2.1. 2.1.1 1 Defi Defini nisi si infek infeksi si
Infeks Infeksii adalah adalah Proses Proses masukn masuknya ya penye penyebab bab penya penyakit kit kedalam kedalam tubuh tubuh dan menimbulkan gejala klinis baik lokal maupun sistemik. Infeksi dibagi 2 yaitu Infeksi local yang spesifik spesifik dan terbatas pada bagian bagian tubuh tubuh dimana dimana mikroorg mikroorganisme anisme tunggal. tunggal. Sedangkan Infeksi sistemik Terjadi Terjadi bila mikroorganisme mikroorganisme menyebar ke bagian tubuh yang lain dan menimbulkan kerusakan (Neville (Ne ville dkk 2!!2". Infe Infeks ksii
dise diseba babk bkan an
oleh oleh
inva invasi si
pato patoge gen n
atau atau
mikr mikroo oorg rgan anis isme me
yang ang
berkembang biak dan bertahan hidup dengan cara car a menyebar dari satu orang ke orang lain sehingga menimbulkan sakit pada seseorang. Infeksi juga dapat di artikan sebagai masuknya dan penggandaan suatu organisme kedalam tubuh penjamu (#inda 2!!$". 2.1. 2.1.2 2
Defi Defini nisi si Foka Fokall Infe Infeks ksii %okal %okal infeks infeksii adalah adalah suatu suatu infeks infeksii lokal lokal yang yang biasan biasanya ya berlan berlangsu gsung ng dalam dalam
jangka &aktu yang cukup lama (kronis" dimana hanya melibatkan bagian kecil dari tubuh yang kemudian dapat menyebabkan suatu infeksi atau kumpulan gejala klinis pada bagian tubuh yang lain. Teori Teori tentang fokal infeksi sangat erat hubungannya hubungannya dengan bagian gigi dimana akan mempengaruhi fungsi sistemik seseorang seperti sistem sistem sirkula sirkulasi si skelet skeletal al dan sistem sistem saraf. saraf. 'al ini diseba disebabka bkan n oleh oleh penye penyebara baran n mikroorganisme atau toksin yang dapat berasal dari gigi akar gigi atau gusi yang terinfeksi (Sandlers 2!!". )onsep yang menyatakan bah&a penyakit periodontal dapat mempengaruhi keseha kesehatan tan secara secara umumn umumnya ya bukan bukan merupa merupakan kan suatu suatu hal yang yang baru. baru. *iller *iller adalah adalah orang yang pertama kali mempublikasikan mengenai +toeri focl infeksi+ pada tahun ,-, yang menyatakan bah&a +mikroorganisme atau produk metabolismenya dapat memasuki bagian tubuh lainnya melalui bagian yang berdekatan atau memang berasal dari mulut+. *iller dan teori fokal infeksi lainnya menyatakan bah&a infeksi foci dalam mulut dapat menimbulkan sejumlah penyakit regional dan penyakit sistemik yaitu yaitu berkis berkisar ar dari dari terjadi terjadiny nyaa tonsill tonsillitis itis dan infeks infeksii teling telingaa bagian bagian tengah tengah sampai sampai terjadinya terjadinya pneumonia pneumonia tuberkulosis tuberkulosis sipillis sipillis osteomieliti osteomielitis s endokardit endokarditis is meningitis meningitis dan septicemia. Sebelum ditemukannya pera&atan periodental modern banyak gigi yang dicabut sebagai tindakan profilaksis sesuai dengan teori fokal infeksi (Sandlers, 2009). Patogenesis Dan Patofsiologi Fokus Ineksi
Penetrasi dari bakteri komensal yang mengalami perubahan, baik secara kualitatif maupun kuantitatif bila diikuti sistem imun dan pertahanan seluler yang terganggu, akan menyebabkan infeksi. Selain itu terganggunya keseimbangan mikroora akibat penggunaan antibiotik tertentu juga dapat menyebabkan adanya dominasi bakteri lainnya yang potensial. Kondisi-kondisi maupun penyakit yang menyebabkan keadaan imunokompromais seperti penyakit metabolik tak terkontrol (uremia, alkoholisme, malnutrisi, diabetes), penyakit suppresif(leukimia,
limfoma,
tumor
ganas),
dan
penggunaan
obat-obat
immunosupresif misalnya pada pasien yang menjalani kemoterapi kanker juga dapat memfasilitasi dengan mudah terjadinya infeksi (Shafer, 1983).
Jalur Infeksi Dalam Rongga Mulut *enurut #i dkk. (2!!!" ada jalur infeksi dalam rongga mulut yaitu/ ,. *elalui infeksi metastatik rongga mulut sebagai akibat dari bakterimia. Infeksi ini akibat prosedur dental dan infeksi rongga mulut yang dapat
menyebabkan bakteri menetap sementara pada suatu organ tertentu. 0akteri yang memasuki darah dan beredar mula1mula dieliminir oleh sistem retikuloendothelial dalam &aktu yang sangat cepat kurang dari , menit dan umumnya tidak disertai tanda1tanda radang. kan tetapi apabila bakteri berada dalam situs tertentu yang nyaman bakteri akan cepat berkembang biak dan menyebabkan terjadinya gangguan. Penyakit yang termasuk infeksi metastatik ini adalah endokarditis sub akut abses otak trombosis sinus cavernosus sinusitis infeksi paru1paru selulitis mata ulkus di kulit dan osteomyelitis. 2. *elalui luka metastatik karena efek toksin bakteri yang sedang bersirkulasi. 0akteri gram negatif dan bakteri gram positif mempunyai kemampuan memproduksi protein yang dapat mengadakaan difusi atau eksotoksin yaitu berupa en3im1en3im sitolitik dan toksin. 4ksotoksin memiliki aksi farmakologis spesifik dan merupakan benda toksik yang kuat. )omposisi endotoksin terdiri dari lipopolisakarida yang berpengaruh patologis pada jaringan. Penyakit yang merupakan akibat luka metastasis ini adalah infark cerebral infark miokardial kehamilan tak normal neuralgia nervus trigeminus. . *elalui inflamasi metastatic. 5engan adanya antigen yang larut dalam aliran darah bereaksi dengan antibodi spesifik
yang
bersirkulasi
dan
membentuk
komplek
makromolekul
imunokompleks yang akan menimbulkan berbagai reaksi akut maupun kronis pada daerah bakteri berkoloni. Penyakit ini antara lain adalah urtikaria kronis inflamasi usus besar dan sindroma 0echet.
5i ba&ah ini adalah beberapa fasia dan area yang penting sesuai dengan klasifikasi dari 0urman/ o
#apisan superfisial dari fasia servikal profunda
o
6egio submandibula
o
6uang ( space" sublingual
o
6uang submaksila
o
6uang parafaringeal
(6obertson dkk ,7". Defnisi Ineksi Odontogen nfeksi odontogen adalah infeksi yang a!alnya bersumber dari kerusakan jariangan keras gigi atau jaringan penyangga gigi yang disebabkan oleh bakteri yang merupakan ora normal rongga mulut yang berubah menjadi patogen (Samaranayake & Jones, 2002). nfeksi odontogenik dapat berasal dari tiga jalur, yaitu (") jalur periapikal, sebagai hasil dari nekrosis pulpa dan in#asi bakteri ke jaringan periapikal$ (%) jalur periodontal, sebagai hasil dari inokulasi bakteri pada periodontal poket$ dan (&) jalur perikoronal, yang terjadi akibat terperangkapnya makanan di ba!ah operkulum tetapi hal ini terjadi hanya pada gigi yang tidak'belum dapat tumbuh sempuna. an yang paling sering terjadi adalah melalui jalur periapikal (Samaranayake & Jones, 2002). nfeksi odontogenik dapat disebabkan karena trauma, infeksi post-operasi dan sekunder dari infeksi jaringan periodontal atau perikoronal. akteri penyebab infeksi umumnya bersifat endogen dan ber#ariasi berupa bakteri aerob, anaerob maupun infeksi campuran bakteri aerob dan anaerob. isebutkan mikroba penyebab tersering yaitu Streptococcus mutans dan Lactobac!!us sp yang memiliki akti#itas produksi asam yang tinggi(Samaranayake & Jones, 2002).
2.2.2 Etiologi Ineksi Odontogen isebutkan bah!a etiologi dari infeksi odontogenik berasal dari bakteri komensal yang berproliferasi dan menghasilkan en*im. Pada saat bayi baru dilahirkan, proses kolonisasi bakteri dimulai dan dikatakan predominan terdiri
atas Streptococcus sa!"arus. Pada saat gigi pertama tumuh, yaitu pada saat bayi berusia + bulan, komunitas bakteri berubah menjadi predominan S.san#us dan S.mutans dan pada saat gigi selesai tumbuh terdapat komunitas heterogen antara bakteri aerobik dan anaerobik. iperkirakan terdapat spesies bakteri yang berkolonisasi di mulut dimana dari spesies tersebut dapat ditemukan pada area subgingi#al (Samaranayake & Jones, 2002). nfeksi odontogenik merupakan suatu infeksi polimikrobial dan campuran. nfeksi tersebut merupakan hasil dari perubahan bakteri, hubungan antar bakteri dengan morfotipe yang berbeda dan peningkatan jenis bakteri. Perubahan bakteri yang terjadi berupa perubahan yang pada a!alnya predominan gram positif, fakultatif dan sakarolitik menjadi predominan gram negatif, anaerobik dan proteolitik (Samaranayake & Jones, 2002).
/abel ". 0ikroorganisme penyebab infeksi odontogenik
Mikroorganisme
Jumlah pasien
Persentase !"
penyebab #erobik
%1
#naerobik
"&&
&&
#erobik$
%&
+
#naerobik /abel %. 0ikroorganisme penyebab infeksi odontogenik
Mikroorganisme
Persentase
penyebab
•
!"
#erobik
%2
%o&&us gram'"(
12
Streptococcus spp. Streptococcus
spp.
3 %
(grup D) +
Staflococcus spp. %
Eikenella spp.
•
%
%o&&us gram$"( Neisseria spp.
•
)atang
gram'"(
&
Corynebacterium spp. •
)atang gram$"(
+
Haemophillus spp. •
*ainnya
•
#naerobik
2
%o&&us gram'"(
&
Streptococcus spp.
&&
Peptostreptococcus
+2
spp. •
%o&&us gram$"( Viellonella spp.
•
"
)atang gram'"( Eubacterium spp. actobacillus spp. !ctinomyces spp. Clostri"ia spp.
•
)atang gram$"( #acteroi"es
2
spp. 2
$usobacterium spp. •
%2
*ainnya
+
0ekanisme tersering terjadinya infeksi odontogenik bera!al dari karies dentis.
Proses
demineralisasi
enamel
gigi
akan
merusak
enamel
yang
selanjutnya melanjutkan in#asi bakteri ke pori' trabekula dentin yang kemudian menyebabkan pulpitis hingga nekrosis pulpa. ari Pulpa maka infeksi dapat menyebar ke akar gigi dan selanjutnya menyebar ke os maksila atau mandibula, menyebabkan
osteomyelitis. Kerusakan
ini
dapat
menyebabkan
perforasi
sehingga melibatkan pula mukosa mulut maupun kulit !ajah (Samaranayake & Jones, 2002). Sebagian besar bakteri yang berlokasi pada supragingi#al adalah gram positif, fakultatif dan sakarolitik yang berarti bah!a pada keadaan dimana terdapat karbohidrat terutama sukrosa, maka akan diproduksi asam. 4sam ini akan membuat enamel mengalami demineralisasi yang memfasilitasi in5ltrasi dari bakteri pada dentin dan pulpa. engan adanya in#asi dari bakteri pada jaringan internal gigi, bakteri berkembang, terutama bakteri gram negatif, anaerobik dan proteolitik akan menginfeksi rongga pulpa. eberapa bakteri ini memiliki faktor #irulensi yang dapat menyebabkan in#asi bakteri pada jaringan periapikal melalui foramen apikal. 6ebih dari sebagian lesi periapikal yang aktif tidak dapat dideteksi dengan sinar-7 karena berukuran kurang dari ." mm %. 8ika respon imun host menyebabkan akumulasi dari netro5l maka akan menyebabkan abses periapikal yang merupakan lesi destruktif pada jaringan. 9amun jikan respon imun host lebih didominasi mediasi oleh makrofag dan sel limfosit /, maka akan berkembang menjadi granuloma apikal, ditandai dengan reorganisasi jaringan melebihi destruksi jaringan. Perubahan pada status imun host ataupun #irulensi bakteri dapat menyebabkan reakti#asi dari s!ent perapca! !essons (Samaranayake & Jones, 2002) nfeksi odontogenik juga dapat berasal dari jaringan periodontal. Ketika bakteri subgingi#al berkembang dan membentuk kompleks dengan bakteri periodontal patogen yang mengekspresikan faktor #irulensi, maka akan memicu respon imun host yang secara kronis dapat menyebabkan pero$onta! bone !oss. 4bses periodontal dapat berasal dari eksaserbasi periodontitis kronik, defek kongenital yang dapat memfasilitasi in#asi bakteri(fuson dari akar, $e"e!opment #roo"es, dll), maupun iatrogenik karena impaksi dari kalkulus pada epitel pero$onta! pocket selama scaling. eberapa abses akan membentuk 5stula dan menjadi
kronik
yang
pada
umumnya
bersifat
paucisimptomatik. entuk khusus dari abses
asimptomatik
periodontal
ataupun
rekuren adalah
perikoronitis yang disebabkan oleh in#asi bakteri pada corona! pouch selama erupsi molar (Samaranayake & Jones, 2002)
Patofsiologi Ineksi Odontogen nfeksi biasanya dimulai dari permukaan gigi yaitu adanya karies gigi yang sudah mendekati ruang pulpa, kemudian akan berlanjut menjadi pulpitis dan akhirnya akan terjadi kematian pulpa gigi (nekrosis pulpa). nfeksi gigi dapat terjadi secara lokal atau meluas secara cepat. 4danya gigi yang nekrosis menyebabkan bakteri bisa menembus masuk ruang pulpa sampai apeks gigi. :oramen apikalis dentis pada pulpa tidak bisa mendrainase pulpa yang terinfeksi. Selanjutnya proses infeksi tersebut menyebar progresif ke ruangan atau jaringan lain yang dekat dengan struktur gigi yang nekrosis tersebut (%homa & o!$man, 19'0). Penjalaran infeksi odontogen akibat dari gigi yang nekrosis dapat menyebabkan abses, abses ini dibagi dua yaitu penjalaran tidak berat (yang memberikan prognosis baik) dan penjalaran berat (yang memberikan prognosis tidak baik, di sini terjadi penjalaran hebat yang apabila tidak cepat ditolong akan menyebabkan kematian). 4dapun yang termasuk penjalaran tidak berat adalah serous periostitis, abses sub periosteal, abses sub mukosa, abses sub gingi#a, dan abses sub palatal, sedangkan yang termasuk penjalaran yang berat antara lain abses perimandibular, osteomielitis, dan phlegmon dasar mulut(%homa & o!$man, 19'0). ;igi yang nekrosis juga merupakan fokal infeksi penyakit ke organ lain, misalnya ke otak menjadi meningitis, ke kulit menjadi dermatitis, ke mata menjadi konjungti#itis dan u#eitis, ke sinus maemineralisasi yang paling baik terjadi pada p= lebih tinggi dari 2,2 dan pada sali#a terdapat konsentrasi kalsium dan fosfat yang tinggi(%homa & o!$man, 19'0).
Sekali email larut, infeksi karies dapat langsung mele!ati bagian dentin yang mikroporus dan langsung masuk ke dalam pulpa. i dalam pulpa, infeksi dapat berkembang melalui suatu saluran langsung menuju apeks gigi dan dapat menggali menuju ruang medulla pada maksila atau mandibula. nfeksi tersebut kemudian dapat melobangi plat kortikal dan merusak jaringan super5cial dari rongga
mulut
atau membuat saluran yang sangat dalam
pada daerah
fasial(%homa & o!$man, 19'0). Serotipe dari streptococcus mutans (crcetus, rattus, ferus, sobrnus) merupakan bakteri yang utama dapat menyebabkan penyakit dalam rongga mulut. /etapi meskipun lactobacilli bukan penyebab utama penyakit, mereka merupakan suatu agen yang progresif pada karies gigi, karena mereka mempunyai kapasitas produksi asam yang baik(%homa & o!$man, 19'0). :aktor-faktor
yang
mempengaruhi
kemampuan
penyebaran
dan
kega!atan infeksi odontogenik adalah? •
•
•
8enis dan #irulensi kuman penyebab. aya tahan tubuh penderita. 8enis dan posisi gigi sumber infeksi.
•
Panjang akar gigi sumber infeksi terhadap perlekatan otot-otot.
•
4danya tssue space dan potenta! space (%homa & o!$man, 19'0).
Penatalaksanaan Ineksi Odontogen /ujuan manajemen infeksi odontogen adalah ? ". 0enjaga saluran nafas tetap bebas •
dasar mulut dan lidah yang terangkat ke arah tonsil akan menyebabkan gagal nafas
•
mengetahui adanya gangguan pernafasan adalah langkah a!al diagnosis
yang
paling
penting
dalam
manajemen
infeksi
odontogen •
tanda-tanda terjadi gangguan pernafasan adalah pasien terlihat gelisah, tidak dapat tidur dalam posisi terlentang dengan tenang, mengeluarkan air liur, disfonia, terdengar stridor
•
saluran nafas yang tertutup merupakan penyebab kematian pasien infeksi odontogen
•
•
jalan nafas yang bebas secara kontinu die#aluasi selama terapi dokter bedah harus memutuskan kebutuhan, !aktu dan metode operasi
untuk
mempertahankan
saluran
nafas
pada
saat
emergency (ga!at darurat) (San$!er, 2009).
%. @perasi drainase •
pemberian
antibiotika
tanpa
drainase
pus
tidak
akan
menyelesaikan masalah penyakit abses •
memulai terapi antibiotika tanpa pe!arnaan gram dan kultur akan
menyebabkan
kesalahan
dalam
mengidenti5kasi
organisme penyebab penyakit infeksi odontogen •
penting untuk mengalirkan semua ruang primer apalagi bila pada pemeriksaan, ruang sekunder potensial terinfeksi juga
•
A/ scan dapat membantu mengidenti5kasi ruang-ruang yang terkena infeksi
•
:oto rontgen panoramik dapat membantu identi5kasi bila diduga gigi terlibat infeksi
•
4bses canine, sublingual dan #estibular didrainase intraoral
•
4bses ruang masseterik, pterygomandibular, dan pharyngea lateral bisa didrainase dengan kombinasi intraoral dan ekstraoral
•
4bses
ruang
temporal,
submandibular,
submental,
retropharyngeal, dan buccal disarankan diincisi ekstraoral dan didrainase. (San$!er, 2009). &. 0edikamentosa •
rehidrasi (karena kemungkinan pasien menderita dehidrasi adalah sangat besar)
•
mera!at pasien yang memiliki faktor predisposisi terkena infeksi (contohnya iabetes 0ellitus)
•
mengoreksi gangguan atau kelainan elektrolit
•
memberikan analgetika dan mera!at infeksi dasar bila pasien menderita trismus, pembengkakan atau rasa sakit di mulut.
(San$!er, 2009).
. denti5kasi bakteri penyebab •
diharapkan
penyebabnya
adalah a!phahemo!ytc
Streptococcus dan bakteri anaerob lainnya •
kultur harus dilakukan pada semua pasien melalui incisi dan drainase dan uji sensiti#itas dilakukan bila pasien tidak kunjung membaik (kemungkinan resisten terhadap antibiotika)
•
=asil aspirasi dari abses bisa dikirim untuk kultur dan uji sensiti#itas jika incisi dan drainase terlambat dilakukan
(San$!er, 2009). 2. 0enyeleksi terapi antibotika yang tepat •
penicillin parenteral
•
metronida*ole dikombinasikan dengan penicillin bisa dipakai pada infeksi yang berat
•
Alindamycin untuk pasien yang alergi penicillin
•
Aephalosporins (cephalosporins generasi pertama)
•
antibiotika jangan diganti selama incisi dan drainase pada kasus infeksi odontogen yang signi5kan
•
jika mediastinal dicurigai terkena infeksi harus dilakukan A/ scan thora< segera dan konsultasi kepada dokter bedah thora< kardio#askular
•
ekstraksi gigi penyebab akan menyembuhkan infeksi odontogen (San$!er, 2009).
