MODUL ORGAN NEPHRO-UROLOGI INFEKSI SALURAN KEMIH KELOMPOK 7 030.07.224
Rizka Rinintia Sari
030.07.225
Rizky Perdana
030.07.226
Rizqe Rosemanda Putri
030.07.227
Rolandra Gistenang
030.07.228
Roro Widiastuti
030.07.229
S Fahrulri Rahman
030.07.230
Sacha Klysa L
030.07.231
Sanabila YM
030.07.232
Sanfri Kefrina
030.07.233
Sania Swasti
030.07.234
Sarah Chaerany
030.07.235
Sarita Amelia
030.07.323
Nur Faraha Binti Daud
030.07.324
Nur Hafizah Binti Mansor
030.07.325
Nur Hidayah Binti Kasim
030.07.326
Nur Naqibah Binti Ideris
030.07.327
Nur Sharafina BT Safiee
030.07.328
Nurhafiza Binti Satin
030.07.329
Nurkamila BT Moh Hassan
Jakarta, 27 Juni 2009
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Pengasih lagi Maha penyayang, atas berkah, rahmat, dan hidayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini. Ucapan terima kasih kami sampaikan kepada para dosen pembimbing. Karena dengan ilmu yang telah mereka berikan, kami mampu menyusun laporan ini dengan baik. Juga kepada semua pihak yang telah membantu kami dalam penyusunan makalah ini. Kami berupaya semaksimal mungkin menyelesaikan laporan ini menjadi singkat dan mudah dipahami . Namun sebagai manusia, kami tidak luput dari kesalahan. Maka kritik dan saran yang membangun selalu kami harapkan guna penyusunan makalah yang lebih baik dikemudian hari nanti. Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi para pembaca, dan khususnya bagi penyusun sendiri yang masih dalam tahap ta hap belajar. belajar . Akhir kata, kami mohon maaf atas segala kekurangan.
Jakarta, 27 Juni 2009
Penyusun
BAB I PENDAHULUAN
Penyakit infeksi merupakan penyakit yang sering dijumpai di seluruh dunia. Infeksi saluran kemih (ISK) merupakan infeksi tersering kedua setelah infeksi saluran nafas atas yang terjadi pada populasi dengan rata-rata 9.3% pada wanita di atas 65 tahun dan 2.5-11% pada pria di atas 65 tahun.1 Infeksi saluran kemih merupakan infeksi nosokomial tersering yang mencapai kira-kira 40-60%. 2 Data penelitian epidemiologi juga melaporkan hampir 2535 % semua perempuan dewasa pernah mengalami ISK selama hidupnya, seperti yang kami diagnosis terjadi pada pasien yang akan dibahas pada makalah ini. Infeksi
saluran
kemih
adalah
suatu
keadaan
terjadinya
peradangan
oleh
mikroorganisme pada system perkemihan. Infeksi traktus urinarius merupakan masalah yang sangat banyak dijumpai dalam praktek klinis. Infeksi saluran kemih dapat dibagi menjadi bagian atas (pielonefritis) dan bagian bawah (sisititis, uretritis, prostatitis) menurut saluran yang terkena. Infeksi Saluran Kemih (ISK) adalah infeksi yang terjadi sepanjang saluran kemih, terutama masuk ginjal itu sendiri akibat proliferasi suatu organisme. Infeksi Salutan Kemih (ISK) tipe sederhana (uncomplicated type) jarang dilaporkan meyebabkan insufisiensi ginjal kronik walaupun sering mengalami ISK berulang. Sebaliknya ISK berkomplikasi (complicated type) terutama terkait refleks vesikoureter sejak lahir sering menyebabkan insufisiensi ginjal kronik yang berakhir dengan gagal ginjal terminal.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
ANATOMI TRAKTUS URINARIUS
1. Traktus Urinarius Bagian Atas
Ginjal dapat dibagi menjadi dua bagian, parenkim ginjal (yang mensekresi, mengkonsentrasi dan mengekskresikan urin) serta sistim pengumpul (collecting system) yang berfungsi mengalirkan urin ke calyces ginjal yang berjumlah banyak menuju pelvis ginjal. Pelvis ginjal kemudian akan menyempit (dikenal juga sebagai paut ureteropelvic) menjadi ureter.
Ureter mempunyai panjang kurang lebih 30 cm pada orang dewasa. Mempunyai tiga area fisiologis yang menyempit (paut ureteropelvic, bagian ureter yang dilalui arteri iliaka dan paut ureterovesical ) yang sering berhubungan dengan kondisi obstruksi oleh batu.
Paut ureterovesikal merupakan tempat perhubungan orificium ureter kedalam kandunG kemih yang ditandai oleh kondensasi jaringan yang disebut dengan Waldeyer’s sheath sebagai pengikat ureter ke dinding kandung kemih. Fungsi paut ini adalah mengalirkan urin ke dalam kandung kemih dan mencegah aliran balik ke dalam ureter.
Hal ini dapat dilakukan karena ureter berjalan secara oblik transversal diantara lapisan otot dan submukosa kandung kemih sepanjang 1-2 cm sebelum masuk kandung kemih Setiap peningkatan tekanan intravesikal secara simultan akan menekan ureter submukosa dan secara efektif pula akan membentuk katup satu arah. Adanya otot ureter di segmen submukosa juga penting dalam mencegah timbulnya arus balik
2. Traktus Urinarius Bagian Bawah
Kandung kemih merupakan suatu kantung muskulomembranosa tempat penampungan urin yang terbentuk dari empat lapisan; serosa, muskuler, submukosa dan mukosa. Secara anatomis kandung kemih terbagi menjadi dua bagian besar yaitu detrusor (dasar kandung kemih) dan trigonum (badan kandung kemih).
Pada wanita, panjang uretra kurang lebih 4 cm. Terdiri dari tiga lapisan; mukosa, submukosa dan lapisan otot. Lapisan otot terdiri dari dua lapisan otot polos yang berjalan longitudinal pada bagian dalam yang merupakan sambungan dari otot kandung kemih dan membentuk sfingter uretra involunter. Di luar lapisan ini terdapat lapisan otot lurik (volunter) yang berjalan secara sirkuler pada 1/3 tengah uretra.
Pada pria, penis terbentuk dari dua corpora cavernosa yang mengandung jaringan spongy erectile, dan sebuah corpora spongiosum yang mengelilingi uretra. Uretra pria, dengan panjang total kurang lebih 20 cm, terbagi menjadi tiga bagian yang diawali oleh bagian posterior atau uretra prostatik (memanjang dari leher kandung kemih hingga diafragma urogenital), uretra anterior atau spongy portions (memanjang hingga meatus) dan uretra membranosa (menghubungkan uretra anterior dan posterior)
PENGERTIAN
Infeksi Saluran Kemih (ISK) adalah suatu tanda umum yang ditunjukkan pada manifestasi
bakteri
pada
saluran
kemih
Infeksi
Saluran
Kemih
(ISK)
adalah
berkembangbiaknya mikroorganisme di dalam saluran kemih yang dalam keadaan normal tidak mengandung bakteri, virus/ mikroorganisme lain. ISK bagian atas terjadi pada uretra atau ginjal, sedangkan ISK bagian bawah terjadi pada uretra dan kandung kemih. Infeksi dapat berasal dari mana saja dari saluran perkemihan dan menyebar ke area lain. ISK yang tidak diobati dapat menyebabkan gagal ginjal. Ada t iga sumber utama masuknya bakteri yang dapat menyebabkan infeksi. Sumber paling banyak adalah melalui meatus, mengakibatkan infeksi asenden. Infeksi desenden berasal dari darah dan limfe dan sering mengakibatkan pielonefritis-infeksi pada gagal ginjal. ISK lebih sering terjadi pada wanita, salah satu penyebabnya karena uretra wanita lebih pendek sehingga bakteri kontaminan lebih mudah masuk ke kandung kemih. Faktor lain adalah kecenderungan wanita menahan miksi, serta iritasi kulit lubang uretra pada waktu berhubungan kelamin. Uterus pada kelamin juga dapat menghambat aliran urine pada keadaan tertentu.
KLASIFIKASI
Jenis Infeksi Saluran Kemih, antara lain: 1. Kandung kemih (sistitis) 2. uretra (uretritis) 3. prostat (prostatitis) 4. ginjal (pielonefritis)
Klasifikasi Infeksi Saluran Kemih (ISK) dipandang dari segi penatalaksanaan: 1. ISK uncomplicated (simple) ISK sederhana yang terjadi pada penderita dengan saluran kencing tak baik, anatomik
maupun fungsional normal. ISK sederhana ini terutama mengenai penderita wanita dan infeksi hanya mengenai mukosa superfisial kandung kemih, Penyebab kuman tersering (90%) adalah E.Coli 2. ISK complicated Sering menimbulkan banyak masalah karena sering kali kuman penyebab sulit diberantas, kuman penyebab sering resisten terhadap beberapa macam antibiotika, sering terjadi bakterimia, sepsis dan shock. ISK ini terjadi bila terdapat keadaan-keadaan sebagai berikut: a. Kelainan abnormal saluran kencing, misalnya batu, reflex vesiko uretral obstruksi, atoni kandung kemih, paraplegia, kateter kandung kencing menetap dan prostatitis. b. Kelainan faal ginjal: GGA maupun GGK. c. Gangguan daya tahan tubuh d. Infeksi yang disebabkan karena organisme virulen sperti prosteus spp yang memproduksi urease.
ETIOLOGI
1. Jenis-jenis mikroorganisme yang menyebabkan ISK, antara lain: a. Escherichia Coli: 90 % penyebab ISK uncomplicated (simple) b. Pseudomonas, Proteus, Klebsiella : penyebab ISK complicated c. Enterobacter, staphylococcus epidemidis, enterococci, dan-lain-lain. 2. Prevalensi penyebab ISK pada usia lanjut, antara lain: a. Sisa urin dalam kandung kemih yang meningkat akibat pengosongan kandung kemih yang kurang efektif b. Mobilitas menurun c. Nutrisi yang sering kurang baik d. Sistem imunitas menurun, baik seluler maupun humoral e. Adanya hambatan pada aliran urin f. Hilangnya efek bakterisid dari sekresi prostat
PATOFISIOLOGI
Infeksi Saluran Kemih disebabkan oleh adanya mikroorganisme patogenik dalam traktus urinarius. Mikroorganisme ini masuk melalui : kontak langsung dari tempat infeksi terdekat, hematogen, limfogen. Ada dua jalur utama terjadinya ISK, asending dan hematogen. Secara asending yaitu:
Masuknya mikroorganisme dalm kandung kemih, antara lain: factor anatomi dimana pada wanita memiliki uretra yang lebih pendek daripada laki-laki sehingga insiden terjadinya ISK lebih tinggi, factor tekanan urine saat miksi, kontaminasi fekal, pemasangan alat ke dalam traktus urinarius (pemeriksaan sistoskopik, pemakaian kateter), adanya dekubitus yang terinfeksi.
Naiknya bakteri dari kandung kemih ke ginjal Secara hematogen yaitu: sering terjadi pada pasien yang system imunnya rendah
sehingga mempermudah penyebaran infeksi secara hematogen Ada beberapa hal yang mempengaruhi struktur dan fungsi ginjal sehingga mempermudah penyebaran hematogen, yaitu: adanya bendun gan total urine yang mengakibatkan distensi kandung kemih, bendungan intrarenal akibat jaringan parut, dan lain-lain.
TANDA DAN GEJALA
Tanda dan gejala ISK pada bagian bawah (sistitis):
Nyeri yang sering dan rasa panas ketika berkemih
Spasme pada area kandung kemih dan suprapubis
Hematuria
Nyeri punggung dapat terjadi
Tanda dan gejala ISK bagian atas (pielonefritis)
Demam
Menggigil
Nyeri panggul dan pinggang
Nyeri ketika berkemih
Malaise
Pusing
Mual dan muntah
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Urinalisis
Leukosuria atau piuria: merupakan salah satu petunjuk penting adanya ISK. Leukosuria positif bila terdapat lebih dari 5 leukosit/lapang pandang besar (LPB) sediment air kemih
Hematuria: hematuria positif bila terdapat 5-10 eritrosit/LPB sediment air kemih. Hematuria disebabkan oleh berbagai keadaan patologis baik berupa kerusakan glomerulus ataupun urolitiasis.
2. Bakteriologis
Mikroskopis
Biakan bakteri
3. Kultur urine untuk mengidentifikasi adanya organisme spesifik
4. Hitung koloni: hitung koloni sekitar 100.000 koloni per millilit er urin dari urin tampung aliran tengah atau dari specimen dalam kateter dianggap sebagai criteria utama adanya infeksi. 5. Metode tes
Tes dipstick multistrip untuk WBC (tes esterase lekosit) dan nitrit (tes Griess untuk pengurangan nitrat). Tes esterase lekosit positif: maka psien mengalami piuria. Tes
pengurangan nitrat, Griess positif jika terdapat bakteri yang mengurangi nitrat urin normal menjadi nitrit.
Tes Penyakit Menular Seksual (PMS): Uretritia akut akibat organisme menular secara seksual (misal, klamidia trakomatis, neisseria gonorrhoeae, herpes simplek).
Tes- tes tambahan: Urogram intravena (IVU). Pielografi (IVP), msistografi, dan ultrasonografi juga dapat dilakukan untuk menentukan apakah infeksi akibat dari abnormalitas traktus urinarius, adanya batu, massa renal atau abses, hodronerosis atau hiperplasie prostate. Urogram IV atau evaluasi ultrasonic, sistoskopi dan prosedur urodinamik dapat dilakukan untuk mengidentifikasi penyebab kambuhnya infeksi yang resisten.
PENATALAKSANAAN
Pada ISK yang tidak memberikan gejala klinis tidak perlu pemberian terapi, namun bila sudah terjadi keluhan harus segera dapat diberikan antibiotika. Antibiotika yang diberikan berdasarkan atas kultur kuman dan test kepekaan antibiotika. Tujuan pengobatan ISK adalah mencegah dan menghilangkan gejala, mencegah dan mengobati bakteriemia, mencegah dan mengurangi risiko kerusakan jaringan ginjal yang mungkin timbul dengan pemberian obat-obatan yang sensitif, murah, aman dengan efek samping yang minimal. Banyak obat-obat antimikroba sistemik diekskresikan dalam konsentrasi tinggi ke dalam urin. Karena itu dosis yang jauh dibawah dosis yang diperlukan untuk mendapatkan efek sistemik dapat menjadi dosis terapi bagi infeksi saluran kemih. Untuk menyatakan adanya ISK harus ditemukan adanya bakteri di dalam urin. Indikasi yang paling penting dalam pengobatan dan pemilihan antibiotik yang tepat adalah mengetahui jenis bakteri apa yang menyebabkan ISK. Biasanya yang paling sering menyebabkan ISK adalah bakteri gram negatif Escherichia coli. Selain itu diperlukan pemeriksaan penunjang pada ISK untuk mengetahui adanya batu atau kelainan anatomis yang
merupakan faktor predisposisi ISK sehingga mampu menganalisa penggunaan obat serta memilih obat yang tepat. Bermacam cara pengobatan yang dilakukan pada pasien ISK, antara lain :
pengobatan dosis tunggal
pengobatan jangka pendek (10-14 hari)
pengobatan jangka panjang (4-6 minggu)
pengobatan profilaksis dosis rendah
pengobatan supresif Berikut obat yang tepat untuk ISK :
Sulfonamide :
Sulfonamide dapat menghambat baik bakteri gram positif dan gram negatif. Secara struktur analog dengan asam p-amino benzoat (PABA). Biasanya diberikan per oral, dapat dikombinasi dengan Trimethoprim, metabolisme terjadi di hati dan di ekskresi di ginjal. Sulfonamide digunakan untuk pengobatan infeksi saluran kemih dan bisa terjadi resisten karena hasil mutasi yang menyebabkan produksi PABA berlebihan. Trimethoprim :
Mencegah sintesis THFA, dan pada tahap selanjutnya dengan menghambat enzim dihydrofolate reductase yang mencegah pembentukan tetrahydro dalam bentuk aktif dari folic acid . Diberikan per oral atau intravena, di diabsorpsi dengan baik dari usus dan ekskresi dalam urine, aktif melawan bakteri gram negatif kecuali Pseudomonas spp. Biasanya untuk pengobatan utama infeksi saluran kemih. Trimethoprim + Sulfamethoxazole (TMP-SMX):
Jika kedua obat ini dikombinasikan, maka akan menghambat sintesis folat, mencegah resistensi, dan bekerja secara sinergis. Sangat bagus untuk mengobati infeksi pada saluran kemih, pernafasan, telinga dan infeksi sinus yang disebabkan oleh Haemophilus influenza dan Moraxella catarrhalis. Efek samping : pada pasien AIDS yang diberi TMP-SMX dapat menyebabkan demam, kemerahan, leukopenia dan diare.
Fluoroquinolones :
Mekanisme kerjanya adalah memblok sintesis DNA bakteri dengan menghambat topoisomerase II (DNA gyrase) topoisomerase IV. Penghambatan DNA gyrase mencegah relaksasi supercoiled DNA yang diperlukan dalam transkripsi dan replikasi normal. Efek samping yang paling menonjol adalah mual, muntah dan diare. Fluoroquinolon dapat merusak kartilago yang sedang tumbuh dan sebaiknya tidak diberikan pada pasien di bawah umur 18 tahun . Nitrofurantoin :
Bersifat bakteriostatik dan bakterisid untuk banyak bakteri gram positif dan gram negatif. Nitrofurantoin diabsorpsi dengan baik setelah ditelan tetapi dengan cepat di metabolisasi dan diekskresikan dengan cepat sehingga tidak memungkinkan kerja antibakteri sistemik.
BAB III DISKUSI KASUS
SESI 1
Seorang sales promotion girl (21 tahun) di Pekan Raya Jakarta, datang ke salah satu RS DKI Jakarta dengan demam menggigil 3 hari naik turun, disertai berkeringat dan nyeri seluruh badan terutama pinggang kanan. Selera makan tidak ada karena mual dan muntah. Buang kecil sering, hari pertama merasakan sedikit anyang-anyangan namun sekarang tidak nyeri hanya warna kuning keruh. Sepuluh hari terakhir bertugas menjaga stand pameran PRJ di bawah terik matahari. Menurutnya, kurang minum dan sering menahan kencing karena tugas dan lokasi toilet jauh. Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum lemah, kompos mentis, TD 140/80 mmHg, nadi 116 x/menit teratur, pernafasan 20 x/menit, suhu badan 38,8 oC. Paru dan jantung dalam batas normal. Hepar dan limpa tidak teraba, nyeri tekan epigastrium, bising usus normal, nyeri ketok pinggang kanan dan suprapubik jika ditekan. Nyeri daerah Mc Burney juga ditemukan meski ringan gejalanya.
Identifikasi Pasien:
Nama: Umur: 21 tahun Jenis kelamin: perempuan Pekerjaan: sales promotion girl
Keluhan Utama:
Demam menggigil 3 hari naik turun, disertai berkeringat dan nyeri seluruh badan terutama pinggang kanan.
Keluhan Tambahan:
Selera makan tidak ada karena mual dan muntah
Buang air kecil sering, hari pertama anyang-anyangan
Warna urin kuning keruh
Pemeriksaan Fisik:
Status Generalisata
Keadaan umum: lemah
Kesadaran: compos mentis
Tanda vital: o
Tekanan darah : 140/80 mmHg (naik) Nadi
: 116 x/menit teratur (naik)
o
Pernafasan
: 20 x/menit
o
Suhu badan
: 38,8 oC (febris)
o
Pemeriksaan Thorax
Paru dan jantung: normal
Pemeriksaan Abdomen
Hepar dan limpa: tidak teraba Nyeri tekan epigastrium + Bising usus normal Nyeri daerah Mc Burney ringan +
Pemeriksaan Pelvis
Nyeri ketok pinggang kanan +
Nyeri tekan suprapubik +
Masalah-masalah medis dan organ-organ yang terlibat dalam kasus ini antara lain:
Febris disertai menggigil dan berkeringat. Febris (demam) dapat didefinisikan sebagai suhu rektal >38oC. yang merupakan suatu bagian penting dari mekanisme pertahanan tubuh dalam melawan infeksi. Demam akaan mengaktifkan sistem kekebalan tubuh untuk membuat lebih banyak sel darah putih, membuat lebih banyak antibodi dan membuat lebih banyak zat-zat lain untuk melawan infeksi.
Nyeri seluruh badan terutama pinggang kanan. Nyeri pada pinggang kanan ini dapat mengindikasikan adanya kelainan pada ginjal.
Anorexia karena mual dan muntah.
Polakisuria, atau meningkatnya frekuensi berkemih yang lebih dari normal. Anyanganyangan atau kencing tidak tuntas dan rasa masih ingin kencing lagi walaupun bila dicoba untuk berkemih tidak ada air kemih yang keluar. Polakisuria dan anyanganyangan merupakan contoh manifestasi dari infeksi saluran kemih.
Warna urin keruh. Kekeruhan warna urin dapat disebabkan berbagai macam hal, seperti terdapatnya bakteri dalam urin seperti pada infeksi saluran kemih, kristal seperti pada batu saluran kemih atau proteinuria pada kelainan glomerulus.
Kurang minum. Kurangnya cairan pada tubuh dapat dikompensasi oleh ginjal melalui sistem RAA dan dapat mengakibatkan naiknya tekanan darah, seperti yang terdapat pada pasien.
Sering menahan miksi, dapat merupakan faktor predisposisi terjadinya infeksi vesica urinaria karena urin yang seharusnya toksik bagi tubuh tidak dapat dikeluarkan dan merupakan media yang baik untuk pertumbuhan kuman.
Nyeri tekan epigastrium, merupakan suatu manifestasi dari kelainan pada abdomen, seperti traktus gastrointestinal atau ginjal.
Nyeri ketok pinggang kanan dan nyeri tekan suprapubik, merupakan suatu manifestasi klinis dari infeksi saluran kemih bawah, seperti sistitis.
Nyeri ringan pada daerah Mc Burney. Nyeri Mc Burney merupakan tanda yang khas pada appendicitis akut. Tapi pada beberapa kasus infeksi saluran kemih ureter, dapat juga ditemukan nyeri pada daerah ini walaupun persentasenya kecil. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, pada pasien dapat ditemukan baik
gejala prodromal maupun gejala khas suatu penyakit. Gejala prodromal adalah gejala-gejala
awal, tanda sebelum serangan khas suatu penyakit bermanifestasi pada suatu pasien. Gejala prodromal dapat berupa gejala prodromal lokal dan sistemik. Gejala prodromal yang dapat ditemukan pada pasien ini antara lain: febris yang disertai menggigil dan berkeringat, anoreksia karena mual dan muntah, serta nyeri pada seluruh badan. Sedangkan gejala khas suatu penyakit yang ditemukan pada pasien ini adalah demam menggigil yang disertai nyeri pinggang kanan. Di mana gejala tersebut merupakan presentasi klinis dari infeksi saluran kemih atas seperti pyelonefritis akut (PNA). Presentasi klinis PNA ini sering didahului gejala ISK bawah (sistitis) yang juga dapat ditemukan pada pasien, seperti: polakisuria dan nyeri tekan suprapubik.
Patofisiologi dari kasus di atas:
Pasien sering menahan miksi
urin tertahan di vesica urinaria
urin yang
terkumpul di vesica urinaria merupakan media yang baik untuk pertumbuhan kuman dan bakteri
Pasien seorang wanita
traktus
urinaria wanita sangat rentan akan masuknya bakteri
karena saluran urethranya lebih pendek dan jarak anus ke urethra juga lebih pendek dari lelaki
akibatnya
kuman traktus gastrointestinal seperti E.coli dapat dengan
mudah singgah di daerah perineum dan vulva yang akhirnya masuk ke dalam urethra dan traktus urinarius
Terjadi ascending infection urinaria
pada
dimana kuman masuk dari urethra naik ke vesica
vesica urinaria, terdapat kumpulan urin yang tertahan akibat pasien
sering menahan miksi yang merupakan media yang baik untuk pertumbuhan kuman kuman
berkolonisasi dan berkembang biak di vesica urinaria
pada saluran kemih bawah, yaitu sistitis
muncul
terjadi
infeksi
gejala ISK (infeksi saluran kemih)
bawah pada pasien seperti: nyeri tekan suprapubik dan polakisuria
polakisuria
terjadi akibat vesica urinaria tidak dapat menampung urin lebih dari 500 ml karena mukosa yang meradang sehingga sering kencing.
Terjadi ascending infection
dimana
kuman dari vesica urinaria naik ke ginjal
terjadi infeksi pada saluran kemih atas, yaitu pyelonefritis
muncul
gejala ISK
(infeksi saluran kemih) atas pada pasien seperti: demam yang disertai menggigil, serta nyeri seluruh tubuh, terutama nyeri pinggang kanan.
Keluhan utama dari pasien pada kasus di atas adalah demam menggigil. Berikut akan dijelaskan patofisiologi dari demam (febris) secara umum:
Demam dalah suatu bagian penting dari mekanisme pertahanan tubuh melawan infeksi. Kebanyakan bakteri dan virus yang menyebabkan infeksi pada manusia hidup subur pada suhu 37 derajat C. Meningkatnya suhu tubuh beberapa derajat dapat membantu tubuh melawan infeksi. Demam akan mengaktifkan sistem kekebalan tubuh untuk membuat lebih banyak sel darah putih, membuat lebih banyak antibodi dan membuat lebih banyak zat-zat lain untuk melawan infeksi. Yang mengatur suhu tubuh kita adalah hipotalamus yang terletak di otak. Hipotalamus ini berperan sebagai thermostat. Thermostat adalah alat untuk menyetel suhu seperti yang terdapat pada AC. Hipotalamus kita mengetahui berapa suhu tubuh kita yang seharusnya dan akan mengirim pesan ke tubuh kita untuk menjaga suhu tersebut tetap stabil. Pada saat kuman masuk ke tubuh dan membuat kita sakit, mereka seringkali menyebabkan beberapa zat kimiawi tertentu beredar dalam darah kita dan mencapai hipotalamus. Pada saat hipotalamus tahu bahwa ada kuman, maka secara otomatis akan mengeset thermostat tubuh kita lebih tinggi. Kenapa hipotalamus memberitahu tubuh kita untuk mengubah ke suhu tubuh yang lebih tinggi? Ternyata dengan suhu tubuh yang lebih tinggi adalah cara tubuh kita berperang melawan kuman dan membuat tubuh kita menjadi tempat yang tidak nyaman bagi kuman. Setelah hipotalamus mengeset suhu baru untuk tubuh kita, maka tubuh kita akan bereaksi dan mulai melakukan pemanasan. Jadi setel ah hipotalamus mengeset pada suhu 38,9 derajat C misalnya, maka suhu tubuh kita yang tadinya 37 derajat C, oleh tubuh kita akan dinaikkan menjadi 38,9 derajat C. Pada saat tubuh menuju ke suhu baru kita akan merasa menggigil. Kita dapat pula merasa sangat dingin meskipun ruangan tidak dingin dan bahkan meskipun kita sudah memakai baju tebal dan selimut. Jika tubuh sudah mencapai suhu barunya, katakanlah 38,9 derajat C maka kita tidak akan merasa dingin lagi. Setelah penyebab yang menimbulkan demam lenyap, maka hipotalamus akan mengeset semuanya kembali seperti sediakala. Pada saat obat untuk radang tenggorokan kita sudah mulai bekerja misalnya, maka suhu tubuh kita akan mulai turun dan kembali ke normal. Kita akan merasa hangat dan perlu melepaskan panas yang berlebihan yang masih ada di tubuh. Kita akan berkeringat dan ingin memakai pakairan yang lebih tipis.
Hipotesis kasus di atas:
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, kita dapat mempertimbangkan berbagai diagnosis banding pada pasien antara lain: 1. Infeksi Saluran Kemih (ISK) a. Infeksi Saluran Kemih (ISK) Bawah i. Sistitis, merupakan infeksi pada vesica urinaria yang disertai bakteriuria bermakna. Gejala sistitis yang terdapat pada pasien antara lain: nyeri suprapubik, polakisuria, dan urin yang keruh. ii. Sindrom Uretra Akut (SUA), merupakan presentasi klinis sistitis tanpa ditemukan mikroorganisme (steril). b. Infeksi Saluran Kemih (ISK) Atas i. Pyelonefritis Akut (PNA), adalah proses inflamasi parenkim ginjal yang disebabkan oleh infeksi bakteri. Gejala PNA yang terdapat pada pasien antara lain: demam disertai menggigil dan sakit pinggang, serta adanya nyeri epigastrium, mual dan muntah. ii. Pyelonefritis Kronik (PNK), mungkin akibat lanjut dari infeksi bakteri berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil. Obstruksi saluran kemih dan refluks vesikoureter dengan atau tanpa bakteriuria kronik sering diikuti pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal yang ditandai pyelonefritis kronik yang spesifik. 2. Batu pada saluran kemih, dapat menyebabkan nyeri pada pinggang. Namun, pada batu saluran kemih, nyeri besifat menjalar ke bagian perut depan atau lipat paha. 3. Urosepsis, yaitu suatu kondisi terjadinya sindroma peradangan sistemik yang diakibatkan oleh bakteri yang berasal dari saluran kemih tersebut dan merupakan suatu kegawatdaruratan infeksi gagal ginjal akut. Gejala urosepsis yang dapat ditemukan pada pasien adalah suhu tubuh yang tinggi dan nadi yang cepat. 4. Appendicitis, yaitu peradangan pada appendix dimana tanda khasnya adalah ditemukannya nyeri pada daerah Mc Burney, seperti yang terdapat pada pasien ini. 5. Gastritis akut, yaitu peradangan pada mukosa lambung. Gejala gastritis akut yang ditemukan pada pasien ini adalah nyeri tekan pada epigastrium, mual dan muntah.
Informasi tambahan yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis kerja:
Jadi, berdasarkan kemungkinan-kemungkinan penyakit yang telah disebutkan di atas, diagnosis kerja yang paling mendekati adalah infeksi saluran kemih (ISK) yaitu pyelonefritis akut yang diawali sistitis. Kita dapat mencurigai pasien ini terkena infeksi saluran kemih (ISK) bawah seperti sistitis karena ditemukannya nyeri tekan suprapubik pada pemeriksaan fisik, urin yang keruh dan polakisuria. Namun, karena pada pasien, keluhan utamanya adalah demam menggigil, berarti infeksi saluran kemih sudah mencapai ginjal atau dapat dikatakan pasien menderita pyelonefritis yang merupakan salah satu infeksi saluran kemih (ISK) atas. Dimana pada penderita pyelonefritis, ditemukan gejala sistemik seperti suhu tubuh yang meningkat disertai menggigil dan nyeri pinggang kanan, seperti yang terdapat pasien ini. Namun, untuk menegakkan diagnosis kerja pada pasien, masih diperlukan berbagai informasi tambahan yang dapat kita tanyakan dalam anamnesis dengan pasien. Berikut adalah berbagai hal yang dapat kita tanyakan dalam anamnesis yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis kerja:
Identitas
Apakah pasien sudah menikah? Bagaimana riwayat seksualnya? (insiden ISK meningkat pada orang dalam periode aktif secara seksual)
Riwayat Penyakit Sekarang:
Bagaimana keluhan nyerinya, baik nyeri pada pinggang kanan, nyeri epigastrium, nyeri suprapubik maupun nyeri Mc Burney? o
Apakah bersifat tajam atau tumpul?
o
Kapan timbulnya nyeri?
o
Apakah yang dapat memperberat dan meringankan nyeri?
o
Pada pemeriksaan nyeri Mc Burney, apakah nyeri menyebar dari kanan bawah ke epigastirum?
Bagaimana keluhan berkemihnya? o
Apakah berbau tidak enak? (salah satu gejala sistitis)
o
Apakah sering pipis pada malam hari? (nokturia merupakan salah satu gejala sistitis dan DM)
o
Bagaimana volume urin yang keluar? Apakah banyak atau sedikit?
o
Bagaimana aliran urin yang keluar? Apakah deras, kecil, bercabang atau menetes?
o
Apakah ada sensasi panas ketika berkemih?
o
Apakah ketika ingin miksi sulit ditahan? (urgency merupakan salah satu manifestasi infeksi saluran kemih)
o
Bagaimana cara beristinja/membersihkan diri setelah miksi? Apakah dari depan ke belakang atau dari belakang ke depan? (bila dari belakang ke depan, akan mempermudah jalannya infeksi E. coli dari traktus digestivus ke traktus urinarius)
Riwayat Penyakit Dahulu:
Apakah pernah menjalani kateterisasi bladder sebelumnya?
Apakah pernah menjalani appendiktomi sebelumnya?
Apakah pernah mengalami trauma?
Apakah pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya? (kalau iya, dikhawatirkan pasien menderita ISK rekuren)
Riwayat Keluarga:
Apakah ada anggota keluarga yang mengidap Diabetes Mellitus?
Riwayat Medikamentosa:
Apakah sebelumnya pernah mengkonsumsi beberapa jenis obat analgesik tertentu yang toksik terhadap ginjal? (nefropati analgesic merupakan salah satu faktor predisposisi terhadap ISK)
Pengolaan awal kasus di atas:
Pada umumnya pasien dengan infeksi saluran kemih (ISK) yang sudah menunjukkan gejala sistemik seperti demam menggigil atau kita suspek menderita pyelonefritis akut dapat kita anjurkan untuk dirawat inap untuk memelihara status hidrasi dan tapi antibiotik parenteral paling sedikit 48 jam. Setelah dirawat inap, beberapa tindakan yang dapat dilakukan terhadap pasien ini antara lain:
Infus, meliputi intake cairan yang banyak untuk memelihara status hidrasi pasien karena pada pasien ditemukan gejala febris dan muntah yang menyebabkan kehilangan cairan tubuh.
Pemeriksaan laboratorium penunjang untuk menegakkan diagnosis ISK dilanjutkan. o
o
Pemeriksaan lab urin:
Mendeteksi pyuria
Melihat adanya nitrit dan leukosit esterase pada urin yang terinfeksi
Melihat adanya sedimen leukosit
Mendeteksi adanya hematuria mikroskopik seperti pada sistitis
Dapat dilakukan kultur urin untuk mendeteksi adanya bakteriuria
Pemerikasaan lab darah:
Mendeteksi adanya leukositosis, neutrofilia, elevated BSR, CRP +
Dapat dilakukan kultur darah pada penderita sepsis
Terapi antibiotik Sebelum diketahui mikroorganisme sebagai penyebabnya dari hasil pemeriksaan laboratorium penunjang, the Infectious Disease Society of America menganjurkan satu dari tiga alternatif terapi antibiotik IV sebagai terapi awal selama 48-72 jam: o
Florokuinolon
o
Aminoglikosida dengan atau tanpa ampisilin
o
Sefalosporin dengan spectrum luas dengan atau tanpa aminoglikosida
Terapi antibiotik diberikan sebagai terapi kelanjutan dari diagnosis kerja pada pasien yang paling mendekati yaitu infeksi saluran kemih. Selain itu, terapi antibiotic ini penting diberikan tanpa menunggu hasil kultur urin untuk mencegah terjadinya urosepsis pada pasien ini.
Terapi simptomatik
o
Antipiretik
o
Analgesik
o
Antiemetik
Diet
o
Diet pasien diatur supaya lunak dan rendah garam.
SESI 2 Pemeriksaan lab yang di dapatkan:
Lab Darah:
Hb=15.7g/dl (N=12-16g/dl)
Ht=48% (meningkat)
Leukosit= 24,600/mm 3 (meningkat)
Trombosit= 406000/mm 3 (N)
LED=44 mm/jam (meningkat)
SGOT=57 U/L (meningkat)
SGPT= 124U/L (meningkat)
Ureum =31mg/dl (N)
Kreatinin=1,2mg/dl (N)
Na=138mmo/L (N)
K=4,1 mEq/L (N)
Ca=9,6mmo/L (N)
GDS=190mg/dl (meningkat)
Urinalisis:
pH=7,2 (N)
Protein ++ (proteinuria)
Glukosa – (N)
Keton ++ (ketonuria)
Epitel 5-8/lpb (ada pelepasan mukosa)
Eritrosit 8-10/lpb (hematuria mikroskopik)
Leukosit 35-45 /lpb (pyuria)
Silinder – (N)
Masalah masalah medis dan organ organ yang terlibat dalam kasus ini :
Terdapatnya proteinuria yang ditandai dengan urin yang keruh dan adanya proses inflamasi. Proteinuri juga dapat menandakan adanya masalah pada organ ginjal di mana fungsi filtrasi terganggu. Adanya bakteri dalam urin juga dapat menyebabkan urin yang keruh. Keton yang terdapat dalam urin dapat disebabkan oleh pemecahan lemak, pada penderita Diabetes mellitus, puasa, demam dan muntah. Hematokrit yang meningkat disebabkan oleh dehidrasi, asidosis diabetic dan diare. Urin yang basa dapat disebabkan oleh infeksi bakteri yang memecahkan urea sedangkan urin yang bersifat asam dapat disebabkan oleh batu ginjal. Pada kasus ini gangguan hati ditandai dengan peningkatan SGOT dan SGPT. Terdapatnya eritrosit apabila diduga adanya cedera pada saluran kemih.
Diagnosa kerja: Pyelonephritis akut
Patofisiologi
Pada saluran kemih yang sehat, infeksi yang naik ke atas bisa dicegah dengan mekanisme wash out dimana aliran air kemih akan membersihkan organisme dan oleh penutupan ureter di tempat masuknya ke kandung kemih. Namun mikroorganisme sendiri punya faktor yang membolehkan ia berkembang biak dan seterusnya menginfeksi saluran urogenital. Miksi yang tidak teratur dan seriing menahan kencing menyebabkan kuman mudah bereplikasi dengan adanya media air serta menempel di uretolium. Pada pyelonefritis, kuman
penyebab yang terbanyak adalah E.coli(tipe P) yang mempunyai pili sehingga bisa melekat pada uretelium dan tidak bisa diikat oleh uromukoid. Pada kasus ini, terjadi kolonisasi bakteri yang akhirnya menginfeksi vesica urinaria secara ascending infection. Di vesica urethra junction terjadinya perubahan katup sehingga dapat berlaku back flow dari urin (vesicouretra re fluks) sehingga ke ginjal.
Diagnosa banding untuk pasien ini:
Appendisitis karena terdapat demam, leukositosis dan nyeri Mc Burney
Urosepsis karena terdapat kelainan miksi, demam, takhikardia, leukositosis dan Diabetes Mellitus merupakan salah satu penyakit yang menjadi faktor predisposisi dimana pada pasien ini didapatkan gula darah sewaktu yang cukup tinggi.
Penatalaksanaan Medikamentosa:
Diberikan antibiotik parenteral paling sedikit 48 jam (48-72 jam) dan diberikan terapi inisial sebelum diketahui penyebabnya. Antibiotik yang direkomindasikan untuk pielonefritis adalah:
Florokuinolon
Aminogikosid
Sefalosporin (dengan spektrum luas)
Sulfonamid
Trimetropim
Sulfametoksazol (perhatikan apabila terdapat alergi, kolerasi obat dan konsumsi secara oral) Selain itu, sebelum melakukan obat secara injeksi, pasien dianjurkan melakukan skin
test terlebih dahulu.
Penatalaksanaan NonMedikamentosa:
Diet rendah garam
Diet rendah lemak
Minum yang banyak
Jangan menahan miksi
Edukasi cara membersihkan “daerah v” yang baik (hygiene)
Prognosis untuk pasien ini:
Ad Fungsionam= Dubia Ad bonam
Ad sanasionam = Dubia Ad malam
Ad Vitam = Dubia Ad bonam
DAFTAR PUSTAKA
1. Coyle & Prince, 2005, Urinary Tract Infection, in Dipiro J.T., et al, Pharmacotherapy A th
Pathophysiologic Approach, 6 , Apleton & Lange, Stamford. 2. Junizaf, H. Infeksi Saluran Kemih Pada Wanita. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 1994. 3. Naber KG, Carson C. Role of fluoroquinolones in the treatment of serious bacterial urinary tract infections; 64 (12): 1359-73; 2004. 4. Purnomo BB. Dasar – dasar Urologi. Edisi kedua. Jakarta: CV. Agung Seto; 2008. 5. Price,
Sylvia
Andrson.
Patofisiologi:
konsep
klinis
proses-proses
penyakit:
pathophysiologi clinical concept of disease processes. Alih Bahasa: Peter Anugrah. Edisi: 4. Jakarta: EGC; 1995. 6. Smyth EG, O’Connel N. Complicated urinary tract infection. Drugs & Therapy Perspectives; 11(1): 63-6; 1998. 7. Tessy Agus, Ardaya, Suwanto. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: Infeksi Saluran Kemih. Edisi: 3. Jakarta: FKUI; 2001. 8. MayoClinic Staff. Kidney Infection. Symptoms. August 9,2007. Available at http://www.mayoclinic.com/health/kidney-infection/DS00593/DSECTION=symptoms. Accessed on June 25, 2009. 9. Kidney Infection. June 24, 2009. Available at http://www.emedicinehealth.com/kidney_infection/article_em.htm. Accessed on June 25,2009. 10. Vorvick L. Pyelonephritis. September 18, 2008. Available at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000522.htm. Accessed on June 25, 2009.
