INFEKSI SALURAN KEMIH DALAM KEHAMILAN I.
PENDAHULUAN
Kehamilan adalah suatu fenomena fisiologis yang dimulai dengan pembuahan dan diakhiri dengan proses persalinan. Selama masa kehamilan, ibu dan janin adalah unit fungsi yang tak terpisahkan. Pada masa kehamilan terjadi perubahan anatomi maupun fisiologi dan saluran kemih yang menjadi faktor timbulnya berbagai masalah pada kehamilan, salah satunya adalah infeksi saluran kemih.1,2 Infeks Infeksii salura saluran n kemih kemih (ISK) (ISK) dapat dapat simpto simptomat matik ik maupun maupun asimpt asimptoma omatik tik.. akteriuria akteriuria simptomatik simptomatik meliputi meliputi sistitis sistitis,, uretritis uretritis dan yang menimbulkan menimbulkan gejala gejala sistemik yaitu pielonefritis akut dan kronik. Pada sebuah studi yang melibatkan !2"# sampel sampel kultur kultur urin urin posit positif if dilapor dilaporkan kan bah$a bah$a bakteri bakteri patogen patogen terser tersering ing pada ISK adalah adalah Escherichia coli, coli, diikuti diikuti dengan Klebsiella pneumoniae. pneumoniae. Pada penelitian ini juga dilaporkan bah$a bakteri gram positif yang paling sering ditemukan pada ISK adalah stafilokokus koagulase negatif.% ISK telah diketahui berhubungan dengan akhir kehamilan yang buruk, seperti persalinan preterm, pertumbuhan janin terhambat, bahkan janin lahir mati. Komplikasi ini bukan hanya akibat ISK bergejala, tetapi bakteriuria asimtomatik juga dapat menyebabkan komplikasi tersebut. &leh sebab itu, sangat penting bagi seorang dokter dapat melakukan upaya skrining, diagnosis, serta pemberian terapi yang sesuai pada ibu hamil dengan ISK.%
II.
DEFINISI
Infeks Infeksii salura saluran n kemih kemih adalah adalah keadaan keadaan klinis klinis akibat akibat berkemb berkembang ang biaknya biaknya mikroo mikroorga rganis nisme me yang yang menyebab menyebabkan kan inflam inflamasi asi pada salura saluran n kemih. kemih. &rgani &rganisme sme tersebut berasal dari flora normal perineum yang masuk ke saluran kemih melalui uretra uretra,, menyeb menyebar ar se'ara se'ara hemato hematogen, gen, limfog limfogen, en, dan paling paling sering sering melalu melaluii infeks infeksii se'ara asending.!
1
ikatakan ISK bila pada pemeriksaan urin ditemukan bakteri yang jumlahnya lebih dari 1#.###ml, atau terdapatnya pertumbuhan 1##.### koloni bakteri atau lebih per milimeter jumlah urin midstream dengan teknik clean-catch. eberapa peneliti berpendapat bah$a jumlah bakteri 2#.###*+#.### telah menunjukkan infeksi aktif.1,! asuknya kuman tersebut dapat tanpa gejala dan disebut bakteriuria asimptomatik maupun menimbulkan gejala yang disebut bakteriuria simptomatik. akteriuria simptomatik meliputi sistitis, uretritis dan yang menimbulkan gejala sistemik yaitu pielonefritis akut dan kronik.!
III.
EPIDEMIOLOGI
Se'ara umum, infeksi saluran kemih 1! kali lebih sering pada $anita dibanding pria. Perbedaan ini dikarenakan oleh panjang uretra $anita yang lebih pendek dibanding pria, sepertiga bagian terba$ah uretra $anita se'ara terus*menerus terkontaminasi dengan patogen dari -agina dan rektum, $anita 'enderung tidak benar*benar mengosongkan kandung kemihnya seperti yang dilakukan pria, sistem urogenital $anita terpapar dengan bakteri saat melakukan hubungan seksual. Sekitar +#*#/ $anita pernah mengalami ISK selama hidupn ya.!,+, Infeksi saluran kemih dalam kehamilan merupakan infeksi yang terbanyak terjadi selama kehamilan (!*1#/). 0rekuensi bakteriuria pada $anita hamil (2*/) tidak jauh berbeda dengan $anita tidak hamil. Perbedaan antara $anita hamil dan tidak hamil adalah pre-alensi bakteriuria asimptomatik pada $anita hamil adalah 2,+* 11/, dan %*/ pada $anita tidak hamil. Pada !#/ kasus, bakteriuria asimptomatik dapat berkembang menjadi infeksi saluran kemih bagian atas simptomatik atau pielonefritis3 nilai ini se'ara signifikan lebih tinggi pada $anita hamil dibanding yang tidak hamil. Pre-alensi ISK selama kehamilan meningkat seiring dengan usia kehamilan.1,%
2
Sebuah analisis retrospektif dari 2!.### kelahiran menemukan pre-alensi ISK selama kehamilan 2,/ pada orang kulit putih dan 4sia, %#,1/ pada orang kulit hitam, dan !1,1/ pada orang 5ispanik. 6amun, ketika status sosial*ekonomi dikendalikan, tidak ada perbedaan antar*ras yang signifikan.!,+ IV.
ETIOLOGI 4gen penyebab bakteriuria pada $anita hamil dan tidak hamil didapatkan
mirip. 7retra $anita yang relatif pendek sering menjadi tempat kolonisasi organisme dari traktus gastrointestinal. Escherichia coli merupakan bakteri tersering yang dikaitkan dengan bakteriuria simptomatik maupun asimptomatik, men'akup #*"#/ dari semua kasus. Patogen lain termasuk8 Klebsiella pneumoniae (+/), Proteus mirabilis (+/), Enterobacter spesies (%/), Staphylococcus saprophyticus (2/), Streptococcus beta*hemolitikus grup (9S3 1/), Proteus spesies (2/).!,, &rganisme gram positif, terutama Enterococcus faecalis dan 9S (9rup eta Strepto'o'us), merupakan patogen yang penting se'ara klinis. Infeksi oleh Streptococcus saprophyticus dapat menyebabkan penyakit traktus urinarius atas, dan infeksi ini lebih sering menjadi persisten atau rekuren.2,! akteri yang mengurai urea, termasuk Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, dan Staphylococcus koagulase negatif membasakan urin dan dikaitkan dengan batu stur-it. Infeksi :hlamidia dikaitkan dengan piuria yang steril dan men'akup lebih dari %#/ patogen atipikal.! Kolonisasi 9S memiliki implikasi yang penting selama kehamilan. Infeksi 9S dikaitkan dengan ketuban pe'ah dini dan kelahiran prematur. ;ransmisi intrapartum juga dapat menyebabkan infeksi 9S neonatus dapat menyebabkan pneumonia, meningitis, sepsis, dan kematian. Pedoman saat ini merekomendasikan skrining -agina dan rektum uni-ersal pada semua $anita hamil pada umur kehamilan %+*% minggu daripada pengobatan berdsarkan faktor resiko.! &rganisme anaerobik dan mikroorganisme fastidious (mikroorganisme yang hanya tumbuh pada medium yang memenuhi nutrien spesifik mereka) dapat diidentifikasi dalam urin dengan presentasi yang besar pada $anita hamil tetapi
3
signifikansi dari organisme ini yang diisolasi dari urin dan hasil perinatal tidak diketahui. Saat ini, tidak ada bukti untuk se'ara rutin memeriksa urin untuk organisme*organisme ini. V. PATOFISIOLOGI 7rin normalnya dianggap steril dari bakteri, -irus, dan jamur namun mengandung 'airan, garam, dan produk sisa. Pertahanan utama terhadap ISK adalah seluruh proses pengosongan kandung kemih saat buang air ke'il. ekanisme tambahan untuk menjaga sterilitas saluran kemih termasuk keasaman urin, katup -esikouretral, dan berbagai pertahanan imunologik dan mukosa. Infeksi terjadi saat organisme, yang paling sering bakteri dari -agina, perineum dan flora feses melekat pada pembukaan uretra dan mulai berkembang biak.1,!," Kehamilan menyebabkan banyak perubahan dalam tubuh $anita. 0aktor* faktor seperti perubahan struktural dan hormonal meningkatkan resiko ISK pada kehamilan. 0aktor*faktor anatomi seperti hidro*ureter, hidronefrosis dan refluks -esikouretra dapat meningkatkan kejadian ISK pada kehamilan. + 5idroureter pada kehamilan telah di'irikan dengan peningkatan diameter lumen ureter, hipotonisitas dan hipomotilitas dari otot ureter. Tortuositas anatomi telah diketahui terjadi pada trimester kedua dan ketiga, ureter kanan lebih sering berdilatasi dibanding ureter kiri. Pelebaran yang tidak simetris ini mungkin disebabkan oleh perubahan uterus yang membesar dan mengalami dekstrorotasi, relaksasi otot polos akibat peningkatan kadar progesteron, atau karena terjadinya penekanan fisiologik karena pembesaran -ena o-arium kanan yang terletak di atas ureter, sedangkan pada yang sebelah kiri tidak terdapat karena adanya sigmoid sebagai bantalan. ilatasi ureter ini memungkinkan timbulnya refluks air kemih dari kandung kemih ke dalam ureter. Peningkatan berat dari uterus yang membesar dapat menyebabkan retensi urin dan relaksasi otot polos uretra yang diinduksi oleh progesteron dapat menyebabkan stasis urin.
4
-esikouretra bertanggung ja$ab terhadap ISK dan pielonefritis akut dalam kebanyakan kasus.!,+
9ambar 1. Pielogram pada kehamilan (ikutip dari ;e=tbook &bstetri's Illustrated, karangan 5anretty KP, 2#1# , hal 1!)
Peningkatan eksresi >at*>at seperti glukosa, kompleks, -itamin*-itamin, dan lain*lain membentuk media kultur untuk pertumbuhan bakteri se'ara tidak langsung. Pada kehamilan, p5 urin naik sampai kisaran yang sesuai untuk bertumbuhnya Escherichia coli. 9likosuria terjadi karena gangguan resorbsi oleh tubulus pengumpul dan lengkung 5enle. Sekitar +/ dari glukosa yang difiltrasi berhasil lolos dari resorpsi tubulus kon-ultus proksimal.+ Se'ara
umum,
pasien
hamil
diangggap
sebagai
host ISK
yang
immunocompromised karena perubahan*perubahan fisiologis yang berhubungan dengan kehamilan. Selain itu, selama kehamilan, ada peningkatan besar kelembapan yang 'enderung meningkatkan pertumbuhan bakteri. Perubahan*perubahan ini, bersamaan dengan uretra yang pendek (sekitar %*! 'm pada $anita) dan kesulitan dengan masalah kebersihan karena perut hamil yang besar, meningkatkan frekuensi infeksi saluran kemih pada $anita hamil.!,+ VI.
MANIFESTASI KLINIS Bakteriuria Asimptmatik
5
akteriuria asimptomatik umumnya didefinisikan sebagai keberadaan lebih dari 1##.### organismeml pada 2 sampel urin berturut*turut tanpa adanya gejala. 0rekuensi bakteriuria asimptomatik kira*kira 2 ? 1# /, dan dipengaruhi oleh paritas, ras, sosioekonomi perempuan hamil tersebut. @ika tidak ditangani dengan baik, bakteriuria asimptomatik dapat menyebabkan sistitis akut (!#/), pielonefritis (2+* +#/). eberapa peneliti juga mendapatkan adanya hubungan kejadian bakteriuria dengan peningkatan angka kejadian anemia dalam kehamilan, persalinan prematur, preeklampsia, korioamnionitis, dan endometritis postpartum. Aesiko pada fetus termasuk gangguan pertumbuhan janin, lahir mati, mortalitas perinatal, retardasi mental, dan gangguan perkembangan.1,2 akteriuria biasanya sudah ada pada saat kunjungan prenatal pertama. Spesimen porsi tengah yang mengandung lebih dari 1##.### organisme per ml dianggap bukti adanya infeksi. Balaupun jumlah bakteri yang lebih sedikit mungkin menunjukkan kontaminasi, kadang*kadang hitung koloni yang rendah merupakan infeksi aktif, terutama apabila ada gejala klinis. &leh karena itu, konsentrasi yang rendah perlu diobati karena pielonefritis dapat terjadi $alaupun jumlah kuman hanya 2#.### sampai +#.###ml dari satu jenis uropatogen.1, The American Academy of Pediatrics and the American College of Obstetricians and Gynecologists (2#12), juga US Pre!enti!e Ser!ices Tas" #orce (2##) merekomendasikan skrining bakteriuria pada kunjungan prenatal pertama. Pada per-alensi yang rendah, pengunaan kultur urin standar kurang efektif dari segi biaya namun, ketika pre-alensinya kurang dari atau sama dengan 2 persen maka tes skrining seperti dipsti'k nitrat esterase leukosit dipilih karena lebih murah. Penentuan penyebab tidak diperlukan karena pengobatan a$al didasarkan se'ara empiris.2 Pada sebagian besar $anita ini, bakteriuria menetap setelah melahirkan, dan pada sebagian juga menunjukkan bukti*bukti radiografik adanya infeksi kronik, lesi obstruktif, atau kelainan kongenital saluran kemih. Infeksi simptomatik berulang sering terjadi.!
Sistitis
6
Sistitis adalah peradangan yang melibatkan saluran kemih bagian ba$ah, hal ini ditandai dengan peradangan kandung kemih tanpa disertai radang bagian atas saluran kemih. Sistitis ini 'ukup sering dijumpai dalam kehamilan dan nifas. Kuman penyebab utama adalah <. 'oli, di samping dapat pula oleh kuman*kuman lain. 0aktor predisposisi adalah uretra perempuan yang pendek, sistokel, adanya sisa air kemih yang tertinggal, di samping penggunaan kateter yang sering diapkai dalam usaha mengeluarkan air kemih dalam pemeriksaan ginekologi atau persalinan. Penggunaan kateter ini akan mendorong kuman*kuman yang ada di uretra distal untuk masuk ke dalam kandung kemih. ianjurkan untuk tidak menggunakan kateter, bila tidak benar*benar diperlukan.1 9ejala*gejala sistitis khas sekali, yaitu disuria terutama pada akhir berkemih, meningkatnya frekuensi berkemih dan kadang*kadang disertai nyeri di bagian atas simfisis, perasaan ingin berkemih, perasaan ingin berkemih yang tidak dapat ditahan, air kemih kadang terasa panas, suhu badan mungkin normal atau meningkat, dan nyeri di daerah suprasimfisis. Pada pemeriksaan laboratorium, biasanya ditemukan banyak leukosit dan eritrosit dan kadang*kadang juga ada bakteri. Kadang dijumpai hematuria, sedangkan proteinuria biasanya tidak ada.1 Balaupun infeksi asimptomatik menyebabkan bakteriuria ginjal pada separuh kasus, lebih dari "#/ kasus sistitis terbatas di kandung kemih. Balaupun sistitis biasanya tidak berpenyulit, saluran kemih bagian atas dapat terkena akibat infeksi asendens. Kurang lebih !#/ $anita hamil dengan pielonefritis akut sebelumnya mengalami gejala*gejala infeksi saluran kemih ba$ah. iagnosis banding uretritis gonokokus dan uretritis non*gonokokus harus dipertimbangkan. Sindrom uretra akut ini mun'ul dengan disuria, frekuensi berkemih, piuria, dan kadang hematuria tanpa bakteriuria yang signifikan pada kultur. Satu* satunya gejala klinis yang membedakannya adalah adanya duh tubuh. 7retritis non* gonokokus dapat disebabkan oleh Chlamydia, $ycoplasma dan, lebih jarang, bakteri gram negatif.2
Pie!"e#ritis Akut
7
Pielonefritis merupakan tipe infeksi saluran kemih yang paling serius, dengan insiden hampir men'apai 2 /. Penyakit ini biasanya disebabkan oleh Escherichia coli, dan dapat pula oleh kuman*kuman lain seperti Staphylococcus aureus, %acillus proteus, dan Pseudomonas aeruginosa. Kuman dapat menyebar se'ara hematogen atau limfogen, akan tetapi terbanyak berasal dari kandung kemih. Predisposisinya antara lain yaitu penggunaan kateter untuk mengeluarkan air kemih se$aktu persalinan atau kehamilan, air kemih yang tertahan karena rasa sakit $aktu berkemih akibat trauma persalinan, atau luka pada jalan lahir. ianjurkan tidak menggunakan kateter untuk mengeluarkan air kemih, bila tidak benar*benar diperlukan. Penderita yang menderita pielonefritis kronik atau glomerulonefritis kronik yang sudah ada sebelum kehamilan, sangat mendorong terjadinya pielonefritis akut ini.1,! 9ejala penyakit biasanya timbul mendadak. Perempuan yang sebelumnya merasa sakit pada kandung kemih, malaise, menggigil, badan panas, dan rasa nyeri di angulus kosto-ertebralis, terutama daerah lumbal atas. 6afsu makan berkurang, mual, muntah, dan kadang diare, dan dapat pula ditemukan banyak sel leukosit dan sering bergumpal, silinder sel darah, dan kadang ditemukan bakteri seperti Escherichia coli pada / kasus, Klebsiella pneumonia pada 11/, dan Enterobacter atau Proteus masing*masing !/. Kebanyakan pasien menunjukkan tanda*tanda gangguan fungsi ginjal, seperti peningkatan 76 serum dan kreatinin serta kreatinin klirens yang rendah pada kehamilan. Kultur urin menunjukan hasil positif. Balaupun diagnosis biasanya mudah, pielonefritis dapatdi di-differential diagnosis dengan proses persalinan, korioamnionitis, apendisitis akut, solutio plasenta, atau infark mioma, dan pada masa nifas di*differential diagnosis sebagai endometritis dengan selulitis panggul.1,2 Pielonefritis akut selama kehamilan dapat menimbulkan konsekuensi yang serius. eberapa di antaranya dapat menyebarkan endotoksin, yang dapat menyebabkan syok sepsis atau trauma pulmo. 5emolisis akibat endotoksin juga sering terjadi, dan sekitar sepertiga dari para $anita ini mengalami anemia akut. ukti terakhir menunjukkan bah$a pielonefritis akut tidak mempengaruhi produksi
8
eritropoetin baik se'ara akut maupun dalam beberapa hari setelah infeksi. 4da kejadian pada literatur yang mengindikasikan bah$a perempuan hamil mendapat endotoksin yang lebih besar daripada perempuan tidak hamil.1,2 Standar baku emas untuk diagnosis pielonefritis adalah biposi ginjal namun hal ini tidak praktis dalam praktek klinis. Kombinasi gejala, hitung darah lengkap, marker inflamasi, tes fungsi ginjal, kultur darah, kultur urin dan tes sensiti-itas digunakan untuk mendiagnosis pielonefritis akut."
II.
DIAGNOSIS Pemeriksaan yang paling ideal untuk deteksi adanya ISK adalah kultur urin.
7ntuk menegakkan diagnosis ISK bergejala (sistitis akut dan pielonefritis), nilai ambang batas yang digunakan adalah 1#% :olony 0orming 7nitsml ('fumC). 7ntuk ISK tak bergejala (bakteriuria asimtomatik), nilai ambang batas yang digunakan adalah 1#+ 'fumC. alam diagnosis bakteriuria asimtomatik pada perempuan, termasuk ibu hamil, harus digunakan sampel yang berasal dari urin pan'ar tengah yang diambil se'ara bersih (mid-stream, clean-catch urine sample).asalah yang ada di negara yang sedang berkembang umumnya adalah layanan kesehatan dengan fasilitas yang terbatas. Pada layanan tersebut, umumnya fasilitas untuk kultur urin tidak ada. asalah lain dalam penggunaan kultur urin sebagai teknik skrining bakteriuria asimtomatik adalah biaya yang 'ukup tinggi dan $aktu yang 'ukup lama untuk mendapatkan hasil.% iagnosis ISK dapat ditegakkan dengan metode tidak langsung untuk deteksi bakteri atau hasil reaksi inflamasi. etode yang sering dipakai adalah tes 'elup urin, yang dapat digunakan untuk deteksi nitrit, esterase leukosit, protein, dan darah di dalam urin. % ;elah dilakukan berbagai penelitian terhadap nilai diagnostik uji nitrit dengan tes 'elup urin dalam deteksi bakteriuria asimtomatik. 5asil penelitian tersebut sangat beragam, dengan didapatkannya sensiti-itas, spesifisitas, nilai prediksi positif, dan
9
nilai prediksi negatif uji nitrit se'ara berturut*turut berkisar antara 1+*+/, *""/, +#*"!/, dan 2%*"/. 5asil telaah sistematik terhadap beberapa penelitian menyimpulkan bah$a tes 'elup urin tidak 'ukup sensitif untuk deteksi bakteriuria asimtomatik pada ibu hamil. Studi lain menemukan bah$a kombinasi uji esterase leukosit dan uji nitrit memiliki akurasi yang lebih rendah dibandingkan kultur urin dan pemeriksaan tersebut memang sebaiknya hanya dilakukan pada pelayanan kesehatan yang tidak memiliki fasilitas kultur urin. Idealnya, semua 7ji 6itrit memberikan hasil positif untuk diagnosis ISK pada kehamilan harus dilanjutkan dengan pemeriksaan kultur urin pan'ar tengah yang diambil se'ara bersih. engingat komplikasi akibat ISK pada kehamilan, maka pada pelayanan kesehatan yang sarananya terbatas untuk dapat melakukan kultur urin, hasil uji nitrit sudah dapat dijadikan dasar diagnosis dan terapi ISK pada kehamilan.% 7ntuk pemeriksaan kultur urin dan tes 'elup urin, sampel urin harus diambil dengan teknik pan'ar tengah yang diambil se'ara bersih untuk menghindari kontaminasi. Khusus untuk pemeriksaan uji nitrit dengan tes 'elup urin, sampel urin yang digunakan harus berasal dari urin pertama pada pagi hari segera sesudah pasien bangun tidur. Kalau pemeriksaan bukan pagi hari, ibu diminta untuk menahan buang air ke'il minimal 2 jam sebelum urin diambil untuk diperiksa. Ini penting diingat karena diperlukan $aktu yang 'ukup untuk berubahnya nitrat menjadi nitrit di dalam kandung kemih. ;ahapan pengambilan sampel urin pan'ar tengah yang diambil se'ara bersih adalah sebagai berikut. % :u'i labia dan perineum dengan air dan sabun. • uduk atau jongkok di toilet dengan posisi kaki mengangkang, buka • •
labia dengan dua jari. 9unakan kapas, kasa, atau tisu yang sudah dibasahi dengan air steril atau desinfeksi tingkat tinggi (;;, air yang sudah dimasak selama minimal %# menit) untuk membersihkan daerah sekitar orifisium uretra dan bagian dalam labia. Kasakapastisu diusapkan satu kali saja dari arah orifisium uretra ke arah -agina. ila diperlukan, harus digunakan kasakapastisu yang baru dengan arah pengusapan yang sama. 10
•
Keluarkan sedikit kemih tanpa ditampung, lalu tahan sesaat sebelum melanjutkan berkemih ke dalam $adah urin yang diletakkan sedekat mungkin
•
dengan
muara
uretra
tanpa
menyentuh
daerah
genitalia.Pastikan $adah urin minimal terisi separuhnya. Setelah $adah urin terisi, sisihkan $adah tersebut dan selesaikan berkemih.
9ambar 2. Pengambilan sampel urin pan'ar tengah yang diambil se'ara bersih. (a) Pasien membersihkan -ul-a dengan kapaskasatisu steril;; dari arah orifisium uretra ke -agina. (b) Pasien membuka labia dengan dua jari sebelum mengeluarkan sedikit urin tanpa ditampung. (') enampung urin pada $adah yang diletakkan sedekat mungkin d engan muara uretra tanpa menyentuh daerah genitalia.
(ikutip dari @urnal ;atalaksana dan Pen'egahan Infeksi Saluran Kemih pada Kehamilan, Dol8 2, 6o8 12, Karangan &'-iyanti , 0ernando , 2#12, hal !!)
III.
PENATALAKSANAAN Karena bahaya komplikasi ibu dan janin, pera$atan akut harus fokus pada
mengidentifikasi
dan
mengobati
bakteriuria
asimptomatik dan
simptomatik.
Penatalaksanaan ISK pada $anita hamil pada umumnya berupa pemberian antibiotik yang tepat, pemberian 'airan jika pasien mengalami dehidrasi, ra$at inap jika ada indikasi ISK dengan komplikasi, dan pera$atan pendukung terhadap gejala*gejala penyerta. 5ampir semua antimikroba mele$ati plasenta, dan beberapa memiliki efek
11
teratogenik. Penting untuk mengetahui apakah obat*obat yang digunakan pada ibu hamil aman untuk ibu dan janin.!,
;abel 1. Kategori antimikroba dalam kehamilan oleh US #ood and &rug Administration (04)
(ikutip dari @urnal 7rinary tra't infe'tions in pregnan'y8 old and ne$ unresol-ed diagnosti' and therapeueti' problems, Karangan atus>kie$i'>*Ao$inska @, atys>ko @, Bieli'>ko , 2#1+, hal ")
Selain pengobatan se'ara medis, juga penting pengobatan dengan metode perilaku yang dapat digunakan untuk memastikan kebersihan yang baik dan mengurangi kontaminasi bakteri dari meatus uretra, sehingga men'egah pengobatan yang tidak adekuat dan infeksi berulang. etode perilaku meliputi8! embersihkan satu arah dari arah depan ke belakang setelah buang air • • • • •
ke'il atau buang air besar :u'i tangan sebelum menggunakan toilet enggunakan kain bersih untuk membersihkan perineum enggunakan sabun 'air untuk men'egah kolonisasi dari sabun batang ersihkan meatus uretra pertama ketika mandi
12
Bakteriuria Asimptmatik Banita dengan bakteriuria asimptomatik dapat diberi pengobatan dengan salah satu dari beberapa regimen antimikroba. Pemilihan dapat didasarkan pada sensiti-itas in -itro, tetapi umumnya dilakukan se'ara empiris. ;erapi selama 1# hari dengan makrokristal nitrofurantoin, 1## mg per hari, terbukti efektif untuk sebagian besar $anita. Aegimen lain adalah ampisilin, amoksisilin, sefalosporin, atau sulfonamid yang diberikan empat kali sehari selama % hari. Sulfonamid dapat diberikan pada trimester pertama dan kedua, tetapi pada trimester ketiga penggunaan sulfonamide dapat menimbulkan risiko terjadinya "ern icterus terutama pada bayi prematur. ;erapi antimikroba dosis tunggal untuk bakteriuria juga pernah dilaporkan berhasil. 0osfomy'in merupakan antibiotik yang digunakan dalam dosis tunggal. 5asil terapi seharusnya dikonfirmasi dengan pengulangan kultur urin dan terapi seharusnya diteruskan sampai bakteriuria berkurang. ;es kultur urin harus negatif 1 ? 2 minggu setelah terapi.1,2 4ngka kekambuhan untuk semua regimen ini adalah sekitar %#/. Kegagalan regimen dosis tunggal mungkin merupakan petunjuk adanya infeksi saluran bagian atas dan perlunya terapi yang lebih lama, misalnya nitrofurantoin 1## mg sebelum tidur selama 21 hari. agi $anita dengan bakteriuria yang menetap atau sering kambuh, mungkin diindikasikan terapi supresif sepanjang sisa kehamilannya. Salah satu regimen yang telah terbukti berhasil adalah nitrofurantoin 1## mg sebelum tidur. 4ntibiotik lain seperti floroEuinolon dan tetrasiklin adalah kontraindikasi karena akan menimbulkan efek toksik pada janin. ;erapi harian yang terus*menerus juga penting pada pasien yang mengalami reinfeksi oleh spesies bakteri yang berbeda.2
;abel 2. &bat 4ntimikroba yang digunakan untuk $anita hamil dengan bakteriuria asimptomatik.2
Dsis Tu"$$a!
4moksisilin, % g
13
4mpisilin, 2 g Sefalosporin, 2 g 6itrofurantoin, 2## mg Sulfonamid, 2 g ;rimetoprim*sulfametoksa>ol, %2#1## mg Pem%eria" ti$a &ari
4moksisilin, +## mg tiga kali sehari 4mpisilin, 2+# mg empat kali sehari Sefalosporin, 2+# mg empat kali sehari 6itrofurantoin, +# ? 1## mg empat kali sehari3 1## mg dua kali sehari Sulfonamid, +## mg empat kali sehari Lai"'!ai"
6itrofurantoin, 1## mg empat kali sehari selama 1# hari 6itrofurantoin, 1## mg sebelum tidur selama 1# hari Ke$a$a!a" Pe"$%ata"
6itrofurantoin, 1## mg empat kali sehari selama 21 hari Supresi ter&a(ap persiste"si atau kekam%u&a" %akteriuria
6itrofurantoin, 1## mg sebelum tidur selama sisa masa kehamilan (ikutip dari ;e=tbook Billiam &bstetri's
Sistitis Banita dengan sistitis 'epat berespons dengan salah satu dari beberapa regimen,
antara
lain
sulfonamid,
ampisilin,
eritromisin.
ilaporkan
angka
kesembuhan "/ pada regimen ampisilin 1# hari. Sulfonamid, nitrofurantoin, atau sefalosporin juga efektif apabila diberikan selama 1# hari. aru*baru ini, seperti pada bakteriuria asimptomatik, timbul ke'enderungan pemberian terapi selama % hari. Aegimen*regimen pada tabel di atas umumnya terbukti memuaskan untuk sistitis. ;erapi dosis tunggal yang digunakan untuk bakteriuria asimptomatik terbukti efektif untuk $anita hamil maupun tidak hamil, tetapi sebelumnya harus dipastikan tidak ada pielonefritis. Perlu diperhatikan obat*obat lain yang baik digunakan untuk pengobatan
14
infeksi saluran kemih yang mempunyai efek yang merugikan bagi ibu maupun janin.1,2 Penggunaan analgesia sederhana dapat digunakan untuk mengurangi gejala rasa tidak nyaman suprapubik dan disuria namun harus dipastikan bah$a terapi yang digunakan tidak memiliki efek teratogenik, memiliki efek samping yang minimal dan tidak memakai melebihi dosis maksimal. 5anya sedikit bukti yang mendukung penggunaan anestesia lokal topikal untuk mengurangi gejala disuria." Penggunaan agen pengalkali urin juga telah populer sebagai pengobatan $anita dengan gejala*gejala saluran kemih, namun manfaat dari pengobatan tersebut belum ditetapkan dan ada kekha$atiran tertentu sehubungan dengan hiponatremia dan penggunaan natrium sitram dalam kehamilan. Saran umum yang ada adalah untuk menghindari sediaan ini." 0rekuensi, urgensi, disuria, dan piuria yang disertai oleh biakan urin yang GsterilH mungkin merupakan konsekuensi uretritis yang disebabkan oleh Chlamydia trachomatis, suatu patogen umum di saluran kemih. iasanya juga terdapat ser-isitis mukopurulen dan efektif dengan terapi eritromisin.!,+
Pie!"e#ritis Akut Satu skema penatalaksanaan $anita hamil dengan pielonefritis akut diperlihatkan pada tabel di ba$ah. Balaupun biasanya se'ara rutin melakukan biakan dari sampel urin dan darah, baru*baru ini diperlihatkan dalam uji*uji klinis prospektif bah$a biakan kurang bermanfaat se'ara klinis. 5idrasi intra-ena agar produksi urin memadai merupakan hal yang esensial. Karena sering terjadi bakteriemia dan endotoksinemia, para $anita ini harus dia$asi se'ara ketat untuk mendeteksi syok endotoksin atau sekuelenya. Keluaran urin, tekanan darah, dan suhu dipantau se'ara ketat minimal setiap ! jam. emam tinggi harus diatasi, biasanya dengan selimut pendingin. Pasien juga membutuhkan penga$asan yang berkelanjutan dengan tekanan oksimetri. esaturasi seharusnya diikuti dengan pemeriksaan foto thoraks untuk mengetahui kemungkinan acute respiratory distress syndrome (4AS).
15
Persalinan prematur sering terjadi dan pasien membutuhkan obser-asi kontraksi uterus dan janin yang berkelanjutan.1,2 Infeksi saluran kemih yang serius ini biasanya 'epat berespon terhadap hidrasi intra-ena dan terapi antimikroba. Pemilihan obat bersifat empiris3 ampisilin, ditambah gentamisin, sefa>olin, atau seftriakson terbukti "+/ efektif dalam uji*uji klinis a'ak. Aesistensi <. 'oli terhadap ampisilin semakin sering terjadi dan hanya separuh dari strain yang ada masih sensitif in -itro terhadap ampisilin, tetapi sebagian besar masih sensitif terhadap sefa>olin. Karena itu, banyak dokter 'enderung memberikan gentamisin atau aminoglikosida lain bersama dengan ampisilin. 4pabila pasien mendapat obat*obat nefrotoksik, perlu dilakukan pengukuran kreatinin serum se'ara serial. 4khirnya, sebagian penulis 'enderung menggunakan sefalosporin atau penisilin dengan spektrum luas yang terbukti efektif pada "+/ $anita yang terinfeksi.2 9ejala klinis umumnya reda dalam 2 hari setelah terapi3 tetapi $alaupun gejala 'epat menghilang, banyak penulis menganjurkan agar terapi dilanjutkan hingga sampai 1# hari. iakan urin biasanya menjadi steril dalam 2! jam pertama. Karena perubahan*perubahan pada saluran kemih yang dipi'u oleh kehamilan masih ada, dapat terjadi reinfeksi. 4pabila biakan urin selanjutnya memberi hasil positif, diberikan nitrofurantoin 1## mg sebelum tidur selama sisa kehamilan.!, anyak pasien yang mengalami nyeri di daerah ginjal yang berat dan membutuhkan analgesia. 4nalgesia sederhana biasanya sudah 'ukup namun opioid mungkin dibutuhkan pada beberapa kasus, atau pada kolik ginjal yang bersamaan. 4nti inflamasi non steroid harus dihindari, karena dikaitkan dengan resiko janin oligohidramnion dan penutupan duktus arteriosus yang prematur dan resiko maternal ulserasi mukosa gaster dan penurunan perfusi ginjal. emam harus diterapi dengan antipiretik dan mual dan muntah dengan antiemetik." ;romboprofilaksis harus diberikan pada $anita yang mobilitasnya berkurang atau selama periode tirah baring. Penggunaan kaos kaki kompresi dan heparin berat molekul rendah dianjurkan."
16
Aesiko persalinan preterm meningkat se'ara signifikan selama episode akut pielonefritis. ;okolitik kadang dibutuhkan pada beberapa kasus. Steroid antenatal untuk pematangan paru janin harus dipertimbangkan jika ada bukti an'aman persalinan preterm." ;erminasi kehamilan segera biasanya tidak diperlukan, ke'uali apabila pengobatan tidak berhasil atau fungsi ginjal makin memburuk. Prognosis bagi ibu umumnya 'ukup baik bila pengobatan 'epat dan tepat diberikan, sedangkan pada hasil konsepsi seringkali menimbulkan keguguran atau persalinan pre matur.! emam persisten atau kurangnya perbaikan klinis dalam ! sampai 2 jam setelah terapi, harus dipertimbangkan adanya obstruksi saluran kemih atau komplikasi lain atau keduanya. Sonografi ginjal disarankan untuk men'ari manifestasi obstruksi yaitu dilatasi pielokalises atau ureter yang abnormal. eskipun sonografi ginjal dapat mendeteksi hidronefrosis, batu tidak selalu dapat ditemukan. Pemeriksaan radiografi abdomen polos dapat mengidentifikasi batu hampir "#/. 4pabila hasilnya negatif, dianjurkan pielografi intra-ena, yang dimodifikasi untuk membatasi jumlah foto yang diambil setelah penyuntikan kontras. GPielogram satu kali fotoH (&ne*Shot Pyelogram), yakni satu kali pemotretan pada %# menit setelah injeksi kontras, biasanya sudah menghasilkan 'itra yang memadai tentang sistem duktus koligentes sehingga batu atau kelainan struktur dapat terlihat. ahkan tanpa obstruksi saluran kemih, infeksi yang persisten dapat disebabk an oleh abses intrarenal atau perinefrik atau plegmon. Pelepasan obstruksi penting, dan salah satu metode yang digunakan adalah dengan sistoskopi dan memasang double-' ureteral stent . Stent biasanya dipasang sampai setelah melahirkan. eberapa kasus memerlukan operasi untuk mengeluarkan batu.2 ilaporkan satu uji klinis tera'ak yang membandingkan terapi antimikroba oral dengan intra-ena pada "2 $anita hamil dengan pielonefritis antepartum yang diseleksi se'ara ketat. ereka melaporkan tidak ada perbedaan bermakna dalam respon klinis atau hasil kehamilan antara pasien ra$at inap dan ra$at jalan. Penatalaksanaan ra$at jalan untuk $anita hamil dengan pielonefritis akut hanya
17
dapat diterapkan pada segelintir pasien dan dalam hal ini diperlukan e-aluasi ketat sebelum dan setelah pemulangan dari rumah sakit.2 ;abel %. Penatalaksanaan Banita 5amil dengan Pielonefritis 4kut 2 1. Aa$at inap 2. iakan urin dan darah %. 5emogram, kreatinin serum, dan elektrolit !. onitor tanda*tanda -ital se'ara sering, termasuk keluaran urin (bila perlu pasang kateter tetap) +. Kristaloid intra-ena agar keluaran urin paling sedikit %# mljam . ;erapi antimikroba intra-ena . 0oto toraks apabila terjadi dispneu atau takipneu . 7langi hematologi dan pemeriksaan kimia$i dalam ! jam ". 9anti dengan antimikroba oral apabila demam reda 1#. Pulangkan setelah afebris 2! jam3 pertimbangkan terapi antimikroba selama * 1# hari 11. iakan urin 1*2 minggu setelah penghentian terapi antimikroba (ikutip dari ;e=tbook Billiam &bstetri's
IV.
PEN)EGAHAN Sekitar 1+/ ibu hamil akan mengalami ISK berulang sehingga dibutuhkan
pengobatan ulang dan upaya pen'egahan. eberapa negara sudah mengeluarkan panduan untuk pen'egahan ISK berulang dengan antimikroba, baik se'ara terus* menerus maupun pas'a*sanggama, dan dengan terapi non*antimikroba seperti konsumsi jus cranberry.% Pemberikan antibiotik profilaksis se'ara terus*menerus hanya dianjurkan pada $anita yang sebelum hamil memiliki ri$ayat ISK berulang, atau ibu hamil dengan satu episode ISK yang disertai dengan salah satu faktor risiko berikut ini8 Ai$ayat
18
ISK sebelumnya, diabetes, sedang menggunakan obat steroid, dalam kondisi penurunan imunitas tubuh, penyakit ginjal polikistik, nefropati refluks, kelainan saluran kemih kongenital, gangguan kandung kemih neuropatik, atau adanya batu pada saluran kemih.% 4ntibiotik profilaksis pas'a*sanggama diberikan pada ibu hamil dengan ri$ayat ISK terkait hubungan seksual. Pada kondisi ini, ibu hamil hanya minum antibiotik setelah melakukan berhubungan seksual, sehingga efek samping obat yang ditimbulkan akan lebih sedikit bila dibandingkan dengan antibiotik profilaksis yang digunakan se'ara terus menerus.% 4ntibiotik profilaksis yang dapat digunakan se'ara terus menerus sepanjang kehamilan adalah sefaleksin per oral satu kali sehari 2+# mg atau amoksisilin per oral satu kali sehari 2+# mg. 4ntibiotik yang sama dapat digunakan sebagai profilaksis pas'a*sanggama dengan dosis yang sama sebagai dosis tunggal.% eberapa penelitian menunjukkan manfaat jus cranberry dalam menurunkan kejadian ISK. @us cranberry diperkirakan dapat men'egah adhesi bakteri patogen, terutama Escherichia coli, pada sel*sel epitel saluran kemih. @us cranberry dapat dikonsumsi dengan aman pada kehamilan, tetapi pada beberapa pasien mungkin dapat mun'ul efek samping gastrointestinal seperti mual dan muntah karena jus ini bersifat asam.% V. PROGNOSIS Pada kebanyakan kasus bakteriuria dan infeksi saluran kemih pada kehamilan, prognosisnya baik. ayoritas gejala sisa jangka panjang adalah karena komplikasi yang terkait dengan syok septik, gagal nafas, dan hipoksia hipotensi.! ISK pada ibu yang memiliki beberapa gejala sisa pada janin karena infeksi aliran darah janin jarang terjadi3 namun, hipoperfusi uterus karena dehidrasi ibu, anemia pada ibu, dan kerusakan akibat endotoksin bakteri pada -askularisasi plasenta dapat menyebabkan hipoperfusi serebral janin.! ISK khususnya bagian atas yang tidak diobati dikaitkan dengan berat badan lahir rendah, prematur, persalinan prematur, hipertensi, preeklampsia, anemia pada ibu, dan amnionitis. Sebuah studi kohort prospektif pada pasien hamil juga menunjukkan hubungan antara ISK ibu dan asma pada anak.!
19