Sub. 1. Dgn de lab al producţiei şi disrtucţiei de eritrocite Dgn de lab al eritropoiezei: Hemograma: nr hematii, Ht, Hb, VEM, CHEM; nr reticulocite, indice reticulocitar Coloraţii speciale pt evidenţierea precursorilor eritrocitari. Sideroblastii medulari: sunt eritroblasti medulari de diferite varste care contin granule de Fe neheminic, siderozomi, granule care se pun in evidenta cu ajutorul coloratiei PERLS (albastru de Berlin) si se gasesc in cantitate normala sau crescuta in eritroblasti si macrofage. Siderocitele = eritrocite cu granule de Fe nelegat de hemoglobina. Sideroblastii au granule de Fe sub forma de granule fine de culoare verde inchis (1-4 granule). Reticulocitele = 0,5-2% din numarul eritrocitelor in sangele periferic. = eritrocite imature care circula 1-3 zile. Se numesc „reticulocite” din cauza retelei reticulofilamentare care se observa in interiorul lor in coloratia supravitala albastru briliant de cresyl. În anemiile hemolitice si cele hiposideremice, reticulocitele stagneaza mai putin in MO si persista mai mult in sangele periferic. O anemie instalata brusc determina o descarcare masiva de reticulocite din maduva. Cresterea numarului de reticulocite semnifica o hiperactivitate medulara eficienta si are loc in anemii hemolitice cu maduva hiperplazica; Hemoragii; Tratamentul eficace din anemiile carentiale (feripriva, megaloblastica–dupa tratament cu B12, cand criza reticulocitara este spectaculoasa: 0,1-2% 20-30%) Frotiu de sange periferic si de MO colorat MGG: reticulocitele apar ca celule rotunde, policromatofile, cu diametrul mai mare decat al ertrocitelor mature elementul major al eritropoezei normoblastice este prezenţa unei cantitati moderate de cromatină nucleară condensata în eritroblastii policromatofili. Un procent redus de eritroblasti 1-2% parcurg anormal etapele de proliferare si maturare si ei vor fi recunoscuţi si fagocitati de macrofagele medulare. Aceasta pierdere potentiala de eritrocite ca urmare a distructiei eritrocitare intramedulare = eritropoeza ineficienta. Aceasta devine importanta in transformarea megaloblastica a MO. Frotiu colorat cu albastru briliant crezyl : numar crescut de reticulocite (celule rotunde discret policromatofile de aspect bleu-cenusiu cu diametru mai mare decât hematiile adulte; in interior prezintă precipitate bazofile cu aspect granular sau filamentar formate din ARN-ribosomal) Frotiu din MO col MGG : hiperplazie eritroida. Stabilirea duratei de viată a eritrocitului prin met radioizoropice. Dgn de lab al distrucţiei de eritrocite: tese de hemiloză intravasc şi extravasc. Sub 3. Hemoliza – markeri - biochimici – - bilirubina indirectă crescută; descărcare crescută de urobilinogen în urină; nu se corelează perfect cu intensitatea hemolizei – ficatul normal are mare capacitate de conjugare a bilirubinei; - LDH (2); -consumarea haptoglobinei libere din plasmă. Haptoglobina scăăzută e cel mai fidel indicator al apariţiei Hb în plasmă (plasma roz în tubul de hematocrit) - morfologici – hiperplazia eritroidă medulară; retic ↑ Didactic – hemoliză intravasculară/extravasculară Indicatori ai hemolizei intravasculare: Hemoglobinemia – culoarea roz a plasmei n tubul de Ht; -Hemosiderinuria evidenţiată prin reacţie Pearls a sed urinar; rezenţa Fe ăn urină sub formă de hemosiderină ca urmare a descuamării cel epit ale tubilor contorţi proximali care au catabolizat dimerii filtraţi din plasmă; -Hemoglobinuria – culoarea rubinie, semnal puseu de hemoliză i.v. intensă şi recentă; LDH crescut Situaţii: - anemie, reticulocitoză şi tromboctioză fără bil indirectă crescută = hemoragie internă - anemie, reticulocitoză, tromboctioză şi tabloru leuco + eritroblastic al formulei leucocitare = inf severă - anemie, reticulopenie şi bil indirectă crescută = reitropoieză ineficientă (hemoliză decompensată).
1
Sub. 4. Variaţii şi anomalii morfo-funcţionale ale eritrocitelor I. Variaţii mărime Microcite - microcitoza fiziologică - sub 20% ajung până la 1-1,5µ sub 7µ; microcitoza patologică - peste ¼ din hematii au: sub 6µ, VEM de 60- 80µ3, suprafaţa 100µ2 (N=120-135); scade încărcătura cu Hb→anulocit; frecvent prezente : anemii hipocrome, talasemii, an.hemolitice Macrocite - peste 9µ, VEM ↑100µ3 , pierd zona centrală mai decolorată prin modificarea grosimii. Fiziologică (sub 20%) şi la nou-născut (primele 2 săptămâni); patologică - situaţii ce determină reticulocitoză: insuficienţa hepatică, nefropatii cronice, cancer (gastric, pancreatic), după iradiere, tratament cu citostatice, antivirale. Anizocitoza – prezenţa unui număr mare de hematii cu diametre diferite + poikilocitoza=anizopoikilocitoză Megalocite - d=12-15µ, VEM= 120-140µ3, CHEM nu depăşeşte 1/3 din VEM (hipercromia fiind doar aparentă); semnificaţie patologică întotdeauna Schizocitele - fragmente de eritrocite, d= 2-3 µ, formă rotundă sau neregulată; durata de viaţă redusă, capacitate funcţională scăzută; pot fi fragmente de eritrocite patologice, de eritrocite normale, prin fragmentare mecanică sau de fagocitare parţială a eritrocitelor; sunt caracteristice hemolizelor traumatice sau microangiopatice, dar pot fi prezente şi în anemii feriprive, megaloblastice, chimioterapie anticanceroasă II. Variaţii de culoare. Determinate de persistenţa organitelor citoplasmatice (mai ales ribozomi), încărcare diferită cu Hb; creşterea VEM-ului sau a grosimii, impresia falsă pe frotiu de supraîncărcare cu Hb (anemii “hipercrome”). Policromatofilia - eritrocite tinere (roz-albăstrui) N(1-2%); întâlnite în an. hemolitice (regenerare intensă), mieloscleroză (tulburarea citodiabazei). Acromocitele provin din eritroblaşti policromatofili sau bazofili care şi-au expulzat de timpuriu nucleul; sunt mai mari decât reticulocitele (d=10-12 µ), necolorate, apar ca macrocite palide; au aceeaşi semnificaţie cu reticulocitele/precursori nucleaţi. Eritrocitele hipocrome →anulocit în an. hipocromă feriprivă, talasemii. Anizocromia - prezenţa concomitentă a mai multor tipuri de coloraţii III. Variaţii de formă Eliptocitele / ovalocitele - fiziologic un număr redus; primară sau secundară – anemie Biermer, feriprivă, etc Pokilocite - forme diferite, negeometrice pe acelaşi frotiu; rachetă, pară, corn (keratocite), picătură, virgulă, clopot (codocite), lacrimă, etc. Traduce regenerare intensă şi patologică. Fragilitate crescută. Prezentă în: anemii hemolitice grave, carenţiale severe, eritropoieză extramedulară, sindroame paraneoplazice, leucemii Eritrocite “ciupite” (knitocite) - eritrocite din care s-a desprins un fragment – cu aspecte diferite – selocite, coajă de ou,etc. Fragilitatea proprie – e.g. An. Biermer. Traume puternice – proteze valvulare, CID, microangiopatie Eritrocite excavate (stomatocite, codocite, etc) - anemii hipocrome severe, intoxicaţii, cancere, etc Platicite (leptocite) - VEM normal, diametrul longitudinal crescut, grosime scăzută; “semn de tras la ţintă, pălărie mexicană” – talasemii, splenectomizaţi. Rezistenţă osmotică crescută Sferocitele - N <1%, d<6 µ, VEM normal, suprafaţa scăzută cu 20-30%, pierdere de membrană eritrocitară. Rotunjirea scade plasticitatea; mult mai fragile în medii hipotone; hemoliza corectată cu glucoză (testul de autohemoliză). Sferocitoza ereditară, anemii hemolitice extraeritrocitare, hipofosfatemii Drepanocitele sau eritrocitele în seceră - polimerizarea linieară a HbS, eritrocite rigide, hemoliză crescută Acantocitele (frunze de acant) - numite şi picnocite, echinocite (arici de mare). Eritrocitele normale incubate 24h la 370 C pot prezenta acest aspect, aspectul dispare în mediu cu albumină. Frotiu incorect întins. Prezente în uremie, ciroză, alcoolism cronic, malnutriţie severă, neoplazii, abetalipoproteinimia IV. Incluziile eritrocitare. Corpusculii Howell-Jolly - resturi de nucleu (de crs); granulaţii rotunde, dense, colorate în albastru-închis, violet, unice/multiple (2-3), de 1-3μ, vizibile în coloraţia MGG; diviziuni anormale – an. Biermer, an.grave; splenectomizaţi/ aplazie splenică. Granulaţii bazofile (punctaţii bazofile) - pe frotiu MGG granule minuscule albastre, albastru-violaceu, pe toată suprafaţa eritrocitului; agregate ribosomale , bogate în ARN+mitocondrii+fier neheminic (siderosomi). În intoxicaţii cu Pb, talasemii, alterări ale sintezrei Hb Inele Cabot - linie fină cu circuit închis de culoare roşie purpurie; resturi de fus mitotic, care nu au fost resorbite după terminarea telofazei. În intoxicaţii cu Pb, anemii grave cu regenerare crescută ca semn al tulburării mitozei Corpii Heinz - agregate de Hb denatutrată prin oxidare, apar numai în eritrocite mature. Coloraţii supravitale (crezil violet, albastru de Nil, violet de metil, albastru brillant de crezil). Particule unice sau nr mic. frecvente în hemoglobinopatii cu Hb instabile, enzimopatii, talasemii, medicamente cu proprietăţi oxidative. Splina – ciupeşte aceşti corpi, abundenţi după splenectomie 2
Anemii Generalităţi Definiţie = scăderea Hb, Ht, GR cu mai mult de 10% din valoarea standard. OMS= bărbaţi – Ht<39%, Hb<13g/dl; femei= Ht<36%, Hb <12g/dl; Semn pentru boală sau mecanism de boală. Trebuie definite - caracteristicile morfologice ale anemiei, mecanismul anemiei, cauza care a declanşat acest mecanism şi tratamentul cel mai potrivit. Hemograma – investigaţia primară obligatorie în suspiciunea de anemie. Parametrii eritrocitari implicaţi în clasificarea anemiilor: Cantitatea eritrocitelor existente în circulaţie – GR, Ht, Hb ; Mărimea eritrocitelor – VEM; Încărcarea cu Hb a eritrocitelor – HEM,CHEM; Producţia m.o. de eritrocite – reticulocitoza; Variaţia dimensiunilor eritrocitelor - RDW 1. Evaluarea cantitativă a eritrocitelor existente în circulaţie Hb - 10-12g/dl – an uşoară - 7-10g/dl- moderată - <7 g/dl- severă Orientativă – simptomatologia funcţie de rapiditatea instalării anemiei, vârsta, starea aparat cardio-vascular; instalată lent- asimptomatică la valori mici ale Hb; adaptarea la hipoxie- ajustarea curbei disocierii Hb+↑frecvenţei cardiace; în anemii ↑2,3 difosfoglicerat eritrocitar- eliberarea mai uşoară a oxigenului de către oxiHb – sporeşte oxigenerea tisulară până la 30% 2+3 – VEM,HEM,CHEM Clasificarea morfologică - studiul frotiului de sânge, calcularea indicilor eritrocitari >80% din anemii pot fi descifrate corect prin examinarea frotiului de sânge Normocitară (VEM80-94fl) normocromă (CHEM32-36g/dl) în:insuf.med,leuc.,hemoragie ac., IRcr Macrocitară (VEM>94) normocromă (CHEM 32-36 g/dl) în an. megaloblastice, an macrocitare nonmegaloblastice Microcitară (VEM<80) hipocromă (CHEM <30) în carenţa de fier, an. cr simplă (inflamcr, infecţii , neoplasm), talasemii, an sideroblastice Hipocromia – este semnal al ↓producţiei de Hb : defect în formarea hemului - încorporarea ↓a Fe în inelul protoporfirinic, lipsa Fe – carenţa marţială, stocarea Fe în macrofagele medulare (an cr simplă) sau blocarea Fe în peretele mitocondriilor (an sideroblastice). ↓sintezei globinei – talasemii. Cele mai răspândite anemii pe glob – an prin carenţă de Fe; an cr simplă; talasemiile 4. reticulocitele -m.o normală produce în 24 h ≈90x106 retic/l =0,5-1,5% din eritrocitele circulante - În anemiile severe necesară corecţie - % ret x Ht bolnav Ht ideal (45%) După cifra reticulocitelor – “an regenerative” retic ↑; “hiporegenerative” retic↓. An + reticulocitoză= mecanism periferic (sângerare/hemoliză). Reticulocitopenie= an de cauză centrală – semn pentru scăderea producţiei şi ineficienţa producţiei - Apreciere suplimentară a producţiei de eritrocite la anemici - Indicele de producţie a reticulocitelor (IP) IP >3 – hiperregenerare; IP < 2 – hiporegenerare se asociază cu reticulocitopenie. Retic ↑ - dg diferenţial – hemoliză/ alte cauze de regenerare activă (posthemoragie acută, postterapie) “ reticulocite de stress” la anemici – mai mari şi mai policromatofile Hemoliza – markeri - biochimici – bilirubina indirectă crescută; descărcare crescută de urobilinogen în urină; nu se corelează perfect cu intensitatea hemolizei – ficatul normal are mare capacitate de conjugare a bilirubinei; LDH (2); consumarea haptoglobinei libere din plasmă - morfologici – hiperplazia eritroidă medulară; retic ↑ Didactic – hemoliză intravasculară/extravasculară Indicatori ai hemolizei intravasculare: Hemoglobinemia – culoarea roz a plasmei; Hemosiderinuria; Hemoglobinuria – culoarea rubinie, semnal puseu de hemoliză i.v. intensă şi recentă 5. Variaţia dimensiunilor eritrocitelor – RDW. Indice anormal traduce heterogenitatea volumelor eritrocitare (anizocitoză) sau prezenţa unei duble populaţii. RDW variază numai în sensul creşterii: Creştere izolată a RDW: 3
anemie carenţială la debut sau SMD la debut. ↑RDW + curbă bimodală – reparaţia an carenţială; ↑RDW+VEM↓an feriprivă; RDW normal +VEM ↓-thalasemie. Hiperplazie eritroidă medulară –cu reticulocite = eritropoieză eficientă (hemoliză/hemoragii acute) -cu retic↓ - eritropoieză ineficientă (liza intramedulară a precursorilor) în carenţa – B12,acid folic, diseritropoieză. Examinarea obligatorie a m.o - Hipocromie – analiza Fe medular, depistare sideroblaşti inelari - retic↓ cu pancitopenie – aplazie, insuficienţă de producţie, LA - Dispunerea eritrocitelor în rulouri - Reacţie leucoblastică – coexistenţa eritroblaşti cu precursori granulocitari maturi VEM↓, CHEM ↓ 1. bilanţ Fe - feriprivă , cr simplă 2. electroforeza Hb - sideroblastică, talasemie Anemie + retic↓: VEM↑, CHEM=N 1. ex. M.o. - megaloblastică, nonmegaloblastică 2. bilanţ catalizatori VEM=N, CHEM=N puncţie /biopsie m.o. aplazie med, dislocare med (neopl, fibroză) bilanţ Fe, ex. genetic Anemie+retic↑ VEM, CHEM variabile: hemolize, sechestrare splenică, stare posthemoragie acută. Tb: 1.Teste de hemoliză. 2. Frotiu medular. 3. Hemoliza imuna – test Coombs, aglutinine la rece, hemolizine bifazice. 4. Fragilitate osmotică, autohemoliza. 5. Test HAM. 6. Test de siclizare.7. Electroforeza Hb Clasificarea morfologică A. Anemia microcitară – feriprivă, thalasemie, sideroblastică, inflamaţia cronică, cu Hb instabile B. Anemia macrocitară • cu megaloblastoză medulară - deficit vit B12,acid folic; aciduria orotic ereditară; • fără megaloblastoză medulară - aplastică; sdr. Diamond- Blackfan; hipotiroidism; boli hepatice; infiltrare medulară; diseritropoietică C. Anemia normocitară • Hemolitică congenitală - defecte enzimatice; defecte membranare; Hb patii • Hemolitică dobândită - mediată de Ac; microangiopatică; infecţii • Pierdere acută • IRcr Clasificarea fiziopatologică A. Dezordini ale producţiei de GR în care rata producţiei < gradul anemiei 1. Insuficienţa medulară: Anemia aplastică – congenitală, dobândită; Aplazia pură a seriei roşii - congenitală (sdr Diamond-Blackfan) sau dobândită – eritroblastopenia pură a copilului; Sdr hipoplazie medulară-insuficienţă pancreatică; Infiltrare medulară – malignitate (osteopetrosis, mielofibroza) 2. Producţie improprie de eritropoietină : IR cr, Hipotiroidism, hipoparatiroidism, Inflamaţie cr, Malnutriţie proteică, Hb cu afinitate scăzută pentru O2 B. Afectarea maturării seriei eritroide şi eritropoieza ineficientă 1. Maturarea anormală a citoplasmei : Deficit de fier, Thalasemii, Anemia sideroblastică, Intoxicaţii 2. Maturarea anormală a nucleului: Deficit de vit B12, Deficit de acid folic, Anomalii ereditare în metabolismul folaţilor, An cu răspuns la tiamină, Orotic aciduria 3. Anemia diseritropoietică congenitală (I,II,III,IV) 4. Protoporfiria 5. Anemia sideroblastică refractară cu vacuolizarea precursorilor medulari şi disfuncţie pancreatică C. Anemii hemolitice: Defecte ale Hb, Ale membranei GR, Ale metabolismului GR, Mediate de Ac, Injurii mecanice ale GR , Injurii termice, Injurii induse de agenţi oxidanţi , Infecţii, HPN, Anomalii ale membranei GR induse de lipide plasmatice
4
Sub. 2 Metabolismul fierului Organismul conţine 4-5 g de fier sub formă: heminică- Hb, mioglobină, citocromi, peroxidaze, catalaze şi neheminică – siderofilina (sau transferina)+feritina+hemosiderina= forme de transport şi stocaj Pierderi , aport, absorbţie. Pierderi cotidiene f. mici-mg/zi – transpiraţie, descuamare celulară, fanere, urină, fecale. Hemoragia - 1l sânge=0,5g fier; o sângerare de 10 ml/zi →5 mgFe/zi; pierderi mai mari la femei –≈ 2-3 mg/zi; hemoragiile patologice, chiar mici şi repetate Aport: alimentaţia normală – 10-25 mg Fe/zi – se absoarbe doar 10-20% Absorbţia : În duoden- în 1-2 ore → sub formă de Fe2+ , după eliberarea de proteinele alimentare – în caz de ↓ a secreţiei gastrice ( pepsină) scade absorbţia Fe. Mai puţin în jejun Fe trece de la polul intestinal → la polul sanguin al celulei intestinale, pe siderofilină care îl va transporta la locul utilizării. 2 atomi Fe +1 moleculă de siderofilină Reglarea absorbţiei fierului: Fe din celula intestinală →parte siderofilina; restul rămâne în celulă şi eliminat odată cu ea. Procentul de Fe care trece pe siderofilină este condiţionat de nivelul de saturaţie a siderofilinei - cu cât necesităţi > livrează mai repede Fe , deci se desaturează mai repede – creşte absorbţia. În carenţe severe – exces de siderofilină circulantă (sinteza ↑siderofilină) - ↑grad de desaturare , deci ↑absorbţia. Chiar în caz de necesităţi crescute absorbţia celulei intestinale din alimente nu depăşeşte5-10 mg/zi Utilizarea fierului pentru eritropoieză. Cea mai mare cantitate de Fe în GR- ≈3g – Hb. Zilnic 1/120 din masa hematiilor distrusă→ zilnic 15-30mg Fe eliberat din Hb şi reintrodus în eritropoieză (circuit închis). Circuit închis→ distrucţia GR normale în macrofagele din m.o., mai puţin splină, ficat→ Fe recuperat şi retransmis eritroblaştilor pe 2 căi: Cea mai mare parte transportat de Mf eritroblaştilor pe siderofilină→se fixează pe mb eritroblaştilor şi eliberează cei 2 atomi; O mică parte injectat direct de macrofage în citoplasma eritroblaştilor prin rofeocitoză Rezervele de fier: Normal 0,6-1,2 g Fe stocate în macrofage m.o., splină, ficat – sunt de 2 tipuri Rapid disponibile –feritină, moleculă mare (GM 650000Da) formată din proteină (apoferitină)+Fe; Lent disponibilă – hemosiderina. Rezerve < la femei≈600mg, la bărbat ≈1,2g. În plasmă se află permanent puţin Fe, care este fixat pe siderofilină – 130+60γ%ml. Limita inferioară 70 γ la bărbaţi, 60 γ la femei. Normal siderofilina nu este saturată la întreaga sa capacitate – poate fixa până la 300-350 γ Fe. După absorbţie - 20% cantitate în rezerve; 80% eritropoiezei Necesităţi fiziologice crescute de Fe: Sarcina - aport pentru făt 300mg, pierderi la naştere – 200mg, aport zilnic 8-10 mg. Fiziologică, lunară la femei. N.n- rezerve hepatice de la mamă – epizate în câteva luni. Rezerve constituite în ultimele luni de sarcină → carenţa frecventă la prematuri; Adolescenţa - perioadă de creştere accelerată; la fete coincide cu menarha Explorarea metabolismului fierului • Dozarea fierului seric (sideremia) 130+60γ%ml • Coeficient de saturaţie al siderofilinei (N30%)– dozare indirectă a siderofilinei; există şi o dozare directă prin tehnica radioimunologică < utilizată • Capacitatea de legare a Fe • Concentraţia feritinei serice: bărbaţi 90 μg/ml, femei 30 μg/ml • Evaluarea receptori pentru transferină • Fe medular – coloraţia Perls • Fe urinar – în supraîncărcarea cu Fe eliminare↑ după administrare de chelatori • Ferocinatica – Fe59 Variaţii patologice ale Fe seric şi capacităţii totale de fixare a Fe • ↓rezerve Fe, ↓ Fe seric şi ↑capacitatea totală de fixare a Fe prin creşterea siderofilinei (mecanism rglator)→ ↑absorbţia la nivel intestinal. ↑capacitatea totală de fixare a Fe apare înaintea ↓ Fe seric – primul semn din carenţa marţială şi ultimul care se corectează sub tratament • Sdr inflamator perturbă repartiţia Fe în organism cu acumularea în macrofagele medulare fără returnarea către eritropoieză; ↓ Fe se însoţeşte de o ↓ capacitatea totală de fixare a Fe : Fe crescut în rezerve nu stimulează sinteza siderofilinei; Hipercatabolism al siderofilinei • În supraincărcarea cu Fe- Fe seric ↑ până la saturarea completă a siderofilinei – hemocromatoza • ↓siderofilinei în – insuficienta hepatică (sinteza) sau pierdere în exces prin urină Sdr. nefrotic 5
Sub. 6. Anemii hipocrome Definiţie – grup de anemii care prezintă deficit cantitativ al sintezei Hb -↓CHEM<32+2%, ↓VEM<90µ3 Etiopatogenie Afectarea sintezei Hb vine din 3 compartimente: Tulburări ale metabolismului fierului a) Scăderea cantităţii totale de fier în organism – depleţia depozitelor b) Repartiţia anormală a fierului: Compartimentul circulant - transferina poate fi scăzută (genetic atransferinemia congenitală sau dobândită); scade cantitatea de Fe către eritroblaşti → anemie hipocromă fără hemosiderină în m.o.dar cu hemocromatoză – depuneri excesive în macrofagele hepatice; deficitul de cupru (transportor ceruloplasmina) – acţiune de feroxidază care menţine Fe3+ legat de transferină (malnutriţie, hrănire artificială) Compartimentul utilizării Fe în m.o. (rar afectat): afectarea genetică a receptorului pentru transferină – Sdr. Shahidi-Nathan-Diamond; mecanism autoimun – Ac anti receptor Compartimentul depozitelor de Fe (frecvent): boli cronice: infecţioase, inflamatorii, de colagen, neoplazii; Fe blocat în macrofagele hepatice, splenice, m.o. Tulburare în sinteza protoporfirinei: blocaj în sinteza HEM; blocarea unor enzime - delta aminolevulin sintetaza, coproporfirinogen oxidaza, hemsintetaza. Fe se depune în mitocondrii → sideroblaşti inelari- an. Sideroblastice Tulburare în sinteza globinei – boli talasemice Diagnosticul de laborator - Examenul morfologic al sângelui periferic: hipocromie, microcitoză, anizopoikilocitoză; punctaţii bazofile + anizocitoză marcată şi frecvente schizocite (talasemie, an feriprivă veche); dimorfism eritrocitar + punctaţii bazofile = an sideroblastice Metabolismul fierului: Fe seric ; capacitatea totală de fixare a Fe. Coeficientul de saturare a transferinei≈30% - sub 16% an feriprive; peste 30% talasemii; peste 90% an sideroblastice. Aprecierea depozitelor de fier: hemosiderina medulară coloraţia Perls, feritina circulantă - femei - 35µg/l, bărbaţi- 69 µg/l; absorbţia intestinală a Fe, eliminarea urinară a Fe – N= 0,1-3,6 mg/24 ore. Investigarea sintezei protoporfirinei : PLE- protoprfirina liberă eritrocitară N= 15-80µg/dl GR; an feriprivă ↑ de 5x ; an sideroblastice ↓ (blocaj enzimatic); ARSI – PLE↑ până la 1750 µg/dl – blocajul hemsintetazei. Investigarea sintezei globinei: electroforeza Hb, Hb instabile- denaturarea la cald, HbF – denaturarea alcalină Anemia feriprivă Deficit prelatent - ↓depozite în macrofage, ↓ feritinei serice Deficit latent - epuizarea depozitelor de Fe (absent), ↑ absorbţia Fe, ↓saturaţia transferinei – sub 16%, PLE↑, ↓ feritinei serice, Hb normală. Anemie - depozite absente: feritina sub 10 µg/l, ↓fier seric, ↓saturaţia transferinei – sub 16%, Hb↓ Cauze - pierderi crescute – balanţa negativă; aport insuficient; creşterea consum Efecte histopatologice: tract digestiv – limbă, esofag, stomac, intestin subţire: exfoliere + subţierea mucoaselor; Sdr. Plummer (disfagie). Ţesut osos- lărgirea spaţiilor diploe Diagnostic pozitiv: Examen clinic; Ex sânge - modif cantitative, calitative; constante + indici eritrocitari; nr. Leucocite moderat↓, FL normală, Tr – moderat ↓ sau ↑30%. M.o. - normo/hiperplazie eritroblastică, Eb zdrenţuiţi, ↓ hemosiderinei; Feritina ↓ Terapia – Fe. Răspuns terapeutic la tratament 2-4 luni: În câteva zile dispar cefaleea, oboseala, paresteziile. Reticulocitoza- 3-4 zile – Fe injectabil 7-12 zile p.o. Hb creşte cu 50% în 3-5 săpt. Regenerarea papile- 1-2 săpt, 3 luni mucoase Atransferinemia Congenitală - transmitere autosomal recesivă; dg laborator - anemie (3,2-9 g/dl); Fe seric ↓, transferina ↓- 0-39 µg/dl, capacitatea totală de fixare a Fe sub 50 µg/dl, depunere masivă de Fe mai ales în ficat - hemocromatoză secundară - sdr nefrotic – proteinurie; ITU cronice; eritroleucemii; anomalii funcţionale ale transferinei – induse de complexe imune IgG legate de transferină. Tratament – plasmă proaspătă+transferină Anemia prin deficit de cupru Anemia nu influenţată de terapia cu Fe. Dg pozitiv – dozarea ceruloplasminei+ Cu. Cu - N= 70µg/dl; ceruloplasmina – 12mg/dl. Manifestări clinice – anemie, sdr nefrotic, boala Wilson Tratament – 0,2mg săruri de Cu /kgcorp- reticulocitoză 6
Sindromul Shahidi – Nathan- Diamond Normal – transferina +Fe se fixează pe receptori glicoproteici pe mb EB→ endocitoza complex receptor- transferina- Fe → fuziune cu endosomi → acidifiere şi eliberarea Fe pe mb externă a mitocondriei. Patologic – blocarea aport de Fe către EB→ an hipocromă cu supraîncărcarea depozitelor Anemia din bolile cronice Caracteristici - scăderea moderată a Hb, scăderea Fe seric, feritina serică crescută, scăderea capacităţii de saturare a transferinei, scăderea sideroblaştilor medulari, depozite mari în macrofagele m.o., hiperplazie eritroidă moderată, durata de viaţă a hematiilor scăzută Patogenie - “sdr de stress hematologic” indus de activarea macrofagelor şi limfocitelor: ↑sechestrarea Fe în macrofage, ↑distrucţiei eritrocite în splină, diminuarea activităţii progenitori eritroizi, ↓activitatea LTCD4. Sechestrarea Fe în macrofage determinată de producţia crescută de IL-1 care stimulează sinteza unei cantităţi mari de apoferitină, de ↑cantităţii de lactoferitină care fixează o cantitate mai mare de Fe în macrofageinutilizabil pentru eritropoieză şi de creşterea receptorilor pentru transferină pe macrofage diminuarea activităţii progenitori eritroizi – inhibitori circulanţi – prostaglandine, TNF +scăderea conc de transferină circulantă + ↓ absorbţiei intest a Fe – scade eliberarea Fe din celula intestinală Diagn diferenţial cu An feriprivă, An. hemolitică prin medicamente – Fe↑, bilirubină ↑, test Coombs pozitiv Hemosideroza pulmonară idiopatică Definiţie - hemoragii intraalveolare, blocarea Fe în macrofagele pulmonare, anemie microcitară severă Etiologie – nu e precizată. sugerate - alergia la lapte de vacă, răspuns autuimun la un epiteliu pulmonar anormal sau anomalii ale fibrelor elastice Morfopatologie – degenerare+hiperplazia+descuamarea celulelor epit alveolar + dilatarea şi proliferarea capilară, degenerarea fibrelor elastice, scleroza vaselor pulmonare Dg laborator An hipocromă, microcitară, ↓Fe seric, capacitatea de fixare a Fe; Bilirubina poate fi crescută; Reticulocitoză, Eritropoieza hiperplazică, Prezenţa siderofagi în spută Dg diferenţial - sdr Goodpasture – GN cr + hemosideroză pulmonară depunere de Ac anticolagen pe membrana bazală glomerulară şi alveolară Anemii sideroblastice Definiţie – grup de anemii moştenite/dobândite caracterizate prin: Sideroblaşti inelari în m.o., Hipersideremie, Saturaţie crescută a transferinei, Hipocromie şi microcitoză. E o consecinţă a perturbării etapei finale de includere a Fe în nucleul porfirinic (prin scăderea protoporfirinei) → exces de Fe ce se depune în mitocondriile EB, în Mf. Eritropoieza ineficientă; hemoliză intramedulară (Eb neviabili) Patogenie - deficite enzimatice în sinteza protoporfirinei (deltaaminolevulinsintetaza, hemsintetaza) nu explică diseritropoieza, megaloblastoza sau scăderea nivel de acid folic sanguin. Piridoxina – coenzimă esenţială pentru prima etapă de sinteză a protoprfirinei - din această reacţie rezultă o coenzimă necesară sintezei timidinei din structura ADN –megaloblastoza. Mutaţii genice (deltaaminolevulinsintetaza) de pe crX Clasificare Anemii sideroblastice ereditare -Tip I Heilmeyer – legata de sex (an crX) - deficit de deltaaminolevulinsintetaza, deficit de coproporfirinogen oxidază. Tip II Heilmeyer- autosomal recesiva Anemii sideroblastice dobândite - an sideroblastică idiopatică dobândită (SMD); an sideroblastice secundare (neoplazii, infecţii, inflamaţii, toxice) Anemii sideroblastice ereditare tip I Heilmeyer Apare numai la bărbaţi Patogenie - scăderea deltaaminolevulinsintetaza la 50% ; scăderea afinităţii pentru pridoxal fosfat; sensibilitate crescută la o protează mitocondrială Examen laborator - an severă hipocromă microcitară; anizopoikilocitoză, hiperplazie eritroidă, punctaţii bazofile, megaloblastoză inconstant; sideroblaşti inelari 10-40%; PLE scăzute Anemii sideroblastice secundare Medicamente şi substanţe chimice; tuberculostatice – HIN – interferă metabolismul piridoxinei; Cloramfenicolul – inhibă sinteza hemsintetazei; Citostatice; Alcoolul - dimorfism eritrocitar: sideroblaşti inelari 10-65%, vacuolizarea citoplasmei, megaloblastoză, PLE crescută, blochează conversia piridoxinei în piridoxal fosfat; Intoxicaţia cronică cu plumb (saturnism) Patogenie complexă Componentă hemolitică periferică prin lezarea membranei eritrocitelor; Anomalii de sinteză a protoprfirinei – eritropoieză ineficientă prin EB neviabili; Blochează deltaaminolevulindehidraza şi hemsintetaza – eliminare urinară crescută de deltaaminolevulindehidraza N- 2,4 mg/l /24h ; 10-20X mai mare. PLE crescut, eliminare urinară crescută de coproporfirină, uroporfirină. Plumbemia – N= 15-40 µg/dl; de la 80µg crescut – 7
tratamentul intoxicaţiei obligatorii. Test de mobilizare a Pb cu 0,5-1g EDTA – dacă eliminarea urinară creste peste 80-100µg - dg de saturnism. Clinic - lizereu gingival cenusiu, colici abdominale, paloare, polinevrită Laborator – reticulocitoză, punctaţii bazofile peste 5%; sideroblaşti inelari; fragilitate mecanică crescută, fe seric crescut ANEMII HEMOLITICE DIAGNOSTICUL AH: Semne clinice – subicter +/- anemie; Hiperbilirubinemia indirectă + urobilinogen urinar + reticulocitoză + hiperplazie eritroidă; Asociate: ↑ LDH, ↓ haptoglobinei. Hiperbilirubinemia indirectă poate fi găsită şi în: hemoragii din seroase sau ţesuturi, ictere familiale (Gilbert). Inspecţia plasmei: Hb liberă, bilirubină; Urinei: Galben: HEV, Roşu: HIV Hemosiderinuria: coloraţia Perls (rapid cu soluţie apoasă de sulfură de amoniu 30%: o pic sediment+o pic reactiv) Depistarea cauzelor: Anchetarea utilizării de: medicamente, substanţe chimice, infecţii; La tineri: antecedente familiale (puseu icteric), personale. Împrejurările ce s-au asociat cu hemoglobinurie Inspecţia frotiului de sânge periferic: De obicei anemie normocromă asociată cu hipocromie: hemoglobinopatie, terapia de probă cu Fe. Pierderi cronice de Fe → hipocromie. Eritrocite în “semn de tras la ţintă” → β-talasemii. Sferocitoza ereditară, AHAI, AH cu corpi Heinz, hipersplenism Investigaţii:Testul Coombs direct obligatoriu (Ig G), Ac la cald; Aglutinine la rece pentru Ig M + test Coombs direct cu ser antiC + test Cooms indirect cu ser antiM: Autoaglutinarea la rece: răcirea suspensiei de E in ser 60min – cuburi de gheaţă → încălzire rapidă la 37˚C→hemoliză; Un test Coombs pozitiv cu ser anticomplement fără demonstarea aglutinării sau hemolizei nu are semnificţie diagnostică de AHAI; În AH induse de medicamente testul Coombs devine pozitiv numai în prezenţa medicamentului Schizocitoza - hemoliză IV mecanică AH PRIN DEFECT DE MEMBRANĂ A. PATOLOGIA SCHELETULUI MEMEBRANAR ERITROCITAR 1. AH CRONICE: sferocitoza, ovalocitoza, piropoikilocitoza 2. AH INTRAVASCULARE ANICTERICE: Hb-uria de marş B. PATOLOGIA STRATULUI MEDIU (LIPIDIC) 1. Tulburările stratului lipidic bilaminat: acantocitoza ereditară 2. Tulburările componentelor lipoproteice: stomatocitoza, xantocitoza ereditară C. PATOLOGIA STRATULUI SUPERFICIAL 1. Anomalia ereditară din boala grupului Rh nul 2. AH autoimune dobândite PATOLOGIA SCHELETULUI MEMEBRANAR ERITROCITAR SFEROCITOZA EREDITARĂ Definire: boală genetică ce duce la anomalii structurale ale stratului intern al membranei eritrocitare, cu o heterogenitate genetică foarte mare şi care se manifestă prin AH, icter, reticulocitoză, splenomegalie şi stigmate eritrocitare: microsferocitoză, scăderea rezistenţei osmotice, autohemoliza spontană crescută, care se corectează cu glucoză, sechestrare eritrocitară splenică crescută ETIOPATOGENIE: Boală cu transmitere genetică nedominat. Baza moleculară: mutaţii la nivelul proteinelor din structura citoskeletului: o Lanţurile α şi β ale spectrinei; o Spectrine instabile fără capacitate de legare cu proteinele 4.1 şi deci inactivă; o Defecte ale anchirinei → hemolize severe. S-ar părea că este defectul primar, fiind consecinţa unei încorporări reduse în membrana E → diminuarea depunerii de spectrină în membrană. În circulaţie aceste hematii sunt mai fragile şi pierd din material structural membranar → scăderea fosfolipidelor şi colesterolului cu 15-20%. După circulări şi recirculări → sferocite cu flexibilitate redusă → splină → sechestrare → fagocitoză EXAMENE DE LABORATOR: Anemia microsferocitară (20-25% din E sunt sferocite), Reticulocitoză (absentă în crizele aplastice), Semne de regenerare: policromatofile, resturi nucleare (corpi Jolie, inele Cabot), eritroblaşti, curba Price-Jones cu 2 vârfuri, hiperplazei eritroidă, Rezistenţa osmotică scăzută, Autohemoliză cu corectare la glucoză, Bilirubină indirectă ↑, Haptoglobina ↓ sau absentă, Sideremia: variabilă, cel mai frecvent uşor ↑
8
OVALOCITOZA SAU ELIPTOCITOZA EREDITARĂ Definire: grup heterogen de dezordini ale structurii membranei E, manifestat printr-un procent ↑ de E ovale însoţit sau nu de AH. Frecvent sunt asimptomatice Patogenie: boală ereditară cu transmitere dominat recesivă; disfuncţionalităţi ale spectrinei; defect de legare cu banda 4.1; deficienţa glicoforinei C Manifestări clinice: absente/moderate/compensate; uneori descoperite întâmplător PIROPOIKILOCITOZA EREDITARĂ Variantă de AH de membrană ce se manifestă morfologic cu o poikilocitoză importantă ce se amplifică la încălzirea sângelului “in vitro”. Transmitere autozomal recesivă; pare o combinaţie de sfero- şi ovalocitoză (defecţiuni calitative sau/şi cantitative ale lanţurilor spectrinei) Tablou clinic şi de laborator: sindrom anemic sever, rezistenţă osmotică scăzută, dependenţă de transfuzii, crize hemolitice severe → deglobulinizare; lizări eritrocitare + celelalte teste pt AH normale HEMOGLOBINURIA DE MARŞ: Hemoliză brutală fără icter; Asocierea cu efortul fizic; Urini roşii – hemoglobinurie. Patogenie: lezarea citoscheleletului cu creşterea sensibilităţii la traume mecanice. Diagnostic diferenţial: HPN, striviri musculare, porfirii hepatice, malarie TULBURĂRI ALE STRATULUI LIPIDIC ACANTOCITOZA 1. abetalipoproteinemie familială autozomal recesivă, rară; deficit de sinteză a proteinei B, fracţiune ce se cuplează cu componentele lipidice şi migrează în zona β şi pre β. Rezultă scăderea fosfolipidelor şi acizilor graşi şi creşterea colesterolului. Sindr anemic: datorită tulburărilor metabolismului lipidic şi carenţei de factori necesari eritropoezei; acantocite. Hemoliza mai ales prin tulburări reologice (nu pot trece prin vasele cu dimensiuni mici) 2. acantocitoze ereditare fără a βlipoproteinemii STOMATOCITOZA EREDITARĂ Modificarea lipoporteinelor integrate în membrana E → adâncitură necolorată ce traversează E (stoma: gură) Creştera conţinutului lipidic (fosfatidilcolină) în stratul lipidic al membranei; ↑ permeabilităţii pt Na şi K → exces de apă şi ↓ conc Hb; ↑ fragilităţii osmostice şi autohemoliză XEROCITOZA EREDITARĂ Defect în structura lipoproteică a membranei (dezechilibru) → pierderi de substanţă → sferocite. După incubare/efort fizic se desprind formaţiuni mielinice de pe suprafaţa E, cu pierderea conţinutului în apă, zbârcirea (prună uscată): pompa de Na nu funcţionează normal, se pierde K şi rezistenţă osmotică crescută HEMOGLOBINURIA PAROXISTICĂ NOCTURNĂ Definiţie: boală clonală dobândită ce afectează celula stem mieloidă printr-un defect structural al membranei externe, ce se transmite descendenţilor celulari eritrocitari, granulocitari şi trombocitari (alterarea exprimării unor glicoproteine ce inhibă asamblarea fracţiunilor complementului în complexe cu potenţial litic pe suprafaţa acestor celule. Lipsite de protecţie, celulele devin vulnerabile la acţiunea litică a complementului activat din plasmă). La nivelul E → proces cronic de hemoliză intravasculară cu accese hemolitice nocturne Etiopatogenie: afectează ambele sexe, la toate vârstele; incidenţă redusă; defectul de membrană – celula stem mieloidă este monoclonală (o singură izoenzimă G6PD); această clonă are un avantaj selectiv de dezvoltare în dauna populaţiei normale EXAMENE DE LABORATOR Pancitopenie: anemie + macrocitoză+policromatofilie; schizocite – în crize; leucopenie+neutropenie (60%); FAL ↓/absent; MO hipercelulară cu precădere eritropoeză, hemosiderina absentă. Bilirubina indirectă+Hb crescută în plasmă. Urini hipercrome cu Urobilinogen, Hb şi Hemosiderină . Fragilitatea osmotică şi mecanică – normală. Test Coombs negativ (uneori pozitiv cu ser anticomplement). Hb normală. Scade haptoglobina. Hiposideremiespolierea rezervelor Test serologic specific: 1. testul cu ser acidifiat (Ham): ser normal acidifiat (pH 6,5 - 7) hemolizează consatant E-HPN şi nu cele normale 2. testul cu sucroză (forţă ionică ↓) → favorizează activarea C şi ataşarea de hematii 3. testul lizei prin Ac (Dacie, Lewis şi Tills): concentraţii mici de Ac izoimuni în prezenţa C favorizează liza E din HPN Diagnostic pozitiv AH fără cauză evidentă; Carenţă Fe fără etiologie; Pancitopenie; Tromboze repetate
9
AH PRIN REACŢII IMUNE Definiţie: AH induse de mediatori: Ac specifici anti Ag E normale care sunt repartizate diferit la persoane alloAc/autoAc sau Ac specifici pentru medicamente. AlloAg sunt Ag E normale care sunt repartizate diferit la persoane diferite pe suprafaţa E → Ag de sistem; introducerea de alloAg nespecifice repetat → răspuns imun → alloAc → hemoliza E cu Ag necompatibile; postransfuzie; sarcini incompatibile. AutoAc – exprimă o stare de boală deoarece sunt atacate E cu Ag proprii; ele produc liza atât a hematiilor proprii cât şi a E izocompatibile administrate terapeutic. Medicamentele = haptene – devenind imunogenice numai după fi hemxarea pe un Ag eritrocitar sau plasmatic. Ac sunt îndreptaţi împotriva medicamentului (haptenă) → complexe imune pe suprafaţa E → hemoliză imună EVIDENŢIEREA AC FIXAŢI PE ERITROCITE Depinde de: Structura molec a Ac (IgM sau IgG), Densitatea receptorilor Ag pe suprafaţa E, Mediul în care se produce reacţia (forţa ionică) Ac care sunt IgM – sunt aglutinanţi în SF; IgG – neaglutinanţi: test Coombs, soluţii macromleculare, trat enzim E Testul Coombs: molec de Ig fixate pe E prin fragm Fab expun situsurile antigenice ale fragmentului Fc; reactiv antiglobulină umană obţinut prin imunizarea animalelor (iepure, capră) → conţine Ac anti IgG, A, M C3 monospecific TEST COOMBS DIRECT - evidenţiază Ig si fracţiuni de C fixate in vivo pe E (debarasate de proteinele plasmatice prin spălare) cu ajutorul serului polivalent anti-γ-globulină umană, apoi cu seruri monospecifice. Negativitatea testului nu exclude existenţa Ac (concentraţia ↓ de Ig fixate pe E) → metode mai sensibile. Pozitivitate: a) “IgG” – când sunt numai Ac IgG; b) “IgG+C3” c) C3 (non-γ). Foarte rar: IgA şi IgM: se detaşează uşor prin spălare şi fixează totdeauna C3 Semnificaţie diagnostică: definirea AHAI, relevarea unui alloAc antimedicament, relevarea complexelor imune circulante, 1 persoană/3000-10000 prezintă test Coombs + AH INDUSE DE ALLOANTICORPI I Hemoliza posttransfuzională Ac naturali/Ac imuni Accidentele posttransfuzionale cu Ac imuni legate de Ag faţă de care nu există Ac naturali. Factori de alloimunizere: imnogenicitatea Ag E; capacitatea de reacţie imună a primitorului. Cele mai frecvente → Ag din sistemul Rh şi Kell. Ex clasic – imunizarea anti-Rh: persoană Rh (-) primeşte transfuzii cu Rh (+) → apar lent (1-2 luni) allo Ac anti Rh → îndepărtează E prin mecanisme fiziologice. AlloAc sunt nedecelabili. La o nouă expunere → ripostă imună rapidă → Ac IgG ataşaţi de AgRh → hemoliză extravasculară (fără C). IzoAc naturali → r hemolitice: rapid, puternic Examene de laborator Anemie severă, Leuco- şi monocitopenie (prin consum în condiţiile unei creşteri a complexelor imune), Trombopenie → CID, Hiperbilirubinemie indirectă, haptoglobinei, Alterarea probelor de coagulare (TMF +) II BOALA HEMOLITICĂ A NOU-NĂSCUTULUI Etiopatogenie: prezenţa de E fetale în circulaţia mamei → imunizare → Ac tip Ig ce trec prin placentă → hemoliza fătului; punerea în evidenţă a E fetale în sângele mamei → testul Kleihauer (hematiile fetale + Hb F rezistente în mediu acid) în primul trimestru de sarcină Alloimunizarea de sarcină în sistemul Rh Ac antiRh → imunizare transplacentară → primul născut nu face boala hemolitică. Traversarea transplacentară a Ig materne se face datorită unor site-uri de transfer de pe cele trofoblastice pentru porţiunea Fc a Ac → Ac se detaşează de AgRh a E fetale → fagocitoză ş hemoliză extravasculară Diagnostic Prenatal – urmărirea mamei; serologic; bilirubina în lichid amniotic; determinarea Rh-ului E fetale. Cercetarea alloAc anti Rh; titrul Ac → cea mai mare diluţie care produce test Coombs + ; creşterea rapidă a titrului → risc fetal major → amonicenteza după 28 săpt → determinarea spectrofotometrică a concentraţiei de bilirubină Diagnosticul BHNN la naştere: triada: anemie, eritroblasti în periferie, bilirubină indirectă ↑; nepotrivirea Rh-ului mamă-făt; demonstrarea existenţei Ac antiRh: E copil, ser mamă; test Coombs direct copil-pozitiv; test Coombs indirect mamă – pozitiv Alloimunizarea de sarcină în sistemul ABO: rare, mai puţin severe. Datorită exprimării Ag A şi B şi pe alte celule decât E → fixează Ac materni mai ales pe endoteliul placentar → ↓ titrului de Ac imuni. Ac imuni grupali au putere hemolitică redusă. Diagnostic serologic – greu –pt că: test Coombs direct pe E copil – nagativ; dgn se pune pe baza a două negativităţi: absenţa incompatibilităţii Rh, eluarea Ac specifici de grup de pe E copil 10
AH AUTOIMUNE Definire: AH care au drept factor patogen autoAc cu specificitate pt Ag normale ale membranei E, acţionând neselectiv atât asupra E autologe cât şi asupra E transfuzate Patogenie: ruperea toleranţei imune (obţinută pe parcursul vieţii embriofetale prin restricţia clonelor de Lf B şi T self-reactive). Clonele ce apar tardiv cu specificitate fata de Ag cu apariţie târzie sunt mai puţin restrictive (de ex, faţă de Ag I care se elaborază progesiv după naştere). Supresia celulelor autoreactive ar fi asigurată de către Lf T CD8+ specifice ele fiind coordonate de buna funcţionare a unor celule T auxiliare (helper) Cd4+, Cd45+ R+ Mecanisme ce operează selectiv in geneza AHAI: Reactivitate încrucişată şi mimare moleculară (AHAI postinfecţie cu Mycoplasma: auto Ac anti I); Stimularea policlonală a LfB (HIV, tumori); Activare nativă a Lf B (LED: proliferarea Lf B este de 10x mai mare ca a Lf normale). Hiperreactivitate LfB→disfuncţia reglării LfT (↓supresia)→pierderea controlului LfB autoreactive: Proliferarea malignă a LfB: autoAc monoclonali, exprimarea pe suprafaţa (s Ig) de receptori imunoglobulinici cu acelaşi izotip (µ), specificitatea autoAc este anti I Clasificarea serologică a AHAI 1. AHAI “la cald”: - idiopatică (50%) - dobândită (50%): boli cu substrat autoimun, neoplasme limfoide, infecţii (hepatite, CMV, MNI, varicela, gripa), alte tumori (ovar, cec, renal, mamar), medicamente (αmetil dopa, acid mefenamic) 2. AHAI “la rece” – idiopatice 10% - dobândite 90%: LED, neoplasme limfoide (LLC, LMNH, boală Waldenstrom), infecţii (mycoplasma, MNI, CMV, HIV, gripă, spirochete), tumori (cancer pulmonar, colon, ovar, sarcom Kaposi) AHAI cu auto Ac la cald: Apare tardiv ca o complicaţie a bolii de bază, concomitent cu diagnosticul etiologic Clinic: - debut insidios: paloare, icter, urini hipercrome; hemoliza intrasplenică → hiperplazie uşoară Laborator: anemie + reticulocitoză; reticulocitopenia arată un proces hemolitic brutal ce distruge şi R sau eritroblastopenie prin atacul autoAc asupra precursorilor MO; policromazia; stigmate provocate de contactele cu macrofagele splenice: sfericizare, ombilicări, proiecţii digitiforme. MO: hiperplazie eritroidă (normo-/megalo), eritrofagocitoze, infiltraţie limfoidă moderată Markeri serologici - test Coombs direct (+): ser antiglobulinic polivalent 90%; ser anti IgG - test Coombs direct (-): titru mic de autoAc; molec de C3d - test Coombs indirect (+)→prognostic prost (titru mare de autoAc) - au specificitate antiRh (anti e şi E) AHAI cu autoAc la rece Etiologie: boala aglutininelor la rece (BAR) – IgM cu specificitate anti Ii; hemoglobinuria paroxistică a frigore (HPF) – autoAc bifazici Donath Landsteiner – IgG ce se ataşează la temperaturi scăzute şi la temperaturi ridicate activează C → liza intravasculară Examene de laborator: semne de hemoliză: anemie, reticulocitoză, BI ↑, urobilinogenurie; autoaglutinare pe lamă/tub de hemoliză (ocazional); aglutinare constantă la +4˚C în mediu salin; titruri crescute de aglutinine la rece în ser; test Coombs direct negativ ser anti IgG În HPF: provocarea hemolizei sângelului de bolnav după expunere 1h şi 30 min la gheaţă urmată de încălzire la 37˚C; test Coombs (-) şi slab (+) cu ser antiC HEMOGLOBINOPATII Definire: boli ereditare în care este afectată sinteza sau structura globinei din Hb, manifestări reduse: AH şi foarte rar cianoză sau poliglobulie. Există şi hemoglobinpatii dobândite prin acţiune toxică (metHb) Hb-patiile: calit: Hb anormală şi cantit (sindr talasemice): blocarea totală sau parţială a sintezei unor lanţuri Fiziopatologia Hb-patiilor I. Hb-patii asociate cu anomaii ale HEM-ului. II Hb-patii asociate cu metHb-emie ereditara. III Hb-patii asociate cu policitemei familiala (contact α1β2 locul de legare a 2,3 DPG). IV Hb-patii asociate cu AH+cianoza (contact α1β2 scaderea afinitatii pt O2). V Hb-patii asociate cu sdr talasemic clinic (fuziune de gene, alungiri catenare reducerea ratei de sinteza a Hb) Diagnostic de laborator : anemia : semne de hemoliza, modificari morfologice ale E ; examene speciale : test de siclizare, Hb alcalino-rezistenta, Coloratia pt corpi Heinz, Test de stabilitate termica, Electroforeza Hb, Finger print, Cromatografia aa 11
SICLEMIA (DREPANOCITOZA,Hb-patia S) • Hb-patie calitativă AH cronică; mutaţie la nivelul genelor reglatoare HbS cu sensibilitate scăzută în forma redusă (neoxigenată) precipitare tactoizi E în seceră, scăderea afinităţii pt O2; prezenta HbF ce insoteste HbS = benefica; fenomenul de siclizare explica: hemoliza, trombozele vasculare Diagnostic de laborator • homozigoti : anemie severa, reticulocitoza (5-25%) ; sange periferic : anizopoikilocitoza, macrocitoza, hipocromie moderata, hematii in tinta, hematii alungite/coluroase, punctatii bazofile, eritroblasti ; leucocitoza, trombocitoza ; VSH scazut (incapacitatea E de a forma rulouri) ; Resistenta osmitica crescuta ; Sideremia crescuta ; Bilirubinemia variabila ; Ex de urina : suferinta renala (hematurie, urobilinogen crescut, D = 1010) ; Test de siclizare (+) : 1-2 ore de incubare 40-50% din E; Electroforeza Hb: HbS = 25-45%, HbA2 > 3, HbA1 = restul, Uneori Hb F HEMOGLOBINOPATIA C Produce hemoliza. În lantul β a Hb A acidul glutamic este inlocuit cu lizina. Electroforeza HbC – migreaza lent la pH = 8,6. Solubilitatea HbC scazuta E rigide sechestrare splenica crescuta. Clinic: heterozigoti: nemanifesti ; homozigoti : AH medie/usoara, Splenomegalie, E in tinta. Electroforeza Hb aproape toata este HbC Hemoglobine instabile Hb anormale→instabilitate →disociere, precipitare →corpi Heinz se fixează pe membrana hematiei prin legături disulfidice → alterări membranare → splină reţinere - distrugere (macrofage). Redare circulaţiei după reţinerea corpi Heinz; modificări ale lanţurilor β. Modificările morfologice asemănătoare cu talasemia Dg - testul de stabilitate termică (Dacie) + testul cu izopropanol –pozitive. Coloraţia corpi Heinz Sindroame talasemice Def- afecţiune ereditară în care scăderea producerii de Hb datorată unei blocări parţiale sau totale a sintezei unuia din lanţurile polipeptidice ale globinei (Hb-patie cantitativă). An microcitară hipocromă hipersideremică; Eritropoieză ineficientă; Hemoliză; Splenomegalie; Transm ereditară β-Talasemia - Blocarea parţială (β+) sau totală (β0) a sintezei lanţurilor β Forme - β0 talasemie homozigotă – anemia Cooley severă - β+ - forma - severă – mediteraneană, uşoară - africană - β- talasemia cu valori normale ale Hb A2 şi Hb F (silent thalasemia) - Talasemia (δβ)0 – absenţa totală a β şi δ – forma heterozigotă HbF 2-30%, homozigotă HbF 100% Fiziopatologie Eritropoieza ineficientă +↓duratei de viaţa a eritrocitelor. Blocarea sintezei lanţurilor β – exces de lanţuri α – precipitare – incluzii intraeritrocitare. Intensitatea tulburărilor depinde de severitatea deficitului de lanţuri β şi eficienţa compensării prin creşterii sintezei lanţurilor γ(F)mai puţin δ. Studii cu izotopi radioactivi – 2 populaţii de eritroblaşti: de talie mică cu foarte puţină HbF şi cu multe incluzii celulare, deteriorări morfologicedurata scurtă, distruşi intramedular; cu talie mare, cu multă HbF , mai puţine modificări morfologice, durata de viaţă lungă. În splină alterările membranei eritrocitare se accentuează. Tulburări de sinteză a hem-ului- secundare. Hepatosplenomegalie Examene de laborator - Talasemia majoră - Hb ↓-5-7g/dl; VEM,CHEM↓, VEM variabil; dezordine eritrocitară – hipocromie, anizopoikil-ocitoză- frecvente hematii în ţintă, ovalocite, schizocite, picătură; inele Cabot, corpi Jolly, punctaţii bazofile; Eritroblaşti – 5-20%; policromatofilie, reticulocitoză - Talasemia minoră - anemie moderată, uşoară; dezordini eritrocitare moderate; bilirubina indirectă, urobilinogen urinar şi rezistenţa osmotică crescută m.o. - majoră – hemosiderina medulară şi sideroblaşti- crescute; minoră- sideroblaşti normali Electroforeza Hb: Majoră – Hb F (N-sub 2%)- 20-90%, A2 normală sau uşor crescută. Minoră – Hb A2 -crescută, 4-6%; HbF- 2-5% α- Talasemia: Blocarea parţială sau totală a sintezei lanţurilor α. Aspect clinic şi hematologic asemănător βtalasemia. α blocate - cresc β şi δ Methemoglobinemiile. Def –afecţiuni ereditare sau dobândite – prezenţa unei cantităţi crescute de methb M Etiopatogenie: 1) - methb ereditară: deficit enzimatic , anomalii structurale ale globinei 2) - methb dobândită – cea mai frecventă; substanţe toxice, droguri . (nitriţi, anilina, sulfonamide) 12
Fiziopatologie methb forma oxidată nu mai leagă reversibil oxigenul – hipoxie. Mecanismul de menţinere a Fe2+ dependent de methb-reductaza care necesită buna funcţionare a NADH (diaforazaI) Glutationul şi acidul ascorbic intervin în reducerea Methb neenzimatic. Deficitul ereditar de diaforaza I – cantitatea formată normală dar se acumulează din cauza deficitului enzimatic. Prezenţa de Hb M – toate heterozigote , forma homozigotă neviabilă Cianoza –la naştere HbM cu afectarea lanţ α; la 2-3 luni cu afectarea lanţ β Examen de laborator: Gr, Hb, Ht – normale la cele ereditare; la cele dobândite – valori scăzute, reticulocitoză, hemoliza i.v.; Dozarea Methb - fotometric – valori peste 2%, spectroscopic; Electroforeza Hb la ph 7 - normală la cele toxice; Fracţie lentă la ereditare; Corpi Heinz inconstant la cele toxice ENZIMOPATII ERITROCITARE Definiţie – AH nesferocitare, ereditare prin lipsa parţială sau totală a activităţii unei enzime eritrocitare, cu evoluţie acută sau cronică. Frecvente - deficit glucozo-6-fosfatdehidrogenaza, piruvat-kinaza Deficitul de deficit glucozo-6-fosfatdehidrogenaza Afectată prima parte a ciclului pentozelor scăzând potenţialul reducător (NADP) care proteja structurile funcţionale eritrocitare, de oxidare. Gena structurală situată pe cr X: transmitere legată de sex leziunea genetică heterogenă; sinteza unei cantităţi reduse de enzimă; sinteza de enzime cu afinitate scăzută pentru substrat; sinteza de enzime instabile sau alterate. Femeile heterozigote - dubla populaţie eritrocitară. Bărbaţii moştenitori - deficit exprimat. Există 300 de izoenzime G-6-PD – la caucazieni frecvent izoenzima M Etiopatogenie Factori declanşatori ai hemolizei – medicamente (antimalarice, antipiretice, sulfamide, antibiotice,etc), infecţii virale, bacteriene, modificări ale pH-ului sanguin, unele alimente. Mecanismul hemolizei – deficitul G-6-PD – incapacitatea şuntului pentozelor de a genera sufucient glutation redus – alterarea membranei celulare – liza hematiei Examen de laborator – în cursul hemolizei: An hipocromă, CHeinz prezenţi, Uneori anizopoikilocitoză, macrocitoză, Policromatofilie, corpi Jolly; Reticulocitoză; M.o.- hiperplazie eritroidă, Test screening – reducerea MetHb în prezenţa albastrului de metilen; Rezistenţa osmotică normală; Dozarea G-6-PD – test cianură-ascorbat ce măsoară capacitatea eritrocitelor de a preveni oxidarea Hb indusă de ascorbat Deficitul de piruvat- kinaza. Deficit piruvat- kinaza – scade capacitatea de metabolizare a glucozei – scade concentraţia de ATP. Testul de autohemoliză 24-48 ore –pozitiv fără/ cu corecţie parţială la glucoză Anemii aplastice Definiţie - afectarea sistemului hematopoietic ce duce la pancitopenie cu măduvă hipo sau aplazică, datorită depopulării şi înlocuirii cu ţesut adipos. Etiologie – congenitală sau dobândită (75%): toxice chimice+medicamente (doză+reacţii alergice), benzen – inhibarea sintezei ADN CFC-GM, cloramfenicolul (1-2 luni), fenilbutazona- acţiune asupra celulelor stem, iradierea. Infecţii - virale - hepatite acute virale (cea mai frecventă), bărbaţi tineri, la 2 luni de la episodul acut, prognostic nefavorabil; parvovirusul B19 – se replică în eritroblaşti. Două forme clinice – acută şi cronică; VEB, CMV Patogenie Lezarea celulelor stem. Pancitopenia manifestă – CS sub1%. Patogenie imună anomalii limfocitare - ↓ proliferări LT la stimuli specifici, modificarea raport TH/TS (N=2); eliberarea ↑ de interferon şi IL-2 – suprimă creşterea precursorilor hematopietici culturi precursori hematopietici – limfocitele pacienţilor cu an aplastice inhibă dezvoltarea coloniilor granulomonocitare şi eritroide imunosupresie prin autoAc Examen de laborator Sânge - citopenie - de obicei an macrocitară + trombopenie; leucopenia poate lipsi – PN cu granulaţii mari; retic ↓; sideremia +feritina ↑; m.o - hipocelulară cu elemente stromale: macrofage, mastocite, adipocite, fibroblaşti; puncţie albă – biopsie – grăsime sporită, hipoplazie Criterii de definire a anemiei aplastice severe: Granulocite sub 500/µl; Tr sub 20000/µl; Reticulocite sub 1%; m.o.- celularitate sub 25% din normal; celularitate sub 50% din normal + 75% din celule restante nehematopoietice Clasificare - globale (pancitopenice) - congenitale – an. Fanconi sau dobândite - parţiale - eritrocitare - congenitale – Blackfand –Diamond; dobândite - granulocitare - congenitale- Schwachman – Diamond; dobândite – agranulocitoza - megacariocitare - congenitale – radius; dobândite Anemii aplastice globale (pancitopenice) 13
– congenitală, an Fanconi - manifestă în prima decadă de viaţă; asociată cu malformaţii, retard mental, hipoplazie renală, microcefalie, microftalmie, strabism, absenţa police, radius. An normocromă normocitară; transmitere autosomal recesivă; anomalii cromosomiale; 10% din cazuri evoluează spre LAM Anemii aplastice parţiale - Aplazia eritroidă dobândită: anemii cu criză aplastică (sferocitoza ereditară, AHAI, HPN, infecţii virale) cronică - frecvent femei, vârstă medie, patogenie imună – asociere boli colagen, LLC, sarcina, medicamente Aplazia eritroidă congenitală – Diamond- Blackfand vârste mici – 2 săp-1 an; transmitere autosomal recesivă; malformaţii congenitale –reduse (strabism, distrofie); tulburare imună – răspuns la cortizon+evidenţierea unui supresor eritroid; afectat metabolismul triptofanului – eliminare acid antranilic prin urină. Dg - anemie aregenerativă; scăderea eritroblastilor până la dispariţie; transformare megaloblastică; sideremie crescută Aplazia granulocitară dobândită (agranulocitoza): infecţii de mare gravitate; neutropenie severă - sub 200/µl reducerea sau absenţa granulopoiezei; monocitoza compensatorie – 30-50%; mecanism imun declanşat de medicamente – fenilbutazonă, fenotiazine Aplazia granulocitară congenitală - Schwachman–Diamond: primul an de viaţă/prima decadă; neutropenie – absenţa precursorilor eritroizi în m.o.; steatoree + displazie osoasă+retard mental+nu există monocitoza compensatorie; prognostic sever Anemii diseritropoietice congenitale Definiţie – grup rar de anemii congenitale cu eritropoieză ineficientă, eritroblaşti multinucleaţi, hemocromatoză secundară, rezistenţă la tratament Eritropoieză ineficientă - hiperplazie eritroidă cu nr. normal/uşor crescut de reticulocite; distrucţie intramed a EBl Diseritropoieza (modificări calitative ale eritroblaşti): anomalii morfologice (multinuclearităţi, punţi internucleare, cariorexie, megaloblastoză); anomalii ale membranei eritrocitare (aranjament antigenic, reacţii serologice particulare, creşterea unor enzime eritrocitare) Caracteristici: Apare în copilărie; Frecvent bilirubina indirectă ↑, splenomegalie; diseritropoieza cu distrucţie intramedulară; Anomalii serologice, hemocromatoză Clasificare ADC tip I - rară, transmitere autosomal recesivă, anemie moderată - anizocitoză cu macrocitoză şi pikilocitoză, inele Cabot. M.o - anomalii eritroblaşti bazofili, meloblastoză, diviziune incompletă, binuclearităţi, punţi cromatiniene ADC tip II –HEMPAS: cea mai frecventă; deficienţă genetică a N-acetil-glucosamil transferaza II – enzima necesară glicozilării proteinelor de membrană; gp anormale cu tendinţă la agregare; Ag HEMPAS- glicolipide anormale; transmitere autosomal recesivă. Dg - anemie moderată - Hb sub 11g/dl, anizopikiocit, hipocromie, Eb binucleaţi în sânge;m.o.: hiperplazie eritroidă cu binuclearităţi 10-30%, PAS neg, sideroblaşti ↑. Bilirubina indirectă ↑; comportament serologic – HAM pozitiv cu alte seruri decât cel propriu; test cu sucroză negativ. Eritrocitele HEMPAS – hemoliza legată de apariţia unui Ac IgM care leagă complementul; recunoaşte agHEMPAS. Aceste hematii au cantitate crescută de ag “i” ADC tip III – rară, transmitere autosomal dominantă; evoluţie asimp de obicei; anemie uşoară+ eritrocite gigante; M.o.- hiperplazie eritroidă, Eb multinucleaţi (peste12 nuclei); HAM negativ Dg diferenţial ADC: Anemii megaloblastice, Sindroame talasemice, Anemii sideriblastice, SMD, HPN, LAM6 Anemii megaloblastice Definiţie - tulburarea diviziunii celulare prin scăderea acizilor nucleici→transformarea megaloblastică şi hematopoieza ineficientă, datorate deficitului de vitamină B12 sau acid folic Fiziopatologia megaloblastozei: vitamina B12 şi acidul folic - coenzime în metabolismul unor aminoacizi, sinteza nucleotidelor purinice (ADN, ARN) şi transformarea uridinei în timidină (ADN). Consecinţa deficit: 1. Alungirea intervalului intermitotic cu blocarea ultimelor diviziuni. Morfologic - asincronism de maturare nucleocitoplasmatic, mitoze atipice (multipolare, cromosomi subţiri), tendinţa de înmugurire a nucleului+ hipersegmentare (seria megacariocitară şi granulocitară) şi cariorexis + resturi nucleare în seria eritrocitară; 2. Hematopoieza ineficientă; 3. Anemia - stimulare eritropoietinică- hiperplazie eritroblastică - consum crescut → anemie = cerc vicios 14
►Anemii megaloblastice prin deficit de vitamină B12 Vitamina B12 (ciancobalamina) Structura-porfirină specială (corina) cu un atom de cobalt central legat de grupare cian + o parte nucleotidică Rol de coenzimă: 5 deoxiadenozi- cobalamina - izomerizarea metilmalonil CoA în succinil-CoA (metabolismul acidului propionic) – blocarea duce la tulburări în sinteza mielinei + eliminare crescută de acid metilmalonic; metil-cobalamina – transport de radical metil – sinteza metioninei din homocisteină şi 5- metiltetrahidrofolat mediată de cobalamin-metionin sintetaza; donatorul de grupări metil = metil-tetrahidrofolatul (singura cale de “regenerare” a FH4 din forma metil- FH4 ) Aport: nu e sintetizată de om; Zilnic se absorb- 1-5µg din alimente. În stomac e separată de proteine şi conjugată unui transportor propriu – Factor intrinsec = glicoproteină secretată de celulele parietale gastrice din regiunea fundică; şi legată de proteina R– necesar pH acid pentru creşterea afinităţii de legare. Transportată până la ileonul terminal unde e captată de receptori specifici în prezenţa ionilor de Ca şi Mg la pH alcalin. În plasmă – fixată pe transportori specifici - transcobalamina I – foarte avidă; TCII – transferă rapid vitamina celulelor. 200-900pg/ml. Rezervele - hepatice, suficiente pentru 4 ani. Excreţia - urinar + biliară Clasificarea deficitului de B12 Deficit de aport - absolut = a) inhbiţia sintezei AND (adm de citostatice), b) aport insuficient (malnutriţie, vegatarieni), c) eliberare insuficientă din complexele proteice, d) consum în intestin (botriocefal), e) absorbţie intest insuficientă (lipsa FI, absenţa receptor factor intrinsec- Sdr. Immershuld, mec genetic, autoimun - 80% dintre biermerieni autoAc ▪ antifactor intrinsec, ▪anticelulă parietală gastrică; sau eliminarea substratului secretor = rezecţie; deficit de fixare a complexului B12-FI – defect genetic sau pH scăzut; afectarea transp transcelular prin leziuni intracelulare, alcoolism, iradieri, limfoame) - relativ: consum crescut: sarcina, hipertiroidie, boli proliferative eliminare crescută Deficit de utilizare – deficit de fixare şi depozitare (ciroza hep), blocare a reacţiilor enzimatice prin defecte congenitale sau prin analogi structurali ai vit B12 Anemia Addison-Biermer: Cea mai frecventă şi mai bine studiată (pernicioasă). Forma congenitală – tineri;cu transmitere autosomal-recesivă; fără leziuni de gastrită sau ac anti FI. Forma comună - 50-60 ani: absenţa FI – atrofia mucoasei gastrice; mecanism poligenic. Bolnavul: un mare anemic - suportă bine; ten deschis + ochi albaştri=tip veneţian; subicter. Sdr anemic+sdr digestiv+sdr neurologic Anemia: hemoliza intramed - eritropoieza ineficientă; extramedulară - macrocitele distruse mai repede în splină Sdr digestiv: Apetit scăzut, Limba depapilată, Tulburări deglutiţie, Malabsorbţie, Maldigestie Sdr neurologic: incurabil fără vit B12 Diagnostic Tablou hematologic: pancitopenie cu anemie severă, Hb – 4, 6,7 g/dl, Reticulocite scăzute; Frotiu sânge - prezenţa macrocite, megalocite, hematii cu corpi Jolly, poikilocitoză discretă, eritroblaşti – megaloblaşti oxifili. Leucocite ↓; polisegmentarea granulocite - prima care apare ultima care dispare; TR ↓, cu anizocitoză. M.o. - intens hipercelulară: seria eritrocitară - modificări megaloblastice incipiente, minore → “măduva albastră” megaloblaşti cu citoplasma albastră – asincronism de maturaţie N/C, megaloblast policromatofil, oxifil- corpi Jolly; seria granulocitară - metamielocit gigant (d=80µ), granulocite hipersegmentate (6-8lobi); seria megacariocitară “megacariocite explodate” – segmentare intensă a nucleu cu apariţia de segmente detaşate Alte explorări: Aciditatea gastrică – anaciditate histamino-rezistentă; Fibroscopie - mucoasa f. netedă; spălare cu roşu de Congo - absenţa mucus (lipseşte FI); Test Schilling - adm de vit B 12 radioactivă – pentru absorbţie; injectare i.m vit B12 nonradioactivă pentru exces de vit B 12 → eliminare urinară importantă – se măsoară radioactivitatea urinară → peste 10-15% din vitamina radioactivă a ajuns în urină. În Biermer – sub 5% -se corijează cu FI. În malabsorbţie este scăzut nivelul (nu sub 5%) dar nu se corectează cu FI. Testul nu se face dacă cu 8 zile înainte a primit vit B12. Dozarea vit B12 în ser (turbidimetric, radioizotopi). Dozarea metilmalonic în urină. Tratament Adm vit B12. La 24 ore dispare megaloblastoza. La 4 zile criza reticulocitară – maxim 9 zile. Tratament toată viaţa la birmerieni ►Deficit de acid folic Acid folic= poliglutamaţi există în legume verzi, cereale, ficat şi carne. Necesitatea zilnică 50µg. Folaţii instabili la aer şi căldură (se distrug 50-90% prin fierbere).Absorbţia - jejun sub formă de monoglutamat prin mecanism activ; dacă aportul este masiv se produce difuzie pasivă. În plasmă – legaţi de 15
albumine, α2-macroglobuline, transferine. Nivelul – 6-12ng/ml. Rezervele – repartizate în toate ţesuturile (mai ales ficat) dar slabe, epuizabile în 2 săpt - 4 luni. Hematiile – cantităţi importante de folaţi sub forma de pteroilpoliglutamat. Excreţia – fecale, urină. Rol – sinteza ac timidilic (ADN). Clasificarea deficitului de acid folic: Deficit cantitativ: a)absolut 1. prin aport alimentar insuficient; 2. prelucrare intestinaă insuficientă; 3. absorbţie intest insuf (deficit genetic – malabsorbţie congenitală, rezecţie de intestin, inhibarea transp trans-cel prin alcool); b) relativ: consum crescut de acid folic în sarcină, proliferări celulare crescute (mieloproliferări, purpură trombocitopenică idiopatică) Deficit de de utilizare: nu avem folaţi activi: 1. blocarea conversiei coenzimelor folice, defect congenital enzimatic, analogi structurali (medic antifolice), lipsa unor mediatori ca B12; 2. tulburarea captării şi depozitării ac folic – captare hepatică scăzută (ciroză), mobilizare crescută din depozite (deficit de B12); 3. tulburări mixte – alcoolism, infecţii, insuf renală, neoplazii Sub. 10. Sindroame mielodisplazice Definiţie – boli clonale ale celulelor stem hematopoietice, survenind predominant la persoane vârstnice, caracterizate prin hematopoieză ineficace determinând citopenii variabile în sângele periferic, care contrastează cu o măduvă hematopoietică normo- sau hipocelulară. Se însoţesc de risc crescut de transformare in leucemii acute. Asocierea unei “creşteri” şi a unei “morţi” celulare anormale (greu de tratat) Epidemiologie : - Mediana vârstei 60-75ani; Creşterea incidenţei în ultimii 20 de ani Etiopatogenie SMD de novo; SMD “secundare” -20% tratamentului antineoplazic - agenţi alkilanţi- la 3-7 ani după expunere; iradiere, agenţi chimici - benzen şi derivaţii insecticide, pesticide, fumat; boli constituţionale la copil – anemia Fanconi, sdr Down. Mecanism de prod: Boli clonale premaligne sau mg ale celulei stem – deficitul funcţiei maturative + capacitate proliferativă scăpată de sub control; Clona displazică punct de plecare o celulă stem pluripotentă cu potenţial evolutiv mieloid şi limfoid; apoptoză precoce a celulelor medulare la aceşti pacienţi Examen citogenetic: Anomalii citogenetice la 30-50% - SMD de novo; 80% - SMD secundare. Del 5q Cea mai frecventă anomalie, 75% din AR (anemia refractară); Prognostic mai bun – mai rar spre LA. Del 17p – asociază exces de blaşti în măduvă +mutaţii ale p53. Monosomia 7 a 2-a ca frecvenţă la bolnavii adulţi şi pe primul loc la copii; Prognostic rezervat Biologia moleculară Acumularea de anomalii moştenite şi dobândite care afectează oncogenele şi genele supresoare de tumori: Del braţ lung cr 5 (5q) , Del7q – cu implicarea genei eritropoietinei, Del 17 – implicarea genei FSC-G Anomalii imunologice Anomaliile limfocitelor B - hipergamaglobulinemie policlonală ( mai ales la cei cu LMMC)sau hipogamaglobinemie; deficit funcţional; Limfocite T scăzute cu reducerea CD4 + anomalii funcţionale; Anomalii monocitare - deficit funcţional /numeric; Consecinţe: infecţii - bacteriene (gram-negativi), Complicaţii autoimune – Trpenie+anticorpi antitrombocitari, Asocierea crescută a unor neoplazii – mai ales limfoide Diagnostic. Paraclinic: Hemograma: Anemie - 80% din pacienţi, normo / macrocitară /microcitară (an sideroblastica), incluzii bazofile, anizopoikilocitoză. Leucocite - normal/scăzut – leucopenie - 25-80% din pacienţi; anomalii morfologice – granulocite cu hipogranulaţie şi/sau hiposegmentare (pseudo-Pelger-Huet) + anomalii citochimice - scăderea MPO (mieloperoxidazei) şi creşterea alfa-naftil-esterazei; prezente - mielocite, blaşti, limfopenie cu scăderea CD4; monocite peste 1000/mmc – LMMC – unii ajung la 100.000/mmc. Trombocite – frecvent trcitopenie. Pancitopenie – 35% din cazuri Examenul m.o.: Anomaliile calitative sunt cele care predomină şi nu cele cantitative; Diseritropoieza: megaloblastoza cu asincronism de maturaţie nucleocitoplasmatică; sideroblaşti în coroană – coloraţia Perls – sideroblaşti peste 5 granule de feritină; eritroblaşti multinucleaţi, forma bizară a nucleului, punţi cromatiniene, corpi Jolly. Disgranulopoieza: hiposegmentare, dispunerea cromatinei în blocuri, nuclei cu aspect inelar; Anomalii citoplasmatice – hipogranulaţie/hipergranulaţie. Dismegacariopoieza: Micromegacariocite (forme pitice), nuclei mici sau mari, hipogranulare (deficit în granulaţii dense – disfuncţie plachetară). Procentul de blaşti din sânge şi măduvă – sub 5%, 5-20%, 20%-30%. Morfologic 3 tipuri de blaşti: Tipul I - nucleu cu cromatina foarte laxă, 2-3 nucleoli, citoplasma uşor bazofilă. Fără granulaţii şi corpi Auer; Tipul II – au granulaţii, raport nucleocitoplasmatic mai mic; Tipul III- peste 20 granulaţii 16
Clasificarea FAB (franco-americano-britanică) Are la bază gradul de dismielopoieză, procentajul de blaşti din sânge şi măduvă, prezenţa corpilor Auer, procentul de sideroblaşti inelari, nr. monocite din sânge şi măduvă 1. Anemia refractară (AR) Anemie cu număr scăzut de reticulocite , sub 5%; Blaşti sub 1% în sânge + sub 5% în măduvă; Monocite sub 1000/mmc; Sideroblaşti inelari sub 15%; Prognostic favorabil; del5q 2. Anemia refractară sideroblastică (ARSI) La fel cu AR dar procentul de sideroblaşti peste 15%; Anomaliile genetice rare. Complicaţia principală- transfuzii – hemocromatoza 3. Anemia refractară cu exces de blaşti (AREB): Procent blaşti în măduvă peste 5% dar sub 20%, în sânge sub 5%. Anomalii genetice cu prognostic rezervat - monosomia 7. Prognostic mai rezervat – 45% spre LA 4. Anemia refractară cu exces de blaşti în transformare (AREB-t). Blaşti medulari – 21-30%. Blaşti periferici peste 5%. Prezenţi corpi Auer. Prognostic rezervat - LAM 5. Leucemia mielo-monocitară cronică (LMMC): Monocite în sânge peste 1000/mmc cu trăsături displazice cu hiperlobulare, granule citoplasmatice, creşterea bazofiliei. Blaştii sub 5%; Splenomegalie, leucocitoză – dg diferenţial sdr. Mieloproliferativ Clasificarea OMS: Reclasificate – LMMC+AREB-t Noi subtipuri - citopenie refractară cu displazie multiliniară (CRDM); SMD neclasificabil (SMD-n); sdr 5qLMMC - OMS defineşte sindroame mielodisplazice/mieloproliferative = LMMC + Leucemia mielomonocitară juvenilă + LGC AREB-t - exclusă din SMD şi trecută la LAM – limita arbritară de blaşti în măduvă a coborât de la 30% la 20%. - sunt adăugate toate mielodisplaziile cu anomalii citogenetice de tip leucemic: t(8;21), inv16, t(15,17) SMD-n - SMD care nu se încadrează într-un subtip de SMD CRDM – neutropenie + trombocitopenie, blaşti sub 1% în sânge şi sub 5% în măd, anomalii similare celor AREB Sdr 5q-, Singulară sau asociată (monosomia 7). SMD cu 5q- izolată - reprezintă 50% din cazuri - femei, 65-70 ani. Anemie severă, recidivantă + macrocitoză, splenomegalie,necesită transfuzii repetate; în 75% anemii refractare; evoluţia spre LA rară; suprav 5 ani. SMD cu 5q- asociată cu alte anomalii cu predominanţă feminină, FAB=AREB,AREB-t; supravieţuire 10-12 luni; leucopenie, trombocitopenie SMD hipocelular - 10-15% din SMD; frecvent printre cazurile induse terapeutic; asociază frecvent monosomia 7 SMD la copil - 3-9% din neoplaziile hematologice; monosomia 7 cea mai frecventă; aceeaşi clasificare – ARSI rară, LMMC juvenilă mai frecventă. Evoluţie şi prognostic Stări preleucemice – riscul crescut – LA (LAM) – 1040%; Supravieţuirea – AR – 2-5 ani, ARSI- 2-6 ani, AREB-t – 5-12luni. Prognostic: bun:blaşti 5-10%, cariotip normal sau cu anomalii izolate, citopenie o singură linie; intermediar: blaşti 11-20%, anomalie crs 7 sau mai multe anomalii crs-male, afectate 2 linii celulare; rău : >20% blaşti, multe anomalii crsmale, afectare pe 3 lini celulare. Oncogeneza virală. Oncogena - gena ce codifică o proteină cu potenţial transformant, celula normală→malignă. poate fi transmisă de virus – oncogena virală. Transformarea indusă de virus: Modificarea funcţiei şi specificităţii antigenice a celulei în care este integrat genomul viral şi care-i conferă proprietăţi neoplazice. Transformarea poate fi indusă şi fără integrarea genomului viral, de alţi factori decât virusuri e.g.carcinogene. Virusurile tumorale ARN: Oncornavirinae, Flaviviridae- VHC, Oncornavirinae. La om - HTLV-1 – leucemii/limfoame cu celule T; HTLV-2 – leucemia cu celule păroase Virusurile tumorale ADN papilomavirusurile, v. Ebstein-Barr, VCM, Hepadnaviridae - virusul hepatitei B Anti – oncogene: Rb şi p53 – supresor. Retinoblastom (tumoră recesivă) – gena Rb codifică proteina 105 KDa supresor al creşterii. Proteina E1A (adenovirus) implicată în tumorogeneză – în celula transformată de virus este complexată cu o proteină de 105kDa – adenovirusul inactivează proteina cu rol de inhibiţie a creşterii P53 - 1979, 60% din cancerele umane: colon, ficat, prostată pulmon, cervix, vezica urinară. Sub. 7. Boli mieloproliferative cronice Definiţie - grup de afecţiuni caracterizate prin proliferare clonală neoplazică a unor celule derivate din celule stem hematopoietice pluri (CSP) sau multipotente. Clasificare LMC (leucemia mieloidă cronică sau granulocitară cronică- LGC); Policitemia vera; Trombocitemia esenţială; MMM (mielofibroza cu metaplazie mieloidă), MMA (metaplazia mieloidă agnogenică) Caracteristici: Concentraţii crescute ale uneia sau mai multor tipuri celulare- E,TR,Gr, Mono; In cursul evoluţiei primele 3 entităţi dezvoltă mielofibroză; Transformarea lor in LA; Dg diferenţial dificil SMD 17
LMC (LGC) Definiţie - transformarea neoplazică a CSP capabilă de difereţiere către toate liniile hematopoietice. Celule leucemice rezultate păstrează capacitatea de diferenţiere şi maturare cât şi capacitatea funcţională (parţial), dar - cu capacitate proliferativă crescută predominant pe linia granulocitară – creşterea seriilor granulocitare în toate stadiile de maturare. Crs Philadelphia (Ph1) (t 9, 22) Prezent la nivelul liniei granulocitare, monocitare, eritrocitare, megacariocitare, parte din limfocitele B = implicată CSP; este markerul bolii. 90% din pacienti Ph+ (ex. citogenetic); 5% - Ph neg, BCR-ABL +, translocaţia evidenţiată prin tehnici de biologie moleculară; 5% Ph-, BCR-ABL-. Epidemiologie: 15-20% din leucemiile adultului; incidenţa maximă 25-50 ani; Rară sub 18 ani; Sex masculin Patogenie: afectarea proliferării, diferenţierii şi apoptozei celulare. Consecinţe: Proliferare şi expansiune anormală şi necontrolată a celulelor progenitoare şi precursoare posesoare de Ph1; Expansiunea afectează seria granulocitară dar si eritroidă şi limfoidă; Eliberarea prematură în circulaţie a celulelor precursoare şi dirijarea lor spre situsuri extramedulare; Tendinţa de a achiziţiona in evoluţie noi anomalii cromozomiale Examene de laborator Hemograma: Leucocitele - cresc progresiv şi conxcomitent cu creşterea splinei; frecvent peste 100.000/mmc (50000-300000); formula leucocitară - esenţială pt dg: curba distribuţiei 2 vârfuri - segmentate+nesegmentate neutrofile, metamielocite + mielocite, bazofilele crescute procentual (5-10%) şi în valoare absolută, eozinofilie moderată. Morfologia eritrocite, granulocite, trombocite – normala; pot fi prezenţi eritroblaşti – aprox 5%. Anemie normocitară normocromă. Trombocitele - la 50% din bolnavi depăşesc 400000/mmc dar până 1000000/mmc. Rar Tr citopenie. M.O. - hipercelulară raportul G/E este 10-15/1 . Necesară pentru evidenţierea Ph1 şi dg diferenţial. FAL – frotiu sânge – scăzută în neutrofile segmentate sau nesegmentate. Acid uric – crescut. Transcobalamina I şi III produse de neutrofile – cresc , creşte şi Vit B12. Evoluţie Faza cronică (FC) mediana 3-5 ani (10-20 ani); clona leucemică se comportă ca o tumoră benignă - numai proliferare fără blocaj de maturaţie, iar funcţia aproape normală; bolnavi trataţi şi urmăriţi în ambulator; deces rareori - complicaţii (leucostaza, ruptura splinei), boli asociate, tratament citostatic. 2 termeni - faza cronică precoce – primul an de evoluţie; - faza cronică secundară – reapariţia fazei cronice după tratamentul eficient al fazei de acceleraţie sau blastice. Criterii de dg: Leucocitoză cu formula leucocitară caracteristică; Bazofilie absolută; Monocite sub 3%; Trombocite ≥ 400000/mmc; Modificări displazice minime sau absente Faza accelerată (FA): Mulţi o includ în faza blastică; Debutul greu de precizat. Criterii: Blaşti >5 dar <20%, Bazofilie >20%, Anemie şi/sau trombocitopenie, Trombocitoză neinfluenţată de tratament, Timp de dublare a leucocitelor < 5 zile, Fibroza m.o, Displazia uneia sau mai multor serii celulare, Anomalii citogenetice suplimentare, Splenomegalie progresivă neinfluenţată de tratament, Febra neinfecţioasă, Lipsa raspuns la tratament convenţional – primul element de alarma, Durata fazei- aprox 1 an. Importanţa recunoaşterii - schimbarea terapiei poate readuce bolnavul în faza cronică secundară Faza blastică (FB) Se poate instala lent după FA sau brusc. Manifestări – LA. Grupul internaţional de studiu al LMC: Blaşti≥ 20% în sânge sau măduvă, Blaşti + promielocite ≥30% în sânge sau ≥ 50% în m.o., Mase tumorale extramedulare (ggl, oase, subcutan) Citologic FB - 65% -LAM, 30% - LAL Criterii majore ≥30% MB+Pr= LAM; ≥ 20% LB= LAL Criterii minore: m.o: 1.Fibroza reticulinică, 2.Displazia 1 sau > linii, 3.Bazofilie şi eozinofilie >20%, 4.Noi anomalii citogenetice. Sânge 5. 20-30 % MB + Prom (LAM), 6.Tr <100000/mmc,7.Hb < 10g/dl, 8.L> 50.000/mmc.Clinice:9.Tumori blastice extramedulare, 10.Febră > 380 C 7 zile (etiologie neprecizată), 11. Pierdere ponderală peste 10%, 12. Creşterea splinei cu 25% Diagnostic: 1Major sau 3minore Diagnostic diferenţial: Alte BMPC; Tablou leuco-eritroblastic (boli colagen, metastaze în m.o, hemoragie acută, şoc, alergii medicamentoase cu creştere moderată a leucocitelor, câţiva precursori granulocitari şi eritroblaşti; Reacţie leucemoidă (leucocitoză ( sub 50.000/mmc), deviere la stânga a formulei leucocitare – infecţii; FAL crescută). Răspunsul la tratament Hematologic complet - normalizarea L (sub 9.000/mmc), Tr (sub 450.000), Dispariţia semne şi simptome; Hematologic parţial - Diminuarea cu cel puţin 50% a leucocitozei, Remisiune hematologică 18
completă + persistenţa splenomegaliei; Răspuns citogenetic - Nul – Ph în toate celulele analizate; Minim – 35-95% din celule; Parţial – 5-34% din celule; Complet – absenta celule Ph Concluzii: Termen de vindecare se aplică pacienţilor la care este absenta gena BCR/ABL; TMO (transplant m.o.) singura metodă care duce la supravieţuire pe termen lung fără semne de boală – limitat de vârstă (sub 40 ani), faza bolii, donator compatibil, centru de transplant OMS Leucemia cronică cu neutrofile f.rară, L ≥ 25.000/mmc , 80% PMN (segmentate+nesegmentate), precursori sub 10%; splenomegalie, Ph absent, Excluderea altei BMPC Leucemia cronică cu eozinofile şi sindromul hipereozinofilic f. Rară: eozinofilie în sânge şi măduvă peste 6 luni, infiltrate cutanată şi afectare organică. Se exclud eozinofiliie de alte cauze. SMD/SMP - LMMC, LMCA (leucemia mieloidă cronică atipică), Leucemia mielomonocitară juvenilă LMMC - în sânge monocitoză peste 1000/mmc. Nu Ph sau BCR/ABL; sub 20% blaşti (mieloblaşti,monoblaşti , promonocite) în sânge şi m.o.; displazia pe una sau mai multe linii celulare; dacă displazia absentă – se dovedeşte anomalie citogenetică clonală, sau monocitoză persistentă timp de 3 luni, dar au fost îndepărtate cauzele de monocitoză LMCA (leucemia mieloidă cronică atipică): Absenta Ph şi BCR/ABL. Prezenţa displazie marcată granulocitară. Leucocitoză cu - neutrofilie, formula vârfurile din LMC, nu bazofilie, nu monocitoză absolută, prezenţa displaziei eritroide, megacariocitare. Supravieţuire sub 2 ani (LA, insuficienţa medulară) Leucemia mielomonocitară juvenilă (Leucemia mieloidă cronică juvenilă, sdr juvenil mono7): Copiii sub 5 ani (rar adolescenţi); leucocitoză cu predominanţa neutrofile şi monocite; Fără bazofilie şi eozinofilie; Trombocitopenie; Ph absent şi BCR/ABL-. Nu răspunde la tratament. Criterii de diferenţiere FC LMC, LMCA, LMMC FC LMCA LMMC Ph şi BCR/ABL + Leucocitoză +++ ++ + Bazofilie ≥2% <2% <2% Monocitoză <3% 3-10% >10% Prom+mielocite+metam (periferie) >20% 10-20% ≤10% Blaşti (periferie) <2% >2% <2% Displazie granulocitară ++ + M.O. Hiperplazie eritroidă + Policitemia vera Definiţie - hiperproducţie predominantă sau exclusivă de eritrocite. Proliferarea are caracter clonal, independentă de controlul exercitat de eritropoietină. Are mai multe stadii: Asimptomatic- splenomegalie, eritrocitoză izolată, Tr.citoză izolată. Faza policitemică – eritrocitoză, Trcitoză, Leucocitoză, splenomegalie, tromboze, hemoragie, prurit. Faza inactivă - nu necesită flebotomie sau chimioterapie; posibilă deficienţă de fier. Metaplazie mieloidă postpolicitemie: anemie, leucoeritroblastoză, TRpenie sau Trcitoză, splenomegalie, semne generale – febră, scădere ponderală; LAM. Criterii OMS de diagnostic A1 - creşterea masei eritrocitare >25% din valoare sau Hb >18,5g/dl la bărbaţi şi 16,5g/dl la femei; 23-29 ml/kg la femei, 26-32 ml/kg la bărbaţi. A2 - exclusă eritrocitoza secundară hipoxiei (pO 2 ≤ 92%); producţiei inadecvate de Epo prin tumoră; Hb cu afinitate mare pentru oxigen. A3 – splenomegalie. A4 - anomalie genetică alta decât Ph, BCR/ABL în clona medulară. A5 - in vitro – CFU eritroide endogene B1 - trombocitoză > 400.000/mmc. B2 - L > 12.000/mmc. B3 - biopsie m.o – panmieloză cu predominanţă eritroidă şi megacariocitară. B4 – nivel seric scăzut al Epo Diag PV = A1+A2 şi oricare A; A1+A2 şi oricare 2 categ B LA – în 5-20% din cazuri Prognostic neg - vârsta peste 70 ani, anemie severă Hb sub 10 g/dl; TR citopenie sub 100000/mmc; precursori granulocitari în periferie; anomalii cromozomiale Supravieţuirea: Netrataţi 50% decedează în 18 luni de la primul semn (tromboza); Trataţi exlusiv flebotomii – 50% mor în primii 3 ani; Trataţi cu citostatice – 7-13 ani 19
Trombocitemia esenţială Definiţie: Tulburare clonală a producţiei de trombocite. Originea – CSP din m.o. Rară, 50-70 ani, Femeile mai frecvent. Dg – este de excludere. Criterii Pozitive - TR ≥ 600.000/mmc; m.o proliferare megacariocitară cu nr crescut de megacariocite mature; De excludere: Nu PV, Nu LMC, Nu MMM, Nu SMD, Nu Trombocitoze reactive - inflamaţie/infecţie, neoplazii, splenectomii Prognostic: 64-80% - supravieţuiesc 10 ani. Cauze deces – tromboze, LA. Pacienţii tineri au prognostic mai bun. Pacientii Ph+ mor în 2-7 ani. Agenţi chimioterapici accelerează LA MMM (mielofibroza cu metaplazie mieloidă), MMA (metaplazia mieloidă agnogenică), Mielofibroză cronică idiopatică Caracterizată prin Proliferare clonală a celulelor stem hematopoietice din măduvă, Proliferare nonclonală reactivă a celulelor stromale medulare (fibroblaşti, osteoblaşti) care duce la mielofibroză (MF) şi osteomieloscleroză (OMS), Hematopoieză extramedulară (metaplazie mieloidă) în splină, ficat. Consecinţa = Insuficienţă medulară progresivă cu pancitopenie Tablou clinic – splenomegalia (până în pelvis). Tablou hematologic – frotiu sânge: frecvente hematii în picătură, rare granulocite imature, megatrombocite, fragmente de megacariocite Dg diferenţial: Alte BMPC, SMD, Mielofibroza secundară, Incidenţa maximă -50-70 ani Tratament Asimptomatici – urmărie periodică; Simptomatici – hidroxiuree, busulfan, interferon alfa Evoluţie 5-22% - LA; Supravieţuirea – 1-30 ani; Indicatori nefavorabili - peste 60 ani, splenomegalia, Hb sub 10 mg/dl, leucopenia (sub 4000/mmc) sau leucocitoza (peste 14ooo/mmc). Cauze deces: infecţii, hemoragii, tromboze, LA, insuficienţă hepatică Sub. 8 Leucemia limfatică cronică (LLC) Definiţie: Sindrom limfoproliferativ cronic caracterizat prin proliferare clonală şi acumularea de limfocite cu aspect morfologic relativ matur, dar cu funcţie imatură. Iniţial prezente în măduva osoasă şi sânge apoi se acumulează în ggl, splina, ficat. Cinetica lentă - acumularea de limfocite patologice, mai mult prin inhibarea apoptozei decât prin proliferare – sensibilitate relativ scăzută la chimioterapice. Epidemiologie: 30% din leucemii, Peste 50-55 ani, Sex masculin. Etiologia: insecticide, ierbicide, fertilizatori, Radiaţii ionizante, câmp electromagnetic, industria cauciucului – benzen, tetraclorura de carbon, xilen, HTLV I,II, virusul Ebstein- Barr; Agregari familiale Originea celulei leucemice 95% LB - panB- CD19,CD20,CD21, CD24, CD5, CD10. Ig membranare în cantitate redusă cu aceleaşi tip de lanţ uşor; în 90% din cazuri CD5 (panT). 5% LT. LB CD5+ normale în ţesutul fetal (80% din LB cordon ombilical) şi adult (5-30% din LB circulante), implicate în secreţia de autoAc; posibil celula de origine – răspunzătoare pentru prezenţa autoAc în LLC Citogenetică şi biologie moleculară: FISH (hibridizare in situ cu fluorescenţă), PCR Trisomia 12 - prima anomalie recurentă în LLC. Cromosomul 12 conţine nr mare de gene implicate neoplazii; asociată cu forme agresive. Deleţia 13q14 - implică o genă supresoare de tumori; prognostic mai bun. Deleţia 11q22-23 - inactivarea unei gene supresoare de tumori (ATM), la vârste mai tinere , evoluţie mai rapidă – terapie mai agresivă + grefă. Deleţia 17p13 - mutaţii ale genei p53; eşec terapeutic. Anomalia 14 q32 - transformare prolimfocitară, limfomatoasă; chimiorezistenţă; situs gena codantă pentru lanţuri grele Ig Manifestări clinice: Poliadenopatie superf, nedureroasă, hipertrofie amigd, Splenomeg, Hepatomeg, Infiltrate cut. Examen paraclinic Hemograma - hiperleucocitoză cu hiperlimfocitoză persistente; limfocite în valoare absolută peste 5000/mmc, frecvent cu morfologia unui limfocit matur normal; anemie normocromă/normocitară; Trombocitopenie; neutropenie. M.o.: infiltraţie medulară limfocitară, peste 30%; ly matur, mic, cu nucleu hipercrom, cromatină densă fără nucleoli, citoplasma= bandă fină în jurul nucleului; biopsia - tipul histologic – infiltraţie intersitiţială, difuză (rezervat), nodulară (prognostic bun). Biospia ganglionară Nu e necesară pentru dg – aspect LMNH subtipul limfocitic. Suspiciune de transformare în limfom agresiv. Tulburări imunologice: Hipogamaglobulinemie, Prezenţa Ig monoclonale, Prezenţa auto Ac – FR, AAN, etc Criterii dg pozitiv: Grupul internaţional pentru studiul LLC/ Grupul de lucru al National Cancer Institute 1. Limfocitoză sanguină peste 5000/mmc sau peste 10.000/mmc, formată predominant din limfocite cu aspect matur, prolimfocitele nu depăşesc 55%. 2. infiltrare medulară limfocitară peste 30%. 3. majoritatea limfocitelor sanguine sunt monoclonale cu fenotip B cu coexpresia CD19, CD20, CD24, CD5. Dg = 1+2 sau 3; dacă L<5000/mmc = 2+3 20
Diagnostic diferenţial 1. Limfocitoze benigne sau reactive, Infecţii virale, bacteriene – la tineri, sunt tranzitorii; limfocitoza policlonală persistentă cu LB - femei, 40-50 ani, fumătoare; limfocite mature cu nucleu bilobat, fără CD5 2. Limfocitoze maligne: a. Limfom limfocitic difuz - limfocitoza sanguină redusă sau absentă; b. Limfom limfoplasmocitar - diferenţiere plasmocitară; m.o. - mielofibroză, hiperplazie mastocitară. c. Boala Waldenstrom d.Limfom splenic cu limfocite viloase- domină splenomegalia, imunofenotipare. e. Leucemia cu tricholeucocite f.Leucemia cu prolimfocite g. Limfomul folicular – biopsia ggl, ex. Citogenetic, t (14,18). h. Limfomul cu celule din manta – imunofenotipare Stadializarea Clasificarea Rai (1975) Stadiu tablou clinico-biologic grupa risc supravieţuire O limfocitoză sânge+m.o scăzut peste 10 ani I 0 + adenopatie intermediar 8 ani II I + spleno şi/ sau hepato±ADP intermediar 6 ani III II + Anemie Hb<10g/dl crescut 3 ani IV III + TR <100000/mmc crescut 2 ani Clasificarea Binet (1981) Stadiu tablou clinico-biologic grupa risc supravieţuire A Hb>10 g/dl, TR> 100000/mmc+ <3 arii ggl scăzut peste 10 ani B Hb>10 g/dl, TR> 100000/mmc + ≥3 arii ggl intermediar 5 ani C Hb<10 g/dl, TR< 100000/mmc,indiferent de nr ariilor crescut 2,5 ani Grupul internaţional pentru studiul LLC – A/O, B/I+II, C/III+IV Monserrat a definit “smoldering LLC” : Hb >13 g/dl, limfocitoză sub 30.000/mmc, infiltraţie medulară nodulară; 30% din LLC Factori prognostici nefavorabili: Stadiu avansat – C, III,IV, Procent crescut de prolimfocite sau celule atipice în sânge; infiltraţie medulară difuză; Timpul de dublare a limfocitelor sub 12 luni; Nivel seric crescut LDH; Fenotip anormal ( CD13); Cariotip anormal; Răspuns insuficient la tratament Tratament. Indicaţii de instituire: Prezenţa semne de insuficienţă medulară- Anemie şi/sau Trombocitopenie; Simptome generale – febra, transpiraţii profuze, scădere ponderală peste 10%; Adenopatii voluminoase, spleno şi/sau hepatomeg; Limfocitoză peste 250.000/mmc; Timpul de dublare a limfocitelor sub 12 luni; Stadiile III,IV, prezenţa anomalii citognetice; Anemie şi/sau Trombocitopenie autoimune rezistente la corticosteroizi; Progresie bruscă a bolii în cazurile cu evoluţie indolentă Criterii de răspuns la tratament: Răspuns complet: lipsa semn, simptomelor, limfocite<4000/mmc, neutrofile peste 1500/mmc, TR peste 100000/mmc, Hb peste 11 g/dl, m.o.-normal sau infiltrare nodulară. Tb să se menţină 2 luni. Răspuns partial – regresia din C în B sauA, din B în A. Reducerea vol ggl la jumătate, scăderea ly din periferie cu 50% + unul dintre: neutrofile >1500, Tr > 100000, Hb>11, care să se menţină cel puţin 2 luni. Boala progresivă : creştere cu 50% a diam a cel puţin 2 arii ggl care au fost măsuraţi la 2 săpt; apariţia de noi adenopatii de la o examinare la alta; creşterea cu 50% a splinei ±ficat; creşterea cu 50% a Ly circulante; apariţia în procent ridicat a prolimfocitelor circulante Boala staţionară (stabilă): absenţa RC, RP, absenţa semnelor de progresie a bolii Leucemia prolimfocitară - variantă rară a LLC. LB 80%,T20%; Splenomegalie masivă, frecvent hepatomegalie, adenopatii nesemnificative, Limfocitoză peste 100000/mmc+ , anemie+, Trpenie, Prolimfocite cu talie mare, nucleu rotund cu nu cleoli, citoplasma bazofilă abundentă, Lipsa CD5. Evoluţie subacută – 3 ani LLC cu celule T. Limfocitele LLC-T - nu au Igs, au CD2, CD3, CD5, CD4 1. LLC-T “adevărată” sau LLA-CD4 Leziuni cutanate+ neurologice; Seamănă cu LLC-B; Fenotip limfocit de tip helper, Supravieţuire 2 ani. Tratament – LLC-B 2. LLC-CD8- limfocitoza cu limfocite mari granulare. Caracteristic – prezenţa limfocite mari granulare, citoplasma abundentă, granulaţii azurofile, peste 1000/mmc; Evoluţie blândă 3. Leucemia/limfomul cu celule T a adultului LLTA: Ac anti-HTLV-I; Celula nucleu polilobat – CD1, CD2, CD3, CD4; Refractară la tratament 4. Leucemia prolimfocitară cu celule T, LPT se deosebeşte de LPB doar prin leziunile cutanate. Fenotip CD4, CD8 sau mixt. Evoluţie 6 luni 21
Hairy cells leukemia – leucemia “cu celule păroase” Definiţie - formă rară de limfoproliferare cronică a adultului, caracterizată prin splenomegalie asociată uneori cu hepatomegalie, în absenţa adenopatiilor superficiale, pancitopenie frecventă şi prezenţa de celule mononucleare anormale în sânge, măduva osoasă şi splină; celulele au numeroase prelungiri pe suprafaţa lor – HC (HairyCell) Epidemiologie: Sex masculin, 50 ani (26-81) Celula de origine: LyB neoplazic - rearanjări clonale ale genelor pentru Ig şi exprimă panB: CD19,CD20,CD22, Ig de suprafaţă; lipsesc CD5, CD21, CD23. CD11c este exprimat de macrofage, tricoleucocite şi Ly B din proliferări maligne. CD22 e prezent pe suprafaţa monocitelor, macrofagelor şi a unor PMN. CD103 este cel mai util marker pt diferenţierea faţă de celelalte limfoproliferări. DB44 este la fel de util ca CD103. Tricoleucocitele mai exprimă şi Ag Tac (CD25). Ex citogenetic: trisomia 3, trisomia 5, trisomia 21, monosomia 7, anomalii ale crs 5 Examene paraclinice Hemograma - pancitopenia – 40-60% din cazuri – insuficienţa medulară prin infiltrare cu HC + fibroză reticulinică + sechestrare splenică; Anemia adesea macrocitară poate asocia eritroblastoză sanguină, rar Hb sub 8; trombopenia – este moderată, sub 50.000/mmc doar la 30% din cazuri; neutropenie – pot fi sub 500/mmc ; monocitopenie în 90% din cazuri. Există şi forme hiperleucocitare la 20% - nu mai mult de 50.000/mmc. M.o – puncţia - dg de certitudine; adesea eşec din cauza fibrozei- dg de insuficienţă medulară. Citologie – HC: celula mononucleata, d=10-25µ, citoplasma albastru deschis, abundentă, lipstă frecvent de granulaţii; nucleu rotund , ovalar, reniform, cromatina fină, omogenă, uneori nucleol vizibil; aspect mai degrabă monocitoid; examen în contrast de fază – preparat proaspăt, efectuat din concentrat leucocitar, simple sau coloraţie supravitală – prelungiri citoplasmatice lungi. Citochimie – reacţia pozitivă pentru izoenzima 5 a fosfatazei acide rezistentă la denaturarea cu acid tartric. Biopsia medulară – infiltraţie difuză , “ou prăjit”, sau “fagure de miere” din cauza aspect HC - diferenţiază de LLC. Fibroză reticulinică difuză – coloraţie argentică Stadializarea clinică Stadiul I - Hb > 12g/dl+ splină ≤ 10 cm sub rebord sau Hb > 8,5g/dl + splina<4 cm sub rebord Stadiul II - Hb > 12g/dl+ splină >10 cm sub rebord sau Hb = 8,5-12g/dl + splina 4 -10 cm sub rebord sau Hb< 8,5g/dl + splina<4 cm sub rebord Stadiul III - Hb = 8,5-12g/dl + splina >10 cm sub rebord sau Hb< 8,5g/dl + splina > 4 cm sub rebord. Dgn diferenţial necesar când aspectul citologic e incert. Tb luate în calcul toate proliferările în care avem splenomegalie cu adenopatie absentă şi eventual pancitopenie. Cel mai greu e cu LLC, leucemia cu prolimfocite şi limfomul splenic cu limfocite viloase. Ne ajută imunofenotiparea care e obligatorie pt toate cz atipice clinic şi/sau morfologic şi în care reacţia fosfatazei acide tartrat rezistente este negativă. Complicaţii: pneumopatii, septicemii; asocierea cu alte neoplazii: cancer colo-rectal, mielom, LMNH, cancer de sân, de prostată etc. Tratament începe când Hb<10g/dl, TR<100.000/mmc, neutrofile <1000/mmc, pac are infecţii grave recurente, splenomegalia simptomatică, infiltrare tisulară cu HC, faza leucemică – L peste 20.000/mmc, complic autoimune. Răspuns complet Hb>12g/dl, TR> 100.000/mmc, Neutrofile > 1500/mmc, Absenţa HC din m.o. Răsp parţial: toate diminuate, dar cu 50% din valoarea preterapeutică. Răspuns minor - normalizarea unei linii celulare Sub.9. Leucemii acute (LA) Minidefiniţie Boli neoplazice ale celulelor stem nediferenţiate sau parţial diferenţiate caracterizate prin oprirea diferenţierii şi maturaţiei lor, asociată sau nu cu trecerea lor în periferie. Boli cu caracter clonal: stimulul leucemic (virusuri, mutaţii transformante etc) induce transformă o celulă sau un grup de celule, modificare profundă în genomul celular responsabilă de pierderea capacităţii de diferenţiere şi maturaţie, cu proliferare aberantă; independenţa faţă de factorii de mediu extern prin dobândirea proprietăţii de a-şi sintetiza singure factorii de creştere – stimulare autocrină; sensibilitate numai la factorii de creştere endogeni - stimulare paracrină; imortalitate în culturi de celule in vitro Epidemiologie LAL - la bărbaţi 2,8/oo000, femei 2,3/oo000; distribuţie bimodală – 2 vârfuri : la 3-5 ani, după 40 ani; mai puţin frecvent la negri, mai frecvent în nordul Europei. LAM – predomină la bărbaţi (2-3/oo000) Etiologie: virală – HTLV I şi HTLV II (Hairy cell leukemia), Nonvirală: radiaţii ionizante; benzen; cloramfenicol, fenilbutazona, citostatice; factori ereditari – tendinţa de aglomerare în unele familii.Asocierea cu boli genetice 22
Leucemogeneza şi etapele transformării maligne în LA Clonalitatea LA – detectarea –examene citogenetice, tehnici ale biologiei moleculare Leucemogeneza virală: Prezenţa provirusului HTLV I în momentul diagnosticului în toate limfocitele T. Etapele prin inserţia HTLV I indusă transformarea malignă; expansiunea clonei maligne – gena tax – implicată în replicarea virală selectează genele celulei gazdă favorabile creşterii celulare , e.g., gena IL-2, factor esenţial al creşterii limfocitelor T Leucemogeneza nonvirală: Rolul oncogenelor celulare: rol esenţial în transcrierea ADN, diviziunea celulară, diferenţere şi maturaţiei celulelor normale Anomaliile oncogenelor în LA Mutaţiile oncogenelor 50-70% din cazuri în LAM; cel mai frecvent oncogenele ras ce apar precoce în celulele stem hematopoietice şi preced mutaţiile cromosomale; mutaţii punctiforme: modificarea p21 cu rol în transducţie prin legarea de GTP. În LAL, 63% din cazuri – oncogena p53, mutaţii punctiforme Amplificarea oncogenelor – pierderea controlului diviziunii celulare, în final proliferare necontrolată – întâlnită frecvent în proliferările maligne ale liniei B şi LAP. Rearanjările de gene şi oncogene – cele mai frecvent întâlnite şi cu cele mai severe consecinţe în transformarea malignă; prezente în translocaţiile cromosomale care au o frecvenţă crescută în LAP (80%), LAM, LAL. Caracteristici – majoritatea translocaţiilor sunt neîntâmplătoare, recurente şi, de obicei, restrânse la o linie celulară. Sunt implicate gene reglatoare ale creşterii şi diferenţierii celulare. Efectele transformării clonale a celulelor stem hematopoietice 1.Autocrinia şi paracrinia - dobândirea unei independenţa totale sau parţiale faţă de factorii de creştere din mediu care în mod normal controlează dezvoltarea, diferenţierea, maturarea celulară. Celulele maligne îşi sintetizează singure factorii de creştere – autocrinie; sunt sensibile la stimularea prin factori din interiorul celulei –paracrinie 2. Alterarea căilor de transducţie a semnalelor către nucleu. Transformarea clonală induce modificări în căile de transducţie – e.g., amplificarea oncogenelor care codifică proteinkinaze face calea inoperantă în transmiterea semnalelor către nucleu 3. Blocarea diferenţierii şi maturării celulare Etapă esenţială în transformarea malignă. Consecinţă a transformării clonale, autocriniei. “eveniment adiţional”e.g. – mutaţia unei oncogene celulare trebuie să fie însoţită de pierderea antioncogenelor sau anomalii cromosomale adiţionale sau cooperarea cu altă oncogenă 4. Reacţia organismului faţă de transformarea malignă: antioncogenele sau genele supresoare de tumoră sunt alele de tip sălbatic ale oncogenelor care nu au fost afectate. Mutaţiile braţului scurt al crs 17 frecvente în LA, dacă alela nu este afectată. Cinetica celulelor leucemice în LA. Timpul scurs de la o diviziune la alta este de 3x mai lung. Timpul de tranzit în m.o. – 7-104 zile. Inhibitorii hematopoiezei normale în LA: Dislocarea prin expansiunea tumorală; Blaştii din LA – sintetizează inhibitori ai hematopoiezei Examenul citogenetic al leucemiilor acute Anomaliile cromosomiale sunt dobândite şi au caracter clonal. Studiul citogenetic are importanţă practică: Permite înţelegerea mecanismului leucemogenezei; Permite identificarea de proto-oncogene şi anti-oncogene cu rol important în controlul procesului de proliferare şi diferenţiere celulară, în apoptoză. Unele anomalii cromozomiale au corespondent morfologic e.g. t(8,21) – LAM2, t(15,17) – LAM3, t(8,14) – LAL3 sau semnificaţie prognostică. Este practicat pe punctat medular, recomandabil în momentul diagnosticului, înainte de tratament. LAM Anomalii cromosomiale detectate în 70% din cazurile de LAM. Pot fi numerare (pierderi sau câştiguri) sau structurale (deleţii, translocaţii, inversiuni, inserţii). t (8,21)(q22q22) – asociată morfologic cu LAM2 Inversiunea cromosomului 16, inv 16 (p13, q23) sau t(16,16)(p13,q22) – asociată LAM4 cu eozinofile anormale înmăduvă.Pronostic favorabil cu procentaj crescut de remisiuni. t(15,17)(q22,q12) – 90% pacienţi cu LAM3 (LAP); genele RAR normale (α,ß,γ) codifică receptori ai acidului retinoic, sunt receptori nucleari, fac parte din familia receptorilor steroizi şi tiroidieni. Transmit semnale ADN-ului celular în urma legării cu acidul retinoic, care este implicat în creşterea şi diferenţierea seriei mieloide. Proteina receptor RAR are 6 regiuni –A-F, cea mai importantă este regiunea C prin care se leagă de ADN-ul nuclear; prin regiunea E se leagă de acidul retinoic. Gena PML codifică proteine de tip zinc - finger, tot proteină nucleară, are 3 domenii active - de legare cu AND. 23
Translocarea duce la formarea de gene fuzionate hibride.Proteinele himere au următoarele anomalii funcţionale alterarea funcţională, reprimă gene reglatoare de transcriere, intră în competiţie cu receptorii normali RAR şi PML asupra locurilor de legare la ADN CARE blochează maturaţia promielocitului Acidul retinoic în doze mari se leagă eficient de receptorii hibrizi, permite depăşirea blocajului maturativ. t(11,17)(q23,q21) are frecvenţă redusă în LAP, implică genele RAR şi PLFZ (promyelocyte leukemia zinc finger). În LAP numai simpla t(15,17) sau (11,17) este suficientă pentru a produce blocajul de maturare. Anomalii ale cromosomului 11(t/del q23) fie deleţie parţială a braţului lung, fie de o translocaţie 11q23 cu un alt cromosom 4,9,19. semnalate în LAM4-5. t(9,22) semnalată în LAM1 şi LAM2 pune probleme de diagnostic diferenţial cu LGC acutizată de la “debut”. Prognostic rezervat. Anomalia prezentă în ţesutul hematopoietic din măduva osoasă şi splină. ● t(6,9), rar semnalată în LAM1, LAM2, LAM4 secundare unui sindrom mielodisplazic. Alte anomalii nespecifice - trisomia 8 – prognostic rezervat; monosomia 7; monosomia 5 sau deleţia 5 - frecvenţa creşte cu vârsta, ridicând suspiciunea unei mielodisplazii precedente sau subjacente., Clasificarea OMS a LAM OMS utilizează următoarele criterii: morfologice, imunofenotipice, genetice, clinice Patru categorii majore: 1.LAM cu anomalii genetice recurente – t(8,21)(q22,q22) (AML1/ETO) - inv16(p13,q22)sau t(16,16) - LAP(leucemia acută promielocitară) t(15,17)(q22q12); PML/RARα - 11q23, t (9,11), t (11,19),t(4,11) 2. LAM cu displazie multiliniară 3. LAM şi SMD induse terapeutic 4. LAM neîncadrate în primele 3 categorii - LAM cu diferenţiere minimă sinonim LAMo FAB - LAM fără maturare LAM1 - LAM cu maturare LAM2 - Leucemia acută monoblastică şi monocitară – LAM5a, LAM5b - Leucemia acută eritroidă – LAM6 - Leucemia acută megacarioblastică LAM7 - leucemia acută cu bazofile - Panmieloza acută cu mielofibroză - Sarcom mieloid Leucemia acută cu liniaritate ambiguă: LA nediferenţiată, LA biliniară, LA bifenotipică Cea de a 4-a categorie – reflectă clasificarea FAB cu unele modificări semnificative – procentul de blaşti ≥ 20% în măduvă sau periferie în t(8,21)(q22q22), inv16(p13q22), t(16,16)(p13q22) CITOCHIMIA Mieloperoxidaza (MPO) - specifică liniei mieloblastice; indicată o-toluidina sau amino-etil-carbazol ca substrat indicator. Activitatea mieloperoxidazică este stabilă pentru 4 săptămâni pe frotiuri necolorate păstrate la întuneric. Limfoblaştii şi megacarioblaştii MPO-negativi. Activitatea mieloperoxidazei în mieloblast este granulară şi concentrată în zona aparatului Golgi. Monoblaştii pot fi MPO-negativi sau MPO- pozitivă sub formă de granule fine. Negru Sudan B – activitate similară MPO în mieloblast şi monoblast; stabilă luni de zile pe lame necolorate. Specificitatea pentru linia mieloidă este inferioară MPO, dar reacţia este mai evidentă. Limfoblaştii – rare cazuri Negru Sudan ± – granule gri Esterazele nespecifice Enzime care hidrolizează esteri alifatici şi aromatici utilizând diferite substanţe pentru a distinge celulele seriei monocitare de celulele seriei granulocitare. Alfa-naftil-butirat (ANB): Marcher specific liniei monocitare. Activitate puternică cu aspect difuz în monocite, cu aspect localizat, punctiform în limfocitele T helper mature. În granulocite, eritroblaşti, plasmocite absentă sau slab pozitivă.Indicaţii: identificarea LAM5a,5b; componentei monocitare LAM4, LMMC. 24
Alfa-naftil-acetat (ANA): Reacţie pozitivă total inhibată cu NaF în monocite. Megacarioblaştii şi eritroblaştii – punctaţii multifocale în citoplasmă, parţial rezistente la inhibiţia cu NaF. Neutrofilele – reacţie negativă sau slab pozitivă. Limfoblastul – reacţie pozitivă, variabil inhibată cu NaF. Indicaţii- diagnostic LAM4,LAM5; diferenţierea LA monocitare de alte tipuri de LAM. Imunofenotiparea Obligatorie – diferenţierea LAM cu diferenţiere minimă de LAL; recunoaşterea leucemiei megacariocitare; diferenţierea liniei B, T în LAL. Realizată prin – flow – citometrie sau imunohistochimie pe lamă. Panelul anticorpilor utilizaţi în clasificarea leucemiilor acute: Precursori hematopoietici – CD34, HLA-Dr, TdT, CD45; Linia limfocitară B - CD19, CD20, CD22, CD79a; Linia T - CD2,CD3,CD5,CD7; Linia mieloblastică CD12,CD33, CD15, MPO, CD17; Megacarioblaşti - CD41,CD61 Metode moleculare RT-PCR (Reverse transcriptase polymerase chain reaction); FISH (fluorescence– in–situ- hibridisation) Pt evidenţierea blaştilor restanţi Examinarea trebuie făcută înaintea administrării tratamentului. 1. LAM cu anomalii genetice recurente a. LAM cu t(8,21)(q22,q22) (AML1/ETO) – afectată celula stem mieloidă cu diferenţiere predominant neutrofilă; cu maturare pe linia neutrofilă; principalul tip morfologic corelat – LAM cu maturare (LAM2) dar, sunt şi cazuri fără maturare sau cu diferenţiere monocitară. Predomină la tineri. Frecvent răspuns terapeutic; prognostic nefavorabil CD56, anomalii cromosomale adiţionale b.LAM cu inv16(p13,q22)sau t(16,16) CFBß/MYH11 – celula de origine-celula stem bipotentă granulo-monocitară Morfologic – leucemie acută mielomonocitară cu număr variabil de eozinofile anormale în măduvă în toate stadiile de maturare (granulaţii imature, mai mari, violet-purpurii, foarte dense; hiposegmentarea nucleului la eozinofilele mature) – naftol-ASD-cloracetat esteraza slab pozitivă (în eozinofilele normale negativă). Număr scăzut de neutrofile mature în măduvă. Predomină la tineri. Prognostic favorabil dacă se administrează doze mari de citarabină în faza de consolidare c. LAP t(15,17)(q22q12); PML/RARα şi variante. Celula de origine – celula stem cu potenţial de diferenţiere pe linia granulocitară. LAM cu predominanţa promielocitelor anormale (LAM3) 100% blaşti granulaţii azurofile, corp Auer. Forma - tipică-hipergranulară – blast cu nucleu neregulat, reniform sau bilobat, granulaţii mari roz, roşii, violete; corpi Auer “în fagot”; forma micro(hipo) granulară – predomină nucleii bilobaţi, absenţa granulaţiilor, corpi Auer prezenţi, număr foarte crescut de leucocite. MPO intens pozitivă întotdeauna. Răspunde la ATRA (acid altransretinoic) + antracicline. Variante: t(11,17)(q23q21), t(5,17)(q32q12); t(11,17)(q13q21) rezistente la terapie d. LAM cu 11q23 - celula de origine celula stem multiliniară. Morfologia liniei monocitare (monoblaşti – celula mare cu citoplasma abundentă, moderat sau intens bazofilă, cu granulaţii azurofile fine şi vacuole cu nucleu rotund cromatina fina şi 1-2 nucleoli, promonocite- nucleu neregulat şi delicat, citoplasma bazofilă şi granulată, uneori cu granulaţii mari şi vacuole) MPO negativ + esteraze nespecifice intens +. 2 categorii – LAM la copii; post - terapie cu DNA topoizomeraza II. 2. LAM cu displazie multiliniară leucemie acută cu ≥ 20% blaşti în sânge, măduva osoasă şi displazie pe cel puţin 2 linii celulare mieloide, incluzând în general linia megacariocitară. Displazia trebuie să fie prezentă în ≥ 50% din celulele unei linii. Disgranulopoieza: neutrofile – hipogranulaţii în citoplasmă, nuclei hiposegmentaţi (pseudo Pelger-Huet), bizarerii ale nucleului observate mai ales pe frotiu de sânge. Diseritropoieza: multinuclearităţi, nuclei megaloblastici, cariorexis, fragmente nucleare. Dismegacariopoieza: megacariocite normale, mari, pitice; cu nucleu monolobat sau nuclei separaţi multipli. EVALUAREA MORFOLOGICĂ ÎNAINTE DE TRATAMENT: poate fi – de novo sau urmare a unui SMD. Asociază anomalii genetice similare cu cele din SMD (deleţii de cromosom 5,7,8,9,11). Celula de origine – CSP 3. LAM/SMD post- terapeutice După terapie citotoxică(agenţi alkilanţi, inhibitori de topoizomerazaII) şi/sau radioterapie. LAM/SMD după terapie cu agenţi alkilanţi – 5-6 ani de la expunere (10luni- 16 ani); iniţial ca SMD; pot fi LAM2,LAM5,LAM6,LAM7. Anomalii genetice similare LAM cu displazie multiliniară, SMD de novo. Refractare la tratament, supravieţuire scurtă. Perioada de latenţă 1 an-10 ani. Lipseşte faza de SMD. Morfologie – LAP,LAM5 şi chiar LAL 4. LAM neîncadrate în primele 3 categorii
25
Bazele clasificării – morfologia, citochimia, maturarea. Blaştii apreciaţi la 500 celule diferenţiate în măduvă, la 200 de elemente în periferie. Dacă cifra de eritroblaşti >50% din totalitatea celulelor medulare, procentul de blaşti se exprimă la populaţia noneritroidă. Blaştii în LAM - Tip I – citoplasma bazofilă fără granulaţii; cromatina fină cu 1-2 nucleoli; talie variabilă - Tip II – tip I+ granulaţii azurofile (câteva) şi corpi Auer. - Tip III – talie mare, mai multe granulaţii azurofile (~ 20) 1.LA cu diferenţiere minimă LAMo. Blaşti de tip I greu de diferenţiat de limfoblaşti ; MPO negativi sau slab pozitivi. Necesară imunofenotiparea. Celula de origine – CSH în stadiu precoce de diferenţiere mieloidă. Evoluează cu leucocitoză, număr crescut de blaşti. Genetica – trisomia 13,8,14, monosomia 7. Prognostic – prost, rata de remisiune scăzută, recădere precoce 2.LAM fără maturaţie LAM1. Celula de origine – CSH în stadiu precoce de diferenţiere mieloidă. Blaşti tipI+II trebuie să depăşească 20% din totalitatea celulelor noneritroide, pot ajunge la 90%. > 3% blaşti MPO+. CD13, CD33, CD117. Prognostic prost, în special la cei cu hiperleucocitoză 3. LAM cu maturaţie LAM2. Celula de origine – precursori cu potenţial de diferenţiere pe linia neutrofilă şi monocitară. 30-45% din LAM. Toate vârstele , 20% sub 25 ani, 40% peste 60 ani. Blaşti I+II: 20%-90%. ≥ 10% neutrofile în diferite stadii de maturare (promielocite+mielocite+PMN). < 20% monocite. > 3% blaşti MPO+. Precursori eozinofili frecvent crescuţi. Anomalii genetice nespecifice, inv (16), t (8,21). Prognostic – frecvent răspunde la terapie agresivă; cazurile cu eozinofilie şi inv (16) au prognostic favorabil. (FAB LAM III = LAP =c) 4. LA monoblastică şi monocitară reprezintă LA cu diferenţiere monocitară în clasificarea OMS. Corespondent FAB – LAM 5a – monoblastică, LAM 5b – monocitară, LAM4 – mielomonocitară – blaşti > 20% , iar dintre aceştia peste 20% sunt monoblaşti şi promonocite; în periferie monocite peste 5000/mmc, peste 20% din blaşti medulari reacţia pentru esteraze pozitivă LAM4: Lizozim seric mult crescut. Frecvent t (11;19). Subtipul M4 cu eozinofile – în măduvă până la 30% eozinofile anormale. Prognostic favorabil LAM5 - ≥ 80% monoblaşti+promonocite+monocite. ≤ 20% neutrofile LAM5a – nediferenţiat - monoblaşti ≥ 80%. Orice vârstă, dar predomină la tineri. M.o.- măduvă hipercelulară cu predominanţa blaşti cu multă citoplasmă, nucleoli proeminenţi; monoblaşti – reacţionează cu Ac antilizozim şi nu cu Ac antiMPOx LAM5b – diferenţiat – promonocite ≥ 20%; peste 49 ani, bărbaţi; asociată cu t(8,16). Eritrofagocitoza – sugerează asocierea cu t (8,16). M.o. – promonocite – reacţionează cu Ac antilizozim şi CD68; acelaşi pattern şi în localizările extramedulare. Monoblaştii +promonocite – esteraze nespecifice intens pozitive – α –naftil butirat esteraza, α-naftil acetat şi naftol ASDD-acetat inhibabile cu NaF. Imunofenotipare - antigene mieloide CD13,CD33,CD117; diferenţiere monocitară – CD14,CD4,CD11b,Cd11c, CD64, CD68, CD36 +lizozim. Celula de origine – celula stem orientată către diferenţiere monocitară. Prognostic – evoluţie agresivă 5. Leucemia eritroidă LAM6. În clasificarea OMS 2 subtipuri - eritroleucemia (LAM6a) – m.o. - ≥ 50% din populaţia nucleată sunt precursori eritroizi şi ≥20% blaşti tip I+II în populaţia noneritroidă. Toate stadiile de maturare a liniei eritroide prezente, displazici cu nuclei megaloblastoizi şi/sau forme multinucleate, citoplasma poate conţine vacuole. Poate fi displazie megacariocitară. Celula de origine – Celula stem multipotentă. PAS+ în precursorii eritroizi. MPO + în mieloblaşti. Imunofenotipare – Ac antiglicoforina A şi Hb A; mieloblaşti – CD13,CD33,CD117. Predomină la adulţi; 5-6% din cazurile de LAM. Dg diferenţial – cu AREB, LAM cu maturare, LAM cu displazie multiliniară; dacă displazia ≥ 50% celule mieloide sau megacariocitare clasificate la LAM cu displazie multiliniară - leucemia eritroidă pură(LAM6b)- >80% din celulele medulare celule imature de linie eritroidă, număr redus de blaşti mici asemănători celor din LAL, MPO negativi, alfa-naftil-acetat esteraza pozitivi, PAS+. Ac antiglicoforina A şi Hb A , absenţa markeri mieloizi.Celula de origine – BFU/E, CFU-E. - f.rară, orice vârstă - Evoluţie nefavorabilă 6. Leucemia acută megacarioblastică LAM7. Celula de origine – CS cu orientare megacariocitară şi posibil linia eritroidă. Leucemia acută în care ≥ 50% din blaşti sunt de linie megacariocitară.MPO negativă în megacarioblaşti, esteraze nespecifice pozitive. Morfologie blaşti de linie megacariocitară: 12-25μ; nucleu neregulat cu cromatină reticulară, 1-3 nucleoli; citoplasma bazofilă în cantitate moderată, cu prelungiri. Uneori blaşti mici, cu predominanţa nucleului asemănător LAL. În sânge – micromegacariociţi – mici, cu 1-2 nuclei rotunzi, cromatina 26
densă şi citoplasma matură, fragmente de megacarioblaşti, plachete mari displazice, neutrofile hipogranulare. Citochimie – MPOneg în megacarioblaşti. PAS+, fosfataza acidă+, esteraze nespecifice+. Activitate peroxidazică a membranei nucleare şi reticulului endoplasmic – peroxidaza plachetară (PPO).La copii – asociere frecventă cu t(1,22) şi prognostic nefavorabil. Variantă – LAM/mieloproliferare tranzitorie în sindromul Down. Copiii cu sindrom Down au predispoziţie pentru leucemii acute în special LAM, subtipul LAM7, cu posibilitatea de a intra spontan în remisiune pentru 1-3 luni. FISH – anomalii genetice adiţionale în precursorii eritroizi şi megacarioblaşti. Trisomia 21, asociată frecvent trisomia 8. Prognostic – recurenţă după a2-a remisiune; nefavorabil 7. Leucemia acută cu bazofile - blaşti nediferenţiaţi, granulaţii anormale colorate metacromatic cu albastru de toluidină, MPO negativă; imunofenotipare – CD34,CD33,CD13 8. Panmieloza cu mielofibroză – extrem de rară; displazie multiliniară, cu predominanţa de megacarioblaşti şi megacariociţi şi fibroză extinsă. OMS – dacă predomină megacarioblaştii alături de fibroză medulară termen LA megacarioblastică; dacă măduva osoasă fibroasă imaturitate şi displazie pe toate liniile celulare – panmieloză acută cu mielofibroză Manifestări clinice. Semne şi simptome generale: alterarea stării generale, febra/subfebrilităţi, transpiraţii, inapetenţă, scădere ponderală, dureri osoase. Semne şi simptome datorate insuficienţei medulare: sindrom anemic, sindrom infecţios, sindrom hemoragic. Semne şi simptome datorate proliferării leucemice (sdr. tumoral): hipertrofie gingivală dureroasă –LAM4, LAM5, hepato-splenomegalie, adenopatii – rare, prezente în LAM 4, LAM5 (voluminoase) – confuzii cu LMNH şi Hodgkin, Hematodermia sau leucemia cutis – noduli violacei, nedureroşi, mai ales în formele monocitare Sarcomul granulocitar sau cloromul – tumoră unică extramedulară predominant orbitară şi sinusurile nazale Infiltrarea SNC (la diagnostic şi recăderi) mai rară ca în LAL. Mai frecvent la vârste tinere, în formele cu hiperleucocitoză şi în cele cu componentă monocitară. Diagnostic de laborator Hemograma: Hiperleucocitoză cu predom blaştilor granulari şi corpi Auer, pancitopenie pe liniile normale (anemie, neutropenie, trombopenie). Forme sub- sau aleucemice – pancitopenie şi absenţa cel blastice în sg perif. Medulograma Măduvă cu aspect monomorf cu predominanţa de blaşti mieloizi Alte investigaţii Lizozim sanguin şi medular , LAM4, LAM5. CIVD- constant în LAM3, frecvent în LAM5. Ionogramă, uricemie, uricozurie, uree şi creatinina –crescute în sindromul lizei blastice. Rx pulmonară Prognostic factori prognostici 1. Factori legaţi de pacient: Vârsta de peste 45 ani şi sub 2 ani – factor foarte important. Sexul – masculin – procent mai redus de răspuns. Patologii asociate 2. Factori legaţi de caracteristici ale LAM Formele secundare, Formele citologice Mo,M5,M6,M7,M3 varianta microgranulară, Imunofenotipare – prezenţa CD34, CD15 sau absenţa CD13, Cd14. Ex. Citogenetic important factor alături de vârstă: prognostic bun – t(8,21), t(15,17); intermediar – trisomia 8, 7, inv 16, del 5,7,3. rezervat – del 11q23, t(9,22) 3. Factori legaţi de masa tumorală - hiperleucocitoza, peste 40.000/mmc la diagnostic. Sdr. tumoral la diagnostic – hepato-sleno- adenomegalie, hematodermie 4. Factori legaţi de rezistenţa celulor leucemice la citostatice Prezenţa unor markeri ai chimiorezistenţei – gp170. Obţinerea sau nu a remisiunii complete şi durata până la instalarea acesteia Tratamentul Strategia - tratamentul de inducţie al remisiunii complete; postinducţie –de consolidare, de întreţinere.Scop - obţinerea remisiunii complete (RC): dispariţia semnelor clinice de infiltrare tumorală, dispariţia semnelor de insuficienţă medulară –prezenţa în periferie -neutrofile peste1000/mmc, peste 100.000/mmc trombocite, absenţa blaştilor în periferie, în m.o. sub 5% blaşti. Eşec terapeutic: deces precoce sub tratament sau în timpul aplaziei, datorat complicaţiilor infecţioase sau hemoragice; rezistenţe absolute sau relative cu reapariţia celulelor blastice după ieşirea din perioada de aplazie; aplazie posterapeutică de peste 2 luni; persistenţa localizărilor extramedulare
27
LAL (Leucemii acute limfoblastice)Clasificarea FAB LAL1 - populaţia limfoblastică cvasiomogenă, cu celule mici cu raport nucleo-citoplasmatic crescut, nucleu cu cromatina omogenă dar uşor condensată; nucleoli mici, adesea invizibili, citoplasma redusă cantitativ, bazofilă. 80% din LAL copil, 30% LAL adult LAL2 - populaţie heterogenă ca dimensiuni şi aspect, celule mai mari, nucleu neregulat, 1 sau mai mulţi nucleoli proeminenţi, citoplasma mai abundentă cu bazofilie variabilă. 67% cazuri LAL adult, 20% LAL copil LAL3 - de tip Burkitt. Forma cea mai rară (sub 3%) cu pronostic rezervat. Celule mari, nucleu regulat, cromatina fin granulară, dispusă omogen; nucleoli mari şi evidenţi, citoplasma abundentă, intens bazofilă, cu vacuole. 5% din cazuri pot prezenta granulaţii azurofile. Celulele leucemice pot infiltra orice organ – frecvent afectate : ggl, splina, ficatul, tegumentul, testiculele, SNC. SNC - infiltrat în 80% din cazuri, mai ales în formele cu celule T. E locul cel mai frecvent de recădere a bolii la copil Forme citologice atipice LAL granulară - blaşti cu granulaţii azurofile, MPO negative, slab PAS pozitive; frecvent LAL cu celule B. LAL cu celule în oglindă cu mâner - aspect particular dat de prelungiri citoplasmatice tip uropod LAL hipoplazică Clasificarea fenotipică Antigene cu specificitate de linie: Ig de suprafaţă cu molecula asociată CD79 pentru linia B, receptorul celulelor T (TCR) cu molecula asociată CD3 pentru linia T. 85% din LAL sunt de origine B LAL de origine B (LAL B): 90% exprimă : HLA-DR, CD19,CD24, CD10 (CALLA), CD9. se subîmpart în • LAL cu celule pre-B precoce (celule pro-B) – forma cea mai primitivă de blaşti . CD19, cCD22, CD24, TdT, mai ales CD10 (Comon Acute Lymphoblastic Leukemia Antigen- CALLA). Nu exprimă imunoglobuline pe suprafaţă sau intracitoplasmatic. 70% cazuri copil, 50% din cazurile adultului • LAL cu celule preB- CD22, CD20 şi mai ales lanţuri grele miu intracitoplasmatice şi de suprafaţă • LAL cu celule B – 1-2 % din LAL. Exprimă Ig complete adesea IgM. 73% sunt de tip LAL3. pronostic prost, supravieţuire 6 luni. LAL-T - 10-15% din totalul LAL • LAL cu protimocite – blaştii exprimă CD7 cel mai precoce antigen al seriei T, CD3 intracitoplasmatic • LAL cu timocite precoce , imature – în plus exprimă CD5, CD2 (receptorul de formare a rozetelor cu eritrocite de oaie, rozete-E) • LAL cu timocite intermediare – în plus CD1,CD4şi CD8 • LAL cu timocite mature – în care blaştii exprimă CD3, TdT şi fie CD4 fie CD8. • LAL cu limfocite T mature- blaştii pierd expresia CD1 şi TdT În LAL –T în 10-40% din cazuri blaştii pot exprima antigene mieloide CD13,CD33,CD15. Anomaliile cromosomale în LAL în 80-90% din cazuri - Numerice - frecvente în LAL - clona hipodiploidă; clona hiperdiploidă - asociată frecvent cu LAL-B comun (pre-B precoce) şi prognostic bun. Număr normal dar modificări structurale – pseudodiploidie - Structurale - cromosomul PHILADELPHIA ,t(9,22) - cazurile la copil şi 65% din cazurile la adult proteina 190kD . Morfologic LAL2 iar imunologic celule B imature. Prognostic rezervat. - t (4,11) - L AL1, LAL2, celule B imature, asociază uneori marcheri mieloizi sau monocitoizi. Hiperleucocitoză, splenomegalie; prognostic rezervat - T (8,14) - LAL3 şi limfom Burkitt. Implicată gena myc de pe cromosomul 8 şi gene codante ale lanţurilor uşoare ale Ig. Asociază sdr tumoral important, implicarea SNC. Prognostic rezervat - T (1,19) – 30% din LAL pre-B la copil, prognostic nefavorabil - Anomalii care afectează genele codante ale TCR – t (1,14) şi t (11,14) Diagnosticul de laborator Hemograma - hiperleucocitoză (în 60% din cazuri); există forme sub sau aleucemice Medulograma - precizarea diagnosticului - pozitiv şi de subtip Alte explorări: CID (mai rar), LDH, vit B12 crescute, ionograma, ureea, creatinina, calcemia, fosforemia şi magnezemia, uricemia, uricuria, puncţia lombară. Rx toracică
28
Diagnostic diferenţial cu Adenopatii febrile/limfocitoze reactive – mononucleoza infecţioasă, toxoplasmoza, bruceloză; Artrita reumatoidă juvenilă, LED; Tumori solide cu metastaze medulare; LAM0 şi LAM7; LMNH cu celule din manta, varianta blastică; LMNH hepatosplenic cu limfocite T Forme clinice LAL comun (pre-B precoce) - 2/3 din formele copilului; prognosticul cel mai bun LAL pre-B – t (1,19) - hiperleucocitoză la diagnostic, recidive frecvente medulare şi în SNC, supravieţuire scurtă LAL cu celule B mature (tip Burkitt) rar, LAL3, t (8,14); implică frecvent SNC, nu răspunde la tratament standard pentru LAL , durata supravieţuire scurtă; răspunde la terapiile agresive pentru limfom Burkitt LAL-T - mai frecvent la sexul masculin, hiperleucocitoză şi masă tumorală mediastinală, atingerea SNC LAL mixte - cu dublă populaţie limfo şi mieloblastică, prognostic sever LAL secundare unei LMC LAL cu cromosom Philadelphia - mai frecvent la adult, hiperleucocitoză, număr crescut de blaşti circulanţi şi de trombocite, prognostic rezervat, terapie mai agresivă. Prognostic. 5 factori:Leucocitoza peste 30.000/mmc la diagnostic; Vârsta sub 1 an sau peste 10 ani; la adult peste 50 ani; Fenotipul leucemiei – T –prognostic mai bun; Prezenţa unor anomalii citogenetice: crs Ph, t (4,11) , t (1,19) – prognostic rezervat; Durata până la obţinerea răspunsului terapeutic – peste 4 săptămâni , rezervat. Alţi factori - sexul masculin, masă mediastinală, LAL2, LAL3; Hb -8-10 g/dl; trombocitopenia; LDH > 1000U/l LAL cu risc standard - LAL –T fără atingere neuromeningee, remisiune completă în 4 săpt; LAL B fără atingere neuromeningee, sub 30000/mmc la diagnostic, fără t (9,22), t (4,11), t (1,9) sau anomalii crs 11. LAL cu risc crescut - LAL T fără remisiune după tratament de inducţie. LAL B - L peste 30.000/mmc. CD10-, CD20-. LA mixtă. Absenţa remisiunii după 4 săptămâni. Prezenţa t (9,22), t (4,11), t (1,9) sau anomalii crs 11. LAL T sau B cu atingere neuromeningee. Sub.11. SINDROAME HEMORAGICE 1.PURPURELE VASCULARE =patologia hemostazei primare; se datorează unui deficit funcţional sau structural al peretelui vascular în timp ce Tr şi vW+Fg sunt normali. Clinic: prezenţa de pete hemoragice, roşii violacei care nu dispar la vitropresiune, nedureroase, datorate extravazării aparent spontane a sgelui în tegumente şi mucoase. Pot evolua în pusee şi dispar în câteva zile cu modificări de culoare în funcţie de degradarea Hb( roşu-violet-verde-galben). Tipuri de purpure: peteşială – pete mici, rotunde, bine delimitate; echimotică – pete hem mari, imprecis delimit; nodulară – purpură de tip infiltrativ; necrotică – peteşii/echimoze în zona de necroză Laborator: nr tr N, adezivitate/agregare – N, TC, TQ, TT, Fg – N; Rumpell-Leede+ Tipuri etiologice: 1)purpure vasculare autoimune: purpure alergice – purpura reumatoidă Henoch-Schoenlein; purpure medicamentoase: atropina, aspirina, antivit K, chinina, barbiturice; purpura fulminans 2)purpure vasculare infecţioase: bacteriene: meningococ, sepsis, TBC, endoc, leptospiroza, scarlatină; virale:gripa, rujeola, rubeola, varicelă; rickettsiene; protozoare: malarie 3)purpure vasculare prin malformaţii structurale: telangiectazia hemoragică ereditară; fragilitate capilară ereditară; fragilitate capilară dobândită: scorbut, purpura senilă, corticoterapia prelungită, diabet; 4)purpure vasculare de etiologie mixtă: purpura prin autosensibilitae: hipersensibilitate la ADN, purpura psihogenă; paraproteinemii: purpura hiperglobulinică primitivă, purpura crioglobulinemică, purpura hiperglobulinică din ciroza hepatică, sarcoidoza; purpura ortostatică; purpure dermatologice:dermatita pigmentară cu lichenificare, purpura anulară telangiectazică PURPURA REUMATOIDĂ (HENOCH-SCHOENLEIN) =conflict imun la nivelul endoteliului vascular Clinic: dureri abd colicative, nefrită, artrită, purpură peteşială; apărute la baieti 4-11 ani şi adultul tânăr (femei); incidenţă max iarna Laborator: sdr inflamator prezent: VSH crescut, Le crescute cu neutrofilie; IgG (in spec), M,A – crescute; hematurie, proteinurie; teste hemostază N; Rumpell-Leede +. Evoluţie-prognostic: favorabilă, uneori evoluează cu recăderi. Durata primului atac 3-4 săpt. 29
PURPURA TROMBOCITARĂ – 2 tipuri: 1. purpura trombocitopenică; 2. tr-penie 1.PURPURE TROMBOCITOPENICE =sdr hemoragic ce asociază purpura + tr-penie (scăderea nr de tr sub 150.000/mmc); sdr hemoragic se caracterizează prin anomalii ale hemostazei primare. Sdr hemoragic cutaneomucos manifestat prin: purpură peteşială şi echimotică, predominant la membrele inferioare şi în zonele de frecare şi presiune; hemoragii mucoase: gingivoragii, epistaxis, bule hemoragice bucale (semn sugestiv); hemoragii de secţiune cu sângerare prelungită la nivelul plăgiilor accident, chirungicale sau stomatologice; menometroragii, hemoragii dig, mai ales dacă există leziuni preexistente; hemoragii retiniene, cerebro-mening (cele mai grave) Clasificare etiologică: A)Trombocitopenii centrale(deficit de producţie) 1.dobândite primitive: aplazii medulare(rad ionizante), intoxicaţie alcoolică acută, infecţie virală, invadarea măduvei :leucemii acute, limfoame, mielom, metastaze 2.dobândite secundare: toxice:diuretice, săruri de aur, estrogeni, biseptol; intoxicaţie alcoolică acută; infecţie virală; invadarea măduvei :leucemii acute, limfoame, mielom, metastaze 3.constituţionale: autosomal recesive: boala Fanconi, Bernard-Soulier; autosomal dominante:b.May-Heg. B)Trombocitopenii periferice 1.prin exces de distrugere: mecanism autoimun(prin auto Ac): I: PTI ac, cr; II: purpure din boli autoimune (LES); purpure din SLP (LLC) mecanism imunoalergic medicamentos(CI circulante): fenilbutazonă, aspirină, heparine, sulfamide, prin alloimunizare(prin allo Ac): incompatibilitate transfuzională , incompatibilitae feto-maternă mec neimune: Microangiopatii difuze: sdr hemolitic uremic; Septicemii, paludism; Mecanic: proteze valv 2.prin exces de consum: CID; CID localizată: hemangiom gigant 3.prin tulburare de repartiţie: Hemoragii masive; Transfuzii masive de sge conservat (diluţie); Hipersplenism Apariţia sdr hemoragic nu este strict corelată cu cifra plachetară: între 50.000-100.000/mmc sângerările survin în contextul unei cauze adăugate (sdr inflamator infecţios, trombopatie asociată, anemie); sub 50.000 – spontane şi mai ales sub 20.000/mmc Testele hemostazei: Tr scăzute sub 50.000/mmc (de obicei); TS alungit; modificarea retractibilităţii cheagului; testul Rumpell-Leede +; testele de coagulare N PURPURA TROMBOCITOPENICĂ IDIOPATICĂ 1.PURPURA TROMBOCITOPENICĂ IDIOPATICĂ ACUTĂ Este o boală prin Complexe Imune (CI). Debutul coincide cu mom în care în serul bolnavului există titrul cel mai mare de Ac antivirali. Sunt mai frecvente cazurile la femei, mai ales după pubertate. 65% din cazuri sunt inainte de vârsta de 21 ani. Tr pot fi distruse prin: 1.CI circulante ce se leagă nespecific pe rec mb tr: duc la distrucţia prematură a tr în sist macrofagic (ptr PTI ac post rubeolă); 2. tr pot absorbi pe suprafaţa lor Ag virale, urmată de legarea Ac antivirali şi apoi de legarea pe rec macrofagului; 3. sau când PTI cronicizează s-au evidenţiat Ac anti-tr Semne clinice: Debut: frecvent brusc marcat de apariţia de echimoze/ epistaxis – precedate de obicei de o inf virală 2-21 zile( inf de CRS/ rubeolă, varicelă/ postvaccinare); purpura cutanată este frecvent intalnită. Atinge : regiunile subclaviculare, gleznele, zonele declive după care se generalizează; poate să apară de la forma de peteşie punctiformă până la hematom. Sunt prezente şi sângerări ale mucoaselor: epistaxis, gingivoragii ±hemoragii viscerale: cerebrale/meningeene:obligă la adm prednisonului; hemoragii digestive: hematemeză, melenă; hemoragii renale: hematurie Semnele hematologice: Nr scazut de Tr sub 30.000/mmc; frecvent sunt prezente macrotrombocite; Dacă e prezentă anemia ea este la debut normocromă, normocitară, apoi devine hipocromă, microcitară (dat sângerărilor); Poate fi prezentă hiperleucocitoză reactivă, cu limfocitoză şi eozinofilie(dat mec autoimun); Timp de sângerare peste 10 min; Retracţia cheagului scăzută; T H uşor prelungit; Restul de teste plasmatice sunt N. Medulogramă: N, dar este prezentă bogăţia megacariopoiezei: nr de megacariocite este crescut, dar majoritatea sunt imature. Durata de viaţă a plachetelor, determinată prin marcajul plachetelor transfuzate este f scurtă (câteva ore). Determinarea Ig asociate tr = niv crescut de Ig G. Diag diferenţial:Celelalte Tr-penii: tr-penia intrainfecţioasă; Leucemia 30
acută:puncţia medulară ne lămureşte; Tr-penia din tromboze; Sdr hemolitic uremic: există hemoliză şi microangiopatie; Tr-penii induse de diverse droguri (MM) Prognostic:nivelul tr revine la N in aprox 6 săpt, dar in 80-90% din cz evoluţia este ondulatorie, cu numeroase recurenţe, care se întind pe parcursul a 6 luni. Riscul hemoragiei cerebrale este f crescut în primele 2 săpt.Tratam: adm de prednison şi gama-globulină iv; transfuzii de masă trombocitară. 2. PURPURA TROMBOCITOPENICĂ IDIOPATICĂ CRONICĂ (PURPURA HEMORAGICĂ, BOALA WERLHOF) PTI cr Afecţiune a adultului (incidenţă crescută la femei) care arareori se rezolvă spontan şi este implicat mec autoimun. Are o evoluţie cr, autoîntreţinută, care se poate complica cu hemoragii severe. Boala poate evolua spre alte boli autoimune/boli neoplazice. Etiologie şi patogenie: controversate. Unii autori: maturare defectuoasă a megacariocitului. Alţii:distrugerea plachetelor complet formate. La maj pac:Ig-ele asociate plachetelor sunt crescute. SI răspunde la Ag-ele asociate tr prin producerea de Ac specifici sau prin activarea imunităţii mediate celular a)imunitatea umorală – rol central. Diferiţi factori etiologici duc la apariţia unui Ag asociat tr; astfel se modifică Ag-nicitatea tr. RI iniţial ca răspuns la această modificare apare în Splină şi MO. În timp se dezv celule cu memorie ptr Ag-ul specific care circulă şi permite un RI generalizat. Sinteza de Ac antiplachetari apare iniţial în S, apoi în MO (Ig G) – ac se leagă de Ag asociat trombocitului şi are ca rezultat fagocitoza prin intermediul rec Fc al macrofagului. Dacă se leagă o cantit mai mare de Ig G, se activează Compl şi se fixează şi C3b pe supraf tr (aşa are loc o fagocitoză mai mai eficientă). Aceşti autoAc sunt prez în conc diferite (30-90%) în spec Ig M şi G, şi are ca Ag-ne ţintă gp II b/III a. Splina are un rol deosebit ptr că aici se îndeplinesc 4 condiţii ideale ptr distrugerea tr: 1. loc de sinteză a Ac a plachetari; 2.depozit de tr; 3.zonă activă a sist macrofagic;4. circulaţie încetinită. Uneori Ac anti-tr se leagă de megak: inhibă plachetoformarea. Durata de viaţă a tr este scăzută, compensator cresc nr de mgk. b)imunit mediată celular – este activată; apar limfokine îndreptate spre tr. Asocierea cu alte boli autoimune: de obicei, tr-penia se asoc cu boli autoimune şi este consid ca o PTI II. PTI a fost corelată cu HLA B8, B12 , DRw2. Rolul hormonilor: s-a obs niv crescute de estrogeni (PTI prepubertar/premenopauză) Manif clinice: Apar la grupa de vârstă cel mai frecvent 20-50 ani, de 3x mai frecvent la femeie, fără antecedente infecţioase. Debut insidios. Instalarea simptomelor se face lent sub formă de menoragii, epistaxis, peteşii, echimoze după traumat minime. Dgn de lab: Nr de plachete- este între 30.000-75.000, plachetele fiind gigante (megatrombocite 40%), care se corel cu nr crescut de megak în MO. Este un semn indirect al producţiei tr accelerate ca urmare a unei distrugeri crescute. An normocromă, normocitară – dat hemoragiilor (dacă sunt repetate duc la deficit de Fe). Dacă tr-penia se asoc cu AH, atunci T Coombc este +. Le şi FL sunt normale sau poate apărea deviere la stg (mai ales ca modificări postsângerare). Rar se observă aderarea tr la granulocite şi mo („satelitism trombocitar”). MO: nr crescut de megak cu predom formelor tinere, bazofile (semn al unei inhibiţii de maturaţie). Nr mare de forme bazofile se explică prin: eliberarea prematură a tr din MO (ca urmare a stimulului reprezentat de tr-penia din periferie) sau dat injuriei det de autoAc anti-tr asupra mgk mature. Aceşti Ac pot exercita un efect citotoxic asupra cel progenitoare megak şi duc la aplazia megak. Testele de hemostază arată modif legate de tr-penie: TS crescut; fragilitate capilară crescută; retracţia cheagului scăzută; TQ scăzut Fosfataza acidă serică este crescută şi arată creşterea recircularii plachetelor. Teste ptr determinarea Ig G asoc tr şi a Ac anti-tr În timp splina este palpabilă; în ea există un nr crescut de macrofage cu grade diferite de digestie a plachetelor. În splină este şi un nr crescut de plasmocite perivascular – dem mec autoimun. Diagn +: se bazează pe 3 crit clinice+ 4 crit lab: Clinic: 1. sângerări cutanate şi mucoase; 2. absenţa Smeg; 3.absenţa unor afecţiuni ce produc tr-penie Lab: 1. tr-penie cu nr crescut de megatrombocite; 2. mgk N sau crescute în MO; 3. durata de viaţă a tr este scăzută; 4. nivel crescut de Ac anti-tr Diagn dif: de nr fals scăzut de tr produsă de aglutinine dependente de EDTA/tr gigante; 31
cauze obişnuite de tr-penie: sarcină, tr-penie indusă de medicam (heparină), inf virale, hiperS asoc cu boală cr de F. Alte cauze: SMD, trpenii cg, purpura trombotică tr-penică, CID cr. Asoc cu alte boli: autoimune, limfoprolif. TROMBOCITOPENII PRIN MEC NEIMUNE DE DISTRUGERE ACCELERATĂ A PLACHETELOR PURPURA TROMBOCITOPENICĂ TROMBOHEMOLITICĂ (PTT) =este un sdr de agregare intravasc a tr (trombi hialini diseminaţi în vase mici) care se caract prin: purpură trombopenică, AH microangiopatică, tulburări neurologice fluctuante, afectare renală, febră La copil, similarul PTT este SHU care face parte din grupa microangiopatiilor trombotice în care are loc un consum local de tr cu generare minimă intravasc de trombină. SHU se caract prin: tr-penie, IRA, AH intravasc cu schizocite. Se întâlneşte mai ales la sugari/copii sub 6 ani, dar şi la adult – s-a dem ulterior şi se asoc frecvent cu anumite infecţii, anomalii imunologice, sarcina, utilizarea CO. Este o purpură trombocitopenică în care sunt prezente agregate plachetare, fibrină şi anomalii subendoteliale în capilarele glomerulare şi în arteriolele renale. Subst hialină PAS+ care e prezentă la nivelul glomerulilor este form din tr şi fibrină. Prezenţa schizocitelor la ac pac este elem de dgn ptr hemoliza mecanică locală: hematiile se rup când trec prin vasele îngustate. Şansa acestor pac astăzi este dializa Etiopatogenie PTT: Caracterizată printr-un deficit de prelucrare şi inactivare a multimerilor factorului vW care sunt produşi în endoteliul vascular. Factorii declanşatori – det eliberarea şi adsorbţie în exces a acestor produşi la nivelul plachetelor; se form trombi plachetari diseminaţi. Laborator: tr scăzute sub 20.000/mmc; durata de viaţă a tr este mult scăzută, ca urmare a consumului; teste hemostază N; doar PDF uşor crescut; Hb 6-10 g/dl; Retic crescute peste 5%; Frotiu:frecv macrocite policromat şi Ebl, alături de hematii fragmentate (abs fragmentării exclude diagn de PTT). Hemoliza predom intravasc duce la: creşterea LDH, scăderea Hpt, Hb-urie, hemosiderin-urie, Creşterea BI, T Coombs şi T Hamm – negative. Leucocite - crescute cu deviere la stga; MO - hipercelulară cu hiperplazia seriei mgk; poate exista şi diseritropoieză. Criterii de diagn: 3M+2m Majore: 1. tr-penie sub 75.000/mmc; 2. AH microangiop; 3. Hb sub 10; 4. retic peste 5%; 5. tulb neurologice Minore: 1. febră peste 38C; 2. proteinurie ±hematurie microsc; 3. fără evid de CID: TQ, APTT, Fib – N; 4. microtrombi pe biopsie de ţes. DgnDif: PTT de SHU; PTT de CID – în care pe lângă tr-penie se adaugă anomalii multiple ale testelor de hemostază, dat consumului fact de coag; PTT de sdr HELLP (AH+ enz hepatice crescute + nr scăzut de tr + preeclampsie): insuf hep, convulsii, CID. 2.TROMBOCITOPATII =anomalii funcţionale ale trombocitelor; = sdr hemoragice severe, tip cutaneo-mucos A)Trombocitopatii constituţionale I.boli prin anomalii ale mb tr 1)Anomalii ale funcţiei trombocitare prin deficitul unui receptor efector: Trombastenia Glanzman: rară, transmitere autosomal recesivă; în familiile studiate – consang; anomalie a gp IIb-IIIa (receptor ptr fg, vW, fibronectină, cu rol în agregarea plachetară):se caract prin abs/scăderea marcată a fcţ de agregare tr şi formarea unui dop hemostatic ineficient. Manif hem: la naştere – manif hemoragice apar la homozigoţi – purpură la niv ariilor de presiune, epistaxis sever. Laborator: nr Tr N, TS prelungit (tehn Ivy peste 15 min), adezivitate plachetară: N, agregare plachetară: absentă indiferent de inductor. Agregarea în prezenţa ristocetinei prezentă, dar urmată de dezagregare masivă. Retracţia cheagului absentă(este necesar Fp7=trombostenina). Dozare vW: N. Dozare fg: N. Ex frotiu sge: absenţa agregatelor plachetare. Bilanţul coagulării :N Boala Bernard-Soulier(distrofia trombocitară hemoragipară, sdr trombocitelor gigante) Caract prin: anomalii de structură a tr: plachete gigante, cu numeroase vacuole, complexe mb lărgite, nr crescut de granulaţii dense; modif ale mgk; anom fcţ ale tr: agreg N cu ADP, adrenalină, colagen. Caracteristic – abs agreg indusă de ristocetină sa fib bovin. Laborator: tr – nr scăzut, de talie mare şi cu anomalii morfologice (diam 3-7μ); caracterizată prin alungirea TS (peste 15min); agregarea plachetară: în prezenţa ADP, colagen, ac arahidonic: N, agregarea plachetară în prezenţa ristocetinei sau F VIII bovin: absentă. Retracţia cheagului: N. Dozarea FvW (cromogenă+imunologică): N 32
(diferenţa cu boala vW în care agregarea la ristocetină este absentă). Consum de protrombină scăzut (caract a bolii). Activitatea procoagulantă plachetară este disociată: creşterea Fp 3 şi absenţa F XI adsorbit 2)Anomalii ale funcţiei trombocitare prin deficitul unui receptor agonist Anomalia izolată a răspunsului la colagen: deficit gp Ia-Iia Anomalia izolată a răspunsului la ADP II.Anomalii ale granulelor plachetare: 1)Anomalii ale granulelor alfa (α) Sdr plachetelor cenuşii (trombocite mari gri cenuşii – absenţa granulaţiilor alfa):TS alungit, agregare tr N, reducerea constituenţilor gran alfa: Fg, trombospondina, tromboglobulina, Fp4 An Paris-Trusseau: anom tr+retard mintal+anom schelet An Quebec 2)Anomalii ale granulelor dense(care conţin ADP, ATP, Ca, serotonină) Sdr Hermansky-Pudlak: asociază albinism + sdr hemoragipar cu nr tr N şi TS alungit. Sdr Wiskott-Aldrich: sex masculin, deficit imunitar mixt, tr scăzute sub 50.000/mmc; m.e.: conţinut redus în granulaţii dense Aplazia radială cu trombocitopenie Sdr Chediak-Higashi: albinism oculo-cutanat parţial cu fotofobie+neuropatie periferică+tendinţa la infecţii bacteriene şi virale+sdr hemoragipar. III.Anomalii ale mecanismului secretor: 1.Anomalii ale metab ac arahidonic (sint Tx A2); 2. defecte ale transducţiei semnalului. IV. deficit primar al activ procoagulante (Fp3) B)Trombocitopatii dobândite : Boli autoimune, Bolile mieloproliferative, Gamapatii monoclonale, Bypass cardiopulmonar, Uremia, Hepatopatiile cr, Anomalii ale funcţiei trombocitare induse de medicam (amitriptilina, propranolul, aspirina, AINS, papaverina, vincristina, vinblastina, colchicina) COAGULOPATIILE I.COAGULOPATII EREDITARE 1)Hemofiliile 2)Alterări ereditare ale fg (rare): cantitative: afibrinogenemia, hipofibrinogenemia, calitative:disfibrinogenemia 3)Deficit ereditar de protrombină(F II) 4)Deficit ereditar de F V (parahemofilie) 5)Deficit ereditar de F VII 6)Deficit ereditar de F X (hemofilia C): f rară (1/1mil), la evrei. 7)Deficit ereditar de F XII 8)Deficit ereditar de prekalicreină 9)Deficit ereditar de F XIII II.COAGULOPATII DOBÂNDITE 1)Deficit în sinteza factorilor coagulării Deficit în sinteza factorilor dependenţi de vitam K a)boala hemoragică a nn: hemoragii din a2a-a3a zi de viaţă prin sângerări ombilicale, melenă, purpură, hemoragii cerebrale. Teste lab: crescute:TP, aPTT, TT; teste specifice ptr II, VII;IX;X; prot C şi S b)alte cauze: sdr colestatice intra si extrahepatice, sdr de malabs, deficit nutriţional, adm antagonişti vitam K Boala hepatică: fiecare compartiment al hemostazei poate fi alterat 2)Distrucţia sau consumul excesiv al factorilor coagulării: CID 3)Prezenţa inhibitorilor patologici ai coag: Ac specifici anti-factori coag. 4)Alte coagulopatii: După transfuzii masive; Sângerări asociate cu circulaţia extracorporeală; Anomalii induse de medicamente HEMOFILIILE 33
Definiţie: sunt 2 boli hemoragice ereditare, care au la bază un defect de coagulare plasmatică asemănător (deficienţă severă sau funcţionarea defectuoasă a fracţiunii coagulante a unei globuline antihemofilice) şi se caracterizează printr-o simptomatologie clinică asemănătoare şi o transmitere genetică identică (recesivă, legată de sex). Boala este manifestă numai atunci când crs X anormal nu e cuplat cu un crs X normal; de aceea boala e prez la bărbaţi şi e transmisă de femei purtătoare a tarei. Rolul FVIII şi IX în coagulare: În mod N, o cantit minimă de FVIII asigură o activitate procoagulantă eficientă; lipsa/scăderea sa importantă (peste 80%) provoacă manif hemoragice. Rolul principal la F VIII în coag constă în aceelerarea ratei de clivaj a F X de către F IX activat. În plasmă F VIII se găseşte legat covalent de F vW, lucru ce îl protejează de proteoliză, îi creşte sinteza şi îi permite să se concentreze în locurile unde se produce o hemostază activă (datorită fixării FvW de proteinele matricei subendot şi de tr) Structura FVIII: sinteza are loc în citopl hepatocitelor; gena responsabilă se află pe braţul lung al crs X. F VIII este un complex molecular uriaş cu 3 fracţiuni distincte: F VIIIc – este fracţiunea coagulantă, cea mai activă; identific prin testul de coagulare cronometric. F VIII-Ag – denumit şi marea frecţiune antigenică (este total inactivă în coagulare, dar f activă immunologic). F VIII-vW – denumit şi fracţ antisângerare, forma activă în hemostază; mediază agregarea tr prin ristocetină. Gena factorului VIII este localizată pe braţul lung al crs X. Prin analiza aa s-a obs că molecula factorului VIII este asemănat cu ceruloplasmina. Anomaliile genei factorului VIII pot fi structurale, pot fi mutaţii genice punctiforme sau pot fi deleţii; rezultanta este fie apariţia unui codon non sens şi sinteza unei proteine inactive sau funcţia proteinei nu este modificată (mutaţia nu codifică funcţia). Structura F IX: sinteza are loc în ficat, depend de vit K1. F IX nu se consumă în coagulare; prez 2 fracţiuni: F Ixc, responsabil de activit coagulantă şi F IX-cAg – realiz suportul proteic (este inactiv). Gena factorului IX localizată pe braţul lung al crs X; pot fi mai multe fenotipuri ptr hemofilia B – cu prezenţa proteinei antigenic demonstrată, inactivă sau activă. Variantele moleculare ptr factorul IX - obţ tot prin mutaţii punctiforme/deleţii. Pot fi: hemofila Bm: e alungit timpul de tromboplastină dacă utilizăm tromboplastină de bou. Alte variante: varianta factor IX Alabama; varianta factor IX Leyden: simpt se ameliorează cu vârsta. Etiopatogenie: În mod N, sinteza de F VIIIc şi F IXc are loc în F; sinteza este indusă de câte o pereche distinctă de gene, situate alături (câte una ptr fiecare factor) situate pe crs X. Nivelul producţiei de factor este reglat de către o altă pereche de gene, aşezate crs somatici. Aceste gene sunt stimulate de fracţiunea antigenică a F VIII şi F IX, şi astfel acţionând asupra celor producătoare determ c% plasmatică a fracţiunii coagulante a globulinei antihemofilice (A sau B). Astfel, variaţiile de activitate sunt f largi (50%-150%). La bolnavi, gena producătoare este deficientă NU prin lipsă, ci prin inhibiţie (boala se datorează acestor gene producătoare a VIIIc care sunt inhibate).Astfel, există 5 grade de severitate, condiţionate de niv plasmatic al factorului deficient (VIIIc sau IXc): Forma severă - sub 1%; Forma medie-severă 1-2%; Forma medie 2-5%; Forma uşoară 5-25%; Forma inaparentă (cripto) 25-40% Hemofilia A: datorată deficitului: Cantitativ F VIII (VIII-C şi VIII-Ag) şi Calitativ (VIII-C şi VIII-Ag – N) Evidenţiate mutaţii: Cu oprirea sintezei F VIII:hemofilie severă; Mutaţia unei baze (schimbarea unui aa): hemofilie uşoară; Cu sinteză de factor inactiv. Transmisă pe linie maternă (gena pe crs X), aproape exclusiv la băieţi, dar şi la femei (femei homozigite, sdr Turner XO).Există cazuri (rare) de hemofilie dobândită: anticorpi anti-F VIII Hemofilia B: =deficit cantitativ/calitativ F IX;gena pe braţul lung al crs X . Forme de hemofilie B: deficit cantitativ; deficit calitativ; hemofilia B Leyden – deficit cantitativ sever instalat înainte de 15ani şi care recuperează treptat şi parţial după pubertate. Clinic: Hemofilia A nu se distinge clinic de B. Hemofilia A (hemofilie) – cauzată de defic F VIIIc. Hemofilia B (b.Christmas) – cauzată de defic F IXc. La membrii afectaţi ai unei familii, nivelul deficienţei F VIIIc (respectiv F IXc) şi grd de severitate al bolii sunt aproape identice. Debutul bolii prin hemoragii când copilul se mobilizează, iar în formele moderate debut la adolescenţă. La naştere – sângerarea la tăierea cordonului ombilical este N, deoarece există factor VIII şi IX din sângele matern. Evoluţia are loc în puseuri hemoragice separate de perioade de viaţă N. Episoadele hemoragice pot fi declanşate de un mec minor/spontane. Sdr hemoragic se poate clasif: a)hemoragii exteriorizate (rar): în ordinea descrescândă a frecv: sgerare dentară, epistaxis, hematurie, sgerare digestivă, gingivoragii, sângerare ale pielii şi buzelor. Hemoragii postraumatice: apar tardiv după traumatism şi disproporţionate în raport cu intensitatea traumatismului 34
b)neexteriorizate: subcutanate(echimoze şi hematoame superficiale); intramusculare (hematoame prof); intra şi interviscerale (SNC – risc vital); intracavitare( abdomen, pleură, pericard, articulaţii). Cele mai frecv sunt: hemartroze (70%) la 2-4 ani sunt repetitive, favorizate de traumat minore (glezne, genunchi, coate) şi hematoame(30% - subcutanate/submucoase, ale lojelor musculare, intraosoase,hematom de psoas (dacă e sever poate duce la şoc cu paralizie crurală). Diagnostic: F imp în dgn este istoricul clinic:când/cum au apărut hemoragiilr, dacă au mai fost cazuri în familie. Recoltare probă de sânge: se foloseşte citrat în c% 3,8%; oxalat anhidru – tb să fol o c% de 1,34%. Testele efectuate la un martor N sunt obligatorii. După cum se ştie, alungirea TH şi APTT cu TQ normal – reprez o deficienţă plasmatică a căii intrinseci şi cu cât rezultatele sunt mai alungite este sigur defic de F VIII sau IX (hemofilie A sau B). Trb făcută o investigare mai largită: 1.teste cu rezultate normale: o nr tr - N şi TQ – N elimină din dgn dif trombopeniile şi parahemofiliile (în care TQ este alungit). o TS, TT, rezistenţa capilară, retracţia cheagului – sunt N o F VIII-Ag şi F IX-Ag care elimină boala vW. 2.teste cu rezultate anormale: TH şi APTT sunt alungite; cazurile fruste sunt decelate doar de APTT (este testul cheie). Testul de generare al tromboplastinei (TGT) – este timpul de incubare în vederea generării protrombinazei intrinseci. Este caracteristic şi confirmă diagn bolii: TGTglobal este prelungit în ambele tipuri de hemofilii. TGT plasmatic alungit, TGT seric N: hemofilie A TGT plasmatic N, TGT seric alungit: hemofilie B Test de confirmare: determinarea niv de F VIIIc sau F IXc TPS este întotdeauna f scurtat Fib plasmatic are val N sau uşor crescute TLCE este N sau crescut. Dgn Dif cu: trombopenii, sdr hemofilioide – în funcţie de TGT, hipoprotrombinemia, parahemofiliile, boala vWillebrand, afibrinogenemia, prez unor inhibitori (Ac) de tip IgG. BOALA VON WILLEBRAND =sdr hemoragipar constituţional datorată unui deficit ereditar cantitativ sau calitativ al factorului vW, transmis AD, asociind clinic hemoragii de tip capilar, asociate cu manifestări moderate de tip hemofilic. Asociază o anomalie a hemostazei primare şi un defict în factorul VIIIc al coagulării. Este cea mai frecventă boală ereditară cu prevalenţă de 1% Funcţiile FvW: un situs de fixare a F VIII la partea amino-terminală; un situs de fixare a heparinei; 3 situsuri de fixare a gpIb trombocitară; un situs de fixare la colagen; un situs de fixare la sulfatide; un situs de fixare a gpIIb – IIIa trombocitare la partea carboxi-terminală Etiopatogenie:În boala vW există o deficienţă totală a F VIII, adică a celor 3 fracţiuni constitutive ale sale (C, Ag, vW). Anomalia este mult mai complexă decât cea din hemofilia A (care nu priveşte decât o singură fracţiune a molec de F VIII – fracţ C). Defecţiunea priveşte 2 perechi de gene de pe crs 12: Una din perechi sintetizează FVIII-vW – în boala vW acestea sunt inhibate şi nu mai sintetizează F VIII-vW: efect - afectarea ataşării tr la structuri endoteliale şi subendoteliale cu alterarea hemostazei primare – acest lucru determină prelungirea TS (sdr hemoragic capilar). Cealaltă pereche de gene reprezintă inductoarele producţiei de F VIII-Ag (care este stimulul biologic normal al genelor reglatoare ptr niv de producţie al FVIII-c) – în boala vW avem lipsa de stimulare prin aceste gene reglatoare (DDif cu hemofilia care e determinată de inhibiţia genelor producătoare de F VIIIc). Nivelul scăzut al FVIIIc determ sdr hemoragic tip hemofilic. Clinic: sdr hemoragic cu predominanţă cutaneo-mucoasă dar prin scăderea FVIII rezultă şi o coagulare deficitară. Manifestare particulară: hemoragii amigdaliene spontane. Mai rar manif tip hemofilic(hematoame, hemartroze) Explorări paraclinice: 1)teste N: nr tr, morfologia plachetară, retracţia cheagului, TH şi TQ, Agregare plachetară la ADP şi adrenalină. 2)teste cu rezultate difazice : APTT – la ½ cz este alungit, la ½ este N; TPS – în 75% din cz este scurtat; Rezistenţa capilară pozitivă 35
3)teste cu rezutate anormale: Adezivitatea plachet în vivo şi in vitro este deficitară (aproape 0%). Agregabilitatea plachet la ristocetină este f mult diminuată (aproape de 0%): plasma de testat pusă în prezenţa tr N şi ristocetină; se formează legături între gpIb trombocitar şi FvW; rezultă viteza de agregare d.p. cu c% Fvw. TGT global şi plasmatic sunt alungite. F VIII-Ag, VIIIc, VIII-vW sunt mult diminuate. TS este întotdeauna alungit (în jur de 15min); după adm a 1g de aspirină, alungirea se 2X sau chiar se 3X (aspirina măreşte deficienţa de hemostază I a pac, adăugând deficitului constituţional de adezivitate plachetară un deficit indus de agreg plachetară). DD: 1.de hemofilia A în care: F VIII-Ag(este N), F VIII-vW(este N), TS (N); 2. de trombopenii – prin nr scăzut de tr; 3. de trombopatii – prin testul agrg la ADP şi adrenalină (mult diminuat) – probleme de DD dificil cu: -sdr Bernard soulier – aici: defectul este plachetar şi constă în lipsa din glicocalix a gp1 (care are situsuri ptr FVIII-vW şi ristocetină) – ca urmare agregarea la ristocetină este nulă (ca în B vW). F VIII-c şi VIII-Ag sunt N. Plachetele sunt gigante -trombastenia Glanzman: defectul este plachetar şi constă în lipsa din glicocalix a gp III care are situsurile ptr trombostenină (ca urmare aici retracţia cheagului este nulă, iar în B vW este N); agregarea la ristocetină este N (în B vW este nulă). TROMBOZE ŞI TROMBOFILIE- explorarea hemostazei la un pacient cu antecedente trombotice Tromboze(arteriale/venoase) urmate sau nu de accidente embolice= boala trombo-embolică. Există 3 factori implicaţi în formarea trombusului: modificări în reologia sangvină, modificări în factorii activatori şi inhibitori circulanţi ai coagulării, modificări la nivelul peretelui vascular. Trombofilie = termen utilizat ptr a desemna anomaliile constituţionale sau dobândite ale mecanismelor hemostazei, ce pot predispune la tromboze. Principalele anomalii asociate cu risc trombotic sau trombo-embolic: deficitul de : AT III, proteină C, proteină S, cofactorul II al heparinei, factor V mutaţia genei protrombinei prezenţa de Ac-antifosfolipidici: sdr trombotic asociat cu anticoagulant lupic; sdr trombotic asociat cu Ac anticardiolipin; sdr trombotic asociat cu subgrupe de Ac antifosfolipide Investigare: hemograma (sdr mieloproliferativ). -Evaluarea globală a coagulării: TQ, aPTT, TT, Fg, -Dozarea F II, V, VII; dozarea proteinelor implicate în tromboză: AT III, Prot C, Prot S -Defect de alungire a aPTT în prezenţa proteinei C activată purificată; rezultatele se exprimă prin: aPTT pacient cu prot C activată/aPTT pacient fără prot C activată. Limita infer a testului de rferinţă 2-2,5. -Dozarea factorilor participanţi la fibrinoliză -Evidenţierea Ac antifosfolipidici: teste de coagulare dependente de fosfolipide şi care sunt alungite în prezenţa antifosfolipidelor: aPTT; timpul de tromboplastină diluată(TQ nu este sensibil la anticoagulante lupice astfel că tromboplastina tb diluată); timpul cu venin de viperă Russell în prezenţa fosfolipidelor diluate. SDR FIBRINOLITIC (fibrinoliza primară) Definiţie: este un sdr hemoragic provocat de o activitate fibrinolitică excesivă, sau de o lipsă de activitate antifibrinolitică. Etiopatogenie: Acest sdr apare ori de câte ori predomină activitatea activatorilor şi lipseşte cea a inhibitorilor, ptr că apare un dezechilibru. Scăderea inhibitorilor apare în: afecţ hepatice grave, defic cong de antiplasmină, sdr CID Fibrinoliza poate apare ca o: tulburare primară – datorită unei coagulări intravasculare simple. Poate fi cauzată de: creşterea activatorilor plasminogenului (spontană) sau de introducea în circulaţie de activatori ptr liza anumitor trombuşi (terapeutică):SK şi UK. Tulburare secundară – datorită unei coagulări intravasculare diseminate. În toate cazurile urmarea este eliberarea de plasmină, care prin acţiunea sa litică asupra fibrinei, fg, FV şi F VIII dă naştere sdr hemoragic. Diagn de laborator fibrinoliză I: -TH, PTT, PTTK, TQ – pot fi uşor prelungite (PDF interferează cu funcţiile plachetare şi cu acţiunea de policondensare a monomerilor de fibrină, iar plasmina lizează fib, F V, F VIII) -TLCE este scurtat; cu cât este mai scurt cu atât sdr fibrinolitic este mai grav. 36
-testul Astrup (plăci de fibrină) permite individualizarea agentului cauzal al fibrinolizei : activator sau plasmină. -PDF + până la ++++ -fib - scăzut (scade pe măsură ce fibrinoliza e mai accentuată) -restul testelor de hemostază şi coag: N COAGULAREA INTRAVASCULARĂ DISEMINATĂ (CID) Definiţie: este o boală tromboembolică, denumită sdr de defibrinare/ coagulopatie de consum. Este un sdr caracterizat clinic printr-o intricare de manifestări trombotice şi hemoragice şi fiziopatologic – printr-o generare intravasculară extinsă de fibrină (datorită căii extrinsece a coagulării produsă de o eliberare de material coagulant) şi o activare a căii intrinsece (datorită unei leziuni difuze a endoteliului vascular) sau a unei agregări generalizate a trombocitelor. Fiziopatologic: Este un proces de activare exagerată şi accelerată a reacţiilor în cascadă care au loc în coagularea fiziologică, reacţii care duc la depunerea de cheaguri în teritoriul microcirculaţiei întregului arbore vascular. În procesul de coagulare şi depunere de trombi pe endoteliul vascular se consumă factori ai hemostazei („coagulopatie de consum”) ducând la o stare de hipocoagulabilitate. Tabloul apare mixt, paradoxal: apariţia de microtrombi + hemoragii difuze. Este o boală trombohemoragică sistemică care asociază: activarea sist procoagulant, activarea sist fibrinolitic, consumul inhibitorilor şi insuf multiorganică. Se succed 2 mecanisme: 1.coagulare intravasculară CID I; 2.fibrinoliza secundară reacţională – CID II Circumstanţele de apariţie a CID în faza acută: 1.pătrunderea în circulaţie de tromboplastină tisulară: sarcina patologică, accidente obstetricale, neoplazie de diseminare, LA, AH ac, transfuzii incompatibile, arsuri, embolia pulmonară, Zdrobiri tisulare întinse, traumatisme craniene, muşcături veninoase 2.Invazie de toxine bacteriene sau virale: septicemii cu anaerobi, inf virale grave, inf cu C.perfringens, Ps aerug 3.conflicte imunologice: LED,PTI, MM, alergii severe 4.alterări endoteliale diseminate: vasculite acute 5.tulburări de circulaţie: şoc, circulaţie extracorporeală 6. deficit de clearance hepatic: afecţiuni hepatice acute grave, hepatite cronice active, viroze, tumori hepatice Circumstanţe de apariţie a CID în f cronică: boli maligne cr, IMA, sarcoidoză, anevrism aortic, hemangiom gigant, eclampsie, LED Tulburarea de bază o constituie activarea hemostazei in vivo, cu efect asupra tr şi plasmei. Aceasta duce la activarea plachetelor, cu aderarea lor, urmată de eliberarea I, cu realizarea agregării plachetare reversibile. Se activează coagularea pe cale extrinsecă cu formarea trombinei exogene, ce transformă agregarea reversibilă în ireversibilă, şi realiz trombusul plachetar. Are loc eliberarea II cu eliberarea din trombocit a factorilor plachetari. Se instalează o trombopenie de consum.(=I factor patogenic al sdr hemoragic al CID). Activarea coagulării pe calea intrinsecă duce la formarea trombinei endogene, care acţionează pe fibrinogen, formând cheagul de fibrină,care înglobând în textura sa trombusul plachetar, form un dop ce obstr capilarul respectiv. Efectul ac proces este triplu: 1. ocluzii în microcirculaţia org cu fragmentarea eritrocitelor din circulaţie şi producerea de leziuni ischemice tisulare care duce la starea de şoc. 2. apariţia de monomeri de fibrină. 3. inducerea fibrinolizei secundare (CID II) Consumul de fibrinogen duce la fibrinogenopenie.(= al 2lea factor patogenic). În timpul coagulării pe calea intrinsecă sunt consumaţi factorii II, V,VIII, XI, XII ceea ce det hipocoagulabilitate accentuată.(=al 3lea factor patogenic) Activarea plasmei provoacă şi activarea kininelor vasoactive care prin vasodilataţie creşte starea de şoc şi intensifică sdr hemoragic.(al 4lea factor) Instalarea fibrinolizei II (CID) dă naştere la FSP care prin acţiunea lor antagonistă asupra plachetelor şi polimerizării monomerilor de fibrină accelerează sdr hemoragic.(al 5lea factor) Tot în cadrul fibrinolizei sunt „lizaţi”:fg,FV,FVIII,ceea ce intensifică sdr hemoragic.(al 6lea factor) Clinic: 3 caracteristici: 1. tipul sdr: cronic sau acut (atenuat sau sever). 2. localizarea: general (diseminat) sau localizat. 3. faza cronologică: de coagulare (CID I) sau/şi de fibrinoliză II (CID II). În formele acute manif cele mai frecv sunt: sdr hemoragic şi tulburări ischemice produse de prez microtrombozelor diseminate (manif care se adaugă la boala de bază). 37
În formele cr hemoragia este rareori manifestarea predominantă, ea apărând mai mult legată de boala de bază. În general domină trombozele venoase sau arter ale MI. Diagnostic de laborator: 1.iniţial anemie microangiopatică cu reticulocitoză; pe frotiu – schizocite. 2.semne de hemoliză intravasculară: creşte Hb şi LDH; scade haptoglobina. 3. instalarea stării de hipercoagulabilitate(trombogenia) care precede întotdeauna CID. Ac etapă este relativ scurtă, şi se evidenţ accelerarea netă a coagulării: - nr tr N sau crescut. - TS – N. PTTK şi TQ – N (sau PTTK uşor scurtat). - Fg - N sau crescut. - TARS (testul activării reziduale în ser) şi TT (timp de trombină) – scăzut, datorită activării F VII, IX şi X. - TMF(test monomeri fibrină) – N sau slab +. -AT III – N. -TLCE – N. PDF – N. Plasminogen – N. Agregarea plachetară crescută. Odată pusă în evidenţă, starea de hipercoag tb combătută cu tratam adecvat şi monitorizată în continuare ptr a împiedica instalarea CID. 4.CID I – coagulare in vivo (atunci când std trombogen este depăşit). Ruperea echilibrului fluido-coag al sgelui şi instalarea coagulării diseminate in vivo consumă factorii coagulării. Se obs o hipercoagulabilitatea reziduală moderată, urmată de o hipocoagulabilitate ce devine tot mai accentuată: - nr tr scăzut (prin consum), - TS – N sau uşor crescut, -PTTK şi TQ – alungite (dat consumului de F VIII, FV şi F II), - Fg - este unoeri N, dar deseori moderat scăzut (datorită consumului), - TARS (testul activării reziduale în ser) şi TT (timp de trombină) pot fi uşor scurtate sau revenite la N. - TMF(test monomeri fibrină) – intens +. AT III – are nivelul mult scăzut (consum). - TLCE – N/uşor scurtat. - PDF – începe să se pozitiveze sau este încă N. - plasminogen – N/uşor scăzut (adsorbţie crescută pe reţeaua de fibrină a microcheagurilor). - agregarea plachetară – N/uşor crescută. Dacă ac fază nu a fost diagn şi tratată, ea trece în faza următoare, de CID II, în cadrul căreia apare o hiperfibrinoliză, care complică şi agravează bilanţul biologic şi tb clinic. 5.CID II – hiperfibrinolizăsecundară compensatoare(=fibrinoliza II). Instalarea fibrinolizei II de compensaţie cu liză a factorilor coag duce la o hipocoag imp cu plasminogenul şi antiplasminele f scăzute: nr tr se menţine uşor scăzut sau revine la N, -TS – este apreciabil alungit -PTTK şi TQ – sunt mult alungite -Fg - este mult scăzut -TARS (testul activării reziduale în ser) şi TT (timp de trombină) – sunt apreciabil alungite -TMF(test monomeri fibrină) –se menţine moderat + -AT III –se menţine scăzut -TLCE – este mult scurtat -PDF – intens +++ -plasminogen – f scăzut -agregarea plachetară – a revenit la N Toate aspectele de normalizare din coagulogramă se dat fen de supraproducţie compensatorie a factorilor, indus de consumul crescut al acestora
38
Sub. 5. HEM0STAZA SI FIBRINOLIZA: (mecanisme, reglare, explorare in laboratorul clinic) Hemostaza = mecanism de aparare a organismului care apare in urma lezării unui vas de sânge, asigurând oprirea hemoragiei si repararea leziunii endoteliale. Sistemul hemostatic cuprinde proteine plasmatice, trombocite si celule endoteliale, care iniţiază reactii complexe ce duc la formarea unei reţele tridimensionale de polimeri de fibrină. La realizarea hemostazei contribuie 2 sisteme enzimatice cu actiune antagonistă, aflate in echilibru: sistemul coagulant şi sistemul fibrinolitic Sistemul coagulant este asigurat de interventia a 3 mecanisme: vascular, plachetar si plasmatic. Decurge in 2 faze: primara si secundara. Hemostaza primara este sinonoma cu etapa vasculo-plachetara si consta in aparitia imediata a trombului plachetar cu efect protectiv imediat; survine in decurs de secunde de la momentul agresiunii si stopeaza pierderea de sange din vasele mici (capilare, arteriole, venule). Hemostaza secundara sau definitiva, care prin intermediul coagularii consolideaza trombul friabil pana la vindecarea leziunii, prevenind recurenta sangerarii in zilele consecutive lezarii vasculare. Sangerarile prin tulburaile hemostazei primare au tabloul clinic dominat de leziuni cutaneo-mucoase (purpura, peteşii, echimoze etc.), iar cauza cea mai frecventa este afectarea cantitativă şi calitativa a trombocitelor, mai rar cea vasculara. În cazul afectarii hemostazei secundare, tabloul clinic cuprinde hemoragii profunde (hematoame, sufuziuni, hemartroze) prin deficite ale cascadei coagularii. Hemostaza primara Mecanismul vascular realizeaza vasoconstricţie reflexă a vasului sangvin afectat cu oprirea provizorie a sângerarii, controlata de sistemul nervos simpatic si amine vasoactive. Participa 2 componente: endoteliul vascular şi structurile subendoteliale. Arteriolele si venulele produc vasoconstrictia fibrelor musculare netede din peretele vascular cu diminuarea calibrului vasului; reducerea calibrului vascular faciliteaza contactul trombocitelor cu structurile subendoteliale; permite acumularea factorilor de coagulare activati la locul injuriei vasculare; reduce rata de inactivare hepatica a acestora. Capilarele nu conţin fibre musculare parietale, limiteaza hemoragia prin aderenta la celulele endoteliale si prin contractia straturilor subendoteliale miofibrilare. Peretele vascular participa la hemostaza prin eliberare de: tromboplastina tisulara ce activeaza calea extrinseca a coagularii; ADP care mediaza agregarea plachetara; bradikinina, angiotensina II . Celulele endoteliale sintetizeaza factorul von Willebrand (esenţial în aderarea tr la endoteliu), activatori ai plasminogenului, prostaciclina, trombomodulina. Mecanismul plachetar realizeaza formarea trombusului plachetar. Plachetele sunt factorul celular al hemostazei. Trombocitul are normal aspectul unui disc cu diametrul de 3-4μm, volum mediu de 8μm, iar numarul normal de este de 150.000-400.000/μl. Principalele componente structurale ale trombocitului sunt: membrana celulara, sist microtubular, sistemul tubular dens, granule variate, sistem canalicular deschis de comunicare cu mediul exterior. 1) Membrana celulara contine numeroase glicoproteine ce functioneaza ca receptori de suprafata: > glicoproteina Ib (GP Ib) se leaga de vWF si mediaza aderarea la struct subendot ale vasului lezat; > glicoproteina IIb (GP IIb-IIIa) leaga fibrinognul si mediaza interactiunea trombocit-trombocit. > factorul Va membranar leaga factorul Xa; > receptorii trombinici si ADP-azici prezinta importanţă pentru stimularea de catre ADP si asigura legatura cu calea acidului arahidonic (AA) cu eliberarea de tromboxan A2 (TXA2) care stimuleaza ulterior agregarea plachetara. 2) Microtubulii si microfilamentele. Microtubulii sunt compusi din tubulina, participa la formarea citoscheletului in asociere cu microfilamentele ce contin actina si contribuie la formarea pseudopodelor plachetare. 3) Sistemul tubular dens serveste ca rezervor plachetar de calciu. Reprezinta si sediul ciclooxigenazei trombocitare şi sintezei prostaglandinelor. Eliberează inductorii activării plachetare = serotonină, ADP. 4) Granulele depozitează diverse substanţe ce se secretă în timpul agregării plachetare i. granulele electron - dense conţin concentraţii mari de ADP, calciu, serotonină ce potenţează agregarea 39
ii. alfa granulele depozitează factor 4 plachetar, beta tromboglobulina, factorul de creştere derivat din trombocite (PDGF=plateled derived growth factor), fibrinogen, factor V, factor von Willebrand şi glicoproteine cu rol în adeziune: trombospondina şi fibronectina. 5)Canaliculii formează o reţea de invaginaţii cu aspect pseudovacuolar ce cresc suprafaţa internă a trombocitului. Conţinutul granulelor este expulzat prin intermediul acestui sistem. Funcţiile trombocitelor în hemostaza primară: 1)Adeziunea 1)Adeziunea plachetara. plachetara. În Î conditii normale plachetele nu adera de endoteliul vascular deoarece acesta produce prostaglandina I2, un puternic inhibitor al plachetelor. Aderarea plachetelor la endoteliu este condiţionata de lezarea vasului. Aderarea trombocitului la fibrele din subendoteliul vascular se face prin intermediul unui receptor specific pentru colagen reprezentat de GP Ia şi IIa, reprezentând prima intervenţie a celulei în procesul coagulării. Interacţiunea trombocit - perete este stabilizată de factorul von Willebrand ce realizează legătura între un receptor plachetar situat pe GP Ib şi fibrele de colagen subendotelial. În urma eliberării conţinutului granulelor se modifică suprafaţa plachetei, astfel încât fibrinogenul să se poată ataşa la un complex format din GP IIb şi IIIa membranare. 2)Agregarea plachetara este stimulata de aderarea plachetelor la straturile subendoteliale ale vasului sangvin lezat; este reglată prin: modificarea nivelului nucleotidelor ciclice, influxului de Ca2+, hidrolizei fosfolipidelor membranare, fosforilării proteinelor intracelulare. Legarea epinefrinei, colagenului sau trombinei de receptorii de suprafaţă activează fosfolipaza A şi C care catalizează eliberarea acidului arahidonic din fosfatidilinozitol şi fosfatidilcolină. O parte din acidul arahidonic este convertită în tromboxan A2 (TXA2) care activează la rândul sau fosfolipaza C. Formarea TXA2 este catalizată de enzima ciclooxigenază. Din precursorii endoperoxidici se sintetizează şi prostaciclina (PGI2) ce inhibă fosfolipaza C prin creşterea AMPc intracelular. Procesul de agregare este iniţial reversibil, dar pe măsură ce au loc modificări structurale şi funcţionale ale trombocitelor, procesul devine ireversibil. O mică parte din trombocitele agregate rămân nedistruse şi au rol în orientarea filamentelor de fibrină pentru care reprezintă puncte de ancorare, determinând retracţia cheagului. Hemostaza secundara Mecanismul plasmatic: Mecanismul plachetar asigura substratul la nivelul caruia factorii coagulării se activeaza si initiaza cascada coagularii care duce in final la formarea cheagului de fibrina. Realizeaza hemostaza permanenta prin formarea cheagului de fibrina insolubil. Factorii coagularii sunt glicoproteine, in general enzime de tip serinproteaza prezente iniţial sub forma inactiva (zimogeni); ei participa la coagulare doar sub forma activata. In urma activării, aceştia sunt transformaţi prin proteoliză limitată în cursul procesului de coagulare. Factorii coagularii sunt sintetizati la nivelul ficatului cu excepţia factorului von Willebrand (sintetizat de celulele endoteliale). La sinteza lor participa si megacariocitele (fibrinogen, factl V, factorul XIII) si macrofagele (factorul V, VII, IX, X). Activarea factorului II, VII, IX depinde de vitamina K, în absenţa căreia factorii sunt sintetizaţi, dar inactivi. Factorii plasmatici ai coagularii, transformaţi in forme active sunt: unii complet consumati (I, V, VIII), alţii parţial consumati (III, XI, XII), iar alţii nu se vor consuma si vor fi gasiti in ser (VII, IX, X). Ei pot fi grupaţi în 3 tipuri: 1. factori ai fazei de contact (XI, XII); 2. factori dependenţi de vitamina K (II, VII, IX, X); 3. factori trombinosensibili (I, V, VIII, XIII). Fact I = Fg, fact II = protrombina, fact III = fact tisular, fact VIII = fact antihemofilic A Procesul de coagulare poate fi subimpărţit teoretic în 3 faze:1. generarea protrombinazei (Xa, V, Ca2+, fosfolipide) pe cale intrinsecă; 2. generarea protrombinazei pe cale extrinsecă; 3. transformarea Fg în fibrină. Mecanismul coagularii se desfasoara pe 2 cai: extrinseca si intrinseca, iar secvenţa finala este comuna. Calea extrinseca difera de calea intrinseca in functie de originea factorului de start. I. Faza de contact (calea intrinsecă de iniţiere a coagulării) Începe în urma activării F XII după contactul cu structurile subendoteliale la nivelul leziunii vasculare (calea sanguina). F XII, KMM şi prekalicreina formează un complex ce se ataşează pe fibrele de colagen; după legarea de KMM, F XII e lent convertit într-o protează 40
activă (XIIa) ce converteşte apoi prekalicreina în kalicreină şi F XI în F XIa. Kalicreina accelerează transformarea F XII în F XIIa în timp ce F XIa participă în reacţiile de coagulare. Cantităţi mici de kalicreină formează din molecula kininogenului, bradikinina care activează la rândul său F XII. Pacienţii cu deficit de F XII, KMM şi prekalicreină au hemostaza aparent normală şi nu au sângerări clinice. Urmatoarea reacţie este activarea F IX în prezenţa F XIa şi Ca2+. Factorul IXa formează cu fosfolipidele (FL) acide de origine plachetară şi F VIII un complex capabil să transforme F X în F Xa. În lipsa factorului VIII, factorul IXa poate activa F X foarte lent şi în proporţie foarte redusă, acţionând doar în calitate de cofactor. Complexul F IXa, F VIII, Ca2+ şi FL activează factorul X cu apariţia a două forme biologic active de factor X: F Xa alfa şi F Xa beta cu activitate enzimatică identică. A fost descrisă şi o activare "aparent directă" a F X independentă de prezenţa factorilor VIII şi XI sau a activatorilor din calea extrinsecă. Factorul Xa, componentul principal al complexului protrombinazic catalizează transformarea protrombinei în trombină; acest complex include: F Xa, F V/Va, Ca2+ şi FL din membrana trombocitelor normale stimulate, ceea ce determină localizarea reacţiei de generare a trombinei strict la nivelul leziunii vasculare. Factorul V şi Va (produs prin proteoliza F V în prezenţa unor cantităţi mici de trombină) se leagă pe suprafaţa trombocitelor activate. In afara acestuia în granulele alfa există importante cantităţi de F V care este secretat în plasmă în timpul reacţiei de eliberare plachetară. Factorul Va protejează F Xa de acţiunea inhibitorilor specifici şi a proteinei C activate (o protează vitamino-K dependentă). Proteoliza limitată a F V sub acţiunea unei cantităţi reduse de trombină duce la obţinerea unui complex protrombinazic mult mai activ decât în lipsa acestei modificări. II. Calea extrinsecă de generare a protrombinazei Din punct de vedere teoretic se admite existenţa acestei căi alternative deşi practic s-a observat că deficienţa unui factor de coagulare implicat numai în una din căile de generare a protrombinazei se traduce prin sindroame hemoragice. Prin urmare, in vivo este obligatorie funcţionarea normală a ambelor căi. Unul din punctele de interferenţă ar putea fi activarea F IX sub influenţa complexului factor III - factor VII format pe calea extrinsecă. Factorul declansator este sucul celular pus in libertate de celulele tesutului lezat (tromboplastina – factor proteic, cefalina – factor fosfolipidic). Factorul tisular (III) se află inclus în membrana celulelor endoteliale şi fibroblaştilor fiind eliberat în urma lezării vasculare; factorul tisular leagă prin componentele lipidice atât F VII cât şi F X care este activat. Factorul VII are activitate proteazică slabă spontan, dar prin interacţiunea cu F III îşi măreşte activitatea de 45 de ori. Sub acţiunea trombinei, kalicreinei, F Xla şi plasminei, F VII se poate activa în prezenţa fosfolipidelor şi calciului. Această trombină este redusă cantitativ, iar acţiunea ei nu este de transformare a fibrinogenului in fibrina. Intervine in ultima fază a mecanismului vasculoplachetar, cand este transformat trombusul lax (agregare reversibila) in trombus ferm (agregare ireversibila) cu declansarea fenomenului de release secundar cu eliberarea factorilor plachetari cu rol in calea intrinseca. Trombina extrinseca este similara celei intrinseci, singura deosebire este ca au functii biologice diferite. Conversia protrombinei in trombina se mai poate realiza si de catre tripsina si stafilocoagulaza. Prezenţa F XIII are rolul de colonizare a fibrinei cu fibroblasti; acestia prolifereaza intens si determina vindecarea plagii. Transformarea protrombinei în trombină se realizează sub acţiunea complexului protrombinazic sau a unor cantităţi minime de trombină formată în primele momente ale reacţiei. Transformarea fibrinogenului în fibrină are loc sub acţiunea trombinei, enzimă cu mare specificitate de substrat. Formarea fibrinei are loc în 3 etape: 1) Iniţial trombina eliberează din fiecare lanţ alfa al fibrinogenului câte o polipeptidă A de la capătul aminoterminal. Aceasta schimbă structura conformaţională a fibrinogenului şi duce la polimerizarea longitudinală a moleculelor. Apoi se elimină fibrinopeptida B din lanţul beta facilitând polimerizarea transversală. Molecula astfel modificată de fibrinogen este monomerul de fibrină. 2) Etapa de polimerizare. In urma eliberării fibrinopeptidelor A şi B se formează o reţea tridimensională de fibrină care este instabilă deoarece monomerii sunt legaţi prin legături slabe de hidrogen. 41
3) Etapa de stabilizare are loc sub acţiunea F XIIIa care transformă fibrină solubilă în fibrină insolubilă. Sinereza = este proprietatea unui gel de a-şi reasambla constituienţii în structuri cu grad mai mare de reticulare în scopul creşterii stabilităţii. Ca efect al sinerezei, lichidul de imbibiţie este expulzat din ochiurile reţelei de fibrină, cheagul hemostatic reducându-şi volumul la 1/5 din cel iniţial. Retracţia cheagului presupune reducerea lungimii filamentelor de fibrină prin participarea trombosteninei din trombocitele intacte, cu functionalitate normala. Trombocitele din reţea prezintă pseudopode pe a căror membrană se ataşează fibrinogenul. Prin contracţia trombosteninei se produce scurtarea filamentelor de fibrină şi expulzarea elementelor sangvine nefixate. In urma retracţiei se obţine cheagul ferm. Controlul coagulării Necesitatea autocontrolului reacţiilor de coagulare este dictată de faptul că formarea cheagului este un proces limitat în spaţiu şi timp în condiţiile în care factorii de coagulare sunt ubicuitar prezenţi în organism. Dupa iniţierea coagularii, se activeaza mecanisme reglatorii, in lipsa cărara se produce tromboza generalizata. Acceleratori fiziologici ai coagulării formarea trombinei accelerează agregarea trombocitelor, activează factorii V şi VIII şi autocatalizează transformarea protrombinei în trombină. eliberarea de fosfolipide trombocitare creşte concentraţia locală a reactanţilor din sistem; inhibitorii heparinei şi antiplasminelor aflaţi în trombocit. Inhibitori fiziologici ai coagulării Principalele cai de anihilare ale unui exces de factori activati sunt: legarea lor de catre inhibitori; diluarea de catre torentul circulator; clearence-ul de catre sistemul reticulo-endotelial al complexelor formate dintre factorul activat si inhibitorul acestuia. Cei mai importanti inhibitori sunt: Antitrombina III (cofactorul heparinic I): este cel mai puternic inhibitor si formează complexe cu toate serinproteazele factorilor coagularii cu excepţia F VII. Rata formării complexelor e accelerată de heparină şi de molecule heparin-like pe suprafaţa celulelor endoteliale. Această proprietate a heparinei de a accelera activitatea antitrombinei stă la baza acţiunii anticoagulante a heparinei. Deficitul ei poate fi congenital sau dobandit: postterapeutic (heparina, asparaginaza) sau prin boala (insuficienta hepatica, sindrom nefrotic, CID, tromboza venoasa, septicemie) Cofactorul II al heparinei e o proteină plasmatică ce inhibă numai trombina în prezenţa heparinei, iar deficitul (boli hepatice, diabet zaharat, septicemie, CID) predispunela un risc trombogen crescut. Proteinele C şi S Proteina C: este vitamino K-dependentă, este o proenzima care se activează sub acţiunea trombinei ce o transformă în serin-protează. Activarea proteinei C este accelerată prin legarea de o proteină prezentă pe celulele endoteliale: trombomodulina. Funcţia inhibitorie a proteinei C necesită prezenţa proteinei S, fosfolipidelor trombocitare şi calciului. Proteina C activată are acţiune proteolitică selectivă asupra F Va şi F VIIIa. Este inactivata de heparina. Proteina S: – circula 60% legata de proteina C, iar 40% libera; accelereaza si intareste acţ proteinei C Scăderea nivelului de antitrombină sau proteină C şi S (sau existenţa unor forme moleculare disfuncţionale) este responsabilă de stările pretrombotice sau de hipercoagulare, iar excesul duce la un sindrom hemoragic.
42
Sistemul fibrinolitic = actioneaza asupra depozitelor de fibrina de pe vasele sangvine, protejând organismul impotriva trombozelor. Sistemul fibrinolitic cuprinde în primul rând enzima cu acţiune proteolitică asupra fibrinei insolubile: plasmina care se formează prin modificarea structurală a unei proenzime inactive - plasminogenul. Alţi constituienţi ai sistemului fibrinolitic sunt: activatorii fiziologici ai plasminogenului care iniţiază fibrinoliza prin transformarea plasminogenului în plasmină şi inhibitorii naturali ai fibrinolizei cu rol de autocontrol al acestui proces. Plasminogenul (P) este o glicoproteină cu concentraţie serică în jur de 10-12 mg%. Plasmina este o endopeptidază. In condiţii normale degradează numai fibrina. Prin pierderea patologică a specificităţii de acţiune poate degrada şi alte proteine plasmatice (F V, F VIII, fibrinogen). Fibrinoliza constă in desfacerea enzimatica a fibrinei in fragmente care nu mai sunt capabile sa formeze o reţea eficienta. Succesiunea reacţiilor de fibrinoliză cuprinde cele 3 etape consecutive: activarea plasminogenului; degradarea fibrinei; inactivarea plasminei. I. Activarea plasminogenului. Activatori tisulari: în numeroase ţesuturi există o proteină ce poate induce transformarea plasminogenului în plasmină, denumită activator tisular al plasminogenului (t-PA). Plămânul, uterul şi prostata au conţinut crescut de t-PA, explicând hemoragiile masive după intervenţiile pe aceste organe ca urmare a declanşării fibrinolizei. t-PA este prezent în cantitate mare şi la nivelul celulelor endoteliale de unde este eliberat. Activatori plasmatici : factorul XIIa activează F XI şi prekalicreina cu formarea F XIa şi kalicreinei care au capacitatea de a activa direct plasminogenul, putând fi consideraţi activatori intrinseci. Urokinaza activează numai plasminogenul liber circulant, nu şi pe cel legat de reţeaua de fibrină. Streptokinaza e o proteină izolată din culturi de streptococi beta hemolitici. Obişnuit acest proces are loc aproape exclusiv sub acţiunea activatorului tisular (tPA) eliberat în condiţii de stază venoasă din endoteliul vascular. t-PA se fixează pe cheagul de fibrină în paralel cu fixarea plasminogenului, ambele suferind modificări ce duc la formarea plasminei active. După degradarea fibrinei, plasmina se desprinde de pe fragmentele proteice rezultate din proteoliză şi este inactivată de inhibitorii plasmatici. II. Degradarea fibrinei. Sub acţiunea proteolitică a plasminei asupra fibrinei sau fibrinogenului, se scindează iniţial unele polipeptide din lanţurile alfa şi beta rezultând fragmentul X. Acesta este degradat în fragmentul Y şi în continuare în produşi finali D şi E cu masă moleculară mică. III. Inactivarea plasminei Inhibitorii plasminei prezenţi în sânge şi urină, sunt proteine ce scad activitatea sistemului fibrinolitic in vivo. Mai importante sunt: alfa-2-antiplasmina cu acţiune rapidă, inhibă rapid plasmina, intervine în formarea fibrinei stabile şi în procesul de absorbţie a plasminogenului pe reţeaua de fibrină.şi alfa-2-macroglobulina - care acţionează lent după ce întreaga cantitate de alfa-2-antiplasmină este cuplată cu plasmina. Are acţiune nespecifică inhibând în afara plasminei şi trombina sau kalicreina. Antiplasmina inactivează aproape instantaneu plasmina desprinsă de pe fibrină (circulantă), intervine în cuplarea plasminogen-fibrină şi în reacţia de transformare a fibrinei solubile în fibrină insolubilă. Cuplarea plasminei cu antiplasmina este inhibată de acidul aminocaproic şi acidul tranexamic. După ce toată antiplasmina circulantă se cuplează cu plasmina intervine alfa-2-macroglobulina care inhibă lent enzima. Explorarea fibrinolizei: Metode directe: timpul de liza a cheagului euglobinic; metoda plăcilor de fibrina; determinarea plasminogenului Metode indirecte:: decelarea produsilor de degradare a fibrinei (FDP); determinarea Fg; det nivelului F VIII si F V
43
Explorarea hemostazei: hemostazei: 1. teste de coagulabilitate globala: timpul de coagulare (6-10 min); timpul Howell (60-120 sec)–exploreaza coagulabilitatea globala intrinseca; toleranta la heparina "in vitro". 2. testele hemostazei vasculare: Metode directe: timpul de sangerare (2-4 min prin metoda Duke); rezistenta capilara (compresiune cu garoul). Metode indirecte: explorarea trombocitului: *functii dinamice: retractia cheagului, teste de agregare trombocitara (ADP, epinefrina, collagen, ristocetina), teste de adezivitate plachetara (la sticla rehidrofugata). *functii tromboplastic: det factorului 4 plachetar, det fact 3 plachetar; testul de generare a tromboplastinei. -morfologie trombocitara: pe frotiu de sange periferic. 3. explorarea fazei I a coagulării: o timpul de cefalina (PTT); o timpul de cefalina activata (PTTK); o timpul de protrombina serica - investigheaza factorul 3 plachetar, factorii V, VIII, IX, X, XI, XII; o dozarea factorilor antihemofilici (VII si IX); o determinarea factorilor XI, XII; o testul de generare a tromboplastinei 4. explorarea fazei a 2-a a coagularii: Se determina activit cx protrombinic format din factorii: II, V, VII, X dupa schema coagularii extrinseci. Determinarea timpului de protrombina (Quick) determinarea factorului II (protrombina) determinarea factorului V (proaccelerina) determinarea factorului VII (proconvertina) determinarea factorului X (Stuart-Prower) trombotestul lui Owen (masoara simultan factorii II, VII, IX, X, care scad in tratamentele cu vitamina K) 5. explorarea fazei a 3-a a coagularii (fibrinoformarea sub influenta trombinei): determinarea fibrinogenului timpul de trombina determinarea factorului XIII (stabilizator al fibrinei) 6. evidentierea Ac antiplachetari: -testul de inhibiţie a retractiei cheagului -testul Karpatkin 7. determinarea anticoagulantilor circulanţi: timpul de tromboplastina partial activata (PTFK) determinarea nivelului seric de anti-F VIII determinarea nivelului anti-F IX 8. determinarea inhibitiei fiziologice: determinarea nivelului de AT III determinarea proteinei C determinarea prot S determinarea anticoagulantului lupic 9. teste pentru determinarea stării de hipercoagulabilitate: -testul monomerilor de fibrina 44
-testul activarii reziduale a serului (TARS). Sub. 12. Sistemul ABO şi Rh Antigenele sistemului ABO a) Antigene fixate pe celule: Hematii, Leucocite, Trombocite, Celulele ţesuturilor cu excepţia celulelor nervoase, ţesutului conjunctiv, celulelor Malpighi. Sunt glicolipide = aglutinogene – determină aglutinarea suportului corpuscular-eritrocitar, în prezenţa Ac-pilor omologi; sunt alcool solubile b) Antigene libere secretate de celulele mucoase sub dependenţa următoarelor sisteme genetice Sese, Hh, OAB. Prezente în: salivă, lacrimi, urina, suc gastric. Sunt glicoproteine. Alela genei H,- h – este foarte rară. Forma homozigotă hh este cunoscută ca fenotipul Bombay (Oh). Eritrocitele acestor persoane nu posedă antigenele H,A sau B. Serul lor conţine întotdeauna anticopi anti-H, anti-A,anti-B, antiA,B. Pot fi transfuzaţi numai cu sânge provenit de la o persoană cu fenotip Bombay. Antigenele H,A,B apar în săprămâna a-6- a de viaţă embrionară (stadiul de proeritroblast) – la nou-născut determinăm grupa sanguină prin metoda Beth-Vincent. Numărul situsurilor antigenice de pe un eritrocit normal de adult ≈ 800000.La nou-născut doar 25-50%. Numărul situsurilor antigenice poate să scadă → se schimbă grupa sanguină (hemopatii maligne) Secretor/nesecretor. Subiecţii care posedă gena Se sunt secretori 80% (SeSe,SeSe) – au substanţa H în saliva şi alte secreţii împreună cu substanţe A, B sau A şi B , în funcţie de grupul sanguin. 20% nesecretori – homozigot se. Subgrupele antigenelor A şi B 80% din subiecţii de grup A, AB aparţin subgrup A1 respectiv A1 B; 20% din A, AB aparţin A2,respectiv A2 B. Subgrupele apar datorită prezenţei alelelor A 1 sau A2. Eritrocitele A2 au mai puţin antigen A; plasma celor cu grup A2 sau A2 B poate conţine Ac anti-A1. Subgrupele antigenului B mai puţin frecvente Importanţa practică a subgrupelor: Un A sau B slab poate să nu fie recunoscut de serurile test anti-A/anti-B →un subiect de grup A slab va fi etichetat ca O, iar unul A2 B sau A3 B drept B. Se va executa şi metoda serică Simonin Cantitatea de antigen H: Eritrocitele de grup O conţin cea mai mare cantitate; cele A, B cea mai mică. Ocazional anti-H pot fi prezenţi la subiecţi A1 şi A1B. O> A2> A2 B>B> A1> A1B Relaţia grup sanguin ABO şi boli. Un subiect de grup A poate dobândi un antigen B într-o infecţie bacteriană – eliberarea unei deacetilaze care converteşte N-acetil-D-galactozamina în α-galactozamina similară galactozei (grup B) - eritrocitele pacientului apar de grup AB ( 5 din 7 cazuri de carcinom tract GI). Riscul- un pacient cu B dobândit să fie transfuzat cu sâge de grup AB (hemoliză prin producerea de Ac hiperimuni anti-B). -Antigenele A,BH moştenite se asociază cu predispoziţia pentru anumite boli: grup A – 1,2x risc pentru carcinom gastric; Grup O – 1,4x - ulcer peptic; Nesecretorii de A,B, H – 1,5x – ulcer peptic; Cantitatea de vWF– subiecţii grupO cu 25%< factor vonWillebrand. Antigen H accelerează clearance-ul vWF printr-un mecanism mediat de fucoză. Antigenele A,BH sunt slab exprimate pe suprafaţa eritropcitelor la pacienţii cu leucemii Anticorpii sistemului OAB (antiA, antiB, anti-H) • De tip natural – la naştere omul posedă în plasmă anticorpi anti-A,antiB induşi de substanţe ABH-like prezente în alimentaţie sau mediul înconjurător: de tip regular- apar la la toate persoanele cărora le lipseşte Ag-ul omolog; sunt IgM aglutinanţi, cu activitate la 40˚C, dar cu potenţial litic la 37˚C. Nu traversează placenta. • De tip imun – coexistă adesea cu cei naturali . Apar în urma heteroimunizării - administrarea de vaccinuri, preparate farmacuetice care conţin substanţe de grup A sau B sau aloimunizării – transfuzii incompatibile, mama grup O făt grup A sau B. Sunt IgG, cu activitate maximă la 37˚C, hemolizanţi, traversează placenta. Titrul Ac antiA şi anti-B variază cu vârsta, grupul sanguin, starea fiziologică. Titruri mari- la adulţi tineri de grup O, titrul anti-A >anti-B la aceştia. Când titrul anti-A + anti-B la grupul O este mai mare → DONATORI UNIVERSALI PERICULOŞI. In acest caz sângele poate fi transfuzat numai la grup O sau ca masă eritrocitară/ eritrocite spălate şi la grup A sau B. Dacă mama grup O, făt grup A – traversează placenta – boala hemolitică a n.n. Ac anti-H – reacţionează puternic cu hematiile de grup O şi A2 ; se comportă ca aglutinine la rece. Excepţie – fenotipul Bombay - este de tip IgM , hemolizanţi la 370C Ereditatea grupului sanguin OAB
45
Pe locusul OAB din crs 9 apar 4 alele A1, A2 , B şi O. Genele A şi B sunt considerate dominante faţă de O şi codominante între ele. Gena A1este dominantă faţă de A2. Fiecare părinte transmite copilului o singură genă. 4 reguli utilizate în expertizele medico-legale • Ag-nele A sau B nu pot fi prezente la copil dacă nu se găsesc la unul sau ambii părinţi • Un părinte de grup AB transmite fie Ag A fie B, nu poate avea copil cu grup O • O persoană de grup O nu poate avea copil de grup AB • Ag-nele A1, A2, pot să apară la copil numai dacă sunt prezente cel puţin la unul din părinţi Sistemul Rhesus Un sistem complex – peste 30 de antigene. OMS – sistem Fisher - un complex de gene – combinaţii de 3 antigene alternative C sau c, D sau d, E sau e. Gena d este considerată amorfă – nu codifică niciun antigen exprimat pe eritrocit. RH locus este situat pe cromosomul1 –format din 2 gene –RHD şi RHCE. RHCE are 4 alele – CE,Ce,ce, cE. D negativ - albi – deleţia genei RHD ; negri- mutaţie punctiformă, deleţie parţială, recombinare. Nu formează aloanticorpi după expunerea la eritrocite D pozitive. Donatorii cu D slab trebuie consideraţi Rh(D) pozitivi – pot induce Ac dacă sângele lor este transfuzat la subiect Rh negativ. Fenotipul parţial D – lipsa unuia sau mai multor epitopi- apare prin schimb de ADN între RHD şi RHCE O persoană – CDe de la un părinte şi cde de la celălalt = genotip CDe/cde (R1 /r). Antigenul Rh evidenţiat cu ajutorul anticorpului corespunzător, cu excepţia anti-d care nu există. Nu se poate face serologic distincţia între DD şi Dd – doar prin studiul arborelui genealogic. La o femeie cu Ac anti-D şi istoric de copil cu boala hemolitică a n.n – RH DNA typing – test prenatal - poate fi făcut precoce înainte ca Rh să fie exprimat pe eritrocite – se prelevă lichid amniotic (amniocite) şi celule trofoblastice; poate fi folosit chiar sânge maternal, conţine ADN fetal. Antigenele Rh sunt prezente numai pe eritrocite, fac parte din structura membranei. Absenţa completă a antigenelor Rh (fenotipul Rh nul) se poate asocia cu sferocitoza, stomatocitoza ereditară. Explicaţia apariţiei acestui fenotip: Tip amorf – homozigoţie pentru alele silenţioase RH; Tipul reglator (mai frecvent) – homozigoţie pentru gena supresoare autosomală (X0r) independentă de RH locus Anticorpii sunt descrişi Ac faţă de toate antigenele Rh cu excepţia anti-d – apăruţi prin aloimunizare după sarcina, transfuzii; cu excepţia Ac naturali anti-E, anti-Cw Ac imuni – predominant IgG (IgG1/IgG3) dar pot avea şi o componentă IgM; reacţionează optim la 370C; nu leagă complementul; evidenţiaţi mai bine dacă se folosesc eritrocite tratate enzimatic; hemoliza când apare este extravasculară (splenică) Ac anti-D este cel mai important clinic. Hemoliză posttransfuzională. Cauză comună a bolii hemolitice a n.n înainte de introducerea profilaxiei cu Ig anti-D. Este însoţit de anti-C în 30% cazuri şi anti-E în 2%. După prima transfuzie cu eritrocite D pozitive, manifestările apar în 2-5 luni; nu şi într-o sarcină dacă cantitatea de D este scăzută , dar o nuoă sarcină (nuoă expunere la hematii D pozitive)- răspuns imun secundar. În afara anti-D , anti-c este cel mai frecvent evidenţiat şi poate fi implicat în boala hemolitică a n.n Semnificaţia clinică a sistemului Rh Incompatibilitatea de sarcină – descoperirea utilizării Ig anti-D la femeile cu sarcini incompatibile a redus mult procentul aloimunizării. Transufuzie incompatibilă în sistemul Rh – accident transfuzional; evitat prin executarea testelor de compatibilitate. Utilizat în testele de filiaţie ca şi OAB. Utilizarea în studiile antropologice. Studiul Ac din unele anemii hemolitice Reguli transfuzionale de compatibilitate. Transfuzia strict compatibilă este imposibilă 1. Determinarea grupei OAB prin metoda Beth-Vincent şi metoda Simonin atât în sângele pacientului cât şi în sângele de transfuzat. Determinarea factorului Rh(D) în sângele pacientului şi în sângele de transfuzat. 2. Transfuzia se face obligatoriu izogrup 3. Cercetarea anticorpilor imuni, iregulari obligatorie la: Femei cu antecedente obstetricale, Pacienţi politransfuzaţi, Pacienţi Rh(D) negativi, Pacienţi la care se practică exsanguinotransfuzia 4. Pacienţii Rh(D) negativi primesc obligatoriu sânge Rh(D)negativ 46
5. Efectuarea probei de compatibilitate directă, “proba majoră” eritrocite din flaconul de sânge + ser de la bolnav 6. Ultimul control obligatoriu la patul bolnavului:verificarea grupei pacientului şi a sângelui din flacon Conduita pentru cazurile urgente - Determinarea grupei ABO,Rh; Controlul obligatoriu la patul bolnavului Accidentele transfuziei de sânge 1. Imediate. Şocul transfuzional prin sânge incompatibil: Rapid după primii 15-30 ml sânge – tahipnee, tahicardie, dureri lombare, frison, febră, hta, IRA. Hemoliză intra,extravasculară. Hemoliza intravasc are 3 consecinţe: colaps- şoc, CID, IRA. Dgn hemolizei intravasc: cantit f mici (5ml de sg) dau pt unii pac simpt care pot apărea la sfârşitul transfuziei (hipo, agamaglobulinemie). Dacă nu se observă imediat simpr şi nu se intervine imediat apare şocul posa-transfuzional propriu-zis: CID cu hemoragii în pânză în plaga operatorie, Tr scăzute, Fg scăzut, prezenţa prod de degradare ai fibrinei. IRA instal.în 12-24 h de la transfuzie şi poate dura 4-12 zile 2. Tardive – Infecţioase, Izoimunizarea. Accidente imunologice: Ac imuni prezenţi la politransfuzaţi (fiecare bolnav care a primit deja sg integral sau concentrate leucocitare, trombocitare sau eritrocitare şi care va mai primi din nou unul din aceste produse in interval de 7-15 zile → apar Ac imuni.Cauze: nu au fost evidentiati Ac inainte de transfuzie sau erau la titru foarte scazut si sunt evidentiati doar prin probe de compatibilitate cu eritrocite papainate sau test Coombs indirect. Hemoliza care se produce este extravasculara. Exita 2 forme clinice: 1. reactie hemolitica extravasculara precoce, care apare in primele 1-24 h de la transfuzia incompatibila. Pacientul face frison, HTA; in urmatoarele 12-24 h apare icter de tip hemolitic, creste bilirubina, splenomegalie. 2. reactie hemolitica extravasculara intarziata: frecvent la politransfuzati din cauza distrugerii eritrocitare transfuzionale. Apare in ziua 4-21 de la o transfuzie aparent compatibila: scade treptat Hb, creste bilirubina libera, apare un icter variabil, splenomegalie la rebord. Lab: determinarea Hb, Ht, test Coombs, evidentierea anticorpilor prin test Coombs direct: slab pozitiv imediat dupa transfuzie, evident dupa ziua 4. Se negativeaza pe masura ce eritrocitele donator sunt distruse.
47
