Gadar,Anak,Maternitas Ners

PROGRAM PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN ANAK, MATERNITAS DAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT MAHASISWA PRODI NERS SEMESTER 1

KOORDINATOR : ZAKIAH RAHMAN, S. Kep. Ns LINDA WIDIASTUTI, S.Kep. Ns

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANGTUAH TANJUNGPINANG 2012 – 2013 PROGRAM PRAKTIK PROFESI NERS Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Tanjungpinang 2012-2013

Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A

12

KEPERAWATAN ANAK, MATERNITAS DAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT MAHASISWA PRODI NERS SEMESTER 1 I. PENDAHULUAN A. Gamb Gambar aran an Umum Umum

Prak Prakte tek k

prof profes esii

Ners Ners Kepe Kepera rawa wata tan n

Anak Anak,,

Kepe Kepera rawa wata tan n

Mate Matern rnit itas as dan dan

Keperawatan Gawat Darurat merupakan program yang menghantarkan mahasiswa dalam adaptasi adaptasi profesi profesi untuk untuk menerim menerimaa pendeleg pendelegasia asian n kewenan kewenangan gan secara secara bertahap bertahap dalam dalam mela melakuk kukan an asuha asuhan n kepera keperawa wata tan n profe professi ssiona onall yang yang aman aman dan dan efekt efektif, if, memb memberi erikan kan pendidikan kesehatan, menjalankan fungsi advokasi pada klien dan keluarganya, membuat aspek legal dan etik serta menggunakan hasil penelitian terkini yang berkaitan dengan Keperawatan Anak, Keperawatan Maternitas dan Keperawatan Gawat Darurat. Praktik profesi Keperawatan Anak mencakup anak dengan berbagai tingkat usia (neonatus, bayi, toddler, pra sekolah, sekolah dan remaja) dalam konteks keluarga yang bertujuan untuk un tuk optimalisasi pertumbuhan dan perkembangan pada p ada anak sehat, seh at, anak sakit akut dan sakit yang mengancam kehidupan, anak dengan masalah pediatric social dan manajemen terpadu balita sakit, dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan ditatanan klinik. Praktik profesi Keperawatan Maternitas dilakukan secara bertahap dimulai dari prenatal, intranatal dan post p ost natal serta yang mengalami masalah pada system s ystem reproduksi reprodu ksi dan pengaturan kehamilan. Praktik profesi Keperawatan Gawat Darurat mencakup asuhan keperawatan dalam konteks konteks keluarga keluarga pada klien klien dengan dengan berbagai berbagai tingkat usia yang yang mengala mengalami mi masalah masalah pemenuhan kebutuhan dasarnya akibat gangguan salah satu system (organ) ataupun beberapa system(organ) system(org an) tubuhnya dalam dala m keadaan gawat darurat. darura t. Mata ajar ini mempunyai bobot 12 SKS (4 SKS Keperawatan Anak, 4 SKS Keperawatan Maternitas dan 4 SKS Keperawatan Gawat Darurat) dengan siklus selama 8 mingg minggu u terma termasuk suk evalu evaluasi asi.. Prose Prosess pembe pembelaj lajar aran an selam selamaa prakt praktik ik profe profesi si ini adala adalah h konferensi klinik ( pre pre dan post dan post conference), conference), pengelolaan pengelolaan kasus/klien, kasus/klien, bed side teaching, ronde keperawatan, belajar mandiri, diskusi, dan presentasi/seminar kasus. Semua proses pembelajaran tersebut dilakukan oleh mahasiswa dibimbing oleh pembimbing klinik dan pembimbing dari pendidikan. pendid ikan. Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Tanjungpinang 2012-2013


12

B. Dasa Dasarr Pelak Pelaksa sana naan an

1. Prokera dan Progiatdik Prodi Ners STIKES Hang Tuah Tanjungpinang T. A 2012 – 2013

2. Kurikulum Prodi Ners tahun 2012 – 2013

C. Tujuan 1. Ke Kepe pera rawa wata tan n Anak Anak a.

Tujuan Umum

Setelah Setelah menyel menyelesai esaikan kan praktik praktik profesi profesi keperaw keperawata atan n anak mahasi mahasiswa swa mampu mampu menggunakan menggunakan proses keperawatan keperawatan dalam menyelesaikan menyelesaikan masalah klien anak pada berbagai tingkat usia (neonatus, bayi, toddler, pra sekolah, sekolah dan remaja) dalam konteks keluarga ditatanan klinik b.

Tujuan Khusus

1) Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan keperawatan anak pada berbagai tingkat usia (neonatus, (neonatus, bayi, toddler, pra sekolah, sekolah dan remaja) dalam konteks keluarga. Melaksan sanaka akan n asuhan asuhan keper keperaw awat atan an pada pada klien klien bayi/a bayi/anak nak yang yang sakit sakit 2) Melak akut/kronis yang dirawat di RS dengan gangguan pada sistem pernafasan. Melaksan sanaka akan n asuhan asuhan keper keperaw awat atan an pada pada klien klien bayi/a bayi/anak nak yang yang sakit sakit 3) Melak akut/kronis yang dirawat di RS dengan gangguan pada sistem kardiovaskuler. Melaksan sanaka akan n asuhan asuhan keper keperaw awat atan an pada pada klien klien bayi/a bayi/anak nak yang yang sakit sakit 4) Melak akut/kronis yang dirawat di RS dengan gangguan pada sistem pencernaan. Melaksan sanaka akan n asuhan asuhan keper keperaw awat atan an pada pada klien klien bayi/a bayi/anak nak yang yang sakit sakit 5) Melak akut/kronis yang dirawat di RS dengan gangguan pada sistem perkemihan. Melaksanaka nakan n asuhan asuhan keperaw keperawatan atan pada klien klien bayi/an bayi/anak ak yang sakit sakit 6) Melaksa akut/kronis yang dirawat di RS dengan gangguan pada sistem persyarafan. 7) Mela Melaks ksan anak akan an asuh asuhan an kepe kepera rawa wata tan n pada pada klie klien n bayi bayi/a /ana nak k yang ang saki sakitt akut/kronis yang dirawat di RS dengan gangguan pada system hematologi. 8) Melak Melaksan sanaka akan n imuni imunisas sasii 9) Melaksanakan Melaksanakan asuhan asuhan keperawat keperawatan an pada klien bayi/anak bayi/anak dengan gangguan tumbuh kembang. 10) Menerapkan Menerapkan konsep bermain pada klien/anak. klien/anak.

Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Tanjungpinang 2012-2013


12

2. Keperawatan Maternitas a.

Tujuan Umum

Setelah menyelesaikan praktik profesi keperawatan maternitas mahasiswa mampu menggunakan proses keperawatan dalam menyelesaikan masalah klien ibu hamil, melahirkan dan paska melahirkan serta yang mengalami masalah pada system reproduksi dan pengaturan kehamilan dalam konteks keluarga ditatanan klinik b.

Tujuan Khusus

1) Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan keperawatan pada ibu hamil, melahirkan dan paska melahirkan serta yang mengalami masalah pada system reproduksi dan pengaturan kehamilan dan keluarganya. 2) Melaksanakan asuhan keperawatan pada ibu dalam masa kehamilan dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan. 3) Melaksanakan asuhan keperawatan pada ibu dalam masa persalinan dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan. 4) Melaksanakan asuhan keperawatan pada bayi

baru lahir dengan

menggunakan pendekatan proses keperawatan. 5) Melaksanakan asuhan keperawatan pada ibu post partum dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan. 6) Melaksanakan asuhan keperawatan pada ibu dengan gangguan kesehatan sistem reproduksi dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan.

7) Melaksanakan Asuhan Keperawatan Pada Pasangan Usia Subur dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan. 8) Melaksanakan kerjasama sebagai anggota tim dalam memberikan asuhan keperawatan.

3. Keperawatan Gawat Darurat a.

Tujuan Umum

Setelah menyelesaikan praktik profesi keperawatan gawat darurat mahasiswa mampu menggunakan proses keperawatan dalam menyelesaikan masalah klien dalam keadaan gawat darurat. Pemenuhan kebutuhan klien dengan gangguan Airway (A), Breathing (B), Circulation (C), Drugs (D), Enviroment (E), Fluid (F)

pada

system

pernafasan,

Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang 2012-2013

cardiovaskuler,

pencernaan,

perkemihan,


12

persyarafan, keracunan dan keadaan trauma di unit gawat darurat, unit intensif care dan unit neonatal intensif care. Mempersiapkan klien terminal. Penggunaan perlengkapan / peralatan khusus yang terpasang pada klien dengan trauma, penggunaan ventilator, monitor haemodinamik dan

dialisa. Penanganan klien

keracunan dan trauma di unit traumatic care. b. Tujuan Khusus

1) Mahasiswa mampu mengkaji data-data secara holistic, terkait keadaan gawat darurat

(TRIAGE)

system

kardiovaskuler,

pernafasan,

perkemihan,

pencernaan, pernafasan, muskuloskeletal dan trauma care. 2) Mahasiswa mampu membedakan dan mengelompokkan data-data patologis berdasarkan gangguan pada system tubuh. 3) Merumuskan diagnosa keperawatan berdasarkan hasil pengkajian dengan menggunakan konsep kedaruratan medikal bedah. 4) Mahasiswa mampu menentukan prioritas diagnosa keperawatan 5) Mahasiswa mampu menentukan rencana asuhan keperawatan mandiri dan kolaborasi untuk mengatasi diagnosa keperawatan yang telah diidentifikasi. 6) Mahasiswa mampu mengenali dan menggunakan alat-alat yang digunakan pada klien dengan trauma seperti, ventilator, monitoring haemodinamik

D. Sasaran Kompetensi

Mahasiswa Prodi Ners semester I berjumlah 30 Mahasiswa (22 orang di Tanjungpinang dan 8 orang di Tangjunguban) yang telah mendapatkan teori tentang Keperawatan Anak, Keperawatan Maternitas dan Keperawatan Gawat Darurat di program studi S1 Keperawatan dengan standar kompetensi seperti pada lampiran.

II. STRATEGI PELAKSANAAN A. Waktu Pelaksanaan

Kegiatan praktek profesi Ners keperawatan medikal bedah dilaksanakan selama 15 minggu pada tanggal 11Februari s/d 25 Mei 2013. Menggunakan 4 jenis ruangan yaitu: -

Ruang Anak

-

Ruang Maternitas / VK/ Rumah Bersalin

-

Ruang ICU/ICCU, NICU, PICU

-

Instalasi Gawat Darurat ( IGD ),

-

Kamar Operasi (OK)



12

B. Tempat Praktek Profesi

Praktek Profesi Ners dilaksanakan di 5 (lima) rumah sakit yaitu RS BLUD Kota Tanjungpinang, RSUD Provinsi Kepulauan Riau, RSUD Tanjung Uban dan RS Budi Kemulian Batam dan 2 (dua) Rumah Bersalin Bidan Murni Tanjung Pinang dan Rumah Bersalin Tanjung Uban. 1.

Ruangan yang digunakan di RS BLUD Kota Tanjungpinang adalah Ruang

Rawat Inap Anak (Anggrek) dan IGD. 2.

Ruangan yang digunakan di RSUD Provinsi Kepulauan Riau adalah Ruang

Rawat Inap Kebidanan / VK, Poli Kebidanan, dan Poli KIA, ICU 3.

Ruangan yang digunakan di RSAL Dr. Midiyato S adalah Ruang OK dan

HD 4.

Ruangan yang digunakan di RSUD Tanjung Uban adalah Ruang Rawat

Inap Anak, Ruang Rawat Kebidanan, VK, IGD, ICU, OK. 5.

Ruangan yang digunakan di RS Budi Kemuliaan Batam adalah IGD dan

Perinatologi (NICU/PICU). 6.

Ruangan yang digunakan di Rumah Bersalin Bidan Murni Tanjung Pinang

adalah Ruang VK dan Rawat Inap. 7.

Ruangan yang digunakan di Rumah Bersalin Bidan Rahma Tanjung Uban

adalah Ruang VK dan Rawat Inap.

C. Sasaran Dan Jumlah Mahasiswa

Mahasiswa semester I Program Studi Ners sebanyak 30 Mahasiswa (22 orang di Tanjungpinang dan 8 orang di Tangjunguban) dibagi menjadi 4 (empat) kelompok dan masing – masing kelompok berjumlah 7 – 8 orang (susunan kelompok terlampir). Untuk masing-masing kelompok, kegiatan praktek akan berpindah lahan setelah 1 – 3 minggu di tiap ruangan (jadwal pada lampiran). Peserta didik dibagi dalam tiga (3) shift jaga dengan waktu yang disesuaikan dengan jadwal jaga ditetapkan oleh Stikes Hang Tuah.



12

D. Pembimbing Klinik

Pembimbing klinik terdiri dari : 1.

Keperawatan Anak

Pembimbing Akademik a. Zakiah Rahman, S. Kep. Ns b. Nur Meity S. A, S. Kep. Ns. M. Kep

c. Nurul Husni. S. Kep. Ns d. Komala Sari, S. Kep. Ns Pembimbing Klinik a.

Rosida, S.Kp. MM

b. Zuhaida, S. Kep. Ns (RSBK Perinatologi) 2.

Keperawatan Maternitas

Pembimbing Akademik a. Zakiah Rahman, S. Kep. Ns b. Yusnaini Siagian, S. Kep. Ns c. Komala Sari, S. Kep. Ns Pembimbing Klinik

a.

Bidan Murni AMKeb (RB Tanjungpinang)

b. Bidan Rahma AMKeb (RB Tanjung Uban) c. ................(RSUD Provinsi) 3.

Keperawatan Gawat Darurat

Pembimbing Akademik a. Lidia Wati, S. Kep. Ns

b. Soni Hendra S. S. Kep. Ns c. Nia Aprillia, S. Kep. Ns d. Linda Widiastuti, S. Kep. Ns Pembimbing Klinik

a.

.................,(RSUD Provinsi)

b. ................., (RSAL Dr. Midiyato S)

c.

Denni Robi Manel, S. Kep. Ns

d. Hotma Tambunan, S. Kep. Ns Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang 2012-2013


12

E. Metode bimbingan

1. Metode Pembimbing Akademik 3 x / minggu dilaksanakan setiap hari senin, rabu dan jumat atau menyesuaikan 2. Metode Pembimbing Lahan 3 x / minggu dilaksanakan setiap hari selasa, kamis dan sabtu atau menyesuaikan Praktek profesi Ners mahasiswa dibimbing oleh pembimbing institusi (CI pendidikan) dan pembimbing dari lahan praktek (CI Lapangan). Tugas CI pendidikan :

1.

Melakukan bimbingan lapangan maksimal 3 kali dalam 1 minggu,

mengadakan pre, post comfrence, dan bed said teaching

2.

Mengisi absensi bimbingan,

3.

Memeriksa penugasan dan laporan kasus mahasiswa,

4.

Memeriksa tugas makalah dan memberikan masukan didalam makalah.

Tugas CI lapangan :

1.

Mendampingi

dan

memberikan

arahan

kepada

mahasiswa

selama

mahasiswa praktik dilahan mengadakan pre dan post confrence, dan bed said teaching 2.

Melakukan orientasi ruangan dan alat serta kerja dari alat,

3.

Menjelaskan alur kerja pelayanan keperawatan dimasing-masing ruangan,

4.

Menilai penugasan dan ujian praktik sesuai dengan format tindakan,

5.

Menegur dan memberikan sangsi kepada mahasiswa yang melakukan

pelanggaran selama melakukan praktik dengan mengkomunikasikan kepada CI pendidikan untuk dilakukan tindak lanjut,

6.

Menyerahkan nilai mahasiswa kepada STIKES Hang Tuah Tanjungpinang 1

minggu setelah berakhir seluruh jadwal praktek (tanggal 31 Mei 2013).

F. Kewajiban peserta didik :

1. Memenuhi pencapaian kompetensi yang telah ditetapkan oleh pendidikan (lampiran) 2. Mengikuti orientasi yang dilakukan di lahan praktek bersama CI Lapangan 3. Mengikuti pre dan post conference yang dilakukan oleh CI Lapangan dan CI Pendidikan. Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang 2012-2013


12

4. Membuat Laporan Pendahuluan dan Laporan Kasus kelolaan/ minggu yang berhubungan dengan keperawatan medikal bedah pada masing – masing ruangan tempat praktek (tata urutan penulisan terlampir) 5. Laporan Kasus kelolaan di konsultasikan terlebih dahulu kepada CI Lapangan. Laporan Kasus kelolaan kemudian di serahkan kepada CI Pendidikan paling lambat hari jumat sebelum masuk keruangan selanjutnya.

6. Membuat 1 (satu) Laporan Pendahuluan dan Laporan kasus/ minggu di setiap ruangan dan di konsultasikan kepada CI Pendidikan dengan persetujuan CI Lapangan (tata urutan penulisan terlampir).

7. Mengumpulkan Laporan Pendahuluan dan Laporan Kasus, Analisa Sintesa, Resume, daftar hadir, dan Lembar Kompetensi kepada CI Pendidikan paling lambat hari jumat setelah berakhir seluruh periode praktek.

G. Tata tertib praktek dan sangsi :

1.

Kehadiran di dalam praktek klinik adalah 100%

- Jika tidak hadir karena ada alasan misalnya di karenakan sakit / izin maka diwajibkan mengganti dinas 1X - Jika tidak hadir tanpa ada alasan/mangkir dan atau meninggalkan lahan praktek

tanpa pemberitahuan maka harus mengganti 3 hari dinas 2.

Peserta didik wajib datang ke lahan praktik 15 menit sebelum pre conference

dimulai

3.

Selama praktek klinik peserta didik tidak diperkenankan menggunakan cincin,

anting dan membawa Handphone. Bagi mahasiswa yang melanggar akan dikenakan sanksi dari CI Lapangan 4.

Bagi peserta didik yang meninggalkan tempat praktek (sementara) tanpa izin

dari CI Pendidikan ataupun CI Lapangan maka diwajibkan menambah jadwal dinas selama 2 jam 5.

Selama praktek peserta didik di wajibkan menggunakan seragam perawat

lengkap sesuai ketentuan pendidikan 6.

Keterlambatan mengumpulkan tugas dikenakan sangsi berupa pengurangan

nilai sebesar 5% per harinya



12

III. EVALUASI

Penilaian dilakukan oleh CI Pendidikan dan CI Lapangan yang meliputi : A. Penilaian praktek profesi Ners (60%) 1. Penilaian Laporan Pendahuluan dan Kasus :

30%

2. Penilaian Kompetensi Klinik

:

35 %

3. Penilaian Pre dan Post conference

:

10 %

4. Penilaian sikap dan kehadiran

:

10%

5. Makalah kelompok

:

15 %

Penilaian Ujian Akhir Program Praktek Profesi Ners (40%) Petunjuk teknis dari masing – masing unsur penilaian ada pada format (lampiran)

Koordinator Kadep Maternitas dan Anak

Tanjungpinang, 21 Januari 2013 Koordinator Kadep KMB dan Gadar

Zakiah Rahman, S. Kep. Ns NIK : 11085

Linda Widiastuti, S. Kep. Ns NIK : 11084

Menyetujui, Ketua Program Studi Ners

Nur Meity S. A, S. Kep. Ns. M.Kep NIK : 11048



12

Lampiran Keperawatan Gadar

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN DI UNIT GAWAT DARURAT NAMA MAHASISWA RUANGAN / UNIT

: :

DIAGNOSA MEDIK

NIM : TANGGAL PENGKAJIAN:

:

TANGGAL DATANG DI IGD : : ANAMNESA JAM KELUAR :

JAM

MASUK

Auto Anamnesa

:

Allo Anamnesa

I. IDENTITAS KLIEN : Nama (initial) Tanggal Lahir / Usia Status Perkawinan Warga Negara Pendidikan Pekerjaan Alamat Rumah PENGANTAR : Nama Hubungan Dengan Klien Alamat

: : : : : : :

: : :

II. TIRAGE : Gawat Darurat (Klien yang tiba-tiba dalam keadaan gawat / akan menjadi gawat dan terancam nyawa atau anggota badan menjadi cacat bila tidak mendapat pertolongan secepatnya). Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang 2012-2013


12

Gawat (Klien dalam keadaan gawat tetapi tidak memerlukan tindakan darurat). Darurat (Klien mengalami musibah yang tiba-tiba, tetapi tidak mengancam nyawa dan anggota badannya). Tidak Gawat Tidak Darurat (Kondisi sakit biasa, tidak terjadi tiba-tiba, tidak mengancam nyawa / menjadi cacat bila tidak mendapat pertolongan secepatnya). RIWAYAT : _____________________________________ _________________________________________________________ _______________________________________ _______________________ ____ _____________________________________ _________________________________________________________ _______________________________________ _______________________ ____ _____________________________________ _________________________________________________________ _______________________________________ _______________________ ____ _____________________________________ _________________________________________________________ _______________________________________ _______________________ ____ _____________________________________ _________________________________________________________ _______________________________________ _______________________ ____ KELUHAN MASUK : _____________________________________ _________________________________________________________ _______________________________________ _______________________ ____ _____________________________________ _________________________________________________________ _______________________________________ _______________________ ____ _____________________________________ _________________________________________________________ _______________________________________ _______________________ ____ _____________________________________ _________________________________________________________ _______________________________________ _______________________ ____ _____________________________________ _________________________________________________________ _______________________________________ _______________________ ____ RIWAYAT PENYAKIT : _____________________________________ _________________________________________________________ _______________________________________ _______________________ ____ _____________________________________ _________________________________________________________ _______________________________________ _______________________ ____ _____________________________________ _________________________________________________________ _______________________________________ _______________________ ____ _____________________________________ _________________________________________________________ _______________________________________ _______________________ ____ _____________________________________ _________________________________________________________ _______________________________________ _______________________ ____ RIWAYAT AL ALERGI : _____________________________________ _________________________________________________________ _______________________________________ _______________________ ____ _____________________________________ _________________________________________________________ _______________________________________ _______________________ ____ _____________________________________ _________________________________________________________ _______________________________________ _______________________ ____ _____________________________________ _________________________________________________________ _______________________________________ _______________________ ____

Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Tanjungpinang 2012-2013


12

III. PENGKAJIAN KEGAWATDARURATAN KEGAWATDARURATAN (* isi kotak dengan tanda v) PENGKAJIAN (*) A.AIRWAY (JALAN NAFAS) Sumbatan Benda asing. Sputum. Cairan. Lidah jatuh. Tidak ada.

DIAGNOSA KEPERAWATAN (*) Bersih Bersihan an jalan jalan nafas nafas tidak efektif b.d ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________

TUJUAN

IMPLEMENTASI

EVALUASI

Pola nafas tidak efektif b.d_______________ _________________ _________________ _________________ _________________

Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang

13

Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013

PENGKAJIAN (*) B.BREATHING (PERNAFASAN) Inspeksi : ____________ ____________ _____________________ _____________________ ____________________ ____________________ Frekuensi nafas : ________ x/menit. x/menit. Batuk : Produktif. Non produktif. Tidak ada. Nafas : Sesak. Apnoe Retraksi dada. Tidak ada. Auskultasi Suara Nafas : Wheezing. Ronchi Rales. Tidak ada. Perkusi Pekak. Sonor. Timpani. Redup. Palpasi Vokal Fremitus Nyeri. Tidak ada.

DIAGNOSA KEPERAWATAN (*) Pola nafas tidak efektif b.d__________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________

TUJUAN

IMPLEMENTASI

EVALUASI

Gangguan Gangguan Pertukaran Pertukaran Gas b.d_________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________

Peru Peruba baha han n perf perfus usii jaringan : otak/perifer/cardiopul moner b.d _________________ _________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________


13


PENGKAJIAN (*) C.CIRCULATION (SIRKULASI) Suhu : ________ °C. TD : ____/___ mmHg. HR : _______ X/menit. Nadi : ________X/menit. Lemah. Kuat. Tidak teraba. Turgor Kulit : Baik. Sedang. Buruk. Mata Cekung : Ya. Tidak. Sianosis. Capillary refill < 3 detik. Ekstremitas dingin. Mual. Muntah. Nyeri kepala. Perdarahan :______cc. Melalui :____________ ___________________ Nyeri dada menjalar ke_________________ Pem. Laboratorium : Darah Rutin : Hb :_____ Ht : ______ Leukosit : __________

DIAGNOSA KEPERAWATAN (*) Penur unan curah jantung b.d___________________ _______________________ ________________

TUJUAN

IMPLEMENTASI

EVALUASI

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d__________________ ____________________ ____________________

Hipertermi b.d_________ ____________________ ____________________


13


Trombosit :__________ LED :______________ Serum Elektrolit : ___________________ ____________________ AGD : pH :_____________ PCO2 :_____________ PO2 :_____________ HCO3 :_____________ SaO2 :_____________ Lain-lain : __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________

Syok Hipovolemik/ hemoragik/cardiogenik b.d ____________________ ____________________

Nyeri b.d _____________ ____________________ ____________________

D.DISABILITY Kesadaran (GCS) : M : ____ V :____ E :____ Pupil : Isokhor. Anisokhor. Refleks Cahaya : Positif. Negatif.

Injuri b.d __________ _________________ _________________

E. EXPOSURE Pemeriksaan secara Head to Toe . Jejas pada daerah :

Pola nafas tidak efektif b.d_________________ ___________________ ___________________


13


F. FLUID / FOLLEY CATHETER Pemasangan Catheter. Urine yang Keluar: _________ cc. Warna :____________

Perubahan pola eliminasi; retention/inkontinenti a b.d _______________________ _________________

Urine

PENGKAJIAN (*) G.GASTRIC TUBE Pemasangan NGT. Cairan lambung yang Keluar: _________ cc.

DIAGNOSA KEPERAWATAN (*) Perubahan nutrisi; kurang dari kebutuhan tubuh b.d___________________ ___________________

TUJUAN

IMPLEMENTASI

EVALUASI

Warna cairan Lambung: __________________ GOING TO : Intensive Care Unit. Rawat Inap. Kamar Operasi. Rujuk ke RS Lain. Pulang. Meninggal.


13


Tanda Tangan Mahasiswa Yang Mengkaji

(___________________________)

Lampiran Keperawatan Gadar.

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN DI KAMAR BEDAH NAMA KLIEN (Initial) : DIAGNOSA MEDIS

UMUR : Thn/Bln/Hari

:

PENGKAJIAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN JAM

A.PRE OPERASI Penyakit yang diderita : Pernah Operasi : ( ) Ya. ( ) Tidak. Kesadaran : _____________________

Cemas / takut ber-hubungan dengan : (

) Prosedur

RUANGAN OPERASI :

RUANGAN OPERASI :

Dr. BEDAH :

Dr. ANESTHESI :

INTERVENSI/IMPLEMENTASI EVALUASI TINDAKAN NAMA JAM NAMA ( ) Mengkaji penyebab cemas / ( ) Ekspresi wajah takut klien. klien tampak ____________________________ tenang/rileks. ( ) Mengkaji pengetahuan klien tentang pembedahan. ( ) Ekspresi wajah


13


Tanda-tanda Vital : TD : ____/____ mmHg. T : _____°C. N : _____ x/mnt. RR : _____ x/mnt. Pernapasan : Spontan / Dengan alat. Persiapan Operasi: Surat Izin Operasi : ( ) Ada. ( ) Tidak. Melepas Perhiasan : ( ) Ya. ( ) Tidak. Pasang F.Catheter : ( ) Ya. ( ) Tidak. Cukur : ( ) Ya. ( ) Tidak. Hasil Laboratorium : ( ) Ya ( ) Tidak. Persiapan Darah : ( ) Ada. ( ) Tidak. Infus : ___________,_____ cc, tetes/mnt. Obat yang telah diberikan : ___________________________________ ___________________________ Pendidikan kesehatan yang telah diberikan : ( ) Nafas dalam. ( ) Batuk efektif. ( ) Latihan miring/Mobilisasi. PENGKAJIAN B.INTRA OPERASI Jam klien naik meja operasi : Jam anesthesi : Mulai : _____ WIB. Selesai : ___ WIB. Jenis Anesthesi : General / Spinal / Epidural / Lokal.

operasi.

____________________________ ) Memperkenalkan klien kepada Petugas Kamar Bedah : (dr. Bedah, dr. Anesthesi, Perawat). ____________________________ ( ) Mengkaji penyebab cemas / takut klien. ____________________________ ( ) Mengkaji penyebab cemas / takut klien. ____________________________ ( ) Mengajarkan teknik relaksasi dengan nafas dalam. _______________________________ ___ ( ) Mengkaji penyebab cemas / takut klien. ____________________________ ( ) Menjelaskan kepada klien tentang : Tujuan pembedahan, prosedur pembedahan dan anestesi. ____________________________ ( ) Mengajak/menganjurkan klien untuk berdoa. (

( ) Kurang informasi. tentang prosedur operasi.

klien tampak tenang/rileks.

tidak

( ) Klien mengatakan masih cemas/takut. ( ) Klien mengatakan tidak cemas/takut lagi. ( ) Klien mengatakan siap Untuk operasi. ( ) Nadi < 100 x/menit.

DIAGNOSA INTERVENSI/IMPLEMENTASI EVALUASI KEPERAWATAN JAM TINDAKAN NAMA JAM NAMA Pola nafas tidak ( ) Mengobservasi TTV : ( ) TTV dalam batas efektif ____________________________ N berhubungan ( ) Mengkaji data fisik klien, TD:___/___ mmHg, dengan efek termasuk ada T : ___°C, N :___ anesthesia. nya penyakit pernafasan. x/mnt. ____________________________ RR : _____ x/mnt. ( ) Mengobservasi pemakaian ( ) ETT terpasang Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang

13


Jenis Operasi : Kecil / Sedang / Besar. Posisi Operasi : _____________________ Jumlah urin dalam Urine bag : _______ cc. Desinfeksi Kulit : NaCl / Betadine / Alkohol. Insisi Kulit : Penggunaan Monitor / Mesin Anesthesi : ( ) Ya. ( ) Tidak. Penggunaan Tourniqet : ( ) Ya. ( ) Tidak. Irigasi luka dengan NaCl : ( ) Ya. ( ) Tidak. Jumlah Kasa yang dipersiapkan sebelum operasi : Jumlah jarum yang dipersiapkan sebelum operasi : __________ pcs. Chromic : No.______Jumlah : _____ pcs. Silk : No. __________Jumlah : _____ pcs. Surgikal : No. ______Jumlah : _____ pcs. Plain No. _________Jumlah : _____ pcs.

intubasi. ____________________________ ( ) Memonitor kepatenan jalan nafas klien. ____________________________ Defisit volume cairan tubuh berhubungan dengan: ( ) Perdarahan. ( ) Pembatasan intake Cairan.

Cidera berhubungan dengan: ( ) Posisi yang tidak tepat selama pembedahan. ( ) Instrumen pembedahan yang terting gal.

) Mempertahankan keseimbangan cairan. ____________________________ ( ) Mengkaji sejak awal adanya tanda-tanda Syok. ____________________________ ( ) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian : Darah (Jenis : _______ Jumlah:____ cc. Infus : (Jenis : _______ Jumlah:____ cc.

(

( ) Memastikan posisi klien sesuai dengan tindakan pembedahan. _____________________________ ( ) Memastikan fiksasi klien adekuat. _____________________________ ( ) Mengkaji daerah penekanan selama pembedahan. _____________________________ (

Risiko infeksi berhubu-ngan

secara Adekuat. ( ) Tidak tampak adanya sianosis.

) Mendesinfeksi area operasi dengan : NaCl / Betadine / Alkohol /


13

( ) TTV dalam batas N TD:___/___ mmHg, T : ___°C, N :___ x/mnt. RR : _____ x/mnt. ( ) Akral teraba hangat. ( ) Balance cairan dapat di pertahankan.

( ) Tidak ada kemerahan Pd daerah penekanan. ( ) Jumlah Kassa, pisau, Jarum, instrument yang digunakan lengkap. Sesuai dengan perhitungan pre


dengan: ( ) penyakit.

Proses

( ) Teknik sterilisasi yang inadekuat.

C.POST OPERASI Jam masuk RR : _________ WIB. Keadaan Umum : _________________ Kesadaran : _____________________ Pernapasan : ( ) Spontan. ( ) Tidak. Sirkulasi : ( ) Baik. ( ) Buruk. Turgor Kulit : ( ) Baik. ( ) Buruk. Mukosa Mulut : ( ) Lembab. ( ) Tidak. Ekstremitas : ( ) Hangat ( ) Dingin. Posisi : ________________________ Keadaan Emosi : ( ) Tenang. ( ) Gelisah. Menggigil : ( ) Ya. ( ) Tidak. Tanda-Tanda Vital : TD : ____/____ mmHg. T : _____°C. N : _____ x/mnt. RR : _____ x/mnt. Obat-obatan : ___________________________________

Mikrosil. ____________________________ ( ) Memeriksa tanggal kadaluarsa instrumen yang digunakan. ___________________________ ( ) Mencuci tangan dengan teknik steril ____________________________ ( ) Menutup luka dengan balutan steril. ____________________________ (

Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d : ( ) Penumpukan sekret.

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d: ( ) Out put yang berle bihan. ( ) Pembatasan intake Cairan.

) Mengobservasi TTV tiap 5 menit : ____________________________ ( ) Memonitor kepatenan pernafasan klien. ___________________________ ( ) Memberikan posisi nyaman bagi klien. ____________________________ ( ) Memasang guedel (sesuai indikasi). ___________________________ ( ) Melaksanakan/Kolaborasi dengan Dokter untuk pemberian oksigen : ______ ltr/mnt. ( ) Memonitor TTV. ____________________________ ( ) Memonitor tanda-tanda dehidrasi. ____________________________ ( ) Mengukur/menghitung intake dan out put. ____________________________ ( ) Mengkaji adanya tanda-


13

operasi.

( ) TTV dalam batas N TD:___/___ mmHg, T : ___°C, N :___ x/mnt. RR : _____ x/mnt. ( ) Pernafasan spontan. ( ) Sekret / sputum (–). ( ) Sianosis (–). ( ) Oksigen : __ 3 ltr/mnt.

( ) TTV dalam batas N TD:___/___ mmHg, T : ___°C, N :___ x/mnt. RR : _____ x/mnt.


___________________________________ _______________________ Keluar dari RR : Jam : ___________ WIB. Keruangan : ______________________

Hypothermia b.d : ( ) Suhu ruangan kamar operasi. ( ) Efek anesthesi.

tanda syok. ____________________________ ( ) Melaksanakan/Kolaborasi dengan Dokter untuk pemberian Cairan Intra Vena. ( ) Mengukur suhu tubuh klien. _____________________________ ( ) Menyelimuti klien dengan selimut tebal. _____________________________ ( ) Mengatur suhu ruangan RR. _____________________________ ( ) Menghindari klien kontak dengan benda/instrument yang dingin. _____________________________ ( ) Memberikan buli-buli panas. _____________________________


13

( ) Capillary refill <3 detik. ( ) Balance cairan dapat di pertahankan. ( ) Mukosa bibir lembab. ( ) Turgor kulit elastis.

( ) Suhu : _____ °C. ( ) Klien tidak mengeluh kedinginan. ( ) Klien tidak menggigil.


Lampiran Keperawatan Gadar.

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN DI ICU Nama Mahasiswa yang Mengkaji : Unit / Ruangan Kamar / No. TT Tgl. Masuk RS

NIM :

: ___________________ : ___________________ : ___________________

Tanggal Pengkajian : ______________________ Waktu Pengkajian : ______________________ Auto Anamnesa : Allo Anamnesa :

___________________

I. IDENTIFIKASI A. KLIEN

Nama (Initial) Tempat /Tgl. Lahir (Umur) Jenis Kelamin Perempuan Status Perkawinan Jumlah Anak Agama / Suku Warga Negara Bahasa yang digunakan Pendidikan Pekerjaan Alamat Rumah

: : :

Laki-laki

: : : : : : : :

B. PENANGGUNG JAWAB

Nama Alamat Hubungan dengan Klien

: : :

C. DATA MEDIK 1. Dikirim Oleh :

lain. 2. Diagnosa Medik : Saat Masuk : Saat Pengkajian

UGD

Dokter Praktik

Rujukan RS

:

D. KEADAAN UMUM 1. Keadaan Sakit

:

Klien tampak sakit : Ringan / Sedang / Berat /

Tampak Tidak Sakit. Alasan : Tidak bereaksi / berbaring lemah / duduk / aktif / gelisah / Posisi tubuh :_________________ / pucat / sianosis / sesak nafas / Penggunaan alat medik : _____________________________________ Lain – lain : ________________________________________________

2. Kesadaran :

74 Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Maternitas, Gadar T. A 2012-2013

Kep. Anak,

Kualitatif Coma Sporocomatous

:

Compos mentis Apatis

Somnolens

Kuantitatif : Coma Glasgow Scale : Respon Motorik : _____ Respon Bicara : _____ Total : Respon Membuka Mata : _____ Kesimpulan : ___________________________________________ Flaping Tremor / Asterixis : _______________________________________________ 3. Tanda-tanda Vital

a. Tekanan Darah : ______________ mmHg. MAP : ______________ mmHg. Kesimpulan : __________________________________________________________________ b. Denyut Nadi : c. Pernafasan : Frekuensi : __________ x / menit. Irama : Teratur Kusmaull Cheyene-Stokes Jenis d. Suhu Rectal E. PENGUKURAN 1. Lingkar Lengan Atas 2. Lingkar Kulit Triceps 3. Tinggi Badan

IMT Catatan

: Dada Perut : ________ °C : Oral Axillar

: ________ Cm : ________ Cm : ________ Cm Berat Badan : ________ Kg. 2 : ________ Kg/m :

F. GENOGRAM


Kep. Anak,

G. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN (11 Pola Gordon) A. Pola Persepsi Kesehatan – Pemeliharaan Kesehatan

Riwayat penyakit yang pernah dialami : (Sakit berat, dirawat, kecelakaan, operasi, gangguan kehamilan / persalinan, abortus, transfusi, reaksi alergi) Kapan : Catatan : ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ __________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ __________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ __________________________

a. Data Subyektif 1. Keadaan sebelum sakit :

_________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ ________________________________ 2. Keadaan sejak sakit : _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ ________________________________ b. Data Obyektif Keadaan sejak sakit :


Kep. Anak,

_________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________

B. Pola Nutrisi – Metabolik. a. Data Subyektif 1) Keadaan sebelum sakit :

_________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ ________________________________ 2) Keadaan sejak sakit : _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ ________________________________

b. Data Obyektif Keadaan sejak sakit :

_________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ ________________________________

C. Pola Eliminasi 1. Data Subyektif Keadaan sebelum sakit :

___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Keadaan sejak sakit : ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 74 Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Maternitas, Gadar T. A 2012-2013

Kep. Anak,

___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 2. Data Obyektif Keadaan sejak sakit :

_________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ ________________________________ D. Pola Aktivitas dan Latihan 1. Data Subyektif Keadaan sebelum sakit :

___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ____________________________________ Keadaan sejak sakit : ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 2. Data Obyektif Keadaan sejak sakit

__________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ________________________________________

E. Pola Tidur dan Istirahat. a. Data Subyektif Keadaan sebelum sakit :

___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ____________________________________ Keadaan sejak sakit : 74 Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Maternitas, Gadar T. A 2012-2013

Kep. Anak,

___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ____________________________________

b. Data Obyektif 1) Observasi :

a) Ekspresi wajah : Mengantuk

:

Negatif

Positif

b) Banyak menguap

:

Negatif

Positif

c) Palpebrae Inferior : Berwarna gelap :

Negatif

Positif

F. Pola Persepsi Kognitif 1. Data Subyektif Keadaan sebelum sakit :

___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ____________________________________ Keadaan sejak sakit : ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ____________________________________ Pengkajian Nyeri (PQRST): 1. Provocative / Palliative. a. Apa penyebabnya : _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ b. Hal-hal yang memperbaiki keadaan : _____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________ 2. Quality. a. Bagaimana dirasakan : _____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________ b. Bagaimana dilihat : _____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________ 3. Region. a. Dimana lokasinya :


Kep. Anak,

_____________________________________________________________________________ b. Bagaimana penyebarannya : _____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________ 4. Severity (menganggu aktivitas) : _______________________________________________________________________________ _________________________________________________________ 5. Time (kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya) : _________________________________________________________________________________ __________________________________________________________

2. Data Obyektif Keadaan sejak sakit

_________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ ________________________________ G. Pola Persepsi dan Konsep Diri 1. Data Subyektif Keadaan sebelum sakit :

___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ____________________________________ Keadaan sejak sakit : ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ____________________________________ 2. Data Obyektif 1) Observasi :

a) Kontak Mata

:

______________________________________________ b) Rentang Perhatian

:

______________________________________________ c) Suara dan Cara Bicara: ______________________________________________ d) Postur Tubuh

:

______________________________________________ 2) Pemeriksaan Fisik :


Kep. Anak,

Kelainan bawaan yang nyata: _______________________________________

H. Pola Peran dan Hubungan Dengan Sesama a. Data Subyektif Keadaan sebelum sakit :

___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ____________________________________ Keadaan sejak sakit :

___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ____________________________________ b. Data Obyektif 1) Observasi :

_________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ ________________________________ I. Pola Reproduksi – Seksualitas 1. Data Subyektif Keadaan sebelum sakit :


_________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 74 Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Maternitas, Gadar T. A 2012-2013

Kep. Anak,

_________________________________________________________________ _________________________________________________________________ ________________________________

J.

Pola Mekanisme Koping dan Toleransi Terhadap Stress.

1. Data Subyektif Keadaan sebelum sakit :


_________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ ________________________________ 2) Pemeriksaan Fisik : a) Tekanan Darah : Berbaring : ____ / ____ mmHg. Duduk

: ____ / ____ mmHg.

Berdiri

: ____ / ____ mmHg.

d) Kesimpulan : Hipotensi Ortostatik

K.

: Negatif

Positif

b) Heart Rate

: ______ x/menit

c) Kulit : Keringat Dingin

: _____________________________________

Basah

: _____________________________________

Pola Sistem Nilai Kepercayaan

a. Data Subyektif Keadaan sebelum sakit :


Kep. Anak,

___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Keadaan sejak sakit : ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ____________________________________ b. Data Obyektif 1)

Observasi :

_________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ ________________________________ PEMERIKSAAN FISIK 1. SISTEM PENGLIHATAN a. Posisi Mata b. Kelopak mata c. Pergerakan bola mata d. Konjunctiva e. Kornea

f. g. h. i.

j. k. l. m.

( ( ( ( ( ( Sklera : ( Pupil : ( Otot – otot mata : ( ( Fungsi Penglihatan : ( ( ( Tanda – tanda radang : ( Pemakaian kacamata : ( Pemakaian lensa kontak : ( Reaksi terhadap cahaya (ka/ki): (

2. SISTEM PENDENGARAN a. Daun telinga

b. Karakteristik cerumen Warna :  Konsistensi  Bau :  c. Kondisi liang telinga d. Perasaan penuh di telinga e. Tinitus

: : : : :

:

( ( (

) Simetris ( ) Asimetris ) Normal ( ) Ptosis ) Normal ( ) Abnormal ) An Anemis ( ) Anemis ) Jernih ( ) Berkabut ) Perdarahan ) Icterik ( ) Anicterik ( ) Isokor ( ) Anisokor ) Midriasis ( ) Miosis ) Juling ( ) Tidak ada kelainan ) Berada di atas ) Dapat melihat jelas jarak 30 cm ) Kabur ) Dua bentuk (Diplopia) ) Ada ( ) Tidak ada ) Ya ( ) Tidak ) Ya ( ) Tidak ) +/+ ( ) +/- ( ) -/+

) Simetris ( ) Asimetris ) Bengkak ) Sakit digerakkan

............................................. : ............................................. ............................................. : ( ) Ada Lesi ( ) Kemerahan ( ) Ada cairan ( ) Ada darah ( : ( ) Ya ( ) Tidak : ( ) Ya ( ) Tidak

) Ada nanah


Kep. Anak,

f.

Fungsi pendengaran Tes dengan Garpu Tala (ka/ki) :  ( ) +/+ Tuli : ( ) Ya  g. Pemakaian alat bantu/protesa : ( 3. SISTEM WICARA a. Kesulitan/gangguan wicara :

b. Pemakaian alat medik

:

4. SISTEM PERNAFASAN a. Frekuensi pernafasan (RR) : b. Irama c. Kedalaman : d. Jalan nafas :

e.

Usaha nafas

:

f. Batuk

:

g. Warna sputum h. Konsistensi sputum

: :

i.

Hoemaptoe

:

j.

Suara nafas tambahan

:

( ( ( ( ( (

( ) +/_ ( ) Tidak ) Ya

) Ya ( ) Aphasia ( ) Dysartria ( ) Ya ( ) Trakeostomi ) ETT (

( (

) -/+ ) Tidak

) Tidak ) Aphonia ) Dysphasia ) Tidak ) dll

........ x / menit : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur ( ) Dalam ( ) Dangkal ( ) Bersih ( ) Ada sumbatan ( ) Sputum ( ) Lendir ( ) Ludah ( ) Darah ( ) Ya ( ) Tidak ( ) Retraksi costal ( ) Pernafasan cuping hidung ( ) dll sebutkan.................... ( ) Ya ( ) Tidak ( ) Produktif ( ) Tidak produktif ( ) Putih ( ) Kuning ( ) Hijau ( ) Kental ( ) Encer ( ) Berbuih ( ) Ya ( ) Tidak ( ( (

) Ya ) Ronchi ) Wheezing

( (

) Tidak ) Rales

5. SISTEM KARDIOVASKULER a. Sirkulasi Perifer : ....... x / menit  Nadi Irama : ( ) Teratur ( • Denyut : ( ) Lemah ( • Tekanan darah (Tensi) : ....... mmHg  Distensi Vena Jugularis  Kanan : ( ) Ya ( • Kiri: ( ) Ya ( ) Tidak • Temperatur kulit : ( ) Hangat ( ) Dingin  Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Cyanosis  : ( ) Kemerahan Pengisian kalpiler : ....... / detik  Oedema : ( ) Ya ( ) Tidak  : ( ) Tungkai atas ( ) Tungkai bawah ( ) Periorbital ( ) Muka

) Tidak teratur ) Kuat

) Tidak


Kep. Anak,

( b. Sirkulasi jantung Heart Rate (HR) :  Irama :  Bunyi Jantung tambahan :  : Sakit dada (chest pain) :  Timbulnya sakit dada :  Karakteristik sakit dada : 

) Anasarka

……. x / menit ( ) Teratur ( ) Tidak teratur ( ) Ya ( ) Tidak ( ) Murmur ( ) Gallop ( ) Ya ( ) Tidak ( ) Aktivitas ( ) Tanpa aktivitas ( ) Seperti terbakar ( ) Seperti ditusuk-tusuk ( ) Seperti tertimpa beban berat

6. SISTEM HEMATOLOGI a. Mengeluh kesakitan b. Kelainan hematologi

: :

( ( ( ( ( ( (

) Ya ( ) Tidak ) Splenomegali ) Mimisan ( ) Echimosis ) Perdarahan susah berhenti ) Ptechiae ( ) Purpura ) Pucat ( ) Hepatomegali ) Gusi mudah berdarah

7. SISTEM SYARAF PUSAT a. Tingkat kesadaran

:

( ( (

) Compos Mentis ) Somnolen ( ) Apatis ) Coma ( ) Soporo coma

b. Glasgow Coma Scale (GCS) Respon membuka mata (Eye = E) : ………  Respon motoric (Motoric = M) : ……….  Respon verbal (Verbal = V) : ………. +  TOTAL : Kesimpulan : ………………………………………………. c. Peningkatan Tekanan Intra Cranial d. Kelainan persarafan : ( ( ( ( ( ( e. Refleks Babinski (kanan/kiri) :

: ( ) Ya ( ) Tidak ) Kejang ) Perdarahan telinga/hidung ) Kelumpuhan ekstremitas atas/bawah ) Mulut mencong ) Disorientasi ) Bicara pelo ( ) Positif ( ) Negatif

f. Refleks Patela (kanan/kiri) g. Uji Saraf Cranial Nervus I  Nervus II  Nervus III – IV - VI  Nervus V Sensorik  Nervus V Motorik  Nervus VII Sensorik  Nervus VII Motorik  Nervus VIII 

) Positif

:

(

: : : : : : :

………. ………. ………. ………. ………. ………. ……….

(

) Negatif


Kep. Anak,

TES

KIRI

KANAN

RINNE WEBER SWABACH   

Nervus IX dan X Nervus XI Nervus XII

8. SISTEM PENCERNAAN a. Keadaan mulut Gigi  Gigi palsu/protese  Stomatitis  Lidah kotor  Hipersalivasi 

b. Muntah Isi  Warna 

: :

: : :

………. ………. ……….

: : : : :

( ( ( ( (

: ( (

( ) Ya ( ) Tidak ) Makanan ( ) Cairan ) Sesuai warna makanan ( ) Kehijauan ( ( ) Coklat ( ) Hitam

c. Mual d. Nafsu makan

:

e.

Nyeri daerah perut

:

Kebiasaan BAB  Diare  Konsistensi faeces  Warna faeces

: : : :



: :

f.



Konstipasi Bising usus

g. Hepar

:

h. Keadaan abdomen

:

9. SISTEM ENDOKRIN a. Gula darah b. Nafas berbau keton c. Kelainan endokrin

: : :

) Karies ) Ya ) Ya ) Ya ) Ya

( ( ( ( (

) bersih/tidak ada karies ) Tidak ) Tidak ) Tidak ) Tidak

(

) Darah

) Kuning

: ( ( (

( ) Ya ( ) Tidak ) Tetap ( )Menurun ) Meningkat ) Ya ( ) Tidak Rasa penuh di perut : (  ) Ya ( ) Tidak Karakteristik nyeri : (  ) Cramp ( ) Melilit ( ) Panas ( ) Seperti ditusuk ....... x / hari ....... x / hari ( ) Encer ( ) Berbahan ( ) kuning ( ) hitam ( ) coklat ( ) dempul lamanya ...... hari ....... x / menit

( ( ( ( (

) Teraba ( ) Tidak teraba ) Membesar ( ) Mengecil ) Supel ( ) Kembung/tympani ) Ascites ( ) Teraba massa faeces ) Tampak bayangan vena

...... gr% ( ) Ya ( ( ) Poliuria ( ( ) Polineritis

) Tidak ) Polidipsi ( ) Poliphagia


Kep. Anak,

d. Data yang menunjang

:

.............................................................

10. SISTEM UROGENITAL a. Perubahan pola kemih

:

( (

: : :

...... x / hari ( ) Terkontrol ( ...... cc / .... jam

:

( ( (

) Merah ( ) Kuning jernih ) Putih ( ) Kuning kental ) Kuning berkristal

d. Distensi/ketegangan kandung kemih : e. Keluhan sakit pinggang : ( f. Kelainan/penyakit kelamin : ( ( ( (

( ) Ya ( ) Tidak ) Ya ( ) Tidak ) Ya ( ) Tidak ) Bernanah ( ) Berdarah ) Ada bercak putih pada kelamin ) Ada kiste/polip

b. Kebiasaan BAK Pola rutin  

c.

Jumlah/jam Warna

11. SISTEM INTEGUMEN a. Turgor kulit b. Warna kulit

c.

Keadaan kulit

: : :

d. Keadaan rambut Tekstur 

:



:

Kebersihan

) Retensi ( ) Nocturia (

) Inkontinensia ) Tidak tempias

) Tidak terkontrol

( ( ( ( ( ( ( (

) Elastis ( ) Pucat ( ) kemerahan ) Bersih ( ) Ada ulkus( ) Ptechiae ( ) Insisi op ( ) Dekubitus

) Buruk ) Cyanosis

( ( (

) Lembab ( ) Bercabang ) Ya (

) Kering

) Ada lesi ) Ada luka ) Gatal ) Luka bakar

) Tidak

12. SISTEM MUSKULOSKELETAL Uji Kekuatan otot :

Ektremitas Atas Ekstremitas Bawah

a. Kesulitan dalam pergerakan b. Sakit pada tulang, sendi, kulit c. Fraktur

: Kiri : Kanan : : Kiri : Kanan

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

: ( ) Ya ( ) Tidak : ( ) Ya ( ) Tidak : ( ) Ya ( ) Tidak Lokasi : ..........................................................

d. Kelainan bentuk tulang sendi Skoliosis

:

(

) Kontraktur

(

)

( ) Lordosis ( ) Kiposis ( ) Lain-lain........................................... Sebutkan .................................................


Kep. Anak,

e.

Keadaan tonus otot

:

( (

) Hipotoni ( ) Atoni

) Hipertoni

13. SISTEM IMUNITA IMUNITAS/KEKE S/KEKEBALAN BALAN TUBUH TUBUH : ....... oC a. Suhu b. Berat badan sebelum sakit : ....... Kg c. Berat badan setelah sakit : ....... Kg d. Pembesaran Kelenjar Getah Bening : ( ) Ya Jika ya, pembengkakan pada bagian tubuh apa ? Sebutkan ........................................ ........................................................ ................

(

) Tidak

PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG (Radiologi) NO PEMERIKSAAN HASIL

(Laboratorium) NO

PEMERIKSAAN

HASIL

NORMAL

NILAI NORMAL

74 Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Tanjungpinang Maternitas, Gadar T. A 2012-2013

Kep. Anak,

PENATALAKSANAAN MEDIK NO TERAPI / OBAT DOSIS

CARA PEMBERIAN

INDIKASI

Tanda Tangan Mahasiswa Yang Mengkaji


Kep. Anak,

( _______________________________ )

ANALISA DATA Nama Klien : _____________________ Ruangan / No. Be Bed Umur NO

: _____________________ Diagnosa Medis SYMPTOM (DATA SUBYEKTIF & OBYEKTIF)

ETIOLOGY (PENYEBAB)

___________/ _____ : ___________/ : _________________ PROBLEM (MASALAH)


Kep. Anak,

DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama Klien : _____________________ Ruangan / No. Bed Umur NO

: _____________________ Diagnosa Medis DIAGNOSA KEPERAWATAN

: _____________/ ______ : ___________________ NAMA JELAS


Kep. Anak,


Kep. Anak,

INTERVENSI KEPERAWATAN Nam a Klien : _____________________ Umur TGL

Ruangan / No. Bed : ______________________ / _______

: _____________________ DIAGNOSA KEPERAWATAN (DS & DO)

Diagnosa Medis TUJUAN (HASIL YANG DIHARAPKAN & KRITERIA EVALUASI)


74

INTERVENSI TINDAKAN KEPERAWATAN Meliputi : Tindakan Observatif, Tindakan Keperawatan Mandiri, Pendidikan Kesehatan, Kolaborasi, atau Pelaksanaan Program Dokter

: ________________________________

RASIONALTINDAKAN


TANDATANGAN & NAMA JELAS

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN Nam a Klien : _____________________ Umur NO

: _____________________ HARI/TGL

JAM

DIAGNOSA KEPERAWATAN


74

Ruangan / No. Bed

: __________________ / ________

Diagnosa Medis

: ____________________________

IMPLEMENTASI

EVALUASI

(RESPON KLIEN / DS DO)

( SOAP)


PETUNJUK PENGISISAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. IDENTIFIKASI A. Klien 1. Alamat rumah ditulis nama Jalan dan Kelurahan. 2. Lain-lain cukup jelas.

B. Penanggungjawab Nama orang atau instansi yang bertanggungjawab terhadap biaya, hubungan deng an Klien, dan

C. Data Medik 1. Yang mengirim klien untuk dirawat di RS. 2. Diagnosa medik saat klien masuk dan saat pengkajian.

II. Keadaan Umum A.

Keadaan Sakit

Inspeksi saat kontak pertama dengan klien : Tampak tidak sakit, keadaan sakit ringan, sakit sedang, atau sakit berat. B.

Kesadaran : dikaji secara Kualitatif dan Kuantitatif.

C.

Tanda-tanda Vital : Cukup jelas.

D.

Pengukuran :

Pilih salah satu cara pengukuran berikut : 1. Lingkar Lengan Atas.

2. Lingkar Kulit Triceps. 3. Perhitungan IMT (Index Massa Tubuh) berlaku bagi klien lebih dari 12 tahun. Rumus IMT :

BB (dalam Kg) IMT = TB (dalam meter kuadrat) 2

Contoh : Klien A IMT

: BB = 60 Kg, TB = 160 Cm. =

60 (Kg) 1,60 (m2)

=

60 2,56

= 23,4375

Dibulatkan menjadi = 23,44 Kg/m2


74


Makna hasil perhitungan : IMT Kurang 18,5 18,5 – kurang dari 20,5 20,5 – 22 Lebih dari 22 – 25 Lebih dari 25 – 30 Lebih dari 30 Kesimpulan ditarik dari data yang diperoleh.

KRITERIA Tubuh kurang pangan Berat Badan Kurang Berat Badan Ideal Berat Badan Normal Berat Badan Berlebih (BBB) Obesitas

Catatan : Jelaskan bila klien : sedang hamil, adanya massa tumor, asites dan edema yang masif.

E.

Genogram

1. Sesuai dengan kasus, misalnya penyakit keturunan, penyakit keluarga, penyakit menular. 2. Dibuat dalam 3 generasi. Klien berada pada generasi menengah, namun pada klien yang belum berkeluarga dapat berada pada generasi yang paling terakhir.

3. Simbol-simbol baku dalam Genogram : = Pria normal. = Wanita normal.

= Kembar (wanita). = Klien. 40

= Umur klien. = Tinggal serumah. = Orang terdekat klien. = Cerai / putus hubungan. = Meninggal. = Mengidap penyakit yang sama dengan klien.

III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN (11 Pola Gordon) Isilah kolom data subyektif yang kosong dalam bentuk narasi yang padat, singkat, dan relevan secara kreatif. Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang 2012-2013

74


Data Subyektif : •

Keadaan Sebelum Sakit :

Merupakan kebiasaan hidup sehari-hari sebelum muncul tanda dan gejala yang dialami saat ini. •

Keadaan Sejak Sakit :

Merupakan keadaan sejak timbul gangguan atau munculnya tanda dan gejala yang dialami berhubungan dengan penyakit saat ini sampai saat klien dikaji.

A. Pola Persepsi Kesehatan – Pemeliharaan Kesehatan 1. Riwayat penyakit yang pernah dialami : •

Kolom yang disediakan hanya 3, apabila dalam pengkajian ditemukan lebih dari 3 riwayat penyakit, mahasiswa dapat menulis pada lembaran (kertas) tambahan atau dibalik lembaran yang bersangkutan.

•

Catatan : Mencatat hal-hal yang berkaitan dengan penyakit yang pernah dialami.

•

Contoh :

Kapan :

Catatan :

Kencing manis 5 tahun yang lalu

Klien mengatakan gula darah tertinggi 500, sampai saat ini klien tidak patuh pada diet yang ditentukan, tidak pernah berolahraga, jarang kontrol ke Dokter, belum pernah mendapat suntikan Insulin, terbangun untuk kencing di malam hari 4 – 5 kali, tidak menggunakan pemanis pengganti gula, sering merasa haus, dan banyak minum.

]

2. Data Subyektif a.

Sebelum sakit :  Bagaimana persepsi status kesehatan klien?  Sering sakit / flu?, sering absen kerja/sekolah karena sakit?  Upaya-upaya yang dilakukan klien untuk mempertahankan kesehatan dan perlindungan diri

(obat-obatan yang digunakan, misalnya : Vitamin, suplemen, jamu, dll).  Hal-hal yang membuat status klien berubah : merokok, konsumsi alcohol, obat-opbatan, polusi,

lingkungan, ventilasi, baju bergantungan?  Pemeriksaan rutin yang dilakukan; medical check up, SADARI, dll?  Apakah pernah mengalami kecelakaan.  Pada masa lalu, mudah untuk mendapatkan pertolongan Dokter atau tenaga kesehatan lain?


74


b.

Sejak sakit :  Apa penyebab sakit kali ini? Upaya apa yang dilakukan saat gejala dirasakan? (termasuk alas

an klien dirawat di RS). Hasil upaya tersebut? Apa yang penting bagi klien saat dirawat? (harapan klien masuk RS).

3. Data Obyektif a. Observasi :  Diisi dengan kata “”bersih” atau “”kotor”, alasan / uraian / keterangan.

B. Pola Nutrisi – Metabolik. 1. Data Subyektif a. Sebelum sakit :  Jenis, frekuensi, dan jumlah makanan yang masuk dalah sehari?  Makanan tambahan/suplemen (vitamin, makanan kecil)?  Jenis makanan yang disukai?  Nafsu makan berlebih atau berkurang?  Jenis dan jumlah minuman / cairan yang masuk?  Ketaatan terhadap diet tertentu?  Proses penyembuhan jaringan? Cepat atau lambat?

b.

Sejak sakit :  Jenis, frekuensi, dan jumlah makanan yang masuk dalah sehari?  Makanan tambahan/suplemen (vitamin, makanan kecil)?  Jenis dan jumlah minuman / cairan yang masuk?  Nafsu makan?  Kesulitan makan : nyeri? Mual? Muntah? Kembung?  Sulit menelan / batasan diet? Ketaatan diet?  Adakah demam? dan uraikan kejadian demam secara lengkap!  Apakah sering berkeringat banyak?  Masalah kulit : lesi, kering? bersisik?  Rambut mudah rontok atau patah? Berwana pirang? Kusam/tidak mengkilat?

2. Data Obyektif Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang 2012-2013

74


a. Observasi :  Berapa jumlah Intake & Output ? (tulis dalam berapa jam).

b. Pemeriksaan Fisik : Jelas. c. Pemeriksaan Diagnostik : Pemeriksaan yang berhubungan dengan nutrisi – metabolik. d. Terapi : Terapi yang berhubungan dengan nutrisi metabolik, termasuk terapi diit.

C. Pola Eliminasi 1. Data Subyektif a. Sebelum sakit :  Pola BAB : Frekuensi, karakteristik?, ketidaknyamanan?, masalah pengontrolan? Penggunaan

laxantive?  Pola eliminasi urine : Frekuensi? Masalah pengontrolan?, poliuria?, oligouria, anuria?,

disuria?.

b. Sejak sakit :  Peningkatan respirasi / keringat?, masalah bau ureum?  Diare? Bercampur darah?, inkontinensia?, dan sebutkan warna feses!, adakah bentuk feses

kecil seperti ekor tikus karena lubang anus menyempit? (karena keganasan).  Kebiasaan BAK. Apakah sering menahan BAK? Tidak bias menahan berkemih?

(inkontinensia), mengompol?, berkemih tidak terasa?, banyak berkemih dimalam hari?.

2. Data Obyektif a. Observasi :  Bentuk feses, konsistensi, warna, jumlah (volume)?  Urine : warna, jumlah, bau, ada endapan?, berbusa?.  Apakah ada cacing?.  Colostomy atau Ileostomy?  Penggunaan kateter?

b. Pemeriksaan Fisik : Jelas. c. Pemeriksaan Diagnostik : Pemeriksaan yang berhubungan dengan pola eliminasi. d. Terapi : Terapi atau obat yang berhubungan dengan pola eliminasi.

D. Pola Aktivitas dan Latihan 1. Data Subyektif Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang 2012-2013

74


a. Sebelum sakit :  Tanyakan kebiasaan aktivitas sehari-hari dirumah dan ditempat kerja.  Adakah kegiatan olahraga rutin?.  Aktivitas diwaktu senggang?  Keluhan / ada keterbatasan atau tidak?

b. Sejak sakit :  Adakah keluhan pada pernapasan?.  Keluhan pada jantung, seperti; berdebar?, nyeri dada?, rasa lemah badan?  Kaji batas aktivitas klien yang masih dapat dilakukan dan aktivitas yang tidak mampu

dilakukan.  Adanya hambatan dalam beraktivitas?

2. Data Obyektif a. Observasi :  Postur tubuh : dilihat tegak, simetris?.  Fiksasi : Seperti adanya penggunaan Gips, mitella, bidai, traksi, collar, korset lumbal.

Menggunakan kursi roda?, dll. b. Pemeriksaan Fisik : Jelas.  Alat pacu jantung dapat dilihat didaerah subclavicula, bulat pipih seperti mata uang dengan

diameter ± 3 – 4 Cm.  Romberg Test positif mengharuskan klien dalam pengawasan Perawat karena gangguan

keseimbangannya yang dapat membahayakan (bias terhuyung-huyung lalu jatuh). c. Pemeriksaan Diagnostik : Pemeriksaan yang berhubungan dengan pola aktivitas dan latihan. d. Terapi : Terapi atau obat yang berhubungan dengan pola aktivitas dan latihan, sesuai kondisi saat pengkajian, termasuk terapi oksigen dan fisiotherapi.

E. Pola Tidur dan Istirahat. 1. Data Subyektif a. Sebelum sakit :  Kebiasaan waktu tidur sehari-hari : jumlah jam tidur perhari.


74


 Merasa segar atau tidak saat bangun tidur? Dapat melakukan aktivitas sehari-hari setelah

bangun tidur?, tidur siang?.  Perlu pengantar tidur atau tidak (minum susu, makanan kecil, membaca, mendengar musik,

nonton TV).  Susana gelap / terang?  Menggunakan kipas angin / AC?.  Menggunakan obat-obat tidur?

b. Sejak sakit :  Sering bermimpi yang menakutkan?. Mudah / sering terbangun; untuk berkemih, mimpi buruk,

gatal-gatal, nyeri, atau sesak napas?.  Berapa jam defisit tidur klien saat ini?

2. Data Obyektif : Jelas.

F. Pola Persepsi Kognitif Pada pola ini, selain mengkaji Pola kognitif, juga mengakaji Pola sensori.

1. Data Subyektif Kajian pola ini baik sebelum sakit maupun sejak sakit mencakup :  Penggunaan alat batu pendengaran? Penglihatan? Cek terakhir?.  Mudahkah untuk mempelajari sesuatu? Adakah kesulitan (lamban, terbelakang)?.  Bila ada rasa tidak nyaman; nyeri, bagaimana cara mengatasinya?.  Adakah gangguan persepsi sensori seperti Penglihatan kabur? Pendengaran terganggu?

Ganmgguan pengecapan? Gangguan perabaan? : terasa kebal/kebas/baal? Kesemutan? Nyeri?.  Adakah gangguan pada reflex-refleks yang membahayakan kehidupan klien seperti hilangnya

reflex batuk, sehingga berisiko terjadi aspirasi? Hilangnya reflex menegakkan badan, sehingga risiko terjatuh karena terganggunya persepsi keseimbangan tubuh?  Adakah gangguan proses berpikir? Gangguan terhadap daya pengenalan lingkungan (ruang),

orang dan waktu (orientasi)?  Gangguan pengenalan terhadap rasa posisi / sikap tubuh / rasa gerak / keseimbangan?  Perubahan dalam konsentrasi / daya ingat?

2. Data Obyektif a. Observasi : Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang 2012-2013

74


 Penggunaan alat bantu?  Kemampuan bicara?  Orientasi / disorientasi? Terhadap waktu? Tempat? Orang?  Respon non verbal?

b. Pemeriksaan nyeri : Jelas. c. Pemeriksaan Fisik : Jelas. d. Pemeriksaan Diagnostik : Pemeriksaan yang berhubungan dengan pola persepsi kognitif. e. Terapi : Therapi yang berhubungan dengan pola persepsi kognitif.

G. Pola Persepsi dan Konsep Diri 1. Data Subyektif a. Sebelum sakit :  Ingatkan kembali 5 elemen konsep diri : Identitas diri, ideal diri, harga diri, citra diri

(gambaran diri) dan peran diri.  Bagaimana menurut klien tentang dirinya?  Pernah merasa putus harapan / frustasi?

b. Sejak sakit :  Sering merasa tidak enak dalam dirinya?  Ada perubahan cara klien merasakan tentang dsirinya atau tubuhnya?  Adakah ungkapan klien yang menunjukkan adanya kecemasan? Adanya ancaman terhadap

dirinya? Merasa tidak berdaya? Ungkapan yang menyatakan tidak ada harapan tentang suatu hal?  Adakah ungkapan klien yang yang menunjukkan terganggunya konsep diri dalam kehidupan

keluarga, teman-teman, masyarakat, maupun terhadap dirinya sendiri seperti kurang percaya diri? Selalu ragu-ragu? Tidak mampu mengambil keputusan? Ada rasa bersalah? Merasa bodoh? Rasa berdosa? (gangguan harga diri).  Adakah ungkapan klien tentang tubuhnya yang menyebabkan perasaan malu / rendah diri /

menjadikan dirinya canggung, seperti : kegemukan, rasa pendek, terlalu jangkung, asimetris, bagian anggota gerak yang diamputasi, mempunyai tanda lahir yang mencolok / memalukan, payudara terlalu besar atau terlalu kecil? Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang 2012-2013

74


2. Data Obyektif a. Observasi :  Postur tubuh.  Jelas.

H. Pola Peran dan Hubungan Dengan Sesama. 1. Data Subyektif a. Sebelum sakit :  Apakah klien hidup sendiri? Hidup berkeluarga? Ikut saudara? Bagaimana struktur keluarga

dan peran klien dalam keluarga tersebut? Apakah klien merasa puas?  Apa peran klien dalam masyarakat dan lingkungan kerja? Apakah klien merasa puas dengan

peran tersebut?  Merasa tersisihkan / terisolir dari tetangga dimana klien tinggal?  Keluarga atau orang lain yang menjadi tanggungan?

b. Sejak sakit :  Jika perlu, bagaimana perasaan keluarga terhadap penyakit klien saat ini?  Adakah gangguan dalam hubungan dengan keluarga (konflik / keterpisahan / keterasingan?  Adakah gangguan dalam peran klien sebagai orangtua, anggota masyarakat / lingkungan?  Adakah ungkapan yang menunjukkan bahwa klien merasa terisolasi : Pembatasan diri karena

hokum pidana, sanksi agama, larangan diri untuk berpidato, ceramah, dan lain-lain.

2. Data Obyektif a. Observasi :  Adakah gangguan komunikasi verbal, seperti : pelo, gagu, gagap, latah, suara sengau, tidak

bisa mengucapkan ”R”, dan sebagainya.  Apakah ada gangguan dalam berinteraksi dengan anggota keluarga atau orang lain?  Bagaimana interaksi klien dengan petugas kesehatan (Dokter atau Perawat) atau dengan klien

lain.  Adakah keluarga, rekan kerja atau sekolah yang mejenguk klien.

I. Pola Reproduksi – Seksualitas. Kajian pola ini disesuaikan dengan kondisi klien.

1. Data Subyektif a. Sebelum sakit : Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang 2012-2013

74


 Kaji sesuai usia, jenis kelamin dan situasi.  Kapan mulai menstruasi? Periode menstruasi terakhir? Masalah saat menstruasi?  Penggunan kontrasepsi dan permasalahan yang timbul?

b. Sejak sakit :  Kaji pengetahuan klien tentang hubungan penyakit dengan masalah seksualitas.  Adakah gangguan fungsional seksual, seperti impotensi? Frigiditas? Dispareunia?  Klien mengalami perubahan atau masalah seksualitas yang berhubungan dengan penyakit

kronik yang diderita klien seperti diabetes mellitus? Riwayat operasi ginekologik?  Adakah penyimpangan pada seksual, seperti : sodo masochist? Homoseksual? Lesbianisme?  Adakah gangguan menstruasi, seperti dismenorhoe? Metroragia?  Adakah keluhan leucorrhoea?  Adakah keluhan belum berhasil punya anak atau ingin tambah anak lagi?

2. Data Obyektif a. Observasi :  Apakah ada perilaku yang menyimpang, yang tidak sesuai dengan jenis kelamin klien?

b. Pemeriksaan Fisik :  Dilakukan bila ada masalah yang ditemukan seperti : Bartholinitis, anus bentuk corong?, dll.

c. Pemeriksaan Diagnostik : Pemeriksaan yang berhubungan dengan pola reproduksi – seksualitas, termasuk bila ada FAM. d. Terapi : Therapi yang berhubungan dengan pola reproduksi – seksualitas.

J. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi Terhadap Stress. 1. Data Subyektif a. Sebelum sakit :  Hal yang sering membuat klien marah? Takut? Cemas? Tegang? Depresi? Tidak dapat

mengontrol diri? Apa yang dapat membantu untuk mengatasi?  Siapa yang sangat membantu untuk dapat diajak bicara untuk mengatasi masalah?  Bagaimana mekanisme koping yang biasa digunakan?

b. Sejak sakit :  Adakah gangguan penyesuaian diri klien terhadap lingkungan dan situasi baru?  Apakah klien mampu bertahan terhadap tekanan yang datang, baik nyata atau tidak nyata? Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang 2012-2013

74


 Adakah ungkapan klien tentang penyangkalan atau penolakan terhadap dirinya sendiri /

keluarga?  Adakah ketidakmampuan koping terhadap berbagai hal?  Adakah riwayat tindakan / pikiran nekat terhadap dirinya sendiri / keluarga?  Penggunaan obat, obat terlarang, alcohol untuk membuat relaks?

2. Data Obyektif a. Observasi :  Ekspresi wajah?  Bekas sayatan sejajar atau cicatrix di lengan bawah?  Aktivitas motorik yang tidak mempunyai tujuan, seperti berjalan mondar-mandir, meremas-

remas jari, sering menggigit bibir, sering menarik napas dalam.  Mata merah, dan lain-lain.

b. Pemeriksaan Fisik : Jelas. c. Terapi :  Therapi yang berhubungan dengan pola mekanisme koping dan toleransi terhadap Stress.

K. Pola Sistem Nilai Kepercayaan 1.

Data Subyektif  Apa yang menjadi tujuan hidup? Rencana penting dimasa mendatang?  Adakah tata nilai kehidupan yang menjadi pedoman yang dianut dalam hidupnya? Misalnya tata

nilai budaya masyarakat Jawa, Melayu, Batak, dll.  Adakah ungkapan klien tetang kebutuhan spiritual yang diinginkan?  Adakah ungkapan klien tentang adanya tekanan spiritual, misalnya larangan untuk transfusi darah

menurut agama yang dianutnya, serta makanan pantangan?  Apakah selama dirawat di RS mengganggu / mempengaruhi kegiatan beribadah?

2. Data Obyektif a. Observasi :  Adakah alat untuk berdoa / sholat? aksesoris spiritual? Tampak melakukan kegiatan ibadah?

ANALISA DATA •

Memilah dan memilih data yang diperoleh dari hasil pengkajian, lalu dikelompokkan untuk menentukan masalah dan etiologi.

•

Hal-hal yang perlu diperhatikan : Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang

2012-2013

74


 Satu data tidak hanya untuk satu masalah.  Pada pengelompokan data harus mencakup Data Subyektif dan Data Obyektif (hasil observasi,

laboratorium, test diagnostik, pemeriksaan fisik).  Data yang dipilih atau dikelompokkan adalah data dari hasil kajian (data tersebut harus ada dalam

lembaran pengkajian).

FORMAT LAPORAN ANALISA SINTESA KOMPETENSI TINDAKAN KEPERAWATAN (KEPERAWATAN ANAK & MATERNITAS)

Nama Mahasiswa

: ______________________

Tanggal

: _________________

NIM

: ______________________

Ruangan

: _________________

Nama Klien

: _______________________________________________________

Diagnosa Medik

: _______________________________________________________

A. Tindakan Keperawatan Yang Dilakukan :

_____________________________________________________________________________________________ _________________________________________________

B. Diagnosa Keperawatan Yang Mendasari Tindakan :

_____________________________________________________________________________________________ _________________________________________________


74


C. Tujuan Tindakan Dilakukan :

_____________________________________________________________________________________________ _________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _________________________________________________ _______________________________________________________________________

D. Prinsip Dan Rasional Tindakan :

NO

PRINSIP

RASIONAL

E. Bahaya Yang Dapat Terjadi Akibat Tindakan Tersebut Dan Cara Pencegahannya :

NO

BAHAYA

PENCEGAHAN


74


F.

Hasil Yang Didapat :

_____________________________________________________________________________________________ _________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _________________________________________________

G. Evaluasi Diri :

_____________________________________________________________________________________________ _________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _________________________________________________ Mengetahui : Pembimbing KLinik

Pembimbing Akademik

( ______________________ )

( ______________________ )

Contoh Pengisian Format FORMAT LAPORAN ANALISA SINTESA KOMPETENSI TINDAKAN KEPERAWATAN (KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH)

Nama Mahasiswa : Tanggal Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang

:

2012-2013

NIM

:

Ruangan

74

:


Nama Klien

: Tn. N

Diagnosa Medik

: Stroke Hemorrhagik

A. Tindakan Keperawatan Yang Dilakukan :

Memasang Infus RL 500 cc, 14 tetes/menit. B. Diagnosa Keperawatan Yang Mendasari Tindakan :

Risiko kekurangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan intake cairan yang inadekuat. C. Tujuan Tindakan Dilakukan :

1.

Memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit.

2.

Sebagai media untuk pemberian terapi injeksi intravena.

D. Prinsip Dan Rasional Tindakan : NO

PRINSIP

RASIONAL

1

Sistematis

Menghindari adanya tindakan yang terlewatkan.

2

Teknik steril

Mencegah terjadinya infeksi.

3

dll…..

E. Bahaya Yang Dapat Terjadi Akibat Tindakan Tersebut Dan Cara Pencegahannya : NO

BAHAYA

PENCEGAHAN

1

Emboli udara

Memastikan set dan pipa infus bebas gelembung udara.

2

Infeksi

Melaksanakan tindakan dengan teknik steril.

3

Kelebihan cairan

Memastikan pemberian cairan sesuai dengan kebutuhan (tetesan / menit yang ditentukan).

4

dll…

F. Hasil Yang Didapat :

1. 2. 3. 4.

Infus terpasang dengan baik dengan sekali tusukan. Klien kooperatif selama pemasangan. Terapi pemberian cairan dapat dilakukan. Tetesan infus lancar. Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang

2012-2013

74


G. Evaluasi Diri :

1.

Saya sudah dapat melakukan secara mandiri secara sistematis sesuai dengan prosedur.

2.

Saya masih kurang percaya diri.

3.

Saya lupa untuk mengkomunikasikan kepada klien sebelum melakukan prosedur.

Mengetahui : Pembimbing KLinik

Pembimbing Akademik

( ______________________ )

( ______________________ )


74


FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN UNIT HEMODIALISA NAMA MAHASISWA

:_______________________ NIM

: ____________________

RUANGAN / UNIT

:____ _____ _________ ________ ______ _____ TANGGAL

: ____ ____________________

DIAGNOSA MEDIK

:

HEMO HEMODI DILA LASA SA KE : TANGGAL

:

IDENTITAS KLIEN : Nama (initial) (initial) Tangga Tanggall Lahir Lahir / Usia Usia Stat Status us Perk Perkaw awin inan an Warg Warga a Nega Negara ra Pendi ndidik dikan Peker ekerjjaan aan Alamat Rumah

JAM

:

: ________________________________________________________ : ______ _______ _ / ______ _________ ______ _____ __ / ______ ________ __ (_____ (_____)) Hari/B Hari/Bula ulan/T n/Tahu ahun. n. : ____ ______ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ _____ _____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ _____ _____ _____ _____ ____ ___ _ : ____ ______ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ __ : _____ ______ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ___ _____ _____ _____ ______ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ___ _____ _____ _____ _____ _ : _____ ______ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ___ _____ _____ _____ ______ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ___ _____ _____ _____ _____ _ : ________________________________________________________ ________________________________________________________

RIWAYAT PENYAKIT : ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________


74


A. PENGKAJIAN PRE HEMODIALISA : ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ INTRA HEMODIALISA : ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRE HEMODIALISA :

1. ________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 3. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 4. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________


74


INTRA HEMODIALISA : 1. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 3. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 4. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

POST HEMODIALISA :

1. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 3. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ POST HEMODIALISA : 4. ________________________________________________________________________ 1. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 5. ________________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 3.

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________ C. INTERVENSI KEPERAWATAN 4. ________________________________________________________________________ PRE HEMODIALISA : ________________________________________________________________________ 1. ________________________________________________________________________ 5. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 3. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 4. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________


74


INTRA HEMODIALISA :

1. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 3. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 4. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

POST HEMODIALISA :

6. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 7. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 8. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 9. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

10. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN PRE HEMODIALISA :

1. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 3. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 4. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang 2012-2013

74


INTRA HEMODIALISA :

1. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 3. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 4. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

POSTHEMODIALISA :

1. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 3. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 4. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

E. EVALUASI KEPERAWATAN PRE HEMODIALISA :

1. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 3. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 4. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________ 2012-2013

Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A ________________________________________________________________________

74

INTRA HEMODIALISA :

1. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 3. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 4. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

POST HEMODIALISA :

1. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 3. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 4. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________


74


LAPORAN PENDAHULUAN PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa :…………………………………………………………. NIM :………………………………………………………… Tanggal :………………………………………………………… Ruang Praktik :………………………………………………………… A. KONSEP DASAR MEDIK 1. PENGERTIAN 2. ANATOMI DAN FISIOLOGI 3. ETIOLOGI PATOFISIOLOGI (Buat Web of Caution) 4. 5. MANIFESTASI KLINIS 6. KOMPLIKASI 7. PENATALAKSANAAN MEDIK 8. PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN KONSEP DASAR KEPERAWATAN 1. PENGKAJIAN 2. DIAGNOSA KEPERAWATAN yang Sering muncul (minimal 4) 3. RENCANA KEPERAWATAN DAN RASIONALISASI Daftar Pustaka (minimal 5)

LAPORAN KASUS KELOLAAN PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN : Sesuai dengan format pengkajian Keperawatan Medikal Bedah B. DATA FOKUS : Pengelompokan data berdasarkan Data Obyektif (DO) dan Data Subyektif (DS) Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang 2012-2013

74


C. ANALISA DATA : Rumusan Masalah berdasarkan prioritas D. E. F. G. H.

DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN : berupa catatan keperawatan per hari EVALUASI : catatan perkembangan KEGIATAN PENYULUHAN (SAP) : jika ada

FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN (LP)

Nama Mahasiswa

:……………………………………..

NIM

:……………………………………..

Ruangan

:……………………………………...

No. 1 2

3 4 5 6

Aspek yang dinilai Konsep dasar penyakit yang dibuat Pemahaman konsep anatomi fisiologi penyakit Pemahaman patofisiologi penyakit Pemahaman pemeriksaan fisik, laboratorium dan diagnostic Pemahaman timbulnya diagnose keperawatan yang sering muncul Daftar pustaka

1


74

2

3

4

5


Total skor

Nilai

: Total skor X 100 =…………….. 30

Keterangan: 1. : Memahami LP, dituliskan Benar & Lengkap 4 : Memahami LP, dituliskan benar tapi kurang lengkap 2 : Kurang memahami LP, dituliskan Benar & Lengkap 2 : Kurang memahami LP, dituliskan Benar & kurang lengkap 1 : Tidak memahami LP, dituliskan tidak lengkap & salah

Pembimbing

(………………………..)

PENILAIAN KINERJA KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH TAHAP PROFESI NERS


74


Ruangan: Komponen yang dinilai

Inisial Mahasiswa dan Nilai 1 2 3 4

A. Proses Keperawatan (20%) Mahasiswa mampu: 1. Melakukan pengkajian keperawatan secara komprehensif (Bio-psiko-sos-spiritual) 2. Melakukan pengkajian secara akurat 3. Mengembangkan diagnose keperawatan dengan tepat dan benar (PES sesuai dengan data penunjang) 4. Mengidentifikasi masalah actual dan resiko 5. Menetapkan prioritas diagnose keperawatan 6. Menetapkan tujuan yang realistic 7. Mengidentifikasi tindakan keperawatan mandiri dan kolaborasi 8. Melakukan implementasi dan evaluasi (SOAP) 9. Memodifikasi rencana sesuai evaluasi 10. Mendokumentasikan rencana keperawatan dengan benar Jumlah Prosentase 20% B. Komunikasi (15%) Mahasiswa mampu: 1. Menciptakan interaksi dengan pasien/keluarga dengan percaya diri 2. Menggunakan komunikasi verbal dan non verbal yang efektif

Keterangan : 4 3 2 1

= sangat baik = baik = kurang = sangat kurang


74


FORMAT PENILAIAN PRE DAN POST CONFRENCE PRE & POST COMFRENCE NO

PENILAIAN DALAM ANGKA

ASPEK YANG DINILAI 4

1 2 3

3

2

1

Mempertahankan prinsip kerja Mampu menjawab pertanyaan selama response dengan tepat dan benar Mampu menjelaskan dan berargumentasi dalam tanya jawab dengan tepat dan benar JUMLAH

Nilai

=

Jumlah nilai yang di dapat Jumlah item yang di nilai (3)

=

....................

FORMAT PENILAIAN SIKAP & RESPONSI / BED SIDE TEACHING

SIKAP & RESPONSI / BED SIDE TEACHING NO

PENILAIAN DALAM ANGKA


1 2 3 4 5 6 7

3

2

1

Bekerja sistematis Hati – hati dalam bekerja Berkomunikasi selama melakukan prosedur Teliti Tanggap terhadap respon pasien Memperhatikan kerapihan Menjaga privacy JUMLAH

Nilai

=

Jumlah nilai yang di dapat Jumlah item yang di nilai (7)

=


74

....................




FORMAT MAKALAH SEMINAR GAWAT DARURAT

Halaman depan Kata pengantar Daftar isi BAB I

: I. Latar Belakang

II. Tujuan penulisan III. Manfaat Penulisan BAB II

: Tinjauan Teori

BAB III

: Pembahasan Kasus I. Gambaran Kasus II. Hasil Pengkajian dan pemeriksaan fisik, laboratorium dan diagnostic III. Diagnosa keperawatan, intervensi dan rasional IV. Implementasi dan Evaluasi

BAB IV

: Pembahasan

BAB V

: Penutup I. Kesimpulan II. Saran

DAFTAR PUSTAKA


74


FORMAT PENILAIAN MAKALAH KASUS KELOMPOK

Nama Mahasiswa : 1 2 3 4

NO

5 6 7 8 PENILAIAN DALAM ANGKA


I

PENGKAJIAN

1 2 3 4 5

Data dasar sesuai dengan kondisi pasien Relevansi data fokus dengan kondisi pasien Ketepatan penggunaan alat pengumpulan data pemeriksaan fisik Ketetapan penentuan sumber data Ketepatan rumusan analisa data

II

DIAGNOSA KEPERAWATAN

6 7

Rumusan diagnosa benar Diagnosa sesuai dengan kondisi pasien

III

PERENCANAAN

8 9 10 11 12

Ketepatan memprioritaskan masalah Ketepatan merumuskan tujuan Ketepatan merumuskan rencana tindakan keperawatan Rencana tindakan bersifat operasional Dokumentasi rencana asuhan keperawatan Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang

2012-2013

74

3

2

1


IV

IMPLEMENTASI

13 14 15 16 17

Pendokumentasian tindakan keperawatan secara benar JIKA MELAKUKAN PENDIDIKAN KESEHATAN Membuat rancangan penyuluhan kesehatan Strategi/langkah - langkah efisien dan benar Melaksanakan evaluasi hasil penyuluhan kesehatan Pendokumentasian kegiatan penyuluhan dengan tepat dan benar

V

EVALUASI

18 19

Melakukan evaluasi tindakan keperawatan sesuai dengan SOAP Mendokumentasikan hasil evaluasi selama praktik profesi JUMLAH Nilai


=

Jumlah Nilai : Jumlah Item (5)


FORMAT PENILAIAN PRESENTASI KASUS KELOMPOK

Kelompok NO A.

B.

: ……………………………………… PENILAIAN

1

SKALA 2 3

4

Fisik 1. Kesiapan 2. Kerjasama 3. Media 4. Penyampaian 5. Ketepatan Waktu Isi 6. Sistematika penyampaian 7. Bahasa yang jelas 8. Logika analistik 9. Penguasaan materi 10. Berdasarkan rujukan Ilmiah Total


= sangat baik = baik = kurang = sangat kurang Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang

2012-2013

74


Tanjungpinang ,…………….20…… Penguji

(……………………)

STRATEGI PELAKSANAAN UJIAN AKHIR PROGRAM PRODI NERS KEPERAWATAN GAWAT DARURAT, KEPERAWATAN ANAK DAN KEPERAWATAN MATERNITAS

Tugas CI Akademik dan CI Klinik : 1. Menjelaskan mekanisme pelaksanaan ujian akhir program praktek profesi Ners kepada mahasiswa 2. Memberikan satu kasus kelolaan yang baru sesuai dengan lahan praktek (bagi lahan praktek dengan kasus yang minimal maka kasus kelolaan mahasiswa dijadikan untuk kasus ujian) 3. Menjelaskan waktu ujian sebagai berikut : a. Jam 07.00 - 08.30 mahasiswa mampu melakukan pengkajian lengkap sesuai dengan format pengkajian. b. Jam 08.30 – 10.00 mahasiswa mampu melakukan perumusan Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas ( minimal 3 Dx Kep ) sampai intervensi keperawatan c. Jam 10. 00 – 11.30 mahasiswa mampu melakukan implementasi keperawatan dan evaluasi keperawatan Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang 2012-2013

74


d. Jam 11.30 – 12. 30 responsip dengan CI pendidikan dan CI lapangan 4. Menilai hasil ujian praktik (format penilaian terlampir)

FORMAT PENILAIAN UJIAN AKHIR PROGRAM PRAKTEK PROFESI NERS KEPERAWATAN GAWAT DARURAT, KEPERAWATAN ANAK DAN KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa NIM Ruangan Tanggal N O 1 2 3 4 5 6

: : : :

KOMPONEN PENILAIAN

NILAI

PENGKAJIAN ANALISA DATA INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI RESPON KOGNITIF Jumlah Nilai akhir (jml/6) Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang

2012-2013

74



(……………………)

Keterangan: Rentang Nilai adalah: A = 85-100 (Singkat Memuaskan) B = 75 – 84 (Memuaskan) C = 65 – 74 (Cukup) D = 56 – 64 (Kurang) E = ≤ 55 (Sangat Kurang)

YAYASAN NALA STIKES HANG TUAH TANJUNGPINANG

FORMAT PENILAIAN UJIAN AKHIR PROGRAM PROFESI NERS

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT, KEPERAWATAN ANAK DAN KEPERAWATAN MATERNITAS MAHASISWA PRODI NERS SEMESTER I STIKES HANG TUAH TANJUNGPINANG

NO

NAMA MAHASISWA


74

NILAI



(……………………)


74



ABSEN UJIAN AKHIR PROGRAM PROFESI NERS KEPERAWATAN MAHASISWA PRODI NERS SEMESTER I STIKES HANG TUAH TANJUNGPINANG RUANGAN : NO

NAMA MAHASISWA

JAM UJIAN

PARAF MHS

PARAF PEMBIMBING AKADEMIK

TANGGAL : PARAF PEMBIMBING KLINIK

KETERANGAN

Tanjungpinang ,…………….20…… Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(……………………)

(……………………)


74



FORMAT PENILAIAN MAHASISWA PROFESI NERS PROGRAM PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT,

KEPERAWATAN ANAK DAN KEPERAWATAN MATERNITAS T.A 2012 – 2013 Ruangan : NO

NAMA MAHASISWA

LAPORAN

LAPORAN

RESUME

ANALISA

MAKALAH

PRESENTASI

PENDAHULUAN

KASUS

KLIEN

SINTESA

KELOMPOK

KELOMPOK

ABSENSI

PRE POST CONFERENCE

1 2 3 4 5 6 7 8

Tanjungpinang ,…………….20…… Pembimbing

(……………………)


74


BED SAID TEACHING & SIKAP

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK NAMA MAHASISWA RUANGAN / UNIT

A.

B.

IDENTITAS KLIEN Insial Tempat/tanggal lahir Alamat

: :


: …………….. (MR. : …………….. : ……………..

Nama ayah Pendidikan ayah Pekerjaan ayah

: ……………... : …………….. : ……………..

Agama Suku/bangsa Diagnosa Medis

: …………….. : …………….. : ……………..

)

Nama ibu Pendidikan ibu Pekejaan ibu

: …………….. : …………….. : ……………..

RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG Keluhan utama Saat masuk Rumah sakit : ..………………………………………………………….. Keluhan saat pengkajian : ……………..……………………………………………… Alasan Masuk Rumah Sakit : …………………………………………………………

C. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN 1. Masa Prenatal Jumlah kunjungan ANC : Tempat : Pendidikan kesehatan yang diperoleh: 2. Masa Intra natal : Lama persalian : Saat persalinan : Komplikasi persalinan : Tempat melahirkan : 3. Masa post natal: Usaha nafas : Apgar Score : Trauma Lahir : Keluarnya urin/BAB : D.

RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU Penyakit yang pernah diderita : …………………………………………………………….. Hopitalisasi : ………………………………………………………………………………… Operasi : …………………………………………………………………………………….. Pengobatan yang diperoleh : ………………………………………………………………... Alergi : …………………………………………………………………………………….... Imunisasi : BCG : …………………………………………… Hepatitis B : ………………………………. Polio: ……………………………………………. DPT : ………………………………… Lain-lain :……………………………………….. Campak : …………………………………..

Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Gadar T. A 2012-2013

127

Kep. Anak, Maternitas,

E.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Sosial Ekonomi : …………………………………………………………………………. Lingkungan Rumah : ……………………………………………………………………... Penyakit Keluarga : ……………………………………………………………………... Genogram :

Ket.symbol genogram :Pria

: Wanita

: Pasien

F. RIWAYAT SOSIAL Yang mengasuh : …………………………………………………………………………. Hub.dengan anggota keluarga : …………………………………………………………… Hub.dengan teman sebaya : ………………………………………………………………. Pembawaan secara umum : ………………………………………………………………. Lingkungan rumah : ………………………………………………………………………

-

G.

RIWAYAT PERKEMBANGAN Perkembangan sesuai usia : ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………

H.

KEBIASAAN SEHARI-HARI SEBELUM SAKIT 1. POLA NUTRISI Frekuensi makan : ....... x/hari Nafsu makan : ( ) Baik ( ) Kurang ( ) Mual ( ) Muntah Alasan : ................................................................................................ Jenis makanan di rumah : ............................................................................................ Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : ( ) Ada ( ) Tidak Berat Badan (BB) : ...... Kg Tinggi Badan (TB) : ...... Cm

2. POLA ELIMINASI Buang Air Besar (BAB) Frekuensi : ...... x/hari Warna : ........................................... Waktu : ........................................... Bau : ........................................... Konsistensi : ........................................... Keluhan : ........................................... Buang Air Kecil (BAK) Frekuensi : ...... x/hari Warna : ........................................... Jumlah : ........................................... Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Gadar T. A 2012-2013

127


-

Keluhan 3.

:

...........................................

POLA KEBERSIHAN DIRI Mandi Frekuensi Sabun Oral hygiene Frekuensi Sabun

4.

: :

: ...... x/hari : ( ) Pagi ( ( ) Setelah makan

) Sore

...... x/hari ( ) Ya

(

) Tidak

POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR Lama tidur Tidur siang

: :

...... jam/hari ( ) Ya

(

) Tidak

: ...... x / hari : ...... Kg : ...... Cm ...... Kalori

: (

...... x / hari ) Ya (

...... x / hari ) Pagi

Cuci rambut Frekuensi : ...... x / hari Shampoo : ( ) Ya

I.

) Tidak

: :

2. PERSONAL HYGIENE Mandi Frekuensi Sabun : Oral Hygiene Frekuensi : Waktu : (

3.

(

Cuci rambut Frekuensi Shampoo

KEBIASAAN DI RUMAH SAKIT 1. POLA NUTRISI Frekuensi makan Berat Badan (BB) Tinggi Badan (TB) Diet :

-

...... x/hari ( ) Ya

POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR Lama Tidur Tidur Siang

) Tidak

( (

) Sore ) Setelah makan

(

) Tidak

: :

...... jam / hari ( ) Ya

(

) Tidak

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : …………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………

Tingkat Kesadaran : Composmentis/ Apatis/ Samnolen / Supor / Delirium / Koma Coma Glasgow Scale :

Tanda-tanda Vital :

Respon motorik : …………… Respon Bicara : ………….... Respon Membuka Mata : ………… Total : …….…… TD : mm/Hg S : ˚C N : x/ menit Takikardia / Bradikardia


127


RR

Berat badan Panjang badan Lingkar kepala Bentuk kepala

x/ menit. Irama Pernafasan : Eupnea / Takepnea / Bradipnea / Cheyne Stoke / Biots / Kusmaul : Kg. : cm. : ……………….cm : ………………..

Integument - Warna - Ikterik - Turgor - Rash - Petekie - Tanda Lahir

: : ………………………………………………………….. : ………………………………………………………….. : ………………………………………………………….. : ………………………………………………………….. : …………………………………………………………. : …………………………………………………………..

Kepala - Inspeksi - Palpasi

: : ………………………………………………………….. : …………………………………………………………..

Mata -

: - Ukuran / Bentuk : …………………………………………………………… Kelopak mata : …………………………………………………………… Bola mata : …………………………………………………………… Pupil : …………………………………………………………… Gerakan Bola mata : ………………………………………………………….. Alis Mata : ……………………………………………………………

Telinga - Ukuran - Jumlah Kartilago - Kanal Auditori Hidung Mulut Leher -

:

: : ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : …………………………………………………………….

: Bentuk : ……………………………………………………………. Letak : ……………………………………………………………. Kepatenan : ……………………………………………………………. Konfigurasi Tulang Hidung : …………………………………………………..

Letak Bibir Gerakan Lidah Palatum Dagu Saliva

: : ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : …………………………………………………………….

Inspeksi Palpasi Kelenjar Tiroid

: : ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : …………………………………………………………….


127


Dada Paru : : ………………………………………………………………. - Inspeksi : ………………………………………………………………. - Palpasi - Perkusi : ……………………………………………………………..... : ………………………………………………………………. - Aukultasi - Suara tambahan : ronkhi basah / ronkhi basah halus / ronkhi basah kasar / ronkhi kering / krepitasi/ pleura friction rub Jantung - Inspeksi - Palpasi - Auskultasi - Bunyi jantung

: ………………………………………………………………. : ………………………………………………………………. : ………………………………………………………………. : ……………………………………………………………….

Abdomen - Inspeksi - Palpasi - Bising Usus

: ………………………………………………………………. : ………………………………………………………………. : ………………………………………………………………. : ……………………………………………………………….

System reproduksi : : ………………………………………………………………. - Inspeksi : ………………………………………………………………. - Palpasi Punggung : - Inspeksi - Palpasi

: ………………………………………………………………. : ……………………………………………………………….

Genitalia

: Kepatenan anus, spincter, mekonium ……………………….

Ekstremitas : : ………………………………………………………………. - Inspeksi : ………………………………………………………………. - Palpasi : ………………………………………………………………. - Jumlah Jari - Pergerakan sendi: …………………………………………………………….. Pemeriksaan Refleks : - Menghisap / Sucking & rooting refleks : ……………………………………. - Menelan / Swallowing refleks : ……………………………………………… - Menjulurkan Lidah / Extrusion refleks : …………………………………….. - Glabelar / Myerson’s Refleks : ………………………………………………. - Tonic neck/ fencing : ………………………………………………………… - Menggenggam / Grasp refleks : ……………………………………………… - Moro : ………………………………………………………………………. - Tarik ke duduk / traction reflex : …………………………………………….. - Terkejut / Startle refleks: …………………………………………………….. - Merangkak / Crawling refleks : ……………………………………………… - Trunk incurvation / Galant Refleks: …………………………………………. - Melangkah / Walking Refleks : ……………………………………………… - Tendon Dalam / Deep Tendon refleks: ……………………………………… - Ekstensi Menyilang/ Crossed extension refleks: ……………………………. - Magnet Refleks: …………………………………………………………….. Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Gadar T. A 2012-2013

127


-

Babinski Refleks……………………………………………………………...

J. INFORMASI PENUNJANG Diagnosa Medik : Pemeriksaan Diagnostik :

K. ANALISA DATA No.

1

Data

Etiologi

Masalah Keperawatan

DS: DO:

2.

DS: DO:

3.

DS: DO:

L. DIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH KEPERAWATAN 1. 2. 3.

M. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Pada (MR. ) No

Diagnosa keperawatan

Tujuan

Intervensi

Rasional

1


127


2

3

N. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI By. Hari/tanggal : Jam

Diagnosa keperawatan

Implementasi

1.

Evaluasi Dx. S: O: A: P:


127


LAPORAN PELAKSANAAN TERAPI BERMAIN DI ..........

Logo STIKES Hang Tuah

Disusun Oleh :


127


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH PROGRAM STUDI KEPERAWATAN TANJUNGPINANG 2013 PENGKAJIAN TERAPI BERMAIN DI ....... NAMA MAHASISWA RUANGAN / UNIT

A. IDENTITAS Nama Umur Jenis Kelamin Agama Alamat

: :


ANAK : : : : :

B.

IDENTITAS ORANG TUA Nama : Umur : Jenis Kelamin : Agama : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat :

C.

RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN Personal Sosial : 1. Motorik Halus : 2. Bahasa : 3. Motorik kasar : 4.

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU DAN SEKARANG Riwayat penyakit dahulu : Riwayat penyakit sekarang : E. 1. 2. 3.

RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS Kehamilan : Persalinan : Nifas :

F.

PERMAINAN YANG DISUKAI DIRUMAH

G.

ANALISA DATA


127


H.

PERENCANAAN TERAPI BERMAIN

TUJUAN

KLASIFIKASI BERMAIN

ALAT/SARANA

AKTIVITAS

WAKTU

I.PELAKSANAAN TERAPI BERMAIN

Aktifitas Bermain

Respon Anak

Menggunakan SAP

J. K. L.

KESIMPULAN SARAN PENUTUP


127


SAP TERAPI BERMAIN

Pokok Bahasan : Terapi Bermain Pada Anak Di............. Sub Pokok Bahasan : Terapi Bermain Anak Usia................. Tujuan : Tempat : Waktu : Sasaran : Metode : 1. Ceramah 2. Bermain bersama Media : Pembagian tugas kelompok : Pemandu : Notulis: Observer : Fasilitator : Rencana Pelaksanaan : No Terapis Waktu 1

Subjek terapi

Persiapan a. b. c.

Menyiapkan ruangan. Menyiapkan alat-alat. Menyiapkan anak dan

2

keluarga Proses :

3

Membuka proses terapi bermain dengan mengucap kan salam, memperkenalkan diri. Menjelaskan pada anak dan keluarga tentang tujuan dan manfaat bermain, menjelaskan cara permainan. Mengajak anak bermain . Mengevaluasi respon anak dan keluarga. Penutup (1 menit).


127


Menyimpulkan, mengucapkan salam

LAPORAN PELAKSANAAN DETEKSI DINI TUMBANG PADA ANAK DENGAN DDST II DI ..........

Logo STIKES Hang Tuah

Disusun Oleh :


127


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH PROGRAM STUDI KEPERAWATAN TANJUNGPINANG 2011 LAPORAN KEGIATAN PELAKSANAAN DDST II NAMA MAHASISWA RUANGAN / UNIT

I.

: :


PENGKAJIAN A. IDENTITAS ANAK Nama : Tanggal Lahir : Tanggal pengkajian : Umur Anak : Jenis Kelamin : Agama : Alamat : B. IDENTITAS ORANG TUA Nama : Umur : Jenis Kelamin: Agama : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat : C. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN 1. Personal Sosial :

2. Motorik Halus

:

3. Bahasa 4. Motorik kasar

: :

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU DAN SEKARANG : 1. Riwayat penyakit dahulu Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Gadar T. A 2012-2013

127


2. Riwayat penyakit sekarang E.

RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS : 1. Kehamilan : 2. Persalinan : 3. Nifas

F. II.

:

PERMAINAN YANG DISUKAI DIRUMAH

PELAKSANAAN a. PERSIAPAN DDST II

Aktifitas

b. Aktivitas

Alat dan Sarana

Waktu

PELAKSANAAN DDST II Respon Anak Interpretasi Interpretasi penilaian hasil test

Evaluasi

Personal

Sosial

Motorik Halus

Bahasa

Motorik Kasar

III. KESIMPULAN IV. SARAN V. PENUTUP


127


FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN PRE NATAL KEPERAWATAN MATERNITAS NAMA MAHASISWA RUANGAN / UNIT

I.

: :


IDENTITAS PASIEN

Nama

: .........................................................................................

Umur

: .........................................................................................

Status Perkawinan

: .........................................................................................

Agama

: .........................................................................................

Suku

: .........................................................................................

Pendidikan

: ........................................................................................

Nama Suami

: ........................................................................................

Umur Suami

: ........................................................................................

Alamat

: ........................................................................................

Pekerjaan

: ........................................................................................

Diagnosa Medis

: ........................................................................................

Tanggal Masuk RS

: ........................................................................................

II. KELUHAN UTAMA

....................................................................................................................................

III.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

.................................................................................................................................... ....................................................................................................................................

IV. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

..........................................................................................................................................


127


V.

RIWAYAT GINEKOLOGI

..........................................................................................................................................

VI.

RIWAYAT OBSTETRI

Menarche usia : ............................................................................................ Siklus Menstruasi

: teratur/ tidak,............hari.

Karakteristik mens : ............................................................................................ G.....P.....A..... HPMT

: ............................................................................................

HPL

: ............................................................................................

Keluhan selama kehamilan ini Trimester : ...............................................................................................................

VII.

Trimester II

: ...................................................................................................

Trimester III

: ...................................................................................................

KEBIASAAN YANG MERUGIKAN

Merokok

[

]

Obat-obat terlarang

[

]

Alkohol

[

]

Obat-obat yang dijual bebas [

]

VIII. KELUARGA BERENCANA

..........................................................................................................................................

IX.

KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

a.

Persepsi dan pemeliharaan Kesehatan ..............................................................................................................................

b.

Nutrisi dan Metabolisme ..............................................................................................................................

c.

Eliminasi

....................................................................

.......................................................... d.

Aktivitas dan latihan ..............................................................................................................................


127


e.

Istirahat dan Tidur ..............................................................................................................................

f.

Persepsi dan Kognitif ..............................................................................................................................

g.

Persepsi terhadap diri sendiri ..............................................................................................................................

h.

Hubungan-Peran .............................................................................................................................

i.

Seksualitas-Reproduksi .............................................................................................................................

j.

Stres dan Koping ..............................................................................................................................

k.

Kepercayaan dan Nilai ..............................................................................................................................

X. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

a. Kesadaran

: ...........................................................................................

.........................................

b. BB

: ....... kg (kenaikan BB selama hamil : ......kg),

TB :........m

c. Tanda Vital

:P

R : ........x/menit

BP

d.

:.........x/menit

T

: .........°C

: .........mmHg

Kulit Linea nigrae

[

]

Cloasma

[

]

Striae gravidarum [

]

Pucat

[

]

Angioma

[

]

Eritema

[

]

[

]

e. Kuku dan kaki Oedema Lainnya f.

: ...............................................................................................................

Kepala Sklera

: ...................................................................................................

Konjungtiva

: ...................................................................................................


127


Palpebra

: ...............................................................................................................

Pembesaran limphe nodi : ....................................................................................... Pembesaran kelenjar tiroid : ...................................................................................... Telinga : .................................................................................................................... THT : ......................................................................................................................... g.

Thoraks Jantung

: ...............................................................................................................

Paru

: ...............................................................................................................

Payudara : ............................................................................................................... h. Abdomen .................................................................................................................................... i.

Perineum ....................................................................................................................................

j.

Muskuloskeletal ....................................................................................................................................

k. Syaraf ...................................................................................................................................

XI. INFORMASI LAIN

.........................................................................................................................................

XII.

ANALISA DATA

DATA

PROBLEM

ETIOLOGY

DS: DO: XIII. PRIORITAS MASALAH

a. ..................................................................................................................................... b. ..................................................................................................................................... c. .....................................................................................................................................

XIV.

No

RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan

Intervensi (NIC)

Rasional

Kriteria Hasil


127


(NOC) 1 2 3

XV.

No

CATATAN PERKEMBANGAN


Hari/tgl/jam

Implementasi

1

Hari/tgl/jam

Evaluasi

Tandatangan

S O A P

2 3


127


FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN INTRA NATAL KEPERAWATAN MATERNITAS NAMA MAHASISWA RUANGAN / UNIT

I.

: :


IDENTITAS PASIEN

Nama

: ......................................................................................

Umur

: ......................................................................................

Status Perkawinan

: ......................................................................................

Agama

: ......................................................................................

Suku

: ......................................................................................

Pendidikan

: ......................................................................................

Nama Suami

: ......................................................................................

Umur Suami

: ......................................................................................

Alamat

: ......................................................................................

Pekerjaan

: ......................................................................................

Diagnosa Medis

: ......................................................................................

Tanggal Masuk RS

: ......................................................................................

II. DATA KESEHATAN

a.

TB :..............cm;

b.

Masalah kesehatan khusus

BB : (sekarang

:......kg) (sebelum hamil :......kg)

..................................................................................................................................

c.

Obat-obatan yang dikonsumsi : ..................................................................................................................................

d.

Riwayat alergi, sebutkan : ..................................................................................................................................

e.

Diet khusus : ..................................................................................................................................

f.

Penggunaan alat bantu : ..........................................................................................


127


g.

BAB :.............x/hari, masalah : ...............................................................................

h.

BAK :.............x/hari, masalah : ...............................................................................

i.

Kebiasaan waktu tidur : ..........................................................................................

III.DATA MATERNITAS

a.

Kehamilan sekarang direncanakan

: ya / tidak

G.......P.......A.......

No

b.

UK :............................HPMT : ..............................HPL :........................................

c.

Data anak :

Jenis

Cara

Penolong

Tempat

BB

Kelamin

Lahir

Persalinan

Persalinan

lahir

d.

Mengikuti antenatal care : ya / tidak,.........kali

a.

Masalah kehamilan / persalinan yang

Masalah selama persalinan

Keadaan sekarang

lalu : ......................................................................................................................... ......... e.

Masalah kehamilan sekarang : Trimester I : ............................................................................................................. Trimester II: ............................................................................................................. Trimester III : ..........................................................................................................

f.

Kontrasepsi yang pernah dipakai dan masalah yang timbul ..................................................................................................................................

g.

Rencana KB setelah kehamilan ini : ........................................................................................................................... .......

h.

Makanan bayi sebelumnya : ASI ekslusif / PASI sejak umur ......................................................................................................................... ......... sebutkan jenisnya : .................................................................................................


127


Umur

i.

Pendidikan kesehatan yang ingin didapatkan selama perawatan : cara menyusui / perawatan payudara / perawatan perineum / senam nifas / kontrasepsi / lainnya, sebutkan : .................................................................................................................

j.

Yang diharapkan membantu selama kelahiran bayi ini : suami / orang tua / lainnya, sebutkan : ...................................................................................................

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

Mulai kontraksi,

a.

tanggal .........................................jam .......................................... Kontraksi saat ini : ..........x/menit,

b.

kekuatan ........................................................... Mulai pengeluaran per vaginam, tanggal :

c.

.........................jam : ............................ berupa : ................................................................................................................... DJJ : ..............x/menit,

d.

kekuatan : ........................................................................... TB : .........cm, BB : (sekarang) :..........kg, (sebelum hamil) :

e. .........kg

BP : ........mmHg, P : ......x/menit, R : ......x/menit,

f. T : ....... °C g.

Ekstremitas : edema / tidak

h.

Pemeriksaan dalam Jam

: ...............................................................................................................

Oleh

: ...............................................................................................................

Hasil

: ...............................................................................................................

Ketuban

: utuh / pecah, pecah tanggal .............................Jam..............................

Warna....................................................................................................................... i.

Pemeriksaan penunjang Hari/Tanggal/Jam

Jenis Terapi


127

Hasil

Interpretasi


j.

Terapi yang diberikan Hari/Tanggal/Jam

Jenis Terapi

Rute

Dosis

Indikasi

Pemberian

V. DATA PSIKOSOSIAL

a.

Penghasilan keluarga / bulan : Rp …. …………………..........................................

b.

Perasaan ibu tentang kehamilan ini ………………………………………………

c.

Perasaan pasangan tentang kehamilan in ................................................................

d.

Respon sibling terhadap kehamilan ini ...................................................................

VI.

LAPORAN PERSALINAN KALA I

Hari/tanggal

Jam

Hasil Observasi

ASUHAN KEPERAWATAN KALA I

No Hari/tgl/jam


Tujuan

Intervensi rasional implementasi

dan

Evaluasi Tanda tangan

(NIC)

kriteri a hasil (NOC)


127


KALA II

Hari / tanggal

Jam

Hasil observasi

ASUHAN KEPERAWATAN KALA II

No Har/tgl/jam


Tujuan


dan


(NIC)


Data Bayi Baru Lahir :

Hari/tanggal lahir

: ..................................

Jam

Jenis kelamin

: ..................................

Lingkar kepala : ......................................

Berat badan

: ..................................

Lingkar dada : .......................................

Panjang badan

: ..................................

APGAR score No 1 2 3 4 5

Tgl / jam

: .......................................

: Karakteristik yang dinilai Denyut jantung Pernafasan Refleks Tonus otot Warna kulit


127

Menit ke 1

Menit ke 5


Jumlah total Kesimpulan : ............................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... .......................

KALA III

Hari / tanggal

Jam

Hasil observasi

ASUHAN KEPERAWATAN KALA III

No Hari/tgl/jam


Tujuan


dan


(NIC)


KALA IV

Hari / tanggal

Jam

Hasil observasi

ASUHAN KEPERAWATAN KALA IV

No Hari/tgl/jam

Diagnosa

Tujuan Intervensi rasional implementasi

Evaluasi Tanda

dan Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Gadar T. A 2012-2013

127


Keperawatan

kriteri

(NIC)

tangan

a hasil (NOC)

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN POST NATAL KEPERAWATAN MATERNITAS NAMA MAHASISWA RUANGAN / UNIT

: :


I. IDENTITAS PASIEN

Nama

: ......................................................................................

Umur

: ......................................................................................

Status Perkawinan

: ......................................................................................

Agama

: ......................................................................................

Suku

: ......................................................................................

Pendidikan

: ......................................................................................

Nama Suami

: ......................................................................................

Umur Suami

: ......................................................................................

Alamat

: ......................................................................................

Pekerjaan

: ......................................................................................

Diagnosa Medis

: ......................................................................................

Tanggal Masuk RS

: ......................................................................................

II.

KELUHAN UTAMA

.......................................................................................................................................... III.

RIWAYAT PERSALINAN DAN KELAHIRAN SAAT INI

a.

Lama persalinan

: ...................................................................................................

b.

Posisi fetus : ...................................................................................................

c.

Tipe kelahiran : ...................................................................................................

d.

Penggunaan analgetik dan anastesi : ....................................................................... Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Gadar T. A 2012-2013

127


e.

Masalah selama persalinan : ...................................................................................

IV.

DATA BAYI SAAT INI

..........................................................................................................................................

V.

KEADAAN PSIKOLOGI IBU

..........................................................................................................................................

VI. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

..........................................................................................................................................

VII.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

..........................................................................................................................................

Genogram

VIII.

RIWAYAT GINEKOLOGI

.......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................

IX. RIWAYAT GINEKOLOGI

Menarche usia : ...... tahun Siklus menstruasi

: teratur / tidak, .............hari


127


Karakteristik mens

: ...................................................................................................

G.....P....A..... HMT

: ...................................................................................................

HPL

: ...................................................................................................

Keluhan selama kehamilan ini : Trimester I

: ...................................................................................................

Trimester II

: ...................................................................................................

Trimester III

: ...................................................................................................

X. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

..........................................................................................................................................

XI. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

..........................................................................................................................................

XII.

Keadaan umum

PEMERIKSAAN FISIK

: .......................................BB : .......kg, TB : ..........cm

TTV

: P :........x/menit, BP :..........mmHg, R :.......x/menit, T :......... °C

Kepala

: ..............................................................................................................

Leher

: ..............................................................................................................

THT

: ..............................................................................................................

Thoraks

: ..............................................................................................................

Abdomen

: ..............................................................................................................

Genital

: ..............................................................................................................

Anus dan rectum : .......................................................................................................... Muskuloskletal : ............................................................................................................

XIII.

a.

RIWAYAT KESEHATAN

Persepsi dan pemeliharaan Kesehatan .................................................................................................................................

b.

Nutrisi dan Metabolisme .................................................................................................................................


127


Eliminasi ........................................................................

c.

......................................................... d.

Aktivitas dan latihan .................................................................................................................................

e.

Istirahat dan Tidur .................................................................................................................................

f.

Persepsi dan Kognitif .................................................................................................................................

g.

Persepsi terhadap diri sendiri .................................................................................................................................

h.

Hubungan-Peran ................................................................................................................................

i.

Seksualitas-Reproduksi .................................................................................................................................

j.

Stres dan Koping .................................................................................................................................

k.

Kepercayaan dan Nilai .................................................................................................................................

XIV.

PROFIL KELUARGA

.......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................

XV.

KELUARGA BERENCANA

..........................................................................................................................................

XVI.

Hari/tanggal/jam

Jenis pemeriksaan

XVII.

Hari/tanggal/jam

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil

Interpretasi

TERAPI YANG DIPEROLEH

Rute

Jenis Terapi

Pemberian


127

Dosis

Indikasi Terapi


XVIII.

ANALISA DATA

DATA

PROBLEM

XIX.

PRIORITAS MASALAH

a.

..................................................................

b.

................................................................. XX.

RENCANA KEPERAWATAN

Tujuan dan No


ETIOLOGY

Intervensi (NIC)

Rasional

Kriteria Hasil (NOC)

1 2 3 XXI.

No


Hari/tgl/jam

CATATAN PERKEMBANGAN

Implementasi

1

Hari/tgl/jam

Evaluasi

Tandatangan

S O A P

2 3


127


FORMAT PENILAIAN UJIAN PROFESI NERS

Nama Mahasiwa Tanggal Ujian Tempat Ujian Nama Penilai Kasus

: …………………………………………. L/P *) : …………………………………………. : …………………………………………. : …………………………………………. : …………………………………………. SKOR

No

ASPEK YANG DINILAI

I. A.

PROSES KEPERAWATAN PENGKAJIAN 1. Ketepatan data 2. Kelengkapan data 3. Relevansi dan nyata 4. Analisa dan sintesa 5. Perumusan diagnosa keperawatan PERENCANAAN 1. Prioritas masalah 2. Tujuan 3. Kriteria keberhasilan 4. Rencana tindakan dan rasional IMPLEMENTASI 1. Prosedur keperawatan 2. Menciptakan lingkungan terapeutik 3. Pendidikan keperawatan 4. Kolaborasi 5. Interaksi klien 6. Perilaku & penampilan profesional 7. Advokasi 8. Ketepatan pelaksanaan tindakan 9. Menilai respon klien kembali 10. Dokumentasi keperawatan EVALUASI 1. Kesesuaian kriteria keberhasilan 2. Penilaian secara obyektif 3. Pengamatan perubahan

B.

C.

D.

BOBOT

1

2

3

4

NILAI (Bobot Skor)

2

1

2

1


127


x

4. Pengambilan keputusan

II.

RESPONSI 1. Pengetahuan gangguan sistem 2. Rencana keperawatan 3. Tindakan keperawatan - Prosedur - Pendidikan keperawatan - Kolaborasi 4. Studi obat 5. Proses keperawatan Np = Jumlah Nilai (I + II) =

4

10

Tanjungpinang,

Penguji / Pembimbing


127


FORMAT PENILAIAN SEMINAR PROFESI NERS

I.

PENYAJIAN (BOBOT : 3) NILAI

NO


1.

Sesuai waktu

2.

Kemampuan mengemukakan intisari kasus

3.

Kelancaran dan kejelasan dalam penyajian

1,5

2

2,5

3

3,5

4.

Penampilan yang diuji JUMLAH = jumlah nilai x Bobot (3) Jumlah aspek (4)

II.

ISI TULISAN (BOBOT :4) NILAI

NO

ASPEK YANG DINILAI

1 1.

1,5

2

2,5

3

3,5

4

PENGKAJIAN Data lengkap, relevansi dan akurat Klasifikasi data • • Perumusan masalah / diagnosa keperawatan PERENCANAAN •

2.

Prioritas Tujuan dan • (SMART) • Rencana Tindakan Rasional • PELAKSANAAN •

3.

•

•

asaran

Berbentuk narasi ( Descriptive action) Penulisan tindakan sesuai


127


4

NILAI NO

ASPEK YANG DINILAI

1

• • •

1,5

2

2,5

3

3,5

4

standart Respon dari tindakan Adanya waktu Pengkajian ulang / masalah

4.

EVALUASI ( formatif dan sumatif) Menilai efektifitas tindakan sesuai rencana • Perkembangan klien (SOAPIER) JUMLAH = Jumlah nilai x Bobot (4) •

Jumlah aspek (4)

III.

TANYA JAWAB (BOBOT : 3) NILAI

NO

ASPEK YANG DINILAI

1

1,5

2

2,5

3

3,5

1.

Ketepatan menjawab 2.

Kemampuan argument

mengemukakan

3.

Sikap mahasiswa selama tanya jawab

JUMLAH = jumlah nilai x Bobot (3) Jumlah aspek (3) N.A : I

+

II

+

III

=

10

Tanjungpinang, Penguji / Pembimbing


127


4

FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN

Nama Peserta Didik : ……………………………………………………… Tempat / Tgl Praktik : ……………………………………………………… Bobot : 1. ASPEK TEORITIS KASUS N ASPEK YANG DINILAI O 1. Ketepatan pengertian kasus yang diambil 2. Kemampuan pembuatan patobiologi/ perjalanan penyakit secara sitemnatik 3. Ketepatan penatalaksanaan kasus dan komplikasi Jumlah : Jumlah Nilai X Bobot (4 ) Jumlah Aspek (3 ) 2. ASPEK TEORITIS KEPERAWATAN N ASPEK YANG DINILAI O 1. Ketepatan dalam penentuan diagnosa keperawatan 2. Kemampuan pembuatan tujuan dan kriteria hasil 3. Kete patan dalam rencana tindakan 4. Kemampuan merasionalkan rencana tindakan Jumlah : Jumlah Nilai X Bobot (4 ) Jumlah Aspek (3 ) 3.ASPEK TEORITIS REFERENSI N ASPEK YANG DINILAI O 1. Kete patan referensi yang digunakan 2. Tahun refensi yang digunakan 3. Kemampuan merangkum referensi Jumlah : Jumlah Nilai X Bobot (2 ) Jumlah Aspek (3 ) Nilai Akhir : I + II + III =

SKORE 1-4

KET.

SKORE 1-4

KET

SKORE 1-4

10

KET.

Tanjungpinang, ……………….. Penguji/Pembimbi

ng


127


NIP.

FORMAT PENILAIAN KETERAMPILAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Peserta Didik Tempat Praktik Pembimbing Klinik Bobot NO

: …………………………………………………….. : …………………………………………………….. :……………………………………………………… : ( 20 % )

ASPEK YANG DINILAI

BOBOT

SKORE (1 – 4 )

NILAI (BOBOT X SKOR)

A. Persiapan 1. Kemampuan mempersiapkan peralatan yang dibutuhkan 2. Kemampuan mempersiapkan pasien 3. Kemampuan mempersiapkan 4. lingkungan pasien B. Pelaksanaan Kemampuan melaksanakan teknik 4. komunikasi Kemampuan melaksanakan kegiatan 5. sesuai standar Kemampuan menjaga privasi klien 6. dan teknik aseptik C. Hasil akhir Kemampuan mengidentifikasi hasil 7. (kemampuan dan respons klien) TOTAL Presentasi = Total nilai x 20%


-------------------------- NIP.


127


FORMAT PENILAIAN SIKAP

Tempat Praktik Tanggal

: :

Petunjuk Pengisian Skala 1-4 (kurang=1, Cukup=2, Baik=3, Sangat baik=4) No.

Aspek yang Dinilai

Nilai Minggu Ke 2 3 4

1

1. 2. 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Kesiapan Praktik Pendekatan kepada klien/keluarga Komunikasi dengan tim kesehatan lain Partisipasi dan inisiatif di tempat praktik Menerima beban tugas sesuai prosedur Memanfaatkan setiap kesempatan untuk belajar Melaksanakan tugas sesuai dengan kewenangannya Melaksanakan Askep sesuai standar yang berlaku Efisien penggunaan alat/bahan Proaktif, kreatif, dan inisiatif dalam melaksanakan tugas Menandatangani daftar hadir sesuai jam datang/pulang Datang dan pulang tepat waktu Meninggalkan tempat tugas setelah melakukan serah terima tugas 14 Menaati tata tertib yang berlaku 15 Menghargai klien atau keluarga 16 Menghargai anggota tim kesehatan 17 Kerjasama dalam tim 18 Pakaian bersih dan rapi 19 Tidak ragu-ragu dalam bertindak 20 Teliti dalam melakukan asuhan keperawatan 21 Teliti dalam pendokumentasian 22 Merahasiakan dan menghindari pembicaraan yang tidak perlu tentang klien/keluarga/tim kesehatan 23 Menyerahkan laporan setelah selesai tugas Jumlah skor total NILAI Keterangan: NILAI= Jumlah skor total NILAI AKHIR SIKAP = JUMLAH TOTAL NILAI SELAMA PRAKTIK Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Gadar T. A 2012-2013

127


5

5


-------------------------- NIP.

FORMAT PENILAI PEMBIMBING KLINIK Minggu ke 1. 2. 3. 4. 5.

Ruang

Nama Pembimbing Klinik


127

Paraf


FORMAT PENILAIAN LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN NILAI No

Aspek yang di nilai 1

1

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

2

1. Ketepatan, relevansi, dan kelengkapan data 2. Analisis data DIAGNOSIS KEPERAWATAN

3

3. Ketepatan identifikasi masalah 4. Ketepatan dalam menentukan prioritas masalah 5. Perumusan Tujuan INTERVENSI

4

6. Kesesuaian tindakan keperawatan dengan masalah 7. Rasionalisasi IMPLEMENTASI 8. Kemampuan dalam melaksanakan tindakan sesuai dengan rencana yang dibuat 9.Membuat dokumentasi

5

EVALUASI

10. Evaluasi dilakukan setiap hari 11. Dokumentasi evaluasi dengan benar TOTAL NILAI Nilai Akhir= Total nilai x 100 44

Nilai 1: Tidak dilakukan (25%), Nilai 2 : dilakukan salah (50%) Nilai 3 : dilakukan kurang tepat (75%), Nilai 4 : dilakukan dengan sempurna (100%)


127


2

3

4


-------------------------- NIP.

FORMAT PENILAIAN PRE DAN POST CONFERENCE No

ASPEK YANG DI NILAI

NILAI

1 1

PERSIAPAN

2

1. Kesiapan mahasiswa mengikuti praktik klinik 2. Ketepatan waktu 3. Motivasi mahasiswa dalam mendiskusikan pengenalan klien 4. Keaktifan mahasiswa dalam menentukan kasus kelolaan 5. Keaktifan mahasiswa dalam menentukan tindakan keperawatan PELAKSANAAN

3

6. Kesesuaian laporan pendahuluan dengan kasus yang akan dikelola 7. Motivasi mahasiswa dalam melakukan bed side teaching 8. Motivasi mahasiswa dalam melakukan ronde keperawatan 9. Kemampuan mahasiswa dalam proses keperawatan dari pengkajian, diagnose, intervensi, implementasi dan evaluasi 10. Keaktifan mahasiswa dalam post conference EVALUASI 11.

2

3

4

Ketepatan mahasiswa dalam menyimpulkan


127


hasil yang dicapai selama memberikan asuhan keperawatan 12. Kelengkapan asuhan keperawatan 13. Ketepatan dalam melakukan dokumentasi TOTAL NILAI Nilai Akhir = Total nilai x100 52

Nilai 1: Tidak dilakukan (25%) Nilai 2 : dilakukan salah (50%) Nilai 3 : dilakukan kurang tepat (75%) Nilai 4 : dilakukan dengan sempurna (100%)


-------------------------- NIP.

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN Praktik Klinik Profesi Keperawatan Anak

Nama Mahasiswa : ………………………..

Nim :……………………

Tanggal praktek :………………………... Ruang rawat

:…………………………

Diagnosa medis

:…………………………

a.

Definisi dan insiden penyakit


127


b.

Etiologi

c.

Patofisiologi

d.

Manifestasi klinis

e.

Pemeriksaan penunjang

f.Penatalaksanaan g.

Pendidikan kesehatan

h.

Prognosis penyakit

i. Asuhan keperawatan : j. Pathway/ WOC k.

Referensi


127


PANDUAN PEMBUATAN SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP)

POKOK BAHASAN

:

SUB POKOK BAHASAN : SASARAN : TEMPAT

:

WAKTU

:

1.

Latar Belakang

:

2.

Tujuan Instruksional Umum

:

3.

Tujuan Instruksional Khusus

:

4.

Metode

:

5.

Media

:

6.

Rencana Pembelajaran

:

No

Kegiatan Penyuluhan

1

Pembukaan

2

Pelaksanaan

3

Penutup

7.

Materi Evaluasi

8.

Daftar Pustaka

Waktu


127

Kegiatan Audiens


FORMAT TERAPI BERMAIN INTERVENSI/STIMULASI TUMBUH KEMBANG

Format terapi bermain/ bermain sebagai intervensi/stimulasi tumbuh kembang. Skor

Komponen Penilaian

1

2

3

4

Persiapan •

Analisa data kebutuhan klien

•

Analisa kemampuan perawat

•

Analisa kondisi ruangan

Bentuk kreativitas : •

Berhubungan dengan masalah keperawatan klien

•

Mudah dalam aplikasinya

•

Variasi kegiatan

•

Sesuai dengan kelompok umur

Pelaksaan •

Waktu pelaksaan sesuai dengan rencana

•

Memperhatikan aspek kemana klien


127


•

Melakukan evaluasi terhadap respon klien

•

Dokumentasi

Keterangan : 1: Kurang

3: Baik

N: Skore x 100

2: Cukup

4 : Baik sekali

44


-------------------------- NIP.

FORMAT PENILAIAN RONDE KEPERAWATAN NO

KOMPONEN PENILAIAN

NILAI MAKSIMAL

1

Kemampuan menjelaskan kasus/ pengkajian secara ringkas jelas

15

2

Kemampuan mengidentifikasi merumuskan diagnosa keperawatan

25

masalah


127

dan

NILAI


3

Kemampuan menetapkan intervensi keperawatan dan kolaborasi yang tepat.

25

4

Kemampuan menjelaskan rasional dari setiap intervensi & beragumentasi dari pertanyaan di ajukan

25

5

Pendokumentasi

10

JUMLAH

100


-------------------------- NIP.


127


Pedoman presentasi kasus

a.

Presentasi kasus diadakan pada minggu terakhir praktik klinik.

b.

Presentasi kasus membahas kasus yang dikelola mahasiswa terkait dengan :

c.

Pada saat presentasi mahasiswa melaporkan kreatifitas dalam merawat klien termasuk kreatifitas untuk ruang rawat.

d.

•

Konsep penyakit, WOC dan rencana keperawatan.

•

Pengkajian keperawatan.

•

Penegakan diagnosa keperawatan

•

Penetapan tujuan dan criteria evaluasi.

•

Implementasi

•

Evaluasi

•

Kesimpulan dan saran.

Presentasi kasus melibatkan perawat di ruangan anak dan bagian keperawatan rumah sakit.


127


FORMAT PENILAIAN PRESENTASI KASUS

Komponen

Nilai maksimal

1. Penyajian;

25

Kemampuan mengemukan intisari kasus Kelancaran dan kejelasan dalam penyajian • Kesesuaian waktu • Sikap dan penampilan dalam penyajian • 2. Isi tulisan/ makalah :

40

Nilai

•

b. Pengkajian Data lengkap, relevan, akurat • Analisa data • • Perumusan dan prioritas diagnosa keperawatan c. Perencanaan Tujuan • Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Gadar T. A 2012-2013

127


Criteria hasil dapat diukur Prioritas intervensi • Rasional yang relevan • d. Pelaksanaan Pelaksanaan sesuai intervensi • Modifikasi intervensi • • Penulisan sesuai standar e. Evaluasi • Menilai efektifitas sesuai rencana • SOAP & pendokumentasiannya sesuai standar. 3. Tanya jawab:

35

Ketetapan menjawab Kemampuan mengemukakan argument • Sikap selama tanya jawab • JUMLAH

100

•

•


-------------------------- NIP.

FORMAT PENILAIAN PENYULUHAN No 1

Aspek di nilai

Nilai maksimal

Nilai

Keterangan

Penampilan & sikap


127


2

Bahasa yang digunakan sederhana & sistematis

3

Materi yang disampaikan sesuai dengan situasi dan keadaan klien saat iti.

4

Mengevaluasi disampaikan.

5

Memberikan feed back dengan bahasa yang dimengerti klien.

materi

jelas,

yang

Jumlah

100


-------------------------- NIP.


127


FORMAT PENCAPAIAN KOMPETENSI KEPERAWATAN ANAK a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. o. p. q. r. s. t. u. v. w. x.

Memandikan klien ditempat tidur Memandikan bayi Memberikan obat melalui IM Memberikan obat melalui IV Memberikan obat melalui SC Memberikan obat intratekal Memberikan O2 Lumbal punksi Melaksanakan suction. Melalui resusitusi anak/neonatus Melakukan persiapan klien pre operasi. Memasang NGT Pengambilan spesimen darah arteri Pengambilan darah vena Perawatan luka Memasang infus Melakukan perawatan kolostomi Melakukan oral hygiene Imunisasi Melakukan MTBS Melakukan stimulasi tumbang Melaksanakan tepid water sponge Melakukan DDST Melakukan penkes


127


NO

FORMAT NILAI KOMPETENSI KLINIK NILAI KOMPETENSI (0-100)

TANGGAL & TTD PEMBIMBING

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



127


-------------------------- NIP.

FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN PENILAIAN 4 3 2 1

NO

ASPEK YANG DINILAI

I 1 2

4 6 7

PENGKAJIAN Data dasar sesuai dengan kondisi pasien Resume pasien Data fokus relevan dengan kondisi pasien dalam rencana keperawatan Metode dalam pengumpulan data sesuai dan tepat Ketepatan rumusan analisa data Ketepatan menentukan masalah keperawatan

II 8 9

DIAGNOSA KEPERAWATAN Rumusan diagnosa benar Diagnosa sesuai dengan prioritas dari kondisi pasien

III 10

PERENCANAAN Ketepatan merumuskan tujuan berdasarkan prioritas diagnosa Ketepatan merumuskan kriteria hasil berdasarkan prioritas diagnosa Ketepatan menyusun dan menetapkan rencana tindakan Rencana tindakan kolaborasi Dokumentasi rencana asuhan keperawatan

3

11 12 13 14


127


Gadar,Anak,Maternitas Ners

Recommend Documents