EPIDEMIOLOGI HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN
Usia Insidens tinggi pada primigravida muda, meningkat pada primigravida primigravida tua. Pada wanita hamil berusia berusia kurang dari 25 tahun insidens > 3 kali lipat Pada wanita hamil berusia lebih dari 35 tahun, dapat terjadi hipertensi laten Paritas - angka kejadian tinggi pada primigravida, muda maupun tua - primigravida tua risiko lebih tinggi untuk pre-eklampsia berat Ras / golongan etnik - bias (mungkin ada perbedaan perlakuan akses terhadap berbagai etnikdi ban!ak ban!ak negara" Faktor keturunan #ika ada riwa!at pre-eklampsiaeklampsia pada ibunenek penderita, $aktor risiko risiko meningkat sampai sampai % 25& Faktor gen 'iduga adan!a suatu si$at resesi$ (reessive trait", !ang ditentukan genotip ibu dan janin Diet / gii )idak ada hubungan bermakna antara menu pola diet tertentu (*+". Penelitian lain kekurangan kalsium berhubungan dengan angka kejadian !ang tinggi. ngka kejadian juga lebih tinggi pada ibu hamil !ang obese overweight Ikli! / !usi! 'i daerah tropis insidens lebih tinggi Tingka" laku / sosioekono!i /ebiasaan merokok insidens pada ibu perokok lebih rendah, namun merokok selama hamil memiliki risiko kematian janin 0
dan pertumbuhan janin terhambat !ang jauh lebih tinggi. kti$itas $isik selama hamil istirahat baring !ang ukup selama hamil mengurangi kemungkinan insidens hipertensi dalam kehamilan. Hi#er#lasentosis Proteinuria dan hipertensi gravidarum lebih tinggi pada kehamilan kembar, di1igotik lebih tinggi daripada mono1igotik. +idrops $etalis berhubungan, menapai sekitar 5& kasus 'iabetes mellitus angka kejadian !ang ada kemungkinan pato$isiologin!a bukan pre-eklampsia murni, melainkan disertai kelainan ginjal vaskular primer akibat diabetesn!a. ola hidatidosa diduga degenerasi tro$oblas berlebihan berperan men!ebabkan pre-eklampsia. Pada kasus mola, hipertensi dan proteinuria terjadi lebih dini pada usia kehamilan muda, dan tern!ata hasil pemeriksaan patologi ginjal juga sesuai dengan pada pre-eklampsia.
PATOFISIOLOGI PRE$EKLAMPSIA
4ampai sekarang etiologi preeklampsia belum diketahui. embiarakan pato$isiologin!a tidak lebih dari mengumpulkan temuan-temuan $enomena !ang beragam. 6amun pengetahuan tentang temuan !ang beragam inilah kuni utama suksesn!a penangaan pre2
eklampsia. 4ehingga pre-eklampsia eklampsia disebut sebagai "the disease of many theories in obstetrics."
Peru%a"an kar&io'askular )urunn!a tekanan darah pada kehamilan normal karena vasodilatasi peri$er. 7asodilatasi peri$er disebabkan penurunan tonus otot polos arteriol, akibat 0. meningkatn!a kadar progesteron dalam sirkulasi 2. menurunn!a kadar vasokonstriktor (adrenalinnoradrenalin angiotensin II" 3. menurunn!a respons dinding vaskular terhadap vasokonstriktor akibat produksi vasodilator prostanoid !ang juga tinggi (P892 P8I2" :. menurunn!a akti$itassusunan sara$ simpatis vasomotor Pada trimester ketiga akan terjadi peningkatan tekanan darah !ang normal ke tekanan darah sebelum hamil. % 03 pasien pre-eklampsia terjadi pembalikan ritme diurnal, tekanan darah naik pada malam hari. #uga terdapat perubahan lama siklus diurnal menjadi 2 jam per hari, dengan penurunan selama tidur, !ang mungkin disebabkan perubahan di pusat pengatur tekanan darah atau pada re$leks baroreseptor.
Regulasi 'olu!e &ara" Pengendalian garam dan homeostasis juga meningkat pada preeklampsia. /emampuan mengeluarkan natrium terganggu, tapi derajatn!a bervariasi. Pada keadaan berat mungkin juga tidak ditemukan edema (suatu pre-eklampsia kering". #ika ada edema interstisial, volume plasma lebih rendah dibandingkan wanita hamil normal, dan dengan demikian terjadi hemokonsentrasi. Porsi ardia output untuk per$usi peri$er relati$ turun. Per$usi plasenta melakukan adaptasi terhadap perubahan2 ini, maka pemakaian diuretik adalah )I'/ sesuai karena justru 3
akan memperburuk hipovolemia. Plasenta juga menghasilkan renin, diduga ber$ungsi adangan untuk mengatur tonus dan permeabilitas vaskular lokal demi mempertahankan sirkulasi $etomaternal. Perubahan metabolisme steroid tidak jelas. /adar aldosteron turun, kadar progesteron tidak berubah. /elainan $ungsi pembekuan darah ditunjukkan dengan penurunan ) III. ;ata-rata volume darah pada penderita pre-eklampsia lebih rendah sampai % 5 ml dibanding wanita hamil normal.
Fungsi organ$organ lain Otak Pada hamil normal, per$usi serebral tidak berubah, namun pada pre-eklampsia terjadi spasme pembuluh darah otak, penurunan per$usi dan suplai oksigen otak sampai 2&. 4pasme men!ebabkan hipertensi serebral, $aktor penting terjadin!a perdarahan otak dan kejang eklampsia. Hati )erjadi peningkatan akti$itas en1im-en1im hati pada preeklampsia, !ang berhubungan dengan beratn!a pen!akit. Ginjal Pada pre-eklampsia, arus darah e$ekti$ ginjal berkurang % 2&, $iltrasi glomerulus berkurang % 3&. Pada kasus berat terjadi oligouria, uremia, sampai nekrosis tubular akut dan nekrosis korteks renalis.
menentukan hasil akhir kehamilan. 0. )erjadi iskemia uteroplasenter, men!ebabkan ketidakseimbangan antara massa plasenta !ang meningkat dengan aliran per$usi darah sirkulasi !ang berkurang. 2. hipoper$usi uterus menjadi rangsangan produksi renin di uteroplasenta, !ang mengakibatkan vasokonstriksi vaskular daerah itu. ;enin juga meningkatkan kepekaan vaskular terhadap 1at-1at vasokonstriktor lain (angiotensin, aldosteron" sehingga terjadi tonus pembuluh darah !ang lebih tinggi. 3. karena gangguan sirkulasi uteroplasenter ini, terjadi penurunan suplai oksigen dan nutrisi ke janin. kibatn!a bervariasi dari gangguan pertumbuhan janin sampai hipoksia dan kematian janin.
DIAGNOSIS PRE$EKLAMPSIA Diagnosis #re$ekla!#sia &itegakkan %er&asarkan 0. peningkatan tekanan darah !ang lebih besar atau sama dengan 0:= mm+g 2. atau peningkatan tekanan sistolik > 3 mm+g atau diastolik > 05 mm+g 3. atau peningkatan mean arterial pressure >2 mm+g, atau P > 05 mm+g :. proteinuria signi$ikan, 3 mg2: jam atau > 0 gml 5. diukur pada dua kali pemeriksaan dengan jarak waktu jam . edema umum atau peningkatan berat badan berlebihan
)ekanan darah diukur setelah pasien istirahat 3 menit (ideal". )ekanan darah sistolik adalah saat terdengar bun!i /orotko$$ I, tekanan darah diastolik pada /orotko$$ I7. ?ila tekanan darah menapai atau lebih dari 000 mm+g, maka pre-eklampsia disebut berat. eskipun tekanan darah belum menapai 000 mm+g, pre-eklampsia termasuk kriteria berat jika terdapat gejala lain seperti disebutkan dalam tabel. Kriteria Diagnostik Preekla!#sia )erat 5
0. )ekanan darah sistolik > 0 mm+g atau diastolik > 00 mm+g. 2. Proteinuria @ 5 atau (3%" pada tes elup strip. 3. liguria, diuresis A : ml dalam 2: jam :. 4akit kepala hebat dan gangguan penglihatan 5. 6!eri epigastrium atau kuadran kanan atas abdomen atau ada ikterus . 9dema paru atau sianosis B. )rombositopenia C. Pertumbuhan janin !ang terhambat Pre-eklampsia dapat terjadi pada usia kehamilan setelah 2 minggu, atau bahkan setelah 2: jam post partum. ?ila ditemukan tekanan darah tinggi pada usia kehamilan belum 2 minggu, keadaan ini dianggap sebagai "i#ertensi kronik . Pre$ekla!#sia &a#at %erlan*ut ke kea&aan +ang le%i" %erat( +aitu ekla!#sia, Ekla!#sia a&ala" kea&aan #re$ekla!#sia +ang &isertai ke*ang,
8ejala klinik pre-eklampsia dapat bervariasi sebagai akibat patologi kebooran kapiler dan vasospasme !ang mungkin tidak disertai dengan tekanan darah !ang terlalu tinggi. isaln!a, dapat dijumpai asites, peningkatan en1im hati, koagulasi intravaskular, sin&ro!a HELLP (hemol!sis, elevated liver en1!me, low platelets", pertumbuhan janin terhambat, dan sebagain!a. ?ila dalam asuhan antenatal diperoleh tekanan darah diastolik lebih dari C5 mm+g, perlu dipikirkan kemungkinan adan!a preeklampsia membakat. palagi bila ibu hamil merupakan kelompok risiko terhadap preeklampsia. 4elain anamnesis dan pemeriksaan $isik, pada keurigaan preeklampsia sebaikn!a diperiksa juga
0. pemeriksaan darah rutin serta kimia darah ureum-kreatinin, 48), D', bilirubin 2. pemeriksaan urine protein, reduksi, bilirubin, sedimen 3. kemungkinan adan!a pertumbuhan janin terhambat, kon$irmasi <48 bila ada. :. nilai kesejahteraan janin (kardiotokogra$i". Ko!#likasi #re$ekla!#sia %erat / ekla!#sia - ablatio retinae - 'IE - gagal ginjal - perdarahan otak - gagal jantung - edema paru I!#en&ing e-la!#sia Pre-eklampsia berat disertai satu atau lebih gejala n!eri kepala hebat, gangguan visus, muntah-muntah, n!eri epigastrium, kenaikan tekanan darah progresi$. 'itangani sebagai kasus eklampsia.
PENATALAKSANAAN PRE$EKLAMPSIA Prinsi# #enatalaksanaan #re$ekla!#sia 0. melindungi ibu dari e$ek peningkatan tekanan darah 2. menegah progresi$itas pen!akit menjadi eklampsia 3. mengatasi atau menurunkan risiko janin (solusio plasenta, pertumbuhan janin terhambat, hipoksia sampai kematian janin" :. melahirkan janin dengan ara !ang paling aman dan epat sesegera mungkin setelah matur, atau imatur jika diketahui bahwa risiko janin atau ibu akan lebih berat jika persalinan ditunda lebih lama.
Penatalaksanaan #re$ekla!#sia ringan
B
0. dapat dikatakan tidak mempun!ai risiko bagi ibu maupun janin 2. tidak perlu segera diberikan obat antihipertensi atau obat lainn!a, tidak perlu dirawat keuali tekanan darah meningkat terus (batas aman 0:-05=-0 mm+g". 3. istirahat !ang ukup (berbaring tiduran minimal : jam pada siang hari dan minimal C jam pada malam hari" :. pemberian luminal 0-2 F 3 mghari bila tidak bisa tidur 5. pemberian asam asetilsalisilat (aspirin" 0 F C mghari. . bila tekanan darah tidak turun, dianjurkan dirawat dan diberi obat antihipertensi metildopa 3 F 025 mghari (maF.05 mghari", atau ni$edipin 3-C F 5-0 mghari, atau ni$edipin retard 2-3 F 2 mghari, atau pindolol 0-3 F 5 mghari (maF.3 mghari". B. diet rendah garam dan diuretik )I'/ P9;D< C. jika maturitas janin masih lama, lanjutkan kehamilan, periksa tiap 0 minggu =. indikasi rawat jika ada perburukan, tekanan darah tidak turun setelah 2 minggu rawat jalan, peningkatan berat badan melebihi 0 kgminggu 2 kali berturut-turut, atau pasien menunjukkan tandatanda pre-eklampsia berat. ?erikan juga obat antihipertensi. 0. jika dalam perawatan tidak ada perbaikan, tatalaksana sebagai pre-eklampsia berat. #ika perbaikan, lanjutkan rawat jalan 00. pengakhiran kehamilan ditunggu sampai usia : minggu, keuali ditemukan pertumbuhan janin terhambat, gawat janin, solusio plasenta, eklampsia, atau indikasi terminasi lainn!a. inimal usia 3C minggu, janin sudah din!atakan matur. 02. persalinan pada pre-eklampsia ringan dapat dilakukan spontan, atau dengan bantuan ekstraksi untuk memperepat kala II. Penatalaksanaan #re$ekla!#sia %erat
'apat ditangani seara akti$ atau konservati$. kti$ berarti kehamilan diakhiri diterminasi bersama dengan pengobatan medisinal. /onservati$ berarti kehamilan dipertahankan bersama dengan pengobatan medisinal. Prinsip )etap P96)<6 #6I6 dengan klinis, <48, C
kardiotokogra$i GGG ., Penanganan akti, Penderita harus segera dirawat, sebaikn!a dirawat di ruang khusus di daerah kamar bersalin. )idak harus ruangan gelap. Penderita ditangani akti$ bila ada satu atau lebih kriteria ini - ada tanda-tanda impending eklampsia - ada +9DDP s!ndrome - ada kegagalan penanganan konservati$ - ada tanda-tanda gawat janin atau I<8; - usia kehamilan 35 minggu atau lebih (Pro$.8ul 3: minggu berani terminasi. Pernah ada kasus 30 minggu, berhasil, kerjasama dengan perinatologi, ba!i masuk inkubator dan 6IE<" #686 D
pervaginam. Pada persalinan pervaginam kala 2, bila perlu dibantu ekstraksi vakum atau unam. 0, Penanganan konser'ati Pada kehamilan kurang dari 35 minggu tanpa disertai tanda-tanda impending elampsia dengan keadaan janin baik, dilakukan penanganan konservati$. edisinal sama dengan pada penanganan akti$. g4: dihentikan bila ibu sudah menapai tanda-tanda pre-eklampsia ringan, selambatn!a dalam waktu 2: jam. ?ila sesudah 2: jam tidak ada perbaikan maka keadaan ini dianggap sebagai kegagalan pengobatan dan harus segera dilakukan terminasi. #686 D
4ebelumn!a wanita hamil itu menunjukkan gejala-gejala preeklampsia (kejang-kejang dipastikan ?6 timbul akibat kelainan neurologik lain". 'iagnosis ditegakkan berdasarkan gejala-gejala pre-eklampsia disertai kejang dan atau koma. )ujuan pengobatan menghentikan menegah kejang, mempertahankan $ungsi organ vital, koreksi hipoksia asidosis, kendalikan tekanan darah sampai batas aman, pengakhiran kehamilan, serta menegah mengatasi pen!ulit, khususn!a krisis hipertensi, sebagai penunjang untuk menapai stabilisasi keadaan ibu seoptimal mungkin.
4ikap obstetrik mengakhiri kehamilan dengan trauma 0
seminimal mungkin untuk ibu. Pengobatan medisinal sama seperti pada pre-eklampsia berat. 'osis g4: dapat ditambah 2 g intravena bila timbul kejang lagi, diberikan sekurang-kurangn!a 2 menit setelah pemberian terakhir. 'osis tambahan ini han!a diberikan satu kali saja. #ika masih kejang, diberikan amobarbital 3-5 mgkg?? intravena perlahan-lahan. #686 D
Pada kasus pre-eklampsia eklampsia, jika diputuskan untuk setio esarea, sebaikn!a dipakai 694)94I <<. /arena kalau menggunakan anestesia spinal, akan terjadi vasodilatasi peri$er !ang luas, men!ebabkan tekanan darah turun. #ika digu!ur airan (untuk mempertahankan tekanan darah" bisa terjadi edema paru, risiko tinggi untuk kematian ibu. Pasa persalinan maintenane kalori 05 kkal 2: jam, bila perlu dengan selang nasogastrik atau parenteral, karena pasien belum tentu dapat makan dengan baik. g4: dipertahankan sampai 2: jam postpartum, atau sampai tekanan darah terkendali. Resusitasi *anin 2 #enting &ikuasai 33 00
Catatan : di Indonesia Kasus pre-eklampsia rinan sampai berat di daerah! jika munkin! dipertahankan selama munkin sambil dirujuk. Karena resusitasi pera#atan intensif neonatus di daerah sanat sulit dilakukan. Kecuali jika kasus terjadi di rumahsakit denan fasilitas lenkap! dapat lansun terminasi. $api sebaian besar kasus masih ditanani konser%atif sambil dirujuk. &kibatnya! perjalanan penyakit makin berat! pronosis makin buruk! anka kematian maternal perinatal makin tini 'pre-eklampsia eklampsia merupakan salah satu faktor penentu anka kematian maternal perinatal yan terutama di Indonesia(.
HIPERTENSI KRONIK DENGAN KEHAMILAN
+ipertensi kronik mungkin sudah terdapat sebelum kehamilan, mungkin meliputi 3-2& dari seluruh hipertensi dalam kehamilan. 4ebab !ang umum hipertensi esensial, kelainan ginjal, pen!akit vaskular, endokrin, pen!akit kolagen. /linis kelompok risiko tinggi adalah - usia pasien di atas : tahun - ada riwa!at hipertensi di luar kehamilan - tekanan darah di atas 00 mm+g - ada riwa!at diabetes mellitus, pen!akit ginjal, kardiomiopati, pen!akit kolagen vaskuler Dakukan pemeriksaan tes toleransi glukosa oral, karena kadang terjadi bersama dengan diabetes mellitus. 02
+ipertensi kronik dapat mengalami superimposed pre-elampsia, artin!a pre-eklampsia !ang men!ertai pen!akit itu. Prinsip pengendalian tekanan darah, dapat dengan obat-obatan seperti pada pre-eklampsia. #ika ada indikasi terhadap patologi lain, misaln!a ureum-kreatinin tinggi, maka perlu dilakukan hemodialisis dan terminasi.
03