ABSTRAK Latar Belakang: Infeksi saluran kemih sering dijumpai pada wanita dan paling sering dijumpai pada masa kehamilan, diakibatkan oleh berbagai faktor. Infeksi saluran kemih dapat berakibat merugikan bagi ibu maupun janin. Peningkatan Peningkatan kewaspada kewaspadaan an dan penanganan penanganan secara secara cepat cepat dan tepat tepat terhadap terhadap infeksi infeksi saluran kemih dalam kehamilan adalah sangat penting. Tujuan: Diketahuinya etiologi, cara penyebaran, pengaruh infeksi saluran kemih terhadap kehamilan, pengaruh pengaruh kehamilan kehamilan terhadap infeksi infeksi saluran saluran kemih, manifestasi manifestasi klinik, klinik, cara mendiagnosa, mendiagnosa, dan penatalaksanaan. Bahan dan Cara: Studi Kepustakaan Ringkasan: Infeksi saluran kemih adalah keadaan klinis akibat berkembangbiaknya mikroorganisme yang
menyebabkan inflamasi pada saluran kemih. Organisme tersebut berasal dari flora normal perineum yang masuk ke saluran kemih melalui uretra, menyebar secara hematogen, limfogen, dan paling sering melalui infeksi secara asending. Masuknya Masuknya kuman tersebut tersebut dapat tanpa gejala gejala dan disebut bakteriuria bakteriuria asimptomatik asimptomatik maupun menimbulkan gejala yang disebut bakteriuria simptomatik. Bakteriuria simptomatik meliputi sistitis, uretritis dan yang menimbulkan gejala sistemik yaitu pielonefritis akut dan kronik. Diagnosa pasti infeksi saluran kemih ditegakkan dengan biakan urin. Dikatakan hasil positif jika ditemukan > 100.000 bakteri per ml urin midstream. Infeks Infeksii ini dapat dapat member memberika ikan n bebera beberapa pa efek, efek, baik baik bagi bagi ibu maupun maupun bagi bagi janin, janin, sepert sepertii kelahiran prematur, gangguan pertumbuhan janin, preeklamsia, anemia pada ibu, mortalitas perinatal meningkat. Pada infeksi yang mengenai saluran kemih bagian atas seperti pada pielonefritis akut dapat menyebabkan sepsis pada ibu. Pengobatan dilakukan dengan memberikan antimikroba seperti nitrofurantoin, amoksisilin, ampisilin, sulfonamid, fosmycin, sefalosporin. Ada beberapa antimikroba seperti floroquinolon dan tetrasiklin yang tidak boleh diberikan pada wanita hamil. Prognosa pada umumnya baik jika diterapi secara tepat. Kata Kunci: Infeksi saluran kemih, kehamilan
PENDAHULUAN
Infeks Infeksii salura saluran n kemih kemih adalah adalah keadaa keadaan n klinis klinis akibat akibat berkem berkemban bangbi gbiakn aknya ya mikroorganisme yang menyebabkan inflamasi pada saluran kemih. Infeksi bakteri ini palin paling g sering sering dijump dijumpai ai selama selama kehami kehamilan lan.. Walaup Walaupun un bakter bakteriur iuria ia asimpt asimptoma omatik tik merupa merupakan kan hal biasa, biasa, infeks infeksii simpto simptomat matik ik dapat dapat mengen mengenai ai salura saluran n bawah bawah yang yang
1
menyebabkan sistitis, atau menyerang kaliks, pelvis, dan parenkim ginjal sehingga mengakibatkan pielonefritis. 1,2 Infeksi saluran kemih lebih sering terjadi pada wanita daripada pria, diakibatkan oleh beberapa faktor, antara lain: uretra wanita yang lebih pendek daripada pria, ⅓ bagian distal uretra wanita sering terkontaminasi dengan kuman patogen yang berasal dari rektum dan vagina, pengosongan kandung kemih pada pria lebih baik daripada wanita, bakteri yang masuk ke saluran kemih saat melalukan hubungan seks.
3
Organisme yang menyebabkan infeksi saluran kemih berasal dari flora normal perineum yang masuk ke saluran kemih melalui uretra. Bakteri tersebut dapat masuk ke dalam saluran kemih melalui kateterisasi, hubungan seksual, hambatan sebagian dari jalan keluar urin (misalnya karena tekanan terhadap kandung kemih dari uterus yang membesar) sehingga urin yang tersisa sebagai media untuk pertumbuhan kuman.1,4 Kuman yang tersering dan terbanyak sebagai penyebab adalah Escherichia
coli ( E. coli), di samping kemungkinan kuman-kuman lain seperti Enterobacter aerogenes, Klebsiella , Pseudomonas, dan lain-lain. Sekarang terdapat bukti bahwa beberapa galur Escherichia coli memiliki pili yang meningkatkan virulensinya. Pili ini, yang juga disebut adhesin atau fimbriae-P , memungkinkan bakteri melekat ke reseptor glikoprotein di membran sel uroepitel. Penanda lain untuk virulensi adalah strain yang menghasilkan hemolisin dan memiliki gen papG yang mengkode adhesin di ujung fimbriae-P. Walaupun kehamilan tidak meningkatkan faktor-faktor virulensi ini, stasis air kemih menyebabkan hal tersebut.
1,4
Pada kehamilan, dimulai pada minggu ke-6 dan mencapai puncak pada minggu ke-22 sampai minggu ke-24, terjadi perubahan struktur dan fungsi dari saluran kemih. Peningkatan volume plasma mengakibatkan peningkatan laju filtrasi glomerulus (GFR) dan jumlah keluaran urin serta dilatasi ureter dan relaksasi kandung kemih sebagai akibat dari produksi hormon terutama progesteron mengakibatkan terjadinya stasis urin. Dengan adanya stasis urin dan terjadinya refluks vesikoureter merupakan faktor predisposisi pada sebagian wanita untuk terjadinya infeksi saluran kemih bagian atas dan pielonefritis. Lebih dari 70% wanita hamil mengalami glikosuria, yang memungkinkan bakteri tumbuh dalam urin. Peningkatan progestin dan estrogen memegang peranan penting dalam peurunkan kemampuan saluran kemih bagian bawah untuk melawan bakteri yang masuk. 3,5 2
Pada masa nifas dini, sensitivitas kandung kemih terhadap tegangan air kemih di dalam vesika sering menurun akibat trauma persalinan serta analgesia epidural atau spinal. Sensasi peregangan kandung kemih juga mungkin berkurang akibat rasa tidak nyaman yang ditimbulkan oleh episiotomi yang lebar, laserasi periuretra, atau hematom dinding vagina. Setelah melahirkan–trauma saat infus oksitosin dihentikan– terjadi diuresis yang disertai peningkatan produksi urin dan distensi kandung kemih. Overdistensi yang disertai kateterisasi untuk mengeluarkan air kemih sering menyebabkan infeksi saluran kemih.
1
Dikatakan infeksi saluran kemih bila pada pemeriksaan urin ditemukan bakteri yang jumlahnya lebih dari 100.000 per ml. Urin yang diperiksa harus bersih, segar dan dari aliran tengah (midstream ) atau diambil dengan pungsi suprasimfisis. Ditemukan bakteri yang jumlahnya lebih dari 10 5 per ml ini disebut dengan istilah bakteriuria. Bakteriuria ini mungkin tidak disertai gejala, disebut bakteriuria asimptomatik,
dan
mungkin
pula
disertai
gejala-gejala, disebut
bakteriuria
simptomatik. Walaupun infeksi dapat terjadi karena penyebaran kuman melalui pembuluh darah atau saluran limfe, akan tetapi yang terbanyak atau tersering adalah kuman-kuman naik ke atas melalui uretra (infeksi secara ascending ) ke dalam kandung kemih dan saluran kemih yang lebih atas.
2,6
Diagnosis infeksi saluran kemih dibuat berdasarkan anamnesis adanya gejala/tanda infeksi saluran kemih, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan yang terpenting adalah biakan urin sebagai baku emas diagnosis.
2
BAKTERIURIA ASIMPTOMATIK
Kondisi ini mengacu pada perkembangan bakteri yang terus-menerus secara aktif di dalam saluran kemih tanpa menimbulkan gejala. Prevalensi bakteriuria pada wanita tidak hamil adalah sekitar 5 sampai 6%. Insiden selama kehamilan bervariasi dari 2 sampai 7%, dan bergantung pada paritas, ras, dan status sosioekonomi. Insiden tertinggi pernah dilaporkan pada multipara Amerika-Afrika pembawa sifat sel sabit, dan insiden terendah dijumpai pada wanita berkulit putih kaya dengan paritas rendah. 1 Bakteriuria biasanya sudah ada pada saat kunjungan prenatal pertama. Spesimen porsi tengah yang mengandung lebih dari 100.000 organisme per ml dianggap bukti adanya infeksi. Walaupun jumlah bakteri yang lebih sedikit mungkin menunjukkan kontaminasi, kadang-kadang hitung koloni yang rendah merupakan infeksi aktif, terutama apabila ada gejala klinis. Oleh karena itu, konsentrasi yang 3
rendah perlu diobati karena pielonefritis dapat terjadi walaupun jumlah kuman hanya 20.000 sampai 50.000/ml dari satu jenis uropatogen.
1
Apabila bakteriuria asimptomatik tidak diobati, sekitar 25% pasien kemudian akan mengalami infeksi simptomatik akut selama kehamilan tersebut. Eradikasi bakteriuria dengan antimikroba telah dibuktikan dapat mencegah sebagian besar infeksi klinis tersebut. Walaupun penapisan rutin untuk bakteri dianjurkan bagi wanita yang berisiko tinggi, penapisan melalui biakan urin mungkin tidak efektif dari segi biaya apabila prevalensi penyakit rendah. Pemeriksaan-pemeriksaan yang lebih murah, misalnya dipstik nitrit-esterase lekosit, terbukti efektif dari segi biaya pada prevalensi 2%. Penapisan dengan menggunakan deteksi enzimatik aktivitas katalase dalam urin tidak efektif. Pendekatan lain untuk populasi beresiko rendah adalah pemeriksaan biakan penapis yang diseleksi berdasarkan faktor-faktor dari anamnesis. 1 Pada beberapa penelitian, bakteriuria yang tersamar dilaporkan menyebabkan sejumlah efek merugikan pada kehamilan seperti iritasi pada uterus dan menyebabkan kontraksi,
persalinan
prematur,
mortalitas
perinatal
pertumbuhan janin, anemia dalam kehamilan, preeklamsia.
meningkat,
gangguan
1,4
Pada sebagian besar wanita ini, bakteriuria menetap setelah melahirkan, dan pada sebagian juga menunjukkan bukti-bukti radiografik adanya infeksi kronik, lesi obstruktif, atau kelainan kongenital saluran kemih. Infeksi simptomatik berulang sering terjadi. 1
Terapi
Wanita dengan bakteriuria asimptomatik dapat diberi pengobatan dengan salah satu dari beberapa regimen antimikroba. Pemilihan dapat didasarkan pada sensitivitas in vitro, tetapi umumnya dilakukan secara empiris. Terapi selama 10 hari dengan makrokristal nitrofurantoin, 100 mg per hari, terbukti efektif untuk sebagian besar wanita. 1,5 Regimen lain adalah ampisilin, amoksisilin, sefalosporin, nitrofurantoin, atau sulfonamid yang diberikan empat kali sehari selama 3 hari. Sulfonamid dapat diberikan pada trimester pertama dan kedua, tetapi pada trimester ketiga penggunaan sulfonamide dapat menimbulkan risiko terjadinya kernicterus terutama pada bayi prematur. Terapi antimikroba dosis tunggal untuk bakteriuria juga pernah dilaporkan berhasil. Fosfomycin merupakan antibiotik yang digunakan dalam dosis tunggal.
1,5
Angka kekambuhan untuk semua regimen ini adalah sekitar 30%. Kegagalan 4
regimen dosis tunggal mungkin merupakan petunjuk adanya infeksi saluran bagian atas dan perlunya terapi yang lebih lama, misalnya nitrofurantoin 100 mg sebelum tidur selama 21 hari. Bagi wanita dengan bakteriuria yang menetap atau sering kambuh, mungkin diindikasikan terapi supresif sepanjang sisa kehamilannya. Salah satu regimen yang telah terbukti berhasil adalah nitrofurantoin 100 mg sebelum tidur. Antibiotik lain seperti floroquinolon dan tetrasiklin adalah kontraindikasi karena akan menimbulkan efek toksik pada janin. 1,5
Obat Antimikroba yang Digunakan untuk Wanita Hamil dengan Bakteriuria Asimptomatik 1 Dosis Tunggal
Amoksisilin, 3 g Ampisilin, 2 g Sefalosporin, 2 g Nitrofurantoin, 200 mg Sulfonamid, 2 g Trimetoprim-sulfametoksazol, 320/1600 mg Pemberian tiga hari
Amoksisilin, 500 mg tiga kali sehari Ampisilin, 250 mg empat kali sehari Sefalosporin, 250 mg empat kali sehari Nitrofurantoin, 50 – 100 mg empat kali sehari; 100 mg dua kali sehari Sulfonamid, 500 mg empat kali sehari Lain-lain
Nitrofurantoin, 100 mg empat kali sehari selama 10 hari Nitrofurantoin, 100 mg sebelum tidur selama 10 hari Kegagalan Pengobatan
Nitrofurantoin, 100 mg empat kali sehari selama 21 hari Supresi terhadap persistensi atau kekambuhan bakteriuria
Nitrofurantoin, 100 mg sebelum tidur selama sisa masa kehamilan
5
BAKTERIURIA DENGAN GEJALA (SIMPTOMATIK) SISTITIS DAN URETRITIS
Sistitis adalah peradangan kandung kemih tanpa disertai radang saluran kemih bagian atas. Sistitis ini cukup sering dijumpai dalam kehamilan dan nifas. Kuman penyebab utama adalah E. coli , di samping dapat pula oleh kuman-kuman lain.
4
Faktor predisposisi lain adalah uretra wanita yang pendek, sistokel, adanya sisa air kemih yang tertinggal, di samping penggunaan kateter yang sering dipakai dalam usaha mengeluarkan air kemih dalam pemeriksaan ginekologi atau persalinan. Penggunaan kateter ini akan mendorong kuman-kuman yang ada di uretra distal untuk masuk ke dalam kandung kemih. Dianjurkan untuk tidak menggunakan kateter, bila tidak benar-benar diperlukan. 4 Terdapat bukti bahwa infeksi kandung kemih selama masa kehamilan terjadi tanpa didahului bakteriuria tersamar. Biasanya sistitis ditandai oleh nyeri saat berkemih terutama pada akhir berkemih (disuria), meningkatnya frekuensi berkemih (polakisuria) dan kadang-kadang disertai nyeri di bagian atas simfisis, perasaan ingin berkemih yang tidak dapat ditahan (urgensi), air kemih kadang-kadang terasa panas, suhu badan mungkin normal atau meningkat, dan nyeri di daerah suprasimfisis.
1,6
Pada pemeriksaan laboratorium, biasanya ditemukan bakteriuria dan piuria. Hematuria mikroskopik sering terjadi, dan kadang-kadang terjadi hematuria makroskopik akibat sistitis hemoragik. Proteinuria biasanya tidak ditemukan. Walaupun infeksi asimptomatik menyebabkan bakteriuria ginjal pada separuh kasus, lebih dari 90% kasus sistitis terbatas di kandung kemih. Walaupun sistitis biasanya tidak berpenyulit, saluran kemih bagian atas dapat terkena akibat infeksi asendens. Kurang lebih 40% wanita hamil dengan pielonefritis akut sebelumnya mengalami gejala-gejala infeksi saluran kemih bawah. 1,4
Terapi
Wanita dengan sistitis cepat berespons dengan salah satu dari beberapa regimen,
antara
lain
sulfonamid,
ampisilin,
eritromisin.
Dilaporkan
angka
kesembuhan 97% pada regimen ampisilin 10 hari. Sulfonamid, nitrofurantoin, atau sefalosporin juga efektif apabila diberikan selama 10 hari. Baru-baru ini, seperti pada bakteriuria tersamar, timbul kecenderungan pemberian terapi selama 3 hari. Regimenregimen pada tabel di atas umumnya terbukti memuaskan untuk sistitis. Terapi dosis 6
tunggal yang digunakan untuk bakteriuria asimptomatik terbukti efektif untuk wanita hamil maupun tidak hamil, tetapi sebelumnya harus dipastikan tidak ada pielonefritis. Perlu diperhatikan obat-obat lain yang baik digunakan untuk pengobatan infeksi saluran kemih yang mempunyai efek yang merugikan bagi ibu maupun janin.
1,6
Frekuensi, urgensi, disuria, dan piuria yang disertai oleh biakan urin yang “steril” mungkin merupakan konsekuensi uretritis yang disebabkan oleh Chlamydia
trachomatis , suatu patogen umum di saluran kemih kelamin. Biasanya juga terdapat servisitis mukopurulen dan efektif dengan terapi eritromisin.
1
PIELONEFRITIS AKUT
Pielonefritis akut merupakan salah satu komplikasi yang sering dijumpai dalam kehamilan, dan frekuensinya kira-kira 2%, terutama pada kehamilan akhir dan permulaan masa nifas. 5 Pielonefritis akut selama kehamilan merupakan penyakit sistemik yang serius yang dapat menyebabkan terjadinya sepsis pada ibu, kelahiran preterm dan prematur. Diagnosa pielonefritis akut ditegakkan apabila adanya bakteriuria yang disertai dengan gejala sistemik seperti demam, menggigil, mual, muntah, nyeri pada panggul. Dapat disertai atau tanpa disertai gejala infeksi saluran kemih bagian bawah seperti polakisuria dan disuria.
5
Penyakit ini biasanya disebabkan oleh Escherichia coli, dan dapat pula oleh kuman-kuman
lain
seperti
Staphylococcus
aureus, Bacillus proteus,
dan
Pseudomonas aeruginosa . Kuman dapat menyebar secara hematogen atau limfogen, akan tetapi terbanyak berasal dari kandung kemih. Predisposisinya antara lain yaitu penggunaan kateter untuk mengeluarkan air kemih sewaktu persalinan atau kehamilan, air kemih yang tertahan karena rasa sakit waktu berkemih akibat trauma persalinan, atau luka pada jalan lahir. Dianjurkan tidak menggunakan kateter untuk mengeluarkan air kemih, bila tidak benar-benar diperlukan. Penderita yang menderita pielonefritis kronik atau glomerulonefritis kronik yang sudah ada sebelum kehamilan, sangat mendorong terjadinya pielonefritis akut ini.
4
Infeksi ginjal lebih sering terjadi setelah pertengahan kehamilan. Pada lebih dari separuh kasus, penyakitnya unilateral dan di sisi kanan, sedangkan pada seperempat bilateral. Pada sebagian besar wanita, infeksi disebabkan oleh bakteri yang naik dari saluran kemih bawah. Antara 75 dan 90% infeksi ginjal disebabkan oleh bakteri yang memiliki adhesin fimbriae-P.
1
7
Gejala-gejala penyakit biasanya timbul mendadak, wanita yang sebelumnya merasa sedikit sakit pada kandung kemih, tiba-tiba mengigil, demam, dan rasa nyeri tumpul di salah satu atau kedua regio lumbal (angulus costovertebralis) terutama sebelah kanan. Nafsu makan berkurang, mual, muntah-muntah, kadang-kadang diare, dan dapat pula dijumpai jumlah urin yang sangat berkurang (oliguri). Perjalanan penyakit dapat sangat bervariasi dan dengan demam sampai setinggi 40oC atau lebih dan hipotermia sampai 34oC. Rasa nyeri biasanya dapat ditimbulkan dengan perkusi di salah satu atau kedua sudut costovertebra. Pada pemeriksaan sedimen urin ditemukan banyak sel-sel lekosit dan sering bergumpal-gumpal, silinder sel darah, dan kadang-kadang ditemukan bakteri seperti E. coli pada 77% kasus, Klebsiella
pneumonia pada 11%, dan Enterobacter atau Proteus masing-masing 4%. Yang penting, sekitar 15% wanita dengan pielonefritis akut juga mengalami bakteriemia.. Pembiakan air kemih menunjukkan hasil positif. 1, 6 Walaupun diagnosis biasanya mudah, pielonefritis dapat disangka sebagai proses persalinan, korioamnionitis, apendisitis akut, solutio plasenta, atau infark mioma, dan pada masa nifas disangka sebagai endometritis dengan selulitis panggul.
1
Hampir semua gambaran klinis pada para wanita ini disebabkan oleh endotoksemia, demikian pula penyulit-penyulit serius pada pielonefritis akut. Kelainan yang sering dijumpai dan kadang-kadang dramatik adalah instabilitas termoregulasi yang ditandai oleh lonjakan demam setinggi 42oC diikuti oleh hipotermia sampai 34oC. Terjadi penurunan resistensi vaskular sistemik yang bermakna dan peningkatan curah jantung pada wanita dengan infeksi akut. Perubahan-perubahan ini dicetuskan oleh berbagai sitokin yang dikeluarkan oleh makrofag yang antara lain interleukin-1 , yang dahulu disebut pirogen endogen , atau
faktor nekrosis tumor . 1 Kreatinin plasma harus diukur pada awal terapi. Pielonefritis akut pada sebagian wanita hamil menyebakan penurunan bermakna laju filtrasi glomerulus yang bersifat reversibel. Sekitar 1 sampai 2% wanita dengan pielonefritis antepartum mengalami insufisiensi pernafasan dengan derajat bervariasi akibat cedera alveolus dan edema paru yang dipicu oleh endotoksin. Pada sebagian wanita, cedera parunya parah sehingga menimbulkan sindrom gawat nafas akut. Kadang-kadang diperlukan intubasi trakea dengan ventilasi mekanis untuk penyelamatan nyawa.
1
Pemberian terapi antimikroba pada para wanita ini diikuti oleh peningkatan aktivitas uterus. Hal ini mungkin disebabkan oleh pelepasan endotoksin. Dilaporkan 8
bahwa 8% wanita dengan pielonefritis akut yang menjalani tokolisis dengan agonis-
β , mengalami insufisiensi pernafasan. Hal ini disertai oleh penurunan tekanan osmotik koloid plasma, cedera membran kapiler alveolus, serta sifat agonis-β yang meretensi natrium dan cairan. 1 Hemolisis akibat endotoksin juga sering terjadi, dan sekitar sepertiga dari para wanita ini mengalami anemia akut. Bukti terakhir menunjukkan bahwa pielonefritis akut tidak mempengaruhi produksi eritropoetin baik secara akut maupun dalam beberapa hari setelah infeksi. 1
Penatalaksanaan
Satu skema penatalaksanaan wanita hamil dengan pielonefritis akut diperlihatkan pada tabel di bawah. Walaupun biasanya secara rutin melakukan biakan dari sampel urin dan darah, baru-baru ini diperlihatkan dalam uji-uji klinis prospektif bahwa biakan kurang bermanfaat secara klinis. Hidrasi intravena agar produksi urin memadai merupakan hal yang esensial. Karena sering terjadi bakteriemia dan endotoksinemia, para wanita ini harus diawasi secara ketat untuk mendeteksi syok endotoksin atau sekuelenya. Keluaran urin, tekanan darah, dan suhu dipantau secara ketat. Demam tinggi harus diatasi, biasanya dengan selimut pendingin. Ultrasonografi ginjal rutin belum terbukti bermanfaat dan seyogyanya dicadangkan bagi wanita yang kurang responsif terhadap pengobatan awal.
1
Infeksi saluran kemih yang serius ini biasanya cepat berespon terhadap hidrasi intravena dan terapi antimikroba. Pemilihan obat bersifat empiris; ampisilin, ditambah gentamisin, sefazolin, atau seftriakson terbukti 95% efektif dalam uji-uji klinis acak. Resistensi E. coli terhadap ampisilin semakin sering terjadi dan hanya separuh dari strain yang ada masih sensitif in vitro terhadap ampisilin, tetapi sebagian besar masih sensitif terhadap sefazolin. Karena itu, banyak dokter cenderung memberikan gentamisin atau aminoglikosida lain bersama dengan ampisilin. Apabila pasien mendapat obat-obat nefrotoksik, perlu dilakukan pengukuran kreatinin serum secara serial. Akhirnya, sebagian penulis cenderung menggunakan sefalosporin atau penisilin dengan spektrum luas yang terbukti efektif pada 95% wanita yang terinfeksi.
1
Gejala klinis umumnya reda dalam 2 hari setelah terapi; tetapi walaupun gejala cepat menghilang, banyak penulis menganjurkan agar terapi dilanjutkan hingga 7 sampai 10 hari. Biakan urin biasanya menjadi steril dalam 24 jam pertama. Karena
9
perubahan-perubahan pada saluran kemih yang dipicu oleh kehamilan masih ada, dapat terjadi reinfeksi. Apabila biakan urin selanjutnya memberi hasil positif, diberikan nitrofurantoin 100 mg sebelum tidur selama sisa kehamilan.
1
Terminasi kehamilan segera biasanya tidak diperlukan, kecuali apabila pengobatan tidak berhasil atau fungsi ginjal makin memburuk. Prognosis bagi ibu umumnya cukup baik bila pengobatan cepat dan tepat diberikan, sedangkan pada hasil konsepsi seringkali menimbulkan keguguran atau persalinan prematur.
6
Penatalaksanaan Wanita Hamil dengan Pielonefritis Akut 1
1. Rawat inap 2. Biakan urin dan darah 3. Hemogram, kreatinin serum, dan elektrolit 4. Monitor tanda-tanda vital secara sering, termasuk keluaran urin (bila perlu pasang kateter tetap) 5. Kristaloid intravena agar keluaran urin paling sedikit 30 ml/jam 6. Terapi antimikroba intravena 7. Foto toraks apabila terjadi dispneu atau takipneu 8. Ulangi hematologi dan pemeriksaan kimiawi dalam 48 jam 9. Ganti dengan antimikroba oral apabila demam reda 10. Pulangkan setelah afebris 24 jam; pertimbangkan terapi antimikroba selama 710 hari 11. Biakan urin 1-2 minggu setelah penghentian terapi antimikroba Dimodifikasi dari Lucas dan Cunningham (1994).
Penatalaksanaan Rawat Jalan
Dilaporkan satu uji klinis teracak yang membandingkan terapi antimikroba oral dengan intravena pada 92% wanita dengan pielonefritis antepartum yang diseleksi secara ketat. Mereka melaporkan tidak ada perbedaan bermakna dalam respon klinis atau hasil kehamilan antara pasien rawat inap dan rawat jalan. Penatalaksanaan rawat jalan untuk wanita hamil dengan pielonefritis akut hanya dapat diterapkan pada segelintir pasien dan dalam hal ini diperlukan evaluasi ketat sebelum dan setelah pemulangan dari rumah sakit.
1
Penatalaksanaan Bagi Mereka Yang Tidak Berespon
10
Hampir 95% dari wanita hamil akan afebris dalam 72 jam. Apabila perbaikan klinis belum tampak jelas dalam 48 sampai 72 jam, wanita yang bersangkutan perlu menjalani pemeriksaan obstruksi saluran kemih. Dilakukan pemeriksaan untuk mencari ada tidaknya distensi abnormal pada ureter atau pielokaliks. Sebagian besar wanita yang infeksinya berlanjut dan mengalami sekuele serius tidak memperlihatkan tanda-tanda obstruksi, tetapi sebagian terbukti mengalami obstruksi akibat batu. Banyak peneliti menganjurkan sonografi ginjal untuk mendeteksi kelainan yang mendasari, tetapi sensitivitas cara ini rendah pada kehamilan dan batu mungkin tidak terlihat. Mungkin tampak dilatasi pielokaliks, batu saluran kemih, dan mungkin abses atau flegmon intrarenal atau perinefrik. Sonografi tidak selalu berhasil menemukan lesi-lesi ini; karena itu, hasil pemeriksaan yang negatif seyogyanya tidak menghentikan pemeriksaan lanjutan pada wanita yang terus mengalami urosepsis.
1
Pada sebagian kasus, diindikasikan foto polos abdomen, karena hampir 90% batu ginjal radioopak. Kemungkinan manfaatnya jauh di atas resiko minimal pada janin akibat radiasi. Apabila hasilnya negatif, dianjurkan pielografi intravena, yang dimodifikasi untuk membatasi jumlah foto yang diambil setelah penyuntikan kontras. “Pielogram satu kali foto” (one-shot pyelogram ), yakni satu kali pemotretan pada 30 menit setelah injeksi kontras, biasanya sudah menghasilkan citra yang memadai tentang sistem duktus koligentes sehingga batu atau kelainan struktur dapat terlihat.
1
Pemasangan double-J stent di ureter akan mengatasi obstruksi pada sebagian besar kasus. Apabila gagal, dilakukan nefrostomi per cutaneum. Apabila hal ini juga gagal, perlu dilakukan pengeluaran batu ginjal secara bedah agar infeksi reda. Pielografi retrograd dapat menampilkan obstruksi ginjal stadium akhir yang disertai pionefrosis sebagai kausa sepsis yang berkepanjangan. Pada kasus ini, juga sering terdapat batu, dan nefrektomi mungkin dapat menyelamatkan nyawa.
1
Tindak Lanjut
Infeksi berulang, baik tersamar maupun simptomatik, sering terjadi dan dapat dibuktikan pada 30 sampai 40% wanita setelah pengobatan pielonefritis mereka selesai. Bila tidak dilakukan tindakan-tindakan untuk menjamin sterilitas urin, pasien sebaiknya diberi nitrofurantoin 100 mg sebelum tidur sampai kehamilannya selesai. Regimen ini mengurangi kekambuhan bakteriuria menjadi 8%.
1
PIELONEFRITIS KRONIK
11
Penyakit ini adalah suatu nefritis interstitial kronik yang diperkirakan disebabkan oleh infeksi bakteri. Pada banyak kasus, terjadi pembentukan jaringan parut klasik yang terdeteksi secara radiologis dan disertai refluks ureter sewaktu berkemih; oleh karenanya penyakit ini juga disebut sebagai nefropati refluks. Infeksi kronik sering tidak bergejala, dan pada kasus lanjut, yang muncul adalah gejala insufisiensi ginjal. Kurang dari separuh wanita dengan pielonefritis kronik mempunyai riwayat sistitis, pielonefritis akut, atau gangguan obstruksi yang nyata. Karena itu, patogenesis penyakit ini masih belum jelas, tetapi tampaknya bukan hanya disebabkan oleh infeksi bakteri persisten. Yang jelas, hanya sedikit dari orang yang mengalami serangan infeksi saluran kemih berulang kemudian mengalami infeksi kronik atau menderita gangguan ginjal progresif.
1
Gangguan fungsi ginjal dan pembentukan jaringan parut ginjal bilateral berkaitan dengan peningkatan penyulit pada ibu. Apabila pielonefritis kronik atau kelainan ginjal kronik lainnya mengalami penyulit bakteriuria selama kehamilan, dapat terjadi pielonefritis akut yang akan memperparah keadaan. Didapatkan bahwa hampir separuh wanita dengan pembentukan jaringan parut di ginjal akibat infeksi saluran kemih pada masa kanak-kanak mengalami bakteriuria saat hamil. Cedera ginjal akibat infeksi saluran kemih kronik yang berawal pada masa kanak-kanak saat ini jauh lebih jarang dijumpai dibandingkan dengan permulaan abad ke-20, mungkin karena membaiknya pelayanan kesehatan.
1
Pielonefritis kronik biasanya tidak atau sedikit sekali menunjukkan gejalagejala penyakit saluran kemih, dan merupakan predisposisi terjadinya pielonefritis akut dalam kehamilan. Penderita mungkin menderita tekanan darah tinggi. Pada keadaan penyakit yang lebih berat didapatkan penurunan tingkat filtrasi glomerulus (GFR) dan pada urinalisis urin mungkin normal, mungkin ditemukan protein kurang dari 2 g per hari, gumpalan sel-sel darah putih.
6
Prognosis bagi ibu dan janin tergantung dari luasnya kerusakan jaringan ginjal. Penderita yang hipertensi dan insufisiensi ginjal mempunyai prognosis buruk. Penderita ini sebaiknya tidak hamil, karena risiko tinggi. Pengobatan penderita yang menderita pielonefritis kronik ini tidak banyak yang dapat dilakukan, dan kalau menunjuk ke arah pielonefritis akut, terapi seperti yang telah disebutkan di atas. Perlu dipertimbangkan untuk terminasi kehamilan pada penderita yang menderita pielonefritis kronik.
6
DAFTAR PUSTAKA
12
1.
Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth K, Wenstrom KD. Urinary Tract Infection. In: William’s Obstetrics. 22nd ed. McGrawHill Companies. New York 2005; 1095-1099
2.
Mangatas, Suwitra Ketut. Diagnosis dan Penatalakanaan Infeksi Saluran Kemih Terkomplikasi. Dexa Media, No. 4, Vol. 17, Oktober-Desember 2004. http://dexa-medica.com/test/htdocs/dexamedica/article_files/isk.pdf
3.
Kennedy
Elicia.
Pregnancy,
Urinary
Tract
Infection.
2005.
Pregnancy.
2005.
http://www.emedicine.com/EMERG/topic485.htm-75k4. Shuman
Tracy.
Urinary
Tract
Infection
in
http://webmd.com/content/article/51/40804.htm-50k5.
Delzell John E, Lefevre Michael L. Urinary Tract Infection During Pregnancy. American Family Physician, Vol. 61/No. 3, February 1, 2000. Missouri. http://www.aafp.org/afp/20000201/713.html-57k-
6. Dartmouth-Hitchcock Medical Center. Urinary Tract Infection in Pregnancy. 2006.
http://www.dhmc.org/webpage.cfm?site_id=2&org_id
=92&
gsec_id=2016&sec_id=2016&item_id=2085-40k-
13
