Ê Ê A. LATAR BELAKANG
Dalam bahasa kedokteran Inggris, pinggang dikenal sebagai J ´. Secara anatomik pinggang adalah daerah tulang belakang L-1 sampai seluruh tulang sacrum dan otot-otot sekitarnya. Tulang belakang lumbal sebagai unit struktural dalam berbagai sikap tubuh dan gerakan ditinjau dari sudut mekanika. Daerah pinggang mempunyai fungsi yang sangat penting pada tubuh manusia. Fungsi penting tersebut antara lain, membuat tubuh berdiri tegak, pergerakan, dan melindungi beberapa organ penting. Peranan otot-otot erektor trunksi adalah memberikan tenaga imbangan ketika mengangkat benda. Dengan menggunakan alat petunjuk tekanan yang ditempatkan di dalam nukleus pulposus manusia, tekanan intradiskal dapat diselidiki pada berbagai sikap tubuh dan keadaan. Sebagai standar dipakai tekanan intradiskal ketika berdiri tegak. Tekanan intradiskal yang meningkat pada berbagai sikap dan keadaan itu diimbangi oleh tenaga otot abdominal dan torakal. Hal ini dapat diungkapkan oleh penyelidikan
yang
menggunakan korset
toraks atau
abdomen
yang
bisa
dikembungkempiskan yang dikombinasi dengan penempatan alat penunjuk tekanan di dalam lambung. Hasil penyelidikan tersebut mengungkapkan bahwa 30% sampai 50% dari tekanan intradiskal torakal dan lumbal dapat dikurangi dengan mengencangkan otot-otot torakal dan abdominal sewaktu melakukan pekerjaan dan dalam berbagai posisi. Kontraksi otot-otot torakal dan abdominal yang sesuai dan tepat dapat meringankan beban tulang belakang sehingga tenaga otot yang relevan merupakan mekanisme yang melindungi tulang belakang. Secara sederhana, kolumna vertebralis
c
torakolumbal dapat dianggap sebagai tong dan otot-otot torakal serta lumbal sebagai simpai tongnya. Hernia Nukleus Pulposus merupakan salah satu dari sekian banyak ³Low Back Pain´ akibat proses degeneratif. Penyakit ini banyak ditemukan di masyarakat, dan biasanya dikenal sebagai µloro boyok¶. Biasanya mereka mengobatinya dengan pijat urat dan obat-obatan gosok, karena anggapan yang salah bahwa penyakit ini hanya sakit otot biasa atau karena capek bekerja. Penderita penyakit ini sering mengeluh sakit pinggang yang menjalar ke tungkai bawah terutama pada saat aktifitas membungkuk (sholat, mencangkul). Penderita mayoritas melakukan suatu aktifitas mengangkat beban yang berat dan sering membungkuk. Hernia Nukleus Pulposus (HNP) merupakan salah satu penyebab dari nyeri punggung (NPB) yang penting. Prevalensinya berkisar antara 1-2% dari populasi. HNP lumbalis paling sering (90%) mengenai diskus intervertebralis L5-S1 dan L4L5. Biasanya NBP oleh karena HNP lumbalis akan membaik dalam waktu kira-kira 6 minggu. Tindakan pembedahan jarang diperlukan kecuali pada keadaan tertentu.
B. TUJUAN PENULISAN Tujuan dari penulisan Referat ini adalah untuk mengetahui definisi, etiologi, patofisiologi, diagnosis, gejala klinis, terapi, prognosis dan penanganan rehabilitasi medik pada Hernia Nukleus Pulposus (HNP).
--
º
Ê Ê
----A. DEFINISI -----HNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu keluarnya nukleus pulposus dari discus melalui robekan annulus fibrosus hingga keluar ke belakang atau dorsal menekan medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan radix spinalis sehingga menimbulkan gangguan.
B. ANATOMI Anatomi tulang belakang perlu diketahui agar dapat ditentukan elemen yang terganggu pada timbulnya keluhan nyeri punggung bawah. Columna vertebralis adalah pilar utama tubuh. Merupakan struktur fleksibel yang dibentuk oleh tulang-tulang tak beraturan, disebut vertebrae. Vertebrae dikelompokkan sebagai berikut : - Cervicales (7) - Thoracicae (12)
G
- Lumbales (5) - Sacroles (5, menyatu membentuk sacrum) - Coccygeae (4, 3 yang bawah biasanya menyatu)
Tulang vertebrae merupakan struktur kompleks yang secara garis besar terbagi atas 2 bagian. Bagian anterior tersusun atas korpus vertebra, diskus intervertebralis (sebagai artikulasi), dan ditopang oleh ligamentum longitudinale anterior dan posterior. Sedangkan bagian posterior tersusun atas pedikel, lamina, kanalis vertebralis, serta prosesus tranversus dan spinosus yang menjadi tempat otot penyokong dan pelindung kolumna vertebrale. Bagian posterior vertebrae antara satu dan lain dihubungkan dengan sendi apofisial (fascet joint).
D
Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan tulang rawan. Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari corpus vertebrae yang dihubungkan satu sama lain oleh diskus fibrokartilago yang disebut discus
invertebralis dan diperkuat oleh ligamentum longitudinalis anterior dan ligamentum longitudinalis posterior. Diskus invertebralis menyusun seperempat panjang columna vertebralis. Diskus ini paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat dimana banyak terjadi gerakan columna vertebralis, dan berfungsi sebagai sendi dan shock absorber agar kolumna vertebralis tidak cedera bila terjadi trauma.
Discus intervertebralis terdiri dari lempeng rawan hyalin (Hyalin Cartilage Plate), nukleus pulposus (gel), dan annulus fibrosus. Sifat setengah cair dari nukleus pulposus, memungkinkannya berubah bentuk dan vertebrae dapat mengjungkit kedepan dan kebelakang diatas yang lain, seperti pada flexi dan ekstensi columna vertebralis.
[
Diskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nukleus pulposusnya adalah bangunan yang tidak peka nyeri. Stabilitas vertebrae tergantung pada integritas korpus vertebra dan diskus intervertebralis serta dua jenis jaringan penyokong yaitu ligamentum (pasif) dan otot (aktif). Untuk menahan beban yang besar terhadap kolumna vertebrale ini stabilitas daerah pinggang sangat bergantung pada gerak kontraksi volunter dan refleks otototot sakrospinalis, abdominal, gluteus maksimus, dan hamstring. Dengan bertambahnya usia, kadar air nukleus pulposus menurun dan diganti oleh fibrokartilago. Sehingga pada usia lanjut, diskus ini tipis dan kurang lentur, dan sukar dibedakan dari anulus. Ligamen longitudinalis posterior di bagian L5-S1 sangat lemah, sehingga HNP sering terjadi di bagian postero lateral.
C. PATOFISIOLOGI Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya HNP : 1. Aliran darah ke discus berkurang 2. Beban berat 3. Ligamentum longitudinalis posterior menyempit Jika beban pada discus bertambah, annulus fibrosus tidak kuat menahan nukleus pulposus (gel) akan keluar, akan timbul rasa nyeri oleh karena gel yang berada di canalis vertebralis menekan radiks. Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang terangsang oleh berbagai stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini akan direspon dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga proses penyembuhan dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang selanjutnya dapat menimbulkan iskemia. Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan terlibatnya berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada sistem saraf.
*
Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan. Pertama, penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya nosiseptor dari nervi nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan peregangan serabut saraf misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua, penekanan mengenai serabut saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana terjadi akumulasi saluran ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan timbulnya mechano-hot spot yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan termal. Hal ini merupakan dasar pemeriksaan Laseque.
D. ETIOLOGI Hernia nukleus pulposus dapat disebabkan oleh beberapa hal berikut : · Degenerasi diskus intervertebralis · Trauma minor pada pasien tua dengan degenerasi · Trauma berat atau terjatuh · Mengangkat atau menarik benda berat
E. FAKTOR RISIKO Faktor risiko yang tidak dapat dirubah : 1. Umur: makin bertambah umur risiko makin tinggi 2. Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita 3. Riawayat cedera punggung atau HNP sebelumnya Faktor risiko yang dapat dirubah : 1. Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik barang-barang berta, sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung, latihan fisik yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti supir. 2. Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan yang berat dalam jangka waktu yang lama.
X
3. Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan diskus untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah. 4. Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat menyebabkan strain pada punggung bawah. 5. Batuk lama dan berulang
F. GEJALA KLINIS Manifestasi klinis yang timbul tergantung lokasi lumbal yang terkena. HNP dapat terjadi kesegala arah, tetapi kenyataannya lebih sering hanya pada 2 arah, yang pertama ke arah postero-lateral yang menyebabkan nyeri pinggang, , dan gejala dan tanda-tanda sesuai dengan radiks dan saraf mana yang terkena. Berikutnya ke arah postero-sentral menyebabkan nyeri pinggang dan sindroma kauda equina. Gejala klinis yang paling sering adalah iskhialgia (nyeri radikuler sepanjang perjalanan nervus iskhiadikus). Nyeri biasanya bersifat tajam seperti terbakar dan berdenyut menjalar sampai di bawah lutut. Bila saraf sensorik yang besar (A beta) terkena akan timbul gejala kesemutan atau rasa tebal sesuai dengan dermatomnya. Gejala yang sering ditimbulkan akibat ischialgia adalah : · Nyeri punggung bawah. · Nyeri daerah bokong. · Rasa kaku atau tertarik pada punggung bawah. · Nyeri yang menjalar atau seperti rasa kesetrum dan dapat disertai baal, yang dirasakan dari bokong menjalar ke daerah paha, betis bahkan sampai kaki, tergantung bagian saraf mana yang terjepit. · Rasa nyeri sering ditimbulkan setelah melakukan aktifitas yang berlebihan, terutama banyak membungkukkan badan atau banyak berdiri dan berjalan. · Rasa nyeri juga sering diprovokasi karena mengangkat barang yang berat, batuk, bersin akibat bertambahnya tekanan intratekal. · Jika dibiarkan maka lama kelamaan akan mengakibatkan kelemahan anggota badan bawah/ tungkai bawah yang disertai dengan mengecilnya otot-otot tungkai
-
bawah dan hilangnya refleks tendon patella (KPR) dan achilles (APR). · Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi, miksi dan fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis yang memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan fungsi permanen. · Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk pada sisi yang sehat.
G. DIAGNOSIS -----
Diagnosis ditegakkan berdasarkan amanesis, pemeriksaan klinis umum,
pemeriksaan neurologik dan pemeriksaan penunjang. 1. Anamnesis - Mula timbul nyeri: apakah didahului trauma atau aktivitas fisik, ataukah spontan. - Sifat nyeri: nyeri tajam, menusuk dan berdenyut sering bersumber dari sendi, tulang dan ligamen; sedangkan pegal, biasanya berasal dari otot. - Lokasi nyeri: nyeri yang disertai penjalaran ke arah tungkai menunjukkan keterlibatan radiks saraf.Ô
- Hal-hal yang meringankan atau memprovokasi nyeri: bila berkurang setelah melakukan tirah baring mungkin HNP tetapi bila bertambah, mungkin disebabkan tumor; bila berkurang setelah berjalan jalan mungkin tumor dalam kanalis vertebralis; nyeri dan kaku waktu bangun pagi dan berkurang setelah melakukan gerakan tubuh mungkin disebabkan spondilitis ankilopoetika; batuk, bersin dan mengejan akan memprovokasi nyeri pada HNP.
-
Klaudikasio intermitens dibedakan atas jenis vaskuler dan neurogenik, jenis neurogenik memperlihatkan pulsasi pembuluh darah perifer yang normal dan nyeri berkembang menjadi parestesia dan kelumpuhan.
- Adanya demam selama beberapa waktu terakhir menyokong adanya infeksi, misalnya spondilitis9
c
- Nyeri bersifat stasioner mungkin karena gangguan mekanik kronik; bila progresif mungkin tumor9
-
Adakah gangguan fungsi miksi dan defekasi, fungsi genitalia, siklus haid, penggunaan AKDR (IUD), fluor albus, atau jumlah anak.
-
Nyeri berpindah-pindah dan tidak wajar mungkin nyeri psikogenik.
-
Riwayat keluarga dapat dijumpai pada artritis rematoid dan osteoartritis.
2. Pemeriksaan Fisik umum ë Posisi berdiri: -
Perhatikan cara penderita berdiri dan sikap berdirinya.
-
Perhatikan bagian belakang tubuh: adakah deformitas, gibus, skoliosis, lordosis lumbal (normal, mendatar, atau hiperlordosis), pelvis yang miring tulang panggul kanan dan kiri tidak sama tinggi, atrofi otot.
- Derajat gerakan ÿ dan spasmus otot. -
Hipersensitif denervasi (piloereksi terhadap hawa dingin).
- Palpasi untuk mencari nodus miofasial, nyeri pada sendi sakroiliaka, dan lain-lain. - Perhatikan cara penderita berjalan/gaya jalannya. ë Posisiduduk: -
Perhatikan cara penderita duduk dan sikap duduknya.
-
Perhatikan bagian belakang tubuhnya. ë Posisi berbaring :
- Perhatikan cara penderita berbaring dan sikap berbaringnya. - Pengukuran panjang ekstremitas inferior. - Pemeriksaan abdomen, rektal, atau urogenital. 3. Pemeriksaan neurologik, a. Pemeriksaan sensorik b. Pemeriksaan motorik à dicari apakah ada kelemahan, atrofi atau fasikulasi otot
cc
c. Pemeriksaan tendon d. Pemeriksaan yang sering dilakukan - Tes untuk meregangkan saraf ischiadikus (tes laseque, tesbragard, tes Sicard) - Tes untuk menaikkan tekanan intratekal (tes Nafzigger, tes Valsava) - Tes Patrick dan Tes Contra Patrick - Tes Distraksi dan Tes Kompresi 4. Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan neurofisiologi. Terdiri dari: Elektromiografi (EMG) Bisa mengetahui akar saraf mana yang terkena dan sejauh mana gangguannya, masih dalam tahap iritasi atau tahap kompresi b. ¦ ¦ ÿ¦¦ Berguna untuk menilai pasien spinal stenosis atau mielopati c. Myelogram Berguna untuk menjelaskan ukuran dan lokasi dari hernia. Bila operasi dipertimbangkan maka myelogram dilakukan untuk menentukan tingkat protrusi diskus. Juga digunakan untuk membedakan kompresi radiks dari neuropati perifer. d. MRI tulang belakang Bermanfaat untuk diagnosis kompresi medulla spinalis atau kauda equina. Alat ini sedikit kurang teliti daripada CT scan dalam hal mengevaluasi gangguan radiks saraf. MRI merupakan standar baku emas untuk HNP. e. Pemeriksaan Radiologi - Foto rontgen tulang belakang. Pada penyakit diskus, foto ini normal atau memperlihatkan perubahan degeneratif dengan penyempitan sela invertebrata dan pembentukan osteofit9
cº
f. Myelo-CT untuk melihat lokasi HNP
cG
g. pemeriksaan Laboratorium klinik h9 Pemeriksaan lain,misalnya; biopsi, termografi, (melakukan blok langsung pada sendi yang nyeri atau pada saraf yang menuju ke sana).
H. TERAPI Pada prinsipnya penanganan LBP dapat mencakup : 1. Medikamentosa Pemberian obat anti inflamasi non steroid (OAINS) diperlukan untuk jangka waktu pendek disertai dengan penjelasan kemungkinan efek samping dan interaksi obat. Tidak dianjurkan penggunaan muscle relaxan karena memiliki efek depresan. Pada tahap awal, apabila didapati pasien dengan depresi premorbid atau timbul depresi akibat rasa nyeri, pemberian anti depresan dianjurkan. Untuk pengobatan simptomatis lainnya, kadang-kadang memerlukan campuran antara obat analgesik, antiinflamasi, OAINS, dan penenang. 2. Rehabilitasi Medik a. m ( HFC CFM) Arus kontinu elektromagnetik (CEM) berfrekuensi 27MHz dan panjang gelombang 11,06 m, dapat memberikan efek lokal antara lain : - Mempercepat resolusi inflamasi kronik - Mengurangi nyeri - Mengurangi spasme - Meningkatkan ekstensibilitas jaringan fibrous b. Traksi Mekanik Traksi merupakan proses mekanik menarik tulang sehingga sendi saling menjauh. Efek mekanis traksi pada tulang belakang adalah :
cD
- Mengulur otot-otot paravertebralis, ligamen dan kapsul sendi - Peregangan terhadap diskus intervertebralis - Peregangan dan penambahan gerakan sendi apofisial pada prosesus - artikularis. - Mengurangi nyeri sehingga efek relaksasi akan lebih mudah diperoleh c. Bugnet Exercises Ê (terapi tahanan sikap) adalah metode pengobatan berdasarkan kesanggupan dan kecenderungan manusia untuk mempertahankan sikap badan melawan kekuatan dari luar. Kemampuan mempertahankan sikap tubuh melibatkan aktivitas sensomotorik dan mekanisme refleks sikap. Aktivitas motorik terapi ini bersifat umum yang diikuti oleh fungsi sensorik untuk bereaksi mempertahankan sikap tubuh. Tujuan terapi ini: - Memelihara dan meningkatkan kualitas postur tubuh dan gerakan tubuh - Mengoreksi sikap tubuh yang mengalami kelainan - Memelihara dan meningkatkan kekuatan dan kemampuan fisik dan psikis sehingga tidak mudah lelah melalui perbaikan sirkulasi darah dan pernafasan. - Mengurangi nyeri
Y
c
å
å
!"
"
c[
# !"
! "
! " $ "
c*
1. Pembedahan ; merupakan tindakan yang paling jarang di lakukan. Pada umumnya dilakukan bila nyeri karena tonjolan discus ( m ). Bila nyeri tidak teratasi dan kelemahan tungkai beranjak memburuk, karena tekanan pada saraf. " Latihan Punggung Setiap Hari 1. Berbaringlah terlentang pada lantai atau matras yang keras. Tekukan satu lutut dan gerakkanlah menuju dada lalu tahan beberapa detik. Kemudian lakukan lagi pada kaki yang lain. Lakukanlah beberapa kali. 2. Berbaringlah terlentang dengan kedua kaki ditekuk lalu luruskanlah ke lantai. Kencangkanlah perut dan bokong lalu tekanlah punggung ke lantai, tahanlah beberapa detik kemudian relaks. Ulangi beberapa kali. 3. Berbaring terlentang dengan kaki ditekuk dan telapak kaki berada flat di lantai. Lakukan sit up parsial,dengan melipatkan tangan di tangan dan mengangkat bahu setinggi 6 -12 inci dari lantai. Lakukan beberapa kali. Berhati-Hatilah Saat Mengangkat 1. Gerakanlah tubuh kepada barang yang akan diangkat sebelum mengangkatnya.
cX
2. 3. 4. 5.
Tekukan lutut , bukan punggung, untuk mengangkat benda yang lebih rendah Peganglah benda dekat perut dan dada Tekukan lagi kaki saat menurunkan benda Hindari memutarkan punggung saat mengangkat suatu benda
Lindungi Punggung Saat Duduk dan Berdiri 1. Hindari duduk di kursi yang empuk dalam waktu lama 2. Jika memerlukan waktu yang lama untuk duduk saat bekerja, pastikan bahwa lutut sejajar dengan paha. Gunakan alat Bantu (seperti ganjalan/bantalan kaki) jika memang diperlukan. 3. Jika memang harus berdiri terlalu lama,letakkanlah salah satu kaki pada bantalan kaki secara bergantian. Berjalanlah sejenak dan mengubah posisi secara periodic. 4. Tegakkanlah kursi mobil sehingga lutut daapt tertekuk dengan baik tidak teregang. 5. Gunakanlah bantal di punggung bila tidak cukup menyangga pada saat duduk dikursi Tetaplah Aktif dan Hidup Sehat 1. Berjalanlah setiap hari dengan menggunakan pakaian yang nyaman dan sepatu berhak rendah 2. Makanlah makanan seimbang, diit rendah lemak dan banyak mengkonsumi sayur dan buah untuk mencegah konstipasi. 3. Tidurlah di kasur yang nyaman. 4. Hubungilah petugas kesehatan bila nyeri memburuk atau terjadi trauma.
I. PROGNOSIS ë Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi konservatif. ë Sebagian kecil dapat berkembang menjadi kronik meskipun sudah diterapi. ë Pada pasin yang dioperasi: 90 % membaik terutama nyeri tungkai, kemungkinan terjadinya kekambuhan adalah 5%.
c-
%&'% (% Ê ( )*+ * Evaluasi: -
Nyeri punggung bawah
-
Kram-kram kedua telapak kaki sampai tungkai bawah bilateral
-
Spasme otot bagian punggung
Program: -
Micro Wave Diatermi (regio lumbal)
-
Back exercise
-
Proper back mechanism
-
Vibrator message punggung bawah ,*& *
Evaluasi: Gangguan AKS. Program: Proper back mechanism -* " * Evaluasi: Kontak, komunikasi dan pengertian penderita baik. Program: Saat ini belum diperlukan. .* * Evaluasi: Tidak ada gangguan dalam berbicara Program: Saat ini belum diperlukan /*& * Evaluasi: Penderita masih mampu melakukan aktivitas sehari-hari meskipun tidak sama seperti sebelum mendapat nyeri punggung bawah. Penderita masih dapat berjalan tanpa alat bantu Program: Saat ini belum diperlukan. 0* !$ * Evaluasi: -
Penderita bekerja sebagai pensiunan
º
-
Biaya pengobatan ditanggung oleh ASKES.
Program: Saat ini belum diperlukan. **$ -
Menghindari mengangkat beban yang berat
-
Back exercise
-
Tempat tidur alas keras
-
Proper back mechanism
ºc
Ê Ê
( 1. Hernia Nukleus Pulposus merupakan salah satu dari sekian banyak ³Low Back Pain´ akibat proses degeneratif. Penyakit ini banyak ditemukan di masyarakat, dan biasanya dikenal sebagai µloro boyok¶. 2. Penderita penyakit ini sering mengeluh sakit pinggang yang menjalar ke tungkai bawah terutama pada saat aktifitas membungkuk (sholat, mencangkul). Penderita mayoritas melakukan suatu aktifitas mengangkat beban yang berat dan sering membungkuk. 3. Prevalensinya berkisar antara 1-2% dari populasi. HNP lumbalis paling sering (90%) mengenai diskus intervertebralis L5-S1 dan L4-L5. Biasanya HNP lumbalis akan membaik dalam waktu kira-kira 6 minggu. Tindakan pembedahan jarang diperlukan kecuali pada keadaan tertentu. 4. Terapinya meliputi medikamentosa dan rehabilitasi medik. Terapi medikamentosa seperti obat AINS untuk pemberian jangka pendek. Sedangkan terapi rehabilitasi medik seperti m ÿmTraksi Mekanik dan Bugnet Exercises. 5. Prognosisnya pada sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi konservatif.
ºº
+ %
1. Anonim. Hernia Nukleus Pulposus (HNP).In http://kliniksehat.wordpress.com/2008/10/02/hernia-nukleus-pulposus-hnp/ 2. Mansjoer, Arif, et all., 2007. In http : //www. innappni.or.id/index.php?name=News&file =article&sid=130 3. Nuarta B., 2004. Ilmu Penyakit Saraf. In: Kapita Selekta Kedokteran, edisi III, Jilid kedua, cetakan keenam. Jakarta : Media Aesculapius. 4. Partono M. Mengenal Nyeri pinggang. In http://mukipartono.com/mengenalnyeri pinggang-hnp/ 5. Purwanto ET.Hernia Nukleus Pulposus Lumbalis. Jakarta: Perdossi 6. Putrialthafunnisa, 2010. Rehabilitasi Medik Pada Penderita Hernia Nukleus Pulposus. In http://putrialthafunnisa.wordpress.com/2010/07/04/rehabilitasi-medikpada-penderita-hernia-nukleus-pulposus/ 7. Sidharta Priguna, 2004. Beberapa Segi Klinik dan Penatalaksanaan Nyeri Pinggang Bawah. In :http://www.kalbe.co.id 8. Sidharta Priguna, 1999. Neurologi Klinis Dasar, edisi IV, cetakan kelima. Jakarta: PT Dian Rakyat. 9. Sidharta Priguna, 2005. Tata Pemeriksaan Klinis Dalam Neurologi. Jakarta : PT Dian Rakyat.
ºG
