dipertahankan.
21
Tindakan lebih lanjut dapat dilakukan dengan cara tidak hanya mereseksi tumor tetapi juga melakukan anastomosis primer. Hal ini dibantu dengan pembilasan kolon di atas meja operasi, yang membersihkan kolon dari feses dan mengurangi disproporsi ukuran antara usus yang di atas dan di bawah karsinoma yang direseksi. Pilihan lebih lanjut adalah melakukan kolektomi subtotal dan anastomosis usus kecil ke sisa kolon distal atau rektum. Karsinoma rektum Karsinoma setengah bagian atas rektum yang dioperasi dapat dieksisi secara adekuat dan dianastomosis dengan baik. Prosedur ini disebut reseksi anterior dan rektum. Anastomosis dapat dilakukan dengan penjahitan manual, tetapi dengan adanya alat stapler sirkuler secara teknik mempermudah untuk dilakukannya beberapa reseksi anterior. Prosedur reseksi pada kaarsinoma rektum dapat dilihat pada gambar di bawah ini :
(Sumber : Jones dan Schofield, 1996)
22
Pilihan terapi untuk kanker rektum bagian bawah lebih bervariasi, terapi standar untuk tumor <6cm dari tepi anal masih dengan eksisi abdominoperineal rektum dengan kolostomi ujung. Terapi pilihan lain dapat dipertimbangkan. Beberapa tumor yang berdiameter 5-6 cm dapat ditangani dengan eksisi rektal dan anstomosis koloanal. Pada tumor kecil yang berdiameter kurang dari 3-4 cm tanpa terlihat penyebaran ekstra rektal, terapi lokal mungkin efektif; dengan pemilihan cermat, hasil akhir dapat sangata baik. Metode yang memuaskan adalah eksisi lokal, dekstruksi dengan diatermi dan radioterapi lokal. Terapi ajuvan Sepertiga pasien yang menjalani operasi kuratif akan mengalami rekurensi. Kemoterapi ajuvan dimaksudakan untuk menurunkan tingkat rekurensi kanker kolon setelah operasi. Pasien dengan kriteria Dukes C yang mendapat levamisol dan 5 FU secara signifikan meningkatkan harapan hidup dan masa interval bebas tumor. Kemoterapi ajuvan tidak berpengaruh pada pasien dengan kriteria Dukes B. Irinotecan (CPT11) inhibitor topoisomer dapat memperpanjang masa harapan hidup. Oxaliplatin analog platinum juga memperbaiki respon setelah diberikan 5FU dan leucoverin. Manajemen kanker kolon yang tidak reseksibel meliputi : Nd-YAG foto koagulasi laser dan self expanding metal endoluminal stent. Pemilihan terapi pada pasien disesuaikan dengan stadium penyakitnya, seperti gambar dibawah ini:
23
Pertimbangan untuk melakukan terapi bedah dilakukan berdasarkan stadium kanker pasien, seperti bagan bawah ini: Penentuan stadium
A Tumor Dukes A dan B1
B Tumor Dukes B2 dan C
Pembedahan radikal
Pembedahan radikal
Observasi
Observasi
Percobaan klinis dengan terapi ajuvan
(sumber : Schein, 1997)
C Tumor metastasis
Pembedahan paliatif
Kemoterapi
24
Keterangan : A. Tumor dengan klasifikasi Dukes A atau B1,
dimana tumor belum
mempenetrasi keseluruhan tebal dinding usus, bentuk kemoterapi ajuvan tidak diperlukan, tetapi rencana pengawasan ketat untuk dteksi dini adanya rekurensi harus dilakukan. Tindakan tersebut harus termasuk adanya pemeriksaan fisik dan pemeriksaan carciniembryogenik antigen (CEA) tiap 3 bulan dan foto dada dengan interval 6 bulan. Kolonoskopi harus diulangi dalam waktu 1 tahun untuk mendeteksi secara dini adanya pembentukan polip dan, jika negatif selanjutnya harus diulangi dengan interval 3 tahun. Followup yang lebih ketat diperlukan pada pasien dengan tumor yang timbul pada keadaan peradangan usus (inflammatory bowel disease) atau sindroma poliposis herediter. Pada kasus tersebut, harus diambil pertimbangan untuk melakukan kolektomi profilaksis. B. Bagi pasien dengan lesi dukes B2 dan C, dengan penetrasi melalui lapisan muskularis dan/metastasis kelenjar getah bening regional, harus diambil pertimbangan untuk memasukkan pasien ke dalam percobaan terapi klinis terapi ajuvan. Pada saat ini, data dari percobaan terkontrol tidak mengharuskan pemakaian rutin kemoterapi ajuvan dengan 5-flourouracil (5FU) atau dengan kombinasi 5-FU dengan semustine (methyl-CCNU [methylcyclohexyl chloroethylni-trosoureal]). C. Pada keadaan metastasis, pertimbangan pertama harus diberikan terhadap reseksi paliatif tumor primer. Komplikasi berupa obstruksi, perdarahan, dan perforasi mungkin ditemukan. Metastasis simptomati harus dihilangkan dengan kemoterapi. Walaupun pemberian 5-FU secara intravena dengan jadwal setiap minggu atau tiap 5 hari merupakan seni dalammemberikan
25
pengobatan, penelitian sekarang masih dalam perkembangan untuk mencari bentuk pengobatan yang lebih efektif baik dengan kombinasi 5-FU dengan leucovorin dan/methotrexate, atau dengan memberikan infus intravena setiap 2 minggu dengan cis-platinum. Bagi pasien dengan metastasis ke hepar, pasien tertentu dengan nodul tumor tunggal mungkin merupakan calon untuk reseksi hepar parsial yang dalam beberapa penelitian telah menyebabkan kemungkinan hidup yang lama dan bebas dari penyakit pada 25% kasus. Selain itu, penggunaan infs 5-FU atau 5-FUDR (5=fluorodeoxyuridine) ke dalam sirkulasi arteri hepatik telah dilaporkan meningkatkan paliasi dalam beberapa
serial,
walaupun
belum
dibuktikan
dapat
memperbaiki
kemungkinan bertahan hidup dalam kontrol lengkap. 1.8 Komplikasi Komplikasi primer dihubungkan dengan kanker kolorektal, antara lain : a. Obstruksi usus diikuti dengan penyempitan lumen akibat lesi b. Perforasi dari dinding usus oleh tumor, diikuti kontaminasi organ peritoneal c. Perluasan langsung ke organ-organ yang berdekatan Komplikasi yang timbul setelah pembedahan (reseksi usus besar) dibagi menjadi 2 berdasarkan perkiraan waktu munculnya komplikasi, yaitu komplikasi segera dan komplikasi lambat. Komplikasi segera meliputi : a. Kardiorespirasi b. Kebocoran anastomosis c. Infeksi luka d.Retensi urine
26
e. Impoten Komplikasi lambat meliputi : a. Kekambuhan b. Sistemik c. Lokal
27
DAFTAR PUSTAKA
Abdullah, Murdani. 2006. Tumor Kolorektal dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam edisi IV jilid I. FKUI : Jakarta hal: 373-378 Aninomous,http://medicineworld.org/cancer/colon/epidemiology-of-colon-cancer. html diupload tanggal 7 Oktober 2011 15:58 WIB. Anonimous,http://users.rcn.com/jkimball.ma.ultranet/BiologyPages/C/Cancer.htm l diupload tanggal 7 Oktober 2011 16:39 WIB. Jones & Schofield. 1996. Neoplasia Kolorektal dalam Petunjuk Penting Penyakit Kolorektal. EGC : Jakarta hal :58-65 Roediger, WEW. 1994. Cancer of the Colon, rectum and Anus in Manual of Clinical Oncology Sixth edition. UICC : Germany p:336-347 Rudy, David R & Zdon, Michael J. 2000. American family physician Update on Colorectal Cance r < http://www.aafp.org/afp/20000315/1759.html>
Schein, Philips. 1997. Onkologi Seri Skema Diagnosis dan Penatalaksanaan. Binarupa Aksara : Jakarta. Winawer SJ, Fletcher RH, Miller L, Godlee F, Stolar MH, Mulrow CD, et al. Colorectal cancer screening: clinical guidelines and rationale. Gastroenterology
1997;112:594-642
[Published
Gastroenterology 1997;112:1060 and 1998;114:635].)
errata
in
