Hipertensi Kronis Dalam Kehamilan
Fitur Jurnal diawali dengan sketsa kasus yang menyorot kepada masalah kli nis umum. Bukti yang mendukung dan berbagai strategi yang kemudian disajikan, dilanjutkan dengan peninjauan pada pedoman formal, yang telah ada. Artikel ini diakhiri dengan dengan rekomendasi klinis dari penulis. Seorang wanita 35 tahun yang belum pernah hamil dan memiliki riwayat 5 tahun hipertensi,dan ingin hamil. Dia telah berhenti menggunakan kontrasepsi. Pengobatan satusatunya yang masih digunakan adalah lisinopril dengan dosis 10 mg per hari. Tekanan darahnya 124/68 mmHg, dan indeks massa tubuh nya ( berat dalam kilogram dibagi dengan tinggi kuadrat dalam meter) adalah 27. Apa yang akan Anda sarankan?
Masalah Klinis Hipertensi kronis pada kehamilan didefinisikan sebagai tekanan darah, minimal 140 mmHg sistolik atau 90 mmHg tekanan diastolik sebelum hamil, atau bagi perempuan yang pertama kali datang untuk perawatan selama kehamilan, sebelum 20 minggu kehamilan. Prevalensi hipertensi kronis pada kehamilan di Amerika Serikat diperkirakan setinggi 3%
1
dan telah meningkat dari waktu ke waktu. Peningkatan prevalensi terutama disebabkan oleh peningkatan prevalensi obesitas,yang merupakan faktor risiko utama untuk hipertensi, serta penundaan dalam memiliki anak sehingga mencapai
usia yang lebih sering mengalami
hipertensi kronis. Oleh karena itu, peningkatan jumlah perempuan yang memasuki kehamilan dengan resiko hipertensi dan membutuhkan konseling baik mengenai risiko hipertensi kronis pada kehamilan dan penyesuaian pengobatan pengobatan antihipertensi sebelum dan selama kehamilan. Kebanyakan wanita dengan hipertensi kronis memiliki hasil kehamilan yang baik, tapi perempuan ini berada pada peningkatan risiko komplikasi kehamilan, dibandingkan dengan populasi umum. Risiko hasil yang tidak diharapkan akan meningkat dengan tingkat keparahan hipertensi dan berakhir dengan kerusakan organ. 2 Selain itu, beberapa obat anti hipertensi memiliki risiko terhadap kehamilan dan harus dihentikan sebelum konsepsi. 3 Karena hampir 50% dari kehamilan di Amerika Serikat tidak direncanakan, 4 penting untuk menasehati wanita usia reproduktif yang memiliki hipertensi mengenai risikonya, risikonya, sebagai bagian dari perawatan rutin. Wanita dengan hipertensi kronis meningkatkan frekuensi terjadinya preeklampsia (17 sampai 25%,1,5,6 vs 3 sampai 5% pada populasi umum), serta terlepasnya plasenta sebelum waktunya, terhambatnya pertumbuhan janin, kelahiran prematur, dan operasi caesar. Risiko 1
preeklamsia superimposed meningkat dengan semakin lamanya hipertensi.2 Preeklamsia adalah penyebab utama persalinan prematur dan sesar pada populasi ini. 6,
7
Dalam sebuah
penelitian yang melibatkan 861 wanita dengan hipertensi kronis, preeklamsia memberikan angka kejadian sebesar 22%, dan Kondisi terjadi di hampir setengah perempuan dengan usia kehamilan kurang dari 34 minggu, lebih awal dari yang menjadi khas pada wanita tanpa hipertensi di atas. Wanita dengan hipertensi kronis dengan preeklamsia superimposed meningkatkan risiko untuk melahirkan bayi yang kecil untuk usia kehamilan 6 dan terlepasnya plasenta sebelum waktunya, dibandingkan dengan wanita dengan hipertensi kronis tanpa preeklamsia superimposed. Bahkan tanpa adanya preeklamsia superimposed, wanita dengan hipertensi kronis memiliki peningkatan risiko hasil yang merugikan. 5 Studi yang dilakukan di Kanada, Amerika Serikat, dan Selandia Baru telah menunjukkan bahwa fetal growth restriction (berat janin yg diperkirakan atau yang aktual, <10 persentil untuk populasi normal) menyulitkan 10 sampai 20% dari kehamilan tersebut. 1, 5,6 Dalam sebuah analisis dari Danish National Birth Cohort, setelah melakukan penyesuaian pada usia, indeks massa tubuh, status merokok, paritas, dan diabetes, hipertensi kronis memberikan sekitar lima kali risiko kelahiran prematur dan peningkatan 50% dalam risiko melahirkan bayi yang kecil untuk masa kehamilan.8 Wanita dengan hipertensi kronis memiliki resiko lebih dari dua kali untuk terjadinya terlepasnya plasenta sebelum waktunya disbanding dengan wanita normotensif (1,56 % vs 0,58%), 9 risiko yang lebih tinggi terjadi pada wanita dengan preeclampsia. 2,
9
Hipertensi kronis juga dikaitkan dengan meningkatanya risiko bayi lahir mati. 10 Kebanyakan wanita dengan hipertensi kronis mengalami penurunan tekanan darah selama kehamilan, mirip dengan yang diamati pada wanita normotensif, tekanan darah turun menjelang akhir trimester pertama dan naik kembali ke nilai sebelum hamil selama trimester ketiga.5,11,12 Alhasil, obat antihipertensi sering kali diturunkan selama kehamilan. Namun, selain itu sebagian dari wanita dengan hipertensi kronis akan berkrmbang menjadi preeklampsia, yang lain 7% hingga 20% dari wanita yang
telah dalam hipertensi yang
semakin parah selama kehamilan tidak menunjukan perkembangannya ke preeclampsia.13
Strategi dan Bukti Evaluasi sebelum hamil
Perawatan wanita dengan hipertensi kronis harus dimulai sebelum kehamilan untuk mengoptimalkan rejimen pengobatan sebelum konsepsi dan memfasilitasi konseling mengenai komplikasi kehamilan yang potensial. Evaluasi sebelum kehamilan pada hipertensi
2
kronis umumnya harus mengikuti pedoman dari Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure 7 (JNC 7) untuk penilaian kerusakan target organ, rekomendasi yang tidak termasuk modifikasi khusus untuk evaluasi selama pregnancy.14 rekomendasi tersebut termasuk penggunaan elektrokardiografi dan penilaian dari glukosa darah, hematokrit, kalium serum, kreatinin, kalsium, dan profil lipoprotein, serta analisa urin. Mengingat peningkatan risiko preeklampsia pada wanita dengan hipertensi kronis, evaluasi sebelum hamil juga harus mencakup hitung protein urin selama 24 jam untuk memudahkan identifikasi terhadap preeklamsia superimposed. Manifestasi hipertensi pada organ dapat memperburuk prognosis selama kehamilan dan harus diperhitungkan dalam konseling. Sebagai contoh, adanya proteinuria pada awal kehamilan meningkatkan risiko preeklamsia superimpose dan fetal growth restriction. 2 Pada kebanyakan wanita dengan hipertensi kronis, penyebab gangguan ini belum diketahui. Angka penyebab yang dapat diidentifikasi dari hipertensi pada wanita usia subur belum diteliti dengan baik. Evaluasi dari penyebab terjadinya hipertensi umumnya terbatas pada wanita dengan hipertensi yang resisten terhadap terapi atau obat yang memerlukan beberapa atau untuk mereka yang memiliki gejala atau tanda-tanda yang menunjukkan adanya penyebab sekunder, evaluasi dalam kasus tersebut harus mengikuti JNC 7 guidelines.14 Namun, karena pengujian dalam kasus ini mungkin memerlukan penggunaan radiologi dan karena pengobatan kelainan yang terdeteksi sering meliputi operasi, praktisi harus mengejar evaluasi tersebut sebelum pembuahan bila memungkinkan. Pemantauan Preeklamsia
Mengidentifikasi preeclampsia superimpose pada wanita dengan hipertensi kronis sangat menarik, mengingat bahwa tekanan darah yang tinggi untuk memulai dan beberapa wanita
mungkin
memiliki
proteinuria.
Preeklamsia
superimpose
harus
selalu
dipertimbangkan ketika tekanan darah meningkat pada kehamilan atau ketika ada onset baru atau peningkatan proteinuria baseline. Sebuah tingkat asam urat yang tinggi juga membantu untuk membedakan dua kondisi, meskipun ada tumpang tindih dalam tingkat substansial. Adanya trombositopenia dan nilai yang tinggi pada uji fungsi hati juga dapat mendukung diagnosis preeklampsia. Baru-baru ini, penanda angiogenik serum dan urin telah dipelajari sebagai alat bantu mungkin dalam diagnosis preeklampsia superimpose, 15 tetapi data saat ini tidak cukup untuk mendukung penggunaannya dalam populasi ini.
3
Pengobatan Pilihan Obat anti hipertensi
Alasan utama untuk mengobati hipertensi dalam kehamilan adalah untuk mengurangi morbiditas ibu terkait dengan hipertensi berat (Tabel 1). Tabel 1. Terapi farmakologis umum untuk Hipertensi kronis dalam Kehamilan. * Kelas Atau Obat Rentang Dosis Keterangan Mekanisme Aksi Sering digunakan sebagai terapi 250 mg - 1.5 g lini pertama Terpusat bertindak Methyldopa oral 2x/hari Data jangka panjang sebagai alpha agonis menunjukkan keamanan pada keturunannya Sering digunakan sebagai terapi lini pertama Gabungan alpha 100 - 1200 mg Dapat memperburuk asma Labetolol dan beta blocker oral 2x/hari Formulasi intravena tersedia untuk mengobati keadaan darurat hipertensi Dapat memperburuk asma Kemungkinan ber hubungan dengan fetal growth restriction 25 – 200 mg oral Beta-blocker lainnya (misalnya, Metoprolol Beta blocker 2x/hari pindolol dan propranolol) telah digunakan dengan aman Beberapa ahli merekomendasikan menghindari atenolol
Nifedipine (Longacting)
Hydralazine
Hydrochlorothiazide
Calcium channel blocker
30 – 120 mg oral sekali/hari
Peripheral vasodilator
50 – 300 mg orally in two or four divided doses
Diuretik
12.5 – 50 mg oral sekali/hari
Penggunaan short-acting nifedipin biasanya tidak dianjurkan, memberkan risiko hipotensi Calcium channel blocker lainnya telah digunakan dengan aman Formulasi intravena tersedia untuk mengobati keadaan darurat hipertensi Kekhawatiran sebelumnya tentang peningkatan risiko hasil yang buruk tidak didukung oleh data terbaru
* Penggunaan inhibitor angiotensin converting enzim atau angiotensin-receptor blockers merupakan kontraindikasi pada kehamilan karena risiko cacat lahir dan gagal ginjal janin atau neonatus.
Sebuah meta analisis mencakup 28 percobaan acak membandingkan pengobatan antihipertensi baik dengan plasebo atau tanpa pengobatan menunjukkan bahwa pengobatan
4
antihipertensi secara signifikan mengurangi risiko hipertensi berat. Namun, pengobatan tidak mengurangi risiko preeklamsia superimpose, terlepasnya plasenta sebelum waktunya, atau fetal growth restriction, juga tidak meningkatkan kualitas outcomes neonatal. 13 Obat antihipertensi dengan jumlah terbesar dari data mengenai keselamatan janin adalah metildopa, yang telah digunakan selama kehamilan sejak 1960-an. Dalam satu studi,
16
tidak ada hasil perkembangan buruk yang dilaporkan selama 7,5 tahun follow up antara 195 anak yang ibunya telah menerima metildopa. Dengan demikian, metildopa dianggap sebagai terapi lini pertama dalam kehamilan dengan banyak guideline groups. 17-19 Namun, metildopa sering menyebabkan mengantuk, yang dapat membatasi tolerabilitas dan memerlukan penggunaan obat lainnya. Dalam meta analisis dari percobaan acak membandingkan obat antihipertensi yang berbeda pada kehamilan, penggunaan beta blocker menghasilkan episode hipertensi berat yang lebih sedikit dibandingkan penggunaan methyldopa. 13 Labetalol, alpha-dan beta receptor blocker dikombinasi, sering direkomendasikan sebagai yang lain terapi lini pertama18 atau lini kedua17 untuk hipertensi dalam kehamilan. Meskipun beberapa data dari sebuah asosiasi telah menyarankan antara fetal growth restriction dan atenolol,
20
temuan ini
belum dilaporkan dengan penggunaan beta blocker-lain atau labetalol, dan apakah hubungan yang diamati ini disebabkan penggunaan atenolol atau hipertensi yang mendasarinya. Meskipun demikian, beberapa ahli menganggap bijaksana untuk menghindari penggunaan atenolol selama pregnancy.18 Long-acting calcium-channel blockers bertindak
juga aman pada kehamilan,
meskipun pengalaman penggunaannya lebih terbatas dibandingkan dengan labetalol. 21 Diuretik yang lama dianggap dikontraindikasikan pada kehamilan karena kekhawatiran tentang penurunan volume cairan. Namun, review dari sembilan percobaan acak menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam hasil kehamilan antara wanita dengan hipertensi yang mggunakan diuretik dan mereka yang tidak menggunakan obat antihipertensi.
22
Oleh karena itu, beberapa pedoman mendukung kelanjutan dari terapi
diuretik selama kehamilan pada wanita dengan hipertensi kronis yang sebelumnya dirawat dengan obat obatan tersebut.17, 18 Angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitor dan angiotensin receptor blocker (ARB) dikontraindikasikan pada kehamilan. Penggunaan mereka diparuh kedua kehamilan telah dikaitkan dengan oligohidramnion (mungkin akibat gangguan fungsi ginjal janin) dan 5
neonatal anuria, kelainan pertumbuhan, hipoplasia tengkorak, dan janin mati. 23-26 ACE inhibitor juga telah dikaitkan dengan efek teratogenik potensial. Dalam sebuah studi kohort retrospektif yang mencakup wanita yang telah terpapar dengan ACE inhibitor pada trimester pertama, rasio risiko yang terkait dengan paparan
ACE inhibitor, dibandingkan dengan
paparan obat antihipertensi lainnya, adalah 4,0 (95% confidence interval [CI], 1,9-7,3) untuk cacat jantung dan 5,5 (95% CI, 1,7-17,6) untuk kerusakan sistem saraf pusat. 3 Meskipun pada pengamatan penelitian tidak memungkinkan untuk menyingkirkan perancu oleh faktor-faktor lain yang terkait dengan penggunaan ACE inhibitor, dianjurkan bahwa wanita yang menggunakan ACE inhibitor dan, dengan ekstrapolasi, blocker lain dari sistem reninangiotensin (misalnya, ARB dan inhibitor renin) akan beralih ke kelas lain obat antihipertensi sebelum pembuahan bila memungkinkan. Perubahan gaya hidup, termasuk penurunan berat badan dan peningkatan aktivitas fisik, telah terbukti untuk mengontrol peningkatan tekanan darah seprti pada orang yang tidak hamil. Selain itu, indeks massa tubuh meningkat faktor risiko untuk preeclampsia. 27 The American College of Obstetrics and Ginekology merekomendasikan pengurangan berat badan sebelum hamil pada wanita dengan obesitas. 28 Namun, data yang kurang untuk menginformasikan apakah tindakan tersebut meningkatkan hasil kehamilan khusus pada wanita dengan hipertensi. Target Tekanan Darah Pada Kehamilan
Dengan tidak adanya data yang konklusif dari percobaan acak untuk mengarahkan batasan untuk mengawali obat antihipertensi atau target tekanan darah pada kehamilan, berbagai pedoman profesional memberikan rekomendasi yang berbeda mengenai indikasi untuk memulai terapi (mulai dari tekanan darah> 159/89 mm Hg14, 17,29 sampai > 169/109 mm Hg18, 19) dan untuk target tekanan darah untuk wanita yang menerima terapi (mulai dari <140/90 mm Hg29 sampai <160/110 mm Hg14). Beberapa ahli merekomendasikan menghentikan obat antihipertensi selama kehamilan, asalkan tekanan darah turun di bawah batasan tersebut. Bagi wanita yang melanjutkan terapi antihipertensi, penurunan yang agresif pada tekanan darah harus dihindari. Sebuah meta-analisis dari percobaan acak pengobatan antihipertensi untuk hipertensi dalam kehamilan dari ringan-sampai sedang (baik kronis dan terkait kehamilan) menyarankan menyarankan bahwa magnitud yang lebih besar dari penurunan tekanan darah dikaitkan dengan peningkatan risiko fetal growth restriction.30 Oleh karena itu, sebelum hamil dosis obat antihipertensi mungkin perlu dikurangi, terutama pada 6
trimester kedua, ketika tekanan darah biasanya jatuh sehubungan dengan tingkatan sebelum hamil atau selama trimester pertama. Pencegahan Preeklampsia
Preeklampsia superimpose ini memberikan hasil kehamilan yang buruk yang terkait dengan hipertensi kronis, banyak wanita menanyakan apakah ada terapi dapat menurunkan resiko ini. Besar, percobaan plasebo secara acak, terkontrol telah menunjukkan tidak ada penurunan yang signifikan dalam risiko preeklampsia yang terkait dengan penggunaan aspirin dosis rendah,
31
suplementasi kalsium, 32 atau suplemen antioksidan dengan vitamin C
dan E, 33 meskipun metaanalyses studi lebih kecil menyarankan adanya manfaat.
34,35
Pengawasan Janin
Upaya untuk memantau wanita hamil
dan janin mereka untuk komplikasi dapat
meliputi kunjungan prenatal yang lebih sering untuk wanita dengan hipertensi kronis daripada wanita yang tanpa kondisi ini. Kunjungan tersebut dimaksudkan untuk memantau erat wanita untuk komplikasi hipertensi kronis dengan mengukur tekanan darah dan protein urin. Karena kehamilan tersebut memiliki kemungkinan peningkatan terjadinya fetal growth restriction, dianjurkan unutk mengevaluasi pertumbuhan janin. Banyak dokter kandungan melengkapi evaluasi reguler tinggi fundus dengan ultrasonografi untuk estimasi berat janin, dimulai pada trimester ketiga awal dan terus pada interval 2 sampai 4 minggu, tergantung pada tekanan darah ibu, obat, komplikasi, dan temuan pada pencitraan sebelumnya. Meskipun data dari populasi berisiko rendah menunjukkan bahwa USG dan evaluasi tinggi fundus telah menunjukkan hasil yang sama untuk mendeteksi restriksi pertumbuhan, 36 ultrasonografi juga menilai volume cairan ketuban dan gerakan janin dan denyut jantung janin (profil biofisik), evaluasi yang mungkin berguna sehubungan dengan risiko yang terkait dengan hipertensi kronis pada kehamilan. Mengingat peningkatan risiko bayi lahir mati pada ibu dengan hipertensi, 10 pengawasan kesejahteraan janin juga disarankan oleh beberapa ahli, meskipun orang lain menyarankan membatasi pengujian tersebut untuk kehamilan dengan komplikasi, seperti restriksi pertumbuhan atau preeclampsia.17, 18 Pengujian juga dapat mencakup evaluasi pola dan variabilitas denyut jantung janin (nonstress testing ). Komplikasi ibu (misalnya, preeklamsia atau hipertensi yang memburuk), hasil uji nonreassuring janin, atau kekhawatiran tentang restriksi pertumbuhan janin seringkali mengindikasikan untuk kelahiran 7
prematur. Dokter harus mempertimbangkan risiko morbiditas janin terkait dengan persalinan prematur memberikan risiko komplikasi ibu dan janin dari manajemen lanjutan kehamilan. Pada wanita dengan hipertensi kronis tanpa komplikasi tambahan, persalinan sering direncanakan dekat tanggal perkiraan, meskipun kebutuhan untuk intervensi tersebut belum pasti apakah hasil pengujian meyakinkan dan pertumbuhan janin normal. Menyusui
Menyusui harus dianjurkan pada wanita dengan hipertensi kronis, termasuk mereka yang membutuhkan obat-obatan. Kendati agen antihipertensi sebagian besar dapat dideteksi dalam ASI, kadar pada umumnya lebih rendah dibandingkan dengan plasma ibu. 37 Ini yang relatif dalam tingkat rendah dan data pengamatan dari sejumlah wanita yang menerima obat saat menyusui telah dipimpin American Academy of Pediatrics untuk label obat yang paling antihipertensif, termasuk ACE inhibitor, sebagai "biasanya cocok" dengan ibu menyusui. 38 Sejak laporan kasus telah dijelaskan lesu dan bradikardi pada bayi baru lahir yang disusui oleh ibu menggunakan atenolol, American Academy of Pediatrics merekomendasikan agar atenolol digunakan "dengan hati-hati". Tidak seperti obat yang terkenal lainnya beta blockers, seperti metoprolol. Karena data yang kurang sehubungan dengan penggunaan ARB dan menyusui, dianjurkan bahwa obat lain dipertimbangkan untuk mengobati hipertensi pada wanita menyusui. Rekomendasi dari Society of Obstetricians and Gynaecologists Kanada dicatat bahwa penggunaan long-acting nifedipin, labetalol, metildopa, captopril, enalapril dapat digunakan selama menyusui. 21
Area Ketidakpastian Data dari percobaan acak untuk menginformasikan pengobatan wanita dengan hipertensi kronis pada kehamilan terbatas, termasuk apakah wanita dengan hipertensi ringan sampai sedang harus menerima pengobatan antihipertensi, yang menargetkan tekanan darah harus digunakan pengobatan, dan obat antihipertensi yang superior untuk digunakan dalam kehamilan. The Control of Hypertension in Pregnancy Study (CHIPS, ClinicalTrials.gov nomor, NCT01192412) adalah uji coba secara acak yang sedang berlangsung yang melibatkan wanita dengan hipertensi kronis atau hipertensi kehamilan terkait yang membandingkan kontrol "kurang ketat" (target tekanan darah diastolik, 100 mm Hg) dengan kontrol "ketat" (target tekanan darah diastolik, 85 mm Hg) sehubungan dengan hasil ibu, janin, dan neonatus.39 Penyelesaian studi diharapkan pada tahun 2013. Studi prospektif
8
tambahan diperlukan untuk menilai hasil ibu dan janin terkait dengan penggunaan terapi antihipertensi yang berbeda dan target tekanan darah. Jangka panjang tindak lanjut dari kedua ibu dan anak ini juga dibenarkan, terutama mengingat meningkatnya bukti bahwa lingkungan di dalam rahim mempengaruhi kesehatan kemudian outcomes. 40
Pedoman Pedoman untuk pengelolaan kehamilan pada wanita dengan hipertensi kronis telah diterbitkan oleh American College of Obstetricians and Gynecologists,
18
Society of
Obstetricians and Gynaecologists Kanada, 41 the Working Group of the National High Blood Pressure Education Program, in Pregnancy
29
17
dan the Australasian Society for the Study of Hypertension
(Tabel 2). Pedoman ini semua menekankan pentingnya perencanaan
prakonsepsi dan manajemen, merekomendasikan bahwa ACE inhibitor dihindari dalam kehamilan, dan menekankan pengalaman panjang mendukung keamanan metildopa selama kehamilan. Namun, pedoman yang berbeda menunjukkan ambang batas yang berbeda untuk pengobatan antihipertensi dan berbeda dalam rekomendasi mengenai obat-obatan tertentu, termasuk apakah mereka mendukung penggunaan atenolol pada kehamilan.
9
Kesimpulan dan Rekomendasi Wanita dengan hipertensi yang dijelaskan dalam sketsa itu harus diberi konseling untuk menggunakan kontrasepsi sampai ia telah mengalami melakukan evaluasi sebelum hamil, termasuk penilaian kerusakan akhir organ, evaluasi untuk identifikasi penyebab hipertensi, jika disarankan oleh riwayat medisnya, pemeriksaan fisik, atau laboratorium pengujian, dan penyesuaian terapi antihipertensi. Jika penyebab reversibel hipertensi yang teridentifikasi, maka harus ditangani sebelum kehamilan. Sebelum mencoba untuk hamil, pasien harus mengganti ACE inhibitor dengan obat antihipertensi lain yang dianggap aman dalam kehamilan (metildopa, labetalol, atau long-acting calcium channel blocker-), dan dia harus diberi konseling mengenai pengurangan berat badan. Meskipun beberapa pedoman merekomendasikan penggunaan lini pertama metildopa atas dasar catatan keamanan yang panjang, kita umumnya akan menggunakan labetalol untuk pertama kali, karena data juga mendukung keamanan, dan dalam prakteknya kita menemukan itu menjadi lebih efektif dan memiliki efek samping yang lebih sedikit dibandingkan metildopa. Pasien harus diikuti selama kehamilan dan dididik mengenai potensi risiko hipertensi kronis pada kehamilan. Karena dia memiliki sejarah 5 tahun hipertensi, ia berada pada peningkatan risiko untuk preeklampsia superimposed.
2
Dengan tidak adanya rekomendasi
definitif sehubungan dengan optimal target tekanan darah selama kehamilan, kami bertujuan untuk menyesuaikan obat untuk menjaga tekanan darah antara 130/80 mmHg dan 150/100 mmHg. Mengingat kebutuhan untuk perencanaan hati-hati prakehamilan dan untuk perawatan terkoordinasi selama dan setelah kehamilan untuk wanita dengan hipertensi kronis selama tahun-tahun reproduksi mereka, kami sarankan perawatan interdisipliner yang melibatkan dokter yang terlatih dalam obstetri dan ginekologi dan mereka yang terlatih dalam kedokteran internal atau keluarga.
11
