JURNAL MATA 07 FEBRUARI 2014
Glaukoma Dan Penyakit Mata Kering Serta Peran pengawet dalam Obat Glaukoma
OLEH : PUTRI RINA WULANDARI, S.Ked DIAN MAYAPADA, S.Ked
KEPANITERAAN KLINIK SENIOR SMF/BAGIAN MATA RSUD RADEN MATTAHER/PSPD UNJA PROV. JAMBI 2014
Glaukoma Dan Penyakit Mata Kering : Peran pengawet dalam Obat Glaukoma
Ratna Sitompul, Rina La D. Nora Department opthalmologhy, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo, Jakarta, Indonesia.
Abstrak
Glaukoma adalah penyebab kebutaan yang irreversibel dengan prevalensi yang semakin meningkat. Sebagian besar penderita glaukoma juga mengalami mata kering. Mata kering merupakan efek samping tersering akibat obat tetes mata topikal dengan pengawet pada pasien glaukoma seperti benzalkonium klorida. Selain itu, glaukoma dan mata kering memiliki faktor resiko yang sama, yaitu usia lanjut dan pada wanita. Mata kering pada penderita glaukoma perlu ditangani segera karena menyebabkan ketidaknyamanan, mengurangi kepatuhan berobat, dan menurunkan tingkat keberhasilan terapi. Penangan mata kering pada penderita glaukoma dapat dilakukan melalui penggunaan obat tanpa pengawet, kombinasi obat yang mengandung dengan yang tidak mengandung pengawet untuk mengurangi paparan, pemberian air mata buatan, dan pembedahan untuk mengurangi kebutuhan obat anti glaukoma topikal. (M ed J I ndones 2011 ; 20 ; 302-5)
Kata kunci : Benzalkonium Klorida, mata kering, glaukoma
Glaukoma adalah neuropati optik yang dapat menyebabkan kerusakan lapangan pandang dan kebutaan yang irreversible. Menurut WHO, glaukoma adalah penyebab paling umum ketiga pada kebutaan didunia. Diperkirakan bahwa jumlah orang yang hidup dengan glaukoma diseluruh dunia akan tumbuh dari 60,5 juta pada tahun 2010 ke 79,6 juta pada tahun 2020. Glaukoma paling sering
ditemukan diantara wanita (59%) dan ras Asia (49%). Glaukoma primer sudut terbuka adalah bentuk yang paling sering pada glaukoma dan disebabkan oleh penyumbatan
trabekular
yang
menghambat
ekskresi
humor
aqeus
dan
meningkatkan tekanan intra okular (TIO), peningkatan tekanan intra okular tetap sebagai faktor resiko utama untuk perkembangan glaukoma. Terapi farmakologi sebagai pengobatan lini pertama diarahkan untuk menjaga TIO pada tingkat yang normal untuk menjaga fungsi penglihatan. Selain kehilangan fungsi menglihat, beberapa pasien glaukoma juga kana mengalami mata kering. Dilaporkan bahwa 52,6% dari pasien glaukoma juga mengalami mata kering. Studi lain yang dilakukan oleh schimer menyimpulkan bahwa mata kering adalah lebih sering terjadi pada pasien dengan glaukoma (16,5%) dibandingkan dengan pasien yang tidak menderita glaukoma (5,6%). Ada beberapa faktor diperkirakan bertanggung jawab atas pendapat tersebut. Pertama glaukoma dan mata kering tampaknya memiliki resiko yang sama pada perempuan dan pada usia lanjut. Kedua, penggunaan jangka panjang tetes mata dengan pengawet pada pasien dengan glaukoma dapat mengganggu produksi air mata yang mengakibatkan mata kering. Pissela menyatakan bahwa gejala mata kering lebih sering digunakan pada pasien dengan glaukoma yang diobati dengan benzalkonium klorida yang terkandung dalam obat tetes mata. Ko-eksistensi glaukoma dan mata kering akan berdampak negatif pengaruh pengobatan dan perjalanan penyakit. Gejala mata kering akan menyebabkan ketidaknyamanan dan menurunkan kepatuhan pasien, sehingga mengurangi efektifitas terapi. Eksposur jangka panjang untuk pengawet dalam obat tetes mata juga diketahui menyebabkan peradangan berkelanjutan dan penurunan tingkat keberhasilan pembedahan pada glaukoma. Oleh karena itu, penting untuk mendiagnosa dan mengobati mata kering untuk meningkatkan kepatuhan dan tingkat keberhasilan terapi glaukoma. Dalam hal ini review, kita perlu membahas pengobatan terhadap glaukoma, mata kering dan patofisiologi, serta pengobatan pada mata kering pada pasien glaukoma.
Pengobatan Glaukoma
Menurut pedoman European Glaukoma Society (EGS), pengobatan lini pertama untuk menurunkan TIO pada glaukoma adalah terapi farmakologis. Ada dua mekanisme untuk menurunkan TIO. Pertama adalah denga menurunkan produksi dari aquous humor dengan pemberian beta blocker (timolol, betaxolol, carteolol, metipranolol) dan obat inhibitor anhidrase karbonat (brinzolamide, dorzolamide). Kedua adalah dengan meningkatkan aqueus humor melalui ekskresi trabekular
dan
jalur
uveoscleral
menggunakan
derivatif
prostaglandin
(latanoprost, travoprost, tafluprost), simpatomimetik dan kolinergik / obat parasimptomimetik (pilocarpine). Kebanyakkan tetes mata untuk terapi glaukoma mengandung pengawet dalam formulasi nya untuk mencegah kontaminasi mikroba dan untuk menjaga bahan aktif sehingga obat tersebut dapat bertahan dalam jangka awaktu yang lama. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa penggunaan pengawet khususnya BAC terkait dengan efek samping yang lebih besar. Efek samping yang paling sering adalah mata kering akibat penggunaan dalam jangka panjang. Mata Kering
Lokakarya mata kering internasional pada tahun 2007 mendefenisikan mata kering sebagai penyakit multifaktorial dari air mata dan permukaan mata yang menghasilkan gejala ketidaknyamanan, penglihatan gangguan, dan ketidakstabilan air mata dengan potensi kerusakan pada permukaan mata. Hal ini disertai dengan peningkatan osmolaritas air mata dan peradangan dari permukaan mata. Ada dua penyebab utama dari mata kering adalah kekurangan komponen air dalam film air mata ( air mata kering kekurangan air mata / ADDE ) dan penguapan yang berlebihan ( penguapan mata kering / EDE ) yang melibatkan hiperosmolaritas air mata dan ketidakstabilan air mata. Kekurangan air mata disebabkan oleh kegagalan kelenjar lakrimalis dalam memproduksi air mata. Kerusakan di asinus atau disfungsi dari kelenjar lakrimal akan menyebabkan
berkurangnya sekresi air mata dan volume air mata. Meskipun tingkat penguapan dari permukaan okular terjadi pada nilai normal, hiperosmolaritas air mata terjadi karena
produksinya
yang
berkurang.
Hiperosmolaritas
air
mata
akan
menyebabkan peradangan permukaan air mata melalui aktivasi peradangan kaskade yang melibatkan mitogen- pengaktifan protein kinase dan faktor nuklir kappa – lightchain- penambah sel B dan pelepasn mediator inflamasi seperti interleukin 1α dan 1β, TNF α dan matriks metalloproitenase -9. Peradangan akan menyebabkan apoptosis sel epitel, pengurangan sel goblet dan gangguan pada ekresi musin, semua yang akan mengakibatkan ketidakstabilan air mata. Ketidakstabilan airmata akan semakin memburuk dan memicu peradangan yang lebih lanjut. Evaporasi mata kering berkembang sebagai akibat dari penguapan air mata yang berlebihan dari permukaan mata tanpa kelainan pada fungsi kelenjar lakrimal. Penguapan air mata berlebihan juga menghasilkan hiperosmolaritas air mata yang menyebabkan serangkaian proses inflamasi seperti yang telah dijelaskan diatas. Patofisiologi Mata Kering Pada Pasien dengan Glaukoma
Disfungsi ari sistem saraf otonom menyebabkan gangguan pada TIO dan produksi air mata. Kuppens melaporkan bahwa ADDE merupakan mekanisme yang mungkin mendasari penurunan produksi air mata pada glaukoma. Kuppens juga melaporkan bahwa adanya tingkat pergantian air mata yang lebih rendah pada psien glaukoma dengan sudut terbuka primer yang tidak mendapatkan terapi, yaitu secara berturut turut 22% dan 27% lebih rendah dibandingkan dengan pasien hipertensi okular dan psien sehat. Pada usia lanjut dan khususnya wanita diidentifikasikan sebagai faktor resiko terjadinya glaukoma dan mata kering. Pada populasi normal, penuaan menyebabkan perubahan patologis duktus lakrimalis seperti fibrosis periductal, fibrosis intracinar, kehilangan pembuluh darah paraductal dan atrofi sel asinar. Perubahan patologis menimbulkan gangguan dinamika air mata dan merupakan penyakit utama mata kering terkait usia. Penurunan produksi air mata biasanya
terjadi sesuai dengan peningkatan usia, terutama setelah memasuki dekade keenam. Wanita khususnya yang memasuki periode menopause memiliki resiko lebih tinggi untuk berkembang menjadi glaukoma dan mata kering karena perubahan hormonal. Glaukoma sudut terbuka adalah yang paling sering ditemukan pada wanita yang menopause, terutama bagi mereka yang memasuki periode awal postmenopause. Rendahnya jumlah estradiol, suatu bentuk hormon estrogen, hasil ari reduksi aktifitas nitrat oksida sintesis enzim III dan nitrat oksida dalam sel-sel endotelial. Sebagai konsekuensinya, terjaid hambatan relaksasi lubang trabekular dan peningkatan TIO. Progesteron diketahui sebagai anatagonis aktifitas glukokortikoid dapat ditemukan di celah trabekular, rendahnya jumlah progesteron akan mengurangi kemampuan kompetitif ikatan reseptor dengan glukokortiokoid dalam celah trabekular dan meningkatkan TIO. Androgen mengatur fungsi kelenjar meibom dan mempengaruhi struktur serta fungsi kelenjar lakrimal. Defisiensi androgen pada lansia dan pada wanita postmenopause berhubungan dengan disfungsional dari kelenjar meibom. Hormon seksual juga mengatur jumlah sel goblet konjungtiva, hal ini sesuai dengan penelitian yang menjelaskan bahwa pengguna kontrasepsi oral memiliki sel goblet yang banyak pada konjungtiva. Namun manfaat dari terapi penggantian hormon masih dipertanyakan karena penggunaan estrogen saja juga dihubungkan dengan peningkatan resiko mata kering. Masalah lain yang dihadapi oleh pasien glaukoma adalah obat topikal yang digunakan dalam jangka panjang sebagian mengandung BAC. Paparan jangka panjang terhadap BAC ini menginduksi respon toksik pada permukaan okular, proinflamasi dan efek proapoptotik sel-sel konjungtiva, inflamasi konjungtiva, kerusakan sel sel mukus.
Kerusakan sel-sel epitel juga terjadi sehingga
mengakibatkan keratitis punctata epitelial, yang mengganggu proses pembasahan permukaan mata. Xiong melaporkan bahawa ada penurunan yang signifikan dari
schirmer score yang mewakili penurunan produksi air mata, jumlah sel goblet,pada mata kelinci yang diberikan tetes mata dengan bahan pengawet BAC. Kelemahan lain dari penggunaan obat topikal lebih dari tiga tahun adalah pemendekkan fornix inferior sebagai akibat dari fibrosis konjungtiva seiring dengan meningkatnya jumlah fibroblas subepitel, makrifag, limfosit, dan sel mast. Hercschler menyatakan bahwa penggunaan jangka panjang obat tetes mata dapat mengubah sifat inhbisi fibroblast aquous humor. Paparan benzalkonium klorida dihubungkan dengan peningkatan terjadinya edema stroma kornea. BAC mampu menyebabkan hiperpermeabilitas dan kematian sel dalam konsentrasi rendah 0,0001%. Hal ini dapat menginduksi apoptosis sel dalam dosis rendah, dan dapat menyebabkan nekrosis sel dalam dosis tinggi. BAC adalh surfaktan amonium dengan sifat deterjen yang dapat memodifikasi fase lipid dalam air mata. Banyak penelitian menunjuukan bahwa penggunaan obat tetes mata bebas bahan pengawet meningkatkan stabilitas film air mata, mengurangi permeabilitas epitel, dan mencegah kerusakan stroma kornea. Penatalaksanaan mata kering pada pasien glaukoma
Salah satu strategi pengobatan untuk mengobati mata kering pada pasien glaukoma adalah dengan menghindari penggunaan obat topikal yang mengandung BAC. Horsley melaporkan bahawa perbaikan waktu perobekan air mata atau suatu metode yang digunakan untuk menentukan stabilitas film air mata setelah pasien diobati dengan obat tetes yang bebas BAC rata rata terjadi penurunan kekeruhan kornea dan indeks penyakit permukaan mata (OSDI). OSDI adalal survey yang terdiri dari 12 pertanyaan yang berhubungan dengan gejala mata kering dan mengikuti perkembangan nya. Jika paparan BAC tidak bisa dihindari, disarankan pemberian dosis tetes mata yang mengandung BAC minimal namun efektif. Ra ini bisa dilakukan dengan menggunakan tetes mata dengan konsentrasi BAC yang lebih rendah atau terapi kombinasi antara tetes mata yang mengandung BAC dengan tetes mata yang bebas bahan pengawet untuk menurunkan paparan BAC. Namun, cara
kombinasi tesebut tidak selalu bisa diterapkan pada semua pasien. Beberapa pasien hanya perlu tetes mata regimen tunggal dengan dosis yang lebih tinggi dari dosis regimen kombinasi. Air mata buatan juga dapat dipilih sebagai alternatif. Air mata buatan secara signifikasn meningkatkan perbaikkan dan indeks lapang pandang pada pasien glaukoma yang menjalani penilaian uji lapang pandang. Pilihan lain adalah operasi, operasi memberikan solusi yang baik karena mampu mengurangi atau bahkan menghilangkan kebutuhan obat anti glaukoma topikal. Prosedur operasi, seperti laser trabeculoplasti dapat digunakan sebagai monoterapi atau sebagai terapi tambahan penobatan topikal, terutama untuk pasien glaukoma dengan sindrom dispersi pigmen atau pseudoexfoliation. Trabekulektomi atau pemasangan shunt dapat berfungsi secara alternatif yang mampu menurunkan TIO tanpa paparan lebih lanjut oleh BAC. Namun resiko infeksi setelah operasi membatasi manfaat operasi. Keputusan akan melakukan operasi atau tidak harus didasarkan pada pertimbangan perbandingan resikomanfaatnya. Kesimpulannya, beberapa pasien glaukoma juga mengalami mata kering yang dapat disebabkan dari penggunaan obat topikal yang mengandung BAC.
