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QUÍMICA QUÍMICA CLÍNICA CLÍNICA 2002; 21 21 (1) 34-39 34-39
Recomendaciones Recomendaciones para la evaluación de la gestión en el laboratorio clínico: Indicadores de gestión Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular Comité Científico Comisión de Gestión de Laboratorio1 Documento C, Fase 3, Versión 5 Preparado por I. Caballé Martín, M. Torra Puig, M.A. Bosch Llobet Índice 0 1 2 3
Intr Introd oduc ucci ción ón Objeto Objeto y campo campo de apli aplicac cación ión Defi Defini nici cion ones es Indicadores Indicadores de gestión gestión en en el laborat laboratorio orio clínico clínico 3.1 Antecedentes 3.2 Utilidad de un sistema de indicadores de gestión 3.3 Estrategias para su implantación 4 Consid Considera eracio ciones nes finale finaless 5 Bibl Biblio iogr graf afía ía
0 INTRODUCCIÓN El crecimiento continuado de los costes en el sector sanitario ha supuesto una mayor preocupación por conocer cuales son sus causas y cual es el nivel de eficiencia existente. Los laboratorios clínicos se han visto afectados por esta tendencia general, pero a su vez con unas características específicas muy marcadas. En primer lugar el aumento en la utilización de servicios asistenciales por parte de la población ha influido en la demanda de más servicios de laboratorio. Por otra parte en las dos últimas décadas, el efecto de la innovación tecnológica en el laboratorio clínico ha sido proporcionalmente proporcionalmente más elevado que en otras áreas del sector sanitario. Son precisamente el cambio tecnológico y el acceso a nuevas pruebas diagnósticas, las causas que se señalan como más relevant es en cuanto al crecimiento continuado de los costes. En este nuevo entorno de cambio tecnológico, mayor utilización y complejidad de servicios, los recursos siguen siendo limitados y por ello las estrategias para identificar y promover la eficiencia de los mismos son cada vez más relevantes. Una gestión eficiente del laboratorio sería aquella que dados unos recursos globales limitados consigue unos resultados óptimos, en términos de calidad y adecuación. A pesar de que el impacto del coste de los laboratorios clínicos en el conjunto del gasto sanitario no se conoce con precisión, en Estados Unidos se estima que el 10 % del gasto sanitario total corresponde a procedimientos de laboratorio clínico (1,2). En España, los costes de laboratorio suponen como mínimo el 3% de cada alta hospitalaria (3). A medida que aumenaumentan los costes globales del hospital (incluyendo los servicios del laboratorio clínico), también aumentan las presiones para 1Composición
de la Comisión: F. Barragán Rastrollo, J. Batista Castellví, A. Bosch LLobet, I. Caballé Martín, M. Calvet Navarro, J.M. Castellví Boada, M. FustéVentosa, A. García Raja, J.I. Hornos Vilá, J. Miró Balagué (presidente), M. Torra Puig.
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obtener mayores niveles de eficiencia en la provisión de los servicios.
1 OBJETO Y CAMPO DE APLICACIÓN APLICACIÓN El objeto de este documento es proponer un sistema de indicadores de gestión en el laboratorio clínico que responda a las necesidades actuales del sector. Se trata de disponer de un sistema de indicadores de carácter homogéneo que resulte de interés no sólo para el propio laboratorio sino para la organización de la que dependa o que lo financie así como, también para otras entidades con las que tenga relación. El campo de aplicación incluye todo tipo de laboratorios clínicos.
2 DEFINICIONES (4) 2.1 efectividad: capacidad de lograr el cumplimiento de un objetivo determinado en condiciones habituales. 2.2 eficacia: capacidad de lograr el cumplimiento de un ob jetivo determinado en condiciones ideales. 2.3 eficiencia: relación entre los resultados alcanzados y los recursos utilizados. 2.4 gestión: Proceso de toma de decisiones y actividades coordinadas para dirigir y controlar una organización 2.5 grupo funcional : grupo de personas, componentes de la plantilla de un laboratorio clínico, que trabajan conjuntamente en la realización de unos determinados procedimientos procedimientos de laboratorio. 2.6 indicadores de gestión: estadístico que da una idea parcial de la consecución de los objetivos de una empresa. 2.7 procedimiento de laboratorio: conjunto de operaciones, descritas en términos específicos, usadas para la realización de las actividades particulares del laboratorio cuya finalidad es la medición de magnitudes biológicas según un método concreto. 2.8 productividad: relación entre la producción obtenida y los recursos utilizados para obtenerla en un periodo de tiempo determinado.
3 INDICADORES DE GESTIÓN EN EL LABORATORIO CLÍNICO 3.1 Antecedentes En 1950, el Canadian Institute for Health Information elaboró un sistema de medida de la actividad de los laboratorios clíni-
cos Canadian Workload Measurement System, basado en la medición normalizada de la carga de trabajo de los laboratorios clínicos en el que cada minuto de actividad laboral normalizada equivale a una unidad de carga de trabajo (5). En Estados Unidos a partir de 1970, el College of American Pathologists (6) confeccionó siguiendo el modelo canadiense el Laboratory Workload Recording Method (LWRM) que fue actualizando anualmente hasta 1992 y en el cual se tabularon los procedimientos más habituales del laboratorio clínico. Estos sistemas basados en la medición de la carga de traba jo permiten calcular indicadores de productividad pero a su vez presentan algunas limitaciones tales como la incapacidad de la adecuación al cambio tecnológico de los laboratorios, los problemas de validación del método y la dificultad para reflejar el impacto de los laboratorios dentro del sistema sanitario(7 ,8). Por este motivo, ya desde 1989 surgen en Estados Unidos distintas iniciativas institucionales que tratan de superar algunas de las deficiencias detectadas. El denominador común de todas estas iniciativas, es elaborar un nuevo sistema que permita monitorizar la actividad de los laboratorios, basado en el producto del laboratorio y definiendo diferentes grupos de laboratorios en función de sus caracteristicas y complejidad. A título de ejemplo destacamos: • Department of Veterans Affairs que se aplica a 240 laboratorios de la Veterans Administration. • Voluntary Hospitals of America, una entidad que agrupa 320 laboratorios de entidades sanitarias no lucrativas. • Mecon-Peerx, un programa del University Hospital Consortium que se aplica a unos 350 laboratorios. • Labtrends Hospital Laboratory Comparison Program, una iniciativa comercial que se aplica en 250 laboratorios aproximadamente. • College of American Pathologists. La bo ra to ry Management Index Program (LMIP) en el cual inicialmente participaban 712 laboratorios (9 ,10 ,11). A partir de 1993, en Estados Unidos, el programa LMIP se adopta como un sistema válido de indicadores de gestión de laboratorios clínicos, en el que se evaluan los costes de laboratorio ajustados a las múltiples variaciones en recursos y resultados, obteniendo indicadores de eficiencia y organización del laboratorio.
3.2 Utilidad de un sistema de indicadores de gestión ¿En qué medida los costes del laboratorio son excesivos? ¿Cuáles son aquellos costes que se desvían más de lo esperado? ¿Es adecuada la productividad del personal? ¿Cuándo se justifica un incremento de personal? ¿Cuándo se justifica la inversión en nuevos equipos? ¿Hasta qué punto el volumen de peticiones analíticas es excesivo según el nivel asistencial del centro? Estas y otras cuestiones necesitan respuesta por el director del laboratorio, con el objetivo de conseguir una gestión eficiente. La consecución de una mayor eficiencia no depende tan sólo de la adopción de tecnologías que disminuyan costes, sino que las mejoras organizativas en la producción de servicios son cruciales. Aspectos como el diseño organizativo (nivel de descentralización, formas de retribución y evaluación de la actividad) así como cuestiones relativas a la actividad productiva propiamente dicha (procedimientos y métodos analíticos, diseño de los puestos de trabajo, planificación de la actividad, sistemas de información y flujos de materiales) deben considerar-
se como determinantes en la consecución de una mayor eficiencia. Algunos autores como Travers (12) proponen el análisis de indicadores como una herramienta necesaria para la medida de la actividad del laboratorio que permite compararla transversalmente frente a unos estándares y así poder actuar sobre las causas de las desviaciones detectadas dentro del ciclo de mejora continua de la gestión. La consideración de un comportamiento como eficiente por parte de un laboratorio debe realizarse en relación con otros laboratorios similares. Deberíamos pues afirmar que «un laboratorio es más eficiente que otro» o bien «éste es más eficiente que la media de un conjunto de laboratorios». Por todo lo expuesto, un sistema de indicadores que monitorice como puntos clave la productividad, la relación coste/efectividad, el grado de utilización y calidad, constituye una herramienta básica para la gestión del laboratorio clínico. La necesaria mejora de la eficiencia requiere que la organización conozca dónde y cómo son utilizados sus recursos y, a su vez que pueda compararse con otras organizaciones mediante la utilización de estándares para medir los resultados.
3.3 Estrategias para su implantación La implantación del sistema de indicadores requiere que cada laboratorio defina su propia estrategia en función de sus características, complejidad y objetivos previamente marcados. La condición básica para diseñar un sistema de indicadores es disponer de un sistema de información, ya que sin información y sin un sistema que la gestione no es posible plantearse la implantación de este proceso. Con esta premisa, recomendamos abordar su puesta en marcha en tres fases: 3.3.1 Primera fase
Deben seleccionar los datos relativos a las características y actividad del laboratorio en un período determinado que permitan agrupar laboratorios similares, así como los recursos empleados. 3.3.1.1 Descripción del laboratorio Información que permite definir las características y complejidad del laboratorio. • Tipo de laboratorio (hospitalario, asistencia primaria, mixto). • Titularidad del laboratorio: público (gestión privada o pública) , privado. • Modelo organizativo (módulos de extracción externos, áreas de conocimiento diferenciadas, facultativo especialista en las distintas áreas). • Actividad de investigación (número proyectos/año, número publicaciones/año). • Actividad docente (acreditación para la formación de especialistas, formación personal técnico). 3.3.1.2 Descripción del centro asistencial. Datos relativos al centro asistencial en el que esta ubicado el laboratorio o al que presta sus servicios. • Área de influencia. • Número de habitantes. • Número de camas hospitalarias disponibles. • Estancias y altas hospitalarias de enfermos agudos y crónicos. Química Clínica 2002; 21 (1) 35
• Actividad ambulatoria. • Actividad de urgencias. 3.3.1.3 Actividad asistencial del laboratorio: Son datos que permiten cuantificar los productos o servicios resultantes de la actividad asistencial del laboratorio. • Procedimientos totales del laboratorio: es el global de todos los procedimientos del laboratorio realizados en especímenes de pacientes. Aquellos procedimientos realizados en materiales de control, calibración y repeticiones tienen otro tratamiento y no se incluirán en este apartado ni en los siguientes. • Procedimientos de laboratorio de los grupos funcionales: es la suma de todos los procedimientos de laboratorio realizados en especímenes de pacientes por cada grupo funcional. Por ejemplo, los procedimientos efectuados de bioquímica general, hematimetría, bioquímica hormonal, etc. • Procedimientos realizados en el propio laboratorio: es la suma de los procedimientos en los que el conjunto de operaciones usadas para la medición de una magnitud biológica ha sido realizado en el propio laboratorio. • Procedimientos de laboratorio derivados a laboratorios subcontratados: es la suma de los procedimientos que han sido realizados en laboratorios ajenos. • Procedimientos de laboratorio en pacientes hospitalizados: es la suma de todos los procedimientos del laboratorio realizados en especímenes de pacientes hospitalizados tanto por vía programada como urgente. • Procedimientos de laboratorio en pacientes ambulatorios: es la suma de todos los procedimientos del laboratorio realizados en especímenes de pacientes atendidos en consultas externas. • Procedimientos de laboratorio en pacientes del área de urgencias: es la suma de los procedimientos del laboratorio realizados en especímenes de pacientes atendidos en el área de urgencias 3.3.1.4 Recursos del laboratorio Incluye aquella información que hace referencia a la dotación necesaria para que el laboratorio pueda producir los productos o servicios. • Personal equivalente a tiempo completo: Se expresa como el global de profesionales que constituye la plantilla del laboratorio, ya sea con dedicación completa o con dedicación parcial. Si la dedicación es parcial, se computa la fracción que representa de la dedicación a tiempo completo. • Horas de trabajo contratadas: Es el total de horas por las que los profesionales que trabajan en el laboratorio son remunerados, incluyendo las pausas reglamentarias y las suplencias. • Horas de laboratorio trabajadas: Es el número total de horas de los profesionales que trabajan directamente realizando la actividad del laboratorio sin considerar los tiempos de los descansos reglamentarios ni los tiempos dedicados a formación o investigación. • Coste del personal: Es el salario bruto de las horas remuneradas de los profesionales contratados incluyendo el gasto derivado de las suplencias. Además debe incluirse el coste de la seguridad social con cargo a la empresa . • Coste de compras : Es el gasto derivado del consumo de reactivos, fungibles y pequeño material teniendo en cuenta las existencias iniciales y finales. 36
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• Coste de amortización: Es el coste derivado de la depreciación anual de la instrumentación propia. Se calcula como la quinta parte del valor de compra del instrumento durante los cinco primeros años (13). • Coste de mantenimiento: Es la suma de los costes derivados de reparaciones, conservación y mantenimiento de equipos. • Coste del laboratorio subcontratado: Es el coste derivado de los servicios de laboratorios ajenos. • Coste de Banco/Depósito de sangre: Incluye el coste de reactivos fungibles y hemoderivados, así como el coste de los recursos humanos asignados directamente a esta área. • Coste de módulos de obtención de los especímenes : Se considera como la suma del coste del material para la obtención y recogida de los especímenes, de los recursos humanos dedicados a estas tareas y de la infraestructura necesaria para llevarlas a cabo. • Costes de la calidad: Dentro de este concepto se incluirían los costes de prevención (formación de personal, mantenimiento preventivo de equipos), los costes de evaluación (personal, material de calibración y de control, programas de control de la calidad internos y externos) y los costes de los fallos internos (se consideraran todos aquellos procedimientos de laboratorio realizados como repeticiones) (14). • Coste total: Es la suma de los costes directos que comprenden reactivos, fungibles, personal, amortización de la instrumentación, mantenimiento de las instalaciones, utillaje y los costes indirectos considerados como estructura y servicios generales. • Coste de los procedimientos de laboratorio en pacientes hospitalizados: Es el sumatorio del producto de los procedimientos realizados en especímenes de pacientes hospitalizados por el coste asignado a cada procedimiento*. • Coste de los procedimientos de laboratorio en pacientes ambulatorios: Es el sumatorio del producto de los procedimientos realizados en especímenes de pacientes ambulatorios por el coste asignado a cada procedimiento*. • Coste de los procedimientos de laboratorio en pacientes del área de urgencias: Es el sumatorio del producto de los procedimientos realizados en especímenes de pacientes del área de urgencias por el coste asignado a cada procedimiento*. 3.3.2 Segunda fase
Consiste en la selección de los indicadores que aporten información respecto a diversas facetas de la gestión del laboratorio clínico. La selección de indicadores que se proponen debe considerarse como una primera aproximación ya que se ha optado por unos indicadores sencillos, fáciles de obtener y aplicables a distintos tipos de laboratorios clínicos 3.3.2.1 Indicadores de productividad. Son los indicadores que miden la efectividad del laboratorio en la utilización de los recursos humanos y materiales (Tabla I). • Procedimientos de laboratorio efectuados por persona. • Relaciones entre el personal facultativo, el técnico y el administrativo con la totalidad del personal. *En aquellos casos que el laboratorio no disponga de asignación de costes para cada procedimiento puede hacerse una estimación utilizando el coste medio del laboratorio por procedimiento. (Coste total / Número procedimientos) A partir de estos datos de actividad y recursos interrelacionados en forma de cocientes y porcentajes, se obtienen indicadores básicos de gestión del laboratorio clínico
Tabla I. Indicadores de productividad Procedimientos de laboratorio efectuado por persona. Relación entre el personal facultativo y el total de personal. Relación entre el personal administrativo y el total de personal. Relación entre el personal técnico y el total de personal. Procedimientos totales por hora trabajada Procedimientos totales por hora contratada Coste de personal por procedimiento de laboratorio Coste de compras por procedimiento de laboratorio Coste de amortización por procedimiento de laboratorio Coste de mantenimiento por procedimiento de laboratorio Coste de la calidad por procedimiento de laboratorio Coste global de laboratorio por procedimiento de laboratorio
Número de procedimientos totales Personal equivalente a tiempo completo Número de facultativos Personal equivalente a tiempo completo Número de administrativos Personal equivalente a tiempo completo Número técnicos Personal equivalente a tiempo completo Número de procedimientos totales Número de horas trabajadas Número de procedimientos totales Número de horas contratadas Coste de personal total Global de procedimientos de laboratorio Coste de compras Global de procedimientos de laboratorio Coste de amortización Global de procedimientos de laboratorio Coste de mantenimiento Global de procedimientos de laboratorio Coste de la calidad Global de procedimientos de laboratorio Coste total de laboratorio Global de procedimientos de laboratorio
Tabla II. Indicadores de utilización Número de procedimientos de laboratorio en pacientes Procedimientos de laboratorio realizados por alta de hospitalización hospitalizados Número altas de hospitalización Número de procedimientos de laboratorio en pacientes ambulatorios Procedimientos de laboratorio realizados por visita ambulatoria Número visitas ambulatorias totales Número de procedimientos de laboratorio en pacientes del área Procedimientos de laboratorio realizados por visita del área de urgencias de urgencias. Número de visitas urgentes totales Número de procedimientos de laboratorio en pacientes Procedimientos de laboratorio realizados en pacientes hospitalizados hospitalizados Global de procedimientos de laboratorio Número de procedimientos de laboratorio en pacientes Procedimientos de laboratorio realizados en pacientes ambulatorios ambulatorios Global de procedimientos de laboratorio Número de procedimientos de laboratorio en pacientes del área Procedimientos de laboratorio realizados en pacientes del área de urgencias de urgencias Global de procedimientos de laboratorio Número de procedimientos de laboratorio programados de forma secuencial Procedimientos de laboratorio programados de forma secuencial Global de procedimientos de laboratorio
• Procedimientos totales por hora trabajada y por hora contratada. • Coste de personal por procedimiento de laboratorio. • Coste de compras por procedimiento de laboratorio. • Coste de amortización por procedimiento de laboratorio. • Coste de mantenimiento por procedimiento de laboratorio. • Coste de la calidad por procedimiento de laboratorio
• Coste global de laboratorio por procedimiento de laboratorio. 3.3.2.2 Indicadores de utilización Son los indicadores que informan sobre el patrón de la demanda analítica de los servicios asistenciales (Tabla II). • Procedimientos de laboratorio realizados por cada alta hospitalaria. Química Clínica 2002; 21 (1) 37
Tabla III. Indicadores de coste-efectividad Coste de laboratorio respecto del coste total hospital Coste de laboratorio por alta hospitalaria Coste de laboratorio por visita ambulatoria Coste de laboratorio por visita en el área de urgencia Coste de procedimientos del laboratorio subcontratado respecto del coste total del laboratorio Coste del laboratorio de urgencias respecto del coste total del laboratorio Coste del banco o depósito de sangre respecto del coste total del laboratorio Coste de la calidad respecto del coste total del laboratorio
Coste total laboratorio Coste total hospital Coste de los procedimientos de laboratorio en pacientes hospitalizados Número de altas hospitalarias Coste de los procedimientos de laboratorio en pacientes ambulatorios Número de visitas ambulatorias Coste de los procedimientos de laboratorio en pacientes del área de urgencias Número de visitas del área de urgencias Coste de los procedimientos de laboratorio subcontratado Coste total laboratorio Coste de los procedimientos de laboratorio de realización urgente Coste total laboratorio Coste banco o depósito de sangre Coste total laboratorio Coste de la calidad Coste total laboratorio
Tabla IV. Indicadores de la calidad Solicitudes analíticas incorrectas
Error sistemático e imprecisión de los procedimientos de medida de las magnitudes biológicas
Número solicitudes analíticas incorrectas Número total solicitudes Número especímenes incorrectos Número total especímenes Número especímenes recibidos fuera de plazo Número total especímenes Número especímenes no encontrados Número total especímenes Procedimientos de medida fuera de control Procedimientos de medida totales
Tiempo de respuesta del laboratorio para las solicitudes de realización urgente
Tiempo de entrega para las solicitudes de realización urgente expresado en minutos (mediana y percentil 90).
Proporción de reediciones diarias de informes ya entregados
Número de reediciones de informes Número total de informes Número de informes reclamados Número total de informes
Recepción de especímenes incorrectos Especímenes recibidos fuera de plazo Especímenes o alícuotas no encontrados
Proporción de informes reclamados por demoras en la entrega
• Procedimientos de laboratorio realizados por cada visita ambulatoria. • Procedimientos de laboratorio realizados por cada visita en el área de urgencias. • Procedimientos de laboratorio realizados en pacientes hospitalizados, ambulatorios y del área de urgencias respecto al global. • Procedimientos de laboratorio programados de forma secuencial. 3.3.2.3 Indicadores de la relación coste/efectividad Son los indicadores que informan sobre el uso efectivo de los recursos (humanos, materiales e instrumentales) desde el punto de vista clínico y analítico (Tabla III). • Coste de laboratorio respecto del coste total hospitalario. • Coste de laboratorio por cada alta hospitalaria. • Coste de laboratorio por cada visita ambulatoria. • Coste de laboratorio por cada visita en el área de urgencias. 38
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• Coste de los procedimientos de laboratorio subcontratados respecto del coste total del laboratorio. • Coste de laboratorio de urgencias respecto del coste total del laboratorio. • Coste del banco o depósito de sangre respecto del coste total del laboratorio. • Coste de la calidad respecto del coste total del laboratorio. 3.3.2.4 Indicadores de la calidad Son los indicadores que informan sobre la calidad de los procesos y productos, permiten analizar la eficacia de la organización en la prestación del servicio. (Tabla IV) (15) 3.3.2.4.1 Indicadores preanalíticos. • Solicitudes analíticas incorrectas **. • Recepción de especímenes incorrectos **. ** Entendiendo como incorrectos los que no cumplan las especificaciones definidas en los procedimientos normalizados de trabajo del laboratorio.
• Especímenes recibidos fuera de plazo. • Especímenes o alícuotas no encontradas. 3.3.2.4.2 Indicadores analíticos. • Error sistemático e imprecisión de los procedimientos de medida de las magnitudes biológicas, obtenida en la participación en los programas de evaluación externa de la calidad en que participa el laboratorio. 3.3.2.4.3 Indicadores posanalíticos. • Tiempo de respuesta laboratorio para las solicitudes analíticas de realización urgente. • Proporción de reediciones diarias de informes ya entregados. • Proporción de informes reclamados por demoras en la entrega. 3.3.3 Tercera fase.
El análisis de estos indicadores aportará a los responsables del laboratorio una mejor percepción de la utilización, productividad y la relación coste/efectividad de su servicio. Para ello, es necesario realizar el análisis longitudinal de un mismo indicador a lo largo de un período de tiempo y detectar las desviaciones respecto a un patrón preestablecido, considerando que estas variaciones sólo nos informan de que el resultado difiere del esperado. Esto obliga a identificar las causas que las han provocado, y en consecuencia planificar y monitorizar las estrategias de cambio para actuar sobre las mismas.
4. CONSIDERACIONES FINALES Creemos que la utilización del sistema de indicadores propuesto constituye una herramienta objetiva para valorar la gestión del laboratorio clínico. Su aplicación para poder comparar distintos laboratorios requiere de un amplio consenso por parte de los profesionales del sector, ya que sin un sistema homogéneo no hay comparación posible. No obstante, su aplicación dentro de un mismo laboratorio no vendría condicionada por esta premisa. Sin embargo, precisa de un desarrollo adecuado que esté en relación con el entorno y las prácticas de gestión (ya se trate de un labo-
ratorio de atención primaria, hospitalario o independiente) y que se integre con los servicios clínicos asistenciales, teniendo en cuenta que son quienes generan la demanda. La comparación entre los costes de los servicios y la calidad obtenida no puede ser objeto únicamente de los indicadores propuestos. El próximo reto será justamente profundizar en nuevos indicadores que relacionen coste y calidad, así como en el estudio de la utilización adecuada de los procedimientos del laboratorio. Correspondencia: I. Caballé Martín Hospital Sant Jaume de Calella C/Sant Jaume 209-217 08370 Calella (Barcelona)
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