FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT MATA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN
Nama/ NIM
: 1) Alain R.E/11.2012.074 2) Diana Kusuma/11.2012.121 3) Nor Aliya Binti Ayub/11.2012.219 Ayub/11.2012.219
Dr. Pembimbing
: dr. Bambang H, SpM dr. Devi H Putri, SpM
Periode
: 9 Juni sd 12 Juli 2014
I. IDENTITAS
Nama
: Tn. R
Umur
: 61 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Agama
: Islam
Pekerjaan
: Mediator
Alamat
: Jakarta
II. ANAMNESIS
Autoanamnesis pada 19 Juni 2014, jam 11.45 WIB
Keluhan Utama:
Mata kanan tidak bisa melihat sama sekali.
Keluhan Tambahan:
Kedua mata berasa seperti ada sesuatu, susah melihat, kalau berjalan sering ketabrak benda-benda dan tersandung.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien merasakan penglihatan pada mata kanan menurun sejak 8 bulan yang lalu. Penglihatan menurun tidak disertai mata merah. Pasien mengatakan bahwa menghilangnya penglihatan pada mata kanan terjadi secara cepat sejak 2 minggu sebelum datang ke poli mata RSUD Tarakan. Menurut pasien, mata kiri juga melihatnya tidak jelas, saat melihat, penglihatannya terasa seperti terowongan, sehingga jika berjalan sering membentur benda-benda di samping pasien. Pasien masih bisa membaca menggunakkan mata kiri. Riwayat muntah-muntah dan sakit kepala disangkal oleh pasien. Pasien mengatakan pernah dioperasi katarak pada kedua mata yaitu pada tahun 2012. Kini, pasien mengatakan tidak bisa melihat sama sekali pada mata kanan dan sudah tidak bisa melakukan aktivitas harian dengan baik karena sangat mengganggu. Selama ini, pasien mengatakan tidak ada rasa nyeri pada mata, tidak ada gatal serta tidak ada kotoran mata yang berlebihan pada mata. Riwayat trauma pada daerah mata juga disangkal oleh pasien. Pada saat ini tidak ada memakai obat-obatan untuk mata maupun penyakit lain. Pasien menyangkal adanya penyakit darah tinggi, kencing manis serta asma dan alergi.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Katarak Senilis ODS (sudah dioperasi pada tahun 2012)
Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada yang mengalami penyakit hipertensi, diabetes mellitus, asma dan kelainan mata.
III. PEMERIKSAAN FISIK A. STATUS GENERALIS
Keadaan Umum
: Baik
Kesadaran
: Compos Mentis
Tanda Vital
: Tekanan Darah: 120/80 mmHg
Kepala
Nadi
: 80x/menit
Respirasi
: 20x/menit
Suhu
: 36,6°C
: normocephali, rambut hitam dengan distribusi merata
THT
: tidak ada deviasi septum nasi, MAE lapang, T 1-T1 tenang, tidak hiperemis.
Thoraks
: suara nafas vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-), BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-).
Abdomen
: supel, datar, bising usus (+) normal
Ekstremitas
: akral hangat, edema (-)
KGB
: tidak teraba pembesaran KGB.
B. STATUS OFTALMOLOGIKUS
KETERANGAN
OKULO DEXTRA (OD)
OKULO SINISTRA (OS)
1. VISUS
Tajam Penglihatan
Nol
0.5/60
Koreksi
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Addisi
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Distansia Pupil
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
Kacamata Lama
Tidak ada
Tidak ada
2. KEDUDUKAN BOLA MATA
Eksoftalmos
Tidak ada
Tidak ada
Enoftalmos
Tidak ada
Tidak ada
Deviasi
Tidak ada
Tidak ada
Gerakan Bola Mata
Baik kesemua arah
Baik kesemua arah
Warna
Hitam
Hitam
Simetris
Simetris
Simetris
3. SUPERSILIA
4. PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR
Edema
Tidak ada
Tidak ada
Nyeri tekan
Tidak ada
Tidak ada
Ektropion
Tidak ada
Tidak ada
Entropion
Tidak ada
Tidak ada
Blefarospasme
Tidak ada
Tidak ada
Trikiasis
Tidak ada
Tidak ada
Sikatriks
Tidak ada
Tidak ada
Fissura palpebra
Tidak ada
Tidak ada
Ptosis
Tidak ada
Tidak ada
Benjolan
Tidak ada
Tidak ada
5. KONJUNGTIVA TARSALIS SUPERIOR DAN INFERIOR
Hiperemis
Tidak ada
Tidak ada
Papil
Tidak ada
Tidak ada
Sikatriks
Tidak ada
Tidak ada
Anemis
Tidak
Tidak
Sekret
Tidak ada
Tidak ada
Injeksi Konjungtiva
Tidak ada
Tidak ada
Injeksi Siliar
Tidak ada
Tidak ada
Injeksi
Tidak ada
Tidak ada
Pterigium
Tidak ada
Tidak ada
Pinguekula
Ada ( tampak nodul
Ada ( tampak nodul
kuning di apertura
kuning di apertura
palpebra nasal)
palpebra nasal)
Nevus Pigmentosus
Tidak ada
Tidak ada
Kista Dermoid
Tidak ada (Tidak
Tidak ada (Tidak
ditemukan massa sekitar
ditemukan massa sekitar
orbital)
orbital)
Punctum Lakrimalis
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tes Anel
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Warna
Putih
Putih
Ikterik
Tidak ada
Tidak ada
6. KONJUNGTIVA BULBI
Subkonjungtiva
7. SISTEM LAKRIMALIS
8. SKLERA
Nyeri Tekan
Tidak ada
Tidak ada
Tidak jernih (Tampak
Tidak jernih (Tampak
bercak-bercak
bercak-bercak
9. KORNEA
Kejernihan
coklat
dan kuning)
dan kuning)
Permukaan
Licin
Licin
Ukuran
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Sensibilitas
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Infiltrat
Tidak ada
Tidak ada
Sikatriks
Tidak ada
Tidak ada
Ulkus
Tidak ada
Tidak ada
Arkus Senilis
Tidak ada
Tidak ada
Edema
Tidak ada
Tidak ada
Kedalaman
Cukup
Cukup
Kejernihan
Jernih
Jernih
Hifema
Tidak ada
Tidak ada
Hipopion
Tidak ada
Tidak ada
Warna
Coklat kehitaman
Coklat kehitaman
Kripta
Jelas
Jelas
Sinekia
Tidak ada
Tidak ada
Koloboma
Tidak ada
Tidak ada
Letak
Di tengah
Di tengah
Bentuk
Bulat
Bulat
Ukuran
4 mm
4 mm
10. BILIK MATA DEPAN
11. IRIS
12. PUPIL
Refleks
Cahaya Negatif
Positif
Langsung Refleks Cahaya Tak
Positif
Negatif
coklat
Langsung
13. LENSA (Intraokular lensa)
Kejernihan
Jernih
Jernih
Letak
Di tengah
Di tengah
Shadow Test
Negatif
Negatif
Jernih
Jernih
14. BADAN KACA
Kejernihan
15. OFTALMOSKOPI DIREK
Refleks cahaya
Positif
Positif
Warna
Kemerahan
kemerahan
Rasio arteri/vena
1:1
1:1
C/D Ratio
1,0
0,7 - 0,8
Eksudat
Tidak ada
Tidak ada
Perdarahan
Tidak ada
Tidak ada
Sikatriks
Tidak ada
Tidak ada
Nyeri Tekan
Tidak ada
Tidak ada
Massa Tumor
Tidak ada
Tidak ada
Tekanan okuli
Teraba keras
Teraba keras
Tonometri Schiotz
42,1mmHg
21,9 mmHg
16. PALPASI
17. PEMERIKSAAN LAPANG PANDANG
Tes Konfrontasi
Lapang pandang pasien
Lapang pandang pasien
lebih sempit dari lampang
lebih sempit dari
pandang pemeriksa.
lampang pandang pemeriksa.
IV. RESUME
Pasien seorang laki-laki berusia 61 tahun datang dengan keluhan mata kanan tidak bisa melihat sejak 8 bulan lalu. Mata kiri juga susah untuk melihat, saat berjalan sering tersandung dan ketabrak benda-benda. Pasien riwayat operasi katarak kedua matanya pada tahun 2012. Riwayat pengobatan tidak ada. Riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus dan asma disangkal oleh pasien. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan seperti berikut: -
Visus 0S : nol, OD : 0,5/60.
-
Refleks cahaya langsung OD negatif, refleks cahaya tidak langsung OS negatif.
-
Pada konjungtiva bulbi ODS ditemukan nodul berwarna kuning di apertura palpebra bagian nasal.
-
Tekanan intraokular (Schiotz) OD: 42,1 mmHg, OS : 21,9 mmHg
-
Oftalmoskopi direk : OD : C/D rasio 1,0 , rasio A/V 1:1. OS : C/D rasio 0,7 – 0,8
-
Tes Konfrontasi : Lapang pandang pasien lebih sempit dari lampang pandang pemeriksa.
V. DIAGNOSIS BANDING
-
Glaukoma Sekunder OD
-
Pterigium ODS
VI. DIAGNOSIS KERJA
-
Glaukoma Absolut OD
-
Glaukoma Primer OS
-
Pinguekula ODS
-
Pseudofakia ODS
VII. PEMERIKSAAN ANJURAN
Kampimeter
Gonioskopi
VIII. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa : -
Timolol 0,5% tetes mata ODS, 2x sehari
-
Pilocarpine 1 % tetes mata ODS, 1x sehari. Non Medikamentosa :
-
Istirahat cukup
Edukasi : -
Pemakaian obat teratur dan sesuai anjuran dokter
-
Kontrol teratur dan langsung datang ke UGD apabila terdapat rasa nyeri pada mata dan kepala yang disertai mual dan muntah.
-
Pemakaian alat bantu jalan untuk menghindari luka akibat kurangnya penglihatan.
-
Tidak boleh mengendarai kendaraan sendiri.
IX. PROGNOSIS
OKULO DEXTRA (OD)
OKULO SINISTRA (OS)
Ad Vitam
:
dubia ad bonam
dubia ad bonam
Ad Fungsionam
:
ad malam
dubia ad bonam
Ad Sanationam
:
ad malam
ad malam
