Referat Infeksi Saluran Kemih

REFERAT Infeksi Saluran Kemih Made A. W. Mahayasa Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD Prof. Dr. W. Z. Johannes Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Cendana PENDAHULUAN Infeksi saluran kemih (ISK) merupakan istilah umum untuk berbagai keadaan tumbuh dan berkembangnya bakteri dalam saluran kemih dengan jumlah yang bermakna.(1) ISK menyerang hampir 10% anak dan infeksi bakterial terbanyak pada bayi dan anak diseluruh dunia.(2) ISK merupakan penyakit yang relatif sering pada anak. Kejadian ISK tergantung pada umur dan jenis kelamin. Prevalensi ISK pada neonatus berkisar antara 0,1% hingga 1%, Risiko ISK pada anak sebelum pubertas sebesar 3-5% pada anak perempuan dan 1-2% pada anak laki. (3) Menurut WHO bakteri utama terkait ISK pada anak-anak di negara berkembang adalah organisme Gram negatif, seperti Escherichia coli.(1) Infeksi di saluran kemih tergantung dari beberapa faktor diantaranya obstruksi urin, kelainan struktur, urolitiasis, benda asing, refluks, konstipasi yang lama, dan lain-lain. Pada bayi dan anak bakteri dalam saluran kemih umumnya berasal dari tinjanya sendiri yang menjalar secara asending maupun akibat dari pemakaian popok sekali pakai yang lama.(4) Kejadian ISK sering tidak terdeteksi karena gejala klinisnya yang asimtomatik sampai berat tergantung dari usia. Kesalahan dalam menegakkan diagnosis

(underdiagnosis

atau

overdiagnosis)

akan

sangat

merugikan.

Underdiagnosis dapat berakibat penyakit berlanjut ke arah kerusakan ginjal karena tidak diterapi. Sebaliknya overdiagnosis menyebabkan anak akan menjalani pemeriksaan dan pengobatan yang tidak perlu.(3) Diagnosis dan tatalaksana ISK yang adekuat dibutuhkan untuk mencegah atau mengurangi risiko terjadinya komplikasi jangka panjang seperti

Referat-Infeksi Saluran Kemih

1

parut ginjal yang dapat menyebabkan gangguan pertumbuhan ginjal, pielonefritis berulang, gangguan fungsi glomerular, hipertensi dini, preeclampsia dan gagal ginjal kronik.(3,5) Diagnosis ISK ditegakkan dengan biakan urin. Paling sering dilakukan adalah sampel urin porsi tengah (midstream) dengan ditemukan pertumbuhan bakteri >100.000 colony forming unit (CFU) per ml urin dari satu jenis bakteri atau bila ditemukan sampel >10.000 koloni dan disertai gejala klinik yang jelas.(4,6) DEFINISI Infeksi saluran kemih adalah keadaan adanya infeksi (ada pertumbuhan dan perkembangbiakan bakteri, jamur, virus) dalam saluran kemih mulai dari uretra, buli-buli, ureter, sampai jaringan ginjal dengan jumlah bakteri dalam urin yang bermakna.(7) EPIDEMIOLOGI ISK merupakan penyakit yang relatif sering pada anak. Kejadian ISK tergantung pada umur dan jenis kelamin. Sekitar 8% anak perempuan dan 2% anak laki-laki pernah menderita ISK pada usia 11 tahun. Prevalensi ISK pada neonatus berkisar antara 0,1% hingga 1%,. Pada usia lebih dari 12 bulan, angka kejadian ISK lebih tinggi pada anak perempuan. ISK pada anak sebelum pubertas 3-5% pada anak perempuan dan 1-2% pada anak laki-laki.(3,8) Data studi kolaboratif pada 7 rumah sakit institusi pendidikan dokter spesialis anak di Indonesia dalam kurun waktu 5 tahun (1984-1989) memperlihatkan insidens kasus baru ISK pada anak berkisar antara 0,1%-1,9% dari seluruh kasus pediatri yang dirawat.(3) ETIOLOGI Escherichia coli varian O1, O2, O4, O6, O7, O8, O18, O25, O68 dan O75 dengan tipe extraintestinal pathogenic (ExPEC) yang memiliki gen pathogenicity island (PAI)-CFT073-serU dan PAI-CFT073-pheU merupakan kuman penyebab tersering (60-80%) pada ISK. (9) Data tersebut didukung oleh hasil penelitian yang dilakukan di Indonesia, antara lain di RSCM Jakarta. Kuman


2

lain penyebab ISK yang sering adalah Proteus mirabilis, Klebsiella pneumonia, Klebsiella oksitoka, Proteus vulgaris, Pseudomonas aeroginosa, Enterobakter aerogenes, Morganella morganii, Stafilokokus, dan Enterokokus.(3) Berdasarkan hasil penelitian di RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh pada 34 sampel didapatkan 5 spesies bakteri penyebab ISK, diantaranya adalah bakteri Pseudomonas aeruginosa (28,56%), Escherichia coli (21,43%), Klebsiela sp (21,43%), Proteus mirabilis (14,3%), dan Stafilokokus Aureus (14,29%).(1) PATOFISIOLOGI Awal terjadinya ISK adalah bakteri berkolonisasi di perineum pada anak perempuan atau di preputium pada anak laki-laki. Kemudian bakteri masuk kedalam saluran kemih mulai dari uretra secara asending. Setelah sampai di kandung kemih, bakteri bermultiplikasi dalam urin dan melewati mekanisme pertahanan antibakteri dari kandung kemih dan urin. (10) Pada keadaan anatomi, normal pengosongan kandung kemih terjadi reguler, drainase urin baik dan pada saat setiap miksi, urin dan bakteri dieliminasi secara efektif. Maka setiap keadaan yang mengganggu mekanisme pertahanan normal tersebut dapat menyebabkan risiko terjadinya infeksi.(10,11) Kemampuan bakteri untuk meyebabkan ISK bergantung dari adanya suatu filamen khusus berupa pili atau fimbriae yang terdapat pada kapsul bakteri. Terdapat 2 tipe fimbriae yaitu tipe I dan tipe II. Fimbriae tipe I lebih banyak terdapat pada bakteri penyebab ISK bawah. Sedangkan bakteri dengan fimbriae tipe II banyak ditemukan pada kasus ISK atas, bakteriuria asimtomatis, dan pada feses orang sehat. Fimbriae tipe II disebut juga P fimbriae terbentuk dari beberapa gen yang memiliki adhesin spesifik Gal-Binding PapG adehsin. Adhesin ini mampu berikatan dengan glycophingolipids yang merupakan reseptor spesifik pada sel epitel yang melapisi saluran kemih.(10,11) Pada epitel saluran kemih terdapat Toll-Like Receptors (TLR), suatu reseptor yang mampu mengenali bakteri patogen. Pada kondisi normal, P fimbriae dari bakteri patogen akan berikan dengan TLR, dan menimbulkan suatu respon inflamasi. Proses inflamasi ini yang kemudian akan mengeliminasi bakteri


3

pathogen. Namun akibat dari proses ini menimbulkan skar pada ginjal, yang akan memeberikan dampak lanjutan.(11,12) Pada mekanisme hematogen, parenkim ginjal dapat ditembus pada pasien dengan Staphylococcus aureus bakteremia atau Candida fungemia yang berasal dari infeksi oral pada pasien dengan imunosupresi. Pada keadaan terentu infeksi bakteri yng berdekatan dengan organ perkemihan dapat menembus saluran kemih melalui sistem limfatik. Hal ini terjadi pada kondisi yang berhubungan dengan limfatik rute pada abses retroperitoneal dan infeksi usus berat.(9) Flora usus Munculnya tipe uropatogenik Kolonisasi di perineal dan uretra anterior Barier pertahanan mukosa normal Sistitis VIRULENSI BAKTERI

FAKTOR PENJAMU 1. Memperkuat perlekatan ke sel uroepitel 2. Refluks vesiko ureter 3. Refluks intrarenal 4. Tersumbatnya saluran kemih Pielonefritis akut

5. Benda asing (kateter urin)

Parut ginjal dan Urosepsis Grafik 1. Patogenesis dari ISK asending (2)

Kelainan anatomis berupa refluks vesikoureter (RVU) dapat menyebabkan terjadinya aliran balik urin dari vesica urinaria menuju ureter dan kemudian menuju ginjal. Pada umumnya penyebab RVU adalah abnormalitas sistem katup Referat-Infeksi Saluran Kemih

4

ureterovesikal pada pertemuan ureter-vesika urinaria yaitu saluran bawah ureter yang masuk ke dalam otot vesika tidak cukup panjang, tetapi sejalan dengan pertumbuhan keadaan ini akan terkoreksi. Penyebab lain letak ureter terlalu ke lateral sehingga terbentuk saluran yang pendek dan sulit terkoreksi dengan pertumbuhan.(13)Dengan adanya kondisi ini bakteri dapat dengan mudah memasuki ginjal dan berkolonisasi di parenkim ginjal kemudian menyebabkan infeksi. Refluks ini biasanya didiagnosis sebagai kelainan penyerta pada anak yang sebelumnya telah terdiagnosis sebagai ISK. Adanya refluks ini membuat ISK sulit diatasi, karena itu kelainan ini harus ditangani bersama-sama dengan tata laksana ISK. (8,11,13)

Gambar 1. Patofisiologi RVU


5

Gambar 2. Derajat refluks vesico ureter(13) KLASIFIKASI ISK pada anak dapat dibedakan berdasarkan gejala klinis, lokasi infeksi, dan kelainan saluran kemih. Berdasarkan gejala, ISK dibedakan menjadi ISK asimtomatik dan simtomatik. ISK asimtomatik ialah bakteriuria bermakna tanpa gejala. ISK simtomatik yaitu terdapatnya bakteriuria bermakna disertai gejala dan tanda klinik. (3) Berdasarkan lokasi infeksi, ISK dibedakan menjadi ISK atas dan ISK bawah. ISK bawah bila infeksi terjadi pada vesika urinaria (sititis) dan uretra (urethritis) dengan gejala dysuria, stranguria, frekuensi, urgensi, urin berbau tidak enak, inkontinensia, hematuria, dan nyeri suprapubik. Walaupun pada neonatus dan bayi gejala ini sulit diidentifikasi. ISK atas bila infeksi terjadi pada perenkim ginjal (pielonefritis). gejala yang tampak berupa demam, namun tak seperti orang dewasa, bayi dan anak-anak menunjukkan gejala yang tidak spesifik seperti nafsu makan menurun, gagal bertumbuh, letargis, iriabilitas, muntah dan diare.(5,14)


6

Untuk kepentingan klinik dan tata laksana, ISK dapat dibagi menjadi ISK simpleks (uncomplicated urinary tract infection) dan ISK kompleks (complicated urinary tract infection). ISK kompleks adalah adanya infeksi yang disertai kelainan anatomik dan atau fungsional saluran kemih yang menyebabkan obstruksi mekanik ataupun fungsional saluran kemih. Kelainan saluran kemih dapat berupa RVU, batu saluran kemih, obstruksi, anomali saluran kemih, bulibuli neurogenik, benda asing, dan sebagainya. ISK simpleks ialah infeksi tanpa kelainan struktural (anatomi) maupun fungsional saluran kemih.(3,14) GEJALA KLINIS Gejala klinik ISK pada anak sangat bervariasi, ditentukan oleh intensitas reaksi peradangan, letak infeksi (ISK atas dan ISK bawah), dan umur pasien.(3,8) Pada masa neonatus, gejala klinik tidak spesifik, dapat berupa apatis, anoreksia, muntah, diare, demam, hipotermia, tidak mau minum, oliguria, iritabel, atau distensi abdomen. Kadang-kadang gejala klinik hanya berupa apati dan warna kulit keabu-abuan (grayish colour).(3) Terdapat beberapa gejala yang mempunyai nilai prediktif yang tinggi, diantaranya gejala gagal tumbuh, sulit makan, dan demam, walaupun peningkatan suhu yang dialami tidak begitu tinggi dan sering tidak terdeteksi. Terkadang gejala sekunder berupa hiperbilirubin direk dapat timbul akibat endotoksin yang dikeluarkan oleh bakteri gram negatif. (3,6,8) Pada bayi usia 1 bulan sampai 2 tahun memiliki gejala sulit makan, gagal tumbuh, diare, muntah, dan demam yang tidak dapat dijelaskan dan pada kondisi demam yang tinggi dapat disertai kejang. Terkadang gejala yang tampak dapat menyerupai gejala penyakit gastrointestinal dengan gejala kolik, iritabilitas, dan menjerit secara periodik. Pada palpasi ginjal anak merasa kesakitan.(8) Pada usia 4 tahun, dapat terjadi demam yang tinggi hingga menyebabkan kejang, muntah dan diare, bahkan dapat timbul dehidrasi. Pada anak besar gejala klinik yang timbul berupa urgensi, frequensi, enuresis. Sedangkan keluhan sakit perut, sakit pinggang, atau pireksia lebih jarang ditemukan.(3,15) Pada pielonefritis gejala yang muncul berupa demam tinggi disertai menggigil, gejala saluran cerna seperti mual, muntah, dan diare. Tekanan darah


7

pada umumnya masih normal, dan dapat ditemukan nyeri pinggang. Gejala neurologis yang muncul dapat berupa iritabel dan kejang.(3) Pada sistitis, demam jarang melebihi 38 0C, biasanya ditandai dengan nyeri pada perut bagian bawah, serta gangguan berkemih berupa frequensi, nyeri waktu berkemih, rasa tidak nyaman disekitar suprapubik, urgensi, kesulitan berkemih, retensio urin, dan enuresis.(3) Kemungkinan suatu kejadian ISK harus diwaspadai pada anak kecil dan bayi dengan demam yang tidak dapat dijelaskan, dan pasien di semua rentang usia yang mengalami demam dan memiliki anomali kongenital pada saluran kemihnya. (8)

DIAGNOSIS Diagnosis ISK ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium yang dipastikan dengan biakan urin. ISK serangan pertama umumnya menunjukkan gejala klinik yang lebih jelas dibandingkan dengan infeksi berikutnya. Gangguan kemampuan mengontrol kandung kemih, pola berkemih, dan aliran urin dapat digunakan sebagai petunjuk untuk menentukan diagnosis. Demam merupakan gejala dan tanda klinik yang sering dan kadang-kadang merupakan satu-satunya gejala ISK pada anak. Anak dengan demam yang disertai rhinitis, batuk, wheezing, ruam atau diare penyebabnya adalah infeksi virus dan tidak perlu dicurigai sebagai ISK. Walaupun pada hasil kultur urinnya positif, pada bayi usia >2 tahun dengan bronkiolitis hal teresebut bisa saja disebabkan oleh urin yang terkontaminasi atau adanya bakteri asimtomatis.(15) Pemeriksaan

tanda

vital

termasuk

tekanan

darah,

pengukuran

antropometrik, pemeriksaan massa dalam abdomen, kandung kemih, muara uretra, pemeriksaan neurologik ekstremitas bawah, tulang belakang untuk melihat ada tidaknya spina bifida, perlu dilakukan pada pasien ISK. Genitalia eksterna diperiksa untuk melihat kelainan fimosis, hipospadia, epispadia pada laki-laki atau sinekie vagina pada perempuan. Pemeriksaan urinalisis dan biakan urin adalah


8

prosedur yang terpenting. Oleh sebab itu kualitas pemeriksaan urin memegang peran utama untuk menegakkan diagnosis.(3) American Academy of Pediatrics (AAP) membuat rekomendasi bahwa pada bayi umur di bawah 2 bulan, setiap demam harus dipikirkan kemungkinan ISK dan perlu dilakukan biakan urin. Pada anak umur 2 bulan sampai 2 tahun dengan demam yang tidak diketahui penyebabnya, kemungkinan ISK harus dipikirkan dan perlu dilakukan biakan urin, dan anak ditatalaksana sebagai pielonefritis. Untuk anak usia 2 bulan sampai 2 tahun, AAP membuat patokan sederhana berdasarkan diagnose ISK berdasarkan gejala klinik yaitu:(16)  Perempuan:  Suhu tubuh 390C atau lebih,  Demam berlangsung dua hari atau lebih,  Ras kulit putih,  Umur di bawah satu tahun,  Tidak ditemukan kemungkinan penyebab demam lainnya.  Laki-Laki:  Suhu tubuh 390C atau lebih,  Bukan ras kulit hitam,  Demam lebih dari 24 jam,  Tidak ditemukan kemungkinan penyebab demam lainnya. Pada anak perempuan bila ditemukan lebih dari 2 faktor risiko tersebut maka sensitivitas untuk kemungkinan ISK mencapai 88% dengan spesifisitas 30%. Jika hanya terdapat 1 tanda, resiko untuk ISK < 1%. Dan jika hanya 2 kemungkinannnya < 2%. Pada anak laki-laki jika tanda yang ditemukan kurang dari 4 maka kemungkinannya < 2%.(3,15,16) Untuk anak usia ≥ 3 tahun, gejala dari ISK (dysuria, urinary frequency, hematuria, abdominal pain, nyeri punggung, dan inkontinensia) dapat digunakan sebagai kriteria dalam menentukan pemeriksaan urin lengkap dan kultur urin.(15)

Pemeriksaan laboratorium a. Urinalisis


9

Pemeriksaan urinalisis meliputi leukosituria, nitrit, leukosit esterase, protein, dan darah. Leukosituria dapat menunjukkan kemungkinan adanya bakteriuria, tetapi tidak dipakai sebagai patokan ada tidaknya ISK. Ditemukannya 10 leukosit per ml dalam spesimen urin tanpa disentrifus meningkatkan kemungkinan ISK. Leukosituria biasanya ditemukan pada anak dengan ISK (8090%) pada setiap episode ISK simtomatik, tetapi tidak adanya leukosituria tidak menyingkirkan

ISK.

Bakteriuria

dapat

juga

terjadi

tanpa

leukosituria.

(3,15)Leukosituria dengan biakan urin steril perlu dipertimbangkan pada infeksi oleh kuman Proteus sp., Klamidia sp., dan Ureaplasma urealitikum.(3) Pemeriksaan dengan stik urin dapat mendeteksi adanya leukosit esterase, enzim yang terdapat di dalam lekosit neutrofil, yang menggambarkan banyaknya leukosit dalam urin. Uji nitrit merupakan pemeriksaan tidak langsung terhadap bakteri dalam urin. Dalam keadaan normal, nitrit tidak terdapat dalam urin, tetapi dapat ditemukan jika nitrat diubah menjadi nitrit oleh bakteri. Sebagian besar kuman Gram negatif dan beberapa kuman Gram positif dapat mengubah nitrat menjadi nitrit, sehingga jika uji nitrit positif berarti terdapat kuman dalam urin. Namun urin dengan berat jenis yang tinggi atau organisme patogen tidak memetabolisme nitrit dapat menurunkan sensitivitas uji nitrit.(3,15) Hematuria kadang-kadang dapat menyertai infeksi saluran kemih, tetapi tidak dipakai sebagai indikator diagnostik.(3) Hasil tes dinyatakan hematuria jika ditemukan eritrosit > 5 LPB pada sampel urin.(17) b. Pemeriksaan darah Pada anak dengan sakit berat, kultur darah harus dilakukan disertai USG saluran kemih. Leukositosis, peningkatan nilai absolut neutrofil, peningkatan laju endap darah (LED), C-reactive protein (CRP) yang positif, merupakan indikator non-spesifk ISK atas. Kadar prokalsitonin yang tinggi (>0.5 ng/ml) dapat digunakan sebagai prediktor yang valid untuk pielonefritis akut pada anak dengan ISK febris (febrile urinary tract infection) dan skar ginjal. Prokalsitonin, dan sitokin proinflamatori (TNF-α; IL-6; IL-1β) meningkat pada fase akut infeksi, termasuk pada pielonefritis akut.(3,5)


10

c. Biakan urin Idealnya, teknik pengumpulan urin harus bebas dari kontaminasi, cepat, mudah dilakukan untuk semua umur oleh orang tua, murah, dan menggunakan peralatan sederhana. Pengambilan sampel urin untuk biakan urin dapat dilakukan dengan cara aspirasi suprapubik, kateter urin, pancar tengah (midstream), dan menggunakan urine collector. Gold standar dalam mengambil biakanan urin adalah dengan aspirasi suprapubik.(3) Kateterisasi urin merupakan metode yang dapat dipercaya terutama pada anak perempuan. Teknik pengambilan urin pancar tengah (midstream) dilakukan pada anak besar dan remaja dengan teknik pengambilan bersih (clean catch technique). Pada bayi dan anak kecil, urin dapat diambil dengan memakai kantong penampung urin (urine bag atau urine collector), metode tersebut mudah dilakukan, namun risiko kontaminasi yang tinggi dengan positif palsu hingga 80%. Aspirasi suprapubik perkutan dilakukan pada bayi yang tidak dapat berkemih dalam 1-3 jam.(3,8) Pengiriman bahan biakan ke laboratorium mikrobiologi perlu mendapat perhatian karena bila sampel biakan urin dibiarkan pada suhu kamar lebih dari ½ jam, maka kuman dapat membiak dengan cepat sehingga memberikan hasil biakan positif palsu. Jika urin tidak langsung dikultur dan memerlukan waktu lama, sampel urin harus dikirim dalam termos es atau disimpan di dalam lemari es pada suhu 400C selama 48-72 jam sebelum dibiak.(3) Urin dibiak dalam media agar darah dan media McConkey, karena beberapa bakteri yang tidak lazim menyebabkan ISK, tidak dapat tumbuh pada media yang sering digunakan dan memerlukan media kultur khusus. Interpretasi hasil biakan urin bergantung pada teknik pengambilan sampel urin, waktu, dan keadaan klinik. Untuk teknik pengambilan sampel urin dengan cara aspirasi supra pubik, semua literatur sepakat bahwa bakteriuria bermakna adalah jika ditemukan kuman dengan jumlah berapapun.(3) Spesimen

urin

midstream

dikatakan

bakteriuria

jika

didapatkan

pertumbuhan bakteri dari organisme tunggal mencapai 100.000 CFU/ml. Urin


11

yang diperoleh dari kateterisasi bermakana jika ditemukan pertumbuhan bakteri lebih dari 10.000 CFU/ml.(8) Cara lain untuk mengetahui adanya kuman adalah dipslide. Cara dipslide adalah cara biakan urin yang dapat dilakukan setiap saat dan di mana saja, tetapi cara ini hanya dapat menunjukkan ada tidaknya kuman, sedang indentifikasi jenis kuman dan uji sensitivitas memerlukan biakan cara konvensional.(3)

Grafik 2. Algoritma diagnosis ISK pada anak Tabel 1. Interpretasi hasil kutur urin


12

DIAGNOSIS BANDING Walaupun demam dapat merupakan satu-satunya gejala yang timbul pada anak dibawah 24 bulan, pemeriksaan fisik dapat mengarahkan pada diagnosis lainnya seperti otitis media, gastroenteritis, atau ISPA.(6) Bakteremia asimtomatik harus dipertimbangkan, pada anak dengan demam yang telah lengkap imunisasinya dan pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan penyebab lainnya walaupun kemungkinannya lebih kecil dari ISK(1:7%). Batu saluran kencing, uretritis (termasuk infeksi menular seksual), gangguan fungsi eliminasi, dan diabetes melitus harus dipertimbangkan pada anak yang sudah dapat berbicara.(6) PENATALAKSANAAN Tata laksana ISK didasarkan pada beberapa faktor seperti umur pasien, lokasi infeksi, gejala klinis, dan ada tidaknya kelainan yang menyertai ISK. Secara garis besar, tatalaksana ISK terdiri atas:(3,14) 1. Eradikasi infeksi akut, 2. Deteksi dan tata laksana kelainan anatomi dan fungsional pada ginjal dan saluran kemih,


13

3. Deteksi dan mencegah infeksi berulang. 1. Eradikasi infeksi akut Tujuan eradikasi infeksi akut adalah mengatasi keadaan akut, mencegah terjadinya urosepsis dan kerusakan parenkim ginjal. Jika seorang anak dicurigai ISK, berikan antibiotik dengan kemungkinan yang paling sesuai sambil menunggu hasil biakan urin, dan terapi selanjutnya disesuaikan dengan hasil biakan urin. Selain pemberian antibiotik, dianjurkan untuk meningkatkan asupan cairan. Bila dalam 24-48 jam belum ada perbaikan klinis harus dinilai kembali, dilakukan pemeriksaan kultur urin untuk melihat pertumbuhan bakteri dan kepekaan terhadap obat. (3,6) Adanya peningkatan resistensi bakteri telah membatasi manfaat penggunaan

beberapa

jenis

trimetoprim-sulfametoksazol,

antibiotik sering

seperti

digunakan

amoksisilin. walaupun

Penggunaan telah

terjadi

peningkatan resistnsi bakteri terhadap jenis antibiotik ini. Sefalosporin generasi ketiga seperti sefikim dan sefodoksim terbukti efektif.(8) Tabel 1. Pilihan antimikroba oral pada infeksi saluran kemih(3,6,14) Jenis Antibiotik Amoksisilin Sulfonamid -

trimetroprim

Dosis per hari • 20-40 mg/kgbb/hari dibagi dalam 3 dosis (TMP)

– •

sulfametoksazol (SMX) - Sulfisoksazol Sefalosporin: - Sefiksim - Sefpodiksim - Sefprozil - Sefaleksin

6-12 mg TMP dan 30-60 mg SMX /kgbb/hari

•

dibagi dalam 2 dosis 120-150 mg/kgbb/hari dibagi dalam 4 dosis

• • • • •

8 mg/kgbb/hari dibagi dalam 2 dosis 10 mg/kgbb/hari dibagi dalam 2 dosis 30 mg/kgbb/hari dibagi dalam 2 dosis 50-100 mg/kgbb/hari dibagi dalam 4 dosis 15-30 mg/kgbb/hari dibagi dalam 2 dosis

- Lorakarbef Tabel 2. Pilihan antimikroba parenteral pada infeksi saluran kemih(3,14,15,17) Jenis Antibiotik Seftriakson Sefotaksim

Dosis per hari 75 mg/kgbb/hari 150 mg/kgbb/hari dibagi setiap 6 jam


14

Seftazidim Sefazolin Gentamisin

150 mg/kgbb/hari dibagi setiap 6 jam 50 mg/kgbb/hari dibagi setiap 8 jam 5 mg/kgbb/hari dibagi setiap 12 jam (bayi < 1

Amikasin Tobramisin Tikarsilin Ampisilin

minggu) dan 8 jam (bayi >1 minggu 1x sehari) 15 mg/kgbb/hari dibagi setiap 12 jam 5 mg/kgbb/hari dibagi setiap 8 jam 300 mg/kgbb/hari dibagi setiap 6 jam 100 mg/kgbb/hari dibagi setiap 6 jam(bayi > 1 minggu) dan 12 jam (bayi < 1 minggu)



Pengobatan sistitis akut Anak dengan sistitis diobati dengan antibiotik per oral dan umumnya tidak memerlukan perawatan di rumah sakit, namun bila gejala klinik cukup berat misalnya rasa sakit yang hebat, toksik, muntah dan dehidrasi, anak harus dirawat di rumah sakit dan diberi pengobatan parenteral hingga gejala klinik membaik. Lama pengobatan umumnya 5 – 7 hari, meskipun ada yang memberikan 3-5 hari, 6 atau 7 hari.(3,8)



Pengobatan pielonefritis Pemberian antibiotik parenteral selama 7 - 14 hari sangat efektif dalam mengatasi infeksi pada pielonefritis akut. Biasanya perbaikan klinis sudah terlihat dalam 24-48 jam pemberian antibiotik parenteral. Sehingga setelah perbaikan klinis, dilanjutkan dengan pemberian antibiotik per oral selama 7-14 hari pengobatan.(3)



Pengobatan ISK pada neonatus Pengobatan terutama ditujukan untuk mengatasi infeksi bakteri Gram negatif. Antibiotik harus segera diberikan secara intravena. Kombinasi aminoglikosida dan ampisilin pada umumnya cukup memadai. Lama pemberian antibiotik pada neonatus dengan ISK adalah 10-14 hari.(3,17)



Pengobatan suportif Selain terapi kausal terhadap infeksi, pengobatan suportif dan simtomatik juga

perlu diperhatikan, misalnya pengobatan terhadap

demam dan muntah. Terapi cairan harus adekuat untuk menjamin


15

diuresis yang lancar. Anak yang sudah besar dapat disuruh untuk mengosongkan kandung kemih setiap miksi. Higiene perineum perlu ditekankan terutama pada anak perempuan. Untuk mengatasi disuria dapat diberikan fenazopiridin HCl (Pyridium) dengan dosis 7 –10 mg/ kgbb/hari. Perawatan di rumah sakit diperlukan bagi pasien sakit berat seperti demam tinggi, muntah, sakit perut maupun sakit pinggang.(3,8) 2. Deteksi kelainan anatomi dan fungsional serta tata laksananya Deteksi kelainan anatomi atau fungsional ginjal saluran kemih dilakukan untuk mencari faktor predisposisi terjadinya ISK dengan pemeriksaan fisik dan pencitraan. Dengan pemeriksaan fisik saja dapat ditemukan sinekia vagina pada anak perempuan, fimosis, hipospadia, epispadia pada anak laki-laki. Pada tulang belakang, adanya spina bifida atau dimple mengarah ke neurogenic bladder. Berbagai jenis pemeriksaan pencitraan antara lain ultrasonografi (USG), miksiosistouretrografi (MSU), PIV (pielografi inravena), skintigrafi DMSA (dimercapto succinic acid), CT-scan atau magnetic resonance imaging (MRI).(3) Di Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM, pemeriksaan pencitraan dibedakan berdasarkan kelompok umur, yaitu umur < 2 tahun, 2-5 tahun, dan di atas 5 tahun. Pada kelompok umur < 2 tahun, dilakukan pemeriksaan USG dan MSU, dan jika ditemukan kelainan, dilanjutkan dengan PIV atau DMSA, sedangkan jika tidak ada kelainan, anak diobservasi saja. Pada kelompok umur 2-5 tahun, dilakukan pemeriksaan USG dan jika ditemukan kelainan, dilanjutkan dengan MSU, dan jika dengan MSU ditemukan kelainan, pemeriksaan dilanjutkan dengan PIV atau DMSA. Pada kelompok umur > 5 tahun, dilakukan USG dan jika terdapat kelainan, dilanjutkan dengan PIV atau DMSA, kemudian dengan MSU jika hasilnya abnormal.(3,17) Pilihan pemeriksaan pencitraan hendaknya ditentukan oleh tersedianya alat pencitraan pada setiap tempat atau institusi.(3) 3. Deteksi dan mencegah infeksi berulang Infeksi berulang terutama pielonefritis akut merupakan faktor yang berperan dalam terjadinya parut ginjal. Diperkirakan 40 – 50% kasus ISK simtomatik akan mengalami infeksi berulang dalam dua tahun pengamatan dan


16

umumnya berupa reinfeksi, bukan relaps. Deteksi ISK berulang dilakukan dengan biakan urin berkala, jika memungkinkan setelah 1 bulan, kemudian dilanjutkan dengan setiap 3 bulan. Jika terdapat ISK berulang, berikan antibiotik yang sesuai dengan hasil uji kepekaan.(3,17) Antibiotik profilaksis diberikan untuk mencegah infeksi berulang dan mencegah terjadinya parut ginjal. Antibiotik profilaksis dimaksudkan untuk mencapai konsentrasi antibiotik yang tinggi dalam urin tetapi dengan efek yang minimal terhadap flora normal dalam tubuh.(3) Tabel 3 Antibiotik yang digunakan untuk profilaksis(3) Antibiotik Kotrimoksazol

Dosis per hari

- Trimetoprim

• • • • • • • • • •

- Sulfametoksazol Sulfisoksazol Sefaleksin Nitrofurantoin Asam nalidiksat Sefaklor

1-2 mg/kgbb/hari 5-10 mg/kgbb/hari 5-10 mg/kgbb/hari 10-15 mg/kgbb/hari 1 mg/kgbb/hari 15-20 mg/kgbb/hari 15-17 mg/kgbb/hari 1-2 mg/kgbb/hari 3-5 mg/kgbb/hari 1 mg/kgbb/hari

Sefiksim Sefadroksil Siprofloksasin KOMPLIKASI ISK dapat menyebabkan gagal ginjal akut, bakteremia, sepsis, dan meningitis. ISK kompleks dapat mengakobatkan gagal ginjal kronik serta gangguan tumbuh kembang. Abses ginjal fokal merupakan komplikasi yang jarang terjadi. Komplikasi ISK jangka panjang adalah parut ginjal, hipertensi, gagal ginjal, komplikasi pada masa kehamilan seperti preeklampsia. Parut ginjal terjadi pada 8-40% pasien setelah mengalami episode pielonefritis akut. Faktor risiko terjadinya parut ginjal antara lain umur muda, keterlambatan pemberian antibiotik dalam tata laksana ISK, infeksi berulang, RVU, dan obstruksi saluran kemih.(3,8,17) Referat-Infeksi Saluran Kemih

17

PROGNOSIS Kebanyakan kasus ISK yang mendapat pengobatan dengan antibiotik sembuh tanpa komplikasi, walupun pada beberapa kasus ada yang mengalami infeksi berulang. Tingkat kekambuhan ISK diperkirakan 25-40%. Kekambuhan seringkali terjadi dalam kurun waktu 2-3 minggu setelah terapi. Sebagian kecil pasien akan mengalami kerusakkan ginjal permanen, dan terjadi pada 5-15% kasus ISK yang disertai demam. Jika kerusakkan hanya terjadi pada satu sisi ginjal, biasanya tidak disetai komplikasi. Prognosis buruk tergantung pada adanya malformasi pada saluran kencing maupun reflux vesicouretral terutama yang yang mengenai kedua ureter. Pada kasus ini kerusakkan ginjal telah disebabkan oleh gangguan perkembangan ginjal saat janin yang disebut renal dysplasia. Adanya Renal dysplasia dengan ISK, terutama pada kasus yang tidak mendapatkan pengobatan yang adekuat akan menyebabkan kerusakkan ginjal yang berat dan progresif. Konsekuensi yang timbul dari gangguan ginjal berat dapat mengarah pada komplikasi serius berupa hipertensi, proteinuria, dan kerusakkan ginjal kronis.(8,11) KESIMPULAN ISK merupakan penyakit yang sering ditemukan pada anak dan cenderung menyerang anak perempuan. 60-80% kasus ISK disebabkan oleh infeksi bakteri E. Coli dan didukung oleh adanya kelainan anatomis dan fungsional pada saluran kemih. Pemeriksaan kultur urin merupakan teknik yang paling sering digunakan untuk mendeteksi ISK. Peranan pencitraan sangat penting untuk mencari faktor predisposisi, dan jenis pemeriksaan tergantung pada tujuan dan fasilitas yang tersedia. Penggunaan antibiotik yang tepat akan menurunkan terjadinya parut ginjal dan komplikasinya.


18

DAFTAR PUSTAKA 1.

Haris S, Sarindah A, Yusni, Raihan. Kejadian Infeksi Saluran Kemih di Ruang Rawat Inap Anak RSUD Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh. Sari Pediatr. 2012;14(4):235–40.

2.

Putri AU. Perbandingan Pemeriksaan Urin Secara Pewarnaan Gram dan Kultur Urin Dalam Menegakkan Diagnosis Infeksi Saluran Kemih Pada Anak. Univeritas Sumatera Utara; 2011.


19

3.

Pardede S, Tambunan T, Alatas H, Trihorno PP, Hidayti EL. Konsensus Infeksi Saluran Kemih Pada Anak. Jakarta: Unit Kerja Nefrologi Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2011. 1 p.

4.

Daulay M. Hubungan Frekuensi Pergantian Popok Sekali Pakai Dengan Kejadian Infeksi Saluran Kemih Pada Anak. Universitas Sumatera Utara; 2011.

5.

Stein R, Dogan HS, Hoebeke P, Kocvara R, Nijman RJM, Radmayr C, et al. Urinary Tract Infections in Children: EAU/ESPU Guidelines. Eur Urol. 2015;67:546–58.

6.

White B. Diagnosis and Treatment of Urinary Tract Infections in Children. Am Fam Physician. 83(4):409–15.

7.

Rudolph AM, Hoffman JIE, Rudolph CD. Buku Ajar Pediatri Rudolph Volume 2. 20th ed. Jakarta: EGC; 2006. 1527-1532 p.

8.

Marcdante KJ, Kliegman RM, Jenson HB, Behrman RE. Nelson Ilmu Kesehatan Anak Esensial. 6th ed. Singapore: Elsevier; 2014. 662-664 p.

9.

Davis NF, Flood HD. The Pathogenesis of Urinary Tract Infections. Clinical Management of Complicated Urinary Tract Infection. Ireland: InTech; 2011. p. 101–20.

10.

Hidayanti E, Rachmadi D. Infeksi Saluran Kemih Kompleks. [Bandung]: Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran; 2008.

11.

Ministry of Health National Health Service Quality. Clinical Practice Guideline for Urinary Tract Infection in Childern. Aragon: Ministry of Science and Research; 2011. 225 p.

12.

Mortini G, Tullus K, Hewitt I. Febrile Urinary Tract Infections in Childern. N Engl J Med. 2011;365(3):239–50.

13.

Kompiyang ISA, Ketut S. Refluks Vesiko Ureter. Sari Pediatr. 2006;8:218– 25.

14.

Rusdidjas, Ramayanti R, Tambunan T. Kompendium Nefrologi Anak: Infeksi Saluran Kemih. Jakarta: IDAI; 2011. 131-138 p.


20

15.

Robinson JL, Finlay JC, Lang ME, Bortolussi R. Urinary Tract in Infants and Children: Diagnosis and Management. Pediatr Childen Heal. 2014;19(6):315–9.

16.

American Academy of Pediatric. Urinary Tract Infection: Clinical Practice Guidlines for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Childern 2 to 24 Months. Pediatrics. 2011;128(3):595–610.

17.

Ikatan Dokter Anak Indonesia. Infeksi Saluran Kemih. In: Pudjiajdji A, Hegar B, Handryastuti S, Idris N, Gandaputra E, Harmoniati E, editors. Pedoman Pelayanan Medis. I. Jakarta: IDAI; 2009. p. 136–40.


21

Referat Infeksi Saluran Kemih

Recommend Documents