Infeksi Puerperalis
Infeksi puerperalis adalah infeksi luka jalan lahir postpartum, biasanya dari endometrium, bekas insersi plasenta. Demam Demam dal dalam am nif nifas as seb sebagi agian an bes besar ar diseba disebabka bkan n inf infeks eksii nif nifas, as, mak maka a demam dalam nifas merupakan gejala penting dari penyakit ini. Demam dalam nifas sering disebut juga morbiditas nifas dan merupakan indeks kejadian infeksi nifas. Demam dalam nifas selain oleh infeksi nifas dapat juga disebabkan oleh Pyelitis, infeksi jalan pernafasan, malaria, typhus, dan lain-lain. Morbiditas nifas ditandai oleh suhu 380C atau lebih, yang terjadi selama dua hari berturut-turut. Kenaikan suhu ini terjadi sesudah 24 jam postpartum dalam 10 hari pertama masa nifas. Kejadian infeksi nifas berkurang antara lain karena adanya anti-biotica, berk be rkur uran angn gnya ya op oper eras asii ya yang ng me meru rupa paka kan n trau trauma ma be bera rat, t, pe pemb mbat atas asan an lamany lam anya a pe persa rsalin linan, an, ase asepsi psis, s, transf transfusi usi darah darah dan bertam bertamba bah h bai baikny knya a kesehatan umum (kebersihan, gizi dan lain-lain). KumanKum an-kum kuman an pen penyeb yebab ab inf infeks eksii pu puerp erpera eralis lis dap dapat at berasa berasall dari dari lua luar r (exoge (exogen) n) ata atau u dari dari jalan jalan klahir klahir pe pende nderit rita a se sendi ndiri ri (endog (endogen) en).. Go Golon longan gan kedua kedu a lebih sering meny menyebab ebabkan kan infeksi. infeksi. Kuma Kuman n yang sering menja menjadi di infeks inf eksii ada adalah lah strept streptoco ococcu ccus, s, bac bacilil tol toli, i, sta staph phylo ylococ coccus cus,, tap tapii ka kadan dang g kuman lain yang memegang peranan seperti bacil Welchii, gonococcus, bacil typhus atau clostridium tetani.
Cara infeksi
Kemungkinan terbesar ialah bahwa si penolong sendiri membawa kuman ke dalam rahim penderita karena telah membawa kuman dari vagina ke atas, misalnya dengan pemeriksaan dalam. Mungkin juga tangan penolong dan alat-alat yang masuk membawa kuman-kuman dari luar misalnya dengan infeksi tetes. Karena itu baiknya memakai masker dalam kamar bersalin dan pegawai dengan infeksi jalan nafas bagian atas hendaknya ditolak dikamar bersalin. Kadang-kadang infeksi datang dari penolong sendiri, misalnya kalau ada luka pada tangannya yang kotor atau dari pasien lain, seperti pasien dengan infeksi puerperalis, luka operasi yang meradang, dengan Carcinoma uteri atau dari bayi dengan infeksi tali pusat. Mungkin juga infeksi disebabkan karena coitus pada bulan terakhir kehamilan. Faktor predisposisi
Faktor terpenting yang memudahkan terjadinya infeksi nifas adalah perdarahan dan trauma persalinan. Perdarahn menurunkan daya tahan ibu, sedangkan trauma mengadakan porte d’entree dan jaringan nekrotis merupakan daerah yang subur untuk kuman-kuman. Selanjutnya partus lama, retensio plasenta sebagian atau seluruhnya memudahkan terjadinya infeksi. Akhirnya keadaan umum ibu merupakan faktor yang ikut menentukan, seperti anemia, malnutrition sangat melemahkan daya tahan ibu.
Patologi
Setelah persalinan, tempat bekas perlekatan placenta pada dinding rahim merupakan luka yang cukup besar. Patologi infeksi puerperalis sama dengan infeksi luka. Infeksi itu dapat: a.
Terbatas pada lukanya (infeksi luka perineum, vagina, cervix atau
endometrium) b.
Infeksi itu menjalar dari luka ke jaringan sekitarnya.
Prognosa
Terutama tergantung pada virulensi kuman dan daya tahan penderita. Yang paling dapat dipercayai untuk membuat prognosa adalah nadi. Jika nadi tetap dibawah 100 maka prognosa baik, sebalinya jika nadi di atas 130, apalagi kalau tidak diikuti dengan penurunan suhu, maka prognosanya kurang baik. Demam yang kontinyu lebih buruk prognosanya dari demam yang remittens. Demam
mengigil berulang-ulang,
insomnia dan
ikterus
merupakan tanda-tanda yang kurang baik. Kadar Hb yang rendah dan jumlah leukosit yang rendah atau sangat tinggi memburukkan prognosa. Juga kuman penyebab yang ditentukan dengan pembiakan menentukan prognosa. Diagnosa peritonitis, thrombophlebitis pelvica mengandung prognosa yang kurang baik.
Jenis Infeksi Puerperalis
1.
Infeksi luka perineum
Luka menjadi nyeri, merah dan bengkak akhirnya luka terbuka dan mengeluarkan nanah. 2.
Infeksi luka cervix
Kalau lukanya dalam, sampai ke parametrium dapat menimbulkan parametritis. 3.
Endometritis
Infeksi puerperalis paling sering menjelma sebagai endometritis. Setelah masa inkubasi, kuman-kuman menyerbu ke dalam luka endometrium, biasanya bekas perlekatan placenta. Leukosit-leukosit segera membuat pagar pertahanan dan di samping itu keluarlah
serum yang mengandung zat
berkontraksi dengan kuat,
anti sedangkan
otot-otot
dengan maksud menutup jalan darah dan
limfa. Adanya kalanya endometritis menghalangi involusi.
Jenis Infeksi Puerperalis Lain
1.
Thrombophlebitis
Penjalaran infeksi melalui vena sering terjadi dan merupakan sebab yang terpenting kematian karena infeksi puerperalis. Dua golongan vena biasanya memegang peranan: a.
Trombhophlebitis pelvica (vena-vena dinding rahim dan ligamentum
latum)
Yang paling sering meradang ialah vena ovarica karena mengalirkan darah dari luka bekas placenta yaitu daerah fundus uteri. Penjalaran thrombophlebitis pada vena ovarica kiri ialah ke vena renalis dab dari vena ovarica kanan ke vena cafa inferior. Karena radang terjadi thrombosis yang bermaksud untuk menghalangi perjalanan kumankuman. Dengan proses ini infeksi dapat sembuh, tapi kalau daya tahan tubuh kurang maka thrombus menjadi nanah. Bagian-bagian kecil thrombus terlepas dan terjadilah emboli atau sepsis dan karena embolus ini mengandung nanah disebut pyaemia. Embolus ini biasanya tersangkut pada paru-paru. Ginjal atau katup jantung. Pada paru-paru dapat menimbulkan infarkt. Kalau daerah yang mengalami infarkt besar, maka pasien meninggal mendadak, tapi kalau pasien tidak meninggal dapat timbul absces paru-paru. b.
Thrombophlebitis femoralis (vena-vena tungkai)
Dapat terjadi sebagai berikut: Ø Dari thrombophlebitis vena saphena magna atau peradangan vena femoralis sendiri. Ø Penjalaran thrombophlebitis vena uterina. Ø Akibat parametritis. Thrombophlebitis pada vena femoralis mungkin terjadi karena aliran darah lambat di daerah lipat paha karena vena tersebut tertekan oleh ligamnetum inguinale, lagi pula kadar fibrinogen tinggi dalam masa nifas.
Pada thrombophlebitis femoralis terjadi oedem tungkai yang mulai pada jari kaki, dan naik ke kai, betis dan paha, kalu thrombophlebitis itu mulai pada vena saphena atau vena femoralis. Sebaliknya kalau terjadi sebagai lanjutan thrombophlebitis pelvica, maka oedem mulai terjadi pada paha dan turun ke betis. Biasanya hanya satu kaki yang bengkak, tapi ada kalanya keduanya. Thrombophlebitis femoralis jarang menimbulkan emboli. Penyakit ini juga terkenal dengan nama phlagmasi alba dolens (radang yang putih dan nyeri).
2.
Sepsis Puerperalis
Sepsis puerperalis terjadi jika setelah persalinan ada sarang sepsis dalam badan yang secara terus menerus atau periodik melepaskan kumankuman ke dalam peredaran darah dan dengan demikian secara mutlak mempengaruhi gambaran penyakit (yang tadinya hanya dipengaruhi oleh proses dalam sarang). Pada sepsis dapat dibedakan: a.
Porte d’entree
b.
Sarang sepsis primer
:biasanya bekas insersi placenta :thrombophlebitis pada vena uteina atau
vena ovarica. c.
Sarang sepsis sekunder (metastatis) misalnya paru-paru sebagai
absces paru-paru atau pada katup jantung sebagai endocarditis ulcerosa
septica, disamping itu dapat terjadi absces di ginjal, hati, limfa, otak dan lain-lain. 3.
Peritonitis
Infeksi puerperalis melalui jaln limfa dapat menjalar ke peritoneum hingga terjadi peritonitis atau ke parametrium menyebabkan parametritis. Kalau
peritonitis
ini
terbatas
pada
rongga
panggul
disebut
pelveoperitronitis, sedangkan kalau seluruh peritoneum meradanag kita menghadapi peritonitis umum. 4.
Parametritis (cellulitis pelvica)
Parametritis dapat terjadi dengan 3 cara: a.
Robekan cervik yang dalam
b.
Penjalaran endometritis atau luka cervix yang berinfeksi melalui jalan
limfa c.
Sebagai lanjutan thrombophlebitis pelvica
Kalau terjadi infeksi parametrium, maka timbulah pembengkakan yang mula-mula lunak tetapi kemudian menjadi keras sekali. Infiltrat ini dapat terjadi hanya pada dasar ligamentum latum tetapi dapat juga bersifat luas, misalnya dapat menempati seluruh parametrium sampai ke dinding panggul dan dinding perut depan di atas ligamentum inguinale. Kalau infiltrat menjalar ke belakang dapat menimbulkan pembengkakan di belakang cervix.
Eksudat ini lambat laun diresorpsi atau menjadi absces. Absces dapat memecah di daerah lipat paha di atas lig. Inguinale atau ke dalam cavum Douglasi. Parametritis biasanya unilateral dan karena biasanya sebagai akibat luka cervix, lebih sering terdapat pada primipara daripada multipara. Secara ikhtisar cara penjalaran infeksi alat kandungan adalah sebagai berikut:
1.
Penjalaran pada permukaan: a) Endometritis b) Salpingitis c) Pelveoperitronitis d) Peritonitis umum
2.
Penjalaran ke lapisan yang lebih dalam:
a.
Endometritis
b.
Myometritis
c.
Perimetritis
d. Peritonitis 3.
Penjalaran melalui pembuluh getah bening:
a.
Lymphangitis
b.
Perilymphangitis
c.
Parametritis
d. Perimetritis 4.
Penjalaran melalui pembuluh darah balik:
a.
Phlebitis
b.
Periphlebitis
c.
Parametritis
sepsis
Gejala-gejala: 1.
Sapraemia (retention lever)
Demam karena retensi gumpalan darah atau selaput janin. Demam ini sedikit demi sedikit turun setelah darah dan selaput keluar. Keadaan ini dicurigai kalau pasien yang demam terus merasakan HIS royan. Kalau penderita demam dan perdarahan agak banyak, maka mungkin jaringan placenta yang tertinggal. 2.
Luka perineum, vulva, vagina cervix
Perasaan nyeri dan panas timbul pada luka yang berinfeksi dan kalau terjadi pernanahan dapat disertai dengan suhu tinggi dan menggigil. 3.
Endometritis
a.
Gambaran klinis endometritis berbeda-beda tergantung pada virulensi
kuman penyebabnya. Biasanya demam mulai 48 jam postpartum dan bersifat naik turun (remittens). b. c.
His royan lebih nyeri dari biasa dan lebih lama dirasakan. Lochia bertambah banyak, berwarna merah atau coklat dan berbau.
Lochia berbau tidak selalu menyertai endometritis sebagai gejala. Sering ada subinvolusi.
d.
Sakit kepala, kurang tidur dan kurang nafsu makan dapat
mengganggu penderita. e.
Kalau infeksi tidak meluas maka suhu turun dengan berangsur-angsur
dan turun pada hari ke 7 – 10. 4.
Thrombophlebitis Pelvica
Biasanya terjadi dalam minggu ke 2 ditandai dengan: a.
Demam
menggigil:
biasanya sebelumnya
pasien
sudah
memperlihatkan suhu yang tidak tenang seperti pada endometritis. b.
Kalau membuat kultur darah sebaiknya diambil waktu pasien
menggigil atau sesaat sebelumnya. c.
Penyulit ialah absces paru, pleuritis, pneumonia dan absces ginjal.
d.
Penyakit berlangsung antara 1 – 3 bulan dan angka kematian tinggi.
Kematian biasanya karena penyulit paru-paru. 5. a.
Thrombophlebitis Femoralis Terjadi anatar hari ke 10 – 20 ditandai dengan kenaikan suhu dan
nyeri pada tungkai biasanya kiri. b.
Tungkai itu biasanya tertekuk dan tertular ke luar dan agak sukar
digerakkan. Kaki yang sakit biasanya lebih panas dari kaki yang sehat. c.
Palpasi menunjukkan adanya nyeri sepanjang salah satu vena kaki
yang teraba sebagai utas yang keras biasanya pada paha. Timbul oedem yang jelas biasanya mulai pada ujung kaki atau pada paha dan kemudian naik ke atas.
d.
Oedem ini lambat sekali hilang, keadaan umum pasien yang baik,
kadang-kadang terjadi thrombophlebitis pada kedua tungkai. 6.
Sepsis Puerperalis
Ditandai dengan suhu tinggi (400C atau lebih) biasanya remittens, menggigil, keadaan umum buruk (pols kecil dan tinggi, nafas cepat, gelisah) dan Hb menurun karena haemolisis dan leukositosis. 7.
Peritonitis
Ditandai dengan nyeri seluruh perut spontan maupun pada palpasi, demam menggigil, pols tinggi, kecil, perut kembung, tapi kadang-kadang ada diarhhoea, muntah, pasien gelisah, mata cekung dan sebelum meninggal ada delirium dan koma. 8.
Parametritis (cellulitis pelvica)
Jika suhu postpartum tetap tinggi lebih dari satu minggu, maka parametritis patut dicurigai. Ada nyeri sebelah atau kedua belah di perut bagian bawah, sering memancar pada kaki. Setelah beberapa waktu pada toucher dapat teraba infiltrat dalam parametrium yang kadang-kadang mencapai didning panggul. Infiltrat ini dapat diresopsi kembali tetapi lambat sekali dan menjadi keras (sama sekali tiak dapat dgerakkan), kadang-kadang infiltrat ini menjadi absces. 9.
Salpingitis
Sering disebabkan karena gonorhea, biasanya terajdi pada minggu kedua. Pasien demam menggigil dan nyeri pada perut bagian bawah biasanya kiri
dan kanan. Salpingitis dapat sembuh dalam dua minggu tapi dapat mengakibatkan sterilitas.
Profilaks
Dalam kehamilan: anemia dalam kehamilan perlu segera diobati karena anemia memudahkan terjadinya infeksi. Biasanya pengobatan anemia kehamilan ialah dengan pemberian Fe. Keadaan gizi penderita juga sangat menentekan, diit harus memenuhi kebutuhan kehamilan dan nifas, harus
seimbang
dan
mengandung
cukup
vitamin.
Persetubuhan
hendaknya ditinggalkan dalam 1 – 2 bulan terakhir kehamilan. Selama persalinan: dalam persalinan 4 usaha penting harus dilaksanakan. a.
Membatasi kemasukan kuman-kuman ke dalam jalan lahir.
b.
Membatasi perlukaan
c.
Membatasi perdarahan
d. Membatasi lamanya persalinan Untuk menghindarkan kemasukan kuman, maka teknik aseptik harus dipegang teguh. Toucher hanya dilakukan kalau ada indikasi. Pegawai kamar bersalin hendaknya memakai masker dan pegawai dengan infeksi jalan pernafasan bagian atas tidak diperbolehkan bekerja di kamar bersalin. Setiap luka merupakan porte d’entree dan menambah perdarahan, maka perlukaan sedapat-dapatnya dicegah.
Pembatasan perdarahan sangat penting dan ini terutama berlaku untuk kala III. Kalau juga terjadi perdarahan yang banyak, maka darah yang hilang ini hendaknya segera diganti. Untuk wanita Indonesia yang pada umumnya kecil badannya tiap perdarahan yang melebihi 500 cc sedapat-dapatnya diberi transfusi, darah yang diberikan hendaknya tidak kurang dari setengahnya darah yang hilang. Untuk pasien dengan anemia, kehilangand darah yang sedikit saja sudah memerlukan transfusi. Dalam nifas: jalan lahir setelah persalinan mudah dimasukki kumankuman mengingat adanya perlukaan. Tetapi jalan lahir terlindung terhadap kemasukan kuman-kuman karena vulva tertutup. Maka untuk mencegah infeksi janganlah kita membuka vulva atau memasukkan jari ke dalam vulva misalnya waktu membersihkan perineum. Irigasi tidak dibenarkan dalam 2 minggu pertama nifas. Semua pasien dengan infeksi hendaknya diasingkan supaya infeksi ini tidak menular kepada pasien lain. Pengobatan Adanya antibiotika dan kemoterapika sekarang ini, sangat merubah prognosa infeksi puerperalis dan pengobatan infeksi puerperalis dengan obat-obat tersebut merupakan usaha yang terpenting. Dalam memilih satu antibiotik untuk pengobatan infeksi, terutama infeksi yang berat seperti pada sepsis puerperalis, kita tentu menyandarkan diri
atas hasil test sensitivitas dari kuman penyebab. Tapi sambil menunggu hasil test tersebut sebaiknya kita segera memberi dulu salah satu antibiotik supaya tidak membuang waktu dalam keadaan yang begitu gawat. Pada saat yang sekarang penisiln ialah penisilin G atau penisilin setengah sintesis (ampisilin) merupakan pilihan yang paling tepat. Sebabnya karena penisilin bersifat atoxis. Karena sifat atoxisnya ini, peniilin dapat diberikan dalam dosis yang sangat tinggi tanpa memberikan pengaruh toxis. Maka sebaiknya diberikan penisilin G sebanyak 5 juta S tiap 4 jam dari 30 juta S tiap hari. Penisilin ini diberikan sebagai injeksi intravena atau secara infus pendek selama 5 – 10 menit. Penicilin dilarutkan dalam laruta glukosa 5% atau ringerlaktat. Dapat juga diberikan ampisilin 3 – 4 gram mula-mula intravena atau intramuskular. Staphylococcus yang penisilin resisten, tahan terhadap penisilin karena mengeluarkan penisilinase. Preparat penisilin yang tahan penisilinase ialah axasilin, dicloxasilin dan methacilin. Disamping pemberian antibiotika dalam pengobatan infeksi puerperalis, masih
diperlukan
bebrapa
tindakan
khusus
untuk
mempercepat
penyembuhan infeksi tersebut. 1.
Luka perineum, vulva vagina
Kalau terjadi infeksi dari luka luar maka biasanya jahitan diangkat, supaya ada drainage getah-getah luka. Kompres untuk luka tersebut juga berguna.
2.
Endometritis
Pasien sedapatnya diisolasi, tapi bayi boleh terus menyusu pada ibunya. Untuk kelancaran pengaliran lochia, pasien boleh diletakkan dalam letak Fowler dan diberi juga uterotonica. 3.
Thrombophlebitis pelvica
Tujuan terapi pada thrombophlebitis ialah mencegah emboli pada paruparu dan mengurangi akibat-akibat thrombophlebitis (oedema kaki yang lama, perasaan nyeri di tungkai). Pengobtan dengan antikooagulan (heparin, dicumarol) dengan maksud untuk mengurangi terjadinya thrombus dan mengurangi bahaya emboli. 4.
Thrombophlebitis femoralis
Kaki ditinggikan dan pasien harus tinggal di tempat tidur sampai seminggu sesudah demam sembuh. Setelah pasien sembuh, ia dianjurkan untuk tidak lama-lama berdiri dan pemakaian kaos elastik baik sekali. 5.
Peritonitis
Antibiotica diberikan dengan dosis tinggi, untuk menghilangkan gembung perut. Cairan diber per infus. Transfusi darah dan O2 juga baik. Pasien biasanya diberi sedativa untuk menghilangkan rasa nyeri. Minuman dan makanan per os dberikan setelah ada flatus.
6.
Parametritis
Pasien diberi antibiotica dan kalau ada fluktuasi perlu dilakukan incisi. Tempat incisi ialah diatas lipat paha atau pada cavum Douglasi.
