BAB I PENDAHULUAN
Trombositopenia didefinisikan sebagai jumlah trombosit yang kurang dari normal, 150.000-350.000/µL 150.000-350.000/µL (1,2), dan merupakan salah satu kelainan pada hemostasis primer serta merupakan penyebab tersering dari suatu perdarahan abnormal.Marcus AJ,1991
Idiopathic Thrombocytopenic Purpura ( ITP ) adalah suatu kelainan yang paling sering merupakan akibat dari suatu proses imun, dimana autoantibodi merusak membran glikoprotein trombosit. Autoantibodi platelet spesifik yang berikatan dengan platelet autolog yang kemudian dengan cepat akan dibersihkan dari sirkulasi oleh sistem fagosit mononuklear melalui reseptor Fc pada makrofag, Shulman dkk menunjukkan bahwa faktor yang bertanggungjawab adalah imonoglobulin dari klas IgG. Silver RM, 2001; Cuningham, 2001 Kehamilan dengan ITP merupakan risiko tinggi karena adanya transfer antibodi anti platelet melintasi plasenta ke janin dan dapat menyebabkan trombositopenia pada janin. Cuningham, 2001 Manifestasi perdarahan pada ITP adalah tipe purpura. Secara umum derajat pendarahan dan frekuensi perdarahan berhubungan dengan jumlah trombosit. Perdarahan setelah trauma tanpa adanya perdarahan spontan biasanya terjadi pada penderita dengan jumlah trombosit > 50.000 /µL. Trombositopenia dengan jumlah trombosit antara 10.000 - 50.000 /µL mengakibatkan perdarahan spontan dengan trauma minimal seperti ekimosis dan ptekie. Penderita dengan jumlah trombosit < 10.000 /µL, mempunyai risiko menghadapi morbiditas dan mortalitas oleh karena perdarahan yang terjadi tanpa didahului trauma. Mungkin pada wanita adanya metrorrhagia merupakan satu - satunya gejala penyakit ini. Bakta IM, 1992 Untuk jumlah trombosit 36,6 /µL dapat mengakibatkan perdarahan spontan. Kepustakaan lain ada menyebutkan bahwa ITP merupakan suatu diagnostik eksklusi. . Bithell, 1993; Bakta IM, 1992
1
BAB II IDIOPATHIC TROMBOSITOPENIC PURPURA (ITP)
A. PATOFISIOLOGI
Antiplatelet antibodi Imunoglobulin g (IgG) mengenali membran glikoprotein dan menutupi platelet, lalu dihancurkan oleh sistem retikuloendotelial, terutama di limpa.
Antibodi
antiplatelet
dapat
menembus
plasenta
dan
menyebabkan
trombositopenia janin (< 50.000/µl) yang mana dapat menyebabkan komplikasi perdarahan neonatus.
20
Pada penderita hamil dengan ITP, antibodi anti platelet dapat
melintasi plasenta dan dapat mengakibatkan trombositopenia dan perdarahan klinis pada janin. Hal ini disebabkan oleh karena plasenta manusia memiliki reseptor terhadap Fc portion dari molekul IgG. IgG secara aktif ditransfer dari ibu ke janin dan menyebabkan trombositopenia neonatus pada 50%-70 % neonates.
(Druzin ML, 1994.
B. DIAGNOSIS
ITP adalah trombositopenia persisten (<100.000/µl), meningkatnya jumlah megakariosit di sumsum tulang, ekslusi gangguan sistemik atau medikasi/obat-obatan, tidak ada splenomegali. Hampir 80% kasus berhubungan dengan antibodi antiplatelet. Antibodi platelet dalam sirkulasi dapat memprediksi platelet janin. Jumlah platelet 50 x 10 9/L aman bagi ibu untuk bersalin, beberapa ahli bahkan berani sampai 30 – 50 x 109/L.4 kenyataannya, wanita dengan ITP dapat terjadi perdarahan intrapartum bila jumlah platelet sampai < 30 x 109/L. jumlah platelet dapat turun terus setelah melahirkan. Jumlah trombosit cenderung menurun setelah lahir dengan batas terendah pada hari ke 2 - 7 setelah lahir. Trombositopenia bersifat self limited dan berlangsung selama 3 - 4 minggu.(17,18,20) Kelton JG, Peleg D, Medicine Thombocytopenia inPregnancy Untuk pendekatan diagnostik dilakukan evaluasi yang mencakup anamnesis teliti dan penilaian fisik serta laboratorium. Anamnesa mencakup anamnesa keluarga, gangguan medik yang menyertai, obat - obat yang didapat, episode perdarahan sebelumnya (misalnya perdarahan spontan atau yang berkaitan dengan pembedahan dan pencabutan gigi), dan kebutuhan akan pengobatan dengan komponen darah. Diagnosa ITP secara primer merupakan diagnosa yang dibuat dengan cara eksklusi dalam artian setelah dilakukan anamnesa, pemeriksaan fisik serta laboratorium, kelainan / penyakit yang menyebabkan immune thrombocytopenic purpura sekunder 2
dapat disingkirkan. Sehingga yang masih perlu dideferensial diagnosa adalah antara ITP dan trombositopenia gestasional yang biasanya diketahui pada akhir kehamilan atau saat persalinan dan jumlah trombosit akan kembali normal dalam beberapa hari setelah melahirkan . Karakteristik dari trombositopenia gestasional adalah : 1. Asimptomatik, trombositopenia ringan, ( > 70.000 / muL ) 2. Tanpa riwayat trombositopenia sebelumnya 3. Terjadi pada akhir kehamilan, 4. Tidak berhubungan dengan trombositopenia janin 5. Kembali normal setelah bayi lahir.
(7,15,16).
Untuk menyingkirkan diagnosa trombositopenia gestasional dilakukan pemeriksaan anti platelet antibodi dan pemeriksaan. sumsum tulang. Apabila pada pemeriksaan anti platelet antibodi didapatkan hasilnya positif maka sudah pasti ITP tapi pada kasus ini hasilnya negatif, di sini diagnosa ITP belum bisa disingkirkan oleh karena pemeriksaan anti platelet antibodi hanya mempunyai sensitivitas sekitar 30 40 0/0 untuk mendiagnosa ITP. Pemeriksaan sumsum tulang kadang - kadang berguna terutama untuk menyingkirkan kondisi fain yang mengacaukan gambaran ITP. Perubahan pada sumsum tulang biasanya terbatas pada megakaryosit, walaupun bisa, terjadi hiperplasi normoblastik sebagai akibat dari kehilangan darah. Empat hal yang dikaitkan dalam menegakkan diagnosa ITP yakni : 1)
Trombositopenia persisten,
2)
Jumlah megakariosit dalam sumsum tulang dapat normal atau meningkat,
3)
Tidak ada kelainan sistemik lain atau obat -obatan yang diketahui berhubungan dengan trombositopenia dan
4)
Tanpa adanya splenomegali
C. MANIFESTASI KLINIK
Mudah memar, petekie, epistaksis dan perdarhan gingiva walau pada beberapa wanita asimptomatik. Perdarahan banyak jarang terjadi walau jumlah trombosit dibawah 20.000/µl. 20
D. PENATALAKSANAAN IBU DENGAN ITP
Pengobatan
utama
untuk
ITP
20
adalah
kortikosteroid,
intravenous
immunoglobulin (IVIG) dan splenektomi. 4 Di antara para ahli kandungan dan hematologi disepakati bahwa tidak ada perbedaan antara pengobatan ITP pada 3
kehamilan atau di luar kehamilan. Dan di samping itu juga harus ditekankan bahwa tujuan pengobatan ITP adalah mendapatkan penderita yang asimptomatik secara hematologis, dan bukannya mendapatkan jumlah trombosit yang normal. Jumlah trombosit ibu harus diperiksa secara teratur selama hamil. Pada penderita asimptomatik dengan trombositopenia berat harus diawasi ketat selama kehamilan, persalinan dan kelahiran dengan SC sehingga memberikan janin sehat, dengan kehilangan darah ibu yang minimal selama tindakan operatif, dengan perjalanan masa nifas yang tanpa komplikasi, dan tidak ada efek samping obat. Mencapai jumlah trombosit sampai 30.000 /mul. pada umumnya cukup untuk menghentikan perdarahan serius, dan jumlah trombosit 50.000 / mul, cukup menjamin keselamatan. (2) Jumlah trombosit < 20.000 /muL merupakan indikasi diberikannya steroid. Awalnya, harus diberikan kortikosteroid, seperti prednison dengan dosis 0,5 - 1 mg/kg. Jumlah trombosit pada umumnya meningkat pada 70 - 80 % penderita dalam 1 - 2 minggu. Dosis dilanjutkan selama 2 - 3 minggu dan kemudian diturunkan bertahap sampai dosis terendah, diberikan secara berselang - seling, umumnya cukup untuk mempertahankan jumlah trombosit > 50.000 /muL. Jika jumlah trombosit pada penderita simptomatik tidak bisa mencapai > 50.000 /muL, atau dapat mencapai hanya bila diberikan dosis masif, maka Iimfa harus diambil.
(6,8)
Remisi yang terjadi dengan pemberian kortikosteroid terjadi pada 15-60 % penderita. Cara kerja kortikosteroid pada ITP adalah untuk menurunkan produksi antibodi, menghambat fagositosis trombosit tersensitisasi, dan menurunkan fragilitas kapiler. (6) Imunoglobulin (antibodi) adalah protein yang dibentuk oleh sistem imun tubuh karena kontak dengan protein asing. Tipe imunoglobulin yang biasa dipakai adalah imunoglobulin G (IgG). Diberikan melalui intravena beberapa hari (biasanya 2 sampai 5 hari). Dengan dosis 0,4/kg/hari. Aksi IgG pada ITP tidak diketahui tapi memblokade pemindahan platelet dan meningkatkan jumlahnya. Terapi ini memberikan respon temporari, maka bermanfaat pada ITP akut. Terapi multipel dapat diberikan pada ITP kronik bila peningkatan jumlah platelet dibutuhkan unutk suatu waktu yang dibutuhkan atau selama hamil, karena risiko terhadap bayi lebih kecil dari pada pemberian terapi lainnya.22IVIG ideal bila waktunya tepat untuk pemberian steroid yang menimbulkan efek (sebelum pembedahan atau jumlah platelet yang rendah dengan perdarahan). 4
Imunoglobulin intravena juga dikatakan merupakan pilihan yang baik untuk pengobatan wanita dengan jumlah trombosit < 10.000 /muL atau dalam hubungannya dengan perdarahan setelah operasi (post operasi) atau perdarahan post partum hal ini disebabkan karena pasien biasanya memberikan respon lebih cepat terhadap imunoglobulin intravena daripada prednison (di mana respon dapat diamati dalam 6 jam). Pemberian imunoglobulin dengan dosis 0,4 mg/kg selama 5 hari, dengan infus intravena menghasilkan perbaikan pada ± 80% penderita. Cuma biasanya relatif mahal dan ketersediaannya terbatas, sehingga penggunaannya harus benar - benar dipertimbangkan dengan baik. Splenektomi
(6,11)
mengangkat
organ
yang
bertanggung
jawab
terhadap
pembuangan IgG-coated platelet. Secara umum splenektomi tidak harus dilakukan di awal fase ITP, dalam kehamilan atau pada anak-anak dibawah 6 tahun. 22Sedikit pasien ITP akut (10% anak-anak) dan banyak pasien ITP kronik yang tidak dapat menerima rendahnya jumlah platelet yang telah mendapatkan terapi dengan obatobatan atau alternatifnya akhirnya limpanya harus dibuang. Splenektomi biasanya dihindari selama hamil karena alasan tehnis, meskipun ini pilihan untuk trimester satu dan dua bila ITP berat (<10.000/µl) dan pasien tidak berespons terhadap steroid atau IVIG. Terapi alternatif termasuk bentuk lain imunosupresi oleh obat-obatan seperti siklofosfamid atau azatioprin, vinkristin, danazol atau deksametason. Azotioprin dan siklofosfamid tidak biasanya memberikan respon dalam 2 atau 3 bulan dan harus dimopnitor secra hati-hati, karena sifat toksiknya seperti gangguan fungsi liver, penekanan sumsum tulang dan (biasanya siklofosfamid) berefek terhadap fertilitas. Danazol adalah sintetik androgen (male hormone-like drug) yang bermanfaat pada setengah pasien yang tidak berespon terhadap terapi lainnya. Efek sampingnya fungsi liver menjadi abnormal, jerawat, peningkatan berat badan dan perkembangan bulu badan.22 Aspek penatalaksanaan kehamilan dengan ITP yang paling kontroversial adalah cara kelahiran janin yang potensial mengalami trombositopenia. Salah satu pendekatan adalah dimana jumlah trombosit ibu menjadi acuan untuk menentukan cara kelahiran. Pada kepustakaan lain disebutkan bahwa kelahiran pervaginam dilakukan bila jumlah trombosit ibu > 50.000 /muL dan tindakan SC hanya dilakukan berdasarkan indikasi obstetri. Jika jumlah trombosit ibu < 50.000 /muL, mungkin menyebabkan risiko perdarahan persalinan meningkat dan oleh karena itu dianjurkan 5
untuk meningkatkan jumlah trombosit menjadi > 50.000 /muL. Jika diperlukan SC, hindari anastesi epidural atau spinal pada ibu yang trombositnya < 80.000 /muL, oleh karena secara teori terdapat risiko terjadinya hematom atau komplikasi neurologi. Jumlah trombosit > 80.000 /muL memungkinkan dilakukannya semua bentuk anastesi. (5) Sejumlah penelitian sekarang menunjukkan keakuratan dan kemungkinan dilakukan cordocentesis untuk menetukan jumlah trombosit janin secara langsung sebelum persalinan.
(17)
Bagaimanapun juga pada janin tampaknya terdapat
kesepakatan umum bahwa trombositopenia ( <100.000 /muL ) meningkatkan kemungkinan terjadinya. perdarahan intrakranial. Trombositopenia janin < 100.000 / muL, janin dilakukan SC, bila jumlah trombosit di atas itu, tindakan operatif hanya dilakukan berdasarkan indikasi obstetri. Perlu ditekankan bahwa, walaupun dilakukan SC pada janin dengan trombositopenia, perdarahan intrakranial janin mungkin tetap terjadi. Jika perlu ditekankan bahwa bagaimanapun cara kelahirannya, kerusakan jaringan lunak ibu harus dihindari sebisa mungkin.
(2)
Wintrobe menyebutkan jumlah trombosit ibu tidak berhubungan dengan jumlah trombosit janin dan tidak dapat digunakan untuk menentukan cara kelahiran terbaik (6) Maka dari itu menentukan jumlah trombosit janin dilakukan melalui darah scalp. Diukur setelah ketuban pecah dan pembukaan servik mencapai 2 - 3 cm. Hal ini dilakukan awal saat persalinan mulai atau sebelum persalinan .-Jika jumlah trombosit < 50.000 /muL, dilakukan SC, walaupun demikian tetap diijinkan melahirkan pervaginam. Terdapat beberapa kecemasan mengenai perdarahan berlebihan Setelah pengambilan darah scalp pada janin yang trombositopenia, terutama jika tak terjadi penurunan terendah janin dan perdarahan menjadi tak terdeteksi. Tindakan operatif pada penderita trombositopenia meningkatkan risiko terjadinya komplikasi intraoperatif dan post operatif yang berhubungan dengan perdarahan terutama pada tempat insisi. (2)
6
BAB III KESIMPULAN
1. Setiap pasien yang didiagnosa dengan dugaan trombositopenia gestasional dengan trombosit < 100.000 /muL perlu dipikirkan ITP. 2. ITP bukan penyebab satu-satunya terhadap trombositopenia, maka diagnosis termasuk menemukan penyebab penurunan jumlah platelet. 3. ITP disebabkan oleh rendahnya jumlah platelet didalam darah. Sedikitnya jumlah platelet pada ITP terjadi bila sistem imun tubuh diserang dan menghancurkan platelet. 4. ITP bermanifestasi perdarahan seperti memar (purpura), petekie yang terjadi tanpa didahului trauma,. 5. Terapi tergantung tipe dan beratnya penyakit. 6. Kehamilan dengan ITP adalah kasus yang termasuk jarang. Kehamilan dapat meningkatkan risiko relap pada wanita yang sebelumnya telah mengalami remisi dan dapat memperberat penyakit yang sedang aktif. ITP dapat mengakibatkan trombositopenia pada janin. 7. Diperlukan kerjasama yang baik antara penderita dengan dokter kebidanan, dokter penyakit dalam, dokter anastesi serta dokter patologi klinik sehingga di dalam merencanakan langkah - langkah penatalaksanaannya dapat dilakukan sebaik – baiknya dan dapat memperbaiki keluaran ibu dan anak.
7
