LAPORAN PBL III BLOK NEUROLOGY & SPECIFIC SENSE SYSTEMS (NSS) “
Aduh boyokku....
”
Tutor:
Tutor : dr. Diah Krisnansari, Msi dr. Viva Ratih Bening Ati
Disusun Oleh: KELOMPOK III 1. Sarah Maulina O.
G1A009015
2. Dikodemus Ginting
G1A009019
3. Dias Isnanti
G1A009034
4. Prabawa Yogaswara
G1A009048
5. Femy Indriani
G1A009052
6. Radita Ikapratiwi
G1A009103
7. Esti Setyaningsih
G1A009106
8. Benza Asa Dicaraka
G1A009119
9. Winda Tryani
G1A009128
10. Elis Ma’rifah
G1A008018
11. Radityo Arif
K1A005036
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN JURUSAN KEDOKTERAN PURWOKERTO 2012
BAB I PENDAHULUAN
INFORMASI 1
Aduh boyokku.... RPS
Tn. W berusia 52 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan nyeri di pinggang.
Keluhan dirasakan sejak ± 1 bulan yang lalu.
Nyeri
dirasakan
menjalar dari pinggang sampai sampai kaki kanan. Nyeri ini dirasakan semakin lama semakin berat sehingga sehingga mengganggu aktivitas pasien. Keluhan dirasakan semakin memberat jika pasien membungkuk, mengangkat beban berat dan bersin, keluhan sedikit berkurang jika pasien berbaring miring beristirahat. Pasien juga mengeluh sering kesemutan pada kaki kanan, keluhan ini dirasakan ± 1 bulan yang lalu bersamaan dengan timbulnya nyeri pada pinggang. Kesemutan dirasakan hilang timbul. Tn. W memiliki riwayat pekerjaan sebagai buruh bangunan. Pekerjaan ini sudah dilakoninya sejak 10 tahun.
Sebagai buruh bangunan Tn.
mengangkat benda-benda berat pada saat bekerja.
INFORMASI 2 RPD
Riwayat penyakit yang sama sebelumnya sebelumn ya disangkal
Riwayat penyakit DM disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat trauma disangkal
RPK
Riwayat DM disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
W sering
BAB II PEMBAHASAN
A. Kejelasan Istilah dan Konsep 1. Kesemutan
Stimulus sensori seperti ditusuk-tusuk akibat dari penekanan saraf atau terhambatnya aliran darah 2. Nyeri pinggang
Disebut “low back pain”, merupakan nyeri punggung bawah atau nyeri pinggang yaitu nyeri yang berada di daerah lumbosakral dan sakroiliaca . Nyeri punggung, terutama punggung bawah, dapat dibedakan empat tipe rasa nyeri: nyeri lokal, alih, radikuler, dan yang timbul dari spasem muskuler sekunder (protektif). Nyeri lokal disebabkan oleh sembarang proses patologis yang menekan atau merangsang ujung-ujung syaraf sensorik. Keterlibatan struktur-struktur yang tidak mengandung ujung-ujung saraf sensoris adalah tidak nyeri. Sebagai contoh, bagian sentral, medula corpus vertebrae dapat dihancurkan tumor tanpa menimbulkan rasa nyeri. Sedangkan struktur yang diinervasi oleh serabutserabut aferen rami primer posterior dan saraf sinus vertebralis dapat menimbulkan nyeri yang luar biasa. Nyeri dapat bersifat tajam atau tumpul dan sekalipun sering difus, rasa nyeri ini selalu terasa pada atu di dekat tulang belakang yang sakit. Gerakan berlawanan arah secara refleks dari segmen-segmen tulang belakang oleh otot-otot paravertebralis sering tercatat dan dapat menyebabkan deformitas atau abnormalitas postur (Ginting, 2010). Nyeri alih. Terdiri atas dua tipe: yang diproyeksikan dari tulang belakan ke rogio yang terletak di dalam daerah dermatom lumbal serta sakral bagian atas, dan diproyeksikan dari visera pelvik dan abdomen ke tulang belakang. Nyeri radikuler atau nyeri akar, memiliki beberapa ciri khas nyeri alih tetapi berbeda dalam hal intensitasnya yang lebih besar, radiasi distal, keterbatasan pada daerah radiks saraf, dan faktor faktor yang mencetuskannya.
Mekanisme
terjadinya
terutama
beripa
distorsi,
regangan, iritasi dan kompresi radiks spinal, yang paling sering terjadi di bagian sentral terhadap foramen intervertebralis. Meskipun nyerinya sendiri
sering
tumpul
atau
sakit
terus,
berbagai
manuver
yang
meningkatkan iritasi akar atau meregangkannya bisa sangat memperhebat nyeri, menimbulkan suatu kualitas menusuk-nusuk. Nyeri jenis ini bisa dicetuskan atau diperparah oleh beberapa kondisi (Ginting, 2010): 1.
Batuk, bersin dan mengejan
2.
Meragangkan tulang belakang
3.
Gerakan membungkuk ke depan dengan lutut diekstensikan
4.
Kompresi vena jgularis
5.
Iritasi radiks saraf lumbal keempat serta kelima dan sakral pertama. Pada nyeri radikuler penjalaran nyeri bersifat sciatika yang khas,
nyeri berhenti di daerah pergelangan kaki dan disertai dengan perasaan kesemutan atau baal yang menjalar ke bagian yang lebih distal hingga mengenai kaki. Nyeri akibat spasme otot. Biasanya ditemukan dalam hibingannya dengan nyeri lokal, namun dasar anatomik atau fisiologiknya lebih tidak jelas. Spasem otot yang berkaitan dengan pelbagai kelainan tulang belakang dapat menimbulkan distorsi yang berarto pada sikap tubuh yang normal. Akibatnya, tegangan kronik pada otot bisa mengakibatkan rasa pegal atau sakit yang tumpul dan kadang perasaan kram. Pada keadaan inim pengerita dapat mengalami rasa kencang pafa otot-otot sakrospinalis serta gluteus dan lewat palpasi memperlihatkan bahwa lokasi nyeti terletak dalam struktur ini (Ginting, 2010). Berdasarkan perjalanan kliniknya LBP terbagi menjadi dua jenis, yaitu (Sidharta, 1999):
a. Acute cute L ow Back ack Pain Pain Acute low back pain ditandai dengan rasa nyeri yang menyerang secara tiba-tiba dan rentang waktunya hanya sebentar, antara beberapa hari sampai beberapa minggu. minggu. Rasa nyeri ini dapat hilang atau sembuh. Acute low back pain dapat disebabkan karena luka traumatik seperti kecelakaan mobil atau terjatuh, rasa nyeri dapat hilang sesaat kemudian. Kejadian tersebut selain dapat merusak jaringan, juga dapat melukai
otot, ligamen dan tendon. Pada kecelakaan yang lebih serius, fraktur fraktur tulang pada daerah lumbal dan spinal dapat masih sembuh sendiri. Sampai saat ini penatalaksanan awal nyeri pinggang akut terfokus pada istirahat dan pemakaian analgesik.
b. Chronic Low Back Pain Rasa nyeri pada chronic low back pain bisa menyerang lebih dari 3 bulan. Rasa nyeri ini dapat berulang-ulang atau kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki onset onset yang berbahaya berbahaya dan sembuh sembuh pada waktu yang lama. Chronic low back pain dapat terjadi karena osteoarthritis, osteoarthritis, rheumatoidarthritis, rheumatoidarthritis,
proses degenerasi discus intervertebralis
tumor.
B. Menetapkan Menetapkan Definisi Dan Batasan Permasalahan Yang Tepat Anamnesis 1. Identitas
Nama : Tn. W Usia
: 52 tahun
2. RPS
Keluhan utama
: nyeri pinggang
Onset
: 1 bulan
Distribusi
: menjalar (pinggang-kaki kanan)
Progresifitas
: memburuk
Kualitas
: mengganggu aktivitas
Faktor memperberat
: membungkuk, mengangkat benda berat, bersin
Faktor memperingan : Berbaring miring, beristirahat Gejala penyerta
: kesemutan (kaki kanan, 1 bulan, hilang timbul)
3. RPD
a. Riwayat penyakit yang sama sebelumnya disangkal b. Riwayat penyakit DM disangkal c. Riwayat penyakit jantung disangkal d. Riwayat hipertensi disangkal e. Riwayat trauma disangkal
dan
4. RPK
Riwayat DM, hipertensi, dan penyakit jantung disangkal 5. RPSos
Bekerja sebagai buruh bangunan (10 tahun) dan sering mengangkat benda benda berat
INFORMASI 3 PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran umum : Tampak sakit sedang Kesadaran
: compos mentis
Kuantitatif
: GCS E4M6V5
Vital sign
: TD
: 120/70 mmHg
N
: 80x / menit, reguler
RR
: 20x / menit
S
: 36,3o
Status internus
: dbn
INFORMASI 4 PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Tanda rangsang meningeal (-) Pemeriksaan nervus cranialis
: dbn
Pemeriksaan sensibilitas
: hipestesi dermatom sakral 1
Refleks fisiologis
: Refleks tendo achiles : + / + Refleks fisiologis lain : +normal
Tes Laseque
: +350 / N
C. Menganalisa Permasalahan
1. Anatomi vertebra 2. Anatomi medula spinalis 3. Dermatom tubuh 4. Alasan berbaring miring saat beristirahat menjadi faktor memperingan 5. Faktor resiko nyeri
6. Patofisiologi nyeri pinggang 7. Interpretasi Info 3 8. Interpretasi Info 4 9. Hipotesis sementara a. Hernia Nukleus Pulposus b. Tumor medula spinalis c. Spondilosis 10. Alasan penghapusan hipotesis tumor medula spinalis
D. Menyusun Berbagai Penjelasan Mengenai Permasalahan
1. Anatomi vertebra
Gambar 1. Tulang punggung, columna vertebralis (Putz, 2006)
Tulang punggung manusia terdiri dari beberapa segmen yang disebut columna vertebralis. Berurutan dari atas ke bawah yaitu vertebra sacralis, thoracalis, lumbalis, sacralis, dan coccygis (Martini, 2009).
Gambar 2. Vertebra dilihat dari superior (Putz, 2006)
Setiap ruas dari vertebra memiliki beberapa struktur yang dapat diidentifikasi dari superior yaitu corpus vertebra, processus spinosus, processus transversus, formen vertebralis, arcus vertebra (pediculus dan lamina).
Gambar 3. Vertebra segmen servikal potongan median (Putz, 2006)
Gambar 4. Vertebra segmen lumbal potongan median (Putz, 2006)
Struktur yang dapat diidentifikasi pada potongan median yaitu ligamentum longitudinalis anterior, ligamentum longitudinalis posterior, ligamnetum supraspinalis (di atas processus spinosus), articulatio zygagophysialis (Martini, 2009). Struktur yang terdapat diantara dua corpus vertebra yaitu discus intervertebralis yang terdiri dari nucleus pulposus dan anulus fibrosus. Nucleus pulposus yang terletak pada bagian sentral semigelatinosa diskus dapat diibaratkan sebagai bantalan peluru yang berfungsi sebagai peredam kejut ( shock absorber ). Struktur ini mengandung berkas-berkas serat kolagenosa, sel jaringan ikat, dan sel tulang rawan. Struktur yang mengelilingi nucleus pulposus yaitu anulus fibrosus yang terdiri dari cincin-cincin fibrosa konsentrik. Struktur ini bisa diibaratkan sebagai pegas yang berfungsi sebagai peredam kejut, menahan nucleus pulposus dan agar dapat terjadi gerakan antar corpus vertebra (Pri ce, 2005). Discus intervertebralis, baik nucleus pulposus maupun anulus fibrosus adalah struktur yang tidak peka nyeri. Bagian yang peka nyeri adalah ligamentum longitudinalis anterior, ligamentum longitudinalis
posterior,
corpus
zygoaphophyseal,
vertebra ligamentum
dan
periosteumnya,
supraspinosum,
fascia,
articulatio dan
otot
(Nugraheni, 2010).
2. Anatomi medula spinalis Medula spinalis bentuknya mirip dengan bagian ujung lembing atau tombak dan mempunyai diameter antero-posterior lebih kecil daripada diameter lateral sehingga bentuknya agak pipih. Pada beberapa tempat organ ini tampak melebar karena adanya konsentrasi sel saraf yang lebih banyak di tempat itu dan ujungnya lancip membentuk conus medullaris. Pelebaran tersebut ditemukan pada daerah segmenta cervicalia(=intumescentia cervicalis) dan daerah segmenta lumbalia (=intumescentia lumbosacralis) karena di kedua daerah itu berturut-turut berlokasi badan sel motoris yang mengurus membrum superius
(=plexus
brachialis)
dan
mebrum
inferius
(=plexus
lumbosacralis). Bagian depan dan belakang pada garis tengah tampak adanya lekukan yang dinamakan fissure mediana anterior dan sulcus mediana posterior. Bantuk fissure mediana anterior yang dalam tidak sama dengan sulcus medianus posterior yang dangkal. Di kiri kanan sulcus medianus posterior terlihat sulcus intermedius posterior dan di lateralnya lagi dapat dijumpai sulcus posterolateralis tempat masuknya serabut saraf sensoris ke dalam medulla spinalis. Tempat keluar serabut efferent motoris dinamakan sulcus anterolateralis. (Wibowo, 2008).
3. Dermatom tubuh
Gambar 5. Dermatom Tubuh 4. Alasan berbaring miring saat berisistirahat menjadi faktor memperingan Alasan Tuan W berbaring miring, mungkin ada sesuatu hal (massa, pendesakkan) pada saraf-saraf yang keluar dari medulla spinalis di bagian posterior. Sehingga Tuan W kesakitan jika ia tidur terlentang 5. Faktor resiko nyeri a. Getaran b. Mengangkat atau membawa beban berat c. Menarik beban d. Membungkuk (Nugraheni, 2010) 6. Interpretasi Info 3 Pemeriksaan Fisik
Kesadaran Umum
: tampak sakit sedang
Kesadaran
: compos mentis
Kuantitatif
: GCS E4 M6 V5 Normal
Vital Sign a.
TD
: 120/70 mmHg
b. N
: 80x/menit, regular
c.
RR
: 20x/menit
d.
S
: 36,30 C
Status Internus
: dbn
7. Patofisiologi nyeri pinggang (Martini, 2009; PPBNI, 2009) Bangunan peka nyeri (nosiseptor; terangsang oleh berabgai stimulus baik mekanis, kimiawi, maupun termal) Direspon dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi
Persepsi nyeri
Mekanisme nyeri : proteksi yang bertujuan untuk mencegah pergerakan proses penyembuhan
Nyeri terdiri dari nyeri inflamasi infalamasi dan nyeri neuroleptik
Nyeri neuroleptik
(lesi primer pada sistem saraf)
Penekanan hanya pada selaput
Penekanan mengenai serabut
pembungkus saraf (kaya
saraf
nosiseptor dari nervi nevorum yang menimbulkan nyeri
Perubahan biomolekular
inflamasi
(akumulasi saluran ion Na dan ion lain)
Nyeri sepanjang serabut saraf Mekanisme hot spot yang Bertambah dengan
sangat peka terhadap
peregangan serabut saraf,
rangsang mekanik dan
contohnya pergerakan
terminal
Dasar pemeriksaan Laseque
8. Fisiologi nyeri cepat dan nyeri lambat Stimulus ( suhu kimia mekanik)
Reseptor akhiran saraf bebas
Potensial aksi
Cornu posterior medulla spinalis
Lamina I (serabut delta) Neurotransmitter glutamat
Lamina v (serabut C) Neuropeptide
Jaras anterolateral
Jaras anterolateral
Thalamus
ARAS dan batang otak
Impuls < 0.1 s
Impuls > 1s
Girus post centralis
9. Interpretasi Info 4 a. Pemeriksaan sensibilitas
: hipestesi dermatom sakral 1
Hipestesi : rasa baal Dermaton sacral 1 : berjalan dari bagian posterior area pantat, paha, betis, hingga tumit : Refleks tendo achiles : + / +
b. Refleks fisiologis
Refleks fisiologis lain : +normal Refleks achiles : Penderita dalam posisi berbaring, lutut dalam posisi fleksi tumit di letakan di atas tungkai yang satunya , dan ujung kaki di tahan dalam posisi dorso-leksi ringan,kemudian tendon achiles di pukul, bila terjadi gerakan plantar-fleksi maka reflex achiles positif pada HNP lateral L5-S1, reflex ini negative.(Harsono,2009) c. Tes Laseque
: +350 / N
dita Tes Laseque menunjukkan adanya ketegangan pada saraf spinal khususnya L5 atau S1. Jika dirasakan nyeri hebat pada sudut kurang 60-70 maka dinyatakan positif ischialgia (Nugraheni, 2010). Pemeriksaan neuroligis mencerminkan adanya kerusakan UMN
INFO 5 Pemeriksaan penunjang laboratorium darah Hb
: 14 gr/dl
(N)
Leukosit
: 7000/mm3
(N)
Trombosit
: 220.000/mm3
(N)
GDS
: 150 mg/dl
(meningkat)
Kolesterol total
: 197 mg/dl
(N)
HDL
: 52 mg/dl
(N)
LDL
: 175 mg/dl
(meningkat)
Trigliserida
: 150 mg/d;
(N)
Asam urat
: 5,0 mg/dl
(N)
INFO 6 DIAGNOSIS Diagnosis Klinis
: ischialgia dextra; parestesi extremitas inferior dextra
Diagnosis Topik
: radix nn. Lumbal 5
Diagnosis etiologi
: suspect HNP
Usulan Pemeriksaan Penunjang MRI; mielogram
INFO 7 Tatalaksana Farmakologi a.
Analgesik
b.
Antispasmodik (diazepam)
Non Farmakologi a.
Tirah baring pada alas ranjang yang keras
b.
Hindari membungkuk atau mengejan
c.
Hindari aktivitas yang memperberat nyeri
10. Hipotesis Sementara a. Hernia Nukleus Pulposus Gejala : 1) Nyeri punggung bawah 2) Menjalar yang dirasakan dari daerah gluteal 3) Nyeri sering timbul setelah melakukan aktivitas berat yang berlebihan 4) Diprovokasi karena mengangkat benda berat 5) Timbul gejala kesemutan 6) Kelemahan otot 7) Nyeri bertambah dengan batuk, bersin, mengangkat benda berat, membungkuk akibat bertambahnya tekanan intratekal (Nugraheni, 2010) Pemeriksaan fisik :
Tes Laseque positif (Nugraheni, 2010) b. Tumor medula spinalis Bisa jadi adanya tumor medulla spinalis di bagian lumbal sampai dengan sakral yang mendesak medulla spinalis, sehingga nyeri dihantarkan lewat saraf-saraf yang keluar dari medulla spinalis dan menuju kaki c. Spondilosis Karena penyakit HNP dan spondilosis merupakan penyakit yang termasuk NPB(nyeri panggul bawah).dan termasuk dalam bagian NPB diskogenik dan pada spondiolosis juga terjadi degenerasiyang progresif pada diskus intervertebralis (Harsono,2009). 11. Alasan penghapusan hipotesis tumor medula spinalis Tumor medulla spinalis bisa dihapus karena dari pemeriksaaan fisik ditemukan adanya kerusakan LMN. Sedangkan tumor adalah bagian dari kerusakan UMN.
E. Merumuskan Tujuan Belajar
1. Patofisiologi kesemutan 2. Fisiologi nyeri secara umum 3. Pemeriksaan neurologis dan interpretasi 4. Hernia Nukleus Pulposus a. Definisi dan etiologi b. Tanda dan gejala c. Patogenesis d. Patofisiologi e. Faktor resiko f. Penegakan diagnosis g. Penatalaksanaan 1) Farmakologi 2) Non farmakologi h. Komplikasi i.
Prognosis
5. Spondilosis a. Definisi dan etiologi b. Tanda dan gejala c. Patogenesis d. Patofisiologi e. Faktor resiko f. Penegakan diagnosis g. Penatalaksanaan 1) Farmakologi 2) Non farmakologi h. Komplikasi i.
F.
Prognosis
Belajar Mandiri Secara Individual Atau Kelompok
Sudah dilaksanakan
G. Menarik Atau Mengambil Sistem Informasi Yang Dibutuhkan Dari Informasi Yang Ada
1. Patofisiologi kesemutan Adanya penekanan atau pendesakan saraf
Sel – sel glia hasilkan sitokin pro inflamasi
IL -1β , IL-6, TNF α
↑eksitasi transmisi sinaps ↓inhibisi transmisi sinaps
Induksi dan transmisi sinaps berlebihan di cornu dorsalis
Penghantaran impuls aferen ke girus post centralis (sensori)
Sensasi rasa tertusuk-tusuk
Kesemutan
2. Fisiologi nyeri secara umum Rangsangan nyeri yang dapat berupa rangsangan mekanik, termik/suhu, kimiawi, dan campuran, diterima oleh reseptor yang terdiri dari akhiran saraf beas yan mempunyai spesifikasi. Disini terjadi aksi potensial dan impuls ini diterusakn ke pusat nyeri. Serabut saraf yang dari reseptor ke ganglion masuk ke cornu posterior dan berganti neuron. Disini ada 2 kelompok yaitu (a) yang berganti neuron di lamina 1 yang kemudian
menyilang di linea mediana membentuk jaras anterolateral yang langsung ke
thalamus;
system
ini
disebut
system
neospinotalamik
yang
mengantarkan rangsangan nyeri secara cepat. Kelompok b bersinapsi di lamina V kemudian menyilang di linea mediana membentuk jaras anterolateral dan bersinapsis di substansia retikularis batang otak dan di thalamus. Sistem ini disebut system paleospinotalamik yang mengantarkan perasaan nyeri yang kronik dan yang kurang terokalisasi (Harsono, 2009). 3. Pemeriksaan neurologis dan interpretasi (Harsono, 2009) : a.
Tes laseuge pemeriksaan ini untuk meregangkan nerbus ischiadicus dan raadikradiksnya.penderita
dalam
posisi
terlentang
dan
tidak
boleh
tegang.Pemeriksaan mengangkat satu tungkai penderita,tungkai tadi dalam posisi lurus dan fleksi pada sendi panggul.apabila penderita tadi merasakan nyeri sepanjang nervus ischiadicus berarti tes ini positif,pemeriksaan ini penting bagi penderita HNP. b.
Tes laseuge menyilang caranya sama dengan tes laseuge bedanya apabila rasa nyeri terjadi pada kaki yang tak di angkat.hal ini yang menunjukan bahwa radiks yang kontralateral juga turut tersangkut.
c.
Tes Naffziger dengan menekan kedua vena jugularis maka tekanan cairan serebro spinal akan mengingkat. Hal ini menyebabkan tekanan pada radiks bertambah, sehingga timbul nyeri radikuler. Percobaan ini positif pada spondiolosis.
d.
Tes Valsalva penderita disuruh mengejan kuat, maka tekanan dalam cairan serebrospinal akan meningkat, dan hasilnya sama dengan percobaan Naffziger.
e.
Tes Patrick tungkai dalam posisi fleksi di sendi lutu sementara tumit diletakan di atas lutut tungkai yang satunya lagi , kemudian lutut tungkai yang di fleksikan tadi di tekan ke bawah.penderita dalam posisi berbaring .
apabila ada kelainan di sendi panggul maka penderita akan merasakan nyeri di sendi panggul tadi. f.
Tes kontra Patrick tungkai dalam posisi fleksi di sendi lutut dan sendi penggul,kemudian lutut di dorong ke medial;bila di sendi sakroiliaca ada kelainan maka disitu akan terasa sakit.
4. Hernia Nukleus Pulposus a. Definisi dan etiologi Hernia Nucleus Pulposus (HNP) adalah keadaan ketika nucleus pulposus keluar menonjol untuk kemudian menekan kea rah kanalis spinalis melalui annulus fibrosus yang robek. HNP merupakan suatu nyeri yang disebabkan oleh proses patologik di kolumna vertebralis pada diskus intervertebralis/ diskogenik. (Muttaqin, 2008) Protusio atau rupture nucleus biasanya didahului dengan perubahan degenerative yang terjadi pada proses penuaan. Kehilangan protein dalam polisakarida dalam diskus menurunkan kandungan air di nucleus pulposus. Perkembangan pecahan yang menyebar di annulus fibrosus melemahkan pertahanan pada herniasi nucleus. HNP terjadi kebanyakan karena adanya suatu trauma derajat sedang yang berulang mengenai diskus intervertebralis sehingga menimbulkan robeknya annulus fibrosus. (Muttaqin, 2008) HNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu : keluarnya nucleus pulposus dari discus melalui robekan annulus fibrosus keluar ke belakang/dorsal menekan
medulla
spinalis
atau mengarah
ke
dorsolateral menakan saraf spinalis sehingga menimbulkan gangguan.
Gambar 6. Ilustrasi HNP
Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya HNP 1. Aliran darah ke discus berkurang 2. Beban berat 3. Ligamentum longitudinalis posterior menyempit Jika beban pada discus bertambah, annulus fibrosus tidak kuat menahan nucleus pulposus (gel) akan keluar, akan timbul rasa nyeri oleh karena gel yang berada di canalis vertebrali smenekan radiks.
Gambar 7. Columna Vertebralis Columna vertebralis adalah pilar utama tubuh. Merupakan struktur fleksibel yang dibentuk oleh tulang-tulang tak beraturan, disebut vertebrae. Vertebrae dikelompokkan sebagai berikut (Martini, 2009) : - Cervicales (7) - Thoracicae (12) - Lumbales (5)
- Sacroles (5, menyatu membentuk sacrum) - Coccygeae (4, 3 yang bawah biasanya menyatu) Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan tulang rawan. Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari corpus vertebrae yang dihubungkan satu sama lain oleh diskus fibrokartilago yang disebut discus invertebralis dan diperkuat oleh ligamentum longitudinalis anterior dan ligamentum longitudinalis posterior (Martini, 2009).
Gambar 8. Diskus Intervertebralis Diskus
invertebralis
menyusun
seperempat
panjang
columna
vertebralis. Diskus ini paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat dimana banyak terjadi gerakan columna vertebralis, dan berfungsi sebagai sendi dan shock absorber agar kolumna vertebralis tidak cedera bila terjadi trauma. Discus intervertebralis terdiri dari lempeng rawan hyalin (Hyalin Cartilage Plate), nucleus pulposus (gel), dan annulus fibrosus. Sifat setengah cair dari nukleus pulposus,
memungkinkannya berubah bentuk dan vertebrae dapat mengjungkit kedepan dan kebelakang diatas yang lain, seperti pada flexi dan ekstensi columna vertebralis. Dengan bertambahnya usia, kadar air nucleus pulposus menurun dan diganti oleh fibrokartilago. Sehingga pada usia lanjut, diskus ini tipis dan kurang lentur, dan sukar dibedakan dari anulus. Ligamen longitudinalis posterior di bagian L5S1 sangat lemah, sehingga HNP sering terjadi di bagian postero lateral (Mutaqqin, 2008). EPIDEMIOLOGI
1. HNP paling sering terjadi pada pria dewasa, dengan insiden puncak pada decade ke-4 dan ke-5. 2. Kelainan ini lebih banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan yang banyak membungkuk dan mengangkat. 3. Karena ligamentum longitudinalis posterior pada daerah lumbal lebih kuat pada bagian tengahnya, maka protrusi discus cenderung terjadi kearah postero lateral, dengan kompresi radiks saraf.
Gambar 9 dan 10. Diagram yang menunjukkan herniasi discus intervertebralis ke arah postero-lateral dan menekan akar saraf spinal. b. Tanda dan gejala Manifestasi klinik HNP tergantung dari radiks saraf yang lesi. Gejala klinik yang paling sering adalah ischialgia. Nyeri biasanya bersifat tajam seperti terbakar dan berdenyut,menjalar sampai bawah lutut. Bila saraf sensorik yang besar terkena akan timbul gejala kesemutan atau rasa tebal sesuai dermatomnya. Pada kasus berat dapat terjadi kelemahan otot atau hilangnya reflek tendon patella (KPR) dan achilles (APR). bila mengenai konus atau kauda equine dapat terjadi gangguan miksi, defekasi, dan fungsi seksual. Keadaan ini merupakan suatu kegawatan yang memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan miksi secara permanen. Nyeri pada HNP akan meningkat bila terjadi kenaikan tekanan intracranial atau intradiskal seperti saat mengejan, batuk,bersin, mengangkat benda berat, dan membungkuk (Mansjoer et al, 2001).
.
c. Patogenesis HNP (Merdjono, 2009; PPBNI, 2009) Perubahan degeneratif (proses penuaan)
protein polisakarida
dalam diskus
kadar cairan
Trauma
Kompresi berat
Nukleus pulposus tertekan
Dehidrasi dan kolaps Mencari jalan keluar Menyebar ke annulus fibrosus Ruptur pada anulus dengan Stres relatof kecil
Pertahanan diskus
Nukleus pulposus mendorong ligamentum longitudinalis (protusi)
HERNIASI
Serabut saraf mengalami hialinisasi
Mendorong ligamentum longitudinalis
Gambar 11. Kelenturan Spinal Disc
d. Patofisiologi HNP (Price & Wilson, 2005; Nugrahaeni, 2010)
e. Faktor resiko (Mansjoer et al., 2001)
f.
1.
Usia 30-50 tahun
2.
Profesi (kuli bangunan, dsb.)
3.
Aktivitas
4.
Vibrasi
5.
Olahraga tidak teratur
6.
Merokok
7.
Berat badan berlebihan
Penegakan diagnosis
Anamnesa Adanya nyeri di pinggang bagian bawah yang menjalar ke bawah (mulai dari bokong, paha bagian belakang, tungkai bawah bagian atas).
Dikarenakan
mengikuti
jalannya
N.
Ischiadicus
yang
mempersarafi kaki bagian belakang. Nyeri mulai dari pantat, menjalar kebagian belakang lutut, kemudian ke tungkai bawah. (sifat nyeri radikuler). Nyeri semakin hebat bila penderita mengejan, batuk, mengangkat barang berat. Nyeri bertambah bila ditekan antara daerah disebelah L5 – S1 (garis antara dua krista iliaka). Nyeri Spontan , yaitu sifat nyeri adalah khas, yaitu dari posisi berbaring ke duduk nyeri bertambah hebat.Sedangkan bila berbaring nyeri berkurang atau hilang (Mardjono & Sidharta, 2009).
Gambar 12. Nervus Ischiadicus Pemeriksaan Motoris (Mardjono & Sidharta, 2009)
1. Gaya jalan yang khas, membungkuk dan miring ke sisi tungkai yang nyeri dengan fleksi di sendi panggul dan lutut, serta kaki yang berjingkat. 2. Motilitas tulang belakang lumbal yang terbatas. Pemeriksaan Sensoris (Mardjono & Sidharta, 2009)
1. Lipatan bokong sisi yang sakit lebih rendah dari sisi yang sehat. 2. Skoliosis dengan konkavitas ke sisi tungkai yang nyeri, sifat sementara. Tes-tes Khusus (Mardjono & Sidharta, 2009)
1. Tes Laseque (Straight Leg Raising Test = SLRT) Tungkai penderita diangkat secara perlahan tanpa fleksi di lutut sampai sudut 90°. 2. Gangguan sensibilitas, pada bagian lateral jari ke 5 (S1), atau bagian medial dari ibu jari kaki (L5).
3. Gangguan motoris, penderita tidak dapat dorsofleksi, terutama ibu jari kaki (L5), atau plantarfleksi (S1). Tes dorsofleksi : penderita jalan diatas tumit Tes plantarfleksi : penderita jalan diatas jari kaki 4. Kadang-kadang terdapat gangguan autonom, yaitu retensi urine, merupakan indikasi untuk segera operasi. 5. Kadang-kadang terdapat anestesia di perincum, juga merupakan indikasi untuk operasi. 6. Tes kernique
Gambar 13. Kernique Test Tes Refleks (Mardjono & Sidharta, 2009)
Refleks tendon achilles menurun atau menghilang jika radiks antara L5 – S1 terkena.
Penunjang Laboratorium (Mardjono & Sidharta, 2009)
- Darah Tidak spesifik - Urine Tidak spesifik - Liquor Serebrospinalis Biasanya normal. Jika terjadi blok akan didapatkan peningkatan kadar protein ringan dengan adanya penyakit diskus. Kecil manfaatnya untuk diagnosis. Pemeriksaan Radiologi (Mansjoer et al., 2001)
- Foto X-ray tulang belakang. Pada penyakit diskus, foto ini normal atau memperlihatkan perubahan degeneratif dengan penyempitan sela invertebrata dan pembentukan osteofit. - Myelogram mungkin disarankan untuk menjelaskan ukuran dan lokasi dari hernia. Bila operasi dipertimbangkan maka myelogram dilakukan untuk menentukan tingkat protrusi diskus. - CT scan untuk melihat lokasi HNP - MRI tulang belakang bermanfaat untuk diagnosis kompresi medula spinalis atau kauda ekuina. Alat ini sedikit kurang teliti daripada CT scan dalam hal mengevaluasi gangguan radiks saraf. ▪ EMG Untuk membedakan kompresi radiks dari neuropati perifer
Gambar 14 & 15. Foto X-ray Tulang Belakang g. Penatalaksanaan 1) Farmakologi (Price & Wilson, 2005) a.
Analgetik : paracetamol, aspirin, tramadol
b. NSAID : ibuprofen, natrium dilofenak, ethodolak, selekoksib, dan jangan lupa efek samping yang ditimbulkan yaitu ruam pada kulit.
c.
Obat pelemas otot : tinazidin, esperidone, karisoprodol,
d.
Opioid
e.
Kortikosteroid oral
f.
Analgetic adjuvant : amitripilin, carbamazepin, gabapentin
2) Terapi fisik (Price & Wilson, 2005) a.
Traksi pelvis
b.
Korset lumbal
c.
Latihan dan modifikasi gaya hidup
d.
Kompres pana
3) Terapi bedah (Price & Wilson, 2005) Perlu dipertimbangkan bila dalam satu bulan belum ada perbaikan secara konservatif, ischialgia yang berat, defekasi dan seksual, tergangguanya radix saraf adanya paresis otot tungkai bawah.
Gambar 16 & 17. Contoh Penatalaksanaan HNP
4) Non farmakologi a.
Larangan (Mutaqqin, 2008) 1.
Peregangan yang mendadak pada punggung
2.
Jangan sekali-kali mengangkat benda atau sesuatu dengan tubuh
dalam
keadaan
fleksi
atau
dalam
keadaan
membungkuk. 3. Hindari
kerja
dan
aktifitas
fisik
yang
berat
untuk
mengurangi kambuhnya gejala setelah episode awal. b.
Saran yang harus dikerjakan Istirahat mutlak di tempat tidur, kasur harus yang padat. Diantara kasur dan tempat tidur harus dipasang papan atau “plywood” agar kasur jangan melengkung. Sikap berbaring terlentang tidak membantu lordosis lumbal yang lazim, maka bantal sebaiknya ditaruh di bawah pinggang. Orang sakit diperbolehkan untuk tidur miring dengan kedua tungkai sedikit ditekuk pada sendi lutut. Bilamana orang sakit dirawat di rumah sakit, maka sikap tubuh waktu istirahat lebih enak, oleh karena lordosis lumbal tidak mengganggu tidur terlentang jika fleksi lumbal dapat diatur oleh posisi tempat tidur rumah sakit (Mutaqqin, 2008). Istirahat mutlak di tempat tidur berarti bahwa orang sakit tidak boleh bangun untuk mandi dan makan. Namun untuk keperluan
buang
air
kecil
dan
besar
orang
sakit
diperbolehkan meninggalkan tempat tidur. Oleh karena buang air besar dan kecil di pot sambil berbaring terlentang justru membebani tulang belakang lumbal lebih berat lagi. Analgetika
yang
non
adiktif
perlu
diberikan
untuk
menghilangkan nyeri.Selama nyeri belum hilang fisioterapi untuk mencegah atrofi otot dan dekalsifikasi sebaiknya jangan dimulai setelah nyeri sudah hilang latihan gerakan sambil berbaring terlentang atau miring harus diajurkan (Mutaqqin, 2008).
Traksi dapat dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas yang sesuai dapat dilakukan “pelvic traction”, alat-alat untuk itu sudah automatik. Cara “pelvic traction”, sederhana kedua tungkai
bebas
untuk
bergerak
dan
karena
itu
tidak
menjemukan penderita. Maka pelvic traction dapat dilakukan dalam masa yang cukup lama bahkan terus-menerus. Latihan bisa dengan melakukan flexion excersise dan abdominal excersise. Masa istirahat mutlak dapat ditentukan sesuai dengan tercapainya perbaikan. Bila iskhilagia sudah banyak hilang tanpa menggunakan analgetika, maka orang sakit diperbolehkan untuk makan dan mandi seperti biasa. Korset pinggang atau griddle support sebaiknya dipakai untuk masa peralihan ke mobilisasi penuh (Mutaqqin, 2008). Penderita dapat ditolong dengan istirahat dan analegtika antirheumatika mengangkat
serta benda
nasehat berat,
untuk
jangan
terutama
sekali-kali
dalam
sikap
membungkuk. Anjuran untuk segera kembali ke dokter bilamana terasa nyeri radikuler penting artinya. Dengan demikian ia datang kembali dan “sakit pinggang” yang lebih jelas mengarah ke lesi diskogenik (Mutaqqin, 2008). h. Komplikasi 1) Kelemahan dan atropi otot 2) Trauma serabut syaraf dan jaringan lain 3) Kehilangan kontrol otot sphinter 4) Paralis / ketidakmampuan pergerakan 5) Perdarahan 6) Infeksi dan inflamasi pada tingkat pembedahan diskus spinal (Carpenito, 2000)
i.
Prognosis
Terapi konservatif yang dilakukan dengan traksi merupakan suatu perawatan yang praktis dengan kesembuhan maksimal. Kelemahan fungsi motorik dapat menyebabkan atrofy otot dan dapat juga terjadi pergantian kulit (Harsono, 2009).
5. Spondilosis a. Definisi dan etiologi Spondilosis ada lah proses degenerasi yang progresif pada diskus intervertebralis, yang mengakibatkan makin menyempitnya jarak antara
vertebre
sehingga
menyebabkan
terjadinya
osteofit,
penyempitan kanalis spinalis dan foramen intervertebre dan iritasi persendian posterior. Etiologi nya terjadinya spondilosis adalah terjadinya osteoarthistis dan tertekannya radiks oleh kantong duramater yang mengakibatkan iskemi dan radang (Harsono,2009). b. Tanda dan gejala Spondilosis lumbalis biasanya tidak menimbulkan gejala. Ketika terdapat keluhan nyeri punggung atau nyeri spondilosis lumbalis
skiatika,
biasanya merupakan temuan yang tidak
ada
hubungannya. Biasanya tidak terdapat temuan apa-apa kecuali munculnya suatu penyulit. Pasien dengan stenosis spinalis lumbalis sebagian besar mengalami keluhan saat berdiri atau berjalan. Gejala atau tanda yang mncul saat berjalan berkembang menjadi claudicatio neurogenik. Dalam beberapa bertambah
pendek,
waktu, jarak saat
kadang-kadang
secara
berjalan
mendadak
akan pasien
mengurangi langkahnya. Gejala yang muncul biasanya akan sedikit sekali bahkan pada pasien yang dengan kasus lanjut (Wardani, 2007). Gejala dan tanda yang menetap yang tidak berhubungan dengan postur tubuh disebabkan oleh penekanan permanen pada akar saraf. Nyeri tungkai bawah, deficit sensorik motorik, disfungsi sistem kemih atau impotensi seringkali dapat ditemukan. Gejala dan tanda yang intermiten muncul ketika pasien berdiri, termasuk nyeri
pinggang bawah, nyeri alih, atau kelemahan pada punggung. Gejala-gejala
ini berhubungan
dengan
penyempitan
recessus
lateralis saat punggung meregang. Oleh karena itu, gejala-gejala akan dipicu atau diperburuk oleh postur tubuh yang diperburuk oleh lordosis
lumbal,
termasuk berdiri,
berjalan terutama menuruni
tangga atau jalan menurun, dan termasuk juga memakai sepatu hak tinggi (Wardani, 2007). Nyeri pinggang bawah adalah keluhan yang paling umum muncul dalam waktu yang lama sebelum munculnya penekanan radikuler. Kelemahan punggung merupakan keluhan spesifik dari pasien dimana seolah-olah punggung akan copot,
kemungkinan
akibat sensasi proprioseptif dari otot dan sendi tulang belakang. Kedua
keluhan, termasuk juga nyeri alih (nyeri pseudoradikuler)
disebabkan oleh instabilitas segmental tulang belakang dan akan berkurang dengan perubahan postur yang mengurangi posisilordosis lumbalis : condong ke depan saat berjalan, berdiri, duduk atau dengan berbaring. Saat berjalan, gejala permanen dapat meluas ke daerah dermatom yang sebelumnya tidakterkena atau ke tungkai yang lain, menandakan terlibatnya akar saraf yang lain. Nyeritungkai bawah dapat berkurang, yang merupakan fenomena yang tidak dapat dibedakan.Karena pelebaran foramina secara postural, beberapa pasien dapat mengendarai sepedatanpa keluhan, pada saat yang sama mengalami gejala intermiten hanya setelah berjalandengan jarak pendek (Wardani, 2007). c. Patogenesis Spondilosis Spondilosis muncul sebagai akibat pembentukan tulang baru di tempat dimana ligamentanular mengalami ketegangan.Verbiest pada 1954,
menganggap
sebagai
penyakit
yang
asalnya
tidak
diketahui,dengan kelainan genetik, dimana efek patologis sec ara lengkap
kes elur uhan dan
han ya mun cul
vertebra
sudah
saa t pertumbuhan sudah
mencapai
ukuran
maksimal.
Kebanyakan ahli menerima teori yang menjelaskan stenosis
spinalis lumbalis terjadi melalui perubahan degeneratif yang menjadi instabilitas dan penekanan akar saraf yang menimbulkan masalah jika anatomi canalis spinalis seseorang tidak baik (Wardani, 2007). Faktor
perkembangan
dan
kongenital
termasuk
beberapa va ri asi ana tomi s ya ng membe rikan rua ng lebih sempit
untuk
jalannya
d en ga n p e r u b a h a n me nj adi
saraf,
osseus
pe ne ka na n
sehingga
minor
a ka r
sa ra f:
bahkan
dapat
hanya
berkem bang
c a n a l i s spinalis yang
dangkal, canalis dengan bentuk trefoil, atau anomali dari akar saraf. Variasi
anatomis
b e n t u k ,
atau
mudah
terjadi
facet
joint
asimetrisitas yang
dalam
hal
orientasi,
membuat de ge nerasi leb ih
berkembang
menjadi
penekanan
akar saraf. Degenerasi lebih sering menyebabkan gejal a penekanan
akar
saraf
pada
canal is s p i n a l i s
yang
sempit, dibandingkan dengan yang lebar bahkan s p o n d i l o s i s a t a u spondiloartrosis yang berat tidak memberikan tanda-tanda klinis (Wardani, 2007). Bentuk trefoil dari canalis spinalis adalah variasi anatomis
dari
canalis
spinalis,yang
disebabkan
oleh
orientasi dari lamina dan facet joint. Paling sering d i t e m u k a n setinggi L3 sampai L5. Kondisi ini dianggap sebagai faktor predisposisi berkembangnyastenosis recessus lateralis melalui perubahan degeneratif dari facet joint. Kelainan-kelainan akar saraf (akar yang berhimpit, akar yang ukurannya melebihin o r m a l , a k a r yang
melintang)
b e r k e m b a n g n y a
juga
dapat
berperan
dalam
g e j a l a . Disproporsi antara ukuran recessus
lateralis dan diameter akar yang di luar normal dapatmenimbulkan gejala yang sesuai (Wardani, 2007). Facet joint yang asimetris dapat mempercepat degenerasi discus, facet jointdengan orentasi ke frontal memungkinkan ruang yang lebih lebar untuk membengkok kelateral
dan oleh karena itu juga mempunyai akibat negatif terhadap integritas discus.Pada saat yang sama, juga terdapat ruang yang lebih sempit di recessus lateralis.Orientasi sendi ke sagital memungkinkan mudahnya pergeseran ke sagital dari vertebra-yaitu berkembangnya spondilolistesis degeneratif. Faktor yang didapat yaitu termasuk semua perubahan degeneratif
yang
berkembang
menjadi
penekanan
akar saraf baik osseus maupun non-osseus (Wardani, 2007).
d. Patofisiologi Spondilosis (Mansjoer, 2000; Rana, 2011) Perubahan degeneratif (penurunan sistem metabolik, sirkulasi darah, trauma berulan
Kerusakan pada discus intervertebralis Elastisitas cairan sendi dan sistem
difusi di kartilago
Interspace antar discus semakin kecil
Mikrotrauma pada kedua facies korpus vertebra
Proliferasi jaringan tulang
Kalsifikasi
Osteofit + hipertorofi ligamentum flavum
1.Mekanisme statis
2.Mekanisme dinamis 3.Iskemik medula s inalis 4. Stretch associated
in ur
2. Mekanisme dinamis
fleksi
1. Mekanisme statis
ekstensi
Medula spinalis memanjang
Lig.flavum melengkung ke medula spinalise.
f. Penurunan Interspace g. antar diskus
Ruang medula h. spinalis semakin sempit i.
j.
Kifosis
3.Iskemik medula spinalis k.
Histopatologi berubah (substansia alba <<) pattern
Kegagalan mikrosirkulasi
Iskemik
lumpuh otot
Terbentang sampai ke osteofit anterior
Menghimpit medula spinlalis antara ligamen dan osteofit
Nyeri bertambah
4.Stretch associated injury
Peningkatan tegangan akibat tekanan
Terlokalisasi pada axon medula spinalis yang terkena herniasi
Gangguan refleks
e. Faktor resiko (Mansjoer, 2001) 1.
Penuaan
2.
Aktivitas
3.
Profesi
4.
Trauma ringan berulang
f. Penegakan diagnosis 1.
Anamnesis (Mansjoer et al., 2001) a. Nyeri punggung menjalar ke tungkai b. Parestesi c. Perubahan cara berjalan
2. Pemeriksaan penunjang Pada pemeriksaan foto thoraks menggunakan X-ray ditemukan osteofit yang menjadi ciri khas penyakit ini. Penggunaan CT-Scan dan MRI hanya pada penderita dengan komplikasi (Mansjoer et al., 2001). g. Penatalaksanaan 1) Farmakologi Pengobatan harus disesuaikan dengan pasien, usia dan tujuan. Pada kebanyakan pasien dapa dicapai perbaikan yang nyata atau berkurangnya
gejala-gejala.
Gejala-gejala
radikuler
dan
claudicatio intermitten neurogenik lebih mudah berkurang dengan pengobatan daripada nyeri punggung, yang menetap sampai pada 1/3 pasien (Rana, 2011). Pengobatan konservatif
Pengobatan ini terdiri dari analgesik dan memakai korset lumbal yang
mana
dengan
mengurangi
lordosis
lumbalis
dapat
memperbaiki gejala dan meningkatkan jarak saat berjalan. Pada beberapa kelompok pasien, perbaikan yang mereka rasakan cukup memuaskan dan jarak saat berjalan cukup untuk kegiatan seharihari. Percobaan dalam 3 bulan direkomendasikan sebagai bentuk pengobatan awal kecuali terdapat defisit motorik atau defisit neurologis yang progresif (Rana, 2011).
Terapi konservatif untuk stenosis spinalis lumbalis dengan gejalagejala permanen jarang sekali berhasil untuk waktu yang lama, berbeda dengan terapi konservatif untuk herniasi diskus. Terapi medis dipergunakan untuk mencari penyebab sebenarnya dari gejala nyeri punggung dan nyeri skiatika (Rana, 2011) : a) Jangan
menyimpulkan
berhubungan
dengan
bahwa
gejala
osteofitosis.
pada
Carilah
pasien
penyebab
sebenarnya dari gejala pada pasien. b) Jika
muncul
gejala
terkenanya
akar
saraf,
maka
diindikasikan untuk bed rest total selama dua hari. Jika hal tersebut tidak mengatasi keluhan, maka diindikasikan untuk bedah eksisi. c) Pengobatan tidak diindikasikan pada keadaan tanpa komplikasi. TERAPI PEMBEDAHAN
Terapi pembedahan diindikasikan jika terapi konservatif gagal dan adanya gejala-gejala permanen khususnya defisit mototrik.2 Pembedahan tidak dianjurkan pada keadaan tanpa komplikasi. Bedah eksisi dilakukan pada skiatika dengan bukti adanya persinggungan dengan nervus skiatika yang tidak membaik dengan bed rest total selama 2 hari (Rana, 2011). a.
Penekanan saraf dari bagian posterior osteofit adalah penyulit yang mungkin terjadi hanya jika sebuah neuroforamen ukurannya berkurang 30% dari normal.
b.
Reduksi tinggi discus posterior samapi kurang dari 4 mm atau tinggi foramen sampai kurang dari 15 mm sesuai dengan diagnosis kompresi saraf yang diinduksi osteofit.
c.
Jika spondilosis lumbalis mucul di canalis spinalis, maka stenosis spinalis adalah komplikasi yang mungkin terjadi.
d.
Jika osteofit menghilang, carilah adanya aneurisma aorta. Aneurisma aorta dapat menyebabkan erosi tekanan dengan vertebra yang berdekatan. Jika osteofit muncul kembali,
tanda yang pertama muncul seringkali adalah erosi dari osteofit-osteofit tersebut, sehingga tidak nampak lagi. e.
Terdapat kasus adanya massa tulang setinggi L4 yang menekan duodenum.
Terapi pembedahan tergantung pada tanda dan gejala klinis, dan sebagian karena pendekatan yang berbeda terhadap stenosis spinalis lumbalis, tiga kelompok prosedur operasi yang dapat dilakukan anatara lain (Rana, 2011) : a.
Operasi dekompresi
b.
Kombinasi dekompresi dan stabilisasi dari segmen gerak yang tidak stabil
c.
Operasi stabilisasi segmen gerak yang tidak stabil
Prosedur
dekompresi
adalah:
dekompresi
kanalis
spinalis,
dekompresi kanalis spinalis dengan dekompresi recessus lateralis dan foramen intervertebralis, dekompresi selektif dari akar saraf (Rana, 2011).
DEKOMPRESI KANALIS SPINALIS Laminektomi adalah metode standar untuk dekompresi kanalis
spinalis bagian tengah. Keuntungannya adalah biasanya mudah dikerjakan dan mempunyai angka kesuksesan yang tinggi. Angka kegagalan dengan gejala yang rekuren adalah ¼ pasien setelah 5 tahun. Terdapat angka komplikasi post operatif non spesifik dan jaringan parut epidural yang relatif rendah (Harsono, 2009). Secara tradisional, laminektomi sendiri diduga tidak menganggu stabilitas spina lumbalis, selama struktur spina yang lain tetap intak khususnya pada pasien manula. Pada spina yang degeneratif, bagian penting yang lain seperti diskus intervertebaralis dan facet joint seringkali terganggu. Hal ini dapat menjelaskan adanya spodilolistesis post operatif setelah laminektomi yang akan memberikan hasil yang buruk. Laminektomi dikerjakan pada keadaan adanya spondilolistesis degeneratif atau jika terdapat kerusakan operatif dari diskus atau facet joint. Terdapat insiden
yang tinggi dari instabilitas post operatif. Dengan menjaga diskus bahkan yang sudah mengalami degenerasi, nampaknya membantu stabilitas segmental (Goel, 1986). Untuk alasan inilah maka discectomy tidak dianjurkan untuk stenosis spinalis lumbalis dimana gejalanya ditimbulkan oleh protrusio atau herniasi, kecuali diskus yang terherniasi menekan akar saraf bahkan setelah dekompresi recessus lateralis (Harsono, 2009). Jaringan
parut
epidural
muncul
setelah
laminektomi
dan
kadangkadang berlokasi di segmen yang bersebelahan dengan segmen yang dioperasi. Jika jaringan parut sangat nyata, hal ini disebut dengan “membran post laminektomi”. Autotransplantasi lemak dilakukan pada epidural oleh beberapa ahli bedah untuk mengurangi
fibrosis.
pembengkakan
lemak
Walaupun post
beberapa
operatif
dapat
telah
berhasil,
mengakibatkan
penekanan akar saraf. Dekompresi harus dilakukan pada pasien dengan osteoporosis. Sebaiknya dilakukan dengan hati-hati karena instabilitas post operatif sangat sulit diobati (Harsono, 2009). Laminektomi dengan facetectomy parsial adalah prosedur
standar stenosis laminektomi tunggal cukup untuk stenosis kanalis spinalis, sehingga biasanya digabungkan dengan beberapa bentuk facetectomy parsial. ”Unroofing” foramen vertebralis dapat dikerjakan hanya dari arah lateral sebagaimana pada herniasi diskus foramina. Kemungkinan cara yang lain dikerjakan adalah prosedur laminoplasti dengan memindahkan dan memasukkan kembali lengkung laminar dan processus spinosus (Harsono, 2009). Dekompresi selektif akar saraf
Kecuali terdapat penyempitan diameter sagital kanalis spinalis, dekompresi selektif akar saraf sudah cukup, khususnya jika pasien mempunyai
gejala
unilateral.
Facetectomy
medial
melalui
laminotomi dapat dikerjakan. Biasanya bagian medial facet joint yang membungkus akar saraf diangkat. Komplikasi spesifik
prosedur ini antara lain insufisiensi dekompresi, instabilitas yang disebabkan oleh pengangkatan 30-40% dari facet joint, atau fraktur fatique dari pars artikularis yang menipis (Harsono, 2009). Dekompesi dan stabilisasi
Laminektomi stabilisasi.
dapat
Sistem
digabungkan terbaru
dengan
berbagai
menggunakan
skrup
metode
pedikuler,
sebagaimana pada sistem yang lebih lama seperti knodt rods, harrington rods dan Luque frame dengan kawat sublaminer (Harsono, 2009). Laminektomi spondilolistesis degeneratif dan penyatuan prosesus intertranvesus dengan atau tanpa fiksasi internal adalah prosedur standar.
Untuk
alternatifnya
dapat
dilakukan
penyatuan
interkorpus lumbalis posterior atau penyatuan interkorpus anterior. Beberapa ahli mengatakan, laminektomi dengan penyatuan spinal lebih baik daripada laminektomi tunggal karena laminektomi tunggal
berhubungan
spondilolistesis
dengan
progresif.
insiden
Komplikasi
yang
tinggi
prosedur
dari
stabilisasi
termasuk di dalamnya kerusakan materi osteosintetik, trauma neurovaskuler, fraktur prosesus spinosus, lamina atau pedikel, pseudoarthrosis, ileus paralitik, dan nyeri tempat donor graft iliakus. Degenerasi dan stenosis post fusi dapat muncul pada segmen yang bersebelahan dengan yang mengalami fusi yang disebabkan
oleh
hipermotilitas.
Walaupun
hasil
percobaan
mendukung teori ini, efek klinis dari komplikasi ini masih belum dapat diketahui. Berbeda dari spondilolistesis degeneratif dimana dekompresi dan stablisasi adalah prosedur yang dianjurkan, tidak terdapat konsensus bahwa hal ini merupakan pengobatan yang paling
efektif.
Stenosis
spinalis
lumbalis
diterapi
dengan
pembedahan dalam rangkaian operasi yang banyak dengan hasil jangka pendek yang baik. Namun demikian, setelah lebih dari 40 tahun, penelitian dna pengalaman dalam terapi, etiologinya masih belum dapat dimengerti secara jelas dan juga, definisi dan
klasifikasi masih belum jelas karena derajat stenosis tdak selalu berhubungan dengan gejala-gejalanya. Protokol pembedahan yang dianjurkan antara lain (Harsono, 2009): · Pada pasien dengan gejala-gejala permanen yang bertambah saat berdiri atau menyebabkan claudicatio intermitten neurogenikà dekompresi dan stabilisasi · Pada pasien tanpa gejala-gejala yang permanen tapi dengan gejala intermitten yang jelas berhubungan dengan posturà dilakukan prosedur stabilisasi, terutama jika keluhan membaik dengan korset lumbal. 2) Non farmakologi a.
Edukasi
pasien
untuk
tidak
melakukan
aktifitas
berat
khususnya mengangkat barang-barang yang berat. Hati-hati dalam perubahan posisi tubuh terutama bila mau mengambil barang di bawah jangan membungkuk tiba-tiba, bisa dengan posisi jongkok dan berdiri pelan-pelan (Mansjoer et al., 2001).. b.
Penggunaan korset, ditujukan sebagai fiksasi untuk menjaga dan mensupport maksimal tulang belakang, mengurangi nyeri punggung dan mencegah cidera pinggang karena korset mengurangi gerak berlebihan pada pinggang (Mansjoer et al., 2001).
h. Komplikasi (Ganong, 2011)
i.
1.
Osteoporosis
2.
Gangguan pada sistem ekskresi (berkemih dan BAB)
Prognosis Kebanyakan pasien dengan spondilosis akan memiliki beberapa gejala jangka panjang . Gejala ini sering akan semakin parah dan kemudian membaik. Banyak orang dengan masalah ini dapat bisa hidup aktif. Namun, beberapa pasien harus hidup dengan rasa sakit kronis (Rosenbaum, 2008)
BAB III KESIMPULAN
1. Hernia Nucleus Pulposus (HNP) adalah keadaan ketika nucleus pulposus keluar menonjol untuk kemudian menekan kea rah kanalis spinalis melalui annulus fibrosus yang robek. HNP merupakan suatu nyeri yang disebabkan oleh proses patologik di kolumna vertebralis pada diskus intervertebralis/ diskogenik. (Muttaqin, 2008). 2. Manifestasi klinis HNP diantaranya ischialgia, parestesia, gangguan miksi, defekasi, dan seksual, serta nyeri saat bersin dan batuk. Pada pemeriksaan fisik sebagian besar ditemukan refleks tendon Achilles yang menurun atau bahkan hilang (Mansjoer et al, 2001). 3. Pemeriksaan penunjang yang paling sering digunakan adalah MRI ( gold standard ). Selain itu pemeriksaan lain yang sering dikombinasikan adalah elektromielografi (EMG), X-Ray, dan CT-Scan (Mansjoer et al., 2001). 4. Penatalaksanaan pada HNP terutama adalah terapi konservatif (tirah baring). Selain itu diberikan NSAID untuk mengurangi rasa sakit, dan terapi fisik. Tindakan operatif dilakukan bila tidak ada kemajuan dari terapi awal (Price & Wilson, 2005).
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, Lynda Juall, 2000, Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC, Jakarta Ginting, NB. 2010. Karakteristik Penderita Nyeri Punggung Bawah (NPB). Available
from,
URL
:
http://respiratory.usu.ac.id/bitstream/123456789/30756/4/chapterII.pdf. Diakses pada tanggal 21 Maret 2012. Harsono. 2009. Kapita Selekta Neurologi Edisi 2. Yogyakarta : GMUP http://eprints.undip.ac.id/12505/1/2002PPDS1899.pdf http://www.scribd.com/doc/42554392/Hernia-Nukleus-Pulposus?olddoc=1 http://www.scribd.com/doc/42554392/Hernia-Nukleus-Pulposus?olddoc=1 http://www.scribd.com/doc/44834841/Spondylosis-Lumbalis http://www.scribd.com/doc/48965995/HERNIA-NUKLEUS-PULPOSUS Diakses pada tanggal 23 Maret 2012 Ibrahim Al Luwimi, Ahmed Ammar and Majed Al Awami. 2011. Pathophysiology of Paresthesia. Department of Neurosurgery and General Surgery, Cardiothoracic and Vascular Division College of Medicine, University of Dammam, Kingdom of Saudi Arabia Mansjoer, Arif. 2001. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2 Edisi Ketiga. Jakarta : Media Aesculapius. Mardjono, Mahar; Sidharta, Priguna. 2009. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta : EGC. Martini, Frederic H; Nath, Judi L. 2009. Fundamentals of Anatomy and Physiology Eight Edition. San Fransisco : Pearson International Education. Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawan Klien dengan Gangguan Sistem Persyarafan. Jakarta : Salemba Medika Nugreheni, Kustati. 2010. Presus Saraf “HNP (Ischialgia)”. Available from, URL http://www.fkumycase.net/wiki/index.php?page=PRESUS+SARAF+%22H NP%28Ischialgia%29%22. Diakses pada tanggal 21 Maret 2012.
:
