Buku Panum Ners

PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

Pemeriksaan tanda vital dilakukan untuk menentukan adanya kelainan suatu system atau organ tubuh. Tanda vital yang diperiksa adalah suhu tubuh, nadi, pernapasan, dan tekanan darah. Waktu pengkajian tanda vital : a. Pada saat penerimaan pasien baru untuk mendapatkan data dasar b. Ketika pasien mengalami perubahan status kesehatan atau melaporkan gejala seperti nyeri dada, merasa panas, atau pingsan c. Atas permintaan dokter d. Sebelum dan sesudah pembedahan atau prosedur diagnostic invasive e. Sebelum dan sesudah pemberian obat yang dapat mempengaruhi system pernapasan atau kardivaskuler f. Sebelum dan sesudah intervensi keperawatan yang dapat mempengaruhi tandatanda vital g. Pagi, sore, dan malam hari sebelum tidur untuk melihat perubahan tanda-tanda vital. 1. Mengukur Suhu Tubuh Pengukuran suhu tubuh pasien dilakukan dengan thermometer. Proses ini dapat dilakukan pada ketiak, mulut, anus, atau telinga. a. Tujuan  Mengetahui suhu tubuh pasien untuk menentukan tindakan perawatan b. Alat dab bahan  Thermometer  Larutan sabun, larutan desinfektan, dan air bersih  Bengkok (nierbekken)  Tisu atau kain penyeka  Vaselin atau pelican yang lain untuk mengukur suhu rectal  Sarung tangan 2. Menghitung Denyut nadi Menghitung denyut nadi dilakukan setelah mengukur suhu tubuh. Denyut nadi dihitung dengan cara meraba :  Arteri radialis dipergelangan tangan  Arteri brakialis disiku bagian dalam  Arteri karotis di leher  Arteri temporalis di pelipis  Arteri femuralis di lipatan paha ( selangkangan )  Arteri dorsalis dikaki  Arteri frontalis di ubun-ubun ( bayi ) a. Tujuan  Menghitung denyut nadi pasien dalam satu menit untuk menentukan tindakan perawatan.

PROGRAM PROFESI NERS STIKES HM Poso

Page 1

b. Alat dan bahan  Arloji tangan dengan petunjuk detik atau stopwatch  Buku catatan suhu dan nadi serta alat tulis. 3. Mengukur Pernapasan Bagian pernapasan yang perlu dikaji adalah frekuensi, kedalaman, irama, dan karakteristik pernapasan. Penghitungan frekuensi pernapasan dilakukan selama satu menit untuk mengetahui keadaan umum pasien. Frekuensi pernapasan orang dewasa normal yang sehat adalah sekitar 15-20 napas/menit. Kedalaman pernapasan ditentukan dengan memperhatikan pergerakan dada. Pernapasan dalam adalah pernapasan dengan sejumlah besar volume udarah diinhalasi dan diekshalasi, sehingga mengisi sebagian besar paru. Pernapasan dangkal melibatkan sejumlah kecil volume udara dan sering kali menggunakan sedikit jaringan paru. Irama atau pola pernapasan mengacu pada keteraturan inspirasi dan ekspirasi. Irama pernapasan dapat digambarkan sebagai teratur atau tidak teratur. Secara normal, pernapasan memiliki jarak yang sama. Kualitas atau karakter pernapasan mengacu pada as pek-aspek napas yang berbeda dari normal, bernapas tanpa upaya, pernapasan normal tidak bersuara, tetapi beberapa suara abnormal seperti mengi terdengar jelas oleh perawat. a. Tujuan Mendapatkan data dasar yang digunakan untuk membandingkan pengukuran selanjutnya Memantau pernapasan abnormal dan pola napas serta mengidentifikasi adanya perubahan Mengkaji pernapasan sebelum memberikan obat obat yang dapat menekan pernapasan pernapasan Memantau pernapasan sebelum memberikan obat yang dapat menekan pernapasan Memantau pasien yang beresiko mengalami perubahan pernapasan. b. Alat dan bahan Arloji tangan dengan petunjuk detik atau stopwatch Buku catatan suhu dan nadi serta alat tulis. 4. Mengukur Tekanan Darah Tekanan darah diukur melalui permukaan dinding arteri. Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui kondisi umum pasien. Umumnya tekanan darah yang diukur adalah tekanan darah tepi (BP). Suara yang terdengar sewaktu mengukur tekanan darah dengan manometer air raksa disebut korotkoff. Suara ini terdiri atas lima fase, yaitu : Korotkoff I : awal ‘ketukan’ suara (tekanan manset = tekanan sistolik) Korotkoff II : intensitas suara meningkat Korotkoff III : Intensitas suara maksimum Korotkoff IV : Suara menjadi redup Korotkoff V : Suara menghilang (tekanan manset = tekanan diastolic)


Page 2

b. Alat dan bahan  Arloji tangan dengan petunjuk detik atau stopwatch  Buku catatan suhu dan nadi serta alat tulis. 3. Mengukur Pernapasan Bagian pernapasan yang perlu dikaji adalah frekuensi, kedalaman, irama, dan karakteristik pernapasan. Penghitungan frekuensi pernapasan dilakukan selama satu menit untuk mengetahui keadaan umum pasien. Frekuensi pernapasan orang dewasa normal yang sehat adalah sekitar 15-20 napas/menit. Kedalaman pernapasan ditentukan dengan memperhatikan pergerakan dada. Pernapasan dalam adalah pernapasan dengan sejumlah besar volume udarah diinhalasi dan diekshalasi, sehingga mengisi sebagian besar paru. Pernapasan dangkal melibatkan sejumlah kecil volume udara dan sering kali menggunakan sedikit jaringan paru. Irama atau pola pernapasan mengacu pada keteraturan inspirasi dan ekspirasi. Irama pernapasan dapat digambarkan sebagai teratur atau tidak teratur. Secara normal, pernapasan memiliki jarak yang sama. Kualitas atau karakter pernapasan mengacu pada as pek-aspek napas yang berbeda dari normal, bernapas tanpa upaya, pernapasan normal tidak bersuara, tetapi beberapa suara abnormal seperti mengi terdengar jelas oleh perawat. a. Tujuan Mendapatkan data dasar yang digunakan untuk membandingkan pengukuran selanjutnya Memantau pernapasan abnormal dan pola napas serta mengidentifikasi adanya perubahan Mengkaji pernapasan sebelum memberikan obat obat yang dapat menekan pernapasan pernapasan Memantau pernapasan sebelum memberikan obat yang dapat menekan pernapasan Memantau pasien yang beresiko mengalami perubahan pernapasan. b. Alat dan bahan Arloji tangan dengan petunjuk detik atau stopwatch Buku catatan suhu dan nadi serta alat tulis. 4. Mengukur Tekanan Darah Tekanan darah diukur melalui permukaan dinding arteri. Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui kondisi umum pasien. Umumnya tekanan darah yang diukur adalah tekanan darah tepi (BP). Suara yang terdengar sewaktu mengukur tekanan darah dengan manometer air raksa disebut korotkoff. Suara ini terdiri atas lima fase, yaitu : Korotkoff I : awal ‘ketukan’ suara (tekanan manset = tekanan sistolik) Korotkoff II : intensitas suara meningkat Korotkoff III : Intensitas suara maksimum Korotkoff IV : Suara menjadi redup Korotkoff V : Suara menghilang (tekanan manset = tekanan diastolic)


Page 2

a. Tujuan Menetapkan data dasar tekanan darah arteri untuk evaluasi selanjutnya Mengidentifikasi dan memantau perubahan tekanan darah akibat proses penyakit atau terapi Menentukan keamanan pasien dan melakukan aktivitas b. Alat dan bahan Tensimeter atau sfigmomanometer Stetoskop Buku catatan dan alat tulis


Page 3

FORMAT PENILAIAN Prosedur Keperawatan

: Menghitung Denyut Nadi

Nama mahasiswa NIM Kelompok/Tanggal

: : :

No

nilai

Langkah

0

Nilai 1

2

A

Tahap pra Interaksi a. Siapkan alat-alat/Bahan B Tahap Orientasi a. Berikan salam dan panggil klien dengan namanya b. Jelaskan kepada pasien tentang prosedur tindakan yang akan dilakukan c. Berikan kesempatan kepada klien untuk bertanya d. Memasang sampiran C Tahap kerja a. Mencuci tangan b. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin c. Tentukan arteri yang akan digunakan untuk menghitung nadi, misalnya arteri radialis d. Tempelkan jari telunjuk,tengah,dan manis diatas arteri, kemudian tekan arteri tersebut dengan tekanan yang cukup e. Hitung nadi yang terasa selama 15 detik dan kalikan hasinya dengan empat. Selain itu perhatikan pula apakah denyut nadi teratur atau tidak serta kekuatan/amplitude nadi.  Jika nadi tidak teratur, lakukan pengukuran selama satu menit penuh f. Catat dan laporkan data tersebut dalam catatan g. Mencuci tangan D Tahap Terminasi a. Evaluasi perasaan klien b. Kontrak pertemuan selanjutnya c. Mengahiri hubungan dengan baik E Dokumentasi Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan (catat di kertas kurve) Keterangan : Jika dilakukan diatas 75% dianggap kompeten Poso,………………………2014 Penguji/Observer

(…………………………………)


Page 4

FORMAT PENILAIAN

Prosedur Keperawatan

: Mengukur Suhu Tubuh (Axilla)


: : :

No

nilai

Langkah

A

Tahap pra Interaksi 1. Siapkan alat-alat/Bahan

B

Tahap Orientasi 2.Berikan salam dan panggil klien dengan namanya

Nilai 0

1

2

3.Jelaskan kepada pasien tentang prosedur tindakan yang akan dilakukan 4.Berikan kesempatan kepada klien untuk bertanya 5.Memasang sampiran C

Tahap kerja 6.Mencuci tangan dengan sabun pada air yang mengalir dan mengeringkan dengan menggunakan handuk bersih

7.Menggunakan sarung tangan (bila perlu) 8.Mengatur posisi pasien senyaman mungkin 9.Membuka lengan baju pasien 10.Mengeringkan ketiak pasien dengan tissue atau baju klien (dapat dilakukan oleh klien sendiri) 11.Mengecek kembali thermometer dalam posisi angka dibawah 35°c 12.Memasang ujung thermometer ditengah-tengah ketiak dan menganjurkan pasien menjepit dengan lengannya dengan melipatkan lengan pasien ke dada 13.Mengangkat thermometer setelah kira-kira 3-5 menit 14.Membaca dengan teliti angka pada skala thermometer kemudian mencatatnya. 15.Mendisinfeksi thermometer dengan larutan chlorine 0,5% selama 10 menit 16.Mencuci thermometer dengan larutan sabun dan bilas dengan air bersih 17.Mengeringkan thermometer dengan kassa/tissue 18.Menurunkan air raksa dan menempatkan thermometer ke tempat semula 19.Menjelaskan hasil yang didapat 20. Merapikan pasien


Page 5

21.Merapihkan alat 22.Melepaskan sarung tangan dan mencuci tangan dan keringkan dengan handuk bersih D

Tahap Terminasi 23.Evaluasi perasaan klien

24.Kontrak pertemuan selanjutnya 25.Mengahiri hubungan dengan baik E

Dokumentasi Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan (catat di kertas kurve)

Keterangan : Jika dilakukan diatas 75% dianggap kompeten

Poso,………………………2014 Penguji/Observer

(…………………………………)


Page 6

FORMAT PENILAIAN


: Menghitung Pernapasan


: : :

No A B

C

D

E

nilai

Langkah

0

Nilai 1

2

Tahap pra Interaksi 1.Siapkan alat-alat/Bahan Tahap Orientasi 2.Berikan salam dan panggil klien dengan namanya 3.Jelaskan kepada pasien tentang prosedur tindakan yang akan dilakukan 4.Berikan kesempatan kepada klien untuk bertanya 5.Memasang sampiran Tahap kerja 6.Mencuci tangan 7.Mengatur posisi pasien senyaman mungkin 8.hitung jumlah pernapasan pasien (1 inspirasi dan 1 ekspirasi ) selama satu menit untuk anak dibawah umur 2 tahun atau pada dewasa yang memiliki irama pernapasan teratur, perhitungan dilakukan selama 30 detik. 9.observasi kedalaman, irama, dan karakter pernapasan pasien 10.Catat dan laporkan data tersebut dalam catatan 11.Mencuci tangan Tahap Terminasi d. Evaluasi perasaan klien e. Kontrak pertemuan selanjutnya f. Mengahiri hubungan dengan baik Dokumentasi Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan (catat di kertas kurve)



(…………………………………)


Page 7

FORMAT PENILAIAN Prosedur Keperawatan

: Mengukur Tekanan Darah


: : :

No

nilai

Langkah

A

Tahap pra Interaksi 1.Siapkan alat-alat/Bahan

B

Tahap Orientasi

0

Nilai 1

2

2.Berikan salam dan panggil klien dengan namanya 3.Jelaskan kepada pasien tentang prosedur tindakan yang akan dilakukan 4.Berikan kesempatan kepada klien untuk bertanya 5.Memasang sampiran C

Tahap kerja

6.Mencuci tangan 7.Mengatur posisi pasien senyaman mungkin 8.buka dan gulung lengan baju pasien sehingga fossa cubiti terlihat 9.pasang manset dengan bagian tengah bladder berada tepat diatas arteri brakialis, sekitar 2-3 cm diatas fossa cubiti. Pasang manset dengan tepat, jangan terlalu kuat atu terlalu longgar 10.letakan manometer sejajar dengan mata dan jarak 1 meter 11.palpasi arteri brakialis dengan ujung jari 12.tutup katup sfigmomanometer. Naikkan air raksa hingga 30 mmHg diatas nilai titik nadi brakialis menghilang. 13.turunkan air raksa dan tunggu 30 detik 14.pasang stetoskop ditelinga dengan benar. Letakkan diagfragma stetoskop diatas arteri brakialis dengan tepat dan tidak menyentuh manset atau baju 15.pompa manset hingga sfignomamometer 30 mmHg diatas nilai titik nadi brakhialis menghilang. 16.kendurkan katup secara perlahan sehingga tekanan turun dengan laju 2-3 mmHg per detik. Identifikasi bunyi korotkof I,II,III,dan IV sampai bunyi menghilang, yaitu korotkof IV pada anak dan V pada orang dewasa


Page 8

17.turunkan iar raksa 18.lepaskan manset dan bantu pasien mencapai posisi nyaman D

Tahap Terminasi Observasi keadaan pasien

Rapikan peralatan dan cuci tangan Kontrak waktu selanjutnya dan akhiri hubungan dengan baik E

Dokumentasi Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan (catat di kertas kurve)



(…………………………………)


Page 9

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan dengan cara inspeksi (melihat), palpasi (meraba), perkusi (mengetuk), dan auskultasi (mendengarkan). Pemeriksaan ini dapat dilakukan secara keseluruhan atau hanya bagian-bagian tertentu yang dianggap perlu oleh dokter. a. Inspeksi Inspeksi adalah pemeriksaan tubuh pasien dengan cara melihat langsung bagian bagian tubuh pasien yang diperlukan. Selain itu pada saat inspeksi juga dikaji tentang penampilan umum dan kondisi fisik pasien. b. Palpasi Palpasi adalah pemeriksaan pasien dengan cara meraba bagian-bagian tubuh dengan tangan, misalnya nadi, kulit, dan abdomen. Tehnik palpasi dapat dibagi menjadi dua, yaitu : 1. Palpasi ringan Palpasi ringan dilakukan untuk merasakan abnormalitas permukaan. Palpasi ini dilakukan dengan menekan kulit sedalam 1,5-2 cm dengan ujung jari, tekanlah seringan mungkin. Perhatikan tekstur, kelembutan, suhu, kelembaban, elastisitas, denyutan organ superficial, dan massa. 2. Palpasi dalam Palpasi dalam digunakan untuk merasakan ukuran, bentuk, kelunakan, simetri, dan mobilitas dari organ internal serta massa (3-5 cm). c. Perkusi Perkusi adalah pemeriksaan pasien dengan cara mengetuk-ngetukan tangan atau alat (misalnya perkusi hammer) pada bagian tubuh tertentu untuk mendengar suara atau gerak reflex. Suara yang ditimbulkan dari perkusi tersebut digunakan untuk mengetahui keadaan organ-organ dalam tubuh. Perkusi dapat dilakukan dengan dua cara, yaitu sebagai berikut : 1. Perkusi secara langsung Gunakan satu atau dua jari (umumnya jari telunjuk dan jari tengah) untuk mengetuk langsung bagian tubuh yang akan diperkusi Perhatikan reaksi pasien dengan seksama selama palpasi untuk mengetahui adanya nyeri tekan. 2. Perkusi secara tidak langsung Letakan jari tengah dari tangan kiri pada permukaan yang akan diperkusi Tekan bagian ujung jari. Hindari kontak antara antara permukaan yang diperkusi dan bagian lain dari tangan kiri tersebut. Konsistenkanlah dalam memberikan tekanan dalam permukaan yang diperkusi. Lenturkan pergelangan tangan kanan, Gunakan jari tengah tangan kanan untuk mengetuk dengan cepat dan langsung ujung jari tengah tangan kiri yang menempel pada bagian yang akan diperkusi. Dengarkan suara yang dihasilkan dari ketukan terseb


Page 10

d. Auskultasi Auskultasi adalah pemeriksaan pasien dengan cara mendengarkan suara pada bagian tubuh tertentu dengan menggunakan alat bantu misalnya stetoskop. Prinsip melakukan auskultasi adalah sebagai berikut : Sediakan lingkungan yang tenang dan nyaman Tentukan bagian tubuh yang akan diauskultasi. Yakinkan bahwa bagian tersebut tidak tertutup baju, selimut, dan lain-lain. Pakai stetoskop. Pasangkan kedua cur pieces kedalam telinga hingga benar-benar masuk, tetapi tidak menekan Pilih bagian stetoskop yang akan digunakan (diagfragma atau bel). Bel digunakan untuk memeriksa toraks, sedangkan diagfragma atau membrane yang digunakan untuk memeriksa abdomen. Letakkan bel atau diagfragma stetoskop ke kulit pasien dengan ringan. Jika terlalu kuat menekannya, kulit akan meredam suara berfrekuensi rendah. Dengarkan suara bagian tubuh yang diauskultasi dengan seksama dan identifikasi suara tersebut.


Page 11


FORMAT PENILAIAN : Pemeriksaan Fisik


: : :

No A. 1. 2. 3.

4. B. 1. 2.

3. 4. C. 1. 2. 3. 4.

Aspek Yang dinilai

nilai

0

Nilai 1

2

Tahap Pra Interaksi Periksa catatan perawatan dan catatan medis pasien Kaji kebutuhan pasien akan pemeriksaan fisik Siapkan peralatan dan susun diatas troli Baju pemeriksaan dan selimut ekstra Penlight Stetoskop Penekan lidah (tongue spatel) Hammer Bengkok Speculum hidung Kasa steril di dalam tempatnya. Eksplorasi dan validasi perasaan pasien Tahap Orientasi Beri salam dan panggil pasien dengan namanya Jelaskan pada pasien tentang tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan Berikan kesempatan kepada klien atau keluarga untuk bertanya sebelum tindakan dimulai Tanyakan keluhan dan kaji gejala spesifik yang ada pada pasien, Lalu pasang sampiran. Tahap kerja Cuci tangan Pasang selimut ekstra/baju pemeriksaan Atur posisi pasien yang tepat untuk pemeriksaan Kaji kesan atau penampilan umum dan perilaku pasien, antara lain : a. Cara berjalan b. Tingkat kesadaran c. Ada rasa sakit atau tidak d. Kebersihan secara umum e. Ekspresi wajah f. Sikap (kooperatif) g. Warna permukaan tubuh yang terlihat, misalnya


Page 12

5. 6.

7. 8.

9.

10.

11.

12.

13.

warna kulit dan warna skera h. Bau badan dan bau mulut i. Postur dan keseimbangan tubuh j. Bentuk badan atau bagian badan tertentu k. Gerakan pernapasan Ukur tinggi dan berat badan pasien Pemeriksaan kepala a. Inspeksi : bentuk, benjolan, lesi, kesimetrisan, rambut (warna, distribusi, ketombe, kutu) b. Palpasi : benjolan nodul, deformitas (fraktur). Pemeriksaan mata a. Inspeksi : kesimetrisan, lingkaran hitam disekitar mata, edema, warna konjungtiva dan sclera, secret, refleks pupil, alis, serta arah pertumbuhan bulu mata. b. Pemeriksaan visus (ketajaman penglihatan) : dengan menggunakan Snellen Chart. Pemeriksaan mulut a. Inspeksi : mukosa (warna), gigi (kelengkapan, karies, karang, infeksi), gusi (warna, peradangan), palatum, lidah (warna, lesi, tonus, perdarahan), tonsil (warna, secret, pembengkakan). b. Palpasi : bibir, lidah, nodul dan massa. Pemeriksaan hidung dan sinus a. Inspeksi : bentuk, mukosa, secret, deviasi tulang, polip, dan pembengkakan. b. Palpasi : sinus maksilaris, frontalis, etmoidalis, dan sfenoidalis. Pemeriksaan telinga a. Inspeksi : Daun telinga : kesimetrisan, warna, dan ukuran Lubang telinga : serumen, kebersihan dan nodul. b. Auskultasi : dengan berbisik Pemeriksaan leher a. Inspeksi : pembengkakan, pembesaran vena, lesi, lubang abnormal b. Palpasi : posisi trakea, pembesaran kelenjar getah bening. Pemeriksaan payudara a. Inspeksi : kesimetrisan kedua payudara, lesi, putting, areola, secret. b. Palpasi : massa, pembesaran kelenjar getah bening. Pemeriksaan toraks a. Inspeksi : bentuk dada, kesimetrisan, pengembangan


Page 13

14.

15.

16.

17.

18.

dinding dada, pernapasan (jenis, irama, kedalaman). b. Palpasi : suhu, pengembangan paru, vocal fremitus. c. Perkusi : seluruh lapangan paru d. Auskutasi : suara napas (normal atau tidak normal). Pemeriksaan jantung a. Palpasi : nadi b. Perkusi : posisi jantung c. Auskultasi : irama dan suara jantung Pemeriksaan abdomen a. Inspeksi : kesimetrisan, pembesaran dan pelebaran pembuluh darah, warna umbilicus. b. Palpasi : semua kuadran, turgor kulit, massa c. Perkusi : ukuran hepar, asites, nyeri lepas, nyeri tekan d. Auskultasi : bising usus Pemeriksaan genetalia a. Inspeksi : Pada wanita : kebersihan, klitoris, labia mayora dan labia minora, cairan yang keluar, nodul, lesi. Pada pria :kebersihan, testis, nodul, lesi, cairan yang keluar, peradangan b. Palpasi : massa Pemeriksaan anus a. Inspeksi : kulit, pembesaran pembuluh darah, polip, sekresi b. Palpasi : massa, sfinter ani Pemeriksaan ekstremitas a. Inspeksi : pergerakan sendi, lesi, massa, dan tonus otot, warna kulit. b. Palpasi : suhu, edema

D.

Tahap terminasi Perbaiki posisi pasien Bereskan peralatan dan cuci tangan Dokumentasikan tindakan yang dilakukan dan hasilnya. Keterangan : 0 = tidak dilakukan 1 = dilakukan, tapi tidak sempurna 2 = dilakukan dengan sempurna Poso,…………………………………. Dosen

(……………………………………)


Page 14

ELEKTROKARDIOGRAM (EKG) A. Definisi Elektrokardiogram adalah grafik yang merekam potensial listrik jantung yang dihubungkan dengan waktu.Elektrodiografi adalah ilmu yang mempelajari perubahan perubahan potensial atau perubahan voltage yang terdapat dalam jantung.Dalam EKG perlu diketahui tentang system konduksi (listrik jantung),yang terdiri dari : 1. SA Node (Sinc-Atrial Node) 2. Av Node (Atrio-Ventricular Node) 3. Berkas HIS 4. Serabut Purkinye a. SA Node Terletak di batas atrium kanan (RA) dan vena Cava Soperior (VCS).Sel-sel dalam SA Node ini bereaksi secara otomatis dan teratur mengeluarkan impuls (rangsangan listrik) dengan frekuensi 60 – 100 kali/permenit kemudian menjalar ke atrium sehingga menyebabkan seluruh atrium terangsang. b. AV Node Terletak di septum intermodal bagian sebelah kanan,di atas katup tricuspid.Sel-sel dalam AV Node dapat juga mengeluarkan impuls degan frekuensi lebih rendah dari pada SA Node yaitu : 40-60 kali/menit.Oleh karena AV Node Mengeluarkan impuls lebih rendah,maka dikuasai oleh SA Node yang mempunyai impuls lebih tinggi.Bila SA Node rusak,maka impuls akan dileuarkan oleh AV Node c. Berkas HIS Terletak diseptum interventrikuler dan bercabang dua yaitu :  

Cabang berkas kiri (Left Bundle Branch) Cabang berkas kanan (Right Bundle Branch)

Setelah melewati kedua cabang ini,impuls lagi kecabang-cabang yang lebih kecil yaitu serabut purkinye. d. Serabut Purkinye Serabut purkinye ini akan mengadakan kontak dengan sel-sel ventrikel.Dari sel-sel ventrikel impuls dialirkan ke sel-sel yang terdekat sehingga seluruh sel akan dirangsang.Dir impuls dengan frekuensi 20-40 kali/menit. B. Tujuan EKG 1. Untuk mengetahui kelainan-kelainan irama jantung 2. Kelainan-kelainan otot jantung 3. Pengaruh/efek obat-obat jantung 4. Gangguan-gangguan elektrolit 5. Prikarditis 6. Memperkirakan adanya pembesaran jantung 7. Dan lain-lain


Page 15

FORMAT PENILAIAN EKG No A

B

C

Aspek Yang Dinilai

Dilaksanakan Ya Tidak

Ket

PERSIAPAN ALAT : 1. Mesin EKG yang dilengkapi dengan kabel sebagai berikut :  Satu kabel untuk listrik (power 0)  Satu kabel untuk bumi (ground)  Satu kabel untuk pasien yang terdiri dari 10 cabang dan diberi tanda dan warna 2. Plat electrode yaitu ;  4 buah elektroda ekstremitas  6 buah elektroda dada dengan balon penghisap 3. Jelly elektroda/kapas alcohol 4. Kertas EKG (telah siap pada alat EKG) 5. Kertas tissue PERSIAPAN PASIEN : 1. Jelaskan pada pasien tujuan perekaman EKG 2. Pakaian dan perhiasan pasien dibuka 3. Atur posisi pasien (posisi supine) dalam keadaan tenang selama perekaman CARA MENEMPATKAN ELEKTRODA 1. Beri jelly pada tempat pemasangan elektroda 2. Elektroda esktremitas atas dipasang pada pergelangan tangan kanan dan kiri searah dengan telapak tangan. 3. Elektroda ekstremitas bawah dipasang pada pergelangan kaki kanan dan kiri sebelah dalam(posisi pada pergelangan ini tidak mutlak,bila perlu dapat dipasang pada bahu kiri dan kanan atau dipangkal paha kiri dan kanan) 4. Kemudian kabel-kabel dipasang : Merah (RA) ---------- Tangan kanan  Kuning (LA) --------- Tangan kiri  Hijau (LF) ------------ Kaki kiri  Hitam (RF) ---------- Kaki kanan  5. Pasang elektroda dada :  V1 -------------- ruang intercostals IV garis sterna kanan  V2 ------------- ruang intercostals IV garis sterna kiri  V3 ------------ pertengahan anatar V2 dan V4  V4 ------------ ruang intercostals V garis midclavicula kiri  V5 ------------- sejajar V4 garis axilla depan  V6 ------------- sejajar V5 garis axilla tengah


Page 16

Sandapan Tambahan : V7 ------------- sejajar V4 garis axilla belakang V8 ------------- sejajar V4 garis scapula V9 ------------- sejajar V4 batas kiri dari columna vertebra V3R – V9R --------- posisinya sama dengan V3 – V9,tetapi pada sebelah kanan. CARA MEREKAM EKG : 1. Hidupkan mesin EKG dan tunggu sebentar untuk pemanasan 2. Periksa kembali standarisasi EKG yaitu : Kalibrasi 1 mv (10 mm) Kecepatan 25 mm/dtk Setelah itu lakukan kalibrasi sebanyak 2-3 kali berturut – turut 3. Pindahkan lead selector kemudian rekam secara berturutturut yaitu : Lead I,II,III,aVR,aVL,aVF,tutup kembali dengan kalibrasi sebanyak 2-3 kali berturut-turut lalu matikan mesin EKG 4. Bersihkan bekas jelly,rapikan pakaian pasien dan alat-alat. 5. Catat pada bagian kiri atas kertas EKG : Nama pasien Umur Tanggal Jam Yang membuat perekaman (pada kiri bawah kertas EKG) 6. Tulis nama masing-masing lead pada bagian bawah secara berurutan HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN : 1. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan 2. Sebelum bekerja periksa dahulu tegangan alat EKG 3. Perekaman setiap lead dibuat 2-4 kompleks PQRST 4. Kalibrasi dapat dipakai ½ mv bila gambar terlalu besar atau 2 mv bila gambar terlalu kecil 5. ANjurkan pasien untuk tidak bergerak selama perekaman   



D

 

    

E

Kesimpulan : Lulus / Tidak Lulus* *Coret yang tidak perlu Poso,………………………..

Penguji

(…………………………………..)


Page 17

TERAPI OKSIGEN

Oksigen tambahan diindikasikan untuk sejumlah pasien yang mengalami hipoksemia (tekanan parsial oksigen rendah atau saturasi oksihemoglobin darah arteri renda), misalnya orang yang mengalami penurunan difusi oksigen paru yang melalui membrane pernapasan, gagal jantung yang menyebabkan ketidakadekuatan transport oksigen, atau kehilangan jaringan paru yang substansial karena tumor atau pembedahan. Untuk pemberian terapi oksigen, dikenal dua metode, yaitu system aliran renda dan lairan tinggi. Pada system aliran rendah, oksigen dihantarkan melalui slang berdiameter kecil. Dalam system aliran tinggi, gas dihantarkan melalui alat venture dan slang berdiameter besar. a. System aliran rendah Alat penghantar oksigen beraliran rendah contohnya adalah kanula nasal dan masker wajah 1. Kanula nasal (slang bercabang) Kanula nasal berbentuk slang yang dipasang disekitar wajah, dengan cabang slang sepanjang 0,6-1,3 cm yang dimasukkan ke dalam lubang hidung. Satu sisi slang dihubungkan ke slang oksigen dan suplai oksigen. Kanula nasal menghantarkan oksigen berkosentrasi relative rendah (22-44%) dengan kecepatan aliran 2-6 L/menit Keunggulan : Pemberian oksigen stabil, mudah diberikan, dan nyaman bagi pasien Kelemahan : Kosentrasi oksigen yang diberikan tidak dapat lebih dari 44% dan mudah dilepas. 2. Masker wajah sederhana (simple face mask) Masker wajah sederhana menghantarkan kosentrasi oksigen sekitar 40-60% dengan aliran 5-8 L/menit, secara berturut-turut. Keunggulan : Kosentrasi oksigen yang dihantarkan cukup tinggi (40-60%), humiditas dapat ditingkatkan, dan dapat digunakan untuk terapi inhalasi. Kelemahan : Dapat meningkatkan resiko aspirasi pada pasien yang mual hinggah muntah dan dapat menyebabkan penumpukan CO2 jika alirannya rendah. 3. masker partial rebreather masker partial rebreather menghantarkan kosentrasi oksigen sebanyak 40-60% dengan aliran 6-10 L/menit. Kantong reservoir oksigen yang dipasang memungkinkan pasien menghirup kembali sekitar seperti udara yang diekhalasi bersama dengan oksigen. Keunggulan: kosentrasi oksigen yang dihantarkan cukup tinggi (40-60%). Kelemahan : dapat terjadi penumpukan CO2 jika alirannya rendah. 4. masker nonrebreather masker nonrebreather dapat menghantarkan kosentrasi oksigen yang tinggi (95100%), dengan aliran 10-15 L/menit. Dengan menggunakan masker ini, pasien hanya bernapas dengan gas yang bersumber dri kantong. Katup satu arah pada masker serta


Page 18

katup diantara kantong reservoir dan masker mencegah udara ruangan serta udara yang diekhalasikan pasien masuk ke kantong. Keunggulan : Dapat menghantarkan kosentrasi oksigen tertinggi dibandingkan dengan alat oksigenasi yang lain, yaitu 95-100 % Kelemahan : Dapat terjadi penumpukan CO2 jika alirannya rendah. b. System aliran Tinggi System aliran tinggi memberikan semua gas yang diperlukan selama ventilasi dalam jumlah yang tepat, tanpa memperhatikan status pernapasan pasien. Rasio udara ruangan dengan oksigen telah diatur dan tidak bergantung pada pernapasan pasien. Jadi, metode ini merupakan metode yang tepat dan konsisten untuk mengontrol FiO2 pasien. Pada system ini, gas dihantarkan melalui alat venture dan slang berdiameter besar. Kosentrasi oksigen yang dihantarkan melalui system aliran tinggi adalah sekitar 2450%. Kosentrasi oksigen telah ditentukan pada masker. Jadi, mengubah aliran menjadi lebih tinggi dari yang telah ditentukan tidak akan dapat meningkatkan kosentrasi penghantarkan oksigen ke pasien. Keunggulan : Kosentrasi oksigen yang diberikan bias konstan, tidak tergantung pola napas, suhu serta kelembaban gas dapat dikontrol, dan tidak terjadi akumulasi CO2 Kelemahan : Sedikit rumit untuk mengubah kosentrasi oksigen yang akan dihantarkan kepada pasien. c. Alat dan bahan 1. Kanula Suplai oksigen dengan meteran aliran (flowmeter) dan penyesuai Alat humidifikasi dengan air kemasan atau air keran sesuai dengan protocol institusi Kanula slang dan slang Plester Bantalan untuk ban elastis 2. Masker wajah Suplai oksigen dengan meteran aliran (flowmeter) dan penyesuai Alat humidifikasi dengan air kemasan atau air keran sesuai dengan protocol institusi Masker wajah dengan ukuran yang tepat Bantalan untuk ban elastic.


Page 19

FORMAT PENILAIAN


: Memasang Oksigen


: : :

No

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Aspek Yang Dinilai

nilai

0

Nilai 1

2

Tahap Prainteraksi Verifikasi order yang ada untuk pemeriksaan

Cuci tangan Siapkan peralatan Tindakan Beri salam dan panggil pasien dengan nama yang disukai

Jelaskan kepada pasien tentang tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan Berikan kesempatan kepada pasien atau keluarga untuk bertanya sebelum tindakan dimulai Tanyakan keluhan dan kaji gejala spesifik yang ada pada pasien. Lalu, pasang sampiran Tahap Kerja

8.

a. kanula nasal Atur lairan oksigen sesuai dengan kecepatan yang dibutuhkan. Observasi alat humidifikasi dengan melihat air bergelembung. Pastikan volume air dalam tabung pelembab sesuai ketentuan Atur posisi pasien pada posisi semi fowler atau sesuai kondisi pasien Hubungkan slang dari kanula nasal ke tabung pelembab. Cek apakah oksigen sudah keluar melalui kanula nasal, apakah timbul gelembung pada alat humidifikasi, atau apakah slang oksigen terlipat Letakkan cabang kanula atau outlet pada lubang hidung. Atur slang dengan melingkarnya di kepala atau menyelipkannya pada daun telinga Anjurkan pasien untuk bernapas melalui hidung dengan mulut tertutup


Page 20

b. Masker Oksigen atur aliran oksigen sesuai dengan kecepatan yang dibutuhkan. Observasi alat humidifikasi dengan melihat air bergelembung. Pastikan volume air dalam tabung pelembab sesuai ketentuan Atur posisi pasien pada posisi semi-fowler atau sesuai kondisi pasien Hubungkan slang dari masker oksigen ke tabung pelembab Pastikan bahwa oksigen keluar dari masker oksigen Tempatkan masker pada wajah, diatas mulut dan hidung pasien. Gunakan tali elastis agar masker tidak terlepas. Gunakan bantalan elastic untuk mengurangi iritasi pada telinga dan belakang kepala.

9. 10. 11. 12. 13.

Tahap Terminasi Tanyakan perasaan pasien setelah dilakukan tindakan

Simpulkan hasil prosedur yang dilakukan Rapikan peralatan dan cuci tangan Dokumentasikan tindakan yang dilakukan (jenis oksigenasi dan jumlah pemberian) serta hasilnya Lakukan observasi setiap 6-8 jam

alat

Keterangan : 0 = tidak dilakukan 1 = dilakukan, tapi tidak sempurna 2 = dilakukan dengan sempurna Poso,…………………………………. Dosen

(………………………………………)


Page 21

MERAWAT SLANG TRAKEOSTOMI

Trakeostomi merupakan insisi bedah pada trakea tepat dibawah laring. Tindakan ini dilakukan untuk membebaskan obstruksi jalan napas bagian atas, melindungi trakea serta cabang-cabangnya terhadap aspirasi dan tertimbunnya sekresi bronkus, serta pengobatan terhadap penyakit yang menyebabkan insufisiensi respirasi seperti obstruksi sleep apnea. 1. Keuntungan dari Trakeostomi Meningkatkan kenyamanan pasien Mengurangi kerusakan laring, faring, mulut, dan nasal yang dapat disebabkan oleh penempatan slang endotrakea jangka panjang. Pasien mungkin tidak memerlukan NGT untuk makan, karena pasien masih dapat menelan secara efektif Dapat meningkatkan penatalaksanaan secret oral Pasien masih dapat berbicara dengan menggunakan peralatan penyesuai Perawat memberikan perawatan trakeostomi untuk mempertahankan kepatenan slang dan menurunkan resiko infeksi. Perawatan yang baik pasca trakeostomi meliputi tindakan pengisapan lendir, pemeriksaan periodic kanul dalam, humidifikasi buatan, perawatan luka operasi di stoma, dan- kalau menggunakan kanul dengan cuff (balon) berjenis high volume low pressure cuff- mempertahankan tekanan balon sekitar 14-20 mmHg. 2. Alat dan bahan Peralatan suction Air steril/sline normal steril Dua pasang sarung tangan steril Kit trakeostomi yang berisi : a. Gunting b. Mangkuk untuk air steril, sline normal steril dan H2O2 c. Klem penjepit kasa d. Cotton swabs Kasa.


Page 22

FORMAT PENILAIAN


: Merawat Slang Trakeostomi


: : :

No

1. 2. 3. 4. 5. 6.

7. 8. 9.

Aspek Yang Dinilai

Tahap orientasi Beri salam dan panggil pasien dengan nama yang disukai (jika sadar)

Jelaskan kepada pasien tentang tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan. Berikan kesemptan kepada pasien atau keluarga untuk bertanya sebelum tindakan dimulai Pasang sampiran Tahap Kerja Bantu pasien ke posisi fowler atau semi fowler

Kenakan sarung tangan steril

12.

Keluarkan kanula dalam dan membersihkan dengan larutan H2O2 Cuci kanula dalam secara seksama dan dalam saline normal steril Isap kanula luar dengan menggunakan tehnik steril Pasang kembali kanula dalam ketempat semula secara hatihati dan fiksasi dengan baik Bersihkan tempat insisi dan flange dengan menggunakan cotton swab yang dibasahi air steril atau Nacl 0,9 % dan larutan 1 H2O2, kemudian keringkan. Berikan salep antibiotic disekeliling kanula Pasang balutan steril diantara stoma dan sayap kanula secukupnya, kemudian ukur tekanannya. Pasang kasa yang dibasahi air steril pada lubang kanula Evaluasi perasaan pasien

16.

17. 18. 19. 20.

2

Kaji kebutuhan pasien Cuci tangan Siapkan peralatan dan susun diatas troli

Lakukan pengisapan slang trakeostomi dengan tehnik steril Angkat kasa yang lama

14. 15.

0

Nilai 1

Tahap Prainteraksi Periksa catatan perawatan dan catatan medis pasien

10. 11.

13.

nilai


Page 23

21.

Ganti tali ikat trakeoastomi atau pita kanula. Pegang kanula pada saat penggantian tersebut

22. 23.

Letakkan sampul pita kanula di belakang leher Keluarkan udara dan cuff trakeostomi. Lalu, biarkan beberapa menit

24.

Isi kembali dengan udara

25. 26. 27. 28. 29. 30.

Tahap terminasi Rapikan dan kembalikan pasien ke posisi yang nyaman

Bereskan peralatan Observasi keadaan pasien Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya Cuci tangan Dokumentasikan tindakan yang dilakukan serta hasinya.

Keterangan : 0 = tidak dilakukan 1 = dilakukan, tapi tidak sempurna 2 = dilakukan dengan sempurna Poso,…………………………………. Penguji

(………………………………………)


Page 24

PENILAIAN KETERAMPILAN KEPERAWATAN SUCTION NILAI Nama Mahasiswa NIM Program / Kelas / Tanggal

No

: : :

Keterampilan

A

Tahap Prainteraksi 1. Baca catatan medis dan keperawatan 2. Siapkan alat-alat:  Alat penghisap lender dengan botol yang berisi larutan desinfektan  Cateter penghisap lendir yang steril  Pinset anatomis steril  Sarung tangan steril  Dua kom berisi larutan aquades atau NaCl 0,9% dan larutan desinfektan  Kassa steril  Kertas tissue  Stethoscope  Masker

B

Tahap Orientasi 1. Berikan salam dan panggil klien (anak/ortu) dengan namanya 2. Menjelaskan prosedur pada klien/ keluarga 3. Menyampaikan tujuan Tahap Kerja 1. Berikan kesempatan pada klien/keluarga untuk bertanya sebelum memulai tindakan 2. Menjaga privacy klien 3. Mencuci tangan dan menggunakan Handschoon 4. Membawa alat ke dekat klien 5. Tempatkan klien dengan posisi terlentang dengan kepala miring kea rah perawat 6. Hubungkan kateter penghisap dengan selang dan alat penghisap 7. Mesin penghisap dihidupkan 8. Lakuakan penghisapan lender dengan memasukkan kateter penghisap ke dalam kom berisi aquades atau NaCl 0,9% 9. Masukkan kateter penghisap lender dalam keadaan tidak menghisap 10. Gunakan alat penghisap 11. Tarik dengan memutar kateter penghisap tidak lebih dari 15 detik 12. Bilas kateter dengan aquades atau NaCl 0,9% 13. Lakuakan penghisapan selanjutnya. Apabila klien mengalami distress pernapasan, biarkan beristirahat 20-30 detik sebelum melakukan penghisapan berikutnya. 14. Setelah selesai kaji jumlah, konsistensi, warna, bau secret dan respon klien terhadap prosedur yang dilakukan. 15. Membersihkan alat dan klien

C


Dilakukan Ya Tidak

Page 25

D

E

Tahap Terminasi 1. Evaluasi perasaan klien 2. Simpulkan hasil kegiatan 3. Kontrak pertemuan selanjutnya 4. Membereskan alat 5. Mencuci tangan Dokumentasi Mencatat respon klien


Penguji

(…………………………………..)


Page 26

MEMBERIKAN HUKNAH RENDAH

Pemberian huknah rendah dilakukan dengan cara memasukan air hangat ke dalam kolon desendens dengan menggunakan kanula rekti melalui anus. Prosedur ini bertujuan mengosongkan usus pada proses prabedah untuk mencegah obstruksi makanan sebagai dampak pasca operasi dan merangsang buang air besar pada pasi en yang mengalami kesulitan dalam buang air besar. Alat dab bahan : Pengalas Irigator lengkap dengan kanula rekti Bengkok kosong dan bengkok berisi desinfektan Bed pan (urinal untuk pria) Sarung tangan Kertas toilet Kanul klem dan kain kasa Tiang infus Air hangat (sekitar 500 mL) dengan suhu 40,5-43°C pada orang dewasa Jeli atau vaselin sebagai pelumas atau pelicin.


Page 27

FORMAT PENILAIAN


: Hukna rendah


: : :

No

1. 2.

3. 4.

5. 6. 7.

Aspek Yang Dinilai

0

Nilai 1

2

Alat dan bahan Pengalas

Irrigator lengkap dengan kanula rectal dan klem Dewasa : No. 22-30 G French (fr) Anak-anak : No. 12-18 G Fr Volume larutan hangat yang diinstrusikan (dengan sabun, garam atau aditif lain) Dewasa 700 sampai 1000 ml, 40,5° C sampai 43° C Anak-anak 37° C Bayi : 150 sampai 250 ml Usia bermain (toddler) 250 sampai 500 ml Remaja : 500 sampai 700 ml Bengkok Thermometer mandi untuk mengukur suhu larutan Jeli Pispot Sampiran Sarung tangan Tisu Tahap Kerja Jelaskan prosedur yang akan dilakukan pada pasien

10. 11.

Cuci tangan Atur ruangan dengan memasang sampiran bila pasien dirawat dibagian umum Atur posisi pasien dengan posisi sims kiri Berikan privasi dengan menutupi klien sehingga hanya bokong yang terpajan Gunakan sarung tangan Pasang pengalas dibawah area gluteal

12. 13.

Siapkan bengkok di dekat pasien Irrigator diisi cairan hangat dan hubungkan kanula rectal.

8. 9.

nilai


Page 28

Kemudian periksa alirannya dengan membuka kanula rectal dan keluarkan air ke bengkok dan beri jelly pada kanula 14. 15. 16. 17.

18.

19.

20. 21. 22. 23.

Tempatkan pispot di atas tempat tidur dalam area yang muda dijangkau Letakkan bantal di tepi tempat tidur untuk mencegah jatuh Dengan perlahan regangkan bokong dengan tangan dominan Masukkan kanula kira-kira 15 cm kedalam rectum kearah kolon desendens sambil pasien diminta menarik napas panjang dan pegang irrigator setinggi 50 cm dari tempat tidur dan buka klemnya. Air yang dialirkan sampai pasien menunjjukan keinginan untuk defekasi. Jika terjadi kram, ansietas ekstrim, atau keluhan ketidakmampu menahan larutan : turunkan wadah larutan klem atau tekan slang untuk beberapa menit ulangi pengisian larutan Anjurkan pasien untuk menahan sebesar rasa ingin defekasi dan pasang pispot atau anjurkan ke toilet. Bila pasien tidak mampu mobilitas, bersihkan daerah sekitar anus hingga bersih dan keringkan dengan tisu. Buang atau simpan alat dengan tepat Cuci tangan setelah prosedur dilakuakan Catat jumlah feses yang keluar, warna kepadatan dan respon pasien Periksa klien setiap 5-10 menit


(………………………………………)


Page 29

MEMBERIKAN HUKNAH TINGGI

Pemberian huknah tinggi dilakukan dengan cara memasukan air hangat ke dalam kolon asendens dengan menggunakan kanula rekti melalui anus. Prosedur ini bertujuan mengosongkan usus pada proses prabedah untuk mencegah obstruksi makanan sebagai dampak pasca operasi dan merangsang buang air besar pada pasien yang mengalami kesulitan dalam buang air besar. Alat dan Bahan Pengalas Irigator lengkap dengan kanula rekti Bengkok kosong dan bengkok berisi desinfektan Bed pan (urinal untuk pria) Sarung tangan Kertas toilet Kanul klem dan kain kasa Tiang infus Cairan hangat (sekitar 1.000 mL) dengan suhu 40,5-43°C pada orang dewasa Jeli atau vaselin sebagai pelumas.


Page 30

FORMAT PENILAIAN


: Hukna Tinggi


: : :

No

1. 2.

3. 4.

5. 6. 7.

8. 9.

Aspek Yang Dinilai

nilai

0

Nilai 1

2

Alat dan bahan Pengalas

Irrigator lengkap dengan kanula usus dan klem Dewasa : No. 22-30 G French (fr) Anak-anak : No. 12-18 G Fr Volume larutan hangat yang diinstrusikan (dengan sabun, garam atau aditif lain) Dewasa 700 sampai 1000 ml, 40,5° C sampai 43° C Anak-anak 37° C Bayi : 150 sampai 250 ml Usia bermain (toddler) 250 sampai 500 ml Remaja : 500 sampai 700 ml Bengkok Thermometer mandi untuk mengukur suhu larutan Jeli Pispot Sampiran Sarung tangan Tisu Tahap Kerja Jelaskan prosedur yang akan dilakukan pada pasien

Cuci tangan Atur ruangan dengan memasang sampiran bila pasien dirawat dibagian umum atau bila pasien diruangan privat, cukup dengan menutup pintu kamar Atur posisi pasien dengan posisi sims kanan

10.

Berikan privasi dengan menutupi klien sehingga hanya bokong yang terpajan Gunakan sarung tangan

11. 12.

Pasang pengalas dibawah area gluteal Siapkan bengkok di dekat pasien


Page 31

13.

14. 15. 16. 17.

18.

19.

20.

Irrigator diisi cairan hangat dan hubungkan kanula usus. Kemudian periksa alirannya dengan membuka kanula usus dan keluarkan air ke bengkok dan beri jelly pada kanula Tempatkan pispot di atas tempat tidur dalam area yang muda dijangkau Letakkan bantal di tepi tempat tidur untuk mencegah jatuh Dengan perlahan regangkan bokong dengan tangan dominan Masukkan kanula kira-kira 15 cm kedalam rectum kearah kolon asendens sambil pasien diminta menarik napas panjang dan pegang irrigator setinggi 30 cm dari tempat tidur dan buka klemnya. Air yang dialirkan sampai pasien menunjjukan keinginan untuk defekasi. Jika terjadi kram, ansietas ekstrim, atau keluhan ketidakmampu menahan larutan : turunkan wadah larutan klem atau tekan slang untuk beberapa menit ulangi pengisian larutan Anjurkan pasien untuk menahan sebesar rasa ingin defekasi dan pasang pispot atau anjurkan ke toilet. Bila pasien tidak mampu mobilitas, bersihkan daerah sekitar anus hingga bersih dan keringkan dengan tisu. Buang atau simpan alat dengan tepat

21. 22.

Cuci tangan setelah prosedur dilakuakan Catat jumlah feses yang keluar, warna kepadatan dan respon pasien 23. Periksa klien setiap 5-10 menit Keterangan : 0 = tidak dilakukan 1 = dilakukan, tapi tidak sempurna 2 = dilakukan dengan sempurna Poso,…………………………………. Penguji

(………………………………………)


Page 32

PEMBERIAN OBAT 1. PENGERTIAN OBAT Obat adalah zat yang diberikan untuk keperluan diagnosis, terapi, penyembuhan, penurunan, dan pencegahan penyakit. Petunjuk tertulis mengenai sediaan obat dan cara pemberian obat dinamakan resep. Biasanya satu obat memiliki tiga atau empat jenis nama, yaitu : a. Nama kimia : nama yang menjelaskan unsure pokok obat tepat. b. Nama generic : nama yang diberikan sebelum obat tersebut menjadi resmi atau mendapat izin dan dilindungi hokum c. Nama resmi : nama ketika obat tersebut didaftarkan dalam sala satu publikasi resmi. d. Nama dagang (merek dagang) : nama yang diberikan oleh perusahaan obat untuk memasarkan obat. 2. BENTUK-BENTUK OBAT a. Bubuk/serbuk : satu atau beberapa obat yang dihaluskan, beberapa digunakan didalam dan lainnya di luar tubuh. b. Tablet : obat bubuk yang dipadatkan sehingga berbentuk cakram kecil c. Pil : satu atau lebih obat yang dicampur dengan bahan penyatu, dalam bentuk oval, bundar, atau rata. Umumnya bentuk obat seperti ini dimaksudkan untuk pemakaian oral. d. Kapsul : wadah dari gelatin tempat menyimpan obat dalam bentuk bubuk, cairan, atau minyak. Wadah ini dapat larut setelah ditelan. e. Kaplet : bentuk padat, seperti kapsul, bersalut, dan dapat ditelan dengan mudah. f. Suspense encer : satu atau lebih jenis obat yang dihancurkan sampai halus di dalam cairan seperti air. g. Larutan encer : satu atau beberapa jenis obat yang larut dalam air. h. Ekstrak : bentuk kosentrat dari obat yang dibuat dari sayuran atau hewan i. Supositoria : satu atau beberapa jenis obat yang dicampur dengan bersisi kuat (misalnya gelatin) dan memiliki bentuk yang mudah dimasukan kedalam tubuh (misalnya rectum dan vagina). Basis akan larut pada s uhu tubuh dan melepas obat. j. Koyo transderma (patch) : membrane semipermeabel yang berbentuk cakram atau koyo dan berisi obat yang diabsorpsi melalui kulit dalam waktu panjang. k. Gel atau jeli : obat yang berbentuk semipadat yang bening dan akan mencair pada kulit l. Balsam (liniment): obat yang dicampur dengan alcohol, minyak, atau emolien bersabun. Obat ini digunakan dengan cara dioleskan dikulit. m. Losion : obat yang berbentuk suspense cair yang dioleskan dikulit n. Salep (ointment) : obat dalam bentuk semi padat yang mengandung satu atau beberapa jenis obat. Obat inu digunakan dengan cara dioleskan ke kulit atau membrane mukosa. o. Krim : obat dalam bentuk semi padat dan tidak berminyak. Obat ini digunakan dengan cara dioleskan pada kulit.


Page 33

3. RUTE PEMBERIAN OBAT a. Oral 1. Oral Pemberian obat melalui oral adalah pemberian obat melalui mulut dan obat harus ditelan. Rute ini adalah rute yang paling sering digunakan karena merupakan rute yang paling mudah, paling aman, tidak mahal, dan paling nyaman bagi sebagian besar pasien. Kelemahan dari pemberian obat melalui oral adalah kemungkinan rasa obat tidak enak, iritasi mukosa lambung, absorpsi tidak teratur dari saluran pencernaan, absorpsi lambat, dan dapat menyebabkan terdesak. Obat oral diokontraindikasikan jika pasien mengalami muntah, mendapatkan pengisapan lambung atau intestinal, atau tidak sadar atau tidak dapat menelan. Hal-hal yang perlu diperhatikan perawat dalam memberikan obat oral antara l ain: Lindungi pasien dari bahaya aspirasi Posisikan pasien dalam posisi duduk jika memungkinkan untuk memudahkan pasien menelan obat. Pasien seharusnya menelan hanya satu pil/kapsul/tablet pada satu waktu. 2. Sublingual Pemberian obat melalui sublingual adalah pemberian obat dengan cara obat tersebut diletakan dibawah lidah, tempat obat tersebut akan larut. Obat yang diberikan dengan cara ini yang dirancang agar cepat larut dibawah lidah. Obat tersebut bereaksi dengan cepat karena mudah diabsorpsi oleh membrane mukosa yang tipis ke dalam pembuluh darah yang berlimpah di sisi bawah lidah. Obat ini tidak boleh ditelan, efek yang diharapkan tidak akan tercapai. Oleh sebab itu, pasien juga tidak diperkenankan minum sebelum obat larut. Contoh obat yang diberikan dengan rute ini adalah nitrogliserin. 3. Bukal Pemberian obat melalui bukal adalah pemberian obat dengan cara meletakkan obat tersebut didalam mulut pada membrane mukosa pipi sampai obat larut. Jika obat diberikan beberapa kali, pasien diminta untuk menggunakan sisi pipi yang bergantian untuk mencegah iritasi. Obat akan bekerja secara local pada membrane mukosa mulut atau secara sistematis jika tertelan. b. Parenteral Pemberian obat melalui parenteral merupakan pemberian obat melalui jaringan tubuh, yaitu dengan menggunakan jarum. Beberapa cara untuk memberikan obat parenteral adalah : 1. Intravenous (IV) : diberikan melalui vena 2. Intramuscular (IM) : diberikan ke dalam otot tubuh 3. Subkutan (SC) : diberikan kedalam jaringan tepat dibawah lapisan dermis kulit 4. Intrakutan (IC) : diberikan melalui dermis, dibawah epidermis 5. Transdermal : diberikan dengan cara menginjeksikan sedikit demi sedikit serum atau vaksin diantara lapisan kulit, tepat dibawah stratum korneum. Umumnya rute seperti ini dilakukan untuk mengetahui reaksi alergi atau tuberkolosis (BCG).


Page 34

Pemberian obat secara parenteral diberikan jika pemberian obat melalui oral merupakan kontra indikasi. Obat yang diberikan akan lebih cepat terabsorpsi dibandingkan dengan oral atau topical. Kelemahan dari pemberian obat dengan cara ini adlah hanya risiko infeksi, harga obat lebih mahal, pasien mengalami tusukan jarum, dan pada banyak pasien, terutama anak-anak, cara ini ditakuti dan dapat menyebabkan syok. a. Prinsip Eman Benar dalam Pemberian Obat 1. Benar obat : obat yang diberikan adalah obat yang diprogramkan 2. Benar dosis : dosis yang diprogramkan tepat untuk pasien 3. Benar pasien : obat diberikan kepada pasien yang benar 4. Benar waktu : obat diberikan dengan frekuensi yang benar pada waktu yang diprogramkan 5. Benar rute : obat diberikan melalui rute yang benar 6. Benar dokumentasi b. Tanggung Jawab Perawat 1. Memahami daya kerja obat dan efek sampingnya 2. Memberikan obat dengan prinsip enam benar 3. Mengevaluasi respon pasien 4. Memberikan informasi kepada pasien tentang obat yang diberikan


Page 35

FORMAT PENILAIAN


: Memberikan Injeksi Intramuskular


: : :

No

Aspek Yang Dinilai

1. 2. 3.

Cek kolaborasi dengan dokter Eksplorasi dan validasi perasaan pasien Cuci tangan

4.

Siapkan alat : a. Catatan obat atau lembar cetakan kompouter b. Obat steril yang diperlukan c. Spuit dan jarum dengan ukuran yang sesuai d. Kapas antiseptic e. Bengkok f. Alas g. Baki tempat obat h. Alat dokumentasi Siapkan obat yang sesuai, cocokan aturan pengobatan dengan lebel obat

5. 6. 7.

Kenakan sarung tangan Buka bungkus spuit tanpa mengkontaminasi jarumnya

8.

Ambil obat dari flakon a. Lepas tutup dari metal (flakon) b. Bersihkan diagfragma karet dengan kapas antiseptic c. Buka tutup jarum dan letakan ditempat yang aman dan bersih d. Pastikan jarum terpasang kuat pada spuit e. Buka tutup jarum, kemudian pegang spuit sejajar dengan tangan kiri dan tarik udara ke dalam spuit sejumlah volume obat yang diinginkan f. Masukan jarum ke dalam flakonyang tegak lurus dengan hati-hati melalui bagian tengah tutup karet. Pertahankan sterilitas jarum. g. Injeksikan udara kedalam flakon, pertahankan level jarum di atas permukaan obat. h. Tarik sejumlah obat yang diinginkan i. Jika di dalam spuit terdapat udara berlebih, pegagng


nilai

0

Nilai 1

2

Page 36

9. 10. 11. 12.

13. 14.

15.

16. 17. 18. 19. 20.

21. 22.

spuit vertical lurus dan keluarkan udara dengan hati-hati j. Kembalikan tutup jarum dang anti jarum dengan yang baru k. Cocokan kembali label obat dengan aturan pengobatan l. Simpan obat dibaki obat. Beri salam dan panggil pasien dengan nama yang disukai Jelaskan kepada pasien tentang tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan Berikan kesempatan kepada pasien atau keluarga untuk betanya sebelum tindakan yang dimulai Tanyakan keluhan dan gejala spesifik yang ada pada pasien. Dekatkan peralatan ke pasien. Lalu, pasang sampiran Pilih dan tentukan lokasi penyuntikan Bersihkan lokasi penyuntikan dengan kapas usap antiseptic dengan gerakan melingkar mulai dari bagian tengah kea rah luar sekitar 5 cm Pindahkan dan pegang kapas di antara jari tengah dan jari manis pada tangan nondominan atau letakan kapas pada kulit di atas lokasi penyuntikan Lepaskan tutup jarum tanpa mengkontaminasi jarum. Lalu, letakkan di tempat yang aman Tusuk kulit dengan cepat dan lembut pada sudut 90° dan masukan jarum hingga ke dalam otot Lakukan aspirasi dan observasi apakah ada darah yang masuk ke dalam spuit Jika tidak ada darah yang tampak, injeksikan obat dengan mantap dan perlahan Jika ada darah : a. Tarik jarum dari kulit b. Tekan tempat penusukan selama 2 menit c. Observasi adanya hematoma tau memar d. Jika perlu diberikan plester e. Siapkan obat yang baru dan pilih tempat injeksi yang baru f. Ulangi langkah 14 dan sterusnya. Cabut jarum sambil menekan tempat tusukan dengan kapas alcohol. Jangan memijat area tersebut Perhatikan apakah terjadi perdarahan. Jika terjadi


Page 37

perdarahan, tekan lokasi penusukan dengan kasa kering hingga perdarahan berhenti. 23. 24.

Tutup jarum dan buang ke dalam bengkok Kembalikan pasien ke posisi yang nyaman

25. 26. 27.

Bereskan peralatan Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan Dokumentasikan tindakan yang telah dilakukan (nama obat, jumlah atau dosis obat, serta waktu dan tanggal pemberian) Keterangan : 0 = tidak dilakukan 1 = dilakukan, tapi tidak sempurna 2 = dilakukan dengan sempurna

Poso,…………………………………. Dosen

(…………………………………….)


Page 38

FORMAT PENILAIAN


: Memberikan Injeksi Intrakutan


: : :

No 1. 2. 3. 4.

5. 6. 7. 8.

Aspek yang Dinilai

nilai

Nilai 0

1

2

Cek kolaborasi dengan dokter Cuci tangan Eksplorasi dan validasi perasaan pasien Menyiapkan alat : a. Catatan obat atau lembar cetakan computer b. Obat steril yang diperlukan c. Spuit dan jarum dengan ukuran yang sesuai d. Kapas antiseptic e. Bengkok f. Alas g. Baki tempat obat h. Alat dokumentasi Siapkan obat yang sesui , cocokan aturan pengobatan dengan lebel obat Kenakan sarung tangan Buka bungkus spuit tanpa mengkotaminasi jarumnya Ambil obat dari ampul a. Jentikkan kuku jari pada bagian atas ampul beberapa kali, atau pegang bagian atas ampul dan goyangkan ampul b. Bersihkaqn leher ampul dengan kapas alcohol c. Letakkan kasa disekitar leher ampul dan patahkan bagian atas ampul dengan menekuk puncaknya kea rah anda. Hati-hati pecahan terkena tangan. d. Pegang ampul diantara jari telunjuk dan jari-jari lain, masukkan jarum tanpa menyentuh ampul yang patah e. Gunakan ibu jari dan telunjuk tangan dominan untuk menarik obat dari ampul. Tarik sejumlah obat yang dibutuhkan sesuai dosis. f. Hilangkan udara didalam spuit sesudah mengisap obat


Page 39

9. 10. 11. 12.

13. 14. 15.

16.

17. 18.

g. Sesuaikan volume spuit dan label yang ada pada obat dengan aturan pengobatan h. Tutup kembali jarum dengan tutup jarum dan letakkan spuit di baki obat. Beri salam dan panggil pasien dengan nama yang disukai Jelaskan kepada pasien tentang tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan Berikan kepada pasien atau keluarga untuk bertanya sebelum tindakan dimulai Tanyakan keluhan dan kaji gejala spesifik yang ada pada pasien. Dekatkan peralatan ke pasien. Lalu, pasang sampiran Pilih dan tentukan lokasi penyuntikan Lakukan palpasi kulit Bersihkan lokasi penyuntikan dengan kapas usap antiseptic dengan gerakan melingkar mulai dari bagian tengah kea rah luar sekitar 5 cm Pindahkan dan pegang kapas di antara jari tengah dan jari manis pada tangan nondominan atau letakkan kapas pada kulit di atas lokasi penyuntikan Lepaskan tutup jarum tanpa mengkontaminasi jarum. Lalu, letakkan di tempat yang aman Genggam lengan bawah pasien dengan tangan agar permukaan kulit kuat

19.

Tusukan jarum ke dalam kulit sampai hymen dengan sudut 15 derajat, ujung jarum lepas, dan tampak bulatan yang menonjol

20.

Injeksikan obat secara hati-hati dan perlahan sehingga menghasilkan gelembung kecil pada kulit Tarik segera jarum pada sudut yang sama saat dimasukan. Pasang plester jika diindikasikan. Jangan memijat area penusukan Tutup jarum dan taruh ke dalam bengkok Lingkari area penusukan dengan pena Kembalikan pasien ke posisi yang nyaman dan anjurkan pasien untuk mengobservasi daerah penyuntikan

21.

22. 23. 24. 25. 26. 27.

Bereskan peralatan Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan Dokumnetasikan tindakan yang telah dilakukan (nama obat, jumlah atau dosis obat, serta waktu dan tanggal pemberian) dan hasilnya.


Page 40

Keterangan : 0 = tidak dilakukan 1 = dilakukan, tapi tidak sempurna 2 = dilakukan dengan sempurna

Poso,…………………………………. Dosen

(………………………………………)


Page 41

FORMAT PENILAIAN


: Memberikan Injeksi Intravena


: : :

No

Aspek Yang Dinilai

1. 2.

Cek kolaborasi dengan dokter Cuci tangan

3.

Kaji inspirasi pasien serta eksplorasi dan validasi perasaan pasien serta ketidaknyamanan pasien Siapkan alat : a. Catatan obat atau lembar cetakan kompouter b. Obat steril yang diperlukan c. Spuit dan jarum dengan ukuran yang sesuai d. Kapas antiseptic e. Torniket f. Bengkok g. Alas h. Baki tempat obat i. Alat dokumentasi Siapkan obat yang sesuai, cocokan aturan pengobatan dengan lebel obat

4.

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

13. 14.

nilai

0

Nilai 1

2

Kenakan sarung tangan Buka bungkus spuit tanpa mengkontaminasi jarumnya Ambil obat dari flakon atau ampul (seperti yang sudah dijelaskan sebelumnya) Beri salam dan panggil pasien dengan nama yang disukai Jelaskan kepada pasien tentang tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan Berikan kesempatan kepada pasien atau keluarga untuk betanya sebelum tindakan yang dimulai Tanyakan keluhan dan gejala spesifik yang ada pada pasien. Dekatkan peralatan ke pasien. Lalu, pasang sampiran Pilih dan tentukan lokasi penyuntikan Pasang perlak di bawah daerah penyuntikan


Page 42

15.

Pasang torniket dan mengepalkan tangan

16. 17.

Palpasi daerah penyuntikan Bersihkan lokasi penyuntikan dengan kapas usap antiseptic dengan gerakan melingkar mulai dari bagian tengah kea rah luar sekitar 5 cm Pindahkan dan pegang kapas di antara jari tengah dan jariu manis pada tangan nondominan atau letakkan kapas pada kulit di atas lokasi penyuntikan Lepaskan tutup jarum dan letakkan ditempat yang aman Genggam lengan bawah dengan tangan agar agar permukaan kulit kuat Masukan jarum kedalam vena dengan posisi 45 derajat

18.

19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26.

27. 28. 29.

anujrkan

pasien

untuk

Buka kepalan tangan pasien dan torniket, masukkan suntikan pelan-pelan 3-4 mL/detik Cabut jarum sambil menekan tempat tusukan dengan kasa steril kurang lebih 2-5 menit Pasang band-aid atau plester pada tempat tusukan sesudah perdarahan berhenti Tutup jarum dan letakkan kedalam benkok. Ambil perlak dan torniket Kembalikan pasien ke posisi yang nyaman dan anjurkan pasien untuk mengobservasi daerah penyuntukan Bereskan peralatan Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan Dokumentasikan tindakan yang telah dilakukan (nama obat, jumlah atau dosis obat, serta waktu dan tanggal pemberian) dan hasilnya.


(………………………………………)


Page 43

FORMAT PENILAIAN


: Memberikan Injeksi Subkutan


: : :

No 1. 2. 3. 4.

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

13.

Aspek Yang Dinilai

nilai

0

Nilai 1

2

Cek kolaborasi dengan dokter Cuci tangan Kaji inspirasi pasien serta eksplorasi dan validasi perasaan pasien serta ketidaknyamanan pasien Siapkan alat : a. Catatan obat atau lembar cetakan kompouter b. Obat steril yang diperlukan c. Spuit dan jarum dengan ukuran yang sesuai d. Kapas antiseptic e. Torniket f. Bengkok g. Alas h. Baki tempat obat i. Alat dokumentasi Siapkan obat yang sesuai, cocokan aturan pengobatan dengan lebel obat Kenakan sarung tangan Buka bungkus spuit tanpa mengkontaminasi jarumnya Ambil obat dari flakon atau ampul (seperti yang sudah dijelaskan sebelumnya) Beri salam dan panggil pasien dengan nama yang disukai Jelaskan kepada pasien tentang tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan Berikan kesempatan kepada pasien atau keluarga untuk betanya sebelum tindakan yang dimulai Tanyakan keluhan dan gejala spesifik yang ada pada pasien. Dekatkan peralatan ke pasien. Lalu, pasang sampiran Pilih dan tentukan lokasi penyuntikan. Bantu pasien untuk mendapatkan posisi yang nyaman sesuai dengan tempat yang dipilih


Page 44

14.

15.

16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.

23. 24.

25. 26.

27. 28. 29.

Bersihkan lokasi penyuntikan dengan kapas usap antiseptic dengan gerakan melingkar mulai dari bagian tengah kea rah luar sekitar 5 cm Pindahkan dan pegang kapas diantara jari tengah dan jari manis pada tangan nondominan atau letakan kapas pada kulit di atas lokasi penyuntikan Lepaskan tutup jarum dan letakan ditempat yang aman Tarik kulit dan jaringan lemak dengan ibu jari dan jari tangan dominan Dengan tangan dominan, masukkan jarum dengan sudut 45° (untuk orang gemuk 90°) Lepaskan tarikan tangan nondominan Tarik plunger dan perhatikan apakah ada darah di dalam spuit Jika tidak ada darah, masukkan obat secara perlahan Jika ada darah: a. Tarik jarum dari kulit b. Tekan tempat penusukan selama 2 menit c. Observasi adanya hematoma atau memar d. Jika perlu berikan plester e. Siapkan obat yang baru dan pilih tempat injeksi yang baru f. Ulangi langkah 13 dan seterusnya. Tarik jarum dengan sudut yang sama saat penusukan Bersihkan tempat penusukan dengan kapas antiseptic lain, tekan dengan lembut. Setelah injeksi heparin, jaringan ditekan Jika perlu berikan plester Kembalikan pasien ke posisi yang nyaman dan anjurkan pasien untuk mengobservasi daerah penyuntukan Bereskan peralatan Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan Dokumentasikan tindakan yang telah dilakukan (nama obat, jumlah atau dosis obat, serta waktu dan tanggal pemberian) dan hasilnya. Poso,…………………………………. Penguji

(…………………………………….)


Page 45

PENILAIAN KETERAMPILAN KEPERAWATAN RESUSITASI JANTUNG PARU

Nama Mahasiswa NPM Program / Kelas / Tanggal No 1 2 3

4

5

: : : Keterampilan

NILAI

Dilakukan Ya Tidak

Nilai kesadaran (respon korban) Dapatkan bantuan: berteriak dan call 118 Airway (jalan nafas)  Atur posisi pasien terlentang pada dasar yang keras dan datar.  Posisi penolong disamping pasien  Buka jalan napas dengan head lift-chin lift maneuver dan jika ada trauma servikal dengan jaw-thrust maneuver. Breathing (pernapasan)  Periksa atau nilai pernapasan dengan Look, listen and feel (tidak boleh lebih dari 10 detik).  Bila tidak ada napas, berikan ventilasi 2 kali Circulation (sirkulasi)

1. Raba nadi (5-10 detik)  Dewasa/anak (1-8 th) : karotis  Bayi (< 1 th) : brachialis 2. Tentukan titik kompresi dengan benar  Dewasa/anak (1-8 th) : 2 jari di atas PX  Bayi (< 1 th) : 1 jari di bawah garis kedua putting susu 3. Berikan kompersi dada dengan cara: a. Dewasa  Menekan dengan kedua telapak tangan dan berat badan  Posisi tangan dan siku lurus  Sewaktu member tekanan, tangan tidak boleh diangkat  Kedalaman tekanan 1,5-2 inch  Rasio 30:2 (30 kompresi : 2 ventilasi) untuk 1 atau 2 orang penolong b. Anak  Menekan dengan satu telapak tangan (pangkal telapak tangan)  Posisi tangan dan siku lurus  Sewaktu member tekanan, tangan tidak boleh diangkat.  Kedalaman tekanan 1,5-2 inch  Rasio 30:2 (30 kompresi : 2 ventilasi) untuk 1 orang penolong  Rasio 15:2 (15 kompresi : 2 ventilasi) untuk 2 orang penolong c. Bayi  Menekan dengan kedua jari pada 1 tangan (jari tengah dan


Page 46

   

6

jari manis) Sewaktu member tekanan, tangan tidak boleh diangkat. Kedalaman tekanan 0,5-1 inch Rasio 30:2 (30 kompresi : 2 ventilasi) untuk 1 orang penolong Rasio 15:2 (15 kompresi : 2 ventilasi) untuk 2 orang penolong

4. Setelah selesai 5 siklus, periksa nadi (tidak lebih dari 10 dtk) 5. Jika nadi sudah ada :  Berikan pernapasan 10-12x/menit sampil perhatikan pergerakan dada pada orang dewasa  Berikan pernapasan 20x/menit sambil perhatikan pergerakan dada pada anak dan bayi. Berikan recovery position (posisi pemulihan) dan pantau pernapasan dan sirkulasi


Penguji

(…………………………………..)


Page 47

MEMINDAHKAN PASIEN/AMBULASI A. Pengertian Memindahkan pasien yang tidak dapat atau tidak boleh berjalan,dilakukan dari tempat yang satu ke tempat yang lain. B. Tujuan 1. Mengurangi atau menghindarkan pergerakan pasien sesuai dengan keadaan fisiknya 2. Memberikan rasa aman dan nyaman pada pasien 3. Memenuhi kebutuhan konsultasi atau pindah ruangan


Page 48

FORMAT PENILAIAN AMBULASI No

1 2 3 4

5

6

Aspek Yang Dinilai


Ket

Persiapan Alat Tempat tidur,brankar atau kursi beroda (roolstur) dalam keadaan siap pakai Selimut Bantal,bila perlu Persiapan pasien Pasien dirapikan dan diberi penjelasan tentang hal-hal yang akan dilakukan Pelaksanaan Memindahkan pasien dari brankar ke tempat tidur atau sebaliknya a. Pasien diangkat oleh sekurang-kurangnya tiga orang perawat (sesuai kebutuhan) b. Ketiga perawat berdiri pada sisi kanan pasien dengan urutan sebagai berikut :  (b-a) Perawat I (Paling tinggi) berdiri di bagian kepala  (b-b) Perawat II berdiri di bagian pinggang  (b-c) Perawat III berdiri di bagian bagian kaki a. Lengan kiri perawat I di bawah kepala dan pangkal lengan pasien dan dan lengan kanan di bawah punggung pasien.(bila passion gemuk,lengan kanan perawat I melalui badan pasien ke bawah pinggang sehingga berpegangan dengan berpegangan tangan kiri perawat II) b. Lengan kiri perawat II dibawah pinggang pasien,lengan kanan dibawah bokong pasien c. Kedua lengan perawat III mengangkat seluruh tungkai pasien Memindahkan pasien dari kursi roda ke tempat tidur a. Kursi roda didorong ke sisi tempat tidur, dan roda belakangnya harus ditahan atau direm agar kursi roda tidak terbalik b. Kedua tangan perawat menopang ketiak pasien pada sisi yang lemah/sakit dan pasien dianjurkan bertumpu pada sisi yang kuat c. Perawat memimpin pasien untuk turun dari kursi roda dan berjalan bersama menuju tempat tidur d. Pasien bersandar pada sisi tempat tidur,kemudian dibantu oleh perawat untuk naik (kalau perlu digunakan kursi) e. Setelah pasien berada diatas tempat tidur,posisinya diatur sesuai kebutuhan,kemudian dirapikan


Page 49

7 8

Perhatian Perhatiakn keadaan umum pasien Hindari tindakan yang menimbulkan rasa lelah pada pasien


Penguji

(…………………………………..)


Page 50

PENGATURAN POSISI TUBUH SESUAI KEBUTUHAN PASIEN a. Memiringkan pasien Posisi miring dilakukan untuk mempertahankan kenyamanan dan memfasilitasi pada saat mengganti alat tenun Prosedur kerja : Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan yang akan dilakukan kepada pasien Berdiri sejajar dengan perut pasien pada posisi yang dituju Geser bantal ke sisi yang sama Jauhkan tangan pasien yang terdekat dengan perawat Silangkan kaki pasien yang berlawanan ke arah perawat Pegang bahu dan pinggul pasien, kemudian tarik ke arah perawat Bantu pasien mengambil pasisi nyaman untuk tidur b. Psisi semi fowler Posisi fowler adalah posisi setengah duduk atau duduk, dengan bagian kepala tempat tidur lebih tinggi atau dinaikan. Posisi ini berfungsi untuk memberikan kenyamanan dan memudahkan fungsi pernapasan pasien. Prosedur kerja : Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan kepada pasien Bantu pasien untuk duduk Susun sandaran atau bantal untuk menyangga kepala, leher, punggung atas, dan paha pasien. Naikkan kepala tempat tidur untuk posisi. c. Posisi sims Posisi sims merupakan posisi miring yang berfungsi untuk memberikan kenyamanan dan memfasilitasi pemberian obat per anus (supositoria) Prosedur kerja : Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan pada pasien Letakkan bantal di bawah kepala pasien Miringkan tubuh pasien ke kiri dengan posisi badan setengah tertelungkup dan kaki kiri lurus. Tarik lutut dan paha kanan pasien ke arah perut. Letakan tangan kiri di belakang tubuh dan tangan kanan pada posisi yang nyaman Letakan bantal di antara kedua kaki untuk menyangga kaki. d. Posisi trendlenburg Posisi trendelenburg merupakan posisi berbaring di tempat tidur dengan bagian kepala lebih rendah dari pada bagian kaki. Posisi ini berfungsi untuk melancarkan peredaran darah ke otak Prosedur kerja : Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan kepada pasien Pada tempat tidur yang dapat diatur bagian kakinya, bagian tersebut dapat langsung ditinggikan sesuai dengan kebutuhan. Pasien berbaring terlentang tanpa bantal. Letakan bantal di antara kepala dan ujung tempat tidur pasien serta dibawah lipatan lutut


Page 51

Pada tempat tidur yang tidak dapat diatur, tinggikan bagian kaki tempat tidur dengan balok. e. Posisi genupektoral (menungging) Posisi genupektoral merupakan posisi menungging dengan kedua kaki ditekuk dan lengan bawah menempel di alas tempat tidur. Posisi ini dilakukan untuk memfasilitasi pemeriksaan daerah rektum dan sigmoid. Prosedur kerja : Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan kepada pasien Bantu pasien mengambil posisi menungging dengan kedua kaki ditekuk dan lengan bawah menempel dikasur tempat tidur Pasang penutup untuk bagian tubuh pasien yang tidak perlu diperiksa. f. Posisi dorsal rektumben Posisi dorsal rektumben merupakan posisi berbaring terlentang dengan kedua lutut direnggangkan diatas tempat tidur. Posisi ini dilakukan pada saat merawat dan memeriksa genetalia serta pada proses persalinan. Selain itu, posisi ini juga digunakan untuk memeriksa tubuh bagian atas pasien (seperti perut, kepala, dan dada) serta pada saat memasukan kateter ke dalam kandung kemih. Prosedur kerja : Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan kepada pasien Minta pasien untuk berbaring terlentang dan buka pakaian bawah. Tekuk lutut, regangkan paha, letakkan telapak kaki pada temp at tidur, dan reggangkan kedua kaki Pasang selimut untuk menutup bagian bawah tubuh pasien sebelum pemeriksaan. g. Posisi litotomi Posisi litotomi merupakan posisi berbaring terlentang dengan mengangkat kedua kaki dan menariknya sejajar atau lebih tinggi dari pinggul. Posisi ini dilakukan pada pemeriksaan genetalia dan pinggul, pada proses persalinan, serta pada pemasangan alat kontrasepsi. Prosedur kerja : Jelaskan tujuan prosedur tindakan yang akan dilakukan kepada pasien. Minta pasien berbaring terlentang dan buka pakaian bawah Minta pasien menekuk kedua lututnya, kemudian mengangkat kedua pahanya dan menariknya ke arah perut. Tungkai bawah membentuk sudut 90° terhadap paha Jika ada tempat tidur khusus untuk posisi litotomi, bantu pasien meletakan lututnya di atas penahan lutut tersebut. Pasang selimut.


Page 52

FORMAT PENILAIAN


: Pengaturan Posisi


: : :

No

Aspek Yang Dinilai

A. 1. 2. 3.

Tahap Pra Interaksi Cek catatan medis dan perawatan Cuci tangan Menyiapkan alat-alat yang diperlukan a. Penopang / bantal b. Tempat tidur biasa / khusus c. Selimut

B. 1. 2.

Tahap Orientasi Mengucapkan salam teraupetik Panggil klien dengan namanya dan memperkenalkan diri perawat Menanyakan keluhan utama klien Menjelaskan prosedur dan tujuan pengaturan posisi pada klien Memberi kesempatan pada klien untuk bertanya.

3. 4. 5. C.

Tahap Kerja

I. 1. 2. 3.

Posisi Semi Fowler Tinggikan kepala tempat tidur 45-60 % Topangkan kepala diatas tempat tidur dengan bantal kecil Gunakan bantal untuk menyokong lengan dan tangan bila pasien tidak dapat mengontrolnya secara sadar atau tidak dapat menggunakan tangan dan lengan Tempelkan bantal tipis di punggung bawah Tempatkan bantal kecil atau gulungan handuk dibawah paha dan dibawa pergelangan kaki Tempatkan papan kaki didasar telapak kaki pasien Turunkan tempat tidur Observasi posisi kesejajaran tubuh tingkat kenyamanan, dan titik potensi tekanan Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.

4. 5. 6. 7. 8. 9.


nilai

0

Nilai 1

2

Page 53

II. 1. 2. 3.

4. 5.

6. 7. 8. 9. III. 1. 2.

3. 4. 5. 6. IV. 1. 2. 3. 4. 5. 6. V. 1. 2.

3. 4. 5. 6.

Posisi SIM Tempatkan kepala datar di tempat tidur Tempatkan pasien dalam posisi terlentang Posisikan pasien dalam posisi miring yang sebagian pada abdomen Tempatkan bantal kecil dibawah kepala Tempatkan bantal dibawah lengan atas yang difleksikan, yang menyokong lengan setinggi bahu. Sokong lengan lain diatas tempat tidur. Tempatkan bantal dibawah tungkai atas yang difleksikan, yang menyokong tungkai setinggi panggul Tempatkan bantal pasien parallel dengan plantar kaki Turunkan tempat tidur Observasi kesejajaran tubuh, tingkat kenyamanan, dan titik potensi tekanan Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.

Posisi Trendelenburg Pasien dalam keadaan berbaring terlentang Tempatkan bantal di antara kepala dan ujung tempat tidur pasien Tempatkan bantal dibawah lipatan lutut Tempatkan balok penopang dibagian kaki tempat tidur Atur tempat tidur khusus dengan meninggikan bagian kaki pasien Cuci tangan setelah prosedur dilakukan

Posisi Dorsal Recumbent Cuci tangan Pasien dengan keadaan berbaring (terlentang) Pakaian bawah dibuka Tekuk lutut dan direganggkan Pasang selimut untuk menutupi area genetalia Cuci tangan setelah prosedur dilakukan Posisi Litotomi Cuci tangan Pasien dalam keadaan berbaring terlentang, kemudian angkat kedua paha dan tarik kearah perut Tungkai bawah membentuk sudut 90° terhadap paha Letakkan bagian lutut/kaki pada tempat tidur khusus


Page 54

VI. 1. 2. 3.

4. 5.

untuk posisi litotomi Pasang selimut Posisi Genu Pectoral Cuci tangan Minta pasien untuk mengambil posisi menungging dengan kedua kaki ditekuk dan dada menempel pada matras tempat tidur Pasang selimut untuk menutupi area genetalia Cuci tangan setelah prosedur dilakuakan.

D. 1. 2. 3.

Tahap Terminasi Tanyakan perasaan pasien setelah dilakukan tindakan Rencana tindak lanjut Kontrak dengan pasien untuk tindakan keperawatan selanjutnya

E. 1. 2.

Dokumentasi Catat prosedur yang sudah dilakukan Catat respon pasien setelah prosedur tindakan


(………………………………………..)


Page 55

FISIOTERAPI DADA

a. Definisi dan tujuan Fisioterapi dada merupakan sekumpulan tindakan yang disusun untuk meningkatkan efisiensi pernapasan, meningkatkan pengembangan paru, kekuatan otot pernapasan, dan mengeliminasi secret yang berasal dari system pernapasan. Fisioterapi dada bertujuan untuk membantu pasien agar bernapas lebih bebas dan mendapatkan oksigen untuk badannya b. Tahapan Fisioterapi dada terdiri atas turning, postural drainase, perkusi dada, vibrasi dada, latihan napas dalam, dan batuk efektif. 1. Turning Turning berfungsi meningkatkan kemampuan pengembangan (ekspansi) paru. Prosedur ini dapat dilakukan sendiri oleh pasien atau dibantu oleh pemberi pelayanan kesehatan. Turning dilakukan dengan cara meninggikan bagian atas tempat tidur (bagian kepala), misalnya dengan bantal. 2. Postural drainage Postural drainage bertujuan membantu mengalirkan secret dengan efektif dari paru paru ke saluran pernapasan utama sehingga dapat dikeluarkan dengan batuk efektif atau suction. Postural drainage dilakukan 4-6 kali sehari dan kemudian dilanjutkan dengan perkusi dan vibrasi dada. 3. Perkusi dan vibrasi dada Perkusi dada tindakan menepuk-nepuk kulit dengan tenaga penuh menggunakan kedua tangan yang dibentuk menyerupai mangkuk secara bergantian. Tindakan ini bertujuan melepaskan sumbatan secret pada dinding bronkus. Vibrasi dada adalah serangkaian getaran kuat yang dihasilkan oleh kedua tangan yang diletakan mendatar diatas dada pasien. Tindakan ini bertujuan meningkatkan turbulensi udara yang dihembuskan sehingga secret terlepas dari dinding bronkus. 4. Latihan napas dalam Latihan napas dalam bertujuan membantu pengembangan paru dan mendistribusikan secret yang ada diparu agar dapat dikeluarkan. 5. Latihan batuk efektif Batuk efektif bertujuan mengeluarkan secret dari paru-paru dan membersihkan saluran pernapasan seperti laring, trakea, dan bronkus dari secret dan benda asing di dalamnya. c. Indikasi Fisioterapi dada dapat dilakukan pada bayi, anak-anak, dan dewasa. Fisioterapi dada ini dapat dilakukan antara lain pada pasien dengan : 1. Penyakit neuromuscular atau cystic fibrosis, misalnya guillain-baree syndrome 2. Progressive muscle weak d. Kontraindikasi Fisioterapi dada tidak boleh dilakukan pada pasien yang mengalami : 1. Cedera kepala atau leher


Page 56

2. Fraktur pada tulang iga atau tulang belakang 3. Perdarahan atau kolaps pada paru-paru 4. Luka pada dinding dada 5. Tuberkolosis atau asma akut 6. Abses pada paru dan emboli pada pulmonary 7. Pernah mengalami serangan jantung 8. Luka bakar, luka terbuka dan beberapa jenis pembedahan 9. Perdarahan aktif 10. Operasi toraks


Page 57

FORMAT PENILAIAN


: Napas Dalam dan Batuk Efektif


: : :

No

1. 2. 3.

Aspek Yang Dinilai

5.

Tindakan Jelaskan kepada pasien tentang tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan

8. 9.

2

Beri salam dan panggil pasien dengan nama yang disukai

4.

7.

0

Nilai 1

Pengkajian Periksa catatan perawatan dan catatan medis pasien

Hitung frekuensi pernapasan dan kaji kedalaman serta pengembangan paru Kaji bunyi paru pasien Kaji tingkat nyeri, tetapkan prosedur yang akan dilakukan serta waktu dan frekuensi prosedur

6.

nilai

Berikan kesempatan kepada pasien atau keluarga untuk bertanya sebelum tindakan dimulai Pasang sampiran Cuci tangan Lakukan tindakan a. Napas dalam 1. Atur posisi pasien untuk duduk di kursi atau tempat tidur 2. Anjurkan pasien untuk menirukan yang dicontohkan perawat. Tarik napas dengan kekuatan penuh dari perut dan dialirkan ke dalam paru-paru Tahan napas selama 1-1,5 detik dan hembuskan napas melalui mulut dengan bentuk mulut mencucu atau seperti orang meniup. 3. Observasi pengembangan paru dan perut 4. Betulkan tehnik yang dilakukan pasien jika perlu 5. Ulangi sampai 10 kali 6. Evaluasi Frekuensi pernapasan Ekspansi paru


Page 58

Auskultasi bunyi paru Kenyamanan pasien 10.

11.

b. Batuk fektif 1. Atur posisi pasien sehingga pasien duduk di tepi tempat duduk membungkuk ke depan 2. minta pasien untuk bernapas yang dalam dan pelan dengan menggunakan pernapasan diagfragma sebanyak tiga kali 3. minta pasien untuk menarik napas dan menashannya selama 3-5 detik, kemudian mengeluarkan napas secara perlahan melalui mulut semaksimal mungkin (tulang rusuk bawah dan abdomen harus cekung ke dalam). 4. minta pasien untuk mengambil napas kedua kali, tahan, keluarkan sambil batukkan dengan kekuatan penuh dari dada (bukan dari belakang mulut atau tenggorokan) 5. ulangi tiga kali batuk efektif atau sampai secret (mucus) keluar. 6. evaluasi Frekuensi pernapasan Ekspansi paru Auskultasi bunyi paru Kenyamanan pasien Rapikan peralatan dan cuci tangan

12.

Dokumentasikan tindakan yang dilakukan dan hasilnya


(………………………………………)


Page 59

FORMAT PENILAIAN


: Postural Drainage


: : :

No

1. 2. 3. 4.

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Aspek Yang Dinilai

nilai

0

Nilai 1

2

Pengkajian Periksa catatan perawatan dan catatan medis pasien

Kaji kebutuhan pasien dengan mengecek order dokter Auskultasi bagian paru yang akan dikenai prosedur tindakan Siapkan peralatan : Bengkok Bantal Tisu Air dalam gelas dan pipetnya Sarung tangan (jika perlu) Tindakan Cuci tangan

Rencanakan tempat dan posisi yang tepat dengan kondisi pasien Beri salam dan panggil pasien dengan nama yang disukai Jelaskan kepada pasien tentang tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan Berikan kesempatan kepada pasien atau keluarga untuk bertanya sebelum tindakan dimulai Tanyakan keluhan dan kaji gejala spesifik yang ada pada pasien. Lalu, pasang sampiran Lakukan tindakan Perkusi a. Atur posisi pasien b. Kuncupkan kedua tangan hingga membentuk mangkuk. Rapatkan jari-jari dan lemaskan pergelangan tangan (claping) c. Tepuk-tepuk dengan cepat, tetapi lembut pada daerah yang teridentifikasi mengandung secret. Jika dilakukan dengan benar, tepukkan tersebut akan berbunyi menghembuskan napas.


Page 60

Vibrasi a. Atur posisi pasien b. Letakkan tangan bersilangan atau bersisian pada lokasi paru yang dikehendaki c. Getarkan bagian tersebut dengan kekuatan dari bahu. Lakukan dengan mengerutkan dan melepaskan tangan secara bergantian saat pasien menghembuskan napas.

12.

13. 14. 15.

16. 17.

Minta pasien untuk duduk jika mampu dan anjurkan pasien untuk batuk dan membuang sputum ke tempat yang telah disediakan Anjurkan pasien untuk beristirahat sebentar dan minta pasien untuk meminum air Perbaiki posisi pasien Perhatikan dan evaluasi keadaaan pasien Bunyi paru (diauskultasi) Kenyamanan pasien Bereskan peralatan dan cuci tangan Dokumentasikan tindakan yang dilakukan dan hasilnya


(………………………………………)


Page 61

RONDE KEPERAWATAN A. Pengertian Ronde keperawatan adalah kegiatan yang bertujuan untuk mengatasi masalah keperawatan pasien yang dilaksanakan oleh perawat yang disamping melibatkan pasien untuk membahas dan melaksanakan asuahan keperawatan.Pada kasus tertentu harus dilakukan oleh perawat primer atau konselor,Kepala Ruangan,Perawat Associate yang perlu juga melibatkan seluruh anggota tim kesehatan. B. Tujuan Tujuan melaksanakan ronde adalah : 1. Tujuan Umum Menyelesaikan masalah pasien melali pendekatan berpikir kritis 2. Tujuan Khusus a. Menumbuhkan cara berpikir kritis dan sistematis b. Meningkatkan kemampuan validitas data pasien c. Meningkatkan kemampuan menenkan diagnosis keperawatan d. Menumbuhkan pemikiran tentang tidakan keperawatan yang berorientasi pada masalah pasien e. Meningkatkan kemampuan memodifikasi rencana asuhan keperawatan f. Meningkatkan kemampuan justifikasi g. Meningkatkan kemampuan menilai hasil kerja C. Manfaat 1. Masalah pasien dapat teratasi 2. Kebutuhan pasien dapat terpenuhi 3. Terciptanya komunitas keperawatan yang professional 4. Terjadinya kerjasama antar TIM kesehatan 5. Perawat dapat melaksanakan model asuhan keperawatan dengan tepat dan benar D. Media 1. Dokumen/status pasien 2. Saran diskusi :kertas/pulpen 3. Materi yang disampaikan secara lisan


Page 62

FORMAT PENILAIAN


: Ronde Keperawatan


: : :

No

Aspek yang Dinilai

nilai


Ket

Pra-Ronde

1

Menentukan kasus dan topic

2

Menentukan tim ronde

3

Mencari sumber atau literatur

4

Membuat proposal

5

Mempersiapkan pasien

6

Diskusi pelaksanaan Pelaksanaan Ronde Pembukaan

7

Salam pembuka

8

Memperkenalkan tim ronde

9

Menyampaikan identitas dan maslah pasien

10

Menjelaskan tujuan ronde

11

Memberi salam dan memperkenalkan pasien dan keluarga kepada tim ronde

12

Menjelaskan riwayat penyakit dan keperawatan pasien

13

Menjelaskan masalah pasien dan rencana tindakan yang telah dilaksanakan dan serta menetapakan prioritas Validitas Data

14

Mencocokkan dan menjelaskan kembali data yang telah disampaikan

15

Diskusi antaranggota tim dan pasien tentang masalah keperawatan tersebut

16

Pemberian justifikasi oleh perawat primer atau konselor atau kepala ruangan tentang masalah pasien


Page 63

17

Menentukan tindakan keperawatan pada masalah prioritas yang telah ditetapkan Pasca Ronde

18

Evaluasi dan rekomendasi intervensi keperawatan

19

Penutup


Penguji

(…………………………………..)


Page 64

TIMBANG TERIMA/OVERAN A. Pengertian Overan merupakan suatu timbang terima tugas dari shif satu ke shif yang lain dengan waktu,isi dan strategi yang telah ditentukan.Overan mengkomunikasikan secara tertulis dan lisan pada staf keperawatan dan tim kesehatan lain yang memerlukan data klien secara teratur. B. Tujuan 1. Tujuan Umum Untuk menyampaikan dan menerima sesuatu (laopran yang berkaitan dengan keadaan klien. 2. Tujuan Khusus a. Menyampaikan kondisi atau keadaan secara umum klien b. Menyampaikan hal-hal penting yang perlu ditindaklanjuti oleh dinas berikutnya c. Tersusunnya rencana kerja untuk dinas berikutnya C. Langkah-langkah 1. Kedua kelompok shif dalam keadaan sudah siap 2. Shif yang akan menyerahkan dan mengpoerkan perlu mempersiapkan hal -hal apa yang disampaikan 3. Perawat yang bertanggung jawab menyampaikan kepada penanggung jawab shif yang selanjutnya meliputi :  Kondisi atau keadaan klien secara umum  Tindak lanjut untuk dinas yang menerima operan  Rencana kerja untuk dinas yang menerima operan 4. Penyampaian operan di atas harus dilakukan secara jelas dan tidak terburu-buru 5. Perawat penanggung jawab dan anggotanya dari kedau shif bersama-sama secara langsung melihat keadaan klien. 6. Prosedur timbang terima Prosedur ini meliputi : a. Persiapaan b. Pelaksanaan c. Penutup 7. Hal-hal yang sifatnya khusus dan memerlukan perincian yang lengkap sebaiknya dicatat secara khusus untuk kemudian diserahterimakan kepada perawat yang berikutnya 8. Perawat yang melakukan timbang terima dan melakukan klarifikasi,Tanya jawab dan melakukan validasi terhadap hal-hal yang kurang jelas 9. Penyampain pada saat timbang terima secara singkat dan jelas 10. Lama timbang terima untuk setiap klien tidak lebih dari 5 menit kecuali pada kondisi khusus dan memerlukan penjelasan yang lengkap dan rinci 11. Pelaporan untuk timbang terima dituliskan secara langsung pada buku laporan ruangan oleh perawat


Page 65

FORMAT PENILAIAN TIMBANG TERIMA/OVERAN


: Timbang Terima


: : :

No

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

nilai

Aspek Yang Dinilai


Ket

Pra-Timbang Terima Menyiapkan tim untuk timbang terima Menyiapkan bahan untk serah terima Menyiapkan buku catatan Menyiapkan pasien untuk operan Mendiskusikan kedua tim sebelum operan Pelaksanaan Serah terima/Operan Salam pembuka Memperkenalkan tim yang akan serah terima Mengidentifikasi masalah kliene Menjelaskan masalah klien yang masih sering muncul Menjelaskan tindakan keperawatan yang telah dilakukan Menjelaskan tindakan keperawatan yang belum dilakukan Menjelaskan intervensi kolaborasi yang dilakukan Menyampaikan rencana umum persiapan yang akan dilakukan (mis: operasi,pemeriksaan diagnostic lainnya) Melakukan Tanya jawab dan klarifikasi tentang masalah-masala h yang kurang jelas Salam penutup


Penguji

(…………………………………..)


Page 66

UNIVERSAL PRECAUTION Persiapan Alat

1. Pelindung kaki 2. Sarung Tangan 3. Gaun pelindung 4. Celemek plastic 5. Masker wajah 6. Penutup kepala (topi) 7. Pelindung mata (kacamata google) 8. Sabun dengan kran dan air mengalir 9. Handuk bersih 10. Cairan antiseptic untuk cuci tangan (mis,hibicet,etc)


Page 67

FORMAT PENILAIAN


: Universal Precaution


: : :

nilai

1. Kenakan pelindung kaki (sepatu boot) No Aspek yang dinilai

Dilaksanakan Ya

1 2

Ket

Tidak

Kenakan sepatu boot atau sepatu kulit tertutup Melindungi kaki dari cedera akibat benda tajam atau benda berat yang mungkin jatuh secara tidak sengaja pada kaki

2. Kenakan celemek atau apron No

Aspek yang dinilai

Dilaksanakan Ya

1 2

Ket

Tidak

Kenakan celemk yang terbuat dari karet atau plastic tidak tembus air Melin dungi tubuh dari resiko tumpahan darah,cairan tubuh atau sekresi

3. Mengenakan masker wajah (Respirator particulat) No

Aspek yang dinilai

Dilaksanakan Ya

1

2 3 4 5

6

Ket

Tidak

Genggamlah masker dengan satu tangan,posisikan sisi depan bagian hidung pada ujung jari-jari anda,biarkan tali pengikat masker menjuntai bebas di bawah tangan anda Posisikan masker di bawah dagu anda dan sisi untuk hidung berada di atas Tariklah tali pengikat masker yang atas dan posisikan tali agak tinggi dibelakang kepala anda di atas telinga Tariklah tali pengikat masker yang bawah dan posisikan dibawah telinga Pada masker yang mengharuskan pengikat tali masker,kenakan masker dengan mengikat tali masker yang di atas terlebih dahulu baru kemudian mengikat tali masker bagian bawah Pastikan masker menutup hidung dan mulut selama digunakan


Page 68

4. Mengenakan alat pelindung mata dan topi No

Aspek yang dinilai

Dilaksanakan Ya

1

Pasang kacamata yang memiliki pelindung pada bagian sisi mata kacamata google

2 3 4

Pasang pada mata dan sesuaikan agar pas Pasang topi yang dapat menutup semua rambut Bila topi menggunakan pengikat,ikatkan dengan baik sehingga rambut tidak keluar dari topi yang dikenakan

Ket

Tidak

5. Mencuci tangan No

Aspek yang dinilai

Dilaksanakan Ya

A 1 2

Cara mencuci tangan dengan sabun dan air Basahi tangan dengan air Pakai cukup sabun untuk menyabuni seluruh permukaan tangan

3

Gosok tangan dengan posisi telapak tangan pada telapak tangan

4

Telapak tangan di atas punggung telapak kiri dengan jari-jari saling menjalin dan sebaliknya Telapak pada telapak dan jari-jari saling menjalin

5 6 7 8

Bilas tangan dengan air Keringkan tangan sekering mungkin dengan handuk sekali pakai

11

Gunakan handuk untuk mematikan kran

B 1

Mencuci tangan dengan Antiseptik Berbasis Alkohol Tuang segenggam penuh bahan antiseptic berbasis alcohol ke dalam tangan

2 3

Gosok tangan dengan posisi telapak pada telapak Telapak tangan di atas punggung telapak kiri dengan jari-jari saling menjalin Telapak pada telapak dan jari-jari saling menjalin Punggung jari-jari pada telapak yang berlawanan dengan jari jari saling mengunci Gosok memutar dengan ibu jari mengunci pada telapak kanan dan sebaliknya

5 6

Tidak

Punggung jari-jari pada telapak yang berlawanan dengan jari jari saling mengunci Gosok memutar dengan ibu jari kiri tangan kanan mengunci pada telapak kiri dan sebaliknya Gosok memutar, kearah belakang dan depan dengan jari-jari tangan kanan mengunci pada telapak kiri dan sebaliknya

9 10

4

Ket


Page 69

7

Gosok memutar, kearah belakang dan depan dengan jari-jari tangan kanan mengunci pada telapak kiri dan sebaliknya

6. Mengenakan gaun pelindung No

Aspek yang dinilai

Dilaksanakan Ya

1

2

Ket

Tidak

Tutupi badan sepenuhnya dari leher hingga lutut,lengan sehingga pergelangan tangan dan selubungkan ke belakang punggung Ikat di bagian belakang leher dan pinggang

7. Memakai Sarung Tangan No

Aspek yang dinilai

Dilaksanakan Ya

1

2 3 4

Ket

Tidak

Sebelum memakia sarung tangan dan setelah melepas sarung tangan lakukan kebersihan tangan menggunakan antiseptic cair atau alkohol Gunakan sarung tangan yang sesuai Buka sarung tangan dari kemasannya dengan hati-hati Buka kertas kemasan di atas meja bersih sesuai dengan lipatan

5

Pegang ujung lipatan dari sarung tangan kanan dengan tangan kiri sentuh bagian yang merupakan bagian dari permukaan dalam(sarung tangan) kemudian masukkan tangan kanan secara perlahan dan jangan menyentuh bagian yang merupakan permukaan luar sarung tangan 6 Tarik ujung lipatan sampai tangan kanan masuk secara sempurna pada sarung tangan 7 Masukan ujung tangan kanan yang sudah steril pada bagian dalam lipatan sarung tangan kiri (permukaan luar) 8 Masukan tangan kiri ke dalam sarung tangan dengan dibantu oleh tangan kanan dengan mendorong dari balik lipatan 9 Sempurnakan pemasangan sarung tangan dengan mengembalikan lipatan sarung tangan yang terlipat sehingga menutupi pergelangan tangan 10 Lakukan dengan hati-hati dengan tidak menyentuh area tubuh yang tidak steril 11 12 13

Jaga agar kuku selalu pendek un tuk menurunkan resiko sarung tangan robek Tarik sarung tangan ke atas manset gaun (jika anda memakainya) untuk melindungi pergelangan tangan Gunakan pelembab yang larut dalam air untuk mencegah kulit


Page 70

tangan kering/nerkerut 14

Jangan gunakan lotion/krim berbasis minyak,karena akan merusak sarung tangan bedah 15 Jangan menggunakan cairan pelembab yang mengandung parfum karena dapat menyebabkan iritasi pada kulit 16

Jangan menyimpan sarung tangan di tempat dengan suhu yang terlalu panas atau terlalu dingin karena dapat merusak bahan sarung tangan

8. Melepaskan Alat pelindung Diri No

Aspek yang dinilai

Dilaksanakan Ya

Ket

Tidak

1

Bila menggunakan 2 sarung tangan,lepaskan sarung tangan bagian luar 2 Bila hanya menggunakan 1 sarung tangan,desinfeksi celemek dan pelindung kaki 3 Lepaskan celemek 4 Lepaskan gaun bagian luar 5 Ingatlah bahwa bagian depan gaun dan lengan gaun pelindung telah terkontaminasi 6 Lepas tali 7 Tarik dari leher dan bahu dengan memegang bagian dalam gaun pelindung saja 8 Balik gaun pelindung 9 Lipat atau gulung menjadi gulungan dan letakkan di wadah yang telah disediakan untuk diproses ulang atau buang di tempat limbah infeksius 10 Desinfeksi tangan yang mengenakan sarung tangan 11 12

Lepaskan pelindung mata Ingatlah bahwa bagian luar kacamata atau pelindung wajah telah terkontaminasi

13 14

Untuk melepasnya,pegang karet atau gagang kacamata Letakkan diwadah yang telah disediakan untuk diproses ulang atau dalam tempat limabh infeksius

15 16 17 18

Lepaskan penutup kepala Lepaskan masker Ingatlah bahwa bagian depan masker telah terkontaminasi Lepaskan tali bagian bawah dan kemudian tali atau karet bagian atas

19 20 21

Buang ke tempat limbah infeksius Lepaskan pelindung kaki Lepaskan sarung tangan


Page 71

22

Ingatlah bahwa bagian luar sarung tangan telah terkontaminasi

23

Pegang bagian luar sarung tangan dengan sarung tangan lainnya,lepaskan Pegang sarung tangan yang telah dilepas dengan menggunakan tangan yang masih memakai sarung tangan

24 25

Selipkan jari tangan yang sudah tidak memakai sarung tangan di bawah sarung tangan di bawah sarung tangan yang belum di lepas di pergelangan tangan

26 27

Lepaskan sarung tangan di atas sarung tangan pertama Buang sarung tangan di tempat limbah infeksius

28

Cuci tangan dengan sabun dan air bersih


Penguji

(…………………………………..)


Page 72

MEMANDIKAN PASIEN DI TEMPAT TIDUR

Memandikan pasien di tempat tidur merupakan aktivitas membersihkan seluruh tubuh pasien yang terbaring diatas tempat tidur. Aktivitas ini umumnya dilakukan dengan menggunakan air bersih dan sabun. Sala satu hal yang perlu diperhatikan pada saat memandikan adalah privasi pasien. Jadi, sebelum memandikan pasien pastikan bahwa tirai sudah tertutup dengan baik. a. Tujuan Menjaga kebersihan kulit Menghilangkan keringat, sel-sel kulit mati, dan bakteri Mencegah bau badan Memberi rasa nyaman Merangsang peredaran darah Meningkatkan perasaan sembuh kepada pasien Memberikan kesempatan kepada perawat untuk mengkaji kondisi fisik dan psikososial pasien Menyegarkan tubuh b. Persiapan Sebelum memandikan pasien, tentukan : Tujuan dan jenis tindakan yang dibutuhkan pasien Inspirasi dan perasaan pasien sebelum tindakan atau tingkat ketergantungan pasien Semua tindakan kewaspadaan pergerakan atau pemberian posisi yang sesuai untuk pasien Perawatan lain yang mungkin diterima pasien, misalnya terapi fisik atau sinar-X untuk mengoordinasikan semua aspek perawatan kesehatan dan mencegah keletihan yang tidak perlu terjadi Tingkat kenyamanan pasien jika dimandikan oleh orang lain Perlengkapan dan linen mandi yang dibutuhkan. c. Alat dan bahan Thermometer air 2 buah baskom berisi air hangat ( ± 43-46°C ) 3 buah waslap 4 buah handuk ukuran sedang Selimut mandi Sabun mandi Pakaian bersih Sarung tangan, untuk universal precaution Peralatan hygiene personal ( misalkan bedak dan lotion ) Tempat untuk pakaian kotor


Page 73

MEMANDIKAN PASIEN DITEMPAT TIDUR

Nama Mahasiswa

:

NIM

:

Tanggal

:

NO

Aspek Yang Dinilai

A. 1. 2.

Persiapan Alat Satu stel pakaian bersih Baskom mandi dua buag masing-masing berisi air dingin dan air hangat Satu atau dua handuk bersih Kain penutup, selimut mandi Perlak Tempet tertutup untuk pakaian kotor Sampiran atau schren bila diperlukan Sabun dalam tempatnya Bedak,lotion,baby oil jika diperlukan Pelaksanaan Pintu jendela, atau gorden ditutup, dan gunakan schren bila perlu Selimut dan bantal dipindahkan dari tempat tidur bila masih dibutuhkan bantal digunakan seperlunya Perawat berdiri disisi kanan atu kiri pasien Beri tahu pasien, bahwa pakaian bagian atau harus dibuka, lalu bagian yang tertutup ditutup dengan selimut mandi atau kain penutup Pasien siap dimandikan dengan urutan sbb : a. Mencuci muka b. Mencuci lengan c. Mencuci dada dan perut d. Mencuci punggung e. Mencuci kaki f. Mencuci daerah lipat paha dan genetalia

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9 B. 1. 2. 3. 4.

5.

C. 1. 2. 3.

0

Nilai 1

2

Mencuci Muka Handuk dibetangkan dibawah kepala Muka,telinga dan leher dibersihkan dengan waslap lembab lalu dikeringkan dengan handuk Tanyakan apakah pasien bias mengguinakan sabun atau tidak


Page 74

D. 1. 2.

3.

E. 1. 2. 3.

F. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

G. 1. 2. 3. H. 1. 2. 3.

Mencuci Lengan Selimut mandi atau kain penutup diturunkan Kedua tangan pasien dikeataskan. Letakkan handuk diatas dada pasien dan lebarkan kesamping kiri dan kanan, sehingga kedua tangan dapat diletakkan di atas handuk Kedua tangan pasien dibasahi dan disabuni. Pekerjaan ini dimulai dari bagian yang jauh dari petugas, kemudia dibilas sampai bersih.selanjutnya di keringkan dengan handuk. Bila pasien terlalu gemuk, lakukan satu per satu. Mencuci Dada dan Perut Pakaian pasien bagian bawah ditanggalkan dan selimut atau kain penutup diturunkan sampai perut bagian bawah Kedua tangan pasien di keataskan, handuk diangkat dan dibetangkan pada sisi pasien. Ketiak, dada dan perut dibasahi, disabuni, dibilas sampai bersih dan keringkan dengan handuk, selanjutnya ditutup dengan kain penutup atau handuk. Mencuci Punggung Pasien dimiringkan kekiri Handuk dibetangkan dibawah punggung sampai ke bokong Punggung sampai bokong dibasahi, disabuni, dibilas dan selanjutnya dikeringkan dengan handuk. Pasien dimiringkan kekanan, dan handuk dibetangkan dibawah punggung Punggung kanan dicuci seperti punggung kiri Pasien di terlentangkan, pakaian bagian atas dipasangkan dengan rapi. Mencuci Kaki Kaki pasien yang terjauh dari petugas dikeluarkan dari bawah kain penutup atau handuk. Handuk dibetangkan dibawah lutut di tekuk Kaki disabuni, dibilas, selanjutnya dikeringkan. Demikian juga dengan kaki yang satu lagi. Mencuci daerah lipatan paha dan Genetalia Handuk dibetangkan dibawa bokong dan pakaian dibawah perut dibuka Daerah lipatan paha dan genetalia dibasahi, disabuni lalu dibilas dan dikeringkan dengan handuk Pakaian bagian bawah dikenakan kembali, kain


Page 75

4. 5.

I. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

7.

penutup atau handuk diangkat, selimut pasien dipasangkan lagi. Pasien dan tempat tidur dirapikan kembali Pakaian dan alat tenun kotor serta peralatan lain dibereskan dan dibawah ketempatnya. Perhatian : Hindari tindakan yang menimbulkan rasa malu pada pasien, dan tetap jaga kesopanan Perhatikan keadaan umum pasien dan kelainan pada badannya (misalnya luka dan sebagainya) Menanggalkan pakaian pasien sesuai dengan urutannya. Waslap dibasahi secukupnya tidak terlalu basah tidak juga terlalu kering. Bila iar sudah kotor segerah diganti Membersihkan daerah genetalia sebaiknya dilakukan oleh pasien sendiri. Jika pasien tidak dapat melakukan sendiri maka pembersihan dilakukan oleh petugas. Untuk pasien yang dapat mandi sendiri petugas menyiapkan peralatan dan membantu seperluhnya.

Keterangan : Jika prosedur dilakukan diatas 75 % maka dinyatakan lulus Poso,…………………………………… Penguji

(……………………………………….)


Page 76

MEMELIHARA KEBERSIHAN RAMBUT

Pemeliharaan kebersihan rambut diberi kepada pasien yang tidak dapat memenuhi kebutuhan perawatan diri. Contoh pemeliharaan kebersihan rambut yang dilakukan adalah mencuci dan menyisir rambut serta membasmi kutu rambut. Sebelum melakukan pemeliharaan, kajilah kondisi rambut dan kulit kepala. Rambut yang sehat akan tampak bersih, bercahaya dan tidak mudah patah. Kondisi rambut yang yang kotor dan kusut merupakan indikasi untuk melakukan perawatan rambut. Rambut bermasalah, misalnya berketombe, berkutu (pedikulosis), dan rontok (alopesia), memerlukan perhatian khusus. a. Mencuci rambut sebaiknya dilakukan secara rutin, minimal dua hari sekali. Pencucian rambut jga tergantung pada kebiasaan dan kondisi pasien. Pasien yang cukup sehat untuk mandi pancuran dapat keramas pada saat mandi pancuran. Pasien yang tidak dapat mandi pancuran dapat keramas dengan duduk dikursi didepan bak cuci. Pasien yang terlentang, yang dapat berpindah ke brankar dapat dikeramas pada saat dibrankar yang kemudian didorong menuju bak cuci. Pasien yang harus tetap di tempat tidur atau harus bedrest dapat dikeramas dengan air yang dibawa ke sisi tempat tidur. 1. Tujuan  Membersihkan kuman-kuman yang ada pada kulit kepala  Membasmi ketombe dan kutu yang melekat dikulit kepala  Menambah rasa nyaman bagi pasien  Memperlancar peredaran darah di bawah kulit 2. Alat dan bahan  Handuk/selimut mandi  2 buah handuk  Perlak atau pengalas  Baskom berisi air hangat dan alat untuk menuang air ( misa lnya gayung )  Ember kosong untuk menampung air  Sisir  Gulungan handuk atau bantal kecil  Sampo atau sabun  Kasa dan kapas  Talang karet ( bias juga dengan menggunakan perlak dan handuk yang dibuat sebagai talang )  Kain pel


Page 77

MENCUCI RAMBUT

Nama Mahasiswa

:

NIM

:

Tanggal

:

No

Aspek Yang Dinilai

A. 1. 2. 3. 4.

Tahap Pra Interaksi Periksa catatan perawatan dan catatan medis pasien Kaji kebutuhan pasien akan perawatan rambut Siapkan peralatan dan susun diatas troli Kaji inspirasi dan validasi perasaan pasien

B. 1. 2.

Tahap Orientasi Beri salam dan panggil pasien dengan nama yang disukai Jelaskan kepada pasien tentang tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan Berikan kesempatan kepada pasien atau keluarga untuk bertanya sebelum tindakan dimulai Tanyakan keluhan dan kaji gejala spesifik yang ada pada pasien, lalu pasang sampiran

3. 4.

C. 1. 2.

3. 4. 5.

6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

0

Nilai 1

2

Tahap Kerja Dekatkan alat-alat ke pasien Angkat bantal, kemudian pasang pengalas dan handuk di bawah kepala pasien Pasang ujung handuk atau selimut mandi diatas bahu pasien Atur posisi pasien agar berada dipinggir tempat tidur Pasang talang dibawah kepala pasien dengan ujung talang dimasukan kedalam ember kosong. Alasi ember dengan kain pel. Sisir rambut pasien Tutup lubang telinga dengan kasa atau kapas. Jika perlu, tutup juga mata pasien Periksa kembali air yang digunakan. Jika perlu, tambahkan air panas Basahi rambut pelan-pelan dari pangkal sampai ke ujung rambut. Oleskan sampo ke seluruh permukaan kulit kepala dan batang rambut Pijat kulit kepala dan gosok hingga berbusa


Page 78

13. 14. 15. 16. 17. 18.

19. 20. 21. 22. 23.

D. 1. 2.

Putar kepala pada sisi yang lain agar semua kulit kepala bersih dan tambahkan air jika perlu Usap rambut agar busa keluar dan alirkan melalui talang kedalam ember Bilas rambut sampai bersih Gesek rambut di antara jari untuk memastikan bahwa rambut benar-benar bersih Ulangi pemberian sampo serta pembilasan jika masih perlu dan jika pasien masih sanggup Angkat penutup telinga dan mata Keringkan rambut dengan handuk. Jika perlu, bungkus rambut dengan handuk. Lalu, keringkan telinga, leher, dan muka pasien dengan handuk. Angkat talang, masukkan karet ke dalam ember, dan angkat selimut mandi. Bantu pasien duduk jika memungkinkan Sisir rambut Bereskan peralatan dan ganti alat tenun yang basah Rapikan pasien dan atur kembali posisi pasien. Jika pasien pada posisi tidur, alasi bantal dengan handuk. Tahap Terminasi Observasi keadaan pasien Dokumentasi tindakan yang telah dilakukan dan hasilnya. Dokumentasikan pula jenis sampo, keadaan rambut dan kulit kepala, serta reaksi pasien.


(……………………………………)


Page 79

FORMAT PENILAIAN BED MAKING Nama Mahasiswa No. NPM Program / Kelas/ Tanggal

NO

A 1

2 3

B 1 2 C 1 2

3 4 5

6 7

8

: : :

KETRAMPILAN

Nilai

NILAI DILAKUKAN TIDAK DILAKUKAN

TAHAP PRA INTERAKSI Cek catatan klien terutama yang berhubungan dengan pergerakkan dan posisi Cuci tangan Siapkan alat – alat : laken besar, laken kecil/stick laken. Alas/perlak, selimut,sarung bantal, bak/ember alat tenun kotor. TAHAP ORIENTASI Berikan salam, panggil klien dengan namanya Jelaskan tujuan, prosedur dan lama tindakan yang akan dilakukan pada klien TAHAP KERJA Berikan kesempatan pada klien untuk bertanya Menanyakan keluhan utama klien, kaji tingkat kebersihan tempat tidur klien serta lingkungan sekitar. Sediakan privacy bagi klien (pasang tirai) Susun peralatan dan letakkan pada kursi di samping tempat tidur klien Turunkan penghalang tempat tidur, atur tinggi tempat tidur pada posisi yang memudahkan perawat bekerja.Atur posisi klien, bila perlu angkat bantal Miringkan klien kearah yang berlawanan dengan posisi perawat. Lepaskan lipatan alat tenun yang terdapat di bawah kasur dari kepala ke kaki tempat tidur. Lipat alat tenun tersebut kearah klien,pertama – tama stik, perlak kemudian laken besar. Lipat sampai ke bawah bokong klien, punggung dan bahunya. Bila perlak akan dipakai kembali, jangan melipatnya. Letakkan alat tenun bersih ditengah kasur, arah memanjang ; a. Laken besar di bawah perlak, stick di atas perlak b. Buka lipatan laken besar kearah perawat berdiri hingga separuh dari tempat tidur, kemudian


Page 80

lipat/masukkan laken pada ujung, kepala dan kaki tempat tidur ke bawah kasur. c. Tarik alat tenun dengan tepat sehingga tidak terdapat lipatan pada bagian tengahnya 9

10

11

12 13

14 15 16 17

18 19 20 21 22 23

Bentuk sudut pada kepala tempat tidur dan kaki tempat tidur ; a. Angkat ujung laken sebelah atas dan bentuk segitiga dengan satu sisi tempat tidur dari ujung laken pararel dengan ujung tempat tidur. b. Lipat bagian laken yang terdapat di sebelah bawah kasur. c. Menurunkan ujung yang lainnya, masukan ke bawah kasur. d. Lipat bagian lain yang tersisa dengan rapi e. Lakukan hal yang sama pada kaki tempat tidur Buka lipatan perlak dan stik laken kearah perawat berdiri kemudian lipat bagian yang menjuntai ke lantai bawah kasur, lakukan dengan rapi Pasang penghalang tempat tidur dan pindah ke sisi lain kemudian turunkan penghalang tempat tidur tersebut. Bantu klien bergeser ke posisi lain Lepas alat tenun yang kotor di bawah kasur dengan cara menggulungnya dengan permukaan kotor di dalam. Masukan ke dalam bak alat tenun kotor Buka lipatan alat tenun yang bersih dari kepala ke kaki Bentuk sudut laken seperti No. 7 Buka lipatan perlak seperti No.8 Pasang selimut pada dada klien, beritahu klien untuk memegang ujung selimut yang kotor. Kemudian perawat menarik lipatan selimut kearah kaki tempat tidur dan klien menahan pegangan di ujung selimut Masukkan sisi selimut di kaki tempat tidur ke bawah kasur Ganti sarung bantal Angkat kepala klien dan letakkan bantal dibawahnya Kembalikan klien pada posisi semula dan pasang side rail kembali Buka tirai Kembalikan alat – alat pada tempatnya


Page 81

D 1 2 3

4 5 E

TAHAP TERMINASI Evaluasi hasil yang dicapai (subjectif dan Objectiv) Beri reinforcement positif pada klien Kontrak pertemuan selanjutnya (kegiatan, waktu dan tempat) Mengakhiri pertemuan dengan cara yang baik Cuci tangan DOKUMENTASI

Keterangan :

Poso, ……………………2015 Penguji/Observer

(……………… ……)


Page 82

PERAWATAN KOLOSTOMI

Kolostomi adalah lubang ke dalam usus besar (kolon). Lubang kolostomi yang muncul di permukaan abdomen berupa mukosa kemerahan yang disebut stoma. Kolostomi dapat bersifat temporer atau sementara sebagai bagian untuk mengatur kondisi pasien, misalnya untuk mengobati obstruksi di dalam kolon atau rectum. Namun, jika rectum atau bagian dari kolon telah diangkat atau dipotong karena kanker, kolostomi yang dilakukan bersifat permanen dan berfungsi sebagai anus. Pasien dengan kolostomi harus menggunakan kantung eksternal untuk menampung feses. Kantung tersebut juga berfungsi untuk mencegah penyebaran bau serta melindungi stoma. Sebagian besar system kantung disposibel dapat digunakan selama 2-7 hari. Kantung eksternal harus diganti ketika sudah terisi sekitar 1/3-1/2. Kantung eksternal harus diganti jika kebocoran. Waktu terbaik untuk mengganti kantung adalah ketika usus sedang tidak aktif, biasanya 2-4 jam setelah makan. Pasien dengan pemasangan kolostomi (baik temporer atau permanen) perlu diberi penjelasan tentang cara perawatan stoma dan penggantian kantong kolostomi agar pasien dapat melakukannya sendiri setelah keluar dari rumah sakit. Beberapa hal yang perlu dijelaskan pada pasien adalah : Tehnik perawatan stoma dan kulit sekitar stoma Tehnik penggantian (pemasangan dan pelepasan) kantung kolostomi Tehnik irigasi kolostomi dan manfaatnya bagi pasien Jadwal makan dan pola makan yang harus diperhatikan Berbagai jenis makanan bergizi yang harus dikonsumsi, misalnya makanan tinggi serat Waktu penggantian kolostomi Berbagai aktivitas yang boleh dan tidak boleh dilakukan oleh pasien Pengeluaran feses agar tidak mengganggu aktivitas pasien Berbagai hal/keluhan yang harus dilaporkan segera kepada dokter Berobat/control ke dokter secara teratur


Page 83

FORMAT PENILAIAN


: Perawatan Kolostomi


: : :

No

Aspek Yang Dinilai

nilai

0

Nilai 1

2

Persiapan alat

1.

 

2. 3. 4. 5. 6 7. 8. 9.

10. 11.

Kantong kolostomi Satu set ganti balutan ( pinset anatomis, pinset sirurgis, baskom kecil, dan gunting )



Kapas



Kassa steril



Larutan sublimat/Nacl



Zinc salep/zinc oil



Betadin



Plester



Sarung tangan



Bengkok



Perlak



Kantong plastic

Tahap Pra Interaksi Lakukan verifikasi order yang ada untuk pemeriksaan

Cuci tangan Siapkan peralatan Pasang sampiran Tahap Orientasi Beri salam dan panggil pasien dengan nama yang disukai

Jelaskan kepada pasien tentang tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan Beri kesempatan kepada pasien atau keluarga untuk bertanya sebelum tindakan dimulai Tanyakan keluhan dan kaji gejala spesifik yang ada pada pasien Tahap Kerja Gunakan sarung tangan

Bantu pasien ke posisi berbaring atau duduk yang nyaman di tempat tidur


Page 84

12.

Letakkan perlak dibagian kanan/kiri pasien sesuai dengan letak stoma

13.

Letakan bengkok diatas perlak dan dekatkan dengan tubuh pasien Kaji konsistensi dan jumlah cairan feses

14. 15 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23.

Lepaskan rekatan kantong kolostomi secara perlahan Bersihkan dan keringkan kulit peristoma dan stoma dengan menggunakan kapas Nacl 0,9%. Hindari perdarahan Keringkan kulit disekitar stoma dengan menggunakan kassa steril Observasi stoma dan kulit peristoma Berikan zink salep/zink oil jika terjadi iritasi pada kulit sekitar stoma Ukur stoma dan siapkan kantong kolostomi yang sesuai dengan ukuran stoma Buka sala satu sisi perekat kantong kolostomi Masukkan stoma melalui lubang kantong kolostomi Buka sisi perekat, hindari masuknya udara dalam kantong kolostomi

24. 25.

Rapikan pasien dan peralatan Lepaskan sarung tangan

26. 27.

Tahap Terminasi Tanyakan perasaan pasien setelah dilakukan tindakan Simpulkan hasil prosedur yang telah dilakukan

28. 29.

Lakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya Beri reinforcement sesuai dengan kemampuan pasien

30. 31.

Cuci tangan Dokumentasikan tindakan yang telah dilakukan (jumlah, bentuk fisik, dan kondisi luka kolstomi) serta hasilnya.


(………………………………………)


Page 85

SLANG NASOGASTRIK (NASOGATRIC TUBE/NGT)

Slang nasogastrik adalah slang yang dimasukan ke dalam lambung melalui nasofaring. Umumnya slang tersebut dimasukan melalui hidung. Namun, pada beberapa kondisi, slang dimasukan melalui mulut dan faring. 1. Tujuan Pemasangan NGT a. Memberikan makanan dan obat bagi pasien yang sulit menelan makanan atau mengalami gangguan saluran gastrointestinal atas b. Mengambil isi lambung dan gas yang ada di dalam lambung (decompression) c. Mengirigasi atau melakukan bilas (cuci) lambung dalam kasus keracunan, overdosis obat, atau perdarahan pada lambung d. Mencegah mual, muntah, dan distensi lambung setelah pembedahan. 2. Tipe dan Indikasi Pemasangan NGT a. NGT tipe Salem Sump, Levin, Levin, dan Miller-Abbot untuk decompression, b. NGT tipe Duo, Dobhoff, Dobhoff, dan Levin untuk pemberian pemberian nutrisi c. NGT tipe sangtaken-Blakemor untuk compression. compression. d. NGT tipe Levin, Edwald, Edwald, Salem Sump untuk mengeluarkan mengeluarkan isi lambung (lavage)


Page 86

FORMAT PENILAIAN


: Memasang slang Nasogastrik


: : :

No

1. 2. 3.

4. 5. 6. 7.. 8. . 9. 10.

Aspek Yang Dinilai

nilai

0

Nilai 1

2

Tahap pra interaksi Periksa catatan perawatan dan catatan medis pasien

Kaji kebutuhan pasien akan pemasangan NGT Siapkan peralatan dan susun diatas troli NGT (14-16) Spuit 10 atau 20 cc Jelly 1 pinset anatomis 1 bengkok Handuk dan tisu Plester dan gunting Stetoskop Sarung tangan Spatel lidah Senter Corong Segelas air putih dan sendok atau sedotan Klem Peniti Tahap Orientasi Beri salam dan panggil pasien dengan nama yang disukai

Jelaskan kepada pasien tentang tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan Beri kesempatan kepada pasien atau keluarga untuk bertanya sebelum tindakan dimulai Tanyakan keluhan dan kaji gejala spesifik yang ada pada pasien lalu pasang sampiran Jelaskan kemungkinan adanya ketidaknyamanan. Tahap Kerja Bantu pasien untuk posisi high-fowler

Bersama denga pasien tentukan kode yang akan digunakan selama tindakan, misalnya mengangkat telunjuk untuk


Page 87

menyatakan “tunggu sebentar karena terasa tidak enak” 11.

12.

Dekatkan peralatan ke tempat tidur pasien. Pasang handuk di dada pasien. Lalu, letakkan tissue, bengkok dan air minum pada jangkauan pasien. Cuci tangan dan pasang sarung tangan

13.

Tentukan lubang hidung yang akan dimasuki salang nasogastrik

14.

Ukur panjang slang yang akan dimasukan dengan cara mengukur jarak dari puncak lubang hidung ke daun telinga bawah dank e prosesus xifoideus di sternum Berikan jelly pada ujung slang sepanjang 10-20 cm

15. 16.

Beri tahu pasien bahwa salng akan segera dimasukkan. Ekstensikan kepala pasien dan masukkan slang melalui hidung yang telah ditentukan

17.

Setelah slang mencapai orofaring (tenggorokan). Pasien akan merasa ingin muntah dan bahkan muntah. Minta pasien untuk menekuk kepala ke depan dan dorong masien untuk minum dan menelan Jika pasien ingin muntah, hentikan dulu pemasukkan slang. Minta pasien untuk beristirahat, mengambil napas dalam, dan minum sedikit air untuk menenangkan refleks muntah.

18.

19.

20.

21.

22. 23. 24.

Masukkan slang sepanjang 5-10 cm pada setiap gerakan menelan, sampai sepanjang slang yang diinginkan telah masuk Apabila slang tidak dapat maju pada setiap gerakan menelan, tarik sedikit slang tersebut dan inspeksi posisi slang dengan menggunakan spatel lidah dan senter Pastikan slang berada di tempat yang benar, misalnya dengan cara : aspirasi isi lambung dan periksa PH atau auskultasi suara udara yang yang dimasukkan dengan cara pasang spuit pada ujung slang, pasang stetoskop di atas epigastrium pasien. Lalu, suntikkan 10-30 mL udara ke dalam slang sambil mendengarkan suara “blup” jika slang tidak ti dak di lambung, masukkan kembali slang sejauh seja uh 5 cm dan ulangi pemeriksaan Oleskan kapas alcohol pada hidung pasien dan slang. Lalu, biarkan sampai kering Lepaskan sarung tangan Fiksasi slang dengan memplesternya ke batang hidung dengan cara : potong plester sepanjang 7,5 cm dan potong memanjang mema njang


Page 88

bagian tengan plester pada sala satu ujung plester sepanjang 5 cm dan biarkan 2,5 cm plester tetap utuh. Letakkan plester yang utuh pada batang hidung pasien, dan tarik kedua ujung plester kea rah bawah, kemudian mengelilingi slang, atau tarik ke bawah slang dan diletakkan kembali ke pangkal hidung. 25. 26.

27. 28. 29.

Hubungkan slang dengan alat pengisap atau alat pemberi makan sesuai program, atau klem ujung slang Fiksasi slang ke baju pasien denga cara tempelkan plester ke slang dan penitikan plester tersebut ke pakaian. Tahap Terminasi Rapikan pasien dan atur kembali posisi pasien

Rapikan peralatan Evaluasi keadaan pasien setelah tindakan

30. 31. 32.

Beri reinforcement sesuai dengan kemampuan pasien Cuci tangan Dokumentasikan tindakan yang telah dilakukan (jumlah, bentuk fisik, dan kondisi kondisi luka kolstomi) serta hasilnya. Keterangan : 0 = tidak dilakukan 1 = dilakukan, tapi tidak sempurna 2 = dilakukan dengan sempurna Poso,…………………………………. Penguji

(………………………………………)) (………………………………………


Page 89

KEGIATAN PENYULUHAN PADA MASYARAKAT 1. Pengertian Penyuluhan adalah serangkain upaya yang ditujukan untuk mempengaruhi orang lain,mulai dari individu,kelompok,keluarga,dan masyarakat agar terlaksananya perilaku hidup sehat. 2. Tujuan Tujuan penyuluhan adalah mempengaruhi pengetahuan,sikap dan perilaku yang terkait dengan hidup sehat sehingga terjadi peningkatan pengetahuan dan perubahan sikap serta perilaku kea rah hidup sehat. 3. Sasaran Yang menjadi sasaran penyuluhan di masyarakat adalah individu,keluarga,kelompok,dan masyarakat.


Page 90

FORMAT PENILAIAN


: : :

No

Aspek Yang Dinilai

A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 B 16 17 18 19 20 21 22 C 23 24 25 26 27 28

Kelengkapan Satuan Acara Penyuluhan (SAP) Diagnosa keperawatan Topik penyuluhan Sasaran Jadwal kegiatan ; hari,tanggal,jam Tempat pelaksanaan Nama penyuluh Tujuan umum penyuluhan Tujuan khusus penyuluhan Kegiatan penyuluhan Materi penyuluhan Metode penyuluhan Alat-alat yang digunakan Evaluasi penyuluhan Daftar pustaka/referensi Kesesuain materi dengan tujuan Kelengkapan Peralatan Poster Leaflet/brosur Lakband atau plester timbal balik Buku catatan dan pulpen (alat tulis) dan spidol Papan flipchart/papan pengumuman (disiapkan) Satuan Acara Penyuluhan (SAP) Daftar hadir penyuluhan Kegiatan Penyuluhan Mengucapkan salam Memperkenalkan diri Menjelaskan tujuan penyuluhan Menjelaskan materi penyuluhan Menyimpulkan hasil penyuluhan Meminta peserta untuk bertanya tentang hal-hal yang belum diketahui terkait dengan materi yang disampaikan Memberikan jawaban terhadap pertanyaan yang diajukan oleh peserta Mengevaluasi peserta terhadap penyuluhan yang diberikan dengan mengajukan pertanyaan sesuai tujuan penyuluhan Memberikan pujian (reinforcement) positif terhadap kemampuan peserta terkait hal-hal positif yang telah dilakukan

29 30 31


nilai

Dilaksanakan Ket Ya Tidak

Page 91

32 33 D 34 E 35 36 37

Mendiskusikan kembali jawaban dari peserta bila tidak sesuai dengan materi yang disampaikan Membereskan peralatan Evaluasi Mengevaluasi respon peserta penyuluhan Dokumentasi Mencatat pelaksanaan kegiatan penyuluhan : hari,tanggal,jam Mengambil daftar hadir penyuluhan dari peserta (dibuat sendiri) Mencatat hal-hal penting selama pelaksanaan kegiatan penyuluhan antara lain jumlah peserta,pertanyaan yang diajukan dan kelancaran kegiatan penyuluhan


Penguji

(…………………………………..)


Page 92

PERAWATAN LUKA

1. Pengertian luka Luka adalah keadaan terputusnya kontuinitas jaringan tubuh yang dapat menyebabkan fungsi tubuh terganggu sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari. 2. Jenis luka a. Berdasarkan sifat kejadian Luka disengaja : contohnya luka bedah dan luka radiasi Luka tidak disengaja : contohnya luka karena kecelakaan b. Berdasarkan integritas kulit Luka terbuka : terjadi robekan dan robekan tersebut dapat terlihat, contohnya : 1. Luka abrasion (luka akibat gesekan) 2. Luka puncture (luka akibat tusukan) 3. Luka hautration (luka akibat alat perawatan luka) Luka tertutup : tidak terjadi robekan. c. Berdasarkan penyebab Luka mekanik, luka mekanik terdiri atas : 1. Vulnus scissum : luka sayat akibat benda tajam 2. Vulnus contusum : luka memar akibat benturan benda tumpul 3. Vulnus laceratum : luka robek akibat terkena mesin atau benda lainnya yang menyebabkan robeknya jaringan yang dalam 4. Vulnus puctum : luka tusuk yang kecil di bagian luar, tetapi besar dibagian dalam 5. Vulnus seloferadum : luka tembak. Bagian tepi luka tampak kehitam-hitaman 6. Vulnus morcum : luka gigitan yang tidak jelas bentuknya 7. Vulnus abrasion : luka terkikis yang terjadi dibagian luka, tetapi tidak sampai ke pembuluh dara. Luka nonmekanik. Luka nonmekanik terdiri atas luka nakibat zat kimia, termik, radiasi, atau sengatan listrik. 3. Tipe balutan a. Kering-kering Terutama digunakan untuk menutup luka dengan penyembuhan primer Tujuan : melindungi luka, absorpsi drainase, dan estetik bagi pasien serta memberikan tekanan Kelemahan : melekat pada permukaan luka ketika drainase kering, pada saat dilepas menimbulkan rasa nyeri dan merusak jaringan granulasi. b. Basah-lembab Berupa kasa jala lebar yang dibasahi seluruhnya dengan larutan saline atau antimikroba yang diletakan bertumpu pada permukaan luka. Lapisan kedua adalah kapas absorben kering atau dakron yang diletakan diatasnya. Digunakan untuk debridement luka (pengengkatan material terinfeksi atau nekrotik). Debris nekrotik akan dilunakan oleh larutan dan kemudian melekat


Page 93

pada kasa jala saat mongering. Ketika balutan diangkat, debris tersebut akan ikut terangkat. c. Basah-basah Sudah jarang digunakan, tetapi umumnya digunakan untuk memberikan lingkungan yang fisiologis yang membantu proses penyembuhan local. 4. Tujuan Melindungi luka dari trauma mekanik Mengimobilisasi luka Mengabsorpsi drainase Mencegah kontaminasi dari kotoran-kotoran tubuh Membantu homeostasis Menghambat atau membunuh mikroorganisme Memberikan lingkungan fisiologis yang sesuai untuk penyembuhan luka Menjaga kebersihan dan kenyamanan pasien 5. Alat dan bahan Sarung tangan Gunting Pinset anatomis Pinset sirurgis Set steril Klem Kasa Verban Lidi kapas Plester Perlak Laken kecil Bengkok Normal saline Betadine Kapas alcohol Obat atau cairan sesuai advis dokter.


Page 94

FORMAT PENILAIAN


: Merawat Luka


: : :

No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Aspek Yang Dinilai

nilai

0

Nilai 1

2

Pastikan balutan perlu diganti Cuci tangan Kaji inspirasi dan ekspirasi pasien serta validasi perasaan pasien Siapkan peralatan dan susun diatas troli Beri salam dan panggil pasien dengan nama yang disukai Jelaskan kepada pasien tentang tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan Berikan kesempatan kepada pasien atau keluarga untuk bertanya sebelum tindakan dimulai Atur posisi pasien Pertahankan privasi pasien selama tindakan dilakukan Kenakan sarung tangan steril a. Basah – Kering Desinfeksi luka Siapkan kasa yang sudah dibasahi dengan normal saline atau betadin. Lalu, tutupkan pada luka Tutup dengan kasa kering dan steril Lepaskan sarung tangan Plester balutan b. Kering – kering Desinfeksi luka Keringkan luka dengan kasha kering Tutup luka dengan kasa steril Lepaskan sarung tangan Plester balutan c. Basah – Basah Desinfeksi luka Siapkan kassa yang sudah dibasahi dengan betadin, normal saline, atau antimicrobial. Lalu, tutupkan pada luka Tutup dengan kassa basah (bias rivanol atau betadine)


Page 95

12. 13. 14. 15.

Lepaskan sarung tangan Bebat balutan. Jika memungkinkan, tidak perlu dibebat Kembalikan pasien ke posisi semula Bereskan peralatan Cuci tangan Dokumentasikan tindakan tang telah dilakukan (jam atau tanggal, kondisi luka, cairan atau pus) dan hasilnya.

Keterangan : 0 = tidak dilakukan 1 = dilakukan, tapi tidak sempurna 2 = dilakukan dengan sempurna

Poso,…………………………………. Penguji

(………………………………………)


Page 96

MENJAHIT LUKA

Penjahitan luka merupakan tindakan untuk menutup luka melalui jahitan. Tindakan ini bertujuan untuk mencegah perdarahan, mencegah infeksi silang, dan mempercepat penyembuhan luka. Dalam menjahit luka, dikenal beberapa tipe jahitan, yaitu jahitan sederhana, jahitan terputus, jahitan kontinu, dan jahitan intradermal. 1. Tehnik Jahitan Terputus Jahitan terputus merupakan tipe jahitan yang paling sering digunakan karena sederhana dan mudah dilakukan. Setiap jahitan disimpul sendiri dan dapat dilakukan pada kulit dan bagian tubuh yang lain. Keunggulan : Cocok untuk daerah yang bergerak karena setiap jahitan saling menunjang satu dengan yang lain. Kelemahan : Ukuran benang yang digunakan umumnya besar/kasar sehingga dapat memberikan bekas yang kurang bagus. 2. Tehnik Jahitan Kontinu Pada jahitan kontinu atau disolvenm, simpul hanya ada diujung jahitan dan hanya terdiri atas dua simpul Keunggulan : Membutuhkan waktu yang tidak perlu terlalu lama karena simpul yang digunakan hanya dua. Kelemahan : Jika sala satu simpul terbuka, jahitan akan terbuka seluruhnya. 3. Tehnik jahitan Intradermal Jahitan intradermal merupakan jahitan yang memberikan bekas paling minimal atau paling baik daripada jenis jahitan yang lain karena jahitan terdapat di bawah epidermis kulit. Keunggulan : Memberikan bekas jahitan yang minimal sehingga paling baik untuk jahitan di wajah. Kelemahan : Tidak dapat digunakan pada daerah yang banyak ber gerak. 4. Alat dan Bahan Seperangkat alat steril, yang terdiri atas : 1. Nald voeder / needle holder 2. Pinset sirurgis 3. Gunting benang 4. Jarum jahit 5. Benang jahit ( cromic cat gut dan plan cat gut ) 6. Kasa steril 7. Duk lubang 8. Sarung tangan


Page 97

Peralatan dan bahan tidak steril, yang terdiri atas : 1. Gunting pembalut 2. Plester 3. Alcohol 70 % 4. Bensin 5. Mercurochroom atau trincturo jodii 3 % atau H2O2 6. Bengkok 7. Kain pembalut atau verban 8. Obat-obatan desinfektan, misalnya betadine dan lisol.


Page 98

FORMAT PENILAIAN


: Menjahit Luka


: : :

No

1. 2. 3. 4. 5.

6.

7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Aspek Yang Dinilai

nilai

Nilai 0

1

2

Tahap Prainteraksi Periksa catatan perawatan dan catatan medis pasien

Kaji kebutuhan pasien Siapkan peralatan dan susun diatas troli Tahap orientasi Beri salam dan panggil pasien dengan nama yang disukai

Jelaskan kepada pasien tentang tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan. Berikan kesemptan kepada pasien atau keluarga untuk bertanya sebelum tindakan dimulai Tanyakan keluhan dan kaji gejala spesifik yang ada pada pasien. Dekatkan peralatan ke tempat tidur pasien, lalu, pasang sampiran. Tahap Kerja Cuci tangan Kenakan sarung tangan

Sterilkan daerah yang akan dijahit dengan menggunakan larutan antiseptic (misalnya betadin dan alcohol 70 %) Lakukan anastesi local pada daerah yang akan dijahit Pakaiakn duk lubang steril. Tarik tepi luka dengan pinset dan tentukan pertautannya untuk mendapatkan bentuk yang tepat dan rapi Pasang jarum jahit yang sudah berbenang pada nad voeder kira-kira 1/3 dari ujungnya (bagian yang runcing), kemudian tusukan pada tepi luka (sekitar 3-4 mm dari tepi luka)

14.

Sewaktu jarum ditusukan ke kulit, tahan kulit dengan pinset dengan sedikit dorongan kea rah satu titik temu (arah saling berhadapan)

15.

Setelah jarum menembus kulit, buka jepitan nald voeder dan pindahkan mendekati pangkal (bagian jarum tempat benang disangkutkan), sambil mendorong jarum. Demikian


Page 99

seterusnya. 16. 17.

Sambil menahan jarum dan pinset, tarik jarum keluar Setelah jarum dicabut keluar dari kulit, tarik benang dan sisahkan sedikit ujungnya (sekitar 1-2 cm)

18.

Gerakkan pemegang jarum sedemikian rupa sambil benang dililitkan pada nald voeder. Jumlah lilitan disesuaikan dengan kebutuhan. Umumnyaq digunakan 1 lilitan, 2 lilitan digunakan jika diinginkan jahitan yang agak ketat. Nald voeder segera menjepit ujung benang lainnya. Ujung benang pertama ditarik dan ujung yang dijepit dipertahankan Tarik benang sejajar arah luka untuk mempererat benang. Usahakan hasil jahitan tidak terlalu ketat. Tetapi tepi luka saling bertemu.

19. 20.

21. 22. 23. 24. 25. 26. 27.

Potong benang dengan gunting benang Ulangi tindakan ini sampai seluruh tepi luka merapat. Tahap terminasi Tanyakan perasaan pasien setelah prosedur dilakukan

Simpulkan hasil prosedur yang dilakukan Lakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya Beri reinforcement sesuai dengan kemampuan pasien Cuci tangan

28.

Dokumentasikan tindakan yang dilakukan (kondisi luka, jumlah jahitan, serta jenis dan ukuran benang) serta hasinya. Keterangan : 0 = tidak dilakukan 1 = dilakukan, tapi tidak sempurna 2 = dilakukan dengan sempurna Poso,…………………………………. Penguji

(………………………………………)


Page 100

RESTRAIN 1. PENGERTIAN Suatu bentuk tindakan menggunakan tali untuk mengekang atau membatasi gerakan ekstrimitas individu yang berperilaku di luar kendali yang bertujuan memberikan keamanan fisik dan psikologis individu. Restrain (fisik) merupakan alternative terakhir intervensi jika dengna intervensi verbal,chemical restrain mengalami kegagalan. 2. INDIKASI  Berisiko mencederai diri sendiri dan orang lain  Mengalami toleransi dan atau tidak lagi responsive terhadap psikofarmaka yang menekan perilaku maladaptive  Klien mnegalami gangguan kesadaran/bingung yang berisiko mengalami cedera/injury  Klien yang membutuhkan penurunan stimulus dan istirahat yang tenang  Klien yang membutuhkan bantuan untuk mendapatkan rasa aman dan pengendalian dirinya. 3. HAL-HAL YANG PENTING DIPERHATIKaN PADA RESTRAINT : Pada kondisi gawat darurat, restrain/seklusi dapat dilakukan tanpa order dokter  Sesegera mungkin (< 1 jam) setelah dilakukan restrain/seklusi,perawat melakukan  pencatatan terapy untuk mendapatkan legalitas tindakan baik secara verbal maupun nonverbal.  Intervensi restrain/seklusi sibatasi waktu : 4 jam untuk klien berusia > 18 tahun,2 jam untuk usia 9 – 17 th,dan 1 jam untuk umur < 9 tahun.  Evaluasi dilakukan 4 jam untuk klien > 18 th, 2 jam untuk anak-anak dan usia 9-17 tahun. Waktu minimal reevaluasi adalah 8 jam untuk usia > 18 tahun dan 4 jam untuk usia <  17.


Page 101

FORMAT PENILAIAN


No

1 2 3

4

5 6 7 8 9 10 11 12

13 14

: : :

Aspek yang Dinilai

nilai


Ket

PENGKAJIAN Identifikasi presipitasi kejadian yang memenuhi criteria terapi Identifikasi tanda dan gejala perilaku klien PERENCANAAN Persiapan alat Baju restraint   Tali restraint  Bantalan untuk melindungi tulang yang menonjol Persiapan lingkungan  Lingkungan yang terapeutik yang menjaga privasi klien  Lingkungan yang terbebas dari benda-benda berbahaya  Lingkungan yang nyaman, aman dari gangguan klien yang lain IMPLEMENTASI Jelaskan kepada klien/keluarga mengenai resiko dan keuntungan restrain Sediakan staf yang cukup untuk aplikasi keamanan dan penggunaan teknik/metode restrain Lakukan pendekatan terapeutik dengan menunjukkan perilaku tenang Jelaskan prosedur,tujuan dan waktu untuk intervensi klien Lakukan restrain pada ekstremitas klien dengan posisi anatomis Berikan privasi dan hargai hak asasi klien serta amankan restrain dari jangkauan klien lain Jelaskan pada klien tentang standar operasional mengenai tingkah laku untuk mengakhiri intervensi restrain Observasi restrain tiap 10-15 menit,dengan focus observasi :  Tanda-tanda cedera yang berhubungan dengan restrain/seklusi Nutrisi dan hidrasi  Sirkulasi dan range of motion ekstremitas   Vital sign  Hygiene dan eliminasi  Status fisik dan psikologis Bantu dan penuhi kebutuhan klien selama restrain (mandi,Makan/minum dan eliminasi) Buat jadwal monitor dan observasi respon klien terhadap prosedur restrain-mengecek dan dokumentasikan kapan klien


Page 102

15 16 17 18 19

tampak lebih tenang Sediakn informasi yang diminta klien dan keluarga selama restrain Lakukan proses penghentian intervensi restrain bersama klien dan staf perawat lain Lepaskan restrain secara angsur sesuai dengan peningkatan control klien Bantu klien dalam pemenuhan self care sampai klien mandiri EVALUASI Mengevaluasi pelaksanaan restrain Monitor respon klien terhadap dilepasnya restrain Bantu klien mengenal dan mengungkapkan perasaannya setelah dilakukan terapi restrain DOKUMENTASI Melakukan pendokumentasian dengan tepat  

20


Penguji

(…………………………………..)


Page 103

ELETRO CONVULSIVE THERAPY (ECT)/ TERAPI KEJANG LISTRIK

A. Pengertian Eletro Convulsive Therapy (Ect)/ Terapi Kejang Listrik adalah bentuk terapi kepada klien dengan menimbulkan kejang grand mall dengan mengalirkan arus listrik melalui electrode yang ditempelkan pada area temporal klien. B. Tujuan Mengurangi gejala psikiatri yang timbul melalui perubahan neurochemical dan neurophysiologi C. Indikasi 1. Ganguan afektif tipe depresi,mania 2. Skizofrenia 3. Psikosa Depresi 4. Melankoli involusi D. Kontra indikasi 1. Tumor intra cranial 2. Kehamilan 3. Osteoporosis 4. Infark Miokard Akut 5. Asma bronchial 6. Hipertensi Berat E. Dosis/Frekuensi terapi 1. Depresi 6-1-x terapi 2. Skizofrenia 20-30x,terapi secara terus menerus dengan frekuensi tiap 2-3 hari sekali (seminggu 2x) F. Efek samping 1. Aspirasi Pneumonia 2. Apnue 3. Bradikardia pasca kejang 4. Aritmia jantung 5. Efek samping umum ; haemoptoe,fraktur dan febris 6. Amnesia 7. kematian


Page 104

FORMAT PENILAIAN

Nama mahasiswa NIM Kelompok/Tanggal No

1 2

3 4 5 6 7 8 9

10

11 12 13 14 15

16 17 18 19

: : : Aspek yang Dinilai

nilai


Ket

Persiapan pra ECT Menangani kecemasan dan kurang pengetahuan klien tentang prosedur ECT Melakukan pemeriksaan fisik dan laboratorium untuk mengidentifikasi adanya kelainan yang merupakan kontra indikasi ECT Menyiapkan Surat Persetujuan Tindakan (Informed Concent) Mempuasakan klien minimal 6 jam sebelum ECT menghentikan pemberian obat sebelum ECT Melepas gigi palsu,lensa kontak,perhiasan atau jepit rambut yang dipakai oleh klien Memakaikan pakaian yang longgar Membantu mengosongkan vesika urinaria Mengukur Tanda-tanda vital Mempersiapkan alat emergensi/resusitasi (bila diperlukan) ; tabung oksigen,Stetoskope,Infus set,Laringeoscope,ETT,Oropharingeal airway (Goedel),Penyedot lender,SPatel karet,Obat-obatan injeksi (Sulfas Atropin,Phentotal,Succinylcholine) Mempersiapkan alat pelaksanaan ECT (Larutan NaCL,Kapas Atau kasa,Kom,Restrain/manset) Pelakanaan ECT (Intra ECT) Membaringkan klien dengan posisi terlentang Menyiapkan alat (convulsator) Pasang Bantalan gigi Menahan persendian dengan supel pada saat ECT berlangsung (Sendi bahu,sendi rahang dan sendi lutut) Membantu pernafasan seketika setelah ECT dilaksanakan hingga klien bernafas spontan Perawatan Post ECT Miringkan kepala Mengukur dan mengobservasi tanda-tanda vital sampai kondisi stabil Menjaga keamanan klien Membantu orientasi klien bila sudah sadar dengan menjelaskan apa yang sedang terjadi


Page 105

Dokumentasi 20 Mendokumentasikan hal-hal yang dianggap penting selama pelaksanaan ECT berlangsung (TTV,efek (TTV,efek samping ECT,over dosis ECT,dll)


Penguji

(…………………………………..)


Page 106

TERAPI AKTIFITAS KELOMPOK (TAK) A. Pengertian Adalah upaya memfasilitasi kemampuan sosialisasi sejumlah klien dengan masalah hubungan social. B. Tujuan 1. Tujuan Umum Klien mampu meningkatkan hubungan social dalam kelompok secara bertahap 2. Tujuan Khusus a. Klien mampu memperkenalkan diri b. Klien mampu berkenalan dengan anggota kelompok c. Klien mampu bercakap-cakap dengan anggota kelompok d. Klien mampu menyampaikan dan membicarakan masalah pribadi pada orang lain e. Klien mampu menyampaikan dan membicarakan topic percakapan f. KLien mampu bekerja sama dam permainan sosialisasi kelompok g. Klien mampu menyampaikan pendapat tentang manfaat ke giatan TAK yang telah dilakukan C. Aktifitas Aktifitas TAK dilakukan sebanyak tujuh (7) sesi yang mealtih kemampuan sosialisasi klien. D. Indikasi KLien dengan gangguan hubungan social : 1. Klien menarik diri yang telah mulai melakukan interaksi interper sonal 2. Klien kerusakan komunikasi verbal yang telah berespons sesuai dengan stimulus


Page 107

FORMAT PENILAIAN

Nama mahasiswa NIM Kelompok/Tanggal No 1

2

: : : Aspek Yang Dinilai

nilai


Ket

Menjelaskan tujuan ; Klien mampu memperkenalkan diri dengan menyebutkan ; nama lengkap,nama panggilan,asal dan hobi Setting Klien dan terapis duduk bersama dalam lingkaran Ruangan nyaman dan tenang Persiapan alat Tape Recorder Kaset ; ”Marilah Kemari” (Titiek puspa) Bola tenis Buku catatan dan pulpen Jadwal kegiatan klien Name Tag Kertas karton manila Spidol Menjelaskan Metode Dinamika kelompok Diskusi dan Tanya jawab Bermain peran/simulasi  

3

       

4

  

5

Persiapan Memilih pasien sesuai indikasi Membuat kontrak dengan klien Mempersiapkan alat dan tempat pertemuan Fase Orientasi Memberi salam terapeutik ; salam dari terapis Evaluasi/validasi ; menanyakan perasaan klien saat ini Kontrak ; menjelaskan tujuan kegiatan ,yaitu memperkenalakan diri Menjelaskan aturan main,yaitu : Jika ada klien yang akan meninggalkan kelompok harus meminta izin kepada terapis Lama kegiatan 45 menit Setiap klien mengikuti kegiatan dari awal sampai selesai Fase Kerja Menjelaskan kegiatan,yaitu kaset pada Tape Recorder akan dihidupkan serta bola diedarkan berlawanan dengan arah jarum jam (yaitu kearah kiri) dan pada saat tape dimatikan maka   

6 7 8 9



 

10


Page 108

11 12 13

14

15 16

anggota kelompok yang memegang bola memperkenalkan dirinya dengan menyebutkan ; salam,nama lengkap,nama panggilan,asal dan hobi,dimulai oleh terapis sebagai contoh. Menghidupkan kembali kaset pada tape recorder dan edarkan bola tenis berlawanan dengan arah jarum jam Menulis nama panggilan pada Name Tag dan tempelkan Mengulangi kegiatan diatas sampai semua anggota kelompok mendapat giliran Memberi pujian untuk tiap keberhasilan anggota kelompok dengan member tepuk tangan Fase Terminasi Melakukan evaluasi : menanyakan perasaan setelah TAK dan member pujian atas keberhasilan kelompok Membuat rencana tindak lanjut Menganjurkan tiap anggota kelompok melatih memperkenalkan diri kepada orang lain di dalam kehidupan sehari-hari Memasukkan kegiatan memperkenalkan diri pada jadwal kegiatan harian klien Membuat kontrak yang akan datang Menyepakati kegiatan berikutnya,yaitu berkenalan dengan anggota kelompok Menyepakati waktu dan tempat Kemampuan klien memperkenalkan diri secara verbal (menyebutkan nama lengkap,nama panggilan, asal dan hobi) dan kemampuan non verbal (kontak mata, duduk tegak,menggunakan bahasa tubuh yang sesuai,mengikuti kegiatan dari awal sampai akhir) Mendokumentasikan kemampuan yang dimiliki klien ketika TAk pada catatan proses keperawatan klien dan memberikan nursing advise 



17





18

19


Penguji

(…………………………………..)


Page 109

PEMASANGAN INFUS

Cairan yang sangat dibutuhkan oleh tubuh manusia, antara lain untuk mengangkat zat-zat makanan, pelarut elektrolit dan nonelektrolit, membantu pencernaan, mempermudah eliminasi, dan memelihara suhu tubuh. Jika tibuh manusia kekurangan cairan, akan terjadi kondisi yang disebut hipovolume atau dehidrasi. Pemberian cairan intravena terkadang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit tubuh. Terapi intravena diberikan pada pasien yang tidak mampu mengonsumsi cairan oral secara adekuat. Pemberian terapi intravena digunakan untuk memasukan cairan atau obat langsung ke dalam pembuluh darah vena dalam jumlah banyak dan dalam waktu yang lama dengan menggunakan infuse set. Pemasangan infuse bertujuan sebagai tindakan pengobatan dan untuk mencukupi kebutuhan tubuh akan cairan dan elektrolit. Prinsip pemasangan infuse adalah prinsip steril. 1. Macam-macam cairan intravena Cairan intravena yang biasa digunakan antara lain sebagai berikut. a. Larutan nutrient Contoh larutan nutrient adalah : Mengandung karbohidrat dan air : 5% dekstrosa dalam air (D5W), 3,3% glukosa dalam 0,3 NaCl, 5% glukosa dalam 0,45% NaCl, levuso (fruktosa), invert sugar (1/2 dekstrosa dan ½ levulosa). Mengandung asam amino : Amigen® dan Travamin®. Mengandung lemak: Lipomul® dan Lyposyn® b. Larutan elektrolit Larutan elektrolit meliputi larutan saline atau cairan yang memiliki sifat bertegangan tetap dengan bermacam-macam elektrolit. Larutan saline dapat bersifat isotonic, hipotonik, atau hipertonik. Contoh larutan saline isotonic adalah normal saline (NaCl 0,9%), Ringer Laktat/RL, Ringer, dan dekstrosa 5% dalam air (D5W). contoh larutan saline hipotonik adalah 0,33% NaCl dan dekstrosa 2,5% dalam air. Contoh larutan saline hipertonik adalah dekstrosa 5% dalam normal saline, dekstrosa 5% dalam RL, dan 3 % NaCl c. Cairan asam-basa Contoh cairan yang termasuk cairan asam-basa adalah natrium laktat dan natrium bikarbonat. d. Volume expanders Volume expanders adalah jenis larutan yang berfungsi meningkatkan volume pembuluh dara atau plasma, misalnya pada kasus hemoragi atau kombustio berat. Contoh volume expanders yang bias digunakan adalah human serum albumin dan dekstran. 2. Lokasi pemberian infuse Umumnya pemberian infuse dapat dilakukan pada vena lengan (vena sefalika, basalika, dan mediana kubiti), vena tungkai (vena safena), atau vena di daerah kepala (vena temporalis frontalis). Infuse pada individu dewasa biasanya dipasang didaerah lengan


Page 110

atas, tangan dan kaki. Namun, pada bayi, infuse biasanya dipasang di daerah kepala (pada kondisi-kondisi tertentu). 3. Pengaturan tetesan infuse Tiga hal yang perlu diperhatikan pada saat mengatur tetesan infuse, yaitu volume (mL) cairan yang dibutuhkan, waktu yang dibutuhkan untuk menambahkan cairan tersebut, dan usia pasien. a. Pasien dewasa Volume cairan yang dibutuhkan x factor tetes Tetesan per menit = --------------------------------------------------------------Total waktu (jam) x 60 menit b. Pasien anak-anak Volume cairan yang dibutuhkan x factor tetes Tetesan per menit = -------------------------------------------------------------Total waktu (jam) x 60 menit Keterangan : pada pasien anak-anak, factor tetes yang digunakan adalah factor mikro (60 tetes/menit) 4. Tujuan a. Memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit b. Memulihkan keseimbangan asam-basa c. Memulihkan volume darah d. Menyediakan saluran terbuka untuk pemberian obat-obatan 5. Alat dan bahan Standar infuse Set infuse Cairan infuse sesuai kebutuhan Jarum infuse/abbocath atau sejenisnya Pengalas Torniket / pembendung Kapas alcohol 70% Plester,gunting, dan kasa steril Betadine Sarung tangan steril Catatan : Untuk transfuse darah gunakan jarum suntik yang lebih besar.


Page 111

FORMAT PENILAIAN


: Pemasangan Infus


: : :

No

Aspek Yang Dinilai

A. 1. 2. 3.

Tahap Prainteraksi Periksa cacatan perawatan dan catatan medis pasien. Kaji kebutuhan pasien Eksplorasi dan validasi perasaan pasien.

B. 1. 2.

Tahap Orientasi Beri salam dan panggil pasien dengan namanya Jelaskan kepada pasien tentang tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan Berikan kesempatan kepada pasien atau keluarga untuk bertanya sebelum tindakan dimulai Tanyakan keluhan dan kaji gejala spesifik yang ada pada pasien. Lalu, pasang sampiran.

3. 4. C. 1. 2. 3. 4.

5. 6.

7. 8. 9.

10.

nilai

0

Nilai 1

2

Tahap Kerja Cuci tangan Tetap jaga privasi pasien Atur posisi pasien Siapkan cairan infuse dan set infuse, pertahankan tehnik steril ketika membuka cairan dan pak infuse Hubungkan cairan ke set infuse dengan menusukan ujung slang ke bagian karet botol infuse Isi cairan kedalam set infuse dengan menekan bagian ruang tetesan hingga ruang tetesan tersisi sebagian dan buka penutup (klem slang) hingga slang terisi cairan dan udara di dalam slang keluar. Setelah itu, jepit (klem) slang infuse dan tutup jarum kembali. Tabung tetesan jangan sampai penuh Letakan pengalas dibawah area (vena) yang akan dipasang infuse dan gulung lengan baju pasien Lakukan pembendungan dengan meletakan torniket 1012 cm di atas area penusukan. Jika pasien sadar, anjurkan ia untuk menggenggam Gunakan sarung tangan steril


Page 112

11.

12. 13. 14.

15.

16. 17. 18. 19.

20. 21. 22. D. 1. 2. 3. 4. 5.

Desinfeksi daerah yang akan ditusuk dengan membersihkannya menggukan kapas alcohol 70 % memutar dari dalam keluar. Tusukan jarum ke vena dengan ibu jari di bawah vena dan lubang jarum (abbocath) menghadap keatas Perhatikan apakah sudah mengenai vena. Cirinya adalah darah keluar melalui jarum infuse. Apabilah sudah mengenai vena, tarik keluar bagian dalam jarum sambil menyusupkan bagian luarnya lebih jauh kedalam vena. Setelah jarum bagian dalam dilepaskan, tekan bagian atas vena dengan menggunakan jari tangan agar darah tidak keluar. Lepaskan torniket dan lemaskan kepalan tangan pasien Hubungkan jarum infuse ke slang infuse dengan cepat dan cermat Buka klem dan atur kecepatan sesuai dengan instruksi yang diberikan Perhatikan apakah terdapat tanda-tanda inflamasi di daerah penusukan. Jika tidak ada tanda-tanda inflamasi, lakukan desinfeksi dengan betadin dan tutup jarum serta tempat tusukan dengan kasa steril, kemudia diplester. Dokumentasikan tanggal dan waktu pemasangan infuse, ukuran jarum, serta jenis cairan. Lepaskan sarung tangan dan bereskan peralatan Rapikan kembali pakaian dan posisi pasien. Tahap Terminasi Tanyakan perasaan pasien setelah dilakukan tindakan. Simpulkan hasil prosedur yang dilakukan Lakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya Cuci tangan Dokumentasikan jenis cairan, letak infuse, kecepatan aliran, ukuran dan tipe jarum, serta tanggal dan waktu pemasangan infuse

Keterangan : 0 = tidak dilakukan 1 = dilakukan, tapi tidak sempurna 2 = dilakukan dengan sempurna Poso,…………………………………. Penguji (……………………………………


Page 113

PERSIAPAN ALAT DAN BAHAN MEMASANG KATETER

Alat dan Bahan : 1. Bak instrimen berisi 2. Pinset anatomis 1 buah 3. Perlak 4. Kapas sublimat dalam tempatnya 5. Sarung tangan steril 6. Aquadest 1 buah 7. Plester 8. Gunting plester 9. Kateter 10. Urine bag 11. Kassa 12. Jelly atau vaselin 13. Bengkok 14. Spuit 10 cc Tujuan 1. 2. 3. 4.

Menghilangkan ketidaknyamanan karena distensi kandung kemih Mendapatkan urin steril untuk spesimen Pengkajian residu urin Penatalaksanaan pasien yang dirawat karena trauma medula s pinalis, gangguan neuromuskular, atau inkompeten kandung kemih, serta pascaoperasi besar. 5. Mengatasi obstruksi aliran urin 6. Mengatasi retensi perkemihan.


Page 114

MEMASANG KATETER

Nama Mahasiswa No. NPM Program / Kelas/ Tanggal

: : :

No

KETRAMPILAN

A.

Tahap Pra Interaksi a. Siapkan alat-alat/ Bahan, membawa ke dekat klien b. Memasang sampiran (bila perlu) Tahap Orientasi a. Berikan salam dan panggil klien dengan namanya b. Memperkenalkan nama perawat c. Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien dan keluarganya d. Memberikan kesempatan klien bertanya Tahap Kerja a. Cuci tangan b. Atur posisi pasien senyaman mungkin - Untuk perempuan : Dorsal recumbent - Untuk laki-laki : Supinasi c. Pasang perlak dibawah bokong klien d. Buka kemasan bungkus kateter dan tempatkan kateter di bak instrument steril e. Letakkan bengkok dekat bokong klien f. Pakai sarung tangan g. Bersihkan daerah meatus dengan kapas sublimat - Untuk perempuan Buka labia mayora dengan tangan kiri dan tanagn kanan memegang kapas sublimat 3 buah. Bersihkan labia Minora dari atas ke bawah 1x usap. Kemudian bersihkan labia Mayora dengan kapas sublimat dari atas kebawah 1x usap dan perineum pasien 1x usap (ulangi bila perlu) - Untuk laki-laki Pegang daerah dibawah gland penis, pretium ditarik keatas dan bersihkan dengan kapas sublimat h. Olesi ujung kateter dengan jelly atau vaselin i. Dengan tangan kiri - Untuk perempuan : Buka labia mayora dengan ibu jari dan jari telunjuk tangan yang tidak dominan, tangan kanan pegang kateter dengan pinset anatomis masukkan ujung kateter ke uretra, secara perlahan-lahan menuju kandung kemih sampai keluar air kencing (dengan dominan alirkan ke bengkok atau urinal - Untuk laki-laki : Pegang daerah dibawah gland penis, pretium ditarik keatas tangan kanan pegang kateter dengan pinset anatomis masukkan ujung kateter secara perlahan-lahan menuju kandung kemih sampai keluar air

B.

C.

Nilai


Dilakukan Ya Tidak

Page 115

D.

E.

kencing (dengan dominan alirkan ke bengkok atau urinal Selama pemasangan kateter anjurkan pasien untuk menarik nafas dalam j. Masukkan cairan aquadest 10-15 cc (kateter foley) dan tarik kateter sampai ada tahanan balon k. Hubungkan ujung kateter dengan urine bag l. Fiksasi kateter dipaha pasien dengan menggunakan plester m. Pasang urine bag pada tempat tidur klien n. Angkat pengalas dan atur posisi pasien seperti semula o. Rapikan alat p. Lepaskan sarung tangan dan cuci tanagn Tahap Terminasi a. Menanyakan perasaan klien setelah dilakukan tindakan b. Berikan reinforcement positif pada klien c. Kontrak pertemuan selanjutnya d. Mengakhiri hubungan dengan baik e. Cuci tangan Dokumentasi Catat tindakan yang dilakukan dan jumlah urine yang keluar

Keterangan:

Jika dilakukan di atas 75% dianggap kompeten

Poso, ………………2015 Penguji/Observer

(……………… ……)


Page 116

PEMERIKSAAN KEHAMILAN A. Pengertian Pemeriksaan fisik ibu hamil adalah pemeriksaan yang dilakukan setelah anamneses untuk memperoleh data kesehatan klien yang mana pemeriksaan ini dilakukan tentunya pada pasien yang sudah jelas bahwa dia hamil. B. Tujuan  Untuk mengetahui keadaan kesehatan ibu dan janin serta perubahan yang terjadi pada suatu pemeriksaan ke pemeriksaan berikutnya  Pada pemeriksaan pertama perlu ditentukan,apakah ibu sedang hamil dan bila hamil perlu ditentukan umur kehamilannya Tinggi fundus uteri sesuai dengan umur kehamilan dan pada umur kehamilan lebih  lanjut ditentukan letak janin. C. Persiapan Pasien  Mengucapkan salam terapeutik dan memperkenalkan diri Menjelaskan pada klien tentang apa yang akan dilakukan  Menjaga privasi klien dengan menutup pintu,jendela bila ada sampiran gunakan  sampiran D. Persiapan Alat 1. Timbangan berat badan 2. Pengukur tinggi badan 3. Tensimeter 4. Stetoskop monokuler atau linec 5. Meteran atau midlen 6. Hammer Refleks 7. Jangkar


Page 117

FORMAT PENILAIAN PEMERIKSAAN KEHAMILAN

Nama Mahasiswa NPM Program / Kelas / Tanggal

No 1

2

3

4

5

6

7

: : :

Aspek Yang Dinilai


Ket

Pemeriksaan fisik umum a. Tinggi Badan b. Berat badan c. Tanda-tanda vital : TD,N,S,R Kepala dan leher a. Edema diwajah b. Ikterus pada mata c. Mulut pucat d. Leher meliputi pembengkakan saluran limfe atau pembengkakan kelenjar tiroid Tangan dan kaki a. Edeme di jari dan Tangan b. Kuku jadi Pucat c. Varices vena d. Reflek-reflek Payudara a. Ukuran simetris b. Putting menonjol/ masuk c. Keluarnya kolostrum atau cairan lain d. Massa e. Nodul axilla Abdomen a. Luka bekas operasi b. Tinggi fundus uteri (jika>12minggu) c. Letak,presentasi,posisi dan penurunan kepala (jika>36 minggu) d. Denyut jantung janin (jika>18 minggu) Genetalia Luar (Eksterna) a. Varises b. Perdarahan c. Luka d. Cairan yang keluar e. Pengeluaran dari uretra dan skene f. Kelenjar batholini : bengkak (massa), cairan yang keluar Genetalia Dalam (Interna) a. Servik meliputi cairan yang keluar, luka(lesi), kelunakan, posisi, mobilitas, tertutup atau terbuka


Page 118

B

1

2

3

4

5 6

7

8

b. Vagina meliputi cairan yang keluar, luka ,darah c. Ukuran adneksa, bentuk, posisi, nyeri, kelunakan, massa pada trismester pertama d. Uterus meliputi : ukuran, bentuk, mobilitas, kelunakan, masa pada trismester pertama PELAKSANAAN PEMERIKSAAN KEHAMILAN 1. perhatikan tanda-tanda tubuh yang sehat 2. pemeriksaan tekanan darah 3. pemeriksaan dari ujung rambut sampai ke ujung kaki Pemeriksaan Leopold I a. pemeriksa berdiri disebelah kanan pasien b. Menghadap kearah kepala pasien c. Kedua tangan diletakan pada bagian atas uterus dengan mengikuti bentuk uterus d. Lakukan palpasi secara lembut untuk menentukan bentuk, ukuran konsistensi dan gerakan janin e. Tentukan bagian janin mana yang terletak difundus Pemeriksaan Leopold II a. kedua telapak tangan diletakan pada kedua sisi perut b. Lakukan tekanan yang lembut tetapi cukup dalam untuk meraba dari kedua sisi c. secara perlahan geser jari-jari dari satu sisi ke sisi lain untuk menentukan pada sisi mana terletak punggung, lengan dan kaki Pemeriksaan Leopold III a. Lutut ibu dalam posisi fleksi b. Raba dengan hati-hati bagian bawah abdomen pasien tepat diatas simpisis pubis c. menilai bagian janin mana yang ada disana. Bandingkan dengan hasil Leopold II d. bagian janin dapat digerakan kearah kranial ibu Pemeriksaan Leopold IV a. Pemeriksa menghadap kearah kaki ibu b. Kedua lutut ibu masih pada posisi fleksi atas panggul Pemeriksaan Denyut Jantung Janin (DJJ) Pemeriksaan Genetalia a. Cucilah tangan, kemudian kenakan sarung tangan sebelum memeriksa vulva b. rabalah kulit didaerah selangkangan, pada keadaan normal tidak teraba adanya benjolan kelenjar c. Setelah selesai lepaskan sarung tangan dan sekali lagi cucilah tangan dengan sabun Distansia Tuberan Ukuran melintang dari pintu bawah panggul atau antara jarak antara tuber iskhiadikum kanan dan kiri.dengan ukuran normal 8 – 10 cm. Konjugata Eksterna (Boudeloge) jarak antara tepi atas simpisis dan prosesus spinosus lumbal V, ukuran normal sekitar 18-20 cm


Page 119

9

10

11

12

Pemeriksaan Panggul a. Distansia Spinarum Jarak antara spina iliaka anterior superior kanan dan kiri, dengan ukuran normal 24-26 cm b. Distansia kristarum Krista iliaka terjauh kanan dan kiri dengan ukuran sekitar 28 – 30 cm Pemeriksaan Ekstremitas Bawah a. Adanya oedema b. Oedema positif pada tungkai kaki dapat menandakan adanya peeeklamsia Pemeriksaan reflex lutut (patella) a. Bila reflek lutut negatif kemungkinan pasien mengalami kekurangan B1 b. Bila gerakannya berlebihan atau cepat maka hal ini mungkin merupakan tanda pre eklamsia Dokumentasi Catat hasil tindakan yang dilakukan


Penguji

(…………………………………..)


Page 120

MEKANISME PERSALINAN NORMAL

A. Pengertian Persalinan normal adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari rahim ibu. B. Persiapan alat dan bahan 1. Memeriksa dan menyiapkan peralatan set partus dalam keadaan steril a. Sarung tangan steril 2 pasang b. Gunting episiotomi 1 buah c. Gunting tali pusat 1 buah d. Klem arteri 2 buah e. Klem tali pusat 2 buah f. Setengah koher 1 buah g. Pengikat tali pusat 1 lembar h. Kasa steril 5 lembar i. Duk steril 2 lembar j. Spuit 3 cc 1 buah k. Oksitosin 1 ampul l. Handuk 2 lembar 2. Bak hecting berisi 1 set alat hecting. a. Benang cromik 1 chaset b. Spuit 3 cc 1 buah c. Nalpuder 1 buah d. Pinset sirurgi 1 buah e. Duk steril 1 lembar f. Kasa steril secukupnya g. Lidocain 2 %1 ampul 3. Lampu sorot 4. Tempat sampah


Page 121

FORMAT PENILAIAN


: Persalinan Normal


: : :

No A. 1.

B 2. 4.

5.

6. 7.

Aspek Yang Dinilai

nilai

0

Nilai 1

2

Melihat tanda dan gejala kala dua Mengamati tanda dan gejala persalinan kala dua a. Ibu mempunyai keinginan untuk meneran b. Ibu merasa tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan/vaginanya c. Perineum menonjol d. Vulva-vagina dan sfinter anal membuka

Menyiapkan pertolongan persalinan Memastikan perlengkapan, bahan dan obat-obatan esensial siap digunakan. Mematahkan ampul oksitosin 10 unit untuk menempatkan tabung suntik steril sekali pakai didalam partus set Menggunakan baju penutup atau celemek plastik yang bersih Melepaskan semua perhiasan yang dipakai dibawah siku, mencuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih yang mengalir dan mengeringkan tangan dengan handuk satu kali pakai/pribadi yang bersih. Memakai sarung tangan dengan DDT atau steril untuk semua pemeriksaan dalam Mengisap oksitosin 10 unit kedalam tabung suntik (dengan memakai sarung tangan desinfeksi tingkat tinggi atau steril) dan meletakkan kembali di partus set/wadah desinfeksi tingkat tinggi atau steril tanpa mengkontaminasi tabung suntik.

C. 9.

Memastikan pembukaan lengkap dengan janin baik Memberihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hatihati dari depan kebelakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang sudah dibasahi air desinfeksi tingkat tinggi.

10. 11. 12. 13.

Gunakan sarung tangan Pasang pengalas dibawah area gluteal Siapkan bengkok di dekat pasien Irrigator diisi cairan hangat dan hubungkan kanula rectal.


Page 122

Kemudian periksa alirannya dengan membuka kanula rectal dan keluarkan air ke bengkok dan beri jelly pada kanula 14. 15. 16. 17.

18.

19.

20. 21. 22. 23.

Tempatkan pispot di atas tempat tidur dalam area yang muda dijangkau Letakkan bantal di tepi tempat tidur untuk mencegah jatuh Dengan perlahan regangkan bokong dengan tangan dominan Masukkan kanula kira-kira 15 cm kedalam rectum kearah kolon desendens sambil pasien diminta menarik napas panjang dan pegang irrigator setinggi 50 cm dari tempat tidur dan buka klemnya. Air yang dialirkan sampai pasien menunjjukan keinginan untuk defekasi. Jika terjadi kram, ansietas ekstrim, atau keluhan ketidakmampu menahan larutan : turunkan wadah larutan klem atau tekan slang untuk beberapa menit ulangi pengisian larutan Anjurkan pasien untuk menahan sebesar rasa ingin defekasi dan pasang pispot atau anjurkan ke toilet. Bila pasien tidak mampu mobilitas, bersihkan daerah sekitar anus hingga bersih dan keringkan dengan tisu. Buang atau simpan alat dengan tepat Cuci tangan setelah prosedur dilakuakan Catat jumlah feses yang keluar, warna kepadatan dan respon pasien Periksa klien setiap 5-10 menit


(……………………………………)


Page 123

PENILAIAN KETERAMPILAN KEPERAWATAN PERAWATAN PAYUDARA NILAI Nama Mahasiswa NPM Program / Kelas / Tanggal

No

: : :

keterampilan

Dilakukan Ya

A

B

C

Tidak

Tahap PraInteraksi 1. Mengecek program terapimedik 2. Mempersiapkan alat dan bahan yang akan digunakan 3. Menyiapkan pasien Tahap Orientasi 1. Salam terapeutik, 2. Panggil nama klien, dan sebutkan nama perawat 3. Melakukan kontrak: topic, waktu dan tempat 4. Menjelaskan tujuan dan langkah tindakan yang akan dilakukan 5. Membawa alat ke dekat pasien 6. Eksporasikan perasaan klien Tahap kerja 1. Cuci tangan 2. Jaga privacy klien 3. Beri penjelasan kepada klien tentang prosedur yang akan dijalani dan minta klien untuk kooperatif 4. Atur posisi klien yaitu posisi duduk di kursi 5. Melakukan perawatan payudara: a. Mengeluarkan putting susu yang masuk  Olesi putting susu dengan minyak (baby oil)  Licinkan ke dua telapak tangan dengan minyak  Tarik sambil putar kedua putting susu dengan kedua jari telunjuk dengan arah yang berlawanan sebanyak 20 kali b.Merangsang peningkatan ASI:  Pengurutanpertama  Letakan kedua telapak tangan dikedua payudara dengan ujung jari menghadap kebawah  Lakukan pengurutan keatas, samping, kebawah, kemudian dilanjutkan kesamping melintang dan lepas perlahan  Ulangi gerakan tersebut beberapa kali  Pengurutan kedua Satu telapak tangan menopang payudara, tangan lainnya mengurut payudara dari


Page 124

D

pangkal daerah putting susu dengan menggunakan ruas jari  Pengurutan ketiga Satu telapak tangan menopang payudara, tangan lainnya mengenggam payudara kemudian mengurut dari pangkal kearah putting susu  Pengurutan keempat Merangsang dengan air hangat dan dingin secara bergantian  Bersihkan dan pakaikan BH khusus Tahap Terminasi 1. Evaluasi perasaan klien 2. Simpulkan hasil kegiatan 3. Melakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya 4. Buat rencana tindak lanjut 5. Cuci tangan 6. Dokumentasikan tindakan yang telah dilakukan


Penguji

(…………………………………..)


Page 125

PERSIAPAN ALAT DAN BAHAN PERAWATAN VULVA HYGIENE (PERAWATAN PERINIUM)

Alat dan Bahan : 1. Sampiran 2. Kasasteril 3. Kapas sublimate dalam tempatnya (± 6 buah) 4. Bengkok 5. Selimut 6. Sarung tangan 7. Pispot 8. Pengalas 9. Kapas lidi 10. Kom berisi betadin


Page 126

PENILAIAN KETERAMPILAN KEPERAWATAN PERAWATAN VULVA HYGIENE (PERAWATAN PERINIUM) NILAI NamaMahasiswa : No. NPM : Program / Kelas/ Tanggal : No

KETRAMPILAN

A.

TahapPraInteraksi c. Cek catatan perawatan dan catatan medis klien d. Siapkan alat-alat TahapOrientasi e. Berikan salam dan panggil klien dengan namanya dan kenalkan nama perawat f. Menjelaskan kepada klien/ keluarga tujuan dari tindakan yang akan dilakukan g. Membawa alat kedekat klien TahapKerja a. Menjaga privasi klien dengan memasang sampiran b. Tanyakan kepasien apakah mau BAB/ BAK (kalau ia persilhakan pasien ke kamar mandi, kalau yang tidak bias kekamar mandi kasih pispot c. Melindungi pasien dengan selimut dan melepaskan celana dalam klien, keataskan pakain bawah klien d. Mengatur posisi pasien dorsal recumbent e. Memasang pengalas dibawah bokong klien f. Meletakkan bengkok di samping pasien g. Mencuci tangan dan keringkan dengan handuk h. Memakai sarung tangan i. Ambil savlon 6 buah untuk membersihkan - Buka labia mayora kiri klien dengan arah dari atas kebawah dalam satu kali usapan kemudian bersihkan labia mayora kiri klien dengan arah dari atas kebawah dalam satu kali usapan - Buka labia mayora kanan, kemudian bersihkan labia minora kanan klien dari arah atas kebawah dalam satu kali usapan - Membersihkan vestibulum dengan arah dari atas kebawah - Semua kapas yang telah dipakai dibuang di bengkok j. Bersihkan dengan kasa dengan cara yang sama seperti membersihkan dengan kapas sublimate k. Mengoleskan betadin pada bekas jahitan dengan menggunakan lidi kapas l. Tutup bekas jahitan dengan kassa (bila perlu) m. Bantu pasien memakai celana dalam n. Pengalas diangkat dan merapikan alat o. Melepaskan sarung tangan p. Pasien dirapikan dan posisinya diatur kembali

B.

C.


Dilakukan Ya Tidak

Page 127

Buku Panum Ners

Recommend Documents