INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN KEPERAWATAN DI RUANG MINA RSI MASIOH BANGIL 1. INSTRUMEN INSTRUMEN PENILAI PENILAIAN AN KEJADIAN KEJADIAN DEKUBITUS DEKUBITUS
N O
PARAMETER
SKALA
SKOR DIDAPAT/ BED 01
02
03
04
05
06
07
0
0!
10
11
12
4 3 2 1
4
4
4
4
4
4
4
4
3
4
3
3
Kondisi Mental : Waspada Waspada / alert : Apatis : Bingung/ on!used : "idak sadar/ pingsan/ stupor
4 3 2 1
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
3
4
3.
Akti#itas : $apat berpinda% : Ber&alan dengan bantuan : "erbatas di kursi : "erbatas di te'pat tidur
4 3 2 1
4
4
4
4
4
4
4
4
3
4
3
3
4.
Mobilisasi : (enu%/ !ull : Agak terbatas : Sangat terbatas : Sulit/ tidak bergerak
4 3 2 1
4
4
4
4
4
4
4
4
3
4
3
3
).
*nkontinen : "idak ngo'pol : Kadang+kadang : Biasan,a ngo'pol kening : -go'pol kening dan !eses
4 3 2 1
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
3
1
1.
Kondisi Fisik : Baik : Cukup baik : Buruk : Sangat buruk
2.
""A I"#$%&%$#'() *
(asien beresiko dekubitus &ika nilai 14 1. u'l u'la% a% ke& ke&ad adia iann deku dekubi bitu tuss : + 2. u'la% u'la% pasi pasien en beres beresiko iko ter& ter&adi adi deku dekubit bitus us : 2
20 20 20 20 2 0 20 20 20 2 0 20 1 1 20 14 14
2. INTRUMEN PENILAIAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT N+
1
,'%)'-$
Benar (asien
01 Y'/
02 Y'/
03 Y'/
04 Y'/
05 Y'/
06 Y'/
07 Y'/
0 Y'/
0! Y'/
10 Y'/
11 Y'/
12 Y'/
Benar bat
T)' T)' T)' T)' T)' T)' T)' T)' T)' T)' T)' T)' Y'/ Y'/ Y'/ Y'/ Y'/ Y'/ Y'/ Y'/ Y'/ Y'/ Y'/ Y'/
Benar Waktu
T)' T)' T)' T)' T)' T)' T)' T)' T)' T)' T)' T)' Y'/ Y'/ Y'/ Y'/ Y'/ Y'/ Y'/ Y'/ Y'/ Y'/ Y'/ Y'/
4
Benar ute
T)' T)' T)' T)' T)' T)' T)' T)' T)' T)' T)' T)' Y'/ Y'/ Y'/ Y'/ Y'/ Y'/ Y'/ Y'/ Y'/ Y'/ Y'/ Y'/
)
pe'berian Benar $osis
T)' T)' T)' T)' T)' T)' T)' T)' T)' T)' T)' T)' Y'/ Y'/ Y'/ Y'/ Y'/ Y'/ Y'/ Y'/ Y'/ Y'/ Y'/ Y'/
Benar
T)' T)' T)' T)' T)' T)' T)' T)' T)' T)' T)' T)' Y'/ Y'/ Y'/ Y'/ Y'/ Y'/ Y'/ Y'/ Y'/ Y'/ Y'/ Y'/
$oku'entasi
T)' T)' T)' T)' T)' T)' T)' T)' T)' T)' T)' T)'
2 3
Kesi'pulan
: "idak ada ke&adian kesala%an pe'berian obat
INSTRUMEN PENILAIAN ANGKA KEJADIAN JATUH
3.
NO
PARAMETER
1.
(engala'an &atu%5 ,ang ter&adi dala' 6aktu dekat atau dala' 3 bulan ini : "idak 708 : 9a 72)8
2.
$iagnosa 'edis 'asuk riteria resiko &atu% : "idak 708 : 9a 71)8
3.
(eralatan a'bulasi : Bed rest/ bantuan pera6at 708 : Kruk/tongkat/6alker 71)8 : Menengkera' ke !urniture untuk dukungan 7308
4.
Mendapat terapi intra#ena/ eparin lok : "idak 708 : 9a 7208
).
;a,a ber&alan/ "rans!ering : -or'al 708 : e'a% 7108 : Mengala'i kesulitan 7208
.
Status Mental : Ma'pu 'enilai ke'a'puan,a sendiri 708 : espon tidak sesuai perinta% 71)8 ""A
01
02
03
SKOR DIDAPAT/ BED 04 05 06 07 0 0!
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1) 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
30 0
30 30
20
20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20
10
10 0
0
0
10 0
10 10 0
10 10
0
0
0
0
0
0
0
30
30 20 20 20 30 20 30 <) 20 0 0
0
0
0
I"#$%&%$#'() *
"idak ada resiko : 0+24 : ) esiko renda% : 2)+)0 : 4 esiko tinggi : = )1 : 3 4.
INSTRUMEN KEJADIAN EDERA AKIBAT RESTRAIN
10
11
12
0
0
N+
,'%)'-$
1
01 Y'/
uka/ leet
2 3
02 Y'/
03 Y'/
04 Y'/
05 Y'/
06 Y'/
07 Y'/
0 Y'/
0! Y'/
10 Y'/
11 Y'/
12 Y'/
atu%
T)' T)' T)' T)' T)' T)' T)' T)' T)' T)' T)' T)' Y'/ Y'/ Y'/ Y'/ Y'/ Y'/ Y'/ Y'/ Y'/ Y'/ Y'/ Y'/
Aspirasi
T)' T)' T)' T)' T)' T)' T)' T)' T)' T)' T)' T)' Y'/ Y'/ Y'/ Y'/ Y'/ Y'/ Y'/ Y'/ Y'/ Y'/ Y'/ Y'/ T)' T)' T)' T)' T)' T)' T)' T)' T)' T)' T)' T)'
5. INSTRUMEN P$#" &$")()'" *
PENILAIAN KEJADIAN PHLEBITIS
Berila% tanda ontreng 7>8 pada kolo' asil obser#asi 79a/"idak8 Sesuai dengan keadaan pasien ,ang diobser#asi NO
PARAMETER
INTERPRETA SI
NO BED 1
1.
*? line -a'pak se%at
2.
Sala% satu dari tanda berikut ini &elas Mungkin tanda+ Sedikit n,eri dekat *? tanda perta'a line p%lebitis 718 Sedikit ke'era%an dekat *? line
3.
$ua dari tanda berikut &elas -,eri pada *? line Ke'era%an (e'bengkakan
4.
Se'ua tanda+tanda berikut "a%ap ini &elas 'enenga% -,eri sepan&ang kanul p%lebitis 738 Ke'era%an (e'bengkakan
).
Se'ua tanda+tanda berikut ini adala% n,ata -,eri sepan&ang kanul Ke'era%an (e'bengkakan ?ena teraba keras
.
Se'ua tanda+tanda berikut Stadiu' lan&ut ini adala% n,ata t%ro'bop%lebiti -,eri sepan&ang kanul s 7)8 Ke'era%an (e'bengkakan ?ena teraba kera (ireksia
NO
1
3
4
5
6
7
0
0
!
10
11
12
0
0
0
"idak ada tanda p%lebitis 708
"a%ap a6al p%lebitis 728
3
"a%ap lan&utan p%lebitis atau a6al t%ro'bop%lebiti s 748
""A
6.
2
0
0
0
3
0
0
0
INSTRUMEN PENILAIAN PERAWATAN DIRI D.OREM KLASIIKASI
M*-*MA CA@ (asien bisa 'andiri/%a'pir tidak 'e'erlukan bantuan5 ,aitu : a. Ma'pu naik turun te'pat tidur b. Ma'pu a'bulasi dan ber&alan sendiri . Ma'pu 'akan 'inu' sendiri d. Ma'pu 'andi
1
2
3
9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak
9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak
9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak
NO BED 4 5
9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak
9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak
6
7
!
10
9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak
9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak
9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak
9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak
9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak
11
12
2 3 4
sendiri/'andi dengan bantuan sebagian e. Ma'pu 'e'bersi%kan 'ulut 7sikat gigi sendiri8 !. Ma'pu berpakian dan ber%ias dengan sedikit bantuan g. Ma'pu BAB dan BAK dengan sedikit bantuan Status psikologis stabil
9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak
(asien dira6at untuk prosedur diagnosti perasi ringan ** 1
2 3 4 )
(A"*A CA@ (asien 'e'erlukan bantuan pera6at sebagian5 ,aitu : a. Me'butu%kan bantuan 1 orang untuk naik turun te'pat tidur b. Me'butu%kan bantuan a'bulasi/ber&alan . Me'butu%kan bantuan dala' 'en,iapkan 'akanan d. Me'butu%kan bantuan 'akan 7disuapi8 e. Me'butu%kan bantuan untuk kebersi%an 'ulut !. Me'butu%kan bantuan berpakian dan ber%ias g. Me'butu%kan bantuan untuk BAB dan BAK 7di te'pat tidur/ka'ar 'andi8 (asa perasi 'inor 724 &a'8
9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak
9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak
9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak
9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak
9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak
9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak
9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak
9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak
9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak
9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak
9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak
9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak
9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak
9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak
9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak
9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak
9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak
9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak
9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak
9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak
9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak
9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak
9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak
9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak
Mele6ati !ase akut dari pasa operasi 'a,or Fase a6al dari pen,e'bu%an bser#asi ""? setiap 4 &a' ;angguan e'osional ringan *** 1
""A CA@ (asien 'e'erlukan bantuan pera6at sepu%n,a dan 'e'erlukan 6aktu pera6at ,ang lebi% la'a5 ,aitu : a. Me'butu%kan bantuan 2 orang
9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak
atau lebi% untuk 'obilisasi dari te'pat tidur ke kereta dorong atau kursi roda b. Me'butu%kan lati%an pasi! . Kebutu%an nutrisi dan airan dipenu%i 'elalui terapi intra#ena atau -;" d. Me'butu%kan bantuan untuk kebersi%an 'ulut e. Me'butu%kan bantuan penu% berpakian dan ber%ias !. $i'andikan pera6at
2 3 4 ) <
g. $ala' keadaan inkontinensia pasien 'enggunakan kateter Setela% 24 &a' pasa perasi 'a,or
9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak
9a/ (asien dala' keadaan tidak "idak sadar 9a/ Keadaan pasien tidak stabil "idak 9a/ bser#asi ""? setiap 2 "idak &a' 9a/ (era6atan luka bakar "idak 9a/ (era6atan kolosto'i "idak
Menggunakan alat bantu perna!asan 7respirator5 #entilator8
Menggunakan WS$
10
*rigasi kandung ke'i% seara terus 'enerus
11
Menggunakan alat traksi
12
Fraktur dan atau pasa operasi tulang belakang atau le%er
13
9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak
;angguan e'osional berat5 bingung dan disorientasi ""A
9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak
9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak
9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak
9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak
9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak
9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak
9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak
9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak
9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak 9a/ "idak
9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak
9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ 9a/ "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak "idak
INSTRUMEN PENILAIAN KEPUASAN PASIEN LEONARD L. BARRY
Berila% tanda ontreng 7>8 pada kotak di kolo' sebela% kanan Sesuai dengan ken,ataan ,ang Anda ala'i NO
PARAMETER 1
A
TANGIBLES KENYATAAN
1.
(era6at 'e'ber in!or'asi tentang ad'inistrasi ,ang berlaku bagi pasien ra6at inap di S (era6at selalu 'en&aga kebersi%an dan kerapi%an ruangan ,ang Anda te'pati (era6at 'en&aga kebersi%an dan kesiapan alat+alat kese%atan ,ang digunakan (era6at 'en&aga kebersi%an dan kelengkapan !asilitas ka'ar 'andi dan toilet (era6at selalu 'en&aga kerapian dan pena'pilann,a
2. 3. 4. ). B
RELIABILITY KEANDALAN
1.
(era6at 'a'pu 'enangani 'asala% pera6atan Anda dengan tepat dan pro!essional (era6at 'e'berikan in!or'asi tentang !asilitas ,ang tersedia5 ara penggunaann,a dan tata tertib ,ang berlaku di S (era6at 'e'berita%u dengan &elas tentang %al+%al ,ang %arus dipatu%i dala' pera6atan Anda (era6at 'e'berita%u dengan &elas tentang %al+%al ,ang dilarang dala' pera6atan Anda Ketepatan 6aktu pera6at tiba di ruangan ketika Anda 'e'butu%kan
2.
3. 4. ).
RESPONSI,ENESS TANGGUNG JAWAB
1.
(era6at bersedia 'ena6arkan bantuan kepada Anda ketika 'engala'i kesulitas 6alau tanpa di'inta (era6at segera 'enangani Anda ketika sa'pai di ruangan ra6at inap (era6at 'en,ediakan 6aktu k%usus untuk 'e'bantu anda ber&alan5 BAB5 BAK5 ganti posisi tidur (era6at 'e'bantu Anda untuk 'e'perole% obat (era6at 'e'bantu Anda untuk pelaksanaan pela,anan !oto dan laboratoriu' di S ini
2. 3. 4. ). D
ASSURANE JAMINAN
1.
(era6at 'e'ber per%atian ter%adap kelu%an ,ang Anda rasakan (era6at dapat 'en&a6ab pertan,aan tentang tindakan pera6atan ,ang diberikan kepada Anda (era6at &u&ur dala' 'e'berikan in!or'asi tentang keadaan Anda (era6at selalu 'e'beri sala' dan sen,u' ketika berte'u dengan Anda (era6at teliti dan tera'pil dala' 'elaksanakan tindakan kepera6atan kepada Anda
2. 3. 4. ). E
EMPATHY EMPATI
1.
(era6at 'e'berikan in!or'asi kepada Anda tentang segala tindakan pera6atan ,ang akan dilaksanakan (era6at 'uda% dite'ui dan di%ubungi bila Anda 'e'butu%kan (era6at sering 'enengok dan 'e'eriksa keadaan Anda seperti 'engukur tekanan dara%5 su%u5 nadi5 perna!asan5 dan airan in!use
2. 3.
2
3
4
NO BED 5 6 7
!
10
11
12
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
4. ).
7. NO
(ela,anan ,ang diberikan pera6at tidak 'e'andang pangkat/status tapi berdasarkan kondisi Anda (era6at per%atian dan 'e'ber dukungan 'oril ter%adap keadaan Anda 7'enan,akan dan berbinang+binang tentang keadaan Anda8 ""A
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
2)
2)
2)
2)
2)
2)
2)
2)
2) 2) 2) 2)
INSTRUMEN PENILAIAN TINGKAT KEEMASAN PERNYATAAN
SKALA 1
2
3
1 2 3 4
2
2
2
2
2
2
2
2
Sa,a 'erasa takut tanpa alasan sa'a sekali : "idak perna% : Kadang+kadang : Sebagian 6aktu : a'pir setiap 6aktu
1 2 3 4
1
1
1
1
1
1
1
3.
Sa,a 'uda% 'ara% atau 'erasa panik : "idak perna% : Kadang+kadang : Sebagian 6aktu : a'pir setiap 6aktu
1 2 3 4
1
1
1
1
1
1
4.
Sa,a 'erasa &atu% terpisa% dan akan %anur berkeping+keping : "idak perna% : Kadang+kadang : Sebagian 6aktu : a'pir setiap 6aktu
1 2 3 4
1
1
1
1
1
4 3 2 1
2
2
2
2
1 2 3 4
2
2
2
1.
Sa,a 'erasa lebi% gugup dan e'as dari biasan,a : "idak perna% : Kadang+kadang : Sebagian 6aktu : a'pir setiap 6aktu
2.
).
Sa,a 'erasa ba%6a se'uan,a baik+baik sa&a dan tdk ada %al buruk akan ter&adi : "idak perna% : Kadang+kadang : Sebagian 6aktu : a'pir setiap 6aktu
4
5
NO BED 6 7
!
10
11
12
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
2
2
2
2
2
2
2
engan dan kaki sa,a ge'etar : "idak perna% : Kadang+kadang : Sebagian 6aktu : a'pir setiap 6aktu
<
Sa,a terganggu ole% n,eri kepala5 le%er5 punggung : "idak perna% : Kadang+kadang : Sebagian 6aktu : a'pir setiap 6aktu
1 2 3 4
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
Sa,a 'erasa le'a% dan 'uda% lela% : "idak perna% : Kadang+kadang : Sebagian 6aktu : a'pir setiap 6aktu
1 2 3 4
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
Sa,a 'erasa tenang dan dapat duduk dia' dg 'uda% : "idak perna%
4 3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
: Kadang+kadang : Sebagian 6aktu : a'pir setiap 6aktu
2 1
10
Sa,a 'erasakan &antung sa,a berdebar+debar : "idak perna% : Kadang+kadang : Sebagian 6aktu : a'pir setiap 6aktu
1 2 3 4
2
4
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
11
Sa,a 'erasa pusing tu&u% keliling : "idak perna% : Kadang+kadang : Sebagian 6aktu : a'pir setiap 6aktu
1 2 3 4
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
12
Sa,a tela% pingsan atau 'erasa seperti itu : "idak perna% : Kadang+kadang : Sebagian 6aktu : a'pir setiap 6aktu
1 2 3 4
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
13
Sa,a dapat berna!as dengan 'uda% : "idak perna% : Kadang+kadang : Sebagian 6aktu : a'pir setiap 6aktu
4 3 2 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
14
Sa,a 'erasa &ari+&ari tangan dan kaki 'ati rasa dan kese'utan : "idak perna% : Kadang+kadang : Sebagian 6aktu : a'pir setiap 6aktu
1 2 3 4
2
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1 2 3 4
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1 2 3 4
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1)
Sa,a terganggu dengang n,eri la'bung atau gangguan penernaan : "idak perna% : Kadang+kadang : Sebagian 6aktu : a'pir setiap 6aktu
1
Sa,a sering buang air keil : "idak perna% : Kadang+kadang : Sebagian 6aktu : a'pir setiap 6aktu
1<
"angan sa,a biasan,a kering dan %angat : "idak perna% : Kadang+kadang : Sebagian 6aktu : a'pir setiap 6aktu
1 2 3 4
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
Wa&a% sa,a terasa panas dan 'era% 'erona : "idak perna% : Kadang+kadang : Sebagian 6aktu : a'pir setiap 6aktu
1 2 3 4
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
Sa,a 'uda% tertidur dan dapat istira%at 'ala' dg baik : "idak perna% : Kadang+kadang : Sebagian 6aktu : a'pir setiap 6aktu Sa,a 'i'pi buruk : "idak perna%
4 3 2 1
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
20
: Kadang+kadang : Sebagian 6aktu : a'pir setiap 6aktu
2 3 4
""A
33 34 34 33 33 33 34 33 33 33 33 33
I"#$%&%$#'() *
Skor 20 44 : -or'al/tidak e'as : 12 Skor 4) ) : Kee'asan ringan Skor 0 <4 : Kee'asan sedang Skor <) 0 : Kee'asan berat . INSTRUMEN PENILAIAN NYERI P$#" &$")()'" *
Berila% tanda ontreng 7>8 pada kolo' skala n,eri SKALA NYERI
INTERPRETASI
0 1 2 3 4 ) < 10
"idak ada n,eri
!. NO
1
2
3
NO BED 5 6 7
4
0
0
0
!
10
0
11
12
0
-,eri ringan 3 4
-,eri sedang
3
3
4 )
-,eri berat
INSTRUMEN PENGETAHUAN ,ARIABEL
1
(engertian tentang pen,akitn,a
2.
(roses per&alanan pen,akit
3.
"anda ge&ala pen,akitn,a
4.
penata laksanaan
1
2
3
4
5
9a/ tidak 9a/ tidak 9a/ tidak 9a/ tidak
9a/ tidak 9a/ tidak 9a/ tidak 9a/ tidak
9a/ tidak 9a/ tidak 9a/ tidak 9a/ tidak
9a/ tidak 9a/ tidak 9a/ tidak 9a/ tidak
9a/ tidak 9a/ tidak 9a/ tidak 9a/ tidak
NO BED 6 7
9a/ tidak 9a/ tidak 9a/ tidak 9a/ tidak
9a/ tidak 9a/ tidak 9a/ tidak 9a/ tidak
!
10
9a/ tidak 9a/ tidak 9a/ tidak 9a/ tidak
9a/ tidak 9a/ tidak 9a/ tidak 9a/ tidak
9a/ tidak 9a/ tidak 9a/ tidak 9a/ tidak
