Pengobatan Oklusi Cabang Vena Retina Akibat Edema Macula Dengan Bevacizumab
Abstrak Latar Belakang : Oklusi cabang vena retina merupakan penyebab tersering hilangnya
penglihatan pada saat ini dengan pilihan pengobatan yang sedikit. Kami mengevaluasi pengaruh pengobatan Bevacizumab (Avastin®) pada pasien dengan edema makula yang disebabkan oleh oklusi cabang vena retina. Metode: analisis retrospektif dari 32 mata pada 32 pasien dengan fluoresin angiography terbukti
oklusi pada cabang vena retina, edema makula dan pengobatan Bevacizumab. Untuk ukuran hasil yang paling baik ketajaman penglihatan dikoreksi dalam logMAR dan ketebalan retina pada OCT Hasil: ketajaman penglihatan secara signifikan membaik dalam 4 sampai 6 minggu setelah
pengobatan Bevacizumab B evacizumab dibandingkan ketajaman ketajama n penglihatan sebelum perawatan (sebelum 0,7 ± 0,3 dan setelah 0,5 ± 0,3; rata-rata ± standar deviasi; p <0,01, paired t-test). Diperoleh ketajaman penglihatan yang signifikan dengan penurunan ketebalan retina (454 ± 117-305 ± 129 m, p <0,01, paired t-test). Tindak lanjut (170, 27-418 hari; median, kisaran) menunjukkan perbaikan pada kedua ketajaman penglihatan dan ketebalan retina berlangsung selama beberapa bulan setelah penggunaan Bevacizumab. Kesimpulan : Kami menyajikan bukti bahwa Bevacizumab intravitreal efektif dan pengobatan
yang tahan lama untuk edema makula setelah oklusi cabang vena retina.
Latar belakang Oklusi Cabang vena retina (BRVO) adalah penyakit vascular retina yang sering terjadi dengan kejadian di 2.14/1000/tahun pada penduduk diatas 40 tahun. Hal itu dapat menyebabkan kehilangan penglihatan langsug akibat berkurangnya perfusi darah dan selanjutnya hipoksia retina. Hal ini juga sering ditemui kesulitan, dengan penundaan temporal, oleh karena edema makula. edema dapat menyebabkan penurunan pada ketajaman penglihatan yang sering men jadi kerusakan iskemik primer, dengan demikian merupakan sasaran pengobatan yang penting. Dahulu, edema macula mendapat perawatan dengan photocoagulation fokus dan baru-baru ini dengan intravitreal triamsinolon. Kedua perawatan menunjukkan keberhasilan yang signifikan namun terbatas. Sebelumnya telah menunjukkan bahwa tingkat intravitreal dari Vaskular endothelial derived growth factor protein (VEGF) secara signifikan meningkat setelah BRVO dan saat ini pemikiran bahwa iskemia yang disebabkan upregulation VEGF menyebabkan melonggarnya jaringan yang mengakibatkan kebocoran pembuluh darah dan edema. Oleh karena itu kami berusaha untuk menyelidiki penggunaan anti-VEGF terapi untuk pengobatan BRVO akibat edema makula.
Metode
Analisis retrospektif dilakukan pada 32 mata dari 32 pasien yang diperiksa dalam departemen rawat jalan kami. 15 pasien adalah perempuan, 17 laki-laki. Semua pasien dengan fluorescein angiografi terbukti BRVO dan setidaknya dengan satu suntikan Bevacizumab (Avastin ®). Pasien termasuk bebas dari pengobatan sebelumnya atau bersamaan dengan laser fokal, intravitreal triamsinolon atau hemodilusi. Pemeriksaan pasien terdiri dari: (1) Penentuan ketajaman penglihatan dikoreksi (BCVA) menggunakan grafik Snellen, (2) pemeriksaan stlit lamp (3) pengukuran ketebalan central retina (CRT) dengan menggunakan Zeiss ® Stratus OCT (Carl Zeiss Meditec AG, Oberkochen, Jerman) dan (4) fluorescein angiography. BCVA diubah menjadi nilai logMAR untuk analisis statistik. Rekaman OCT dilakukan dengan menggunakan rutin scan yang cepat dan disediakan dengan perangkat lunak. CRT (dala m um) diukur dalam pusat lingkaran yang disediakan oleh alat analisis data 3 dimensi. Informed consent untuk offlabel penggunaan Bevacizumab adalah diperoleh dari semua pasien yang sebelumnya diinjeksi
terlebih dahlu. Bevacizumab (1,25 mg) disuntikkan intravitreal melalui Pars Plana dalam kondisi steril di ruang operasi. Pasien menggunakan antibiotik topikal (tobramisin) 4 kali per hari selama 1 minggu setelah injeksi. Ukuran hasil primer adalah perubahan BCVA (dalam log- MAR) dan CRT dibandingkan dengan langkah-langkah yang dibuat pada indikasi pengobatan (disebut sebagai 'sebelum'). Semua nilai dalam artikel ini dinyatakan sebagai median dan jangkauan atau dengan tujuan ± standar deviasi masing-masing, di tempat yang ditentukan. Untuk analisis statistic digunakan paired t-test. Spearman’s rank koefisien dikorelasikan dan diterapkan untuk analisis korelasi. Sebuah nilai p<0,01 dianggap sebagai signifikan secara statistik. Studi kami memenuhi ketentuan Deklarasi of Helsinki dan telah disetujui oleh komite etika local
Hasil Karakteristik dasar
Rata-rata usia pasien adalah 65 tahun, mulai dari 48 sampai 87 tahun. BCVA pada saat diagnosis adalah 0,46 ± 0,3 log-Maret. CRT adalah 437 ± 164 um. Waktu antara diagnosis dan injeksi Bevacizumab pertama berkisar antara 5 hari sampai 18 tahun, rata-rata adalah 113 hari. Rata-rata interval waktu antara indikasi pengobatan dan suntikan yang sebenarnya adalah 9 hari, mulai dari injeksi pada hari yang sama sampai 44 hari kemudian. 47% dari semua pasien memiliki photocoagulation laser fokal, 13% pengobatan intravitreal triamsinolon dan 6% memiliki hemodilusi sebelumnya. Pengobatan tambahan terdaftar pada Tabel 1. Tidak ada laser, triamcinolone atau hemodilusi diterapkan diantara sebelum konsultasi terakhir dan konsultasi pertama setelah pengobatan Bevacizumab. Efek jangka pendek dari Bevacizumab
Dalam waktu 6 minggu setelah injeksi BCVA dan CRT ditentukan. Ditindaklanjuti selang waktu adalah 30 ± 11 hari. BCVA adalah 0,68 ± 0,3 dan 0,5 ± 0,35 logMAR, sebelum dan setelah injeksi (p <0,01, paired t-test). CRT menurun dari 454 ± 117 pM sampai 305 ± 129 m (p <0,01, paired t-test). 41% dari semua mata yang disuntik menunjukkan perbaikan penglihatan minimal 2 baris setelah injeksi. BCVA tetap tidak berubah pada 53% dan penurunan dengan ≥ 2 baris di 6%. Contoh dari pasien dengan hasil yang baik ditunjukkan pada gambar 1. Untuk menyelidiki
apakah penundaan sementara dari diagnosis hingga permulaan pengobatan mengubah hasil, kita mengkorelasiikan rentang waktu dari diagnosis BRVO sampai injeksi pertama Bevacizumab dengan keuntungan perbaikan penglihatan, yaitu ketajaman penglihatan minggu ke 4 sampai 6 setelah injeksi pertama. Tidak ada hubungan yang signifikan ditemukan (Rho = 0,01, p = 0,9, Spearman Rho Test, tokoh 2). Dengan demikian, dalam kelompok kami lamanya kehadiran pasien BRVO tampaknya tidak mempengaruhi keuntungan penglihatan yang diinduksi oleh pengobatan Bevacizumab. Efek jangka panjang dari Bevacizumab
Pengulangan suntikan dilakukan jika makula edema kambuh setelah penurunan awal. 53% dari semua pasien hanya memiliki satu injeksi pada saat analisis, 28% memiliki dua dan 18% lebih dari dua. rata-rata 1,7 suntikan yang dibuat per pasien dengan interval antara suntikan dari 92 hari, kisaran 42-306 hari. Pengobatan itu terhenti ketika penglihatan dan CRT mencapai kondisi stabil, yaitu tidak memburuk lebih dari satu baris (sesuai dengan maksimal 0,3 logMAR unit) dan / atau retina tidak menebal lebih dari 10% dibandingkan dengan ukuran yang diperoleh 6 minggu setelah injeksi Bevacizumab terakhir. Follow-up data mulai 27-418 hari, rata-rata 170 hari dievaluasi. Untuk setiap pasien garis waktu dihitung. Jadwal yang diselaraskan untuk semua pasien dengan hari 0 didefinisikan sebagai waktu injeksi Bevacizumab pertama. Data adalah binned dengan interval bulanan untuk mendapatkan grafik seperti pada gambar 3. Satu bulan sebelum injeksi pertama, ketajaman penglihatan lebih baik dari pada saat itu ketetapan untuk pengobatan Bevacizumab dibuat. Bevacizumab dipimpin untuk perbaikan yang cepat dari ketajaman visual yang berlangsung selama beberapa bulan. Ini disejajarkan dengan waktu yang sama tentu saja untuk tindakan OCT, yang menunjukkan peningkatan pada CRT hari 0 dan penurunan berlangsung setelahnya.
Tabel 1: Perawatan tambahan Pasien diobati sebelum dan / atau setelah memulai pengobatan Bevacizumab dengan laser fokal atau triamcinolone intravitreal. Hemodilusi dibuat dalam minggu pertama setelah diagnosis. Tidak ada pengobatan tambahan diterapkan antara injeksi pertama dan kunjungan berikutnya 4 sampai 6 minggu kemudian. Titik waktu yang direpresentasikan dalam bulan (m) atau hari (d) sebelum (nilai negatif) atau setelah (nilai positif) injeksi Bevacizumab pertama.
Diskusi dan kesimpulan Kami menunjukkan bahwa pengobatan Bevacizumab intravitreal untuk macula edema yang disebabkan oleh BRVO mengarah cepat dan signifikan terhadap peningkatan ketajaman visual dan bersamaan penurunan CRT. Hasil yang sama sebelumnya dilakukan dengan pemberian intravitreal triamsinolon. Berbeda dengan triamcinolone Namun yang kami lakukan tidak
mengamati salah satu mata parah dan lebih sering efek samping dari pemberian intravitreal triamsinolon seperti peningkatan tekanan intraokular atau pembentukan katarak. Data awal kami pada efek jangka panjang menunjukkan bahwa yang bermanfaat efek cepat Bevacizumab berlangsung selama beberapa bulan, meskipun setiap pasien memerlukan pengulangan suntikan. Sebuah perjalanan penyakit tidak bisa diprediksi sejak desain penelitian retrospektif tidak termasuk kelompok kontrol. Temuan kami sesuai kesepakatan dengan serangkaian kasus yang dipublikasikan menunjukkan bahwa pengobatan Bevacizumab mengarah ke peningkatan perbaikan penglihatan dan penurunan CRT pada pasien yang menderita BRVO dengan edema makula. Studi ini menunjukkan efek menguntungkan dari Bevacizumab pada kedua ketajaman penglihatan dan CRT. Namun, mereka mengungkapkan variabilitas yang besar dalam frekuensi injeksi, mengikuti waktu dan selang waktu pengobatan. Whereas Pai et al .[6], Stahl et al .[8] and Jaissle et al .[5] hanya menampilkan serangkaian kasus kecil, sebuah studi oleh Rabena et al. dengan 27 pasien adalah sebanding dengan penelitian kami. Rabena etal [7] memiliki lebih banyak pasien kering setelah suntikan tunggal (80%).,sedangkan di tangan kita 45% dari pasien diperlukan lebih dari satu aplikasi dari Bevacizumab. Tiga seri yang lebih besar diterbitkan pada tahun 2008 dengan kesimpulan yang sama: keduanya prospektif [9,10] dan retrospektif [11] analisis menunjukkan bahwa pemakaian berulang Bevacizumab diperlukan untuk hasil jangka panjang pada ketajaman peglihatan dan CRT. Pengobatan Anti-VEGF tidak terbatas baik Bevacizumab atau BRVO: Campochiaro dkk. menunjukkan bahwa Ranibizumab, mirip dengan Bevacizumab, mengarah ke peningkatan ketajaman penglihatan dan CRT pada BRVO. Selain mengobati BRVO, Bevacizumab digunakan untuk oklusi vena retina sentral: ketajaman visual, ketebalan retina (lihat misalnya [13]) dan ERG amplitude membaik setelah pengobatan Bevacizumab pada pasien dengan edema makula akibat oklusi vena retina sentral. Meskipun meningkatkan bukti untuk keberhasilan pengobatan anti-VEGF untuk edema makula terkait dengan oklusi vena, pengobatan yang optimal belum dapat ditentukan. Indikasi untuk pengobatan dan penafsiran berdasarkan kerusakan BCVA dan ketebalan retina, sedangkan rencana pengobatan yang optimal akan bertindak profilaktik. Dalam seri, ketajaman penglihatan ditentukan sekitar 1 minggu sebelum injeksi intravitreal yang sebenarnya. Jika kita mengasumsikan bahwa kerusakan visual yang terus berlangsung selama rentang waktu ini, maka data kami mewakili cukup meremehkan keberhasilan nyata dari Bevacizumab. Meski cara pengobatan yang optimal belum begitu jelas, data kami menunjukkan
bahwa pengobatan harus dimulai bahkan jika BRVO telah terjadi sementara: pada pasien kami penundaan sementara dari diagnosis terhadap pengobatan inisiasi tidak mempengaruhi hasil penglihatan (gambar 2). Hal ini dapat dijelaskan bahwa fakta indikasi pengobatan didasarkan pada pengembangan macula edema, yang itu sendiri berkembang dengan penundaan sementara. Dari data kami bagaimanapun tidak memungkinkan klarifikasi masalah ini. Pengamatan serupa juga dibuat dan diterbitkan baru-baru ini.
Gambar I Contoh pasien yang diobati dengan Bevacizumab untuk oklusi cabang vena retina (BRVO) diakibatkan edema macula. Kiri, foto fundus dan fluorescein angiografi menunjukkan BRVO makula non iskemik dengan edema makula dalam mata kiri. Kanan, tindak lanjut dari ketajaman penglihatan dan OCT pada pasien yang sama. edema meningkat dan ketajaman visual memburuk Pengobatan bevacizumab ditunjukkan (hari-9) dan dilakukan (hari 0). Tentu saja Waktu menunjukkan peningkatan yang cepat ketajaman penglihatan dan makula edema, yang diikuti dua kali kekambuhan sehingga membutuhkan suntikan Bevacizumab lanjut (ditandai dengan injeksi).
Gambar 2 Jangka pendek efek Bevacizumab pada ketajaman penglihatan dan ketebalan retina. Kiri atas panel, kotak plot logMAR visual yang secara signifikan meningkatkan ketajaman 4 sampai 6 minggu setelah injeksi Bevacizumab. Kotak menunjukkan 25 dan 75 persentil, kumis menunjukkan 10 dan 90 persentil, baris dalam kotak menandai median. Ketajaman visual dan ketebalan retina pada saat indikasi untuk pengobatan dibuat (sebelum) dibandingkan dengan kebijakan yang diambil dalam 6 minggu setelah injeksi (setelah). Kanan atas panel, data untuk setiap pasien menunjukkan bahwa beberapa pasien merespon dengan perbaikan ketaj aman visual sedangkan yang lain gagal untuk memperbaiki. Bagian bawah kiri, box plot menunjukkan penurunan yang signifikan dari CRT setelah pemakaian Bevacizumab. Kanan bawah, korelasi keberhasilan penglihatan dan penundaan sementara dari diagnosis sampai pengobatan BRVO Bevacizumab pertama menunjukkan bahwa peningkatan ketajaman visual terjadi secara bebas mengenai usia yang terkena BRVO. Perhatikan bahwa sumbu waktu adalah logaritmik.
Gambar 3. Tindak lanjut dari ketajaman penglihatan dan ketebalan retina central. Data binned dan sementara menunjukkan bahwa injeksi Bevacizumab diawal dengan perburukan ketajaman visual dan CRT. Pengobatan ini menghasilkan peningkatan yang cepat dan tahan lama untuk keduanya, yang membutuhkan suntikan beberapa kali. Ukuran bin ditunjukkan dalam bar; garis pada bar mewakili standar deviasi.
Sebagai kesimpulan hasil kami menunjukkan pengobatan anti-VEGF merupakan terapi yang berharga untuk BRVO yang diakibatkan edema makula. Uji klinis acak (randomized clinical trial) diperlukan untuk evaluasi lebih lanjut.
