Prinsip Pengobatan pada Gangguan Hipertensi Spesifik Terdapat 4 gangguan hipertensi pada kehamilan, masing-masing dengan fitur patofisiologis unik yang memiliki implikasi untuk terapi antihipertensi, seperti yang dijelaskan di bawah ini. Hipertensi kronis, yang didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik dan diastolik !4"#$" mmHg yang timbul sebelum usia kehamilan %" minggu atau hipertensi yang pertama kali. Tujuan pengobatan adalah untuk mempertahankan tekanan darah pada tingkat yang mengurangi risiko kardio&askular dan serebro&askular ibu. Preeklampsia-eklampsia adalah sindrom dengan manifestasi klinis hipertensi onset baru pada kehamilan yang timbul setelah %" minggu kehamilan disertai dengan proteinuria. Proteinuria adalah adalah adanya '"" mg protei protein n dalam dalam urin selama selama %4 jam atau atau sama sama dengan dengan !( dipstick . Sindrom ini terjadi pada )* sampai +* dari seluruh kehamilan dan dianggap konsekuensi dari kelainan pada pembuluh ibu yang memasok plasenta, yang menyebabkan perfusi plasenta buruk dan pelepas pelepasan an faktor faktor menyebab menyebabkan kan disfun disfungsi gsi endote endotell luas luas dengan dengan gambar gambaran an klinis klinis sistem sistem multiorgan multiorgan,, seperti seperti hipertensi hipertensi,, proteinuri proteinuria, a, serebral serebral edema, edema, sakit kepala oksipital oksipital,, atau kejang kejang dan disfungsi disfungsi hati. enurunkan enurunkan tekanan tekanan darah sistemik sistemik pada hipertensi hipertensi preeklampsia preeklampsia tidak diyakini diyakini untuk membalikkan membalikkan proses proses patogenik patogenik primer, primer, dan obat antihipertensi antihipertensi tidak pernah ditunjukkan untuk menyembuhkan atau membalikkan preeklampsia. /amun demikian, karena pree0lampsia dapat berkembang tiba-tiba, wanita yang sebelumnya normotensif, pen0egahan konsekuensi kardio&askular dan serebro&askular sebagai akibat dari tingginya tekanan darah dengan 0epat merupakan tujuan penting dari manajemen klinis, sehingga sering membutuhkan penggunaan obat antihipertensi dengan bijaksana. Hipertensi Hipertensi kronik kronik dengan superimposed preeklampsia adalah hipertensi kronik disertai tandatanda pree0lampsia atau hipertensi kronik disertai proteinuria. Prinsip manajemen sama dengan pree0lampsia, meskipun wanita dengan hipertensi kronik dengan superimposed preeklampsia lebi lebih h
ting tinggi gi
kemu kemung ngki kina nann nny ya
untu untuk k
berk berkem emba bang ng
menj menjad adii
hipe hipert rten ensi si
bera beratt
sehi sehing ngga ga
membutuhkan beberapa obat antihipertensi. Hipertensi Hipertensi gestasional gestasional adalah hipertensi hipertensi yang timbul timbul pada kehamilan kehamilan tanpa disertai proteinuria proteinuria dan hipertensi menghilang setelah ' bulan pas0apersalinan atau kehamilan dengan tanda-tanda preeklampsia tetapi tanpa proteinuria. Hipertensi gestasional terjadi pada 1* kehamilan. keha milan. 2anita 2anita
dengan hipertensi gestasional harus dianggap berisiko untuk preeklampsia, yang dapat berkembang setiap saat. Sekitar !)* sampai 4)* wanita awalnya didiagnosis dengan hipertensi gestasional berkembang
menjadi
preeklampsia.
Seperti
pada
hipertensi kronis,
obat
antihipertensi perlu diberikan dengan tujuan men0egah risiko ibu dari hipertensi berat. eskipun semua 4 jenis hipertensi dalam kehamilan dapat menyebabkan komplikasi maternal dan perinatal, preeklampsia terlepas dari tingkat tekanan darah dan hipertensi berat terlepas dari jenis hipertensi dalam kehamilan memiliki risiko tertinggi berhubungan dengan ibu dan perinatal. 3isiko utama untuk ibu adalah solusio plasenta dan kerusakan target organ. 3isiko janin meliputi hambatan pertumbuhan dan prematuritas. Prinsip Pengobatan Hipertensi 3ingan Sedang pada 5ehamilan anfaat terapi antihipertensi untuk hipertensi ringan-sedang pada kehamilan belum ditunjukkan dalam uji klinis. Pada penelitian baru-baru ini termasuk Cochrane metanalysis menyimpulkan bahwa terdapat data yang 0ukup untuk menentukan manfaat dan risiko pengobatan antihipertensi pada
hipertensi
ringan-sedang,
dengan
pengobatan
antihipertensi
menurunkan
risiko
berkembangnya hipertensi berat. Pedoman internasional untuk pengobatan hipertensi pada kehamilan ber&ariasi sehubungan dengan ambang batas memulai pengobatan dan target tekanan darah. 6i 7merika Serikat terapi dianjurkan pada tekanan darah !1"#!") mmHg tanpa target pengobatan, di 5anada terapi diberikan pada !4"#$" mmHg dengan target tekanan diastolik +" $" mmHg, sebuah tinjuan retrospektif baru-baru ini menunjukkan dari %+ pasien yang menderita stroke penyebabnya adalah stroke perdarahan arteri dengan rata-rata tekanan darah sistolik sebelum stroke !)$ !+' mmHg dan +! !'' mmHg untuk diastolik. Saat diagnosisnya adalah preeklampsia, usia kehamilan serta nilai tekanan darah mempengaruhi penggunaan obat antihipertensi. Pada aterm, wanita dengan preeklampsia kemungkinan besar dilahirkan, pengobatan hipertensi ke0uali hipertensi berat dapat ditunda, dan tekanan darah dapat die&aluasi kembali postpartum. 7pabila preeklampsia timbul jauh sebelum kehamilan aterm, pengobatan hipertensi berat diperlukan dan tekanan darah biasanya aman diturunkan sampai !4"#$" mmHg dengan obat antihipertensi oral. Perlu ditekankan bahwa tidak ada studi yang menunjukkan target tekanan darah yang aman pada wanita hamil, sebagian besar panduan merekomendasikan pengobatan sampai tekanan darah yang mendekati nilai protektif melawan
kejadian serebro&askular atau kardio&askular, biasanya antara !4" !)) # $" !") mmHg. Saat pengobatan antihipertensi digunakan pada pasien preeklampsia, pemantauan janin membantu untuk mengetahui adanya gawat janin yang dapat terjadi akibat penurunan perfusi plasenta. Penggunaan 8bat 7ntihipertensi pada Hipertensi 9erat Hipertensi berat pada kehamilan didefinisikan sebagai tekanan darah : !1"#!"" mmHg, membutuhan pengobatan karena wanita dengan hipertensi berat memiliki risiko tinggi untuk terjadinya
perdarahan
intraserebral, dan pengobatan pengobatan tersebut menurunkan
menurunkan risiko kematian maternal. Pasien dengan hipertensi ensefalopati, perdarahan, atau eklampsia membutuhkan pengobatan dengan agen parenteral untuk menurunkan tekanan arteri rata-rata %#' tekanan diastolik ( !#' tekanan sistolik sebesar %)* dalam menit sampai jam, kemudian meurunkan tekanan darah !1"#!"" mmHg pada jam berikutnya. 6alam mengobati hipertensi berat, penting untuk menghindari terjadinya hipotensi, karena penurunan yang agresif dapat menyebabkan gawat janin. Pada wanita dengan preeklampsia, perlu dipertimbangkan untuk memulai pengobatan dengan dosis yang rendah, karena pada pasien tersebut memiliki risiko untuk terjadi hipotensi lebih tinggi. Sympathetic Nervous System Inhibition ethyldopa tetap menjadi salah satu obat antihipertensi yang digunakan untuk hipertensi pada kehamilan, Pusat kerjanya agonis ;%-adrenergik, yang dimetabolisme menjadi ;-methyl norepinephrine kemudian menempati norepinephrine di &esikel-&esikel neurosekretori dari terminal saraf adrenergik. 5ontrol tekanan darah se0ara bertahap, sekitar 1 sampai + jam, karena mekanisme aksi indirek. Pengobatan dengan methyldopa dilaporkan men0egah progresifitas hipertensi berat pada kehamilan dan tidak tampak memiliki efek terhadap uteroplasental atau hemodinamik janin. im hati sebesar )*? hepatitis dan nekrosis hepatis juga telah dilaporkan. Peripherally Acting Adrenergic Receptor Antagonists
@-blo0ker telah digunakan se0ara luas pada kehamilan. eskipun beberapa per0obaan a0ak yang membandingkan @-blo0ker dengan plasebo atau agen lainnya telah dilakukan, masih ada beberapa masalah yang belum terselesaikan mengenai penggunaannya dalam kehamilan, sebagian besar merupakan hasil dari beberapa penelitian ke0il yang menunjukkan hubungan dengan berat bayi lahir rendah. Tak satu pun dari @-blo0ker telah dikaitkan dengan efek teratogenik. @-blo0ker oral telah dikaitkan dengan bradikardia neonatal non klinis se0ara signifikan, meskipun dalam re&iew sistematis dari uji 0oba, labetalol bersama dengan metildopa lisan, nifedipine, atau hydrala>ine tidak tampak menyebabkan efek detak jantung bayi. Terapi parenteral telah ditemukan meningkatkan risiko bradikardia neonatal, yang memerlukan inter&ensi dalam ! dari 1 bayi yang baru lahir. Hasil dari maternal meningkat hasilnya dengan penggunaan @-blo0ker, dengan tekanan darah ibu yang terkontrol se0ara efektif, penurunan kejadian hipertensi berat, dan penurunan tingkat preterm yang masuk ke rumah sakit. Aabetalol, sebuah @-blo0ker nonselektif dengan kemampuan &as0ular ;!-reseptor blo0king, telah memperoleh penerimaan luas dalam kehamilan. 5etika diberikan se0ara oral untuk wanita dengan hipertensi kronis, tampaknya aman dan efektif seperti metildopa, meskipun dengan penggunaan dosis yang lebih tinggi dilaporkan menyebabkan hipoglikemia neonatal. Parenteral digunakan untuk mengobati hipertensi berat, dan karena insiden dari hipotensi ibu lebih rendah dan efek samping lainnya, penggunaannya menggantikan hydrala>ine. Calcium Channel Antagonists Bal0ium 0hannel antagonis telah digunakan untuk mengobati hipertensi kronis, preeklamsia ringan yang terjadi pada akhir kehamilan, dan hipertensi urgent terkait dengan preeklampsia. 8ral nifedipine dan &erapamil tampaknya tidak menimbulkan risiko teratogenik terhadap janin pada trimester pertama. Sebagian peneliti telah berfokus pada penggunaan nifedipin, meskipun ada laporan dari ni0ardipine, isradipin, felodipin, dan &erapamil.
janin yang tidak diinginkan dari short-a0ting nifedipine sublingual, dianjurkan penggunaan longa0ting. 5ekhawatiran penggunaan antagonis kalsium untuk kontrol tekanan darah pada preeklamsia bersamaan dengan magnesium sulfat untuk men0egah kejang? interaksi obat antara nifedipine dan magnesium sulfat dilaporkan menyebabkan blokade neuromuskuler, depresi miokard, atau kolaps sirkulasi dalam beberapa kasus. 6alam praktek dan dalam e&aluasi terakhir, obat-obat ini biasanya digunakan bersama-sama tanpa meningkatkan risiko. 6iuretik 6iuretik sering diberikan pada hipertensi esensial sebelum konsepsi, the National High Blood Pressure Education Program orking !roup on High Blood Pressure in Pregnancy menyimpulkan bahwa diuretik dapat dilanjutkan pada kehamilan dengan upaya dilakukan dengan menurunkan dosis atau digunakan
dalam
kombinasi dengan agen lainnya.
Hydro0hlorothia>ide dapat dilanjutkan selama kehamilan? penggunaan dosis rendah !%,)-%) mg sehari dapat meminimalkan efek metabolik yang tak diinginkan, seperti gangguan toleransi glukosa dan hipokalemia. Triamterene dan amilorid tidak teratogenik berdasarkan sejumlah ke0il laporan
kasus.
Spironola0tone
tidak
dianjurkan
karena
efek
antiandrogeni0
selama
perkembangan janin. Serotonin% 3e0eptor 9lo0kers Casodilatasi serotonin-indu0ed dimediasi oleh rseptor S! dan berikutnya terjadi pengeluaran prostasiklin dan /8. 6isfungsi endotel dan hilangnya resptor S! endotel memungkinkan memungkinkan serotonin, dimana kadarnya meningkat pada kehamilan, bereaksi hnya dengan reseptor S%, mengakibatkan &asokontriksi dan agregasi platelet. 5etanserin adalah obat S%reseptor blo0king selektif yang menurunkan tekanan sistolik dan diastolik pada wanita yang tidak hamil dengan hipertensi akut atau kronis. Tidak ditemukan efek teratogenik pada hewan maupun manusia dan telah dipelajari terutama di 7ustralia dan 7fika Selatan dalam suatu per0obaan ke0il, yang menunjukkan bahwa hal tersebut aman dan berguna dalam pengobatan hipertensi kronis ada kehamilan, preeklampsia, dan peningkatan hemolysis pada en>im hati, sindro trombosit rendah. 5etanserin belum disetujui oleh "ood and #rug Administration di 7merika Serikat.
6ire0t Casodilators Hydrala>ine selektif melemaskan otot polos arteriol dengan mekanisme yang belum diketahui-. Penggunaan terbesar adalah dalam kontrol hipertensi berat yang urgent atau sebagai agen lini ketiga untuk kontrol multidrug hipertensi refrakter. ine telah digunakan dalam semua trimester kehamilan, dan data belum menunjukkan hubungan dengan teratogeni0ity, meskipun trombositopenia neonatal dan lupus telah dilaporkan. Telah banyak digunakan untuk hipertensi kronis pada trimester kedua dan ketiga, namun penggunaannya telah digantikan oleh agen dengan lebih menguntungkan. Dntuk hipertensi berat akut dalam kehamilan, intra&ena hydrala>ine telah dikaitkan dengan efek samping maternal dan perinatal lebih tinggi dari labetalol intra&ena atau nifedipine oral, seperti hipotensi ibu, bedah sesar, plasental abruptions, skor 7pgar E F, dan oliguria. Selanjutnya, efek samping yang umum, seperti sakit kepala, mual, dan muntah, mirip dengan gejala preeklamsia yang memburuk. ine intra&ena di hipertensi berat di kehamilan menyimpulkan bahwa labetalol parenteral atau nifedipine oral sebagai agen lini pertama, dengan hydrala>ine sebagai lini kedua. sosorbide dinitrate, donor /8, telah diteliti dalam studi ke0il hipertensi gestasional dan pasien hamil preeklampsia. 6itemukan bahwa perfusi tekanan serebral yakin tidak berubah oleh isosorbid dinitrat, meskipun perubahan signifikan dalam tekanan darah ibu, sehingga menurunkan risiko iskemia dan infark ketika tekanan darah menurun. Sodium nitroprusside adalah langsung /8 donor, yang nonselektif melemaskan kedua arteriol dan &enular otot polos pembuluh darah. 6iberikan hanya dengan terus menerus infus intra&ena, itu mudah dititrasi karena memiliki onset-dekat segera tindakan dan durasi efek ' menit. etabolisme nitroprusside melepaskan sianida, yang dapat men0apai tingkat bera0un dengan tingkat infus tinggi? sianida dimetabolisme menjadi thio0yanate dan toksisitas ini biasanya terjadi setelah %4 sampai 4+ jam infus ke0uali ekskresi yang tertunda karena insufisiensi ginjal. Hal ini jarang digunakan dalam kehamilan.
7ngiotensin-Bon&erting yme nhibitors and 7ngiotensin 3e0eptor 7ntagonists 7ngiotensin-Bon&erting yme nhibitors 7B<- dan angiotensin reseptor blo0king adalah agen kontraindikasi untuk kehamilan pada trimester kedua atau ketiga kare toksisitas yang terkait dengan berkurangnya perfusi ginjal pada janin. Penggunaan obat ini dikaitkan dengan frtopathy yang serupa dengan yang didapatkan pada sidrom Potter yaitu, agenesis ginjal bilateral, termasuk disgenesis ginjal, oligohidramnion sebagai akibat dari oliguria janin, hypoplasia 0al&arial dan paru, keterbatasan pertumbuhan janin intrauterine, dan gagal ginjal anuri0 neonatal, yang mengarah ke kematian janin. Penggunaan angiotensin re0eptor blo0king pada kehamilan juga telah menyebabkan kematian janin, terutama disebabkan gagal ginjal. Penggunaan 7B<- dan angiotensin re0eptor blo0king pada trimester pertama harus dihindari. 5arena paparan 7B< inhibitor selama trimester pertama tidak dapat dianggap aman, mungkin yang terbaik untuk wanita memberi nasihat untuk beralih ke agen alternatif ketika men0oba untuk hamil. Pada mereka yang se0ara tidak sengaja hamil saat mengambil 7B<- atau reseptor angiotensin blo0king, risiko 0a0at lahir meningkat dari '* sampai F*.
