Classfficapio dos Medicamentos Adrenergicos: produzem efeitos semelhantes aos do neurotransmissor norepinefrina; ver Capitulo 11 Aminoglicosidos: gentamicina, tobramicina e outros antibi6ticos corn eles relacionados; de notar o elevado potencial para toxicidade grave Analgesicos: narcOticos e ndo narditicos; produzem alivio da dor sem provocar perda de consciencia ou da actividade reflexa Analgesicos urinarios: produzem urn efeito anestesico local sobre a mucosa da uretra e da bexiga aliviando a dor, o ardor, a urgencia e a polaquitiria provocadas pelas infeccOes urindrias Androgenios: hormonas esterOides que produzem efeitos masculinizantes Anestesicos: para anestesia local ou geral; provocam perda de sensibilidade corn ou sem perda de consciencia Ansioliticos: indicados para tratar sintomas ou disterbios de ansiedade; tambem denominados tranquilizantes minor, embora o termo deva ser evitado para ndo gerar confusOes sobre a possibilidade de o utente ser tranquilizado Antagonistas da hormona tiroideia: indicados para contrariar ou bloquear a accdo das hormonas tiroideias quando estas sdo produzidas em excesso Antagonistas da serotonina: indicados para bloquear a serotonina; previnem os vemitos induzidos pela quimioterapia, pela radioterapia e pela cirurgia Antagonistas 112 da histamina: diminuem o volume e aumentam o pH das secrecOes gastricas tanto de dia como de noite AntiOcidos: reduzem a acidez do conteftdo gästrico Antianginosos: indicados para prevenir ou tratar as crises anginosas Antiarritmicos: indicados para corrigir arritmias cardfacas (quaisquer frequéncias ou ritmos cardincos para alem do ritmo sinusal normal) AntibiOticos: indicados para tratar infeccOes provocadas por microorganismos patogenicos; o termo a usado corn frequencia corn o mesmo significado que antimicrobianos Anticoagulantes: NAO dissolvem os codgulos sanguineos jti formados mas evitam o seu crescimento Anticolinergicos: bloqueiam a accdo da acetilcolina no sistema nervoso parassimpatico; tambem denominados bloqueadores colinergicos, anti-espasm6dicos e parassimpaticolfticos Anticonvulsivantes: suprimem a actividade anormal do SNC, evitando as convulsOes Antidepressivos: aliviam a depressdo Antidepressivos triciclicos: inibem a recaptagdo da norepinefrina e da serotonina (incluem a doxepina, a amitriptilina e a imipramina) Antidiabeticos: tambem denominados hipoglicemiantes; este grupo inclui a insulina (indicada para tratamento da diabetes tipo I) e os antidiabeticos orais (indicados para tratamento da diabetes tipo II) Antidiabeticos orals: usados na diabetes mellitus tipo 2 para melhorar o metabolismo da glicose e baixar os niveis da glicemia Antidiarreicos: aliviam ou controlam os sintomas da diarreia aguda ou crOnica
Antiemeticos: indicados para prevenir ou tratar as nduseas e vemitos Anti-espasmOdicos: actualmente denominados anticolinergicos Antiftingicos: indicados para tratar as infeccOes ftIngicas Antiglaucoma: indicados para reduzir a pressdo intraocular Antigotosos: indicados para prevenir ou tratar as crises de gota Anti-hipertensores: indicados para tratar a hipertensdo arterial Anti-histaminicos: indicados para tratar os sintomas alergicos; tambem podem ser usados para tratar o enjoo do movimento, a insOnia e outras reaccOes ndo alergicas Anti-inflamaterios näo esterOides (AINE): fdrmacos que, embora produzam efeitos semelhantes aos da aspirina, do ponto de vista quimico nada tem a ver corn os salicilatos; sdo inibidores das prostaglandinas Antilipidemicos: indicados para reduzir o colesterol e/ou os trigliceridos sericos Antimicrobianos: agentes quimicos que eliminam os microorganismos vivos patogenicos; tambem denominados antibieticos ou anti-infecciosos Antimicrobianos urinarios: substancias excretadas para a urina numa concentraCdo tal que Ihes permite ter urn efeito antisseptico sobre a urina e as vias urindrias AntiparkinsOnicos: indicados para tratar a doenca de Parkinson e outras disquinesias Antipireticos: indicados para reduzir a febre de diversas etiologias Antiplaquetares: evitam a agregacdo plaquetar, inibindo um passo essencial da formagdo do codgulo Antipsicoticos: indicados para tratar a doenca mental grave; tambem denominados neurolepticos Antitiroideus: indicados para tratar os sintomas de hipertiroidismo; tambem denominados antagonistas das hormonas tiroideias Antituberculosos: indicados para tratar ou prevenir os sintomas causados pelo Micobacterium tuberculosis Antittissicos: indicados para suprimir a tosse a nivel do centro da tosse no cerebro Anti-ulcerosos: estes medicamentos, que incluem os antagonistas H, da histamina, diminuem o volume e aumentam o pH das secrecOes gästricas Antiviricos: indicados para tratar as infeccOes provocadas por virus patogenicos Betabloqueantes: inibem a actividade dos neurotransmissores simpeticos, epinefrina e norepinefrina; indicados para tratar a angina de peito, arritmias, hipertensdo e glaucoma Bloqueadores adrenêrgicos: inibem o sistema adrenOrgico porque impedem a estimulacdo dos receptores adrenergicos Bloqueadores dos canals de cilcio: tambem denominados antagonistas do calcio; inibem o movimento dos i6es de calcio atraves da membrana celular; indicados para reduzir as arritmias, diminuir a frequéncia cardiaca e produzir vasodilatagdo Bloqueadores neuromusculares: relaxantes do mtisculo esqueletico indicados para produzir relaxamento muscular
Fundamentos de Farmacologia
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h i .Mosby A Harcourt Health Sciences Company
LUSOCIENCIA
Editores da Edigdo Americana: Vice President, Nursing Editorial Director: Nancy Coon Acquisitions Editor: Robin Carter Developmental Editor: Barbara Cicalese Project Manager Deborah Vogel Production Editor Ed Alderman Design Manager Bill Drone
DECIMA SEGUNDA EDICAO EM INGLES Copyright 0 2001, por Mosby, Inc. Copyright das edigOes anteriores: 1957, 1961, 1965, 1969, 1973, 1977, 1981, 1985, 1989, 1993, 1997 Direitos reservados para a Lingua Portuguesa ®, 2002 LUSOCIENCIA - EdigOes Tecnicas e Lda. Titulo original: BASIC PHARMACOLOGY FOR NURSES Titulo em Portugues: FUNDAMENTOS DE FARMACOLOGIA Traductio: Dra Celia Goncalves Revisiio Cientifica e Tecnica: M a Candida Durao M' Teresa Leal Revisib Crake: Carlos Mota Fotocomposiciio: Lusociencia Fotolito e montagem: Tons & Imagens – Artes Grdficas, Lda. Impressao e acabamento: SIG – Sociedade Industrial Grdfica, Lda. 2685-466 CAMARATE LUSOCIENCIA – Ediciies Tecnicas e Cientfficas, Lda., Rua Dario Cannas, 5-A – 2670-427 LOURES Telefone: 219 839 840 – Fax: 219 839 848 E-Mail:
[email protected] Site: www.lusodidacta.pt ISBN: 972-8383-36-3 Depdsito Legal n°: 182 125/02 Reservados todos os direitos. E proibida a reproducao ou duplicacao deste volume, ou de partes do mesmo, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (electronico ou meanie°, incluindo fotoc6pia, gravagao ou outro) sem permissao escrita do editor. NOTA: A farmacologia encontra-se em permanente desenvolvimento. Devem ser seguidas as precaugOes de seguranca universals, mas medida que a investigagao ou a experiencia clinica aumentam o conhecimento, podem tomar-se necessarias mudancas no tratamento e na terapeutica. Recomendamos aos leitores que verifiquem a informagao mais recentemente fomecida pelo laboratdrio produtor de cada medicamento a administrar para verificar as recomendagOes relativamente a dose, via e duracao da administragao e contra-indicacOes. E da responsabilidade de quern faz a prescricao, corn base na experiencia e no conhecimento que tern do utente, determinar as dosagens e os melhores tratamentos para cada individuo. 0 editor desta obra nao pode ser responsabilizado por qualquer dano originado pela consulta desta publicagao.
A Francine pelo seu apoio e encorajamento constantes assim como a Sarah e a Beth a luz das nossas vidas — BDC Em memOria do meu marido Henry e do meu filho Kile, ambos falecidos em 1999; tambem a minha filha Pamela e aos seus dois filhos (Jessica e Dustin) que me encorajaram dia ap6s dia a seguir em frente e a ver o futuro com optimismo. — YNS
Fundamentos de Farmacologia Bruce D. Clayton, Pharm D, RPh, BS
Yvonne N. Stock, MS, BSN, RN
Professor de Farmacia Faculdade de Farmacia e de Ciencias da Saiide Butler University Indianapolis, Indiana
Professora de Enfermagem Departamento de SatIde Ocupacional Iowa Western Community College Council Bluffs, Iowa
122 EDICAO
corn 236 ilustraccies
corn Revisao da Ediptio Portuguesa de
Candida Durão M.' Teresa Leal
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durante a anestesia; reduzem a necessidade e os efeitos colaterais dos anestesicos gerais; indicados para facilitar a intubagdo endotraqueal e evitar o laringospasmo Broncodilatadores: estimulam os receptores existentes na &y ore traqueobronquica para que relaxem e dilatem as vias aóreas, permitindo a entrada de urn maior volume de ar e urn consequente aumento da oxigenagdo Cidogegicos: anticolinêrgicos que paralisam a acomodacdo Citostaticos: tambem denominados antineopldsicos; usados isoladamente ou em associagdo corn outras modalidades terapeuticas, tais como radiagdo, cirurgia ou modificadores da resposta biolOgica, para tratamento de diversos tipos de cancro Citotexicos: farmacos que provocam a morte celular; muito usados na quimioterapia oncolOgica Colinergicos: tambem denominados parassimpaticomimeticos; produzem efeitos semelhantes aos da acetilcolina Contraceptivos orais: indicados para controlo da natalidade Corticosteroides: hormonas segregadas pelo cdrtex supra-renal Descdngestionantes: actuam reduzindo o edema das fossas nasais provocado pela constipaedo ou pela rinite alergica Digitalicos: aumentam a forca da contraccdo e diminuem a frequ8ncia cardiaca, melhorando o dthito cardiac° Diuriticos: aumentam a producho de urina Em8ticos: indicados para induzir o vOmito Emolientes da fezes: adicionam dgua as fezes tornando-as mais moles Estatinas (inibidores da redutase da HMG-CoA): bloqueiam a sintese do colesterol Estimulantes celulares: melhoram a lunch° imunitaria ao estimularem actividade de uma variedade de celulas imunitirias Estimulantes gestricos: indicados para aumentar a contractilidade gastrica, relaxar o piloro e aumentar o peristaltismo no tubo digestivo; aumentam o trAnsito gästrico e o esvaziamento do tubo digestivo Estimulantes uterinos: aumentam a frequencia ou a intensidade das contraceOes uterinas Estrogenios: esterOides que produzem efeitos feminizantes Expectorantes: fluidificam a expectoracdo estimulando a producdo de fluidos lubrificantes naturais pelas glandulas brOnquicas Factores de crescimento hematopoietico: estimulam as celulas progenitoras da medula Ossea a aumentar a producdo de leucOcitos, o que melhora a funcdo imunitaria Fluoroquinolonas: ciprofloxacina e farmacos afins; sdo antibiOticos de largo espectro muito utilizados GlicocorticOides: tambem denominados adrenocortic6ides, regulam o metabolismo dos glicidos, lipidos e proteinas Heparinas de baixo peso molecular: anticoagulantes para tratamento profilactico da embolia pulmonar e da trombose venosa profunda Hiperuricemicos: indicados para diminuir a producho ou aumentar a excrecho de acid° drico Hipneticos: indicados para induzir o sono Hormonas sexuais: hormonas produzidas pelo testiculo no homem e pelo ovario na mulher Hormonas tiroideias: indicadas quando a tir6ide rd° produz hormonas ou as produz em quantidade insuficiente para suprir as necessidades fisiolOgicas Inibidores da acetilcolinesterase: promovem a acumulacdo da acetilcolina, prolongando os efeitos colinergicos
Inibidores da anidrase carbenica: interferem corn a producho de humor aquoso, reduzindo a hipertensao ocular associada ao glaucoma Inibidores da colinesterase: enzimas que destroem a acetilcolina, urn neurotransmissor colinërgico Inibidores da protease: saquinavir, ritonavir, indinavir e farmacos afins; bloqueiam a maturacdo do virus da imunodeficiéncia humana; indicados nas infeccOes por VIH Inibidores ECA: evitam a sintese da angiotensina H, urn potente vasoconstrictor; indicados para tratamento da hipertensho e da insuficiencia cardfaca Inibidores MAO: farmacos que bloqueiam a monoamina oxidase para evitar a degradacdo da norepinefrena e da serotonina Inibidores selectivos da recaptacao da serotonina: antidepressivos que actuam bloqueando especificamente a recaptagdo da serotonina Insulina: hormona indispensdvel para que a glicose entre nas celulas Laxantes: medicamentos que actuam por diversos mecanismos para tratar a obstipacdo MacrOlidos: eritromicina, azitromicina e antibi6ticos afins Midriaticos: provocam dilatacho da pupila MineralocorticOides: esterOides que fazem com que o rim retenha sficlio e dgua MiOticos: provocam constrigdo da pupila Mucoliticos: reduzem a consist8ncia e viscosidade das secrecOes pulmonares actuando directamente sobre os rolhoes de muco para os dissolver Nitratos: degradam-se em Oxido nitric°, um potente vasodilatador usado no tratamento da angina de peito Opiaceos: analgOsicos de aced° central, do tipo da morfina Mantas medicinais: produtos derivados de plantas que geralmente sdo comercializados como suplementos alimentares; podem ter efeitos formacolOgicos nho avaliados ou regulamentados Progestagenios: ester:Sides que regulam a lunch° do endomêtrio e do miometrio; sho usados isoladamente ou em combinacdo corn estrogenios para contracepcdo oral Protectores da mucosa: medicamentos como o sucralfato que formam urn complexo que adere a cratera de uma dlcera, protegendo-a do contacto com as secreches gdstricas Relaxantes musculares: reduzem os espasmos musculares Relaxantes uterinos: principalmente indicados para prevenir o parto prematuro Salicilatos: eficazes como analgesicos, antipireticos e anti-infiamaterios Sedativos: indicados para produzir relaxamento e repouso; nho induzem necessariamente o sono Simpaticoliticos: interferem corn o armazenamento e libertagdo da norepinefrina Simpaticomimeticos: mimetizam a accdo da dopamina, da norepinefrina e da epinefrina Supressores da lactacäo: indicados para inibir a producdo de leite Trombolfticos: gmpo especffico de medicamentos (alteplase, anistreplase, estreptoquinase e uroquinase) que dissolvem os codgulos sanguineos ja formados Uricostiricos: actuam nos tdbulos renais aumentando a excrecOo de kid° Uric° Vacinas: suspensees de bacterias ou virus vivos, mortos ou atenuados Vasodilatadores: relaxam o mdsculo liso da parede arteriolar
CONSULTORES Marcia G. Bower, MSN, CRNP
Netha O'Meara, MSN, CNS, RN, BS
Course Coordinator and Instructor Abington Memorial Hospital School of Nursing Willow Grove, Pennsylvania
Director, Associate Degree Nursing Program Wharton County Junior College Wharton, Texas
Lori Mooberry, BSN, MT LNP Instructor Illi nois Central College Peoria, Illinois
Susan S. Quatre, BSN, RN, RN/C Professor of Nursing Gavilan College Gilroy, California
At a Norton, MSN, BSN, RN Associate Dean, Division of Health Sciences Instructor in Nursing Jefferson State Community College Birmingham, Alabama
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PREFACIO DA EDICAO PORTUGUESA A versa° portuguesa do Basic Pharmacology for Nurses é urn documento que consideramos de grande valor para todos aqueles que lidam diariamente corn os aspectos relacionados corn o tratamento medicamentoso, uma vez que engloba os conhecimentos necesserios a prescricao, administracdo/utilizacão, fornecimento, avaliagdo dos resultados terapeuticos e educagdo daqueles a quem se destinam. Sem desvirtuar a filosofia da obra original, foi nossa preocupacão fazer as adaptacOes possiveis a realidade portuguesa, socorrendo-nos da nossa experiencia e da consulta de algumas obras consideradas como referencia nesta area, das quais destacamos: Farmacopeia Portuguesa, Formuldrio Hospitalar Nacional de Medicamentos, Indice Nacional Terapeutico, Simposium Terapeutico, Prontuario Terapeutico e Tecnologia diacautica (L. Nogueira Prista e outros, Fundacdo Calouste Gulbenkian, 4' ed., Lisboa, 1996). Dado considerarmos que a designacdo pelo nome generic° ou denominagno comum internacional (DO) e aquela que suscita menos ddvidas de identificacão e a mais universal, opt& mos por não incluir nomes comerciais nesta obra. Me° obstan-
te, ern casos particulates, como nas associaceies medicamentosas, consideramos vantajoso fazer referencia aos nomes comerciais destas formulagees existentes ern Portugal. Nem sempre os grupos terapeuticos referenciados na obra original tern correspondente em Portugal, nem todos os medicamentos referidos estdo disponiveis no nosso pais. Corn o recurso frequente a notas de rodape, tentOmos proporcionar aos leitores, muitos dos quais estarno eventualmente a dar os primeiros passos no estudo da farmacologia, informacdo complementar que permita uma utilizagdo mais abrangente dente manual no contexto portugues. Finalmente, gostariamos de agradecer a todos os familiares e amigos que nos ajudaram, assim como ao editor que, mais uma vez, protagonizou a publicagao de urn magnifico livro em lingua portuguesa no ambito das ciencias da sande. Aos leitores, alunos, profissionais da sane e professores, a quern agora este livro pertence, dedicamos o nosso trabalho, na esperanca que Ihes seja Otil, e solicitamos que nos enviem os seus comenterios, no sentido de uma constante melhoria das edigOes.
As revisoras
Ma Cfindida Duräo
W Teresa Leal
Mestre em Ciancias da Enfermagem Especialista em Enfermagem Medico-Cinirgica Professora Adjunta da Escola Superior de Enfermagem de Calouste Gulbenkian de Lisboa Regente da Disciplina de Farmacologia no Curso de Licenciatura em Enfermagem
Mestre em Ci'encias da Enfermagem Especialista em Enfermagem Medico-Cirrirgica Professora Adjunta da Escola Superior de Enfermagem de Calouste Gulbenkian de Lisboa
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AGRADECIMENTO No acto do langamento, em portugués, da 12. ° edicdo de Clayton - FUNDAMENTOS DE FARMACOLOGIA, sente o editor dever expressar, publicamente, os seus agradecimentos as Revisoras Ticnicas, Maria aindida Durtio e Maria Teresa Leal, bem como ao Revisor Grcifico, Carlos Mota, pelo empenhamento e dedicactio que se dignaram dispensar a este trabalho, no sentido de apresentarmos uma edicdo de elevada qualidade e no prazo programado.
0 Editor
PREFACIO A dOcima segunda edicdo do livro Fundamentos de Farmacologia de Clayton e Stock confirma os pressupostos estabelecidos no primeiro livro, em 1957: a administracao de medicamentos corn seguranca, rigor e atencao aos factores fisiolOgicos mais importantes. Nao obstante, a medida que a pratica de enfermagem continua a evoluir, as exigencias ultrapassam a preparack e a administracao de medicamentos e exigem um conhecimento cada vez mais profundo das suas accOes a nivel do organismo. Aonde quer que os enferrneiros desempenhem a profissao, 6 fundamental que compreendam, ndo s6 os processos patolOgicos mas tambem as avaliacks necessarias ao estabelecimento de uma base de dados, de cuja andlise resultem diagnOsticos de enfermagem relevantes para os cuidados de que . mdividuos necessitam. Tambem compete ao enfermeiro planear e implementar os cuidados de forma a envolver os indivfduos e toma-los participantes activos nas decisoes que dizem respeitos as suas necessidades de cuidados. Por essa razao, uma das preocupacees ao longo de todo o livro 6 a integracao do ensino da farmacologia nos cuidados aos utentes para que possam escolher um nivel de snide Optimo e fiquem de posse de toda a informacao necessaria a obtencao do objecti vo terapeutico. 0 enfermeiro deve assegurar a educacao para a snide e verificar o grau de mestria alcancado para garantir que o utente 6 capaz de assegurar o autocuidado e de se responsabilizar pelo regime prescrito, incluindo os aspectos farmacolOgicos dos cuidados.
ORGANIZACAO 0 texto 6 composto de duas partes. A Parte Um: Principios de Farmacologia contem duas unidades. A Unidade I: Principios de Farmacologia Geral compreende cinco capftulos. 0 Capitulo ' Generalidades, apresenta uma abordagem introdutoria da }macologia, nomenclatura dos faxmacos, fontes de informacao para os utentes, padrOes legais e processos de desenvolvimento de medicamentos e de medicamentos Orfaos, assim como o use de bases de dados electrOnicas. 0 Capftulo 2, Accdes e Interacgdes Medicamentosas, 6 urn capitulo indispensavel compreensao das accOes dos medicamentos e das varidveis que influenciam as suas acceles e interaccees. 0 Caplan° 3, Accilo dos Medicamentos ao Longo do Ciclo de Vida, permite ao estudante explorar os aspectos basicos subjacentes as accties dos medicamentos que surgem em resultado de variacties da absorcao, distribuicao, metabolismo e excrecao em individuos de diferentes idades, ao longo do ciclo de vida. 0 Capftulo 4, Processo de Enfermagem e Farmacologia, faz uma abordagem do processo de enfermagem enquadrando a sua aplicacao ao estudo da farmacologia. 0 Capftulo 5, Educadio para a Sande, far referencia aos tits dominos da aprendizagem: o cognitivo, o afectivo e o psicomotor. Este capitulo contempla princfpios da aprendizagem tais como estilos de aprendizagem, motivagao
para aprender, organizacao dos conteddos, calendarizack das sessties de ensino/aprendizagem, repeticao para favorecer a aprendizagem, nivel educacional do utente e importancia de incorporar a diversidade cultural e etnica na educacao para a sadde. A informacao contida neste capitulo 6 indispensavel para planear e pOr em pratica qualquer sessao de educacao para a sadde. Tal como ja foi mencionado, a educagno para a sadde 6 uma componente forte deste livro. A Unidade 2: Administradio de Medicamentos e Revisit° de Formas de Cdlculo, compreende os Capftulos 6 a 10 que contain fotografias e outras ilustragOes para ajudar os estudantes a aprenderem as tecnicas adequadas da administragao de medicamentos. 0 Capftulo 6, Revisit° de Formas de Cdlculo, propee uma revise° da aritmetica, incluindo exemplos de exercfcios com fraccOes, ntimeros decimals e conversks entre o sistema metric° e outros, de modo a ajudar os estudantes a calcularem as dosagens correctas dos medicamentos. 0 Capftulo 7, Principios da Administradio de Medicamentos, descreve os sistemas de distribuicao de medicamentos, os tipos de registos existentes e os perfis medicamentosos usados em servicos de intemamento de agudos e crOnicos, a composigeo do processo clinico, os tipos de prescricks e as responsabilidades de enfermagem que Ihes estao associadas. 0 texto realca a necessidade de inclusao de um sexto Certo da Administrack de Medicamentos, os registos, atraves da identificack das accOes de enfermagem necessarias para documentar os pormenores da administracao de terapeutica, a efickia terapeutica de cada medicamento administrado, o ensino feito ao utente e o grau de cornpreensao atingido sobre o regime terapeutico. Os Capftulos 8 a 10, que abordam a nutricao enterica, a nutricao parenterica e a administracao percutanea de medicamentos, apresentam de uma forma clara e ilustrada as dosagens, assim como os locais e tknicas de administrack. A Parte Dois: Aplicaciie do Processo de Enfermagem a Farmacologia, compreende as Unidades 3 a 9 que foram actualizadas corn novos medicamentos e revistas para eliminar medicamentos que deixaram de existir ou de ser utilizados. No principio de todos os Capftulos do livro surgem o conteddo do capitulo, os objectivos e as palavras chave. Na Parte Dois, segue-se-lhes uma abordagem da anatomia e fisiologia do aparelho ou sistema ou do processo de doer-to., com a finalidade de conferir uma melhor compreensao das modalidades terapeuticas usadas. Seguidamente, 6 analisado o tratamento farmacologico adequado para doencas especificas assim como os efeitos que provoca num sistema do organismo ern particular. 0 passo seguinte 6 a apresentacao do processo de enfermagem relacionado com a doenga, a perturbkao ou o sistema do organismo, sob a forma de uma sinopse da informacao relevante a recolher, para planear, identificar diagnOsticos de enfermagem, implementar cuidados, fazer educacao e promocao da sande e avaliar a efickia terapeutica do tratamento farmacolOgico. xi
Finalmente, 6 realgada a import &zeta de promover a satide atray es da inclusao de todos os aspectos dos cuidados que permitem tratar a doenca, para alóm dos aspectos farmacolOgicos. Ao educar o utente no sentido da resposta terapeutica desejada e ao explicar-]he a necessidade de contactar os profissionais de sande caso esta resposta nao se verifique, permite-lhe atingir urn determinado grau de controlo sobre o tratamento e o processo de doenca para que os medicamentos foram prescritos. Adicionalmente, a medida que analisa as monografias, a enfermeira pode antecipar os efeitos colaterais dos medicamentos e, se der sugestOes concretas aos utentes para aliviar os mais dificeis de suportar, aumenta a possibilidade de aumentar a adesao ao regime prescrito. A informacao sobre os efeitos adversos dos medicamentos deve ser dada ao utente de uma forma que nao o perturbe mas realcando a necessidade de comunicar os efeitos adversos logo que surjam, para que possam ser introduzidas as modificacees necessarias ao regime terapeutico. Quando os individuos nä° conseguem assumir o autocuidado, 6 necessario referencid-los para os recursos comunitarios.
PARTICULARIDADES Novo Capitulo sobre Nutricdo (Capitulo 44) Este novo capitulo proporciona uma abordagem dos principios de nutricao, incluindo macronutrientes, necessidades metabOlicas, vitaminas, sail minerals e desnutricao. A ingestdo diftria de referencia e recomendada, o uso de suplementos para nutricao enterica e as interaccOes entre alimentos e medicamentos sfto at abordadas em pormenor. Novo Capitulo sobre Plantas Medicinais (Capitulo 45) Este novo capitulo analisa o papel das plantas medicinais no tratamento farmacologico racional e os aspectos legais associados ao seu uso. A Caixa 45-1 menciona 10 factores a considerar quando se recomendam plantas medicinais. Sao descritas doze plantas medicinais, que representam cerca de 90% das mais usadas, incluindo as suas accOes, indicacOes, efeitos colaterais e interaccOes. Novos Medicamentos Nesta edicao foram acrescentados 160 novos medicamentos, plantas medicinais e produtos nutricionais. Medicamentos pant Tratamento da Diabetes Mellitus (Capitulo 33) Este capitulo sofreu uma revisao significativa de forma a incluir as novas recomendacfies terapOuticas da American Diabetes Association e monografias de novos medicamentos existentes para tratamento da diabetes tipo 2. Medicamentos Promotores da Sande Sexual (Capitulo 38) Este capitulo foi substancialmente aprofundado, tendo passado a incluir a hiperplasia benigna da prdstata e a disfuncao assim como os respectivos tratamentos. Resumo da Classificacito dos Medicamentos (na primeira guarda) Trata-se de uma sinopse, a dual cores, que ajuda os estudantes a sistematizarem as funcfies dos diferentes grupos terapOuticos.
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Cot A cor 6 profusamente utilizada ao longo de todo o livro
para the aumentar a funcionalidade e a estatica. E utilizada nos tftulos para facilitar a localizacao dos contetidos, nos quadros e nas caixas para chamar a atencao para tOpicos especfficos, nas figural para as tornar mais claras e ern todos os aspectos a que se pretendeu dar realce. Aspectos Pedagegicos Os objectivos da aprendizagem, a lista das palavras chave e o calculo de doses visam reforcar os principals conteddos de cada capitulo. Exercicios de Reflexao Critica Os exercfcios de reflexao errtica, incluidos em todos os capftulos da Parte Dois, destinam-se a desenvolver a tomada de decisao clinica. Caixas de TOpicos a Reter Estas caixas surgem ao longo do livro com informacao importante sobre a administracao de medicamentos, especialmente em pediatria e geriatria. Folhas de Registo e de Avaliacdo da Terapeutica Estas folhas de registo sal) introduzidas na Parte Dois, como exemplos que os estudantes podem copiar e adaptar as necessidades especificas das pessoas a que facam educacao para a sande. 0 seu preenchimento pode ajudar os individuos a interiorizarem os parametros de monitorizacao importantes. Devem contemplar a informagao sobre os sinais e sintomas que devem ser comunicados aos profissionais de sadde. A presente edicao, em que todos os capftulos foram profundamente revistos e actualizados, reproduz as responsabilidades de enfermagem durante a preparagao, administracfto e monitorizacao da terapeutica nas unidades de cuidados de sadde actuais. Tentdmos, ao longo de todo o texto, clarificar os contetidos e reforcar os aspectos da aprendizagem. Tamb6m foi dada enfase aos modos como os utentes devem ser ajudados a promover a sua sadde e a educacao dos estudantes de enfermagem relativamente a importancia de prestarem cuidados fisicos, assim como suporte emocional e social adequados, a par da informacao necessaria ao autocuidado. Esperamos que esta revisal) motive os estudantes a procederem a administracao de medicamentos com seguranca, rigor e atencao aos factores fisiolOgicos mais importantes e ajude os enfermeiros a prestarem cuidados de elevada qualidad6 aos seus utentes.
PRIMEIRA PARTE
PRINCIPIOS DE FARMACOLOGIA, 1 Unidade Urn Princlpios de Farmacologia Geral, 2 1 Generalidades, 2 DefinicOes, 2 Farmacologia, 2 MOtodos Terapeuticos, 2 Farmacos, 2 Nomes dos Medicamentos (EUA), 2 Nome Quimico, 3 Nome Genórico, 3 Nome Oficial, 3 Marca Registada (Nome Comercial), 3 Classificacao dos Medicamentos, 3 Nomes dos Medicamentos (Canada), 3 Medicamento Oficial, 3 Nome PrOprio, 4 Fontes de Padronizacao dos Medicamentos (EUA), 4 United States Pharmacopeia (USP), 24' Revision, e National Formulary (NF), 19" Revision, 4 UPS Dictionary of USAN e Nome Internacional dos Medicamentos, 4 Fontes de Padronizagfio dos Medicamentos (Canada), 4 Fontes de Informacao Sobre os Medicamentos (EUA), 4 American Drug Index, 5 American Hospital Formulary Service, 5 Drug Interaction Facts, 5 Drugs Facts and Comparisons, 5 Handbook of Injectable Drugs, 6 Handbook of NonPrescription Drugs, 6 Martindale — The Complete Drug Reference, 6 Medical Letter, 6 Introducão de Novos Capitulos, 6 Physician's Desk References (PDR), 6 Mosby's GenRx, 7 Fontes de Informal*, Sobre Medicamentos (Canada), 7 Compendium of Pharmaceuticals and Specialties, 7 Nonprescription Drug References for Health Professionals, 8 Compendium od Nonprescription Products, 8 Bases de Dados, 9
Fontes de Informacao Para Utentes, 9 United States Pharmacopeia Dispensing Information, 9 Tyler's Honest Herbal, 9 Legislacao Sobre Medicamentos (EUA), 9 Federal Food, Drug, and Cosmetic Act, June 25, 1938 (Amended 1952, 1962), 10 Controlled Substances Act, 1970, 10 Posse de Substancias Controladas, 11 Legislacao Sobre Medicamentos (Canada), 11 Food and Drug Act 1927; the Food and Drug Regulations 1953 and 1954, Revised 1979 and Periodic Amendments, 11 Narcotic Control Act (1960-1961) and the Narcotic Control Regulation (Amended 1978), 11 Medicamentos de Venda Livre, 12 Eficacia da Legislagao Sobre Medicamentos, 12 Desenvolvimento de Novos Medicamentos, 12 Investigagao e Desenvolvimento Pre-Clinicos, 12 Investigacao e Desenvolvimento Clinicos, 12 Aplicacao de Novos Medicamentos, 13 Vigilancia POs-Comercializacao, 14
2 Acciies e Interacciies Medicamentosas, 15 Principios Basicos, 15 Absorcao, 16 Distribuicao, 16 Metabolismo, 17 Excrecdo, 17 Semivida, 18 AccOes dos Medicamentos, 18 Factores que Influenciam as Accifies dos Medicamentos, 19 Idade, 19 Peso Corporal, 19 Indice MetabOlico, 19 Doenca, 19 Aspectos PsicolOgicos, 19 Tolerancia, 19 Depenclôncia, 20 Efeito Cumulativo, 20 InteraccOes Medicamentosas, 20
3 Accdo dos Medicamentos ao Longo do Ciclo de Vida, 22 Modificagao de Accao dos Medicamentos ao Longo do Ciclo de Vida, 22 Absorgao, 22
Distributed°, 24 Metabolismo, 24 Excregdo, 24 Monitorizaedo da Terapeutica, 25
4 Processo de Enfermagem e Farmacologia, 26 Processo de Enfermagem, 26 Ay alindo Inicial, 27 DiagnOstico de Enfermagem, 28 Planeamento, 31 Execuedo, 34 Avalindo e Registo dos Resultados Terapeuticos Esperados, 35 Relace° entre o Processo de Enfermagem e a Farmacologia, 35 Avalindo Inicial, 35 DiagnOsticos de Enfermagem, 36 Planeamento, 36 Execuedo, 37 Ay alindo dos Resultados Terapeuticos Esperados, 44
5 Educacão para a Satide, 45 Os Tres Dominos da Aprendizagem, 45 Dominic) Cognitivo, 45 Dominic) Afectivo, 45 Domino Psicomotor, 45 Principles da Aprendizagem, 45 Centrar a Aprendizagem, 45 Estilos de Aprendizagem, 46 Promogn da Aprendizagem, 46 Moti y acdo para a Aprendizagem, 46 Disponibilidade para a Aprendizagem, 46 Divisão dos Conteddos, 47 Repetiedo para Favorecer a Aprendizagem, 47 Nivel de Instruedo, 48 Diversidade Cultural e Etnica, 48 Adesdo ao Tratamento, 48 EducacaU para a Sande Relacionada com o Tratamento Medicamentoso, 50 Educacdo para a Sadde, 50 Comuniendo e Responsabilidade, 52 Resultados Terapeuticos, 52 Aherne- es nas Expectativas, 52 AhernOes no Tratamento Atraves do Estabelecimento Conjunto de Objectivos, 52 Alta Clinica, 52
Unidade Dois Administragâo de Medicamentos e Revisâo de Formas de Calculo, 53 6 Revisfio de Formas de Calculo, 53 Numeraceo Romana, 53 Fracciies, 54
FraccOes Comuns, 54 Tipos de FranOes Comuns, 54 Trabalhar corn Frage- es, 55 Fracciies Decimais, 58 Multiplicacdo de Ndmeros Decimais, 58 Di y isdo de Ntlmeros Decimals, 59 Transformaedo de Ntimeros Decimais em FraceOes Comuns, 59 Transformaedo de FranOes Comuns em Frage-es Decimais, 59 Percentagens, 60 Determinagdo da Relacdo Percentual de urn Ntimero em Relagdo a Outro, 60 Transformacdo de Percentagens em Frage- es, 60 Transformaedo de Percentagens em FranOes Decimais, 60 Transformacdo de FraccOes Comuns em Percentagens, 60 Transformagdo de Frage- es Decimals em Percentagens, 60 Elementos a Ter em Conta na Leitura de Ndmeros Decimals, 61 Raziies, 61 Transformagdo de Razoes em Percentagens, 61 Transformagdo de Percentagens em RazOes, 61 Proporeides, 61 Sistemas de Peso e Medida, 62 Sistema Tradicional ou de Medidas Caseiras, 62 Sistema Galenico ou Apotecdrio, 62 Sistema Marko, 63 Con y ersdo de Unidades Mêtricas e Galdnicas, 64 Calculo de Velocidade de Administracao de Terapeutica Intravenosa, 68 Preserien Endovenosa de Liquidos, Ritmos de Administracdo e Bombas, 68 Arredondamentos, 68 Bombas Volumetricas e ndo VolumOtricas, 69 Calculo do Fluxo, 69 Temperatura em Graus Celsius e Fahrenheit, 70 F6rmula para Conversao de Temperaturas em Gratis Fahrenheit para Celsius, 71 FOrmula para Cony ersdo de Temperaturas em Graus Celsius para Fahreenheit, 71
7 Principios da Administracäo de Medicamentos, 72 Consideraciies Eticas e Legais, 72 Processo Clinico do Utente, 73 Elementos do Processo alnico de urn Utente, 73 Registo no Kardex, 81 Sistemas de Distribuiceo de Medicamentos, 81 Sistemas de Controlo de Psicofarmacos, 84 Prescriceo de Medicamentos, 85 Tipos de Prescriedo de Medicamento, 86 Responsabilidade do Enfermeiro, 86 Os Seis Certos da Administraceo de Medicamentos, 87 Medicamento Certo, 87
Hora Certa, 87 Dose Certa, 88 Pessoa Certa, 88 Via de Administracão Certa, 89 Registo Certo, Sexto Certo, 90
8 Administracäo de Medicamentos por Via Enterica, 91 Administracio de Medicamentos por Via Oral, 91 Administracão de Medicamentos por Via Oral – Formas Midas, 95 Principios Gerais para a Administracão de Formas Midas de Medicamentos, 96
Administracão de Medicamentos por Via Oral – Formas Liquidas, 96 Principios Gerais para Administraedo de Formas Liquidas de Medicamentos, 98
Administracfio de Medicamentos por Sonda Nasogastrica, 99 Administracäo de Alimentacio por Via Enterica, 101 Alimentacdo Intermitente por Sonda Nasogestrica, 101 Alimentacdo Continua por Sonda, 102
Administracio de Suposittorios por Via Rectal, 103 Administractio de Microclisteres, 104 9 Administracao de Medicamentos por Via Parenterica, 107 Material para Administracão de Medicamentos por Via Parenterica, 107 Seringas, 108
Formas de Apresentacäo para Administracäo Parenterica, 114 Ampolas, 114 Frascos Hermeticos, 114 Frascos Duplos, 115 Recipientes para Solugees de Grande Volume, 115 Recipientes para Solucees de Pequeno Volume, 115
Preparacäo de Terapiutica Parenterica, 115 Administraciio de Medicamentos por Via Intradermica, 124 Administracäo de Medicamentos por Via Subcutfinea, 126 Administracäo de Medicamentos por Via Intramuscular, 128 Administractio de Medicamentos por Via Intravenosa, 135 Locais, 135 Principios Gerais para Administracdo Intravenosa de Medicamentos, 137 Preparach- o de uma Solugao Intravenosa para Infusao, 138 Administracao de Medicamentos por Via Intravenosa, 139 Administracdo de Medicamentos Atraves de uma Perfusao em Curso, 141
Administracão de Medicamentos Atraves de urn Catóter corn Obturador Heparinizado, 143 Adicdo de Medicamentos a uma Infusao em Curso, 143 Adigdo de Medicamentos a um Sistema ou Linha Secundaria, 143 Mudanga para o PrOximo Recipiente de Solucdo IV, 144 Adrninistracdo de Medicamentos Atraves de urn Acesso Venoso Implantavel – Cate-ter Subcutaneo, 144 Cuidados a Ter com urn Cateter Venoso Central, 144 Suspensao de uma Infusao Intravenosa, 145 Monitorizachb da Terapeutica Intravenosa, 145 Registo, o Sexto Certo, 147
10 Administracão de Medicamentos por Via TOpica, 148 Administracão de Medicacão TOpica na Pele, 148 Aplicacio de Cremes, Lociies e Pomadas, 148 Provas de Ilipersensibilidade Cutfinea, 150 Aplicaciio de Pomada de Nitroglicerina, 152 Administracäo de Medicamentos por Via Transdermica, 154 Administracäo TOpica de Pas, 155 Administraciio de Medicamentos nas Mucosas, 155 Administracdo de Comprimidos Sublinguais e Bucais, 156 Administracdo de Gotas e Pomadas Oftalmicas, 157 Administracao de Gotas Otologicas, 158 Administragdo de Gotas Nasais, 160 Administragao de Vaporizaches, 161 Administracao de Medicamentos por Inalagdo, 161 Administracào de Medicamentos com Inaladores Pressurizados de Dose Calibrada, 163 Administragdo de Medicamentos por Via Vaginal, 163 Administracão de IrrigagBes Vaginais, 165
SEGUNDA PARTE
APLICACAO DO PROCESSO DE ENFERMAGEM A FARMACOLOGIA, 167
Unidade Tit Medicamentos corn Accão no Sistema Nervoso Central e Autemomo, 168 11 Medicamentos corn Accão no Sistema Nervoso Aut6nomo, 168 Sistema Nervoso Central e Auttonomo, 169 Sistema Nervosa Auttinomo, 169 Grupo Terapeutico: Simpaticomimeticos, 169
Grupo Terapeutico: Bloqueadores Alfa e BetaAdrenergicos, 173 Grupo Terapeutico: Parassimpaticomimeticos, 175 Grupo Terapeutico: Parassimpaticoliticos, 175
12 Sedativos e HipnOticos Sono e Perturbagees do Padrfio do Sono, 178 Terapautica corn Sedativos e HipnOticos, 179 Tratamento FarmacolOgico das PerturbagOes do Sono, 181 Grupo Terapeutico: Barbittiricos, 181 Grupo Terapeutico: Benzodiazepinas, 184 Outros Sedativos e HipnOticos, 186
13 Medicamentos para Tratamento da Doenca de Parkinson Doenga de Parkinson, 189 Tratamento Farmacokigico da Doenca de Parkinson, 190 Grupo Terapeutico: Dopaminergicos, 193 Grupo Terapeutico: Inibidores da COMT, 200 Grupo Terapeutico: Anticolinárgicos, 201 Outros AntiparkinsOnicos, 203
14 Medicamentos para Tratamento das Perturbacties de Ansiedade Perturbagiies da Ansiedade, 205 Tratamento Farmacolegico da Ansiedade, 206 Grupo Terapeutico: Benzodiazepinas, 207 Grupo Terapeutico: Azopironas, 211 Grupo Terapeutico: Inibidores Selectivos da Recaptacdo da Serotinina (SSRI), 212 Outros Ansiolfticos, 212
15 Medicamentos para Tratamento das Perturbacifies do Humor PerturbagOes do Humor, 215 Tratamento das Perturbadies do Humor, 216 Tratamento Farmacolegico das Perturbadies do Humor, 217 Tratamento FarmacolOgico da Depressfio, 220 Grupo Terapeutico: Inibidores da Mono-aminoxidose (IMAO), 220 Grupo Terapeutico: Inibidores Selectivos da Recaptacdo da Serotonina (ISRS), 222 Grupo Terapeutico: Antidepressores Triciclicos, 224 Grupo Terapeutico: Outros Antidepressores, 226 Grupo Terapeutico: Estabilizadores do Humor, 230
16 Medicamentos para Tratamento das Psicoses Psicoses, 233 Tratamento das Psicoses, 234 Tratamento FarmacolOgico das Psicoses, 234 Grupo Terapeutico: Psicodepressores, Neuroleticos ou AntipsicOticos, 240
17 Medicamentos Utilizados nas Convulsiies, 243 Patologia Convulsiva, 243 Tipos de Convulsiies, 244 Terap8utica Anticonvulsivante, 247 Grupo Terapeutico: Barbitfiricos, 247 Grupo Terapeutico: Benzodiazepinas, 248 Grupo Terapeutico: Hidantoinas, 250 Grupo Terapeutico: Succinimidas, 251 Outros Anticonvulsivantes, 252
18 Medicamentos para Controlo da Dor Dor, 259 Tratamento da Dor, 260 Tratamento FarmacolOgico para Controlo da Dor, 268 Grupo Terapeutico: Agonistas Opiaceos, 268 Grupo Terapeutico: Agonistas Parciais Opidceos, 270 Grupo Terapeutico: Antagonistas Opidceos, 272 Grupo Terapeutico: Salicilatos, 276 Grupo Terapeutico: Anti-Inflamatarios nao EsterOides, 279 Outros Analg6sicos, 280
Unidade Quatro IllnelralallaSI Medicamentos com Accâo no Sistema Cardiovascular, 283 19 Medicamentos para Tratamento das Hiperlipidemias, 283 Aterosclerose, 283 Tratamento das Hiperlipidemias, 284 Tratamento Medicamentoso das Hiperlipidemias, 284 Grupo Terapeutico: Resinas Permutadoras de foes, 286 Grupo Terapeutico: Niacina, 287 Grupo Terapeutico: Inibidores da Redutase HMG-CoA, 288 Grupo Terapeutico: Fibratos, 289
20 Medicamentos para Tratamento da Hipertensfio, 291 Hipertensão, 291 Tratamento da Hipertensio, 293 Tratamento FarmacolOgico da Hipertenstio, 293 Grupo Terapeutico: Diuróticos, 297 Grupo Terapeutico: Inibidores da Enzima de Conversao da Angiotensina, 299 Grupo Terapeutico: Antagonistas dos Receptores da Argotensina II, 302 Grupo Terapeutico: Bloqueadores da Entrada do Calcio, 303 Grupo Terapeutico: Bloqueadores Alfa-1 Adrenergicos, 305 Grupo Terapeutico: Agonistas Alfa-2 de Accao Central, 306
Grupo Terapeutico: Antagonistas Adrenerg cos de Accdo Periferica, 308 Grupo Terapeutico: Vasodilatadores Directos, 310
21 Medicamentos para Tratamento da Insuficiencia Cardiaca, 313 Insuficiencia Cardiaca, 313 Tratamento da Insuficiencia Cardiaca, 314 Tratamento FarmacolOgico da Insuficiencia Cardiaca, 315 Grupo Terapeutico: DigitOlicos, 317 Grupo Terapeutico: Inibidores da Fosfodiesterase, 320 Grupo Terapeutico: Inibidores da Enzima de Conversäo da Angiotensina, 322
22 Medicamentos para Tratamento de Arritmias, 324 Arritmias, 324 Tratamento das Arritmias, 325 Tratamento FarmacolOgico das Arritmias, 325 Anti-Arrftmicos, 327
23 Medicamentos para Tratamento da Angina de Peito, 341 Angina de Peito, 341 Tratamento da Angina de Peito, 341 Tratamento FarmacolOgico da Angina de Peito, 342 Grupo Terapeutico: Nitratos, 344 Grupo Terapeutico: Bloqueadores Beta-Adrenórgicos, 346 Grupo Terapeutico: Antagonistas da Entrada do Calk°, 347
24 Medicamentos para Tratamento da Doenca Vascular Periferica, 349 Doenca Vascular Periferica, 349 Tratamento da Doenca Vascular Periferica, 350 Tratamento FarmacolOgico da Doenca Vascular Periferica, 350 Grupo Terapeutico: HemorreolOgicos, 353 Grupo Terapeutico: Vasodilatadores, 354 Grupo Terapeutico: Inibidores da Agregagdo Plaquetdria, 356
25 Diureticos, 359 Diureticos, 359 Tratamento FarmacolOgico corn Diureticos, 362 Grupo Terapeutico: Inibidores da Anidrase CarbOnica, 362 Grupo Terapeutico: Metilxantinas, 364 Grupo Terapeutico: Diureticos de Ansa, 364 Grupo Terapeutico: Diureticos TiazIclicos, 368 Grupo Terapeutico: Diureticos Poupadores de Potassio, 370 Grupo Terapeutico: AssociagOes de Diureticos, 372
26 Medicamentos para Tratamento do Trombo-Embolismo, 375 Doenca Trombo-EmbOlica, 375 Tratamento do Trombo-Embolismo, 376 Tratamento FarmacolOgico do Trombo-Embolismo, 376 Grupo Terapeutico: Inibidores da Agregacâo Plaquetaria, 378 Grupo Terapeutico: Anticoagulantes, 382 Grupo Terapeutico: Fibrinolfticos, 387
Unidade Cinco Medicamentos corn Acgâo no Apareiho RespiratOrio, 389 27 Medicamentos para Tratamento das Doencas das Vias Aereas Superiores, 389 Anatomia e Fisiologia das Vias Aereas Superiores, 389 Doencas das Vias Aereas Superiores, 390 Tratamento das Doencas das Vias Aereas Superiores, 392 Tratamento Farmacolegico das Doencas das Vias Aereas Superiores, 393 Grupo Terapeutico: Descongestionantes Simpaticomimeticos, 393 Grupo Terapeutico: Anti-HistamInicos, 394 Grupo Terapeutico: Anti-Inflamatórios RespiratOrios, 396
28 Medicamentos para Tratamento das Doencas das Vias Aereas Inferiores, 399 Anatomia e Fisiologia das Vias Aereas Inferiores, 399 Doencas das Vias Aereas Inferiores, 401 Tratamento das Doencas das Vias Aereas Inferiores, 403 Tratamento FarmacolOgico das Doencas das Vias Aereas Inferiores, 406 Grupo Terapeutico: Expectorantes, 406 Grupo Terapeutico: Antittissicos, 412 Grupo Terapeutico: Broncodilatadores Beta-Adrenergicos, 413 Grupo Terapeutico: Broncodilatadores Anticolinórgicos, 414 Grupo Terapeutico: Broncodilatadores Derivados da Xantina, 416 Anti-Inflamaterios RespiratOrios, 417 Grupo Terapeutico: Corticosterdides Usados na Doenca Obstrutiva das Vias Aereas, 417 Grupo Terapeutico: Antileucotrienos, 418 Anti-InflamatOrios Diversos, 420
Unidade Seis Medicamentos corn Acgdo no Apareiho Digestivo, 423 29 Medicamentos pan Tratamento de Doencas da Cavidade Oral, 423
Doencas da Boca, 423 Tratamento Farmacolegico das Doencas da Boca, 424 Grupo Terapeutico: Dentrificos, 427 Grupo Terapeutico: Desinfectantes Orais, 428
30 Medicamentos para Tratamento do Refluxo Gastro-EsofOgico e da Ulcera Peptica, 429 Fisiologia do Est&nag°, 429 Patologia Gfistrica Mais Comum, 429 Tratamento do Refluxo Gastro-Esofigico e da Ulcera Peptica, 430 Tratamento Farmacolegico do Refluxo Gastro-Esofdgico e da Ulcera Peptica, 431 Grupo Terapeutico: Antiacidos, 422 Grupo Terapeutico: Antagonistas dos Receptores H2 da Histamina, 434 Grupo Terapeutico: Prostaglandinas, 436 Grupo Terapeutico: Inibidores da Bomba de ProtOes, 437 Grupo Terapeutico: Protectores da Mucosa, 439 Grupo Terapeutico: Reguladores da Motilidade, 439 Grupo Terapeutico: Anti-Espam6dicos, 441
31 Medicamentos pan Tratamento das Nauseas e VOmitos, 444 Nifiuseas e VOmitos, 444 Principais Etiologias das Museas e VOmitos, 444 Tratamento FarmacolOgico das 1■16useas e VOmitos Segundo a Etiologia, 446 Grupo Terapeutico: Antagonistas da Dopamina, 448 Grupo Terapeutico: Anticolinergicos, 452 Grupo Terapeutico: Corticostereides, 453 Grupo Terapeutico: Benzodiazepinas, 453 Grupo Terapeutico: Canabinoides, 454
32 Medicamentos para Tratamento da Obstipacdo e da Diarreia, 456 Obstipaciito, 456 Diarreia, 456 Tratamento FarmacolOgico da Obstipacäo e da Diarreia, 459 Grupo Terapeutico: Laxantes, 459 Grupo Terapeutico: Antidiarreicos, 460
Unidade Sete Medicamentos corn Accdo no Sistema EndOcrino, 463 33 Medicamentos para Tratamento da Diabetes Mellitus, 463 Diabetes Mellitus, 463 Tratamento da Diabetes Mellitus, 465 Tratamento FarmacolOgico da Diabetes Mellitus, 471 Grupo Terapeutico: Insulinas, 471
Grupo Terapeutico: Biguanidas (Antidiabeticos Orais), 475 Grupo Terapeutico: Sulfonilureias (Antidiabeticos Orais), 475 Grupo Terapeutico: Meglitinidas (Antidiabeticos Orais), 477 Grupo Terapeutico: Anti-Hiperglicemiantes, 480 Grupo Terapeutico: Anti-Hipoglicemiantes, 481
34 Medicamentos para Tratamento das Doencas da Tireide, 483 Glandula Tir6ide, 483 Doencas da Tireide, 483 Tratamento das Doencas da Tireide, 484 Tratamento FarmacolOgico das Doencas da TirOide, 486 Grupo Terapeutico: Hormonas de Substituigdo da Tireide, 486 Grupo Terapeutico: Antitiroideus, 487
35 Corticoster6ides, 492 CorticosterOides, 492 Tratamento FarmacolOgico corn CorticosterOides, 495 Grupo Terapeutico: Mineralocortidoides, 495 Grupo Terapeutico: Glicocorticoides, 497
36 Hormonas Sexuais, 501 Gonadas e Hormonas Sexuais, 501 Tratamento Farmacolegico corn Hormonas Sexuais, 502 Grupo Terapeutico: Estrogenios, 502 Grupo Terapeutico: Progestagenios, 504 Grupo Terapeutico: Androgenios, 505
Unidade Oito Medicamentos corn Accão no Aparelho Reprodutor, 508 37 Medicamentos Utilizados em Obstetricia, 508 Obstetricia, 509 Tratamento Farmacolegico na Gravidez, 516 Grupo Terapeutico: Estimulantes Uterinos, 516 Grupo Terapeutico: Relaxantes Uterinos, 522 Grupo Terapeutico: Outros Firmacos, 524 SolugOes Oftalmicas Neonatais, 526
38 Medicamentos Promotores da Satide Sexual, 529 Vaginite, 529 Tratamento FarmacolOgico da Leucorreia e das InfeccOes Genitais, 529 Tratamento FarmacolOgico da Contracepc5o, 533 Grupo Terapeutico: Contraceptivos Orais, 533 Tratamento FarmacolOgico da Hiperplasia Benigna da Prestata, 536 Grupo Terapeutico: Bloqueadores Alfa-1 Adrenergicos, 537
Grupo Terapeutico: Anti-Androgenios, 538 Tratamento FarmacolOgico da Disfuncito Erktil Grupo Terapeutico: Inibidores da Fosfodiesterase, 539
Unidade Nova frinsimine-Ent Medicamentos corn Accâo Noutros Aparelhos e Sistemas, 541 39 Medicamentos para Tratamento das Doencas do Aparelho Urinario, 541 Infecciies do Aparelho Urinario, 541 Tratamento Farmacolegico das InfeccOes do Aparelho Urinario, 545 Anti-Infecciosos Urindrios, 545 Grupo Terapeutico: Fosfomicinas, 545 Grupo Terapeutico: Quinolonas, 546 Medicamentos corn Accdo na Bexiga, 548
.J Medicamentos para Tratamento do Glaucoma e de Outras Doencas OftdImicas, 552 Anatomia e Fisiologia do Olho, 552 Glaucoma, 553 Tratamento FarmacolOgico do Glaucoma, 554 Medicamentos Utilizados para Reduzir a Pressào Intraocular, 556 Grupo Terapeutico: Agentes Osmdticos, 556 Grupo Terapeutico: Inibidores da Anidrase Carbdnica, 559 Grupo Terapeutico: Colinergicos, 560 Grupo Terapeutico: Inibidores da Colinesterase, 561 Grupo Terapeutico: Adrenergicos, 562 Grupo Terapeutico: Bloqueadores Beta-Adrenergicos, 563 Grupo Terapeutico: Agonistas das Prostaglandinas, 564 Outros Medicamentos Oftalmicos, 565 Grupo Terapeutico: Anticolinergicos, 565 Grupo Terapeutico: Antifiingicos, 566 Grupo Terapeutico: Antibacterianos, 567 Grupo Terapeutico: Corticosten5ides, 567 Anti-InflamatOrios OftdImicos, 567 Anti-HistamInicos, 568 Antialergicos, 568 Fluoresceina SOdica, 568 LOgrimas Artificiais, 568 Irrigantes OftdImicos, 568 g
41 Citost ticos, 570 Cancro e CitostAtices, 570 Tratamento FarmacolOgico do Cancro, 571 Grupo Terapeutico: Alquilantes, 581 Grupo Terapeutico: Antimetabolitos, 581 Grupo Terapeutico: Produtos Naturais, 581 Grupo Terapeutico: Antibidticos CitotOxicos, 583 Grupo Terapeutico: Hormonas, 583
42 Medicamentos com Accdo no Sistema Muscular, 585 Relaxantes Musculares e Bloqueadores Neuromusculares, 585 Tratamento FarmacolOgico do Sistema Muscular, 589 Grupo Terapeutico: Relaxantes Musculares de Accdo Central, 589 Grupo Terapeutico: Relaxantes Musculares de Accdo Directa, 590 Grupo Terapeutico: Bloqueadores Neuromusculares, 591
43 Antimicrobianos, 594 Antimicrobianos, 594 Tratamento FarmacolOgico das Doencas Infecciosas, 598 Grupo Terapeutico: Aminoglicosidos, 598 Grupo Terapeutico: Cefalosporinas, 600 Grupo Terapeutico: MacrOlidos, 603 Grupo Terapeutico: Penicilinas, 604 Grupo Terapeutico: Quinolonas, 606 Grupo Terapeutico: Estreptograminas, 608 Grupo Terapeutico: Sulfonamidas, 609 Grupo Terapeutico: Tetraciclinas, 611 Grupo Terapeutico: Antituberculosos Grupo Terapeutico: Antibi6ticos Diversos, 613 Grupo Terapeutico: Antiffingicos Sistemicos, 620 Grupo Terapeutico: Antiviricos, 626 Tratamento FarmacolOgico das InfeccOes do Aparelho Urinario, 635
44 Nutricäo, 637 Principles de Nutric5o, 637 Desnutricdo, 642 Tratamento da Desnutricio, 643
45 Plantas Medicinais, 652 Plantas Medicinais e Farmacologia Tradicional, 652 Plantas Medicinais, 654
46 Outros Medicamentos, 660 Outros Medicamentos, 660
APENDICES, 665 A Abreviaturas Usadas na Prescricäo e Administracäo de Medicamentos, 665 B Abreviaturas e Simbolos mais Utilizados, 666 C Nomograma para CAlculo da Area da Superficie Corporal em Adultos e Criancas, 667 D Valores Laboratoriais de Referenda, 668
E Programa Nacional de Vacinacdo – Orientacifies Gerais, 671
J Algumas Normas Relativas a Prescricão e ReceituArio em Portugal, 679
F MedWatch, 672
L ClassificacAo Farmacoterapeutica dos Medicamentos em Portugal, 683
G Dyskinesia Identification System: Condensed User Scale (DISCUS), 674 H A/Mod° Simplificado para Determinar os Sintomas da Discinesia Tardia: AIMS Examination Procedure, 676
BIBLIOGRAFIA, 685
I Exemplo para Desenvolvimento de uma Folha de Registo e de Avaliacdo da Terapeutica, 677
INDICE REMISSIVO, 687
PRINCIPIOS DE
FARMACOLOG IA
Unidade Urn
PRINCIPIOS DE FARMACOLOGIA GERM
CONTEUDO DO CAPITULO Definigadeo Names as medicamentos (EUA) . Names dos Medloarn entos (Canada) Fontes • de Padmnizacdo dos mediosnlentos (EON F t . do dos Mo es de Padronlza9 diCa ra entos (Canada) Fontes de Informag ge sabre d. smooths (EuA) medicamentos ((EUA) an Me le Fontes de Iof°r 9 Canada) Fontes de Irlf° rmaga ° Paraas Utentes . Legs ace() rn edicaentos (EUA) Leg i spaga0 sabre Medicamentos (Canada) icaca i da Le medioarodintsoo gislaoao s e- sabr . Desenvolvimento de Novas Mecameno ch
DEFINICOES
A farmacologia (do grego pharmakon, "droga" e logos, "ciéncia"), ocupa-se do estudo dos fermacos e da sua accdo nos organismos vivos.
Metodos Terapeuticos As doences podem ser tratadas de formal diferentes. A abordagem terapéutica d denominada metodo terapeutico. A maioria das doencas requer uma combinacdo de mêtodos terapOuticos para urn tratamento bem sucedido. Sao exemplo de mêtodos terapauticos: • Terapeutica medicamentosa — tratamento corn fermacos • Terapdutica dietetica, coma par exemplo a dieta hipossalina para utentes corn doenca cardiovascular. • Fisioterapia — tratamento atraves forces ffsicas naturais, como par exemplo, ague, luz e calor. • Psicoterapia — identificacdo dos factores produtores de stresse e mótodos para o reduzir ou eliminar, corn Cm sernutilizacalo de medicamentos corn o mesmo objectivo.
Faermacos
Objectivos 1. Conhecer o conceito de farmacologia 2. Exphcar o significado dos metodos terapeuticos
farmacologia mOtodo terapdutico
Farmacologia
farmacos medicamentos
Os fdrmacos sdo substancias quimicas que actuam nos organismos vivos. Medicamentos sdo os fermacos utilizados na prevencão ou tratamento de doencas. Ate he algumas decades ands, as plantar secas eram a major fame de medicamentos; sendo estas consideradas fermacos.
NOMES DOS MEDICAMENTOS (EUA)
Objectival * Dado que parte do texto deste capftulo diz principalmente respeito realidade dos EUA e do Canada, sera elaborado urn Apéndice — Apendice J — corn as especificidades, relativamente a fontes de consulta e em vigor em Portugal a data da publicacdo desta obra (N.R.).
2
1. Descrever o processo utilizado para dar o name aos medicamentos. 2. Distinguir entre o name quirnico, genérico, oficial e comercial dos medicamentos.
comercial 6 caracterfstica da empresa que comercializa o medicamento.
palavras Chave nome quimico nome generic° nome oficial marca registada
nome atribuido pelo laboratório nome comercial classificagao dos medicamentos medicamentos de venda livre substancias ilicitas
Muitos medicamentos tem vaios nomes. Este facto pode causar confusao ao utente, ao medico e ao enfermeiro; deve ter-se cuidado na obtencao do nome correcto e mesmo soletri-lo no caso de diivida. No momento da administracao do medicamento prescrito, o nome escrito na embalagem deve corresponder, exactamente, ao nome do medicamento prescrito.
Nome Qufmico 0 nome quimico tern mais significado para o farmaceutico. a y es do nome quimico, o farmacautico conhece a const it uicao quimica exacta do medicamento e a distribuicao exacta dos seus dtomos ou grupos moleculares.
Nome Generic° Antes de o medicamento se tornar oficial, e-lhe dado 11111 nome generic° ou nome comum. 0 nome generic° 6 mais simples que o nome quimico. Pode ser usado em todos os paises e por qualquer fabricante, nao 6 exclusivo de nenhum. Os estudantes e todos os tecnicos de saiide devem ser estimulados a conhecer e a utilizar o nome generic° dos medicamentos, pois os formuldrios sao concebidos e organizados por esta designagao. Quando existe disponfvel urn medicamento, terapeuticamente equivalente, sob a forma de generic°, o medicamento generic° 6 habitualmente utilizado, em substituicao do comercial. Os nomes genericos sao fornecidos pelo United States Adopted Names (USAN), uma organizacao patrocinada pelas United States Pharmacopeial Association, Americam Medical Association e pela American Pharmaceutical • pciation.
Nome Oficial 0 nome oficial e o nome corn que o medicamento 6 registado pela U.S. Food and Drug Administration (FDA). A FDA estd autorizada, pela lei federal, para atribuir nome aos medicamentos para utilizacao em seres humanos, nos Estados Unidos.
EXEM PLO: Nome quimico: 4-Thia-1-azabicic1c43,2,01heptano-2-acido carboxflico6-1(aminofenilacetil)amincd-3,3-dimetil-7-oxo-,I2512a,-5a,613(5*)11 Nome geriërico: ampicilina Nome oficial: Ampicilina, USP Nome comercial: Amplifar, Britacil
Classificacao dos Medicamentos Os medicamentos podem ser classificados de acordo corn o sistema organic° em que actuam; como por exemplo: medicamentos que actuam, a nivel do sistema nervoso, cardiovascular ou gastrintestinal. Podem tambem ser classificados pela sua indicacclo terapéutica ou como por exemplo, antidcidos, antibiOticos, anti-hipertensores, diureticos e laxantes. Podem ser classificadas pela sua (icy& fisiolOgica ou quimica; como por exemplo: anticolinergicos, bloqueadores beta-adrenergicos, bloqueadores dos canais de calcio e colinergicos. Os medicamentos podem alba disso, ser classificados em medicamentos sujeitos a prescricao medica obrigatOria ou medicamentos de venda livre, em que nao 6 necessaria a prescricao medic& Os medicamentos de prescripao obrigat6ria requerem uma receita de urn profissional licenciado, como um medico ou dentista. Os de venda livre sao vendidos sem receita medic& Substancias ilicitas sao substancias quimicas utilizadas corn fins nao terapeuticos. Estas substancias sac) ilegalmente obtidas, ou nao foram aprovadas para utilizacao pela FDA.
NOMES DOS MEDICAMENTOS (CANADA) Objectivos 1. Distinguir entre nome oficial e nome proprio dos medicamentos.
Medicamento Oficial 0 termo medicamento oficial estd relacionado com qualquer medicamento para o qua] exista urn padrao descrito, quer especificamente no Food and Drugs Regulations ou
Marca Registada (Nome Comercial) 0 nome corn o qual a marca 6 registada 6 seguida pelo sfmbolo ®. Isto indica que o nome estd registado e que a sua utilizacao estd restringida ao proprietdrio do medicamento, que 6 habitualmente responsdvel pela manufacturagat do produto. Algumas empresas farmaceuticas colocam os seus medicamentos no mercado corn nomes registados ou nome atribuido pelo laboraterio, em vez dos nomes oficiais. Os nomes comet-dais sao deliberadamente falceis de pronunciar, soletrar e relembrar. A primeira letra do nome
COOH
0
H-
CH3 CH,
-C- -CONH- I NH2
H
Figura 1-1 Ampicilina, urn antibiotico.
em qualquer publican° citada na Food and Drugs Act como suficiente para descrever, oficialmente, os padroes para os medicamentos no Canada. Embora muitos dos nomes dos medicamentos no Canada e nos Estados Unidos sejam os mesmos, ha algumas diferencas, sobretudo nos nomes comerciais.
Nome PrOprio 0 nome proprio é o nome generic° (nao comercial) utilizado para descrever um medicament° oficial no Canada.
FONTES DE PADRONIZACAO DOS MEDICAMENTOS (EUA) Objectives 1. Enunciar as fontes oficiais para a padronizagão dos medicamentos.
Palavras Chave United States Pharmacopeia (USP)/National Formulary (NE) A padronizacao a necessaria pan assegurar que os produtos elaborados por diferentes fabricantes, ou pelo mesmo fabricante em etapas diferentes, sejam igualmente puros e potentes. Antes de 1820 muitos medicamentos eram fabricados corn diferentes graus de pureza, em zonas diferentes dos Estados Unidos. Este problema foi resolvido atraves da elaboracao de um livro onde foram estabelecidos os padroes de pureza para os medicamentos e os metodos para a determinar: a Pharmacopeia/National Formulary of the United States of America.
United States Pharmacopeia (USP), 24th Revision, e National Formulary (NF), 10 Revision 0 USP e NF estao actualmente publicados como urn unite volume pela United States Pharmacopeial Convention, uma corporacao nao governamental, sem fins lucrativos. A filth ma edicao, publicada em 2000, representa a 5' vez que estes dois livros foram compilados num s6 volume. A cada cinco anos é feita uma revisao, mas sac) publicados suplementos de actualizacao mais frequentemente. A ultima edicao contain 3777 monografias e 164 capftulos gerais. Dos novos conteados introduzidos, o mais relevante e a seccao sobre Nutritional Supplements (suplementos alimentares). A principal finalidade deste volume é o fomecimento de padroes para a identificacao, qualidade, potOncia e pureza das substancias utilizadas na pratica dos cuidados de saade. Os padroes existentes na USP/NF, foram adoptados pela FDA coma padroes "oficiais" para o fabrico e controlo de qualidade dos medicamentos e suplementos alimentares produzidos nos Estados Unidos.
UPS Dictionary of USAN e Nome lnternacional dos Medicamentos 0 diciondrio USP é uma compilacao de mais de 8274 nomes de medicamentos. A monografia de cada medicamento contain o nome usado nos Estados Unidos (USAN), urn guia de prondncia, a formula molecular e grafica, o nome qufmico e o comercial, o nome do fabricante e o grupo terapeutico. Contain tambem os nameros de registo no Chemical Abstracts Service. Os fabricantes fazem a proposta de um nome ao USAN Council, no qual referem que urn determinado composto qufmico tem um potencial terapeutico e que tencionam fazer investigacao sobre a sua utilizacao em serer humans. 0 Council estuda o nome qufmico, aplica uma sere de directivas de nomenclatura e, posteriormente, selecciona o USAN (nome gen6rico). E habitual a FDA aceitar o nome generico como nome oficial da FDA para determinado composto qufmico.
FONTES DE PADRONIZACAO DOS MEDICAMENTOS (CANADA) .
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Oblectives 1. Enunciar as fontes oficiais para padronizacao dos medicamentos.
Palavras Chave British Pharmacopoeia
Pharmacopee francaise
A Food and Drugs Act reconhece os padroes descritos por Sete livros intemacionais autorizados, para serem aceites como medicamentos oficiais no Canada. As publicacOes aceites Sao a British Pharmacopoeia, a Pharmacopeia of the United States of America, a Pharmacopoeia Internationalis, a Pharmacopee Francaise, o British Pharmaceutical Coda, a U.S. Pharmacopeia National Formulary e o Canadian Formulary.
FONTES DE INFORMACAO SOBRE OS MEDICAMENTOS (EUA) . .
Obiectives
1. Enunciar e descrever os recursos bibliograficos sobre medicamentos que necessitam de prescricao medica e medicamentos de venda livre. 2. Enunciar e descrever os recursos bibliograficos sobre pesquisa das interaccOes e incompatibilidades medicamentosas.
Palavras Chave American Drug Index Drug Interaction Facts American Hospital Drug Facts and Comparisons Formulary Service Handbook on Injectable Drugs
Handbook of Nonprescrip- Medical Letter tion Drugs Physician's Desk ReferMartindale ence (PDR)
American Drug Index 0 American Drug Index é editado anualmente por Norman F. Billups, Ph. D., e e publicado pela Facts and Comparisons. Neste Indice constam todos os medicamentos disponiveis nos Estados Unidos. No Index os medicamentos aparecem por ordem alfabetica em relacao ao seu nome generico e comercial. A monografia do nome generico indica que o medicamento 6 reconhecido pela U.S. Pharmacopeia National Formulary ou USAN Council e fornece o nome quimico, indicacOes e referencias relacionadas corn o nome comercial. Cada monografia do nome comercial indica o fabricante, composicdo e concentragdo, formas farmaceuticas disponiveis, nemero de formulas por embalagem, dose e indicacees. Outros aspectos deste livro incluem uma lista de abreviaturas medicas comuns, tabelas de peso, altura e factores de conversdo, valores laboratoriais noruma lista de nomes de medicamentos que tern nomes semelhantes, dosagem das formas orais que MOP podem ser trituradas ou mastigadas, glossdrio para ajudar a interpretar as monografias, urn indice do nome que consta no Mitulo do produto para sua identificagdo e, uma lista dos fabricantes e os seus enderecos. 0 livro 6 util para uma comparacdo rapida dos nomes comerciais e genericos e tambem para confirmagdo das concentragees disponiveis.
American Hospital Formulary Service 0 American Hospital Formulary Service, Drug Information 6 urn livro abrangente, publicado anualmente pela American Society of Health System Pharmacists em Bethesda, Maryland. Sao publicados, anualmente, quatro suplementos. Esta obra contem as monografias de cada medicamento disponivel nos Estados Unidos e enfatiza o use terapeutico racional dos medicamentos. Cada monografia 6 subdividida em seccees de quimica e estabilidade, farmacologia, farmacocinetica, indicacOes, precaucOes, toxicidade, interaccOes medicamentosas, interferencia em testes laboraoriais, dosagem, administracdo e produtos disponiveis. Esta obra faz referencia simultdnea ao nome generico e ao nome comercial, relacionando-os. 0 American Hospital Formulary Service, Drug Information foi adoptado como referencia oficial pelo Public Health Service dos Estados Unidos e pelo Department of Veterans Affairs. A sua utilizacdo foi tambem aprovada pela American Health Care Association, da Catholic Health Care Association of United States, pela National Association of Boards of Pharmacy, pela American Pharmaceutical Association e pelo American Hospital Association. E reconhecida pelo U.S. Congress, Health Care Financing Administration e varios financiadores de seguros de sadde, sendo incluido como uma referencia padrdo requerida ou recomendada nas farmdcias em vdrios estados.
Drug Interaction Facts 0 Drug Interaction Facts é publicado pelo Facts and omparisons. Este livro de argolas corn folhas soltas, de aproxi-
C
madamente 800 folhas foi inicialmente publicado em 1983, sendo actualmente o mais abrangente dos livros disponiveis sobre de interaccdo medicamentosas. 0 seu formato 6 algo diferente da maioria de outros livros: o indice este' na primeira pagina e o livro ndo esta dividido em capitulos, mas este dividido por um separador de pldstico a cada 100 peginas. Cada pdgina 6 um texto simples descrevendo a interaccdo em causa, cada monografia 6 subdividida numa tabela que regista o Mick) e a gravidade da interaccdo medicamentosa, resultados esperados, a determinacdo dos efeitos esperados, o mecanismo do fenOmeno e o seu controlo. Segue-se uma pequena andlise (com referencias) sobre os aspectos relevantes da interaccdo medicamentosa. Uma das vantagens mais significativas, embora näo seja muito conhecida, é a fonte de informac-do usada para a elaboracão da obm. Toda a informagdo 6 revista por urn grupo reconhecido intemacionalmente de medicos e farmaceuticos de renome, corn experiencia clinica, bases cientfficas, recursos a bibliotecas e fontes computorizadas para recolher, confrontar, rever e avaliar a precis -do cientffica das descricees das interaccees medicamentosas na literatura mundial. Consequentemente, este livro 6 uma fonte de informacdo extremamente fidedigna. Os seus subscritores recebem urn suplemento actualizado quatro vezes por ano.
Drugs Facts and Comparisons 0 Drug Facts and Comparisons 6 urn volumoso compendio de folhas soltas, com mais de tees mil pdginas, publicado pela Facts and Comparisons. 0 livro estd dividido em 15 capitulos, por sistemas orgdnicos. No inicio de cada capitulo existe uma tabela detalhada do seu conteddo. Todos os medicamentos incluidos em cada capitulo estdo divididos em grupos terapeuticos. Para cada grupo terapeutico, o texto fornece uma breve descricdo da accdo do medicamento, farmacocinetica, metabolismo, indicacOes, contra-indicacees, recomendacties especiais, precaucOes, efeitos adversos registados, tratamento em caso de sobredosagem, resumo de instruciies para o utente e administracdo. A base de dados das monografias 6 a mais recentemente aprovada pela FDA e pelas publicacees de grupos oficiais como o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) e a National Academy of Sciences. Os editores reformataram e aumentaram a informagOo disponivel a partir da literatura sobre a investigacdo realizada. No inicio de cada monografia existem quadros de todos os medicamentos do respectivo grupo terapeutico. Estes quadros tem um valor particular porque sdo desenhados de forma a permitir a comparacdo entre produtos similares, nomes comerciais, laboratOrios, preco indexado, doses disponiveis e formas de apresentacdo. 0 Indice estd colocado no inicio do livro, para um acesso mais 6 bastante pormenorizado e actualizado mensal e trimestralmente. Em cada capitulo he tambem um excelente sistema de referencia cruzado, que facilita a obtenc-do de informacdo sobre medicamentos que podem constar em mais de um grupo terapeutico. Sao fornecidos, mensalmente, suplementos revistos da totalidade do livro. 0 Drug Facts and Comparisons tambem existe em CD-ROM e 6 actualizado mensalmente.
Handbook of injectable Drugs 0 Handbook of Injectable Drugs, o livro mais abrangente sobre a compatibilidade de medicamentos injectaveis, 6 da autoria de Lawrence A. Trissel e publicado pela American Society of Health System Pharmacists of Bethesda, Md. E um conjunto de monografias corn aproximadamente 300 medicamentos injectdveis. Cada monografia 6 subdividida em seccOes sobre concentragOes, estabilidade, pH, dose, ritmo de administracdo, compatibilidade e outras informagOes theis sobre o medicamento.
Handbook of NonPrescription Drugs 0 Handbook of NonPrescription Drugs é preparado e publicado pela American Pharmaceutical Association, Washington, D.C. E o texto mais abrangente sobre medicamentos que podem ser adquiridos fora das farmacias nos Estados Unidos. Os capftulos estão divididos por actividade terapeutica, como por exemplo: antidcidos, produtos anti-alagicos, suplementos nutricionais, vitaminas e minerais e produtos de higiene feminina. Cada capftulo fornece uma breve revisdo da anatomia e fisiologia, avaliagdo dos sintomas a serem tratados, sugestdo do tratamento corn doses apropriadas e uma lista de medicamentos e os seus ingredientes. Este livro tern tits vantagens para o prestador de cuidados de saride: (1) uma lista de questees a colocar ao utente, para determinar quando deve ser recomendado o tratamento; (2) orientagties sobre seleccOes de produtos, no sentido de determinar qual o produto mais adequado; e (3) aconselhamento sobre o que transmitir ao utente corn o objectivo da utilizagdo correcta do produto recomendado.
Martindale-The Complete Drug Reference 0 Martindale—The Complete Drug Reference 6 urn volume de 2700 pdginas publicado pela Pharmaceutical Press em Londres. E urn dos textos mais abrangentes sobre os medicamentos de uso corrente a nivel mundial. A parte 1 contem uma descrigdo extensa, referindo a actividade farmacolagica e os efeitos secunddrios de aproximadamente 4336 agentes terapeuticos. A parte 2 contem monografias resumidas de outros 827 agentes terapeuticos que sdo considerados obsoletos ou demasiado recentes para serem inclufdos na parte 1. A parte 3 contem a composigdo e fabricantes de mais de 50000 preparagOes ou grupos de preparagOes de 17 parses, incluindo o Reino Unido, America do Norte, Australia, Africa do Sul e Japao. 0 Indice contem mais de 131500 entradas. Os agentes terapeuticos estdo indexados pelos nomes oficiais, nomes qufmicos, sindnimos e nomes comerciais originais.
Medical Letter A Medical Letter, publicada pela Medical Letter, Inc., New Rochelle, N.Y., 6 uma publicagdo periOdica quinzenal. Contern comentdrios breves sobre novos produtos e aspectos corn eles relacionados elaborado por um grupo independente de autoridades competentes. Este grupo correlaciona o conhecimento de especialistas em varios campos e a sua
experiOncia corn determinado medicamento. 0 principal objectivo desta publicagdo 6 o de dar a conhecer actualizagees sobre a acgdo de medicamentos e a sua eficacia clfnica comparativa. Apresenta resumos peri6dicos e crfticos actualizados sobre novos medicamentos durante o perfodo inicial de promogdo. Estas avaliacOes sdo de grande interesse.
Introducao de Novos Capitulos Antes de um novo medicamento ser langado no mercado, a empresa responsdvel elabora uma descricdo abrangente, mas concisa, sobre o medicamento, indicagOes e precauVies no uso clinico, efeitos adversos, contra-indicacOes e outra informagdo farmacokigica relacionada corn o medicamento. A lei Federal requer que este texto seja aprovado pela FDA antes do produto ser langado no mercado e que este constitua informagdo em cada embalagem, em forma de bula.
Physician's Desk Reference (PDR) 0 Physicians Desk Reference (PDR) 6 publicado anualmen; te pela Medical Economics, Inc. of Montvale, New Jersey. E composto por Sete secgOes e listas de aproximadamente 2500 agentes terapeuticos. Cada secgdo tern uma cor de pdgina diferente, para facilitar a consulta. Seccno I (Branca), In dice de Fabricantes Esta seccdo contem listagem alfabetica de cada fabricante, do seu enderego, ntimeros de telefone de emergencia e uma lista parcial dos produtos disponfveis. Secgdo 2 (Rosa), Indice do Nome Comercial e Generico do Produto Esta secgdo contem uma lista alfabetica abrangente de produtos com o nome generic° e o nome comercial que sdo analisados na secgdo de Informacdo do Produto. Seccao 3 (Azul), In dice de Categorias de Produtos Os produtos sdo subdivididos em grupos terapeuticos, como por exemplo: analgesicos, laxantes, ocitOcicos e anti-infecciosos. Seccäo 4 (Cinzenta), Gala de Identificacäo do Produto Cada fabricante fornece fotografias actualizadas dos comprimidos e cdpsulas. Estas sdo ajudas inestimdveis na identificacdo dos produtos. Seccäo 5 (Branca), Seaga° de Informagão do Produto Contern cOpias das bulas dos principais produtos dos fabricantes corn informacdo da acgdo, indicacOes, administracdo, doses, contra-indicagOes, composicdo e informagOes sobre o fornecimento de cada medicamento. Seccao 6 (Branca), Informacäo sobre Produtos DiagnOsticos Muitos testes diagnOsticos usados no hospital e consultOrios sdo listados por ordem alfabetica pelo fabricante.
/II
A filtima seccao do livro é composta por urn formulario retirado do programa MedWatch, urn registo voluntario dos diversos efeitos adversos dos medicamentos elaborado por profissionais de sadde (ver Apendice F). Existem ainda outras listagens que incluem os centros de informagao sobre medicamentos, os contactos telefenicos do FDA, definicties das categorias das substancias de utilizacao controlada e as definicaes do FDA para o uso de medicamentos durante a gravidez.
Mosby's GenRx O Mosby's GenRx 6 uma fonte de informagao sobre medicamentos, as prescricties farmacauticas e os seus fornecedores. Os seus principals componentes Keyword Index O Keyword Index (Indite de palavras chave) faz referéncias cruzadas entre mais de 30000 nomes genericos e comerciais de medicamentos, atraves de palavras que podem estar relacionadas corn o nome. As entradas do fndice sac) os nomes 'nericos, os nomes comerciais, as indicagries, os grupos FDA, _ J o de aprovacao pelo FDA e categorias, risco de uso durante a gravidez. Os medicamentos tambêm estao ordenados por diversas categorias como sejam os medicamentos &Mos, os 200 medicamentos mais vendidos e pelos protocolos das substancias controladas do Drug Enforcement Agency (DEA). Drug Identification Guide Esta seccao (Guia de Identificacao dos medicamentos) composta por mais de 1300 imagens coloridas de medicamentos, pelo nome generic° e pelo nome comercial. Drug Information A maior seccao 6 a constitufda pela informagao sobre os medicamentos, onde estes sao descritos. Estao ordenados, por ordem alfabetica, mais de 1700 monografias, identificadas pelo nome generic°, e incluem informagao detalhada sobre as bulas aprovadas pelo FDA que acompanham as embalagens dos medicamentos. As monografias tambern contem informagao sobre as dosagens das apresentagOes e estao ordenadas pelo preco e tamanho da embalagem, o nome do fornecedor, o nome do fornecedor do FDA o ndmero oficial do National Drug Code. Os preps estao ordenados pelo Average Wholesale Price (AWP). Supplier Profiles Esta seep), relativa aos fomecedores e fabricantes, pode ser utilizada para obter informagao mais detalhada sobre os fornecedores e fabricantes. Todos os fornecedores estao ordenados alfabeticamente pela sua abreviatura na FDA, seguido do nome completo da empresa. Tambem inclui calculos do volume de vendas de medicamentos, se sao organizacties privadas ou pdblicas, ndmero total de empregados e o nome dos responsaveis pela gestao, marketing, producao e investigacao. Oferece ainda informagao sobre medicamentos suspensos, U.S. and Canadian Poison Control Centers, as dltimas recomendacfies sobre dosagens da CDC, U.S. Directory of AIDS Drug Assistance Programs e Patient GenRx, uma fonte de informagao para os utentes, escrita em linguagem corrente.
Revistas de Enfermagem Muitas revistas especializadas tem artigos sobre terapeutica dirigida a grupos especificos (por exemplo, Geriatric Nursing, Heart and Lung). As revistas de enfermagem, como por exemplo RN, AJN e outros, tem artigos de actualizacäo sobre medicamentos e artigos que enfatizam a intervencao de enfermagem ern relacao a terapeutica medicamentosa e a determinados medicamentos. 0 enfermeiro deve manter presente o objectivo de utilizar fontes de apoio e estar atento a precisao da informagao of contida. A data dos artigos deve ser verificada para validar a actualizacao da informagao. No infcio deste capftulo sao exemplificadas algumas fontes fidedignas para validar a informagao sobre medicamentos nos EUA.
FONTES DE INFORMACAO SOBRE MEDICAMENTOS (CANADA) Obiechvos 1. Descrever a organizacao do Compendium of Pharmaceuticals and Specialties, assim como a informagao contida em cada uma das seccOes coloridas. 2. Descrever a organizacao do Nonprescription Drug Reference for Health Professionals. 3. Descrever a organizacao do Compendium of Nonprescription Products. Palavras Chave Compendium of Pharmaceuticals and Specialties (CPS) Nonprescription Drug Reference for Health Professionals
Compendium of Nonprescription Products (CNP) Bases computarizadas de dados
Compendium of Pharmaceuticals and Specialties 0 Compendium of Pharmaceuticals and Specialties (CPS) 6 publicado anualmente pela Canadian Pharmaceutical Association. Fornece uma extensa lista de produtos farmaceuticos distribufdos no Canada e outras informacOes de valor prâtico para os profissionais de sadde. Os fabricantes fomeceram, voluntariamente, para este texto informagees ern relagao aos seus produtos. 0 livro esta dividido em seis seccees coloridas e codificadas. Seccão Verde – Lista de Nomes Comerciais e Nomes Genet-loos Esta seccao . é uma referencia alfabetica cruzada que ordena os medicamentos pelo nome comercial e generic°, indicando tambern se o produto esta disponfvel no Canada na altura da publicagdo. Os nomes comerciais que estao
escritos a negro tern uma monografia do produto na Secceo Branca.
margens seo amplas para permitir fotocopiar esta informacao.
Seccäo Rosa – Guia Terapeutico O Guia Terapeutico é urn guia clinico para a utilizaceo dos medicamentos corn urn tlnico princfpio activo (simples) registados no CPS. A maioria dos produtos seo entidades simples, mas ha alguns produtos combinados (e. g. contraceptivos orais, antiacidos). 0 guia utiliza a verse° Canadiana da World Health Organization's Anatomical Therapeutic Chemical Classification. Os medicamentos sdo classificados ern 16 grupos anat6micos (por exemplo aparelho digestivo) e depois subdivididos em grupos terapeuticos (por exemplo, antidcidos, anti-emOticos, enzimas digestivos, laxantes). Estes sec) ainda subclassificados, segundo a sua especificidade terapeutica, farmacolOgica ou qufmica em subtftulos corn a categoria terapeutica (por exemplo andelcidos que contem alumfnio; que contain calcio). Os medicamentos podem ser classificados ern mais de uma seccelo, quando tern mais de uma indicaceo terapeutica. Uma vez identificado o nome generic°, o nome comercial correspondente pode ser encontrado na Secceo Verde da obra.
Secgdo Branca - Monografias dos Medicamentos e Especialidades Esta unidade consiste numa organizaceo alfabetica da informace. ° do fabricante. Contóm tambem varias monografias gerais para medicamentos comuns, seo descritos alguns dispositivos utilizados em alguns tipos de medicamentos.
Seccão de Fotografias - Reconhecimento do Produto Esta secceo contem fotografias coloridas das apresentacees dos medicamentos, organizadas de acordo corn o tamanho e cor das formas individuais (comprimidos, calpsulas, lfquidos). Os produtos sao tambem referenciados na seccalo branca da obra. Esta secceo tambem esta impressa ern Frances. Seccâo Amarela – Indice dos Fabricantes Esta secceo contem nomes, moradas e nOmeros de telefone dos fabricantes e distribuidores dos produtos farmaceuticos no Canada; contem tambem listas de produtos de outros fabricantes. Secqão LiIds – Informacão Esta secceo contem quadros, tabelas e graficos descrevendo uma informaceo variada, corn interesse para os profissionais de saride. E de feed acesso, particularmente num Onico livro. Existem t6picos que incluem os ingredientes neo-medicinais de produtos como sulfito, gluten, alcool); factores de converse. ° em unidades do S.I., medicamentos e desportos de competiceo, monitorizacdo clinica (por exemplo, monitorizageo de anticoagulantes, nomogramas de superffcie corporal, monitorizageo dos valores sOricos de medicamentos), informaceo clinica sobre actuaceo em situagOes de paragem cardfaca, actuaceo em safdas para determinados parses (purificaceo da agua para beber, esquemas de imunizacdo, prevenceo e tratamento da malaria), interaccOes medicamentosas, recomendagOes dieteticas, centros de informace° antiveneno no Canada e urn resumo dos regulamentos Canadianos para estupefacientes, medicamentos controlados, assim como o procedimento para obter, numa emergencia, urn medicamento neo utilizado no Canada. Seccâo Azul – Informagdo ao Utente Esta seccdo contem a informaceo a transmitir ao utente sobre aproximadamente 200 produtos. Esta informageo esta organizada de forma alfabetica pelo nome comercial. As
Nonprescription Drug Reference for Health Professionals O Nonprescription Drug Reference for Health Professionals, é publicado aproximadamente de 4 em 4 anon pela Canadian Pharmaceutical Association. 0 texto fornece informaceo abrangente sobre produtos de venda livre disponfveis no Canada, dirigida aos profissionais de sadde. Os capitulos estdo organizados por categorias terapeuticas, tais como: produtos para a acne, para o sistema gastrintestinal, de nutricao, cuidados a boca e higiene oral, bem como produtos para ajudar a parar de fumar. Cada capitulo fornece uma revise° da anatomia e fisiologia e das situagOes em que se pode recorrer a automedicacdo. As medidas de tratamento incluem sugest6es farmacologicas e neo farmacolOgicas e sobre os medicamentos de venda livre disponiveis. As figuras que acompanham os algoritmos dos tratamentos sdo de excelente qualidade. A maioria dos capitulos termina corn esquemas de tOpicos de aconselhamento para os utentes.
Compendium of Nonprescription Products O Compendium of Nonprescription Products (CNP) e uma obra mais resumida do que CPS. E composto por duas secgoes principais, a Product Table Section e a Product Information Section. Os quadros que listam os produtos, contem uma grande parte dos medicamentos e produtos de venda livre existentes no Canada. Este° concebidos de forma a serem de facil consulta nos servicos de sadde. Este.° organizados por grupos terapeuticos e corn os nomes comerciais por ordem alfabetica, os seus ingredientes e as apresentacries disponfveis. Os produtos que ester, realcados a negro e identificados corn urn asterisco tern informaceo adicional na secceo de informageo sobre os produtos. A secceo de informaceo sobre os produtos contain monografias ordenadas alfabeticamente, pelo nome comercial. As monografias seo elaboradas pelo grupo editorial da Canadian Pharmacists Association e revistas pelas empresas farmacéuticas que os produzem. Os utilizadores seo informados que as monografias podem conter informageo diferente da contida naquelas aprovadas pelo Health-Canada. As monografias seguem urn padreo farmacolOgico: indicacOes, contra-indicagOes, precaucOes, interaccOes, efeitos adversos, dose habitual e apresentacees disponfveis. Entre as duas principais seccOes existem, aproximadamente, 40 folhas azuis sob o tftulo "Therapy Summaries and Patient Information". A informaceo é abreviada a partir dos capitulos correspondentes no Nonprescription Drug Reference for Health Professionals. Estes resumos fazem uma abordagem geral sobre a patologia e a informageo que
deve ser dada ao utente para o seu tratamento. As paginas de informagao ao utente podem ser reproduzidas, de forma a envier cOpias para os domiciios. Este manual termina com um conjunto de paginas amarelas onde consta urn indice dos fabricantes com o seu nome, endereco, telefone e fax e, produtos produzidos. 0 indice do livro, em folhas verdes, tem entradas com referencias cruzadas de todos os nomes genericos e comerciais, por ordem alfabetica.
Bases de Dados Existe urn interesse cada vez maior na utilizacao de bases computarizadas de dados como recurso para obter informagao sobre medicamentos. A National Library of Medicine (NLM) comecou por fomecer a Medline e outras bases (http:/ /www.nlm.nih.gov/) na Internet, livre de custos, a partir de Junho de 1997. A maioria das fontes de informagao previamente listadas estao disponfveis em arquivos electrOnicos nas bibliotecas. Muitas bibliotecas das Universidades subscrevem discos CD-ROM ao CINAHL, urn indice de textos -I e enfermagem e literature sobre sailde. Corn a utilize* _testes fontes de informagao, os enfermeiros tern acesso a fontes de informagao de publicacties dos Estados Unidos e outros parses.
FONTES DE INFORMACAO PARA OS UTENTES .
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Oblectivos 1. Citar as fontes da literature para revise° da informagao a ser dada ao utente, consoante a medicacao prescrita.
Palavras Chave USP DI
Tyler's Honest Herbal
Ao longo das altimas duas decades, tornou-se evidente -1, ue os prestadores de cuidados de sailde devem melhorar trabalho de informagao, em relagao aos utentes, sobre o que ester devem fazer para assumir a responsabilidade pelo cuidar da sua pr6pria satide. As referencias que se seguem sao uma excelente fonte de informagao para o ensino a utentes sobre uma utilizagao adequada dos medicamentos.
United States Pharmacopeia Dispensing Information A United States Pharmacopeia Dispensing Information (USP DI) 6 uma publicacao anual da United States Pharmacopeial Convention, Inc. A USP DI 6 composta por urn conjunto de tres volumes complementados corn actualizacties bimensais. 0 primeiro volume Drug Information for the Health Care Professional, inclui informagao para os prestadores de cuidados de saade, corn monografias organizadas por ordem alfabetica. Cada monografia 6 subdividida em secceies relacionadas corn a
utilizacao do medicamento, mecanismo de accao, precaucOes, efeitos colaterais, informagao para consulta do utente, informagao geral sobre dosagens e apresentacties veis. 0 segundo volume, Advice for the Patient, fornece, em linguagem simples para consulta do utente, as orientacties existentes no primeiro volume. 0 segundo volume este' destinado a ser utilizado, corn a orientacao do prestador de cuidados de Satide, como apoio ao aconselhamento do utente sobretudo se a informagao tern de ser escrita. 0 editor autoriza a todos os que prestam cuidados de sande a reproducao de paginas de aconselhamento em relacao ao medicamento prescrito para os seus utentes. Os nomes generic° e comercial estao referenciados ern simultaneo e de forma cruzada no indice de Advice for de Patient. O terceiro volume, Approved Drug Products and Legal Requirements, 6 uma fonte de consulta que fornece uma lista de todos os medicamentos aprovados pela FDA e que provaram ser seguros e eficazes. Tambem enumera os produtos que sac) considerados equivalentes, sob o ponto de vista terapeutico, quando urn medicamento 6 comercializado por mais do que uma empresa. Este facto permite, ao medico e ao farmaceutico, escolherem o produto menos oneroso. A maioria das companhias de seguros so reembolsam o custo dos medicamentos mais baratos; assim, 6 muito importante a existencia desta fonte de consulta de fad' acesso, para verificar a equivalencia terapeutica dos medicamentos.
Tyler's Honest Herbal 0 Tyler's Honest Herbal é escrito por Varro E. Tyler, urn perito ern farmacognosia reconhecido mundialmente, colaborador da Purdue University. Estee o primeiro livro sobre Plantas Medicinais (produtos fitoterapeuticos) que fornece, aos leigos, bases criteriosas e cientificas sobre a utilizacao dos produtos fitoterapeuticos. Desenvolvido durante 20 anos, ja na quarta edicao, este livro pretende consolidar a cornpreensao cientffica dos produtos fitoterapeuticos mais vendidos. 0 livro 6 constitufdo por uma compilagao de mais de 120 monografias, ordenadas alfabeticamente, pelo nome botanic°. Cada monografia faz uma descricao breve sobre o medicamento, o seu nome, bem como da planta que the deu origem. A utilizacao destes produtos 6 descrita atraves de uma analise nao tecnica da qufmica e da farmacologia dos seus ingredientes activos. Nos altimos paragrafos, o autor analisa e justifica a utilizacao clinica do produto. As referencias sac> listadas no final de cada monografia.
LEGISLACAO SOBRE MEDICAMENTOS ( WA) Objectives 1. Enunciar a legislacao que controla o use e abuso de medicamentos. 2. Distinguir entre as classes de medicamentos IV e V, e descrever as responsabilidades do enfermeiro associadas a administracão, de cada urn destes tipos de medicamentos.
Palavras Chave Federal Food, Drug and Cosmetic Act
Controled Substances Act substancias controladas
A legislacao sobre medicamentos protege o consumidor e o utente. A necessidade desta proteccao a grande porque os fabricantes e os representantes podem fazer afirmacOes infundadas acerca dos beneffcios dos seus produtos.
Federal Food, Drug, and Cosmetic Act, June 25, 1938 (Amended 1952, 1962) Em 1938 a Federal Food, Drug, and Cosmetic Act autoriza a FDA do Department of Health and Human Services a determinar a seguranca dos medicamentos antes de estes entrarem no mercado, para assegurar que certas especificaciies no r6tulo e conselhos habituais são respeitados, na altura da comercializacao dos produtos. Os fabricantes tern que submeter urn novo medicamento, ou uma nova indicacao dente, a FDA para revisao dos testes de seguranca antes de o langar no mercado. A Durham-Humphrey Amendment de 1952 aumentou o controlo atravOs da restricao a reutilizacao das prescricOes. A Kefauver-Harris Drug Amendment de 1962 surgiu como consequencia da tragedia da talidomida. Este foi urn medicamento nao totalmente testado, aprovado como sedativo durante a gravidez. Os fetos expostos a talidomida nasceram corn graves deficiencias. Esta revisao permitiu um maior controlo e vigilancia da distribuicao e dos testes dfnicos de medicamentos ern investigacao e requer que urn produto seja testado, em relagao 'a sua seguranca e eficacia, antes de ser lancado no mercado.
Controlled Substances Act, 1970 A Comprehensive Drug Abuse Prevention and Control Act foi aprovada pelo Congresso em 1970. Este novo estatuto comumente chamado Controlled Substances Act, revogou cinquenta leis escritas desde 1914, relacionadas corn o controlo dos medicamentos. A nova lei tem como objectivo melhorar a administracao e regulamentacao do fabrico, distribuicao e administagao de medicamentos que tern de, necessariamente, de ser controlados. A Drug Enforcement Administration (DEA) foi organizada para fazer cumprir a Controlled Substances Act, aumentar o conhecimento e discernimento e, para treinar e conduzir a pesquisa na area dos medicamentos perigosos e do seu abuso. 0 DEA e urn sector do Department of Justice. 0 director do DEA participa os factos ao Attorney General of United States. A estrutura basica da Controlled Substances Act, consiste em cinco classificagOes ou classes ou listas de substancias controladas. 0 grau de controlo, as condicees do registo, as particularidades necessarias a prescricao e outran regras, dependem destas classificacees. As cinco classes, seus critOrios, e exemplos de medicamentos ou substancias em cada esquema sao os que passamos a descrever.
Classe I (CO I. Elevado potencial para abuso 2. Nä° aceites para utilizacao medica nos Estados Unidos 3. Falta de seguranca mesmo quando usadas sob supervisao medica EXEMPLOS: Acido lisergico dietilamida (LSD), marijuana, peyote, heroine, hashish
Classe II (0/0 I. Elevado potencial para abuso 2. Medicamentos de utilizacao medica corrente nos Estados Unidos 3. Urn potencial abuso pode conduzir a dependOncia psico16gica ou ffsica grave EXEMPLOS: secobarbital, pentobarbital, anfetaminas, morfina, meperidina, metadona, aspirina mais oxicodona
Classe III (CIII) I. Elevado potencial para abuso, mas menor que os medicamentos das classes I e II 2. Medicamentos de utilizacao medica corrente nos Estados Unidos. 3. Um potencial abuso pode levar a moderada ou baixa dependOncia fisica ou elevada depenancia psicolOgica EXEMPLOS: medicamentos com codeine, glutebemida, pareg6rico, metiprilon
Classe IV (CIV) 1. Baixo potencial para abuso, em comparacao com as da classe III 2. Medicamentos de utilizacao corrente nos Estados Unidos 3. Um potencial abuso pode conduzir a uma dependéncia ffsica ou psicolOgica limitada, tendo como comparacao os medicamentos da classe III. EXEMPLOS: fenobarbital, meprobomato, hidrato de cloral, paraldeido, clorodiazepoxido, diazepan, flurazepan, clorazepato
Classe V (CV) 1. Baixo potencial para abuso, tendo em comparacao os da classe IV. 2. Medicamentos de utilizagdo medica corrente nos Estados Unidos. 3. Urn potencial abuso condiciona uma dependOncia ffsica ou psicolOgica limitada, tendo como comparacao os medicamentos da classe IV. EXEMPLOS: difenoxilato e atropina, guafenesina
O U.S. Attorney General, depois de audicOes ptiblicas tem autoridade para reintroduzir um medicamento nestas classes, controlar urn novo medicamento ou retirar o controlo de medicamentos inclufdos nas classes. Cada fabricante, medico, dentista, farmacOutico e hospital que fabrica, prescreve ou dispensa qualquer dos medicamentos inclufdos nas cinco classes, deve ter urn registo bianual na Drug Enforcement Administration. Uma prescricao medica para substancias nomeadas nesta lei deve conter o nome do medico, morada, registo DEA e assinatura, o nome do utente e morada e a data. 0 farmaceutico não pode voltar a fornecer estes medicamentos sem nova autorizacao do medico.
IP I
Todas as substancias controladas devem ser mantidas em armazem, devem ter urn formuldrio de prescricao especial, utilizado para ajudar a manter o inventario e controlar os registos dos medicamentos de controlo obrigatOrio. Quando urn enfermeiro administra urn medicamento da classe II, deve constar no registo de substancias controladas a seguinte informagao: nome do doente, data da administraeao, medicamento administrado, dose administrada e nome do medico que o prescreveu.
Posse de Substfincias Controladas As leis federais e estatais fazem da posse de medicamentos controlados urn crime, excepto em casos especfficos. A lei nao faz distilled° entre enfermeiros ern exercfcio ou nao, em relaedo a posse de medicamentos controlados. Os enfermeiros apenas podem administrar substancias controladas sob autorizacao de urn medico ou dentista licenciado, que esta autorizado a prescrever ou administrar estes agentes. Os enfermeiros nao devem ter estas substancias em sua p osse, a nao ser que a estejam a administrar a urn utente iegundo prescriedo medica. 0 enfermeiro a urn doente para o qual o medico prescreveu medicamentos de registo obrigatorio, ou 6 o defensor oficial de urn fornecimento limitado de substancias controladas num servieo ou departamento do hospital. As substancias controladas prescritas, mas nao administradas, devem retornar para a farmacia. A violacao ou falta de cumprimento da Controlled Substances Act 6 punfvel por multa, prisào ou ambas.
LEGISLACAO SOBRE MEDICAMENTOS (CANADA) Objectives 1. Enunciar a legislagao do controlo sobre o uso e abuso de substancias. 2. Distinguir entre as classes F e G e descrever as responsabilidades do enfermeiro associadas a administragdo de cada urn destes tipos de medicamentos.
Palavras Chave Food and Drugs Act, 1927 Food and Drug Regulations, 1953, 1954, 1979
laneados no mercado do Canada, quer sejam produtos de prescricao medica ou de venda livre. Estao tambOrn inclufdos nesta legislagao os requisitos para o fabrico, rotulagem e publicidade adequadas. Os medicamentos de prescricao medica, excepto os estupefacientes, estdo na classe F ou G do Food and Drug Regulations. Classe F – Medicamentos Sujeitos a Prescrigäo Medics Devem ser prescritos por tecnicos de sadde qualificados (medicos, dentistas ou veterendrios) porque devem ser utilizadas sob vigilancia medica, para maior seguranga. EXEMPLOS: a maioria dos antibiOticos, medicamentos antineoplasicos, corticosterOides, medicamentos que actuem a nivel do aparelho cardiocirculatOrio, antipsicriticos.
Classe G – Medicamentos Controlados Devem ser prescritos por tecnicos qualificados. Devido ao reconhecimento de potencial para abuso, estes medicamentos sao sujeitos a requisitos adicionais, em relaeao ao armazenamento, venda ou administraedo a urn paciente no hospital. EXEMPLOS: anfetaminas, barbittiricos, dietilproprion, metaqualona, metilfenidato
A utilizacao legftima de anfetaminas no Canada é restringida a patologias especfficas, como narcolOpsia ou perturbagOes hipercinelicas em crianeas. Nao estd incluido 0 controlo da obesidade.
Narcotic Control Act (1960-1961) and the Narcotic Control Regulations (Amended 1978) Esta lei estabelece os requisitos para o controlo e venda de estupefacientes no Canada. Geralmente, devido ao potencial abuso, estes medicamentos sari sujeitos a maiores restrict:5es em relaeao ao controlo de inventarios do que os outros medicamentos de prescried° obrigatoria. EXEMPLOS: meperidina, morfina, propoxifeno, codeine, oxicodona, hidrocodona
medicamentos de venda livre
Food and Drugs Act 1927; the Food and Drug Regulations 1953 and 1954, Revised 1979 and Periodic Amendments A Food and Drugs Act e a Food and Drug Regulations, autorizam o Department of National Health and Welfare of Canada a proteger o ptiblico, de riscos previsfveis relacionados corn o fabrico e venda de substancias. A verificaea° do cumprimento desta legislagao 6 levada a cabo pela Health Protection Branch. Proporciona uma revisao da seguranea e eficacia dos medicamentos, antes de serem
Recentemente, apesar de bastante controverso, foram feitas clausulas especiais para o uso medico limitado da herofna no Canada, para o controlo da dor intratavel. 0 Narcotic Regulations tamban regulamenta a venda de medicamentos de venda livre que contenham codeina na sua composicao. 0 conterido nao deve exceder o equivalente a 8 mg de fosfato de codeina por unidade de dosagem solida ou 20 mg por 30 ml de liquido, devendo a preparagdo canter tambem dois ingredientes adicionais nao-estupefacientes. Estas preparaeOes nao devem ser aconselhadas ou cedidas e so podem ser vendidas por farmaceuticos. Ern hospitais, a farmacia requer, habitualmente, um controlo estrito do inventario destes produtos assim como de outros narcOticos. EXEMPLOS: medicamentos corn codeina
Os requisitos para a administragdo legitima de medicamentos a utentes por enfermeiros sac) habitualmente similares no Canada e nos Estados Unidos. 0 programa individual do hospital determina a existencia de um arquivo — registo especifico baseado nas leis federais e locais. As violacOes destas leis resultam em multa ou prisao, assim como a perda de licenca profissional.
Medicamentos de Venda Livre No Canada, a Health Protection Branch considerou dual classes de medicamentos de venda livre. As condicOes sad.) estabelecidas na Division 10 of the Food and Drug Regulations, para medicamentos de laboratorios que podem ser adequadamente rotulados pelos fabricantes para uso directo pelos consumidores. As leis, em cada uma das 10 provincias, determinam as condicOes actuais de distribuicao de medicamentos de venda livre. Estes medicamentos podem ser vendidos em qualquer loja, embora alguns medicamentos de venda livre em algumas provincias so possam ser vendidos em farmacias. De facto, algumas provincias exigem o envolvimento directo do farmaceutico na venda de medicamentos de venda livre. A maioria dos hospitais nao faz distincao entre o medicamento de venda livre e os de prescricao obrigatOria, sendo necessario, para ambos, a prescricao do medico.
EFICACIA DA LEGISLACAO SOBRE MEDICAMENTOS A eficacia da legislagao sobre medicamentos depende do interesse e determinacdo usado para fazer cumprir estas leis, da apropriacaM pelo governo de fundos adequados para o cumprimento da lei, do vigor usado pelas autoridades no cumprimento da lei, do interesse e cooperacao dos profissionais e publico e da educacao do piiblico em relacao aos perigos do uso indiscriminado de medicamentos em geral. Muitas organizacries ajudam nesta educacao, incluindo o National Coordinating Council, Patient Information, a American Medical Association, a American Dental Association, a American Pharmaceutical Association, a American Society of Health System Pharmacists e os departamentos de sadde locais, regionais e estaduais.
DESENVOLVIMENTO DE NOVOS MEDICAMENTOS Objectivos 1. Descrever o procedimento definido pela FDA para desenvolver e comercializar novos medicamentos.
Palavras Chove fase pre-clinica fase clinica aplicac5o de novos medicamentos
vigilancia p6s-comercializagão doencas orfas
Os profissionais de sande e os consumidores perguntamse, muitas vezes, porque 6 Mc) Longo o tempo desde a descoberta de urn medicamento ate a sua comercializacao. Actualmente, a pesquisa e desenvolvimento necessario ao lancamento de urn novo medicamento no mercado custa aproximadamente 2 milbees de Mares e demora aproximadamente 100 meses. A Pharmaceutical Manufacturers Association estima que s6 1 em cada 10000 produtos micos investigados sera° considerados "seguros e eficazes" e levados ate a farmacia. A Food, Drug, and Cosmetic Act de 1938 responsabilizou a FDA pela regulamentacdo dos novos medicamentos. As regras e regulamentos desenvolvidos pela FDA dividem o desenvolvimento de novos medicamentos em quatro etapas: (1) investigagdo e desenvolvimento pre-clinicos (2) investigacao e desenvolvimento clinicos (3) revisao da aplicagao do novo medicamento (4) vigilancia p6s-comercializacao (Fig. 1-2).
Investigacäo e Desenvolvimento Pre-Clinicos A fase pre-clinica do desenvolvimento de urn novo medi, camento comeca com a descoberta, sintese e purificacao da substancia. 0 objectivo, nesta etapa, 6 a utilizacao de estudos laboratoriais, para determinar se a droga experimental tern valor terapeutico e a sua seguranca quando utilizada em animais. Para a experimentagdo humana de novos medicamentos 6 necessario que haja informacan disponivel suficiente que o justifique. A fase da colheita de informagao pode requerer 1 a 3 anos, embora a duracao media seja de 18 meses. Perto do fim desta fase, o investigador (frequentemente um fabricante farmaceutico) submete a substância a aplicacaM de uma investigagaM (Investigational New Drug Application [IND]) a FDA, a qual descreve todos os estudos efectuados, a seguranca e o piano para testes em humanos. A FDA deve tomar a decisao baseada nas consideracOes de seguranca num prazo de 30 dias, a partir dos quais permitird a continuacao do estudo. Apenas 20% das substancias testadas na fase pre-clinica, avancam para a fase clinica.
Investigacdo e Desenvolvimento Clinicos A fase de "testes em humanos", fase clinica ou fase IND, e habitualmente subdividida em trés perfodos, geralmente descritos como perfodos 1, 2 e 3. 0 perfodo I determina as propriedades farmacolOgicas de urn medicamento experimental, assim como a sua farmacocin6tica, metabolismo e potencial para a toxicidade em certas doses. A populacao em estudo 6 constituida ou por voluntarios ou por pessoas pre-determinadas em tratamento, como por exemplo doentes com certas neoplasias ou arritmias. Esta fase requer habitualmente 20 a 100 individuos que são tratados durante 4 a 6 semanas. Se as provas do perfodo 1 foram ultrapassadas com sucesso, o medicamento passa ao perfodo 2, no qual 6 utilizada uma populagao maior, na ordem das centenas. Sao efectuados estudos para determinar a taxa do sucesso do farmaco usado corn determinado fim terapautico. Se este objectivo 6 atingido o farmaco avanca para os testes do perfodo 3, no qual a populacao utilizada e ainda maior com o intuito de assegurar o significado
estatistico dos resultados. Este periodo fornece tambOm informagdo adicional sobre as doses adequadas e a sua seguranga. 0 periodo de pesquisa clinica pode ter a duracao de 2 a 10 anos, corn uma media de 5 anos para urn farmaco experimental. Cada estudo completado e revisto pela FDA para garantir a seguranca dos utentes e a eficacia do medicamento. Apenas uma em cada cinco substancias que entrain nos testes clinicos sera, eventualmente, aprovada para venda. As outras sao eliminadas devido a problemas de eficacia, seguranca ou falta de interesse cornercial. Num esforco para minorar o tempo que medeia entre o desenvolvimento da substancia e a sua aprovacdo, em situagees que implicam risco de vida, como a SIDA, a FDA reviu algumas regras que permitem que certos IND tenham prioridade para revise° dentro da prOpria FDA. Este processo 6 por vezes conhecido como pesquisa rdpida. Existem tambem regras que autorizam a utilizageo de IND no tratamento de doeneas que implicam risco de vida, em determinados doentes, embora este não preencha os requesitos para protocolo do estudo, quando nao existe outra alternativa. dstas situacees sdo conhecidas como tratamentos IND. Urn medicamento que tenha potencial para salvar a vida pode ser autorizado para entrar na fase de ND, no final do 2.° periodo de testes, durante o 3.° periodo, ou ape's todos os estudos clinicos terem sido efectuados, mas antes de ter a sua comercializaedo aprovada.
Investigacdo e desenvolvimento pre-clinicos
Investigagdo e desenvolvimento clinicos
Urn outro mecanismo para tornar os IND disponiveis para utentes corn doencas que determinam risco de vida 6 conhecido como pesquisa paralela. Neste procedimento, pode ser utilizado urn IND em doentes que não podem participar em ensaios clinicos controlados e que não tern outras alternativas terapeuticas crediveis. Estes estudos se° conduzidos ern paralelo corn os ensaios principals mas, ao contrario dos estudos controlados, não envolvem grupos de controlo. Os investigadores e os doentes tern de compreender que existe urn maior grau de incerteza relativamente aos riscos e beneficios dos tratamentos com substancias que ainda este° em estedios precoces de desenvolvimento. A "pesquisa paralela" 6 semelhante ao processo de "tratamento ND", mas permite o acesso a substancias quando ainda existem relativamente menos dados da sua eficacia do que os requeridos para urn tratamento IND. Urn medicamento pode ser langado atraves do mecanismo de pesquisa paralela quando os ensaios do period() 2 forem aprovados e dada autorizacdo para prosseguir, embora esta não tenha ainda sido iniciada.
Aplicacâo de Novos Medicamentos Quando se obtiverem elementos suficientes para demonstrar que o farmaco experimental é seguro e eficaz, o investiga-
Revisdo pela NDA
Tes
PERIODO CURIO
SELECcAO PARA USO TERAP8UTICO
PERIODO LONGO
Duragão: 1-3 anos Media: 18 meses
Duracão: 2-10 anos Media: 5 anos
Tempo consumido pela FDA: 30 dias revisão da seguranca
Duragão: 2 meses-7 anos Media: 24 meses submetido a apreciacão da NDA
aprovado pela NDA
Period() de fabrico
Figura 1-2 Processo de desenvolvimento de novos medicamentos.
•
I I I
dor apresenta formalmente a FDA a NDA*, requerendo aprovacdo para comercializar urn novo medicamento para uso human. Milhares de pAginas de dados corn informaceies sac) revistas por uma equipa de farmacologistas, toxic6logos, quimicos, fisicos e outros, que posteriormente ddo o seu parecer a FDA, em relagdo a aprovacdo da utilizacão do farmaco. 0 tempo medio de revisdo da NDA e de 24 meses. Uma vez aprovada pela FDA, o tempo indicado para langar o produto no mercado a decisao do fabricante.
Vigilrancia Nis-Comercializacäo Se o fabricante decide comercializar o medicamento, inicia-se o periodo de vigilfincia peis-comercializacdo, ou o quarto period() do desenvolvimento do produto. Este consiste numa revisdo continua dos efeitos adversos do novo medicamento e inspeccees periOdicas a produce° e aos produtos. Outros estudos realizados durante o quarto periodo incluem a identificaedo de outra populaedo de pacientes aos quais o medicamento possa ser OW, aferimento das doses recomendadas e exploracdo de potenciais interaccees entre os medicamentos. Os tecnicos de saiide tern uma contribuicdo importante em relacdo a seguranca do medicamento, comunicando os efeitos colaterais do medicamento a FDA, atrav es da utilizacdo do programa MEDWATCH que serve para a comunicacdo de efeitos adversos ou-problemas com o produto (ver Apendice F). * Sigla em lingua inglesa para "New drug application" (N.R.).
Doencas Raras e Medicamentos Orfaos A National Organization for Rare Disorders (NORD), uma coligacdo de grupos de 140 doencas raras, estima que existem mais de 5000 situacees de sadde raras em cerca de 20 milhoes de americanos. Sao exemplo de doengas raras a fibrose quistica, a lepra, a anemia de celulas falciformes, o blefarospasmo, o botulismo infantil e a pneumonia a pneumocystis carinii. Historicamente, as empresas farmaceuticas tern demonstrado pouca disponibilidade para desenvolver produtos que pudessem ser utilizados no tratamento destas doencas, dados os elevados custos de produedo e o seu uso li mitado. Dado que as empresas ndo "adoptaram" a doenca para fazer investigageo, estas doencas tornaram-se conhecidas como doencas Orfas. Em 1983, o U.S. Congress elaborou o Orphan Drug Act para estimular o desenvolvimento e a viabilidade comercial dos produtos utilizados no tratamento destas doencas. A lei define como "doenca rara" aquela que atinge menos de 200 000 pessoas nos EUA. A lei cid garantias de investigacao, assistencia no estabelecimento de protocolos pela FDA, taxas de creditos especiais para custear os ensaios clinicos e 7 anon de di. reitos de exclusividade no mercado, ap6s a aprovacdo do produto. Esta lei tem tido muito sucesso — mais de 100 medicamentos ja1 foram aprovados pela FDA para tratamento de doencas raras, beneficiando muitos milhees de pessoas. Sao exemplos recentes a utilizaedo da talidomida na lepra, a zidovudina para o VIH, a DNase para a fibrose quistica, de entre outros.
CONTEUDO DO CAPITULO Principios Bdsicos Accees dos Medicamentos Factores que lnfluenciam as Accees dos Medicamentos interaccOes Medicamentosas
Principios Ithicos Objectivos 1. Identificar os cinco principios basicos das accides dos medicamentos. 2. Explicar a avaliaedo inicial de enfermagem necessaria a avaliaedo de potenciais problemas associados corn a absorgdo de medicamentos. 3. Descrever as intervenedes de enfermagem que possam aumentar a absorgdo dos medicamentos. 4. Enumerar os principais tipos de formas de administraedo de medicamentos, referindo as vies de administraedo relacionadas corn cada urn deles. 5. Distinguir os mecanismos de distribuicão sistemica e selectiva dos medicamentos. 6. Referir o processo de inactivaedo dos medicamentos. 7. Explicar o significado e a importáncia do termo semivida no tratamento farmacolOgico e as suas i mplicagdes na intervened° de enfermagem.
Pcilavros Cho:tve receptores agon istas antagonistas agonistas parciais farmacocinetica absoredo oral enterica
parenterica tOpica distribuiedo nivel serico do medicamento metabolismo biotransformaedo excregdo semivida
Como 6 que os medicamentos actuam no organismo? Seguem-se alguns pontos chave a recordar: 1. Os medicamentos tido geram respostas novas, mas alteram a actividade fisiologica existente. Entdo a resposta ao medicamento deve ser determinada em relaedo a actividade fisiolOgica previa h terapeutica (into é, urn anti-hipertensor 6 eficaz se a tensdo arterial tiver valores mais baixos durante a terapeutica do que antes delta). Assim, 6 importante que a enfermeira faea uma avliaedo inicial cuidadosa, de forma a obter valores padrdo para comparaedes futuras. Posteriormente, sdo realizadas avaliaedes subsequentes que os diversos elementos da equipa terapeutica (medico, enfermeiro, farmaceutico ...) utilizam como indicadores da eficacia do tratamento medicamentoso. 2. Os medicamentos interagem corn o organismo de diversas maneiras. A forma mais comum de actuacdo e a formacdo de ligaedes qufmicas em locais especificos chamados receptores. Estas ligacdes ocorrem, apenas, quando o medicamento e os receptores tem formas afins. A relagdo entre o medicamento e o receptor é semelhante ao de uma chave corn uma fechadura (Figura 2-1, A). 3. A maioria dos medicamentos tern varios dtomos diferentes na sua molecula que se interrelacionam corn vdrios locais no receptor. Quanto melhor for a adaptacdo entre o receptor e o medicamento, melhor a resposta. A intensidade da resposta estd relacionada, ndo s° corn a perferedo da Egan° da molecula do medicamento ao receptor, mas tambem corn o mimero de receptores ocupados. 4. Os medicamentos que se ligam a urn receptor para desencadear uma resposta, sdo chamados agonistas (Figura 2-1, B). Os medicamentos que se ligam a um recepor mas ndo estimulam uma resposta sdo designados antagonistas (Figura 2-1, C). Os medicamentos que se ligam a urn receptor para estimular uma resposta, mas inibem outras, sdo chamados agonistas pardais (Figura 2-1, D). 5. Uma vez administrados, todos os medicamentos passam por quatro etapas de caracterfsticas tinicas: absorgdo, distribuigdo, metabolismo e excrecdo. 0 estudo das relaedes matemdlticas entre as quatro etapas acima referidas (ciclo geral dos medicamentos no organismo) denomina-se farmacocinetica. 15
•
*f
medicamento
•
B
C
D
A Figura 2 - 1 A, Os medicamentos actuam atraves de uma ligagdo quImica, em locals receptores especificos; modelo semelhante ao de uma chave-fechadura. B, Quanto melhor for a adaptagOo, melhor sera a resposta. Os medicamentos que se adaptam perfeitamente ao receptor (tern afinidade) e desencadeiam uma resposta, designam-se agonistas. C, Os medicamentos que se ligam ao receptor mas nä° induzem uma resposta são chamados antagonistas. D, Os medicamentos que se ligam ao receptor, mas induzem apenas uma pequena resposta, bloqueando outras respostas sdo chamados agonistas parciais.
Absorcão A absorrfio é o processo atraves do qual o medicamento é transferido do local de entrada no organismo para os sistemas circulatOrios (sanguineo e linfatico), de forma a ser distribufdo. A velocidade depende da via de administracdo, do fluxo sanguineo no local de administracdo do medicamento e da solubilidade deste. Assim, é importante (1) administrar os medicamentos por via oral corn uma quantidade suficiente de liquido no minima corn 60 ml de igua, (2) administrar as formas parentericas adequadamente, para que estas sejam depositadas no local correcto, de forma a aumentar a sua . absorcdo e, (3) reconstituir e diluir medicamemos apenas corn o solvente recomendado pelo fabricante na literatura da embalagem, para que a sua solubilidade nalo seja alterada (por exemplo, se a insulina é administrada via subcutanea e permanece urn "n6dulo" no local da injeccdo duas a tits horas depois, quer dizer que a absorcdo neste local é retardada). Ha tres principals tipos de administracdo de medicamentos: oral, parenterica e t6pica. A via oral ou enterica consiste na introducdo directa do medicamento no aparelho digestivo atraves da boca, mucosa sublingual ou rectal. A via parenterica ultrapassa o aparelho gastrintestinal atraves da administracdo subcutänea (SC), intramuscular (IM) e endovenosa (EV) ou intravenosa (IV). Os metodos de administracdo tepica sal° a inalacdo, ou a administragdo na pele ou nas mucosas. A absorcdo de medicamentos t6picos aplicados na pele pode ser influenciada pela concentracdo, durap. ° do tempo de contacto, dimensao da zona de contacto, espessura da superffcie cutdnea, grau de hidratacdo ou de alteracdo da estrutura da pele. A absorgdo percutanea esta grandemente aumentada em recem-nascidos e criancas pequenas, porque tern uma pele fina e hidratada. A inalagdo dos medicamentos e a sua absorcdo pode ser influenciada pela profundidade das inspiracOes, pela dimensao das particulas, pela Area disponfvel, tempo de contacto, estado de hidratacdo, irrigacdo sanguinea da Area e concentracão do medicamento.
0 grau de absorcdo pelas vias parentericas a parcialmente dependente da irrigacdo sanguinea local. A insufi-
ciencia circulatOria e a dificuldade respiratOria podem levar a hipOxia e complicar esta situacdo, devido a vasoconstricdo. ( 0 enfermeiro ndo deve administrar injeccOes em regifies nas quais em que a circulacdo esta comprometida. Pode ser necessirio modificar o esquema de rotacio de local). As administracfies por via SC tern a menor taxa de absorcdo, sobretudo se a circulacdo periferica esta comprometida. As administragOes por via IM sdo mais rapidamente absorvidas, devido ao fluxo sanguineo abundante por unidade de peso de mtisculo. (E importante que o medicamento seja depositado em profundidade no miisculo. Os enfermeiros tem de avaliar cada utente em relacdo a dimensao adequada da aguiha a utilizar para que este principio seja cumprido). 0 arrefecimento da Area da injeccdo retarda a absorgdo, enquanto o calor ou a massagem a aumentam. Quando administrada por via EV o medicamento distribui-se mais rapidamente pelo organismo. (E necessario um conhecimento bem fundamentado sabre as tecnicas e responsabilidade associadas a administracdo de medicamentos por via endovenosa pois: Apas o medicamento entrar na corrente sanguinea ndo existe possibilidade de o remover). Independentemente da via de administracdo, o medicamento tern de ser dissolvido nos fluidos orgfinicos, antes de ser absorvido. Por exemplo, antes de uma forma sdlida, tomada por via oral, poder ser absorvida e entrar na corrente sanguinea para ser transportada ao local de accdo, deve desintegrar-se e dissolver-se nos fluidos do tube digestive e passar atraves do est6mago ou do intestino para a corrente sanguinea. 0 processo de conversdo do medicamento numa forma sollivel pode ser parcialmente controlado pela forma farmaceutica utilizada (p. ex., solucdo, suspensdo, cipsula e comprimidos cam virios revestimentos) e pode ser influenciado pelo tempo de administracdo em relacdo a presenca ou ausencia de alimentos no estOmago.
Distribuicão 0 termo distribuicdo refere-se as vias pelas quais os medicamentos sdo transportados atraves dos fluidos corporais circulantes ate aos locais de accdo (receptores), de metabolizacdo e de excrecdo. A distribuigdo do medicamento 6 levada a cabo atraves de dais tipos de transporte: para todo a organismo atraves dos sistemas circulatario e linfatico e, a partir do sangue e da linfal de e para, o liquid° intersticial que banha os receptores. Os Orgdos que tern uma maior irrigacdo sanguinea, como o coracdo, figado, rins e carebro, recebem o medicamento mais rapidamente. Areas cam menor irrigacdo, como o misculo, pele e tecido adiposo recebem-no mais lentamente. Uma vez dissolvido e absorvido para a corrente sanguinea, a distribuicdo do medicamento a determinada pelas suas propriedades qufmicas e pela forma como este se relaciona cam o sangue e tecidos corn que contacta. Deis dos factores que influenciam a distribuicão do medicamento, sdo a ligagdo as proteinas e a sua lipossolubilidade. A maioria dos medicamentos sdo transportados ligados as proteinas plasmiticas, especialmente a albumina, que actuam como transportadoras para os medicamentos relativamente insoltiveis. Os medicamentos ligados as proteinas plasmiticas sac) farmacologicamente inactivos, devido a grande dimensao do complexo formado que o mantem na circulacdo sanguf-
nea impedindo-o de alcancar os locais de accdo, metabolismo e excrecao. Apenas a fraccao livre ou a fraccdo nao ligada do medicamento tern a capacidade de se difundir para os tecidos, interagir corn os receptores e produzir efeitos (ou ser metabolizada e excretada). Existe urn equilibrio constante entre a fraccao livre e a fraccao ligada de medicamento. Assim, a medida que a fraceao livre do medicamento actua, ligando-se aos receptores ou sendo metabolizada, a diminuicao dos seus niveis sOricos determina que uma parte da fraccao ligada seja libertada, de forma a manter o equilibrio entre a fraccao ligada e a livre. Quando o medicamento circula na corrente sanguinea pode ser doseado atraves de uma amostra de sangue. Este doseamento consiste na determinagao do nivel serico do medicamento. Para certos medicamentos (por exemplo, anticonvulsivantes, antibi6ticos do grupo dos aminoglicosidos), 6 importante o seu doseamento para assegurar que a sua concentragao é a terapeutica. Se a concentragao plasmatica a baixa, a dose deve ser aumentada ou administrada corn major frequencia. Se o nivel sórico esta demasiado levado, pode ocorrer toxicidade; a dose ou a frequencia da administragao devem ser reduzidas. Ver no Apendice D os niveis sOricos terapeuticos para alguns medicamentos.
Quando o medicamento abandona a corrente sanguinea, pode ligar-se a tecidos que liar) tern receptores activos. Quanto mais lipossohlveis sao, maior 6 a sua afinidade para o tecido adiposo, que serve como reservatdrio para estes medicamentos. Devido a menor irrigacao sanguinea do tecido adiposo, quanto mais lipossoltivel, maior é a sua permanencia no organismo. E estabelecido um equilibrio entre o reservatdno (tecido adiposo) e a circulagdo, de forma a haver libertacao a partir do reservatOrio quando a concentragdo serica do medicamento diminui, devido a ligacao aos "locais de aCcao", metabolism° ou excrecao. Em contrapartida, se for administrado mais medicamento, estabelece-se urn novo equilibrio entre o sangue, locais de accdo, tecido adiposo e locais de metabolizacao e excrecao. A distribuicao pode ser geral ou selectiva. Alguns medicamentos nao atravessam certos tipos de membranas celula-es, como no SNC (barreira hemato-encefalica) ou a placenta ,oarreira placentaria), enquanto outros passam, facilmente, para estes tecidos. 0 processo de distribuicao 6 importante porque a quantidade de medicamento que alcanca o receptor determina a extensào de actividade farmacologica. Quando apenas uma pequena quantidade de medicamento atinge os receptores a resposta é minima.
mas numa percentagem muito menor (ver, mais a frente, o subcapftulo Factores que Influenciam a Aced° dos Medicamentos).
Excrecao A eliminacao dos metabolitos dos medicamentos e, em alguns casos, do medicamento activo do organismo, 6 denominada excrecfio. As principais vias de excrecao sari o sistema gastrintestinal, atraves das fezes, e tiibulos renais para urina. Outras formas de excregdo incluem a evaporacao atraves da pele, exalacao nos pultnftes e a secrecao para a saliva e leite materno. Devido aos rins serem os principais organs de excreedo, 6 conveniente o enfermeiro rever os valores das provas de funcao renal e os resultados das analises a urina. Nos utentes corn insuficiencia renal existe, frequentemente, urn aumento da accao e da duracao do efeito do medicamento, se nao houver uma adaptacao da dose e da frequencia de administracao, em relacdo a funcdo renal do utente.
Medicarnenfo comPletn forma-ora
M edicamento %,
perdido por secreão para a bills Med tcamento perdido por biotransformaggo
(Medicamen t que atinge. a circulacao sist mica
rearnenr0Perdido, iotransformagao ,,,, e aa ga edicamento kl d , Prolekias:
lasrndt;cas
Metabolismo Metabolismo, tambOm chamado biotransformacio, 6 o processo atraves do qual o organismo inactiva os medicamentos. Os sistemas enzimaticos hepaticos, sao os principais responsaveis pela metabolizacao dos medicamentos, mas estes tambem sari metabolizados noutros Orgaos ou tecidos (p. ex., leucOcitos, aparelho gastrintestinal e pulmoes). Estao envolvidos factores genOticos, ambientais e fisiolOgicos na regulacao das reaccOes metabOlicas. Os principais factores sao as variacOes geneticas dos sistemas enzimaticos, a utilizacao simultanea de verios medicamentos, a exposicao a poluentes ambientais, as doencas concomitantes e a idade,
Medicament° distri buido no organismo
IcaMento
0, do nos 'recidOs4 °Tans
outros ocaii:Para,al4lp do lOcal de accao,came
Medicament° do
local de accao
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Figura 2-2 Factores que modificam a quantidade de medicamento que atinge o local de acc5o, depois de uma (mica dose oral. (De Levine RR: Pharmacology, drug actions, and reactions, Boston, 1973, Little, Brown.)
A Figura 2-2 esquematiza o processo de absorcab, distribuigdo, metabolismo e excregdo de medicamentos administrados por via oral. E importante verificar qua() pequena a quantidade de principio activo que atinge os receptores para actuar.
Semivida A eliminagao dos medicamentos ocorre atraves do metabolismo e da excregao. A medigao do tempo requerido para eliminagao e a semivida (tambem habitualmente referido como tempo de meia-via). Esta 6 definida como a quantidade de tempo requerida para que 50% do medicamento administrado seja eliminado pelo organismo. Por exemplo, se forem administradas 100 mg de um medicamento que tenha uma semivida de 12 horas, observar-se-6 o seguinte: Tempo (horas)
Semivida
0 12 24 36
— I 2 3
48 60
4 5
Medicamento que permanece no organismo 100 mg (100%) 50 mg (50%) 25 mg (25%) 12,5 mg (12,5%) 6,25 mg (6,25%) 3,12 mg (3,12%)
E de realgar que a cada 12 horas (uma semivida) a quantidade remanescente a 50% da quantidade presente 12 horas antes. Depois de 6 semividas, mais de 98% do medicamento a eliminado do organismo. A semivida a determinada pela capacidade do individo para metabolizar e excretar urn determinado medicamento. Como a maioria dos utentes metaboliza e excreta o mesmo medicamento, a mesma velocidade, 6 conhecida a semivida aproximada da maioria dos medicamentos. Quando a semivida do medicamento 6 conhecida, podem ser calculadas as doses e frequencia de administragdo. Medicamentos com uma semivida longa, como a digoxina (36 horas) devem ser administrados apenas uma vez por dia, enquanto que medicamentos corn uma semivida curta, como a aspirina (5 horas) devem ser administrados cada 4 a 6 horas, para manter a actividade terapeutica. Em utentes com alteragdo da fungdo hepatica ou renal, a semivida pode tornar-se consideravelmente maior, devido a incapacidade de metabolizar ou excetar o medicamento. Urn exemplo e a digoxina, que tem uma semivida de 36 horas num utente corn fungdo renal normal, mas de 105 horas num utente corn insuficiencia renal grave. E necessario realizar provas de monitorizagao das funcOes hepatica e renal. Quando as alteragOes nos valores laboratoriais traduzirem uma diminuigao da fungdo, o enfermeiro deve comunicar a situagao ao medico.
ACCOES DOS MEDICAMENTOS .
.
Obiectivos 1. Comparar e diferenciar os seguintes termos: efeito terapèutico, efeitos colaterais, efeitos adversos, reacgdes alergicas e reacgOes ideosincrasicas.
Pal avras, Chave efeito terapeutico efeitos colaterais efeitos adversos toxicidade reaccao ideosincrdsica
reacgOes alergicas prurido urticaria carcinogen icidade efeitos teratogenicos
Nenhum medicamento tern uma acgdo tinica. Quando 6 administrado, absorvido e distribuido, ocorre o efeito tempenile° (isto 6, a resposta esperada). Todos os medicamentos, tern o potential de afectar mais que um sistema simultaneamente, produzindo reacgOes conhecidas como efeitos colaterais ou efeitos adversos. Quando os efeitos adversos sao graves, a reacgdo a muitas vezes referida como de toxicidade. A maioria destes efeitos 6 previsfvel, devendo os utentes ser vigiados, para que as doses possam ser ajustadas e se obter o maxim° de beneficios terapeuticos, corn o minim° de efeitos colaterais. Como descrito na Parte 2 deste texto, cada medicamento tern uma serie de parametros (como acgries terapeuticas a esperar, efeitos colaterais a esperar, efeitos adversos a comunicar e interaccOes medicamentosas provaveis), que devem ser vigiados pelo o enfermeiro, medico, farmaceutico e utente, de forma a optimizar o tratamento e reduzir a possibilidade de efeitos adversos mais graves. Ha outros dois tipos de acgdo dos medicamentos que sdo imprevisiveis, como sejam as reacgOes alergicas e as ideossincrasicas. Uma reaccao ideosincrasica ocorre quando algo não habitual ou anormal acontece, aquando da primeira administracao do medicamento. 0 utente, habitualmente, desenvolve uma resposta exagerada a acgdo do medicamento. Este tipo de reacgdo a causada pela incapacidade do utente para metabolizar o medicamento, em consequencia de uma deficiencia genetica de certas enzimas. Felizmente este tipo de reacgdo 6 raro. As reacciies alergicas, tambern conhecidas como reacgties de hipersensibilidade, ocorrem em habitualmente 6% a 10% dos utentes que tomam medicamentos. Ocorrem em utentes que estiveram previamente, expostos ao medicamento e desenvolveram anticorpos. Na segunda exposigdo, os anticorpos causam uma reacgdo que se manifesta, mais frequentemente, a nivel cutdneo por mdculas eritematosas de forma irregular, corn prurido intenso; esta reacgdo a denominada urticaria. Em algumas situagOes o utente poderd ter uma reacgao alergica muito grave, que poderd por em risco a sua vida quer devido a dificuldade respirateria que esta pode causar, quer devido ao colapso cardiovascular; este tipo de reaccao 6 denominada reacctio anafildtica. Esta situagao 6 uma emerge/Ida medica e deve ser tratada imediatamente. Felizmente, as reaccdes anafilaticas ocorrem menos frequentemente do que a maioria das reaccOes urticariformes. Se o utente tern uma reacgdo moderada, deve ser urn aviso para a medicacao nao ser administrada novamente, pois 6 mais provdvel que o paciente tenha uma reaccao anafilatica a pr6xima exposigdo ao medicamento. Os utentes devem ser informados do nome do medicamento e aconselhados a dizer aos profissionais de sadde (como enfermeiros, medicos farmacauticos e dentistas) que sdo alter-
gicos e devem usar uma pulseira ou uma medalha no fio indicando a sua alergia. A carcinogenicidade é a capacidade de um medicamento induzir uma mutagao celular, de forma a transformar uma celula normal numa celula cancerosa. Muitos medicamentos tern este potencial, por isso todos os medicamentos sao testados em varies especies animais, antes da investigagao humana, para ajudar a despistar este potencial. Urn medicamento que induz malformagOes no feto designada teratogenico e diz-se ter efeitos teratogenicos. Os Orgaos Sao particularmente susceptiveis a sofrer malformacties se sao expostos a uma droga enquanto estao em formagao no feto. Como a maioria dos Orgaos e sistemas Sao formados no primeiro trimestre da gravidez, a maior probabilidade de malformagOes causadas por medicamentos ocorre neste periodo.
FACTORES QUE INFLUENCIAM AS ACCOES DOS MEDICAMENTOS
1. Enunciar os factores que causam variagOes na absorgal °, metabolismo, d istribu igào e excregao dos medicamentos.
placebo tolerancia
Os utentes corn excesso de peso, normalmente, requerem um aumento na dose para atingir a mesma resposta terapeutica. Em contrapartida, os utentes emagrecidos (comparados com a populacao ern geral), requerem doses inferiores para uma mesma resposta terapeutica. A maioria das doses pediatricas sale calculadas em miligramas de medicamento por quilograma de peso corporal, para ajustar ao indice de crescimento.
Indice MetabOlico Os utentes corn um indice metabOlico elevado, tendem a metabolizar as drogas mais rapidamente, requerendo por isso ou grandes doses ou administracOes mais frequentes. 0 oposto tambem e verdadeiro em relagao a utentes corn o baixos indices metabOlicos. Em fumadores crOnicos ha urn aumento do metabolismo de alguns medicamentos (p. ex. teofilina), requerendo estes doses mais elevadas e maior frequencia na administragao, para obter o efeito terapeutico.
Doenca
Objectivos
Pa lavras
Peso Corporal
Chave dependencia de substAncias efeito cumulativo
Muitas vezes ouvimos os utentes dizerem "Este medicamento deixa-me tonto" ou "Este medicamento nao me alivia a dor!" Em certos utentes os efeitos dos medicamentos Sao inesperadamente violentos, enquanto que outros tern uma pequena resposta a mesma dose. Por outro lado, alguns utentes reagem de forma diferente a mesma dose de um medicamento administrado em tempos diferentes. Devido a variagao individual de cada utente, são dificeis de predizer as respostas exactas a terapeutica com determinado medicamento. Os factores que se seguem foram identificados como favorecedores de uma resposta variavel as drogas.
Idade As criangas e os mais idosos sari os mais sensfveis aos efeitos dos medicamentos. Ha diferengas importantes na absorcao, distribuicao, metabolismo e excregdo dos medicamemos em recem-nascidos prematuros, recem-nascidos de termo e criangas mais velhas. 0 envelhecimento produz mudancas na composigao do organismo e no funcionamento dos Orgaos, o que pode afectar a resposta do utente idoso a terapeutica. Ver o Capftulo 3 para uma analise mais cornpieta de aspectos relacionados corn a idade que influenciam a acgao do medicamento.
Determinadas situagOes patolOgicas podem alterar o grau de absorcdo, distribuigdo, metabolismo e excrecao dos medicamentos. Por exemplo, utentes ern choque tern uma diminuicao do debit° circulatdrio vascular periferico o que condiciona a absorcao por via IM ou SC que sera muito mais lenta; utentes que vomitam podem nao ter capacidade pan reter a medicacao no estOmago o tempo suficiente para a dissolugao e absorgeo do medicamento; utentes com doengas como o sindroma nefrOtico ou ma nutrigao podem ter redugao das proteinas sericas necesserias para a distribuigao adequada dos medicamentos; utentes corn insuficiencia renal necessitam de uma adaptagao das doses dos medicamentos que são excretados por via renal.
Aspectos Psicoleigicos A atitude e as espectativas tern urn pa Ppel importante na resposta do utente e na adesao a terapeutica. As pessoas corn doengas em que rapidamente surgem consequencias, se a terapeutica for ignorada, como por exemplo os diabeticos insulinodependentes, habitualmente tern uma boa adesào. As pessoas corn doengas "silenciosas" como por exemplo a hipertensao arterial, tendem a nao ser tao cumpridores do tratamento farmacolOgico. Outro aspecto psicolOgico e o "efeito placebo". Urn placebo é uma substancia que nao tem actividade farmacolOgica, porque nao contem principio activo. Ap6s a toma, o utente pode referir uma resposta terapeutica, que pode ser benefica em utentes a serem tratados de perturbacOes de ansiedade, porque ingerem menos medicamentos que podem levar habituacao.
Tolerancia A tolerfincia ocorre quando urn individuo comega a necessitar de doses cada vez mais altas para produzir os efeitos que inicialmente eram produzidos com doses menores. Um
exemplo e o individuo dependente de herofna, apOs algumas semanas de uso, sat) necessdrias doses cada vez maiores para produzir o mesmo efeito. A tolerancia pode ser causada por depedencia psicolOgica, ou porque o organismo pode metabolizar corn mais rapidez uma substancia particular, em relacao ao que fazia anteriormente, levando ao desaparecimento mais rapido do seu efeito.
Dependencia A dependencia de substancias tambOm conhecida como "adicao" ou "habituaeao", ocorre quando um individuo é incapaz de controlar a ingestao de determinada substancia. A dependéncia pode ser ffsica (na qual o individuo desenvolve sintomas de abstinencia, se a substancia é suspensa por urn certo period° de tempo), ou psicologica (na qual a pessoa esta emocionalmente ligada a substancia). A dependOncia ocorre, mais frequentemente, com o uso de medicamentos controlados, como os opidceos e os barbitdricos.
Efeito Cumulativo Uma substancia pode acumular-se no organismo se as doses seguintes sao administradas antes das doses administradas anteriormente serem metabolizadas ou excretadas. A acumulagao excessiva pode conduzir ao efeito cumulativo e determinar o estabelecimento de toxicidade. Urn exemplo de efeito cumulativo O o da ingestao excessiva de bebidas alcoolicas. 0 indivfduo fica etilizado ou "embriagado", quando o grau de consumo excede o grau de metabolizacao e excrecao do Mewl.
I NTERACCOES MEDICAMENTOSAS Objectives 1. Enunciar os mecanismos atraves dos quais podem ocorrer i n teracefies medicamentosas. 2. Diferenciar os termos usados em relaeao a medicamentos: efeito aditivo, sinergismo, antagonista, deslocamento, interferencia e incompatibilidade.
Palavras Chave interaceao medicamentosa fraccao livre sinergismo aditivo sinergismo de potenciacao
antagonismo deslocamento interferencia incompatibilidade
Diz-se que ocorre uma interaccio medicamentosa quando a accao de um medicamento é alterada pela accao de outro. Existem duas formas de interaceees medicamentosas: (1) substancias que quando combinadas aumentam o efeito de uma ou de ambas; e (2) substancias que quando combinadas diminuem a eficdcia de uma ou de ambas. Algumas das interaccees sao ben6ficas, como seja o uso de cafeina, urn estimulante do SNC, com um anti-histaminico, urn depressor
do SNC. Os efeitos estimulantes da cafeina diminuem a sonolencia causada pelos anti-histaminicos, sem inibir os seus outros efeitos. Os mecanismos das interaccees medicamentosas podem ser divididos em situacOes que induzem alteragees na absorea°, distribuieao, metabolismo e excregdo de urn medicamento, ou situacties que aumentam a sua aced° farmacolOgica. A maioria das interaceees que alteram a absorgao ocorre no aparelho GI, habitualmente no estemago. Sao exemplos deste tipo de interaceao: • Os antiacidos inibem a dissolugao de comprimidos de cetoconazol aumentando o pH gastric°. A interacedo é controlada administrando os antiacidos pelo menos 2 horas depois da administraeao deste medicamento. • Os antiacidos que contem aluminio inibem a absoreao de tetraciclinas. Os sais de aluminio formam urn complexo qufmico insoltivel com a tetraciclina. A interaceao a contornada intervalando 3 a 4 horas a administragao das tetraciclinas e dos antiacidos. As interaceOes medicamentosas que causam alteraeao na distributed° afectam, habitualmente, a ligaeao do medicamento a urn receptor inactivo, como por exemplo a albumina plasmdtica ou a proteina muscular. Ap6s ser absorvido para o sangue o medicamento e transportado pelo organismo ligado as protefnas plasmaticas. Muitas vezes tambem se liga a outras protefnas, como sejam as do mtisculo. Urn medicamento que tenha uma percentagem de ligaeao as protefnas plasmaticas elevada (p. ex., >90%), pode ser deslocado por outro que tenha maior afinidade para aqueles receptores. Nestes casos podem ocorrer interacc0es muito significativas, porque basta uma pequena substituted° para a produeao de urn impacto muito significativo. Ha que relembrar que apenas a fracc:do livre (medicamento tido ligado) é farmacologicamente activa. Se 90% do medicamento esta ligado as protefnas, apenas 10% esta a produzir efeito farmacoldgico. Se for administrado outro medicamento com maior afinidade para as protefnas e deslocar apenas 5% da fraceao ligada do primeiro medicamento, passa a haver 15% de medicamento livre corn actividade farmacoldgica. Isto é equivalente a urn aumento de 50% na dose, quer dizer passa de 10% para 15% de medicamento activo. Por exemplo, a near, anticoagulante da varfarina a aumentada pela administraeao de furosemida. Estes diureticos de ansa deslocam a varfarina dos locais de ligaeao a albumina, aumentando a fraccdo livre do anticoagulante. Esta interaccao 6 controlada pela diminuicao da dose de varfarina. A forma mais comum atravOs da qual as interaccees medicamentosas ocorrem por alteraeao no metabolismo, sao a inibicao ou indueao (estimulagao) das enzimas responsdveis pela sua metabolizaeao. 0 verapamil, o cloranfenicol, o cetoconazol, a amiodarona, a cimetidina e a eritromicina sao medicamentos que se sabe que se ligam as enzimas e relentam a metabolizaeao de outros. Habitualmente, os niveis sericos aumentam como consequéncia da inibicao do metabolismo e as doses tem de ser reduzidas para prevenir a toxicidade. Urn exemplo é o da eritromicina inibir o metabolismo da teofilina. A dose da teofilina deve ser reduzida, corn base nos niveis sericos da teofilina e nos sinais de toxicidade. Como a eritromicina, a habitualmente administrada em periodos curtos, a dose de teofilina tern de ser, novamente, aumentada apes a suspensao da eritromicina.
Os indutores enzimdticos mais comuns sdo o fenobarbital, a carbamazepina, a rifampicina e a fenitoina. Sao exemplos de medicamentos cujo metabolism° a estimulado, sdo: a disopiramida, a doxiciclina, a griseofulvina, a varfarina, o metronidazol, a mexiletina, a quinidina, a teofilina e o verapamil. Quando administrada corn indutores de enzimdticos, a dose do medicamento mais rapidamente metabolizada deve, ser aumentada para manter actividade terapeutica. E crucial que o utente seja vigiado em relagdo a ocorrOncia aos efeitos adversos, especialmente se o indutor de enzimdtico for suspenso. A metabolizaedo do medicamento induzido diminoir& levando a sua acumulaedo e toxicidade, se a dose ndo for reduzida. Um exemplo deste tipo de interacedo e o de uma mulher a tomar contraceptivos orais que necessita, simultaneamente de tratamento corn rifampicina. A rifampicina é indutora das enzimas que metabolizam os componentes progestagenicos e estrogenicos dos contraceptivos, causando um aumento da incidOncia de perturbacOes menstruais e reduedo da eficdcia da contracepedo. Esta interacedo é contornada informando a mulher de que deve usar uma forma adicional de contracepgdo, enquanto estiver a tomar rifampicina. Os medicamentos que interagem alterando a excreedo, habitualmente actuam nos ttibulos renais alterando o pH de forma a estirnular ou inibir a excreck. 0 exemplo cldssico desta interacedo e a da acetazolamida que eleva o pH urindrio, corn a quinidina. A alcalinizaedo da urina produzida pela acetazolamida leva a uma reabsoredo da quinidina nos tdbulos renais, aumentando os seus efeitos tdxicos e farmacolOgicos. 0 controlo periddico dos nfveis sOricos e da toxicidade da quinidina, id° os meios utilizados como controlo para a reducdo das doses de quinidina. O ultimo dos principais mecanismos de interaceees medicamentosas engloba as situagOes que aumentam o efeito fannacolOgico dos medicamentos. Sao exemplo de aumento dos efeitos farmacologicos as situaeOes em que ambas as substancias determinam depressdo do SNC (como com os hipnOticos e o dlcool), ou a potenciaedo do aminoglicosido e um bloqueador neuromuscular como a tubocurarina. A terminologia utilizada na descried° da interacedo de drogas 6 a seguinte: Sinergismo aditivo: Dois medicamentos com uma acedo similar, sdo tomados para duplicar o seu efeito. EXEMPLO: propoxifeno + aspirina = soma dos efeitos analgsicos
Sinergismo de potenciacäo: 0 efeito combinado de dois medicamentos é major do que a soma do efeito de cada urn individualmente. EXEMPLO: aspirina + codeina efeito analgesico muito major
Antagonismo: Um medicamento interfere corn a aced() de outro.
EXEMPLO: tetraciclina + antiacido = diminuigdo da absorcdo da tetraciclina
Deslocamento: A substituick ou deslocamento de um medicamento por urn segundo, aumenta a actividade do primeiro. EXEMPLO: varfarina + aspirina = aumento do efeito anticoagulante
Interferéncia: Um medicamento inibe a metabolizack ou a excrecdo de urn outro causando o aumento da actividade do segundo. EXEMPLO: probenecida + espectinomicina = prolongamento da actividade antibacteriana da espectinomicina devido ao bloqueio da sua excrecao renal pela probenecida
Incompatibilidade: Um medicamento 6 quimicamente incompativel corn outro ocorrendo deterioraedo, quando os dois sdo misturados na mesma seringa ou soluedo; os medicamentos incompativeis halo devem juntar-se ou administrar-se juntos no mesmo local. Os sinais de incompatibilidade sdo a precipitaedo, o aspecto turvo ou a mudanca de cor da soloed° quando as substancias sdo misturadas. EXEMPLO: ampicilina + gentamicina = a ampicilina inactiva a gentamicina.
Os efeitos colaterais dos medicamentos sdo melhor tolerados pelos jovens do que pelos mais idosos. As tonturas nos mais idosos causam uma diminuiedo na actividade devido ao medo de cair; a boca seca pode levar a uma diminuiedo da tolerancia as pr6teses dentdrias e a alteraeOes no gosto e mastigaedo, levando a uma diminuiedo do aporte alimentar. Mesmo uma pequena alteraeao mental ou do comportamento, merece ser investigada pela possibilidade de mudanca induzida pelo medicamento antes da prescriedo de qualquer outro medicamento para atenuar a sintomatologia. Os efeitos colaterais dos medicamentos ski frequentemente confundidos com sintomas de doeneas. Muitos medicamentos (por exemplo, reserpina, (3 bloqueantes, antiparlcinskicos e corticoides) causam depressào. A confusdo pode ser o primeiro e tinico sintoma de acumulagdo do medicamento. Como a confusdo e o delfrio sdo frequentemente observados na populaedo idosa (por exemplo, nos lazes), o que talvez possa ser induzido por urn medicamento, 6 muitas vezes tratado corn outro. Como 6 impossfvel memorizar todas as interaceees medicamentosas possiveis, 6 da responsabilidade do enfermeiro verificar as possiveis interaccOes, sempre que a situaea) o justifique. Este tipo de intervenedo requer tempo para consultas diversas e trabalho ern equipa, de forma a evitar que os utentes polimedicados desenvolvam situavies determinadas por interaceOes medicamentosas ndo esperadas ou conhecidas.
CONTEUDO DO CAPITULO
Idade anos anos anos
Adolescente Adulto Meia idade
anos 75-84 anos > 85 anos
Titulo Idoso Muito Idoso Velho
1 3-18
Modificacho da Acodo dos Medicamentos ao Longo do Ciclo de Vida Absorodo Distribuicao Metabolismo Excrecho Monitorizacho da Terapeutica
Objectivos 1. Analisar os efeitos da idade na accdo dos medicamentos. 2. Enumerar os principais factores associados a absorCho, distribuicho, metabolismo e excrecho dos medicamentos nas populacOes jovens e idosas. 3. Enumerar os principais factores associados a absorCho da absorcho, distribuicdo, metabolismo e excregdo dos medicamentos no homem e na mulher.
Palavras Chave difusao passiva hidrolise transit° intestinal ligacdo as proteinas
metabolismo metabolitos polimedicacho ou plurimedicacão
MODIFICACAO DE ACCAO DOS MEDICAMENTOS AO LONGO DO CICLO DE VIDA A idade da pessoa pode ter um importante impacto no tratamento medicamentoso. Quando se discute a influencia da idade na terapeutica é ntil dividir a populacho nas seguintes categorias: Idade semanas 0-1 mes 1-24 meses 1-5 anos
< 38
22
Categoria Prematuro Recem-nascido Lactente Criancas pre-escolares
Categoria
1 9-54 55-64
Idade 65-74
Populacäo geridtrica
Nas tiltimas decadas foram realizados estudos que concluiram que existem grander diferencas na forma como os homens e as mulheres respondem a um mesmo medicamento. Infelizmente, existem ainda poucos dados cientificos que comprovem a existencia de diferengas na farmacocinetica da maioria dos medicamentos entre os homens e as mulheres. Em 1993 a Food and Drug Administration (FDA) elaborou linhas orientadoras de actuacho onde explicitada a necessidade de avaliar a resposta nos dois generos (sexos) aquando do desenvolvimento de urn medicamento. Para alem destes aspectos, a necessario avaliar as diferengas nos parftmetros farmacocineticos entre os homens e as mulheres. Os estudos do comportamento dos medicamentos nas mulheres devem diferenciar os diversos grupos: pre e p6s-menopausa e as diferentes fases do ciclo menstrual. Como descrito no Capftulo 2, a accho do medicament° depende de quatro factores: absorcao, distribuicho, metabolismo e excrecho. Cada um destes factores varia corn a idade.
Absorcao Antes de urn medicamento ser absorvido tem de primeiro ser administrado. A populacho pedietrica e geridtrica requer consideracOes especiais em relacho a administracao de medicamentos. Os medicamentos administrados por via intramuscular sho irregularmente absorvidos na populacdo geriatrics e nos recem-nascidos. As diferencas na massa muscular, fluxo sanguine° e inactividade muscular em utentes acamados tornam imprevisfvel a absorcho. A administracho tOpica corn absorgdo percuthnea é habitualmente eficaz ern criancas devido a camada mais externa nho estar completamente desenvolvida e a pele estar melhor hidratada nesta idade, levando a uma absorcho mais rapida dos medicamentos hidrossolfiveis. As criancas que usam fral-
das de plastic° sar i tambem mais susceptiveis a absorgao cutanea devido ao efeito do plastico que ao fazer o efeito de urn penso adesivo aumenta a hidratacao da pele. A inflamacap (por exemplo, eritema da fralda) tambem aumenta a quantidade de medicamento absorvido. A administragao transdermica em utentes geriatricos é dificil de predizer. Embora corn a idade, haja uma diminuicao na espessura da derme que pode aumentar a absorgao, em contrapartida he secura, enrugamento e diminuicao dos foliculos pilosos que podem diminuir a absorgao. Corn a idade, ha diminuicao do debito cardiaco e diminuicao da perfusao tecidular que tambem pode afectar a absorgao transdermica do medicamento. Na maioria dos casos, os medicamentos sao administrados por via oral. No entanto, por vezes os comprimidos e as capsulas sao demasiado grandes para as criancas e os idosos deglutirem. E, frequentemente, necessario triturar o comprimido para administrar corn os alimentos ou utilizar a lermula liquida para facilitar a administracao. 0 labor a tarnbOm urn factor a ter em conta quando se administram medicamentos liquidos por via oral, porque o liquido entra ern contacto com os bot5es do paladar. Comprimidos de libertacao lenta, de revestimento enteric° e comprimidos sublinguais nao devem ser esmagados devido as alteracties na absorgao e potencial toxicidade. As criancas e os idosos nao tern quantidade suficiente de dentes para medicamentos mastigaveis. Os pacientes geriatricos tem frequentemente uma diminuicao do fluxo salivar, o que dificulta a mastigagao e a degluticao. Os dois principais factores que afectam a absorgao do medicamento no aparelho gastrintestinal sac) a difusao passiva e o tempo de esvaziamento gastrico; ambos dependentes do pH do meio. Os recem-nascidos e os utentes geriatricos, em cornparagao corn os adultos, tem a acidez gastrica e o transit° intestinal alterados. Os prematuros tern um pH gastric° alto (pH 6 a 8) devido a imaturidade das celulas secretoras de acid° do estOmago. Num recem-nascido de termo, o pH gastric° 6 tambem de 6 a 8, mas a partir das 24 horas de vida desce para 2 a 4 devido a secrecao acida gastrica. 0 pH do estOmago das criancas torna-se semelhante ao do adulto (1 a 3) apenas quando estas atingem urn ano de idade. Os utentes geriatricos tern frequentemente urn pH alto devido a perda de celulas secretoras de acid°. Os medicamentos que sao destruidos pelo acid° gastric° (por exemplo, ampicilina, penicilina), sao mais rapidamente absorvidos e tern concentragees sericas mais elevadas, devido a
ausencia de destruicao pelo acid°. Em contrapartida, medicamentos que dependem de um meio acid° para absorgao (por exemplo fenobarbital e aspirina), sao mais fracamente absorvidos e tern menores concentracees sóricas, do que nos utentes corn acidez gastrica normal. Prematuros e utentes geriatricos tambem tern urn tempo de esvaziamento gastric° mais lento, em parte devido a falta de secrecao acida. Urn esvaziamento gastric° mais lento, pode permitir que o medicamento fique ern contacto corn o tecido que o absorve mais tempo, permitindo uma major absorgao e concentracao serica. Ha tambem maior potencial de toxicidade causado pelo maior tempo de contacto no estrimago para os medicamentos potencialmente ulcerogenicos, (por exemplo os anti-inflamaterios tido ester6ides). Outro factor que afecta a absorgao dos medicamentos no recem-nascido, e a ausencia de enzimas necessarias para a hidrOlise. Os lactentes lido tern capacidade para hidrolisar o acido palmitico do palmitato de cloranfenicol, impedindo a absorgao do cloranfenicol. As doses de fenitoina oral sao tambem maiores do que o que seria de esperar para criancas corn menos de 6 meses de idade, devido a fraca absorgao (recem nascidos — 15 a 20 mg/kg/24h versus lactentes e criangas pequenas — 4 a 7 mg/kg/24h). A velocidade do transito intestinal varia tambem corn a idade; nos recOm-nascidos de termo ate a infancia ha urn aumento do transit° GI, causando a diminuicao da absorgao de alguns medicamentos. As capsulas de libertacao lenta, deslocam-se tao rapidamente no intestino que apenas 50% da dose é absorvida em comparando corn criancas com mais de cinco anon de idade. Nos idosos, corn a idade ocorre uma diminuicao da motilidade e do fluxo sanguine° intestinal, o que tern potencial para alterar a absorgao de medicamentos assim como causar obstipacao e diarreia, dependendo do medicamento. Ern geral, pensa-se que na mulher o esvaziamento gastrico de sOlidos 6 mais lento que no homem e que tern uma maior acidez, relentando assim a absorgao de certo tipo de medicamentos (como a aspirina). Na mulher os niveis gastricos da enzima necessaria a metabolizacao do dlcool sari mais baixos, o que implica que pode ser absorvida uma maior quantidade, conduzindo a uma maior alcoolemia na mulher do que no homem para quantidades equivalentes de dlcool ingerido. Existem outros factores, como o peso corporal e a distribuicao de medicamentos (ver abaixo), que podem agravar os niveis de alcoolemia na mulher, relativamente ao homem.
Quadro 3-1 Percentagens de Agua Corporal*
IDADE (Pao)
AQUA EXTRACELULAR (%)
AQUA INTRACELULAR ( %)
AQUA TOTAL (%)
Kg)
60
40
83
Recern-nascido de termo (3,5 Kg)
56
44
74
Crianca de 5 meses (7 Kg)
50
50
60
Crianca de 1 ano (10 Kg)
40
60
59
Adulto masculino
40
60
60
Prematuro (1,5
• AlteracOes do desenvolvimento do nascimento a idade adulta. A agua intracelular e extracelular sao expresses como percentagem do peso corporal total. (A partir de Friis-Hansen B: Body composition during growth, Pediatrics 47:264, 1971.)
Distribuicdo 0 termo distribuigdo refere-se as vias pelas quais os medicamentos sao transportados pelos flufdos organics aos locais de accao (receptores), metabolismo e excregao. A distribuigdo depende do pH, da concentragdo da agua no organismo (intracelular, extracelular e agua total do organismo), presenga e quantidade de tecido adiposo, ligagdo as proteinas, debit° cardiaco e fluxo sangufneo regional. A maioria dos medicamentos sao transportados-dissolvidos na agua circulante no organismo (no sangue) ou ligados As proteinas plasmaticas. A percentagem de agua do organismo muda substancialmente corn a idade (Quadro 3-1). Notar que a agua corporal total do recOm nascido pre-termo 6 de 83%, enquanto a de urn homen adulto 6 de 60%. Isto significa que as criangas tern urn maior volume de distribuicdo para medicamentos hidrossoldveis e requerem uma dose mais elevada em miligramas por kilograma de peso do que uma crianga mais velha ou urn adulto. Com a idade, diminui a massa nao gorda e a agua total corporal, enquanto aumenta a gordura total. As criangas de pre-termo podem ter apenas 1% a 2% de gordura na composigao do seu peso corporal, enquanto urn recem-nascido de termo pode ter 15% de gordura. Os adultos aumentam de 18% para 36% o seu conteddo adiposo no caso dos homens, e 33%a 48% nas mulheres corn idades compreendidas entre os 18 e os 35 anos. Medicamentos muito lipossolfiveis (por exempla antidepressivos, fenotiazinas, benzodiazepinas, bloqueadores dos canais de ado) necessitam de um infcio de =gab mais longo e acumulam-se no tecido adiposo, prolongando a sua acgdo e potencial toxicidade. Para outras substancias, como o etanol e os aminoglicosidos, o facto de a mulher ter uma major percentagem de gordura corporal, determina o estabelecimento de niveis sericos mais elevados do que no homem, quando sao administradas doses iguais por quilo de peso. Com o etanol esta situagdo tende a produzir nfveis mais elevados de etanol nas cOlulas cerebrais, determinando uma maior intoxicagao. Medicamentos muito lipossoltiveis (por exemplo, diazepan), devem ser dados em pequenas doses ( mg/kg) em criangas com baixo peso ao nascer, porque estas tern menos tecido adiposo para ligar o medicamento, deixando livre uma maior porgao para actuar nos receptores. Os medicamentos que sao relativamente insoldveis, sao transportados na circulacdo ligados as proteinas plasmaticas, especialmente a albumina. A ligagfio as proteinas esta reduzida em criangas pre-termo devido a diminuigdo das concentragOes das proteinas plasmaticas, diminuicao da capacidade de ligagdo as proteinas e diminuigdo da afinidade das proteinas para a ligagdo do medicamento. Sabe-se que tern uma baixa taxa de ligagdo as proteinas no recem-nascido, comparando com o individuo adulto medicamentos como o fenobarbital, a fenitofna, a teofilina, o propranolol, a lidocaina, a penicilina e o cloranfenicol. Como a ligagdo as proteinas plasmaticas esta diminuida, os medicamentos sao distribufdos por uma area corporal menor, sendo necessaria uma menor dose de impregnagao inicial, do que em criangas mais velhas, para atingir concentragOes sericas terapeuticas. Pode tambOm haver competigao para os locais de ligagdo de vdrios medicamentos usados para tratar recern-nascidos. Sulfisoxazol e conhecido por deslocar a bilirrubina das proteinas a que esta ligada, levando a uma acumulagdo de bilirrubina livre que passa para o cerebra causando kernicterus.
Existe uma pequena diferenga entre os valores de albumina no homem e na mulher, contudo existem algumas diferengas no que diz respeito as globulinas (globulinas a que se ligam os corticosterOides e as hormonal sexuais). Em adultos corn idade superior a 40 anos, a composigan do organismo em proteinas comega a mudar. Embora a cancantragdo total de proteinas nao seja afectada, ha uma diminuigdo gradual das concentragOes de albumina e aumento de outras proteinas (por exemplo, as globulinas). A medida que os niveis de albumina diminuem, ha um aumento na concentragdo de medicamento activo, nao ligado. Verificam-se nfveis aumentados de naproxeno, diflunisal, salicilatos e valproato em idosos, presumivelmente como resultado de nfveis de albumina diminuidos. Doengas coma a cirrose, insuficiencia renal e ma nutrigan podem baixar o nivel de albumina. As doses iniciais de medicamentos corn elevado potencial de ligagao as proteinas (por exemplo, varfarina, fenitofna, tolbutamida, propanolol, digitoxina ou diazepam) devem ser reduzidas e aumentadas lentamente, se houver evidencia de reducao da albumina serica.
Metabolismo 0 metabolismo 6 o processo atraves do qual o organismo inactiva os medicamentos. Os sistemas enzimaticos, principalmente no ffgado, sat) a maior via de metabolizagdo de medicamentos. Todos os sistemas enzimaticos estao presentes na altura do nascimento, mas a varios nfveis de maturaga°, levando vdrias semanas a um ano para o seu desenvolvimento completo. A monitorizagao das concentragOes sericas, para garantir os niveis terapeuticos, a mais comum (por exempla, aminoglicosidos, fenitofna, teofilina) nas primeiras semanas apes o nascimento porque os medicamentos sao mais rapidamente metabolizados, a medida que aumenta a maturagao dos sistemas enzimaticos. As doses, frequencia de administragdo ou ambas, devem ser frequentemente aumentadas para ajudar a manter concentrageies sericas em nfveis terapeuticos. 0 peso do ffgado, ou o Admen) de celulas hepaticas funcionantes e o fluxo sanguine° hepatic° diminuem corn a idade. Isto implica urn metabolismo mais lento dos medicamentos no idoso. Esta situagdo pode ser seriamente agravada pela presenga de doenga hepatica ou insuficiencia cardfaca. Os medicamentos que sao metabolizados no ffgado (por exemplo, morfina, lidocafna, propranolol), podem ter uma duragdo de acgdo substancialmente prolongada, se o fluxo sanguine° hepatica estiver diminufdo. As doses devem ser reduzidas ou o intervalo entre as tomas aumentado, de forma a prevenir a acumulagao de medicamento activo e potencial toxicidade. 0 metabolismo dos medicamentos pode tambem ser afectado em todas as idades por factores geneticos, tabaco, dieta, sexo, outros medicamentos e estados patolOgicos. Infelizmente nao ha testes laboratoriais especfficos, como por exemplo testes da fungao renal, para medir directamente a fun* hepatica e adaptar as doses dos medicamentos.
Excrecäo Os metabolitos dos medicamentos e, em alguns casos, 0 medicamento activo, sao excretados pelo organismo. As princi-
pais vias de excrecao sao os tabulos renais para a urina e o aparelho GI para as fezes. Outras vias minor de excrecao incluem a evaporacao atraves da pele, a exalagao atraves dos pulmees e secrecao para a saliva e leite materno. Na altura do nascimento, urn recOm-nascido pre-termo, tem cerca de 15% da capacidade renal de urn adulto, enquanto urn recem nascido de termo, tern aproximadamente 35%. A capacidade de filtracao da crianca aumenta mais ou menos ate 50% as quatro semanas e 6 equivalente a fun* do adulto aos 9 a 12 meses. Como foi previamente analisado, corn a maturacao do sistema enzimatico, os medicamentos que sal° principalmente excretados pelo rim (penicilina, gentamicina, tobramicina), devem ser administrados em grandes doses, ou corn maior frequencia para manter concentracees sericas terapeuticas a medida que o grau de maturacao da fungao renal aumenta. Como jai focãmos, a concentragao serica do medicamento deve ser regularmente monitorizada. Corn o passar do tempo, tem lugar mudancas fisiolegicas importantes nos rins, incluindo diminuicao do fluxo sanguine° renal causado pela aterosclerose e, diminuicao do debit° cardiaco, perda de glomerulos e diminuicao da funcao tubular e da capacidade de concentracao da urina. Ha, no entanto, um grande grau de variacao individual nas alteracties da ft/110o renal e nao pode ser feita uma previsao apenas corn base na idade. A funcao renal nos idosos devia ser, no minim°, estimada segundo equaciies matematicas baseadas na idade do utente. Idealmente, deve ser medida atraves do controlo periddico do valor da creatinina urinaria. A creatinina sOrica pode dar uma estimativa da funcao renal, mas nos utentes idosos estes mOtodos tendem a supervalorizar a capacidade funcional renal real. Esta situacao ocorre porque a producao de creatinina 6 dependente da massa muscular, que diminui com a idade. Ocorrem elevaVies significativas apenas quando ha uma grande deterioraea° da funcao renal. 0 valor serico da ureia 6 tambem urn fraco preditor da funcao renal porque 6 significativamente alterado pela dieta, estado de hidratacao e perda de sangue externa ou pelo aparelho gastrintestinal.
Monitorizacão da Terapeutica Enquanto muitos dos parametros de monitorizacao (por exemplo, sinais vitais, debit° urinario, testes de funcao renal) sac) usados para calcular as doses e monitorizar os efeitos da terapeutica ern utentes de todas as idades, 6 absolutamente crucial que a interpretacao dos valores normais destes parametros de monitorizacao e os testes laboratoriais seja realizada de acordo corn a idade do utente que esta a ser avaliado. Por exemplo, os recem-nascidos tern uma frequencia respiratOria e cardiaca maior que a dos adultos e uma menor tensao arterial. E tambern importante que os aparelhos de medicao sejam adaptados a cada utente individualmente (por exemplo, bracadeira de monitor de tensao arterial de tamanho adequado). As criancas nab sac) pequenas versaes de adultos e nao podemos extrapolar os principios da terapeutica para elas baseando-nos apenas no seu tamanho. As doses devem ser adaptadas a idade, peso e functies renal e hepatica. As concentracties sericas dos medicamentos sac) particularmente importantes sobretudo naqueles que tern efeitos adversos graves. Habitualmente, se uma dose pediatrica nao estä disponivel nos manuais, pode nao estar indicado o seu use em pediatria. Os utentes geriatricos representam uma percentagem crescente e cada vez maior do total da populacao. E importante que os profissionais de sadde compreendam as alteragiies fisiolOgicas e patolegicas que se desenvolvem na idade avancada, ajustando a terapeutica a cada utente individualmente. Sao factores que poem ern risco os utentes idosos, no que diz respeito a interaccao de medicamentos e a sua toxicidade, a diminuicao da funcao hepatica e renal, doenca crOnica que requer terapeutica corn mtiltiplos medicamentos (polimedicacäo ou plurimedicacio) e uma grande probabilidade de ma nutricao. Todos estes factores conduzem a acumulagao de medicamentos activos corn grande potencial de efeitos adversos graves nestes utentes.
CONTEDDO DO CAPiTULO Processo de Enfermagem Relagao entre Processo de Enfermagem e Farmacologia
Processo de Enfermagem . . Obiectivos 1. Identificar a finalidade da utifizagao da metodologia do processo de enfermagem. 2. Enumerar as cinco etapas do processo de enfermagem e descreve-las de acordo corn o metodo de resolueho de problemas utilizado na praltica de enfermagem.
Palavras Chave processo de enfermagem A pritica de enfermagem 6 uma arte e uma ciencia que utiliza uma abordagem sistematica para identificar e resolver os potenciais problemas a que as pessoas podem ser sujeitas, a medida que se esforcam para manter as suas fungfies como serer humanos, ao longo do continuo saadedoenca. A finalidade de todos os cuidados de enfermagem 6 ajudar os indivfduos a maximizar o seu potencial, para manter o maior nivel possfvel de indepenancia na satisfaea° das suas necessidades de autocuidado. A estrutura conceptual das bases da pratica de enfermagem, como o Henderson's Complementary Supplement Model (1980), Roger's Life Process theory (1979, 1980), Roy's Adaptation Model (1976), e o Canadian Nurses Association Testing Services (1980), sao exemplo dos modelos utilizados actualmente. 0 processo de enfermagem 6 o fundamento para a pratica da enfermagem. Fornece as bases para a interveneao de enfermagem fundamentada, usando uma abordagem de resolucao de problemas em vez de uma abordagem intuitiva. Fomece urn metodo sistematico de trabalho com os utentes, 26
para identificacao dos seus problemas actuais e potenciais, particularmente os relacionados com a terapOutica medicamentosa, ajudando tambem a determinar que atitudes devem ser tomadas para os corrigir. Quando implementado adequadamente, fornece tambem um metodo para avaliar o resultado do tratamento instituido. Para alem da melhoria da qualidade de cuidados, o processo de enferma' gem fornece um metodo cientifico, aos planeadores de cuidados de sailde, para distribuicao da equipa de enfermagem pelos utentes e para determinacao e justificacao do custo da prestacao de cuidados de enfermagem, nesta Opoca de elevadas despesas corn os cuidados de satide. A medida que o registo automatizado dos processor clinicos dos utentes aumenta, a capacidade de recuperar os registos baseados nos diagn6sticos de enfermagem e a analise da prestacao de cuidados de enfermagem sera mais facil. A contabilizacao dos cuidados de enfermagem e o desenvolvimento de novas metodologias tambem podera ser maximizado atraves da automatizacao e do registo computadorizado. Muitos programas de formacao de enfermeiros e servicos de cuidados de saiide, utilizam um modelo de cinco etapas, que inclui a avaliacao inicial, diagnOstico de enfermagem, planeamento, execucao e avaliacao. 0 modelo com cinco etapas (Quadro 4-1) 6 aqui utilizado como ponto de partida para analise. Estas cinco etapas constituem hoje urn processo interligado (Figura 4-1). A informacao de cada uma das etapas 6 utilizada para elaborar e desenvolver o passo ou etapa seguinte do processo. 0 Quadro exemplifica o processo utilizado para reunir e organizar a informacao em categorias que ajudem a identificar os pontos fortes e as areas problema do utente. Subsequentemente, os diagn6sticos de enfermagem sac) formulados e iniciada a avaliacao inicial de enfermagem. 0 planeamento deve ser individualizado e estabelecidos objectivos mensuraveis bem como antecipados os resultados esperados. Em simultaneo, sao implementadas intervencfies de enfermagem individualizadas que vao de encontro as capacidades e recursos do utente e ao processo de doenca em causa. Durante a implementacao de todo o processo, devem ser tidal ern conta as necessidades ffsicas, psicossociais e culturais. 0 processo de avaliagao deve ser continuo, de forma a ser dirigido nab s6 as alteracfies que ocorrem, aos sintomas e problemas actuais, mas tambem a deteccao de potenciais complicaVies. Antigamente, o enunciado dos diagn6sticos de enfermagem todos os problemas potenciais comecava com a frase Potencial pare; actualmente 6 utilizado a expressao Risco
0 termo Alto risco de é utilizado nas populagees em risco. Se a enfermeira suspeita que existe urn problema, pode ser estabelecido urn diagn6stico de enfermagem formulando-o utilizando o termo possivel antes do enunciado do diagn6stico. Ver na Fig. 4-2 a distincao entre urn diagn6stico de enfermagem actual, de risco e potencial. Os enfermeiros devem conhecer as normas institucionais para identificar as qualificagees educacionais e clinicas necessarias para realizar a avaliagao fisica e o estabelecimento do diagn6stico de enfermagem. A formulagdo de diagnesticos de enfermagem requer uma ampla e selida base de conhecimentos, atraves dos quais se podem fazer os julgamentos necessaries para identificar as necessidades individuais de cada utente. Todos os membros da equipa de cuidados de sadde, devem contribuir corn dados, tendo em conta as necessidades de cuidados dos utentes e a resposta ao tratamento. de.
Do mesmo modo como as fungties orgenicas que sat constantemente ajustadas para manter a homeostase em relagdo ao meio extern° e interne, o processo de enfermagem é urn metodo continuo ciclico em evolugao, que deve responder aos requesitos de mudanga do utente. 0 enfermeiro deve interagir continuamente com as pessoas em diversos locais, para estabelecer uma cooperacao criativa, de forma a conceber executar as intervengiies de enfermagem que satisfagam as necessidades em cuidados globais dos utentes (ver Figura 4-1).
Avaliacão Inicial . . Oblectivos 1. Descrever os componentes do processo de avaliacào inicial.
Quadro 4-1 Processo de Enfermagem AVALIACAO INICIAL
PIANEAMENTO
EXECUCAO
AVALIACAO
Co[her toda a informaeão relevante associada corn o diagnostico individual do utente, para detectar problemas actuais, de alto risco ou problemas potenciais que necessitem de intervengão. Fontes de informacao primeria Fontes de informagao secunderia. Fontes de informacao terciaria. Corn base nos dados colhidos, formulas um enunciado de atitudes ou problemas relacionados e a sua causa. E referido como urn diagn6stico de enfermagem "actual", quando as caracteristicas que o definem estao presentee; como diagn6stico de enfermagem de "alto risco"•, quando ha uma probabilidade de o diagn6stico se desenvolver ou de ser evitado; ou um diagn6stico "possivel" quando é requerida mais informagao para fundamentar ou refutar o problema. Um diagn6stico de bem-estar e o enunciado Onico do diagn6stico utilizado ern pessoas com vontade e capacidade de atingir urn nivel de maior bem-estar, os quais tem habitualmente uma categoria efectiva.
Estabelecer prioridades para os problemas identificados a partir dos dados colhidos na avaliaeao inicial, colocando os mais graves ou que induzem risco de vida ern primeiro lugar. Os outros problemas sao ordenados por ordem decrescente de importancia. (A hierarquia de Maslow e frequentemente utilizada como base; outras orientaeaes podem ser igualmente val idas). Estabelecer objectivos mensuravels a curto e a longo prazo, para descrever o comportamento a ser observado. Identificar os paremetros a serem usados para detectar possfveis complicacees do processo de doenea ou dos tratamentos utilizados. Planear interveneees de enfermagem relacionadas corn cada objectivo a longo prazo. Pode ser necessaria mais do que urn objectivo a curto prazo para conduzir a abrangencia dos objectivos de longo prazo.
Realizar a intervened ° planeada para atingir os objectivos individuals a curto e a longo prazo. Monitorizar a resposta do utente aos tratamentos e monitorizar as complicae g es relacionadas corn a fisiopatologia. Providenciar a seguranea do utente. Realizar avaliagees contfnuas. Registar os cuidados prestados e outros dados relevantes, no processo do utente.
A avaliacao é urn processo continuo que ocorre ern cada fase do processo de enfermagem. Estabelecer alvos para rever e analisar elementos. Re y es e analisar elementos relacionados corn o utente e modificar o piano de cuidados para que os objectivos destes (habitualmente proporcionar o apoio adequado ao utente para que este atinja o seu nivel maxima de funcionamento) sejam atingidos. Objectivos pouco realistas podem requerer revisao ou abandono. Seguir uma abordagem sistematica no registo dos progressos, dependendo dos métodos de registo utilizados na instituicao. Registar os objectivos atingidos totalmente, parcialmente, e os nao atingidos. Continuar o processo de enfermagem, iniciar o encaminhamento para os servieos de saude comuniteria, ou efectuar os procedimentos de alta clinica, segundo as indicaefies.
* Diagn&flocs de enfermagem: Como nem todos os problemas dos utentes sari resolOveis por actor de enfermagem, as complicagOes associadas corn diagnesticos medicos ou com complicac6es dos tratamentos sao colocadas numa categoria chamada problemas interdependentes, que sao monitorizados pelos enfermeiros. 0 diagn6stico de bem-estar 6 uma pane do diagn6stico utilizada por indivlduos que desejam e Oct capazes de atingir um elevado nivel de bem-estar a que habitualmente tern uma intervencao efectiva.
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Figura 4-1 Processo de enfermagem e as necessidades globais do utente.
2. Comparar os metodos habitualmente utilizados para colher, organizar e analisar iniormagao acerca das necessidades, em cuidados de sacide, dos utentes e das pessoas significativas.
Palavras Chave avaliagao Inicial A avaliagao inicial é urn processo continuo que comeca corn a admissao do utente e d completado na altura da alta. E a fase do processo de enfermagem na qual se efectua a identificacao de problemas. A avaliagao inicial deve ser realizada por enfermeiros corn as capacidades necessdrias para realizar o exame fisico e corn conhecimento para analisar os dados obtidos, de forma a identificar os problemas dos utentes, corn base nas suas caracteristicas definidoras (sinais, sintomas, evidéncias clinicas). 0 enfermeiro deve tambórn identificar os factores de risco que tornam urn individuo, ou urn grupo de pessoas, mais vulnerdveis ao desenvolvimento de certos problemas, em resposta a doenca ou as intervericifies terapéuticas prescritas (por exemplo, efeitos colaterais de medicamentos que podem requerer modificacao do regime terapeutico).
Durante a fase de avaliagao inicial, o enfermeiro refine informacao abrangente acerca do utente, atraves da realizacao do exame fisico, histdria de enfermagem, medicacao e observacao. Os esquemas habitualmente utilizados para obtencao de informacao, organizacao e andlise sao a avail? cao "da cabeca aos avaliagao "por drgaos e sistemat ou o modelo dos Padraes funcionais de satide de Gordon. As avaliagOes "da cabeca aos Os" e "por &nos e sistemas", baseiam-se nos aspectos fisicos e limitam o conhecimento do enfermeiro relativamente aos factores socioculturais, psicolOgicos, espirituais e de desenvolvimento que afectam as necessidades individuals. A caixa que se segue resume os Padriies funcionais de sadde enunciados por Gordon.
Diagn6stico de Enfermagem
Ob lectivos 1. Definir diagnostico de enfermagem e analisar redaccdo utilizada na sua formulagao. 2. Definir problema interdependente ou colaborativo. 3. Diferenciar o diagnostico de enfermagem do diagnostico medico.
4. Distinguir problemas que requerem a formulaedo de UM diagnOstico de enfermagem e os classificados como interdependentes ou colaborativos, que podem Mao a requerer.
palavras Chave diagnOstico de enfermagem diagn6stico de enfermagem actual diagn6stico de enfermagem de risco ou potencial diagn6stico de enfermagem provavel
diagnOstico de enfermagem de bem-estar caracteristicas definidoras diagn6stico medico problema interdependente ou colaborativo avaliaedo dirigida
0 diagnOstico de enfermagem constitui a segunda das cinco etapas do processo de enfermagem. A North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) aprovou as seguintes definiches oficiais, em relacdo aos diagn6sticos de enfermagem. DiagnOstico de enfermagem: Opinido clinica acerca da resposta individual, familiar ou da comunidade aos problemas de sadde actuais ou potenciais e aos processos de vida. 0 diagn6stico de enfermagem fomece as bases para a seleccdo da intervened° de enfermagem para obter resultados pelos quais a responsavel.* (Ver Figura 4-2). DiagnOstico de enfermagem actual: Descried° da resposta humana as situagOes e processos de vida que ocorrem no individuo, familia ou comunidade; baseia-se em caracteristicas definidoras (manifestagOes ou sinais e sintomas) que se agrupam em padroes de etiologias ou infer8ncias relacionadas. Diagnestico de enfermagem de risco ou potencial: Descreve as respostas humanas as situacOes de sadde e processos de vida, que podem desenvolver-se num individuo vulneravel, numa familia ou comunidade. E apoiado por factores de risco que contribuem para aumentar a vulnerabilidade. Em alguns casos de maior vulnerabilidade O-lhe aposta a frase de alto risco de. DiagnOstico de enfermagem prostel: Diz respeito a problemas do utente para os quais 6 necessdrio colher dados adicionais para confirmagdo. DiagnOstico de enfermagem de bem-estar: Descreve as respostas humanas a niveis de bem-estar individual, familiar ou da comunidade que tem urn elevado potencial para atingir niveis mais elevados de bem-estar. Usando os conhecimentos e as competOncias de anatomia, fisiologia, minded°, psicologia, farmacologia, microbiologia, da prdtica de enfermagem e as tecnicas de comunicacdo, o enfermeiro analisa os dados colhidos para identificar se as caracteristicas definidoras major e minor presentes (sinais, sintomas-evidencia clinica) podem estar relacionadas com urn determinado problema do utente. Em caso afirmativo, o enfermeiro pode concluir que certos problemas estdo presentes. Estes problemas relacionados com o utente s lab referidos como diagn6stico de enfermagem. * Aprovado na 9.' conferencia NANDA, 1990.
, a. Padroes Funcionais de Saude de Gordon
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
Padrao de percepbão da sadde ou de gestâo da saide Padrao nutricional metabólico Padrao de eliminabäo Padrao de actividade e exercicio Padrao de sono e repouso Padrao cognitivo-perceptual Padrao de auto-percepgdo e de auto-conceito Padrao de papers relacionais Padrao de sexualidade e reproduck Padrao de coping/tolerancia ao stresse Padrao de valores e credos
Deve ter-se em atengdo que nem todos os problemas do utente identificados durante a avaliagdo initial, sao tratados unicamente pelo enfermeiro. Muitos destes problemas requerem uma abordagem multidisciplinar. Quando o enfermeiro nab pode determinar as interveng6es necessalrias resolucao da situaedo, estamos perante um problema interdependente ou colaborativo (Figura 4-3). A medida que os cuidados de enfermagem foram sendo reconhecidos como urn processo cognitivo no planeamento de cuidados aos utentes, muitas conferOncias nacionais foram direccionadas para identificar os termos diagn6sticos que descrevem areas de potenciais problemas de sadde que os enfermeiros devem antecipar e podem tratar. Em 1994, a NANDA reconheceu e aprovou a lista de diagn6sticos apresentada no Quadro "Diagn6sticos de enfermagem aprovados pela NANDA, 1999-2000". 0 diagnestico medico 6 uma declaragdo de alteragOes relativas a estrutura e funedo de um &go ou Orgdos, e tem como resultado a classificacdo de uma doenga ou perturbacdo que altera a furled° fisiologica. 0 diagn6stico de enfermagem refere-se, habitualmente, a capacidade do utente para realizar as actividades da vida tendo ern atenedo as alteragOes induzidas pelo diagnOstico medico; identifica a resposta do individuo ou do grupo a doenea. 0 diagnOstico medico tende a permanecer imutdvel ao longo do curso da doenga, enquanto o diagnOstico de enfermagem pode variar, dependendo do grau de recuperacdo do utente. Sao conceitos que ajudam a distinguir urn diagnOstico medico de urn diagnOstico de enfermagem: 1. As situaceies descritas pelos diagn6sticos de enfermagem podem ser identificadas, corn precisdo, pelos instrumentos de avaliacdo de enfermagem. 2. Os mOtodos de tratamento ou de redugao dos factores de risco, podem resolver a situagdo descrita pelo diagnOstico de enfermagem. 3. Como os mOtodos de tratamento e de reducdo dos factores de risco necessdrios a resolucdo dos diagn6sticos de enfermagem estdo dentro do ambito da prdtica de enfermagem, os enfermeiros assumem a responsabilidade dos resultados. 4. O enfermeiro assume a responsabilidade da investigacdo necessaria para identificar, claramente, as caracteristicas definidoras, os factores etioldgicos e para melhorar os
.
Validacâo dos principals sinais e sintomas
Sim
Nao
DiagnOstico de enfermagem actual
Val idagao dos factores de risco
A enfermeira identifica outros factores que contribuam para a situacão
Sim
Nao
DiagnOsticos de enfermagem de risco ou potenciais
Sim Registar o enunciado do diagnOstico correlacionando-o corn os factores corn os quais ele se relaciona. EXEMPLO: Intolerância a actividade relacionada corn baixo debito cardiaco face as necessidades em energia, evidenciada pot dispneia e dificuldade em readquirir os valores da frequancia cardiaca em repouso (78 a 84 b/min.)
Suspeita-se da existéncia de uma situac5o problematical..
Registar "Alto risco de' antes do enunciado do diagnOstico relacionando-o corn os factores de risco. EXEMPLO: Alto risco de alteragdo da integridade cutanea relacionado corn imobilidade e fadiga
Nao Nao DiagnOstico de enfermagem provävel
Registar o enunc ado do diagn6stico correlacionando o corn uma etiologia desconhecida. EXEMPLO: Perturbaedo do autoconceito relacionada corn (de)eaglegia desconhecida, evidenciada pela declaragdol4 muito tempo que eu ndo ten ho qualquer valor"
Colheita de dados mais aprofundada de forma a obter a confirmagão ou a sua negagdo.
Actualmente nao existe problema 4, Vigiar
Registar o termo "Prov6vel" antes do enunciado do diagnOstico. EXEMPLO: Provävel deice no autocuidado na alimentagdo, relacionado corn a fadiga e corn acesso venoso periferico na mao direita
Figura 4-2 Fluxograma orientador para a distilled° entre diagnasticos de enfermagem actuais e de risco ou potenciais. (De Carpenito LI: Nursing diagnosis application to clinical practice, ed 7, Philadelphia, 1997, JP Lippincott.) metodos de tratamento e os resultados esperados nas situagees descritas nos diagnosticos de enfermagem ( Gordon, 1987). 0 diagnöstico de enfermagem real, pode ser exemplificado atraves de uma declaraga- o constituida por tees partes. Estas consistem no seguinte: (1) retulo do diagnestico de enfermagem a partir da lista de diagnesticos aprovados pela NANDA, (2) os factores relacionados ou causas, se conhecidos, ou ainda referindo-os como de etiologia
desconhecida e (3) as caracteristicas definidoras (manifestacees ou sinais e sintomas). Em Janeiro 1992, problemas previamente referidos como potenciais, passaram a ser referidos como de risco ou alto risco, nos diagnesticos de enfermagem. 0 enunciado dos diagnesticos de risco ou de alto risco é composto por duas partes, incluindo o Mtulo do diagnestico de enfermagem da lista aprovada pela NANDA e os factores de risco associados que tornam o indivirtuo ou grupo
Situacão identificada (estado de sailde, problema)
nua do utente, com o objectivo de prevenir potenciais complicaeOes que estao associadas ao diagnOstico medico, aos procedimentos diagnOsticos ou a tratamentos prescritos. Para distinguir urn problema que apenas requer um diagnostico de enfermagem de urn problema interdependente ou colaborativo, o enfermeiro deve decidir quando podem ou devem ser implementadas outran interveneeies para prevenir ou tratar o problema, corn o objectivo de manter a sande do utente (Carpenito, 1985, 1987, 1990, 1995). Ver Figura 4-3 para uma exemplificacdo deste processo de tomada de de-
O enfermeiro pode prescrever as principals intervengOes para alcancar urn objectivo? Nab
Sim
"if
Sao necessarias intervencees mêdicas
e de enfermagem para se atingir 0 objectivo
Diagnostico de enfermagem
Prescrever e executar as intervengOes que são chave para prevencao, tratamento ou promocao da salute
`4/ Nao
Sim
Alta de enfermagem
Problemas 'nterdependentes ou colaborativos Prescrever e implementar IntervencOes ncidomMio da enfermagem
Monitorizar e avaliar a Situagdo
Avaliaceo Dirigida A avaliacäo dirigida é o processo de colheita de dados adicionais, especificos de um utente ou familiar que fundamentardo o problema ou o diagnOstico de enfermagem. As questOes colocadas, ou os dados colhidos, devem ser utilizados para confirmar ou infirmar as caracteristicas definidoras associadas ao enunciado de urn diagnostico de enfermagem especifico.
Planeamento Impiementar as prescricbes mèclicas
Figura 4-3 Distingdo entre diagnostico de enfermagem e problemas interdependentes ou colaborativos. (De Carpenito Nursing diagnosis application to clinical pratice, ed 7, Philadelphia, 1997, Lippincott.)
mais susceptivel ao desenvolvimento do problema. A validna) do diagnostico de risco 6 a presenca de factores de risco, que contribuirao para o desenvolvimento individual ou no grupo do problema enunciado. Diagn6sticos de enfermagem provdveis identificam urn problema que pode ocorrer, mas ern que o conjunto de dados reunidos, a insuficiente para o confirmar. A declaragdo de bem estar num diagnostico de enfermagem, 6 apenas uma parte do ratulo. 0 enunciado do diagnOstico é iniciado por Potencial para aumentar, seguido pelo diagnOstico de enfermagem, a ser aplicado a situagdo ou grupo. 0 individuo ou o grupo deve compreender que é realizdvel urn melhor nivel de funcionamento. Esta shun-do pode ser aplicdvel apenas a individuos ou a grupos, quando a capacidade de consecue -do de urn nfvel mais elevado de bem estar é realista. Existem manuais e outros textos nos quais a analise da filosofia e da utilizacao pratica dos diagnosticos de enfermagem a mais aprofundada e onde s'do mais especificados os conceitos de diagnOsticos de enfermagem actuais ou activos, de risco ou alto risco, provdveis e ainda as novas categorias de bem-estar e sindroma. Problemas Interdependentes Nem todos os problemas identificados pelo enfermeiro podem ser resolvidos so corn a intervene -do de enfermagem. 0 enfermeiro 6, contudo, responsdvel pela vigilancia conti-
Olsjectivos• 1. Identificar os passos do planeamento dos cuidados de enfermagem. 2. Explicar o processo de estabelecimento de prioridades das necessidades individuals utilizando a hierarquia de necessidades de Maslow 3. Formular objectivos mensura'veis, para urn utente a quern se prestam cuidados. 4. Enunciar as respostas comportamentais relacionadas corn os objectivos, aquando do planeamento da alta do paciente. 5. Identificar a finalidade e a utilizando do piano de cuidados de urn utente.
6. Distinguir entre intervened() de enfermagem e resultado terapeutico.
Palavras Chave estabelecimento de prioridades estabelecimento de objectivos mensurdveis aceees de enfermagem
intervencees de enfermagem prescricees de enfermagem resultados terapeuticos esperados
Ap6s a realizagnio da avaliagdo inicial e diagnosticados os problemas, devem ser formulados pianos que satisfacam as necessidades do utente. 0 planeamento engloba, habitualmente quatro fases: (1) estabelecimento de prioridades, (2) definiedo de objectivos mensuraiveis, (3) determinacao das intervenciies de enfermagem, (4) formulag -do dos resultados esperados, que podem ser utilizados para avaliar a situacdo do utente. 0 documento escrito que resulta deste planeamento a chamado piano de cuidados de enfermagem. Quando preenchido, é colocado no processo clinico do
•
DiagnOsticos de Enferrnaaem Aprovados pela NANDA 1999-2000 Acidentes, Alto Risco de Actividade, Alto Risco de Intolerancia Actividade, Intolerancia Actividades Recreativas, Del ice de Adaptagdo, Compromisso da (Intracraniana) Alteracides Sensoriais e da Percepcdo (especificar) (auditiva, cinestesica, gustativa, olfactiva, tâctil, visual) Amamentagdo Eficaz Amamentacdo Ineficaz Amamentacdo, Interrupcdo da Ansiedade Aspiracdo, Alto Risco de Autocuidado, Dace na:Alimentacdo Autocuidado, Dace no: Banho/Higiene Autocuidado, Dafice na: Eliminacdo Autocuidado, Deice no: Vestir-se/Arranjar-se Auto-Estima, Baixa CrOnica da Auto-Estima, Baixa Situacional da Auto-Estima, Perturbacdo da Auto-imagem, Perturbacdo da Automutilacdo, Alto Risco de Bem-Estar Espiritual, Potencial para Aumentar Campos EnergOticos, DistOrbios dos Comportamento Infantil Desorganizado Comportamento Infantil Desorganizado, Alto Risco de Comportamento Infantil, Potencial para Aumentar a Organizagdo do Comportamentos Promotores de Sa6cle (especificar) Comunicacdo Verbal, Compromisso da Conflito Decisional (especificar) Confusao Aguda Confusao CrOnica Conhecimentos, Defice de (especificar) Coping Comunitario Ineficaz Coping Comunitario, Potencial para Aumentar o Coping Defensivo Coping Familiar Ineficaz: Incapacitado Coping Familiar: Potencial de Crescimento Coping Individual Ineficaz Coping Familiar: Potencial de Crescimento Crescimento e Desenvolvimento, Alteragdo do Crescimento, Alto Risco de Alteracdo do Debito Cardiaco, Diminuicdo do Degluticdo, Perturbacaes da Denegacao Ineficaz Desinimo Desempenho de Papêis, AlteracOes no Desmame Ventilat6rio, Resposta Disfuncional ao Diarreia Disreflexia Autonoma, Alto Risco de Disfuncdo Neurovascular Periferica, Alto Risco de Disfuncão Sexual Disreflexia Dor Dor CrOnica Eliminacdo Vesica I, AlteracOes da Fadiga Gestao das Actividades Domasticas, Incapacidade de Hipertermia Hipotermia dentidade Pessoal, DistOrbios da mpotencia ncontinancia de Esforco ncontinancia Funcional ncontinancia Intestinal ncontinancia Total ncontinéncia, Alto Risco de Urgancia ncontinencia, Urgancia ncontinancia Reflexa nfecgdo, Alto Risco de ntegridade da Pele, Alto Risco de Compromisso da ntegridade da Pele, Compromisso da
Integridade dos Tecidos, Comproomisso da InteraccOes Sociais, Compromisso das Intoxicacdo, Alto Risco de Isolamento Social Isolamento, Alto Risco de Limpeza Ineficaz das Vias Mreas Luto Disfuncional Luto, Antecipacdo do Manutencdo da Satide, Alteracda da Marcha, Compromisso da Medo MemOria, Compromisso da Mobilidade a Nivel de Cadeira de Rodas, Compromisso da Mobilidade no Leito, Compromisso da Mobilidade Fisica, Compromisso da Mucosa Oral, Alteracdo da Nao Adesào (especificar) Nauseas Negligenciamento Unilateral Nutricdo, Alteragdo da Nutrigdo, Alteracdo da: Inferior as Necessidades Orgdnicas Nutricdo,Alteragaoda:Potencial para SerSuperior as NecessidadesOiganicas Obstipacdo Obstipacdo a Nivel do Colon Obstipacdo Fantasiada Padrao Al imentar Infantil, Ineficaz Padrao do Sono, DistOrbios do Padrao RespiratOrio, Ineficaz Padroes de Sexual idade, Alteracries dos Papais Parentais, AlteracOes dos Papais Parentais, Alto Risco de Alteragdo dos PapOis Parentais, Conflito dos Papel de Cuidar, Alto Risco de Sobrecarga do Papel de Cuidar, Sobrecarga do Perfusao dos Tecidos, AlteracOes da (especificar o tipo) (cardiopulmonar, cerebral, gastrintestinal, renal, periferica) Preocupagdo com a Morte Processos de Pensamento, Alteracales dos Processos Familiares Alterados: Alcoolismo Processos Familiares, Alteracão dos Proteccdo, Alteracdo da Reaccao Alergica ao Latex Reaccao Alargica ao Latex, Alto Risco de Recuperagdo Cinirgica, Atraso na Regime Terapautico, Gestao do: Comunidade Regime Terapautico, Gestao Ineficaz do (familiar) Regime Terapeutico, Gestao Ineficaz do (Individual) Resposta POs-Traumatica Resposta POs-Traumatica, Alto Risco de Retengdo Urinaria Sindroma da Alteracdo da Interpretacdo dos Estimulos Ambientais Sindroma de Desuso, Alto Risco de Sindroma de Stresse por Realojamento Sindroma P6s-Traumatico por Violacdo Sindroma P6s-Traumatico por Violagdo: Reaccao Composta Sindroma POs-Traurnatico por Violacdo: Reaccao Silenciosa Sofrimento Espiritual Sofrimento Espiritual, Alto Risco de Sufocacdo, Alto Risco de Temperatura Corporal, Alto Risco de Alteracdo da Termorregulagdo Ineficaz Traumatismo por Posicdo Perioperatoria Traumatismo, Alto Risco de Trocas Gasosas, Compromisso das Ventilacao, Incapacidade de Manutencdo Espontanea da Vinculacdo Pais/Filhos, Alto Risco de Compromisso da Violancia, Alto Risco de: Auto-dirigida ou Dirigida a Outros Volume de Liquidos, Alto Risco de Dafice de Volume de Lfquidos, Alto Risco de Desequilibrio do Volume de Liquidos, Dafice de Volume de Liquidos, Excesso de
De North American Nursing Diagnosis Association: Nursing Diagnosis Definitions and Classification 1999-2000. Philadelphia, 1994, NANDA
I I.
Hierarquia de Necessidades de Maslow Alta
Baixa
Necessidade de Autorrealizacao Necessidade de Auto-estima Necessidades Socials Necessidades de Seguranca Necessidades FisiolOgicas
utente, e serve como forma de comunicacdo para todos o prestadores de cuidados de satde. Como as necessidades de cuidados estao constantemente a ser alteradas, o piano de cuidados e as prioridades devem tamb8m ser avaliados e modificados continuamente, de forma a satisfazer as necessidades do utente. Estabelecimento de Prioridades Depois dos diagn6sticos de enfermagem e os problemas interdependentes terem sido identificados, deve ser estabelecida uma ordenacdo por prioridades. A hierarquia de necessidades de Maslow (ver caixa respectiva) a urn modelo frequentemente utilizado para estabelecer prioridades. Utilizando a hierarquia de Maslow para efectuar o estabelecimento de prioridades das necessidades individuais, orienta-se a organizacdo das necessidades em relaflo ao seu efeito directo na manutencao da homeostase. Habitualmente, as necessidades fisiolOgicas como a oxigenacdo, manutencáo da temperatura ou necessidade de alimentacdo, tem prioridade em relacdo as necessidades psicolOgicas. Consultar caixa "Ordenagäo por prioridades das subcategorias das Necessidades Humanas Basicas de Maslow". Estabelecimento de Objectivos Mensureveis Depois de ter sido estabelecida a ordenacäo por prioridades das necessidades, devem ser estabelecidos e registados os objectivos. Os objectivos sao habitualmente divididos em objectivos a curto e a longo prazo. No estabelecimento de objectivos mensuriveis o seu enunciado inicia-se corn uma palavra de accdo (verbo), seguido pelo comportamento a ser desempenhado pelo utente ou familia coin urn tempo especffico para atingir o objectivo. Todos os objectivos devem ser individualizados e baseados nas capacidades do utente. 0 enunciado dos objectivos deve tambem ter em consideracdo o grau de reabilitacaro possivel para cada indivfduo. E por vezes dificil aceitar que nem todos podem voltar ao seu estado de sadde previo. Portanto, o enfermeiro deve ser realista no estabelecimento de objectivos mensuraveis e esforcar-se por apoiar o indivfduo a atingir um nivel Optimo de recuperachio, de acordo corn as suas capacidades. No estabelecimento dos objectivos 8 importante envolver o utente e as pessoas significativas na tomada de depois sdo eles os principais responsaveis pela sua concretizagdo. Este aspecto é essential para promover a cooperacao e a adesão ao regime terap8utico, para solidificar a sensacdo de controlo do processo da doenca e o curso do tratamento. Os objectivos estabelecidos devem ser objectivos do utente, nao objectivos do enfermeiro para o utente.
Organizacao por Prioridades de Subcategorias das Necessidades Humanas Basicas de Maslow Necessidades EisiolOgicas Oxigênio, circulagáo Mango hidro-electrolftrico Equilibria alimentar Equilibria acido-base Eliminagâo de residuos Temperatura normal Sono, repouso, relaxamento Actividade, exercicio Energia Conforto Estimulagao Limpeza Sexualidade Necessidades de Seguranca Protecgdo de danos ffsicos Protecgäo de ameagas fisiolOgicas Ausencia de dor Estabilidade Dependencia Predigão, mundo ordeiro Necessidades de Pertenca Amor e afecto Aceitagao ComunicagEo afectiva e calorosa Aprovacao pelos outros UniEo corn os entes queridos Companheirismo dentro do grupo Necessidade de Auto-Estima Reconhecimento Dignidade Apreciagâo dos outros Importencia, influencia Reputacão de born cattier Atengào Status Dominic) em relagâo aos outros Necessidades de Autorrealizacão Crescimento pessoal e maturidade Conhecimento do seu potencial Aumento do conhecimento Desenvolvimento plena do potencial Aperfeigoamento dos valores Satisfagão filosafica, religiosa Aumento da criatividade Aumento da percepgdo da realidade a da capacidade de resolugdo de problemas Menor rigidez no convencionalismo Menor rotina, mais novidade Maior satisfagEo na beleza Aumento de sensagOes agradEveis Menos simplicidade, maior complexidade De Campbell C: Nursing diagnosis and intervention in nursing practice, New York, 1978, John Wiley & Sons.
Corn o advento de internamentos hospitalares cada vez mais curtos, a maioria dos objectivos sera de realizagfto a curto-prazo. 0 enfermeiro deve ter em mente a duragfto habitual da hospitalizano e ser realista em relacâo ao mero e tipo de objectivos a serem estabelecidos. Os objectivos a curto-prazo devem servir de ponte de ligagfto a concretizagfto dos objectivos a longo-prazo, estabelecidos no piano de cuidados. Os objectivos a longo-prazo podem ser estabelecidos corn o apoio dos varios servigos para onde o utente vai ser encaminhado, de acordo com as necessidades individuals e as circunstftncias. Os objectivos a longo prazo sfto, entfto, implementados nos servigos de cuidados continuados, centros de reabilitagdo, servigos de sailde mental e de cuidados domicilidrios. 0 processo de planeamento pode ser programado com todas as pessoas intervenientes_neste processo, em mais do que um servigo ou organizagfto. E importante estabelecer urn ambiente que promova o contributo de todos no plano final. No plano de cuidados final devem ser analisados os pontos fortes e os fracos de cada urn dos participantes e os objectivos devem ter urn grau de concretizagao realista. A maioria dos objectivos sdo baseados na necessidade dos utentes relativamente aos seguintes aspectos: I. Reduzir ou resolver os sintomas (habitualmente a queixa principal) de doenga, que levaram o utente a procurar os • servigos de saftde. 2. Compreender o processo de doenga e o seu efeito no estilo de vida e nas actividades da vida didria. 3. Obter conhecimentos e competôncias associadas a realizagdo do tratamento, corn o objectivo de atingir o nivel mais elevado de funcdo possfvel (nutricdo, medidas de conforto, tratamento medicamentoso, fisioterapia). 4. Compreender as expectativas razoaveis em relacfto ao tratamento, incluindo sinais e sintomas de melhoria versus complicagOes que requerem a intervengdo do medico. 5. Identificar os pararnetros de monitorizagdo ou que devem ser registados e que refletem a resposta ao tratamento prescrito. 6. Estabelecer a calendarizagfto para uma avaliagdo de acompanhamento da situagdo. As enfermeiras que nao tern experiéncia de utilizacdo desta metodologia devem procurar informagftr o mais especffica nos manuais sobre os diagnOsticos de enfermagem, sobre a formulacfto correcta de objectivos mensuraveis relacionados corn os diagndsticos de enfermagem e corn os problemas interdependentes. Acqães ou IntervengOes de Enfermagem 0 registo de aecties ou intervenciies de enfermagem explicita, de forma concisa, o que faz o enfermeiro para atingir cada objectivo estabelecido para cada diagnOstico de enfermagem. Uma acgdo de enfermagem 8 urn enunciado que descreve as intervencees de enfermagem aplicaveis a qualquer utente (por exemplo, promover uma ventilageio adequada). As presericks de enfermagem descrevem como sac, implementadas acgOes especificas para determinado utente.
EXEMPLO: inspiracão profunda: 08:00, (data): Tossir, mudar 10:00, 12:00, 16:00, 18:00, 20:00, 22:00. (data): Educaceo do utente: respiraceo abdominal, fazer pressdo no abdomen e expirar soprando, posiCeo correcta para facilitar a respiraceo. (data): Auscultaceo dos rufdos respiraterios: 08:00, 12:00, 16:00, 20:00. (data): Aumento do aporte de Irquidos para pelo menos 2000 mV 24h: 07:00 - 15:00: 1000 ml. 15:00 - 23:00: 800 ml. 23:00 - 07:00: 200 ml. (data): Avaliar a frequencia e a amplitude dos movimentos respiratorios a 08:00, 12:00, 16:00, 20:00, 24:00.
Resultados Esperados Os resultados terapEuticos esperados sac) tambern enunciados para avaliar a eficacia dos cuidados prestados. No exemplo anterior, o utente fara o seguinte: • Melhora a eficacia da tosse, atraves da realizacdo da tócnica adequada. • Atinge o aporte de liquidos adequado, atravás da ingestdo de 2000 m1/24 h. • Mantem uma frequencia respirat6ria entre 18 e 24 ciclos por minuto. • Realiza as actividades de vida diaria sem se sentir cansado. Os resultados terapOuticos e os resultados esperados sfto desenvolvidos ao longo deste livro no capitulo relativo a cada grupo de medicamentos. Podem ser usados pelo estudante para identificar os resultados esperados corn a utilizagäo de medicamentos pertencentes a um grupo especifico. EXEMPLO: 0 principal resultado terapeutico esperado corn as benzodiazepinas (ansioliticos) 4 a diminuicão do grau de ansiedade para urn nivel aceitavel (por exemplo, melhoria do coping, reduce. ° de sinais ffsicos de ansiedade como olhar ansioso, tremor e pacing.
Execucäo Objectives 1. Comparar os tipos de intervencOes de enfermagem classificadas como dependentes, interdependentes e independentes e dar exemplos de cada urn deles.
Palavras Chave execucdo accOes de enfermagem accOes dependentes
accOes interdependentes accOes independentes
g A execug o é o processo de concretizacdo ou execuceo do piano de cuidados estabelecido. Os cuidados de enfermagem vdo ao encontro das necessidades fisicas e emocionais dos utentes, dando-lhes seguranga, vigiando potenciais complicacees e efectuando as avaliacees sucessivas, como parte de urn processo continuo de recolhe de dados e avaliagdo, para identificar alteragees as necessidades de cuidados dos utentes. As aceiies de enfermagem sdo sugeridas pelas etiologies dos problemas identificados nos diagnOsticos de enfermagem e sdo usadas para implementer o piano. Podem incluir actividades como aconselharnento, ensino, medidas para providenciar conforto, coordenageo, orientagdo, utilizacdo de capacidades de comunicaceo e execoca.° das prescrigees medicas. Deve ser realizado o registo regular de todos os cuidados prestados, incluindo a educacao do utente e a sua resposta para orientar a avaliacdo e reavaliageo, assim como para inteirar outros profissionais de sande das alteragees das necessidades do paciente.
Accdes de Enfermagem No processo de enfermagem, ha tits tipos de accees de enfermagem: (1) dependentes, (2) interdependentes e (3) independentes. As aceiies dependentes ski as realizadas pelo enfermeiro baseadas em prescricees medicas (como a administracdo de medicamentos e a realizagdo de tratamentos prescritos)*. E importante notar que, embora seja uma lunge° dependente, o enfermeiro a ainda responsdvel para exercer urn juizo profissional na execugdo das prescrigees. As acciles interdependentes sac) accees que o enfermeiro implementa, em colaborageo com outros membros da equipa de cuidados de saride para restaurar, manter ou promover a sande. Esta forma de intervengdo permite ao enfermeiro coordenar as intervencees corn as de outros profissionais, para maximizer o conhecimento e a competencia das vdrias disciplines para`o bem-estar do utente. AceOes independentes seo accees de enfermagem prescritas pelo enfermeiro que este presta de forma autOnoma. Estas accees sac, habitualmente escritas no piano de cuidados de enfermagem e decorrentes pelo diagnOstico de enfermagem.
Avaliacäo e Registo dos Resultados Terapeuticos Esperados . . Objectives
1. Descrever o processo de avaliacão usado para estabelecer se o comportamento do utente e consistente corn os objectivos a curto e longo prazo. O Ultimo passo do processo de enfermagem 6 a avaliagdo dos resultados esperados relativamente ao comportamento do utente. Todos os cuidados sdo avaliados em confronto corn os diagn6sticos de enfermagem estabelecidos (enunciado dos objectivos), accOes de enfermagem planea* Em Portugal o Regulamento do Exercicio Profissional dos Enfermeiros considera que as intervengOes dos enfermeiros são autOnomas e interdependentes (Artigo 9Y, paragrafos 1, 2 e 3 do Decreto-Lei n.°161/96 de 4 de Setembro (N.R.).
das e resultados terapeuticos e esperados. Para que o processo de avaliaceo tenha sucesso, os participantes (utente, familia, enfermeiro) devem ter disponibilidade para receber feedback. Assim, os pianos de avaliacdo devem envolver o utente e a familia, desde o inicio. Embora a fase de avaliacdo seja o Ultimo passo no processo de enfermagem, ado 6 um fim em si mesma. A avaliacdo reconhece o sucesso dos objectivos previamente estabelecidos, mas tambem fomece um meio para a introduce° de novos dados significativos, indicando o desenvolvimento de problemas adicionais ou a ausencia de resposta terapeutica o que pode requerer novos diagnOsticos de enfermagem ou a colaboragdo com o medico ou outros profissionais da equipa de sande, a medida que os pianos tepeuticos sdo revistos.
RELACAO ENTRE PROCESSO DE ENFERMAGEM E FARMACOLOGIA
Avaliacdo Inicial Objectives 1. Enunciar a informagao que deve ser obtida como parte da historia da terapeutica medicamentosa. 2. Identificar fontes de informagao prima- Has, secundarias e terciatias usadas para construir os alicerces da informagao sobre paciente.
Palavras Chave histOria medicamentosa fonte primaria dados objectivos
dados subjectivos fontes secundarias fontes terciarias
A avaliactio inicial 6 urn processo activo e continuo que se inicia na admissdo do utente, e 6 completado na altura da alta clinica. Para relacionar o processo de enfermagem com as functles de enfermagem associadas a administragdo c terapeutica 6 necessdrio que o processo de avaliagdo inicial inclua a histdria medicamentosa por trés motivos: (1) para avaliar a necessidade que o utente tem de fazer tratamento medicamentoso; (2) para conhecer os medicamentos que esta a tomer ou je tomou (incluindo medicamentos de venda livre, que necessitam de prescrigdo, produtos de ervandria e substkcias ilicites; e, (3) para identificar problemas reiacionados corn o tratamento medicamentoso. E tambern necessari° que a enfermeira identifique factores de risco como alergia a certos medicamentos (por exemplo, penicilinas), ou a presence de outran doencas (como hipertensao), que podem limiter o use de certos tipos de medicamentos (como simpaticomimeticos). 0 enfermeiro baseia-se ern tres tipos de fontes para elaborar a informagao relacionada com os habitos medicamentosos. Quando o utente este' apto a fomecer informageo fidedigna, deve ser usado como fonte primiria de informageo. Os dados subjectivos e objectivos servem de orientagdo para a formulacdo de diagnesticos de enfermagem
•••: relacionados corn a medicagdo. Os dados subjectivos provem da informacdo fornecida pelo utente (por exemplo, "sempre que tomo este medicamento sinto-me mal do estemago"). Os dados objectivos sao obtidos pela observacdo feita pelo enfermeiro avaliando os pardmetros fisioldgicos (p. ex., pele pdlida fria e htimida; 37°C de temperatura). Sao tambem dados de informagao o peso e altura do utente, que podem ser necessarios para determiner doses de medicamentos e ser, posteriormente, utilizados como parametros de monitorizagdo de terapeutica. Em alguns casos, é necessdrio obter informacdo de fontes secundarias (familiares, pessoas significativas, registos medicos, exames laboratoriais, notas de enfermagem e de outros profissionais de sailde). Estas fontes estao sujeitas a interpretacdo de outros que nào o utente. Os dados colhidos de fontes secunddrias devem ser analisados usando outras informacOes para validar as conclusees obtidas. As fontes terciarias de informagdo, como pesquisa bibliograifica, fornecem uma "imagem de livro" das caracteristicas da doenga, intervenciies de enfermagem, testes diagnOsticos utilizados, tratamento farmacolOgico prescrito, dietas, fisioterapia e outros factores pertinentes necessarios aos cuidados de satide aos utentes. (NOTA: Quando estas fontes sao utilizadas, deve-se ter em atencdo que o utente tem necessidades individuais e que o piano de cuidados deve ser adaptado as necessidades identificadas para aquele utente). A avaliageo relative ao tratamento medicamentoso mantern-se ao longo do period° de hospitalizacdo. Sao exemplo de avaliagOes continuas as diversas observacOes do utente pare determinar a necessidade de administracao de terapeutica ern SOS, monitorizacäo dos sinais vitais, observe:gab dos efeitos terapeuticos, efeitos colaterais esperados e a comunicar e, as potenciais interaccries entre os diversos medicamentos. Ao realizar a preparaeào da alta do utente e a educacdo para a satide acerca dos novos aspectos relacionados corn a manutenceo dos niveis de satide, o processo de avaliando deve englobar a colheita de dados relativa as crences do utente sobre a satide, problemas de sande concomitantes, nivel de adesao a esquemas terapeuticos anteriores, motivacão emocional e instrumental para aprender e a capacidade para adquirir e implementar as competencias necessdrias ao autocuidado.
DiagnOsticos de Enfermagem
Objectives 1. Definir problema. 2. Descrever o processo utilizado para identificar factores que podem determinar problemas nos utentes, quando sao prescritos medicamentos. 3. Rever o contend° das monografias (bulas) de diversos medicamentos para identificar informagáo que possa ser titil ao utente no esclarecimento de problemas devidos a terapeutica.
EXEMPLO: Os medicamentos prescritos para a doenga de Parkinson, sao administrados para produzirem um alfvio dos sintomas (tremor muscular, lentidao de movimentos, diminuicao da forga muscular corn rigidez, e alteragees na postura e equilfbrio). Urn diagnOstico actual de enfermagem de compromisso da mobilidade: relacionada com alteragOes neuromusculares (Doenga de Parkinson), é formulado corn base nas caracterfsticas definidoras estabelecidas para este diagnOstico de enfermagem. Ao longo deste livro, estes diagnOsticos de enfermagem sao referidos como indicagOes, no subcapftulo dos diagn6sticos de enfermagem do processo de enfermagem realtivo ao tratamento medicamentoso, considerando que eles estao associados ao diagnOstico medico ou aos sinais e sintomas da situacao patolOgica (doenga) para a qual o medicamento foi prescrito. A avaliagao dos resultados esperados, relacionados corn a adrninistragao dos medicamentos a baseada na melhoria observada na situagao do utente. Um segundo diagnOstico de enfermagem sera Alto risco de Traumatism ° relacionado corn os efeitos colaterais da administragdo da amantadina (confusdo, desorientagao, tonturas, sensagdo de cabega vazia). Este tipo de diagn6sticos de enfermagem sac) classificados como efeitos colaterais no subcapftulo dos diagn6sticos de enfermagem do processo de enfermagem, relativo ao tratamento medicamentoso. Neste exemplo a amantadina, prescrita para tratar os sintomas da doenga, é tambem a base do primeiro diagnOstico de enfermagem. 0 segundo é urn problema interdependente, que requer que o enfermeiro vigie o desenvolvimento destes efeitos colaterais. Por outras palavras, um utente corn doenga de Parkinson tern o risco de desenvolver as caracterfsticas definidoras necessarias a sua ocorrencia. Quando estas caracterfsticas sac) observadas é necessario comunicar o facto ao medico e o enfermeiro deve intervir de forma a proporcionar seguranga ao utente.
Dots dos diagnOsticos de enfermagem que se aplicam a todos os tipos de medicamentos prescritos said os seguintes: • Mice de conhecimento (actual, alto risco, possivel), relacionado corn o regime terapeutico (educacdo do utente). • NA° adesdo (actual, alto risco, possivel) relacionado corn: o sistema de valores do utente, a capacidade cognitive, factores culturais e recursos econOmicos.
Planeamento
Objectivos
Palavras Chave monografia dos medicamentos efeitos colaterais
Para lidar de forma eficaz corn os problemas identificados (diagnOsticos), o enfermeiro deve ter em atengeo os factores etiolOgicos e os relacionados. Os factores etioltigicos e os relacionados, sao as situacees clinicas e pessoais que causam o problema ou influenciam o seu desenvolvimento. . . . Estas situacOes podem derivar da fisiopatologia, do tratamento, serem situacionais ou de mann: nab (Carpenito, 1997). Quando os problemas identificados estao relacionados corn a terapeutica, o enfermeiro deve rever a monografia dos medicamentos, referida em capitulos posteriores neste livro, para cada medicamento prescrito. Podem ser formulados varios diagnOsticos de enfermagem corn base na terapeutica do utente. Embora os mais frequentemente observados sejam os associados ao tratamento de uma doenga, ou aos efeitos colaterais de um medicamento, os diagn6sticos de enfermagem podem tambem ser determinado pela fisiopatologia causada pela interaccOo de medicamentos.
fisiopatologia
1. identificar as etapas do planeamento de cuidados de enfermagem em relacao a urn regime terapeutico prescrito para um utente.
2. Descrever um mátodo de organ izagdo, mplementaCho e avahagdo da educagdo para a sande realizada ao utente. 3. Praticar o estabelecimento de objectivos de educagho para a saUde do utente, a curto e a longo prazo.
Fialavras Chave objectivos terapeuticos efeitos colaterais a esperar
efeitos colaterais a comunicar
0 planeamento em relacho a medicagho prescrita deve incluir os seguintes passos: I . Identificagdo dos objectives terapEulicas de cada medicamento prescrito. (Porque é que este medicamento foi prescrito? Que sintomas devem ser aliviados?) 2. Rever a monografia do medicamento para identificar os efeitos colaterais a esperar (sintomas que podem ser aliviados ou prevenidos por acgOes de enfermagem ou comportamentos do utente que requerem o planeamento imediato de educagho para a sande). 3. Rever a monografia do medicamento para identificar os efeitos colaterais a comunicar (urn problema interdependente no qual o enfermeiro tern a responsabilidade de monitorizar os efeitos adversos da terapeutica e de comunicar os efeitos adversos ao medico). 4. Identificagho da dose recomendada e via de administrack) (comparar a dose recomendada corn a dose prescrita, confirmar se a via de administragho esta correcta e se a dose prescrita pode ser tolerada pelo utente). 5. Programar a administagdo da medicagho baseada na preserica° e num esquema que facilite a prestagão de cuidados (os medicamentos prescritos devem ser revistos em relacho as interaccOes medicamentosas e corn os alimentos; podem tambem necessitar de ser programadas colheitas de sangue para analise, sobretudo se for necessaria a determinagho das concentragees sericas do medicamento). 6. Ensinar o utente a manter registos escritos das suas respostas aos medicamentos prescritos (ver Apandice I). 7. Deve ser efectuada educagdo adicional consoante as necessidades, sobretudo ern tecnicas de auto-administracho (como injecgdo, aplicagOes t6picas, instilagdo de gotas). 8. Informagdo consoante as necessidades sobre o armazenamento adequado dos medicamentos, assim como sobre o procedimento adequado para ser reembolsado pela seguranga social. 0 estabelecimento de prioridades na educagdo de sande deve englobar vatios factores: (1) as prioridades e preocupagOes do utente; (2) a urgOncia ou tempo disponivel para aprendizagem; (3) a sequancia que permita ao utente a evolugho de conceitos simples para conceitos complexos; (4) uma revisho de todas as necessidades do individuo. 0 contend° ensinado ao utente deve ser bem planeado atempadamente e ensinado corn termos que este possa dominar. 0 piano de ensino completo deve fazer parte do processo do utente.
EXEMPLO: 0 Sr Marques deve conhecer os aspectos abixo enunciados para cada medicamento ( data) e o ensino deve ser validado a ( data): 1. Nome do medicamento 2. Dose 3. Via e hora de administrcão 4. Resposta terap6utica esperada 5. Efeitos colaterais esperados 6. Efeitos colaterais a comunicar 7. 0 que fazer quando esquecer uma administragäo 8. Quando e como deve adquirir mais medicamentos (em relacäo a cada medicamento prescrito na receita) mostrando sempre uma cdpia desta, se adequado.
Para alcangar este objectivo, é necessdrio verificar-se no infcio e em encontros posteriores a capacidade do utente para enumerar todos estes factores, a fim de se certificar a aquisicho de informagdo. Uma vez formulados os objectivos, estes não devem ser considerados finais e devem ser reavaliados consoante as necessidades, ao longo do tratamento.
Execucdo . . Oblechvos 1. Distinguir entre acgOes de enfermagem dependentes, interdependentes e independentes, dando urn exemplo de cada uma delas. As acgOes de enfermagem aplicadas a farmacologia podem ser classificadas como dependentes*, interdependentes ou independentes.
Accnes de Enfermagem Dependentes 0 medico admite o utente, estabelece o diagnOstico de admissho e prescreve medicagdo e actos diagnOsticos para o bem estar imediato do utente. Reavalia os elementos, de forma continua para determinar os riscos e beneficios da manutengho ou modificagdo da terap8utica. A prescrigho é da responsabilidade do medico, contudo os dados colhidos e registados pelo enfermeiro no processo do utente, sho essenciais para avaliagdo da eficacia dos medicamentos prescritos.
Accães de Enfermagem Interdependentes 0 enfermeiro realize a avaliagdo inicial e as subsequentes que serho indispensaveis ao estabelecimento de objectivos terapOuticos, duragdo da terap8utica, detecgdo da toxicidade do medicamento e frequancia da reavaliagho. 0 enfermeiro deverd abordar qualquer problema relacionado corn a medicagho, prescrita ern colaboragdo corn os restantes elementos da equipa de sande. Sempre que tenha thividas ern relagdo as doses, avaliagho da eficacia terap8utica e efeitos colaterais, estabelecimento de intervengOes de enfermagem, ou na educagdo do utente, deve consulter outro profissional de sande. * Em Portugal o Regulamento do Exercfcio Profissional dos Enfermeiros considera que as intervengOes dos enfermeiros sdo aut6nomas e interdependentes (Artigo 9.°, paragrafos 1, 2 e 3 do Decreto-Lei n.°161/96 de 4 de Setembro (RR.). (o texto continua na peg. 44)
Quadro 4-2
Aplicacffo do Processo de Enfermagem5s Necessida es do=Utente MALIACAO INICIAL
Cuidados Relactonad corn o.Tratamenfo
nentoso os
DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM
PLANEAMENTO
EXECUCAO
AVALIACAO
Analisar os dados colhidos durante o processo de avanage ° inicial e estabelecer os enunciados dos diagnosticos de enfermagem actuais, de alto risco ou proveveis adequados para cada utente.
Identificar e estabelecer prioridades: • Problemas do utente. ▪ Avaliaceo dos dados padrao a vigiar, para avaliar os sintomas do utente. • Antecipar os efeitos colaterais do medicamento e os que devem ser comunicados. . Analisar a literatura sobre o medicamento e os dados para determinar os resultados terapeuticos esperados.
Realizar a avaliacdo periodica dos dados, segundo urn esquema padrao, habitualmente utilizado (como tense() arterial, pulso, respirageo, nivel de dor ffrequencia, duraceo, actividade associada ao seu desencadeamentol, dor no membro inferior).
Analisar os dados colhidos de forma continua; anotar alteractes corn significado aos dados padrao da avaliageo inicial ou na situagao do utente; registar, por ordem, os sintomas ou a ineficacia da resposta a terapeutica.
Planear a vigilancia das necessidades do utente ern medicamentos; estabelecer objectivos que permitam lidar com quaisquer interaccees medicamentosas, incompatibilidades ou provas diagnesticas ern que os medicamentos administrados possam interferir. Analisar a literatura sobre o medicamento, para identificar dados a colher antes do infcio da sua administracao. Planear a avaliaceo do utente em risco de desenvolver uma reaccao alergica.
Efectuar o esquema de preparacao do medicamento, calendarizageo e administrageo de forma a satisfazer as necessidades especificas ou problemas do utente.
Analisar os dados colhidos de forma continua.
Efectuar a avaliaceo previa a administraceo. Implementar parametros de monitorizagao.
Planear modificacties na dose, tecnica de administraceo e observeVies, baseadas na idade do utente e situacao de satide que possam indicar um problema corn a absorgeo, distribuicao, metabolismo ou ezcrecao do medicamento; confirmar a dose ANTES da administracao de qualquer medicamento.
Implemental : a administracao adequada de doses de medicamentos confirmadas.
Analisar os sintomas observados que possam estar em relageo corn uma potential reaccdo ao medicamento ou eventuaia interaccees medicamentosas. Comunicar as alteracees ao medico assistente. Corn a continuageo da terapeutica, analisar o peso do utente, estado mental e de evoluceo da doenca, o que pode ser urn indicativo da existencia de problemas em relacao a absorceo, distribuiceo, metabolismo ou excrecao do medicamento; registar valores laboratoriais anormais, ou alteracdes aos dados colhidos na avaliageo inicial do utente.
Colheita de Dados Colher dados sobre os sintomas do utente. 0 processo de doenga é baseado na historia e informaga° ffsica do utente e/ou familia, na avaliaceo de enfermagem e entrevista.
HistOria Medicamentosa Fazer perguntas de forma simples e directa para obter a informaceo acerca da ingesteo regular e adequada de medicamentos, no ano corrente ou no anterior; questionar sobre a utilizacat) de medicamentos de venda livre, produtos de ervanaria e regularidade da sua utilizacao. Questionar se o utente tem "alergias" a algum medicamento e especificar o tipo de "reacgeo" e o tratamento utilizado. Idade e processo da doenga presente
Peso
indica metabOlico
Parametros a Avaliar Dados laboratoriais (ver Apendice D para valores normais): rever dados para determinar potenciais problemas na absorgao, distribuicao, metabolismo e eliminagao do medicamento prescrito.
Analisar os dados colhidos durante o processo de avaliagão inicial e estabelecer os enunciados de diagnOsticos de enfermagem actuais, de alto risco ou possfveis para cada utente.
Planear pesar diariamente o utente, ou consoante as necessidades.
0 utente deve ser pesado a mes-
Planear intervengties de enfermagem indicadas nas situagfies de doenga que alterem o fndice metabOlico (como o hipertiroidismo, hipotiroidismo e insuficiencia cardfaca).
Instituir medidas de enfermagem direccionadas ao estado de nutrigao, necessidades de actividade/exercfcio e alteragOes do meio ambiente necessarias.
ma hora, corn roupas de peso semelhante e corn a periodicidade indicada.
Registar o ganho ou perda de peso (isto é de particular importancia em alguns tipos de medicamentos como digitalicos, corticosteroides, medicagao para o funcionamento da tiroideia e quimioterapia) Analisar a eficacia da abordagem utilizada; observar cuidadosamente o aumento ou diminuigao da eficacia terapeutica.
Seguir as rotinas da instituigao relativamente a colaboragao nos exames complementares de diagnostico; verificar sempre se existem medicamentos que possam interferir nos testes laboratoriais programados.
Funcao hepatica
AST, ALT, Fosfatase alcalina, LDH, GGT
Providenciar a realizagao dos testes e realizar ou assistir a coIheita das amostras de sangue e providenciar apoio ao utente durante este procedimento.
Assim que os resultados sac, recebidos na unidade, dar conhecimento ao medico de qualquer valor que esteja fora dos valores normais.
Funcao renal
Creatinina serica, clearance da creatinina, ureia, analise da urina
Procedimento igual ao acima referido. Colher uma amostra de urina para analise surnaria e/ou para urocultura. Verificar os medicamentos administrados e, se necessario, regista-los na requisigao. Enviar as amostras de urina para o laboratOrio, logo apes a coIheita. Certificar-se de que 6 refrigerada, se necessario. Registar sempre o infcio exacto (data/hora) e o fim (data/hora) da colheita no recipiente que se envia para o laboratOrio (exemplo: creatinina na urina).
A elevagâo dos niveis sericos da creatinina, indica, habitualmente, doenga renal. Elevagao dos niveis de ureia, ocorre em doenca renal, desidratacão dicta hiperproteica, estado catabOlico. A diminuigao dos nfveis de ureia ocorre na doenga hepatica grave, sobre-hidratagao e malnutricao. A analise de urina: avalia a presenga e nOmero de eritrocitos e cilindros, cor, proteinuria, glicoseria, pH e densidade (1010-1017).
(Continua)
Quadro 4-2 -
continuaciin
Aplicacao do Processo de Enfermagem as Necessidades do Utente em Cuidados Relacionados com o Tratamento Medicamentoso AVALIAcii0 INICIAL
DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM
PLANEAMENTO
ExEcugi(o
AVALIACAO
Exames bacteriologicos e testes de sensibilidade aos antibiOticos
Fazer uma colheita asseptica, de forma a que a fonte examinada seja a (mica superffcie tocada. Rotular adequadamente; enviar para o laboratOrio de imediato.
Plano de intervengEo baseado no microrganismo, local da infecgão, febre, hematuria e supuragOes.
Implementar medidas de enfermagem para lidar corn eficacia corn as necessidades do utente - febre, dor, supuracties e precaugOes, de acordo corn o microrganismo infectante.
Registar e comunicar os resultados de imediato; säo particularmente importantes os resultados que indicam que o medicamento que esta a ser administrado nao a eficaz contra o micorganismo cultivado. Uma elevacäo do narnero de leucecitos, deve ser participada ao medico, assim como a formula leucocitaria. As analises subsequentes, devem ser avaliadas relativamente ocorrencia de alteragees significativas; as avaliagOes devem ser peri6dicas para detectar o grau de resposta a terapeutica. 0 valor do MIC pode ser urn dos factores que o medico tem em conta quando selecciona um determinado antibietico. E de referir que os lactentes tern uma major sensibilidade devido, em grande parte, a imaturidade dos sistemas orgänicos e dos processos farmacocin6ticos (absorgão, metabolismo, excregdo, ligagão as proteinas e barreira hematoencefelica).
HistOria medicamentosa - continuacio Para alem dos testes acima descritos, podem ainda ser realizados para monitorizar a situagáo de doenga e a terapeutica: . Doenga infecciosa • AvaliagEo do local/fonte de infeccão
• Hernograma corn formula leucocitaria
AvaliagEo do tratamento med icamentoso. Concentragão inibidora minima (MIC) e concentragâo minima eficaz (MEC).
Monitorizaräo dos Niveis Shicos dos Medicamentos Monitorizacão de rotina: digitalicos, teofilina, aminoglicosidos, litio, lidocafna, fenitoina, procainamida, quinidina, vancomicina, ciclospurina, cloranfenicol (ver Apendice D).
Analisar os dados obtidos durante o processo de avaliagEo inicial e estabelecer diagnosticos actuais, de alto risco de ou possfveis, adequados e individualizados.
Planear a requisigão de testes laboratoriais pedidos pelo medico para monitorizar os niveis sericos, da forma programada; assegurar a disponibilidade do utente nessa altura.
A MIC mede a sensibilidade de urn determinado microrganismo a diversos antimicrobianos (expresso em pg/m1). E a menor quantidade de medicamentos necessaria a inibicâo do crescimento bacteriano em laborat6rio. A MEC e a menor concentragEo plasmatica de um medicamento necesseria a obtencão de uma resposta terapeutica. Quando o nivel serico 6 demasiado elevado surgem concentrapies texicas. Registar, na requisigdo, o nome do medicamento, a dose, a frequencia e a via de administragEo.
As doses terapeuticas de determinados medicamentos podem ser estabelecidas.atraves da combinagão da monitorizagEo dos nfveis sericos e da avallagdo do utente.
malmente realizada atraves da determinacao dos niveis do pico (major valor de concentracao plasmatica do medicamento) e do vale (menor concentracäo plasmatica do medicamento).
Outros testes laboratoriais
Tempo de protrombina (PT) ou INR* (para varfarina) Tempo de tromboplastina parcial (PTT) (para heparina)
Requerer o teste laboratorial prescrito para que a dose do medicamento possa ser ajustada pelo medico; realizar avaliagOes de enfermagem relacionadas corn a terapeutica anticoagulante e o processo da doenca a ser especificamente tratada.
Glicemia
Suspender a insulina didria ate que a colheita para o doseamento da glicemia ser efectuada; realizar avaliacao da glicemia capilar de acordo corn a prescricao ou antes das refeicOes e ao deitar. Verificar as prescriclies de insulina.
Hemoglobina glicosilada
Avaliacao dos valores medios de glicemia nos ultimos 120 dias sem restricao de alimentos ou de liquidos. Avaliagao dos valores medios de glicemia nas eltimas 3 semanas.
Frutosamina Investigacão Relativa aos Medicamentos Prescritos Accao do medicamento a correlacionar: reavaliar os dados das primeiras avaliagees, fundamentando-as na literatura especifica, de forma a correlacionar a accao dos medicamentos e os parametros com os sintomas do utente e o seu processo de doenca.
Analisar os dados obtidos durante o processo de avaliacao inicial e estabelecer diagnósticos actuais de alto risco de ou provaveis, adequados e individualizados.
INR - Sigla em lingua inglesa para International Normalized Ratio (N.R.).
Desenvolver objectivos para monitorizar a presenca ou aus8ncia de resposta. Planear o horerio de administracao tendo em conta a informacâo conhecida acerca da hora de administracao, relativamente a ingestäo de alimentos, testes e sono. Planear intervenceies para minimizar ou aliviar complicacOes relacionadas corn eventuais efeitos colaterais do medicamento.
Avaliar o utente para obter dados que sirvam de padrao, antes de administrar o medicamento e programar avaliagOes subsequentes corn intervalos regulares para recolha de dados, para avaliar a resposta terapeutica. Administrar o medicamento: Utente CERTO Medicamento CERTO Dose CERTA Via de administracao CERTA Flora CERTA Registo CERTO
exemplo: arninotilina - A Idade do utente e os factores de doenca, modificam as doses necessarias; utentes corn disfuncao cardiaca, pulmonar ou renal, podem necessitar de avaliacão das concentracOes plasmaticas (niveis sericos) para orientar as doses a administrar. A situagdo cfinica actual do utente 6 sempre importante; contudo a avaliapo regular, especificamente planeada para detectar a actividade terapeutica e a actividade toxica, sfio imperativos para o tratarnento eficaz do utente. Verificar a monografia especifica do medicamento e a de outros que possam alterar os resultados laboratoriais; dar conhecimento ao medico dos valores, para avaliacao. Certificar-se de que a data esta correcta assim como os dados do utente, quando estes sac) transmitidos ao medico em relacao a prescricâo de anticoagulantes; estes elementos devem ser sempre revistos, uma segunda vez, e confirmados na altura da preparagao. Correlacionar os resultados das analises corn a situacdo do utente e corn o seu grau de resposta a terapeutica; avaliar cuidadosamente a existéncia de sintomas de hiper ou hipoglicemia. Dar conhecimento ao medico de alteracees em relacao aos resultados laboratoriais ou da situacao do utente.
Registar todas as avaliagOes atraves do registo cuidadoso de todas as observacOes pertinentes, no processo do utente. Analisar os dados colhidos, e compare-los corn os anteriores a administracao da terapeutica; registar mudancas significativas a situacão do utente.
(Con tinua)
Quadro 4-2 -
contimmc5o -
,4plicacao do Prvcesso de Enfermagem as Necessidades do 1.1tente em Cuidados Relacionados corn o 7 -ratarnento Medicament-0s° AVALIA00 INICIAL
DIACNOSTICO DE ENFERMAGEM PLANEAMENTO
Investigacão Relative aos A4edicamentos Prescritos - continuarão Efeitos colaterais a esperar
Consultar as monografias especificas dos medicamentos em relacäo aos efeitos colaterais a esperar; planear avaliacbes para os detectar e intervencaes para Os controlar, assim que ocorram.
Planear ensino especifico que englobe os efeitos colaterais esperados.
Efeitos colaterais a comunicar
Planear avaliacOes e intervencees de enfermagem para os efeitos colaterais que sejam graves e requeiram ser comunicados. Desenvolver urn piano de ensino especifico que englobe o ensino dos efeitos colaterais graves e que devem ser comunicados. Planear o ensino de parametros de monitorizacao (tensào arterial, pulso, frequencia respirateria, peso dierio, etc).
EXECUCAO
AVALIACAO
Monitorizar o utente em relacao ao desenvolvimento de efeitos colaterais esperados; implementar medidas designadas para o controlo eficaz ou minimizacao dos efeitos adversos; ajudar o utente a compreeder e dominar os sintomas especificos a medida que estes se desenvolvem. Ensinar quais Os efeitos colaterais a esperar e como aliviar o desconforto. Encorajar o utente a discutir os sintomas relevantes corn o medico e a aderir a medicacao orescrita; sugerir a discussao de sintomas e encorajar um piano independente para modificacaes na toma da medicacao; desencorajar a suspensao de medicamentos ou o auto-ajuste da sua dose. Realizar avaliagOes regulares e peri6dicas para detectar quaisquer efeitos colaterais da terapeutica que devam ser comunicados. Fazer educacao para a saede relativa a obervacao que deve efectuar e em relacao ao que deve valorizar. 0 ensino deve ser repetido, periodicamente, para que o utente e a familia possam gerir a situagao.
Quando surgem Os efeitos colaterais, e importante avaliar as medidas de enfermagem designadas para os minimizar ou reduzir; registar ausencia de resposta terapeutica; alterar a intervencao adequadamente; analisar o nivel de tolerancia do utente em relacäo aos efeitos colaterais. Registar a realizacao de ensino especifico e o grau de compreesão observado atraves da realizacao de questOes directas e demonstragOes. Analisar e observar o comportamento verbal e não verbal do utente, de forma a detectar a sua resposta a sugestao do estabelecimento de objectivos de forma independente entre medico e utente. Analisar os dados colhidos de uma forma continua; registar adequadamente as alteracees. Avaliar cuidadosamente a atitude do utente em relacao ao cumprimento da terapeutica e intencao de comunicar as problemas surgidos para analise e eventuais alteracifies, se necesserias. Avaliar o grau de eficacia atingido pelo utente ou familiares; encaminhar para os service:is sociais ou a assistencia comunitaria se houver necessidade de apoio apes a alta.
Compreensao do utente sobre o tratamento medicamentoso.
Analisar os dadas colhidos durante o processo de avalia 4 5 ° initial e estabelecer os enunciados dos diagn6sticos de enferrnagem actuais, de alto risco ou possiveis, adequados para cada utente.
Planear o ensino do nome do medicamento, dose, via de administra45o, horario; registar no processo o piano de ensino na sua totalidade.
Planear o ensino da toma da medicacão em SOS (como a nitroglicerina), e estabelecer objectivos para avaliar a compreensao e frequencia da dose, repeticão da dose, ausencia de resposta. Planear o ensino de qualquer tel cnica de auto-administragão (oral, inalacão, injeccão, rectal etc).
Compreensao do utente de todo o piano terapOutico
Estabelecer objectivos para o ensino do auto-cuidado, que ajudarão o utente a obter conhecimento sobre todos os aspectos em relagão ao processo de doenca (estado nutricional, modificacOes da actividade ou exercfcio, aspectos psicologicos, medicagab, fisioterapia, etc.). incorporar avaliacOes para determinar a motivagão individual e capacidade de aprendizagem, grau de compreensao e tolerancia para as alteracdes necessdrias.
Durante o period° de hospitalizagão, analisar a informacão em relacäo a medicacão e ao beneffcio no decurso do tratamento; procurar cooperagão e compreensao dos seguintes pontos, para que a terapOutica seja cumprida: 1. Nome 2. Dose 3. Horario e via de administra45o 4. Resposta terapOutica 5. Efeitos colaterais a esperar 6. Efeitos colaterais a comunicar 7. 0 que fazer se el esquecida uma toma 8. Como e quando obter a medicacao prescrita. Ensinar o nome do medicamento, sintomas que podem ser aliviados pela administracão em SOS, quando o fazer, a quantidade a tomar e o que fazer se esta ndo for eficaz. Ensinar as têcnicas de administragão a serem utilizadas em casa corn instrucOes escritas simples. Implemental- medidas de enfermagem apropriadas e planeadas para o processo especifico de doenca que afecta o individuo. Incorporar tOcnicas de ensino (apoio visual, demonstracOes com repeti45o por parte do doente, recriar a situagão, etc).
Registar a compreensao individual das orientagOes dadas; tentar recriar a situacäo ou, quando apropriado durante o perfodo de hospitalizagOo, levar o utente a descrever as atitudes a serem tomadas. Validar e testar a compreensao do utente e das perssoas significativas pedindo-Ihes que facam uma demonstracdo; registar o ensino de tOcnicas de administracdo e grau de compreensao nas notas de enfermagem.
Analisar a resposta do utente a cada componente do piano de tratamento. Durante o decorrer do ensino, estabelecer datas para avaliar o grau de cornpreensao adquirido, atraves da realizacâo de actividades adequadas pelo utente (por exemplo: escolha da dieta adequada a partir de ementa do hospital em funcão do problema de sailde apresentado). Avaliar a tolerancia em relagäo as restricOes e modificacOes implementadas, ou aos efeitos colaterais esperados e presentee do medicamento, registar todos os aspectos da educacão para a sailde realizados, grau de compreensao atingido intolerâncias observadas ou experi mentadas.
O farmacOutico reve todos os aspectos de prescrigao do medicamento, depois prepara-a e envia-a para o servigo ou unidade, para ser armazenada na sala de medicagao ou no carro de medicagao unidose. Se algum dos elementos da prescrigao terapeutica tido e suficientemente claro, o enfermeiro e o farmacéutico podem esclarecer entre si esta ddvida ou, se necessario, consultar o medico. A frequencia de administragao da medicagao é definida pelo medico na prescrigao. 0 enfermeiro estabelecera o hordrio de acordo com os horarios estabelecidos para administragao de terapeutica no servigo. O enfermeiro e, ocasionalmente, o farmaceutico, tarnbOm coordenam o hordrio de administragao da medicagao e da colheita de amostras de sangue, efectuadas pelo tdcnico de laboratOrio para monitorizar os niveis sericos. O enfermeiro completa as requisigOes dos testes laboratoriais, corn base nas prescrigOes para monitorizar a terapeutica, estabelecer as doses e identificar a terapeutica mais eficaz para microrganismos patogenicos especificos. Assim que os resultados dos testes laboratoriais e diagnOsticos estejam disponiveis, o enfermeiro deve analisa-los para identificar valores que possam ter influencia na terapeutica; os resultados dos testes sao transmitidos ao medico. 0 enfermeiro tern tambOm disponiveis dados para a andlise em conjunto de sinais e sintomas que possam estar relacionados corn a medicagao prescrita, doses, eficalcia terapeutica ou efeitos adversos. A educacao do utente (incluindo a medicagao a tratar apOs a alta hospitalar), requer o desenvolvimento previo de urn piano, escrito no processo utente, a sua execugao e registo, documentado e reforgado por todos os que prestam cuidados de sailde ao paciente (ver o piano de ensino no Capitulo 5 — "Exemplo de Plano de Ensino para urn Utente corn Diabetes Mellitus").
Accdes de Enfermagem Independentes 0 enfermeiro entrevista o utente e constrOi a hist6ria de enfermagem que inclui a hist6ria medicamentosa. A hist6ria da medicagao actual e passada a revista (incluindo medicamentos de prescrigao obrigat6ria ou de venda livre), para identificar problemas relacionados corn a terapeutica. O enfermeiro verifica a prescrigao do medicamento e assume a responsabilidade da sua transcrigao correcta para a folha de terapeutica, ou outro registo de administragao da medicagao como seja o computador. Como parte deste processo, o enfermeiro faz avaliacOes ern relagao ao grupo terapOutico, adequagao terapeutica, dose habitual e capacidade do utente para tolerarar a dose prescrita. Se todos os aspectos da verificacao e procedimento de transcrigdo sao considerados correctos, a cOpia da prescrigao original enviada para a farmacia. O enfermeiro formula diagnosticos de enfermagem apropriados e acgOes para monitorizar os efeitos terapeuticos e efeitos colaterais da medicagao (pode ter necessidade de rever conhecimentos, para formular o diagnOstico e o registo de objectivos). Os critórios para as respostas terapeuticas devem descrever a melhoria esperada nos sintomas da doenga para a qual sao prescritos.
0 enfermeiro prepara a medicagao prescrita, procedendo de forma a assegurar a seguranga do utente. Como parte deste processo, as decisOes de enfermagem requeridas ineinem o seguinte: I. Selecgao adequada do material (agulha de calibre e comprimento adequados, tipo de seringa), para administragao da medicagao. 2. Verificacdo de todos os aspectos da prescrigao, antes da preparagdo da medicagao; a prescrigao deve ser verificada imediatamente apOs a preparacao e antes da administragao ao utente (os utentes devem ser sempre identificados imediatamente antes da administragao da medicagao e de cada vez que esta O administrada). 3. Colheita de dados adequados que sirvam de orientagdo para uma avaliagao posterior em relagao a eficacia da terapeutica e para detecgao de efeitos adversos do medicamento. 4. Administragao da medicagao pela via correcta, no local correcto (a seleccao e rotagao de locais para administagao da medicagao deve ser baseada em criterios estabelecidos para rotagao de locais e nos principios de absorgao do medicamento que, por sua vez, podem ser afectados pela presenca de situagOes patoldgicas, como diminuigao da perfusao tecidular). 5. Registo no processo clinico de todos os aspectos da administragao da medicagao. As avaliagOes subsequentes devem ser registadas para identificar a eficalcia do medicamento, o aparecimento de efeitos colaterais esperados, ou qualquer outro efeito adverso. 6. Implementagao de acgOes de enfermagem que minimizem os efeitos colaterais esperados e que permitam identificar os efeitos colaterais a comunicar para se tomarem as medidas adequadas. 7. Educagao dos utentes, de acordo corn a medicagao prescrita, associada a outras facetas do regime terapOutico; quando se verifica a nao-adesao a terapeutica, o enfermeiro deve tentar averiguar o motivo e analisar os problemas que sac) para o paciente urn obstalculo ao cumprimento do regime terapautico prescrito.
Avaliacao dos Resultados Terapeuticos Esperados • • Obiectivos 1. Descrever o procedimento para avaliar os resultados esperados corn a terapeutica prescrita. A avaliagao ern relagao a terapeutica O um processo continuo que avalia a resposta a medicagao prescrita, observagao de sinais e sintomas em relagao com a recorrOncia da doenca ou o desenvolvimento de efeitos adversos da terapeutica, determinagao da capacidade do utente para auto-administrar a medicagao e o potencial para a adesao ao tratamento. 0 Quadro 4-2 ilustra uma revisao global da aplicagao do processo de enfermagem as responsabilidades do enfermeiro em relagao ao tratamento medicamentoso.
CONTEUDO DO CAPITULO Os Tres Dominos da Aprendizagem re. :. . i rinelp:)iLi9-0t0...,4:7,1'..1A„.5.fe.:,nd...:121090.my".: . ..EandagdOir,i,sr4z §audh: .Relaó 47. nada corn
F
Tratamento
Domini° Afectivo
Obiectivos
1. Distinguir entre aprendizagem cognitiva, afectiva e psicomotora. 2. Identificar os princfpios fundamentals da aprendizagem que devem ser aplicados durante o ensino do utente, familia ou grupo. 3. Aplicar os principios da aprendizagem ao contend° aprendido na farmacologia.
Palavras Chave dominip cognitivo dominio afectivo dominio psicomotor objectivos etnocentrismo
0 pensamento envolve muito mais do que o fornecimento de novas informagries ou conceitos. Durante este processo, o individuo deve construir relagOes entre experiencias anteriores e os novos conceitos, para formular novos significados. Num nivel mais elevado do processo de pensamento, a nova infonnagdo deve ser usada para questionar algo incerto, para reconhecer quando é necessaria informagno adicional e para tomar decislies durante situageies da vida real.
paradigma biomedico paradigma m g gico-religioso paradigma holistic°
0 comportamento afectivo B o procedimento que reflete sentimentos, valores, crengas, necessidades e opinines. 0 dominio afectivo é a parte mais intangivel do processo de aprendizagem. E sabido que cada individuo ve e interpreta os acontecimentos de perspectivas diferentes. As pessoas ride. expressam sentimentos frequentemente; optam por interiorizn-los. 0 enfermeiro deve ter a capacidade de avaliar e ndo julgar os utentes, ouvir as suas necessidades, reconhecer as mensagens não-verbais e avaliar as suas necessidades corn urn espirito aberto. 0 desenvolvimento de um sentido de confianga e confid8ncia entre os profissionais de sande, pode ter um impacto poderoso na atitude do utente e dos membros da sua familia. Este aspecto influenciard a resposta do utente face a nova informagdo que estd a ser veiculada. A enfermeira deve ter uma atitude positiva e receptiva e envolver o utente na analise, para obter o seu ponto de vista em relachio a solucdo dos problemas.
Domini° PSicomotor OS TRÈS DOMINIOS DA APRENDIZAGEM Dominio Cognitivo 0 dominio cognitivo é o nivel a que a aprendido e armazenado o conhecimento basic°. E a parte mais objectiva do processo e incorpora as experi8ncias e percepgaes individuals previas. As experiOncias individuals previas de sande e bem estar podem influenciar a aprendizagem de novas materias. 0 conhecimento e as experiOncias previas formam a base para a adigno de novos conceitos. 0 processo de aprendizagem é iniciado pela identificagdo de experiéncias previas relativas a determinado aspecto.
0 dominio psicomotor envolve a aprendizagem de urn novo procedimento. E frequentemente referido como o dominio da realizaccio. A aprendizagem a habitualmente efectuada pela demonstragdo do procedimento ou tarefa, usando uma abordagem passo-a-passo, corn a demonstracno de retorno pelo utente, para solidificar e avaliar o grau de desempenho atingidos.
PRINCIPIOS DA APRENDIZAGEM Centrar a Aprendizagem 0 utente deve ter oportunidade de se centrar sobre o contend° ou tarefa a ser aprendida. 0 ambiente que o rodeia Ac
If II
deve ser propicio a aprendizagem, deve ser sossegado, bem iluminado e ter o equipamento necessario para complementar a sessao. Para que o individuo domine a informagao recebida, esta tern de ser repetida varias vezes. Muitas vezes os enfermeiros sentem a responsabilidade de ensinar, ao utente ou aos familiares, tudo sobre a doenga ou sobre os procedimentos necessarios, sobrecarregando-os corn informagao. E importante que o enfermeiro se questione em relagao a informagao que fornece, cingindo-se ao essencial. Ern segundo lugar, deve considerar o que o utente quer realmente saber. 0 melhor é ter como ponto de partida as davidas que o individuo apresenta. Caso contrario, pode explicar coisas que o individuo nao esta interessado em saber, levando-o a perder o interesse e concentragao. Iniciando pelas suas necessidades, da-se ao individuo algum controlo sobre a aprendizagem, aumentando a sua participagao no processo de aprendizagem. A participagao activa neste processo favorece a aprendizagem.
Estilos de Aprendizagem Os estilos de aprendizagem variam de individuo para individuo. Alguns conseguem compreender rapidamente as orientagees logo apOs a primeira leitura, enquanto outros tern necessidade de ver, cheirar, ouvir, tocar e pensar, para dominar o assunto. Para ser eficaz, o enfermeiro deve utilizar as tOcnicas de ensino adaptadas a cada individuo, de acordo com o seu estilo de aprendizagem. Por conseguinte, devem estar disponiveis os materiais necessarios para a realizagao de acgOes de educagao. 0 enfermeiro pode orientar a sessao corn panfletos, videos, quadros ilustrados, modelos, diapositivos, filmes, cassetes de audio, fotografias, quadros, transparencias, ou corn informagao fornecida por computador. Estes materiais podem ser essenciais ao processo de aprendizagem.
Promocdo da Aprendizagem Actualmente, na maioria dos servicos clinicos, os materiais para educagao do utente sao desenvolvidos pela equipa e posteriormente revistos por urn comae. Devem ser formulados objectivos especificos para as sessees de educagao. Estes objectivos devem referir o intuito das actividades e os resultados esperados. Os objectivos podem ser desenvolvidos ern conjungao corn o enunciado dos diagnOsticos de enfermagem (por exemplo, Alteragao da Nutrigao: Inferior as necessidades do organismo), ou podem ser desenvolvidos para situagOes comuns que requerem prestagao de cuidados (por exemplo, Cuidar de urn utente a fazer quimioterapia). Independentemente do formato utilizado, ester programas tem conteados estabelecidos, fornecidos em esbogos ou resumos, e sao organizados de forma a que o enfermeiro possa iniciar o ensino e registar o grau de compreensao, podendo outro enfermeiro, noutro turno e noutro dia dar continuidade ao programa. Verificando o que foi ensinado, o novo enfermeiro sabe onde iniciar a sua sessao. No inicio de uma nova sessao, é importante rever as matOrias previamente abordadas, para verificar a informagao que ficou retida nas anteriores. Esta forma de organizagao permite uniformizar o conteado, que mais do que um enfermeiro esteja apto para ensinar o mesmo utente, que os conteddos sejam abor-
dados por etapas que fagam sentido e de acordo corn a evolugao do utente e, simplifica o registo. Esta informagao estd disponfvel para revisao antes da alta e pode apoiar a necessidade de cuidados domiciliarios quando o utente conseguiu atingir urn desempenho que the permita autocuidar-se. Quando sao ensinadas competencias psicomotoras, as demonstragees sao particularmente fiteis para assegurar urn born desempenho. Ajudam o individuo a praticar e ser corrigido varias vezes, o que the permite obter uma realizagao imediata em alguns esquemas, dando-]he tempo para praticar os mais dificeis, o que permite o crescimento da destreza manual e o domino da sequéncia de cada procedimento. Se adequado, o equipamento pode ser deixado corn o individuo para este praticar antes da prOxima sessao. Por vezes a util utilizar urn video para o utente rever sozinho, na altura que mais the convier. Na reuniao seguinte, a gravagao pode ser revista em conjunto, para analisar os pontos mais importantes e clarificar ddvidas ou esclarecer alguma confusao que possa ter surgido. Esta tacnica reforga o que foi dito, permite ainda a revisao do que foi aprendido e fornece ao individuo a repetick que pode ser necessaria para completar a aprendizagem.
Motivacão para a Aprendizagem Antes de dar inicio a um piano de ensino, a enfermeira deve-se certificar de que o utente tem capacidade para se centrar e concentrar nas tarefas e nos conteddos a ser ensinados. Para que o utente seja capaz de se centrar na aprendizagem é necessario que as suas necessidades basicas tenham sido satisfeitas (p. ex., alimentacao, oxigenacao, alivio da dor). A enfermeira deve conhecer as crengas do utente relativamente a sadde quando o tenta motivar para aprender. Dado que as tecnicas de educagao para a sadde i mplicam a integragao das crengas, atitudes, valores, opiniOes e necessidades do utente, 6 necessario desenvolver urn piano de educagao individual ou adoptar urn piano padronizado as crengas e necessidades da pessoa em causa. 0 ensino nao deve ser ministrado de urn modo formal. Alguns dos ensinamentos mais eficazes podem ser efectuados enquanto estdo a ser prestados os cuidados ao utente. Este pode ser posto perante um esquema, urn tratamento ou factos que tem que ser comprendidos gradualmente. 0 enfermeiro que explica o procedimento e informa o utente da raid° da sua execugao reforga a sua necessidade e motiva o individuo a aprender. Se o utente compreende os beneficios pessoais de realizar determinada tarefa, a vontade de a realizar é reforgada. Quando o utente pratica, utilizando o novo procedimento, o enfermeiro pode reforcar os beneficios e o dominio da tOcnica.
Disponibilidade para a Aprendizagem A percepgao do utente sobre a sadde e sobre o seu estado de sande, pode nao corresponder a do enfermeiro; entao os valores de sadde sac, diferentes para cada individuo. 0 utente pode nä° estar inteirado das suas necessidades de sadde e pode nao compreender os beneficios de urn estilo de vida mais sauddvel. Individuos que, frequentemente, abusam do dlcool, fumadores, os que comem alimentos ricos em acidos gordos e que tern urn estilo de vida sedentario, podem nao considerar as consequencias destas praticas em relagao a saiide.
Nem todos estdo interessados no conceito de vida saudavel. 0 enfermeiro deve respeitar a individualidade do utente, familia ou grupo e deve aceitar que nem todos estdo motivados para um nivel mais elevado de bem-estar. O enfermeiro pode influenciar positivamente o processo de aprendizagem sendo entusiasta em relagdo ao que esta a ensinar. A resposta da pessoa a nova informagdo sera varia y e' e depende de varies factores, por exemplo, a necessidade de saber, experiencias de vida, autoconceito, o impacto da doenga no estilo de vida, experiencias anteriores com novos materiais de aprendizagem e disponibilidade para aprender. Num estudo realizado por Kaluger e Kaluger (1984) comprovou-se que a disponibilidade ou capacidade para empreender uma aprendizagem, depende de urn treino preparatOrio motivador relevante e da maturagao fisiolOgica. Por outras palavras, o individuo esta motivado para aprender? Tem vontade para efectuar alteragOes no seu cornportamento habitual? A sua situacdo de doenga ou de bemestar, no qual a aprendizagem é benefica, e apropriada? E, necessazio ter ern atengdo a adaptagdo psicossocial do utente a doenga e a sua capacidade para se centrar na aprendizagem. Durante as fases de negagdo, raiva ou negociagdo dos processos de luto, normalmente, o utente nem esta preparado nem deseja aceitar as limitagOes determinadas pelo processo de doenga. Nas fases de resolugdo e de aceitacdo do processo de luto, a pessoa caminha para a aceitagdo da responsabilidade e do desejo de aprender os aspectos necessados a melhoria e estabelecimento de urn nivel de sadde Optimo. Nas actividades de ensino corn criangas, devem ser consideradas as capacidades psicossociais, cognitivas e a linguagem. 0 desenvolvimento cognitive e motor e a utilizacdo de linguagem de acordo corn cada individuo, assim como a compreensdo devem ser avaliadas. A idade influencia definitivamente o tipo e quantidade de actividades de autocuidado que a crianca esta apta a aprender e executar. Consultar um texto sobre teoria do desenvolvimento, para informacao mais detalhada. A educagdo do adulto 6 habitualmente orientada para a aprendizagem do que 6 necessario para manter o estilo de vida. Em geral, os adultos devem compreender o porque da necessidade de aprender algo, antes de dispenderem esforgo a aprender. Aquando do planeamento das necessidades educacionais do utente, o enfermeiro deve avaliar o que ele ja sabe e qual a informagdo necessaria. E imperativo que se tome o conteddo importante para o individuo e que as crengas individuais de satide sejam incorporadas no piano global. 0 idoso necessita de mais avaliagOes antes da implementagdo do piano de ensino. Avaliar a visa°, audigdo, memOria recente e retr6gada. Se se pretende.Kisinar o desempenho de uma tarefa, deve ser tambern avaliadra capacidade motora para os movimentos fines e outros. Urn idoso tern, habitualmente, preocupacties ern relagao aos encargos financeiros dos tratamentos propostos, para avaliar se estdo de acordo corn os rendimentos que tern disponiveis. Os individuos avaliam os beneficios das intervengOes medicas planeadas e o impacto global destas na sua qualidade de vida. Qualquer destas situagOes pode afectar a capacidade de concentragdo para apreender a nova informacdo, infiuenciando as respostas e o resultado global. Os adultos mais velhos ja tern a experiencia de sentimentos de perda e po-
dem estar a enfrentar situacties dificeis como o isolamento social, perdas fisicas (funcionais) e problemas financeiros. Como os idosos sofrem mais frequentemente de problemas de sadde crOnicos, os novos diagnesticos, a exacerbagdo da doenga, ou uma nova crise, podem ser Mica ou emocionalmente insuportaveis. E importante que o momento para realizar o ensino seja o correcto. Quando se ensina urn idoso 6 prudente diminuir a cadencia e a duragdo de cada sessdo, para prevenir o cansago. 0 idoso pode apreender a materia, mas o raciocinio e a execugdo &do muito mais lentos do que em individuos joy ens, devido a limitagdo da memeria recente. 0 enfermeiro deve desenvolver, corn o individuo, formas de relembrar o que foi ensinado. Quanto mais envolvido esta o idoso nas acgOes de formagdo, melhor lembrara as novas ideias, relacionando-as corn experiencias passadas, sendo o resultado final muito melhor. Muitos individuos ficam embaragados quando nao conseguem realizar uma tarefa. Perguntar-Ihes se compreenderam 6 porque ndo irdo revelar a sua dificuldade. Deve fornecer-se a informacdo a pouco e pouco, permitindo a pratica e revisao, as vezes necessarias, ate que seja alcangado o sucesso. Fazer intervalos adequados, e reprogramar as sessOes corn o intuito de atingir as necessi dades de aprendizagem. Quando o educando fica ansioso, dever-se-d diminuir a apresentagdo de nova informagdo, repetir ou programar a sessdo para outro horario e elogiar os aspectos positivos da sessdo antes de a terminar. 0 medo e a ansiedade diminuem a capacidade de concentragdo na tarefa a ser realizada ou no conteddo que esta a ser apesentado; 6 importante criar urn ambiente que predisponha a aprendizagem. Ter em conta a iluminagdo, falar olhando directamente para o individuo com uma voz clara, mas nao num torn elevado. Seja calmo, tenha sensibilidade e diplomacia no caso de se desenvolverem frustragOes e tente instigar confianga em relagdo as capacidades do utente, para ultrapassar qualquer problema.
Divisdo dos Contetidos A divisdo da materia a apresentar numa sessdo, deve ser sempre considerada, para pessoas de todas as idades. As pessoas tern tendencia para lembrar-se melhor do que foi e inicialmente aprendido. Corn base neste principio, as sessOes pequenas e curtas sdo melhores do que longas sessOe que sobrecarregam o individuo. Os professores mais novos tem tendencia a dar toda a materia, eleminando-a da lista como materia dada, mas fomecer informagdo nal° 6 sinOnimo de informagdo apreendida. Deve ser avaliado o estilo de aprendizagem da pessoa para, verificar se gosta de ler e analisar, ou se prefere outros metodos de estudo, como por exemplo audiovisuais. Nesta altura, a divisdo da materia pode ser adaptada aos tipos de materiais disponiveis, para o processo de ensino.
Repeticao para Favorecer a Aprendizagem E do conhecimento comum que a repetigdo favorece a apredizagem. Fazer um piano que inclua mdltiplas sessOes praticas, reforga este principio. Devido a curta duragdo da hospitalizagdo, a possibilidade de realizagdo de mtiltipias sessees praticas pode ser limitada; 6 importante referir na nom de alta os aspectos relevantes das necessidades educa-
cionais do paciente que foram ensinadas e aprendidas e aqueles que ainda requerem apoio dos servigos de cuidados de sadde primarios.
Nivel de Instrucäo 0 vocabuldrio e o nivel de leitura utilizado, durante as sessees de ensino, deve ser adaptado as capacidades do utente em relagao a compreensao do que esta a ser ensinado. E essencial que a informagao seja apresentada num nivel educacional adequado ao utente. Os termos medicos podem nab ser compreendidos e as instrugees escritas deixadas na mesa de cabeceira, podem ser mal interpretadas ou podem nem ser lidas. Algumas pessoas sao analfabetas; outras podem ter apenas a instrugdo primaria, a frequencia do ensino secundario ou liceal. Consequentemente, se sac) usados materiais escritos, é importante considerar esta variagao no nivel de instrugao individual.
Diversidade Cultural e Etnica Muitos profissionais de sadde tem uma compreesao limitada acerca das crengas de individuos de outras culturas e da importancia das suas crengas no processo de aprendizagem. 0 etnocentrismo é a suposigao que a cultura do individuo fornece o caminho certo, o melhor e dnico para viver. Em suma, os que acreditam no etnocentrismo, assumem que a sua visa° do mundo é superior a dos outros (Leininger, 1978). Como resultado de compreensao da diversidade cultural, os profissionais de cuidados de sadde devem expandir o seu conhecimento em relacao as bases e fundamentos das crengas dos individuos corn quern velo trabalhar. Albers Herberg (1989) descreveu os paradigmas cientfficos, magico-religiosos e holisticos, como tres caminhos atraves dos quais os individuos explicam os acontecimentos da vida. O Quadro 5-1 mostra algumas crengas acerca da satiric e da doenga. 0 paradigma biome'dico 6 o mais familiar para os profissionais de sadde educados nos Estados Unidos. 0 principio basic() deste sistema de cuidados de sadde assenta em que toda a doenga tem uma cause. Quando a etiologia a desconhecida, a pesquisa cientffica 6 dirigida para encontrar a cura, porque ela existe, se que nao foi ainda descoberta. O paradigma m g gico•religioso y e ou olha o mundo e todos os seus habitantes, como estando sob o controlo do sobrenatural, forcas misticas. As pessoas que qualificam a sua doenga neste modelo, acreditam em espiritos malignos e deuces, feitigaria, feitigos e outras forges que transrnitem a doenga ao individuo. A saiide pode ser uma dedive ou uma bengao de Deus e a doenga pode ser uma punigao de Deus ou, uma forma de Deus mostrar ao individuo que foi escolhido para realizar a sua vontade. A doenga é natural, destinada por Deus, ou nao natural quando Liao faz parte do piano de Deus. O paradigma holistico reconhece harmonia entre o corpo, a mente e o espfrito. Este modelo identifica a doenga como urn resultado directo do desiquilibrio entre estes componentes naturais. A sadde 6 restabelecida quando 6 reencontrado o equilibrio entre estes tres elementos: corpo, mente e espfrito. Como ha crengas diferentes 6 importante que o enfermeiro explore o significado da doenga para o utente. Os'membros de outras culturas nem sempre se expressam, quando os seus
pontos de vista estao em conflito corn o dos outros. Se nao for efectuada uma avaliagao cuidadosa das necessidades psicossociais, o verdadeiro significado de uma doenga ou da intervengao proposta pode nunca ser descoberto. 0 pr6prio processo de avaliagao tern obstaculos associados. Em algumas culturas as pessoas, Tao acreditam que a informagao da sua familia deva ser partilhada fora dela e, outros ainda, como os de cultura indiana, acreditam que apenas o individuo deve reveler a sua informagao pessoal. A comunicagao 6 vital dentro de qualquer grupo cultural; contudo, a comunicageo verbal e a lido verbal tern diferentes significados consoante as culturas. Por exemplo, na cultura ocidental as pessoas, tendem a valorizar o contacto visual, mas ha outras cultures em que o contacto directo do olhar é sinal de desrespeito, ou rudeza (asiaticos). A agressividade aparente, a paranoia e outros tipos de comportamento experimentados quando ha interacgao corn outros grupos etnicos, pode ser o resultado de um mecanismo de defesa, condicionado por experiencias de vida e de percepgao de racismo. Quando estes comportamentos sdo exibidos, o enfermeiro deve ficar calmo, nao fazer julgamentos e intervir para clarificar o que este' a impedir uma comunicagao eficaz. Se houver necessidade de urn interprete, quando existe a barreira da lingua, lembrar de que este aspecto representa ainda urn problema, devido a possibilidade de variagao na interpretagao do que 6 dito. 0 interprete compreende o que o enfermeiro este a dizer ou a perguntar, conhece a terminologia? Ha palavras compardveis na lingua do utente que possam ser usadas para interpretar o que se este a dizer? 0 interprete diz o que o individuo este a dizer? De cada vez que uma terceira pessoa entre no ciclo de comunicagao, ha maior probabilidade de falta de clareza e ma interpretagao. Devem ser feitas perguntas curtas e uma de cada vez, para dar ao interprete a oportunidade de reformular a pergunta e obter a resposta. Por vezes associar a pergunta imagens e mimica pode ser ritil. Quando utilizer urn interprete olhe directamente para o utente quando estiver a falar, nao para o interprete. Como parte de avaliagao cultural, determiner quem toma as decisoes na Nas sessees de ensino deve ser incluida a pessoa que tome as decisees, caso contrario todo o processo pode ser indtil. Actualmente, corn a mistura de diferentes culturas, os materiais educacionais sac, adaptados para it de encontro a variedade das necessidades culturais. Infelizmente, isto nao resolve todos os problemas; interpretar o que este escrito, deixa ainda a hipetese de interpretagees incorrectas, porque muitas pessoas nab sabem ler, ou nao alcangam o significado do que este escrito, devido ao seu grau de instrugao.
Adesào ao Tratamento Os profissionais de sadde e os educadores tem tendencia a pensar que urn individuo deve mudar o seu comportamento e aderir a um novo regime terapeutico, simplesmente porque o educador o disse. No entanto, devemos reconhecer que os utentes tern o direito de fazer as suas opcifies de vida e fazem-no corn frequencia. Infelizmente, nao he forma de assegurar a adesao ao regime terapeutico, a nao ser que o paciente !he reconhega valia.
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Quadro 5-1
Algumas Crencas Sabre a Saade e a Doenca MACICO BELIGIOSO
BIOMEDICO
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Visdo do mundo
0 destino do mundo este. sob o controlo de forcas sobrenaturais. Deus ou outra forca sobrenafural do bem ou do mal tern o controlo; os humanos estäo a mere destas form.
A vida e controlada por processor ffsicos e bioqufmicos que podem ser"estudados e manipulados pelo homem.
Doenca
Originada por urn agente sobrenatural corn ou sem justificacäo, bruxaria. A causa da doenca não 6 orOnica; a mistica. Causas: possessão por espfritos malignos, quebra de urn tabu, forcas sobrenaturais (bruxaria, sacrilegio).
Sande .
Dadiva ou recompensa como
0 desgaste, acidente, traumatismo, elementos patoganicos e equilibria bioqufmico e de fluidos. Existe uma relagdo causa-efeito para acontecimentos naturals. A vida relaciona-se corn a estrutura e as funcaes corn as maquinas. A vida pode ser reduzida ou dividida em porcães menores. A mente e o corpo sao entidades distintas. Existe uma causa, mesmo que desconhecida. Actividades para pra yer-10o da doenca; recuperacdo atraves do exercfcio, medicamentos, tratamentos, e outros meios.
Harmonia, equilibria natural. A vida humana a apenas urn aspecto da natureza e parte da ordem geral do cosmos. Cada coisa no universo tern o seu lugar e desempenha o seu papal de acordo corn as leis de manutengäo da ordem. Doenca, desequilfbrio e caos, são o resultado da alteracão das leis do universo.
sinal da vontade de Deus, ou como { uma bencSo.
Grupo etniro
HispAnicos, Afro-americanos; cornponentes encontrados noutros grupos
Outro. concestos
Americanos brancos
Meio ambiente, comportamento e factores socioculturais influenciam a manutencâo da saade e a prevengäo da doenca. Manter e restaurar o equilfbrio 6 importante para a saude. Americanos nativos, Americanos Asidticos; componentes encontrados noutros grupos Yin/yang Quente/frio Harmonia/desarmonia
Modificado a partir de Albers citado em Herberg P: Theoretical foundations of transcultural nursing. In Boyle 35, Andrews MM: Transcultural concepts in nursing care, Boston, 1989, Scott, Foresman. Data from Babcock DE, Miller MH: Client education: theory and practice, St Louis, 1995, Mosby.
0 sucesso de urn regime terapeutico 6 potenciado, quando o educador adopta uma atitude entusiasta, positiva e mostra confianca nas capacidades dos participantes em cornpreender os conteados. E imperativo reforcar uma atitude positiva. A resposta ao regime terapeutico e o grau de adesao, sdo influenciados por varias variaveis: • Percepgdo da gravidade da doenga • Percepgdo dos beneficios advindos do piano terapeutico proposto • Crengas pessoais, valores e atitudes ern relagdo a satide e aos sistemas de cuidados de saiide, incluindo experiencias previas no sistema de safide • Impacto na vida pessoal das alteragOes propostas • Aceitagdo (ou negagdo) da doenga e problemas a eta associados • Compreesdo do regime terapeutico
• Preco do tratamento, em relagdo aos recursos disponlveis • Apoio de pessoas significativas • Amplitude do controlo das experiencias individuais na doenga ou situagdo ou, em Ultimo caso, na vida, como resultado das alteragdes vivenciadas • Efeitos colaterais do tratamento e grau de contratempo, incOmodo, ou impotencia funcional por ele produzidas • Grau de resposta positiva alcancada A capacidade de um indivfduo cumprir um regime terapeutico proposto 6 um processo complexo requerendo que o avaliador obtenha conclusties baseadas em criterios estabelecidos. 0 objectivo ultimo 6 apoiar pacientes a alcangar o maior grau de controlo possfvel, no contexto das suas crengas, valores e necessidades. Os profissionais de satide podem oferecer apoio e encorajamento, elogiando quando sdo observados progressos encorajando uma observagdo cuidada das opgdes disponiveis e dos beneficios de um estilo de vida sauddvel.
de extrema importancia ajudar o utente a explorar as opcees possiveis quando surge urn problema ou complicacao, em vez de desistir do tratamento pelo facto de desconhecer as alternativas. Os custos financeiros podem ser um factor importante na decisao a tomar. As necessidades estao em constante mudanca; a necessari° modificar os objectivos de aprendizagem de uma forma continua, e adaptar o piano de cuidados as necessidads individuais. 0 piano de cuidados deverd desenvolver-se ou evoluir como resultado da discussao das opcOes disponiveis entre o utente e o enfermeiro e, posteriormente, estabelecer objectivos de acordo com a vontade e capacidade do utente.
EDUCACAO PARA A SAUDE RELACIONADA COM 0 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO Objectivos 1. Descrever os elementos essenciais a ter em conta no ensino do utente em relacäo a medicac g o prescrita. 2. Descrever o papel do enfermeiro no reforco das responsabilidades do utente na manutengào do seu bem estar e no cumprimento do regime terapeutico. 3. I de n t ifi ca r os tipos de informagdo que devem ser analisados com o utentes ou familiares, de forma a estabelecer expectativas razodveis, em relagao a terapeutica prescrita. 4. Anal Isar as tecnicas utilizadas nos servicos clinicos para registar a informaCdo fornecida ao paciente e o grau de sucesso alcangado.
Educacdo pan a Satide Nas Illtimas duas decadas, a educacao para a satide evoluiu de uma forma abstracta de intervenc g o, que apenas ocorria se existia uma necessidade especifica na altura da alta clinica (e se o medico aprovasse ou fornecesse a inforrnacao ao utente), ao estado actual de desenvolvimento formalizado de objectivos de aprendizagem dirigidos ao indivfduo baseados nas necessidades reais do utente. Actualmente, a educacao para a satide é da responsabilidade do enfermeiro e tem grande importancia e implicacees legais, caso nao seja fomecida e registada a informacgo.
Prbc'essci'de-Entèrmaabth 0 processo de enfermagem pode ser adaptado a educacao para a satide. Avaliacão Inicial Devem ser colhidos os dados e identificadas as necessidades de informagao que implicam actividades de aprendizagem por parte do utente. Deve ser avaliado o nivel de conhecimentos e de compreensao dos conteddos. E necessdrio que seja realizada a identificacao do estilo de aprendizagem
do utente, dos factores que o motivam, da disponibilidade para aprender, do seu nivel de instrucao, necessidades culturais e fase do processo de luto ou crise, necessidade de desenvolvimento e interesse na autorresponsabilizacao. DiagnOstico de Enfermagem Os diagnesticos de enfermagem s g o enunciados corn base nos dados colhidos na avaliacao inicial e devem ter ern conta os trés dominos da aprendizagem (cognitivo, afectivo e psicomotor). Planeamento Deve ser concebido urn piano de ensino e associadas intervencees de enfermagem que englobem os desejos, necessidades e valores do utente. Devem ser estabelecidos e priorizados, COM o utente, objectivos de aprendizagem mensurdveis e resultados esperados. Devem ser identificadas as metodologias e o _material disponivel para a execucgo do piano de ensino. Eimportante que seja feita a seleccao de urn ambiente facilitador da aprendizagem e de uma hora ern que a familia ou outros significativos possam participar. Execugäo Antes de implementar o piano de ensino, a necessdrio que sejam satisfeitas as necessidades fisiolegicas e emocionais do utente. A linguagem a utilizar deve ter em conta as necessidades do utente e de outros significativos a perceberem corn facilidade e de incorporar as varidveis culturais e capacidades de desenvolvimento. Os comportamentos devem ser reforcados sempre que necessdrio e fornecido tempo para colocar questees e analisar aspectos que preocupem o utente/familia. 0 piano de ensino pode ser adaptado as necessidades do utente, ao tango das sessees. Ao longo de todo o proceso, deve ser verificado o grau de compreensao do utente. 0 conteddo, os materiais de suporte escrito e o grau de compreensao do utente devem ser registados. Avaliacão De acordo com as necessidades, tanto pode ser revisto 0 piano de ensino, como o grau de desempenho e de sucesso obtidos relativamente aos objectivos de aprendizagem ou aos resultados esperados. Quando necessgrio deverd ser feito o encaminhamento para os servicos da comunidade. Tal como referido no processo de ensino, os conteddos apresentados ao utente devem ser cuidadosamente planeados corn antecedencia (ver exemplo na pdgina seguinte) e implementado por etapas que o utente seja capaz de aprender. 0 piano completo de ensino deve fazer parte do processo clinic° do utente. Cada segmento deve ser expresso ern termos comportamentais mensuraveis. Uma vez formulados, os objectivos nao devem ser considerados como terminais, devendo ser reavaliados ern datas pre-estabelecidas ao longo do tratamento e modificados, quando necessdrio. Todo o ensino deve ser registado nas notas de enfermagem, conjuntamente corn as observacoes que exemplificam o grau de compreensao e de pericia, relativamente as competencias ensinadas. Quando se atinge a autonomia relativamente a urn item, este facto deve ser registado. Para o sucesso do ensino a essencial a disponibilidade do utente para aprender. Quando os niveis de ansiedade sao
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- Exemplo de urn Plano de Ensino para urn Utente corn Diabetes Mellitus a Finer Tratamento com Insulin"
• Compreensão da Situacão do Estado de Sadde
• Ajudar o utente e familia a compreender o que é a diabetes 1
mellitus. Clarificar o significado da doenga, corn termos que o utente possa compreender. Estabelecer objectivos de aprendizagem atraves do dialog°. Planear o ensino dos assuntos mais importantes em primeiro lugar. Marcar datas para o ensino ap6s analise corn o utente.
Alimentos e Liquidos . Planear a leitura e demonstrageres sobre alimentageo e preparegat de alimentos para utentes, membros da familia e amigos. . Reforgar o conhecimento sobre alteragOes de listas (ou outro metodo dietêtico) atraves de urn questioned° cuidadoso, dando ao utente a oportunidade de praticar a selecgao de alimentos para as refeigOes diaries nas ementas seleccionadas. ▪ Explicar a manipulageo da dieta diabetica durante situagOes de doenga (que as nduseas e os vOmitos necessitam de um aumento da ingestdo de liquidos) e quando contactar o medico. . Reforcar a relagdo entre alimentagäo e o inicio, pico e duragao do efeito da insulina prescrita. Testes de Vigiläncia . Demonstrar a forma de colher amostras de sangue para efectuar o doseamento da glicemia e ensinar tambem a fazer a pesquisa de cetoneria e glicoseria. . Certificar-se de que o utente compreendeu e fixou o que lhe foi explicado pedindo-Ihe que efectue, ele preprio, a colheita, o teste e o registo dos resultados, durante o internamento. . Reforgar iimportencia de dosear a glicemia e a glicosuria (dosear tambem os corpos cetenicos) antes das refeiceres e ao deitar. . Explicar a importencia do controlo laboratorial regular da glicemia (nomeadamente glicemia em jejum e hemoglobina glicosilada) para monitorizageo do nivel de controlo do utente. Medicamentos e Tratamentos • Ensinar o nome, dose, via de administrageo, arca° desejada, armazenamento e reabastecimento do tipo de insulina prescrita. • Explicar os principios de acgdo da insulina, inicio, pico e duragâo (ver Cap. 33). • Demonstrar a preparageo e administrageo da dose de insulina prescrita. • Ensinar o local de administraceo e a autoadministrageo de insulina. • Dar instrugejes especificas sobre a leitura na seringa a ser utilizada em rasa. . Ensinar como obter seringas descartdveis. • Referir acontecimentos que habitualmente determinam sinais e sintomas de hipoglicemia ou hiperglicemia e controlo de cada uma destas complicagOes. • Certificar-se de que o paciente compreendeu os efeitos colaterais a esperar e os que tem de ser comunicados. . Ensinar os membros da familia e amigos a compreender e interpreter os sinais e sintomas de hipoglicemia e hiperglicemia, assim como o controlo de cada uma destas situagOes. ▪ Ensinar a avaliagäo geral efectuada no controlo de situagOes de doenga (por exemplo se ocorrerem nduseas, vOmitos ou febre – acgOes necessdrias; reforgar a necessidade da avaliagâo da
glicemia antes das refeigOes e antes de deitar, e saber quando ha necessidade de chamar o medico). Higiene Pessoal • Analisar a orientageo das medidas de higiene pessoal, de grande importencia para o utente com diabetes mellitus: • Cuidados regulares aos pes. • Higiene oral meticulosa, corn vigilancia de eventuais problemas dentarios. • Cuidados a ter com tortes, escoriacOes e traumatismos major ou minor. ▪ Sublinhar a necessidade de controlo e de alterageo das doses de insulina durante situagEres de doenga; enfatisar a necessidade de consulter o medico para orientageo e discusser). Actividade • Ajudar o utente a desenvolver urn bored() detalhado para as actividades diaries habituais. Incorporar a necessidade do cumprimento do horario de urn diabetic°. • Encorajar a manutengeo de todas as actividades da vida diaria habituais; discutir antecipadamente os prolemas e as possiveis intervencOes. • Correlacionar as necessidades de cuidados individuais, nao apenas no ambito familiar, mas tambem no trabalho (Considerar o envolvimento do enfermeiro do local de trabalho, se este estiver disponivel). • Analisar os efeitos de urn aumento ou diminuigeo do nivel de actividade, no controlo da diabetes. Cuidados no Domicilio e de Acompanhamento • Planear o controlo em consultas de follow-up e controlo laboratorial perk:di m • Avisar o utente que deve consultar o medico ou o servigo de urgencia mais proximo, caso surjam problemas. • Referenciar o utente, se necessario, para urn centro de apoio comun RAH°. • Fornecer o livro de Diabetico, ou utilizer outras formes de alertar as pessoas para as necessidades individuais (como fio ou pulseira corn identificageo). Eguipamento Especial e Material para Exemplificacão • Efectuar uma lista de equipamento a ser comprado; encarregar urn membro da famflia de fazer a compra do material necesserio, e traze-lo para o hospital, para utilizageo durante as sessOes de ensino (fornecimento de material para o teste da glicemia, corpos cetonicos, seringas, agulhas e equipamento esterilizado, alcool, bolas de algodao, etc.). • Utilizer o material audiovisual disponivel sobre a preparacão de insulina, seu armazenamento e administrageo, consoante os testes de glicose no sangue e urina. • Efectuar urn registo escrito (ver Cap. 33) e ajudar o utente a manter estes dados durante a hospitalizageo. Outros • Ensinar medidas que facilitem as viagens. • Dar conhecimento ao doente da existencia de uma associageo " Associageo Protectora dos Diabeticos", e qual o material que esta disponibiliza.
• Cada item reread° deve ser avaliado relativamente ao nivel de conhecimentos do utente e ao nfvel de compreensgo ao longo do tratamento. 0 processo 6 reavaliado e o ensino mantido ate que o utente adquira perfcia em todas as facetas do autocuidado. Corn o advento das hospitalizauees mats curtas, pode ser necesserio o ensino em ambulatorio com o respectivo acompanhamento na comunidade. A carta de alta deve ter registados os aspectos do piano de ensino que o utente j5 controla e aqueles que ainda necessitam de ser ensinados. Devem ser comunicadas ao medico as dificuldades de aprendizagem identificadas.
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elevados, a capacidade do utente para se concentrar nos detalhes este. reduzida. A enfermeira deve prever e antecipar os periodos em que o ensino possa ser implementado com maior eficacia. Alguns dos ensinos podem ser melhor sucedidos quando sae realizados espontaneamente, como quando o utente coloca questoes relatives ao seu processo de alta. A enfermeira tambem deve aprender a antecipar os momentos inoportunos para iniciar o ensino, como sejam as alturas apes ter tido conhecimento de urn diagnOstico grave. Devido aos periodos de hospitalizaedo serem curtos, a capacidade para calendarizar o ensino ao utente e para o re: alizar atempadamente constitui um autentico desafio. E imperiosa a manutengen de urn registo criterioso sobre os aspectos abordados e apreendidos, bem como daqueles que nao o foram e, necessitam de acompanhamento apes a alta. Durance o processo de educaedo do utente, a enfermeira deve abordar areas de comunicagao e de responsabilidade, expectativas relativamente ao tratamento, alteracOes as expectativas e alteragOes no tratamento atraves do estabelecimento conjunto de objectivos.
Comunicacâo e Responsabilidade Os enfermeiros tem tendencia a pensar que os utentes farao o que lhes 6 sugerido, so pelo facto de lhes ter sido dito que 6 benefice. No hospital, o enfermeiro e os outros membros da equipa de sailde, refoream o regime terapeutico basico. Na altura da alta clinica, o utente deixa o meio controlado e 6 livre de escolher entre fazer o tratamento prescrito, ou alters-lo segundo os seus valores e creneas pessoais. Para que a aprendizagem tenha lugar, o utente deve compreender a importancia da informageo. Sempre que possivel, iniciar corn objectivos simples e que possam ser facilmente atingidos, para ganhar a confianga do paciente. E importante correlacionar o ensino com a perspectiva do utente sobre a doenga e a capacidade de controlar sinais e sintomas ou o curso do processo da propria doenga.
Resultados Terapeuticos Antes da alta clinica, devem ser analisados os resultados razoaveis em relaedo ao piano terapeutico. 0 utente deve saber que sinais e sintomas deve esperar que sejam alterados pela terapeutica prescrita. Devem ser explicadas, pelo enfermeiro, as precaugdes necessaries quando se toma determinada medicaeao , e, este, deve certificar-se que foi comprendido pelo utente (por exemplo precaucao se trabaIhar corn maquinas ou na conduce() de velculos, evitar a
exposicao directa a luz solar ou a necessidade de controlo de valores laboratoriais).
Alteraciies nas Expectativas Devem ser avaliadas as expectativas do utente a medida que o tratamento progride e o utente adquire urn maior conhecimento e pericia no controlo da doenca. Os resultados da terapeutica podem varier consoante se trate de utentes corn doencas agudas ou corn doengas crOnicas.
Alteracties no Tratamento Atraves do Estabelecimento Conjunto de Objectivos Uma atitude de partilha de objectives pode encorajar o utente a aderir a terapeutica. Este deve ser ensinado a ajudar na monitorizesdo dos parametros utilizados para avaliar o tratamento. E imperative que o enfermeiro fomente urn ambiente de cooperacao que encorage o utente a (1) manter registos dos dados essenciais necessarios para avaliar a terapeutica prescrita (2) contacte o medico, para aconselhamento, antes de alterar a dose da medicaceo, horarios, ou simplesmente para parar definitivamente a medicacao. Para cada grupo terapeutico sae fornecidos neste livro, registos escritos para ajudar o enfermeiro a identificar os elementos essenciais que o utente deve compreender, saber e registar regularmente para ajudar a monitorizar a terapeutica (ver Apendice 1 e o Quadro "Exemplo dum plane de ensino para urn utente corn diabetes mellitus, insulino-dependente"). No case de o utente, familiares ou amigos nao compreenderem todos os aspectos da manutengdo da terapeutica prescrita, devem ser encaminhados para urn centre de cuidados de sailde primaries para que lhes sejam proporcionados os cuidados de satide necessaries a longo prazo.
Alta CI in ica Deve ser registado no processo clinic() o resumo das necessidades do utente nao satisfeitas. 0 medico deve ser consultado em relaeao a possibilidade de encaminhar o utente para um centro de cuidados de sailde primaries, para continuaea° da monitorizacao e manutengao da terapeutica. As notas de alta do enfermeiro devem referir os diagnesticos de enfermagem que nao foram resolvidos e os potenciais problemas interdependentes que requerem monitorizagao e intervened() continua. Toda a informaeao de aconselhamento deve ser cuidadosamente escrita, de forma a que o paciente possa 18-la e compreende-la.
Unidade Dois
ADMINISTRACAO DE MEDICAMENTOS E REVISA0 DE FORMAS DE CALCULO
CONTEUDO DO CAPITULO
tos. A numeracal o romana de 1 a 100 6 usada corn frequencia em medicina. Os simbolos chave sao I=1 C = 100
0#101940';
V=5 D = 500
X = 10 M = 1000
L = 50
Sempre que urn ntimero romano 6 repetido, ou quando seguido por urn ntimero menor, os ntimeros são somados. minis 40-0
Embora muitos hospitais usem o sistema de unidose no fomecimento de medicamentos, continua a ser da responsabilidade do enfermeiro verificar se a medicaflo 6 administrada de acordo corn a prescricao. Para administrar uma dose exacta, o enfermeiro deve ter conhecimentos bar sicos de aritmetica. Esta revisal ° permite que o indivicluo possa determinar as areas nas quaffs necessita melhorar os seus conhecimentos.
NUMERACAO ROMANA
EXEMPLOS: VI = 6 I=1 II = 2 III = 3 (1 +0 =1) (1 +1 =2) (1 + 1 +1 = 3) (5 +1 =6) XI = 11 XII = 12 '1(1 =7 (5 +1 +1 = 7) (10+1 = 11) (10+1 + , 1 = 12)
Sempre que aparece urn ntimero romano menor antes de urn ntimero maior, subtrai-se o ntimero menor. EXEMPLOS: IV = 4 (5-1 =4)
IX = 9 (10-1 = 9)
XC = 90 (100 —10 =90)
Sempre que aparece um mlmero romano menor entre dois mimeros maiores, subtrai-se o rnimero menor ao mimero que o segue. EXEMPLOS:
Objecti■ros 1. Leitura e escrita de valores numericos, utilizando numeracao romana.
XIV = 14 XIX = 19 [(10+5)-11 = 14) [(10+10)-11 = 19) XCIX = 99 [(100-10)+ (10 —1) = 99)1
Perto do final do seculo XVI surgiram dois sistemas num6ricos – Arabe e Romano. Sal o a base de comunicagdo na matematica actual, podem ser convertidos entre si e sal ° por vezes usados pelos medicos na prescricao de medicamen-
A numeracal o romana mais frequentemente associada administracao de medicacdo 6 as = V2 , i = 1, ii = 2, iii =3, iv 4, v = 5, vi = 6, vii = 7, vii = 7 1 /2 , viii = 8, ix = 9, x= 10 e xv = 15. 53
Represente em numeracào romana: 3 9 10
20 18 49
101 499 1979
Represente em numeracão Orabe: iv
xxxix ix
v
xix xv
Destes dois exemplos I /4 e pode-se observar que quanto maior for o niimero do denominador, menor é a porcdo (cada seccdo de I /8 no circulo é menor que cada seccd» de I /4 no circulo). Este é urn conceito importante a compreender por pessoas que irao calcular doses de medicamentos. A prescricdo pode ser g e a porcdo disponivel ser 1 /2 g. Antes de proceder a qualquer calculo formal deve-se decidir, primeiro, se a dose que se necessita 6 menor ou maior que a disponivel. EXEMPLOS: Observar:
FRACCOES Objectivos
1/4 g prescrito
1. Demonstrar competancia no calcific) e resolugdo de problemas matemdticos, usando a adicdo, subtragao, mifitiplicagdo e a divisao de fraccries.
Decidir: "A dose a administrar 6 maior ou menor do que a disponivel?
Palavras Chave numerador
g disponivel
denominador
FrancOes sdo uma ou mais das partes separadas de uma substáncia, ou menos do que um todo. EXEMPLO:
Resposta: 1 /4 6 menor; entdo teremos de administrar menos do que urn comprimido. Um segundo exemplo: 6 prescrito g; a dose disponivel 6 1/ 2 g. Observar:
FraccOes Comuns Uma fraccdo comum 6 uma parte de urn ntimero total. 0 numerador (dividendo) 6 o ntimero acima da linha. 0 denominador (divisor) é o ndmero abaixo da linha. A linha separando o numerador do denominador indica-nos uma divisão. Numerador (Diz-nos quantas panes sao usadas) Denominador (Diz-nos em quantas partes o todo 6 dividido) EXEMPLOS: 0 denominador representa o namero de panes ou porcOes em que o todo 6 dividido.
'/a prescrito
'/2 g disponivel
Decidir: "A dose a administrar 6 maior ou menor do que a disponivel? Resposta: 1 4 6 menor do que a dose disponivel; entao teremos de administrar menos do que urn comprimido.
Tipos de Fraccees Comuns 1. Simples: cont6m um numerador e um denominador: 1/4, 1
1
/ 4 significa, graficamente, que a totalidade do circulo esta dividida em quatro (4) panes, uma das panes foi usada.
/20, 1/60, liton
2. Complexa: pode ter uma fraccdo simples no numerador ou denominador. 3. PrOpria: o numerador 6 menor que o denominador: 1 / 8 , 2/s, 164a. V2
sobre 4 = ou
1/2 + 4 = 1/2 ÷ 4/2 = x 1/4 141;
1
/ 8 significa, graficamente, que a totalidade do circulo 6 dividida em oito (8) panes, uma (1 das panes foi utilizada.
4. ImprOpria: o numerador 6 maior que o denominador: 4/3, 6/4, /00/10
5. Ndmeros mistos: urn ntimero inteiro e uma fracceo: 4 5 / 8 , 6 2/ 3 , 15/m8 6. Decimal: fraccees escritas com base em miltiplos de dez: 0,5 = 5/10, 0,05 = 5 /mo, 0,005 = sil000 fraccees que tern o mesmo valor: Eqivalente: 7. 1 / 3 e 2/a
Escreva em baixo todos os denominadores:
Ntimeros primos:
Trabalhar corn Fraccties Reduodo ou Simplificagäo Dividir o numerador e o denominador por urn ntimero pelo qual sejam ambos divisiveis (um denominador comum). EXEMPLO: 25 — + 25 125 25 5 1
Reduza o seguinte:
II
I1 11 II 11
2x2x2x2x3x3x5x11=7920
Adiväo de FraccOes Comuns Quando os denominadores tem o mesmo ntimero, some os numeradores.
4
Encontrar o menor denominador comum de uma serie de fraccOes nem sempre é Mil. Relembrar sempre o seguinte: • Se o numerador e o denominador sao ambos ntimeros pares, o 2 sera um denominador comum mas podera ndo ser o menor. • Se o numerador e denominador terminarem em 0 ou 5, o 5 sell urn denominador comum, mas podera ndo ser o menor. • Verificar se o numerador divide regularmente o denominador; o resultado sera o termo menor. Quando tudo falha, use o metodo do ntimero primo para encontrar o menor denominador comum. Um ntimero primo é urn ndmero inteiro maior do que 1 que apenas é divisivel por si prOprio e por 1 (2, 3, 5, 7, 11, 19, 23, etc.). Passos 1. Escrever todos os denominadores numa linha, depois dividir cada denominador pelo menor ntimero primo ate que nä° possa usar este rimero. Continuar com o proximo nUmero primo mais alto e dividir, usando-o ate que nä° possa mais Continuar esta operacdo ate serem obtidos todos os ntimeros 1. 2. Multiplicar todos os ntimeros primos usados para dividir e encontrara o menor denominador comum.
EXEMPLO
5
13
7
9
30
22
2 4
4
3 4
6 1 4-12
Efectue a adigeo: 2 6 1 100
3 6
4 6 3 100
9 1 6=12 5 100
9 100
Quando os denominadores são diferentes, transformar as fraccOes em fraccites equivalentes, encontrando o menor denominador comum. EXEMPLO:
2 3 1 + +5 10 2
7
I. Determine o menor denominador comum. (Use 10 com p denominador comum. ) 2. Divida o denominador da fraccäo transformada, para o denominador comum e multiplique o produto (resposta) pelo numerador. (Dividir 10 por 5 e multiplicar a resposta [2] 2 4 5 10 por 2) 3 = 3 (Dividir 10 por 10 e multiplicar a resposta [1] 10 10 por 3) I 5 (Dividir 10 por 2 e multiplicar a resposta [5] 2 - 10 por I)
EXEM PLO: 16
11
Adiodo
2_ _
—
1
I
6_
44
Frage-es:
1
22
36
12
7
30 15 15 15 l5 5 5 1 1
9 9 9 9 9 3
2 6 o menor mimero primo. Continue dividindo este nOmero ate que nao possa dividi-lo pelos denominadores. Continue ate ao prdximo taro primo mais alto e reutilize-o se passive'. Continue ate ao prdximo ntimero primo procedendo a operaado de divisao ate atingir todos os nnmeros 1. 0 menor denominador comum 6
5= 100 3_ 21
16 8 4 2 1
2 2 2 2 3 3 5 11
12 1 0
-
15
(Adicione os numeradores e coloque o total [12] sobre o denominador [10]; depois converta a fraccdo imprOpria num ntimero misto e reduza-o para urn valor menor.)
Subtraccäo Subtraccdo de Fraccifies Quando os denominadores sac> diferentes, transformar as fraccOes em fraccees equivalentes, encontrando o menor denominador comum.
Efectue a adicao: a.
2 8 4 —= +64 5 + 16
64 — 64
67t
b.
3 7
1
— 64
EXEMPLO: - 4
Resposta:
28
2R 3 Resposta: 1 -
(Subtrair os numeradores e colocar o total 1 16 sobre o denominador [16])
28
Adicão de Ntimeros Mistos Adicionar primeiro as fraccOes, depois adicionar os mimeros inteiros.
Efectue as subtraccOes: a.
3 1 3 EXEMPLO: 2- + 2- + 3 - =? 4 2 8
3 6 (Dividir 8 por 4 e multiplicar a resposta [2] por 3) 24 = 1 4 (Dividir 8 por 2 e multiplicar a resposta [4] 2- = - por 1) 2 8 • 3 3 (Dividir 8 por 8 e multiplicar a resposta [1] + 3- = - por 3) 8 8 13 (Adicionar os numeradores e colocar o to8 tal sobre o denominador [8]) (Converta a fracqäo imprapria
8 b.
thi misto (1- ) 7 + 5 = 5 (8) num mero 8 e adicione-o aos nilmeros inteiros)
Efectue a acticao:
1 3 EXEMPLO: 4- - 1- = ? 4 4 5 i tt = 344
+ 4-
4
(Nets.: nao pode subtrair
3
de I.
ent5o utilize 1 [equivalente a 41 4'
dos mimeros inteiros e adicione -4 + = 5-) 4 4 4
+ 34
Resposta: 4 = 1 4
4
(Subtrair os numeradores e colocar o total sabre o denominador [4]; reduzir ate ao 2- = 2- menor termo; subtrair os thimeros inteiros) 2 4 2
1 = 1 3 6 6 6 =_ 6 3__ 5 50 4 _ 50 50 = 50
Resposta: 6 = 1
5 1 EXEMPLO: 2 - - = ? 8 4
6
34 17 Resposta: — = 50
1
Quando os denominadores sdo diferentes altere as fraccees para fraccees equivalentes atraves do menor denominador comum.
1
c.
300
Subtraccão de Ntimeros Mistos Subtrair as fraccties primeiro; so depois subtrair os ndmeros inteiros.
3 — 13— = 1—
1
I _ 100 300 _ 1 _ 150 - 300 300
5
b.
3 8 _2_ 8
1. Determine o menor denominador comum. (Use 8 como denominador comum). 2. Divida o denominador da fraccao reduzida para o denominador comum e multiplique o produto (resposta) pelo numerador.
a.
=
1 _ 4 (Dividir 16 por 4 e multiplicar a resposta 4 - 16 [4] por 1) 3 3 (Dividir 16 por 16 e multiplicar a resposta 16 16 [1] por 3)
28
1
28
16
Determine o menor denominador comum. (Use 16 como denominador comum.) 2. Divida o denominador da fraccdo a reduzir pelo denominador comum e multiplique o produto (resposta) pelo numerador.
8
9_ 14
3
25
(Reduzir ao menor termo)
1. Determine o menor denominador comum. (Use 8 como denominador comum). 2. Divida o denominador da fracctio a reduzir pelo denominador comum e multiplique o produto (resposta) pelo numerador.
(Dividir 8 por 8 e multiplicar a resposta [1] por 5) 8 8 1 2 (Dividir 4 por 8 e multiplicar a - = resposta [2] por 1) 3 (Subtrair os numeradores e colocar o 1- total [3] sobre o denominador [8] 8 reduzir ate ao menor termo; subtrair os ndmeros inteiros.) 5 5 2- = 2-
Multiplicacào de Ndmeros Mistos 1 EXEMPLO: 3 -
=?
1. Transforme os ndmeros mistos (urn ndmero inteiro e uma fracgdo), numa fraccào imprOpria (numerador corn urn valor superior ao do denominador). 1
3- X 2-1- = 2 5 7 11 X—=? 2 5
Efectue as subtraccOes:
(Multiplicar o denominador por o ndmero inteiro e adicionar o numerador).
2. Multiplicar os numeradores; multiplicar os denominadores.
8
_3 6
3
Resposta: — = 24 8
—
24
11 77
7 2
24 9
b.
x1
2
5
10
3. Transformar o produto (resposta), uma fracgdo imprOpria, num ndmero misto dividindo o denominador pelo numerador; reduzindo-o ao menor termo passive].
6- = — 8 16 1 16 16 3
— Resposta: 31-
7
11
77
7
2
5
10
10
16
16
Efectue a multiplicacdo:
Multiplicagao 2 3
Multiplicacao de urn Is:timer° Inteiro por uma Fraccäo
a. 1 3 X - = ? 7
b. 1- x 8
5
EXEMPLO: 3 X
-
8
=
1. Colocar o ndmero inteiro sobre 1. (f) 1 2. Multiplicar os numeradores (ndmeros de cima) e multiplicar os denominadores (ndmeros de baixo). 3 5 15 1 8 8 3. Transformar uma fracflo imprOpria num ndmero misto. 7
15
-8- = 18-
3
Resposta: =
EXEMPLO: 4
1. 2. 3. 4.
Resposta: - = 9
6.15 X - = 7 5
Multiplicacao de Duas Fraccties 2
EXEMPLO: 1 x - = ? 4 3
1. Utilize a anulacäo para acelarar o processo. iXi= 2
2. Multiplicar os numeradores (ndmeros superiores); multiplicar os denominadores.
1 I I X
3
6
1
=7
+
Mude o sinal de divisäo para urn sinal de multiplicac5o. Inverta o divisor, o ndmero depois do sinal de divisdo. Reduza as fraccaes usando a anulagdo. Multiplicar os numeradores a os denominadores. 1
8
4 2
i=8 8
1
9
3
Resposta: 75 _ 211 — 32 -
=
Divisäo de FraccOes
,
4
2
4
Divisao
Efectue a multiplicacdo: 3 a. 2 X - = 7
5
Resposta:
6
Divisäo corn urn Ndmero Misto 1. Transformar o nilmero misto numa fraccar o imprapria. 2. Mude o sinal de divisão para 11111 sinal de multiplicacdo. 3. Inverta o divisor. 4. Reduza, sempre que possIvel. EXEMPLOS: 1 3 9 3 4-•-= -÷-2 4 2 4 -
4 k6 -x-= - 6 A1
1
1
1 1 25 5 5 ÷ 1- = - - = - X - - 5 4 4 4 4 off 5 1
6-
I
Fraccifies Decimals As fracceies podem ser transformadas num ndmero decimal, dividindo o numerador pelo denominador.
005
EXEMPLO:
2
Os ntimeros a direita da virgula leem-se da seguinte forma:
Transforme as seguintes fraccees em decimals:
EXEMPLOS: Decimal (ou decimals):
Fracgries:
a. — = ?
Resposta:
0,01
0,1 = uma anima
1/10
= ?
Resposta:
0,625
0,01 = uma centésima
1/100
= ?
Resposta:
0,5
0,465 = quatrocentas e sessenta e cinco mildsimas 0,0007 = sete decimas milionesimas
465/1000 7/10000
b.
100 5
2
•
Uti/izar a Anulageo I. Determine urn ntimero pelo qual sejam divisIveis o numerador e o denominador. 2. Continue o processo de divisao do numerador e do denominador, ate estes serem reduzidos ao menor termo possivel. 3. Complete a multiplicacdo do problema.
Ha outra forma de ler os decimais:
•.=
2 I
.8"
3
I
tD .) ce 5
N
N
1:3
EXEMPLOS: – X — = 7 ,6 10. 2 2
2
$ 8
E
1
(Mudar o sinal de divisao pars
um sinal de multiplicacäo; =1 = X 3 5 15 15 inverter o tem depois do sinal de divisao; reduzir e completar a multiplicacäo do problema.)
FRACCOES DECIMAIS
-0
1 uma decima (1/10) 2
2
vinte e duns centesimas (22/100)
I
I
2 centoe doze milesimas (112/1000)
0
I
12 cento e doze decimas mil6simas (112/10,000)
=? 16
E
FraccOes
4. Complete a divisao do problema. 6
-o
al) 95
NItimeres inteiros
1 3 3 2 2 4
EXEMPLO:
r•E' `0.1
I
1
uma dezena
0
uma centena
1 0 0
um milhar
Nas prescricOes a utilizada outra forma de expressão de decimais : EXEMPLOS: I
Objectivos
mg = 0,001
g = 0/001
g
0,1 mg = 0,0001 g = 0/000] g
1. Demonstrar destreza no and° de problemas maernaticos, usando a adicdo, subtraccao, multipbcacdo e divisao de ntimeros decimais. 2. Converter niimeros decimais em fraccOes e fraccaes em ntimeros decimais. Quando as fraccees sdo escritas na forma decimal, tido se escreve o denominador. A palavra decimal significa "10". Na leitura de Mimeros decimais, os ntimeros a esquerda da virgula sac) ntimeros inteiros. EXEMPLOS: I, = urn 11, = onze III, = cento e onze unidades 1111, = mil cento e onze unidades
30
mg = 0,030
g = 0/030
g
100
mg = 0,100
g = 0/100
g
1000
mg = 1,000
g = 1/0
g
250
mg = 0,250
g = 0/250
g
Multiplicacao de Ntimeros Decimais Multiplicacäo de Nameros Inteiros e Niimeros Decimals 1. Contar o total de casas na resposta, comecando pela direita, sendo o valor correspondente ao mimero total de casas envolvidas na multiplicacdo. 2. 0 multiplicador 6 o ntimero colocado na posicdo inferior corn o sinal x ou sinal de multiplicagao antes dele. 3. 0 multiplicando 6 o ntimero colocado na posicAo superior.
124 x 304 496 37 20 37 696
EXEMPLOS: 500 x 0,02 10,00 (10)
1000 x 0,04 40,00 (40) 7,25 4 29,00 (29)
x
1000 x 0,009 9,000 (9) 500 x 0,009 4,500 (ou 5)
Fazer A rredondamentos Note que no ultimo exemplo o primeiro ndmero depois da virgula na resposta 6 o 5. Em vez da resposta ficar 4,5 transforma-se no ndmero inteiro a seguir, 5. Isto sera verdade se a resposta for 4,5; 4,6; 4,7; 4,8; ou 4,9. Em cada urn destes casos a resposta sere 5. Se a resposta for 4,1; 4,2; 4,3; ou 4,4; a resposta sera 4. Quando o primeiro ndmero depois da virgula 6 5 ou um ndmero superior, a resposta sere o ndmero inteiro logo a seguir. Quando o primeiro ndmero depois da virgula 6 inferior a 5, a resposta sera o ntimero inteiro correspondente. Efectue as multiplicag&s: 1200 x 0,009
575 x 0,02
515 x 0,02
510 x 0,04
Multiplicagäo de urn NOmero Decimal por outro Namero Decimal 1. Multiplicar como se ambos os ntimeros fossem inteiros. 2. Contar as casas decimais na resposta, comecando da direita, sendo o seu total igual a soma das casas decimais dos ndmeros que foram multiplicados.
Divisäo de Ntimeros Decimais I. Se o divisor (ndmero pelo qual se divide) 6 um ndmero decimal, transforme-o num ndmero inteiro movendo a virgula para a direita do ultimo ndmero. 2. Deslocar a virgula no dividendo (o ndmero dentro do paréntesis) tantas casas para a direita quantas as que deslocou no divisor. 3. Colocar a virgula no quociente (resposta) directamente acima da nova virgula do dividendo. EXEMPLOS: 40 0,25)10 =
0,3 99,3 = 3M3, 0,4)1,68 =
Transformacdo de Ntimeros Decimais em Fraccees Comuns 1. Remover a virgula. 2. Colocar o denominador apropriado sob o ndmero. 3. Efectuar o maior ndmero de reducOes de forma a obter o menor ndmero possivel. EXEMPLOS: 0,2 =
2
1
0,20 =
EXEMPLO 3,75 x 0,5 1,875 = 2
4,2
20
=
1
5
Efectue as alteragOes: 0,3 =
Ha duas casas decimais no ndmero 3,75 e uma casa decimal no mimeo) 0,5, o que faz com que haja tr8s casas decimais no total. Contar tit casas decimais a partir da direita. Arredondar a resposta para 2.
0,25
0,4 =
0,5 =
0,5 =
0,75
0,05 =
0,002 =
Multiplicagão de Nameros lnteiros com Zero EXEMPLOS:
Transformacdo de Fraccees Comuns em Fraccales Decimais
1. Multiplicar 223 por 40.
a. Multiplicar 223 por zero. Escrever a resposta, 0, na coluna das unidades da resposta. b. Multiplicar em seguida 223 por 4. Escrever esta resposta a seguir ao 0 no produto. 223 x 40 8920 2. Multiplicar 124 por 304. a. Multiplicar primeiro 124 por 4. A resposta 6 496. b. Multiplicar em seguida 124 por 0. Escrever a resposta, 0, sob o 9 em 496. c. Multiplicar 124 por 3. Escrever esta resposta a seguir ao zero no produto.
Dividir o numerador da fraccdo pelo denominador. 0 25 _4 1 EXEMPLO: — igual 1 ÷ 4 ou 4)1,W 4
Efectue as alteracOes: 1
significa
1
3 significa 2 significa
3 4
significa
I.
•If
t a•
PERCENTAGENS Obiectivos 1. Demonstrar competência na resolugào de cálculos usando percentagens. 2. Converter percentagens em fracceies, percentagens em ndmeros decimais, fraccOes decimais em percentagens e fraccOes comuns em percentagens.
Note nester exemplos que estes ndmeros que jd eram centesimais, como por exemplo 10%, 15%, 25%, 50% necessitam apenas de ter uma virgula colocada no primeiro ndmero, porque jd sdo expressos em cent6simas; enquanto 1 %, 2%, 4%, 5% tem necessidade de terem urn zero colocado antes do ndmero, para serem expressos como ndmeros decimais. Transforme estas percentagens em fraccries decimais: 1 2
12- %
Determinacão da Relacâo Percentual de urn Ndmero em RelacAo a Outro 1. Dividir o menor ndmero pelo maior. 2. Multiplicar o quociente por 100 e adicionar o sinal de percentagem.
4
%=
Se a perccentagem 6 um ndmero misto, a fraccao deve ser expressa como decimal. Altere entdo a percentagem para um decimal deslocando a virgula duas casas para a esquerda. EXEMPLOS:
EXEMPLO: Se 1000 partes de uma solug g o contem 10 partes de uma substancia. Qual a percentagem de substancia existente na solucdo?
12% = 12,5% oft 0,125 2
4 1000 0,01 X 100 = 1,0 1%
Transformacão de Fraccties Comuns em Percentagens
Transformagdo de Percentagens ern Fracceies 1. Omitir o sinal de percentagem do numerador. 2. Usar 100 como denominador. 3. Reduzir a fraccao. 5 1 EXEMPLOS: 5% — = — 100 20
75 75% = 117)6
3•
Efectue as alteracties : 25 25% = = 15% =
mo
10% =
710 11
20% = 50% =
=
10
0,02 1 EXEMPLO: — = 50)1,00 = 0,02 X 100 = 2% 50
Efectue as alteracOes: 2 2%= 100
1 _ 400 1 _ 8
12,5
121.% = — 100
1 70
=
100 150 150% = 1045 4 4% = T30 - =
Transformacäo de Percentagens em Fraccties Decimais 1. Omitir o sinal de percentagem. 2. Colocar uma virgula duas casas para a esquerda em relagao ao tiltimo ndmero, ou expressa-los como cent& simas em termos decimais. EXEMPLOS: 5% = 0,05
Efectue as transformagOes: 4%= 1% = 2% =
1. Dividir o numerador pelo denominador. 2. Multiplicar o quociente por 100 e adicionar o sinal de percentagem.
1/4% =
20 50
% = 0,25% on 0,0025
25%= 50% = 10% =
15% = 0,15
Transformacâo de Fi a ncees Decimais ern Percentagens 1. Deslocar a virgula duas casas para a direita. 2. Omitir a virgula se o resultado for urn ndmero inteiro. 3. Adicione o sinal de percentagem. (Into equivale multiplicacdo de uma fraccao decimal por 100 corn a colocagdo do sinal de percentagem.) 1 EXEMPLO: 0,01 = 1,00% = 1% (oulio)
Efectue as alterac6es: 0,05 0,25 0,15 0,125 0,0025
= = =
Elementos a Ter em Conta na Leitura de Ntimeros Decimais 1. 1. é o flamer° inteiro I. Quando estd escrito 1,0, este continua sendo o flamer() I. 2. 0 mimero inteiro 6 habitualmente escrito da seguinte forma: 1 ou 2 ou 3 ou 4, etc. 3. 0 ntimero inteiro pode tambern ser escrito corn a virgula colocada depois do ntimero: 1,0;2,0; 3,0; 4,0. 4. Consegue ler este ntimero? 0,1. E uma clecima. Ha urn Flamer° depois da virgula. 5. Consegue ler este ntimero? E tambem uma decima. 0 zero a esquerda da virgula nao altera o seu valor. Uma d6cima pode ser escrita: 0,1 ou 6. Recordar que ao escrever o ntimero 1, ou I, 0, a virgula esta a direita do mlmero. Isto torna o ntimero urn ntimero inteiro. Le-se como o ntimero inteiro 1.
5 EXEMPLO: 5:1 = — x 100 = 500% 1
Efectue a transformagao: 1 :5 =
Transformacào de Percentagens em Razi5es 1. Transformar a percentagem em fraccao e reduzi-la ate ao menor termo. 2. 0 numerador da fraccao 6 o primeiro termo da razao, e o denominador 6 o segundo termo da razao.
EXEMPLO:
1. Demonstrar competencia na convers5o de razOes em percentagens e de percentagens em razOes, na simplificagao de razOes e na utilizagão do metodo das proporgOes para a resolugão de problemas.
=1+100
, = — X — = — = chw 2 100 200
RAZOES Objectivos
=
Efectue as transformagOes: 2% = 50% = 75% =
Uma razao expressa a relagao entre duas quantidades.
Simplificacão de Rathes
EXEMPLOS:
As razOes podem ser simplificadas como razOes ou fracgees.
1:5 significa 1 pane de medicamento para 5 partes de solucdo. 1:100 significa 1 parte de medicamento para 100 partes de solucgo. 1:500 significa 1 pane de medicamento para 500 panes de solucao.
Uma fraccao comum pode ser expressa como uma razao. 1 equivalente 1:5 EXEMPLO: — 5
A razao entre duas quantidades expressas na mesma unidade corresponde ao flamer° de unidades da primeira dividido pelo ntimero de unidades da segunda. A raid() de duas ongas de desinfectante para 10 ongas de agua 6 de 2 para 10 ou 1 para 5 ou 1/5. Esta razao pode ser escrita como 1/5 ou 1:5. Os dois mimeros comparados sao referidos pela utiliza-, gao do termo razao. 0 primeiro termo de uma verdadeira razao 6 sempre 1, ou 1. Este 6 o exemplo mais simples de uma razao.
Transformacão de Razifies em Percentagens 1. Tornar o primeiro termo da raid() o numerador da fraccao cujo denominador 6 o segundo termo da razao. 2. Dividir o numerador pelo denominador. 3. Multiplicar por 100 e adicionar o sinal de percentagem.
EXEMPLO: 25:100 = 1:4 ou — 25 = 1 100 - 4
Efectue as simplificagOes : 4:12 = 5:10 = 10:5 = 75:100 = 1/4:100 = 15:20 = 3:9 =
Proporciles Uma proporgao mostra a forma como duas razOes iguais estao relacionadas entre si. Este metodo torna possivel provar que a resposta estd correcta, e 6 especialmente util nas solugOes. 1. Conhecem-se tees factores. 0 quarto 6 desconhecido (6 o que procuramos, ou a incognita) e 6 representado por X. 2. 0 primeiro e o quarto termos de uma proporgao sao denominados extremos. 0 segundo e o terceiro sao os meios. 0 produto dos meios 6 igual ao produto dos extremos, ou multiplicando o primeiro e o quarto equivale ao segundo e ao terceiro.
EXEMPLO:
Palavras Chave multiplicacão
extremo
meio
meio 1x2=2x4
L
extremo
4_1
multiplicacdo extremo meio Prova I x4=4e2 x 2=4
Se desconhece urn dos Mimeros, a resolugab pode ser efectuada da seguinte forma: EXEMPLO: 1:2 = 2:x lx = 4 x=4+1=4 x=4 Prova: 1 x 4= 4 e 2 x 2 =4
esolva os problemas: a. 9 : x : : 5 : 300 b. x : 60 : : 4 : 120 c. 5 : 3000 : : 15 :x d. 0,7 : 70 : : : x : 1000 e. 11400 : x : 2 : 1600 f. 0,2 : 8 : x : 20 g. 100 000 • 3 • • 1 000 000 • x h. 1 /4 : x : : 20 : 400 x 6 a incognita. Pode ser um meio ou urn extremo em qualquer das quatro posicties em qualquer problema.
NOTA:
sistema tradicional ou de medidas caseiras sistema galenico ou apotecdrio gran mfnimo
mililitro centImetro oThico sistema metric° metro litro grama
Sao utilizados tres sistemas de medicao para o calculo, preparacao e administracao de medicamentos: sistema tradicional ou de medidas caseiras, galenico e metric°.
Sistema Tradicional ou de Medidas Caseiras 0 sistema tradicional ou de medidas caseiras é o menos preciso. No entanto é o mais frequentemente utilizado quando sao realizadas administracOes no domicflio. 0 utente cresceu utilizando este sistema de medicao e compreende-o bem. Este sistema inclui gotas, colher de chd, colher de sopa, chdvena de chd, copo, pintas, quartos e galoes. As trés primeiras medidas — gotas, colher de cha e colher de sopa — sera° utilizadas para medir a quantidade de medicamento prescrita. EQUIVALENTES NO SISTEMA DE MEDIDAS CASEIRAS
I quarto = 4 chdvenas I pinto = 2 chdvenas I chdvena = 8 oncas I colher de cha = 6 micas I colher de sopa = 3 colheres de chd I colher de chd = aproximadamente 60 gotas
Sistema Galenico ou ApotecArio SISTEMAS DE PESO E MEDIDA*
1. Memorizar as equivalentes basicos dos sistemas mêtrico, galenico e os habitualmente utilizados. 2. Demonstrar competência na realizacao de conversa° de problemas de medicacbio utilizando os sistemas habituais, galenico, ou o sistema metrico.
* 0 sistema metrico 6 universalmente empregue pelos tecnicos de laborat6rio de todo o mundo e o seu use comercial em farmacia 6 legal nos EUA e permitido na Ord-Bretanha. Assim, estes sistemas especificos serdo, provavelmente, abandonados mais tarde na funcào medica nestes parses (N.R.).
0 sistema galenico ou apotecArio é urn sistema muito antigo; a palavra galenico significa "farmaceutico". Os medicos raramente utilizam este sistema nas prescricOes. 0 sistema metric° 6 o mais frequentemente utilizado porque 6 mais preciso. Peso Galónico Para pesar salidos, as unidades galenicas de peso s5o, por ordem crescente (da menor para a maior), as seguintes: 20 grãos = 1 escrdpulo 3 escrdpulos ou 60 grãos = 1 dracma (3) (1 dracma = 4 ml ou 4 cc) 8 dracmas ou 480 grdos = 1 onca 12 oncas = 1 libra (lb)
O termo grao teve origem no peso normalizado de urn grao de trigo. 0 sfmbolo para grao e gr. 0 dracma (originalmente, drachma ou drachm) era uma moeda grega de prata. 0 sfmbolo para dracma 6 3. A ono, cujo sfmbolo 6 3, 6 'I, da libra "troy" ( de joalharia) (5760 gr). A libra tern origem romana e significa balanca. 0 sfmbolo lb 6 a abreviatura para a palavra latina libra.
No sistema de pesos galenico, 12 oneas equivalem a 1 libra (o equivalente ao "troy"). No sistema de peso "avoirdupois" ou comercial, 16 ongas equivalevn a 1 libra. Este sistema de peso 6 utilizado para todos os artigos excepctlo de medicamentos, ouro, prata e pedras preciosas. Volume Galénico Para a mediedo de liquidos a unidade do sistema gal6nico 6, de forma crescente: 60 minimos (111) = I dracma liquida (f 3) 8 dracmas liquidas ou 480 minimos = I onga liquida (f ) 16 ongas liquidas = I pinta (pt ou 0) 2 pintas = I quarto (qt) 4 quartos = 1 gala() C A unidade de medida de quartos liquidos e o minim° (Figura 6-1). E aproximadamente a quantidade de agua que pesard urn grdo. 0 seu simbolo é D. 0 simbolo 0 é a abreviatura da palavra latina octarius. Corresponde a 1/8 do gala.° e equivale a 1 pinto. 0 simbolo C deriva da palavra latina congius. Significa urn recipiente que suporta a quantidade correspondente a urn gala°. Pode ser Gtil visualisar um dracma como equivalente a uma colher de cha cheia. 0 minimo (Ii)) a semelhante a gota, mas ndo 6 equivalente. Ndo e preciso na mediedo de medicamentos e, sempre que possfvel, deve utilizar-se o mililitro ou centimetro ctibico.
Sistema de Volume "Imperial" No Canada, o sistema imperial de farmacia de medicdo de volume 6 muito utilizado. 0 nome das unidades (minimos, micas liquidas, pintas, quartos e gale-es) sdo os mesmos que os utilizados no sistema gal6nico, mas os volumes sdo diferentes. 60 minimos 8 dracma liquida ou 480 minimos 20 micas liquidas 2 pinto 4 quartos
0 sistema metric() padrao foi adoptado em Franca em 1799. A International Metric Convention reuniu-se ern Paris em 1875, tendo sido formado o International Bureau of Weights and Measures. 0 seu primeiro objectivo foi a preparacdo de uma barra padronizada internacionalmente, bem como urn quilograma peso tamb6m padronizado internacionalmente. Foram feitas cOpias para todos os lathes participantes na convened°. Na barra metrica paddo intemacional foram seleccionadas as linhas de medigdo. A distancia entre duas linhas na barra 6 a unidade oficial do sistema mOtrico. Os elementos padrao dados pelos Estados Unidos sdo preservados no National Institute of Standards and Technology, Gaithersburg, Maryland. Ha 25,4 milimetros em cada polegada (2,5 centimetros). O sistema metric° usa o metro como unidade de cornprimento, o litro como unidade de volume e a grama como medida de peso. Unidades de Comprimento (Metro) 1 milimetro I centimetro I decimetro 1 metro
= = = =
0,001 0,01 0,1 I
= = = =
1/1000 1/100 1/10 metro
Unidades de Volume (litro) I mililitro 1 centilitro 1 decilitro I litro
= 0,001 = 0,01 = 0,10 = 1
= 1/1000 1/100 = 1/10 = litro
1 dracma 1 onga liquida = 1 pinta = 1 quarto = I gear)
NOTA: No sistema imperial de farmãcia 20 micas liquidas equiva-
lem a 1 pinta; no sistema galdnico, 16 ongas liquidas equivalem a I pinta.
Sistema Metric() 0 sistema metric° foi inventado pelos franceses no final do seculo XVIII. Urn comit6 da Academia de Ciencias, trabalhando sob tutela governamental, recomenda uma unidade uniformizada de medida linear. Como padrao de medida foi escolhido 1 /4 da circunferencia terrestre medida atraves dos polos. A d6cima milion6sima pane desta distAncia foi aceite como a unidade padrao de uma medida linear. 0 comit6 calculou a distAncia do equador ao pOlo none atrav6s do calculo feito corn o meridiano que passa por Paris. A distAncia dividida por 10.000.000 foi escolhida como unidade de comprimento, ou metro.
Figura 6-1 Proveta graduada.
Unidades de Peso (Grama) 1 micrograma 0,000001 I miligrama = 0,001 1 centigrama = 0,01 1 decigrama 0,1 1 grama = 1
= 1/1,000,000 = 1/1000 = 1/100 = 1/10 = grama
Outros Prefixos Deca significa 10 ou dez vezes mais. Hecto significa 100 ou cem vezes mais. Kilo significa 1000 ou mil vezes mais. Estes trés prefixos podem ser combinados corn as palavras metro, grama, ou litro. EXEMPLOS: 1 decalitro = 10 litros 1 hectometro = 100 metros 1 kilograma = 1 000 gramas
Sao utilizados os ndmeros drabes para escrever as doses no sistema metric°. EXEMPLOS: 500 miligramas, 5 gramas, 15 mililitros
Os prefixos associados as unidades (metro, litro, ou grama) indicam unidades maiores ou menores. Todas as unidades derivam da divisdo ou multiplicacdo por 10, 100, ou 1000. EQUIVALENTES DO SISTEMA METRIC° COMUM
1 mililitro (m1) = 1 centimetro albino (cc ou cm3) 1000 mililitros (ml) = 1 litro (1) = 1000 centimetros albinos (cc, cm3) 1000 miligramas (mg) = 1 grama (g) 1000 microgramas (Itg) = 1 miligrama (mg) 1.000.000 microgramas (ps) = 1 grama (g) 1000 gramas (g) = 1 kilograma (kg)
Distinedo entre o sistema metric() e o sistema galenico. Assinale os exemplos que se seguem corn M para o sistema metric° e G para o sistema galenico. 1. 2. 3. 4. 5.
1. 2. 3. 4. 5.
minim° mililitro dracma liquida = imp. liquida = litro
Distinguir entre as unidades de peso e de volume no sistema metric° e no sistema galenico. Assinale cada um dos exemplos com . PM para peso no sistema metric°, VM para
minimo micrograma = = mililitro litro grama
Conversao de Unidades Metricas e Galenicas 0 primeiro passo no calculo da dose de medicamentos 6 a certificaedo de que o medicamento prescrito e o disponfvel estdo ambos no mesmo sistema de medida (de preferencia no sistema mOtrico) e na mesma unidade de peso por exemplo, ambos ern miligramas ou ern gramas). Ver Quadro 6-1. Conversao de Gramas (Metrico) em Grãos (Galénico) ou Mililitros (Metrico) em Minimos (Galênico) (1g = 15 gr; 1 ml = 15 11)) Multiplicar o mimero de gramas (ou milil tros) por 15. EXEMPLOS: t. Transformar 30 gramas em graos 30 x 15 = 450 gr 2. Transformar 1 grama em graos 1 g X 15 gr
15 gr
Utilizar o sistema de razão e proporgdo. g . gr .. g .gr
11
15 = 15
1g = 15 gr Tranforme os exemplos seguintes de gramas (metrico) para graos (galenico).
grao micrograma = miligrama dracma grama
Distilled° entre unidades de volume no sistema metric() e no sistema galenico. Assinale os exemplos que se seguem corn M para o sistema metric° e G para o sistema galenico. 1. 2. 3. 4. 5.
volume no sistema metric°, PG para peso no sistema galenico, ou VG para volume no sistema galenico.
a. 15 g= gr b. 30 g = c. 1 g =
gr gr
Converter Graos (GaMnico) em Gramas (Metrico) (lgr = 0,060 g) Dividir o nilmero de graos por 15 (ou multiplicar por 0,060). EXEMPLOS 1. Transformar 30 graos em gramas. 30 + 15 = 2 g 2. Transformar 5 graos em gramas.
0,060 g gr
X 5 gr = 0,3 g
urn
Quadro 6-1
:stoma Metria, e Equwatentes no 5:sterna Galenico PESO
MEDIDAS LIQUIDAS EQUIVALENTE APROXIMADO METRICO
NO SISTEMA GALENICO
1000 ml 750 ml 500 ml 250 ml 200 ml 100 ml 50 ml 30 ml 15 ml 10 ml 8 ml 5 ml 4 ml 3 ml 2 ml 1 m1* 0,75 ml 0,6 ml 0,5 ml 0,3 ml 0,25 ml 0,2 ml 0,1 ml 0,06 ml 0,05 ml 0,03 ml
1 quarto 1 7 pintas 1 pinta 8 oncas liquidas 7 oncas liquidas 31/2 or/gas Ifquidas 1 '/1 oncas liquidas 1 oncas liquidas 4 dracmas liquidas 21/2 dracmas Ifquidas 2 dracmas liquidas 1 '/4 dracmas Ifquidas 1 dracma liquido 45 mfnimos 30 mil-limos 15 ou 16 mfnimos 12 mfnimos 10 mfnimos 8 mfnimos 5 mfnimos 4 mfnimos 3 mfnimos 1 72 minimo 1 minima 1/4 mfnimo 1/2 minima
Marko 28,4 ml 568 ml 1136 m1 (1,1361) 4546 ml (4,546 1)
Equivalente Galenico 1 onca Ifquida 1 pinta (20 oncas Ifquidas) 1 quarto (40 oncaslIquidas) 1 gala) (160 oncasliquidas)
2
EQUIVALENTE APROXIMADO METRICO
NO SISTEMA GALENICO
30 g 15 g 100 g 7,5 g 6g 5g 3g 2g 1,5 g 1g 0,75 g 0,6 g 0,5 g 0,4 g 0,3 g 0,25 g 0,2 g 0,15 g 0,12 g 0,1 g 75 mg 60 mg 40 mg 50 mg 30 mg 25 mg 20 mg 15 mg 12 mg 10 mg 8 mg 6 mg 5 mg 4 mg 3 mg 2 mg 1,5 mg 1,2 mg 1 mg 0,8 mg 0,6 mg 0,5 mg 0,4 mg 0,3 mg 0,25 mg 0,2 mg 0,15 mg 0,12 mg 0,1 mg
1 onca 4 dracmas 2 1 / dracma 2 dracma 90 graos 75 grabs 45 graos 30 grains ('/ dracma) 22 graos 15 grains 12 grabs 10 graos 7'/ grans 6 graos 5 graos 4 graos 3 grans 2 1 / graos 2 graos
Modificado a partir de United States Pharmacopeia XX. Os equivalentes a negro devem set memorizados. " Um mililitro (ml) 6 aproximadamente equivalente a urn cendmetro ctibico (cc ou cm').
2
2
2
2
11/2 00s 1'1/2 graos 1 gran 3 /, grao 1/2 grao 1 / grao % gab ' 1/2 grao grao 2
'A grao grao 'Agfa, 1/2 grao 0
'/i2 grao grao '/2o grao 1 / grao 1/4081.5o 1/2 grao '/ e grao 1 1/2 grab 1/4 grao 1/4 grao 1 1/2 20 grao 1/200grgo 20
0
b
0
00
20
'/250 grao '1/200grào 1/2 grao '4 grao 1/600 grao 00
00
Transformar grans (galenico) em gramas (metrico). a. 1 grao b. 5 graos c. 10 gr g os = d. 15 grgos
g g g g
No exemplo seguinte, a prescricão do medico e a medicacdo disponivel estdo no sistema metrico. no entanto nä° estdo na mesma unidade de peso do sistema metrico. EXEMPLO: Na prescrigao medica o utente deve tomar 0,250 g de determinado medicamento. 0 nitulo do frasco do medicamento refere 250 mg, o que significa que cada cdpsula contem 250 mg de medicamento. Para transformar a dose prescrita em gramas para miligramas, multiplicar 0,250 por 1000 e deslocar a virgula trés casas para a direita (urn miligrama 6 a milesima de uma grama); 0,250 g = 250 mg, ent g o deve administrar uma cepsula. RESOLVA: 0 medico prescreve 0,1 g de determinado medicamento. 0 retulo indica que cada capsula contem 100 mg. Para alterar a dose de gramas para miligramas, desloque a virgula nes casas para a direita: 0,1 g = 100 mg, exactamente o que vem indicado no retulo.
Converter os exemplos seguintes de gramas (g) para miligramas (mg): 0,2 g = 0,250 g = 0,125 g = 0,0006g = 0,004g =
mg mg mg mg mg
Converter Miligramas (Metrico) em Gramas (Mdtrico) (1000 mg = 1g) Dividir por 1000 ou deslocar a virgula dos miligramas tres casas para a esquerda. EXEMPLOS:
200 mg = 0,2 g 0,6 mg = 0,0006 g
Converter os exemplos seguintes de miligramas em gramas: 0,4 mg = 0,12 mg 0,2 mg 0,1 mg 500 mg 125 mg 100 mg 200 mg 50 mg 400 mg
g g g g g g g g
EXEMPLO: Convener gr em mg. 5 grg os x 60 mg/gr = 300 mg
Doses salidas para administrageo oral Se a dose disponivel e a dose prescrita estão ambas no mesmo sistema (metrico ou galenico) e na mesma unidade de peso, proceder da seguinte forma para calcular a dose. EXEMPLO: 0 medico prescreve 1,0 g de ampicilina. No frasco da ampicilina esta indicado que cada comprimido contem 0,5 g. PROBLEMA: Voce nao tern 1,0 g como foi prescrito. Quantos comprimidoa devere administrar? (Quer a quantidade disponivel quer a prescrita, est g o na mesma unidade de medida (metrico) e na mesma unidade de peso (gramas). SOLUCAO: Pode utilizar doffs metodos para a resolugao. Metodol: Dosagem desejada Dosagem disponivel
dose prescrita de I g. Metodo 2: (Proporcionalidade) Dosagem prescrita: Forma de apresentagao do medicamento Dosagem disponivel: Forma de apesentagdo do medicamento
1,0 g
Con yers:a- 0 de Graos (GaWilco) em Miligramas (Matrico) (lgr = 60 mg) Multiplicar o nCmero de grdos por 60.
:x comprimidos : :
0,5 g
comprimido
extremos (meios) = (extremos) 0,5x = 1,0 x = 2 comprimidos Prova: Produto dos meios: 2 (valor de x) x 0,5 = 1,0 Produto dos extremos: 1,0 x 1 = 1,0
Se a dosagem disponivel e a dosagem prescrita estdo no mesmo sistema de medida (metrico ou galenico), mas não esido na mesma unidade de peso dente sistema, devem ser convertidas primeiro. EXEMPLO: 0 medico prescreve 1000 mg (metrico) de ampicilina. Este disponivel: 0,25 g (metrico) por comprimido. Regra: Conversão de gramas (metrico) em miligramas (metrico) (1g = 1000 mg) Multiplicar o nemero de gramas por 1000; deslocar a virgula nas gramas tits ' casas para a direita. 0,25 g = 250 mg SOLUCAO: Dosagem desejada 1000 mg =4 Dosagem disponivel – 250 mg 2
Pode agora converter as respostas de gramas para miligramas?
Administrara duas
1.0g _ 2 cepsulas de 0,5 g o 05 g que correponderd
mg . comp. . 250' 1
mg 1000
comp. x
Administrar 4 comprimidos de 0,25 mg
250x = 1000 100 x = —= 4 comprimidos 250 Prova: Produto dos meios: 1 x 1000 = 1000 Produto dos extremos: 250 x 4 = (valor de x) = 1000
-0
Efectue as seguintes conversOes. (Certifique-se que a quantidade prescrita e a disponivel estao convertidas ao mesmo sistema de medida e unidade de peso.) I. 0 medico prescreve 600 mg de aspirina. Esta disponivel aspirina V gr por comprimido. (unidades do sistema mêtrico e galenico) 2. 0 medico prescreve Gantrisin 0,25 g. Este disponivel Gantrisin 500 mg por comprimido. (unidades do sistema mêtrico, mas diferentes unidades de peso) 3. 0 medico prescreve pentobarbital 200 mg. Esta disponivel pentobarbital 1 1 /2 gr por cdpsula. (unidades do sistema metric° e galenico) Problemas de Conversão Alguns estudantes compreendem os problemas na dosagem de comprimidos para adminisragao oral, se apresentados nos seus equivalentes fraccionais, como se segue: 1. 0 medico prescreve ao paciente 2 g de urn medicamento na forma oral em comprimidos. No rOtulo do frasco esta escrito que este contem a apresentagao de 0,5 g. Isto significa que o medicamento esta apenas disponivel na dosagem de 0,5 g. Quantos comprimidos devem ser administrados ao utente? I, 2, 3, 4, ou 5? Resposta: 4 Qual a dose prescrita? 2 g Que dosagem esta disponivel? 0,5 g Qual e o equivalente fraccional de 0,5 g? g Quantos comprimidos de 1 /2 g (0,5 g) equivalerao a 2 g? 4 1 2 2 2 + - = - x - = 4 comprimidos 2 1 1
2. 0 medico prescreve ao utente 0,2 mg de um medicamento em forma de comprimidos. 0 medicamento esta disponivel em frascos, corn a dosagem de 0,1 mg. Isto significa que cada comprimido do frasco tem 0,1 mg. Quantos comprimidos dard ao utente? 1, 2, 3, ou 4? Resposta: 2 comprimidos Qual a dosagem prescrita? 0,2 mg Qual e o equivalente fraccional de 0,2 mg? 2/10 mg Qual 6 a dosagem disponivel e registada no rOtulo? 0,1 mg Qual e o equivalente fraccional de 0,1mg? 1/10 mg Quantos comprimidos de 1/10 mg (0,1 mg) equivalerao a 2/10 mg (0,2 mg)? 2 0,1 mg = 1 6 0 mg + 0,1 mg = 1 / 11) mg
I comprimido I comprimido
0,1 mg = 1 6 0 mg
1 comprimido
Dosagem desejada dosagem disponivel = OIL
2 1 _ 2 .410 = 2 comprimidos 10 • 10 -AO
3. 0 medico prescreve ao utente 0,5 mg de um medicamento ern comprimidos para administragao oral. No rOtulo do frasco esta referido que este contem comprimidos de 0,25 mg. Isto significa que cada comprimido do frasco tern a dosagem de 0,25 mg. Quantos comprimidos deverao ser administrados ao utente? 1, 2, 3, 4, ou 5? Resposta: 2 comprimidos
•
I'
1
Qual a dosagem prescrita? 0,5 mg Qual e o equivalente fraccional de 0,5 mg? 1 /2 mg Qual a dosagem disponivel e indicada no r6tulo do frasco? 0,25 mg Qual e o equivalente fraccional da dosagem disponivel? 1/4 mg Quantos comprimidos de 1 /4 mg (0,25 mg) equivalem a "2 mg (0,5 mg)? 2 0,25 mg = 1 /4 mg ou 1 comprimido + 0,25 mg = 1 /4 mg ou I comprimido 0,50 mg = 1 /2 mg ou 2 comprimidos
Dosagem desejada dosagem disponivel = 1 1 1 4 ou - - = - x - = 2 comprimidos 2 4 2 1
4. 0 medico prescreve ao utente 0,25 mg de urn medicamento para administragao oral em forma de comprimidos. Esta esta disponivel em frascos cujo r6tulo refere que a dosagem 6 de 0,5 mg. Isto significa que cada comprimido no frasco tem a dosagem de 0,5 mg. Quantos comprimidos deverao ser dados? 1 /2 ; 1; 1 /2; 2; 2 1 /2 ; 3; 4; ou 5? Resposta: 1 /2 comprimido Que dosagem foi prescrita pelo medico? 0,25 mg Qual 6 o equivalente fraccional da dosagem prescrita pelo medico? 1 /4 mg Que dosagem esta registada no r6tulo do frasco? 0,5 mg Qual 6 o equivalente fraccional da dosagem disponivel? I/ 2 mg Qual 6 menor: 0,5mg ( 1 /2 mg) ou 0,25 mg ( 1 /4 mg)? Resposta: 0,25 mg ( 1 /4 mg) A dosagem prescrita 6 inferior ou superior a disponivel? Resposta: Inferior 0,5 mg = i mg ou I comprimido 0,25 mg = a mg on metade o que corresponde a =4x
comprimido comprimido i
Se o medicamento estiver tambem disponivel em comprimidos doseados a 0,25 mg, requesite-os na farmacia. Urn comprimido pode ser dividido apenas quando tiver uma ranhura divis6ria; mesmo nestas circunstancias esta prdtica deve ser evitada. Dosagem Liquida para Administracâo Oral 1. 0 medico prescreve 60 ml de urn medicamento na forma liquida. Quantas ongas devem ser administradas? Para converter mililitros em ongas, dividir mililitros por 30: 60 ml + 30 (30 ml = I oz) = 2 oz
2. 0 medico prescreve 45m1. Quantas oncas devem ser administradas? 45 ÷ 30 = 1 1 /2 oz
3. 0 medico prescreve 6 dracmas. Quantos mililitros (centimetros crIbicos) devem ser administrados?
I • •
Para converter dracmas em mililitros, multiplicar dracmas por 4: 4(4 ml = 1 dracma) x 6 = 24 ml (cc)
Conversdo de Libras em Quilogramas (1 kg = 2,2 lb) Muitos medicos requerem que seja usado o sistema metric° para registar o peso do utente. Como as escalas utilizadas em muitos hospitais sho calibradas em libras, a necessdrio efectuar a conversho de libras em quilogramas. 1. Para converter peso em quilogramas para libras, multiplicar o peso em quilogramas por 2,2. EXEMPLO: 25 kg x 2,2 lb = 55 lb
Efectue as seguintes conversties: 35 kg = 16 kg = 65 kg =
lb lb lb
2. Para converter peso de libras para quilogramas, divida o peso em libras por 2,2. EXEMPLO: 140 lb + 22 kg = 63,6 kg
Efectue as seguintes conversees: 125 lb = 9 lb = 180 lb =
kg kg kg
0 peso de um litro de dgua a 4°C 6 de 2,2 libras.
CALCULO DA VELOCIDADE DE ADMINISTRACAO DE TERAPEUTICA I NTRAVENOSA Objectives 1. Utilizacdo de formulas para calcular a velocidade de administracâo de terapéutica intravenosa.
Palavras Chave sistema de administracao chmara gotejadora macrogotas
microgotas factor gota arredondar
Prescriclo Endovenosa de Liquidos, Ritmos de Administracâo e Bombas As solucties intravenosas (IV) consistem num liquido (solvente) contendo uma ou mais substancias dissolvidas (solutos). 0 medico prescreve um tipo e volume especifico
de solugdo para ser infundida num periodo determinado de tempo. (Ver Capitulo 9 a lista de solucees intravenosas comuns e as abreviaturas). A prescricho pode ser escrita em qualquer das trés formas seguintes: 1. 1000 ml dextrose a 5% em digua (D5 %/H 2 0) a infundir nas prOximas 8 h 2. 1 I D5 %/H 2 0 IV nas prOximas 8 h 3. Infundir 5% de dextrose a 125 mI/h Os sistemas de administracfio utilizados para a administracho delfquidos intravenosos diferem entre si, consoante o fabricante. 0 sistema de administracho pode variar no comprimento e calibre dos tubos, na presenca ou ausencia de filtros e no diferente flamer() de derivacees em Y. A Camara gotejadora do sistema de administracho pode ser de macrogotas, se liberta gotas de grande dimensdo, ou microgotas quando liberta gotas de pequena dimensho (Figura 6-2). Todas as camaras de microgotas libertam 60 gotas (gts) por ml. 0 sistema de administrageo de microgotas a utilizado sempre que é prescrito urn pequeno volume de soluceo para infusho num periodo especifico de tempo (por exemplo, unidades pedidtricas). Em alguns servicos o sistema de microgotas 6 utilizado sempre que o volume de solucho a infundir 6 inferior a 100 ml por Nora. O fabricante dos sistemas de macrogotas uniformizou as gotas por mililitro, chamado o factor gota, de acordo com o sistema especifico que comercializam como se segue: Nome da Companhia Abbott Baxter- Travenol IVAC B, Braun
Factor gota (gts/ml) 15 10 20 15
A caixa que contem o sistema de administracho tem sempre o factor gota impresso no retulo.
Arredondamentos Nem todos os cdlculos utilizados para a administracho de liquidos endovenosos tem como resultado um ndmero inteiro; 6 necessditio ter urn criterio de uniformizach'o para arredondar para ntimeros inteiros. Um mem& frequentemente utilizado consiste na divisho dos nameros, efectuando o calculo ate as centesimas, arredondando-o depois para as decimas. Se as decimas sat) iguais ou superiores a 0,5, a resposta deve ser o flamer° inteiro seguinte. Se as decimas sho inferiores a 0,5, o flamer° inteiro devera permanecer o mesmo. EXEMPLOS: 167,57 167,44 32,15 32,45
= 167,6 = 168 = 167,4 = 167 = 32,2 = 32 = 32,5 = 33
O enfermeiro deve estar apto a efectuar o calculo da velocidade de administracho da infusao prescrita, quer esta seja adicionada a perfusao principal (utilizando um sistema secundario atraves de uma torneira de tres vias) quer seja utilizada uma bomba infusora electrOnica.
Camara de Macrogotas
Bombas Volumetricas e Não Volumetricas
Camara de Microgotas
Quando se determina a velocidade do fluxo da bomba infusora, deve ser escolhido o tipo de bomba a utilizar. As bombas sdo classificadas como volumdtricas ou ndo volumetricas. As volumetricas medem o volume a ser infundido em mililitros por hora, enquanto as nä° volumetricas o fazem em gotas por minuto. (Verificar a bomba a ser utilizada para ver o tipo de calibracdo (ml/hr ou gts/min) i mpress° na janela do dispositivo da bomba.) A
Calculo do Fluxo Mililitros por Hors (ml/h) A formula para o calculo da velocidade do fluxo é a seguinte: Dividir o volume total do liquido prescrito para infusao em mililitros (n.° ml), pelo Mimero total de horas (n.° h) de administragdo da infusao. Isto equivalerd aos mililitros por hora (ml/h) em que a infusao tem que correr. n° ml n° ml
ml/h
EXEMPLO: Infundir 1000 ml de solucdo de lactato de ringer em 10 h. n° ml 1000 ml – ml/h n° ml -I-0 h
Figura 6-2 A Camara de macrogotas; B cámara de microgotas.
Resolver os seguintes problemas: Prescricao Modica:
Duracao da infusao
1000 ml dextrose 5% em agua 1000 ml lactato de ringer 500 ml cloreto de sedio
12 h 6h 4h
velocidade (ml/h) ml/h ml/h ml/h
Calculo da velocidade de infusao pars além de urns hora 0 enfermeiro deve estar apto a converter velocidades de infusao dadas em minutos, para mililitros por hora, devido As bombas volumetricas serem calibradas em mililitros. A formula 6 a seguinte: o volume de solugdo prescrita (em mililitros) vezes 60 minutos por hora dividido pelo tempo (em minutos) de administragdo. n° ml a infundir X 60 min/h tempo (min)
ml/h
Resolva os seguintes problemas:
50 ml 0,9 NaC1 a 0,9% com 1g de ampicilina 150 ml D5%/H 2 0 com 80 mg de gentamicina 50 ml de NaCI a 9% corn 32 mg de Ondansetron
Duracdo da infusao
20 min 30 min
15 min
n.° ml a infundir x FG (gts/ml) = gts/min tempo (min) n.° ml a infundir x FG (gts/ml) – gts/min tempo (min)
Ndo esquecer que a resposta, gotas, ndo pode ser dada como uma fraccdo; como foi previamente analisado, a resposta deve ser arredondada para urn ndmero inteiro. EXEMPLO: 31,4 gts = 31gts; 31,5 gts = 32 gts
n° ml a infundir x 60 fainTh tempo (nn)
Prescrigão madica
Gotas por minuto (gts/min) 0 enfermeiro deve calcular as gotas por minuto sempre que a infusao do medicamento 6 feita corn um sistema de administracdo em derivagdo, uma bomba infusora ndo volumetrica, ou um frasco calibrado. A formula é a seguinte: multiplicar o volume total (mililitros) a infundir pelo factor gota (FG) e dividir pelo tempo em minutos.
Velocidade (ml/hr)
Resolver os seguintes problemas. OrientacOes: Utilizar o factor gota de 15 gts/ml para volumes de 100 ml ou superiores por hora; usar o sistema de microgotas (60 gts/h) para volumes inferiores a 100 ml/ h. (Nom: sempre que 6 usado um sistema de microgotas, mililitros por hora 6 equivalente a gotas por minuto, portanto ndo sdo necessarios cdlculos).
ml/h
Duracdo Prescricão m6d ica
da infusao
125 ml D5%/H 2 0 100 ml lactato de ringer 50 ml NaCI 0,9%
60 min 60 min 20 min
ml/h ml/h
velocidade (ml/h) = =
rah ml/ hr ml/hr
1' I • •
III•
g
l'
-I
Medicamentos Prescritos em Unidades por Hora ou Miligramas por Hora
(500 mg)(x) _ (15000 ml)(mg/h) 500 mg 500 mg
Os medicos podem prescrever medicamentos em unidades por hora (U/h) ou em miligramas por hora (mg/h). Os medicamentos prescritos desta forma ski administrados atray es de uma bomba electrOnica de infusdo. A formula é a seguinte. Efectuar a proporcdo:
(500-11104 _ (15000 mn(ng/h) 500 mg 500-mg
Volume total de solucdo total de unidades ou miligramas de medicamento adicionadas como x quantidade de solucão quantidade de medicamento prescrito em unidades ou miligramas
Deducdo: x = 30 ml/h A
bomba infusora deve estar a 30 ml/h
Resolver os seguintes problemas: Prescricdo medica:
EXEMPLO: U/h Prescricao: Infundir 10.000 UI de heparina em 1000 ml D5%/F1,0 a 80 Ul/h. 1000 ml de D5%/H 2 0 — 10.000 UI heparina assim como x ml — 80 UI Multiplicar os meios: 10.000 UI x x ml = 10.000 UI x Multiplicar os extremos: 1000 ml x 80 U/h = 80,000 ml — Ul/h. Dividir ambos os termos da equacdo pelo niimero com x. 10.000 Ux 80.000 ml-UI/h 10.000 U 10.000 UI 1-94X3EHrIx 887098 *880-13 +6764313-1+1 Reducão: x = 8 ml/h
A bomba infusora deve estar programada a 8m1 por hora para que sejam administradas 80 unidades de heparina por hora. EXEMPLO: ml/h 0 medico pode prescrever a quantidade de heparina em mililitros por hora em vez de especificar na prescrigdo as unidades por hora. Infundir a 15 ml/h 10.000 U de heparina em 1000 ml de D5%/ H 2 0. Quantas unidades de heparina s5o administradas por hora? 1000 ml — 10.000 U assim como 15 ml — x U/h Multiplicar os meios: 10.000 U x 15 ml 150.000U-ml. Multiplicar os extremos: 1000 ml x x = 1000 mlx. Dividir ambos os membros da equacEo pelo ntimero com x. 1000 nth 150.000 U - ml
1000 ml
1000 nil
4-090-mlx 150.13011 U - ml 4000 nil
4800
Reducdo: x = 150 U EXEMPLO: miligrama/h Prescricdo: Adicionar 500 mg de dopamina a 500 ml de D5%/ NaCI 0,45% para infundir a 30 mg/h 500 ml — 500 mg x — 30 mg/h Multiplicar os meios: 500 mg x x = 500 mg - x. Multiplicar os extremos: 500 ml x 30 mg/h = 15,000 ml-mg/h. Dividir ambos os termos da equagao pelo Miler° com um x.
Infundir 20.000 UI de heparina num litro de lactato de Ringer, a 120 UI/h Infundir 100 UI de insulina em 100 ml de soro fisiolegico a 15 unidades por hora
ml/h
ml/h
TEMPERATURA EM GRAUS CELSIUS E FAHRENHEIT Objecfivos 1. Demonstrar competancia na real izagäo de conversties de temperatura entre os sistemas de medic5o Fahrenheit e Celsius.
Palavras Chave Fahrenheit
Celsius
E necessario que o enfermeiro esteja familiarizado corn ambas as escalas quer em graus Celsius quer Fahrenheit. Seguem-se alguns pontos principais em relacdo aos termOmetros com graduagdo em graus Celsius e Fahrenheit (Figura 6-3). 1. A aparôncia dos term6metros quer sejam graduados em graus Celsius ou Fahrenheit a semelhante. 2. Sao ambos tubos de vidro com a mesma dimensdo contendo no seu interior mercario. 3. A coluna de mercario de cada um destes term6metros sobe a mesma altura, quando colocada num recipiente corn agua gelada ou num recipiente corn agua a ferver. 4. Estes termOmetros diferem entre si na graduag5o. 5. No termOmetro graduado em graus celsius o ponto de congelacao da agua 6 marcado corn "0". 6. No termOmetro Fahrenheit o ponto de congelagão da agua e marcado corn "32". 7. 0 ponto de ebulicao na escala de graus celsius 6 100° 8. 0 ponto de ebulicdo na escala Fahrenheit é 212°. 9. Na escala de graus celsius o espaco entre 0° e 100° 6 dividido em espagos iguais. 10. 0 valor de cada intervalo de graduacao no termOmetro de graus centigrados a diferente do valor no termOmetro de Fahrenheit. I I. Ha 180 espagos entre o ponto de congelacao e o ponto de ebulicao no termOmetro Fahrenheit.
Converter as seguintes temperaturas Fahrenheit em graus celsius: = = =
98,6°F 102,4°F 95,2°F
°C °C °C
Formula para Conversao de Temperaturas em Graus Celsius para Fahrenheit ( Celsius X :) + 32 = Fahrenheit x + 32 = F 5
EXEMPLO: Converta 100°C em Fahrenheit. X 2) + 32 = F 5 9 900 100 X —= = 180 5 180 + 32 = 212°F
(C
Converta as seguintes temperatures de graus celsius para Fahrenheit: 37°C = 35°C = 41°C =
°F °F °F
Figura 6-3 Termometros clinicos.
12. Para transformar as leituras de urn termOmetro graduado em graus celsius para a escala Fahrenheit, multiplica-se o valor em graus celsius por 180/100 ou 9/5 e de seguida adiciona-se 32. 13. Para transformar as leituras de um termOmetro graduado na escala Fahrenheit, subtrai-se 32 da leitura efectuada em Fahrenheit e multiplica-se por 5/9. Para uma melhor compreensão da explicacdo efectuda no ponto 12 e tambem do processo de conversdo, reveja os pontos 4 a 12.
Formula para Conversao de Temperaturas em Graus Fahrenheit para Celsius 5
(Fahrenheit — 32) x — = celsius 9 5 (F — 32) X — C 9 EXEMPLO: converta 212° F em C. 5 (F — 32) X — = C 9 212 — 32 = 180 5 900 180 X — = — = 100°C 9 9
Efectue os problemas convertendo graus celsius em Fahrenheit e vice-versa. 1. 0 enfermeiro mede as seguintes temperaturas com um term6metro clinic° Fahrenheit: utente A, 104°F; utente B, 99°F; utente C, 101°F. 0 medico pergunta qual é a temperatura de cada utente em graus Celsius. Efectue as conversOes de Fahrenheit para graus Celsius. Corrija as respostas. (Respostas: utente A, 40°C; utente B, 37,2°C; utente C, 38,3°C) 2. 0 enfermeiro mede as temperaturas corn um termOme tro clinic() graduado em graus celsius: utente D, 37°C; utente E, 37,8°C; utente F, 38°C. 0 medico pergunta qual a temperatura de cada utente em graus Fahrenheit. Efectue as conversOes de graus celsius para Fahrenheit. Corrija as respostas. (Respostas: utente D, 98,6°F; utente E, 100°F; utente F, 100,4 ° F) Muitos hospitais tam hoje disponiveis tabelas de conversao. Isto poupa tempo e diminui a possibilidade de erro na soluedo dos problemas. 0 enfermeiro refere simplesmente a temperatura em determinada escala e procura a conversao na coluna existente na tabela de conversdo. A maioria dos grandes hospitais utilizam de forma corrente termOmetros electrOnicos que Tao leituras quer em graus celsius quer em Fahrenheit.
CONTEUDO DO CAPITULO Consideracoes Legais e areas Process Chniqq dq Q Ute SieteMee de / Pistilbuicio de„Medicamentos Presdri dd de MedicanientOs' Os Seis Certos Administi"acdo' de
a
Antes de administrar medicamentos 6 importante que o enfermeiro compreenda as responsabilidades profissionais associadas a administracao, presericdo, sistemas de distribuigdo de medicamentos e a relacdo do processo de enfermagem corn o tratamento medicamentoso. 0 desconhecimento do enfermeiro relativamente as suas responsabilidades neste sistema tern, no minima como consequencia, atrasos na administracdo dos medicamentos, podendo tambOm detenninar erros graves de administracdo terapautica. Neste sentido o utente perde em qualidade de cuidados e pode sofrer desnecessariamente.
CONSIDERACC)ES ETICAS E LEGAIS . .
OblectIvos
Conhecer a legislagäo em relacdo a prâtica de enfermagem no local onde exerce functies. Identificar as li mitacties relacionadas corn a administracao de medicacâo relativamente a as diferentes categorias profissionais dos enfermeiros. 2. Conhecer as normas e procedimentos em relagâo ao exercfcio da enfermagem identificando os regulamentos especfficos relativos a administracao de medicamentos.
Palavras Chave Nurse Practice Act
A pre:lice de enfermagem profissional 6 uma prerrogativa, tido um direito. Aceitando este facto, o enfermeiro deve compreender que este facto determina o assumir da responsabilidade em relacäo as suas accfies e ° Wes no exercfcio 72
das suas responsabilidades profissionais. 0 conhecimento e compreensao da Nurse Practice Act* assim como das regras e regulamentos estabelecidos em relagäo aos värios nfveis da carreira constituem aspectos fundamentals do exercfcio responsdvel da profissdo. Para alem do conhecimento das regras e dos regulamentos gerais, os enfermeiros devem tantbem familiarizar-se com as polfticas e procedimentos da entidade empregadora. Estas normas devem estar ern consonancia corn as estabelecidas pelos Orgdos reguladores da profissao, mas as entidades empregadoras podem ser mais rfgidas em relagdo a esta questdo. 0 exercfcio da enfermagem nesta situacdo implica vontade, por pane do profissional, ern aderir as regras estabelecidas, respeitando as orientagOes gerais e a colaborar nas alteracOes as normas habituais, quando necessario. Sao exemplo de politicas relacionadas corn a administracdo de medicamentos: 1. Requisitos educacionais de profissionais autorizados para administrar medicamentos. Muitas instituicOes de sadde exigem a realizacäo de uma prova escrita que comprove conhecimento e competencia necessaria para a preparacdo de medicamentos, calculo e administracdo, antes de ser aprovada a autorizacao para a administracdo de qualquer medicamento; 2. Listas aprovadas de medicamentos para administracao endovenosa que o enfermeiro pode iniciar ou adicionar a uma sonic-do ern curso; 3. Listas de medicamentos restritos (antineoplasicos, sulfato de magnesia extractos de alergenos, lidocafna, imunoglobulina humana Rh o (D), interferao e heparina) que s6 podem ser administrados por certos elementos. Antes de administrar qualquer medicamento, o enfermeiro deve estar credenciado para o exercfcio da enfermagem, possuir um documento da instituicdo que autorize o seu exercfcio e uma prescrigdo do medicamento, devidamente assinada por urn medico. 0 enfermeiro deve conhecer o diagnostico do utente e os sintomas relacionados que determinem a necessidade da utilizacao do medicamento. Deve tambern conhecer a razdo da prescricdo do medicamento, as accOes esperadas, as doses habituais, qual a diluicdo, via e ritmo de administracao, efeitos adversos minor a esperar, efeitos adversos a comunicar e contrindicagOes para a utilizacão de um medicamento em particular. Se os medicamentos sdo para administrar na mesma seringa ou no mes* Em Portugal o exercfcio profissional dos enfermeiros (REPE) 6 regulamentado pelo Dec. Lei n.° 161/96 de 4 de Setembro
mo acesso venoso (EV), deve confirmar-se a compatibilidade entre eles, antes da sua administraedo. Se persiste alguma davida, o enfermeiro deve consultar uma fonte autorizada ou a farmacia do hospital, antes da administragdo do medicamento. 0 enfermeiro deve ser rigoroso no calculo, preparagdo e administraedo dos medicamentos e deve tarnbarn avaliar o utente, para se certificar que quer o efeito terapôthico quer os efeitos adversos associados a medicaedo sao comunicados. A eficacia do tratamento deve ser periodicamente avaliada, atravas da colheita de dados, e registada no processo clinic° do utente. Recorrer a declaraedo de desconhecimento das responsabilidades do enfermeiro ja referidas, quando surge alguma complicagdo evitavel a inaceitavel; 6 considerado negliencia por parte do enfermeiro. 0 enfermeiro deve ter urn papel activo na educagdo do utente e familia na preparaedo para a alta hospitalar. (A sande do individuo melhora a medida em que este corn.preende como deve autocuidar-se.) Devem ser delineados objectivos especificos. A observagdo de enfermagem e a progressdo do desempenho por parte do utente tern de ser registados, para avaliar o grau de compreensao atingido pelo utente.
PROCESSO CLINICO DO UTENTE ectivos 1. ldentificar os tipos de informaedo d ispon Nei no processo clfnico do utente. 2. Conhecer os diversos tipos de processo clinic() utilizados para identificar as vdrias formas usadas para registar os dados dos utentes. 3. Citar a informacao contida no Kardex e descrever o objectivo deste registo.
.Palavras Chave folha de identificacão folha de prescricao medica folha de registo de dados especiais folha da anamnese e exame ffsico formulario de consentimento ou autorizacao grafi cos diario clinic() notas de enfermagem registo da terapautica em SOS avahagdo initial de enfermagem
padroes de cuidados ou piano de gestao de caso piano de cuidados de enfermagem registo dos resultados dos exames laboratoriais registo e relatOrios de consultas relatOrios de outras provas diagn6sticos folha de terapéutica registos no Kardex Ionia de registo de ensino
O processo clinico do utente a uma fonte primaria de mformagdo que 6 necessaria a avaliaedo do utente, de forma ao enfermeiro poder conceber e implementar pianos de
cuidados ao utente. E tambem o local onde o enfermeiro faz o registo escrito das sucessivas avaliacties efectuadas, observaeOes comunicadas ao medico para posterior verificagdo, implementacdo de cuidados basicos (por exemplo: banho diario e tratamentos), ensinos efectuados e respostas observadas em relagao a terapOutica. Este documento serve como elo de ligaedo entre todos os membros da equipa de saride, relativamente a situaedo de saride do utente, aos cuidados prestados e a sua evolugdo. E urn documento legal que descreve a satide do utente, regista os diagnOsticos e os procedimentos terapéuticos iniciados, bem como a resposta do utente as medidas implementadas. O processo deve ser actualizado durante a permanencia do utente no hospital. Depois da alta, 6 arquivado ate voltar a ser necessario. Enquanto permanecer no arquivo, o processo pode ser usado para consulta e investigacao, para comparar a resposta terapOutica a determinado medicamento, numa amostra de utentes corn diagnOsticos similares.
Elementos do Processo Clinico de urn Utente Embora cada instituiedo de satide utilize urn formato proprio, o processo basico de urn utente consiste nos seguintes elementos. Folha de identificacäo. Esta folha fornece o nome do utente, morada, data de nascimento, medico assistente, sexo, estado civil, alergias, parentes prOximos, profissao e emprego, entidade seguradora, subsistema de satide, religiao, data e hora de admissao no hospital, outras admisseies hospitalares e diagnOstico ou motivo de admissao. A data e a hora da alta devem ser acrescentadas, se necessario. Folha de prescricfio medica. 0 medico prescreve todos os procedimentos e tratamentos nesta folha (Figura 7-1). Estas prescriebes incluem cuidados gerais (actividade, dicta, frequOncia de avaliaedo dos sinais vitais), testes laboratoriais a serem realizados, outros procedimentos diagnOsticos (como radiografias, electrocardiograma (ECG), tomografia axial computarizada (TAC) e toda a medicagao e tratamentos (como fisioterapia e terapia ocupacional). Folha de registo de dados especiais. E uma forma de registo condensada que permite e facilita uma rapida cornparacao dos dados. Sao exemplos de folhas de utilizagdo comum as utilizadas para avaliar a evoluedo e o controlo dos utentes diabeticos ou para avaliar a evoluedo da situaedo neurologica. A folha de registo para anotar os valores dos sinais vitais e um outro tipo de formulario. Formulario de consentimentos ou autoriza0o. 0 formulario de admissao autoriza a instituigdo de cuidados de saade e o medico a promover os processos terapeuticos. Durante o period() de hospitalizagdo podem ser utilizados outros formularios como os de consentimentos para a realizagdo de cirurgias, procedimentos que recorrem a tecnicas invasivas e a perfusao de sangue e derivados. Graficos. Consiste numa lista de sinais vitais, balaneo hidrico, nivel de actividade e outras informaeOes habitualmente utilizadas para avaliar a situagao do utente. (Figura 7-2, A e B). Folha de anamnese e exame fisico. Na altura da admissao ao hospital, 0 utente 6 entrevistado pelo medico e 6
FOLHA DE PRESCRICA- 0 DO MEDICO Citografar aqui: 016-28-3978
Martindale Hometown Hospital Hometown, U. S. A.
Joao Baptista Rua Augusta, 18 Lisboa Dr. M. Martins Servigo 6, Quarto 621 Por Favor Indique as Alergias Nenhuma
Data 1/6/96
Coderna
Flora 15:00
Penicilina
Sulfamidas
Prob. N. 6
Aspirina
Outras
Prescrigdo Medica Eritromicina 250 mg, po 6/6 h
Medico ' M. Martins
durante 8 dias
Figura 7-1 Falba de registos e de prescrigäo medica.
Notas de Evolugdo
I
Z
—D
0
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1
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U.1 0
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03
1/41D
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0 04:00 08:00 -3 0 70 (0
12:00 16:00
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04:00 08:00
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C
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00:00 04:00 08:00
C 0 73 N 0
0
12:00 16:00 20:00 00:00
El 04:00 08:00
12:00 16:00 73 CO
tn
O
20:00
DATA Peso/Altura Higiene: banho no leito parcial independente duche oral lavagem da caber? ACTIVIDADE Rep. no leito Lev. p/ o cadeirao Dependence, Pode util. sanitär. Cad. de rodas Cadeira/WC Ambulated° Outros MTN Grades DIETA: P.A.-Alm.-jantar Zero L quida Mole Normal Especial OUTROS
Ingesta Oral IV ou sc Sangue Outros
M
T
N
MTN P.A.-Alm.-jantar
MTN P.A.-Alm.-Jantar
M
M
T
N
T
N
MTN RA.-Alm.-jantar
MTN P.A.-Alm.-jantar
M
M
T
N
T
N
MTN P.A.-Alm.-jantar
M
T
Total nas 24 Wm])
Debit° uringrio Diurese Vemitos Outros Total 24 Hr (ml)
Fezes
1
I
I
-I
H
1- 1
Assinatura
Flipp% 7722 B, Registo de cuidados prestados ao utente.
r 1
N
MTN P.A.-Alm.-j ntar
M
T
N
1 I
Dia
Turno
Notas de enfermagem
Figuras 7 - 3 Formato das notas de enfermagem.
Nome PrOprio
Apelido
N" do Quarto e da Cama
N't de Processo
Medico
REGISTO DA MEDICAGÁO SOS DATA
HORA
MEDICAMENTO
Figura 7-4
MOTIVO
REACCA"0
NOME DO ENFERMEIRO
Registo de medicamentos administrados em SOS.
efectuado o exame ffsico. 0 medico regista os dados colhidos e os problemas detectados (diagn6sticos). Diario clinico. 0 medico utiliza esta folha para registar as observacties relativas a evolugao da situacdo do utente. Em alguns hospitais, outros profissionais de sadde, como sejam farmaceuticos, dietistas e fisioterapeutas tambem podem registar, neste espaco, as seas observaceies e sugestees terapeuticas. Notas de enfermagem. Actualmente, as notas de enfermagem tradicionais estdo a ser progressivamente substitufdas por metodos automatizados (computadorizados) o que permite o registo de dados e de cuidados bAsicos, atraves de diversos ficheiros de dados e de formuldrios corn listas de tOpicos. Embora o formato vane consoante as instituicees, as notas de enfermagem sao constitufdas pelas avaliagOes seriadas da situacdo de sande do utente, pelas respostas em relacdo as intervencties de enfermagem interdependentes (como tratamentos ou medicacdo) e as independentes (p.ex., cuidados a pele ou educacdo para a sande); as avaliaceies da eficacia das intervencOes de enfermagem; procedimentos executados por outros profissionais de satide (p.ex., desbridamento cirtirgico de uma ferida ou fixacdo de uma pr6tese efectuada por urn ortopedista), assim como outra infor-
macdo pertinente como a visita do medico ou familiares e a reaccdo do utente a estas (Figura 7-3). Os registos (entradas) podem ser efectuados nas notas de enfermagem ou no ficheiro de dados do computador ao longo do turno. As linhas gerais incluem os seguintes aspectos: (1) registo completo logo apds ter contactado e avaliado o utente, isto 6, aquando da admissdo ou quando volta de urn exame auxiliar de diagnOstico ou tratamento; (2) registo de todos os medicamentos administrados em SOS, imediatamente apOs a administracdo, bem como da sua eficacia e, (3) registo imediatamente antes de deixar o utente por urn perfodo mail longo (hora de almoco, pausa para o cafe). Para alem do registo dever ser elaborado de uma forma clara e concisa, a enfermeira deve comunicar ao medico as alteracOes a situacdo do utente que considerar relevantes, para andlise conjunta. Registo da terapéutica em SOS. Em alguns servicos e instituicees, o registo da medicacdo administrada em SOS 6 realizado ern folhas prOprias, para alem do registo nas notas de enfermagem, para registar a data, hora, medicamento, dose administrada e a reaccdo do utente ao medicamento administrado (Figura 7-4). Avaliaedo inicial de enfermagem. E nesta folha que a enfermeira que faz a admissão do utente regista os dados
Hospital de Martindale Registo de Valores Laboratoriais Nome: NY processo: Diagnostico: Medico:
DATA HORA TP PTT
Joao Baptista 016-28-3978 Enfarte do mioardio M. Martins
Servigo 6, Quarto 621
ADM: Janeiro 21 HORA: 12 h DATA:28/1
23/1 07:00
24/1 07:00
25/1 07:00
26/1 07:00
27/1 07:00
VALOR ES NORMAIS
19 34
18 33
24 38
18 34
16 31
11,0 - 13,0 s 0-35 s
Figura 7-5 Registo dos valores laboratoriais. Exemplo dos valores do tempo de protrombina num utente que faz tratamento corn varfarina, colhidos durante a entrevista de admissao e o exame 11sico. Padre- es de cuidados ou piano de gestdo de caso. Esta folha 6 iniciada no moment() da admissao. Inclui urn piano de cuidados global padronizado que 6 individualizado no momento da admissao, pela enfermeira responsävel. 0 piano 6 avaliado ao Longo do internamento, de forma a avaliar a evolucao, relativamente aos resultados esperados num determinado period° de tempo. Plano de cuidados de enfermagem. Ap6s a colheita de dados inicial, a enfermeira faz o planeamento de cuidados individualizados. Na maioria dos servicos onde se prestam cuidados a utentes corn situagOes de doenea aguda, 6 necessario efectuar o registo da avaliacdo de cada diagnOstico de enfermagem, uma vez por turno. Os pianos de cuidados sac avaliados e actualizados, continuamente, ao Longo do perfodo de tratamento. Registo dos resultados dos exames laboratoriais. Todos os resultados dos exames laboratoriais devem ser mantidos em conjunto numa seccao do processo. Alguns hospitais utilizam registos computadorizados, de forma a que urn teste que seja efectuado varias vezes, tenha uma lista dos valores consecutivos, o que facilitara a comparaeeo (como por exemplo os electrelitos). Outros hospitais podem agrafar pequenos registos numa folha a medida que os valores vein do laboraterio. Como as doses de alguns medicamentos sec) baseadas na avaliaeao didria da sua concentragao serica, 6 importante saber onde localizar estes elementos no processo do utente. A figura 7-5 mostra uma serie de resultados de uma avaliacao diaria do tempo de protrombina (PT). Registo e relaterios de consultas. Quando 6 pedida a opinido de outros medicos ou de outros profissionais de sadde, ern relacao a determinado utente, o resumo da observacao, diagnosticos e recomendacOes em relacao ao tratamento, sao registados nesta seccao. Relaterios de outran provas diagnasticas. Registos de cirurgias, electroencefalogramas (EEG), ECG, provas de funcao respirateria, cintigrafias e relathrios de telerradiografias sao, habitualmente, registadas nesta secceo. Folha de terapeutica. Actualmente o registo de administracao da medicacao ja pode ser computadorizado. Isto
assegura que o farmaceutico e o enfermeiro tenham acesso mesma prescricâo e, consequentemente a mesma terapeutica em mina° ao utente. Cada servieo adapta o registo da terapeutica, tendo em atencao os seguintes elementos chave. 0 registo de terapeutica engloba toda a medicageo a ser administrada. Os medicamentos estao habitualmente agrupados de acordo corn as seguintes categorias: os que tem um hordrio determinado (por exemplo, a cada 6 horas ou duas vezes por dia), parentirica, de administractio imediata — "agora" e prescriceo pre-operatOria (pre-medicacdo). A medicaccio em SOS 6 habitualmente registada em rodap6, na folha de registo da terapeutica. Na folha de registo da terapeutica existe um espaco para o registo da hora da administragao da medicagao e para o nome de quem administrou. Habitualmente o enfermeiro rubrica e regista a hora da administracao do medicamento. 0 enfermeiro coloca tambern as suas iniciais, e a sua categoria profissional no local designado para tal. As folhas de registo da terapeutica sao colocadas num dossier no carro de terapeutica durante o tempo em que estao a ser utilizadas, quando totalmente preenchidas sac) arquivadas no processo clinico do utente. Nas unidades de cuidados intensivos 6 aberta uma nova folha todos os dias, em simultaneo corn o reabastecimento do carro de terapeutica (Figura 7-6). Nos servicos de cuidados continuados o registo da terapeutica respeita os mesmos princfpios, no entanto ha urn espaeo reservado para terapeuticas de longa duraedo, como por exemplo registos mensais (Figura 7-7). 0 registo da medicaedo inclui tambein o nome do farmaceutico/farmacia que fomeceu a medicaeao prescrita. As prescricees que se preve serem de longa duracao devem ser revistas periodicamente e apensa a identificacao e a data de quern a realizou (Figura 7-6). Folha de registo de ensino. Esta seccao do processo do utente constitui um meio de registar as sessees de educacao para a satide realizadas corn o utente, famffia ou outros significativos e inclui os resultados atingidos com a sua implementacao. 0 processo do utente pode ainda conter outro tipo de folhas ou formuldrios, dependendo dos tratamentos instituf-
•
•••
HOSPITAL DE MARTINDALE REGISTO DE ADMINISTRACAO DE TERAPEUTICA Joao Baptista NOME: N. 2 processo: 016-28-3978 Sexo: M Diagnastico Enfarte do Miocardio Alt.: 1,70 M. Martins Medico
I NIC.
Assinatura
Titulo
Servico 6 - Quarto 621 I DADE:62 Peso:
**HORARIO" DATAS:
N
MEDICACAO-DOSE-FORMA-VIA
M
T
1/2
RANITIDINA COMPRIMIDOS 150 MG DUAS VEZES POR DIA
09:00
18:00
1/2
DILTIAZEM
09:00 13:00
18:00 21:00
COMPRIMIDOS 90MG 4 VEZES POR DIA 1/2
VARFARINA COMPRIMIDOS 1 MG EM DIAS ALTERNADOS
NAO ADMIN.
ADMINISTRADO
1/2
**PRESCRICOES IV** CEFTAZIDIMA 1 G EM IV CLORETO DE SODIO 0,9% 50 ML A CADA 8 HORAS INFUNDIR:20 MINUTOS
02:00
10:00
1/2
GENTAMICINA 80 MG EV EM NaCI 0,9% 100 ML POR BOMBA INFUSORA A CADA 12 HORAS INFUNDIR:30 MINUTOS
02:00
14:00
1/2
DEXT-5% 1000 ml POR BOMBA INFUSORA 100m1/hr
1/2
"TERAPEUTICA SOS**
18:00
IV
PARACETAMOL 500 MG COMPRIMIDOS SE NECESSARIO 4/4 H SOS 1/2
HIDROXIDO DE ALUMNI° 60 ML ORAL SOS
1/2
ALBUTEROL INALADOR 90 MCG/INAL AEROSSOL INAL SOS VER NOTAS DE TERAPEUTICA RESPIRATOR IA ADMINISTRADA
Idade/Sexo 62 / M Quarto-cama 621 2
Alt. Peso 1,70 90 Kg Nome Joao Baptista
Data 1/2
ALERGIAS
CODEINA
Figura 7-6 Exemplo do registo de administragdo de terapeutica (notar a separagdo dos hordrios das prescrigdes, corn hordrio e-determinado, EV e SOS).
pr
FOLHA DE REGISTO DE TERAPEUTICA
Instituicao
MRs
Ano
DATA DA PRESCRIO0
FARMACIA FORNECEDORA A = ADMINISTRADO R = RECUSOU V = VOMITOU ?=? D = DOMICILIO
RUBRICA
INIC.
•
•
•
•••
•
••
APELIDO
RUBRICA
INK.
RUBRICA
MEDICAMENTO-DOSE-VIA HORA I 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 1 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
III••••
A ERGIAS
INIC.
I Ma
a
IIII
Ill•
•Il
Mal.
11•••I
Inlan
MI
Nal
1•
IIII
.1.
1••••11M
DIAGNOSTICO
NOME
INIT.
GRAU DE DEPENDENCIA
QUARTO/ /CAMA
SEXO
DATA DE NASCIMENTO
DATA DA REV. TERAPEUTICA
DIETA
N.2 PROCESSO
REVISTO POR ENE'
Figura 7-7 Exemplo de folha de registo de terapeutica utilizado em instituicties de cuidados continuados.
MEDICO
IIII
dos. Isto inclui registos separados de administraceo de terapeutica especial, registos de accOes de educacdo para a satide, registos operatOrios e de anestesia, registo da sala de recobro, registos de fisioterapia, terapia ocupacional ou da fala. Em cada pegina colocada no processo do utente, sera impresso o seu nome, ntimero de registo do processo e ntimero do quarto ou cama. Os enfermeiros usam frequentemente elementos destas seccees para formular urn piano de cuidados.
Registo no Kardex 0 Kardex (Figura 7-8) 6 uma fiche mantida, habitualmente, num ficheiro corn separadores, que contem informacOes pertinentes como o nome do utente, diagnOsticos, alergias, hordrios de medicaceo com as datas correspondentes a suspense() da terapeutica, tratamentos e piano de cuidados de enfermagem. Como toda a medicacdo prescrita faz parte do Kardex, o enfermeiro pode reunir as fichas de toda a media cada utente e efectuar a cacao (Figura 7-9) em rein do comparacao e confirmacao do carte. ° corn o registo do Kattlex. Mesmo quando 6 utilizado o sistema de unidose, todos os medicamentos sdo registados no Kardex, ou folha de registo de terapeutica, nao sendo necessaria a utilizaceo de cartees individuals de registo. Embora seja principalmente usado por enfermeiros, o Kardex torna os dados do utente mais rapidamente acessfveis a todos os membros da equipa prestadora de cuidados de sadde. 0 Kardex pode ser actualizado a lapis podendo a informacdo anterior ser apagada. Como deste modo ndo constitui urn documento legal, e destrufdo quando o utente tern alta da instituigeo.
SISTEMAS DE DISTRIBUICAO DE MEDICAMENTOS Objectivos 1. Referir as vantagens e desvantagens dos sistemas de armazenamento tradicional, de prescrigeo individual e do sistema de distribuigdo de unidose. 2. Analisar o sistema de controlo de medicamentos psicotr6picos utilizado na praltica clinica. •
Patavirat:Chuve' sistema tradicional sistema de prescrigeo individual sistema de aprovisionamento controlado por computador
sistema de unidose sistema de unidose para terapeuticas de longa durageo
Antes da administracdo de medicamentos, 6 necessario que o enfermeiro conheca o sistema global de distribuigeo de medicamentos utilizado nessa instituiceo. Embora nem todos os sistemas de distribuicdo funcionem exactamente da mesma forma, as linhas globais de funcionamento se° semeIhantes.
Sistema tradicional. Neste sistema, todos os medicamentos, corn excepcho dos que determinam maior risco ou dos mais raramente utilizados, se.° armazenados ern contentores no gabinete de enfermagem. Este sistema foi utilizado em hospitals pequenos e ern hospitais em que tido ha encargos directos do utente ern relacdo a medicacdo utilizada, como por exemplo nos hospitais do estado. Algumas das vantagens deste sistema sho a disponibilidade imediata da maioria dos medicamentos, o menor ntimero de prescrigees individuals e uma reduce- 0 na devolugdo da medicacdo. As desvantagens deste sistema se° as seguintes: • Aumento do potencial de erro devido a grande variedade de escolha de medicamentos existente ern armazem, assim como a falta de revisdo ern relacdo a prescriceo individual, por parte do farmaceutico; • Aumento do risco da deterioraceo do medicamento; • Colocar em risco a seguranga do utente; • Prejuizo econdmico devido ao armazenamento, esquecimento em relacdo ao fomecimento e apropriacdo inadequada por parte do pessoal hospitalar; • Aumento da quantidade de medicamentos fora do prazo de validade que tern de ser desperdicadas; • Necessidade de maiores quantidades armazenadas, corn inventarios totais frequentes; • Problemas de armazenamento nas unidades de intemamento em muitos hospitais. Sistema de prescricäo individual. Neste sistema, os medicamentos são fornecidos pela farmacia, mediante a apresentacdo de uma receita corn as prescricOes para um determinado utente. 0 farmaceutico envia um fornecimento para 3 a 5 dias de terapeutica num frasco rotulado para cada utente. Uma vez recebidos pelo enfermeiro, os medicamentos sdo colocados no armed° da medicacdo de acordo corn as praticas institucionalizadas. Geralmente, os contentores de medicacdo estao ordenados por ordem alfabetica em relacdo ao nome do utente, mas tambem podem ser ordenados numericamente, em relacho ao ntimero do quarto ou da cama. Este sistema 6 mais seguro para o utente, devido a revise° da prescricdo efectuada pelo enfermeiro e tambem pelo farmaceutico antes da administraceo; he menor risco em relageo a deterioraceo do medicamento e uma maior facilidade de controlo do inventerio, menores quantidades armazenadas, diminuicäo do ntimero de devolucees, o que tem como consequéncia uma melhoria no sistema de aprovisionamento e diminuiceo do ntimero de desvios. Embora o sistema de prescricdo individual seja melhor do que o sistema tradicional, as maiores desvantagens deste sistema ester) na dificuldade de controlo do tempo em relace° ao cumprimento das actividades previstas dentro dos horarios, preparacdo, administraceo, controlo e registo da distribuicao do medicamento e do processo de administrace°. Sistema de aprovisionamento controlado por computador. Este 6 um sistema novo em que a farmacia faz 0 aprovisionamento died° dos medicamentos. Quando a preserica° de entrada na farmacia 6 introduzida no computador. A enfermeira tern acesso ao sistema atrav6s de um cOdigo de seguranca e uma password e selecciona o nome do utente, o registo de terapeutica e os medicamentos fornecidos para administrar. A prescriceo aparece no visor e abre-se uma gaveta do carro, automaticamente, e o medicamento pode
JENNIE EDMUNDSON HOSPITAL
AVALIACAO DO UTENTE/PLANO DE CUIDADOS EM CASO DE EMERGENCIA CONTACTAR
M Jose (mulher) (casa 323-6421) (Nome) (Parentesco) (Telefone) logo Baptista (filho) (casa) 323 - 0644) (Nome) (Telefone) (Parentesco)
Heparina
TERAPEUTICA IV
ALERGIAS Penicilina REACOO Eritema no tronco Cuidados de hi iene 6/1 No leito corn a uda se nào tiver dor
(emprego) 536-1282
Rotacão dos locals CONSULTAS/ENCAMINHAMENTO Dr. Marques - cardiologista OXIGENOTERAPIAAPPB 2 I cateter nasal, continuo
TRATAMENTO ANTIALERGICO Colheitas de especimens para anOlise didria
Dieta 6/1 2 g Na; pobre em colesterol Liquidos: a vontade. NS° exceder 3000 cc/24 hr
Actividade/LimitacOes/Seguranga 6/1 Repouso no leito con) ida ao WC - teve dor Levante autorizado se ()So fiver dor
Ajuda necessaria
6/5 0 2 SOS Dor toracica 2 I de mascara
Eliminagão: Verificar ruidos intestinais diariamente. Pode levantar-se para urinar
FISIOTERAPIA SERVICO DE APOIO OUTROS TRATAMENTOS
Diversos TA, Ritmo base 6/1 taquicardia sinusal 120-130
NS° FUMAR NO HOSPITAL Fumador
4
1/2 maco/dia
MEDICACAO ACTUAL Lanoxin 0,125 mg 4/dia, Atenolol 50 mg 4 x dia, DNI 20 mg 4 x dia, TNG transciermico 12 h e remove outras 12,
PrOtese dental-la se superior
Dipiridamol 25 mg 3 x dia, Paracetamol 1 g SOS se cefaleias. CIRURGIA 6/6/96 Cateterismo cardiaco Resultado: Obstrucão de 2 by pass - doenca coronaria grave
Pratese auditiva
DIAGNOSTIC° ANGINA Angina, insuficiencia cardfaca
Nao Fumador
B-H
4
TA lfrurno
T.P.R. 1/Turno
Oculos
NI
Outros Telemetria Peso diario ao P. Alm.
Pulso apical e radial de 4/4 horas
Histeria 7/76 hipertensao
CHURCH/PARISH 5T. LUXES ADM. DATA 31/5/96 RELIGION CATHOLIC NOME JOAO
HOSP. 43641
IDADE 58
MEDICO - MARTINS
QUARTO 425
Figura 7-8 Exemplo de urn piano de cuidados num Kardex.
Nome: Joao Baptista Quarto / cama: 621 2
Data de inicio: 25/1/96
Dr: Martins Realizado por: Ed? Marta Medicacão e via: ERITROMICINA 250mg P.0
6/6
Hora: 6-12-18-24
Figura 7-9 Transcrigdo da prescrigdo da medicagdo pars o Kardex ou cartdo. (De McKenry LM, Salerno E: nursing,
ed 19, St Louis, 1995, Mosby.)
Mosby's pharmacology in
ser retirado. Este processo repete-se ate terem sido removidos todos os medicamentos prescritos e seleccionados para serem administrados a determinada hora. Os medicamentos sujeitos a prescricão controlada tambem este° no carro e o sistema fornece urn registo detalhado da sua utilizacdo, corn data, hora e nome de quern o retirou. 0 sistema fornece uma listagem detalhada de todos os medicamentos administrados. Este sistema e o mais seguro e mais econ6mico quer para utilizacdo em hospitais de cuidados a agudos como ern cuidados continuados (Figura 7-10). Sistema de unidose. 0 sistema de distribuicao de medicamentos por unidose utiliza a embalagem individual de cada medicamento, dispensado consoante cada prescricdo. Cada embalagem a rotulada corn o nome generico e cornercial, fabricante, ntImero do lote e data de expiracâo do prazo de validade. Quando dispensadas pela farmficia, estas embalagens individuais são colocadas nas gavetas individuais de cada utente. Estas gavetas estdo dispostas num carro de unidose (Figura 7-11) que 6 mantido na sala de enfermagem. Na maioria dos sistemas de unidose, as gavetas são recarregadas pelo farmaceutico cada 24 horas. Em terapéuticas de longa duracão, a periodicidade 6 de 3 a 7 dias. 0 sistema foi desenvolvido nos anos 60, para ultrapassar os problemas com a utilizacdo ineficaz por parte do
Figura 7-11 Carro de unidose.
Siste a de aprovisionamento controlado por m computador — Sistema . Pyxis.
Figura 7-10
pessoal de enfermagem, subutilizagdo dos farmaceuticos, alto indice de erros de medicacdo, inexistOncia de controlo de medicamentos, desperdfcio de medicamentos e grandes Totes armazenados. As vantagens do sistema incluem as seguintes: (1) 0 tempo normalmente dispendido pelo pessoal de enfermagem na preparacdo de medicamentos para administracão 6 drasticamente reduzido. (2) 0 farmaceutico tern o registo de coda a medicacao de cada utente, estando portanto apto a analisar as interacciies e contrindicagOes dos medicamentos prescritos. Este metodo aumenta o envolvimento do farmaantic°, aproveitanto o seu conhecimento sobre os medicamentos. (3) Nao são necessasios calculos corn o sistema de embalagem individual, o que diminui a probabilidade de erro. (4) 0 enfermeiro pode voltar a verificar o medicamento e as doses, porque cada dose é embalada individualmente e devidamente rotulada. (5) Corn este sistema diminui o risco de desperdicio assim como da apropriagao inadequa-
da, dado a dose ser individualizada. (6) E dado credit° ao utente em relacdo aos medicamentos não utilizados (quando este tern de os pagar), devido ao facto destes terem uma embalagem individual. (No sistema de prescricao individual, os frascos devolvidos ainda corn medicamentos que nao foram necessdrios eram destruidos, devido ao risco de contaminagdo). Urn argumento habitualmente utilizado pelos enfermeiros contra o sistema de unidose, 6 que os medicamentos sac) preparados por outra pessoa para o enfermeiro administrar. No entanto os enfermeiros são ensinados a: "Nunca administrar nada que nao tenha pessoalmente preparado". E urn principio verdadeiro. Um enfermeiro não deve administrar nenhum medicamento nao rotulado preparado por outro individuo. Contudo, durante decadas os enfermeiros administraram medicamentos que foram preparados e rotulados pelos farmaceuticos. A medicacão de unidose 6 preparada sob controlo rigido e distribuida, apenas, apOs terem sido submetidas ao controlo de qualidade pelos farmaceuticos. No entanto os enfermeiros devem continuar a verificar a medicacdo antes de a administrar. Se existir alguma discrepAncia entre a folha de registo de terapeutica e o processo, deve ser consultado o farmaautico e a prescric lao original do medico. Na altura da administragdo, o enfermeiro deve verificar todos os aspectos da prescrige° comparando a folha de registo corn o contelido existente na gaveta do utente. 0 nilmero de doses que restam na gaveta para posterior administracao devem ser tambern verificadas. Se o niimero de doses que ficam nao estiver correcto, verificar a prescrigdo antes de continuar coin a administragao. Considerar sempre a possibilidade de o medicamento ter sido suspenso, ou que possa ter sido administrada por outra pessoa, ou ainda que alguel m tenha omitido uma dose ou dado ao utente errado a medicacdo errada. Caso tenha ocorrido um erro, este deve
ser registado Segundo as normas em vigor na instituicho. Sistema de unidose para terapeuticas de longa duraCao (cuidados continuados). 0 sistema de unidose para tratamentos de longa duracho é uma adaptacho do utilizado em tratamentos de agudos. 0 carro de unidose possui gavetas individuais que contem a medicacho do utente para uma semana. A gaveta estd identificada corn o nome do utente, nrimero do quarto, nome e tem de telefone da farmacia e o nome da instituicho. 0 farmaceutico recarrega a gaveta da medicacho corn o medicamento prescrito. Cada gaveta tem os compartimentos necessarios para conter o li fter° de doses de medicaedo necessarias para cada dia da semana. Os compartimentos individuais podem estar rotulados com os dias da semana. 0 carro da medicagdo tem outros cornpartimentos para armazenar frascos de medicagdo que ndo podem ser colocados em gavetas. Tern tambem uma area reservada ao armazenamento de copos de medicacho, almofariz, copos para xaropes, palhinhas, alcool, seringas e outros elementos necessarios para a preparaeho e administracho da medicaedo prescrita. 0 carro tern uma fechadura de seguranca, que deve ser mantida fechada quando ndo esta a ser utilizado e mesmo quando estho a ser administrado e este fica sem vigilAncia. 0 sistema de unidose pode utilizar urn sistema de cddigo com cores, de forma a facilitar a identificaedo da medicacao durante urn periodo especifico do dia; por exemplo, Roxo = 6 h, rosa = 8 h, amarelo = 12 h, verde = 14 h, ou 16 h, laranja = 18 h, vermelho = SOS. A utilizacho deste matodo de organizaeho da medicacho permite ao enfermeiro remover todos os suportes rosa para a administraedo da medicacho prescrita para as 8 h ern comprimidos ou capsulas. Cada suporte individual de medicacho esta tambern rotulado corn o nome do utente, nome do medico, tinnier° da prescricho, nome genarico ou comercial do medicamento, dose, frequencia da administracho prescrita (por exemplo, quarto vezes por dia) e a hora precisa a que deve ser administrada (por exemplo, 8). Este sistema 6 muito simples de utilizar excepto se o utilizador for daltOnico. A indicacho da hora utilizada para marcar as gavetas, serve de orientacho para ester individuos. Na altura da administracho da medicacho, o enfermeiro verifica e compara a medicacho prescrita e a existente na gaveta do paciente. 0 ntimero de doses remanescentes 6 6zificado todos os dias da semana para relembrar a medieach° a ser administrada. Se o utente recusa a medicacho, o facto deve ser registado assim como o motivo deste procedimento. Numa terapeutica de longa duracho, os utentes usam, por vezes, braceletes de identificacho; esta deve estar bem fixa e a ser legivel, de forma a que o enfermeiro possa identificar os utentes. Todos os medicamentos administrados devem ser imediatamente registados. 0 enfermeiro 6 responsavel pela verificacho das qualificacties do pessoal que supervisiona, em relacho as suas capacidades de apoio na administraedo de medicacho, assim como na administraCho de medicacho autorizada.
Sistemas de Controlo de Psicofarmacos Como descrito no Capitulo 1, as leis que regulamentam a utilizacho de substancias controladas foram decretadas e ski para se fazerem cumprir. Nos hospitais, as substancias con-
troladas she distribuidas ern unidades individuais e mantidas em separado, registadas e fechadas num armed° ern cada gabinete de enfermagem. A chave deste armdrio 6 controlada pela enfermeira chefe, ou por urn elemento por ela designado. Quando substancias controladas sho distribuidas para as unidades de enfermagem, Sho acompanhadas por uma folha de inventhrio (Figura 7-12) em que 6 especificado cada tipo de substancia controlada fornecida. Este registo 6 utilizado para justificar a distribuicho de cada tipo de medicamento fornecido. Quando o farmaceutico fomece a unidade de enfermagem uma substancia controlada, o enfermeiro que recebe o fornecimento 6 responsavel pela contagem e verificagdo do nemero e tipo de substancias recebidas. 0 enfermeiro assina entao urn registo, atestando a recepcho e exactiddo das substancias recebidas, fechando-as no armaxio de substancias controladas (psicofarmacos). Quando uma substancia controlada 6 prescrita para determinado utente, o enfermeiro responsavel solicita a chave do armaXio para obter e preparar a medicacho para administracho. Na altura da remocho do armdrio, o registo do inventaxio (Figura 7-12) deve ser preenchido indicando a hora, nome do utente, medicamento, dose, e a assinatura do enfermeiro responsavel pela verificacho das substancias controladas. Se uma porch° da medicagdo tem de ser desperdicada devido a dose prescrita ser pequena, em certas instituicties, dois enfermeiros devem verificar a dose, a preparacho e- a porch() eliminada. Ambos os enfermeiros devem assinar o registo do inventhrio para confirmar a transaccho. A chave deve voltar para o enfermeiro chefe depois da preparacho da dose a ser administrada e da assinatura do registo. Urn sistema recente envolve um carro de substancias controladas. Tem um sistema computarizado para seleccionar e registar o nome do utente, dose, medicamento e nome do medico. Cada vez que o enfermeiro administra um destes medicamentos a data, hora e o cedigo do enfermeiro (distribute° pela farmacia) sho introduzidos no computador com os elementos do utente, nome, nome do medico, nome do medicamento, dose, e forma de apresentacho. Antes da administracho de qualquer substancia controlada, o processo do utente deve ser verificado para confirmar a hora da Ultima administracho da terapeutica, de forma a que seja avaliada a prescrigho do medico. (Ver Capitulo 18 para detalhes sobre a monitorizacho da dor e utilizacho de analgesicos.) Imediatamente ap6s a administracho de uma substancia controlada, deve ser completado o registo pelo enfermeiro responsavel pela administraedo da medicacho. Apes a administracho de substancias controladas, corn intervalos adequados, o grau e duracho da efichcia devem ser registados nas notas de enfermagem. No final de cada turno, o conteedo de substancias controladas existente no armärio 6 inventariado por dois enfermeiros, um do turno que termina e outro do tumo seguinte. A quantidade de cada medicamento que ficou, adicionada a quantidade registada como administrada a determinado paciente, deve ser equivalente ao total fomecido. Durante a contagem, as embalagens de seringas vazias que rid° foram abertas, sac> inspeccionadas para verificar que o selo e o "paper do invOlucro estdo intactos. Se o selo foi violado, a investigacho da embalagem tern de ser mais minuciosa. Estas observaeOes devem incluir a inclinacho das embalagens vazias para
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Figura 7-12 Formulario para controlo de medicamentos de
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prescrigdo controlada.
(Por cortesia do University Hospital, The Univer ty
of Nebraska Medical Center; 0 Board of Regents of the University of Nebraska, Lincoln.)
observar o nivel do movimento da bolha de ar na coluna de liquido, uniformidade da cor das solugOes em cada uma das colunas, assim como a semelhanga no nivel de liquido das colunas. A mesma medicacho no mesmo tipo de embalagem deve ter a mesma cor e deve deslocar-se na coluna a mesma velocidade, e todos os niveis de liquidos devem ser similares. Discrephncias no nilmero de doses remanescentes, sho verificadas corn o pessoal de enfermagem da unidade para confirmar se todos os medicamentos usados foram registados. Se a origem do erro nä° for encontrada, deve ser verificado o processo de cada utente para se confirmar que todas as substancias registadas no processo individual do utente neste turno coincide corn o registo do inventério de substancias controladas. Se mesmo assim nho for encontrado o erro, a farmacia e a direccdo de enfermagem devem ser contactados de acordo corn as normas seguidas pela instituicho. No caso de a contagem ser precisa mas haver suspeita de falsificachro ou roubo, deve elaborar-se urn relatorio para a farmacia e
para a direcchio de enfermagem. Quando o inventairio de substancias controladas esta completo, os dois enfermeiros que efectuam a contagem assinam o inventhrio de controlo correspondente ao turno, verificando se o registo e o inventhrio sac) precisos nesta altura. Com o carro de substancias controladas, o computador faz urn registo no fim do turno, que é posteriormente verificado da forma atras descrita.
PRESCRICAO DE MEDICAMENTOS Objectivos 1. Definir cada uma das quatro categorias de prescrigao de medicamentos utilizados. 2. Descrever o procedimento correcto no registo, transcricho e verificacho de prescricOes verbais de terapeutica.
Palavras Chave prescricdo imediata ("agora") prescric do padrao renovagdo da prescrigão
prescrigdo em SOS verifi cacao transcricdo
Os medicamentos a administrar devem ser prescritos por medicos ou outros profissionais autorizados actuando nas suas areas de compet8ncia profissional. Determinar a administragdo de urn medicamento ou tratamento é chamado realizagdo da prescriglio. Inicialmente pode ser feita verbalmente ou na forma escrita. As prescrigOes para utentes ndo hospitalizados tern uma forma semelhante a observada na figura 7-13, enquanto prescrigOes para utentes hospitalizado sdo escritas na folha de prescriedo de terap8utica (ver figura 7-1). Todas as prescrigeles devem conter os seguintes elementos: o nome completo do utente, data, nome do medicamento, via de administracdo, dose, duraedo da preseriedo e assinatura do prescritor. Pode ser necessario obter dados mais detalhados para determinados tipos de medicamentos (por exemplo, na iministraedo intravenosa, a concentraedo, diluigdo e a velo-Wade de perfusao podem ser especificadas para alert) de "IV bolus" ou "perfusdo continua".
Tipos de Prescricdo de Medicamento Ha quatro categorias de prescrigdo de medicamentos: a prescried° imediata, a prescricao simples, a normalizada, e a prescried'o em SOS. A presented° imediata ("agora") a habitualmente utilizada numa situaedo de emergencia. Significa que o medicamento deve ser administrado o mais rapid° possivel, mas apenas uma vez. Por exemplo, se o utente esta a ter uma convulsão, o medico pode prescrever diazepan 10mg IV agora, o que significa que esta medicagdo deve ser administrada imediatamente e apenas uma vez. A prescriedo simples significa a administracdo em determinada altura, mas apenas uma vez. Por exemplo, pode ser
FARMACIA CLAYTON Av. Republica, 28 Nome Joao Lourenco Morada Rua Marques Dias, Lisboa
Lisboa Idade Adulto Data 3/18/96
R/ Eritromicina Comp. 250mg Revestimento Enterico 40 comp.
1 comp. 6/6 h Fornecer como esta prescrito
Dra. Marta Dias Permitida SubstituiCao
ESTA PRESCRICAO SERA ENTREGUE COM CENERICOS EXCEPTO SE 0 MEDICO ASSINALAR "FORNECER COMO ESTA PRESCRITO"
Figura 7-13 Prescrigdo mostrando o nome do utente, mo rada, data, medicamento e dose, namero de cornprimidos, indicacties de utilizagdo e assinatura do medico.
prescrito um analgesic° pre-operatOrio Meperidina 100 mg IM para ser administrado quando o utente far para o bloco operat6rio. A meperidina sera undo administrado por via intramuscular (IM) nesta altura, mas apenas uma vez. A preseriedo padrao indica que a medicaedo é para ser administrada num namero especifico de doses; por exemplo, "cefazolina 1 g 6/6 x 4 doses". Esta prescriedo pode tambem indicar que o medicamento a para ser administrado ate ser suspenso; por exemplo, "ampicilina 500 mg PO 6/ 6 h. Tendo em vista a seguranca do utente, todas as instituie6es de saade creditadas cancelam automaticamente uma prescrigdo depois da administragdo de urn determinado namero de doses, ou apOs urn determinado namero de dias de terap8utica (por exemplo, antes da cirurgia, depois de 72 horas para os psicotrOpicos, ap6s uma dose apenas para os anticoagulantes e apOs 7 dias para os antibi6ticos). Deve ser escrita uma renovaedo da preseriedo que tem de ser assinada pelo medico, para que o enfermeiro possa continuar a administrar a medicacdo. A preseriedo em SOS significa administrar se necessdrio. Esta prescriedo permite ao enfermeiro avaliar a necessidade da administracdo do medicamento, tendo em conta as necessidades do utente, assim como a sua seguranea. Prescricties Verbais As instituicOes de satide tern esquemas que permitem a utilizacdo de prescricOes verbais e determinam em que circunstancias devem ser adoptadas. No entanto, sempre que possivel devem evitar-se, mas quando uma prescriedo verbal é aceite, a pessoa que recebeu a prescrigdo fica responsavel pelo registo devidamente assinado na folha de terapOutica. 0 medico deve tambem assinar e datar a prescriedo, habitualmente ate um periodo maxim° de 24 horas. Transmissäo Electronica de Prescricäes Com o advento da maquina de fax, muitos consultOrios de medicos enviam por fax novas prescricOes para o servieo de admissao ou transferencia do utente. Estas tansmiss6es por fax, tem de ter uma assinatura original dentro de urn determinado period° de tempo, habitualmente 24 horas. As unidades hospitalares tambem consideram ser ad] o envio de prescrieOes por fax para os lazes residenciais de cuidados continuados para onde os utentes sdo transferidos. Isto permite que a instituiedo prepare a recepcdo do utente, mas a prescriedo original acompanha o utente na altura da tranferencia.
Responsabilidade do Enfermeiro Verificagdo Uma vez efectuada a prescriedo para um utente hospitalizado, o enfermeiro interpreta-a e faz urn julgamento profissional em relacdo a sua adequacdo. Os julzos devem ter em conta o tipo de medicamentos, o objectivo terapeutico, a dose habitual e a preparaedo fisica e matematica da dose. 0 enfermeiro deve tambem avaliar o metodo de administraedo em relacdo a situagdo de sande do utente, assim como em relaedo as alergias e capacidade do doente para tolerar a dose e a forma terapautica. Se surgem dtividas em relagdo a algum aspecto da prescrigdo, deve consultar-se o medico
que a escreveu para as esclarecer. A seguranga do utente 6 de primordial importancia e o enfermeiro assume a responsabilidade da verificacdo e seguranga da prescricao. Se depois de esgotar todas as possibilidades de informacao, se conclui que a medicacao prescrita 6 inapropriada, o medico que a prescreveu deve ser avisado de imediato. Deve ser dada uma justificacao da rid° administracao da terapeutica prescrita. Se o medico tido estiver contactavel, ou ndo alterar a prescricao, o enfermeiro deve dar conhecimento ao enfermeiro chefe, ao enfermeiro supervisor de servico, ou a ambos. As razOes da recusa da administracao do medicamento, devem ser registadas, de acordo corn as politicas institucionais. Transcricao A transericfio da prescricao 6 urn passo necessario para a por em execucao. Depois da verificacão de uma prescricao, o enfermeiro ou outro individuo designado, transcreve-a para a folha de registo da terapeutica. Estes elementos podem tambern ser introduzidos no computador que elabora uma folha automaticamente. Quando este processo 6 delegado a uma secretaria, o enfermeiro continua responsavel pela y erificaoao de todos os aspectos da prescricao. 0 enfermeiro deve assinar a prescricao original indicando que recebeu, interpretou e verificou. 0 enfermeiro envia, depois, uma cOpia da prescricao original para a farmacia. Um pequeno fornecimento 6 distribuido quer em unidose ou num recipiente contendo doses para varios dias. 0 contentor 6 rotulado com a data, o nome do utente, !lamer° do quarto, nome do medicamento e dosagem. Quando o fornecimento chega da farmacia, 6 armazenado no armario da medicacao, ou na gaveta individual do utente no carro de terapeutica. Nas instituicOes de cuidados continuados, onde os tratamentos sat) de longa duracao, o duplicado das novas prescricOes 6 enviado para a farmacia local para serem fornecidas. Se 6 necessaria uma dose imediata, ou se a medicacao tern de ser iniciada rapidamente, a farmacia 6 notificada, via telefone ou fax, e a verificacao escrita da medicagao prescrita 6 fornecida a farmacia. Como a farmacia local faz um registo mensal dos medicamentos, podem ser adicionadas novas prescricties ao registo pelo enfermeiro que transcreve a prescricao. Os enfermeiros enviam tambem a requisicao para a farmacia via fax quando ha novas prescricees (por exemplo, prescricties SOS). 0 enfermeiro administra o medicamento seguindo a preserica° no registo da administracao do medicamento, de acordo com os "seis certos" da administracao de terapeutica: medicamento certo, hora certa, dose certa, pessoa certa, via certa, registo certo.
OS SEIS CERTOS DA ADMINISTRACAO DE MEDICAMENTOS Objectivos 1. Identificar as precaucees necessarias para assegurar que e preparado para o utente 0 MEDICAMENTO CERTO. 2. Memorizar e recapitular as abreviaturas habitualmente associadas ao horario da medicacdo.
3. Identificar os elementos do processo do utente necessdrios a avaliacão da fungão hepatica ou renal. 4. Descrever precaucOes de seguranga especificas que devem ser institufdas pelo enfermeiro para assegurar que os calculos da medicagâo sejam correctamente efectuados. 5. Rever os esquemas e procedimentos da pratica clfnica para identificar os medicamentos cujas doses devem, preferencialmente, ser verificados por duas enfermeiras. 6. Descrever os metodos que devem ser utilizados para assegurar que e o utente certo que recebe o medicamento certo pela via de administragáo certa, na dose e hora certas. 7. Comparar cada medida de seguranga descrita, para assegurar uma preparagâo e administragáo de terapeutica seguras, corn os procedimentos utilizados habitualmente na instituicao em causa. 8. Identificar as acgOes de enfermagem adequadas para registar a administragào e a eficacia terapeutica de cada medicamento administrado.
Med icamento Certo Existem diversos medicamentos que tem nomes semelhantes e concentrapies variaveis. Ames da administraodo do medicamento, 6 imperativo comparar o nome e a concentracao prescritos corn os constantes no registo e a existente na gaveta de medicacao. Independentemente do sistema de distribuiodo utilizado, o rdtulo do medicamento deve ser lido pelo menos tras vezes: 1. Antes da remocao do medicamento da prateleira ou do carro de unidose. 2. Antes da preparacao ou medigäo da dose prescrita 3. Antes de recolocar o medicamento na prateleira, ou antes de abrir o recipiente de unidose (imediatamente antes de administrar o medicamento).
Nora Ce rta Quando se programa o hordrio de administracao de urn medicamento, devem ser considerados factores como abreviaturas do tempo, hordrios normalizados, niveis sericos, absorcao, testes diagnosticos e a administracao de medicacao em SOS. Abreviaturas normalizadas. As abreviaturas padronizadas utilizadas na prescricao terapeutica, especificam o mimero de administracOes por dia. 0 enfermeiro deve tarnbern verificar as normas da instituicao em relacao a administracao de medicamentos. Os hospitals tern, frequentemente, interpretacOes normalizadas para as abreviaturas (por exemplo, 6/6 h significa 6, 12, 18 e 24). 0 enfermeiro deve memorizar e utilizar as abreviaturas normalizadas na interpretacao, transcricao e administracao de medicacao de forma correcta e precisa (ver Arendices A e B). Horario de administracão normalizado. Para contribuir para a seguranga do utente, alguns medicamentos sao administrados em horarios especificos. Isto permite que os testes laboratoriais assim como a realizaodo de ECG seja efectuada em primeiro lugar, de forma a determinar a pr6xima dose a ser administrada. Por exemplo, a varfarina
ou digoxina devem ser administradas a uma hora em que os resultados laboratoriais ja estejam disponiveis (p.ex., 15 h). Manutencdo dos niveis sericos. 0 horario de administracao de urn medicamento deve ser planeado de forma a manter niveis sericos constantes, para maximizar a eficâcia terapautica. Quando existe indica* para realizar coIheitas de sangue para avaliar os niveis sericos de urn determinado medicamento, a enfermeira deve verificar se existem orientacees especificas relativamente ao tempo que medeia entre a Ultima administracao e a colheita da amostra de sangue. Absorcäo maxima do medicamento. 0 horario para a administracao de medicamento por via oral deve ser planeado para evitar incompatibilidades e maximizer a absorcao. Alguns medicamentos requerem que a sua administracao se realize corn o estOmago vazio. Consequentemente, devem ser administrados 1 hora antes ou 2 horas depois das refeicfies. Outros medicamentos devem ser administrados corn alimentos para aumentar a absorcao ou reduzir irritacees. Outros ainda, nao devem ser administrados corn produtos lacteos ou antiacidos. E importante manter o horario de administracao recomendado para obter uma eficacia terapeutica maxima. Provas de diagnestico. E necessario avaliar se existe indica* para a realizacao de urn qualquer exame diagn6stico antes de iniciar ou manter um tratamento. Antes do inicio de terapOutica antibiOtica, deve ser assegurado que foram efectuadas as colheitas para exames bacteriolOgicos (como sangue, urine ou exsudados). Se o medico indicou a determine* dos niveis sericos do medicamento, coordenar o horario de administragao da medicagao corn o das restantes colheitas de amostras de sangue. No preenchimento da requisicao para determine.* do nivel sdrico de um medicamento, deve anotar-se sempre a data e hora da Ultima administracao. 0 horario é importante, se os testes nao foram efectuados corn o mesmo intervalo de tempo num mesmo utente, os elementos obtidos tern pouco significado. Medicacäo em SOS. Antes da administracao de opal, quer medicacão eni SOS, deve consultar-se o processo do utente para se assegurar que o medicamento nao foi administrado por outra pessoa e que o intervalo de tempo entre as administracOes a respeitado. Quando d administrado urn medicamento em SOS, este deve ser registado no processo imediatamente. Registar tambem a resposta do utente a medicacao. Dose Certa Confirmar a dose prescrita corn as doses especificadas nos livros de referancia. Funcão hepatica e renal anormais. As funcOes hepatica e renal do utente a quern vai ser administrado um medicamento devem ser vigiadas. Dependendo da velocidade de metabolize* e da via de excrecao, alguns medicamentos requerem uma reducao na dose para prevenir a toxicidade. Em contrapartida, utentes a fazer dialise podem requerer doses mais elevadas que o habitual. Sempre que a dose esteja fora dos valores habituais, este deve ser verificada antes da administracao. Uma vez verificada, deve fazer-se
urn breve registo nas notes de enfermagem e na folha de registo da terapeutica para que ern administracOes postedores, efectuadas por outro enfermeiro, este tenha acesso a informacao. Os testes laboratoriais que se seguem sac, usados para monitorizar a fun * hepatica: aspartato aminotransferase (AST); alanina aminotransferase (ALT) gamaglutamiltransferase (GGT), fosfatase alcalina e desidrogenase Medea (LDH). A ureia (BUN), creatinina serica (Crs ), e o clearence da creatinina (C„) sao utilizados para monitorizar as funcees renal e hepatica. Utentes pedietricos e gerietricos. Ainda nao foram estabelecidas doses especificas para estes grupos etarios, relativemente a alguns medicamentos. 0 enfermeiro deve questioner qualquer prescricao fora dos valores habituais antes da sua administracao. Para as criancas o mdtodo mais flaw] é o metodo de calculo da proporcao em relacao ao peso on superdole corporal (ver Apéndice C). Nauseas e tilos. Se um utente esta com vOmitos, deve ser suspense a medicacao oral e contactado o medico para uma prescricao alternative, uma vez que a via parentérica ou rectal podem ser preferidas. Investigar o inicio das nauseas e dos vOmitos. Se comecaram depois do inicio da administracao de um determinado medicamento, deve ter-se em consideracao o estabelecimento de um novo horario para a medicacao oral. A administracao corn alimentos diminui, habitualmente, a irritagao *trice. Consulter o medico para alteracao da prescricao. Precis5o na dose. it deve dividir-se urn comprimido a nao ser que este tenha uma ranhura divisOria. Consulter a farmacia em relagao as apresentacOes disponiveis. Precisgo nos calculos. 0 calculo das doses deve ser sempre realizado de forma segura. Sempre que uma dose 6 questionavel ou quando sao calculadas doses fraccionadas, verificar a correccao do calculo com urn colega, se possivel. A maioria dos hospitais requer que certos medicamentos (por exemplo insulina, heparina, digitalicos IV) sejam verificados por dois enfermeiros qualificados antes da administracao. Sistemas de medictio adequados. E essencial uma medi* precise do volume da medicacao prescrita. As doses em quantidades muito reduzidas requerem a utilizactio de seringas especiais como as de insulina medicamento que é sempre medido na seringa de insulina que corresponde ao namero de unidades em I ml (U-I00 de insulina é medida numa seringa U-I00). Pessoa Certa Quando a utilizado o sistema de certifies para a medicacao, deve comparar-se o nome do utente na medicacao corn o nome da bracelete de identificagao. Corn o sistema de unidose, comparar o nome do medicamento no registo com a identificagao individual da bracelete. Em qualquer das situagOes quando confirmar o nome na bracelete, verificar tambern se o doente tem alergias registadas. Sempre que possivel o individuo deve ser chamado pelo seu nome, como forma de identificagao. Esta pratica tern de ter ern consideracao o nivel de consciOncia e °dente*, do utente. E sempre mais seguro verificar a identificagao na bracelete. Criancas. Nunca identificar as criancas baseando-se apenas ern perguntar-lhes o nome. As criancas podem trocar de camas, tenter evitar o enfermeiro, ou esforcar-se por to-
mar outra identidade. Verificar sempre a bracelete de identificacao. Utentes geriatricos. E. sensato confirmar o nome do doente registado na bracelete corn o nome que este refere oralmente. Em internamentos de longa duracao, os utentes nao usam braceletes de identificacao. Nestes casos, apenas uma pessoa que lide diariamente corn os utentes pode confirmar a identificacao para a administracao da medicacao. Podem evitar-se muitos erros seguindo cuidadosamente estas regras. Tome urn habit° a verificagao da identificacao na bracelete sempre que administrar qualquer medicacao. Os efeitos adversos da administracao da terapeutica errada ao paciente errado, assim como urn eventual processo podem desta forma ser evitados.
Via de Administracdo Certa A prescricao deve especificar a via que deve ser utilizada para administracao da medicacao. Nunca substituir uma forma terapeutica prescrita a nao ser que o medico seja especificamente consultado e faca uma nova prescricao. Pode haver uma grande variacao no nivel de absorcao consoante a via de administracao utilizada. A via intravenosa permite que o medicamento entre directamente na corrente sanguinea. Esta via permite urn inicio de accao mais rdpido, mas tambem urn maior risco em relacao aos potenciais efeitos adversos, como taquicardia e hipotensao. A via intramuscular e, a seguir a IV, a que tern urn nivel de absorcao mais rapid°, tendo em conta a irrigagdo sanguinea local. Esta via pode ser bastante dolorosa, como no caso de muitos ticos. Segue-se a via subcutdnea que tambem depende da irrigacdo sanguinea local. Em determinadas situacOes, a via oral pode ser tao rapida como a via intramuscular, dependendo do medicamento administrado, da forma farmaceutica (os liquidos sao absorvidos mais rapidamente que os comprimidos) e da existencia de alimentos no est6mago. A via de administracao oral e segura se o utente esta consciente e e capaz de deglutir. A via rectal deve ser evitada, se possivel, devido a irritacdo da mucosa rectal e aos niveis varidveis de absorcao. Ern caso de erro, as vias rectal e oral tern a possibilidade de uma recuperacao mais rapida apes a administracao. Para assegurar que 6 preparado o medicamento certo, para o utente certo, utilizando a via de administracao certa, 6 importante cumprir as normas de preparacao e de administracao de medicamentos. Deve ser dada maior atencdo ao cdlculo, preparacao e administracao da terapeutica prescrita. Urn medicamento preparado (reconstituido) por urn enfermeiro deve ser rotulado corn o nome do utente, a dose por unidade de volume, a data e a hora da preparacao, a quantidade e o tipo de solvente utilizado, a hora ou data de expiracao e as iniciais ou o nome do enfermeiro que o preparou. Uma vez preparado, o medicamento deve ser armazenado de acordo corn as normas do fabricante. • VERIFICAR o nome do medicamento no recipiente, a concentracao e a via de administracao adequada. • VERIFICAR a existéncia de alergias no processo do utente, registo de administracao de terapeutica ou bracelete de identificacao. Se nao se encontrar informacao, perguntar ao utente se tem alergias, antes da administracao da medicacao.
• VERIFICAR no processo, ou registo de administracao de terapeutica o horario da medicacao injectavel e da medicacao t6pica, para realizar a rotacao de locais apropriados. • VERIFICAR na lista de compatibilidades da farmdcia do hospital, quail os medicamentos que podem ser administrados ern conjunto na mesma seringa. Normalmente, todos os medicamentos que se misturam numa unica seringa devem ser administrados num periodo de 15 minutos apes esta operacao. Imediatamente antes da administracao, VERIFICAR SEMPRE o conteddo da seringa em relacao transparencia ou formacdo de precipitado; se existir qualquer alteracao das acima referidas, nab administrar. • VERIFICAR a identidade do utente SEMPRE que administrar a medicacao. • ABORDAR o utente de uma forma amavel, mas firme transmitindo a sensacao de que espera cooperacao. • COLOCAR o utente numa posicao adequada a via de administracao. Por exemplo, para a medicacao oral, sente o utente direito para facilitar a deglutigdo. Ter preparados os liquidos adequados antes da administracao. • PERMANECER junto do utente para se certificar de que toda a medicacao foi deglutida. • APROVEITAR todas as oportunidades para fazer ensino sobre os medicamentos e a sua administracao ao utente e a familia. • DAR respostas e explicacOes simples e crediveis ern relacao a medicacao e ao piano de tratamento. • UTILIZAR urn recipiente de plastic°, urn copo de medicamentos, um, conta gotas, uma seringa oral, ou uma tetina para administrar medicacao oral a criancas ou bebes. • RECOMPENSAR com urn elogio uma crianca que cooperou na administracao da medicacao; reconfortar com urn abraco a crianca nao colaborante apes a administracao da terapeutica. • NAO preparar ou administrar um medicamento de urn recipiente nao devidamente rotulado, ou que esteja num recipiente cujo rotulo nao seja legivel. • NAO administrar qualquer medicacao preparada por outro individuo que nao o farmaceutico. Verifique SEMPRE o nome do medicamento, a dose, frequéncia e via de administracao, comparando corn a prescricao. Os estudantes de enfermagem devem conhecer as limitacOes da , pratica instituida pelo hospital ou escola e saber, tambem, que os medicamentos s6 podem ser administrados sob supervisao. • NAO recolocar no frasco ou recipiente qualquer porcdo de medicamento nao utilizada. • NAO tentar administrar qualquer medicamento por via oral a um paciente comatoso. • NAO deixar a medicacao na cabeceira do utente para ser tomada posteriormente; permanecer junto do utente ate este ter ingerido a medicacao. (NOTA: Ha algumas excepcees a esta regra. Uma e a nitroglicerina que pode ser deixada cabeceira do utente para este utilizar sempre que tiver dor. A segunda excepgao, e no intemamento de longa duracao ern que alguns utentes estdo autorizados a tomar a sua propria medicacao. Em ambas as circunstancias, 6 necessaria uma prescricao medica especial para a automedicagdo e 0 enfermeiro deve registar a medicacao e a resposta terapeutica obtida.) • NAO diluir a medicacao na forma liquida a nab ser que haja indicacao estrita para o fazer.
• ANTES DA ALTA: (1) Explicar o metodo adequado de tomar a medicagdo ao paciente (por exemplo: neb triturar ou mastigar comprimidos corn revestimento enterico, ou qualquer tipo de cdpsulas; a medicaceo sublingual a colocada debaixo da lingua e não deglutida corn egua). (2) Salientar a necessidade de pontualidade na administracão da medicagdo e o que fazer no caso de haver urn esquecimento. (3) Ensinar o utente a guardar os medicamentos separados de outros recipientes ou objectos de higiene pessoal. (4) Fornecer ao paciente instructies escritas repetindo o nome dos medicamentos, horerios, e forma de reabastecimento. Escrever as instrucOes de forma cornpreensivel para o utente, utilizando LETRAS DE IM. PRENSA GRANDES, quando necesserio. (5) Identificar, antecipadamente, a resposta terapeutica. (6) Instruir o utente, familiares ou amigos prnximos em relagdo a recolha de elementos para fornecer ao medico de forma a que este possa monitorizar a resposta do utente ao medicamento ou a outran modalidades de tratamento. (7) Dar ao utente ou a outro individuo responsdvel, uma lista dos sinais e sintomas que devem ser referidos ao medico. (8) Salientar as medidas que podem ser iniciadas para minimizar ou prevenir, os efeitos colaterais da medicacdo prescrita. Este procedimento é importante para encorajar o utente a cumprir o regime prescrito.
Registo Certo, Sexto Certo 0 Registo das accOes de enfermagem e observacão dos utentes sempre foi uma importante responsabilidade etica
mas, actualmente, tornou-se tambem uma consideracão medico-legal major. Na verdade, tornou-se conhecido como o "sexto certo". Registar sempre no processo do utente a seguinte informacdo: data e hora de administrageo, nome do medicamento, dose, via e local de administracdo. 0 registo relativo a accão do medicamento deve ser efectuado periodicamente, contemplando alteracOes nos sintomas da doenCa que o utente refira de novo. Registar e relatar prontamente os sintomas adversos observados. Registar o ensino efectuado e avaliar o grau de compreenseo atingido pelo utente. • REGISTAR sempre que urn medicamento ado a administrado e porque. • NAO registar a medicagdo antes de ser administrada. • NAO registar nas notas de enfermagem urn erro de terapeutica corn consequencias, como uma ocorrencia simples. Devem ser registados elementos de observacao cifnica para servirem como orientagOes para futuras comparagOes. Sempre que ocorrer urn erro de terapeutica, o incidente deve ser registado descrevendo as circunstfincias do acontecimento. 0 registo de urn erro deve incluir os seguintes elementos: data, hora a que o medicamento foi prescrito, nome do medicamento, dose e via de administracdo. A informacdo em relagdo a data, hora, medicamento administrado, dose e via de adminisragdo devem ser elementos fornecidos, assim como a resposta terapeutica e as reaccOes cifnicas adversas presentee. Finalmente, deve efectuar-se o registo da data, hora, medico notificado ern relacdo ao erro, e indicacOes medicas recebidas. Ser FACTUAL; nao emitir °pinkies no registo do incidente.
por Via Ente'rica CONTEUDO DO CAPITULO Administracão de Medicamentos par Via Oral Administragào de Medicamentos por Via Oral Formas &Midas Administragdo de Medicamentos por Via Oral — Formas Liquidas Administra* de Medicamentos por Sonda Nasogastrica Administragão de Alimentagdo por Via Enterica Administracão de Supositorios por Via Rectal Administragdo de Microclisteres
As vias de administragdo de terapeutica (ou medicamentos) podem ser classificadas em trOs categorias: enterica, parentatica e percuranea. A via enterica refere-sea administragdo directa no aparelho gastrintestinal quer seja por via oral, rectal ou atrav6s de sonda nasogdstrica (SNG). A via oral é a mais segura, conveniente e relativamente econOmica, estando disponiveis, de imediato, a maioria das formas e doses terapeuticas. No caso de acontecer urn erro terapeutico, ou uma ingestdo excessiva voluntaria, grande parte do medicamento pode ser eliminado, durante urn periodo razodvel de tempo, ap6s a administragdo. As desvantagens da via de administragdo oral em relagdo as vias de administracdo parentericas, ski: urn menor e mais lento nivel de absorgdo (assim como a inicio de acgdo) devido as alteragfies que, frequentemente, ocorrem no meio gastrintestinal relacionadas com a alimentagdo, stresse e actividade fisica. Outra limitagao a esta via de administragdo e o facto de alguns medicamentos, coma a insulina e a gentamicina, serem destruidos pelos fluidos digestivos, tendo de ser administrados por via parent6rica para terem actividade terapeutica. Esta via ndo deve ser utilizada se o medicamento corroer ou alterar a coloragdo dos dentes, ou se o utente tiver vOmitos, drenagem gdstrica ou intestinal, passiva ou corn aspiragdo, ou se estiver inconsciente e incapaz de deglutir. Uma alternativa para estes utentes que nao podem deglutir, ou que foram submetidos a uma cirurgia oral 6 a via nasogastrica, atravas da colocagdo de uma sonda nasogastrica. 0 objectivo principal desta via é efectuar um bypass entre a boca e a faringe. As vantagens e desvantagens sdo semelhantes as da via oral. Deve ponderar-se a trritagdo causada pelo tuba na passagem pelas fossas nasais
e na orofaringe, ern relagdo a relativa imobilidade associada a infusdo endovenosa continua, os custos, a dor e a irritacdo causada par mtiltiplas injecgfies. A administracdo par via rectal tern a vantagem de ultrapassar as enzimas digestivas e evitar a irritagdo da boca, esMago e estfimago. Pode tambem ser uma boa alternativa quando estao presentee nduseas e v6mitos. 0 grau de absorgdo desta via depende do medicamento administrado, da capacidade do utente em reter o supositOrio ou enema e da presenga de material fecal.
ADMINISTRACAO DE MEDICAMENTOS POR VIA ORAL . . OblectIvos
1. Definir e identificar correctamente as formas e doses de administracdo da terapeutica oral. 2. Identificar os recipientes habitualmente utilizados para administracäo de terapeutica por via oral.
Palavras Chave capsulas comprimidos copo de medicagao elixires emulsifies pastilhas seringa oral
suspensfies taga de medicacâo xarope embalagens individuals unidose con ta - gotas sonda nasogástrica
Formas de Apresentacâo Câpsulas As capsulas sdo pequenos recipientes cilindricos de gelatina (Figura 8-1) que contam agentes terapauticos em liquido ou ern p6. Estdo disponfveis ern varios tamanhos e sdo uma forma adequada de apresentagdo e administragdo de medicamentos de labor desagraddvel. Ndo necessitam de aditivos ou revestimento para melhorarar o sabot A car e a forma das capsulas, assim coma os simbolos do fabricante na superficie exterior da cdpsula, ski formas de identificagdo do produto. 91
Figura 8-1 Câpsulas de gelatina de vdrios tamanhos e nómeros, dimensOes actuals. (Por cortesia de Oscar H. Allison, fr.) Revestimento colorido Revestimento resistente ao acid° Ingrediente activo
Figura 8-3 A, Comprimido ranhurado. B, Comprimido em camadas. C, Comprimido corn revestimento enteric°.
Figura 8-2 apsulas de accao prolongada.
Capsules de Accão Prolongada As cdpsulas de accao prolongada, de libertagao retardada ou continua (Figura 8-2) proporcionam uma libertagao continua, mas gradual, do medicamento devido aos diferentes niveis de dissolugao dos granulos contidos na cdpsula. A vantagem deste sistema de libertagao e o facto de reduzir o ntimero de doses administradas por dia. Os nomes registados que indicam que o medicamento 6 de libertagao lenta sal) "Spansules", "gyrocaps" e retard. As cdpsulas de libertagao continua NAO devem ser trituradas ou mastigadis, nem o seu contetido esvaziado em alimentos ou liquidos, porque pode alterar o nivel de absorno e ter como consequOncia uma sobredosagem ou actividade subterapeutica. Pastilhas As pastithas sao pequenos discos que contOm urn agente mrapéutico corn uma base aromatizada. Esta base pode ser ;tar ou a combinano de acircar com mucilagem em quantidade suficiente para the dar forma. Estes comprimidos devem manter-se na boca de forma a que se dissolvam lentamente, para que assim se libertem os seus agentes terapeuticos. Pilulas As pilulas sao uma forma obsoleta de apresentagao, que jd nao e fabricada devido ao desenvolvimento das cdpsulas e dos comprimidos. No entanto o termo ainda 6 utilizado por alguns individuos mais idosos quando querem referir-se a cdpsulas ou comprimidos. Comprimidos Os comprimidos sao constituidos por medicamento em p6, que foi comprimido de forma a terem a forma de pequenos discos. Para alem do medicamento em si, os comprimidos contem tambern urn ou mais dos seguintes ingredientes:
aglutinantes (substancias corn propriedades agregantes que permitem a coesao dos elementos constituintes do comprimido); desintegradores (substancias que favorecem a dissolucao nos liquidos corporais); lubrificantes (requeridos para um fabrico eficiente); complementos (elementos inertes que proporcionam uma dimensao adequada ao comprimido). Os comprimidos tern por vezes uma ranhura (Figura 8-3, A); este facto permite uma divisao equilibrada da dose. Quando passive], 6 melhor requerer a dose exacta, do que dividir o comprimido. Os comprimidos podem ser constitufdos por camadas (Figura 8-3, B). Este m6todo permite que sejam, simultaneamente, administrados medicamentos incompativeis, se misturados na forma sOlida. Urn comprimido corn revestimento enteric° (Figura 8-3, C) tem urn revestimento especial que resiste a dissolucdo no pH acid° do est6mago, mas que se dissolve no pH alcalino intestinal. Os comprimidos corn revestimento enteric° sao utilizados para administrar medicamentos que sao destruidos ou inactivados pelo pH dcido. Estes comprimidos NAO devem ser triturados ou mastigados, para que os seus elementos nao sejam prematuramente libertados e consequentemente destruidos no estOmago. Elixires Os elixires sao liquidos claros constituidos por medicamentos dissolvidos em dlcool e agua. Sao principalmente utilizados quando o medicamento nao 6 soltivel ern agua. Depois da dissolucao do medicamento no elixir, sao adicionados agentes aromatizantes para melhorar o sabor. A quantidade de dlcool contida nos elixires 6 varidvel, depende da solubilidade do medicamento. Emulsifies As emulsties sal) disperse/es de pequenas gotas de agua em Oleo ou de Oleo ern agua. A dispersao 6 mantida atravOs de agentes emulsionantes como o sulfato de laurilo e sOdio, gelatina ou acacia. As emulsOes sao utilizadas para disfarcar o mau sabor de alguns medicamentos ou para proporcionar ulna melhor solubilidade destes.
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Figura 8-6 Copo de medicapb.
Figura 8-4 Embalagens de unidose ou individuais.
(For cortesia
de Chuck Dresner.)
Figura 8-5 Tap de medicacdo. (Por cortesia de Chuck Dresner.) Figura 8-7 Conta-gotas.
Suspens des As suspensOes sdo formas liquidas que contain particulas sOlidas de medicamentos insoldveis, dispersas numa base Iiquida. Todas as suspensOes devem ser bem agitadas antes de serem administradas, de forma a assegurar uma distribuicão uniforme das particulas. Xaropes Os xaropes contém os agentes terap8uticos dissolvidos numa solucdo concentrada de acticar, habitualmente sacarose. Sao particularmente eficazes na dissimulacdo do sabor do medicamento, dando-lhe urn sabor mais agradavel. Muitas preparacOes para criancas sdo xaropes, devido a sua preferOncia por sabores agradaveis.
Material Unidose ou Embalagem Individual A unidose ou embalagem individual (Figura 8-4) proporciona uma tinica dose de medicagdo individualmente embalada, pronta para ser administrada. A embalagem estd rotulada corn o nome genórico e comercial, nome do fabricante, mlmero do lote e data de expiragdo da validade. Dependendo do sistema de distribuigdo, o nome do utente pode ser acrescentado pela farmdcia. Taca de Medicacâo Uma taca de medieacäo 6 uma pequena taca de pldstico ou papel (Figura 8-5) que pode ser utilizada para transportar a
medicacdo na forma sada, como capsulas ou comprimidos, para administrar ao utente evitando a contaminacdo atrav6s do manuseamento. Um comprimido que tenha de ser esmagado pode ser colocado entre as duas tacas e depois esmagado corn o ip ildo. Este comprimido desfeito pode ser administrado numa solugdo se for soldvel, ou pode ser misturado corn uma pequena quantidade de alimentos, como pure de maga, caso seja compativel. Copo de Medicagäo 0 copo de medicacOo (Figura 8-6) 6 um recipiente de vidro ou pldstico graduado ern trés escalas (galdnica, metrica, e corrente) para a medicdo de terap8utica liquida. 0 copo de medicagdo deve ser cuidadosamente examinado antes da colocacdo de qualquer medicamento no seu interior, de forma a assegurar que esta a ser utilizada a escala de medicdo adequada (Quadro 8-1). Este copo nao é preciso na medigdo de pequenas doses como por exemplo doses inferioeres a 1 colher de chd, embora o seja para grandes volumes. Para pequenos volumes deve utilizar-se uma seringa. Para volumes inferiores a lml, deve utilizar-se uma seringa (p.ex., de insulina). Conta-Gotas
0 conta-gotas (Figura 8-7) pode ser utilizado para administracdo de gotas oftdlmicas, gotas otolOgicas e, ocasionalmente, medicacdo pediatrica. Hd uma grande variacdo na dimensdo de cada gota formada, por isso a importante uti-
lizar apenas o conta-gotas fornecido pelo fabricante para determinado medicamento liquido. Antes de colocar o medicamento no conta-gotas, 6 necessario verificar a calibracao. Quando o medicamento 6 colocado no conta-gotas, a posicao dente tido deve ser invertida. Se isto acontecer havera desperdicio de medicamento, que ficara retido na borracha. Os medicamentos nao devem ser colocados no conta-gotas e depois mudados para outro recipiente para serem administrados, porque parte do medicamento aderira ao segundo recipiente diminuindo a dose administrada. Colher de Medida As doses da maioria dos medicamentos liquidos silo prescritos utilizando como refereMcia a colher medida (Figura 8-8). No entanto, ha uma grande variacdo de volume nas colheres habitualmente utilizadas. No hospital, 1 colher de cha é convertida em 5 ml (ver Quadro 8-1) sendo lida na escala do sistema metric° do copo de medicac do. Em ambulat6rio recomenda-se a utilizacdo da seringa oral. Se esta lido estiver disponivel, recomenda-se a utilizacão de uma colher de cha devidamente graduada que 6 utilizada na confeccdo de doces. Seringas para Administraceo de Medicagäo Oral Para uma medicao precisa de medicamentos na forma liquida pode recorrer-se a uma seringa oral, em plastic° (Figura 8-9). Estdo disponiveis varios tamanhos para medic -do de volumes de 0,1 a 15 ml respectivamente. Nestas seringas não 6 possivel adaptar uma agulha na extremidade. Quadro 8-1 .
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Medidas mars usadas
MEDIDAS CASEIRAS
2 C. Sopa 1 C. Sopa 2 C. CM 1 C. CM
MEDIDAS GALENICAS
MEDIDAS METRICAS
1 onga /2 onga 1/2 onga 1 /2 () Ka
30 ml
1
15 ml
10 ml 5 ml
Figura 8-8 Co/her medida.
Figura 8-9 Seringa de oldstico para administracao de medicagdo oral.
(Por cortesia de Chuck Dresner.)
Figura 8-10 Tetina. (Par cortesia de Chuck Dresner.)
Tetinas
As tetinas para alimentacdo de bebês (Figura 8-10) corn orificios suplementares pode ser utilizada para administraedo de medicacdo oral a bebes. (Ver mail a frente, a administracdo de terapeutica oral).
ADMINISTRAcAO DE MEDICAMENTOS POR VIA ORAL — FORMAS SOLIDAS Objectives 1. Descrever os principios gerais de administracão de terapeutica na forma salida e as diferentes tecnicas utilizadas para distribuicdo de medicacào, sistema de distribuicão tradicional, unidose ou corn recurso a sistemas computadorizados. SISTEMA TRADICIONAL
Material Tabuleiro de medicacdo Tap ou copo de medicacdo CartOes dos medicamentos
Procedimento 1. Lavar as mdos. 2. Reunir os cartilies de medicacdo e comparar corn a folha de terapeutica, corn a prescricdo do medico ou corn ambos para uma maior precisdo. 3. Reunir o restante material. 4. Ler, atentamente e na sua totalidade o cartdo. 5. Retirar a medicacdo prescrita do armario de medicamentos. 6. COMPARAR o rOtulo do recipiente do contentor corn o do cartao: UTENTE CERTO MEDICAMENTO CERTO VIA DE ADMINISTRACAO CERTA DOSE CERTA HORA CERTA 7. Abrir o frasco, retirar o ntimero correcto de cdpsulas ou comprimidos do frasco, recolocar qualquer medicamento extra no recipiente usando a tampa. (NUNCA tocar nos medicamentos corn as mdos!) 8. Tirar do frasco o ntimero correcto de comprimidos ou cdpsulas e coloca-los numa taca ou copo de medicagdo. 9. COMPARAR a informacdo do cartdo de medicaedo corn o ratulo no frasco e a quantidade de medicamento colocada no copo. 10. Recolocar a tampa no recipiente contentor. 11. VERIFICAR NOVAMENTE os CINCO CERTOS em relacdo a prescricão. 12. Recolocar o recipiente contentor de medicamentos na prateleira do armdrio da medicacdo. 13. Colocar o copo de medicacdo do utente no tabuleiro com o cartdo de medicagdo (Figura 8-11).
Figura 8-11 Dossier para o sistema de medicacão atravds de fichas. (Por cortesia de Robert Manchester, RPh.) 14. Quando toda a medicagdo estiver preparada, leva-la para junto do utente. • Comparar a identificaedo do utente na bracelete de identificagdo (ou outro dispositivo) com a do cartdo. • Explicar os procedimentos. • Verificar e monitorizar, se adequado, os parametros vitais do utente (pulso, frequéncia respiratOria, etc). • Colocar a medicacdo do paciente na sua mdo, para que este a cologne na boca, se possivel.
SISTEMA DE UNIDOSE
Material Carro de terapeutica Dossier das folhas de terapeutica
Procedimento 1. Lavar as mdos. 2. Ler a prescrigdo da medicacdo do utente e horario prescrito para administracdo. 3. Retirar a medicacdo do utente da gaveta que the estd destinada no carro de terapeutica. 4. Verificar o rOtulo das embalagens de unidose, comparando corn o nome existente na folha terapeutica. UTENTE CERTO MEDICAMENTO CERTO VIA DE ADMINISTRAC A0 CERTA DOSE CERTA HORA CERTA 5. Verificar o !Amer° de doses que ficam na gaveta. (Se o ntimero de doses ndo estiver correcto, investigar porqu8!) 6. Verificar os CINCO CERTOS relacionando a prescricdo com o registo da folha de terapeutica e a embalagem unidose removida da gaveta. 7. Procedimentos a cabeceira do utente: • Verificar e comparar a identificagdo do paciente na bracelete ou outro dispositivo e no piano de terapeutica.
• Explicar, cuidadosamente, ao utente todos os procedimentos efectuados. • Verificar e monitorizar, se adequado, os parfimetros vitais do utente (pulso, frequencia respiratOria, etc). 8. Dar a medicacào ao utente permitindo-lhe ler o retulo da embalagem. 9. Reaver a embalagem de unidose e abri-la, colocando o seu contetido na mao do utente para que este tome o medicamento, se possivel.
3. 4. 5.
SISTEMA COMPUTORIZADO DE DISTRIBUIcAO DE MEDICAMENTOS
6.
Material Carro de terapeutica corn terminal de computador Dossier de folha de terapeutica
7.
dgua para humedecer a boca, facilitando desta forma a deglutigdo da medicac5o. Certificar-se de que o utente coloca adequadamente o medicamento na lingua, proporcionando-Ihe a ajuda necesseria. Providenciar o liquid° necessdrio para deglutir a medicagdo. Encorajar o utente a manter a cabega inclinada para a frente enquanto deglute. 0 utente deve ser encorajado a beber um copo cheio de dgua para facilitar a progressäo do medicamento ate ao estOmago, para o diluir e diminuir o seu potencial de irritagdo da mucosa. Permanecer junto do utente enquanto este a ser administrada a medicagab. NAO a deixar a cabeceira do utente a não ser que exista indicagdo expressa para tai (medicamentos como a nitroglicerina podem ser prescritos para serem deixados a cabeceira do utente). Rejeitar o recipiente de medicagdo (como da taga ou embalagem unidose).
Procedimento 1. Lavar as moos. 2. Verificar no visor e no dossier de terapeutica a prescrigâo e o hordrio de administrag5o. 3. Aceder ao sistema atraves do codigo de acesso e da password.
4. Seleccionar o nome do utente, a partir da lista de utentes da unidade. 5. Confirmar os dados do visor e seleccionar os medicamentos a administrar no hordrio em causa. 6. Comparar todos os aspectos da prescrig5o do visor corn os da folha de terapeutica. 7. Verificar o retulo nas embalagem de unidose, comparando-o com o nome existente na folha terapeutica. UTENTE CERTO MEDICAMENTO CERTO VIA DE ADMINISTRACAO CERTA DOSE CERTA HORA CERTA 8. Verificar os CINCO CERTOS relacionando a prescricão com o registo da folha de terapeutica e a embalagem unidose removida da gaveta. 9. Procedimentos a cabeceira do utente: • Verificar e comparar a identificagdo do paciente na bracelete ou outro dispositivo e no piano de terapeutica. • Explicar, cuidadosamente, ao utente todos os procedimentos efectuados. • Verificar e monitorizar, se adequado, os parametros vitais do utente (pulso, frequencia respirateria, etc). • Dar a medicacdo ao utente permitindo-Ihe ler o retulo da embalagem. • Reaver a embalagem de unidose e abri-la, colocando o seu contetido na mao do utente para que este tome o medicamento, se possivel.
Registo, o Sexto Certo Realizar o Registo CERTO em relagdo a administragdo de medicacão e a resposta a terapeutica: 1. Registar a data, hora, nome do medicamento, dose e via de administragdo. 2. Realizar e register avaliacees regulares em relagão eficacia da terapeutica (p.ex., tens5o arterial, pulso, debitos, informagâo em relag5o a tosse — melhoria, tipo, grau — e duragão do antic, da dor, etc.). 3. Registar e comunicar sinais e sintomas dos efeitos adversos do medicamento. 4. Efectuar e validar a educagão para a sadde essencial em relagdo a terapeutica e outros aspectos essenciais de intervengão, em relagdo ao process° de doenga, que afectern o indivfduo.
ADMINISTRACAO DE MEDICAMENTOS POR VIA ORAL — FORMAS LIQUIDAS Obijectivos 1. Comparar as tecnicas utilizadas para administragão oral de terapeutica na forma lIquida utilizando o sistema tradicional e o sistema de distribuigäo por unidose. SISTEMA DE ADMINISTRACAO POR CARTOES
Equipamento Tabuleiro de medicacdo Seringa de pldstico ou copo de medicagdo Cartoes de medicamentos
Principios Gerais para a Administracão de Formas SOlidas de Medicamentos
Procedimento
1. Dar primeiro os medicamentos mais importantes. 2. Permitir que o utente beba uma pequena quantidade de
1. Lavar as maos 2. Reunir as fichas de medicagào e confirmar com o dossier
3. 4. 5. 6.
7. 8. 9.
das folhas de terapeutica, prescricdo medica ou ambos, para uma maior precisdo. Reunir o restante material. Ler atentamente e na totalidade o cartdo. Obter a medicacdo prescrita no armdrio de medicacdo. COMPARAR o rOtulo no recipiente do contentor corn o do cartdo: UTENTE CERTO MEDICAMENTO CERTO VIA DE ADMINISTRACAO CERTA DOSE CERTA HORA CERTA Agitar o medicamento, se necessdrio. Remover a tampa e colocd-la corn a face que esta em contacto corn o frasco virada para cima, de forma a evitar contaminacdo. Utilizar uma das tecnicas de medicdo abaixo descritas.
Medir corn urn Copo de Medicacâo • Segurar o frasco do liquido de forma a que o rOtulo fique em contacto corn a palma da mao. Este procedimento evita que o conterldo se entome sobre o rthulo. • Examinar o copo de medicacdo e colocd-lo num local em que possa efectuar a medigdo correctamente; colocar a unha na linha limite. • Enquanto se segura o copo de medicagdo, mesmo ao nivel dos olhos, verter o volume prescrito. • Ler com precisdo o volume a nivel dos meniscos (Figura 8-12). • COMPARAR a informagdo do car& e no rOtulo do frasco de medicagdo assim como a quantidade de medicamento colocada no copo. • Recolocar a tampa no frasco. • VERIFICAR DE NOVO os CINCO CERTOS em relacdo a prescrigdo. • Recolocar o recipiente da medicacdo na prateleira do armdrio da medicacrio. • Colocar o copo de medicagdo do utente no tabuleiro corn o cartdo de medicagdo (ver Figura 8-11). • Permanecer junto do utente ate ser administrada toda a medicacdo. Medir corn urns Seringa Oral Ver Capitulo 9 para leitura das calibracties de uma seringa. • Seleccionar uma seringa com uma capacidade adequada ao volume a ser medido. • Metodo 1: Corn uma agulha de grande calibre adaptada seringa, aspirar o volume de medicamento prescrito (Figura 8-13). Se a abertura do frasco for suficientemente larga para se adaptar directamente a seringa, ndo 6 necessdrio utilizar a agulha. • Meted° 2: Utilizar urn copo e o metodo 1, verter a quantidade de medicamento necessdria para urn copo de medicacdo, utilizar entao a seringa para medir o volume prescrito (Figura 8-14). • COMPARAR a informagdo do cartao de medicacdo com a do rdtulo do frasco do stock assim como a quantidade de medicamento colocada na seringa. • Recolocar a tampa no frasco. • VERIFICAR DE NOVO os CINCO CERTOS em relagdo a prescricao.
• Voltar a colocar o frasco na prateleira do armdrio da medicacdo. • Colocar a seringa de medicagdo do utente no tabuleiro de medicagdo com o cartdo sob a seringa. • Quando estiver preparada toda a medicacdo, lev y -la para junto do utente. Quando a medicapo estiver pronta para ser administrada proceder da seguinte forma: 10. Verificar a identificagdo do utente na bracelete, ou outro dispositivo e comparar com o cartdo de medicagdo. 11. Explicar o procedimento.
•
Figura 8-12 Menisco de leitura. 0 menisco de leitura causado pela tens g o superficial da solugdo contra as paredes do recipiente. A tensdo superficial causa a formagdo de uma concavidade na superficie da solucao. A leitura e efectuada no nivel inferior da concavidade.
Figura 8-13 Remocao do medicamento directamente do frasco contentor.
• Monitorizar, se necesserio, os paremetros vitais do utente (p.ex., pulso, frequencia respirat6ria, etc). 8. Dar a embalagem unidose ao utente permitindo-lhe a leitura do retulo. 9. Recolher a embalagem de unidose e abri-la, colocando o seu contend() na mao do utente para que este tome o medicamento, se possivel.
Princlpios Gerais para Administracâo de Formas Liquidas de Medicamentos Adultos ou Criangas
I. Dar a medicacdo mars importante primeiro. 2. Nunca diluir um medicamento na forma liquida, a nä° ser que esteja especificamente indicado. 3. Permanecer junto do doente enquanto este toma a medicacao. NAO deixar a medicacao na cabeceira do utente a não ser que exista indicagdo para tal. Criangas Figura 8-14 Encher uma seringa directamente de urn copo de medicacdo.
12. Monitorizar, se adequado, os paremetros vitais do utente (p.ex., pulso, frequencia respirateria, etc). 13. Dar o copo de medicagdo ao utente para que este a tome, ou efectuar a sua administragão atraves de uma seringa oral. SISTEMA DE UNIDOSE
1. Verificar a identificacao da crianga na bracelete e na folha de terapeutica. 2. Certificar-se de que a crianga estd acordada. 3. Posicionar a crianga de forma a que a cabega fique ligeiramente elevada (Figura 8-15). 4. Administragdo: • Seringa oral ou conta gotas: Colocar a seringa ou o conta gotas entre a bochecha e as gengivas orientando-os para a boca. Esta posigeo diminuird a probabilidade de a crianga cuspir a medicagdo corn movimentos da lingua. Injectar lentamente permitindo-Ihe a
Equipamento Carro de terapeutica Dossier das folhas de terapeutica
Procedimento 1. Lavar as m5os. 2. Ler a prescrigâo da medicagdo do utente e o horario de administragdo. 3. Retirar a medicageo da gaveta designada para o utente no carro de terapeutica. 4. Verificar o rOtulo na embalagem de unidose comparando-o corn o registo na folha de terapeutica: UTENTE CERTO MEDICAMENTO CERTO VIA DE ADMINISTRACA- 0 CERTA DOSE CERTA HORA CERTA 5. Verificar o mimero de doses que restam na gaveta. (Se este não for correcto, investigar o porque!) 6. Verificar os CINCO CERTOS na folha de terapeutica do utente e nas embalagem de unidose removidas da gaveta. 7. A cabeceira do utente: • Verificar a identificacdo do utente na bracelete, ou outro dispositivo, e na folha de terapeutica • Explicar o procedimento.
Figura 8-15 Posicionar a crianga corn a cabega ligeiramente elevada. Colocar a tetina na boca da crianga. Quando o bete comegar a succao, colocar a medicacio na face posterior da tetina e permitir que o babe efectue a succdo.
deglutiedo da medicaedo. (Uma administracdo rapida pode causar sufocaedo e aspiragdo.) • Tetina: Quando a crianea estd acordada (e de preferOncia com fome), colocar a tetina na boca da crianea. Quando o b6b6 comeca a sugar, colocar o medicamento na face posterior da tetina corn uma seringa ou urn conta gotas de forma a que a crianea possa sugar o seu contend° (ver Figura 8-15). (A dimensAo dos oriffcios da tetina pode ter de ser alargada para a administragdo de suspens6es ou xaropes.) Prosseguir corn a alimentacdo, se for caso disso.
Registo, o Sexto Certo Realizar o REGISTO CERTO ern relagdo a administraeao de terapeutica e a resposta a terapeutica: 1. Registar a data, hora, nome do medicamento, dose e via de admmistracao. 2. Realizar e registar avaliagOes regulares ern relaedo a eficacia da terapeutica (p.e., tensdo arterial, pulso, dObitos, informagdo em relaeäo a tosse — melhoria, qualidade, produtividade grau e duracdo do alivio da dor, etc). 3. Registar e comunicar sinais e sintomas de efeitos adversos do medicamento. 4. Efectuar e validar a educagdo para a sande essencial em relaedo a terapeutica e outros aspectos essenciais de intervened° em relaeão ao processo de doenga que afectern o individuo.
ADMINISTRACAO DE MEDICAMENTOS POR SONDA NASOGASTRICA Objectivos 1. Enumerar o equipamento necessärio, as tecnicas utiizadas, assim como as precaugOes necessârias quando se administra terapeutica atrav6s de sonda nasogästrica.
Palavras C have sonda nasogAstrica Os medicamentos sdo administrados via sonda nasogistrica (SNG) ern utentes que tern dificuldade na deglutiedo, que estAo comatosos, ou que tern patologia do es6fago. Sempre que possfvel, a medicagdo administrada via SNG deve estar na forma liquida. Se for necessdrio administrar urn comprimido ou uma capsula, o comprimido deve ser triturado e deve retirar-se o contend° que esta no interior da capsula separando as duas partes da capsula, diluindo em seguida o p6 em aproximadamente 30 ml de agua*. (NAO triturar comprimidos de libertaedo retardada * Deve ser sempre obtida informagdo sobre a possibilidade de modificar a apresentagdo da forma farmacéutica, antes de a realizar (N.R.).
ou corn revestimento enterico.) Quando 6 prescrito mais de urn medicamento para administraeão, deve administrarse urn de cada vez e, em seguida, lavar a sonda corn 5 a 10 ml de agua.
Material Copo de agua Seringa de 10 a 20 ml (adultos) Seringa de 2 ml (criancas) Estetoscdpio Medicamento Seringa de alimentagdo Fita de avaliagào do pH Luvas
Procedimento Consultar as seccOes de administragdo de medicagdo oral na forma sOlida ou na forma liquida em relaedo a preparagdo das doses. 1. Levar para junto do utente toda a medicacdo preparad para ser administrada. 2. Verificar a identificaeão do utente e compard-la com a da folha de terapeutica. 3. Explicar o procedimento. 4. Sentar o utente e verificar se a localizagdo da sonda nasogastrica estd correcta, antes de administrar qualquer liquid° (Figura 8-16). • Mitodo 1: Avaliagao do pH do contetido gastric°. 1. Calgar luvas. 2. Introduzir 20 a 30 ml de ar corn uma seringa. Aspirar urn pouco do contend° g6strico. Se rfdo existir contend°, reposicionar o utente e tentar de novo. Para verificar a localizacrio da sonda 1. Verificar a cor do produto aspirado. Orientacees gerais relativas a cor Suco gastric° (aquoso) = verde corn sedimento ou esbranquigado. Conteildo intestinal = amarelo (bilioso) Liquido pleural (aquoso) = claro a cor de "agua de lavar came". Liquid° traqueobrOnquico (mais viscoso) = esbranquicado ou escuro. 2. Verificar o pH do contend° gdstrico. 0 pH gastric° é inferior a 3, o intestinal é entre 6 e 7, as secrecOes respiratOrias tem urn pH maior que 7. Os antagonistas H2 (ranitidina, cimetidina, famotidina) afectam o pH do aspirado gastric° do seguinte modo: Pessoas que nao fazem tratamento coin bloqueadores dos receptores H2 pH gastric° = 1 a 4 pH intestinal = > 6 Pessoas que fazem tratamento com bloqueadores dos receptores 112 pH gaStrico = 1 a 6 pH intestinal = > 6 pH do aspirado traqueobrOnquico/pleural > 7 3. Confirmacdo radiolegica da localizagão da sonda. ApOs verificar o posicionamento correcto da sonda reintroduzir o contend° aspirado. Se ndo foi possfvel obter qualquer contend°, devem ser utilizados os
Figura 8-16 Verificagdo da localizagao da sonda nasogastrica. A, Aspiracao de contetido gastric°. Verificar a cor e o pH. B, Colocagao do estetoscOpio na area epigastrica; escutar o gorgolejo correspondente a insergão de ar no estOmago (em muitos servicos ja nao e utilizado este melodo para verificar a localizagão da sonda, tendo passado a ser utilizado o controlo radiolOgico ou a avaliacao do pH). C, Quando a sonda esta colocada no pulmao ouvem-se fervores. Esti desaconselhada a colocagão da extremidade da sonda nasogastrica num copo de agua. Embora o borbulhar corn os movimentos respiratarios indique que a sonda esta colocada no pulmao, o utente pode, inadvertidamente, aspirar agua do copo.
A
C
D
Figura 8-17 Administragão de medicamento atraves da sonda nasogastrica. A, Clampar a sonda nasogastrica, adaptar a seringa, e administrar a medicagão prescrita atravës da sonda. B, Desclampar a sonda permitindo que a medicacao flua por accao da gravidade. C, Quando ha pouco medicamento no interior da seringa, inserir agua de forma a que o medicamento se desloque na sonda e para efectuar a lavagem desta. D, Clampar a sonda e proteger a extremidade inferior. No caso de se estar a efectuar drenagem esta s6 deve continuar 30 minutos apOs a administragdo do medicamento.
ni?
metodos 2 e ou 3, para assegurar a localizagdo da extremidade da sonda. • Mitodo 2: Colocar urn estetoscOpio na area gastrica, escutar o rufdo de insercao de 5 a 10 ml de ar (adulto) (0,5 a 5 ml em criancas) (Figura '8-16, B). Se a sonda nasogaistrica estiver correctamente colocada ouvir-se-d urn "gorgolejo". Retirar a quantidade de ar introduzida. • Metodo 3: Colocar a sonda nasogastrica ndo clampada prOxima do ouvido e verificar se se ouvem fervores (Figura 8-16, C); Se se ouvirem fervores, a sonda pode estar nas vial aereas. Remove-la e voltar a introduzi-la. 5. Uma vez confirmada a localizacdo da sonda nasogdstrica no estOmago, fazer o seguinte: • Clampar o tubo e adaptar a seringa; colocar a medicagao na seringa enquanto a sonda estai clampada (Figura 8-17, A). • Desclampar a sonda permitindo a progressdo do medicamento por accdo da gravidade (Figura 8-17, B); adicionar a quantidade especifica de dgua (pelo menos 50 ml) (Figura 8-17, C) para eliminar qualquer resfduo de medicagdo para o estOmago; clampar a sonda assim que a seringa esvazie (Figura 8-17, D). • Clampar a sonda no fim da administracdo da medicacdo. NAO adaptar nenhum saco de drenagem, pelo menos durante urn periodo de 30 minutos, ou a medicacdo sera eliminada. • Proceder a higiene oral, se necessdrio.
Registo, o Sexto Certo Realizar o REGISTO CERTO em relagdo a administracdo da terapeutica e a resposta a terapeutica: 1. Registar a verificacdo da localizacdo da sonda nasoggstrica. 2. Registar a data, Nora, nome do medicamento, dose e via de administracdo. Incluir todos os liquidos administrados no registo do balaco hifirico. 3. Realizar e registar avaliacOes regulares em relac -do a eficacia da terapeutica (p.ex., tensão arterial, pulso, debitos, informacdo em relacdo a tosse – melhoria, qualidade, produtividade – grau e duracäo do alfvio da dor, etc). 4. Registar e comunicar sinais e sintomas dos efeitos adversos do medicamento. 5. Efectuar e validar a educacdo para a sadde em relacao terapeutica e outros aspectos essenciais de intervencdo em relacdo ao processo de doenca que afectem o indivfduo.
ADMINISTRACAO DE ALIMENTACAO POR VIA ENTERICA Objectivos I. Satisfazer as necessidades metabOlicas bdsicas do indivkluo, fornecendo uma ingestdo nutricional adequada atraves da utilizacao de nutrigdo enterica de suporte.
Formas de Apresentacäo Os produtos para alimentaflo enterica estdo disponfveis numa grande variedade de misturas para satisfazer as ne-
cessidades de cada indivfduo em particular. Hd quatro categorias principais: (1) nutrientes intactos (polfmeros), (2) elementar, (3) doenca ou situacdo especffica, e (4) modular por nutriente. 0 tipo de formula prescrita sera seleccionada pelo medico de forma a satisfazer as necessidades energeticas do utente para que sejam mantidas as funcOes orgdnicas e as necessidades de crescimento, assim com a capacidade de reparacdo dos tecidos danificados pela agressdo ou doenca.
ALIMENTACAO INTERMITENTE POR SONDA NASOGASTRICA
Material Formula alimentar Seringa de alimentacdo 50 ml de agua Recipiente graduado Estetoscepio Material para clampar (Clamp ou tampa para a sonda) Toalha ou resguardo absorvente OpcOes de material para limpar o local de inserctio (estonk da sonda: Bacia esteril Compressas absorventes Agua oxigenada Soro fisiolOgico ou dgua Adesivo • A formula alimentar deve ser adequadamente rotulada com a hora, data, tipo e dose. Verificar a data e a hora de preparacdo da formula terapeutica na farmacia do hospital: rejeitar a porgao nao utilizada no perfodo de 24 horas. Os preparados comerciais, que estdo sob vdcuo, são habitualmente armazenados a temperatura ambiente ate serem utilizados. Verificar a data de expiragdo e devolver, se fora do prazo de validade. Depois de aberta, deve ser refrigerado e utilizado num period° mdximo de 24 horas, apes o que deve ser eliminada.
Procedimento Colocar o utente na posicdo semi-Fowler durante 30 minutos, elevagdo . de 30° da cabeceira da cama, antes de iniciar a alimentacdo. 1. Lavar as maos e reunir o material necessdrio, assim como a formula para alimentacdo. 2. Verificar a data, hora, dose da solucao e comparar o tipo de formula com a prescricdo: UENTE CERTO MEDICAMENTO (FORMULA) CERTO VIA DE ADMINISTRACAO CERTA DOSE CERTA (QUANTIDADE, DmuicAo, DOSE) HORA CERTA 3. Quando preparada leva-la para junto do utente. 4. Verificar a identificacdo do utente na bracelete ou noutro dispositivo e compard-la corn a da folha de terapeutica. 5. Explicar o procedimento.
6. Proporcionar privacidade ao utente, verificar o posicionamento do utente e cobri-lo para evitar qualquer exposicao desnecessaria. Colocar uma compressa ou urn resguardo absorvente sob a sonda de alimentagao para proteger a area, em caso de extravazamento acidental. 7. Utilizar luvas descartaveis. Se o estoma necessitar de ser limpo, o que deve ser feito pelo menos uma vez por dia ou sempre que necesscirio, proceder da seguinte forma: Se estiver corn residuo seco, colocar compressas embebidas numa solucao a 50% de agua e de agua oxigenada. Colocar a compressa embebida a volta do officio permitindo que a solucao humedeca o exsudado seco. Remover as compressas e limpar a area no sentido do estoma ou sonda, para fora. Lavar corn soro fisiologico ou compressas embebidas em agua; secar e aplicar uma compressa seca no local. Fixar corn adesivo. 8. Adaptar uma seringa de alimentagao, removendo a tampa e aspirar lentamente o residuo. Avisar o medico se este for superior a 100 ml (ou quantidade especificada) desde que a Oltima administracao de alimentos tenha ocorrido ha 4 horas. Reintroduzir o contend° gastric° aspirado. Se nao for possfvel aspirar o contend° gastrico, certificar-se de que a sonda nasogastrica ou de gastrostomia esta bem colocada, auscultando na regiao epigastrica o ruin° da insercao de uma pequena quantidade de ar. 9. Clampar o tubo, remover a seringa e o embolo. Readaptar a seringa enquanto o tubo ainda estä clampado, introduzir a formula na seringa, desclampar, permitindo que o liquido flua por accao da gravidade. Continuar enchendo a seringa ate ser administrada a quantidade indicada. Nao permitir a entrada de ar no estOmago, pois causa distensao. 10. Limpar a sonda corn 50 ml de agua. Isto permite a eliminagao de resIduos da sonda, mantem a permeabilidade e evita a pululacao bacteriana. 11.Clampar ou tapar a sonda de gastrostomia; remover a seringa. 12. Explicar ao utente que deve permanecer sentado ou em decribito lateral direito durante 30 minutos a 1 hora, apes a administracao de alimentos, para uma digestao normal e para evitar o refluxo (corn probabilidade de aspiracao) ou extravasamento. 13. Lavar todo o material nao descartavel, secs-lo e guard& -lo numa area limpa proximo do utente ate a prOxima utilizacao. Mudar o material cada 24 horas.
Registo, o Sexto Certo Realizar o REGISTO CERTO da fOrmula administrada, limpeza do estoma, ou resposta terapeutica a alimentagao enterica. 1. Registar a data, hora, quantidade de residuo aspirada, quantidade, tipo e concentracao da fOrmula instilada, assim como a quantidade de agua utilizada para lavar a sonda. 2. Registar na folha de balance hfdrico a agua e formula administradas. Registar na folha de graficos de alimentack) o tipo de formula administrado, quantidade e concentracao.
3. Registar a tolerancia do utente assim como qualquer observacao que possa indicar um potencial problema. 4. Quando o estoma a limpo referir nas notas. NOTA: 0 pessoal do turno de dia, habitualmente, prepara a formula para utilizacao nas prOximas 24 horas. ALIMENTAcAO CONTINUA POR SONDA
Material Bomba infusora electrenica e sistema de alimentagao cornpativel Formula de alimentagao EstetoscOpio Seringa A formula deve ser adequadamente rotulada com a hora, data, tipo e concentracao. Verificar a data e hora de preparaga° da formula preparada na farmacia do hospital; rejeitar a porcao nao utilizada a cada 24 horas. As preparagOes comerciais estao seladas e sob v g cuo, sendo armazenadas temperatura ambiente ate serem utilizadas. Verificar a data de expiragao e devolver se estiver fora do prazo de validade. Apes a abertura deve ser refrigerada e utilizada num period° de 24 horas.
Procedimento Colocar o paciente na posicao de semi-Fowler, corn elevacao da cabeceira da cama a 30 graus, durante 30 minutos antes de iniciar a alimentagao. 1. Lavar as maos e reunir o material necessärio assim como a formula. 2. Verificar a data, hora, e dosagem da solucao e comparar o tipo de fOrmula corn a prescricao: UTENTE CERTO MEDICAMENTO (FORMULA) CERTO VIA DE ADMINISTRACAO CERTA DOSE CERTA (QUANTIDADE, DILUIGA0, DOSE) HORA CERTA 3. Levar todo o material para junto do utente. 4. Verificar a identificacao do utente na bracelete ou outro dispositivo e compara-lo corn a da folha de terapeutica. 5. Explicar o procedimento. 6. Proporcionar privacidade ao utente; verificar o seu posicionamento e cobri-lo para evitar qualquer exposicao desnecessaria. Colocar uma toalha ou um resguardo absorvente sob a sonda de alimentagao para proteger a area, em caso de extravasamento acidental. 7. Encher o recipiente corn quantidade suficiente de solucao para urn period° de 4 horas (verificar as normas do servico). Armazenar a formula restante no frigorifico. Pendurar o recipiente no suporte da bomba. 8. Para as bombas da companhia Flexiflow (LaboratOrios Ross): • encher a camara a 1/2 apertando a parte inferior do recipiente contentor. Continuar comprimindo de forma intermitente para movimentar a formula atraves da sonda expelindo todo o an; clampar a sonda.
• Insirir o recipiente contentor na bomba, certificandose de que estal intacto. (Orientar-se pela forma do recipiente para o colocar na maquina.) • Colocar o mostrador em set rate (seleccionar velocidade); seleccionar a velocidade do fluxo utilizando os indicadores existentes na bomba. (Comparar a velocidade do fluxo corn a prescricaro) • Colocar o mostrador em hold (fixar). • Tapar a extremidade da sonda pan manter a esterilidade. 9. Etilizar luvas descartaveis. Se o estoma necessitar de ser limpo, o que deve ser feito pelo menos uma vez por dia ou sempre que necessario, proceder da seguinte forma: se tiver resfduos secos, colocar compressas embebidas numa solucào de uma parte de agua ou soro fisiolOgico corn uma parte de agua oxigenada, a volta do oriffcio, permitindo que a solucào humedeca o exsudado seco. Remover as compressas e limpar a area exterior da sonda. Lavar corn compressas embebidas em soro fisiologico ou agua, secar e aplicar urn penso seco no local. Fixar corn adesivo. 10. Adaptar uma seringa ao tubo clampado; abrir o clampe e aspirar lentamente o resfcluo. Avisar o medico se este for superior a 100 cc (ou quantidade especificada) desde que a altima administracão de alimentos tenha ocorrido ha 4 horas. Reintroduzir o conteado gastric° aspirado. Se nao for possivel aspirar o conteado gastric°, certificar-se de que a sonda nasogastrica ou o tubo de gastrostomia estAo bem colocados, auscultando na regra° epigastrica o rufdo da insercão de uma pequena quantidade de ar. 11. Adaptar o tubo ao local do estoma. Ha adaptadores propries para orificios de jejunostomia e gastrostomia. 12. Desclampar a sonda; para iniciar a alimentacão seleccionar run. 13. Assinalar no recipiente contentor e no sistema a data e hora assim como as iniciais do enfermeiro que preparou e iniciou a administracdo. 0 sistema e o recipiente contentor devem ser mudados a cada 24 horas. Colocar um r6tulo no recipiente contentor corn a data, hora, quantidade e tipo de formula e as iniciais do enfermeiro. 14. Verificar o posicionamento do utente. 15. Lavar todo o material nao descartavel, secd-lo, e armazena-lo numa area limpa proximo do utente ate a administrack seguinte. Mudar o equipamento a cada 24 horas.
Registo, o Sexto Certo Realizar o REGISTO CERTO da formula administrada, limpeza do estoma, ou resposta terapeutica a alimentacao enterica. 1. Registar a data, hora, e quantidade de resfcluo aspirado. 2. Registar o tipo de formula, concentracão e a quantidade de agua instilada na folha de balango hfdrico a cada 8 horas. Registar o tipo de formula, quantidade e concentrack) no graTico da folha de dietas. 3. Registar a tolerancia do utente e qualquer observagao que possa indicar urn problema potencial. 4. Quando a area do estoma a limpa, referir nas notas. NOTA: 0 pessoal do turno de dia, habitualmente prepara a formula para utilizacao nas prOximas 24 horas.
ADMINISTRACA-0 DE SUPOSITORIOS POR VIA RECTAL Objectivos 1. Descrever o material necessario e a tecnica utilizada para adm in istrar supositOrios.
Apresentacâo Os supositOrios (Figura 8-18) sac uma forma sOlida de medicagao, , destinadas a ser introduzidas num oriffcio corporal (anus). A temperatura do corpo, a substancia dissolve-se e é absorvida pela mucosa. Os supositOrios devem ser armazenados num local fresco para evitar que "amolecam". Se isto acontece antes da sua abertura, deve colocar-se sob agua fria corrente, ou coloca-lo ern agua gelada ate endurecer. Os supositOrios nao devem ser administrados a utentes que sofreram recentemente uma intervencao cirargica prOstata ou ao recto, ou se existir urn traumatismo rectal recente.
Material Dedeira ou luva descartavel Lubrificante hidrossoldvel Supositdrio
Procedimento 1. Lavar as m5os e reunir o material necessario ass m como o supositerio. 2. COMPARAR o olitulo do supositOrio corn a folha terapeutica: UTENTE CERTO MEDICAMENTO CERTO VIA DE ADMINISTRACAO CERTA DOSE CERTA HORA CERTA 3. Levar o material para junto do utente. 4. Verificar a identificack do utente na bracelete ou outro dispositivo, e compara-la corn a da folha de terapeutica. 5. Explicar o procedimento. 6. Monitorizar os parametros do utente (p.ex., data da Ultima dejeccão, gravidade das nduseas ou vOmitos, frequdncia respiratOria, etc.) de acordo corn a medicacão a ser administrada. 7. Sempre que possfvel, induzir a dejeccdo.
Figura 8-18 SupositOrios rectais. (Por cortesia de Chuck Dresner.)
A
B
C
D
Figura 8-19 Administragdo de urn supositOrio. A, Posicionar o doente em dec6bito lateral e cobri-lo. B, Retirar o supositdrio do involucro. C, Aplicar urn lubrificante hidrossoltivel no suposit6rio. D, Introduzir suavemente o supositOrio cerca de 2,5 cm para alam do esffncter interno.
8. Proporcionar privacidade ao utente, verificar o posicionamento, cobri-lo para evitar qualquer exposiedo desnecessaria (Figura 8-19, A). Habitualmente o utente colocado em dealbito lateral esquerdo (posiedo de Sim). 9. Utilizar luvas descartaveis, dedeiras ou dedos de luvas ,cortados (dedo indicador para urn adulto; quarto dedo para uma crianea). 10. Pedir ao utente para dobrar as pernas puxando-as o mais possfvel para cima. 11. Retirar o suposithrio do invdlucro, aplicando uma pequena quantidade de lubrificante solavel em agua na sua extremidade. (Se tido tiver lubrificante, use agua simples para humedecer; NAO use vaselina ou Oleo mineral.) (Figura 8-19, B e C). 12. Colocar a extremidade do supositOrio a entradedo orificio anal e pedir ao utente que inspire exalando o ar pela boca ao expirar (muitos utentes tato uma contraced° rectal involuntaria quando o supositOrio é introduzido no recto). Inserir, com delicadeza, o supositOrio no officio anal externo ultrapassando o esffnaer interno ate 2,5 cm (Figura 8-19, D). 13. Pedir ao utente que permaneca deitado de lado durante 15 a 20 minutos, permitindo que o supositOrio se derreta e seja absorvido.
14. Nas criancas, 6 necessasio apertar os glateos, suavemanta mas corn firmeza, durante o mesmo period° de tempo, para evitar a expulsdo do supositOrio. 15. Deitar fora o material utilizado e lavar as mhos.
Registo, o Sexto Certo Realizar o REGISTO CERTO em relaedo a administragdo de medicagdo e resposta a terapeutica: 1. Registar a data, hora, nome do medicamento, dose e via de administracdo. 2. Avaliar com regularidade o utente para observar a eficacia da terapeutica (por exemplo, quando der urn laxante, registar a cor, quantidade e consistencia das fezes; se for administrado um analgesico, registar o grau e duraedo do alivio da dbr; se for administrado urn anti-ematico, o grau e duraedo do alfvio das nauseas ou vdmitos). 3. Registar e comunicar qualquer sinal ou sintoma que seja correspondente aos efeitos adversos do medicamento. 4. Efectuar e validar a educacdo para a sadde em relacdo a terapeutica e outros aspectos essenciais de intervened° em relacdo ao processo de doenca que afecta o indivfduo.
A
B
C Figura 8-20 Administragäo de urn enema de retenno. A, Colocar o utente em decObito lateral esquerdo, a näo ser que seja especificada a posicdo de genopeitoral. B, Retirar a cobertura protectora do tuba rectal e C, Inserir o tuba rectal lubrificado no recto e libertar a solugdo comprimindo o contentor de plastico. D, Voltar a colocar o contentor usado na embalagem inicial, e delta-lo fora.
ADMINISTRACAO DE MICROCLISTERES Objectivos 1. Descrever o equipamento necessdrio e a tOcnica utilizada para a administracdo de um microclister.
Apresentacao Solon() para enema de pequeno volume, previamente embalada.
Material Papel higienico Se o utente esta acamado, utilizar uma arrastadeira Lubrificante solGvel em dgua Luvas Microclister prescrito
Procedimento 1. Lavar as mäos e reunir o material necessdrio assim como o microclister prescrito.
2. COMPARAR o rdtulo do enema com a folha de terapOutica: UTENTE CERTO MEDICAMENTO CERTO VIA DE ADMINISTRACAO CERTA DOSE CERTA HORA CERTA 3. Levar o material para junto do utente. 4. Verificar a identificacäo do utente na bracelete ou outro dispositivo e compard-la corn a da folha de terapOutica. 5. Explicar o procedimento. 6. Monitorizar os pardmetros do utente (data da Oltima dejeccdo). 7. Proporcionar privacidade ao utente, verificar o posicionamento e cobri-lo para evitar qualquer exposicão desnecessaria (Figtira 8-20, A). 8. Utilizar luvas, retirar a cobertura protectora do tubo rectal e (Figura 8-20, B). 9. Inserir o tubo rectal lubrificado no recto e inserir a solucao atraves da compressao do contentor de pldstico (Figura 8-20, C). 10. Para deitar fora o contentor usado, voltar a colocd-lo na embalagem original (Figura 8-20, D).
11. Encorajar o utente a reter a solucao por urn curto perfodo de tempo (30 minutos) antes de evacuar. 12. Ajudar o utente a colocar-se na posigdo de sentado, na arrastadeira ou na casa de banho, de acordo com a indicacao. 13. Pedir ao utente para NA- 0 descarregar o autoclismo ate o enfermeiro observar as fezes eliminadas. Ensinar o utente onde se localiza a campainha de chamada, para que este a utilize caso necessite de ajuda. 14. Lavar bem as maos.
Registo, o Sexto Certo Realizar o REGISTO CERTO em relacdo a administragdo de medicacdo e a resposta a terapéutica: 1. Registar a data, hora, nome, dose e via de administragdo do medicamento. 2. Efectuar e registar as avaliacties, efectuadas para avaliar a eficdcia da terapautica (cor, quantidade, e consistència das fezes). 3. Registar qualquer sinal ou sintoma que possa traduzir urn efeito adverso do medicamento. 4. Efectuar a educacdo essencial para a sadde ern relacao A terapOutica e outros aspectos essenciais de intervencao no processo de doenca que afecta o individuo.
Administracdo de Medicamentos POT Via Parenterica CONTEDDO DO CAPITULO Material para Administracao de Medicamentos por Via Parenterica Formas de Apresentacao para Administraeão Parenterica Preparacao de Terapeutica Parenterica Administragao de Medicamentos por Via Intradermica Administragdo de Medicamentos por Via Subcutanea Administracao de Medicamentos por Via Intramuscular Administracao de Medicamentos por Via Intravenosa
As vial de administragao de terapeutica podem ser classificadas em tees categorias: enterica, parenterica e a via percutanea ou tdpica. 0 termo parent6rico significa a administragao por qualquer outra via que na'o a enterica, ou gastrintestinal. Tecnicamente, esta definieao pode incluir a administragao tdpica ou a inalateria. Contudo, o termo via parenterica é habitualmente utilizado em referencia a administragao de injeccees intradermicas, subcutaneas, intramusculares, ou endovenosas (ou intravenosa). Quando os medicamentos sao administrados por via parenterica, em vez de o serem por via oral (1) o infcio da sua accao a habitualmente mais rapid., mas a duracao é mais curta; (2) a dose 6 habitualmente menor, porque o medicamento nao tende a ser imediatamente alterado pelo esti:imago ou ffgado; e (3) o seu custo a habitualmente maior. Os medicamentos sao administrados por via injectavel quando a importante que a sua totalidade seja absorvida imediatamente ou o mais completa e rapidamente possfvel, quando existe a necessidade de um debit° controlado, ou quando o utente esta incapacitado de tomar a medicacao por via oral, devido a nauseas ou vemitos. A injeccao de medicamentos requer perfcia e cuidados especiais devido ao traumatismo local, a possibilidade de infeccao e a possibilidade de reaccao alergica. E importante realcar que apes a injeceao o processo e irreversfvel. Portanto, é importante que a terapeutica seja preparada e administrada com cuidado e precisao. Devem ser tomadas precaucees para assegurar a assOpsia, de forma a evitar a infeccao, a precisao da dose, a velocidade de administragao adequada, assim como o local da injeccao para evitar a formagao de abcessos, necroses, alteragees cutaneas, agressao das terminacees nervosas ou nervos perifericos, dor prolongada ou periostefte. Assim, administrgao parenterica de medicamentos requer um conhecimento especializado e destreza manual para assegurar a seguranca e a eficecia terapeutica.
MATERIAL PARA ADMINISTRACAO DE MEDICAMENTOS POR VIA PARENTERICA
Objectives 1. Nomear as tras partes que compbem uma seringa.
2. Conhecer as cal ibraceies nos diferentes tipos de seringas. 3. Identificar os locais onde o volume do medicamento é lido, quando se trata de uma seringa de vidro ou de plastico. 4. Dar exemplos de volumes de medicamentos que podem ser medidos numa seringa de insulina ou tuberculina, em vez de o serem numa seringa normal. 5. Enunciar as vantagens e desvantagens da utilizacao de seringas com medicamentos pre-preparados. 6. Explicar o sistema de medida utilizado para definir o diametro interior da seringa 7. Identificar as partes constituintes de uma agulha. 8. Explicar como e determinado o calibre de uma agulha. 9. Comparar o volume de medicamento que pode ser administrado por via intradarmica, subcutanea, ou intramuscular. 10. Descrever os criterios utilizados na seleccao correcta do calibre e comprimento da agulha. 11. Identificar as partes constituintes de urn sistema completo para administracdo de medicamentos por via endovenosa. 12. Referir o local onde se encontra descrito o raimero de gotas por mililitro, em cada um dos diferentes sistemas de administracâo endovenosa, dos diversos fabricantes. 13. Identificar o significado do sistemas protectores de agulhas.
PalaArras iChave corpo embolo ponta
escala de mil-limos escala de mililitros seringa de insulina
seringa de tuberculina seringa pre-preparada bisel calibre da agulha agulha corn aletas (butterfly)
1 07
Seringas Uma seringa (Figura 9-1) 6 constituida por tres parses. 0 corpo é a porcão exterior na qual este localizada a escala de graduacdo (Figura 9-2). 0 émbolo 6 a porcao interior que se adapta perfeitamente ao corpo da seringa. Este 6 utilizado para encher e ejectar a solucao da seringa. A ponta inferior 6 o`local onde se adapta a agulha. HA dois tipos de extremidades: as simples e as de Luer-Lok. As seringas sao feitas de vidro ou de material de plestico duro. Cada tipo tem as suas vantagens e desvantagens.
— embolo
111 corpo
ponta
•
Figura 9-1 Partes constituintes de uma seringa.
Figura 9-2 Leitura das calibraclies numa seringa de 3 cc
Seringas de Vidro As vantagens das seringas de vidro incluem economia, a facil leitura da escala de calibracdo e o facto de estarem disponiveis numa grande variedade de tamanhos. Podem tambern ser lirnpas, embaladas, esterelizadas e reutilizadas. As desvantagens são o facto de se partirem corn facilidade, a limpeza e esterilizacdo ser demorada e o embolo poder tomar-se laxo corn o uso, o que pode causer retengdo de medicamento entre este e o corpo da seringa. Este facto tern como consequencia uma diminuicab na precisdo da dose a ser administrada ao utente.
das corn maior frequencia sdo as de I, 3, e 5 cc, mas este tambem disponiveis seringas de 10, 20, e 50 cc. (Nom: Tecn. camente, mililitro 6 uma medida de volume, enquanto o cent. metro cabico 6 uma medida de capacidade. Apesar de ser pc vezes tecnicamente inadequado, muitas seringas este° rotulr das em cc em vez de estarem em ml.)
Seringas de Plastic° As vantagens da seringas de plestico incluem disponibilidade numa grande variedade de tamanhos, embalagem individual com e sem agulha, tendo esta uma grande variedade de calibres e comprimentos, sendo descartaveis e präticas. As desvantagens da utilizacdo de uma seringa de plastic° incluem o facto de a sua utilizacalo se tomer dispendiosa, o de serem utilizadas apenas uma vez e por vezes a escala de calibracdo não ser bem legivel. Calibragáo e mililitros (ml) ou A seringa esta calibrada em minimos centimetros aibicos (cc) (ver Figura 9-2). As seringas utilize-
Leitura da Calibração [scab de Minimos Orientando-se pela figura 9-2, verifique que I minim° corre5 ponde a cada pequeno traco na escala marcado Os trace maiores da escala equivalem a 5 minimos. Ter em atence.- 0 qu 16 minimos equivalem a 1 ml ou 1 cc. A utilizaceo da escala d minimos deve ser desencorajada. A escala de mililitros 6 mai precise e representa as unidades em que a terapeutica 6 habi tualmente prescrita. Para volumes de I ml ou inferiores, USE uma seringa de 1 ml, ou uma seringa utilizada na administre cAo de insulina. Escala de Mililitros (ml) Os mililitros (ou centimetros cabicos) &do lidos na escal marcada em ml ou cc (Figures 9-2 e 9-4). Os tracos pequeno representam 0,1 cc. Cada traco maior representa, nesta escala 0,5 cc (1m1 = !cc).
10 Unidades 2 Unidades
5 Unidades 1 Unidades
A
Figura 9-3 Calibragäo de A, seringa de insulina U-100 e B,* seringa de insulina para administragdo de pequenas doses. Estäo disponiveis seringas corn capacidade para 25, 30 e 50 unidades, para permitir uma medigão mais precisa das doses de insulina de 100 UI/ml.
Seringa de Insulina A seringa de insulina tern uma escala calibrada especificamente para a medicaid de insulina. 0 tamanho mais frequentemente utilizado e U1-100, porque a insulina a fabricada actualmente na concentracdo de 100 UI/ml. As seringas de insulina mais utilizadas sao as de 100 U1/mlque tem 1 ml de capacidade, as de 50 UI tern 0,5 ml de capacidade*. A seringa de insulina (Figura 9-3, A) comporta 100 unidades de insulina por cc. Na escala, os traces menores representam 2 unidades e os tacos maiores correspondem a 10 unidades de insulina. As seringas de pequenas doses de insulina (Figura 9-3, B) podem ser utilizadas por utentes que fazem tratamento corn 50 unidades ou menos de insulina de 100 UI/ml. Os tracos menores na escala destas seringas correspondem a 1 unidade, os maiores correspondem a 5 unidades. Seringa de Tuberculina A seringa de tuberculina, ou seringa de I ml (Figura 9-4), foi originalmente concebida para a administracao da tuberculina. Actualmente é utilizada para a medicao de pequenos volumes corn precisao**. 0 volume deve ser medido na escala em centimetres ap ices para se atingir maior precisao. A seringa tem uma capacidade total de lcc ou 16 minimos. Na escala de minimos, os traces maiores representam 1 minim% e as linhas menores correspondem a 0,5 (5/10 ou V 2) mlnimos; contudo, a utilizacao da escala de minimos deve ser desencorajada. Na escala de centimetres cabicos, cada urn dos tacos maiores re* 1\15o est g disponivel em Portugal (N.R.).
Em Portugal sgo utilizadas seringas de insulina para este efeito (N.R.).
Figura 9-4 Leitura das calibracties numa seringa tuberculina.
SERINGA DE TUBERCULINA** A seringa de tuberculina, calibrada pelo sistema mètrico, e mais precisa na medicao de doses de 1 ml ou menores. A adigào de 0,2 ml de ar para esvaziar, por completo, toda a terapeutica contida na agulha da seringa, pode aumentar, significativamente, a dosagem a administrar, especialmente quando se trata de pequenos volumes a ser administrados a recêm-nascidos ou criangas pequenas. Deve ser verificado o protocolo utilizado na instituigdo relativamente a este procedimento.
V r.
Local de medi45o da dose
manter estaril Evitar tocar
Figura 9-5 Leitura da quantidade de medicamento numa seringa de vidro.
Local de medigäo da dose
0
11111111.
manter estêril Evitar tocar
Figura 9-6 Leitura da quantidade de medicamento numa seringa de plástico.
presenta 0,1 (1/10) cc, os intermddios equivalem a 0,05 (5/100) cc, e os menores correspondem a 0,01 (1/100) cc. Os volumes em seringas de vidro sao lidos no ponto de encontro do embolo corn a linha da calibracdo da seringa (Figura 9-5). Os volumes em seringas de plastic°, ou descartaveis, sao lidos no ponto de encontro da borracha existente na extremidade do embolo corn a escala de calibracao (Figura 9-6). Ter em atencalo a area da agulha a manter estdril e tambOm a area do embolo na qual se deve evitar tocar. Seringas Pre-Preparadas com Medicament° Muitos fabricantes fornecem uma quantidade previamente medida de medicamento numa seriga descartavel com agulha (seringas pre-preparadas corn o medicamento). Estas unidades sao chamadas pelos nomes comerciais como por exemplo Tubex e Carpuject. Contérn a quantidade de medicamento para uma dose padrao de medicamento. 0 nome do medicamento, a concentracao e o volume estao visivelmente impressos na seringa. Algumas destas seringas, dependendo do fabricante, requerem urn suporte para serem utilizadas (Figura 9-7). As vantagens destas seringas incluem o tempo poupado na preparacao da quantidade padrao de medicamento para uma injeceao e a diminuicao da probabilidade de contaminacao entre o utente e o pessoal hospitalar (esta seringa esta numa embalagem selada, que a apenas utilizada uma vez sendo deitada fora ap6s a sua utilizacao). As desvantagens incluem os custos adicionais, a necessidade de urn suporte diferente para cada seringa e a limitacao de volume de urn segundo medicamento que pode ser adicionada a esta seringa. Muitas farmacias hospitalares fornecem estas seringas para doses especiTicas de medicamentos para determinados utentes.
Figura 9-7 A, seringa pre-preparada Carpuject e contentor estèril corn medicamento e agulha. Adaptagäo dos elementos da seringa Carpuject. C, 0 contentor desliza no adaptador, roda e fecha na extremidade da agulha. 0 embolo fixa-se na extremidade do contentor. (De Potter PA, Perry AG: Basic Nursing: theory and practice, ed 3, 1995, St. Louis, Mosby).
A seringa d rotulada corn o nome do medicamento, nome do utente, namero do quarto, data da preparacao e expiracao da validade. A Agulha Partes Constituintes da Agulha A agulha d constituida por urn canhao, um corpo e uma extremidade em bisel (Figura 9-8). 0 angulo do bisel pode variar, quanto major for o bisel, mais facil é a penetracao da agulha.
Calibre 0 calibre de uma agulha é o diametro do officio do corpo. Quanto maior o ntimero (que indica o calibre), menor o oriffcio. 0 calibre esta marcado no cantle° da agulha e no exterior da embalagem descartavel. 0 calibre de uma agulha é habitualmente seleccionado tendo como base a viscosidade (espessura) da solugeo a ser injectada. Uma solgeo viscosa requer urn diemetro maior; sera enteo escolhido urn ntimero pequeno (Figura 9-9). Ha agulhas especialmente finas (corn calibre 27 ou 29 por exemplo) utilizadas em situagees particulares.
bisel
corpo
— canh ao
Figura 9-8 Partes constituintes da agulha.
Calibre
Comprimento
15G
18G
Q
206
0
22G
0
23G
0
25G
0
Sistemas de Proteccäo 0 sistema de protege° cobre a agulha para proteger o utilizador de tocar acidentalmente na agulha quando esta a colher sangue ou a administrar medicageo endovenosa. Estes adaptadores de agulhas com ponta romba, este° disponfveis para uma grande variedade de utilizacties, como por exemplo os adaptadores macho nos obturadores de cateteres. Estes permitem a adaptaea° de agulhas de ponta romba ern vez de agulhas ponteagudas. Outros dispositivos incluem o acesso ao sistema sem agulha, pois possuem uma valvula bidireccional, em substituicao da tampa do cateter. A ponta da seringa, ao ser colocada na abre-a e permite a aspirageo de sangue ou injecedo de liquidos. Para prevenir picadas acidentais, existe um contentor para dep6sito de todas as agulhas utilizadas (Figura 9-10). Ad m i nistracao Endovenosa Todas as agulhas, se suficientemente longas, podem ser utilizadas para a administrgao de medicageo ou liquidos endovenosos, mas ha equipamento especialmente designado para este fim. As agulhas com aletas (butterfly) ou epicranianas (Figura 9-11) said curtas, corn extremidades ponteagudas destinadas a minimizar a agressao aos tecidos durante a sua insergeo. As aletas podem ser presas em simultaneo, enquanto a agulha esta a ser introduzida, depois se° largadas e deixadas em contacto com a pele, formando uma base para fixagao com adesivo. Estas agulhas existem corn calibres de 17 a 29. 0 corpo esta protegido com um pequeno tubo de plastic°. As agulhas com aletas se° habitualmente utilizadas em venopuneees em crianeas. Os catáteres coin mandril interno são os recomendados para as perfusoes de rotina. As agulhas seo constitufdas por um metal especial e recobertas por urn material plastic° tipo teflon (Figuras 9-11, 9-12, A). ApOs penetrar na veia, o cateter progride, enquanto que o mandril de metal é removido, permanecendo o cateter pldstico no interior da veia. Este sistema é utilizado quando se preve a necessidade de manter urn acesso venoso durante diversos dias. A justificacao para a utilizageo de urn material plastico reside no facto de este nao possuir uma ponta ponteaguda que poderia causar irritacao da veia e favorecer o extravasamento. Os catiteres de mandril ou condutor externo tem uma agulha de grande calibre para realizar a Naga° venosa (Figura 9-
26G 0
28G o
Figura 9-9 Comprimento e calibre da agulha.
Figura 9-10 Contentor descartável para agulhas utilizadas.
Recipiente para guardar agulhas -
Agulha Canhao de agulha Colar Cateter
Cateter
Manga protectora
Capa de proteccao Canhao do cateter
Adaptador de cateter
Canhao da agulha
Figura 9-11 Cateter colocado corn urn obturador heparinizado. 0 dispositivo deve ser rotulado: data, hora e iniciais da nessoa que inseriu o obturador. Ern algumas instituigOes reuere-se tamb6m o registo, no adesivo, da data e hora em que o obturador deve ser substituido.
12, B). Apds a realizagao da puncao, e introduzido, atraves da agulha, para a veia, um pequeno cateter de plastic°, estail, de pequeno calibre medindo 10 a 15 cm. A agulha e retirada e a pele forma uma barreira em torno do cateter. 0 sistema de administracão 6 adaptado directamente ao cateter de plastico. Estes cateteres sac, muito utilizados actualmente, devido ao menor risco de fractura do cateter pela agulha, quando da sua colocacäo. Selecgao
da Seringa e da Agulha
0 tamanho da seringa utilizada a determinado pelo volume de medicamento a ser administrado, pelo grau de precis -do necessari° na medicdo da dose e pelo tipo de medicamento a ser administrado.
A seleccao da agulha deve basear-se no calibre correcto em -nlagdo a viscosidade da soluodo e o seu comprimento deve ser adequado ao local de administracdo (subcutaneo, intramuscular,
Tampa protectora A
Borracha de control de fluxo
Figura 9-12 A, Cateter. E utilizado quando a terap6utica endovenosa é para ser administrada por urn period() mais ou menos longo. B, Nos cateteres de mandril ou condutor externo utiliza-se uma agulha de grande calibre para a pungab, apOs a qual se introduz no seu interior o cateter propriamente dito. Quando o cateter esta bem posicionado no interior da veia a agulha de metal condutora e removida e o cateter 6 fixado a pele de diversas formas.
ou intravenoso). 0 Quadro 9-1 pode ser utilizado como orientack para seleccionar a capacidade adequada da seringa e o comprimento e calibre da agulha para adultos. Ern bebes ou criancas mais velhas, o volume maxima habitual para injeccào intramuscular num determinado local é de 1 ml. Em bebes a massa muscular pode tolerar apenas 0,5 ml. Para crianoas mais velhas, a quantidade deve ser individualizada; habitualmente, quanto maior a massa muscular, maior a semelhanca de volume corn o do adulto. Para as injeccOes pediatricas intramusculares sac, habitualmente utilizadas agu-
Quadro 9-1 Seleccão de Seringas e Agulh,ls VIA
VOLUME
CALIBRE
COMPRIMENTO"
Intradermica. Subcutanea
0,01-0,1 ml 0 5-2 ml
26-29 G 25-27 G
3/81/2 polegadas Individualize de acordo corn a profundidade do tecido no local da injecc5o. I /2 -1 1 /4 polegadas (agulha de aletas)
Intramuscular Intravenosa
20-22 G 20-22 G (solucOes) 15-19 G (sangue)
1
/2 -2 polegadas (agulhas normais)
* E habitualmente recomendado dividir as doses para volumes que excedam 2-3 ml, particularmente pan medicamentos que Sao irritantes para os tecidos. ** Quando ponderar sobre o comprimento da agulha, permita sempre quo fique 5 a 10 mm de agulha acima do local de punc5o quando esta 6 administrada. Na eventualidade de se partir a agulha, isto permite que a agulha faca protustio na pale e seja facilmente removida. Optou-se por manter a medida das agulhas em polegadas, dado em Portugal ser esta a escala utilizada (N.R.).
•I
Ihas corn calibre de 25 a 27, corn 1 a 1 1 A polegadas de comprimento, dependendo da profundidade da massa muscular da crianca. Ha tambem disponiveis agulhas de calibre 30 e 1 /2 polegada, para use pediatric°. Exemplo Clinico: Seleccâo do Tamanho da Agulha Verificar a profundidade do tecido do utente destinado a administragao (tecido muscular para administragao intramuscular, tecido subcutaneo para injeccao subcutanea) e escolha entao o comprimento da agulha de acordo com os dados encontrados. EXEMPLO: Compare a profundidade do mtisculo de uma mulher obesa de 105 kg, sedentaria corn a profundidade do masculo de UM utente adulto debilitado corn 45 kg. 0 individuo obeso pode requerer uma agulha corn 3 a 5 polegadas de comprimento, o individuo debilitado necessitara de uma agulha de 1 a 1% polegadas. Uma crianca pode necessitar de uma agulha de 1 polegada (Figura 9-13).
Embalagem de Seringas e Agulhas Verificar sempre a esterilidade da seringa e da agulha a ser usada para preparar e administrar urn medicamento por via parenterica. Confirmar se nao ha furos no invOlucro, sinais de humidade no seu interior e a data da validade. Com os artigos das embalagens pre-preparadas, verificar a integridade do invdlucro, a perda da tampa ou dos protectores das agulhas e qualquer penetracao do contentor de plastic° pela agulha. Sistemas para Administracao por Via Endovenosa Os sistemas para administragao endovenosa (Figura 9-14) estao disponiveis corn uma grande variedade de acessOrios (volume e tamanho da camara de gotas, sistemas de derivacao, filtros, camara de administragao de medicamentos, compressores para clampar, corn ou sem roda deslizante), mas todos os conjuntos tern urn espigao ponteagudo, uma camara de gotas, urn tubo de
Epiderme Derme Epiderme Derme Tecido celular subcutAneo
epiderme Tecido celular subculdneo
Osculo
Figura 9-13
EXEMPLO
Misculo
derme tecido celular subcutáneo mrisculo
Seleccào do comprimento da agulha para administragao intramuscular.
FORMAS DE APRESENTACAO PARA ADMINISTRACAO PARENTERICA Objectivos 1. Distinguir entre ampola, frasco hermetico e frasco duplo. 2. Descrever os diferentes tipos de recipientes para solucOes de grande volume. Pa lavra s Chave
ampolas frascos hermaticos frasco duplo
ampolas duplas sistema em derivacao linha secundaria
Todas as formas para administragao parenterica estao embaladas de forma a estarem est6reis e prontas para a reconstituicao (se necessario) e administragao.
Ampolas As ampolas sao contentores de vidro que, habitualmente, contern uma dose Unica de medicamento. Estas podem ser normais (Figura 9-15, A) ou ter urn anel escuro ern torso da porcao cervical da extremidade superior indicador de que nao 6 necessario utilizar uma serra para as abrir (Figura 9-15, B). Estas marcas indicam o local por onde a ampola deve ser aberta para retirar o medicamento. Frascos
Figura 9-14 Sistemas de administragao por via intravenosa. nlastico controlado por urn compressor, uma via secundaria com lafragma de borracha e uma tampa protectora na porcao terminal. 0 tipo de sistema usado por cada servico ern particular é habitualmente determinado pelas solugOes a utilizar. Cada fabricante faz acesserios de acordo corn o tipo de recipientes de solucOes que fabrica. Urn ponto crucial a relembrar, em relacao aos conjuntos de administragao de soros, é que o tem das gotas distribuidas por cada camara gotejadora pode variar consoante o fabricante. As camaras de macrogotas (Figura 914, A e C) debitam 10, 13, 15, ou 20 gotas por mililitro, e a camara de microgotas (Figura 9-14, B) debita 60 gotas por mililitro de solucao. Os conjuntos de administragao de microgotas sac, utilizados quando é administrado um pequeno volume de liquidos. Em algumas instituigOes sat> utilizados estes sistemas para qualquer volume de liquido a administrar, desde que seja inferior a 100 ail por Nora. Para assegurar que o sistema de administragao 6 o correcto, 6 essencial ler o retulo da embalagem antes de a abrir. 0 enfermeiro deve saber o ntimero de gotas por mililitro para calcular o debito da solugao IV.
Hermeticos
Os frascos hermêticos ou frascos ampola contém uma ou mais doses de medicamento esteril. A boca do frasco esta tapada com um diafragma espesso (Figura 9-16, B) atraves do qual a agulha tem de passar para remover o medicamento. Antes de ser utilizado, o diafragma de borracha esta selado com uma tampa metalca (Figura 9-16, A) para assegurar a esterilidade. A medicagao nestes frascos pode estar ern solucao, ou pode ser um p6 esteril que deve ser reconstitufdo, antes da administragao.
Colo
Anel de abertura facil
A Figura 9-15 A, Ampolas normais 8, ampolas com anel de
abertura fad/.
Os frascos duplos ou ampolas duplas sao recipientes de vidro corn dois compartimentos (Figura 9-17). 0 compartimento inferior contem o medicamento (soluto) e o superior contem um solvente esteril. Entre os dois recipientes ha uma borracha separadora. Habitualmente, contem uma dose Unica de medicacao. Na altura da utilizaeao, deve exercer-se pressao na face superior do diafragma de borracha. Isto permite que o solvente e o diafragma de borracha caiam no compartimento inferior, dissolvendo o medicamento. Coloca-se entdo uma agulha no embolo de borracha para aspirar a soloed°. (Mudar de agulha depois de aspirar a soloed° porque o picar a borracha pode danificar o bisel da agulha.)
de ser utilizado, remove-se a tampa e o anel de metal, ficando assim exposta a borracha. A extremidade ponteaguda do sistema de soros insere-se numa area demarcada na borracha. Algumas marcas tern tambern uma abertura lateral que serve para a entrada de ar (ver Figura 9-14, A e B). A medida que a soloed() vai saindo do recipiente, 6 substituida por ar. Outras marcas usam urn contentor de plastic° flexivel (ver Figura 9-14, C). A medida que a soloed. ° sai do saco, o contentor colapsa. Os contentores de plastic° sao diferentes do habitual pois aquele que contain a soloed° estd selado no interior de outro saco de plastic() que deve ser removido antes da administragao da soloed°. Quando a extremidade ponteaguda do sistema de soros 6 inserida na area delimitada, 6 quebrado urn Selo interno, permitindo a passagem da solucao para o sistema.
Recipientes para Soluciftes de Grande Vol urn e
Recipientes para Solucties de Pequeno Volume
Frascos Duplos
As solucries intravenosas estao disponiveis em contentores de plastic° ou de vidro numa grande variedade de tipos, concentracees (Quadro 9-2) e volumes entre 100 a 1000 ml. Qualquer urn destes contentores esta selado ern vacuo. Os frascos de vidro estdo selados corn uma borracha espessa e firme, sendo depois reforeados corn urn disco e uma tampa de metal. Antes
Diafragma de borracha
Alguns medicamentos, como os antibidticos, sao administrados por infusao intermitente através de um sistema em derivacão ou linha secunddria (Figura 9-18). Estes medicamentos sao administrados por urn sistema que 6 secundario infusao endovenosa principal que estd conectado em derivaedo corn aquela. 0 sistema em derivaedo pode consistir na infusao de um medicamento diluido num pequeno volume de liquido (ver Figura 9-18) ou num sistema de controlo do volume (tambarn conhecido como Volutrol, Pediatrol, ou Buretrol)* (ver Figura 9-14, A e B). 0 sistema de controlo de volume 6 constituldo por uma cámara calibrada suspensa sob o recipiente da solo* principal que pode fornecer os 50 a 250 ml de diluente necessarios por cada dose de medicamento. A maioria das infusoes de medicamentos diluldos sao administradas em 20 a 60 minutos.
PREPARACA- 0 DE TERAPEUTICA PARENTERICA Objectivos A Figura 9-16 A, Tampa de metal B, Diafragma de borracha.
1. Referir o material necessario para a preparacao de medicacao parenterica. 2. Descrever e praticar a preparacao de medicaciao, utilizando diversas formas de apresentacão para administracâo parenterica. 3. Descrever e praticar a tacnica de preparacao de dois medicamentos diferentes numa seringa como a insulina ou a medicagao pre-operatOria.
Material Medicamento num contentor selado e estail Seringa com a capacidade correcta Agulhas corn o calibre e dimensdo corrector Desinfectante Equipamento especial, tendo em conta a via de administraea° (como caterer ou sistema para infusao IV). Figura 9-17 Frascos duplos.
* Existem sistemas de microgotas que contem este reservatdrio e sao muito utilizados (N.R.).
•
S
I
Quadro 9-2 Tipos de SolucOes Mtravenosas*
Scaue8o
INGREDIENTS
ABREVIATURAS
Solucties de electrolitos
Dextrose a 5% em ãgua Dextrose a 10% em âgua Cloreto de s6dio a 0,45% Cloreto de sOdio a 0,9% Lactato de Ringer Dextrose a 5% em Oa% de cloreto de sOdio Dextrose a 5% em 045 de cloreto de sOdio Dextrose 5% em cloreto de &Ai° 0,9% Dextrose a 5% em lactato de Ringer Dextrose a 5% em 0,2% de cloreto de s6dio+ 20mEq de cloreto de potéssio
D5%/H20 D1 0%/H20 NaCI 0,45% NaCI 0,9% ou Soro Fisiolagico
Soluciies de nutrientes • Carbohidratos ■ Aminoacidos
■ Lipidos Expansores de volume
Soluglies alcalinizantes
Solugbes acidificantes
D5%/Soro
Dextrose 5%-25% Novamina Aminosina Travasol Neframina Trofamina Brancamina Hepatamina Intralipid Liposina Hetastarch Dextrano Albumina Plasma Bicarbonato de sedio 1,4%, 1,6%, 4%, 6% Trometamina THAM Citrato de seidio Lactato de s6dio Cloreto de amenio
Esta 6 uma lista apenas ilustrativa que nä° pretende ser exclusiva.
Procedimento Estes sac, os procedimentos padrao em relagao a preparacao de todos os medicamentos parenthicos: 1. Lavar as maos antes de preparar qualquer medicacao ou de manusear qualquer equipamento estêril. Durante a preparacao de medicagdo parental:lea, a regra basica a "esterilizado corn esterilizado e nao esterilizado com nao esterilizado" quando se manuseia uma seringa e uma agulha. 2. Respeitar os CINCO CERTOS na preparagao de medicacao e sua administracao atraves do seguinte procedimento: UTENTE CERTO MEDICAMENTO CERTO VIA CERTA DOSE CERTA HORA CERTA 3. Verificar a dose do medicamento na folha de terapEutica e compara-la com a que se vai preparar. 4. Informar-se, junto do farmacautico, em relacao a compatibilidade ou contacto de dois medicamentos antes de os misturar ou adicionar a medicaeao IV em curso.
5. Confirmar os caleulos da medicacao. Caso existam dilvidas em relacao a dose, esclarec&las sempre. (A maioria dos registos hospitalares requere que as doses dos medicamentos assim como as doses de heparina e de insulina sejam verificadas por dois elementos qualificados antes de serem administrados). 6. Ter conhecimento das normal institucionais em relacao a administracao de alguns tipos de medicamentos. 7. Preparar o medicamento numa area limpa e arejada, tendo em conta a assepsia durante todo o procedimento. 8. Concentrar-se no acto que estd a realizar; assegurar a precisdo na preparacao.
Orientaclies para Preparacties de Medicamentos Preparacäo de Medicamentos Contidos numa Ampola I. Deslocar toda a solucao para o fundo da ampola, agitandoa dando pequenas pancadas no frasco de vidro com os de-
Linha venosa em derivacao
Linha venosa em derivacao
Compressor aberto
Compressor aberto
Compressor aberto
Compressor aberto
Figura 9-18 Sistema de administragão em derivagdo intermitente. Notar que o frasco mais pequeno esta" numa posigão superior em relag g o ao frasco da linha principal.
dos, de forma a deslocar a medicacao da porcdo apical da ampola (Figura 9-19, A). 2. Cobrir a porcao apical da ampola corn uma compressa antes de a partir (Figura 9-19, B). Desperdicar a extremidade superior e a compressa. 3. Aspirar o medicamento da ampola, utilizando uma agulha de aspiracao com filtro (Figura 9-19, C, D e E), puxando a agulha a medida que o nivel do liquido vai descendo. 4. Remover a agulha de aspiracao da ampola e orienta-la verticalmente (Figura 9-19, F). Puxar o 8mbolo (isto permite a entrada de ar para a seringa) (Figura 9-19, G), substituir a agulha de aspiracao por uma nova agulha (Figura 9-19, H e I) com a dimensao e calibre adequados a administracao. 5. Empurrar o 8mbolo lentamente, ate a medicaqao aparecer na extremidade da agulha (Figura 9-19, J), ou medir a quantidade de ar a ser incluido para permitir a administracao total da medicacao, incluindo os residuos que por vezes ficam na agulha quando o medicamento a injectado. (Nunca ponha ar numa seringa que vai ser usada para administracao de terapeutica endovenosa.) Os medicamentos nos frascos hermOticos podem estar em solucao pronta a administrar (Figura 9-20) ou podem estar em p6 para reconstituicao antes da administracao.
Preparagäo de Medicamentos Contidos em Frascos Hermaticos Reconstituicâo a Partir de urn P6 Esteril 1. Ler a literatura que acompanha a embalagem e seguir as instrucbes especificas para a reconstituicao do medicamento. Adicionar apenas o diluente especificado pelo fabricante. 2. Desinfectar o diafragma de borracha do frasco de solvente corn um antisseptico (Figura 9-20, A). 3. Puxar o 8mbolo da seringa para que esta se encha com a quantidade de ar igual ao volume de solucao a ser aspirado* (Figura 9-20, B). 4. Inserir a agulha no diafragma de borracha; injectar ar (Figura 9-20, C). 5. Aspirar o volume de solvente requerido para a reconstituicao do medicamento em p6 (Figura 9-20, D e E). Remover a agulha do diafragma do frasco do solvente. 6. Confirmar o tipo e o volume de solvente a ser injectado corn o tipo e a quantidade requeridos. 7. Eater levemente no frasco que contem o medicamento em p6 para desagregar o p6 que se tenha agregado. (Figura 9-20, F). Voltar a desinfectar o diafragma do recipiente que contêm o medicamento em p6 (Figura 9-20, G). * Este procedimento tern vindo a ser progressivamente abandonado, dado ser controversa a possibilidade de contaminagdo corn o ar ambiente (N.R.).
Figura 9 - 19 Aspiracdo do liquid° de uma ampola e mudanga de agulha. A, Deslocar o medicamento da extremidade apical da ampola. B, Proteger a extremidade superior corn gaze antes de a cortar. C, Agulha de aspiracdo corn filtro. D, Aspiracdo da medicagdo de uma ampola. E, Notar que a ponta da agulha deve ficar submersa para aspirar toda a solugdo da ampola. (continua)
8. Inserir a agulha no diafragma e injectar o solvente no p6 (Figura 9-20, H). 9. Remover a seringa e a agulha do diafragma de borracha. 10. AGITAR VIGOROSAMENTE para assegurar que o p6 inteiramente dissolvido ANTES de ser aspirado (Figura 9- 20, I). 11. Rotular o medicamento reconstituido, indicando a data e a hora da reconstituiedo, volume e tipo de solvente adicionado, nome do medicamento, concentracdo, data e hora da expiragao e nome da pessoa que faz preparacdo. Guardar de acordo com as instrucOes do fabricante. 12. Trocar a agulha como foi descrito no inicio (atender os principios descritos na figura 9-19, H, 1, e J). Adaptar a agulha de calibre e dimensdo adequadas a administracdo da medicacdo ao utente. Reconstituigdo de urn Medicamento em P6 num Sistema em Derivacâo Previamente Preparado Muitos dos medicamentos usados com maior frequencia tern urn prazo de validade curto apOs a sua reconstituted° (por exemplo a ampicilina) e sdo fornecidos ern sistemas especiais que facilitam a reconstituted° da soluedo. 0 principal objectivo 6 a
manutenedo da esterilidade, a ndo utilizacao de agulhas e a reconstituted° imediatamente antes da utilizacdo. Urn exemplo deste sistema e o ADD-Vantage System produzido pelos laboratorios Abbott. Este sistema (Figura 9-21) permite a reconstituted° sem ser necessario recorrer a utilizacdo de agulhas poise composto por dots reservatOrios distintos. 0 reservatdrio corn o diluente (um saco ern plästico com soro fisio16gico, dextrose a 5% ou cloreto de sOdio a 0,45%) e um outro reservatOrio que contOm o medicamento (por exemplo ampicilina em p6). Estes componentes podem estar em contacto ffsico sem se misturarem. Antes da administracdo e apOs Codas as verificagees necessdrias a enfermeira Segura o dispositivo ADD-Vantage na vertical pelo fundo do reservatOrio (fiasco) que contêm o medicamento e puxa o anel de pldstico do fiasco para baixo, o que faz corn que o medicamento "caia" para o solvente. Agita-se o recipiente e o medicamento estd pronto a ser administrado, apOs a colocagdo de urn sistema de soros. Remocão de Determinado Volume de Liquido de um Frasco (Figura 9-20, A a E) 1. Calcular o volume de medicamento necessario para a dose a administrar.
•
•
U
Figura 9-19, continuacio F, Remover a agulha corn filtro da ampola colocando-a verticalmente. G, Puxar o embolo para baixo para retirar o medicamento da agulha. H, Remover a agulha corn filtro. I, Substituir por uma agulha de calibre correcto para administragdo do medicamento. 1, Empurrar o émbolo, lentamente, de forma a que uma gota de medicagão aparega na ponta da agulha. Confirmar, de novo, a medicagao comparando-a corn a prescrigdo.
2. Desinfectar o diafragma de borracha do frasco do solvente. 3. Puxar o émbolo da seringa de forma a introduzir a quantidade de ar igual ao volume de soluedo a ser administrado. 4. Inserir a agulha no diafragma de borracha, injectar o ar*. 5. Aspirar o volume de medicamento requerido para administrar a dose indicada. 6. Confirmar todos os pardmetros da prescriedo. 7. Mudar a agulha como referido em descried° anterior (seguir os principios ilustrados na Figura 9-19, 11,1, J). Adaptar uma agulha de dimensao e calibre correctos para a administragdo do medicamento ao utente. * Este procedimento tern vindo a ser progressivamente abandonado dado ser controvers y a possibilidade de contaminacdo corn o ar ambience (N.R.).
Preparacäo da Medicacâo de tun Frasco Duplo 1. Verificar a prescriedo e compard-la corn o medicamento que tern para administrar. 2. Para preparar a soluedo: • Bater, levemente, corn os dedos no frasco, de forma a desagregar o p6. • Remover a tampa pldstica protectora (Figura 9-22, A). • Empurrar firmemente o diafragma separador. A pressdo desloca o separador existente entre as duas camaras (Figura 9-22, B e C). • Agitar assegurando que o p6 ESTA COMPLETAMENTE DISSOLVIDO antes de aspirar a medicaedo para administracdo. • Limpar o diafragma de borracha e remover o medica-
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mento da forma descrita no item anterior (ver Figura 9-20, A-E). Preparacâo de Dois Medicamentos em Seringa Unica Ocasionalmente podem misturar-se dois medicamentos na mesma seringa para uma Unica injeccao. Este procedimento 6 mais frequente na preparacdo de medicacao pre-operatOria ou quando sao prescritos dois tipos de insulina para serem administrados em simultáneo*. A mistura de insulinas é urn procedimento de rotina, portanto sera utilizado como exemplo da tecnica (Figura 9-23). 1. Confirmar a compatibilidade dos medicamentos a misturar, antes de iniciar a sua preparagao. 2. Comparar os rOtulos do medicamento corn a prescriCao. 3. Confirmar o seguinte: Tipo: Accdo rapida, accdo lenta Concentraecio: 100 UI/m1 Data de expireelio : NAO UTILIZAR fora do prazo de validade Aspecto: Limpid°, turvo, presenca de precipitado? Temperature: Devera estar a temperatura ambiente. 4. Aspectos teOricos: Ha duas formas de actuacao ern relacar a mistura das insulinas. Num dos procedimentos, o volume: de insulina de accdo rapida 6 aspirado em primeiro lugar, seguido pela insulina lenta. A justificacão em relacao a esta abordagem 6 que se uma pequena quantidade de insulina de accdo rapida 6, por acidente, colocada no Segundo frasco onde se encontra a insulina lenta, o infcio, pico e duracao da accab da insulina lenta não sera signiFigura 9-21 Sistema ADD-Vantage.
A
Actualmente este procedimento caiu em desuso em Portugal (N.R.).
B
C
Figura 9-22 Frasco duplo. A, Remover a tampa de plastic ° protectora. B, 0 medicamento em pa esta na porgäo inferior; o solvente esta na porgao superior. C, Empurrar, com firmeza, o diafragma separador, de forma a retirar a separacão existente entre as duas camaras.
ficativamente afectado. Em contrapartida, se suceder o oposto, a insulina de aced° rapida tern o seu inicio, pico, e duracdo afectado devido a contaminacao pela insulina lenta. Na segunda forma de proceder, e alegado o oposto. A justificacao para esta abordagem é o facto de a insulina lenta ser turva, a alteraedo do aspecto do liquid° chamara a atencdo para uma eventual contaminaedo da insulina rapida, que é limpida, corn a insulina lenta, que 6 turva, durante a preparaedo._ E considerado mais recomendavel a utilizaeao do primeiro procedimento, mas devera ser sempre consultado 0 manual de normas da instituic5o para mais detalhes. Quando se faz o ensino ao utente sobre o matodo que deve utilizar para fazer a mistura dos dois tipos de insulina, para autoadministraedo, deve ser feita a escolha previamente, de forma a o utente interiorizar o processo como um habito. Esta forma de actuar pode evitar que o utente troque as doses de insulina de aced° lenta corn a de aced° rapida. 5. Procedimento: • Rolar o frasco entre a palma das mdos para misturar o contendo. NAO AGITAR. • Verificar a prescriedo de insulina e os calculos de preparaedo, de acordo corn os registos hospitalares. • Desinfectar o diafragma da borracha de AMBOS os frascos, separadamente (Figura 9-23, A). • Puxar o émbolo da seringa para uma quantidade de volume igual ao de insulina de aced° lenta prescrita (Figura 9-23, B). • Inserir a agulha atraves do diafragma de borracha do frasco de insulina de accdo lenta; injectar o ax (Figura 9-23, C). (Nao injectar o ar para o interior da insulina pois pode quebrar as suas ligacees.) • Remover a agulha e a seringa (Nao aspirar insulina nesta altura.) • Puxar o âmbolo da seringa para uma quantidade de volume igual ao de insulina de aced° rapida prescrita (Figura 9-23, D). • Inserir a agulha atraves do diafragma de borracha do Segundo frasco; injectar ar (Figura 9-23, E). Inverter o frasco e remover a quantidade de insulina de aced() rapida indicada (Figura 9-23, F). NOTA: Certifiar a inexistOncia de bolhas na insulina, "bate?' na seringa corn os dedos para eliminar as bolhas de ar e, posteriormente, corrigir a quantidade de insulina, se necessario. • Confirmar a medicaedo na prescricdo, comparando-a corn a do rdtulo do frasco e a quantidade da seringa. • Voltar a desinfectar o frasco de insulina de accdo lenta (Figura 9-23, G); confirmar a prescricão e compara-la corn a do frasco; inserir a agulha da seringa contendo a insulina de aced)) rapida e aspirar a quantidade especificada de insulina de aced° lenta (Figura 9-23, H). Cuidado, NAO injectar a insulina de aced° rapida, ja contida na seringa, para o frasco. • Remover a agulha e a seringa; confirmar a prescriedo cornparando corn o rdtulo do frasco e a quantidade existente na seringa (Figura 9-23, 1). • Aspirar uma pequena quantidade de ar para a seringa e misture os dois medicamentos. Remover, cuidadosamente, o ar para que Mao seja desperdicada qualquer parte da medicacdo.
• Mudar as agulhas e proceder a administrapao subcutfinea. Preparacao de Medicamentos para serem Utilizados num Campo Esterilizado, Durante urn Procedimento Cirtirgico Os principios que se seguem aplicam-se ao bloco operaterio: 1. Todos os medicamentos usados durante um acto cirtirgico devem permanecer estereis. 2. Todos os frascos de medicacdo (ampolas, frascos e sacos de sangue) usados durante urn procedimento cirargico devem permanecer no bloco operatfirio ate ao final do procedimento. (Em caso de necessidade de verificagdo o recipiente esta disponivel.) 3. Nao guardar restos de medicamentos Mao utilizados. Desperdicar a medicaek no fim de cada procedimento cinirgico ou envia-la para a unidade, com o utente, se necessario (por exemplo, pomada antibietica para um utente submetido a uma intervened° de cirurgia oftalmica). 4. Atender as praticas institucionais em relaetio ao manuseamento e armazenamento de medicamentos no bloco operated°. 5. Dizer SEMPRE ao cirurgido o nome e dose ou concentracdo da medicaedo ou soloed° que the foi entregue. 6. Repetir SEMPRE ao cirurgido a totalidade da prescriedo, na altura ern que o pedido 6 feito, de forma a tomar conhecimento de todos os aspectos da prescrigdo. Se permanecerem davidas repetir ate estas ficarem totalmente esclarecidas. A tecnica descrita, em seguida, e usada para preparacdo de medicamentos destinados a serem utilizados num campo operatOrio esterilizado: 1. Preparar o medicamento prescrito de acorclo com as orientacees recebidas. 2. Comparar sempre o medicamento prescrito e o que esta a ser preparado, pelo menos tees vezes, durante a fase da preparacdo: (1) primeiro quando 6 removida do armazem; (2) imediatarnente antes da remoedo da soloed° para utilizae5o num campo esterilizado; (3) imediatamente apes a realizacdo da transferencia da medicacdo ou soloed° para um campo esterilizado. Dizer SEMPRE ao cirurgido o nome, dose ou concentracdo do medicamento ou soloed°, quando este the 6 dado para ser por ele administrado. 3. 0 enfermeiro circulante que ndo esta desinfectado, transporta a medicaedo do annazem, reconstitui-a e posiciona o frasco de medicaedo de forma a que o enfermeiro instrumentista possa ler o retulo. E preferivel que o retulo seja lido ern voz alta para permitir que ambos os individuos confirmem a prescriedo e a medicacdo. Podem ser usados os dois metodos que se seguem: Metodo 1 1. 0 enfermeiro circulante desinfecta a tampa do frasco ou parte a extremidade superior da ampola, como foi anteriormente descrito. 2. 0 enfermeiro instrumentista escolhe a seringa, de volume correcto, para aspirar o medicamento e adapta uma agulha de grande calibre para facilitar a remocao da soluedo do frasco. 3. 0 enfermeiro circulante segura na ampola ou frasco de forma a que o enfermeiro instrumentista posssa inserir facilmente a agulha esterilizada no recipiente (Figura 9-24, A).
%Ito,
A
C
B
E
F
G
D
H
Insulina
Lenta -10 Ul Rapicla -15 Ul lout
15 Ul
Figura 9-23 Preparagäo de doffs medicamentos na mesma seringa. A, Confirmar a prescricao de insulina; desinfectar a extremidade superior de ambos os frascos. B, Puxar o embolo corn a quantidade de ar equivalente ao volume de insulina de accäo lenta a injectar. Remover a agulha e a seringa, mas ndo retirar insulina. C, lnserir a agulha no diafragma de borracha do frasco da insulina de accão lenta; injectar ar. Retirar a seringa e a agulha; tido remover insulina. D, Puxar o embolo da seringa para o nivel equivalente ao volume de insulina de accão rápida prescrita. E, Inserir a agulha no diafragma de borracha; injectar ar. F, Inverter o frasco e aspirar o volume de insulina de acgdo rapida prescrita. Confirmar a quantidade aspirada com a prescrita. G, Voltar a desinfectar a tampa da insulina de accao lenta. FI, Inserir a agulha; aspirar a quantidade especifica de insulina de accdo lenta. I, Retirar a agulha e a seringa; confirmar a prescricio e comparar corn o registo dos rOtulos dos frascos de insulina, assim como a quantidade na seringa. Puxar o embolo lentamente e proceder a mistura das dual insulinas (inclinar a seringa para Ma's e para a frente cuidadosamente); mudar a agulha.
4. 0 enfermeiro instrumentista puxa o embolo da seringa ate que todo o medicamento seja aspirado do frasco e da agulha utilizada para aspirar a medicagao. 5. A agulha e desconectada da seringa e deixada no frasco ou ampola (Figura 9-24, B). 6. 0 frasco do medicamento e de novo mostrado ao enfermeiro instrumentista, para que este possa ler em voz alta e verificar todos os componentes do medicamento preparado, comparando corn a medicacao ou &Aiwa() indicado. Metodo 2 1. 0 enfermeiro circulante remove a tampa do frasco, desinfecta-o e coloca o medicamento directamente numa tapa esterilizada que estd na mao do enfermeiro instrumentista. 2. 0 enfermeiro instrumentista continua a preparagdo do medicamento no campo esterilizado, de acordo corn o objectivo da utilizacao (por exemplo, a irrigacao ou injeccao). Independentemente do mei todo utilizado para colocar o medicamento no campo esterilizado, ambos os enfermeiros devem conhecer a disposigao e a localizagao exacta de cada medicamento no campo.
DMINISTRACAO DE MEDICAMENTOS POR VIA INTRADERMICA . . Oblectivcos 1. Identificar o material necessario e descrever a tecn ica utilizada para ad m in istracáo de medicamentos por via intradermica.
Palavras Chave intradermica
eritema papulas vesiculas
botao dermico allergic°
As injeccfies intradirmicas sao administradas na derme, camada da pele que se situa abaixo da epiderme (Figura 9-25). Habitualmente, e injectado urn pequeno volume 0,1 ml para formar um botao dermico. A absorcfio por via intradermica e lenta, tomando-a numa via de escolha para testes de sensibilidade, injeccOes de dessensibilizagao, anestesicos locals e vacinacOes.
Material Medicamento a ser administrado Seringa e agulhas com calibre 26 de '4, 3 4, ou polegada OU uma agulha especial e seringa para alergenos Regua para medir a reaccao cutanea Luvas Desinfectante
Locais de Administracao As injeccOes intradermicas podem ser administradas em qualquer superficie cutanea que nao possua pelos e que nao sofra grande friccao com a roupa. A porcao superior do tOrax, a area escapular do dorso e a face intern do antebrago são as utilizadas corn maior frequencia (Figura 9-26, A e B).
Procedimento Como exemplo da tecnica utilizam-se os testes de sensibilidade. ATENCAO: Nao efectuar nenhum teste de sensibilidade sem que esteja disponivel o equipamento de emergencia para utilizagdo caso surja uma resposta anafilatica. 0 pessoal deve estar familiarizado corn os procedimentos ern situagOes de emergencia. I. Certificar-se, junto do utente, que este nao esta a tomar, desde ha 24 a 48 horas, anti-histaminicos ou anti-inflamaterios (como a aspirina, ibuprofen, corticosteroides) ou terapeuEpiderme Papula
Derme
Figura 9-24 Preparagao da medicagäo no bloco operathrio. A, 0 enfermeiro nao desinfectado segura o frasco para facilitar ao colega desinfectado a insergdo da agulha esterilizada no recipiente do medicamento. B, A agulha a desadaptada da seringa e deixada no frasco.
Mdsculo
Tecido celular subcutaneo
Figura 9-25
Mcnica de injeccào intradermica.
A
B
Registo da leitura dos testes intradermicos Nome do utente: Niimero do processo: Nome do medico:
DATA
HORA
AGENTE
CONCENTRACÃO
DOSAGEM
N DO LOCAL*
Leitura do tempo em Nora ou minutos, i. e., 30min. ou 24, 48, ou 72 horns
r
ir
rA allall..---
-._ _,
-------------Referencia ao diagrama dos locais, A, B acima representados Seguir as orientagees para a leitura dos testes cutãneos efectuados. • Inspeccionar a area num local bem iluminado • Registar a reacceo na metade superior do quadrado utilizando as seguintes orientagees, e. (1+) vermelhidao da pele (eritema) ++ (2+) vermelhidao e elevageo da pele com um di g metro superior a 5mm (eritema e papulas) +++ (3+) Eritema, pepulas e vesiculas (areas de vesiculas corn diemetro de 5 mm ou inferior) ++++ (4+) Fuse() generalizada de bolhas • Registo da mediceo da indurageo (area firme) em mm na metade inferior do quadrado
2 1
Smml
Figura 9-26 Locals de injeccao intradármica. A, Face posterior. B, Face anterior. C Registo da leitura dos testes intradermicos.
tica imunossupressora antes de iniciar o teste. Se o utente tomou anti-histaminicos ou anti-inflamaterios, doxilamina ou difenidramina, consultar o medico antes de iniciar o teste. Desinfectar a area seleccionada, corn antiseptic°, utilizando movimento em espiral, comegando no no local de administragdo e afastando-se deste em movimentos circulares. Deixar a area secar ao ar. 3. Podem ser utilizados dois metodos para administrar os alergenos. Urn dos metodos requer o seguinte procedimento: • Preparar as solugOes designadas para injeccdo usando tecnica asseptica. Os volumes habituais a serem injectados variam de 0,01 a 0,05 ml. E tambem administrada
uma injeccAo de controlo de soro fisiolOgico ou outro solvente. Usar luvas. • Inserir a agulha fazendo um Angulo de 15 graus com o bisel da agulha para cima. A solugdo a ser injectada e depositada imediatamente abaixo da pele; remover a agulha rapidamente. Aparecera uma pequenapdpu/a na superficie da pele, a medida que a solucdo penetra na area intraderrnica (ver Figura 9-25). E necessdrio ndo injectar no tecido celular subcutâneo e, depois da injecgao, nä° pressionar nem limpar o local corn Alcool. • NAO embainhar as agulhas apes estas terem sido utilizadas. Colocar as agulhas e seringas utilizadas num recipi-
ente prOprio existente no hospital e utilizado para o material contaminado. Urn outro metodo a utilizer pode ser o seguinte: • Limpar a pele conforme ands descrito. • Colocar urn escarificador no local especificado. • Colocar uma gota do alergeno na regret) escarificada. 4. Remover as luvas e coloca-las no contentor adequado, de acordo corn as normal institucionais. Laver bem as moos. 5. Registar a hora, agentes, concentraeOes e quantidades injectadas (Figura 9-26, C). Elaborar urn diagrama na folha de registos do utente numerando cada localizaed. o. Registar qual o agente e a respectiva concentraedo que foi injectada em determinado local. ("Leituras" subsequentes ern relaedo a cada area sera° posteriormente efectuadas e registadas.) 6. Seguir as orientaeOes para a "leitura dos testes cutaneos" efectuados. A inspecedo dos locals de injecedo deve ser observada num local bem iluminado. Habitualmente, uma reacedo positive (desenvolvimento de uma papule) a um alergeno adequadamente diluido é considerado clinicamente significativo. Medir o eritema em milfinetros e proceder a mediedo e palpaedo da area de induragdo. Quando nada se observa qualquer reacedo ao alergeno diz-se que estamos perante uma reacgdo anergica. A anergia este associada a mtiltiplas perturbacties da imunidade (imunodeficiencia). Register esta informacdo no processo do utente. Ndo deve observar-se qualquer reacedo no local de controlo. A tecnica pode ser modificada para injeceees de dessensibilizageo e vacinaedo.
Ensino ao Utente Informer o utente da hora, data e local onde deve voltar para que seja efectuada a leitura dos testes. Este deve tambem ser informado que nao deve lavar ou "esfregar" a area ate que seja efectuada a leitura. Se no local da injecgdo se desencadear uma sensagdo de queimadura intensa ou prurido, deve alertar-se o utente para que este evite coear esta zona. Deve ser avisado para recorrer imediatamente ao servieo de urgencia mais pr6ximo, ou ao medico que prescreveu os testes de sensibilidade, caso surja dificuldade respiratOria, erupedo ou exantema coterie° exuberantes.
Registo, o Sexto Certo Promover o REGISTO CERTO em relagdo a administragdo da medicaedo e resposta a terapeutica. 1. Registar a data, hora, nome do medicamento (agente, concentraceo , quantidade), dose e local de administraedo (ver Figura 9-26, C'). 2. Efectuar uma leitura de cada local apes a aplicaedo, seguindo a orientageo do medico ou a estrategia da instituigao de satide. 3. Registar qualquer sinal ou sintoma considerado como efeito adverso. 4. Proceder e validar a educaedo do utente corn actualizaeOes relacionadas corn a terapeutica medicamentosa e outros aspectos essenciais de intervened() no processo da doenea que afecta o individuo. Segue-se uma lista das leituras das reaceides habitualmente utilizadas e os simbolos adequados:
(I+)
Eritema ethane°. Rubor da pele
++
(2+)
Eritema e induracao corn diametro superior a 5 mm (pfipulas)
+++
(3+)
Eritema, papules e vesiculas (areas de boIhas corn diametro superior a 5 mm)
++++
(4+)
Confluencia generalizada da area de vesiculas
Habitualmente, urn teste positivo de reaccdo de hipersensibilidade retardada (pare avaliar in vivo a imunidade celular) requer uma area de indurardo corn diametro de pelo menos 5 mm.
ADMINISTRACAO DE MEDICAMENTOS POR VIA SUBCUTANEA Objectives 1. Identificar o material necesskio e descrever a têcnica utilizada para adm in istracäo dos medicamentos por via subcuffinea.
Palavras Chave subcutaneo As injeceOes subcutfineas sae administradas no tecido conjuntivo laxo entre a derme e a camada muscular (Figura 9-27). A absoredo e mais lenta e a aced° do medicamento é habitualmente mais prolongada nas injeceOes subcutdneas, tendo como comparaedo as injeceees intramusculares ou intravenosas. Sea circulaedo for adequada, o medicamento e absorvido na totalidade. Muitos medicamentos ndo podem ser administrados por esta via porque ndo podem administrar-se mais de 2 ml no tecido celular subcutaneo. Estes medicamentos devem ser soltiveis e suficientemente potentes para serem eficazes em pequena quantidade, sem causar irritaedo dos tecidos. Os medicamentos utilizados com maior frequência sdo a heparina e a insulina.
Material Capacidade da Seringa A capacidade da seringa deve ester de acordo com o volume do medicamento a ser administrado. 0 volume habitual para injecedo subcutanea e de 0,5 a 2 ml. Correlacionar a capacidade da seringa corn a estatura e a massa muscular do utente. Comprimento da Agulha Deve efectuar-se uma avaliaedo inicial ao utente para que o comprimento da agulha seleccionada deposite a medicaedo no tecido celular subcutaneo e ndo no tecido muscular. Sao frequentemente utilizadas agulhas corn 3 /s, I /2 e polegadas. E prudente deixar '4 polegada de agulha acima da superficie cutenea para a eventualidade de esta se partir. Calibre da Agulha Os calibres frequentemente utilizados nas injecgOes subcuteneas vdo de 25 a 29.
Epiderme — Derme Tecido celular subcuraneo MOsculo Figura 9-27 Tecnica da injeccao subcutanea.
Local de AdministraCao Os locais mais comuns para administragao de medicag5o via subcutanea incluem o brago, face anterior da coxa e abdomen (Figura 9-28). Os locals utilizados corn menor frequencia ski a regido gliitea, o dorso ou regiao escapular. Para utentes que requerem injecgOes frequentes deve desenvolver-se urn piano de rotagao de locais de administragao (Figura 9-28). A figura 9-28, B ilustra as areas mais acessfveis para auto-administragao. A figura 9-28, A ilustra as areas utilizadas corn menor frequencia e que podem ser usadas para administragao de medicagdo por outran pessoas. Quando se administra insulina por via subcutanea, é importante a rotagao dos locais de injecgdo, para prevenir a lipo-hipertrofia e a lipo-atrofia, que relentam a velocidade de absorgäo da insulina. A American Diabetes Association Clinical Practice Recomendation de 2000 recomenda que se faga, sistematicamente, a rotagao dos locais de administragao (ver Figura 9-28). Pensa-se que este procedimento diminui as variacCies na absorc5o da insulina. Os locais onde a absorgão é mais rapida ado, sequencialmente, o abdomen, os bragos, as coxas e a regi5o glatea. Na selecao do local de administragao, deve ter-se ern consideragao que o exercicio afecta o grau de absorgdo da insulina.
Procedimento I . Preparar a medicagao como descrito anteriormente. 2. Comparar a correcgdo da prescrigao corn o medicamento que esta a ser preparado, pelo menor tit vezes, no decursoda face da preparagao: (1) quando se retira o medicamento do local de armazenamento, (2) imediatamente apOs a preparacão e, (3) antes da administragao. 3. Verificar as normas do servigo em relag5o a adicao de ar (0,02 ml) A seringa APOS a medigào precisa do volume de medicamento prescrito para administragao. (NoTA: a justificagao para a adigao de ar e o facto de desta forma a agulha ficar completamente liberta de todo o medicamento
A
B
Figura 9-28 Locais de eleigao para injeccOes subcutaneas e piano de rotagao. A, Face posterior. B, Face anterior liustracao frequentemente utilizada para ilustrar os locais para auto- administragao e mostra urn exemplo de urn esquema de rotagao para injeccdo de insulina utilizando um local, sistematicamente, antes de proceder a prOxima administragao no
seguinte.
4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
na altura da administrag5o.Por outro lado, se o volume do medicamento 0 completamente aspirado para a seringa antes de se mudar a agulha, o volume prescrito continuarA a ser administrado desde que seja utilizada uma agulha com a mesma dimensao. Ent5o, a agulha nao tern necessariamente de ficar completamente livre de medicamento atravOs do ar, durante a administragao. Este procedimento pode ser perigoso quando pequenos volumes de medicamentos com margens terapeuticas estreitas sac administrados a criangas.) Consultar o esquema de rotagao de locais do utente para que o medicamento seja administrado no local correcto. Identificar o utente, antes da administragao da medicagdo. Explicar o procedimento. Posicionar o utente, de forma adequada. Expor e marcar o local seleccionado. Calgar luvas. Desinfectar a pele corn um antissóptico, iniciando a desinfecgdo no local da injeccao, descrevendo depois urn movimnto em espiral para a periferia. Deixar a area secar ao ar. Consultar as normas do servigo ern relaccab aos metodos a utilizar.
I I
S
Melodo 1 Fonnar uma prega cutanea na area seleccionada e inserir a agulha rapidamente, formando urn angulo de 90 0 ; aspirar (NAO ASPIRE SE FOR HEPARINA OU INSULINA) e injecte lentamente. Se neste procedimento aspirar sangue, retire a agulha e prepare tudo de novo (nova seringa, agulha e medicamento). Metodo 2 Formar uma prega cutanea na area seleccionada. Insira a agulha rapidamente formando um angulo de 45°, aspire (NAO ASPIRE SE FOR HEPARINA OU INSULINA) e, injectar lentamente a medicagao. A 2000 American Diabetes Association Practice Recommendations refere que "os individuos magros ou as criancas, podem necessitar de pincar a pale e fazer a injecgao a 45° para evitar a injecgao intramuscular, especialmanta na coxa. A aspiragdo de rotina (para verificar se existe refluxo de sangue) tido 6 necessaria". 12. Quando se retira a agulha fazer uma ligeira pressao no local corn urn algodao corn antiseptic°. 13. NAO colocar a capa de protecgdo em agulhas que ja tenham sido utilizadas. Colocar as agulhas e seringas utilizadas num recipiente prOprio para material contaminado, de acordo com as regras da instituicao hospitalar. 14 Descalgar as luvas e rejeitä-las fora de acordo corn as normas da instituigao. Lavar as mans. 15. Proporcionar apoio emotional ao utente.
Registo, o Sexto Certo Fazer o REGISTO CERTO em relagao a administragao do medicamento e resposta terapéutica: 1. Registar a data, hora, nome do medicamento, dose e via de administragao. 2. Efectuar e registar as avaliagOes efectuadas para avaliagao da eficacia terapeutica (p.ex., ten* arterial, pulso, tos, ou outros aspectos considerados relevantes). 3. Registar qualquer sinal ou sintoma considerado como efeito adverso. 4. Efectuar actualizagOes da educagao para a satide em relagao a terap6utica e outros aspectos essentials de intervengao no processo da doenga que afecta o individuo.
Palavras Chave intramuscular vasto lateral recto femoral ventroglOteo
dorsoglideo deltOide t6cnica em Z
As injecgties intramusculares (IM) sao administradas na camada muscular. A injecgao deposita o medicamento em profundidade na camada muscular (Figura 9-29). A absorgao 6 mais rapida do que nas injecgOes subcutaneas, porque o tecido muscular tern maior irrigagdo sangufnea. Nas injecgOes intramusculares a selecgao do local é particularmente importante porque uma colocagao incorrecta da agulha pode lesar nervos ou vasos sanguineos. Deve utilizar-se urn milsculo saudavel b y re de infecgab ou de feridas.
Material Capacidade da Seringa Escolher uma seringa que corresponda ao volume de medicamento a ser injectado. A quantidade habitualmente administrada por via intramuscular varia de 0,5 a 2 ml. Em bebes e criangas a quantidade nao deve exceder 0,5 a 1 ml. Estabelecer a conela* entre a capacidade da seringa, a estatura do utente e a sua massa muscular. Em adultos, para quantidades superiores a 3 ml recomenda-se geralmente a administragao em doses divididas; 1 ml pode ser administrado na regiao do deltOide. Outros factores que influenciam a dimensao da seringa incluem o tipo de medicamento e o local de administragao, assim como a espessura do tecido celular subcutaneo e a idade do utente.
Comprimento da Agulha Deve ser realizada uma avaliacao previa do utente para que a agulha seleccionada tenha o comprimento necessario para de-
ADMINISTRACAO DE MEDICAMENTOS POR VIA INTRAMUSCULAR Objectivos 1. Identificar o material necessario e descrever a tOcnica utilizada para administragao de medicamento no mOsculo vasto lateral, másculo recto femoral, região ventroglOtea, area dorsoglidea, ou no mOsculo deltoide. 2. Estabelecer, para cada local anatOmico estudado, as coordenadas para identificacao do local antes da administragao da medicacao. 3. Identificar dos melhores locals para administracao intramuscular de medicacao no bebe, na crianca, no adulto e no idoso.
Epiderme — Derme —
Tecido celular subcutaneo — Mösculo —
Figura 9-29 Tècnica da injecgao intramuscular.
positar o medicamento no tecido muscular (ver Figura 9-13). Ha uma diferenca significativa entre as agulhas destinadas a administracäo de terapeutica a urn utente obeso, a uma crianca, ou a urn utente emagrecido ou edemaciado. 0 comprimento das agulhas utilizadas corn maior frequencia varia entre 1 a 1 V2 polegadas, embora por vezes sejam necesserios comprimentos maiores para individuos obesos. Quando se faz a estimativa do comprimento da agulha, e prudente deixar I /4 de polegada da agulha acima da superficie cutAnea, para o caso de esta se partir. Calibre da Agulha Os calibres habitualmente utilizados em injecgdes intramusculares sdo de 20 a 22.
Locals de Administracâo Os locais habitualmente utilizados para administracAo de terapeutica intramuscular sAo os seguintes: MUsculo Vasto Lateral 0 mdsculo vasto lateral estd localizado na face anterolateral da coxa, afastado dos nervos e vasos sanguineos. A porcao media este situada entre o grande trocanter e o joelho (Figura 9-30). E o local de eleicdo para a administracdo de injecgdes intramusculares ern criancas porque 6 urn local onde a massa muscular esta bem desenvolvida nesta idade. Este mdsculo 6
tambem uma boa opcão para a administragdo de injecgdes em adultos saudaveis em ambulatorio. (Figura 9-30, B). Permite a administracao de uma grande quantidade de medicamento corn um bom nivel de absorcAo. Nos idosos debilitados ou adultos em intemamento, a avaliagdo do mfisculo deve ser cuidadosa e minuciosa, devido a possibilidade de atrofia do mdsculo. Se o mdsculo tiver uma massa insuficiente, deve seleccionar-se um outro local. MOsculo Recto Femoral 0 miisculo recto femoral tem uma posigão intermódia em relacào ao vasto lateral mas nao atravessa a linha media da face anterior da coxa. 0 local de injeccào 6 determinado da mesma forma que para o mdsculo vasto lateral. Deve utilizar-se ern criancas e adultos quando nao estao disponiveis outros locais. Uma as principais vantagens 6 que pode ser mais facilmente utilizado para a auto-administracào. A desvantagem é a sua proximidade do nervo ciatico e dos grandes vasos (ver Figura 9-31). Se o mdsculo nao estiver bem desenvolvido, as injeccdes neste local podem causar urn certo desconforto. Regino Glatea A regido gldtea 6 frequentemente utilizada para a administracão de injeccOes porque este livre de grandes vasos e dos principais nervos. Devido ao seu desenvolvimento corn a marcha, nao deve ser utilizado para administractio de injeccdes em
Figura 9-30 Masculo vasto lateral. A, Crianga. B, Adulto.
LOCA1S DE INJECCAO
0 local de eleigdo para injecgOes em criangas e o mtisculo vasto lateral. Nos idosos debelitados, ou adultos que ndo estdo em regime ambulatOrio, a avaliagào da massa muscular antes da administragdo deve ser cuidadosa. A regiáo platen nä° deve ser utilizada em criangas corn idade inferior a 3 anos, devido ao facto de este mOsculo nä° estar ainda completamente desenvolvido.
criancas corn idade inferior a 3 anos. Esta região pode ser divi-
dida em dois locais de administragdo de injecgOes: (1) a ventroglatea e a (2) dorsogletea. • Area ventrogiatea: Este local é facilmente acessfvel quando o utente estd em decebito dorsal, ventral, ou em dectIbito lateral. Localiza-se atraves da colocagão da superffcie palmar da mao na porgdo lateral do grande trocanter, o dedo indicador na espinha iliaca antero-supenor e o dedo medio na crista ilfaca. A injecgdo administrada no centro do V formado entre o indicador
e o dedo medic), corn a agulha ligeiramente orientada para cima, na direcgdo da crista iliaca (Figura 9-32). A dor da administragào pode ser minimizada se o mesculo estiver relaxado. 0 utente pode ajudar a relaxar o mtisculo se fizer a rotagdo interna dos pes e se estiver em dectibito ventral (Figura 9-33) ou flectindo a perna que Pica por cima, se estiver em decebito lateral (Figura 9-34). • Area dorsoghltea: Para utilizar este local de injecgdo (Figura 9-35), o utente deve ser posicionado em decebito ventral numa superffcie dura. 0 local é identificado atraves do tragado imagindrio de uma linha que vai da espinha ilfaca superior ao grande trocanter do femur. A injecgdo deve ser dada em qualquer ponto da linha imaginaria e abaixo da curva da crista iliaca (osso da bacia). A seringa deve ser mantida perpendicularmente em relagdo a superffcie plana, assim como tambem deve ser perpendicular a orientagão e o trajecto da agulha. A dor no acto da injecgdo pode ser minimizada se o mtisculo estiver relaxado. 0 utente pode ajudar se orientar os dedos dos pes para dentro enquanto estiver na posigdo de dectibito dorsal (ver Figura 9-33). Mtisculo Delitide 0 mtisculo deltaide a utilizado corn frequéncia devido ao seu facil acesso nas posigees de pe, sentada, ou em decebito dorsal. Contudo, so deve ser utilizado em criangas quando o volume a
Figura 9-31 Mrisculo recto femoral. A, Criancs. B, Adulto.
Figura 9-32 Area ventroglOtea. A, Crianga. B, Adulto.
Figura 9 . 33 Posigdo de decdbito ventral. PS corn orientapo para dentro para promover o relaxamento muscular.
Figura 9 . 34 Utente em decubito lateral. A flexao da perna no piano superior favorece o relaxamento muscular.
Espinha ilfaca pOstero-superior MUsculo glUteo medic Grande gltiteo Grande trocanter Arteria glötea inferior Nervo ciatico
A Figura 9-35 Regido dorsoghitea. A, Crianga. B, Adult°. ser injectado 6 pequeno, quando o medicamento nao 6 irritante e 6 rapidamente absorvido. Em adultos, o volume deve ser limitado a 2 cc ou menos e a substancia nao deve causar irritagão. Deve ter-se o cuidado de evitar a clavicula, o timer°, o acrOmio, as veias e arena braquial e o nervo radial. 0 local de injecgao (Figura 9-36) no masculo deltOide 6 localizado atraves de uma linha imaginaria que atravessa a axila e a extremidade inferior do acr6mio. Os limiter laterais do rectangulo sac, linhas verticals paralelas A area que corresponde a um tergo ou dois tergos da area da face lateral do brago.
4. 5.
Rotacão de Locais
6. 7.
Deve ser desenvolvido um piano corn os locais de rotagao fixos para os utentes que necessitem de injeccOes repetidas (Figura 9-37).
8. 9.
Procedimento 1. Preparar a medicagao de acordo corn o anteriormente descrito. 2. Na fase da preparacao, confirmar pelo menos tie's vezes de que esta a preparar-se o medicamento e a dose correcta cornparando a prescrigao corn as indicagOes da embalagem. A confirmagao deve efectuar-se quando se remove o medicamento do local de armazenamento, imediatamente ap6s a preparagao e antes da administragao. 3. Confirme as normas institucionais em relagäo a adigao na seringa de 0,1 ou 0,2 ml de ar APES a medicao precisa do volume de medicamento prescrito para administragao. (NorA: 0 volume de ar habitualmente utilizado 6 o necessario para que a agulha fique completamente liberta de medicagao na altura da injecgao. Em contrapartida, se o volume 6 aspirado na totalidade para a seringa antes da mudanga de agulha, o volume do
10. 11. 12.
13.
14.
medicamento prescrito continuard a ser administrado, desde que se mantenha a dimensao da agulha na aspiragao e injecgao. Portanto, a agulha an() necessita de ser completamente limpa de medicagao atraves da administragao de ar durante a administragao. Esta norma pode ser controversa quando sao administrados, corn frequancia, a criangas pequenos volumes de medicamentos com margens terapeuticas estreitas.) Consultar o esquema de rotagao do utente, para que o medicamento seja administrado no local correcto (ver Figura 9-37). Identificar o utente antes da administragao do medicamento confirmando o nome. Explicar o procedimento. Posicionar adequadamente o utente (ver nas Figuras 933 e 9-34 tecnicas de relaxamento). ExpOr e marcar a localizagao dos pontos de orientagao. Calcar as luvas. Limpar a area corn um antisaptico atraves de urn movimento em espiral comegando no local da injecgao e deslocando-se para a periferia. Deixar secar a area. Inserir a agulha no angulo e profundidade correctos. Aspirar. Se nao houver aspiragao de sangue, injectar lentamente o medicamento, empurrando o embolo com firmeza e delicadeza. Se houver aspiragao de sangue, retirar a agulha e colocar urn algodao corn antiseptico no local. Repetir o procedimento, utilizando uma nova seringa, agulha e medicamento. Depois da remocao da agulha, fazer uma ligeira pressao no local. A massagem pode aumentar a dor se a massa muscular foi distendida pela quantidade de medicamento administrada. NAO embafnhar as agulhas que ja foram utilizadas. Depositar as agulhas e seringas utilizadas em recipientes adequados de acordo com as normas da instituicao.
A
B
Figura 9-36 Area do deltoide. A, Crianga. B, Adulto.
Recto femoral
Vasto externo
A
Figura 9-37 Plano de rotagao da administragao intramuscular. A, Crianga. Verificar que o de toide pode tambem ser utilizado em criangas; contudo, o volume de medicamento deve ser pequeno e ndo irritante. B, Adulto. No adulto evitar a utilizagao do mdsculo recto femoral (mimero 7 e 8) a nao ser que Mao estejam disponfveis outros locais, devido a dor provocada pela administragão, e tambem pela localizagdo do nervo ciatico, artdria e veia femoral. Se se utilizar certificar-se de que insere a agulha lateralmente, em relagäo a linha media.
15. Descalgar as luvas e coloca-las no local destinado pelas normas da instituigdo para este efeito. Proceder a lavagem das mdos. 16. Colocar urn pequeno penso rapid° no local. 17. Proporcionar apoio emocional ao utente. As criangas devem ser confortadas, durante e apOs a injecedo. Por vezes deve deixar-se a crianga segurar a nossa mkt ou dizer "ai" pode ajudd-la. Pedir ao utente a sua cooperagdo.
Monica em Z A têcnica em Z (Figura 9-38) pode ser adequada para medicamentos particularmente irritantes ou que coram a pele. Verificar as normas hospitalares em relaedo a qualificaedo do pessoal para utilizaedo deste mOtodo. 1. Exp6r a area dorsoglfitea (Figura 9-38, A). Efectuar os cdlculos e preparar a medicaedo, adicionando 0,5 ml de ar para se assegurar de que o medicamento é eliminado da agulha. Posicionar o utente e proceder a desinfecedo da area de injecgdo, como ja descrito anteriormente. Nunca injectar no brae° ou outro local exposto. Calgar luvas.
2. Puxar a pele aproximadamente 2,5 cm para urn lado (Figura 9-38, B). 3. Inserir a agulha. Escolher uma agulha com as dimensOes adequadas para assegurar uma penetraedo muscular profunda. 4. Aspirar e seguir as orientagOes previas em relagdo a utilizagdo da regido dorsogldtea. 5. Injectar o medicamento lentamente e aguardar aproximadamente 10 segundos (Figura 9-38, C). 6. Remover a agulha e deixar a pele voltar a posted° inicial (Figura 9-38, D). 7. NAO massajar o local da injecgdo. 8. Se forem necessarias diversas administracees fazer altemáncia das regiOes dorsoghlteas. 9. NAO embainhar agulhas que ja foram utilizadas. Colocar as agulhas e seringas utilizadas em recipientes destinados a este efeito, de acordo corn as normas da instituiedo. 10. Descalgar as luvas e colocd-las nos locais destinados pela instituted° para o efeito. Lavar as mdos. 11. Andar favorece a absorgdo. 0 exercicio vigoroso ou a pressao no local da injecgdo (como por exempt° a utilizacdo de urn cinto apertado) deve ser temporariamente evitado.
Tecido celular subcutaneo
A
B
C
D
Figura 9 . 38 Mcnica em Z para a injecgdo intramuscular. A, Antes de iniciar o metodo. B, Esticar ligeiramente a pele, aproximadamente 2,5 cm para urn lado. C, lnjectar a medicagão; esperar aproximadamente 10 segundos. D, Remover a agulha e deixar a pele voltar a posicao normal. Ma
massage o local da injeccdo.
ADMINISTRACAO DE MEDICAMENTOS POR VIA INTRAVENOSA Oblectivos 1. Identificar as apresentacOes disponiveis, locals de administracäo e principios gerais de administracão de medicamentos por via intravenosa. 2. Descrever as precaucaes necessairias para prevencao da transmissão do virus da imunodeficiencia humano (VIH) que clever-5o ser implementadas em relagào a todos os utentes que necessitem de venopungOes. 3. Descrever as tecnicas correctas de administragao de medicamentos por via intravenosa, quer em vela periferica ou em acesso central, em dispositivos de acesso vascular, cateter heparinizado, frasco de soro, dispositivos de controlo de volume ou atraves de urn sistema em derivacào. 4. Descrever as orientacties e procedimentos recomendados em relagdo ao manuseamento de cateteres centrals (incluindo a manutengão adequada em relagão a permeabilidade das vias intravenosas e dos acessos implantaveis), mudanca de pensos de proteccão das vias IV e mudanca de cateteres perifericos ou centrals. 5. Analisar as avaliacOes basicas a efectuar aos utentes, tendo como objectivo a avaliacão da terapeutica IV (como flebites, seromas ou ar nos sistemas). 6. Rever as normas e procedimentos utilizados de forma a assegurar que os indivicluos,que efectuam as venopuncOes tenham a competencia requerida.
Palavras Chave intravenosa puncao venosa flebite
infiltragào edema pulmonar embolia pulmonar
A administracão intravenosa de medicamentos permite que o medicamento entre directamente na corrente sanguinea, passando todas as barreiras da absoredo. Podem ser administrados grandes volumes de medicamentos directamente na veia, a irritacao e habitualmente menor e o inicio da accao é mais rapido do que por outra via parenterica. Os medicamentos podem ser administrados por injecgao directa com uma agulha e seringa, mas sac) corn uma maior frequencia administrados intermitentemente ou porinfusdo continua, atraves de urn acesso venoso central ou perifórico, ou atraves de urn acesso venoso central de implantactlo subcutdnea (catater subcutâneo). A administragao intravenosa de medicamentos é habitualmente mais confortavel para o utente, sobretudo se sao necessarias varias doses didrias. Contudo, a utilizacao da via intravenosa requer tempo a pericia para canalizar a manter um acesso venoso. 0 utente fica corn uma restricao na sua mobilidade e ha uma maior probabilidade de infeccOes e reacciies adversas graves, relacionadas com a administracão do medicamento.
Formas de Apresentacâo Os medicamentos para administragao intravenosa estdo disponiveis em ampolas, frascos ou seringas pre-preparadas. E necessari° verificar que no Maul° esta especificado que a medicacdo é para "utilizacão intravenosa". As solucties fisiolegicas para administracdo intravenosa apresentam-se em volumes e concentracees variaveis em recipientes de plastic° ou de vidro (ver Quadro 9-2).
Material Luvas Garrote Sistema de soros Cateter periferico Medicamento Solucao a infundir Compressas esterilizadas Solucao desinfectante Seringa e agulha (se se utilizar a administracao em bolus) Tala de imobilizack Adesivo Suporte para soros Obturadores Sistemas para derivacao Pode ser necessario outro tipo de material, de acordo corn o tipo de acesso venoso em causa (perifeneo, central, implantado).
Locais Acesso Venoso Periferico Quando se selecciona uma veia para canalizar, tern de se ter em conta o tempo que esta veia vai permanecer canalizada; o estado e localizacao das veias; o objectivo da infusao (por exempla hidratagao, aporte nutricional [nutrieão parentórica total], quimioterapia, antibioterapia); a situaedo de sailde do utente, a sua colaboracao e preferencia (se apropriado) por determinado local para canalizacao de veia que favoreea o autocuidado. Nas puncOes venosas perifóricas, podem ser utilizadas agulhas tipo butterfly, cateteres com mandril interne (ver Figura 9-12, A) e cateteres com condutor extern (ver Figura 9-12, B). Actualmente os cateteres com mandril intern sao os mais utilizados. Se se prevé urn tratamento intravenoso prolongado, devem ser primeiro canalizadas as veias da mao (Figura 9-39). As veias metacarpicas, a rede venosa dorsal, assim como as veias cefalicas e basilica tambem sae frequentemente utilizadas. Para
LOCAIS PARA INJECO;i0 INTRAVENOSA
As veias mais frequentementemente utilizadas para administracao de terapOutica IV em criancas estao localizadas na regido temporal do couro cabeludo, dorso da mao e do pe.
Veia basilica Veia cefalica
Rede venosa dorsal
Veias metacarpicas
Veias digitais
durante urn longo periodo de tempo, ou quando uma situagao de emergancia requer urn acesso vascular corn born daft°. Os locais mais frequentemente utilizados para colocacao de cateteres sac) a veia subclavia e a jugular interna. Quando as veias do polo superior do tronco nao podem ser utilizadas, numa situacao de emergencia ou nos tratamentos de curta duracao, tambem podem ser puncionadas as veias femorais. 0 medico pode optar tambem pela realizacao de urn desbridamento, para inserir os cateteres centrais nas veias basilica ou cefalica da fossa antecubital. Os acessos venosos centrais mais frequentemente utilizados para colocacao de cateteres de longa duracao (por exempla cateteres, Hickman, Broviac, ou Groshong, ver Figura 9-42), sao as veias jugular, subclavia ou cefalica. A extremidade distal do caterer 6 posicionada na veia cava superior para permitir uma major diluicao dos medicamentos corn o sangue. A extramidade proximal do catóter 6 tunelizada no tecido celular subcutaneo que funciona como barreira para os microrganismos patognicos que podem aderir ao catei ter e migrar, induzindo uma infeccao. Apas a sua colocacao 6 habitualmente realizada uma radiografia de controlo para verificar o posicionamento correcto. Acessos Vasculares Implantäveis Os dispositivos de acesso vascular implantaveis, tambem conhecidos como implantes para acesso vascular ou cateteres sub-
Figura 9-39 Locals para administragdo de medicagão intravenosa na mao. evitar irritacao e extravasamento a partir do local da puncao inicial, os locals de puncao subsequentes devem estar sempre localizados acim a des te. Consultar a Figura 9-40 para visualizacao das veias do antebraco que podem ser utilizadas como locals de puncao. • Evitar os vasos localizados sobre as proeminancias &seas ou articulapies, a nao ser que seja absolutamente necessario. • Nos idosos, a utilizacao de veias do dorso da mao pode ser uma ma opcao, devido a fragilidade da pale e das veias nesta area. • As veias utilizadas, mais frequentemente, em criancas para administragao de medicamentos IV localizam-se no dorso da mao, dorso do p6, ou regiao temporal do couro cabeludo (Figura 9-41). • Se passive!, nao puncionar veias dos membros inferiores, devido ao risco de desenvolvimento de trombos e ambolos. • Nao puncionar veias varicosas ou um membro corn alteracOes circulatarias (por exemplo, o lado de uma mastectomia corn esvaziamento ganglionar axilar). • Sempre que passive!, iniciar o tratamento no braco nao dominante. • Nao puncionar uma veia num braco corn compromisso da circulagao venosa ou linfatica. NOTA: Nunca iniciar uma infusao IV numa art6ria! Acesso Venoso Central Sao utilizados os acessos venosos centrals quando o objectivo terapeutico o impOe (por exempla: grandes volumes, solugOes muito concentradas, ou solucOes hipertanicas a serem infundidas), quando nao hd acessos venosos perifticos quer porque as veias tem sido muito utilizadas ou porque a rede venosa 6 ma, quando se requer terapautica ambulateiria ou terapeutica
Figura 9-40 Veias do antebraco utilizadas como locais de puncao venosa.
Veias do couro cabeludo
A Veia basilica (do dada do dedo minima)
Vela cefailica (do lado do polegar)
B Veias dorsais do pe Figura 9-41
Veias e locals de pungdo venosa em criangas.
cutaneos, sao utilizados quando é necessaria terapeutica intravenosa de longa duragao. Estes dispositivos (Figura 9-43) sao implantados numa loca de tecido celular subcutaneo na parede torkica, sendo fixados atravds de uma sutura. A extremidade distal do cateter é dirigida para a veia cava superior atravds das veias jugular, subclavia, ou cefalica. A extremidade proximal do catater estd adaptada ao "tambor" ou camara implantada. Este tem corn urn diafragma de borracha de silicone, especificamente destinado a injeccOes repetidas durante urn longo period° de tempo. E utilizada para penetrar a pele e a membrana do dispositivo implantado para minimizar a agressao e destruicao da membrana, uma agulha especial, uma aguI ha de Huber, do menor calibre possivel.
C Figura 9 - 42 A, Catater de Hickman; B, Catater Brovia; C, Catater Groshong. (Por cortesia de Chuck Dresner.)
Principios Gerais para Administracão Intravenosa de Medicamentos • Utilizar as precaucOes de proteccao adequadas (precaucks universals corn o sangue e outros fluidos corporais) para prevenir a transmissao de doencas infecciosas, incluindo o VIH, como recomendado pelos Centers for Disease Control and Prevention (CDC). • Devem utilizar-se luvas quando se esta a proceder a uma puncao venosa. Deve ter-se o cuidado de lavar a pele, se a area estiver contaminada corn sangue. • Quando o procedimento estiver terminado, descalcar as luvas e coloca-las no local destinado, de acordo corn as nor-
Figura 9 - 43 Catater venoso em silicone com vias para infos g o. ( De Potter PA, Perry AG: Basic nursing: theory and practice, ed 3, St Louis, 1995, Mosby)
mas da instituigao. LAVAR as maos assim que retirar as luvas. Deve-se ter o cuidado de nao contaminar os sistemas e o controlador de fluxo. • As agulhas usadas, seringas, cateteres, ou dispositivos de acesso vascular devem ser colocados num recipiente de materiais cortantes resistente e que seja retirado o mais precocemente possfvel, de acordo corn as normas da instituigao. • Nunca deve embainhar, dobrar ou partir agulhas jai utilizadas, devido ao risco de picada acidental. • Sempre que possivel, utilizar sistemas protectores de agulhas como tampas protectoras ou receptaculos de agulhas, ou sistemas para depOsito e eliminagao de agulhas de forma a prevenir picadas e consequente contaminagao corn agentes patogenicos. • Assegurar que a medicagao a ser administrada por via IV e dissolvida na solugao e volumes correctos. Seguir sempre as recomendagties do fabricante. • A maioria das instituigOes utiliza, actualmente, pensos transparentes no local de pungao, que sac) mudados de acordo corn as normas do servigo, habitualmente a cada 48 horas. Ern outras instituigOes sac) ainda utilizados os pensos com cornpressas. Quando esta tecnica é utilizada, os quatro angulos do penso devem ser selados com adesivo. Para prevenir a irritagao da pele, aplicar tintura de benjoim deixando-a secar antes de aplicar o adesivo. Confirmar sempre as normas da instituicao, assim como as orientagOes ern relagao a frequencia de mudanga de pensos. • Na altura da mudanca do penso, em qualquer local de pungao IV, a area deve ser inspeccionada em relagao a existencia de extravasamento, rubor, induragao, irritagao ou edema. A presenga de qualquer destes sintomas deve ser registada e comunicada ao medico se adequado. (Avaliar e registar os sinais vitals.) • Se houver indicagOes utilizar sistemas com filtro. • NAO administrar qualquer medicamento ou solugao IV que esteja turva que tenha particulas estranhas ou que esteja precipitada. • NAO adicionar nenhum outro medicamento ao sangue ou derivados (como albumina). • NAO administrar urn medicamento numa solugao IV se se desconhece a compatibilidade. • Os medicamentos devem ser infundidos na totalidade, antes de introduzir urn Segundo no mesmo sistema. • Quando os medicamentos sat) administrados ern bedus seguir as orientagOes: Lavar a veia com soro Administragao do medicamento prescrito Lavar a veia apes a administragao do medicamento Heparinizagao, dependendo do sistema utilizado, como o cateter Hickman (verificar as normas do servigo) • Ap6s efectuada a mistura dos elementos para preparagao do medicamento, verificar qual o period° de tempo ern que este permanece estavel; todas as solugOes IV nao utilizadas devem ser rejeitadas apes um period° de 24 horas. • Verificar as normas do servigo para definigao dos debitos para manter a veia. E habitualmente interpretado como velocidade de infusao de 10 ml/h e devem infundir-se menos de 500 m1/24 h. • Proteger contra a luz solugOes IV que contenham medicamentos que devam ser protegidas desta (como solugOes de
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hiperalimentagao, nitrofurantofna, anfotericina B, nitroprussiato). Todos os sacos ou frascos de solugOes IV devem ser mudados a cada 24 horas (verificar as normas hospitalares) de forma a minimizar o risco de infeccOes. Rotular todas as solugOes IV com a data e a hora de inicio assim como com as iniciais do enfermeiro. NAO use marcadores directamente nos recipientes de plastic° porque a tinta pode infiltrar-se atray es do plastic° para a solugao. Os sistemas de administragao utilizados para administrar sangue ou derivados, devem ser mudados no final de cada administragao. Os sistemas utilizados para infundir liquidos ou alimentagao parenterica total devem ser mudados as 24 h. Os sistemas de administragao utilizados para administragao de solugOes isotOnicas (p.ex., dextrose a 5%) podem ser mudados a cada 72 h (CDC, 1995) (consultar as normas de servigo). Os sistemas devem ser rotulados com a data e hora de colocacao e de mudanga, bem como identificagao da enfermeira. Sempre que um utente tenha perfusoes em curso deve ser feito o registo do balanco hfdrico. Registar as diminuicties do debit° a cada hora e os debitos inferiores a 30 ou 40 ml/h, se estiverem indicados debitos horados. Nunca acelerar a velocidade de fluxo de uma solugao IV para atingir o volume prescrito, se houve uma diminuigao de volume infudido. Em alguns casos, esta situagao pode ser perigosa, particularmente em utentes que tenham insuficiencia cardfaca, renal, ou perturbagties cardiovasculares.
PREPARAcAO DE UMA SOLUCAO I NTRAVENOSA PARA INFUSA0
Formas de Apresentac5o Verificar a prescrigao relativamente a solucao IV especffica e para qualquer medicamento a adicionar. Se esta nao for previamente preparada pela farmacia, confirmar corn precisao a dose prescrita e a solugao a ser preparada, pelo menos tres vezes durante a fase de preparagao: (1) quando o medicamento ou a solugdo Sao retirados do local de armazenamento, (2) apes a preparagao e (3) imediatamente antes da administracao. Verificar a data de expiracao e os aditivos da solugao principal.
A RETER MONITORIZACAO DE INFUSOES INTRAVENOSAS
A infusao de liquidos intravenosos necessita de monitorizagdo cuidadosa de todos os utentes, independentemente da sua idade. A camara de microgotas que permite a Saida de 60 gotas (gts)/ml, é utilizada sempre que e prescrito para infusao urn pequeno volume de solucão num espaco de tempo especifico. Para muitas instituigoes urn pequeno volume é inferior a 100 ml/h. Nas unidades pedidtricas os dispositivos corn samaras de controlo de volume, como Buretrol ou Solu-set e a bomba ou seringa infusora sal t) utilizadas para um melhor controlo da quantidade de liquid° a ser infundido.
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Material Os sistemas de administracdo corn carnaras de gotas apropriadas (microgotas ou macrogotas), agulhas, cateteres N e flutros (se utilizados). 0 sistema principal habitualmente 6 denominado universal ou de fluxo continuo. Material di verso (desinfectante, 1 uvas, rdtulos, adesivo, garrote...) Medicamentos para administrack IV e rOtulos Sol Ka° prescrita Antiseptic° Suporte de frascos de soro
Procedimento I. Reunir o equipamento e lavar as mks. 2. Confirmar o tipo e dimensdo de cateter necessario para a canalizacdo da veia seleccionada, ou para aceder ao sistema implantado para administragão de solucOes ou medicamentos IV. 3. Confirmar e comparar a prescricão corn a solucdo escolhida para administragOo. 4. Inspeccionar o frasco contentor em relagdo a existOncia de precipitado, descoloracão ou turvagâo no seu conteado. 5. Remover a cobertura de plastic° do frasco ou saco, proceda a uma pequena inspeccão para se certificar de que esta intacto; aperta-lo com delicadeza, para despistar a existencia de algum pequeno oriffcio. Se o recipiente for de vidro, verificar se nao tem pontos de fractura. 6. Escolher o sistema adaptado ao tipo de solucão prescrita, assim como a velocidade de fluxo (em microgotas ou macrogotas) e em relacdo ao tipo de recipiente utilizado. Os sacos flexiveis NAO necessitam de um sistema corn saida de ar. Os recipientes de vidro devem ter uma saida de ar ou esta deve existir no sistema escolhido. Remover o sistema de soros do invdlucro e certificar a sua esterilidade. 7. Colocar o compressor perto da tam de gotas; fechar o sistema. 8. Sacos de pldstico flexiveis IV: Remover a proteccão da extremidade receptora ponteaguda; remover a presilha do sistema e inserir corn firmeza a extremidade ponteaguda na via de entrada do saco. Manter a assepsia durante este procedimento. Frascos de vidro IV: Retirar a protecgao metalica da tampa do recipiente; remover a proteccdo de latex, se esta existir, da tampa de borracha. Assim que o diafragma de latex a retirado, ouve-se um midi) correspondente a libertagdo do vacuo do frasco. Se este barulho nao for ouvido, o conteado do frasco pode nao estar esteril e deve portanto ser desperdigado. Remover a proteccdo da extremidade ponteaguda do sistema de administracao; insert-la na tampa de borracha. Manter a assepsia durante este procedimento. NOTA: Quando sdo prescritos medicamentos a administrar em simultaneo, estes devem ser adicionados ao frasco de soro antes da adaptagdo do sistema, para assegurar uma mistura uniforme da medicacdo corn a solugdo. Se o medicamento 6 adicionado a uma solugdo IV ja a ser administrada, clampar o sistema antes de adicionar a me-
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dicagdo ao recipiente e certificar-se de que se efectuou uma mistura adequada, antes de reiniciar a infusao. (Ver a tecnica utilizada para adicionar a medicacão a uma solucdo IV.) 9. Manter a solucdo suspensa num suporte de soros; apertar a cOmara de gotas de forma a que esta fique metade preenchida; abrir o sistema e deixar correr a solugdo ate todo o ar sair do sistema. Tapar a extremidade inferior corn uma tampa esterilizada. Inspecionar o sistema ern toda a sua extensão, para certificar de que foi eliminado todo o ar do sistema. Colocar urn dispositivo ou um adesivo de medicão no frasco ou saco de solucão IV. Rotular o recipiente corn o nome do utente, data e hora da preparagOo. Se foi adicionada medicacdo, todos os detalhes devem ser registados no rOtulo do recipiente: nome do medicamento, dose, velocidade de administrack prescrita e o nome do enfermeiro que preparou a solucdo IV. 0 sistema IV deve ser rotulado com a data e hora de abertura e corn a data e hora a que deve ser mudado. As recomendacOes do CDC em relacdo a mudanca de sistemas prev8m uma mudanca no periodo de 48 a 72 apOs a colocacao. No entanto, devem seguir-se as normas da instituigOo. As solucOes que contém liquidos necessitam de sistemas especiais que devem ser mudados a cada 24 h, se a infusao for continua, ou ap6s cada uma das administracees intermitentes. Seguir as normas do servigo. NOTA: Pode ser necessario adicionar filtros ao sistema se estes forem recomendados para administragdo da medicack prescrita. Nao esquecer de remover o ar do sistema. 10. A solucao IV pode agora ser transportada para a cabeceira do utente para adaptacdo ao sistema, apOs canalizacdo de veia. Como seguranca, todos os aspectos relacionados corn a prescrigdo IV devem ser confirmados antes da adaptacdo da solucdo para infusao. NOTA: ldentificar sempre o utente confirmando o nome antes de proceder a administractio de qualquer medicamento por via IV.
Administracào de Medicamentos por Via Intravenosa Analisar a medicagäo prescrita como um aditivo IV (a administracdo pode ser directa ou em b6lus): 1. Nome do medicamento. 2. Dose habitual (ter em consideracão a idade do utente, peso, e hidratagão). 3. Compatibilidade do medicamento com os outros a infundir por via IV. 4. Para a administragdo directa ou em Mks, o medicamento necessita de ser diluido, ou pode ser administrado directamente? Se se diluir, que tipos e quantidades de solugOes podem ser utilizadas? Se associadas a uma solucOo IV, corn que tipos de solug8es 6 compativel? 5. Velocidade de infusao recomendada. Avaliacäo Prévia a Administragão de Medicamentos intravenosos 1. Conhecer os dados principais do utente, diagnOstico, sintomas da doenga para a qual a medicacào e prescrita e a accão
ALCOOL BENZILICO COMO SOLVENTE
Ndo utilize dgua apirogènica ou outro solvente contendo alcool benzine°, para reconstituigdo ou diluigão de medicagdo ou para administragao em catateres de rec6mnascidos, devido a toxicidade deste para estes utentes.
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desejada do medicamento em relagdo ao individuo em particular Avaliar e registar os sinais vitais. Verificar a existéncia de alergias, ou reacgOes a algum medicamento. Verificar a adequagäo do medicamento relativamente medicagao ou a solucal o a ser preparada, pelo menos tits vezes durante a fase de preparagao: quando retira o medicamento do local de armazenamento, imediatamente up& a preparacäo e imediatamente antes da administracão. Verificar a data de validade da solugão. Rever a monografia individual do medicamento para identificar os estudos laboratoriais recomendados, antes da administragdo ou periodicamente durante o decurso da terapOutica, efeitos adversos a esperar e a comunicar, monitorizagão dos pardmetros recomendados para o medicamento prescrito, etc.
Puntdo Venosa Seguir os seguintes passos durante a pungdo venosa. 1. Lavar as mks. 2. Posicionar o utente adequadamente. Imobilizar a crianga se for necessario para a sua seguranga. 3. Cortar o adesivo para fixar a agulha ou o cateter, antes de iniciar a pung5o venosa. Dobrar as extremidades do adesivo para formar uma barreira que impega a sua adesao a luva quando este é aplicado ou removido. 0 enfermeiro deve considerar as luvas contaminadas quando estas ficam em contacto coal sangue. Se as luvas ficam depois em contacto com o adesivo ou outros materiais utilizados na punc5o venosa, estes estdo, potencialmente, contaminados. Portanto, durante o procedimento, o enfermeiro deve evitar a contaminacão da luva colocada na mao dominante; a luva colocada na mao nào dominante deve ser mantida nao contaminada (limpa) para segurar o adesivo e estabilizar a agulha ou o cateter IV. Uma vez estabilizada a agulha ou o cateter, as luvas devem ser removidas; as maos devem ser lavadas e posteriormente aplicada a compressa, penso ou material utilizado nestas circunsffincias, de acordo com as normas da instituicdo. 4. Aplicar o garrote 5 a 8 cm acima da area escolhida para a pungdo (area a sombreado na Figura 9-44,A). Inspeccionar a area para identificar a veia de calibre suficiente para canalizar, de acordo com as dimensoes do cateter escolhido. Palpar a veia para sentir a profundidade e direcgRo (Figura 9-44, B e C). Para dilatar a veia, pode ser necessario colocar a extremidade numa posicào pendente, massajar a veia contra
a direcgdo do fluxo sangufneo, pedir ao utente para abrir e fechar a mao varias vezes, dar pequenas pancadas na veia corn o polegar, ou remover o garrote e aplicar calor (como toalhas quentes) no membro, durante 15 a 20 minutos, reiniciando depois o processo. 5. Limpar a superffcie cutanea com antisaptico, comegando no local a desinfectar descrevendo posteriormente um movimento em espiral para a periferia (Figura 9- 44, D). 6. Deixar a area secar ao ar. 7. Calgar as luvas. 8. Exercer uma certa pressão na superficie cutánea para esticar a pele e estabilizar a veia. Quando se usar um sistema completo ou uma seringa e agulha: (1) Segurar na agulha (bisel para cima) formando corn a pele um Angulo ligeiramente inferior a 45° (Figura 9-44, E) e penetrar a pele em profundidade, aproximadamente 1 cm ao lado do local pretendido; diminuir o dngulo para 15° (Figura 9-44, F), e introduzir, lentamente, a agulha ao longo do trajecto da veia. (2) Quando a agulha penetra na veia e fica em posigdo definitiva, conectar o sistema a agulha, retirar o garrote, limpar a area para eliminar o sangue que possa ter ficado em contacto com a pele ou corn o sistema IV, descalcar as luvas e fixar a agulha e o sistema ao brace ou a mao com adesivo (Figura 9-45) e fazer o penso de acordo com as normas da instituicão. (Devido a dificuldade ern manusear o adesivo com luvas, necessario ter uma segunda pessoa que adapte a agulha e o sistema e ajuste a velocidade do fluxo. 0 enfermeiro que efectuou a pungäo pode entdo retirar as luvas e lavar as maos.) (3) Ajustar a velocidade de fluxo da solucao: ml de soluado x rt.° de gotas/ml — gotas/min h de administragão x 60 min/h
(4) Regular o fluxo contando as gotas durante 15 segundos, multiplicando por 4, e adaptando o compressor no sistema para uma velocidade de fluxo adequada. Quando se utilizar urn catiter de mandril interno (Figura 9-46) : (1) Proceder como referido ate o cateter estar posicionado (Figura 9-46, A). (2) Retirar o mandril da agulha (Figura 9-46, B), conectar o sistema ao cateter (figura 9-46, C), retirar o garrote, limpar a area para eliminar o sangue que tenha ficado em contacto corn a pele on corn o sistema IV, retirar as luvas e fixar a agulha e o sistema ao brago ou a mao corn adesivo (ver Figura 9-45) e fazer o penso de acordo corn as normas da instituick. (Devido a dificuldade em manusear o adesivo com luvas, é atil a presenga de uma segunda pessoa para fixar a agulha e o sistema e ajustar a velocidade de fluxo. 0 enfermeiro que efectuou a pungdo pode colocar todo o material sujo nos recipientes adequados de acordo com as normas da instituig50. Remover as luvas e lavar as maos). (3) Ajustar a velocidade de fluxo da solugdo: ml de solo* x n.° de gotas/ml — gotas/min h de administragdo x 60 min/h
(4) Regular o fluxo contando as gotas durante 15 segundos, multiplicar por 4 e ajustar o compressor no sistema de forma a estabelecer a velocidade de fluxo adequada. Independentemente da tacnica utilizada, registar no adesivo a data e hora de insergdo assim como as iniciais do enfermeiro que efectuou a punc5o (ver Figura 9-45, C). Estao disponfveis muitos tipos de bombas infusoras. 0 enfermeiro deve familiarizar-se corn o tipo utilizado na pratica
Figura 9-44 A, Aplicar o garrote 5 a 8 cm acima do local escolhido (sombreado). B, Deixar as veias dilatarem. C, Palpar a veia para sentir a direcgdo e a profundidade. D, Limpar a superffcie
cutênea corn uma solugdo antiseptica corn urn movimento em espiral comegando no local da pun gab e dirigindo-se para a periferia, em movimentos circulares. E, Segurar na agulha (bisel para cima) formando com a superffcie cutãnea um angulo inferior a 45° para penetrar na pale. F, Diminuir o a'ngulo para 75° e avangar, lentamente, com a agulha ao longo do trajecto da veia.
clinica habitual. Recordar que a utilizacdo de qualquer tipo de equipamento nao retira a responsabilidade da monitorizacdo da velocidade do fluxo da infusao e do local de infusAo corn periodicidade. Sempre que a utilizada uma bomba infusora, aumenta o perigo de infiltracdo.
Registo, o Sexto Certo Realizar o REGISTO CERTO sobre a puncão, administragAb de medicamentos e resposta a terapeutica: I. Registar a data e a hora da realizacao da puncão venosa. 2. Registar o local utilizado, o tipo e dimensao de agulha ou cateter utilizado. 3. Registar o tipo e quantidade de solucao IV iniciada ou adicionada a solugAo existente. 4. Se foi adicionado algum medicamento, registar o nome e a quantidade adicionada, assim como a data e a hora da adicdo.
5. Efectuar e registar as avaliacOes regulares ao utente para avaliacdo da eficdcia terapeutica (tensdo arterial, pulso, detitos, auscultagdo pulmonar, grau e duragdo do alfvio da dor, etc). 6. Registar qualquer sinal ou sintoma correspondente a urn efeito adverso da terapeutica. 7. Proceder a actualizagdo da educacdo para a satide ern relacdo a terapeutica e outros aspectos essenciais em relacão a intervencAo no processo da doenca que afecta o individuo. ADMINISTRACAO DE MEDICAMENTOS ATRAVtS DE UMA PERFUSA- 0 EM CURSO
1. Analisar e preparar a medicacao como foi inicialmente descrito. Verificar se o medicamento a preparar 6 compatfvel corn a solucão em curso. 2. Identificar o utente e explicar o procedimento.
3. Calor luvas. Deve manter-se uma das macs limpa, nao contaminada.
4. Desinfectar o local de administracao na via corn uma solucao antiseptica. 5. Corn uma agulha de pequeno calibre e curta na seringa, puncionar a via de acesso. (A utilizacao de uma agulha pequena reduz o risco de atravessar ambas as paredes da via
de acesso.) 6. Aspirar, puxando o ambolo da seringa ate refluir sangue no sistema para confirmar que a via estd permedvel. 7. Clampar o sistema acima da via de administragao, corn o objectivo de parar o fluxo (com a mao que tem a luva nao contaminada) injectar a medicacao prescrita a velocidade recomendada. Se o medicamento e o soro em petfustio nao foram compativeis: Figura 9-45 Fixar corn adesivo urn cateter ou uma agulha. A, Colocar duas pequenas tiras de adesivo sob a agulha ou o cateter corn a face colante para cima. B, Cruzar as tiras de adesivo, uma de cada vez, para fixar o cateter ou a agulha. A tira de adesivo mais larga colocada sob a extremidade inferior do cateter corn a face colante para cima. (Este aderira ao adesivo mais largo a ser aplicado posteriormente). C, Uma tira mais larga de adesivo comp/eta a estabilizaggo da agulha ou o catater. Marque a data e hora de inserpo e as iniciais do enfermeiro ou a sua assinatura. NOTA: Ha varios outros mátodos para fixar catateres ou agulhas intravenosos. Consultar o manual de procedimentos para escolha do matodo mais adequado.
• Desinfectar a via secunddria de acesso mais proximo do cateter corn dlcool.
• Inserir a seringa ou urn dispositivo prOprio sem agulha no local, fechar a infusao principal e injectar 2 ml de soro fisiolOgico, de acordo corn as normas do servico, ou bolus. • Inserir a seringa com o medicamento e administr&lo ao debit° indicado. • Remover a seringa do medicamento e voltar a lavar a via corn uma seringa contendo 2 ml de soro fisiolOgico ern bolus. Se se tratar de uma linha central, consultar as normas para verificar se e necessario utilizar uma solucao heparinitado.
Cateter externo
Figura 9-46 A, Catater corn mandril inferno (ver tambam Figura 9-12, A). Quando se utilizar um catater, proceder como foi descrito na Figura 9-44, A-E, ate observar a presenca de sangue no mandril. B, Depois da progressdo do cateter na veia, remover o mandril do interior do catater. C, Conectar o sistema extremidade da agulha; retirar o garrote.
8. Quando todos os medicamentos forem administrados, abrir a infusao da linha principal e reajustar o debit°, utilizando a mao ndo contaminada. Limpar a urea da pele e o tubo do sistema contaminado corn sangue ou fluido de acordo corn as normas da instituiedo. Retirar as luvas e lavar as mdos. (Nao recomenddvel a limpeza da veia corn o soro ern perfusao porque a medicaedo existente em circulagdo no sistema seria administrada como se de um bolus se tratasse. Este procedimento e contrdrio as normas de seguranca. A administredo subita de bolus de certos medicarnentos pode tambem causar hipotensdo severa ou outros sinais de toxicidade.)
ADMINISTRAcAO DE MEDICAMENTOS ATRAVES DE UM CATETER COM OBTURADOR HEPARINIZADO
(Ver Figura 9-11) 1. Seleccionar uma seringa maior que o necessdrio para administraceo do volume de medicamento prescrito. Isto permite que se aspire urn pouco de sangue necessdrio para confirmaceo do posicionamento correcto da agulha permitindo que este se misture corn o medicamento ern soloed°. 2. Analisar e preparar a medicaedo como foi inicialmente descrito. Preparar numa seringa, soro fisiolOgico e/ou heparina para administrar antes e ap6s a medicaceo de acordo corn as normas institucionais. 3. Identificar o utente e explicar o procedimento. 4. Calear luvas. 5. Desinfectar o diafragma de borracha coin urn antiseptic° e segurar as vias de injecedo corn a mdo livre. 6. Utilizando uma agulha de pequeno calibre e dimensdo, picar o diafragma de borracha e puxar o embolo com delicadeza ate ver uma pequena quantidade de sangue. 7. Se ha retorno de sangue, injectar soro fisiolOgico para lavar a veia ou a medicagao a velocidade adequada. 8. Puxar o embolo, periodicamente, para misturar o sangue corn o soro fisiolOgico ou com o medicamento assim como para assegurar que a agulha esta na veia. 9. Depois da administraedo, retirar a agulha do diafragma e depositd-la num recipiente destinado a dep6sito de objector cortantes. 10. Remover a seringa e inserir outra seringa contendo (habitualmente) 1 a 2 ml de soro fisiolOgico para eliminar o medicamento remanescente no cateter. 11. Heparinizar o cateter corn 1m1 de heparina (10 UUml a 100 UUml de acordo corn as normas do servico. Manter uma pressdo constante no embolo enquanto se retira a agulha, para evitar o refluxo de sangue. Confirmar sempre a dose de heparina. 12. Limpar o sangue do local ou qualquer outro liquido. Remover as luvas e depositd-las no recipiente destinado a este efeito. Lavar as mdos. A heparina do cateter ou o soro fisiolOgico devem ser infundidos quando colocados inicialmente, ap6s a administragdo de medicagdo, ap6s a colheita de amostras de sangue, ou a cada 8 horas se a medicapo nä° 6 administrada com maior frequencia. Verificar as normas hospitalares em rein do a periodicidade de mudanca dos cateteres heparinizados. Controlar o cateter como faria corn qualquer outro local de pulled°.
ADICAO DE MEDICAMENTOS A UMA INFUSAO EM CURSO
1. Preparar e analisar a medicagdo como inicialmente descrito. 2. Identificar o utente e explicar o procedimento. 3. Identificar a via de acesso do sistema em cada sistema especIfico ou nos sistemas de controlo de volume utilizados; desinfectar a via de acesso. 4. Clampar o sistema IV. 5. Inserir a agulha esteril na via de acesso correcta e adicionar lentamente a medicacdo prescrita a soloed° IV. Certificarse que a medicaedo estd a ser adicionada a uma soloed° compativel, ou a urn volume correcto que assegure a diluigdo adequada. Agitar o frasco ou saco para dispersar a medicaedo no liquido. 6. Se se utilizar uma bomba infusora para controlar o volume, preencher a Camara de volume corn a quantidade especificada de solucao IV; clampar o sistema IV entre o frasco ou saco e a cdmara de controlo de volume. 7. Adicionar a medicaedo na via de acesso adequadamente desinfectada, como inicialmente descrito. Certificar-se de que a medicacdo estd bem diluida na soluedo; ajustar a velocidade de fluxo da solucdo: ml de solucao x n.° de gotas/ml — gotas/min h de administracão x 60 min/m1
8. Regular o fluxo contando as gotas durante 15 segundos, multiplicar por 4, e ajustar com o compressor o fluxo adequado. NoTA: Quando a medicaedo IV e administrada por uma bornba de controlo de volume, o alculo da velocidade de infusao para administrar o medicamento no period° de tempo adequado deve incluir o volume do liquido que fica no sistema de medicaedo IV e o volume do medicamento. 9. Colocar o retulo no recipiente. Indicar o nome do medicamento, dose, data e hora da preparacdo, velocidade de infusao, duragdo da infusao, assim como a assinatura do enfermeiro. ADICAO DE MEDICAMENTOS A UM SISTEMA OU LINHA SECUNDARIA
1. Avaliar e posteriormente preparar a medicaedo como foi anteriormente descrito e adiciond-la entdo a uma soloed° para administraceo IV. 2. Identificar o utente e explicar o procedimento. 3. Inserir o sistema de soros no frasco, adaptar uma pequena agulha esteril, extrair o ar do sistema e clamps-lo. 4. Estabelecer a ligacdo a linha principal de uma das seguintes formas: • lntermitente: 0 recipiente do sistema deste sistema deve estar mais elevado do que o recipiente do recipiente principal (ver Figura 9-18). Limpar a segunda via corn urn antiseptico e inserir uma agulha*, conectar entdo o tubo do sistema secunddrio ao sistema principal. Usar o menor ntimero de sistemas possfvel. • Continuo: Adaptar ambos os sistemas a mesma altura, e conectar o sistema secundario a via da infusao principal, da forma descrita para os sistemas de administraedo intermitente. * Ou interpOr unia torneira de 3 vias (N.R.).
5. Confirmar sempre as prescriciies especificas em relagdo a velocidade de infusao e sequencia da administracão de solees ou de medicacdo. Clampar o sistema da solucdo principal, se indicado. 6. Colocar o r6tulo no recipiente. 1ndicar o nome do medicamento, dose, data e hora da preparacão, velocidade de infusao, duracào da infusao e assinatura do enfermeiro.
10.
11.
MUDANcA PARA 0 PROXIMO RECIPIENTE DE SOLUCAO
IV
I. Verificar a velocidade de infusao pelo menos uma vez por hora. Quando o recipiente estiver pr6ximo do fim, substituir o recipiente. 2. Diminuir a velocidade de infusao para manter a veia, se o nivel de solucdo existente no recipiente far baixo. 3. Utilizando tecnica da asseptica, clampar o sistema e trocar rapidamente os recipientes, substituindo o vazio por um cheio. Preencher a tam de gotas ate metade da sua capacidade; desclampar entäo o sistema. 4. Adaptar a velocidade de fluxo como previamente descrito, e proceder a inspeccão do local da puncAo.
12.
ADMINISTRAcAO DE MEDICAMENTOS ATRAVES DE UM ACESSO VENOSO IMPLANTAVEL — CATETER SUBCUTANEO
13.
o desinfectante, repetir o processo de desinfeccào utilizando polividona iodada. Deixar secar. Corn a mao corn a luva que se mantem esteril, apertar as abas da agulha e inseri-la perpendicularmente em rein-do A pele do utente ate a sua extremidade estar em contacto corn a base da tam. Desclampar o prolongamento e aspirar ligeiramente corn a seringa ate se observar urn pequeno refluxo de sangue; injectar o soro fisiol6gico para limpar o sistema da heparina; adapte a seringa corn a medicagao ou proceda a administracào da medicagão atraves de infusao IV ou de urn sistema em derivacão.Administrar a medicacdo como prescrito pela tecnica de bolus, ou colocar o sistema e o recipiente num suporte. Depois da administracão da medicacao, lavar a linha e heparinizar o caterer, de acordo corn as normas da instituicao. Exercer uma pressào constante no embolo da seringa quando retirar a agulha para prevenir o refluxo de sangue. Limpar o local de puncao corn urn desinfectante depois da remocdo da agulha. Colocar as agulhas utilizadas num recipiente destinado ao depOsito de cortantes para posterior eliminacdo. 0 prolongamento e o restante material utilizado sera colocado em locais pre-determinados pela instituicAo. Retirar as luvas e coloca-las no local destinado pela instituicào para o efeito. Lavar as Mks. Registar no processo do utente a medicacdo administrada e a tolerAncia observada.
Material Dois pares de luvas esterilizadas Frasco de soro fisiolOgico Seringa de 10m1 Agulhas de calibre 18 a 22 e 5/8 polegadas Solugao antiseptica ou compressas corn desinfectante Agulha de Huber Prolongarnento
Procedimento 1. Avaliar e preparar a medicacao como descrito inicialmente; adiciond-la então ao soro ou mante-la numa seringa. 2. Inserir o sistema no frasco e remover todo o ar, tapar a extremidade corn uma tampa. 3. Levar todo o material necessdrio para junto do utente. 4. Identificar o utente e explicar o procedimento. 5. Palpar o local onde estd implantada a Camara do acesso venoso. 6. Abrir umas luvas esterilizadas, utilizando a embalagem como urn campo esteril; colocar neste campo a seringa, a agulha de Huber e o prolongamento. 7. Calcar as luvas e corn a seringa de 10 ml, onde coloca uma agulha de calibre 18, aspirar 10 ml de soro fisiol6gico do frasco (a mao que Segura o frasco estd CONTAMINADA); manter a seringa esteril ate a voltar a colocar no campo esteril; retirar as luvas e rejeita-las. 8. Calcar urn novo par de luvas; corn o soro que estd dentro da seringa preencher o prolongamento e a agulha de Huber. 9. Usar a mao ndo dominante para limpar o local de acesso venoso; limpar partindo do local de puncão dirigindo-se para fora em movimentos circulares. Repetir o processo de desinfeccão pelo menos mais duas vezes. Deixar secar
CUIDADOS A TER COM UM CATETER VENOSO CENTRAL
Material Luvas limpas Luvas esterelizadas Saco para material utilizado Solugdo antiseptica (por exemplo, iodopovidona, clorhexidina) Campos esterilizados ou material avulso esterilizado Mascara ou touca Pomada de antibi6tico
Procedimento 1. Reunir o material necessdrio; lavar as maos; calcar luvas limpas. Se possivel, mascara para o enfermeiro e para o utente. 2. Explicar ao utente o procedimento; posiciond-lo adequadamente para facilitar a abordagem. 3. Remover o penso na direccao da insercäo do caterer, para evitar deslocamentos; retirar e colocar as luvas e o penso no saco. 4. Lavar as mdos e inspeccionar o local da insergao do cateter corn frequencia; registar e dar conhecimento de qualquer sinal de infeccAo (exsudado, eritema, rubor, ausencia de pontos...). 5. Abrir urn campo esterilizado; por a mascara e calgar as luvas esterilizadas. 6. Limpar a pele a volta do local do caterer com o movimento em espiral ja descrito anteriormente. Repetir o processo de desinfecgdo 3 vezes, utilizando de cada vez uma nova compressa com desinfectante.
St, 7. Limpar o exterior do cateter corn uma nova compressa. Comegar no local de insergao deslocando-se ao longo do cateter. Limpar primeiro corn alcool, deixar secar; limpar corn polividona iodada a 10%. O. Colocar urn penso oclusivo, tendo o cuidado de nao contaminar a sua parte exterior. (o CDC ja nao recomenda a aplicagao de pomada antibi6tica, por rotina, nos locais de insercao dos catOteres). Descalgar e rejeitar as luvas. Limpar a porcao exposta do cateter corn alcool, fixar o cateter. Lavar as maos cuidadosamente. 9. Rotular o penso corn a hora e a data de mudanga assim como corn as iniciais do enfermeiro que efectuou o procedimento 10. Registar o procedimento no processo.
SUSPENSAO DE UMA INFUSAO INTRAVENOSA
Material Garrote Compressas esterilizadas Luv as Material de penso Adesivo Contentor de material perfurante, agulhas corn aletas, ou outro tipo de cateteres IV.
12. Verificar se continua a sangrar apes 1 ou 2 minutos. Remover a compressa e qualquer outro produto contaminado. Limpar a Area. 13. Retirar e rejeitar as luvas, de acordo corn as normas da instituigao e lavar as maos. 14. Aplicar urn pequeno penso, ou mesmo urn penso rapid° de acordo corn as normas institucionais. 15. Proporcionar conforto ao utente. 16. Depositar o cateter IV no recipiente adequado. 0 material utilizado deve tambem ser colocado nos recipientes para material contaminado.
Registo, o Sexto Certo Fazer o REGISTO CERTO ern relagao a suspensao da terapOutica IV. 1. Registar a data e a hora do fim da administragao. 2. Efectuar e registar as avaliacties frequentes realizadas ao utente (elementos em relagao ao local, dimensao e cor da pele no local de administracao). 3. Registar qualquer sinal que possa estarrelacionado corn efeitos adversos da terapOutica (rubor, calor, edema ou dor no local de pungao venosa). 4. Registar a quantidade total infundida na folha de balango hidrico. MONITORIZACAO DA TEFtAPEUTICA INTRAVENOSA
Procedimento 1. Confirmar a prescrigao. Verificar se todas as solugOes IV e medicagOes foram administradas. 2. Confirmar a identificagao do utente antes de suspender a terapautica. 3. Explicar o procedimento. 4. Expel- o local. 5. Clampar o sistema de administracao; desligar os controladores de fluxo (bombas ou seringas infusoras). Preparar compressas para colocar no local da venipungao. 6. Descolar o adesivo do local de venopuncao, estabilizando a agulha, para prevenir alguma lesao venosa. Se o local estA contaminado por sangue ou exsudados calgar as luvas antes de manusear o adesivo. 7. Consultar as normas hospitalares ern relagao a colocagao de garrote. (Algumas instituigOes de salide advogam que o garrote deve ser aplicado antes da remogao da agulha ou do cateter IV para o caso deste se quebrar ser mais %ell a sua remogao. Outras instituigOes advogam que o garrote deve ser levemente adaptado ao membro, e nao muito apertado a nao ser que seja necessario.) 8. Calgar as luvas. 9. Corn uma compressa exercer uma ligeira pressao, com a mao nao dominante, no local de pungao. Retirar o cateter, puxando paralelamente a superficie cutanea. Inspeccionar a extremidade da agulha para se certificar de que estä intacta. Soltar o garrote, se este ainda estiver colocado. Colocar a agulha no recipiente adequado. 10. Limpar a area se estiver contaminada corn sangue ou corn algum fluid°. 11. Continuar a exercer pressao no local de pungao ate cessar a hemorragia. Se o local de pungao venosa for na fossa antecubital, pega ao utente para nao dobrar o brago.
Antes de iniciar a terapOutica, efectuar uma avaliagao inicial ao utente para avaliar a sua situagao de satide. Registar as observagOes a intervalos adequados no decurso do tratamento. 0 utente e o local de pungao devem ser observados a cada hora para verificar a velocidade do fluxo, infiltragao (induragao, rubor, edema), e efeitos adversos. Sea velocidade do fluxo nao corresponde a estabelecida pelo horario: 1. Assegurar que nao ha obstrugdo mecanica no sistema (clampe, dobra que impega o fluxo) ou filtro, faga uma lavagem da linha ou mude o sistema. 2. Verificar a camara gotejadora. Se o nivel for inferior a 1/2, preenche-lo mais urn pouco, nunca completamente. 3. Certificar que o recipiente IV nao est£ vazio. Verificar se o recipiente estã colocado suficientemente acima do local de pungao. Pode inadvertidamente colocar-se o recipiente a uma altura inadequada apenas corn o posicionamento do paciente ou corn o ajuste da altura do leito. 4. Verificar o comprimento do sistema que ester abaixo do local de pungao. Se este for muito grande, elevâ-lo e fixalo enrolado junto ao local de pungao, ou mais acima. 5. Calgar luvas pars inspeccionar o local de pungao. Verificar o penso transparente e a data de inicio da infusao; palpar delicaclamente a area em tomo do cateter, pars verificar se existe edema, calor ou dor, indicativos da existencia de infiltragao. Confirmar a inexistencia de rubor ou calor indicativos da existéncia de urn processo inflamaterio. Verificar sea extremidade do cateter esta encostada contra a parede da veia. Faze to CUIDADOSAMENTE deslocando levemente para cima ou pars baixo o Angulo do cateter pars verificar se o fluxo é restabelecido. Se isto acontecer, reposicionar colocando o penso na localizagao mais adequada. 6. Verificar a temperatura da solugao a ser infundida. Solugees muito friar podem causar espasmos venosos.
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I II
7. Assegurar de que a monitorizacao da pressao arterial com a braeadeira insufldvel aplicada no brago nao interfere corn o fluxo sanguine°, se estiver colocada neste lado. 8. Se se pensar que se formou um codgulo, NAO tentar desobstruir o sistema. Este procedimento deslocard o codgulo e podera causar tromboembolismo. Aspirar corn uma seringa para deslocar e remover o codgulo. 9. Verificar a folha de registo de terapeutica para a medicaea° IV e para as prescrigees individuais de soros. Durante o registo do turno, identificar o volume exacto de soro ou medicacao que foi administrada e o volume que resta para ser infundido durante o tumo seguinte. 10. Imediatamente apes receber o turno, efectuar a colheita dos elementos que sera() analisados ern relacao a terapeutica IV, incluindo os seguintes: • Verificar se o soro prescrito, com ou sem medicamentos, é correctamente administrado, ao utente certo e com urn ritmo de infusao correcto. • Comparar a quantidade total infundida em relaeao quantidade prescrita para infusao. Seth o volume de solucão ou medicaedo IV infundido "correcto", "superior", ou "inferior"? Verificar os controladores de volume adaptados aos frascos de solueao. • Calcular o ritmo das gotas. Se a administragdo 6 feita pela forga da gravidade, adaptd-la para a velocidade correcta prescrita em mililitros por hors. See utilizada uma bombs infusora, certificar que o sensor das gotas estd posicionado a urn nivel superior em relaedo ao nivel liquid° na camara gotejadora e inferior a via onde 6 administrado soro. Certificar que a bomba infusora estd programada para fornecer o volume prescrito (ml) por hora. Ha thrios modelos de bombas infusoras disponIveis; 6 necessdrio conhecer o funcionamento e programagao das bombas infusoras disponiveis na instituicao. Se existirem algumas diividas relacionadas corn o funcionamento da bomba infusora, pedir o apoio dos servicos de manutengao do equipamento. Para que o enfermetro tenha pleno conhecimento sobre medicamentos e solueOes IV, deve aprofundar os seus conhecimentos ern relaedo aos sistemas utilizados na instituted°. 0 equipamento electrOnico a vantajoso desde que o pessoal seja treinado a lidar corn ele. • Verificar os filtros. Se para o medicamento que estd a ser administrado 6 recomendada a sua utilizaeao, estard ele a ser utilizado? • Confirmar a data e a hora de infusao do soro ou medicacan IV. Confirmar a altura adequada de mudanga do soro, sistema, cateteres, agulhas ou pensos, de acordo corn as normas da instituicao. • Confirmar a hora, data e frequencia dos procedimentos para manter a permeabilidade das veias. (Seguir o esquema institucionalizado). Deve tambem ser mantida a permeabilidade dos sistemas de administracao intermitente de medicamentos. Seguem-se as orientacOes gerais: – Sistemas perifericos interrnitentes IV sao habitualmente lavados a cada 8 horas ou de acordo corn as normas da instituick, usando 1 a 2 ml de soro fisiologico. Exercer pressao para prevenir o refluxo de sangue e eventual oclusao. – Sistemas de acesso venoso central sac) habitualmente
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lavados corn 10 ml de soro fisiolOgico, se existir esta indicacao. Exercer pressao descontinua (pressao/pausa) e nao pressao continua. Utilizar sempre uma seringa de 10 cc para irrigar uma linha venosa central. Verificar as normas do servieo quanto a utilizaeao de 1 a 2 ml de 10 ou 100 UI/ml de soro fisiolOgico heparinizado. Os intervalos para irrigaedo dos cateteres variam (de 8/8 a 12/12 horas ou uma vez por semana. Consultar sempre as normas da instituted°. – CatOteres de Groshong tern um sistema de valvulas de duas vias que evita o refluxo; estes cateteres nao necessitam, por isso, de ser heparinizados. Sao lavados corn 5 ml de soro fisiolOgico uma vez por semana ou com a periodicidade determinada pela instituted°, para as vias que nao estdo a ser utilizadas. Apes a administraedo de terapeutica ou de alimentagao parenthrica total, lavar o cateter corn 10 ml de soro fisiolOgico. Apes a realizaedo de colheitas de sangue ou administracao de sangue, lavar a via corn 20 ml de soro fisiolegico. – A quantidade de soluedo usada para limpar um cateter Hickman, Broviac ou Groshong varia e deve ser igual ao dobro do volume de solucdo requerido para preencher o lumen do cateter mais o volume necessdrio para qualquer prolongamento que esteja a ser utilizado. – Os acessos vasculares implan theis (por exempt° Porta-Cath, Mediport) requerem o preenchimento da camara de acesso corn uma solueao heparinizada, habitualmente 100 UI/ml, ap6s cada utilizaeao. Se este acesso nao for regularmente utilizado, a sua limpeza deve ser efectuada mensalmente ou corn uma periodicidade determinada pela instituieao. NcrrA: NAO ESQUECER QUE SO DEVEM SER UTILIZADAS AGULHAS COM BISEL HUBER NESTES SISTEMAS. – Sempre que proceda a irrigaedo de urn sistema de acesso vascular venoso periferico, central ou implantdvel, o enfermeiro deve manter pressao positiva no embolo da seringa enquanto retira a agulha do local. Este procedimento evitard o refluxo de sangue e a consequente oclusao pela formacao de codgulos. – Evitar a laceraedo de qualquer tipo de cateter venoso central clampando o cateter corn uma pings hemostdfica ou de extremidades nab rigidas. – Mudar as tampas das portas de entrada dos acessos venosos a cads 72 horas ou de acordo corn as normas adoptadas pela instituiedo. Confirmar a inexisténcia de obstruceies no sistema, ou de bolhas de ar. Se o fluxo for a favor da gravidade, certificar-se de que o sistema nao esta abaixo do nivel do local de insereao. Verificar o local de infusao para se assegurar de que o fluxo se faz no local correcto: arterial, perithrico, venoso central, ou dispositivo implantdvel de acesso venoso. Registar e tomar medidas imediatas no caso de haver infiltraeao, infusao inadequada, ou sinais de infeccao. Permanecer atento para qualquer tipo de complicagOes associadas corn terapeutica IV de qualquer tipo (por exemplo, flebite, infeceao, ar no sistema, sobrecarga circulateria, edema pulmonar, reaccao pirogenica, embolia pulmonar, ou reaceOes a medicamentos administrados via IV). Registar todos os dados e procedimentos efectuados ern associaedo corn a terapeutica IV.
Flebite ou Infeccâo Se no trajecto venoso surge vermelhidao, rubor, edema e sensacao de queimadura, pode estar a desenvolver-se um processo infeccioso ou flebite. Confirmar a existancia destes sinais e retirar o soro desta veia e canalizar outra, noutro local corn urn sistema totalmente novo. Muitos hospitais recomendam tarnbem que o enfermeiro responsevel pelo controlo da infeccao seja notificado e que a flebite seja tratada corn aplicacao de gclo. Se houver exsudado purulento, deve colher-se uma amostra para exame bacteriolOgico cultural e testes de sensibilidade a antibiOticos. Se estes sintomas sao acompanhados por febre e arrepios, deve efectuar-se tambOm uma hemocultura. Verificar quais as normas da instituicao ern relagao a necessidade da prescricao medica para estes procedimentos, pois estes podem fazer parte dos procedimentos habituais para controlo da infeccao. Habitualmente, o seguimento inclui a aplicacao de gelo no local corn elevacao deste. Infiltragdo Inspeccionar corn regularidade, o local de puncao para eliminar a possibilidade da existencia de infiltraean. Sempre que surja alteracao na car do membro, dimensao, ou da integridade cutanea compara-lo corn o membro do lado oposto. Aplicar um garrote proximal ao local de infusao para parar o fluxo. Se este se mantiver corn o garrote colocado confirma-se a existencia de infiltragao. NAO confiar, mesmo que haja refluxo se baixar o recipiente do soro. 0 local de puncao pode ainda estar permeavel, mas pode ter havido uma laceracao no vaso que esteja a provocar a infiltracao. Actuar de acordo corn as normas da instituicao em relacao ao tratamento da extravasao. Seguemse algumas orientacfies: 1. Parar a infusao. 2. Elevar o membro afectado. 3. Remover a agulha como foi inicialmente descrito. 4. Aplicar calor local para produzir vasodilatacao e favorecer a absorcao da droga. 5. Contactar o medico para saber da possibilidade da utilizacao de antidoto com o objectivo de minimizar a leak) dos tecidos. 6. Apes o cumprimento deste protocolo, reiniciar a perfusao, noutro local. 7. Registar a ocorrancia, o tratamento efectuado e as avaliacfies realizadas. Ar no Sistema
Se se observa uma bolha de ar no sistema, este deve ser imediatamente clampado. Desinfectar a borracha (local de injeccao) perto da agulha ou da via de acesso do sistema ern derivagao que esta habitualmente mais proximo do local onde se localiza a bolha de ar. Tendo ern conta a tecnica asseptica, inserir uma agulha corn seringa numa das entradas abaixo da bolha de ar e retirar, por aspiracao, a bolha de ar. Se a bolha entrou pelo sistema para a circulacao do utente, vire-o para o lado esquerdo corn a cabeca abaixo do nivel pendente do coragao. Avaliar sinais vitals. Administrar oxigenio e comunicar imediatamente ao medico. Sobrecarga CirculatOria e Edema Pulmonar Os sinais de sobrecarga circulatOria causada por uma administrack, excessiva de liquidos sao o ingurgitamento das veias do pescoco (jugulares), dispneia, diminuicao do debito urinario,
edema, pulso rdpido,superficial e uma frequencia respirateria rapida. Os sinais de edema pulmonar sao dispneia, tosse, ansiedade, fervores, roncos e expectoragao espumosa. Quando se desenvolvem estes sintomas, diminuir rapidamente a velocidade da infusao, mantendo contudo a veia permeavel. Sentar o utente, colocar o oxigenio, monitorizar os sinais vitals, realizar auscultacao pulmonar e chamar, imediatamente, o medico. Reunir o material para aplicacao rotativa de garrotes (sangria branca). Reaccao Pirogenica Deve suspeitar-se de uma reaccao pirogenica se o utente desenvolver, de uma forma, sCbita arrepios, febre, cefaleias, nauseas e vemitos. Verificar os sinais vitals do utente, parar a infusao IV e comunicar ao medico o sucedido. Guardar a porcao de solucao nao utilizada. Devolve-la a fannacia ou ao laboraterio para serem efectuados testes, de acordo corn as normas da instituicao. Embolia Pulmonar Uma embolia pulmonar pode surgir como consequencia da injeccao de material estranho na veia ou da deslocacao de um coagulo que ate entao estava fixo. Podem prevenir-se os embolos atraves da utilizacao de filtros nos sistemas, da dissolucao completa da medicacao a ser adicionada a solugao, utilizacao correcta de solventes para reconstituicao de medicagab, utilizacao de solucees limpidas que nao apresentem qualquer sinal de material estranho ou precipitado, assim como a nao utilizacab de veias dos membros inferiores.
Registo, o Sexto Certo Realizar o REGISTO CERTO da administracao da medicacao e das respostas a terapeutica: 1. Registar a data, hora, name do medicament° e via de administracao. 2. Realizar e registar as avaliagfies regulares feitas ao utente para a avaliacao da eficacia terapeutica (tensao arterial, pulso, balanco hidrico, auscultacao pulmonar, frequencia respiratoria, dor no local da infusao, etc). 3. Registar e comunicar qualquer sinal ou sintoma que possa corresponder a efeitos colaterais do medicamento. 4. Proceder a educacao para a sat de em relacao a terapeutica e outros aspectos essenciais de intervencao em relacao situacao de sande do indivfduo. 5. Registar a mudanca de pensos, citando sinais e sintomas de complicagfies no local de insercao da agulha ou no cateter venoso central (por exemplo, rubor, induracao, edema, supuracao). 6. Registar a data e a hora a que sao efectuados procedimentos para manter a permeabilidade da agulha, cateter venoso central (por exemplo heparinizacao ou utilizacao de soro fisio16gico no caso de se tratar de um cateter Groshong). 7. Proceder a educacao para a salide em relacao a terapeutica, cuidados a ter com o local do cateter venoso central, cuidados a ter corn os pensos, ou limpeza do sistema utilizado para administrar medicacao. Ensinar sempre ao utente (e aos familiares) sinais e sintomas de complicacfies que devem ser imediatamente comunicadas. Dependendo do sistema utilizado para administracao da medicacao IV, lembrar aos utentes em ambulatOrio o dia da prOxima consulta.
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Admintstracao de Medicamentos por Via Topics CONTEUDO DO CAPiTULO Administragdo de Medicagdo TOpica na Pele Aplicagdo de Cremes, Logties e Pomadas Proves de Hipersensibilidade Cutânea Aplicagdo de Pomada de Nitroglicerina Administragdo de Medicamentos por Via Transdermica Administragdo Tepica de POs Administragdo de Medicamentos nas Mucosas
ADMINISTRACAO DE MEDICACAO TOPICA NA PELE A absorgdo t6pica de medicamentos pode ser influenciada pela concentragdo do medicamento, duragdo do contacto com a pele, dimensdo da area afectada, espessura da pele, hidratagdo dos tecidos e pelo grau de integridade da pele. A administragdo de terapeutica t6pica refere-se aplicagdo de medicamentos na pele ou membranas mucosas para absorgdo. Os metodos de administrageo incluem a aplicagdo tdpica de pomadas, cremes, p6s, ou locOes na pele; instilagdo de solugOes nas mucosas da boca, olhos, ouvido, nariz, ou vagina; e, inalagdo de liquidos em aerossol ou gases, para absorgdo atraves dos alveolos pulmonares. A principal vantagem da via t6pica 6 que a accdo do medicamento, ern geral, é localizada ao local de administragdo, o que reduz a incidencia de efeitos colaterais sistemicos. Infelizmente, os medicamentos ski por vezes espessos e diffceis de aplicar. Tern tambem uma curta duragdo de acgdo o que requer uma aplicacdo frequente. As formas de apresentagdo par aplicagdo tepica podem ser usadas pare: 1. Limpar e desbridar uma ferida. 2. Hidratar a pele. 3. Reduzir a inflamagdo. 4. Aliviar sinais e sintomas locais, como o prurido ou o eritema. 5. Formar uma barreira protectora. 6. Reduzir o espessamento da pele, como a formagdo de "calosidades" (hiperceratose).
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ADMINISTRACAO TOPICA
A administragdo t6pica com absorgdo percutanea 6, habitualmente, eficaz em criangas porque a camada externa da pele rid° este completamente desenvolvida. A pele este. tambem mais hidratada nesta idade, o que torna os medicamentos hidrossolOveis mais facilmente absorvidos. A utilizagdo de uma protecgdo plestica forma urn penso oclusivo que aumenta a hidratagdo da pele e, consequentemente, a absorgdo do medicamento. Uma inflamagdo, como o eritema das fraldas, aumenta a absorgdo do medicamento. Nos idosos a administragdo de medicagdo por via transdermica resulta numa absorgdo erretica devido as modificagOes fisiolOgicas da pele com a idade (por exemplo, diminulgao da espessura da derme corn secura e formagdo de rugas, diminuigdo do debit° cardiaco e diminuigdo da perfusdo dos tecidos).
APLICACAO DE CREMES, LOCOES E POMADAS .
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Objectives 1. Descrever as formas de apresentacao para aplicagao
t6pica na pele. 2. Enumerar o material necessario e os procedimentos
utilizados pars aplicar cada uma das formas de apresentacdo t6picas na superffcie da pele.
Palavras Chave cremes
locOes
pomadas pensos haimidos
Formas de Apresentacão Cremes Os cremes ski emulsoes semissolidas contendo agentes qufmicos para aplicagdo externa. A base do creme, habi-
tualmente, nao e gorda e pode ser removida corn agua. Muitos cremes que sao vendidos sem prescricao sao usados como agentes hidratantes. Lower As locks sao solucOes aquosas que contam agentes em suspensào. Sao frequentemente utilizadas como calmantes para protegerem a pele e aliviar o rubor e o prurido. Algumas logOes tam uma accao de limpeza, enquanto outras removem a oleosidade da pele e tern por isso urn efeito adstringente. Para evitar a vasodilatacao local e o prurido, as locties devem ser aplicadas delicadamente mas corn firmeza, sem esfregar. Agitar antes de usar e utilizar pequenas quantidades para evitar o desperdicio. Pomadas
As pomadas sao preparagOes semissOlidas de substancias quimicas medicinais numa base gorda como a lanolina ou a vaselina. Este tipo de preparacao pode ser directamente aplicado na pele ou nas mucosas e, normalmente, nab é facilmente removido corn agua. A base ajuda a substancia medicamentosa a manter-se em contacto prolongado corn a pele. Pensos Htimidos As solucOes mais frequentemente utilizadas nos pensos htimidos sao o permanganato de potassio, o nitrato de prata e solucao de Burrow. Estas substancias sao adicionadas a agua ou soro fisioldgico a temperatura ambiente. Se a solucao de permanganato de potassio for preparada a partir de comprimidos, filtrar sempre a solucao ANTES de a utilizar. 0 permanganato de potassio e o nitrato de prata coram as superficies. Tomar precaucOes necessarias para evitar acidentes.
4. Posicionar o utente de forma a exp6r a area a tratar. Avaliar a sintomatologia. Proporcionar o conforto necessario ao utente antes de iniciar o tratamento. 5. Limpeza: Respeitar a prescricao em relacao a limpeza do local de aplicacao. Os produtos gordos podem ser removidos corn compressas embebidas num Oleo. Produtos a base de coaltar podem ser removidos corn Oleo de améndoas doces. Produtos corn base de cilcool ou agua podem ser removidos corn sabao e agua ou simplesmente corn agua. 6. Aplicaccio: Usar luvas durante a aplicacao. Muitos agentes podem ser absorvidos atraves da pele do paciente e do cuidador. LogOes: Agitar bem ate a solucao apresentar urn aspecto homogêneo. Pomadas ou cremes: Usar uma espätula para remover a quantidade desejada do recipiente; se for um tubo apertar ate obter a quantidade desejada. Alicar as locOes firme mas delicadamente, espalhando-as por toda a superficie. Aplicar pomadas e cremes corn luvas dando pequenas "pancadinhas" corn firmeza. Os cremes sao espalhados delicadamente na area. 7. Pensos: Verificar as prescricOes em relagao ao tipo de penso a ser utilizado. Se se vai utilizar urn penso, espaIhar a quantidade de pomada indicada, directamente no penso, corn uma espatula, o penso impregnado pot': entao ser aplicado no local afectado. Fixar o penso local adequado. 8. Pensos hamidos: Remover o excesso de liquid() para impedir que ester extravasem. Remover sempre cornpletamente os pensos de permanganato ou de nitrato de prata, para evitar uma irritacao quimica excessiva devido a acumulagao de residuos no local de aplicagao, antes de voltar a aplicar o novo penso. Fixar o penso no local. Pode ser necessario utilizar ligaduras em pensos que necessitem de mudancas frequentes. 9. Limpar a area e o material utilizado. Assegurar que o utente fica confortdvel ap6s a aplicacao. 10. Lavar as mks.
Material Creme, pomada ou locao Compressas de 5 x 5 cm Cotonetes Espätulas Luvas
Locais Os locais de aplicacao sao as superficies cutaneas afectadas e que necessitam de tratamento.
Procedimento I. Lavar as macs e reunir o equipamento. 2. Respeitar os CINCO CERTOS em relagao a preparacao e administracao da terapautica seguindo as normas: UTENTE CERTO MEDICAMENTO CERTO VIA DE ADMINISTRAGÃO CERTA DOSE CERTA HORA CERTA 3. Proporcionar privacidade ao utente e explicar o procedimento.
Educacdo para a Sadde 1. Se adequado, ensinar o utente a aplicar a medicacao e os pensos. 2. Ensinar as medidas de higiene pessoal adequadas e subjacentes ao problema cutaneo (por exemplo, acne, dermatite de contacto, infeccao). 3. Quando sac) prescritos pensos, verificar o material que o utente tern disponivel ern casa: desinfectante, lenc6is velhos de algodao, etc. Pode ser necessario sugerir a cornpra de compressas, ou outro material necessario. 4. Salientar a necessidade de delicadeza e moderacao na quantidade de medicamento a ser aplicado. 5. Enfatizar que o utente nao deve tocar ou cocar a area afectada. 6. Informar o utente que deve lavar as maos antes e depois de tocar na area afectada ou aplicar o medicamento. Salientar a necessidade de evitar a disseminacao de uma infeccao presente.
Registo, o Sexto Certo Realizar o REGISTO CORRECTO da administracao da terapeutica e das respostas ao tratamento:
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1. Registar a data, hora, nome do medicamento, dose e local de administracdo. 2. Efectuar e registar as avaliacees frequentes em relacao a avaliacao da eficacia terapéutica (evolucao da dimensao da area afectada, diminuicao do exsudado, do prurido e da temperatura, em relacao com uma infeccao, etc). 3. Registar e comunicar qualquer sinal ou sintoma conespondente a efeitos adversos do medicamento, e efectuar uma descricao da area tratada. 4. Elaborar uma folha de registo para o utente utilizar e descrever a eficacia dos tratamentos efectuados. Referir os sintomas (p.e., empcao na perna com rubor e vesiculas; tlIcera de dectibito sagrada). Organizar os elementos a serem colhidos, tendo em conta a medicagao prescrita e a sua eficacia (p.ex., vesiculas com crosta, com liquido, ou a secar; diminuicao do rubor a nivel da perna; area de decAbito em extensao, sem alteracao, ou menor). 5. Avaliar o ensino efectuado ao utente em relacao a terap6utica e outros aspectos essenciais de intervencao no processo da doenca que o afecta.
NOVAS DE HIPERSENSIBILIDADE CUTANEA Objectives 1. Descrever o procedimento e o objectivo da realizaCao das provas. 2. Descrever os metodos especificos para realizar as provas epicutaneas.
Palavras Chave provas epicutaneas patch-tests
alergeno antignio
As provas epicutaneas ou patch-tests sat) o mdtodo utilizado para identificar a sensibilidade dos utentes a materiais com que contactam (p.ex., sabonete, pOlen e tintas). Os alergenos suspeitos (antigenios) sao colocados em contacto directo com a pele e tapados corn adesivo antialórgico nao absorvente. Desde que nao ocorra uma irritacao exuberance, o adesivo 6 deixado no local 48 horas sendo entao removido. A area 6 deixada ao ar durante 15 minutos sendo depois efectuada a "leitura". A reaccao 6 fiositiva quando se observa a presenca de rubor e edema, o que indica alergia ao antiganio especifico. Pode ser necessArio efectuar a leitura das areas em 3 dias e apOs 7 dias, para despiste de reaccOes de hipersensibilidade retardada. Podem tambem utilizar-se testes intraddrmicos para determinar sensibilidade a antigenios especificos.
Material Alcool para limper a area Soluceies com os antigenios suspeitos Papel de 5 x 5 cm Compressas de 2,5 x 2,5 cm Conta-gotas
Oleo Agua Adesivo antialárgico FormulArio para registar as substancias aplicadas e os resultados obtidos
Locais de Aplicacâo Sao habitualmente utilizados o dorso, bravos ou coxas. (NAO aplicar na face ou em areas que estejam sujeitas a friccao com a roupa.) As areas seleccionadas devem estar espacadas 5 a 8 cm. 0 tipo de alergeno aplicado e o local de aplicacao sao registados no formulario do utente (Figura 10-1). E efectuada a tricotomia da area para assegurar o contacto perfeito do alergeno com a pele, evitando desta forma as reaccOes falso-negativas.
Procedimento ATENCAO: NAO iniciar qualquer tipo de teste de alergia sem ter disponivel, na proximidade, o equipamento de emergencia, para o caso de surgir uma reaccao anafilAtica. 0 pessoal deve estar familiarizado com o procedimento nestes casos. 1. Confirmar com o utente, antes de iniciar os testes, se nao houve ingestdo de anti-histaminicos ou anti-inflamat6dos (como a aspirina, ibuprofeno, corticosterdides) nas 24 a 48 horas que precederam os testes. Se o utente tomou algum destes medicamentos, consultar o medico antes de efectuar o teste. Consultar o processo clinico do utente para verificar que este nao esta imunocomprometido devido a um qualquer processo de doenca ou tratamento, como sejam a quimio ou radioterapia. 2. Lavar as maos e reunir o material. 3. Atender aos CINCO CERTOS em relacao a preparacao e administracao de terapeutica seguindo as normal: UTENTE CERTO MEDICAMENTO CERTO VIA DE ADMINISTRACAO CERTA DOSE CERTA HORA DE ADMINISTRACAO CERTA 4. Proporcionar privacidade ao utente e explicar o procedimento. 5. Posicionar o utente de forma a que a Area onde vao ser colocados os alergenos esteja na posicao horizontal. Promover o maxim° conforto possivel. 6. Limpar a area seleccionada com uma compressa corn alcool. Devem-se efectuar movimentos circulares, iniciando no centro e dirigindo-se, em espiral, para a periferia. Deixar a area secar ao ar. 7. Preparar as solucOes designadas, usando tecnica asseptica. 8. Seguir as orientacOes especificas da instituicao em relacao a aplicacao de alergenos nas formas liquida ou sdlida. Habitualmente 6 utilizado um conta gotas para aplicacao de liquidos; os materiais sOlidos sac) aplicados directamente na superficie cutanea aplicando-se posteriormente azeite ou Oleo mineral 9. Qualquer dos metodos seguintes pode ser utilizado: • Depois da aplicacao, cada area utilizada deve ser coberta primeiro com uma compressa 2,5 x 2,5 e em
• Existe disponfvel urn conjunto corn uma serie de adesivos corn alergenos corn uma concentracâo não irritante embalada ern seringas para aplicacdo por dispersAo. Embora o conjunto contenha 20 alergenos, pode utilizar-se urn niimero variado aplicado em adesivos individuais, ou em dispositivos de suporte que sdo depois aplicados na pele do utente. 10. Registar a hora, agentes, concentracties e quantidades aplicadas. Fazer um esquema na ficha do utente numerando cada localizacdo. Registar que agente e que concentracAo foi aplicada ern cada local. Sao realizadas e registadas leituras subsequentes de cada Area. 11. Seguir as indicacOes ern relacdo a hora da leitura do teste cutaneo. A inspecedo dos locais dos testes deve ser efectuada corn boa iluminacao. Geralmente, uma reaccdo positiva (desenvolvimento de uma macula) corn uma diluicdo de urn suposto alergeno é considerada clinicamente significativa. Medir o diametro do eritema em milfmetros, palpar e medir a area de induracdo. Registar esta informacdo na ficha do utente. Ndo deve observar-se qualquer tipo de reaccdo nos locais de controlo.
seguida corn uma tira de papel corn 5 x 5 cm; fixar corn adesivo anti-alargico. (Se o utente sabe que alergico a todos os tipos de adesivo, considerar a utilizacdo de uma ligadura.) • As quantidades designadas das solucOes qufmicas corn concentracOes padrdo sào colocadas em folhas ou discos de metal que sdo aplicadas corn adesivo antialergico. Estes sdo aplicados ern locals seleccionados. E importante identificar o conteirdo de cada recipiente, de forma correcta. • Existem disponfveis adesivos com os apcisitos dos alergenos para aplicacdo directa nos locais destinados.
Educacao para a Satide 1. Informar o utente sobre a hora, data e o local onde deve voltar para efectuar a leitura. 2. Informar que nao deve tomar banho, ate os adesivos serem removidos e a leitura efectuada. Explicar a necessidade de evitar actividades que possam causar sudacdo excessiva.
Ficha de registos dos testes intradermicos Nome do Utente: NOmero de dentificacào: Nome do Medico: DATA:
HORA
AGENTE
CONCENTRACAO
DOSE
N8 DO LOCAL*
Flora de Leitura em Horas ou Minutos, i. e., 30 min. ou 24, 48, ou 72 horas _____---------,___-------- ____-----------
*Referencia aos locais ilustrados na fgura 9-26, A e B. • Seguir as orientacries de "leitura' dos testes cutaneos efectuados. • Inspeccionar os locais corn boa 'Iuminacào. 2-1 • Registar a reaccäo na metade superior do quadrado seguindo as seguintes orientacOes, e., 2/ (1+) Rubor da pele presente (eritema) ++ (2+) Rubor e lesao papular solida e firme com diärnetro superior a 5 mm (eritema e papulas) +++ (3+) Eritema, papulas e vesicular (area de bolhas corn diAmetro menor ou igual a 5mm) ++++ (4+) Fusão generalizada das bolhas • Registar o diAmetro da induracAo em mm na metade inferior do quadrado, e., /run Figura 10-1 cutgneos.
Formuldrio para registo dos testes intradErmicos.
A,
Local de colocag go dos pensos. B, Ficha de registos dos testes
3. Se o utente desenvolver uma area de queimadura grave ou de prurido intenso, retirar o adesivo e lavar delicadamente a area. Informar o utente para estar atento a qualquer sinal de dificuldade respirateria, erupgdo ou exantema exuberantes. Neste caso, o utente deve recorrer ao servigo de urgencia mais proximo, se ndo tiver tempo, devido a gravidade dos sintomas, de recorrer ao medico que prescreveu os testes cutdneos.
Registo, o Sexto Certo Realizar o REGISTO CERTO da administraedo dos medicamentos e das respostas a terapeutica: 1. Registar a data, hora, nome do agente, dose e local de administragao (ver Figura 10-1). 2. Efectuar a leitura de cada local 24, 48, e 72 horas apes a aplicagdo, segundo as indicagees do medico ou da instituiedo de satide. Podem ser necessdrias leituras adicionais 7 dias apes a aplicaedo. 3. Registar e comunicar os sinais e sintomas que possam estar relacionados corn efeitos adversos. 4. Fazer e actualizar educaedo para a salide em relagdo a terapeutica e outros aspectos essenciais de intervened() no processo da doenea que afecta o utente. As leituras habitualmente efectuadas e os respectivos simbolos sdo os seguintes:
Material Pomada de nitroglicerina Aplicador de papel Penso de plastic° transparente Adesivo anti-alergico
Locals de Aplicacâo Qualquer area que nao esteja coberta de pelos pode ser utilizada. A maioria dos indivfcluos prefere o tOrax, os flancos, ou os antebracos (Figura 10-2). (NAO depilar uma area para administrar a pomada; a depilaedo pode provocar irritagdo cutanea.)
Procedimento 1. Lavar as mdos e reunir o equipamento. 2. Mender aos CINCO CERTOS em relagdo a preparacao e administracdo de terapeutica seguindo as normal: UTENTE CERTO MEDICAMENTO CERTO VIA DE ADMINISTRAC1/40 CERTA DOSE CERTA HORA DE ADMINISTRACAO CERTA 3. Proporcionar privacidade ao utente e explicar o procedimento.
Rubor da pele (eritema) Rubor e lesao papular corn urn diametro superior a 5 mm (eritema e pApulas) Eritema, pdpulas e vesiculas (areas de bolhas corn difimetro inferior a 5mm) Fusco generalizada das areas de bolhas
APLICACA- 0 DE POMADA DE NITROGLICERINA Objectivos 1. Identificar o material necessario, locals utilizados, tecnicas usadas e informaedo que e necessario fornecer ao utente quando e prescrita pomada de nitroglicerina. 2. Descrever os metodos de registo especificos utilizados para registar a eficacia terapeutica da aplicaedo de pomada de nitroglicerina.
Forma de Apresentacäo A pomada de nitroglicerina proporciona um alfvio da dor anginosa durante urn period° de tempo maior que as preparacees para administraedo sublingual. Quando e adequadamente aplicada, a pomada de nitroglicerina a particularmente eficaz nos acessos nocturnos de dor anginosa. Sao abordadas as instructies especificas, em relagdo A pomada de nitroglicerina porque e a anica pomada disponfvel cujo sucesso depende da dose administrada. (ver Capftulo 23, Medicamentos para Tratamento da Angina de Peito.)
Figura 10-2 Locals para aplicagão de nitroglicerina.
APLICACAO DE NITROGLICERINA
Para seguranga do pessoal aquando da aplicagao de nitroglicerina a utentes geriatricos, o enfermeiro deve usar sempre luvas quando aplica a pomada ou quando menuseia adesivos transdermicos, registando o local especifico de aplicagao. Ocasionalmente os utentes deslocam os adesivos transdermicos por conveniencia, irritagao cutanea, ou confusào. Se este nao esta no local original, na altura da remogao, examinar outras areas do corpo onde possa encontra-lo; nao assuma que o adesivo cart, ou foi removido. Pode desenvolver-se tolerancia ou perda da resposta terapeutica se for aplicado urn novo adesivo noutro local, estando ainda colocado o anterior. 0 adesivo usado deve deitar-se num recipiente fora do acesso de criangas, utentes e animals. A quantidade de nitroglicerina que permanece no adesivo pode ser tOxica.
4. Posicionar o utente de forma a exper a area onde vai ser aplicada a pomada. Proporcionar conforto ao utente. NOTA: Quando se aplica de novo a pomada, remover a proteccao de plastico, remover o papel do aplicador medidor de dose e limpar a area de qualquer vestIgio de pomada. Seleccionar urn novo local para aplicagao da medicacao, e seguir os passos referidos de 5 a 9. 5. Colocar o papel do aplicador medidor de dose com o lado impresso virado para BAIXO (Figura 10-3, A). (A pomada mancharia a impress-do). 6. Colocar a quantidade adequada (banda) de pomada para o aplicador de papel. 7. Colocar o aplicador na pele, no local escolhido no esquema de rotagees, a face que contem a pomada virada para BAIXO. Espalhar numa camada fina e uniforme sob o aplicador. NAO ESFREGAR. Deixar o papel no lugar. No-rik: A utilizagao do papel permite medir a dose prescrita e evita a absorgao atraves dos dedos quando se aplica a pomada. (Figura 10-3, B). 8. Tapar a area na qual o papel esta colocada com um penso transparente fixando-o no local. 9. Lavar as maos depois da aplicagao da pomada.
Educacao para a Satide
réa impressa
Orientar o utente ensinando-o a aplicar a pomada. 2. Informar o utente que o medicamento pode alterar a cor da roupa. Usar urn penso aderente de plastic() para proteger a roupa. 3. Quando a dose esta bem adaptada, a pomada pode ser aplicada a cada 3 ou 4 horas e ao deitar. Lembrar o utente que deve existir urn perfodo de 10-12 h em cada dia durante o qual nao deve ter a pomada aplicada, se for essa a indicagao medica. 4. Informar o utente para lavar as maos depois da aplicagao para remover qualquer reskluo de nitroglicerina que possa ter ficado em contacto corn os dedos. 5. Quando terminar a necessidade de administragao da pomada, a dose e a frequencia da administragao devem ser gradualmente reduzidas, num perfodo de 4 a 6 semanas. Lembrar o utente para contactar o medico se achar que ha necessidade de adaptar a dose. Reforgar que nao deve parar a medicacao abruptamente. (Ver Capftulo 23)
Registo, o Sexto Certo Area impressa virada para cima Pomada em contacto corn B a pele Figura 10-3 Administragao de pomada de nitroglicerina. A, A superffcie impressa fica voltada para baixo sendo
depositada na outra face uma banda de pomada medida na escala. B, Quando da aplicacäo na pele 6 a face que contern a pomada que fica em contacto com a pele. Espalhar uma camada uniforme; fixar o papel no local.
Realizar o REGISTO CERTO da administragao da medicacao e das respostas a terapeutica: 1. Registar a data, hora, nome do medicamento, dose e local de administragao 2. Efectuar e registar as avaliagees frequentes para avaliagao da eficdcia terapeutica ( tensao arterial, pulso, tos, grau e duragao do allvio da dor, etc ) 3. Registar e comunicar os sinais e sintomas que possam estar relacionados com efeitos adversos do medicamento. 4. Fazer educagao para a sadde ao utente em relacao terapeutica e outros aspectos essenciais de intervengao no processo da doenga que o afecta.
I
ADMINISTRACAO DE MEDICAMENTOS POR VIA TRANSDERMICA
disco transdermico sistema transdermico
urn novo local para administracao. E especialmente i mportante nos utentes idosos ou nos confusos procurar o disco aplicado, se este nao se encontrar no local onde foi aplicado e que consta do registo. 0 utente confuso pode to-lo colocado noutro local do corpo ou to-lo simplesmente retirado. 0 disco que se retira pode ser colocado dentro da luva quando o enfermeiro a retira devendo ambos ser depositados no recipiente adequado no carro de medicacao e nao no quarto do utente. 5. Aplicar o disco aderente. A Figura 10-4, ilustra a aplicacao de nitroglicerina num dos locais recomendados no esquema de rotacao. A frequéncia da aplicacao depende do medicamento e da duragdo de accao indicada. A nitroglicerina a aplicada uma vez por dia, enquanto a clonidina a aplicada a cada 7 dias. 6. Lavar as mks ap6s a aplicacao. 7. Rotular o disco corn a data, hora e assinatura da enfermeira.
Forma de Apresentacdo
Educacdo para a Sadde
0 disco transdermico ou sistema transdermico proporciuma libertacao controlada do medicamento prescrita (por exemplo, nitroglicerina, clonidina, estroganios, nicotina, escopolamina) atraves de uma membrana semipermeavel aplicada durante 24 horas numa pele intacta. A dose libertada depende do medicamento e da area do disco em contacto corn a pele. Ver a monografia especifica em relacdo ao inicio e duragdo da accao dos medicamentos que utilizam este sistema de libertagao.
1. Orientar o utente na aprendizagem em relacao a quando e como aplicar os discos. NOTA: Certos tipos de discos nao podem ser molhados, portanto o utente deve ter cuidados adicionais durante o duche. A escopolamina utilizada para o enjoo deve ser utilizada pelo menos 4 horas antes de viajar. A clonidina de libertacao transdermica deve ser aplicada a cada 7 dias. Os discos com estrogenios sao para usar, continuamente, durante 3 semanas, as quais se segue um intervalo de 1 semana, antes da aplicacao do pr6ximo disco. 2. Se urn disco esta parcialmente descolado, devem seguirse as orientacOes do produto. Em relagdo aos discos de nitroglicerina estes devem ser removidos e aplicado um
Objectivos 1. Identificar o material necessdrio, locais utilizados, tecnicas e ensino necessario ao utente ao qual é prescrita terapeutica transdermica. 2. Descrever os metodos de registo especificos utilizados para registar a eficai cia terapéutica aplicada por via transdermica.
Palavras Chave
Material Disco transdermico Equipamento para tricotomia adequado ao local e ao estado de integridade da pele.
Locais de Aplicacäo Qualquer area sem pelos pode ser utilizada. A maioria dos indivfduos prefere o tOrax, os flancos, ou os antebracos. Adoptar urn esquema de rotacao (Ver Figura 10-2).
Procedimento 1. Lavar as maos e reunir o material. 2. Mender aos CINCO CERTOS em relacao a preparacao e administracao de terapautica seguindo as normas: UTENTE CERTO MEDICAMENTO CERTO VIA DE ADMINISTRAC.A0 CERTA DOSE CERTA HORA DE ADMINISTRACAO CERTA 3. Proporcionar privacidade ao utente e explicar o procedimento. 4. Posicionar o utente de forma a que a area onde vai ser aplicado o penso esteja exposta. Promover o conforto do utente antes de iniciar o procedimento. NarA: Quando se volta a aplicar um disco transdermico, remover o velho e efectuar uma limpeza cuidadosa da pele. Seleccionar
Figura 10-4 Administragdo t6pica de discos de nitroglicerina. A, Retirar cuidadosamente, a protecgdo corn a face colante virada para cima. B, Remover o plastic°. Nab tocar o interior do sistema exposto. C, Colocar a face aderente no local escolhido; exercer pressäo corn firmeza corn a palma da mao. D, Contomar com o dedo a periferia do disco. (Cortesia da CIBA Pharmaceutical Co., Summit, IS7.)
I
novo. Os discos transdermicos de clonidina, por outro lado, vem corn urn adesivo protector para ser aplicado ern cima do adesivo com o medicamento, de forma a assegurar urn contacto perfeito deste com a pele. Os utentes que estdo a fazer nitroglicerina por via transd6rmica podem necessitar de nitroglicerina sublingual no caso de uma dor anginosa aguda, especialmente quando a dose esta a ser adaptada. Geralmente, estes discos perrnanecem colocados 10 a 14 horas ap6s as quaffs a feito um intervalo de 10 a 12 h durante as quais o medicamento se mantem eficaz.
egisto, o Sexto Certo ealizar o REGISTO CERTO da administragao da medicalo e das respostas a terapeutica: Registar a data, hora, nome do medicamento, dose e local de administragao Efectuar e registar as avaliagOes frequentes para avaliaedo da eficacia terapautica (tensao arterial, pulso, tos, grau e duracao do alivio da dor, etc.) Registar e comunicar os sinais e sintomas que possam estar relacionados com efeitos adversos do medicamento. Fazer educagao para a saiide ao utente ern relacao terapautica e outros aspectos essenciais de intervencao no processo da doenea que o afecta.
ADMINISTRACAO TOPICA DE POS
=SIM .
Descrever as formas de apresentacâo, locais utilizados e tecnicas de administragao de medicamentos tOpicos em p6.
ormas de Apresentacão s p6s sae particulas sOlidas finas de medicamentos que m talco como base. Quando aplicados produzem urn efei■ de arrefecimento, secura ou de protecedo.
taterial 5 uvas
ocal de Aplicacdo plicacao na regiao cutanea indicada.
rocedimento Lavar as miios e reunir o material. Atender aos CINCO CERTOS em relagao a preparagdo e administragao de terapéutica seguindo as normas: UTENTE CERTO MEDICAMENTO CERTO VIA DE ADMINISTRACAO CERTA
3. 4.
5. 6.
PI • I II I
DOSE CERTA HORA DE ADMINISTRACAO CERTA Proporcionar privacidade ao utente e explicar o procedimento. Posicionar o utente de forma a que a area onde vai ser aplicado o medicamento esteja exposta. Fazer o passive] para que o utente esteja confortavel, antes de iniciar o tratamento. Lavar e secar a area afectada, antes da aplicacdo do p6. Aplicar o p6 agitando delicadamente o recipiente que o contem. Este procedimento proporciona uma distribuicao uniforme do p6. Espalhe ligeiramente corn a Maio, depois de ter caleado as luvas.
Educacao para a Sande Ensinar o utente a limpar a area de administragao e reaplicar o p6 na superficie externa, como indicado. Durante a aplicaea° o utente deve evitar inalar o p6.
Registo, o Sexto Certo Fazer o REGISTO CERTO da administragao da medicacao e das respostas a terapéutica: 1. Registar a data, hora, nome do medicamento, dose e local de administragao 2. Efectuar e registar as avaliaeOes frequentes para avaliaedo da eficacia terapautica. 3. Registar os sinais e sintomas que possam estar relacionados corn efeitos adversos do medicamento. 4. Fazer ensino e actualizar os conhecimentos do utente ern relacao a terapéutica e outros aspectos essenciais de intervened() no processo da doenga que o afecta.
ADMINISTRACAO DE MEDICAMENTOS NAS MUCOSAS Objectivos 1. Descrever as formas de apresentacao, locals, material utilizado e tecnicas de administragao de medicamentos nas mucosas. 2. Identificar as formas de apresentaflo seguras para administragao oftalmica. 3. Descricào da educacao para a satide necessaria ao utente ao qual é prescrita medicacdo oftalmica. 4. Comparar as tecnicas utilizadas para administragao de gotas nos ouvidos em criancas corn idade superior a 3 anos e em utentes com mais de 3 anos de idade. 5. Descrever os objectivos, precauc6es necessärias e ensino ao utente necessarios para individuos aos quais e prescrita medicacào por via inalatOria. 6. Descrever as formas de apresentacäo disponfveis para a administragao por via vaginal. 7. Identificar o material necessdrio, local e tecnicas especificas para a administragao por via vaginal de medicamentos ou duches.
• I
I
8. Justificar a fundamentacao e os procedimentos utilizados para limpeza dos apl icadores vaginais ou dos irrigadores utilizados no duche vaginal, apOs a sua utilizagdo. 9. Desenvolver urn piano de educagdo para a satide de utentes ou individuos a quern foi prescrita med 'cacao t6pica.
Palavras Chave bucal oftaIlmico otolOgico
vaporizacOes aerossOis inalador pressurizado de dose calibrada
Os medicamentos sao bem absorvidos &rave's das superficies mucosas, o que facilita a obtencao dos seus efeitos terapthiticos. Contudo, as mucosas sao altamente selectivas na sua actividade de absorgao e diferem na sensibilidade. Em geral, as solugOes aquosas sac) rapidamente absorvidas pelas membranas mucosas, enquanto os liquidos oleosos ndo sari Os supositOrios podem ser utilizados apenas para efeitos locals nas mucosas do recto e as velas nas da vagina iretra. Urn medicamento pode ser inalado e absorvido atray es das mucosas do nariz e pulmonar. Pode ser dissolvido e absorvido pelas mucosas da boca ou aplicado nos olhos ou ouvidos para aced° local. Pode ser colocado ou irrigado na superficie mucosa. ADMINISTRACAO DE COMPRIMIDOS SUBLINGUAIS E BUCAIS
Formas de Apresentacdo Os comprimidos sublinguais destinam-se a ser colocados debaixo da lingua para dissolugao e absorgao atraves da rica rede venosa existente nesta area. Os comprimidos bucais destinam-se a serem mantidos na cavidade bucal (entre a bochecha e os dentes molares) para absorgdo pelos vasos sanguineos da bochecha. A principal vantagem destas vias de administracdo 6 a rdpida absorgao e infcio de aced° — o medicamento entra, directamente, na circulacao sistemica, sem passagem pelo figado, onde tem Lugar uma grande metabolizaeao. Contrariamente a outras formas de administragao nas mucosas, a aced() destas formas de apresentagdo o habitualmente sistemica e nao apenas localizada a boca.
Material Medicamento prescrito. NOTA: Os medicamentos disponiveis para serem administrados por esta via sao, de entre outros, vdrias formas de nitroglicerina. Uma vez ensinada a tecnica de auto-administragdo, este deve trazer a medicacao sempre consigo ou mante-la facilmente acessivel na mesa de cabeceira, para utilizar sempre que necessdrio.
Locais A area sublingual (debaixo da lingua) (Figura 10-5, A) ou bolsa bucal (entre os dentes molares e a bochecha) (Figura 10-5, B).
A
B
Figura 10-5 Colocagdo do medicamento na boca. A, Debaixo da lingua (sublingual). B, Na face interior da bochecha.
Procedimento Administraceo pelo Enfermeiro Ver Capitulo 8, Administractio de Terapeutica por Via Oral — Formas SOlidas, relativamente a forma correcta de administracao quando 6 utilizado o sistema tradicional ou sistema de unidose. 1. Lavar as maos e reunir o material. 2. Mender aos CINCO CERTOS em relagao a preparagao e administragdo de terapOutica seguindo as normas: UTENTE CERTO MEDICAMENTO CERTO VIA DE ADMINISTRACAO CERTA DOSE CERTA HORA DE ADMINISTRACAO CERTA 3. Proporcionar privacidade ao utente e explicar o procedimento. 4. Calgar as luvas e colocar o medicamento debaixo da lingua (sublingual) (ver Figura 10-5, A) ou entre o dente molar superior e a bochecha (bucal) (ver Figura 10-5, B). 0 comprimido deve manter-se nesta posiedo ate sua completa dissoluedo. Mc) administrar com dgua. Informar o utente que deve deixar o medicamento dissolver-se na totalidade, apos a sua colocagdo. 5. Remover as luvas e rejeitd-las no local destinado de acordo corn as normas da instituiedo. 6. Lavar as mans.
Educacdo para a Sadde Explicar o local de colocaeao exacta do medicamento, a dose e a frequencia da administragdo. Devem ensinar-se ao utente os efeitos adversos que o medicamento pode provocar, assim como os efeitos colaterais importantes a registar. Deve ensinar-se tambOrn onde transportar a medicacao, como guardd-la e como reabastecer-se, quando necessario.
Registo, o Sexto Certo Fazer o REGISTO CERTO da administragdo da medicagdo e das respostas a terapeutica: 1. Registar a data, hora, nome do medicamento, dose e local de administragdo 2. Efectuar e registar as avaliagOes frequentes para avaliagdo da eficdcia terapOutica (tensao arterial, pulso,
grau e duracao do allvio da dor, ntimero de doses tomadas, etc). 3. Registar e comunicar os sinais e sintomas que possam estar relacionados corn efeitos adversos do medicamento. a terapeutica e 4. Fazer educacdo para a satide em relacao no processo da outros aspectos essenciais de intervene do doenca que o afecta. NOM: Quando o utente faz auto-administracao, o enferrneiro continua responsdvel por todos os parametros a registar e a monitorizar em relagdo a terapeutica e a resposta terapeutica individual.
ADMINISTRACAO DE GOTAS E POMADAS OFTALMICAS
Formas de Apresentacào Os medicamentos para utilizando no olho devem ter no rOtulo a indicacdo oftfilmico. Se esta indicacao nab existir nao devem ser aplicados. As solucOes oftalmicas sdo estereis, facilmente administräveis e habitualmente ndo interferem corn a visao quando administradas. Antes da administracao o medicamento deve estar a temperatura ambiente. As pomadas oftalmicas provocam alteracOes da acuidade visual. No entanto, tern maior duracao de accao que as solugees. Os frascos ou bisnagas de medicacao oftdlmica devem ser sempre individualizados para cada utente.
Material Luvas Gotas oftalmicas ou pomada prescritas (confirmar cuidadosamente a concentracdo) Conta-gotas (usar apenas os conta-gotas fornecidos pelo fabricante) Lencos de papel ou compressas esterilizadas Pensos oftdlmicos, se indicado Soro fisiolOgico, se for necessdria a limpeza de qualquer exsudado
Local Olhos. OD 6 a abreviatura do latim para olho direito; OS 6 a abreviatura do latim para olho esquerdo; OU é a abreviatura do latim para ambos os olhos.
Procedimento 1. Lavar as mks e reunir o material. 2. Atender aos CINCO CERTOS em relacdo a preparacao e administragao de terapeutica seguindo as normas: UTENTE CERTO MEDICAMENTO CERTO VIA DE ADMINISTRAGA0 CERTA DOSE CERTA HORA DE ADMINISTRAGA0 CERTA 3. Proporcionar privacidade ao utente e explicar o procedimento.
4. Posicionar o utente inclinando a cabeca para tras, apoiada p uma almofada, de forma a que a face fique na direccdo do tecto. Corn as criancas, sobretudo se a crianca for muito pequena para cooperar voluntariamente, 6 necessdrio utilizar algumas imobilizacOes. Assegurar sempre seguranca do utente. 5. Certificar que se tem a medicacdo correcta de acordo corn os CINCO CERTOS. Calear as luvas. Inspeccionar o olho afectado para determinar o grau de afecedo. Remover o exsudado, da palpebra e das pestanas com uma soluedo salina esteril. Use sempre uma compressa para cada olho e para cada procedimento. Iniciar no canto interno deslocando-se para o externo. 6. Exp6r o saco conjuntival inferior, atraves da aplicacao de uma ligeira pressao na pdlpebra inferior, no rebordo Osseo da Orbita. 7. A medicacao em gotas ou em pomada deve ser aplicada corn uma abordagem ocular superior. (0 frasco ou o tubo ndo devem tocar no olho ou na face.) 8. Quando concluido o procedimento retirar as luvas e colocd-las no local destinado, de acordo corn as normas da instituicao. 9. Lavar as mdos. Gotas (Figura 10-6) • Colocar o utente corn a cabeca inclinada, de modo que a face fique voltada para cima. • Aplicar o namero de gotas indicado no saco conjuntival. Nunca administrar as gotas directamente no globo ocular. • Depois de instilar as gotas, aplicar uma ligeira pressào, corn uma compressa, no canto interno da palpebra na regiao Ossea, durante aproximadamente 1 a 2 minutos. Este procedimento evita que o medicamento entre no canal lacrimal, sendo absorvido pela mucosa nasal, produzindo assim efeitos sistómicos. Assegura tambem uma concentragao adequada da medicagao no olho. • Quando estao prescritas mais de urn tipo de gotas para o mesmo olho, esperar de 1 a 5 minutos entre a administracdo dos diferentes medicamentos. Usar sempre o contagotas fornecido pelo fabricante. Aplicar um penso estóril se houver indicacao para tal. Pomada • Apertar delicadamente o tubo da pomada dirigindo-o para o saco conjuntival (Figura 10-7). Nao permitir que o aplicador toque no olho do utente. • Pedir ao utente para fechar e mover delicadamente os olhos, como se estivesse a olhar a volta da sala, corn o objectivo de espalhar o medicamento. Aplicar urn penso ester: it, se indicado.
Educacao para a Sande 1. Ensinar ao utente a auto-administrar a medicacao oftd1mic a. 2. Ensinar o utente que deve limpar os olhos delicadamente do nariz para a face externa do olho, para prevenir a contaminacdo entre os olhos e eventual disseminacao da infecedo, utilizando sempre urn lenco de papel para cada olho.
I/ I
Figura 10-7 Administragdo de pomada oftdImica. Para administrar a pomada, puxar delicadamente a palpebra inferior para baixo, pedindo ao utente para olhar para cima. Apertar' o tubo de pomada oftalmica deixando-a cair no saco. Evitar que o aplicador toque na palpebra.
5. Ensinar o utente a rejeitar os medicamentos que tenham mudado de cor, que tenham ficado turvos, ou que tenham precipitado. (Se o utente tem uma diminuigdo da acuidade visual, deve pedir a algueM que verifique as situagOes acima descritas). 6. 0 utente nunca deve utilizar produtos oftalmicos de venda livre sem primeiro consultar o oftalmologista. 7. Enfatizar a necessidade de urn acompanhamento cuidadoso de qualquer patologia ocular sendo a alta determinada pelo medico.
Registo, o Sexto Certo
Figura 10-6 Administragdo de gotas ofalmicas A, Inclinar a cabega do utente; exercer uma ligeira tracgdo na palpebra inferior para expOr o saco conjuntival. Instilar as gotas no saco lacrimal. B, Utilize um lengo de papel, exercer uma ligeira pressão no canto interno da palpebra, durante 1 a 2 minutos. ( Conesia Oscar H. Allison, Jr.)
Realizar o REGISTO CERTO da administraedo da medicacdo e das respostas a terapeutica: 1. Registar a data, hora, nome do medicamento, dose e local de administracdo 2. Efectuar e registar avaliaeOes frequentes para avaliagdo da eficacia terapéutica (hiper6mia, desconforto, acuidade visual, alteragOes na infecedo ou reaccdo inflamatOria, gran e duraedo do alfvio da dor, etc). 3. Registar os sinais e sintomas que possam estar relacionados com efeitos adversos do medicamento. 4. Realizar educaedo para a saticle em relaedo a terapAutica e outros aspectos essenciais de intervened() no processo da doenca que o afecta. ADMINISTRACAO DE GOTAS OTOLOGICAS
Formas de Apresentacäo 3. Instruir o paciente a lavar as mats frequentemente, evitando tocar nos olhos ou areas contiguas, especialmente quando existe uma infecedo. Utilizar os lencos da forma anteriormente descrita para prevenir a disseminacdo da infecedo. 4. Enfatizar a importdncia da pontualidade na administracdo da medicagdo ocular, sobretudo nas situactiesde infecedo ou de aumento da pressdo intra-ocular.
As gotas otolOgicas sao uma solugdo que cont6m urn medicamento que e usado para o tratamento de uma infecedo ou inflamagdo localizada do ouvido. Os medicamentos para utilizaedo no ouvido devem ter no rdtulo a indicagdo otoleigico. Se ndo estdo rotulados como tal, ndo os administrat A medicacdo otolOgica deve estar a temperatura ambiente e devem ser usados frascos ou tubos individualizados de medicacdo para cada utente.
IAPIfUL
igura 10-8 Administragdo de gotas auriculares. A, Puxe o )bo da orelha para baixo e para tra's em criangas corn idade iferior a 3 anos. B, Puxe o lobo da orelha para cima e para as em utentes corn idade superior a 3 anos.
4aterial uvas (p luck, otolOgica onta-gotas (usar apenas o conta-gotas fornecido pelo faricante)
ocal avilhao auricular (canal auditivo externo)
rocedimento I. Consultar as normas da instituicdo e seguir as orientagees relativamente ao use de luvas na administragdo de gotas otolOgicas.
2. Lavar as mdos e reunir o material. 3. Atender aos CINCO CERTOS em relagdo a preparagdo e administragdo de terapeutica seguindo as normas: UTENTE CERTO MEDICAMENTO CERTO VIA DE ADMINISTRACAO CERTA DOSE CERTA HORA DE ADMINISTRACAO CERTA 4. Proporcionar privacidade ao utente e explicar o procedimento. 5. Posicionar o utente de forma que o ouvido afectado fique voltado para cima; calgar as luvas (de acordo comas normas). 6. Observar o canal auditivo para verificar se ha acumulac d. . ° de certimen. Se isw se verificar, comunicar ao medico para saber se existe indicagdo para irrigar o canal auditivo antes da administragdo das gotas. 7. Deixar o medicamento atingir a temperatura ambiente, agitar e aspirar o liquido para o conta-gotas. 8. Administractio: Para criangas corn idade inferior a 3 anos, segurar a crianca, voltar-lhe a cabega para o lado adequado e puxar, delicadamente, o lobo da orelha para baixo e para tra y (Figura 10-8, A). Instilar o ntimero indicado de gotas no canal auditivo. Ndo permitir que o conta gotas toque em qualquer parte do pavilhao auricular. Para criangas corn idades superiores a 3 anos e adultos, solicitar ajuda para segurar ou imobilizar se necessdrio, virar a cabega para o lado adequado e puxar delicadamente, o lobo da orelha para cima e para trcis (Figura 10-8, B) para rectificar o canal auditivo externo. Instilar o ntimero de gotas indicado. Ndo deixar que o conta-gotas toque em qualquer parte do pavilhdo auricular. 9. Ensinar o utente a permanecer na mesma posigdo durante alguns minutos apes a instilagdo. Inserir uma pequena bola de algoddo, ndo muito profundamente, se houver indicacdo para tal. 10. Repetir o procedimento para o outro ouvido, caso a prescrigdo tenha sido para ambos. 11. Retirar as luvas e rejeitd-las de acordo corn as normas da instituigdo.
Educacdo para a Saud I. Explicar a importancia da administragdo da medicagdo de acordo com a prescrigdo. 2. Ensinar o utente a auto-administrar as gotas ou a administrd-las a outrem se necessdrio.
Registo, o Sexto Certo Realizar o REGISTO CERTO da administracdo da med cacao e das respostas a terapeutica: 1. Registar a data, hora, nome do medicamento, dose e local de administragdo. 2. Efectuar e registar as avaliagOes frequentes para avaliagdo da eficdcia terapeutica (rubor, pressào, grau e duragdo do alivio da dor, cor e quantidade dos exsudados drenados, etc). 3. Registar e comunicar os sinais e sintomas que possam estar relacionados corn efeitos adversos do medicamento.
4. Fazer educagdo para a satide em relagdo a terapeutica e outros aspectos essenciais de intervengdo no processo da doenga que afecta o individuo. ADMINISTRAcAO DE GOTAS NASAIS
Formas de Apresentacao As solucOes nasais sdo utilizadas para tratar alteragOes ternpordrias que afectam a mucosa nasal. Utilizar sempre os conta-gotas fornecidos pelo fabricante, fomecendo a cada utente urn frasco individual de gotas nasais.
Material Luvas Gotas nasais Conta-gotas fornecido pelo fabricante Lengos de papel para assoar o nariz
Local Fossas nasais, narinas
Procedimento 1. Consultar as normas da instituigdo e seguir as orientagOes em relacdo a utilizagdo de luvas durante a instilagdo de gotas nasais, para prevenir urn eventual contacto corn as secregOes. 2. Lavar as mdos e reunir o material. 3. Atender aos CINCO CERTOS em relagao a preparagdo • administragdo de terapeutica seguindo as normas: UTENTE CERTO MEDICAMENTO CERTO VIA DE ADMINISTRACAO CERTA DOSE CERTA HORA DE ADMINISTRACÃO CERTA 4. Proporcionar privacidade ao utente e explicar o procedimento. 5. Administractio (Figura 10-9): Para adultos e criancas mais velhas: • Pedir ao utente para se assoar delicadamente. • Deitar o utente com a cabega inclinada para • Aspirar o medicamento para o conta-gotas; colocd-lo por cima da narina e instilar a medicacdo. • Depois de urn curto periodo de tempo pedir ao utente para voltar a cabega para o outro lado e repetir o processo de administragdo, na outra narina, se necessdrio. • Manter o utente nesta posigao durante 2 a 3 minutos, de forma a permitir que as gotas permanegam em contacto corn a mucosa nasal. Para belt e eriancas pequenas: • Posicionar a crianga corn a cabega inclinada para corn a ajuda de uma almofada, ou imobilize-a utilizando a "posigdo de bola de futebol". • Administrar as gotas nasais de forma identica a de um adulto. • A crianga que coopera deve ser elogiada. Proporcionar conforto e carinho pessoal a todas as criangas. 6. Ter disponiveis lengos de papel para utilizar sempre que seja necessario assoar o nariz.
Figura 10-9 Administragao de gotas nasais. A, Assoar, delicadamente, o nariz. B, Abrir o frasco do medicamento e aspirar corn o conta-gotas a quantidade desejada (ter em atencdo a calibragäo do conta-gotas). C, lnstilar o medicamento. 0 utente deve manter a posicao 2 a 3 minutos. Repetir a aplicapo na outra narina, se necessdrio.
Educacäo para a Satide Ensinar o utente a auto-administrar as gotas nasais, se necessario. Explicar que o seu use excessivo pode causar urn efeito oposto ao desejado, efeito rebound, causando um agravamento dos sintomas. Se apOs uma semana de terapeutica nao houver resolugao da sintomatologia, deve consultar-se novamente o medico.
•
Registo, o Sexto Certo Realizar o REGISTO CERTO da administragao da medicagao e das respostas a terapeutica: 1. Registar a data, hora, nome do medicamento, dose e local de administragao 2. Efectuar e registar as avaliagOes frequentes para avaliagao da eficacia terapeutica (congestao nasal, grau e duragab do alivio, melhoria global, etc). 3.',Registar os sinais e sintomas que possam estar relacionados corn efeitos adversos do medicamento. 4. Fazer educagao para a satide em relagao a terapeutica e outros aspectos essenciais de intervencao no processo da doenga que o afecta. ADMINISTRAcAO DE VAPORIZAcOES
A mucosa do nariz tambOm absorve solugOes aquosas. Quando aplicadas na forma de vaporizagiies, as pequenas particulas de solugao contendo medicamento revestem a membrana e sac) rapidamente absorvidas. A vantagem de utilizagao do vaporizador em relagao as gotas é, no caso do primeiro, haver um menor desperdicio de medicamento, porque corn a utilizagao das gotas algumas escorrem para a orofaringe antes de se ter efectuado a absorgao. Tal como com as gotas, cada utente deve ter o seu frasco pessoal de vaporizador.
Material Luvas Vaporizador nasal prescrito Lengos de papel para assoar o nariz
Local Fossas nasais, narinas
Procedimento 1. Consultar as normas da instituigao e seguir as orientagees ern relagao a utilizagao de luvas durante a aplicagao de vaporizagOes nasais. 2. Lavar as maos e reunir o material. 3. Atender aos CINCO CERTOS em relagao a preparacao e administragao de terapeutica seguindo as normas: UTENTE CERTO MEDICAMENTO CERTO VIA DE ADMINISTRACAO CERTA DOSE CERTA HORA DE ADMINISTRACAO CERTA 4. Proporcionar privacidade ao utente e explicar o procedimento. 5. Ensinar o utente a assoar-se delicadamente (Figura 10-10) 6. Sentar o utente corn o tronco na vertical. 7. Tapar uma fossa nasal. 8. Segurar o frasco de vaporizador direito e agite-lo. 9. Imediatamente apes agitar, inserir o aplicador na fossa g nasal. Pedir ao utente para inalar a aves da fossa nasal aberta, instilando simultaneamente o medicamento.
I
I,,-'-,
I
I II
I
II I
10. Ter lengos de papel disponiveis para o caso de ser necesserio assoar o nariz.
Educacao para a Satide Ensinar o utente a auto-administrar as gotas nasais por apontagao, se necessasio. Explicar que o seu use excessivo pode causar um efeito oposto ao desejado, efeito rebound, causando um agravamento dos sintomas. Se apes uma semana de terapeutica nao houver resolugao da sintomatologia, deve consultar, novamente, o medico.
Registo, o Sexto Certo Fazer o REGISTO CERTO da administragao da medicagao e das respostas a terapeutica: 1. Registar a data, hora, nome do medicamento, dose e local de administragao 2. Efectuar e registar as avaliagOes frequentes para avaliagao da eficacia terapeutica (congestdo nasal, grau e duragao do alivio, melhoria global, etc). 3. Registar os sinais e sintomas que possam estar relacionados corn efeitos adversos do medicamento. 4. Fazer educagao para a sailde em relagao a terapeutica e outros aspectos essenciais de intervengao no processo da doenga que afectam o individuo. ADMINISTRACAO DE MEDICAMENTOS POR INALACAO
Podem administrar-se medicamentos na mucosa respirat6ria atrav8s da inalagao de nebulizadores ou aerosseis. Os liquidos sao vaporizados para a orofaringe atraves de um nebulizador. Os aerosseis utilizam um fluxo de ar ou oxigenio, sob pressao, para dispersar o medicamento nas vias respiraterias. Nä° devem aplicar-se preparagOes oleosas na mucosa respiratfiria pois as gotas de Oleo podem atingir os pulmoes e causar uma pneumonia gorda. Embora a saliva como secrecao corporal nao tenha sido implicada na transmiss -do do virus da imunodeficiancia adquirida (VIH) a data da publicacao deste livro, as normas das instituigiies devem incluir precaugOes universais em relagao aos utentes e prestadores de cuidados de safide. Devem seguir-se estas normas para prevenir a transmissao desta doenga.
MEDICAMENTOS ADMINISTRADOS POR VIA INALATORIA
Quando a coordenag5o muscular nao esta completamente desenvolvida, como nas criangas pequenas, ou quando ha uma diminuigdo da destreza no caso dos idosos, pode ser Ohl a utilizagao de uma Camara nebulizadora ou expansora para a administragao de medicamentos inalateria. Quando se administram medicamentos em aerossol a indivicluos idosos, certificar, antes da alta, de que tem forga e agilidade suficientes para a sua utilizagao em ambulated°.
A
B
C
Figura 10-10 Administragdo por vaporizapo nasal. A, Assoar, delicadamente, o nariz. B, Tapar uma narina, agitar o frasco, inserir o aplicador na fossa nasal e instile o vaporizador enquanto o utente inspira. C, Seguir os passos indicados em B, tapando a outra narina.
Luvas Medicamento sob a forma liquida
11. Limpar o equipamento, seguindo as orientacties do fabricante. 12. Colocar o utente numa posited° confortdvel. 13. Descalcar as luvas e lavar as mdos.
Local
Educacâo para a Satide
Vias aereas
1. Tendo em atenedo as circunstancias, ensinar o utente ou os familiares a trabalhar corn o nebulizador que vai ser utilizado em casa. 2. Explicar o funcionamento e a forma de limpar o equipamento. 3. Antes da alta, deixar o utente e os familiares experimentarem a administrar a medicated°, utilizando o equipamento que vao ter no domicilio. 4. Enfatizar a necessidade de proceder exactamente como foi ensinado, estimular a participated° de qualquer dificuldade apOs a alta para ser avaliada.
Material
Procedimento 1. Lavar as maos e reunir o material. 2. Mender aos CINCO CERTOS em relacao a preparacdo e administraedo de terapeutica seguindo as normas: UTENTE CERTO MEDICAMENTO CERTO VIA DE ADMINISTRACAO CERTA DOSE CERTA HORA DE ADMINISTRACAO CERTA Proporcionar privacidade ao utente e explicar o procedimento. 4. Sentar o utente. Isto pennite-lhe uma expansao pulmunar maxima. Calear as luvas (seguir as normas da instituieao). 5. Preparar a medicacdo de acordo corn a prescricao e encher o nebulizador corn o solvente. (Este procedimento pode ser efectuado antes de sentar o utente, se o tempo for urn factor determinante para o bem-estar deste.) 6. Ensinar o utente expirar corn os labios semi-cerrados (soprar uma vela) 7. Colocar o bocal do nebulizador na boca. NAO fechar os labios completamente. 8. Activar o equipamento de inalagao e ensinar o utente a inspirar e respirar utilizando a sua capacidade total. 9. Orientar o utente para expirar lentamente corn os labios cerrados. 10. ESPERAR aproximadamente 1 minuto e repetir a sequencia, de acordo corn as orientacOes ou ate ter sido administrada toda a medicated° existente no nebulizador.
Registo, o Sexto Certo Fazer o REGISTO CERTO da administragao da medicagao e das respostas a terapeutica: 1. Registar a data, hora, nome do medicamento, dose e local de administraeao 2. Efectuar e registar as avaliacees frequenter para avaliaedo da eficacia terapeutica (tensao arterial, pulso, melhoria e qualidade da respiragao, tosse e produtividade, grau e duracao do alivio da dor, capacidade de utilizar o nebulizador, restricOes da actividade e do exercfcio, etc.). 3. Registar e comunicar os sinais e sintomas que possam estar relacionados corn efeitos adversos do medicamento. 4. Fazer educacao para a sadde validando os conhecimentos do utente em relaedo a terapeutica e outros aspectos essencials de intervened° no processo da doenea que o afecta.
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ADMINISTRA4A 0 DE MEDICAMENTOS COM I NALADORES PRESSURIZADOS DE DOSE CALIBRADA
Formas de Apresentacão Os broncodilatadores e os corticosterOides podem ser administrados por via inalat6ria atrav6s da boca, utilizando urn aparelho de aerossol, urn inalador pressurizado de dose calibrada. A principal vantagem destes inaladores a que a medicacdo d aplicada directamente no local de accdo — o milsculo liso do branquio. Sao utilizadas pequenas doses, corn rapida absorgão e rapid° inicio de accao. A valvula de pressurizacao assegura a administracdo da mesma dose de medicamento a cada inalacão. Cerca de 25% dos pacientes ndo utilizam este sistema de forma adequada, o que quer dizer que ndo usufruem do beneficio maxim° da terapeutica. As cAmaras expansoras sac) destinadas aos pacientes que nä° conseguem coordenar a 'henna° da medicacdo corn a inalacdo. Estas cAmaras podem ser adaptadas aos inaladores pressurizados. As cdmaras mantem a medicacao libertada pelo aerossol, que inalada alguns segundos ap6s a sua libertacdo na chmara.
Material Luvas Medicamento prescrito embalado num inalador pressurizado de dose calibrada
Local Vias a6reas (tracto respiratOrio)
Procedimento 1. Lavar as indos e reunir o material. 2. Mender aos CINCO CERTOS em mind° a preparagäo e administragdo de terapeutica seguindo as normas: UTENTE CERTO MEDICAMENTO CERTO VIA DE ADMINISTRACAO CERTA DOSE CERTA HORA DE ADMINISTRACAO CERTA 2. Proporcionar privacidade ao utente e explicar o procedimento. 4. Os principios que se seguem aplicam-se a todos os inaladores deste tipo. Ler e adaptar a tecnica as indicacaes fornecidas pelo fabricante para urn inalador especffico e para a camara, se necessario. • Se a medicacdo 6 uma suspensão, agitar a embalagem. Este procedimento vai provocar a mistura e dispersão do broncodilatador activo e do propulsor, proporcionando a sua propulsão em conjunto. • Abrir a boca e colocar o bocal 5 a 10 cm a frente da boca, ou utilizar uma câmara expansora. Esta evita que as part-alias de grande dimensão se depositem na boca. • Activar o inalador e ensinar o utente a inspirar profundamente durante 10 segundos para se assegurar que as vias a:Seas estdo abertas e que o medicamento se dispersa o mais profundamente possivel.
• Pedir ao utente que sustenha a respirac5o e depois expire lentamente, para permitir que o medicamento se deposite no tecido pulmonar. • Se prescrito, repetir apOs 2 a 3 minutos. A utilizano de pequenas doses corn 2 a 3 inalacOes aumenta a deposicho do medicamento nas vias a6reas de menor calibre, permitindo urn maior efeito terapeutico. • Limpar os aparelhos de acordo corn as instrucees do fabricante; retirar as luvas e coloca-las num recipiente, de acordo corn as normas da instituicdo. • 0 utente não deve esperar que a embalagem fique vazia para se reabastecer. As Oltimas doses tem sempre um efeito subterapeutico devido ao depOsito de pequenas quantidades de medicamento e da substancia propulsora.
Educacão para a Satide Explicar o procedimento e deixar o utente demonstrar a tecnica. Os inaladores pressurizados de dose calibrada sem ingredientes activos para permitir que o utente pratique a tecnica antes de proceder a administracdo de medicamentos activos. Deve tambem explicar-se que efeitos colaterais o utente deve comunicar, quais os que deve referir, como transportar a medicacao, como guardal-la e como se reabastecer, se necessärio.
Registo, o Sexto Certo Fazer o REGISTO CERTO da administracdo da medicacão e das respostas a terapeutica: 1. Registar a data, hora, nome do medicamento, dose e local de administracäo 2. Efectuar e registar as avaliacOes frequentes para avaliagao eficacia terapeutica (tensão arterial, pulso, melhoria e qualidade da respiracao, tosse e produtividade, grau e duraedo do alivio da dor, capacidade de utilizar o nebulizador, restriceies da actividade e do exercicio, etc.). 3. Registar e comunicar os sinais e sintomas que possam estar relacionados corn efeitos adversos do medicamento. 4. Fazer educagdo para a satide validando os conhecimentos do utente em relacdo a terapeutica e outros aspectos essenciais de intervencdo no processo da doenca que o afecta.
ADMINISTRACAO DE MEDICAMENTOS POR VIA VAGINAL
As mulheres com problemas ginecolOgicos podem requerer a administracdo de medicamentos intravaginais, habitualmente para uma accdo local. Os medicamentos vaginais podem ser cremes, geles, comprimidos, espumas, dvulos ou irrigacOes (duches). Os cremes, geles, comprimidos e espumas säo introduzidos corn urn aplicador especial fornecido pelo fabricante; os Ovulos são habitualmente introduzidos corn urn dedo indicador protegido com uma luva. (Ver Administracao de Irrigac8es Vaginais)
I
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I
II
I
Material Medicagdo prescrita Aplicador vaginal Penso perinea] Lubrificante hidrossohivel (para 6vulos) Luvas Lengos de papel
Local Vagina
Procedimento 1. Lavar as moos e reunir o material. 2. Atender aos CINCO CERTOS em relagdo a preparagdo e administragdo de terapeutica seguindo as normas: UTENTE CERTA MEDICAMENTO CERTO VIA DE ADMINISTRACAO CERTA DOSE CERTA HORA DE ADMINISTRACAO CERTA 3. Proporcionar privacidade a utente e explicar o procedimento. 4. Colocar no aplicador o comprimido, gel, creme ou espumas prescritos. 5. Colocar a utente na posigdo ginecolOgica, elevando a bacia com uma almofada. Tapar a utente, para evitar uma exposigdo desnecessdria. 6. Administractio: Para cremes, espumas e geles, usar a moo ndo-dominante corn luva para afastar os grandes labios e expor o intreito vaginal e avaliar a sintomatologia (como cor do corrimento, volume, odor, nivel de desconforto). Inserir, delicadamente, o aplicador vaginal o mais profundamente possivel na vagina e empurrar o Ombolo para depositar o medicamento (Figura 10-11). Remover o aplicador e envolve-lo num lenco de papel para efectuar a sua limpeza, posteriormente. Para os O y ulos, retira-los do inv6lucro que esta a temperatura ambiente, e lubrifica-lo corn lubrificante hidrossoltivel. Lubrificar o dedo indicador dominante com luva. Corn a moo ndo dominante, protegida corn luva, afastar os grandes labios para expor o intrdito vaginal. Inserir o 6vulo (primeiro a extremidade arredondada) o mais profundamente possivel na vagina corn o dedo indicador dominante. 7. Retirar as luvas virando-as do avesso colocando o lengo de papel no seu interior para eliminar posteriormente. 8. Aplicar urn penso perinea] para prevenir a extravasdo e drenagem para a roupa da utente ou para a cama. 9. Ensinar a utente a permanecer deitada corn a bacia elevada durante 5 a 10 minutos permitindo a dissolucd'o e difusao do medicamento. 10. Deitar fora todo o lixo e lavar as moos.
Educacão para a Sadde 1. Ensinar a utente a administrar a medicagdo de forma correcta. 2. ApOs cada utilizagdo o aplicador deve ser lavado em dgua quente corn sabdo.
Figura 10-11 Aplicacdo da medicagdo vaginal. Inserir, delicadamente o aplicador vaginal, o mais profundamente possfvel, na vagina e empurrar o émbolo para depositar o medicamento.
3. Rever as tecnicas de higiene pessoal, como a limpeza anal e genital da frente para lids ap6s evacuar ou urinar. 4. Apes a insergdo da medicagdo a utente deve abster-se de ter relagOes sexuais ou fazer duches vaginais. 5. Como na maioria das infecgOes, ambos os elementos do casal devem efectuar o tratamento. Para prevenir reinfecgees devem abster-se de ter relagOes sexuais ate a infecgdo estar completamente erradicada.
Registo, o Sexto Certo Realizar o REGISTO CERTO da administragdo da medica gdo e das respostas a terapeutica: 1. Registar a data, hora, nome do medicamento, dose e local de admmistracao. 2. Efectuar e registar avaliagOes frequentes para avaliagdo da eficacia terapeutica (tipo de corrimento, grau de irritagao dos grandes labios, de desconforto e de duragdo do alivio da dor, etc). 3. Registar os sinais e sintomas que possam estar relacionados corn efeitos adversos do medicamento. 4. Elucidar e actualizar os conhecimentos da utente em relagdo a terapeutica e outros aspectos essenciais de intervengdo no processo da doenga que a afecta.
Suporte de soros Luvas Lubrificante hidrossoldvel Saco de duche corn tubo e aplicador Solna. ° para o duche
8. Introduzir delicadamente o aplicador, dirigindo-a para ties e para baixo 5 a 7 cm. 9. Manter os grandes labios unidos, para facilitar o preenchimento da vagina com a solucao. Rodar o aplicador p.ara facilitar a irrignao de todas as partes da vagina. 10. Libertar os labios, de forma intermitente, para permitir a saida de soluen. 11. Quando toda a nand() tiver sido utilizada, remover o aplicador. Sentar a utente inclinando-a para a frente para esvaziar a vagina. 12. Manter a area externa seca. 13. Depois de cada utiliznao, lavar o material corn agua quente e sabao; passar por agua e deixar secar. 14. Lavar e desinfectar a banheira, se a utilizar. Retirar as luvas e rejeita-las de acordo corn as normas da instituicao. 15. Lavar as males.
Local
Educacdo para a Satide
Vagina
1. Ensinar a utente a realizar correctamente a irrigagdo. 2. Explicar que o saco e o tuba devem ser lavados apOs cada utilizagdo, corn agua quente e sabao, para que nao se tornem um foco de infecen. 3. Rever as tecnicas de higiene pessoal, como a limpeza anal e genital da frente para tres, ap6s evacuar ou urinar. 4. Explicar que o duche vaginal nao 6 aconselhavel durante a gravidez. 5. Na maioria das infeccOes ambos os parceiros sexuais necessitam de fazer tratamento. Devem abster-se de ter ate a cura ser completa, para evitar reinfeceees. rein 6es
ADMINISTRAcAO DE IRRIGACOES VAGINAIS
As irrigagaes (duches) vaginais sao utilizadas para lavar a vagina. Este procedimento nao a necesserio no quotidiano da higiene Intima da mulher, mas pode ser necessario se existir uma infeccao ou corrimento. Deve tambem referir-se que as irrignees vaginais nao sao metodos eficazes de controlo da natalidade.
Material
Procedimento 1. Lavar as mdos e reunir o material. 2. Atender aos CINCO CERTOS em relndo a preparacao e administraedo de terapeutica seguindo as normas: UTENTE CERTA MEDICAMENTO CERTO VIA DE ADMINISTRACAO CERTA DOSE CERTA HORA DE ADMINISTRAcAO CERTA 3. Proporcionar privacidade a utente e explicar o procedimento. 4. Pedir a utente para urinar antes do procedimento. 5. Se ensinar o procedimento a utente para esta o efectuar no domicflio: esta deve reclinar-se na banheira. Dependendo da situndo de sadde da utente no hospital, pode-se tambem optar por esta posiedo. No entanto, pode ser necesserio colocar uma arrastadeira e tape-la, para uma maior privacidade. 6. Manter o saco com a soluck para irrigagao no suporte de soros, aproximadamente 30 cm acima do nivel da vagina; calcar as luvas e aplicar lubrificante hidrossoltivel no aplicador vaginal. 7. Limpar a vulva permitindo que um pequeno jacto de solugdo penetre entre a vulva e os labios.
Registo, o Sexto Certo Realizar o REGISTO CERTO da administraen da medicaedo e das respostas a terapeutica: 1. Registar a data, hora, nome do medicamento, dose e local de administraeao 2. Efectuar e registar as avalinees frequentes para avaliagao eficacia terapeutica (tipo de corrimento, grau de irritacdo dos grandes labios, de desconforto e de duragao do allvio da dor, etc) 3. Registar os sinais e sintomas que possam estar relacionados corn efeitos adversos do medicamento. 4. Elucidar e actualizar os conhecimentos da utente em relacao a terapeutica e outros aspectos essenciais de intervened° no processo da doenca que a afecta.
Unidade Tres
MEDICAMENTOS COM ACCAO NO SISTEMA NERVOSO CENTRAL E AUTONOMO
CONTEUDO DO CAPITULO Sistema Nervoso Central e Autemomo Sistema Nervoso AutOnomo Grupo Terapbutico: Simpaticomimaticos Grupo TerapOutico: Bloqueadores Ma e Beta Adrenárgicos Grupo Terapautico: Parassimpaticomimeticos Grupo Terapeutico: Parassimpaticoliticos
Objectives 1. Distinguir entre condugäo nervosa aferente e eferente a nivel do sistema nervoso central. 2. Explicar o papel dos neurotransmissores nas juncoes sinapticas. 3. Referir o nome dos principals neurotransmissores que actuam a nivel do sistema nervoso central. 4. Identificar as dois principais neurotransmissores do sistema nervoso autanomo. 5. Referir os nomes das terminageies nervosas que li bertam acetilcolina e norepinefrina. 6. Explicar a acgao dos medicamentos que inibem a accao das fibras adrenergicas e colinergicas. 7. Identificar os dois grupos terapeuticos usados para estimular o sistema nervoso adrenergico. 8. Enumerar os neurotransmissores denominados catecolaminas. 9. Rever as acgOes dos simpaticomimeticos de modo a identificar as situagOes que sac) influenciadas favoravel e desfavoravelmente por estes medicamentos.
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10. Explicar as razaes para utilizar os bloqueadores adrenergicos, nomeadamente em situagaes em que a vasoconstrigão faz parte da fisiopatologia da doenga. 11. Descrever os beneficios da utilizagao dos bloqueadores beta-adrenergicos no tratamento da hipertensac, angina de peito, arritmias cardfacas, e hipertiroidismo. 12. Identificar as doengas que tem contra-indicagdo para a utilizagdo de bloqueadores beta-adrenergicos. 13. Enumerar os neurotransmissores responsaveis pela actividade colinergica. 14. Enumerar os efeitos colaterais habituais dos parassimpaticomimeticos. 15. Enumerar os efeitos colaterais dos parassimpaticolfficos. 16. Descrever as in d icagaes cl fn icas dos anticol inergicos.
Palavras Chave sistema nervoso central nervos aferentes nervos eferentes sistema nervoso periferico nervos motores nervos neuro-vegetativos sistema nervoso autanomo neur6nio sinapse neurotransmissores norepinefrina
acetilcolina fibras colinergicas fibras adrenergicas parassimpaticomimeticos si mpaticomimeticos parassimpaticolfticos bloqueadores adrenergicos catecolaminas receptores alfa receptores beta receptores dopaminergicos
ran
SISTEMA NERVOSO CENTRAL E AUTONOMO O controlo do corpo humano enquanto organismo vivo depende essencialmente de dois sistemas: o sistema nervoso e o sistema endOcrino. Em geral, o sistema endOcrino controla o metabolism° organic° ao passo que o sistema nervoso regula as actividades essenciais do organismo (por exemplo, a contraccao dos mtisculos cardiac° e respiratOrios), a resposta rapida a alteracOes stibitas do meio ambiente, assim como a quantidade de secrecao de algumas glandulas. 0 sistema nervoso central (SNC) 6 constituido pelo encefalo e pela medula espinhal. 0 SNC recebe estimulos dos receptores sensitivos (por exemplo, visa°, pressao, dor, trio, calor, tacto e cheiro) que sao transmitidos ao cOrebro e medula pelos nervos aferentes, existentes ao longo do corpo. 0 SNC processa entao ester estimulos e controla a resposta organica enviando sinais ou estimulos atrave's dos nervos eferentes, que tfim a sua origem no SNC e transportam os impulsos ao longo do corpo. Os nervos eferentes e aferentes formam, no seu conjunto, o sistema nervoso periferico. Os nervos eferentes transmitem sinais que controlam as contraccfies do mascot() liso e do estriado, ou esqueletico, assim como algumas secrecfies glandulares. Estao, por isso, subdivididos em nervos motores, que controlam as contracefies do nnisculo esqueletico, e nervos neuro-vegetativos (ou sistema nervoso autenomo), que ajudam a regular as fungfies organicas como a frequencia cardiaca, tensao arterial, controlo tOrmico, regulacao da luminosidade pelos olhos e muitas outras actividades. Cada nervo do sistema nervoso central ou perifOrico 6 composto por uma serie de segmentos denominados neurenios. A juncao entre neurfinios, que 6 feita em cadeia, da-se o nome de sinapse. A transmissao dos impulsos nervosos da-se devido a actividade das substancias quimicas existentes a nivel das sinapses, os neurotransmissores (transmissores de impulsos nervosos). Urn neurotransmissor 6 libertado na sinapse, a nivel da porcao terminal do neur6nio, activando em cadeia os receptores do neurOnio seguinte, ate atingir o Orgao alvo (coracao, mdsculo liso, ou glandula). Os neurotransmissores podem ser excitatOrios, estimulando o neurfinio seguinte, ou inibit6rios, inibindo-o. Como cada neurOnio liberta apenas urn tipo de neurotransmissor, o SNC 6 composto por diferentes tipos de neurOnios que libertam individualmente varios tipos de neurotransmissores. A investigacao indica que existem mais de 30 tipos diferentes de neurotransmissores. Os mais comuns a nivel do SNC sac) a acetilcolina, norepinefrina, epinefrina, dopamina, glicina, acid° gama-amino-butirico (GABA) e acid° glutamico. A substancia P, as encefalinas e as endorfinas regulam a sensacao de dor e a serotonina regula o humor. Outros neurotransmissores incluem as prostaglandinas, histamina, adenosine monofosfato cfclica (AMPc), aminoacidos e paptidos. A regulacao dos neurotransmissores por agentes farmacolOgicos ( medicamentos) constitui um importante mecanismo atraves do qual podemos controlar doe/was que sao causadas por excesso ou deficiencia destes neurotransmissores. Na Unidade Tres 6 explicada a utilizacao de neurotransmissores excitatOrios e inibitOrios no controlo das doencas.
SISTEMA NERVOSO AUTONOMO Com excepcao do mtisculo esqueletico, o sistema nervoso autonomo controla a funcao da maioria dos tecidos. Este sistema
nervoso ajuda a controlar a tensdo arterial, a secrecao e motilidade gastrintestinal, a funcao vesical, a sudacao e a temperatura corporal. Em geral, mantem a homeostase ou equilibrio interno, mas tambe'm reage a situacfies de emeigéncia. A palavra autanomo significa "autocontrolo" ou " automatico"; por esta razao o sistema nervoso autOnomo foi tambOm chamado sistema nervoso involuntario, porque temos sobre ele pouco ou nenhum controlo. 0 sistema nervoso motor controla o mdsculo esqueletico; podemos controla-lo em grande parte. Os dois principais neurotransmissores do sistema nervoso autOnomo sao a norepinefrina e a acetilcolina. As terminagees nervosas que libertam a acetilcolina sao chamadas fibras colinergicas; as que segregam norepinefrina sao chamadas fibras adrenkrgicas. Na sua maioria, os &gabs sao inervados por fibras colin6rgicas e adrenergicas, que produzem respostas opostas. Exemplos destas accOes opo'stas sao, no coracao, onde os simpaticomimeticos aumentam a frequencia cardiaca e os parassimpaticominthicos diminuem a frequencia cardiaca e, nos olhos, onde os primeiros causam dilatacao pupilar e-os segundos causam constricao pupilar (Quadro 11-1). Os medicamentos que causam no organismo efeitos similares aos produzuidos pela acetilcolina sao denominados colin6rgicos ou parassimpaticomimeticos porque mimetizam a accao produzida pela estimulagao da divisao parassimpatica do sistema nervoso autOnomo. Os medicamentos que causam efeitos semelhantes aos produzidos pelos neurotransmissores adrenOrgicos sae chamados adrenergicos ou simpati comimeticos. Os medicamentos que bloqueiam ou inibem a actividade colinergica sao chamados parassimpaticoliticos e os que inibem o sistema adrenargico sao denominados bloqueadores adrenêrgicos. Ver, na Figura 11-1, um diagrama do sistema nervoso aut6nomo e dos estimulantes e inibidores mais representativos.
Grupo Terapeutico: Simpaticomimeticos Acceies 0 sistema nervoso adrenOrgico pode ser estimulado por dois grandes grupos terapauticos: as catecolaminas e as nao catecolaminas. As catecolaminas fisiolOgicas, que sac) neurotransmissores organicos, sao a norepinefrina, epinefrina, e a dopamina. A norepinefrina 6 primariamente segregada nas terminacfies nervosas, a epinefrina na medula supra-renal e a dopamina ern locais seleccionados do cOrebro, rins, e aparelho digestivo. Todos eles sao tambem fabricados sinteticamente e podem ser administrados para produzir os mesmos efeitos dos neurotransmissores segregados naturalmente. As lido catecolaminas tern accfies semelhantes as catecolaminas mas sac) mais selectivas para determinados tipos de receptores, nab tém uma accao tao rdpida e tern uma maior duracao de accao. Como 6 ilustrado na Figura 11-1, o sistema nervoso autOnomo pode ser subdividido em receptores alfa, beta, e dopaminergicos. Estes sao tipos especificos de receptores que, quando estimulados por determinados quimicos, produzem uma accao especifica nesse tecido. Em geral, a estimulacao dos receptores alfa-1 causa constricao dos vasos sanguineos. Os receptores alfa-2 parecem servir de mediadores de "feedback" negativo, evitando a libertacao de mais norepinefrina. A estimulacao dos receptores beta-1 provoca um aumento na frequencia cardiaca e a estimulacao dos receptores beta-2 causa rela-
B.1
Quadro 11-1
.
.
,
o do Szsterria Nervoso Autonomo em Tecados Espectticos Ac ao TECIDO
TIPO DE RECEPTOR*
RECEPTORES ADRENERGICOS (SIMMTICOS)
a
Constrigão; dilatagão Constricão Constricdo; d latag5o Constricão; dilatacao Constricao; dilatacao
RECEPTORES COLINERCICOS (PARASSIMPATICOS)
Vasos sanguineos
Arteriolas Coronarias Pete Renais M6sculo esqueletico Veias (perifericas) Olho Mtisculo radial, iris Muisculo do esffncter, iris Mdsculo ciliar
*
; 132 a a,; pi e a; 132 a ,; 132
132
Di latacão D latacão Dilatacáo
a,
Contraccdo (midriase)
13
Relaxamento para visdo a distäncia
Contraccão (miose) Contraccâo para visão ao perto
Aparelho digestivo MOsculo liso Esffncteres
a
a; PI e P2
Relaxamento Contraccão
Contraccão Relaxamento
Coracgo
PI
Aumento da frequencia cardiaca e da forca de contraccâo
Diminuicão da frequencia cardiaca
Rim
Dopamina
Dilatacão dos vasos renais, aumento da perfusào renal
Pu;ma° M6sculo bronquico
32
Relaxamento do mdsculo liso, (abertura das vias aereas) Diminuicao das secrecaes; aumento das secrecems
Contraccão do mUsculo liso (encerramento das vias aereas) Estimulacäo
Glandulas bronquicas
a,; P2
Metabolismo
P12
Glicogenolise (aumento da glicemia)
Bexiga Fundo (detrusor) Trigono e esfincter
a
Relaxamento Contraccâo
Contraccào Relaxamento
Otero
a; 02
Grâvida: contraccão (a); relaxamento (02)
Varidvel
a,, Receptores Alfa:
p
Receptores Beta-I;
13 2 ,
Receptores Beta.
xamento do mrisculo liso nos brenquios (broncodilatacdo) Otero (relaxamento) e vasos arterials perifticos (vasodilatagdo). A estimulack) dos receptores dopaminergicos melhora os sintomas associados a doenca de Parkinson e aumenta o debito urinario devido a estimulacRo dos receptores especificos nos rins, o que melhora a perfusao renal.
Urn exemplo 6 a terbutalina, que 6 primariamente um estimulame beta. Ern doses normais, a terbutalina 6 urn broncodilatador eficaz, mas corn doses elevadas provoca uma estimulagdo do sistema nervoso central, tendo como consequéncia insdnia e agitacdo. Ver, no Quadro 11-2, as indicagfies clinical dos simpaticomimeticos.
Indicaccies Como 6 referido no Quadro 11-2, muitos fdrinacos actuam em mais de um tipo de receptor adrenOrgico. 0 facto de cada agente actuar a vaxios MN/els, pet-mite a sua utilizagdo corn urn objective especffico sem muitos efeitos adversos. Contudo, se forem excedidas as doses recomendadas, alguns receptores podem ser excessivamente estimulados, causando graves efeitos adversos.
Processo de Enfermagem Ver tamb6m a aplicacäb de processo de enfermagem em indivfduos com doencas do aparelho respiraterio, ou submetidos a terapOutica corn broncodilatadores e descongestionantes (ver Capftulos 27 e 28).
Sistema nervoso autOnomo
4 Receptores col inergicos (parassimpaticos)
Receptores adrenergicos (si mpatico)
(+) Acetilcolina
Alfa-1
Alfa-2
(+) Norepinefrina Dopamina Fenilefrina (—) Fenoxibenzamina Tolazolina Carvedilol Labetalol Prazozina Haloperidol Cloropromazina
(+) Clonidina Guanabenz Guanfacina Metildopa (—) Desconhecido
Beta-1 (+) Dopamina Isoproterenol Dobutamina
(—) Acebutolol * Atenolol * Betaxolol Bisoprolol Carvedilol Carteolol Esmolol * Labetalol Metoprolol * Nadolol Penbutotol Pindolol Propranolol Sotalol Timolol
Beta-2 (+) Isoproterenol Terbutalina Ritodrina Metaproterenol AI buterol (—) Labetalol Carvedilol Nodolol Pindolol Propranolol Timolol
(—) Atropina
Dopaminergicos (+) Dopamina
(—) Haloperidol Cloropromazina
Figura 11 - 1 Receptores do sistema nervoso autOnomo. (+) Estimula os receptores; (—) inibe os receptores; os asteriscos indicam exemplos representativos de antagonistas exclusivamente beta-1 selectivos. Ava Had() Initial I. Registar os sinais vitals, nomeadamente a frequencia cardfaca e a tens -do arterial. 2. Ver tambêm a avaliagdo inicial para as doencas do aparelho respiratdrio, ou para a administracào de broncodilatadores e descongestionantes (ver Capftulos 27 e 28).
veis aos simpaticomimeticos sao as que tern alteracão da funcao hepatica, patologia da tireide, hipertensdo e doenca cardfaca. Indivicluos corn diabetes mellitus tambem podem ter um aumento na frequencia dos epis6dios de hiperglicemia. Efeitos colaterais a esperar PALPITACOES, TAQUICARDIA, RUBOR CUTANEO, TONTURAS E TREMORES. Estes
Planeamento Apresentacâo: Ver Quadro 11-2. Executdo Dose e administracdo: Ver Quadro 11-2. Ava I lack) Os efeitos colaterais associados a utilizagdo de medicamentos si mpaticomimeticos estdo habitualmente relacionados corn a dose e resolvem-se corn a diminuicao da dose ou corn a suspens5c) da terapeutica. As pessoas potencialmente mais sensf-
efeitos sao habitualmente ligeiros e tendem a desaparecer corn a continuacao da terapeutica. Encorajar o utente a não parar a terapeutica sem antes consultar o medico. HIPOTENSA0 ORTOSTATICA. Embora esta seja moderada e pouco frequente, os simpaticomimeticos podem causar algum grau de hipotensdo ortostdtica manifestada por tonturas e fraqueza, sobretudo no infcio da terapeutica. Vigiar diariamente a tensao arterial corn o indivfduo de pe e deitado. Antecipar o desenvolvimento de hipotensao postural tomando medidas para a evitar. Ensinar o utente a levantar-se lentamente quer esteja sentado ou deitado; encoraja-lo a sentar-se ou deitar-se se tiver a sensacdo de que vai desmaiar.
Simpaticomimeticos NOME
RECEPTOR
I NDICAC1/20
GENERIC°
APRESENTACAO
ADRENERGICO
AccAo
Dopamina
IV; 40 mg/ml em ampolas de 5m1
Alfa, beta-1, dopaminergico
Vasopresso
Choque, hipotensào, agente inotrOpico
Dobutamina
IV: ampolas 12,5 ml
Beta-1
Estimulante cardiac°
Agente inotr6pico
Efedrina
SC,IM,IV: 50 mg/ml em ampolas de 1 m1 Xarope: 20 mg/5ml
Alfa, beta
Broncodilatador, vasoconstritor
Descongestionante nasal, hipotensao
Epinefrina
IV: 1 mg/ml
Alfa, beta
_ Reaccoes alêrgicas, vasoconstritor, broncodilatador, estimulante cardiac°
Anafilaxia, paragem cardiaca, vasoconstritor tOpico
Etilefrina
Sol. oral: 0.75% Capsulas de accao retardada: 25 mg
Alfa
Vasoconstritor
(Imo ensao
Fenile Ina"
Gotas oft g lmicas: 0,125% Gotas nasals: 0,25 e 5%
Alfa-1
Vasoconstritor
Descongestionante nasal, vasoconstritor oftalmico, midrigtico
Fenilpropanolaminag
Capsulas: 50 mg Capsulas de accão retardada: 75 mg
Alfa -1
Vasoconstritor
Descongestionante nasal, anorOtico
Fenoterol
Aerossol: 200 jig por dose Comprimidos: 2,5 mg Xarope: 0,5 mg/ml
Beta-2
Broncodilatador
Asma, bronquite
boprotereno
Nebulizag g o: 0,08 e 0,4 mg
Beta
Broncodilatador
Broncospasmo
Midodrina
Comprimidos: 2,5 mg Gotas: 10 mg/ml
Alfa
Vasoconstritor
Hipotens g o, incontin g ncia urindria
Norepinefrina (levarterenol)
IV: ampolas de 1 e 5 ml
Alfa-1
Vasoconstritor
_ Choque, hipotensao
Ritodrina
Capsulas: 40 mg Comprimidos:10 mg IV: 10 mg/m1
Beta-2
Relaxante uterino
Parto prematuro
Salbutamol
Aerosol: 100 jig por dose P6: 200 e 400 jig por dose Comprimidos: 2 e 4 mg Xarope: 2 mg/5 ml Inject.: 0,5 e 1 mg/m1
Beta-2
Broncodilatador
Asma, en sema
Salmeterol
Inalador: 25 jig P6: 50 jig
Beta-2
Broncodilatador
Asma, bronquite DPCO,
Terbuta Ina
Comprimidos: 2,5 mg SC: 1mg/m1 em ampolas de 1m1 Aerosol: 0,25 e 0,5 mg por dose Comprimidos de acc g o retardada: 7,5 mg Xarope: 0,3 mg/ml
Beta- 2
Broncodilatador, relaxante uterino
Enfisema, asma, parto prematuro
* Ver tambem broncodilatadores. Ver tambem descongestionantes.
CLINICA
Efeitos colaterais a comunicar ARRITMIAS, DOR PRECORDIAL, HIPOTENSA0 GRAVE, HIPERTFNSAO, DOR ANGINOSA, NAUSEAS E V6mrros. Parar imediatamente
a terapOutica e contactar o medico. Interaccties medicamentosas MEDICAMENTOS QUE PODEM AUMENTAR 0 EFEITO TERAPEUTICO E 0 EFEITO T0XICO. Os inibidores da monoaminoxidase (pargilina,
tranilcipromina, isocarboxazido); antidepressivos tricfclicos (amikriptilina, imipramina, outros); guanetidina, atropina e anestesia corn ciclopropano ou halotano. Monitorizar os doentes para controlo da frequencia cardiaca, taquicardia, arritmias graves, hipotensao, hipertensao e dor precordial. FARMACOS QUE INIBEM A ACTIVIDADETERAPFUTICA. Bloqueadores beta-adrenOrgicos (propranolol, nadolol, timolol, pindolol, atenolol, metoprolol e outros); bloqueadores alfa-adrenergicos (fenoxibenzamina, fentolamina, tolazolina); guanetidina, reserpina, tosilato de bretflio. Nao 6 recomendavel a utilizacao simultfinea destes medicamentos com os simpaticomimOticos.
Grupo Terapeutico: Bloqueadores Alfa e Beta-Adrenergicos
Accties Os bloqueadores alfa e beta adrenOrgicos actuam atravOs da ligacao aos receptores alfa e beta, evitando que outros agentes, habitualmente as catecolaminas, estimulem os receptores especificos. Os beta-bloqueantes podem ser subdivididos em antagonistas beta selectivos e nao selectivos. Os bloqueadores nao selectivos tern uma afinidade igual para os receptores beta-1 e beta-2, inibindo-os a ambos. Estes sat) o propranolol, nadolol, pindolol, penbutolol, carteolol, sotalol e timolol. Os bloqueadores beta-1 selectivos inibem os receptores beta-1 cardiacos (cardio-selectivos) nao afectando os receptores beta-2 dos bronquios. Sao antagonistas beta-1 selectivos o esmolol, metoprolol, acebutolol, betaxolol, bisoprolol e atenolol. Esta accao selectiva e benefica, sobretudo para quern tern asma, pois nessas pessoas os beta-bloqueantes nao selectivos podem induzir broncospasmo. E importante salientar, contudo, que a selectividade 6 apenas relativa. Em grandes doses, ester farmacos inibirao tambem os receptores beta-2. Ainda rift) estao disponfveis bloqueadores beta-2 selectivos. 0 labetalol tern uma actividade dupla, sendo bloqueador alfa- I selectivo e beta-adrenergico nao selectivo.
IndicagOes Como a principal accao dos estimulantes dos receptores alfa 6 a vasoconstricao, seria esperado que estivessem indicados em pessoas com doencas associadas a vasoconstricao. De facto, a fenoxibenzamina e a tolazolina sae utilizadas como vasodilatadores ern doencas vasculares perifericas como as doencas de Raynaud e de Buerger (ver, no Capftulo 24, as indicaciles clfnicas destes medicamentos). A fentolamina 6 utilizada no diagnOstico e tratamento do feocromocitoma, urn tumor que segrega epinefrina. Os bloqueadores beta-adrenergicos (beta-bloqueantes) sao usados corn muita frequencia no tratamento da hipertensao, angina de peito, arritmias cardfacas, sintomas de hipertiroidismo e
acessos de panic°. Os beta-bloqueantes devem ser utilizados corn grande precaucao em pessoas coin problemas respiratOrios como bronquite, enfisema, asma ou rinite alergica, uma vez que, ao produzirem broncoconstricao grave, podem agravar a dificuldade respirat6ria, especialmente durante a 6poca do pOlen. Os beta-bloqueantes devem ser usados cam extrema cautela em diabeticos e pessoas susceptfveis de fazerem hipoglicemias porque podem induzir os efeitos hipoglicemiantes da insulina e reduzir a libertacao de insulina em resposta a hiperglicemia. Todos os beta-bloqueantes mascaram a maioria dos sinais e sintomas da hipoglicemia aguda. Os bloqueadores beta-adrenOrgicos devem ser utilizados apenas em doentes com insuficiencia cardfaca controlada, uma vez que podem provocar hipotensao, bradicardia ou insuficiéncia cardfaca congestiva.
Peace
areastaw re'rmagem
Ver tambem o processo de enfermagem para utentes submetidos a terapêutica antiarrftmica (p. 326) e utentes com hipertensao (p. 296). Avaliapo 1. Avaliar a frequencia cardfaca e a tensao arterial. 2. Ver tambem a avaliagao inicial para utentes submetidos a terapeutica antiarrftmica (p. 326) e tambem para indivfduos corn hipertensao (p. 296). Planeamento Apresentagdo: Ver Quadro 11-3.
Execucão Dose e administrapdo: Ver Quadro 11-3. Individualizacdo da dose: Embora o inicio da actividade seja
rapid°, a estabilizacao do utente e a melhoria da sintomatologia pode levar alguns dias ou semanas. Os doentes devem ser avaliados periodicamente para determinar a dose minima eficaz para controlo do processo patolOgico a ser tratado. Interrupgdo sabita: Os doentes devem ser aconselhados a nao interromperem subitamente a terapéutica, sem indica * do medico. Uma paragem sfibita tern como consequencia a exacerbacao dos sintomas anginosos, seguida em alguns casos de enfarte agudo do miocdrdio. Quando se para a terapéutica prolongada corn beta-bloqueantes, deve reduzir-se gradualmente a dose durante 1 a 2 semanas e vigiar cuidadosamente o utente. Se os sintomas anginosos surgirem ou forem mais frequentes, deve reinstituir-se a terapOutica corn beta-bloqueantes, pelo menos temporariamente. Avaliacão A maioria dos efeitos adversos dos beta-bloqueantes estao relacionados corn a dose. A resposta individual e altamente van& vel. Muitos dos efeitos colaterais que podem ocorrer sao, na maioria das vezes, transitOrios. Encorajar o doente a procurar o medico antes de parar a medicacao. Muitas vezes basta a adaptacao da dose, como umapequena reducao, para eliminar a maioria dos efeitos colaterais. Efeitos colaterais a esperar e a comunicar BRADICARDIA, VASOCONSTRICAO PERIFFRICA (PELE MARMOREADA E ARROXEADA). Parar o medicament° ate o indivIduo ser ava-
liado pelo medico.
11
11
" /
I
II
V
Beta-bloqueantes NOME GENERICO
APRESENTACAO
INDICACeES
DOSE MEDIA
Acebutolol
Comprimidos: 200 mg
Hipertensao, arritmias ventriculares, angina
PO: Inicial – 400mg /dia Manutencão – 800-1200 mg/dia
AtenoIol
Comprimidos: 50 e 100mg Inj: 0,5 mg/ml em ampolas de 10 ml
Hipertensao, angina pectoris, apes enfarte do miocardio
PO: Inicial – 50 mg /dia Manutencdo – ate 200 mg/dia
Bisoprolol
Comprimidos: 5 e 10 mg
Hipertensao
PO: inicial – 5 mg/dia Manutencdo –10-20 mg/dia
Carvedilol
Comprimidos: 6,25 e 25 mg
Hipertensao
PO: Inicial – 6,25 mg 2 vezes/dia Manutencdo – ate 50 mg/dia
Labetalol
Comprimidos: 200 mg
Hipertensao
PO: Inicial – 100mg 2 vezes/dia Manutengdo – ate 2400 mg dia
Metoprolol
Comprimidos: 100 00 e 200 mg
Hipertensao, enfarte do miocardio, arritmias, angina pectoris
PO: inicial 100 mg/dia Manutengdo – 100-450 mg/dia
Nadolol
Comp imidos: 40 e 80 mg
Angina pectoris, hipertensao, profilaxia da enxaqueca
PO: inicial – 40 mg/dia Manutengdo – 80-320 mg/dia Maximo – 640 mg/dia
Nevibolol
Comprimidos: 5 mg
Hipe ensao
PO: Inicial – 2,5 mg Manutencdo – 5 mg/dia
Propranolol
Comprimidos: 10, 40, 80 e 90 mg Capsulas de libertacdo lenta: 160 mg
Arritmias, hipertensao, angina pectoris, enfarte do mioca rdio, enxaqueca, tremor
PO: inicial –40 mg duas vezeWdia ManuteriPa0 – 120-640 mg/dia
Tertatolol
Comp imidos: 5 mg
Hipertensao
PO: 5 mg/dia
Timolol
Comp imidos: 10 mg
Hipertensao, enfarte do miocardio, enxaqueca angina pectoris
initial –10 mg duas vezes/dia Manutenca- o – superior a 30 mg d u os vezes/dia:
BRONCOSPASMO, SIBILOS. Suspender o medicamento ate o utente ser avaliado pelo medico. DIABBTICOS. Vigiar o aparecimento de hipoglicemia: cefaleias, astenia, alteracOes da coordenagdo, alteracOes da percepc5o, diaforese, fome, visa() turva ou diplopia. Muitos destes sintomas podem ser mascarados pelos beta-bloqueantes. Notificar o medico se suspeitar que alguns dos sintomas descritos aparecem intermitentemente. INsuFicithow CARIMACA. Vigiar nos indivicluos o aparecimento de edema, dispneia, fervores, bradicardia e ortopneia. Avisar o medico se algum destes sintomas aparecer.
Interaccties medicamentosas ANTI-HIPERTENSORES. Todos os beta-bloqueantes tem propriedades hipotensoras que sac> aditivas em relacdo as dos anti-hipertensores (guanetidina, metildopa, hidralazina, clonidina, prazosina, minoxidil, captopril e reserpina). Se for decidido parar a terap8utica em indivicluos a tomar beta-bloqueantes e clonidina em simultAneo, os beta-bloqueantes devem ser diminuidos gradualmente e parados y e:Hos dias antes da dirninuigdo gradual da clonidina. BETA-ADRENBRGICOS. Dependendo das doses utilizadas, os estimulantes beta (isoproterenol, metaproterenol, terbutalina,
salbutamol e ritodrina) podem inibir a accào dos beta-bloqueantes e vice versa. LIDOCAINA, PROCAINAMIDA, FENITOINA, DISOPIRAMIDA,
tharrAucos. Embora estes medicamentos sejam por vezes usados em simulaneo, os utentes devem ser cuidadosamente monitorizados devido a possibilidade de terem arritmias, bradicardia e sinais de insufici8ncia cardiaca congestiva. ImArroms ENzimAncos. Medicamentos como a cimetid in a, fenobarbital, nembutal, e fenitoina aumentam o metabolismo do propranolol, metropolol, pindolol e timolol. E prove:I/el que esta reaccdo não ocorra corn o nadolol ou corn o atenolol porque estes lido sac> metabolizados mas sim excretados sem serem tansformados. A dose de beta-bloqueante pode ter que ser aumentada pan atingir o efeito terapeutico. Se for parada a administragdo do indutor enzimetico, deverd reduzir-se a dose de beta-bloqueante. INDOMETACINA E SALICILATOS. A indometacina e, provavelmente, outros inibidores das prostaglandinas inibem o efeito anti-hipertensor do propranolol e do pindolol. Isto tem como consequancia a perda do controlo da hipertensao. A dose de beta-bloqueante pode ter que ser aumentada para compensar o efeito inibiterio anti-hipertensor da indometacina e, provavelmente, de outros inibidores das prostaglandinas. GLICOSIDOS
I V
Grupo Terapeutico: Parassimpaticomimeticos Accdes
Os parassimpaticomimeticos, tambem designados de colinergicos, produzem efeitos semelhantes aos da acetilcolina. Alguns actuam estimulando directamente o sistema nervoso parassimpatico, enquanto outros actuam atraves da inibicao da acetilcolinesterase, a enzima que metaboliza a acetilcolina quando esta a libertada pela terminacao nervosa. Os medicamentos que actuam atraves da inibicao da acetilcolinesterase sao chamados colinergicos de aceao indirecta. Algumas das accees colinergicas observadas sac diminuicao da frequéncia cardiaca; aumento da motilidade das secregfies gastrintestinais; aumento das contraccaes da bexiga, corn relaxamento do esfincter; aumento das secrecOes e da contractilidade do milsculo liso dos branquios; sudacao; miose, o que reduz a pressao intraocular; aumento da forga de contraccao do nftisculo esquelatico; e por vezes reducao da tan g o arterial. Indicaodes
Ver Quadro 11-4.
Processo de Enfermagem Ver tambem o processo de enfermagem ern individuos corn patologia ocular (ver Capitulo 40), corn glaucoma (ver Capitulo 40), corn patologia urinaria (ver Capitulo 39) e corn patologia respiratoria (ver Capitulos 27 e 28). Avaliacao Inicial I. Avaliar a frequancia cardiaca e a tensao arterial. 2. Ver tambem a avaliacao inicial ern individuos corn patologia ocular (ver Capitulo 40), com glaucoma (ver Capitulo 40), corn patologia urinaria (ver Capitulo 39) e corn patologia respirataria (ver Capitulos 27 e 28). Planeamento Apresentacdo: Ver Quadro 11-4.
Avaliac5o Como as fibras colinergicas inervam todo o corpo, devem esperar-se efeitos a nivel de todos os sistemas organicos. Felizmente, coma nem todos as receptores respondem a mesma dose, os efeitos adversos nao se manifestam todos ern simultáneo. Quanto mais elevadas forem as doses utilizadas, maior é a probabilidade de se observar urn maior ntimero de efeitos secundarios. Efeitos secundarios a esperar
Vamp s, DIARREIA, COLICAS ABDOMINAIS. Estes SintOMBS sao extensaes dos efeitos farmacolOgicos da medicacão e estalo relacionados com a dose. A reducao da dose pode ser eficaz no controlo dos efeitos secundarios, sem contudo eliminar o efeito terapeutico. ZUMBIDOS, HIPOTENSAO. Vigiar a tensao arterial e o pulso. Para minimizar os episadios de hipotensao, ensinar o utente a levantar-se lentamente quando passa da posicao supina para a de sentado, assim como a realizar exercicios para prevenir a estase do sangue quando se mantem na mesma posicao por Iongos periodos. Ensinar o doente a sentar-se ou deitar-se se sentir que vai desmaiar. NAUSEAS,
Efeitos secundarios a comunicar BRONCOSPASMO, SIBILOS, BRADICARDIA. Suspender o medicamento ate o indivicluo ser reavaliado por urn medico.
Interaccties medicamentosas ATROPINA, ANTI-HISTAMINICOS. A atropina, assim como outros anticolinergicos, e a maioria dos anti-histaminicos antagonizam os efeitos dos parassimpaticomimeticos.
Grupo Terapeutico: Parassimpaticolfticos Accfies
Os parassimpaticolfticos, tambem conhecidos como bloqueadores colinergicos ou anticolinergicos, bloqueiam a accao da acetilcolina no sistema nervoso parassimpatico. Actuam atraves da ocupacao dos receptores nas terminagOes nervosas parassimpaticas, o que impede a accao da acetilcolina. A resposta parassimpatica e reduzida, dependendo da quantidade de receptores bloqueados pelos parassimpaticolfticos. A inibicao da actividade colinergica (efeitos anticolinergicos) provoca midriase corn aumento da pressao intraocular ern individuos com glaucoma; secrecties espessas e secas na orofaringe, nariz, garganta e branquios; diminuicao das secregOes e da motilidade gastrintestinal; aumento da frequencia cardiaca; diminuicao da sudagao. Indicacdes
Os parassimpaticolfticos sac, usados no tratamento de patologia oftalmica e digestiva, bradicardia, doenca de Parkinson, perturbacees genito-urinarias; como terapeutica pre-operatariapara secar as mucosas; e para prevenir a estimulacao vagal devida a utilizaeao de relaxantes musculares ou a entubacao endotraqueal (Quadro 11-5).
Processo de Enfermagem
Ver tambem o processo de enfermagem para individuos com doenea de Parkinson (Caplan() 13), com doenca oftalmica (Capitulo 40), e submetidos a terapautica corn anti-histaminicos (Capitulo 28). Avaliacdo Inicial 1. Dave fazer-se a triagem de glaucoma a todos os doentes. Os parassimpaticolfticos podem precipitar uma crise aguda de glaucoma de angulo fechado. As pessoas corn glaucoma de Angulo aberto podem usa-los corn seguranca se usarem ern simultaneo terap8utica miatica. 2. Averiguar eventual materia de hipertrofia da prOstata. Se presente, os parassimpaticolfticos podem inibir temporariamanta a miccao. 3. Avaliar a tensao arterial e a frequ8ncia cardiaca. 4. Ver tambem a avaliacao inicial em individuos corn doenca de Parkinson (Capitulo 13), corn patologia oftalmica (Capitulo 40) e submetidos a terapautica corn anti-histaminicos (Capitulo 28). Planeamento Apresentacdo: Ver Quadro 11-5.
Avaliagdo Como as fibras colinagicas inervam todo o corpo, devemos esperar efeitos secundarios devidos ao bloqueio deste sistema na maioria dos drgaos e sistemas. Felizmente, como nem todos os receptores respondem a mesma dose, a intensidade da manifesIna° dos efeitos adversos ilk) é a mesma com todos os anticolinergicos. Quanto mais elevadas forem as doses, maior é a probabilidade de se observarem efeitos secundarios. Efeitos colaterais a esperar VISA() TURVA, OBSTIPACAO, RETENGA0 URINARIA, SECURA DAS MUCOSAS DA BOCA, NARIZ E GARGANTA. Estes sintomas sao OS
efeitos anticolinergicos produzidos. Os utentes a quem sao administrados devem ser avisados do aparecimento destes sintomas. A secura das mucosas pode ser aliviada corn rebugados, pedacos de gelo ou pastilha eldstica.
Em caso de incontinéncia urindria, deve pesquisar-se a existancia de distensao vesical. Avisar o medico para avaliacao e investigacao. Se prescritos, administrar-se emolientes das fezes. Encorajar o utente a beber agua e a ingerir alimentos corn fibras para evitar a obstipagao. Avisar o individuo que pode ter periodos de visao turva, dando-lhe sugestees em relacao a sua seguranca pessoal e individual. Efeitos colaterais a comunicar CONFUSAO, DEPRESSAO, PESADELOS, ALUCINAGOES. Fazer uma avaliagao do doente de forma a verificar o grau de vigilia e de orientacao em relacao ao nome, local e hora antes de iniciar a terapeutica. Fazer avaliacties periadicas regulares do seu estado mental e estabelecer comparacOes. Registar o aparecimento de alteracOes.
NOME GENERIC°
APRESENTACAO
INDICACAO CLINICA
Betanecol
Comprimidos: 10mg
Ver Capitulo 39
Guanidina
Comprimidos:125mg
Tratamento da miastenia gravis
Neostigmina
Inj: 0,5 mg/ml
Tratamento da miastenia gravis Antidoto dos miorrelaxantes ndo despolarizantes como a tubocurarina
Fisiostigmina
1 mg/rn1
Pilocarpina
Piridostigmina
Comprimidos: 60mg Xarope 60mg/5m1 f Comprimidos: 60mg Inj: 5mg/ml em ampolas de 2,5m
Antfdoto de overdoses toxicas de anticolin6rgicos como pesticidas e insecticidas) Ver capftulo 40
Tratamento da miastenia gravis Antidoto dos miorrelaxantes ndo despolarizantes como a tubocurarina Antfdoto de overdoses toxicas de agentes anticolinergicos como pesticidas e insecticidas
uadro 11-5 Parassimpaticoliticos NOME GENERIC°
APRESENTACAO
INDICACAO UNICA
Atropina
Inj: 0,5 mg/m1
Prel operatOrio — redugdo da sal ivagdo e das secregOes bronquicas; minimiza a bradicardia durante a intubagdo
Beladona
Tintura: 30mg/100m1
Indigestdo, Olcera pOptica, enurese noturna, parkinsonismo
Brometo de clidfnio
Capsulas: 2,5 e 5mg
Ulcera p6ptica
Diciclomina
Comprimidos: 20mg Cdpsulas: 10 e 20mg Xarope: lOrngt5m1
Sfndrome do colon irritavel COlicas em criangas
111/1.10m8/m1 Mepenzolato
Comprimidos: 25mg
DIcera p6ptica
Propantelina
Comprimidos: 7,5 e 15mg
DIcera p6ptica
Proporcionar seguranca ao indivicluo durante estes epis6dios. A reducao da dose diaria de medicagão pode controlar estes efeitos adversos. HIPOTENSÃO ORTOSTATICA. Embora não ocorra corn grande frequencia, e sempre de forma moderada, todos os parassimpaticolfticos podem causar hipotensão ortostatica que se manifesta por vertigens e fraqueza, particularmente no inicio da terapeutica. Mon i tori zar diariamente a tensào arterial na posicOro ortostatica e supina. Antecipar o desenvolvimento de hipotensào postural, tomando medidas para evitar que acontega. Ensinar o utente a mudar lentamente da posicão supina para a posicdo de sentado, e encoraja-lo a sentar-se ou deitar-se se se sentir desmaiar. PALPITACOES, ARRITMIAS. Transmitir ao medico para posterior avaliacão. GLAUCOMA. A todos os doentes deve ser feito o despiste de glaucoma antes de iniciar a terapeutica. Individuos corn glaucoma podem usar corn seguranca parassimpaticolfticos, desde que a pressão intraocular seja verificada periodicamente. InteraccOes medicamentosas AMANTADINA, ANTIDEPRESSIVOS TRICiCLICOS, FENOTIAZINAS. Estes medicamentos podem potenciar os efeitos colaterais dos parassimpaticolfticos. 0 aparecimento de confusdo e alucinaVies e caracteristico da actividade anticolinergica excessiva.
REVISAO DO CAPITULO O sistema nervoso autOnomo é um dos dois regulado-
res primerios da homeostase e defesa do organismo. O sistema nervoso central e composto pelo enceialo e pela medula espinhal. 0 sistema nervoso eferente este subdividido no sistema nervoso motor, que controla os mCisculos esqueleticos, e no sistema nervoso autOnomo, que controla o milsculo liso e o mfisculo cardfaco, assim como as secrecOes de determinadas glandulas. Os impulsos nervosos sac) transmitidos entre neurdnios
e destes para as terminacees nervosas nos Orgaos, pelos neurotransmissores. 0 controlo dos neurotransmissores e uma via primeria de alivio de sintomas em muitas doencas. %S.W. ••••••••••• ••••••••• .1•■•••••
CALCULO DE DOSES
1. Prescricao: Dciclomina, 40 mg PO 3 vezes/dia. A forma de apresentacao disponivel e Benadril 10 mg/5m1. Deve administrar-se 2. Prescricao: Propranolol, 60mg PO 3 vezes/dia. A forma de apresentacao disponivel e em comprimidos de 40mg. Deve administrar-se 3. Prescricao: Salbutamol xarope, 50 mg 8/8 h. A forma de apresentacao disponivel e suspensâo a 20 mg/ /5 ml. Deve administrar-se
EXERCICIOS DE REFLEXAO CRITICA 1. Baseando-se na revise. ° deste capftulo relacionada corn as accees, indicacties e efeitos colaterais dos principals grupos terapeuticos (simpaticomimeticos, bloqueadores adrenergicos, parassimpaticomimOticos, parassimpaticolfticos), efectue uma lista dos aspectos a ter em conta na avaliacao initial do individuo que vai utilizer estes medicamentos. 2. Resuma as acgOes dos parassimpaticomimeticos e dos parassimpaticolfticos. Elabore uma tabela de forma a poder estabelecer a comparagao em colunas das accOes colinergicas e anticolinOrgicas. 3. Observe as accOes referidas para os bloqueadores adrenOrgicos. Explique os mecanismos atraves dos quais estes podem ser beneficos no tratamento da angina pectoris, arritmias cardfacas, e hipertensao. 4. Explique o efeito que a vasoconstricao e a vasodilatagao tem sobre a tensao arterial. 5. Que tipo de fermacos que actuam no sistema nervoso aut6nomo nao devem ser utilizados em individuos corn problemas pulmonares?
CONTEUDO DO CAPITULO Sono'e Perturbaccras do Pedrao do Sone Terap'eutica con, Sedativos e HipnOtices Tratament&FarmaccilOgicodas Perturba ru o-lerapeupco: Harbrtuncos „ , erapOutibo: Benzodiazepinas Outros Sedativos a HipnOticosL
Objectives 1. Diferenciar os termos sedativo e hipnOtico; insOnia initial, intermitente e terminal; sono rebound e excita p° paradoxal.
2. Identificar as alteracOes verificadas no padrao do sono quando se interrompe a terapOl utica corn hipnoticos. 3. Citar as intervengOes de enfermagem que podem ser implementadas como alternativa a administragao de sedativos e hipnoticos. 4. Comparar o efeito dos barbithricos e benzodiazepinas no sistema nervoso central. 5. Explicar os principais beneficios da administracào de benzodiazepinas em relacao a administracao de barbittiricos. 6. Enumerar os testes laboratoriais a efectuar quando sat) administrados barbitiricos ou benzodiazepinas, durante urn grande periodo de tempo. 7. Desenvolver urn piano de educacdo para a sande dirigida a uma pessoa que vai fazer tratamento corn urn hipnOtico. Palavras Chave sono paradoxal sono REM insenia
hipnOtico sedativo sono rebound
SONO E PERTURBACOES DO PADRAO DO SONO O sono é urn estado de inconsciencia do qual se pode despertar atraves de estimulos adequados. E urn fenemeno 1 78
natural que ocupa 1/3 da vida de urn adulto. E urn estado de inconsciencia diferente do produzido pela anestesia ou coma. 0 sono normal que atravessa todas as fases fisiolegicas do sono, a importante para o correcto funcionamento do organismo. 0 sono, natural é uma progressk ritmica atraves de quatro estadios que proporcionam repouso mental e fisico. 0 estadio I constitui uma fase de transigão entre o estado de vigilia (alerta) e o sono. Algumas pessoas vivenciam-no como urn estado de vigflia e outran como um estado de sonoléncia. 0 estadio I corresponde a cerca de 2 a 5% do sono total. 0 estadio II corresponde a cerca de 50% do tempo normal de sono. Muitas vezes as pessoas referem a sensagao de flutuar ou de serem embaladas e, se forem acordadas durante este periodo, afirmam que "so 1 estavam a descansar os olhos". Os estadios I e II sal ° perfodos de sono superficial que permitem urn despertar facil. O estadio III faz uma transigão do sono superficial para o sono profundo, o estadio IV. Cada estadio 6 caracterizado por um conjunto especifico de ondas de actividade cerebral. 3 O estadio IV e tambem denominado como sono "delta" (8) e corresponde a mais de 10 a 15% do tempo de sono nos jovens adultos saudalveis. Durante este estadio nä° existent sonhos, é urn periodo muito repousante e associado a uma diminuigao de 10 a 30% dos valores da pressäo arterial, da frequencia respirateria e do Indite metabOlico basal. Numa noite normal de sono, urn indivfduo passa, ciclicamente, pelos quatro estadios de sono. Aproximadamente a cada 90 minutos, o individuo desenvolve urn padrao de sono denominado sono paradoxal, ou sono de movimento rapid° dos olhos, o sono REM. Os primeiros ciclos de sono REM tem uma duragäo ulna (poucos minutos) mas, a medida que o sono prossegue, a sua duracão vai aumentando, ficando maior e mais intenso cerca das 5 horas da madrugada. 0 4 sono REM interp6e-se entre os estadios II dos ciclos de sono. Este tipo de sono representa 20% a 25% do total do sono e 6 caracterizado pelo movimento rapid° dos olhos, sonhos, aumento da frequencia cardfaca, respirageo irregular, secrecdo acida gestrica e alguma actividade muscular. 0 sono do movimento rapid° dos olhos (REM*) parece ser urn perfodo importante a nivel do subconsciente, para libertar a ansiedade e a tensdo e para restabelecer e o equilfbrio psiquico. Os idosos precisam de mais tempo para atingirem os estedios de relaxamento do sono NREM* (movimento nä° repido dos olhos). Ha urn aumento da frequencia e durack dos * Sigla em lingua inglesa para Rapid eye movement (N.R.). ** Sigla em lingua inglesa para Non rapid eye movement (MR.).
despertares. Nao a necessariamente verdade que os mais velhos necessitem mais horas de sono. De facto, muitas vezes dormem menos, mas dormitam por periodos durante o dia. Consequentemente, o utente geriatric° pode ter dificuldade em adormecer a noite A insOnia é o distarbio do sono mais conhecido. Noy enta e cinco por cento dos adultos ja sofreram de insOnia pelo menos uma vez, no decurso da sua vida, e mais de 35% dos adultos sofrem periodicamente de insOnia. A insOnia é definida como a incapacidade para adormecer. Nab e uma doenga mas um sintoma de stresse fisico ou mental. E habitualmente moderada e dura apenas algumas noites. As causas mais comuns sao as alteragOes no estilo de vida ou no ambiente (como a hospitalizacao), dor, doenga, consumo excessivo de produtos com cafefna, refeigees copiosas ao deitar, ou ansiedade. A insOnia inicial é a incapacidade de adormecer quando se deseja, a insOnia intermitente 6 a incapacidade de manter o sono e a insOnia terminal 6 caracterizada por urn despertar precoce corn incapacidade para voltar a adormecer.
ticos, sao utilizados para induzirem o sono, nem sempre sap medicamentos diferentes. Os seus efeitos podem depender da dose e da situagao de satide do utente. Uma dose pequena de um determinado medicamento pode actuar como sedativo, enquanto uma dose maior do mesmo pode actuar como hipn6tico e produzir sono. Os sedativos e hipn6ticos podem ser classificados em tits grupos: barbitaricos, benzodiazepinas e outros produtos sedativos e hipn6ticos. Indicacties
As principals indicagoes para a utilizagao de sedativos e hipn6ticos sac, melhorar o padrao de sono no tratamento tempordrio da insOnia, diminuir o nivel de ansiedade e favorecer o relaxamento e a tranquilidade ou o sono, antes de intervengOes diagnOsticas ou cinfigicas.
Processo de Enfermagem
Avaliacdo Inicial TERAVEUTICA COM SEDATIVOS E HIPNOTICOS
Os medicamentos utilizados nas situagOes ern que existem alteragOes do padrao do sono, silo conhecidos como sedativos e hipn6ticos. Um hipn6tico a uma medicamento que induz sono. Urn sedative tranquiliza a pessoa, dando-Ihe uma sensagao de repouso e tranquilidade nab necessariamente acompanhada de sono. Urn bom hipn6tico deve ter a accao esperada num curto espaco de tempo: urn sono normal e descansado, uma duragao de aced° que permita ao utente acordar a hora habitual, corn urn despertar natural sem a sensagao de "ressaca" e sem o perigo de causar habituacao. Infelizmente, o hipn6tico ideal nao existe. Para utilizacties de curta duracao, as benzodiazepinas sae o medicamento mais aproximado do ideal. Os sedativos e hipn6ticos mais frequentemente utilizados, aumentam o namero total de horas de sono, especialmente nos estadios II (sono superficial) e IV (sono profundo); contudo, diminuem o nOmero de periodos de sono REM e o tempo total de sono REM. 0 sono REM é necessdrio para ajudar o individuo a manter o equilibrio psicolOgico durante as actividades didrias. Quando o sono REM 6 diminuido, ha uma forte tendencia fisiolOgica para o compensar. 0 sono REM compensatario ou sono rebound parece ocorrer mesmo quando sao utilizados hipn6ticos apenas durante 3 ou 4 dias. ApOs a administragao cr6nica de sedativos e hipn6ticos, o REM rebound pode ser grave, acompanhado de pesadelos e agitagao. Dependendo da frequencia da administragao de hipn6ticos, o padrao normal do sono pode demporar semanas a ser restabelecido. Pensa-se que os efeitos do REM rebound podem aumentar a dependencia e o use cr6nico destes medicamentos, para evitar as consequencias desagradaveis do efeito rebound. Como se forma urn ciclo vicioso e como Liao a satisfeita a necessidade fisiolOgica de sono, o organismo esforga-se para a cornpensar. AccOes Os sedativos, sao utilizados corn o objectivo de induzir relaxamento, sensagao de tranquilidade e repouso; os hipn6-
Sistema nervoso central (SNC): Como os sedativos e hip-
n6ticos deprimem, na sua generalidade, o SNC, deve controlar-se, o grau de vigilia, a orientacao e a capacidade motora. Sinais vitals: Antes de iniciar a terapeutica deve registar-se a tensao arterial, o pulso e a frequencia respirat6ria. Padtho de sono: Colher dados sobre o padrao habitual do sono e qual a alteragdo actual (como dificuldade em adormecer, dificuldade em dormir a noite inteira ou despertar precoce coin incapacidade em voltar a adormecer). Saber qual o niimero de horas de sono que o utente considera ser o seu normal e como controla a insOnia em casa. Tern um horario regular para se deitar e para despertar? Se o utente toma medicamentos, identificar qual ou quais, a dose, assim como a frequencia de administragao e qual o resultado obtido em termos da satisfagao em horas de sono. Os utentes corn insOnia persistente devem ser avaliados em relacao ao flamer° de sestas que dormem durante o dia. 0 tipo de actividades que o utente realiza antes de it dormir tambem devem fazer parte da colheita de informagao. Nivel de ansiedade: Avaliar o nivel de ansiedade do utente. E de um medicamento que necessita ou, na realidade, carece apenas de alguem para o escutar? Deve ser perguntado ao utente quais sao os agentes que desencadeiam ansiedade a nivel pessoal e a nivel de ambiente de trabalho. Controlo do meio ambiente: Devem ser obtidos elementos sobre o ambiente de sono que possam interferir e estar relacionados corn o eventual distdrbio do sono (por exemplo: temperatura ambiente, luzes, barulho, transito automOvel, cansago, companheiro que ressona). Necessidades nutricionais: Saber qual é a dieta habitual do utente de forma a identificar eventuais fontes de produtos corn cafeina que podem actuar como estimulantes. Exercicio: Obter elementos relativos a actividade fisica didria do utente, nomeadamente ern relagao a hora e grau. Funcao respirateiria: Individuos com perturbagOes respirat6rias e aqueles que ressonam podem ter uma reserva respirat6ria pequena e in° devem tomar hipn6ticos devido ao seu potencial para causar depressao respiratária.
Diagn6sticos de Enfermagem • Distdrbios do padrao de sono (especificar) • Alto risco de traumatismos (efeitos colaterais) • Mice de conhecimentos relativamente ao regime terapeutico.
SOS: Quando a administrada terapeutica em SOS deve ser verificada a eficacia da terapeutica previamente administrada. Por vezes a necessdrio repetir a administracao, se a prescricao o permitir. Este procedimento este' ao criteria do enfermeiro tendo como base as necessidades do utente. Promocdo da Sande e Educacão do Utente Nom de deitar: Encorajar o estabelecimento de uma hora
Planeamento O planeamento dos cuidados deve ser baseado nos dados colhidos na avaliacao inicial e as intervencOes devem ser individualizadas de acordo corn as necessidades identificadas. Sistema nervoso central: Avaliacao periOdica das funciies do SNC e monitorizacao dos sinais vitals, pelo menos a cada 8 horas. Paditb de sono PRESCRICOES HABITUAIS. Muitos medicos prescrevem destes medicamentos para ser administrado ern SOS. Esta administracao s6 deve ser realizada se o utente tiver dificuldade em adormecer e quando as outran medidas de conforto para satisfazer as necessidades psicolOgicas nao foram icazes. Nunca se deve deixar a medicacao na mesa de cabeceira do utente para o caso desta ser necessdria mais tarde. A causa subjacente a dificuldade em adormecer deve ser reavaliada. E de controlar a dor que o utente necessita? Nesse caso a administracdo do hipnOtico prescrito nao vai de encontro as necessidades do utente, uma vez que estes medicamentos nao tem efeito analgesic°. Nivel de ansiedade: Deve-se ter em atencao a possibilidade de existir uma resposta paradoxal a este tipo de medicamentos, particularmente nos individuos idosos. Se o utente tiver um aumento da excitabilidade, agitacao, euforia ou confusao, torna-se perigoso repetir a administragao do medicamento. Controlo do meio ambiente: 0 planeamento deve ter em conta a seguranca do utente e a sua proteccao face a uma eventual agressào. Verificar se a campainha de chamada estd na cabeceira e ao alcance do utente. A luz de presenca deve ficar ligada. Os cuidados devem ser organizados de forma a que o ente seja incomodado o menos passive], mantendo contuuo os cuidados e a seguranca. Necessidades nutricionais: Antes de ir para a cama o utente deve fazer uma pequena refeicao corn alimentos que contenham proteinas e lacticinios. Exercicio: Durante o dia deve ser encorajada a realizacao de exercicios adequados para que o individuo esteja cansado antes de adormecer.
Execuflo Sinais vitals: Os sinais vitais devem ser periodicamente
avaliados, de acordo corn a gravidade da situacao. Medicagao pre-operalbria (pre-medicagao anestesica): A
medicacao pre-operateria deve ser administrada na hora estabelecida. Vigilancia dos efeitos colaterais: Quando a medicacao é administrada, deve vigiar-se periodicamente o utente, para avaliacao dos efeitos terapeuticos e colaterais.
fixa para o deitar, de forma a ajudar o organismo a estabelecer um ritmo e uma rotina de deitar. Nutricao: Fornecer a informagao adequada sobre nutricao corn base na piramide dos alimentos, ingestao adequada de liquidos e utilizacao de vitaminas. Transmitir a informacao de uma forma pedagOgica. Evitar refeicOes de dificil digestao a noite. 0 consumo da cafeina deve ser reduzido ou parado, sobretudo algumas horas antes de deitar. Informar o utente sobre os produtos descafeinados e os a base de ervas, que podem ser substitutos dos produtos que contain cafeina. Ajudar o utente a evitar produtos contendo cafeina, como o cafe, chd, bebidas gaseificadas e chocolate. Limitar a ingestao total didria destes alimentos, fornecendo uma pequena refeicao ao deitar, constituida por leite quente e bolachas. Os produtos ldcteos e corn proteinas contem urn aminodcido que sintetiza serotonina, um neurotransmissor que aumenta o periodo de sono e diminui o tempo necessario para adormecer. Para combater a insenia sugira a ingestao de leite quente 30 minutos antes de deitar. Conforto pessoal: Posicionar o utente de forma a proporcionar-Ihe o maxima conforto, massajar-lhe as contas, encorajar o utente a esvaziar a bexiga e verificar se a cama estd li mpa e Seca. Estar disponivel para ir de encontro as necessidades individuais do utente, nomeadamente a diminuicao da sensacao de medo. Estabelecer uma relacao de confianga mritua. Controlo do meio ambiente: Incentivar o utente a combater a insenia tentando adormecer num ambiente adequado — um quarto escuro e sossegado livre de distraccOes. Evitar a utilizacao do quarto para ver televisao, preparar trabalho para o dia seguinte, ingestao de refeiciles e pagamento de contas. Proporcionar uma ventilacao e iluminagao adequadas, assim como uma temperatura correcta e o controlo de entradas e saidas do quarto do utente. Ensinar ao utente medidas de seguranca pessoal: deixe a luz de presenca ligada e nao fumar na cama ap6s a administracao da medicacao. Actividade e exercicio: Sugerir a inclusao de exercicio nas actividades didrias para que o utente, atraves deste, fique suficientemente cansado de forma a ter menor dificuldade em adormecer. Para algumas pessoas e dtil um pequeno period() de meditacao antes de adormecer. Para as criangas pode ser tentada uma histOria agradavel e nao alguma que lhes possa causar ansiedade ou medo. Gestao do stresse: Procurar identificar as fontes de stresse a nivel pessoal e laboral, que possam estar na origem da insOnia. Alguns estes elementos podem estar relacioonados com o ambiente de trabalho; neste caso poderd estar indicada a intervencao do enfermeiro do trabalho de forma a analisar as possiveis fontes de stresse. 0 stresse produzido pela di-
nemica familiar pode tambem requerer aconselhamento profissional. Ensinar tecnicas de relaxamento e medidas de conforto pessoal, como por exemplo um banho quente, para alivio do stresse. Ouvir mesica suave tambem pode contribuir para alivio do stresse. Encaminhar o utente para servigos ou profissionais que o ensinem a utilizer tecnicas de biofeedback, meditagdo ou outras tecnicas de forma a reduzir os niveis de stresse. Encorajar o utente a expresser abertamente os seus senthnentos em relageo ao stresse e insOnia. A adaptageo a estas situagees envolve medos, frustragOes, hostilidades e ressenti mentos. Avaliar os mecanismos que o indivfduo usa em resposta ao stresse, e identificar mOtodos para os dirigir para objectivos positivos e alternativos a utilizageo de medicageo. Fomentar a manutengao da sadde: No decurso do tratamento, deve ser avaliada, corn o utente, a informageo sobre a medicageo e como esta o ire beneficiar. E importante salientar a importencia das intervengOes nao farmacoIdgicas e as vantagens a longo prazo da adesdo ao regime terapeutico. Deve ser fornecida ao utente, ou a outros significativos, a informageo relative aos medicamentos, considerada importante no piano de tratamentos prescrito. As medidas de educageo para a saede e as intervengOes de enfermagem dirigidas aos efeitos secundarios esperados e a comunicar devem ser descritos no piano de tratamento medicamentoso. Registo escrito: Oriental- o utente a elaborar e manter uma lista dos paremetros a monitorizar (corn a magnitude da insOnia, a sua frequencia, ver o quadro seguinte) assim como a resposta a terapeutica prescrita para andlise corn o medico. 0 utente deve ser orientado para lever o seu registo para as consultas de acompanhamento. TRATAMENTO FARMACOLOGICO DAS PERTURBA46ES DO SONO
Grupo Terapeutico: Barbittiricos
Indicaceies Os barbitfiricos seo usados, sobretudo, pelos setts efeitos sedativos e hipmiticos. 0 fenobarbital, urn barbitdrico de longa acgdo é tambem usado como anticonvulsivante. Os de acgdo ultra curta (tiopental) podem ser administrados por via intravenosa, como anestOsicos gerais.
Processo de Enfermagern Avaliacäo Inicial 1. Obter informageo relative a utilizagdo de medicamentos ansiolfticos, sedativos, hipnOticos. 2. Obter informageo ern relageo ao estado neurolOgico anterior do utente (por exemplo, grau de vigilia). Planeamento Apresentagdo: Ver Quadro 12-1.
Execucao Dose e administracao: Ver Quadro 12-1. Suspender rapi-
damente os barbiniricos, apes uma utilizacdo de doses altas durante urn periodo longo, pode ter como consequencia urn sindroma de privageo semelhante ao do alcool. Os sintomas podem varier da astenia e ansiedade ao delirio e grande mal epileptico. 0 tratamento consiste na prevencao e desmame gradual durante urn periodo de 2 a 4 semanas. Avaliacão Os efeitos adversos dos barbitdricos podem incluir sonolencia, letargia, cefaleias, dores musculares ou das articulagOes e depresseo. Efeitos colaterais a esperar "RESSACA", SEDAGAO, LETARGIA. OS utentes podem queixar-se de mal estar matinal, visa° turva e hipotensào transitdria. 0 mal estar por vezes denominado "ressaca" ocorre frequentemente apes a administrageo de doses hipn6ticas de barbitericos de acgdo prolongada. Os utentes podem demonstrar embotamento afectivo, lentificageo dos reflexos, e perturbagOes da coordenageo. Explicar ao utente a necessidade de antes de se levantar, permanecer alguns segundos sentado, equilibrar-se e levantar-se depois. Pode ser necesseri° acompanhamento em ambulatOrio. Se a "ressaca" se tornar urn problema, deve reduzir-se a dosagem, alterar a medicageo ou efectuar ambos os procedimentos. Individuos que trabalhem com mequinas, conduzam, ou que exergam outras actividades nas quais tenham de ter grande atengeo e rapidez de reacgOes, nen devem tomar esta medicageo durante os perfodos laborais.
0 primeiro barbittirico foi colocado no mercado como urn sedativo e hipndtico em 1903. Teve tanto sucesso que os quimicos identificaram mais 2500 compostos barbitericos, dos quais mais de 50 foram comercializados. Os barbiniricos tornaram-se urn tal suporte terapeutico que menos de uma dezia de outros medicamentos ansioliticos, sedativos e hinOticos tiveram sucesso no mercado ate 1960. 0 lengemento da primeira benzodiazepina (clorodiazepoxido) em 1961 iniciou o decline° da utilizageo dos barbittiricos. Contudo, actualmente ainda são prescritos muitos compostos barbitdricos. (Quadro 12-1)
Efeitos colaterais a comunicar
Acc des Os barbitdricos podem deprimir, de forma reversivel a actividade de todos os tecidos excitaveis. 0 SNC é particularmente sensivel mas, os graus de depressào (variando da sedageo moderada ao coma profundo e morte) dependem da dose, da via de administragen, da tolerencia devido a administrageo previa, do grau de excitabilidade do SNC na altura da administrageo e da situageo de sande da pessoa em cause.
Uso EXCESSIVO ou ABUSO. A utilizageo habitual de barbitdricos pode ter como principal consequencia a dependencia Mica. A situageo deve ser analisada corn o medico e elaborado um piano conjunto para efectuar a suspense° gradual dos medicamentos utilizados. 0 utente deve ser orientado de forma a que reconhega o seu problema de abuso. Devem ser identificadas as necessidades subjacentes e estabelecido um piano para que estas sejam abordadas de forma adequada. E necessario proporcionar suporte emocional ao individuo, demonstrando uma atitude de aceitacao calma mas firme.
FOLHA DIE REGISTO E DE AVALIACAO DA TERAPEUTICA QUANTIDADE
MEDICAMENTO
HORA DE ADMINISTRACAO
Nome Medico assistente Telefone de contacto Proxima consu ta*
PAW/METROS
Nora
DIA DA ALTA
COMENTARIOS
Acordar Deitar Ultima chavena de café
Padrao de sono
Demora h ou min. para adormecer Acorda durante a noRe; demora h ou min. para voltar a adormecer Dorme a noite nteira Nao consegue dormir Adormece rapidamente
Sonhos
Sonha a norte inteira N 2 sonhos Nao sonha
Como se sente na manha seguinte? Exercfcio
Muito cansado quando acorda Acorda com energia Nao sente vontade de fazes exercfcio Rotina habitual incluindo o trabalho Incapaz de trabalhar
Nfvel de stressi Sem tempo pan relaxar
10
Medicamento Toma comprimidos para dormir
alStaaata=162=1
Por favor traga esta folha quando recorrer aos servicos de satide. Utilize o verso da folha para outras notas.
Barbitdricos DOSE ORAL
NOME GENERIC°
APRESENTACAO
PARA ADULTO
COMENTARIOS
Amobarbital*
Inj: 250; 500 mg
Sedacao: 30-50 mg IM 2 a 3 vezes dia HipnOtica: 100-200 mg IM 30 min antes de deitar
Accdo intermedia; Classe II Utilizado principalmente como urn sedativo antes da anestesia ou durante o parto
Butaburbital*
Comp.: 15; 30; 100 mg Elixir: 30 mg/5m1
Sedacäo: 15-30 mg 3 a 4 vezes dia Hipnetica: 50-100 mg ao deitar
0 elixir contem 7,5% de alcool; Accdo intermedia; Classe III Usado principalmente como um sedativo diurno e um hipn6tico ao deitar
Mefobarbital**
Comp.: 32; 50; 100 mg
Sedacão: 32-100 mg 3 a 4 vezes dia Anticonvulsivante: 400-600 mg dia
Accäo prolongada; Classe IV Usado inicialmente como anticonvulsivante;pode tambem ser utilizado como um sedativo diurno
Pentobarbital*
Caps.: 50; 100 mg Elixir: 18,2 mg/5m1 Sup: 30; 60; 100; 200 mg Inj: 50 mg/m,
Sedagão: 30mg 3 a 4 vezes dia HipnOtica: 100 mg ao deitar
Accdo de curta duracdo; Classe II Utilizado inicialmente como sedativo diurno e hipnetico ao deitar; Pode tambem ser utilizado como sedativo pre anestesico 0 elixir contem 18% alcool Tambem disponfvel para administrayao IM e IV
Fenobarbital
Comp.: 15; 100 e 200 mg
Sedac at: 7,5-30 mg 2-3 vezes dia Hipnettica: 100-300 mg Anticonvulsivante: 50-100 mg 2-3 vezes dia
Accâo prolongada; Classe IV Usado corn frequencia actualmente como anticonvulsivante; pode tambem ser usado como sedativo diurno, pre-anestesico ou hipnOtico
Secobarbital**
Capsulas: 100 mg Inj: 50 mg/ml em seringas pre-preparadas de 2 ml
Hipnetica: 100-200 mg ao deitar
Accão curta; Classe II Utilizado inicialmente como um sedativo diurno ou um hipnotico ao deitar Nao é recomendavel uma administracao superior a 14 dias Tambem disponfvel para utilizagao IM e IV
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* Nao disponfvel em Portugal a data desta publicacdo (N.R.). • So disponfvel em associacao, a data desta publicacao (N.R.).
REACCAO PARADOXAL. Os utentes idosos e as pessoas corn dor intensa podem responder de uma forma paradoxal aos barbittiricos, corn excitagao, euforia, agitagao e confusao. Durante estes periodos devem-se proporcionar medidas de apoio fisico e de seguranca. Deve ser avaliado o grau de agitagao e o utente deve ser abordado de uma forma calma. Durante o periodo de excitacão, evitar que o utente se magoe, proporcionando-lhe uma forma de canalisar a sua energia ffsica (por exemplo andar). Deve ser providenciada uma forma de alterar a prescricao desta medicacao. HIPERSENSIBILIDADE. As reaccOes aos barbittiricos s lao pouco frequenter mas podem ser graves. Devem ser comunicados sintomas de exantemas, prurido, rash, febre alta, ou inflamacao das membranas mucosas para avaliacao clinica. As administracties posteriores de barbittiricos devem ser suspensas ate nova prescricao. DISCRASIAS SANGUINEAS. Sao raras. Contudo, OS estudos laboratoriais de rotina ( hemograma, corn formula leucocitaria, e contagem diferencial) devem ser periOdicos, quando
os sintomas o justifiquem. 0 utente deve ser esclarecido relativamente a importancia de realizar estes exames. Deve ser vigiado e rapidamente despistado o aparecimento de inflamacao da orofaringe, febre, gerpura, ictericia, ou fadiga progressiva. Interacccies medicamentosas MEDICAMENTOS QUE AUMENTAM OS EFEITOS TOXICOS. Anti-histaminicos, alcool, analgesicos, anestesicos, tranquilizantes, acido valpreico, cloranfenicol, inibidores da monoaminoxidase (IMAO) e outros ansioliticos, sedativos e hipn6ticos. 0 utente deve ser vigiado relativamente a sedacao excessiva e a dose do barbittIrico deverd ser reduzida, se necessario. FENITOINA. Os efeitos dos barbittiricos corn a fenitoina sac) variaveis. Devem ser doseados os niveis sericos, podendo ser necessaria uma alteracao na dose prescrita. Deve ser vigiado urn aumento na actividade convulsiva, assim como a existencia de sinais de toxicidade da fenitoina, como o nistagmo, a sedacão e a letargia.
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Os barbitaricos diminuem os efeitos da: • Varfarina: deve ser vigiado o tempo de protrombina e se necessario, a dose de varfarina deve ser aumentada. • Digitoxina: Monitorizar os niveis sericos da digitoxina em relagdo com o agravamento dos sinais da insufici8ncia cardiaca: dispneia, ortopneia, edema. A dose de digitoxina pode ter que ser aumentada. • Estrogenios: Esta interacgdo medicamentosa pode ser tica em utentes que estejam a tomar contraceptivos orais contendo estrogenios. Se as utentes tem spotings ou tern perdas de sangue continuas deve proceder-se a alteragdo da contracepcdo oral, devendo ponderar-se uma forma alternativa de contracepgdo. • Corticosteraides, bloqueadores 13 adrenergicos, metronidazole, doxiciclina, antidepressivos, quinidina e cloropromazina: 0 utente deve ser monitorizado em relagdo aos sinais de aumento da actividade da doenga para a qual foram prescritos os medicamentos referidos. Pode ser necesserio urn aumento da dose, ou a suspensdo da medicagdo com barbittiricos.
benzodiazepinas, ha tambem um efeito rebound na insOnia. Por conseguinte, é importante usar estes medicamentos apenas em regimes terapeuticos de curta duragdo. As benzodiazepinas de duragdo de acgdo curta (por exemplo, o midazolam) sdo usados por via intramuscular como sedativo pre-operatOrio e por via intravenosa para sedacdo profunda, antes de urn procedimento diagnestico, ou para indugdo de uma anestesia geral. Tem urn inicio de acgdo mais rapido que o diazepam e uma duragdo de acgdo muito menor. Produz tambêm urn maior grau de amnesia que o diazepam, o que o torna titil para procedimentos diagnOsticos e operatOrios de curta duragdo.
Grupo Terapeutico: Benzodiazepinas
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benzodiazepinas foram um produto corn imenso sucesso do ponto de vista terapOutico e da seguranga. A sua maior vantagem em relagdo aos barbitaricos e aos ansioliticos sedativos e hipneticos ndo barbitaricos é a sua maior margem de seguranga entre a dose terapeutica e a dose letal. A ingestdo, intencional ou ado, de doses excessivas a melhor tolerada e ndo é fatal. Foram identificados mais de 2000 derivados de benzodiazepinas e mais de 100 foram testados em relagdo a sua actividade ansiolitica, sedativa, hipnOtica ou outra. Embora haja muitos similares entre as benzodiazepinas, estas sdo muito dificeis de caracterizar como classe porque algumas delas sdo anticonvulsivantes eficazes, outras sdo apenas ansioliticos e outras sdo usadas como sedativos e hipnOticos
Avaliacâo Inicial 1. Registo dos sinais vitais, particularmente a tensdo arterial deitado e sentado. 2. Despiste da existOncia de discrasias sanguineas ou doenga hepatica creinica.
AccOes Pensa-se que as benzodiazepinas tern mecanismos de acgdo semelhantes aos dos depressores do SNC, mas alguns medicamentos da familia das benzodiazepinas actuam mais selectivamente em locais especificos, levando a exist8ncia de ma grande variedade de indicagOes para a sua utilizagdo (por exemplo: sedativo e hipnOtico, relaxante muscular, ansiolftico e anticonvulsivante). Indicacães As benzodiazepinas sdo mais frequentemente usadas como sedativos e hipn6ticos. Quando se inicia a terapeutica corn benzodiazepinas, os utentes tem uma sensagdo de um sono profundo ou reparador. Contudo, o sono induzido pelas benzodiazepinas a diferente do sono normal, dado existir menos sono REM. Nas administracties prolongadas o sono REM aumenta gradualmente, a medida que se desenvolve a toleráncia aos efeitos supressores do sono REM. Quando se param as benzodiazepinas, ha um efeito rebound com o aumento do sono REM, apesar da tolerância. Durante o period() rebound, o mimero de sonhos permanece o mesmo, mas muitos destes sonhos sdo bizarros. Depois de uma utilizagdo de longa duragdo da maioria das
Resultados Terapthiticos Os principais resultados da terapeutica com benzodiazepinas sac, os seguintes: • Produgdo de sedagdo moderada • Indugdo do sono em tratamentos de curta duragdo • Sedagdo pre-operatOria corn amnesia.
Planeamento Apresentagao: Ver Quadro 12-2. Gravidez e aleitamento: Recomenda-se que ndo sejam uti-
lizadas benzodiazepinas, sobretudo durante o primeiro trimestre da gravidez. Pode haver um aumento da incidencia de malformagOes, porque estes medicamentos atravessam facilmente a placenta e entram na circulagdo fetal. As mulheres que estejam a amamentar não devem tomar benzodiazepinas corn regularidade. Estas passam para o leite materno exercendo a sua accdo na crianga. Execucäo Dose e administracSo: Ver Quadro 12-2. A utilizagdo
habitual de benzodiazepinas pode resultar em dependencia fisica e psicolOgica. Uma suspensao rdpida, apes uma terapeutica de longa duragdo com benzodiazepinas, pode ter como consequencia urn sindroma de abstinencia semelhante ao da abstinencia do Olcool. Os sintomas podem variar da astenia e ansiedade ao delirio e grande mal epileptico. Os sintomas podem ndo aparecer durante alguns dias apes a interrupgdo da terapeutica. 0 tratamento consiste numa diminuigdo gradual das benzodiazepinas durante 2 a 4 semanas. Avaliacão Efeitos colaterais a esperar SONOLENCIA, "RESSACA", SEDACAO, LETARGIA. OS utentes podem queixar-se de "ressaca" matinal, visa() turva e hipotensao ortostdtica transitOria. Explicar ao utente a necessidade de, antes de se levantar, permanecer alguns segundos sentado, equilibrar-se e s6 depois levantar-se. Pode ser necessario acompanhamento em ambulatOrio.
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Benzodiazepinas Utilizadas como Sedativos e Hipnoticos DOSE ORAL
NOME GENOZICO
APRESENTACAO
PARA ADULTO
COMENTARIOS
Estrazolam
Comp.: 1, 2mg
HipnOtica: 1-2 mg ao deitar
Accdo intermedia; Classe IV Utilizado na insOnia Reduzir gradualmente a dose recomendada para evitar o efeito rebound, "ressaca" matinal minima
Flurazepam
Capsulas: 15, 30 mg
HipnOtica: 15-30 mg ao deitar
Acceo longa; Classe IV Utilizado no tratamento de curia duracao para a insOnia, superior a 4 semanas A "ressaca" matinal pode ser significativa A ins6nia rebound e o sono REM ocorrem com menos frequencia
Lorazepam
Comp.: 1; 2,5 e 5 mg
HipnOtico: 2-4 mg ao deitar
Utilizado inicialmente para o tratamento da insOnia, mas pode tambem ser utilizado no tratamento da ansiedade no preoperated°
Midazolam
Ink 1, 5 mg/ml
Pre-op: IM – 0,07-0,08 mg/kg th antes da cirurgia Induce° da anestesia: IV – 0,2-0,3mg/kg Endoscopia: IV – 0,1-0,15 mg/kg
Acceo curia; Classe IV Inicio: IM – 15 minutos IV – 3-5 min Duraceo: IM – 30-60 min IV – 2 a 6 h Causa amnesia a maioria dos utentes Doses menores em utentes com idade superior a 55 arms
Quazepam
Comp.: 7,5; 15 mg
HipnOtica: 7,5-15 mg ao deitar
Acceo longa ; Classe IV Utilizado no tratamento da insemia Reducdo gradual da terapeutica recomendada para reduzir a insOnia rebound A "ressaca" matinal pode ser significativa
Temazepam
Caps.: 20 mg
Hipneitica: 15-30 mg ao deitar
Acceo intermedia; Classe IV Utilizado no tratamento da ins6nia "ressaca" matinal minima quando existe pode ocorrer insOnia rebound
Triazolam
Comprimidos: 0,25 mg
Hipn6tica: 0,25-0,5 mg ao deitar
Acceo curia; Classe IV Utilizado no tratamento da insOnia, mas tende a perder eficacia ap6s 2 semanas de utilizacão Recomenda-se a reduce. ° gradual da terapeutica para reduce() da insOnia rebound Inicio de accdo rapido Sem "ressaca" matinal
Se o mal-estar da "ressaca" se tornar urn problema, deve reduzir-se a dose, alterar a medicack ou efectuar ambos os procedimentos. Os individuos que trabalhem coin mdquinas, que conduzam, ou que exercam outras actividades nas quais tenham de ter grande atengdo e rapidez de reaccar o, nao devem tomar esta medicacdo durante o trabalho. Efeitos colaterais a comunicar DSO EXCESSIVO ou ABUSO. A utilizagdo frequente de benzodiazepinas pode ter como consequOncia a dependencia ffsica. A situacdo deve ser analisada corn o medico assistente e elaborado um piano conjunto para favorecer um desmame gradual dos medicamentos que estdo a ser utiliza-
dos de uma forma abusiva. 0 utente deve ser abordado de uma forma que este reconheca e aceite o seu problema de dependencia. E necessdria a identificacdo das necessidades subjacentes e o estabelecimento de urn piano para lidar adequadamente corn estas necessidades. Deve ser proporcionado apoio emocional ao individuo, corn uma atitude de aceitacão firme. DISCRASIAS SANGUINEAS. Devem efectuar-se periodicamente exames laboratoriais de rotina (hemograma completo e contagem diferencial). 0 utente deve ser informado da necessidade de realizar os testes. 0 aparecimento de inflamacao da orofaringe, febre, ptirpura, ictericia, ou astenia marcada e progressiva devem ser rapidamente despistados.
'0
HEPATOTOXICIDADE. Os sintomas de hepatotoxicidade sao anorexia, nduseas, vOmitos, ictericia, hepatomegalia, esplenomegalia e alteraqao das provas de ['I:Inca° hepatica (elevacao da bilirrubina, transaminases [AST] e alanina aminotransferase [ALT], gamaglutamiltransferase [SGT], fosfatase alcalina, tempo de protrombina). Interaccties medicamentosas MEDICAMENTOS QUE AUMENTAM OS EFEITOS Toxicos. Antihistaminicos, analgesicos, anestesicos, tranquilizantes, narcOticos, cimetidina e outros ansioliticos sedativos e hipnOticos. TABACO. 0 tabaco aumenta o metabolismo das benzodiazepinas. Podem ser necessarias doses maiores para manter os efeitos sedativos no utente fumador.
factor seguranca, a utilizacao destes agentes esta a diminuir, em favor das benzodiazepinas. IndicagOes Estes produtos sar o usados como sedativos e hipn6ticos para produzirem sono. 0 hidrato de cloral é tambêm utilizado como sedativo para procedimentos diagndsticos. Resultados Terapeuticos Os principais objectivos terapeuticos da utilizacao destes produtos é a seguinte: I. Producao de sedacao moderada 2. Para utilizacao de curta duracao corn o objectivo de induzir o sono.
Outros Sedativos e Hipmiticos Os medicamentos sedativos e hipnOticos nao barbittlricos, nao- -benzodiazepinas, constam do Quadro 12-3. Representam uma variedade de classes qui:micas, dos quais todos causam depressao do SNC. ccties Todos tern de alguma forma urn efeito variavel no sono REM, desenvolvimento de tolerancia e efeito rebound no sono REM assim como insOnia. Tendo em consideracao 0
Probeabo-detnfermagem Avaliacao In icial 1. Registo dos sinais vitais, particularmente a tensao arterial, sentado e deitado. 2. Despiste na histOria da existancia de discrasias sanguineas ou doenca hepatica. Planeamento Apresentagäo: Ver Quadro 12-3.
Sedatives e Hipneticos NOME
DOSE ORAL
GENERIC°
APRESENTAEM)
PARA ADULT°
COMENTARIOS
Hidrato de cloral*
Caps.: 250, 500 mg
Sedacdo:250 mg 3 vezes d a apes as refeicäes Hipnetica: 500 mg a 1 g 15 a30 min antes de deitar
O original "mickey Finn"; Classe IV
Xarope: 250, 500 mg/5 ml Supositerios: 325, 500, 650 mg
E clorvinol*
Caps.: 200, 500, 750 mg
HipnOtica: –dose habitual ao deitar 500 mg –100-200 mg podem ser admimstrados se o utente acordar apes 500-750 mg
Utilizado inicialmente como hipnetico ao deitar, mas 6 tambem usado como "sedativo pre-operaterio porque nao deprime o centro respiraterio ou o reflexo da tosse Pode causar nauseas; administrar com um copo cheio de agua; nao mastigar as capsulas Ver interaccees medicamentosas
Utilizado no tratamento AcCá° da insiania de curta duracdo Não 6 recomendavel terapOutica com duracao superior a 1 semana
Glutetimid na
Comp.: 500 mg
Hipnetica: 250-500 mg ao deitar
Accdo curta; Classe II Utilizado no tratamento da insenia de curta duragao; nao 6 recomendavel a sua utdmagao por um period() superior a 3-7 dias Ver interaccees medicamentosas
Paraldefdo*
Liquido: 30 ml (pam utilizagâo oral ou rectal)
Sedagao:4-8ml
Mau sabor, odor desagradavel; administrar no . lette ou sumo de fruta gelado para disfarcar o
uadro 12-3 (cont.) Sedafivos e Hipmiticos
NOME GENERICO
DOSE ORAL
APRESENTACAO
PARA ADULTO
COMENTARIOS
Util izar apenas copos de vidro, e nunca tope's ou olheres de plastico
Utilizado, predominantemente, como sedativo no tratamento do delirium tremens Este medicamento provoca a libertagEo de um odor forte atraves da reSpiraCd0 ate 24 horas ape' s a sua administragEo; o utente na g) tem COOSCiéliCia do cheiro Classe Zolpidem
Comp.: 10 mg
HipnOtica: 10 mg ao deitar
Utentes mais velhos devem iniciar coin uma dose de 5 mg Acgão curta; Classe IV
disponIvel em Portugal a data da edioão deste manual (N.R.).
Execucäo
Dose e adminisfracao: Ver Quadro 12-3. A utilizacão frequente destes produtos pode ter coma consequencia a dependencia Mica. Uma suspensdo demasiado rapida, apOs uma Tonga utilizagdo, pode resultar num sindroma de abstinéncia, semelhante ao da privacdo alcoOlica. Os sintomas podem variar de fraqueza e ansiedade ao delirio e grande mal epileptico. 0 tratamento consiste num desmame gradual durante urn periodo de 2 a 4 semanas. Paraldefdo: Diluir a forma oral em leite ou sumo de fruta gelado para dissimular o cheiro e o gosto. Utilizar apenas recipientes de vidro e nunca de plastico. Avaliacao Os efeitos adversos são sonolOncia, letargia, cefaleias, dores musculares ou articulares e depressdo. A "ressaca" matinal ocorre, frequentemente, apOs a administracâo de doses hipn6ticas. Os utentes podem desenvolver efeitos subtis como embotamento emotional uma ligeira distorcdo do humor e perturbacees da coordenacdo motora. Alguns utentes referem ansiedade e agitacdo antes de adormecer. Efeitos colaterais a esperar "RESSACA", SEDACÄO, LETARGIA. Os utentes podem queixar-se de "ressaca" matinal, visRo turva e hipotensão. Explicar ao utente a necessidade de antes de se levantar, permanecer alguns segundos sentado, equilibrar-se e so entdo levantar-se. Pode ser necessdrio acompanhamento em ambulatOrio. Se o mal estar da "ressaca" se tornar um problema, deve reduzir-se a dose, alterar a medicacdo ou efectuar ambos os procedimentos. Individuos que trabalhem com maquinas, que conduzam, que fornecam ou componham medicamentos, ou que exercam outras actividades nas quais tenham de estar mentalmente alerta, não devem tomar esta medicacdo durante o trabalho. AGITACÄO E ANSIEDADE. Estes efeitos colaterais são habitualmente moderados e ndo requerem suspensdo da medica-
cdo. Encorajar o utente a descansar e deixar o sedativo fazer efeito As pessoas mais velhas e as que fern dores intensas, respondem paradoxalmente corn excitacdo, euforia, agitacdo e confusao. Durante este perfodo devem adoptar-se algumas medidas de seguranga, como por exemplo a manutengdo do utente no leito, o use de grades laterais de proteccdo e uma vigilancia mais apertada. Interacc des medicamentosas DEPRESSORES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL. OS depressores do SNC incluem os indutores do sono, analgesieos, anestdsicos, narcOticos, tranquilizantes e dlcool, aumentam os efeitos sedativos dos sedativos e hipn6ticos. VARFARINA. Glutetimida e etclorvinol podem diminuir o efeito anticoagulante da varfarina. Vigiar o tempo de protrombina e aumentar a dose, se neeessärio. 0 hidrato de cloral pode aumentar os efeitos anticoagulantes da varfarina. Observar o aparecimento de petequias, equimoses, epistaxis, gengivorragias, fezes de cor escura, e vOmitos de cor vermelha vivo ou tipo "borra de café". Controlar o tempo de protrombina e reduzir a dose se necessario. DISSULFIRAM. 0 dissulfuram pode prolongar a actividade do paraldefdo. Controlar o grau de sedagao do utente evitando a sedacdo excessiva.
REVISAO DO CAPITULO Ha muitos tipos de perturbacties do sono, mas a mais comum e, de longe, a insOnia. A malaria dos casos de insOnia a de curta duracão e pode ser eficazmente tratada com metodos nao farmacologicos, nomeadamente corn massagem do
'111
•
OP
dorso, ingestao de refeigOes leves a noite, eliminagäo das sestas durante o dia e diminuigao da ingestao de estimulantes, come per exemplo a cafeina. Para o tratamento farmacolOgico estao disponfveis uma grande variedade de medicamentos sedativo e hipnoticos; os medicamentos de eleigao sac as benzodiazepinas devido a sua grande margem de seguranga.
%NOM.. •••/•■
CALCULO DE DOSES
1. 0 Dr. Silva prescreveu a Sra. D. Helena Triazolam 0,5 mg durante 4 dias ao deitar. 0 Triazolam està disponfvel em comprimidos de 0,25 mg. Como faria a administragão? 2. 0 Dr. Joao prescreveu ao Sr. Alves 400 mg de hidrato de cloral 1 hora antes da tomografia. 0 hidrato de cloral esta disponfvel em capsulas de 250 mg e 500 mg em xarope de 500 mg/5 ml. Como faria o calculo da dose?
3. 0 Sr. Pedro tem uma endoscopia marcada para amanha as 9 horas da manha. Pesa 60 kg. A dose de Midazolam prescrita para ser administrada alguns minutes antes da endoscopia e de 7,5 mg IV. A dose normal de Midazolam é de 0,1 a 0,15 mg / kg. Sera a dose de 7,5 mg razoavel para administrar ao utente?
EXERCICIOS DE REFLEXAO CRITICA 1. A Sra. D. Grata continua acordada tres horas apes a ingestao de um hipnOtico. Tem programada uma grande cirurgia para o perfodo da manha. Descreva as atitudes que deve tomar e a razdo porque o faz. 2. Porque é que os utentes devem ser cautelosos em relagao a ingestao de Alcool quando est a° a tomar sedativos e hipn6ticos? 3. Descreva situagOes nas quais a repetigao da dose de sedativos e hipnOticos é adequada.
I lliedicamentos
para Tratamento da Doenca de Parkinson
CONTEUDO DO CAPITULO Doenga de Parkinson Tratamento Farmacologico da Doenga de Parkinson Grupo Terapautico: Dopaminergicos Grupo TerapOutico: Inibidores da COMT Grupo Terapbutico: Anticolinergicos Outros AntiparkinsOnicos
Obiectivos 1. Enumerar os sinais e sintomas da doenga de Parkinson e definir os termos utilizados em relagão aos medicamentos prescritos assim como o processo patolOgico em si mesmo. 2. Referir o neurotransmissor em excesso e o deficitario, nas pessoas corn doenga de Parkinson. 3. Descrever as expectativas razo6veis em relagão aos resultados terapeuticos na doenga de Parkinson 4. Identificar o period° de tempo necessdrio para que seja observada resposta terapeutica, apes o inicio da terapeutica antiparkinsOnica. 5. Enumerar os sintomas que podem ser atribufdos actividade col inergica dos medicamentos antipa rk i n son i cos. 6. Enunciar da acgão da bromocriptina, carbidopa, e levodopa nos neurotransmissores envolvidos na doenga de Parkinson. 7. Enumerar os sintomas especificos indicadores de meIhoria, aquando da administragão de anticolinergicos a utentes corn doenga de Parkinson. 8. Elaborar de um piano de ensino de salde para uma pessoa medicada corn levodopa.
Palavras
Chave
doenga de Parkinson dopamina neurotransmissor aceti !col ina tremor
discinesia movimentos de propulsao acinesia livedo reticular anticolinergicos
DOENCA DE PARKINSON A doenca de Parkinson 6 uma doenca cr6nica e progressiva do sistema nervoso central (SNC). Aproximadamente 1 % da populace° dos Estados Unidos da America corn idade superior a 50 anos e 2% daqueles que tem mats de 60 anos, tern esta doenca. Trinta por cento dos utentes referem o inicio dos sintomas antes dos 50 anos de idade, 40% entre os 50 e os 60 anos de idade e os restantes referem o seu inicio apes os 60 anos. Os sintomas caracteristicos sae o tremor, lentidao dos movimentos (bradicinesia), fraqueza muscular corn rigidez e alteracees posturais e do equilibrio. Os sintomas associados ao parkinsonismo seo causados por urn defice de dopamina no sistema extrapiramidal, a nivel dos rfficleos da base no cerebro. 0 sistema extrapiramidal 6 responsdvel pela manutencdo da postura e do tOnus muscular, assim como pela regulaceo da actividade voluntdria do mtisculo lino. Normalmente existe um equilibrio entre a dopamina, urn neurotransmissor inibidor, e a acetilcolina, urn neurotransmissor estimulador. Com a deficiencia da dopamina, ocorre urn aumento relativo da actividade da acetilcolina, causando excitaceo e os sintomas do parkinsonismo. Para que se manifestem os sintomas deve haver uma depleccdo de dopamina de aproximadamente 80%. Ha doffs tipos de parkinsonismo. 0 parkinsonismo primario ou idiopatico 6 causado por uma reduce° das celulas produtoras de dopamina nos ndcleos da base. A causa ndo 6 ainda conhecida, mas as toxinas do meio ambiente como os pesticidas sao uma das hipOteses. A hereditariedade neo 6 actualmente considerada como urn factor no desenvolvimemo da doenca. 0 parkinsonismo secunddrio 6 causado por traumatismo craniano, infeccOes intracranianas, tumores e certos medicamentos. San exemplo de medicamentos que causam deplecgdo de dopamina e, consequentemente parkinsonismo secunddrio, as fenotiazinas, a reserpina, a metildopa e a metoclopramida. Na maioria dos casos de parkinsonismo induzido, a recuperagdo 6 completa apes a suspense° do medicamento. Os sintomas do parkinsonismo tern urn inicio insidioso e seo quase imperceptiveis, iniciando-se corn fraqueza e tremores, progredindo, invariavelmente, para perturbagOes generalizadas do movimento. De inicio, os sintomas este° confinados a urn hemicorpo, como seja tremor de urn dedo ou da mao que evolui para se tornar bilateral. A parte superior do corpo 6, habitualmente, atingida ern primeiro lugar. Por vezes, o indivkluo tern alteragOes na postura e na marcha que tem coma consequdncia uma auséncia de autono-
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mia corn uma dependencia total em relacdo as actividades da vida diaria. A dementia, coin alguma semelhanga corn a doenga de Alzheimer, ocorre num niimero significativo de pessoas, mas ha urn debate constante em relagao a sua origem, questionando-se se esta faz parte do processo da doenga de Parkinson ou se, pelo contrario, é causada pela terapeutica, doenga de Alzheimer, ou outros factores. 0 utente e a sua familia necessitam de apoio para aprender o esquema terapeutico indicado para o controlo dos sintomas, assim como para conseguir que o utente tenha o nivel de autonomia maxim° permitindo-lhe participar na realizagao das actividades da vida dihria (AVD). A terapeutica pode ter muitos efeitos secundarios, que devem ser do conhecimento de todas as partes envolvidas. As enfermeiras podem ter uma grande influencia na utilizacão positiva dos mecanismos de coping, uma vez que o utente e a familia expressam varios graus de ansiedade, frustagOo, hostilidade, conflito e medo. 0 principal objectivo da intervengdo do enfermeira deve ser a manutencdo da sociabilidade do utente, assim como a sua participagao nas actividades da vida didria. Isto pode ser atingido atraves de fisioterapia, adesao ao regime terapeutico e gestao do curso do tratamento.
de on-of. Os agonistas da dopamina, como a bromocriptina, o pergolide, a amantadina, o ropirinole, o promipexole ou um inibidor da catecol-orto-metil-transferase (COMT) (tolcapone) podem ser associados a levodopa para suprir a deficiencia em dopamina nos nticleos da base do cOrebro. Os medicamentos anticolinergicos determinam o alivio da sintomatologia devida ao excesso de acetilcolina. Estes medicamentos sho frequentemente utilizados em combina- ",; gão, para promover niveis eptimos de fungao motora (por exemplo, melhoria da marcha, postura e do discurso) e diminuicdo dos sintomas da doenga (por exemplo, tremores, rigidez e o babar-se).
, 57Ste
0C- s magStri Avaliacao Initial Histdria da doenga actual: A colheita de dados deve conter elementos para se pode classificar o gran de parkinsonismo do utente. Pode-se utilizar uma escala baseada no grau de incapacidade do utente: Estddio 1: Envolvimento de um membro; tremor ligeiro ou pequenas alteragees na fala, expressão facial, postura ou mobilizagao; doenga moderada
TRATAMENTO FARMACOLOGICO DA DOENCA DE PARKINSON
AccOes 0 objectivo do tratamento do parkinsonismo é a minimizagão dos sintomas, porque tido ha cura para a doenga. Assim, pretende-se o alivio dos sintomas e o restabelecimento da actividade dopaminergica, assim como da fungdo dos neurotransmissores tae proximo do normal quanto possivel. E iniciado o tratamento medicamentoso quando a progressac) dos sintomas interfere nas capacidades do utente para trabalhar, ou para participar em actividades sociais. A terapeutica inclui a utilizacdo da selegilina para relentar a deterioragdo das caulas nervosas dopaminergicas; levodopa e carbidopa, bromocriptina, pergolide, ropinirole, pramipexole, tolcapone ou amantadina, para aumentar a actividade dopaminergica; e anticolinergicos para inibir o excesso relativo de actividade colinergica. A terapeutica deve ser individualizada e devem ser estabelecidos objectivos realistas para cada utente. Nä° E possivel eliminar todos os sintomas da doenga, porque os efeitos colaterais medicamentosos tido seriam tolerados. A tendencia é para usar a dose minima do medicamento, para que a medida que a doenga progride, a dose possa ser aumentada e possam tambarn ser adicionados outros medicamentos para obter urn efeito terapeutico combinado. Indicacties A selegilina 6 utilizada para atrasar o curso da doenga de Parkinson, retardando a progressão da deterioragao das celulas nervosas dopaminergicas. A levodopa (associada a um inibidor da descarboxilase dos aminoacidos — carbidopa ou benzerazida) continua a ser o medicamento mais eficaz no alivio dos sintomas mas, apes 3 a 5 anos de utilizacdo, existe uma diminuicdo gradual do seu efeito terapeutico e o utente passa a ter flutuacees na actividade da levodopa (efeito
DOENOA DE PARKINSON
A doenga de Parkinson a mais frequente em pessoas idosas e determina um excesso relativo de acetilcolina devido a deficiancia de dopamina. A terapeutica com dopaminargicos aumenta a disponibilidade da dopamina, enquanto que os medicamentos anticolinergicos sdo utilizados para contrabalangar a disponibilidade da acetilcolina. Aproximadamente 40% dos utentes com parkinsonismo tem algum grau de depressao clinica, devido a reduzida disponibilidade de metabolitos activos de dopamina no cerebra. Todos os medicamentos prescritos para a doenga de Parkinson produzem efeito farmacolOgico no sistema: nervosa central. Antes do inicio da terapeutica, a essencial uma avaliagdo das fungOes mentais do utente, assim como da sua actividade fisica, para comparagdo em avaliagOes posteriores. Actualmente, a doenga de Parkinson é uma doenga progressiva e incuravel. 0 objectivo do tratamento é diminuir os sintomas e retardar a sua progressào. E importante encorajar o utente a tomar os medicamentos no horde° indicado e a manter-se activo e envolvido nas actividades da vida Os medicamentos para tratar a doenga de Parkinson provocam, frequentemente, hipotensão ortostatica. Tendo como objectivo a seguranga do utente, este deve ser ensinado•a levantar-se lentamente e a deitar-se ou sentar-se caso tenha sensagdo de desmaio. A obstipagdo a um problema frequente nestes utentes que devem ser estimulados a beber 6 a 8 copos de agua diariamente e a aumentar os residuos na dieta, para prevenir a obstipagdo. Pode ser necessaria a utilizagdo de reguladores do transit° intestinal que aumentem o volume das fazes.
Estddio 2: Envolvimento de dois membros; alteraeOes
posturais precoces, um certo grau de isolamento social, possivel depressão Estddio 3: Alteracees significativas da marcha e incapacidade generalizada moderada Estddio 4: Acinesia (hipoactividade psiquica e perturbagees motoras ou paralisia), rigidez e incapacidade grave Estddio 5: Incapacidade para se manter em p6 ou andar e para realizar todas as actividades da vida Funcao motora: Os utentes corn doenca de Parkinson manifestam os seguintes sintomas: TREMOR. 0 tremor é observado corn frequencia nas mhos e pode envolver o mento, os ldbios e a lingua. Urn movimento caracteristico, d o semelhante ao movimento de "enrolar a mortalha de um cigarro" nos dedos da mao (indicador e polegar, predominantemente). Os tremores diminuem
com o movimento voluntario. 0 stresse e a fadiga podem aumentar a frequencia dos tremores. 0 grau de tremor e das limitacees especificas que este condiciona nas actividades dihrias devem ser avaliados. DIscINEsIA. A discin6sia é diminuicho da capacidade individual para realizar movimentos volunthrios. Este sinto: ma tem, habitualmente, inicio num brae° ou numa mao. E habitual mente mais evidente porque o utente deixa de movimentar (balancar) o brae° afectado durante a marcha. A medida que a discinesia progride, os movimentos, especialmente de pequenos grupos musculares, tornam-se lentos e bruscos. Este tipo de movimentos 6 habitualmente designado como "sinal da roda dentada". Dor muscular e fadiga estao associadas a contraceho muscular prolongada. 0 utente adquire uma macha arrastada e pode ter dificuldade em levantar os pes enquanto anda. Aquando do inicio do movimento podem ocorrer pequenos periodos de imobilidade que
Figura 13-1 Estddios do parkinsonismo. A, Flexao do brag° afectado. 0 utente inclina-se para o lado sOo. B, Marcha lenta e corn pequenos passos. C, 0 utente tern dificuldade progressiva na marcha e procura apoio, constantemente, para evitar a queda. D, Progressäo da diminuigao da forga muscular. 0 utente necessita do apoio de outra pessoa para andar. E, Incapacidade profunda. 0 utente pode estar confinado a uma cadeira de rodas, devido ao aumento da incapacidade.
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se assemelham a "arrepios de frio". Os movimentos automaticos, como o levantar-se da cadeira ou iniciar a marcha, requerem um esforgo de concentragao para serem conseguidos. Coma marcha arrastada, a cabega e a coluna inclinam-se para a frente e os ombros ficam rodados e fixos. A medida que se deteriora a agilidade, os passos tornam-se cada vez mais curtos e rapidos. Observan-se movimentos de propulsäo e descontrolados para diante e para tras. A seguranga do paciente torna-se um aspecto primordial. BRADICINESIA. A bradicinesia 6 o relentamento dos movimentos do corpo, que pode, eventualmente, evoluir para acinêsia,_ ou ausencia de movimento. Fades: E caracteristico, o utente tern uma face sem expresado, como se estivesse a usar uma mascara; os olhos estao muito abertos e o olhar 6 fixo. Alguns utentes tern urn encerramento, quase total, das pâlpebras. Salivacão: Em consequencia da excessiva actividade colin8rgica, os utentes salivam excessivamente. Com a progressao da doenga estes podem tomar-se incapazes de deglutir todas as secreccOes, o que resulta num extravasar das secresees pela boca, estando os pacientes sempre "babados". Se ha um envolvimento dos mfisculos faringeos o utente terd dificuldade ern mastigar e deglutir. Labilidade emotional: A natureza crOnica e a incapacidade fisica da doenga produzem alteragees do humor e depressees graves. Muitas vezes os utentes tern nociiies descontextualizadas no tempo. A dementia afecta a capacidade intelectual de urn tergo das pessoas afectadas pela doenga. Stresse: Devem ser colhidos dados que permitam obter uma histeria detalhada sobre a forma como o utente lidou com o stresse fisico e emocional no passado. Seguranca: Avaliar o nivel de ajuda necessaria para a mobilizagao, autocuidado e para a realizagdo das actividades da vida diaria. Apoio familiar: Avaliar a disponibilidade e proximidade da familia durante o dia, assim como acontecimentos desencadeantes de stresse.
41,W%-e"•143/4.0-1N-0""0.e.0..e"a! Diagnesticos de Enfermagem • Obstipacao, risco de (efeito colateral) • Defice de conhecimentos relacionado corn o regime terapeutico • Alto risco de traumatismo (especificar) • Nao adesào a terapeutica, risco relacionado corn os efeitos colaterais dos medicamentos ou defice de conhecimentos em relagao ao tempo necessario para a resposta terapeutica (efeitos colaterais) Planeamento Histaria: Marcar uma entrevista para uma avaliagao initial
da capacidade funcional do utente, incluindo o estado mental, antes de iniciar a terapeutica e, periodicamente, no decurso desta para estabelecer a distingao entre os sintomas da doenga e os efeitos colaterais induzidos pela terapeutica. Seguranca: A seguranca do utente 6 prioritaria e deve ser
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continuamente mantida. Devem arranjar-se almofadas antiderrapantes para as cadeiras e tambeln outros acessOrios de posicionamento. Deve ser realizada uma avaliagao da seguranga do ambiente habitual do utente, de forma a evitar acidentes. Necessidades em cuidados: Coordenar as necessidades de cuidados corn outros servigos, por exemplo, fisioterapia, servigos dieteticos e sociais. A doenga de Parkinson 6 progressiva, por isso 6 importante planear uma avaliagao peri6dica do utente, tendo em atengao tudo o que ocorreu durante o periodo. Deve ser planeada a forma como as necessidades didrias de cuidados vao ser satisfeitas, o que deve ser feito em conjunto corn o utente e corn a familia. Terapéutica: Avaliagdo periOdica dos sinais vitais, especialmente a tensao arterial. Isto 6 particularmente importante no inicio da terapeutica e quando Sao efectuados ajustes terapeuticos. Deve ser realgado que a eficacia da medicacao so sera observada ao fim de algumas semanas. Avaliagao das alteragees comportamentais deve ser calendarizada de uma forma semelhante a realizada no servigo de internamento (dando-]he continuidade). Execucdo • Implementagao das intervengfies planeadas de acordo corn os elementos obtidos na avaliagao efectuada e das necessidades identificadas, de forma individualizada. • Monitorizagao e registo dos sinais vitais, especialmente a tensao arterial, durante o tratamento. Comunicar ao medico as alteragOes significativas da pressao arterial. Estas acontecem corn mais frequencia no decurso de adaptaciaes terapeuticas. Devem ser realgadas as medidas para prevengao da hipotensao ortostatica. • Monitorizagao do grau de resposta terapeutica obtido e os efeitos colaterais, utilizando os impressos utilizados na instituicao para registar alteragOes na fun * (evolugao da situagao) (ver a Folha de Registo e de Avaliagao da Terapeutica relativa aos Antiparkinsonicos). • Monitorizagao da fungao intestinal e implementagao de medidas para prevenir a obstipacao (por exemplo, ingestao adequada de liquidos, dieta rica em fibras, utilizando de emolientes de fezes). • Apoiar os esforcos do utente para se mobilizar. Proporcionar um ambiente seguro atraves da remogao do excesso de objectos, assim como de tapetes escorregadios; utilizagao adequada do equipamento e de dispositivos de apoio. • Minimizar as deformagOes, encorajando o utente a manter uma postura erecta. Manutencao da mobilidade articular atraves da realizacao de mobilizagOes passivas e activas. • Reforgar os principios ensinados no treino da marcha. • As necessidades nutricionais devem ser cuidadosamente avaliadas devido as modificagees necessarias na dieta, a medida que a doenga progride. Vigiar a dificuldade na deglutigao e verificar se o utente nä° estai em posicao que facilite a aspiragao de alimentos ou agua. Pesar semanalmente o utente; avaliar e comunicar ao medico ou ao dietista, das flutuagees do peso corporal. • Encorajar a independencia e o envolvimento social. • Proporcionar urn ambiente relaxante e tentar reduzir os factores de stresse ao minimo.
• Avaliar o humor e a afectividade. Estar alerta aos sinais de depressao. As alteragOes do humor e depressao sac) secundarias a progressao da doenga (por exemplo, incapacidade de manter uma vida sexual activa, imobilidade, incontinOncia) e sao esperadas, mas nao devem ser ignoradas. • Proporcionar seguranga durante a deambulagao e prestagao de cuidados. Educacdo para a Saude Nutricdo: Ensinar o utente a beber pelo menos 6 a 8 copos de agua por dia, para manter uma hidratagao adequada. Como a obstipagdo é um problema frequente, levar o utente a incluir fibras na dieta e a utilizar emolientes de fezes, se necessdrio. A medida que a doenga progride, a necessario adaptar o tipo e consistOncia dos alimentos as necessidades individuals. Devido a fadiga e a dificuldade em se alimentar de forma adequada, deve ser fornecida ajuda de acordo corn as necessidades do utente. A refeigao deve ser calma e sem pressa, os alimentos devem ser cortados em pequenos pedagos. Devem ser planeadas seis pequenas refeigOes rias, em vez de fres grandes refeicOes. Ensinar o utente a pesar-se semanalmente e a fazer o registo das flutuagOes do peso que devem ser comunicadas ao medico. Rea'car que nao devem ser tomados suplementos vitaminicos a nao ser que sejam prescritos. A piridoxina (vitamina B 6 ) reduz o efeito terapeutico da levodopa. Gestâo do stresse: Explicar ao utente e prestadores de cuidados, a importancia de urn ambiente isento de stressores. Explique que os sintomas como os tremores aumentam com a ansiedade. Independencia: Encorajar o utente a realizar o maior mero de actividades da vida diaria possiveis. Explicar aos prestadores de cuidados que a importante estimular o utente a manter-se o mais auto-suficiente possivel, socialmente integrado e estimula-lo a participar em actividades de ocupagdo de tempos livres; o utente nao deve ser substituido nas actividades que consegue realizar. Podem ser utilizados dispositivos de ajuda para o vestir e a roupa deve ser simples e sem botees que devem ser substituidos por fechos ou velcro. A medida que a mobilidade vai diminuindo, devem ser utilizadas a cadeira de banho e urn chuveiro de mao. Exercicio: Informar o utente e prestadores de cuidados acerca da importancia de manter o alinhamento corporal correcto, caminhar o mais erecto possivel e realizar o treino da marcha ensinado no servigo de fisioterapia. 0 treino da marcha e essencial se o utente esta a comegar a ter hesitagao e propulsao no inicio da marcha. Exercicios para manter a forca dos mdsculos faciais e da lingua, ajudarao a manter urn discurso perceptivel e facilitarao a degluticao. As mobilizacOes activas e passivas das articulagOes, ajudarao a minimizar as deformagOes. Explicar que a manutencdo do programa de exercicios prolongard o periodo de bem estar do utente. Alteraceies do humor. Explicar ao utente e prestadores de cuidados que a depressao e alteragOes do humor sao secundarias a progressào da doenga (por exemplo, incapacidade para manter uma vida sexual activa, imobilidade, inconti-
nencia) e devem ser esperadas. As alteragOes no estado mental devem ser discutidas com o medico. Promogdo da satide. Fornecer ao utente e familiares informacho suficiente sobre os medicamentos prescritos. Enfatizar a importancia de accOes nao farmacolegicas, assim como os efeitos que a adesao e cumprimento da terapeutica podem proporcionar a longo prazo. Na descricao dos medicamentos que se segue sao referidas as acgOes de enfermagem em relagao aos efeitos colaterais a esperar e a comunicar assim como ensino para a satide. Procurar cooperacao e compreensao em relacao aos pontos que se seguem, para que a adesào a medicagao seja maior: nome do medicamentro, dose, via e hora de administragao, efeitos colaterais a esperar e a comunicar. REGISTO. Identificar a ajuda que o utente tem disponivel para realizar, de forma mantida no tempo, urn registo escrito (ver Foiha de Registo e Avaliacao da TerapOutica para os Antiparkinsfinicos), para avaliar determinados parametros monitorizados (como gran de alivio do tremor, estabilidade, alteragOes na mobilidade e rigidez, sedagao, obstipagdo, sonolencia, vigfia ou desvios) e a resposta a terapeutica prescrita, para andlise corn o medico. Os utentes devem ser encorajados a trazer estes registos a cada consulta de acompanhamento.
Grupo Terapeutico: Dopaminergicos amantadina A amantadina 6 um composto, originalmente desenvolvido para tratar infeccOes virais. Foi administrado a um utente corn parkinsonismo que tambern tinha gripe asiatica e que durante o tratamento da gripe melhorou, significativamente, dos sintomas do parkinsonismo. AGO-es
O mecanismo exacto de accão 6 desconhecido, mas parece estar relacionado com a sua accao antiviral. A amantadina parece retardar a destruigao da dopamina, o que torna a pequena quantidade presente mais eficaz. Pode tambem favorecer a libertagao de dopamina dos seus locais de armazenamento. Infelizmente, mais de metade dos utentes que benificiam corn esta terapeutica, referem um decrescimo na melhoria 2 a 3 meses apds o seu inicio. Urn aumento na dose, ou uma suspensao tempordria, seguida de reintrodugao da terapeutica algumas semanas mais tarde, pode restabelecer os beneficios terapéuticos. Indicagdes
A amantadina 6 utilizada para alivio dos sintomas associados a doenga de Parkinson e para o tratamento de estirpes susceptiveis do virus da influenza. Resultados
Terapéuticos
Os principais resultados da terapeutica corn a amantadina no tratamento do parkinsonismo ski o estabelecimento de urn equilibrio entre dopamina e a acetilcolina nos ndcleos da base no cerebro, aumentando a libertacao de dopamina para cOlulas cerebrais.
FOLHA DE REGISTO E DE AVALIAGÂ0 DA TERAPEUTICA MEDICAMENTO
mtiparkinsonicos
QUANTIDADE
HORA DE ADMINISTRACAO
Nome Medico assistente Telefone de contacto Proxima consulta*
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DIA DA ALTA
PARAMETROS
COMENTARIOS
Peso Tensao Arterial Pulso Alivio do tremor ou da dor. Pequeno Moderado alfvio alfvio I
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Grande alfvio
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Aobilidade e rigidez - treino da marcha corn resultados ou ndo? Sem Menor resultados rigidez I
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Controlo das secrecees? Nor MeIhor 10
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Sem problemas
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Vigilia e orientacâo no tempo, espaco e em relagdo ao preprio ' Ma Boa I
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Exercfcio: Registe o nivel actual de actividade: Andar, sair, amplitude articular Inteestino 3exiga
Obstipado = 0 Normal = N (Confirme) . Dificuldade urinar = D
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Problema urindrio ocasional Necessidades Sem problemas em corner ou dieteticas r beber Bebe (_) copos de liquid() pot dm Necessita de refeigOes pequenas e frequentes Demora muito tempo a corner Socializacäo Isolado
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Activo Integrado
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Por favor traga esta folha quando recorrer aos services de satide. Use o verso da folha para outras notes.
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Pieces's tEri erinagern '"ire7
Av aliacão lnicial 1. Efectuar uma avaliacdo inicial do estadio do parkinsonismo (por exemplo, grau do tremor, bradicinOsia e instabilidade postural). 2. A amantadina deve ser usada com precaucdo em utentes corn histOria de convulsOes, patologia hepatica, psicose tido controlada ou insuficiencia cardiaca congestiva. A amantadina pode causar uma exarcebacdo destas situacOes. 3. Avaliar a tensdo arterial na posicdo sentado e deitado. Planeamento Apresentac5o: PO: capsulas de 100 mg.
Execucão Dose e administragdo: Adulto: PO: inicialmente 100 mg
duas vezes por dia. A dose maxima diaria d de 400 mg. Devido d possibilidade de insOnia, a tiltima administragdo deverd ser, preferencialmente, a tarde e ndo ao deitar. Avaliacâo A maioria dos efeitos adversos da terapeutica com amantadina estdo relacionados com a dose e sdo reversiveis. Efeitos colaterais a esperar CONFUSAO, DESORIENTACAO, DEPRESSAO. Realizar uma avaliacdo ao grau de vigilia e de orientacdo do utente, perguntando-lhe o nome, resid8ncia e a data, antes de iniciar a terapeutica. Devem ser efectuadas avaliacOes qualitativas periOdicas, devendo registar-se qualquer alteragdo. TONTURAS, ANOREXIA, NAUSEA, DESCONFORTO ABDOMINAL, SENSACAO DE "CABEGA VAZIA". Estes efeitos colaterais sdo
habitualmente moderados e desaparecem com a continuacab da terapéutica. Encorajar o utente a nab parar a terapeutica, sem primeiro consultar o medico. Durante os periodos ern que o doente refere estes sintomas devem ser providenciadas medidas que assegurem a sua seguranca. LIVED° RETICULAR (PELE MARMOREADA). Uma SitURCAO
dermatolOgica conhecida como livedo reticular 6 frequentemente observada durante a terapOutica com a amantadina. Caracteriza-se por um marmoreado rosado difuso da pele, acompanhado, frequentemente, por edema, sobretudo a nivel das extremidades. E mais evidente quando o utente esta de p6 ou exposto ao frio. E reversivel 2 a 6 semanas apOs a suspensdo da terap8utica que nem sempre 6 necessaria. Estes efeitos colaterais sdo habitualmente moderados, e tendem a desaparecer com a continuacdo da terapOutica. Os sintomas sdo exarcebados com a permanacia em pO, ou COM a exposigdo ao frio. Deve ser realcada a imporancia de ndo parar a medicano sem consultar o medico. Efeitos colaterais a comunicar DOENCA HEPATICA. Os sintomas de doenca hepatica ado anorexia, nauseas, vOmitos, ictericia, hepatomegalia, esplenomegalia e a alteracdo das provas de fling -do hepatica [elevacdo dos valores da bilirrubina, transaminases – aspartato-aminotransferase (AST), alaninoaminotransferase (ALT) –, gama glutamiltransferase (yGT), fosfatase alcalina, tempo de protrombina
CONVULSGES, PSICOSE. Assegurar seguranga do utente durante estes episOdios de tonturas e ou convulsOes; registar sintomas para avaliagdo posterior. DISPNEWEDEMA. Se a amantadina 6 usada em utentes com histOria de insuficiencia cardiaca congestiva, devem ser bem avaliadas as alteracOes na auscultacdo pulmonar, aumento dos edemas e aumento de peso.
Interacciies medicamentosas AGENTES ANTICOLINERGICOS (BENZOTROPINA TRINEXIFENIDIL, PROCILIDINA, DIFEIDRAMINA). A amantadina pode exarcebar
os efeitos colaterais dos medicamentos anticolinergicos que tambam podem ser usados para controlo do parkinsonismo. Podem desenvolver-se gradualmente alucinacties e confusdo mental. Neste caso deve reduzir-se a dose de amantadina ou do anticolinOrgico. 9 bromocriptina .010
Accties A bromocriptina estimula os receptores nos ndcleos da base no córebro.
D2 e D 3
da dopamina
Indicaccies Devido ao facto de as pessoas coin parkinsonismo terem &lice de dopamina nos niicleos basais, ocorre uma grande melhoria dos sintomas com a terapeutica corn bromocriptina. Esta parece ser tdo eficaz como a levodopa no tratamento do parkinsonismo e por vezes 61161 nos utentes que jé ndo beneficiam com a utilizagdo da levodopa. Pode ser utilizada em monoterapia quando os sintomas sdo ligeiros, ou em combinacdo com a levodopa de forma a utilizar uma dose mais baixa desta Ultima para a diminuigdo da magnitude dos sintomas. Resultados terapduticos 0 principal resultado terapOutico obervado com a utilizacdo da bromocriptina no tratamento do parkinsonismo 6 a estimulacdo dos neurotransmissores dopaminOrgicos para contrabalangar a accdo da acetilcolina nos ndcleos da base do cdrebro. -c-iatalVaDlarakigt4431Targiffs• rocesso •e n ermaqe Avaliagão lnicial 1. Efectuar uma avaliacdo neurolOgica para que Os sintomas da doenca e os efeitos colaterais do medicamento possam ser mais eficazmente diferenciados. 2. Registar, regularmente, os valores da tensdo arterial quer em p6 quer deitado. Planeamento Apresentagao: PO – comprimidos de 2,5 mg e capsulas de 5 e 10 mg. Execucäo Dose e administrap§o: Adulto: PO: Inicialmente 1,25 mg
duas vezes por dia as refeicees. Aumentar 2,5 mg d dose diaria, a cada 2 ou 4 semanas. A dose deve ser ajustada de
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acordo corn a resposta e a tolerdncia do utente. E frequente a utilizacao de doses de 50 a 100 mg didrias para se obter um efeito terapeutico maxim°. Se surgem efeitos colaterais graves, estes podem ser minimizados atraves da reducdo da dose durante alguns dial, aumentando-se depois a dose mais gradualmente. Os efeitos colaterais podem ser minimizados iniciando o tratamento corn pequenas doses, sendo estas aumentadas gradualmente e administradas corn alimentos a noite.
mIcleos da base. A carbidopa ndo tern qulquer efeito quando usada isoladamente, deve ser sempre usada em combinacdo corn a levodopa.
Avaliacão Efeitos colaterais a esperar
Resultados Terapauticos
A maioria destes efeitos pode ser minimizada pela diminuicdo tempordria da dose, administracdo coin alimentos e utilizacdo de emolientes de fezes para combater a obstipacdo. OUTROS EFEITOS COLATERAIS. Secura da boca, diplopia, congestdo nasal e sabor metdlico, tambem podem ocorrer. EFEITOS GASTRINTESTINAIS.
Efeitos colaterais a comunicar
Os efeitos neurolOgicos podem surgir corn doses mais elevadas. Efectuar uma avaliacão do grau de vigllia e de orientacdo, perguntando o nome, residencia e a data antes de iniciar a terapeutica. Programar avaliacties periOdias susbsequentes do estado mental realizando cornparacOes. Registar qualquer alteracdo. Proporcionar seguranca, suporte emotional e informar que os efeitos adversos desaparecerdo 2 a 3 semanas apds a suspensdo da terapeutica. HIPOTENSA0 ORTOSTATICA. Avaliar diariamente a tensdo arterial, em toe e deitado. Antecipar a ocorrencia do episOdio de hipotensao postural e tomar medidas para a evitar. Ensinar o utente a levantar-se lentamente, quando estd deitado ou sentado, ensinar o utente a sentar-se ou deitar-se se sentir uma "sensacdo de desmaio". HIPERTENSAO. Embora a hipertensdo nao seja muito comum no inicio da terapeutica, pode comecar a ocorrer na primeira ou segunda semana. Assim, os valores da tensdo arterial devem ser avaliados e registados e, ern caso de elevacdo dos valores habituais a situacdo do utente deve ser reavaliada e comunicada ao medico assistente, principalmente se surgirem cefaleias associadas. NEUROLOGICOS.
Interaccees medicamentosas LEVODOPA. A bromocriptina e a levodopa tern efeitos neurolOgicos aditivos. Este facto pode ter as suas vantagens, porque permite uma reducdo da dose de levodopa a administrar. ANTI-HIPERTENSORES. Habitualmente a necessdrio ajustar a dose do anti-hipertensor devido a hipotensdo ortostatica.
of
carbidopa, levodopa
MO-es
Esta combinacdo da carbidopa e levodopa é usada no tratamento de sintomas da doenca de Parkinson, pois a carbidopa é urn enzima inibidor que reduz o metabolismo da levodopa, permitindo, desta forma, que uma dose mais elevada da levodopa administrada atinja os receptores desejados nos
Indicacties
A carbidopa a usada para reduzir a dose necessdria de levodopa em aproximadamente 75%. Quando administrada corn a levidopa a carbidopa aumenta os niveis plasmdticos e a semivida da levodopa. 0 principal resultado terapeutico obervado corn a utilzagdo desta combinacdo no tratamento do parkinsonismo, 6 o estabelecimento de urn equilibrio entre a dopamina e a acetilcolina nos micleos da base no cerebro, aumentando a concentracdo de dopamina nas celulas cerebrais.
ggacil'SinelptialEBEEMISitMa Avaliacao In itial
I. Analisar dos medicamentos prescritos, pois podem necessitar de uma adaptacIdo de dose. Estabelecimento de urn piano para avaliagOes periOdicas corn o objectivo de observar a resposta a terapeutica e para verificar se existern aspectos que necessitem de ser comunicados ao medico. 2. Reavaliar os sintomas manifestados pelo utente. Os utentes corn resposta irregular e corn uma forma avanoda de flutuacdo motora (fenOmeno "on-off') a administracdo de levodopa ndo melhoram corn a administracdo desta combinacdo terapeutica. Planeamento Apresentacao: PO — E urn produto combinado contendo
carbidopa e levodopa. Este produto combinado esta disponivel nas concentragOes de 25/100, e 25/250 mg de carbidopa e levodopa, respectivamente. Ha tambem urn produto de libertagdo prolongada, que contem 50 mg de carbidopa para 200 mg de levodopa. Execucão Dose e administragdo: Adulto: PO — Ern doentes corn
doenca ligeira ou moderada, a dose inicial recomendada 6 de urn comprimido de 50/200 mg duas ou trés vezes por dia. As doses iniciais nao deverdo exceder 600 mg de levodopa por dia, nem serem administradas corn intervalos inferiores a 6 horas. Avaliacào Efeitos colaterais a esperar: A carbidopa ndo tern qual-
quer efeito quando usada isoladamente; deve ser usada ern combinacdo corn a levodopa. Os efeitos colaterais observados corn a terapeutica combinada sdo o aumento do efeito da levodopa uma vez que a carbidopa permite que mais levodopa atinja o cerebro. Ver tambem "Levodopa". InteraccOes medicamentosas: Esta associacdo pode ser usada para tratar o parkinsonismo de forma combinada corn a amantadina ou corn anticolinergicos. As doses de todos os medicamentos podem necessitar de ser reduzidas devido terapeutica combinada. Ver tambem "Levodopa".
Avaliapo levodopa* tar
AGO° A dopamina administrada oralmente nao entra em contacto corn as ctlulas cerebrais. A levodopa penetra no cerebro atravessando a barreira hemato-encefdlica, e metabolizada em dopamina e supre o defice ern dopamina nos nticleos da base. A dopamina estimula os receptores D I , e D3. IndicagOes Cerca de 75% dos utentes corn parkinsonismo responde favoravelmente a terapeutica corn levodopa, mas corn o tempo a resposta diminui, torna-se mais irregular e e acompanhado de mais efeitos secunddrios. A diminuigao do efeito terapeutico reflete a progressao do processo patolOgico subj acente. Resultados TeraOuticos 0 principal resultado terapéutico obervado corn a utilzagao da levodopa no tratamento do parkinsonismo 6 o estabelecimento de um equilfbrio entre a dopamina e a acetilcolina nos micleos da base do cerebra aumentando a concentracao de dopamina nas cOlulas cerebrais.
Process° de Enfermagem Avaliaeào Initial
E necessdrio efectuar uma avaliagao geral do estadio da doenga, como por exemplo o grau de tremor, bradicinósia e instabilidade postural. Despistar, na hist6ria, a existéncia de sintomas gastrintestinais ou cardiovasculares e avaliar os sinais vitais (por exemplo, tensao arterial e pulso). Especificar se existem alucinagOes, pesadelos, dementia ou ansiedade. Verificar se foi feita alguma andlise urina. Deve efectuar-se o despiste da existéncia de glaucoma de angulo fechado antes do inicio da terapeutica. Os utentes corn glaucoma de angulo aberto podem usar com seguranga a levodopa. Nao administrar este medicament° a pessoas corn hist6ria de glaucoma a nao ser que este assunto tenha lido avaliado corn o medico. Planeamento Apresentacdo: PO — Comprimidos e capsulas de 100, 250
e 500 mg. Execucäo Dose e administracäo. Adulto: PO — Inicialmente 0,5 a 1
g didrio dividido em varias doses e administrado as refercOes. Nao exceder os 8 g por dia. Administrar corn alimentos ou leite, para reduzir a irritacao gastrica. Para se obter urn efeito terapOutico maxi m, pode ser necessario que a duragao da terapeutica seja de pelo menos 6 meses.
A levodopa causa muitos efeitos colaterais mas a maioria sao dependentes da dose e sao reversiveis. Os efeitos colaterais da levodopa tern uma grande variabilidade e dependem, sobretudo, do estadio da doenga. Efeitos colaterais a esperar NAUSEAS, VOMITOS, ANOREXIA. Estes efeitos podem ser reduzidos atravós do aumento gradual da dose, dividindo a dose didria total por 4 a 6 tomas e administrando a medicacao corn alimentos ou antidcidos. HIPOTENSAO ORTOSTATICA. Embora moderadamente, a levodopa pode causar hipotensao ortostatica que se manifesta por tonturas e fraqueza, particularmente quando se inicia a terapeutica. Normalmente, estabelece-se tolerancia para estes efeitos, apes algumas semanas de terapeutica. Avaliar diariamente a tensao arterial nas posigries deitado e sentado. Os epis6dios de hipotensao postural podem ser evitados, tomando medidas para prevenir a sua ocorrOncia. Ensinar os utentes a levantarem-se lentamente, quer estejam deitados ou sentados, informar sobre a necessidade de se sentarem ou de se deitarem caso tenham sensagao de desmaio.
Efeitos colaterais a comunicar MOVIMENTOS DE MASTIGACAO, ESGARES FACIAIS, MOVIMEN-
TOS DE BALAKO (TIPO COREIA). Estes
movimentos involuntdrios ocorrem ern aproximadamente metade dos utentes que tomam levodopa durante mais de 6 meses. Nestes casos pode ser ben6fica uma redugao da dose. PESADELOS, DEPRESSAO, CONFUSAO, ALUCINACOES. Fazer uma avaliagao neurolOgica do utente, nomeadamente em relagao ao grau de vigilia e orientagao, perguntando-lhe o nome, morada e a data antes de iniciar a terapeutica. Efectuar avaliagOes periOdicas regulares subsequentes ern relagao ao estado mental do utente e comparar as observagOes. Comunicar qualquer alteracao. Proporcionar seguranga ao utente durante estes episOdiOS.
A reducao da dose didria pode controlar estes efeitos adversos. TAQUICARDIA, PALPITAGOES. Avaliar o pulso regularmente. Registar os parametros para avaliagOes subsequentes. Interaccdes medicamentosas FENELZINA, ISOCARROXAZIDO. Estes inibidores da mono-aminoxidase aumentam de forma imprevisivel os efeitos colaterais da levodopa. Devem ser suspensos pelo menos 14 dias antes da administragao da levodopa. ISONIAZIDA. Deve usar-se corn precaugn em associnao com a levodopa. A suspensao da isoniazida nos utentes que fazem tratamentos com levodopa pode induzir hipertensao, rubor facial, palpitacOes e tremores. PIRIDOXINA: A piridoxina (Vitamina B6) em doses de 5 a 10mg administradas por via oral anula os efeitos t6xicos e terapeuticos da levodopa. Uma dieta normal contain menos de I mg de piridoxina, por conseguinte nao sao necessdrias restrigOes na dieta. Deve contudo, ter-se ern atengao a existencia de ingredientes dietaticos ricos em vitaminas. DIAZEPAM, CLORODIAZEPDXIDO, PAPAVERINA, FENILBU-
Estes medicamentos parecem diminuir o efeito terapOutico da levodopa. Devem ser utilizados com precaugao em pessoas corn parkinsonismo e suspensos se a situagao clinica do utente se deteriorar.
TAZONA, CLONIDINA, FENITOINA.
Em Portugal so estã disponivel comercialmente em associacOo corn inibidores da descarboxilase dos aminodoidos (N.R.).
FENOTIAZINAS, RESERPINA, HALOPERIDOL, METILDOPA. Urn
efeito colateral associado a estes medicamentos e o sindroma Parkinson-like. Como anulam o efeito terapeutico da levodopa, nho devem ser tornados em simultâneo. EFEDRINA, EPINEFRINA, ISOPROTERENOL, ANFETAMINAS. A levodopa pode aumentar o efeito t6xico e terapeutico destes medicamentos. Despistar a existencia de taquicardia, arritmias, e hipertensho. Reduzir a dose destes, se necessari°. . ANTIHIPERTENSORES. E , corn frequencia, necessario a adaptack da dose, devido a hipotensho ortostatica. ANTICOLINÈROICOS (BENZATROPINA, BIPERIDENO, PROC1CLINA,
Embora estes medicamentos sejam utilizados no tratamento do parkinsonismo, aumentam a desactivagho gästrica e diminuem a absorgho intestinal da levodopa. As tomas de anticolinergicos devem ser separadas mais de 2 bards das de levodopa. KETODIAST1X, LABSTIX. A levodopa pode causar falsos positivos em relagho a existencia de corpos cetOnicos na urina, se os testes forem realizados corn estes produtos. Os comprimidos de Acetest contomam este efeito. CLINITEST. A levodopa pode produzir urn falso positivo em relagho a presenga de glicose na urina. CLINIST1X. A levodopa pode produzir resultados falso negativos em relagho a presenga de glicose na urina corn a utilizagho destes produtos. LAXANTES OSMOTICOS PARA LIMPEZA INTESTINAL. Os metabolitos da levodopa reagem corn estes agentes, dando uma coloragho vermelha ou preta a urina. Isto pode tambem ocorrer se a urina estiver exposta ao ar durante muito tempo. Informar o utente que esta ocorrencia tido a motivo para alarme. DIFENIDRAMINA, TRIHEXIFENIDIL).
pergolide 40, Accdes O pergolide 6 um estimulante potence dos receptores D 1 , D2 e D 3 da dopamina. Pensa-se que exerga o seu efeito terapeutico em utentes corn a doenga de Parkinson estimulando directamente os receptores pds-sinapticos da dopamina no sistema nigro-estriado do cerebro. Indicacties O pergolide 6 usado em combinagdo corn a levodopa e carbidopa no tratamento da doenga de Parkinson. Resultados Terapauticos O principal resultado terapeutico obervado corn a utilizagho do pergolide no tratamento do parkinsonismo é a estimulagho da neurotransmissdo -dopaminergica para contrabalangar a acgdo da acetilcolina nos nticleos da base do cerebro.
a
PitteS Avaliacâo Initial
cweiataaras
1. Despistar na histeria a existencia de sintomas gastrintestinais ou cardiovasculares e registo dos sinais vitais (por exemplo, tensho arterial, pulso).
2. Efectuar uma avaliacho neurolOgica, nomeadamente em relagho ao grau de vigilia e orientacho, perguntando o nome, morada e data antes de iniciar a terapeutica. Efectuar avaliagees perindicas regulares subbsequentes em relagho ao estado mental e comparar as observacOes. Comunicar qualquer alteracho.
Planeamento Apresentagão: PO — comprimidos de 0,05, 0,25 e 1 mg.
Execucâo Dose a administragab: Adulto: A dose deve ser adaptada
de acordo corn a resposta e tolerhncia do utente. Os efeitos colaterais podem ser minimizados atraves da administragho de pequenas doses no inicio e corn urn aumento gradual ate a optimizacho da dose. PO: Iniciar corn uma dose didria de 0,05 mg nos primeiros 2 dias. Aumentar gradualmente a dose para 0,1 ou 0,15 mg por dia, a cada tees dias apes os 12 primeiros dias de terapeutica. A dose pode entho ser alterada para 0,25 mg a cada tees dias ate a optimizagho da dose. 0 pergolide a habitualmente administrado em doses divididas tees vezes por dia. Durante a adaptagho da dose, a dose da carbidopa/levodopa deve ser cautelosamente diminuida. A dose didria total de pergolide e de 3 mg.
Avaliacdo Observam-se corn uma grande frequencia efeitos colaterais associados a administragdo de pergolide. Aproximadamente 25% dos utentes a quern esta a ser administrado pergolide tem de suspender a terapeutica devido aos efeitos colaterais. Efeitos colaterais a esperar EFEITOS GATRINTESTINA1S. Os efeitos gastrintestinais incluem nduseas, obstipagho, diarreia e perturbagOes géstricas. A maioria destes efeitos pode ser minimizada pela redugho tempordria da dose, administragho corn alimentos e use de emolientes das fezes para combater a obstipagho.
Efeitos colaterais a comunicar NEUROLOGICOS. Em aproximadamente 14% dos utentes surgem alucinagOes. Assegurar seguranga e apoio emocional ao utente e informar que estes efeitos se dissipam em algumas semanas, habitualmente a medida que se desenvolve tolerancia aos efeitos adversos. HIPOTENSA0 ORTOSTASTICA. Avaliar a tensho arterial diariamente nas posicOes deitado e sentado. Antecipar os episddios de hipotensho ortostdtica tomando medidas para evitar a sua ocorrencia. Ensinar o utente a levantar-se lentamente quer esteja deitado ou sentado, encorajd-lo a sentar-se ou deitar-se caso tenha a sensagho de desmaio.
InteraccOes medicamentosas LEVODOPA. 0 pergolide e a levodopa tern efeitos neuroRigicos aditivos. Esta interaccho pode ser benefica porque permite uma redugho na dose de levodopa. ANTAGONISTAS DA DOPAMINA. Nos antagonistas da dopamina incluem-se as fenotiazinas, butirofenonas, tioxantenos, e a metoclopramida. Estes medicamentos diminuem a eficdcia do pergolide, urn agonista dopaminergico. ANT1HIPERTENSORES. E frequentemente necessaria uma adaptacho da dose destes agentes devido a hipotensho ortostdtica.
oi pramipexole
varidveis, dependendo do estadio da doenca e da utilizacao de outros medicamentos ern associacao. Efeitos colaterais a esperar
Accdes
0 pramipexole é urn agonista nao-ergot da dopamina que estimula os receptores D 2 e D 3 da dopamina. 0 mecanismo de accdo pelo qual actua no parkinsonismo nao é bem conhecido, mas pensa-se que esti relacionado com a estimulaceo dos receptores de dopamina, uma vez que o parkinsonismo resulta do seu &Tice. Indica cdes
0 pramipexole pode ser utilizado isoladamente para controlar os sinais precoces de parkinsonismo, melhorando o desempenho das AVD (Actividades da Vida Didria), bem como as manifestacees motoras como o tremor, a rigidez, a bradicinesia e a instabilidade postural. Tambem pode ser utilizada em associacao corn a levodopa, no parkinsonismo avangado, para controlar os sinais e sintomas da doenca. Resultados Terapduticos
0 principal resultado terapeutico esperado corn a utilizagdo de pramipexole no tratamento do parkinsonismo é a estimulacao dos receptores dopaminergicos de forma a restabelecer a funcao neurolOgica perdida, por defice de dopamina no cerebro.
Processo de Enfermagem Avaliacdo Initial
1. Avaliar a progressab da doenca (p. ex., magnitude dos tremores, bradicinesia e instabilidade postural). 2. Colher dados relativos a existância de sintomas de perturbacees gastrintestinais e cardiovasculares, incluindo os sinais vitais. 3. Despistar, especificamente, a existencia de alucinacees ou pesadelos, dementia ou ansiedade. Planeamento Apresentap§o: PO: comp. de 0,125; e 0,25; 1 e 1,5 mg.
Execucao Dose e administracdo:Adulto: PO: Inicialmente, 0,125 mg 3
vezes por dia, durante uma semana. Se o utente tolerar, aumentar para 0,25 mg 3 vezes por dia, durante a segunda semana. Habitualmente, a dose de manutencdo é de 0,5 a 1,5 mg 3 vezes por dia, corn ou sem associacao corn levodopa. Quando 0 pramipexole é associado a levodopa, deve ser considerada a reducdo da dose da Ultima. Administrar os medicamentos corn alimentos ou leite, para reduzir a irritacdo gastrica. Em caso de paragem da terapeutica corn pramipexole, a suspensdo deve ser gradual, durante uma semana. Avaliacdo
0 pramipexole induz muitos efeitos secunddrios, mas a matona e dose-dependente e reversivel. Os efeitos adversos sao muito * Mc) disponivel em Portugal a data da publicacdo deste manual (N.R.).
NAOSEAS, VOMITOS, ANOREXIA. Estes efeitos podem ser minimizados se o incremento da dose for gradual, dividindo-a em 3 tomas por dia e fazendo a administracdo corn alimentos. HIPOTENSAO ORTOSTATICA. 0 pramipexole pode induzir UM certo grau de hipotenseo ortostatica, embora ligeira. Esta manifesta-se por tonturas e dirninuigdo da forea muscular, especialmente no inicio do tratamento. Normalmente, desenvolve-se tolerdncia ern de poucas semanas. Avaliar a tensdo arterial diariamente, nas posigees de sentado e deitado. Prever a ocorrencia destes epis6dios e implementar medidas para os evitar. Ensinar o utente a levantar-se lentamente, quer esteja sentado ou deitado, e a sentar-se ou deitar-se caso tenha sensacdo de desmaio.
Efeitos colaterais a comunicar MOVIMENTOS DE MASTIGACAO, MOVIMENTOS DE
osoLAnAo,
Estes movimentos involuntdrios surgem em alguns utentes, especialmente se tarnMtn este° medicados corn levodopa. Nestes casos pode ser titil reduzir a dose de levodopa. PESADELOS, DEPRESSAO, CONFUSAO, ALUCINACOES.Deve ser feit, uma avaliagdo initial do estado de vigilia e de orientacao do utente, relativamente a si prOprio, ao tempo e ao espaco, antes de iniciar este tipo de medicamento. Devem ser programadas avaliacees perinclicas, fazendo a comparacdo dos resultados obtidos. Todas as alteracees devem ser registadas e comunicadas ao medico assistente. Durante estes periodos deve ser promovida a seguranca do utente. A reducdo da dose didria poderd controlar estes efeitos. TAQUICARDIA, PALPITACOES. Avaliar o pulso periodicamente, registando os valores para futuras comparacees.
ESGARES FACIALS, MOVIMENTOS COREICOS.
Interaccdes medicamentosas CIMETIDINA, RANITIDINA, DILTIAZEM, VERAPAMIL, QUINIDINA, TRIANTERENO. Estes
medicamentos inibem a excregdo urindria do pramipexole. Por vezes a necessalrio reduzir a dose deste, para evitar efeitos tOxicos. FENOTIAZINAS, RESERPINA, HALOPERIDOL, METILDOPA. UM dos efeitos secunddrios associado a estes medicamentos, é um sindroma parkinson like. Uma vez que estes anulam ao efeitos terapeuticos dos agonistas da dopamina, nao devem ser utilizados ern simultaneo. ANTI-HIPERTENSORES. Pode ser necessdrio efectuar Urn ajustamento as doses dos medicamentos anti-hipertensores, devido a ocorrencia de muitos episódios de hipotensao ortostatica. 4/9
ropirinole
Accdes
0 ropirinole é urn agonista nao-ergot da dopamina que estimula os receptores e D 3 da dopamina. 0 mecanismo de accdo pelo qual actua no parkinsonismo nao é bem conhecido, mas pensa-se mimetiza os efeitos da dopamina, ligando-se aos seus receptores, gerando uma actividade antiparkinsOnica. Indicacdes
0 ropirinole pode ser utilizado isoladamente para controlar os sinais precoces de parkinsonismo, melhorando o desempenho
das AVD (Actividades da Vida Diana), bem como as manifestacOes motoras como o tremor, a rigidez, a bradicinesia e a instabilidade postural. Tambem pode ser utilizada em associagao corn a levodopa, no parkinsonismo avancado, para controlar os sinais e sintomas da doenga e para diminuir a magnitude dos sintomas do fendmeno on -off, muitas vezes associados aos tratamentos prolongados com levodopa.
Avaliar a tensao arterial diariamente, nas posigOes de sentado e deitado. Prever a ocorrencia destes epis6dios e implementar medidas para os evitar. Ensinar o utente a levantar-se lentamente, quer esteja sentado ou deitado, e a sentar-se ou deitar-se caso tenha sensagao de desmaio. Efeitos colaterais a comunicar
OscILAcAo, Estes movimentos involuntazios surgem em alguns utentes, especialmente se tambem estao medicados corn levodopa. Nestes casos pode ser reduzir a dose de levodopa. PESADELOS, DEPRESSÃO, CONFUSAO, ALUCINACCIES. Deve ser feita uma avaliagao initial do estado de vigilia e de orientagao do utente, relativamente a si prOprio, ao tempo e ao espago, antes de iniciar este tipo de medicamento. Devem ser programadas avaliagOes periedicas, fazendo a comparagao dos resultados obtidos. Todas as alteragOes devem ser registadas e comunicadas ao medico assistente. Durante estes periodos deve ser promovida a seguranga do utente. A redugdo da dose dieria podera controlar estes efeitos. TAQUICARDIA, PALPITACGES. Avaliar o pulso periodicamente, registando os valores para futuras comparagOes. MOVIMENTOS DE MASTIGACVD, MOVIMENTOS DE
Resultados Terape'uticos 0 principal resultado terapeutico esperado com a utilizagao de ropirinole no tratamento do parkinsonismo é a estimulacao dos receptores dopaminergicos de forma a restabelecer a fungao neurolOgica perdida por &Tice de dopamina no cerebro. vci4/77a5a7inwgzrz7445
4,77-LT:w7r,
PitdeSSO de Enfermagem Avaliacão Initial 1. Avaliar a progressdo da doenga (p. ex., magnitude dos tremores, bradicinesia e instabilidade postural). 2. Colher dados relativos a exist8ncia de sintomas de perturbagOes gastrintestinais e cardiovasculares, incluindo os sinais vitais. 3. Despistar, especificamente, a existencia de alucinaciies ou pesadelos, dementia ou ansiedade. Planeamento Apresentaga-o: PO:
comp. de 0,25; 0,5; 1; 2 e 5 mg.
Execucäo Dose e administracão: Adulto: PO: Inicialmente, 0,25 mg 3
vezes por dia, durante uma semana. Se o utente tolerar, aumentar para 0,5 mg 3 vezes por dia, durante a segunda semana. Se tolerado, aumentar para 0,75 mg 3 vezes por dia, durante a terceira semana e para 1 mg 3 vezes por dia na quarta semana. Se necessario, a dose dieria pode it sendo aumentada em 1,5 mg/ dia semanalmente, ate atingir uma dose diaria de 9 mg. As doses podem ser progressivamente aumentadas, corn intervalos de uma semana, ate uma dose total de 24 mg/dia. Administrar os medicamentos com alimentos ou leite, para reduzir a irritagao gastrica. Quando o ropirinole a administrado, concomitantemente corn a levodopa, deve ser analisada a hipOtese de reduzir a dose desta. Se se pretender suspender o ropirinole, a dose deve ser progressivamente diminuida, durante uma semana. Avaliacäo 0 ropirinole induz muitos efeitos secundarios, mas a maioria 6 dose-dependente e reversivel. Os efeitos adversos sao muito varieveis, dependendo do estadio da doenga e da utilizagao de outros medicamentos em associagao. Efeitos colaterais a esperar NACSEAS, VOMITOS, ANOREXIA. Estes efeitos podem ser minimizados se o incremento da dose for gradual, dividindo-a ern 3 tomas por dia e fazendo a administracao corn alimentos. HIPOTENSAO ORTOSTATICA. 0 ropirinole pode induzir um certo grau de hipotensao ortostatica, embora ligeira. Esta manifestase por tonturas e diminuigao da forca muscular, especialmente no inicio do tratamento. Normalmente, desenvolve-se tolerancia em de poucas semanas.
ESGARES FACIAIS, MOVIMENTOS COREICOS.
Interaccties medicamentosas CIPROFLOXACINA. Este antibietico inibe a metabolizagao do ropirinole. Muitas vezes e necessario reduzir a dose, para prevenir os efeitos tOxicos. ESTROOENIOS (PRINCIPALMENTE ETINILESTRADIOL). OS
estrogenios inibem a excregao do ropirinole. Se for iniciada ou suspensa a terapeutica com estrogenios durante o tratamento corn ropirinole, pode ser necessario ajustar a dose deste FENOTIAZINAS, RESERPINA, HALOPERIDOL, METILDOPA. UM dos efeitos secundarios associado a estes medicamentos, é urn sindroma parkinson-like. Uma vez que estes anulam ao efeitos terapeuticos dos agonistas da dopamina, nao devem ser utilizados em simultáneo. ANTI-HIPERTENSORES. Pode ser necessario efectuar UM ajustamento as doses dos medicamentos anti-hipertensores, devido a ocorrencia de muitos episOdios de hipotensao ortostAtica. Grupo Terapeutico: Inibidores da COMT*
tolcapone"
Acccies 0 tolcapone 6 um potente inibidor da COMT que reduz a destruigao da dopamina ao nivel dos tecidos perifericos, permitindo assim que exista uma maior quantidade disponivel para atingir as cOlulas cerebrais e, deste modo, diminui os sintomas de parkinsonismo. Indicacties Habitualmente, a carbidopa mais levodopa 6 o medicamento utilizado no tratamento da doenga de Parkinson. Infelizmente, * Sigla em lingua inglesa para "catecol-O-metiltransferase" (N.R.). ** A data da publicagdo deste manual, neste grupo terapeutico se existe disponfvel Entacapone (N.R.).
•
este medicamento vai perdendo a eficacia (fenomeno on-off) e, ao Longo do tempo, ocorrem mais efeitos adversos (discinesias). A associacao de tolcapone inibe a metabolizageo da dopamina, obtendo-se uma maior estimulacao dopaminórgica a nivel cerebral. Esta estimulageo diminui as flutuacees motoras, aumenta a rapidez de reaccao, reduz o tempo de imobilizacdo e, muitas vezes permite diminuicOes na dose de levodopa. Devido a potencial hepatotoxicidade, o tolcapone deve ser apenas utilizado em utentes que fazem terapeutica com carbidopa mais levodopa que revelam sintomas de flutuacties e que nab respondem de forma satisfatdria a outras associacees terapeuticas. Resultados TeraOuticos 0 principal resultado terapeutico esperado corn a utilizacao de tolcapone no tratamento do parkinsonismo é a reduce° das flutuacties motoras, aumentar a rapidez de reaccao, reduzir o tempo de imobilizacao e permitir diminuicOes na dose dieria de carbidopa mais levodopa. , tw;;?14=YVC-C7X77 I': -C; r.<", nW47,7 TS Pthcelict-d&Eriferrnigeifr'— Avaliapo Initial 1. Realizar uma colheita de dados que despiste a existencia de perturbacties gastrintestinais. 2. Avaliar o estado mental do utente – grau de vigflia e orientagao pedindo-Ihe para referir o seu nome, local onde se encontra e data – antes de iniciar a terapeutica. 3. Verificar se o utente faz terapeutica com anti-hipertensores. Avaliar, diariamente, a tense° arterial nas posigOes de sentado e deitado. Se o utente tiver prescritos anti-hipertensores comunicar este facto ao medico assistente, para urn eventual ajustamento da dose. 4. Avaliar a funceo hepatica, antes e durante o tratamento. Recomenda-se que sejam realizadas provas da funceo hepatica quinzenalmente, no primeiro ano de tratamento. ,
Planeamento Apresentacdo: PO: comp. de 100 e 200 mg.
Execucdo
a resposta terapeutica e a tolerencia do utente. Adulto: PO: Inicialmente, 100 mg 3 vezes por dia. A dose maxima diaria recomendada de 200 mg 3 vezes por dia. A dose de carbidopa mais levodopa deve ser reduzida, especialmente se a dose de levodopa for superior a 600 mg dia e se o utente tiver um grau de discinesia moderado ou grave, prOvio ao infcio do tratamento corn tolcapone. Dose e administracdo: A dose deve ser ajustada
•
• •
I II WI
l• •
SEDATIVOS. Os utentes podem referir queixas de sonolencia e letargia, especialmente no infcio do tratamento. As pessoas que trabalham com maquinas, conduzem autom6veis ou outras que necessitem de atencao especial nab devem fazer este tratamento enquanto trabalham.
Efeitos colaterais a comunicar NEUROLOGICOS. 0 tolcapone pode aumentar os efeitos dopaminergicos adversos da levodopa como a coreia, a confusab e as alucinagOes. Dever ser programadas e comparadas as avaliacees peri6dicas do estado mental. Registar e comunicar a ocorrencia de alucinagees. Assegurar a seguranca do utente, apoio emocional e informar o utente que estes efeitos normalmente desaparecem a medida que se vai desenvolvendo tolerencia (algumas semanas). HEPATOTOXIC/DADE. Os sintomas de hepatotoxicidade sdo a anorexia, nduseas, vOmitos, icterfcia, hepatomegalia, esplenomegalia e alteracao das provas da MINA° hepatica (AST, ALT, 7GT, fosfatase alcalina e o tempo de protrombina). HIPOTENS/10 ORTOSTATICA. Avaliar a tense° arterial diariamente, nas posicOes de sentado e deitado. Prever a ocorrencia destes episOdios e implementar medidas para os evitar. Ensinar o utente a levantar-se lentamente, quer esteja sentado ou deitado, e a sentar-se ou deitar-se case tenha sensacao de desmaio.
Interacpties medicamentosas LEVODOPA. 0 tolcapone e a levodopa tem efeitos neurolOgicos aditivos. Estas interaccees podem ser bendficas dado permitirem a reduceo das doses de levodopa a administrar. ANTI-HIPERTENSORES. Pode ser necessario efectuar um ajustamento as doses dos medicamentos anti-hipertensores, devido a ocorrencia de muitos episOdios de hipotensao ortostatica.
Grupo Farmacoltigico: Anticolinergicos Acceies 0 parkinsonismo O induzido por um desiquilfbrio dos neurotransmissores nos nAcleos cinzentos da base do cOrebro. 0 principal desiquilibrio parece ser uma deficiencia da dopamina, corn um excesso relativo do neurotransmissor colinergico acetilcolina. Consequentemente, san utilizados medicamentos anticolinergicos para reduzir a hiperestimulace() causada pelo excesso de acetilcolina.
Efeitos colaterais a esperar
Indicacties Os anticolinergicos proporcionam uma reducao da rigidez, sudaedo, depressao, sialorreia e tremor que caracterizam o parkinsonismo. Os anticolinergicos podem ser ateis em utentes coin sintomas de pequena intensidade e naqueles incapazes de tolerar os efeitos colaterais da levodopa, ou que net) beneficiam com a administracao deste medicamento. A combinageo da levodopa com anticolinergicos 6 tambena utilizada para controlar, mais eficazmente, os sintomas da doenca em aproximadamente metade dos doentes ja estabilizados corn a levodopa. Estes medicamentos tem um efeito reduzido na rigidez, na bradicinesia e nas perturbacOes da postura.
GASTRINTESTINAIS. Diarreia, de gravidade ligeira a moderada, que pode ocorrer 6 a 12 semanas ap6s o infcio da terapeutica, especialmente quando sao utilizadas doses elevadas. Estes efeitos podem ser minimizados pela reduce° temporaria da dose.
Resultados Terapeuticos O principal resultado terapeutico da utilizacao de anticolinergicos no tratamento do parkinsonismo e a reduce° da
Avaliacão 0 tolcapone pode aumentar os efeitos adversos dopaminergicos da levodopa como sejam a coreia, confuse° ou alucinacees; mas estes podem ser reduzidos atraves da diminuicao da dose de levodopa.
•
•
I
I
Quadro 13-1
(PO)
DOSE DIARIA MAXIMA (MG)
NOME GENERICO
APRESENTACAO
DOSE INICIAL
Benzatropina
Comp.: 2 mg
0,5 -1 mg ao deitar
Biperideno
Comp.: 2 mg Drag.: 4 mg Amp.: 5 mg
1 mg 2 vezes por dia
10
Citrato de Orfenad Ind
Comp. de accao prolongada: 100 mg Inj.: 60 mg em ampolas de 2 ml
50 mg 3 vezes ao dia
400
Hidroclorido de Prociclidina
Comp.: 5 mg
2 mg 3 vezes ao dia
15 - 20
Cloridrato de Trihexifenidilo
Comp.: 2, 5 mg
manutencOo da rigidez, sudagão, sialorreia, depressao e tremor que sao causados por urn excesso relativo de acetilcolina nos nricleos cinzentos da base.
Peocélátf "di"Enferma'gem
`"
Avaliacäo Initial I. Registar os elementos relativos a miccão e defecagOo. 2. Efectuar uma avaliacdo do ponto de vista neuroldgico tendo em conta o grau de vigilia e orientagão, perguntando o nome, morada e data ao utente, antes de iniciar a terapeutica. 3. Registar a tensäo arterial nas posicOes de deitado e sentado, assim como o pulso, frequencia cardfaca e regularidade. 4. A todos os utentes, antes do infcio de terapeutica, deve ser efectuado o despiste de glaucoma de Angulo fechado. Os anticolinergicos podem desencadear uma agudizaflo do glaucoma. Em pessoas corn glaucoma de Angulo aberto os anticolinergicos podem usar-se corn seguranca. Deve vigiar-se regularmente a pressäo intraocular. Planeamento Apresentagdo: Ver Quadro 13-I.
Execucão Dose e administracäo: Adulto: PO — Ver Quadro 13-1.
Administrar a medicagdo corn alimentos ou leite para reduzir a irritagão gastrica. Avaliacäo A maioria dos efeitos colaterais observados corn medicamentos anticolinergicos são uma extensào directa das suss propriedades farmacolOgicas. Efeitos colaterais a esperar VISA() TURVA, OBSTIPAGAO, RETENGA0 URINARIA E SECURA
Estes sintomas são os efeitos anticolinergicos produzidos por estes medicamentos. Os utentes que fazem esta medicacdo devem ser DAS MUCOSAS DA BOCA, OROFARINGE E NARIZ.
mg por dia
6
12 - 15
vigiados ern relagdo ao desenvolvimento destes efeitos colaterais. A secure das mucosas pode ser aliviada atraves da mastigacao de pastilha eldstica, rebugados ou pedacos de gelo. Se o utente desenvolve hesitagão urindria, despistar a existencia de globo vesical. Comunicar ao medico para avaliagdo posterior. Administrar emolientes de fezes segundo a prescrigão. Encorajar uma ingestdo adequada de liquidos, assim como uma dieta rica em fibras. Prevenir o utente de que pode ter episOdios de visa° turva, fornecer sugestOes adequadas para manter a sua segurano. pessoal. Efeitos colaterais a comunicar PESADELOS, DEPRESSAO, CONFUSAO, ALUCINAUGES. Efectuar regularmente, uma avaliacdo do estado mental do utente e comparar as observacOes. Registar qualquer alteracao. Assegurar a seguranca do utente durante estes episOdios. A reducão na dose didria pode controlar estes efeitos colaterais. HIPOTENSAO ORTOSTATICA. Todos OS anticolinergicos podem causar algum grau de hipotensão ortostdtica manifestada por tonturas e fraqueza, particularmente no infcio da terapeutica, embora este seja pouco frequente e habitualmente moderada. Avaliar diariamente, a tensão arterial nas posigOes de deitado e sentado. Antecipar os epis6dios de hipotensdo ortostatica tomando medidas para prevenir a sua ocorr'encia. Ensinar o utente a levantar-se lentamente quer esteja deitado ou sentado; encorajd-lo a deitar-se ou sentar-se caso tenha a sensacAo de desmaio. PALPITAGOES, ARRITMIAS. Registar para avaliacdo posterior.
Interaccties medicamentosas AMANTADINA, ANTIDEPRESSIVOS TRIcicucos, FENOTIAZINAS. Estes medicamentos podem aumentar os efeitos colaterais anticolinergicos. A confusAo e alucinacOes são caracterfsticas da actividade anticolinergica excessiva. Deve efectuarse uma reducão na dose. LEVODOPA. Doses elevadas de anticolinergicos podem relentar o esvaziamento gastric° e inibir a absorcRo da levo-
dopa. Neste caso pode ser necessario aumentar a dose de levodopa.
Outros AntiparkinsOnicos
refira-o ao medico para uma eventual adaptagdo da dose. 4. Verificar se ha outros medicamentos prescritos. Ndo administrar selegenina corn meperidina. Planeamento
0
9
selegelina
Apresentagdo: PO - Comprimidos de 5 mg.
Execupo Accties Sabe-se que a selegelina a urn potente inibidor da monoaminoxidase (IMAO) B, que reduz a destruipo da dopamina no cerebro, permitindo uma maior actividade dopaminergica. Indicagees A levodopa e carbidopa sdo os medicamentos habitualmente utilizadas no tratamento da doenga de Parkinson. Infelizmente, estes perdem eficacia (fenOmeno on-off) e causam mais efeitos adversos (discinesias) ao longo do tempo. E frequentemente necessdrio adicionar outro agonista dos receptores da dopamina como a bromocriptina e o pergolide para melhorar a resposta e a toleráncia do utente. A selegelina mostrou ter uma actividade similar a da levodopa e carbidopa no tratamento da doenga de Parkinson. A combinagdo de selegelina e levodopa mais carbidopa melhora a mem6ria a capacidade motora (velocidade de resposta) e pode aumentar a esperanga de vida. Verificou-se tambem uma accdo "neuroprotectora" da selegelina interferindo na degeneragdo dos neur6nios dopaminergicos estriados. Esta actualmente a ser utilizada precocemente no tratamento da doenga de Parkinson para retardar a progressdo dos sintomas e para adiar o inicio da terapeutica corn levodopa. Resultados Terapduticos Os principais resultados terapeuticos da utilizagdo da selegelina no tratamento da doenga de Parkinson sdo os seguintes: 1. Adiar o desenvolvimento de sintomas e a progressdo da doenga 2. Estabelecer urn equilibrio entre a dopamina e a acetilcolina nos nticleos da base do thebro aumentando a concentragdo de dopamina nas cOlulas cerebrais.
PitfdeSte etnfatin adeth' — — Avaliacão Inicial 1. Despistar na histdria, a existencia de sintomas gastrintestinais. 2. Efectuar uma avaliagdo do utente do ponto de vista neurolOgico, tendo em consideracdo o grau de vigilia, orientagdo, nome, morada e data, antes do hack) da terapeutica. 3. Verificar a existencia de alguma medicagdo anti-hipertensora previamente prescrita. Registar, diariamente, a tensao arterial, nas posicOes deitado e sentado. Se o utente esta a tomar medicamentos anti-hipertensores,
Dose e administraceo: A dose deve ser adaptada de acordo corn a resposta e tolerdncia do utente. Adulto: PO: 5 mg ao
pequeno almogo e ao almogo. Ndo exceder os 10 mg didrios. ApOs 2 ou 3 dias de tratamento, a dose de levodopa mais carbidopa deve ser gradualmente diminuida. Pode ser possfvel reduzir as doses de levodopa maid carbidopa em 10 a 30%. Avaliacâo A selegelina tem, relativamente poucos efeitos adversos. Pode aumentar os efeitos adversos dopaminergicos da levodopa como a coreia, confusao ou alucinacties, mas estes podem ser controlados atravês da redugdo da dose da levodopa. Efeitos colaterais a esperar EFEITOS GASTRINTESTINA1S. A maioria destes efeitos pode ser minimizada atraves da reducdo tempordria da dose, administracdo corn alimentos e utilizacdo de emolientes das fezes para combater a obstipagdo.
Efeitos colaterais a comunicar NEUROLOGICOS. A Selegilina pode aumentar os efeitos adversos dopaminergicos da levodopa, como a coreia, confusao e alucinagOes. Programar avaliagOes periodicas do estado mental do utente e comparar as observacees. Registar as alteracOes. Assegurar a seguranga e o apoio emocional do utente, informando-o que estes efeitos adversos se dissipardo em algumas semanas, a medida que se desenvolve tolerdncia aos efeitos adversos. HIPOTENSA0 ORTOSTATICA. Registar diariamente a tensao arterial nas posigOes deitado e sentado. Antecipar os episOclios de hipotensao postural tomando medidas para prevenir a sua ocorrencia. Ensinar o utente a levantar-se lentamente, quer esteja deitado ou sentado; encorajd-lo a sentar-se ou deitar-se caso tenha a sensagao de desmaio.
Interacqdes Medicamentosas LEVODOPA. A selegilina e a levodopa tem efeitos neuroldgicos aditivos. Esta interacgdo pode ser benefica porque permite, com frequencia, a redugdo da dose de levodopa. MEPERIDINA. Estao descritas interacgOes medicamentosas fatais com a jungdo de (IMAO) e meperidina. Embora esta interacgdo ainda ndo se tenha observado corn a selegilina, é prudente ndo administrar estes dois amedicamentos ern simultdneo. ANTI-HIPERTENSORES. E frequentemente necessaria uma adaptagdo da dose destes devido ao desenvolvimento de hipotensao ortostthica.
V
REVISAO DO CAPITULO
A doenga de Parkinson e uma doenga neurologica progressiva causada pela deteriopragao das celulas produtoras de dopamina na area do cerebro responsavel pela manutengao da postura, t6nus muscular e regulagao dos mOsculos lisos voluntarios. Normalmente, existe urn equilibrio entre a dopamina, como neurotransmissor inibidor, e a acetilcolina um neurotranmissor estimulador. Os sintomas associados a doenga de Parkinson desenvolvem-se porque ha um excesso de acetilcolina no carebro. 0 objectivo do tratamento do parkinsonismo é restabelecer a fungâo de neurotransmissor da dopamina o mais proximo possivel do normal, aliviando os sintomas produzidos pelo "excesso" de acetilcolina. A terapeutica deve ser individualizada mas, habitualmente, inicia-se corn a selegilina para retardar o aparecimento dos sintomas. A medida que a selegilina se torna menos eficaz, inicia-se a levodopa, com ou sem a selegilina. Posteriormente, os agonistas da dopamina (amantadina, bromocriptina, pergolide, ropirinole, pramipexole) podem ser adicionados para estimular directamente os receptores da dopamina. 0 tolcapone ou o entocopone podem ser adicionados levodopa para reduzirem a metabolizagao desta Oldma, prolongando a sua acgão. Os medicamentos anticolinergicos podem ser adicionados ern qualquer altura para reduzir os efeitos da acetilcolina que existe em "excesso". 0 tratamento nao farmacolOgico da doenga de Parkinson (por exemplo, dieta, exercicio, fisioterapia) e igualmente importante na manutengao do bem estar do utente a longo prazo.
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CALCULO DE DOSES
1. 0 Dr. Joao prescreveu ao Sr. Ferreira levodopa mais carbidopa 25/100, corn a dose inicial de urn comprimido 3 vezes por dia. Este medicamento este disponivel nas dosagens de 25/100, 25/250, e 50/200. Que dosagem devera ser usada, e
quantos comprimidos deverao ser administrados em cada dose individual? 2. 0 Dr. Joao prescreveu ao Sr. Martins levodopa 0,25 g 4 vezes por dia. A levodopa esta disponivel nas dosagens de 100, 250, e 500 mg. Que dosagem devera ser usada e quantos comprimidos deverao ser administradops de uma so vez? 3. 0 Dr. Joao prescreveu ao Sr. Silva bromocriptina 1,25 mg 2 vezes por dia as refeigOes. A bromocriptina esta disponivel ern comprimidos de 2,5 mg e capsulas de 5 mg. Qual administrard ao Sr. Silva?
EXERCICIOS DE REFLEXAO CRITICA 1. Que efeitos fisiolOgicos tem a estimulagäo dos receptores da dopamina? 2. A familia da Sra. D. Alice pede-Ihe para Ihes explicar o problema subjacente que causa a senhora os sintomas da doenga de Parkinson. De uma explicagao simples dos sintomas, que possa ser entendida por um leigo. Inclua uma explicagar) sobre o que é urn neurotransmissor e sobre os desiquilibrios basicos caracteristicos da doenga de Parkinson. 3. Analise a evolugdo normal da doenga de Parkinson e inclua a razao da necessidade de terapeutica medicamentosa para alivio dos sintomas. 4. Desenvolva urn piano de ensino a ser utilizado corn o utente e familia de urn individuo que iniciou levodopa mais carbidopa para tratamento da doenga de Parkinson. 5. Explique a importancia da avaliagäO periodica do estado mental do utente e dos sintomas fisicos antes e no decorrer da terapeutica da doenga de Parkinson. 6. 0 Sr. Pedro iniciou urn novo anticolinêrgico para tratamento da doenga de Parkinson. Que sintomas podera antecipadamente melhorar e que problemas poderao tambêm surgir corn o inicio da terapeutica?
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Medicamentos para Tratamento • das Perturbavoes da Ansiedade CONTECIDO DO CAPiTULO PerturbagOes da Ansiedade Tratamento Farmacologico da Ansiedade Grupo TerapOutico: Benzodiazepinas Grupo Terapautico: Azopironas Grupo TerapOutico: Inibidores Selectivos da Recaptagdo da Serotonina Outros Ansioliticos
Objectivos 1. Definir as palavras chave associadas aos estados de ansiedade. 2. Descrever os componentes essenciais da avaliagão do estado mental do utente. 3. Enunciar os efeitos colaterais da terapeutica corn hidroxizina e identificar aqueles que requerem uma vigilancia especial, quando usados no pre-operatOrio. 4. Desenvolver um piano de educacão para a saude adequado as pessoas que fazem tratamento corn ansioliticos. 5. Descrever os sinais e sintomas observados quando o tratamento dos grandes estados de ansiedade é eficaz. 6. Analisar a dependencia psicolOgica e fisica de medicamentos.
PaIavra.s Chave ansiedade pan i co fobias obsessao
compulsao ansiofiticos tranquilizantes
PERTURBACOES DA ANSIEDADE A ansiedade é uma emogdo humana normal semelhante ao medo. E uma sensagdo desagraddvel de apreensão ou nervosismo causada pela percepgdo de urn perigo potential ou real que ameaca a seguranca do individuo. A ansiedade
moderada é um estado de alerta em relacao ao meio que o rodeia e é observada em resposta aos problemas do dia a dia. Este tipo de ansiedade pode ser ben6fico, motivando o individuo a actuar de uma forma razoavel e adaptada. E corrente dizer-se que reagimos de acordo com as circunstüncias. Diz-se que uma pessoa tern uma perturbacclo da ansiedade quando as suas respostas a situacties de stresse ski anormais ou irracionais e impedem o funcionamento diario normal. 0 National Institute of Menthal Health define as perturbacties da ansiedade como as mais frequentemente encontradas na prAtica clinica actual. Cerca de 16% da populacdo terai, no decurso da sua vida, uma qualquer perturbagdo da ansiedade; habitualmente corn inicio antes dos 30 anos e são mais frequentes em mulheres do que em homens. As perturbacOes da ansiedade mais comuns sac) a ansiedade generalizada, o pdnico, a fobia social, a fobia simples e as perturbacees obsessivo-compulsivas. A ansiedade generalizada é descrita como uma preocupacdo excessiva e anormal em relacdo a duas ou mais circunstOncias da vida diAria (por exemplo, financas, doenca, azar) durante urn perfodo de 6 meses ou mais. Os sintomas sac) psicolOgicos (tensao, medo, dificuldade na concentracdo e preocupagdo) e ffsicos (taquicardia, palpitacOes, tremor, sudacOo e perturbagOes gastrintestinais). A doenga tern urn inicio gradual, atinge habitualmente o grupo etario dos 20-30 anos e e igualmente comum em homens ou mulheres. Esta doenca tern uma flutuagOo crOnica, com exacerbagOes e remissaes desencadeadas por acontecimentos stressantes na vida do individuo. 0 pfinico e reconhecido como uma doenca independente da ansiedade crOnica e ndo como uma forma mais grave desta doenca. A idade media de infcio desta doenca 6 no final da segunda decada de vida. Tern recaidas frequentes e pode requerer tratamento durante a vida inteira. Pensa-se que os factores geneticos desempenham urn papel importante no desenvolvimento da doenca dado que 15 a 20 % dos utentes tern um familiar corn a mesma patologia. 0 pfinico inicia-se como uma serie de crises de ansiedade aguda ndo fundamentada (pdnico), envolvendo urn medo intenso, aterrador. As crises nAo ocorrem corn a exposicdo a situacOes causadoras de stresse como as fobias. De infcio as crises de panic° são espontaneas, mas corn a evolugao da doenca podem associarse a determinadas actividades (por exemplo: conduzir, estar num local corn muita gente). Os sintomas incluem dispneia, tonturas, palpitacOes, tremor, paralizacão, sudacao, sensacdo de falta de ar e dor tordcica. Normalmente, são sentimentos de morte iminente ou medo de perder o controlo.
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Fobias sao medos irracionais de um objecto especifico, actividade ou situacao. Ao coat-ado de outras perturbacOes da ansiedade, o objecto ou ac tividade que cria a sensacao de medo B reconhecida pelo utente, que tambem tern consciencia que o seu medo ha° a justificado. Apesar da persistencia do medo, a pessoa tenta evitar a situagao que o desencadeia. A fobia social esta descrita como urn medo de determinadas situacOes sociais, nas quais o individuo esta exposto a apreciacab de outros e teme fazer algo que o embarace. A fobia social em relacao ao falar ern priblico frequente e e evitada pelo individuo. Se a situacao 6 inevitavel, a pessoa executa-a, mas corn ansiedade imensa. As fobias sociais raramente sao incapacitantes, mas tern alguma influéncia no funcionamento social ou ocupacional do individuo. A fobia simples é um medo irracional de urn objecto especifico ou de uma determinada situacab como das alturas (acrofobia), dos espagos fechados (claustrofobia), viajar de avian) ou conduzir. As fobias ern relacdo a animais, como aranhas, cobras e ratos sao particularmente comuns. Se o individuo 6 posto perante o objecto, surge imediatamente uma sensagdo de panic°, corn sudaeao e taquicardia. Estes individuos tern consciencia la sua fobia e por isso afastam-se do objecto temido. As perturbaeOes obsessivo-compulsivas sao as mais incapacitantes, dentro das perturbagOes da ansiedade, embora respondam ao tratamento. Sao caracterizados pela existencia de obessoes ou compulsoes recorrentes, causadoras de urn grande stresse e que interferem corn as responsabilidades ocupacionais normais do individuo assim como corn o seu relacionamento corn os outros e corn as actividades sociais. A idade media de infcio dos sintomas 6 o final da adolescencia ou o infcio da segunda decada de vide. Ocorre corn igual frequencia ern homens ou mulheres. Parece haver tambem urn componente genetico na etiologia desta doenca. Uma obsessao é urn pensamento indesejado, ideia, imagem ou impulso que o paciente reconhece ser consumidor de tempo e sem sentido, mas que irrompe no consciente, apesar das tentativas para o ignorar, evitar ou contrarian. Sao exemplos de obsess6es pensamentos recorrentes de sujidade ou contaminagao por bacterias, medo de perder objectos, necessidade saber ou recordar, necessidade de contar ou confirmar, pensamento pecaminosos, ou relacionados corn algo que possa acontecer aos outros ou ao prOprio. A obsessao desencadeia ima enorme sensagito de ansiedade no individuo. Compulsoes sao comportamentos repetitivos, intensionais realizados corn o objectivo de diminuir a ansiedade associada a obsessao. Este acto 6 efectuado para evitar o acontecimento indefinido e ameacador, mas o individuo nab tern prazer neste acto. As compulsoes comuns sao a limpeza, vestir bem e contar. Quando os utentes sao impedidos de executar uma compulsao, ha uma sensacao de ansiedade crescente. Ern alguns indivfduos, a compulsao pode tornar-se a actividade diaria do individuo. As perturbacees obessivo-compulsivas sac) uma situaea° complexa que requer uma abordagem individualizada e integrada em relacab corn o tratamento farmacolOgico e corn os componentes comportamentais e psicossociais. TRATAMENTO FARMACOLOGICO DA ANSIEDADE
A ansiedade 6 um componente de muitas doencas, nomeadamente dos sistemas cardiovascular, respirathrio, digestivo
ou endOcrino. E tambem o principal sintoma de muitas perturbacOes psiquidtricas como a esquizofrenia, mania, depressao, dementia e adicao (abuso de drogas). Assim, a avaliacao da pessoa ansiosa requer uma colheita de dados criteriosa, bem como uma avaliacao ffsica e psicolOgica, de forma a determinar se a ansiedade 6 primaria ou secundaria a outra doenca. A ansiedade persistente e irracional ou a ansiedade episOdica, habitualmente requer tratamento medico e psiquiatrico, corn uma combinagdo de terapeuticas farmacolOgicas e nao farmacolOgicas. Normalmente, o tratamento das perturbacOes da ansiedade necessita da combinacao de tratamento farmacol6gico corn metodos nao-farmacolOgicos. Quando se decide tratar a ansiedade associada a outros diagnOsticos medicos ou psiquiâtricos, prescrevem-se medicamentos anti-ansiedade, tambem denominados ansioliticos ou tranquilizantes. AccOes Tern sido utilizados mhos medicamentos para tratar a ansiedade. Desde os que tern efeitos puramente sedativos como o alcool, brometos, hidrato de cloral e barbittiricos, aos que . tern uma accao ansiolftica especifica e menos sedative, como as benzodiazepinas, buspirona, meprobamato e hidroxizina. Recentemente, os antidepressivos triciclicos (por exemplo a imipramina), propranolol (urn antagonista beta-adrenergico), e os agonistas da serotonina tiveram grande sucesso no tratamento das perturbagOes da ansiedade.Ver a descried° correspondente a frente neste capital°. Indicacties A ansiedade generalizada 6 tratada corn psicoterapia e utilizacdo de ansioliticos durante urn pequeno period° de ternpo. Sao usadas as benzodiazepinas, buspirona e tambem os bloqueantes beta-adrenergicos (ver Capitulo 11). Os barbittiricos, o meprobamato e os anti-histanftnicos, como a hidroxizina, sao prescritos corn menos frequencia. 0 panic° pode ser tratado corn uma grande variedade de medicamentos em associacdo corn a terapeutica comportamental. 0 alprazolam, (uma benzodiazepina) 6 aprovado pela Food and Drug Administration no tratamento do panico. Ha outros medicamentos que se tern revelado beneficos, sac) os antidepressivos triciclicos imipramina, desipramina e clomipramina; o agonista da serotonina fluoxetina (ver Capitulo 15); e, o inibidor da monoaminoxidase (IMAO) fenelzina (ver Capitulo 15). As fobias sao tratadas corn terapeutica comportamental e corn bloqueadores beta-adrenergicos como o propranolol ou atenolol, ou corn o IMAO fenelzina. As perturbacOes obsessivo-compulsivas sao tratadas corn terapeutica comportamental e psicossocial ern associagdo corn a clomipramina, fluoxetina ou fluvoxamina.
sregerranrarstrrza Enferir"iagent Avaliagao Initial Histdria do comportamento: Colher dados sobre a histdria de factores precipitantes que possam ter desencadeado ou contribufdo para o estado de ansiedade actual do utente. Consumo de alcool e drogas? Perda recente importante como por exemplo, do emprego, uma amizade, morte de urn ente
querido, divercio? Presenciou ou sobreviveu a urn acontecimento traumatico? Existencia de urn problema medico a que se possam atribuir estes sintomas, como por exemplo hipertiroidismo? Existem sintomas que possam ser atribuidos a uma crise de panic°, como por exemplo, sensagao de falta de ar, palpitacOes, sudacao, dor ou desconforto toracico, nauseas ou mal estar abdominal, medo de perder o controlo ou de enlouquecer, medo de morrer? Tern sintomas de obsessao/compulsdo? Tern histOria de agorafobia (situagees nas quais o individuo se sente encurralado, incapaz de sair)? A crise ocorreu durante um desempenho ou urn evento social? 0 utente este deprimido? Que medos especificos tern? Colher uma hist6ria detalhada de todos os medicamenros que o utente este a tomar. Ha indfcio de utilizacao de estimulantes do sistema nervoso central, por exemplo cocaina ou anfetaminas; ou depressores do sistema nervoso central, por exemplo alcool ou barbitdricos? Obter dados detalhados sobre ha quanto tempo surgiu a ansiedade, se ja alguma vez fez tratamento. Quando comecaram os sintomas? Os sintomas comecaram durante um perfodo de intoxicacao ou durante a privacao de uma droga? Estado mental: Avaliar o estado geral, o vestuario e verificar se esta adaptado as circunstancias. 0 utente esta cuidado e limpo? A sua postura e erecta, curvada ou desinteressada? Estd orientado no espaco, no tempo e em relacao a si prdprio? Que mecanismos de coping 6 que o utente utiliza para lidar corn as situacOes? Sao mecanismos de adaptacao ou de desajustamento? Avaliar o tipo de apoios do utente. Identificar grupos de apoio. Humor/Afectos: 0 utente este choroso, excessivamente excitado, zangado, hostil, ou apatico? A sua expressao facial é tensa, amedrontada, triste, zangada, ou inexpressiva? Pedir ao utente para descrever os seus sentimentos. A sua preocupacao a centrada nos problemas da vida real? As suas respostas manifestam-se como urn medo intenso, desapego ou ausencia de emcees? Se se trata de uma crianca: exist= episedios de acessos de feria ou de abragos? Nos utentes em que ocorrem alteracOes do pensamento, do comportamento ou dos sentimentos 6 necessaria uma avaliacao cuidadosa dos comportamentos verbais e nao verbais. Muitas vezes, o pensamento, sentimentos e comportamentos assumidos sao inconsistentes corn as denominadas respostas "normais" das pessoas "normais" ern circunstancias semelhantes. Verificar se o humor descrito 6 consistente com as circunstancias que estao a ser descritas; por exemplo, se o individuo esta a falar de morte e a sorrir em simultaneo. Clareza de pensamento: Avaliar a coerencia, relevancia e organizacao do pensamento. Devem ser colocadas questOes e specificamente dirigidas a avaliagao da capacidade do utente para formular juizos e tomar decisoes. Ha alguma perturbacao da mem6ria? Funcao psicomotora: Avaliar o grau de actividade que o utente consegue manter. E capaz de trabalhar e de it para a escola? Tem capacidades para assumir responsabilidades no trabalho, socialmente ou na familia? De que forma e que a resposta do utente as actividades da vida diaria foi alterada?
0 utente este. irritavel, zangado, assusta-se corn facilidade, ou esta "hipervigilante"? Observar os seus gestos, marcha, tremor das Mks e da voz, nivel de actividade, por exemplo incapacidade de se manter sentado. Obsessees ou compulsOes: 0 utente tem pensamentos persistentes, imagens, ou ideias que sao inadequadas e the aumentam a ansiedade? Tern comportamentos de repeticao, por exemplo para a lavagem das maos necessita de ordenar simetricamente os objectos que vai utilizar, rezando, ou repetindo palavras mentalmente? Se as obsessoes ou compulsOes estao presentes, qual é a frequencia das repetigees? Impedem o funcionamento social e ou ocupacional do utente? Padreo de sono: Qual é o pada. ° normal de sono do utente e que alteracties ocorreram desde o inicio dos sintomas? Despistar a existencia de insOnia. Pedir ao utente para descrever a quantidade e a qualidade do sono. Qual 6 o grau de fadiga actual? Tern tido sonhos indutores de stresse recorrentes (apes um acontecimento traurnatico)? Tern dificuldade em adormecer ou dorme pouco? Histdria nutritional: Colher dados sobre o apetite do utente e registar qualquer aumento ou perda de peso não associado a dieta intentional.
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Diagn6sticos de Enfermagem Ansiedade, aguda, crOnica, panicle (especificar) Coping individual ineficaz (especificar) Resposta p6s-traumatica (especificar) Alto risco de traumatismo
Planeamento Histdria do comportamento: • Rever os elementos colhi-
dos para identificar a capacidade do utente para compreender infonnacao nova, cumprir ordens e autocuidar-se. • Rever os medicamentos que o utente toma para identificar se existem estimulantes ou depressores do SNC. Estado mental: • Planear uma avaliacao periedica do estado mental do utente, no decurso do tratamento, para identificar o nivel de ansiedade presente e a resposta as intervencOes terapeuticas (incluindo terapeutica medicamentosa). • Identificar os acontecimentos que desencadeiam ansiedade. • Rever os mecanismos de coping utilizados e analisar os que sao inadequados. Induzir mudancas orientando o utente na utilizacao de estrategias de coping mais eficazes para lidar corn os estimulos ameacadores. • Estabelecer encontros especificos para discussao do cornportamento e curso do pensamento do utente e promover a compreensao dos membros da envolvendo-a na discussao dos acontecimentos desencadeantes de ansiedade e no estabelecimento de formas que possam ajudar o utente a reduzir a ansiedade ou a reagir de uma forma mais adaptada as fontes de stresse. Humor/Afecto: Reavaliar os dados colhidos para planear estrategias que ajudem o utente a diminuir o nivel de ansiedade e identificar tecnicas para gerir de forma eficaz as situacOes geradoras de ansiedade. Clareza do pensamento. • Identificar areas nas quais o utente 6 capaz de estabelecer objectivos e tomar decisOes.
(Isto ajudard o utente a ultrapassar o sentimento de inferioridade perante as situagOes da vida). Proporcionar oportunidades para planear o autocuidado. Quando o utente 6 incapaz de tomar decisoes, planear acgOes para que este tome decisoes e estabelecer objectivos para o envolver, dentro das suas capacidades, alterando o grau de envolvimento corn a progressão do tratamento. • Identificar sinais de elevagão dos niveis de ansiedade; planear intervengties para diminuir a elevagão da ansiedade. Fungdo psicomotora: • Reavaliar as actividades existentes na instituigão de sadde e estabelecer pianos para a participagao do utente em actividades que o distraiam e relaxem, assim como diminuam os niveis de ansiedade. • Assegurar urn ambiente estruturado, seguro, no qual o utente possa funcionar. • Durante urn periodo de ansiedade grave ou crise de pAnico, providenciar um lugar seguro para libertar a energia. Padrao de sono: Assegurar urn ambiente corn poucos estimulos (area sossegada, pouco iluminada) o que induzird sonolencia e favorecerd o sono. Necessidades nutricionais: Levar o utente a envolver-se na escolha dos alimentos adequados as suas necessidades (perder ou ganhar peso). Execucdo
• Lidar corn os problemas conforme eles se apresentam, realizar orientagdo para a realidade. • Proporcionar um ambiente seguro e estruturado, estabelecer limites para comportamentos agressivos e destrutivos. • Estabelecer uma relagäo de confianca corn o utente, dando-lhe apoio e confianga. • Reduzir a estimulagao promovendo as interacgOes corn o utente num local calmo e silencioso. • Dar oportunidade ao utente para expressar os seus sentimentos. Utilizar a escuta activa e tecnicas de comunicagäo terapeutica. Estar muito atento a "pistas" que possam ser indicadoras de comportamentos auto-destrutivos. (Se se suspeitar de ideias suicidal, perguntar, directamente, ao utente se colocou a hipetese suicidio e intervir, proporcionando-lhe seguranga.) • Deixar o utente tomar as decisoes que for capaz, tomar aquelas que o utente não consegue tomar e proporcionar uma recompensa quando by progressos; isto 6, quando as decisoes sdo adequadas. Envolver o utente ern actividades de autocuidado. Durante os periodos de ansiedade grave ou durante a sua progressào, o utente pode estar incapaz de discernir e tomar decisoes adequadas. • Encorajar o utente a desenvolver estrategias de coping atraves da utilizacAo de varias tecnicas, por exemplo, repetir e ensaiar respostas para contornar as fontes de stresse resolva o problema individual; discuta as consequencias possiveis das solucOes oferecidas pelo utente. Educacâo para a Satide
• Fazer o acolhimento ao utente e explicar-lhe as regras e os "privilegios" e a forma como estes sAo adquiridos ou perdidos. A quantidade e especificidade das explicagOes fornecidas depende da orientagAo do utente no tempo e no espaco, assim como das suas capacidades.
• Explicar as actividades de grupo disponiveis e como e quando participard nelas. Existe uma grande variedade de actividades de grupo com objectivos terapeuticos (por exemplo, grupos sociais, grupos de auto-estima, grupos relacionados corn a profissao e grupos de exercicio fisico). A meditagào o biofeedback e o relaxamento tambem podem ser benefices. • Envolver o utente e familia no estabelecimento dos objectivos e integrando-os num grupo disponivel para o desenvolvimento de experiâncias positivas para que o utente aprenda a lidar corn as situagOes aperfeigoando os mecanismos de coping. • A educacão do utente deve ser individualizada e baseada nos elementos colhidos de forma a favorecer o seu crescimento e a aumentar a sua auto-estima. Inicialmente o individuo pode não ser capaz de compreender as explicagees na sua totalidade, contudo estas devem ter em atengäo a capacidade de compreensào do individuo. • Analisar os mecanismos de coping usados pelo utente em resposta as fontes de stresse e identificar metodos para orientar de forma positiva estes mecanismos em alternativa a utilizagäo de medicamentos. Promogao e manutengfio da satide: No decurso do tratamento, fornecer informacao sobre a medicagdo e sobre a forma como esta beneficiary o utente. Salientar a importancia das intervengOes nAo-farmacolOgicas, assim como os beneficios, a longo prazo, obtidos corn o cumprimento do piano terapeutico. Fornecer informacOes ao utente e familiares sobre os medicamentos prescritos. As intervengOes de enfermagem em relack aos efeitos colaterais a esperar e a comunicar, assim como ensino adicional ado descritos mais a frente neste capitulo. Procurar cooperacdo e compreensao para que aumente a adesão a terapeutica relativamente aos seguintes aspectos: nome do medicament°, dose, via e hora de administracao, efeitos colaterais a esperar, efeitos colaterais a comunicar. Registo: Conhecer os apoios com os quais o utente pode contar para construir urn registo relativo aos parAmetros a avaliar (ver Folha de Registo e Avaliagao da TerapéuticaAnsioliticos). Reforcar a necessidade de o utente trazer sempre consigo a folha de registo da terapeutica.
Grupo Terapeutico: Benzodiazepinas As benzodiazepinas são usadas corn grande frequencia porque sào muito eficazes, tern uma menor probabilidade de interagir corn outros medicamentos, de provocar overdose e o potencial de depedencia 6 menor do que corn os barbitdricos • outros ansioliticos. Sao prescritas ern cerca 75% dos 100 milhOes de prescrigOes anuais para a ansiedade. Foram identificados mais de 2000 derivados das benzodiazepinas e foram testados mais de 100 em relagão a sua actividade sedativa e hipnOtica ou outra. Sao usadas como ansioliticos oito derivados das benzodiazepinas (Quadro 14-1). AccOes Pensa-se que as benzodiazepinas tern mecanismos de accão semelhantes aos dos depressores do SNC, mas cada urn dos medicamentos pertencentes ao grupo, actua de forma mais selectiva a nivel de receptores especificos, o que permite a sua utilizacão numa grande variedade de situacOes (por
II I
FOLHA DE REGISTO E DE AVALIAcAO DA TERAPEUTICA HORA DE ADMINISTRACÃO
QUANTIDADE
MEDICAMENTO
Nome Medico assistente Telefone de contacto Proxima consuitas
DIA DA ALTA
PARAMETROS
Peso Tensao Arterial
COMENTARIOS
Man14-/ ;,---' man jF ma i* ---mard5/ n,a,/ manta mant }..-. Tarde Taste Tarde Tarde ,...------ Tarde Tarde Tarde
Pulso em repouso Gostaria de estar sozinho Sempre
Algumas vezes
Nunca
I 1 1 10 5 0 que sinto em relacão aos meus filhos? Demasiado trabalho
Divertem-me I 5
I 1
Mal
Bern
Motto bem
I 10
I 5
I 1
I 10
Como me sinto hoje?
Apetite ?
P Mm Alm lantar
Nenhum
Algum
I 10
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Bastante I 1
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A familia referiu alguns problemas: Assertividade? Sociabilidade? Veste-se diariamente (Simikao)? Cuida da sua aparéncia (Sim/Nao)? Consumo de alcool (Sim/h150)? Quantidade (Ex. urn copo)? Humor: Choroso, Excitado, Zangado, Hostil, Feliz ou Apätico. Padrao de sono: hkimero de horas de sono por noite: h Grau de fadiga: descansado, ligeiramente fatigado, exausto. Insónia: Sim ou Nrao
* Por favor traga esta folha quando recorrer aos servicos de sane. Use o verso desta folha para outras notas.
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Benzodiazepinas NOME GENERICO
APRESENTACAO
DOSE INICIAL
Alprazolam
Comp.: 0,25; 0,5;'.1
0,25-0,5 mg 3 vezes/dia
ClorodiazepOxido
Comp:: 5; 10 mg
5-10 mg 3 a 4 vezes/dia
Clorazepato
Caps. 5; 10; 15 mg
10 mg 1 a 3 vezes / dia
Diazepam
Caps.: 3; 6 mg Caps. angle,' prolongada, 10 Comp.: 5 e 10 mg Amp.: 10 mg/2 ml Tubos rectais: 2,5 mV5 mg
2- 0 mg 2 a 4 vezes/dia
(PO)
DOSE DIARIA MAXIMA
(MG)
Susp. oral: 40 mg/100 ml Halazepani
Comp.: 20 e 40 mg
20 mg 1 a 2 vezes/dia
Lorazepam
Comp.: 1;.2,5 e 5 mg
2-3 mg 2-3 vezes/dia
Oxazepam
Comp.: 15 e 50 mg
exemplo, sedativo, hipnOtico, relaxante muscular, ansiolitico, e anticonvulsivante). As benzodiazepinas reduzem a ansiedade atravOs da estimulagdo da accdo de urn neurotransmissor inibidor, o dcido gama-aminobutirico (GABA). Ern utentes corn alteracdo da fungdo hepdtica ou ern utentes idosos, 6 mais adequada a utilizagdo de alprazolam, lorazepam ou oxazepam, porque tem uma accdo de curta duracdo e os seus metabolitos ndo ski activos. 0 oxazepam foi o mais profundamente investigado. Todas as outras benzodiazepinas tern metabolitos activos que prolongam significativamente a duracdo da sua acgdo e podem ter urn efeito cumulativo ern relagdo aos efeitos secunddrios, ern administracOes prolongadas. A principal substancia activa do prazepam e do clorazepato 6 o desmetildiazepam; consequentemente a resposta do utente e a actividade esperadas ski semelhantes. 0 diazepam e o halazepam sdo terapeuticamente activos, mas o seu principal metabolito 6 tambem o desmetildiazepam o que faz corn que as respostas esperadas na terapeutica de longa duracdo sejam tambern semelhantes. 0 oxazepam, o lorazepam, o clorodiazepOxido, o diazepam e o clorazepato estdo indicados no tratamento da ansiedade associados a privacdo alcoOlica. 0 oxazepam 6 o medicamento de eleigdo porque rd° tern metabolitos activos. Contudo, a sua utilizagdo 6 de alguma forma limitada nos utentes que nao toleram as administracees orais devido as nduseas e vOmitos que provoca. 0 clorodiazepOxido, diazepam, ou lorazepam, podem ser administrados por via intramuscular nestes casos, quando disponivel. Indicacdes Os utentes com reaccOes ansiosas ern relagdo a acontecimentos recentes e aqueles corn patologia m6dica tratdvel mas que induz ansiedade, respondem rapidamente a terapOutica corn benzodiazepinas. Como todas as benzodiazepinas tern mecanismos de accdo semelhantes, a seleccdo do derivado adequado depende da sua forma de metabolizacdo (ver as IndicacOes). Esta indicada a utilizagdo do
0-15 mg 3-4 vezes/dia
oxazepam, do lorazepam, do clordiazepoxido, do diazepam e do clorazepato no tratamento da ansiedade associada privaodo alcoOlica. Resultados Terapeutkos Os principais resultados terapeuticos esperados corn a utilizacdo de benzodiazepinas, como ansioliticos, sdo diminuicdo no nivel de ansiedade para urn nivel produtivo (p. ex., melhoria do coping, reducão dos sinais fisicos de ansiedade como o olhar ansioso, tremor, etc.).
42=4,, Precaao Ue En er agent
Avaliacäo Inicial 1. Registo de elementos ern relagdo ao nivel de ansiedade presente. 2. Registo dos sinais vitais, particularmente da tensdo arterial, sentado e deitado. 3. Despistar na hist6ria a existéncia de discrasias hemorthgicas ou doenca hepdtica. 4. Saber se a utente estd gthvida ou a amamentar.
Planeamento Apresentaceo: Ver Quadro 14-1. Gravidez e aleitamento: Ndo estd recomendada a utilizacdo de benzodiazepinas durante a gravidez, sobretudo durante o primeiro trimestre. Pode haver urn aumento da incidencia de malformacOes, pois estes medicamentos atravessam a barreira placentdria e entram na circulaodo fetal. Maes que estejam a amamentar, ndo devem tomar benzodiazepinas corn regularidade, pois estas passam para 0 leite matemo e exercem a sua accdo farmacolOgica na crianca.
Execucào Dose e administraca- o: Ver Quadro 14-1. A utilizacdo regular de benzodiazepinas pode ter como consequencia a depen-
dencia fisica e psicolOgica. ApOs urn longo period() de utilizaciio uma suspensao brusca das benzodiazepinas pode ter como consequencia um quadro cam sintomas semelhantes aos da privacdo alcoOlica. Estes podem variar de fraqueza e ansiedade ao dahlia e convulsOes (tOnico-clOnicas). Os sintomas podem nao se manifestar logo no infcio da suspensao do medicament°. 0 tratamento consiste numa suspensao gradual, durante um period() de 2 a 4 semanas.
barbitftricos, benzodiazepinas ou outros ansioliticos. 0 seu mecanismo de accdo nao é completamente compreendido. E urn agonista parcial da serotonina e interage de diversas formas no sistema nervosa central, sendo por isso muitas vezes denominado modulador cerebral. A sua vantagem em relacao a outros ansioliticos 6 o facto de ter menor actividade sedativa. Requer 7 a 10 dias de tratamento para que se manifestem os primeiros sinais de melhoria e 3 a 4 semanas para que se atinjam efeitos terapOuticos 6ptimos.
Avaliacao Efeitos colaterais a esperar
utentes podem queixar-se de "ressaca matinal", visa() turva e periodos de hipotensdo ao acordar. Explicar ao utente a necessidade de se sentar e equilibrar, antes de se levantar. Pode ser necessdrio apoio em ambulatOrio. Se a "ressaca" se tornar urn problema, deve reduzir-se a dose, alterar a medicacao ou ambos. Individuos que trabalhem corn maquinas, conduzam, ou exergam outras actividades que exijam grande atencao, nao devem tomar estes medicamentos quando trabalham. TONTURAS, "RESSACA", SEDACAO E LETARGIA. OS
Efeitos colaterais a cornunicar
Uso EXCESSIVO ou Asuso. A utilizacao habitual de benzodiazepinas pode resultar ern dependencia fisica. A situacdo deve ser analisada corn o medico e realizado urn piano conjunto para suspender gradualmente os medicamentos. Ajudar o utente a reconhecer o seu problema de dependencia. Identificar as necessidades subjacentes e planear uma gestdo equilibrada destas necessidades. Proporcionar apoio emotional, demonstrando uma atitude de aceitacao, cornpreensdo e firmeza. DISCRASIAS HEMORRAGICAS. Devem ser programados exames laboratoriais de rotina (hemograma completo corn contagem diferencial). Salientar a necessidade da realizacao destas andlises. Despistar o aparecimento de inflamacao da orofaringe, febre, pdrpura, ictericia, ou fraqueza excessiva e progressiva. HEPATOTOXICIDADE. Os sintomas de hepatotoxicidade sao a anorexia, nauseas, vOmitos, ictericia, hepatomegalia, esplenomegalia e alteracao das provas de funcdo hepatica (elevacao dos valores da bilirrubina, da aspartato transaminase (AST), alanina aminotransferase (ALT), gamaglutamiltransferase (yOT), fosfatase alcalina, tempo de protrombina). InteraccOes medicamentosas MEDICAMENTOS QUE AUMENTAM OS EFEITOS TOxicos. Os anti-histaminicos, alcool, analgOsicos, anestesicos, tranquilizantes, narcdticos, cimetidina e outros sedativos e hipn6ticos aumentam os efeitos tOxicos. TABACO. 0 tabaco aumenta o metabolismo das benzodiazepinas. Podem ser necessarias doses maiores para manter as efeitos sedativos em utentes fumadores.
Grupo Terapeutico: Azopironas buspirona 6. Act; eies A buspirona 6 urn ansiolitico do grupo terapeutico das
azopironas. Nao sao quimicamente semelhantes aos
Indicacties A sua utilizagdo esta indicada no tratamento de perturbacOes da ansiedade, nomeadamente para alivio dos sintomas por ela provocados. A buspirona nao tern actividade antipsicatica e nao deve ser utilizada como substituto ern tratamento psiquidtrico. Como o potential de abuso corn a buspirona 6 minima, esta nao 6 uma substancia controlada. Resultados Terapéuticos Os principais resultados terapeuticos esperados corn a utillzacao da buspirona sao uma diminuicdo do nivel de ansiedade para urn nivel adequado (por exemplo, os mecanismos de coping melhoram; os sinais fisicos de ansiedade, como o olhar ansioso, tremor e velocidade da marcha sao reduzidos).
Protesso' detnfermagem —
Avaliacão Initial Registar os elementos ern relagdo ao nivel de ansiedade presente.
Planeamento Apresentagäo: PO — comprimidos de 5 e 10 mg. Programar avaliacOes peri6dicas do efeito terapeutico, como por exempla discurso arrastado e vertigens que sao sinais de dose excessiva.
Execucâo Dose e administracdo. Adulto: PO — Inicialmente 5 mg 3
vezes por dia. As doses podem ser aumentadas 5 mg a cada 2 ou 3 dias. A terapeutica de manutencao requer, frequentemente, 20 a 30 mg didrios ern doses divididas. Nao exceder os 60 mg diarios.
Avaliacão Efeitos colaterais a esperar
Os efeitos adversos mais comuns da terapeutica corn buspirona sao perturbacOes do sistema nervosa central (3,4%), como vertigens, insOnia, nervosismo, sonolancia e sensacao de cabega vazia. Os individuos que trabalham corn maquinas, ou tern outras actividades ern que tem que estar mentalmente alerta, nao devem tomar esta medicacdo durante o period() de trabalho. SEDAcAO, LETARGIA.
Efeitos colaterais a comunicar DISCURSO ARRASTADO, VERTIGENS. Sao sinais de dose excessiva. Comunicar ao medico para avaliacdo posterior, tendo em conta a seguranga do utente nestes periodos.
'I
I
S
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II
Interaccdes medicamentosas
ALCOOL. A buspirona e o alcool nao tem habitualmente efeitos depressores aditivos no sistema nervoso central, mas em alguns utentes podem ocorrer. Utilizar corn precaucOes acrescidas.
Grupo Terapeutico: Inibidores Selectivos da Recaptacao da Serotinina (SSRI*)
9 O
fluvoxamina
Accdo A fluvoxamina inibe a recaptacdo da serotonina nas terminag Cies nervosas, o que prolonga a sua actividade. Indicaqiies A fluvoxamina 6 usada no tratamento de perturbagOes obsessivo-compulsivas, quando as obsessOes ou as compulsOes causam ansiedade marcada, consomem tempo, ou interfer em substancialmente corn as responsabilidades socials ou upacionais. A fluvoxamina reduz os sintomas desta perturbacão mas ndo previne as obsessOes e as compulsOes. Contudo, os utentes referem que as obsess6es säo menos intromissivas e que tern mais controlo sobre etas. Resultados Terapeuticos Os principals resultados terapOuticos esperados corn a terapeutica corn a fluvoxamina, sdo a diminuicdo no nivel de ansiedade para urn nivel tolerdvel (por exemplo, melhoria do coping a obsessào e a frequencia da actividade compulsiva 6 diminuida).
Vn Pa'n-- -an d ;1317.5trin t&ma e Ver o Capitulo 15 "Inibidores Selectivos da Recaptagdo da Serotonina".
I/ I'
e agitacdo. E tambem utilizado como sedativo no pre e pOs-operated° para controlar os vOmitos, diminuir a ansiedade e diminuir a quantidade de analgesicos necesserios para a analgesia. Pode tambem ser usado como antipruriginoso, para aliviar o prurido associado as reaccOes alergicas. Resultados Terapeuticos Os principais resultados terapeuticos esperados corn a utilizagdo da hidroxizina sâo os seguintes: 1. Diminuicao nos niveis de ansiedade para niveis tolerdveis (por exemplo, melhoram o coping, os sinais fisicos de ansiedade como o olhar ansioso, tremor e inquietacào da marcha sac) reduzidos) 2. Sedac5o, relaxamento e menor necessidade de analgesicos antes e depois da cirurgia 3. Ausencia de vOmito quando usado como anti-emetico. 4. Controlo do prurido nas reaccOes alergicas.
winf;:teortwncre&vvs,:e7t Prodetsb—deEdfatmia etti Avaliagio Initial
1. Realizar uma primeira abordagem para despistar os sintomas de ansiedade. 2. Determinar o nivel de ansiedade presente antes e depois da intervencão cirtirgica, registar e intervir adequadamente. 3. Nas nauseas e vemitos, administrar no inicio do epis6dio nauseoso e determinar a eficacia no controlo da nausea antes de administrar as doses subsequentes. 4. Nas reaccOes alergicas, efectuar uma abordagem dos sintomas fisicos antes da administragdo da dose, repetir antes da administragdo de doses subsequentes para determinacdo da eficacia. 5. Monitorizar o nivel de sedagdo presente, discurso arrastado e tonturas, se excessivas comunicar ao medico antes de nova administracao. Planeamento Apresentacao: PO — comprimidos 25 mg. Ampolas 2 ml/
100 mg. Xarope 200 ml a 0,2%.
Outros Ansioliticos
O
hidroxizina
AccOes Definida, estritamente, pele sua estrutura quimica a hidroxizina é urn anti-histaminico. Contudo, actua no sistema nervoso central corn uma actividade sedativa, anti-emetica, anticolinergica, anti-histaminica, anti-ansiosa, e anti-espasmOdica. Esta variedade de accees torna-o urn medicamento corn milltiplas indicacOes. Indicacties A hidroxizina 6 usada como urn tranquilizante ligeiro ern situacees psiquidtricas caracterizadas por ansiedade, tensao * Sigla em lingua inglesa para"SelectiveSerotoninReuptakelnhibitors"(N.R.).
Execucdo Dose e administratao: Adulto. Ansiolitico: PO — 25 a 100 mg 3 a 4 vezes por dia. IM — 50 a 100 mg a cada 4 a 6 horas. Pre-operaterio e pes-operatOrio. IM — 25 a 100 mg. Antiemetico. IM — 25 a 100 mg. Avaliacâo Efeitos colaterais a esperar VISA() TURVA, OBSTIPACAO, SECURA DA MUCOSA DA BOCA
Estes sintomas sdo OS efeitos anticolinOrgicos produzidos pela hidroxizina. Os utentes a tomar estes medicamentos devem ser vigiados ern relacdo ao aparecimento destes efeitos secunddrios. A secura das mucosas pode ser aliviada chupando urn rebugado, cubos de gelo ou pastilha elestica. Pode ser necesseria a utilizacdo de emolientes de fezes para combater a obstipacão. Avisar o utente de que podem ocorrer episedios de visa° turva e fornecer orientaciies tendo em conta a sua seguranca durante estes periodos. GARGANTA E OROFARINGE.
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SEDAQA O. Individuos
que trabalhem corn maquinas, conduzam, ou exercam outras actividades ern que tenham de estar mentalmente alerta, neo devem tomar esta medicageo quando trabalham.
e em utentes debilitados. A dose didria maxima ado deve exceder os 2400 mg.
Efeitos colaterais a comunicar
Efeitos colaterais a esperar
DISCURSO ARRASTADO, TONTURAS. Estes Sä0 Os sinais de dose excessiva. Dar conhecimento ao medico para que este efectue uma avaliageo posterior. Proporcionar seguranca ao utente durante estes episOdios.
SEDACAO. Individuos que trabalhem corn maquinas, conduzam, ou exercam outras actividades em que tenham de estar mentalmente alerta, nao devem tomar esta medicacdo quando trabalham.
Interaccees medicamentosas
Efeitos colaterais a comunicar
MEDICAMENTOS QUE AUMENTAM OS EFEITOS TOXICOS. OS
anti-histaminicos, Alcorn, analgesicos, anestesicos, tranquilizantes, barbitericos, narcOticos e outros sedativos e hipn6ticos. Controlar o utente em relagOo a sedacao excessiva e reduzir a dose de hidroxizina, se necessario. meprobamato'
AGO-es O meprobamato actua em mdltiplos locais no sistema nervoso central, para produzir sedacdo moderada, diminuir a ansiedade e produzir relaxamento muscular. 0 mecanismo de accdo e desconhecido.
IndicagOes O meprobamato e usado como ansiolitico e como relaxante muscular esqueletico moderado, para um alivio de curta duracão (inferior a 4 meses) da ansiedade e tenser). Tem pouca utilidade no tratamento das psicoses. Resultados Terapduticos
Os principais resultados terapeuticos esperados corn a utilizacdo do meprobamato sdo a diminuigeo dos niveis de ansiedade para niveis toleraveis (por exemplo, melhoram as reaccOes de adaptacdo, os sinais fisicos de ansiedade como o olhar ansioso, tremor, e inquietude da marcha sào reduzidos).
Avaliacäo Inicial Registar elementos em relaceo ao nivel de ansiedade presente. Planeamento Apresentagfio; PO — comprimidos de 200, 400, e 600 mg;
Capsulas de libertacdo lenta de 200 e 400 mg. Programar avaliacOes periOdicas para avaliacdo da eficacia terapeutica e para despistar sinais de dose excessiva, uso ou abuso, como por exemplo discurso arrastado e vertigens. Execucäo Dose e administracfio: Adulto: PO — 400 mg 3 a 4 vezes
por dia. Doses menores podem ser mais eficazes nos idosos *
MO disponivel em Portugal a data da publicagao dente manual (N.R.).
Avaliacäo
DISCURSO ARRASTADO, VERTIGENS. Estes seo os sinais de que a dose é excessiva. Dar conhecimento ao medico para que este efectue uma avaliacdo posterior. Proporcionar seguranca ao utente durante estes episOdios. Uso EXCESSIVO ou Aeuso. A dependencia fisiolOgica ou psicoldgica pode ocorrer em utentes a tomar doses de 3,3 a 6,4 g por dia durante 40 ou mais dial. Os sintomas do uso crOnico ou de abuso com doses elevadas incluem ataxia, discurso arrastado e vertigens. Aproximadamente 12 a 48 horas ap6s a suspensão abrupta do medicamento surgem reaccees de privacdo como vemitos, tremores, confusao, alucinacees e convulsees (tOnico-clOnicas). Os sintomas diminuem nas 12 a 48 horas seguintes. A suspensdo de doses elevadas e administradas durante periodos prolongados deve ser completada gradualmente em 1 a 2 semanas. Analisar a situacdo com o medico e fazer um piano para uma suspensdo gradual da medicageo que esta a ser tomada em dose abusiva. Ajudar o utente a reconhecer o seu problema. Identificar as necessidades subjacentes e planar uma administracdo adequada dessas necessidades. Proporcionar apoio emotional, demonstrando aceitageo e firmeza. HIPOTENSÄ0 ORTOSTATICA (VERTIGENS, FRAQUEZA, SENSAcAo DE DESMAI0). Embora este efeito seja pouco frequente
e geralmente moderado, o meprobamato pode causar algum grau de hipotensao ortostatica manifestada por vertigens e fraqueza, particularmente no inicio da terapeutica. Antecipar o desenvolvimento de hipotenseo ortostatica tomando medidas para prevenir a sua ocorréncia. Ensinar o utente a ievantar-se lentamente quer esteja deitado ou sentado, encoraja-lo a deitar-se ou sentar-se caso tenha a sensacdo de desmaio Controlar diariamente a tensdo arterial em posicdo de sentado e deitado. EXCITACAO PARADOXAL, ARRITM/AS. Suspender a administracdo, comunicar o sucedido para avaliacdo posterior. ERITEMIA, PRURIDO. Registar e comunicar os sintomas para serem avaliados pelo medico. O prurido pode ser aliviado pela adiceo de bicarbonato de Odic) a agua do banho. Interaccaes medicamentosas MEDICAMENTOS QUE AUMENTAM OS EFEITOS TOxicos. Os anti-histaminicos, elcool, analgesicos, tranquilizantes, narcOticos e outros sedativos e hipn6ticos. Vigiar o utente em relacdo a sedacao excessiva e reduzir a dose de meprobamato, se necessario.
I
REVISAO DO CAPITULO A ansiedade a uma sensagão desagradavel de apreensào ou nervosismo causada pela percepgäo de urn perigo que ameaga a seguranga do individuo. Na maioria dos casos, a uma emogdo humana normal. Quando a resposta de um individuo a ansiedade irracional e interfere corn o funcionamento em relagão as actividades da vida diz-se que este sofre de uma perturbagäo da ansiedade. Aproximadamente 16% da populagäo tern perturbagOes da ansiedade no decurso da sua vida. Os tipos mais comuns de perturbageies da ansiedade são a ansiedade generalizada, o panico, a fobia social, a fobia si mples e as perturbagOes obsessivo-compulsivas. A ansiedade é uma componente de muitas doengas medicas envolvendo os sistemas cardiovascular, respiratOrio, digestivo ou endOcrino. E tambern urn dos principais sintomas de muitas perturbagOes psiquidtricas. Consequentemente a avaliagao de urn utente ansioso requer uma histOria cuidadosa e completa corn exame ffsico e psiquiâtrico para 'determinar quando é que a ansiedade e so primâria ou secunddria a outra doenga. A ansiedade irracional persistente ou episodica requer, habitualmente, tratamento medico ou psiquidtrico. 0 tratamento das perturbacoes da ansiedade requer, habitualmente, a combinagäo de terapeuticas farmacolOgicas e näo farmacologicas. E da responsabilidade do enfermeiro educar os utentes em relagão a terapeutica, vigiläncia dos efeitos terapeutiocos e efeitos colaterais a esperar e a comunicar, intervindo, sempre que necesskio, para optimizar os resultados terapeuticos. •••■•••• %OM.. ■•••••••■ ••••■•
1.
2.
3.
CALCULO DE DOSES Prescrigäo: Hidroxizina 20 mg, IM Disponfvel: Hidroxizina 25 mg por ml. Administrar: ml. Prescrig8o: Meprobamato 1600 mg PO/dia, dividido em 4 doses. Quantos mg por dose seräo administrados? Prescrigão: Lorazepam 2,5 mg IM. Disponivel: Lorazepam 4 mg por ml. Administrar: ml.
EXERCICIOS DE REFLEXAO CRITICA A Sra. D. Fernanda foi admitida na unidade corn sintomas de distUrbios de ansiedade generalizada. Durante a entrevista da admissao obteve-se a seguinte informag5o. Ela estava tao receosa de perder o emprego que discutiu vkias vezes essa possibilidade. Esta tinha sido uma preocupagâo crescente nos Ciltimos 8 meses. As suas capacidades de trabalho eram acima da media; contudo, nos 61timos 2 meses tinha muita dificuldade ern concentrar-se e em assumir responsabilidades. Por fim, na Ultima semana o seu patrão sugeriu-lhe que tirasse umas ferias curtas para "se acalmar". Desde então, os sintomas progrediram significativamente. Tinha dificuldade em adormecer e acordava frequentemente corn palpitagOes e as mäos Quando se pediu para descrever o que sentia ela disse "Estou descontrolada, y ou perder o meu emprego. 0 que e que eu y ou fazer da minha vida?" 1. Que avaliageies adicionais devem ser efectuadas pela equipa de enfermagem? Verificar o registo de enfermagem onde constam as avaliagOes das perturbagOes da ansiedade. 2. A sua prescricdo de admissào inclui a administragâo de alprazolam 0,25mg, 3 vezes/dia. Que horario sera" utilizado para a administragäo destas doses? 3. Descrever qual a a y aliagão inicial necesskia e quais os aspectos a valorizar ap6s o infcio da terapeutica corn benzodiazepinas. 4. Quanto tempo e razothiel esperar a resposta terapeutica da medicagão ansiolftica, apOs o infcio de benzodiazepinas ? 5. Descreva como se avalia, vigia e intervem no internamento para detectar os efeitos adversos dos ansiollticos. 6. Que avaliagào e intervencOes de enfermagem (incluindo o ensino) devem ser efectuadas para lidar corn a eventual dependencia ffsica ou tolerAncia que se sabe ocorrer corn a terapeutica corn benzodiazepinas?
Medicamentos para Tratamen das Perturbacdes do Humor CONTECJDO DO CAPITULO PerturbagOes do Humor Tratamento das PerturbagOes do Humor Tratamento FarmacolOgico das PerturbagOes do Humor Tratamento Farmacologico da Depressao Grupo Terapautico: Inibidores da Mono-Aminoxidase Grupo Terapautico: Inibidores Selectivos da Recaptagao da Serotonina . . . Grupo Terapeutco: Antidepressores Tric ic licos Grupo Terapautico: Outros Antidepressores Grupo Terapautico: Estabilizadores do Humor
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Obiectivos 1. Descrever os principais aspectos a incluir na avaliagab de um utente corn uma depressao ou uma perturbacäo bipolar do humor. 2. Analisar as oscilagOes de humor associadas a perturbacäo bipolar. 3. Comparar a terapeutica medicamentosa utilizada para o controlo da fase manfaca e da fase depressiva da perturbacào bipolar. 4. Enumerar os parametros a vigiar nas pessoas que fazem tratamentos corn inibidores da mono-aminoxidase (I MAO), inibidores selectivos da recaptacäo da serotonina (ISRS ou SSRI*) ou antidepressores triciclicos. 5. Elaborar urn piano de educacao para a sairde para um utente que faz tratamento corn antidepressivos triciclicos. 6. Distinguir as respostas ffsicas e psicológicas resultantes da terapeutica com antidepressores. 7. Identificar os aspectos a incluir na avaliacao initial antes de iniciar o tratamento corn IMAO, ISRS, antidepressores triciclicos e estabilizadores do humor. 8. Comparar os mecanismos de accdo dos ISRS corn o dos outros medicamentos antidepressivos. 9. Enumerar as vantagens da utilizacäo dos ISRS relativamente aos outros antidepressores. 10. Analisar a literatura relativa aos ISRS para identificar as principais interaccOes medicamentosas. * Sigla em lingua inglesa pan "Selective Serotonin Reuptake Inhibitors" (N.R.).
Palavras Chave humor perturbagào do humor neurotransmissores depressao • sintomas cognitivos sintomas psicomotores perturbacäo bipolar
mania euforia labilidade emocional delfrios de grandeza suicfdio antidepressores antidepressivos
PERTURBACOES DO HUMOR 0 humor é urn sentiment° ou emocao mantidos e sentidos ao longo de urn continuo normal que varia da tristeza a alegria. 0 humor é a nossa percepcao sobre o que nos rodeia. Considerase que existe uma perturbacão do humor (ou perturbagao afectiva) quando estao presentes urn conjunto de sintomas que alteram a capacidade de funcionamento da pessoa durante urn period° de tempo. Este tipo de situagOes sao caracterizadas por sentimentos anormais de euforia ou de depressao e envolvem uma expressao, prolongada e desajustada, das emogOes que vai para alêm da preocupagao breve e passageira, devida a uma experiencia de vida negativa. Nas situageies mail graves, podem surgir alteragOes psicaticas. Nos Estados Unidos da America, pelo menos 10% da populacao tern, durante a vida, uma perturbagao do humor diagnosticavel. As perturbagOes do humor dividem-se em depressOes (unipolares) e perturbagOes bipolares. As causas subjacentes ao aparecimento das perturbagOes do humor ainda sao desconhecidas; sao demasiado complexas para scram explicadas por um simples modelo social, de desenvolvimento ou teoria biolOgica. Parece existirem diversos factores que, em conjugagao, determinam o desenvolvimento da patologia depressiva. Sabe-se que as pessoas deprimidas tern alteragOes nos ravels de alguns neurotransmissores, como sejam a noradrenalina, a serotonina e a dopamina, mas ha outros acidentes inesperados no decurso da vida (p. ex., morte stibita de urn ente querido, desemprego, doenga ffsica ou outras situagOes geradoras de grande stresse) que tambem tern urn papal importante. Verificou-se que em 45 a 60% das pessoas corn depressao existia um certo descontrolo hormonal, uma sacraCa° excessiva de cortisol e alteracOes nos niveis sOricos de TSH. Os factores genOticos tambem constituem predisponentes para o desenvolvimento da depressao. As perturbagOes depressivas e os suicklios tandem a ocorrer de uma forma familiar e os familiares das pessoas deprimidas tandem a ter duas ou tres
215
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vezes mais probabilidade de sofrerem de depressao, do que a restante populagdo. A depressao tende a surgir no final da segunda decada de vida. Parece que a frequéncia do aparecimentos de sintomas depressivos e ta p elevada como 26% para as mulheres e 12% para os homens. Constituem factores de risco para a depressao: histOria pessoal ou familiar de depressao, existencia de tentativas de suicidio previas, genero feminine, falta de apoio social, crises de vida, abuso de substancias (especialmente alcool e cocain) e doenga fisica. A American Psychiatric Association classifica os episOdios depressivos em ligeiros, moderados e graves. A depressao ligeira gera, uma pequena incapacidade para funcionar. Os utentes corn depressoes graves tem diversos sintomas que excedem os criterios minimos de diagndstico e o seu funcionamento no dia a dia esta fortemente comprometido, podendo ser necessdrio o intemamento. A depress& moderada constitui o grau intermedio entre os dois tipos anteriormente descritos. As pessoas que tern uma depressao revelam diversos graus de sintomas fisicos, emocionais, cognitivos e psicomotores. Emocionalmente, a depressao caracteriza-se por uma redugalo persistente da capacidade para sentir prazer nas actividades habituais como os hobbies, familia e trabalho. Muitas vezes, as pessoas tern uma aparencia triste e e comum ocorrerem alteragees na personalidade. Podem descrever o seu estado de humor como tristeza e infelicidade. Muitas vezes os utentes sentem que abandonaram os outros, embora estes sentimentos de culpa nao sejam realistas. Em cerca de 90% dos utentes deprimidos encontram-se sintomas de ansiedade (ver Capitulo 14). Muitas vezes, sao os sintomas jisicos que levam o doente a procurar ajuda, recorrendo ao medico. E comum o aparecimento de fadiga crOnica, perturbagOes do sono como o acordar precoce (insonia terminal), perturbagOes do apetite (perda ou ganho de peso) e outros sintomas, como mal estar gastric° ou palpitagOes. Os sintomas cognitivos como a dificuldade de concentragao, relentamento do pensamento, confusao e perda de mem6ria para factos recentes, sao mais comuns nas pessoas idosas deprimidas. Os sintomas psicomotores da depressao incluem um relentamento ou diminuicao do movimento, dos processes de pensamento e da fala; ou pelo contrario, agitagao que se manifesta por movimentos incontrolaveis mas sem objective (p. ex., andar de urn lade para outro, mexer ou apertar as maos e explosoes de gritos). A perturbacão bipolar (habitualmente conhecida por depressao maniaca ou doenga maniaco-depressiva) e outra das diversas perturbagOes do humor que se caracteriza por periodos (fases) de mania (excitacdo, euforia) e depressao, separados entre si por intervalos de tempo sem perturbagOes do humor. 0 utente experiencia alteracees extremas do humor, cognigao, comportamento, percepgdo e experiencias sensoriais. Um utente corn este tipo de patologia pode, em qualquer altura, independentemente de estar num periodo de mania ou de depressao, ter sintomas mistos (de depressao e de mania), ou pode estar no intervalo de tempo entre as fases. A fase depressiva jiff foi, anteriormente, descrita. Os sintomas de mania aguda tem um inicio brusco e exacerbam-se durante os dias que se the seguem. Fazem parte do grupo de sintomas desta fase uma exacerbacao do humor (euforia), rapidez de pensamento (fuga de ideias), discurso rapid° e verborreia (pressao da fala), hiperactividade fisica e mental (agitagao psicomotora), diminuicao do flamer° de horas de
sono, irritabilidade, aumento da acuidade perceptiva, ideacao paranOide, aumento da actividade sexual e da impulsividade. Muitas vezes, existe labilidade emocional, com passagens bruscas para estados de cOlera e de irritagao. A capacidade de atengao diminui, determinando dificuldade de concentragao. Um qualquer estimulo ambiental pode modificar o curse do pensamento, conduzindo a fuga de ideias. Perde-se a inibigao social e o utente pode assumir urn comportamento perturbador e ruidoso, abandonar a interaccao social, deixando atras de si um ambiente confuso e desordenado. A medida que a fase maniaca progride, surgem sintomas psicOticos (ver Capftulo 16), principalmente paranOides ou delirios de grandeza, em cerca de dois tergos dos utentes, caso nao seja iniciada a intervengdo terapefttica. Infelizmente, a maioria destes utentes nao reconhece os sintomas da doenga como seus e pode resistir as intervengOes terapeuticas. A perturbagao bipolar tern igual incidencia nos homens e nas mulheres e tern uma taxa de prevalencia de 0,6 a 0,9% da populacdo adulta dos Estados Unidos da America. Normalmente, as primeiras manifestagOes da doenga surgem no final da adolescencia ou no inicio da segunda decada de vida. E rara a sua ocorrencia na pre-adolescencia e pode surgir tao tarde como seja na decada de vida. Em aproximadamente cerca de 60 a 80% dos utentes a primeira manifestagao da doenga a urn episOdio maniac°. Sem tratamento, os epis6dios depressivos perduram por 6 meses a urn ano e os maniacos por cerca de 4 meses. Existe uma taxa de tentativas de suicidio muito elevada nos utentes com perturbacOes bipolares. Neste grupo de pessoas o suicidio e consumado em 15% das tentativas, 30 vezes mais do que na populagdo em geral. Em todos os utentes deprimidos deve ser despistada a existencia de ideias suicidas. Sao considerados factores que aumentam o risco de suicidio a idade avangada, viuvez, celibate, desemprego, viver sozinho, abuse de substancias, doenga psiquiatrica anterior e sentimentos de desespero. A existencia de um piano detalhado corn a intengao e capacidade de passar ao acto é um indicador forte de intencao e urn grande risco de suicidio. Podem constituir outros indicios de potencial intengdo de suicidio as alteragOes de personalidade, uma decisao sabita de fazer testamento ou de dear bens, a compra recente de uma arma, ou o armazenamento de grandes quantidades de medicamentos, incluindo antidepressivos, tranquilizantes ou outros produtos tOxicos. 0 prognOstico das perturbagOes do humor e muito variavel. Dos utentes corn depressao major, 20 a 30% recupera totalmente e nao tern mais episOdios de depressao; 50% tern epistidies recorrentes, muitas vezes corn intervalos de urn ano ou mais. Os restantes 20% dos utentes desenvolvem processes cr6nicos, corn sintomatologia persistente e incapacidade social. A maioria dos epis6dios de depressao tratados perduram por cerca de 3 meses; os nao tratados, prolongam-se por 6 a 12 meses. Os utentes corn patologia bipolar tern maior probabilidade de ter episOdios mtlItiplos e recorrentes de sintomas.
Tratamento das Perturbaceies do Humor O tratamento das perturbagOes do humor implica a implementack) de medidas de tratamento farmacolOgico e medidas nao farmacolOgicas. Esta demonstrado que o sucesso obtido corn a utilizagao de psicoterapia comportamental, cognitiva e interpessoal, conjuntamente corn o tratamento farmacolOgico, a maior
DEPRESSAO
0 utente e os cuidadores devem compreender a importencia de assegurar a continuidade do tratamento medicamentoso corn antidepressivos, apesar de a resposta terapeutica ser, inicialmente, muito reduzida. Devera ser enfatizada a existencia de urn interval° de tempo de 1 a 4 semanas entre o inicio da terapeutica e a obtengao de resposta terapeutica. Na maioria das situagees os sintomas de depressao podem comegar a melhorar em poucos dias (p. ex., aumento do apetite, do sono e da actividade psicomotora). Contudo, a depressao persiste e o acompanhamento deve ser mantido para despistar pensamentos, comportamentos e sentimentos negativos. As medidas preventivas do suicidio deverao ser mantidas ate que os dados da avaliagao indiquem que ja nee existem ideias de suicidio. As estatisticas do suicidio sac diversas e nao muito fundamentadas, devido a nem todos serem registados como tal. Contudo, os idosos deprimidos tem uma maior susceptibilidade para cometerem suicidio do que as pessoas deprimidas de outros grupos etérios. Pensa-se que a tentativa de suicidio nos mais idosos a ainda mais grave uma vez que, neste grupo eterio, uma em cada dues tentativas de suicidio é bem sucedida. 0 suicidio é a terceira principal causa de mode nos adolescentes, a sua incidencia podere ser ainda maior, devido a nem todos os casos serem registados como tal. 0 suicidio e um "pedido de ajuda" mas, quando a tentative é bem sucedida o resultado 6 permanente. Todos os sinais (actos ou gestos) sobre suicidio, ou comportamentos suiciderios devem ser bem analisados.
do que quando cada uma destas intervengOes 6 implementada isoladamente. A psicoterapia melhora o funcionamento psicossocial, as relacOes interpessoais e as estrategias de coping do dia a dia. Tanto os utentes como as suas famflias devem ser ensinados a reconhecer os sinais e sintomas de mania, bem como os de depressao, e realgada a importAncia da adesao ao tratamento como forma de minimizar a recorrencia da doenga. Os utentes devem ser alertados para os sintomas mais caracterfsticos da doenga de forma a ajuda-los a reconhecer as alteragOes de humor e a procurar tratamento o mais rApido possfvel. Uma outra forma de tratamento da depressao e da perturbacho bipolar é a electroconvulsivoterapia (ECT). De acordo com as linhas orientadoras da American Psychiatric Association, a ECT 6 segura e eficaz em todos ossubgrupos de depressao major e de perturbagOes bipolares. E mais eficaz, tern urn infcio de accdo mais rapido e 6 mais segura nos doentes com patologia cardiovascular concomitante do que muitos dos tratamentos medicamentosos. Normalmente, o tratamento atraves da ECT compreende 6 a 12 sess6es, mas este niimero 6 adaptado as necessidades de cada utente. Actualmente os utentes fazem uma pre-medicagdo corn anestesicos e com bloqueadores neuromusculares, para evitar muitos dos efeitos adversos que ocorriam no decurso dos tratamentos. Embora, no passado tenha sido mal utilizada, esta forma de tratamento
deve ser encarada como uma opgao terapeutica que pode ser a Unica eficaz em utentes que nab responderam a outros tipos de tratamento da depressao. Normalmente, a este tipo de tratamento segue-se urn esquema medicamentoso, para minimizar a taxa de recorrencia. TRATAMENTO FARMACOLOGICO DAS PERTURBACOES DO HUMOR
Accdes 0 tratamento farmacol6gico da depressao esta indicado para as pessoas com sintomas de depressao de moderada a grave e deve tambern ser equacionado nos utentes que nao obtem uma resposta eficaz corn psicoterapia. 0 tratamento 6 realizado corn recurso a diversos tipos de medicamentos englobados no grupo dos antidepressores ou antidepressivos. Os antidepressores podem ser subdivididos ern IMAO, antidepressivos tricfclicos, inibidores selectivos da recaptacho da serotonina e outros medicamentos monocfclicos e tetracfclicos. Todos estes medicamentos actuam, em diversos grans, na noradrenalina, dopamina e serotonina, bloqueando a recaptacho e/ou a destruicho destes neurotransmissores, prolongando, deste modo, a sua acgdo. TambOm tern efeito nos receptores dos neurotransmissores, o que requer 2 a 4 semanas de tratamento corn doses adequadas. Este period° de tempo coincide corn o tempo necessario ao infcio da obtengdo de resposta a terapeutica. Embora se conhega muito sobre a accho farmacoldgica dos antidepressivos, o mecanismo exacto da acgao destes medicamentos no tratamento da depressao a ainda desconhecido. Contudo, sabe-se que a depressao nao 6 devida a um simples ddfice de neurotransmissores. IndicagOes Existem dois factores importances a ter em conta aquando da selecgdo do medicamento a utilizar: a histOria da resposta a outros antidepressivos jA utilizados e o potential para o aparecimento de efeitos colaterais associado aos diferentes tipos de antidepressivos. Contrariamente ao publicitado pelo marketing, nao existem diferengas significativas entre os antidepressivos (corn excepgdo dos IMAO), relativamente a eficacia terapeutica global e ao infcio do efeito terapéutico pleno. Contudo, existern diferengas substanciais relativamente aos efeitos colaterais que cada urn deles determina. Ndo 6 possfvel prever qual 6 o medicamento que vai ser mais eficaz em determinado utente mas, de facto, os utentes respondem melhor a medicamento especifico. Cerca de 30% dos utentes nao obtem urn grande beneficio terapéutico corn o primeiro medicamento utilizado, mas conseguem obter urn maior grau de sucesso corn uma alteragdo da terapeutica. A hist6ria do tratamento privio pode ser Atli na selecgho de um novo medicamento, em caso de recorrencia da doenga. Cerca de 65 a 70 % dos utentes responde a terapeutica corn antidepressivos e 30 a 40% responde utilizacho de placebos. 0 sucesso terapeutico pode ser melhorado atraves do doseamento dos nfveis sericos do antidepressivo e do ajuste das doses para manter os nfveis terapeuticos. HA certos tipos de perturbagOes do humor que respondem ao tratamento mais rapidamente que outran. Os utentes devem ser informados sobre os beneffcios terapeuticos e os efeitos colaterais decorrentes do tratamento com antidepressivos. As manifestagOes psicolOgicas da depressao (p. ex., humor deprimido, falta de interesse, perda de energia,
II I
isolamento social) melhoram apOs 2 a 4 semanas de tratamento corn uma dose eficaz. Assim, o ajustar da dose para optimizar a terapeutica e minimizar os efeitos colaterais pode levar 4 a 6 semanas. Infelizmente, alguns dos efeitos colaterais surgem logo no inicio do tratamento e, os utentes que ja estao pessimistas devido a doenca, tern tendencia para nao desenvolverem urn grau adequado de adesao ao tratamento. 0 tratamento farmacolOgico da perturbagao bipolar tern de ser individualizado porque a apresentagao clinica, a gravidade e a frequencia dos epis6dios varia muito de urn doente para outro. Inicialmente, a mania aguda a tratada corn litio e corn benzodiazepinas (ver Capitulo 14) ou antipsicOticos (psicodepressores ou neurolepticos) (ver Capitulo 16) como sedativos. Quando o doente ja esta estabilizado, a maioria dos utentes faz tratamento de longa duragao corn litio, para minimizar os episOdios futuros. Nos doentes que nao respondem adequadamente a terapeutica com litio pode ser utilizada a carbamazepina ou acido valprOico.
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Pi-Oa.isso-deritérm-agem'-'— Avaliacäo Initial História da perturbagao do humor: • Obter dados relativos a perturbagao do humor. S6 existe depressao ou ha fases maniacas e depressivas interpoladas com periodos sem qualquer perturbagao? Quais sac) os factores precipitantes que contribuem para as modificagOes aos estados do humor? Corn que frequencia persistem os humores normal, maniaco e depressivo? Existem periodos do dia referidos como melhores ou piores? 0 utente ja fez algum tratamento de uma perturbagao do humor? Qual é a sua situagao actual? 0 utente toma alcool ou drogas? Existe alguma perda recente como seja o emprego, relacionamento, morte de um ente querido? • Fazer a colheita exaustiva de dados sobre todos os medicamentos que o utente toma actualmente e dos que tomou nos tiltimos 2 meses. Qua] é o grau de adesao do utente ao tratamento? Estado mental: • Registar o estado geral e a adequagab do vestudrio. 0 utente esta limpo e arranjado? Qual é a sua postura, erecta, curvada ou desinteressada? 0 utente esta orientado no tempo, espago e ern relagao a si prOprio? • Quais os mecanismos de coping que o utente tem utilizado para lidar corn a doenga? Ate que ponto é que os mecanismos de coping sao adaptados? Relagees interpessoais: • Analisar as relagOes interpessoais do utente. Identificar as pessoas que apoiam o utente. • Identificar ate que ponto a que as reface- es interpessoais entre o utente e os elementos da familia, no trabalho ou no convivio social diminuiram. Humor/a fecto: • 0 utente esta exaltado, radiante, zangado, in-itado, choroso ou triste? A sua expressao facial e tensa, preocupada, triste, zangada ou inexpressiva? Pedir ao utente para descrever os seus sentimentos. Dar especial atengao a expressties de solidao, apatia, desvalorizagao ou de desespero. 0 estado de humor pode ter variagOes bruscas. • Os utentes que tern alteragOes do pensamento, do comportamento ou dos senti mentos, devem ser cuidadosamente avaliados relativamente expressao verbal e nao verbal. Muitas vezes, os pensamentos, sentimentos e os comportamentos demonstrados nao sae consistentes corn aqueles que sao considerados como normais, em circunstancias semelhantes. • Avaliar ate que ponto é que o
humor descrito 6 consistente corn as circunstancias que estao a ser descritas; por exemplo, a pessoa esta a falar da morte e a sorrir? Clareza do pensamento: • Avaliar a coerencia, relevancia e organizagao do pensamento. Despistar a existencia de fuga de ideias, alucinagOes, delfrio, ideias paranOides ou delfrio de grandeza. Colocar questOes especificas para avaliar a capacidade de julgamento do utente e para tomar decisoes. Ha dados que sustentem a existencia de perturbagOes da memOria? ideias de suicidio/morte: • Se se suspeita que o utente possa ser urn potencial suicida, perguntar ao utente se ja teve ideias de suicfdio. Se a resposta for positiva, devem ser procurados mais detalhes. Existe um piano elaborado? Qual é a frequencia deste tipo de pensamentos? 0 utente faz referencias directas ou indirectas a morte, como "depois (da morte) fica tudo resolvido"? Fungdo psicomotora: • Colocar questdes avaliem qual o grau de actividade que o utente mantem. 0 utente e capaz de trabalhar ou de frequentar a escola? E capaz de assumir responsabilidades no trabalho, sociais e familiares? Qual é a alteragao na forma de responder as actividades do dia a dia? 0 utente esta afastado e isolado, ou ainda esta envolvido nas interacgOes sociais? Avaliar os gestos, a postura, a marcha a presenga ou ausencia de tremores e a capacidade para realizar movimentos amplos ou fins. 0 utente esta interactivo ou impulsivo. Registar o tipo de discurso. Existem pausas prolongadas antes das respostas, ha alteracOes do volume e da flexao? Padrâo de sono: • Qual e o padrao de sono normal do utente e quais as suas variageies com as alteragOes do estado de humor? Colocar questOes que visem despistar a existencia de insOnia e, em caso afirmativo, se 6 inicial ou terminal. Pedir ao utente para descrever a sua percepcao sobre a quantidade e qualidade do seu sono noctumo. Faz sestas frequenter? HistOria alimentan • Colher dados sobre o apetite e registar alterageles de ganho ou perda de peso, relacionadas corn dietas intencionais. Durante a face maniaca, a pessoa pode ter anorexia. 0 utente a capaz de se sentar para tomar uma refeigao, ou s6 consegue corner pequenos quantidades de alimentos enquanto anda?
Diagn6sticos de Enfermagem • Alto risco de violencia autodirigida (especificar) • Desanimo (especificar) • Luto disfuncional (especificar) • Coping individual ineficaz (especificar) • Isolamento social (especificar) • AlteragOes sensoriais e da percepgao (especificar) Planeamento HistOria da perturbagao do humor: • Reavaliar os dados
colhidos para identificar os pontos fortes e os pontos fracos do utente. • Reavaliar os medicamentos que a pessoa esta a tomar corn o intuito de verificar se existe algum que possa causar depressao. Estado mental: • Planear a realizagao de avaliagOes peri6dicas do estado mental, ao longo do tratamento. • Rever os mecanismos de coping que estao a ser utilizados. Planear a anallise e discuss do conjunta daqueles que nä° sao adaptados. Planear
iniciar as mudancas, orientando o utente na utilizacao de estrategias de coping mais adequadas. • Calendarizar momentos especificos para analisar, corn a familia, o comportamento do utente e fomentar a sua aceitacao. Humor/afecto: • Rever os dados da avaliacao inicial de forma a desenvolver estratégias que ajudem o utente a adaptar-se, Recode uma forma mais eficaz, aos comportamentos_ nhecer e reforcar os progressos conseguidos. • Ediffcil planear actividades corn uma pessoa que esta numa fase maniaca porque esta pode tomar-se argumentativa e agressiva, podendo auto-agredir-se. Deve-se ser rapido e directo ao assunto a tratar. E necessario estabelecer limites. A abordagem do utente deve ser realizada num local calmo e seguro, podendo recorrer a ajuda de outros tecnicos, caso a pessoa se tome agressiva, possa auto-agredir-se ou agredir outros. Clareza do pensamento: • Identificar as areas nas quais o utente a capaz de intervir para estabelecer objectivos e tomar decisOes (into Ira ajudar a pessoa a ultrapassar a sensagao de Unpotancia relativamente a sua vida). Quando o utente é incapaz de tomar decisoes, planear faze-lo. Estabelecer objectivos para envolver o utente, a medida que as suas capacidades se vac) alterando corn o tratamento. Providenciar oportunidade para planear os autocuidados. • Muitas vezes, os utentes ern fase maniaca sac) manipuladores e argumentativos, procuram as pessoas mais vulneraveis corn quern arranjam querelas e insultam os outros. As enfermeiras devem planear corn coda a equipa a intervencan a implementar caso estes comportamentos surjam e as intervencOes devem ser consistentes entre todos os prestadores de cuidados. Ideias de suicidio/morte: • Providenciar urn ambiente seguro para a pessoa. Inspeccionar o meio envolvente para verificar a existencia de objectos que possam ser utilizados para o utente se auto-agredir. Como os utentes manfacos tambem podem agredir os outros, deve ser manti do um ambiente estruturado. Funcdo psicomotora: • Equacionar as actividades possiveis no servigo de intemamento e planes-las tendo ern conta o envolvimento do doente, o que sera benOfico e fomentador de sucesso no redireccionamento da hiperactividade, mas tendo em atengan a seguranga do utente e dos outros. No inicio do tratamento o utente pode nao ser capaz de participar ern actividades de grupo. Padrão de sono: • Nas pessoas deprimidas, devem-se estabelecer parametros especificos nos quais o utente se possa orientar, mas que nao permitam que o utente esteja permanentemente adormecido. Calendarizar actividades durante o dia que estimulem o utente e que promovam o sono nocturno. Planear a utilizacao de tecnicas de relaxamento. • Nos utentes que estao ern fase de mania, devem ser planeadas actividades que canalizem a energia excessiva. Deve ser tido ern atencao que nestes utentes pode existir privacao de sono, o que pode determinar risco de vida. 0 ambiente deve ser calmo e sem estimulos, de forma a favorecer o sono. Os periodos de sono do utente devem ser vigiados, de forma a avaliar a forma como decorrem e a seguranca do utente. Histdria alimentar: • Dar oportunidade ao utente para se envolver na escolha dos alimentos adequados as suas necessidades (perder ou ganhar peso). • Providenciar a colaboracao da dietista para realizar uma avaliacao nutricional para identificar as alimentos que o utente pode ingerir. Pode ser necessario o recurso a suplementos alimentares, como batidos altamente ener-
gaicos. Pesar o utente semanalmente, ou mais frequentemente, e avaliar a ingesta e a excrecao. Execucão • As intervenc6es de enfermagem devem ser individual zadas e baseadas nos dados da avaliacao inicial. • Fomentar urn ambiente de aceitacao que se centre nos pontos fortes do utente e minimize os pontos fracos. • Dar oportunidade ao utente para exprimir os seus sentimentos. A escuta activa e a comunicacao terapOutica sac) têcnicas a implementar. Providenciar uma oportunidade para a pessoa exprimir os sentimentos de uma forma nao verbal; por exempt°, o env olvimento em actividades fisicas e na terapia ocupacional. Reconhecer que os utentes estao hiperactivos e faladores durante a fase maniaca; pode ser necessario interromper a conversacao e dar orientacOes simples e concisas. • Permanecer a calmo, directo e firme na prestagao de cuidados. Como os utentes na fase maniaca tendem a argumentar, evitar envolver-se nas discussoes. Esclarecer as regras instituidas no servico como urn facto consumado e faze-las cumprir. • Permitir que o utente tome as decis6es que for capaz, substituindo-o em caso de incapacidade. Providenciar um reforgo positivo pelos sucessos obtidos na tomada de decisao. Envol ver o utente no autocuidado. • Se se trata de urn utente ern risco de cometer suicfdio, tentar conhecer os detalhes do piano elaborado. Acompanhar e informar os detalhes obtidos aos membros da familia ou outros significativos (retirar as armas de fogo de casa, se fizerem parte do piano). Promover a seguranca do utente, supervisar e registar as observacOes a intervalos definidos de acordo corn a gravidade do risco de suicidio e as normas do servico. • Os utentes ern fase maniaca poder representar perigo para os outros; pode ser necessario limitar as suas interaccOes corn os outros utentes. Pode ser necessario recorrer a urn quarto sem estimulos ou de isolamento. • Permanecer junto dos doentes muito agitados. • Administrar, ern SOS, os medicamentos prescritos para as crises de hiperactividade. Fazer os registos necessarios sobre a resposta aos medicamentos administrados. • Se necessario, utilizar as imobilizagOes fisicas adequadas aos comportamentos demonstrados, de acordo corn as normas institucionais. Utilizar a altemativa menos restritiva possiDeve estar disponivel pessoal suficiente para fazer face ao comportamento violento e para demonstrar capacidade para controlar a situagao, enquanto se providencia a seguranca e o bem-estar do utente e dos colegas de equipa. • Providenciar para que as necessidades nutricionais sejam satisfeitas, tendo disponiveis alimentos altamente calOricos que o utente possa comer enquanto deambula pelo servico ou esta hiperactivo. Ter disponiveis pequenas refeigees, do agrado do utente, oferecendo-]has a intervalos regulares ao longo do dia. Administrar suplementos de liquidos e de vitaminas de acordo corn a indicacao mêdica. • Os comportamentos manipuladores devem ser contidos de uma forma consistente por todos os elementos da equipa. Devem ser utilizadas as estratógias previamente acordadas pelos membros da equipa. Quando o utente procura ofender os outros, tentar central° nas suas responsabilidades. Dar reforgos positivos pelos comportamentos nao manipuladores conseguidos.
Educacão para a Saide
• Orientar a pessoa na unidade de intemamento, explicando as normas de funcionamento e quais os seus direitos e deveres. (A maior ou menor especificagdo das orientacees dependem da capacidade de compreensdo e do grau de orientaedo do utente). • Explicar as rotinas de funcionamento e do tratamento. • Explicar quais as actividades em grupo disponiveis e quando e como e que o utente pode participar nelas. Em determinadas unidades de sadde existem diversos tipos de actividades em grupo (p. ex., grupos de competencias sociais, de autoestima e de exercicio fisico). • 0 utente e a familia devem ser envolvidos no estabelecimento de objectivos e integrados nos grupos adequados, de forma a desenvolverem experiencias positivas para que o utente aumente as suas capacidades de coping. • A educaedo do utente deve-se basear nos dados colhidos durante a avaliaeao inicial e ser individualizada, de forma a fornecer ao utente urn ambiente estruturado no qual possa aumentar e reforear a sua auto-estima. • Antes do momento da alta, o utente e a familia devem compreender os objectivos do tratamento e o piano de acompanhamento (p. ex., frequencia das sessdes de terapia, consultas medicas, objectivos de voltar ao trabalho). Promogão e manutenedo da saóde: • No decurso do tratamento analisar com o utente a informacao relativa a terapeutica • os beneficios que esta the pode trazer. • 0 tratamento medicamentoso da depressao nao tem efeitos imediatos. Deste modo, é necessario que o utente e a familia compreendam a necessidade da manutencao e continuacao do regime terapeutico, apesar da melhoria ser pouco notOria. Deve ser realeado que é habitual um intervalo de tempo de 1 a 4 semanas entre o inicio do tratamento e a obtenedo de resposta terapeutica. • Realear a importancia da avaliagdo peril:Mica dos niveis sóricos de lido. Informar sobre a data e o local onde esta andlise sanguinea deve ser realizada. Reforear a importancia de uma hidratacao adequada (1,5 a 2 litros de agua por dia) e da ingesta de sedio, aquando dos tratamentos com 0 utente deve-se pesar diariamente. • Informar o utente e a familia sobre a importancia da informacdo importante existente nos folhetos que acompanham os medicamentos. Os aspectos especfficos da educacao para a sadde e a intervened° de enfermagem relativas aos efeitos colaterais a esperar e a comunicar sao referidos na descried° dos medicamentos que se segue no desenvolvimento deste capitulo. • De forma a aumentar a adesdo ao tratamento, procurar obter a cooperagao e a compreensao relativamente ao nome do medicamento, dosagem, via e hora de administragdo e dos efeitos colaterais a esperar e a comunicar. • Registo: assegurar que o utente tem apoios que o ajudem a manter urn registo escrito dos parametros a monitorizar (ver Folha de Registo e de Avaliaedo da Terapéutica – Antidepressivos). Informar o utente que deve levar este registo quando for as consultas de acompanhamento. TRATAMENTO FARMACOLOGICO DA DEPRESSAO
Grupo Terapeutico: Inibidores da Mono-Aminoxidase (IMAO) No inicio dos anos 50 foram laneadas a isoniazida e a iproniazida para o tratamento da tuberculose. Logo de seguida, comecou a
haver registos sobre as propriedades de "elevacdo" do humor nos doentes com tuberculose. Em investigaedes subsequentes determinou-se que a iproniazida, para alêm das propriedades no combate a tuberculose, inibia a mono-aminoxidase, enquanto que a isoniazida nao o fazia. Assim, foram sintetizados autros IMAO que foram muito utilizados no tratamento da depressao ate aos anos 60, altura em que surgiram os antidepressivos triciclicos. Acetifies Os IMAO actuam bloqueando a destruiedo metabelica dos neurotransmissores da noradrenalina, dopamina e serotonina pela mono-aminoxidase nos neurtnios cerebrais pre-sindpticos. Evitam a degradaedo destes neurotransmissores do SNC, aumentando assim a sua concentraedo. Embora a inibicao da MAO tenha inicio poucos dias apes o inicio da terapeutica, os efeitos antidepressivos so apes 2 a 4 semanas sao evidentes. Aproximadamente de 60% da melhoria clinica dos sintomas de depressao ocorre nas primeiras duas semanas de tratamento, sendo o pico maxim° habitualmente atingido apes 4 semanas. Indicacties Actualmente, os IMAO utilizados sao a fenelzina, tranilcipromina e o isocarboxazida (Quadro 15-1)'. Sao todos igualmente eficazes e tem efeitos adversos semelhantes. Sao mais eficazes nas depressoes atipicas, nas situaedes de panic°, nas perturbacees obsessivo-compulsivas e em algumas perturbagees Micas. Tambem sao utilizados quando o tratamento com antidepressivos triciclicos nao tem resultados satisfatOrios e quando a electroconvulsoterapia nao esta indicada ou existe recusa por parte do utente. Resultados Terapéuticos Os principais resultados terapeuticos esperados com a utilizaea° de IMAO sao a melhoria do humor e a reducdo dos sintomas de depressao.
Pmcbret de afetinagetti Avaliacar) Inicial
1. Avaliar os sinais vitais, antes do inicio da terapeutica e periodicamente, durante o tratamento. 2. Se o utente e diabetic°, avaliar a glicemia, de forma a obter valores padrao a comparar, periodicamente, durante o tratamento. Como os IMAO sao hipoglicemiantes, pode ser necessario fazer um ajustamento nas doses de insulina ou de antidiabeticos orais. Se o utente tem histeria de doenca renal grave, doenca hepatica, vascular cerebral ou insuficiencia cardiaca, nao administrar a terapeutica sem analisar a situaedo com o medico assistente. 3. Realizar uma histeria detalhada dos alimentos ingeridos nos ditimos dias, para assegurar que o utente nao ingeriu allmentos ricos em tiramina. 4. Colher dados sabre os medicamentos que o utente esta a tomar ou tomou nos tiltimos dias, para assegurar que nä° tomou efedrina, pseudo-efedrina, fenilpropanolamina, anfetaminas, metilfenidato, levodopa ou meperidina. * Em Portugal, de acordo corn o indice Nacional Terapeutico de 2001, so est6 comercializado um representante deste grupo, a meclobamida (N. T.).
FOLHA DE REGISTO E DE AVALIACAO DA TERAVEUTICA MEDICAMENTO
HORA DE ADMINISTRACAO
QUANTIDADE
Nome Medico assistente Telefone de contacto Proxima consulta*
DIA DA ALTA
PARAMETROS
COMENTARIOS
Peso r r , manl
Tensão Arterial
Tarde
Tarde
,manh Tarde
>lic...--- r 2,..Mar 1- ---Tarde
Tarde
Tarde
Tarde
Pulso em repouso Gostava de ficar sozinho? Sempre
Algum tempo
I 10
5
Nem sempre
I
1
0 que e que sinto acerca dos meus filhos? Demasiado trabalho
E born estar corn eles
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I
I 5
1
Mal
Razoavelmente
Bern
I 10
I 5
I 1
Como me sinto hoje?
13 Alm
Apetite? Mau
Alm lantar
Razolvel
I
10
Born
I
I
5
1
k N E 5
A familia refere algum tipo de problems: Tomada de decisao? Socializagão? 0 utente veste-se diariamente (Sim/Nao)? 0 utente cuida da sus aparencia (Sim/Mo)? Bebe alcool (Sim/N5o)? Quantidade (p. ex., um cope)? Humor: Descricào breve se esta choroso, demasiado excitado, contente, zangado, hostil, deprimido, triste ou com ideias suicidas Nivel de ansiedade: Inquietude, tremores, hiperactividade ou movimentos lentos, retardados
'54±,SaMESMI=trntigategitrn
* Por favor traga esta folha quando recorrer aos services de sadde. Utilize o verso da folha para outras notas.
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777;
I
Planeamento
Apresentacào:Ver Quadro 15-1. Execucao
1. Informar o utente sobre as formas de eliminar da sua dicta ao alimentos que contém tiramina, uma vez que estes, quando ingeridos em conjunto corn IMAO, podem induzir uma crise hipertensiva grave. 2. A dose didria deve ser repartida ao longo do dia, mas a Ultima nunca deve ser tomada ap6s as 18, para evitar ins6nia induzida pelo medicamento. Avisar o utente para ndo interromper a terapeutica de uma forma brusca. Se se esquecer de uma dose, o utente deve repo-la logo que possfvel, acertando as horas das restantes, naquele dia 3. Verificar que o utente näo estd a tomar meperidina. Avaliacdo
Efeitos colaterais a esperar HIPOTENSA0 ORTOSTATICA. 0 efeito adverso mais comum dos IMAO 6 a hipotensao que e maior com a fenelzina do que corn a tranilcipromina. Embora normalmente seja ligeira, esta manifesta-se por tonturas e fraqueza muscular, especialmente no inicio do tratamento. A reparticdo das doses ao longo do dia minimiza a situagOo. Normalmente, desenvolve-se tolerancia em poucas semanas. Avaliar a tense° arterial diariamente, nas posicees de sentado e deitado. Prever a ocorréncia destes episOdios e implementar medidas para os evitar. Ensinar o utente a levantar-se lentamente, quer esteja sentado ou deitado, e a sentar-se ou deitar-se caso tenha sensacdo de desmaio. SEDAGAO, SONOLENCIA. A fenelzina tem efeitos sedativos ligeiros ou moderados. Estes sintomas tendem a desaparecer com a continuacdo do tratamento e com possfvel adaptacdo da dose. 0 utente deve informado sobre o possivel aparecimento de sintomas de sedacdo. As pessoas que trabalham corn mdquinas, conduzem automOveis ou desenvolvem outran actividades que necessitem de atencdo especial, devem tomar precaugOes especiais. Caso a sedacdo interfira demasiado com as actividades da vida didria do utente, deve ser analisada, com o medico, a possibilidade de transferir a dose didria para a hora de deitar. AGITAGAO, INSONIA. Estes efeitos sdo mais comuns com a tranilcipromina e são transithrios, de acordo com o ajustamento da dose. A Ultima toma deve ser feita antes das 18 horas, para minimizar a ins6nia.
das aminas nos tecidos fora do cerebro, os utentes que tomam alimentos ou medicamentos (ver InteraccOes medicamentosas) que contém aminas simpaticomiméticas indirectas, tem um risco real de desenvolver uma crise hipertensiva. No grupo dos alimentos que contem quantidades significativas de tiramina incluem-se os queijos curados (Camembert, Edam, Roquefort, parmesão, mozzarella, cheddar), extratos de levedura, vinho tinto, arenque em salmoura, choucroute, bananas maduras, Egos ou abacate, ffgado de a y es e cerveja. Outros alimentos que tambem contém vasopressores sdo os feijoes, o chocolate, café, chd e refrigerantes. Habitualmente, os sintomas prodrOmicos das crises hipertensivas incluem cefaleias occipitais graves, torcicolo, sudorese, nduseas, vOrnitos e picos de elevacdo da pressão arterial. Interaccdes medicamentosas MEDICAMENTOS QUE AUMENTAM OS EFEITOS TOXICOS. OS medicamentos que se seguem potenciam a toxicidade dos IMAO, aumentando os nfveis de neurotransmissores: anfetaminas, efedrina, pseudo-efedrina, metildopa, mazindol, fenilpropanolamina, levodopa, nefazodona, adrenalina e noradrenalina. ANTIDEPRESSORES TRICICLICOS. OS antidepressivos tricfclicos, particularmente a imipramina e a desipramina, e os IMAO nào devem ser administrados em simultáneo. Recomenda-se que exista um intervalo minimo de 14 dias entre a suspensão dos IMAO e o inicio de outro antidepressivo. INIBIDORES SELECTIVOS DA RECAPTAGA0 DA SEROTONINA. Fo-
ram descritos casos de reaccOes graves como convulsOes, hiperpirexia e morte em situaciies de utilizacOo destes medicamentos em simulteneo corn IMAO. Recomenda-se que exista um intervalo minimo de 14 dias entre a suspense° dos IMAO e o infcio do tratamento corn fluoxetina. ANESTESIA GERAL, DIURETICOS E ANTI-HIPERTENSORES. OS
IMAO podem potenciar os efeitos hipotensores da anestesia geral, dos diureticos e dos medicamentos anti-hipertensores. INSULINA, HIPOGLICEMIANTES ORALS. Os IMAO tern urn efeito hipoglicemiante aditivo com a insulina e com as sulfanilureias. Vigiar a glicemi a e, se necessdrio, diminuir a dose dos hipoglicemiantes. MEPERIDINA. Os IMAO utilizados em simulteneo com a meperidina podem induzir hiperpirexia, agitageo, hipertensao, hipotensdo, convulsoes e coma. Os efeitos desta interaccâo podem surgir vdrias semanas apfis a suspensao do primeiro. Deve ser utilizada a morfina como altemativa a meperidina.
VISA() TURVA, OBSTIPAGAD, RETENgOo URINARIA, SECURA DAS
Sao OS efeitos anticolinergicos produzidos por estes medicamentos. Assim, o aparecimento destes efeitos deve ser vigiado nos utentes que fazem tratamento com este tipo de medicamentos. A secura das mucosas pode ser aliviada atraves da utilizageo de rebucados, cubos de gelo ou pastilha eldstica. Se o doente referir hesitacdo urindria, despistar a existencia de distensdo vesical. Comunicar ao medico para avaliacdo posterior. Se indicado, administrar emolientes de fezes. Refothar a importOncia do refotho cia ingest -do de liquidos e de fibras para aumentar o volume fecal. Informar o utente que podem ocorrer epis6dios de visOo turva e sugerir medidas que fomentem a seguranca do utente. MUCOSAS DA BOCA, OROFARINGE E NARIZ.
Efeitos colaterais a comunicar HIPERTENSAO. A principal complicacdo potencial da terapeutica com IMAO é a crise hipertensiva, particularmente associada a tranilcipromina. Como os IMAO bloqueiam o metabolismo
Grupo Terapeutico: Inibidores Selectivos da Recaptacdo da Serotonina (ISRS) Accties
Os Inibidores Selectivos da Recaptacão da Serotonina (ISRS) (ver Quadro 15-1) säo um novo grupo de antidepressivos que ndo tem semelhangas qufmicas com os outros antidepressivos. Actuam inibindo a recaptacao e a destruicOo da serotonina das fendas sindpticas, prolongando assim a accOo deste neurotransmissor. Indicaciies Os ISRS constituem o tipo de antidepressivos mais utilizado. Tem uma eficacia semelhante a dos antidepressivos tricfclicos no tratamento da depressão. A principal vantagem na utilizacao destes medicamentos reside no facto de não terem os efeitos
I'
DOSE DE MANUTENCAO/ NOME GENERIC°
APRESENTACMO
Inibidores da Mono-Aminoxidase (IMAO) Comp.: 15 mg Fenelzina*
DOSE INICIAL (PO)
/DIA (PO)
DOSE MAXIMA/DIA
150-250
300
5 mg 3 vezes/dia
Tranilcipromina*
Camp.: 10 mg
10 mg 2 vezes/dia
Isocarboxazida*
Comp.: 10 mg
10 mg 2 vezes/dia
Antidepressivos Tricicficos Comp: 10; 25; 50; 75 mg Amitriptilina Caps.: 25; 75 mg
25 mg 3 vezes/dia
Amoxapina l Comp.: 25; 50; 100; 150 mg
50 mg 3 vezes/dia
Clomipramina
Comp. revest.: 10; 25; 75 mg
25 mg 3 vezes/dia
100-150
250
Desipramina*
Comp.: 10; 25; 50; 75; 100;150 mg
25 mg 3 vezes/dia
75-200
300
Doxepina*
Caps.: 10; 25; 50; 75; 100; 150 mg Sol. Oral: 10 mg/m1
25 mg 3 vezes/dia
150 no minima
300
Imipramina
Drag.: 10; 25 mg
30-75 mg ao deitar
150-250
Nortriptilina
Comp.: 25; 50 mg
25 mg 3 a 4 vezes/dia
50-75
Protripti lina*
Comp.: 5; 10 mg
5-10 mg 3a 4 vezes/dia
20-40
Trimipramina
Ca
mp.
: 25; 100 mg
400 (ambulatOrio) 600 (intemamento)
25 mg 3 vezes/dia
60 200;(ArribUlitOtia).,.,
390::tititernainentO1A Inibidores Selectivos da RecaptacSo da Serotonina (ISRS) Citalopram* Comp.: 20; 40 mg
20 mg/dia
Fluoxetina
Caps.: 20 mg I Sal. 0751:04. 100 mg
20 mg de manha
Fluvoxamina
Comp.. 50;
50 mg a noite
100-300
Paroxetina
Comp.: 20 mg
20 mg/dia
20-50
Sertalina
Comp.: 50 mg
50 mg/dia
50-200
20-40
60
200
Nao disponiveis em Portugal A data da edig5o deste manual (N.R.)
anticolinergicos e cardiovasculares adversos que, muitas vezes, limitam o use dos antidepressivos triciclicos. Tal como corn os outros antidepressivos, existe uma demora media de 2 a 4 semanas de terapeutica ate ser obtido o beneficio terap8utico pleno. Este tipo de medicamentos tambem tem estado a ser estudado para utilizacdo no tratamento das doencas obsessivocompulsivas, da obesidade, das perturbacties alimentares (anorexia nervosa, bulimia), da perturbacdo bipolar, do panico e de diversas outras patologias. A fluvoxamina, a paroxetina, a sertalina e a fluoxetina estdo indicadas no tratamento das doengas obsessivo-compulsivas. Resultados Terap6uticos Os principals resultados terap8uticos esperados corn a utilizacdo de ISRS sdo a melhoria do humor e a reducdo dos sintomas de depressdo.
,fPWSNOMPTSFaraielaWEISCSAtc Protesso-de-Enfernalgem--Avaliapo
I n icial
1. Avaliar a tensdo arterial nas posicOes de deitado, sentado e em pe. Registar e comunicar diminuicOes dos valores habituais, antes de administrar o medicamento. 2. Pesar o utente antes de iniciar o tratamento; programar avaliacOes semanais do peso. 3. Verificar a existencia de qualquer sintomatologia gastrintestinal, antes de iniciar a terapeutica. 4. Avaliar sintomas relacionados corn o SNC, como sejam a ins6nia ou agitacdo/nervosismo. 5. Realizar provas laboratoriais para avaliacdo da funcdo hepatica, antes do inicio e periodicamente, ao longo do tratamento.
6. Para despistar ou verificar a existencia de sintomas extrapiramidais, aplicar as escalas DISCUSS ou AIMS (ver Apendices G e H) periodicamente, a intervalos pre-determinados. Registar e comunicar as observacees de acordo corn as normas institucionais. Planeamento Apresentacào: Ver Quadro 15-1.
Execucão Doe e administracdo: Ver Quadro 15-1.
sintomas de depress do podem comeuar a regredir em poucos dias (p.ex., aumento do apetite, melhoria dos periodos de sono e da actividade psicomotora). Contudo, a depress -do persiste e, normalmente, sdo necessarias diversas semanas de tratamento antes de serem notadas melhorias. As precaucees relativas ao risco de suicfdio devem ser mantidas durante este perfodo.
OBSERVACk0. Os
Avaliacâo Efeitos colaterais a comunicar IRRITABILIDADE, AGITACk0, ANSIEDADE, INSONIA. Sao sinais que podem surgir no inicio do tratamento, podendo ser necessario utilizar ansiolfticos ou hipneticos por um curto periodo de tempo. A incidencia da insOnia pode diminuir se as doses na- o forem tomadas perto da hora de deitar. SEDACÃO, SONOLENCIA. Informar o utente sobre a possibilidade de surgirem efeitos sedativos. 0 utente devera tomar precaucties suplementares enquanto conduz ou quando desempenha tarefas que necessitam de grande atenc5o. Se a sedagäo persistir o medico deverd ser informado de forma a considerar a hipetese de realizar as tomas a noite. EFEITOS GASTRINTESTINAIS. A maioria destes efeitos pode ser minimizada atraves da reducäo na dosagem e da administracao durante as refeicees. 0 utente deve ser apoiado no sentido de rfao interromper a terapéutica, sem aconselhamento do medico assistente. COMPORTAMENTOS SUICIDAS. Manter uma vigilancia cuidadosa do utente, relativamente a existencia de alteracees do pensamento, sentimentos e comportamento durante o inicio da terapeutica.
Interacqdes medicamentosas ANTIDEPRESSIVO5 TRICiCLICOS. As interaccees entre os ISRS e os antidepressivos tricfclicos d muito complexa. Vigiar o aparecimento de sinais de toxicidade como sejam as arritmias, convulsoes e estimulapo do SNC. Existem dados que referem que a fluoxetina pode aumentar os niveis de toxicidade do litio. Despistar os sinais de intoxicacão por litio, como sejam nduseas, anorexia, tremor fino, vOmitos persistentes, diarreia profusa, hiperreflexia, letargia e fraqueza. INIBIDORES DA MONOAMINOXIDASE. Existem dados que referem a ocorrencia de reaccees graves como excitaca- o, diaforese, rigidez, convulsoes, hiperpirexia e mesmo morte nas situacees em que foram utilizados IMAO e ISRS. Recomenda-se a existencia de um periodo rnfnimo de 14 dias de intervalo entre a suspensão de urn IMAO e o inicio de um ISRS e vice versa. E recomendado um intervalo de 5 semanas entre a suspensdo da fluoxetina e o inicio do tratamento com urn IMAO. HALOPERIDOL. A fluoxetina e a fluvoxamina elevam os niveis se- duos de haloperidol, bem como a incidéncia de sinto-
mas extrapiramidais. Se forem utilizados em simultameo, pode ser necessario diminuir a dose de haloperidol. FENITOINA, FENOBARBITAL. As interaccees sao complexas uma vez que o fenobarbital e a fenitoina aumentam a metabolizacao da paroxetina, sendo necessario urn aumento da sua dose para obter o efeito terapeutico desejado. De igual modo, a paroxetina aumenta a metabolizacäo da fenitofna e do fenobarbital, sendo era° necessario aumentar a dose destes de forma a manter o seu efeito terapeutico. Em contraposicao, a fluoxetina pode diminuir a metabolizagdo da fenitofna, conduzindo a obteng5o potencial de nfveis tOxicos. CARBAMAZEPINA. A fluoxetina e a fluvoxamina podem aumentar a concentracdo de carbamazepina, conduzindo ao aparecimento de sinais de toxicidade como sejam as vertigens, tremor, cefaleias, sonolencia, naUseas e vOmitos. Pode ser necessario reduzir a dose de carbamazepina. DIAZEPAM. A fluoxetina e a sertalina prolongam a actividade do diazepam, conduzindo a uma sedaeão excessiva a urn cornpromisso da capacidade motora. CIMETIDINA. A cimetidina inibe o metabolismo da paroxetina e da sertalina. Os utentes devem cuidadosamente vigiados quando estes medicamentos s5o utilizados em simultaneo. VARFAR1NA. A fluoxetina, a sertalina, a paroxetina, o citalopram e a fluvoxamina podem aumentar os efeitos anticoagulantes da varfarina. Despistar o aparecimento de petequias, equimoses, epistaxis, gengivorragias, fezes escuras e vOmitos corn sangue vivo ou tipo "borra de café". Vigiar os valores do tempo de protrombina e, se necessario, diminuir a dose de varfarina.
Grupo Terapeutico: Antidepressores Triciclicos Acceies
Ate ha pouco tempo, os antidepressores ou antidepressivos tricfclicos (ver Quadro 15-1) foram o grupo de medicamentos mais utilizado no tratamento da depressao. Actualmente sào os ISRS os mais utilizados, embora ainda nao estejam determinados os resultados obtidos a longo prazo. Os antidepressivos tricfclicos prolongam a accdo da noradrenalina, da dopamina e da serotonina em graus diversos, bloqueando a recaptaedo destes neurotransmissores na fenda sinaptica. 0 seu mecanismo de accao exacto, quando utilizados como antidepressivos, é desconhecido. IndicagOes
Os antidepressivos tricfclicos induzem efeitos antidepressores e sedativos ligeiros. Ap6s 2 a 4 semanas de tratamento, estes medicamentos melhoram o humor e o apetite e aumentam os nfveis de actividade em cerca de 80% dos utentes com depressào endegena. A terapeutica combinada com derivados da fenotiazina pode ser benefico no tratamento da depressão da esquizofrenia ou da ansiedade moderada a grave observada nas psicoses. Os antidepressivos tricfclicos tern igual eficacia no tratamento da depress -do, quando sac, utilizadas doses adequadas durante urn perfodo de tempo igualmente adequado. Assim, a seleccdo do medicamento a utilizar deve ser baseada, principalmente, nas caracterfstica particulares de cada urn deles. A sedagdo a mais evidente com a utilizacäo de amitriptilina, doxepina e trimipramina. A protriptilina nab tern propriedades sedativas e, em algumas pessoas, pode ser ligeiramente esti-
I II
mulante. Todos os compostos triciclicos determinam actividade anticolinergica; a amitriptilina é a que tern a maior actividade e a desipramina a menor. Este é urn factor que deve ser tido em consideragao nos utentes corn patologia cardiaca, hipertrofia prostatica ou glaucoma. Deve ser tambem tido em consideracao que os homens tendem a responder melhor a imipramina do que as mulheres e que os idosos tendem a responder melhor a amitriptilina do que as pessoas mais jovens. A doxepina tambem pode ser utilizada no tratamento da ansiedade e a imipramina no tratamento da enurese infantil em criancas a partir dos 6 anos de idade. A clomipramina nab 6 utilizada no tratamento da depressao, mas 6 utilizada no tratamento das doengas obsessivo-compulsivas. Resultados Terapeuticos
Os principais resultados terapOuticos esperados corn a utilizagao de antidepressivos triciclicos sae a melhoria do humor e a redugao dos sintomas de depressao.
A secura das mucosas pode ser aliviada atraves da utilizagab de pastilhas eldsticas ou de cubos de gelo. Pode ser necessdria a utilizagao de emolientes de fezes ou mesmo de laxantes, devido a obstipagdo. Informar o utente sobre a possibilidade da ocorrencia de epis6dios de visa° turva e sugerir as medidas de seguranga adequadas. HIPOTENSA0 ORTOSTATICA. Todos OS antidepressivos briefclicos podem induzir um certo grau de hipotensao ortostdtica que se manifesta por tonturas e astenia, especialmente no irddo do tratamento. Avaliar a tensao arterial nas posicees de deitado, sentado e em pe. Antecipar as situagOes em que esta possa ocorrer e tomar as medidas adequadas para evitar a situagao. Ensinar o utente a levantar-se lentamente (das posigOes de sentado e de deitado) e de que se deve deitar ou sentar se sentir sensagao de desmaio. EFEITOS SEDATIVOS. Informar o utente sobre a possibilidade de surgirem efeitos sedativos, particularmente no inicio do tratamento. A toma de doses tinicas a noite pode diminuir ou evitar o inc6modo destes efeitos. Efeitos colaterais a comunicar
-"Cr,;
ProcesSO de Eiffermagein
-
Avaliacao Initial 1. Avaliar a existencia de movimentos peristalticos; 6 comum a ocorrencia de obstipagao quando se fazem tratamentos com antidepressivos triciclicos. 2. Avaliar a tensao arterial nas posigOes de deitado, sentado e ern pe. Register e comunicar diminuigOes dos valores habituais, antes de administrar o medicamento. 3. Verificar a existencia previa de histOria de arritmias, taquicardia ou insuficiencia cardiaca congestiva; se se verificarem, comunicar a situagab ao medico antes de iniciar o tratamento (pode ser necessario realizar urn electrocardiograma antes de iniciar o tratamento). 4. Se existir histOria de convulsOes, analisar a situacao com o medico para verificar se existe necessidade de ajustar a dose dos medicamentos anticonvulsivantes. Planeamento Apresentaceo: Ver Quadro 15-1.
Execucão Dose e administracho: Adulto: PO: Ver Quadro 15-1. No ini-
cio a dose deve ser baixa e depots aumentada, gradualmente, especialmente nas pessoas idosas. 0 aumento das doses deve ser realizado a noite pois, muitas vezes, ocorre sedagao. OBSERVACAO. Os sintomas de depress do podem comecar a regredir em poucos dias (p.ex., aumento do apetite, melhoria dos periodos de sono e da actividade psicomotora). Contudo, a depressao persiste e, normalmente, sae necessarias diversas semanas de tratamento antes de serem notadas melhorias. As precaucees relativas ao risco de suiddio devem ser mantidas durante este period°. Avaliacâo Efeitos colaterais a esperar VISAO TURVA, OBSTIPACk0, RETENCAO URINARIA, SECURA DA
sac) os sintomas determinados pelos efeitos anticolinergicos produzidos por estes medicamentos. Os utentes devem ser vigiados e informados sobre este tipo de efeitos.
MUCOSA DA BOCA, FARINGE E NARIZ. Estes
TREMOR. Cerca de 10% dos utentes referem o aparecimento deste efeito que pode ser controlado corn pequenas doses de propranolol. TORPOR, ZUMBIDOS. Comunicar ao medico para posterior avaliacao. SINTOMAS PARKINSONICOS. Quando estes sintomas surgem a dose de antidepressivos triciclicos deve ser reduzida ou suspensa. Os medicamentos antiparlcinsOnicos nab sao eficazes no controlo desta ocorrencia. ARRITMIAS, TAQUICARDIA, INSUFICICNCIA CARDIACA. Comunicar ao medico para posterior avaliagab. CONVULSOE5. Doses altas destes antidepressivos baixam o limiar de convulsao. Pode ser necessdrio o ajustamento das doses de anticonvulsivantes, especialmente em utentes especialmente sensfveis. TOBIAS SUICIDAS. Vigiar o aparecimento de alteragOes do pensamento, sentimentos e comportamento, durante o inlet() do tratamento.
Interaccees medicamentosas MEDICAMENTOS QUE AUMENTAM A ACTIVIDADE ANTICOLINERGICA. Quando
utilizados ern simultáneo corn os antidepressivos triciclicos, sao medicamentos que aumentam a actividade anticolinergica: os anti-histaminicos, as fenotiazinas, o trihexifenidilo, a benzatropina e a meperidina. Normalmente, estes efeitos nab sao suficientemente graves para determinar a suspensao do tratamento mas, de qualquer modo, pode ser necessdrio recorrer a emolientes de fezes. MEDICAMENTOS QUEAUMENTAM A ACTIVIDADE SEDATIVA. Quando utilizados em simultáneo corn os antidepressivos triciclicos, sao medicamentos que aumentam a actividade sedativa: o etanol, os barbittiricos, hipnOticos, ansioliticos, sedativos, antihistaminicos e anestesicos. Nao se recomenda a sua utilizagalo concomitante. BARBITORICOS. Os barbittiricos podem acelerar a metabolizagao dos antidepressivos triciclicos. Podem ser necessarios ajustamentos terapeuticos. METILFEMDATO, HORMONAS DA TIROIDEIA. Estes medicamentos podem elevar os niveis sericos dos antidepressivos Esta interaccao ja foi utilizada corn o intuito de abreviar o inicio da actividade antidepressiva, mas tambem foi verificada uma maior incidéncia de arritmias.
GUANETIDINA, CLONIDINA. Os antidepressivos triciclicos inibem a actividade anti-hipertensora destes medicamentos. Não devem ser utilizados em simultáneo. INIBIDORES DA MONOAMINOXIDASE. Existem dados que referem a ocorréncia de reaccees graves como convulsOes, hiperpirexia e mesmo morte nas situacties em que foram utilizados IMAO e antidepressivos triciclicos em simultáneo. Recomenda-se a existencia de urn period() minim° de 2 semanas de intervalo entre a suspensao de urn IMAO e o inicio de um antidepressivo triciclico. FENOTIAZINAS. A terapeutica simultanea corn estes medicamentos e com antidepressivos triciclicos pode aumentar os niveis sericos de ambos, determinando urn aumento dos efeitos anticolinergicos e da sedagdo. E necessario reduzir as doses de ambos. INIBIDORES SELECTIVOS DA RECAPTACAO DA SEROTONINA. A interando entre os ISRS e os antidepressivos triciclicos é cornplexa. 0 resultado da interaccdo d o aumento da toxicidade dos antidepressivos triciclicos. Os utentes devem ser vigiados no sentido de despistar sinais de toxicidade como arritmias, actividade convulsiva e estimulacão do SNC.
Grupo Terapeutico: Outros Antidepressores
19.
Planeamento Apresentacào: PO: comp. de 75 e 100 mg; comp. de libertacdo controlada de 100 e 150 mg.
Execucão Dose e administracdo: Adulto: PO: Inicialmente a dose deve
ser de 100 mg duas vezes ao dia. Pode ser aumentada, ao fim de varios dias, para 100 mg 3 vezes/dia (com intervalos minimos de 6 horas). Nenhuma das tomas deve ter uma dose superior a 150 mg; nào exceder as 450 mg/dia. As doses hdo devem ser tomadas perto da hora de dormir. OBSERVACAO. Os sintomas de depressao podem comecar a regredir em poucos dias (p. ex., aumento do apetite, melhoria dos periodos de sono e da actividade psicomotora). Contudo, a depressao persiste e, normalmente, são necessarias diversas semanas de tratamento antes de serem notadas melhorias. As precaucties relativas ao risco de suicidio devem ser mantidas durante este periodo.
Avaliacâo
bupropion*
Efeitos colaterais a esperar
AccOes
O bupropion a um antidepressivo monociclico, quimicamente semelhante aos antidepressivos do grupo da feniletilamina. 0 seu mecanismo de accdo a desconhecido. Comparando-o com os antidepressivos triciclicos 6 urn inibidor menor da recaptacdo e da inibicdo dos neurotransmissores como a serotonina, a noradrenalina e a dopamina. Indicaglies Esta indicado para utilizacdo ern utentes que nao responderam aos antidepressivos triciclicos e em utentes que ndo toleram os seus efeitos secunddrios. Tem como desvantagem uma maior incidéncia de actividade convulsiva e a necessidade de diversas tomas por dia. Nao deve ser utilizado em doentes corn perturbacOes psiceticas pois, devido a sua actividade como agonista da dopamina, determina aumento dos sintomas psicOticos. Resultados Terapéuticos Os principais resultados terapauticos esperados corn a utilizacdo de bupropion são a melhoria do humor e a reducRo dos sintomas de depressao.
cesso •e
2. Aplicar as escalas DISCUSS ou AIMS (ver Apendices G e H) periodicamente, a intervalos pre-detenninados, para despistar ou verificar a existéncia de sinais extrapiramidais. Registar e comunicar as observagOes de acordo com as normas institucionais.
mogem
Avaliacão Inicial 1. Avaliar o peso antes do inicio do tratamento
* Não dispothel em Portugal a data da ediFao deste manual (N.A.).
EFEITOS GASTRINTESTINAIS. A maioria destes efeitos pode ser minimizada atravOs da reducao na dosagem, da administracao durante as refeicees e com a utilizacdo de emolientes de fezes para minimizar a obstipacdo. NERVOSISMO, AGITACW, ANSIEDADE E INSONIA. Estes sintomas sac) habituais no inicio do tratamento e pode ser necessario fazer um tratamento de curta duracdo com ansiolfticos e sedativos. Evitar tomar as doses perto da hora de deitar pode ajudar a diminuir a incidéncia de insOnia.
Efeitos colaterais a comunicar CONVULSOES. Consultar as intervengOes de Avaliagdo Inicial dos utentes que tem convulsoes, no Capitulo 17. IDEIAS DE SUICBDIO. Durante o inicio do tratamento, vigiar o aparecimento de alteragOes do pensamento, sentimentos e comportamento.
Interacedes medicamentosas CARBAMAZEPINA, CIMETIDINA, FENOBARBITAL, FENITOINA. 0 bupropion pode ser indutor enzimâtico levando a que estes medicamentos sejam mais rapidamente. metabolizados. Se forem utilizados em simulténeo, pode ser necessario aumentar a sua dose. CARBAMAZEPINA. A carbamazepina pode diminuir os niveis 2 sericos do bupropion, determinando uma diminuicao dos seus efeitos terapeuticos. RITONAVIR. 0 ritonavir pode determinar grandes elevacOes dos niveis sericos de bupropion. Vigiar os utentes no sentido de despistar a ocortencia de episOdios de taquicardia, cefaleias, tonturas, agitacão, nauseas e vOmitos, bem como secura da 1 boca. LEVODOPA. 0 bupropion tem uma ligeira actividade dopaminOrgica e pode conduzir ao aumento dos efeitos adversos da levodopa. Se estes medicamentos forem utilizados em simultaneo, o Mick, do tratamento deve ser feito corn as doses baixas de bupropion que podem ser aumentadas a pouco e pouco.
•
maprotilina Oto Acqi5es A maprotilina foi o primeiro antidepressivo tetraciclico a ser au torizado para utilizagao clinica. 0 seu mecanismo de accao é desconhecido, mas a sua resposta farmacoldgica e semelhante a dos antidepressivos triciclicos. Quando comparada corn os antidepressivos triciclicos, a maprotilina tern uma incidéncia mais baixa de ocorrância de efeitos s anticolinergico (e quando surgem tern menor intensidade), anarmias e hipotensao ortostatica. Contudo, existe uma maior incidéncia de convulsoes e de delirio associados a sua utilizagao. Indicacifies A maprotilina é utilizada no tratamento da depressao, da fase depressive das perturbagees bipolares e para o alivio da ansiedade associada a depressao.
precaugdes relativas ao risco de suicidio devem ser mantidas durante este periodo. Avaliacäo Consultar o Grupo Terapeutico: Antidepressores triciclicos. mirtazapina
AccOes A mirtazapina 6 um antidepressivo tetraciclico. 0 seu mecanismo de acgao e desconhecido, mas a sua resposta farmacolOgica 6 semelhante a dos antidepressivos triciclicos. Contudo, existe uma maior incidéncia de convulsoes e de delirio associados utilizagdo de mirtazapina. Indicacties A mirtazapina 6 utilizada no tratamento da depressao.
Resultados Terapduticos Os principais resultados terap8uticos esperados corn a utilizacdo de maprotilina sao a melhoria do humor e a redugdo dos sintomas de depressao.
Resultados Terapeuticos Os principais resultados terap8uticos esperados com a utilizagab de mirtazapina sao a melhoria do humor e a redugdo dos sintomas de depressao.
Processo de Enfermagem
Processo de Enfermagem
Avaliacão Inicial 1. Avaliar a tensao arterial nas posigiles de deitado, sentado e em 1)6. Registar e comunicar diminuigees dos valores habituais, antes de administrar o medicamento. Avaliar o peso do utente, antes de iniciar o tratamento e semanalmente. 3. Verificar se existe histOria de convulsoes e analisar a situagão corn o medico, antes de iniciar o tratamento. 4. Realizar provas de fungao hepatica antes do inicio e periodicamente durante o tratamento 5. Aplicar as escalas DISCUSS ou AIMS (ver Ap8ndices G e H) periodicamente, a intervalos pre-determinados, para despistar ou verificar a existéncia de sinais extrapiramidais. Registar e comunicar as observacOes de acordo corn as normas institucionais.
Avaliacão Inicial 1. Avaliar a tensao arterial nas posigOes de deitado, sentado e em p6. Registar e comunicar diminuigiles dos valores habituais, antes de administrar o medicamento. 2. Avaliar o peso do utente, antes de iniciar o tratamento e semanalmente. 3. Verificar se existe histOria de convulsoes e analisar a situacab corn o medico antes de iniciar o tratamento. 4. Realizar provas de fungao hepatica antes do inicio e periodicamente durante o tratamento 5. Aplicar as escalas DISCUSS ou AIMS (ver Ap8ndices G e H) periodicamente, a intervalos pre-determinados, para despistar ou verificar a existancia de sinais extrapiramidais. Registar e comunicar as observagOes de acordo corn as normas institucionais. 6. Antes do Mick) do tratamento e periodicamente, colher sangue para avaliagdo da formula leucocitaria pois existem referancias ao desenvolvimento de agranulocitose.
Planeamento Apresentacâo: PO: comp. de 25; 50 e 75 mg.
Execucdo
Planeamento
Dose e administracdo: Adulto: PO: No inicio 75 mg/dia. Au-
Apresentao 'do: PO: comp. de 15; 30 e 45 mg.
mentar 25 a 50 mg/dia, conforme necessario e tolerado. Habitualmente, a dose de manutengdo e de 150 mg/dia e a dose maxima é de 225 mg/dia. Os niveis saricos terapeuticos sao de 50-200 ng/ml. Os aumentos da dose devem ser feitos a noite, devido a ocorrencia de sedagao. OBSERVA00. Os sintomas de depressao podem comegar a regredir em poucos dias (p. ex., aumento do apetite, melhoria dos periodos de sono e da actividade psicomotora). Contudo, a depressao persiste e, normalmente, sao necessarias diversas semanas de tratamento antes de serem notadas melhorias. As
Execucdo Dose e administraofio:Adulto: PO: No inicio 15 mg/dia. A dose pode ser aumentada todas as semanas ou de 2 em 2 semanas, ate urn maxim° de 45 mg/dia. 0 aumento das doses deve ser feito noite, devido a ocorracia de sedacao OBSERVACAO. Os sintomas de depressao podem comegar a regredir em poucos dias (p. ex., aumento do apetite, melhoria dos periodos de sono e da actividade psicomotora). Contudo, a depressao persiste e, normalmente, sao necessarias diversas
semanas de tratamento antes de serem notadas melhorias. As precaugees relativas ao risco de suicidio devem ser mantidas durante este periodo. Avaliacäo Consultar o Grupo Terapéutico: Antidepressores triciclicos.
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nefazodona*
OBSERVACAO. Os sintomas de depressdo podem comegar a regredir ern poucos dias (p. ex., aumento do apetite, melhoria dos periodos de Sono e da actividade psicomotora). Contudo, a depressão persiste e, normalmente, se° necessaries diversas semanas de tratamento antes de serem notadas melhorias. As precaucOes relativas ao risco de suicidio devem ser mantidas durante este periodo.
Avaliacão Efeitos colaterais a esperar
Acgties
A nefazodona 6 um antidepressivo corn uma estrutura quimica semelhante a trazodona. Inibe a recaptageo da serotonina da fenda sinaptica, prolongando a sua acgdo. Tambem bloqueia os receptores 2 da serotonina. 0 seu mecanismo de accao como antidepressivo 6 desconhecido. Indicapdes
A nefazodona 6 utilizada no tratamento da depress -do. Quando comparada corn os antidepressivos triciclicos, a nefazodona tern uma menor incidencia de ocorrencia de efeitos anticolinergicos, de hipotenseo ortostatica e de sedageo. Resultados Terap6uticos
Os principais resultados terapeuticos esperados corn a utilizagdo de nefazodona sdo a melhoria do humor e a reduce.° dos sintomas de depress-do.
Processo de Enfermagem
Avaliacäo Inicial 1. Avaliar a tensdo arterial nas posigOes de deitado, sentado e em p6. Registar e comunicar diminuigees dos valores habituais, antes de administrar o medicamento. 2. Avaliar a frequencia cardiaca do utente, antes de iniciar o tratamento e periodicamente. Pode ser pedida a realizagdo de urn ECG, previamente ao infcio da terapeutica. Se ocorrerem diminuigees significativas da tensdo arterial, comunicar a situageo ao medico assistente, antes da administragab. 3. Verificar a existéncia de sintomatologia gastrintestinal antes de iniciar o tratamento. 4. Avaliar a existOncia de sintomatologia relacionada corn o SNC (p. ex., insOnia ou nervosismo) Planeamento Apresentagäo: PO: comp. de 50; 100; 150; 200 e 250 mg. Execucäo Dose e administracfio: Adulto: PO: No inicio 100 mg duas
vezes ao dia. Aumentar a dose em 100 a 200 mg, tambem duas vezes por dia, se tolerado, a intervalos superiores a uma semana. Podem ser necesserias verias semanas de ajustamentos para optimizar o tratamento. A dose normal varia entre 300 a 600 mg/dia. Nao esta disponivel, em Portugal, a data da publicacao deste manual (N.R.).
SONOLENCIA, SEDACAO. A nefazodona tern efeitos sedativos de ligeiros a moderados. Estes sintomas tendem a desaparecer corn a continuageo do tratamento e um passive' ajustamento da dose. 0 utente deve ser informado sobre a ocorrencia destes efeitos para que este tome as medidas de seguranga necessarias enquanto conduz ou desempenhafungOes que exijam particular atengdo. Se a sedageo se prolongar, analisar a situageo com o medico de forma a passar a administrageo para a hora de defter. VISA() TURVA, OBSTIPACAO, RETENCAO URINARTA, SECURA DA
Estes sea OS sintomas determinados pelos efeitos anticolinergicos produzidos por ester medicamentos. Os utentes devem ser vigiados e informados sobre este tipo de efeitos. A secura das mucosas pode ser aliviada atravea da utilizagab de rebugados, pastilhas eldsticas ou de cubos de gelo. Pode ser necessaria a utilizageo de emolientes de fezes ou mesmo de laxantes devido a obstipageo. Informar o utente sobre a possibilidade da ocorrencia de epis6dios de visa) turva e sugerir as medidas de seguranga adequadas. HIPOTENSA0 ORTOSTATICA. A nefazodona pode induzir UM certo grau de hipotensao ortostatica que se manifesta por tonturas e fraqueza, especialmente no inicio do tratamento. Avaliar a tense° arterial nas posigOes de deitado, sentado e em p6. Antecipar as situagees em que esta possa ocorrer e tomar as medidas adequadas para evitar a situagdo. Ensinar o utente a levantar-se lentamente (das posicOes de sentado e de deitado) e informs-lo de que se deve deitar ou sentar se sentir uma sensaceo de desmaio. EFEITOS SEDATIVOS. Informar o utente sobre a possibilidade de surgirem efeitos sedativos, particularmente no infcio do tratamento. A toma de doses tinicas a noite pode diminuir ou evitar o incOmodo destes efeitos. MUCOSA DA BOCA, FARINGE E NARIZ.
Efeitos colaterais a comunicar BRADICARDIA. Avaliar a frequencia cardiaca no inicio do tratamento e na fase de ajustamento das doses. Existe referencia a diminuigees da frequencia cardiaca de 15 batimentos/minuto e a frequencias inferiores a 50 batimentos por minuto. Esta situageo deve ser imediatamente comunicada ao medico. Suspender as administragOes ate existirem indicageies especfficas para o fazer. IDEIAS DE SUICIDIO. Vigiar o aparecimento de alteragOes do pensamento, sentimentos e comportamento, durante o infcio do tratamento.
InteracgOes medicamentosas INIBIDORES DA MONOAMINOXIDASE. Existem dados que referem a ocorrencia de reacgOes graves como excitageo, diaforese, rigidez, convulsoes, hiperpirexia e mesmo morte nas situagees em que foram utilizados IMAO e nefazodona ern simultáneo. Recomenda-se a existencia de urn periodo minimo de 14 dias de intervalo entre a suspense° de urn IMAO e o infcio do trata-
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mento corn nefazodona. E ainda recomendado urn intervalo de I semana entre a suspensdo da nefazodona e o inicio do tratamento corn IMAO. HALOPERIDOL. A nefazodona inibe o metabolismo do haloperidol. Aparentemente, nao existe elevagao dos niveis sericos do haloperidol, mas sim urn prolongamento da sua acgap . Pode ser necessdrio espagar as tomas, de forma a evitar uma potencial toxicidade. CARBAMAZEPINA. A nefazodona inibe o metabolismo da carbamazepina. Devem ser avaliados os sinais de intoxicagdo: desorientagao, ataxia, letargia, cefaleias, sonolOncia, nauseas e vOmitos. ALPRAZOLAM, TRIAZOLAM. A nefazodona aumenta os niveis sericos das benzodiazepinas de uma forma muito significativa. Os utentes devem ser cuidadosamente vigiados, no sentido de despistar sedagdo excessiva e compromisso da fungao motora. DIGOXINA. A nefazodona aumenta os niveis sericos da digoxina de uma forma muito significativa. Devem ser monitorizados os niveis sericos e os sinais de toxicidade (p. ex., arritmias, bradicardia). ImucAo (ERVA DE S. JOAO). Pode detemlinar UM aumento dos efeitos sedativos. SIBUTRAMINA, TRAZODONE. Quando estes medicamentos sac) utilizados em simultáneo corn a nefazodona pode surgir um sindroma serotoninico corn sintomas de irritabilidade, aumento do tOnus muscular, calafrios, mioclonias e diminuigao do estado de consciOncia. CISAPRIDE. A nefazodona pode aumentar os niveis sericos de cisapride, de uma forma significativa, podendo induzir alteragOes potencialmente fatais na fungäo cardiaca.
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trazodona
Accdes
A trazodona foi o primeiro dos antidepressivos triazolopiridinicos a ser utilizado na clinica. As triazolopiridinas nao tern relacao quimica com os outros grupos de antidepressivos. Nao se conhece o mecanismo exacto de accao da trazodona. As acgOes sao complexas e, de certa forma, sac) semelhantes as dos antidepressivos triciclicos, das benzodiazepinas e das fenotiazinas. Contudo, na sua globalidade, a sua actividade 6 diferente de cada urn daqueles grupos de medicamentos. Indicacties A trazodona tern demonstrado ser eficaz no tratamento da depressao, da depressao associada a esquizofrenia e a depressao, tremor e ansiedade associados a dependancia de dlcool. Quando comparada corn outros antidepressivos, a trazodona tern uma incidOncia mail baixa de ocorrôncia de efeitos anticolinergicos, o que a toma especialmente dtil no tratamento de pessoas ern que as doses a utilizar estao limitadas pelos efeitos anticolinergicos e naquelas corn glaucoma de Angulo fechado grave, hipertrofia da prOstata, doenga cerebral organica e arritmias cardiacas. Resultados Terapeuticos Os principais resultados terapeuticos esperados corn a utilizagdo de trazodona sao a melhoria do humor e a redugao dos sintomas de depressao.
PrOcesid de Enfermagern---Avaliaedo Inicial 1. Avaliar a tensao arterial nas posigOes de deitado, sentado e em p6. Registar e comunicar diminuigOes dos valores habituais, antes de administrar o medicament°. Planeamento Apresentageo: PO: comp. de 50 e 100 mg. Inj.: amp. 50 mg. Exeeuedo Dose a administraceo: Adulto: PO: No inicio 150 mg dividi-
das por ties tomas ao dia. Aumentar a dose em 50 mg/dia a intervalos de 3 a 4 dias, vigiando a resposta terapOutica. Nao ultrapassar as 400 mg/dia nos utentes ern ambulatOrio e as 600 mg nos utentes em regime de intemamento. A dose inicial deve ser pequena e aumentada gradualmente, particularmente nas pessoas idosas ou debilitadas. 0 incremento das doses deve ser realizado na tiltima toma do dia devido a sedagdo que pode induzir. As tomas devem ser realizadas as refeigOes ou acompanhadas de alimentos, de forma a minimizar os efeitos adversos. OBSERVACAO. Os sintomas de depressao podem comegar a regredir ern poucos dias (p. ex., aumento do apetite, melhoria dos periodos de sono e da actividade psicomotora). Contudo, a depressao persiste e, normalmente, sao necessarias diversas semanas de tratamento antes de serem notadas melhorias. As precaugees relativas ao risco de suicidio devem ser mantidas durante este period°. Avaliaedo Efeitos colaterais a esperar e a cornunicar CONFUSAO. Realizar urn exame neurolOgico sumario, especialmente no que diz respeito ao grau de vigilia e orientagdo no tempo e no espago, antes de iniciar a terapOutica. Devem ser realizadas reavaliagOes perifidicas e registadas as alteragOes verificadas. TONTURAS, SENS/kg/3LO DE CABEGA VAZIA. Assegurar as rnedidas de seguranga e registar a ocorrEncia para reavaliagdo. SONOLBNCIA. As pessoas que trabalham corn maquinas, conduzem ou desempenham fungOes que necessitam de grande atengao nao devem fazer este tipo de medicamentos durante os periodos de trabalho. HIPOTENSA0 ORTOSTATICA. Embora estes episOdios sejam pouco frequenter e geralmente transitOrios, a trazodona pode induzir urn certo grau de hipotensdo ortostatica no inicio do tratamento, manifestados por tonturas e fraqueza. Avaliar a tensao arterial nas posigOes de deitado, sentado e ern p6. Antecipar as situagOes em que esta possa ocorrer e tomar as medidas adequadas para evitar a situagao. Ensinar o utente a levantar-se lentamente (das posicees de sentado e de deitado) e informa-lo que se deve deitar ou sentar se sentir uma sensagdo de desmaio. ARRITMIAS E TAQUICARDIA. Registar e comunicar para reavaliagab da situagam
Interaccdes medicamentosas AUMENTO DA SEDAG/k0. Os efeitos sedativos sao aumentados corn a utilizagao simultánea de: alcool, barbittiricos, tranquilizantes, anti-histaminicos, anestesicos, fenotiazinas, sedativos e hipnOticos. Mao 6 recomendada a sua utilizagdo simultânea.
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GUANETIDINA, CLONIDINA. A trazodona inibe OS efeitos antihipertensores destes medicamentos. Não 6 recomendada a sua utilizacdo simultdnea. NEFAZODONA, INIBIDORES SELECTIVOS DA RECAPTACAO DA SEROTONINA. Quando
estes medicamentos sat) utilizados em simultáneo com a trazodona au com ISRS pode surgir urn "sindroma serotoninico" corn sintomas de irritabilidade, aumento do tOnus muscular, calafrios, mioclonias e diminuigao do estado de consciéncia.
of
venlafaxina
Accfies A venlafaxina 6 urn antidepressivo derivado da fenetilamina corn uma estrutura semelhante a do bupropion. Embora o seu mecanismo de acchn como antidepressivo seja desconhecido, 6 urn inibidor potente da recaptagan da serotonina e da noradrenalina e um inibidor fraco da recaptagdo da dopamina na fenda sinaptica. Indicacties A venlafaxina 6 utilizada no tratamento da depressao e da patologia ansiosa. Tern como desvantagem a necessidade de serem necesserias diversas tomas Resultados Terapauticos Os principals resultados terapéuticos esperados corn a utilizaCan de venlafaxina ski a melhoria do humor e a reducdo dos sintomas de depressao e de ansiedade.
argagatawara
Process. 6 Elifettnagem
Avaliacâo Inicial 1. Avaliar o peso do utente, antes de iniciar o tratamento. 2. Verificar a existencia de sintomatologia gastrintestinal antes de iniciar o tratamento. 3. Avaliar a existencia de sintomatologia relacionada corn o SNC (p. ex., insOnia ou nervosismo).
Planeamento 4presentageb: PO: comp. de 50; 75 e 100 mg e caps.
Execucâo Dose e administracdo: Adulto: PO: No infcio 75 mg/dia, repartidas por duas ou tres tomas que devem ser realizadas corn alimentos. A dose pode ser aumentada em 75 mg/dia, a intervalos superiores a 4 dias. A dose maxima recomendada 6 de 375 mg/dia, normalmente dividida ern tees tomas. SUSPENSA0 DO TRATAMENTO. Se o utente fez o tratamento por urn periodo superior a uma semana, a dose deve ser reduzida gradualmente durante al guns di as. Se o tratamento corn venlafaxina teve uma duracdo superior a seis semanas, 6 necessari° efectuar urn desmame durante duas semanas. OBSERVACAO. Os sintomas de depressao podem comecar a regredir em poucos dias (p. ex., aumento do apetite, melhoria dos periodos de sono e da actividade psicomotora). Contudo, a depressao persiste e, normalmente, são necesserias diversas semanas de tratamento antes de serem notadas melhorias. As
I II I' II
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precaucees relativas ao risco de suicidio devem ser mantidas durante este periodo.
AvaliaCao Efeitos colaterais a esperar SONOLENCIA, TONTURAS. 0 utente deve ser informado sobre a ocorrancia destes efeitos para que este evite conduzir ou desempenhar fungees que exijam particular atencdo, a não ser que estes efeitos nä. ° the condicionem o tipo de actividade e a atencdo. NAUSEAS, ANOREXIA. MUitOS destes efeitos podem ser minimizados atraves de uma reducdo temporaria da dose ou da sua administracan conjuntamente corn alimentos. NERVOSISMO, AGITACAO, ANSIEDADE, INSONIA. Estes efeitos sdo mais frequentes no infcio do tratamento, podendo ser necessario recorrer a utilizachn tempordria de ansioliticos. Evitar tomar a Ultima dose perto da hora de dormir pode ajudar a diminuir a incidéncia de ins6nia.
Efeitos colaterais a comunicar IDEIAS SUICIDAS. Vigiar o aparecimento de alteracees do pensamento, sentimentos e comportamento, durante o infcio do tratamento.
InteracOes medicamentosas INIBIDORES DA MONOAMINOXIDASE. Existem dados que referern a ocorrencia de reaccOes graves como excitacdo, diaforese, rigidez, convulsoes, hiperpirexia e mesmo morte nas situaceies em que foram utilizados IMAO e venlafaxina em simultáneo. Recomenda-se a existencia de urn period() minima de 14 dias de intervalo entre a suspensão de um IMAO e o infcio do tratamento corn venlafaxina e vice versa. CIMETIDINA. A cimetidina inibe o metabolismo da venlafaxina. Quando estes medicamentos sdo utilizados simultaneamente, Os utentes devem ser cuidadosamente vigiados no sentido de despistar a existencia de exacerbacan dos efeitos da venlafaxina. IPERICAO (ERVA DE S. JoAo). Pode determinar urn aumento dos efeitos sedativos. TRAZODONA. Quando estes medicamentos sdo utilizados em simultáneo corn a trazodona pode surgir urn "sindroma serotoninico" corn sintomas de irritabilidade, aumento do tOnus muscular, calafrios, mioclonias e diminuicao do estado de consciencia. HALOPERIDOL. A venlafaxina eleva os niveis sericos de haloperidol e aumenta a frequencia de efeitos extrapiramidais. Se utilizados ern simultáneo, pode ser necesseria a reducdo da dose de haloperidol.
Grupo Terapeutico: Estabilizadores do Humor litio, carbonato
Acceies O litio 6 um catido monovalente que compete com outros catiees monovalente e bivalentes (potessio, sddio, calcio e magnesia) nos locais de ligagao da caula, sensiveis as alteracans na concentracão dos cations. 0 Hilo substitui O sOdio intracelular e intraneuronal, estabilizando a membrana neuronal. Tambem reduz a libertacão de noradrenalina e au-
menta a recaptacão de triptofano, o percursor da serotonina. Este medicamento tambem interfere nos processor de segundo mensageiro celular inibindo as concentracOes intracelulares de ADP-cfclico. Devido a complexidade do SNS, não ski conhecidos os mecanismos de accdo exactos do lftio no tratamento das perturbacties do humor. Näo tem propriedades sedativas, depressoras ou estimulantes, o que o distingue de todos os outros psicotrOpicos.
Execucäo Dose e administracao:Adulto: PO: 400 mg. Administrar corn
alimentos ou leite. E necessdrio manter uma dieta equilibrada ern sOdio, de forma a manter os seus valores normais e a prevenir a toxicidade do litio. 0 inicio dos efeitos antimanfacos do lftio demora cerca de 5 a 7 dias a estabelecer-se; o efeito terapOutico Optimo pode demorar cerca de 10 a 21 dias a ser atingido.
Indicacties
Avaliacão
0 litio e utilizado no tratamento da mania aguda e na profilaxia dos epis6dios depressivos na perturbacdo bipolar do humor. Nas pessoas corn perturbagão bipolar 6 mais eficaz na preveneäo dos sinais e sintomas de mania do que nos de depressao. Em alguns utentes corn perturbacdo unipolar do humor, tambem é eficaz na reducão da recorrOncia dos episOdios depressivos.
Efeitos colaterais a esperar
Resultados Terapauticos
Os principals resultados terapeuticos esperados corn a utilizacão de lftio sao a manutencdo do utente num nivel Optimo de funcionamento, corn exacerbacties mfnimas das alteracOes do humor.
NAUSEAS, VOMITOS, ANOREXIA, COLICAS ABDOMINAIS. Normalmente ester efeitos sao ligeiros e tendem a desaparecer corn a continuacdo do tratamento. Estimular o utente a não interromper o tratamento sem analisar a situack corn o medico assistente. Se surgir irritacdo gastrica fazer as administracties com alimentos ou leite. Se os sintomas persistirem ou aumentarem de gravidade, comunicar a shun -do ao medico para reavaliacao. Estes podem ser sinais precoces de intoxicacao. SEDE EXCESSIVA, AUMENTO DA DIURESE E TREMOR FINO DAS
Estes efeitos sao ligeiros e comuns e tendem a desaparecer, dentro de urn semana, corn a continuagdo do tratamento. Estimular o utente a lido interromper o tratamento sem analisar a situacdo corn o medico assistente. Se os sintomas persistirem ou se agravarem, o utente deve recorrer ao medico assistente.
MHOS.
teifiNNWSWE Ptbcdaao de Entarrhagem
Avaliac5o Inicial 1. Antes de iniciar o tratamento corn lftio é necessdrio realizar uma serie de exames laboratoriais: ionograma serico, glicemia ern jejum, uremia, creatinina sOrica, clearance da creatinina, urina tipo II (andlise sumaria) e provas da funqào tiroideia. 2. Avaliar a tens do arterial nas posicOes de deitado, sentado e em pe. Registar e comunicar diminuicOes dos valores habituais, antes de administrar o medicamento. 3. Pesar o utente antes de iniciar o tratamento e diariamente. Verificar o estado de hidratacão do utente (p. ex., humidade das mucosas, turgor cutOfteo, tensdo ocular) 4. 0 litio pode aumentar a expolindo de sOdio, o que favorece a toxicidade do primeiro. Vigiar o aparecimento de sinais de toxicidade do lftio antes de administrar as doses, incluindo a ocoreencia de nduseas, vOmitos, cOlicas abdominais, diarreia, letargia, dificuldade na fala, sonolencia ligeira, mioclonias e tremor.
Efeitos colaterais a comunicar VOMITOS PERSISTENTES, DIARREIA PROFUSA, HIPERREFLEXIA, LETARGIA E ASTENIA. Estes
sao sinais de intoxicagdo grave. Devem ser comunicados de imediato e suspender a terapeutica ate esta ser reavaliada pelo medico. ASTENIA PROGRESSIVA E AUMENTO DE PESO. Podern ser sinais precoces de hipotiroidismo. Comunicar ao medico para reavaliapo. PRURIDO, EDEMA MALEOLAR, SABOR METALICO E HIPEROLICEMIA. Sao
efeitos colaterais raros. Comunicar ao medico para reavaliacdo. NEFROTOXICIDADE. Vigiar as andlises de urina e as provas de funcao renal. Registar e comunicar ao medico qualquer elevagdo da ureia e creatinina, aumento ou diminuicão da diurese ou diminuicdo da densidade urindria (independentemente da quantidade de liquidos ingerida), presenca de cilindros ou proteinas na urina. Interaccdes medicamentosas
Planeamento Apresentacao: PO: comp. 400 mg. DOSEAMENTO DA LITIEMIA. No infcio do tratamento, OS nfveis sericos de lino sao avaliados uma ou duas vezes por semana; durante o period() de manutencdo, sao realizado mensalmente. A colheita de sangue deve ser efectuada cerca de 12 horas ap6s a Ultima toma. Os nfveis normais sao de 0,4 a 1,5 mEq/1. comunicar ao medico assistente os valores superiores aos considerados normais. ALIMENTACAO. 0 lftio favorece a expoliacdo de sOdio, o que aumenta a sua toxicidade. E importante que os utentes ingiram uma quantidade normal de sOdio e de dgua (1,5 a 2I/dia), especialmente no infcio do tratamento para diminuir a possibilidade de ocorrencia de intoxicacdo.
DI/vIINUICAO DA NATREMIA. A actividade terapeutica e a toxicidade do lftio, estäo grandemente dependentes da concentrace- es de &kilo. A diminuicdo da natremia aumenta muito a toxicidade do lido. Os utentes que iniciam terapeutica corn diureticos, dieta pobre em s6dio ou actividades que determinem sudagdo prolongada e abundante, devem ser cuidadosamente vigiados. METILDOPA. Vigiar os utentes corn terapeutica simultanea para despistar sinais de intoxicagdo por lftio (nduseas, vOmitos, dores abdominais, diarreia, letargia, dificuldade em falar, sonol8ncia ligeira e tremor). AINE. Os AINE (p. ex., ibuprofeno, naproxeno e piroxicam) diminuem a excrecdo renal de lftio, permitindo a sua acumula(do para nfveis potencialmente tOxicos.
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REVISAO DO CAPITULO
Considera-se que existe uma perturbagao do humor (perturbagao afectiva) quando estao presentes determinados sintomas que incapacitam a capacidade da pessoa para funcionar como habitualmente, durante urn determinado periodo. Nos EUA, cerca de 10% das pessoas tem uma perturbagao do humor diagnosticavel, durante a vida. As perturbagOes do humor dividem-se em depressivas (unipolares) e em perturbagOes bipolares. 0 tratamento destas perturbagOes implica intervengOes farmacolOgicas e nao farmacologicas. Tem sido demonstrado que a utilizagao conjugada de um tratamento farmacologico com psicoterapia é mais eficaz do que cada urn deles isoladamente. Os medicamentos antidepressores actuam ern diversos receptores no SNC e nos tecidos perifericos e estao associados a diversos efeitos colaterais e a interacgOes medicamentosas. Faz parte da fungOes da enfermeira a educagao dos utentes relativamente ao tratamento, a vigilancia dos efeitos f -•apeuticos e dos efeitos colaterais a esperar e a , , -municar, bem como a intervir sempre que indicado, para optimizar os resultados terapeuticos.
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CALCULO DE DOSES
1. Prescrigao: Amitriptilina 75 mg PO, duas vezes/dia. Disponfvel: Amitriptilina comp. de 25 mg. Administrar: comp. 2. Prescrigao: Maprotilina 100 mg hoje de manila. 3. Disponivel: Nä° existe no servigo; consulte a formulario do hospital para saber quais as doses disponfveis. Qual seria a apresentagao que, mais provavelmente, a farmacia dispensaria. -
EXERCICIOS DE REFLEXAO CRITICA Durante a consulta, a Sra. D. Clara queixa-se de que desde que iniciou o tratamento da depressao com amitriptilina, sente "a boca terrivelmente
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5.
seca" e que "tern sempre sono". Que tipo de informagao suplementar considera importante fornecer-lhe? Que tipo de intervengOes poderiam ser sugeridas para aliviar estes sintomas? 0 utente que consulta de seguida esta a fazer tratamento com fluoxetina. Mede cerca de 1,70 m e pesa cerca de 55 kg e esta a fazer tratamento com fluoxetina ha 6 semanas. Refere que se sente muito aliviado, "mais leve". Que tipo de dados considera importante abordar durante esta consulta? No infcio de urn tratamento corn um !MAO, que aspectos devem ser abordados no ensino de educacao para a sadde? Ao consultar a bula terapeutica de urn IMAO verifica que uma das principais complicagOes o estabelecimento de uma crise hipertensiva. Analise a situagao, a forma de a identificar e as intervengOes que deveriam ser implementadas nesta situagao. Analise as folhas de registo do comportamento utilizadas nos servigos de internamento para avaliar a ocorrencia de manifestagOes extrapiramidais. Qual a frequencia corn que estas avaliagOes sac, realizadas, como são registadas e quando é que o medico e informado das alteragOes observadas?
HistOria clinica: Fernanda Sousa de 34 anos, esta a ser tratada de uma perturbagao bipolar do comportamento com litio - 400 mg PO 4 vezes por dia. Tern vindo a ser observada diariamente no servigo. Durante a entrevista de admissao refere que os medicamentos nunca tem resultado. Uma avaliacdo mais cuidadosa revela que a utente näo toma a medicagão ha 4 dias. 6. Qual considera ser o procedimento de enfermagem adequado nesta situagao? 7. Ao realizar uma revisao da historia desta utente verifica que os niveis sericos de litio no riles anterior eram de 2,0 mEq/1. Que tipo de sintomatologia espera encontrar relacionada com esta litiOmia? 8. A historia tamb6m revela que Fernanda tinha sido informada sobre a importancia de realizar uma ingestao de sodio e agua adequadas. De que forma é que os niveis de sodio influenciam o metabolismo do litio?
Psicoses :ONTEUDO DO CAPITULO Psicoses atam ento das Psicoses Tr Tratamento FarMaoolOgico das Psicoses Grupo TeraPeu ti oc; ; Psicodepressores, Neurolep icos ouAntipsicoticos ,
Objectives . ldentificar os sinais e sintomas de urn comportamento psiceiti co. Descrever as principals indicaceres para a utilizacäo de medicamentos psicodepressores ou neurolepticos ;. Identificar os efeitos colaterais, mais habituais, determinados pelos psicodepressores ou neurolepticos. Conceber urn piano de ensino a fazer a urn utente que faz tratamento medicamentoso corn haloperidol e corn clozapina.
Palavras Chave 'sicose lelfrio lucinaceies lesorganizagão do pensamento erturbacdo ou perda da capacidade de associagão esorgan izacdo do co rhportamento IteracOes dos afectos intomas alvo led icamentos psicodepressores tipicos e atfpicos ores equ iva I entes
sintomas extrapiramidais distonia sintomas de pseudoparkinsonismo acatisia discinesia tardia escala de movimentos involunt g rios anormais sistemas de identificacdo da discinesia: escala resumida do utiiizador sindroma maligno dos neurolepticos medicamentos psicodepressores depot
PSICOSES Não existe uma definicdo especifica de psicose, existe sim urn descritor clinic° que significa estar fora da realidade. Os sintomas psicOticos podem estar associados a diversas doengas, incluindo as deméncias e o delirio que podem ter causa metabolica, infecciosa ou end6crina. Este tipo de sintomas tambOm são comuns nas perturbagOes do humor como na depressao major e na perturbageo bipolar do humor. As psicoses tambem podem ser determinadas por diversas substencias (p. ex., fenciclidina, opiaceos, anfetaminas, cocaina, halucinogenios, medicamentos anticolinergicos e alcool). As perturbagOes psicaticas caracterizam-se pela perda da realidade, defices da percepgdo como alucinadies e delirios e deterioragdo do funcionamento social. Das diversas perturbacOes definidas pela American Psychiatric Association no Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV)', 4° ediceo, a esquizofrenia 6 a mais comum. As perturbagOes psiceticas see doencas extremamente complexas que sec influenciadas por circunstancias biolOgicas, psicolOgicas, psicossociais e ambientais. Algumas destas perturbagOes necessitam de diversos meses de observagdo e de avaliagOes, antes do estabelecimento de um diagn6stico. A analise detalhada das perturbagOes psicOticas ultrapassa o nrnbito deste texto; de qualquer forma, os sintomas geralmente associados a estas perturbadies sere° descritos de seguida. 0 delirio 6 uma falsa crenca firmemente mantida, apesar da evidencia a contrarian. Os delirios podem ter um contend° persecutOrio, de grandeza, religiose, sexual ou hipocondriaco. Sao comuns os delirios de referenda, nos quais o utente atribui urn significado especial, irrational e normalmente negativo, a outra pessoa, objecto ou acontecimento, como tangoes romenticas ou artigos de jomal relacionando-os consigo prOprio. Os delirios podem ser classificados como "bizarros" se forem claramente irracionais e não derivarem de experiencias de vida habituais. Urn delirio "bizarro" comum é a crenga do utente de que o seu processo de pensamento, partes do corpo, acgOes ou impulsos se° controlados ou comandados por uma qualquer forga externa. As alueinacties sdo percepgiies incorrectas vivenciadas sem qualquer estimulo estemo, mas que o utente assume como reais. As alucinagOes auditivas sao percebidas como "vozes" ouvidas * Em Portugal existe o Manual de Diagn6stico e Estatistica das PerturbacOes Mentais. Quarta edicao. Vers5o internacional corn os c6digos da ICD-10. V ed, Climepsi Editores, Lisboa, 1996 (N. R.).
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de forma clara que tecem comentarios negativos sobre o utente, na terceira pessoa e sac) relevantes na esquizofrenia. TambOm podem ocorrer alucinagOes tacteis, visuais, gustativas, olfactivas e de sensagOes corporais. A desorganizack do pensamento esta muitas vezes associada as psicoses. As perturbacOes do pensamento podem consistir na perturback ou perda da capacidade de associacão, situagao na qual o utente divaga de uma ideia para outra, nao relacionadas entre si, de uma forma ildgica, inadequada ou desorganizada. As respostas dadas as questOes podem estar relacionadas de uma forma indirecta ou completamente desligadas (tangenciais). Nas situagOes mais graves, esta incoerencia de pensamento estende-se a prondncia das palavras e o discurso composto por palavras truncadas, alteradas e por vezes toma-se imperceptivel. 0 discurso tambem se pode tornar demasiadamente concreto (perda da capacidade para pensar em termos abstractor) e inexpressivo; pode ser repetitivo ou entao vociferante, fomecendo pouca ou nenhuma informagao. A desorganizack do comportamento 6 uma outra caracteristica habitual das psicoses. Podem ser observados problemas em qualquer tipo de comportamento dirigido a urn objectivo, determinando dificuldades na execugao das actividades da vida diaria (AVD), como seja na organizagao das refeicOes ou na manutengao da higiene. 0 utente pode ter uma aparencia muito desarranjada, vestir-se de uma maneira pouco adequada (p. ex., vestir muita roupa, cacheceis e luvas num dia bastante quente), pode demonstrar urn comportamento sexual inapropriado (p. ex., masturbacao ern pablico) ou impredizivel, ou demonstrar grande agitagao sem estimulo externo aparente (p. ex., gritar, dizer palavrOes). A desorganizacao do comportamento deve ser distinguida de urn simples comportamento sem objectivo ou geralmente sem premeditacao, de urn comportamento organizado que 6 motivado por um pensamento delirante. As alteracks dos afectos tambem podem ser sintoma de uma psicose. A expressao das emogOes esta diminuida, existe pouco contacto visual e uma reducao dos movimentos espontaneos. Os utentes parecem estar desligados das outras pessoas, tern um facies inexpressivo. Existe urn afastamento de areas de funcionamento nas relagOes interpessoais, trabalho, educagao e autocuidado.
Tratamento das Psicoses Num utente corn uma psicose aguda nab pode ser subestimada a importancia da avaliagao inicial no estabelecimento de urn diagnOstico correcto. Dave ser realizada uma observagao neurologica e do estado mental cuidadosas, uma histdria familiar e social completa, bem como exames laboratoriais, de forma a excluir outras causas de psicose, como o abuso de substancias. Tanto o tratamento farmacolOgico como o nao farmacoldgico sac) de extrema importancia na abordagem terapeutica da maioria das psicoses. Sao conseguidos melhores resultados a longo prazo quando a abordagem terapeutica combina as duas modalidades terapeuticas. As intervengOes nao-medicamentosas, como a psicoterapia individual para melhorar a compreensao da doenga e para ajudar o utente a lidar com as situagOes de stresse, a terapia de grupo para aumentar as capacidades de socializacao, a terapia cognitiva ou comportamental e o treino vocacional podem ser bastante beneficos para o utente. Antes de iniciar o tratamento devem ser estabelecidos e registados os objectivos e avaliado 0 padrao de funcionamento
do utente, bem como os sintomas alvo. Os sintomas alvo sao parametros de avaliagao extremamente importantes que sao utilizados para avaliar as alteracties a shuck) clinica e a resposta ao tratamento medicamentoso. Sao exemplo deste tipo de sintomas a frequencia e o tipo de agitagao, grau de desconfianga, delfrios, alucinagOes, perda da capacidade para fazer associagOes, habitos de alimentacao e higiene, padrao de sono, padrao do discurso, competencias sociais e tomada de decisao, 0 principal objectivo 6 o restabelecimento das capacidades e dos processor cognitivos, comportamentais e psicossociais para niveis que permitam que o utente seja reintegrado na comunidade. Objectivamente, a menos que a psicose seja parte de uma outra situagao clinica subjacente, a maioria dos utentes vai ter, ao I ongo da sua vida, periodos de recorrencia de sintomas. Assim, o tratamento centra-se na diminuicao da gravidade dos sintomas alvo que tern maior interferencia no funcionamento do utente. TRATAMENTO FARMACOLOGICO DAS PSICOSES
0 tratamento farmacologico 6 realizado atraves do recurso a diversos grupos terapeuticos. Os mais especificos sat) os psicodepressores, neurolepticos ou antipsiceticos, mas as benzodiazepinas (ver Capitulo 14) sat muitas vezes utilizadas no controlo dos sintomas de psicose aguda. Os bloqueadores beta-adrenergicos (ver Capitulo 11), os antiparkinsOnicos (ver Capitulo 13) e os anticolinergicos (ver Capitulo 13) sao por vezes utilizados para controlar os efeitos adversos da terapeutica corn neurolepticos. Os medicamentos psicodepressores podem ser classificados de diversas forums; tradicionalmente tern sido divididos em fenotiazinas e em nao-fenotiazinas (Quadro 16-1); tambem podem ser classificados como de alta ou baixa potencia. 0 termo alta e baixa potencia diz apenas respeito as doses, em miligramas, utilizadas e nao diz respeito a qualquer diferenga ern termos de eficacia (p. ex., 100 mg de cloropromazina, urn antipsicdtico, 6 equivalente ern termos de actividade antipsicOtica a 2 mg de haloperidol, urn medicamento de alta potencia). A cloropromazina e a tioridazina sao considerados medicamentos de baixa potencia, enquanto que a trifluoperazina, a flufenazina, a tiotixina, o haloperidol, a loxapina e a molindona sat) considerados medicamentos de alta potencia. Desde 1990 que os medicamentos antipsicaticos tambem tern sido classificados como medicamentos antipsiceticos tipicos ou atipicos, corn base no seu mecanismo de accao. Sao antipsicOticos atipicos a clozapina, a olanzapina, a quetiapina e a respiridona. Todos os restantes medicamentos referidos no Quadro 16-1 sac) considerados como antipsic6ticos tipicos. AcgOes Todos os antipsicOticos sat antagonistas da dopamina no SNC. Contudo, o mecanismo exacto pelo qual impedem os sintomas psic6ticos e desconhecido. Existe muito mais desenvolvimento de sintomas psicOticos do que elevagao dos niveis de dopamina. Existem pelo menos cinco tipos de receptores de dopamina conhecidos. Os medicamentos antipsicOticos tipicos bloqueiam especificamente os receptores Dl e D2. Pensa-se que"o, antagonismo dos receptores D2 na area cerebral mesolimbica reduz os sintomas psiceticos. Os medicamentos antipsicetticos tambem bloqueiam, em diversos graus, os receptores gicos, adrenergicos, da histamina, da serotonina, o que determina
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muitos dos efeitos colaterais da terapOutica. A clozapina, a quetiapina e a risperidona sao atfpicos na sua forma de accao, pois a clozapina parece ter uma maior especificidade para bloquear os receptores D I e D4, enquanto que a quetiapina e a resperidona, para alem da sua actividade no bloqueio dos receptores D2, tambem bloqueiam os receptores da serotonina. Indicaceies
Todos os medicamentos antipsicOticos thin uma acacia igual quando utilizados em doses equivalentes. Existem algumas variaceies, nab previsiveis, entre os grupos de utentes; contudo, alguns utentes obtem melhor resposta a determinados medicamentos. Geralmente, a escolha do medicamento devera ser baseada na necessidade de evitar urn certo namero de efeitos colaterais em outras doencas do foro medico ou psiquidtrico. Apesar das evidOncias da clinica, nao existem dados cientificos que comprovem que se obtern melhor resposta na resolugao da agitagao corn sedativos, ou que os utentes em crises de isolamento respondam melhor aos medicamentos nao sedativos. A histOria medicamentosa deve constituir um factor fundamental na selecgao do medicamento a utilizar. Os factores mais importantes a ter em conta na selecgao do medicamento a utilizar, sao as grandes diferengas clinicas entre a ocorr8ncia de efeitos colaterais. Nao existe urn medicamento com menor probabilidade de determinar efeitos colaterais; logo, a resposta individual deve ser o melhor indicador de qual o medicamento a escolher. 0 primeiro objectivo do tratamento com antipsicOticos 6, em simultaneo, acalmar o utente agitado que pode ser uma ameaga para si ou para os outros, e iniciar o tratamento da psicose e da perturbagao do pensamento. A terapautica combinada corn benzodiazepinas (muitas vezes lorazepan) e antipsicOticos permite a utilizagao de doses menores de antipsicOticos, reduzindo assim o risco de efeitos adversos graves, mais frequentes quando sao utilizadas doses elevadas de antipsic6ticos. Muitos dos efeitos terapOuticos, como a diminuicao da agitagao psicomotora e da insOnia, sao observados apOs uma semana de tratamento; mas a reducao das al uc n agOes, delirios e desorganizacao do pensamento, muitas vezes sO °cone apOs 6 a 8 semanas de tratamento. 0 aumento rapid° das doses de medicamentos antipsicOticos nao reduz o tempo de resposta antipsicOtica. E necessario que os utentes, familias e os tecnicos de satide estejam informados de que e necessario esperar o tempo necessario para os medicamentos fazerem efeito, antes de se aumentar a dose, desnecessariamente, e aumentar o risco de efeitos colaterais. Ap6s a resolucao de um epis6dio de agudizagao da psicose e se o utente nao tern sintomas psic6ticos observdveis, deve ser tomada a decisao sobre a necessidade de manter a terap8utica. Esta decisao ira depender da perturbagao psic6tica e da tolerancia do utente aos efeitos colaterais dos medicamentos. Contudo, a maioria das perturbagOes psicOticas sat) tratadas corn doses baixas, de manutencao, para minimizar o risco de recorrancia da doenga.
Efeitos Colaterais dos Antipsioiticos Muitos dos efeitos colaterais graves dos antipsicOticos podem ser atribuidos ao seu efeito farmacolOgico como bloqueadores dos receptores dopaminergicos, colinergicos, serotoninergicos, a bdrenergicos e da histamine. Enquanto que estes medicamentos loqueiam os receptores D2 na area cerebral mesolfmbica para debelar os sintomas psic6ticos, o bloqueio dos receptores D2
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Medicamentos Psicodepressores ou Antipsicciticos
Os utentes que iniciam tratamento corn medicamentos psicodepressores podem esperar que, dentro de uma semana, surjam efeitos como a dim inuic5o da agitagao psicomotora e do grau de insOnia; contudo, a remissão das alucinagOes, delirios e desorganizagào do pensamento, por vezes demora cerca de 6 a 8 semanas. 0 aumento rapid° das doses administradas nao vai diminuir o tempo necessario para o estabelecimento do efeito terapêutico desejado, mas vai aumentar a frequéncia dos efeitos colaterais. Os medicamentosA. antipsicOticos podem produzir efeitos extrapiramidais. discinesia tardia pode ser reversivel nos primeiros eetadios, mas torna-se irreversivel corn a continuagdo da utilizagdo destes medicamentos. Por norma, as avaliagOes da discinesia tardia devem ser realizadas, regularmente, em todos os utentes que fazem este tipo de tratamentos. As pessoas idosas devem tambem fazer avaliacOes para despiste da hipotens5o.
noutras areas do cerebra explica a ocorr8ncia dos efeitos extrapiramidais. Os efeitos extrapiramidais sac, os efeitos colaterais mais perturbadores e a principal causa da Mao adesao associada ao tratamento antipsicOtico. Existem quatro categorias de sintomas extrapiramidais (SEP): reaccOes distOnicas, pseudoparkinsonismo, acatfsias e discinesia tardia. 0 sindroma maligno dos neuroleticos 6 um efeito colateral potencialmente fatal, no qual o utente desenvolve manifestagOes extrapiramidais como parte dos sintomas da doenga. A distonia aguda 6 um dos primeiros sinais do infcio de SEP. As distonias sac) movimentos espasmOdicos (contracgOes tOnicas pro I ongadas) de grupos musculares como sejam protus6es da lingua, movimentos de rotagao para tit dos globos oculares (crise ocul6giras ou oftamOgiras), espasmos da mandibula (trismo) ou torcao do pescogo (torcicolo). Estes sintomas sao muitas vezes assustadores e dolorosos para o utente. Cerca de 90% de todas as reacgOes distOnicas surgem nas primeiras 72 horas do tratamento. Este tipo de reaccOes sat; mais frequentes nos homens, nos utentes jovens e naqueles que fazem tratamento com medicamentos de alta potancia como o haloperidol. Normalmente, estas reaccOes sat) breves e sat; as que melhor revertem com o tratamento adequado. As reacgOes distOnicas agudas podem ser controladas corn a administragao intramuscular de difenidramina, benzatropina, diazepan ou lorazepan. Os sintomas de pseudoparkinsonismo de tremor, rigidez muscular, face em mascara, marcha arrastada e perda ou diminuigao das fungOes motoras, habitualmente surgem 2 a 3 semanas apOs o infcio do tratamento, mas tambem podem poder surgir ate 3 metes ap6s o seu infcio. Ocorrem corn mais frequOncia nos idosos. A causa do aparecimento destes sintomas e o defice relativo em dopamina e o excesso colinergico induzido pelos medicamentos antipsicOticos. Estes sintomas sao bem controlados atraves dos medicamentos antiparkinsOnicos anticolinergicos (p. ex., benzatropina, difenidramina ou trihexifenidilo). A acatisia e urn sindroma que consiste na sensagao subjectiva de ansiedade e de hiperactividade e nos sinais objectivos de andar de urn lado para o outro e pela incapacidade de
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Quadro 16-1 Psicodepressores, Neurokplicos ou Antipsic6ticos
NOME GENERICO
APRESENTACI40
DOSE DE MANUTENCAO/DIA(MG)
PRINCIPALS EFEITOS COLATERAIS SEDACAO
Fenotiazinas Cloropromazina Comp.: 25; 100 mg Gotas: 30 ml a 4% Amp.: 25; 50 mg
30-1000
Flufenazina
0,5-20
Drag.: 1 mg Amp.: 2,5; 25 e 50 mg
Mesoridazine , " Comp.: 10; 25; 50 e 100 mg Concentrado: 25 mg/ml Amp.: 25 mg/ml
30-400
Perfenazina
Comp.: 2; 4; 8; 16 mg
12-64
Proclorperazina
Comp.: 5; 10; 25 mg Caps. Libert. Control.: 10; 15 e 30 mg Xarope: 5 mg/ml Amp.: 5 mg/ml Sup.: 2,5; 5 e 25 mg
15-150
Promazina
Comp.: 25 e 50 mg Amp.: 25 e 50 mg/ml
40-1000
Tioridazina
Comp.: 10; 25 e 100 mg Gotas: 50 ml a 3%
150-800
Trifluoperazina
Comp.: 1; 2; 5e. 10 mg Sol. Oral: 10 mg/ml Amp.: 2 mg/ml
2-40
Trifluopromazina
Amp.: 10 e 20 mg/MI
60-150
Caps. 1; 2; 5; 10 e 20 mg
6-60
Clozapina
Comp.: 25 e 100 mg
300-900
Haloperidol
Comp.: 1; 2; 5 e 10 mg Sol. Oral: 2 mg/ml Amp.: 5; 50 e 100 mg/mil
1-15
Loxapina
Caps.: 5; 10; 25 e 50 mg
20-250
Molindona
Comp.: 5; 10; 25; 50a 100 mg Sol. Oral: 20 mg/ml
15-225
Olanzapina
Comp.: 5; 7,5 e 10 mg
10-15
Quetiapina
Comp.: 25; 100 e 200 mg
50-800
Risperidona
Comp.: 1; 2 e 3 mg
4-16
Tioxantenos Tiotixeno Nao-fenotiazinas
Chave de sfrnbolos: ligeiro; ++ moderado; +++- elevado. * Sintomas Extrapiramidais. ** Efeitos anticolinergicos. *** Nan disponivel, em Portugal, a data da edioao deste manual (N.R.).
+++
SEP*
HIPOTENSAO
EAC**
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permanecer sentado ou em pe num determinado sitio, por periodos prolongados de tempo. A acatisia pode aumentar os niveis de agressividade e frequentemente a causa de nao-adesao ao tratamento. Ocorre corn mais frequencia quando sdo utilizados antipsiceticos de alta potencia e o seu mecanismo de estabelecimento rid° é completamente conhecido. Pode ser considerada uma redugdo da dose do antipsicOtico ou mesmo a sua substituigdo por urn outro de baixa potencia. 0 tratamento corn medicamentos anticolinergicos ou corn benzodiazepinas (p. ex., diazepan ou lorazepan), bloqueadores beta-adrenergicos (p. ex., propranolol) e clonidina, demonstraram graus variaveis de sucesso. Todos os antipsicOticos, corn possivel excepgdo da clozapina, tem potencial para produzir discinesia tardia. A discinesia tardia é urn sindroma que consiste na existéncia de movimentos hipercineticos anormais e persistentes. E uma patologia neurolOgica de aparecimento tardio, induzida por medicamentos, manifestada por sintomas como o sindroma buco-lingual ou movimentos orofaciais. Os movimentos associados ao sindroma buco-lingual iniciam-se atraves de ligeiros movimentos pan a frente, para Vas ou laterais da lingua. A medida que a doenga progride, os movimentos tornam-se mais 6bvios, incluindo impulsos, rotageies, enrolar da lingua, bem como movimentos de mastigagdo ou de lateralizagdo da mandibula que produzem ruidos de mastigagdo. Estes sintomas podem interferir corn a capacidade do utente para masti gar, falar ou deglutir. Os movimentos da face incluem o "piscar frequente dos olhos", elevar frequentemente as sobrancelhas, esgares e desvio dos olhos para cima. A gravidade dos sintomas da discinesia tardia pode variar diariamente e muitas vezes desaparecem durante o sono. As manifestacOes tardias deste sindroma sao semelhantes as dos sintomas extrapiramidais, mas exi stem algumas diferengas significativas. Habitualmente, a discinesia tardia surge apes uma reducdo da dose ou suspensdo do tratamento corn antipsicOticos, melhora quando a dose destes medicamentos aumentada e piora corn a administracdo de anticolinergicos. Pode persistir durante metes ou anos, apes a suspensdo do tratamento corn antipsicOticos. A causa exacta deste sindroma é desconhecida. Os sinais precoces de discinesia tardia podem ser reversiveis, mas podem tornar-se irreversIveis, ao longo do tempo, mesmo apes a suspensdo dos antipsicOticos. A melhor abordagem terapeutica para este sindroma é a prevengdo. Nos utentes que fazem tratamentos corn antipsicOticos, deve ser feita uma avaliagdo semestral ou, de preferencia, trimestral para despistar os sinais precoces de discinesia tardia. Os achados devem ser registados no processo do utente, de forma a assegurar a continuidade dos cuidados e protecgdo medico-legal. Dadas as variagees de gravidade e de apresentagdo, foram desenvolvidas escalas de avaliacdo de forma a padronizar as avaliagfies e os diagnesticos. A escala de movimentos voluntarios anormais (EMVA/AIMS*) avalia os movimentos discinesicos, mas nao a exclusiva do diagndstico da discinesia tardia. 0 sistema de identificacäo da discinesia: escala resumida do utilizador (SIDERU/DISCUSS–) classifica a presenga e gravidade dos movimentos anormais e tem ern conta outras varidveis quando formula uma conclusdo. A avaliacdo DISCUSS descreve, especificamente, o tipo de * Sigla em lingua inglesa pan Abnormal Involuntary Movement Scale (N. It). ** Sigla em lingua inglesa para Dyscinesia Identification System: Condensed User Scale (N. It).
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discinesia e perrnite que os diagnOsticos variem ao longo do tempo (ver Apendice G). O tratamento da discinesia tardia ndo é particularmente bem sucedido. Os tratamentos mais vantajosos sac) a suspensdo dos anticolinergicos, os bloqueadores adrenergicos (p. ex., betabloqueantes, clonidina) e as benzodiazepinas. As doses de antipsiceticos podem ser aumentadas, mas podem apenas mascarar os sintomas e, eventualmente, irao piorar a discinesia tardia. A clozapina e o antipsicOtico corn menor probabilidade de ser causa de discinesia tardia. Os utentes corn sintomas graves que necessitam de manter o tratamento antipsicOtico, podem ser candidatos a fazer tratamento corn clozapina. O sindroma maligno dos neurolepticos (SMN) surge em 0,5 a 1,4% dos utentes que fazem tratamentos corn neurolepticos. Os dados apontam para que seja mais frequente quando sdo administrados antipsicOticos de alta potencia por via intramuscular. Habitualmente, surge apes 3 a 9 dias de tratamento e ndo esta relacionado coin a dose administrada ou corn administragfies previas ao medicament°. ApOs o inicio da sintomatologia de SMN, esta progride rapidamente ern 24 a 72 horas. Normalmente, os sintomas perduram durante 5 a 10 dias apes a interrupgdo da terapeutica oral e 10 a 30 dias quando a tratamento utilizava medicamentos antipsiceiticos depot (depot: forma de apresentagdo injectdvel de libertagdo prolongada). A maioria das situagOes de SMN surge em utentes com idade inferior a 40 anos e duas vezes mais nos homens do que nas mulheres. Caracteriza-se por febre, SEP graves, rigidez ern cano de chumbo, trismo, movimentos coreicos e opistOtonus; instabilidade autenoma como taquicardia, hipertensdo diaforese e incontinencia; e, alteragOes do estado de consci8ncia como estupor, mutismo e coma. As taxas de mortalidade sdo elevadas, 20 a 30% mas, nos filtimos anos, o reconhecimento precoce dos sintomas tern-na reduzido para 4%. Pensa-se que a causa dos sintomas resida na deplegdo excessiva de dopamina. O tratamento inclui a administragdo de bromocriptina ou amantadina, como agonistas da dopamina e dantroleno como relaxante muscular. A febre é tratada atraves da utilizagao de lengOis de arrefecimento, hidratagdo adequada e antipireticos. Quando a situacão do utente este. estabilizada, é necessdria uma avaliagdo cuidadosa dos medicamentos prescritos e a prescrever. Voltar a utilizar o mesmo medicamento pode determinar a recorrOncia do SMN; assim, a prescrita a minima dose possivel de antipsicOtico, sendo necesseria uma observagdo muito rigorosa da resposta do utente. Podem ainda surgir outros efeitos colaterais, baseados na sua actividade bloquedora dos receptores destes medicamentos: • 0 bloqueio dos receptores colinárgicos (acetilcolina), explica os efeitos anti-colinergicos (secura da boca, obstipacdo, taquicardia sinusal, visdo turva, inibigão ou perturbagties da ejaculagdo e retengdo urine:6a) associada aos medicamentos antipsicöticos. • 0 bloqueio dos receptores da histamina-1 induz sedagdo, sonol8ncia, estimulagdo do apetite e contribui para os efeitos de hipotensdo e de potenciagdo dos medicamentos depressores do SNC. A molindona ndo tern efeito coma bloqueador da histamina-1; assim, ndo induz ganho ponderal, comparando corn os restantes antipsicOticos. Os medicamentos antipsiceticos tambem bloqueiam os receptores adrenergicos alfa-1 e a !fa-2, determinando hipotensdo postural, taquicardia reflexa e potenciagdo dos efeitos
dos anti-hipentensores. Os bloqueadores alfa-1 mais potentes sao a mesoridazina, a cloropromazina e a tioridazina, enquanto que a molindona e o haloperidol nao parecem ter efeito nestes receptores. Os medicamentos antipsicthicos podem baixar o limiar convulsivo nos utentes corn patologia convulsiva e podem produzir uma miriade de efeitos colaterais, para alem dos jd enumerados. Dentro desses incluem-se hepatotoxicidade, discrasias sanguineas, reaccOes alergicas, patologia endocrina, pigmentacao da pele e efeitos reversiveis nos olhos. Os utentes que fazem tratamento corn clozapina sac) particularmente susceptiveis ao aparecimento de agranulocitose. E mandated° avaliar a formula leucocitaria corn regularidade.
Processo de Enfermagem
Avaliacão Inicial Histaria do comportamento: • Fazer colheita de dados corn
o utente ou corn outros significativos relativamente ao inicio, duracao e progressao dos sintomas. 0 utente ja fez algum tratamento para esta ou para outra patologia psiquidtrica? Existem outras patologias concomitantes? • Fazer a colheita exaustiva de dados sobre todos os medicamentos que o utente toma actualmente e dos que tomou nos filtimos 3 metes. • Averiguar situagOes de abuso de substancias. Estado mental: • Registar o estado geral e a adequacdo do vestuario. 0 utente esta limpo e arranjado? Qual é a sua postura, erecta, curvada ou desinteressada? 0 utente esta orientado no tempo, espaco e em relacao a si pr6prio? • Quais os mecanismos de coping que o utente tern utilizado para lidar corn a doenca? Ate que ponto e que os mecanismos de coping sao adaptados? • 0 utente tem conseguido manter a independencia no autocuidado, nas relacOes sociais e no trabalho? • Existem sintomas de depressao? Estes sintomas podem nao ser evidentes durante as crises agudas da esquizofrenia. Relagees interpessoais: Analisar as relacOes interpessoais do utente. Identificar as pessoas que apoiam o utente. Pedir aos familiares e a outras pessoas significativas para descreverem o tipo de relacOes que tern corn o utente. Tern ocorrido afastamento e diminuicao da capacidade para estabelecerem urn interrelacionamento eficaz? Humor/afecto: • E necessdrio fazer uma avaliacao cuidadosa da comunicacao verbal e nao verbal dos utentes que tern alteracties do pensamento, comportamento ou afecto. Muitas vezes, os pensamentos, os sentimentos e os comportamentos assumidos sao inconsistentes corn o padrao considerado normal ern circunstancias semelhantes. A expressao facial do utente tensa, preocupada, triste, zangada ou inexpressiva? • 0 utente tern comportamentos inadequados, codes ou tern ou diminuicao dos afectos? Esta apdfico/desinteressado relativamente as situacOes normais? • Existe consistencia entre a expressao verbal e nao verbal das emogOes? • Por vezes o utente reage as situacOes de forma excessiva? Clareza do pensamento/percepcao: • 0 utente tern de fuga de ideias, alucinacees, delfrio, ideias paranOides ou delfrio de grandeza, autism° ou mutismo? Questionar sobre a existencia de alucinacOes (auditivas visuals ou tacteis). • 0 utente produz urn discurso em que os assuntos nao estao relacionados (perda da capacidade de associacao) como se o estivessem? • 0 utente esta centrado em si e nao ern contacto corn a realidade? • Tern
interrupcOes do pensamento? • Demonstra urn comportamento paranOide? ldeias de suicidio/morte: Se se suspeita que o utente possa ser urn potencial suicida, perguntar ao utente se jd teve ideias de suiciilio. Se a resposta for positiva, devem ser procurados mais detalhes. Existe urn piano elaborado? Qual é a frequencia deste tipo de pensamentos? 0 utente faz referencias directas ou indirectas a morte, como "depois (da morte) fica tudo resolvido"? Funcao psicomotora: Colocar questOes avaliem qual o grau de actividade que o utente mantem. 0 utente nao é capaz de permanecer sentado e anda sempre de urn lado para o outro? 0 utente esta catatenico, nao se move por razOes psicolOgicas ou nao fisiolOgicas? Padrao de sono: • Qual e o padrao de sono normal do utente e quais as suas variacOes desde o inicio dos sintomas psicdticos? • Colocar questoes que visem despistar a existencia de insenia. Pedir ao utente para descrever a sua percepcao sobre a quantidade e qualidade do seu sono nocturno. Qual e o seu nivel de cansaco. Faz sestas frequenter? História alimentan Colher dados sobre o apetite e registar alteracües de ganho ou perda de peso, relacionadas corn dietas intencionais.
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Diagn6sticos de Enfermagem Compromisso da adaptagao (especificar) Compromisso da comunicacdo (especificar) Luto disfuncional (especificar) Coping individual ineficaz (especificar) AlteracOes no desempenho de papeis (especificar) AlteragOes dos processos de pensamento (especificar) Alto risco de traumatismo (efeitos colaterais)
Planeamento Histaria do comportamento psiccitico: • Reavaliar os dados
colhidos para identificar os pontos fortes e os pontos fracos do utente. • Reavaliar os medicamentos que a pessoa esta a tomar corn o intuito de verificar se existe algum que possa ser causa de algum dos sintomas apresentados pelo utente. Estado mental: • Planear, ao longo do tratamento, a realizacao de avaliacOes periddicas do estado mental • Rever os mecanismos de coping que estao a ser utilizados. Planear a andlise e discussao conjunta daqueles que nao sao adaptados. Planear iniciar as mudancas, orientando o utente na utilizacao de estrategias de coping mais adequadas. • Calendarizar momentos especificos para analisar, corn a familia, o comportamento do utente e fomentar a sua aceitacao. Humor/afecto: • Rever os dados da avaliacdo inicial de forma a desenvolver estrategias que ajudem o utente a adaptar-se, de uma forma mais eficaz, aos comportamentos acuais. Reconhecer e reforcar os progressos conseguidos. Clareza do pensamento: • Planear avaliacees da situacao para despistar alteracOes do pensamento ou da percepcdo. Desenvolver abordagens que possam ser implementadas quando o utente esta ern delfrio ou corn alucinagOes. Diminuir os estimulos no meio ambiente proximo ao utente. • Identificar as areas nas quais o utente a capaz de intervir para estabelecer objectivos e tomar decis6es. Quando o utente e incapaz de tomar
decisOes, planear faze-lo. Estabelecer objectivos para envolver o utente, a medida que as suas capacidades se vao alterando
corn o tratamento. Providenciar oportunidade para planear os autocuidados. ft:Was de suicidiolmorte: Providenciar urn ambiente seguro para a pessoa. Inspeccionar o meio envolvente para verificar a existOncia de objectos que possam ser utilizados para o utente se auto-agredir. Fungdo psicomotora: Equacionar as actividades possfveis no servigo de intemamento e planea-Las envolvendo do doente naquelas que the possam ser beneficas e que nao constituam ameaga. Padrâo de sono: Providenciar paremetros especificos nos quais o utente possa funcionar e que permitam que este possa satisfazer as necessidades de sono. Necessidades atimentares: Dar oportunidade ao utente para se envolver na escolha dos alimentos adequados as suas necessidades (perder ou ganhar peso). Se o utente este numa fase paranOica e se suspeita que esta a ser envenenado, planear os cuidados de forma a ser o utente a servir-se, a abrir alimentos enlatados ou outras actividades, de acordo corn as possibilidades disponfveis na instituicao.
corn a gravidade do risco de suicfdio e as normas do servigo. • Se necessario, utilizar as imobilizacees ffsicas adequadas aos comportamentos demonstrados, de acordo corn as normas institucionais. Utilizar a altemativa menos restritiva possfvel. Deve estar disponfvel pessoal suficiente para fazer face ao comportamento violento e para demonstrar capacidade para controlar a situacao, enquanto se providencia a seguranca e o bem-estar do utente e dos colegas de equipa. • Providenciar para que as necessidades nutricionais sejam satisfeitas, tendo disponfveis alimentos altamente calOricos que o utente possa corner enquanto deambula pelo servigo ou este hiperactivo. Ter disponfveis pequenas refeigees, do agrado do utente, oferecendo-lhas a intervalos regulares ao Longo do dia. Administrar suplementos de iiquidos e de vitaminas de acordo corn a indicagao media • Os comportamentos manipuladores devem ser contidos de uma forma consistente por todos os elementos da equipa. Devem ser utilizadas as estratógias previamente acordadas pelos membros da equipa. Quando o utente procura ofender os outros, tentar centrd-lo nas suas responsabilidades. Dar reforgos positivos pelos comportamentos nao manipuladores conseguidos.
Execucäo
• As intervengees de enfermagem devem ser individualizadas e baseadas nos dados da avaliacao inicial. • Providenciar urn ambiente estruturado que seja seguro e diminua a estimulacdo externa. • Providenciar urn ambiente de aceitack que realce os pontos fortes do utente e que minimize os pontos fracos. • Dar oportunidade ao utente para que este expresse os seus sentimentos. Utilizar a escuta activa e tecnicas de comunicaceo terapeutica. Fomentar oportunidades para que as pessoas expressem os sentimentos atraves de formas nao verbais (p. ex., participageo em actividades ffsicas ou terapeutica ocupacional). • Dar espago ao utente para tomar decisees, se a sua situacao a permitir, e assumir a tomada daquelas para as quais o utente nao tern capacidade para o fazer. Prepare uma recompensa pelos progressos quando as decisoes forem as adequadas. • Envolver o utente no autocuidado. Dar a ajuda necessaria nos cuidados pessoais. Assegurar que o utente se veste de uma forma adequada, para evitar situagees confrangedoras. • Estabelecer limites e faze-los cumprir de uma forma arnevel, mas firme, ao lidar corn comportamentos inadequados. • Nä° reforcar as alucinagees ou os delfrios, quando o seu contetido é conhecido. • Quando o utente tern alteraceies da percepcdo providenciar actividades hidicas e minimizar interaccees, como sejam ver programas de televisao, que possam reforcar a distorgao da percepgdo. • Manifestar uma atitude aberta e directa, ao lidar corn pessoas que tern urn grau de desconfianca elevado. Falar num tom suficientemente alto para ser ouvido, nao sussurrar ou rir ern circunstancias que o utente possa interpretar mal. • Se se trata de urn utente ern risco de cometer tentar conhecer os detalhes do piano elaborado. Acompanhar e informar os detalhes obtidos aos membros da famtlia ou outros significativos (retirar as armas de fogo de casa, se fizerem pane do piano). Promover a seguranca do utente, supervisar e registar as observagees a intervalos definidos, de acordo
Educacâo para a Satide • Orientar a pessoa na unidade de intemamento, explicando as normas de funcionamento e gnats os seus direitos e deveres. (A maior ou menor especificageo das orientagees dependem da capacidade de compreensão e do grau de orientacao do utente). • Explicar as rotinas de funcionamen to da unidade e do tratamento. Dar explicagees claras e concisas. • A educagao do utente deve ser individualizada, baseada nos dados da avaliack inicial, de forma a disponibilizar urn ambiente estruturado que fomente e aumente a auto-estima. • Explicar gnats as actividades ern grupo disponfveis e quando e como B que o utente pode participar nelas. Ern determinadas unidades de satide existem diversos tipos de actividades em grupo (p. ex., grupos de competencias sociais, de auto-estima e de exercfcio ffsico). • 0 utente e a familia devem ser envolvidos no estabelecimento de objectivos e integrados nos grapes adequados, de forma a desenvolverem experiencias positivas para que o utente aumente as suas capacidades de coping. Os utentes qui demonstram urn comportamento disruptivo ou de isolamento, necessitam de uma abordagem individualizada de forma a melhoram o seu grau de envolvimento no processo de ensino. • Antes do momento da alta, o utente e a familia devem compreender os objectivos do tratamento e o piano de acompanhamento (p. ex., frequencia das sessees de terapia, consultas medicas, objectivos de voltar ao trabalho). Promocao e manutengdo da satide: No decurso do tratamento analisar corn o utente a informack relativa a terapeutica e os beneffcios que esta the pode trazer. 0 tratamento medicamentoso constitui um dos vectores principais da terapeutica antipsicOtica. Embora possa existir uma melhoria dos sintomas, estes podem nao desaparecer na totalidade. 0 infcio da efickia do tratamento pode variar mufti), dependendo do medicamento administrado e da via de administragdo. A nab adesao 6 urn dos principals problemas neste grupo de utentes; assim, 6 necessario avaliar de uma forma cuidadosa a fauna como os medicamentos estdo
a ser tornados. Nos tratamentos em ambulaterio, muitos destes utentes necessitam de ter uma pessoa que assuma a responsabilidade da administracao dos medicamentos (o utente pode considerar esta situacao indutora de stresse). Pensa-se que a nä° adesao ao tratamento constitui a principal causa de reintemamento destes utentes. Para colmatar esta situagao os medicamentos podem ser administrados sob uma forma de libertacao prolongada, por via intramuscular. Durante os periodos de internamento, 6 necessario que a enfermeira verifique se o utente deglute os medicamentos, pois existe uma elevada percentagem de utentes que nab o fazem, "escondendo-os" na bochecha. E indispensavel o despiste periOdico do desenvolvimento e SEP. Os parametros de vigilanci a do comportamento, avaliados atravós da EMVA/AIMS ou do SIDERU/DISCUSS devem ser avaliados periodicamente e registados num grafico de avaliacao do comportamento. Informar o utente e a familia sobre a importancia da informacao importante existente nos folhetos que acompanham os medicamentos. Os aspectos especificos da educacao para a satIde e a intervencao de enfermagem relativas aos efeitos colaterais a esperar e a comunicar sac) referidos na descricao dos medicamentos que se segue, no desenvolvimento deste capitulo. De forma a aumentar a adesao ao tratamento, procurar obter a cooperacao e a compreensao relativamente ao nome do medicamento, dosagem, via e hora de administracao e dos efeitos colaterais a esperar e a comunicar. Registo: Assegurar que o utente tern apoios que o ajudem a manter urn registo escrito dos parametros a monitorizar. Informar o utente que deve levar este registo quando for as consultas de acompanhamento. Dado existir um ntimero consider-A/el de efeitos colaterais que sac) considerados debilitantes, pelo utente e pelas pessoas significativas, e outros que podem determinar risco de vida se nao forem implementadas as medidas necessarias, 6 de extrema importancia que seja promovida uma comunicacao facilitada entre o enfermeira, terapeuta e farmacéutico, ao longo de todo o tratamento.
Grupo Terapeutico: Psicodepressores, Neuroleticos ou Antipsiarticos fenotiazinas, tioxantenos, haloperidol, molindona, Ioxapina, clozapina, olanzapina, quetiapina e risperidona Acc des Embora os psicodepressores pertencam a diversos grupos quimicos, todos sao semelhantes na sua accao bloqueadora da dopamina intracerebral. Dado actuarem em diferentes locais intracerebrais, os efeitos colaterais sao observaveis em diversos sistemas organicos. IndicacOes Os psicodepressores, tambem conhecidos como neuroMpticos ou antipsicOticos, sao utilizados no tratamento das psicoses associadas a doencas mentais como esquizofrenia, mania, depressao psicOtica e sindroma cerebral organic° psicOtico. Os medicamentos utilizados no tratamento deltas doencas agrupam-
-se em duas grandes categorias: fenotiazinas e nao fenotiazinas (tioxantenos, haloperidol, molindona, loxapina, clozapina, olanzapina, quetiapina e risperidona). Resultados Terapauticos Os principais resultados terapOuticos esperados corn a utilizacao de antipsicOticos sao a manutencao do utente num nivel Optima de funcionamento, corn exacerbacOes minimas dos sintomas psicOticos.
Processo de Enfermagem
Avaliacâo Inicial I. Avaliar a ten th) arterial nas posicees de deitado, sentado e em p6. Registar e comunicar diminuicOes dos valores habituais, antes de administrar o medicamento. 2. Realizar provas laboratoriais para avaliacao das funcOes hepatica, renal, cardiaca e da tiroideia, antes do inicio e periodicamente, ao longo do tratamento. 3. Aplicar as escalas DISCUSS ou AIMS (ver Apandices G e H) periodicamente, a intervalos pre-determinados, para despistar ou verificar a existencia de sintomas extrapi ramidais. Registar e comunicar as observagOes de acordo corn as normas institucionais. 4. A utilizacao de clozapina determina a vigilancia dos valores da formula leucocitaria, antes do inicio do tratamento e semanalmente, devido a grande incidencia de agranulocitose.
Planeamento Apresentagao: Ver Quadro 16
Execucâo Dose e administracdo: Ver Quadro 16-1. A dose deve ser
individualizada de acordo com o grau da perturbacao mental e emocional. Muitas vezes sac) necessarias varias semanas ate ser atingido o efeito terapeutico pleno e 0 utente estabilize numa dose de manutencao adequada. Deste modo, devido aos efeitos de acumulacao dos antipsic6ticos, os utentes devem ser reavaliados periodicamente, de forma a ser determinada a dose minima eficaz no controlo dos sintomas psiquiatricos. Os efeitos sedativos associados a terapeutica antipsic6tica podem ser minimizados se as doses forem administradas a hora de deitar.
Avaliacâo Efeitos colaterais a esperar FADIGA CRONICA, SONOLENCIA. 0 utente deve informado sobre o possivel aparecimento de sintomas de sedacao. As pessoas que trabalham com maquinas, conduzem automOveis ou desenvolvem outras actividades que necessitem de atencao especial, devem tomar precaucties especiais e nao tomarem estes medicamentos durante os periodos de trabalho. HIPOTENSAO ORTOSTATICA. Todos OS antipsicOticos podem causar urn certo grau de hipotensao ortostatica que se manifesta por tonturas e fraqueza, principalmente no inicio do tratamento. Avaliar a tensao arterial diariamente, nas posicOes de sentado e deitado. Prever a ocorréncia destes episOdios e implementar medidas para os evitar. Ensinar o utente a levantar-se lentamente, quer esteja sentado ou deitado, e a sentar-se ou deitar-se caso tenha sensagao de desmaio.
• I •
VISAO TURVA, 013STIPAGAO, RETENCAO URINFIRIA, SECURA DAS Sao os efeitos anticolinergicos produzidos por estes medicamentos. Assim, o aparecimento destes efeitos deve ser vigiado nos utentes que fazem tratamento corn este tipo de medicamentos. A secura das mucosas pode ser aliviada atraves da utilizacdo de rebucados, cubos de gelo ou pastilha eldstica. Se o doente referir hesitacal o urindria, despistar a existencia de distensao vesical. Comunicar ao medico para avaliaedo posterior. Se indicado, administrar emolientes de fezes ou mesmo de urn laxante como o bisacodil. Informar o utente que podem ocorrer epis6dios de visa. ° turva e sugerir medidas que fomentem a seguranca do utente.
MUCOSAS DA BOCA, OROFARINGE E NARIZ.
Efeitos colaterais a comunicar CONVULS0ES. Providenciar medidas que favorecam a seguranca do utente durante os epis6dios convulsivos; registar para posterior avaliacao. Pode ser necessario o ajustamento das doses de anticonvulsiv antes, especialmente em utentes corn baixo limiar convulsivo. SINTOMAS PARKINSONICOS. Registar e comunicar o aparecimento de sintomas como o "babar-se", rigidez ern cano de chumbo, marcha arrastada, face em mascara ou tremores. Podem ser utilizados anticolinergicos para controlar estes sintomas. DISCINFSIA TARDIA. Registar e comunicar o aparecimento de tremores finos da lingua, movimentos de enrolamento da lingua e "estalos" corn os Mies. Estes sinais sdo particularmente importantes nos utentes que fizeram tratamentos corn antipsicOticos e anticolinergicos durante vdrios anos. l HEPATOTOXICIDADE. Sa o sintomas de hepatotoxicidade a anorexia, nduseas, vOmitos, ictericia, hepatomegdlia, esplenomeg g lia e alteraedo das provas da func do hepdtica (elevacão da bilirrubina, AST e ALT, y-GT, fosfatase alcalina e tempo de protrombina). DISCRASIAS SANGUINEAS. Devem ser programadas andlises de sangue de rotina (hemograma completo corn formula leueocitdria). Este aspecto a particularmente importante nos utentes que fazem tratamento corn clozapina. Vigiar o aparecimento de processos inflamatOrios da orofaringe, febre, pdrpura, ictericia ou fadiga acentuada e progressiva. Eitutcjio CUTANEA, PRURIDO, RASH. Registar Os sintomas para avaliacdo posterior. FOTOSSENSIBILIDADE. 0 utente deve ser informado de que deve evitar a exposicao a luz solar e aos raios ultravioleta. Sugerir a utilizacdo de roupa que proteja a pele, chapel' e 6culos de sol quando estiver exposto ao sol. Advertir a contra-indicacdo da utilizacao de soldrios. Comunicar ao medico a conveniencia de interromper a terapeutica.
sua utilizacdo simultanea, salvo nas situacfies em que a pretendido o tratamentos dos efeitos colaterais dos antipsicOticos. BARBITORICOS. Os barbitdricos podem aumentar a taxa de metabolizacdo das fenotiazinas. Podem ser necessdrio fazer ajustamento da posologia do antipsictitico. INSULINA, HIPOGLICEMIANTES ORMS. Os utentes diabeticos, ou pre-diabeticos necessitam de vigilancia do desenvolvimento de hiperglicemia, particularmente durante as primeiras semanas de tratamento. Avaliar a existéncia de glicostIria, periodicamente; registar e comunicar a sua ocorréncia repetida. Os utentes que fazem tratamentos corn antidiabeticos orais ou corn insulina podem necessitar de ajustar a posologia. VENLAFAXINA. A venlafaxina inibe, de forma significativa, o metabolismo do haloperidol. As doses de haloperidol podem ter de ser espacadas, de forma a evitar uma toxicidade potential.
REVISAL° DO CAPITULO As psicoses Sal o sintomas de perturbacOes psicOticas, isto e, doencas nas quais o utente perde o contacto corn a realidade. Tern de ser tratada a doenca subjacente, nab so a psicose. 0 tratamento combinado abordagens medicamentosas e nâo medicamentosas determina melhores resultados terapèuticos. A enfase no tratamento ambulaterio e o encerramento de diversas instituicOes psiquiatricas, asseguram que, provavelmente, em todos os services de sailde sac) atendidos utentes corn sintomas psicOticos. Os services de cuidados de sa6de primarios e as organ izacties de man utenc5 o e promock) da saOde prestam cuidados a muitos utentes psiquiatricos. Mu itos utentes necessitam de varies anos de tratamento corn medicamentos antipsicOticos para evitar exacerbacOes da doenca. Embora estes medicamentos tenham diversos efeitos colaterais, a sua maioria pode ser minimizada atraves da educacão dos utentes, manipulacao e administracão das dosagens e, muitas vezes, corn polimedicac5o. Estes utentes requerem uma vigilancia cuidadosa dos sintomas alvo, de forma a maximizar a resposta terapeutica e a minimizar os efeitos colaterais.
Interaccdes medicamentosas MEDICAMENTOS QUE AUMENTAM OS EFEITOS Tömcos. Os medicamentos que se seguem aumentam os efeitos tOxicos dos antipsicOticos: anti-histaminicos, analgesicos, anestesicos, tranquilizantes, barbithicos, estupefacientes, ipericdo, sedativos e hipnOticos. Vigiar o utente pam despistar niveis de sedagdo excessiva e, se necessdrio, reduzir a dose dos medicamentos enumerados. GUANETIDINA. Os antipsicOticos podem inibir o efeito antihipertensor da guanetidina. Nä° se recomenda a utilizacao si multanea destes fdrmacos. BLOQUEADORES BETA-ADRENLIGICOS. OS medicamentos bloqueadores beta-adrenergicos (p. ex., propranolol, timolol, nadolol, pindolol e outros) aumentam, de forma significativa, os efeitos hipotensores dos antipsicOticos. Mt) se recomenda a
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CALCUL° DE DOSES
1. Prescricao: Cloropromazina 125 mg PO. Disponivel: Cloropromazina 100 mg/5 ml. ml. Administrar: 2. Prescrigao: Mesilato de benzatropina, 1 mg PO ao deitar. Dispel-ive!: Mesilato de benzatropina, comp. 0,5 mg comp. Administrar: 3. Prescricào: Trifluoperazina, 12 mg IM. Disponivel: Trifluoperazina, 10 mg/ml e 20 mg/ml. Qual a concentracao a utilizar e qual o volume a administrar?
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P EXERCICIOS DE REFLEXAO CRITICA Joana Mendes estä tomar um antipsicOtico de alta potencia. 1. Qual o significado do termo alta potencia e que rnedicamentos se incluem nesta categoria? 0 que se entende por efeitos colaterais extrapiramidais? Qual deve ser a periodicidade da sua avaliacao.
Caso se verifiquem quais a accties de enfermagem a i mplementar? 2. 0 medico decide que Joana deve fazer clozapina. Que efeitos colaterais, relacionados corn este medicamento, espera encontrar e quais os que deve comunicar? Anal ise a necessidade de despistar o aparecimento de agranulocitose. 3. Porque 6 que se administra urn anticolinergico quando se' fazem tratamentos corn haloperidol?Qual6 a sua accào?
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Medicamentos Utilizados nas Convulthes
CONTEUDO DO CAPITULO Patologia Convulsiva Tipos de ConvulsOes TerapOutica Anticonvulsivante Grupo Terapeutico: Barbittiricos Grupo Terapeutico: Benzodiazepinas Grupo Terapeutico: Hidantoinas Grupo Terapeutico: Succinimidas Outros Anticonvulsivantes
Palavras Chave convulsoes epilepsia convulsoes parciais anticonvulsivante fase tenica fase clonica estado pos -ictal ou coma pOs-acessional grande mal epileptico
convulsao atOnica mioclonias ausencia (pequeno mal) li miar convulsivo acid° g-aminobutfrico (GABA) hiperplasia das gengivas nistagmo
PATOLOGIA CONVULSIVA Objectivas 1. Preparar um quadro a ser utilizado como guia de estudo que inclua a seguinte informacdo: • Nome e tipo de convulsao • Descrigdo da convulsao • Medicamentos utilizados no tratamento de cada tipo de convulsao • IntervencOes de enfermagem e parametros a monitorizar nas convulsoes. 2. Descrever os efeitos da hidantofna em utentes corn diabetes e em indivicluos a tomar anti-concepcionais, teofilina, acido folico ou anti-acidos. 3. Citar as precaucOes necesserias aquando da administracdo de fenitofna ou diazepam por via intravenosa. 4. Explicar a necessidade de uma higiene oral meticulosa em indivicluos que este° a tomar hidantoina. 5. Desenvolver um piano de ensino para indivicluos a quern seja diagnosticada uma perturbacdo convulsiva. 6. Citar os resultados terapeuticos esperados ern relacdo as perturbacees convulsivas. 7. Identificar os mecanismos de acceo atraves dos quais se pensa controlar a actividade convulsiva, quando sec) administrados anticonvulsivantes. 8. Analisar os sistemas de classificaceo utilizados na epilepsia.
As convulsoes sec) sintomas de uma alteracdo dos centros nervosos do cOrebro. Sao breves periodos de actividade el6ctrica anormal no cerebra As crises podem ser convulsivas (isto 6, acompanhadas por contraccOes musculares violentas e involunterias) ou neo-convulsivas. Durante os periodos de actividade convulsiva he, frequentemente, uma alterageo no estado de consciéncia, nos sistemas motor e sensitivo, no bem estar subjectivo e no comportamento objectivo. As convulsoes podem ser consequencia da febre, traumatismo craniano, tumor cerebral, meningite, hipoglicómia, sobredose de determinada droga ou abstinência, ou ainda envenenamento. Estima-se que 8 a 10% de todos os individuos tiveram uma convulses.) durante a sua vida. Se as convulsoes seo cr6nicas e recorrentes, diagnostica-se a epilepsia. A epilepsia 6 a mais comum de todas as perturbacOes neurolOgicas. Nä° 6 apenas uma simples doenca mas varias doengas diferentes que tern uma caracteristica comum: uma descarga stibita e excessiva de energia electrica das cOlulas nervosas no cerebro. Estima-se que dois milhOes de americanos sofram desta alteracdo e que, anualmente, são diagnosticados cem mil novos casos. A causa da epilepsia pode ser desconhecida (a eplipesia idiopatica), pode ser o resultado de urn traumatismo craniano, de um tumor cerebral, meningite ou acidente vascular cerebral. A epilepsia pode ser classificada de diversas formas. Tradicionalmente, as subdivisoes mais importantes set): grande mal, pequeno mal, psicomotora e Jacksoniana. Uma comissdo internacional reclassificou as epilepsias em duas categorias diferentes, consoante as nas suas caracteristicas clfnicas e electroencefalograficas (EEG): Generalizada e parcial (localizada). As convulsoes generalizadas afectam ambos os hemisferios cerebrais, se)) acompanhadas de perda da consciOn243
Figura 17-1 Classificaplo internacional das convulsoes.
(De Hahn AG, Bar/tin RL, Oestrieh SJ:
Pharmacology in nursing, ed 15, St Louis, 1982, Mosby.)
cia, e podem ser subdivididas em tipo convulsivo e ndo convulsivo. As convulsoes parciais podem ser subdivididas, de acordo com os sintomas, em simples e complexas; nas convulsoes complexas ha uma alteracdo no estado de consciéncia. As convulsoes parciais iniciam-se numa area localizada em um dos hemisf6rios cerebrais. Quer as simples ou complexas, em relacdo as convulsoes parciais, podem evoluir para convulsoes generalizadas, urn processo referido como generalizactio secundaria. Ver a classifiend° das epilepsias na Figura 17-1. Como os termos tradicionais sdo ainda frequentemente utilizados, foram inclufdos na referida figura em parentesis. A epilepsia 6 quase exclusivamente controlada com medicamentos (anticonvulsivantes).
Convulse:5es Generalizadas As convulsoes generalizadas mais comuns sdo: tOnico-clOnicas, atOnicas e mioclOnicas
liva como espuma e produzindo urn estridor audfvel. Ha paragem da respiracdo e a pessoa pode ficar cianosada. A fase tOnica dura normalmente 20 a 60 segundos antes de se iniciar um tremor difuso. Segue-se a fase clenica manifestada pela existencia simetrica de movimentos bilaterais, alternando corn relaxamento das extremidades. A fase clOnica inicia-se suavemente torna-se gradualmente mais violenta e envolve a totalidade do corpo. Os utentes, mui tas vezes, mordem a lingua e tem emissdo de urina ou fezes. Habitualmente, 60 segundos apOs, surge urn period() de repouso, fase de recuperacdo ou paralisia Nelda e urn sono que dura de 2 a 3 horas (estado pes-ictal ou coma pes-acessional). 0 utente ndo se relembra do ataque depois de acordar. A gravidade, frequéncia e duracdo dos ataques 6 altamente varidvel. Podem durar de 1 a 30 minutos e ocorrer corn uma frequOncia didria ou ocorrer algumas vezes por ano. 0 grande mal epileptic° 6 uma convulsdo generalizada repetida a intervalos muito curtos que ndo permite ao indivfduo urn funcionamento normal entre as convulsoes. E uma emergéncia medica que requer urn tratamento imediato para minimizar lesao neurolOgica per- `
Convulse- es Temico-Clönicas (Grande Mal) As convulsoes tonico-clOnicas (grande mal) sao o tipo mais comum de convulsoes. Na fase ft- tica o utente desencadeia, subitamente, contraccdes musculares intensas que the provocam a queda, perda de conhecimento e rigidez. Pode haver arqueamento do tronco (opist6no moderado), flexao dos membros superiores, extensao das pemas e "ranger dos dentes". 0 ar 6 forcado a entrar na laringe, expelindo sa-
Convulsoes MOnicas ou Acineticas Uma perda stibita do t6nus muscular 6 denominada uma convulsfio atenica ou acinótica, ou ataque. Pode ser descrito como uma "queda" da cabeca, de um membro ou uma queda para o chdo. Ha perda siibita do estado de consciencia e do tdnus muscular que resulta numa queda aparatosa. Os utentes que estdo sentados podem cair violen- tamente para a frente. Os ataques sdo de curta duracdo, mas
TIPOS DE CONVULSOES
`manetsor.
ha, frequentemente, lesiles devido as quedas nao controladas. Estes pacientes usam, habitualmente, urn capacete protector para minimizar o traumatismo. Mioclonias As mioclonias sat) contraccOes repetitivas dos mdsculos voluntarios da face, tronco e extremidades. Estes movimentos bruscos podem ser isolados ou repetitivos corn uma cadencia elevada. Nao é raro os utentes perderem o equilibrio e cafrem. Estes ataques ocorrem mais frequentemente a noite, quando o utente adormece. Convulsoes Generalizadas nä° Convulsivas A convulsao generalizada nao convulsiva mais comum 6 a austhcia (pequeno mal). Estas convulsoes ocorrem principalmente em criancas e, habitualmente, desaparecem na puberdade, embora possa surgir urn Segundo tipo de actividade convulsiva. Os ataques consistem ern episddios paroxisticos de alteracao do estado de consciéncia com a duracao aproximada de 5 a 20 segundos. Nao ha sintomas prodr6micos ou faces pOs-ictais. Os utentes parecem estar alheados da realidade e podem exibir alguns movimentos ritmicos dos olhos ou cabeca, lamber os murmurar, ter movimentos de mastigagao ou degluticao. Habitualmente nao ocorre a queda, os utentes nao convulsivam e podem nao se recordar dos acontecimentos ocorridos durante a convulsao. Convulsao Parcial (Localizada) Os tipos mais comuns de convulsoes nä° generalizadas sac as convulsOes unilaterais e parciais. Convulsoes Unilaterais As convulsOes unilaterais envolvem a actividade convulsiva confinada a um lado do cdrebro. As convulse- es, que podem ter a duracao de varios minutos a horas, manifestam-se por dorms unilateral corn ou sem perda da consci8ncia. Depois do ataque, o lado afectado fica corn uma paresia pOs-acessional que recupera com o tempo. Convulsdo Parcial As convulsOes parciais sao subdivididas ern convulsoes motoras parciais simples e convulsoes parciais complexas. As convulsoes motoras parciais simples (jacksonianas) envolvem convulsOes localizadas dos mdsculos voluntarios. Podem surgir movimentos involuntarios num pequeno segmento do corpo, como seja urn dedo ou uma extremidade. 0 espasmo muscular pode terminar espontaneamente ou espalhar-se a todo o corpo. 0 utente nao perde a conscithcia a . nao ser que a convulsao generalize. As convulsoes parcuns coin sintomas complexos (convulsoes psicomotoras) m anifestam-se por uma grande variedade de sintomas. A aparencia exterior do paciente pode ser normal ou surgir um episeidio de desorientacao, levando o utente a vaguear de uma forma nao habitual, tendo movimentos de mastigacao r epetitivos, lamber os labios ou tambem movimentos de degluticao. 0 individuo estä consciente mas pode estar confuso e alheado. Os ataques que podem ocorrer varias vezes durante o dia tern uma duracao de alguns minutos e, freque ntemente, terminam corn sonolencia ou com uma sensacao de obnubilacao e o utente nao tem memOria dos eventos o corridos durante o ataque.
Terapeutica Anticonvulsivante A identificacao da causa da actividade convulsiva d importante para a determinacao do tipo de terapeutica adequada. Os factores contributivos (por exemplo, traumatismo craniano, febre, hipoglicemia, overdose) devem ser especificamente tratados para corrigir a causa subjacente antes de se iniciar a terapeutica anticonvulsivante. Uma vez tratada a causa subjacente, e raro ser necessario terapeutica antiepileptica crOnica. Quando a actividade convulsiva continua, a terapeutica medicamentosa é a principal forma de tratamento. Os objectivos da terapeutica sac) a reducao da frequencia da actividade convulsiva e dos efeitos adversos dos medicamentos. Os objectivos terap8uticos devem ser individualizados em relacao a cada utente. A seleccao do medicamento depende do tipo de convulsao, da idade e sexo do utente, de outra patologia subjacente e dos potenciais efeitos adversos dos medicamentos em si. Em geral, a terapeutica anticonvulsivante deve ser iniciada corn a utilizacao de urn dnico medicamento, de preferéncia, nao sedativo. Os anticonvulsivantes, nomeadamente as benzodiazepinas e o fenobarbital sac) sedativos; a fenitoina, a carbamazepina, o valproato e a etosuximida nao sari sedativos. Ocasionalmente, alguns utentes terao necessidade de terapeutica mdltipla, corn combinacao de medicamentos com efeitos sedativos e nao sedativos e, de qualquer forma, poderao convulsivar. Accties Infelizmente os mecanismos da actividade convulsiva sao extremamente complexos e ainda nab estäo completamente compreendidos. Ern geral, os anticonvulsivantes aumentam o limiar convulsivo e regulam a estimulacao neuronal, inibindo os processos excitatOrios ou aumentando os processos inibitOrios. Os medicamentos podem tambem evitar que a convulsao se transmitia aos neurdnios adjacentes. A fenitoina, a
TERAPEUTICA ANTICONVULSIVANTE Nas criangas, a terapeutica anticonvulsivante pode causer uma alteragdo da personalidade, assim como indiferenga as actividades escolares e familiares. As alteragOes do comportamento devem ser discutidas corn o medico, corn a familia e corn os professores. 0 enfermeiro dos servicos de saUde da escola deve ser informado sobre medicamentos prescritos. As formas liquidas dos anticonvulsivantes devem ser medidas corn precisdo para ajudar a manter o controlo das convulsoes. E extremamente importante agitar o liquid° para dispersar o medicamento uniformemente na suspensão. A dose deve ser posteriormente medida corn uma seringa para assegurar a precisäo da mediceo, antes da administrac5o. Os medicamentos devem ser tornados a mesma hora do dia para manter a concentracáo serica constante. As doses nunca devem ser auto-ajustadas e os medicamentos nao devem ser parados subitamente. A monitorizacdo da resposta a terapeutica anticonvulsivante é essencial. As doses podem ter de ser ajustadas semanalmente, especialmente no inicio da terapeutica.
III
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I
carbamazepina, lamotrigina e o acid° valproico actuam nos canais de seclio como estabilizadores da membrana neuronal e podem diminuir a libertagao de neurotransmissores excitatOrios. Os barbit4ricos e as benzodiazepinas aumentam o efeito inibitOrio do ficido gama-aminobutirico (GABA), urn neurotransmissor inibitOrio que contrabalanga o efeito dos neurotransmissores excitatOrios. IndicagOes Os anticonvulsivantes sac) usados para reduzir a frequencia das convulsOes. n.,,oranst-zaRnteAggle,74:aNtg(j,_ Prittetto reitOrlitabattr Os enfermeiros tern urn papel importante no diagnOstico correcto da patologia convulsiva. 0 diagnOstico preciso da convulsao 6 crucial para a seleccao do medicamento mais apropriado a cada pessoa. Uma vez que sdo os enfermeiros quern acompanha, mais de perto, os utentes, ester devem estar alertados para a importancia da observagao e registo minucioso dos epis6dios convulsivos. Aval iacäo I n Ida! HistOria da actividade convulsiva: • Quais as actividades previas ao episödio convulsivo? • Existe alguma actividade particular que, habitualmente, preceda os ataques? • Ha quanto tempo foi a Ultima convulsao, antes deste ultimo episedio? • Existe alguma alteragao de comportamento antes do inicio das convulsOes (por exemplo – aumento da ansiedade ou depressao)? • 0 individuo tern conhecimento da presenga de "aura" (uma sensacao particular ou odor que ocorre antes do inicio da convulsao)? • Houve "grito epi16ptico"? Descricâo da convulsao: • Registar a hora exacta do inicio da convulsao, a duracao de cada fase, as areas especfficas do corpo envolvidas e a progressao nas porgOes afectadas. • 0 utente teve perda de conhecimento? • Houve alguns esgares ou movimentos anormais? • Descrever as respostas autenomas habitualmente verificadas durante a fase clOnica – alteragao dos movimentos respiraterios, sialorreia, pupilas dilatadas, movimentos oculares, cianose, diaforese • incontinencia. )omportamento pOs - ictal: • Registar o nivel de consciencia – orientagao ern relagao ao tempo, lugar e auto-orientagao. • Avaliar o grau de fadiga e a existencia de cefaleias. • Avaliar o grau de astenia, alteragOes no discurso e perda de memOria. • Os utentes referem, frequentemente, tensao muscular e uma necessidade extrema de dormir. Registar da duragao do Sono. • Avaliar qualquer alteragao ou lesao corporal que tenha ocorrido durante o episOdio convulsivo – queimaduras, cortes, laceragOes.
• • • •
Diagnesticos de Enfermagem Alto risco de traumatismo (especificar) Alteragao da auto-imagem (indicagao, efeitos colaterais) Compromisso das trocas gasosas (especificar) AlteragOes sensoriais a da percepgao: visual, tictil (especificar)
•
P
I
Planeamento Actividade convulsiva: • Identificar, no processo ou pianode cuidados, a necessidade de precaugOes em relagao as convulsOes. • Manter disponfvel o equipamento e material: necessario para cuidar de urn utente com convulsOes. • Providenciar exames laboratoriais periOdicos para detectar os efeitos adversos dos medicamentos (por exemplo: discrasias hemorragicas, hepatotoxicidade e niveis sericos do anticonvulsivante) a intervalos acordados corn o medico Aspectos psicossociais: • Planear horarios especificos para analisar as preocupagOes do utente a familiares, em relagao a situageo. Estabelecer os objectivos especfficos em relagao ao programa de educagao para a satlde. • Provi; denciar o apoio da assistente social para satisfacao das necessidades do individuo, na escola ou no local de trabalho; Execucão Controlo da actividade convulsiva: Apoiar o utente durante a crise convulsiva da seguinte forma: • Protege-lo de traumatismos. Colocar almofadas ao redor da cabega; Ira° tentar conter o utente, alargar qualquer pega de roupa que esteja apertada. Se, inicialmente, o utente estiver na posigao de sentado, deve ser deitado. • Nao tentar abrir a boca ou inserir qualquer objecto entre os dentes. • Quando o utente entra na fase de relaxamento, lateralizar a cabega, de forma a permitir que se drenem as secregOes para fora da boca. • Manter uma atitude calma e dar seguranga ao utente, no final, da convulsao. • Proporcionar urn local para o utente descansar, imediata mente apes o episOdio convulsivo. Providenciar a'ajuch adequada para que o individuo possa ser transportado Casa. • Se o utente repetir a convulsao, ou se a mesma durar mai de 4 minutos, chamar imediatamente o medico; o utente pode estar em mal epileptic°. Implicacties psicolOgicas ESTILO DE VIDA. Encorajar a manutengeo de urn estilo d vida normal. Dar informagao adequada (p. ex., manipulagao de maquinas, condugao de velculos motorizados ou pratie de natagao) relativamente ao assegurar a seguranga do utente Nos Estados Unidos da America a Epilepsy Foundation 0 America e as State Vocational Rehabilitation Agences podem proporcionar ao utente informageo sobre a reorientageP vocacional a emprego. EXPRESSÁO DOS SENTIMENTOS. Favorecer a expresses) dos sentimentos pelo utente. As convulsOes podem ocorrer eSit pallet) e podem ser acompanhadas de incontinencia. Halir tualmente os utentes sentem-se envergonhados quando te uma convulsao em frente de outras pessoas. Deve ser proT movido um espago que favorega a ventilacao de qualque sentimento de discriminageo no local de trabalho, que utente possa sentir. CRIAKAS EM IDADE ESCOLAR. A aceitacâo pebos colegas pode ser urn problema para a crianca. O enfermeiro pod ajudar os professores e as outras criangas a compreenderern as convulsOes. NEGACAO. Estar alerta aos sinais de negagao da criangs Urn born indicador desta situagao 6 urn aumento da activ dade convulsiva num utente bem controlado. Analisar
desao terapeutica do utente ao regime terapeutico, pode judar. Mesa°. Determinar o esquema terapeutico do utente: ome do medicamento, dose, Ultima administracao. Houve misseies voluntarias ou esqueceu-se de tomar alguma das oses; quantal? Se a adesao a terapeutica parece ser um roblema, tentar determinar as razhes da nao adesao para ue se possam tomar as medidas adequadas. M AL EPILEPTICO.
Proporcionar proteccao ao utente, assim como a ajuda adequada para o seu transporte para urn servigo de urgencia. . Administrar oxigenio. Ter disponivel o aspirador e o equipamento necessario para reanimagho. . Providenciar urn acesso venoso e os medicamentos habitualmente utilizados nesta situagao (p. ex., diazepam, fenitoina, fenobarbital). Monitorizar os sinais vitais do utente e o seu estado neuroidgico. . Em caso de Omit°, fazer uma entubagao nasogAstrica. .
Satide fxercicio e actividade: Fomentar a manutengao de urn stilo de vida normal com actividade moderada. Evitar o xercicio excessivo que conduzird a fadiga excessiva. Ilimentacdo: Evitar os estimulantes (por exemplo: produDS contendo cafeina). Sabe-se que as convulsoes estao asociadas a ingestao abundante de bebidas alcoOlicas, poronto deve evitar-se a sua ingestho. ;eguranga: Ensinar o utente a evitar trabalhar corn equiiamento electrico ou maquinas. A condugho de veiculos eve ser reduzida ao minim° ou proibida. Confirmar as ormas existentes ern relagao aos individuos com histeria e convulsoes poderem ou nao ter a carta de condugao. Ios individuos mars idosos, estar especialmente alerta os sinais de confusao ou de alteragees da coordenagao aotora. Providenciar a sua seguranca. ;tresse: A redugho do stresse e da tensão em relagao ao leio que o rodeia pode reduzir a actividade convulsiva em (guns utentes. figiene oral: Enfatizar a importancia da manutengao das raticas de higiene oral didria, assim como a necessidade e vigilancia odontolegica regular. A hiperplasia das genivas, crescimento exagerado das gengivas associado as idantoinas (fenitoina, etotoina e mefenitoina), pode ser aduzida atraves de uma boa higiene oral, massagem freuente das gengivas, escovagem regular e uma higiene ral adequada. ispectos relacionados corn a medicacào: • Se ha suspeia de gravidez, consultar um obstetra o mais rapidamente ossivel. Informar o medico sobre os medicamentos presritos para as convulsoes. Nä° parar a terapeutica, a nao ser ue o medico o indique. • A utente deve ser sempre porta:ora de urn cartao ou bracelete de identificagao. xpectativas em relagao a terapeutica: • Analisar as exectativas em relagao a terapeutica (por exemplo: nivel de ontrolo da actividade convulsiva, grau de letargia, sedagao, tquencia da utilizagao da terapeutica, alivio da sintomatologia, ctivftlade sexual, manutengao da mobilidade, capacidade para manutengao das actividades diarias no trabalho ou no domio Educacdo para a
cilio, limitagOes na capacidade de manusear equipamento electric° ou veiculos). • Avaliar a modificagao das expectativas a medida que o tratamento vai decorrendo e o utente vai adquirindo competencias e compreensao relativamente a sua situacao de saticle. Promogão e manutengao da sat de: • No decurso do tratamento, informar sobre a medicagao e a forma em como esta beneficia o utente. Ter a nogdo de que a nao adesao pode ser uma forma de negacao. Explorar os problemas subjacentes a nao aceitagao da doenga e na necessidade de uma adesao total, para urn melhor controlo da actividade convulsiva. • Proporcionar ao utente e familiares, a informacho contida na monografia dos medicamentos prescritos. 0 ensino especifico, assim como as intervenches de enfermagem em relagao ao efeitos secunddrios a esperar e a registar estao descritos mais a frente neste capitulo, aquando da apresentagdo de cada um dos medicamentos. • Procurar cooperagao e compreensao dos seguintes pontos, para que a adesao a medicagao seja melhor: nome do medicamento, dose, via e hora de administracao, efeitos colaterais a esperar e a comunicar. Pedir ao utente para elaborar um registo escrito (ver Folha de Registo e de Avaliagao da Terapeutica relativ a aos anticonvulsivantes) para monitorizagdo de parametros (grau de letargia, sedagao, higiene oral em relagao as alteraghes das gengivas, grau ou alivio das convulsoes, nauseas, vemitos ou anorexia) assim como na resposta a terapeutica prescrita, para analise corn a equipa terapeutica. • Elaborar outro registo da data, hora, duragao e frequencia de qualquer episddio convulsivo. Registar tambem o comportamento imediatamente antes e ap6s as convulsoes. • Os utentes devem ser encorajados a trazer estes registos as consultas. • Dificuldade na compreensao: se 6 evidente que o utente ou os familiares nao compreendem todos os aspectos em relagao a manutengao da terapeutica prescrita (administracao e monitorizagao dos medicamentos, controlo da actividade convulsiva quando presente, dieta, consultas e a necessidade de vigilancia ao longo da vida), considerar o apoio da assistente social para estes casos.
TERAPEUTICA ANTICONVULSIVANTE
Grupo Terapeutico: Barbittiricos Accties Os barbitericos elevam o limiar convulsivo e evitam a transmissao da actividade electrica convulsiva, aumentando o efeito inibitdrio do GABA. 0 seu mecanismo exacto 6 desconhecido. IndicagOes
Os barbitiiricos de accao prolongada (fenobarbital e mefobarbital) sao anticonvulsivantes eficazes. Devido aos seus efeitos sedativos, actualmente se sao utilizados como alternativa, quando os anticonvulsivantes nao sedativos nao sao eficazes isoladamente, no controlo das convulsoes. Os barbitericos sao mais titers no tratamento das convulsoes parciais e generalizadas tenico-clOnicas e, habitualmente, em combinacao corn outros anti-convulsivantes (Quadro 17-1). Os barbitericos sao analisados corn maior detalhe no Capftulo 12.
Resultados Terapeuticos Os principais resultados terapeuticos esperados corn barbitdricos são os seguintes: I. Reducdo da frequencia de convulsees e diminuicão dos traumatismos devidos a actividade convulsiva. 2. Efeitos colaterais, resultantes da terapeutica, minimos.
Grupo Terapeutico: Benzodiazepinas Accdes O mecanismo de accdo das benzodiazepinas não esta cornpletamente compreendido, mas pensa-se que as benzodiazepinas inibem a neurotransmissão atraves do aumento dos efeitos do GABA nas fendas pOs-sinapticas, entre as celulas nervosas. Indicacdes As tres benzodiazepinas indicadas para utilizacão como anticonvulsivantes são o diazepam, clonazepam e o clorazepato. O clonazepam a utilizado no tratamento PO da ausencia, convulsoes mioclOnicas e acineticas, em criancas. 0 diazepam deve ser administrado por via intravenosa e é o medicamento de eleigdo para o tratamento do mal epileptico. 0 clorazepato 6 utilizado corn outros anti-epilepticos para controlar as convulsOes parciais. Resultados Terapeuticos Os principais resultados terapeuticos esperados corn as benzodiazepinas são os seguintes: I. Reduzir a frequencia das convulsOes e reducdo do traumatismo decorrente da actividade convulsiva. 2. Reduzir, ao minim°, os efeitos colaterais da terapeutica.
Processd deEnfermagentAvaliacäo Inicial L AvaliacAo hematolOgica, para detecgdo das discrasias hemorrdgicas e hepatoxicidade. 2. Monitorizacão das respostas ccirnportamentais a terapeutica. Planeamento Apresentagão: Ver Quadro 17-1. Execucäo Dose e administracão: Ver quadro 17-1. NOTA: A suspen-
são brusca das benzodiazepinas, apOs uma longa utilizapo, pode ter como consequencia sintomas semelhantes a abstinencia alcoOlica. Estas podem variar da astenia e ansiedade ao delirio e grande mal. Os sintomas podem nao se manifestar durante alguns dias apOs a suspensdo terapeutica. 0 tratamento consiste na sua suspensão gradual, durante um period° de 2 a 4 semanas. ADMINISTRAGÁO INTRAVENOSA. Na mesma seringa, o dizepam não pode ser misturado com outros medicamentos; não associar a outras solucOes intravenosas devido ao risco de formagdo de precipitado. Administrar lentamente a uma velocidade não superior a 5 mg por minuto. Se possivel, administrar o diazepam corn monitorizacdo cardiaca (ECG)
e despistar o aparecimento de bradicardia. Parar a administracào ate retomar uma frequencia cardiaca normal. Avaliacao Efeitos colaterais a esperar SEDACAO, SONOLENCIA, VERTIGENS, VISA() TURVA, FADIGA,
Os efeitos colaterais mais comuns das benzodiazepinas são consequencia das suas propriedades farmacolOgicas. Estes sintomas tendem a desaparecer corn a continuagdo de terapeutica e corn a eventual adaptacão da dose. Incentivar o utente a não parar a terapeutica sem primeiro consultar o medico. Os individuos que trabalham corn mdquinas, que conduzem cants, ou efectuam outras actividades nas quais devem permanecer alerta, devem evitar a ingestdo de benzodiazepinas. Proporcionar seguranca ao utente durante os episddios de vertigem e ataxia. Registar para avaliaeao posterior. Informar o utente que podem ocorrer episddios de visAo turva e providenciar medidas adequadas ern relacdo a sua seguranca pessoal. LETARGIA.
Efeitos colaterais a comunicar PERTURBAGOES/ALTERAC0ES DO COMPORTAMENTO. AS perturbacOes do comportamento como a agressividade e agitacdo estao descritas, especialmente ern utentes que tern atraso mental ou perturbacOes psiquidtricas. Proporcionar ajuda ou apoio fisico e seguranga durante estas situagOes. Avaliar o nivel de agitagAo e lidar com calma corn o individuo. Durante os periodos de agitacdo, proteger as pessoas de se magoarem e proporcionar urn redireccionar da energia Mica, por exemplo caminhando com ela. Providenciar a alteracao da prescricdo dos medicamentos. DISCRASIA SANGUNEA. Devem efectuar-se escudos laboratoriais (hemograma corn contagem diferencial). Estes examen devem ser feitos periodicamente. Despistar o aparecimento de inflamacdo da orofaringe, febre, ptirpura, ictericia, ou astenia excessiva e progressiva. HEPATOTOXICIDADE. Os sintomas de hepatotoxicidade são anorexia, nduseas, vOmitos, ictericia, hepatomegalia, esplenomegalia e alteracdo das provas de funcdo hepatica (elevacäo de bilirubina, aspartato transaminase [AST ou SGOT], alanina-aminotransferase [AST ou GPI] e gamaglutamiltranferase [ICT], fosfatase alcalina e tempo de protrombina (PT*).
Interaccees medicamentosas MEDICAMENTOS QUE AUMENTAM OS EFEITOS TOXICOS. OS
anti-histaminicos, analgesicos, anestesicos, tranquilizantes, narcOticos, cimetidina, sedativos e outros anticonvulsivantes. Monitorizar o utente ern relacAo a sedacao excessiva e, se possivel, eliminar aqueles que não são an ticonvulsivantes. TABACO. 0 fumo do tabaco aumenta o metabolism° das benzodiazepinas. Podem ser necessdrias doses maiores, para obter os mesmos efeitos em utentes fumadores.
Grupo Terapeutico: Hidantoinas Accdes 0 mecanismo de accAo da hidantoinas a desconhecido. * Letras da sigla em lingua inglesa para Prothrombin Time (N.R.).
I I
FOLHA DE REGISTO E DE AVALIACA0 DA TERAPEUTICA QUANTIDADE
MEDICAMENTO
III
•
I •I
w in HORA DE ADMINISTRACAO
Nome Medico assistente Telefone de contacto Proxima consulta*
DIA
PARAMETROS
ComecrAmos
DA ALTA
Actividade convulsiva anterior
Numero / dia? Durou quanto tempo?
Tipo, Descricáo Miner° / dia? Actividade convulsiva actual
Durou quanto tempo? Tipo, Descrever Dormiu depois? Eu tomo os medicamentos de acordo corn a prescrigao
Adesao a terapeutica
Algumas vezes esqueco-me Eu nao gosto de tomar os rnedicamentos
Sonolência Sintoane active
1
I
Tenho vonrade de dormlr torlo o dia
1 I0
5
-
Aceitacão da doenca Eu nap quero que as pessoas saibam qua lenho epileps a
Eu lenho epilepsia e 'woo a medkamentarao
I
I 10 3 vezes por dia
Higiene oral. escovar os dentes e utilizar fio dental
Estado das gengivas
2 vezes por dia 1 vez por dia Eu esqueco-me Não sangram Sangram (__) vezes/dia Sangram sempre que escovo os dentes
Néuseas e vOmitos
Todos os dias Algumas vezes (Quando?)
Por favor traga esta olha quando recorrer aos servigos de saticle. Utilize o verso da folha pars outras notas.
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I
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•••
Anticonvuisivantes NOME GENERICO
DOSE MEDIA
UTILIZACAO
APRESENTACAO
PARA ADULTO
EM CONVULSOES
Comp.: 15;.100 mg
400-600 mg/dia
Grande mal, peq. mal
Barbiniricos Mefobarbital
Fenobarbital
Todas as formas de epilepsia
Benzodiarepinas Clonazepam
Comp.: 0,5; 2 mg Gotas: 2,5 mg/mI
Ate 20mg/dia
Pequeno mal, mioclonias
Clorazepato
Caps.: 5; 10; 15 mg
Ate 90mg/dia
Convulsoes focais
Diazepam
Corry.: 5; 10 mg Caps.: 3; 6 mg Amp.: 10 mg /2 ml Tubos recta's: 2,5 m1/5 mg; 2,5 m1/10 mg
In icialmente 5-10 mg, ate 30 mg
Todas as formas de epilepsia; usar em associagão corn outros medicamentos
Etotomna*
Comp.: 250, 500 mg
2-3 g/dia
Grande mal, convulsoes psicomotoras
Mefenitofna*
Comp.: 100 mg
200-600 mg/dia
Grande mal, convulsoes psicomotoras, convulsoes focais, 'convulsoes jacksonianas
FenitOrna
Comp.: 100 mg
300-600 mg/dia
Grande mal, convulsfies psicomotoras
Etossuximida*
Capsulas: 250 mg Xarope: 250 mg/5m1
1000-1250 mg/dia
Pequeno mal
Metsuximida*
Capsulas: 300 mg
900-1200 mg/dia
Pequeno mal
Fensuximida*
Capsulas: 500 mg
1-2 g /dia
Pequeno mal
Hidanfolnas
Succinimidas
* NM) disponfvel em Portugal, a data da edicao deste manual (PLR).
Indicacties As hidantofnas (fenitoina, etotofna e mefenitofna) sac) anticonvulsivantes utilizados para controlar as convulsoes tonico-clenicas parciais e generalizadas. A mefenitofna pode tambern ser utilizada no tratamento das convulsoes parciais quando os anticonvulsivantes menos texicos nao sho eficazes. Das hidantofnas, a mefenitoina 6 de longe, a mais frequentemente utilizada como anti-convulsivante. A fosfenitofna 6 um pre-farmaco que 6 convertido em fenitoina apes a administracho. Resultados Terapeuticos Os principals resultados terapeuticos esperados corn as hidantofnas ado os seguintes: 1. Reduzir a frequencia das convulse- es e dos traumatismos decorrentes da actividade convulsiva. 2. Minimizar os efeitos colaterais da terapeutica.
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77,7 7
Pitcesso de Enfermagem Avaliacäo Initial 1. Realizar exames laboratoriais de rotina para despiste de discrasias sangufneas e hepatotoxicidade. 2. Nas pessoas diabeticas, obter os valores sericos da glicernia ern jejum e realizar avaliaches periedicas porque a hidantofna a hiperglicemiante. 3. Avaliar as respostas comportamentais a terapeutica. Planeamento Apresentacet: Ver Quadro 17-1 Execucdo Dose e administracat: Ver Quadro 17-1. PO: Administrar a medicacho corn alimentos ou leite para reduzir a irritacho gastrica. Se se usar a suspense- 0 oral, agitar primeiro. Encorajar a
utilizack de uma seringa para medicào precisa da quantidade de suspensdo a administrar. IM: Evitar a administracão intramuscular, a absorcdo é lenta e dolorosa. IV - Ndo misturar a fenitoina na mesma seringa corn outros medicamentos nem outras solucties intravenosas devido a possibilidade de precipiraga°. Administrar lentamente a uma velocidade de 25 a 50 mg por minuto. Se possfvel, administrar a medicacão sob monitorizacdo cardiaca para despistar a ocorrencia de bradicardia. Parar a administracdo ate a frequencia cardiaca voltar aos valores nonnais. Os lintels sericos terapeuticos da fenitoina sdo de 10 a 20 mg/L.
Interacqdes medicamentosas
Avaliac5o Efeitos colaterais a esperar
Os barbitiiricos, o dcido fOlico e os anti-écidos, a loxapina, a nitrofurantoina, a teofilina, o etanol (ingestão crdnica) a ritampicina e o sucralfato. Monitorizar a actividade convulsiva dos utentes corn terapeutica mdltipla. Vigiar as flutuagees dos niveis sericos, o que poderd ajudar a evitar urn possivel aumento da actividade convulsiva. DISOPIRAMIDA, QUINIDINA, MEXILETINA. A fenitoina diminui os niveis sericos destes medicamentos. Vigiar os utentes relativamente ao aparecimento de arritmias. PREDNISOLONA, DEXAMETASONA. A fenitoina diminui OS niveis sericos destes medicamentos. Vigiar os utentes relativamente a reducdo da actividade anti-inflamat6ria. CONTRACEPTIVOS ORAIS. Podem surgir hemorragias intermenstruais ou spottings que podem ser indicadores de uma reducao na actividade contraceptiva. E recomendada a utilizacao de outros metodos de contracepcdo. TEOPILINA. A fenitoina diminui os niveis sericos dos derivados da teofilina. Vigiar os utentes em relacão ao aumento da dificuldade respiratOria. A dose de teofilina pode ter que ser aumentada em 50 a 100% para manter a mesma resposta terapeutica. ACIDO VALPEOICO. Este medicamento pode aumentar ou diminuir a actividade da fenitoina. Vigiar o aumento da frequencia de convulsoes. A monitorizacao dos niveis sericos pode auxiliar a prever e a evitar o provavel aumento da actividade convulsiva. Vigiar os utentes corn esquemas de terapeutica mdltipla ern relack aos sinais de toxicidade da fenitoina: nistagmo, sedacdo, letargia. Devem avaliar-se os niveis sericos e, se necessdrio, reduzir a dose de fenitoina. CETOCONAZOL. A administracdo em simultâneo de cetoconazol e fenitoina pode alterar o metabolism° de uma ou de ambas as substancias. E recomendado vigiar os niveis sericos de ambas as substancias. CICLOSPORINA. A fenitoina aumenta o metabolismo da ciclosporina. Pode ser necessdrio, ern utentes que estejam a fazer terapeutica concomitante, o aumento da dose de ciclosporina.
MEDICAMENTOS QUE AUMENTAM OS EFEITOS TERAPÉUTICOS E T6XICOS. Fazem parte deste grupo: varfarina, carbamazepina,
metronidazole miconazole, omeprafenotiazinas, dissulfiram, fenilbutazona, amiodarona, isoniazida, cloranfenicol, cimetidina e sulfonamidas. Os utentes que fazem tratamentos corn associack de fenitoina devem ser vigiados para despistar os sinais de intoxicano que este determina: sedack, letargia e nistagmo. Devem ser monitorizados os valores sericos e, se necessdrio, deve ser feita uma adaptacdo da dose de fenitoina. MEDICAMENTOS QUE REDUZEM OS EFEITOS TERAPEUTICOS.
NAUSEAS, V6MITOS, MAL ESTAR GASTRIC°. Estes efeitos sac) comuns durante o inicio da terapeutica. 0 aumento gradual na dose e administracdo corn alimentos ou leite reduz a irritacdo gdstrica. SEDAGAO, SONOLENCIA, TONTURAS, VISA° TURVA, FADIGA, LETARGIA. Estes sintomas tendem a desaparecer corn a con-
tinuacdo da terapeutica e eventual ajuste da dose. Encorajar o utente a nao parar a terapeutica sem consultar o medico. Os individuos que trabalham corn maquinas, conduzem carros ou efectuam outras actividades nas quais tern que permanecer mentalmente alerta, devem ter precaucOes particulares. Proporcionar seguranca ao utente durante os episOdios de tonturas e registd-los, para avaliacâo posterior. Informar o utente que podem ocorrer episddios de visa° turva e sugerir formas de protecgdo. CONFUSAO. Efectuar uma avaliagän initial do grau de vigilia e orientacdo em relacdo ao espaco e tempo antes do inicio da terapeutica. Fazer avaliacOes periticlicas e regulares do estado mental e comparar os dados. Registar o aparecimento de qualquer alterack. HIPERPLASIA DAs GENGIVAS. 0 crescimento das gengivas pode ser reduzido atraves de uma boa higiene oral, incluindo a massagem das gengivas e escovagem frequente dos denies. Efeitos colaterais a comunicar HIPERGLICEMIA. As hidantoinas podem elevar a glicemia, especialmente se forem administradas doses elevadas; os utentes corn diabetes mellitus sdo mais susceptiveis hiperglicemia. Particularmente durante as faces mais precoces da terapeutica, os diabeticos ou pre-diabeticos devem ser monitorizados ern relacao ao aparecimento da hiperglicemia. Controlar regularmente o aparecimento da glicostiria e registar, se esta for frequente. Os utentes que fazem antidiabeticos orais ou insulina podem necessitar de uma adaptacäo na dose. DISCRAS1AS SANGUNEAS. Devem ser efectuados exames laboratoriais de rotina (hemograma corn contagem diferencial) periodicamente. Monitorizar o aparecimento de inflamacao da orofaringe, febre, pdrpura, ictericia ou fadiga excessiva e progressiva. HEPATOTOXICIDADE. Os sintomas de hepatotoxicidade sdo anorexia, nduseas, vOmitos, ictericia, hepatomegalia, esplenomegdlia e alteracão das provas de funcdo hepatica (elevack das bilirrubinas, AST (SCOT), ALT (GPT), TOT, fosfatase alcalina, e tempo de protrombina). REACOES DERMATOL6GICAS. Comunicar se surgir eritema ou prurido e suspender imediatamente qualquer outra administracdo ate avaliagdo pelo medico.
Grupo Terapeutico: Succinimidas* Accees 0 mecanismo de accao das succinimidas é desconhecido. Indicacties A succinimidas (etossuximida, metsuximida, fensuximida) são utilizadas no controlo das ausencias (pequeno mal). * NCR) existem disponiveis em Portugal medicamentos deste grupo, a data da edicAo deste manual (N.R.).
Resultados Terap6uticos Os resultados terapeuticos esperados sdo os seguintes: I. Reduzir a frequencia das convulsoes e dos traumatismos delas decorrentes. 2. Minimizar os efeitos colaterais provocados pela terapeutica.
Processo de Enfermagem Avaliacâo Inicial 1. Exames laboratoriais de rotina para despistar discrasias sanguineas e hepatotoxicidade. 2. Monitorizacdo das respostas cornportamentais a terapeutica.
Indicacties A carbamazepina é urn anticonvulsivante frequentemente utilizado ern combinacdo coin outros para controlar as convulsoes parciais e generalizadas tOnico-clOnicas. Ndo 6 eficaz no controlo das mioclonias ou das ausencias. A carbamazepina foi tambem utilizada corn sucesso no tratamento da dor associada a nevralgia do trigemio. Pode tambem ser utilizada no tratamento de perturbacdes manfaco-depressivas, quando a terapeutica corn o litio ndo foi eficaz. Resultados Terapéuticos Os principais resultados terapeuticos esperados sit° os seguintes: 1. Reduzir a frequencia das convulsoes e dos traumatismos delas decorrentes. 2. Minimizar os efeitos colaterais da terapeutica.
Planeamento Apresentaceo: Ver Quadro 17-1.
Execuc5o Dose e administracão: Ver Quadro 17-1.
Avaliacao Efeitos colaterais a esperar NAUSEAS, VOMITOS, MAL ESTAR GASTRICO. Estes efeitos sdo comuns durante o inicio da terapeutica. 0 aumento gradual da dose e administraedo corn alimentos ou leite reduz a irritacdo gastrica. SEDACAO, SONOLENCIA, TONTURAS, FADIGA, LETARGIA. Estes sintomas tendem a desaparecer corn a continuacdo da terapeutica e possivel adaptacdo da dose. Estimular o utente para ndo parar a terapeutica sem primeiro consultar o medico. Os indivicluos que trabalham corn mdquinas, conduzem ou efectuam outras actividades nas goals tenham que permanecer mentalmente alerta, devem ter cuidados particulares. Proporcionar apoio ao utente durante os episOclios de sonolância e regista-los para avaliacao posterior.
Interaccees medicamentosas
Antihistamfnicos, alcool, analgesicos, anestesicos, tranquilizantes, outros anticonvulsivantes e sedativos. MEDICAMENTOS QUE AUMENTAM OS EFEITOS TOXICOS.
Grupo Terapeutico: Outros Anticonvulsivantes carbamazepina
Processo de Enfermagem Avaliactio Inicial 1. Devido as probabilidades de surgirem efeitos colaterais graves, recomenda-se a realizacdo (no inicio da terapeutica e periodicamente): hemograma completo, provas de funcdo hepatica, analises de urina, ureia e uremia, creatinina serica e exame oftalmolOgico de rotina. 2. Monitorizacdo das respostas comportamentais a terapeutica. Planeamento Apresentagdo: PO comp. de 200 e 400 mg. Xarope 100
mg/5 ml. ExecuCao Dose e administraqäo: Adulto: PO: a dose initial é de 200
mg 2 vezes por dia no primeiro dia. Aumento gradual de 200 mg/dia corn intervalos de 6 a 8 horns entre as doses. Ndo exceder os 1200 mg diarios. Os nfveis sericos terapeuticos da carbamazepina sdo de 4 a 10 mg/I. AvaliaCdo Efeitos colaterais a esperar NAUSEAS, VOMITOS, SONOLENCIA, TONTURAS. Estes efeitos podem ser reduzidos atraves do aumento gradual da dose. Sao habitualmente ligeiros e tendem a desaparecer corn a continuacdo da terapeutica. Encorajar o utente a rido parar a terapeutica sem primeiro consultar o medico. Proporcionar apoio ao utente durante os episOdios de tonturas. Os individuos que trabalham corn maquinas, conduzem, ou efectuam outras actividades nas quais tern que permanecer mentalmente alerta, ndo devern tomar estes medicamentos enquanto trabalham.
Efeitos colaterais a comunicar
Acciies A carbamazepina bloqueia a recaptacdo de noradrenalina reduzindo a sua libertacdo e diminui a velocidade de turnover da dopamina e do GABA. Apesar de se conhecerem estes efeitos farmacolOgicos, o mecanismo de accdo como anticonvulsivante, analgesic° selectivo e antimanfaco sdo desconhecidos. A carbamazepina 6 estruturalmente semelhante aos anti-depressivos triciclicos.
HIPOTENSA0 ORTOSTATICA, HIPERTENSAO. Avaliar, diariamente, a tensdo arterial em ambas as posicOes deitado e de pe. Antecipar os epis6dios de hipotensdo postural, promovendo medidas para evitar a sua ocorrencia. Ensinar o utente a levantar-se lentamente quer esteja sentado ou deitado; realcar a importancia de se sentar ou deitar, se tiver sensacdo de desmaio. DISPNEIA, EDEMA. Se a carbamazepina 6 utilizada em utentes corn histOria de insuficiencia cardiaca congestiva,
avaliar diariamente o peso, fazer a auscultacdo pulmonar e despistar o aparecimento de edemas. Nettou5mcos. Avaliar o discurso do utente, o grau de vigilia e orientacdo, nomeadamente em relacdo a si preprio, ao espaco antes do inicio da terapeutica. Proceder a availacOes regulares do estado mental, comparando as observacOes. Registar o aparecimento de alteracdes. NEFROTOXICIDADE. Efectuar analises a urina e avaliar a funcdo renal para despiste de alterageies. Registar o aumento da ureia e creatinina sericas, diminuigdo do clan° urinärio ou diminuigdo da densidade da urina (independentemente da quantidade de liquidos ingerida), cilindros ou proteinas no sedimento urinario, hemattiria franca, urina ligeiramente hematica ou mais de 3 eritrdcitos por campo. HEPATOTOXICIDADE. Os sintomas de hepatotoxicidade sac° anorexia, nauseas, vdmitos, ictericia, hepatomegalia, esplenomegalia e alteragOes das provas de funciio hepatica (elevacdo das bilirrubinas, AST, ALT, 'yGT, fosfatase alcalina, e tempo de protrombina). DISCRASIAS SANGUINEAS. Devem ser efectuados exames laboratoriais de rotina (hemograma com contagem diferencial). Monitorizar o aparecimento de inflamacdo da orofaringe, febre, parpura, ictericia ou astenia progressiva. REACCOES DERMATOLOGICAS. Registar o aparecimento de eritema ou prurido suspendendo as doses subsequentes, ate avaliacdo posterior pelo medico. Interaccäes medicamentosas ISONIAZIDA, CIMETIDINA, FLUOXETINA, MACROLIDOS (ERITRO-
A isoniazida, a cimetidina, a fluoxetina e os macrelidos inibem o metabolismo da carbamazepina. Avaliar os sinais de toxicidade: desorientacdo, ataxia, letargia, cefaleias, sonolencia, nauseas e vemitos. Pode ser necessario reduzir a dose da carbamazepina. MICINA,
PROPDXIFENO, VERAPAMIL, DILTIAZEM, DANAZOL, NEFAZODONA. Estes medicamentos aumentam os niveis sericos da
carbamazepina. Despistar os sinais de toxicidade: desorientack), ataxia, letargia, cefaleias, sonoléncia, nauseas e y emhos. Pode ser necessario reducdo de 40 a 50% na dose da carbamazepina. VARFARINA. A carbamazepina pode reduzir os efeitos anticoagulantes da varfarina. Monitorizar o tempo de protrombina e aumentar a dose de varfarina, se necessario. FENOBARBITAL, FENITOINA, ACIDO VALPRCIICO. A carbamazepina aumenta o metabolismo destes medicamentos. Despistar o aumento da frequencia da actividade convulsiva. Avaliar as alteracOes dos niveis sóricos que poderdo ajudar no controlo do eventual aumento da actividade convulsiva. Doxiacum. A carbamazepina aumenta o metabolismo deste antibicitico. Avaliar os sinais de manutencdo da situacdo infecciosa. CONTRACEPTIVOS ORALS. A carbamazepina aumenta o metabolismo dos estrogênios. 0 aparecimento de hemorragias intermenstruais ou spottings podem ser uma indicagdo da reducdo da actividade contraceptiva. Utilizar mêtodos alternativos de contracepcdo. 09
gabapentina
AGO-es
A mecanismo de accdo da gabapentina é desconhecido. Parece ndo aumentar o GABA.
Indicacdes A gabapentina é um anticonvulsivante habitualmente utilizado em combinacdo com outros, no controlo das convulsiies parciais. Resultados Terapduticos
Os principals resultados terapeuticos sdo os seguintes: 1. Reduzir da frequencia da actividade convulsiva e dos traumatismos dela decorrentes. 2. Minimizar os efeitos colaterais da terapeutica.
Processo de Enfermagem Avaliacäo Inicial
Avaliar as respostas comportamentais a terapeutica. Planeamento Apresentacão: PO: caps. de 100; 400 mg. Execticao Dose e administracao: Adulto: PO: 900 a 1800 mg diari-
amente. Inicialmente, no primeiro dia, administrar 300 mg ao deitar, no segundo dia 300 mg duas vezes por dia e, posteriormente, no terceiro dia, administrar 300 mg tits vezes por dia. Ajustar a dose ate ao maxim° de 1800 mg diarios ern tres doses. 0 tempo maxim° entre as tomas, no horario de tits vezes dia, nä° deve exceder as 12 horas. Se o utente tambám toma antiacidos, administrar a gabapentina, pelo menos duas horas apes a altima dose de anti-acido. Os antiacidos reduzem a absorgdo da gabapentina. Avaliacâo Efeitos colaterais a esperar SEDACAO, SONOLENCIA, TONTURAS, VISA() TURVA. Estes sintomas tendem a desaparecer corn a continuacdo da terapeutica e um provavel ajuste da dose. Encorajar o paciente a ndo parar a terapeutica sem primeiro consulter o medico. Os individuos que trabalham com maquinas, conduzem, ou efectuam outras actividades nas quais devem permanecer mentalmente alerta, devem ter um cuidado particular enquanto estiverem a trabalhar. Proporcionar apoio ao utente durante os episedios de tonturas e regista-los para posterior avaliacdo. Avisar o utente que podem ocorrer episedios de visdo turva e sugerir medidas que favorecam a seguranca pessoal.
Efeitos colaterais a comunkar
NEIncoLeamos. Realizar uma avaliacdo do discurso, do grau de vigilia e orientacdo, nomeadamente em relacdo a si preprio, ao tempo e ao espaco, antes do inicio da terapeutica. Implementar avaliacOes posteriores regulares, do estado mental e comparar as observacOes. Registar o aparecimento de qualquer alteracdo. Interaccdes medicamentosas AUMENTO DA SEDACÂO. Os depressores do sistema nervoso central (CNS), incluindo os indutores do Sono, analgesicos, tranquilizantes e alcool, aumentam os efeitos sedativos da gabapentina. Os individuos que trabalham corn maquinas, conduzem, ou efectuam outras actividades nas quais devem permanecer mentalmente alerta, ndo devem tomar ester medicamentos enquanto estiverem a trabalhar.
PROTEINOR/A. Estao descritos falsos positivos em pacientes a tomar gabapentina, corn a utilizagdo das tiras reagentes Ames N Moltistix SG. Recomenda-se que sejam utilizados metodos mais especificos de precipitagdo, como o acido sulfossalicilico, para determinar a presenga de proteinas na urina.
lamotrigina
Accäes A lamotrigina é MU anticonvulsivante novo ndo relacionado quimicamente coin outros existentes. Pensa-se que actua atray es do bloqueio da voltagem sensitiva nos canals de sOdio nas membranas neuronais. Este facto por si estabiliza as membranas e inibe a libertagdo de neurotransmissores excitatOrios, tais como o glutamato que pode induzir a actividade convulsiva. IndicagOes A lamotrigina é utilizada em combinacdo corn outros anticonvulsivantes no tratamento das convulsoes parciais e das convulsoes generalizadas do Sindroma de Lennox-Gastaut, em criangas e adultos. Resultados Terapauticos Os principais resultados terapOuticos sdo os seguintes. 1. Redugdo da frequencia das convulsoes e dos traumat smos decorrentes deltas. 2. Redugdo dos efeitos colaterais da terapeutica.
Process() de Enfermagem
Avaliaciio Initial 1. Monitorizar as respostas comportamentais a terapeutica. 2. Rever a histOria medicamentosa do utente para avaliar se o utente ja esta a fazer acido valpr6ico para controlo das convulsoes.
dose e a administragdo corn alimentos ou leite reduzira a irritacdo gdstrica por estes provocada. SEDAUAD, SONOLENCIA, TONTURAS, VISA() TURVA. Estes sintomas tendem a desaparecer corn a continuagdo da terapeutica e corn uma eventual adaptagdo da terapeutica. Encorajar o utente a ndo parar a terapeutica sem primeiro consultar o medico. Os individuos que trabalham com Maquinas, conduzem, ou efectuam outras actividades nas quais devem permanecer mentalmente alerta, devem ter cuidados particulares enquanto estiverem a trabalhar. Proporcionar apoio ao utente durante os episOdios de tonturas; regista-los para avaliagdo posterior. Avisar o utente que podem ocorrer epis6dios de visa() turva e sugerir medidas que favoregam a sua seguranga individual. Efeitos colaterais a comunicar ERITEMA CUTANEO. Em aproximadamente 10% dos pacientes a tomar lamotrigina surge eritema e urticaria e nas primeiras quatro a seis semanas de terapeutica. Pensa-se que um aumento gradual na dose diminuira a inciancia dente eritema. Na maioria dos casos, este desaparece corn a continuagdo da terapeutica; contudo, o medico deve ser imediatamente informado porque o eritema pode ser urn indicador precoce de uma situacao mais grave. A terapeutica cornbinada corn acido valpr6ico parece ser mais susceptivel de desencadear um eritema grave. Encorajar o utente a lido parar a lamotrigina sem que seja iniciada uma terapeutica anticonvulsivante alternativa, para prevenir novos episOdios convulsivos.
InteraccOes medicamentosas AUMENTO DA SEDAUAO. Os depressores do sistema nervoso central (incluindo os indutores do Sono, analgsicos, tranquilizantes e alcool, aumentam os efeitos sedativos da lamotrigina. Os individuos que estdo a trabalhar corn maquinas, a conduzir ou efectuar outras actividades nas quais devam permanecer mentalmente alerta, ndo devem tomar estes medicamentos enquanto estdo a trabalhar. ACIDO VALPROICO. Reduz o metabolismo da lamotrigina em cerca de 50%. Podem ser necessarias redugOes significativas na dose de lamotrigina. FENOBARBITAL, FENITOINA, PRIMIDONA, CARBAMAZEPINA.
Planeamento Apresentacão: PO: compr. de 25; 50; 100 mg. Comp.
dispersiveis de 5; 25 mg.
Execucao
Estes medicamentos podem aumentar o metabolismo da lamotrigina. Monitorizar o aumento na frequOncia das crises convulsivas. A avaliagdo dos niveis sericos pode ajudar a controlar o eventual aumento da actividade convulsiva.
Dose e administracdo: Adulto: PO: Se o utente ainda
nä° esta a tomar acido valpr6ico para controlo das convulsoes, iniciar a terapeutica corn 50 mg/dia durante duas semanas, seguindo-se 100 mg/dia divididas em duas doses diarias durante duas semanas. Dar ern diante a dose habitual de manutengdo e de 300 a 500 mg por dia, divididas em duas tomas. Se o utente ja esta a tomar acido valpr6ico para controlo da actividade convulsiva, a dose de lamotrigina 6 menos de metade das doses anteriormente descri tas.
Avaliacao Efeitos colaterais a comunicar NAUSEAS, VOMITos, MAL ESTAR GAsTruco. Estes efeitos sat comuns no inicio da terapeutica. 0 aumento gradual da
ej primidona Acceies A primidona a estruturalmente semelhante aos barbitOricos. E metabolizada em fenobarbital e feniletilmalonamida (PEMA), ambos anticonvulsivantes activos. 0 mecanismo exacto da acgdo anticonvulsivante 6 desconhecido. Indicacties A primidona 6 utilizada em combinagdo corn outros anticonvulsivantes para tratamento das convulsoes tOnico-clOnicas generalizadas e convulsoes parciais.
01 Resultados Terapauticos
Os principais resultados terapeuticos sdo os seguintes: I. Redugho da frequencia das convulsOes e da agressat por estas provocada 2. Redught dos efeitos provocados pela terapeutica.
Processo de Enfermagem
en s
soe
tiagabina
Accees O mecanismo de acgdo da tiagabina 6 desconhecido. Pensa-se que evita a recaptagão do GABA nos neurOnios pre-sinapticos, fazendo corn que este esteja disponfvel em maior quantidade para actuar como neurotransmissor inibidor.
Avaliacdo Initial I. Efectuar exames laboratorias de rotina para detecgdo de discrasias sangufneas. 2. Monitorizar as respostas comportamentais a terapeutica. Nas criangas, avaliar o grau de excitabilidade presente.
A tiagabina é urn anticonvulsivante que, habitualmente em associagao com outros, 6 utilizado para controlar as convulsOes parciais.
Planeamento
Resultados Terapauticos
Apresentaflo: PO: comprimidos de 250 mg.
Os principais resultados terapeuticos esperados corn a utilizagdo de tiagabina sari os seguintes: 1. Diminuir a frequencia das convulsOes e os traumatismos delas decorrentes. 2. Minimizar os efeitos colaterais da terapeutica.
ExecuCho Dose e administraceo: Adulto: P0: 250 mg por dia corn
um aumento semanal de 250 mg ate se obter intolerancia ou resposta terapeutica. A dose habitual 6 de 750 a 1500 mg diariamente, ndo excedendo os 2000 mg. Avaliacao Efeitos colaterais a esperar SEDAV,O, SONOLBNICIA, TONTURAS, VISÁO TURVA. Estes
sintomas tendem a desaparecer corn a continuagdo da terapeutica ou adaptagdo da dose. Encorajar o utente a Who parar a terapeutica sem prirneiro consultar o medico. Os individuos que trabalham com maquinas, conduzem carros ou efectuam outras actividades nas quais devem permanecer mentalmente alerta, devem ter cuidados especiais enquanto estiverem a trabalhar. Proporcionar seguranga ao utente durante os epis6dios de tonturas; regista-los para avaliagdo posterior. Avisar o utente que podem ocorrer epis6dios de visa() turva e sugerir medidas que favorecam a sua seguranga pessoal. Efeitos colaterais a comunicar D1SCRASIAS SANGUINEAS. Sao
raros os casos de discrasias sanguineas descritos como associados a utilizagho de primidona. De qualquer forma, devem ser realizados os exames laboratoriais de rotina (hemograma corn contagem diferencial). Vigiar o aparecimento de inflamagdo da orofaringe, febre, pOrpura, icterfcia ou astenia progressi va. EXCITABILIDADE PARADOXAL. A primidona pode causar excitabilidade paradoxal nas criangas. Durante o period() de agitacdo proteger os individuos de se magoarem e estimular a realizagdo de actividades para a canalizagat da energia (por exemplo: caminhar corn eles). Avise o medico para que a medicagdo seja alterada. Interaccties medicamentosas CONTRACEPTIVOS ORAIS. Podem surgir hemorragi as intermenstruais ou spottings que podem ser indicadores de uma redugäo da actividade contraceptiva. E recomendada a utilizagdo de outros metodos de contracepgdo. FENITOINA. A fenitofna pode aumentar os niveis sdricos do fenobarbital quando associada a primidona. Vigiar os utentes ern relagdo ao aumento da sedagdo.
Indicacties
Processo de Enfermagem
Avaliacâo Initial 1. Avaliar as respostas comportamentais a terapeutica. Planeamento Apresentacao: P0: comp. 5; 10; 15 mg.
Execucao Dose e administracSo: Adulto: PO: Inicialmente, 7,5 a 15 mg
por dia, repartida por 3 tomas. Segue-se urn aumento semanal da dose em 5 a 15 mg/dia, ate se atingir uma boa resposta terapeutica ou ate uma dose de 30 a 50 mg/dia, repartida por 3 doses. Aval iach- o Efeitos colaterais a esperar SEDAVLO, SONOLENCIA, TONTURAS. Estes sintomas tendem a desaparecer corn a continuacho do tratamento e corn possfvel adaptagdo da dose. 0 utente deve ser sensibilizado para ndo parar a terapeutica sem aconselhamento. As pessoas que trabalham corn maquinas, conduzem automOveis ou desenvolvem outras actividades que necessitem de atengão especial, devem tomar precaugOes especiais.
Efeitos colaterais a comunicar EXAME NEUROLOGIC°, PERDA DE MEMORIA. Realizar uma avaBach° neuroldgica do discurso/fala e do grau de vignia, bem como da orientaght relativamente a si prOprio, ao espago e ao tempo, antes de iniciar a terapeutica. Estas avaliagOes devem ser periOdicas e os dados comparados, de forma a poderem ser despistadas e comunicadas as alteragOes consideradas significativas.
Interaccdes medicamentosas AUMENTO DA SEDAGAD. A sedagho induzida pela tiagabina 6 aumentada quando existe utilizagäo concomitante de outros depressores do SNC como sejam os indutores do sono, analge-
p
sicos, tranquilizantes e alcool. As pessoas que trabalham corn maquinas, conduzem automOveis ou desenvolvem outras actividades que necessitem de atencao especial, nä° devem tomar estes medicamentos durante os periodos de trabalho. FENOBARBITAL, PRIMIDONA, FENITONA, CARBAMAZEPINA. Estes medicamentos podem aumentar o metabolismo da tiagabina. Deve ser vigiado urn possivel aumento da actividade convulsiva. A monitorizacäo dos niveis sericos de tiagabina pode constituir urn born indicador desta probabilidade de aumento. topiramato
•
atencOo especial, devem tomar precaucaes especiais. Devem ser tomadas medidas que promovam a seguranca do utente durante os episOclios de tonturas. Estes episddios devem ser registados para posterior avaliacão. Efeitos colaterais a comunicar EXAMS NBUROLOGICO, PERDA DE MEMORIA. Realizar uma avaliacâo neurologica do discurso/fala e do grau de vigiia, bem como da orientacâo relativamente a si pr6prio, ao espaco e ao tempo, antes de iniciar a terapeutica. Estas avaliacties devem ser peri6dicas e os dados comparados, de forma a poderem ser despistadas e comunicadas as alteragOes consideradas significativas.
InteraccOes medicamentosas Acceies
0 mecanismo de accdo do topiramato, como anticonvulsivante, 6 desconhecido. Existem trés hip6teses de mecanismos de accdo que suportam a sua utilizacdo como anticonvulsivante: (1) bloqueio prolongado dos canais de sOdio na membrana neuronal; (2) potenciano da actividade inibidora do GABA; e (3) antagonizacäo de certos receptores do neurotransmissor excitador. Indicacties
0 topiramato 6 urn anticonvulsivante que, habitualmente ern associacdo corn outros, 6 utilizado para controlar o inicio das convulsoes parciais. Resultados Terapéuticos
Os principais resultados terapOuticos esperados corn a utilizagdo do topiramato s lab os seguintes: 1. Diminuir a frequencia das convulsoes e os traumatismos delas decorrentes. 2. Minimizar os efeitos colaterais da terapeutica.
Processo de Enfermagem
Avaliacdo Initial 1. Avaliar as respostas comportamentais a terapeutica. Planeamento Apresentacdo: PO: comp. 25; 100; 200 mg.
AUMENTO DA SEDACA. O. A sedacão induzida pelo topiramato 6 aumentada quando existe utilizacao concomitante de outros depressores do SNC como sejam os indutores do sono, analgesicos, tranquilizantes e alcool. As pessoas que trabalham corn maquinas, conduzem autom6veis ou desenvolvem outras actividades que necessitem de atencdo especial, ado devem tomar estes medicamentos durante os periodos de trabalho. FENITOINA, CARBAMAZEPINA. Estes medicamentos podem aumentar o metabolismo do topiramato. Deve ser vigiado urn possivel aumento da actividade convulsiva. A monitorizacdo dos niveis sericos de topiramato pode constituir urn born indicador desta probabilidade de aumento. CONTRACEPTIVOS ORALS. Podem surgir hemorragias intermenstruais ou spottings que podem ser indicadores de uma reduck da actividade contraceptiva. E recomendada a utilizagdo de outros na6todos de contracepgdo.
acido valprOico
Acciies 0 acid° valprdico 6 urn anticonvulsivante estruturalmente diferente de qualquer outro medicament° utilizado no tratamento da patologia convulsiva. 0 seu mecanismo de accao 6 desconhecido; contudo parece favorecer a actividade do GABA, como urn neurotransmissor inibitOrio. IndicacOes
Execticão Dose e administracdo: a dose deve ser ajustada a resposta terapeutica e a tolerincia do utente. Adulto: PO: Inicialmente, 25
mg dims vezes por dia. Aumentar a dose 50 mg, corn intervalos de uma semana, ate se conseguir uma boa resposta terapeutica. As doses diarias podem variar de 400 a 1600 mg. 0 topiramato pode ser tornado corn ou sem alimentos. Os comprimidos não devem ser fraccionados dado terem urn sabor amargo. Avaliacdo
0 acid° valprOico tern uma ampla actividade contra , as convulsoes parciais e generalizadas tonico-clOnicas. E o tinico medicamento disponivel que pode ser utilizado em monoterapia para tratar utentes como uma combinagdo de convulsoes filinico-clOnicas generalizadas. 0 acid° valprOico esta tamb6m a ser testado para ser utilizado quer sdzinho, quer em combinacäo corn o litio ou a carbamazepina no tratamento de mania aguda das perturbacOes bipolares quando não houve resposta ao litio em monoterapia.
Efeitos colaterais a esperar
Estes sintomas tendem a desaparecer corn a continuacdo do tratamento e corn possivel adaptacao da dose. 0 utente deve ser sensibilizado para nao parar a terapeutica sem aconselhamento. As pessoas que trabalham corn maquinas, conduzem automOveis ou desenvolvem outras actividades que necessitem de SEDAcAO, SONOLÉNCIA, TONTURAS.
Resultados Terapéuticos
Os principais resultados terapOuticos a esperar corn a terapeutica corn o Acido valpitico sao os seguintes: 1. Reduzir a frequOncia das convulsoes e dos traumatismos por etas determinados. 2. Minimizar os efeitos colaterais de terapeutica.
I
Pleciáin Enferina0enr Avaliacäo Inicial 1. Antes de se iniciar a terapautica 6 recomendaddo realizar provas de funcao hepatica, determinacao do tempo de hemorragia e contagem de plaquetas que devem ser repetidos periodicamente. 2. Em utentes diabiticos: urn dos metabolitos do acid° valproico é a acetona. E excretada na urina pode produzir os falsos positivo (Ketostix, Acetest) na pesquisa de cetonaria. 3. Avaliacao dos exames laboratoriais de rotina para detectar a existancia de discrasias sanguineas e hepatotoxicidade. 4. Vigilancia das respostas comportamentais a terapéutica.
•
I
quilizantes e dlcool), aumentam os efeitos sedativos do acido valprOico. Os individuos que trabalham corn maquinas, que conduzem carros, ou efectuam outras actividades nas quais devam permanecer mentalmente alerta, nao devem tomar estes medicamentos enquanto trabalham. FENOBARBITAL, FENITOINA, CARBAMAZEPINA. Vigiar o amento da actividade convulsiva. As alteracaes nos niveis séricos podem ajudar a prever urn eventual aumento da actividade convulsiva, motivo pelo qual devem ser avaliados periodicamente.
Planeamento Apresentaflo: P0: comp. revestidos de libertagao pro-
longada 300; 500. Solugao oral 1 g/5 ml. Amp. 400 mg/ 4 ml.
. REVIS A0 DO CAPITULO
Execucao Dose e administracâo: Adulto: PO: 5 mg/kg 8/8 horas.
Administrar corn alimentos ou leite para reduzir a irritagao gastrica. Aumentar 5 a 10 mg/kg por dia corn intervalo semanal. A dose maxima didria 6 de 30 mg/kg. Os niveis sOricos terapeuticos sac) de 50 a 100 mg/I. Avaliacäo Efeitos colaterais a esperar NAUSEAS, VOMITOS, MAL ESTAR GASTRICO. Estes efeitos sac comuns durante o inicio da terapOutica. 0 aumento gradual na dose e administracao com alimentos ou leite reduzird a irritagao gdstrica. SEDACAO, SONOLENC1A, TONTURAS, VisAo TURVA. Estes sintomas tendem a desaparecer corn a continuacao da terapautica e corn adaptagao da dose. Encorajar o paciente a nao parar a terapautica sem primeiro consultar o medico. Os individuos que trabalham com mdquinas, conduzem carros ou efectuam outras actividades nas quais devem permanecer mentalmente alerta, nao devem tomar estes medicamentos enquanto trabalham. Assegurar apoio ao utente durante os episOdios de tonturas; regista-los para avaliacao posterior. Informar o utente que podem ocorrer episOdios de visa() turva e sugerir-]he medidas que favoregam a seguranga pessoal.
As convuls g es sao o resultado de uma estimulagao sObita e excessiva de um pequeno n6mero de neurOnios e da transmissão electrica da actividade para os neur6nios adjacentes. Ha varios tipos de convulsOes e muitas causas para estas. Se as convulsees sac) crOnicas e recorrentes, diagnostica-se a epilepsia. A epilepsia é tratada quase exclusivamente corn medicamentos anticonvulsivantes. 0 tratamento efectivo para a epilepsia requer a colaboracao do utente e dos prestadores de cuidados de sa6de. 0 objectivo do tratamento é a redugao da frequencia das convulsOes e a minimizagão dos efeitos adversos da terapeutica. Para atingir estes objectivos, a terap'eutica deve ser individualizada considerando o tipo de actividade convulsiva, a idade, sexo e a situageo clinica do utente. 0 utente e a familia tambárn requerem ensino e ajuda ern relagao as suas responsabilidades no controlo da epilepsia.
••••••• •■••■•■ 1.0.eue
1.
Efeitos colaterais a comunicar DISCRAS1AS SANGUfNEAS. Efectuar, periodicamente, testes laboratoriais de rotina (hemograma corn contagem diferencial). Despistar o aparecimento de inflamagao da orofaringe, febre, parpura, ictericia ou astenia excessiva. HEPATOTOXICIDADE. Os sintomas de hepatotoxicidade sac) anorexia, nauseas, vdmitos, ictericia, hepatomegalia, esplenomegalia e alteracao das provas de fungao hepatica (elevagao das bilirrubinas, AST ou SGOT, ALT ou OPT, yGT, fosfatase alcalina e tempo de protrombina).
Interacpties medicamentosas AUMENTO 110.% SEDACAO. Os depressores do sistema nervoso central (incluindo os indutores do sono, analgesicos, tran-
2.
3.
CALCULO DE DOSES 0 Dr. Santos prescreveu a Sra. D. Margarida 1 00 mg de fenitoina, PO 3 vezes/dia. Qual a sua interpretacào em relacao a esta prescricao, e como procedera para a administrar Sra. D. Margarida? 0 Dr. Santos prescreveu a Belinda, uma crianca de 10 anos de idade, carbamazepina em suspensdo – 50 mg PO 4 vezes/dia. A suspensao tern 100 mg por 5 ml. Como administrard esta dose? 0 Dr. Santos prescreveu ao Carlos, uma crianga de 12 anos de idade, (50 kg), a quem foi recentemente diagnosticada epilepsia, acido valprOico – xarope 5 ml PO 3 vezes/dia. A dose de inicio habitual e de 15 mg/kg por dia. A prescricao é razoavel? Se concorda, como a administrard?
EXERCICIOS DE REFLEXAO CRITICA 3. 1.
2.
Quer o diazepan quer a fenitoina tern precaugees de administragäo especificas quando administrados por via intravenosa. Quais sâo? 0 Sr. Marques teve subitamente uma convulsao tOnico-clOnica enquanto dava uma aula na escola. Quando a familia foi avisada do acontecimento e da necessidade do seu transporte para casa, a esposa avisou que ele nao tinha tornado
4.
a medicag5o regularmente. Drescreva como o enfermeiro orientarä esta situagão? Estando a trabalhar no servigo de urgència é avisada, pela equipa da emergencia me'dica, que vai dar entrada urn utente em mal epileptico. Que medicamentos e equipamento tera que ter disponfveis aquando da chegada deste utente? Que aspectos devem ser focados na educagâo para a satide de utentes a quern foi diagnosticada epilepsia recentemente?
CONTEUDO DO CAPITULO Dor Tratamento da dor Tratamento FarmacolOgico para Controlo da Dor Grupo Terapéutico: Agonistas Opiaceos Grupo Terapautico: Agonistas Parciais Opiaceos Grupo Terapautico: Antagonistas Opieceos Grupo Terapautico: Salicilatos Grupo Terapeutico: Anti-Inflamatários nao Este:tides Grupo Terapautico: Outros Analgasicos . . ObjectIvos
1. Distinguir agonistas opiaceos, agonistas parciais dos opiaceos e antagonistas opiaceos. 2. Descrever os parOmetros a monitorizar nos utentes que fazem tratamento corn antagonistas opiaceos. 3. Enumerar os efeitos colaterais a esperar quando se administram agonistas dos opiaceos. 4. Comparar a eficAcia analgesica do agonista partial °pike°, quando administrado antes ou depois de urn agonista opiâceo. 5. Explicar as situacties em que a naloxona pode ser usada, corn eficicia, para tratar a depressäo respirat6ria. 6. Indicar os tit efeitos farmacolOgicos dos salicilatos. 7. Enunciar os efeitos colaterais a esperar, os efeitos colaterais a comunicar e as interaccOes medicamentosas associadas aos salicilatos. 8. Explicar a rani° da não utilizacào de analgesicos sinteticos n5o opiaceos no tratamento de processor inflamatOrios. 9. Elaborar um piano de ensino a um utente que tern alta corn a indicacào para continuar o tratamento corn analgesicos. 10. Analisar o Quadro 18-4 e identificar os princIpios activos das combinacOes de analgesicos mais frequentemente prescritas. Identificar os produtos que contem Acid° acetilsalicilico e comparar as suas propriedades analg6sicas, relativamente a sua concentracào neste fArmaccr.
Palavras Chave experiencia dolorosa percepcâo da dor li miar de dor tolerancia a dor dor nociceptiva dor somatica dor visceral dor neuropätica dor idiopatica analgesicos agonistas opiaceos
agonistas parciais opiaceos antagonistas opiaceos anti-inflamatOrios não esteroides (AINE) nociceptores receptores opiaceos ad ice() tolerancia efeito de tecto salicilatos
DOR A dor 6 uma sensacão desagradavel que faz parte de uma situacdo mais abrangente, a experiencia dolorosa. A experiencia de dor inclui todas as sensacees emocionais (tense°, ansiedade, fadiga, sugesteo e condicionamento previo) para determinado individuo sobre urn determinado conjunto de circunstancias. Estes aspectos explicam a grande variagdo das respostas individuais a dor. Os tres termos mais utilizados ern relagdo a experiencia de dor são: percepcao da dor, limiar de dor e tolerancia a dor. A percepcdo da dor (tambern conhecida como nocicepctio) 6 a consciencializageo individual da sensacdo de dor. 0 limiar de dor 6 o ponto no qual o indivkluo inicia a consciencializageo da dor ou a interpreta como uma sensagdo dolorosa. A tolerdncia a dor 6 a capacidade individual para suportar a dor experimentada. A dor 6 constitufda por uma componente fisica e uma componente emotional. Os factores que diminuem a tolerancia individual a dor incluem: a dor prolongada e insuficientemente aliviada; a fadiga acompanhada pela incapacidade de dormir; aumento da ansiedade ou medo, angiistia neo resolvida; depressao e Os utentes corn dor grave intratdvel temem que a dor lido possa ser aliviada e os utentes corn cancro temem que a dor signifique disseminacdo da doenca para urn novo local, ou uma recidiva. A dor 6 normalmente descrita como aguda ou de curta duracao e cr6nica ou de longa duracdo. Inicialmente, na dor aguda, o sistema nervoso simpatico 6 activado tendo como consequencia urn aumento da frequencia cardfaca, respiracdo e tens do arterial. Estas reaccees tambem determinam nduseas, diaforese, midrfase e elevacdo da glicemia. Com o passar do tempo e corn a recorréncia da dor, o sistema ner259
voso parassimpdtico anula estes efeitos, determinando diminuigdo das frequencias cardiaca e respiratOria e da tensdo arterial. Na dor crOnica mal controlada, estes sintomas estao habitualmente ausentes e as descrigees predominantes sdo paralelas as existentes nas situagOes de depressào. A dor tambem pode ser classificada de acordo corn a sua fisiopatologia. A dor nociceptiva 6 o resultado da estimulagdo (p. ex., quimica, termica ou mecdnica) dos receptores da dor. Os utentes descrevem-na como incomoda e mantida. Se tem origem na pele, arras ou misculos (p. ex., dor artritica) denomina-se como dor sornatica; se tern origem nos Orgdos abdominais ou tordcicos, diz-se que 6 uma dor visceral. A dor neuropkica 6 resultante de uma agressdo ao SNC (p. ex., nevralgia do trigómio). Os utentes descrevem a dor neuropdtica como uma sensacdo de queimadura, penetrante, tipo punhalada. A dor idiopatica 6 uma dor inespecifica de causa desconhecida. A este tipo de dor estdo muitas vezes associados quadros de ansiedade, depress -do e stresse; surge, habitualmente, nas regiOes pelvica e admoninal, no ombro, pescogo e cabega.
Tratamento da Dor Os analgesicos sat medicamentos que aliviam a dor sem produzirem perda de consciencia ou diminuigdo da actividade reflexa. A investigagdo para encontrar ou produzir o analgesic° ideal continua, mas 6 dificil encontrar urn que satisfaga todos os efeitos desejados. Deve ser potente, para que possa proporcionar o maxima alivio da dor, ndo deve causar dependencia, deve provocar o minimo de efeitos colaterais tais como obstipacdo, alucinagOes, depressdo do centro respirat6rio, nduseas e NA-tilos; tido deve causar tolerdncia, deve actuar de imediato e durante um longo pentdo de tempo, corn urn minimo de sedagdo, para que o utente se mantenha consciente e activo e, ndo deve ser muito dispendioso. Serd necessario dizer que actualmente ndo existe urn analge- sico que satisfaga estas condigOes; assim, a investigagdo deve continuar. Actualmente, ndo ha uma classificagdo completamente satisfatOria para os analgesicos. Historicamente foram classificados de acordo corn a sua potencia (ligeiros, moderados e fortes), origem (Opio, semi-sinteticos e derivados do coaltar), a propriedades aditivas (narcoticos e ndo narc6ticos). Durante a Ultima d6cada, a investigacdo em relagdo ao controlo da dor conduziu ao conhecimento das vias nervosas da condugdo da dor e a uma meihor compreensdo dos mecanismos de acgdo dos analgesicos. A nomenclatura actual para os analgesicos baseia-se nas descobertas mail recentes em relagdo a estes mecanismos de acgdo. Nesta seccdo os medicamentos foram divididos era agonistas opiaceos, agonistas parciais opiaceos, antagonistas opiaceos, anti-inflamaterios nao esteraides (AINE) e outros analgesicos. Accdes As vias de transmissdo da dor, do local da agressdo para o cerebro, para serem processadas e desencadearem uma accdo reflexa, ndo foram ainda completamente identificadas. Sabe-se que o primeiro passo que conduz a sensagdo de dor 6 a estimulagdo dos receptores conhecidos como os nociceptores. Estas terminagOes nervosas (receptores) exis-
tem na pele, vasos sanguineos, articulagOes, tecido celular subcutaneo, periOsteo, visceras e outros tecidos. 0 mecanismo exacto da estimulagdo dos nociceptores ndo 6 conhecido; contudo, as bradicininas, as prostaglandinas, os leucotrienos, a histamina e a serotonina sensibilizam estes receptores. A activagdo do receptor gera potenciais de acgdo que sdo transmitidos ao longo das fibras aferentes para a medula espinhal. Existem series de neurotransmissores (somatostatina, colecistoquinina e substancia P) que tern um papel na transmissdo do impulso nervoso do local da lesdo para a medula espinhal. No sistema nervoso central (CNS), pode haver pelo menos 4 vias de transmissdo da dor, da medula espinhal para as vdrias areas do cerebro, para se obter uma resposta. No sistema nervoso central existe uma serie de receptores que controlam a dor. Estes sdo conhecidos como receptores opiaceos, porque a sua estimulagdo pelos opiaceos bloqueia a sensagdo de dor. Estes receptores estdo subdivididos ern 4 tipos: delta (8), k e sigma (a). Estes receptores estdo localizados ern diferentes areas do sistema nervoso central. Os receptores k encontram-se em maior concentragdo no cortex cerebral e na substancia gelatinosa do corn dorsal da medula espinhal e sdo responsaveis pela analgesia a nivel da medula espinhal e do cerebro. A estimulagdo dos receptores k produz tambem sedan() e miose. Os receptores p, estdo localizados nos centros moduladores da dor do sistema nervoso central e induzem a analgesia central, euforia, dependencia fisica e depressdo respiratOria. Os receptores a estdo localizados na area limbica do cerebro e na medula espinhal, podem ter urn papel na euforia que 6 produzida por alguns opiaceos. Pensa-se que os receptores a produzem uma estimulagdo autOnoma e psico-mimetica (por exemplo, alucinagOes), assim como efeitos disfOricos de alguns agonistas opiaceos e agonistas parciais. A investigagdo esti actualmente direccionada para a producdo de quimicos sinteticos que sejam selectivos em relagdo a determinados receptores, de forma a maximizar a analgesia e a minimizar os potenciais efeitos adversos, como a adigão. Como jd descrito, outros quimicos libertados durante o traumatism°, contribuem tambem para a sensagdo de dot A histamina, as prostaglandinas, a serotonina, os leucotrienos, a substancia P e as bradicininas, contribuem tambem para sensagdo de dor. 0 desenvolvimento de substancia quimicos que bloqueiam as substäncias acima descritas 6 uma outra via efectiva de eliminar a dor. Os anti-histaminicos (por exemplo a difenidramina), os inibidores das prostaglandinas (p. ex., AINE), os antagonistas da substancia P (por exemplo, a capsaicina) e inibidores selectivos da recaptagdo da serotonina (por exemplo, a fluoxetina) tem tambem propriedades analgesicas. Podem ser utilizados outros medicamentos como adjuvantes para a supressdo da dor, atraves de uma grande variedade de mecanismos. Os agentes adrenOrgicos como a noradrenalina, a clonidina e o acid° yaminobutirico (GABA), os estimulantes dos receptores (por exemplo, baclofeno) produzem analgesia significativa, atraves do bloqueio da actividade dos nociceptores. 0 acid° valprOico e a carbamazepina actuam como analgesicos atraves da supressdo dos estimulos neuronais expontaneos que ocorrem na nevralgia do diger/1i°. Os antidepressivos triciclicos que inibem a
recaptano da serotonina e da noradrenalina, causam analgesia mais rapida no inicio, assim como uma melhoria na aparencia do individuo que sofre de dor crOnica. Alguns antidepressivos (por exemplo: amitriptilina) tambOm bloqueiam a dor atraves da aced° and-histaminica e anticolinergica. Indicaqiies A dor moderada aguda é eficazmente tratada corn analgesicos como o acido acetilsalicilico e o paracetamol. A dor associada a inflamacao responde favoravelmente aos antiinflamaterios no estereides. A dor moderada 6 habitualmente tratada corn °pianos de potencia moderada como a codeina ou oxicodona. Estes dois medicamentos sao, frequentemente, utilizados em associacao corn o paracetamol ou o acido acetilsalicilico. A dor intensa aguda a tratada corn agonistas parciais opidceos (por exemplo, buprenorfina, butorfanol) ou corn agonistas opiciaceos (por exemplo, morfina, meperidina, metadona). 0 sulfato de morfina 6 o medicamento de eleino para o tratamento da dor crOnica intensa. Podem ser utilizados outros farmacos como adjuvantes da terapeutica corn analgesicos, como sejam os antidepressivos. :ri,"'Klj gkC =i Procesd de EnfermagSin- — O enfermeiro deve ajudar o utente no controlo da dor. 0 primeiro passo neste processo 6 a valorizano da descried° da dor feita pelo utente. A dor acarreta uma grande variedade de sentimentos, como por exemplo a ansiedade, raiva, solidao, frustrano e depressao. Parte da resposta do utente estA ligada a experiencias passadas, factores socioculturais, ao estado emotional do momento e crencas em relagao a dor. Os factores psicolOgicos, fisicos e ambientais devem ser considerados, em conjunto, no controlo da dot Nat o devem ser desvalorizadas as medidas gerais de conforto como por exemplo o massajar das costas, o posicionamento e a aplicacdo de calor ou frio. As diferentes tecnicas de relaxamento e as actividades Iddicas podem ter urn efeito psicolOgico benefico. Sao essenciais medidas para reduzir os estimulos do meio ambiente e, consequentemente, proporcionar periodos de repouso. E igualmente importante avaliar a intensidade da dor de uma forma coerente. Neste sentido, foram criados diversos instrumentos de avaliano, corn o objectivo de obter uma certa uniformidade de criterios no registo e na interpretacao das descrines das experiencias de dor feitas pelos utentes. Os instrumentos para avaliar o grau da dor, como o questionario de dor de McGill-Melzack, podem ser utilizados para ajudar o utente a descrever a experiencia subjectiva de dor (Fig. 18-1). Este questionario utiliza descrines ou frases para identificar a dor experimentada. E especialmente Grit em individuos corn dor crenica. Sempre que possivel, registar a descried° da dor corn as palavras do utente. Pode ser necessario obter informanes adicionais junto dos fanuliares. Sao, frequentemente, usadas escalas (Fig. 18-2) na avaIlan° da dor aguda. A escala usada corn maior frequencia, tem uma graduacao da intensidade da dor de 0 (sem dor) a 10 (intensa insuportavel). 0 grau de alivio apes a adminise
t
T- •
1.'1:
track, de um analgesic° 6 classificado utilizando a mesma escala (0 a 10). Quando sac, prescritos, ao mesmo utente, analgesicos de potencias diferentes, o enfermeiro pode utilizar a escala nemerica em combinano corn outros elementos obtidos para determinar qual o analgesic° a administrar. Outras escalas utilizadas tern desenhos esquematicos de caras (esgares de desagrado e sorriso) para classificano da intensidade da dor. Esta abordagem 6 (nil corn criancas ou junto de individuos corn perturbanes da linguagem. Outra escala utiliza a variant ° da intensidade da cor; isto 6, cor viva (dor intensa) para cor clara (dor fraca), avaliando desta forma a intensidade da dor presente. A escala colorida 6 semelhante a uma regua. 0 utente seleciona a intensidade da cor que corresponde a dor experimentada. 0 enfermeiro volta a escala e aparece o valor numeric° que pode ser utilizado como registo em ratan° a resposta do utente. O controlo eficaz da dor depende do grau de dor experimentado. A utilizano da escala anteriormente descrita de 0 (sem dor) a 10 (dor intensa incontrolavel) pode tornar-se muito Para urn utente corn uma dor ligeira a moderada, pode ser eficaz urn medicamento nao narc6tico. Na dor grave e crenica, pode ser necessario urn analgesico potente como a morfina. A via de administrano escolhida deve ser baseada em varios factores, sendo de particular importancia a rapidez de acno necessaria. As vias oral e rectal tem um inicio de accao mais lento do que as vias parentericas. Por vezes, pensa-se que a via oral 6 inadequada para o tratamento da dor. Na realidade, os medicamentos administrados por via oral podem proporcionar um alivio adequado, se forem administradas doses correctas. Habitualmente, a via oral 6 utilizada no inicio do tratamento da dor, se no existirem nauseas ou vemitos. Os utentes podem ser tratados, de forma eficaz, corn administranes orais; contudo, podem ser utilizadas as vias rectal, transdermica, subcutanea, intramuscular, intrarraquidiana, epidural e intravenosa, dependendo da situano do utente e do curso da doenca subjacente. Os enfermeiros devem avaliar e registar no processo clinic° a eficacia da medicano no alivio da dor. Isto requer uma avaliacao cuidadosa e periedica ern relagao a administrant ° dos analgesicos que validara a durano e o grau de alivio da dor conseguido. 0 registo do grau de alivio da dor 1, 2 e 3 horas apes a administragao, proporcionard uma informano titil na avaliagao futura da analgesia necessaria registo para o individuo. Assim, 6 necessario efectuar criterioso de todas as queixas do utente, corn enfase nas queixas dolorosas, de forma a serem obtidos dados para 11111
DOR NOS IDOSOS
A avaliano da dor nos utentes idosos deve incluir mais do que uma simples classificacdo ou avallacao, utilizando uma escala de dor. Devido ao facto dos idosos sofrerem de mais do que uma doenca crOnica, a histOria de enfermagem assim como a avalicão fisica a funcional devem ser efectuadas de forma a compreender o impacto da dor na capacidade do utente para satisfazer as suas necessidades de autocuidado.
Questiondrio para a avaliacão da dor de McGill-Melzack ldade Nome do utente g Data Processo n Area cl Mica (p. ex., cardfaca, neurologica) Diagn6stico:
Analgesic° (se administrado): 1. Tipo 2. Dose 3. Hora de administracào em relacAo ao preenchimento deste questiondrio Nivel de compreensão do utente: sublinhar o nOmero correspondente 1 (baixa)
2
3
4
5 (elevada)
Este questiondrio foi elaborado para elucidar sobre a dor. Assim: 1. Localizacão da dor? 2. Caracterfsticas da dor? 3. Como evolui ao longo do dia? 4. Qual a sua intensidade? E importante referir a dor actual (neste momento). Por favor siga as instrucOes no infcio de cada parte. Parte I. Onde é a dor? Por favor assinale no desenho as areas onde sente a dor. Coloque "E" se esta for externa, ou "I" se esta for interna. Coloque "El" se for interna e externa.
Parte 2. Como é a sua dor? Algumas destas palavras descrevem a sua dor actual. Faca urn cfrculo a volta das palavras que melhor a descrevem. Use apenas uma palavra para cada categoria. 1 Sacudir Vibrar Pulsar Latejar Palpitar Pesar 2 Saltar Repentina Por impulso 3 Picar IncOmodo Facada Lancinante 4 Ponteaguda Cortante Rasgadura 5 Beliscar Pressao Torturar COlica Esmagar
6 Puxar Arrancar Torcer 7 Calor Queimadura Escaldante Muito quente 8 Formigueiro Comichao Ardor Tipo picada 9 Macica Inflamacao Magoado Dorido Pesado 10 Cheio Tenso
11 Cansativa Exaustao 12 Doentio Sufocante 13 Amedrontadora Ameacadora Aterradora 14 Castigadora Dura Cruel Persistente Fatal 15 Hari-Neel Que cega
Aspero
Separador
16 Incomodativa Perturbadora Miser-aye! Intensa Intolerdvel 17 Que se espalha Irradia Penetrante Cortante 18 Apertado Paralisado Torcido Espremer Arrancar 19 Frio Arrefecer Congelar 20 Incomodar Nauseante Agonizante Ameacador Torturante
Parte 3. Evolucdo da dor ao longo do tempo? 1. Que palavra ou palavras utiliza para descrever o padrao de dor? 1 C Fioxantfnua
2 Rftmica Peri6dica Intermitente
Constante 2. 0 que alivia a dor? 3. 0 que aumenta a dor?
3Breve Momentdnea Transit6ria
Parte 4. Qual a intensidade da dor? Acredita-se que as 5 palavras que se seguem representam a dor e a sua intensidade. 1 2 4 5 3 Ligeira Incomodativa Angustiante Houk/el Insuportavel Para responder a cada questão abaixo, escreva o flamer° mais adequado no espaco respectivo: 1. Que palavra descreve a sua dor neste exacto momenta? 2. Que palavra a descreve quando a mais intensa? 3. Que palavra a descreve quando a menos intensa? 4. Que palavra descreve melhor a pior dor de dentes que ja teve? 5. Que palavra descreve melhor a pior dor de cabega que ja teve? 6. Que palavra descreve a pior dor de est6mago que ja teve?
Figura 18 . 1 Questionario para avaliagdo da dor de McGill-Melzack scoring methods, Pain 1:277, 1975.)
(De Melzack R: The Mc-Gill Pain Questionnaire: major properties and
I
Escala visual analdgica Sem dor
Escala descritiva simples Sem dor
•
WI
II
Dor de intensidade maxima
Dor ligeira
Escala de classificagao gráfica
Dor moderada
Dor ligeira
Sem dor
0 10 Escala numarica 0-100 Sem do
Is
20
30
Alguma dor
Dor intensa
Dor moderada 40
50
Dor insuportavel
Dor intensa
6
0
80
Dor de intensidade
maxima 90
Dor moderada
0 2 3 Escala graduagoes para classificar a intensidade da dor Ausancia de dor e o sofrimento Ausencia de sofrimento
4
5
100
Dor insuportavel
6
7
8
9
10
I Dor insuportavel
Sofrimento insuportavel
Escala de Melzack Ligeira
Desconfortavel
.
Figura 18 2 Escalas de classificacdo da dor.
Penosa
Horrivel
Torturante
(De Ignativicius DD, Workman ML, Mishler MA: Medical-surgical nursing: a
nursing process approach, Philadelphia, 1995, WB Saunders.)
uma avaliacdo posterior. 0 padrao de dor, particularmente o aumento na sua frequencia ou gravidade, pode indicar novas causas de dor. As razOes para um aumento da frequéncia e intensidade da dor sao, por vezes, devidas a longa i mobilizacdo; as modalidades de tratamento utilizadas — cirurgia, quimioterapia, ou radioterapia; dor resultante da disseminacdo directa de um tumor ou metastases para o osso, nervo ou viscera; e, dor ndo relacionada corn a causa original ou modalidade terapeutica utilizada. Avaliacäo Initial Historia da experidncia dolorosa ° HistOria da medicacao utilizada: Quais os medicamentos prescritos, qual o seu grau de eficdcia? Qual 6 a dose necessdria para atingir o alivio desejado? 0 utente refere alguns dos efeitos colaterais dos medicamentos? Se sim, colher dados detalhados em relacdo aos efeitos colaterais e as medidas tomadas para o controlo destes. Qual 6 a atitude do utente ern relagdo a utilizacdo de medicamentos para a dor (opidides, ansioliticos, etc.)? Qual é a atitude dos familiares ern relagdo a utilizacdo de medicamentos para o controlo da dor? Ha alguma histOria de adigdo?
• A Percepplio da dor pelo utente: Identificar as causas de dor atraves da descricdo do utente e da percepgdo da dor experimentada. • Ouvir o doente e acreditar na sua descrictio da dor, independentemente dos dados observaveis a consubstanciarem, ou o grau de desconforto descrito. Nao deix. que os valores pessoais interfiram corn o estabelecimento de intervencOes para proporcionar o alivio maximo da dor ao individuo. • Inicio: Quando foi referida pela primeira vez a dor? Quando foi a 'anima crise? Foi de infcio lento ou abrupto? Ha alguma actividade ern particular que desencadeie a dor? • Localizactio: Qual 6 a localizacao exacta da dor? Dar ao doente uma figura humana desenhada para que este possa assinalar as areas onde sente a dor; especialmente ern criancas, podem-se utilizar lapis de varias cores como meio de identificacdo das diferentes intensidades, adicionadas a localizacdo. Na dor aguda a localizagdo da dor pode ser mais fãcil; contudo, na dor crOnica, ela a mais dificil, devido ao facto de as respostas fisiolOgicas do sistema nervoso simpatico jd ndo estarem presentes. • Intensidade: Qual a intensidade da dor? A dor irradia, progride ou difunde-se para alern da area Uncial, ou esta localizada
numa area especifica? E importante reconhecer que a ausencia de sintomas fisicos comparaveis corn os descritos nib significa que as queixas do utente devam ser ignoradas. • Qualidade: Qual é a actual sensacdo provocada pela dor – rnacicez, cOlica, infiamacdo, queimadura, facada ou outra? A dor é fixa e tern sempre a mesma intensidade? • Duraccia: A dor é continua ou intermitente? Corn que frequancia ocorre e, uma vez sentida, durante quanto tempo persiste? Ha um padrao ciclico para a dor? • Gravidade: 0 doente classificou a sua dor corn a escala de avaliacao da dor adoptada na instituiedo? Aspectos nao verbais: Observar o aspecto fisico do doente nomeadamente, a sua posicao durante um episOdio de dor. Dar especial atenedo aos aspectos mais subtis, tais como a expressão facial, imobilizagdo de uma area particular do corpo e a sustentacdo ou a resistOncia ao movimento de uma extremidade. Alivio da dor: Que medidas expecificas aliviam a dor? 0 que e que jai foi implementado para aliviar a dor? Foram medidas eficazes? Aspectos fisicos: Na presenca de dor, examinar sempre a area afectada, para despistar qualquer alteracao no aspecto, alteracao na sensacao ou limitacdo na mobilidade ou amplitude do movimento. Respostas comportamentais: Que mecanismos coping é que a pessoa activa para lidar corn a dor – choro, raiva, isolamento, depressao, ansiedade, medo, falta de esperanca? 0 utente esta centrado ern si prOprio? 0 individuo continua a realizar as actividades da vida diaria apesar da dor? Alterou o padrdo de vida, de forma a aumentar a eficacia das medidas de alivio da dor recomendadas? E capaz de continuar a trabalhar? Isolou-se da sociedade? Consultou varios medicos na esperanca de obter uma resposta para a origem da dor?
DiagnOsticos de Enfermagem • Dor, aguda ou criiinica (especificar) • Risco de alteracdo do padrdo de eliminacdo intestinal (efeito colateral) • Alto risco de compromisso das trocas gasosas (efeito colateral) • Alto risco de alteracOes da eliminacao vesical (retenedo) (efeito colateral) Planeamento HistOda da experiancia dolorosa: • Estabelecer urn piano
para avaliar a dor de uma forma continua; por exemplo, localizacao, intensidade, qualidade, duragdo e gravidade. • Avaliar os sinais vitals, pelo menos uma vez por turno, ou com maior frequancia, de acordo corn a situacdo e o tipo de medicamentos administrados. Alivio da dor: • Actualizar o processo clinico e o piano de cuidados corn detalhes das intervencOes de enfermagem que tiveram sucesso na reduedo da dor, o que permitira a coda a equipa uma intervened° mais eficaz. • Planear aumentar as medidas nao farmaeolOgicas, assim como as farmacolegicas, para controlo da dor. • Estabelecer objectivos ern conjunto corn o utente para que possam ser feitas alteracdes
ao estilo de vida, de acordo corn as necessidades. Controlo do meio ambiente: • Proporcionar urn meio ambiente calmo, corn um minima de distraccdo possivel durante os periodos de repouso. Adaptar os horarios das rotinas, tais como a avaliacao dos sinais vitais, colheita de sangue ou outro material para analises, para que o sono nä° seja perturbado. Estabelecer urn horario que proporcione o repouso suficiente (a fadiga e ansiedade podem aumentar a percepcdo da dor). • Programar actividades !Micas adequadas, como a televisdo, visitas, jogos de cartas e visitas de outros que possam distrair o doente. IntervengCes psicolOgicas: Durante o processo de planeamento é de extrema importancia realgar que as pessoas significativas devem ser envolvidas de uma forma positiva, atraves da manifestacao de compreensào, ajudando a proporcionar actividades ladicas e encorajando periodos frequenter de repouso, especialmente apOs a administracdo de analgesicos, antidepressivos e ansioliticos. Administragão da medicagão: • Planear a verificagdo frequente do grau do alivio da dor alcancado e administrar os medicamentos consoante o esquema prescrito, de forma a alcancar um nivel sêrico constante e um controlo adequado da dor. Deve ser assegurada a existencia de doses suplementares de medicamentos para o caso de ser necessario a administraqcdo de doses ern SOS. • Manter disponivel um fornecimento adequado de medicaedo analgesica disponivel para utilizagdo de imediato na unidade, de forma que o utente nao tenha que esperar devido ao facto de os medicamentos ainda nao terem sido fornecidos. Exectmâo Medidas de conforto: • Proporcionar a satisfacdo das
necessidades basicas de higiene e conforto. Implementar tecnicas como a massagem das costal, aplicacOes de calor e frio e banhos quentes, se indicado. • Perguntar ao utente quail as medidas que no passado tiveram mais sucesso para o alivio da dor. • Aliviar a dor atraves das seguintes medidas: (1) apoio da area afectada durante o movimento; proporcionar apoio adequado durante o movimento ou actividades, aplicacdo de ligaduras ou talas nas areas menos apoiadas, antes do inicio de actividades tais como respiracdo profunda e tosse; (2) administrar analgesicos antecipando as actividades mais dolorosas e planear as actividades para o pico de accdo maximo do medicamento administrado; ou utilizar aplicacees de calor ou frio, rnassagens, banhos quentes, pressdo e vibracdo como intervencOes para o alivio da dor. Exercicio e actividade: A nao set que esteja contrindicado, deve encorajar-se o exercicio moderado. Muitas vezes, a dor leva a que a pessoa nab movimente a area afectada ou que adopte uma posiedo que the proporcione alivio. Enfatizar a necessidade de prevenir complicaedes, através da utilizacao de mobilizacOes passivas. Abordagens nao farmacolcigicas: • Utilizar estratêgias nao farmacolOgicas de forma a aumentar os efeitos da terapéutica, como pot exempla tecnicas de relaxamento, visualizacdo, meditacdo, biofeedback, utilizacdo de dispositivos de estimulacao nervosa eláctrica transcutanea. (0 utente necessita de aprender a utilizaedo de cada uma das tecnicas indicadas). • Nas situacties de dor crOnica, a pessoa deve ser encaminhada para unidades de controlo da dor.
Medicapao: Ensinar o utente a tomar os medicamentos para a dor antes desta atingir urn gran de intensidade maxima. Encorajar a comunicacdo aberta entre o utente e a equipa de sadde, tendo em conta a eficacia da medickdo utilizada. Embora o objectivo da terapeutica seja a administracäo da dose minima possivel para controlar a dor, 6 tambem importante que a dose seja suficiente para proporcionar urn alivio adequado. Contudo, o utente deve compreender a i mportdncia de expressar o grau de alivio alcangado, para que se possam fazer as adaptacees adequadas a dose de analgesicos. A folha de prescricho de analgesicos pode conter mais do que um tipo de analgesico para o mesmo utente. Esta situack implica que a enfermeira decida qual 6 o medicamento mais adequado para o utente, em determinado momento, baseando-se nos dados de avaliacão colhidos. 0 enfermeiro deve confirmar quando foi administrada a Ultima dose de medicacão para a dor perguntando ao utente, no registo de terapeutica e tambem no registo dos medicamentos existentes no servico. E uma pratica comum, ern relacho aos analgesicos, a prescricao para administray5o intermitente ou em SOS, corn intervalos de 3 a 4 horas. Contudo, no caso da dor crenica ou dor intratdvel, pensa-se que a administracho de analgesicos corn 3 a 4 horas de intervalo mantera urn nivel se- rico mais constante do medicamento, proporcionando uma analgesia mais eficaz. Esta abordagem pode ter como consequencia urn melhor controlo da dor, apesar de haver menor utilizacäo dos analgesicos prescritos. A analgesia controlada pelo paciente (PCA*) tern tido uma grande aceitagào pelos utentes internados e ern ambulated°. Este metodo de administracäo permite ao utente controlar uma pequena seringa infusora corn um agonista °pike°, habitualmente morfina, que 6 conectada a urn cateter intravenoso. Quando se inicia o processo de PCA 6, frequentemente administrada uma dose de impregnac5o para atingir o nivel serico necessdrio a analgesia. Posteriormente, o utente vai fazendo, lentamente, uma infusdo continua a partir da seringa. Dependendo do nivel de actividade e do nivel de analgesia necessdrio, o utente pode carregar num both°, auto-administrando urn pequeno bolus de medicamento, para satisfazer a necessidade imediata. A bomba possui um dispositivo que limita a dose que pode ser autoadministrada por hora. A medida que a terapeutica continua, podem ser necessarias adaptacOes a dose e frequencia. Esta abordagem permite ao utente ter algum controlo no alivio da dor e eliminando a necessidade de esperar que o enfermeiro responda a chamada. Confirmar a Ultima dose de analgesicos administrada, preparar e administrar a medicacao. Apes a alta, este mOtodo de administracäo permite uma liberdade muito maior de movimentos, para o utente e para o prestador de cuidados. Quando 6 utilizada a PCA, o enfermeiro deve explicar o seu funcionamento ao utente e observar a forma como este a utiliza, para se certificar de que este compreendeu a explicacão. (Esta explicacäo tambem deve ser alargada a familia). Registar a quantidade utilizada e a quantidade que resta na seringa no am de cada turno e avisar, antecipadamen* Letras da sigla em lingua inglesa para Patient-Controlled Analgesia (N.R.).
te, a farmAcia sobre a necessidade de mais medicamento, para que este esteja disponivel quando for necessdrio. 0 grau de alivio da dor alcancado deve ser sempre registado. Quando o alivio da dor 6 inadequado, despistar outras causal de dor e contactar o medico para analisar uma alteracão no regime terapeutico. Controlo da dor: Alguns utentes nao pedem a medicac5o; assim, 6 importante antecipar as suas necessidades e intervir ern relacho aos individuos que tern ester comportamentos. Uma vez que a dor estd a ser tratada 6 importante nao fazer o utente esperar, desnecessariamente, pela medicack). Aspectos em retepäo a nutripeo: 0 utente deve ter uma dieta equilibrada e rica em vitaminas do complexo B; deve ter urn conteddo limitado ern acticar, nicotina, cafefna e dlcool; deve beber 8 a 10 copos de agua por dia e manter urn debito urindrio normal. Para minimizar e evitar obstipacdo provocada pelos opikeos, aumentar a ingestk de liquidos e fibras. Se se utilizam opiaceos durante urn longo period°, pode ser necessaria a utilizacäo de emolientes das fezes. Educacdo para a Sadde Orientar o utente e familiares ern relacäo aos beneficios do controlo adequado da dor. Trabalhar corn o utente e familiares de forma a deteminar a sua percepcho do controlo da dor, assim como da utilizagäo da terapeutica medicamentosa e nao medicamentosa neste controlo. Se o utente estd hesitante ern relacão a estas abordagens, determinar a razão. Enfatizar que a adigão nao 6 um factor relevante em terapeuticas de curta durack corn analgesicos e durante os tratamentos de longa duracão, como em pessoas coin cancro, este aspecto Elk constitui o principal problema. Nos tratamentos de longa duracho os'principais objectivos sao o alivio da dor, de forma a assegurar conforto; assegurar periodos de repouso prolongado e aumentar a qualidade de vida do utente para o melhor nivel possivel. Ensinar ao utente quais os medicamentos disponiveis para o controlo da dor e a forma e o modo como os deve pedir. Analisar corn o utente as suas expectativas ern relac5o ao controlo da dor e como deve classificar a sua gravidade e intensidade de uma forma correcta, para que as espectativas ern relacäo ao seu controlo possam ser alcancadas. Perguntar-lhe qual o tipo de excreter° que consegue realizar sem atingir niveis de dor muito intensos. 0 controlo da dor 6 adequado para o individuo manter as actividades da vida didria ou o trabalho? Avaliar as alteracees as expectativas a medida que o tratamento prossegue e o utente compreende e adquire competencias para lidar corn o diagnostico. Nas situacOes de doenca terminal, o aumento da intensidade da dor necessita de urn controlo rigoroso. A sua duracho e intensidade devem ser avaliadas e registadas corn frequéncia, para permitir adequar o regime terapéutico. Ajudar o utente a aprender a lidar, de forma eficaz, corn a don. Analisar as alteracOes ao estilo de vida necessarias para coadjuvar o controlo da dor. Incluir os membros da familia nesta andlise. Elogiar quando são tentadas as tecnicas, independentemente do sucesso. Ensinar o utente a auto-administrar os analgesicos prescritos, sobretudo quando sac) doentes ern ambulated°. Este ensino inclui as vias de administrag5o, nomeadamente a via
FOLHA DE REGISTO E DE AVALIACAO DA TERAPEUTICA MEDICAmENTO
AnalgOsicos HORA DE ADMINISTRA Ao
QUANTIDADE
Nome Medico assistente Telefone de contacto Proxima consulta*
DIA
PARAMETROS
COMENTARIOS
DA ALTA
8h 1 5 h 9 h /15 h
inicio Exemplo:
Dor
Antes de tomar duracso a medicacão 6h
alfvio Exemplo:
13h
Localizacâo
Descricão da dor
Escolha uma: C= Constante I = Intermitente
C
C
C
C
C
C
I
I
I
I
I
I
Registo: Aguda, surda, pulsätil Dor antes da medicacão Inlensa
I 10
Moderada
Tempo: p. ex., 8h=9 Ilgeira
I s Tempo: p. ex., 8 h= 5
Dor ap6s a medicac - o imensa I 10
moderada I 5
Ligeira
Auserde
I
21 h = 8
I
1
°
2h=1
Sono Mao donne
I 10
I 5
Dorms bem I 1
DIminuido I
Normal I
5
1
Regular
Apetite Amenle 10
Tenho gosto pela vi a? Min
I 10
56 quando nio lenho dm
NS°
I
I 1
5
Actividades diadas: Escolha uma: Executada sem dificuldade Executada corn dificuldade Incapaz de a executar
Por favor traga esta folha quando recorrer aos servicos de sa6de. Utilize o verso da folha para outras notas.
Agonistas Opiaceos DOSE EQUIVALENTS A 1OMG DE MORFINA NOME GENERIC°
DOSE INICIAL APRESENTACAO
ADULTO
Codefna
Comp: 15, 30, 60 mg* Solugão oral: gts, 4% (de fosfato) XX gts = 40 mg
Hidromorfona •
Comp: 1, 2, 4, 8 mg Lfquido: 1 mg/ml SupositOrios: 3 mg Inj: 1, 2, 3, 4, 10 mg/ml
SC, IM 2 mg cada 4-6 h Rectal: 3 mg cada 6-8 h
Levorfanol
Comp: 2 mg In): 2 mg/ml
PO: 2 mg SC, IM, IV: 2 mg
Morfina
Comp: 15, 30 mg Caps. accäo prolongada: 10; 30; 60 e 100 mg Comp. libertacão controlada: 15, 30, 60, 100, 200 mg In): 1 e 2%; 2 m1/10 mg Sol. oral: 0,1% (de cloridrato) 5 m1=5 mg
PO: 10-30 mg cada 4 h SC, IM: 10 mg/70 kg IV: 4 - 10 mg lentamente Rectal:10-20 mg cada 4 h
Oxicodona*
Comp: 5 mg Solucao oral: 5 mg/5m1; 20 mg/m1
Oxicodona e Ac. Acetilsalicflico Oximorfona
DURAcAO ( HORAS)
1 M (MG)
ORAL (MG)
PO: Analgasico: 15-60 mg cada 4-6 hr
4-6
130
200
PO: 2 mg cada 4-6 h
4 -5
1,5
7.5
4-8
2
4
Sup. a 7
10
60
PO: 5 mg cada 6 h
4-5
15
30
Comp: 5 mg Solucão: 5 mg/ml
PO: 5 mg cada 6 h
4-5
15
30
In): 1, 1.5 mg/ml Suposit6rios: 5 mg
I V: 0,5 mg SC, IM: 1-1,5 mg cada 4-6 h Rectal: 5 mg cada 4-6 h
3-6
1
6
Morfina e Derivados
Derivados da Meperidina Alfentanil
In): 10 ml; 1 mg/2 ml
IV: variavel
>45 min
Fentanil
Ink 0,25 mg/5 ml Adesivo transdermico: 2,5; 5; 7,5 e 10 mg
IM: 0,05-0.1 mg
1-2
• Näo disponfvel em Portugal a data da edicäo deste manual (N.R.).
transd6rmica, transmucosa, oral e rectal e os cuidados a ter corn os acessos venosos centrais e perifericos. E necessario realcar a importancia da valida* e registo do grau de compreensdo do regime terapeutico prescrito. Incluir os servicos sociais no processo de ensino do utente, especialmente, para o per em contacto com os recursos disponiveis na comunidade, para o utente e familia. Recordar que nem todos os utentes tern disponibilidade econOmica para comprar os medicamentos prescritos. 0 grau de apoio necessario para implementar o piano terapeutico no domicilio deve ser cuidadosamente avaliado. Assegurar que o utente e os familiares compreenderam quail os recursos de ajuda em relacão a administracao da
0,1
Continua
medicacao e a satisfacdo das necessidades do utente (por exemplo, enfermeiro domiciliario, casa de repouso). Promoção e manutencdo da amide: No decurso do tratamento, analisar a informacao sobre a medicacão e a forma como esta vai beneficiar o utente. 0 tratamento medicamentoso para o controlo da dor deve ser associado a medidas de conforto, tecnicas de relaxamento, meditacao, gestdo do stresse e a satisfacao das necessidades globais do individuo, para assegurar manutencão das suas actividades do dia-a-dia. Fornecer a informacão contida na monografia do medicamento prescrito. Os aspectos do ensino adicional de satIde assim como intervencOes de enfermagem, em rela* aos efeitos colaterais a esperar e
Agonistas Ophiceos (cont.) DOSE EQUIVALENTE A I OMG DE MORFINA NOME GENERICO
ACRESENTACAO
DOSE INICIAL ADULTO
DURACAO (HORAS) IM (Mc)
ORAL (MG)
Derivados da Meperidina (continuagão) Petidina
Inj: 100 mg/2 ml
PO, SC, IM: 50-150 mg cada 3-4 h IV: 25-100 mg muito lentamente
2-4
Sufentanil
Inj: 0,01 mg/2 ml; 0,25 mg/5 ml
IV: variével
2-3
Comp: 5, 10, 40 mg Solugão: 5, 10 mg/ 5 ml Inj: 10 mg/ml Concentragäo oral: 10 mg/m1
Analgesia: PO, SC, IM: 2,5-10 mg cada 3-4 h Manutencão: PO: 20-40 mg ou 120 mg por dia
4-6
P0:50-100 mg
4-6
75
300
10
20
Derivados da Metadona Metadona
Outros Agonistas OpiAceos Tramadol
Caps. 50; 100; 150 e 200 mg Comp. 100; 150 e 200 mg Amp. 50 mg/ml
a comunicar, estdo descritos nas monografias dos medicamentos. Procurar colaboragdo e compreensdo em relacdo aos seguintes pontos para que a adesdo a terapeutica seja aumentada: nome dos medicamentos, dose, hora de administracdo, efeitos colaterais a esperar e efeitos colaterais a comunicar. Registo: Pedir ao utente para registar (ver Folha de Registo e de Avaliacdo da Terapeutica — Analgesicos) os pardmetros a monitorizar (tais como a frequencia das crises dolorosas, actividade em curso quando a dor surge, tecnicas utilizadas no controlo da dor, grau de alivio e tolerdncia ao exercicio), assim como a resposta em relacdo aos tratamentos prescritos, para analise com a equipa de sadde. Os utentes devem ser informados sobre a imporeancia de levarem estes registos quando recorrerem aos servicos de sadde ou forem as consultas de acompanhamento.
TRATAMENTO FARMACOLOGICO PARA CONTROLO DA DOR
Grupo Terapiutico: Agonistas Opiaceos 0 termo opidceo foi inicialmente utilizado para se referir a substfincias derivadas do epio, como a herofna e a morfina. Pensa-se que muitos outros analgesicos ndo relacionados com a morfina, actuam nos mesmos locais de accdo no cerebro. Os agonistas e os antagonistas opidceos sac) substâncias que actuam nos mesmos locais que a morfina, quer para estimular os efeitos analgesicos (agonistas opidceos), quer pan bloquear os efeitos dos agonistas opidceos (antagonistas opidceos).
100
Uma outra designacdo e a de narcdtico. Originalmente referia-se a medicamentos que induziam urn estado de estupor ou de sono. Depois dos anos 80 passou gradualmente a referir-se aos analgesicos morfi na-like. A Harrison Narcotic Act (lei de narcOticos) de 1914, que pos os produtos morfina-like sob controlo governamental, ajudou a promover esta associacdo. Recentemente, corn o desenvolvimento dos analgesicos que sdo tao potentes quanto a morfina mas que rido tern efeitos sedativos ou as capacidades aditivas da morfina, o termo narcetico deve ser abandonado e substitufdo por agonistas opidceos e agonistas parciais dos opidceos. Accties Os agonistas opiaceos sdo urn grupo de substAncias naturais semi-sinteticas e sintericas que tem a capacidade de aliviar a dor intensa sem perda do conhecimento. Os agonistas opiaceos actuam atraves da estimulacao dos receptores opidceos no sistema nervoso central (SNC). A maioria destes medicamentos tem tambem a capacidade de produzir dependencia ffsica e sdo, portanto, considerados subsancias controladas, segundo a Federal Controlled Substances Act de 1970*. Estes medicamentos podem ser subdivididos em 3 grupos: os derivados da morfina, os derivados da meperidina e os derivados da metadona (ver Quadro 18-1). A administra* Em Portugal, a 1egislac5o aplicavel consta dos Dec-Lei 48 547/68 de 27 de Agosto; Dec-Lei 430/83 de 13 de Dezembro e revogado pelo Dec. Regulamentar 7/90 de 24 de Marco; Dec. Regulamentar 71/84 de 7 de Setembro; Portaria 217 e 218/90 de 24 de Marco e pelo Dec-Lei 15/93 de 22 de Janeiro (N.R.).
cdo destes medicamentos tern como principais efeitos no sistema nervoso central (p. ex., analgesia, supressao do reflexo da tosse, depressao respiratOria, sonolOncia, sedkao, confusdo mental, euforia, nkseas e vOmitos); ha tambem efeitos significativos no sistema cardiovascular, gastrintestinal e aparelho urindrio. O uso prolongado de agonistas opiaceos pode induzir a tolerancia ou depend8ncia psicolOgica e fisica (adicfio). Ocorre efeito de tolerancia quando o utente necessita de aumentar as doses para atingir o mesmo efeito analgesic°. O desenvolvimento de tolerancia parece depender da magnitude e duracdo da depressao do sistema nervoso central. Os utentes que tem uma depressao prolongada do SNC pelo uso continuo de agonistas opiaceos, tern uma maior incikncia de desenvolvimento de tolerancia. Os utentes que tenham desenvolvido tolerancia a urn agonista opikeo, habitualmente requerem aumento da dose de todos os outros agonistas opiaceos. Os utentes que estdo fisicamente dependentes dos agonistas opiaceos permanecem assintomaticos o tempo que said capazes de manter a dose didria do agonista. A adicao pode desenvolver-se 3 a 6 semanas apes a utilizack continua de agonistas opiaceos. Os sinais precoces de abstinencia sao a agitkao, perspiraedo, lacrimejo, rinorreia, midriase e "pele de galinha". Apes as primeiras 24 horas estes sintomas intensificam-se e o utente desencadeia espasmos musculares, dores lombares, abdominais e dos membros inferiores; caimbras e cOlicas abdominais; flush de calor e frio, insOnia, nduseas, vOmitos e diarreia, crises de espirros graves, aumento da temperatura corporal, da tensão arterial e das frequencias respirateria e cardiaca. Estes sintomas alcancam o seu pico maxim° 36 a 72 horas apes a suspensdo da medicacao e desaparecem ao fim do 5° ou 14° dias.
ANALGESICOS
E importante manter urn nivel serico constants do analgesic°, de forma a obter um melhor controlo da dor. Contudo, a absorgão do medicamento, o metabolismo e a excregão sao afectados pela idade. A dose e frequencia de administragdo de analgesicos pode ter que ser aumentada ern criangas, especialmente adolescentes, devido ao facto de muitos medicamentos serem mais rapidamente metabolizados e excretados neste grupo ethrio. Por outro lado, os individuos mais idosos podem ter necessidade de reduzir a dose e a frequencia, devido ao facto de terem urn metabolismo a excregão mais lentos. Ern qualquer uma das situagOes, a imperativo que o enfermeiro faga avaliagOes regulares do nivel de dor do utente e contacte o medico para adaptagdo da dose e frequèricia, tendo ern conta a resposta ao analgásico. Antes de iniciar a avaliagão da dor, despistar a existôncia de adigao ou dificuldades na visdo. A colheita de elementos pode ser invalidada pela incapacidade do individuo ouvir as perguntas ou ver, se for utilizada a ajuda visual para avaliar a dor.
Indicacdes
Os agonistas opiaceos sao utilizados para o alivio da dor aguda ou crenica, ligeira ou intensa, assim como da dor associada a um traumatismo grave, Os-operated°, cOlica renal ou biliar, enfarte do miocdrdio ou cancro terminal. Estes medicamentos podem ser utilizados para proporcionar sedaeao pre-operateria e anestesia suplementar. Em pessoas corn edema agudo do pulmao, sao utilizadas pequenas doses de agonistas opiaceos para reduzir a ansiedade e produzir efeitos cardiovasculares positivos, de forma a controlar o edema. 0 tramadol é urn novo agonista opikeo sintetico que actua como analgesic° ligando-se selectivamente aos receptores inibindo a recaptack da noradrenalina e da serotonina. Devido a sua actividade selectiva, parece que ocorre adiedo fisica. Resultados Terapauticos
Os principais resultados terapeuticos esperados corn os agonistas opiaceos sao os seguintes: • Alivio da dor para um nivel de conforto que o paciente considere adequado. • Controlo dos efeitos adversos relacionados com a utilize sao de analgesicos, como por exemplo: obstipack, nduseas e vOmitos. 111"""'
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Pro"c`esWo de Enfermageirl
Avaliacäo Initial 1. Realizar um exame neurolOgico sumdrio; p. e., orientkdo no tempo e espaeo, grau de vigilia, forea bilateral, capacidade de preensao e fungdo motora. 2. Avaliar os sinais vitais; suspender a medickao se a frequOncia respiratOria for inferior a 12 ciclos por minuto e consultar o medico. Confirmar a existencia de ruidos hidro-aereos abdominais e avaliar a consistOncia das fezes. Verificar o padrao das miccOes, assim como o debit° urinario. 3. Verificar a utilizacao anterior de analgesicos. 4. Efectuar uma avalikao da dor antes da administracao do agonista opiaceo e, periodicamente, durante a terapOutica. Registar a inefickia do controlo da dor e tentar, de imediato, obter alteraedo da prescricao. Planeamento Apresentac5o: Ver Quadro 18-1. Antfdotos: Naloxona, naltrexona, nalmefeno.
Execucao Dose e administrac5o: Ver Quadro 18-1.
Avaliapo Efeitos colaterais a esperar "SENSAcAO DE CABECA VAZIA", TONTURAS, SEDACAO, NAU-
SuoAcAo. Estes efeitos tendem a ocorrer, mais frequentemente, corn a dose inicial. Os sintomas podem ser reduzidos mantendo o utente deitado. Proporcionar seguranca, repouso e conforto. CONFUSAO, DESORIENTAcAO. Realizar a avalikao do grau de vigflia e orientkao perguntando o nome, morada e hora, antes do inicio da terap8utica. Efectuar avalikees periOdiSEAS, VOMITOS,
Arp ribid9
teamentos para Cori o°dd Do
cas do estado mental e comparar os resultados. Registar o aparecimento de alterag8es. Assegurar a seguranga do utente, durante ester episddios. ETIPOTENSA0 ORTOSTATICA. A hipotensdo ortostatica mauifesta-se por tonturas e astenia, ocorre particularmente, quando a terapOutica e iniciada num utente que ndo esta deitado. Monitorizar a tensdo arterial, especialmente se o utente se queixa de tonturas ou sensagdo de desmaio. Nao deixar que o utente se levante. OBSTIPACAO. A utilizacdo continuada pode causar obstipagdo. Manter a hidratagdo do utente e utilizar emolientes de fezes ou produtos que aumentam o volume do bolo fecal, se necessario. Encorajar a inclusdo na dieta de fibras suficientes, assim como frutos frescos, vegetais e produtos integrals. Efeitos colaterais a comunicar DEPRESSAO RESPIRATORIA. Os agonistas opiaceos tornam o centro respiratdrio menos sensivel ao diexido de carbono, causando depressdo respiratOria. Isto pode ocorrer tanto antes da redugdo da frequencia respiratOria como antes do volume corrente atingir urn valor preocupante. Confirmar, regularmente, a frequencia e amplitude respirat6rias. E necessario ter equipamento de emerg8ncia disponivel para apoio ventilatario. RETEKAO URINARIA. Os agonistas opiaceos podem produzir espasmos dos ureteres e bexiga, causando retencdo urinaria. Os utentes podem tambem ter dificuldade em iniciar a micgdo. Se o utente desenvolver hesitagdo urinaria, avaliar o grau de distensdo da bexiga. Registar e comunicar se necessario. Tentar estimular a miccdo pondo agua a correr ou colocando as mdos do utente em agua; se a situacdo permitir e o utente for do sexo masculino tentar que urine em pd; as mulheres podem sentar-se na arrastadeira ou na sanita, se possivel. Uso EXCESSIVO OU ABUSO. Avaliar a resposta do utente ao analgesic°. Identificar as necessidades subjacentes e planear urn controlo mais adequado das mesmas. Analisar, em conjunto coin o medico, e planear uma abordagem conjunta para suspender a medicagdo de uma forma gradual. Sugerir a alteracdo da prescrigdo de analgesicos para urn outros menos potentes, caso esteja indicado. Os utentes ndo tém que passar pelos sintomas de abstinencia para serem tratados da adicdo. Podem ser tratados corn a reducito gradual das doses diarias de agonistas opiaceos. Se os sintomas de abstinencia se tornarem intensos, pode ser administrada metadona. A administragdo ternporaria de ansioliticos e sedativos pode ajudar a reduzir a ansiedade do utente e o desejo de consumir agonistas opiaceos. Ajudar o utente a reconhecer o seu problems de abuso. Proporcionar apoio emocional; a atitude deve ser simpatica mas firme.
quadamente (habitualmente de 1/3 a metade da dose habitual). FENOBARBITAL, FENITOfNA, RIFAMPINA, CLOROPROMAZINA. Estes indutores enzimaticos podem aumentar o metabolism° da meperidina para normepiridina. Os utentes que fazem tratamentos de longa duracdo corn grandes doses orais de meperidina que tem uma insuficiencia renal e aqueles corn elevagdo da acidez urinaria, tern predisposicdo para acumular normepiridina. A evidOncia de niveis tOxicos de normepiridina sdo a agitagdo, os tremores e as convulsoes.
Grupo Terapeutico: Agonistas Parciais Opidceos Acmes Os agonistas parciais dos opiaceos (buprenorfina, butorfanol, dezocina, nalbufina e pentazocina) silo uma classe interessante de medicamentos, pois a sua acgdo farmacolOgica depende da administracdo previa de agonistas opiaceos e tambem da magnitude da dependencia Mica aos agonistas opiaceos. Quando utilizados sem a administragdo previa de agonistas opiaceos, os agonistas parciais opiaceos sdo analgesicos eficazes. Durante as primeiras semanas de terap8utica a sua potOncia a semelhante a da morfina; contudo, apds a utilizagdo prolongada, desenvolve-se toleráncia. 0 aumento da dose lido aumenta significativamente a analgesia mas aumenta definitivamente a incidacia de efeitos colaterais. Estee denominado o efeito de tecto pois, contrariamente a accdo dos agonistas opiaceos, uma maior dose ndo produz maior analgesia. Se um agonista parcial °place° é administrado a uma pessoa dependente de agonistas opiaceos como a morfina ou meperidina, o agonista parcial opiaceo induzira sintomas de abstinencia do agonista °place°. Se a pessoa tido é dependente de agonistas opiaceos, ndo ha interacgdo e ocorre alfvio da dor. Ind icag des
Os agonistas parciais opiaceos podem ser utilizados ern tratamentos de curta duragdo (ate 3 semanas) para alfvio da dor moderada a intensa associada a cancro, queimaduras, cOlica renal, analgesia pre-operatOria e analgesia obstetrica e cirargica. A nalbufina e a dezocina tern probabilidades minimas de adigao e ndo sdo substancias controladas nos Estados Unidos da America.
Interaccdes medicamentosas
Resultados Terapeuticos Os principais resultados terap8uticos sdo os seguintes: 1. Alfvio da dor para um nivel de conforto que o utente considere adequado. 2. Controlo dos efeitos colaterais da utilizagdo de analgesicos; por exemplo, obstipagdo, nauseas e vOmitos.
DEPRESSORES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL. OS medicamentos que se seguem podem aumentar os efeitos depressores dos agonistas opiaceos: anestesicos gerais, fenotiazinas, tranquilizantes, sedativos e hipnOticos, antidepressivos trierclicos, anti-histaminicos e alcool. A depressao respiratOria, hipotensdo e a sedacdo profunda ou coma podem resultar desta interaccdo, a ndo ser que a dose do agonista °pike° tenha sido reduzida ade-
Processo de Enfermagem Avaliacdo Inicial 1. Realizar um exame neuroldgico sumario, orientagdo, data, hora e morada assim como do estado de vigilia, habilidade manual e fungdo motora.
a onfrolo a or
APITULO -1 8
2. Avaliar os sinais vitals; suspender a medickk se a frequéncia respiratOria for inferior a 12 ciclos por minuto e comunicar ao medico. 3. Confirmar a existéncia de ruidos hidro-aereos abdominais e avaliar a consistencia das fezes. Avaliar o padrão de miccdo assim como o debit() urikrio. 4. Confirmar a utilizacào anterior de agonistas opikeos. 5. Efectuar uma avaliacdo da dor antes da administracão dos agonistas opikeos e avaliar regularmente durante o tratamento. Registar urn controlo inadequado da dor e providenciar uma modificacdo na prescricdo. Planeamento Apresentacäo: Ver Quadro 18-2. Antidotes: Naloxona, naltrexona. Ex ecucäo Dose e administragdot Ver Quadro 18-2. Ava I incao Efeitos colaterais a esperar TONTURAS, SEDACTLO, NAUSEAS, VOMITOS, BOCA SECA, PELE VlscosA, SuoAcAo. Estes efeitos tendem a ocorrer, mais fre-
quentemente, corn a dose inicial. Os sintomas podem ser reduzidos mantendo o utente deitado. Proporcionar segurano, conforto e repouso. OBSTIPACAO. A utilizack de forma continua pode causar obstipacdo. Manter a a hidratacao do utente e, se necessado, utilizar emolientes de fezes ou produtos que aumentem o volume do bolo fecal. Encorajar a inclusdo de fibras suficientes, como por exemplo fruta fresca, vegetais e produtos integrals na dieta.
.
Efeitos colaterais a comunicar CONFUSAO, DESORIENTAGÃO, ALUCINAGOES. 0 butorfanol e pentazocina e, em menor grau, a nalbufina podem produzir alucinageles. Os utentes podem queixar-se de estar a ver reUmpagos multicloridos ou animais, com ou sem som, e podem ter sonhos muito realistas. Estes efeitos adversos foram registados apes uma ou duas doses e podem ocorrer em mais de 1/3 dos pacientes a tomar butorfanol ou pentazocina. Efectuar uma avaliacdo inicial do grau de vigflia do utente assim como a sua orientacào em relac5o AO nome, morada e hora, antes da dose inicial. Fazer avaliacks regulares do estado mental e comparar os resultados. Registar o aparecimento de alteracks. Proporcionar seguraka ao utente durante estes episOclios. Se recorrentes, providenciar alterack da prescricao. DEPRESSAO RESPIRATORIA. OS agonistas parciais opikeos tornam o centro respiratOrio menos sensivel ao diOxido de carbono causando depress -do respiratOria, isto pode ocorrer tanto antes da reducllo da frequancia respiratOria ou como da diminuicao do volume corrente. Confirmar a frequencia e amplitude da respiracdo, corn frequthcia. Uso EXCESSIVO ou Anus°. A utilizack repetida pode conduzir a tolerancia, depenancia e adigdo. Avaliar a resposta do utente aos analgesicos. Identificar as necessidades subjacentes e planear uma satisfacão mais adequada deltas necessidades. Analisar, em conjunto corn o medico, e planear uma abordagem conjunta para suspender o medicamento ern abuso de uma forma gradual. Sugerir a alteracdo da. prescriCk de analgesicos para urn outro menos potente, caso indicado. Os utentes nao tern que sentir os sintomas da abstikncia para serem tratados da adigh- o. Podem ser tratados atraves
.
Agontstas Parciais Opiaceos NOME GENERIC()
DOSE APRESENTAGÂ0
ADULT()
Buprenorfina
Comp.: 0,2 mg Inj.: 0,3 mg/ml
0,3-0,6 mg repetida em 5-6 h
Butorfanol*
Spray nasal Inj: 1, 2 mg em sistemas de 1, 2, 10 ml
IM: 2 mg repetida em 3-4 h; Nao exceder doses finicas de 4 mg IV: 1 mg, repetida Em 3-4 hr Nasal: 1 vaporizagdo em cada narina repetida em 3-4 h
Spray nasal: 10 mg/ml
DuRAgAo (Hondas)
DOSE EQUIVALENTE A 10MG DE MORFINA
6
0,3 mg
(IM) 3-4
(IM) 2-3 mg
Dezocina*
Inj: 5, 10, 15 mg/ml em ampolas de 2 ml
IM: 5-20 mg (usual, 10 mg) cada 3-6 h IV: 2,5-10 mg cada 2-4 h
3-4
20 mg
Nalbufina*
Inj: 10, 20 mg/ml em seringas del, 2,10 ml
SC, IM, IV: 10 mg/70 kg, repetir cada 3-6 h; nao exceder 160 mg por dia
3-6
10 mg
Pentazocina
Amp.: 30 mg/ml Comp: 50 mg
PO: 50-100 mg cada 3-4 h; nao exceder 600 mg por dia SC, IM, IV: 30 mg cada 3-4 h; nao exceder 360 mg por dia
2-3
30-60 mg
" Nara disponivel em Portugal a data da ediego deste manual (NAL-
da redugao gradual da dose diaria de agonistas opiaceos. Se os sintomas de abstinencia se tornarem intensos, pode administrar-se metadona. A administragao tempordria de tranquilizantes e sedativos pode ajudar na redugao da ansiedade do paciente assim como da sua necessidade de agonistas opiaceos. Ajudar o utente a reconhecer o seu problema de abuso. Proporcionar apoio emocional; e tenha uma atitude amavel mas firme.
Resultados TerapOuticos
O principal resultado terapeutico esperado corn a utilizacho de nalmefeno 6 a reversao da depressao respirathria. Quando 6 utilizado em situagees de pOs-operaterio, o principal resultado terapeutico 6 a obtengao da reversao dos efeitos opiaceos em excesso, sem induzir a sua reversao total e dor aguda.
medicamentosas Interacq des
DEPRESSORES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL. OS medicamentos que se seguem podem aumentar os efeitos depressores dos agonistas parciais opidceos: anestesicos gerais, fenotiazinas, tranquilizantes, sedativos e hipnOticos, antidepressivos triciclicos, anti-histamihicos e alcool. A depressao respirateria, hipotensao e sedagao profunda ou coma podem resultar da sua interaccao a nao ser que a dose de agonistas opiaceos parciais tenha sido reduzida adequadamente (habitualmente de 1/3 a metade da dose normal). AGONISTAS OPIACEOS. Os agonistas parciais dos opiaceos tern uma actividade antagonista fraca. Quando administrados a pessoas que tomaram agonistas opiaceos, tal como a morfina ou meperidina, regularmente podem precipitar sintomas de abstinencia.
Grupo Terapeutico: Antagonistas Opiaceos
®9
nalmefeno*
Processo de Enfermagem Ava I iacâo I nicial
1. Realizar urn exame neurolegico sumario, coin particular atengho a orientagao no espaco e no tempo, forca e fungal° motora. 2. Avaliar os sinais vitais — tensho arterial, pulso e respiracab — frequentemente, ate a reversao da depressao do SNC. Apes este period° calico, fazer avaliacees a intervalos regulares, pois a duragao da accao do nalmefeno pode ser mais curta do que a dos agonistas opidceos. 3. Despistar a utilizagao previa, ou a dependencia, de agonistas opiaceos ou de agonistas parciais. Deve ser providenciada a realizacho de provas diagnesticas para o despiste de dependencia de substancias, de acordo corn as politicas institucionais. 0 utente deve ser informado sobre os eventuais riscos deste abuso. 4. Providenciar a existencia do equipamento necessario reanimacdo cardiorrespiratOria. 5. Avaliar a presenca de rufdos intestinais, o padrao de eliminagao vesical e a diurese.
Planeamento Accties O nalmefeno 6 urn antagonista puro semelhante a naltrexona. Por si se, nao tem nenhuma actividade, para alern da sua capacidade para reverter a depressao respiratOria, sedagao e hipotensao associadas aos agonistas e agonistas parciais opiaceos. Este medicamento tern um efeito mais prolongado do que a naloxona na reversao dos efeitos opidceos. Quando 6 administrado a pessoas que nä° tomaram opidceos recentemente, nao induz depress -do respirateria, efeitos psicomimeticos, perturbagees circulaterias ou qualquer outro efeito farmacolOgico. Ern caso de ser administrado a uma pessoa adita a agonistas opidceos ou a agonistas parciais opiaceos, pode ser precipitar sintomas de privagao. 0 nalmefeno nao 6 eficaz no tratamento da depressao do SNC induzida por tranquilizantes ou sedativos e hipneticos. Quando utilizado no tratamento da depressao respiratOria induzida pela buprenorfina, pode so corner uma reversao parcial dos sintomas, provavelmente devido a maior afinidade e fibertacao mais lenta da buprenorfina dos receptores.
Apresentagdo: Ampolas: 100 isg/m1 e 1 mg/ml.
Execucäo Dose e administracdo: Adulto: IV: Depressho Os-operate-
ria por opiaceos. Nesta situagho, o objectivo do tratamento 6 a obtencao da reversao do excesso de efeito dos opiaceos, sem induzir a sua reversao completa e dor aguda. Dose inicial: 0,25 µg/kg, seguida de doses de 0,25 µg/kg a aumentar cada 2 a 5 minutos, parando quando se obtern o grau de reversao desejado. Overdose de opidceos: Inicialmente, 0,5 mg/70 kg; depois, passados 2 a 5 minutos, pode ser administrada uma segunda dose de 1 mg/70 kg. Se apes uma dose total de 1,5 mg/70 kg nao se obtiver resposta, 6 pouco provavel que se obtenha eficacia terapeutica aumentando as doses, a depressao respirateria pode estar a ser determinada por uma substancia ou situagao patolegica que nao responde ao nalmefeno.
Avaliacâo Efeitos colaterais a esperar OBNUBILAGAO, APATIA, NAtiaRAs, VOMITOS. Sao TaTOS OS
Indicagdes
0 nalmefeno 6 o medicamento de eleicao para o tratamento da depressao respirateria ern caso de administrado de doses excessivas de agonistas ou agonistas parciais opiaceos, ou quando a sua causa 6 desconhecida. * Näo disponivel em Portugal a data da publicacdo deste manual (N.R.).
efeitos colaterais induzidos pelo nalmefeno. Os efeitos que se seguem foram muito raramente referidos quando foram utilizadas doses extremamente elevadas: nauseas, vemitos, arrepios, mialgias, depressao, angfistia, cOlicas abdominais e dores articulares. Estes sintomas sugerem o bloqueio da adcal o dos opidceos fisiolOgicos. O nalmefeno deve ser administrado com precaucao as pessoas que se conhece ou se suspeita terem dependencia ffsica
dos opidceos, incluindo os rec6m-nascidos de mulheres dependentes, uma vez que este medicamento pode precipitar sintomas graves de privagdo. A gravidade dos sintomas depende da dose de nalmefeno e do grau de dependencia. InteraccOes medicamentosas
Nao se conhecem outras interaccOes para alem da actividade antagonists relativamente aos agonistas parciais opiaceos.
9
naloxona
Am:Sas
A naloxona 6 o denominado antagonista opidceo puro devido ao facto de ndo ter outro efeito por si s6, que tido a capacidade de reverter os efeitos depressores do sistema nervoso central dos agonistas opiaceos, agonistas parciais opiaceos e propoxifeno. Quando administrado a utentes que recentemente nAo tomaram opiaceos, não ha depressao do centro respiraterio, efeito psicomimetico, alteracties circulat6rias ou outra actividade farmacolOgica. Se administrado em individuos aditos de agonistas opidceos ou agonistas parciais opidceos, precipitam-se sintomas de abstiancia. A naloxona ndo 6 eficaz na depressao do sistema nervoso central induzida por tranquilizantes ou sedativos. Indicagfies
A naloxona 6 o medicamento de clef *, no tratamento da depressao respiratOria por doses execessivas de agonistas opiaceos, agonistas parciais opiaceos, propoxifeno ou quando o agente causal 6 desconhecido. Resultados Terapduticos
Os principais resultados terapOuticos esperados da terapeutica corn a naloxona säo a reversdo da depressao respirat6ria.
Execucão Dose e administragdo: Adulto: IV depressao pOs-operatd-
ria por opidceos: 0,1 a 0,2mg a cada 2 a 3 minutos ate se obter a resposta desejada. Overdose de opidceos: 0,4 a 2mg a cada 2 a 3 minutos. Se nAo se observar qualquer resposta apOs 10 minutos, a situacdo pode ser causada por uma droga ou urn processo de doenca que não responde a naloxona. Avaliac5o Efeitos colaterais a esperar DEPRESSA0 MENTAL, APATIA, NAUSEAS E VONirros. A naloxona raramente causa efeitos colaterais. Os seguintes efeitos colaterais foram referidos raramente, quando se utilizaram doses elevadas: depressao mental, apatia, incapacidade de concentragdo, sonolOncia, irritabilidade, anorexia, nauseas e vomitos. Estes efeitos adversos ocorrem habitualmente, nos primeiros dias do tratamento e dissipam-se rapidamente corn a continuagdo da terapeutica. A naloxona deve ser utilizada com precaugAo ap6s a utilizaeäo de opiaceos durante uma cirurgia pois pode ter como consequOncia excitacào, elevaedo da tensäo arterial, e uma reversdo clinica importante da analgesia. 0 inicio reversdo do efeito dos opidceos pode induzir a nauseas, vomitos, sudagdo e taquicardia. A naloxona deve ser administrada corn precaucão ern pessoas que se sabe ou que suspeita serem psiquicamente dependentes de opidceos (incluindo os recem-nascidos de mulheres dependentes de opidceos) porque o medicamento pode precipitar sintomas graves de abstinència. A gravidade dos sintomas depende da dose de naloxona e do grau de dependencia.
Interaccdes medicamentosas
NA5d ha interaccOes medicamentosas a nào ser a actividade antagonista ern relacdo aos agonistas opidceos, agonistas parciais opidceos e propoxifeno. naltrexona
PrOceiali dc`Etifefinagetil Avaliacào Initial
1. Efectuar urn exame neurolOgico sumdrio, por exemplo, ern relagdo ao grau de orientagdo, data, hora e local assim como o estado de vigilia, for :ea e fun* motora. 2. Registar os sinais vitais — tensao arterial, pulso e frequOncia respirat6ria regularmente, ate a resolugdo da depressao do sistema nervoso central. Posteriormente, programar uma avaliagdo peri6dica dos sinais vitals porque a duracdo da acedo da naloxona 6 curta. 3. Confirmar a dependencia de agonistas opidceos, ou de agonistas parciais opiaceos. Os testes diagn6stico da dependencia de narcfiticos podem ser efectuados de acordo corn as normas da instituicao. Informar o utente dos riscos envolvidos. 4. Ter o equipamento de suporte ventilatOrio disponivel na drea imediata. 5. Confirmar a existéncia de ruidos hidro-a6reos. Avallar o padrdo de mice do, assim como o debit° urindrio. Planeamento
Apresentacdo: Inj. – 0,4 mg/4 ml.
Acciles
A naltrexona 6 urn antagonista opidceo puro que estd intimamente relacionado corn a naloxona. Contudo, difere facto de ser activo apds a administracdo oral e de ter uma aced() consideravelmente longa. A naltrexona bloqueia os efeitos dos opidceos por antagonismo competitivo, ligando-se aos receptores opiaceos. 0 mecanismo de acedo da naltrexona no alcoolismo 6 desconhecido. Indicacees E utilizada pars bloquear os efeitos farmacoh5gicos dos
opiaceos administrados por via exegena a pessoas que estdo inscritas nos programas de tratamento de abuso de drogas. A justificacdo para a utilizaeão da naltrexona como coadjuvante no tratamento reside no facto de esta poder diminuir ou eliminar o desejo de consumo atravOs do bloqueio da sensacdo de euforia produzida pela autoadministracdo de opiaceos e pela prevengao do sindroma de abstinencia condicionado (isto 6 avidez por opiaceos) que ocorre ap6s a abstinOncia de opidceos. Existem preparacees em que
Anti-InflamatOrios MR) Esteroides DOSE DIARIA NOME GENtRICO
APRESENTACÃO
I NDICACOES E DOSES
Acido acetilsalicilico
Comp: 100; 200 e 650 mg Comp.: efervescentes: 500 mg
Dor ligeira a moderada: 300-600 mg cada 4 h Artrite: 2,5-5 g/dia em doses divididas. Febre reumatica aguda: 7; 8 g/dia
Salicilato de colina
Gel: bisnaga 10 g
Dor ligeira: 1,5 cm de gel cada3-4 h (poucos efeitos GI colaterais)
Diflunisal
Comp: 500 mg
Dor ligeira a moderada: Inicialmente, 1000 mg, depois 500 mg cada 8 h Osteoartrite: 250-500 mg 2 vezes por dia
1500
Salicilato de magnesio*
Comp: 325, 500, 545, 600 mg
Dor ligeira e moderada: 500-650 mg 3 ou 4 vezes por dia
9600
Sal icilamida*
Comp: 325, 667 mg
Dor ligeira e moderada: 325-667 mg 3 ou 4 vezes/dia (eficacia menor que igual dose de acido acetilsalicflico)
4000
Salsalato*
Comp: 500, 750 mg Caps.: 500 mg
Dor ligeira: 500-750 mg 4-6 vezes por dia
3000
Salicilato de södio*
Comp: 325, 650 Comp. revestimento entarico: 325, 650 mg
Analgesia ligeira: 325-650 mg cada 4-8 h ( menor eficacia que igual dose de acid° acetilsalicilico)
3900
Tiosalicilato de scidio*
Inj: 50 mg/ml em seringas de 2 e 30 ml
Gota aguda: I M: 100 mg cada 3-4 h durante dois dias, depois 100 mg 2 vezes por dia. Febre reumatica: IM: 100-150 mg cada 4-6 ti durante 3 dias, depois 100 mg 2 vezes por dia
MAXIMA (MG)
Salicilatos
Anti-Int lamatarios Näo Estero ides Inibidores da Cicloxigenase 1 (COX-1) Diclofenac
Comp: 50 mg Comp. de I ibertac g o lenta: 25, 50, 75 mg Sup.: 50; 100 mg Caps.: 100 mg
Artrite reumatoide e osteoartrite, espondilite anquilosante: 25-75 mg 2-3 vezes por dia
200
Etodolac
Caps.: 200; 300; 400 mg Comp.: 300 mg
Dor na osteoartrite: 300-400 mg 3-4 vezes por dia
1200
Fenoprofeno
Capsulas: 200; 300; 400 mg Comp: 600 mg
Artrite reumatoide e osteoartrite: 300-600 mg 3 ou 4 vezes por dia Dor ligeira a moderada: 200 mg cada 4-6 h
3200
Flurbiprofeno
Drageias: 50; 100 mg Caps.: 200 mg Sup.: 100 mg
Artrite reumatoide e osteoar-trite: 50-100 mg 2-3 vezes por dia
300
Ibuprofeno
Comp: 200; 400; 600, 800 mg Suspens g o: 100 mg/5m1 Comp. revestidos: 200 mg Granulado: 600 mg
Artrite reumatoide e osteoar-trite: 300-600 mg 3-4 vezes por dia Dor ligeira a moderada: 400 mg cada 4-6 h Dismenorreia primaria: 400 mg cada 4 h
2400
Indometacina
Caps.: 25; 75 mg Gel: 100 mg Sup.: 100 mg Comp.: 25 mg Spray: 100 ml al
Artrite reumatoide e osteoartrite, espondilite anquilosante: 25-50 mg 3-4 vezes por dia Dor aguda do ombro: 25-50 mg 2-3 vezes por dia Artrite gotosa aguda: 50 mg 3 vezes por dia
200
Continu,
Anti-inflama Orios
Esteroides (cont.) DOSE DIARIA
NOME GENERICO
APRESENTACAO
INDICACOES E DOSES
Cetoprofeno
Comp. revestidos: 100 mg Capsulas de libertacão lenta: 100; 200 mg Sol: injectavel: 100 mg Sup.: 100 mg Gel: 100 g
Artrite reumatOide e osteoartrite: Inicialmente, 75 mg 3 vezes/dia ou 50 mg 4 vezes/dia; reduzir a dose inicial para a 1/3 nos utentes idosos ou corn alteracao da funcao renal
300
Ketorolac*
Comp: 10 mg Injeccao: 15, 30 mg/ml em seringas pre-cheias de 1, 2 ml
Analg6sico injectavel, anti-inflamatOrio, antipiratico usado no control° de curta duracao da dor aguda; 30-60 mg IM inicialmente, 15-30 mg cada 6 h dor SOS; depois PO < 40 mg/24 hr
120-150
Meclofenamato*
Caps.: 50, 100 mg
Artrite reumatOide e osteoartrite: 200-400 mg por dia em 3-4 doses iguais. Dor ligeira a moderada: 50-100 mg 3-4 vezes por dia; Dismenorreia primaria: 100 mg 3 vezes por dia
400
Acido mefenamico
Caps.: 250 mg Sup.: 500 mg
Dor moderada ou dismenorreia primaria: Inicialmente 500 mg, depois 250 mg cada 6 h
1000
Nabumetona
Comp. revestidos: 500 mg Comp. dispersiveis: 1 g Susp. oral: 100 mg
Artrite reumatOide e osteoartrite: 1000-1500 mg por dia em uma ou duas doses
2000
Naproxeno
Comp: 250; 500 mg Suspensao oral: 125 mg/ml Sup.: 250; 500 mg Granulado: 500 mg
Artrite reumat6ide e osteoartrite, espondilite anquilosante: 250-375 mg 2 vezes por dia Gota aguda: 750-825 mg inicialmente, seguido de 250-275 mg cada 8 h Dor moderada, dismenorreia primaria, tendinite aguda, bursite: 500-550 mg seguido de 250-275 mg
1000
Piroxican
Caps.: 10; 20 mg
Reumatismo e osteo-artrite: 20 mg l/dia
Oxaprozin*
Comp: 600 mg
Artrite reumatOide, osteoartrite: 1200 mg uma vez por dia
1800
Sulindac
Comp: 150, 200 mg
Artrite reumateide e osteoartrite, espondilite anquilosante: 150 mg 2 vezes por dia Dor aguda no ombro: 200 mg 2 vezes por dia
400
Tolmetin*
Comp: 200, 600 mg Capsulas: 400 mg
Artrite reumatöide e osteoartrite: 400-600 mg 3 vezes por dia
2000
MAXIMA (Mc)
1100
Inibidores da Cicloxiganase 2 (COX-2) Celecoxibe*
Caps.: 100; 200 mg
Artrite reumatOide e osteoartrite, 100 mg duas vezes/dia
2000
Rofecoxibe
Comp.: 12,5; 25 mg Suspensao: 12,5 e 25 mg/5 ml
Osteoartrite: 12,5 a 25 mg/dia Dismenorreia primaria e dor aguda: 50 mg/dia
25 50
Nao disponlvel em Portugal a data da edigao deste manual (N.R.).
pentazocina foi associada naltrexona de forma a bloquear a euforia, muito associada a pentazocina. A naltrexona foi tambarn aprovada como coadjuvante no tratamento do alcoolismo para minorar a abstinância e reduzir a frequancia de recafdas e consumo de alcool. Deve ser utilizada em conjunto corn outras modalidades de tratamento; a sua utilizacao induz uma pequena melhoria, relativamente ao tratamento convencional. Pesultados Terapduticos Os principais resultados terapauticos esperados corn a naltrexona sac) os seguintes:
1. Melhor adesao ao programa de abuso de substancias devido a reducao do desejo de consumo de opikeos. 2. Melhoria da adesao ao programa de tratamento da dependancia de alcool atraves da diminuicao do desejo do seu consumo. 11.■■•........•.y■•■■■•,.....•••••••■■••■•••% Processo de Enfermagem Avanacdo Inicial
1. Realizar urn exame neurolOgico sumario, por exemplo, orientacao em relacao a data, hora, morada, grau de vigilia, forca e funcao motora.
2. Avaliar os sinais vitals — temperatura, tensao arterial, pulso, e frequencia respiratOria. 3. Avaliar os valores saricos em relacdo a hepatotoxicidade; pesquisa de opiaceos na urina. 4. Vigiar a existOncia de queixas ou sintomas sugestivos de perturbacOes gastrintestinais antes e durante a terapeutica. 5. 0 fabricante recomenda que sejam efectuadas provas da funcdo hepatica em todos os utentes antes do inicio da terapeutica e mensalmente, nos seis meses seguintes. 6. 0 fabricante recomenda urn minim° de 7 a 10 dias de abstinencia do consumo de todos os opiaceos, a realizacao de uma analise de urina para despistar a ausencia de opiaceos e a utilizacao do teste de naloxona para assegurar que o paciente irk desenvolvera sintomas de privagao. Planeamento Apresentagaar PO: comprimidos de 50mg.
Execucão Dose e administracdo MODIFICACOES NO COMPORTAMENTO. A terapeutica com naltrexona em combinacao com a terapeutica comportamental mostrou ser mais eficaz do que cada uma delas independentemente, no prolongamento dos tempos de ausencia de consumo de opiaceos ou alcool em utentes que estao psiquicamente dependentes do consumo quer de alcool quer de opiaceos. TRATAMENTO DA DEPENDENCIA DE NARCOTICOS. PO: Regime de inducao: 25 mg. Observar o desenvolvimento de sintomas de abstinencia. Se lido ocorrerem, administrar 50 mg no dia seguinte. 0 regime de manutencao 6 de 50 mg por dia. Podem ser utilizados esquemas terapOuticos alternados como sejam a administracao de 100 mg em dias alternados ou de 150 mg de dois em dois dias (3 vezes por semana), caso ester facilitem a adesao ou rigor face ao tratamento. SINTOMAS DE PrtivAgAo. A naltrexona pode precipitar sintomas de privagao agudos e graves em utentes psiquicamente dependentes do consumo de opiaceos. Os aditos devem ser completamente desintoxicados e estarem livres de opiaceos antes do jinni° da terapeutica corn naltrexona. 0 fabricante recomenda o mfnimo de 7 a 10 dias de abstinencia de todos os opiaceos, uma analise a urina, para confirmar a ausencia de opiaceos, e utilizacao do teste de naloxona para assegurar que o paciente nao desenvolvera sintomas de abstinencia. Os utentes que fazem terapeutica corn naltrexona devem ser informados sobre as espectativas em relacao as alteracOes do comportamento associadas a terapeutica. Devem tambem ser avisados que a auto-administracdo de pequenas doses de opiaceos (por exemplo a herofna) durante a terapeutica com a naltrexona nao tam qualquer efeito farmacolOgico e grander doses podem ter como consequOncia efeitos farmacolOgicos graves, incluindo coma e morte. Deve ser dado aos utentes um earth:, identificativo onde conste a informacdo de que estao a fazer tratamento com antagonistas opiaceos de Tonga accao. TRATAMENTO DO ALCOOLISMO. PO: 50 mg 1 vez por dia.
Avaliacâo Muitos efeitos adversos foram associados a terapeutica corn naltrexona, mas a diffcil saber exactamente quais os efeitos
secundarios a terapeutica isolada corn naltrexona, devido ao facto de alguns utentes terem tambem experimentado sintomas de abstinencia ligeiros. Os efeitos adversos do abuso de alcool e drogas e a ma nutricOo podem tambem contribuir para o desconforto dos utentes. Efeitos colaterais a esperar NAUSEAS, VOMITOS, CEFALEIAS, ANOREXIA. Estes efeitos habitualmente sao ligeiros e tendem a desaparecer com a continuacao da terapeutica. Encorajar o utente a nao parar a terapeutica, sem primeiro consultar o medico e o programa de tratamento.
Efeitos colaterais a comunicar HEPATOTOXICIDADE. 0 principal efeito adverso 6 a hepatotoxicidade, apOs doses de 300 mg por dia durante 3 a 8 semanas. Os sintomas de hepatotoxicidade sac) a ictericia, nauseas, vdmitos, anorexia, hepatomegalia, esplenomegalia, e alteracOes das provas de funcao de hepatica (elevagao da bilirrubina, aspartato transaminase (AST), alanina-aminotransferase (ALT), fosfatase alcalina, tempo de protrombina). Como muitos destes utentes nao desenvolvera sintomas cos, apesar da alteragao das provas de funcao hepatica, devem ser encorajados a realizar os testes laboratoriais como programado. Registar os valores anormais e comunicar ao medico.
Interaccees medicamentosas PRODUTOS CONTENDO OPIACEOS. Os utentes a tomar naltrexona provavelmente nao beneficiarao de medicamentos contendo opiaceos, nomeadamente analgesicos, medicamentos para a tosse e gripe e antidiarreicos. A utilizacalo destes produtos deve ser evitada durante a terapeutica corn naltrexona, quando existem medicamentos nao opiaceos. CLONIDINA. A clonidina pode ser administrada para reduzir a gravidade dos sintomas de abstinencia precipitados ou exacerbados pela naltrexona.
Grupo Terapeutico: Salicilatos
9
1/0,
salicilatos
Acciies Os salicilatos sa) os analgesicos mais frequentemente utilizados para o alfvio da dor ligeira a moderada. Foram introduzidos na medicina no final do Saculo XIX, devido aos seus tits principais efeitos farmacoldgicos como analgesicos, antipiraticos e anti-inflamat6rios. Embora Os mecanismos de accao nao sejam totalmente conhecidos, a maioria da actividade dos salicilatos advam da inibicao da sfntese de prostaglandinas. Inibem a formacao de prostaglandinas que sensibilizam os receptores da dor a estimulacao, determinando dor (analgesia); inibem as prostaglandinas que produzem os sinais e sintomas da inflamagao (rubor, edema e calor); e, inibem a sintese e a libertagao de prostaglandinas no carebro que causam uma elevacao da temperatura corporal (antipireticos). 0 beneficio mais relevante da utilizacao dos salicilatos 6 o facto de lido induzirem perturbacees da consciOncia e de lido causarem lentificacao mental, alteraoOes da memOria, alucinacOes, euforia ou sedacao. A tinica propriedade do acid° acetilsalicflico comparada corn os outros salicilatos, 6 a inibicdo da agregacao
Associacties Medicamentosas de Analge'sicos" SUBSTANCIAS NAO-CONTROLADAS ACIDO ACETILSALICILICO (MG)
PARACETAMOL (MG)
SUBSTANCIAS CONTROLADAS OUTRAS (MG)
400
Cafefna 32
500
Cafefna 32
227
162
CODEINA (MG)
OUTRAS (MG)
Cafefna 32,4 Hidr6xido de alumfnio 50 Cafefna 32 Salacilamida 145
650 325
Napsilato de propoxifeno 50
650
Napsilato de propoxifeno 100 Propoxifeno HCL 65 Napsilato de propoxifeno 106 Cafefna 32
389
325 325
Propoxifeno HCL 65 30 60
250
Cafefna 65
325
Cafefna 40
Butalbital 50
325
Cafefna 40
Butalbital 50
325
Cafefna 40
250
30
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Butalbital 50 Oxicodona 5
325
Oxicodona 5 325
Feniltoloxamina 30
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Pentazocina 12,5 325 300 300 300
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Napsilato de propoxifeno 100 mg 6 equivalente a Propoxifeno NCI 65 mg. " Este quadro constitui um exemplo de associacdes, nä° pretende ser exaustivo nem compreensivo (N.R.).
plaquetaria corn o aumento do tempo de hemorragia. As plaquetas perdem a sua capacidade de agregagdo e de formar coagulos durante a sua vida (7 a 10 dias). 0 mecanismo de accao é inibicao da sintese de tromboxano A 2 , urn vasoconstritor potente e indutor da agregacao plaquetaria. Indicacties
A combinacão dos efeitos farmacoldgicos toma os salicilatos no medicamento de eleiqao para o alfvio sintomatico do
desconforto, dor, inflamacdo ou febre associados a infeccOes bacterianas e virais, cefaleias, dores musculares e attrite reumatOide. Os salicilatos podem ser tornados para alfvio da dor em tratamentos de longa duraOao, sem causar dependencia. Devido a sua actividade antiplaquetaria, o acid() acetilesta tambern indicado para reduzir o risco de acidentes isquemicos transitOrios recorrentes (AIT) no homem. 0 acido acetilsalicilico 6 tambern utilizado para reduzir 0
risco de enfarte do miocardio em utentes corn enfartes anteriores ou angina instavel. Resultados Terapduticos
Os principais resultados terapauticos esperados corn a utilizap.° de anti-inflamat6rios nao ester :aides Po a diminuigdo da dor e da infiamagdo e eliminapo da febre. Os principals resultados terapeuticos esperados corn a utilizacdo do acido acetilsalicflico como antiagregante plaquetario Po a redufrequancia dos AIT ou acidentes vasculares cerebrais gao e a redugdo da frequencia de enfarte do miocardio.
Processo de Enfermagem
Avaliagäo Iniciai 1. Realizar urn exame neurolOgico sumario, tendo em atengdo a orientagdo no tempo e no espago, o estado de mobilidade bilateral e fungdo motora, equilibrio e audigdo. 2. Avaliar os sinais vitals - temperatura, tensdo arterial, pulso e frequéncia respiratOria. 3. Confirmar os valores laboratoriais despistando a existencia de hepatotoxicidade e insuficiéncia renal; avaliar a coagulack. 4. Despistar a existencia de sintomas gastrintestinais antes e durante o tratamento. Realizar testes de pesquisa de sangue nas fezes (p. ex., corn agua oxigenada) em caso de suspeita de hemorragia digestiva. 5. Verificar a utilizacdo, em simultâneo, de anticoagulantes. 6. Se estão a ser administrados simultaneamente medicamentos hipoglicemiantes, reavaliar os niveis da glicemia. 7. Quando sao utilizados como analgOsicos deve ser realizada a avaliagdo da dor antes da administrapo e periodicamente durante o tratamento. Registar urn controlo inadequado da dor e providenciar uma modificagdo da prescript). Planeamento Apresentagdo: Ver Quadros 18-3 e 18-4. Execugdo Dose e administracão
Ver Quadros 18-3 e 18-4. PO: 80 a 1300 mg diarios. A dose depende da existencia de fenOmenos tromboemb6licos pr6vios e da administrapo simultánea de outros medicamentos. Grandes doses Po habitualmente subdivididas em 325 mg 2 a 4 vezes por dia. TRATAMENTO DA DOR.
ANTIAGREGAcAO PLAQUETARIA.
Avaliagão Apesar do beneficio dos salicilatos eles nä° sac) totalmente isentos de efeitos colaterais. Em doses terapéuticas normais, os salicilatos podem produzir irritagdo gastrintestinal, nauseas e hemorragias digestivas. Devem ser utilizados corn precaugdo ern utentes corn histOria de tilcera p6ptica, doenga hepatica ou alteragOes da coagulacão. Efeitos colaterais a esperar IRRITACAO GASTRICA. Se ocorrer irritaglio gastrica, administrar o medicament° corn alimentos, leite ou antidcidos (1 hora ap6s), ou corn grandes quantidades de agua. Se os sintomas persistirem ou aumentarem em gravidade, avisar o medico.
Efeitos colaterais a comunicar HEMORRAGIAS DIGESTIVAS. Despistar a existéncia de fezes escuras (melenas) ou corn sangue vivo, ou vOmitos tipo "borra de cafe". Colher amostra para pesquisa de sangue oculto nas fezes ou no contefido gastric°, em caso de suspeita de hemorragia. SALICILISMO. Os utentes que fazem tratamentos prolongados corn doses elevadas sac) susceptiveis de desenvolver intoxicapo por salicilatos (salicilismo). Os sintomas incluem zumbidos, dificuldade na audipo, visão turva, sudagdo, febre, letargia, tonturas, confusao mental, nauseas e v6mitos. Esta situagdo 6 reversivel corn a redugdo da dose. Doses macicas podem levar a depressdo respiratária e coma. Ndo ha antfdoto; o principal tratamento e a suspensao do medicamento, lavagem gastrica, administragdo de grande quantidade de liquidos intravenosos e alcalinizapo da urina corn bicarbonato de sOdio por via intravenosa. Os utentes que desencadeiam sinais de toxicidade a salicilatos devem ser reavaliados em relagdo a existéncia de outra doenga subjacente e a possibilidade de outro medicamento ser mais eficaz.
InteraccOes medicamentosas SULFINPIRAZONA, PROBENECIDE. OS salicilatos inibem a excrepo de acido drico por estes medicamentos. Embora uma toma ocasional ndo seja suficiente para interferir com eficdcia destes medicamentos, a utilizapo regular de salicilatos ou produtos contendo salicilatos deve ser desencorajada. Se 6 necessdria analgesia, 6 preferfvel utilizar paracetamol. VARFARINA. Os salicilatos podem aumentar os efeitos anticoagulantes da varfarina. Despistar o aparecimento de petequias, equimoses, epistaxis, gengivorragias, fezes com sangue, e v6mitos corn sangue ou em "borra de café". Monitorizar o tempo de protrombina e reduzir a dose de varfarina, se necessdrio. FENITOINA. Monitorizar os utentes que fazem terapeutica simultanea em relapo aos sinais de toxicidade da fenitofna: nistagmo, sedacdo, letargia. Pode ser prescrita a avaliacdo dos niveis sericos, podendo ser necessaria uma redupo na dose de fenitofna. HIPOGLICEMIANTES ORALS. Os salicilatos podem aumentar os efeitos hipoglicemiantes destes medicamentos. Despistar a existencia de hipoglic6mia: cefaleias, astenia, alterapo da coordenapo, apreensdo, diaforese, force, visa° turva ou diplopia. A dose de hipoglicemiantes pode ter necessidade de ser reduzida. Avisar o medico se surgir algum dos sintomas acima referidos. METOTREXATO. Despistar a existencia de sinais de toxicidade: depressdo medular, diminuigao do ntimero de leucOcitos ou de eritrecitos, inflamagdo da orofaringe, febre, letargia. CORTICOSTEROIDES. Embora sejam frequentemente utilizados em associacdo, os salicilatos e os corticosterOides podem induzir ulceracdo gastrintestinal. Despistar os sinais de hemorragia gastrintestinal: aparecimento de fezes corn sangue e vOmitos corn sangue ou em "borra de café". ETANOL. Os utentes devem evitar utilizar o acido acetilsalicflico 8 a 10 horas ap6s o consumo excessivo de alcool. Podem ocorrer pequenas hemorragias gastrintestinais. CLINITEST. A ingestão de 8 a 18 comprimidos de 325 mg de acido acetilsalicflico diariamente pode ter como conse-
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quencia falsos positivos no Clinitest (pesquisa de glicostiria). Para uma avaliaeao mais precisa pode ser necessaria a avaliagao da glicemia.
Grupo Terap8utico: Anti-Inflamaterios nao EsterOides Accdes Os anti-inflamatOrios nao ester6ides (AINEs) sac) tamb6m conhecidos como medicamentos "(icicle acetilsalicilicolike". Nao sac, quimicamente relacionados corn os salicilatos mas sao inibidores das prostaglandinas e partilham muitos dos efeitos terapeuticos e colaterais. Os AINEs actuam bloqueando a cicloxigenase (COX-1 e COX-2). Todos estes medicamentos tern graus vartheis de actividade analgásica, antipiretica e anti-inflamat6ria. 0 celecoxibe e o rofecoxibe sao inibidores COX-2 selectivos enquanto que todos os restantes AINEs sacs inibidores COX-1. Indicaceies
Nos estudos clfnicos realizados, todos estes medicamentos (ver Quadro 18-3) tern uma eficacia superior aos placebos e semelhante ao acid° acetilsalicilico, mas nenhum tem uma eficacia superior a este. Dependendo do medicamento utilizado, da dose e do utente os efeitos colaterais da terapeutica tendem a ser menores do que os associados a terapeutica corn salicilatos. Assim, estes medicamentos sao mais utilizados como alternativa em utentes que nao toleram o Acid° acetilsalicilico. Existem poucas diferencas de eficacia e tolerancia entre este tipo de medicamentos. Os AINEs de aced° prolongada podem ser titeis em utentes que tern dificuldade ern aderir a urn tratamento que necessite de vdrias doses/dia. 0 custo dos tratamentos corn anti-inflamat6rios nao ester6ides 6 consideravelmente superior ao dos realizados corn acid° acetilsalicilico. Uma vez que existem diferencas considerdveis de prep entre estes medicamentos sendo a sua eficacia semelhante, o tratamento deve ser iniciado com urn dos mais baratos. Sao usados para alfvio da dor e da inflamagao na artrite reumathide, osteoartrite, espondilite anquilosante e gota. Alguns destes medicamentos (p. ex., ibuprofeno, cetoprofeno, naproxeno, diclofenac e o rofecoxibe) tambem sao utilizados nas situaefies de dismenorreia primäria. 0 ibuprofeno, o naproxeno e o cetoprofeno sao utilizados para o alfvio de dores pouco intensas associadas aos sindromas gripais, cefaleias, odontalgias, dores musculares e lombares e como antipiriticos. Com inibidores COX-2 existe uma menor incidencia de aparecimento de sintomatologia gastrintestinal e de hemorragia digestiva alta. Este é urn aspecto particularmente importante uma vez que em 7 a 8% dos utentes que fazem tratamentos corn AINEs ocorrem episOdios de hemorragias digestivas e esta é a principal causa de internamento hospitalar determinada por efeitos adversos dos medicamentos. Resultados Terapauticos Os principais resultados terapeuticos esperados corn utilizaea° de anti-inflamatórios nao ester6ides sao a diminuicao da dor e da infiamaeao e a eliminacao da febre.
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flilliliggiNgWC;q1045g,Cgar4WIAVI:
PreteSS-15' 4 de Entehridgetn – Avaliagao Inicial 1. Realizar urn exame neurol6gico sumario, tendo em atencao a orientaeao no tempo e no espaco, o estado de vigilia, mobilizacao, funcao motora, sensibilidade, visao e audicao. 2. Avaliar os sinais vitais — temperatura, tens -do arterial, pulso, e frequencia respirat6ria. 3. Verificar os valores laboratoriais despistando a existencia de hepatotoxicidade, nefrotoxicidade, tempo de hemorragia e discrasias hemorrAgicas. 4. Monitorizar os sintomas gastrintestinais antes e durante o tratamento. Realizar teste de pesquisa de sangue oculto nas fezes (p. ex., dgua oxigenada) em caso de suspeita de hemorragia digestiva). 5. Confirmar a existencia de ruidos hidro-a6reos abdominais e avaliar a consistencia das fezes. Avaliar o padrao de mice -do assim como a diurese. 6. Verificar se existe a utulizaeao, ern simultaneo, de anticoagulantes. 7. Quando utilizado como analgesico, efectuar uma avaliacão da dor antes da administracao e, periodicamente, durante o tratamento. Registar um controlo inadequado da dor e pro videnciar uma modificagao na prescricao. Planeamento Apresentag g o: Ver Quadro 18-3.
Execucao Dose e administracäo: Ver Quadro 18-3. NorA: Nao admi-
nistrar a utentes alergicos ao acid° acetilsalicffico. Avaliacão Efeitos colaterais a esperar IRRITACAO GA5mIcA. Se ocorrer irritaeao gastrica, administrar a medicaeao corn alimentos, leite, anti-dcidos ou grandes quantidades de dgua. Se os sintomas persistirem ou aumentarem ern gravidade ou intensidade, comunicar ao medico. OBSTIPADAO. Pode ser necessdria a utilizacao de emolientes ou medicamentos que aumentem o volume das fezes. Manter uma boa hidrataeao do utente. Encorajar a inclusao de fibras ern quantidades suficientes na dieta assim comc frutos, vegetais e produtos integrais. TONTURAS. Proporcionar seguranca ao utente durante estes episOdios. SONOUNCIA. Os individuos que trabalham corn mdquinas, conduzem carros, ou efectuam outras actividades nas quail necessitem de grande atencao nä° devem tomar estes medicamentos enquanto trabalham.
Efeitos colaterais a comunicar HEMORRAGIA DIGESTIVA. Despistar o aparecimento de fezes corn sangue e vOmitos corn sangue vivo ou em "borra de cafe". CoNFusAo. Realizar um exame neurolOgico sumario, tendo em ateneao o grau de orientacao no espago e no tempo. Avaliar regularmente o estado mental do utente e comparar os resultados. Registar o aparecimento de alteraefies. PRURIDO, ERITEMA CUTANEO. Registar OS sintomas para avaliacao posterior pelo medico.
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NEFROTOXICIDADE. Efectuar analises a urina e ao sangue para despiste de alteracao das provas de funcao renal. Registar elevacOes da ureia e creatinina, diminuicao do dthito urindrio ou diminuicao da densidade urindria, independentemente da quantidade de liquidos ingerida, cilindros ou proteihas na urina, urina hematica ou rosada, presenca de mais de 5 eritr6citos por campo. HEPATOXICIDADE. Os sintomas de hepatoxicidade sac) a anorexia, nduseas, vomitos, ictericia, hepatomegalia esplenomegalia e alteracao das provas de fungdo hepatica (elevabilirrubinas, AST, ALT, fosfatase alcalina, tempo de gao protrombina). DISCRASIAS SANGUINEAS. Devem ser realizadas andlises de rotina (hemograma com contagem diferencial) periodicamente. Monitorizar o aparecimento de inflamacao da orofaringe, febre, ptirpura, ictericia, ou fraqueza excessiva e progressiva.
Interaccties medicamentosas
anti-inflamatOrios nap esteroides podem aumentar o efeito anticoagulante da varfarina. Observar o desenvolvimento de pet6quias, equimoses, epistaxis, gengivorragias, fezes corn sangue e vOmitos corn sangue vivo ou em "born de café". Monitorizar o tempo de protrombina e, se necessario, reduzir a dose de varfarina. FENITOtNA. Monitorizar os utentes a fazer terapOutica simultanea, despistando sinais de toxicidade da fenitoina: nistagmo, sedagao, letargia. Deve ser pedida a determinacao dos niveis sericos, podendo ser necessario uma reducao da dose de fenitoina. ACIDO VALPROICO. A dcido acetilsalicflico inibe o metabolismo do acid° valproico, aumentando os seus niveis sericos. Monitorizar os sinais de toxicidade: sedacao, sonolOncia, tonturas e visa° turva. Devem ser avaliados os niveis sericos, pois pode ser necessdria uma reducao da dose do dcido valproico. H/POGLICEMIANTES ORALS. Monitorizar os sinais de hipoglicernia: cefaleias, astenia, alteracao da coordenacdo motora, diaforêse, fome, visa° turva ou diplopia. A dose de hipoglicemiantes pode ter de ser reduzida. Avisar o medico se surgir qualquer destes sinais acima referidos. FUROSEMIDA, DIURBTICOS TIAZIDICOS. Os AINEs inibem a actividade diurética destes medicamentos. A dose de diureticos pode ter de ser aumentada ou suspensos os AINEs. Deve ser realizado o registo do balango hfdrico, da tensao arterial e avaliada a diminuicao da actividade diur6tica e anti-hipertensora. PROBENECIDE. 0 probenecide inibe a excrecao de antiinflamatdrios nao esterOides. Monitorizar os utentes em reIna° aos sinais de toxicidade: cefaleias, sonolencia, confusao mental. Lino. Os AINEs (excepto, possivelmente, o sulindac e o dcido acetilsalicflico) podem induzir a toxicidade do pelo lftio. Monitorizar os utentes em relagao as manifestacOes de toxicidade do lftio: nduseas, anorexia, tremores finos, vOmitos persistentes, diarreia profusa, hiperreflexia, letargia e astenia. COLESTIRAMINA. As resinas de colestiramina ligam-se aos anti-inflamatOrios nao esteroides no intestino, inibindo a sua absorgao. A administracao das doses deve ser separada corn um intervalo de 2 horas. A dose de anti-inflamatOrios nao esteroides pode ter que ser aumentada. VARFARINA. Os
Grupo Terapeutico: Outros Analgesicos paracetamol
Accefies
0 paracetamol 6 um analg6sico nao-opidceo sintthico. 0 local de accao e o seu mecanismo 6 desconhecido. Os seus efeitos antipiretico e analgesic° sao semelhantes aos do dcido acetilsalicilico, em doses semelhantes. Indicacdes
O paracetamol 8 um analgesic° e antipiretico eficaz na febre e desconforto associado a infeccOes virais e bacterianas, cefaleias e em situagOes de dor intisculo-esqueletica. E um bom substituto para utentes que nao possam tomar produtos contendo dcido acetilsalicflico devido as reaccOes al6rgicas, hipersensibilidade, terapOutica anticoagulante, ou possiveis problemas hemorrdgicos devido a tilceras gastricas ou duodenais, gastrites e hernias do hiato. Este medicamento nao tem actividade anti-inflamatOria e por consequOncia 6 ineficaz (a nao ser como analg6sico) no alivio dos sintomas da artrite reumat6ide e de outras inflamacOes. Resultados Terapauticos
Os principais resultados terapOuticos esperados com a sua utilizacao sao a reducao da dor e da febre.
Processd de'Enfermagem Avaliacdo Inicial
1. Avaliar os sinais vitals — temperatura, tensao arterial, pulso, e frequOncia respiratoria. 2. Confirmar os valores laboratoriais para despiste de sinais de hepatotoxicidade e de nefrotoxicidade. 3. Avaliar os sintomas gastrintestinais, antes e durante o tratamento. 4. Confirmar a existencia de ruldos hidro-a6reos abdominais e avaliar o padrao de miccao e a diurese. 5. Quando utilizados como analgesicos, efectuar uma avaliacao da dor antes da sua administracao e regularmente, durante o tratamento. Registar o controlo inadequado da dor e providenciar a alteracao da terapOutica. 6. Quando utilizado como antipiratico, avaliar a temperatura e proceder a sua reavaliagdo (por exemplo a cada 2 ou 4 horas) dependendo da gravidade da situacão. Planeamento Apresentagdo: PO: comprimidos de 500 mg; comprimidos
efervescentes 500 mg; xarope de 4 g/I00 ml; suposithrios 125, 250, 375, 500 e 1000 mg; frasco ampola de 2 g de pro-paracetamol. Execucâo Dose e administragab
• Adultos: PO: 300 a 650mg a cada 4 horas. Doses superiores a 1000 mg podem ser administradas 4 vezes por dia em terapeutica de curta duracao. Nao exceder 4 g didrios.
• Pediatria: PO: 0 a 3 meses, 40 mg; 4 a 11 meses 80 mg; 12 a 24 meses, 120 mg; 2 a 3 anos, 160 mg; 4 a 5 anos, 240 mg; 6 a 8 anos, 320 mg; 9 a 10 anos, 400 mg; 11 a 12 anos, 480 mg. Rectal: as mesmas doses rescritas na administracho oral. • Antidoto. Acetilcisteina.
Resultados Terapeuticos
Avaliacäo Quando utilizado apenas numa administracho Unica ou em terapeutica de curta durack, o paracetamol 6 isento de efeitos colaterais.
Avaliacão Initial I. Realizar um exame neurolOgico surnario, tendo em atengdo a orientacho no tempo e no espko, estado de vigiia e
Efeitos colaterais a esperar
2. Registar os sinais vitals — temperatura, tensho arterial, pulso e frequencia respiratOria. 3. Monitorizar o pada° de mikk e a diurese. 4. Monitorizar os sintomas gastrintestinais antes e durante a terapeutica; avaliar a consistencia e niimero de dejeccOes. 5. Quando utilizado como analgesic°, efectue uma avalikk da dor antes da administrack do propoxifeno e periodicamente no decurso do tratamento. Registar um controlo inadequado da dor e providenciar uma modificaeho da terapeutica.
IaturAcAo GASTRICA. Se ocorrer irritacho gastrica, administrar a medickdo com alimentos, leite, anti-dcidos, ou grandes quantidades de hgua. Se os sintomas persistirem ou aumentarem de intensidade, comunicar ao medico. Efeitos colaterais a comunicar SOBREDOSAGEM, HEPATOTOXICIDADE. A sobredosagem devido a ingestâo crOnica ou aguda aumentou dramaticamente nos tiltimos anos. A hepatoxicidade grave, implicando risco de vida estd descrita em utentes que ingeriram de 5 a 8 g dittos durante varias semanas, ou como tentativa de suicidio atraves de consumo de grandes quantidades de uma so vez. As manifestagOes precoces de toxicidade incluem anorexia, kuseas, vemitos, diminuicho da tensho arterial, sonolencia, confusao e Micas abdominais — os sintomas sho frequentemente atribuidos a outras causas. Nos 2 a 4 das seguintes, desenvolvem-se os sintomas de hepatoxicidade (ictericia, elevacho da AST e ALT e do tempo de protrombina). Se se suspeita de toxicidade por paracetamol, consultar o centro de informkk anti-veneno, ou o centro de intoxicacOes para ter acesso as recomendacOes mais recentes em relack a terapeutica.
Interaccees medicamentosas BARBITURICOS, CARBAMAZEPINA, FENITOfNA, RIFAMPINA, SULFINPIRAZONA. Se o paracetamol 6 tomado em grandes
quantidades durante um longo period°, estes medicamentos podem aumentar a sua hepatoxicidade. Atcoot. A ingestho excessiva e cr6nica pode aumentar o potencial para a hepatoxicidade de grandes doses terapeuticas ou "overdoses" de paracetamol.
Os principais resultados terapeuticos esperados com a sua utilizacho sac, a reducho da dor.
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Planeamento Apresentac g o: PO: Capsulas 65 mg; comprimidos de 50
P
100 mg e suspensho 10 mg/ml. (As chpsulas de 65 mg e a_ comprimidos de 100 mg tem igual potencia analgesica). Tambem existe propoxifeno em associacho com paracetamol, kido acetilsalicilico e cafeina. Execucão Dose e administracdo • Adulto: PO: capsulas de 65 mg ou comprimidos de 100 mg
a cada 4 horas se necessario. Nao exceder 390 mg (capsulas) ou 600 mg (comprimidos) dihrios. Se ocorrer irritacho gdstrica, administrar a medicacho com alimentos ou leite. • Antidotos. A naloxona, naltrexona. Os sintomas de sobredose aguda she o coma, depressão respiratOria, edema pulmonar e convulsOes. Os sintomas de sobredosagem de propoxifeno podem ser complicados pelo salicilismo, que tambern se pode desenvolver como resultado de uma sobredosagem de produtos corn associkOes contendo propoxifeno e kid° acetilsalicilico. Avaliacäo
el
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propoxifeno
Acodes O propoxifeno 6 urn analgesic° sintetico agonista opikeo, eficaz, bem tolerado, estruturalmente relacionado com a metadona. Tem de 1/3 a metade da capacidade analgesica da codeina. E semelhante ao acido acetilsalicilico em intensidade e duracho do efeito analgesic°. Indicacties O propoxifeno 6 utilizado para alivio da dor ligeira a moderada associada a espasmos musculares, cOlicas pre-menstruais, bursites, pequena cirurgia, traumatismos, cefaleias e parto. Pode ser alcakado um maior alivio da dor quando utilizado em associacho corn o acid° acetilsalicilico e paracetamol.
Efeitos colaterais a esperar IRRITACÃO GASTRICA. Se ocorrer irritagdo gastrica, administrar com alimentos ou leite. Se persistirem os sintomas ou aumentarem de intensidade, comunicar ao medico. SEDACAO. Este efeito colateral 6 habitualmente ligeiro e tende a resolver-se com a continuacho do tratamento. TOM-I./RAS. Proporcionar seguraka ao utente durante estes episOdios.
Efeitos colaterais a registar Uso EXCESSIVO ou Musa. A utilizacho habitual de propoxifeno pode ter como consequencia a dependencia Analisar a situacho com o medico e planear uma abordagem conjunta assim como a suspensho gradual do medicamento que esta a ser utilizado excessivamente. Apoiar o utente no reconhecimento do problema de abuso. Identificar as necessidades subjacentes e planear urn controlo mais adequado deltas necessidades. Proporcionar apoio emotional ao indivfduo.
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ERUPOES CUSEAS. Registar para posterior avaliacdo. Interaccees medicamentosas ORFENADRINA. Mr) se recomenda a utilizacdo em simultáneo corn o propoxifeno. Estao descritos casos de confusRo mental, ansiedade e tremores. CARBAMAZEPINA. 0 propoxifeno inibe o metabolismo da carbamazepina. Monitorizar os utentes em relacão aos sinais da toxicidade da carbamazepina: tonturas, nduseas, sonolencia, cefaleias. As doses de carbamazepina podem ter de ser reduzidas.
REVISAO DO CAPITULO Nos tiltimos 15 anos houve um progresso significativo no controlo da dor, devido a uma melhor compreensão da experiència dolorosa. Contudo, ha ainda urn grande caminho a percorrer na educagao dos utentes, familiares e de alguns profissionais de sailde em relagdo ao seu controlo adequado. Os enfermeiros tem urn papel importante no aconselhamento e orientagäo desses grupos e na compreensao da dor assim como na forma de manter urn equilibrio adequado entre as actividades diarias e o horario dos analgésicos de forma a optimizar a qualidade de vida. 4..0••■• ••••••••• .■•••■■ 4.0•11.
CALCULO DE DOSES
1. Prescrigão: acid° acetilsalicilico 750 mg 4 vezes/dia. Disponfvel: comprimidos de acid° acetilsalicflico 500 mg.
Dar comprimidos ern cada dose. 2. 0 pediatra prescreve 75 mg PO de ibuprofeno ern suspensão para a crianga. EstS disponivel 100 mg/5 ml. Dar ml 3. Foi prescrita morfina, 15 mg IV 6/6 h. Estao disponfveis concentrageies de 3, 4, 5, 8, 10 e 15mg/ml. Que concentragào utilizara, e que volume devera ser injectado?. 4. Dr. Rodrigues prescreveu a Sra. D. Filipa 30 mg de codefna 4 vezes/dia apOs uma extraccdo dentaria. Qual sera a sua interpretagão em relagdo a prescricao, e como a administrara a Sra. D. Filipa? -
EXERCICIOS DE REFLEXAO CRITICA 1. 0 Sr. Pereira, urn utente corn um cancro em fase terminal, vai a unidade corn um dispositivo de PCA de morfina. A filha vem ter consigo alarmad porque o seu pai pode administrar de morfina em doses muito elevadas ou tornar-se adito. Como Ihe responders o enfermeiro? (Justifique a resposta). 2. Qual é a diferenga entre uma prescrigao de sulfato de morfina de libertagdo imediata e a prescricâo de morfina de libertagão retardada? 3. 0 enfermeiro pede a urn estudante de enfermagem para avaliar o Sr. Jorge Silva em relagão a dor do psis-operatOrio. ApOs entrar no quarto do utente, o estudante observa o doente a conversar e a brincar corn os seus amigos. 0 estudante decide rid() prosseguir a investigagdo. Avalie a correccâo da decisao e justifique a opiniao expressa.
Unidade Quatro
MEDICAMENTOS COM ACCAO NO SISTEMA CARDIOVASCULAR
19 Medicamentos para Tratamento das Hiperlipidemias CONTECIDO DO CAPITULO Aterosclerose Tratamento das Hiperlipidemias Tratamento FarmacolOgico das Hiperlipidemias Grupo Terapeutico: Resinas Permutadoras de 16es Grupo Terapeutico: Niacina Grupo Terapeutico: Inibidores da Redutase da HMG-CoA Grupo Terapeutico: Fibratos
tec
IVOS
1. Identificar os quatro principais tipos de lipoproteinas. 2. Descrever as principais modalidades de tratamento das perturbacfies do metabolismo dos Ifpidos. 3. Enunciar a informacao especffica necessaria para administracao oral dos agentes hipolipemiantes. 4. Analisar o quadro 19-1 para identificacdo dos agentes especificos utilizados no tratamento das hiperlipidemias do tipo II e tipo IV.
rasa Chave aterosclero e hiperlipidemia trigliceridos de triacilglicer6is
li poproteinas quHomicra
ATEROSCLEROSE A doenca cardiaca coronaria é uma das principals causas de morte prematura nos Estados Unidos da America e na maioria dos pafses industrializados. As principals causas tratdveis de doenca coronaria sao a hipertensao, o tabagismo e a a aterosclerose. A aterosclerose 6 caracterizada pela acumulacao de depdsitos de gordura no interior das paredes das anal-las e das arterfolas em todo 0 organismo, o que provoca uma reducao do aporte sangufneo aos Orgaos vitals tendo como consequOncia os acidentes vasculares cerebrais, a angina de peito, o enfarte do miocardio e a doenca vascular periferica. Uma das principals causas de aterosclerose é a elevacao dos valores normais de colesterol e de trigliceridos no sangue, determinando o aparecimento de uma doenca denominada hiperlipidemia. A hiperlipidemia pode ter como origem factores geneticos, causas secundarias (por exemplo, o estilo de vida, medicamentos ou doenoas subjacen' ‘, ou ambos. Uma dieta rica em gorduras saturadas, colesteiol, glfcidos, calorias e dlcool, assim como um estilo de vida sedentario contribuem, significativamente, para o estabelecimento de hiperlipidemia. 0 colesterol 6 uma substancia fisiolOgica que 6 essencial para a sintese organica de ester6ides utilizados pelo sistema end6crino, na sintese de acidos biliares necessarios a absorcao de nutrientes e na sfntese das paredes celulares. 0 organismo 6 capaz de fabricar colesterol suficiente para satisfazer as necessidades metabOlicas. Contudo, este tambent convene o excesso de glicidos na dieta diaria em triacilglicerdis (termo recente que tern vindo a substituir a nomenclatura trigliceridos), um precursor do colesterol, e a gordura da dieta em colesterol. Uma vez absorvidas no sistema gastrintestinal, as gorduras (lipidos), trigliceridos e colesterol ligam-se as protefnas circulantes, as lipoproteinas, para serem transportados para todo o corpo. As
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lipoproteinas SA- 0 subdivididas em cinco categorias, tendo em conta a sua composicdo: quilomicra, lipoproteinas de muito baixa densidade (VLDL*), lipoproteinas de densidade intermddia (IDL**), lipoproteinas de baixa densidade • (LDL* ** ) e lipoproteinas de alta densidade (HDL **** ). Estes cinco tipos diferem na concentracdo de trigliceridos, colesterol e proteinas. Os quilomicra sdo constituidos por cerca de 90% de trigliceridos e 5% de colesterol; as VLDL representam cerca de 10 a 15% do colesterol total, enquanto as HDL contdm 20 a 30% de colesterol e 1 a 7% de trigliceridos. 0 objectivo das HDL parece ser o transporte do colesterol das celulas perifdricas para o figado, para ser metabolizado. As lipoproteinas de alta densidade ski muitas vezes referidas como "boas" porque os niveis elevados desta proteina indicam que o colesterol estd a ser removido do tecido vascular, onde pode contribuir para o desenvolvimento da doenca corondria. Os niveis baixos de HDL saga considerados tun factor de risco para o desenvolvimento de doenca coronaria, ao contrdrio dos niveis elevados. As lipoproteinas de baixa densidade correspondem a 60 ou 70% do colesterol total e contribuem, grandemente, para a aterosclerose. A probabilidade que a ateroesclerose tern de se desenvolver estd relacionada directamente corn a concentragdo do C-LDL/LDL colesterol na circuladdo sanguinea. Consequentemente, a avaliacdo do utente e a reducdo dos valores do colesterol sdrico atravds de terap8utica medi camentosa ski baseados nos niveis de C-LDL e C-HDL.
sificadas em quatro tipos (Quadro 19-1). As hiperlipidemias mail comuns ski do tipo II e IV. 0 National Cholesterol Education Programme (NCEP) recomenda que o regime terapéutico seja baseado na doenca coronexia, no nivel de colesterol total, no nivel de C-HDL e no sucesso de uma intervencao dietdtica adequada. 0 principal tratamento das hiperlipidemias é a reducdo do peso corporal, exercicio e alimentacdo pobre em colesterol e gorduras. Estudos actuais mostram que a reducdo nos niveis sdricos de colesterol e de trigliceridos estd relacionada com a reducdo da frefluencia das crises cardfacas e dos acidentes vasculares cerebrais. A Americam Heart Association e o NCEP recomendam que a dose total de gorduras ingeridas deve ser inferior a 30% das calorias, corn uma reducdo no colesterol e gorduras saturadas (limitar as gorduras saturadas de fontes animais e de alguns Oleos vegetais para menos de 10% do valor calOrico) assim como o aumento da ingestao de gorduras polinsaturadas e monossaturadas. Uma reducao no peso tambern pode reduzir substancialmente as C-LDL enquanto pode elevar as HDL. 0 exercicio regular pode aumentar os niveis sdricos de HDL, promover a perda de peso e reduzir a tensão arterial, reduzindo o risco de diabetes mellitus e melhorando o fluxo sanguineo corondrio. Se uma boa tentativa de alteraciies a nivel alimentar e o exercicio ndo produzirem uma reducdo aceitdvel nos niveis sdricos dos lipidos, deve ser adicionado um agente antilipdmico.
Tratamento das Hiperlipidemias
TRATAMENTO FARMACOLOGICO DAS HIPERLIPIDEMIAS
As perturbacdes do metabolismo dos Ifpidos tratdveis atray ds do recurso a dietas especiais e medicamentos sdo clas-
AccOes Os medicamentos antihiperlipiddmicos devem ser utilizados para o tratamento das hiperlipiddmias, apenas quando a dieta, o exercfcio e a reducao de peso ndo tiveram sucesso na reducdo adequada dos nfveis de C-LDL (ver as monografias individuais em relacdo aos mecanismos de aced.° dos medicamentos antihiperlipiddmicos).
* Sigla em lingua inglesa para Very-Low-Density Lipoproteins (N.R.). ** Sigla em lingua inglesa para Intermediate-Density Lipoproteins (N.R.). *** Sigla em lingua inglesa para Low-Density Lipoproteins (N.R.). **** Sigla em lingua inglesa para High-Density Lipoproteins (N.R.).
Quadro 19-1 Perturbacdes do Metabolism dos Lipidos Tratheis por Dietas Especiais e Medicamentos* DISUPIDEmm
PERTURBACAO IJPIDICA
MONOTERAPEUTICA
POirrERAPtunCA
Flipercolesterolemia familiar
tC-LDL
Estatina Resina permutadora de ides Niacina
Resina permutadora de ities + niacina; Resina permutadora de ides + estatina; Niacina + estatina.
Hipercolesterolemia poligenica
l C-LDL
Resina permutadora de ides Niacina
Resina permutadora de ides + niacina; Resina permutadora de ides + estatina.
Hipertrigliceridemia familiar
lTrigliceridos
Estatina Fibratos, Niacina
Niacina + estatina; Fibratos + niacina.
Hiperlipiddmia mista
t C-LDL, t Trigliceridos
Niacina, Estatina, Fibratos**
Niacina + estatina; Niacina + resina permutadora de ides Niacina + fibratos.
* A dieta, o exercfcio e a perda de peso sao as principais aspectos do tratamento; o medicamento de primeira linha 6 o refrido em primeiro lugar, seguindo-se os outros por ordem decrescente. ** Nao se recomenda a associagao de fibratos com estatinas devido ao eleado risco de instalagao de miopatia.
IndicacOes
A NCEP reconhece as resinas permutadoras de Ries (colestiramina, colestipol), a niacina e os inibidores da 3-hidroxi3-metil-glutaril coenzima A (HMG-CoA) redutase (estatinas) (fluvastatina, lovastatina, pravastatina, simvistatina e outros) como os principais medicamentos na redugdo dos niveis sericos de colesterol. Os fibratos (clofibrato, gemfibrozil e o fenofibrato) sac, agentes eficazes na redugdo do trigliceridos mas nao sao os medicamentos de primeira linha no tratamento das hiperlipidemias, porque nab produzem, habitualmente, redugOes substanciais nos niveis de C-LDL. A terapeutica hipolipemiante a habitualmente iniciada corn resinas permutadoras de Ries devido a sua seguranga e sucesso na redugdo dos niveis de colesterol. A niacina 6 eficaz na reducao do colesterol total e dos trigliceridos e na elevagão dos C-HDL. As estatinas sao eficazes na redugdo dos C-LDL e parecem ser relativamente seguras. Contudo, nao foi provada a seguranga num tratamento de longa duragão. Os niveis de C-LDL devem ser avaliados 4 a 6 semanas d o's o infcio da terapeutica e, posteriormente, ap6s o terceiro mes. Se a resposta a terapeutica inicial 6 inadequada, o utente deve iniciar outro medicamento ou uma combinagao de dois medicamentos. A combinagao de uma resina permutadora de iOes corn a niacina ou uma estatina mostrou ter a capacidade de reduzir os niveis de C-LDL ern 40 a 50%. Em casos raros de colesterol particularmente elevado, pode ser necessaria terapeutica tripla: , uma resina permutadora de iOes, niacina e uma estatina. E provavel que a terapeutica tenha que ser mantida durante vdrios anos ou mesmo durante toda a vida.
Processo de Enfermagem Avaliag5o Inicial Factores de risco: Perguntar a idade, o sexo e a raga. Avaliar a incidOncia familiar de hipercolesterolemia e hiperlipidemia. Hipertensao: Avaliar a tensdo arterial na posigdo de deitado e em p6, diariamente. Colher dados sobre medicamentos que tenham sidos prescritos. Os medicamentos sari tomados regularmente? Se nao, qual a razdo? Tabagismo: Questionar sobre o ntimero de cigarros ou charutos fumados diariamente. Ha quanto tempo fuma? Alguma vez tentou parar de fumar? Avaliar se o utente conhece qual o efeito que o tabaco tern no sistema vascular. 0 que pensa o individuo em relagao ao facto de poder vir a deixar de fumar? Hatitos alimentares: • Colher dados sobre a historia alimentar do indivkluo. Colocar questoes especfficas em relagao aos alimentos que come habitualmente e se estes ski ricos em gorduras, colesterol, glfcidos de cadeia curta e sOdio. Analisar o ndmero de vezes que o utente faz refeigOes em restaurantes e ern estabelecimentos de fast food. Usar a tabela de calorias e pedir ao utente para fazer uma estimativa do nfimero de calorias ingeridas por dia. Que quantidade de came, peixe e a y es come diariamente (mimero de refeigOes e quantidade)? Estimar a percentagem total das calorias diarias fomecidas por gorduras. • Analisar o modo de preparagao dos alimentos – por exemplo, cozidos, assados e fritos. Quantas refeicees de frutas e vegetais sari ingeridas diariamente? Que tipo de Oleos ou gorduras são
utilizados na preparagao dos alimentos? Se necessario recorrer a textos sobre nutrigdo, para questoes adicionais em relagao a nutrigao. • Qual a frequencia e quantidade de bebidas alcofilicas consumidas? Intolerancia a glicose: Avaliar, especificamente, se houve recente, ou anteriormente, elevacOes da glicemia. Em caso afirmativo, quais foram as modificagOes dieteticas implementadas? Qual o grau de sucesso? Que medicamentos estao a ser tomados para a hiperglicemia (por exemplo: hipoglicemiantes orais ou insulina)? Elevagdo dos lipidos saricos: Verificar se o utente sabe que tern um aumento dos Ifpidos sericos, trigliceridos ou colesterol. Em caso afirmativo, que medidas foram tentadas para a sua reducao e qual a repercusao que estas intervengOes tiveram nos niveis sericos em avaliagOes posteriores? Reavaliar os dados dos exames laboratoriais disponfveis (por exemplo: LDL, VLDL). Obesidade: Pesar o utente. Saber se houve perda ou aumento de peso recentemente e se foi intentional ou nao. Fungdo psicomotora: • Tipo de estilo de vida: pedir ao utente para descrever o exercfcio em termos de quantidade (por exemplo, andar 2 km), intensidade (por exemplo: andar, correr) e frequéncia (por exemplo: andar dia sim dia nao). Avaliar se o trabalho do utente é exigente do ponto de visa. ffsico ou se 6 de natureza sedentaria? • Stresse psicolOgico: O utente considera ter um tipo de vida corn muito stresse? Como lida corn situagOes de stresse ern casa e no trabalho?
Ns.
Diagntisticos de Enfermagem
• Alteracao da perfusao dos tecidos (especificar o tipo) • Alteragdo da safide (especificar) • Mice de conhecimentos (efeitos colaterais) Planeamento Factores de risco: • Rever os factores de risco que podem
ser alterados e planear as intervengOes de educagao para a safide para alterar o estilo de vida de acordo com as necessidades. • Rever as presence- es medicamentosas que estao a ser utilizadas, em simultaneo corn as alteragOes no estilo de vida, para identificar as necessidades para a saade. • Providenciar a realizagdo de provas laboratoriais (por exemplo: o estudo do perfil lipfdico, testes de fungdo hepatica e provas de coagulacao). Administragdo de medicamentos: Planear a administragdo de medicamentos de acordo com as recomendacees especfficas para cada urn deles, de forma a evitar possfveis interferéncias corn a absorgao e outros medicamentos prescritos. Execucão As intervengOes de enfermagem devem ser individualizadas e baseadas nos dados da avaliacao inicial do utente. Educacäo para a Saiide Alimentagbo: Os utentes que estao a fazer tratamento com resinas permutadoras de iOes podem necessitar de suplementos vitamfnicos [pode ocorrer &lice das vitaminas
lipossolaveis (A, D, E e K) nos tratamentos corn estes medicamentos durante periodos longos). Encorajar o aumento da ingestao de alimentos ricos em fibras (por exemplo: cereals integrals, frutas com grainhas e vegetais crtls), assim como a ingestao de 8 a 10 copos de agua por dia, para minimizar os efeitos obstipantes das resinas permutadoras de iOes. • Providenciar uma consulta corn um nutricionista, de forma a orientar as modificacOes necessarias a nivel da dieta (por exemplo: reducao das gorduras, redueao colesterol). Os enfermeiros devem enfatizar e reforcar estes ensinos de uma forma continua. Deficiência em vitamina K: Se os utentes estao a tomar resinas permutadoras de iOes, ensina-los a despistar os sintomas e sinais de (fence de vitamina K – gengivorragias, equimoses, fezes escuras, vOmitos tipo "borra de café". Esta interaccdo é ram, mas se este sintoma surge, deve ser registado imediatamente e o medico deve ser avisado. Cuidados de acompanhamento (Folow-up): Enfatizar a necessidade de uma avaliagao regular dos niveis sericos (por exemplo: perfil lipidico, provas de fungat hepatica e provas de coagulacao) para avaliar a evolugao e detectar possiveis efeitos colaterais da medicacao. Para efectuar estes exames sanguineos promover exames laboratoriais e consultas regulares. Terapeutica: Consultar a monografia dos medicamentos prescritos para obter detalhes em relagao ao horario e a administragao em simultdneo, assim como as tecnicas para meihorar a adesao ao tratamento. Promocao e manutencäo da sa0cle: • Durante o tratamento, analisar a informaeao sobre a medicacao e a forma como esta beneficiary o utente. • A terapeutica medicamentosa é OM componente no controlo da hiperlipidemia. As alteraefies ao estilo de vide said tae importantes quanto a terapeutica; contudo, a necessidade de modificar os habitos dieteticos assim como do control° da obesidade, glicemia, niveis sericos de colesterol, lipidos e hipertensao devem ser enfatizados. Fazer ensino ao utente sobre os alimentos ricos ern colesterol que deve evitar (p.ex., visceras de animals, gema de ovo, carves gordas, alimentos fritos, sobremesas gordas, frutos secos – nozes, avelas...). Encorajar o consume de leite magro, clara de ovo e vegetais, especialmente toranja, e a utilizagao de Oleos vegetais insaturados come o Oleo de milho, azeite e de soja. E altamente recomendado deixar de fumar. • Proporcionar ao utente e familiares a informacdo contida na monografia especifica dos medicamentos prescritos. 0 ensino especifico assim como as intervencOes de enfermagem especificas em relagao aos efeitos colaterais a esperar e a comunicar cora° descritos nas descrigOes dos medicamentos que se seguem. • Promover cooperacao e compreensao em relaedo aos seguintes pontos, de forma a que a adesao a medicacdo seja aumentada: nome do medicamento, dose, via e hora de administracao, efeitos colaterais a esperar, efeitos colaterais a comunicar. Registos: Assegurar que o utente tern capacidade ou apoios necessaries para realizar urn registo dos parametros a monitorizar, como por exemplo os niveis sericos de glicose, tensao arterial e peso diariamente. Deve ser mantido um diärio de nutricao individualizado tambem como forma de instituir uma aprendizagem em relagao as alteragOes dieteticas (por exemplo: reducao das gorduras, glicidos de
cadeia curta e alimentos pobres em colesterol). Pedir ao utente para trazer estes registos a cada consulta.
Grupo Terapeutico: Resinas Permutadoras de toes Acodes
A colestiramina e o colestipol sae resinas que se ligam aos acidos biliares no intestine. Apes a administracao oral, as resinas formam urn complexo nao absorvivel corn os acidos biliares, evitando o ciclo entero-hepatico dos acidos biliares. Devido a remocdo dos acidos biliares, as calulas hepaticas vao compensar este facto atraves do aumento do metabolismo do colesterol, para produzir mais acidos biliares. Assim, como consequencia, existe uma reducao nos niveis de colesterol total. Estes medicamentos podem reduzir os CLDL de 15 a 30% e aumentar as HDL ate 5%. Alguns utentes tern tambem um aumento secundario nos niveis trigliceridos. Indicacdes
A colestiramina e o colestipol sao utilizados, em conjuncao com a dieta, para reduzir os niveis sericos de colesterol na hiperlipidemia tipo II e para reduzir tambem os factores de risco da aterosclerose que conduzem a doenca cardiaca coronaria. Estes medicamentos tambem podem ser utilizados conjuntamente corn as estatinas para baixar mais os niveis de C-LDL. Sao tambem indicagees das resinas permutadoras de i6es o tratamento do prurido secundario a estase biliar, o tratamento da diarreia secunddria ao excesso de acidos biliares a nivel fecal ou na colite pseudomembranosa e no tratamento da intoxicaeao por digitalicos. ResuRados Terapéuticos
Os principais resultados terapeuticos esperados com a terapeutica corn as resinas permutadoras de ities said a reducao dos niveis de LDL e de colesterol total.
Processo de Enfermagem
Avaiiagdo I n cial 1. Os niveis sericos de trigliceridos e colesterol devem ser determinados, antes do inicio da terapeutica e, posteriormente, de uma forma regular. 2. Despistar a existéncia de alteraeOes a nivel gastrintestinal, antes do inicio da terapeutica (por exemplo: dores abdominais, nauseas, flatulencia). Planeamento Apresentagdo: Colestiramina: carteiras de 4 g em pd para solueao oral. Colestipol: granulado ern carteiras de 5 g. Execuc5o Dose e administraodo: A colestiramina: PO 4 g 1 a 6 vezes
por dia. A dose inicial e de 4 g por dia. A dose de manetencao 6 de 8 a 16 g por dia. A dose diaria maxima 6 de 24 g. Colestipol: PO – granulado: 5 a 30 g por dia em doses divididas; a dose inicial 6 de 5 g, 1 a 2 vezes por dia.
• melliptie O A resina em p6 deve ser misturada corn 50 a 200 ml de agua, sumo de maca ou de anands e deve manter-se em repouso durante alguns minutos, para permitir a absorcao e a dispersao. 19ao engolir o p6 sem agua. Apds a administracao o utente deve beber urn copo de agua. o Deve ser administrado as refeigfies, mas o horario pode ser modificado para evitar a interferOncia com a absorcao e outros medicamentos. o 0 sabor desagradavel pode tornar-se uma razao para a nab adesao. Se possivel dissolver o p6 numa bebida que o utente goste.
de colesterol. Outro beneficio associado a terapeutica corn niacina 6 a reducao significativa do prego em comparacao corn os outros agentes hipolipemiantes. Mc) 6 recomendada a sua utilizacao em utentes diabeticos devido a intolerancia a glicose. Resultados Terape-uticos
Os principais resultados terapeuticos esperados com a terapeutica corn a niacina sao a reducao dos niveis de LDL (15 a 35%), de colesterol total e de reducao nos niveis de trigliceridos (20 a 50%) e urn aumento dos niveis de HDL (15 a 30%).
Ava iacao Efeitos colaterais a esperar OBSTIPAcAO, DISTENGA0 ABDOMINAL, SENSAGA0 DE
Estes efeitos adversos podem ser minimizados iniciando o tratamento com pequenas doses, misturando a resina corn liquidos sem gas, sumos espessos de frutas, deglutindo sem engolir ar. Manter uma quantidade adequada de fibras na dieta. ENFARTAMENTO, NAUSEAS E FLATULENCIA.
Interaccees medicamentosas DIGITOXINA, VARFARINA, TIROXINA, DIURETICOS TIAZIDICOS, FENOBARBITAL, ANTI-INFLAMATORIOS NAO ESTEROIDES,
As resinas podem ligar-se a ester medicamentos, o que reduz a sua absorcao. A interaccao pode, habitualmente, ser minimizada atrave's da administracao destes medicamentos uma hora antes ou quatro horas apds a administracdo das resinas. VITAMINAS LIPOSSULC/VEIS (A, D, E, K) E ACIDO FOLIC°. Doses elevadas de resinas podem reduzir a absorcao destes agentes, mas esta interaccao nao é habitualmente significativa em utentes bem nutridos. TETRACICLINA, AMIODARONA, BETABLOQUEANTES.
Processo de Enferrnagem
Avaliagao Inicial 1. Os niveis sericos de trigliceridos e de colesterol devem ser determinados antes do micro da terapeutica e postenormente, de uma forma regular. 2. As provas de funcao hepatica, AST, ALT, fosfatase alcalina, ALP, GOT, tempo de protrombina e devem ser realizados antes do inicio da terapeutica e a cada 6 a 8 semanas, durante o primeiro ano de terapeutica. 3. Os niveis de acid° nrico e de glicemia devem ser determinados antes do inicio da terapeutica. Em utentes susceptiveis, a terapeutica com niacina induz hiperuricemia, gota e hiperglicemia. 4. Os niveis tensionais basais e a frequ8ncia cardiaca devem ser determinados, antes do inicio da terapeutica. 5. Despistar a existOncia de alteracOes gastrintestinais antes do inicio da terapeutica (por exemplo: dor abdominal, Ilkseas e flatulOncia). Planeamento
Grupo Terapeutico: Niacina* AccOes A niacina, tambe'm conhecida como acid° nicotinic°, é uma vitamina lipossolfivel do complexo B. Os mecanismos de acgao como hipolipemiante nao sao completamente conhecidos mas rid() estao relacionados corn os seus efeitos como uma vitamina. A niacina inibe a sintese de VLDL pelas das cOlulas hepaticas, o que causa uma reducao nos niveis de producdo de LDL e trigliceridos. Os niveis de trigliceridos sat reduzidos em 20 a 50% e o colesterol total e o C-LDL podem ser reduzidos de 15 a 35%. A niacina pode tambem reduzir o metabolismo das HDL, causando urn aumento de 15 a 35% nos niveis de HDL. A niacina tambe'm induz a libertacao de histamina, determinando vasodilatacao periferica e aumento do fluxo sangufneo (flushing). Indicacties
A niacina a utilizada em associacao com o tratamento dietetic° para reduzir as concentracOes elevadas de colesterol nas hiperlipidemias tipo H, III, IV e V e para reduzir os riscos da aterosclerose que conduz a doenga coronaria cardiaca. Pode ser utilizada ern associacao corn as resinas permutadoras de iOes ou corn as estatinas para uma major reducao dos Myers
Apresentaga- o: PO — comprimidos de 50, 100 e 500 mg;
capsulas de 100 mg; cipsulas de libertacao lenta de 125, 250, 400 e 500 mg; comprimidos de libertacao lenta de 500, 750 e 1000 mg; elixir de 50 mg por 5 ml. Execucao Dose e administracäo: PO — Inicialmente 100 g 3 vezes
por dia a refeicdo. Aumentar 300 mg semanalmente, ate se atingir o nivel terap8utico desejado ou a concentracao maxima possivel. Habitualmente as doses diarias variam de 3 a 6 g, mas alguns utentes requerem 9 g diérios. HEPATOTOXICIDADE: Parece haver uma grande incidOncia de hepatotoxicidade associada aos produtos de libertacao lenta. Alguns medicos limitam a utilizacao destes produtos a 1500 mg diarios para reduzir o risco de hepatotoxicidade. Avai iacao Efeitos colaterais a esperar RUBOR, PRURIDO, EXANTEMA, PARESTESIAS, CEFALEIAS. Estes sintomas estao frequentemente relacionados com o inicio da terapeutica, mas desenvolve-se tolerancia rapidamente. Administrar a niacina corn alimentos. Os utentes podem tambern reduzir os sintomas tomando aspirina (325mg) 30 minutos antes de cada dose de niacina. NAUSEAS, DISTENSA0 ADMONINAL, DESCONFORTO ABDOMINAL E
As perturbagOes gastrintestinais podem ser minimizadas iniciando a terapeutica corn baixas doses e administrando todas as doses corn alimentos. DOR.
* Não existe disponivel em Portugal, a data da publicaeao deste manual (Nit).
TONTURAS, SENSACAO DE DESMAIO E HIPOTENSAO. A niacina é urn vasodilatador e pode causar hipotensao, especialmente se o utente esta a tomar outros anti-hipertensores. Antecipar o desenvolvimento de hipotensao e tomar medidas para evitar esta ocorrencia. Ensinar o utente a levantar-se lentamente da posigao de deitado ou sentado e a sentar-se caso tenha sensagao de desmaio. Monitorizar a tensao arterial na posigab de deitado e sentado. Efeitos colaterais a comunicar FADIGA, ANOREXIA, NAUSEAS, MAL-ESTAR E ICTERICIA. Estes sao os sintomas precoces associados a hepatotoxicidade. Avisar o medico para avaliagao posterior. MIOPATIA. Dores musculares, edema ou inflamacao e fraqueza podem ser os sinais precoces de miopatia. Os niveis sericos de creatinina fosfoquinase superiores a 10 vezes o valor limite do normal confirmam o diagnestico. A miopatia é mais frequente corn a lovastatina e a niacina (ate > 1%). Interaccdes medicamentosas LOVASTATINA. 0 potencial desenvolvimento de miopatia relacionada corn a lovastatina esta aumentado quando adicionada niacina ao regime terapeutico.
tipo II e para reduzir os risco de aterosclerose conducente a doenca cardiaca coronaria. As estatinas referidas sat) semelhantes em eficacia, nas doses recomendadas e no horario de administragao. Resuitados Terapéuticos Os resultados terapeuticos esperados corn os inibidores da redutase HMG-CoA ski a radii*, nos niveis sericos de LDH e colesterol total.
Pretense de Enfermagem Avaliacao Initial 1. Os niveis sericos de colesterol e trigliceridos devem ser determinados antes do imco da terapeutica e posteriormente, de uma forma regular. 2. As provas de fungao hepatica devem ser avaliadas mites do inicio da terapeutica e a cada 4 a 6 semanas, durante UM period° de nes meses apes o inicio da terapeutica e a cada 6 a 12 meses durante os prOximos 12 meses, ou apes uma elevacao da dose e cada 6 meses nos meses seguintes. 3. Despistar a existencia de alteragees a nivel gastrintestinal antes do inicio da terapeutica (por exemplo: dor abdominal, nduseas, flatulencia). 4. Confirmar que a utente nao esta gravida, antes do inicio do tratamento com estatina. Informar a utente que deve consultar o medico para se informar sobre os matodos de contracepgao a utilizar ou se pode engravidar, enquanto esta a fazer tratamento com estatinas.
Grupo Terapeutico: Inibidores da Redutase da HMG-CoA AccEies Os inibidores da redutase da hidroximetilglutaril coenzima A (HMG-CoA) (Quadro 19-2) sac, os hipolipemiantes mais recentes. Tambem sat) conhecidos como estatinas. As estatinas inibem competitivamente o enzima responsavel pela conversao da HMG-CoA em mevalonato na biossintese de colesterol no figado. A reducao do colesterol hepatic° aumenta a remogao do LDL da circulagao sanguinea. Os niveis de C-LDL podem ser reduzidos em 25 a 30%. As estatinas tambem causam uma reducao nos niveis de VLDL e trigliceridos (5 a 20%) e aumentam, ligeiramente, os niveis de HDL. Estes medicamentos sao mais eficazes quando administrados a noite, devido ao pico de produgao de colesterol nessa altura.
Planeamento Apresentaofio: Ver Quadro 19-2. Execucão Dose e administragdo: Ver quadro 19-2. A lovastatina deve ser administrada com alimentos para aumentar a sua absorgao. As outran estatinas podem ser administradas sem alimentos. Avafiacao Efeitos colaterais a esperar
Indicagdes As estatinas sao utilizadas em conjungao com a dieta para reduzir as elevagees sericas de colesterol na hiperlipidemia
CEFALEIAS, NAUSEAS, DISTENSAO ABDOMINAL, FLATULENCIA.
Estes sintomas sao habitualmente ligeiros e desaparecem corn a continuagao da terapeutica.
Inibidores da Redutase da HMG-CoA (Estatinas) NOME GENOUCO
APRESENTACAO
DOSE DIARIA
DOSE MAXIMA DIARIA
Atorvastatina
Comp: revestidos: 10 mg
10-40 mg
Ate 80 mg em toma Unica
Cerivastatina*
Comp: 0,2; 0,3; 0,4 mg
0,4 mg ao deitar
Ate 0,4 mg ao deitar
Fluvastatina
Cdpsulas: 40 mg
40 mg ao deitar
Ate 80 mg ao deitar
Lovastatina
Comp: 20, 40 mg
20-40 mg ao jantar
80 mg por dia
Pravastatina
Comp: 20 mg
10-20 mg ao deitar
Ate 40 mg ao deitar
Simvastatina
Comp: 20 mg
10-40 mg ao deitar
Ate 40 mg ao deitar
* Nä° existe disponfvel em Portugal, a data da publicaeâo deste manual (N.R.).
I
e,
Efeitos colaterais a comunicar
DisFuNcao HEPATICA. Os testes de funcao hepatica devem ser efectuados como descritos inicialmente. Se as transaminases (AST, ALT) aumentam tees vezes o valor normal de uma forma persistence, deve suspender-se a terapeutica. MIOPATIA. Os sintomas de dor muscular, edema e fraqueza podem ser sinais precoces de miopatia. Os niveis de creatina fosfoquinase serica superiores em 10 vezes o limite superior do normal, confirmam o diagnOstico. A miopatia é mais frequente com a lovastatina (a c 1%). InteraccOes medicamentosas CICLOSPORINA, ITRACONAZOL, CETOCONAZOL, FLUCONAZOL, FIBRATOS, NIACINA, NEFAZODONA, VERAPAMIL, ER1TROMICINA.
A incidéncia de miopatia esta aumentada quando a lovastatina 6 prescrita em associacdo corn estes medicamentos. CIMETIDINA, RANITIDINA, OMEPRAZOLE. A administracao simultanea com fluvastatina determina urn aumento significativo dos niveis desta altima. Pode ser necessario reduzir a dose a administrar. VARFARINA. Quando a lovastatina ou a simvastatina e a varfarina sao prescritas em simultaneo, ha um prolongamento do tempo de protrombina (INR). Observar a probabilidade de existancia do aumento da anticoagulagao e de hemorragia.
Procêsso i de' Enfirniagény' Avaliacdo Inicial 1. Os niveis sericos de trigliceridos e colesterol devem ser determinados antes do infcio da terapeutica e, periodicamente, apds o infcio desta. 2. As provas de funcao hepatica devem ser avaliadas antes do infcio da terapeutica e, posteriormente, a cada 6 meses ap6s o infcio da terapeutica. 3. Os niveis sericos de glicose devem ser determinados antes do infcio da terapeutica corn gemfibrozil. Este pode causar uma elevacao moderada da glic6mia. 4. Despistar a existencia de alteracaes a nivel gastrintestinal antes do infcio da terapeutica (por exemplo: dor abdominal, näuseas, flatulencia). Planeamento Apresentacdo: Clofibrato: capsulas de 500 mg. Gemfibrozil: capsulas de 300 mg; comp. revestidos de 600 mg. Fenofibrato: capsulas de 100 e 200 mg, capsulas accao prolongada 250 mg. Execucao Dose e administracfio: 0 clofibrato: 500 mg 3 a 4 vezes por
Grupo Terapeutico: Fibratos Accees O mecanismo de aced° dos fibratos (clofibrato, gemfibrozil, fenofibrato) 6 desconhecido; contudo, reduzem os niveis sericos de trigliceridos em 20 a 50% e, em utentes corn hipertrigliceridemia elevam os niveis de HDL em 10 a 15%. Tambern reduzem em 10 a 15% os niveis de LDL-C em utentes com colesterol elevado. 0 fenofibrato pode baixar os C-LDL de uma forma mais eficaz do que os outros medicamentos deste grupo. Contudo, em utentes corn hipertrigliceridemia associada o gemfibrozil pode nao ter efeito ou pode aumentar ligeiramente os niveis de LDL-C. Indicagees
Os fibratos sari os medicamentos mais eficazes na diminuicao dos niveis de trigliceridos. 0 clofibrato 6 utilizado em associacao corn medidas dieteticas para reduzir as concentracOes s6ricas elevadas dos trigliceridos na hiperlipidemia tipo Pode tambem ser utilizado em utentes corn hiperlipidemia tipo IV ou V que estdo em risco de dor abdominal e pancreatite. 0 gemfibrozil e o fenofibrato sao utilizados em associacao corn medidas diet6ticas, para reduzir os niveis elevados dos trigliceridos nas hiperlipidemias tipo IV e V, em utentes que tern risco de pancreatite. 0 gemfibrozil pode tambem ser utilizado em utentes com hiperlipidemia tipo IIb que tern niveis baixos de HDL, elevados de LDL-C e trigliceridos e que nao responderam a perda de peso, a dieta e a outros medicamentos como por exemplo as resinas, as estatinas ou a niacina. Os fibratos nao devem ser associados as estatinas pelo risco de rabdomiOlise. Resultados Terapeuticos
0 principal resultado terapéutico esperado corn a utilizacao de fibratos 6 a reducao em 20 a 50% nos niveis sericos de trigliceridos e a 10 a 15% de aumento nos nfveis sericos de HDL.
dia. Gemfibrozil: 1200 mg por dia, dividido em dual tomas, 30 minutos antes da refeicao da manila e da refeieao da noite. Fenofibrato: 250 mg/dia as refeicOes. Aval jack) Efeitos colaterais a esperar NAUSEAS, DIARREIA, FLATULENCIA, DISTENSA0 ABDOMINAL E DESCONFORTO. Estes sao efeitos adversos relativamente co-
muns associados a estes medicamentos. Iniciar com pequenas doses administradas entre as refeicOes pode ajudar a minimizar estes efeitos. Se os sintomas persistirem, comunicar ao medico. Podem ocorrer complicacees potencialmente mais graves. Efeitos colaterais a comunicar FADIGA, ANOREXIA, NAUSEA, MAL—ESTAR, ICTERICIA. Estes sintomas sac) os mais precoces, associados a patologia da vesicula biliar e hepatotoxicidade. Avisar o medico para avaliagOes posteriores. MIOPATIA. Dores musculares, inflamacao e fraquezt podem ser sinais precoces de miopatia. Os niveis sericos de creatinina fosfoquinase 10 vezes superiores ao valor normal confirmam o diagnOstico. A miopatia 6 mais frequente com a lovastatina e gemfibrozil.
Interacdes medicamentosas VARFARINA. Os fibratos podem aumentar o efeito farmacolOgico da varfarina. A reducao da dose de varfarina tendo como parametro de avaliagao o tempo de protrombina (INR) pode ser indicada para prevenir as hemorragias. INSULINAS E SULFANILUREIAS. 0 clofibrato pode aumentar o efeito farmacologico destes medicamentos. Monitorizar os sinais de hipoglicemia e reduzir a dose de insulina ou sulfanilureias, se necessario. PROBENECIDA. A probenecida pode aumentar os efeitos tdxicos do clofibrato reduzindo o seu metabolismo e excrecao. Pode ser necessaria uma reducao na dose de clofibrato.
a
REVISAO DO CAPITULO
A doenca cardfaca corona- Ha 6 a principal causa de morte prematura nos Estados Unidos. As causa trataveis de doenca corondria s5o a hipertensao, o tabagismo, e a aterosclerose. A principal causa primaria de aterosclerose 6 a elevagäo dos niveis sericos de trigliceridos e colesterol numa doenca conhecida como hiperlipidemia. Uma dieta rica em gorduras saturadas, colesterol, glfcidos, calorias totais e alcool assim como o estilo de vida sedentario, sac) as causas mais comuns e trateveis da hiperlipidemia. As formas de tratamento mais baratas e com maior sucesso säo deixar de fumar, a perda ponderal, o exercfcio e a modificag5o dos habitos alimentares. Se corn o exercfcio e as alteragfies a nivel alimentar n5o houver uma reducào aceitavel nos niveis sericos li pfdicos, deve ser adicionado um medicamento hipolipemiante. Os utentes devem estar informados sobre o significado da hiperlipidemia, assim como sobre as potenciais complicacties da não alterac5o do estilo de vida e tambern sobre o beneffcio da terapeutica. E provavel que a terapeutica se tenha que manter durante muitos anos.
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CALCULO DE DOSES
1. Prescrito: Acido nicotinico 1,5 g, PO, dividido em tits doses por dia. Disponfvel: Acido nicotinico comprimidos de 500 mg. Dar comprimidos por dose. Urn total de mg por dia. 2. Prescrito: Lovastatina 80 mg, PO por dia. Disponfvel: Lovastatina comprimidos de 20 mg. Dar comprimidos.
EXERCICIOS DE REFLEXAO CRITICA 1. Porque é que a essencial avaliar potenciais defices vitamfnicos em utentes a fazer tratamentos com resinas permutadoras de iiies? 2. Porque 6 que podem surgir problemas hemorragicos coma efeito colateral das resinas sequestradoras de ácidos biliares? 3. Que efeitos podem ter os inibidores da redutase da HMG-CoA nas LDL, HDL e VLDL colesterol e nos trigliceridos plasmâticos?
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Medicamentos para Tratamento da Hipertensao* CONTEUDO DO CAPITULO Hipertensao Tratamento da Hipertensao Tratamento FarmacolOgico da Hipertensao Grupo Terapthitico: Diureticos Grupo TerapOutico: Bloqueadores Beta-Adrenergicos Grupo Terapdutico: Inibidores da Enzima de Conversao Angiotensina Grupo TerapOutico: Antagonista dos Receptores da Angiotensina II Grupo Terapautico: Bloqueadores da Entrada do CdIcio Grupo Terap8utico: Bloqueadores Alfa-1 Adrenergicos Grupo Terapdutico: Agonistas Alfa-2 de Accdo Central l Grupo Terap eutico: Antagonistas Adrenergicos de Acgdo Perifdrica Grupo TerapOutico: Vasodilatadores Directos
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Oblecttvos 1. Enunciar as avaliacties e intervencties de enfermagem durante o tratamento da hipertensao. 2. Referir as alteracties ao estilo de vida que devem ser implementadas quando e efectuado o diagnostico de hipertensao. 3. Identificar os nove grupos de medicamentos utilizados no tratamento da hipertensao. 4. Rever a Figura 20-1 para identificar as opcOes e progressao do tratamento da hipertensao. 5. Identificar os factores especfficos que o utente hipertenso pode utilizar para ajudar a controlar a sua doenca. 6. Enunciar objectivos para a educagdo para a satide de utentes corn hipertensao. 7. Enunciar o mecanismo de accdo de cada grupo terapeutico utilizado no tratamento da hipertensao.
Palavras Chave tensdo arterial tensdo sistalica tensdo diastOlica pressdo de pulso tensão arterial media
debito cardfaco hipertensao hipertensao hipertensao secundaria
H I PERTENSA0 A principal lung-do do coracdo é promover a circulacdo do sangue para os varios Org -dos e tecidos do corpo. Quando o coracdo se contrai (sfstole), o sangue a bombeado atraves da artória pulmonar para os pulndies e, atraves da aorta, para todo a organismo. A pressdo corn a qual o sangue 6 empurrado do coracdo 6 denominada a tensio arterial sanguinea ou a tensdo arterial sistedica. Quando o mdsculo cardfaco se relaxa entre as contraccOes (diastole) a tensdo/ pressdo arterial cai para um nivel inferior, a tensfio diastOlica. Quando se faz o registo no processo do utente, deve fazer-se primeiro o registo da tensdo arterial sistOlica, seguida da diastOlica (por exempla: 120/80 mmHg). A diferenca entre a tensdo sistOlia e a diast6lica 6 denominada pressão do pulso, que é urn indicador do tanus da parede dos vasos arteriais. A tensäo arterial media é a tensAo media de cada ciclo cardfaco; 6 importante porque é a pi sao que "empurra" o sangue, atraves de sistema circulatdrio, para perfundir os tecidos. E calculada atraves da adicao de 1/3 da pressalo de pulso a tensdo diastOlica, ou utilizando a seguinte equacao: Tensao arterial media
– tensào
– tensao authlint + tensào diastalica 3
Ern condicees normais a pressào arterial sangufnea tern pequenas variaciies. Atinge o seu pico durante a actividade ffsica ou a actividade emocional intensas e, habitualmente, estd no seu nivel basal durante o sono.
* Classificap5o da Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. National Institutes of Health Publication No. 98-4080, Nov 1997. (N.R.).
291
A
tcOnthn'Orptita' athiiien
A tensao arterial (TA) pode ser definida como o produto do dêbito cardiaco (DC) e da resistOncia vascular periferica (RVP): TA= DC x RVP 0 debit° cardiaco e o principal determinante da tensao sistOlica: a resistôncia vascular periferica determina a tensao diastOlica. 0 debit° cardiaco é determinado pelo volume de ejecgdo (volume de sangue ejectado numa dnica contracgdo do ventriculo esquerdo), frequOncia cardiaca (controlada pelo sistema nervoso autdnomo) e pela capacitfincia venosa (capacidade das veias em proporcionar o retorno sanguine° ao coragOo). A tensao sistelica 6 entdo aumentada por factores que aumentem a frequancia cardiaca ou o volume de ejecgão. A capaciancia venosa afecta o volume de sangue (ou preload ou pre-carga) que retorna ao coragdo atravas da circulagdo venosa central. A constrigdo venosa diminui a capacitáncia venosa, aumentando o preload e a pressao sistdlica; e, a dilatacdo venosa aumenta a capacitancia venosa e diminui o preload e a pressao sist6lica. A resistencia vascular periferica a principalmente regulada pela contraccdo e dilatagdo das arteriolas. A constrigdo arteriolar aumenta a resisténcia vascular periferica e, consequentemente, a pressao sanguinea diastOlica. Outros factores que afectam a resisfancia vascular ado a elasticidade da parede dos vasos sanguineos e a viscosidade do sangue. A hipertensao 6 uma doenga caracterizada por um aumento da pressao arterial sistdlica, diastolica ou de ambas. As estatisticas norte americanas mostram que a pressao sanguinea acima de 140/90 mmHg estd associada a morte prematura, devido a uma maior progressdo da doenga vascular cerebral, doenga vascular cardiaca e doenga renal. A hipertensao primaria 6 responsdvel por 90% de todas as situagees de tensao arterial elevada. A sua causa 6 desconhecida, actualmente não tem cura, mas 6 controldvel. Estima-se que nos EUA existam mais de 50 milhOes de hipertensos. A sua prevalOncia vai aumentando com o envelhecimento. Em todos os grupos etdrios a inciddricia da hipertensao 6 maior nos afro-americanos do que nos brancos de ambos os generos. Outros dos principais factores de risco associados a tensao arterial elevada estdo enunciados na caixa "Principais Factores de Risco Associados a Hipertensao". A hipertensao secundaria surge ap6s o desenvolvimento de outra disfungOo organica ou patologia como a doenga renal, trau. Principals Factores de Risco Assoc iados Hipartensão Tabagismo Dislipidamia Diabetes mellitus 'dude superior a 60 anos Garter° (homens e mulheres na pOs-menopausa) HistOria familiar de doenga cardiovascular: mulheres com idade inferior a 65 ou homens corn idade inferior a 55 The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. National Institutes of Heather Publication No. 98-4080, Nov. 1997.
O
matismo craniano, coarctagdo da aorta ou sindroma Cushing. 0 6.° relatOrio do Joint National Committee on Detection Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure — 19T (JNC VI) classificou a tensao arterial em estadios qu( representam o grau de risco fatal ou ndo-fatal da doenc) cardiovascular assim como da doenga renal (Quadro 20-I) A categoria "normal alto" foi adicionada ao sistema de clas sificagdo no relatOrio de 1993 porque os utentes corn valo res neste estadio tem um risco aumentado de desenvolve: hipertensao arterial definitiva, assim como de desenvolve: patologias do foro cardiovascular (AVC, enfarte dc miocdrdio) em comparagdo com outros individuos com tensac) arterial mais baixa. As orientagOes do INC VI consideram que ha uma elevagdo na tensao sistOlica e diast6lica sangufnea quando c feito um diagnOstico de hipertensao. 0 individuo tem que ter duas ou mais avaliagOes, em duas ou mais ocasiOes separadas, ap6s o despiste inicial, para ser classificado comc hipertenso. Quando as leituras, sistdlica e diastOlica, caerr em dois estadios diferentes, o mais elevado dos dois 6 utilizado para classificar o grau de hipertensao presente. C Quadro 20-2 enumera as recomendagOes para o acompanhamento com base nos valores iniciais de tensao arterial avaliados. Quando foi diagnosticada uma situagdo de hipertensao, necessdrio prosseguir a avaliagdo da situagdo de sadde atray ds da hist6ria clfnica, do exame fisico e de exames complementares de diagn6stico para (1) identificar as causas da elevagao da pressao arterial, (2) avaliar a presenga ou ausencia de lesoes nos Orgdos alvo e de doenga cardiovascular (Caixa — Lesoes nos Orgdos Alvo e ManifestagOes de Doenca Quadro 20-1 . Classdicacao da I-hpertensao*.
CATEGORIA Optima** Normal Normal Alto Hipertensao*** Estddio 1 EstOdio 2 Estddio 3
Di:its:rem:KA
SISRSLICA (MM HG)
(MM HG)
e e
<120 <130 130-139
ou
<80 <85 85-89
140-159 160-179 >180
ou ou ou
90-99 100-109 > 110
" Nä° Loma medicamentos anti-hipertensores nem tem doenca aguda. Quando as tensOes sistOlica e diastelica caem em diferentes categorias, deve ser seleccionada a categoria mais elevada para classificar a situageo. Por exempla, valores de 160/ 92 devem ser classificados no estadio 2 de hipertensao e, 174/120 no estadio 3, a hipertensao sistelica 6 definida como tal (p. ex., 170/82 6 definida como estadio 2 de hipertensao sistelica isolada). Para alem da classificacdo em estadios de hipertensao, tendo por base os valores medios das tensOes, os medicos devem explicitar a presenca ou ausencia de doenga dos &gaps alvo ou outros factores de risco adicionais. Esta especificacao 6 importante para a classificacão do grau de risco e do tratamento (ver Quadro 20-3). ** Uma tensao arterial Optima, no que diz respeito ao risco cardiovascular 6 inferior a 120/80 mm/Hg. Contudo, valores demasiadamente baixos devem ser bem avaliados, relativamente ao seu significado clinico. *** Com base na media de duas ou mais avallacees em duas ou mais consultas, apes a avaliaceo inicial. The sixth report da Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. National Institutes of Health Publication No. 98-4080, Nov. 1997.
Cardiovascular) e (3) identificar outros factores de risco cardiovascular que possam orientar o tratamento (Quadro 20-3).
Tratamento da Hipertensão 0 objectivo da preveng80 e do controlo da hipertensão é a reducdo da mortalidade e da morbilidade atraves dos meios o menos invasivos possfvel. Para levar a cabo este objecti-
Quadro 20-2
RecomendapOes para as Consultas de Acompanhamento dos Valores da TA -
AVALIACA0 INICIAL DA TENSAO ARTERIAL
(MM FIG)* SISTOLICA
DIASTOLICA
<130 130-139 140-159 160-179
<85 85-89 90-99 100-109
>180
>110
RECOMENDACOES PARA 0 ACOMPANHAMENTO ** Reavaliar cada 2 anos Reavaliar cada 1 ano '1" Confirmar ate 2 meses Avaliar ou referenciar pare uma instituigao de prestagao de cuidados no espago de 1 mes Avaliar ou referenciar para uma instituigão de prestagão de cuidados imediatamente no espago de 1 semana, dependendo da situa45o clfnica
* Se as categorias sistelica e diastelica säo diferentes, seguir as recomenda0es para o acompanhamento de curia duracao (par exempla: 160/85 mm Hg deve ser avaliado ou referenciado no espaco de 1 mes). ** A periodicidade da avaliacao deve ser alterada se houver medicaes da tensSo arterial anteriores, outros factores de risco cardiovascular ou doenca de &Oa alvo. *** Considerar o aconselhamento em rola *, a alteracees no estilo de vida.
vo, a tensdo arterial deve ser reduzida e mantida abaixo de 140/90 mmHg, se possIvel. Os utentes que, em simultáneo, tern diabetes mellitus, insuficiencia cardfaca ou doenga renal, devem ter como objectivo valores tensionais da ordem dos 130/85 mmHg. Os esquemas de tratamento devem interferir o menos possivel com o estilo de vida do utente; contudo, a terapeutica ndo farmacologica deve incluir a eliminagdo do tabagismo, controlo de peso, actividades de rotina, restricdo de sal e reducEo do stresse e controlo da ingesta de sal. Se esta terapeutica tiver sucesso no controlo da tensdo arterial, nao 6 necessdria terapeutica medicamentosa. Mesmo se as alteracties no estilo de vida nä° forem adequadas para o controlo da hipertenseo, elas podem reduzir urn ntimero e a dose de medicamentos antihipertensores necessdrios para controlar esta situagdo. A educagdo do utente 6 extremamente importante no tratamento da hipertensão. Esta educagdo deve ser enfatizada e reiterada, frequentemente, pelo medico, farmacOutico e enfermeiro. TRATAMENTO FARMACOLOGICO DA HIPERTENSAO Acciies
Sao utilizados muitos medicamentos no tratamento da ospertensdo, mas em geral, podem ser subdivididos em varios grupos. 0 JNC VI classifica os anti-hipertensores de I.° linha (diureticos e bloqueadores beta-adrenergicos) antihipertensores de 2.° linha (inibidores da ensima de conversdo da angiotensina, antagonistas dos receptores da angiotensina II, bloqueadores da entrada do cdlcio e bloqueadores alfa 1 adrenergicos) e anti-hipertensores adjuvantes ou 3.° linha (agonistas alfa 2 de accdo central, antagonistas adrenergicos de acgdo periferica e vasodilatadores directos). Atraves de testes realizados, os medicamentos de 1. a linha demonstraram reduzir a mobilidade e a mortalidade. Tanto os medicamentos de 1a linha como os
Quadro 20-3
Halms Orientadoras Baseadas nos Estddios de Tensão Arterial e nos Factores de Risco*
ESTADIOS DE TENSAO ARTERIAL (MM HG)
GRUPO DE RIsco A (SEM FACTORES DE RISCO SEM DOA/DCC**)
GRUPO DE RIsco B (COM PELO MENOS I FACTOR DE RISCO, NAo INCLUINDO DIABETES; SEM DOA/DCC)
GRUPO DE Risco C (DOA/DCC E/OU DIABETES, COM OU SEM OUTROS FACTORES DE RIsco)
Normal Alto Modificacào do estilo de Modificagão do estilo de Terapeutica medicamentosa*** vida (130-139/85-89) vida Estâclio 1 Modificagão do estilo de Terapeutica medicamentosa Modificagão do estilo de (140-159/90-99) vida (ate 12 meses) vida**** (ate 6 meses) Estadio 2 e 3 Terapeutica medicamentosa Terapeutica medicamentosa Terapeutica medicamentosa (160/ 100) Por exemplo, um utente com diabetes e uma tensào arterial de 142/94 mmHG e com hipertrofia ventricular esquerda deve ser classificado como no estadio 1 de hipertensao com doenga do argão alvo (hipertrofia ventricular esquerda) e com outro dos principais factores de risco (diabetes) Este utente deve ser classificado como estadio 1, Grupo de Risco C e recomenda-se infcio imediato de terapeutica medicamentosa. " A modificaeâo do estilo de vida de ser um tratamento coadjuvante para todos os utentes a quem se recomenda terapeutica farmacolOgica. ** DOA/DCC significa doenca do Orgão alvo/doenca cardiovascular clinica (com manifestacães). *** Para aqueles com insuficiencia cardfaca, insuficiencia renal ou diabetes. **** Para utentes com rmiltiplos factores de risco os medicos devem considerar, como tratamento inicial, os medicamentos e as modificagbes do estilo de vida. The sixth report da Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. National Institutes of Health Publication No. 98-4080, Nov. 1997.
Lesoes no argao-s Afve e_Martifestagoes
Doenca Cardiovascular _ Doengas cardiacas • Hipertrofia ventricular esquerda • Angina/enfarte do mioeardio previo • Revascularizagdo corondria prOvia • Insuficiencia cardiaca AVC ou AIT Nefropatia Doenoa arterial periferica Retinopatia NOTA: Ver Quadro 20-3 The sixth report da Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. National Institutes of Health Publication No. 98-4080, Nov. 1997.
de 2." podem ser utilizados isoladamente, ou em combinagdo, para tratar a hipertensao; os medicamentos do grupo dos adjuvantes ou de linha, se devem ser utilizados em combinacdo corn outro de 1. 3 ou de 2.' linha. Todos estes medicamentos podem reduzir corn eficacia a pressdo sangulactuando directa ou indirectamente, atraves da redugdo da resistencia vascular periferica, permitindo uma diminuicdo da pressdo arterial. Consultar a monografia especifica para os mecanismos de aced° de cada grupo destes medicamentos. Indicacties A chave do sucesso a longo-prazo para a terapeutica antihipertensora é a sua individualizacdo de acordo corn o utente, tendo em conta as caracterfsticas dernograficas (idade, sexo e raga), doengas coexistentes e factores de risco (por exemplo: cefaleias do tipo migraine, arritmias, angina, diabetes mellitus), tratamento previo (o que foi ou ndo foi eficaz no passado), terapeutica medicamentosa simultdnea para outras doencas e custos. Conforme descrito no diagrama da Figura 20-1, o JNC VI recomenda que se as alteracees ao estilo de vida ndo baixam adequadamente a pressdo arterial em utentes no estddio I ou II da hipertensao, a terapeutica de eleigdo nestes casos deve ser urn diuretic° ou urn bloqueador beta-adrenergico. Deve ser prescrita uma dose baixa, para proteger o utente dos efeitos adversos, embora esta possa ndo controlar, de imediato, a pressdo arterial. Deve tambem ter-se ern atengdo que o controlo da hipertensao de forma adequada pode levar alguns meses, enquanto se evitam os efeitos adversos da terapeutica. Se urn a tres meses, apes o inlet° do primeiro medicamento, este ndo for eficaz, a dose pode ser aumentada, pode ser feita a substituicdo por outro grupo, ou entdo pode ser adicionado urn segundo medicamento de um outro grupo. 0 JNC VI recomenda tambem que se o primeiro medicamento ndo for urn diuretic°, este deve ser prescrito ern segundo lugar, se necessario, porque a rnaioria dos utentes responde a urn regime terapeutico constiturdo por dois medicamentos, se este incluir urn diuretic°. Consequentemente, atraves de uma selecgdo apropriada dos medicamentos a rnaioria dos utentes ndo requer mais de dois medicamentos, para urn controlo eficaz da hipertensao arterial. Apes a redugdo da pressdo
arterial atingir o nivel desejado, as doses de manutengdo dos medicamentos sdo estabilizadas. Pode estar indicada mudar a medicaedo do utente para urn produto de combinagdo Tinier), para simplificar o regime e aumentar a adesdo. Ver no Quadro 20-4 uma lista de combinagees de antihipertensores corn diureticos. Os utentes nos estddios 3 de hipertensao arterial podem requerer uma terapeutica mais agressiva corn a whoa° de Urn segundo ou terceiro medicamento, se ndo se conseguir controlar a hipertensao atraves da monoterapia num period° de tempo relativamente curto. Os utentes corn uma tensdo arterial diastelica media superior a 120 mmHg requerem terapeutica imediata e, se houver uma lesdo organica significativa, podem requerer hospitalizagdo para urn controlo inicial. Os utentes que modificaram os seus estilos de vida corn exercfcio adequado, dieta, redugdo de peso e controlo da hipertensao durante um periodo pelo menos urn ano, podem ser candidatos para a terapeutica em "escada descendente". A dose de medicamentos anti-hipertensores pode ser gradual e lentamente reduzida, de uma forma deliberada. A rnaioria dos utentes continuara a necessitar de alguma terapeutica, mas os medicamentos podem ser suspensos temporariamente. Os utentes a quem os medicamentos foram suspensos devem ser avaliados regularmente, porque a presQuadro 20-4 r ttin e' T,:: rt
oe
DtURÈTICO (MG)
ANTI-HIPERTENSOR
Hidroclorotiazida (12,5) Hidroclorotiazida (12,5) Hidroclorotiazida (20) Hidroclorotiazida (5) Hidroclorotiazida (15) Hidroclorotiazida (SO) Hidroclorotiazida (25) Clortalidona (15) Clortalidona (15) Bendroflumetiazida (5) Clorotiazida (250) Meticlotiazida (2,5) Meticlotiazida (5) Hidroclorotiazida (25) Hidroclorotiazida (12.5) Hidroclorotiazida (50) Hidroclorotiazida (50) Politiazida (0.5) Hidroclorotiazida (25) Clortalidona (50) Politiazida (2) Hidroflumetiazida Hidroclorotiazida (15) Clortalidona (25) Hidroclorotiazida (12,5) Hidroclorotiazida (12,5) Hidroclorotiazida (12,5) Hidroclorotiazida (6,25) Clortalidona (25)
Valsartan (12,5) Cilazapril (5) Quirapril (12,5) Ramipril (2,5) Metildopa (250) Hidralazina (100) Captopril (50) Clonidina (0,1) Clonidina (0,2) Nadolol (40) Reserpina (0,125) Reserpina (0,1) Deserpidina (0,25) Reserpina (0,125) Losartan (50) Propranolol (120) Metoprolol (100) Prazosina (1) Deserpidina (0.125) Reserpina (0,25) Reserpina (0,25) Reserpina (0,125) Reserpina (0,1) Atenolol (50) Timolol (10) Enalapril (20) Lisinopril (20) Bisoprolol (5) Atenolol (100)
ago
(mG)00TRO (MG)
Hidralazina (25)
• Esta d uma listagem representativa. Estee disponiveis outras concentraenes destes
produtos, bem como produtos ;leo referidos. Muitos destes produtos nao estdo disponiveis em Portugal a data da publicaeao.
Infcio ou Manutencäo das Modificacties do Estilo de Vida
1 Nao Atinge o Objectivo dos Valores Tensionais (<140/90 mm Hg) Objectives menores para doentes com diabetes ou doenga renal
1 Medicamentos de primeira escol ha* Hipertensab nab cornplicada Diureticos Betabloqueantes
Indicacaes formals" Diabetes mellitus (tipo I) corn proteimiria • IECA Insuficiencia cardiaca • IECA • Diureticos Hipertensão sistOlica isolada (idosos) • Diureticos, de preferencia • Antagonistas do aid() de accao prolongada, dihidropiridina Enfarte do miocardio • Betabloqueantes (näo-ISA) • IECA (em caso de disfungäo sistc5lica
Indicactes Especfficas para os seguintes Medicamentos IECA Bloqueadores dos receptores da angiotensina II Alfabloqueantes Alfa-betabloqueantes Antagonistas do calcio DiurEticos
• Iniciar com uma dose baixa de um medicamento de acgao prolongada, de forma diaria e avaliar o seu valor serico. • Podem ser adequada a combinacdo de doses baixas.
Nao se atinge o Objectivo dos Valores Tensionais
Mc) ha resposta ou existem efeitos colaterais perturbadores
Resposta inadequada mas existe uma boa oleráncia
Substituir per outro medicamento de urn grupo diferente
Adicionar um outro medicamento de urn grupo diferente (um diuretico, se ainda nao estiver a ser utilizado)
Nao se atinge o Objectivo dos Valores Tensionais
Continuar a adicionar med'camentos de outros grupos. Equacionar o encaminhamento para uma consulta especial izada em hipertensao.
* A menos que contra-indicado. IECA – Inibidor da enzima de conversao da angiotensina; ISA – sigla, na lingua inglesa para Intrinsic sympathomimetic activity (actividade simpati-
comimatica intrfnseca) ** Com base em estudos aleatErios controlados. Figura 20-1 A/gorftomo de tratamento para a hipertensao. The sixth report da Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Tretment of High Blood Pressure. National Institutes of Health Publication No. 98-4080, Nov. 1997.
saga arterial sobe novamente para M y ers considerados como hipertensos, por vezes meses ou anos mais tarde, especialmente se existiram modificagees no estilo de vida.
Process() de Enfermagem Avaliacao Initial HistOria dos factores de risco: • Registar o sexo do uten-
te, idade e raga. Os individuos mais velhos, do sexo masculino e de raga negra tern maior inch:Janda de hipertensdo arterial. • 0 utente foi previamente avisado sobre os valores de tens do arterial elevada? Se foi, em que circunstfincias !he foi avaliada a tensdo arterial? • Existe histOria familiar de hipertensao, doenga cardfaca coronaria, acidente vascular cerebral, diabetes mellitus ou hiperlipidemia? Tabagismo: • Avaliar o n6mero de cigarros ou charutos fumados diariamente. Ha quanto tempo fuma? Alguma vez tentou deixar de fumar? Perguntar se o utente conhece o efeito do fumo do tabaco no sistema vascular. 0 que B que o individuo refere sentir em relacdo a alteracéo dos seus hdbitos tabdgicos? Nutricao: • Obter a histOria alimentar do utente. Colocar perguntas especificas para obter elementos em relacdo quantidade de sal utilizado na confeccdo dos alimentos e mesa, assim como em relacão aos alimentos que come que sejam ricos em gorduras e sal, assim como em colesterol, ag6cares refinados e sOdio. Utilizar uma tabela de calorias pedir ao utente para estimar o ntimero de calorias/dia. Que quantidade de came, peixe e a y es come diariamente (quantidade e nitmero de refeicees)? Estimar a percentagem de calorias totais didrias fornecidas pelas gorduras. • Analisar a preparacdo dos alimentos — por exemplo, cozidos, assados ou fritos. Quantas refeicOes de frutas e vegetais sac* comidas por dia? Que tipo de Oleo e gorduras sal) utilizados na confeccdo dos alimentos? Consultar urn manual sobre nutricab para mais questOes sobre a alimentacão. • Com que frequéncia e volume sac) consumidas bebidas alcoOlicas? Lipidos sóricos elevados: • Perguntar se o utente Babe se tem os lipidos, trigliceridos ou colesterol elevados. Se elevados, guars as medidas que o utente tomou para a sua reducdo e qual o impacto que estas intervencOes tiveram a nivel dos M y ers sericos do colesterol e trigliceridos nas avaliagOes posteriores? Rever os dados laboratoriais disponiveis (p.ex., colesterol, trigliceridos, LDL e VLDL). Obesidade: Pesar o utente. Perguntar se houve algum aumento ou perda de peso recente, se foi intencional ou ndo. FungOes psico-motoras: • Determinar o estilo de vida. Pedir ao utente para descrever o nivel de exercfcio em termos de quantidade (por exemplo, andar trés km), intensidade, (andar très km/h) e frequOncia (andar todos os dias). 0 emprego do utente é exigente a nivel fisico ou 6 de natureza sedentdria? • Determinar qual o grau de stresse psicolOgico existente. Que quantidade de stresse o indivfduo atribui a sua vida? Como lida com situagees de stresse em casa e no trabalho? • 0 utente ja vivenciou alguns epis6dios de confusao, visa° turva, vertigem ou epistaxis, recentemente? Histdria medicamentosa: • Tomou alguma vez ou esta a tomar medicamentos para o tratamento da hipertensdo? Se os medicamentos para a tensdo arterial foram prescritos mas ndo estdo a ser tomados, qual a razdo porque foram
suspensos? 0 utente refere ter tido alguns efeitos colaterais enquanto esteve a tomar os medicamentos? Como lidou a utente com eles? • Fazer a lista de todos os medicamentos que o utente esta a tomar. Consultar a monografia destes medicamentos para determinar potenciais interaccOes entre eles que possam afectar a eficacia a nivel da pressão arterial dos medicamentos prescritos. • Se a utente 6 do sexo feminino perguntar-lhe se esta a tomar algum contraceptivo oral, ou se esta a fazer terapOutica de substiturcão corn estrognios. Avallacdo fisica TENSAO ARTERIAL. Realizar dual ou mais avaliagOes separadas por um intervalo de 2 minutos com o utente deitado ou sentado, apOs se levantar durante pelo menos dois minutos. Avaliar a tensdo arterial no brace oposto. Certificar-se de que esta a ser utilizada a tócnica correcta para medicdo da tensao arterial, para se certificar tambOm de que as leituras são precisas (por exemplo: o didmetro da bragadeira ser correcto e adequado ao utente, certificando-se de que ele nito ingeriu cafeina). PESO E ALTURA. Pesar e medir o utente. Como tem evoluido o peso do utente? Perguntar se houve algum aumento ou perda de peso recente e se este foi intencional ou ndo. SOPROS. Observar o pescoco, abdomen e extremidades, despistando a presenca de sopros. PULSOS PERIFERICOS. Pa1par e registar os pulsos femoral, popliteu e pedioso, bilateralmente. OLHOS. De acordo cam o nivel de especializach o, efectue a fundoscopia confirmando a existencia de anastomoses arterio-venosas, hemorragias, exsudados ou edema da papila.
0-DiagnOsticos de Enfermagem • Difice de conhecimentos relacionado com a hipertensho (especificar). • Ha° adesdo a terapéutica medicamentosa (indicagOes, efeitos colaterais) • Disfuncao sexual (efeitos colaterais)
Planeamento HistOria dos factores de risco: • Examinar o utente e avaliar o grau de compreensdo em relagdo a hipertensão e
ao seu controlo. • Analisar o estilo de vida para determinar quais os aspectos de educagdo para a satide a efectuar ao individuo e seus familiares ou outros significativos. Hist&la medicamentosa: Planear os aspectos da educach- o do utente necessdrios para implementar ou reforcar o tratamento medicamentoso. Avaliacdo fisica: Programar avaliacOes fisicas periOdicas, de acordo com o estado do utente e as normal da institurcao (registo dos sinais vitais a cada 4 ou 8 horas). Dlagndsticos: Rever o processo e registos disponiveis para construir uma base de dados basais (por exemplo: electrOlitos, testes da funcdo renal). Execucao • Efectuar as avaliagOes periOdicas de enfermagem. • Promover encaminhamento para servicos de controlo do
stresse, para deixar de fumar e de apoio ao aconselhamento dietetic°. • Quando se inicia a terapeutica anti-hipertensora num utente hospitalizado, evitar possiveis quedas secunddrias hipotensao, avaliando a TA durante a deambulacdo e despistando, cuidadosamente, a sensaceo de desmaio. Registar a tensao arterial na posiceo de deitado, sentado e de pe, para identificar as respostas hipotensoras. Educacdo para a Saride Tabagismo: Sugerir ao utente para parar de fumar. Explicar o aumento do risco dde estabelecimento da doenca corondria se mantiver o Milt° de fumar. Pode ser necessdrio decidir em relaceo a uma reduce° drdstica no consumo de tabaco em alguns individuos, embora o objectivo final seja a abstinencia total. Nutrigão: 0 aconselhamento dietetic° 6 essencial no tratamento da hipertensao. 0 controlo da obesidade, por si s6, pode ser suficiente para alterar a condicao de hipertenso. A maioria dos utentes 6 submetida a uma dieta de reduce. ° de sedio e pobre em gorduras e calorias (2,3 g de sOdio ou menos e 6 g de sal de cozinha por dia). 0 objectivo da dieta 6 a reduce° dos niveis de colesterol, gorduras saturadas, Cafeina e consumo de alcool. E fomentado o consumo de alimentos ricos em potdssio e calcio para reduzir a tensao arterial. 0 piano dietetic° deve sempre envolver o utente no planeamento da ementa, para que as suas preferencias, a disponibilidade dos produtos alimentares e os custos sejam discutidos. Incluir a pessoa que faz as compras, assim como aquela que prepara as refeicOes, no aconselhamento dietetic°. Mostrar ao utente os retulos de vdrios alimentos e explicar-lhe quais as palavras a verificar e que indicam o contefido de sOdio (tal como sal, sedio, cloreto de s6dio, bicarbonato de sOdio, sulfato de aluminio). Sugerir a utilizaceo de uma variedade de especiarias como substitutos do sOdio, quando cozinhar. Explicar quais os alimentos que deve evitar em grandes quantidades (bacon, alimentos fumados, madscos, atum, bolachas, queijos curados, presunto). Ensinar o individuo a register o seu peso e a pesar-se corn a mesma roupa, a mesma hora do dia e utilizando a mesma balanca. Habitualmente uma perda de peso ou um ganho de peso superior a 3 kg deve ser referido ao medico; contudo, os paremetros especfficos podem variar e devem ser discutidos durante o infcio da terapeutica. Controlo do stresse: • Identificar as situagees geradoras do stresse na vida do utente e procurar formal pan as reduzir significativamente. Em alguns casos, o encaminhamento para grupos de controlo do stress; tecnicas de relaxamento, meditacao ou biofeedback pode ser necessario. Se o stresse 6 produzido no trabalho, deve envolver-se o enfermeiro do servigo de sande ocupacional na resolucao da situacao. • 0 stresse a nivel familiar 6 por vezes significativo e pode requerer o aconselhamento da familia e do utente. Actividade e exercicio: Desenvolver urn piano de exercfcio moderado para melhorar a condicao ffsica do utente. Consultar o medico para algum conselho em relacao as alteracOes individuais adequadas ao individuo. Sugerir a inclusao de actividades que o utente pensa serem IRS na reduce° do stresse.
Monitorizacao da pressfio arterial: Demonstrar o procedi-
mento correcto para avaliacao da tensao arterial. Actualizar a compreensao do utente e familiares atraves da sua execugab em varias ocasiees, sob supervise°. Regime medicamentoso: • Avisar o utente que nas duas primeiras semanas de terapeutica anti-hipertensora pode ocorrer sonolencia. Deve dizer-se que os efeitos colaterais tem uma duracao limitada. Devem ser cuidadosos quando trabalham com o equipamento electric° assim como quando conduzem enquanto houverem estes sintomas secunddrios. • Urn efeito colateral comum da medicacao antihipertensora 6 a hipotensao. Ensinar o utente a levantar-se lentamente da posicao de deitado ou sentado. Informs-lo para evitar levantar-se ou estar em pe durante longos periodos, especialmente ate duas horas ap6s ter tornado a medicaceo anti-hipertensora. A astenia, vertigens ou sensacão de desmaio podem ser habitualmente aliviadas atraves do aumento da actividade muscular ou sentando-se ou deitando-se. • Ensinar o individuo a realizar exercicios que evitem a acumulacdo de sangue nas extremidades quando estd sentado ou levantado durante longos periodos de tempo. Estes exercicios incluem a flexed dos mdsculos da reed° dos gemeos, ou o mexer os dedos dos pes, levantar os dedos d r: pes e mexer tambem os pes na posigdo vertical. • Ensin, o individuo e os familiares a registar a tensao arterial periodicamente. • 0 utente deve sempre referir a falta de resposta a terapeutica prescrita assim como se a tensao arterial se mantem elevada ou continua a aumentar apds a administrace° da medicageo (pedir ao medico para informar quais os paremetros expecificos). Promocao e manutencao da saóde: • No decurso do tratamento discutir a informageo sobre a medicagao e a forma como esta beneficiary o utente. • A terapeutica medicamentosa 6 um dos componentes no controlo da hipertensao. As alterageies no estilo de vida sac) too importantes quanto a terapeutica medicamentosa; dal a necessidade de manter um programa de exercinio corn alteracao dos habitos alimentares para controlo da obesidade e do nivel do colesterol serico. 0 parar de fumar e a ingestao alcodlica minima 6 fortemente recomendada. • Proporcionar ao utente e familiares a informacao especffica sobre os medicamentos. A educagao para a sande e as intervencees de enfermagem em reface° aos efeitos colaterais do medicamento a esperar e a comunicar sera° encontrados na monografia do medicame to. • Promover a cooperacao e compreenseo em reface. ° aos seguintes pontos, para que a adesao a terapeutica seja aumentada: nome do medicamento, dose, via e hora de administracao, efeitos colaterais a esperar e efeitos colaterais a comunicar. Pedir ao utente para manter o registo escrito dos parametros monitorizados tais como a tensao arterial, o peso e o exercfcio (ver Apendice I). Pedir ao utente para trazer estes registos as consultas de acompanhamento.
Grupo Terapeutico: Diureticos Accifies Os diureticos actuam como anti-hipertensores atraves da depleccdo de volume, excrecao de sOdio e vasodilatacao das arteriolas perifericas. 0 mecanismo da vasodilatacdo arteriolar periferica 6 desconhecido.
O
Indicacties
Indicacc3es
Ha 4 classes de diureticos: inibidores da anidrase carb6nica, tiazidicos e analogos, diureticos de ansa e diureticos poupadores de potassio (Ver Capitulo 25). Os inibidores da anidrase carb6nica tem pouco efeito como antihipertensores e, por consequencia, nao sao utilizados corn este objectivo. Os diureticos poupadores de potassio raramente sao utilizados isoladamente, mas Sao frequentemente utilizados em combinagdo coin os diureticos tiazidicos e corn os diureticos de ansa, para um efeito anti-hipertensor aditivo e para contrabalancar o efeito espoliador de potassio destes diureticos mais potentes. Os diureticos sao os anti-hipertensores prescritos corn uma maior frequencia, dado serem urn dos doffs tinicos grupos terapeuticos que mostraram reduzir a morbilidade e mortalidade cardiovascular associada a hipertensao. Os diureticos tiadiziacos sac) os mais eficazes se o clearance renal de creatinina for superior a 30 ml por minuto; contudo, corn a progressao da deterioracao da funcao renal, sac) necessarios diureticos mais potentes (de ansa) para continuar a manter a excrecao de sOdio e agua. Os diureticos sao tambem frequentemente prescritos em terapeutica de combinacao. Potenci am a actividade hipotensora dos anti-hipertensores nao diureticos, tern uma baixa incidencia de efeitos colaterais e Sao, frequentemente, menos dispendiosos do que a maioria dos anti-hipertensores. Os diureticos sao utilizados (frequentemente corn outros grupos de anti-hipertensores) no tratamento de todos os estadios de hipertensao. Este grupo medicamentoso é abordado, mais pormenorizadamente, no Capitulo 25.
Os bloqueadores beta-adrenergicos sao medicamentos de outro grupo terapeutico que mostraram reduzir a morbilidade e mortalidade associadas a hipertensao; portanto, sao amplamente utilizados coma anti-hipertensores. As vantagens clinical da utilizacao destes medicamentos no tratamento da hipertensao incluem a reducao da hipotensao postural e o facto de nao afectarem a funcao sexual, a reducão da tensao arterial na posicao deitado e tambem o facto de os seus efeitos a nivel do relentamento do sistema nervoso central serem minimos ou ausentes. 0 VI JNC recomenda a utilizacdo de betabloqueantes como terapeutica inicial para os estadios 1 e 2 da hipertensao. Contudo, estes medicamentos nao sac) muito eficazes em utentes afro-americanos e devem ser evitados em pessoas corn alma, diabetes tipo I, insuficiencia cardiaca por disfuncao sistOlica e na doenca vascular periferica.
Process° de Enfermagem
Avaliacao Inicial 1. Despistar a existencia de patologia respiratOria que possa ser agravada por broncoconstricao, assim como a existéncia de diabetes tipo I, insuficiencia cardiaca ou doenca vascular periferica. Se estiver presente alguma destas situaVies, contactar o medico para analisar a situacao antes do inicio da terapeutica. 2. Registar as avaliacOes da tensao arterial efectuadas. Planeamento Apresentagão: Ver Quadro 11-3.
Process° de Enferrnagem
Avaliacao Inicial 1. Avaliar e registar a tensao arterial na posicao deitado e sentado, para obter valores padrao. 2. Pesar o utente. 3. Promover o inicio dos exames laboratoriais requisitados pelo medico (por exemplo: ionograma). 4. Avaliar o grau de hidratagao do utente.
Execucâo Dose e administracao: Ver Quadro 11-3.
Planeamento
Suspensao sObita
Individualizacao da dose
Embora o inicio de accao seja rapido, pode demorar varios dias ou semanas ate os pacientes estabilizarem e ate se encontrar a dose minima adequada. Os utentes devem ser reavaliados, periodicamente, para determinar a dose minima eficaz necessaria para o controlo da situacao.
AccOes
Os utentes devem ser aconselhados relativamente a importancia da adesao a terapeutica e informados dos riscos da sua suspensao sem consultarem primeiro o medico. A suspensao sabita da terapeutica, tern como consequencia uma exacerbacao dos sintomas anginosos seguidos, era alguns casos, de enfarte agudo do miocardio. Quando se pretende suspender uma terapeutica de longa duragao corn betabloqueantes, a dose deve ser gradualmente reduzida, durance urn period() de uma a dual semanas e corn uma monitorizacao cuidadosa do utente. Se se desenvolvem sintomas anginosos, ou se estes se tornam mais frequentes, a terapeutica corn betabloqueantes deve ser retomada, pelo menos temporariamente.
Os bloqueadores beta-adrenergicos (betabloqueantes) (ver Quadro 11-3) inibem a resposta cardiaca a estimulacao nervosa simpatica, atraves do bloqueio dos receptores beta. Como consequencia, a frequencia cardiaca, o debit° cardiaco e a libertagao da renina — e, consequentemente, a pressao arterial — sao reduzidos.
Avaliacao A maioria dos efeitos adversos associados aos bloqueadores beta-adrenergicos sao relacionados corn a dose. A resposta individual a altamente variavel. Muitos destes efeitos colaterais podem ocorrer, mas ser transitOrios. Estimular 0
Apresentacdo: Ver Capitulo 25.
Execucao Dose e administracão: Ver Capitulo 25.
Avaliacao Ver Capitulo 25.
Grupo Terapeutico: Bloqueadores Beta-Adrenergicos
utente a consultar o medico antes de suspender a terapeutica. Pode ser apenas necessario um reajuste da dose, ou uma dose menor, para reduce° dos efeitos colaterais. Efeitos colaterais a esperar e a comunicar BRADICARDIA, VASOCONSTRICAO PERIFERICA (PELE MARM6-
Suspender as tomas seguintes, ate o utente ser avaliado pelo medico. BRONCOSPASMO, SIBILOS. Suspender as tomas seguintes ate o utente ser avaliado pelo medico. UTENTES DIABETICOS. Despistar hipoglicemia: cefaleias, astenia, diminuicao da coordenacao motora, alteracOes cognitivas, diaforese, irritabilidade, vise° turva ou visao dupla. Muitos destes sintomas podem ser mascarados pelos bloqueadores beta-adrenergicos. Avisar o medico se suspeitar que qualquer urn dos sintomas acima mencionados surge de forma intermitente. INSUFICIENCIA CARDIACA. Monitorizar os utentes em relacao ao aumento de edemas, dispneia, fervores, bradicardia e ortopneia. Comunicar ao medico se surgirem estes sintomas. InteraccOes medicamentosas ANTI-HIPERTENSORES. Todos os betabloqueantes tern propriedades hipotensoras que sac) aditivas corn os antihipertensores (guanetidina, metildopa, hidralazina, clonidina, prazosina, minoxidil, captopril e reserpina). • Se se decidir suspender a terapeutica nos utentes a fazer terapeutica corn betabloqueantes e clonidina em simulteneo, os betabloqueantes devem ser reduzidos gradualmente e suspendidos varios dias antes da suspense() da clonidina. BETA-ADRENERGICOS. Dependendo das doses utilizadas, os estimulantes beta [isoproterenol, metaproterenol, terbutalina, albuterol e ritodrina (Quadro 11-2)] podem inibir a accao dos betabloqueantes e vice-versa. REA).
LIDOCAINA, PROCAINAMIDA, FENITOINA, DISOPIRAMIDA E
Embora estes medicamentos sejam ocasionalmente utilizados em simultaneo, monitorizar cuidadosamente os utentes em relacdo a existéncia de arritmias, bradicardia e sinais de insuficiencia cardiaca. INDUTORES ENZIMATICOS. Os indutores enzimaticos, como a cimetidina, fenobarbital e a fenitofna aumentam o metabolismo do propranolol, metoprolol, pindolol e timolol. Esta reaccar), provavelmente, nao ocorre corn o nadolol ou atenolol, porque estes nao ado metabolizados mas excretados de forma inalterada. A dose de betabloqueantes pode ter que ser aumentada, de forma a proporcionar uma maior actividade terapeutica. Se os indutores enzimdticos forem suspensor, a dose de betabloqueantes necessitard, tambem, de ser reduzida. AINE. A indometacina e, provavelmente, outros inibidores das prostaglandinas inibem a actividade anti-hipertensora dos betabloqueantes, tendo como consequencia uma reduce° do controlo da hipertensao. A dose de betabloqueantes pode ter que ser aumentada para compensar o efeito anti-hipertensor dos AINEs. DIGITALICOS.
Grupo Terapeutico: Inibidores da Enzima de Conversào da Angiotensina Accties Os inibidores do enzima de converse° da angiotensina (IECA) representam um marco no tratamento da hipertensao. 0 sistema renina-angiotensina-aldesterona tem urn pa-
pel principal na regulacao da tense° arterial. Quando ha uma reduce° da tense° arterial, concentracao de sOdio ou do fluxo sanguine° renal, a renina é secretada pelos ri p s. A renina converte o angiotensinogenio que é secretado pelo figado, em angiotensina I. A angiotensina I é convertida pelo enzima conversor da angiotensina I em angiotensina II. A angiotensina II produz uma vasoconstricao potente, atraves da sua acceo nos receptores dos vasos sangufneos. Tambem promove a secrecao de aldosterona que causa retencao de sOdio, atraves da estimulacao dos receptores de angiotensina no cortex suprarrenal. Estas accOes conduzem a urn aumento da pressao sanguinea, secundaria a vasoconstrick) e ao aumento do debit° cardiac°, secundario a retencao de sOdio. Os IECA inibem a enzima de converse() da angiotensina I, a enzima responsavel pela conversao da angiotensina I em angiotensina II, reduzindo os niveis sericos dente potente vasoconstritor e estimulante da aldosterona. IndicagOes Os IECA reduzem a pressao sanguinea, preservam o debit° cardiac° e aumentam o fluxo sanguine° renal. Sao eficazes em monoterapia nos estadios 1 e 2 de hipertensao, hipertensao grave e hipertensao renal. 0 VI INC considera-os uma alternativa a terapeutica com diureticos ou betabloqueantes. Embora possam ser usados em terapeutica dnica, tendem a ser mail eficazes quando combinados com diureticos. Mc) sac) tao eficazes na reducer) da tense. ° arterial nos individuos afro-americanos, a nao ser que sejam utilizados com diureticos. As vantagens dos IECA ado a reduce . ° na frequencia da hipotensao ortostatica, ausencia de efeitos depressores do sistema nervoso central e efeitos colaterais a nivel da disfungen sexual, ausencia de agravamento da asma, doenca pulmonar obstrutiva cr6nica, gota, niveis sericos de colesterol ou diabetes; e os seus efeitos aditivos corn os diureticos. Os IECA sac tambem eficazes no tratamento da insuficiencia cardiaca e podem ser tambem utilizados para reduzir a progresseo da nefropatia diabetica. Resultados Terap6uticos Os principais resultados terapeuticos esperados corn os IECA sao a reduce° da tensao arterial.
PitdeSSO–de–Etiferrnegem----Ava I iacao Initial 1. Registar os valores de tense. ° arterial nas posicOes de deitado e de pe. 2. Avaliar o padre° de funcionamento intestinal. 3. Promover a realizacao dos exames laboratoriais requisitados pelo medico (por exemplo: testes de funcao renal – ureia e creatinina sericas, ionograma e hemograma corn contagem diferencial, para servir de padrao em futuras avaliacOes). 4. Despistar a existencia de gravidez ou as possibilidades de ficar gravida. Em caso afirmativo, analisar a situacao corn o medico, antes de iniciar a terapeutica com os IECA. Planeamento Apresentaoao: Ver Quadro 20-5.
rpar2i 3lrat mentó rid zperThnsao Execuc5c4 Dose e administrapdo: Ver Quadro 20-5. 0 captopril deve ser administrado sem alimentos e necessita de ser administrado duas vezes por dia. Todos os outros sae administrados uma vez por dia. NOTA: As doses iniciais de IECA podem causar hipotensao com tonturas, taquicardia e sensacão de desmaio. Estes efeitos adversos ocorrem mais frequentemente em utentes a fazer terapeutica em simultaneo corn diureticos. Os sintomas ocorrem dentro de trés horas apes as primeiras administracries. Este efeito pode ser minimizado atravês da suspens5o dos diureticos, uma semana antes do inicio desta terapeutica. Deve avisar-se o utente que este efeito colateral pode ocorrer, que e transiterio e que deve deitar-se, imediatamente, se aparecerem os sintomas. Avaliacão Efeitos colaterais a esperar NAUSEAS, FADIGA, CEFALEIAS, DIARREIA. Estes efeitos colaterais sao, habitualmente, ligeiros e tendem a resolverse com a continuacdo da terapeutica. Estimular o utente a n5o parar a terapeutica sem consultar o medico. HIPOTENSAO ORTOSTATICA (TONTURAS, ASTENIA, SENSAGA0 DE DesmAle). Embora estes efeitos colaterais nao sejam fre-
quenter e sejam habitualmente ligeiros, alguns utentes, particularmente os que tambem fazem diureticos, podem sentir algum grau de hipotensao ortostatica, sobretudo no infcio da terapeutica. Observar o utente durante pelo menos duas horas, apes a administracão da primeira dose e por um pe-
rfodo equivalente ao tempo que a tens5o arterial demora a estabilizar. Monitorizar a tensäo arterial na posino de deitado e sentado. Antecipar o desenvolvimento de hipotensao postural e tomar medidas para prevenir a sua ocorrencia. Ensinar o utente e levantar-se lentamente da posic5o de deitado ou sentado e a sentar-se ou deitar-se, caso tenha a sensacdo de desmaio. Efeitos colaterais a comunicar EDEMA DA FACE, OLHOS, LABIOS, LINGUA; DIFICULDADE RESPIRATORIA. 0 angioedema esta descrito como uma ocorrencia num pequeno ntimero de utentes, especialmente apes a primeira dose. Os utentes devem ser avisados a parar a terapeutica e a procurar o medico imediatamente. NEUTROPENIA. Neutropenia (<300 neutrefilos/mm3) e agranulocitose (supress50 da medula Ossea induzida por medicamentos) foi observada em utentes a tomar IECAs. A neutropenia aparece nas primeiras 3 a 12 semanas de tratamento e desenvolve-se lentamente; a contagem de leucecitos atinge valores mfnimos em 10 a 30 dins e volta ao normal 2 semanas apes a suspensao dos IECA. Os utentes mais susceptivels sdo os que ester) a tomar captopril e que tambern tern alteragees da fungdo renal ou doengas auto-imunes graves (como o lupus eritematoso) ou que estdo fazem tratamentos com medicamentos que se sabe afectarem os leucecitos ou a resposta imunitäria (como os corticostereides). Os utentes em risco, devem fazer uma contagem diferencial e total de leucecitos antes do inicio da terapeutica e,
. . . . litriudores da Ennma de Conversao da Angiotenstna (lECA) NOME GENERIC°
APRESENTACAO
INDICACOES
DOSE
Benazepril*
Comp: 5; 10; 20; 40 mg
Hipertensao
PO: Inicial – 2,5-5 mg uma vez por dia Manutencao – 20-40 mg por dia
Captopril
Comp: 25; 50; 100 mg
Hipertensao; insuficiencia cardfaca e nefropatia diabetica
PO: Inicial – 25 mg 2 a 3 vezes por dia Manutenceo – 75-300 mg /dia
Enalapril
Comp: 2,5; 5; 10; 20 mg
Hipertensao; insuficiencia cardfaca
PO: Inicial – 2,5-5 mg uma vez por dia Manutengeo– 10-40 mg por dia
Enalaprilato
Inj.: 1,25 mg/m1
Hipertensao
IV: 1,25 mg cada 6 h durante 5 min
Fosinopril
Comp: 20 mg
Hipertensao; insuficiencia cardfaca
PO: Inicial –10 mg uma vez por dia Manutengdo 20-80 mg por dia
Lisinopril
Comp: 5; 20; 40 mg
Hipertensao; insuficiencia cardfaca
PO: Inicial – 5-10 mg uma vez por dia Manutencäo – 20-40 mg por dia
Moezipril*
Comp: 7,5; 15 mg
Hipertensao;
PO: Initial – Com diureticos 3,75 mg; sem diureticos, 7,5 mg Manutengão – 7,5-30 mg divididos em 1 ou 2 doses 1 h antes das refeicties
Quinapril
Comp: 40 mg
Hipertensao, insuficiencia cardfaca, doenca de Raynaud
PO: Inicial – 10 mg dia Manutenceo – 20-40 mg por dia
Ramipril
Capsules 1,25, 2,5, 5 mg
Hipertensao
PO: inicial –1,25-2,5 mg dia Manutenceo – 2,5-10 mg por dia
Trandolapril
Capsulas 0,5; 2 mg
Hipertensao; insuficiencia cardfaca
PO: inicial – 0,5-1 mg/dia Manutencfio – 1-4 mg/dia
• Nä° disponivel em Portugal a data da edicão deste manual (N.R.).
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Citit
TERAPEUTICA ANTI-HIPERTENSORA
Os individuos idosos sdo mais susceptiveis ao desenvolvimento de hipotensao ortostâtica como efeito colateral da terapeutica anti-hipertensora. 0 enfermeiro deve iniciar a monitorizagdo da tensdo arterial do utente, na posigdo de deitado e sentado, no inicio da terapeutica anti-hipertensora, ou quando ha adaptagdo das doses. Devem ser tomadas precaucães de seguranga para prevenir acidentes. Ensinar o utente a levantar-se lentamente, da posigdo de deitado, ou sentado e a passar para a posigdo de sentado, antes de se levantar.
posteriormente, a cada duas semanas durante os primeiros trés rneses de terapeutica. Enfatizar a importancia de efecmar os testes laboratoriais periodicamente. Os utentes devem ser avisados para consultar o medico, imediatamente, se houver alguma evidencia de infecgdo, como por exemplo infeccdo da orofaringe ou febre (podem ser um indicador de neutropenia). NEFROTOXICIDADE. Num pequeno namero de utentes hipertensos a tomar IECA, particularmente aqueles coin insuficiencia renal pre-existente, oconeu um aumento da creatinina sêrica e da ureia. Estas elevacides said habitualmente ligeiras e transitOrias, especialmente quando os IECA sdo administrados em simultaneo corn urn diuretic°. A fungdo renal deve ser monitorizada durante as primeiras semanas de terapeutica. Comunicar ao medico urn aumento dos niveis de ureia e creatinina; pode ser necessaria a redugao da dose dos IECA ou uma possivel suspensdo dos diureticos. HIPERCALIEMIA. Como os IECA inibem a aldosterona, os utentes podem desenvolver ligeiras elevacees no potassio sêrico. Aproximadamente 1% dos pacientes pode desenvolver hipercaliemia (superior a 5,7mEq/1). A maioria dos casos resolve-se sem a suspensdo da terapeutica. Os utentes mais susceptiveis de desenvolverem hipercaliemia sae os que tern insuficiencia renal ou diabetes mellitus e aqueles que estdo a fazer suplementos de potassio. Muitos sintomas associados a alteragdo do equilfbrio hidro-electrolftico ado subtis e confundem-se corn os sintomas gerais da toxicidade do medicament° ou do pr6prio processo de doenga. Colher os elementos relativos a alteractes no estado mental do paciente (tais como: gran de vigflia, orientagdo e confusao), forga muscular, cdtbras, tremores, nduseas e aparencia geral (sonolencia, ansiedade e letargia). Confirmar sempre os valores electroliticos existentes para urn despiste precoce de desequilfbrio electrolftico. Manter registos precisos dos dêbitos e aportes, assim como do peso didrio e dos sinais vitais. TOSSE CRONICA. Um tergo dos utentes a tomar IECA podem desenvolver uma tosse seca persistente. Pensa-se que pode ser causada por uma acumulagdo de bradicinina. Pode aparecer uma semana a leis rneses ap6s o inicio do tratamento. As mulheres parecem ser mais susceptiveis do que os homens. Os utentes devem ser informados que devem contactar o medico, se a tosse se tomar urn problema. A tosse desaparece urn a trinta dias ap6s a suspensdo da terapeutica.
ettmentelkfittritTfa
nodn'Hipertensad
GRAVIDEZ. Os medicamentos que actuam directamente no sistema renina-angiotensina podem causar malformagOes fetais. Considera-se existir urn risco potencial de mal-formagees fetais em irides que estdo a tomar IECA, especialmente, durante o segundo e terceiro trimestres da gravidez, As mulheres que desejam engravidar ou que engravidam enquanto estdo a tomar IECA, devem discutir uma terapeutica alternativa corn os seus medicos, o mais rapidamente possfvel.
Interaccees medicamentosas MEDICAMENTOS QUE AUMENTAM OS EFEITOS TERAPEUTICOS E
Os diureticos, fenotiazinas, dlcool, bloqueadores beta-adrenegicos (propranolol, atenolol, pindolol) e outros anti-hipertensores. 0 probenecid bloqueia a excregdo do captopril, causando urn aumento do seu efeito anti-hipertensor. Monitorizar a resposta da tensdo arterial aos efeitos cumulativos dos anti-hipertensores. Avaliar a tensdo arterial na posigdo de deitado e em pa. TOXICOS.
MEDICAMENTOS QUE REDUZEM OS EFEITOS TERAPEUTICOS.
Os anti-acidos podem diminuir a absorcilo dos IECA. Separar a sua administragdo coin urn intervalo de 1 a 2 horas. A indometacina pode reduzir os efeitos anti-hipertensores dos IECA. A rifampicina pode diminuir os efeitos anti-hipertensores do enalapril. Avaliar cuidadosamente, um controlo deficiente da tensdo arterial ou urn aumento gradual desta. DIGOXINA. Os IECA podem aumentar os niveis sericos da digoxina. Monitorizar o paciente ern relagdo aos sintomas de anorexia, nduseas, vOrnitos, cefaleias, visdo turva ou colorida e bradicardia. 0 doseamento dos niveis sericos de digoxina deve ser requisitado pelo medico. LITIO. Os IECA podem induzir a toxicidade do litio. Monitorizar a toxicidade deste medicamento manifestada por nduseas, anorexia, tremores finos, vOmitos persistentes, diarreia profusa, hiperreflexia, letargia e astenia. HIPERCALIEMIA. Os IECA podem causar pequenas elevagees nos niveis sericos de potassio, por inibigdo da secrecdo da aldosterona. Os utentes ndo devem tomar suplementos dieteticos de potassio ou diureticos poupadores de potassio (triamtereno, espironolactona ou amilorido) sem a aprovagdo epecffica do medico. Se urn utente tomou espironolactona durante varios rneses, antes do inicio da terapeutica corn IECA, os niveis sericos de potassio devem ser monitorizados, devido a persistencia do efeito poupador de potassio da espironolactona. CAPSAICINA. A capsaicina pode causar ou agravar a tosse associada a terapeutica corn IECA. Monitorizar o aumento da frequencia da tosse seca e persistente. Informar o medico.
Grupo Terapdutico: Antagonistas dos Receptores da Angotensina II Accoes Os antagonistas dos receptores da angiotensina II sdo urn novo grupo de medicamentos anti-hipertensores que actuam ligando-se aos receptores da angiotensina II, bloqueando a ligagdo deste potente vasoconstritor aos receptores (tambem chamados receptores AT I ) no mtisculo liso dos vasos, do cerebro, coragdo, rins e capsulas suprarrenais. Os efeitos da nomeadamente a elevagdo da pressdo arteangiotensina
Quadro 20-6 Antagonistas dos Receptores da Angiotensina NOME GENERICO
APRESENTACAO
PosoLOGIA
Candesartan
Comp. 8- 16 mg
PO: Inicial – 8 mg uma vez/dia; ajustar ap6s 4 a 6 semanas para uma dose didria total de 8-32 mg. As tomas podem ser feitas uma a duas vezes dia, para um melhor controlo.
Irbesartan
Comp. 75; 150 e 300 mg
PO: Inicial –150 mg uma vez por dia; ajustar 3 a 4 semanas para uma dose didria total de 300 mg.
Losartan
Comp. 50 mg Comp. revestidos 50 mg
Pa 50 mg uma vez por dia; ajustar 4 a 6 semanas para uma dose didria total de 25 a
Telmisartan•
Comp. 40; 80 mg
PO: Inicial – 40 mg uma vez por dia; ajustar 4 a 6 semanas para uma dose didria total de 20 a 80 mg.
Valsartan
Caps. 80 mg
PO: Inicial – 80 mg uma vez por dia; ajustar 4 a 6 semanas para uma dose &Aria total de 80 a 320 mg.
100 mg. As tomas podem ser feitas uma a duas vezes dia, para urn melhor controlo.
+ Medicamento nao disponfvel em Portugal, a data da publicagao da obra (N.R.).
rial e a retengão de sddio, sac) assim antagonizados. Os antagonistas dos receptores da angiotensina II nao tern efeito na funcdo renal, nos niveis sericos de prostaglandinas, trigliceridos, colesterol ou glicose. Como estes fArmacos nao interferem corn a bradicinina, não provocam tosse seca.
Planeamento Apresentaofio: Ver Quadro 20-6.
Indicacdes
Aval lava°
Os antagonistas dos receptores da angiotensina II são tao eficazes como os IECA e os bloqueantes na diminuicao dos valores da TA. Nos homens e mulheres e nos utentes acima ou abaixo dos 65 anos de idade as respostas são semelhantes; contudo, os utentes afro-americans não respondem tao bem a monoterapia. Estes medicamentos estào indicados para o tratamento da hipertensao e podem ser utilizados sOzinhos ou ern combinano corn outros anti-hipertensores. O efeito redutor na tensào arterial 6 observado dentro de I semana ap6s a sua administracao, mas pode levar 3 a 6 semanas para se atingir o efeito terapeutico maxim°. Se nao for conseguido um efeito anti-hipertensor corn estes medicamentos, pode ser adicionada uma dose baixa de urn diuretic° como a hidroclorotiazida.
Efeitos colaterais a esperar
Resultados Terapeuticos
Os principals resultados terapeuticos esperados corn a administracdo dos antagonistas dos receptores da angiotensina II sac) a reducão dos valores da tenth° arterial.
Execucao Dose a administraofio: Ver Quadro 20-6.
CEFALEIAS, DISPEPSIA, COLICAS ABDOMINAIS, DIARREIA. Estes efeitos colaterais são habitualmente ligeiros e tendem a resolver-se corn a continuagdo da terapeutica. Estimular o utente a nä° parar a terapeutica, sem primeiro consultar o medico. HIPOTENSAO ORTOSTATICA (TONTURAS, ASTENIA, SENSACAO
Desmkto). Embora estes efeitos nao sejam frequentes e, quando presentes são habitalmente ligeiros, alguns utentes, particularmente os que tomam tambern diureticos, podem demonstrar algum grau de hipotensdo ortostAtica, sobretudo no inicio da terapeutica. Observar o utente ate 2 horas apes a administracdo initial do medicamento e durante urn period° de mais ou menos 1 hora, ate a estabilizagäo da tensäo arterial. Monitorizar a pressão arterial na posicdo de deitado e sentado. Antecipar o desenvolvimento de hipotens5o postural e tomar medidas para prevenir a sua ocorrencia. Ensinar o utente a levantar-se lentamente da posicão de sentado ou deitado e a sentar-se ou deitar-se, caso tenha a sensacdo de desmaio. DE
Efeitos colaterais a comunicar PrOdessci'de
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Avaliacäo Initial 1. Registar varias avaliacties da tensào arterial na posicao de deitado e sentado. 2. Promover a reali7Rgao dos exames laboratoriais (por exemplo: testes de funcdo renal - ureia e creatinina sericas, ionograma e hemograma) pars orientacdo em avaliacties futuras. 3. Perguntar a utente se esta gravida ou se pretende engravidar. Em caso afirmativo, analisar a situagão corn o medico antes de iniciar a terapeutica.
GRAVIDEZ. Os medicamentos que actuam directamente no sistema da renina-angiotensina podem causar malformacOes fetais e neonatais. Existe probabilidade de malformagOes ern recem-nascidos cujas mdes tomaram IECA, especialmente durante o segundo ou terceiro trimestres da gravidez. As mulheres que desejam engravidar, ou que engravidam enquanto estão tomar este tipo de medicamentos devem comunicar o facto ao medico o mais rdpido possivel, para instituicRo de terapeutica altemativa. HIPERCALIEMIA. Como estes medicamentos inibem a secrecão de aldosterona, os utentes podem desenvolver uma
ligeira elevacao nos niveis sericos de potdssio. A maioria dos casos resolve-se sem suspender a terapeutica. Os utentes mais susceptiveis ao desenvolvimento de hipercaliernia sao os que tern insuficiencia renal ou diabetes mellitus e aqueles que estao a fazer suplementos de potassio. Muitos dos sintomas associados a alteragao do equilfbrio hidro-electrolitico sac) subtis e confundem-se corn os sintomas gerais de toxicidade do medicamento ou corn o processo da doenca. Colher elementos relativos as alteragties do estado mental do utente (tais como grau de vigilia, orientagao e confusao), forca muscular, caibras, tremores, nduseas e aspecto geral (sonolencia, ansiedade ou letargia). Confirmar sempre o registo dos valores laboratoriais do ionograma, para indicaciies precoces sobre o desequilibrio hidro-electrolitico. Manter registos precisos sobre entradas e saidas de liquidos, peso didrio e os sinais vitals. Interaccdes medicamentosas MEDICAMENTOS QUE AUMENTAM 0 EFEITO TOXIC° E TERAPEUTICO. Diuriticos, fenotiazinas, bloqueadores
beta-adren6rgicos (propranol, atenolol, pindolol), assim como outros anti-hipertensores. A cimetidina inibe o metabolismo do losartan, causando urn aumento do efeito anti-hipertensor. Monitorizar a resposta da tensao arterial aos efeitos cumulativos dos anti-hipertensores. Avaliar a tensao arterial nas posicties deitado e em p6. HIPERCALIEMIA. Os antagonistas dos receptores da angiotensina II podem causar pequenas elevacties nos niveis thicos de poassio, devido a reducao da secrecao de aldosterona. Os utentes nab devem tomar suplementos de potdssio ou diureticos poupadores de potãssio (triamtereno, espironolactona ou amilorido) sem a aprovacao especifica do medico. Se um utente esta a tomar espironolactona, desde ha vdrios meses antes do inicio da terapeutica corn ester medicamentos, o nivel serico do potdssio deve ser monitorizado, devido a persistencia do efeito poupador de potässio da espironolactona.
Grupo Terape'utico: Bloqueadores da Entrada do Calcio Accdes Os bloqueadores da entrada do calcio sao tamb6m conhecidos como antagonistas do aka:), ou bloqueadores dos canals de calcio, bloqueadores lentos de canal, ou inibidores do fluxo do iao calcio. Estes medicamentos inibem o movimento do iaes calcio atraves da membrana celular. Este facto tem como consequencia uma reducao nas arritmias, uma reducao na frequencia ou na velocidade da contraccao do coracao, um relaxamento a nivel do Sisculo liso dos vasos sanguineos, resultando em vasodilatagao e reducao da tensao arterial. Os antagonistas do calcio sao classificados de acordo corn a sua estrutura: benzotiazepinas–diltiazem; diaminopropanol–bepridil; difenilalquilaminas–verapamil; e dihidropiridinas–amblodipina, felodipina, isradipina, nicardipina, nifedipina e nimodipina. Indicag des Embora cada um destes medicamentos actue atraves da inibicao do calcio, ha diferencas significativas na sua utilizacao
clinica porque actuam de forma diferente a nivel dos vasos sanguineos corondrios, vasos sanguineos sistemicos e tarnb6m nas celulas pacemaker cardfacas assim como a nivel do sistema de conducao cardfaco. Os seus efeitos clinicos estao tambem dependentes do tipo e gravidade da doenca do utente. Todos os bloqueadores dos canals de calcio disponiveis sao anti-hipertensores bastantes eficazes, mas os medicos tendem a utilizar os medicamentos do grupo da dihidropiridina corn mais frequencia, devido ao facto de provocarem uma maior vasodilatagao periferica. Os bloqueadores dos canals de ado sat mais eficazes nos utentes que jd fizeram grandes tratamentos da tensao arterial. Aumentam a excrecao renal de s6dio e sao, habitualmente, bem tolerados. Os bloqueadores dos canals de ado said ideals como medicamentos de primeira ou segunda linha em utentes corn hipertensao e angina coexistente e tamb6m como terapeutica alternativa a utilizacao de betabloqueantes em utentes corn asrna ou diabetes mellitus. Sao particulannente eficazes nos individuos de afro-americanos e nos idosos, que tem mais probabilidade de ter uma hipertensao corn niveis baixos de renina. Os bloqueadores dos canals de calcio nao afectam a gota ou a doenca vascular perifdrica. Resultados Terarinuticos Os principals resultados terapeuticos esperados sac * reducao na tens-do arterial.
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Rtodesso' de Etiférmagem Avaliagão Initial Registar a tensao arterial na posicao de deitado e de p6. 2. Registar o peso do utente. avaliar 3. Se o utente esta a tomar em, simultaneo, para um cuidadosamente os sinais de toxicidade despiste precoce. Planeamento Apresentacdo: Ver Quadro 20-7. Execucão Dose e administracdo: Ver Quadro 20-7. ADAPT/a0 DA DOSE. Ver cada medicamento em particular. As adaptaglies sao baseadas na resposta individual do utente a terapeutica. Avaliacão Efeitos colaterais a comunicar HIPOTENSAO, SfNCOPE. Avisar o utente que pode ocorrer hipotensao ou sincope durante a primeira semana da terapeutica. Estes efeitos iniciais reduzem ou diminuem alp & a estabilizacao da dose. Avaliar a tensao arterial ern cada turno nos utentes hospitalizados e reforcar a necessidade de o utente avaliar a tensao arterial, ap6s a alta. Evitar os episOdios de hipotensao, ensinando o utente a levantar-se lentamente da posicao de deitado ou sentado e a efectuar exercicios para prevenir a acumulacao de gangue quando estiver sentado ou em p6 durante periodos prolongados. Se o utente tiver a sensacao de desmaio, ensind-lo a sentar-se ou a deitar-se.
_ da Hipertensao kt. Utth zados no Tratamento b Bloqueadores da Entrada do Calcio NOME GENERICO
APRESENTACAO
DOSE
Amblodipina
Comp: 5; 10 mg
PO: Initial —5 mg uma vez / dia; ajustar durante 7-14 dias ate um maxima de 10 mg/dia
Diltiazem
Comp: 30; 60; 90; 120 mg Caps.: 60; 90; 120; 180; 240; 300 mg Caps. accao prolongada: 90; 120; 180; 240; 300 mg Comp. accao prolongada: 60; 180 mg
PO: Inicial — 60-120 mg 2 vezes/dia; ajustar se necessario ap6s 14 dias Manutencao — 240 a 360 mg por dia
Felodipina
Comp: 5; 10 mg
PO: Inicial — 5 mg por dia; ajustar ands 14 dias Manutenclo — 5 a 10 mg por dia Maximo — 20 mg por dia
Isradipina
Caps.: 5 mg Comp: 2,5 mg Caps. acyao prolongada: 5 mg
PO: Initial — 2,5 mg 2 vezes por dia; a resposta maxima pode necessitar de 2 a 4 semanas Manutencao —10 mg por dia Maximo — 20 mg por dia
Nicardipina
Caps.: 20; 30 mg Caps. de accao prolongada: 30; 45; 60 mg
PO: Inicial — 20 mg 3 vezes por dia A resposta maxima pode necessitar de 2 semanas de tratamento; ajustar a dose atravis da medicao da tensao arterial aproximadamente 8 h ap6s a Ultima dose; o efeito de pica 6 determinado pela avaliacao da tensao arterial 1 a 2 h ap6s a administracao Manutencao — 20 a 40 mg tras vezes por dia
Nifedipina
Capsulas: 5; 10 mg Comp. de accao prolongada: 20; 30; 60; 90 mg
PO: Inicial — 10 mg 3 vezes por dia; ajustar ap6s 7-14 dias para equilibrar a actividade antianginosa e hipotensora Manutencao — 10 a 20 mg tits vezes por dia Os comprimidos de libertacao lenta sao administrados uma vez por dia Maximo — capsulas, 180 mg por dia; comp. de libertacao lenta, 120 mg par dia
Nisoldipina
Comp. accao prolongada: 10; 20; 30; 40 mg
PO: Inicial — 20 mg 1 vez/dia. Ajustar ap6s 7 a 14 dias mais 10 mg Manutencao: 20-40 mg 1 vez/dia
Verapamil
Comp: 40; 80; 120 mg Comp. de accao prolongada: 180; 240 mg IV: 2,5 mg/ml em ampolas de 2 e 4 ml
PO: Inicial — 80 mg 3 a 4 vezes por dia Comp. libertacao prolongada: 120 a 240 mg 1 vez/dia de manha Manutencao — 240-480 mg/dia. Administrar tom as refeicaes
EDEMAS. Avaliar o utente em relagáo ao desenvolvimento de edemas. Pesa-lo diariamente a mesma hora, corn roupas semelhantes e na mesma balanga. Registar o aumento de peso e avisar o medico para uma avaliacão posterior.
InteragOes medlcamentosas MEDICAMENTOS QUE AUMENTAM OS EFEITOS TERAPEUTICOS E TOXICOS. Diureticos,
fenotiazinas, Mood., bloqueadores betaadrenergicos (propranol, atenolol, pindolol), antagonistas dos receptores H 2 da histamina (cimetidina, ranitidina), e outros anti-hipertensores. Monitorizar a resposta da tensäo arterial aos efeitos cumulativos dos anti-hipertensores. Avaliar a tensão arterial na posigao de deitado e em pe. Despistar a existencia de hipotensao, tonturas, e bradicardia. Proporcionar seguranga ao utente, evitar as quedas. DiorrAucos. Os antagonistas do cdlcio podem aumentar os nfveis sericos dos digitalicos. Avaliar cam o utente sintomas como: anorexia, nauseas, vdmitos, cefaleias, via) tuna ou colorida e bradicardia. Pode ser necessdria uma avaliagdo dos nfveis sericos dos digitalicos.
METABOLISM° DA GLICOSE. A dose de hipoglicemiantes orais pode ter de ser adaptada em utentes cam diabetes lido insulinodependente. Despistar os sinais de hiperglicemia. Avaliar os nfveis sericos de glicose, regularmente. VERAPAMU, E DISOPIRAMIDA. NAO administrar disopiramida 48 horas antes ou 24 horas apes a administragdo de verapamil.
Grupo Terapèutico: Bloqueadores Alfa-1 Adrenergicos Accdes Os bloqueadores alfa-1, doxazosina, prazosina e terazosina, actuam atraves do bloqueio dos receptores adrenergicos alfa-1 pds-sinapticos, produzindo vasodilatagão arteriolar e venosa, reduzindo a resistencia vascular periferica sem reduzir o debit° cardfaco ou induzir taquicardia reflexa. Produzem uma diminuigdo na tensdo arterial ligeiramente
superior na posicao de pe do que na de deitado. Estes medicamentos tern tambem urn efeito positivo ligeiro nos lipidos sericos, aumentando as lipoproteinas de alta densidade do colesterol e reduzindo do colesterol e reduzindo as lipoprotefnas de baixa densidade, o colesterol total e as concentracOes de trigliceridos. Os bloqueadores alfa-1 nao aumentam as catecolaminas, consequentemente, nao ha urn aumento da frequencia cardfaca ou do consumo cardiac° de oxigenio. Tambem nä° tem efeito a nivel das concentracties sericas do acid° Uric°. Devido a presenca de receptores alfa-1 na prOstata e em determinadas areas da bexiga, a terazosina e a doxazosina tern tambem a capacidade de reduzir a resistencia ao fluxo urinario, nos homens corn hipertrofia benigna da prOstata.
Execuedo Dose e administracdo: Ver Quadro 20-8. NoTA: As doses
iniciais de doxazosina, prazosina e terazosina podem causar hipotensdo corn tonturas, taquicardia e sensacdo de desmaio; estes efeitos adversos ocorrem em menos de 1% dos utentes que iniciam a terapeutica. Os sintomas ocorrem 15 a 90 minutos apOs a administracao da dose inicial e ocorrem corn maior frequencia em utentes que ja tomaram propranolol (presumivelmente tambem tomaram outros bloqueadores beta-adrenergicos). Este efeito pode ser minimizado atraves da administracdo das primeiras doses corn alimentos, assim como da limitacao da dose inicial para 1 mg. Deve avisarse os utentes que estes efeitos colaterais podem ocorrer, mas que sac) transitOrios e que devem deitar-se, imediatamente, apOs o seu inicio.
Indicacdes
Estes medicamentos podem ser utilizados sdzinhos ou em associacao corn outros anti-hipertensores, no tratamento dos estadios 1 a 4 da hipertensdo. Tem efeitos aditivos corn os betabloqueantes e diureticos. 0 VI JNC classifica estes medicamentos como alternativa em relacao aos betabloqueantes ou aos diureticos caso estes nao tenham sucesso ou nao sejam tolerados. A resposta da tensdo arterial aos bloqueadores alfa 1 parece ser semelhante nos utentes de raga branca e de raga negra. Podem ser utilizados corn seguranca em utentes corn angina, gota e hiperlipidemia. Os ties bloqueadores alfa-1 tem um efeito anti-hipertensor semelhante, bem como efeitos adversos semelhantes. A doxazosina e terazosina tern uma maior duragdo de aced() e podem ser administradas apenas uma vez por dia. A prazosina 6 frequentemente utilizada em combinacdo corn urn diuretic°, devido a sua tendencia para causar retencao de sOdio e agua. A doxazosina e terazosina sac) tambem utilizadas para reduzir as manifestacOes de retenedo urinaria moderada e ligeira (hesitacao, gotejo terminal de urina, fluxo interrompido, diminuiedo da forea e do jacto urinario e sensaedo de esvaziamento incompleto da bexiga) em homens corn hipertrofia benigna da prOstata. Resultados Terap6uticos
Os principais resultados terapeuticos esperados corn os bloqueadores dos receptores alfa-1 adrenergicos sac) a reduea° na tensdo arterial e a reducao dos sintomas, assim como uma melhoria no fluxo urinario associado a hipertrofia prostatica.
Avaliacao Efeltos colaterais a esperar SONOLENCIA, CEFALEIAS, NAUSEAS, ASTENIA, LETARGIA.
Informar o utente que estes efeitos podem ocorrer mas tendem a ser auto-limitados. Reforear que nao deve parar de tomar a medicacao e para consultar o medico se o problema se tornar incomodativo. TONTURAS, TAQUICARDIA, SENSACA.0 DE DESMAIO. Estes tos colaterais ocorrem em cerca de 1% dos pacientes que iniciam a terapéutica. Desenvolvem-se 15 a 90 minutos apOs a administracdo da primeira dose. Para diminuir a incidencia, administrar a primeira dose corn alimentos e limitar a dose inicial a 1 mg. Ensinar o utente a deitar-se imediatamente se os sintomas comeearem a surgir. Proporcionar seguranca ao utente. InteraccOes medlcamentosas MEDICAMENTOS QUE AUMENTAM OS EFEITOS TERAPEUTICOS E TOXICOS. Os diureticos, tranquilizantes, alcool, barbitdricos,
anti-histaminicos, bloqueadores betadrenergicos (propranolol, atenolol, pindolol) e outros anti-hipertensores. Monitorizar a reposta da tensdo arterial aos efeitos cumulativos dos antihipertensores. Avaliar a tensdo arterial na posicao de deitado e de 1)6. Monitorizar urn aumento da gravidade dos efeitos colaterais tais como sedacdo, hipotensao e bradicardia ou taquicardia.
Grupo Terapeutico: Agonistas Alfa-2 de Accão Central Accães
Processo de Enfermagem Avaliaedo Inicial
1. Registar as varias avaliacOes tensionais nas posicOes de sentado e deitado. 2. Despistar a existencia de gravidez ou histdria de doenca cerebral ou arteriosclerose coronaria grave, gastrite ou doenca ulcerosa p6ptica. (A reducao na tensao arterial pode diminuir o fluxo sanguine° a estas regiOes, o que condiciona urn agravamento destas situagOes. Planeamento Apresentacdo: Ver Quadro 20-8.
Os agonistas alfa-2 de accdo central (clonidina, guanabenze, guanfacina, e metildopa) actuam atraves da estimulaeao dos receptores cerebrais alfa-adrenergicos, resultando numa reducao do fluxo simpatico do sistema nervoso, corn consequente diminuicao na frequencia cardfaca e resistencia vascular periferica, determinando uma diminuicao nas pressOes sistdlica e diastdlica. IndicacOes
O VI JNC classifica os agonistas alfa 2 como anti-hipertensores coadjuvantes. Recomenda-se a sua utilizacao em cornbinacao corn outros anti-hipertensores. A clonidina esta disponivel no sistema transd6rmico (TTS) que e aplicada uma
Quadro 20-8 Blogueadores Alfa-1 Adren&gicos NOME GENERIC°
APRESENTACAO
DOSE
Doxazosina
Comp: 2; 4 mg
Hipertensao: PO: Inicial –1 mg por dia. Efeitos hipotensores a mais provavel ocorrerem apes 2 a 6 h. Monitorizar a tensao arterial ManutencAo – Aumentar para 2 mg; depois, se necessdrio, 4, 8 e 16 mg ate alcangar a reducão desejada nos valores tensionais Hipertrofia benigna da prestata: PO: Inicial – como para a hipertensao. Aumento da dose corn intervalos semanais para 2 mg, depois 4 e 8 mg uma vez por dia. Manutencdo: 8 mg por dia; monitorizar a tensão arterial.
Prazosina
Capsulas: 1, 2, 5 mg
Hipertensao: 0 PO: Inicial – 1 mg 2 ou 3 vezes por dia com a 1. dose ao deitar para reduzir os episedios de sfncope. Manutencao – 6 a 15 mg/dia divididas em 2 ou 3 doses Dose maxima – 20-40 mg/dia
Terazosina
Comp: 1, 2, 5, 10 mg Capsulas: 1, 2, 5, 10 mg
Hipertensao: PO: Inicial – 1 mg ao deitar. Medicao da tensão arterial 2 ou 3 h apes administraqao e avaliagao dos sintomas de tonturas ou taquicardia; se a resposta for baixa as 24 horas, aumentar a dose. Manutenqao –1 a 5 mg por dia Dose maxima – 20 mg /dia Hipertrofia benigna da prOstata: PO: Inicial – como para a hipertensao; aumentar gradualmente a dose para 2, 5, 10 mg por dia para urn debito urindrio aceitavel Manutencão –10 mg por dia durante 4 a 6 semanas para avaliar a resposta urindria. Dose maxima – 20 mg/dia
vez por semana*. Estes medicamentos podem causar, corn mais frequencia, efeitos colaterais tais como a sedacdo, tonturas, boca seca, fadiga, disfunceo sexual. Quando utilizada isoladamente, a metildopa causa, frequentemente, retenceo de liquidos. Podem ser usados, corn seguranca, em combinage'o corn outros anti-hipertensores tais como os diureticos, vasodilatadores e betabloqueantes. Resultados Terap6uticos
Os principais resultados terapeuticos esperados seo a reduce° da tensdo arterial.
Processo de Enfermagem Avaliatao 1. Registar a tensdo arterial na posigdo de deitado e de pe. 2. Avaliar o estado mental do utente — o comportamento afectivo e cognitivo inicial deve ser utilizado para avaliagees subsequentes, como termo comparativo. Se se suspeita a existencia de depressão, avisar o medico. 3. Registar o padre() de sono habitual do utente. Planeamento Apresentacao: Ver Quadro 20-9. * Nao disponivel em Portugal a data da edicao deste manual (N.R.).
Execucäo Dose e administracdo: Ver Quadro 20-9. SUSPENSAO SOBITA. A clonidina ou guanabenze nao devem ser suspensor subitamente porque podem ter efeito rebound, uma elevageo rdpida na tensão arterial, que se manifesta por nervosismo, agitagdo, irritabilidade, tremores, cefaleias, nauseas e sialorreia. Os sintomas rebound seo mais pronunciados ap6s um a dois meses de terapeutica e podem ter it/1°i° algumas horas ap6s dose não administrada. Ap6s 8 a 24 horas podem desenvolver-se sintomas graves. Quando 6 necesserio suspender a terapeutica, deve proceder-se a reduce° gradual da dose durante dois a quatro dias, havendo a necessidade de monitorizar, cuidadosa e frequentemente, a tense. ° arterial. Se o adesivo transdermico se descolar, deve colocar-se urn adesivo transparente directamente sobre 0 adesivo de terapeutica para assegurar uma boa aderencia.
Aval iacão Efeitos colaterais a esperar SONOLENCIA, BOCA SECA, TONTURAS. Informar o utente que estes sintomas podem ocorrer, mas tendem a ter uma duracdo auto-limitada. Avisd-lo para não parar a medicaceo e para consultar o medico, se os efeitos colaterais se tornarem urn problema. ALTERACAO DA COR DA URINA. A metildopa ou OS seus metabolitos podem provocar alteragOes na c6r da urina, escurecendo-a corn a exposicdo ao ar.
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P RO
I
•
Agonistas Alfa-2 de Acc5o C'entral NOME GENERICO
APRESENTACAO
DOSE
Clonidina
Comp: 0,15 mg Sist. transd&mico: 2,5; 5; 7,5 mg*
PO: Inicial – 0,15 mg 2 vezes por dia Manutengdo – 0,15-0,3 mg por dia dividido em doses Maximo – 2,4 mg por dia Transcièrmico –Aplicar em areas sem pelos com pele intacta no antebraco ou tOrax 1 vez por semana; use em diferentes locals cada semana Inicial – Iniciar corn adesivos de 2,5 mg; al p & 2 semanas aplique outro de 2,5 mg ou utilizar um adesivo major Maximo – 2 adesivos de 7,5 mg por semana NOTA: Os efeitos anti-hipertensivos iniciam-se 2 ou 3 dias apOs o infcio do tratamento
Guanabenz*
Comp: 4; 8 mg cada 1 a 2 semanas
PO: Initial – 4 mg 2 vezes por dia; aumentar 4 a 8 mg por dia Maximo – 32 mg 2 vezes por dia
Guanfadna
Comp: 2 mg
PO: Inicial –1 mg por dia ao deitar Manutengäo – 1-2 mg Maximo – 3 mg por dia
Metildopa
Comp: 125; 250; 500 mg
PO: Inicial – 250 mg 2 ou 3 vezes por dia Manutencao – 500 mg a 3 g por dia em 2 a 4 doses
* Nao disponfvel em Portugal a data da publicacdo deste manual (N.R.).
ALTERACOES DAS REACCOES DE DETERMINADOS TESTES. Podem ocorrer falsos positivos na determinacdo da glicose na urina quando se usa o Cliniteste. 0 Diastix ndo e afectado pela metildopa. A metildopa pode causar em mail de 20% dos pacientes uma reaccdo positiva no teste Coombs directo. Urn mimero inferior a 0,2% destes utentes poderd desenvolver uma anemia hemolitica. Deve ser realizado urn hemograma corn formula leucocitdria anualmente, durante a terapeutica, para detectar ou despistar a existencia de anemia hemolitica.
A guanetidina, barbitnricos, tranquilizantes, anti-histaminicos, dlcool e bloqueadores betaadrenergicos (tais como o propanolol, atenolol, pindolol), assim como outros anti-hipertensores. Monitorizar a tensdo arterial e a resposta tensional aos efeitos cumulativos destes anti-hipertensores. Registar as tensties arteriais na posicdo de deitado e ern pd. Monitorizar urn aumento na gravidade dos efeitos colaterais, tais como: sedacdo, hipotensao bradicardia ou taquicardia.
Efeitos colaterais a comunicar
Anti-depressivos triciclicos (arnitriptilina, imipramina, e desipramina) e trazodone. Monitorizar cuidadosamente, a tensdo arterial e controle urn aumento gradual desta. EFEITOS SEDATIVOS. Alcool, barbitericos, fenotiazinas, benzodiazepinas e anti-histaminicos; todos potenciam os efeitos sedativos do guanabenz. Os pacientes devem ser avisados de que a tolerdncia ao alcool e outros depressores pode ser diminuida. HALOPERIDOL. A metildopa utilizada em associacdo corn haloperidol pode produzir irritabilidade, agressividade e sinais de dementia. A sua utilizacdo em associagdo ndo recomendada.
DEPRESS/W. Avaliar o utente sobre o panto de vista da afectividade (soliddr o, tristeza, ansiedade), cognitivo (confusao, ambivalencia e perda do interesse), assim como outras respostas comportamentais (agitacdo, irritabilidade, nivel de actividade alterado e abstinencia) antes do inicio da terapeutica. Apes o inicio da terapeutica com clonidina monitorizar cuidadosamente o utente ern relacdo a alteraciies nos padroes de resposta habitual. Avaliar as emogOes normais despistando um aumento na sua duracdo ou intensidade. Registar o grau de sociabilidade do paciente, a resposta estimulacdo, as alteraciies no relacionamento corn outros. Todos os individuos a tomar este medicamento devem ser monitorizados em relacdo ao desenvolvimento de depressào, sobretudo os que já tinham histOria anterior de depressdo. ERITEMA. Aproximadamente 10 a 15% dos utentes que usam sistema transdermico de clonidina desenvolvem uma dermatite de contacto. Os utentes que desenvolvem urn eritema ligeiro ou grave com formacdo de vesiculas no local da aplicacdo dos adesivos transdermicos de clonidina, devem consultar o medico sobre a possivel necessidade de retirar o adesivo e fazer uma terapeutica alternativa.
Interaccties medicamentosas MEDICAMENTOS QUE AUMENTAM OS EFEITOS
TOxlcos E TE-
RAPEUTICOS.
MEDICAMENTOS QUE REDUZEM OS EFEITOS TERAPEUTICOS.
Grupo Terapeutico: Antagonistas Adrenergicos de Accao Periferica
d
guanadrel
Accfies 0 guanadrel a semelhante a guanetidina como anti-hipertensor porque causa libertacdo e subsequente deplecdo de
noradrenalina nas terminacees nervosas adrenergicas. Este facto provoca urn relaxamento do mtisculo liso dos vasos, o que diminui a resistencia total periferica, assim como o retorno venoso. 0 efeito hipotensor 6 maior se o individuo estiver em p6 do que deitado. A frequencia cardfaca diminui ligeiramente, mas ndo ha alteragao significativa a nivel do debito cardiaco. Por vezes ocorre retencao de liquidos. Indicagdes O guanadrel 6 recomendado na hipertensdo refractaria rd° controlada por outros medicamentos corn menos efeitos colaterais. 0 guanadrel 6 utilizado em combinagdo corn os diureticos tiazfdicos. Resultados Terapêuticos Os principais resultados terapeuticos esperados corn a terapéutica corn o guanadrel sâo a redugdo na tensao arterial.
Prodesso de Enfermagem Ava I i acâo In icia I 1. Registar a tensäo arterial na posigão de deitado e de p6. 2. Pesar o paciente. Planeamento Apresentacào: PO – comprimidos de 10 e 25 mg.
Execucao Dose e administracdo: Adulto: PO – inicialmente 10 mg
por dia divididos em duas doses. Adaptar as doses, semanalmente ou mensalmente, ate que se atinja o objectivo preconizado. A dose habitual varia entre 20 a 75 mg divididos em duas ou tres tomas didrias. Avaliacao Efeitos colaterais a esperar HIPOTENSAO ORTOSTAT/CA. A hipotensao ortostãtica ocorre frequentemente, especialmente corn alteragees stibitas na posigao. Os utentes podem, habitualmente, evitar esta cornplicagdo levantando-se lentamente das posigees de deitado e sentado. Devem tambem ser avisados para rao permanecer em p6 ou numa mesma posigdo durante periodos prolongados. Estes efeitos sdo aumentados corn o consumo de dlcool ou a permanencia prolongada em p6, corn pouco movimento. SEDACAO. A sedagdo e letargia ocorrem, frequentemente, quando se inicia a terapeutica corn guanadrel ou durante a adaptagdo a doses mais elevadas. Estes efeitos sdo mais notdveis durante os primeiros dias e tendem a regredir corn o tempo.
Efeitos colaterais a comunicar EDEMAS. Alguns
utentes podem fazer retengees significativas de agua e provocando edemas e insuficiencia cardfaca congestiva. Pesar o utente diariamente, utilizando a mesma balanga, a mesma hora do dia, e corn roupas semelhantes. Informar o medico se houver urn aumento superior a 3 kg durante uma semana. Comunicar a existencia de edemas nas extremidades assim como o aumento da dispneia, palidez, taquicardia, sibilos e expectoragdo espumosa ou rosada.
Interaccães medicamentosas MEDICAMENTOS QUE AUMENTAM OS EFE/TOS TERAPEUTICOS
TMacos. A guanetidina, barbittiricos, disopiramida, quinidina, diureticos, tranquilizantes, anti-histaminicos, alcool e bloqueadores beta-adrenergicos (tais como propanolol, atenolol, pindolol), diureticos e outros anti-hipertensores. Monitorizar a resposta da tensão arterial aos efeitos cumulativos dos anti-hipertensores. Avaliar a tensão arterial nas posigfles de deitado e de pe. Monitorizar um aumento da gravidade dos efeitos colaterais tais como a sedagdo, hipotensao e bradicardia ou taquicardia. MEDICAMENTOS QUE REDUZEM OS EFEITOS TERAPEUTICOS.
Os antidepressivos tricfclicos (amitriptilina, imipramina), anfetaminas, efedrina, fenotiazinas, inibidores da monoaminoxidase e haloperidol. Monitorizar cuidadosamente a ineficacia do controlo da tensão arterial ou urn aumento gradual desta. op
guanetidina
Accdes A guanetidina diminui a noradrenalina das terminagfies nervosas simpaticas pos-ganglinares. Inibe tambem a libertagdo de noradrenalina em resposta a estimulagdo nervosa simpaica. A tensão arterial diminui, devido a redugão do debit° cardiac° e da resistencia vascular periferica. Como a vasoconstrigão reflexa 6 bloqueada pela guanetidina, ocorre um efeito hipotensor mais acentuado quando o individuo esta de pe, sendo frequente a hipotensao postural. Indicacties A guanetidina 6 recomendada para ser utilizada na hipertensdo refractaria nap controlada por outros medicamentos corn menos efeitos colaterais. E utilizada em combinagdo corn diureticos. Resultados Terapéuticos Os principais resultados terapéuticos esperados são a reduCab da tensão arterial.
Processo de Enfermagem Avaliacão 1. Registar as avaliagees da tensäo arterial nas posigties de deitado e sentado. 2. Pesar o utente. Planeamento Apresentacdo: PO: Comprimidos de 10 e 25 mg. Execucao Dose e administracfio: Adulto: PO: Inicialmente 10 mg
por dia. Aumentar a dose 10 mg a cada 5 a 7 dias, se as avaliagees da tensão arterial o indicarem e tambem se os efeitos colaterais forem tolerthreis. As doses de manutengdo variam entre 25 a 50 mg por dia; contudo, podem ser necessdrias doses mais elevadas.
Ava i a cdo Efeitos colaterais a esperar FRAQUEZA, AsTENiA. A guanetidina causa dilatacao arteriolar e venosa o que permite acumulagOes de sangue nos membros inferiores, causando uma reducao no fluxo sanguineo cerebral. Estes sintomas desaparecem, habitualmente, durante o dia e podem ser atenuados atraves de urn levantar lento ou o sentar-se na cabeceira da cama durante alguns minutos e efectuar exercicios corn os pes, corn as pernas e corn os dedos, antes de se levantar. Estes efeitos ortostaticos sao aumentados com o consumo de alcool ou corn a permanancia em pe durante longos periodos, corn pouco movimento.
da reserpina a nivel da actividade simpatica permite urn aumento da actividade parassimpatica, que é responsavel por alguns dos seus efeitos colaterais, incluindo a congestao nasal, aumento da secrecao acida gastrica, diarreia e bradicardia. Indicacães A reserpina tem uma duragao de accdo extremamente Tonga; pode levar 2 a 6 semanas ate se estabelecer o seu maxim° efeito. E utilizada para tratar o estadio 1 da hipertensao. E relativamente barata quando cornparada corn outros antihipertensores e preferida por muitas instituicOes de sadde, mas os efeitos colaterais associados a terapeutica provocam, por vezes, fraca adesao.
Efeitos colaterais a comunicar EDEMAS. Alguns utentes podem fazer retencOes significativas de agua e Ark), provocando edemas e insuficiOncia cardiaca congestiva. Pesar o utente diariamente, utilizando a meS/Da balanca, a mesma hora do dia, e corn roupas semelhantes. Informar o medico se houver um aumento superior a 3 kg durante uma semana. Comunicar a existencia de edema nas extremidades assim como o aumento da dispneia, palidez, taquicardia, sibilos e expectoracao espumosa ou rosada.
InteraccOes medicamentosas MEDICAMENTOS QUE AUMENTAM OS EFEITOS TOxrcos E TERAFEUTICOS. Barbitdricos, disopiramida, quinidina, diureticos,
tranquilizantes, anti-histaminicos, e bloqueadores beta-adrenergicos (propanolol, atenolol, pindolol), assim como outros anti-hipertensores. Monitorizar a resposta da tensao arterial aos efeitos cumulativos dos anti-hipertensores. Avaliar a tensao arterial nas posigOes de deitado e em pe. Despistar o aumento na gravidade dos efeitos colaterais, tais como a sedacao, hipotensao e bradicardia ou taquicardia.
Resultados Terapduticos Os principais resultados terap8uticos esperados silo uma reduck) da tensao arterial.
Processo de Enfermagem Avaliacao Inicial 1. Avaliar e registar a tensao arterial nas posicOes de deitado e de pe. 2. Pesar o utente. 3. Avaliar o estado mental do utente — o comportamento afectivo e cognitivo deve ser utilizado para comparacao em avaliacees subsequentes. Se se suspeita de depressao, informar o medico. 4. Avaliar o padrao habitual de sono. Planeamento Apresentacdo: PO: Comprimidos de 0,1 e 0,25mg.
MEDICAMENTOS QUE REDUZEM OS EFEITOS TERAPEUTICOS.
Os anti-depressivos triciclicos (amitriptilina, imipramina e outros), anfetaminas, efedrina, fenotiazinas e haloperidol. Monitorizar, cuidadosamente, a reducao no controlo da tensae arterial ou urn aumento gradual desta. HIPOGLICEMIANTES ORALS E INSULINA. A guanetidina pode aumentar os efeitos hipoglicemiantes da insulina, assim como dos hipoglicemiantes orais. Despistar a existencia de cefaleias, astenia, diminuicao da coordenacão motora e diaforese (0 inicio dos sintomas de hipoglicemia pode ser rdpido). Administrar sumo de laranja corn duas colheres de chd de acticar se o utente estiver vigil e colaborante. reserpina
Accão A reserpina é urn alcaldide obtido das raizes de uma especie de Rauwolfia. E urn dos anti-hipertensores mais antigos. Actua como anti-hipertensor atraves da reducao dos niveis de noradrenalina nas terminacOes nervosas perifericas, o que reduz a frequ8ncia cardiaca e a resistOncia vascular periferica. Estimula tambem o nervo vago, causando uma maior reducao na frequencia cardiaca. A reserpina liberta tambem a noradrenalina de vdrios outros OrgOos, incluindo o cerebro. A deplegao cerebral de noradrenalina e serotonina pode tambem ser a causa do seu efeito sedativo e depressor. A inibicao
Execucão Dose e administracäo: Adulto: PO: Inicialmente 0,5 mg por dia durante 1 a 2 semanas. Manutenceio: 0,1 a 0,25 mg
por dia. Avaliacão Efeitos colaterais a esperar CONGEST/1/20 NASAL. Informar o utente que nao pode tratar este sintoma corn descongestionantes nasais de venda livre porque eles podem agravar a hipertensao. Felizmente, este efeito colateral tende a ser auto-limitado, mas o utente deve consultar o medico se este se tornar urn problema grave. DIARREIA. A diarreia e as epigastralgias podem ser associadas a actividade depressora simpatica. Estes efeitos colaterais tendem a ser auto-limitados mas, se persistirem, ou se houver urn aumento das dores abdominais o medico deve ser avisado.
Efeitos colaterais a registar DEPRESSAO. A depressao causada por este medicamento pode evoluir ate ao ponto de o individuo se tornar um suicida. Avaliar o comortamento afectivo do utente (solidao, tristeza, ansiedade) e a nivel cognitivo (confusao, ambivalencia e perda de interesse) e outras respostas comportamentais (agitagao, irritabilidade, nivel de actividade alterado e abstinOncia) antes do inicio da terap8utica. Apes o inicio da terapOutica medicamentosa corn reserpina, monitorizar cuidadosamente, o utente em mina° as alteracOes ao padrão
de resposta habitual. Avaliar as emogOes normais despistando urn aumento na duragdo ou intensidade. Registar o grau de socializagdo do utente, as respostas estimulagdo e as alteragOes das interact es corn os outros. Todos os individuos a tomar este medicament° devem ser vigiados em relageo ao desenvolvimento de depressdo, especialmente aqueles que ja tenham histOria de depressdo anterior. PESADELOS, INSONIA. Se estes sintomas ocorrem, informar o medico para avaliageo. A terapeutica pode ter de ser alterada. SINTOMAS GASTRICOS. OS utentes corn sintomatologia gastrica, como por exemplo: sensagdo de queimadura, dor, nathseas ou vOmitos, devem dar conhecimento desta sintomatologia porque esta medicageo pode causar a formagab de novas tilceras ou a exacerbagdo de alceras antigas. Interacqdes medicamentosas MEDICAMENTOS QUE AUMENTAM OS EFEITOS TERAPEUTI-
cos E TOXICOS. Fenotiazinas, procainamida, disopiramida, tiotixeno, quinidina, diureticos, tranquilizantes, anti-histaminicos, dlcool, bloqueadores beta-adrenergicos (propanolol, atenolol, pindolol) e anti-hipertensores. Monitorizar a resposta da tense° arterial aos efeitos cumulativos dos anti-hipertensores. Avaliar a tensdo arterial na posigdo de deitado e em p6. Monitorizar urn aumento da gravidade dos efeitos colaterais, tais como a sedagdo, hipotensao e bradicardia ou taquicardia. MEDICAMENTOS QUE REDUZEM OS EFEITOS TERAPEUTICOS.
Os antidepressivos triciclicos (amitriptilina, imipramina doxepina). Monitorizar cuidadosamente o utente e despistar a ineficacia no controlo da tensao arterial ou urn aumento gradual desta.
Grupo Terapeutico: Vasodilatadores Directos
1111-ww Processo- e Enfermagem Avaliacâo Inicial Registar as avaliagOes tensionais periodicas efectuadas na posigdo de deitado e sentado. Planeamento Apresentagao: PO: Comprimidos de 10, 25, 50 e 100 mg; IV — 20 mg/ml ern ampoths de 1 ml.
Execucao Dose e administracao: Adulto: PO: Inicialmente 10 mg 4
vezes por dia durante os primeiros 2 a 4 dias e, posteriormente, 25 mg 4 vezes por dia. Na segunda semana, aumentar a dose para 50 mg 4 vezes por dia a medida que o utente tolera a dose e os valores tensionais atingem os valores desejados. IM, IV — 20 a 40 mg repetidos, se necessario. Monitorizar, frequentemente, os valores tensionais. Os resultados tornam-se evidentes apds 10 a 20 minutos. Avaliacào Efeitos colaterais a esperar NAUSEAS, TONTURAS, PALPITACOES, TAQUICARDIA, SENSAcAo DE FORMIGUEIRO NOS MEMBROS INFERIORES (PARESTESIAS) E CONOESTA0 NASAL. Embora estes sintomas possam ser
previstos, requerem monitorizagdo. Se graves, devem ser comunicados ao medico para que a dose possa ser ajustada. A congestdo nasal pode ser tratada corn anti-histamfnico, por exemplo a clorfeniramina. HIPOTENSA. 0 ORTOSTATICA. Pode ocorrer, particularmente durante o infcio da terapeutica. Os utentes podem evitar esta complicagdo levantando-se lentamente da posigdo de deitado e sentado. Efeitos colaterais a comunicar
•
hidralazina
AGO°
A hidralazina causa urn relaxamento directo do mtisculo liso das arterfolas, tendo como consequencia uma reducdo da resistencia vascular periferica. A redugdo desta causa um aumento reflexo na frequencia cardfaca, debit° cardiac° e libertagdo de renina corn retengeo de sddio e dgua. Consequentemente, a efickia hipotensora 6 reduzida a ndo ser que o utente esteja tambem a tomar urn inibidor simpatico (por exemplo, betabloqueantes) e urn diuretic°. Mdicacdes
Este anti-hipertensor 6 utilizado no tratamento dos estadios III e IV da hipertensdo e da hipertensdo associada a doenga renal e toxemia gravidica. Pode tambern ser utilizado para proporcionar alfvio sintomatico em utentes corn insuficiencia cardfaca atraves da redugdo da resistencia (afterload) do debit° cardiac° do ventriculo esquerdo. Resultados Terapéuticos
Os principais resultados terapeuticos esperados corn a terapeutica corn hidralazina sat) uma redugdo da tense() arterial.
FEBRE, ARREPIOS, DORES MUSCULARES E ARTICULARES E ERUPcOes CUTANEAS. Avisar o utente para referir o aparecimento
destes sintomas. Efectuar e registar os testes laboratoriais ern relagdo aos valores dos leuc6citos ou do tftulo de anticorpos antinucleares (ANA). Interaccdes medicamentosas MEDICAMENTOS QUE AUMENTAM OS EFEITOS TERAPEUTICOS E
Trnacos. Diurnticos, Alcool, bloqueadores beta-adrenergicos (propanolol, atenolol, pindolol), e outros anti-hipertensores. Monitorizar a resposta tensional aos efeitos cumulativos dos anti-hipertensores. Registar as tensOes arterials nas posicOes de deitado e ern p6. Monitorizar urn aumento na gravidade dos efeitos colaterais, tais como sedagdo, hipotensdo e bradicardia ou taquicardia. minoxidil
Acccies 0 minoxidil actua atravds da acceo directa no relaxamento do mdsculo liso das arterfolas, reduzindo a resistencia vascular periferica. Devido a diminuigdo da resistencia vascular periferica, ha urn aumento compensatOrio na frequéncia cardfaca e na retengeo de sedio e agua. Por esta
razao, o minoxidil é habitualmente administrado em associacao corn bloqueador beta-adrenergico e corn UM diur6tico potente como por exemplo a furosernida ou o bumetanida. Indicacees 0 minoxidil 6 apenas utilizado ern utentes hipertensos corn uma hipertensao grave que nao respondem adequadamente as doses maximas terapOuticas de urn diuthico ou de dois outros anti-hipertensores. Resultados Terapeuticos Os principais resultados terap8uticos esperados corn o minoxidil sdo uma reducao na tensao arterial.
AUMENTO DO PuLso EM REPOUSO. Ensinar e actualizar os conhecimentos do paciente na avaliacao do seu prOprio pulso. Avaliar a sua capacidade de efectuar este procedimento. 0 pulso ern repouso pode aumentar 20 ou mais batimentos por minuto acima do normal registado. SENSACAO DE DESMAIO, VERTIGEM. Estes sintornas devern ser referidos ao medico. Se possivel, a tensao arterial deve ser avaliada durante estes epis6dios. HIPOTENSAO ORTOSTATICA. Pode ocorrer, particularmente durante o inicio da terapOutica. Os utentes podem evitar esta complicacao levantando-se lentamente das posicOes de deitado e sentado. INSUFICIENCIA CARDIACA. Avaliar o desenvolvimento de dispneia, ortopneia, edema e aumento de peso.
Interacceies medicamentosas MEDICAMENTOS QUE AUMENTAM OS EFEITOS TERAPEUTICOS E
Processo de Enfermagem Avaliacão Initial 1. Avaliar e registar os valores tensionais nas posicOes de deitado e sentado. 2. Pesar o utente. 3. Registar a frequOncia do pulso, como termo comparativo para avaliacees subsequentes.
Dfnucos. DiurOticos, dlcool, bloqueadores beta-adrenOrgicos (propanolol, atenolol, pindolol), guanetidina, guanadrel e outros anti-hipertensores. Avaliar a resposta tensional causada pelos efeitos cumulativos dos anti-hipertensores. Avaliar a tensao arterial na posigdo de deitado e ern pd. Monitorizar urn aumento na gravidade dos efeitos colaterais, tail como sedagao, hipotensao e bradicardia ou taquicardia.
Planeamento Apresentacdo: PO: Comprimidos de 2,5 e 10 mg.
®®
nitroprussiato de sodio
Execucao Dose e administracdo: Adulto: PO: Inicialmente 5 mg por
dia. A dose pode ser gradualmente aumentada apes pelo menos ties dias de intervalo para 10 mg, 20 mg e, posteriormente, 40 mg por dia, em duas ou tit tomas. Dose de manutencdo: 10 a 40 mg por dia. A dose diaria maxima é de 100 mg.
Accdes 0 nitroprussiato e um vasodilatador potente que actua directamente no mOsculo liso dos vasos sanguineos. Produz uma vasodilatacao arterial e venosa, reduzindo o preload (pre-carp) e o afterload (pds-carga) cardiacos.
Avaliacão
Indicacties O nitroprussiato a utilizado ern utentes coin crises hipertensivas stibitas e graves e insuficiOncia cardiaca refract& ria.
Efeitos colaterais a esperar AUMENTO DA PILOSIDADE OU HIPERTRICOSE. TYOS a 6 sernanas apes o inicio da terapOutica, cerca de 80% dos utentes desenvolveram hipertricose — um aumento do comprimento, espessura e pigmentacdo dos pequenos pelos corporais. E habitualmente referido o seu aparecimento inicialmente na face e, posteriormente, no dorso, bracos, pernas e couro cabeludo. 0 seu crescimento pode ser controlado atraves da utilizacdo de cremes depilatorios ou outros metodos de depilacao. Apes a suspensao, o crescimento de novos pelos pan, mas pode levar varios meses (ate pelo menos seis meses) para que se retorne a aparOncia anterior ao tratamento.
Resultados Terapeuticos Os principais resultados terapOuticos esperados corn o nitroprussiato sao uma reducdo nos valores tensionais e uma melhoria dos sintomas associados a insufici8ncia cardiaca. Planeamento Apresentacäo: IV: 10mg/ml.
Efeitos colaterais a comunicar GINECOMASTIA. Pode desenvolver-se, no homem, o aumento de volume e turgescOncia das mamas. RETENCAO DE SOmo E AGUA. Este medicamento é habitualmente administrado corn urn diur6tico e um bloqueador beta-adrenergico, para reduzir a incidencia de retencao de liquidos, assim como para reduzir os efeitos aditivos antihipertensores. Pesar diariamente o utente, utilizando a mesma balanca, corn roupas semelhantes e aproximadamente a mesma hora do dia. Comunicar o aumento de mais de 3 kg por semana e edemas da face, maleolares e maos, e informar o medico.
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ti REVISAOIDOICAPI TULOI
Nas Oltimas duas decadas foram feitos grandes progressos em relagdo ao reconhecimento dos factores de risco associados a doenca cardiovascular, pela maioria da populacao. Este conhecimento conduziu a reducao na incidencia de ataques cardiacos e AVC. Contudo, a hipertensao continua a ser um problema
„„.„.„„„ „.„„, entotparatratamentodif ifrertensaa de saticle nacional. Os enfermeiros desempenham urn papel significativo na educagào para a saöde do p6blico, no controlo da adesão, assim como na monitorizagäo da resposta tensional a terapeutica e tambem no encorajamento dos utentes a fazerem alteragOes no seu estilo de vida, de forma a reduzir a gravidade da hipertensao. .■•••••• •••••••••• ■••••■
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3.
CALCULO DE DOSES
1. Prescrito: Clonidina 0,6 mg PO diariamente, em duas doses. Disponfvel: Clonidina comprimidos de 0,1 mg e 0,2 mg. comprimidos de mg e Dar comprimidos de mg. (Se existir clonidina disponfvel em comprimidos de 0,3 mg. Qual acc5o de enfermagem adequada?) 2. Prescrito: Metildopa 3 g PO diarios divididos em 3 doses. Disponfvel: Metildopa comprimidos de 500 mg. Dar: comprimidos por dose. Que horario deve ser estabelecido em relag5o a esta prescricão?
EXERCICIOS DE REFLEXAO CRIT1CA 1. 0 Sr. Pinto esta a tomar 3 g por dia de Metildopa. A disfun45o sexual a urn diagnostico de enfermagem provavel, relacionado corn a terapeutica corn Metildopa, que se manifesta por im-
4.
5.
6.
potencia ou impossibilidade de ejaculag5o. Refira a forma como o enfermeiro pode abordar este assunto e o que deve ensinar. Analisar os aspectos essenciais em relacão a edu. cacao do utente, tendo em conta o infcio da tera peutica corn Prazosina. Registar a avaliagáo da enfermegem necessgria para monitorizar a resposta terapeutica e o desenvolvimento de efeitos colaterais a esperar e comunicar em relagào aos betabloqueantes e aos antagonistas do ado. Rever a informacäo relativa aos bloqueadores beta-adrenergicos e descrever os objectivos de educag5o em relag5o a um utente a tomar este medicamento. A Sra. D. Manuela esta a iniciar a terapeutica para a hipertensao que inclui a utilizacdo de reserpina. Inicialmente a sua TA era de 160/100 mmHg, pulso 64 b/mn, frequencia respirat6ria de 20 ciclos por minuto e o peso de 67 kg. Ela parece calma, introspectiva e fornece pouca informaga- so para alem de "sim" ou "n5o" durante a avaliacdo inicial. Que acgties de enfermagem s5o adequadas a esta situag5o? 0 Sr. Sanches de 56 anos de idade esta a tomar guanetidina e urn diuretico utilizado no tratamen. to da hipertensao que nä- a foi controlada previamente corn outra terapeutica anti-hipertensora. Pesa 76 kg, TA de 190/110 mmHg, pulso de 78 b/mn e frequencia respiratOria de 18 ciclos por minuto. Tern diabetes tipo I. Refira urn piano especifico para as avaliag6es de enfermagem necessarias em relagão ao Sr. Sanches, antes e apOs o infcio da terapeutica anti-hipertensora.
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Medicamentos para Tratamento da Insuficiencia Cardiaca CONTEUDO DO CAPITULO Insuficiencia Cardiaca Tratamento da Insuficiencia Cardiaca Tratamento Farmacologico da Insuficiencia Cardiaca Grupo Terapautico: Digitdlicos Grupo TerapOutico: Inibidores da Fosfodiesterase Grupo Terapbutico: Inibidores da Enzima de Conversac) da Angiotensina
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Obiectivos 1. Enunciar a fisiopatologia da insuficiencia cardiaca, incluindo os mecanismos de compensagao do organismo. 2. Identificar os objectivos do tratamento da insuficiencia cardiaca. 3. Identificar a semelhanga do grafismo dos nomes genaricos dos principais digitalicos. 4. Explicar o processo de digitalizagao, incluindo a dose initial, preparagao e administragao do medicamento, e avaliagOes de enfermagem necessarias para avaliar a resposta terapeutica e a toxicidade digitalica. 5. Descrever as precaugOes de seguranga associadas preparagao e administragao dos digitalicos. 6. Enumerar as principais acgOes dos digitalicos, dos inibidores da enzima de conversao da angiotensina, dos nitratos e dos bloqueadores dos canals de calcio no debito cardiac°. 7. Identificar os elementos de avaliagao initial, intervengOes de enfermagem e pianos de educagao para a saride em relagao ao utente corn insuficiencia cardfaca.
Pa lavra s Chave disfungdo sistolica disfungdo diastOlica inotrOpicos intoxicagao digitalica
inotropismo positivo cronotropismo negativo digitalizagao
INSUFICIENCIA CARDIACA A insuficiencia cardfaca (tambem conhecida Como insuficiencia cardiaca congestiva), 6 uma disfuncão cardiaca incapacitante cuja incidOncia continua a aumentar – ao cont thrio de outras doengas cardiovasculares – devido ao enveIhecimento da populacdo e a melhoria da sobrevida, antis situagfies de enfarte agudo do miocardio (EAM). Estin ,e que 1% dos indivicluos com mais de 63 anos e que 10% dos que tem mais de 75 anos, sofram de insuficiencia cardfaca. Calcula-se que 5 milhfies de americanos (EUA) sofram de insuficiencia cardiaca. Anualmente, morrem 200.000 pessoas de insuficiencia cardiaca e surgem cerca de 400.000 novos doentes. A insuficiencia cardfaca consiste num conjunto de sinais e sintomas que surgem quando o ventficulo esquerdo, o ventrfculo direito ou ambos, perdem a capacidade de bornbear o sangue suficiente para satisfazer as necessidades circulatOrias orgánicas. 11a varias causas de insuficiencia cardfaca, a mais comum 6 a disfuncão sistfilica. Normalmente, o coragdo bombeia o sangue corn regularidade, de forma a suprir as necessidades do organismo em termos de fluxo de sangue e oxigenagdo para os Orgdos vitals e milsculos. A insuficiencia cardiaca sistOlica resulta da incapacidade do coracdo em se contrair corn forca suficiente para bombear todo o sangue (debit° cardfaco diminuido) que ira oxigenar todos os tecidos orgfinicos (diminuicdo da perfusao dos tecidos). Os sintomas clinicos precoces diminuicdo da tolerancia ao exercfcio/esforco e a dimintngdo da perfusao dos tecidos perifericos. A medida que a situagdo progride, a Camara cardiaca esquerda dilata-se (hipertrofia ventricular esquerda) havendo urn aumento no volume de sangue que 6 necessario para preencher e expandir completamente o ventriculo esquerdo, de forma a manter o &bit° cardfaco. As causas de disfuncão sist6lica sat) as que provocam lesao do mdsculo cardiac°. A mais frequente 6 a doenca das arterias corondrias, o que conduz ao enfarte do miocardio. Sao outras causas as arritmias, cardiomiopatias e doenca cardiaca cong6nita. Habitualmente, o ventriculo esquerdo entra em falencia primeiro mas, corn a progressdo da doenca, o ventriculo direito aumenta tambem as suas dimensfies, devido ao aumento da resistancia pulmonar e tambem pode entrar em fal8ncia. A disfuncilo diasttiliea causa insuficiencia cardfaca devido ao facto do ventriculo esquerdo se tornar rigid°, per-
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dendo elasticidade e a capacidade para relaxar o suficiente, entre as contraccfies, de forma a permitir um enchimento adequado, antes da pr6xima contracgdo. Os sintomas de disfungdo diastdlica sdo a congestdo pulmonar e os edemas perifericos. Ha varias causas para o desenvolvimento de disfungdo diastdlica: pericardite constritiva, hipertrofia ventricular causada por hipertensdo crOnica, doenga valvular cardfaca que provoca resist8ncia ao fluxo e a estenose adrtica. Quando os Orgdos vitais e os tecidos perifdricos ndo sdo adequadamente perfundidos, desenvolvem-se mecanismos de compensagdo, de forma a superar o debit° cardfaco inadequado. 0 sistema nervoso simpatico liberta adrenalina e noradrenalina, produzindo taquicardia e aumentando a contractilidade. 0 aumento da estimulagdo simpâtica aumenta tambem a vasoconstrigdo perifdrica, causando urn aumento do afterload (p6s-carga) que o coragdo tern de veneer quando bombear sangue, tendo como consequdricia uma maior diminuigdo do debit° cardfaco. 0 sistema de renina-angiotensina-aldosterona estimula a retengdo de sOdio e agua nos nibulos renais num esforgo para aumentar o volume sangufneo circulante, o que aumenta o preload (precarga) cardiaco. Ha urn aumento da produgdo da hormona antidiurntica que aumenta a reabsorgdo de agua a nivel renal e aumenta tambem o volume intravascular e o preload. Corn a diminuigdo da perfusao, secunddria a redugdo do dthito cardfaco, o rim aumenta a reabsorgdo do s6dio no filloulo proximal, de forma a ajudar a expandir o volume sanguine° circulante. 0 aumento do volume intravascular melhora a perfusao dos tecidos mas, corn o tempo, sat) absorvidas quantidades excessivas de Atli° e agua, causando urn aumento na pressão intracapilar que conduz a formagdo de edemas. Os sintomas precoces de insuficiencia cardfaca sdo variaveis e dependem da etiologia subjacente. Os utentes corn doenga pulmonar crOnica obstrutiva e corn bronquite desenvolvem insuficiencia cardfaca direita e tern sintomas de aumento gradual de peso, edemas perifericos e diminuigdo da tolerancia ao esforgo. Os utentes que desencadeiam insuficiencia ventricular sistOlica, secundaria a enfarte do miocardio, tem hipotensão, polipneia e choque mas sem grandes edemas perifOricos. Os utentes corn hipertensao arterial previa mal controlada desencadeiam, frequentemente, sinais e sintomas de insuficiencia ventricular direita e esquerda, corn taquicardia, dispneia, ortopneia, dispneia paroxistica nocturna, ingurgitamento jugular, edemas de declive e diminuigdo da tolerancia ao esforgo.
Tratamento da Insuficiencia Cardiaca Os objectivos do tratamento da insuficiencia cardfaca sdo a reducdo dos sinais ou sintomas associados a sobrecarga de liquidos, aumento da tolerancia ao esforgo e ao prolongamento da vida. Se a insuficiencia cardfaca 6 aguda, o utente deve ser internado para se estabelecerem diagndsticos subjacentes a esta situagdo. A insuficiencia cardfaca 6 tratada atravds da correccdo da doenga subjacente (por exemplo, doenga das arterias corondrias, hipertensdo, doengas da tiroideia), repouso no leito, dieta corn restrigdo de sOdio e
controlo dos sintomas, ern combinagdo corn o tratamento medicamentoso. TRATAMENTO FARMACOLOGICO DA INSUFICINCIA CARDIACA
Accoes A insuficiencia cardfaca 6 tratada corn a combinagdo de medicamentos vasodilatadores, inotrOpicos e diureticos. Se a insuficiencia cardfaca 6 aguda, a maioria da terapdutica deve ser administrada por via intravenosa (IV) numa unidade de cuidados intensivos. Os vasodilatadores sat, utilizados para reduzir o esforgo do ventriculo esquerdo atraves da reducdo da resist8ncia vascular sistemica (afterload) contra a qual o ventriculo esquerdo tem de "trabalhar". A redugdo da resistdncia vascular vai tambem aumentar a perfusao dos Orgdos vitais e dos mtlsculos. 0 Segundo objectivo da utilizagao dos vasodilatadores 6 a redugdo do preload, para que a elevada quantidade de sangue que retorna ao coragdo seja diminufda. A redugdo do preload diminui a congestdo pulmonar e permite melhorar a fungdo respirateria. Os inotrápicos estimulam o coragao, aumentando a forga da contracgdo, o que aumenta tambem o debito cardfaco. Este facto ajuda a reduzir a congestdo pulmonar, melhora a perfusao dos tecidos. Como a perfusao renal tambem 6 melhorada, sdo administrados diurnticos potentes para aumentar a excregdo do s6dio e agua. Assim, 6 proporcionado um alfvio substancial dos sintomas ao utente, paralelamente a redugdo do trabalho cardfaco. Indicacties A nitroglicerina intravenosa (ver Capitulo 23) e o nitroprussiato (ver Capitulo 20) sdo utilizados como vasodilatadores para reduzir o preload e o afterload em doentes em estado critico. Os inibidores da enzima de conversa° da angiotensina (IECA) sdo os principais vasodilatadores orals utilizados no tratamento da insuficiencia cardfaca crdnica. Estudos recentes apontam para que em certos doentes 6 Otil a utilizacdo de betabloqueantes. Urn dos principais componentes da fisiopatologia da insuficiencia cardfaca 6 o aumento da actividade simpatica. 0 carvedilol, urn betabloqueante ndo-selectivo e bloqueador alfa-1, bloqueia a actividade adrendrgica e como vasodilatador, reduz a resisténcia vascular periferica (ver Capftulos 11 e 20). Outros vasodilatadores utilizados sao 0 minoxidil e a hidralazina (ver Capitulo 20). Os antagonistas do calcio (por exemplo: nifedipina, amblodipina e nicardipina) podem ser usados para reduzir o afterload em utentes corn insufidncia cardfaca; contudo, os antagonistas do calcio tem tambem propriedades inotrepicas negativas que podem agravar a insuficiencia cardfaca em determinados utentes (ver Capftulos 20 e 23). Os inotrdpicos utilizados no tratamento da insuficiencia cardfaca aguda são a dobutamina (ver Capitulo 11), a amrinona ou milrinona por via intravenosa. A digoxina, urn digitalico, tambem foi usada durante cle- cadas no tratamento da insuficiencia cardfaca, quando 6 necessario utilizar inotrOpicos por via oral. A maioria dos utentes corn insuficiencia cardfaca requer a utilizagdo de urn diurntico de ansa, como a furosemida ou a bumetanida (ver Capitulo 25) para compensar a redugdo da sobrecarga de liquidos e s6dio.
Processo de Enfermagem
Avaliacao I nicial Histaria da doenca cardiaca: Colher os dados relativos a tra-
tamentos anteriores para o coracao e doenca cardiovascular relacionada, por exemplo: hipertensao e hiperlipidemia. Hist&la medicamentosa: Obter dados detalhados sobre todos os medicamentos em uso. Avaliar, cuidadosamente, se os medicamentos sao tornados com regularidade e, caso a resposta seja negativa, saber porque. Hist-Oda dos seis sinais cardinals de insuficiancia cardiaca:
• Dispneia (dificuldade respiratOria): Avaliar o aparecimento de dispneia em repouso, corn o exercicio, ou durance a noite enquanto o utente este a dormir (dispneia paroxistica nocturna). Estes sintomas sao acompanhados por tosse produtiva? Pedir ao utente para descrever as caracterfsticas da expectoracao. (Na insuficiéncia cardiaca a expectoracao pode ter um aspecto espumoso e pode ser raiada de sangue). Como 6 que o utente Lida corn os seus problemas de ortopneia? • Dor torcicica: Como a insuficiencia cardiaca provoca uma diminuicao do debit° cardiaco e uma reducao da oxigenagao dos tecidos, o coracao pode ter tambOm uma perfusao inadequada, tendo como consequencia a dor. • Registar elementos tais como infcio da dor, frequencia, duragao e intensidade. Avaliar e registar quaisquer situagOes que aliviam ou agravam a dor. • Fadiga: Determinar se a fadiga ocorre apenas em determinadas horas do dia, como ao entardecer. Perguntar ao utente se a fadiga diminui com o repouso ou corn a reducao da actividade, ou se esta presente sempre a mesma hora do dia. • Edemas: Registar a presenca ou auséncia de edemas. Se presentes, registar a sua localizacao, avaliar as caracteristicas e magnitude, (relativamanta aos edemas de declive: coxas, nadegas, maleolos), aspecto da pele (por exemplo, pele brilhante) e as medidas que o utente toma, habitualmente, para os reduzir. Registar a hora do dia ern que o edema se manifesta (por exemplo: de manila, a noite), locals onde se manifesta. Quando pesar o utente, diariamanta, usar a mesma balanga, a mesma hora do dia e com o mesmo tipo de roupa. • Sincope: Questionar o utente sobre as situacties que acompanham os epis6dios de sincope. Registar o grau dos sintomas, como diminuicao da forga, incapacidade para se manter em pO, sensacao de desmaio, ou perda de consciencia. Registar que actividades desencadeiam estes episedios. • Palpitaciies: Registar a descricao do utente como "o meu coracao dispara", perguntar se estas situacties sac) precedidas de um exercicio ligeiro ou intenso e quanto tempo duram as palpitacties. Indicacties sobre a alteracão da funcao cardiaca: Estado mental: Verificar o estado de consciencia do indivicluo (por exemplo: sonolOncia, letargia e confusao; orientagão em ratacao a data, hora e local. Avaliar a clareza do pensamento. 0 grau de consciencia e a clareza do pensamento sac) indicadores de perfusao cerebral adequada. • Sinais vitais: Avaliar os sinais vitals o ntimero de vezes necessarias para monitorizar a situacao do utente. • Tensao arterial: Avaliar a TA e questionar sobre a existencia de HTA e o seu tratamento. Avaliar a TA regularmente e registar a pressao de pulso presente (diferenca entre a TA sistOlica e diastolica). Pode estar presente hipotensao arterial. • Temperatura: Avaliar a cada 8 horas, ou com maior frequencia, se existir febre. • Pulso: Avaliar a frequencia, qualidade e ritmo do pulso. Na insuficiencia cardiaca, pode estar presente a taquicardia como tentativa do organismo compensar
a diminuicao do dabito cardiaco. • Auscultaciio cardiaca e pulmonar: Efectuar a auscultacao e percursao, de forma a avaliar alteracties das dimensoes cardfacas assim como nos sons cardfacos e pulmonares. As alteracOes nos sons pulmonares, por exemplo sibilos ou fervores, devem ser avaliadas corn o utente sentado. (Consultar um livro de enfermagem medicocinirgica para detalhes sobre e realizacao desta avaliacao). • Cor da pele: Ter atencao a cor da pele, mucosas, 16bulo da orelha e leito ungueal. Registar a localizacao exata da palidez ou cianose, caso estejam presentes. • Veias do pescoco: Registar a existencia de ingurgitamento jugular. • Clubbing: Inspecionar os dedos para despistar a existencia de clubbing. Efectuar o taste de avaliacao do repreenchimento vascular a nivel do leito ungueal dos dedos das maos e dos pes. • Presstio venosa central: Se indicado, obter o registo basal e fectuar avaliacOes posteriores a intervalos regulares. Registar as alteracOes relativas aos parametros indicados. • Abdomen: Inspecionar o abdomen, registar a dimensao, forma, macicez ou distensao. Consultar a histeria para obter elementos relacionados com hepatomegalia. • Equilibria hidrico: A avaliacao continua dos aportes e debitos, periodicamente, de acordo corn a sauna° do utente (a cada hora, ern situacOes agudas e graves). Registar os aportes que excedem o debit°. Avaliar a existencia de nicteria. Esta ocorre com frequencia na insuficiencia cardiaca, devido a melhoria da perfusao renal quando o utente esta deitado, provocando a mobilizacao de fluidos do espaco intersticial para o espaco vascular. • Exames laboratoriais: Raver os exames laboratoriais realizados e informar o medico sobre resultados anormais. Os exames incluem o ionograma, especialmente o potessio, ado, magnOsio, s6dio e a gasimetria arterial, lipidos sericos, electrocardiograma (ECG), ecocardiograma; radiografia do terax, analises a urina e testes de funcao renal e avaliacao hemodinamica. • Nutrictio: Conhecer a dieta prescrita e avaliar a adesao a esta. Avaliar a existencia de anorexia e a presenca de nauseas ou vemitos. • Actividade e exercicio: Questionar sobre o efeito do exercicio no bem-estar do utente. 0 utente é normalmente sedentario, tem uma vida moderada ou muito activa? Houve uma reducao no nivel de actividade relacionada corn a fadiga ou dispneia? As actividades da vida diaria estao a ser efectuadas pelo individuo de forma independente? • Nivel de ansiedade: Os utentes com patologia cardiaca sofrem de ansiedade. Avaliar o nivel de ansiedade ou depressao presentes.
Diagnesticos de Enfermagem • • • • •
Diminuicao do debit° cardiaco (especificar) Compromisso das trocas gasosas (especificar) Intolerancia a actividade (especificar) Alteracao da perfusao dos tecidos (especificar) Excesso de liquidos (especificar)
Planeamento Medicacao: Registar os medicamentos prescritos e o hot-ado de administracao na folha de terapOutica. Efectuar avaliacees dirigidas para avaliar a eficacia e os efeitos colaterais das intervencOes farmacologicas. Histöria dos seis sinais cardinals de doenca cardiovascular:
Individualizar o piano de cuidados em relacao a cada utente, tendo em coma o grau de dispneia, dor toracica, fadiga, edemas, sincope e palpitagOes.
Alteracâo da funcfio cardlaca: Planear intervencees direccionadas para a estabilizacdo da situacdo do utente. Ensinar ao utente as alteracties a nivel ffsico e psicolOgico que ocorrerdo e planear corn ele as alteracOes necesserias a nivel do estilo de vida. Exames laboratoriais: Requisitar, de imediato, exames laboratoriais e programar avaliagOes laboratoriais posteriores. Execucdo • Providenciar a realizacdo de gasimetrias arteriais, administrar oxigenio segundo a prescricao medica e rever, periodicamente, os valores gasimetricos. • Posicionar o utente na posicao de fowler ou semi-fowler, de forma a maximizar a expansào pulmonar e oxigenacao. Reposicionar o utente pelo menos a cada duas horas, usar colchides anti-escara para proteger das lesoes cutOneas. • Proceder a auscultageo pulmonar, periodicamente, de acordo com a situagdo clinica do utente. Avaliar a existencia de ingurgitamento jugular. • Pesar diariamente o utente, utilizando a mesma balanga, corn a mesma roupa e a mesma hora do dia — habitualmente antes do pequeno almogo. Registar e informar sobre alteragOes significativas a nivel do peso corporal. (Ganho ou perda de peso sdo os melhores indicadores do ganho ou perda de liquidos. De acordo corn a situageo clinica do utente, registar o diOmetro abdominal. • Quando 6 indicada a restricdo hidrica, metade dos liquidos e, habitualmente, administrada corn as refeigOes e a outra metade é subdividida para administragdo em cada turno. • Manter o grau da restricâo de s6dio na dieta, de acordo corn a prescrigão. • Evitar a utilizagâo de substitutos do sal, quando estdo a ser administrados diureticos poupadores de potessio. • Administrar os medicamentos (por exemplo, broncodilatadores, IECA, nitratos, digitalicos, diureticos, ansioliticos) de acordo corn a prescricdo ou segundo as necessidades. Monitorizar a resposta e informar o medico sobre a eficdcia terapeutica. • Programar as actividades de enfermagem de forma a evitar a fadiga excessiva; promover a realizacdo gradual de exercfcio corn controlo dos sinais vitals antes e apes a deambulacdo. Avaliar os sinais e os sintomas de fadiga ou de hipo-oxigenageo antes, durante e apes o exercfcio. • Näo planear a realizacao de exercfcio ou de deambulagdo ate uma hora apes a refeicão, de forma a evitar o gasto excessivo de oxigenio. • Monitorizar os sinais vitais e efectuar uma avaliac ao direccionada as funcOes cardlaca e respiratOria, regularmente. • Proceder a uma avaliacdo neurolOgica para determinar alteragOes especificas no estado mental do utente. • Manter uma atitude calma corn utentes ansiosos. Explicar os procedimentos a efectuar; ouvir as preocupacOes e intervir de forma adequada. • Monitorizar cuidadosamente a velocidade das infusoes intravenosas; contactar o medico para confirmar a concentracdo e a aciministracão, em simultOneo, de medicamentos em solugOes de infusão intravenosa, quando esti indicada uma limitagdo da administracdo de liquidos. • Administrar emolientes das fezes, de forma a evitar a monobra de Valsalva.
Eduracdo para a Satide • Ensinar ao utente e familiares as alteracOes funcionais causadas pela insuficiencia cardlaca. Enfatizar a necessidade do tratamento durante toda a vida, assim como a imporrancia da adesào a terapeutica medicamentosa, dieta e regime de exercfcio, para obter o maxim° de controlo da doenca. • Avaliar a compreensdo dos sintomas que indicam quando o utente deve recorrer ao medico: dispneia, tosse produtiva, fadiga de agravamento progressivo, edemas dos pes, maldolos ou pemas, ganho de 1 kg ou mais de peso ern dois dias, desenvolvimento de angina ou dor no peito, palpitagOes ou confusao. • Proporcionar instrugOes enquanto se avalia a pressdo arterial, pulso e frequencia respirateria, explicando os parametros aceitAveis em relagdo a cada avaliacão, de acordo corn as indicacOes. • Explicar a razdo da necessidade da administrageo de oxigenio, se for prescrito para o doente fazer no domicilio, explicar como adquirir o equipamento, o debito de administracdo e os cuidados de manutengão a ter corn o equipamento. • Demonstrar a posicdo de semi-Fowler ou a posicdo Fowler. Analisar as adaptagOes necessarias no domicflio, quando usar estas posigOes, para alfvio da dispneia. Explicar o porque da posighb de p6 proporcionar uma maior oxigenacdo. • Ensinar a realizar uma boa higiene e a necessidade de mudar de posicdo pelo menos a cada duas horas, especialmente quando existem edemas. Pedir ao utente para inspecionar os maleolos, pes e o abdomen diariamente, despistando a existencia de edemas. Se usar uma cadeira de repouso ou cama, a area sagrada deve ser tambem observada regularmente para despistar edemas. • Analisar a importfincia de espacar as actividades do dia a dia, de forma a conservar a energia e evitar a fadiga. Rever o nivel de actividade prescrito e controla-lo atraves da monitorizagao do pulso, avaliacão da dispneia e do grau de fadiga como urn guia de orientacdo em relacäo ao ca mp excessivo. • Avaliar os mecanismos de adaptacdo usados pelo indivfduo em resposta ao stresse. Analisar a adaptagdo necessdria as alteracOes do estilo de vida, de forma a controlar a doenca. Avaliar os sinais de depressão, se presentes. • A terapeutica dietatica 6 uma parte importante no tratamento da insuficiencia cardlaca. Programar reuni6es corn o nutricionista, para aprendizagem da forma de lidar coin as modificagOes dieteticas prescritas (habitualmente uma dieta pobre em sddio, rica ern potassio e corn parametros que possam permitir uma reducão do peso corporal em utentes obesos). Se possivel, proporcionar uma seleccOo de alimentos, utilizando as ementas diarias, enquanto ele estiver no hospital. Ensinar quais os alimentos pobres ern Odic, e ricos ern potassio. Pode estar indicada uma restricao de potdssio, se o utente estiver a tomar urn diuretic° poupador de potassio. Os substitutos do sal sdo ricos em potassio, portanto a sua utilizacao deve ser limitada. A ingestOo de bebidas alcoOlicas deve ser restringida e, se possivel, abolida. • Ensinar a importOncia da manutencão de um programa de exercfcio regular, de acordo corn a indica* medica. Durante algum tempo pensou-se que a actividade Mica era desaconselhada; actualmente sdo prescritos programas de exercfcio de acordo com as capacidades do utente. • Pode ser imposta uma restrigdo de liquidos; analisar as formas especificas de lidar corn estas limitagOes. • Ensinar os sinais e os sintomas da deficiencia de potdssio ou do seu excesso, dependendo da medicacão prescrita.
Medica entos para Regime medicamentoso: • A insuficiencia cardiaca requer
uma terapeutica de longa duracao, assim como uma adesào terapeutica imperiosa, para se conseguir urn controlo da doenca. • Ensinar os sinais e sintomas de intoxicacão digitdlica (anorexia, nauseas, veimitos, bradicardia, alteraciies visuais e perturbacees psiquiatricas). Explicar os parametros de administracao da medicacao: se o pulso for inferior a 60 ou superior a 100 nao administrar digitalicos, ate confirmar corn o medico. (Existe urn antidoto para as situagOes de intoxicacao Ensinar ao utente que e importante confirmar os niveis sericos do medicamento a intervalos especificos. • Os diureticos devem ser tornados pela rnanha, para evitar a nicturia. Dependendo do tipo de diuretic°, podem ser necessarios suplementos de potassio. Contudo, see prescrito um diurêtico poupador de potassio, deve limitar-se a ingestao de potassio. Devem evitar-se os substitutos do sal de cozinha porque sao ricos em potassio. • Pedir ao utente para se pesar diariamente, utilizando a mesma balanca, corn as mesmas roupas e a mesma hora do dia — habitualmente antes do pequeno almoco. Registar e informar sobre alteracees significativas a nivel do peso corporal que sao os melbores indicadores do ganho ou perda de liquidos. Habitualmente urn aumento de 1 kg em dois dias deve ser referido ao medico. • Quando sao prescritos IECA, a hipotensao e a hipercaliernia assim como a tosse persistente sac sintomas e sinais possiveis. Analisar o controlo destes efeitos colaterais. Promocâo e manutengâo da sane: • Durante o tratamento, analisar a infonnacao sobre a medicacao e a forma como esta beneficiary o utente. • A terapeutica medicamentosa é urn componente do tratamento da insuficiancia cardiaca e e importante que a medicacdo seja tomada de acordo corn a prescricao. Proporcionar ao utente e famil iares a informacdo contida na monografia especffica do medicamento prescrito. As intervencees de enfermagem em relagao aos efeitos colaterais a esperar e a comunicar encontram-se tambem na monografia de cada medicamento. • E tambem importante controlar a situacao patolOgica subjacente e causadora da insuficiencia cardiaca (por exemplo, hipertensao ou hiperlipidemia). 0 utente e os famiHares devem compreender a importancia do cumprimento da dieta, da realizacao de exercicio, assim como de outros tratamento, prescritos designados para maximizar o gran de oxigenacao do utente. • Procurar cooperacao e compreensao ern relacao aos seguintes pontos, para que a adesdo a terapeutica seja aumentada: nome do medicamento, dose, via e hora de administracdo, efeitos colaterais a esperar e efeitos colaterais a comunicar. • Registo: Pedir ao utente para manter um registo escrito dos parametros a monitorizar (por exemplo, pulso, frequencia cardiaca, tensão arterial, grau de dispneia e factores que desencadeiam dor no peito e edema) (Ver Folha de registo e de avaliacao da terapeutica). Pedir ao utente para trazer estes registos a cada consulta.
Grupo Terapeutico: DigitAlicos
tamentoilci`Ins`ufzcten"cia'Cardfacs
Withering UM medico e botanic° inglas publicou observacees sobre a utilizando de digitalicos no tratamento de varias doengas. Inicialmente esta droga era extraida de fol has secas da Digitalis purpurea, actualmente é preparada sinteticamente. Os digitalicos tem duas accees principais no coracao: aumentam a forca de contraccdo (inotropismo positivo) e reduzem a frequencia cardiaca (cronotropismo negativo), reduzindo a velocidade de conducao e prolongando o period() refracted° a nivel do nedulo auriculo-ventricular (AV). 0 mecanismo de accao exacto deste medicamento é desconhecido, mas os resultados a nivel cardiaco sao urn melhor preerichimento e esvaziamento das camaras, corn consequente melhoria da circulacao global. Corn a melhoria a nivel circulated°, ha uma reducao da congestao sistemica e pulmonar, retornando as dimensees cardiacas ao normal, ocorrendo tambem uma reducao dos edemas perifericos, devido a melhor perfusao a nivel renal. IndicacCes Os digitalicos (digoxina e digitoxina) sao utilizados no tratamento da insuficiencia cardiaca sistdlica grave que ndo responde ao tratamento corn diureticos e IECA. Os digitalicos podem tambem ser utilizados no tratamento da fibrilhacao auricular, flutter auricular e taquicardia paroxistica. Mao sac) habitualmente utilizados no tratamento da insuficiencia cardiaca diastalica, podendo agravar esta situacdo. 0 objectivo da sua utilizacao no tratamento da insuficiencia cardiaca é a administragdo das doses adequadas de digitalicos para que se possa obter um efeito cardiaco Optimo e, quando este e alcancado, he um aumento do debit° cardiaco, uma diminuicdo da frequencia cardiaca e uma diminuigdo da vasoconstricao, resultando um desaparecimento de muitos dos sinais e sintomas da insuficiencia cardiaca (into e, dispneia, ortopneia e edemas). Muitas vezes e administrada ao utente uma dose de impregnacao do medicamento, durante urn period° de horas ou dias necessarios para se obter o efeito cardiaco desejado. Este procedimento e conhecido como digitalizaedo do utente. E entao administrada a dose de manutencao, habitualmente uma vez por dia. Muitos utentes devem continuar a tomar digitalicos, durante o recto da sua vida. A digoxina e o digitalico mais frequentemente utilizado. Digitaliza mais rapidamente do que a digitoxina. As administracCies orais podem digitalizar apes algumas horas e as administracees injectaveis intra-venosas digitalizam apes alguns minutos. Resultados Terapeuticos Os principais resultados terapeuticos esperados coin a terapeutica corn digitalicos sac) uma melhoria do debit° cardiaco que tern como consequencia uma melhoria da perfusao e uma melhoria da tolerancia a actividade, sendo demonstrado pela capacidade de efectuar as actividades da vida diaria sem suplemento de oxigenio ou fadiga.
digoxina 49 st,
Accdes Os digitalicos estao entre os medicamentos mais antigos utilizados no tratamento da insuficiencia cardiaca. A sua utilizando em medicina remonta ao seculo XVIII. Ern 1785 Willian
Processo de Enfermagem Avaliacao lnicial 1. Avaliar o pulso apical durante 1 minute; seguir as normas do servico ern relacao a suspensao do medicamento; por exemplo: pulso apical inferior 60 batimentos por minuto ou superior a 100 batimentos por minuto.
)1. HA DL REGIS -1 0 F DE AVAI MOO DA I FRAN:1111CA QUANTIDADE
MEDICAMENTO
HORA DE ADMINISTRAcAO
Nome Medico assistente Telefone de contacto Proxima consu ta*
DIA DA ALTA
PARAMETROS
COMENTARIOS
irear
Peso Arterial
M anha
Ta de
Pulso Dor toracica
Actividade Duragão? Quantos comprimidos nitroglicerina tomou?
Padrao intestinal
Normal (vezes) Diarreia (vezes) Obstipacão
Eadiga Todo o dia
Apd s exerdcio
I
10
Edema
Normal
I
I 5
1
Manh5 Noite Outros Pode usar sapatos ou chinelos
Alteracties visuals
Limpa, turva, halos coloridos?
Sensagao de desmaio e vertigem
Em pê, sentado ou deitado
Batimento cardfaco Vezes por dia (palpitactres, taqui- Em repouso cardia ou extrasEm actividade sfstoles A dormir Dificuldade em respirar
Vezes por dia Em repouso Em actividade A dormir Li de almofadas?
Exercfcio: Grau de cansaco
Garninharao longo dasala Subir Li escadas Andar L._ j quarteirOes
Extreme I 10
Muito
I 5
Normal I
1
Actividade sexual (se existir dor anote na coluna comentArios)
Extremo I 10
Muito I 5
Normal I 1 moara=r000mortoroszoaorsoo
• Por favor traga esta folha quando recorrer aos servicos de sadde Use o verso desta folha para outras notas.
NOTA: Nos
tratamentos prolongados pode ser avaliado o pulso radial, se o utente estiver numa situaedo esta'vel. 2. Avaliar os sinais vitais para obter dados padrao, antes do Mick) da terapeutica. Avaliar tambem o peso, auscultacao pulmonar, ionograma serico e provas da fun *, hepatica e renal. 3. A medida que o tratamento evolui monitorizar o aparecimento de toxicidade digitalica, hipocaliernia, ou aumento sabito de uma frequencia cardiaca que habitualmente 6 normal ou baixa. Planeamento Apresentacao: PO: Comprimidos de 0,1; 0,125; 0,25 e 0,5mg;
sol. oral 0,6 mg/10 ml; gotas 0,06%. /V: ampolas 0,2 mg e 0,25 mg/ml. Execucäo Digitalizagao: A digitalizacao consiste na administracao de uma
quantidade maior de digoxina num period° inicial de 24 a 48 horas. Ap6s este period° inicial de impresnacdo, o utente passa a tomar apenas a dose de manuteneao. E necessario assegurar que o utente a cuidadosamente vigiado em relacao aos sinais de intoxicacao digitalica. Variacties do pulso: Avaliar sempre o pulso apical durante um minuto completo antes de administrar de qualquer digitalico. Nao administrar o medicamento quando a frequencia do pulso num adulto esta abaixo de 60 batimentos por minuto, ate consultar o medico. Se numa crianga o pulso esta abaixo de 90 batimentos por minuto, o digitalico tambem nao deve ser administrado. 0 medico pode decidir suspender a medicaeao. Precisao na identificacdo: Os digitalicos sao frequentemente administrados em miligramas por minuto. Verificar sempre os calculos e, se possivel, pedir que sejam confirmados por outro enfermeiro. Utilizar o tipo adequado de seringa para facilitar a precisao na mediedo da dose. Analisar cuidadosamente qualquer preserica° que nao seja usual antes de a administrar. Ler o rOtulo cuidadosamente; a digoxina e a digitoxina nao sao iguais. Dose e administracdo: Administrar a digoxina apOs as refeieiies, para minimizar a irritaeao gastrica. NOTA: Dave ser realizado um ECG antes do inicio da terap6utica. Se o utente nao fez tratamento com digitalicos nas duas semanas anteriores, as doses habituais silo as seguintes: • Adulto: PO: Digitalizagao: 0,25 a 0,5 mg inicialmente, seguida de 0,125 mg a cada 6/6 horas ate que se atinja a digitalizacao adequada: Manutengtio: 0,125 a 0,25 mg di& rios. Alguns utentes podem necessitar de 0,375 a 0,5 mg dia.dos. IV: Digitalizagao: 0,25 a 0,5 mg inicialmente sendo posteriormente administrados 0,125 mg 6/6 horas, ate se alcancar a digitalizaedo adequada. Administrar a velocidade de 0,5 a 1 ml por minuto. Manutencdo: igual a descrita para o tratamento oral. Os niveis sericos terapauticos no adulto sao de 0,5 a 1,8 ng/ml. • Pediatria (prematuro): IM ou Digitalizagao: 0,015 a 0,02 mg/kg inicialmente, seguidos de 0,01 mg a cada 6 a 8 horas em duas doses (dose total de digitalizaedo: 0,03 a 0,05 mg/ kg). Manutencdo: 0,003 a 0,006 mg/kg a cada 12 horas. • Pediatria (de duas semanas a dois anos de blade): PO: Digitalizagao: 0,03 a 0,04 mg/kg como dose inicial, sendo posteriormente administrados 0,02 mg/kg a cada 6 a 8 horas ern duas doses (dose total de digitalizacao: 0,06 a 0,08 mg/
DIGOXINA E DIGITOXINA
As doses pediatricas de digoxina e digitoxina sao extremamente pequenas e devem ser medidas numa seringa de insulina utilizando o sistema matt°.
kg). Manutenglio: 0,006 a 0,01 mg/kg a cada 12 horas. IM ou IV: Digitalizaedo: 0,02 a 0,03 mg/kg inicialmente, sendo posteriormente administrados 0,01 a 0,015 mg/kg a cada 6 a 8 horas em duas doses (dose total de digitalizaedo: 0,04 a 0,06 mg/kg). Manutencdo: 0,003 a 0,006 mg/kg a cada 12 horas. • Pediatria (idade superior a 2 anos): PO: Digitalizagao: 0,02 a 0,03 mg/kg inicialmente, seguidos de 0,01 a 0,015 mg a cada 6 a 8 horas em duas doses (dose total de digitalizaedo: 0,04 a 0,06 mg/kg). Manutengdo: 0,004 a 0,009 mg/kg a cada 12 horas. IM ou IV: Digitalizagao: 0,01 a 0,02 mg/kg como dose inicial, sendo seguido de 0,005 a 0,01 mg/kg a cada 6 a 8 horas em duas doses (dose total de digitalizagab 0,02 a 0,0" mg/kg). Manutengao: 0,002 a 0,004 mg/kg a cada 12 horas. Weis sericos: 0 doseamento serico dos digitalicos 6 efectuado para medir a quantidade de digitalicos na corrente sangufnea. 0 sangue deve ser colhido antes da dose diaria inicial de medicagdo, ou pelo menos 6 horas ap6s a administraeao. E importante o intervalo das colheitas de sangue ser mantido, relativamente a administragao das doses de medicamento, se for necessario realizar mais do que um doseamento para um mesmo utente. Tratamento da intoxicagdo digitalica: 0 tratamento basic° das arritmias induzidas por consiste na suspensdo dos digitalicos de qualquer diuretic° expoliador de potassio, a avaliagao do nivel serico de potassio (administrando potassio se necessario), na administraeao de anti-arritmicos (por exemplo: fenitorna e lidocalna). Por vezes, pode ser necessaria a administragao de atropina devido a existancia de bradicardia sinusal. Pode ser necessaria a colocacao de um pacemaker, se a bradicardia persistir. ANTfDOTO PARA A INTOXICAEÄ0 DIGITÄLICA GRAVE. Em casos de intoxicagao digitalica grave - como por exemplo a existencia de arritmias que implicam risco de vida tais como taquicardia ventricular, fibrilhaeao ou bradicardia sinusal grave, concentraeOes sericas de digitalico serem superiores a 10 ng/ml, ou uma concentragao sal-lea de potassio superior a 5 mEq/1 em situaedes de ingestao/tratamento de digitalicos -esta indicado o tratamento com um antidoto, um fragmento de anticorpo antidigitalico, FAB* (ovina). Este produto contain fragmentos de ligando antigenio do carneiro que foram injectados com um complexo de digoxina-albumina humana contra os quais os carneiros desenvolvem anticorpos. Os anticorpos sao obtidos e purificados em fragmentos antigenio-ligando que tam uma grande capacidade de ligaedo a digoxina. Quando injectados em humanos que tomaram digoxina (ou digitoxina), os fragmentos ligam-se as molaculas da digoxina, tomando-as indisponiveis para a ligagao no local de aced°. 0 complexo fragmento-digoxina acumula-se no sangue e 6 excretado pelos * Fragmento anti-binding.
Interaccees medicamentosas MEDICAMENTOS QUE AUMENTAM OS EFEITOS TERAPEUTICO E
A RETER INTOXICADA0 DIGITALICA
A intoxicagfto digitalica ocorre corn major frequencia nos individuos idosos, porque os digitalicos tern uma semi-vida longa. Os sintomas precoces de toxicidade säo a anorexia e as nauseas que por serem frequentes nos idosos, nfto sac associados a toxicidade Qualquer alteragfto no ritmo de pulso e frequencia de sinais do sistema nervoso central (estado mental, orientagdo, alteragão na visào cobrida, alucinagOes, ou alteragOes no comportamento) devem ser jnvestigadas. N as criangas a toxicidade digitalica a bicialmente detectada devido ao desenvolvimento de arritmias auriculares.
rins. A melhoria nos sinais e sintomas de intoxicag5o, comega 30 minutos al:NU a injecc5o dos fragmentos de antigenio-ligando. Aval iagão Efeitos colaterais a comunicar
brroxicAcAo DIGITALICA. Sinais cardiacos: observar sempre os utentes despistando o aparecimento de urn Mice no pulso, bradicardia (frequencia cardfaca inferior a 60 batimentos por minuto), taquicardia (frequencia cardfaca superior a 100 batimentos por minuto), ou bigeminismo. Estes podem ser os sinais de Mich) de urn bloqueio cardiaco. Sempre que urn individuo esta monitorizado sob o ponto de vista cardiaco, o tragado deve ser vigiado, para despistar o aparecimento de qualquer tipo de arritmia. Em criangas, a toxicidade digitalica a habitualmente detectada pelo aparecimento de arritmias auriculares. Sinais nib cardiacos: os sinais näo cardiacos da toxicidade digitalica sac) habitualmente vagos e diffceis de separar dos sintomas da doenga cardfaca. Qualquer utente a tomar digitalicos que perca o apetite, tenha nauseas, vdmitos, diarreia, fadiga intensa, "fraqueza" nos bragos e nas pernas, perturbacties psiquifttricas (pesadelos, agitagão, ou alucinagOes), ou perturbagabs visuais (visa° turva, dificuldade na leitura, dificuldade na percepgdo das cores verde-vermelho) devem ser avaliados ern relag5o a probabilidade de uma intoxicagão digitalica. Outras doencas: Existem outras situagees clinicas que tarnbern podem induzir intoxicagdo por Os utentes que sofrem de hipotiroidismo, enfarte agudo do miocardio, doenga renal, doenga respirat6ria grave, ou insuficiencia cardfaca em estado avangado, podem necessitar de doses inferiores de digitalicos. Avaliar cuidadosamente estes utentes. Egunimuo ftLecTRoanco. Os efeitos adversos dos digitalicos podem tambem ser induzidos por desequilibrios electrolfticos, (hipocaliemia, hipomagnesemia e hipocalcemia). (Ver InteracVies medicamentosas mais a frente neste capftulo). Monitorizar os valores dos exames laboratoriais e avisar o medico se se detectar alguma alteragdo nos valores normais de potassio (4 a 5,4 mEq/1). Monitorizar sempre e cuidadosamente o pulso, sempre que o nivel de potassio é anormal. E especialmente provftvel ocorrer hipocaliemia quando o utente refere nauseas, vOmitos, diarreia ou uma diurese abundante.
Roam. Nefazodona, quinidina, nifedipina, verapamil, antibidticos, propafenona, bloqueadores beta-adrenergicos (como o atenolol, esmolol, timolol, nadolol, propranolol e outros), a succinilcolina, gliconato de calcio e cloreto de calcio. Monitorizar o aparecimento de sinais e sintomas de toxicidade digitalica. MEDICAMENTOS QUE RED UZEM 0 EFEITO TERAPEUTICO.
Colestiramina, ticlopidina, neomicina e anti-acidos. Monitorizar os sintomas do utente em resposta a terapeutica. A recorrencia ou intensificag5o da doenga do utente devem ser referidas ao medico. MEDICAMENTOS QUE PODEM ALTERA R 0 &MUER/0 ELECTROUTICO, ALTERANDO A RESPOSTA DIGITALICA. Sao medica-
mentos que podem alterar a resposta aos digitalicos e a incidância de qualquer dos efeitos colaterais. Para a hipocaliemia
Para a hipercaliemia
Pam a hipomagnesemia
Anfotericina B Bumetanido Clorotalidona Corticosteröides Acido etacrfnico Furosemida Metolazona Diuraticos tiazidicos
Amiloride Bloqueadores beta Fleparina Infuseles de manitol Cloreto de potassio Gliconato de potassio Penicilina G potassica Suplementos de potassio Substitutos do sal Sucinilcolina
Clorotalidona Acido etacrfnico Etanol Furosemida Metolazona Neomicina Diuraticos tiazidicos
Grupo Terapéutico: Inibidores da Fosfodiesterase
of,
am rinona
Acqiies A amrinona 6 urn inotrepico que aumenta a forga e a frequencia das contracgftes do miocardio, atraves da inibigRo da actividade da fosfodiesterase aumentando os niveis de AMP-c* no milsculo cardiaco. E tambem um relaxante do mdsculo liso vascular o que causa a vasodilatagão, reduzindo o preload e o afterlcad. Indicaciies A amrinona a utilizada em tratamentos de curta duragdo em utentes corn disfungdo cardfaca sistdlica que tido responderam adequadamente aos digitalicos, diureticos, ou terapeutica corn vasodilatadores. Os efeitos inotr6picos da amrinona sac) aditivos aos dos digitalicos e pode ser utilizada em utentes completamente digitalizados. A amrinona näcp a utilizada, habitualmente, no tratamento da insuficiéncia cardfaca diastOlica e pode agravar esta situagdo. Resultados Terapeuticos Os principais resultados terapeuticos esperados corn a terapeutica corn a amrinona aft a melhoria do debit° cardiaco, tendo * Letras da sigla em lingua inglesa para Monofosfato de Adenosina cfclico
l
APtR
como consequencia uma melhoria da perfusao dos tecidos, reducao da dispneia, ortopneia e fadiga.
Processo de Enfermagem Avaliactio Inicial Avaliar e registar os sinais vitals. 2. Providenciar a realizacao dos exames laboratoriais pedidos pelo medico (por exemplo: hemograma completo, bilirrubina, AST, ALT, GGT, fosfatase alcalina, tempo de protrombina. 3. Registar, se presente, a existencia de patologia gastrintestinal, antes do inicio da terapeutica. Planeamento Apresentacdo; IV: ampolas de 20 ml coin 5 mg/ml
sp
a
peutica intravenosa. Os sintomas de hepatotoxicidade sac) a anorexia, nauseas, vOmitos, ictericia, hepatomegalia, esplenomegalia e testes de lunar) hepatica anormais (elevacdo da bilirrubina, AST, ALT, fosfatase alcalina e tempo de protrombina). Se estes sinais surgem, d recomendado suspender a terapeutica com a amrinona. Interaccees medicamentosas
DrolTALicos. A administracdo da amrinona em simultaneo com digitalicos produz um efeito intrOpico aditivo. FUROSEMIDA. A amrinona e a furosemida sao quimicamente incompativeis. Quando se mistura furosemida corn a amrinona, forma-se imediatamente um precipitado. Nao os infundir na mesma linha venosa.
o.0f
milrinona*
Execucao
Acgdies
Dose e administracäo
A milrinona '6 um inotrOpico que aumenta a forca e a frequencia das contraccOes do miocardio atraves da inibicao da actividade da fosfodiesterase no mtisculo cardiaco. Tem tambem urn papel relaxante do mesculo liso vascular que causa vasodilatacao, reduzindo o preload e o afterload.
Nab diluir a amrinona corn solugOes dextrosadas. Corn o tempo a amrinona perde a eficacia. Esta pode ser injectada em perfusoes de dextrose atravês de um sistema em Y ou directamente. Adulto: IV: Iniciar a terapeutica corn um bolus de 0,75mg/ kg, lentamente, durante 2 a 3 minutos. Conti nuar a terapeutica com a infusao de manutencao entre 5 a 10 µg/kg/min. Desta forma o nivel serico de amrinona sere de aproximadamente 3 ttg/ml. Com base na resposta clfnica, pode ser dado um bolus adicional de 0,75 mg/kg 30 minutos apes a administracao initial. Em geral, a dose dieria total nao deve exceder os 18mg/kg/24 horas. INCOMPATIBILIDADE COM SOLUCOES DEXTROSADAS.
Ava Nava° Efeitos colaterais a esperar NAUSEAS, VOMITOS, DESCONFORTO ABDOMINAL. Estes efeitos colaterais sat habitualmente transitOrios e podem diminuir corn a continuacao da terapeutica. Se o desconforto se tornar grave, reduzir a velocidade de administracao e comunicar ao medico.
Efeitos colaterais a comunicar
Como seria de esperar, os efeitos colaterais cardiovasculares, arritmias (3%) e hipotensao (1,3%) sao os referidos com maior frequencia. Monitorizar a tensao arterial e a frequencia cardfaca assim como o ritmo durante o tratamento. Estes efeitos adversos estao frequentemente relacionados com a dose e responderao, rapidamente, a uma reducao da velocidade de infusao. Contactar o medico imediatamente se surgirem arritmias ou se se desencadear hipotensao. TROMBOCITOPENIA. A trombocitopenia com uma contagem de plaquetas inferior a 100000/mm 3 este referida em 2,4% dos utentes. Parece ser dependente da dose, ocorrendo 48 a 72 horas apes o inicio da terapeutica. E mais frequente corn doses mais elevadas do que as recomendadas. A contagem de plaquetas deve ser efectuada antes e periodicamente durante o tratamento. Se ocorrer trombocitopenia, deve considerar-se a suspensan da terapeutica, especialmente quando a contagem de plaquetas for inferior a 50000/mm 3 . 0 valor mais vaixo de plaquetas parece ser vadat/el, mas ocorre dentro de uma a quatro semanas. HEPATOTOXICIDADE. A hepatotoxicidade e referida em aproximadamente 0,2% dos utentes, apes a administracao de teraARRITMIAS, HIPOTENSAO.
Indicacties A milrinona é utilizada, em tratamentos de curta duracao, na disfuncdo cardfaca sistolica ern utentes que nao respondem adequadamente aos digitelicos, diureticos, ou terapeutica corn vasodilatadores. Tem a vantagem de ter menos efeitos colaterais gastrintestinais, assim como uma reducdo acentuada na frequencia da trombocitopenia e hepatotoxicidade quando comparada com a amrinona. A milrinona, contudo, pode causar uma alta incidencia de arritmias supraventriculares e ventriculares, superiores as eventualmente causadas pela amrinona. Os efeitos inotrOpicos da milrinona sao aditivos aos dos digitdlicos e esta pode ser utilizada em utentes digitalizados. A milrinona nao e, habitualmente, utilizada no tratamento da insuficiOncia cardfaca diastOlica e pode agravar esta situacao. Resultados Terapauticos Os principais resultados terapéuticos esperados corn a terapeutica corn milrinona sao uma melhoria do debit° cardiaco tendo como consequencia uma melhoria da perfusao dos tecidos e uma reducao da dispneia, ortopneia e fadiga.
Processo de Enfermagem Avaliacan Inicial 1. Avaliar os sinais vitais. 2. Providenciar a realizacao dos exames laboratoriais prescritos pelo medico (p.ex., hemograma completo). Planeamento Apresentacdo:
ampolas de 10 e 20 ml coin 1 mg/ml e seringas pre-preparadas coin 5 ml. hew& pronta a perfundir: 200 µg/ml em 100 ml de dextrose a 5%. * Nao disponivel em Portugal a data da publicacão deste manual (RR.).
ExecugSo Dose e administracdo
• Solventes: seo habitualmente utilizados na prepare. * de diluicees de milrinona para administraceo intravenosa, solugees de cloreto de &kilo a 0,45% ou 0,9%, ou dextrose a 5%. • Adulto: IV: Iniciar corn a dose de impregna * de 50 mg/kg administrado lentamente, durante 10 minutos. • Continuar a terapeutica corn a perfusdo de manutenceo corn 0,375 a 0,75 tig/kg/min. Ern geral, a dose total diaria neo deve exceder 1,13 mg/kg.
Processo de Enfermagem ' 2 " Ver o Capftulo 20 para uma descriceo mais completa e detaIhada sobre o processo de enfermagem em rein -do aos IECA.
Avaliagäo REVISAO DO CAPITULO
Efeitos colaterais a comunicar
Os efeitos cardiovasculares nomeadamente as arritmias (12%) e hipotensao (1,3%) sào os mais frequentemente referidos. Monitorizar a tensdo arterial, a frequencia cardiaca e o ritmo durante o tratamento. Estes efeitos colaterais este° habitualmente relacionados corn a dose e responderdo a uma reducdo da velocidade de infuse°. Contactar o medico se surgirem arritmias ou hipotensao significativa. TROMBOCITOPÈNIA. A trombocitopenia corn urn niimero de plaquetas inferior a 100000/mm 3 este referida em 0,4% dos utentes. Ver a monografia pre'via, relativa a amrinona, para inforrnagdo adicional relativa a trombocitopenia. ARRITMIAS, HIPOTENSAO.
Interacties medicamentosas FUROSEMIDA. A milrinona e a furosemida sào quimicamente incompativeis. Quando se mistura a furosemida corn a amrinona, forma-se imediatamente urn precipitado, neo as perfundir na mesma linha intra venosa.
Grupo Terapeutico: Inibidores da Enzima de Conversäo da Angiotensina
A insuficiencia cardiaca é urn conjunto de sinais e sintomas que surgem quando o ventrfculo direito, esquerdo, ou ambos, perdem a capacidade de bornbear sangue suficiente para satisfazer as necessidades organicas. E uma doenga que aumenta em frequencia, a medida que aumenta a idade da populagão. A morbilidade e mortalidade associadas a insuficiencia cardiaca podem ser reduzidas atraves de tratamentos medicamentosos, dieta, actividade, assim como corn a monitorizagâo dos sintomas. Os enfermeiros podem ter urn papel importante na anelise das opcOes de tratamento, no planeamento das alteragOes ao estilo de vida, no aconseIhamento antes da alta e no reforgar dos pontos chave durante as consultas. Sao alcangados melhores resultados quando o utente, os familiares e os enfermeiros trabalham ern conjungäo no desenvolvimento do piano de cuidados. 0=0.40 inp00.s0 ••••••■•■
••••••••
AccOes Os inibidores da enzima de convers5o da angiotensina (IECA) representam urn marco no tratamento da insuficiencia cardiaca. Existem diversos estudos que demonstram que os IECA reduzem a morbilidade e a mortalidade associadas a insuficiencia cardiaca. Reduzem o afterload bloqueando a vasoconstricao periferica mediada pela angiotensina II e tambem atraves da reduce° do volume do sangue circulante, inibindo a secrecdo de aldosterona (ver Capitulo 20 para uma descriceo mais cornpieta do mecanismo de acceo dos IECA). Indicacaes Os IECA reduzem a ten* arterial (afterload), preservam o debit° cardiaco e aumentam o fluxo sanguineo renal. 0 captopril, enalapril, fosinopril, lisinopril, trandolapril e quinapril são os medicamentos de escolha para serem associadas digoxina no tratamento de insuficiencia cardiaca sistelica ligeira a moderada. Resultados Terapâuticos
Os principals resultados terapeuticos esperados corn a terapeutica corn os IECA seo uma melhoria do debit° cardiaco resultando numa melhoria da perfuseo dos tecidos e uma melhoria da tolerencia a actividade, demonstrada atraves da capacidade de realizar as actividades da vida diaria sem suplementos de oxigenio ou fadiga.
CALCULO DE DOSES
1. 0 Sr. Augusto, 64 anos de idade, 83 kg, est6 na sala de emergencia com a seguinte prescrigao: Prescrito: Digoxina 6 1.tg/kg, IV agora. Disponivel: Digoxina 0,1mg/ml. Baseando-se nesta prescrigào, que dose de digoxina darn de imediato? mg ou mg Utilize qualquer fonte de informagao para determinar o seguinte: • A digoxina é administrada por via intravenosa dilufda ou directa? • Qual é a velocidade de administragâo intravenosa recomendada? • Corn que solucties intravenosas é a digoxina compativel? 2. 0 Sr. Augusto e transferido da sala de emerencia para a unidade corondria durante 24 horas. Tern a seguinte prescrigdo de medicamentos: Prescrito: Digoxina 0,125mg, IV a cada 6 horas apOs a dose initial. Disponfvel: Digoxina 0,1mg/m1 e digoxina 0,25mg/ ml. Dar: Digoxina ml mg/ml. 3. ApOs a digitaIizagdo o Sr. Augusto inicia a dose de manutengao.
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Prescrito: digoxina 0,375 mg PO dia. Disponfvel: Digoxina 0,125 mge 0,25 mg em comprimidos. Dar: comprimidos ou mg em comprimidos.
2. Para alem dos medicamentos referidos no ponto "calculo de doses", o Sr. Augusto iniciou tambem furosemida 60 mg di g rios. Qual é a accâo da furosemida? Explicar que avaliacOes de enfermagem devem ser efectuadas para avaliar a eficacia do efeito diuretico.
EXERCICIOS DE REFLEXAO CRITICA
3. Descrever o objectivo do tratamento medicamentoso da insuficiencia cardiaca, quando säo administrados vasodilatadores tais como nitroprussiato ou a nifedipina, a um bloqueador dos canais de calcio.
1. Durante o processo de digitalizacdo o que deve ser avaliado de forma continua? Analisar a razáo destas observagees.
22 Medicamentos para Tratamento de Arritmias CONTEUDO DO CAPITULO Arritmias Tratamento das Arritmias Tratamento FarmacolOgico das Arritmias Anti-Arritmicos
. . Ob jectivos 1. Descrever a resposta terapéutica que deve ser observada quando a administrado urn anti-auftmico. 2. Identificar a avaliaceo de enfermagem que deve ser i mplementada durante o tratamento das arritmias. 3. Enumerar uma lista das apresentagees e das precaucrees necessarias na preparacão da lidocafna intravenosa para o tratamento de arritmias. 4. Citar os efeitos colaterais mais comuns que podem ser observados aquando da administracâo de amiodarona, bretflio, disopramida, lidocafna, flecafnida, mexiletina, fenitoina, procainamida, quinidina e tocainida. 5. Identificar os potenciais efeitos dos relaxantes musculares utilizados durante as intervencOes cinlrgicas, quando combinados corn terapeutica anti-arrftmica.
Palavras Chave sistema de conduce° arritmia flutter auricular fibrilhacao auricular
taquicardia supraventricular paroxistica bloqueio aurfculo-ventricular zumbidos
ARRITMIAS A funcao do coracdo é bombear ritmicamente o sangue, atraves das arterias corondrias para se irrigar a si mesmo, e para o resto dos tecidos orgdnicos de forma a manter a vida. 0 sistema de conducäo ou sistema cardionector do corageo é uma estrutura anatOmica que controla a frequencia das contracees do miisculo cardiaco, de forma a que seja
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bombeado urn volume 6ptimo de sangue a cada batimento (Figura 22-1). 0 sistema electric° a composto por fibras nervosas que conduzem os impulsos electricos ao mtisculo cardiaco, levando-o a contrair-se. Num coraedo normal, a contraccdo do nnisculo cardiaco inicia-se nas celulas do nedulo sinusal, celulas pacemaker. A onda electrica que passa atraves do sistema electric° no milsculo da aurfcula provoca a sua contraccdo, forgando o sangue das auriculas a passar para os ventriculos que se situam abaixo destas. A corrente electrica chega entdo ao nOdulo auriculoventricular (AV) que direcciona e conduz uma corrente electrica, atraves do feixe de His e das fibras de Purkinje, para o tecido muscular do ventrfculo. 0 mtisculo contrai-se, do vertice para cima, permitindo que o sangue seja bombeado dos ventriculos para a arteria pulmonar e para os pulmoes, e tambem para a aorta e para o resto do corpo. Diz-se que ocorre uma arritmia (mais correctamente designada como disritmia) quando existe uma alteracâo no sistema de conducdo electrica, resultando numa contracedo anormal do coracäo ou da frequencia cardfaca. Todas as pessoas tem, ocasionalmente, uma contraccdo irregular do coracab. 0 aspecto mais critic° e a frequencia da arritmia, pois o mOsculo cardiaco perde a sua eficacia para bombear um volume adequado de sangue. Existem determinados tipos de arritmia que podem conduzir a outras arritmias que podem levar o coracdo a deixar de desempenhar a sua funedo de bomba, embora continue a contrair-se irregularmente (fibrilhacdo). Urn individuo pode "sentir" uma contracedo anormal (arritmia) como uma sensacdo de "corrida" ou de "flip-flop" a nfvel cardiaco. Os enfermeiros podem tambem suspeitar de que o utente tern arritmia quando detectam urn pulso irregular. As arritmias, contudo, devem ser identificadas corn a ajuda de urn electrocardiograma (ECG), que nos de' urn tracado electric° da actividade do coracdo. As arritmias sari causadas pelo "disparar" de celulas pacemaker anormais, pelo bloqueio das vias electricas de conducdo normais ou pela combinacdo de ambas. Normalmente, a frequencia e o ritmo da actividade electrica e da contracedo muscular sdo reguladas pelas celulas pacemaker do nOdulo auricular. Por sua vez, o stresse emotional, a isquemia (ver Capitulo 23) ou a insuficiéncia cardiaca (ver Capftulo 21) podem estimular celulas pacemaker localizadas em areas cardfacas ndo estimuladas pelo nOdulo auricular ou auriculo-ventricular. Estas enviam urn impulso electric° fora da sequencia das do pacemaker normal causando uma contracedo muscular irregular, sentido como um batimento em "flip-flop" do coracdo A segunda causa de arritmias e a
Veia Cava Superior
Veias pulmonares
Feixe de Bachmann (via internal
N6dulo lino-auricular Media Supraventricular
Vias Intra-nodais
Anterior N6dulo Aurfculo-ventricular
Posterior Veia Cav Inferior
Ramo comum esquerdo do Feixe de His Feixe posterior esquerdo
Ventricular
Ramo direito
Mtlsculo papilar posterior esquerdo
Fibras de Purkinje
Feixe anterior esquerdo
Figura 22-1 Diagrama esquemätico do coragao ilustrando o sistema de conducão.
(Modificado por Phipps Wi,
Cassmeyer VL, Sands JK, Lehman MK: Medical-surgical nursing, ed 5, St Louis, 7995, Mosby.)
obstrugào parcial das vias de condughlo normal, causando um fluxo irregular de impulsos elactricos que tern como consequancia urn padrdo irregular das contracgOes musculares. Isto 6 por vezes denominado fenOmeno de re-entrada. Normalmente, o tecido cardiaco saudavel tern mecanismos de proteceão contra estas arritmias de re-entrada. São varias as formal de doenga cardiaca que tern como consequencia alteragOes nas vias de condugdo, o que permite o estabelecimento de arritmias de re-entrada continual. As arritmias são frequentemente classificadas pela sua origem no tecido cardiaco. As que se desencadeiam acima do feixe de His (fig. 22-1) sao denominadas supraventriculares. Exemplos de arritmias supraventriculares sac) o flutter auricular, a fibrilhagäo auricular, as contracgOes auriculares prematuras, taquicardia sinusal, bradicardia sinusal e taquicardia supraventricular paroxistica. As arritmias que se desenvolvem abaixo do feixe de His são denominadas arritmias ventriculares. Incluem as contraccOes ventriculares prematuras, taquicardia ventricular e fibrilhagão ventricular. As arritmias que resultam da obstruc d. . ° das vias de condugäo são descritas pela sua localizagão (por exemplo: supraventricular ou ventricular e do ramo direito ou do ramo esquerdo). 0 bloqueio auriculo-ventricular pode ser classificado pelo grau de bloqueio: primeiro grau = bloqueio parcial, atraso da condugao auriculo-ventricular; segundo grau = bloqueio parcial corn o bloqueio ocasional dos batimentos; e, bloqueio terceiro grau = bloqueio completo, as auriculas e os ventriculos funcionam independentemente uns dos outros. Os tecidos do sistema de condugäo podem ser classificados em dois tipos: dependendo se são os estimulos criados pelos iOes de calcio ou de sOdio que desencadeiam a contracedo muscular. Os nOdulos auricular e auriculo-
-ventricular dependem dos Ries calcio -Ora a condugdo el6ctrica e são referenciados como fibras de conduclio lenta. 0 mrisculo auricular, o sistema de His-Purkinje e o mtisculo ventricular dependem do sOdio para a contracc5o e são por vezes denominados como das fibras de conduce-t o rdpida.
Tratamento das Arritmias Quando se suspeita da existancia de uma arritmia, o utente 6 frequentemente internado numa unidade de cuidados intensivos onde 6 monitorizado, ficando corn um tragado electrocardiogr6fico continuo. E utilizada uma combinagdo do exame fisico, da hist6ria do utente e do padrao do ECG para diagnosticar a causa subjacente a arritmia. 0 objectivo do tratamento 6 restabelecer o ritmo sinusal normal e uma fungal () cardiaca normal, para evitar a recorrancia arritmias que impliquem risco de vida. TRATAMENTO FARMACOLOGICO DAS ARRITMIAS
Accties Os anti-arritmicos são medicamentos complexos corn milltiplos mecanismos de aced°. São classificados de acordo corn os seus efeitos na condugäo elOctrica cardiaca (Quadro 22-1). Os medicamentos da Classe I actuam como depressores do miocardio, inibindo o movimento dos iOes de sOdio. Os medicamentos da Classe Ia prolongam a duragao do estimulo elOctrico nas cOlulas e o period() refractario entre os impulsos elOctricos. Os da Classe Ib encurtam a duragäo do estimulo elactrico e o tempo entre os impulsos elactricos. Os anti-arritmicos Classe Ic sac) os mais potentes depressores do mioardio e atrasam a velocidade da condugdo da auricula para os ventriculos.
Quadro 22-1 _ . , Classificacao dos Ann-Arnt micos CLASSE
NOME GENERICO
I
Moricizina Disopiramida Procainamida Quinidina Lidocaina Mexiletina Fenitofna Tocainfda Elecalnida Propafenona Acebutolol Esmolol Propranolol Amiodarona Bretflio Sotalol 'bothIda Verapamil Adenosina
la
Ilb
lc II
In
Iv
Os medicamentos da Classe II sao os bloqueadores betaadrenengicos. Muitas arritmias sao causadas pela estimulagao das alulas beta do sistema nervoso simpatico do coragdo. Os medicamentos da Classe III atrasam a frequOncia da condugdo electrica e prolongam o intervalo entre as contracgOes. Os medicamentos do Grupo IV bloqueiam o fluxo do ido aid°, prolongando a duragao do estimulo electrico e atrasando a condugdo no nedulo auriculo-ventricular. Indicacães Ver as monografias especfficas para utilizacao dos anti-arritmicos.
Processo de Enfermagem A avaliagao relativa aos sinais cardinais da doenea cardiovascular pode constituir uma base para a avaliacao subsequente da resposta do utente as modalidades terapeuticas prescritas. Avaliacão Inicial
As arritmias sao inicialmente avaliadas atrav8s da monitorizaeao electrocardiografica. 0 registo electrocardiografico de 24 horas (monitorizacao Holter), estudos electrofisiolOgicos, a prova de esforeo e os exames laboratoriais sao utilizados para avaliar e analisar a funcao do miocardio do utente. Os utentes sac' , habitualmente, admitidos numa unidade coronaria, em situagOes que necessitam de monitorizagdo cardiaca continua e especializada. Os enfermeiros que trabalham nestas unidades possuem conhecimentos profundos da fisiologia cardiaca e dos cuidados especfficos a prestar a estes utentes. (Consultar urn manual de enfermagem medico-cinlrgica para uma explicagao mais mais detalhada sobre os cuidados a pessoas com arritmias). Histdria medicamentosa: Colher dados detalhados sobre todos os medicamentos que estao a ser tornados pelo utente. Verificar se os medicamentos prescritos estdo a ser tornados e, caso contrario, averiguar o porquO.
Histdria dos seis sinais cardinals da doenga cardiovascular: • Dispneia: Registar a ocorrencia de dispneia em repouso ou durante o exercicio. Como lida o paciente corn os problemas determinados pela ortopneia? • Dor torcicica: Registar o inicio, a frequencia, duraedo e qualidade da don. Anotar as ocorrencias que o utente considera que possam agravar ou aliviar esta dor. (Nem todos os utentes com arritmias tern dor tora'cica). • Fadiga: Determinar quando ocorre fadiga e se surge apenas em determinadas horas do dia, como ao anoitecer. Perguntar ao utente se a fadiga diminui corn a diminuigao do nivel de actividade ou se se mant6m presente as mesmas horas do dia. • Edemas: Registar a presenca ou ausOncia de edemas. Se presentes, registar a sua localizagdo, avaliar (p.ex., grau dos edemas de declive presentes a nivel dos mal6olos, pernas ou coxas) e anotar quaisquer medidas utilizadas pelo utente no sentido de os eliminar. Registar a hora do dia ern que os edemas sao mais acentuados (de manha, a noite) assim como as zonal corporals especificas onde estes se localizam. A avaliaedo do peso deve ser diaria a mesma hora do dia, com a mesma balanga e roupas semelhantes. • Sincope: Perguntar ao utente as circunstancias em que se desencadeiam os episOdios de sincope. Registar a magnitude da sintomatologia presente: a diminuicao da forea muscular, incapacidade de se manter em pe, sensaedo de desmaio ou perda de conhecimento. Registar o tipo de actividades, se houver algumas, que desencadeiam estes episOdios. • Palpitacaes: Registar a descried° feita pelo utente, como por exemplo "o meu coracao dispara" ou "parece que ele esta numa corrida". Perguntar se estes situaeOes sac) precedidas por exercicio ligeiro ou intenso e durante quanto tempo duram os episOdios. Exame neurológico: Identificar o grau de consciOncia e lucidez do individuo. Ambos os factores sao indicadores de perfusao cerebral adequada ou inadequada. As observagees subsequentes servem para registar se houve uma melhoria a deterioragdo, em relaedo a avaliacao inicial. Sinais vitals: Os sinais vitais, devem ser registados o ntlmero de vezes necessaxias para monitorizar o utente. Tensao arterial: As avaliaeOes da tensao arterial devem ser efectuadas pelo menos duas vezes por dia, num utente esNavel; mas, mais frequentemente se for indicado pela sintomatologia e ou referOncias do utente. Verificar que esta a ser utilizada a bragadeira adequada e colocar o brae° do utente ao nivel do coragao. • Avaliar a tensdo arterial em ambos os bracos: Uma variacao na pressdo sistOlica de 5 a 10 mmHg 6 normal. As leituras que reflictam uma variaeao de mais de 10 mmHg devem ser registadas para avaliacao posterior. COMUNICAR SEMPRE VALORES DE PRESSAO DE PULSO MUITO PEQUENOS (diferenea entre as leituras sistOlicas e diastfilicas). • Pulso: Avaliar bilateralmente, o ritmo, qualidade e intensidade dos pulsos (carOtida, braquial, radial, femoral, popliteia, tibal posterior e pediosa). Se algum destes pulsos esta diminuido ou ausente, registai e comunicar o nivel a que se comegam a notar alteragdes. As palavras habitualmente utilizadas para descrever o pulse sac,: "ausente", "diminuido", ou "regular", "cheio e ample' ou "cheio e rapido". Despistar alteragOes a nivel do preenchimento capilar. • Respiraclio: Observar e registar a frequOncia e amplitude das respiraeOes. Confirmar a ausOncia de ruidos auscultatOrios na auscultacao pulmonar, pelo menos uma vez por tumo, e realizar os registos tendo em conta
a presenca de rufdos anormais (por exemplo: roncos, fervores, sibilos). Observar o grau de dispneia existente e se estd relacionada corn o exercicio. • Temperatura: Avaliar a temperatura pelo menos uma vez por tumo. fiuscultacao e percussdo: Realizar a auscultacao e percusao de forma a observar a existencia de alteracOes nas dimensees cardfacas e na auscultacao cardfaca e pulmonar. (Consultar urn manual de enfermagem medico-ciriirgica para detalhes ern relacao a estes procedimentos). Registar as alteracties ao ritmo cardiac°, frequancia cardfaca, nos tons cardfacos ou no murintirio vesicular. Exames laboratoriais: Analisar os exames laboratoriais e comunicar, de imediato, se detectar algum valor anormal. Estes exames podem incluir o ionograma serico, especialmente o potAssio, magnesio e sedio; a gasimetria arterial para avaliar o pH, P0 2 , PCO 2 e HCO3; estudos da coagulacao, para avaliar a coagulacao sangufnea; enzimas sericos [AST, CPK, LDH; lipidos sericos (colesterol, trigliceridos)]; electrocardiograma; exames radiolOgicos; cintigrafias cardfacas e cateterismo cardiac°. Verificar tambem os valores das andlises a urina e efecmar o balanco hfdrico horario, se indicado. Registar os debitos caso estes sejam inferiores a 30 a 50 ml por hora. Monitorizar outros testes da funcao renal como a ureia e creatinina sericas. Altera&Oes de valores laboratoriais ou o dObito urindrio baixo podem indicar uma perfusao renal inadequada.
DiagnOsticos de Enfermagem • Diminuicao do debit° cardiaco (especificar). • Intolerancia a actividade (especificar). • Alteracao da perfusao dos tecidos (especificar). Planeamento Providenciar os medicamentos prescritos e preencher a folha de terapOutica.
Medicaga'o:
Hist6ria dos seis sinais cardinals de doenca cardiovas-
Individualizar o piano de cuidados em relacao ao grau de dispneia do utente, dor toracica, fadiga, edemas, sfncope e palpitacties. Estado mental: Programar uma avaliacao neurolOgica sum& ria, pelo menos uma vez por tumo. Sinais vitals, auscultacao e percusao: Efectuar uma avaliacao dos sinais vitais, auscultacao e percusao cardfacas e do tOrax de forma a obter dados seriados da evolugao da situagao do utente. Exames laboratoriais: Providenciar os pedidos imediatos e calendarizar as avaliacäes subsequentes para comparacao. Shun Oes de emergencia: Os enfermeiros devem conhecer os protocolos institufdos, o equipamento que faz parte do carro de urgencias e os procedimentos relativamente sua manutencao. E necessdrio que os enfermeiros tenham preparacao sobre intervengOes de enfermagem em situagOes de desfibrilhacao e cardioversao. cular:
Execucào • Avaliar, continuamente, o trap& electrocardiografico. • Efectuar avaliacOes periOdicas do utente, de acordo com
• • • • •
as normas institucionais (a cada 4 ou 8 horas dependendo da situacao do utente). Se necessdrio, ajudar o utente a efectuar as actividades da vida Verificar o grau de dispneia ou de intolerancia verificados em repouso e ao esforco. Administrar oxigenio, se indicado, e de acordo corn as necessidades (SOS). Administrar os medicamentos e tratamentos prescritos para que estes possam aliviar a sintomatologia do utente, proporcionando-lhe o mdximo conforto. Encorajar a actividade ffsica, de acordo com as indicacaes. Evitar que o utente se canse. Instituir medidas para reduzir a ansiedade. Apoiar o utente de uma forma calma, mesmo que a resposta seja hostil.
Educacão para a Sat-Me • Analisar a histOria do utente para identificagao de factores que possam alterar a situacao de doenca corondria. Desenvolver um plano individualizado para ajudar o utente a modificar alguns factores que dependam da sua vontade e estejam ao seu alcance. • Ajudar o utente a desenvolver mecanismos de coping pr lidar com a ansiedade. • Ensinar o utente a avaliar e registar o pulso, tensao arterial e tamb6m sinais e sintomas que seja importante comunicar aos tecnicos de satide. Promocäo e manutencao da saale: Durante o tratamento discutir, a informacao sobre a medicagao e a forma como esta beneficiar y o utente. A terapeutica 6 um componente no tratamento das arritmias e 6 imperioso que os medicamentos sejam tomados de forma correcta. Proporcionar ao utente e aos familiares a informagao contida na monografia especifica dos medicamentos prescritos. Os aspectos especificos e as intervengOes de enfermagem em relacao aos efeitos colaterais a esperar e a comunicar estao descritos na monografia de cada urn dos medicamentos. Procurar colaboracao e compreensao ern relacao aos seguintes pontos, para que a adesdo a terapOutica seja aumentada: nome do medicamento, dose, via e hora de administracao, efeitos colaterais a esperar e efeitos colaterais a comunicar. Registo: Pedir ao utente para efectuar um registo escrito dos parametros a monitorizar (frequancia do pull tensao arterial, grau de dispneia, factores que precipitant a dor tordcica, edemas, etc.). (Ver no Capftulo 21 a"Folha de Registo e de Avaliacao da TerapOutica"). Pedir ao utente para levar estes registos a cada consulta.
Anti-Arritmicos 08
adenosina
Accdes A adenosina 6 um composto qufmico que existe naturalmente nas cOlulas do organismo. Nao se pode relacionar a sua actividade corn a de outros anti-arrftmicos. Tern uma variedade de papOis fisiologicos, incluindo a transferOncia
de energia, a promogdo da libertagdo de prostaglandinas, a inibigdo da agregagdo plaquetaria, efeitos anti-adrenergicos, vasodilatagdo coronaria e diminuiedo da frequencia cardfaca. Indicaceies
Como tem efeitos depressores intensos, a nivel dos nedulos sinusal e aurfculo-ventricular, a adenosina é recomendada no tratamento da taquicardia supraventricular paroxfstica que envolva a condugdo do nOdulo sinusal, aurfcula, ou nedulo auriculo-ventricular. Resultados Terapauticos
Os princiais resultados terapOuticos esperados corn adenosina sdo a conversdo das taquicardias supraventriculares para ritmo sinusal.
de aced() seja desconhecido, é urn medicamento da classe III que actua prolongando o potencial de aced° auricular e ventricular, aumentando o periodo refractario, sem alterar o potencial de repouso da membrana; retardando assim a repolarizagdo. A amiodarona tambem mostrou antagonizar, de forma ndo competitiva, os receptores adrenergicos alfa e beta, provocando vasodilatagdo coronaria e sisrémica. Indicacães
A amiodarona tern sido utilizada no tratamento de taqui-arritmias supraventriculares que implicam risco de vida, fibrilhacdo auricular e flutter, sindromas bradicardia/taquicardia, fibrilhagdo e taquicardia ventriculares, e cardiomiopatia hipertrofica resistente a terapOutica habitual. Efeitos Colaterais
Processo de Enfermagem Avaliaedo Inicial Colher dados relativos aos seis sinais cardinais da doenga cardiovascular a serem utilizados como padrdo em relagdo as avaliagees posteriores, assim como a resposta a terap8utica. Planeamento Apresentacao: IV: 3 mg/ml em ampolas de 2 ml.
Teo frequentes as reacglies adversas com a utilizagdo da amiodarona, particularmente em utentes que estejam a fazer uma dose superior a 400 mg por dia. Aproximadamente 15% a 20% dos utentes param a terapOutica, devido aos efeitos adversos. Resultados Terapêuticos
Os principais resultados terap8uticos esperados com a amiodarona sao a conversdo a ritmo sinusal.
Excelled° Dose e administracao: IV — 6 mg administrados em bolus
IV rapid° (durante 1 ou 2 segundos), seguidos por uma lavagem da veia corn uma perfusdo rapida de soro fisio16gico. E recomendada uma dose suplementar de 12 mg, se a dose inicial ndo for eficaz no restabelecimento da frequencia cardfaca normal. Esta segunda dose pode ser repetida mais uma vez, se necesserio. Ava I iaedo Efeitos colaterais a esperar: As reaccees adversas mais
frequentemente referidas com a adenosina sào o rubor facial (18%), polipneia (12%), sensagdo de opressdo tordcica (7%), nauseas (3%) e cefaleias (2%). Como a meia-vida da adenosina é inferior a 10 segundos, os efeitos adversos sdo de curta duragdo. 0 tratamento dos efeitos adversos mais prolongados inclui a administragdo de oxigenio ou, eventualmente, de outros anti-arrftmicos. Interaccties medicamentosas MEDICAMENTOS QUE AUMENTAM OS EFEITOS TERAPEUTICOS E TOXICOS. 0 dipiridamol e a carbamazepina potenciam os
efeitos da adenosina. Se usadas em simultáneo, deve reduzir-se a dose de adenosina. MEDICAMENTOS QUE REDUZEM OS EEEITOS TERAPFUTICOS. A teofilina, aminofilina e cafefna antagonizam, por compelled°, a adenosina o que condiciona a utilizagdo de doses maiores de adenosina, quando sac) administradas em simultaneo. al
amiodarona
Acciies
A amiodarona 6 urn anti-arrinnico que ndo esta relacionado corn qualquer outro disponfvel. Embora o seu mecanismo
Processo de Enfermagem Avaliaedo Inicial 1. Colher dados relativos aos seis sinais cardinais da doenca cardiovascular, a serem utilizados como padtho para avaliagees posteriores, assim como para avaliagdo da resposta terapeutica. 2. Promover a realizagdo de exames laboratoriais para avaliaeh° das funcOes pulmonar e da tiroideia. 3. Colher dados sobre o padrdo habitual de sono do utente e despistar a presenga de sintomas gastrintestinais, antes e apes o infcio da terapautica. Planeamento Apresentagdo: PO — Comp. de 200 mg; IV — amp. de 150 mg.
Execuedo Dose e administracao:
NOTA: Este contraindicada a utilizagdo de amiodarona ern utentes com disfungdo grave do n6dulo sinusal que cause bradicardia sinusal, corn bloqueio aurieulo-ventricular do 2° e 3° graus e ainda, quando existarn episedios de bradicardia que tenham sido causa de sincope (excepto se o utente fiver urn pacemaker). A dificuldade em utilizar a amiodarona com eficacia e seguranga a devida ao facto de ela ter urn risco significativo para o utente. Este deve ser hospitalizado, enquanto este a ser administrada a dose de impregnagdo e, a resposta requer, por vezes, dual ou mais semanas. Como a absorcao e a eliminacdo sdo variaveis, a selecgdo da dose de manutengdo 6 diffcil e ndo 6 pouco frequente ser necessaria uma redugdo da dose, ou mesmo suspensho do tratamento. periodo durante o qual pode ocorrer uma arritmia que implique risco de vida, apes a suspensdo ou uma adaptagdo da dose 6 imprevisfvel, variando de semanas a meses. A subs-
tituicdo da amiodarona por outro anti-arritmico quando esta é suspensa, é dificil devido as alteracees graduais, mas lmprevisiveis, dos seus niveis stricos, devido a variabilidade do seu armazenamento. Existe urn problema semelhante quando a amiodarona tido a eficaz; mesmo assim existe o risco de interaccdo desta com o medicamento adoptado posteriormente. PO — Dose de impregnaceo: 800 a 1600 mg dierios em doses fraccionadas, durante uma a tres semanas, ate se obter a resposta terapeutica. Apes a dose de impregnage°, a dose 600 a 800 mg diaria a administrada durante aproximadamente urn mes. Manutencdo: Deve ser utilizada a dose minima eficaz, habitualmente 400 mg dierios. AVALIACOES PREVIAS: Antes do inicio da terapeutica, deve ser efectuada uma avaliacdo da funceo pulmonar, tiroideia e realizados testes a funceo hepatica. INTOLERANCIA GASTRICA: Se ocorrer irritacdo gestrica administrar os comprimidos corn alimentos ou leite. Se persistem os sintomas ou aumentarem em gravidade comunicar ao medico, para avaliacen. Aval ince° Efeitos colaterais a comunicar FADIGA, TREMORES, MOVIMENTOS INVOLUNTARIOS, ALTERACOES DO SONO, PARESTESIAS E ZUMBIDOS, TONTURAS, ATAXIA E
CoNsusiko. Muitos destes sintomas este° relacionados com a dose e desaparecem com a reduce() ou suspense° da terapeutica. A neuropatia periftrica pode estar associada a terapeutica de longa duracdo, embora o inicio e a apresentaceo dos sintomas seja variavel. Estes desaparecem, habitualmente, 1 a 4 meses apes a suspense() da terapeutica. Ensinar o utente a levantar-se lentamente da posicao de deitado ou sentado, e encorajd-lo a sentar-se ou deitar-se, caso tenha a sensacen de desmaio. Efectuar uma avaliageo neurolegica sun-IA. 1-ia do utente tendo em conta o grau de vigilia a orientaceo ern relaceo a si pr6prio, ao espaco e tempo, antes do inicio da terapeutica. Promover avaliacees peritdicas do seu estado mental e comparar os resultados obtidos. Comunicar ao medico caso surjam alteracees. Proporcionar seguranca ao utente durante os episddios de tonturas. DISPNEIA DE ESFORCO, TOSSE NAO PRODUTIVA, DOR PLEU-
Este descrita a ocorrencia de pneumonite/alveolite interstitial em 10 a 15% dos utentes. Deve ter-se uma atencdo particular para neo assumir que estes sintomas este° relacionados corn insuficiencia cardiaca. Sao evidentes alteracOes nos testes da capacidade de difusão. Os sintomas resolvem-se, gradualmente, ap6s a suspense() da terapeutica. Recomenda-se a realizaceo peri6dica de radiografias ao tOrax, de acordo corn a clinica, a cada 3 a 6 meses. ALTERAGGES DA FUNCAO TIROIDEIA. A administracao da amiodarona este associada ao desenvolvimento de hipotiroidismo (2 a 10%) e hipertiroidismo (1 a 3%). Os utentes corn histeria de alteragOes da tiroideia parecem ser mais susceptiveis a esta complicacdo. Devem ser efectuadas avaliacees periOdicas da funceo tiroideia ern todos Os utentes. RITICA.
PIGMENTACAO AMARELO-ACASTANHADA DA CORNEA, VISA() TURVA, HALOS. Foram
observados micro-depasitos na cOmea, na observageo oftalmolOgica corn lampada de fenda, logo apes 2 semanas apes o inicio da terapeutica com amiodarona. A vise° turva e os halos ocorrem em cerca de 10% dos utentes. Esta complicacdo 6 reversivel ap6s a suspense()
do medicamento. A utilizaceo de solucao oftelmica de metilcelulose, assim como uma reduce() da dose de manutencdo, pode limitar esta complicaceo. Proporcionar seguranca ao utente durante a alteraceo temporaria da vise°. Pedir ao utente para neo "esfregar os olhos" com NAUSEAS, VOMITOS, OBSTIPACAO, DOR ABDOMINAL, ANORE-
Estes queixas gastrintestinais ocorrem cerca de 25% dos utentes, mas raramente requerem a suspense° da terapeutica. Estes efeitos adversos ocorrem frequentemente durante a administracen de doses elevadas e respondem facilmente a reduce() ou divisào da dose. ARRITMIAS. A amiodarona pode causar uma exacerbacdo das arritmias pre-existentes e, em 2 a 4% dos utentes, induz outro tipo de arritmias. FOTOSSENSIBILIDADE. A amiodarona produziu fotosensibilidade ern aproximadamente 10% dos utentes. A gravidade do eritema pode depender do gran de exposicen solar. Sintomas tail como queimaduras, zumbidos, eritema e flictenas podem ocorrer tao precocemente quanto 2 horas apes a exposicdo ao sol. A utilizacdo de protectores solares pode minimizar este efeito adverso. Os utentes devem ser sensibilizados para utilizar roupas de manga comprida e evitar a utilizaceo de calctles na rua. A fotossensibilidade pode persistir durante mais ou menos quatro meses apOs a suspense° do tratamento. Com o tratamento de longa duracdo, a pele exposta pode adquirir uma con azul-acinzentada. O risco esta aumbntado em utentes de constituicdo debil e nos que praticam exercicio ao ar livre e pode estar relacionada com o efeito cumulativo do medicamento assim como corn a durack da terapeutica. Este efeito desaparece gradualmente, ap6s a suspense() da terapeutica. 0 utente deve ser ensinado a nen utilizar lampadas de raios ultra-violeta para produzir urn bronzeado artificial. HEPATOTOXICIDADE. Os testes de funceo hepatica com valores elevados (AST e ALT) surgem em 4 a 9% dos utentes. Nos utentes a fazer doses de manutenceo elevadas, devem ser controlados, periodicamente, os valores das enzimas hepaticas. ElevacOes significativas persistentes ou hepatomegalia, sdo indicacOes para considerar a reduce() da dose ou suspense() da terapeutica. A hepatite e outras alteracOes hepaticas podem ocorrer em 1 ou 3% dos utentes. Os sintomas de hepatotoxicidade são a anorexia, nauseas, vtmitos, ictericia, hepatomegalia, esplenomegalia e alteracen das provas da funceo hepatica. XIA.
Interaccees medicamentosas DIGOxINA, DIGITOXINA. A administracão de amiodarona utentes a fazer, simultaneamente, digoxina ou digitoxina tem como consequencia um aumento da concentracdo serica dos digitalicos. A dose de digitalicos deve ser reduzida para 50% ou suspendida. Os niveis sericos de digitalicos devem ser vigiados cuidadosamente e os utentes observados, para avaliar a existéncia de sintomas de toxicidade (anorexia, nauseas, fadiga, vise° turva ou colorida, bradicardia ou arritmias). VARFARINA. A potenciacdo da varfarina pode ser quase sempre observada corn 3 a 4 dias de terapeutica concomitante. A dose do anticoagulante deve ser reduzida, para um terco ou metade, e o tempo de protrombina deve ser controlado. Avaliar o aparecimento de petequias, equimoses, epistaxis, gengivoragias, fezes corn sangue de cor escura e vOmitos com sangue vivo ou corn aspecto em "borra de café" (hematemese).
QUINmINA. A elevacdo dos niveis sericos de quinidina (32% a 50%) 6 frequentemente observada apes 2 a 3 dias. A dose de quinidina deve ser reduzida de 1/3 a metade ou mesmo suspensa. PROCAINAMIDA. A elevacao dos niveis sericos de procafnamida (50%) 6 frequentemente observada em menos de 7 dias. A dose deve ser reduzida para 1/3 ou mesmo suspensa. FENITOINA. A elevacao dos niveis de fenitoina (200% a 300%) 6 observada apes varias semanas. A dose de fenitoina deve ser gradualmente reduzida, tendo em conta a resposta do utente. Monitorizar os utentes que fazem terapeutica concomitante, avaliando os sinais de toxicidade da fenitoina: nistagmo, sedacao e letargia. Devem ser monitorizados, periodicamente, os niveis sericos da fenitoina. A fenitoina pode tambern reduzir os niveis da amiodarona. Monitorizar a reducao dos efeitos terapeuticos. BETABLOQUEANTES, ANTAGONISTAS DO CALCIO. A amiodarona deve ser utilizada corn precaugao ern individuos a tomar bloqueadores beta-adrenergicos (p.ex., propanolol, ti molol, nadolol, pindolol) ou antagonistas da entrada do calcio (p.ex., diltiazem, verapamil, nifedipina) devido a pos&Nei potenciacdo da bradicardia, paragem sinusal e bloqueio auriculo-ventricular. Se necessario, a amiodarona pode ser utilizada apes a colocacao de urn pacemaker, em utentes corn bradicardia grave ou paragem sinusal. TEOFILINA. A amiodarona pode aumentar os niveis sericos da teofilina, tendo como consequencia a toxicidade. Os efeitos podem ndo ser observados ate mais ou menos uma semana de terapeutica simultanea. A toxicidade pode persistir durante mais de uma semana apes a suspensdo da amiodarona.
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bretilio
Acgdes 0 bretilio, e um bloqueador adrenergico, inibe a libertacao de noradrenalina. IndicagOes O bretilio é um anti-arritmico da Classe III, utilizado para o tratamento de arritmias ventriculares de curta duracao que i mplicam risco de vida, principalmente fibrilhacao e taquicardia, que nao responderam a utilizacao de outros antiarritmicos. 0 bretilio tido é um depressor cardfaco; portanto, é particularmente 661 ern utentes com diminuicao da contractilidade do miocardio e baixo debit° cardfaco. Resultados Terapduticos 0 principal resultado terapéutico esperado é a conversao da arritmia ern ritmo sinusal.
Processo de Enfermagem
Avaliacdo Inicial 1. Colher dados relativos aos seis sinais cardinais da doenca cardiovascular a serem usados como orientagab para avaliacao posterior, ern relacao a resposta a terapeutica. 2. Avaliar, periodicamente, a tensao arterial, de acordo com a situacao do utente.
Planeamento bloqueadores beta-adrenergicos til
Apresentacão: IV - 50 mg /ml ern ampolas de 10 ml.
Execucao Dose e administracdo: Para a fibrilhacao ventricular, apes
AccOes Os bloqueadores beta-adrenergicos (acebutolol, esmolol e propranolol) ado amplamente utilizados como anti-arrftmicos. Estes medicamentos inibem a resposta cardiaca a estimulacao nervosa simpatica, bloqueando os receptores beta. Como consequencia, a frequencia cardiaca, a tensao arterial sistOlica e o debit° cardfaco sac, reduzidos. Indicacties Estes medicamentos sao eficazes no tratamento de varias arritmias ventriculares, taquicardia sinusal, taquicardia auricular paroxistica, contraccOes ventriculares prematuras e taquicardia associada a flutter ou fibrilhacao devido a reducao da conducao auriculo-ventricular. Resultados Terap6uticos Os principais resultados terapeuticos esperados com a terapeutica corn betabloqueantes sao a conversdo a ritmo sinusal.
Processo de Enfermagem Ver o Capftulo 11 para uma analise mais detalhada em re' Ka° a intervencao de enfermagem associada a mibicao corn os beta-adrenergicos.
insucesso da cardioversao electrica, 5 mg/kg IV directo. Repetir cardioversao electrica. Se persistir a fibrilhacdo, a dose pode ser aumentada para 10 mg/kg e repetida a cada 15 a 30 minutos. Esta descrita a utilizagdo de doses superiores a 40 mg/kg por dia. Para outras arritmias ventriculares — administrar 5 a 10 mg/kg IV durante 8 a 10 minutos. A dose pode ser repetida apes 1 a 2 horas, se houver persistencia da arritmia. Infusao continua intravenosa: a dose recomendada 6 de 1 a 2 mg por minuto. IM — 5 a 10 mg/kg. Mc) administrar mais de 5 ml em cada local. A dose pode ser repetida num espaco de 1 a 2 horas se houver persistencia da arritmia. Apes este perfodo repetir a cada 6 a 8 horas. Observar o local de injeccao para despistar sinais de inflamacao e necrose.
Avaliacdo Efeitos colaterais a esperar TONTURAS, SENSAEA0 DE "CABECA VAZIA". Estes sintomas sao passageiros e podem ser reduzidos se se mantiver o utente deitado. Quando forem realizadas mudancas de posicao, encorajar o utente a mover-se lentamente e a deitar-se, caso tenha a sensagao de desmaio. HIPERTENSAO, HIPOTENSAO. A hipertensao esporadica, SEguida de hipotensao 6, frequentemente, observada quando se inicia a terapeutica. Evitar a utilizacao de doses subterapeuticas (inferiores a 5 mg/kg) porque ocorre frequen-
temente hipotensào. A tensao arterial sistOlica inferior a 75 mmHg pode ser tratada com dopamina. Iniciar a perfusao de dopamina em doses baixas, adaptando a perfusao de acordo corn as necessidades do utente e corn os valores da monitorizacao continua da tensao arterial. interaccdes medicamentosas thcri-Aucos. 0 brefilio nao 6 recomendado no tratamento de arritmias associadas a intoxicacao digit g ica. A libertacao rapida de noradrenalina causada pelo inlet° da terapeutica com bretilio pode agravar, seriamente, a intoxicagao digitAlica.
T
/ disopiramida
Accdes A disopiramida 6 anti-arritmico da classe Ia. Indicapdes A disopiramida 6 utilizada no tratamento da fibrilhano auricular, sindroma de Wolff-Parkinson-White, taquicardia supraventricular paroxistica, taquicardia ventricular prematura e taquicardia ventricular. Pode ser utilizada em utentes digitalizados ou nao digitalizados. E, habitualmente, urn medicamento util como alternativa a quinidina ou a procainamida, quando os utentes desenvolvem intolerancia ou efeitos colaterais graves corn estes medicamentos. Resultados Terapauticos Os principals resultados terapeuticos esperados sac) a conversao da arritmia em ritmo sinusal.
Processo de Enfennagem
Avaliacäo Inicial 1. Colher dados relativos aos seis sinais cardinais da doenca cardiovascular a serem usados como orientacao para avafind° posterior, em relacao a resposta terapeutica. 2. Avaliar o padrao de miccao e o transit° intestinal
Planeamento Apresentapao: PO — Cdpsulas de 100 mg, comp. accao prolongada de 250 mg.
Execucäo Dose e administracao: PO — A dose e individualizada. A dose recomendada para adultos 6 de 150 mg a cada 6 horas. Se o peso corporal 6 inferior a 50 kg, a dose recomendada 6 de 100 mg a cada 6 horas. 0 nivel sOrico terapeutico 6 de 2 a 6 mg/I.
Avaliacão Efeitos colaterais a esperar SECURA DA BOCA, OROFARINGE E NARIZ. Sugerir a lavagem frequente da boca, chupar pequenos pedacos de gelo ou rebucados, para alivio dos sintomas. Efeitos colaterais a comunicar TOXICIDADE MIOCARDICA. Comunicar a existencia de bradicardia ou sinais de insuficiencia cardiaca. Esta indicada a monitorizacao electrocardiografica.
. HESITACAO URINARIA. Informal
o utente que pode ocorrer hesitagao, no inicio da miccao. Sugerir que abra a tomeira deixando correr a agua ou que molhe as maos, para estimular a miccao. Comunicar uma diminuicao do volume urindrio assim como a formacao de globo vesical. Em internamento, registar o balanco hfdrico. OBSTIPACk0 COM DISTENSÄ0 ABDOMINAL E FLATULENC1A. Comunicar dificuldades para evacuar. Avaliar a distensao atray es da medicaid do perimetro abdominal, se necessario. Avaliar a capacidade do utente para expelir gases. Interacciies medicamentosas MEDICAMENTOS QUE AUMENTAM 0 EFEITO TERAPEUT1COS E
TOxicos. Procainamida, quinidina, digitalicos e bloqueadores beta-adrenergicos (propranolol, atenolol, timolol). Avaliar o aumento dos efeitos do medicamento, por exemplo a bradicardia e hipotensào. MEDICAMENTOS QUE REDUZEM OS EFEITOS TERAPEUTICOS.
Fenitoina, barbittiricos, glutetimida, primidona e rifampina. Monitorizar o aumento da frequencia de arritmias. MEDICAMENTOS QUE AUMENTAM OS EFEITOS HIPOTENSORES.
Os diurelicos e os anti-hipertensores. Ensinar o utente a levantar-se lentamente, se estiver deitado. Se os sintomas se tornarem mais graves comunicar ao medico. tig
flecainida
Accdes A flecainida ou acetato de flecainida 6 um anti-arritmico da classe 1c que pode ser administrado por via oral. Indicacries Pode ser utilizada no tratamento da taquicardia ventricular mantida, taquicardia ventricular esporddica e contraccOes ventriculares prematuras frequentes. A flecainida 6, habitualmente, utilizada em arritmias ventriculares mais graves que nao respondem a terapeutica traditional. Para altm da sua actividade terapeutica, a sua vantagem particular e a necessidade de administragito s6 duas vezes por dia. A flecainida tern urn efeito inotrOpico negativo e pode agravar a insuficiencia cardiaca pre-existente, particularmente em pessoas corn insuficiencia cardiaca grave e resistente. Este efeito adverso pode levar horas a meses manifestar-se. A insuficiencia cardiaca de novo ou des compensada, ocorre em aproximadamente 5% dos utentes. A flecainida pode tambem agravar as arritmias existentes e precipitar o aparecimento de novos tipos de arritmias, especialmente em utentes com doenca cardiaca subjacente. Resultados Terapduticos 0 principal resultado terapeutico esperado corn a flecainida 6 a conversao da arritmia a ritmo sinusal.
Proceisd de Entermagem
Avaliacão Inicial I. Colher dados relativos aos seis sinais cardinais da doenca cardiovascular, a serem usados como orientacao em availacfies subsequentes, em relacao a resposta terapeutica.
's par 2. Se aside, presentes sintomas de insuficiencia cardiaca, comunicar ao medico, antes de iniciar a terapeutica.
Planeamento Apresentacdo: PO — Comprimidos de 100 mg.
Execucao NOTA: a flecainida nao deve ser utilizada em utentes corn bloqueio auribulo-ventricular de 2° ou 3° grau, na ausencia de urn pacemaker ventricular artificial, e deve ser utilizado com precaugao em utentes corn insuficiencia cardiaca conhecida. 0 utente deve estar corn monitorizagao cardiaca (ECG) antes e durante o inicio da terapeutica. Adulto: Taquicardia ventricular mantida. PO — Inicialmente, 100 mg a cada 12 horas. 0 aumento de 50 mg duas vezes por dia, a cada 4 dias. A maioria dos utentes responde corn 150 mg duas vezes por dia. A dose maxima didria 6 de 400 mg.
Dose e administracao.
tais como a anorexia, nauseas, fadiga, visa° turva ou colorida, bradicardia e arritmias. Vigiar o utente, mante-lo corn monitorizagao cardiaca e monitorizar os niveis sericos de digoxina. PROPRANOLOL. Quando administrados em simultaneo (flecainida e propranolol), regista-se urn aumento de 20% nos niveis sericos de flecainida e de 30% nos niveis sericos de propranolol, com efeitos farmacolOgicos aditivos. Monitorizar o utente sob o aspecto electrocardiografico, avaliar os niveis sericos e o evoluir da situp- 0 clinica. ACIDIFICANTES DA URINA. Estes medicamentos podem baixar o pH urinario, causando urn aumento da excregao urindria da flecainida. Os utentes devem ser observados em relacao ao redesenvolvimento de arritmias, o que pode requerer um aumento na dose de flecainida.
lidocaina
Ava I lava() Efeitos colaterais a esperar: Os efeitos adversos mais fre-
Accties
quentemente observados corn a terapeutica corn flecainida sao as tonturas, sensagao de "cabega vazia", sensagao de desmaio e irritabilidade (19%); alteragOes visuals como a visao turva, dificuldade na acomodacao, escotomas (16%); dispneia (1%); cefaleias (10%); nauseas (9%); fadiga (8%); obstipagao (5%); edema (3%) e dor abdominal. TONTURAS, CEFALEIAS, OBTIPACAO, NAUSEAS. Estes efeitos colaterais said habitualmente ligeiros e tendem a desaparecer corn a continuagao da terapeutica. Encorajar o utente a nao parar a terapeutica, sem antes consultar o medico.
A lidocaina é um medicamento da Classe Ib. Indicacties
A lidocaina tomou-se urn dos medicamentos mais frequentemente utilizados no tratamento de arritmias ventriculares e o de eleigao, no tratamento de arritmias ventriculares associadas ao enfarte agudo do miocdrdio e a taquicardia ventricular. Resultados Terapé uticos
Os principals resultados terapeuticos esperados sao a conversào da arritmia em ritmo sinusal.
Efeitos colaterais a comunicar ALTERACOES V/SUAIS. Proporcionar seguranga ao utente durante os periodos de perturbagOes da visa°. Avisd-lo para evitar, temporariamente, tarefas que requeiram uma boa acuidade visual, como por exemplo conduzir ou trabalhar com maquinas electricas. Ensinar o utente a nab "esfregar os olhos". Estes efeitos colaterais, sao habitualmente ligeiros e tandem a desaparecer corn a continuagao da terapeutica. Encorajar o utente a ado parar a terapeutica, sem antes consultar o medico. AUMENTO DA DISPNEIA, INTOLERANCIA AO ESEOKO, EDEMAS.
A flecainida pode induzir ou agravar a insuficiencia cardiaca pre-existente. Se estes sintomas se tornam mais pronunciados, o utente deve ser informado que deve contactar o medico, para avaliagao da situagao. ARRITMIAS. A flecainida pode induzir ou agravar arritmias pre-existentes. 0 utente deve ser informado que deve contactar o medico, para avaliagao, caso tenha sensagao de "salto" ou de "corrida" a nivel de batimentos cardiacos (palpitagOes). Interacgdes medicamentosas MEDICAMENTOS QUE AUMENTAM OS EFEITOS TERAPÉUTICOS E
TOxicos. A amiodarona, cimetidina e disopiramid a: monitorizar o aumento dos efeitos do medicamento tais como arritmias, insuficiencia cardiaca e bradicardia. DIGOXINA. Quando sao administradas doses meltiplas de flecainida a utentes estdveis com uma determinada dose de digoxina, ha urn aumento serico da concentragao de digoxina em 10 a 20% dos casos. Este aumento pode ter como consequencia o aparecimento de sinais de intoxicagao digitalica,
Processo de Enfermagem Avaliagao Inicial 1. Colher dados relativos aos seis sinais cardinais da doenga cardiovascular para serem usados como orientagao para avaliagao posterior, em relacao a resposta terapeutica. 2. Avaliar e registar os dados relativos ao estado mental do utente (por exemplo grau de orientacao, agitagao, confusao). 3. Rotular o bark de soro para perfusao: "Lidocaina IV".
Planeamento Apresentacao: IM — 300 mg/3m1; 10% (100 mg/m1) em
ampolas de 5 ml. IV directa — 1% (10 mg/m1) em 5 seringas nao reutilizaveis; 2% (20 mg/m1) em seringas de 5 ml nao reutilizdveis e em ampolas. Administracao intravenosa — 4% (40 mg/m1) em ampolas de 5 ml e em frascos de 25 e 50 ml; 20% (200 mg/mI) em seringas de 5 e 10 ml. Infusao intravenosa — 0,2% (2mg/m1) em dextrose a 5% 500 e 1000m1; 0,4% (4mg/m1) em dextrose a 5%, 250 e 500m1; 0,8% (8 mg/m1) em dextrose a 5%, 250 e 500 ml. Execucdo NOTA: A lidocaina para administragao intravenosa em arritmias e diferente da lidocaina utilizada como anestesico local. Para utilizar em arritmias, confirmar o retulo para se certificar de que diz "lidocaina IV" ou "lidocaina sem conservantes"; podem surgir graves
Dose e administracdo:
tilados podem necessitar de mais tempo para iniciar o desmame do ventilador. LIDOCAINA
A lidocaina para administracao intravenosa para o tratamento de arritmias, frequentemente utilizada em utentes idosos, a diferente da lidocaina utilizada como anestesico local. Para utilizacao no tratamento de arritmias confirmar sempre ou verificar sempre o rOtulo, cuidadosamente. A administragao de lidocaina corn conservantes ou lidocaina com adrenalina por via IV, pode ter como consequancia arritmias graves. arritmias se for administrada a lidocaina com conservantes ou lidocaina com adrenalina nestes utentes. A lidocaina nao deve ser utilizada em utentes com bloqueio cardiaco compieta. Adulto: IM – 200 a 300 mg no masculo deltOide. As injeccOes intra musculares de lidocaina devem ser dadas no mdsculo deltaide. A via de administragao intramuscular deve ser utilizada apenas em situagOes de emergencia ate se obter urn acesso intravenoso. IV – dose inicial (bolus) de 50 a 100 mg (1mg/kg) a velocidade de 25 a 50 mg por minuto. Mitts de 50 a 100 mg podem ser dados a cada 3 a 5 minutos, ate ser obtido o efeito terapeutico desejado ou ate ao aparecimento dos efeitos colaterais. Nao exceder 300 mg atraves da administracao do bolus intermitente. Para manter o efeito anti-arritmico, deve ser iniciada uma infusao intravenosa. A velocidade de administragao habitual a de 1 a 4 mg por minuto. Por rotina, para administragao de lidocaina a utentes com arritmias cardiacas, adicionam-se 50 ml de lidocaina a 40 mg/ml (2 g) em dextrose a 5%. Os niveis sericos terapeuticos sao de 1 a 5mg/1. Pediatria: IV – BMus inicial: 1mg/kg ate 15 mg, se peso inferior a 25 kg; superior a 25 mg e o peso for superior a 25 kg. Infusao continua: 20 a 40 jig/kg por minuto (uma dose maxima total de 5 mg/kg). Avaliac5o Efeitos colaterais a comunicar SENSACAO DE "CABECA VAZIA", MIOCLONIAS, ALUCINACOES,
Monitorizar os utentes em relacao ao desenvolvimento progressivo de inquietacao, agitacao, ansiedade, alucinacOes e euforia. Manter uma atitude calma com os utentes agitados, ansiosos ou eufOricos. Proporcionar seguranca, satisfazendo as necessidades do utente. Informar o medico sobre as alteracOes, o mais rapidamente passive!. DEPRESSA0 RESPIRATORIA. Observar a frequencia e amplitude respiratorias. Despistar a existencia de cianose e do aumento da frequencia cardiaca ou de arritmias. AGITACAO, EUFORIA.
interacceles medicamentosas MEDICAMENTOS QUE AUMENTAM OS EFEITOS TERAPEUTICOS E
Texicos. Fenitoina, cimetidina, procainamida, tocainida e bloqueadores beta-adrenergicos (nadolol, atenolol, timolol, propranolol). Monitorizar o aumento da gravidade dos efeitos colaterais, como por exemplo bradicardia e hipotensao. BLOQUEIO NEUROMUSCULAR. Quando a lidocaina administrada ern associacao corn a succinilcolina despistar sinais de depressao respiratoria. Os utentes que a g ar) y en-
•
mexiletina*
Accees A mexiletina 6 um anti-arritmico da Classe Ib semelhante, em muitos aspectos, a lidocaina. Indicacdes A mexiletina tem a vantagem de ter uma boa absorcao quando 6 administrada por via oral, com um minim° de metabolizagão hepatica inicial, permitindo que seja administrada por via oral. Pode ser uma terapeutica eficaz no tratamento das contraccaes ventriculares prematuras multifocais e unifocais, salvas e taquicardia ventricular, mas 6 habitualmente ineficaz na terapeutica da taquicardia ventricular resistente a medicamentos. E habitualmente mais eficaz na taquicardia ventricular quando utilizada ern combinacao com outros anti-arritmicos. Resultados Terapêuticos Os principais resultados terapeuticos esperados sac) a conversa° da arritmia em ritmo sinusal.
Process() de Enfermagem
Avaliacao Inicial 1. Colher dados relativos aos seis sinais cardinais de doenca cardio-vascular, a serem usados como orientacao, para avaliagao posterior da resposta terapeutica. 2. Registar o aparecimento de sintomas gastrintestinais, antes e apes o inicio da terapeutica. 3. Registar o estado mental do utente (por exemplo, orientacao, agitacao, confusao). Planeamento Apresentacão: PO – Capsulas de 150, 200 e 250 mg.
Execucao Dose e administragao: PO – 200 e 400mg a cada 8 horac
ou 10 a 14mg/kg por dia. Norm a mexiletina nao deve s utilizada em utentes com bloqueio cardiaco de 2° ou 3° gran se estes nao tiverem colocado um pacemaker. E necessaria a adaptacao da dose em utentes com disfuncao renal grave (clearance da creatinina inferior a 10 ml por minuto) e em utentes com insuficiencia cardiaca congestiva grave ou enfarte agudo do miocardio. A administragao com alimentos ou anti-acidos pode minimizar a irritacao gdstrica, sem inibir, significativamente, a sua absorgao. Se a sintomatologia persiste ou aumenta em gravidade, informar o medico. Avaliacào Efeitos colaterais a esperar NAUSEAS, ISMITOS, DISPEPSIA. A mexiletina pode ter efeitos adversos gastrintestinais em aproximadamente 40% dos
* Nao disponfvel em Portugal a data da edicao deste manual (N.R.).
utentes. Estes efeitos adversos nä. ° ship habitualmente graves e nho se correlacionam bem uma elevacao dos niveis sericos do medicamento, mas ship mais prevalentes corn a administracho de grandes quantidades por via oral. Efeitos colaterais a comunicar
A mexiletina pode induzir ou agravar as arritmias. E pouco comum ern utentes corn arritmias menos graves, tais como extrassistoles ou taquicardia ventricular nao mantida. Os utentes corn arritmias mais graves, como taquicardia ventricular mantida, sho mais susceptiveis toxicidade miocardica. NEUROTOXICIDADE, CONVULSDES. A mexiletina tem efeitos no sistema nervoso central dose dependentes. Niveis sericos elevados (superiores a 2,0 p,g/m1) a mexiletina pode precipitar toxicidade neurolOgica e, ocasionalmente, actividade convulsiva paradoxal. A manifestacho inicial de neurotoxicidade da mexilitina habitualmente, urn tremor fino das mhos, mas a ataxia, parestesias, vertigens, sensacho de "cabeca vazia", nistagmo, visa() turva, diplopia, disartria, confusho e sonolOncia, sho tambem sinais de toxicidade. Proporcionar seguranca ao utente durante estes episddios. CoNvusAo. Alguns utentes vivenciaram efeitos adversos graves como convulsOes, ataxia ou confusho mental sem sinais precoces. Efectuar uma avaliacho do estado de vigilia do utente e orientacho antes do inicio da terapeutica. Programar avaliacees periOdicas do estado mental do utente e comparar as observacOes efectuadas. Registar e informar o medico, caso surjam alteracees. ARRITMIAS.
Interaccdes medicamentosas
da para os utentes nos quais o beneficio supera os potenciais riscos. Resultados Terapeuticos
0 principal resultado terapautico esperado 6 a conversão da arritmia em ritmo sinusal.
Process° de Enfermagem ' Avaliacho lnicial 1. Colher os dados relativos aos seis sinais cardinais de doenca cardiovascular a serem usados como orientacho, para avaHach° posterior da resposta terapeutica. 2. Registar os sintomas gastrintestinais presentes, antes do inicio da terapeutica. 3. Avaliar e registar os elementos relativos ao estado mental do utente (por exemplo: orientacho, agitacho, confusho). Planeamento Apresentacdo: PO — comprimidos de 200, 250 e 300 mg. Execucdo Dose e administracdo: PO — Inicialmente 200 mg a cada 8
horas. As doses podem ser ajustadas a cada tres dias corn aumentos de 150 mg por dia. A dose habitual para adulto 6 de 600 a 900 mg por dia. Administrar ern doses fraccionadas. Se a irritacho gastrica for um problema, administrar corn alimentos ou leite.
MEDICAMENTOS QUE PODEM REDUZIR OS EFEITOS TERAPEU-
Fenitoina, rifampina. 0 metabolismo hepatico da mexiletina 6 aumentado pela rifampina e fenitoina. Os utentes devem ser observados em relagdo ao redesenvolvimento de arritmias, que podem requerer um aumento na dose de mexiletina. ACIDIFICANTES URINÄRIOS. Estes agentes podem diminuir o pH urinario, causando urn aumento na excrecho urinaria da mexiletina. Os utentes devem ser observados ern relacho ao redesenvolvimento de arritmias, o que pode requerer urn aumento na dose de mexiletina. TICOS
moricizina*
Accdes
A moricizina é urn anti-arritmico nab relacionado quimicamente corn outros medicamentos utilizados no tratamento das arritmias. Actua atrave's da inibigho do fluxo de i6es de sddio para as c6lulas do miocardio, pertence a Classe I. Este medicamento pode ser subclassificado ern dois grupos a, b ou c, porque contem propriedades de cada uma destas subcategorias.
Avaliacao Efeitos colaterais a esperar HIPOTENSAO, TONTURAS. Estes sinais podem ocorrer, particularmente, durante o inicio da terapeutica. Estes diminuem, habitualmente, ap6s alguns dias. Ensinar o utente a levantar-se, lentamente, da posicho de sentado ou deitado. Monitorizar a tensho arterial. Nauseas: As queixas gastrintestinais ocorrem em cerca de 10% dos utentes mas, raramente 6 necessdria a suspensho da terapeutica. Administrar a medicacho corn alimentos ou leite, para aliviar as nauseas. Encorajar o utente a n5o parar a terapeutica, sem antes consultar o medico.
Efeitos colaterais a comunicar ARRITMIAS. A moricizina pode induzir ou agravar as arritmias. Os utentes corn arritmias mais graves, como taquicardia ventricular mantida, sac, mais susceptiveis toxicidade miochrdica. 0 utente deve ser avisado para contactar o medico para avaliacho se sentir palpitacOes. EUFORIA, CONFUSA. O. Efectuar uma avaliacho do estado de consciOncia e orientacho do utente nomeadamente em relacho ao tempo e espaco, antes do inicio da terapeutica. Programar uma avaliacho periddica do estado mental e cornparar as observacOes. Comunicar o aparecimento de alteracOes. Proporcionar seguranca ao utente, durante os episOdios de tonturas. Apes a alta, avisar o utente sobre o facto de se trabalhar corn rdquinas ou conduzir, ser ainda problema recorrente.
Indicacties A moricizina 6 utilizada no tratamento de arritmias ventriculares que implicam risco de vida. Devido a sua capacidade para causar arritmias adicionais, a sua utilizacho 6 reserva-
Interaccdes medicamentosas
* Näo disponivel em Portugal a data da edicao deste manual (Nit).
TOxicos. Digoxina, cimetidina e propranolol. Despistar urn
MED1CAMENTOS QUE AUMENTAM OS EFEITOS TERAP£UTICOS E
a aumento na gravidade dos efeitos colaterais como vdmitos, letargia, hipotensdo, arritmias e bradicardia. TEOFILINA. A moricizina, quando combinada corn a teofilina, pode ter como consequancia intoxicacdo por teofilina. Despistar a existOncia de vOmitos, vertigens, agitacdo e arritmias cardfacas. Monitorizar os niveis sericos de teofilina. A dose de teofilina pode ter que ser reduzida.
I fenitoina
ragem cardfaca e repirat6ria podem ocorrer com dose excessiva, assim como corn a velocidade de administracdo. A tensao arterial e ECG devem ser monitorizados, cuidadosamente, especialmente durante a administragdo. NOTA: A fenitoina nao deve ser misturada corn qualquer outro medicamento ou adicionada a qualquer infusao intravenosa. A sua solubilidade 6 altamente dependente do pH e a sua utilizacdo corn outros medicamentos ou solucees poderd formar um precipitado. Cada injeccdo intravenosa deve ser seguida por uma injecgdo de soro fisiolOgico na mesma via ou no mesmo cateter IV, para evitar a irritacdo venosa local.
Acg des
Avaliacao
A fenitoina foi introduzida ha 50 anon atrds no tratamento da epilepsia e 6 tambem eficaz no controlo de arritmias. B classificada como urn anti-arritmico da Classe Ib.
Efeitos colaterais a esperar
Indicacties
A fenitoina 6 utilizada na taquicardia auricular paroxfstica e nas arritmias ventriculares, particularmente nas induzidas por intoxicacdo (Utilizacdo em Convulse- es: ver o Capftulo 17). Os efeitos adversos mais comuns quando a fenitoina 6 utilizada no tratamento ocasional de arritmias sao a sedacdo, sonolencia, tonturas, visa° turva, hipotensao e bradicardia. Em situaeides particulares, a sua utilizoodo como anti-arritmico pode ser prolongada (ver Grupo TerapOutico: Hidantofnas). Resultados TerapPuticos
Os principais resultados terapeuticos esperados sdo a conversdo da arritmia em ritmo sinusal.
Gifts :I: Rico. Estes efeitos sdo comuns durante o infcio da terapeutica. 0 aumento gradual na terapeutica e administracdo corn alimentos ou leite minimizard a irritacdo gastrica. SEDACT+.0, SONOLENCIA, TONTURAS, Vrsdo TURVA. Estes sintomas tendem a desaparecer corn a continuacdo da terapeutica e eventual reajuste da dose. Encorajar o utente a nao parar a terapeutica, sem antes consultar o medico. Proporcionar seguranca ao utente durante os epis6dios vertigens. Registar para avaliacdo posterior. Avisar o de que podem ocorrer episOdios de visdo turva e dar-Ihe as sugest6es adequadas em relacdo a sua seguranca pessoal. Connusdo. Efectuar uma avaliagdo inicial do estado mental do utente e avaliar o grau de orientano em relacdo ao tempo e espaco, antes do inicio da terapeutica. Programar avaliagfies posteriores do estado mental do utente e comparar as observacfies. Comunicar eventuais alteracfies. NAUSEAS, VOMITOS, MAL-ESTAR
Efeitos colaterais a comunicar Processo de Enfermagem
Avaiiacão Inicial 1. Colher os dados relativos aos seis sinais cardinais de doenca cardiovascular, a serem utilizados como orientacdo para avaliacdo posterior da resposta terapeutica. 2. Registar os sintomas gastrintestinais presentes, antes do Mfcio da terapeutica. 3. Avaliar e registar o estado mental do paciente (por exemplo, orientaedo, agitagdo, confusdo). Planeamento ApresentacaM
PO – comp. 100 mg e IV – 50mg/m1 em
ampolas de 5 ml. Execticdo Dose e administracdo: Adultos: PO – 250 mg 4 vezes
durante o primeiro dia, 500 mg didrios nos dias 2 e 3, e 300 a 400 mg nos dias subsequentes. Administrar com alimentos ou leite, para minimizar a irritacdo gdstrica. IM – ndo recomendado devido a absorcdo errâtica e dor durante a injecodo. IV – 250 mg inicialmente, a uma velocidade de infusao ndo superior a 50 mg por minuto ate a aboligdo da arritmia, num total de lg a ser dado, ou ate que os efeitos colaterais aparegam. Se for administrada rapidamente, pode desencadear bradicardia e hipotensdo grave. 0 solvente (propilenoglicol) pode tambem potenciar o efeito hipotensor da fenitoina e causar alteracfies electrocardiogrdficas. A pa-
REACCOES DERMATOLOGICAS. Comunicar de imediato aparecimento de eritema ou prurido e suspender a administragab ate a observacdo pelo medico.
Interaccees medicamentosas MEDICAMENTOS QUE PODEM AUMENTAR OS EFEITOS TERAPEUTICO E Thaco.
Varfarina, dissulfiram, fenilbutazona, isoniazida, carbamazepina, amiodarona, cloranfenicol, cimetidina e os anti-microbianos a base de sulfonamidas. Monitorizar os utentes que fazem terapeutica simultdnea, despistando os sinais de toxicidade da fenitoina: nistagmo, sedacdo e letargia. Devem ser avaliados os Myth sericos fenitoina, pois pode ser necessaria uma reducdo na dose. MEDICAMENTOS QUE PODEM DIMINUIR 0 EFEITO TERAPEUTICO.
Os barbitCricos, o dcido fOlico e os anti-acidos. Monitorizar os utentes que fazem terapeutica simultdnea, despistando a aumento da actividade convulsiva ou arritmias. A monitorizacdo das alterag6es dos niveis se/loos poderd ajudar a despistar um provdvel aumento na actividade convulsiva ou na actividade anti-arritmica. DISOPIRAMIDA, QUINIDINA E MEXILETINA. A fenitoina diminui os niveis sericos destes medicamentos. Monitorizar os utentes em relacdo ao redesenvolvimento de arritmias. PREDNISOLONA, DEXAMETASONA. A fenitoina diminui OS niveis sericos destes medicamentos. Despistar a reducdo na actividade anti-inflamatoria. CONTRACEPTIVOS ORAIS. As hemorragias vaginais podem ser uma indicagdo da reducdo da actividade contraceptiva. Deve ser recomendado o use de metodos altemativos.
f7;
TEOFILINA. A fenitoina diminui os niveis sericos dos derivados da teofilina. Monitorizar os utentes corn dificuldade repirateria. A dose de teofilina pode ter que ser aumentada de 50 a 100%, para manter a mesma actividade terapeutica. Actoo VALP1201CO. Este medicamento pode aumentar ou reduzir a actividade da fenitoina. Monitorizar o aumento da actividade convulsiva. As alteracOes nos niveis sericos devem ajudar a determinar um provavel aumento da actividade convulsiva. Monitorizar os utentes que fazem terapeutica ern simultaneo, ern relagáo aos sinais e toxicidade da fenitoina: nistagmo, sedacdo e letargia. Devem avaliar-se os niveis sericos, pois pode ser necessario uma reduno na dose de fenitoina. CETOCONAZOL. A administracAo em simultáneo com o cetoconazol pode alterar o metabolismo de urn ou de ambos os medicamentos. Monitorizar, apenas se for recomendado. CICLOSPORINA. A fenitoina aumenta o metabolismo da ciclosporina. Em utentes a fazerem terapeutica em simulthneo, pode ser necessario urn aumento da dose da ciclosporina.
00
procainamida
utentes podem requerer doses de manutencäo a cada 3 a 4 horas, para manter o controlo adequado das arritmias. Administrar em doses divididas. Se surgir irritacáo gestrica administrar corn os alimentos ou com leite. IM – 0,5 a 1 g a cada 6 horas, ate que seja possivel a administracdo PO. IV – 100 mg a cada 5 minutos a 25 a 50 mg por minuto ate que as arritmias sejam suprimidas, no mAximo de 1 g, ou ate que surjam os efeitos colaterais. Os utentes devem ser monitorizados do ponto de vista electrocardiografico e da tensiro arterial, quando esnio a fazer administracdo intravenosa de procainamida. Uma vez controlada a arritmia, a infusao continua pode passar a 25 ou 30 mg/kg por minuto. Se a arritmia surgir de novo esta deve ser controlada corn a terapeutica em bolus e corn o aumento da velocidade de infusao. Os niveis sericos da procainamida são utilizados para controlar a quantidade de procainamida na corrente sanguinea. 0 sangue deve ser colhido antes da administracäo diaria da medicacão, ou pelo menos seis horas apes a administragào. E importante ser prudente na hora da recolha do sangue e da administracäo da dose, se foi efectuado urn novo doseamento ao mesmo utente. Os niveis sericos terapeuticos sac. de 4 a 8 mg/I. Avaliacäo
Accdes
Efeitos colaterais a esperar
A procainamida 6 um anti-arritmico sintetico muito eficaz da classe Ia, que tem efeitos cardiacos semelhantes aos da quinidina, mas com menos efeitos colaterais.
SONOLENCIA, SEDACAO, TONTURAS. Informar Os utentes que podem experimentar estes sintomas no thick da terapeutica, durante a adaptacdo a dose. Ensina-los a ter cuidado quando trabalham com equipamento electric° ou conduzem. HIPOTENSAO. A hipotensao pode ser observada no inicio da terapeutica, particularmente quando esta é administrada por via intravenosa. E habitualmente transitOria e pode ser evitada corn determinadas medidas, como o levantar lentamente quando os utentes estdo sentados ou deitados.
IndicagOes
A procainamida a utilizada no tratamento de uma grande variedade de arritmias ventriculares e supraventriculares, fibrilhacdo auricular e flutter. Nas dual riltimas alteracOes descritas thao a tao eficaz como a quinidina.
Efeitos colaterais a comunicar Resultados Terapduticos
0 principal resultado terapeutico é a conversào da arritmia em ritmo sinusal.
Processo de Enfermagem
FEBRE, ARREPIOS, DORES MUSCULARES E NAS ARTICULACE/ES,
Informar os utentes para comunicarem o aparecimento de cada um destes sintomas. Realizar urn controlo laboratorial dos leucecitos e dos anticorpos antinucleares (ANA). Interacdes medicamentosas ERUPOES CUTANEAS.
MEDICAMENTOS QUE PODEM AUMENTAR 0 EFEITO TOXICO E
Avalicâo Initial Colher os dados relativos aos seis sinais cardinais da doenca cardiovascular a serem usados, como orientacão, para avaliacäo posterior da resposta a terapeutica.
TERAPEUTICO. Digitälicos,
cimetidina, ranitidina, quinidina, trimetropim e bloqueadores beta-adrenergicos (timolol, nadolol, propranolol). Monitorizar o aumento da gravidade dos efeitos colaterais, como bradicardia e hipotensao.
Planeamerrto
relaxantes musculares que se utilizam durante a cirurgia (tubocurarina, succinilcolina) e os antibieticos aminoglicosidos (gentamicina, estreptomicina, amicacina, canamicina, netilmicina). Monitorizar a frequencia respirateria do utente assim como a sua amplitude. Despistar a existencia de cianose e de arritmias adicionais. Os utentes que estao conectados a pr6teses ventilatOrias podem requerer um maior tempo para o desmame do ventilador. HIPOTENSAO. Diuthticos e anti-hipertensores. Informar o utente para se levantar lentamente, se estiver deitado. Se estes sintomas se manifestarem corn maior frequencia, comunicar ao medico.
BLOQUEIO NEUROMUSCULAR, DEPRESS:4. 0 RESPIRATORIA. OS
Apresentagab: PO – Capsulas e comprimidos de 250, 375
e 500 mg; comprimidos de libertacäo prolongada de 250, 500, 750 e 1000 mg. IV – 100 mg/ml em ampolas de 10 ml e 500 mg/ml em ampolas de 2 ml. Execucáo NOTA: Ndo utilizar nas situaceies de bloqueio auriculo-ventricular completo e usar com extrema precaucdo no bloqueio auriculo-ventricular partial. Adulto: PO – Dose de impregnacäb: 1 a 1,25 g. Seguido de 750 mg uma hora apes, se a arritmia ainda estiver presente. Manter a dose de 0,5 a 1g cada 4 a 6 horas. Alguns
Dose e administragão:
Sip
propafenona
Accno A propafenona é classificada como urn anti-arritmico da Classe Ic. Tern tamb6m uma fraca accao betabloqueante e inibidora dos canais de calcio. Indicacties
A propafenona a utilizada no tratamento da fibrilhacdo auricular paroxistica e nas arritmias ventriculares que implicam risco de vida, como a taquicardia ventricular. Devido a sua capacidade para causar outros tipos de arritmias, a sua utilizacdo esta reservada aos utentes nos quais os beneficios superam os riscos potenciais. Resultados Terapêuticos 0 principal resultado terapOutico 6 a conversdo da arritmia em ritmo sinusal.
Processo de Enfermagem Avaliacdo Inicial 1. Colher os dados relativos aos seis sinais cardinais de doenca cardiovascular, a serem utilizados como orientacao, para avaliacao posterior da resposta terapOutica. 2. Registar os sintomas gastrintestinais presentee, antes do infcio da terapeutica. Planeamento Apresentacäo: PO – Comprim dos de 150 e 300 mg.,
Execucdo Dose e administracäo: NOTA: Como a propafenona tern ligeiras propriedades bloqueadoras beta-adrenOrgicas, nada deve ser utilizada em utentes com asma. PO – inicialmente 150 mg a cada 8 horas. Corn 3 a 4 dias de intervalo, a dose pode ser aumentada para 225 mg a cada 8 horas e, posteriormente, 300 mg a cada 8 horas (900 mg por dia). Administrar em doses fraccionadas. Se o utente se esquece de uma das tomas, a prOxima dose nao deve ser duplicada, porque ha um risco aumentado de reaccOes adversas. Avaliacdo
taquicardia ventricular mantida, sdo mais susceptiveis toxicidade miocardica. Os utentes devem ser ensinados a contactar o medico se sentirem palpitacOes ou taquicardia. InteraccOes medicamentosas MEDICAMENTOS QUE AUMENTAM OS EFEITOS TERAPEUTICO E TOXIC°. Quinidina e cimetidina. Monitorizar o aumento da
gravidade dos efeitos colaterais da propafenona como hipotensao, sonolencia, bradicardia e arritmias. MEDICAMENTOS QUE DIMINUEM OS EFEITOS TERAPEUTICOS.
Rifampina. Monitorizar os utentes que fazem terapOutica concomitante, despistando o aumento da frequOncia de arritmias. DIGOXINA. A propafenona produz urn aumento dose dependente dos niveis s6ricos da digoxina. Quando 6 iniciada a terapOutica corn propafenona devem ser monitorizados os niveis sericos da digoxina e, se necessario, deve reduzir-se a sua dose. PROPRANOLOL, METOPROLOL. A propafenona parece inibir o metabolismo destes betabloqueantes. Pode ser necessaria reducao na dose de betabloqueantes, durante a associacao corn a propafenona. VARFARINA. A propafenona aumenta as concentracOes plasmaticas da varfarina inibindo o seu metabolism°, prolr gando, consequentemente, o tempo de protrombina. Despiso aparecimento de pet6quias, equimoses, epistaxis, gengivorragias, melenas e hematemeses. Monitorizar o tempo de protrombina e reduzir a dose de varfarina, se necessario. quinidina
AccOes A quinidina 6 originalmente obtida da casca da chinchona e foi utilizada como urn anti-arrftmico durante varias decadas. E classificado como urn anti-arrftmico da Classe Ia, exercendo a sua accao, a nivel do nnisculo cardiac°, estabilizando a velocidade de conducdo dos impulsos. Reduz a frequencia cardfaca e lentifica o pulso tornando-o regular. Indicagees
A quinidina 6 frequentemente utilizada para tratar a fibrilhagdo auricular, flutter auricular, taquicardia ventricular e supraventricular paroxistica e as contraccOes ventricular prematuras. Deve ser utilizada com extrema precaucao utentes corn intoxicacao por digitalicos ou coin bloqueios cardfacos.
Efeitos colaterais a esperar TONTURAS. Podem ocorrer, particularmente durante o inicio da terapOutica. Habitualmente, persistem durante alguns dias. Ensinar o utente a levantar-se lentamente, da posicao de deitado. Monitorizar a tensao arterial. NAUSEAS, VOMITOS, OBSTIPACAO. As queixas gastrintestinais ocorrem aproximadamente em 11% dos utentes, mas raramente 6 necessaria a suspensdo da terapOutica. Administrar com alimentos ou leite para aliviar as nauseas. Encorajar o utente a ilk parar a terapOutica, sem antes consultar o medico.
Efeitos colaterais a comunicar ARRITMIAS. A propafenona pode induzir ou agravar as arritmias. Os utentes corn arritmias mais graves, como
Resultados Terape'uticos
0 principal resultado terapOutico 6 a conversdo da arritmia ern ritmo sinusal. 111...."'"••■■•••••,../VW. Processo de Enfermagem
Avaliacdo Inicial 1. Colher os dados relativos aos seis sinais cardinais de doenca cardiovascular, a serem utilizados como orientacao, para avaliagao posterior da resposta terapOutica. 2. Avaliar e registar o padrdo habitual de eliminacdo intestinal do utente.
Planeamento Apresentagao: Sulfato de quinidina: PO – Comprimidos de 100, 200 e 300mg; comp. accdo retardada 300 mg. Gliconato de quinidina: PO – Comprimidos de accdo prolongada de 324 mg. IV – frascos-ampola de 10 mg com 80 mg/ml Execucão Dose e administracdo: Adulto: Sulfato de quinidina: PO
– 200 a 400 mg 3 a 5 vezes por dia. Podem ser utilizadas doses mais elevadas mas, o mdicimo da dose por toma ndo deve exceder 600 a 800 mg. Administrar com alimentos ou leite se ocorrer irritacdo gastrica. Gliconato de quinidina IM – 600 mg inicialmente, posteriormente 400 mg a cada 2 horas, se necessdrio. Gliconato de quinidina: IV – 800 mg dilufdos em 40 ml de dextrose a 5%, infundidos a uma velocidade de 1 ml por minuto. Nm-A: A administracdo IV extremamente perigosa. 0 utente deve ter monitorizagdo cardiaca e de tensdo arterial continuos, devido ao risco de hipotensdo e arritmias. Os niveis sericos terapeuticos sdo de 1,5 a 3 mg/1. Pediatria: PO – Sulfato de quinidina: 30m g/kg nas 24 horas divididos em 4 a 6 doses. Gliconato de quinidina: IM – semelhante a administracdo PO. Os niveis sericos da quinidina devem ser monitorizados para se saber qual a quantidade de quinidina existente na corrente sangufnea. 0 sangue deve ser colhido antes da dose didria ou pelo menos 6 horas ap6s a administrant) do medicamento. E importante respeitar a hora da colheita do sangue e da administragdo da dose se for necessaria uma nova determinacdo no mesmo utente.
Monitorizar a frequéncia respirat6ria assim como a amplitude da respiracdo do utente. Despistar a existencia de cianose ou de outras arritmias. Os utentes que estdo conectados a prOteses venti-latorias podem necessitar de urn maior tempo para iniciar o desmame do ventilador. DiorrAticos. A quinidina pode aumentar os efeitos dos digitdlicos. Monitorizar o utente em relagdo aos sintomas de toxicidade: anorexia, nauseas, vOmitos, cefaleias, visa() turva ou colorida e bradicardia. Deve ser pedida a monitorizacdo dos niveis sericos da quinidina e dos digitalicos. VARFARINA. A quinidina pode aumentar os efeitos anticoagulantes da varfarina. Monitorizar o utente em relagdo aos sinais de hemorragia: gengivorragias, aumento do fluxo menstrual, petOquias e equimoses. Monitorize os valores laboratoriais e comunicar ao medico, de imediato, se o tempo de protrombina ou o 1NR estdo anormalmente elevados. HIPOTENSAO.Diureticos e anti-hipertensores: ensinar o utente a levantar-se lentamente, se estiver deitado. Se os sintomas se tomarem excessivamente exuberantes avisar o medico.
of
tocainida
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Acceies A tocainida e o primeiro derivado da lidocaina disponivel, corn actividade anti-arritmica quando administrado por via oral. Como a lidocaina, este 6 um anti-arrftmico da Classe Ib.
Avaliacdo
Indicaqaes
Efeitos colaterais a esperar
Esta indicada a sua utilizacdo no tratamento de arritmias ventriculares, incluindo as contraccOes ventriculares prematuras, extrassfstoles unifocais ou multifocais e taquicardia ventricular. A maioria dos utentes que respondem a lidocaina tambem responderdo a tocainida. E titil em utentes cujas arritmias sdo inicialmente controladas corn a administragdo de lidocaina por via intravenosa.
DIARREIA. A
diarreia 6 comum no infcio da terapeutica. Habitualmente desaparece, mas, ocasionalmente, pode ser necessdria a alteractio da medicacdo devido a este efeito adverso. Registar a frequencia e consistencia das fezes, e monitorizar o utente em relagdo aos sinais de desidratagdo e desequilibrio hidro-electrolftico. TONTURAS, SENSACAO DE DESMAIO. Estes sintomas podem ocorrer, particularmente no infcio da terapeutica. Persistem durante alguns dias. Ensinar o utente a levantar-se lentamente da posicdo de deitado. Monitorizar a tensdo arterial.
Resultados Terapauticos
0 principal resultado terapeutico 6 a conversdo da arritmia a ritmo sinusal.
Efeitos colaterais a comunicar CHINCHONI5MO. Monitorizar os utentes em relacdo aos sinais de toxicidade pela chinchona e registar o aparecimento de eritema, arrepios, febre, zumbidos e confusao mental.
Interaccdes medicamentosas MEDICAMENTOS QUE AUMENTAM os EFEITOS TERAPEUTICO E
Thaw. Cimetidina, fenotiazinas, procainamida, digitélicos, bloqueadores beta-adrenergicos (propranolol, atenolol, timolol). Monitorizar o aumento da gravidade dos efeitos adversos do medicamento como bradicardia, taquicardia e hipotensdo. MEDICAMENTOS QUE REDUZEM OS EFEITOS TERAPEUTICOS.
Rifampina. Barbittiricos, nifedipina, sucralfato e disopramina. Monitorizar o aumento das arritmias. BLOQUEIO NEUROMUSCULAR, DEPRESSA0 RESPIRATORIA. OS
relaxantes musculares utilizados durante as cirurgias (tubocurarina, succinilcolina) e os antibidticos aminoglicosidos (gentamicina, estreptomicina, canamicina, netilmicina).
ProCesio'clethlfeitn;grti
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3
Avaliacdo Initial 1. Colher os dados relativos aos seis sinais cardinais de doenga cardiovascular, a serem utilizados, como orientacdo para avaliagdo posterior da resposta terapeutica. 2. Registar as sintomas gastrintestinais presentes, no infcio da terapeutica. 3. Promover o pedido de exames laboratoriais para avaliar a situacdo do utente a nivel hematolOgico antes do infcio da terapeutica (por exempla, hemograma completo com contagem diferencial). Planeamento Apresentagdo: PO – Comprimidos de 400 e 600 mg.
Execucao Dose e administragdo:
MEDICAMENTOS QUE REDUZEM OS EFEITOS TERAPEUTICOS.
A tocainida Mao deve ser utilizada em utentes corn bloqueio auriculo-ventricular de 2° ou 3° grau, na ausencia de pacemaker e, deve ser utilizada corn extrema precaugao em utentes que se sabe terem insuficiencia cardiaca. 0 utente deve estar monitorizado do ponto de vista cardiac°, durante a terapeutica. PO — Inicialmente, 400 mg a cada 8 horas. A dose habitual de manutencao e de 1200 a 1800 mg por dia, em doses igualmente divididas a cada 8 horas. A dose dial-la maxima é, habitualmente, inferior a 2400 mg. Converstio a partir da lidocana — A dose oral de 600 mg de tocainida é dada 6 horas antes de terminar a terapeutica corn lidocaina e repetida 6 horas depois, na altura da suspensao da lidocaina. As doses de manutencao podem ser iniciadas 6 a 8 horas mais tarde. Os utentes devem ser monitorizados durante esta transicao. NOTA:
Avaliacao Efeitos colaterais a esperar NAUSEAS, VOMITOS, ANOREXIA, DOR ABDOMINAL. Estes efeitos colaterais sao habitualmente ligeiros e tendem a desaparecer corn a continuacao da terapeutica. Encorajar o utente a irk parar a terapeutica, sem antes consultar o medico.
Efeitos colaterais a comunicar TONTURAS, CONFUSAO, ZUM13IDOS, PARESTESIAS. Avaliar o grau de consciOncia do utente e a orientacao no espaco e no tempo, antes do inicio da terapeutica. Fazer avaliacries posteriores regulares do estado mental do utente e comparar as observacees. Registar o desenvolvimento de alteragOes. Proporcionar seguranga ao utente durante os episedios de tonturas. DISPNEIA, SIBILOS, TOSSE. Os efeitos adversos pulmonares associados a terapeutica corn a tocainida sac) habitualmente caracterizados por alteracties radiograficas, incluindo infiltrados bilaterais e manifestam-se, clinicamente, por dispneia, sibilos e tosse. Os sintomas ocorrem habitualmente 3 a 18 semanas apes o inicio da terapeutica. Se se desenvolvem estes efeitos adversos, a terapeutica corn a tocainida deve ser parada. TROMBOCITOPENIA, LEUCOPENIA, ANEMIA. Os efeitos hematolegicos como a anemia, leucopenia, agranulocitose e a trombocitopenia ocorreram em menos de 1% dos utentes. Estes efeitos ocorrem, habitualmente, de 1 a 12 semanas apes o inicio da terapeutica. Podem ser efectuados exames laboratoriais de rotina para confirmar o retorno aos valores normais, um Ines apes a suspensao da terapeutica. Devem se programados os exames laboratoriais de rotina (hemograma completo corn contagem diferencial). Enfatizar a necessidade e a importancia de voltar ao laboratorio para efectuar estes exames. Monitorize o paciente em relacao ao desenvolvimento de edema e inflamacao da orofaringe, febre, ptirpura, ictericia e astenia progressivas.
Interaccdes medicamentosas MEDICAMENTOS QUE AUMENTAM OS EFEITOS TERAPEUTICO E TOX1COS. Procainamida, disopiramida, quinidina, fenitoina e
bloqueadores beta-adrenergicos. Monitorizar o aumento na gravidade dos efeitos colaterais como a bradicardia e a hipotensao.
Cimetidina e rifampina. Monitorizar o aumento na frequéncia de arritmias.
REVISAO DO CAPITULO As arritmias sâo complexas na sua origem, gravidade e tratamento. Muitos dos medicamentos utilizados no tratamento de arritmias tern efeitos adversos graves e requerem uma monitorizacão continua. Os enfermeiros podem ter urn papel significativo na educacâo do priblico, na mon itorizacao do utente ern relacao resposta a terapeutica, assim como na monitorizacao da näo adesao e no encorajamento dos utentes para participar no seu processo de tratamento. •••••••• ••••■••• •■•••■•
CALCULO DE DOSES
1. Prescric5o: Quinidina 0,8 g, PO 3 vezes ao dia. Disponivel: Quinidina comprimidos 200 mg. Dar: comprimidos por dose. Dar: total g nas 24 horas. 2. Prescricdo: procarnamida 1 g PO 6/6 h. Disponivel: procainamida apsulas de 250 mg. Dar: capsulas por dose.
EXERCICIOS DE REFLEX/NO CRITICA Situacão: Foi administrada a adenosina 6 mg IV em bolus a um utente na sala de emergéncia, para tratamento de taquicardia supraventricular paroxistica. Posteriormente, o professor analisou este caso corn os alunos de enfermagem. Utilizando quaisquer manuals suplementares, responda as seguintes perguntas: 1. Ern que consiste a taquicardia paroxistica supraventricular e qual o risco que tern para o utente? 2. 0 que entende por conducão normal dos impulsos cardlacos? 3. 0 professor pede aos estudantes para procurarem informacOes ern relagdo a adenosina: Accties Dose habitual Preparacão do medicamento para administracäo intravenosa. Diluigao: Sim NA.° Soluceies que podem ser utilizadas para diluir a medicac5o intravenosa. Velocidade de administracdo Incompatibilidades Efeitos colaterais a esperar
Situagao: Urn medico prescreve sulfato de quinidina 200 mg PO 3 vezes ao dia. 1. Qual o horario que devera ser utilizado para a sua administragdo? Quando os niveis sericos de quinidina sao pedidos e baseando-se no horario estabelecido, a que horas deverd ser feita a colheita de sangue? 2. Quais as avaliacOes de enfermagem necessarias durante a administragào de quinidina? Qual o ensino que deve ser efectuado?
Situagào: 0 medico prescreve disopiramida 150 mg PO 6/6 h. 1. Que horario utilizara" para administrar o medicamento? 2. Ap6s uma semana de terapeutica, os sericos referenciados no laboratOrio sac. de 8 mg/I. Que accOes de enfermagem devem ser i mplementadas?
Medicamentos para Tratamento da Angina de Peito CONTEODO DO CAPiTULO Angina de Peito Tratamento da Angina de Peito Tratamento FarmacolOgico da Angina de Peito Grupo TerapOutico: Nitratos Grupo TerapOutico: Bloqueadores Beta-Adrenergicos Grupo TerapOutico: Antagonistas da Entrada de C6Iola
WObjectivos
1. Descrever as accOes dos nitratos, bloqueadores beta-adrenergicos e bloqueadores dos canals de calcio no miocardio. 2. Identificar os aspectos a avaliar numa crise anginosa. 3. Enunciar os aspectos a indulr na educacdo para a saOde de urn utente corn angina de peito, durante o internamento.
Palavras Chave angina de peito doenca cardiaca isquemica angina de esforco
angina instavel angina variante
ANGINA DE PEITO A doenca cardiaca coronaria 6 a principal causa de incapacidade, alteracees sOcio-econ6micas e morte nos Estados Unidos da America; 6 tambem a primeira indicacdo clfnica de doenca cardiaca subjacente, em muitos utentes. A angina de peito corresponde a sensagdo de desconforto a nivel torãcico, que tern origem no coracao por defice de aporte de oxigenio as celulas do miocardio. E urn sintoma da doenca arterial coronaria, tambem denominada doenca cardiaca isquemica. A doenca cardiaca isquemica desenvolve-se quando as necessidades de oxigenio das celulas cardfacas ndo sdo satisfeitas. A falta de oxigenio a causada pela reducab do fluxo nas arterias coronarias, devido a aterosclerose ou espasmo das arterias. A aterosclerose pode desenvolver-
-se sob a forma de placas localizadas ou como urn estreitamento generalizado do lumen das arterias coronarias. Habitualmente, os utentes sdo assintomaticos ate que haja uma reducdo de pelo menos 50% do 'Omen das arterias. A doenca coronaria arterial causada pela aterosclerose a uma doenca progressiva; contudo, a progressdo pode ser reduzida atray es de controlo dietetic° e da utilizagdo de medicamentos redutores dos niveis de colesterol (ver Capftulo 19). A forma de apresentacdo da angina de peito 6 altame. variavel. A sensacdo de desconforto a habitualmente descrita de vdrias formas, como aperto, choque, pressdo, sensagdo de queimadura ou de peso. Este desconforto pode irradiar para o pescogo, maxilar inferior, ombro e brag°. A crise anginosa tipica inicia-se gradualmente, atinge o pico de intensidade ern alguns minutos e diminui gradualmente apes a cessacão da actividade e o infcio do repouso. Estas crises podem durar de 30 segundos a 30 minutos. Os episedios anginosos sac) habitualmente precipitados por factores que requerem urn aumento do aporte de oxigenio (por exemplo: actividade ffsica, como subir ou descer um lance de escadas). Outros factores precipitantes incluem a exposicdo ao frio, o stresse emotional, actividade sexual e a ingestdo de uma refeigdo copiosa. A angina de peito e classificada em angina de esforco, instavel ou angina variante. A angina de esforco e precipitada pelo exercfcio fisico ou stresse, tern a duracdo de alguns minutos e 6 aliviada pelo repouso ou pela administracdo de nitroglicerina. E habitualmente causada por uma obstrucdo aterosclerthica fixa nas arterias coronarias. A angir instavel 6 imprevisivel, varia em relagdo ao seu infcio, frt.quencia, duracdo e intensidade. E provavelmente causada pela combinacão do estreitamento aterosclerdtico, de vasospasmo e pela formagdo de urn trombo. A angina variante ocorre enquanto o utente estd em repouso, 6 caracterizada por alteragdes electrocardiogrdficas especfficas e 6 causada pelo espasmo de uma after-fa coronaria, reduzindo o fluxo sanguine° local. 0 tipo de angina 6 diagnosticado pela combinacdo dos dados da histeria clinica, pelas alteracfies electrocardiograficas durante uma crise de angina e tambem pela prova de esforco, corn ou sem cintigrafia corn Mho 201.
Tratamento da Angina de Peito 0 objectivo do tratamento da angina de peito 6 o alivio dos sintomas anginosos, nomeadamente da dor; a melhoria da qualidade de vida, atraves da prevencdo de crises anginosas 341
subsequentes; a prevengdo de complicagOes tais como a morte stibita, o enfarte do miocdrdio e as arritmias; e, o aumento da esperanga de vida. Todos os utentes devem ser alvo de educagao para a sadde adequada em relagdo ao seu problema de sadde, de forma a ajuda-los a reduzir os factores de risco da doenga cardfaca corondria. Evitar as actividades que possam precipitar as crises (por exemplo: exercicio intenso, exposigdo a temperaturas demasiado frias, utilizagdo de bebidas contendo cafeina, tabagismo, ingestdo de refeigOes de dificil digestao e stresse emocional). Os factores de risco tais como a diabetes mellitus, hipertensdo e hipercolesterolernia, devem tambem ser tratados. Nos utentes corn excesso de peso, urn programa estruturado de exercicio e adaptado a cada utente, pode ter sucesso, melhorando desta forma os factores de risco cardiovascular. 0 mtisculo sauddvel requer menos oxigenio. Os medicamentos sdo eficazes na prevengdo do inicio das crises anginosas. TRATAMENTO FARMACOLOGICO DA ANGINA DE PEITO
Accees
A fisiopatologia subjacente a doenga cardiaca isqu6mica baseada no desequilibrio entre as necessidades cardiacas ern oxigenio e a capacidade das arenas corondrias para o transportarem, a espasticidade das arenas corondrias, a agregagdo plaquetdria e a formagdo de trombos. As necessidades de oxigenio a nivel cardiac° sat> determinadas pela frequdricia cardiaca, pela contractilidade e pelo volume ventricular. Por conseguinte, o tratamento farmacolOgico da angina tern como objectivo a reducdo das necessidades em oxigenio atraves da diminuigdo da frequencia cardiaca, da contractilidade do miocardico e do volume ventricular. Como a agregacdo plaquetaxia, a turbulancia do fluxo sanguine e a viscosidade sanguinea tem tambem um papel importante, especialmente na angina instdvel, os medicamentos corn actividade a nivel plaquetario tambem sdo prescritos para prevengdo das crises anginosas (Ver Capitulo 26). indicaceies
Actualmente ski utilizados quatro grupos de medicamentos no tratamento da angina de peito: os nitratos, bloqueadores beta-adrenergicos, bloqueadores da entrada (dos canais de) do alcio e os anti-agregantes plaquetarios. A terapOutica combinada 6 benefica em muitos utentes. A terapdutica medicamentosa em utentes tom angina deve ser individualizada. A maioria dos utentes sdo pres-
Arta CRISE ANGINOSA
O objectivo do tratamento de uma crise anginosa, que ocorre mais frequentemente em utentes idosos, é o alfvio da dor e ndo s6 a sua reduce°. Se o alfvio ndo se obtern corn a utilizacâo da nitroglicerina, o utente deve contactar, imediatamente, o medico ou ser observado num service de urgencia. Ndo administrar analgesicos na tentative de eliminar a dor.
critos medicamentos para o tratamento das crises agudas e tambem para a profilaxia das crises recorrentes (por exemplo: comprimidos de nitroglicerina sublingual). A terapdutica profildctica consiste na utilizagdo de nitratos de longa-acgdo, betabloqueantes e bloqueadores dos canais de alcio. A decisdo ern relagdo ao tipo de medicamento a utilizar depende das doengas concomitantes e dos efeitos adversos da terapeutica. Os medicamentos corn acgOes a nivel da agregagdo plaquetdria (p.ex., aspirin, ticlopidina) (ver Capitulo 26) tambem podem ser uma opflo para diminuir a agregagdo plaquetdria.
Pro soc erelifite4;7146,;'' Avaliacio Initial Histeiria das crises anginosas: Colher dados especificos
de forma a identificar o inicio, duragdo e intensidade da dor. Pedir ao utente para descrever a sensagdo que sente no peito e o padrao de oconincia (por exemplo, infra-esternal, no maxilar inferior, pescogo e ombro; a irradiagdo para o brago esquerdo, brago direito, ou para ambas as maos e dedos. Que actividades precipitaram a crise? A dor ocorreu apOs ou na auséncia de esforco? A dor aliviou corn o repouso? A dor ocorreu logo ap6s uma refeigdo? História medicamentosa: • Quais os medicamentos que estdo a ser utilizados no tratamento da angina? Que efeitos tem a nitroglicerina na dor anginosa referida pelo utente? Quantos comprimidos de nitroglicerina sdo necessdrios para obter um alfvio da dor durante a crise? Quantos comprimidos de nitroglicerina toma por dia? Quanta tempo tern os comprimidos de nitroglicerina? Esta guardada de forma adequada? • A medicagdo prescrita 6 tomada regularmente? Se não, determinar as raz6es da ndo adesdo a terapautica. Sistema nervosa central: • Estado mental: Identificar o grau de consciOncia do individuo e a clareza de pensamento. Confirme o estado de orientagdo em relacdo ao tempo e ao espago bem como o nivel de confusdo, agitacdo, ou irritabilidade. Estes factores sdo indicadores da perfusdo cerebral. • Sincope: Pedir ao utente para descrever as situagOes em que desencadeiam os eventuais episOclios de sincope. Registar os sintomas presentes tais como sensagdo de desmaio, incapacidade para se manter em p6, sensagdo de desmaio ou perda de conhecimento. Registar as actividades, se existir alguma, que desencadeiam estes episOclios. • Ansiedade: qual o grau de preocupagdo presente? lid acontecimentos stressantes que precipitam a crise? Sistema cardiovascular • Palpitacães: registar a descrigdo feita pelo utente, como por exemplo "o meu coragdo dispara" ou "sinto o coragdo a saltar". Perguntar se estas situacOes são precedidas de exercicio intenso e durante quanto tempo sente as palpitagOes. • Frequéncia canitaca: Avaliar e registar a frequdncia, ritmo e tipo de pulso. • Tensao arterial: registar a TA. Pode estar aumentada ou diminuida durante a crise. Comparar em relagdo aos valores habituais. • Respiractio: o utente pode estar dispneico. Avaliar se a crise surgiu em repouso ou durante exercicio. • Histdria cardiovascular: coexistem doengas cardiovasculares (por exemplo hipertensdo ou hipercolesterolarnia)? • Perfusao periferica: Avaliar a perfusdo periferica, ava-
liando os pulsos pediosos e tambem observando a cor da pele assim como da temperatura. Observar a distribuicao pilosa das perms e pes. • Tabagismo: 0 utente d fumador? Quanto? Tem a nocao dos efeitos nocivos do tabaco no sistema cardiovascular? Hist&la Alimentar: • Dieta: o utente esta a fazer uma theta especffica (por exemplo: pobre em sddio, pobre em gorduras)? Estd a fazer terapeutica para a hipercolesterolêmia?
Diagmisticos de Enfermagem • • • •
Dor aguda (especificar) Alteracees da Perfuslio dos Tecidos (especificar o tipo) Intolerancia a actividade (especificar) Alto Risco de Traumatismo (efeitos colaterais)
Planeamento Hist&la das crises anginosas: Reavaliar a histdria das
crises anginosas de forma a identificar os factores precipitantes. Planear corn o utente intervencOes que possam minimizar os factores desencadeantes. Nish:via medicamentosa: Rever a medicacao prescrita e avaliar se esta esta a ser tomada correctamente. Analisar os motivos da eventual nao adesao e planear intervencees adequadas em conjunto corn o utente. Planear a revisào do piano de administragao de medicamentos, de acordo corn as necessidades. Sistema nervoso central: Estabelecer um piano ern relacao a forma como lidar corn o stresse e tambem como lidar corn as fontes de stresse. Sistema cardiovascular: Identificar a gravidade dos sintomas cardiovasculares produzidos por uma crise anginosa. Desenvolver e implementar um piano para melhorar a oxigenacao tecidular e proporcionar seguranca ao utente. Histciria alimentar: Avaliar os habitos alimentares do individuo de forma a estabelecer se é necessdrio o seu encaminhamento para uma consulta com o nutricionista para que este possa determinar o regime adequado. Planear intervencees corn o utente de forma a melhorar a adesao ao piano dietêtico. Execupo • E essencial uma perfusao tecidular adequada. Ensinar o utente a tomar as medidas adequadas para evitar a fadiga e o tempo frio, que podem causar vasoconstricao. Proporcionar seguranga ao individuo quando os sintomas de hipexia se manifestam (por exemplo, cefaleias, dispneia e dor pre-cordial). • Quando a dor se manifesta devem ser implementadas medidas de conforto, de forma a permitir que a dor diminua. A fadiga pode aumentar a percepcao da dor; as actividades devem ser espacadas de forma a evitar a fadiga. • Administracao da medicacao — Ver a monografia especfflea de cada medicamento. • Educacao para a SaOde Medicamentos
• Ensinar quail os sinais e sintomas de hipotensao, que se Babe ocorrerem corn a administragao de nitratos. A astenia,
as vertigens, sensacao de desmaio, podem ser aliviadas atraves do aumento da actividade muscular (flectir e relaxar alternadamente os mdsculos das pemas), ou sentando ou deitando o utente. 0 repouso durante 10 a 15 minutos apds a administragao da terapeutica tambem pode ajudar no controlo da hipotensao. Como corn a administragao da nitroglicerina pode ocorrer a sensacao de desmaio, devem ser tomadas medidas de seguranca para prevenir traumatismos resultantes da hipotensao ortostaltica transitOria. • Explicar que podem ocorrer cefaleias corn a utilizacao de nitroglicerina, podendo estas persistir durante 20 a 30 minutos ap6s a administragao. • Ensinar as tecnicas especificas de administragao dos medicamentos prescritos, por exemplo sub-lingual, cornprimidos para aplicar na mucosa, spray translingual, creme t6pico e discos transdermicos. Alteracdes no estilo de vida
• As alteracees no estilo de vida sao essenciais para muitos individuos corn angina. Ensinar as alteracOes a nivel cornportamental, como a forma adequada de lidar corn o stresse (tecnicas de relaxamento, medicacao e exercicios de respiracao, etc.). • 0 utente deve limitar as suas actividade didrias aos limites acordados corn a equipa. Devem ser analisadas as actividades regulares como exercicio moderado a preparacao de refeicOes, o retomar da actividade sexual habitual e as reuniees sociais. • Os individuos incapazes de alcancar o grau de actividades esperadas durante o tratamento podem sentir-se frustados. Deve ser promovida a verbalizacao dos sentimentos e implementadas accees adequadas as circunstancias. • E essencial a participacao num programa de exercicio regular. Devem ser tidal em conta as orientacOes da American Heart Association ern relacao ao programa de exercicios. Aumentar gradualmente o grau de exigência do exercicio e controlar os efeitos a nivel do sistema cardiovascular. Pode ser necessdrio o apoio dos servicos de reabilitacao para ajustar as alteracees ao programa de exercicio fisico. Pedir ao utente para evitar um exercicio fisico extenuante. A dor anginosa pode ocorrer corn o exercicio e pode ser recomendada a administragao de nitroglicerina antes do exercicio, ou antes de efectuar determinadas actividades. Ensinar o utente a parar sempre o exercicio fisico ou qualquer actividade quando surgir a dor anginosa. • Analisar a necessidade de deixar de fumar e encaminhar o utente para programas de auto-ajuda disponfveis na sua area. 0 fumo do tabaco causa vasoconstricao; encorajar a reducao drastica e, preferencialmente, a eliminacao do habito de fumar. • AhernOes da dieta tern como objectivo uma diminuicao do nivel de colesterol, sendo habitualmente prescrito pelo medico um programa dietetic° de forma a manter o peso ideal. Dependendo de condicOes co-existentes, podem ser sugeridas outran alteracOes a nivel dietetic° como restricao de sOdio. Deve ser desaconselhada a utilizacao de produtos corn cafefna porque podem precipitar uma crise anginosa quando sao tornados em excesso. • Se co-existe hipertensão, enfatizar a importancia de seguir um regime dietetic° e medicamentoso para controlar a doenca.
:=4
• Ensinar o utente a nao ingerir dlcool enquanto estiver a fazer terapeutica com nitroglicerina. 0 dlcool causa vasodilatacdo, podendo conduzir a situagdes de hipotensao postural. • Ensinar a armazenar adequadamente a medicacdo em ambiente escuro, arejado, especialmente a nitroglicerina sub-lingual. • Comunicar sempre a equipa situagdes em que o controlo da dor nao seja total. Promogdo e manutengao da sande
• Durante o tratamento, analisar a informacdo sobre a medicacao e a forma como esta beneficiar y o paciente. • 0 tratamento medicamentoso 6 essencial a manutengdo da oxigenagdo do miocardio e dos tecidos orgdnicos. Embora os medicamentos possam controlar as crises anginosas, sao essenciais as alteragdes no estilo de vida, para controlo dos factores precipitantes. • Proporcionar ao utente e familiares a informacdo importante sobre a monografia especifica do medicamento prescrito. As intervengdes de enfermagem em relagdo aos efeitos colaterais a esperar e a comunicar sera. ° descritos na monografia dos medicamentos que se segue. • Verificar e fomentar a colaboracdo e a compreensao em reInd° aos seguintes pontos, para que a adesdo a terapeutica seja aumentada: nome do medicamento, dose, via e hora de administracdo, efeitos colaterais a esperar e a comunicar. • Pedir ao utente para manter urn registo escrito dos pailmetros a monotorizar, como: tensdo arterial, pulso, grau de alivio da dor, tolerancia ao exercicio e efeitos colaterais experimentados (ver Educano para a sande e a Folha de Registo e de Avaliacao da Terapentica no CapItulo 21). Pedir ao utente que leve este registo a cada consulta.
Grupo Terap g utico: Nitratos
O nitrato amilo* 6 um liquid° disponivel em pequenas ampolas de vidro. As ampolas estao embaladas num material que permite a abertura fdcil sob as fossas nasais do utente, para inalagab. 0 seu it de accdo 6 inferior a urn minuto e a duracdo 6 de apenas de 10 minutos. Corn a utilizacdo continua de doses frequentes de nitratos por via oral e transdermica, desencadeia-se tolerancia e a diminuicdo de resposta aos medicamentos anti-anginosos. A melhor forma de evitar o desenvolvimento de tolerancia e programar periodos de ausencia de utilizacdo de nitratos. Um periodo de 8 a 12 horas em que nao sac) administrados nitratos permite eliminar o desenvolvimento da tolerancia. Dependendo do tipo de angina, deverd ser dito aos utentes quando nä° devem administrar os nitratos (por exemplo, ao deitar) a nao ser que surja uma crise. Os betabloqueantes ou os antagonistas do calcio podem tambem ser prescritos na profilaxia, em periodos livres de nitratos. Resultados Terapauticos
Os principals resultados terapeuticos a esperar corn a utilizagdo de nitratos sao os seguintes: • Alivio da dor anginosa durante a crise. • Reduce() da frequencia e da gravidade das crises anginosas. • Aumento da tolerancia a actividade.
Processo de Enfermagem
Avaliacao I nicial 1. Avaliar o nivel de dor, localizacdo, duragdo, intensidade e padrao. 2. Perguntar quando foi administrada a Ultima dose de nitratos e qual o grau de alivio alcangado.
AccOes
Planeamento
Os nitratos sao a terapeutica mais antiga e eficaz no tratamento da angina de peito. Embora tenham lido denominados vasodilatadores corondrios, estes medicamentos nao aumentam o fluxo sanguineo corondrio total. Em primeiro lugar, os nitratos aliviam a dor anginosa atraves da inducdo do relaxamento do mdsculo lino vascular periferico, tendo como consequencia a dilatagdo das arterias e veias. Este facto reduz o retomo venoso sanguine° (reduz o preload ou pre-carga cardiaca), o que, por sua vez, leva a uma diminuicdo na exigencia de oxigenio a nivel cardiaco. Em segundo lugar, os nitratos aumentam o aporte de oxigenio ao miocardio atraves da dilatagdo das arterias corondrias levando a redistribuicão do fluxo sanguine°, aumentando o fomecimento de oxigenio as areas isquemicas.
Apresentagab: Ver Quadro 23-1.
Indicacees
A nitroglicerina 6 o medicamento de primeira de escolha no tratamento da angina de peito. Estd disponivel em diferentes concentracdes, de acordo com as necessidades de cada utente. Os comprimidos sublinguais dissolvem-se rapidamente e sao utilizados essencialmente nas crises agudas de angina. Os comprimidos de libertacdo lenta e as cdpsulas, os cremes, os comprimidos de aplicacdo na mucosa, e os sistemas transdermicos sao utilizados profilacticamente na prevencao das crises anginosas. 0 spray translingual pode ser utilizado quer no tratamento ou profilaxia das crises anginosas.
Execucdo Dose e administragao: Ver Quadro 23-1. Administragfio sublingual
1. Ensinar o utente a sentar-se ou deitar-se ao primeiro sinal de aparecimento de dor anginosa. 2. Ensinar o utente a colocar um comprimido sublingual e a deixd-lo dissolver-se; estimular o utente a nao deglutir imediatamente a saliva. 3. Se forem necessdrios mais de tits comprimidos no espaco de 15 minutos para controlo da situacdo, o utente deve procurar ajuda medica. 4. Devem ser tomados, profilacticamente, 1 a 2 comprimidos, alguns minutos antes de serem iniciadas actividades que possam desencadear uma crise anginosa. 5. Avaliar a capacidade do utente para fazer a administragdo sublingual correctamente. DETERIORACÁO DA MEDICACÄO. A cada nes meses, devem ser retirados o contetido dos frascos de nitroglicerina e os restantes devem ser eliminados. Certificar de que o utente sabe quando deve reabastecer-se. AintazEnitmarro DA MEDICACM. A nitroglicerina deve ser mantida no fiasco escuro original que deve ser mantido bem fechado. * NAo disponivel em Portugal a data da ediflo deste manual (MR.).
3
NOME GENERIC°
APRESENTACAO
INICIO
DURACAO
DOSE
Nitrato de amilo
Inalacao: 0,3 ml em ampolas
0,5 min
3-5 min
Inalagao: 1 ampola numa embalagem colocada sob as fossas nasais do paciente para inalagao durante uma crise aguda
Dinitrato de isossorbido
Comp. sublinguais: 5 mg
2-3 min
0.5-1 h
Comp. orals: 5 mg
0,5-1 h
1-3 h
Comp. mastigaveis: 5, 10 mg
3 min
0,5-2h
Comp. e capsulas de libertacao lenta: 20, 40 mg Amp. 10 ml a 1% para perfusäo Spray oral 1,25 mg/0,09 ml
0,5-1 h
6-8 h
Sublinguais: 5-10 mg para as crises agudas PO: 10-20 mg 2-3 vezes por dia corn o estomago vazio PO: inicialmente, mastigar 5 mg; se necessario mastigar 5-10 mg PO: 20-40 mg cada 6-8/8-12 h
1-2 mm
15-60 min
2-7 mg/h. Dose media 7,5 mg/h 1-3 aplicagOes (3,75 mg) com intervalo 30 s
Comp. 20, 40, 60 mg
30-60 min
NA
Mononitrato de isossorbido
Comp. accao prolongada: 40, 50, 60 mg Caps 20, 40, 60 mg Caps accao prolongada 20, 40, 50, 60 mg Sol. oral - 19 ml (18 gts —■ 40 mg) Nitroglicerina
PO: 20 mg duas vezes por dia, corn 8 h de intervalo PO: 40-240 mg uma vez por dia; nao triturar ou mastigar os comp.
8-12 h 15-30 min
4-5 h
9 gts duas a tres vezes por dia
Comp. sublinguais: 0,5 mg
1-2 min
> 30 min
Comp. e capsulas de fibertacao lenta : 2,5; 6,5; 9 mg Pomada: 2%
30-45 min
3-8 h
Sublinguais: 0,3-1,5 mg para use profilactico antes que possa induzir angina de peito ou na altura da crise aguda PO: 2.5-9 mg 3-4 vezes ao dia para profilaxia
30 min
3h
Comp. del, 2 e 3 mg Sist. transdermico: adesivos de 5; 10; 25; 40; 50; 80 mg Spray de 0,4 mg
Ampolas de 5m/25 mg; 10 m1/50 mg
T6pica: 1-8 cm de pomada corn aplicador especial cada 4-6 h 2-3 min 3-5 h Boca!: colocar 1-3 mg entre a bochecha e a gengiva cada 3-5 h 30-60 min < 24 h Unica: 1 adesivo aplicado durante 12 ou 24 h; o utente deve esperar 12-24 h depois de retirar o adesivo velho e antes de aplicar o novo 2 min 30-60 min Spray: 1-2 vaporizacees para uma crise aguda; repetir se necessario em 3-5 min; pode ser usado profilacticamente 5-10 min antes do exercfcio 1-2 min 3-5 min IV: inicialmente, 5 mg/min em bomba infusora; ajustar a dose se necessario
ACESSIBILIDADE A MEDICACA- 0. Os utentes em ambulated° devem trazer sempre consigo os comprimidos de nitroglicerina, nunca num bolso proximo do corpo porque o calor acelera a deterioracho do medicamento. Quando tornado, o medicamento deve provocar uma ligeira sensacdo de queimadura ou calor, que habitualmente indica que ainda estd com efiacia maxima. Ensinar ao doente a manter a nitroglicerina a cabeceira especialmente se este for independente. Verificar as normas hospitalares de forma a que seja fornecida medicacho ao utente durante o intemamento. Ter em atencho que o enfermeiro 6 responsive pela colheita e o registo dos dados importantes em relacho aos medicamentos tomados, mesmo quando estes sho deixados na cabeceira do utente).
Administracdo de comprimidos de libertaqào prolon-
gada: Este tipo de nitroglicerina 6 habitualmente administrada corn o estOmago vazio a cada 8 a 12 horas. Pode
ser necessaria a administracho corn os alimentos, se o utente referir queixas gdstricas. Comprimidos para administracdo na mucosa: Quando colocados sob o ldbio superior ou na bolsa bocal iiberta-se a nitroglicerina para ser absorvida pela mucosa oral durante as praximas trhs a cinco horas. Os utentes podem comer, beber e falar enquanto o comprimido estd colocado no local adequado. A dose inicial 6 de um comprimido fres vezes por dia: urn comprimido ao levantar, outro apes o almoco e urn outro apes a refeicdo da noite. Nao administrar mais do que urn comprimido a cada duas horas. Spray de administragfio bucal: Os utentes devem ser ensinados e familiarizados corn a posigho do officio do spray que pode ser identificado corn a colocacho do dedo na superffcie da vevula. Este aspecto pode ser particularmente Gtil na administragao a noite.
Sig
O spray é altamente inflamavel. Ensinar o utente a nao 0 utilizar quando este possa ter a possibilidade de se inflamar. 1. Na altura da administragao, o utente deve estar sentado. 2. 0 tubo deve ser segurado verticalmente corn a valvula para cima e o officio do spray o mais proximo possivel da boca. Nao agitar o recipiente porque as bolhas formadas podem atrasar a libertagao da nitroglicerina 3. A dose deve ser dirigida para baixo da lingua atraves da pressao no bora° que deve ser exercida corn firmeza. 4. A boca deve ser imediatamente fechada apds cada administrack. O MEDICAMENTO NÄ° DEVE SER DEGLUTIDO OU INALADO. Se forem necessarias mais de tits doses num espago de 15 minutos, deve procurar-se apoio medico. Administragdo de pomada tOpica
1. A area impressa no papel do aplicador e o medidor de dose devem ser direcionadas para baixo. 2. Colocar a quantidade adequada (habitualmente 2,5 a 5 cm) de pomada no aplicador de papel. 3. Colocar o aplicador medidor na pele, corn a pomada para baixo, espalhando uma carnada firme e uniforme. Nao massajar. Pode ser utilizada qualquer area sem palos; contudo, muitos individuos preferem utilizar o tOrax, flanco ou antebrago. As extremidades inferiores nao sao utilizadas, especialmente se houver reducao da perfusao perifOrica. Devido ao facto de se poder desenvolver irritacao cutanea, nao retirar os pelos da area onde aplica o medicamento. 4. Ajudar o utente a fazer um esquema de rotagan de forma a prevenir a initagao cutanea. Informar para nao aplicar a pomada numa area que tenha sinais de irritagao. A utilizagao do aplicador permite uma med igao adequada da dose e previne, tambem, a absorgdo atraves das macs e dedos. 5. Cubrir a area onde foi colocado o medicamento com urn protector adesivo transparente. Avisar o utente que o medicamento pode manchar a roupa. 6. Fechar bem o tubo e armazenar ern local fresco. 7. Quando terminar a utilizagao da pomada, reduzir gradualmente a dose e frequfincia da aplicagao, durante 4 a 6 semanas. Sistema de administrageo transdermica: Esta forma de apresentagao proporciona uma libertagao controlada da nitroglicerina atraves de uma membrana semi-permeavel durante 24 horas, quando aplicada na pele intacta. A libertagao depende da superficie do disco. 0 efeito terapeutico pode ser observado apOs 30 minutos da colocagao e mantem-se durante cerca de 30 minutos ap6s a remogdo. I. 0 disco deve ser aplicado numa area de pele limpa, seca, sem pélos. Nä° aplicar em areas depiladas. A irritagdo cutanea pode alterar a absorgao do medicamento. Os palos podem interferir corn a aderfincia e remogao do adesivo, deve-se limpar bem a area mas nao a depilar. Os melhores locals para a colocacao dos adesivos sac, a face superior ou lateral do tdrax, na pelvis e na face intema do brago. Evitar as cicatrizes, pregas cutaneas e feridas. Deve ser feito urn programa de rotagao diaria. 2. Lavar as maos antes e apes a aplicagdo e remogdo do produto. 3. Consultar a informagao especffica do produto, de forma a detenninar se o adesivo pode ser utilizado, no banho ou duche. 4. Se urn disco se descola parcialmente, deve ser susbstituido e colocado urn novo. 5. Por vezes pode ser necessario recorrer nitroglicerina sublingual nas crises anginosas, especialmente no period° de adaptagao da dose.
gtx
6. Eliminar os adesivos usados, pondo-os fora do alcance de criangas. Os adesivos que sac) eliminados contOm ainda uma quantidade de nitroglicerina activa que pode ser perigosa para as criancas. Administragfio de nitroglicerina por via intravenosa: Este medicamento O utilizado ern cuidados in tensivos e requer uma monitorizagdo continua dos sinais vitais: pressao arterial, pulso, frequancia respiratOria e pressao venosa central. Deve ser utilizada na bomba infusora de forma a que possa ser controlada a velocidade da infusao do medicamento. A dose é calculada de forma a que se possa atingir o efeito clinico desejado. Para impedir um efeito rebound é necessario urn desmame gradual da dose. Este medicamento nao deve ser nunca misturado corn outros medicamentos e deve ser administrado corn urn sistema especffico para a nitroglicerina, porque a maioria dos sistemas de plastic° a absorvem. Consultar a literatura fornecida pelo fabricante ern relagao as recomendagOes para a sua preparacdo e administragdo. Avaliagdo Efeitos colaterais a comunicar HIPOTENSAO EXCESSIVA. Este efeito colateral dos nitratos é uma extensdo da sua actividade farmacolOgica. Outros efeitos colaterais possiveis incluem tonturas, nauseas, rubor e raramente sfncope. Registar e comunicar estes efeitos adversos para que a dose possa ser adaptada. CEFALEIAS PROLONGADAS. 0 efeito colateral mais cornurn da terapeutica corn nitratos sao as cefaleias. Estas podem variar de uma sensagao ligeira a uma sensagao intensa e generalizada de dor na cabega. A maioria dos utentes desenvolve tolerancia ap6s algumas semanas de terapautica. Os analgesicos, como por exemplo o paracetamol, podem ser utilizados, se necessario. Registar e comunicar estes efeitos adversos para que a dose possa ser adaptada. TOLERANCIA (AUMENTO DA DOSE PARA ATINGIR EFEITO TERAPEUTICO). Pode desenvolver-se rapidamente tolerancia
as doses de nitratos, particularmente se sac) administradas doses elevadas com frequOncia. A tolerancia pode aparecer ap6s alguns dias e pode estar bem estabelecida no espago de algumas semanas. Para minimizar o desenvolvimento da tolerancia deve utilizar-se a dose minima que proporcione alivio da dor. A tolerancia desaparece ap6s a suspensao do medicamento por um curto period°. Interacgties medicamentosas
ALcooL. 0 alcool acentua a vasodilatagao e a hipotensao postural dos nitratos. Os utentes devem ser avisados para nao beberem alcool quando arab a fazer terapéutica corn nitratos. BLOQUEADORES DA ENTRADA DO CALCIO, BLOQUEADORES
BETA. Os bloqueadores da entrada do calcio e os bloqueadores beta podem baixar significativamente a TA. Podem ser necessarias adaptagOes da dose.
Grupo Terapeutico: Bloqueadores Beta-Adrenergicos Accdes Os bloqueadores beta (betabloqueantes) (ver Quadro 11-3) reduzem a necessidade do miocardio em oxignio atraves do bloqueio dos receptores betadrenOrgicos cardiacos, evitando
a estimulacao pela noradrenalina e adrenalina que normalmente causam um aumento na frequencia cardfaca. Os betabloqueantes tambOm reduzem a TA (Ver Capftulo 20).
Indicaceies 0 objectivo da terapeutica corn betabloqueantes 6 a reducfio do ntimero de crises anginosas, reducko da utilizacko de nitroglicerina e melhoria da tolerancia ao exercicio, com reducko dos efeitos colaterais. Todos os betabloqueantes sat) eficazes no tratamento da angina de peito, portanto a selecedo do produto deve ser baseada noutras patologias concomitantes (por exemplo: diabetes, DPOC e doenca vascular periferica) e tarnbem na adesao do utente a terapeutica. Os medicamentos cardiosselectivos (ver Capftulo 11) tern urn menor efeito nos receptores beta-2 do pulmdo e nos vasos perifericos, minimizando os efeitos colaterais destes sistemas orgknicos. 0 butolol, o atenolol, o betaxolol e metoprolol são exemplos de betabloqueantes que podem ser administrados uma vez por dia, de forma a minimizarem as crises anginosas se a adesao for urn problema. As doses de betabloqueantes necessdrias para controlar a angina sao extremamente especfficas path cada utente; contudo a terapeutica deve ser iniciada corn doses baixas que devem ser aumentadas, dependendo das necessidades do utente. A tolerancia deve ser utilizada para determinar a dose mais adequada.
Resultados Terapéuticos Os principais resultados terapOuticos esperados com a terapeutica corn betabloqueantes são os seguintes:
• Diminuicao da frequencia e gravidade das crises anginosas. • Aumento da tolerancia ao esforco. • Reducao da utilizacao da nitroglicerina nas crises anginosas agudas.
Availed° Initial 1. Avaliar e registar a TA nas posigOes sentado e deitado. 2. Despistar a existôncia de doencas respirat6rias, por exemplo, broncospasmo, bronquite cronica, enfisema e asma. 3. Despistar a existéncia de diabetes. Se presentes, determinar os niveis sericos de glicose, antes do infcio da terapeutica. Ver o Capital() 11 para os detalhes em relacao a educagao para a satide e a intervencao de enfermagem associadas a inibicao betadrenergica.
Grupo Terapeutico: Antagonistas da Entrada do CSIcio Accdes Estes medicamentos sac) conhecidos como antagonistas da entrada do calcio, bloqueadores dos canais de cAlcio, bloqueadores dos canais lentos e inibidores do fluxo de cdlcio. Independentemente da nomenclatura, eles partilham a capacidade de inibir o movimento dos Ries de cdlcio atraves da membrana celular.
uadro 23-2 Antagonistas do lao Calcio Utilizados no Tratamento da Angina de Peito NOME GENERICO
APRESENTACAO
Amlodipina
Comp.: 5, 10 mg
PO: inicial – 5 mg 1 vez / dia; adaptagäo apas 7-14 dias para um maxima de 10 mg/dia
Diltiazem
Comp. accão prolongada: 90, 180 mg Caps. de accao prolongada: 90, 120, 180, 240, 300 mg
PO: inicial – 30 mg 4 vezes por dia, aumento gradual da dose para 180-360 mg dividida em 3-4 doses PO: inicial – 120-180 mg em capsulas de libertagão prolongada 1 vez/dia; adapta 4 5o se necessario ap6s 14 dias Manutengão: 240-480 mg dia
Bepridil*
Comp.: 200, 300, 400 mg
PO: inicial –200 mg dia; adaptacao ap6s 10 dias dependendo da resposta Manutengão - 300 mg dia Maximo – 400 mg dia
Nicardipina
Comp.: 20 mg
PO: inicial – 20 mg 3 vezes por dia A resposta maxima pode necessitar de 2 semanas de tratamento Dave haver um interval° de 3 dias entre a adaptacao das doses Manutengão – 20 a 40 mg 3 vezes por dia
Nifedipina
Caps.: 5; 10; 20 mg Comp. de acgäo prolongada: 20; 30 mg Solucão oral: 20 mg/30 ml
PO: inicial –10 mg 3 vezes por dia Adaptagào em 7-14 dias para equilibria da actividade antianginosa e hipotensora Manutencão – 10-20 mg 3 vezes por dia Os comprimidos de ac45o prolongada são administrados lvez/dia Maximo – cApsulas: 180 mg por dia; comprimidos de accäo prolongada: 120 mg por dia
Verapamil
Comp.: 40, 80, 120 mg Comp. revestidos: 40; 120; 240 mg
PO: inicial – 40-120 mg 3 vezes por dia Manutencão – 120-480 mg por dia Administrar com alimentos
" Nä° dispotel em Portugal a data da edicäo deste manual (N.R.).
DOSE
•
a
Os antagonistas da entrada do calcio (Quadro 23-2) podem ser utilizados no tratamento da angina do peito reduzindo a necessidade de oxigenio do miocardio (diminuicao de sobrecarga cardiaca) e aumento do fornecimento do sangue, atraves da vasodilatacão corondria. Inibindo a contracCdo do miisculo liso, dilatam os vasos sangufneos e diminuem a resistancia ao fluxo sangufneo. A dilatacao dos vasos perifericos reduz a sobrecarga cardiaca. A dilatacao das arte'rias coronarias melhora o fluxo sangufneo coronario.
IndicagOes Embora cada um destes medicamentos actue atraves da inibicao do Tao calcio ha diferencas significativas na sua utilizacao clinica. Os seus efeitos clinicos dependem tambem do tipo e gravidade da doenca do utente. Os principais antagonistas do calcio utilizados no tratamento da angina sao o verapamil, diltiazem, nifedipina, nicardipina e bepridil. 0 principal efeito dos bloqueadores do calcio sera a combinaceo dos seus efeitos vasodilatadores e da sua accao no miocardio corn a mediacao reflexa da actividade adrenOrgica. A nifedipina, um potente vasodilatador arterial periferico reduz a resistancia vascular periferica, o que pode causar uma taquicardia reflexa. 0 verapamil e o diltiazem tern tambem efeitos depressores do miocardio que podem prevenir ou evitar a taquicardia. Contudo, devem ser utilizados corn extrema precaugao em utentes que possam vir a desenvolver insuficiancia cardiaca. Resultados Terapduticos Os principais resultados terapeuticos esperados corn a utilizacao de antagonistas do calcio sao os seguintes: • Diminuicão da frequancia e gravidade das crises anginosas. • Aumento da tolerancia ao espaco.
Processo de Enfermagem Avaliacâo Inicial 1. Avaliar e registar a TA nas posicees de sentado e deitado. 2. Despistar a existancia de insuficiancia cardiaca; se presente suspender o medicamento e consultar o medico. 3. Confirmar os valores laboratoriais, despistantando a existancia de hepatotoxicidade. Planeamento Apresentacdo: Ver Quadro 23-2. Execugdo Dose e administracão: Ver Quadro 23-2. Ver o Capftulo 20 para aprofundar a discusseo ern relacao a educacao para a salide e a Folha de Registo e de Avaliageo da Terapeutica corn antagonistas do ado.
REVISAO DO CAPITULO A doenga coronaria é a principal causa de incapacidade, problemas secio-econOrnicos e morte nos Estados Unidos da America. A angina de peito é a primeira manifestagdo clinica de doenga subjacente em muitos utentes. A frequencia das crises anginosas pode ser reduzida atraves do controlo dos factores de risco e dos (adores precipitantes, como o stresse. Os medicamentos como os nitratos, betabloqueantes e antagonistas da entrada do calcio podem ajudar a controlar a sintomatologia. 0 enfermeiro pode ter urn papel significativo na educagdo para a satide, controlando a ndo-adesdo e a resposta do utente a terapeutica, encorajando-o a fazer alteraccies no seu estilo de vida, de forma a reduzir a gravidade das crises anginosas. shoOle %.••••■• ••■•••■■•
CALCULO DE DOSES
1. Prescrigdo: Nitroglicerina 1 mg, administragdo sublingual, SOS para dor anginosa. Disponivel: Nitroglicerina 0,5 mg comprimidos sublinguais. Dar Comprimidos. 2. Prescrigdo: Nifedipina 30 mg PO 6/6 h Disponivel: Nifedipina capsulas 10 mg. Dar: Capsulas por dose. Dar mg de Nifedipina nas 24 horas. 3. Prescrig5o: Nifedipina 10 mg, e administragdo sublingual para dor aguda. Disponivel: Nifedipina capsulas de 10 mg. Dar: Capsulas. Explique a forma de administragdo da nifedipina sub lingual.
EXERCICIOS DE REFLEXAO CRITICA Situagdo: Paulo Soares, urn homem de 64 anos, recorre ao servigo de emergencia por dor aguda no peito. Ele mantem a mAo na face anterior do peito dirigida para o esterno. Esta diaforetico. Trabalha numa loja de pronto-a-vestir e esteve a cortar relva. A temperatura exterior e de 30°C. 1. Quaffs as acgOes de enfermagem adequadas para serem tomadas de imediato? 2. Que medicamentos devem ser prescritos neste caso, se se tratar de uma angina de peito? 3. Descrever o procedimento correcto para a administragao de nitroglicerina sublingual. 4. Se for prescrita uma dose de nitroglicerina para administragdo sublingual em spray de imediato, explique ao utente como vai proceder. Situagdo: Durante a administragdo da medicagdo da manila (9 h), o enfermeiro aplica nitroglicerina transdermica 5 mg ao Sr. Martins. A folha de terapeutica indica que a anterior foi aplicada na regido escapular direita. 0 adesivo ndo esta la. Como procedera para executar a prescrigdo?
24 Medicamentos para Tratamento da Doenca Vascular Periferica CONTECJDO DO CAPITULO Doenga Vascular Periferica Tratamento da Doenga Vascular Periferica Tratamento FarmacolOgico da Doenga Vascular Periferica Grupo Terapeutico: HemorreolOgicos Grupo Terapeutico: Vasodilatadores Grupo Terapeutico: Inibidores da Agregagâo Plaqueteria
Oblectivos 1. Enunciar os dados a incluir na observagao do individuo corn doenga vascular periferica. 2. Identificar medidas especificas a que o individuo pode recorrer para melhorar a circulagão periferica e prevenir as complicaglies subsequentes a uma doenga vascular periferica. 3. Identificar os efeitos sistemicos a esperar da administragao de vasodilatadores perifericos. 4. Explicar por que motivo a hipotensão e a taquicardia surgem frequentemente durante a utilizagäo de vasodilatadores perifericos. 5. Tragar objectivos mensureveis para a educagdo do individuo corn doenga vascular periferica. 6. Definir objectivos farmacolOgicos e nâo iarmacolOgicos para o tratamento da doenga vascular periferica.
Pa!G y ros Chave arteriosclerose periferica claudicacao intermitente parestesias
doenga de Raynaud vasospasmo
DOENCA VASCULAR PERIFERICA A classificageo "doenga vascular periferica" pode ser aplicada a urn grande grupo de doengas associadas aos vasos sanguineos extracardiacos, mas geralmente refere-se a doengas dos vasos sanguineos dos membros superiores e inferio-
res. Estas doengas podem ser subdivididas em dois tipos, consoante a sua origem é arterial ou venosa: doenga arterial periferica e alteragees venosas, como por exemplo a trombose venosa profunda (ver Capitulo 26). As doengas arteriais sap° subdivididas nas que resultam do estreitamento ou °dusk) arterial (oclusivas) e nas causadas por espasmo arterial (vasospesticas). A forma mais comum de doenga arterial oclusiva 6, arteriosclerose periferica. Resulta da formageo de um. placa ateroscleretica com estreitamento da aorta inferior e das principals arterias que irrigam os membros inferiores. Tal como acontece com a aterosclerose das arterias coronarias, os factores de risco que desempenham urn papel i mportante no desenvolvimento desta doenga sac) os niveis elevados de lipoprotefnas de baixa densidade (LDL), hipertense°, fumo de cigarro, baixos niveis de HDL e diabetes mellitus. Os individuos tendem a permanecer assintomaticos ate existir urn estreitamento significativo (75 a 90%) ern pontos chave das principais arterias e arteriblas das pemas. A dor tipica 6 descrita como uma dor intensa, ceibra, macicez ou perda de forga que ocorre durante o exercfcio. A fisiopatologia primaria 6 a obstrugOo do fluxo sanguine° atraves das arterias, provocando isquemia dos tecidos irrigados por elas. Esta situagdo tambem 6 frequentemente denominada como claudicacao intermitente, sintoma doloroso secun&do a carencia de oxigenio a nivel dos milsculos durante o exercfcio. Nos estedios iniciais da sintomatologia, o utente sente alfvio alguns minutos ap6s a suspense° do exercicic A medida que a doenga progride sem tratamento, as arterias väo-se tornando cada vez mais obstruidas, dando origem a trombose e possivel desenvolvimento de gangrena. Os sintomas adicionais que se desenvolvem se° a dor em repouso, macicez e parestesias (macicez corn uma sensagdo de formigueiro). A doenga 6 frequentemente acompanhada por urn aumento da viscosidade sanguinea. Os achados fisicos sari reducao do pulso arterial a palpageo, sopro sistOlico a nivel das arterias envolvidas, palidez, pele seca corn diminuigeo da temperatura a nivel da extremidade, edema e sensaga° de "dormencia". A doenga vascular periferica causada por vasospasmo arterial é conhecida por doenga de Raynaud, por se tratar do nome do individuo que a descreveu ern 1862. Infelizmente, passado urn seculo, a fisiopatologia e o tratamento ainda não estão bem definidos. A doenga de Raynaud 6 classificada como primaria, em que a causa 6 desconhecida,
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--isparart
ou secundaria, quando ha outras situagees que contribuem para o aparecimento da sintomatologia. As causas secundarias sdo a exposigdo frequente ao tempo frio, doenga arterial oclusiva, traumatismo ocupacional (por exemplo, utilizadores de martelos pneumaticos, dactilografas e pianistas) e algumas drogas ou medicamentos (por exemplo, betabloqueantes, imipramina, nicotina, bromocriptina, vimblastina, clonidina). A hereditariedade tambem tem urn papel importante no desenvolvimento delta doenga. 0 infcio da doenga da-se habitualmente entre a adolescencia e os 40 anos e a sua incidencia 6 4 vezes maior no sexo feminino. Pensa-se que a doenga de Raynaud seja causada por vasospasmo (constrigdo dos vasos sanguineos) e pela isquemia subsequente das arterias das mdos e dedos e, por vezes, dos dedos dos pes. 0 mecanismo fisiolOgico que desencadeia o vasospasmo 6 desconhecido. 0 arrefecimento sdbito das extremidades, como por exemplo a utilizagdo de agua fria, poderdo induzir esta situagão. Os sinais e sintomas associados a doenga de Raynaud sdo sensacdo de parestesia, formigueiro e sensagdo de aperto na area afectada, coin diminuigdo da co loragdo da pele devido vasoconstrigdo sabita seguida de cianose. A face seguinte é a vasodilatagdo que causa vermedilhdo na pele pälida. A pele esta normal excepto durante o espasmo. No inicio da doenga, apenas as extremidades dos dedos de ambas as mdos sdo envolvidas, mas, a medida que a doenga progride, a pele das mans tambem e afectada por arteriospasmo.
Tratamento da Doenca Vascular Periferica 0 objectivo do tratamento da arteriosclerose periferica é reverter a progressdo da arteriosclerose, melhorar a circulagdo sangufnea, aliviar a dor e prevenir a ulceragdo da pele e gangrena. Um conceito importante que deve ser enfatizado a maioria dos utentes 6 o facto de outras doengas que possam ter, tais como diabetes, hipertensao, angor e hiperlipidemia, poderem estar interrelacionadas. 0 controlo da dicta, da hipertensao, do tabagismo, do peso e da diabetes ajudam a controlar significativamente todas estas doengas. A implementagdo do 1.° passo da dieta da American Heart Association pode parar a progressdo da arteriosclerose. Se a dieta ndo for eficaz para tratar a hipercolesterolemia, possfvel recorrer a um antidislipidOmico. Um programa de exercfcio diario (habitualmente a marcha) pode melhorar significativamente a circulagdo colateral em redor das areas de obstrucdo e reduzir a frequencia da claudicagdo intermitente. A higiene e o cuidado adequado dos Os (tnante-los aquecidos, secos e com sapatos adequados), especialmente se o utente for diabetic°, tambem é muito importante para a prevengdo das complicacties ulcerosas. Outras medidas rido farmacolOgicas que podem melhorar a irrigagdo sangufnea das extremidades sdo evitar o frio, elevar a cabeceira da cama 25 a 30 centimetros e ainda angioplastia e cirurgia arterial. A maioria das crises de vasospasmo na doenga de Raynaud podem ser reduzidas se se evitarem as temperaturas frias, o stresse emocional, o tabaco e as drogas que se sabe que induzem as crises. A manutengdo das mdos e dos pes quentes com luvas e meias e o use de protectores quando se manuseiam bebidas frias sao medidas que podem reduzir a exposigdo ao frio.
Tratamento Farmacoltigico da Doenca Vascular Periferica Acceies
A medida que as causas da doenga vascular periferica se tornaram melhor compreendidas, estudos clinicos comegaram a definir quail os tratamentos farmacologicos que sdo realmente eficazes no tratamento destas doengas. Sabe-se tambem que o tratamento ndo farmacolOgico da arteriosclerose periferica e o que tem mais sucesso no tratamento da patologia subjacente. A pentoxifilina, classificada como hemorreolOgico, tem urn sucesso relativo. Actua aumentando a flexibilidade dos glObulos vermelhos, o que reduz a viscosidade sanguinea e, consequentemente, melhora a oxigenacdo do tecido muscular e reduz a claudicagdo intermitente. A terapeutica vasodilatadora, considerada indispensavel ate aos anos 80, tem poucos beneffcios a longo prazo na maioria dos casos. Uma nova abordagem terapeutica surgiu com o aparecimento de urn novo anti-agregante plaquetario, o cilostazol. Quando é necessaria terapeutica medicamentosa para o tratamento da doenga de Raynaud, como acontece quando a doenga interfere corn a capacidade de trabalho, devem ser utilizados medicamentos com efeito vasodilatador. Indicacees
A pentoxifilina e o cilostazol sdo os tinicos medicamentos aprovados pela "Food and Drug Administration" (FDA) especificamente indicados para o tratamento da claudicagdo intermitente causada pela doenga arterial oclusiva cr6nica dos membros. Os grupos terapéuticos que tem tido algum sucesso no tratamento da doenga de Raynaud sdo os antagonistas dos canais de calcio, os antagonistas adrenergicos, os inibidores da enzima de conversdo da angiotensina (ECA) e os vasodilatadores directos. Os Tres antagonistas dos canais de calcio estudados para o tratamento da doenga de Raynaud sdo o diltiazem, 0 verapamil e a nifedipina. Dos ties, a nifedipina mostrou ter maior sucesso na redugdo da frequencia do vasospasmo em aproximadamente dois tergos dos utentes. Os antagonistas adrenergicos (por exemplo, prazosina, reserpina, guanetidina e metildopa) foram utilizados durante muitos anos no tratamento da doenga de Raynaud. No entanto, tiveram apenas sucesso moderado e foram-lhes associados muitos efeitos colaterais. Os inibidores ECA causam um aumento da bradiquinina, urn potente vasodilatador. 0 captropil, o farmaco mais estudado, provoca a redugdo da frequencia e da gravidade das crises. Durante mais de 50 anos, a nitroglicerina, urn vasodilatador directo, foi aplicada em creme nas mdos de pessoas corn doenga de Raynaud. 0 tratamento reduz a frequencia e a gravidade das crises, mas efeitos colaterais como vertigem, cefaleias e hipotensdo postural limitam a sua utilizagdo. Outros vasodilatadores, tais como a papaverina, isoxsuprina e cincladelato, foram amplamente utilizados durante varios anos mas ndo foram testados em estudos controlados. Ainda assim, continuam a ser utilizados ocasionalmente como terapeutica coadjuvante no tratamento da doenga vascular periferica.
—,oteSSo"de :eztaffeare sommgieSTEMEMBERM nfermagetn— Aveliacao Initial Deve ser efectuada uma avaliacao complete do individuo. Este avaliacao deve incluir a histOria e o grau de oxigenage° a nivel das extremidades. AveliacOes periOdicas subsequentes devem ser efectuadas para comparacao e para manse da eficacia terapeutice ou da inexistencia de resposta a todos os tratamentos iniciaclos. Hist&La de factores de risco: Perguntar a idade, anotar o sexo e race e recolher a histdria familiar de incidencia de sintomas de doenca vascular periferica. Hipertensào: Avaliar diariamente a tense. ° arterial na posicao de deitado e sentado. Perguntar que medicamentos foram prescritos pelo medico. Os medicamentos sao tornados regularmente? Caso a resposta seja negative, perguntar porque. Tabagismo: Questionar ao individuo o flamer° de cigarros fumados diariamente, ha quanta tempo fuma e se alguma vez tentou deixar de fumar? Perguntar-lhe se compreende qual o efeito do fumo sabre a progressao da doenca vascular e o que sente em relacao a vir a alterar os habitos tabegicos. Habitos alimentares: • Obter dados sabre os habitos alimentares do individuo. Perguntar-Ihe especificamente que alimentos ingere que sejam ricos em gordura, colesterol, hidratos de carbono refinados e sedio. Usando um contador de calories, pedir ao indivfduo para estimar o namero de calories ingeridas par dia. Quantas refeiciies de came, peixe e a y es ingere diariamente (incluindo as quantidades por refeicao)? Estimar a percentagem do total de calories diaries fornecida pelas gorduras. • Abordar o modo de preparacao dos alimentos – por exemplo cozidos, estufados e fritos. Quantas porcOes de frutas e vegetais come diariamente? Que tipo de Oleos e gorduras sao utilizados na preparacao dos alimentos? Consulter um manual de nutricao para preparar mais perguntas sobre os habitos dieteticas. ° Qual a frequencia e volume de bebidas alcodlicas consumidas? Intolerancia a glicose: Perguntar ao indivfduo se alguma vez teve hiperglicemia. Se sim, que modificacOes dieteticas levou a cabo? Foram eficazes? Que medicamentos toma para controlar a hiperglicemia (por exemplo, hipoglicemiantes orals ou insulina)? Hiperlipidemia: Perguntar se o individuo tem conhecimento de ter os lipidos, trigliceridos ou colesterol elevado. Se algum deles estiver elevado, que medidas foram tentacles para os reduzir e qual o impact() que as intervencOes tiveram nos exames laboratoriais efectuados posteriormente? Rever os dados laboratoriais disponiveis (por exemplo, LDL e liproproteinas de densidade muito baixa IVLDLD. Obesidade: Pesar o utente. Perguntar-lhe se sofreu algum aumento ou perda de peso recente e se foi intentional ou nao. Fungao psicomotora ESTILO DE VIDA. Pedir ao utente para descrever o nivel de exercicio em termos de quantidade (por exemplo, caminhar tres quarteiroes), intensidade (por exemplo, quanta tempo demora caminhar tres quarteirOes) e frequencia (por exemplo, caminhar dia sim, dia nao). A profissao do individuo exige esforco fisico ou d sedenteria?
STRESSE PSICOLOGICO. Qual o grau de stresse que o individuo estima ter na sua vida? Como e que reage ou lida com situacOes de stresse em casa e no trabalho?
AveBaca. ° dos tecidos OXIGENACAO. Observer a car de cada mao, dedo, perna e pe; register a cianose, o rubor e as sues localizacOes. Examinar a pele das extremidades despistando a existencia de 0Iceras. TEMPERATURA. Avaliar a temperature em cada mao, dedo, perna e pe. Register a existencia de palidez e diminuicdo da temperature. (Notar se ester sintomas agravam se o membro estiver elevado acima do nivel do coragdo). EDEMA. Avaliar e register a existencia de edema, assim como a sua extensao, e determinar se alivia ou [I R) quando o membro este numa posicao pendente. PuLsos PERIFERICOS. Avaliar os pulsos pediosos e radiais pelo menos a cada 4 horas se houver compromisso da eirculacao no membro. Comparar as observagOes em cada uma das extremidades; registar a diminuicao ou a ausencia de pulso e comunica-la imediatamente. Quando os pulsos sao dificeis de palpar ou este. ° ausentes, usar o aparelho de ultrassonografia Doppler para ajudar na determinacao do fluxo sanguine° periferico. DOR No MEMBRO. Avaliar a dor do utente cuidadosamente. A dor durante o exercicio que alivia com o repouso pode ser consequencia de claudicacdo. Por outro lado, a dor em repouso pode ser devida a uma oclusào albite par um trombo ou embolo. Avaliar o nivel de apreensao do utente, a existencia de pulso pedioso e radial, detalhes sabre o inicio e localizacao da dor. Avaliar os sinais vitais e determinar se a dor aumenta com a dorsiflexao do pd. Ate ser esclarecido o estado do membro do individuo, este deve permanecer em repouso no leito e fazer um analgesic°, quando prescrito. Avisar o medico sabre qualquer alteracao.
DiagnOsticos de Enfermagem • • • •
Perfusdo dos tecidos, alterada (indicacao) Dor, aguda e crOnica (inclicacao) Intolerancia a actividade (indicacao) Traumatismo, risco de (indicacdo)
Planeamento HistOda de factores de risco: • Rever os factores de risco
que possam ser alterados e planar intervencOes e sessiies de educacao para a sadde necessaries para que se promovam alteracOes no estilo de vida. ° Rever os medicamentos prescritos a serem utilizados em simultáneo com as alteragees propostas no estilo de vida. • Pedir os exames laboratoriais requisitados pelo medico (por exemplo, perfil lipidico, proves de funcao hepatica e tempo de coagulacao). Avaliagäo dos tecidos: Programar avaliacäes dos dados mais pertinentes no piano de cuidados a intervalos regulates em funcao do estado do utente. Fungao psicomotora e padrào de vida: Examinar os dados obtidos durante a avaliacao para definir um piano de ensino adequado que incorpore as alteracOes no estilo de vida do individuo (por exemplo, controlo da hipertensao, parer de fumar, alteracties dieteticas, factores relacionados com o stresse e o processo de doenca), assim coma a terapeutica prescrita.
Administracão dos medicamentos: Planear a administra-
cdo de medicamentos de acordo corn as recomendagOes das respectivas monografias para evitar a interferencia corn a absoredo de outros medicamentos prescritos. Execu Ca° • Preparar o utente para os testes de diagnostico (por exemplo, ultrassonografia, registo da amplitude do pulso, pressdo segmentar dos membros e prova de esforco) e para alguns procedimentos invasivos como, por exemplo, a arteriografia. • Nat) colocar almofadas na regido popliteia nem flectir a base da cama ao nivel dos joelhos. Usar um suporte para os pes para evitar que os lencOis impeeam a circulageo. • Confirmar sempre corn o medico antes de elevar as extremidades, pois esse procedimento este contra-indicado em utentes com insuficiencia arterial. • Avaliar a perfusdo tecidular (por exemplo, temperatura da pele, pulsos perifericos) a intervalos adequados ao estado do individuo (pelo menos a cada 4 horas). • Implementar medidas que promovam o controlo da dor.
Educack• para a Satide Promoqäo da perfusao tecidular
• Ensinar medidas de autocuidado que promovam a circulaea° periferica. • 0 fumo causa constriedo dos vasos sanguineos. Logo, deve ser encorajada a reduce° dristica e de preferéncia a abstinencia total do fumo. • Encorajar os utentes a usarem roupas que nao apertem nem facam constrigdo do fluxo sanguineo periferico, como, por exemplo, meias apertadas a nivel dos tornozelos ou ligas. Pedir ao individuo para nao elevar o pes acima do nivel do coracao sem indicaeOes especificas para o fazer. O medico pode prescrever a elevaeao dos pes da cama durante a noite. • 0 cuidado e higiene meticulosos dos pes e maos 6 essencial. Ensinar o autocuidado dos membros, incluindo tecnicas de inspeceao visual e explicar como se avaliam os pulsos femoral, popliteo e pedioso. • A necessidade de inspecionar as extremidades para despistar a existencia de lesoes ou de sinais de infeceao deve ser enfatizada. Avisar imediatamente o medico se ocorrerem alteracees na cor, como, por exemplo, o aspecto marmoreado ou uma cor arroxeada. A diminuigdo da temperatura aumenta a dor e diminui a sensibilidade nas extremidades. Inversamente, os banhos quentes podem aumentar a vasodilataeao e a eficacia dos medicamentos. • Todas as zonas de alteraedo da coloragdo nas unhas, de pele seca e estaladiga, de calosidades, ou de bolhas nas extremidades, requerem urn seguimento rigoroso. Atender a descried° das alteragOes notadas pelo prOprio. Informar o individuo que a ida ao calista pode ser perigosa devido as potenciais agressees efectuadas durante os tratamentos. • Como ha diminuiedo da sensibilidade nas extremidades, sugerir ao individuo que verifique a temperatura da egua antes de imergir as maos ou os pas. Apes o banho, as maos ou os pes devem ser massajados delicadamente e nao esfregados quando os secar.
• Para evitar lesoes cutaneas, o utente deve alternar pares de sapatos de forma a permitir que ester sequem entre cada utilizaeao, mudando de meias diariamente e evitando tambern sapatos com Bolas de borracha. • 0 individuo deve evitar estar sentado ou em pe durante periodos prolongados. Os individuos que tem que permanecer sentados durante largos periodos de tempo devem ter uma cadeira adequada. 0 assento deve ter a profundidade correcta para que nao seja exercida pressao sobre a regido popliteia. Encorajar os individuos a nao se sentarem em cima dos joelhos ou com as pernas traeadas e a fazerem intervalos frequentes e curtos para andar. Alem disso, os individuos que este° em p6 durante longos periodos devem procurar aspectos do seu trabalho que possam efectuar sentados com uma cadeira adequada ou tentar outras alternativas. Funcão psicomotora: • Deve ser mantida uma mobilidade maxima. Planear actividade didria que inclua a marcha e as actividades dierias habituais, tais como it as compras e o trabalho domestico. • 0 controlo da dor e os aspectos psicolOgicos de lidar com uma doenga prolongada com sintomas persistentes sao os maiores desafios para o individuo e para o enfermeiro (ver o Capitulo 18). Meio ambiente: Durante os periodos de exposigdo a ternperaturas friar, o individuo deve usar roupas adequadas. Deve ter cuidado para evitar o arrefecimento excessivo. Como ha diminuigao da sensibilidade nas extremidades, pode ocorrer o congelamento sem que o individuo se aperceba. Nutricao: • A educagdo aumentar 6 muito importante no tratamento da doenga vascular periferica. E extremamente importante controlar a obesidade e os niveis de colesterol e trigliceridos. • Quando existem uma dicta rica em proteinas e a ingestdo adequada de vitaminas sao importantes para promover o processo de cicatrizaedo. • A nao ser que outros problemas de sande o contra-indiquem, o utente deve beber 8 copos de agua diariamente de forma a promover uma hidratagdo adequada. A manutengdo do volume sanguineo ajudara a reduzir a vasoconstrigdo periferica. Confirmar corn o medico a necessidade de eventuais restrigOes de liquidos ou de cafeina. Medicamentos: • Alguns medicamentos utilizados no tratamento da doenga vascular periferica causam dilataeaci dos vasos sanguineos. Como consequencia pode ocorrer hipotensao ortostatica. Ensinar o utente a levantar-se lentamente da posieao de deitado ou sentado, equilibrando-se, flectindo os mesculos das pemas e iniciando posteriormente o movimento. • Ensinar o individuo a registar a sua prepria tensdo arterial. • Administrar os medicamentos prescritos e consultar o medico antes de os suspender. Promoqäo e manutenqäo da satide
• Durante o tratamento, dar informagdo sobre a medicacao e explicar a forma como esta sere benefica. • A terapéutica nao 6 uma solugao total para a aterosclerose. 0 utente pode nao assumir as alteragOes do estilo de vida necessarias para controlar os aspectos modificaveis da doenga. Frequentemente, o estabelecimento de objectivos a curto prazo para controlar a dor e o planeamento de outras intervengOes que ajudem o utente a ver os seus esforgos contribuem de uma forma positiva para facilitar a adopedo permanente das alteraeOes necessarias.
II I
• Os utentes que nao respondem as alteragees do estilo de vida e a terapeutica podem requerer uma intervengao cirtirgica para restabelecer o fluxo sanguineo na area afectada. Procedimentos como o bypass, a endarterectomia, ou a angioplastia podem ser necessaxios. 0 rid () restabelecimento do fluxo sanguine° pode ter como consequencia a amputagao do membro afectado. • Proporcionar ao utente e familares a informagao constante da monografia do medicamento utilizado. 0 ensino adicional e as intervengees de enfermagem em relagao aos efeitos colaterais a esperar e a comunicar sac) descritos em cada monografia. • Procurar a cooperage° e compreentho em relagao aos seguintes pontos para que a adesao a medicagao seja aumentada: nome do medicamento, dose,. via e hora de aclministragao, efeitos colaterais a esperar e efeitos colaterais a comunicar. • Pedir ao utente para fazer urn registo escrito dos pathmetros a monitorizar (por exemplo, cor, dor, temperatura e pulsos do membro assim como presenga de edema). Pedir-Ihe para trazer este registo a todas as consultas.
TRATAMENTO FARMACOLOGICO DA DOENcA VASCULAR PERIFERICA
Grupo Terapeutico: HemorreolOgicos
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pentoxifilina*
Accdes A pentoxifilina nao é urn anticoagulante, mas pensa-se que aumenta a flexibilidade do eritrocito, diminui a concentrapi° do fibrinogenio no sangue e previne a agregagao dos glObulos vermelhos e das plaquetas. Esta accao diminui a viscosidade do sangue e melhora o fluxo sanguine°, tendo como consequencia um aumento do fluxo na area afectada a nivel da microcirculacao, aumentando a oxigenacao dos tecidos.
Indicacdes A pentoxifilina 8 um medicamento aprovado para o tratamento da claudicagao intermitente. A terapeutica corn a pentoxifilina deve ser considerada como coadjuvante alas tido como substitutiva da cessagao de fumar, perda de peso, exercicio, bypass cirdrgico ou remogao das oclusees arterials no tratamento da doenga vascular periferica. Resultados Terapéuticos Os principals resultados terapeuticos a esperar da pentoxifilina sac) a melhoria da perfusao dos tecidos corn reduce° da frequencia da dor, aumento da tolerancia ao exercicio e melhoria dos pulsos perifericos.
* Em Portugal nä° existe correspondente para este grupo terapeutico. A pentoxifilina estä incluida no grupo dos vasodilatadores
Processo
TraRWalefilig0 atainidgelit '
Avaliacao Inicial 1. Efectuar uma avaliacao gastrintestinal para despistar a existencia de naluseas, vOmitos, dispepsia ou intolerancia a produtos contendo cafeina. 2. Despistar a existencia de vertigem ou cefaleias. 3. Averiguar a existencia de qualquer sintoma cardiaco, avisando o medico caso o utente refira a sua presenca. 4. Avaliar o grau de dor nas extremidades. Planeamento Apresentacdo: PO — Comprimidos de 400 e 600 mg.
Execucäo Dose e administrapdo: PO — 400 mg ties vezes por dia ou
600 mg duas vezes por dia. Se surgirem efeitos adversos a nivel digestivo ou do sistema nervoso central, a dose deve ser reduzida para 400 mg duas vezes por dia. Se os efeitos adversos persistem, a terapeutica deve ser descontinuada. 0 alfvio sintomatico pode iniciar-se duas a quatro semanas apOs o inicio da terapeutica, mas o tratamento deve ser continuado durante pelo menos oito semanas para se determinar a eficacia maxima. Avaliac.ao Efeitos colaterais a esperar NAUSEAS, VOMITOS, DISPEPSIA. Dispepsia, nduseas e vOmhos ocorrem em cerca de 1 a 3% dos utentes. A eructagao e a flatulencia ocorrem em menos de 1% dos utentes. Estes efeitos colaterais sao habitualmente ligeiros e tendem a desaparecer corn a continuagao da terapeutica. A administrace.° com alimentos ou leite pode ajudar a minimizar o desconforto. Encorajar o utente a nao suspender a terapeutica sem primeiro consultar o medico. VERTIGEM, CEFALEIA. Alteragees a nivel do sistema nervoso central caracterizadas pelo aparecimento de vertigem ocorrem em cerca de 2% dos utentes. As cefaleias e tremores ocorrem corn menor frequencia. Estes efeitos colaterais sao habitualmente ligeiros e tendem a desaparecer corn a continuagao da terapeutica. Proporcionar seguranga ao individuo durante os episOdios de vertigem, encorajando-o a sentar-se caso tenha a sensagao de desmaio. 0 utente nao deve suspender a terapeutica sem primeiro consultar o medico.
Efeitos colaterais a comunicar DOR NO PEITO, ARRITMIAS, POLIPNEIA. SOLO causar urn alarme excessivo, encorajar o utente a procurar o medico caso surjam quaisquer destes sintomas. INTOLERANCIA A CAFEINA, TEOFILINA, TEOBROMINA. A pentoxifilina e urn derivado da xantina. Deve perguntar-se aos utentes se tern intolerancia aos derivados da xantina antes de iniciar a terapeutica.
Interaccties medicamentosas ANTI-HIPERTENSORES. Embora a pentoxifilina nao seja UM anti-hipertensor, as pessoas que tomam pentoxifilina desencadeiam frequentemente uma reduce° na pressao arterial. Esta deve ser monitorizada para despiste de hipotensao. A dose de terapeutica anti-hipertensora deve ser reduzida para minimizar os efeitos adversos.
TEOFILINA. 0 use concomitante de pentoxifilina e de medicarnentos que contenham teofilina conduz a urn aumento dos niveis de teofilina e a toxicidade em algumas pessoas. Vigiar o aparecimento de sinais de toxicidade (nauseas, taquicardia) e ajustar as doses de teofilina, se necessdrio.
Grupo Terapeutico: Vasodilatadores •00
ciclandelato
Accties O ciclandelato tern um efeito de relaxamento directo sobre o milsculo liso dos vasos sanguineos perifericos arterials, aumentando a circulagao nas extremidades. Indicacties O ciclandelato e considerado como tendo urn efeito co no tratamento da claudicacdo intermitente, arteriosclerose periferica e vasospasmo associado a tromboflebite, bras nocturnas e doenca de Raynaud. Resultados Terapêuticos Os principais resultados terapeuticos a esperar do ciclandelato são a melhoria de perfusao tecidular corn reducão da frequencia da dor, aumento da tolerdncia ao exercfcio e melhoria dos pulsos perifericos.
asealtaaarianalaa PtddeSsOmfie tnrermagem Avaliac -do Inicial
Avaliar o grau de dor presente e os sintomas de vasoconstrigao periferica. Planeamento Apresentacão: PO — Capsulas de 400 mg. Execuc5o Dose e administracäo: PO — E vantajoso iniciar a tera-
peutica corn doses elevadas: 1200 a 1600 mg diaries repartidos em doses antes das refeiceies e ao deitar. Quando se nota uma resposta clinica, pode proceder-sea diminuicdo da dose ern quantidades de 200 mg ate que se atinja a dose de manutencdo. A dose de manutencao habitual 6 entre 400 e 800 mg por dia, repartidos em duas ou quatro tomas. Administrar as refeicees ou corn leite para diminuir a irritacalo &arca. Avaliacão Efeitos colaterais a esperar RUBOR, PARESTESIAS, Sumaao. Explicar ao utente que estes efeitos colaterais podem ocorrer durante a fase inicial da terapeutica; contudo, desaparecem corn a continuacão da terapeutica. Interacceies medicamentosas: Ndo estão descritas quaisquer interaccOes medicamentosas associadas ao ciclandelato.
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isoxsuprina, cloridrato
Accties 0 cloridrato de isoxsuprina 6 um estimulante beta-adrenergico que provoca vasodilatacdo do intisculo liso dos vases sanguineos. Indicacdes A isoxsuprina esta indicada no tratamento de sintomas do espasmo vascular periferico, insuficiencia vascular cerebral, doenca de Raynaud, doenca de Buerger e arteriosclerese periferica. Resultados Terapéuticos Os principais resultados terapeuticos a esperar da isoxsuprina sae a melhoria de perfusao tecidular corn reducao da frequencia da dor, aumento da tolerencia ao exercicio e melhoria dos pulsos perifericos.
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Firethb'Srctenférmade-in Avaliacâo Inicial
1. Avaliar o grau de dor presente e os sintomas de vaseconstricae periferica. 2. Registar os sinais vitals anteriores ao infcio do tratamento. Planeamento Apresentacdo: PO — Comprimidos de 30 mg. Execucâo Dose e administragdo: PO — 30 mg duas vezes por dia. TM
— 5 a 10 mg duas a tees vezes por dia. A administracão intramuscular pode ser usada inicialmente nas situacees agudas. Avaliacao Efeitos colaterais a esperar RUBOR, PARESTESIAS, Suoiao, NAUSEAS, VOMITOS. Explicar ao utente que estes efeitos colaterais podem ocorrer durante a fase inicial, mas tendem a desaparecer corn a continuacão da terapeutica.
Efeitos colaterais a comunicar HIPOTENS AO, TAQUICARDIA. Controlar a tensäo arterial e 0 pulso durante a terapeutica. Prevenir os episOdios de hipotensdo pedindo ao individuo que se levante lentarnente da posica"o de sentado ou deitado e efectue exercicios para prevenir a acumulae8o de sangue quando estiver em 1)6 ou sentado durante periodos prolongados. Sugerir-Ihe que se deite ou se sente caso tenha a sensacdo de desmaio. ERITEMA GRAVE. Parar o medicamento se aparecer eritema cuteneo extenso. Avisar o medico para que possarn ser administrados outros medicamentos em alternativa. NERVOSISMO, ASTENIA. Corn a continuaflo da terapeutica, podem desenvolver-se estes sintomas. Pedir ao utente part falar deles ao medico se se tornarem urn problema.
Interaccees medicamentosas MEDICAMENTOS QUE AUMENTAM 0 EFEITO TERAPEUTICO E 0
TMaco. Anti-hipertensores: A accdo vasodilatadora da isoxsuprina e dos anti-hipertensores pode ter como censequencia um efeito hipotensor excessive. Avaliar a tensab EFEITO
arterial periodicamente para monitorizar os efeitos combinados. Vigiar o aparecimento de hipotensao, sensacdo de desmaio, vertigem e taquicardia. Proporcionar seguranca e evitar quedas ao individuo. MEDICAMENTOS QUE REDUZEM 0 EFEITO TERAPEUTICO. Avisar o utente que ndo devem tomar medicamentos de venda livre, como por exemplo medicamentos para as constipaceies, sem primeiro consultar o medico. Muitos destes produtos podem neutralizar o efeito da isoxsuprina. papaverina, cloridrato
quencia um efeito hipotensor excessivo. Avaliar regularmente a tensdo arterial, para monitorizar os efeitos combinados. Vigiar o aparecimento de hipotensdo, sensacdo de cabeca vazia, vertigem e taquicardia. Proporcionar seguranca ao utente, evitando as quedas. MEDICAMENTOS QUE REDUZEM OS EFEITOS TERAPEUTICOS. Avisar o utente de que ndo deve tomar medicamentos de venda livre para a tosse ou constipacOes sem consultar o medico. Muitos destes produtos inibem os efeitos da papaverina.
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fenoxibenzamina, cloridrato'
Ac Oes
AccOes
A papaverina relaxa o mrisculo liso, dilata os vasos coranärios e cerebrais e inibe as extrassistoles auriculares e ventriculares, assim como as arritmias ventriculares.
A fenoxibenzamina é urn bloqueador alfa-adrenergico que relaxa o mtisculo liso dos vasos sanguineos, tendo como consequencia a vasodilatacdo e a melhoria do fluxo sanguine° nos tecidos perifericos.
Indicapees
A papaverina é urn medicamento que foi experimentado em varias doencas durante varios anon. Ainda assim, ha uma discreta evidencia objectiva do seu efeito terapéutico. A papaverina 6 utilizada por via oral, como urn relaxante do mtisculo liso no tratamento da isquemia cerebral e periferica com espasmo arterial e da isquemia do miocardio complicada por arritmias. Resultados Tetapéuticos
Os principais resultados terapeuticos a esperar da papaverina sdo a melhoria da perfusao tecidular corn reducdo da frequencia da dor, o aumento da tolerdncia ao exercicio e a melhoria dos pulsos perifericos. , MiOesSo' de Enfermagain Avaliacao 1. Avaliar o grau de dor presente e os s ntomas de vasoconstricdo periferica. 2. Registar os sinais vitais anteriores ao inicio da terapeutica.
Indicaccies
A fenoxibenzamina 6 utilizada em alteraciies patoldgicas dos vasos sanguineos, tais como doenca de Raynaud, tilcera da perna e complicacdes provocadas pelo frio intenso. Resultados Terapeuticos Os principais resultados terapeuticos a esperar da fenoxibenzamina sat a melhoria da perfusdo tecidular corn reducdo da frequencia da dor, aumento da tolerancia ao exercicio e melhoria dos pulsos perifericos. ■11111-
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Processd de Entermagem Avaliacao 1. Avaliar o grau de dor presente e os s ntomas de vasoconsWO° periferica. 2. Registar os sinais vitais anteriores ao infcio da terapeutica. Planeamento Apresentacào: PO - Capsulas de 10 mg.
Planeamento
Execucao
Apresentageo: PO – Capsulas de libertagdo lenta de 150
Dose a administracdo. PO – Inicialmente 10 mg por dia.
mg. IV – 30 mg/ml em ampolas de 5 ml.
Apes a obtencdo de resposta durante 4 ou mais dias, a dose pode sec aumentada de 10 mg durante alguns dias ate um maxim° de 60 mg por dia. Sao necessarias varias semanas de terapeutica para que se manifeste o efeito terapeutico completo.
Execucao Dose e administragáb: PO – 60 a 300 mg, uma a cinco
vezes por dia. Produtos de libertacdo lenta: 150 mg a cada 12 horas. Nos casos dificeis, aumentar para 150 mg a cada 8 horas ou 300 mg a cada 12 horas. Avaliacao Efeitos colaterais a esperar e a comunicar RUBOR, SUDACAO, NAUSEAS, DESCONFORTO ABDOMINAL, TAQUICARDIA, VERTIGEM, SONOLENCIA, CEFALEIAS. Estes efeitos
colaterais sdo habitualmente ligeiros e relacionados corn a dose. Monitorizar os sinais vitais (TA, pulso e frequencia respirat6ria) e registar as alteracOes para avaliacdo pelo medico. Interacgdes medicamentosas MEDICAMENTOS QUE AUMENTAM OS EFEITOS TERAPEUTICOS E TOXICOS. Anti-hipertensores: A accdo vasodilatadora da
papaverina e dos anti-hipertensores pode ter como come-
Avaliacao Efeitos colaterais a esperar a registar CONGESTA0 NASAL, MIOSE, HIPOTENSAO, TAQUICARDIA.
Vigiar a TA e o pulso. Previnir os episOdios de hipotensdo, instruindo o utente a levantar-se lentamente da posicdo de deitado ou sentado e a efectuar exercicio para prevenir a acumulacdo de sangue quando estiver de pe ou sentado durante periodos prolongados. Pedir-lhe que se sente ou deite caso tenha sensagdo de desmaio. Registar o aumento dos epis6dios para que possa ser adaptada a dose consoante a sintomatologia. * Ndo disponivel em Portugal (N.R.).
Interaccees medicamentosas
Avaliacao
TOxicos E TERAPEUTICOS. Anti-hipertensores e dlcool: a accao vasodilatadora da fenoxibenzamina e dos anti-hipertensores podem ter como consequ8ncia um efeito hipotensor excessivo. Avaliar a tensao arterial regularmente, para monitorizar a associagao de efeitos. Avaliar o utente despistando hipotensao, vertigem e taquicardia. Proporcionar-Ihe seguranca, evitando as quedas. MEDICAMENTOS QUE REDUZEM 0 EFEITO TERAPEUTICO. Avisar o utente de que nao deve tomar medicamentos de venda livre para a tosse ou constipacties, sem consultar o medico. Muitos destes produtos inibem os efeitos da fenoxibenzamina.
Efeitos colaterais a esperar
MEDICAMENTOS QUE AUMENTAM OS EFEITOS
9
tolazolina*
AccOes A tolazolina actua directamente no mdsculo liso dos vasos sanguineos, produzindo vasodilatacao e aumentando o flux° sanguineo. Indicacties A tolazolina foi aprovada pela FDA para o tratamento da hipertensao pulmonar persistente no recem-nascido. Pode ser ocasionalmente utilizada para melhorar a circulacao em pessoas corn diabetes, doenca de Raynaud, alceras crOnicas, gangrena, congelacao e outras doencas vasculares perifericas espasticas. Deve ser usada corn cautela em utentes corn dlcera peptica porque estimula as secrecties gdstricas que podem agravar esta patologia. Resultados Terapéuticos 0 principals resultados terapOuticos a esperar da tolazolina sao a melhoria da perfusao tecidular corn reducao da frequancia da dor, aumento da tolerancia ao exercicio e melhoria dos pulsos perifóricos.
—
11 Process° de Etife'rmagem
••
Avaliacao Inicial 1. Avaliar o grau de dor presente e os sintomas de vasoconstrick) periferica. 2. Informar o medico de doencas cardiovasculares pró-existentes antes do inicio da terap8utica. Planeamento Apresentagdo: Parenterica — Ampolas de 4 ml corn a concentracao de 25 mg/ml. Execucao Dose e administragão: IV, SC, IM — A dose deve ser indi-
vidualizada. Habitualmente sac, necessitias doses de 10 a 50 mg quatro vezes por dia. Iniciar corn doses mais baixas, aumentando-as gradualmente ate a resposta terapOutica (rubor localizado) ser observada. Manter o individuo quente aumenta a eficacia do medicamento. * Mc) disponivel em Portugal (N.R.).
RUBOR DA FACE, PESCOCO, TORAx E DORSO. Dizer ao utente que 6 esperado que estas areas se tornem substancialmente mais vermelhas; este 6 o efeito desejavel. Manter o utente quente aumenta a eficalcia do medicamento. PARESTES1AS, SuoAcao, NAusEA.s, Wien°. Explicar B.0 utente que estes efeitos colaterais podem ocorrer durante a fase inicial da terapOutica; estes sintomas tern uma duracao lirnitada.
Efeitos colaterais a comunicar ARRITMIAS, TAQUICARDIA, DOR ANG1NOSA. Monitorizar a frequencia cardiaca e registar as alteracOes do ritmo. A hora de inicio, frequéncia, duragao e intensidade da dor anginosa devem ser documentadas nas notas de enfermagem dos individuos hospitalizados. • CONFUSAO, ALUC1NACDES. Estes efeitos adversos sao raros, mas os utentes tem que ser monitorizados cuidadosamente em relacao a existencia de sintomas progressivos de inquietacao, agitagao, ansiedade, alucinaciies e euforia. Actuar corn calma corn os indivfduos ansiosos, agitados ou eufOricos. Proporcionar-lhes seguranca e satisfazer-Ihes as necessidades. Registar estas alteraciies as respostas terapeuticas do utente e informar o medico o mais ripido possivel.
InteraccOes medicamentosas MEDICAMENTOS QUE AUMENTAM 0 EFEITO TERAPEUTICO E TGXICO. Anti-hipertensores e dlcool: a accao vasodilatadora
da tolazolina e dos anti-hipertensores pode ter como consequOncia efeitos hipotensores excessivos. Avaliar a tensao arterial regularmente, de forma a monitorizar os efeitos combinados. Monitorizar o utente em relacao a existencia de hipotensao, vertigem e taquicardia. Proporcionar-lhe seguranga e evitar as quedas. MEDICAMENTOS QUE REDUZEM 0 EFEITO TERAPEUTICO. Avisar o utente de que nao deve tomar medicamentos de venda livre para a tosse ou constipacOes sem consultar o medico. Muitos destes produtos neutralizam o efeito da tolazolina.
Grupo Terapeutico: Inibidores da Agregacao Plaquetdria
00
cilostazol *
Accties 0 cilostazol 6 um inibidor selectivo da fosfodiesterase III (PDE da adenosina monofosfato ciclica (AMPc) celular. A supressao desta enzima conduz ao aumentos dos niveis de AMPc de que resulta vasodilatacao e inibicao da agregagao plaquetdria. Apesar de ainda nao estarem totalmente conhecidos, pensa-se que, para alem da vasodilatacao, haja outros mecanismos implicados. Indicagües 0 cilostazol foi aprovado para tratamento da claudicacao intermitente. A terapOutica corn este medicamento deve ser considerada coadjuvante mas nao substitutiva da cessacao de fumar, perda de peso, exercfcio, bypass cirtirgico ou remocao de oclusoes arteriais no tratamento da doenca vascular perif6rica.
a-a
Resultados Terap6uticos Os principals resultados terapeuticos a esperar do cilostazol sal() a melhoria da perfusao dos tecidos corn reducdo da frequencia chi dor, aumento da tolerancia ao exercfcio e melhoria dos pulsos perifericos.
Process° de" Enfermagem Avaliacao Inicial I . Despistar a existencia de tonturas ou cefaleias. 2. Averiguar a existência de qualquer sintoma cardiac°, avisando o medico caso o utente os refira. 3. Avaliar o grau de dor nas extremidades.
REVISIA
tAPIT001
A doenca vascular periferica e uma das principals causas de morbilidade nos Estados Unidos. As suas principais etiologias são a hipertensao, o fumo do cigarro e a aterosclerose. As formas de tratamento menos dispendiosas e corn mais sucessd sâo a cessacao de fumar, a perda de peso, o exercfcio e as alteragOes dieteticas. Os utentes devem ser informaclos do significado da doenca vascular periferica, das potenciais complicaceies de não modificarem o estilo de vicla e do recurso a terapeutica.
Planeamento Apresentacâo: PO – Comprimiclos de 50 e 100 mg. Execuctio Dose a administracdo: ADULTO. PO — 100 mg duas vezes ao dia, 30 minutos antes ou 2 horas depois do pequeno almoco e do jantar. 0 alivio sintomdtico pode ocorrer ao fim de 2 a 4 sernanas, mas o tratamento deve ser mantido, pelo menos, durante 12 semanas para determinar a eficAci a maxima. NOTA: Mao administrar a individuos corn insuficiencia cardiaca. Os inibidores da fosfodiesterase parecem agravarla significativamente. Avaliactio Efeitos colaterais a esperar DISPEPSIA, DIARREIA. A dispepsia e a diarreia ocorrem em 2 a l ligei5% das pessoas. Geralmente, estes efeitos colaterais s ab ros e tendem a desaparecer corn a continuacao da terapeutica. Encorajar o utente a não a suspender sem primeiro consultar o medico. TONTURAS, CEFALEIAS. Os disttirbios do SNC que se manitestam por tonturas ocorrem em cerca de 2% das pessoas. As cefaleias suficientemente graves para provocarem a suspensdo da terapéutica ocorreram ern 3% dos individuos. Geralmente, estes efeitos colaterais Salo ligeiros e tendem a desaparecer corn a continuac5o da terapeutica. Proporcionar seguranca ao utente durante os episedios de tonturas sugerindo-lhe que se sente quando se sentir tonto. Encorajar o utente a não suspender a terapeutica sem primeiro consultar o medico. Efeitos colaterais a comunicar DOR NO PEITO, PALPITACOES, ARRITMIA, POLIPNEIA. Sena provocar alarme desnecessdrio, encorajar francamente o utente a consultar o medico para uma averiguacâo mais aprofundada. InteraccOes medicamentosas DILTIAZEM, ERITROMICINA, OMEPRAZOL, FLUCONAZOL, FLUVOXAMINA, SERTRALINA, CETOCONAZOL, SUMO DE UVA. Estas
substancias podem inibir o metabolism° do cilostazol. Se a terapeutica com cilostazol for necessaria em pessoas ja medicadas corn algum dos medicamentos mencionados, a dose inicial do cilostazol deve ser metade da dose inicial habitual. 0 utente deve ser vigiado rigorosamente devido a maior incidencia de efeitos adversos.
1. Prescricão: ciclandelato 200 mg PO, quatro vezes ao dia durante quatro dias, passando depois a 400 mg por dia ern duas tomas. Disponfvel: ciclandelato, comprimidos de 200 e 400 mg. Quantos comprimidos de 200 mg serao necessdrios administrar nos primeiros quatro dias de administracão?. Quantos comprimidos de 400 mg sera) necessarios administrar nos cinco dias seguintes? 2. Prescricao: cloridrato de papaverina, 300 mg PO a cada 12 horas. Disponfvel: cloridrato de papaverina, capsu las de li bertactio lenta de 150 mg. Administrar: cdpsulas por dose. g
kEXERCtCIOSEDEEREREXAOIC RIMS
Situacào: A Sra. D. Amelia diz a enfermeira que quando ela e o seu marido foram dar o seu passeio habitual ela apenas conseguiu andar dois quartentes e teve que se sentar devido ao aparecimento de dor na regido dos gêmeos. Descansou urn pouco, andou dois quarteirOes e a dor voltou. Ela pergunta-Ihe a opinião. Que Ihe diria? Dois dias mais tarde, a Sra. D. Amelia fica ao cuidado da enfermeira. 0 seu primeiro diagnostico de enfermagem e al teracâo na perfusao dos tecidos retacionada corn oxigenacâo insuficiente a nfvel dos membros inferiores, manifestada por dor ao caminhar dois quarteirOes e diminuicdo dos pulsos plopliteus bilateralmente. Que avaliagOes de enfermagem deveré planear? Foi-Ihe prescrita uma capsula de 10 mg de cloridrato de fenoxibenzamina Reveja a monografia do medicament°, atendendo a accao e aos efeitos colaterais a antecipar. Situacão: 0 Sr. Silva, corn 76 anon de iclacle, tem sofrido de arteriosclerose periferica com claudicacão intermitente. Ele recusa-se a deixar de fumar. Na sua Ultima consulta foi-lhe prescrita pentoxifilina, 400 mg 4 vezes por dia
PO, a aclministrar corn as refeicoes. Ap6s deixar o consultOrio, o utente disse-Ihe que o medico nä° Ihe explicou como e que a dor da perna iria melhorar. DC-Ihe uma explicagäo simples sobre a forma como o medicamento actua e faga urn desenho que descreva a flexibilidade do eritrocito. Use sempre que possfvel o
apoio visual para que este compreenda como é que o medicamento poder6 melhorar a dor na perna. Uma semana mais tarde, o Sr. Silva telefona para o consultOrio e diz: "este novo medicamento que me foi dado para a dor na perna nao esta a ter efeito". Que Ihe responders?
25 Diureticos
CONTEODO DO CAPITULO Diureticos Tratamento FarmacolOgico corn Diureticos Grupo Terapeutico: Inibidores da Anidrase CarbOnica Grupo Terapeutico: Metilxantinas Grupo Terapeutico: Diureticos de Ansa Grupo Terapeutico: Diureticos Tiazidicos Grupo Terapeutico: Diureticos Poupadores de Potassio Grupo Terapeutico: Associacties de Diureticos
tos colaterais no decurso da terapeutica corn diureticos. 13. Definir objectivos para a educacão de indivfduos submetidos a terapeutica corn diureticos de ansa, tiazidicos ou poupadores de potessio.
MOM 111001161411110
aldo terona fijibulo ansa de Hanle
°Ye. hipotensao ortostetica desequilfbrio electrolftico hiperuricemia
.Objectivos DIURETICOS 1. Referir as avaliacries de enfermagem utilizadas para avaliar o estado de hidratacao de urn indivfduo. 2. Rever as situacOes patologicas que podem contribuir para a acumulacâo de liquidos no organismo. 3. Referir os electrolitos que podem ser alterados pela terapeutica corn diureticos. 4. Descrever as avaliagOes de enfermagem utilizadas para avaliacâo da fungão renal. 5. Identificar o efeito dos diureticos sobre a tensfio arterial, os electrelitos e os indivfduos diabeticos ou pre-diabeticos. 6. Rever os sinais e sintomas de desequilfbrio electro!Rico e os valores laboratoriais do ionograma (potâssio, sodio e cloretos). 7. Identificar a accão dos diureticos. 8. Explicar porque razão a administracao de diureticos deve ser feita corn precaucão ern idosos e ern indivfduos corn alteracdo da fungâo renal, cirrose hepatica ou diabetes mellitus. 9. Descrever os objectivos da administracào de diureticos no tratamento de hipertensao, insuficiencia cardfaca, hipertensao intraocular ou antes de uma cirurgia vascular cerebral. 10. Enunciar os efeitos colaterais que podem ser associados a administracâo de diureticos. 11. Referir as alteracOes que devem ser introduzidas na dieta quando se administram diureticos de ansa, tiazidicos, ou poupadores de potâssio. 12. Referir as avaliacties de enfermagem para vigiar a resposta terapeutica ou o desenvolvimento de efei-
Accães Os diureticos see medicamentos que actuam aumentando a produce° de urina. 0 seu objectivo a aumentar a espoliaceo de agua. Para tal, actuam a nfvel renal, em diferentes locals, para aumentar a excrecdo de s6dio. As metilxantinas aumentam a filtrageo glomerular, a espironolactona inibe a reabsorgeo tubular de s6dio atraves da inibicao da aldosterona e as tiazidas e os diureticos de ansa actuam directamente nos ttibulos renais inibindo a reabsorgeo de sOdio e cloro do lumen do ttibulo. 0 sOdio e o cloro que nao sdo reabsorvidos sari excretados para os tubos colectores e posteriormente para os ureteres e bexiga, levando a que seja excretado grande volume de agua do corpo atray es da urina (Figura 25-1). Indicacties Os diureticos se° a terapeutica de suporte para as dual principals doencas que afectam o sistema cardiovascular: insuficiencia cardfaca e hipertensao. Sao utilizados por rotina na insuficiencia cardiaca, corn o objectivo de remover o excesso de Aril° e agua e aliviar a sintomatologia associada a congestdo pulmonar e ao edema. 0 sexto relat6rio do "Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure" recomenda que, apOs as alteracties do estilo de vida, os diureticos (muitas vezes associados aos bloqueadores beta-adrenergicos) devem ser utilizados com p tratamento de primeira linha da hipertensao porque mostraram reduzir a morbitidade e a mortalidade associadas a hipertensao. Os diureticos tern uma grande variedade de outras utilizacties medicas. 0 manitol reduz o edema cerebral, a
359
iagfr
Tubo contornado proximal
Acelazolamida
C6rtex
DrurCricos osm6 'cos Medula externa
Medula interna
0
NaCI isotOnico e anidrase carbdnica dependente de Nati Cot F120
Acido etacrinico, furosemida, bumetanida, torasemida
Tuba contornado distal Espironolactona Triantereno Amiloride i Kt Na'
0
Aldosterona eabsorcao dependente ou independente de s6dio Tiazidas Na Na Reab °reap 'l y re de ägua corn ADH I mpermeavel a 3gua
H20 Tubo colector Ansa de Hanle
Figura 25-1
Locals de accao dos d ureticos no netranio.
acetazolamida e utilizada para reduzir a pressao intraocular associada ao glaucoma, a espironolactona pode ser eficaz na redugao da ascite associada a doenga hepatica e a furosemida pode ser usada no tratamento da hipercalcemia.
Prvdesso de EnferMagern - A informagdo que o enfermeiro obtern sobre os sintomas clinicos do utente e importante para o medico estabelecer o diagnestico e para o sucesso da terapeutica. Para alem da avaliagao global dos sintomas, o enfermeiro deve incluir os elementos descritos abaixo para avaliar a resposta do utente terapeutica a nivel do aparelho urinario. Avaliac5o HistOria de doencas/factores causais: Fazer perguntas especificas em relagao a histeria de doengas que possam contribuir para a acumulacao de liquidos: doenga cardfaca (por exemplo, enfarte do miocardio, insuficiancia cardiaca, doenga valvular e arritinias); doenga hepatica (por exemplo, ascite, cirrose e cancro); doenga renal (por exemplo, insuficiencia renal); e factores tais como imobilidade, hipertensao, gravidez e terapeutica corn corticosteroides. HistUrfa actual: Fazer perguntas sobre o duracao e progressao dos sintomas actuais, como por exemplo edema, astenia, dispneia, tosse progressiva e aumento de peso. Padräo miccional: Pedir ao utente para descrever o padrão miccional actual, referindo as alteracfies sentidas. Todos os dados relacionados corn a frequencia urindria, distiria, incontinencia, alteracees no facto urinario, hesitagdo no inicio da micgao, hemattiria, noon:Via e urgencia urin g ria tern bastante significado. História medicamentosa: Obter informacao sobre todos os medicamentos tornados, quer sejam de prescrigao medica ou de venda livre. Confirmar a adesao a terapeutica prescrita.
Estado de hidratacdo: Registar os sinais vitals; avaliar o
pulso confirmando see amplo e cheio ou irregular (indicando a existSncia de arritmias); confirmar a frequencia e a qualidade respirateria; auscultar os sons pulmonares para detectar a presenga de sibilos, fervores ou roncos; averiguar qualquer aumento ou perda ponderal recentes; observar um eventual ingurgitamento das veias do pescoeo. A tensao arterial pode estar elevada. DESIDRATACAO. Avaliar e registar sinais significativos de desidratagao. Pesquisar sinais como fraco turgor cutaneo, secura da mucosa oral, lingua seta e desidratada, Iribios secos, perda ponderal, deterioragao dos sinais vitais, olhos encovados, pulsos pediosos fracos, atraso do preenchimento capilar, cede excessiva, urina concentrada (ou ausencia de debit() urinario) e possivel confusao mental. TUROOR DA PELE. Verificar o turgor cutaneo pingando a pele delicadamente a nivel do esterno, regido frontal ou antebrago. Se existe elasticidade e a pele volta rapidamente a posigao normal, o individuo esta bem hidratado. Ern caso de desidratagao, a pele permanecera corn esta prega durante algum tempo, voltando lentamente a posigdo normal. MucosA ORAL. Corn a hidratacdo adequada, as membranas da boca estao brilhantes e Quando desidratadas, ficam bagas e pegajosas. Avaliar o turgor da pele, a mucosa oral e a firmeza dos globos oculares. ALTERAGOES LABORATORIAIS. Os valores do hematecrito, hemoglobina, ureia e ionograma variam de acordo corn o estado de hidratagao. Quando um utente esta sobre-hidratado, os valores diminuem em resultado da hernodiluigdo. Urn individuo desidratado tern valores mais elevados devido a hemoconcentragao. SOBRE-HIDRATAGAO. 0 aumento do perimetro abdominal, o aumento de peso, o ingurgitamento das veias do pescoco e o aumento do perimetro a nivel dos maleolos sao indicadores de sobre-hidratagao. A medicao didria do perimetro abdominal a nivel umbilical e da circunferencia dos membros inferiores, aproximadamente 5 cm acima do maleolo
pessoas a quern estao a ser administrados liquidos IV em quantidade superior a excretada. TERAPEUTICA DIURETICA
Durante a utilizacao de diureticos, o utente, muitas vezes idoso, deve ser vigiado em relapao ao estado de hidratagào e ao equilibria electrolitico, assim como tambern em relagão a resposta dos sintomas a terap8utica. Os que tomam digoxina ou digitoxina sao particularmente susceptiveis a toxicidade por digitalicos em consequ8ncia de desequilibrios electroliticos.
Diagnnsticos de Enfermagem • • • •
Volume de liquidos, excesso (indicacao) Debit° cardiac°, diminuicao (indicacao) Volume de liquidos, defice (efeito colateral) Traumatismo, risco de (efeito colateral)
Planeamento HistOda de doencas/factores causais: Rever a histOria do utente de forma a identificar o diagndstico que motivou
a prescricao da terapéutica diuretica. interno, sao indicadores importantes. Pesar diariamente o utente, a mesma hora do dia, utilizando a mesma balanca e roupas semelhantes. EDEMA. Edema é o termo utilizado para descrever a acumulacao de liquidos no espaco extracelular. Considera-se que existe edema quando uma depressao permanece nos tecidos apes ser exercida uma determinada pressao contra ulna parte Ossea, como por exempla a face interna da perna, o tornozelo ou o sacro. 0 grau de edema é habitulamente classificada de +1 (ligeiro) a +4 (acentuado). A pele panda, fria, brilhante e esticada tambem é sinal de edema. Proceder a auscultacao pulmonar para detectar a presenca de excesso de liquidos. Avaliar a presenca de edema (registar o grau de "godet"). Se existir edema, medir o perfmefio abdominal e confirmar a existância de sinal de onda liquida. Deseguilibrio electrolitico: Como os sintomas de desequilibrio electrolitico sao semelhantes, independentemente da sua etiologia, o enfermeiro deve avaliar o estado mental do utente (grau de vigilia, orientacao e confusao), faro muscular, existéncia de caibras, tremores, nduseas e aspecto geral. INDIVIDUOS SUSCEPTiVEIS. Individuos particularmente susceptiveis ao desenvolvimento de alteracries electroliticas tem frequentemente hist6ria de doenca cardfaca ou renal, alteraceies hormonais, traumatismos ou queimaduras extensas ou estao a fazer medicacao com diureticos ou esterOides. Rever os valores dos ionogramas disponfveis. s HIPOCALIEMIA (niveis sericos de potassio [K ] inferiores a 3,5 mEq/L). E mais provavel ocorrer hipocaliemia quando o utente tem vOmitos, diarreia ou diurese abundante. Todos os diureticos, a excepcao dos poupadores de potassio, podem causar hipocaliemia. HIPERCALIENIIA (niveis sericos de potassio superiores a 5,5 mEq/L). A hipercaliemia ocorre mais frequentemente em pessoas a quem Sao administrados suplementos excessivos de potassio, quer por via intravenosa ou oral. Pode tambarn ocorrer coma efeito secundario dos diureticos poupadores de potassio. HIPONATREMIA (niveis sericos de sOdio [N al inferiores a 135 mEq/L). Recordar a frase "quando sai o s6dio, sai a agua". Como os diureticos actuam atraves da excressao de sOdio, os utentes devem ser vigiados em relacao a hiponatremia durante e apes o tratamento. HIPERNATREMIA (niveis sericos de sliclio superiores a 145 mEq/L). A hipernatremia ocorre com maior frequencia em
HistOria actual: Efectuar uma avaliacao direccionada em
cada turno de forma a identificar qualquer alteracao no estado do utente. Padrao miccional: Programar intervencOes de enfermagem adequadas para os problemas urinarios identificados. Proporcionar apoio para urinar aos individuos coin compromisso da mobilidade, fadiga, ou outras incapacidades. Medicamentos: Registar os medicamentos prescritos na folha de registo da terapeutica. Os diureticos devem ser administrados de manila, para evitar a noculria. Hidratagáo: Distribuir e registar os aportes e a eliminagao de liquidos, a cada turn ou corn maior frequencia, de acordo corn o estado do utente. Incluir no piano de cuidados qual a informacao a colher sabre o grau de hidratacao (por exemplo, a medicao, em cada turno, do perimetro abdominal e do gran de edema dos membros). Patologia renal: Durante o tratamento duma doenca renal sao efectuados muito exames laboratoriais (ureia, creatinina serica, clearance da creatinina, osmolaridade serica e urinaria). Programar os horarios adequados para a recolha de amostras de sangue e urina. Nutricäo: Por rotina, as pessoas corn edemas fazem uma dieta pobre em sOdio para ajudar a controlar o edema associado a insuficiencia cardfaca. Dependendo do tipo de diuretic° prescrito (poupador de potassio ou flat)), pode estar indicada a restricao de potassio ou, pelo conträrio, a inclusac) de suplementos de potassio. A dieta adaptada a patologia renal tem coma objectivo a manutencao do equilfbrio organic° e a diminuicao da sobrecarga excretora dos rins. Consultar, num manual de nutricao, as alteracOes especificas a introduzir na insuficiôncia renal aguda e cr6nica. Execupo !Mango hidrico: Todos os liquidos entrados e eliminados
devem ser registados com precisao em cada turno, e a cada 24 horas, em todas as pessoas a quem e feita uma avaliacao renal ou que estejam sob teraphtica corn diureticos. LIQUIDOS ENTRADOS. A medicao e o registo preciso de todos os liquidos ingeridos ou administrados (por via oral, parenterica, rectal e por sonda) e indispensdvel. Pequenos pedacos de gelo e alimentos coma a gelatina que se transformam em liquidos devem ser inclufdos. As solucees de irrigacao devem ser cuidadosamente medidas para que a diferenca entre a quantidade instilada e a quantidade de retorno possa ser registada coma liquido entrado.
Pedir ao utente, assim como a familiares ou visitas, para colaborarem neste processo, pedindo-lhes que registem o n5mero de copos ou chavenas de liquidos (por exempla, agua, sumos, cha, café) que foram consumidos. Converter as medidas do domicflio em mililitros. ElQUIDOS ELIMINADOS. Medir e registar todos os liquidos eliminados pela boca, uretra, recto, feridas e tubas (drenos cirdrgicos, intubacao nasogastrica e algdlia). As fezes devem ser registadas de acordo corn a consistencia, cot, • quantidade. 0 debito urinario deve incluir a informacao sobre a quantidade, cor, pH, odor e densidade. Todas as outran secrecaes devem tambem ser caracterizadas pela cor, consistencia, volume e alteragaes em relacao a amostras previas se passive!. 0 debito urinario diario é habitualmente de 1200 a 1500 cc ou 30 a 50 cc por hora. Informar sempre que o debito urinario esteja abaixo dente valor. Um debito horddo baixo pode indicar desidratano, insuficiencia renal ou doenca cardfaca. Manter o urinol ou a arrastadeira sempre disponiveis. Informar o utente e os seus familiares sabre a importancia de nao despejar a arrastadeira ou o urinal. Devem utilizar a campainha de forma a que o pessoal hospitalar possa esvazia-los e registar os debitos. Electrcilitos sóricos: Vigiar e registar o ionograma; informar o medico sobre as alteracaes em relacao aos valores normais. Nutrigão: A dieta deve ser adequada a patologia subjacente. Se estiver prescrita restricao de liquidos, deve definir-se no piano de cuidados a quantidade de liquidos que pode ser administrada em cada refeicao e a quantidade que pode ser administrada por via oral em cada turno. Esta informacao tambein deve ser afixada a cabeceira do utente. Exames laboratoriais: Pedir os exames laboratoriais de rotina de acordo corn a patologia existence. B-Educacao para a Saude Objectivos do tratamento corn diureticos
• Se a doenca subjacente é a hipertensao, realcar a importancia de seguir as orientagees para lidar corn as emocaes, a dieta e o regime terapeutico, de forma a controlar a doenca. (Ver, no Capftulo 20, a aplicacao do processo de enfermagem a pessoas submetidas a terapeutica anti-hipertensora). • Ensinar ao utente e pessoas significativas as alteracOes funcionais que a hipertensao e a insuficiencia cardiaca provocam. Realgar a necessidade de aderir durante toda a vida ao tratamento, a diem e a um regime de exercicio de forma a obter o maxima de controlo sobre a doenca. • Os diureticos sao utilizados no tratamento de \Arias doencas; por exempla, glaucoma, alma, ascite, hipercalcemia e doenca renal. Confirmar se o utente compreendeu o hordrio da sua administracao do medicament° prescrito assim como o resultado terapeutica esperado. Consideracties sobre a medicagdo
• Os diureticos devem ser administrados de manha para evitar a noctiiria. • Quando e prescrito um diuretic° nao didrio, e importante ajudar o utente a lembrar-se quando deve tomar o medicamento (par exempla, utilizando um calendar-A) no qual assinala as tomas ou utilizando uma carteira de transporte de medicamen-
tos, onde estao marcados os dias da semana, e que e carregada semanalmente corn os medicamentos a serem tornados). • Ensinar o utente a pesar-se diariamente, a mesma hora do dia, habitualmente antes do pequeno almoco, utilizando a mesma balanca e as mesmas roupas. Registar e informar o medico sobre alteracaes significativas no peso porque o aumento ou perda de peso sat) os melhores indicadores de perda ou aumento de liquidos a nivel organic°. Habitualmente, urn aumento de 1 quilo em dois dias deve ser valorizado. • Os suplementos de potassio podem ser prescritos em simultáneo corn diureticos que nao os poupadores de potassio. • A terapeutica corn diureticos pode provocar hipotensao postural. Ensinar o utente a levantar-se lentamente da posicao de deitado ou sentado, encorajando-o a sentar-se ou deitar-se caso tenha a sensacao de desmaio. Nutrigdo
• Habitualmente, o medico prescreve alteracties dieteticas adequadas a patologia subjacente, por exempla, reductio de peso ou restricao de sedio. • As pessoas que tomam diureticos poupadores de potassio devem ser ensinadas a identificar os alimentos ricos em potassio. Estes alb/lentos devem ser consumidos can moderacao mas nao devem ser completamente retirados da dieta. Os substitutes do sal devem ser evitados porque tern urn elevado tear em potassio. • Quando sac) administrados diureticos que nao os poupadores de potassio, o utente deve comer alimentos ricos ern potassio. Manutencdo e promocao da sadde
• No decurso do tratamento, deve ser partilhada a informacao sabre a medicactio e a forma como esta beneficiar y o utente. Deve realcar-se a importancia das intervencaes nao farmacolegicas e dos efeitos a long° prazo que a adesao ao regime terapeutico pode proporcionar. • Proporcionar ao utente e pessoas significativas a informacao contida na monografia do medicament° prescrito. 0 ensino adicional e as interveneties de enfermagem em relacao aos efeitos colaterais a esperar ado descritos nas monografias. • Procurar a cooperacao e compreensao dos seguintes pontos para que aumente a adesdo a terapeutica: name do medicament°, dose, via e hora de administracao, efeitos colaterais a esperar e a comunicar. • Pedir ao utente para efectuar um registo escrito dos parametros a monitorizar (ver a Falha de Registo e de Avaliacao da Terapeutica na pAgina seguinte) e trazé-lo a cada consulta.
TRATAMENTO FARMACOLOGICO COM DIURETICOS
Grupo Terapeutico: Inibidores da Anidrase CarbOnica acetazolamida trt, Accdes A acetazolamida e um diuretic° fraco que actua atraves da inibicao da enzima anidrase carbenica a nivel do rim, cerebra e olho. Como diuretico, promove a excrecao de sedio, potassio, algua e bicarbonate.
FOLHA DE REGISTO E DE AVALIACAO DA TERAPEUTICA MEDICAMENTO
Diureticos ou Antibiiiticos Uringrios HORA DE ADMINISTRACAO
QUANTIDADE
Nome Medico assistente Telefone de contacto Proxima consulta*
DIA DA ALTA
PARAMETROS Peso
COMENTARIOS
„,.....----------- ..------"----
Tensão arterial
.----------...------------
Pulso ------------ -----------H ---- ; Sensacão de desmaio, vertigem
Em repouso Com esforco N° de ocorrgncias
Fraqueza muscular
Com esforco Em repouso
Padrao e intensidade da dor Intensa
maderada
ligein
I
I
10 5 DescricSo: Quando urina Sem urinar No flanco Regiâo suprapdbica
Miccäo e frequencia
de Ingestäo liquidos Urina
1
Urina
vezes por dia
Urina
vezes por hora
copos por dia chavenas por dia Car (confirmar) Odor:
Palha Escura Vermelha
habitual ou nSo habitual
Par favor traga esta folh quando recorrer aos servicos de sailde. Utilize o verso da folha para outran natas.
Indicacdes
Actualmente a acetazolamida ndo e utilizada corn frequéncia como diuretic° porque existem diureticos mais eficazes. Contudo, e utilizada para reduzir a pressdo intraocular em pessoas com glaucoma e para reduzir a actividade convulsiva em utentes corn certos tipos de epilepsia (ver Capftulos 17 e 40).
Grupo Terapeutico: Metilxantinas ®® aminofilina
Accdes A aminofilina é um derivado da metilxantina utilizado pelos seus efeitos diureticos na doenca cardiorrenal e tambem como broncodilatador ern pessoas corn doenca pulmonar. Os derivados da metilxantina incluem a teofilina, a cafeina e a teobromina, todos eles com fracas propriedades diureticas. Actuam atraves do aumento do fluxo sanguine° a nivel renal. Indicagdes
A aminofilina raramente e utilizada como diuretic° porque existem medicamentos diureticos mais eficazes. Contudo, quando a aminofilina e utilizada no tratamento da asma verifica-se ocasionalmente urn aumento da diurese. A aminofilina, como broncodilatador, O abordada no Capitulo 28.
Grupo Terapeutico: Diureticos de Ansa bumetanida*
Accdes
A bumetanida e urn diuretic° potente que actua primariamente atraves da inibicito de reabsorcdo de s6dio e cloro no ramo ascendente da ansa de Henle, no rim. Actua tambem atraves do aumento do fluxo sanguine° nos glomerulos; inibindo a absorcdo dos electrolitos no tubo proximal, aumentando a excressdo de sOdio, cloro, fosfato e bicarbonato na urina. A sua actividade diuretica tern inicio 30 a 60 minutos apes a administracdo; o seu pico de actividade é uma a duas horas apes a administracdo e dura 4 a 6 horas. Indicacties
A bumetanida 6 utilizada no tratamento do edema resultante de insuficiencia cardiaca, cirrose e doenca renal, incluindo o sindrome nefrOtico. Resultados Terapduticos
0 principais resultados terap8uticos a esperar da bumetanida sat) o aumento da diurese, corn reducao do edema e melhoria dos sintomas relacionados com a acumulagdo excessiva de liquidos. * Medicamento nao disponivel em Portugal (N.R.).
r-rocesso ae cnrermagern
Avaliacao Initial I. Antes do inicio da terapeutica obter dados como sinais vitais, sons pulmonares, peso, grau de edema presente, resultados laboratoriais (por exemplo, electrolitos sericos, provas da funcdo renal e hepatica). 2. Avaliar o estado mental do utente (orientacdo, grau de vigil lia, confusdo), forca muscular, cdibras, tremores, nauseas e apar8ncia geral. 3. Os individuos corn diabetes necessitam de uma avaliacdo dos niveis da glicemia. 4. Confirmar a existéncia de sintomas de gota aguda. Se presentes, avisar o medico. Planeamento Apresentac5o: PO – Comprimidos de 0,5, I, e 2 mg. IV –
0,25 mg/ml em ampolas de 2, 4 ou 10 ml. Execucao Dose e administracao ADULTO. PO – Inicialmente 0,5 a 2 mg administrados em dose Unica diaria. Se for necessario um aumento adicional da diurese devem ser administradas doses adicionais, com intervalos de 4 a 5 horas. Ndo exceder a dose maxima diaria de 10 mg. Administrar o medicament° com alimentos ou leite para reduzir a irritacdo gastrica. Nä° administrar apes o lanche para evitar a noctiiria. IM ou IV – Inicialmente, administrar 0,5 a 1 ml durante 1 a 2 minutos. Podem ser administradas doses adicionais com urn intervalo de 2 a 3 horas se necessario. Mao exceder 10 mg nas 24 horas.
Avaliacao Efeitos colaterais a esperar IRRITACAO ORAL, BocA SECA. Efectuar uma higiene oral regular desde o inicio da terapeutica. Sugerir a utilizacao de uma colher de agua oxigenada em 200 ml de dgua como desinfectante oral. Os desinfectantes orais comercializados cont8m alcool, o que pode causar uma maior secura e irritacdo da mucosa oral. Outros mêtodos para aliviar a secura da boca säo chupar pequenos pedacos de gelo ou rebucados. HIPOTENSA0 ORTOSTATICA. Embora a bipotensao ortosUtica (vertigem, astenia, sensacdo de desmaio) seja pouco frequente e geralmente ligeira, todos os diureticos podem causa-la em certo grau, particularmente no inicio da terapeutica. Avaliar a TA diariamente nas posicees de deitado e em pe. E fitil antecipar o desenvolvimento de hipotensao postural e tomar medidas para evitar a sua ocorrancia. Ensinar 0 utente a levantar-se lentamente da posicdo de deitado ou sentado, encorajando-o a sentar-se ou deitar-se caso tenha a sensacdo de desmaio.
Efeitos colaterais a comunicar IRRITACAO GASTRICA, DOR ABDOMINAL. Se ocorrer irritacdo gdstrica, administrar os medicamentos com alimentos ou leite. Se a sintomatologia persistir ou aumentar, informar o medico para avaliacdo posterior. DESEQUILIBRIO ELECTROLfTICO, DESIDRATACAO. OS electrOlitos mais frequentemente alterados sdo o potassio
+ s6dio (Na ) e cloro (Cll. A hipocaliemia é a situacao que ocorre corn maior frequencia. A maioria dos sintomas associados a alteraeao do aquilibrio hidro-electrolitico 6 subtil e confunde-se\ com os sintomas gerais da toxicidade do medicamento ou da pr6pria doenea. Avaliar o estado mental do utente (estado de vigflia, orientagao, confusao), forca muscular, caibras, tremores, nauseas e alteracao na aparancia geral. Confirmar sempre os resultados do ionograma para cacao precoce de desequilibrio electrolitico. Manter registos precisos do balanco hidrico, peso diario e sinais vitais. URTICARIA, PRURIDO, ERITEMA. Registar OS sintomas para serem avaliados pelo medico. 0 prurido pode ser aliviado atraves da adieao de bicarbonato de sOdio a aigua do banho.
Interaccees medicamentosas ALCOOL, BARBITURICOS, NARCOT/COS. A hipotensao ortostatica associada a terapautica corn a bumetanida pode ser agravada por estas substancias. GLICOSIDOS DIGITALICOS. A bumetanida pode causar uma expoliacao excessiva de potassio, levando a hipocaliemia. Se o utente tambem estiver a tomar digitalicos, atender aos sintomas de toxicidade digitalica (anorexia, nausea, fadiga, visa° turva ou colorida, bradicardia e arritmias). AMINOGLICOSIDOS. 0 potencial para otoxicidade dos aminoglicosidos (por exemplo, gentamicina, amicacina, netilmicina) aumenta. Avaliar alteracOes subtis e progressivas da audieao. Estar atento as seguintes alteracCies: se o utente fala mais alto que o habitual, pede para repetir as informacOes, ou aumenta progressivamente o volume da televisao e do radio. CISPLATINA. 0 potencial para otoxicidade resultante da cornbinacao da cisplatina e da bumetanida aumenta. Avaliar alteraeOes subtis e progressivas da audicao. Verificar se o utente comeca a falar mais alto, se pede para repetir corn frequancia as informaciies dadas ou se eleva progressivamente o volume da televisao ou do radio. ANTI-INFLAMAT6RIOS NAO ESTER6IDES. Os anti-inflamat6rios nao esterOides (AINE) (por exemplo, indometacina, ibuprofeno, naproxeno) inibem a actividade diuretica da bumetanida. Por isso, a dose de bumetanida pode ter que ser aumentada ou o AINE suspenso. Manter urn registo preciso do balanco hidrico e despistar a eventual diminuicao da diurese. CORTICOSTER6IDE5. Os corticosterOides (por exemplo, prednisona) podem aumentar a perda de potassio. Confirmar os niveis de potassio e monitorizar a hipocaliemia quando ester dois medicamentos sac) administrados em simultaneo. PROBENECIDA. A probenecida inibe a actividade diuretica. da bumetanida. Em geral, nao devem set utilizados em Cane°.
acido etacrinico'
Accties 0 acid° etacrinico 6 outro diuretico que actua principalmanta no ramo ascendente da ansa de Hanle evitando a reabsorcao de sOdio e cloro. 0 acid° etacrinico nao parece * Medicamento nao disponivel em Portugal (N.R.).
afectar o fluxo sanguine° renal ou o grau de filtracao glomerular. A sua actividade diuretica tem inicio 30 minutos apOs a administracao, o pico 6 aproximadamente 2 horas apes a administracao e dura de 6 a 8 horas. indicagdes
0 acid° etacrinico 6 utilizado no tratamento do edema resultante de insuficiencia cardiaca, cirrose, doenca renal, neoplasias e tambem em criancas hospitalizadas corn cardiopatia congenita. Pensa-se que, como a inibicao da reabsoreao de sOdio com o acid° etacrinico 6 muito superior a dos outros diureticos, este pode ser mais eficaz em pessoas com insuficiencia renal grave. Pode tambem ser administrado em infusoes de cloreto de sOdio a 0,9 % para aumentar a excrecao de cdlcio ern utentes corn hipercalcemia. Resultados Terapduticos Os principals resultados terapauticos do acid° etacrinico sac o aumento da diurese com reducao do edema e melhoria na sintomatologia relacionada corn a acumulagao excessiva de liquidos.
Precesscl Enfertnageth Avaliacao
1. Avaliar e registar os sinais vitais antes do inicio da terapautica. Efectuar a auscultaeao pulmonar, peso, grau de edema e resultados dos exames laboratoriais (por exemplo, ionograma e provas da int-10o renal e hepatica). 2. Avaliar o estado mental do utente (orientacao, grau de vigil lia e confusao), forca muscular, caibras, tremores, nauseas e aparencia geral. 3. Os utentes com diabetes necessitam da avaliacao dos niveis sericos da glicose. Planeamento
Apresentacão: PO – Comprimidos de 25 e 50 mg. IV – Frascos de 50 mg. Execucdo
Dose e administragao. ADULTO. PO – 50 a 100 mg iniciais seguidos de 50 a 200 mg dia. Nao exceder os 400 mg por dia. Administrar com alimentos ou leite para reduzir a irritacao gastrica. Nao administrar a noite para evitar a noctdria. IV – 50 mg ou 0,5 a 1 mg/kg. Adicionar 50 ml de dextrose a 5% ou solucao salina a 50 mg de dcido etacrinico. Esta solved() 6 estavel durante 24 horas. Administrar durante varios minutos atraves de um sistema de infusao ou por via intravenosa d i recta. Ocasionalmente, a diluicao do medicamento pode ter como consequancia a opalescancia da solucao. Neste caso nao deve ser utilizada. Nao inisturar com derivados de sangue. PEDIATRIA. PO – Inicialmente, 25 mg por dia. Para atingir os efeitos desejados a dose deve ser gradualmente aumentada 25 mg de cada vez. IV-1 mg/kg. Diluir coin dextrose a 5% e administrar durante 5 minutos num sistema de infusao. NAO utilizar a solucao intravenosa se esta ficar opalescente quando 6 adicionado o dissolvente. Monitorizar sempre os sinais vitais e o balanco hidrico a intervalos regulares quando este medicamento e adminis-
trado por via intravenosa. Informar se houver uma diminuicat) sdbita da TA ou urn pulso que se torna mais debit, o que pode indicar hipovolemia. Aval i a cao Efeitos colaterais a esperar HIPOTENSA0 ORTOSTATICA. Embora este efeito seja pouco frequente e habitualmente ligeiro, todos os diureticos podem causar algum grau de hipotensao ortostatica (vertigem, astenia, sensagan de desmaio) particularmente no infcio da terapeutica. Monitorizar a TA diariamente nas posigees de deitado e em pe. Antecipar o desenvolvimento de hipotensao postural e tomar medidas para prevenir a sua ocorrencia, ensinando o utente a levantar-se lentamente da posicao de deitado ou sentado e encorajando-o a sentar-se ou deitar-se caso tenha a sensacao de desmaio.
Efeitos colaterais a comunicar DES EQUILIB RIO ELECTROLETICO, D ES IDR ATA AO . OS electrOlitos mais frequentemente alterados sac) o potassio (K*), s6dio (Ha*) e cloro (CI-). A hipocaliemia ocorre corn maior frequencia. A maioria dos sintomas associados aos desequilibrios hidro-electroliticos sac) subtis e confundem-se corn os sintomas gerais da toxicidade do medicamento ou da prdpria doenca. Avaliar o estado mental do utente (grau de vigilia, orientacao, confusdo), forca muscular, caibras, tremores, nauseas e aparencia geral. Confirmar sempre o resultado do ionograma para indicant) precoce de desequilibrio electrolitico. Manter registos precisos do balanco hidrico, peso dierio e sinais vitais. HEMORRAGIA DrOESTIVA. Observar a existencia de vOmitos corn aspecto semelhante a borra de café ou fezes corn aspecto semelhante a alcatrao, particularmente em utentes a fazer a terapeutica por via intravenosa. VERTIGEM, SURDEZ, ZUMBIDOS. Os individuos corn alteragdo da funcao renal podem experimentar estes sintomas. Avaliar o utente em relacão ao aparecimento gradual, muitas vezes subtil, de alteracties na audicao e no equilibrio. Verificar se parece mais instdvel quando esta de pd, fala mais alto, pede para as informagOes serem repetidas, ou pOe o volume da televisao ou radio mais alto. DIARREIA. A diarreia pode tornar-se grave. Informar o medico e vigiar o utente em relacdo a desidratacdo e desequilibrio hidro-electrolitico. HIPERGLICEMIA. Os individuos diabeticos ou pre-diabeticos devem ser monitorizados ern relacao ao aparecimento de hiperglicemia, particularmente durante as primeiras semanas de terapeutica. Avaliar regularmente a existencia de glicosdria e informar caso ocorra corn alguma frequencia. Os utentes a fazer hipoglicemiantes orais ou insulina podem necessitar de uma adaptacdo na dose.
Interacaes medicamentosas AMINOGLICOSIDOS. 0 potencial de ototoxicidade corn os aminoglicosidos (por exemplo, gentamicina, amicacina netilmicina, tobramicina) aumenta. Avaliar o utente despistando o aparecimento gradual, muitas vezes subtil, de alteragOes na audigdo. Verificar se comeca a falar mais alto, pede para repetir as informacOes, ou aumenta o volume do radio ou televisao. CISPLATINA. 0 potencial para ototoxicidade da combinacao da cisplatina e do acid° etacrinico 6 elevado. Avaliar o
utente quanto a alteragOes graduais, muitas vezes subtis, a nivel da audicao. Verificar se esta a falar mais alto, pede para repetir as informacOes dadas, ou eleva o volume do radio e da televisao. ANTI-INFLAMATORIOS NAO ESTEROIDES. OS anti-inflamat6Hos nao esterOides (indometacina, ibuprofeno, naproxeno) inibem a actividade diuretica do acid° etacrinico devendo a dose ser aumentada ou os anti-inflamatOrios tido esterOides suspensos. Manter um registo preciso do balanco hidrico e monitorizar a eventual diminuicao da diurese. OLICOSIDOS DiorrAticos. 0 acid° etacrinico pode causar um excesso de espoliacao de potassio, conduzindo a hipocaliemia. Se o utente tambem estiver a fazer digitdlicos em simultáneo, despistar os sintomas de toxicidade digitfilica (anorexia, nausea, fadiga, visao turva ou colorida, bradicardia e arritmias). CORTICOSTEROIDES. 'Os corticosterOides (por exemplo, prednisona) podem aumentar a excrecdo de potassio. Confirmar os niveis sOricos de potassio e despistar a existencia de hipocaliemia quando os dois medicamentos sac> administrados em simultaneo. furosemida <10
Accdes A furesemida actua principalmente no ramo ascendente da ansa de Henle, mas tambem nas porcOes proximal e distal do tdbulo, de forma a impedir a reabsorcao de s6dio e doro. 0 aumento de diurese corn a furesemida resulta de urn aumento de excrecao de s6dio, cloro, potassio, hidrogenio, dicta magnesia amOnio, bicarbonato e provavelmente fosfatos. 0 efeito diurOtico maxim ocorre uma a duas horas apOs a administracao oral e dura de 4 a 6 horas. A diurese ocorre 5 a 10 minutos apes a administracao intravenosa, o pico maxim° ocorre apes 30 minutos e a duracan 6 de aproximadamente duas horas. Indicagdes A furosemida 6 urn dos diureticos mais potentes e eficazes actualmente disponiveis. E utilizada no tratamento do edema causado por insuficiencia cardiaca, doenca renal e cirrose, mas tambem pode ser utilizada no tratamento da hipertensan, isoladamente ou em associagdo corn outros medicamentos anti-hipertensores. E tambem usada ern infusOes de cloreto de s6dio a 0,9% para aumentar a excressao de calcio em pessoas corn hipercalcemia. Resultados Terafrauticos Os principals resultados terapeuticos a esperar da furosemida ski o aumento da diurese corn reducao do edema e melhoria da sintomatologia relacionada corn acumulacdo excessiva de liquidos.
Processo de Enfermagem Avaliacdo Initial 1. Avaliar e registar, antes do MIS
da terapeutica, sinais vitais, peso, grau de edema presente e resultados laboratoriais (por exemplo, ionograma, provas da funcao hepatica e renal).
2. Avaliar o estado mental do utente (orientado, grau de vigiconfusao), ford muscular, caibras, tremores, duseas e alteracties a nivel de aparencia geral. 3. Os individuos corn diabetes tern necessidade de uma avaliado periOdica dos niveis sericos da glicose. 4. Registar qualquer alterado a nivel da audicao. 5. Pesquisar sintomas agudos de gota. Se presentee, avisar o medico.
Planeamento Apresentaceo: PO — Comprimidos de 40 mg; cdpsulas de
libertado prolongada de 60 mg. IV — 10 mg/m1 em ampolas de 2 ml. Execudo pessoas alergicas as sulfonamidas podem tamb6m ser alergicas a furosemida. Dose e administracâo: Adulto: PO — 20 a 80 mg em dose tinica, preferencialmente de manta Se for necessdria a administrado de uma segunda dose, esta deve ser administrada 6 a 8 horas depois. 0 aumento na dose deve ser feito em quantidades de 20 a 40 mg por dia. Administrar com alimentos ou leite para reduzir a irritado gdstrica. NAO administrar a tarde para evitar a nocttiria. IV — 20 a 40 mg administrados durante 1 a 2 minutos, embora doses muito maiores sejam frequentemente administradas por via IV. 0 debit° de administrado nao deve exceder 4 mg por minuto. Nä° exceder a dose de 1000 mg por dia. Monitorizar sempre os sinais vitais e o balanco Wino a intervalos regulares quando a furosemida a administrada por via intravenosa. Informar o medico se a TA diminuir subitamente ou se houver diminuido da pressao de pulso, que podem indicar hipovolOmia. Pediatria: PO — Inicialmente 1 a 2 mg/kg. Se a resposta do for satisfatOria, aumentar 1 a 2 mg/kg a cada 6 horas. IV — Inicialmente 1 mg/kg. Se a diurese nao for satisfatOria, aumentar 1 mg/kg a cada 2 horas ate UM maxim° de 6 mg/kg. NOTA: As
Avaliacao Efeitos colaterais a esperar IRRITACAO ORAL, BOCA SECA. IniCiaT as medidas de higiene oral no inicio da terapeutica. Sugerir a utilizado de uma colher de chd de agua oxigenada em 150 a 200 ml de agua para lavar a boca. Os desinfectantes orals comerciais contem dlcool e podem aumentar a secura e a initado da mucosa oral. Outras medidas para aliviar a secura incluem o chupar pequenos pedacos de gelo ou rebucados. HIPOTENSAO ORTOSTATICA. Embora a hipotensao ostosatica (vertigem, astenia, sensacao de desmaio) ado seja muito frequente e quando presente seja habitualmente ligeira, todos os diureticos podem causar algum grau de hipotensao ortostatica, particularmente no inicio da terapeutica. Avaliar diariamente a TA nas posicees de deitado e em pa. Antecipar o desenvolvimento de hipotensao ortostkica e tomar medidas para prevenir a sua ocorrencia. Ensinar o utente a levantar-se lentamente da posicao de sentado ou deitado, encorajando-o a sentar-se ou deitar-se caso tenha a sensacao de desmaio.
Efeitos colaterais a comunicar DESEQUILIERIO HIDRO-ELECTROLITICO, DESIDRATACW.
Os
electrOlitos mais frequentemente alterados sal° o potdssio
sddio (Na t ) e cloro (CP). A hipocaliemia ocorre corn major frequencia. A maioria dos sintomas associados a alteracdo do equilibria hidro-electrolitico sao subtis e confundem-se com os sintomas gerais da doenca ou da toxicidade do medicament°. Avaliar o estado mental do utente (vigilia, orientado, confusao), forca muscular, caibras, tremores, duseas e alteracees na aparencia geral. Confirmar sempre os valores do ionograma para indicacao precoce de desequilibrio electrolitico. Manter um registo preciso do balanco hidrico, peso didrio e sinais vitais. HIPERURICEMIA. Este diuretic° pode inibir a excredo do kid° drico, tendo como consequencia a hiperuricemia. Os utentes que tenham tido ataques de artrite gotosa sao particularmente susceptiveis a repetirem-nos em consequencia da hiperuricemia. Vigiar os resultados dos examen laboratoriais para uma indicado precoce da hiperuricemia. Avisar o medico, que pode associar a terapeutica o atopurinol como uricosfirico. HIPEROLICEMIA. Os diabeticos ou pre-diabeticos devem ser monitorizados em relado ao desenvolvimento de hiperglicemia, particularmente durante as primeiras semanas de terapeutica. Avaliar regularmente a existencia de glicostiria e avisar o medico caso ocorra com alguma frequencia. Os utentes a fazer hipoglicemiantes orals ou insulina podem requerer uma adaptacao da dose. URTICARIA, PRURIDO, ERITEMA. Registar o aparecimento destes sintomas para posterior avaliado. 0 prurido pode ser aliviado atraves da adicao de bicarbonato de s6dio a agua do banho. Interaccdes medicamentosas
Gmcosmos DiarrAucos. A furosemida pode causar uma expoliado excessiva de potassio, tendo como consequencia hipocaliemia. Se o utente tambêm estiver a tomar urn digitdlico, despistar a existencia de sintomas de toxicidade digitdlica (anorexia, nauseas, fadiga, visa° turva ou colorida, bradicardia e arritmias). PROPRANOLOL. A accao do propranolol pode ser aumentada. Monitorizar a existencia de hipotensao e bradicardia. Pode ser necessfria uma adaptado da dose. DERIVADOS DA TEOFILINA. A accdo dos derivados da teofilina pode ser aumentada. Avaliar os utentes quanto a sinais de toxicidade da teofilina (agitado, irritabilidade, ins6nia, nausea, vOmitos, taquicardia e arritmias). A avaliado dos niveis sericos de teofilina pode ser titil para se proceder a adaptacdo da dose. AMINOGLICOSIDOS. 0 potencial para ototoxicidade dos aminoglicosidos (por exempla, gentamicina, amicacina, netilmicina, tobramicina) a aumentado. Avaliar, no utente, eventuais alteracOes, graduais e subtis, a nivel do equilibria da audicao. Verificar se o utente parece mais instavel quando estd de pe, se fala mais alto, se pede para repetir as informacOes vdrias vezes, ou se aumenta progressivamente o volume do radio e da televisao. CISPLATINA. 0 potencial para ototoxicidade resultante da combinado da cisplatina e da furesemida estd aumentado. Despistar alteracOes graduais ou subtis na audicao. Verificar se o utente parece falar mais alto, pede para repetir as informacOes repetidamente, ou aumenta gradual e progressivamente o volume do radio e da televisao.
ANTI-INFLAMATORIOS NÄ° ESTER6IDES. Os anti-inflamatOrios nao ester6ides (por exemplo, indometacina, ibuprofeno, naproxeno) inibem a actividade diuretica da furosemida, cuja dose pode ter que ser aumentada ou entao os anti-inflamatOrios nao esterOides suspensos. Manter urn registo preciso do balango hidrico e monitorizar a diminuigdo da actividade diuretica. SALICILATOS. 0 potential para toxicidade dos salicitatos pode ser aumentado se tornados em simultaneo com a furosemida durante varios dias. Monitorizar o utente ern relagao ao aparecimento de vemitos, zumbidos, febre, suores, vertigem, confusao mental, letargia e diminuigao da audigao. Os niveis sOricos de salicilatos podem ser bane& cos para determinar a quantidade de salicilato a reduzir. METOLAZONA. Quando usados em simultaneo, ha urn aumento consideravel da diurese, maior do que quando se utiliza cada urn dos medicamentos individualmente. Monitorizar os sinais de desidratagao e de desequilfbrio hidro-electrolitico. FENITOINA. A fenitoina pode inibir a absorgao da furosemida administrada par via oral. A dose de furosemida pode ter que ser aumentada tendo em conta a resposta dinica do individuo as doses normais.
eel
torasemida
AccOes A torasemida é urn diuretic° de ansa do tipo das sulfonamidas, semelhante a furosemida. Actua no ramp ascendente da ansa de Hanle evitando a reabsorgao de sadio e cloro. A torasemida parece nao afectar a taxa de filtragao glomerular nem o fluxo sanguineo renal. 0 efeito diuretic° maxima ocorre 1 a 2 horas ap6s a administragao oral e dura de 6 a 8 horas. A diurese ocorre 5 a 10 minutos apas a dministragao intravenosa, sendo o pica 60 minutos apOs a administragao e a sua duragao ate 6 horas. Indiana-es A torasemida a utilizada no tratamento do edema causado pela insuficiOncia cardiaca, doenga renal e cirrose hepatica. TambOm pode ser utilizada no tratamento da hipertensào, isoladamente ou em combinagao corn outros medicamentos anti-hipertensores. Resultados Terapéuticos Os principais resultados terapeuticos da torasemida sao o aumento da diurese corn redugao do edema e melhoria dos sintomas relacionados com a acumulagao excessiva de liquidos.
Ptocesso de Enfermagem Avaliagdo Initial I. Registar e avaliar, antes do inicio da terapeutica, os sinais vitais, a auscultagao pulmonar, o peso e o grau de edema presente, assim como os exames laboratoriais (por exemplo, ionograma e provas de fungao hepatica e renal). 2. Avaliar o estado mental do utente (orientagao, grau de vigilia, confusao), forga muscular, caibras, tremores, nauseas e alteragao na aparencia geral.
3. As pessoas corn diabetes requerem uma avaliagarn periOdica dos niveis saricos da glicose. 4. Estar atento a qualquer alteragao a nfvel da audigao. Planeamento Apresentacào: PO — Comprimidos de 5, 10, 20 e 100 mg. IV — 10 mg/ml em ampolas de 2 e 5 ml. Execucäo pessoas alórgicas as sulfonamidas podem tambem set alOrgicas a torasemida. Dose e administragao: PO — Inicialmente adrninistrar 5 a 20 mg uma vez por dia. Se a dose for inadequada, pode ser aumentada ate ao dobro para se obter a resposta diuretica desejada. IV — 0 mesmo procedimento efectuado corn as administragOes PO. Administrar lentamente durante dois ou mais minutos. NOTA: as
Avaliagao Efeitos colaterais a esperar IRRITACÄO ORAL, BocA SECA. Iniciar medidas de higiene oral no inicio da terapeutica. Sugerir a utilizagarn de uma corner de cha de Ostia oxigenada em 150 a 200 ml de agua como desinfectante oral. Os desinfectantes orais comerciais contem alcool e podem causar mais secura e irritagao da mucosa. Outras medidas para aliviar a secura incluem o chupar pequenos pedagos de gelo ou rebugados. HIPOTENSAO ORTOSTATICA. Embora a hipotensao ostostätica (vertigem, astenia, sensagao de desmaio) nao seja muito frequente e, quando presente, de fraca intensidade, todos os diurnticos podem causar algum grau de hipotensao ortostdtica particularmente no inicio da terapeutica. Vigiar diariamente a TA corn o utente deitado e de pe. Antecipar o desenvolvimento de hipotensao postural e tomar medidas de forma a prevenir a sua ocorrancia. Ensinar o utente a levantar-se lentamente da posigao de sentado ou deitado, encorajando-o a sentar-se ou deitar-se caso tenha sensagao de desmaio.
Efeitos colaterais a comunicar DESEQuILIBR/0 ELECTROLITICO, DESIDRATACAO. OS electrOlitos mais frequentemente alterados sao o potassio (K +), sOdio (Nat) e cloro (Cr). A hipocaliemia é a mais frequente. A maioria dos sintomas associados a alteragao do equilibria hidro-electrolitico sao subtis e confundem-se com os sintomas gerais da toxicidade do medicamento ou o processo da doenga. Colher dados sabre alteragOes do estado mental (vigilia, orientagao e confusao), forga muscular, caibras, tremores, nauseas e alteragOes na aparencia geral do individuo. Confirmar sempre os registos do ionograma para obter indicagfies precoces sabre os desequilibrios electroliticos. Manter registos do balango hidrico, do peso diario e dos sinais vitais. HIPERURICENHA. A torasemida pode inibir a excregao do acid° Uric°, tendo como consequ'Oncia a hiperuricemia. Individuos que tenham tido ataques previos de artrite gotosa sao particularmente SuSceptIveis a novas ataques em causequencia da hiperuricemia. Avaliar os registos laboratoriais para despiste precoce de hiperuricemia. Avisar o medico, que pode adicionar urn uricosarico ou alopurinol a terapeutica habitual do utente.
HIPERGLICEMIA. Os diabeticos ou pre-diabaticos devem controlar o aparecimento de hiperglicemia, particularmente durante as primeiras semanas da terapeutica. Despistar a existencia de glicosaria e comunica-la se ocorrer corn frequencia. As pessoas que fazem hipoglicemiantes orals on insulina podem requerer adaptagees da dose. URTICikRIA, PRURIDO, ER1TEMA. Registar OS sintomas para avaliagao posterior. 0 prurido pode ser aliviado atraves da adigao de bicarbonato de sadio a agua do banho.
Interaccdes medicamentosas GLICOSIDOS DIG/TALICOS. A torasemida pode causar uma exeregao excessiva de potassio, tendo como consequéncia a hipocaliemia. Se o utente tambem estiver a tomar digitalicos, avaliar os sintomas de toxicidade digitalica (anorexia, nauseas, fadiga, visao turva on colorida, bradicardia e arritmias). DERIVADOS DA TEOFIL1NA. A acgao dos derivados da teofilina pode ser aumentada. Avaliar sinais da toxicidade da teofilina (inquietagao, irritabilidade, insania, nauseas, vamitos, taquicardia e arritmias). Devem determinar-se os niveis sericos de teofilina pois podem ser necessarios ajustamentos da dose. AM/NOGLICOSIDOS. 0 potencial para ototoxicidade dos aminoglicosidos (gentamicina, amicacina, netilmicina, tobramicina, outros) esta aumentado. Avaliar o aparecimento gradual, por vezes subtil, de alteragOes no equilibrio e na audigao. Avaliar o grau de instabilidade do indivfduo quando esta de pa, se fala mais alto, se pede para repetir as informagOes varias vezes, ou se eleva gradualmente o volume do radio ou da televisao. CISPLATINA. 0 potencial para ototoxicidade resultante da combinagao da cisplatina e da torasemida aumenta. Avaliar o aparecimento de alteragOes graduais, por vezes subtil, a nivel da audigao. Verificar se o indivfduo fala mais alto, pede para repetir as informagOes fornecidas, on aumenta gradualmente o volume do radio e da televisdo. ANTI-INFLAMATORIOS MAO ESTEROIDES. OS anti-inflamatarios nab esterdides (indometacina, ibuprofeno, naproxeno) inibem a actividade diuretica da torasemida, cuja dose pode ter que ser aumentada ou suspensos os anti-inflamatarios nao ester:aides. Manter um registo preciso do balango hfdrico e monitorizar a diminuigao da actividade diuretica. SALICILATOS. 0 potencial para toxicidade de salicitatos pode ser aumentado se estes forem tornados em associagdo corn a torasemida durante varios dias. Vigiar o aparecimento de nauseas, zumbidos, febre, suores, vertigem, confusao mental, letargia e diminuigao da audigao. Devem avaliar-se os niveis sericos dos salicitatos para determinar as quantidades a reduzir. METOLAZONA. Quando a torasemida e a metozalona sao utilizadas em associacao ha um aumento consideravel da diurese, muito superior a existente aquando da administragdo individual de cada farmaco. Despistar sinais de desidratagOo ou desequilibrio hidro-electrolitico.
grupo de diureticos e anti-hipertensores. Como diureticos, as tiazidas actuam principalmente nos tdbulos distais do rim, bloqueando a reabsorgao de sedio e cloro a nivel dos tabulos renais. 0 sadio e cloro rid() reabsorvidos passam para os tubos colectores, arrastando moleculas de agua, do que resulta UM aumento da diurese. Indicagdes As tiazidas sao utilizadas como diureticos no tratamento do edema associado a insuficiencia cardfaca, doenga renal, doenga hepatica, gravidez, obesidade, sindroma pre-menstrual e administragdo de corticosteraides. As propriedades anti-hipertensoras das tiazidas resultam da sua acgdo vasodilatadora directa a nivel das arteriolas perifericas (ver Capitulo 20). Resultados Terapbuticos Os principals resultados terap8uticos a esperar da terapeutica corn tiazidas sac) os seguintes: • Aumento da diurese corn redugao do edema e melhoria dos sintomas relacionados corn a acumulagao excessiva de fluidos. • Redugao da tensao arterial elevada.
KTPAPPORPRTSIEfatar
PiocaaltrdtEtifathagatit — Avaliacâo Inicial
1. Avaliar e registar os sinais vitals antes do infcio da terap8utica. Efectuar auscultagdo pulmonar, avaliar o peso, o grau de edema presente e os exames laboratoriais (por exemplo, ionograma e provas da Muck) hepatica e renal). 2. Avaliar o estado mental do utente (orientagdo, vigilia, e confusao), forga muscular, caibras, tremores, nauseas e alteragaes na apatencia geral. 3. Os individuos corn diabetes requerem uma avaliagdo dos niveis da glicemia. 4. Registar quaisquer alteragfies da audigao. 5. Confirmar a exist8ncia de sintomas de gota aguda. Se presentes, avisar o medico. Planeamento Apresentacão; Os Quadros 25-1 e 25-2 contain listas dos
diureticos tiazidicos e dos diureticos quimicamente relacionados corn as tiazidas. A maioria dos diureticos aqui referidos sao administrados em doses didrias fraccionadas para tratamento da hipertensao. Contudo, as doses anicas diarias podem ser mais eficazes para a mobilizagdo de lIquidos nas situagOes de edema. Execucdo
NAO administrar o medicamento depois do meio-dia para evitar a noctdria. Dose e administracdo: Ver Quadros 25-1 e 25-2. Adminis-
trar os medicamentos com alimentos ou leite para reduzir a irritagao gastrica.
Grupo Terapeutico: Diureticos Tiazidicos Accdes Nas altimas tres decadas, as benzotiazidas, ou mais frequentemente tiazidas, tern constituido urn importante e atil
Avaliacäo Efeitos colaterais a esperar
Embora a hipotensao ortostatica (vertigem, astenia, sensagao de desmaio) nao seja muito HIPOTENSAO ORTOSTATICA.
. . . Dturettcos Tiazidtcos DOSE MEDIA
TIAZIDA
( mg)
DOSE DISPONIIVEL
Bendroflumetiazida*
2,5-15
Comp.: 5 e 10 mg
Benzotiazida*
50-150
Comp.: 50 mg
Clorotiazida*
1000-2000
Comp.: 250 e 500 mg Suspensao oral: 250 mg/5 ml Injecgão: 500 mg/20 ml
Hidroclorotiazida
25-100
Comp.: 50 mg
Hidroflumetiazida*
25-100
Comp.: 50 mg
Meticlotiazida*
2.5- 5
Comp.: 2,5 e 5 mg
Politiazida*
1-4
Comp.: 1, 2 e 4 mg
Triclormetiazida*
1-4
Comp.: 2 e 4 mg
* Mao comercializado em Portugal
a data da edicao deste manual (RR.).
.
.
Dtureticos Analogos das Ttazzdas DIURETIC°
DOSE MEDIA (mg)
DOSE DISPONIVEL
CI orota I idona
50-200
Comp.: 50 mg
Indapamida
2,5-5
Comp.: 2,5 mg
Metolazona
2,5-10
Comp.: 5 mg
Xipamida
10-40
Comp.: 20 mg
50
Comp.: 50 mg
Quinetazona*
* Mao comercializado em Portugal a data da edigEo deste manual (N.R.).
frequente e seja habitualmente ligeira, todos os diuraticos podem causa-la em algum grau, particularmente no infcio da terapeutica. Monitorizar diariamente a TA nas posicOes de deitado e em p6. Antecipar o desenvolvimento de hipotensao postural e tomar medidas para prevenir a sua ocorrencia. Ensinar o indivfduo a levantar-se lentamente da posicao de sentado ou deitado, encorajando-o deitar-se caso tenha a sensacao de desmaio. Efeitos colaterais a comunicar IRRITACAO GASTRICA, NAUSEAS, VOMITOS, OBSTIPACAO. Se
ocorrer irritacdo gastrica, administrar os medicamentos corn leite ou corn alimentos. Se os sintomas persistirem ou aumentarem de intensidade, avisar o medico para avaliacen da situacab. DESEQUILIBRIO ELECTROLITICO, DESIDRATACAO. 0 use das tiazidas pode causar ou agravar urn desequilibrio electrolftico. 0 utente deve ser observado regularmente para despistar a existancia de sinais, como secura da boca, sonolância, confusao, fraqueza muscular e nauseas. Os electr6litos que t sofrem alteragOes mais frequentes seo o potassio (K ), sOdio (Ne) e cloro (Cr). A hipocaliemia ocorre corn major fre-
quencia, sendo necessario muitas vezes prescrever suplementos de potassio para a evitar ou tratar. Muitos sintomas associados a alteragOes do equilfbrio hidro-electrolftico salo subtis e confudem-se corn os sintomas gerais da toxicidade do medicamento ou corn os da pr6pria doenca. Avaliar o estado mental (grau de vigiia, orientacao e confusao), forca muscular, cEbras, tremores, nauseas e aparencia geral do utente. Confirmar os valores do ionograma para identificacdo precoce de desequilfbrios hidro-electrolfticos. Manter urn registo diario preciso do balanco hfdrico, peso e sinais vitais. HIPERURICEMIA. 0 acid° tido° plasmatic° esta frequentemente elevado quando sac) administradas tiazidas, que inibem a excrecao de acid° Uric°. Utentes que tenham tido episOdios anteriores de hiperuricemia ou ataques de artrite gotosa sari particularmente susceptiveis a ataques adicionais quando Ihes e prescrita terapeutica corn tiazidas. Controlar os registos laboratoriais para identificacdo precoce de hiperuricemia. Avisar o medico, que pode adicio-
nar urn uricosdrico ou alopurinol a terapeutica habitual do individuo. HIPERGLICEMIA. As tiazidas podem induzir hiperglicemia e agravar casos de diabetes jd existentes. Nos diabeticos ou pre-diabeticos deve ser vigiado o desenvolvimento de hiperglicemia, particularmente durante as primeiras semanas de terapeutica. Avaliar regularmente a existencia de glicosdria e comunicd-la se ocorrer corn frequencia. As doses de hipoglicemiantes orais e insulina podem ter que ser adoptadas em utentes diabeticos que tambern necessitem de terapeutica diuretica. URTICARIA, PRURIDO, ERITEMA. Registar os sintomas para avaliagdo posterior pelo medico. 0 prurido pode ser aliviado atraves da adigho de bicarbonato de sOdio a agua do banho.
Indicagdes O amiloride a habitualmente utilizado em combinaghb com outros diureticos em utentes corn hipertensdo ou insuficiencia cardfaca, para ajudar a prevenir a hipocaliemia que pode resultar da terapeutica com outros diureticos.
InteraccOes medicamentosas
Processo de Enfermagem Avaliacdo Inicial 1. Avaliar os sinais vitals, sons pulmonares, peso, grau de edema presente e exames laboratoriais (por exemplo, ionograma e provas da fungdo hepatica e renal). 2. Avaliar o estado mental (estado de orientagdo, gran de vigilia e confuseo), forga muscular, crlibras, tremores, nauseas e alteragees na aparencia geral do individuo.
GLICOSIDOS DIG/TALICOS. Os
diureticos tiazidicos podem causar uma excregdo excessiva de potassio, tendo como consequencia a hipocaliemia. Se, concomitantemente, forem administrados digitalicos ao utente, controlar o aparecimento de sinais de toxicidade digitalica (anorexia, nauseas, fadiga, vise° turva ou colorida, bradicardia e arritmias). CORTICOSTEROIDES. OS corticosterdides (prednisona, outros) podem aumentar a espoliageo de potassio. Confirmar e controlar os niveis de potassio para evitar a hipocaliemia quando estes dois farmacos são administrados em simultdneo. Ltno. Os diureticos tiazidicos podem induzir a toxicidade pelo litio que se manifesta por nauseas, vemitos, tremores finos, vdmitos persistentes, diarreia profusa, hiperreflexia, letargia e astenia. ANTI-INFLAMATORIOS NAO ESTER : 61DES. Os anti-inflamatdrios nä° esternides (indometacina, ibuprofeno, naproxeno, outros) inibem a actividade diuretica destes medicamentos. A dose de tiazidas pode ter que ser aumentada ou suspensos os anti-inflamateirios não estereides. Manter um registo preciso do balango hidrico didrio e vigiar diminuigees da diurese. HIPOGLICEMIANTES ORAIS, INSULINA. Devido aos efeitos hiperglicemiantes dos diureticos tiazidicos, a por vezes necessaria proceder a ajustamentos das doses de insulina ou de hipoglicemiantes orais.
Grupo Terapéutico: Diureticos Poupadores de Potãssio
el
amiloride*
Accdes 0 amiloride e um diuretic° poupador de potassio que tern uma actividade anti-hipertensora fraca. 0 seu mecanismo de acceo e desconhecido, mas Babe-se que actua a nivel do tfibulo distal retendo potassio e excretando sOdio, de que resulta urn aumento ligeiro da diurese. * Em Portugal, habitualmente, o amiloride a associado corn diureticos tiazidicos. 0 medicamento mais caracteristico deste grupo é a espironolactona (N.R.).
Resultados Terapeuticos Os principais resultados terapeuticos a esperar do amiloride sho o aumento de diurese corn redugho do edema e melhoria dos sintomas relacionados corn a acumulageo excessiva de Iiquidos.
Planeamento Apresentacão: PO - Comprimidos de 5 mg. Execugdo Dose e administracao: ADULTO: PO — Inicialmente 5 mg por
dia. As dose podem ser aumentadas 5 mg por dia ate atingirem 20 mg didrios com monitorizacão rigorosa dos valores do ionograma. Administrar estes medicamentos corn alimentos ou leite para reduzir a irritageo gastrica. NAO devem ser administrados depois do meio-dia para evitar a nocttiria. Avaliacão Efeitos colaterais a esperar ANOREXIA, NAUSEAS, V6MITOS, FLATULENCIA. Estes efeitos colaterais devem ser ligeiros, particularmente se o medicamento for administrado corn alimentos. Se as nauseas e os vdmitos persistirem, deve ser despistada a existencia de outran causas, assim como o desenvolvimento de desequilibrios electroliticos. CEFALEIAS. Controlar regularmente a TA porque o amiloride é utilizado no tratamento da hipertensao. Se as cefaleias persistirem deve avaliar-se a TA com major frequencia para despistar se a sua etiologic e devida a ingesao do medicamento ou a hipertensdo. Comunicar a persistencia de cefaleias.
Efeitos colaterais a comunicar DESEQUILIBRIO ELECTROLITICO, DESIDRATACAO. Os electrOlitos mais frequentemente alterados sdo o potassio (r), sddio (Nat) e cloro (CP). A hipercaliemia e o desequilibrio mais frequente. Comunicar valores de potassio acima de 5 mEq/L. Muitos sintomas associados a alteragdo do equilibrio hidro-electrolitico sho subtis e confundem-se corn os sintomas gerais da toxicidade do medicamento ou da doenca. Avaliar o estado mental (grau de vigilia, orientageo, e confusdo), forga muscular, chibras, tremores, nauseas e alteragees na aparencia geral do individuo. Verificar os valores do ionograma para identificagao precoce de desequilIbrios electroliticos.
Manter um registo preciso do balanco hidrico, peso e sinais vitais. Interaccees medicamentosas Lino. 0 amiloride pode induzir a toxicidade do lftio. Vigiar o aparecimento de sinais de toxicidade do lftio que se manifestam atraves de nauseas, anorexia, tremores finos, vOmitos persistentes, diarreia profusa, hiperreflexia, letargia e astenia. SUPLEMENTOS DE POTASSIO, SUBSTITUTOS DO SAL. 0 amiloride inibe a excrecao de potassio. NAO administrar suplementos de potassio nem substitutes do sal que sejam ricos em potassio devido aos efeitos potencialmente perigosos da hipercaliemia. espironolactona
Ace des A espironolactona é um antagonista da aldosterona. Inibe as suas propriedades de retencao de sddio e excressao de potassio, tendo come consequéncia urn aumento da excrecao de agua e de sddio. Indicaccies
A espironolactona 6 um diuretic° particularmente ail no alivio do edema e da ascite que nao respondem aos diureticos habituais. Pode ser administrada ern associacao corn as tiazidas para aumerttar o seu efeito e reduzir a hipocaliemia frequentemente induzida por etas. Resultados Terapeuticos Os principals resultados terapeuticos a esperar da espironolactona sac) a diurese corn reducao do edema e melhoria dos sintomas relacionados com acumulacao excessiva de fluidos.
RiedeSig de'thefel4fragein' Avaliac5o 1. Avaliar e registar os sinais vitais antes do inicio da terapeutica. Avaliar tambem os sons pulmonares, peso, grau de edema presente e valores laboratoriais (por exemplo, ionograma e provas da funcao hepatica e renal). 2. Avaliar o estado mental (grau de orientacao,vigilia e confusab), forca muscular, caibras, tremores, nauseas e alteracees da aparencia geral do individuo. 3. Perguntar cuidadosamente se existiam problemas anteriores com a libido. Planeamento Apresentacäo: PO - Comprimidos de 25 e 100 mg. ExecuCao Dose e administrageo: ADULTO: PO – inicialmente 50 a 100 mg diarios. A dose de manutencao e habitualmente de 100 a 200 mg por dia, mas podem ser prescritas doses superiores a 400 mg. Administrar corn leite ou alimentos para reduzir a irritacao gastrica. Nao administrar ester medicamentos depois do meio-dia para evitar a nocuiria.
PEDIATRIA: PO – 1,5 a 3,5 mg/Kg por dia repartidos por tomas a cada 6 a 24 horas. Reajustar a dose cada 3 a 5 dias.
Avaliacao Efeitos colaterais a esperar e a comunicar CONFUSA0 MENTAL. Efectuar uma avaliacao do gran de vigflia, sonolencia, letargia e orientacao em relacdo hora, data e morada antes do inicio da terapeutica. Estabelecer comparaceies regulates corn o estado mental subsequente. CEFALEIAS. Controlar regularmente a TA porque a espironolactona a utilizada no tratamento da hipertensao. Avaliaceies adicionais da TA devem sec efectuadas se as cefaleias persistirem para determinar se sac) devidas ao medicamento ou a hipertensao. Comunicar a persistencia de cefaleias. DIARREIA. 0 aparecimento de novas sintomas apes o inicio da terapeutica requer avaliagao, caso persistam. DESEQUILIBRIO ELECTROLITICO, DESIDRATACAO. Os electralitos mais frequentemente alterados sac) o potassio (K+), sddio (Nal e cloro (Cll. A hipercaliemia e o desequilibrio mais frequente. Informar o medico se os niveis de potassio forem superiores a 5 mEq/L. Muitos sintomas associados a alteracao do equilibria hidro-electrolftico sao subtis e confundem-se coin os sintomas gerais da toxicidade do medicament° ou do processo de doenca. Avaliar o estado mental (grau de vigflia, orientacao, confusao), forca muscular, calbras, tremores, nauseas e alteracaes na aparencia geral do individuo. Confirmar sempre os valores do ionograma para identifiend° precoce de desequilibrios electroliticos. Manter o registo preciso do balanco hidrico, peso diario e sinais vitals. GINECOMASTIA, REDLICAO DA LIBIDO, INGURGITAMENTO MAMAR/0. CO/T10 a
estrutura quimica da espironolactona é similar a dos estrogenios, ocasionalmente os individuos do sexo masculine podem referir ginecomastia, reducao da libido e diminuicao da ereccao. As mulheres podem queixar-se de hipersensibilidade mamaria e irregularidades menstruais. Estes efeitos sae) reversiveis apes a suspensao da terapeutica. Interacebes medicamentosas SUPLEMENTOS DE POTASSIO, SUBSTITUTOS DO SAL. A espironolactona inibe a excrecdo do potassio. NAO administrar suplementos de potassio ou substitutes do sal corn alto tear em potassio devido aos efeitos potencialmente perigosos da hipercaliemia. el 40
triantereno*
Acedes 0 triantereno '6 urn diuretic° muito fraco que actua bloqueando a troca de potassio por sddio no tabula contornado distal, tendo come consequencia a retencao de potassio com excressao de sddio e agua.
* Em Portugal, o triantereno esta disponivel apenas em associagries com diureticos tiazidicos (N.R.).
Assonacoes de Diurehcos Dwatrico
DOSE
Amiloride 2,5, hidroclorotiazida 25 mg
1 a 4 comprimidos por dia com as refeigOes
Amiloride 5 mg, hidroclorotiazida 50 mg
1 a 2 comprimidos por dia com as refeicOes
Espironolactona 25 mg, altizida 15 mg
1 a 8 comprimidos por dia
Espironolactona 50 mg, hidroclorotiazida 50 mg
1 a 4 comprimidos por dia
Triantereno 50 mg, hidroclorotiazida 25 mg
1 a 2 comprimidos por dia apas as refeicees
Triantereno 100 mg, hidroclorotiazida 50 mg
1 comprimido por dia
IndicacOes 0 triantereno e eficaz quando utilizado em associagao corn diureticos excretores de potassio, como as tiazidas e os diureticos de ansa. Resultados Terapeuticos Os principals resultados terapeuticos a esperar do triantereno sac) o aumento da diurese com reducao do edema e melhoria nos sintomas relacionados com a acumulagao excessiva de liquidos.
Processo de Enfermagem Avaliacao Inicial 1. Avaliar e registar os sinais vitais antes do infcio da terapeutica; avaliar tambem sons pulmonares, peso, grau de edema presente e valores laboratoriais (por exemplo, ionograma e provas de fungao hepatica e renal). 2. Avaliar o estado mental (grau de orientagao, confusao), forga muscular, caibras, tremores, nauseas e alteragöes na aparencia geral do individuo. Planeamento Apresentageo: PO — Capsulas de 50 e 100 mg. Exectic50 Dose e administracäo ADULTO: PO — 50 a 150 mg dual vezes por dia. Aval iacao Efeitos colaterais a esperar e a comunicar DESEQUILIBRIO ELECTROUTICO, DESIDRATACAO, CATBRAS, NAU-
Os electrOlitos mais frequentemente alterados sac potassio sddio (Na*) e cloro (Cll. A hipercaliemia 6 o problema mais frequente. Comunicar nfveis de potassio superiores a 5 mEq/L. A maioria dos sintomas associados a alteragees do equilfbrio hidro-electrolitico sac) subtis e podem confundir-se com os sintomas gerais de toxicidade do medicamento ou corn o processo de doenga. Avaliar o estado mental (grau de vigilia, orientagao confusao), forga muscular, caibras, tremores, nauseas e alteSEAS, VOMITOS, ASTENIA.
ragOes na aparencia geral (sonolencia, ansiedade ou letargia) do individuo. Confirmar os valores do ionograma para identificagdo precoce de desequilibrios electrolfticos. Manter registos rigorosos do balango hfdrico, assim como do peso diario e dos sinais vitals. URTICARIA, PROMO, ERITEMA. Registar OS sintomas para avaliagdo posterior pelo medico. 0 prurido pode ser aliviado atraves da adigao de bicarbonato de sddio a agua do banho. Interaccees medicamentosas 0 triantereno inibe a excregao de potassio. NAO administrar suplementos de potassio ou substitutos do sal ricos em potassio devido aos efeitos potencialmente perigosos da hipercaliemia.
Grupo Terapeutico: Associacties de Diureticos Urn problema comum associado a terapeutica com tiazidas e a hipocaliemia. Na tentativa de minimizar este efeito adverso, foram fabricados varios produtos que content um diuratico poupador de potassio e um diuratico tiazidico ( Quadro 25-3). 0 objectivo da associagao destes produtos e a promocao da diurese e a manutengdo do efeito anti-hipertensor atraves de mecanismos de acgalo diferentes, embora mantendo normais os nfveis sericos de potassio. Os utentes a quem sac) administrados estes produtos tem o risco de desenvolverem efeitos colaterais resultantes de alguns dos seus componentes. Foram referidos muitos casos de hipercaliemia e hiponatremia apOs a utilizacdo destes produtos. As associagfies de diureticos nä° devem ser utilizados como terapeutica inicial para o tratamento do edema ou hipertensao. A terapeutica como produtos individuals deve ser adaptada caso a caso. Se uma associagao de dose fixa representar a dose apropriada de cada componente, a utilizagao de um produto de associagao pode ser mais conveniente para se aumentar a adesao do individuo a terapeutica. Os utentes devem ser avaliados periodicamente em relagao a adequagaio da terapeutica e para prevenir desequilibrios electrollticos.
a
iiiiREVISAGID01CAPITULOS Seeiggiliti a e i t4 b alikadhibi ;RS g
g
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Os diureticos sag) medicamentos que actuam aumentando o debito urinario corn o objectivo de aumentar a espoliagäo de agua. Constituem a base do tratamento sintomatico da insuficiencia cardfaca, hipertensao e doenga renal. Os diureticos tambern tem uma grande variadade de outras indicaVies terap8uticas, como a redugäo do edema cerebral, da pressäo intraocular, da ascite e da hipercalcemia. A informagào que o enfermeiro obtem sobre os sintomas do utente e importante para estabelecer o diagnostico e tambem para o sucesso da terap8utica.
••••••■ 1,■••■■• •••••••• •••••••■
CALCULODE DOSES
1. Prescrigdo: kido etacrfnico, 50 mg IV, em 50 ml de dextrose a 5% em âgua. 0 utente tem uma bomba infusora que estd calibrada em ml por
hora. Infundir o medicamento durante 30 minutos. Calibrar a bomba para ml/hora. 2. Prescrigão: furosemida, 40 mg PO, agora. Disponfvel: furosemida 20 mg em comprimidos. Administrar: comprimidos.
11EXERC1CIOSIDEIREFLEXAGICRIMDA1 1. 0 medico prescreveu 60 mg de furosemida IV para administrar de imediato. Na informagdo do medicamento vem referido que a administragão ndo deve exceder os 4 mg por minuto. Corn base nesta informagdo, quanto tempo levara a administrar a furosemida? Que outros factos devem ser confirmados antes de iniciar a administragdo intravenosa do medicamento? 2. 0 Sr. Sd estd a ser tratado da hipertensao com terapeutica diuretica. Ele telefonou para o consultOrio do medico para referir que se està a sentir fraco, corn uma sensagdo de cabega vazia e cansado. Que informagão adicional seria antes de analisar os sintomas do utente?
26 Medicamentos para Tratamento do Trombo-Embolismo CONTEUDO DO CAPITULO Doenca Trombo-EmbOlica Tratamento do Trombo-Embolismo Tratamento FarmacolOgico do Trombo-Embolismo Grupo Terapautico: Inibidores da Agregagao Plaquetaria Grupo Terapauticos: Anticoagulantes Grupo Terapeuticos: Fibrinolfticos
doengas trombo embolicas trombose trombo embolo via intrinseca da coagulacao
via extrinseca da coagulagao inibidores plaquetarios anticoagulantes trombolfticos fibrinolfticos
DOENCA TROMBO-EMBOLICA glObjectivost 1. Enunciar os principais objectivos da terapeutica anticoagulante. 2. Anal Isar a Figura 26-1 para identificagao do local de accao da varfarina, heparina e fibrinolfficos. 3. Identificar os efeitos da terapeutica anticoagulante nos coagulos sanguineos ja existentes. 4. Descrever as situagOes que colocam um individuo em risco de desenvolver coagulos sanguineos. 5. Identificar as intervengdo de enfermagem especfficas para prevenir a formagao de coagulos sanguineos. 6. Explicar os valores laboratoriais utilizados para estabelecer a dose adequada da terapeutica anticoagulante. 7. Descrever os procedimentos especfficos de monitorizagao para detectar hemorragias em individuos anticoagulados. 8. Descrever os procedimentos utilizados para assegurar que uma dose de anticoagulante estd a ser adequadamente preparada e administrada. 9. Explicar os procedimentos e têcnicas especificas para administrar heparina por via subcutanea, por adm in istragão intermitente atravós de urn calker heparinizado e por via intravenosa. 10. Identificar os objectivos, a determinagao da dose e os momentos adequados a utilizagao de sulfato de protamina. 11. Referir as avaliagOes de enfermagem necessarias para mon itorizar a resposta terapeutica e o desenvolvimento de efeitos colaterais a esperar ou a comunicar com a terapeutica anticoagulante. 12. Definir objectivos educativos para individuos submetidos a terapeutica anticoagulante.
As doengas que sao associadas a alteragOes da coagulagao nos vasos sanguineos sac) designadas por doengas trombo-embrilicas e constituem importantes causas de morbilidade e mortalidade. A trombose e o processo de formagao de urn codgulo de fibrina (trombo). Urn embolo é urn pequeno fragmento de urn trombo que se liberta e entra em circulagao ate ficar retido num capilar, causando isque"mia ou enfarte na regiao distal a obstrugao (por exemplo, embolia cerebral, embolia pulmonary. As principais causas de formagao de trombos sao a imobilizagao corn estase venosa; a cirurgia e o period° Os-operatdrio; traumatismo dos membros inferiores; algumas doengas (por exemplo, insuficiancia cardfaca, vasospasmo ou colite ulcerosa); as neoplasias do pulmao, prOstata, estOmago e pancreas; gravidez e ingestao de contraceptivos orais; hereditariedade. Normalmente, a formagao e dissolugao de coagulos sanguineos esta em equilIbrio dentro do sistema cardiovascular. As protefnas da coagulagab circulam normalmente no estado inactivo e so depois de activadas formam urn codgulo de fibrina. Quando ha um factor desencadeante, como o aumento da viscosidade sangufnea resultante do repouso e da estase ou a lesao da parede de um vaso, a cascata da coagulactio 6 activada. Por exemplo, se urn vaso sangufneo sofrer uma lesao e o colagenio da sua parede ficar exposto, inicialmente, as plaquetas aderem ao local da lesao e libertam difosfato de adenosina (ADP), conduzindo a agregagdo de mais plaquetas, o que forma urn "rolhao plaquetario". Ao mesmo tempo que se forma o rolhdo plaquetario 6 activada a via intrinseca da coagulacäo devido a presenga do factor activador do colagenio, factor XII. 0 factor XII activado, ou factor XIIa, activa o factor XI para XIa que, por sua vez, activa o factor IX para factor IXa. 0 factor IXa, na presenca de calcio, do factor III plaquetario (PF3) e do factor VIII, activa o factor X. 0 factor X activado, ou factor 375
Xa, na presenga de calcio, PF3 e factor V, estimula a conversao da protrombina em trombina (figura 26-1). Factores externos aos vasos sanguineos, como o extracto tecidular ou a tromboplastina (factor tecidular), podem desencadear a via extrinseca da coagulagao atraves da activacao do factor VII para factor Vila. 0 factor Vila pode tambem activar o factor X que, por sua vez, leva a formagao de trombina. Apes a estimulagao, seja pela via intrinseca ou extrinseca, a trombina, na presenga de calcio, activa o fibrinogenio para se transformar Via Intrinseca da Coagulacão
Via Extrinseca da Coagula Bo
Traumatismo ou contacto do colagnnio
Traumatisrno tecidular
Factor tecidular
Xlla (H)
Vila
(W)
em fibrina solevel. Com o passar do tempo e a presenga de factor XIII, a rede laxa de fi brina e convertida numa rede insoltivel de fibrina. A trombina tambem estimula a agregagao plaquetaria e a actividade dos factores V, VIIa, VII e Xa. A medida que o coagulo de fibrina vai sendo formado, desencadeia tambem a libertagao de fibrinolisina, uma enzima que dissolve a fibrina e impede a disseminacao do codgulo. Tradicionalmente, os trombos tem sido classificados em coagulos sanguineos brancos e vermelhos. Urn trombo vermelho efectivamente UM trombo venoso composto quase totalmente por fibrina e eritrocitos (gldbulos vermelhos) corn algumas plaquetas. Os trombos venosos geralmente formam-se em consequéncia da estase venosa apes imobilizagao ou cirurgia. A me eh-enlace:a impede a diluigdo dos factores da coagulagao activados atraves da circulagao rdpida de sangue. A causa mais comum de formagao de um trombo vermelho é a trombose venosa profunda dos membros inferiores. Estes trombos podem ascender para as veias da coxa e tern o potencial de, ao fragmentarem, vir a causar embolia pulmonar, situagao que pode per a vida em risco. Os trombos brancos desenvolvem-se nas arterias e sac) compostos por plaquetas e fibrina. Este tipo de trombos forma-se em areas de alto fluxo de sangue em resposta lesao da paredes dos vasos. A ()dusk) das arterias coronärias que conduz ao enfarte do miocardio 6 urn exemplo da formagao de um trombo branco.
IXa ( H)
Tratamento do Trombo-Embolismo
VIII (W)
Via Comum
Xa ( H) (HBPM)
( H)
(W) Protombina
Fibrinogenio
(F)
Trombina
Fibrina (solnvel)
Fibrina (insolevel)
Figura 26-1 A Cascata da Coagulacäb. F, local de accdo dos fibrinollticos; H, local de acao da heparina; PF3, factor plaquetario 3; W local de accdo da varfarina; HBPM, local de accdo das heparinas de baixo peso molecular.
As doencas causadas por coagulagao intravascular (por exemplo, trombose venosa profunda, enfarte do miocardio, arritmias coin formagao de codgulos, vasospasmo coronario corn formagao de trombos) sac) importantes causal de morte. Quando se suspeita da exist8ncia de trombose, os utentes devem ser internados no hospital, numa unidade de cuidados intensivos, onde podem ser vigiados em relagao ao desenvolvimento de sinais e sintomas de trombose, assim como da sua progressao, e iniciar terapeutica corn anticoagulantes ou trombolfticos. A combinagao do exame ffsico, histeria de sailde, ultrassonografia com doppler, flebografia, estudos com radio-isotopos do fibrinogenio, assim como angiografias sao utilizadas para diagnosticar a presenga e etiologia do trombo ou de embolia. Os examen laboratoriais de rotina para avaliagao dos processor de coagulagao e para assegurar que lido ha hemorragia oculta sao a contagem das plaquetas, o hematecrito, o tempo de protrombina (PT), o tempo de tromboplastina parcial activado (APTT), a andlise da urina e a pesquisa de sangue oculto nas fezes. A prevengao nab farmacolOgica e o tratamento da doenga trombo-embelica incluem a educacao do utente sobre a forma de prevenir a estase venosa (o exercfcio das perms e a elevagao das mesmas), assim como o use adequado de meias elasticas. 0 tratamento farmacolegico faz-se principalmente corn inibidores da agregagao plaquetaria, anticoagulantes e trombolfticos.
Tratamento FarmacolOgico do Trombo-Embolismo Accties Os medicamentos utilizados no tratamento do trombo-embolismo actuam quer atraves da prevengao da agregagao pla-
quetdria quer inibindo a formagdo do coagulo de fibrina a vdrios niveis da cascata da coagulagdo (ver Figura 26-1). Ver as monografias dos medicamentos para um conhecimento mais detalhado dos mecanismos de acgdo. Indicacdes Os medicamentos utilizados na prevengdo e tratamento da doenga trombo-embelica podem ser divididos em inibidores plaquetarios, anticoagulantes e tromboliticos. Os antiplaqueffirios (por exemplo, a aspirina) sdo utilizados de forma preventiva para reduzir a formagdo de coagulos arteriais (coagulos brancos) inibindo a agregagdo plaqueffiria. Os anticoagulantes [heparin, derivados da heparina (ardeparina, enoxap arin a , dalteparina) e varfarinaj tambem sdo usados profilaticamente de forma a prevenir a formagdo de trombos arteriais ou venosos em pessoas corn predisposigdo a sua formagdo. 0 principal objectivo dos anticoagulantes é a prevengdo da formagdo de novas coagulos oil a extensdo de coagulos preffixistentes ja que podem dissolver codgulos formados. Os tromboliticos (por exemplo, a estreptoquinase e alteplase) sdo utilizados para dissolver os embolos ja formados.
Process° de Enfermagem Avaliacao Inicial
HistOria:Fazer perguntas especfficas para determinar se o utente ou outros membros da familia tiveram qualquer tipo de problema a nivel vascular. Os individuos corn maior risco de formagdo de coagulos sae os que tem histaria anterior de formagão de coagulos, os que fizeram cirurgia abdominal, tordeica ou ortopedica recente e os que estdo corn repouso prolongado no leito. Sintomas actuais: • Pedir ao utente para descrever os sintomas. Actualmente e g ta a tomar anticoagulantes? Individualizar o questiondrio de forma a obter elementos que possam eliminar a hipatese de formagdo de trombos. • Recolher elementos acerca da perfusao tecidular — sintomas relacionados com doenga cerebral, cardiopulmonar ou doenga vascular periferica, dependendo da fisiopatologia subjacente. Medicamentos: • Obter a histhria completa dos medicamentos tornados pelo utente, quer sej am de prescrigdo medida ou de venda livre. • Fazer perguntas especfficas em relagdo aos medicamentos tomados que possam ter afectado a coagulagdo. • Perguntar se o individuo aderiu bem a medicagdo e se houve alguma adaptagdo na dose. Se esta a tomar anticoagulantes deve fazer vigilancia laboratorial por rotina. Avaliacao basica: • Avaliar os sinais vitais e efectuar a auscultagdo pulmonar. Despistar a existencia de dispneia em repouso ou corn a exercicio. • Avaliar o estado mental (por exempla, orientagdo em relagdo a data, hora e morada, estado de vigilia, confusao). Registar as observagees efectuadas para futuras comparagiies. • Avaliar os sinais especfficos de redugdo da perfusao tecidular. Efectuar uma avaliacdo direccionada para a patologia subjacente (por exempla, doenga cardiopulmonar, cerebral ou vascular periferica). • Recolher elementos sobre qualquer dor referida. • Avaliar o estado de hidratagdo do utente. Rever dados do balango hidrico. Estudos de diagndstico: Rever os resultados dos exames laboratoriais efectuados assim como de outros elementos de
diagnOstico (por exempla, PT, APTT, hematOcrito, contagern de plaquetas, estudos doppler, provas de esforgo, trigliceridos sericos, arteriografia, estudo das enzimas cardiacas).
Diagnosticos de Enfermagem
• Alteragdo da perfusao dos tecidos (indicagdo) • Compromisso das trocas gasosas (indicagdo) Planeamento História dos factores/doencas causais: Rever a histOria do
utente de forma a identificar o motivo pelo qual foi prescrita a terapeutica anticoagulante ou trombolitica. HistOria dos sintomas actuais: Estabelecer urn piano de avaliagdo direccionada a intervalos regulares consistente corn o estado do utente para a detectar sinais e sintomas da progressdo ou formagdo de trombos. Medicamentos: Registar o hordrio da terapeutica anticoagulante prescrita na folha de registo da terapeutica. Assinalar as doses (micas corn clareza porque alguns medicamentos sac prescritos corn base nos resultados laboratoriais que sdo efectuados diariamente ou corn maior frequencia. Hidratagäo: Registar o balango hidrico em cada turno ou corn maior frequencia segundo o estado do utente. A informagdo em relagdo ao estado de hidratagdo deve ser registada no piano de cuidados. Estudos laboratoriais/diagnOstico: • Providenciar os exames laboratoriais e de diagnOstico adequados ao processo da doenga (por exempla, contagem de plaquetas, hematecrito, PT, APTT, arteriografia e estudos doppler). • Registar no piano de cuidados quanda é necessario realizar outros exames laboratoriais (por exemplo recolha de Fazes para pesquisa de sangue oculto). Prevencao da formação ou extensdo do codgulo: • Registar no piano de cuidados o nivel de actividade permitido. Se estiver indicado o repouso absoluto no leito, registar o hordrio da mobilizagdo ou programar as actividades para a mobilizagdo. • Registar as indicagdes para utilizagdo de meias eldsticas de contencdo. Programar o hordrio para a sua remogdo e inspecgdo dos membros em cada turno. Execucäo Tatnicas para prevenir a formagao de coagulos: • Apes
uma cirurgia, proporcionar a deambulagdo precoce e regular. Em pessoas com restrigdo de actividade ou repouso absoluto no leito, proporcionar a realizacdo de exercicios de mobi lizagdo activa ou passiva dos membros. • Seguir urn hordrio pre-definido para as mudangas de posigdo em pessoas que se encontrem em repouso absoluto no leito para evitar a solugdo de continuidade dos tecidos e a estase venosa. Incluir no programa bons cuidados a pale, inspiracOes profundas e da tosse • Ma flectir os joelhos nem excercer pressdo sobre a regido popliteia corn almofadas. • Ma permitir que o utente se mantenha sentado ou im6vel durante tangos periodos de tempo. • Usar meias eldsticas como medida de prevengdo trombo-embOlica. Remover as meias e inspeccionar a pele em cada turno. Confirmar se estdo a ser utilizadas adequadamente e nao estdo enroladas em torno dos joelhos ou dos tornozelos.
Aire
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Avaliacao do utente: Avaliar os sinais vitais e o estado mental
a cada 4 a 8 horas ou com maior frequencia, dependendo do estado do individuo. Estado nutricional: • 0 regime dietetic° depende do diagn6stico e do estado clinic° actual do utente. • E importante uma hidratacao adequada para promover a fluidificagao do sangue. • Dar pelo menos 6 a 8 copos de 200 ml de agua diariamente, excepto se um diagnOstico coexistente proibir a ingestao de liquidos. Elementos laboratoriaisidiagnOstico: E. import ante monitorizar e registar os resultados laboratoriais durante a terapeutica anticoagulante. Os testes de coagulacao que podem ser pedidos incluem os seguintes: tempo de coagulaea°, PT, PIT, APTT, o tempo activado da coagulacao (ACT). 0 PT, apresentado pelo valor normalizado (INR), é utilizado por rotina para monitorizar a terapautica corn varfarina e o APTT a mais utilizado para controlar a terapéutica com heparina. Administracão do medicamento: Nunca administrar um anticoagulante sem primeiro confirmar os tiltimos valores laboratoriais obtidos. Verificar se o anticoagulante a administrar foi prescrito alias os filtimos resultados laboratoriais terem sido relatados ao medico. Seguir as orientacilies da instituicao confirmando as doses de anticoagulante com outro profissional qualificado. Educaeao para a Smide Estado nutricional: • Enquanto estiver a fazer terapautica
anticoagulante, o utente deve limitar a ingestao de vegetais de folha verde que contam vitamina K (a vitamina K inibe a aced° da varfarina). • Instruir o utente a beber 6 a 8 copos de 200 ml de dgua ou outro liquid° diariamente, excepto se o medico precrever restricao hfdrica. Exercicio e actividade: • Na doenca vascular periferica podem ser recomendados os exercicios de Bueger Allen. Deve ensinar-se ao utente o procedimento, assim como a frequencia corn que devem ser efectuados. • Explicar o nivel de exercicio prescrito pelo medico. Andar e elevar as pernas pode ser prescrito para promover o retorno venoso. A elevacao dos membros inferiores enquanto estd sentado pode ser encorajada para promover o retorno venoso. • Enfatizar a necessidade de prevenir traumatismos. Dizer ao utente para evitar trabalhar com equipamento electric°, para ter cuidado ao subir ou descer passeios e nab participar em desportos de contacto, utilizar apenas mdquina de barbear electrica e escovar delicadamente os dentes corn uma escova de cerdas macias.
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nas quais e dificil parar a hemorragia. Se tiver um penso verificar periodicamente se tem hemorragia. Registar tambem um fluxo menstrual excessivo. Nalguns casos o medico pode querer que o utente faca pesquisa de sangue oculto nas fezes. Se este exame for prescrito, ensinar o utente ou a pessoa que o apoia a fazer a preparagao adequada. Ensinar ao utente que nem todas as perdas de sangue sao claramente visiveis; portanto este deve avisar imediatamente caso sinta o pulso fraco, a respiragao profunda e rdpida, a pele htimida e pegajosa e uma sensacao de desmaio. Dizer ao utente que tido deve tomar qualquer medicamento, incluindo os medicamentos de venda livre, sem primeiro consultar o medico ou o farmacautico porque muitos farmacos interactuam corn a varfarina, aumentando on diminuindo a sua eficAcia. Os utentes devem sempre informar os profissionais (por exemplo, medico, enfermeiro, dentista) se estao a fazer terapautica anticoagulante.
Promocao a manutencao da saiide
• No decorrer do tratamento, dar informacao sobre a medicacao e a forma como esta beneficiar y o individuo. • Fornecer ao utente e pessoas significativas a informacao importante contida na monografia do medicamento prescrito. 0 ensino adicional de sande e as intervene 6es de enfermagem relacionadas corn os efeitos colaterais a esperar e a comunicar sao descritos mais adiante. • Procurar cooperacao e compreensao em relagaci aos seguintes pontos para que haja adesao a medicagao: nome do medicamento, dose, via e hora de administragao, efeitos colaterais a esperar e efeitos colaterais a comunicar. • Pedir ao utente para fazer um registo escrito dos parametros a monitorizar (ver Folha de Registo na pilgina 380) e para o trazer a cada consulta.
TRATAMENTO FARMACOLOGICO DO TROMBO-EMBOLISMO
Grupo Terapeutico: Inibidores da Agregacdo Plaquetaria
el
aspirina
Regime medicamentoso
Acpties
• Instruir o utente a tomar a dose de medicamento exactamente como foi prescrita. Explicar a importancia de repetir os testes laboratoriais para determinar a eficdcia e a necessidade de readaptacao da dose de medicamento. Dizer ao utente para reassumir o hordrio habitual se esquecer uma dose de varfarina. Se forem esquecidas duas ou mais doses, deve consultar o medico. • Dizer ao utente para utilizar uma pulseira de alerta corn o hordrio do medicamento. • Explicar os sintomas que o individuo deve registar, por exemplo, epistaxis, fezes cor de alcatrao, vOmitos tipo "borra de café" ou corn sangue, petequias, equimoses, hemaniria, gengivorragias ou qualquer outra perda de sangue ou feridas
A aspirina é bem conhecida como salicilato e como anti-inflamatOrio nao ester6ide. Uma propriedade Unica da aspirina, quando comparada corn outros salicilatos, é a inibicao da agregacao das plaquetas corn prolongamento do tempo de hemorragia. As plaquetas perdem a capacidade de agregaeao e de formagao de codgulos durante o seu tempo de vida (7 a 10 dias). 0 mecanismo de aced° e a acetilacao da enzima ciclo-oxigenase, que inibe a sfntese de tromboxano A2, um vasoconstritor potente e indutor da agregacao plaquetdria. Indicacties A aspirina é utilizada para reduzir o risco de acidentes isquernicos transitdrios (AIT) e acidentes vasculares cerebrais
•
em homens. Ha uma controvársia na literatura em relacao eficania da aspirina quando utilizada na mulher. A aspirina tambem utilizada para reduzir o risco de enfarte do miocardio em individuos corn antecedentes de enfarte do miocardio ou angina instdvel. Resultados Terapeuticos Os principais resultados terapenticos a esperar da aspirina quando esta e utilizada como anti-agregante plaquetdrio Sao os seguintes: Peducao da frequancia de AIT e AVC em homens o Reducao da frequOncia de enfarte do miocardio
Processo de Enfermagem AvaliacOo Inicial I. Efectuar uma avaliacao neurolOgica, por exemplo, estado de orientaeao em relacao a data, hora e local, estado de destreza normal bilateral, funcao motora (equilibrio e audicao). 2. Avaliar a existOncia de sintomas digestivos antes e durance a terapeutica. Deve ser prescrita a pesquisa de sangue nas fezes se houver suspeita de hemorragia digestiva. 3. Confirmar a utilizacao de anticoagulantes. 4. Se o utente estiver a tomar hipoglicemiantes devem rever-se os valores de glicemia. Planeamento Apresentac5o: Ver Quadros 18-3 e 18-4.
et
IndicagOes 0 clopidogrel 6 utilizado para reduzir o risco de agravamento dos problemas aterosclerOticos (enfarte do miocardio, acidente vascular cerebral, etc.) em vitimas de acidente vascular cerebral ou enfarte do miocardio recente ou em individuos corn doenea arterial periferica diagnosticada. A hist6ria de snide dos individuos de alto risco inclui histdria de AIT, fibrilhaoan auricular, angina de peito e estenose da carätida. Uma vez que o clopidogrel tem um mecanismo de aceao diferente do da aspirina, ambos os medicamentos podem ser usados em simultáneo. 0 perfil de seguranga global do clopidogrel parece ser semelhante ao de uma dose media de aspirina e superior ao de 250 mg de ticlopidina duas vezes ao dia. Resultados Terape'uticos Os principais resultados terapauticos a esperar do clopidogrel sat) a reducao da frequancia de AIT, acidente vascular cerebral, enfarte do miocardio, ou de complicaeOes de doenea vascular periferica.
Processo de Enfermagem Avaliacao Inicial 1. Avaliar os sinais vitais antes de iniciar o tratamento. 2. Providenciar os estudos laboratoriais prescritos (por exemplo, hemograma). 3. Avaliar e registar a existencia de sintomas digestivos. Planeamento Apresentagdo: PO — Comprimidos de 75 mg.
Execucão Dose e administracao: Prevencao de formagao de codgulos
Execucão
sanguineos: PO — 80 a 1300 mg por dia. A dose depende dos antecedentes de formagao de codgulos e tambOm da eventual utilizacao simultanea de outros medicamentos. Doses mais elevadas sao habitualmente subdivididas em doses de 325 mg duas a quatro vezes por dia. Administrar corn as refeicOes de forma a minimizar a irritacao gästrica.
Dose e administragdo: ADULTO. PO — 75 mg uma vez ao dia,
Aval lack) Ver Capitulo 18.
of
clopidogrel*
AGO-es 0 clopidogrel 6 quimicamente semelhante a ticlopidina. Trata-se de um pro-farmaco em que urn dos metabolitos, ainda nab identificado, parece actuar inibindo a libertacao de ADP necessaria a agregacao plaquetdria. A actividade antiplaquetazia maxima s6 6 obtida ap6s 3 a 7 dias de tratamento continuado. 0 efeito anti-agregante persiste por 5 dias depois da suspensão do medicamento. 0 clopidogrel tambern prolonga o tempo de hemorragia.
* Nä° comercializado em Portugal (N.R.).
corn alimentos ou coin o estemago vazio. Avaliagdo Efeitos colaterais a esperar
NAuscAs, VOMrros, ANOREXIA, DIARREIA. Estes efeitos tendem a ocorrer com maior frequencia corn as primeiras comas e, geralmente, desaparecem corn a continuacdo da terapeutica para alem de 2 semanas. Podem ser minimizados se o medicamento for ingerido corn alimentos. Encorajar o utente a ao suspender a terapeutica sem primeiro consultar o medico. Efeitos colaterais a comunicar NEUTROPENIA, AGRANULOCITOSE. A neutropenia (contagem de neutrefilos inferior a 1200/mm 3 ) foi encontrada em 0,4% dos individuos que participaram nos ensaios clinicos e, enquanto neutropOnicos, os utentes sac) muito susceptiveis as infeccOes. Encorajd-los a comunicar os sintomas (dor na orofaringe, febre, fadiga excessiva) ao medico o mais rapidamente possivel. HEMORRAGIAS. Urn dos efeitos fisiolegicos do clodipogrel 6 o prolongamento do tempo de hemorragia. Os utentes devem comunicar rapidamente quaisquer incidentes hemorragicos, tais como epistaxis, equimoses frequenter, vOmitos de sangue vivo ou tipo borra de café, hemattiria e fezes escuras. Os utentes devem informar os profissionais de sailde (por exemplo, enfermeiros, outros medicos, dentistas) que estalo a fazer terapeutica corn inibidores da agregacdo plaquetdria.
e
wif eiittiklYetta' utrieittfr 61MFOLHA DE REGISTO E DE AVALIACAO DA TERAPEUTICA MEDICAMENTO
QUANTIDADE
Wit
Anticoagulantes HORA DE ADMINISTRACAO
Nome
Medico assistente Telefone de contacto Proxima consulta* PARAMETROS
DIA DA ALTA
Peso Tensâo Arterial Pulso Cor da urina
Normal Vermelha Alaranjada
Boca
As gengiva sangram durante a lavagem dos denies
Fazer a barbs
Hemorragia: dificuldade em estancar o sangue
Equimoses
Epistaxis — (_) de vezes Equimoses corn pequenos traumatismos
Alivio da dor
Membro (p.ex., perna esq., perna direita) Cor do membro Temperatura
Actividades diárias
DejeccOes
Capaz de as executar Executadas corn dificuldade Demasiado diffceis de executar Normal Diarreia Cor — normal ou preta, tipo borra de cafe Cheiro — normal ou fetido
Informar imediatamente
Dor no peito Sensacäo de desmaio Vertigem V6mito com sangue vivo Fezes de cor negra
• Por favor traga esta folha quando recorrer aos services de salide. Utilize o verso da folha para outras notas.
COMENTARIC
AMMO 26
Interaccees medicamentosas FENITOINA, TAMOXIFENO, TOLBUTAMIDA, VARFARINA, TOR-
AINE. Em doses elevadas, o clopidogrel pode inibir o metabolismo destas substancias. A sua administracao em conjunto com o clopidogrel deve ser feita corn precaucdo. SEMIDA, FLUVASTATINA,
dipiridamol
Acgdes 0 dipiridamol 6 um inibidor da adesividade das plaquetas que se pensa actuar inibindo o tromboxano A2, aumentando a adenosina monofosfato cfclica (AMPc) nas plaquetas, potenciando a inibicao dos mediadores da prostaciclina e, provavelmente, reduzindo a captagao da adenosina pelos gldbulos vermelhos, o que tambem inibe as plaquetas. IndicagOes
0 dipiridamol tem sido amplamente utilizado em combinacao com a varfarina na prevencao da formacdo do trombo-embolismo apes a substituicao de valvulas cardfacas. Tambern tern sido prescrito ern combinagao corn a aspirina para a prevencao de enfarte do miocardio, AIT e acidente vascular cerebral. Estudos recentes, contudo, indicam que a combinap) lido B mais eficaz do que a aspirina utilizada isoladamente. . q esultados Terapeuticos
0 principal resultado terapeutico do dipiridamol 6 a prevailed° da formacdo de coagulos sangufneos secundaria a colocacao de prOteses valvulares.
Processo de Enfermagem
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0 0/7/ o
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Interaccdes medicamentosas: Nao estao descritas in-
teracgoes medicamentosas significativas com o dipiridamol. ticlopidina
Acgdies
Pensa-se que a ticlopidina actua atraves das inibicao da libertacao do ADP, necessaria para a agregacao de plaquetas. A actividade anti-plaquetaria e observada 3 a 5 dias apes o inicio da terapeutica. 0 efeito anti-agregante persiste ate 10 dias apes a suspensao da terapeutica. A ticlopidina prolonga tambem o tempo de hemorragia. 0 seu efeito maxim° e observado apes 5 a 6 dias de terapeutica continuada. Indicagees
A ticlopidina a utilizada para reduzir o risco de posteriores acidentes vasculares cerebrais em pessoas que jd tiveram urn episOdio e nas que tern um alto risco de AVC. A histdria clinica dos individuos de maior risco inclui AIT, fibrilhacao auricular e estenose das arterias carOtidas. Estudos efectuados in am que a sua eficacia a igual quando utilizada em homens ou em mulheres. Estudo recentes indicam que a ticlopidina e mais eficaz na reducao do risco de acidentes vasculares cerebrais do que a aspirina, mas o potential da manifestagao de efeitos colaterais (isto e, neutropenia/agranolocitose) limita a sua utilizacao em utentes que tido toleram a terapeutica corn aspirina (hemorragia ou hipersensibilidade digestiva) ou que nao devem tome-la. Resultados Terapéuticos
Os principais resultados terapeuticos a esperar da ticlopidina sac> a reducao da frequencia de AIT e acidente vascular cerebral.
Avaliacao I nicial Registar as sinais vitals anteriores ao inicio do tratamento. Planeamento Apresentacao: PO — Comprimidos de 25 e 75 mg; capsulas
de 150 mg. Execucao Dose e administragdo: Adulto: PO — 75 a 100 mg quatro
vezes por dia com varfarina para prevenir o trombo-embolismo secundario a substituicao valvular. Avaliacalo Efeitos colaterais a esperar e a comunicar VERTIGEM, DESCONFORTO ABDOMINAL. Estes sintomas sac) provisdrios e desaparecem com a continuacão da terapeutica. Encorajar o utente a lido suspender a terapeutica. Monitorizar diariamente a tensao arterial na posicao de pe e deitado. Antecipar o desenvolvimento de hipotensab postural e tomar medidas para evitar a sua ocorréncia. Ensinar o utente a levantar-se lentamente da posicao de deitado para a posica- o de sentado, encorajando-o a sentar-se ou a deitar-se caso tenha a sensacao de desmaio.
Processo de Enfermagem Avaliacâo Initial 1. Registar os sinais vitais anteriores ao infcio do tratamento. 2. Providenciar a real izacao dos exames laboratorlais pre Q critos (por exempla, hemograma). 3. Avaliar e registar a presenca de qualquer sintoma digestivo. Planeamento Apresentagdo: PO — Comprimidos de 250 mg.
Execu ca° Dose e administra0o: Adulto: PO — 250 mg duas vezes por
dia, a refeicao. Avaliacao Efeitos colaterais a esperar NAUSEAS, VOMrros, ANOREXIA, DARREIA. Estes efeitos tandem a ocorrer corn maior frequencia nas doses iniciais e tendem a desaparecer corn a continuacao da terapeutica, sobretudo ao fim de duas semanas. Podem ser minimizados ingerindo os comprimidos corn os alimentos. Encorajar o utente a lido suspender a terapeutica sem primeiro consultar urn medico.
Efeitos colaterais a comunicar NEUTROPENIA, AGRANULOC/TOSE. A
neutropenia (contagem absoluta de neutrOfilos inferior a 1200 neutrdfilos por mm3) esti% descrita em 2,4% dos utentes que participaram nos ensaios clinicos. Enquanto estdo neutropenicos, sdo mais susceptiveis infeccdo. Os efeitos neutropthicos ocorrem 3 semanas a 3 meses apOs o infeio da terapOutica. 0 fabricante recomenda que sejam efectuados hemogramas em cada 2 semanas durante os primeiros 3 meses de terapaitica. Enfatizar a importAncia de efectuar estes exames laboratoriais. Encorajar o utente a relatar os sintomas de infeccdo (inflamagdo da orofaringe, febre, ou fadiga excessiva) o mais rapid° possivel. HEMORRAGIA. Urn efeito fisiolOgico normal da ticlopidina um prolongamento do tempo de hemorragia. 0 utente deve referir qualquer hemorragia o mais rapi clo possivel. Os incidentes a serem registados e referidos incluem epistaxis, equimoses frequentes, vOmitos com sangue ou em borra de café, hemattiria e fezes cor de alcatrao. Os utentes devem informar os prestadores de cuidados de saade (por exempt°, enfermeiro, outro medico ou dentista) que estdo a tomar inibidores das plaquetas. Interacties medicamentosas CIMETIDINA. A cimetidina reduz significativamente o metabolismo da ticlopidina. Monitorizar os utentes em relacdo aos sinais de toxicidade da ticlopidina.
Grupo Terapeutico: Anticoagulantes ardeparina
Acccies A ardeparina é a terceira (depois da enoxaparina e da dalterparina) das heparinas de baixo peso molecular (HBPM)** que sdo constitufdas essencialmente por fragmentos activos da molacula proteica da heparina. As HBPM tem a vantagem de actuarem especificamente em determinadas fases da cascata da coagulagdo, do que resulta urn manor potencial para hemorragia e uma accdo mais prolongada. A ardeparina estimula a actividade da antitrombina em relacdo ao factor Xa e a trombina, impedindo a prossecucdo da cascata da coagulacdo. A ardeparina contem um ratio de anti-factor Xa relativamente a antitrombina mais elevado que a heparina. Ndo tem actividade anti-plaquetaria nem qualquer efeito sobre o PT e a APTT. Indicaceies A ardeparina 6 utilizada part prevenir a trombose venosa profunda apes a cirurgia de colocacdo de prOtese do joelho. E produzida a partir de heparina extrafda de suinos pelo que ndo deve ser utilizada ern pessoas alergicas a produtos derivados do porco. Resultados Terapeuticos Os principais resultados terapauticos a esperar da ardeparina sdo a prevencdo da trombose venosa profunda e da embo* Mc) comercializada em Portugal (N.R.). ** Em Portugal estão disponiveis duas outras heparinas de baixo peso molecular: a reviparina e a nadroparina (N.R.).
lia pulmonar apOs a cirurgia de colocacdo de prOtese do joelho.
Process° de Enfermagem Avaliacao Initial 1. Providenciar os estudos laboratoriais prescritos (por exemplo, hemograma, contagem de plaquetas e pesquisa de sangue oculto nas fezes) antes de iniciar a terapOutica com ardeparina. 2. Avaliar e registar os sinais vitais antes de iniciar o tratamento. Planeamento Apresentacdo: Su bcutfinea (SC) — 5000 e 10000 UI de anti-factor Xa em seringas pre-cheias de 0,5 ml com agulha. Execuc5o NOTA: NAO INJECTAR POR VIA INTRAMUSCULAR! Adulto: SC — 50 unidades de anti-factor Xa por quilograma de peso de 12 ern 12 horns desde a vaspera ou da manhd antes da cirurgia e durante 14 dial ou ate o individuo ficar totalmente ambulated°. Administrar por injeccdo subcutfinea profunda no abd6men (evitando o umbigo), na face anterior da coxa ou na face externa do brag°. 0 local de administracdo deve variar em cada injecgdo. Com o polegar e o indicador, faz-se uma prega cutfinea que nab deve ser desfeita ate a injeccdo estar terminada. Introduzir toda a agulha num fingulo de 45 a 90 graus e, antes de iniciar a injeccdo, aspirar para confirmar que a agulha ndo se encontra num vaso sanguine°. 0 medicamento deve ser injectado lentamente, deixando ficar a agulha introduzida durante 10 segundos depois da injeccdo. Para minorar as equimoses, ndo se deve friccionar o local onde foi administrada a injeccdo. E recomendada a realizagdo peri6dica de hemograma, contagem de plaquetas e pesquisa de sangue oculto nas fezes durante o tratamento corn ardeparina. Ndo a necessario realizar vigilancias especificas da APTT.
Dose e administragao:
Avaliacao Efeitos colaterais a registar FORMAC/k0 DE HEMATOMAS, HEMORRAGIA NO LOCAL DA INJECGAO.
As tacnicas de injeccdo inadequadas conduzem a formacao de hematomas no local dainjecCao. USAR TECNICA CORRECTA I Efeitos colaterais a comunicar HEMORRAGIAS. Inspeccionar, na pele e mucosas, o aparecimento de petequias, equimoses ou hematomas. Vigiar tambem o aparecimento de hemataria, gengivorragias e melenas. Avaliar e registar os sinais vitais a intervalos regulares. Comunicar sinais e sintomas de hemorragia intema (hipotensdo arterial, taquicardia, pele fria e viscosa, sensagdo de desmaio, desorientacdo). Fazer pesquisa de sangue nas fezes e na urina. A urina pode ser vermelha, esfumada ou acastanhada. As fezes podem ser negras. Fazer pesquisa de sangue oculto se necessario. 0 v6mito pode conter sangue vermelho vivo ou ser tipo "borra de café". E necessario proceder a avaliacdo da presenca de hemorragia nos pensos e drenagens de indivfduos em pOs-operatdrio.
TROMBOCITOPENIA. A ardeparina pode provocar trombocitopenia induzida pela heparina de tipo I ou tipo H (ver descricao da heparina adiante, neste capftulo). Vigiar diariamente a contagem de plaquetas. Interaccdes medicamentosas: Nao estao descritas interaccOes medicamentosas significativas mas a ardeparina deve ser usada corn precaucdo em pessoas que fazem terapeutica corn varfarina ou corn anti-agregantes plaquetarios.
dalteparina
enquanto estiver a dar a injeccao. Introduzir a totalidade da agulha formando urn angulo de 45 a 90°. A prega cutanea deve ser mantida durante a injeccao. In jectar o medicamento lentamente, deixando a agulha no local durante 10 segundos apes a injeccao. Para minimizar o risco de equimose, nao friccionar o local da injeccao apes a administracão. Alterar o local de administracdo a cada 24 horas. Usar o lado direito de manila e o lado esquerdo a noite. A contagem periedica das celulas sangufneas, incluindo as plaquetas, e a pesquisa de sangue oculto nas fezes sac) recomendadas durante o tratamento corn dalteparina. Nä° ha necessidade de efectuar vigilancia especial da coagulagao (por exemplo, APTT).
Acgeies
Aval lava°
A dalteparina e a segunda (apes a enoxaparina) das HBPM que sao constitufdas essencialmente por fragmentos activos da molecula da heparina. A HBPM tern a vantagem de ter uma accao especffica em determinadas fases da cascata da coagulagao, tendo como consequencia menor potencial de hemorragia e maior duracao de accao. A dalteparina aumenta a actividade da antitrombina em relacao aos factores Xa e trombina, o que impede que a cascata da coagulagao prossiga. A dalteparina nao tern actividade anti-plaquetaria, e tern apenas urn efeito minim no PT e APTT.
Efeitos colaterais a esperar
d icac ties
A dalteparina a utilizada para prevenir a trombose venosa profunda apes a artoplastia da anca ou apes cirurgia abdominal. Tambern pode ser usada para anticoagulacao sistémica. Resultados Terapeuticos
Os principais resultados terapeuticos a esperar da dalteparina sac) a prevencao da trombose venosa profunda apes a artoplastia da anca ou cirurgia abdominal.
Process° de Enferrnagem
Avaliacdo Initial 1. Efectuar os exames laboratoriais prescritos, incluindo contagem das celulas sanguineas, contagem de plaquetas, pesquisa de sangue oculto nas fezes antes e apes o infcio da terapeutica corn dalteparina. 2. Registar os sinais vitais anteriores ao infcio da terapeutica. Planeamento Apresentaceo: SC — 2500 e 5000 UI de anti-factor Xa ern seringas previamente cheias de 0,2 ml corn agulha.
FORMACÄO DE HEMATOMA, HEMORRAOIA NO LOCAL DA INJEC-
cAo. A tecnica de administragao inadequada leva a formagao de hematoma no local da injeccao. USAR UMA TECNICA CORRECTA! Efeitos colaterais a comunicar HEMORRAGIA. Inspeccionar a pele e as mucosas para despiste da existencia de petequias, equimoses, ou hematomas. Despistar tambern a existencia de hemattiria, gengivorragias e melenas. Avaliar e registar os sinais vitais periodicamente. Registar os sinais e sintomas de hemorragia interna (diminuicao da tensao arterial, aumento da frequencia cardfaca, pele hemida e fria, sensacao de desmaio e desorientacdo). Observar a urina e as fezes para despistar a existencia de sangue. A urina pode parecer vermelha, discretamente corada, ou acastanhada. As fezes podem ser escuras. Efectuar pesquisa de sangue oculto nas fezes, se necessario. Os vemitos podem ter uma cor vermelho vivo ou um aspecto de borra de café. Os utentes em pOs-operaterio requerem avaliacao dos pensos e dos tubos de drenagem para despiste de qualquer sinal de hemorragia. TROMBOCITOPENIA. A dalteparina pode provocar trombocitopenia induzida pela heparina tipo I e tipo II (ver descricao da heparina adiante neste capftulo). Vigiar diariamente a contagem de plaquetas. Interaccries medicamentosas: Nao estao descritas interacgees medicamentosas clinicamente significativas, mas a dalteparina deve ser usada corn cuidado em individuos que estao a fazer terapeutica coin varfarina ou anti-agregantes plaquetarios.
so
enoxaparina
Execugdo Dose e administrageo: NOTA: NAO INJECTAR POR VIA
INTRAMUSCULAR! Para evitar o desperdfcio do medicamento, nä° tirar a bolha de ar da seringa antes da injeccao. Adulto: SC — 2500 UI uma a duas horas antes da cirurgia e repetidas diariamente durante 5 a 10 dias apes a cirurgia. Administrar por via subcutanea profunda numa area em U em tomo do umbigo, na face externa da coxa ou no quadrante superior da nadega. Quando a area em tom° do umbigo ou da coxa for utilizada, fazer uma prega corn a pele entre os dedos
Accães A enoxaparina é a primeira das HBPM que é constitufda essencialmente por componentes activos da molecula da heparina. As HBPM tern a vantagem de actuar especificamente em determinadas fases da cascata da coagulagao, tendo corn consequencia um menor potencial de hemorragia e uma maior duracao da accao. A enoxaparina é activa especificamente contra o factor Xa e a trombina; evita a conclusao da cascata da coagulagao. Nao tern actividade anti-plaquetaria e nao afecta o PT nem o APTT.
Indicacäes
A enoxaparina é utilizada na prevenedo da trombose venosa profunda ap6s a artroplastia da anca e do joelho ou cirurgia abdominal. Tambern foi aprovada para use em conjunto corn a vat-farina no tratamento da trombose venosa profunda corn ou sem embolia pulmonar e na prevenedo das complicaeOes isquemicas da angina instavel e do enfarte do miocardio em que ndo ha ondas Q, quando administrada conjuntamente corn a heparina. Resultados Terapduticos Os principals resultados terapeuticos a esperar da enoxaparina sao a prevenedo da trombose venosa profunda apOs a artroplastia da anca e das complicaeOes isquemicas da angina e do enfarte do miocardio.
PrOOesso de Erifermagarn Avaliacao Initial 1. Providenciar os exames laboratoriais prescritos, incluindo a contagem de celulas sanguineas, a contagem de plaquetas, e a pesquisa de sangue oculto nas fezes antes e apas o inicio da terapeutica com enoxaparina. 2. Registar os sinais vitals anteriores ao inicio da terapeutica.
Despistar tambem a existencia de hemataria, gengivorragias e melenas. Avaliar e registar os sinais vitals periodicamente. Registar os sinais e sintomas de hemorragia intema (clintinuiedo da tensao arterial, aumento da frequencia cardfaca, pele htmida e fria, sensaeao de desmaio, desorientaedo). Despistar a existencia de sangue na urina e nas fezes.A urina pode estar vermelha, discretamente corada ou acastanhada. As fezes podem estar escuras ou de cor terrea. Fazer pesquisa de sangue oculto nas fezes, se necessario. Os vdmitos podem ter sangue vivo ou ter urn aspecto em borra de cafe. Inspeccionar os pensos e os tubos de drenagem quanto a sinais de hemorragia em utentes no pas-operaterio. TROMBOCITOPENIA. A enoxaparina pode provocar trombocitopenia induzida pela heparina tipo I ou tipo II (ver a descried° da heparina adiante neste capfrulo). Proceder contagem de plaquetas diariamente. InteraccOes medicamentosas: Ndo estdo descritas interaceiies medicamentosas clinicamente significativas, mas a enoxaparina deve ser usada com cuidado em indivkluos a fazer terapeutica com anti-agregantes plaquetarios ou varfarina. •i heparina
Planeamento Apresentagão: SC — 20 mg em 0,2 ml de agua para injeceao;
40 mg ern 0,4 ml de agua para injeceao; 60 mg em 0,6 ml de agua para injeceao; 80 mg ern 0,8 ml de agua para injeceao; 100 mg ern 1 ml de agua para injecedo. Todas as concentragees sao fornecidas em seringa pre-cheias corn agulha. Execucdo Dose e administracfio:
NOTA: NAO INJECTAR POR VIA INTRAMUSCULAR. Para evitar o desperdicio do medicamento, lido retirar a bolha de ar da seringa antes da injecedo. Adultos: SC —Administrar por injecedo SC profunda na regrab antero-lateral ou postero-lateral da parede abdominal. A agulha deve ser introduzida na sua totalidade numa prega cutdnea formada entre os dedos e que deve ser mantida durante a injeceao da medicaeao. Injectar lentamente, deixando a agulha no local durante 10 segundos apes a injecedo. Para minimizar a probalidade de aparecimento de equimose, ride friccionar o local da injecgdo. Alternar o local de administraedo em cada 12 horas. Usar o lado direito de mantra e o lado esquerdo a noite. A contagem periOdica das celulas sanguineas, incluindo a contagem de plaquetas, e a pesquisa de sangue oculto nas fezes sac, recomendadas no decurso do tratamento corn enoxaparina. Ndo ha necessidade de vigilancia especifica da coagulaeao (por exemplo, APTT).
Avahacâo Efeitos colaterais a esperar FORMACAO DE HEMATOMA E HEMORRAGIA NO LOCAL DA
ImEccAo. As tecnicas de administraedo inadequadas levam a
formacao de hematoma no local da injecedo. US AR A TECNICA CORRECTA! Efeitos colaterais a cornunicar HEMORRAGIA. Inspeccionar a pele e as mucosas para despistar a existencia de petequias, equimoses ou hematomas.
Acodes A heparina e uma substancia natural extrafda do intestino e pulmdo de porco ou de vaca. Em doses terapeuticas, a heparina actua como catalizador para acelerar a velocidade de aced° dum inibidor natural da trombina, a antitrombina III (por vezes denominada cofactor da heparina). Na presenca de heparina, a antitrombina III neutraliza rapidamente a trombina, os factores activados IXa, Xa, XI, XII e a plasmina. A heparina tambem inibe a activaedo do factor VIII, o factor estabilizador da fibrina, i mpedindo que os coagulos solaveis de fibrina se tornem coagulos insohlveis (ver Figura 26-1).A heparina nä° tern actividade fibrinolftica e ndo pode lisar os coagulos de fibrinaja formados. Ern baixas doses, a heparina causa somente a neutralizagdo do factor Xa, impedindo a conversao da protrombina em trombina. Isto pennite que doses baixas possam ser utilizadas corn poucas complicagOes terapeuticas. Esta e a explicaedo utilizada para a utilizaeao profilactica da heparina por via subcutanea para prevenir a ocorrencia de trombos no pOs-operatOrio. Indica9des
A heparina a utilizada no tratamento da trombose venosa profunda, da embolia pulmonar e cerebral e da embolia arterial periferica aguda. E tambem utilizada no tratamento de utentes corn prdteses valvulares cardfacas. E utilizada profilacticamente antes e durante a cirurgia cardiovascular, em individuos imobilizados no pOs-operatOrio, e durante a hemodidlise para prevenir a coagulaedo activa e a formaedo de coagulos. Resultados Terapeuticos Os principais resultados terapeuticos a esperar da terapeutica com heparina sao os seguintes:
• Quando utilizada em baixas doses, profilacticamente, a heparina previne a trombose venosa profunda. • Em doses terapeuticas, a heparina e utilizada no tratamento do trombo-embolismo e na promocão da neutralizacao dos factores de coagulacdo activados, evitando a extensào do trombo e a formagdo de embolos. Se for iniciada a terapeutica logo apes o inicio da formacao do trombo, a heparina evitard que este se desenvolva e se tome insolrivel e estdvel, tendo como consequencia uma reducão na destruicão do tecido.
Processo de Enferrnagem Ava I iacdo I n i dal I . Registar os sinais vitais anteriores ao inicio da terapeutica. 2. Confirme sempre os dados laboratoriais mais recentes (APTT) para assegurar que estab dentro dos limites recothendados para a terapeutica com a heparina. Planeamento Apresentagão: SC – 5.000, 7.500, 12.500 e 20.000 UI (25.000 Ul/m1) em ampolas e seringas pre-cheias. IV – 5.0001.11/m1 em fiascos de 25.000 UI. Execucao Dose e administracão: Precisao da dose: Confirmar sempre os calculos da dose corn dois enfermeiros antes da administracAo, quer seja por via intravenosa ou subcutanea. Confirmar se a concentracão esta correcta. Ha uma diferenca drdstica na resposta clinica a uma dose em que 1 ml corresponde a 5.000 unidades ou que o mesmo 1 ml corresponde a 25.000 unidades de heparina. Ajustamento da dose: A recolha de amostras de sangue para exames laboratoriais (APTT) 6 habitualmente efectuada quatro a seis horas apes cada dose subcutanea ou imediatamente antes de cada administracdo intravenosa. 0 sangue pode ser recolhido a cada seis a oito horas durante a infusao intravenosa continua.
Figura 26-2 Locals de administragdo de heparina.
NA° se deve recolher amostras de sangue do mesmo braco em que esta a ser administrada a infusao de heparina. A dose de heparina 6 considerada no valor terapeutico normal se o APTT for 1,5 a 2,5 vezes o controlo do valor do APTT (por exemplo, se o controlo 6 30 segundos, urn individuo a fazer uma dose terapeutica de heparina devem ter um valor de APTT de 45 a 75 segundos se a terapeutica estiver bem ajustada). SC – Profilactica: 5.000 UI a cada oito a doze horas. Terapeutica: Inicialmente 10.000 a 15.000 UI. Manutenca-o: 5.000 a 10.000 UI a cada oito a doze horas. A injeccão subcutanea 6 habitualmente feita na parede abdominal (Figura 26-2). Nao injectar a menos de 5 centimetros do umbigo. 0 local da injeccao não deve ser massajado antes ou apes a injecgdo e deve haver um esquema rotativo em cada dose para prevenir o desenvolvimento de urn hematoma macro. 0 comprimento da agulha e o Angulo de injecgan devem ser adaptados a compleicao Mica do individuo para que o medicamento seja depositado no tecido celular subcutAneo (habitualmente 6 utilizada uma agulha de calibre de 26 a 27, e 1,25 de comprimento). A injeccao 6 administrada com a agulha fazendo urn Angulo de 90 graus corn a pele. NAO se deve aspirar porque aumenta a destruicdo tecidular local e cria a possibilidade de formagdo de hematoma. NAO puncionar um hematoma ou uma area com uma infeccao. Seguir o esquema de rotagao periOdica. Apes a injeccao, exercer uma ligeira press -do durante um a dois minutos para controlar a hemorragia local, mas näo massajar a area. Podem ser utilizados pequenos sacos de gelo no local da injeccAo Segundo as normas da instituicAo. Ate a data, ha pouca documentacao em relacao ao facto de o gelo prevenir a formacao de hematoma ou afectar a absorcao. IM – Nab recomendado devido ao desenvolvimento de hematomas. IV (intermitente) – Inicialmente 10.000 UI em bolus; manutencào: 5.000 a 10.000 UI a cada quatro a seis horas. Um cateter de heparina protegido por um diafragma de borracha 6 particularmente indicado para administracaio intermitente da heparina (ver Figura 9-11). As vantagens da utilizac -do do cateter de heparina sao a mobilidade que proporciona ao doente e a reducäo das puncries venosas. Apes a injecgdo da dose de heparina atraves do diafragma de borracha, irrigar a linha com 1 ml de solugao Salina, o que assegura que o utente receberd a totalidade da heparina administrada e previne a formacão de coagulos na agulha. IV (infusao continua) – Iniciar com urn bolus de 70 a 100 UI/Icg; dose de manutencao,15 a 25 UI/kg por hora. A infusao continua de heparina tern a vantagem de manter constantes os niveis de heparina no sangue. 0 ajustamento periOdico da dose deve ser efectuado coin base na resposta do utente. Quando se prepara uma solugao para infusao, os calculos e a concentracdo de heparina utilizada devem ser sempre confinnados por dois enfermeiros. Como medida de seguranga, nunca se devem preparar infusfies para mais de 6 a 8 horas. Este facto protege o individuo de receber doses macicas de heparina case a infusao corra rapidamente. Usar sempre um sistema de controlo electrOnico para infusao. Ainda assim, a infusao deve ser monitorizada a cada 30 a 60 minutos. Antidoto: 0 sulfato de protamina, 1 mg, neutral iza aproximadamente 100 UI de heparina. Se o sulfato de protamina for administrado mais de 30 minutos apes a administracdo de
heparina, dar apenas metade da dose do sulfato de protamina. Uma vez que doses excessivas de sulfato de protamina tambem podem causar anticoagulacao excessiva, este deve ser utilizado criteriosamente. Avaliacao Os individuos que fazem heparina em doses terapeuticas, devem monitorizar o valor do hematOcrito, as plaquetas, o APTT e sinais de hemorragia. Os efeitos adversos da terapeutica comheparina sao devidos, principalmente, a uma ma tecnica de administragao ou a sobredosagem. Os factores que podem influenciar a incidencia de complicaceies incluem a idade, o peso, o sexo e algum traumatismo recente. Os sinais mais comuns de sobredosagem sao petequias, hematomas, hematiiria, gengivorragias e melenas. Efeitos colaterais a esperar
FoRmAgAo DE HEMATOMA, HEMORRAGIA NO LOCAL DA Imuccao. Tecnicas de administracao inadequada conduzem a formacao de hematoma no local da injeccdo. USAR A TECNICA CORRECTA! Efeitos colaterias a comunicar HEMORRAGIA. Inspeccionar a pele e as mucosas, pesquisand° a existencia de petequias, equimoses ou hematomas. Despistar tambem a existencia de hemattiria, gengivorragias e melenas. Vigiar o fluxo menstrual para verificar se nao e excessive ou prolongado. Avaliar e registar os sinais vitais periodicamente. Registar os sinais e sintomas de hemorragia interna (diminuicao da tensao arterial, aumento do pulso ou frequencia cardiaca, pele htimida e fria, sensagao de desmaio, ou desorientagao). Despistar a existencia de sangue nas fezes e na urina.A mina pode ser vermelha, ligeiramente corada, ou acastanhada. As fezes podem ser escuras ou terreas. Fazer pesquisa de sangue oculto nas fezes, se necessario. Os vOmitos podem comer sangue vivo ou podem ter aspecto de borra de café. Avaliar os pensos e os tubos de drenagem para despistar sinais de hemorragia nos utentes em pOs-operatOrio. TROMBOCITOPEN/A. A terapeutica corn heparina pode induzir dois tipos de trombocitopenia. A de tipo I que resulta do efeito directo da heparina sobre as plaquetas, causando a sequestracao e a queda do valor das plaquetas ate 100.000/ mm 3 . 0 utente mantem-se assintomarico e a terapeutica corn heparina deve ser continuada, se estiver indicada. Deve suspeitar-se de trombocitopenia induzida pela heparina (TIH) de tipo II quando a contagem de plaquetas cal abaixo de 100.000/mm 3 . Este tipo de trombocitopenia e uma reaccdo alergica a heparina que causa a agregacao de plaquetas. 0 inicio da queda da contagem das plaquetas da-se imediatamente apes o inicio da terapeutica corn heparina, se o utente jd fez este tipo de terapeutica, ou comega 5 a 22 depois, nos individuos que nunca the tenham estado expostos. A TIH de tipo II surge ern cerca de 3% dos utentes. Estes ficam em risco de formacao de trombos brancos causada pela agregacao sabita de plaquetas. A terapeutica corn heparina deve ser suspensa imediatamente se os utentes desenvolverem sinais de formacdo de codgulos, tais como dor nas extremidades, sintomas de AVC, ou dor no peito de tipo anginosa. Pode iniciar-se ou manter-se terapeutica corn varfarina ou tambem se pode iniciar
a terapeutica antiplaquetaria (aspirina). Heparinas de baixo peso molecular estao contra-indicadas devido ao seu potencial efeito alergogenico. A contagem de plaquetas deve ser monitorizada diariamente. Interaccees medicamentosas AUMENTO DOS EFEITOS TERAPEUTICOS E TOXICOS. A utilizacao simultinea de anti-inflamatOrios tido esterades, aspirina, dipiridamol, clopidogrel e ticlopidina podem predispor o utente a hemorragia.
®® varfarina
AccOes
A varfarina é urn anticoagulante potente que actua atraves da inibicao da actividade da vitamina K, que e necessaria para a activagao dos factores da coagulacao II, VII, IX e X no sangue. 0 bloqueio da activagao destes factores previne a formagao de codgulos (ver Figura 26-1). Indicacees
A varfarina é usada no tratamento ou na profilaxia da trombose venosa, fibrilhacao auricular corn embolia, embolia pulmonar e ()dusk) corondria. Resultados 7-era/coat/Naos
Os principals resultados terapeuticos a esperar da terapeutica corn varfarina sao os seguintes: • Prevencao e tratamento da trombose e embolismo venosos. • Prevencdo e tratamento do trombo-embolismo associado fibrilhacao auricular. • Reducao do risco de morte, enfarte do miocdrdio recorrente e problemas trombo-embdicos, tais como acidente vascular cerebral, apes enfarte do miocardio. • Prevencao e tratamento do trombo-embolismo associado substituicao de valvulas por prOteses valvulares.
PiticeaS6 de EnfelMidgem
Avaliacao Initial 1. Registar os sinais vitais anteriores ao inicio da terapeutica. 2. Confirmar sempre o valor mais recente do PT ou o resultado da raid() internacional normalizada (INR) para determinar se a dose de varfarina administrada estd adequada Planeamento Apresentagdo: PO — Comprimidos de 5 mg. Execugdo Dose e administracäo: Ajustamento da dose no adulto: A dose
durante a terapeutica é baseada nos tempos de protrombina, expressos pelo uma rata° internacional normalizada, aceite para ajustamento da variabilidade dos estudos da protrombina. A dose optima é aquela na qual o tempo de protombina esta prolongado e o IRN se mantem nos valores de 2 a 3. Algumas situaciies mddicas (por exemplo, as prOteses valvulares mecanicas e o embolismo sistemico recorrente) requerem urn INR de 2,5 a 3,5 e a associacao de terapeutica antiplaquetaria.
Quando e iniciada a varfarina, o utente deve ser monitorizado quanto ao aparecimento de hemorragias devido ao seu efeito cumulativo. Realcar a necessidade de cumprir o regime terapeutico descrito e de efectuar exames laboratoriais para determinar a dose correcta do medicamento a manter. Ensinar o utente a reassumir o horario regular caso esqueca uma toma do medicamento. Se o esquecimento for de duas ou mais tomas deve consultar o medico. PO — 10 mg diarios durante dois a quatro dias. Manutencao: 2 a 10 mg didrios determinados pelo tempo de protrombina e pelo INR. Antidoto: A vitamina K e o antidoto especifico para a hemorragia induzida pela varfarina mas raramente é necessaria. A maioria dos casos de hemorragia induzidos pela excessiva dose de varfarina pode ser controlada pela suspensão da terapeutica corn varfarina. Uma alternativa em caso de hemorragia grave é a transfusao corn plasma ou sangue total. Avaliacao Efeitos colaterais a comunicar HEMORRAGIA. Inspeccionar
a pele e as mucosas despistando de petequias, equimoses ou hematomas. Monitorizar tambOm a existencia de hemattiria, gengivorragias e melenas. Monitorizar o fluxo menstrual de forma a confirmar se nab excessivo ou prolongado. Avaliar e registar os sinais vitals a intervalos regulares. Registar a existencia de sinais e sintomas de hemorragia interna (diminuicao da tensao arterial, aurnento do pulso ou frequencia cardfaca, pele fria e viscosa, sensacao de desmaio e desorientacao). Despistar a existencia de sangue na urina e nas fezes. A urina pode ser vermelha, discretamente rosada, ou acastanhada. As fezes podem ser escuras ou cor de alcatrao. Fazer pesquisa de sangue oculto nas fezes, se necessario. Os vOmitos podem conter sangue vivo ou ser em "borra de café". Avaliar os pensos e os tubos de drenagem para despistar a existencia de hemorragia nos utentes em pOs-operatOrio. a existencia
Interaccties medicamentosas OS MEDICAMENTOS SEGUINTES, QUANDO USADOS EM SIMULTANEO COM A VARFARINA, PODEM AUMENTAR 0 EFEITO TERAPEUTICO E 0 EFEITO TOXIC() DA VARFARINA: aspirina
fenitoina
paracetamol
amiodarona
fluconazol
piroxicam
betabloqueantes
hidrato de cloral
propafenona
eetoconazol
hormonas da tiröide
propoxifeno
cimetidina
ifosfamida
propranolol
ciprofloxacina
isoniazida
quinidina
clofibrato
itraconazol
salicilatos
cotrimoxazol
lovastatina
sinvastatina
dissulfiram
metronidazol
sulfimpirazona
eritromicina
miconalol
sulfonamidas
esteroides anabolizantes etanol
moricizina
tamoxifeno
omeprazol
tetraciclinas
TODOS OS MEDICAMENTOS DE PRESCRICAO MEDICA OU DE VENDA LIVRE. Avisar o utente para nao tomar qualquer medicamento,
quer seja de venda livre ou de prescricao medica, sem primeiro consultar o medico ou o farmaceutico.
OS MEDICAMENTOS SEGUINTES, QUANDO UTILIZADOS EM SIMULTANEO COM A VARFARINA, PODEM DIMINUIR 0 SEU EFEITO TERAPEUTICO: barbitdricos
dicloxacilina
rifampina
carbamazepina
etretinato
sucralfato
clorodiazep6xido
griseofulvina
trazodona
colestiramina
nafecilina
vitamina K
Grupo Terapèutico: Fibrinollticos Nas duas tiltimas decadas houve avancos significativos no tratamento do trombo-embolismo. Foram descobertas enzimas que actuam na coagulacao dissolvendo os trombos formados recentemente. Os medicamentos utilizados Sao denominados fibrinoliticos devido a sua capacidade de promover a dissolucao dos coagulos de fibrina. 0 objectivo da terapeutica fibrinolitica e a lise do trombo durante a fase precoce da formacao do coagulo, limitar a lesao dos tecidos circundantes restabelecendo a circulagao a jusante do trombo e reduzir a morbilidade e a mortalidade ap6s a formacao do trombo-embolismo. Acceies
Os fibrinoliticos activam a conversdo do plasminogenio em plasmina (tambem denominada fibrinolisina), que digere a fibrina, dissolvendo o coagulo. Ha actualmente cinco fibrinoliticos: estreptoquinase, uroquinase, anistreplase, alteplase e reteplase. A estreptoquinase tem a vantagern de ter eficacia clinica comprovada, com uma administracao relativamente facil e urn baixo custo. Como desvantagens tern potencial para alergenicidade se forern administradas doses adicionais no futuro e um potencial de hemorragia noutras regiOes do corpo. A uroquinase e eficaz e nao alergenica, mas a dispendiosa e tem urn potencial para causar hemorragias noutras partes do corpo. A anistreplase (complexo activador da estreptoquinase acilada) e facil de administrar, tern uma Tonga duracdo de accao, mas e cara, antigenica e tern urn potencial para causar hemorragia em outras partes do corpo. A alteplase (activador tecidular do plasminogenio) tern uma comprovada eficacia clinica, a mais especffica para os coagulos (tern baixo potencial de causar hemorragias em qualquer parte do corpo) e e nao antigenica. Como desvantagens e dez a vinte vezes mais cara, tern urn tempo de administracao prolongado e requer terapeutica concomitante corn heparina. A reteplase (activador tecidular do plasminogenio) e administrada em dots bolus para dissolver os coagulos. Tern eficacia clinica comprovada, e mais especffica para o coagulo (tem baixo potencial para hemorragias noutras partes do corpo) e e nä° antigenica. As desvantagens sao o seu elevado custo e a necessidade de terapeutica concomitant@ com heparina. Indicacães
Os fibrinoliticos sac) utilizados para dissolver os coagulos secunclarios a oclusao das arterias coronarias (enfarte do miocardio), embolia pulmonar, embolia cerebral (acidente vascular cerebral) e trombose venosa profunda. A decisao ern relagao a utilizacao e seleccao do farmaco depende da
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F at-14 17f4F: localizagao do trombo, da condicao clinica e idade do utente, da preferencia da equipa medica e da disponibilidade de terapeuticas alternativas, tail como angioplastia ou cirurgia de bypass. 0 factor chave para o sucesso do tratamento d a utilizacao precoce da terapeutica corn fibrinoliticos. Estes tendem a ser mais eficazes em relaca'o aos codgulos de fibrina soltiveis, porque restabelecem a circulacao na area obstruida. A uroquinase, a estreptoqufnase e a anistreplase podem tambein ser utilizadas para desobstruir cateteres intravenosos, incluindo os cateteres venosos centrals obstruidos por codgulos sangufneos. Resultados Terape-uticos 0 principal resultado terapeutico a esperar da terapeutica fibrinolltica é a reperfusáo dos tecidos obstruidos por trombos.
a REVISÃO DO_CAPIT61.0— As doengas causadas pela coagulagäo intravascular sâo importantes causas de morte e devem ser tratadas rapidamente para reduzirem a destruicäo tecidular associada a trombose. 0 tratamento farmacolOgico faz-se corn recurso a inibidores da agregagào plaquetaria, anticoagulantes e fibrinoliticos. Os enfermeiros podem desempenhar urn papel significativo, especialmente na prevencâo ndo farmacolOgica e no tratamento da doenga trombo-embOlica, o que inclui a educagäo do utente acerca da prevengáo da estase venosa, use adequado de meias elasticas e utilizagâo adequada dos medicamentos prescritos.
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CALCULO—DETDO
1. Prescrigão: hepa ina 2000 UI por via SC, imediatamente. Disponfvel: heparina 10.000 U/ml. ml Administrar: 2. Prescrigáo: 100 ml de dextrose a 5% em dgua com 30.000 UI de heparina. Infundir ao dêbito de 800 UI por hora, IV. Utilizar a bomba infusora, calibrada em ml por hora, a ml por hora. Tres horas apOs o inrcio da infusao, urn medico altera a prescrigao para 1.200 UI por hora. Que quantidade de heparina foi ja infundida? A que debit° de infusao adaptara a bomba agora? A bomba infusora ter' marcado ml por hora. 3. Prescrigão: Dipiridamol, 75 mg por dia quatro vezes ao dia. Quantos comprimidos de 75 mg devem ser entregues ao utente para que tenha medicagäo para tomar nos prOximos Sete dias? comprimidos.
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- EXERCICIOS DE_ REFLEX A 0 tRITICA:= 1. ApOs uma cirurgia onde efectuou um bypass femoral foi prescrito ao utente uma perfusao de heparina. Que avaliagão de enfermagem deverd ser efectuada para monitorizar a sua evolugäo pOs-operatOria? 0 registo operat6rio indica que a utente fez urn total de 50.000 UI de heparina durante o procedimento operatOrio. A prescrigào pOs-operatOria nao especifica o clabito da perfusao de heparina que esta a correr no momento a 8 ml por hora. Que atitudes devem ser tomadas pelo enfermeiro? 2. Reveja o procedimento em relacào a administragào de enoxaparina por via subcutanea. Quais os paMmetros a monitorizar num indivicluo durante a terapeutica corn este medicamento?
Unidade 5
MEDICAMENTOS COM AC,CA° mEDICAM NO A PARELHo RESPIRATORIO
27 Medicamentos para Tratamento das Doencas das Vias Aereas Superiores CONTEUDO DO CAPITULO Anatomia e Fisiologia das Vias Aereas Superiores Doengas das Vias Aereas Superiores Tratamento das Doengas das Vias Aereas Superiores Tratamento FarmacolOgico das Doengas das Vias Aereas Superiores Grupo Terapeutico: Descongestionantes Simpaticomimeticos Grupo Terapeutico: Anti-Histaminicos Grupo Terapeutico: Anti-InflamatOrios Respiratórios
mai
6. Referir as avaliaceies de enfermagem necessérias para monitorizar a resposta terapeutica e o aparecimento de efeitos colaterais a esperar ou a comunicar aquando da utilizagdo de medicamentos descongestionantes. 7. Identificar os componentes essenciais envolvidos no planeamento da educacao que aumentam a adesao do utente ao regime terapeutico.
Pa avr
as thave
rinite sinusite rinite alergica antigenio-anticorpo histamina
rinorreia rinite medicamentosa anti-histaminicos descongestionantes anti-inflamatOrios
ggctitragispi 9.bde 1. Enunciar as causas de rinite alergica e de congesião nasal. 2. Explicar as principais accOes (efeitos) dos simpaticomimOticos, anti-histamfnicos, descongestionantes corticosterOides e cromoglicato. 3. Definir rinite medicamentosa e descrever as atitudes necessaI rias para a sua prevencão. 4. Rever os procedimentos para administracão de medicamentos atraves de gotas, inalacão e nebulizacào nasal. 5. Explicar por que razdo os descongestionantes devem ser usados corn precaucão em pessoas com hipertensao, hipertiroidismo, diabetes mellitus, doenca cardfaca, hipertensao intra-ocular ou doenca prostâtica.
ANATOMIA E FISIOLOGIA DAS VIAS AEREAS SUPERIORES 0 aparelho respiraterio é constiturdo por urn conjunto de vias aereas que tern inIcio no nariz e boca e tenninam nos sacos alveolares, nos pulmees. As vias aereas superiores sac) compostas pelas fossas nasais, coin os cornetos, seios, nasofaringe, faringe, amigdalas, trompas de Eustaquio e laringe (Figura 27-1). 0 nariz e as suas estruturas tern duas fungees: o olfacto (cheiro) e a respiragdo. A regido olfactiva esta localizada na porgdo superior de cada fossa nasal. Nesta area, constituida por celulas especializadas (calulas olfactivas), existem cilMs microscOpios que reagem coin
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os odores existentes no ar e estimulam posteriormente as celulas olfactivas. Estas, por sua vez, enviam sinais ao cêrebro que processa a informacdo recebida como sendo um cheiro particular. A funcdo respirat6ria do nariz é o aquecimento, humidificacdo e filtracdo do ar inalado, de forma a prepard-lo para o seu acesso As vias respiratOrias inferiores. Ambos os oriffcios nasais tern pregas na pele, chamadas cometos, que aumentam significativamente a sua area e contém tambem um nrimero significativo de vasos sanguineos. A circulacdo atravds das membranas de revestimento dos cornetos aquece e hurnidifica o ar inalado. Este tambem é filtrado das partfculas que contem. Os cflios existentes a entrada das fossas nasais removem as partfculas maiores e os cornetos e os estreitamentos das passagens nasais causam turbuldncia do ar que passa em cada inspiracdo. Todas as superficies do nariz sdo revestidas por uma fina camada de muco segregado pelas celulas caliciformes. Devido A turbulencia do fluxo ate°, as partfculas sdo empurradas contra as paredes das fossas nasais e ficam retidas nas secrecees mucosas. As celulas do revestimento epitelial dos dois tergos posteriores das fossas nasais contain cilios que empurram as partfculas para a nasofaringe e faringe. Uma vez na faringe, as partfculas sdo expectoradas ou deglutidas. 0 aquecimento, humidificacdo e filtracdo sdo processos que continuam A medida que o ax passa para a traqueia, brOnquios e bronqufolos. As estruturas nasais sdo inervadas pelo sistema nervoso autonomo. 0 estfmulo colinórgico causa vasodilatacdo dos
vasos sangufneos que reves tem a mucosa nasal e a estimulagdo simpdtica (principalmente alfa-adrenérgica) causa vasoconstrigdo. As fibras colinergicas inervam tambem as gldndulas secretoras. Quando estimuladas, produzem secrecdes mucosas e serosas nas fossas nasais. Os seios paranasais sdo cavidades ocas, preenchidas pox ar, situadas no interior dos ossos cranianos, de ambos os lados e por detrds do nariz. Hd oito seios, quatro de cada lado. Os seios paranasais parecem ter como funcdo diminuir o peso dos ossos da cabeca e servirem de caixa de ressondncia para a voz. Sao revestidos corn a mesma membrana mucosa e epitelio ciliado das vias aereas superiores. Estdo ligados As fossas nasais por ductos e drenam para a cavidade nasal atraves da actividade das celulas ciliadas. Ern ambos os lados da orofaringe estdo as amfgdalas faringeas, uma colecgdo de tecido linf6ide, que se denominam adendides quando estao aumentadas de volume. As amfgdalas estdo localizadas numa area onde o muco fica particularmente sobrecarregado de partfculas, como partfculas virais e bactêrias, que se acumulam devido a accdo das celulas ciliares localizadas na nasofaringe. 0 tecido linf6ide é rico ern imunoglobulinas e tem urn papel importante na defesa imunitaria das vias aereas superiores. O espirro é um reflexo fisiologico utilizado pelo organismo para limpar as passagens nasais de corpos estranhos. 0 reflexo do espirro 6 desencadeado pela irritacdo da mucosa nasal devida a partfculas estranhas. E semelhante ao reflexo da tosse, que limpa as vias aereas inferiores de secregdes e material estranho.
Centro respiratbrio Selo frontal
Centro de controlo da tosse
Selo esfenoidal Nasofaringe Cornetos
Trompa de Eustäquio (ouvido m6dio)
Vias aereas nasals
Palato mole
Boca
Amfgdalas Faringe
Lingua
Laringe (cordas vocals)
Esdfago Traqueia
Figura 27-1
Was aereas superiores.
DOENCAS DAS VIAS AEREAS SUPERIORES Rinite 6 o termo usado para definir a inflamacao das membranas mucosas nasais. Os sinais e sintomas sao espirros, rinorreia e congestao nasal. A rinite 6 frequentemente subclassificada em aguda e crOnica tendo como base a duraea° dos sinais e sintomas. As causas mais comuns de rinite aguda sao a constipacao vulgar (p.e., infeccao viral), infeccao bacteriana, presenca de corpos estranhos e congestao induzida por medicamentos (rinite medicamentosa). As causas mais comuns de rinite crOnica sao alergia, rinite nao alergica permanente, sinusite crOnica e desvio do septo. A "constipacao vulgar" a uma infeccao viral das vias aereas superiores. Quando se considera o tempo perdido na escola e no trabalho, assim como o ntimero de consultas anuais, 6 provavelmente a doenga mais dispendiosa nos Estados Unidos. As estacees em que as infecct5es virais alcancam proporcties prOximas da epidemia sao o Inverno, Primavera e inicio do Outono, algumas semanas ap6s o inicio das aulas. Ha seis familias virais diferentes (incluindo 120 a 200 subtipos) que causam sintomatologia semelhante a constipacao; as mais comuns sac) as rinoviroses e coronaviroses. As viroses sao transmitidas de pessoa a pessoa atraves do espirro ou do contacto directo. Os sintomas mais precoces da constipacao sao a rinorreia aquosa e o espirro. Segue-se rapidamente a congestao nasal, devida ao ingurgitamento dos vasos sanguineos e ao edema dos cornetos nasais. Nas 48 horas seguintes, a rinorreia torna-se mais viscosa. Outros sintomas frequentes sao a tosse, a dor de garganta (faringite) e a disfonia associada a tosse (laringite). Os sintomas que ocorrem com menor frequencia sac, dor de cabega, mal-estar, arrepios e febre. Alguns individuos podem desenvolver febre superior a 38° C. Estes sintomas podem persistir 5 a 7 dias. Ocasionalmente desenvolvem-se complicaeOes secunddrias as alteraciies imunitarias provocadas por estas viroses. Estas complicagOes sao tambem consequência do aumento da espessura do muco que obstrui os ductos dos seios ou as trompas de Eustdquio do ouvido mêdio. Isto causa uma acumulaeao de bacterias nos seios e ouvidos, resultando em sinusite bacteriana ou otite media (infeccao do ouvido medic)). As infeccOes virais tambem sao uma causa frequente de doenea pulmonar obstrutiva e de ataques asmaticos agudos em individuos susceptiveis. Se os sintomas da constipacao nao comecarem a melhorar em alguns dias, se agravarem ou surgirem sintomas adicionais (por exemplo, temperatura superior a 38° C, otalgia) deve ser consultado urn medico. A rinite alergica a definida como uma inflamacao da mucosa nasal secunddria a uma reaccao alergica. Os individuos com rinite alergica tiveram uma exposicao previa a um ou mais alergenos (por exemplo, pOlens, relva e p6 da casa) e desenvolveram anticorpos ao alergeno. Ara esta exposicao, quando urn individuo inala o alergeno, ocorre uma reaccao antigenio-anticorpo, que provoca inflamacao e edema das cavidades nasais. Uma das principals causas dos sintomas associados a alergia 6 a libertacao de histamina durante a reaccao antigenio-anticorpo.
A histamina é urn composto derivado de um aminoacido chamado histidina. E armazenada em pequenos granulos na maioria dos tecidos organicos. As suas funcOes fisiolOgicas nao sao completamente conhecidas, mas 6 libertada em resposta a reacgOes alergicas e a destruicao tecidular relacionada com traumatismos ou infeccao. Quando a histamina libertada numa area de destruicao tecidular ou no local onde ocorreu uma reaccao antigenio-anticorpo (como por exemplo a inalacao de p6len por uma pessoa alergica a este pOlen especifico) ela reage com os receptores H I existentes na area, dando-se posteriormente a reacgao: ha dilatacao de capilares e arteriolas na regiao, o que permite o aumento do fluxo sanguine° local tendo como consequéncia o rubor; os capilares tomam-se mais permedveis, corn extravasao de fluid° para o espago extracelular, causando edema (que se manifesta pela congestao dos cometos e membranas mucosas do nariz); libertacdo de lagrimas, corrimento nasal e secreebes brenquicas, tendo como consequacia a rinorreia e lacrimejo (conjuntivite) observados em pessoas com alergias. Os individuos com finite alergica queixam-se tambem de prurido no palato, orelhas e olhos. A maioria das pessoas corn asma tern um componente alergico que desencadeia as crises agudas da asma. Quando grandes quantidade de histamina sao como em reaceties alergicas graves, ha uma dilatacao arteriolar macica. A tensdo arterial desce (hipotensao), a pele fica edemaciada e ruborizada, desencadeando-se prurido intenso (urticaria). 0 espasmo e constrigdo dos brOnquios torna a respiracao mais dificil (dispneia), levando a libertack) de grande quantidade de secregties pulmonares e gastricas. As alergias podem ser sazonais ou permanentes. As alergias sazonais ocorrem em determinadas ocasiOes do ano, quando o alergeno existe em grandes quantidades. 0 p6len das arvores permanece desde os finals de Marco a Junho. Determinadas plantas sac) mais abundantes numas epocas e outras noutras. As condicOes climatericas, como o inicio da chuva, humidade e temperatura, afectam a quantidade de Olen produzido em determinada epoca do ano, mas ciao o inicio ou termino de um determinado alergeno especifico da estacao. E comum um individuo ser alergico a mais de um alergeno, levando a que as reacgOes alergicas se sobreponham ou ocorram mais de uma vez por ano. Os individuos que tem alergias a mtiltiplos antigenos, como fumo, p6 feno, pélos dos animais, p6 da casa e p6lens, tem sintomatologia de intensidade variavel durante o ano e diz-se terem alergias permanentes. E importante que os sintomas de alergia sejam tratados, nao s6 pelo alivio sintomatico mas tambem para prevenir alteragOes irreversfveis no nariz. Estas alteragOes incluem o espessamento do epitelio do revestimento mucoso, a perda dos cilios, a perda do olfacto, a sinusite e otite media recorrentes, o espessamento do tecido conjuntivo e o desenvolvimento de polipos nos seios nasais que agravam a rinite e as infecciies secundarias. 0 excesso de utilizacdo de descongestionantes tOpicos pode conduzir ao efeito rebound, aumento de secrecOes nasais, conhecido como rinite medicamentosa. Pensa-se que esta congestao secundiria (rinite medicamentosa) seja causada pela excessiva vasoconstricao dos vasos sanguineos e irritacdo directa das membranas mucosas provocada pela soloed°. Quando o efeito vasoconstritor desaparece, a
DESCONGESTIONANTES Os anti-histaminicos e as aminas simpaticomimefleas, mais frequentemente denominados descongestionantes, sdo muito utilizados em combinageo corn analgSsicos nos produtos utilizados para tratamento da constipagdo e da gripe. Habitualmente, os individuos nä° tern total conhecimento dos ingredientes que cornpoem os medicamentos de venda livre para tratamento da constipageo vulgar. Pessoas com diabetes mellitus, hipertensdo ou cardiopatia isquèmica apenas devem utilizar produtos contendo descongestionantes receitados pelo medico ou farmaceutico. Urn efeito paradoxal dos anti-histaminicos muito observado em criancas e idosos é a estimulacdo do sistema nervoso central, mais do que a sedagdo, o que pode causar insOnia, nervosismo e irritabilidade. Os anti-histaminicos tambèrn podem causar retengdo urineria e devem ser utilizados corn precaucdo em homens idosos corn hipertrofia da prOstata.
irritacdo provoca urn fluxo sanguineo local excessivo causando, de novo, edema e ingurgitamento; sente-se que o nariz se torna mais congestionado do que antes do tratamento. Nas semanas seguintes, desencadeia-se um ciclo vicioso, o que causa a utilizacdo mais frequente dos descongestionantes t6picos com o objectivo de aliviar a obstrucdo nasal, o edema e a congestdo. Pode desenvolver-se rinite medicamentosa 3 a 5 dias ap6s o inicio da utilizacdo de descongestionantes tOpicos de longa accao (por exemplo, oximetazolina e xilometazolina) mas habitualmente tal nä° acontece ate 2 a 3 semanas de utilizagdo regular de descongestionantes tOpicos de curta duracdo (por exemplo, fenilefrina).
Tratamento das Doencas das Vias Aereas Superiores Constipagão Vulgar 0 tratamento da constipacdo vulgar é limitado ao alivio da sintomatologia associada a rinite e, se presentes, a faringite e laringite; reduce:0 do risco de complicacOes; e prevencdo da contaminacdo da infeccdo viral a outros individuos. Os descongestionantes sdo os mais eficazes no alivio da congestdo nasal e rinorreia. A utilizacdo de anti-histaminicos (antagonistas dos receptores H I ) para alivio da sintomatologia das constipacees e controversa. Ha estudos que indicam que a sua utilizagdo ndo tern beneffcio em criancas em idade pre-escolar mas poderd to .-10 em criancas mais velhas, adolescentes e adultos. Dependendo da presenca de febre, faringite e fosse, os doentes tambárn podem beneficiar da utilizacdo de analgê-
sicos, antipireticos (ver Capitulo 18), assim como de expectorantes e antittissicos (ver Capitulo 28). A laringite deve set- tratada corn repouso das cordas vocals durante urn periodo o mais longo possivel. A inalacdo de vapores varias vezes ao longo do dia pode ser benefica para a humidificagdo da laringe mas a colocacdo de medicamentos no vapor inalado lido tern qualquer beneffcio. A utilizagdo de pastilhas e gargarejos neo alivia a rouquiddo porque ester rido alcancam a laringe.
Rinite Alargica O primeiro passo no tratamento da rinite alérgica é a identificacdo dos alergenos, habitualmente atraves de testes cuteneos, para, se possfvel, evitar futuras exposicdes. Infelizmente, isto nao d possfvel na maioria dos casos porque a el iminacdo total dos alergenos conduz a um estilo de vida muito limitado. Os medicamentos devem ser utilizados para bloquear a reaccdo alergica ou tratar a sintomatologia. Os agentes farmacolOgicos utilizados sac) anthhistaminicos, descongestionantes e anti-inflamatorios intranasais. Os inaladores nasais de solucdo salina podem ser eficazes na reducdo da irritagdo nasal quando utilizados no intervalo dos outros agentes farmacologicos. Se os individuos estdo fisicarnente activos, o exercfcio vigoroso durante 15 a 30 minutos, uma a duas vezes por dia, aumenta o debito simpatico e induz a vasoconstricdo vascular.
Rinite Medicamentosa 0 melhor tratamento para a rinite medicamentosa e a prevencdo. Infelizmente a maioria das pessoas lido conhece esta situacdo ate ela se tornar urn problema. Seguir as orientagides das aplicacOes diarias e limitar a duracdo da terapeutica ao que esta descrito para os descongestionantes t6picos é a melhor atitude para aliviar esta situacdo. Varias estrategias de tratamento tiveram sucesso no tratamento da rinite medicamentosa. Independentemente da abordagem utilizada, o utente deve compreender o que causa o efeito rebound e a raze. ° da importáncia de eliminar este proble m. Uma estratêgia é eliminar completamente o agente tOpico descongestionante. 0 individuo sente-se por vezes mars congestionado e desconfortavel na semana seguinte, mas a utilizacdo de inalador nasal de solucdo salina ajuda a humidificar as mucosas nasais. As solucfies nasais corn corticosterthdes tambern podem ser utilizadas, mas levam vados dias a reduzir a inflamagdo e a congestdo. Provavelmente a abordagem corn mais sucesso, embora longe de ser completamente eficaz, e fazer corn que o utente limpe uma fossa nasal de cada vez, iniciando pela reducão da concentrano e frequencia do descongestionante utilizado na fossa nasal esquerda enquanto continua corn a dose normal na fossa nasal direita. 0 Matador nasal de solucdo salina on de corticoster g ides pode ser utilizado em vez do outro na fossa nasal esquerda. Eventualmente, a solucdo salina podera ser utilizada com maior frequencia e os descongestionantes podem ser suspensor na fossa nasal esquerda. Uma vez a respirar normalmente atraves da fossa nasal esquerda, a mesma abordagem de reducdo da concentrap. ° e frequencia do descongestionante pode ser utilizada na fossa nasal direita. 0 acompanhamento frequente do
SCZ
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utente e o reforgo do progresso obtido sdo importantes para o sucesso deste tratamento. Diagndsticos de Enfermagem
Tratamento Farmacohigico das Doencas das Vias Aereas Superiores AcgOes e Indicacties Os anti-histaminicos, ou antagonistas dos receptores H I , sdo os farmacos de eleicdo para o tratamento da rinite alergica. Como sdo administrados oralmente e distribuldos por via sistemica, tambem reduzem os sintomas de prurido nasal, espirros, rinorreia, lacrimejo e prurido conjuntival. Ndo reduzem a congestdo nasal. Os descongestionantes sdo estimulantes alfa-adrenOgicos que causam vasoconstriedo da mucosa nasal, o que reduz significativamente a congestdo nasal. Quando se trata a rinite alergica, sdo habitualmente administrados descongestionantes em associaedo coin anti-histamfnicos para reduzir a congestao nasal e para contrabalancar a sedacdo causada pela maioria dos anti-histamfnicos. Os anti-inflamaterios administrados por via intranasal sao utilizados no tratamento dos sintomas nasais da rinite alergica ligeira a moderada. Em geral, ndo sdo utilizados no tratamento de sintomas associados a constipacfies, porque estes comecam a resolver-se antes dos anti-inflamatdrios poderem ter a sua eficacia total. Os anti-inflamatdrios utilizados no tratamento da rinite alergica sac os corticosterOides e o cromoglicato de s6dio.
Processo de Enfermagem A congestdo nasal, a rinite alergica e a sinusite sdo tratadas atraves de medicamentos prescritos ou de venda 0 papel do enfermeiro e efectuar a avaliaedo dos sintomas iniciais e depois orientar e ensinar as tecnicas adequadas de auto-administracao e monitorizacdo da terapeutica. Avaliacao Inicial Descricäo dos sintomas: • Quais os sintomas presentes,
por exemplo frequencia dos espirros ou da tosse, rouquiddo, congestdo nasal, secrecfies nasais e tipo (aquosas, viscosas) ou coloraedio? • Quando tiveram inicio os sintomas? • 0 individuo tem histOria de alergia? Se afirmativo, quail sdo os alergenos conhecidos? Os sintomas estdo associados a uma Opoca particular do ano ou A libertacdo de Olen de plantas? Os sintomas sdo desencadeados pela exposiedo ao p6 da casa ou a factores do meio ambiente (por exemplo, exposiedo a p8los de animais, a p6, feno ou alimentos)? • O individuo esteve recentemente exposto a alguma pessoa que tenha estado constipada? • Tern alguma dor ou desconforto? Qual a area especificamente afectada e qual o grau de dor? HistOria do tratamento: • Que medicamentos prescritos ou de venda livre estdo a ser utilizados? Estdo a ser eficazes? • Se ha suspeita da existencia de alergia, foram efectuado os testes cutaneos para determinar que alergenos especiTicos desencadeiam as crises? • Se existe dor, como é obtido o alivio? 0 grau de alivio e satisfatorio?
• Limpeza ineficaz das vias aOreas (indicacdo) • Défice de conhecimento (efeitos colaterais, tratamento)
Planeamento Sintomas e tratamento: Estabelecer as necessidades edu-
cacionais do utente ern relaedo a causa subjacente aos sintomas das vias aereas superiores assim como a assistancia necessdria para a compreensdo da terap8utica, seja ela automedicaedo ou prescrita. Execucao Educacao para a Satide • Confirmar se o individuo compreende a importancia do repouso, hidratacdo e higiene pessoal adequadas a prevenedo da transmissdo da infecgdo, se presente. • Abordar os medicamentos especificos prescritos, os efeitos terapauticos que devem ser esperados e quando contactar o medico se estes ndo forem obtidos. Explicar os sintomas que indicam uma fraca resposta a terap&itica e devem ser relatados ao medico (por exemplo, evolucdo dos sintomas, dor, temperatura na sinusite). • Verificar se o utente compreende quando deve tomar os medicamentos; por exemplo, se estiver a tratar sintomas al6rgicos, os anti-histarnihicos devem ser tornados 45 a 60 minutos antes da exposiedo ao alergeno. • A tecnica adequada e importante ao sucesso da terap8utica. Explicar os procedimentos para a instilacdo correcta das gotas ou dos inaladores nasais de acordo corn a prescried° do medico. Verificar se o utente esta a fazer a medicacdo como the foi recomendado. • Ensinar o individuo a vigiar a temperatura, o pulso, a respiracdo e a tensdo arterial de acordo corn o diagnOstico subjacente e corn os medicamentos utilizados para tratar a doenca. Promogâo e manutenofio da satide: • No decurso do tratamento, analisar a informed° que acompanha os medicamentos e a forma como estes beneficiam o utente. Reconhecer que pode existir incumprimento do tratamento, especialmente quando a resposta ndo e imediata. • Procurar compreensdo e cooperacdo em relacdo aos seguintes pontos para que a adesdo a medicacdo seja aumentada: nome do medicamento, dose, via e hora de administracdo, efeitos colaterais a esperar e a comunicar.
TRATAMENTO FARMACOLOGICO DAS DOENCAS DAS VIAS AEREAS SUPERIORES
Grupo Terapeutico: Descongestionantes Simpaticomirneticos AccOes Os descongestionantes nasais simpaticomimeticos (Quadro 27-1) estimulam os receptores alfa-adrenegicos das mucosas nasais, causando vasoconstriedo. Esta reduz o fluxo de san-
Quadro 27-1 . Descongeshonantes Nasals NOME GENERIC°
APRESENTACAO
DOSE MEDIA PARA ADULTO
Efedrina
Solucão: 0,25%
Nasal: 2-3 gotas 2-3 vezes por dia
Nafazolina
Solugdo: 0,05%
Nasal: 2-3 gotas ou nebulizacties corn intervalo não inferior a 3 horas (gotas) ou 4-6 horas (inalador)
Oximetazolina
Solucdo: 0,025%; 0,05%
Nasal: 2-3 gotas ou nebulizacies de solugEo 0,05 % duas vezes - 0,05 % por dia
Fenilefrina
Soluck): 0,025; 0,25; 0,5% Gel: 0,5%
Nasal: 0,25 % cada 3-4 horas
Fenilpropanolamina
Comp: 12,5; 25 mg Cdpsulas: 50; 75 mg
P0:25 mg cada 3-4 horas ou 50 mg cada 6-8 horas; nao exceder 150 mg por dia
Pseudoefredrina
Comp: 30; 60; 120; 240 mg
PO: 60 mg cada 6 horas; não exceder 240 mg/24 horas
Xarope: 20; 30 mg/5 ml Xilometazolina
Solugao: 0,025%
Nasal: 2-3 nebulizagOes cada 8-10 horas
gue na area nasal ingurgitada, tendo como consequencia uma reducao da congestdo das mucosas que revestem os cometos nasais, a qual provoca a drenagem dos seios e melhora a passagem do ar nas vias aóreas superiores, aliviando a sensa(do de congestdo e obstrucdo nasal. IndicacOes Os descongestionantes sdo os medicamentos de eleicdo para o alivio da congestão associada a rinite causada pela constipacdo vulgar. Sao tambem muito utilizados em associacdo corn os anti-histaminicos no tratamento de rinite alergica, de forma a reduzir a congestdo nasal e a sedacdo causada pela maioria dos anti-histaminicos. Os descongestionantes utilizados no tratamento da rinite podem ser administrados por via oral ou aplicados directamente no nariz (via t6pica) sob a forma de inaladores ou gotas nasais. A vantagem da administracdo tOpica e que nä° tern efeitos sistemicos. As desvantagens da utilizacdo dos inaladores ou gotas nasais sdo a falta de eficacia a nivel dos sintomas conjuntivais e tambem o facto de serem incOmodos e potenciais causadores de rinite medicamentosa. A utilizacdo dos descongestionantes nasais proporciona alivio tempordrio da sintomatologia mas a importante seguir as orientacOes indicadas no rttulo. Inicialmente a congestdo e obstrucdo sat) aliviadas. Contudo, o abuso, nomeadamente a excessiva utilizacdo ou aumento da frequencia da administracdo, podem causar um efeito "rebound" (rinite medicamentosa). Os alfa-adrenegicos utilizados como descongestionantes nasais tern a capacidade de estimular os receptores alfa noutros locais no organismo. Portanto devem ser utilizados corn precaucdo quando administrados por via oral, sobretudo ern pessoas com hipertensao, hipertiroidismo, diabetes mellitus, doenca cardiaca, aumento da pressao intra-ocular ou hipertrofia prostatica. Resultados Terapêuticos 0 principal resultado terapeutico a esperar dos descongestionantes simpaticomimeticos é a reducdo da congestdo nasal, o que facilita a respiracdo.
Processo de Enfermagem Avaliacdo Inicial 1. Confirmar a existencia de hipertensao, hipertiroidismo, diabetes mellitus, arritmias cardiacas, glaucoma ou hipertrofia prostatica. Se presentee, consultar o medico antes do infcio da terapeutica. 2. Avaliar os sinais vitais antes do inibio da terapeutica. Planeamento Apresentagdo: Ver Quadro 27-1.
Execucâo Dose e administracfio: Ver Quadro 27-1. Ver tambem, no
Capitulo 10, as tecnicas de administracdo de gotas e inaladores nasais. Avaliacäo Efeitos colaterais a esperar IRRITACAO NASAL L1GEIRA. Pode ter-se a sensacão de queimadura ou dor quando da administracdo °Spica a nivel da mucosa nasal. Este efeito pode ser evitado atravOs da utilizacdo de solucOes com uma concentracdo mais fraca.
Efeitos colaterais a comunicar HIPERTENSAO. A utilizacdo excessiva de descongestionantes pode ter como consequencia uma hipertensao significativa. Os individuos que estejam a fazer terapeutica anti-hipertensora devem evitar a utilizagdo de descongestionantes nasais. Caso os utilizem, devem vigiar a tensdo arterial e contactar o medico se houver uma elevacdo dos valores tensionais.
Interaccaes medicamentosas MEDIGAMENTOS QUE AUMENTAM OS EFE1TOS "Maws. 0 consumo excessivo de bloqueadores beta-adrenegicos (como propranolol, timolol, atenolol, nadolol e outros) e dos inibidores da mono-aminoxidase (tranilcipromina, fenelzina e isocarboxazida) pode ter como consequencia uma hipertensao significativa. Os utentes que estejam a fazer medicagdo
III MI'
anti-hipertensora devem evitar a utilizacao destes descongestionantes. METILDOPA, RESERPINA. A utilizacao frequente de descongestionantes inibe a actividade anti-hipertensora destes farmacos. Nao 6 recomenddvel a sua associacao.
Grupo Terapeutico: Anti-Histaminicos Acgties
Os anti-histaminicos, ou antagonista dos receptores H I , sao agentes quimicos que actuam por competicao com a histamina libertada durante uma alergia nos receptores H 1 localizados nas arteriblas, capilares e glandulas secretoras das membranas mucosas. Os anti-histaminicos nao evitam a libertagao da histamina mas reduzem os sintomas da reaccao alergica desde que a concentracao do anti-histaminico exceda a concentragao da histamina no receptor. Portanto, os anti-histaminicos sao mais eficazes se forem tomados antes da libertacao da histamina ou quando os sintomas comecam a aparecer. Indicac Cies
Os anti-histaminicos sat) os medicamentos de eleicao para o tratamento sistemico da rinite e conjuntivite alergicas pois reduzem a rinorreia, o lacrimejo, o prurido nasal e conjuntival e os espirros, embora nao inibam a congestao nasal. Os anti-histaminicos referidos no Quadro 27-2 tern efeitos bloqueadores da histamina semelhantes quando tornados nas doses recomendadas, mas variam no que se refere a duragao de accao, efeitos sedativos e anticolinergios. Ocasionalmente, o utente pode desenvolver tolerancia aos efeitos anti-histaminicos mas a mudanca para outro anti-histaminic° pode ser eficaz. Os anti-histaminicos sao mais eficazes quando tomados regularmente do que apenas quando necessario, durante o period° alergico. Estes medicamentos sao ainda mais eficazes se forem tomados antes da exposicao ao alergeno, como por exemplo 45 a 60 minutos antes de sair durante a estacao dos Oleos. O efeito colateral mais comum da maioria dos anti-histaminicos 6 a sedacao. A maioria das pessoas adquire tolerancia a este efeito adverso corn a continuacao da terapeutica. Ocasionalmente, a reducao na dose ou a mudanga para outro anti-histaminico pode ser necessdria. Todos os anti-histaminicos tem efeitos anticolinergicos, particularmente se forem utilizadas doses elevadas. Estes sintomas incluem secura da boca, congestao nasal, visa° turva, obstipacao e retencao urinaria. Pessoas corn asma, hipertrofia prostatica ou glaucoma apenas devem tomar anti-histaminicos sob supervisao medica. Os efeitos de secura tambern podem tomar o muco respiraterio mais viscoso e aderente. Os anti-histaminicos devem ser utilizados com precaucao em pessoas com tosse produtiva. Se a tosse persistir e se tornar nao produtiva, deve programar-se a hiper-hidratacao do individuo e a suspensao do anti-histaminico. Resultados Terapeuticos
0 principal resultado terapeutico a esperar dos anti-histaminicos 6 a reducao dos sintomas de rinite alergica (por exemplo, rinorreia, lacrimejo, prurido e conjuntivite).
• I •
I
II.
Pittasià—de Enfértnede Avaliagão Inicial 1. Rever a histdria do utente quanto a existencia de glaucoma, hipertrofia prostdtica ou asma. Se presentes, consultar o medico antes do inicio da terapeutica. 2. Avaliar o ambiente de trabalho do individuo e considerar se a sonolencia pode afectar a sua seguranca e desempenho a nfvel do trabalho. 3. Como os anti-histaminicos sao prescritos para uma grande variedade de sintomas, tail como febre dos fens, reaccfies dermatoldgicas, hipersensibilidade a medicamentos, rinite e reaccOes transfusionais, 6 necessario que o enfermeiro individualize a avaliagao do individuo e o avalie de acordo corn a patologia subjacente. Planeamento Apresentacdo: Ver Quadro 27-2.
Execucdo Dose e administracdo: Ver Quadro 27-2.
Aval iacao Efeitos colaterais a esperar
Enrros SEDATIVOS. Os diferentes anti-histaminicos produzem diferentes graus de sedacao. Pode produzir-se tolerancia apds urn determinado period° de tempo, o que diminui o seu efeito. Trabalhar com equipamento electric° ou a conduzir pode ser perigoso durante o periodo em que se estd a tomar anti-histaminicos. Avisar o individuo para zelar pela sua seguranga nestas situagfies. SECURA DAS MUCOSAS. Vigiar a tosse e o grau de producao de expectoragao quando sao administrados anti-histamfnicos. Devido ao seu efeito de secura de mucosas, Os anti-histaminicos podem dificultar a expectoracao. INGESTÁO DE Ltoumos. Com a administracao de anti-histaminicos devem ser administrados liquidos ern quantidades adequadas. Devem ingerir-se diariamente 8 a 12 copos de 200 ml de agua. VisAo TURVA, OBSTIPACAO, RETENCAO URINARIA, SECURA DAS MUCOSAS DA BOCA, GAROANTA E NARIZ. Estes sintomas sao resultantes dos efeitos anticolinOrgicos produzidos pelos anti-histaminicos. As pessoas que tomam estes medicamentos vem ser vigiadas em relacão ao aparecimento destes efeitos colaterais. A secura das mucosas pode ser aliviada chupando pequenos pedacos de gelo ou rebucados ou mastigando pastilha eldstica. Avisar o utente de que podem ocorrer episedios de visdo tuna e dar-lhe sugestOes adequadas em relagdo a sua seguranca pessoal. Interactles medicamentosas DEPRESSORES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL. Os depressores do sistema nervoso central, incluindo indutores do sono, analgesicos, tranquilizantes e alcool, potenciam os efeitos sedativos dos anti-histamibicos. Individuos que trabalhem corn ma'quinas, conduzam viaturas, fabriquem medicamentos ou efectuem outras actividades nas quaffs devam permanecer mentalmente alerta nao devem tomar estes medicamentos enquanto trabalham.
NOME GENERICO
APRESENTACAO
Astemizol
Comprimidos
10 mg por dia
Azelastina
Spray nasal
2 aplicacaes em cada narina 2 vezes por dia
Azatadina
Drageias, xarope
1-2 mg 2 vezes por dia
4
Bromfeniramina
Drageias,
4 mg 4-6 vezes por dia
24
Cetirizina
Comprimidos, xarope
5-10 mg 1 vez por dia
20
Clorfeniramina, maleato
Spray nasal, comprimidos capsulas, soluto
4 mg 3-6 vezes por dia
24
Clemastina
Comprimidos, gel
1,34-2,68 mg 2 vezes por dia
a
Cipro-heptadina
Comprimidos, xarope
4 mg 3 vezes por dia
32
Difenidramina
Injec45o, capsulas, comprimidos, xarope, elixir
25-50 mg 3-4 vezes por dia
300
IpratrOpio, brometo
Spray nasal
2 aplicacoes em cada narina 2 ou 3 vezes por dia
Loratadina
Comprimidos
10 mg por dia
10
Prometazina***
Injec45o, comprimidos, xarope
12,5-25 mg 3 - 4 vezes por dia
100
Terfenadina
Comprimidos
60 mg 2 vezes por dia
1 20
Tripelenamina**
Comprimidos, elixir
25-50 mg cada 4-6 horas
300
SEDAcAO****
++
++
+++
++
DOSE MEDIA PARA ADULT°
DOSE MAXIMA DIARIA (mg)
30
Muitos destes anti-histamfnicos estao tambem disponfveis associados a descongestionantes. ** NA° disponivel em Portugal. *•• Prometazina e a fenotiazina corn propriedades anti-histamfnicas. **'• Indice de sedacão:+ + +, alto; + +, moderado; +, baixo; +, baixo a ausente; ausente.
Grupo Terapeutico: Anti-InflamatOrios Respirat6rios corticosternides intranasais
Accties O mecanismo de accho atraves do qual os corticoster6ides reduzem a inflamageo ainda não 6 conhecido.
Indicacties Os individuos corn rinite alergica sazonal que não respondem aos anti-histaminicos nem aos simpaticomimeticos podem substituf-los por corticosterOides de forma a obter alfvio dos sintomas alOrgicos. Os corticosterOides aplicados topicamente ou administrados por via sistOmica mostraram uma alta eficatia no tratamento da rinite alOrgica. Os cordcosterOides intranasais tem sucesso no controlo dos sintomas nasais associados a rinite alárgica ligeira a moderada, mas ern casos mais graves sac) necesserios corticosterOides sistemicos. Os corticosterOides mais recentes de aplicacho tOpica em aerossol, como a beclometasona, budesonido, fluticasona e flunisolida sho altamente eficazes e tern poucos efeitos secundarios. 0 efeito terapeutico (redugho dos espir-
ros, prurido nasal, congestdo e rinorreia) 6, habitualmente, observado ao terceiro dia, embora os efeitos meximos possam ser evidentes apenas apOs duas semanas de tratamento. Se os sintomas não melhorarem apes tits semanas deve-se suspender a terapeutica. A dexametasona aplicada em aerossol intranasal tern uma alta incidéncia de efeitos sistemicos e nao a habitualmente utilizada a não ser que a terapeutica corn outros corticosterOides intranasais seja ineficaz. Para minimizar o desenvolvimento da supressão supra-renal, estes corticostereides devem ser utilizados apenas em curtos periodos no tratamento de alergias agudas sazonais. Resultados Terape-uticos 0 principal resultado terapeutico associado a terapeutica intranasal corn corticostereides é a reduce° da rinorreia, rinite, prurido e espirros.
Processo de Enfermagem Avaliacäo Initial 1. A obstrugho nasal deve ser tratada corn descongestionantes t6picos imediatamente antes do inicio da aplicagdo de corticosterOides por via intranasal. 2. Pedir ao utente para se assoar antes da aplicagdo da terapeutica intranasal.
Cortkostertiides intranasais NOME
DOSE MEDIA
GENERICO
APRESENTACAO
PARA ADULT°
Beclometasona, dipropionato
Aerosol nasal: 200 doses/embalagem
1 inalagdo (42 jug) em cada narina 2 a 4 vezes por dia
Budesonido
Aerosol nasal: 200 doses/embalagem
2 inalac g es em cada narina de manhg ea noite
Flunisolida
Inalador nasal: 200 doses/frasco
2 inalagees (50
Fluticasona, propionato
Inalador nasal: 60 e 120 doses/frasco
2 inalagries em cada narina 1 vez por dia
Mometasona
Inalador nasal: 120 doses/frasco
2 inalag g es (50 gg) em cada narina uma vez ao dia
em cada narina 2 vezes por dia; dose maxima diaria: 8 inalac g es (400 jig) em 24 horas
Planeamento Apresentagdo: Ver Quadro 27-3.
libertar a histamina, como urn antigenio que desencadeie uma reaccdo alergica antig6nio-anticorpo.
ExecuCao
Indicaccies
Dose e administraqao: Ver Quadro 27-3. Ver tambern, no
O cromoglicato 6 recomendado para utilizagdo em associacdo corn outros medicamentos no tratamento de utentes corn rinite alergica grave, para evitar a libertachb de histamina que provoca os sintomas da rinite alergica. 0 cromoglicato não tern actividade broncodilatadora, anti-histamfnica ou anticolinergica directa e não alivia a congestdo nasal. A utilizagdo concomitante dos anti-histamfnicos ou descongestionantes nasais pode ser necessdria durante a fase initial da terapeutica com cromoglicato. Uma terapeutica corn a durachio de 2 a 4 semanas 6 habitualmente necessdria para determinar a resposta clinica. A terapeutica deve manter-se apenas se houver reducdo na gravidade dos sintomas alergicos durante o tratamento.
Capitulo 10, as tecnicas de administracao de inalagOes por via nasal. Aconselhamento: Os efeitos terapEuticos, ao contrario dos descongestionantes simpaticomimeticos, nao sfto imediatos. Isto deve ser explicado antecipadamente ao utente de forma a assegurar a cooperacdo e continuacdo do tratamento corn a dose prescrita. 0 beneficio terapeutico completo requer utilizacão regular da terapeutica e manifesta-se apenas apes alguns dial, embora algumas pessoas possam necessitar de urn periodo superior a tits semanas para que se manifeste o efeito terapeutico maxim°. Preparacdo antes da administracfio: Os individuos corn obstrucho das vias a6reas devem ser encorajados a utilizar um descongestionante nasal antes da aplicacdo intranasal de corticoster6ides para assegurar uma penetragdo adequada. Estes devem tambOm ser avisados para se assoarem antes da sua utilizagào. Terapdutica de manutencdo: Apes ser atingido o efeito clinico desejado, a dose de manutengão deve ser reduzida para uma pequena quantidade necessäria ao controlo da sintomatologia. Avaliacdo Efeitos colaterais a esperar SENSACAO DE ARDOR NASAL. Este efeito colateral 6 habitualmente ligeiro e tende a desaparecer corn a ontinuacão da terapeutica. Encorajar o utente a não parar a terapeutica sem consultar o medico.
of
cromoglicato de stidio
Resultados Terapeuticos
O principal resultado terapeutico associado a terapeutica corn o cromoglicato de s6dio 6 a reducao da frequOncia da rinorreia, do prurido e dos espirros. ,q r5 7== 797 / 1.7:vi 1,7`7.,> Processo de Enfermagern
Avaliac'do Inicial 1. 0 cromoglicato de sOdio deve ser usado antes da exposicao ao estfmulo que desencadeia a crise de rinite alergica. 2. Confirmar corn o utente se foram prescritos pelo medico anti-histamihicos ou descongestionantes nasais, especialmente durante o inicio da terapeutica corn o cromoglicato. 3. 0 utente deve assoar-se antes da administracão da terapeutica nasal. Planeamento
Accdes
0 cromoglicato de sedio 6 urn anti-inflamat6rio cujo mecanismo de accdo 6 desconhecido. Inibe a libertagdo de histamina e de outros mediadores da inflamagRo. Deve ser administrado antes do organism° obter o estfmulo para
Apresentacao: Inalador nasal — 40 mg por ml em aerosso s pressurizados. Execucao Dose e administrac g o: Ver, no Capitulo 10, as tecnicas de
administracão de inaladores nasais.
S
a
•
Aconselhamento: Os efeitos terapeuticos, ao contrairio dos provocados pelas aminas simpaticomimeticas, ndo sac. imediatos. Este facto deve ser explicado antecipadamente para assegurar a cooperacão e continuagno do tratamento na dose prescrita. 0 beneficio terapOutico completo requer a utilizacdo regular e s6 se manifesta ap6s o perfodo de 2 a 4 semanas. A terapeutica deve ser continuada mesmo se utente estiver livre de sintomas. Matador nasal: Os adultos corn obstrugdo nasal devem ser encorajados a utilizar urn descongestionante nasal imediatamente antes da aplicagno do cromoglicato, para assegurar uma penetracäo adequada. Tambern devem ser aconselhados a limpar as vias aóreas de secrecOes antes da inalacão da terapeutica. 0 inalador nasal deve aplicar-se 3 a 4 vezes por dia corn intervalos regulares. A dose maxima 6 de 6 inalacOes em cada fossa nasal.
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-RS/SAO-DO CAPITULO A rinite e definida como uma inflamacào das membranas mucosas nasals. Os sinais e sintomas sâo os espirros, a rinorreia e a congestao nasal. As causas mais comuns da rinite aguda sal () a constipagào vulgar, as alergias, a infecc5o bacteriana, a presenca de corpos estranhos e a congestão induzida por medicamentos (rinite medicamentosa). O papel do enfermeiro junto destes utentes efectuar uma avaliacão inicial dos sintomas e direccionar o ensino para as tecnicas adequadas de auto-administracão e monitorizacäo da terapeutica. 0 seguimento do utente, reforcando os progressos atingidos, e importante para o sucesso da terapeutica.
Avaliacao
Efeitos colaterais a esperar IRRITACÄO NASAL. 0 efeito colateral mais comum é a irritacdo que se manifesta por espirros, prurido, ardor e congestão nasal. 0 desenvolvimento de toleräncia a irritacdo 6 habitual. Esta raramente é causa da suspensão da terapeutica intranasal.
Efeitos colaterais a comunicar BRONCOSMSMO, TOSSE. Avisar o medico se a inalagdo causar qualquer destes sintomas. Interacclies medicamentosas: Ndo estA descrita qualquer interaccno medicamentosa significativa.
EXERCICIOS-DE REFLEXAO CRITICA1. 0 Sr. Antunes aprcou fenilefrina em gotas nasais, 2 a 3 vezes por dia, durante as Ultimas 3 semanas. Veio a consulta queixando-se de agravamento dos sintomas desde o it-lido do tratamento. Qual a avaliacdo que devera ser efectuada pelo enfermeiro? 2. A Sra. D. Manuela tomou comprimidos de maleato de clorfeniramina 3 vezes por dia e refere actualmente uma sedageo consideravel. Tinha tosse produtiva que se tornou nn'o produtiva. Quais as accees de enfermagem que devem ser consideradas? 3. Um utente telefonou para o consulterio e perguntou ao enfermeiro como e que poderia ver se o inalador estava quase vazio. Qual deveria ter sido a sua resposta? 4. Explique como se deve administrar adequadamente a medicacão por via inalateria, como por exemplo a fluticasona, 2 inalacees em cada fossa nasal 1, vez por dia. 5. Efectuar o ensino adequado para administraceo de gotas nasais.
28 Medicamentos para Tratamento das Doencas das Vias Aereas Inferiores CONTEUDO DO CAPITULO Anatomia e Fisiologia das Vias Aereas Inferiores Doencas das Vias Aereas Inferiores Tratamento das Doencas em Vias Aereas Inferiores Tratamento FarmacolOgico das Doencas das Vias Aereas Inferiores Grupo Terapeutico: Expectorantes Grupo Terapeutico: AntitOssicos Grupo Terapeutico: Mucoliticos Grupo Terapeutico: Broncodilatadores Beta-Adrenergicos. Grupo Terapeutico: Broncodilatadores AnticolinOrgicos. Grupo Terapeutico: Broncodilatadores Derivados da Xantina. Anti-inflamatOnos Respiratorios Grupo Terapeutico: CorticosterOides Usados na Doenca Obstrutiva das Vias Aereas Grupo Terapeutico: Antileucotrienos Anti-InflamatOdos Diversos
Objecfivos 1. Comparar as respostas fisiologicas do aparelho respiratOrio ao enfisema, a bronquite cr6nica e a asma. 2. Descrever a fisiologia da respiracão. 3. Identificar os componentes dos gases sangufneos. 4. Enumerar as avaliaciies de enfermagem utilizadas para avaliar a condicão respiratOria de urn utente. 5. Promover o ensino de doentes que estejam a fazer terapeutica para doe/Jos das vias aereas inferiores. 6. Distinguir os mecanismos de accào dos expectorantes, antitOssicos e mucollticos. 7. Rever os procedimentos para administracao de medicacão por via inalatoria. 8. Enunciar as avaliacries de enfermagem necessarias para monitorizar a resposta terapeutica e o desenvolvimento de efeitos colaterias a esperar ou comunicar ern relacão aos expectorantes, antitOssicos e mucollticos.
9. Enunciar as avaliaceies de enfermagem necessarias para monitorizar a resposta terapeutica e o desenvolvimento de efeitos colaterais a esperar ou comunicar em relacäo aos broncodilatadores simpaticomimeticos. 10. Enunciar as avaliacties de enfermagem necessarias para monitorizar a resposta terapeutica e o desenvolvimento de efeitos colaterais a esperar ou comunicar em relacäo aos broncodilatadores anticolinergicos. 11. Enunciar os efeitos colaterais conhecidos dos derivados da xantina e relacionâ-los com as avaliacOes e intervencOes de enfermagem necessarias. 12. Referir as avaliaciies de enfermagem necessarias para monitorizar a resposta terapeutica e desenvolvimento de efeitos colaterais a esperar ou comunicar em relacao a terapeutica inalatOria com corticostereides.
Palavras athaYe ventilacâo perfu Cdo difusao celulas caliciformes doengas obstrutivas das vias aereas broncospasmo doenga pulmonar crenica obstrutiva doengas restritivas das vias aereas gasimetria arterial
saturagdo de oxigenio espirometria tosse asma bronquite enfisema expectorantes antitlissicos mucothicos broncodilataclores anti-inflamaterios
VIAS AEREAS INFERIORES ANATOMIA E FISIOLOGIA 0 aparelho respinterio e constitufdo por um conjunto de vias aereas que se iniciam corn o nariz e boca e terminam nos sacos alveolares. 0 nariz e a boca reunem-se na faringe. A faringe divide-se dando origem ao es6fago, pertencente ao tubo digestivo, e a laringe (aparelho vocal) e traqueia, do aparelho respiratOrio. A traqueia divide-se nos brOnquios principals direito e esquerdo que penetram nos pulmoes. Os brOnquios dividem-se, em cada pulmão, em muitos
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bronqufolos corn dimensees menores. Os bronquiblos subdividem-se em vdrios pequenos ductos alveolares que terminam nos sacos alveolares. Os sacos alveolares sa l ° rodeados por capilares onde circula o sangue. Os pulmoes humanos content entre 300 e 500 milhOes de alveolos, onde se efectuam as trocas gasosas, e tern uma superficie aproximadamente igual a de urn campo de tenis. As vias aereas inferiores sac) constitufdas pela laringe, traqueia, brenquios, bronqufolos e sacos alveolares (figura 28-1). A principal funcdo das vias aereas inferiores e efectuar os ciclos ventilaterios. Ventilacão é o movimento do ar para dentro e para fora dos pulmoes. Corresponde ao processo de transporte (inspiracao) de ar oxigenado para os sacos alveolares, a troca de oxigenio por diOxido de carbono nas membranes alveolares ricas em capilares sanguineos, e a expiracao de ar saturado corn dioxido de carbono. A ventilagao dos pulmoes e devida a contraccab e relaxamento dos mesculos diafragmatico e intercostais (natisculos existentes entre as costelas). Durante a inspiracao, os intisculos diafragmatico e intercostais contraem, criando um vacuo nos pulmoes, "puxando" o ar da boca e do nariz para o seu interior. Durante a expiracdo, ha um relaxamento dos masculos que permitem ao t6rax retomar a sua posicao nab expandida, forcando o ar a sair dos pulmoes. 0 fluxo de sangue das arterias pulmonares para os capilares que rodeiam os alveolos e para as veias pulmonares é chamado perfusäo. A difusäo é o processo atraves do qual o oxigenio (0 2 ) passa atraves da membrana alveolar para o
sangue existente nos capilares e o di6xido de carbono (CO2) passa do sangue para os sacos alveolares. 0 oxigenio é transportado em combinacab corn hemoglobina dos glObulos vermelhos ou dissolvido no plasma. A circulacao do sangue proporciona a distribuicao de oxigenio as celulas do corpo para a manutencao da vida. A ventilacdo e perfusao devem ser equivalentes para manter a homeostase. Os fluidos do aparelho respiratOrio tern origem nas celulas mucosas (celulas caliciformes) e nas glandulas serosas que revestem as vias aereas. As celulas caliciformes produzem urn muco gelatinoso que forma um fina camada que reveste a superficie interna da traqueia, dos brenquios e dos bronqufolos. A secrecao de muco aumenta quando ha exposicao a irritantes como o fumo, particulas em suspensao no ar e bacterias. As glandulas serosas sa p controladas pelo sistema nervoso colinergico. Quando estimuladas, as glandulas serosas segregam urn flufdo aquoso para a superficie interna da arvore brenquica, aonde se combina corn as secrecees mucosas das celulas caliciformes para formar os fluidos das vias aereas. Normalmente, os fluidos existentes nas vias aereas formam uma camada protectora da traqueia, brenquios e bronqufolos. Os corpos estranhos, como particulas de fumo e bacterias, sari incorporados nesse flufdo e empurrados para cima atraves dos duos que revestem os brenquios e a traqueia ate a laringe, sendo entao expelidos atraves do reflexo da tosse. 0 material expectorado contem secrecees mucosas pulmonares, particulas estranhas como o fumo e bacterias e
Laringe Bronquio
Traqueia Circulacäo pulmonar
Circulagâo do ar
Arterias pulmonares
Veias pulmonares Arteriolar
Bronqufolo
Vennla Alveolos
Capilares
Figura 28-1 Aparelho respiratOrio e alveolos. DesignPointe Communications/Atlanta.
e
8
cOlulas epiteliais oriundas do revestimento das vias aereas. As designagOes mais comuns dadas ao material expectorado sao: expectoracao ou escarro. Nos casos em que e expelido detnasiado muco em resultado de uma irritacdo crOnica, ha destruicao dos alias devido a inalacao crOnica de fumo, a desidratacao seta o muco, ou os anticolinergicos inibem a secrecao aquosa da glandulas serosas, o muco torna-se viscoso, espesso e forma rolhoes a nfvel bronquiolar (Figura 28-2) muito dificeis de eliminar. Este facto pode ter como consequencia a colonizacao por microorganismos patogenicos das vias at-us inferiores, o que provoca secrecao adicional de muco e o provavel desenvolvimento de uma pneumonia devido a acumulacao de bactOrias. 0 mOsculo liso da arvore traqueo-brOnquica 6 inervado pelos ramos parassimpatico e simpatico do sistema nervosa autOnomo. A estimulacao dos nervos colinergicos provoca uma constricao brOnquica e aumenta a secrecao de muco. A estimulacao simpatica dos nervos adrenegicos causa dilatacao dos brOnquios e bronqufolos e reduz os fluidos do aparelho respiratOrio. Os receptores adrenegicos beta 1 e beta 2 estao presentes, mas os receptores beta 2 predominam.
Traqueia Pulmao
Hipersecreeão de muco Edema Broncoconstricäo
Rol häo mucoso Alveolo
Figura 28-2 Factores restritivos das vias aereas. Os factores principals sa-oa hipersecregão de muco, o edema da mucosa e a brancoconstrigdo. Podem formar-se rolhães mucosos nos alve,olos. Figura de Clark1B, Queener SF, Karb VB: Pharmacological basis of nursing practice, ed 3, St Louis, 1982, Mosby-jean Booh.
DOENCAS DAS VIAS AEREAS I NFERIORES As doengas respiratOrias sac) frequentemente divididas em dois tipos: obstrutivas e restritivas. As doengas obstrutivas das vias aereas sao aquelas em que he um estreitamento das passagens aereas, corn aumento da turbulencia e da resistencia ao fluxo de ar. Essas doengas causam estreitamento das vias aereas atraves da constricao do milsculo liso (broncospasmo), edema, inflamacao das parades dos brOnquios ou secrecao excessiva de muco. Exemplos de doengas obstrutivas sac) a asma e a bronquite aguda. A doenca obstrutiva crOnica tambem 6 denominada doenga pulmonar crOnica obstrutiva (DPCO), doenca obstrutiva crOnica das vias aereas ou doenca pulmonar obstrutiva cr6nica. As doengas restritivas das vias aereas sac) aquelas em que a expansao pulmonar esta limitada devido a perda de elasticidade (por exemplo, fibrose pulmonar), ou a cleformagao Mica do t6rax (por exemplo, cifoescoliose). A bronquite crOnica e o enfisema sao exemplo de doengas pulmonares restritivas e obstrutivas, respectivarnente. As provas da funcao respiratOria foram desenvolvidas para avaliar a capacidade de ventilacao e de difusào dos pulmoes e, assim, contribuirem para o diagnOstico e para a avaliacao objectiva da melhoria ou deterioracao das condigOes clinicas do doente. 0 melhor indicador da funcao pulmonar global (ventilacdo e difusao) é a gasimetria arterial que inclui os valores da Pa0 2 , da PaCO 2 e do pH (Quadro 28-1). Para determinar a gasimetria deve colher-se uma amostra de sangue arterial que deve ser imediatamente analisada para avaliar o pH e as pressOes parciais de oxigenio, e dinxido de carbono. Outro valor räpido de obter e de forma nao invasiva é a saturacdo em oxigenio da hemoglobina. A saturacão de oxigenio (SaO 2 ) 6 a razao, expressa em percentagem, entre o oxigenio ligado a hemoglobina e a quantidade maxima de oxigenio que se pode ligar a hemoglobina (Quadro 28-1). A saturacao de oxigenio 6 avaliada com um monitor transcutaneo (oximetro) adaptado a pele para medicao continua da saturacao de oxigenio. Os estudos de espirometria sac) utilizados por rotina para avaliar as capacidades do pulmao, do tOrax e dos nnisculos respirat6rios para mobilizar os volumes de ar durante a expiracao e a inspiracan. A espirometria mede volumes de ar. Os termos usados na espirometria estao registados no Quadro 28-2. As pessoas com doenca pulmonar obstrutiva tern dificuldade na expiracao e habitualmente tem uma capacidade pulmonar total (CT) normal, diminuicao da capacidade vital (CV) e aumento do volume residual (VR). Os doentes corn doenca restritiva tern diminuicao de todos os volumes pulmonares avaliados. 0 volume expiratOrio maxima por Segundo (VEMS) e a capacidade vital forcada (CVF) sac) os parametros mais utilizado nas provas de funcao pulmonar. 0 VEMS 6 utilizado para determinar a reversibilidade da doenca das vias aereas assim como a eficacia da terapeutica corn broncodilatadores. 0 pico expiratOrio ou "Peak-Flow" nao 6 rigoroso, mas 6 pouco dispendioso e facilmente disponivel comparando com as outras provas de funcao pulmonar. Esta medicao 6 utilizada por rotina, inclusivamente no domicilio, para avaliar os beneficios da terapeutica no tratamento dos sintomas de asma aguda e crOnica. Considera-se que o doente tern uma obstrucao signi-
ficativa mas reversivel das vias aereas se houver 15 a 20% de melhoria no VEMS ou no "Peak-Flow" depois da terapéutica corn broncodilatadores. Urn dos primeiros sintomas de doenca respiratOria 0 a presenca de tosse. Esta 0 um reflexo desencadeado pela irritacdo das vias ateas. E um mecanismo protector e benefico para eliminar o excesso de secrecOes da arvore traqueo-brOnquica. Os mesmos irritantes responsaveis pela asma ou alergia podem estimular os receptores da tosse; tambern a congest5o da mucosa nasal, causando corrimento nasal posterior para a garganta, estimula a tosse. A tosse é produtiva quando ajuda a remover as secreVies acumuladas na arvore traqueo-brOnquica. E nä° produtiva quando resulta da estimulacdo repetida dos receptores da tosse por agentes irritantes, não havendo qualquer remocdo de secrecOes por meio do reflexo da tosse. A tosse excessiva, particularmente se seta e nao produtiva, nä. ° so é desconfortavel como tende a perpetuar-se porque a expulsão rapida de ar irrita a mucosa traqueo-brOnquica. A asma 0 uma doenca crOnica das vias areas que afecta mais de 17 milhOes de pessoas de todas as idades nos Estados Unidos. E a doenca crOnica mais comum em criancas e 0 responsavel por cerca de 50% das consultas de ernerencia em individuos corn idade inferior a 18 anos. Provoca, por ano, cerca de 100 milhOes de dias de restricão da actividade, 500 000 hospitalizaeOes e 5000 mortes. A asma 0 uma doenea altamente variavel ern termos de inicio e frequencia das crises, duracao dos periodos de remissào e estimulos que causam as crises. Por razOes desconhecidas, a prevalOncia de casos de asma aumentou nos Estados Unidos. A asma 0 uma doenca inflamatOria dos brOnquios e bronquiolos. E caracterizada por periodos intermitentes de obstrucdo aguda e reversivel do fluxo aereo (broncoconstric5o) provocados por inflamaeäo bronquiolar e hiperreactividade a uma variedade de estimulos. Exemplo de estimulos que podem desencadear broncospasmo e inflama-
cdo sac) as infeccOes virais respiratOrias, alergenos inalados, ar Frio, ar seco, stresse emocional e fumo. Os sintomas de asma incluem tosse, sibilos, polipneia, tiragem e um aumento na produc5o de muco. As causas exactas da asma sa-o desconhecidas. Os individuos asmaticos subdividem-se frequentemente em categorias baseadas na gravidade da doenasma ligeira intermitente, asma ligeira persistente, asma grave persistente (Figura 28-3). A bronquite crOnica 0 uma situae5o na qual a irritacdo crOnica causa inflamagão e edema corn producdo excessiva de muco, o que conduz a obstrucão do fluxo ate°. As causas mais comuns de irritacão crOnica sdo o fumo do cigarro, o p6 do trigo, a exposicao ao p0 de carvdo e a poluieão atea. Uma tosse persistente e produtiva, presente quase todos os dias, 0 um dos sinais precoces da doenca. 0 doente classic° corn bronquite crOnica tern tosse produtiva, dispneia moderada, 0 frequentemente obeso e tem uma hipOxia significativa corn cianose. A gasimetria permite confirmar a hipOxia e a acidose respiratOria. Estes doentes s5o, muitas vezes, chamados pletOricos cianosados (blue bloaters). Devido ao excesso de producao de muco e a formacão de rolhoes de muco, estao predispostos a infeccOes respiratOrias recorrentes. A medida que a doenca evolui, os doentes desenvolvem policitemia (aumento de producdo de glObulos vermelhos) para transportar oxigenio, insuficiOncia cardiaca direita (cor pulmonale) secundaria a doenea pulmonar e hipertensao pulmonar. 0 enfisema 0 uma doenea em que ha destruiedo do tecido alveolar sem fibrose. Os al's/tilos perdem a elasticidade e colapsam durante a expirack, mantendo o ar dentro do pulm5o. 0 doente classic° corn enfisema tern polipneia corn um esforgo minimo (dispneia), respira corn os labios contraidos, 0 magro devido a perda ponderal, tern um tOrax em barril corn aumento do di5metro antero-posterior por excessiva utilizack dos mOsculos acessOrios para respirar e tem escassa producdo de expectoraedo, corn pouca tosse.
Quadro 28 1 Testes Laboratoriais Utilizados na Avaliaclo da Funclo Resp ratima TESTE
VALOR NORMAL
RESULTADOS
pH
7,35-7,45 (arterial)
> 7,45 = Alcalose
PaCO1
35-45 mm Hg
< 7,35 = Acidose AlteracOes que implicam desequilibrio acido-base de origem respirat6ria
T = Hipercapnia = acidose respiratOria = Hipocapnia = alcalose respiratoria HCO;
21-28 mEq/L
Alteracties que implicam desequilibrio acido-base de origem metabrilica = alcalose metabOlica 1-= acidose metabólica
Pa02
80-100 mm Hg
Avalia a quantidade de oxigenio que passa dos alveolos pulmonares para o sangue para ser transportado para os tecidos; depende da quantidade de oxigenio inspirado Hipoxemia, hipoventilagdo = Hiperventilagao
Sa0 2
95
% Avalia a razao entre o conte6do de oxigenio na hemoglobina e a capacidade de transporte desta. Quando esta diminuida ha uma dificuldade na ligacao do oxigenio a hemoglobina ou esta a ser inspirada uma quantidade insuficiente de oxigenio.
o Estes individuos costumam ser chamados sopradores rosados (pink-puffers) devido ao facto de manterem uma oxigenacdo normal atraves do aumento da frequencia respirateria.
Tratamento das Doencas das Vias Atereas Inferiores Tosse 0 tratamento da tosse 6 de importancia secunddria; o principal tratamento deve ser dirigido a causa subjacente. Se o ar estd seco, deve ser humidificado para liquefazer as secrecees de forma a que ndo se tornem irritantes. A desidratacdo espessa as secrecees; portanto devem beber-se grandes quantidades de liquidos para ajudar a reduzir a viscosidade das secrecees. Os doentes tamb6m podem chupar rebucados para aumentar a producdo de saliva, que lubrifica a garganta e reduz a irritagdo. Se estas medidas simples tido reduzirem a frequencia da tosse, pode ser usado urn expectorante ou supressor da tosse (antittissico). 0 objectivo terapeutico é a reducdo da intensidade e frequencia da tosse, permitindo a eliminacdo adequada da expectoragdo traqueo-banquica. Nos casos graves de congestalo pulmonar, pode ser necessario administrar urn mucolitico. Asma Uma organizacdo norte-americana, o National Astma Education and Prevention Program (NAEPP) publicou «Guidelines for the Diagnosis and Management of AstmaReport 1> que recomendam os seguintes objectivos para a terapeutica da asma: manter o nivel de actividade normal; manter a funcdo pulmonar prOxima da normal; e prevenir sintomas crenicos e incemodos (por exemplo, tosse, dificuldade respiratOria nocturna, matinal ou apes urn exercicio); prevenir exercerbacees recorrentes da asma; evitar os efeitos adversos dos medicamentos da asma. Sao propostos quatro componentes para a terapeutica da asma: educacdo do indivfduo, controlo do meio ambiente, terapeutica farmacolOgica abrangente, medidas de vigildncia objectival (o use regular do peak-flow). TambOm 6 re-
comendada uma abordagem gradual da terapeutica da asma (Figura 28-3). Os medicamentos utilizados no tratamento da asma podem ser divididos em dois grupos: terapeutica de controlo de longa duracdo para atingir e manter o controlo da asma persistente e terapeutica de accdo imediata para tratamento dos sintomas e das exacerbacties. Tem uma aced° prolongada os corticostereides, o cromoglicato e o nedocromil, os agonistas beta 2 de accdo prolongada, as xantinas e os antileucotrienos. A terapeutica de accao imediata inclui os agonistas beta 2 de curta accão, os anticolindrgicos e os corticosteraides sistOmicos. Bronquite e Enfisema E comum as pessoas com doenca pulmonar obstrutiva apresentarem sintomas de mais de uma destas doencas, mas habitualmente predomina uma delas. 0 tratamento global da doenca obstrutiva 6 semelhante. Tem como principios assegurar que o doente compreende o processo da doenca, a justificacdo dos varios procedimentos utilizados no tratamento da doenca e os objectivos da terapeutica. Devem efectuar-se provas de espirometria periodicamente para avaliar o sucesso do tratamento. Os doentes tambern devem ser ensinados a alimentar-se adequadamente, praticar exercicio, praticar tOcnicas correctas de tosse, fazer percussdo toracica e drenagem postural para mobilizar as secrecees mucosas e os rolhees de secrecees, assim como eliminar factores de risco, como o fumo. Todos estes esforcos devem ser ponderados corn a percepcdo que o doente tern do que 6 qualidade de vida. Os broncodilatadores constituem uma terapeutica fundamental da doenca pulmonar crenica obstrutiva, mas a extensdo da sua eficacia depende da reversibilidade do estreitamento das vias aóreas do doente. 0 ipatrepio, urn anti-colinergico, e os agonistas beta-adrenegicos sdo igualmente eficazes como terapeutica de primeira linha podendo ser-lhes adicionada uma teofilina oral de accdo prolongada, se for necessaria uma broncodilatacäo adicional. Em alguns doentes, como aqueles que tern simultaneamente asma e DPCO, pode ser adicionado um corticOide (como a prednisona) como terapeutica de curta duracão nas exacerbacees agudas da asma. Cada urn destes farmacos deve ser
Quadro 28-2 Termmolola Utilizada em Esp rometrm TERMO
DEFINICCPES
Volume corrente (VC)
Volume de ar inspirado ou expirado durante a respiracao normal
Capacidade vital (CV)
Volume de ar expirado apes a inspiragao maxima e ate a expiragao completa
Volume residual (VR)
Volume de ar residual ap6s expiragao maxima
Capacidade residual funcional (CRF)
Volume de ar residual apes expiragao normal
Capacidade pulmonar total (CT)
Capacidade vital + volume residual (CV + VR = CT)
Volume expiratOrio maximo (VEM)
Volume de ar forgado a sair dos pulmOes com uma expiragao maxima
Volume expiratOrio maxim ° por segundo (VEMS) Capacidade vital forgada (CVF)
Volume de ar forgado a sair em 1 segundo para obter o dthito do fluxo Volume maxim ° de ar expirado com esforgo maxim ° e ap6s uma inspiragao maxima
Pico expiratOrio (Peak-Flow)
Fluxo aèreo maxim ° produzido durante uma expiragao forgada
Tratamento da Asma em Adultos
Tratamento (deve incluir a educacio do doente)
Caracteristicas Clinicas
Nivel 1 Asma ligeira intermitente • Sintomas intermitentes de curta duracao • <1-2 vezes/semana • Sintomas nocturnos • <1-2 / mes • Assintomatico entre epis6dios • PEFR ou VEMS • >80% previsto • <20% variabilidade
Nivel 2 Asma ligeira persistence • Breves sintomas persistentes • Sintomas >2 vezes/ semana mas <1 vez/dia • EpisOdios nocturnos >2 / mes • Exacerbagees podem afectar actividade • PEFR ou VEMS • >80% previsto • >20-30% variabilidade de PEFR
Medicamentos de acceo repida
Resultados
Medicamentos de controlo de longa duracao • Sintomas controlados • Valores de PEFR ou VEMS6ptimos para o doente
• Inalagao de agonista [32 de accao rapida (nao mais que 2 vezes/ /semana)
• Reducão da variabilidade do PEFR • Nivel de actividade normal
• CorticosterOides inalados em pequenas doses ou
• Inalacao de agonista pa de acceo Mpida, quando necessario
• Cromoglicato ou nedocromil inalados ou
• Teofilina de libertacdo retardada ou
• Antileucotrienos
• Raramente acorda durante a noite • ExacerbacOes não frequentes • Reducão da frequencia dos agonistas P2 inalados em SOS
1
6,
NOTA:
Nivel 3 Asma moderada persistente • Sintomas diarios • Uso diario de agonistas P2
• Exacerbacties afectam actividade • Exacerbacees > 2 vezes/ /semana; podem durar dias • Sintomas nocturnos > 1 vez/semana • PEFR ou VEMS • > 60% mas < 80% previsto • Variabilidade de PEFR > 30%
Nfvel 4 Asma grave persistente • Sintomas continuos • Nivel de actividade I imitado • ExacerbagOes frequentes • Sintomas nocturnos frequentes • HospitalizagOes ocasionais • PEFR ou VEMS • < 60% previsto • > 30% variabilidade
• Inalagao de agonista de accdo rapida (SOS, ate 3-4 vezes por dia)
• Inalagao de agonista 0, de accao rapida (SOS, ate 3-4 vezes por dia)
• Anti-inflamathrios • Inalacao de corticosterdides (3-6 inalacees 2 vezes por dia) • Cromoglicato ou nedocromil (2 inalacOes 4 vezes por dia)
• Anti-inflamatOrios • inalacão de corticosteraides (2-6 inalagOes 3-4 vezes por dia) • Cromoglicato ou nedocromil (2 inalacães 4 vezes por dia)
• Uma vez atingido o controlo em qualquer nivel, pode tentar-se uma reducao cuidadosa da terapeutica para definicao da terapeutica minima requerida para manter o controlo.
• Teofilina de libertacäo lenta e/ou • p agonistas orals e/ou • Inalagao de p agonistas de longa duragao e/ou • Considerar ipratrapio
• Teofilina de libertacão lenta e/ou • 3 agonistas orais e/ou • Inalacao de flagonistas de longa duracao e/ou • Considerar ipratrapio
• 0 utente deve estar ciente dos sintomas de agravamento e da forma de os controlar.
• Corticosteraides orals (dias alternados ou dose Onica dada)
Melhores resultados passive's • Minima de sintomas • Minima necessidade de inalagao de agonistas p em SOS • Minima limitagao da actividade • 0 melhor PEFR para o utente • Minima variabilidade da PEFR • Mimed) minimo de efeitos adversos devidos aos medicamentos
Figura 28-3 Controlo por niveis da asma crOnica em adultos. 0 tratamento é escalonado para o nivel terapèutico seguinte se o controlo nab for atingido com a utilizagdo adequada da medicagdo do nivel actual. A terapeutica passara para um nivel inferior ou havera reducao das doses caso tenha sido atingido o efeito desejado e mantido durante varias semanas neste nivel. A reducao da terapeutica e desejAvel para identificar a dose minima de terapeutica necessaria para manter os efeitos desejados. VEMS, Volume expiratario maxim° por Segundo, PEFR, Velocidade do fluxo do pico expiratOrio; SOS, se necess grio. Modificado de National Institutes of Health, National Heart, Lung And Blood Institute: Guidelines for the diagnosis and management of ashma (NIH publication no. 97-4051A), Washington, D.C., 1997, Author.
rearinfertOre usado sequencialmente e os doentes devem ser reavaliados em cada etapa, antes de ser adicionado urn novo medicamento. Se a espirometria nao revela melhoria com urn determinado medicamento, este deve ser suspenso para evitar os seus efeitos colaterais. A terapeutica corn oxigenio tambem pode ser utilizada se o doente tiver hipoxemia cronica nocturna ou induzida pelo exercicio, ou se tiver uma exacerbacao aguda da sua doenca obstrutiva e a Pa0 2 for inferior a 55 mm Hg. As doses normais sec) de 2 a 3 litros por minuto. Os doentes devem ser avisados para nao aumentarem a dose de oxigenio porque quem tern DPCO depende de determinado teor de CO 2 no sangue para estimular a respiraceo. 0 aumento significativo da Pa0 2 reduz o teor de CO 2 causando hiperventilacao.
Tratamento FarmacolOgico das Doencas das Vias Aereas Inferiores Acg des e Indicaceies Os expectorantes fluidificam o muco estimulando a secreceo de fluidos lubrificantes naturals pelas glandulas serosas, cujo fluxo ajuda a liquefazer o muco espesso que pode format- rolhoes que obstruem os bronqufolos. Com a combinacdo da accao ciliar e da tosse, a expectorageo é expelida do sistema bronquiolar. 0 expectorantes sao utilizados para tratar tosses net produtivas, bronquite e pneumonia, nas quais os rolhoes de muco inibem a expulsao dos elementos irritantes e bacterias que causam a bronquite ou a pneumonia. Os supressores da tosse (antittissicos) actuam atraves da supressào do centro da tosse no cêrebro. Sao utilizados quando a tosse a seca, nao produtiva. Estes medicamentos nao inibem completamente a tosse mas reduzem a sua frequencia e suprimem os espasmos severos, o que permite urn repouso adequado a noite. Em circunstencias normais, nao é correcto suprimir a tosse produtiva. Os mucoliticos reduzem a espessura e viscosidade das secrecees pulmonares, actuando directamente nos rolhoes mucosos e causando a sua dissoluceo. Este facto facilita a remoceo das secrectes atraves de aspiracao, drenagem postural e tosse. Os mucoliticos sao mais eficazes na remocão dos rolhoes mucosos que obstruem as vias aereas traqueo-brOnquicas. Sao utilizados no tratamento de individuos com doenca pulmonar aguda ou crenica e antes ou apes a broncoscopia, assim como apes a cirurgia toracica e como parte do tratamento dos traqueostomizados. Os broncodilatadores relaxam o milsculo liso da arvore traqueo-bronquica. Este facto permite aumentar a abertura dos bronquiolos e dos ductos alveolares, o que reduz a resistencia ao fluxo aereo dos sacos alveolares. A asma e a bronquite causam obstruceo reversivel das vias aereas. A constriceo das vias aereas associada ao enfisema 6 mais ou menos reversivel dependendo da gravidade e duracao da doenca. Os principals broncodilatadores utilizados nas doencas obstrutivas incluem os beta-adrenegicos, os aerossois anticolinergicos, e os derivados da xantina. Os anti-inflamatarios tem urn papel importante no tratamento da asma ao reduzirem a inflamacao. Os corticoides sao os anti-inflamat6rios mais eficazes. Os mais utilizados sao os inalaterios porque colocam o medicamento no local
de inflamacat com o minimo de efeitos colaterais sistemicos. Dependendo da frequencia e gravidade de crises agudas, alguns asmaticos requereram apenas pequenas doses de esteroides sistemicos, habitualmente a prednisona, durante uma a duas semanas. Urn doente ocasional corn asma pode necessitar de terapeutica corn corticostereides em dias alternados ou mesmo diariamente, para controlo da sintomatologia. Todos os esforcos devem ser feitos para optimizar outras formas de tratamento antes de recorrer a utilizaceo regular sistemica de corticostereides, devido aos seus potenciais efeitos colaterais. Outros anti-inflamaterios utilizados sat) os antileucotrienos, o cromoglicato e o nedocromil. Os antileucotrienos sao urn novo subgrupo dos anti-inflamatorios que bloqueiam a formageo de leucotrienos, componentes do processo inflamated° que provocam a broncoconstriceo. 0 mecanismo exacto atraves do qual o cromoglicato e o nedocromil ajudam a controlar a asma nao a conhecido, pois net tern propriedades broncodilatadoras e sao intiteis ern pessoas corn doenca pulmonar crenica obstrutiva.
Processo de Enfermagem 0 enfermeiro deve compreender o funcionamento normal do aparelho respiraterio antes de proceder a avaliacdo das alteracties fisiopatolOgicas do aparelho respiratOrio, como a asma, a bronquite crenica e o enfisema. Avaliac5o Histdria dos sintomas respiratdrios: • Que sintomas pul-
monares teve o indivicluo (por exemplo: alergias ern crianca ou em adulto, infeccees pulmonares, pneumonia, tuberculose, traumatism° toracico, cirurgias)? • Em que ambience trabalha? Perguntar sobre a exposicao a alergenos como p6 ou qulmicos. • Perguntar detalhes ern relacao ao fumo ou a exposigeo a ambientes de fumo. Os habitos tabasicos habitualmente sao registados em macos e anos. [Multiplicar o nemero de maws de cigarros fumados por dia pelo nemero de anos de fumo. Por exemplo: se urn individuo fuma um mac° e meio de cigarros por dia durante 20 anos, diz-se que fumou (1 1/2 x 20 = 30) 30 unidades/ano.] • He uma histeria familiar de doenca respirateria? Se afirmativo, obter detalhes (por exemplo: diagnestico da doenca, indivicluos afectados). Histdria da terapeutica respiratdria: • Que medicamentos tomou o indivitluo, quer sejam prescritos ou de venda livre, no passado para o tratamento de problemas respiraterios iguais ou semelhantes ao actual? Ha alguns medicamentos, como a aspirina ou os anti-inflamaterios nao esteroides (por exemplo, ibuprofeno), que percipite uma crise de asma? • Qual a eficacia que estes medicamentos tiveram no tratamento dos problemas respiratorios anteriores? Descriodo dos sintomas actuais: • Qual é a queixa principal? • Quando comecaram os sintomas? 0 doente tem alguma ideia do que os desancadeou? • Pedir para descrever os sintomas que desencadearam a patologia. Que efeitos tern os sintomas na capacidade do utente para efectuar as suas actividades Avaliacäo respiratOria: NOTA: A extensao do exame pulmonar (inspecgdo, palpacao, percussão e auscultageo) deve
•
ser adaptada ao conhecimento e pericia do enfermeiro (por exemplo, estudante, enfermeiro em estagio, ou enfermeiro graduado). • Observar o aspecto geral do doente e o grau de dificuldade respirat6ria. Adaptar a avaliacao e dar prioridade ao exame objectivo de acordo corn o grau de dificuldade respirat6ria presente. • Avaliar e registar os sinais vitais. • Padrao respirat6rio: Avaliar a frequencia, profundidade e regularidade da respiragao do paciente. A frequancia respirat6ria normal é, aproximadamente, de 14 a 22 ciclos por minuto nos adultos e ate 44 ciclos nos lactentes. • Uma respiragao superficial e rapida pode ser causada pela elevacao do diafragma, doenca pulmonar restritiva ou dor pleuritica. • A respiragao profunda e rapida pode ser causada pelo exercicio, ansiedade, ou acidose metabOlica. A respiragao de Kussmaul a caracterizada por uma inspiragao profunda associada a acidose metabOlica. Pode ser rapida, normal ou lenta. Esta associada corn maior frequencia a doentes em cetoacidose diabOtica. • A respiragao associada a doenca pulmonar obstrutiva 6 caracterizada por uma fase expiratOria prolongada devido ao aumento da resisténcia das vias at- 1°as. Se a frequAncia respirat6ria aumentar, o doente tern falta de tempo para uma expiracäo completa. 0 tOrax expandese mais que o habitual ficando o ar retido e tomandose a respiragao mais superficial. • A respiragao de Cheyne-Stokes 6 uma respiragao de padrao della) corn periodos de inspiracao profunda alternando com periodos de apneia. As criangas e os idosos apresentam normalmente este padrao respirat6rio enquanto estao a dormir. Outras causas sao insuficiencia cardiaca, depressao respirat6ria induzida por medicamentos, uremia e AVC. • Tosse: Registar se a tosse 6 produtiva ou nao produtiva. Registar a cor, quantidade e consistancia da expectoragao, assim como o facto de ser espumosa ou conter sangue (hemoptise). • Estado mental: A medida que o nivel de oxigënio diminui no organismo e se acumula dioxido de carbono, o estado mental comeca a deteriorar-se desde o estado de alerta ate uma lentificacao progressiva da funcdo cerebral (vigilia -+ agitamorte). cab —> sonolencia -, inconsciencia Inspecedo
• Cor da pelt 0 doente tern uma pale de cor normal ou esta cianetico? Onde 6 visivel a cianose? A cianose periferica define-se como uma cor azulada numa area isolada do corpo (como os 16bulos das orelhas, os p6s, os dedos dos p6s ou os dedos das maos). A cianose central indica uma carencia geral de oxigOnio na hemoglobina. A totalidade do corpo tem uma tonalidade azulada. E mais rapidamente observada nos labios e nas membranas mucosas da boca. • Dispneia: Verificar-se a dispneia se desencadeou em repouso ou durante o exercicio. Observar o padrao respirat6rio (por exemplo, labios cerrados, esforco para expirar). • Envolvimento muscular: Elevagao dos ombros, tiragem intercostal e utilizacao dos masculos abdominais estao associadas a doenca respirat6ria avancada. • Postura: As pessoas dispneicas habitualmente sentam-se direitas ou inclinam-se para a frente, descansando os co-
tovelos nos joelhos. Esta posicao ajuda a uma maior expansao toracica. • Contorno do t6rax: Anotar as alteracties no contomo do tOrax, o Wax em barril (aumento do diametro antro-postenor), cifose ou escoliose. • Dedos em baqueta de tambor: Avaliar o achatamento ou aumento do Angulo entre a unha e a base da unha. Os dedos em baqueta de tambor tem muitas causas, incluindo a hip6xia e a neoplasia do pulmao. Palpaedo: Efectuar a palpacao do tOrax tendo em atencao a presenca de areas macicas ou dolorosas, massas, aumento ou diminuicao dos frêmitos tacteis. Atender a diminuicao da expansao da parede toracica durante a inspiracdo. Percussfio: Registar a presenca de macicez, hiperressonancia e a exercursao diafragmatica. Auscultagdo: Efectuar a auscultacao pulmonar toracica. Verificar a intensidade, o grau e duragao das faces inspirat6ria e expirat6ria. Identificar a presenca de ruidos adventicios (por exemplo, fervores, roncos ou sibilos). Estao presentee na fase inspiratOria, na expiratriria ou em ambas? Qual a sua localizagao? Desaparecem corn urn inspiragao profunda ou com a tosse? Existe broncofonia ou egofonia? Avaliacdo cardiovascular: De acordo corn os sintomas e b diagnastico, realizar avaliacao cardiovascular. Ver, no Capitulo 21, o processo de enfermagem relativo a insuficiôncia cardiaca. Avaliaedo psicossocial: Fazer perguntas especificas sobre a presenca e grau de depressao, ansiedade e isolamento social resultantes do processo de doenca, assim como respostas adptativas ou de ma adptacao. Indentificar os sistemas de suporte que possam ajudar a providenciar os cuidados ao individuo. Elementos Iaboratoriais a de diagnOstico: Rever os resultados das provas de funcao pulmonar, gasimetria, exames hematolOgicos, exames da expectoracao e radiografias do tOrax que sejam adequadas ao diagnfistico.
• • • •
Diagntisticos de Enfermagem Limpeza das vias aereas, ineficaz (indicacao) Intolerancia a actividade (indicagao) Trocas gasosas, compromisso (indicagao) Padrao respirat6rio, ineficaz (indicacao)
Planeamento Descried° dos sintomas actuais: Individualizar o piano
de cuidados de forma atender ao grau de dispneia, tosse, dor, fadiga, alteracao do padrao de sono, necessidades nutricionais e outros factores relevantes. Medicamentos: • Requisitar os medicamentos prescritos e regista-los na folha de terapautica. Efectuar uma avaliacao direccionada a intervalos regulares de acordo corn o estado do doente, de forma a determinar a eficdcia e os efeitos colaterais a esperar e comunicar. • Assegurar que os medicamentos prescritos em SOS (de acordo corn a necessidade) estejam disponiveis para serem utilizados. • Planear um ensino adequado em relacao as tecnicas de administracdo da medicacao e a prdpria medicacao.
'vitt) darIP Hidratac5o: Registar no piano de cuidados as recomendacOes em relagao a administracao de liquidos de forma a manter o grau de hidratacao de acordo coal os diagndsticos coexistentes (por exemplo, insuficiancia cardiaca). Providenciar a utilizacao de vaporizador ou desumidificador, se necessario. Avaliacâo respiratOria e cardiovascular: Programar a avaTina° respiratOria e cardiovascular pelo menos uma vez por turno, ou mais frequentemente se o estado do individuo 0 justificar. Estudos laboratoriaisidiagnOstico: Realizar estudos laboratoriai s (por exemplo, recolha de expectoracao, gasimetria, provas de funcao pulmonar, hematologia e radiografias do torax). Durante uma crise aguda de asma deve avaliar-se continuadamente a funcao respiratOria, atraves da oximetria de pulso e da saturacao de oxigenio. Comparar as provas da timed() pulmonar corn os valores normais e transmitir ao medico os resultados que se encontrem fora dos parametros estabelecidos. ExecucAo
• Efectuar uma avaliacao fisica do individuo de acordo corn as normas da instituicao (por exemplo, de 4 em 4 ou de 8 em 8 horas dependendo do estado do utente). • Ajudar o utente, consoante as suas necessidades, a efectuar o autocuidado e outras actividades. Atender ao grau de dificuldade ou dispneia, observados corn e sem oxigenio. • Administrar oxigenio Segundo a perscricao e ern SOS. • Administrar os tratamentos e medicamentos prescritos que possam aliviar a sintomatologia e proporcionar um nivel maximo de conforto. • Encorajar a actividade fisica, se prescrito. Nao permitir que o utente pratique esforcos excessivos ou se cause. • Instituir medidas para reduzir a ansiedade. Apoiar o utente de forma a manter-se calmo. Educacdo para a saiide
Evitar os irritantes ambientais: 0 fumo, o pOlen, e os
poluentes do ambiente agravam com frequencia as doencas respiratOrias. Verificar se em casa ou no local de trabalho existem alergenos que possam precipitar ou agravar uma crise de asma. Os medicamentos, so por si, nao aliviam os problemas; o controlo dos factores que desencadeiam as crises é de importancia primordial. Exercicio e actividade: A fadiga e a dispneia que dela resulta podem requerer adaptacao na actividade fisica, assim como na actividade profissional. Apoiar o utente em relacao as suas preocupaceies. Planear periodos de repouso alternando com periodos de actividade. Proporcionar oxigenacao antes e durante as actividades, de acordo com as necessidades. Nutricao: • E importante uma dicta equilibrada que previna um aumento ou uma perda excessiva de peso. • Encorajar os utentes corn dispneia a comerem pequenas refeicOes fraccionadas durante o dia. • Nos individuos com DPCO que necessitam de oxigenio, este pode ser administrado por sonda nasal durante as refeicees. • Os utentes que tem crises de asma durante ou ap6s a ingestao de batatas cozinhadas, camarao ou frutos secos ou quando bebem cerveja ou vinho, devem evita-los.
Prevencdo de infecedes: • Encorajar os utentes a evitar
a exposicao a individuos que estejam infectados; praticar uma boa higiene, como a lavagem das mks; repousar de forma adequada; e eliminar as secrecOes adequadamente. • Devem procurar apoio medico quando se manifestam os sinais mais precoces de infeccao (por exemplo, aumento da tosse, aumento da fadiga, dispneia, elevacao da temperatura ou alteracao das caracteristicas das secrecOes). • A vacinacao anual contra a gripe e recomendada em pessoas corn asma persistente. Aumento da ingestao de liquidos: A nä° ser que esteja contra-indicado, encorajar o utente a aumentar a ingestao de liquidos bebendo 8 a 10 copos de agua por dia. Este facto ajudara a diminuir a viscosidade das secrecOes. Elementos ambientais: Os individuos que tern dificuldade respirat6ria podem beneficiar de uma temperatura adequada, da humidificacao do ar, ou da ventilacao do meio ambiente. A hidratacao do ar atraves de urn humidificador vaporizador pode aliviar rapidamente a secura das mucosas nasais ou da garganta. Tecnicas de respiraqäo: Se prescrito pelo medico, ensinar a drenagem postural e a respiracao corn os labios cerrados ou a respiracao abdominal e tosse. Recordar os valores do peakflow e instituir os tratamentos prescritos. Padräo de sono: Analisar as adaptacdes que o individuo pode fazer nas suas rotinas diarias, de forma a assegurar urn repouso adequado. A medida que a doenca evolui, pode ser necessario dormir com a cabeceira mais elevada. Cornportamento psicossocial
• Encorajar a discussao aberta dos medos do individuo e das suas expectativas em relacao a terapeutica. Analisar as expectativas da terapeutica (por exemplo, nivel de exercicio; grau de alivio da dor, se presente; tolerancia; frequencia da utilizacao da terapeutica; alivio da dispneia; capacidade para manter as actividades da vida diaria e as actividades profissionais; outros elementos relacionados pela patologia subjacente). • Identificar os individuos que apoiam o doente e que podem ajuda-lo durante os periodos de dificuldade respirat6ria e dar-lhes conhecimento dos sistemas de apoio disponiveis na comunidade, como as associacOes de enfermeiros de apoio domiciliario e as agencias de prestacao de cuidados no domicflio. Medicamentos
• Explicar o objectivo e o metodo de administracao de cada medicamento prescrito. Confirmar se o individuo cornpreende o metodo de administragao do medicamento (por exemplo, terapeutica corn aerossois, doseadores, nebulizadores, use do "peak-flow"). Devem ser explicados os cuidados e limpeza do equipamento utilizado para administracao de medicamentos nas via aareas de forma a evitar a proliferacao das bacterial. • Quando se administra um medicamento atraves de aerosol a uma crianca ou idoso, confirmar se o utente tern a forca e habilidade necessarias para operar com o equipamento antes deste ter alta. Quanto ha descoordenacao motora ou quando a forga muscular ilk) esta completamente desenvolvida, como nas criancas pequenas, ou quando ha uma diminuicao na destreza muscular nos mais velhos, pode ser benefica a utilizacao de uma camara expansora para administracao de medicamentos por via inalatäria (Figura
0
28-4). Pedir ao individuo que demonstre o use do doseador. Confirmar se expira completamente antes de iniciar a primeira inspiracão do medicamento e se sustem a respiragdo durante cerca de 10 segundos. Sempre que a prescricao inclui urn brondilatador e urn esterOide, deve administrar-se primeiro o broncodilatador e esperar alguns minutos antes de administrar o medicamento seguinte. Iste permite que ocorra broncodilatacao antes do medicamento seguinte ser administrado, favorecendo que este atinja melhor as vias aereas mais inferiores. Avisar o indivfcluo de que deve bochechar antes de inalar o corticosterOide. • A oxigenioterapia deve ser explicada com detalhe. Urn doente que esta continuamente hip6xico deve compreender que ndo é benefico e pode ser perigoso aumentar o fluxo de oxigenio acima do prescrito. • Os individuos que fazem terapeutica coin teofilina devem compreender a importancia de fazerem os estudos laboratoriais para avaliarem os seus niveis sericos. Como o fumo do cigarro pode aumentar a concentracdo sangufnea deste medicamento, o individuo deve tambem compreender a necessidade de alterar os seus hdbitos de fumar ou de parar de fumar. • Confirmar se o individuo compreende a utilizacäo adequada do broncodilatadores e dos anti-inflamatOrios prescritos. Os medicamentos prescritos para utilizacdo em SOS ou durante uma crise aguda de asma devem ser explicadas corn detalhe. Ensinar o doente a verificar se o inalador esta cheio ou vazio. Remover o inalador e colocar o recipiente de metal dentro de agua. Se este estiver cheio vai ao fundo; se estiver quase vazio flutua. Promocão
e manutencdo da saiide
• No decurso do tratamento abordar a informacdo relativa medicacdo, a importancia da higiene adequada das vias aereas, a necessidade dietetica e de hidratacdo, os exercicios respiratOrios, o exercfcio fisico, a higiene pulmonar, o control° do meio ambiente, a necessidade de equilibrar as actividades de acordo com as capacidades, a reducdo do stresse e a forma como estas atitudes podem beneficiar o doente. • Procurar cooperack e compreensao em relack aos seguintes pontos para que a adesao a medicacäo seja aumentada: nome do medicamento, dose, via e hora de administracalo, efeitos colaterais a esperar e a comunicar. • Pedir ao doente que faca urn registo escrito (ver a Folha de Registo e de Avaliacao da Terapeutica neste Capitulo)
dos pardmetros a monitorizar (tans como respiracao, pulso, peso didrio, grau de alivio da dispneia, tolefancia ao exercfcio e secrecOes) assim como da resposta a terapeutica prescrita. Encorajar o doente a trazer este registo a cada consulta e a contactar o medico se a dispneia ou os sibilos persistirem apesar da terapeutica.
TRATAMENTO FARMOCOLOGICO DAS DOENCAS DAS VIAS AEREAS INFERIORES
Grupo Terapeutico: Expectorantes
guaiafenasina 41 49 Accties
A guaiafenasina e um expectorante que actua atraves do aumento da producdo de fluidos no aparelho respiratOrio. 0 aumento do fluxo das secrecOes diminui a viscosidade do muco e promove o rnovimento dos ethos. A combinacdo da actividade ciliar e da tosse permite uma melhor expulsao da expectoracdo. Indicacties
A guaiafenasina e utilizada para alivio sintomatico de situagOes caracterizadas por existencia de tosse nä. ° produtiva e seca assim como para remover rolhOes de muco das vias respiratOrias. Nestas situacOes incluem-se as constipacees, bronquite, laringite, faringite e sinusite. Habitualmente, a guaiafenasina é associada a broncodilatadores, descongestionantes, anti-histaminicos ou antittissicos para ajudar a tosse nä° produtiva a tornar-se mais produtiva. E mais eficaz se o utente estiver bem hidratado na altura da terapeutica. A guaiafenasina näo deve ser administrada a pessoas corn tosse seca persistente por urn period° superior a uma semana; se a tosse for seca persistente, como a que acompanha a asma, a bronquite ou o enfisema, ou acompanhada por produck excessiva de expectoracdo. As situacries referidas podem ser indicativas de problemas mais graves para os quais se deve procurar apoio medico. Resultados Terapduticos
Os principais resultados terapeuticos a esperar do tratamento corn a guaiafenasina sac) a reducao de frequencia da tosse rid° produtiva.
Inalador 111-.."-■■••••"--••-o^.--W
Processo de Enfermagem
Camara expansora
Avaliacào Inicial Registar as caracteristicas da tosse antes do infcio da terapeutica. Planeamento Apresentagão*: PO – Comprimidos de 100, 200 e 600 mg. Capsulas de 200 e 300 mg e xarope a 100 e 200 mg por
Figura 28-4 Utilizagdo da cemara expansora.
* Em Portugal apenas esta disponivel em associagOes, sob a forma de xarope e supositdrios (N.R.).
5 ml. Esta tambern disponfvel para utilizacdo individual em combinack corn pseudo-efedrina, dextrometorfano, fosfato de codefna e fenilpropanolamina. Execucao Dose e administra0o: Adultos: PO – 100 a 400 mg cada
4 ou 6 horas. Nao exceder 2400 mg por dia. Criancas: PO – Idades compreendidas entre 6 e 12 anos, 100 a 200 mg cada 4 horas. Nao exceder 1200 mg por dia. Idades entre 2 e 6 anos, 50 a 100 mg cada 4 horas. Ndo exceder 600 mg por dia. Ingestao de liquidos: Manter a ingestdo adequada de 8 a 12 copos de 200 ml de agua diariamente. Humidifica0o: Sugerir a utilizack de urn humidificador.
Execucäo Dose e administraqao: Adulto: PO – solucdo: 0,3 ml (300
mg) ou 0,6 ml (600 mg) diluillos num copo de dgua, sumo de fruta ou leite 3 a 4 vezes por dia. Xarope: 5 a 10 ml tres vezes ao dia. Tomar corn alimentos de forma a minimizar a irritack gdstrica. Ingestao de liquidos: Manter a ingestdo de liquidos de 8 a 12 copos de dgua diariamente. Humidificacao: Sugerir a utilizack em simultáneo de um humidificador. Provas de fungdo tiroideia: A utilizagdo durante um longo perfodo pode induzir o bOcio, particularmente em criancas com fibrose quistica. Informar sempre o medico da utilizacdo dente produto se houver necessidade de fazer avaliack de funcdo tiroideia.
Avafia (do Efeitos colaterais a esperar DESCONFORTO GASTRINTESTINAL, NAUSEAS, WIMITOS. 0
Ava I lack) de-
senvolvimento destes efeitos colaterais a raro. Interacceies medicamentosas
Ndo estdo descritas interaccOes medicamentosas significativas.
9
iodeto de potassio
de
Efeitos colaterais a esperar NAUSEAS, V6MITOS, DIARREIA. OS sintornas sdo habitualmente ligeiros. Administrar a terapeutica corn alimentos ou kite de forma a minimizar a irritacdo gastrica. Se os sintomas se tornarem incomodativos, devem ser comunicados ao medico.
Interacciies medicamentosas SUPLEMENTOS DE POTASSIO, SUBSTITUTOS DO SAL, DIURMICOS
NAO administrar com diureticos poupadores de potassio (amiloride, triantereno, espironolactona). Mao utilizar suplementos de potassio ou substitutos do sal que sdo ricos em potassio, devido ao perigo dos efeitos da hipercaliemia. LITIO, ANTITIROIDEUS. A utilizacdo concomitante com lftio e antitiroideus (metimazol e propiltiouracilo) podem ter como consequencia o hipotiroidismo. POUPADORES DE POTASSIO.
Acciies
O iodeto de potassio actua como expectorante estimulando o aumento da secreck das glfindulas bronquicas de forma a diminuir a viscosidade do muco, facilitando o expelir das secregOes mais secas e espessas que estejam a bloquear os bronqufolos. Indicagoes
soluciies salinas
0 iodeto de potassio pode ser utilizado no tratamento sintomatico das doencas pulmonares crOnicas, como a asma brenquica, bronquite e enfisema pulmonar, nas quaffs estd presente muco excessivo. E utilizado frequentemente em combinacdo corn broncodilatadores, aminas simpaticomimeticas e antinissicos para uma remocdo mais eficaz do muco.
Acgties As solucOes salinas actuam atraves da hidratacdo do muco, reduzindo a sua viscosidade.
Resultados Terapeuticos
IndicagOes
Os principais resultados terapeuticos a esperar sdo a reducdo da viscosidade do muco facilitando a tosse produtiva para remover a expectoracdo acumulada.
As solucOes salinas tern vdrias concentragOes e podem ser expectorantes eficazes quando administradas atraves de nebulizack. Quando administradas atraves de inalacdo, as solugOes salinas hipotOnicas (cloreto de sOdio a 0,45%) proporcionam uma penetracdo mais profunda nas vias aereas e e as hipertdnicas (1,8% de cloreto de sOdio) hidratam e estimulam a tosse produtiva atraves da irritacdo das vias aereas. As solucOes salinas isotOnicas (cloreto de sOdio a 0,9%) administradas por nebulizacdo sdo utilizadas para hidratar as secregOes respiratdrias. Por vezes sdo prescritas gotas nasais salinas a pessoas corn congestdo nasal secunddria a diminuicdo da humidificano para limpar as fossas nasais e facilitar a respiracdo.
Processo de Enfermagem
Avaliacdo Inicial 1. Registar as caracterfsticas da tosse antes do inkio da terapeutica. 2. Perguntar as mulheres se estdo gravidas antes da adminisUndo. A utilizack excessiva de produtos contendo iodo pode provocar bficio no recem-nascido. Planeamento
4,0,
Apresentacão*: PO – Solucdo de 1 g/ml em recipientes de
30 mg e 237 ml. Xarope: 325 mg por 5m1 em frascos de 480 ml.
• Em Portugal apenas estd disponlvel em associacOes sob a forma de xarope (N.R.).
FOLHA DE REGISTO E DE AVALIAGIA0 DA TERAVEUTICA MEDICAMENTOS
Medicamentos pars tratamento de doengas respiratOrias
QUANTIDADE
HORA DE ADMINISTRACAO
Nome Medico assistente Telefone de contacto Proxima consulta*
DIA DA ALTA
PARAMETROS "Peak Flow"
Manha
COMENTARIOS
Um
Meio-dia Tarde N.° de vezes que é efectuada por dia (p.e., 8 h, 14 h)
Drenagem postural
Produtiva, näo produtiva Frequente, intermitente
Descricão da tosse
SecregOes: Cor SecrecOes: espessas, flufdas
Como se sense ho hoje j (Registe 2 vezes por dia) mai A melhora I I 10 5
Manha
I
Actividades da vida diaria
I 5
r
Tarde
I Subir L_) escadas Andar L_) quarteinies Pode efectuar as actividades diarias Sim/Ndo
Padrao de dor
Dificuldade em respirar
Dor no lado E (esquerdo) ou D (direito) Dora inspiracao = I Dora expiracSo = E Dorme corn L_) almofadas Dificuldade no esforco Dificuldade durante a stresse Dificuldade quando ern repouso
Apetite roue, I 10
Dimlnuido I 5
Manha
Manha
Manha
Manha
Manha
sem
Nivel de exercfcio: Grau de cansace c m o exercfcio Normal Extremo Modrrado 10
Manha
Normal I
Por favor traga esta folha quando recorrer aos services de sagcle. Use o verso da folha para outras informacges.
Tarde
Tarde
Tarde
Tarde
Tarde
Tarde
NOME GENÈRICO
APRESENTAErit0
DOSE MEDIA PARA ADULTOS
Codefna*
Comp.: 15, 30, 60 mg
10-20 mg cada 4-6 horas
Dextrometorfano
Xarope: 10 mg/ 5 ml
10-30 mg cada 4-8 hr; nao exceder 60-120 mg/ 24 hr
Difenidramina ldidrocodona*
Xarope: 14 mg/ 5 ml
25 mg cada 4 hr; nao exceder 150 mg / 24 hr 5 mg cada 4-6 hr
* Ingrediente frequente dos antitdssicos em associacão.
Resultados Terapeuticos Os principals resultados terapauticos a esperar da terapautica corn solucao salina nas vias adreas superiores e inferiores sao os seguintes: • Hidratacao e lubrificacao das membranas mucosas diminuendo a irritagao provocada pela secura. o Tosse mais produtiva devido a diminuicao da viscosidade do muco.
Processo de Enfermagem Avaliacao Inicial Registar as caracteristicas da tosse antes do inicio da terapautica.
significativas. Este facto é prejudicial durante o dia, sobretudo ern individuos que tenham que estar mentalmente alerta, mas torna-o urn excelente supressor da tosse durante o Sono. Como outros anticolintgicos, a difenidramina nab deve ser administrada a pessoas corn glaucoma de fingulo fechado ou corn hipertrofia prostatica. Pode causar secura das mucosas, tornando o muco mais viscoso, especialmente se o individuo nao estiver bem hidratado. Deve tambám ser usada corn precaucao com outros depressores do sistema nervoso central (SNC) tais como sedativos, hipmiticos, alcool, ou antidepressivos. Resultados Terapéuticos Os principals resultados terapeuticos a esperar dos antitdssicos sao a reducao da frequencia da tosse nao produtiva.
Grupo Terapèutico: Antittissicos AccOes Os antit dssicos (supressores da tosse) actuam atraves da supressao do centro da tosse no carebro. Indicacdes Os antitdssicos sao utilizados quando a tosse a seca, incomodativa e nao produtiva. Nat evitam completamente a tosse mas reduzem a sua frequencia e diminuiem os espasmos que impedem o repouso adequado durante a noite. Em circunstancias normais nao e correcta a supressao de tosse produtiva. A codeina é urn supressor eficaz da tosse corn o qual os outros antitdssicos sao comparados. Nas doses relativamente baixas e com a curta duragao em que é utilizada para suprimir a tosse, o problema da adicao nao se levanta; no entanto, o use continuo e prolongado pode provocar dependancia A codeina nao deve ser utilizada em pessoas corn doenca pulmonar cr6nica, pelo perigo de depressao respiratdria, ou a quem tenha sido documentada alergia a codeina (eritema ou prurido). 0 dextrometorfano e quase tar o eficaz como supressor da tosse como a codeina. Nao causa depressao respirat6ria nem adicao, sendo o medicamento de eleicao para supressao da tosse em criancas. A alergia é muito rara. A difenidramina é um anticolinergico com propriedades anti-histaminicas e antiaissicas. Como a maioria dos antihistaminicos a difenidramina tem propriedades sedativas
Processo de Enfermagem Avaliacäo Inicial Registar as caracteristicas da tosse antes do micro da terapautica Planeamento Apresentagdo: Ver Quadro 28-3.
Execucdo Dose e administracäo: Ver Quadro 28-3.
AvaliaCao Efeitos colaterais a esperar SONOLENCIA, OBSTIPAEÃO. Todos Os antitdssicos causam alguma sedacao, mas a difenidramina tern um efeito sedativo mais acentuado. Avisar os individuos que tenham que estar mentalmente alerta ou que trabalhem corn mdquinas. A codeina é o mars obstipante dos antitOssicos. Este efeito pode ser minimizado mantendo o individuo bem hidratado ou utilizando emolientes das fezes se for necessario urn tratamento de mais de dois dins corn codeina. InteraccOes medicamentosas DEPRESSORES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL. OS medicamentos que se seguem podem aumentar os efeitos depressores dos agentes antitiissicos: fenotiazinas, antidepressivos, sedativos-hipmfiticos, anti-histaminicos e dlcool.
Grupo Terapeutico: Mucoliticos
Ava iacao Efeitos colaterais a esperar
P acetilcisteina
Acc ties A acetilcisteina actua dissolvendo as ligaciies quimicas do muco, levando-as a separar-se e liquefazer, perdendo a viscosidade. Indicacäes A acetilcisteina 6 utilizada para dissolver as secrecees mucosas anormalmente viscosas, que podem ocorrer no enfisema crdnico, no enfisema corn bronquite, na bronquite asmdtica e na pneumonia. A reducao da viscosidade facilita a remoedo das secrecOes mucosas atraves da tosse, percussdo e drenagem postural. Resultados Terapeuticos Os principals resultados terap8uticos a esperar da acetilcisteina sac) a melhoria do fluxo aereo corn uma respiracao mais confortdvel.
Processo de Enfermagem Avaliacäo Inicial 1. Registar as caracteristicas da tosse e das secreeCies brOnquicas antes do inicio da terapeutica. 2. Avaliar e regustar os sinais vitais. 3. Observar e registar qualquer alteracdo gastrointestinal antes do inicio da terapOutica. 4. Efectuar uma avaliacao do estado mental (por exemplo, gran de ansiedade, nervosismo e estado de vigilia). Planeamento Apresentacao: Inalagdo – &thick) a 10% em ampolas de 4, 10, 30 e 100 ml. PO – Carteiras de 200 mg e comprimidos efervescentes de 600 mg. Execucão Dose e administragao. ADULTO. Inalacdo – A dose recomendada para a maioria das pessoas 6 de 3 a 5 ml de soloed() a 20% 3 a 4 vezes por dia. Pode ser administrada por nebulizacdo, aplicacdo directa ou instilagao intra-traqueal. Apes a administracao, o volume das secrecties brimquicas pode aumentar. Alguns doentes corn o reflexo da tosse inadequado podem requerer a aspiraedo mecanica para manterem as vias aóreas desobstruidas. Nebulizador: Esta soloed() tende a concentrar-sea medida que 6 utilizada. Depois de utilizados 3/4 da quantidade inicial do nebulizador, diluir a soloed° restante com agua esteril. ApOs a terapentica, o utente deve lavar a face e as mans porque este medicamento 6 pegajoso e irritativo. Limpar o equipamento utilizado. Armazenamento: Armazenar a soloed°, depois de aberta, no frigorifico ate 96 horas. Desperdicar a solucao tido utilizada apes este periodo. Co/oracäo: Usar apenas a medicacao armazenada em recipientes de plastic° ou vidro. 0 contacto com metais ou outras ligas pode causar a alteracao da cor da soloed°.
NiaISEAS, VOMrros. A acetilcisteina tem um odor intenso (semeihante a ovos podres), que pode causar nauseas e v6mitos. Ter uma bacia para vemito disponivel para o caso de este ocorrer (nunca mostrar a bacia, pois a visa() desta pode desencadear o vOmito). Efeitos colaterais a comunicar BRONCOSPASMO. A acetilcisteina pode causar ocasionalmente broncoconstriedo e broncospasmo. Pode ser necessaria a utilizacao em simultáneo de urn broncodilatador.
Interaccdes medicamentosas ANTIBIOTICOS. A acetilcisteina inactiva a maioria dos antibiOticos. Mc) os misturar para administracdo em aerossol. Programar a administracdo dos antibiOticos por via inalatdria uma hora ap6s a administraedo da acetilcisteina.
Grupo terapeutico: Broncodilatadores Beta-Adrenegicos Aocties
Os agonistas beta-adrenegicos estimulam os receptores beta do mascot° liso da arvore traqueo-branquica provocando a abertura das vias a6reas, o que permite a entrada de um maior volume de ar. Indicacäes Os broncodilatadores beta-adren6gicos sdo, na actualidade, a principal terapOutica da asma. Utilizarn para reverter a constriedo das vias aóreas causada por uma crise aguda ou ere/ilea de asma, bronquite e enfisema. Aqueles que apresentam actividade mais selectiva para os receptores beta2 (como o formoterol e a terbutalina) tem actividade broncodilatadora mais directa e corn menor quantidade de efeitos colaterais sistemicos. (Ver, no Capitulo 11, a abordagem da actividade selectiva dos receptores beta). Infelizmente os receptores estimulados pelos simpaticomim6ticos, e que provocam o relaxamento do mascot() liso da & y ore traqueo-brOnquica, encontram-se tambem noutros tecidos para alem do pulmonar. Os receptores encontram-se tambem no mascot° do coracdo e dos vasos sanguineos, Otero, aparelho digestivo, aparelho urinario e sistema nervoso central. Tem tambem accdo na regulacdo do metabolismo das gorduras e dos hidratos de carbono. Por esta razdo, tern winos efeitos colaterais, sobretudo se forem utilizados frequentemente ou ern doses superiores as recomendadas. Os que sdo administrados por via inalatdria tern habitualmente menor efeito sistemico devido ao facto de a inalacao actuar apenas a nivel local e requerer doses mais reduzidas. Os agonistas beta de curta duracdo (fenoterol, tulobuterol, salbutamol e terbutalina) tem um inicio de aceao rapid° (pouco minutos) e sat) utilizados no tratamento do broncospasmo agudo. Durance as exacerbacties agudas, podem ser utilizados a cada 3 ou 4 horas. Se o utente utiliza diariamente uma quantidade elevada destes broncodilatadores inalados, estamos perante uma indicacao de que a asma esta a agravar. Os utentes devem entdo ser reavaliados em relacan a adaptacdo e a tecnica de inalacdo, assim como a melhoria do controlo do meio ambiente.
rfn
O salmeterol é um broncodilatador de acck prolongada para terapeutica inalatOria. Neo deve ser utilizado na terapeutica de episOdios agudos de asma mas ern indivIduos corn sintomas nocturnos e na asma desencadeada pelo exercicio. 0 inicio da aka° 6 de 15 a 30 minutos, mas a sua durageo é superior a 12 horas. Consequentemente, é utilizado para prevenir as exacerbacks agudas da asma. Os doentes com hipertensdo, hipertiroidismo, diabetes mellitus ou doenca cardiaca com arritmias podem ser particularmente sensiveis as reaccOes adversas e devem ser observados corn frequencia. Resultados Terapeuticos Os principais resultados terapOuticos associados aos broncodilatadores beta-adrenegicos seo a respiraceo mais Men e com reduced dos sibilos.
Processb detnterinageth Avaliacdo Initial 1. Avaliar os sinais vitais. 2. Avaliar a existéncia de palpitacOes e de arritmias antes da administrack de beta-adrenkicos. Antes da administracdo, quando ha suspeita da sua existOncia, deve avisar-se o medico e perguntar se a terapeutica deve ser iniciada. 3. Efectuar uma avaliack do estado mental do utente (por exemplo, grau de ansiedade, nervosismo e grau de vigilia). Planeamento Apresentagao: Ver Quadro 28-4.
Execucão Dose e administrag5o: Ver Quadro 28-4. Os utentes que
utilizam broncodilatadores inalados devem esperar aproximadamente 10 minutos entre cada inalako. Este tempo permite que o medicamento dilate os brOnquios para que a dose seguinte possa ser inalada mais profundamente nos pulmbes e ter urn maior efeito terapeutico. Verificar se o utente compreende como deve utilizar a terapeutica inalatOria tal como vem descrita na respectiva literatura.
a outros medicamentos que esteja a tomar e a qualquer outro sintoma que tenha tarnbem sido desencadeado. Administrar a medicagdo com alimentos e corn urn copo cheio de agua ou leite. Comunicar se os sintomas neo aliviarem. VERTIGEM. Proporcionar seguranca ao utente durante os episOdios de vertigem. Registar para avaliaceo posterior. InteraccOes medicamentosas MEDICAMENTOS QUE AUMENTAM OS EFEITOS TOXICOS. A ticlopidina, os antidepressivos triciclicos (irniprarnina, amitriptilina, nortriptilina, doxepina), os inibidores da monoaminoxidase (tanilcipromina, fenelzina), e outros simpaticomimeticos (metaproterenol, isoproterenol) aumentam os efeitos tOxicos dos broncodilatadores beta-adrenergicos. Vigiar o aumento da gravidade dos efeitos colaterais como, por exemplo, aumento do nervosismo, taquicardia, tremores e arritmias. MEDICAMENTOS QUE REDUZEM 0 EFEITO TERAPEUTICO. Os bloqueadores beta-adrenegicos (propranolol, timolol, nadolol, pindolol) reduzem os efeitos terapéuticos dos broncodilatadores beta-adrenergicos. Pode ser necessario utilizar doses elevadas de broncodilatadores de outra classe. ANTI-HIPERTENSORES. Os simpaticomimeticos podem reduzir os efeitos terapeuticos dos anti-hipertensores. Vigiar a tensdo arterial para indicack da perda do controlo antihipertensor.
Grupo Terapeutico: Broncodilatadores Anticolinergicos Os anticolinergicos tern sido utilizados como broncodilatadores no tratamento da doenca pulmonar obstrutiva durante mais de duzentos anos, mas os seus potentes efeitos anticolinergicos (irritacdo da orofaringe, boca seta, reduce° das secrecOes mucosas, aumento da viscosidade das secrecOes, midriase, cicloplegia, retencdo urinaria, taquicardia) e a disponibilidade dos simpaticomimeticos selectivos limitaram a sua utilizaceo nas doencas pulmonares. al
brometo de ipratrOpio
Avaliacäo Efeitos colaterais a cornunicar
a rnaioria dos sintomas seo relacionados corn a dose, as alteracks devem ser comunicadas ao medico. Vigiar a frequencia e o ritmo cardiaco regulaimente durante a terapeutica corn broncodilatadores. Urn aumento superior a 20 batimentos por minuto apes o tratamento deve ser relatado ao medico. Comunicar sempre a existkcia de palpitagees ou suspeita de arritmias. TREMORES. 0 doente deve avisar o medico caso surjam tremores apes o inicio destes medicamentos. Pode ser necessdrio uma adaptaceo na dose. NERVOSISMO, ANSIEDADE, INQUIETAGAO, CEFALEIAS. Efectuar uma avaliack do estado mental (grau de ansiedade, nervosismo e vigilia); estabelecer uma comparack entre as avaliacOes efectuadas. Registar qualquer aumento da tensdo. NAusEAs, Vemrros. Vigiar todos os aspectos de desenvolvimento destes sintomas. Questionar o utente ern relaceo TAQUICARDIA, PALPITAGOES. COMO
Accifies Disponivel desde 1987, o brometo de ipratrOpio é um novo anticolinergico corn reduzidos efeitos colaterais. E administrado por via inalatOria e provoca broncodilataceo atraves da inibiceo competitiva dos receptores colinergicos no mtisculo liso dos brOnquios. Tern uma accdo minima a nivel ciliar, na secregdo do muco, no volume e viscosidade da expectorack. Indicacees O brometo de ipratr6pio e utilizado como broncodilatador ern terapeutica de Tonga durako para reverter o broncospasmo da DPCO. Pode tambem ser utilizado em combinacdo com os broncodilatadores beta-adrenegicos em pessoas corn asma. A broncodilatagdo inicial evidencia-se durante os primeiros minutos apes a inalaceo, mas o efeito maximo s6 se observa apes uma a dual horas. A durageo da
fironcodilatadores NOME GENERICO
APRESENTACAO
DOSE MEDIA PARA ADULTOS
Efedrina
Cdpsulas: 25, 50 mg Injeccdo: 50 mg/ ml Spray: 0,25 °A)
PO: 25-50 mg cada 3-4 h SC, IM, IV: 25-50 mg
Fenoterol
Aerossol: 200 gg/dose Comp.: 2,5 mg Xarope: 2,5 mg / 5 ml
1-2 inalacOes ate 8 vezes ao dia 1-2 comp. tres vezes ao dia 5 a 10 ml tres vezes ao dia
Formoterol
P6, inalacdo: 9 e 12 gg/inalacäo
12 gg uma a duas vezes ao dia
Isoproterenol
Nebulizacão: 0,08; 0,4%
Ver as recomendaceies do fabricante
Salbutamol
Aerossol: 100 gg Comp.: 4 mg Injeccdo: 500 gg/ml Capsulas, inalacdo: 200 e 400 gg Sol. respirataria: 5 mg/ml
200 gg quatro vezes ao dia 4 mg tres vezes ao dia 500 gg 4/4 horas (SC, IM) 400 gg tres a quatro vezes ao dia
Salmeterol
Aerosol: 25 gg, 13 mg P6: 50 gg
2 inalacOes duas vezes ao dia Uma inala45o duas vezes ao dia
Terbutalina
Comp: 2,5 mg Aerosol: 0,25 mg/ inalacäo Xarope: 0,30 mg/ml
PO: 50 mg cada 6 hr Aerosol: 2 inalacOes cada 4-6 h
Tulobuterol
Comp.: 2 mg Sol. oral: 0,2 mg/ml
2 mg, duas a tres vezes ao dia
Aminofilina
Comp: 100, 225 mg Injecgdo: 240/10 ml
Ver as recomendacOes do fabricante
Diprofilina
Comp.: 500 mg SupositOrios: 150; 500 mg Xarope: 100 mg/15 ml
500-1000 mg 6/6 horas
Teofilina
Comp: 200; 250; 400 mg Cdpsulas: 125; 250; 300 mg Sol. oral: 26,7 mg/ 5 ml
9-20 mg/kg/24 hr dividido em 4 doses
Agonistas beta-adrendrgicos
Derivados da xantina
broncodilatagdo significativa 6 de 4 a 6 horas corn as doses habituais. Como os seu efeito maxim() nüo 6 observado imediatamente, este medicamento e mais adequado para utilizagdo na profilaxia e manutencao do tratamento do broncospasmo associado a DPCO do que em episddios agudos de broncospasmo associado a asma. 0 spray nasal 6 utilizado para alivio sintomatico da rinorreia associada a rinite persistente, alOrgica e ndo al6rgica, assim como na constipagao vulgar. Nä° alivia a congestdo nasal, os espirros e a rinorreia posterior associados a estas situacties. Resultados TerapOuticos Os principals resultados terapéuticos associados a terap8utica corn o brometo de ipratrapio sat) os seguintes: o Melhoria da respiracão corn menor esforco quando 6 utilizada terapeutica inalatOria.
o Reducdo da rinorreia quando utilizada a solucdo nasal. Processo de Enfermagem Avaliacao Inicial 1. Avaliar os sinais vitals. 2. Confirrnar no registo medico se o doente tern histOria de glaucoma de Angulo fechado. Se into se confirmar, deve reconfirmar-se a prescricdo e a administracdo corn o medico.
Planeamento Apresentacào: Inalacdo: 0 recipiente do aerosol cont6m aproximadamente 200 inalacries (20 gg por dose) corn um bocal doseavel. Spray nasal: 0,03% (30 ml) e 0,06% (15 ml) em bombas pressurizadas.
If I
IV II"
Execucdo brometo de ipratrOpio nä° deve ser utilizado no tratamento inicial dos episddios agudos de broncospasmo nos quais se necessita de uma resposta rapida. Usar corn precaucao em pessoas coin potential para glaucoma de angulo fechado. Dose e administragào: Inalacao: A dose habitual é de 2 inalacOes (40 itg) 4 vezes por dia. Os utentes podem fazer inalacOes adicionais, se necesserio, mas nao devem exceder 12 inalacOes nas 24 horas. CONFIRMAR SE 0 UTENTE COMPREENDE COMO DEVE INALAR 0 MEDICAMENTO: 1. Libertar a garganta e a boca de expectoracao. 2. Inserir o bocal na extremidade do recipiente. 3. Retirar a tampa protectora. Inverter o recipiente e agitar. 4. Adaptar o bocal aos labios. A base do recipiente deve estar virada para cima (manter os olhos fechados devido a perturbacao tempordria da visao que pode resultar se o aerosol entrar em contacto com os olhos). 5. Expirar profundamente atraves da boca ou do nariz; depois inspirar lentamente atraves do bocal e ao mesmo tempo fazer uma pressao firme na base do recipiente que esta mantido na vertical. Continuar a inspirar profundamente. 6. Suspender a respiragao durance alguns segundos, depois remover o bocal da boca e expirar lentamente. Esperar aproximadamente 15 segundos e proceder a segunda inspiracao seguindo os passos referidos nos pontos 4 e 5. 7. Recolocar a tampa protectora ap6s a utilizacao. 8. Manter o bocal limpo, lavando-o com agua quente. Se utilizar sabao, lavar abundantemente com agua limpa. Spray nasal: rinoreia secundaria a rinite persistente, gica ou nao: 2 aplicacaes (42 jig) de solucao a 0,3% em cada fossa nasal, duas a tits vezes por dia. Rinorreia secundaria constipagao vulgar: 2 aplicaceies (84 jig) de solugao a 0,6% em cada fossa nasal, 3 a 4 vezes por dia. VERIFICAR SE 0 UTENTE COMPREENDE COMO DEVE FAZER PRESSAO E UTILIZAR A BOMBA DE ACORDO COM 0 QUE ESTA DESCRITO NO FOLHETO QUE ACOMPANHA 0 MEDICAMENTO. NOTA: 0
Avaliacao Efeitos colaterais a esperar
Estes efeitos colaterais sac) habitualmente ligeiros e tendem a desaparecer corn a continuacao da terapeutica. Encorajar o doente a nao parar a terapeutica sem primeiro consultar o medico. Confirmar se sao tomadas medidas de higiene oral regulares. Sugerir a utilizacao de uma colher de cha de agua oxigenada em 150 a 200 ml de agua para lavar a boca. Os desinfectantes orais comerciais contain alcool e podem causar secura e irritacao oral. Outras medidas para aliviar a secura incluem chupar pequenos pedagos de gelo ou rebucados. SEGURA DA BOCA, IRRITACAO DA GARGANTA.
Efeitos colaterais a comunicar TAQUICARDIA, RETEKAO URINARIA, EXACERCEBACAO DOS SINTOMAS PULMONARES. Ensinar
o utente a consultar o medico antes de continuar a terapeutica. Interaccdes medicamentosas: Nao estao descritas interaccOes medicamentosas significativas.
Grupo Terapeutico: Broncodilatadores Derivados da Xantina Acceies
As metilxantinas, ou derivados da xantina, actuam directamente no mdsculo liso da ervore traqueo-bronquica dilatando os bronquios, o que permite urn aumento do fluxo aereo nos sacos alveolares. Indicacdes
Os broncodilatadores derivados da xantina sao utilizados em combinacao corn broncodilatadores simpaticomimeticos para reverter a broncoconstricao provocada por alma brOnquica crOnica e aguda, bronquite e enfisema. Resultados Terap6uticos Os principais resultados terapeuticos associados a terapeutica corn broncodilatadores derivados da xantina sao a melhoria da respiracao corn reducao do esforgo respirat6rio.
Processo de Enfermagem Avaliacâo Initial 1. Confirmar na histhria do utente a eventual existencia de angina de peito, tlicera peptica, hipertiroidismo, glaucoma ou diabetes mellitus. 2. Avaliar os sinais vitais basais do utente. 3. Avaliar o estado mental do utente (por exemplo, grau de ansiedade presente, nervosismo e estado de vigilia). Planeamento Apresenta0o: Ver Quadro 28-4.
Execucao Dose e administraca- o: Ver Quadro 28-4. Aliveis saricos: Para manter os niveis sericos adequados,
administrar o medicamento no horerio correcto. Avaliacao Efeitos colaterais a esperar NAUSEAS, VOMITOS, DOR EPIGASTRICA, C6LICAS ABOOMI-
Estes sintomas podem ocorrer como resultado da irritacao gastrica causada por urn aumento da secrecao de acid° estimulada por estes medicamentos. Se surgir irritacao gastrica, os medicamentos devem ser administrados com alimentos ou leite. Se os sintomas persistirem ou se aumentar a sua gravidade, avisar o medico para avaliacao posterior. NAIS.
Efeitos colaterais a comunicar TAQUICARDIA, PALPITAGGIES. COMO a maioria dos sintomas este relacionada com a dose, as alteragOes devem ser dadas a conhecer ao medico. Vigiar a frequencia e o ritmo cardiac° do doente quando é administrada terapeutica coin broncodilatadores. Registar a frequencia cardiaca se for muito superior a basal. Dar conhecimento ao medico se suspeitar da existencia de palpitacOes ou arritmias. TREMORES. Pedir ao utente para avisar o medico se surgirem tremores apes o inicio de qualquer destes medicamentos. Pode ser necesseria uma adaptacdo da dose.
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Indicaccies Os individuos corn asma grave ou corn doenca pulmonar crenica obstrutiva que não respondem aos simpaticomimeticos nem aos derivados da xantina podem ter necessidade da adicao de corticoster6ides para aumentar a broncodilatagdo. Geralmente, comeca-se por corticoterapia sistemica (por exemplo, prednisona) de curta duragdo (5 a 7 dias) com intervalos de varias semanas ou meses sem terapeutica corn corticostertides. A terapeutica em dias altemados (isto 6, uma dose Unica em manilas altemadas) 6 o programa preferfvel. Os corticosterOides por via inalatOria podem ser utilizados diariamente em determinados doentes, em vez de ern dias alternados. Um individuo que nunca fez terapeutica com corticostethides, pode passar varias semanas antes de atingir o beneffcio mAximo da terapeutica aerosolizada, mas um simples "bolus" de terapeutica corn aerosol pode produzir beneffcios significativos na reducdo da broncoconstricdo. E importante relembrar que os corticosterOides por via inalateria ndo devem ser considerados como verdadeiros broncodilatadores nem devem ser utilizados no alfvio rdpido do broncospasmo. (Ver, no Capftulo 27, a utilizagdo corticostereides intranasais).
NERVOSISMO, ANSIEDADE, INQUIETACAO, CEFALEIAS. Efectuar uma avaliacão do estado mental do utente (grau de ansiedade, nervosismo, estado de vigilia); comparar corn as observaeOes anteriores. Registar elevacOes da tens-do.
Interaccdes medicamentosas MEDICAMENTOS QUE AUMENTAM OS EFEITOS TOxicos. Cimetidina, eritromicina, troleandomicina, diltiazem, nifedipina, verapamil, moricicina, tiabendazol, vacina da influenza, propranolol e alopurinol. Monitorizar o aumento da gravidade de efeitos secunddrios como nervosismo, agitagao, nduseas, taquicardia e arritmias. MEDICAMENTOS QUE REDUZEM OS EFEITOS TERAPEUTICOS. 0
tabaco e a marijuana reduzem os efeitos dos derivados da xantina. Podem ser necessdrias doses mais elevadas de broncodilatadores. LEDO. Os derivados da xantina podem aumentar a excregdo renal do carbonato de lido. Podem ser necessdrias doses mais elevadas de lift° para manter os efeitos terapeuticos. Despistar o retorno da actividade manfaca ou depressiva. Procurar a ajuda da familia e dos amigos para identificar os sintomas mais precoces. BLOQUEADORES BETA-ADRENEGICOS. OS derivados da xantina e os bloqueadores beta-adrenOgicos (propranolol, ti molol, nadolol, atenolol) podem ter acgOes antagonistas mdtuas. Os utentes devem ser observados quanto a inibicdo de qualquer um dos medicamentos.
Resultados Terapeuticos
Os principais resultados terapeuticos dos corticosterOides são a melhoria da respiracdo corn uma reducdo do esforeo respiratOrio.
ANTI-INFLAMATORIOS RESPIRATORIOS
W -sgeres
rrocesso ae Enrermagem Avaliacdo Initial Inspeccionar a cavidade oral para despistar a presenca de qualquer tipo de infeccdo.
Grupo Terapèutico: Corticosternides Usados na Doenca Obstrutiva das Vias Aereas Accdes Os corticosterOides (ver Capftulo 35), administrados atray es de aerosol, ou por via sistemica, mostraram grande efiacia no tratamento da doenca pulmonar obstrutiva. Embora com mecanismos de accdd ndo completamente conhecidos, os corticostereides tern um efeito directo sobre o relaxamento do mtisculo lino; aumentam o efeito dos broncodilatadores beta-adrenegicos e inibem a resposta inflamatOria que pode causar a broncoconstriedo.
Planeamento Aresentacdo: Ver Quadro 28-5.
Execucäo Dose e administraceo:
Os efeitos terapeuticos, ao contrdrio dos broncodilatadores simpaticomimeticos, ndo sdo imediatos. Isto deve ser explicado ao utente, no infcio, d forma a assegurar a sua cooperacdo e continuacdo do trataACONSELHAMENTO, ADESAO:
Corticosterciides Inalaterios NOME GENERICO
APR ESENTACAO
DOSE MEDIA PARA ADULTOS
Beclometasona
Aerosol: 200 doses/inalador
2
Budenosido
Aerossol: 200 doses/inalador
1-2 inalaCOesdr.thSVeieSae
Flunisolida
Aerosol: 100 dose
Fluticasona
Aerossol: 50, 100, 250, 500 µg/dose P6: 50, 100, 250, 500 BB
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2 inalacOes (500mg)•2VetesO. ordie;ila6 exceder • ••
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100-250 µg du g s vezes ao dia;rnáximo de 500 gadu4s.vezeS.thdia
•
mento corn o regime prescrito, mesmo quando se encontra assintomatico. 0 beneficio terapautico completo requer a utilizagao regular e pode s6 ser atingido ao fim de quatro semanas. PREPARACAO ANTES DA ADMINISTRACAO. OS utentes que fazem terapeutica corn broncodilatadores por via inalatOria devem ser aconselhados a aplicarlos antes do corticosterOide por via inalatOria, de forma a aumentar a sua penetracao na arvore bronquica. Devem esperar alguns minutos antes de inalar o corticosteraide, permitindo desta forma que o bronco-dilatador relaxe o mtisculo lino. TERAPnUTICA DE MANUTENV.O. Depois de obtido o efeito nico desejado, a dose de manutengão deve ser reduzida para a menor quantidade necessaria ao controlo dos sintomas. CRISE DE ASMA OU STRESSE GRAVE. Durante OS perfodos de stresse ou durante uma crise grave de asma, os utentes podem necessitar de tratamento corn corticOides por via sisternica. A exacerbagao da asma que ocorre durante a terapeutica corn corticosteraides por via inalatOria deve ser tratada corn uma pequena quantidade de corticoster6ides por via sistOmica durante urn curto period°. Ensinar os utentes que nao devem tentar utilizar a terapeutica por via inalatOria porque pode nao se causar irritagao e exacerbar a sintomatologia mas tambeM nao penetrar na arvore brOnquica corn a profundidade suficiente para se obter o efeito terapéutico maxim°. Avaliacâo
Efeitos colaterais a esperar ROUQUIDAO, BOCA SECA. Estes efeitos colaterais sao habitualmente ligeiros e tendem a desaparecer com a continuagao da terapeutica. Encorajar o utente a nao parar a terapeutica sem primeiro consultar o medico.
Efeitos colaterais a comunicar INFECCOES FONGICAS. 0 aumento dos factores de risco para o desenvolvimento de infecgOes ftingicas orais inclui a utilizagao concomitante de antibiOticos, a diabetes, a administragao inadequada do aerosol, as grandes doses de terapeutica oral com corticosteMides e uma higiene dentaria precaria. Os utentes devem ser ensinados a ter uma boa higiene oral e a gargarejar e lavar a boca com urn desinfectante oral apes cada tratamento com o aerosol, utilizando, por exemplo, uma colher de agua oxigenada em 150 a 200 ml de agua. Os desinfectantes comerciais contam alcool, o que pode aumentar a secura da mucosa e irritagao oral. Se se desenvolvem lesoes flIngicas, isto nab 6 motivo para suspender a terapeutica corn corticosteraides em aerosol. A utilizagao de urn antiftingico tOpico, como a nistatina, habitualmente irradica a candidiase oral.
Grupo Terapeutico: Antileucotrienos Quando as calulas inflamatOrias sac) estimuladas por produtos irritantes, tais como fumo, alergenos ou virus, os fosfolipidos da membrana de revestimento epitelial das vial aereas sao destrufdos, dando origem a uma sane de reaccOes quimicas do acid° araquidOnico corn libertagao de leucotrienos, prostaglandinas, tromboxanos e eicosanoides. Os leucotrienos produzidos provocam muitos dos sinais e sintomas da asma, tais como broncoconstrigao e aumento da
permeabilidade vascular que 6 responsavel pelo edema e hipersecregao de muco. zileuton'
Acceies O zileuton 6 o primeiro inibidor da 5-lipoxigenase a ser introduzido no tratamento da asma. Inibe a enzima 5-lipoxigenase que cataliza a conversao do acid° araquidOnico em leucotrienos, reduzindo desse modo a formagao dos leucotrienos B 4 , C4, D4 e E4. Os leucotrienos at e E4 tambern sao designados como componentes da substancia reactiva lenta da anafilaxia e o B 4 6 responsdvel pela infiltragao de neutrOfilos e de eosinffilos.
indicapiies 0 zileuton 6 recomendado para use em associag'do corn outros medicamentos no tratamento de individuos com asma ligeira a moderada, corn a finalidade de reduzir a libertagao dos leucotrienos que provocam a crise asmatica. 0 zileuton 6 eficaz na redugao dos sintomas de asma e na redugao dos agonistas beta-adrenergicos, melhorando os resultados das provas da fungal) pulmonar e diminuindo a necessidade de corticosteraides sistOmicos em individuos com asma persistente ligeira ou moderada. 0 NAEPP recomenda a utilizagao de antileucotrienos como altemativa aos corticosteraides inalatOrios em pequenas doses na asma persistente ligeira. 0 zileuton nao 6 urn broncodilatador nem deve ser usado para tratar episOclios agudos de asma.
Resultados Terapauticos 0 principal resultado terapautico a esperar do zileuton 6 a diminuigao do ntimero de episOclios de sintomas asmaticos agudos.
Processo de Enfermagem Avaliacão Inicial 1. Registar os sinais vitals e os resultados das provas da fungal) pulmonar no inicio do tratamento. 2. Providenciar a realizacao dos exames laboratoriais programados. Devem ser realizadas as provas da fungao hepatica, incluindo bilirrubina, aspartato aminotransferase (AST), alanina aminotransferase (ALT), gama glutamiltransferase ( GGT) e fosfatase alcalina, antes do inicio da terapeutica, uma vez por ma's durante os primeiros tits meses, cada dois ou tras meses no resto do primeiro ano e, a partir periodicamente. Planeamento
Apresentagäo: Comprimidos de 600 mg. Execucao
Dose e administragdo: ADULTO. P0-600 mg quatro vezes ao dia. Continuar a restante terapeutica para a asma de acordo com a prescrigao.
* Nä° dispontvel em Portugal (N.R.).
11 1 •
Avaliacào
Planeamento
Efeitos colaterais a esperar
Apresentagdo: Comprimidos de 20 mg.
CEFALEIAS, DISPEPSIA, NAUSEAS, DOR ABDOMINAL. Geralmente, estes sintomas sdo ligeiros e desaparecem corn o continuar da terapeutica. A sua administracdo corn alimentos ou leite pode ajudar a reduzir o desconforto. Encorajar o utente a nfio suspender a terapeutica sem primeiro consultar o medico.
Efeitos colaterais a comunicar DISFUNCAO HEPATICA. As provas da fungdo hepatica devem ser vigiadas tal como ja foi descrito. Se as aminotransferases (AST e ALT) sofrerem uma elevacdo persistente para o triplo do limite superior dos valores normais, o medicamento deve ser suspenso. Os sintomas de hepatotoxicidade sdo anorexia, nduseas, v6mitos, ictericia, hepatomegalia, esplenomegalia e provas da fungdo hepatica alteradas (elevacao da bilirrubina, AST, ALT, GGT, fosfatase alcalina e tempo de protrombina).
InteraccOes medicamentosas TEOFILINA, VARFARINA. 0 zileuton aumenta a actividade da teofilina e da varfarina. Se a terapeutica corn estes medicamentos for necessdria, a dose inicial deve corresponder a metade da dose inicial habitual. Devem ser vigiados os niveis sericos da teofilina e o indice normalizado internacional [international normalized ratio (INR)1 para a varfarina.
Execucao
Dose e administracao ADULTO. PO — 20 mg duas vezes ao dia. Continuar a restante terapeutica para a asma de acordo corn a prescricdo.
Avaliacào
Efeitos colaterais a esperar CEFALEIAS, NAusEAs. Geralmente, estes sintomas são ligeiros e desaparecem coin o continuar da terapeutica. A sua administragdo corn alimentos ou leite pode ajudar a reduzir o desconforto. Encorajar o utente a rido suspender a terapeutica sem primeiro consultar o medico.
InteraccOes medicamentosas TEOFILINA, VARFAIUNA. 0 zafirlucaste aumenta a actividade da teofilina e da varfarina. Se a terapeutica com estes medicamentos for necessaria, a dose inicial deve corresponder a metade da dose inicial habitual. Devem ser vigiados os niveis sericos . da teofilina e o indice normalizado internacional (:NR) para a varfarina.
montelucaste
• •
zafirlucaste
Acciies O zafirlucaste 6 o primeiro antagonista dos receptores dos leucotrienos a ser introduzido no tratamento da asma. Trata-se de um antagonista, selectivo e competitivo, dos receptores dos cisteinil-leucotrienos. Sao estes receptores que os leucotrienos D4 e E4 estimulam para desencadear os sintomas de asma.
IndicagOes 0 zafirlucaste foi aprovado para ser utilizado em conjunto com outros medicamentos na profilaxia do tratamento de longa duragdo da asma. Demonstrou (1) reduzir, quer na fase precoce quer na tardia, a bronconstrigdo, a hiperreactividade branquica, os sintomas asmaticos diurnos e os despertares noctumos; (2) reduzir o uso de agonistas beta-adrenergicos; e (3) melhorar as provas da flnk) pulmonar. 0 NAEPP recomenda o uso de antileucotrienos como altemativa aos corticosterfiides inalat6rios na asma ligeira persistente. 0 zafirlucaste ndo 6 um broncodilatador nem deve ser usado para tratar episfidios agudos de asma. No entanto, o tratamento com este medicamento pode ser mantido durante as agudizacfies da asma, devendo o seu uso ser continuado tanto nos periodos de exacerbacOes como nos assintomdticos.
Resultados Terapeuticos O principal resultado terapeutico a esperar do zafirlucaste 6 a diminuicdo do nfimero de episfixlios de sintomas asmdficos agudos.
Acct5es 0 montelucaste a urn receptor antagonista, selectivo e competitivo, dos receptores dos cisteinil-leucotrienos. E este receptor que os leucotrienos D 4 estimulam para desencadear os sintomas de asma.
Indicaceies O montelucaste foi aprovado para ser utilizado em conjunto com outros medicamentos na profilaxia do tratamento de longa duracdo da asma. Demonstrou (1) reduzir, quer na fase precoce quer na tardia, a bronconstricdo, a hiperreactividade brOnquica, os sintomas asmdticos diumos e os despertares noctumos; (2) reduzir o uso de agonistas beta-adrenergicos; e (3) melhorar as provas da funclo pulmonar. 0 NAEPP recomenda o uso de antileucotrienos como alternativ a aos corticosterfiides inalatarios na asma ligeira persistente. 0 montelucaste ndo 6 urn broncodilatador nem deve ser usado para tratar episfidios agudos de asma. No entanto, o tratamento com montelucaste pode ser mantido durante as agudizagOes da asma, devendo o seu uso deve ser continuado tanto nos periodos de exacerbacfies como nos assintomdticos.
Resultados Terapéuticos 0 principal resultado terapeutico a esperar do montelucaste 6 a diminuicdo do nfimero de episfidios de sintomas asmdticos agudos. ff
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Avaliacao Initial Registar os sinais vitals e os resultados das provas da funcdo pulmonar no inicio do tratamento.
Avaliacäo Initial Registar os sinais vitals e os resultados das provas da fungdo pulmonar no inicio do tratamento.
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•
Planeamento Apresentacdo: Comprimidos de 5 e 10 mg. Execucäo Dose e administragao ADULTO. PO – 10 mg uma vez ao dia, a noite. Continuar a restante terapeutica para a asma de acordo corn a prescricao.
histaminicos ou descongestionantes nasais, especialmente durante o infcio da terapeutica corn o cromoglicato. Planeamento Apresentacdo: Inalacao: cdpsulas de 20 mg, solugao para nebulizacao de 20 mg por 2 ml e aerosol corn 112 e 200 doses pre-definidas.
Aval iacao
Execuca-o
Efeitos colaterais a esperar
Dose e Administracfio
CEFALEIAS, NAUSEAS, DISPEPSIA. Geralmente, estes sintomas sao ligeiros e desaparecem corn o continuar da terapeutica. A sua administracao corn alimentos ou leite pode ajudar a reduzir o desconforto. Encorajar o utente a nao suspender a terapeutica sem primeiro consultar o medico. Interaccites medicamentosas: Nao foram descritas interaccOes medicamentosas significativas.
ACONSELHAMENTO: 0 efeito
Anti-Inflamatorios Diversos odel
cromoglicato de s6dio
AccOes O cromoglicato de sOdio 6 um anti-inflamathrio cujo mecanismo de accao é desconhecido. Inibe a libertacao de histamina e de outros mediadores da inflamacao. Deve ser administrado antes do organismo receber urn estimulo que provoque a libertacao de histamina, como um antignio que inicia uma reaccao alergica antigenio-anticorpo. Indicacties Recomenda-se a utilizacao do cromoglicato de sOdio ern associagao corn outros medicamentos no tratamento da asma brOnquica ou da rinite alergica grave, para evitar a libertaCa° de histamina que provoca as crises. 0 cromoglicato nao tem accao broncodilatadora, antihistamlnica ou anti-colinergica directa. 0 use concomitante de anti-histamfnicos ou descongestionantes nasais pode ser necessario durante o tratamento inicial corn o cromoglicato. Uma terapeutica corn a duragao de duas a quatro semanas habitualmente necessdria para obtencao da resposta chhica optima. A terapeutica deve ser continuada apenas se houver uma diminuicao na gravidade dos sintomas asmdticos. Resultados Terapauticos 0 principal resultado terapeutico do cromoglicato de s6dio 6 a reducao da frequencia dos episOclios de rinite alergica ou das crises asmaticas.
terapeutico, ao contrario dos descongestionantes beta-adrenegicos, nao 6 imediato. Isto deve ser explicado desde logo ao utente de forma a assegurar a sua cooperacao e continuacao do tratamento prescrito. Os efeitos terapeuticos completos requerem a utilizacao regular e so sari evidentes ap6s duas a quatro semanas de terapeutica. Esta deve ser continuada mesmo quando o indivkluo esta assintomdtico. Adulto: PO – Os utentes devem ser avisados de que as cdpsulas nao sao absorvidas quando deglutidas e que o medicamento a inactivo quando administrado por esta via. Inalagao: 40 mg (2 cdpsulas) por via inalatoria quatro vezes por dia. A Malaga° durante um ataque agudo de asma pode agravar os sintomas porque esta forma de apresentacao em p6 pode aumentar a irritacao nas vias aereas e ter como consequencia urn aumento do broncospasmo. E importante a utilizacao da tOcnica adequada para o sucesso da terapeutica. Verificar e anotar se o utente consegue fazer o seguinte: 1. Colocar a cdpsula no inalador e perfurd-la (apenas uma vez) antes da utilizacao. 2. Manter o inalador afatado da boca e expirar, esvaziando ao mMcimo os pulmOes. 3. Com a cabeca inclinada para trds e os dentes separados, manter os ldbios cerrados ern torno do bocal. 4. Inalar profunda e rapidamente atraves do inalador de uma forma constante. 5. Remover o inalador e suspender a respiracao durante alguns segundos, expirando posteriormente. (Ensinar a nab expirar atraves do inalador porque a humidade da respiracao interferira corn a funcao do inalador). 6. Repetir varias vezes ate que o p6 seja completamente inalado. (Picard sempre urn resquicio de p6 na capsula). Aerosol: 2 doses calibradas de spray inaladas 4 vezes por dia, a intervalos regulares. Para prevencao do broncospasmo induzido pelo exercfcio ou associado ao ar frio ou as substancias poluentes ambientais, administrar duas doses calibradas de spray 10 a 60 minutos antes da exposicao ao factor precipitante. Avaliacao
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Pideesso de En fermagem'
Avaliacão inicial 1. Este medicamento deve ser tornado antes da exposicao ao estfmulo que desencadeia urn ataque de rinite alergica ou de asma brOnquica grave. A Malaga° durante urn ataque de broncospasmo ou asma pode exacerbar os sintomas. 2. Verificar se ocorre a utilizacao em simultaneo de anti-
Efeitos colaterais a esperar IRRITACAO ORAL, SECURA DA BOCA. 0 efeito colateral macs comum 6 a irritacao da garganta e da traqueia causada pela inalacao do p0 seco. Esta irritacao pode manifestar-se atraves de prurido ou sensagao de queimadura nasal, congestao nasal, espirro, tosse e broncospasmo. Devem ser iniciadas medidas de higiene oral regulares quando se inicia a terapeutica. Sugerir a utilizacao de uma colher de chd de dgua oxigenada ern 150 a 200 ml de dgua como desinfectante
oral. Os desinfectantes comerciais contOm o que pode aumentar a secura e irritacdo oral. Outras medidas que podem aliviar a secura das mucosas são chupar pequenos pedacos de gelo ou rebucados.
Efeitos colaterais a comunicar BRONCOSPASMO, TossE.
Avisar o medico se a inalacdo cau-
sar estes sintomas.
Interacciies medicamentosas: Ndo estao descritas interacgees medicamentosas significativas.
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nedocromil stidico
deve ser explicado ao utente de forma a assegurar a sua cooperacao e continuacdo da terapOutica. 0 efeito terapOutico total requer a utilizagão regular durante duas a quatro semanas. Deve continuar-se a terapéutica mesmo quando livre de sintomas. Adulto: Inalacdo — Duas doses calibradas de spray inaladas 4 vezes por dias em intervalos regulares. Verificar se o utente compreende como deve utilizar o inalador de acordo corn as instrucdes descritas no folheto que acompanha o medicamento. Continuar a restante terap8utica de acordo corn o esquema inicialmente prescrito. Avaliagäo
Efeitos colaterais a esperar Acqdes O nedocromil sedico 6 urn anti-inflamat6rio semelhante ao cromoglicato de sOdio. 0 seu mecanismo de accao a desconhecido mas Babe-se que inibe a libertacao de histamina e de outros mediadores causadores da inflamagao. Deve ser administrado antes do organismo receber urn estimulo que provoque a libertagao de histamina, como por exemplo um antigenio que desencadeie uma reaccao alergica do tipo antigenio-anticorpo.
Indicacties O nedocromil a recomendado para utilizagdo em associacao corn outros medicamentos no tratamento de pessoas corn asma brOnquica ligeira a moderada, para prevencão da libertacao de histamina e de outros mediadores inflamaterios que tern como consequOncia os ataques asmaticos. 0 nedocromil nao tem efeito broncodilatador antihistaminic° ou anticolinergico directo. Pode ser necessaria a utilizacao concomitante de anti-histaminicos ou descongestionantes nasais durante o inicio da terapOutica corn o nedocromil. Para se obter a resposta clinica desejada, habitualmente é necessario manter a terapOutica durante 3 a 4 semanas. No entanto esta apenas deve ser continuada se houver reducao na gravidade dos sintomas.
Resultados Terapeuticos Os principais resultados terapeuticos do nedocromil sao a reducdo dos episddios asmdticos agudos. p
ro6e;so-de Enienna4eth-
Avaliagão 1. Este medicamento deve ser tornado antes da exposicao ao estimulo que desencadeia um ataque de rinite alergica ou de asma bronquica grave. A inalagäo durante uma crise de broncospasmo ou asma pode exacerbar os sintomas. 2. Confirmar a utilizacão simultänea de anti-histaminicos e broncodilatadores, especialmente durante o inicio da terapeutica corn o nedocromil.
IRRITACAO ORAL, SECURA DA BOCA. 0 efeito colateral math comum 6 a irritac8o da garganta e da traqueia causada pela inalacao do medicamento. Esta irritacao pode manifestar-se atraves de tosse, inflamacao da orofaringe, rinorreia e broncospasmo. Proceder a higiene oral regularmente quando se inicia a terapeutica. Sugerir a utilizacao de uma colher de °ha de dgua oxigenada em 150 a 200 ml de dgua como desinfectante oral. Os desinfectantes comerciais contém dlcool, o que pode aumentar a secura e a irritacao oral. Outras medidas para aliviar a secura sào chupar peque nos pedacos de gelo ou rebucados.
Efeitos colaterais a comunicar BRONCOSPASMO, TOSSE. Avisar o medico se a inalagdo provocar qualquer dos sintomas referidos. Interaccties medicamentosas: Nao estao descritas interaccOes medicamentosas significativas.
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REVISAO DO CAPiTULO
A doenga pulmonar crOnica obstrutiva e uma doenga que se pode prevenir. E uma doenga de longa duragao e de evolucao progressiva que causa habitualmente a morte apos urn periodb de doenga bastante debilitante. Provoca muito stresse emotional e financeiro na familia e tambem origina na sociedade custos elevados. A principal causa e o tabaco. Os enfermeiros desempenham urn papel significativo na educacao na vigilSncia da adesao e no encorajamento dos doentes para efectuarem mudangas no estilo de vida de forma a reduzir a gravidade da doenga pulmonar obstrutiva.
Planeamento
Apresentacäo: Inalagao: 1,75 mg ern cada administracao num aerosol de 112 doses calibradas. Execucdo
Administragdo ACONSELHAMENTD: 0 efeito terapOutico, ao contrario do efeito dos descongestionantes beta-adrenógicos, não é imediato. Isto
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CALCULO DE DOSES
1. Prescrigao: Difenidramina 25 mg 4/4h Disponivel: Difenidramina 13,3 mg por 5 ml. ml ou Administrar colheres de sopa
2. Prescricao: Terbutalina 0,25 mg SC. Disponfvel: Terbutalina 1 mg/ml Administrar ml 3. Prescricao: Teofilina elixir 9 mg/kg/dia dividido em 4 doses. 0 indivicluo pesa 40 quilos. Administrar mg por dose individual. Disponivel: Teofilina elixir 50 mg/5 ml Administrar ml por dose individual.
EXERCICIOS DE REFLEXAO CRITICA 1. Explicar por que raid() os beta-bloqueantes podem interferir nos efeitos terapeuticos dos broncodilatadores como o formoterol. 2. Distinguir entre a accao que a acetilcistelna, a guaiafenasina e o iodeto de potassio tem sobre o muco do aparelho respiratOrio.
Unidade Seis
MEDICAMENTOS COM ACCAO NO APARELHO DIGESTIVO
Medicamentos para Tratamento das Doencas da Cavidade Oral CONTEUDO DO CAPITULO Doengas da Boca Tratamento Farmacologico das Doengas da Boca Grupo TerapOutico: Dentifricos Grupo Terapautico: Desinfectantes Orais
Objectivos 1. Referir as alternativas de tratamento e as avaliagOes de enfermagem para vigilancia da resposta ao tratamento farmacologico das doengas mais frequentes da boca. 2. Identificar os elementos que o enfermeiro deve recol her diariamente para comparacao e avaliagâo da eficacia dos medicamentos. 3. Identificar as avaliacCies e intervencOes de enfermagem indicadas durante o tratamento farmacologico das doengas da boca.
Palavras Chave herpes labial aftas candidiase estomatite placa caries dentarias
tartar° gengivite hal itose xerostomia dentifricos desinfectantes ora is
DOENCAS DA BOCA As doengas que mais afectam a boca ski as vesiculas causadas pelo herpes simplex, nos labios; as aftas e as infecgOes a cfindida nos tecidos moles da lingua, bochechas e gengivas; a placa e as calcificagOes que afectam as gengivas e os dentes. A xerostomia, ou falta de saliva, ndo tem origem na cavidade oral. A halitose pode ter origem numa doenga oral ou nao oral. Um problema muito menos comum, mas que pode causar desconforto significativo, e a estomatite. 0 herpes labial 6 causado pelo virus herpes simplex tipo I (herpes simplex labialis) e surge corn maior frequencia na jungao entre a membrana mucosa e a pele dos labios ou das narinas, embora possa ocorrer no interior da boca, especialmente nas gengivas e no palato. Estima-se que pelo menos metade dos americanos entre os 20 e os 40 amtenham tido herpes labial. A maioria das vitimas foram infectadas antes dos 5 anos de idade e cerca de metade desenvolveu lesOes recorrentes, frequentemente no mesmo local, separadas por periodos de latencia. A frequencia das recorréncias e a extensão da lesao 6 altamente variavel. Muitas vezes as pessoas prevéem quando vai ocorrer esta situagdo devido aos factores predisponentes, como seja uma doenca sistemica acompanhada por febre, frio, gripe, menstruagão; stresse fisico e fadiga extremos; ou exposigdo ao vento e ao sol. As pessoas referem corn frequencia que estas vesiculas aao precedidas de uma sensagao prodrOmica de queimadura, prurido e dormencia na area onde a lesdo se vai desenvolver. Inicialmente as lesees sac) constituidas por pequenas papulas avermelhadas que se transformam em vesiculas cheias de liquido (flictenas) corn 1 a 3 mm de diametro. As lesOes mais pequenas coalescem formando lesties maiores. A dor 6 intensa, pode haver febre, ha um aumento da saliva e urn 423
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odor pouco agradavel da boca. Frequentemente, as glAndulas do pescogo aumentam de volume devido a resposta do organismo a infecgao. Nos 10 a 14 dias seguintes, desenvolve-se uma crosta por cima das varias vesiculas coalescentes; a base a eritematosa. 0 liquid° das vesiculas contem virus vivos e e contagioso se transferido para outros individuos atraves do contacto directo (por exemplo, o beijo). Se se desenvolver pus nas vesiculas ou sobre a crosta, pode estar presente uma infecgao bacteriana secundaria, devendo ponderar-se o inicio da teraphutica antibidtica. As aftas, ou tilceras aftosas, afectam 20 a 50% dos americanos. A causa exacta e desconhecida mas pensa-se que esteja relacionada com a hipersensibilidade a componentes antigenicos do Streptococcus sanguis, uma bacteria que se encontra na boca. As lesoes nao sao virais, como ja se pensou, nem sao contagiosas. Pensa-se que sejam devidas a um factor familiar, associado a factores nutricionais, emocionais e fisolOgicos. Podem desenvolver-se em qualquer idade e afectam ambos os sexos em igual percentagem. As aftas podem aparecer como uma alcera de 0,5 a 3 cm de diametro em superficies nao aderentes ao osso, tail como a lingua, gengivas, ou revestimento interno das bochechas e labios. Habitualmente, a lesao a cinzenta a amarelada corn um halo eritematoso de tecido inflamado contornando a cratera ulcerosa. Nao formam bolhas e habitualmente nao coalescem. As pessoas podem ter apenas uma Unica lesao ou mais do que trinta ao mesmo tempo. As lesoes podem ser dolorosas e podem prejudicar a ingestdo de sOlidos e liquidos, o falar, a deglutigao e a higiene oral. Habitualmente, nao ha aumento dos ganglios linfaticos nem febre, a nao ser que as aftas estejam secundariamente infectadas. A duraga() media destas lesOes e de 10 a 14 dias e cicatrizam sem deixar cicatriz. A candidiase 6 uma infecgao ft1ngica causada pela Candida albicans, o microrganismo mais comum associado a infecgOes orais. E frequentemente denominada a "doenga dos doentes" porque aparece habitualmente em pessoas debilitadas ou que tomam varios medicamentos. Os factores predisponentes mais comuns incluem os factores fisiolOgicos (infancia, gravidez e idade avangada), diabetes mellitus, desnutrigao, neoplasias e radioterapia. Os medicamentos que predispoem a candidiase sao aqueles que deprimem as defesas do organismo (imunossupressores, corticOides, citot6xicos e antibidticos de largo espectro) e os que causam xerostomia (anticolinergicos, antidepressivos, antipsicOticos, anti-hipertensores e anti-histaminicos). Ha varias formas de candidiase, mas a mais comum e a forma aguda, pseudomembranosa, frequentemente denominada de sapinhos. E caracterizada pelo aparecimento de placas brancas, leitosas, aderentes a mucosa oral. Estas placas destacam-se com facilidade, deixando a descoberto areas eritematosas sangrantes e com edema. Os sapinhos sao mais comuns em criancas, mulheres jovens e pessoas debilitadas. 0 tratamento da candidiase requer teraphutica local ou sistemica corn antifiingicos como a nistatina ou o cotrimazol (ver Capitulo 43). Estomatite e um termo generico utilizado para descrever a inflamagao dolorosa das membranas mucosas da boca, frequentemente associada a quimioterapia ou a radioterapia. A estomatite inicia o seu desenvolvimento 5 a 7 dias apOs a quimio ou radioterapia. As Illceras sac) eritematosas e in-
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tercaladas com lesOes esbranquigadas das membranas mucosas. A infecgao a candida esta frequentemente associada. Utiliza-se frequentemente uma escala padronizada para avaliar a estomatite (ver caixa na pagina seguinte). A placa é a principal causa da maioria das doengas dos dentes, gengivas e periodontais. A placa é uma substancia amarela esbranquigada que se acumula entre a linha gengival e os dentes, que se pensa ter origem na saliva. Forma uma rede pegajosa que atrai e retell' as bacterias e particulas alimentares. Se nao for removida regularmente torna-se mais espessa e favorece a proliferacao bacteriana. As bacterias segregam acidos que digerem o esmalte dos dentes causando caries dentarias (cavidades). Se a placa nao for removida em 24 horas, comega a calcificar, formando calcificaches ou tartar°. A calcificagao e a base para a formagao adicional de placa, o que provoca eroshes abaixo da linha gengival causando inflamagao da gengiva (gengivite) e doenga periodontal. A halitose e o termo utilizado para descrever um odor desagradavel proveniente da boca. Um odor temporario em determinadas alturas é normal em individuos saudaveis, como durante o periodo da manha, ao levantar, ou apOs a ingestao de determinados alimentos (por exemplo, alho ou cebola). Pode tambem ser sinal de uma patologia subjacente. A halitose pode provir da cavidade oral ou ter uma origem nao oral. As causas nab orais incluem sinusite, amigdalite, rinite, doengas pulmonares como a tuberculose ou bronquiectasias e a eliminagao de produtos quimicos atraves do sangue, como a acetona exalada pelos doentes em cetoacidose diabetica. 0 paraldeido e o dimetil sulfOxido sao dots medicamentos que ski excretados principalmente atraves dos pulmees e conferem urn odor caracteristico a respiragao. 0 halito dos fumadores a uma causa comum de halitose. As causas orais de halitose incluem a acumulacao de particulas alimentares, a lingua saborrosa, a acumulagao de placa na lingua e nos dentes, a cane dentaria, a deficiente higiene oral ou de dentaduras, a doenga periodontal e a xerostomia. A xerostomia 6 uma situagao na qual a produgho de saliva esta diminuida ou completamente ausente. Cerca de 20% dos individuos com idade superior a 65 anos referem alteragao na consiseencia, diminuicao ou cessacdo da produgalo do fluxo salivar. A xerostomia causa perda de paladar, dificulta a mastigagao, a deglutigao e a fala, e aumenta a deterioracho dentaria. Pode tambem provocar sensagdo de queimadura na lingua, estomatite e intolerAncia a utilizagao de dentaduras. As causas mais comuns de xerostomia sao medicamentosas (anticolinOrgicos, diureticos, antidepressivos e alguns anti-hipertensores), doengas (diabetes mellitus, depressao) e alteracties funcionais (por exemplo, o fumo e o respirar pela boca).
Tratamento FarmacolOgico das Doencas da Boca Herpes Labial Os objectivos do tratamento sao controlar o desconforto, favorecer a cicatrizagao e prevenir complicagOes. Os anestesicos Weals (benzocaina, dibucaina), assim como cremes gordos, vaselina ou outros protectores (como, por exemplo, a associagao de benzocaina a 5%, alantoina, mentol e vaselina) podem aliviar temporariamente a dor e a sensagao de
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Escala para Avaliactio de Estomatites 0 = Mucosa rosada, hidratada e intacta; auséricia de dor/ardor +1= Eritema generalizado corn ou sem dor, ou ardor; arestas ou rugas na lingua, na cavidade bucal ou nas superficies mucosas. +2= Pequenas Olceras isoladas e/ou placas brancas. +3= Ulceras confluentes corn ou sem placas esbranquigadas em + de 25% da superficie mucosa. +4= Ulceras hemorragicas ern + de 25% da superficie mucosa.
FLUXO SALIVAR
Cerca de 20% dos individuos com idade superior a 65 anos referem alteracâo na consistëncia, reducdo na producäo ou cessagai do fluxo salivar. As causas mais comuns de xerostomia sao os medicamentos, tais como anticolinêrgicos, diureticos, antidepressivos e determinados anti-hipertensores.
Refettncia: Engelking C: Managing stomatitis: a nursing process approach. In Supportive care for the patient with cancer, Richmond, VA, 1988, Robins.
Estomatite queimadura. Os analgesicos orais (por exemplo, aspirina, paracetamol e ibruprofeno) tambem podem proporcionar urn alfvio significativo da dor. A utilizacao de chapeus de abas largas e de protectores contra raios ultravioleta corn urn factor de proteccao solar de, pelo menos, 15 tambem podem ser fiteis em pessoas que tem estas dIceras devido a exposicao solar. As infeccOes secundarias podem ser tratadas corn antibiOticos tOpicos, geralmente compostos por associacOes de polimicina B, neomicina e bacitracina.
Aftas Os objectivos do tratamento sac) semelhantes aos da patologia anteriormente descrita: controlar o desconforto e promover a cicatrizacao. A pasta de amlexanox a 5% para uso tOpico é urn anti-inflamatOrio que acelera a cicatrizacdo quando comparada corn urn placebo. A pasta deve ser aplicada em cada lesao o mais cedo possfvel apes o reconhecimento dos sintomas da afta. 0 indivfduo deve continuar a aplicar a pasta quatro vezes ao dia, de preferencia depois da higiene oral, a seguir ao pequeno almogo, ao almoco e ao jantar e tambem ao deitar. Os anestesicos tOpicos, como a benzocafna (benzocaina a 20% ern gel hidrocarbonado), sao particularmente eficazes se aplicados mesmos antes da alimentagao ou de efectuar a higiene oral. Os analgesicos orais (por exemplo, aspirina, paracetamol e ibruprofeno) tambem podem proporcionar um alivio significativo da dor. A aspirina nao deve ser colocada nas lesoes devido ao alto risco de queimaduras qufmicas graves com necrose. Os produtos que libertam oxigenio (peroxido de carbamida, agua oxigenada e perboratos) podem ser utilizados como agentes desbridantes e de limpeza ate quatro vezes por dia, durante 7 dias. Nab foi estabelecida seguranga deste procedimento a longo prazo e estdo descritas a irritacao do tecido e aparecimento de lingua pilosa e escura. Solucees salinas (uma a ties colheres de cha de sal) ern 100 a 200 ml de agua quente podem ser calmantes se utilizadas antes da administracao tOpica da medicacao. A utilizacao prolongada de produtos contendo mentol, fenol, canfora e eugenol deve ser desencorajada pois pode causar irritacao e destruicao tecidular ou toxicidade sisternica, se utilizados em excesso. 0 nitrato de prata nao deve ser utilizado para cauterizar lesoes devido a probabilidade de destruicao dos tecidos que circundam a lesao e predisposicao a infeccdo posterior.
Embora o desenvolvimento de estomatite apds a quimioterapia ou radioterapia leve 5 a 7 dias, deve iniciar-se um novo regime de higiene oral quando se inicia a quimioterapia. Medidas como a higiene oral, as irrigagOes orais e metodos de alivio da boca e labios secos podem proporcionar conforto. A dor associada a estomatite oral pode ser uma complicacao "major" que contribui para diminuir a vontade de ingerir alimentos e agua. Para serem eficazes, as aplicacOes tOpicas de medicamentos para a dor devem ficar ern contacto corn o tecido. Por isso, e aconselhavel que sejam aplicadas imediatamente ap6s a limpeza da cavidade oral. Seguem-se as rotinas para tratamento da dor na mucosa oral: • Lidocafna: lidocafna viscosa a 2% antes das refeicOes para aliviar a dor. Deve ter-se cuidado para que o utente nao se queime com os alimentos por ter a boca e a garganta anestesiadas. • 0 leite de magnesia pode ser utilizado para lavar a boca e para revestir as membranas mucosas. • 0 kaopectato misturado corn agua pode ser utilizado como desinfectante da boca para revestir as lesoes dolorosas. • A nistatina liquida pode ser utilizada para bochechar a boca durante urn minuto, sendo deglutida posteriormente; as pastilhas de cotrimazol podem ser chupadas e posteriormente deglutidas para reduzir as infeccees orais a candid? • A suspensao de sulcralfato aplicada topicamente tem pro porcionado um alivio eficaz da dor. • Os analgesicos, orais ou parentericos, podem ser administrados para alivio da dor intensa.
Placa A placa é controlada pela escovagem dos dentes, pela utilizacao do fib dental entre os dentes e pelo uso de determinados desinfectantes orais. Se for removida regularmente, nao se formarao calcificacties. A utilizacdo de urn dentffrico (pasta de dentes) juntamente corn a escova de dentes ajuda a remover a placa dentaria, reduzindo a halitose, a probabilidade de existOncia de doenca periodontal e o nOmero de caries. Por outro lado, aconselha-se a utilizacdo de irrigacOes orais ou escovas de dentes electricas em pessoas que utilizam aparelhos de ortodOncia, que sao ffsica ou mentalmente debilitadas, ou que tem falta de destreza manual e necessitam de apoio de terceiros para limpar os seus dentes. A terapéu-
Its tica corn desinfectantes orais ajuda a remover a placa acumulada acima da linha gengival. Halitose A halitose a tratada corn maior facilidade atraves da eliminagdo de causas como o fumo e alguns alimentos. A escovagem regular dos dentes ou das pr6teses dentarias e a utilizagao do fio dental podem remover as partfculas de comida deteriorada. Os desinfectantes orais e as pastilhas de mentol podem mascarar a halitose, mas habitualmente a sua accdo dura menos de uma hora. Se a halitose for persistente e sem causa identificavel, como por exemplo o fumo ou a dieta, deve consultar-se o dentista para efectuar urn exame que exclua qualquer outra patologia subjacente. Xerostomia_
A xerostomia a tratada ou atraves da tentativa de alteragdo nos medicamentos que causam secura da boca, ou corn saliva artificial. A saliva artificial ndo estimula a producdo de saliva natural mas mimetiza a viscosidade, o contetldo mineral e o sabor da saliva. Os individuos corn xerostomia devem ser observados regularmente por urn dentista, de forma a evitar caries dentarias adicionais e a assegurar uma adaptagdo adequada da prOtese dentdria evitando a irritacdo das gengivas. Urn dos substitutos da saliva comercializados é o "Glandosane".
Prodesso de Enfermagem Avaliacao Inicial História medicamentosa: Obter a hist6ria medicamentosa recente. Alguns medicamentos, tais como a fenitoina, podem causar alteragOes das gengivas. A estomatite oral 6 comum apOs a quimioterapia e a radioterapia. História dentéria: • Obter uma hist6ria que inclua a frequencia de consultas ao dentista e urn breve resumo dos procedimentos dentarios efectuados nos tiltimos 3 anos. • Questionar sobre as praticas de higiene oral, por exemplo 0 ntimero de vezes por dia que os dentes sdo escovados, o tipo de escova de dentes utilizada e os produtos de higiene oral utilizados (pasta de dentes, desinfectante oral). • Questionar tambOm sobre a utilizagdo de tabaco e alcool (frequencia e quantidades), a existéncia de dificuldade na mastigagdo, na deglutigão ou na fala. • Fazer tambem perguntas sobre alteragOes recentes a nivel do paladar ou alteragOes na boca, como a sensagdo de queimadura ou formigueiro. Cavidade oral: • P6r luvas e inspeccionar a cavidade oral corn a ajuda de uma lantema e de uma espatula. Inspeccionar as membranas mucosas que revestem os o palato duro e o palato mole, as gengivas, a lingua, a faringe e os dentes. • Avaliar a cor e o grau de hidratagdo das membranas mucosas. • Inspeccionar para despiste de lesoes inflamat6rias, inceras, crostas, ou alteragOes na cor das gengivas, como a existôncia de placas brancas e lesoes devidas a ma adaptagdo das prOteses dentarias. Perguntar como foi a adaptagdo a dentadura e quanto tempo 6 usada por dia. Avaliar a presenga de placa e de caries dentarias. • Observar a quantidade e consisténcia de saliva presente. • Notar a presenga ou ausOncia de halitose. A sua presenga pode indicar uma higiene oral deficiente ou uma infecgdo oral. Alguns odores ocorrem
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por mtiltiplas causas (alho, fumo e ingestdo de alcool) e al0a umas doengas sistêmicas (acetona na diabetes, amOnia na doenga hepatica).
DiagnOsticos de Enfermagem • • • •
Alteragdo no conforto (indicacdo) Compromisso da integridade tecidular (indicagdo) Alteracdo da imagem corporal (indicagdo) Defice de conhecimento relacionado corn as prdticas de higiene e corn o regime terapOutico (indicacao)
Planeamento • Desenvolver urn programa de higiene oral a ser efectuado de acordo com o tipo e gravidade dos problemas orais. • Programar as consultas no dentista, especialmente antes do inicio da quimioterapia. • Requisitar os medicamentos e os produtos de higiene oral prescritos; registar os medicamentos utilizados como desinfectantes orais na folha de registo da terapeutica. Execucao Herpes labial: • 0 herpes labial deve ser mantido limpo
e lavado corn solugOes desinfectante suaves. Tambem deve ser mantido hdmido para evitar que segue ou estale. Se isto acontecer pode tornar-se mais susceptiveis infeccdo bacteriana secunddria, atrasar a cicatrizagdo e aumentar o desconforto. Os produtos altamente adstringentes devem ser evitados (por exemplo, dcido tfinico e sulfato de zinco). • Aplicar anestesicos locais e protectores para ultravioletas ou analgesicos orais conforme prescrito. • Se surgirem infecgOes secundarias, 6 possivel aplicar antibi6ticos tOpicos sob a forma de pomada. Aftas: • Aplicar anest6sicos tdpicos antes de corner ou de efectuar a higiene oral. • Aplicar amlexanox apds as refeigOes e a higiene oral, quatro vezes ao dia. • Administar analg6sicos orais. Aplicar produtos que libertem oxigenio para desbridamento e agentes de limpeza a intervalos adequados. • Uma solugao salina, que se obtem diluindo 1 a 3 colheres de cha de sal de mesa em 100 a 200 ml de agua quente, 6 calmante e pode ser usada antes da aplicagdo t6pica de medicamentos. • AlteragOes na dieta podem tamhem reduzir a irritagdo das aftas. Evitar alimentos como batatas fritas, bolachas crocantes, alimentos condimentados, ananas, citrinos e chocolate. Para minimizar o contacto com a area irritada, usar uma palhinha para beber sumos acidos. Estomatite
• Urn regime especial de higiene oral deve ser iniciado na altura da quimioterapia ou radioterapia. A higiene oral inclui a utilizagdo de uma escova macia, ou de um aplicador com a ponta em esponja (se houver lesoes graves) para remogdo dos detritos. Corn lesoes avancadas, a dor e o desconforto podem ser intensos e podem ser necessarios outros dispositivos, tais como sistemas de irrigagdo por gravidade ou seringas orais para irrigar e limpar a boca. • Os desinfectantes orais preparados comercialmente para lavar e limpar a boca contem dlcool e ndo sdo recomendados porque aumentam a desidratacdo ou secura das
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mucosas e irritam, mais do que aliviam, os sintomas de estomatite. As solugOes alternativas para a higiene oral são as preparadas corn uma collier de sal de mesa ou agua oxigenada ern 200 ml de egua ou meia colher de bicarbonato de s6dio ern 200 ml de egua. Embora haja desvantagens ern cada uma deltas solucOes, elas constituem as bases das solugOes de irrigaceo actualmente utilizadas. i • A frequ encia das irrigacOes orals 6 importante. Estas devem ser efectuadas imediatamente antes e apOs as refei° Vies e ao deitar, se os sintomas forem ligeiros. Em lesoes moderadas, aumentar a frequancia para cada duas horas. Ern pessoas corn lesoes graves, a boca pode ser lavada de hora a hora. Ern presenca de infeccOes flingicas, a limpeza deve ser efectuada imediatamente antes da administrage- o dos medicamentos tOpicos (nistatina lfquida ou pastilhas de cotrimazol). A limpeza de rotina imediatamente antes da medicacdo melhora o contacto do medicamento corn a superficie lesada. Avisar o doente para nen ingerir alimentos ou beber durante 15 minutos apOs a administracão da medicacdo. • A secura da boca pode ser aliviada atraves da mastigageb de pastilha elastica ou chupando pequenos pedacos de gelo. Os lebios secos podem ser revestidos com manteiga de cacau, geleia lubrificante, vaselina liquida ou balsam° labial. Estd ainda disponivel saliva artificial. • Administar preparados para a dor de acordo com a prescriceo, fazendo bochechos com lidocaina a 2%, leite de magnesia ou kaopectato, usando nistatina liquida para bochechar e deglutir ou a suspense. ° tOpica de sulcralfato. • Os analgesicos orais ou parentericos podem ser usados na dor intensa. Placa: Escovar bem os dentes, utilizar fio dental e desinfectantes orais diariamente para evitar a formacdo de placa. Halitose: A escovagem regular dos dentes e das pr6teses dentarias, assim como a utilizaceo de fio dental no espago entre os dentes, pode remover partfculas de alimentos deteriorados. Os desinfectantes orais e as pastilhas de mentol podem mascarar a halitose mas habitualmente a sua duracdo 6, somente, de uma hora. Xerostomia: Monitorizar a medicacdo de rotina. Informar o medico da existencia de xerostomia e aplicar saliva artificial caso seja prescrita. Proteses dentarias: As pr6teses dentarias devem ser limpas durante a higiene oral. Em doentes neutropenicos, as pr6teses dentarias devem ser apenas aplicadas para comer. A ma adaptacdo das mesmas deve ser reparada para prevenir a lesao dos tecidos.
ffl-Educacão para a SaLide • Ensinar ao utente as tecnicas de higiene oral adequadas situacdo que apresenta (por exemplo, tecido normal, estomatite, lesoes a nivel da mucosa de revestimento da bochecha). • Ensinar os individuos que estejam a fazer radioterapia ou quimioterapia a iniciar medidas de higiene oral periOdicas antes que se desenvolva a estomatite. • Ensinar as pessoas corn dor a utilizarem adequadamente o analgesic° prescrito e outras medidas de conforto. • Abordar as praticas dieticas que possam aliviar os sintomas, tais como alimentos pastosos. Para a boca seca, ensi-
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nar a utilizar molhos para temperar os alimentos. Quando as membranas mucosas este. ° irritadas, devem ser evitados alimentos quentes ou condimentados, elcool e tabaco. • A halitose persistente que nao alivia com a escovagem pode ter origem medica. 0 individuo deve consultar um medico ou dentista para se assegurar da terapautica adequada. • Suplementos de fluor podem ser recomendados em areas do pals nas quais a egua neo 6 fluoretada. Promocao e manutencao de saade: • Discutir as prnticas de higiene e medicacdo prescritas em reface° ao desconforto, infeccees ou prevengdo das lesoes da mucosa. • Procurar cooperage. ° e compreensào em reface° aos seguintes pontos para que a adesdo a medicagdo seja aumentada: nome dos medicamentos, dose, via e hora de administraceo, efeitos colaterais a esperar e efeitos colaterais a comunicar. • Discutir o esquema especifico para efectuar as medidas de higiene oral e incluir detalhes dos produtos a utilizar para alivio da secura e da dor. • Informar o medico das situacties que ndo aliviam com a terapOutica prescrita.
Grupo Terapeutico: Dentifricos Accties Os dentifricos contOm urn ou mais agentes abrasivos, um agente detergente e verbs sabores. Estdo disponiveis em p6, pasta ou gel e são utilizados na limpeza mecenica corn uma escova de nylon. Embora os dentifricos variem em reface() ao grau de abrase- o, esta 6 uma propriedade essencial para a remocdo de placa dos dentes. Algumas pastas de dentes contém altas concentraceles de agentes abrasivos e são aconselhadas aos fumadores a fim de remover as manchas de tabaco. 0 agente terapeutico mais vezes adicionado aos dentifricos o o fluor devido a sua actividade anti-cane. Quimicos como a saguinarina, nitrato de zinco, triclosan, timol e eucaliptol tern actividades antibacterianas que podem reduzir a acumulacdo de placa. Os dentifricos corn capacidades branqueadoras contain agentes oxidantes como a egua oxigenada, o perOxido de carbamida e a ureia peridrol. Indicacdes Idealmente, todos os individuos deveriam escovar os dentes pelo menos duas vezes por dia com uma pasta contendo fluor. Se os dentes e as gengivas forem normals, deve-se selecionar urn dentifrico contendo fluor com urn sabor aceitavel. Independentemente do grupo etario, todos devem usar pastas de dentes que sejam o menos abrasivas possivel para os dentes mas que controlem a deteriorageo dos dentes e as lesoes das gengivas, sobretudo em pessoas corn atrofia das gengivas. As pastas de dentes normais com fluor são as menos abrasivas; os produtos para fumadores confam fluor mas são mais abrasivos. Exemplos de produtos contendo fhlor com moderado poder abrasivo são o "Ultra-Brite Original", o "Crest", o "Close-Up Tartar Control Gel" e "Aquafresh Tartar Control". 0 bicarbonato de sddio é um produto ligeiramente abrasivo que pode ser eficaz e pouco dispendioso como dentffrico. A imica desvantagem 6 que não tern fluor e tem um sabor pouco agraddvel. 0 "Sensodyne" 6 pouco abrasivo mas tambem cont6m urn agente dessensibilizante.
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Este tipo de pasta de dentes é usado para alivio da sensibilidade ao calor e ao frio. Resultados Terape'uticos Os principals resultados terapeuticos a esperar da utilizagdo de dentffricos sdo os seguintes: • Reduzir a fonnacdo de placa e de caries. • Sabor refrescante e agradavel na boca.
Grupo Terapeutico: Desinfectantes Orais A escovagem dos dentes e a utilizaceo do fio dental seo procedi mentos 6ptimos para uma boa higiene oral; contudo, a sua utilizacelo pode nao ser possfvel em utentes que tenham sido submetidos a cirurgia oral ou que tenham sofrido urn traumatismo facial. Os desinfectantes orals podem ser temporariamente eficazes para a remocao de sabores desagradaveis e para a reduce° da halitose. Tambem existern desinfectantes orals terapeuticos para reduzir a formaceo de placa. AccOes Os desinfectantes orals sao solucees corn sabor, cor, agua, surfactantes e, por vezes, ingredientes terapeuticos. Os agentes que the Sao sabor sac) utilizados para darem uma sensaCab agradavel e refrescarem o Wit°. Os corantes ajudam a caracterizar determinado tipo de desinfectante oral: verde ou azul para mentol, vermelho para condimentado e castanho para medicinal. Os surfactantes são agentes detergentes que ajudam na remogdo dos detritos. Habitualmente, o alcool esta presente como aditivo, aumentando o sabor, especialmente nos tipos medicinais, e solvendo os outros ingredientes. Os ingredientes terapeuticos incluem o fluor para proteceao das caries e os antimicrobianos (acid° benzOico, ti mol, eucaliptol, mentol, cloreto de cetilpiridfnio, brometo de domifenio e clorexidina) para eliminar as bacterias, reduzir a formacab de placa, assim como eliminar o odor de comida deteriorada. 0 fenol é urn anestesico, antisseptico e antibacteriano local que penetra e reduz a formaceo da placa. 0 citrato de zinco e o cloreto de zinco sdo adstringentes e neutralizam o cheiro a enxofre dos compostos resultantes dos detritos existentes na boca. Indicageies Os desinfectantes orais podem ser subdivididos em cosmeticos e terapeuticos consoante os ingredientes que os compeem. Os cosmeticos refrescam o Mit°, lavam e eliminam os detritos, embora o seu efeito redutor de odor dure apenas 10 a 30 minutos. Alguns desinfectantes orals seo recomendados corn objectivos especificos. Os mais comuns sac) os que contem fluor, utilizados para prevenir as caries dentarias. Os desinfectantes medicinais selo recomendados para reduzir a acumulacdo de placa e a gengivite. A clorexidina é urn antibacteriano utilizado no tratamento de estomatite oral. Os produtos que cont8m cloreto de zinco sdo usados como adstringentes para a reduceo temporaria do sangramento e irritagao. Uma solucdo de cloreto de sOdio a 0,9% é eficaz para gargarejos. Pode ser utilizada para proporcionar urn alivio temporario da irritagao faringea provocada pelas sondas nasogastricas, tubos endo-
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traqueais, intlamaedo da orofaringe ou cirurgia oral. As solucees contendo agua oxigenada podem ser utilizadas para limpeza e desbridamento de lesOes minimas. Contudo, a sua utilizacao deve ser limitada a 10 dial para prevenir a irritagao tecidular. A lidocafna, um anestesico local, esta disponivel em soluce° oral e spray a 10% e gel oral a 2%. A solucab em spray 6 utilizada para anestesia tOpica de curta duracao da mucosa da boca. 0 gel tern uma duracao mais prolongada como anestesico local e pode ser utilizado ern pessoas corn inflamacdo orofarfngea ou tilceras da boca. Este produto é frequentemente utilizado ern pessoas imunossuprimidas, com candidfases muito dolorosas da boca ou da orofaringe. A nao ser que se utilizem desinfectantes orals para tratar uma situageo medica especifica (por exemplo, estomatite oral), é importante lembrar que nao devem tornar-se num substituto da higiene oral normal. A higiene oral consiste primordialmente na escovagem dos dentes e na utilizageo de fio dental. Todos os desinfectantes orais tem doses especfficas recomendadas. E importante nao as exceder sem prescricao m6clica porque muitos dos ingredientes terapeuticos (por exemplo, a lidocaina e o fluor) podem ser absorvido por via sistemica provocando nfveis tdxicos. A maioria dos desinfectantes orais estao destinados a serem utilizados apenas para gargarejo (into é mantidos na boca, bochechados e eliminados). A sua degluticao pode provocar toxicidade sistemica. Os individuos devem ser avisados e abster-se de fumar, corner ou beber durante pelo menos 30 minutos apOs a sua utilizaedo. Resultados Terapéuticos Os principals resultados terapeuticos a esperar dos des fectantes orals sec): • Reduce° temporaria de sangramento ou irritagao. • Alivio do desconforto. • Sabor refrescante da boca. • Melhoria da halitose.
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a Os problemas que mais afectam a boca se° o herpes labial, as aftas e as infeccães a candida dos tecidos moles da lingua, bochechas e gengivas; a placa e as calcificaclies das gengivas e dos dentes. A xerostomia (falta de saliva) tem uma causa Mao oral. A halitose por ter uma causa oral ou nao oral. Um problema muito menos comum, mas que causa urn desconforto significativo, é a estomatite oral.
1. Comparar as medidas de higiene orals adequadas numa boca saudavel corn as necessärias para uma boca corn alteracetes ligeiras, mocleradas e graves.
30 Medicamentos para Tratamento do Refluxo Gastro-Esoftigico e da Ulcera Peptica CONTEUDO DO CAPITULO Fisiologia do Est6mago Patologia Gastrica mais Comum Tratamento do Refluxo Gastro-Esofagico e da Ulcera Peptica Tratamento FarmacolOgico do Refluxo Gastro-Esofagico e da Ulcera Peptica Grupo Terapeutico: Antiecidos Grupo Terapeutico: Antagonistas dos Receptores H 2 da Histamina Grupo Terapeutico: Prostaglandinas Grupo Terapeutico: Inibidores da Bomba de Protoes Grupo Terapeutico: Protectores da Mucosa Grupo Terapeutico: Reguladores da Motilidade Grupo Terapeutico: Anti-EspasmOdicos
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1. Citar doencas gdstricas comuns que requerem tratamento farmacolOgico. 2. Identificar factores que previnem a lesão das barreiras normais do estOmago e que provocam a formace° de tficeras. 3. Enunciar os grupos terapeuticos mais usados no tratamento de patologias gdstricas e respectivas accOes. 4. Ensinar e esclarecer individuos corn patologia gestrica sobre o tratamento farmacolOgico e neo farmacolOgico.
Palavras Chave celulas parietais acido clorfdrico refluxo gastro-esofagico
azia Ulcera peptica Helicobacter pylori
FISIOLOGIA DO ESTOMAGO 0 est6mago, um dos principals Orgeos digestivo, tern tr.& funcOes principals: armazenamento dos alimentos ate que possam ser utilizados pelo intestino; mistura dos alimentos com as secregOes gestricas ate que sejam parcialmente dige-
ridos, mistura semi-sOlida denominada quimo; e esvaziamento lento do est6mago a uma velocidade que permita a digester) e absorceo adequada de nutrientes e medicamentos no intestino delgado. Tres tipos de celulas secretoras revestem as paredes do est6mago: as principals, as parietais e as mucosas. As celulas principais segregam pepsinogenio, uma enzima inactiva. As celulas parietais sec estimuladas pela acetilcolina das fibras dos nervos colinergicos, pela gastrina e pela histamina para segregar acid° clorfdrico. 0 Acido cloridrico activa o pepsinogenio em pepsina e proporciona urn pH Optimo para a pepsina iniciar a digestao das proteinas. 0 pH normal no est6mago varia entre 2 e 5, dependendo da presenca de alimentos e medicamentos. 0 Acid° clorfdrico tambem pode digerir fibras musculares e tecido conjuntivo ingerido como alimento, assim como destruir bactêrias que entrain no tubo digestivo atraves da boca. As celulas parietais tambem segregam o factor intrinseco necessdrio para a absorgeo da vitamin B it . As celulas mucosas segregam muco que reveste a parede do est6mago. 0 revestimento mucoso, com aproximadamente 1 ram de espessura, e alcalino e protege a parede do est6mago de lesOes provocadas pelo acid° cloridrico e pelas enzimas digestivas (pepsina). Contribui tambem para a lubrificaceo e transporte dos alimentos. Pequenas quantidades de outras enzimas sec) tambem segregados no est6mago. As lipases iniciam a digestao das gorduras e a amilase gastrica digere os glfcidos. Outras enzimas digestivas sec tambem transportadas para o estOmago atraves da saliva. As prostaglandinas tambem tern urn papel importante na protecceo das paredes do est6mago contra a agresseo pelos ticidos e enzimas. As prostaglandinas se° produzidas pelas celulas de revestimento do est6mago e evitam a agresdeo atraves da inibigdo da secreceo dada, mantendo o fluxo sanguine° e estimulando a produce° de muco e bicarbonato.
PATOLOGIA GASTRICA MAN COMUM 0 refluxo gastro-esofagico, mais frequentemente denominado azia, indigestao ou "acidez" gdstrica, '6 um distill-laic gdstrico frequente. Aproximadamente urn taco da populace° americana sofre de azia uma vez por mes e 5 a 7% sofrem de azia diariamente. Os sintomas mais comuns sec) 429
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sensagdo de ardor, eructack, distensiio e regurgitack. Outros sintomas menos frequentes sdo as nauseas, sensagdo de n6 na garganta, solucos e dor precordial. 0 refluxo gastro-esofalgico e o refluxo para o es6fago das secregOes gastricas, nomeadamente de pepsina e do kido cloridico. As causas de refluxo gastro-esofagico sdo redugdo da tonicidade do esfincter cardia, atraso do esvaziamento gastric°, hernia do hiato, obesidade, sobre-alimentagdo, roupa demasiado apertada e aumento da secregdo acida. As secregOes kidas sdo estimuladas pelo fumo, alcool, bebidas gaseificadas, café e comidas condimentadas. A maioria dos casos de refluxo gastro-esofaigico passa rapidamente manifestando-se apenas como urn ligeiro desconforto, mas se este se repete corn demasiada frequencia causa inflamagao, erosk tecidular e ulceragdo da porgdo terminal do es6fago. Qualquer individuo que sofra de refluxo gastro-esofagico recorrente ou continuo, especialmente se os sintomas interferirem corn as suas actividades diarias, deve ser referenciado ao medico. Estes sintomas podem tamb6m acompanhar situagOes mais graves, como isquemia cardiaca, esclerodermia ou neoplasias gastricas. A tilcera peptica a uma designack que inclui vdrias perturbagOes gastricas que resultam do desequilibro entre o kid° gastric° e as defesas normais do estOmago, causando tficeras no aparelho digestivo. As alteragOes mais comuns sdo a Olcera gastrica e duodenal. Estima-se que aproximadamente 10% de todos os americanos desenvolverdo uma Ulcera pelo menos uma vez no decurso da sua vida. A incidância nos homens e mulheres 6 aproximadamente a mesma. A raga, a situagdo econOmica e o stress psicolOgico ndo estdo relacionados corn a frequencia da doenga ulcerosa. Muitas vezes, o tinico sintoma que 6 referido e a dor epigastrica, descrita como sensagdo de queimadura, dor lancinante, ou apenas dor. Os utentes referem frequentemente uma dor de intensidade variavel, presente durante algumas semanas, que desaparece e reaparece algumas semanas depois. A dor 6 frequentemente referida quando o est6mago esta vazio, como durante a noite ou entre as refeigOes, e alivia corn a ingestdo de alimentos ou antiacidos. Outros sintomas que levam o utente a procurar ajuda medica sdo distensk, nauseas, vOmitos e anorexia. A formagdo de Olceras parece ser causada por uma cornbinagdo da presenga de acid° e da redugdo nas defesas do organismo que protegem as paredes do estOmago. Os mecanismos propostos para a justificagdo dente acontecimento sdo a hipersecregdo de kido cloridrico devida ao mimero excessivo de celulas parietais, a agressdo da barreira mucosa como a resultante dos inibidores das prostaglandinas (incluindo a aspirina), e a infecgdo da parede mucosa pelo Helicobacter pylori. Ern tempos, pensou-se que nenhuma bacteria poderia sobreviver no ambiente acid° no est6mago. Contudo, esta foi isolada pela primeira vez ern individuos corn gastrite ern 1983. Parece que esta bacteria tem capacidades para atravessar a barreira mucosa e viver abaixo dela, onde se protege do dcido do est6mago e da pepsina. 0 mecanismo exacto atravas do qual o Helicobacter pylon contribui para a formack de alceras ndo 6 conhecido, estando a ser testadas Arias hipoteses. Varios factores de risco aumentam a probabilidade de tilcera peptica:
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1. Parece haver uma predisposigdo genatica para a Olcera peptica. Algumas familias tern uma maior predisposigdo do que outras. 2. E uma crenga comum que o stress causa tilceras, mas ndo ha estudos que comprovem esta afirmagdo. 3. 0 fumo do cigarro aumenta a secrecao acida, altera o fluxo sanguine° nas paredes do estOmago e retarda a sintese de prostanglandinas necessdrias para os mecanismos de defesa. 4. Os anti-inflamatOrios ndo esterOides (AINE) tem urn efeito duplo: inibem as prostanglandinas que protegem a mucosa e irritam directamente a parede do estOmago. Uma vez formada a ificera, os AINE tambern atrasam a cicatrizagdo. 5. Pensa-se corn frequencia que determinados alimentos (por exemplo, alimentos condimentados e alcool) contribuem para a formagdo de tilceras. E verdade que alguns alimentos aumentam a secregdo acida e que o alcool irrita o revestimento gastric°, mas os estudos efectuados ndo comprovaram a formagdo de tilcera devido a ingestdo destes alimentos e de alcool.
Tratarnento do Refluxo Castro-Esofagico e da Ulcera Peptica Os objectivos do tratamento do refluxo gastro-esofagico saio aliviar os sintomas, diminuir a frequencia e duragdo do refluxo, cicatrizar o tecido lesado, assim como prevenir a sua recorrancia. 0 tratamento mais importante é a mudanga do estilo de vida: perder peso (se houver urn aumento significativo do peso), reduzir ou evitar alimentos e bebidas que aumentem a producdo de acid°, reduzir ou cessar o habit° de fumar, evitar o alcool e consumir refeigOes mais pequenas. A terap6utica adicional inclui a permanancia de pelos menos dual horas apas as refeicees na posigdo vertical, não corner antes de deitar e evitar roupa apertada a nivel abdominal. Podem ser utilizadas pastilhas para aumentar a produgdo de saliva e antiacidos ou kido alginico para proporcionar alivio aos individuos que tenham azia corn frequencia. Se os sintomas ndo melhorarem no periodo de 2 a 3 semanas ou se a situagdo for grave, devem ser tomadas medidas farmacolOgicas adicionais para tentar reduzir a irritagdo gastrica. Cerca de 5 a 10% das pessoas corn refluxo gastro-esofagico tern necessidade de cirurgia. 0 tratamento da Olcera peptica e do refluxo gastro-esofagico 6 semelhante: alivio dos sintomas, promocdo da cicatrizagdo e prevengdo da recorrôncia. Devem ser iniciadas alteragOes no estilo de vida que eliminem os factores de risco como os cigarros, os alimentos e o alcool, que aumentam a secreck de kido. Os doentes raramente necessitam de fazer apenas dieta pastosa. Se estavam a tomar anti-inflamatOrios ndo esteroides, estes devem ser substiturdos por paracetamol, se for exequfvel. Durante decadas, o tratamento de iiIceras esteve direccionado para a redugao da secregdo de acid() (anticolinergicos, antagonistas dos receptores H2 e inibidores da bornba de protees), neutralizagdo do acid° (antiacidos) ou revesti mento das filceras para apressar a cicratizagdo (sucralfato). As principais alterageies a nivel da terageutica surgiram porque a U.S. Food and Drug Administration (FDA) aprovou o use de antibi6ticos para irradicar o H. pelori. Diversos estudos ern larga escala estdo ern curso corn o objectivo de etarificar a sua fungdo na cicatrizack e na redugdo da recorréncia
das dIceras. Tern sido usadas vArias combinacOes de antibiOticos (por exemplo, amoxicilina, tetraciclina, metronidazol, claritromicina), assim como bismuto e inibidores da secregdo (por exemplo, antagonistas dos receptores H2, inibidores da bomba de protoes) para irradicar o H. pelort
Tratamento Farmacologico do Refluxo Gastro-EsofAgico e da Ulcera Peptica Accties • Os antikidos neutralizam o Acido cloridrico existente no estOmago, tendo como consequencia uma reduedo da acidez do conteiido gastric°. • Os protectores da mucosa criam uma camada protectora sobre a filcera. • Os antagonista dos receptores H2 diminuem o volume de acido cloridrico produzido, aumentando o pH gastric° e tendo como resultado uma diminurgdo da irritacdo da mucosa gAstrica. • Os inibidores da bomba de protOes bloqueiam a formacdo de Acid° cloridrico, reduzindo a irritaedo da mucosa gastrica. • Os medicamentos reguladores da motilidade aumentam a tonicidade do esfincter ardia e o peristaltismo, o que acelera o esvaziamento do estOmago e reduz o refluxo. • Os anti-espasmOdicos reduzem a secreedo de saliva, kid° cloridrico, pepsina, bilis e outros fluidos enzimâticos necessarios para digestao e diminuem a motilidade e a secreedo a nivel gastro-intestinal. Indicacties • Os antidcidos diminuem a hiperacidez associada A ificera peptica, refluxo gastro-esofagico, gastrite e hernia do hiato. • Os protectores da mucosa proporcionam uma barreira protectora ao revestimento da mucosa onde o acid° cloridrico pode entrar em contacto com as areas inflamadas ou corn erosdo. Sao utilizados para tratar Illceras existentes na mucosa gästrica. • Os antagonistas dos receptores H Z sdo utilizados no tratamento da Olcera gastro-duodenal aguda e do refluxo gastroesofagico e tambem para manutengdo da prevengdo de recorrencia da doenca ulcerosa. • Os inibidores da bomba de protees sdo utilizados no tratamento de hiperacidez (por exemplo, refluxo gastro-esofagico e sindrome de Zollinger-Ellison). • Os reguladores da motilidade sdo utilizados para tratar o refluxo gastro-esofdgico. • Os anti-espasmOdicos reduzem a secreedo gAstrica inibindo a estimulacdo vagal. Sao utilizados no tratamento de alteracOes gastro-intestinais que requerem uma reducdo da motilidade gAstrica e da secreedo dcida.
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Avaliagao Inicial Avaliacdo nutritional: Perguntar ao individuo o peso actual,
altura e ganho ou perda recente de peso. Identificar o padrdo de alimentacäo habitual, incluindo pequenas refeicOes entre as refeicOes principais. Usar a pirdmide alimentar como guia
ao pedir ao individuo para identificar os alimentos habitualmente ingeridos. EsOfago, estOmago: Pedir ao doente para descrever os sintomas no seu prdprio vocabulario. Questionar em detalhe quais os significados dos termos indigestdo, azia, indisposicao, nausea e distenscio. Dor, desconforto: • Pedir ao doente para descrever o infcio, duragao, localizacao e caracterfsticas da dor ou desconforto. Determinar qual a relaedo entre a ingestdo de determinados tipos de alimentos ou bebidas e o infcio da dor. Perguntar especificamente sobre a ingestdo de cafe, cha, cola, chocolate e Alcool. • Quais as atitudes tomadas no passado que aliviaram a dor ou desconforto? Houve algumas alteraeOes no paladar (por exemplo, amargo ou azedo)? Actividade, exeracio: Perguntar especificamente que tipo de trabalho e actividades sdo efectuadas pelo individuo que possam aumentar a pressdo intra-abdominal (por exemplo, levantar objectos pesados ou assumir a posigdo de field° frequentemente). Histöria medicamentosa: • Que medicamentos toma o individuo quando se auto-medica? Que medicamentos prescritos pelo medico foram tornados ate ao momento? • Qu a periodicidade da administragdo da medicacdo (por exemplo: qual a periodicidade de administragdo dos antiacidos)? Ansiedade, nivel de stresse: Pedir ao doente para descrever o estilo de vida. Quais pensa serem os factores que possam desencadear-lhe stresse, e qual a frequencia com que este ocorre na sua vida? Fumo: Quantos maps de cigarros fuma o individuo num determinado period° de tempo?
Diagnosticos de Enfermagem • Alteraedo no conforto (indicagao) • Altera:0o da nutrigdo: potencial para ser inferior as necessidades orgdnicas (indicaedo) • Defice de conhecimentos em relaedo aos medicamentos e alteragdo no estilo de vida (indicaeties) Planeamento • 0 piano deve basear-se nos elementos da avaliaedo e r interveneOes devem ser individualizadas e direccionadas As necessidades do utente. • Prescricees de rotina: a maioria dos medicos prescreve i antiAcidos uma horas antes das refeieries, duas a tr es horas apes as refeigOes e ao deitar. Abordar tambem a eventual administraedo de medicacdo SOS (se necessario). • Cada tipo de medicamento necessario para tratar o refluxo gastro-esofdgico ou a Ulcera peptica pode requerer hordrios diferentes para evitar as interaccees medicamentosas. Ao definir o hothrio para a administraedo da terapeutica, os outros medicamentos devem ser administrados uma hora antes ou duas horas depois do antikido. • As alteracees na dieta requerem um planeamento cuidadoso com o doente e corn a pessoa responsdvel pelas compras e confecedo das refeigOes. Devem ser efectuadas sessOes de ensino periOdicas. Ndo devem apenas ser alterados os alimentos, mas tambem o rainier° de refergees por dia, sendo necessario aumentar a frequencia de
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ingestdo de alimentos corn pequenas quantidades e mais refeicOes. • Planear corn o doente e familiares a necessidade de alteragOes no domicilio, por exempla elevagdo da cabeceira da cama corn blocos de 15 a 30 cm ou utilizacdo de uma almofada mais alta para dormir. • Devem ser introduzidas alteracties no estilo de vida, de mfituo acordo (parar de fumar ou reduzir o nnmero de cigarros por dia, fazer alteracees relacionada corn o trabalho de forma a diminuir a pressdo abdominal ou tomar medidas para diminuigdo do stress). • Realizar exames laboratoriais periOdicos, para detectar eventuais hemorragias digestivas. Execucdo Educacão para a Saude
Nutricao: • Implementar alteracties dieteticas prescritas —
pequenas refeigOes e mais frequentes, de forma a satisfazer as necessidades energeticas e cicatrizagdo; evitar a distensao do estOmago; evitar o leite e alimentos condimentados que sejam intoleraveis ou que agravem a situarcdo; evitar o café, o char, as colas, as bebidas alcoolicas (incluindo a cerveja) e os sumos acidos, que podem causar desconforto ern individuos corn refluxo gastro-esofegico. • Evitar corner durante a noite ou refeicOes que possam aumentar a producdo de acido. • Ter ern atengdo os alimentos que agravam a situacdo e elimind-los da dieta. Dor, desconforto: Manter urn registo escrito do inicio, duragdo, localizacdo e factores precipitantes de dor. Medicamentos: • Tamar os medicamentos prescritos nas horas recomendadas de forma a promover uma 6ptima cicatrizacdo. Ver nas monografias de cada medicamento, os esquemas recomendados. • Evitar os anti-inflamaterios tido esteraides e os medicamentos que contenham aspirina, os quais podem causar irritacdo da mucosa gdstrica. Consultar o medico ou o farmaceutico ern relacdo ao horrid° ou suspense° destes medicamentos. Altera9des no ethic) de vida: • Analisar o stress e os seus efeitos no individuo e implementar alteragOes necesserias, mas exequiveis, no estilo de vida. • Encorajar a reducdo significativa ou mesmo a cessacao do habit° de fumar. • Implementor o descanso. Promocao e manutengdo da sal:1de.
• Fazer ensino sobre a medicacdo e a forma como esta beneficiary o curso do tratamento, para obter uma boa resposta. Os medicamentos utilizados no tratamento da hiperacidez sal ° medidas importantes para aliviar os efeitos irritantes na mucosa; enfatizar a importancia de nap interromper o tratamento e a necessidade de continuar ern vigilancia. • Procurar cooperacdo e compreensdo em relagdo aos seguintes pontos, para que a adesao a medicacdo seja anmentada: nome do medicament°, dose, via e Nora de administracao, efeitos colaterais a esperar, efeitos colaterais a registar. • Pedir ao sujeito para manter urn registo escrito dos pardmetros a monitorizar [coma a lista de alimentos que causam problemas, o grau de alivio da dor (ver esquema na pagina seguinte) e a resposta a terapeutica prescrita] para analisar corn o medico. Este registo deve acompanhar o individuo as consultas.
Grupo Terapeutico: Antiãcidos Accties Os antiacidos reduzem a acidez gastrica atraves da neutralizacdo do acido cloridrico (o pH normal é 1 ou 2) para reduzir a concentragdo de i6es de hidrogenio. Esta neutralizacdo do acido cloridrico para urn pH de 3 a 4 é altamente desejavel pois ha uma diminuicdo da accdo proteolitica da pepsina e o suco gastric° perde o seu efeito corrosivo. Indicacties
Os antiacidos tern dos maiores volumes de vendas ente os medicamentos comprados sem prescrigdo módica. ado muito utilizados para tratamento de azia, da alimentacao excessiva e do excesso de bebida, assim como da rilcera 'replica. Contudo, os enfermeiros e os doentes devem ter conhecimento que nem todos os antiacidos sdo semelhantes. Devem ser usados criteriosamente, sobretudo em determinado tipo de doentes (por exemplo, pessoas corn insuficiencia cardiaca, hipertensdo, insuficiencia renal). A auto-medicagdo corn antiacidos durante longos periodos tambem pode mascarar os sintomas de uma doenca grave subjacente, como por exemplo uma nIcera sangrante. Os antiacidos mais eficazes sab compostos por associacOes de hidrOxido de aluminio, 6xido ou hidrOxido de magnesia, trisilicato de magnesia e carbonato de calcio. Actuam atraves da neutralizacdo do acido gdstrico. Devem ser usadas as combinacOes destes ingredientes pois a utilizacao de apenas um dos compostos ern quantidades terapeuticas pode tambern produzir graves efeitos colaterais sisternicos. Outros ingredientes encontrados nas combinagees de antiacidos incluem o simeticone, o acido alginico e o bismuto. 0 simeticone actua eliminando as bolhas gasosas existentes no estemago, reduzindo a distensdo gdstrica e a azia. E eficaz em pessoas que comeram em demasia ou que sofrem de azia, mas ndo a eficaz no tratamento da rilcera peptica. 0 acido algInico produz uma solucdo altamente viscosa de alginato de sedio que flutua no topo do contend° gastric°. Pode ser eficaz ern pessoas corn refluxo gastro-esofagico ou hernia do hiato mas ndo deve ser usado ern doentes corn gastrite aguda ou tlIcera peptica. Os cornpastas de bismuto tem pouca capacidade de neutralizar os dcidos e por isso são fracos antiacidos. Devem ser considerados os seguintes principios ao planear terapeutica antidcida: • Para tratamento da indigestao, os antiacidos ndo devem ser administrados durante mais de duas semanas. Se, apes este perfodo, o individuo ainda tiver a sensagdo de desconforto deve contactar o medico. • Pessoas corn edema, insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensào, insuficiencia renal, gravidez ou dietas restritas em s6dio devem utilizar antiacidos pobres ern sOdio. A terapeutica deve continuar apenas se recomendada pelo medico. • Os antiacidos ern comprimidos devem ser utilizados apenas por pessoas com indigestao ocasional ou azia. Os cornprimidos nc7o contem antiacido em quantidade suficiente para serem eficazes no tratamento da liken peptica. • Uma queixa comum das pessoas que consomem grandes quantidades de carbonato de calcio e de hidrOxido de alu-
EOLHA DE REGISTO E DE AVALIACAO DA TERAPEUTICA MEDICAMENTO
QUANTIDADE
HORA DE ADMINISTRACAO
Nome Medico assisente Telefone de contacto PrOxima consulta*
DIA
PARAMETROS
DA ALTA
Eructacdo
Ocorre de noite, apds as refeicOes, ao meio-dia Causas, p.e., alimentos ingeridos
Dor: Intensidade da dor
Intensa I
Flora – antes/apOs as refeicaes Local izacao
Moderada
Ltgeira
I
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5
Nauseas
V6mito – descricào, quantidade, cor, hora hlAuseas – ausencia de vOmito
Eliminagao intestinal
Cor? I•19 de dejeccOes per dia? Moles, liquidas ou duras?
Dieta: Lista dos alimentos que causam problemas
Grau de altvio da terapeutica Motto
I 10
Algum
nonce
I
s
I 1
Muito
Ponca
Apetite? Emelente
I lo
I 5
I 1
* Por favor traga esta folha quando recorrer aos services de satide. Use o verso da folha para outras notas.
COMENTARIOS
A RETER
ANTIACIDOS Os individuos corn idade superior a 65 anos sào os compradores mais assiduos de antiacidos. As perturba1 goes digestivas ocorrem mais frequentemente neste gru- 1 i po eterio, assim como a Oicera pêptica, as Olceras i induzidas por anti-inflamatOrios rrdo esteraides e o re- 1 fluxo gastro-esofagico. Os antiacidos que contem magnêsio sào frequente- i 1 mente utilizados como laxantes. Enquanto o sintoma da 1 1 doenca ulcerosa nos individuos jovens é habitualmente / uma sensacão de queimadura epigestrica, os sintomas no individuo idoso, se presentes, sac) habitualmente desconforto abdominal inespecifico, anorexia e perda ponderal.
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3. Caso se confirme a existencia de dor epigdstrica, vOmitos fezes tipo borra de cafe ou dor abdominal recorrente, solici• tar a observacOo imediata pelo medico. 4. Se a pessoa tiver edemas, insuficiencia cardiaca congestiva. hipertensdo, retencdo salina, ou estiver gravida, o antiacido prescrito deve ser pobre em s6dio. 5. Estabelecer um horario de forma a que os outros medica• mentos prescritos sejam administrados uma hora antes of duas horas apOs a administracdo dos antiacidos. Planeamento Apresentacao: Ver Quadro 30-1.
• As formas liquidas de antiacidos sdo as mais indicadas part o tratamento da ulcera peptica porque os comprimidos n5c contem ingredientes activos em quantidade suficiente parr serem eficazes. • Os antiacidos ern comprimidos podem ser utilizados apenat para tratamento da azia ocasional. Devem ser bem mastigadol antes de serem deglutidos para terem urn inIcio de accdo man rdpido. Execucao
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mini° é a obstipacdo. Um excesso de magnesia resulta em diarreia. Se um doente referir urn destes sintomas e ainda assim tiver desconforto epigdstrico, deve consultar um medico. 0 controlo eficaz da doenca ulcerosa aguda requer uma grande quantidade de antiacidos. A seleccdo de urn antiacido e a quantidade a ingerir depende da sua capacidade de neutralizagdo. Qualquer pessoa corn hematemeses, fezes tipo born de cafe, ou dor abdominal recorrente deve procurar o medico e nao automedicar-se. 0 carbonato de dick) e o bicarbonato de sOdio podem ter como "efeito rebound" a hiperacidez. Os individuos corn insuficiencia renal ndo devem utilizar grandes quantidades de antiacidos contendo magnesia. Os Ries de magnesia não podem ser excretados e podem produzir hipermagnesiemia e toxicidade. A maioria dos antiacidos tem ingredientes similares. A seleccdo de urn antiacido para utilizacdo ocasional deve ser apenas determinada pela quantidade de efeitos colaterais. As pessoas podem necessitar de experimentar mais de urn produto e contrabalancar as vantagens e desvantagens de cada um.
Resultados Terapeuticos Os principais resultados terapeuticos a esperar da terapeutica corn antiacidos sOo os seguintes: • Allvio do desconforto. • Reducdo da frequencia de azia. • Cicatrizacdo dos tecidos irritados.
Processo de Enfermagem Avaliagao Initial 1. Avaliar a NKR/ renal de forma a assegurar que ela é normal. Os individuos corn insuficiencia renal lido devem ingerir grandes quantidades de antiacidos contendo magnesia. Os ities de magnesia ndo podem ser excretados e podem produzir hipermagnesiemia e toxicidade. 2. Despistar a existencia de diarreia ou obstipagdo.
Dose e administracäo: Ver o Quadro 30-I e seguir as di.
rectrizes especfficas que constam na literatura do medic* mento. Avaliacão Efeitos colaterais a esperar SABOR DESAGRADAVEL. Este e UM problema comum at): antiacidos. Sugerir uma alter-ay/do no sabor e tambem a uti. lizacdo da forma liquida ern vez de comprimidos.
Efeitos colaterais a comunicar
Onsrl pAna. Este é um problema comun quando os antiacidos sao utilizados em doses terapeutica/ para tratamento das Olceras. A alternancia entre os compos. tos contendo calcio ou alumfnio e os que contem magnesir deve ajudar a aliviar este problema. DIARREIA ou
Intersect:a- es medicamentosas TETRACICLINAS, CIPROFLOXACINA, CETOCONAZOL, DIGOXINA
A absorcao des tes medicamentos e inibida pelos antiacidos. Devem se administrados uma hora antes ou duas a tres horas apOs administracdo dos antiacidos. LEVODOPA. A absorcOo da levodopa e aumentada pelos an tideidos. Quando !hes 6 associada, pode resultar toxicidade sobretudo nos doentes parkinsOnicos que estdo bem controla dos corn determinada dose de levodopa. Se o doenti parkinsOnico esta bem controlado corn levodopa e terapeutic; antidcida, a interrupgão dos antiacidos pode ter como conse quencia uma recorrencia da sintomatologia de parkinsonismo QUINIDINA, ANFETAMINIAS. 0 use frequente de antiacido pode ter como consequencia o aumento do pH urindrio. excregdo urindria de quinidina e anfetaminas pode ser ini bida, podendo ocorrer toxicidade. DIGITOXINA E COMPOSTOS CONTENDO FERRO.
Grupo Terapeutico: Antagonistas dos Receptores H 2 da Histamina Accdes Urn dos principais mecanismos de estimulacdo da secrecdr de acido clorfdrico e a estimulacão dos receptores H2 da
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Quadro 30-1 Composififo dos Antiacidos mais Ufflizados CARBONATO HIDROXIDO CARBONATO OXIDO OU CARBONATO BICARBONATO DE
DE
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PRODUTO
APRESENTAcA0
Almigastrico
Comprimidos
Betalgil
Suspensao
Bisodol
Comprimidos
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Comprimidos
Gelumina
Comprimidos
Gelusil
Comprimidos
Kompensan
Comprimidos
Leite de Magnesia Philips
Comprimidos
Maalox Plus
Comprimidos
X
Pepsamar
Comprimidos
X
Phosphalugel*
Suspensào
Rennie
Comprimidos
Riopan
Comprimidos Gel
X
Vingel
Comprimidos
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HIDROXIDO
DE
ALUMNIO DE MAGNESIO MAGNESIO
OUTROS
DE
SODIO
SIMETICONE
I NGREDIENTES
Oxetazafna X X X Fostato de alcio + trussilicato de magnesio X X X
Fosfato de alumfnio X
X
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Magaldrato
* /á nä° classificado como antiãcido. Utilizado para reduzir a extrecao fecal de fosfatos.
celulas parietais do estemago pela histamina. Os antagonistas H2 actuam bloqueando os receptores H2, tendo como consequencia a reduce. ° do volume de kid° segregado. 0 pH do contetido gastric° aumenta em resultado da reduce° do acid°. Indicaccies Os antagonistas dos receptores H2 (cimetidina, ranitidina, nizatidina e famotidina) se. ° actualmente utilizados no tratamento do refluxo gastro-duodenal, de tilceras duodenais e em situacees de hipersecregdo gestrica como o sindrome de Zollinger-Ellison, assim como para prevenceo e tratamento das tilceras de stress em doentes em situacees criticas. E desaprovada a sua utilizaceo na prevencdo da pneumonia de aspiraceb, na hemorragia digestiva alta e no hiperparitiroidismo. A famotidina tem uma accäo e indicageo semelhante a da cimetidina mas tern a vantagem de ser apenas administrada uma vez por dia, ter menos interaccees medicamentosas e não ter efeitos anti-androgenicos (que provocam ginecomastia). A ranitidina tern accdo e indicacdo semelhante a da cimetidina, mas tem a vantagem de ser tomada duas vezes por dia, ter poucas interaccees medicamentosas e não ter efeitos anti-androgenicos. A nizatidina, ao contrerio dos outros, não este disponi.vel para administracão parenterica.
Resultados Terapèuticos Os principais resultados terapeuticos a esperar dos antagonistas dos receptores H2 sao: • Alfvio do desconforto. • Reduce° da frequencia de azia. • Cicatrizacdo dos tecidos irritados. 7 -atkra :- ansaarraWALC Processo de Enfermagem Avaliacão Inicial Efectuar uma avaliacdo do estado mental do individuo para ter urn termo de comparacdo em avaliacties posteriores, de forma a detectar alteracees no SNC que possam ocorrer, particularmente da terapeutica com cimetidina.
Planeamento Apresentagão: Ver Quadro 30-2. Execucão Dose e administragdo: Ver Quadro 30-2. • Administrar a cimetidina, famotidina e ranitidina com alimentos. A nizatidina pode ser administrada com ou sem alimentos. • Como a terapéutica antiecida a frequentemente mantida
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ANTIACIDOS
Os individuos corn idade superior a 65 anos sdo os compradores mais assiduos de antidcidos. As perturbagees digestivas ocorrem mais frequentemente neste grupo eterio, assim como a 6Icera peptica, as Ulceras induzidas por anti-inflamatOrios ndo esteroides e o refluxo gastro-esofegico. Os antiacidos que contem magnesio sao frequentemente utilizados como laxantes. Enquanto o sintoma da doenga ulcerosa nos individuos jovens é habitualmente uma sensagdo de queimadura epigdstrica, os sintomas no individuo idoso, se presentes, sdo habitualmente desconforto abdominal inespecifico, anorexia e perda ponderal.
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mini° é a obstipagdo. Urn excesso de magnesio resulta ern diarreia. Se urn doente referir urn destes sintomas e ainda assim tiver desconforto epigdstrico, deve consultar urn medico. 0 controlo eficaz da doenga ulcerosa aguda requer uma grande quantidade de antidcidos. A selecgdo de urn antidcido e a quantidade a ingerir depende da sua capacidade de neutralizagdo. Qualquer pessoa corn hematemeses, fezes tipo borra de cafe, ou dor abdominal recorrente deve procurar o medico e ndo automedicar-se. 0 carbonato de alcio e o bicarbonato de sOdio podem ter como "efeito rebound" a hiperacidez. Os individuos corn insuficiencia renal ndo devem utilizar grandes quantidades de antiacidos contendo magnesio. Os fees de magnesio ndo podem ser excretados e podem produzir hipermagnesiemia e toxicidade. A maioria dos antidcidos tem ingredientes similares. A selecgdo de urn antiãcido pars utilizacdo ocasional deve ser apenas determinada pela quantidade de efeitos colaterais. As pessoas podem necessitar de experimentar mais de um produto e contrabalangar as vantagens e desvantagens de cada urn.
Resuitados Terapeuticos Os principals resultados terapeuticos a esperar da terapeutica corn antidcidos sdo os seguintes: • Alfvio do desconforto. • Redugdo da frequencia de azia. • Cicatrizagdo dos tecidos irritados. a•eme 171nenteW'
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3. Caso se confirme a existencia de dor epigdstrica, v6mitos, fezes tipo borra de café ou dor abdominal recorrente, solicitar a observagdo imediata pelo medico. 4. Se a pessoa tiver edemas, insuficiencia cardfaca congestiva, hipertensdo, retengdo sauna, ou estiver grAvida, o antiacido prescrito deve ser pobre em sddio. 5. Estabelecer um hordrio de forma a que os outros medicamentos prescritos sejam administrados uma hora antes ou duas horas ap6s a administragdo dos antidcidos. Planeamento
Apresentaca'o: Ver Quadro 30-1. • As formas liquidas de antidcidos sdo as mais indicadas para o tratamento da 6lcera pOptica porque os comprimidos ndo contern ingredientes activos ern quantidade suficiente para serem eficazes. • Os antidcidos ern comprimidos podem ser utilizados apenas para tratamento da azia ocasional. Devem ser bem mastigados antes de serem deglutidos para terem urn ini g io de acgdo mais rapido. Execuflo Dose e administracdo: Ver o Quadro 30-1 e seguir as directrizes especfficas que constam na literatura do medicamento. Avaliacão
Efeitos colaterais a esperar SABOR DESAGRADAVEL. Estee UM problema comum aos antiacidos. Sugerir uma alteragdo no sabor e tambem a utilizagdo da forma liquida em vez de comprimidos.
Efeitos colaterais a comunicar DIARREIA ou OBSTIPAV.O. Este é urn problema comum quando os antidcidos sdo utilizados ern doses terapeuticas para tratamento das 61ceras. A alternancia entre os compostos contendo cdlcio ou alumfnio e os que content magnesio deve ajudar a aliviar este problema.
Interaccees medicamentosas TETRACICLINAS, C1PROFLOXACINA, CETOCONAZOL, DIGOXINA, DIGITOXINA E COMPOSTOS CONTENDO FERRO. A absorgdo des-
tes medicamentos a inibida pelos antiacidos. Devem ser administrados uma hora antes ou duas a des horas apOs a administragdo dos antiacidos. LEVODOPA. A absorcdo da levodopa 6 aumentada pelos antidcidos. Quando Ihes a associada, pode resultar toxicidade, sobretudo nos doentes parlcinsOnicos que estdo bem controlados corn determinada dose de levodopa. Se o doente parlcinsOnico esta bem controlado corn levodopa e terapeutica antidcida, a interrupcdo dos antidcidos pode ter como consequéncia uma recorrencia da sintomatologia de parkinsonismo. QUINIDINA, ANFETAMINIAS. 0 use frequente de antidcidos pode ter como consequencia o aumento do pH urindrio. A excregdo urindria de quinidina e anfetaminas pode ser inibida, podendo ocorrer toxicidade.
Avaliacäo
1. Avaliar a fungdo renal de forma a assegurar que ela é normal. Os individuos corn insuficiencia renal ndo devem ingerir grandes quantidades de antiacidos contendo Os i6es de magnesio nao podem ser excretados e podem produzir hipermagnesiemia e toxicidade. 2. Despistar a existencia de diarreia ou obstipagdo.
Grupo Terapeutico: Antagonistas dos Receptores H 2 da Histamina Access Urn dos principais mecanismos de estimulagdo da secregdo de dcido clorfdrico é a estimulagdo dos receptores H 2 das
Quadro 30-1 _ . . Composicao dos Antraudos mats Utikzados CARBONATO HIDROXIDO CARBONATO OXIDO OU CARBONATO BICARBONATO DE PRODUTO
APRESENTAcAO
Almigestrico
Comprimidos
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HIDROXIDO
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ALUMNI() ALUMINIO DE MAGNESIO MAGNESIO
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OUTROS SIMETICONE
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Bisodol
Comprimidos
Di-Gel
Comprimidos
Gel umina
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Gelusil
Comprimidos
Kompensan
Comprimidos
Leite de Magnesia Philips
Comprimidos
Maalox Plus
Comprimidos
Pepsamar
Comprimidos
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Suspense()
Rennie
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Riopan
Comprimidos Gel
Vingel
Comprimidos
Fostato de calcio + trussilicato de magnesio
je Pao classificado como antiecido. Utilizado para reduzir a excrecão fecal de fosfatos.
cólulas parietais do estOmago pela histamina. Os antagonistas H 2 actuam bloqueando os receptores H 2 , tendo como consequOncia a reducao do volume de dcido segregado. 0 pH do conteddo gastric° aumenta em resultado da reducao do Acido. Indicacties Os antagonistas dos receptores H 2 (cimetidina, ranitidina, nizatidina e famotidina) sao actualmente utilizados no tratamento do refluxo gastro-duodenal, de tilceras duodenais e em situacees de hipersecrecão gästrica como o sindrome de Zollinger-Ellison, assim como para prevengdo e tratamento das tilceras de stress em doentes em situagOes criticas. E desaprovada a sua utilizacdo na prevenoao da pneumonia de aspiracäo, na hemonagia digestiva alta e no hiperparitiroidismo. A famotidina tern uma accdo e indicacdo semelhante a da cimetidina mas tem a vantagem de ser apenas administrada uma vez por dia, ter menos interaccOes medicamentosas e nao ter efeitos anti-androgenicos (que provocam ginecomastia). A ranitidina tem accao e indicacao semelhante a da cimetidina, mas tern a vantagem de ser tomada duas vezes por dia, ter poucas interacobes medicamentosas e nao ter efeitos anti-androgenicos. A nizatidina, ao contrario dos outros, nao esta disponivel para administracao parenterica.
Resultados Terapéuticos Os principais resultados terap8uticos a esperar dos antagonistas dos receptores H2 sari: • Alivio do desconforto. • Reducao da frequencia de azia. • Cicatrizaoao dos tecidos irritados.
Processo
ermagem
Avaliacao Inicial
Efectuar uma avaliacão do estado mental do indivfduo para ter um termo de comparagao em avaliacties posteriores, de forma a detectar alteraciies no SNC que possam ocorrer, particularmente da terapeutica corn cimetidina. Planeamento
Apresentacfio: Ver Quadro 30-2. Execucdo
Dose e administracdo: Ver Quadro 30-2. • Administrar a cimetidina, famotidina e ranitidina corn alimentos. A nizatidina pode ser administrada com ou sem alimentos. • Como a terap8utica antiacida d frequentemente mantida
Antagonistas dos Receptores da b 2 Histamina NOME GENERICO APRESENTA4A0
DOSE RECOMENDADA
Cimetidina
Comp: 200, 400, 800 mg Suspensao: 400 mg/ 5 ml
Ulcera gAstrica e duodenal — PO: 800-1600 mg ao deitar, 400 mg 2 vezes por dia, ou 300 mg 4 vezes por dia; IM, IV: 300 mg cada 6-8 horas
Inj: 200 mg/ 2 ml
Refluxo gastro-esofagico — PO: 800 mg 2 vezes por dia ou 400 mg 4 vezes por dia
Comp: 20, 40 mg
Ulcera gastrica e duodenal — P0:40 mg 1 vez por dia ao deitar ou 20 mg 2 vezes por dia g Refluxo gastro-esof gico — PO: 20 mg 2 vezes por dia
Famotidina
Inj: 20 mg/ 1 ml Nizatidina
Capsulas: 150, 300 mg
Ulcera gdstrica e duodenal — PO: 300 mg ao deitar ou 150 mg 2 vezes por dia Refluxo gastro-esofagico — PO: 150 mg 2 vezes por dia
Ranitidina
Comp: 150, 300 mg Inj: 50 mg/ 2 ml
Ulcera gástrica e duodenal — PO: 300 mg ao deitar ou 150 mg 2 vezes por dia Refluxo gastro-esofagico — PO: 150 mg 2 vezes por dia
em simultaneo corn a terapeutica inicial da tilcera pèptica, administrar o antiacido uma hora antes ou duas horas ap6s a administracdo dos antagonista dos receptores H2. Avaliacao Efeitos colaterais a esperar VERTIGENS, CEFALEIAS, DIARREIA, OBSTIPACAO, SONOLEN-
Aproximadamente 1 a 3 % dos doentes desenvolvem estes efeitos colaterais que habitualmente sdo ligeiros e desaparecem com a continuacdo da terapeutica. Encorajar os doentes a ndo suspenderem a terapeutica sem primeiro consultarem o medico. Proporcionar seguranca durante os episOdios de vertigem. Se o individuo apresentar sonol8ncia ou letargia encorajd-lo a ter precaucao quando trabalhar corn mdquinas ou conduzir. Manter o doente bem hidratado e administrar-the emolientes suaves ou expansores do volume das fezes se necessario. Encorajar a inclusao de fibras suficientes (frutas frescas, vegetais e produtos integrais) na dieta. Efeitos colaterais a comunicar CONFusA0, DESORIENTAGAO, ALUCINAUDES. Se forern utilizadas grandes doses (particularmente de cimetidina) em pessoas corn doenca hepatica ou corn idade superior a 50 anon, pode ocorrer confusdo mental, alteracdo do discurso, desorientacdo e alucinacOes. Estes efeitos adversos desaparecem trés a quatro dial ap6s a suspensdo da terapeutica. Efectuar uma avaliacdo do grau de vigflia e orientacdo do doente, nomeadamente em relacito a sua identificacdo e morada, antes do inicio da terapeutica. Fazer avaliagOes periOdicas do estado mental e comparar as observacOes. Registar o aparecimento de qualquer alteracdo. GINECOMASTIA. A ginecomastia ligeira bilateral, assim como a congestdo mamdria, podem ocorrer corn uma utilizacdo prolongada (superior a urn m8s) de cimetidina, mas esta situacdo resolve-se apOs a suspensdo da terapeutica. Poderd ser necessaria avaliacdo posterior e eventual realizagdo de exames laboratoriais. HEPATOTOXICIDADE. Embora rara, a hepatotoxicidade foi descrita corn a terapeutica corn antagonista H2. Os sintomas de hepatotoxicidade ski anorexia, nauseas, vOmitos, ictericia, hepatomegalia, esplenomegalia e alteracdo das provas CIA.
de 0.1K -do hepatica (elevacdo de bilirrubinas, AST, ALT, GGT, fosfatase alcalina e tempo de protrombina). Interaccdes medicamentosas BENZODIAZEPINAS. A cimetidina inibe o metabolismo ou a excrecdo das seguintes benzodiazepinas: alprazolam, clorodiazep6xido, diazepam, clorazepato, flurazepam, halazepam, prazepam e triazolam. Os individuos que estejam a tomar cimetidina e benzodiazepinas em simultdneo devem ser avaliados periodicamente para despistar urn aumento da sedacdo; pode ser necessario uma reduch- o na dose das benzodiazepinas. 0 metabolismo do oxazetam, temazepam e lorazepam ndo parece ser afectado. DERIVADOS DA TEOFILINA. A cimetidina inibe o metabolismo ou excrecdo dos seguintes derivados das xantinas: aminofilina, oxtrifilina, difilina e teofilina. Os individuos corn maior risco ski os que tomam grandes quantidades de teofilina e os que tern doenca hepatica. Requerem observacdo para despiste da existencia de agitacdo, vOmito, vertigem e arritmias cardiacas. A dose de teofilina pode ter de ser reduzida. BLOQUEADORES BETA-ADRENEGICOS. 0 propranolol, 0 labetolol e o metoprolol podem acumular-se em consequ8ncia da inibicdo do seu metabolismo, tornando-se necessario vigiar o aparecimento de sinais de toxicidade, como hipotensdo e bradicardia. FENITOINA. A cimetidina inibe o metabolismo da fenitoina. Vigiar os doentes com terapeutica simultfinea quanto a sinais de toxicidade da fenitoina: nistagmo, sedacdo e letargia. Devem ser efectuados doseamentos sericos da fenitoina e, se necessario, reduzir a dose. LIDOCAINA, QUINIDINA, PROCAINAMIDA. A cimetidina pode inibir o metabolismo destes medicamentos. Vigiar eventuais sinais de toxicidade (bradicardia, arritmias, hiperactividade e sedagdo) e proceder a reducao da dose, se necessario. ANTIACIDOS. Administrar uma hora antes ou duas horas ap6s a administracdo da cimetidina. VARFARINA. A cimetidina pode aumentar o efeito anticoagulante da varfarina. Observar o aparecimento de petéquias, equimoses, epistaxis, gengivorragias, fezes com sangue e hematemeses ou v6mitos ern "borra de café".
Controlar a taxa de protrombina e proceder a reducão da dose de varfarina, se necessdrio. ANTAGONISTAS DO CALCIO. A cimetidina pode inibir o metabolismo do diltiazem, da nifedipina e do verapamil. Os utentes devem ser vigiados em relacdo ao aumento dos efeitos dos antagonistas do aloha nomeadamente, bradicaria, hipotensAio, arritmias e fadiga. ANTIDEPRESSIVOS TructcLicos. A cimetidina pode inibir a excrecdo da imipramina, da desipramina e da nortriptilina, habitualmente tees a cinco dias ap6s o inicio da sua administrap). Se os efeitos anticolinergicos ou a toxicidade se tornarem aparentes deve proceder-se a uma diminuicdo da dose do antidepressivo. Se a cimetidina for suspensa, o utente deve ser controlado para despistar uma diminuicão da resposta ao antidepressivo. FAMOTIDINA, NIZATIDINA, RANITIDINA. Em geral parece haver apenas interaccOes minimas com estes antagonistas H2. Contudo, os dados disponiveis Sao conflituosos. Ha estudos que indicam que os doentes a tomar doses elevadas de ranitidina podem ser mais suscepiveis a interaccOes medicamentosas corn outros medicamentos. Quando utilizados em simultAneo, dever-se-a monitorizar os efeitos texicos da varfarina, teofilina, procainamida e glipizida.
Planeamento Apresentagdo: Comprimidos de 100 e 200 pg. AVISO: 0 misoprostol estd contra-indicado durante a gravidez e em mulheres corn risco de engravidar. Como estimulante uterino pode induzir aborto. Execucão Dose e administragdo: Adultos: PO — comprimidos de 100
a 200 mg, quatro vezes por dia corn alimentos, durante a terapeutica corn anti-inflamatOrios nAo esterOides. Avaliacao Efeitos colaterais a esperar DIARREIA. A diarreia associada a ingestdo do misoprostol 6 relacionada corn a dose administrada e habitualmente desencadeia-se apes duas semanas de terapeutica. Resolve-se ern 8 dias, mas em alguns individuos 6 necessario interromper a terapeutica. A diarreia pode ser minimizada atraves da administragão do misoprostol com os alimentos e ao deitar, evitando tambem a ingestäo de antidcidos contendo magnesia Encorajar o utente a não interromper a terapeutica sem primeiro consultar o medico. Encorajar a inclusAo de alimentos ricos em fibras (f tas frescas, vegetais e produtos integrais).
Efeitos colateriais a comunicar
Grupo Terapeutico: Prostaglandinas
a
misoprostol
Accties
O misoprostol e a primeira de uma nova serie de prostaglandinas E sinteticas a ser utilizada no tratamento de doencas gastro-intestinais. Habitualmente as prostaglandinas estao presentee no aparelho digestivo para inibir a secrecão de Acid° e de pepsina, de forma a proteger o est6mago e o duodeno da formacdo de tilceras. Os andlogos da prostaglandina E tambem podem induzir contraccOes uterinas.
GRAVIDEZ. Embora a gravidez não seja urn efeito colateral da terapeutica corn misoprostol, é crucial que se pare este medicamento se a mulher estiver gra.vida. Esta deve receber cuidados medicos se for prescrito o misoprostol e deve ser observada por um obstetra. Deve ser considerada uma terapeutica alternativa aos anti-inflamaterios ndo estereides. Interacciies medicamentosas: Ndo estão referidas interaccOes medicamentosas significativas.
Grupo Terapeutico: Inibidores da Bomba de Protoes omeprazol
Indicacties
O misoprostol 6 utilizado para prevenir e tratar as elceras gdstricas causadas por anti-inflamatOrios ado esternides, incluindo a aspirina. Embora a inibicdo das prostaglandinas seja eficaz na diminuicdo da dor e inflamacdo, especialmente na write, a inibigäo das prostaglandinas no esti:imago torna as pessoas mais predispostas As taceras pepticas. Resultados Terapêuticos Os principais resultados terapeuticos a esperar da terapeutica com o misoprostol sdo: • Alfvio do desconforto. • Cicatrizacdo dos tecidos irritados.
Pioceese de' Enferthigein Avaliacdo lnicial 1. Despistar a existOncia de gravidez. Este medicamento 6 urn estimulante uterino e pode induzir o aborto. 2. Avaliar o padrao de eliminacdo intestinal; o misoprostol pode induzir diarreia.
Accdes O omeprazol e o primeiro de uma nova classe de medicmentos que inibem a secrecdo gastrica atraves da inibicdo da bomba de protOes das celulas parietais do estOmago. 0 omeprazol ndo tem efeitos anticolinergicos nem accOes antagonistas a nivel dos receptores H2. Indicacties
O omeprazol 6 indicado para tratar a esofagite grave, o refluxo gastro-esofAgico, a tilcera gastrica e duodenal e outros distnrbios hipersecretores como o sindrome de ZollingerEllison. Resultados Terap6uticos Os principais resultados terapOuticos a esperar da terapeutica com omeprazol são: • Alivio do desconforto. • ReducAo da frequencia de azia. • Cicatrizacäo dos tecidos irritados.
Processo de Enfermagem Avaliagäo Despistar a existencia de alteracaes a nivel do transit° intestinal; o omeprazol pode induzir diarreia. Planeamento Apresentagfio: PO — Cdpsulas de 20 mg. Execucdo Dose e administracäo: PO — Inicialmente 20 mg uma vez
por dia. Em determinadas condicees de hipersecregao, podem ser necesskias doses ate 120 mg repartidas ao longo do dia. Administrar antes da refeicao. A capsula deve ser deglutida inteira; instruir o individuo para nao a abrir, mastigar ou esmagar. Avaliacdo Efeitos colaterais a esperar
Estes sintomas sao relativamente ligeiros e raramente obrigam a interrupgan da terapeutica. Encorajar o doente a nao parar a terapeutica sem primeiro consultar o medico. Manter o individuo bem hidratado. Encorajar a ingestao de alimentos ricos em fibras (fruta fresca, vegetais e produtos integrais). DIARREIA, CEFALEIAS, DORES MUSCULARES, FADIGA.
Efeitos colaterais a comunicar EXANTEMA. Urn exantema vesicular persistente pode ser uma das causal da interrupgao da terapeutica. Registar para avaliagao posterior e eventual realizagao de exames laboratoriais.
Interaccties medicamentosas DIAZEPAM, TRIAZOLAM. 0 omeprazol aumenta significativamente a semi-vida do diazepam e do triazolam ao inibir o seu metabolismo. Despistar um aumento da sedacao ou do efeito sedativo destes medicamentos. Deve ter-se cuidado na realizagao de tarefas perigosas como a condugao ou a operagao de maquinaria. A dose de diazepam e de triazolam deve ser reduzida. FENITOINA. 0 omeprazol reduz o metabolismo da fenitoina. Despiste a existencia de nistagmo, sedagao e letargia. A dose de fenitoina pode ter que ser reduzida. VARFARINA. 0 omeprazol pode reduzir o metabolismo da varfarina. Despitar a existencia de hemorragias e monitorizar a taxa de protrombina. Pode ser necessdrio uma reduck na dose de varfarina. SUCRALFATO. 0 sucralfato inibe a abosorgao do omeprazol. Administrar o omeprazol pelo menos 30 minutos antes do sucralfato.
• 9 lansoprazol Accities 0 lansoprazol inibe a secregao kida atraves da inibigan da bomba de prof6es das caulas parietais do estOmago. Mao tem efeito anticolinergico nem accao antagonista dos receptores H 2 . E quimicamente semelhante ao omeprazol.
Indicaqiies 0 lansoprazol 6 utilizado para tratar a esofagite grave, o refluxo gastro-esofagico, a dlcera gastrica e duodenal e as outras alteragOes hipersecretoras como o sindrome de Zollinger-Ellison. Resultados Terafr&Incas Os principais resultados terapeuticos a esperar da terapeutica corn lansoprazol sao: • Alivio do desconforto. • Redugao da frequencia da azia. • Cicatrizack dos tecidos irritados.
Process() de Enfermagem Avaliacâo Initial Despistar alteragOes a nivel do transit° intestinal; o lansoprazol pode induzir diarreia. Planeamento Apresentacdo: PO — Capsulas corn revestimento enteric° de 30 mg. Execticao Dose e administracão: PO — Inicialmente 15 a 30 mg uma
vez por dia. Podem ser necesskias posologias ate 180 mg didrios ern doses divididas em determinadas situagOes de hipersecregao. Doses maiores podem ser divididas em 2 administragOes por dia. Administrar antes da refeigao. Se o doente tiver problemas na deglutigao da cdpsula, esta pode ser aberta e o seu contetido misturado corn pure de maga. Ensinar o individuo a nap mastigar os granulos quando ingerir o pure. Os antiacidos podem ser administrados concomitantemente corn o lansoprazol. Av g.' i acão Efeitos colaterais a esperar e a comunicar DIARREIA, CEFALEIAS, FADIGA. Estes sintornas sao ligeiros • raramente sag motivo para a suspensdo da terapeutica. Encorajar o doente a nao interromper a terapeutica sem primeiro consultar o medico. Manter o doente hidratado e encorajar a inclusao na alimentagan de alimentos ricos em fibras (fruta fresca, vegetais e alimentos integrais).
Interaccties medicamentosas TEOFILINA. 0 lansoprazol aumenta o metabolismo da teofilina em aproximadamente 10%. Urn ligeiro aumento na dose de teofilina pode ser necessario para manter a actividade terapeutica. SUCRALFATO. 0 sucralfato inibe a absorcao do lansoprazol. Este medicamento deve ser administrado pelo menos 30 minutos antes do sucralfato. AurEaAcAo DA AssoacAo. A reducdo na secrecdo gastrica de acid° pode alterar a absorcao de alimentos e dos seguintes medicamentos: • Digoxina: Vigiar sinais de redugao da sua actividade (por exemplo, retorno do edema, ganho de peso, insufici8ncia cardfaca). • Cetoconazol, ampicilina, ferro: Estes medicamentos requerem urn meio acido para absorcao. Devem ser admi-
I
nistrados pelo menos 30 a 45 minutos antes do lansoprazol. • Insulina: A absorgeo de alimentos pode ser alterada e pode ser necessdrio uma adaptacdo na hora e dose de insulina em pessoas corn diabetes mellitus.
Manter o doente hidratado e dar-Ihe emolientes ou expansores do volume das fezes, se necessdrio. Encorajar a incluse° de alimentos ricos ern fibras (vegetais frescos, frutas frescas e alimentos integrais). Proporcionar seguranca durante os episedios de vertigem. Interaccdes medicamentosas
Grupo Terapeutico: Protectores da Mucosa sucralfato
Acceies
0 sucralfato é um medicamento que ao ser deglutido forma um complexo que adere a cratera da tilcera, protegendo-a dos agentes agressivos como o kid°, a pepsina e os sais biliares. 0 sucralfato ndo inibe as secrecees gdstricas (como fazem os antagonista H 2 ) nem altera o pH gdstrico (como fazem os antiacidos). Indicacties 0 sucralfato é utilizado para tratamento de tilceras duodenais, particularmente em pessoas que não toleram outras terapeuticas. Resultados Terapeuticos Os principais resultados terapeuticos a esperar da terapeutica corn sucralfato sdo: • Alivio do desconforto. • Cicatrizaceo dos tecidos irritados.
7,Ig-Wa+0;lar'egatrar.;ST
Processo de-Enférmagem Avaliacão Despistar a existencia de alteracees a nivel do trensito intestinal; o sucralfato pode induzir obstipagdo. Planeamento Apresentacdo: PO — comprimidos de 1 g e suspense° oral
de I g em 5 ml. Execucâo Dose e administrapfio: Adulto: PO — urn comprimido ou
uma carteira de suspense° uma hora antes de cada refeigeo e ao deitar corn o estOmago vazio. Como a terapeutica com antiacidos é continuada durante a fase precoce da doenca ulcerosa, administrar os antiacidos pelo menos meia-hora antes ou apes a administragdo do sucralfato. Ava iaceo Efeitos colaterais a esperar OBSTIPAcAO, BOCA SECA, VERTIGEM. Estes efeitos seo habitualmente ligeiros e tendem a resolver corn a continuaceo da terapeutica. Encorajar o utente a lido interromper a terapeutica sem primeiro consultar o medico. Medidas para aliviar a secura da boca incluem chupar pequenos pedacos de gelo ou rebucados. Evitar a lavagem da boca com produtos contendo dlcool pois aumentam a secura e irritaceo da mucosa.
TETRACICLINAS. 0 sucralfato pode interferir corn a absorgdo de tetraciclina. Administrar as tetraciclinas uma hora antes ou duas horas apes a administrageo do sucralfato. OMEPRAZOL, LANSOPRAZOL. 0 sucralfato inibe a absorceo do omeprazol e do lansoprazol, raze° pela qual estes medicamentos devem ser administrados pelo menos 30 minutos antes do sucralfato.
Grupo Terapeutico: Reguladores da Motilidade A'
cisapride
Asp:feu O cisapride estimula a motilidade gastro-intestinal atravt. da estimulagao das fibras nervosas colinergicas. Pode tambem estimular os receptores da serotonina tipo 4 (5-HT4) de forma a promover a motilidade gastro-intestinal. 0 cisapride aumenta a presseo a nivel do esfincter cdrdia e a motilidade esofegica, acelerando o esvaziamento gdstrico e o transit° intestinal e aumentando o esvaziamento do celon corn o aumento da frequéncia das dejeccees. 0 cisapride é quimicamente semelhante a metoclopramida, mas é urn antagonista bastante mais fraco da dopamina, sendo pouco provdvel que produza efeitos extrapiramidais. 0 cisapride neo tem actividade antiemetica e ndo causa depresseo do sistema nervoso central. Indicaglies 0 cisapride a utilizado para tratar sintomas de refluxo gastro-esofalgico quando as alteracees no estilo de vida e na dieta neo sat) suficientes. Foram referidas arritmias cardiacas graves, incluindo taquicardia ventricular e fibrilhagdo ventricular, corn a ingestdo do cisapride. Antes de iniciar a terapeutica e, por rotina, durante a mesma, deve ser realizado urn EC' assim como obtidos os niveis sericos da creatinina e dos electralitos (potassio, dick), magnesio). Resultados TerapOuticos Os principais resultados terapeuticos a esperar do cisapride sec); • Alivio do desconforto. • Reduce° da frequencia de azia. • Cicatrizacdo dos tecidos irritados. atzpxyzen rade-Sao- de Eiitlifieth -Avaliacäo Initial I. Confirmar se foi efectuado urn ECG e se a creatinina e os electrelitos sericos (potassio, magnesio) estdo dentro dos valores normais. Se tal tier) acontecer, suspender a terapeutica e notificar o medico.
2. Determinar se estdo a ser administradas outros medicamentos que possam induzir efeitos extrapiramidais; ndo os administrar em simultaneo. 3. Despistar a existencia de epilepsia. Se presente, confirme corn o medico antes de iniciar a terapeutica. 4. Ndo administrar a um individuo corn sintomas de perfuracdo, oclusdo de origem mecdnica ou hemorragia digestiva. 5. Em diabeticos, a absorgdo dos alimentos pode ser alterada e deve monitorizar-se mais frequentemente a hipoglicemia se for administrado este medicamento. Planeamento Apresentagào: PO — comprim dos de 5, 10 e 20 mg; sus-
pensdo oral a I mg/ml. Execucao
ALTERACk0 DA ABSORVIO. Os efeitos estimulantes a nivel gastro-intestinal do cisapride podem alterar a absorcdo dos alimentos e dos seguintes medicamentos: • Digoxina: Vigiar o aparecimento de sinais que traduzam diminuigdo da actividade (por exemplo, retorno do edema, ganho de peso e insuficiencia cardiaca). • Levodopa: Despistar sinais de aumento de actividade (por exemplo, inquietacdo, pesadelos, alucinacees, movimentos involuntdrios adicionais, tais como o balancar da cabeca e do pescoco, esgares faciais e movimentos da lingua). • Alcool: Avaliar o grau de sedacdo e embriaguez com pequenas quantidades de dlcool. • Insulina: A absorcdo de alimentos pode estar alterada; pode ser necessario um ajuste na hora e dose de insulina a administrar em doentes com diabetes mellitus.
Dose e administracdo: Adulto: PO — inicialmente 10 mg 4
vezes por dia. Administrar corn o estOmago vazio, pelo menos 15 minutos antes das refeicOes, de forma a manter uma absorgdo relativamente constante. A dose pode ser aumentada para 20 mg 4 vezes por dia. NOTA: Se surgirem sintomas extrapiramidais estes devem ser tratados corn difenidramina. Avaliacao Efeitos colaterais a esperar CEFALEIAS, INSONIAS, DIARRE/A, RINITE, NAusEAs. Estes efeitos colateriais sdo habitualmente ligeiros e tendem a desaparecer corn a continuacdo da terapeutica. Encorajar o doente a ndo a interromper sem primeiro consultar o medico.
Efeitos colaterais a comunicar SINTOMAS EXTRAPIRAMIDAIS. Proporcionar seguranga do doente caso sucedam e avisar imediatamente o medico.
Interaccties medicamentosas MEDICAMENTOS QUE DIMINUEM OS EFEITOS TERAPEUTICOS. Os anticolinergicos (atropina, benzatropina, anti-histamicos e diciclomina) e os analgesicos narcOticos (meperidina, morfina, oxicodona e outros) diminuem os efeitos terapeuticos do cesapride. Ensinar o utente a evitar a utilizacdo destes medicamentos enquanto estiver a tomar o cisapride. MEDICAMENTOS QUE AUMENTAM OS EFEITOS TOXICOS. Os antiffingicos (fluconazol, cetoconazol, itraconazol, miconazol), os antibidticos macrOlidos (eritromicina, claritromicina, troleandomicina) as fenotiazinas (proclorperazina, prometazina) os inibidores selectivos da recaptagdo da serotonina (fluoxetina, paroxetina, sertralina, fluvoxamina), os antagonistas dos receptores H 2 (cimetidina, ranitidina), os antivirais (delavirdina, efavirenz, nelfinavir, indinavir, nevirapina, ritonavir, saquinavir), outros medicamentos (por exemplo, diuriticos, propranolol, sotalol, nefazodona, maprotilina, diltiazem, metronidazol, mirtazapina, sparfloxacina, norfloxacina, procainamida, quinidina, zafirlukast) e os sumos de fruta inibem significativamente o metabolismo do cisapride, provocando efeitos potencialmente fatais. Os diureticos como a furosemida e as tiazidas induzem a espoliacdo de electrolitos, o que pode contribuir para o aparecimento de arritmias potencialmente fatais. A administragdo de qualquer destes medicamentos corn cisapride deve ser feita corn grande precaucdo e sob vigildncia medica. A dose de cisapride deve comecar corn urn tergo da dose habitual.
4
metoclopramida
Accfies A metoclopramida 6 urn estimulante astrico cujo mecanismo de accdo ndo estd ainda completamente conhecido. Aumenta a pressdo a nivel do esfincter cdrdia reduzindo o refluxo, aumenta as contraccOes gdstricas, promove o relaxamento pilOrico e aumenta o peristaltismo digestivo, tendo coma consequencia urn aumento da velocidade do esvaziamento gdstrico e do transit() intestinal. Pensa-se que • efeito antiemetico da metoclopramida se deve ao bloqueio da dopamina na zona de estimulo do quimoreceptor. Foi tambern proposto que esta iniba a serotonina (5HT3) quando administrada em altas doses. IndicagOes A metoclopramida 6 usada para alivio de sintomas da esofagite de refluxo e da gastroparesia diabetica, como coadjuvante na intubacdo do intestine delgado e como estimulante do esvaziamento gdstrico ap6s exames radio16gicos em que 6 administrado bario. Tern tambem propriedade antiemetica sobretudo nos casos de vOmitos associados a quimioterapia. Resultados Terapauticos
Os principais resultados terapeuticos a esperar da metoclopramida sdo: • Alivio do desconforto. • Reducdo da frequencia de azia. • Cicatrizacdo dos tecidos irritados.
Processo de Enfermagem Avaliacão Initial 1. Determinar se estdo a ser tomados outros medicamentos que possam induzir efeitos extrapiramidais. Nao os administrar em simultáneo. 2. Despistar a existencia de epilepsia. Se presente, confirmar com o medico a necessidade de administragdo dente medicamento antes de o iniciar. 3. Ndo administrar a individuos com sintomas de perfuracdo, oclusdo mecdnica ou hemorragia digestiva.
4. Em diabeticos, a absorcao dos alimentos pode ficar alterada e ser necessaria uma monitorizacdo mais frequente da hipoglicemia. Planeamento Apresentacäo: PO: comprimidos de 10 e 40 mg e xarope de 5 mg por 5 ml. Injectivel: 5 mg por ml em ampolas de 2, 10 e 30 ml. Precaucties: Aproximadamente 1 em 500 doentes pode desenvolver sintomas extrapiramidais que se manifestam por agitacão, movimentos involuntérios, esgar facial, movimentos ocologiros, torcicolos ou protusdo ritmica da lingua. As criangas e os adultos jovens e, sobretudo, aqueles que fazem doses altas de metoclopramida como antiemetico, são os mais susceptiveis. A metoclopramida não deve ser usada em pessoas corn epilepsia ou que estejam a fazer medicamentos mais susceptiveis de causar reaccOes extrapiramidais (como as fenotiazinas) porque a frequencia e gravidade das convulsOes ou das reaccOes extrapiramidais pode aumentar. A metoclopramida nao deve ser usada quando o aumento da motilidade gastrica pode ser perigoso, como nos casos de perfuracdo, oclusão meckica ou hemorragia digestiva. Execucao
MEDICAMENTOS QUE DIMINUEM OS EFEITOS TERAPEUTICOS.
Os anticolinêrgicos (atropina, benzotropina, anti-histamicos e diciclomina) e os analgesicos narcOticos (meperidina, morfina, oxicodona e outros) diminuem os efeitos terapeuticos da metoclopramida. Instruir o doente para tentar evitar a sua utilizacão enquanto estiver a tomar metoclopramida. ALTERACAO DA ABSORGAO. Os efeitos estimulantes a nivel gastro-intestinal da metoclopramida podem alterar a absorcao dos alimentos e dos medicamentos seguintes: • Digoxina: Despistar os sinais de diminuicdo da actividade (edema, aumento de peso e insuficiencia cardfaca). • Levodopa: Despistar os sinais de aumento de actividade (por exemplo inquietacdo, pesadelos, alucinacOes e movimentos involuntarios adicionais, como o balangar da cabeca e do pescoco, esgares faciais e movimentos da lingua). • Alcool: Despistar os sinais de sedacdo ou embriaguez corn pequenas quantidades de dlcool. • Insulina: A absorgdo de alimentos pode estar alterada; pode ser necessdrio uma adaptagdo na dose e na hora da insulina a administrar em pessoas com diabetes mellitus.
Grupo Terapeutico: Anti-Espasm6dicos
Dose e administracâo
AccOes
Adulto: PO – gastroparesia diabetica: 10 mg 30 minutos antes de cada refeicdo e ao deitar. A duragdo da terapeutica depende da resposta e do bem-estar apes a interrupgão da terapeutica. IV – Antiemetico: inicialmente 2 doses de 2 mg/kg. Se o vOmito foi suprimido, continuar a terapeutica com 1 mg/kg. Diluir a dose em 50 ml de solucdo parenterica (dextrose a 5% em soro fisiolOgico, ou dextrose a 5% em cloreto de seclio a 0,45, lactato de Ringer ou solug5o de Ringer). Infundir durante pelo menos 15 minutos, 30 minutos antes do inicio da quimioterapia. Repitir a cada duas horas para duas doses, seguidas de uma dose a cada tres horas para tees doses. NOTA: A infusão IV rapida pode causar ansiedade e agitacdo siibitas e intensas, seguidas por sonolencia. Se aparecerem sintomas extrapiramidais devem ser tratados corn difenidramina.
Os medicamentos utilizados como anti-espasmOdicos são efectivamente anticolinergicos. 0 aparelho digestivo é ricamente inervado com ramos colinergicos do sistema nervoso autOnomos As fibras colinergicas estimulam-no, causando secrecdo de saliva, acido cloridico, pepsina, bflis e outros sucos enzimaticos necessdrios a digestao; relaxamento dos mfisculos dos esfincteres; e aumento de peristaltismo de forma a fazer progredir o contetido do est6mago e intestino atraves do aparelho digestivo. Os anti-espasmOdicos actuam i mpedindo que a acetilcolina se ligue aos receptores colinergicos. A extensão da reduck da actividade colinergica depende da quantidade do medicamento anticolinergico que bloqueia os receptores. A inibicao da conducao nervosa colinergica tern como consequéncia a diminuicâo da motilidade gastro-intestinal e da producao de secregOes. Como as fibras colinergicas inervam o corpo inteiro e estes färmacos não são selectivos para o parelho digestivo, os efeitos do bloqueio são observados em todo o corpo. A administraflo das doses adequadas para inibir a motilidack e as secrecOes gastro-intestinais, implica tambem os seguintes efeitos: reducão da perspiragdo e das secrecOes orais e brenquicas; midriase (dilatagdo das pupilas) com visdo turva; obstipacdo; retencao ou hesitacão urindria; taquicdrdia com palpitacOes; e ligeira hipotensao postural. AlteracOes psiquidtricas como confusan mental, ilusoes, pesadelos, euforia, paranoia e alucinacOes podem ser indicacOes de sobredosagem.
Avaliack, Efeitos colaterais a esperar SONOLENCIA, FAD/GA, LETARGIA, VERTIGEM, NAUSEAS. Estes efeitos colaterais são habitualmente ligeiros e tendem a desaparecer com a continuacäo da terapeutica. Encorajar o utente a não a interromper sem primeiro consultar o medico. Os individuos que trabalham corn maquinas, conduzem ou efectuam outras actividades em que devam estar mentalmente alerta devem ter uma precaucko especial. Proporcionar seguranca ao individuo durante os epis6dios de vertigem.
Efeitos colaterais a comunicar SINTOMAS EXTRAPIRAMIDAIS. Proporcionar seguranca ao doente e avisar imediatamente o medico.
Interacccies medicamentosas MEDICAMENTOS QUE AUMENTAM OS EFEITOS SEDATIVOS. OS
dlcool, analgesicos, tranquilizantes e sedati vo-hipnOticos aumentam os efeitos sedativos da metoclopramida. Despistar a existencia de sedagdo excessiva e reduzir a dose, se necessario. anti-hiStarrIfiliCOS,
Indicacdes
Os anti-espasmOdicos são usados no tratamento do sindrome do colon irritavel, do espasmo biliar, da colite ulcerosa ligeira, da diverticulite, da pancreatite, da colite infantil e, em conjunto com dieta e antiacidos, da filcera 'Attica. Desde o advento dos antagonistas dos receptores H2 da histamina, os anti-espasmOdicos sao usados corn muito menor frequencia no tratamento das tliceras.
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. .. Anti-Espamodlcos NOME GENERICO
APRESENTAgke
I NDICACOES
Beladona*
Comprimidos: 10 mg
Dispepsia; Olcera p6ptica; colite
1 a 3 comp/dia
Butilescopolamina
Comprimidos: 10 mg Supositarios: 7,5 e 10 mg Injectável: 20 mg/m1
Espasmos digestivos; hipermotilidade gastrica
20 a 40 mg SC, IM
Dicicloverina
Gotas: 20 mg/ml
Espasmos digestivos na crianca
5 a 10 mg 2 a 3 vezes ao dia
Mebeverina
Capsulas: 200 mg
Espasmos do colon; tilcera pêptica
1 cApsula 2 vezes ao dia
Pinaverio
Comprimidos:50 mg
Espasmos digestivos
50 a 100 mg 2 a 3 vezes ao dia
Propinozato
Comprimidos: 3,2 mg Sol. oral: 3,2 mg/ml
Espasmos digestivos
10 a 15 mg 2 a 3 vezes ao dia
Tiropramida
Comprimidos: 100 e 200 mg Supositärios: 200 mg
Espasmos digestivos
200 mg 2 vezes ao dia
Trimebutina
Comprimidos: 200 mg
Colon irritavel
1 comprimido 3 vezes ao dia
DOSE INICIAL
* Em associacäo corn outros firmacos.
Resultados Terapeuticos Os principals resultados terapéuticos a esperar dos anti-espam6dicos sae: G Alivio do desconforto. * Reducdo da frequencia de azia. • Cicatrizagao dos tecidos irritados.
Execugdo Dose e administraceo: Ver Quadro 30-3. Administrar com alimentos ou leite de forma a minimizar a irritagdo gdstrica. Avaliagdo Efeitos colaterais a esperar VISAO TURVA, OBSTIPACAO, RETENCAO URINARIA, SECURA
Este sintomas sae OS efeitos anticolinergicos provocados pelos anti-espasmOdicos. As pessoas que tomam estes medicamentos devem ser vigiadas em relagdo aos desenvolvimentos destes efeitos colaterais. A secura das mucosas pode ser aliviada chupando urn pequeno pedago de gelo, urn rebucado ou mastigando pastilha elestica. Se os doentes desenvolvem hesitagdo urindria, avaliar a existencia de globe vesical. Avisar o medico para avaliagdo posterior. Dar emolientes das fezes ou, se necessario, encorajar a ingestdo de fluidos e alimentos com residues. Avisar o doente que podem ocorrer episOdios de visdo turva e dar-lhe sugestOes adequadas em relagdo a sua seguranga pessoal. Efeitos colaterais a comunicar CONFUSAO, DEPRESSAO, PESADELOS, ALUCINACOES. Efectuar uma avaliagdo do grau de vigilia e orientagdo do individuo, perguntando-lhe o nome, morada e hora antes do inicio da terapeutica. Fazer avaliagOes peri6dicas do estado mental, comparar as observagOes e registar qualquer alteragdo existente. Proporcionar seguranca durante estes episOdies. A redugdo da dose didria pode controlar estes efeitos adversos. HIPOTENSAO ORTOSTATICA. Todos OS anti-espasmOdicos podem causar algum grau de hipotensao ortostatica, embora seja pouco frequente e habitualmente ligeira. Manifesta-se DA BOCA, NARIZ E GARGANTA.
Processo de Enfermagem Avaliagdo Inicial I. Despistar a existéncia de glaucoma de dngulo fechado. A utilizagdo de terapéutica anti-espasmOdica em pessoas corn glaucoma pode induzir uma crise aguda. 2. Efectuar uma avaliagdo do estado mental do doente para comparagdo com futuras avaliagOes, pois estes medicamentos podem causar confusdo, depressao, pesadelos ou alucinagOes. Estes sintomas devem ser registados se ocorrerem. 3. Avaliar a tensdo arterial e monitorizar a existOncia de hipotensdo postural, um efeito colateral comum destes medicamentos. 4. Usar estes medicamentos com precaugdo em idosos e em pessoas com algum problema em que o trainsito intestinal esteja comprometido porque os anticolinergicos atrasam o peristaltismo. Planeamento Apresentag5o: Ver Quadro 30-3. Glaucoma Todos os doentes devem fazer um despiste da presenga de glaucoma de drigulo fechado antes de iniciarem a terapeutica. Os portadores de glaucoma de dngulo aberto podem usar com seguranga os anticolinergicos. A pressdo intraocular deve ser controlada regularmente.
por vertigem e astenia, particularmente no inicio da terapeutica. Controlar a tense° arterial diariamente na posicao de sentado e deitado. Antecipar o aparecimento de hipotensão postural ou tomar medidas para prevenir a sua ocorrencia. Ensinar o doente a levantar-se lentamente da posiedo de deitado ou sentado. Encoraja-lo a sentar-se ou deitar-se caso tenha a sensacão de desmaio. PALPITACOES, ARRITMIAS. Registar para avaliaedo posterior.
Interaccees medicamentosas
AMANTADINA, ANTIDEPRESSEVOS TRICICLICOS, FENOTIAZINAS.
Estes Mrmacos podem potenciar os efeitos colaterais dos anticolinergicos. 0 aparecimento de confusao e alucinacees d caracteristico duma actividade anticolinergica excessiva.
dos sintomas. Se os sintomas nao diminuirem ap6s duas semanas de terapeutica, o enfermeiro deve encorajar o individuo a procurar um medico. •■••■■• 1.•••••
'CULO=DE;DOSESiii
1. Prescricao: ranitidina 50 mg em 100 ml de dextrose a 5% em ägua, IV durante 20 minutos. Utilizando uma bomba infusora, calibrada em mililitros por hora, a que dei bito devera programar a bomba infusora? Administrar a um debito deml/hora (bomba infusora). 2. Prescrigdo: famotidina, 35 mg PO, agora. Disponfvel: famotidina 40 mg/ml em suspenshio oral. Administrar ml
EXEittiCIOS DE REFLEX/0D COMA ISACEDOCAPITILILCY 0 refluxo gastro-esofagico e a tficera pêptica continuam as ser as doencas mais comuns em que o individuo comega por se automedicar. 0 enfermeiro deve solicitar informacao em relacao ao inicio e reducao dos sintomas, assim com p aos eventuais efeitos adversos da terapeutica. 0 enfermeiro tambem o profissional de sande ideal para avaliar e fazer recomendagOes em relaceo as alteraceies do estilo de vida necessai rias para prevenir a recorrència
1. A Sra D. Joana, de 45 anos, tem tficera p6ptica e parece desconhecer que sat) necess g rias alterapies no estilo de vida para tratar esta situacäo. Tem prescrito um antagonista dos receptores H 2 . Que ensino sera necessario e adequado para ela? 2. A Ana Silva queixa-se de diarreia intermitente, embora ndo tenham sido identificadas bases ffsicas para tal. Queixa-se tambem de azia. Explorar a eventualidade de a diarreia ser provocada pela utilizacao de medicamentos nao prescritos.
3 31 Medicamentos pars Tratamento das Nauseas e VOmitos CONTEUDO DO CAPITULO Nauseas e Vernitos Principals Etiologies das Nauseas e Vernitos Tratamento Farmacologico das Nauseas e Vernitos Segundo a Etiologia Grupo Terapeutico: Antagonistas da Dopamine Grupo Terapeutico: Antagonistas da Serotonina Grupo Terapeutico: Anticolinergicos Grupo Terapeutico: Corticosteraides Grupo Terapeutico: Benzodiazepinas Grupo Terapeutico: Canabinaides
rliv7O-S-1111 11101:11e-e
1. Comparar os objectivos da utilizacäo dos antiemeticos. 2. Enunciar os grupos terapeuticos dos antiemeticos. 3. Analisar o hordrio que permite obter o maior bene&la dos antiemeticos. Palavras Chave
nauseas e vemitospes-operaterios hiperemese gravidica vemitos induzidos pela quimioterapia
nauseas e vernitos antecipatórios nauseas e vernitos tardios
NAUSEAS E VOMITOS A nausea é a sensagao de desconforto abdominal que acompanhada intermitentemente pela vontade de vomiter. 0 vernito é a expulsao vigorosa do conteado gastric°, atraves do esefago e boca. As nauseas podem ocorrer sem vemitos, assim como o vemito sabito pode nao ser antecedido por nauseas, mas normalmente os dois sintomas ocorrem em simultaneo. As nauseas e os vemitos sao sintomas comuns, experimentados por quase todos os individuos, uma vez por outra; sac, sintomas que acompanham quase todas as doen-
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gas e que podem ter uma grande variedade de causal (ver caixa no fundo da pagina). Ha varies tipos de mecanismos fisiolegicos das nauseas e vemitos, mas nenhum esta verdadeiramente explicado. Sabe-se que o centro do vemito, situado no cerebra, transmite impulsos depois de receber determinados estimulos e que o estemago e o duodeno respondem a esses impulsos na forma de nauseas e vemitos.
Principais Etiologias das Nauseas e V6mitos Nauseas e Vcimitos POs-OperatOrios As nauseas e vemitos pas-operaterios sae uma complicagao relativamente comum apes uma cirurgia. A incidencia varia com o procedimento cirargico, sexo, idade, tipo de anestesia e analgesia utilizada. Uma histeria previa de enjoo do movimento e de nauseas e vemitos pas-operaterios sac) tambem indicadores da probabilidade do desenvolvimento destas complicagees no pas-operated°. Dores nao tratadas corn analgesia adequada tambern induzem nauseas e vemitos. Os procedimentos cirargicos que tern maior incidencia de nauseas e vemitos pas-operaterios sax manipulagees do mtisculo extra-ocular e do ouvido media, tracgao testicular e cirurgia abdominal. As mulheres tern maior incidencia de nauseas e vemitos pas-operaterios, provavelmente devido as suas diferengas hormonais; as criangas entre os 11 e os 14 arms, apresentam maior incidencia que os restantes grupos etdrios. A anestesia geral tern uma maior incidencia de nauseas e vennitos pas-operaterios que a anestesia local; no entanto, alguns Etiologia ;das lshiuseas e VOmitos InfecgOes Alteragees gastrintestinais, coma gastrite, doenga hepatica, pancreatica ou da vesicula biliar Comida em excesso ou irritagao gastrica causada par determinados alimentos ou liquidos Enjoo do movimento Medicamentos (as nauseas e vennitos sao os efeitos colaterais mais comuns) Alteragees emocionais e doengas mentais Gravidez Dor, visees e adores desagradaveis Quimioterapia e radioterapia
analgesicos (como a morfina, meperidina, fentanil, alfentanil) usados como medicacdo pre-anestósica ou como anestasicos regionals induzem nauseas e vOmitos frequenter. A anestesia corn prot6xido de azoto provoca uma maior incidência de nauseas e vOmitos do que o halotano, o enflurano ou o isoflurano. 0 sangue deglutido e a acumulacdo de ar no estomago tambOrri induzem nauseas e vOmitos. Enjoo do Movimento Pensa-se que as nauseas e vOmitos associados ao movimento resultam da estimulacdo do labirinto no ouvido interno, corn a subsequente transmissdo destes estfmulos para a rede vestibular, localizada perto do centro de vOmito. Quando ha urn estimulo forte ou frequente, por exemplo a oscilacito de urn barco ou de urn avian, a rede vestibular é bombardeada corn urn namero anormal de impulsos que irradiam através de nervos colinergicos para o centro do vOmito. Consequentemente, os medicamentos que inibem os impulsos dos nervos colindrgicos devem ser eficazes no tratamento da "doenca ou enjoo do movimento". Alauseas e VOmitos na Gravidez A percentagem de mulheres que referem vOmitos durante as prirneiras 16 semanas de gestapo ronda os 40%, decrescendo para 20% das 17 as 20 semanas de gravidez; apenas 9% das mulheres se queixam de vOmitos depois das 20 semanas de gravidez. Os vOmitos silo significativamente mais comuns nas mulheres primfparas, jovens, menos diferenciadas, naofumadoras, negras e obesas. Contrariamente a crengas antigas, os vOmitos tido silo mais comuns entre as mulheres que experimentaram perdas fetais anteriores ou em mulheres corn hipertensdo, proteintiria, diabetes, ou mulheres que usaram dietilstilbestrol. Tambern ndo existe associagdo entre os v6mitos e a coabitagdo, gravidez ndo planeada, doencas da vesicula biliar, do ffgado ou da tir6ide. Apesar de serem tradicionalmente descritos como "enjoos matinais", a maioria das mulheres referem que as nauseas e vOmitos tendem a persistir corn intensidade variavel ao longo do dia. A causa do enjoo matinal é desconhecida mas a sua ocorrencia e gravidade parecem estar relacionadas corn os ravels de estradiol 'l y re e corn a capacidade de ligacdo da globulina as hormonas sexuais. Uma mulher corn vOmitos intensos e persistentes que interfiram corn a nutricdo, a hidratacdo e o equilibrio hidro-electrolitico podem sofrer de hiperemese gravidica, situacdo ern que a desnutricdo, desidratacito e acidose estdo associadas ao sfndroma do vOmito. Pode ser necessdrio proceder ao internamento para terapeutica corn fluidos, electrOlitos e suporte de nutricdo. VOmitos Psicogánicos Os vOmitos psicogenicos podem ser provocados pelo prOprio, ou podem ocorrer involuntariamente em resposta a situacdes que a pessoa considere perigosas ou desagradaveis (por exemplo, corner alimentos cuja origem é considerada repulsiva). VOmitos Induzido pela Quimioterapia Os viimitos induzidos pela quimioterapia constituem o efeito adverso mais desagradavel associado a utilizacdo de quimioterapia para tratamento do cancro. Muitos doentes
veem-nos como o aspecto mais desagradavel da doenca, muito pior mesmo que a perspectiva da prOpria morte; como o objectivo da terapéutica é prolongar a vida por um peril odo relativamente pequeno, deve ter-se ern conta o efeito dos vOmitos na qualidade de vida. Foram identificados três tipos de vOmitos em doentes tratados com quimioterapia: nauseas e vOmitos antecipatOrios, vOmitos agudos e nauseas e vOmitos tardios. As nauseas e vOmitos antecipatOrios constituem uma resposta condicionada que é provocada pela visdo ou pelo odor da clinica ou do hospital, ou pelo conhecimento de que o tratamento esta proximo. Esta reaccdo surge habitualmente 2 a 4 horas antes do tratamento, tornando-se mais intensa na altura da administracdo da quimioterapia. Os indivicluos jovens e que tenham feito duas ou mais sessdes de quimioterapia coin mais farmacos tern três vezes mais probabilidades de ter nauseas e vOmitos antecipat6rios do que as pessoas que ndo apresentam estas caracterfsticas. Os vOmitos agudos podem ser estimulados directamente pela quimioterapia. Este tipo de vOmito pode comecar entre 1 a 6 horas apes a administracdo da quimioterapia e durar
Quadro 314 Potencial Ernetico dos Antineoplasicos FREQUENCIA FARMACO
DE Vénotro
Potencial ematico muito elevado Cisplatina Dacarbazina Mecloretamina Estreptozocina Citarabina (altas doses) Potencial emetico elevado Carmustina Carboplatina Ciclofosfamida (dependente da dose) Dactinomicina Ifosfamida Metotrexato (altas doses) Mitramicina Procarbazina (dependente da dose) Palencial ernêtico moderado Adriamicina Daunorubicina 5-Fluorouracilo Mitomicina Potencial emetic() baixo Bleomicina Citarabina Etoposido Metotrexato 6-Mercaptopurina Tamoxifeno Tiotepra Vinblastina (dependente da dose) Palencial emelico muito baixo Bussulfan Clorambucil CorticosterOides
> 90 %
60 % - 90 %
30% - 60 %
10% - 30 %
< 10 %
Modificado por Borson I-IL, McCarthy LE: Neuropharmacology of chemotherapyinduced emesis, Drugs 25 (Suppl l):8-17,1983.
Clara°
n os prim
ate 24 horas. 0 potencial emetogenico dos medicamentos antineoplasticos a altamente variavel, podendo variar entre quase 100 % corn doses elevadas de cisplatina ate menos de 10 % corn o clorambucil. 0 Quadro 31-1 hierarquisa os antineoplasicos em relacão a sua emetogenicidade. Esta tarnbem e influenciada pela dose, duracao e frequencia da administragao. As caracteristicas do individuo tambem influenciam os vOmitos agudos. A sua incidencia e gravidade e normalmente maior em pessoas mais velhas, com satide precaria e naqueles que tern disttlrbios a nivel metabOlico (por exemplo, uremia, desidratagao, infeccao ou oclusao intestinal). Pessoas corn histOria de enjoo do movimento sac) mais sensiveis aos efeitos emeticos dos agentes citotOxicos. A atitude perante o cancro tambem influencia significativamente a frequencia e gravidade do vOmito. As nauseas e vOmitos tardios ocorrem 24 a 120 horas apes a administragao da quimioterapia. 0 mecanismo nao conhecido, mas a possivel que sejam induzidos pelos produtos do metabolismo do antineoplasico, ou pela destruicao das calulas malignas. Os vOmitos habitualmente sac) menos intensos do que os da forma aguda, mas podem ter ainda significado a nivel da reduce° da actividade, da madgao e da hidratacao. Os acontecimentos que muitas vezes desencadeiam nauseas e vOmitos tardios sao a lavagem dos dentes, o use de desinfectantes orais, a manipulacao de prOteses dentarias, o facto de ver comida e o levantar-se muito rapidamente da cama de manha.
Tratamento FarmacolOgico das Nauseas e V6mitos Segundo a Etiologia E muito importante controlar o vOmito, nao se para aliviar o desgaste a ale associado, mas tambem para prevenir a aspiracao do canted& gastric° para os pulinees, a desidratacao e o desequilfbrio hidro-electrolitico. 0 tratamento primario das nauseas e vemitos deve ser dirigido a causa subjacente; como nem sempre isto e possivel, e adequado utilizar medicamentos ou outras medidas nao farmacolOgicas. A maior parte dos medicamentos antiemeticos usados no tratamento das nauseas e dos vOmitos actuam, quer suprimindo a accao do centro de vOmito quer atraves da inibicao dos impulsos que vao ou ve in do centro. Geralmente sao mais eficazes se forem administrados antes do Mid° das nauseas do que depois de se iniciarem os vOmitos. Os seis grupos terapeuticos utilizados como antiemeticos sao: antagonistas da dopamina, antagonistas da serotonina, anticolinergicos, corticosterOides, benzodiazepinas e canabinOides.
antagonistas da dopamina, os anticolinergicos e os antagonistas da serotonina. Os antagonistas dos receptores H2 (como a cimetidina e a ranitidina) tambem sao ocasionalmente usados para reduzir a secrecao gdstrica e minimizar as nauseas e os vernitos. As nauseas e os vOmitos pOs-operatOrios ado normalmente controladas corn prescricao para administragao Segundo a necessidade (em SOS). 0 primeiro passo para o tratamento e a identificacao da causa. Se estiver colocada uma sonda nasogastrica clever-se-a verificar a sun permeabilidade e localizacao para evitar distensao abdominal. Nao se deve mobilizar uma sonda nasogastrica que tenha lido introduzida durante a cirurgia (como na resseccdo gastrica) pois ha o perigo de penetrar na linha de sutura. A irrigacao de uma sonda nasogastrica obstruida alivia as nauseas e os vOmitos mas requer indicacao medica. A administragao de antiemeticos quando o doente se queixa dos prirneiros sintomas de nauseas, evita os vemitos. Enjoo do Movimento
A maior parte dos medicamentos usados para reduzir as Elanseas e os vOmitos desta etiologia sao quimicamente semelhantes aos anti-histaminicos. E provavel que a sua eficacia no enjoo do movimento esteja relacionada corn a suas propriedades anticolinergicas e nab com o facto de bloquearem histamina. Nauseas e Vamitos na Gravidez
Na maior parte dos casos, os enjoos matinais podem ser controlados apenas corn medidas dietaticas. A mulher devera ser aconselhada a corner refeicees pequenas, frequentes e sem liquidos e a evitar alimentos corn gorduras e outros que Babe que the causam problemas. Algumas vezes pode ser-lhe trabalhar na cozinha, sendo precisa ajuda nesta area. Em aproximadamente 15% dos casos, as medidas dieteticas, s6 por si, nap sao suficientes, devendo considerar-se a hipdtese de instituir uma terapeutica corn medicamentos. Os medicamentos mais usados no tratamento do enjoo matinal sao as fenotiazinas, como a prometazina e proclorperazina, e os anti-histaminicos, como a difenidramina, o dimenidrinato, a meclizina e a ciclizina. Tendo em conta a seguranca, a meclizina, a ciclizina ou o dimenidrinato sao geralmente os primeiros medicamentos a ser recomendados. Se for necessaria terapeutica antiematica antidopaminergica, a proclorperazina e a melhor testada e mais segura. A metoclopramida demonstrou ser urn antiemetico eficaz no tratamento da hiperemese gravidica, nao se tendo detectado, ate a data, quaisquer efeitos teratogênicos. VOmitos Psicogdnicos
Nauseas e VOmitos Peis-OperatOrios
Como vimos pela descricao anterior, nao ha uma causa tinica para as nauseas e vOmitos pOs-operatOrios; por conseguinte o seu tratamento com um anico agente farinacolOgico para todos os casos e improvavel. Medidas como limitacao dos movimentos e prevencao da distensào gastrica podem reduzi-los. A analgesia adequada tambem pode prevenir esta complicagao. Os anti-inflamatOrios esterOides Liao sao emetogenicos (ao contrario dos opiaceos) e constituem uma opcao a considerar tendo ern conta o tipo de cirurgia. Os antiemeticos utilizados incluem os
Quando o individuo sofre de vemitos cremicos ou recorrentes, o diagnOstico feito depois de eliminada qualquer outra causa e o de vOmitos psicogenicos. As pessoas que sofrem de vOmitos psicogenicos nao perdem, habitualmente, peso e conseguem controlar o vOmito em determinadas circunstancias (por exemplo em pliblico). A identificacão das causas dos vemitos psicogenicos e a sua resolucao podem nao ser possiveis. Depois de urn trabalho exaustivo para eliminar outras potenciais causas, pode ser prescrito um curto tratamento corn um antiemetico como a metoclopramida, ou um ansiolitico, acompanhado de aconselhamento.
Hauseas e Vomitos AntecipatOrios
Os individuos que tem uma atitude negativa em relacao terapeutica, tal como acreditarem que ela nao Ihes trara qualquer beneficio, tem maior probabilidade de vir a ter nauseas e vOmitos antecipatOrios. Estes tem tendencia a intensificar-se ao longo do tratamento, a menos que a terapeutica comportamental modifique a resposta condicionada. Este tratamento inclui urn relaxamento progressivo dos mrisculos, distraccao da mente, hipnose, auto-hipnose e uma dessensibilizacao sistematica. Os enfermeiros podem desempenhar um papel importante mantendo uma atitude positiva e de apoio, confirmando se o doente faz a terapeutica antiemetica antes de cada sessao de quimioterapia. Vomitos Induzidos pela Quimioterapia
A terapeutica antiemetica para minimizar os vOmitos agudos baseia-se no potencial emetogenico dos antineoplasticos usados. Usa-se cam frequencia uma combinacao de antiemêticos, partindo do principio que os antineoplasticos produzem vOmitos por mais do que urn mecanismo. Em geral, todos os doentes tratados corn quimioterapia corn potencial emetogenico moderado a muito elevado devem fazer terapeutica profilatica antiemetica, antes do inicio da quimioterapia. Por vezes sac) utilizadas combinacOes de ondansetron, dolasetron ou granisetron, doses elevadas de metoclopramida, dexametasona, lorazepam e difenidramina. 0 haloperidol pode substituir a metoclopramida se esta nao for tolerada. A terapeutica antiemetica devera continuar durante 4 a 7 dias para evitar os vOmitos tardios. Os vOmitos induzidos por emetogenicos moderados sac tratados profilacticamente corn metoclopramida e dexametasona durante 24 horas. Uma fenotiazina (proclorperazina) ou a dexametasona isoladamente sac) recomendadas quando a quimioterapia tern urn baixo potencial emetico. Todos os antiemeticos devem ser administrados no horario prescrito, antes da quimioterapia, e devem manter-se durante algum tempo apes o final da quimioterapia. Nauseas e Vomitos Tardios
Uma combinacao de proclorperazina, lorazepam e difenidramina, administrados por via oral, uma hora antes das refeicOes, tern-se revelado eficaz no controlo dos vOmitos tardios.
Processo de Enfermagem
As nauseas e os vOmitos estao associados a doencas do foro digestivo e de outros sistemas, assim como aos efeitos colaterais dos medicamentos e a intolerancia a certos alimentos. Os cuidados de enfermagem devem ser individualizados conforme o diagnOstico e necessidade do individuo. Avaliac do Initial HistOria: • Obter a histeria dos sintomas do doente — inicio, duracao, frequencia, volume e descricao do vOmito (por exemplo, cor: borra de cafe, amarelo esverdeado, raiado de vermelho; e consistencia: alimentos nao digeridos). • Perguntar se o individuo tern percepgao dos factores desencadeantes como alimentos, odores, medicacao, stress, tratamento (quimioterapia, radioterapia, cirurgia).
Medicamentos: Pedir ao doente uma lista dos medicamentos que toma habitualmente, quer sejam de venda livre ou de prescricao medica. Alguns desses medicamentos sac) usados no tratamento das nauseas e dos vOmitos? Avaliagao basica: Individualizar a avaliacdo ern funcao da etiologia subjacente aos sintomas, se conhecida. Sinais vitals: Avaliar os sinais vitals, peso e altura. Abdomen: Auscultar os ruidos hidroaereos nos 4 quadrantes do abdomen. Avaliar a dimensao e forma do abdomen. Verificar se existe distensao, ascite ou massas. Hidrataceio: Registar os sinais de hidratacao. Avaliar o turgor da pele, grau de hidratagao das membranas mucosas, sede excessiva, lingua seta, labios secos e gretados, perda cle peso, deterioracao dos sinais vitais, globos oculares afundados, atraso do preenchimento capilar, aumento da densidade especifica da urina ou inexistencia cle debito urinario e eventual confusao mental. Estudos laboratoriais: Rever os exames laboratoriais para despiste de ma absorgdo, deplecao proteica, desidratacdo, desequilfbrio acido-base e hidro-electrolitico (por exemplo, K + , Cl-, pH, PCO 2 , bicarbonato, Hgb, Hct, analises a urina [densidade especifica], albumina serica, e proteinas totais). Os exames laboratoriais a seleccionar dependem da etiologia subjacente as nauseas e vOmitos e da gravidade dos sintomas.
Diagn6sticos de Enfermagem • Volume de liquidos, defice (indicacao) • Nutricao, alterada: inferior as necessidades organicas (indicacao) Planeamento HistOria: Efectuar uma avaliacao direccionada, tendo em
conta os sintomas e a patologia subjacente. Medicamentos: • Estabelecer o horario para os medicamentos prescritos na folha de registo da terapeutica e pedi-los a farmacia. • Verificar se o horario dos medicamentos antierneticos prescritos para administrar antes da quimioterapia e da radioterapia esta registado corn precisdo (assim como a prescricao em SOS) na folha de registo de terapeutica. IntervenOes de enfermagem: • Registar liquidos entrados e eliminados, peso diario e sinais vitais em cada turno ou corn maior frequencia dependendo do estado do doente. • Registar ainda as caracteristicas do vOmito (por exemplo presenca de sangue, pH). • Efectuar medidas de higiene oral. Nutrigao: • Obter prescricties especificas relacionadas corn a nutricao. A dieta depende da etiologia subjacente e da gravidade das nauseas e vOmitos. • Registar o tipo de alimentacao (por exemplo, dieta zero, aspiracao nasogastrica, fluidos intravenosos, alimentacao enterica ou parenterica). • A medida que a situacao do doente melhora a dieta deve ser adaptada a situacdo clinica. Exames laboratoriais: Pedir os exames requeridos pelo medico, tais como ionograma, contagem total e diferencial de leucOcitos, hemoglobina, hematOcrito e albumina. 0 tipo de exames laboratoriais depende da etiologia subjacente e da situagao clinica.
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Manter a hidratacão por via oral ou parentarica, segundo a prescrieao do medico. Adultos: O tratamento habitual inclui a suspensao de alimentos sOlidos e a ingestão de solueOes orais de re-hidrataedo ou sumos. Dependendo da gravidade da situacAo ou da patologia subjacente, o doente pode estar corn intubaeão nasogastrica para hidratacdo. A medida que a situagäo melhora, a dieta passa de Minida a ligeira corn pequenas refeicees pobres em gordura, ou para dieta normal. Habitualmente sao evitados alimentos ricos ern gordura, produtos lacteos, leguminosas secas, frutos corn grainha e vegetais. Criancas: Normalmente interrompem-se as refeicOes sOlidas ou compostas por produtos lacteos. Sao administrados fluidos a cada 30 a 60 minutos ern pequenas quantidades (30 a 60 ml). 0 volume 6, gradualmente, aumentado a medida que melhora a tolerAncia. Poderao ser administradas sologoes de re-hidratacao dissolvidas em agua, colas sem gas e ginger ale. • Despistar a eventual intolerancia a lactose quando for reiniciada a alimentagdo corn biberdo. Inicialmente esta e diluida, aumentando-se gradualmente a sua concentracdo. • Monitorizar o grau de hidratacdo atraves da avaliacào dos sinais vitais, turgor da pele, peso diario e hidratacao das mucosas. • Efectuar uma avaliaedo fisica em cada turno ou mais frequentemente tendo ern conta o estado do doente e a patologia subjacente. • Realizar medidas de higiene oral proporcionando conforto durante e apOs o vOmito. A higiene oral devera ser programada regularmente, sempre que o doente tem sonda nasogastrica, estomatite, ou outra situacdo que o exija. • As pessoas corn depressdo significativa do sistema nervoso central podem perder o reflexo do Omit°, o que implica que sejam instituidas medidas para prevenir a aspiraeäo do vOmito. • Iniciar medidas para eliminar os factores que contribuem para as nduseas e v6mitos (por exemplo, alimentos, odores ou medicamentos irritantes). • Os antiemeticos devem ser administrados segundo a prescriedo. No pOs-operaterio os antiemeticos devem ser administrados assim que surjam os primeiros sintomas. Devem tambOm ser administrados antes da quimioterapia e da radioterapia e, dependendo do tratamento, num horario programado depois da administraedo. Os antiemeticos deverdo ser administrados 30 a 60 minutos antes de se iniciar uma actividade que desencadeie enjoo. Se for usado um penso transdermico durante uma deslocaedo, este podera ser aplicado was da orelha 4 horas antes do inicio da actividade. • Proporcionar actividades Itidicas. • Controlar regularmente o estado e as necessidades de nutriedo.
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Educacao para a Smide
Estado de nutrigdo
• Confirmar se o individuo e os familiares compreendem todos os aspectos da dieta, fluidos ou regime de nutriedo durante a hospitalizaedo ou apOs a alta, no domicflio.
• Enfatizar a importancia de manter a hidrataeäo e controlar os parAmetros a referir ao medico (por exemplo, perda ponderal de 1 kg num period° pre-definido e reaparecimento de nauseas e vOmitos). • Para as pessoas submetidas a tratamentos para o cancro, a American Cancer Society dispoe de panfletos com gestOes para suplementar as necessidades dieteticas. Isto inclui, mas näo limita, o fornecimento de refeieóes pequenas e frequentes pobres ern gordura; sugestees sobre a temperatura dos alimentos; e sugestOes para aumentar o teor proteico das refeigOes atravas do use de leite ern p6 na elaboraeào de pudins, batidos feitos corn suplementos nutricionais e iogurte congelado. • Nos individuos com doenca cardiaca, a administraedo de emolientes das fezes ajuda a evitar o esforco e a manobra de valsalva. • Nas pessoas corn neuropatia degenerativa, pode ser necessario efectuar um programa de treino intestinal dia sim dia ndo. 0 programa podera incluir a aplicaedo de supositdrios de glicerina ou de bisacodil, ou mesmo a estimulaeào digital. • Discutir mOtodos para diminuir os estimulos ambientais para o vOmito, tais como remover o recipiente usado para vomitar. • Os antiemeticos provocam um certo gra y de sedacão e, geralmente, os doentes ficam fatigados depois da quimioterapia ou da radioterapia; por essa raid() devem ser avisados a não conduzirem nem operarem maquinas enquanto esses efeitos persistirem. Medicamentos: Verificar se o doente e os familiares compreendem quais os medicamentos a serem administrados regularmente em SOS. Promocao e manutencao da saade: • Fomecer ao doente e pessoas significativas a informaedo descrita na monografia dos medicamentos prescritos. Cada monografia contain conhecimentos adicionais e interveneeies de enfermagem em relaeão aos efeitos secundarios a esperar e a comunicar. • Procurar cooperacdo e compreensão em relaeào aos seguintes pontos para que a adesdo a medicacdo seja aumentada: nome do medicamento, dose, via e hora de administraedo, efeitos colaterais a esperar e a comunicar. • Pedir ao doente para manter urn registo escrito dos pardrnetros a monitorizar como o peso, detalhes de quando ocorre a nausea e quantidade e caracteristicas do vOmito, assim como urn diario dos alimentos ingeridos e quais os que agravam ou precipitam os sintomas.
Grupo Terapeutico: Antagonistas da Dopamina Accees Sao antagonistas da dopamina as fenotiazinas, as butirofenonas e a metoclopramida. Estes medicamentos inibem os receptores da dopamina que fazem parte da via para o centro do v6mito. Indesejavelmente, os receptores da dopamina doutras regi6es do cOrebro sdo tambOm bloqueados, produzindo sintomas extrapiramidais de distonia, parkinsonismo e discinesia tardia (ver Capitulo 16 e 30) em alguns doentes, especialmente quando säo administradas doses mais elevadas.
I
Indicaceies
As fenotiazinas sat) usadas como antiemeticos no tratamento das nauseas e v6mitos ligeiros associados a anestesia e cirurgia, radioterapia e quimioterapia. A proclorperazina e a fenotiazina mais usada como antiernOtico. As butirofenonas tambem sao usadas como antiemeticos em cirurgia e na quimioterapia. Geralmente causam menos hipotensdo que as fenotiazinas, mas produzem mais sedacao. A butirofenona mais usada e o haloperidol. 0 droperidol s6 pode ser administrado por via parentOrica. A metoclopramida é um antagonista dos receptores da dopamina e da serotonina. Para alem de actuar nos receptores do cerebro, tambem tern uma accao semelhante nos receptores do aparelho digestivo, o que a torna titil no tratamento das nauseas e vOmitos associados aos cancros digestivos, gastrite, tlIcera gastrica, enjoo pds-radiacao e enxaqueca. Sao habitualmente usadas doses elevadas de metoclopramida no tratamento das nauseas e vdmitos associados a determinadas quimioterapias. Em doses elevadas, os sintomas extrapiramidais sao mais frequentes; consequentemente, muitos protocolos de quimioterapia incluem doses elevadas de metoclopramida associadas a difenidramina quando sao utilizados antineoplesicos corn alto potencial emetogOnico. A metoclopramida parece ser pouco eficaz no tratamento do enjoo do movimento. Resultados Terapeuticos
Os principais resultados terapthiticos a esperar dos antiemeticos antagonistas da dopamina sao o alivio das nauseas e vOmitos.
II
percussao no tratamento dos vOmitos pOs-operatOrios e associados a quimioterapia e radioterapia, nos filtimos anos. Os receptores da serotonina de tipo 5-HT3 estdo localizados centralmente na zona de estimulo dos receptores da medula e em celulas especializadas do aparelho digestivo, desempenhando urn papal importante na inducao das nauseas e do vOmitos. Os antagonistas da serotonina bloqueiam estes receptores e mostraram ser eficazes no controlo das nauseas e vOmitos associados a cisplatina e a outros antineopldsicos emetogenicos. Tres antagonistas dos receptores da serotonina (5-HT 3 ), o ondansetron, o granisetron e o dolasetron, estdo disponiveis desde 1991, 1994 e 1997, respectivamente. Indicagdes
Estudos feitos demostraram que o ondansetron 6 mais eficaz que a metoclopramida no controlo das nauseas e vOmitos induzidos por doses elevadas de cisplatina. Estudos comparativos da eficacia e seguranca do ondansetron, do dolasetron e do granisetron no controlo dos vOmitos induzidos pela cisplatina levaram a conclusao que tido existem diferengas significativas entre os dois grupos no que respeita ao controlo das nauseas, vOmitos ou reaccOes adversa• Recentemente, o granisetron foi aprovado para tratar nauseas e vOmitos provocados pela radioterapia. Este grupo de componentes tem a particular vantagem de nao bloquear os receptores dopaminergicos, ndo provocando, por isso, efeitos extrapiramidais. Resultados Terapêuticos
Os principais resultados terapeuticos a esperar dos antiemeticos antagonistas da serotonina sao o alivio das nauseas e vOmitos. Avaliacão lnicial 1. Recolher informaciies sobre o vdmito (tipo, quantidade, frequencia). 2. Avaliar os elementos relativos a causa subjacente as nauseas e vOmitos (por exemplo, gravidez, pOs-operatOrio, quimioterapia, radioterapia, oclusdo intestinal). 3. Avaliar o grau de vigiia do doente antes de iniciar a terapéutica porque estes medicamentos produzem alguma sedagao. Planeamento Apresentagdo: Ver Quadro 31-2.
Execucão Dose e administracäo: Ver Quadro 31-2.
Avaliacäo Fenotiazinas: Ver Capitulo 16. Haloperido • Ver Capitulo 16. Metoclopramida: Ver Capitulo 30.
Grupo Terapeutico: Antagonistas da Serotonina Accties
Um novo grupo de compostos designados por antagonistas dos receptores da serotonina (5-HT 3 ) teve uma enorme re-
Avaliacão 1. Recolher informacees sobre o vOmito (tipo, quantidade, frequencia). 2. Avaliar os elementos relativos a causa subjacente as Museas e vdmitos (por exemplo, gravidez, p6s-operat6rio, quimioterapia, radioterapia, oclusdo intestinal). 3. Avaliar o grau de vigilia do individuo antes de iniciar a k rapOutica porque estes medicamentos produzem alguma sedacao. Planeamento Apresentacão: Ver Quadro 31-2.
Execucão Dose e administragdo: Ver Quadro 31-2.
Avaliacâo Efeitos colaterais a esperar CEFALEIAS, DIARREIA, OBSTIPACAO, SEDACA. O. Estes efeitos secundarios sao ligeiros, especialmente quando sao usados na prevencdo das nauseas e vOmitos. Como sao administradas pequenas doses, a frequencia e duragdo dos efeitos adversos 6 minima. InteraccOes medicamentosas: Nao estao referidas interaccOes medicamentosas significativas.
Antiemeticos DOSE ANTIEMETICA NOME GENERICO
APRESENTACAO
ADULTOS
CRIANCAS
Comp: 25, 100 mg Solucao oral: 400 mg/ml Injeccao: 5 e 25 mg/ml
PO: 10-25 mg cada 4-6 h IM: 25 mg
PO: 0,5 mg/kg cada 4-6 h IM: 0,5 mg/kg cada 6-8 h (Dose maxima IM: ate 5 anos idade: 40 mg/dia; dos 5-12 anos: 75 mg/dia)
Comp.: 25 mg Xarope: 10 mg/ml
PO: 12,5 a 25 mg cada 4 horas; nao exceder 100 mg/24 h
PO: 6,25 a 12,5 mg cada 4 horas
Comp.: 10 mg Susp. oral: 1 mg/ml Injeccao: 5, 10 e 30 mg SupositOrios: 30 e 60 mg
10 a 20 mg, 30 minutos antes das refeicOes, 3 a 4 vezes ao dia
10 a 30 mg por dia
COMENTARIOS
Antagonistas da Dopamina fenotiazinas Cloropromazina
Prometazina
As fenotiazinas podem inibir o reflexo da tosse. Confirmar se o doente nao aspira o vernito. Usar cam precaucao em pessoas, especialmente criancas, com vOmitos nä() diagnosticados. As fenotiazinas podem mascarar os sinais de toxicidade de outros medicamentos, ou os sintomas de outras doencas como tumor cerebral, sindroma de Reye ou oclusao intestinal. Usar com extrema precaucao em doentes com convulsoes. Suspender se aparecer exantema. Pode causar hipotensao ortostfitica. Ver Capftulo 16 onde existe uma lista completa sobre os efeitos adversos, interaccOes medicamentosas e intervencOes de enfermagem.
Butirofenonas Haloperidol (ver Cap. 16) Metoclopramida (ver Cap. 30) Domperidona
Antagonistas da Serotonina Granisetron
Comp.: 1 mg Inj.: 1 mg/ml
PO: 1 mg ate 1 hora antes da quimioterapia seguido de uma segunda dose 12 h mais tarde IV: 10 µg/kg infundidos durante 5 minutos, a iniciar 30 minutos antes da quimioterapia
Como para os adultos
Recomendado para a prevencao das nduseas e vemitos associadas a quimioterapia, ao pOs-operated° e a radioterapia
Ondansetron
Comp.: 4 e 8 mg Inj.: 2 mg/ml Xarope: 4 mg/5 ml Supositerios: 16 mg
PO: 8 mg 30 min antes da quimioterapia seguidos de 8 mg 8 h mais tarde. IV: doses de 8 mg (1) 30 minutos antes da quimioterapia, (2) 4 h mais tarde, (3) outras 4 h mais tarde
Como para os adultos
Recomendado para a prevencao das neuseas e vernitos associados a quimioterapia e p6s-operat6rio.
Antiematicos
continua ao
DOSE ANTIEMETICA NOME GENERICO
APRESENTACTLO
ADULTOS
CRIANCAS
COMENTARIOS
PO: 5 mg por dia uma hora antes do peq-almogo IV: 1 ampola em infusao rapida antes da quimioterapia
Como para os adultos
Recomendado para a prevengão das nduseas e v6mitos associados a quimioterapia.
Antagonisfas da Serotonina (continuagdo) TEOpiSetrOn
Capsulas: 5 mg Inj.: 3 mg/5 ml
Anticolinergicos Utilizados no Enjoo do Movimento
Comenterios para os anticolinergicos utilizados no enjoo do movimento
Cinarizina
Comp.: 25 mg Capsulas: 75 mg Susp. oral: 75 mg/ml
PO: 25 mg 3 vezes ao dia
PO: 6-12 anos: 12,5 mg ate 3 vezes ao dia.
Deve ser administrado 2 horas antes da viagem.
Dimenidrinato
Comp.: 50, 100 e 150 mg Inj.: 50 mg/ml Lfquido: 12,5 mg/4 ml, 15,6 mg/5 ml SupositOrios: 50 e 100 mg
PO e Rectal: 50-100 mg todas as 4 a 6 horas. Nao exceder 400 mg em 24 horas
PO: 6-12 anos: 25-50 mg todas as 6 a 8 horas. Nä° exceder 150 mg em 24 h. 2-6 anos: ate 25 mg todas as 6 a 8 horas. Nä() exceder 75 mg em 24 h.
Causa sedagão. Pode interferir com o manuseamento de mdquinas.
Difenidramina Comp.: 25, 50 mg; Caps.: 25, 50 mg; Elixir: 12,5 mg/5m1; Inj.: 10, 50 mg/ml
PO:25-50 mg 3 a 4 vezes ao dia IM: 10-50 mg; ndo exceder 400mg/24 horas
mais de 20 lb: 12.5-25 mg 3 ou 4 vezes ao dia (5 mg /Kg/24 h); Nao exceder 300 mg/24 h IM: 5 mg/Kg/24.h em 4 doses, tido exceder 300 mg em 24 horas.
Hidroxizina
Comp.: 25 mg Xarope: 10 mg/ 5 ml Inj: 50 mg/ml
PO: 25-100 mg 3-4 vezes por dia IM: como para PO
PO: mais de 6 anos: 10-25 mg todas as 4-6 h; menos de 6 anos: 10 mg cada 4-6 h IM: como para PO
Meclizina
Comp.: 25 mg
P0: 25-50 mg; Pode ser repetida cada 24 h
Utilizagão não indicada em criangas
Escopolamina transdermica*
Adesivo transdermico: com a concentragâo de 0.5 mg durante 3 dias
Adesivo: aplicar na pele atras da orelha 4 h antes da necessidade do efeito antiernetico. Substituir ap6s 3 dias se for necessario continuar a terapeutica Nao torte os adesivos.
Utilizagäo ndo indicada em criancas
(continua)
. A A. Antremeticas continuara0 DOSE ANTIEMETICA NOME GENERICO
APRESENTACAO
ADULTOS
CRIANCAS
COMENTARIOS
Anticolinergicos Utilizados no Enioo do Movimento (continuagdo) Corticosteroides Dexametasona
Comp.: 0,5 mg Int.: 4 mg/ml
PO: 4-25 mg cada 4-6 horas durante 1-2 dias IV: como para PO
Como para os adultos
Recomendado para a prevencâo das nauseas e vemitos associados a quimioterapia.
Lorazepam
Comp.: 1, 2,5 e 5 mg
P0:1-4 mg cada 4-6 h
Nä° recomendado
Recomendado para a prevengão das nauseas e vemitos associados a quimioterapia.
Midazolam
Comp.: 15 mg
PO: 0,07 mgAg ate uma Nora antes da quimioterapia
Nao recomendado
Capsulas: 2,5, 5 e 10 mg
PO: inicialmente 5-10 mg/m 2 1-3 h antes da quimioterapia; posteriormente cada 2-4 h num total de 4-6 doses /dia Meximo - 15 mg/m 2/ dose
Nao recomendado
Benzodiazepinas
Canabineides Dronabinol• (THC)
Substancia de utilizacào controlada. Os efeitos adversos incluem sonolencia, vertigem, dirninuicão das funcees sensorial, perceptual e de coordena45o. Usar corn precaucäo em caso de hipertens5o ou doenca cardfaca.
Medicamentos nab utilizados em Portugal (N.R.)
Grupo Terapeutico: Anticolinergicos
AccOes Pensa-se que o enjoo do movimento pode ter origem no excesso de acetilcolina na zona do estfmulo dos receptores e no centro do vOmito devido aos impulsos recebidos pelos nervos colin6rgicos da rede vestibular do ouvido interno. Os anticolinergicos sao usados para contrabalancar a quantidade excessiva de acetilcolina.
Indicagdes Os anticolinergicos como a escopolamina e os anti-histaminicos (difenidramina, ciclizina, meclizina e prometazina) sao utilizados no tratamento do enjoo do movimento e, no caso dos anti-histaminicos, nas nauseas e vOmitos associados a gravidez. A escolha do medicamento depende do period() para o qual a proteccäo O requerida e dos seus efeitos secundarios. A escopolamina é o medicamento de eleino para tratamentos de enjoos de curta duracao e os anti-histamfnicos para tratamentos mais longos. Dos anti-histaminicos, o preferido é a prometazina. Doses elevadas actuam durante mais tempo, mas a sedacão é habitualmente urn problema. A ciclizina e meclizina tem menos efeitos secunda.rios que a prometazina mas tem uma duracdo de
accao mais curta e sao menos eficazes em situacties graves. A difenidramina tern uma accão de longa duracão, mas a sedacdo excessiva torea-se urn problema. Para situaVies muito graves, os medicamentos simpaticomimeticos como a efedrina sao usados em combinagão com a escopolamina e os anti-histamfnicos. Os anticolinergicos nä° sao habitualmente eficazes nas nauseas e v6mitos induzidos pela quimioterapia.
Resultados Terape'uticos 0 principals resultados terapOuticos a esperar dos anticolinergicos sao o alfvio das nauseas e dos vOmitos.
Process° de Enfermagem Avaliagao Inicial 1. Recolher informacOes sobre o v6mito (tipo, quantidade, frequ8ncia). 2. Avaliar os elementos relativos a causa subjacente as nauseas e vOmitos (por exemplo, gravidez, pOs-operat6rio, quimioterapia, radioterapia, oclusdo intestinal). 3. Avaliar o grau de vigilia do individuo antes de iniciar a terapOutica porque estes medicamentos produzem alguma sedacdo.
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Planeamento Apresentagäo: Ver Quadro 31-2.
Execucdo Dose e administracäo: Ver Quadro 31-2.
Avaliacâo Efeitos colaterais a esperar EFEITOS SEDATIVOS. Ap6s determinado period° pode desenvolver-se tolerancia, o que diminui o efeito terapeutico. A manipulacao de equipamento electric° e a condugao de veiculos pode ser perigosa. Avisar o individuo para tomar as devidas precaugOes. INGESTA0 DE DQUIDOS. Manter a ingestdo de 8 a 12 copos de 200 ml de agua diariamente. VISAO TURVA, OBSTIPAGÃO, RETENGA0 URINARIA, SECURA DAS MUCOSAS DA BOCA, GARGANTA E NARIZ. Estes sintomas sao os efeitos anticolinergicos produzidos por estes medicamentos. Quem os toma deve ser vigiado relativamente ao desenvolvimento destes efeitos secundarios. A secura das mucosas pode ser resolvida chupando rebugados, pedagos de gelo ou mastigando pastilha elastica. Pode ser necessaxio o use de emolientes das fezes, como o docusato, ou de laxantes potentes como o bisacodil. Avisar o doente que podem ocorrer epis6dios de visao turva e sugerir-lhe alguns cuidados a ter para sua seguranga. Os individuos que desenvolvem hesitagdo urinaria devem parar a medicacao e contactar o medico responsavel para uma nova avaliagdo.
Interaccdes medicamentosas E
AUMENTO DA SEDAG, =0. Os depressores do sistema nervoso central, incluindo os indutores do sono, analgesicos, tranquilizantes e aumentam os efeitos sedativos dos anti-histamihicos. Os individuos que trabalham corn maquinas, conduzem carros, ou executam outras tarefas em que tern de estar mentalmente alerta nao devem tomar estes medicamentos enquanto mantiverem estas actividades.
Grupo Terapeutico: Corticosteroides Accâo Varios estudos demonstraram que a dexametasona e a metilprednisolona podem ser antiemeticos eficazes, tanto individualmente como em associagao com outros antiemeticos. 0 mecanismo de acgao e desconhecido. Outras acgOes dos corticosterOides, como a alteragdo do humor, aumento do apetite e sensacao de bem-estar, podem tambem ajudar a controlar a emese.
',,tgc,P2-Winimrawaa,;15.-CaCtegina
Piticesso"detrifernihabrir —"'—
Avaliacão 1. Recolher informagOes sobre o vemito (tipo, quantidade, frequencia). 2. Avaliar os elementos relativos a causa subjacente as nailseas e vOmitos (por exemplo, gravidez, pas-operatório, quimioterapia, radioterapia, oclusdo intestinal). 3. Avaliar o grau de vigilia do doente antes de iniciar a terap8utica porque estes medicamentos produzem alguma sedagdo. Planeamento Apresentaqäo: Ver Quadro 31-2.
Execucao Dose e administragdo: Ver Quadro 31-2.
Avaliacäo Efeitos colaterais a esperar e a comunicar
Os efeitos secundarios nao sao frequenter porque no caso das nauseas e vOmitos sao administradas poucas tomas. tambem Capitulo 35. Interaccdes medicamentosas: Ver Capitulo 35.
Grupo Terapeutico: Benzodiazepinas Accees As benzodiazepinas actuam como antiemeticos atraves de uma combinagao de efeitos, incluindo a sedagdo, redugdo da ansiedade, possfvel depress do do centro de v6mito e urn efeito amnesic°. Destas acgOes, o efeito amnesic° parece ser o mais importante no que se refere ao tratamento de doentes com cancro, nomeadamente corn a utilizagao do lorazepam e midazolam, cujos resultados sao superiores ao do diazepam. Indicaqties As benzodiazepinas (diazepam, lorazepam e midazolam) sari eficazes, nao so na redugdo da frequencia das nahseas e v6mitos, coma tambem da ansiedade muitas vezes associada , quimioterapia. Clinicamente as benzodiazepinas sao mais eficazes quando combinadas corn outros antiemeticos como a metoclopramida, dexametasona e ondansetron, dolasetron ou granisetron. Resultados Terapéuticos 0 principal resultado terapeutico a esperar das benzodiazepinas como antiemeticos e o alivio das ndiuseas e vOmitos.
Indicageies
Uma vantagem particular dos esterOides, para alem da sua eficacia, e a relativa ausancia de efeitos secundarios. Como sao administradas pequenas doses, nao surgem as complicagees habituais da terapeutica de longa duragdo. Resultados Terapauticos 0 principal resultado terapeutico a esperar dos corticosterOides como antiemeticos é o alivio das nduseas e vOmitos.
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TioNla
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Avaliacâo initial I. Recolher informagOes sobre o vOmito (tipo, quantidade, frequencia). 2. Avaliar os elementos relativos a causa subjacente as nauseas e v6mitos (por exemplo, gravidez, p6s-operatOrio, quimioterapia, radioterapia, oclusao intestinal).
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3. Avaliar o grau de vignia do doente antes de iniciar a terapautica porque estes medicamentos produzem alguma sedacdo.
Dose e administracdo: Ver Quadro 31-2.
Planeamento
Efeitos colaterais a esperar e a comunicar
Apresentacão: Ver Quadro 31-2.
EFEITOS DisrORicos. Depressao do humor, alucinagOes, sonhos ou fantasias, distorgdo da percepcdo, reaccOes parannides e exaltacdo sdo mais frequentes com doses moderadas e elevadas. Os doentes mais jovens parecem tolerar melhor estes efeitos secunddrios que os doentes mais velhos ou os que nunca consumiram marijuana. Os individuos devem ser avisados para nao conduzirem, nao manusearem qualquer mdquina, nem participarem ern actividades perigosas ate estar determinada a sua capacidade para tolerar este medicamento e realizar estas actividades de uma forma segura. Estes individuos devem estar sob a supervisdo de um adulto responsdvel ap6s a dose initial de dronabinol ou ajustamentos da dose.
Execucao Avaliacao
Execucão Dose e administracdo: Ver Quadro 31-2.
Avaliacão Efeitos colaterais a esperar e a comunicar: Ver Capt.-
tulo 14. Interaccees medicamentosas: Ver Capftulo 14.
Grupo Terapeutico: Canabin6ides* Accdes
Apds numerosas referancias de que fumar marijuana reduzia a frequancia das nduseas, foram estudadas as propriedades antiemeticas do seu principio activo, o tetrahidrocanabinol (THC), e de andlogos sinteticos como o dronabinol, nabilona, e levonantradol. Os canabinOides actuam atraves de varios mecanismos para inibir as vias para o centro de Omit°. Mt) tam actividade dopaminergica.
Interaccites medicamentosas MEDICAMENTOS QUE AumarrAm os EFErros Toxicos. Anti-histaminicos, analgesicos, benzodiazepinas, barbittiricos, antidepressivos, relaxantes musculares e sedativo-hipnoticos sdo medicamentos que aumentam os efeitos tdxicos. Vigiar o aparecimento de sedaedo excessiva e reduzir a dose de outros sedativos, se necessdrio.
IndicagOes
Foi demonstrado que os canabineides sdo mais eficazes que o placebo e tao eficazes quanto a proclorperazina em duos submetidos a quimioterapia moderadamente emetog6nica. No entanto, sdo menos eficazes que a metoclopramida. Devido a possibilidade de abuso e alteracees pslquicas, os canabin6ides apenas sdo usados em pessoas submetidas a quimioterapia. Os canabinthdes ski utilizados corn maior frequencia em pessoas jovens, refractarias a outros antiemeticos, e naquelas em que a terapautica de combinacdo pode ser mais eficaz. Resultados Terapeuticos
0 principal resultado terapautico a esperar dos canabinOides 6 o alfvio das nauseas e veanitos.
Procbsse de Enfermagem
Avaliacao Initial 1. Recolher informacOes sobre o vdmito (tipo, quantidade, frequencia). 2. Avaliar os elementos relativos a causa subjacente as ilkseas e vOmitos (por exemplo, gravidez, pOs-operatOrio, quimioterapia, radioterapia, oclusdo intestinal). 3. Avaliar o grau de vigilia do doente antes de iniciar a terapautica porque estes medicamentos produzem alguma sedacdo. Planeamento Apresentacdo: Ver Quadro 31-2. * Em Portugal nao existe correspondente para este grupo terapeutico (N. R.).
REVISAO DO CAPITULO As nauseas e os vOrnitos tanto podem constituir urn pequeno incOmodo como uma debilitacao grave. 0 tratamento nao farmacoiOgico, eliminando substancias nocivas, evitando refeicties ricas em gordura e condimentos e restringindo as actividades (repouso no leito e cadeirao) para evitar a irritagdo vestibular, e importante para a reducao das nauseas e itos. Antes do inIcio do tratamento devem ser avaliadas as causas das nauseas e vOrnitos e deve ser seleccionada a terap6utica especifica de acordo corn a causa.
.11.0.■• •••••■•■• ■••••••• •••••■■••
CALCULO DE DOSES
1. Prescric5o: ondansetron, 0,15 mg/Kg IV em 50 ml D 5 H20 pelo menos 20 minutos antes da quimioterapia. 0 peso do doente, hoje, e de 61 Kg. 0 total de ondansetron a administrar Ao administrar esta prescricão em bomba infusora calibrada em ml/hora, deve ser programada para ml/hora. 2. Prescricao: dexametasona, 6 mg IM imediatamente. Disponfvel: dexametasona 4 mg/ml. Administrar: ml.
„ EXERCICIOS DE REFLEXAO CRITICA 1. 0 Sr. Tomas, de 65 anos, tem vindo a vomitar intermitentemente nos altimos 3 dias "com a gripe”. Ele esta internado num lar. Quais as informacOes que devem ser recolhidas e relatadas
ao medico para reavaliacao e tomada de novas atitudes? 2. A TAnia tern vindo a vomitar, repetidamente, depois da quimioterapia e ja fez metoclopramida, ha 1 hora atrds. Qual é o efeito deste medicamento e quais as accOes de enfermagem adequadas a esta situagao?
CONTEUDO DO CAPITULO Obstipagdo Diarreia Tratamento da Obstipaceo e da Diarreia Tratamento FarmacolOgico da Obstipageo e da Diarreia Grupo "rerapOutico . Lm
Objec ivos 1. Enunciar as principals causas de obstipac5o. 2. Explicar o significado de "haibitos instestinais normais". 3. Identificar as indicacOes para utilizacão, mecanismo de accab e inicio de accäo dos laxantes de contacto ou estimulantes, laxantes salinos, emolientes ou lubrificantes e expansores do volume fecal. 4. Descrever as situacties nas quaffs WA:, devem ser usados laxantes. 5. Citar nove causas da diarreia. 6. Enunciar as diferencas entre antidiarreicos de accdo local e sistemica. 7. Identificar os electrelitos que devem ser monitorizados em caso de diarreia grave e prolongada. 8. Descrever a colheita de dados de enfermagem necessäria a avaliagao do grau de hidratacâo em caso de obstipacão ou desidratacão. 9. Citar as condicaes que respondem favoravelmente aos antidiarreicos. 10. Rever os medicamentos estudados e preparar uma lista dos que podem causar diarreia.
Palavras Chave obstipagao diarreia
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laxantes
OBSTIPACAO A obstipacäo 6 a eliminagdo pouco frequente, incompleta ou dolorosa de fezes. Pode resultar da redugdo da motilidade do cOlon ou da retencdo de fezes no colon sigmdide ou recto. Em qualquer dos casos, quanto mais tempo as fezes se mantiverem no cOlon, maior 6 a reabsorgdo de dgua e mais secas ficam, o que leva a que sejam mais dificeis de expelir pelo anus. As causas da obstipagdo sdo theta thadequada – poucos residuos ou poucos liquidos (por exemplo, falta de frutos e vegetais ou consumo elevado de alimentos obstipantes como o queijo e o iogurte); reducdo da ingestdo de liquidos tendo em conta o clima; falta de exercicio e habitos sedentarios; falha de resposta aos impulsos normais de defecacdo; fraqueza dos milsculos do cOlon; doencas como a anemia e hipotiroidismo; utilizacdo frequente de medicamentos obstipantes (como a morfina, codeina, anticolinergicos); tumores do intestino ou pressdo intestinal causada por tumores; doencas do recto. A obstipagdo ocasional ndo 6 prejudicial para a sande mas pode causar uma sensacdo de desconforto ou distensao abdominal, anorexia e ansiedade. A obstipagdo crOnica produz dimuicdo da tonicidade dos mtisculos intestinais, aumenta o esforco da defecagdo e a incidencia de hemorr6idas. 0 use dithio de laxantes ou enemas deve ser evitado porque diminui a tonicidade muscular e a producdo de muco no recto e pode provocar desequilibrio hidro-electrolitico. Pode tambthn tornar o individuo dependente da sua utilizagdo, devido ao aumento da fraqueza muscular e consequente incapacidade de expelir o contetido fecal, o que provoca a necessidade de utilizacdo continua de enemas ou laxantes. Actualmente, muitas pessoas acreditam que a ausencia de uma dejeccdo dialria a anormal e deve ser tratada. As dejeccides didrias nao sdo obrigat6rias. 0 funcionamento intestinal para muitos individuos pode corresponder a 2 ou 3 dejeccOes semanais, o que 8 aceithvel desde que a sadde do individuo seja boa e as fezes ndo sejam demasiado duras.
DIARREIA A diarreia 6 um aumento da frequ8ncia das dejeccOes ou da quantidade de fluidos no contetido intestinal. Como os padrOes normais de defecacdo e a percepcdo da funcdo intestinal variam, é necessario um levantamento cuidadoso para determinar as alteragOes no padrdo de eliminacdo intestinal de cada individuo. Um importante facto a ndo esquecer sabre a diarreia é que esta 6 mais um sintoma do que uma doenca.
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Pode ser provocada por: • Infecciies intestinais • Refeicees condimentadas ou gordurosas • Defici8ncias enzimaticas • Uso excessivo de laxantes • Medicamentos • Stresse emocional • Hipertiroidismo • DoencaS inflamaterias intestinais • *ass cirtirgico do intestino • Radioterapia da regido pelvica. As infeccOes intestinais estdo a maior parte das vezes relacionadas corn a ingestao de alimentos contaminados por bacterias ou protozodrios (intoxicacdo alimentar) ou corn a ingestao de dgua que contenha bacterias estranhas ao tubo digestivo do individuo. A deslocacho de pessoas, por vezes para parses estrangeiros, desenvolve o que a conhecido por "diarreia dos viajantes" devido a ingestao de microrganismos que se° patogenicos para o seu tubo digestivo mas nao o são para os residentes naquela zona. As refeicOes muito condimentadas ou gordurosas podem provocar diarreia devido a irritacão da parede interna do tubo digestivo. A diarreia ocorre quando a pessoa nao consome diariamente este tipo de refeigOes. Este tipo de diarreia acontece frequentemente nas ferias (por exemplo, quando ingerlinos outras frescas nas zonas costeiras). As pessoas corn deficiencias ern enzimas digestivas, como a lactase ou a amilase, tern dificuldade em digerir certos alimentos. A diarreia desenvolve-se devido a irritageo provocado pelos alimentos nao digeridos. Os individuos que usam laxantes de forma rotineira e crOnica sem prescricdo sdo dependentes de laxantes. Algumas pessoas fazem-no para controlarem o peso, outras usam-nos partindo do principio que a ausencia de trensito intestinal didrio nao é "normal". A diarreira 6 urn efeito secundario causado pela irritaceo das paredes internas do intestino devido a ingestao de medicamentos. Pode tambem resultar da utilizacho de antibieticos que eliminam certas bacterias existentes no tubo digestivo e que interferem no processo da digested°. A diarreia é urn sintoma normal de quern sofre de stresse emocional ou de ansiedade. O hipertiroidismo induz ao aumento da motilidade gastrintestinal, provocando diarreia. As doencas inflamatOrias intestinais, como a diverticulite, collie ulcerosa, gastroenterite, e doenca de Crohn, resultam da inflamaceo da parede interna do intestino, provocando diarreia. Os procedimentos do bypass cinirgico normalmente provocam diarreia crOnica devido a diminuicho da area de absorcdo ap6s a cirurgia. Os alimentos incompletamente digeridos • a dgua atravessam rapidamente o aparelho digestivo. Tratamento da Obstipac do e da Diarreia
Obstipacão
A obstipacdo que nä° tem uma causa especifica pode, a maior parte das vezes, ser tratada sem laxantes. Uma dieta rica em fibras (frutos, cereais, nozes, avelas, amendoas e vegetais), associada a hidratacdo adequada (4 a 6 copos de Agua de 200
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ml, diariamente) e exercicio didrio (para actividade fisica e alivio do stresse) pode eliminar a maior parte dos casos de obstipacho. Os laxantes nao melhoram a obstipacdo aguda corn causal especificas (por exemplo, mudanca da rotina, viajar por longas horas de carro ou de avido), pelo que devem ser evitados. Os ingredientes dos laxantes provocam frequentemente efeitos secunddrios e podem estar contra-indicados ern algumas pessoas. Nä° devem tomar laxantes mas ser orientados para o medico os individuos corn os seguintes problemas: dores intensas ou desconforto abdominal; nanseas, Athos ou febre; doencas pre-existentes (por exemplo, diabetes mellitus, cirurgia abdominal); ingestao de medicamentos que provocam obstipacho (como ferro, antiacidos corn aluminio, antiespasmOdicos, relaxantes musculares); pessoas que ja usaram laxantes sem sucesso ou dependentes de laxantes para defecar. Diarreia
A diarreia pode ser aguda ou crenica, moderada ou grave. Como a diarreia pode ser urn mecanismo de defesa do organismo para o libertar de agentes infectantes ou irritantes, 6 geralmente auto-limitada. As diarreias crOnicas podem indicar uma doenca do estOmago ou do intestino delgado ou grosso, podem ser de origem psicogenica ou podem ser um dos primeiros sintomas de cancro no colon ou recto. Se a diarreia for grave e prolongada pode causar desidratagdo, desequilibrio electrolftico e exaustdo fisica. A terapeutica antidiarreica depende da etiologia.
so fe Avaliacdo Initial Histeria: • Obter dados sobre o padrdo intestinal do indivfduo e as alteracees que tem ocorrido, em termos da frequencia, consistencia, cor e nemero de dejeccOes por dia. Perguntar se tern uma hora especlfica para defecar, diariamente. A resposta 6 imediata a urgéncia da defecacão ou atrasa-a para uma hora mais conveniente? • Perguntar se o inicio da diarreia ou da obstipaceo 6 recente e se pode ser associado a viagens ou stresse. Houve alguma alterageo recente na origem da Agua ou da comida? Perguntar que medidas jd foram tomadas, por prescrigdo medica ou por deciseo do prOprio, e quais os resultados obtidos. • Obter uma hist6ria detalhada da sadde do individuo. Hu alguma patologia crOnica ou aguda a ser tratada, como cancro, alteragOes gastrintestinais, doengas neurolOgicas, ou oclusho intestinal? Medicamentos: Pedir ao indivf duo para mencionar os medicamentos que estd a tomar sem indicacdo módica. He algum que seja para tratar a diarreia ou obstipacdo? Algum desses medicamentos atrasa o transit° intestinal (por exemplo, analgOsicos narceticos, antiacidos contendo alumfnio, ou anticolinergicos)? Algum deles provoca diarreia (por exemplo, antiacidos contendo magnesio)? Actividade e exercicio: Perguntar ao individuo sobre o nivel de actividade e exercicio didrio. 0 individuo pratica desportos vigorosos, passeia, ou faz "jogging"? Tem urn trabalho e actividades de lazer sedentarios? Histeria nutritional: • Questionar o individuo sobre as medidas dietOticas dialias: a quantidade de café, chd, bebi-
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das corn cafeina ou descafeinadas, dgua, sumos de fruta e bebidas alcoolicas ingeridas diariamente? • 0 que comeu nas Oltimas 24 horas? Avaliar a informagao pan identificar se foram ingeridos alimentos de todos os niveis da piramide alimentar. Sao bons fornecedores de fibras alimentares? 0 individuo introduziu novas alimentos na sua dieta recentemente? Avaliagäo basica: • Registar os sinais vitais, peso e altura. • Avaliar os ruidos intestinais nos quatro quadrantes do abdomen. Observar o tamanho e forma do abdomen. Anotar qualquer sinal de distensao, ascite ou existencia de massas. • Avaliar e registar os sinais de hidratacao. Examinar o turgor cutaneo, viscosidade nas membranas da mucosa oral, sede excessiva, lingua e ldbios secos, perda de peso, deterioragao dos sinais vitais, globo ocular encovado, atraso no preenchimento capilar, urina muito concentrada ou inexistencia de urina e possivel confusao mental. Estudos laboratoriais: • Verificar os resultados dos exames laboratoriais em relacao a indicadores de ma absorcao, desidratagao, balango hidrico e equilibria dcido-balsico (por exemplo, K 4 , Cr, pH, pCO 2 , bicarbonato, Hgb, Hct, and.lises a urina [densidade especifical, albumina serica, e proteinas totais). • Consultar os resultados das andlises de fezes.
erwww..--w DiagnOsticos de Enfermagem
Obstipagdo
• Eliminacalo intestinal, alteracao; obstipagao (indicacao) • Volume de liquidos, defice (indicacao) Diarreia
• Eliminacao intestinal, alteragao; diarreia (indicacao) • Volume de liquidos, deice (indicacao) • Alteracao da nutricao: inferior as necessidades organicas (indicacao) Planeamento Histeria: Planear uma abordagem direccionada as altera-
ca'es registadas, consistente com os sintomas e a patologia subjacente. Medicamentos, tratamentos e diagnósticos: • Pedir os exames laboratoriais requeridos pelo medico. Programar o tratamento prescrito (por exemplo, administragao de enemas) e procedimentos diagnOsticos (por exemplo, raio-x abdominal, colonoscopia). • Programar os medicamentos prescritos na folha de registo da terapeutica e requisitd-los a farmacia. Abordagem: • Registar no piano de cuidados os parametros especificos, como as entradas e saidas de fluidos, frequencia e consisténcia das fezes, presenca de sangue. • Registar tambem se foram prescritas colheitas de fezes para analise. Nutrigdo: Obter prescricOes especificas em relacao a nutricao. A prescricao da dieta depende da causa da obstipacao ou diarreia. Pode ser necessdrio consultar o dietista. Programar a ingestao de liquidos de maneira a que seja possfvel a ingestao de 3000 ml por dia, a tido ser que haja contra-indicacOes devido a patologia coexistentes (por exemplo, insuficiencia cardiaca e doenca renal). Se a diarreia for grave poderd ser necessdria a administracao de solucties de hidratagao.
II
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IF I
•
Actividade e exert/61o: Registar no piano de cuidados
as prescricties especificas em relacao a deambulacao. Sempre que possivel, e na() contra-indicado pela coexistencia de patologia, encorajar deambulacOes frequenter. Execucäo
• Manter a hidratacao corn solucties orais e parentericas prescritas pelo medico. • Manter vigilancia constante do nivel de hidratacao, controlando o volume de liquidos ingerido, debit° urindrio, turgor da pele, humidade das membranas mucosas e peso • Avaliar os ruidos hidro-aereos nos 4 quadrantes do abdomen. No caso de nä° haver ruidos intestinais, avisar de imediato o medico. • Administrar enemas prescritos de acordo com os procedimentos hospitalares. (Nao se aplica aos casos de tratamento de obstipacao a Longo-prazo.) Para amolecer as fezes, podem ser necessdrios enemas de retencao de Oleo. • Iniciar intervengOes em rated° a nutricao, como refeicaes com alto teor de fibras e ingestao adequada de liquidos. • Administrar os laxantes ou emolientes de fezes prescritos. Vigiar a sua eficdcia e efeitos secunddrios. • Iniciar medidas de higiene para prevenir lesoes da pele perianal. Deve proceder-sea limpeza da regiao perianal apes cada dejecgdo. Aplicar pomada protectora (por exempla, pomada de Oxido de zinco) se prescrito; no caso de diarreia grave, pode ser 661 um colector de fezes. • Vigiar os sinais vitais e o peso didrio e efectuar uma abordagem direccionada para a patologia subjacente obstipacao ou diarreia. Educacäo para a Safide Grau de nutrigdo: • Verificar se o doente, pais ou pessoas
significativas compreendem todos os pormenores da dieta e liquidos prescritos. • Salientar a importancia da inclusao de alimentos corn fibras e ingestao adequada de liquidos para manter a hidratacao e aliviar a obstipacao. • Dependendo da causa subjacente aos sintomas, a titii algum ensino relacionado corn a necessidade de preparar adequadamente as refeicees, o seu armazenamento e prevencao da contaminacao. • Durante as viagens, usar algua engarrafada quando necessdrio, evitando assim a possibilidade de beber agua contaminada. Actividade e exercicio: Encorajar a realizacao regular de exercicio. Medicamentos: • Explicar as consequencias da utilizacao frequente de laxantes e os beneficios de gerir a obstipacao corn dieta, exercicio e ingestao adequada de liquidos. • Em aigumas situacees, como o use frequente de codeina ou morfina para o controlo da dor em pessoas corn cancro, 6 imperativo que o individuo saiba que os emolientes de fezes devem ser iniciados e mantidos desde que os medicamentos obstipantes estejam a ser tomados. • Quando sac) prescritos laxantes ou enemas para a limpeza do intestino antes de um exame de diagnestico, confirmar se o individuo leu as instrugOes ern relacao ao enema ou medicamentos prescritos, ao tempo e quantidade a ser administrada e aonde podem ser adquiridos. Rever os procedimentos corrector de auto-
•
-administracdo, ou ensinar urn familiar. • Sublinhar a necessidade de estar perto da casa-de-banho quando se esta a tomar urn laxante osmOtico. Promocao da sadde: • A contaminacao fecal-oral pode provocar diarreia. Ensinar a lavagem e desinfecgdo adequada das mdos, limpeza e desinfecedo da casa-de-banho, sanita, ou outras acomodacees que sejam usadas para o efeito. • Para a diarreia associada a doencas digestivas crOnicas, O i mperativo que se sublinhem todos os aspectos em relacdo a'cuidados de sande especificos para lidar com a doenca e sintomatologia subjacente. • Fomecer ao individuo e familiares informaceies contidas nas monografias para identificacdo dos medicamentos que causam obstipacdo ou diarreia. Em cada monografia sdo descritas as intervenclies de enfermagem ern relagdo aos efeitos colaterais a esperar e a registar, assim como a informacdo adicional ern relacdo a sande. • Procurar cooperacdo e compreensdo ern relacdo aos seguintes pontos para uma utilizacdo cautelosa de laxantes ou antidiarreicos: nome do medicamento, dose, via e hora de administragdo, efeitos colaterais a esperar e a comunicar. TRATAMENTO FARMACOLOGICO DA OBSTIPACAO
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O hficio da aced° pode variar de 6 a 8 horas, mas pode ser superior a 48 horas, porque esta aced. ° depende do trAnsito intestinal de cada indivibluo. A actividade peristatica parece ndo aumentar. Se usados corn frequOncia, estes Oleos podem inibir a absorcao de vitaminas lipossoltiveis. Laxantes Expansores do Volume Fecal Os laxantes que aumentam o volume das fezes devem ser administrados corn um grande copo de dgua. 0 laxante provoca a retencdo de dgua pelas fezes, o que Ihes aumenta o volume e estimula o peristaltismo. 0 inicio da accdo 6 aproximadamente ap6s 12 a 24 horas mas pode alongar-se para as 72 horas, dependendo do trfinsito intestinal de cada pessoa. Estes laxantes sdo geralmente considerados os mais seguros, mesmo quando tornados regularmente. Frutos frescos, vegetais e cereais como o farelo sdo expansores naturais do volume fecal. Emolientes Fecais Os emolientes fecais, conhecidos como humidificadores, captam dgua para as fezes, amaciando-as. Ndo estimulam o peristaltismo e requerem cerca de 72 horas para estimularem o movimento do intestino. A sua aced° depende do estado de hidratacdo e do transit° intestinal.
E DA DIARREIA
Indicagdes
Grupo Terapèutico: Laxantes AccOes
Os laxantes sdo agentes qulmicos que promovem a evacuacdo de fezes do intestino. Sao sub-classificados de acordo corn o mecanismo de accdo. Laxantes de Contacto Os laxantes de contacto ou estimulantes actuam directamente no intestino, causando uma initagdo que promove o peristaltismo e a defecagdo. Se administrados oralmente, actuam em 6-10 horas. Se administrados por via rectal, actuam em 60-90 minutos. Laxantes Osmtiticos Os laxantes salinos ou osm6ticos sdo compostos hipert6nicos que extraem dgua dos tecidos circundantes para o intestino. A dgua acumulada altera a consistencia das fezes e distende o intestino, provocando um aumento do peristaltismo. Estes laxantes actuam em 1 a 3 horas. A utilizacdo continuada destes produtos altera significativamente o equilibrio electrofilico e pode provocar desidratacdo. A solucdo de electrOlitos e polietileno-glicol a uma abordagem relativamente nova na terapthitica corn laxantes salinos. A solucdo que actua como urn agente osmOtico é a mistura de uma solugdo permutadora de Ries ndo-absorvivel e de electrOlitos. Quando tomada oralmente, arrasta electrOlitos e dgua para a solugdo, no Inmen do intestino, e troca iOes de sOclio para substituir os que sdo removidos do organismo. 0 resultado e a diarreia, que limpa o intestino para a colonoscopia ou clister opaco, sem desidratagdo ou perda significativa de electrOlitos. Laxantes Lubrificantes Estes laxantes lubrificam as paredes intestinais e suavizam as fezes, pennitindo uma eliminacdo suave do contend° fecal.
Quando se seleccionam laxantes para grupos especiais de os lubrificantes e os expansores de volume fecal podem ser usados ern idosos e grAvidas porque provocam poucas cOlicas. As criangas devem ser tratadas atravds de alteracties na dieta que passam pela inclusao de cereais, frutos e leguminosas. Nos bebes, a obstipagdo pode ser tratada corn extractos de malte, um laxante expansor de volume, ou xarope de barbas de milho secas, misturado num biberdo. Ndo administrar laxantes a indivicluos corn dores abdominais ndo esclarecidas ou corn processos inflamatOrios digestivos, como gastrite, apendicite ou colite. Laxantes Expansores do Volume Fecal Geralmente estes laxantes sac considerados a terapéutica de eleicdo para as pessoas que estdo incapacitadas e que precisam regularmente de laxantes. Podem tambOm ser usados em pessoas com sindroma do colon irritavel para diminuir a consistencia de fezes quando uma dieta rica em fibras ndo 6 adequada. Estes laxantes também sdo usados para controlar certos tipos de diarreia atraves da absorcdo das substdncias irritantes, o que permite a sua remocäo do intestino, durante a defecacão. E importante que estes laxantes sejam dihndos em dgua ou sumo antes da administragdo. Se a ingestdo de dgua ndo for adequada, as fezes seed° pegajosas e poderao provocar oclusao intestinal. Laxantes de Contacto e OsmOticos Tanto os laxantes de contacto como os osmOticos podem ser usados para aliviar a obstipacdo aguda. Sao tambem usados nas preparacOes intestinais em que se pretende remover gases e fezes, antes do exame radiolOgico dos rins, intestino ou vesibula biliar. Estes produtos apenas devem ser usados ocasionalmente porque a sua utilizacdo crdnica pode causar perda da fungdo intestinal normal e dependencia para o normal funcionamento do intestino.
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Emolientes Fecais Os emolientes de fezes sao usados profilacticamente, para prevenir a obstipacao ou reduzir o esforoo a defecacao (por exemplo, em pessoas que estdo em recuperacao depois de enfarte miocerdio ou cirurgia abdominal).
Laxantes Lubrificantes Os laxantes lubrificantes amaciam as fezes facilitando a defecacao sem cOlicas. Os lubrificantes tambem sao usados profilacticamente em pessoas que nab devem fazer esforco a defecacao. Neo devem ser administrados a pessoas debilitadas e que por conseguinte se encontram constantemente deitadas ou recostadas. Estao descritos casos em que o oleo foi aspirado para os pulmees, causando pneumonia lipidica. Resultados Terapeuticos
Os principais resultados terapeuticos a esperar da terapeutica coin laxantes sao os seguintes: • Alivio do desconforto abdominal • Eliminacao fecal poucas horas apes a administracao.
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ilittesso e - En ermagent
Avaliapo Inicial 1. Determinar o padre() de eliminacdo habitual. 2. Perguntar quail os sintomas especiftcos que possam indicar dores abdominais neo diagnosticadas como as que estao associadas a oclusdo intestinal ou apendicite.
Planeamento Apresentacdo: Ver Quadro 32-1.
Execucào Dose e administraceo: PO — seguir as indicacees da em-
balagem. Garantir que a fornecida a agua adequada com os expansores de volume para prevenir a obstruceo esofdgica, gastrica, intestinal ou rectal.
Avallacão Efeitos colaterais a esperar COLICAS, DESCONFORTO ABDOMINAL LIGEIRO. 0 efeito adverso mais comum 6 a estimulaceo excessiva do intestino zndo como consequencia cedicas e diarreia. Os individuos gravemente obstipados podem apresentar Micas abdominais. A pessoa sentire primeiro urgencia em defecar e depois de defecar sentird uma sensacao de alivio.
Efeitos colaterais a comunicar MACICEZ ABDOMINAL, DOR, HEMORRAGIA, VOMITOS,
A incapacidade para defecar ou a defecacao de pequenas quantidades podem ser um indicador de oclusao intestinal. Estes sintomas tambem podem indicar a existencia de abdomen agudo.
DIARRETA E AUMENTO DO PERIMETRO ABDOMINAL.
Interaccees medicamentosas BISACODIL. Neo administrar com leite, antiecidos, cimetidina, famotidina, nizatidina ou ranitidina. Estes produtos podem fazer com que a cobertura enterica se dissolva prematuramente, provocando nduseas, vdmitos e Micas. Psuktund. Nao administrar produtos que contenham psillium (Metamucil, e outros) em simultaneo com salicilatos, nitrofurantoina ou digitelicos glicosidos. 0 psillium pode
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inibir a absorcao. Administrar estes medicamentos 1 a 2 horas apes a administracdo do psillium. OLEO MINERAL. A administracao didria de Oleo mineral durante mais de 1 a 2 semanas pode causar uma deficiencia das vitaminas lipossoltiveis. DOCUSATO. Aumenta a absorcao do Oleo mineral. 0 use cconcomitante neo a recomendado para evitar a formageo de granulomas no figado, genglios linfeticos e mucosa intestinal.
Grupo Terapeutico: Antidiarreicos Accees
Os antidiarreicos incluem uma grande variedade de medicamentos que podem ser divididos em duas categorias distintas: de accao local e sistemicos. Os antidiarreicos de accao local, como carver) activado, pectina, psillium e atapulgite activada adsorvem o excesso de agua, permitindo a formageo de fezes moldadas e tambem os irritantes ou bacterias que estao a causar a diarreia. Os antidiarreicos de acceo sistemica actuam atraves do sistema nervoso autenomo para reduzirem o peristaltismo e a motilidade do tubo digestivo, permitindo que a mucosa absorva nutrientes, agua e electrOlitos, e que os residuos que se acumulam no colon deem origem a fezes moldadas. Sao antidiarreicos sistemicos o difenoxilato, a loperamida e determinados anticolinergicos. Os antidiarreicos sistemicos estao associados a mais efeitos adversos (Quadro 32-2) e não devem ser usados no tratamento da diarreia causada por substancias tOxicas para o tubo digestivo, como as bacterias contaminantes ou outros irritantes. Como actuam atraves da reduce° da motilidade intestinal, os antidiarreicos sistemicos tendem a permitir que a toxina permaneca no intestino mais tempo, o que causa maior initacao intestinal. Indicacifies
Apesar dos ingredientes dos antidiarreicos, em geral, serem in& cuos e a maioria dos produtos ser de venda livre, a deciseo, da enfermeira, de recomendar o tratamento ou de encaminhar o individuo para o medico, nab deve ser tomada de enimo leve. Os produtos antidiarreicos sao geralmente recomendados sob as seguintes condicees: • Diarreia de infcio stibito que dura he mais de 2 ou 3 dias e este a causar perda significativa de fluidos e agua. As criancas pequenas e os idosos sao mais susceptiveis a desidratacao repida e ao desequilfbrio electrolftico, por isso devem iniciar a terapeutica antidiarreica mais cedo. • As pessoas com doenca inflamateria intestinal tem diarreia. Urn tratamento rapid° diminui o curso da diarreia incapacitante e permite-Ihes um estilo de vida mais semelhante ao normal. Outros medicamentos, como os esterdides adrenocorticais ou as sulfonamidas, tambem podem ser usados para controlar a doenca intestinal subjacente. • Apes uma cirurgia digestiva, os doentes tambem podem desenvolver diarreia, podendo necessitar de terapeutica antidiarreica cr6nica, para permitir a absorgeo adequada de fluidos a electrOlitos. • A causa da diarreia foi diagnosticada e o medico determinou qual e o antidiarreico adequado. Como muitos casos
PRODUTO
CONTACTO
OsmOrico
Agiocur BYL k Clyss-go Caroid
Sorbitol
OUTROS
Docusato de sOdio Bilis
Fenolftalefna, cascara Lactose
Duphalac Bisacodil
Fibras de soja
Fibion Picossulfato de sOdio
Klean-Prep
Cloreto de s6dio
Laevolac
Lactose
Leite de Magnesia Phillips
HidrOxido de magnesio
Metamucil Midro
EMOLIENTE
Agar, Bois
FenoIftaleina
Lactose
Guttalax
LUBR1FICANTE
Ispagula, Plantago ()yea
Colsanac
Dulcolax
EXPANSOR DE VOLUME
Solucao electrolftica de polietileno glicol
Mucilaide hidrofilo Psillium Sene
Parafina
Parafina I fquida
Pursenide
Sene
X-Prep
Concentrado de sene
actose
de diarreia são autolimitados, a terapeutica pode ndo ser necessaria.
Resultados Terapauticos 0 principal resultado terapeutico a esperar da terapeutica antidiarreica é o alivio da incapacidade e desconforto provocados pela diarreia.
Execucao Dose e administracdo: Ver Quadro 32-2. PO — Seguir as
indicacries da embalagem. Verificar see dada a dgua adequada corn os laxantes expansores do volume das fezes para prevenir a obstrucao esoagica, gAstrica, intestinal ou rectal. Avaliacão Efeitos colaterais a esperar
ProceSse Enfermagem Avaliacäo Initial 1. Conferir corn o doente os medicamentos (incluindo os de venda livre) que estal a tomar e que possam ter contribuido para o desencadear da diarreia, como os antiacidos contendo magnesio ou os laxantes. 2. Rever a histOria do illicit) da diarreia e factores precipitantes; contactar o medico em caso de dtividas sobre a conveniencia da administracdo dos antidiarreicos. Planeamento Apresentacao: Ver Quadro 32-2.
DISTENSAO ABDOMINAL, MUSEAS, OBSTIPACAO. OS antidiarreicos de accal o local nal o tern efeitos secunddrios essenciais, mas, se usados excessivamente, podem causar distensào abdominal, nauseas e obstipagalo.
Efeitos colaterais a comunicar DIARREIA PROLONGADA OU AGRAVADA. ISFO pode ser UM indicador de que as toxinas estab presentes no intestino e que os antidiarreicos sistemicos estao a causar a retenchlo destas toxinas. Referenciar o individuo para o medico.
Interaccdes medicamentosas DIFENOXILATO, DIFENOXINA. A estrutura quimica destes dois antidiarreicos é semelhante a da meperidina. Estes antidiarreicos não devem ser usados ern pessoas que estejam a tomar inibidores da monoaminoxidase (fenelzina, isocarboxazido,
4
'effiteit o'da
6
5V-
. .
AntItharrelcos NOME GENERIC°
Accão sistátnica Difenoxilato e atropina
Loperamida
Acta° local Lactobacillus acidophillus
Saccharomyces boulardit
APRESENTACAO
DOSE NO ADULT°
COMENTARIOS
Comp: 2,5 mg de difenoxilato corn 0,025 mg de atropina
PO: 5 mg 4 vezes por dia
Inibe o peristaltismo; a atropina a adicionada para minimizar uma eventual sobredosagem ou abuso; pode causar sonolencia ou vertigem; utilizar com precaucâo ao realizar tarefas que requeiram concentracäo. Nao usar em criancas corn idade inferior a 2 anos
Capsulas: 2 mg Liquido: 0,2 mg/ 1 ml
PO: 4 mg inicialmente, seguidos de 2 mg depois de cada dejeccâo de fezes ndo moldadas. Nao exceder 16 mg/dia
!nibs o peristaltismo. Utilizar na diarreia aguda não especifica e na reducâo do volume de fezes nas ileostomias
Capsulas
PO: 2-4 cépsulas, 2-4 vezes por dia, corn kite
Bact6rias usadas para recolonizar o aparelho digestivo na tentativa de tratar a diarreia cr6nica Nao usar na diarreia aguda.
Capsulas, p6
PO: 1 câpsula ou carteira 3 cezes ao dia
Bact6rias usadas para recolonizar o aparelho digestivo na tentativa de tratar a diarreia
tranilcipromoamina), dado o potencial teOrico para crises hipertensivas. SEDATIVOS, ALCOOL, TRANQUILIZANTES. A sedacao causada pelo difenoxilato e difenoxina é potenciada por outros medicamentos com propriedades depressoras do sistema nervosa central.
REVISAO DO CAPITULO A obstipacao e a diarreia sat:, disturbios digestivos comuns que a maioria das pessoas experimentam ocasionalmente ao longo das suas vidas. Na maioria dos casos s"ão autolimitados e nao necessitam de tratamento farmacologico. A obstipacao e tratada corn a introducao de resicluos e gsua na dieta e corn a prâtica regular de exercIcio. Se for necessario
tratamento medicamentoso existem laxantes que actuam atraves de mecanismos diversos: expansores do volume fecal, contacto, osmOticos, lubrificantes e emolientes. Normalmente a diarreia aguda e um sintoma de problemas subjacentes, como uma infeccao intestinal. Deve efectuar-se uma historia detalhada de acontecimentos recentes para se concluir quando e indicado utilizar antidiarreicos ou encaminhar o indivicluo para o medico.
EXERCIC1OS DE REFLEXAO CRIT1CA 1. 0 medico pede a enfermeira de servico para ensinar a mae de uma crianca de seis meses a por urn supositOrio de glicerina. Que informacao daria? 2. Um doente de 80 anos pede que the seja administrado diariamente urn laxante. Que informacOe: devem ser dadas? Daria um laxante diario em SOS?
Unidade Sete
MEDICAMENTOS COM ACCÁO
NO SISTEMA ENDOCRINO
tettmentos para Tratamento iabetes Mellitus CONTEUDO DO CAPITULO Diabetes Mellitus Tratamento da Diabetes Mellitus Tratamento Farman°!Ogle° da Diabetes Mellitus Grupo Terapeutico: Insulinas Grupo Terapeutico: Biguanidas (Antidiabeticos Orais) Grupo Terapeutico: Sulfonilureias (Antidiabeticos Orais) Grupo Terapeutico: Meglitidinas (Antidiabeticos Orais) Grupo Terapeutico: Tiazolidinedionas (Antidiabeticos Orais) Grupo Terapeutico: Anti-l-liperglicemiantes Grupo Terapeutico: Anti-Hipoglicemiantes
. . Obiectivos 1. Enunciar a definicao actua de diabetes mellitus. 2. Identificar a extensao da doenca nos Estados Unidos. 3. Descrever o sistema de classificagdo actual da diabetes mellitus. 4. Distinguir os sintomas da diabetes mellitus tipo I e tipo 5. identificar os objectivos do controlo dietetico da diabetes mellitus. 6. Analisar a accao e a utilizacdo da insulina e dos antidiabeticos orais no controlo da diabetes mellitus. 7. Identificar as principals intervencOes de enfermagem em relacao ao individuo com diabetes (como a avaMacao nutritional, prescricties dieteticas, actividade, exercicios e consideragOes psicologicas). 8. Distinguir os sinais, sintomas e tratamento da hipoglicemia e da hiperglicemia.
9. Analisar os factores contributivos, abordagem de enfermagem e intervengOes necessdrias em doentes corn complicagâes associadas a diabetes mellitus. 10. Desenvolver urn piano de educacdo para a sadde para as pessoas medicadas corn qualquer tipo de insulina ou antidiabeticos orals.
Palavras Chave diabetes mellitus diabetes mellitus tipo I diabetes mellitus tipo II neuropatias parestesias diabetes gestational
compromisso da tolerAncia A glicose compromisso da glicemia em jejum hiperglicemia hipoglicemia
DIABETES MELLITUS Diabetes mellitus a um termo que designa urn conjunto de clomps caracterizadas por hiperglicemia resultante de deliciAncias da secregão de insulina, da sua acgäo ou de ambas. Varios processos patolegicos estão associados ao surgimento da diabetes, nomeadamente compromissos da secregdo ou defines da acgdo de insulina, de que resulta hiperglicemia. No momento presente, a reconhecido que diferentes mecanismos patolOgicos estão envolvidos nas diferentes doengas. A diabetes mellitus parece estar a aumentar nos Estados Unidos, a medida que se eleva o mimero de idosos. Neste pals, aproximadamente, 6,5 milMes de pessoas estRo a receber tratamento pan a diabetes. Outros 2 milithes tern diabetes näo diagnosticada e 5 milhaes desenvolverdo esta doenga ao longo
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da vida. A diabetes nao diagnosticada em adultos, corn poucos ou nenhum sintoma, apresenta-se aos profissionais de sadde como um grande desafio. Como os primeiros sintomas de diabetes sao minimos os individuos nao procuram assistencia medica, o que leva a que a doenga se seja descoberta num exame medico de rotina. Sao pessoas corn predisposicao para o desenvolvimento da diabetes os familiares de diabOticos (cuja probabilidade de desenvolverem a doenga 6 2,5 vezes superior), os obesos (85 % dos doentes corn diabetes tem excesso de peso) e os idosos (4 em cada 5 diabeticos tern mais de 45 anos). A incidencia de diabetes tambern 6 maior nos negros, hispanicos, americanos nativos e mulheres. 0 National Diabetes Data Group (Grupo Nacional de Informaga° de Diabetes) do National Institute of Health (Institute Nacional de Satide dos EUA) elaborou uma classificagao da diabetes em fungal° de varias formas de apresentagao clinics da doenga (Quadro 33-1). A diabetes mellitus tipo I, que no passado era designada por diabetes mellitus insulino-dependente (DMID), esta presente ern 5 % a 10 % da populagar o diabetica. Ocorre frequentemente em jovens, mas as pessoas podem tornar-se sintomaticas ern qualquer idade. 0 infcio deste tipo de diabetes tern normalmente uma rapida progressao dos sintomas (poucos dial ou poucas semanas), caracterizados pela polidipsia (aumento das sede), polifagia (aumento do apetite), politiria (aumento da miccOes), aumento da frequencia de infecgOes, perda de peso e forga, irritabilidade e muitas vezes cetoacidose. Nao ha secregao de insulina no pancreas, o que requer a administragao de insulina exegena. 0 ajuste das doses de insulina e facilmente
influenciado por padroes de actividade Mica inconstantes e irregularidades dieteticas. E frequente a remissao de diabetes tipo I ern jovens, requerendo pouca ou nenhuma administragao de insulina. Esta situagao pode durar alguns meses e 6 referida como o period° de "lua-de-mel". A diabetes mellitus tipo II,cuja designagao anterior era diabetes mellitus nao insulino-dependente (DMNID), representa cerca de 90% da populagao diabetica. Geralmente, tern urn inicio mais insidioso. 0 pancreas ainda mantem alguma capacidade para produzir e segregar insulina. Consequentemente, os sintomas sao mlnimos ou ausentes por um longo period° de tempo. 0 individuo pode s6 vir a procurar ajuda medica muitos anos depois do aparecimento da doenga, podendo apenas queixar-se de perda ou aumento de peso. A visa° turva pode indicar retinopatia diabetica. As neuropatias pode ser inicialmente observadas como dormencia das extremidades (parestesias), perda de sensibilidade, hipotensat ortostãtica, impotencia e dificuldades no controlo da micgao (bexiga neurogenica). Ulceras dos membros inferiores que nao cicatrizam podem indicar doencas vasculares crOnicas. Ern alguns doentes, a hiperglicemia ern jejum pode ser controlada pela dieta, mas outros requerem o use suplementar de insulina ou de hipoglicemiantes orals, como a tolbutamida ou o gliburide. Apesar do inig io ser habitualmente depois da 4° decada de vida, a diabetes tipo II pode ocorrer em pessoas mais jovens que nao requerem insulina para controlo. A terceira sub-classe da diabetes mellitus inclui outros tipos de diabetes que fazem parte do quadro de outran doengas que, geralmente, nao sao associadas ao estado diabetic°. Nas doencas que podem ter um componente diabetic° incluem-se o
Quadro 33-1 National Diabets Group: Classifica
. , da IntoleranciaaGlicose
CLASSE
TERMINOLOGIA ANTERIOR
Classes CI inicas Diabetes mellitus (DM) Tipo I
Insulino-dependente (DMID), diabetes juvenil
Tipo II
Nao insulino-dependente (DMNID), diabetes do adulto
Outros tipos associados a certas situacOes ou sindromas Doenca pancredtica Hormonal Induzida por medicamentos ou quimicos Anomalies dos receptores da insulina Determinadas sindromas geneticas Outros tipos
Diabetes secundaria
Diabetes gestacional
Diabetes gestacional
Compromisso da tolerAncia a glicose Nos nao obesos Nos obesos Associado a determinadas patologias ou sindromas Doenca pancredtica Hormonal Induzida por medicamentos ou quimicos Anomalies dos receptores da insulina Determinadas sindromas genêticas
Diabetes assintornAtica, diabetes qufmica, diabetes latente
Classes de Risco Estatistico Anomalia previa da tolerancia a glicose
Diabetes latente
Anomalia potencial da tolerAncia a glicose
Pre-diabetes, diabetes potencial
• Modificado de National Diabetes Data Group: Diabetes Care, Jan. 1999, 22:57.
feocromocitoma, a acromegalia e o sindroma de Cushing. Outras patologias inclufdas nesta categoria sao a mai nutricao, os medicamentos e qufinicos que induzem hiperglicemia, os defeitos nos receptores de insulina e certos sindromas geneticos. A quarta categoria da classificacao, a diabetes gestacional, esta reservada as mulheres que apresentam intolerancia a glicose durante a gravidez. A diabetes gestacional 6 diagnosticada em cerca de 4% de todas as mulheres norte-americanas gravidas, o que representa cerca de 135 000 casos por ano sem incluir as mulheres diabeticas que ficam gravidas. A maioria das mulheres corn diabetes gestacional tern uma tolerancia normal a glicose apOs o parto. Depois do parto, as mulheres corn diabetes gestacional devem ser reclassificadas nas categorias de diabetes mellitus, compromisso da glicemia ern jejum, compromisso da tolerancia a glicose ou normoglicemia. A diabetes gestacional tern sido considerada uma categoria a parte devido as caracterfsticas clinicas especiais que se desenvolvem durante a gravidez e as complicacOes relacionadas corn o envolvimento fetal. Estas mulheres tambem tem urn risco elevado de desenvolverem diabetes nos 5 a 10 anos apOs a gravidez. A quinta, e Ultima, classe clinica inclui um grupo de pessoas corn compromisso da tolerancia a glicose ou corn cornpromisso da glicemia em jejum. Sao pessoas que geralmente se encontram normoglic6micas mas que desenvolvem hiperglicemia quando realizam uma prova de tolerancia a glicose oral. Em muitas delas, a tolerancia a glicose regressa ou permanece normal nos anos seguintes, embora se saiba que as pessoas com compromisso da tolerancia a glicose ou da glicemia em jejum tenham maior probabilidade de vir a ter diabetes tipo I ou tipo II e doencas cardiovasculares. Estudos realizados indicam que estas pessoas tem maior susceptibilidade para a doenca aterosclerOtica. As categorias atribufdas aos valores da glicemia em jejum sao as seguintes: • Glicemia em jejum inferior a 110 mg/di = glicemia em jejum normal. • Glicemia em jejum maior ou igual a 110 mg/di mas inferior a 126 mg/d1 = compromisso da glicemia em jejum. • Glicemia em jejum maior ou igual a 126 mg/d1= diagnfistico provisdrio de diabetes mellitus.
Tratamento da Diabetes Mellitus Apesar do sistema de classificacao do National Diabetes Data Group ter sido desenvolvido para facilitar a investigagao clinica e epidemiolOgica, a categorizacao dos doentes tambem pode ser Gtil para a determinacao dos princfpios gerais da terapeutica. Como, ate ao momento, a cura da diabetes mellitus 6 desconhecida, o objectivo minima do tratamento 6 prevenir o aparecimento de cetoacidose e de sintomas resultantes da hiperglicemia. 0 objectivo do controlo da doenca a longo prazo dew envolver mecanismos que impegam a progressao das coinplicacees da doenca. As principais determinantes do sucesso sao dieta equilibrada, terapeutica hipoglicemiante oral ou insulina, exercfcio diario e boa higiene. Os individuos corn diabetes podem ter uma vida satisfatOria e bem sucedida embora tenham que respeitar algumas restricOes a nivel da dieta e da actividade. 0 tratamento diet6tico constitui a base do controlo da diabetes da maioria das pessoas, especialmente das que tam diabetes Tipo II. Com uma reducao adequada de peso e controlo dietetic°, podem nao precisar de recorrer ao use de insulina ex6gena ou de terapeu-
tica com antidiabeticos orais. Os diabeticos do Tipo I precisarao sempre de fazer insulina exOgena, apesar do controlo da dieta, uma vez que o seu pancreas perdeu a capacidade de produzir e segregar insulina. 0 objectivo do controlo dietetic° 6 evitar a hiperglicemia p6s-prandial excessiva, prevenir a hipoglicemia nos indivicluos tratados corn antidiabeticos orais ou insulina, atingir e manter um peso ideal e reduzir os Ilpidos e o colesterol. Muitas vezes, a recuperacao de urn peso normal 6 acompanhada pela reducao de hiperglicemia. A dieta tambem deve ser ajustada de forma a reduzir os nfveis elevados de colesterol e de trigliceridos, numa tentativa de retardar a progressdo da aterosclerose. Para ajudar a manter a adesao as restrigdes dieteticas, a dieta deve ser planeada Segundo as recomendagOes da American Diabetes Association (ADA), tendo em conta as preferancias, condicao econ6mica, ocupacao e actividade ffsica de cada utente. Deve dar-se particular destaque aos alimentos que o indivicluo pode corner e quais sac, as alteracOes acei theis. Os alimentos devem ser doseados em porcees equilibradas e o indivfduo deve ser avisado para ter o cuidado de nao omitir nenhuma das refeigOes, incluindo as merendas entre as refeicOes principais e ao deitar. 0 ensino feito ao utente 6 extremamente importante para o sucesso do tratamento. A inteligéncia e motivacao do diabetico, assim como a sua consciancia das potenciais complicacOes, contribuem significativamente para o objectivo primordial da doenca e para a qualidade de vida que 6 possfvel obter. Todos os diabaicos devem receber instrucao adequada em relagao a sua higiene pessoal, corn especial atencao para os p6s, pele e dentes. A infeccao intercorrente 6, frequentemente, uma causa precipitante de cetose e de acidose e deve ser tratada de imediato.
Tratamento FarmacolOgico da Diabetes Mellitus A insulina 6 indispensavel ao controlo das pessoas corn diabetes Tipo I ou cuja diabetes nao possa ser controlada corn dieta, reducao de peso ou antidiabeticos orais. As pessoas que normalmente sao controladas com antidiabeticos orals tem que recorrer a insulina durante os periodos ern que a pressao psicolOgica e fisiolOgica aumenta, como acontece durante a gravidez, intervengOes cinirgicas e infeccOes intercorrentes. A dose de insulina 6 sempre ajustada de acordo com os nfveis da glicemia e da glicostiria. Assim, os dialticos devem dosear estes parametros antes de cada refeicao e ao deitar enquanto a dose de insulina esta a ser regulada. Outro elemento da terapeutica da diabetes Tipo II sao os antidiabeticos orais. Estes medicamentos apenas sao recomendados a doentes que nao podem ser controlados so corn dieta e que tem tendencia a desenvolver cetose, acidose ou infeccOes intercorrentes. As pessoas que mats beneficiam do tratamento sao aquelas em que a diabetes surgiu depois dos 40 anos e que necessitam de menos de 40 unidades de insulina por dia.
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Piteat'So-ttnnferiffSe O maior desafio que se levanta as enfermeiras 6 transmitir pessoas corn diagnostico recente de diabetes toda a informacao necessaria para gerir o autocuidado e o processo de doenca, assim como para prevenir o aparecimento de complicacties.
Cada doe nte deve receber ensino sobre todo o regime terapeutico, isto 6, dieta, nivel de actividade, testes a urina e ao sangue, medicagao, tecnicas de auto-injeccao, prevenen de complicnees e controlo da hipoglicemia ou da hiperglicemia. Muitos diabeticos tern dificuldade em perceber o equilibria critico entre as prescricCes diethticas, os medicamentos prescritos e a manuteneao do estado geral de snide, aspectos todos igualmente importantes path o controlo e gestao eficaz da doenca. Aval jack, I nicial A ordem corn que deve ser feita a avalinao depende da localizacao e gravidade dos sintomas. Descricao dos sintomas actuais: • Perguntar as raze- es que motivaram a consulta ou internamento. • Rever os sintomas e procedimentos usados para diagnosticar a diabetes mellitus num compendia de medico-cinirgica. Conhecimentos do individuo sobre a diabetes mellitus: • Avaliar os conhecimentos do individuo em relacao ao tratamento da diabetes mellitus. Recolher informacees adicionais sabre as suas necessidades educativas relativamente a autonomia no controlo da doena. • Seth passive] contar com a participacao de familiares ou outros significativos na prestacao de cuidados ou no ensino ao utente? • Os individuos que sao readmitidos devem ser avaliados quanta a compreensao do regime de tratamento e ao cumprimento da dieta, terapeutica e exercicios prescritos. Avaliacdo psicolOgica Estado mental. Fazer perguntas especificas que permitam avaliar o nivel de consciencia, atenan, compreensao e adequaan das resposta. Avaliar ainda a capacidade de raciocinio para resoIna° de problemas relacionados corn a diabetes. Adaptactio a doenca. Perguntar especificamente qual a adaptaaao do individuo ao diagnOstico e a prOpria doenaa; ou, no caso de diagnostico de diabetes recente, identificar os mecanismos de adaptacao usados para lidar com sucesso corn os problemas diarios. Sentimentos. Avaliar a existencia de eventuais medos e a perspective do impacto da doenca na vida do individuo. Sistema de suporte. Obter informacees sobre quern pode apoiar o utente. 0 individuo vive sozinho? Que impacto tera a doenaa nos outros membros da estrutura familiar (por exempla, crianas que sao diabeticas, pessoas com complicacees renais ou visuais)? 0 utente participa em algum grupo de apoio para diabOticos? Nutrigão: • Dieta prescrita. A diabetes recOm-diagnosticada requer uma avalinao nutricional completa. A informacao recolhida por urn enfermeiro ou dietista deve incluir a identificagao das necessidades alimentares &arias, a capacidade e vontade para preparar as refeicees, o oraamento disponivel para as refeiaCes, assim como o nivel de actividade e exercicio diarios. • Perguntar qual a prescricao dietOtica — total de calorias rias e padrao de distribuicao de glicidos, gorduras e protefnas. • Surgiram alguns problemas ao adquirir ou preparar as refeicties? Foi dificil cumprir a dieta? Se sim, quais foram os problemas encontrados? • Quarto alcool e consumido e com que frequencia? • 0 individuo perdeu ou ganhou peso recentemente? • Se o utente 6 uma criana, colher dados relativamente aos seus padroes de crescimento e desenvolvimento. Actividade e exercicio: • 0 individuo sente cansno ou fraqueza corn a actividade didria? Faz exercicio regularmente? De que tipo, duracdo e intensidade? Houve, recentemente, alguma
variaeao significativa no grau de exercicio? • 0 utente fez algum ajustamento na insulina, no antidiabOtico oral, ou na dieta path fazer face ao aumento ou diminuicao do exercicio? • Houve alguma alternao na ocupagao que afectasse o nivel de exercicio? Medicamentos: Quais os medicamentos prescritos e qual o grau de adesao ao regime terapeutico? Que medicamentos de venda livre toma o utente e com que frequencia? Perguntar especificamente qual o tipo, quantidade e horario de administracao da insulina utilizada? Vigilância:Pedir ao utente para trazer urn registo da auto-administracao da insulina ou dos antidiabOticos tomados, assim coma os resultados dos testes de glicemia ou de hemoglobina glicosilada. Costuma pesquisar a cetondria? Se sim, quais foram os resultados? Tem feito vigilancia dos lipidos e do colesterol? Quais os resultados? Avaliagão fisica: Geralmente, de inicio recolhem-se informacties sobre todos os sistemas do organismo que servitho de base as avaliacties subsequentes. Devem ainda ser efectuadas avalinCes periticlicas para detectar sinais e sintomas de complicacties associadas a diabetes mellitus. Hiperglicemia e hipoglicemia. Houve alguns episOdios de hiperglicemia ou de hipoglicemia? Se sim, obter pormenores das ocorrencias (por exempla, o individuo tern comido a dieta prescrita, tern tornado os medicamentos, ou fez alteracCes do nivel de exercicios?). Registar todos os medicamentos que a pessoa toma, prescritos ou nao, para avaliar se o problema podera ter origem numa interaccao medicamentosa. Doenca/stresse. Houve recentemente alguma doenca, infeccao, ou acontecimento causador de stresse? Se sim, qual o tratamento efectuado? Inquirir especificamente se o utente apresenta quaisquer feridas na pele, pOs ou boca ou se tern tido infenties urinanas. Alteractes vasculares. Obter os valores basais dos sinais vitais. 0 utente apresenta algum sintoma ou esta a receber tratamento devido a doenca cerebrovascular, vascular perifOrica, ou cardiovascular (incluindo hipertensao) ou a retinopatia ou nefropatia diabOtica? Obter dados sobre a tensao arterial do utente e sobre eventuais medicamentos anti-hipertensores que tenha tornado. Na presena de hipertensao realizar uma analise a urina para pesquisa de proteinas. Se a analise for negativa para proteinas, a presenca destas deve ser confirmada atraves da pesquisa de micro-albumina na urina. Neuropatia. Perguntar se o utente apresenta sintomas especificos de parestesias (sensacao de dormencia ou, picadas), dlceras e traumatismos do 136, diarreia, hipotensao postural, i mpotencia, ou bexiga neurogenica. ur--(5-N„--
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Diagmistico de Enfermagem • • • •
Mice de conhecimentos (indicacties, efeitos secundarios) Infendo: risco de (indicnao) Mice do volume de liquidos: risco de (efeitos secundarios) Alternao da nutricao: inferior ou superior as necessidades organicas (indicacao)
Planeamento Descricfio dos sintomas actuais: Individualizar o piano de cuidados de maneira a dirigi-lo aos sintomas do utente (por
exemplo, hipoglicemia, hiperglicemia, cetoacidose diabetica, ou insuficiencia renal). Urn piano de cuidados especifico para criangas diabOticas em idade escolar deve ser elaborado em conjunto pelos pais e pela equipa de sailde. A American Diabetes Association (ADA) publicou orientagOes que podem ser usadas para formular o piano de cuidados. Medicamentos: • Requisitar os medicamentos prescritos e registar os horarios para administragao na folha de registo da terapéutica. • Efectuar avaliagOes direccionadas a intervalos ' regulares, segundo a condigao do utente para determiner a eficdcia e efeitos secunderios a esperar e a comunicar. • Abrir uma folha de registos para o diabetic°. Dieta: • Requisitar a dieta diabOtica prescrita e anotar no piano de cuidados a quantidade de liquidos a ingerir entre as refeicries. • Programer uma consulta corn o dietista ou nutricionista, segundo as necessidades do utente. Peso: Register no piano de cuidados os intervalos especificos a que o individuo deve ser pesado (por exemplo, peso diario, em dias alternados ou em dias impares). Estudos laboratoriais: • Programer a recolha de amostras de sangue para doseamento da glicemia em jejum ou pOs-prandial, prove de tolerancia a glicose, hemoglobina glicosilada, lipidos sericos e outros que possam ter sido prescritos. • Register no piano de cuidados os intervalos especificos a que deve ser feita a pesquisa da glicemia capilar, que se executa com uma picada no dedo. • Indicar ciaramente se o individuo faz insulina segundo um esquema definido e qual 6 esse esquema. Educacdo para a sadde: Individualizar e dar inicio ao ensino preconizado pelo servigo para utentes e familiares. Execticdo • Responder as perguntas efectuadas pelo utente em relagao a qualquer aspecto dos cuidados prestados, incluindo as respectivas justificagOes. • Encorajar o utente a expressar sentimentos e preocupagOes, atendendo a estes em primeiro Lugar. Envolver as pessoas de suporte, como apropriado, na prestacao de cuidados ou no planeamento da gestao domestica da diabetes. • Encorajar uma nutrigao adequada implementando o regime dietetic° prescrito. Promover a ingestao adequada de liquidos para manter a hidratagao. Promover o ensino sobre a alimentacao, estando atento a possibilidade de ma interpretagao ou nab entendimento da dieta. • Encorajar a actividade e o exercicio ao nivel prescrito, analisando os seus beneficios enquanto sac) prestados os cuidados. • Administer os medicamentos prescritos (por exemplo, insulina ou antidiabaicos orais). Vigiar possiveis efeitos secun-
INSULINA Virtualmente, todas as gessoes diabOticas controladas corn insulina terao, alguma vez, uma reacgão de hipoglicemia, cujos sintomas variam de individuo para individuo. Embora a confuse. ° e a letargia sejam sintomas de hipoglicemia, por vezes sao negligenciados nos idosos por serem considerados meros sintomas da "idade."
darios e registar os parametros monitorizados (por exemplo, glicemia, cetontiria). • Se ocorrer hipoglicemia, notificar o chefe de equipa, que contactard o medico. As principais causes da hipoglicemia devem ser identificadas para prevenirem novas ocorrencias. Se houver ddvida sobre se o doente este' hipoglicamico ou hiperglicanico, a enfermeira deve proceder sempre a urn tratamento da hipoglicemia para prevenir lesOes neurolOgicas resultantes do &Hoe prolongado de glicose nas caulas nervosas (por exemplo, caulas cerebrais). • Em qualquer reacgao hiperglicanica, notificar o chefe de equipa que contactard o medico. 0 objectivo do tratamento inclui a manutengao do equilibrio de liquidos e electraitos e a restauragao de um nivel normal de glicose serica. • Realizar avaliagao fisica de rotina em todos os turnos e de acordo com o procedimento habitual de cada unidade. Aveliar com maior profundidade as areas em que se prev8em complicagOes, tendo em conta os dados da admissao e outros subsequentes. Educacäo para a Satide Conhecimentos: Fazer ensino especifico segundo o tipo
diabetes que foi diagnosticada: • A diabetes tipo I resulta da lesao das caulas beta do pancreas onde normalmente a insulina 6 produzida. A insulina 6 necessaria para transporter a glicose desde a corrente sanguinea ate as caulas, onde 6 usada como fonte de energia. Sem as caulas beta, a insulina lido 6 produzida e a glicose acumulase no sangue (hiperglicemia). • A diabetes tipo I requer a administragao de injecgfies de insulina para substituir a que o organism° je tido consegue produzir. 0 doente deve seguir a dieta e os exercicios prescritos, vigiar a glicemia e, nos periodos de hiperglicemia, fazer pesquisa da cetonfiria. • A diabetes tipo H requer o cumprimento de uma dieta e exercicios prescritos, a perda de peso para valores pr6ximos do ideal, a vigilancia da glicemia e o recurso a um antidiabetico oral ou a um anti-hiperglicanico se nao for possivel controlar a diabetes apenas com a dieta. Em periodos de doenga, ou se o tratamento oral deixar de ser eficaz, pode ser necessaria a administragao da insulina. Adaptacao psicolOgica
• Quando 6 feito o diagnOstico, o individuo pode experimental verios graus de tristeza, raiva, recusa ou aceitagao. Deixd-lo expressar as suas preocupagOes e iniciar o ensino pelos aspectos que sao considerados de maior importancia. • Dar 6nfase a ideia que o individuo pode controlar a maior parte dos aspectos da diabetes atraves de uma gestao criteriosa da dieta, da terapOutica e da actividade. Ter um sentido de controlo 6 importante para todos. Sublinhar que aprender a iidar com a doenga é a abordagem mail duradoura do problema. • Analisar o estilo de vide, viagens, trabalho, horario escolar e actividades individualizando as necessidades do individuo. • Explicar a necessidade de manter a vigilancia regular da diabetes, para minimizar o efeito que a doenga possa ter sobre o pr6prio e a famflia. Nutrigdo
• A dieta 6 indispensavel, isoladamente ou em combinagao corn a insulina ou com antidiabaicos orais, para o controlo da diabetes mellitus. 0 diabetic°, quer seja do tipo I ou do tipo H,
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deve seguir a dieta prescrita de maneira a obter um controlo Optimo da doenca. A prescricdo da dicta a baseada na satisfag -do das necessidades nutritivas e energelicas, necessdrias para manter o peso e o estilo de vida ideal. Os diabOticos sac) encorajados a manter o peso ligeiramente abaixo do ideal, em funcao da altura, sexo a tipo individual. A ADA recomenda que a dicta seja composta por 55 ou 60% de glicidos, 30% de gorduras (principalmente insaturadas; a ingestan de colesterol deve ser inferior a 300 mg por dia), 10 a 20% de proteins (0,8 g de proteinas por quilograma de peso corporal). A Indus -do de alimentos ricos em fibras (como legumes, aveia e cevada) ajuda a reduzir os valores da glicemia e da colesterolemia. Tambdm se aconselha o baixo consumo de sddio, @cool e cafeina (veja urn livro de enfermagem medico-cirtirgica ou de nutrig -do para detalhes nos alculos da dicta, usando uma lista de intermutabilidade entre glicidos ou um sistema de constantes ou de totais disponiveis glicose). A inclusão de sacarose a permitida em quantidades limitadas na dieta diabetica; no entanto, a quantidade ingerida deve ser contabilizada como parte dos glicidos ingeridos por dia. A ADA aprova o uso de quatro adocantes artificiais como substitutos do acdcar: sacarina, aspartamo, sucralose e acesulfame de potdssio. As pessoas corn diabetes devem seguir as mesmas orientacOes para a ingestdo de @cool que as nao diabOticas: os homes nao devem tomar mais que duas bebidas por dia e as mulheres uma. As pessoas corn born controlo sobre a diabetes podem ingerir @cool corn moderacdo. No entanto, beber com o est6mago vazio pode provocar hipoglicemia. Muitas bebidas alcodlicas sdo ricas em acticar e devem ser consumidas corn cuidado; a cerveja sem @cool e vinhos secos do a alternativa. Como o @cool afecta o nivel da glicemia, é melhor verifica-lo antes e depois de beber e identificar como 6 que o @cool reage numa pessoa em particular. A abstinencia é recomendada em mulheres grnvidas, assim como em pessoas corn problemas de sadde agravados pelo @cool ou que tenham hist6ria de abuso. A ADA tem diversos livros de receitas e panfletos sobre nutricdo para diabeticos.
Actividade e exercicio
• Deve-se encorajar a manutencao de urn estilo de vida normal, o que inclui o exercicio e as actividades que cada indivfduo gosta. 0 nivel normal de energia didria 6 usado para determinar as necessidades individuais a nivel da dicta e da terapeutica. • E tao importante manter uma certa dicta como 6 manter urn certo nivel de actividade. As pessoas que aumentam ou diminuem repentinamente o nivel de actividade sao susceptiveis a desenvolverem episddios de hiperglicemia ou de hipoglicemia. Tanto a medicacdo como a dicta podem necessitar de um ajustamento se o indivfduo nab planear reassumir o nivel de exercicio que praticava anteriormente. 0 utente deve consultar o medico antes de iniciar o programa de exercicios. • E aconselhdvel a vigildncia adicional da glicemia antes, durante e aproximadamente 30 minutos depois do exercicio, que os dados obtidos permitem analisar os efeitos do exercicio nas suas variacOes. A ADA recomenda que lido se faca exercicios quando a glicemia é superior a 250 ml/dl, nem corn hipoglicemia. Uma refeigdo ligeira rica em glicidos (10 a 20 g) deve ser tomada antes do exercicio quando a glicemia O inferior a 100 mg/dl.
• 0 exercicio favorece a entrada de glicose nas cOlulas; por conseguinte, baixa a glicemia. • A ingestdo de liquidos sem cafeina ern quantidade suficiente durante o exercicio previne a desidratacdo. • Parar os exercicios em caso de fraqueza, enjoo, tontura ou dor de qualquer tipo. Medicamentos
• Para controlo de diabetes mellitus pode ser necessairia insulina ou antidiabeticos orais. Nao se devem fazer alteradies na terapeutica sem supervisdo medica. • Pode recorrer-se a uma variedade de combinacees de insulina, ou de insulina e de antidiabeticos orais para obter controlo da glicemia. 0 objectivo da terapeutica 6 manter os niveis de glicemia dentro de pardmetros normais. Uma ampla variedade de programas de administracao de terapeutica tem sido desenvolvida ao longo dos anos de forma de atingir este objectivo. Os programas mais usados sao os seguintes: 1. Doses repartidas de insulina de accdo intermedia ( dois tergos de mantra, urn tergo a noite antes de jantar). 2. Uma combinacdo de insulinas de accdo rapida e accdo interm6dia de manila, seguida por administracao de insulina daraogie-r- gada ao jantar a insulina de aced° intermedia antes de deitar. 3. Insulina de accan rapida antes de cada refeiedo e insulina de accdo intermOdia ao deitar. 4. Insulina de accao rapida e de accdo prolongada antes do pequeno almoco, insulina de acca- o rapida antes do almoco e, de novo, insulina de accdo rapida e de accdo prolongada antes do jantar. 5. Infusdo continua de insulina regular usando uma pequena bomba infusora portdtil. • 0 regime escolhido depende da resposta de cada indivfduo a medicacao, do programa de actividades didrias e da adesao a monitorizacab da glicemia capilar, As injeccOes de insulina e a dicta. • A preparacao, dose, frequencia, armazenamento, reposicdo e outros aspectos ligados a terapeutica devem ser abordados e ensinados ern detalhe. Ver, no Capftulo 9, os procedimentos para administracdo de injecdies subcutdneas e para mistura de insulinas. Ndo esquecer de ensinar como devem ser deitadas fora as seringas usadas, em casa. • Confirmar se o utente sabe como pode adquirir a insulina ou os antidiabeticos orais prescritos. Pedir-Ihe que, no momento da aquisigdo, verifique duas vezes o tipo e a concentragdo (geralmente 100 U) de insulina e data de expiracfto. A insulina deve ser guardada no frigorifico (mas nao no congelador) antes de ser usada. Uma vez aberta e em uso pode ser guardada A temperatura ambiente. • Se houver suspeita de gravidez, consultar, logo que possivel, um obstetra sobre a continuacao da terapeutica medicamentosa e sobre os ajustamentos necessarios durante a gravidez. Hipoglicemia: A hipoglicemia, ou baixo nivel de glicose no sangue, pode ocorrer devido a urn excesso de insulina, A ingestdo de alimentos em quantidade insuficiente para cobrir a quantidade de insulina administrada, a desequilibrios provocados por v6mitos e diarreia e a exercicio excessivo sem ingestdo suplementar de glicidos. Sintomas. E indispensdvel reconhecer e avaliar os primeiros sintomas de hipoglicemia: nervosismo, tremores, cefaleias, apreensào, sudacdo intensa, frio, pele viscosa e fome intensa. Se nao for corrigida, a hipoglicemia progride pan visa() turva, falta de coordenacdo, incoerencia, coma a morte.
Tratamento. Se o individuo estiver consciente e capaz de deglutir, devem ser-Ihe administrados 60 a 120 ml de sumo de fruta corn duas colheres de acticar ou mel, ou urn copo de leite desnatado, ou 120 ml de uma bebida nao dietetica, ou urn rebugado tipo goma. Outra alternativa 6 introduzir na boca cobertura para bolos (nao se deve corner chocolate porque este é rico em gorduras e leva mais tempo a digerir). Repetir 15 a 20 minutos depois, se o alivio dos sintomas nao for evidence. Nao utilizar rebugados duros se houver perigo de aspiracdo. Se a 'pessoa estiver inconsciente, corn convulsoes ou incapaz de deglutir, administrar-lhe 20 a 50 ml de glicose a 50 % IV (so por individuos qualificados). Ver a monografia do glucagon. As pessoas que fazem insulina devem ter urn familiar ou outra pessoa significativa que seja capaz de the administrar glucagon. Se possivel, deve colher-se uma amostra de sangue para doseamento da glicemia no momento da hipoglicemia. Hiperglicemia: A hiperglicemia (elevado teor de glicose no sangue) ocorre quando a glicose disponivel no corpo nao pode ser transportada para as celulas devido a falta de insulina necessaria aos mecanismos de transporte. Sintomas. Os sintomas da hiperglicemia sao dor de cabega, nauseas e vernitos, dores abdominais, vertigens, pulso rdpido, polipneia superficial e Milo cetenico adocicado. Se nao for tratada, a hiperglicemia pode provocar coma e morte. A glicemia superior a 240 mg/dl acompanhada de cetontiria 6 urn dos primeiros indicadores de cetoacidose diabetica. Tratamento. 0 tratamento da hiperglicemia requer hospitalizagdo para monitorizagdo continua do estado de hidratacdo, administracdo de liquidos IV, insulina e controlo regular dos niveis de glicemia, caliemia e cetondria. A hiperglicemia tambem pode ocorrer devido a outras causas, nomeadamente uma infecedo intercorrente que, nesse caso, a necessdrio identificar e tratar para a controlar. Prevenctio. 0 risco de hiperglicemia pode ser minimizado atraves do cumprimento da prescriedo de insulina ou de antidiabeticos orals; da adesao a dieta e ao exercicio; da transmissdo aos profissionais de satide da ocorrencia de febre, infeccOes, vemito ou diarreia prolongados; e da manutenedo de urn registo escrito rigoroso que permita determinar as necessidades do individuo. A autovigilancia da glicemia e da cetontiria pode providenciar informagOes valiosas para gerir eficazmente o tratamento do individuo. Autovigilancia da glicemia capilar
• 0 controlo regular da glicemia em casa é uma prdtica aceite para controlo da diabetes mellitus. Permite avaliar o grau de controlo da glicemia mas tambem pode ser usado para determinar quando 6 necessdrio administrar insulina adicional, ou o efeito do exercicio nas necessidades de insulina. • Ensinar o individuo a usar o equipamento de autovigilancia que ira utilizar em casa. Incluir todos os detalhes da operaedo; nomeadamente codificacdo, cuidados, manuseamento e limpeza do monitor de glicose. • A melhor altura para verificar os niveis da glicemia 6 antes das refeicOes, 1 a 2 horas depois das refeieties, antes de deitar e entre as 2 e as 3 horas da manhd. 0 medico dard indicagees especificas no que diz respeito a frequencia corn que a pesquisa deve ser feita. Quando a pessoas estiver doente 6 importante aumentar essa frequencia. • Obtem-se uma pequena amostra de sangue capilar, usando uma lanceta automatica. A amostra de sangue 6 aplicada a uma fita corn reagente, que depois 6 colocada num aparelho electrico
que "18" a alteragdo que a cor do reagente sofreu, convertendoa num valor numeric° que representa a quantidade de glicose presence no sangue. Ha tambern medidores e sensores (que nao usam fitas corn reagente) para determinar os valores da glicemia. Ha, no mercado, medidores de glicose "falantes" para invisuais. Deve manter-se um registo escrito dos resultados destes testes que sera. ° levados a todas as consultas. Pesquisa da cetontiria
• Ensinar o utente a efectuar a pesquisa de corpos cetOnicos na urina, ou de cetorairia. Nos periodos de grande stresse, infecgOes intercorrentes ou quando hd suspeita ou presenca de sinais ou sintomas de hiperglicemia, a cetontiria deve ser pesquisada pelo menos 4 vezes por dia. (A pesquisa de cetondria deve ser feita sempre que a glicemia 6 igual ou superior a 240 mg/c11. Podem ser necessarias avaliagOes adicionais, dependendo do tipo de regime prescrito para controlo da glicemia. Deve manter-se urn registo escrito preciso dos resultados. No momento da alta, o individuo deve receber orientaeOes sobre como, a quem e quando deve relatar os resultados anormais. • Sugerir que seja dado inicio a pesquisa de cetorairia, sempre que a glicose sOrica esta acima do limite didrio habitual ou sempre que a pessoa estd doente: Explicar quando se dew pedir intervened° do medico. Sugerir o aumento da ingestdo de liquidos sempre que a pesquisa de corpos cettnicos e positiva. Outros exames laboratoriais: • A andlise da hemoglobina glicosilada (hemoglobina A l c ou glico-hemoglobina) mede a percentagem de hemoglobina que foi, irreversivelmente, glicosilada devido aos elevados niveis de glicemia. Esta andlise, que reflecte o valor media da glicemia nas tiltimas 8 a 10 semanas, 6 usada em conjunto corn a autovigilancia da glicemia para se obter uma avaliacdo global do controlo glicemico. • 0 doseamento da frutosamina determina a quantidade de glicose ligada a uma proteina, a frutosamina, o que reflecte os valores sanguineos medios atingidos nas filtimas 1 a 3 semanas. Complicacaes Associadas a Diabetes Mellitus
Doenca vascular periferica. Os individuos corn diabetes mellitus sdo mais susceptiveis de sofrer de doencas vasculares perifericas que a maioria da populaedo. 0 aporte reduzido de sangue as extremidades pode provocar claudicacdo intermitente, dormencia e picadas, e maior probabilidade de infeceao nos Sintomas a procurar e cuidados a ter corn as extremidades: • Cor. Observar a cor de cada mao, dedo, perna e p6; referencia] cianose ou coloracOes arroxeadas; inspeccionar a pele das extremidades para despiste de qualquer sinal de ulceraedo. • Temperatura. Verificar a temperatura em cada mao, dedo, perna e pe. Referenciar qualquer palidez ou arrefecimento. Confirmar se estes sintomas aumentam corn a elevaedo dos membros acima do nivel do coracdo. • Edema. Referenciar o aparecimento de edemas, qual a sua extensdo e se aliviam ou alteram quando estdo pendentes. • Dor no membro. Dor corn o exercicio que alivia corn o repouso pode ser claudicagdo intermitente e deve ser relatada ao medico. • Cuidados. Prevenir, Olceras, traumatismos e infece8es nas extremidades inferiores corn cuidados regulares e meticulosos. Inspeccionar diariamente, nos pes, eventuais solugOes de continuidade ou perdas de sensibilidade; relate-los ao medico sem tentar tratd-los. Cortar sempre as unhas dos Os a direito e procurar urn tecnico se existirem problemas.
AlteragOes visuals. As alteracOes visuais sho comuns nas pessoas corn diabetes mellitus. Sofrem frequentemente de visa° turva associada aos niveis elevados da glicemia. Qualquer diabetic° com visa° turva intermitente, deve verificar os niveis da glicemia. Geralmente, o problema resolve-se quando a hiperglicemia é controlada. Cegueira. Em estddios avangados da diabetes mellitus, o doente poderá sofrer de alteracees (microangiopatias) nos pequenos vasos dos olhos. Podem ocorrer hemorragias da retina, degeneragdo do tecido vascular da retina, cataratas e, eventualmente, cegueira. 0 diabetic° deve fazer exames olftalmolOgicos regulares, o que permite urn tratamento precoce de quaisquer alteragOes encontradas. Doenca renal. Os individuos corn diabetes mellitus sho mais susceptiveis a infecgOes do aparelho urinario; por isso, sintomas como ardor a miccao ou dores lombares devem ser avaliados prontamente. Infeccelo. Qualquer tipo de infeccho pode provocar uma descompensagho significativa da diabetes mellitus. Os individuos devem observar cuidadosamente quaisquer sinais de rubor, tumefacho, edema ou exsudado que podem surgir corn qualquer solugho de continuidade na pele. Tambern devem ser ensinados a comunicarem, imediatamente, quaisquer sinais de infeccho, como febre ou inflamagdo da orofaringe. Durante uma infecgdo intercorrente pode ser necessairio reajustar a dose de insulina para compensar as alteragees a nivel do metabolismo basal, da dieta e do exercicio. Contactar o medico para indicagOes especfficas. Neuropatias. Explicar aos individuos as complicagOes resultantes da degeneracho dos nervos, quando ela existe. Pedir-lhes que descrevam quaisquer sensagOes anormais (como entorpecimento ou formigueiro) nas extremidades. Inspeccionar, nos pes, a existancia de bolhas, Olceras, unhas encravadas, ou feridas. Ocasionalmente, o individuo pode ndo se aperceber destas lesOes devido a degeneragdo dos nervos nesta area. Nos casos ern que o entorpecimento e a falta de sensibilidade estho presentes, deve verificar-se a temperatura da Agua antes de imergir os Os. Como a sensibilidade esta diminuida e fAcil a pessoa queimar-se sem se aperceber. Referencias do doente. Pedir os doentes corn diabetes mellitus que refiram o aparecimento de nduseas, diarreia, obstipap) ou alteragOes visuals, caso surjam. lmpotencia. A impot8ncia pode ocorrer devido a mtlItiplas causas e deve ser abordada individualmente corn o medico. Promocao da amide: • No decurso do tratamento, a terap8uflea, a dieta, o exercicio e a necessidade de atingir e manter o controlo da glicemia para prevenir as complicagOes associadas a diabetes mellitus sho assuntos a debater com o diabetic°. Este devera atingir urn elevado nivel de conhecimento e controlo da diabetes mellitus. Para alem do doente, a familia tambem devera ser incluida no programa educacional. • Corn o advento dos internamentos de curta duracho, pode ser necessario incorporar, no piano da alta, a prestagdo de cuidados de enfermagem domiciliarios. • Procurar a cooperagdo e compreensho dos seguintes pontos para uma maior adesho a terapautica: nome do medicamento, dose, via e hora da administragdo, efeitos secundarios a esperar e efeitos secundhrios a comunicar. Na altura da alta: Elaborar uma lista de equipamentos e materials especfficos que o utente necessite apOs a alta clinica. Ter ern consideragdo os respectivos custos. Considerar o seguinte: I. Seringas. As seringas descarthveis ado adequadas e esterili-
zadas, mas sho mais caras. 0 utente deve ser informado que as seringas descarthveis sho para uso tinico. No entanto, a literatura recente refere a possibilidade do uso repetido da mesma seringa, pela mesma pessoa, desde que a agulha esteja afiada e se mantenha limpa e tapada. Confirmar corn o medico antes de instituir esta prätica. Os diabeticos sho susceptiveis a infecgOes intercorrentes e a cicatrizagho pode ser um problema. As seringas reutilizadas devem ser armazenadas a temperatura ambiente. Existem seringas corn 0,25; 0,3; 0,5 e I ml de capacidade. Em determinados casos, pode ser prescrita a utilizagho de uma caneta injectora. 2. Agulhas. As agulhas descarthveis sho mais convenientes mas tambem sac) mais caras. Normalmente, sho usadas agulhas de calibre 27, 28 ou 29 e corn comprimentos de 1 /2 ou 5 /8 de polegada, mas o seu tamanho deve ser adaptado ao utente. Urn obeso pode necessitar de agulhas de 1 a 114 polegadas de comprimento para injectar adequadamente a insulina. 3. Equipamento especializado. Existem equipamentos pr6prios para pessoas corn diminuigho da visho. Alguns ajudam a segurar o frasco de insulina, actuam como guia para a aspiragho da insulina, e tern uma lupa para facilitar a leitura da escala na seringa. Para pessoas invisuais ou corn compromissos neurolOgicos estdo disponiveis seringas automaticas especiais, as canetas de insulina. Tambem existem medidores de glicemia "falantes" para que utentes corn diminuigho da acuidade visual possam determinar a glicemia capilar. 4. Equipamento para autovigilancia da glicemia. Confirmar se o utente tern ou sabe onde pode adquirir as tiras reactivas para doseamento da glicemia adequadas ao aparelho medidor que vai usar em casa. Registos escritos. Solicitar a colaboragdo do utente no sentido de fazer registos escritos dos pardmetros monitorizados (como glicemia, cetoniiria, dose de insulina, factores de stress pertinentes, nivel de exercicio, doengas, ou alteragOes significativas na dieta ou noutras rotinas) para posterior discussho como o medico (ver "Folha de Registo e de Avaliacho da Terap8utica") e encorajh-lo a traze-los, nas consultas seguintes. Educaceio. A ADA desenvolveu 15 areas para educacho dos diabeticos. Nem todos os aspectos dos cuidados, presentes nestas recomendagOes, constam no piano de ensino para diabeticos que se encontra no Capitulo 5. As recomendagOes devem ser adaptadas as necessidades individuals. Pode tido ser possivel ensinar todo o programa durante o period° de hospitalizagdo.
TRATAMENTO FARMACOLOGICO DA DIABETES MELLITUS
Grupo Terapeutico: Insulinas Acceies A insulina, um regulador fundamental do metabolismo, 6 uma hormona produzida nas celulas beta do pancreas. A insulina 6 indispensävel a entrada da glicose no mtisculo esqueletico, no mtisculo cardiac° e no tecido adiposo. Desempenha ainda urn papel importante no metabolismo das proteinas e dos lipidos. Ndo 6 necessdria para o transporte da glicose para o cerebro ou figado. 0 pancreas segrega insulina a urn ritmo constante de 0,5 a 1 unidade por hora. E libertada ern maiores quantidades quando a glicemia sobe acima de 100 mg/di, como acontece ap6s as
0
FOLHA DE REGISTO E DE AVALIACAO DA TERAPEUTICA MEDICAMENTO
QUANTIDADE
.
.
Terapeuttca Antidiabetica HORA DE ADMINISTRACÁO
Nome Medico assisente Telefone de contacto Proxima consulta*
DIA
PARAMETROS
COMENTARIOS
DA ALTA
Insulina/Hipog ( _ Temperatura cemiante oral j Tipos: L Locall AM AM PM
Local PM
Unidades AM Unidades PM _...----Urina: use 2 colheitas de urina Glicostiria Ceton6ria Glicemia: Indicar a hora (p.e., 1 PM)
Antes do p. almogo Antes do almogo Antes do jantar Ao deitar
S.S1IrSr IIrilllirar WIPr Sea I 1Irr Pi
Sr a
Antes do p. almogo: Apds o p. almogo: Antes do almogo: Ap6s o almogo: Antes do jantar: ApOs o jantar: Ao deitar
Dieta
Outro Come todos os alimentos permitidos lncapaz de comer Excesso de alimentos
Estilo de vida
Actividade/exercfcio diarios Aumento do exercfcio Aumento do stress Stress diario normal
Lesoes cutaneas
Sem alteragOes visfveis na pele ou pas Cortes, queimaduras, 6Iceras
Hipoglicemia
Sudagão, fraqueza, fome, tremores Glicemia: Flora:
Hiperglicemia
Frequancia urinaria, pouco apetite, sede intensa, fraqueza e tontura Glicemia: Hora
Por favor traga esta folha quando recorrer aos services de saóde. Use o versa da folha para outras notas.
I
refeicOes. A secrecao media de insulina em adultos 6 de 30 a 50 unidades por dia. A deficiencia de insulina reduz a entrada de glicose pan as celulas, produzindo hiperglicemia. A carencia de insulina tamhem inibe outras reaccOes metab6licas, o que da origem a conversa° de proteinas em glicose e ao aparecimento de hiperlipidemia, cetose e acidose. A insulina produzida pelo pancreas de outros animais tem uma actividade muito semelhante a humana e pode ser usada nos seres humanos. Os pancreas de vaca e de porco foram as primeiras Pontes de insulina, desde a sua descoberta em 1922. Na dltima decada efectuaram-se importantes progressos na purificacao da insulina, diminuindo assim o seu potential alergenico. Para as pessoas a quem foi recentemente diagnosticada diabetes, ja se encontra disponivel a insulina humana bio-sint6tica. Apresenta menos reaccOes alergicas do que a insulina de vaca ou de porco. Indicagdes Tres factores, inicio, pico e duragao, sao importantes na utilizacao terapeutica da insulina. 0 inicio é a altura em que é suposto o medicamento ter o seu efeito ou aced) inicial; o pico é o momento em que atinge o efeito mdximo; e duractio é o tempo em que permanece activo no organismo. Quando se monitoriza a terapeutica com insulina, é importante compreender estes termos e associd-los ao tipo de insulina administrada para se saber quando o individuo estd mais susceptive! a hiperglicemia ou a hipoglicemia (Quadro 33-2). Corn base no inicio, pico e duracao, sac) utilizados trés tipos de insulina: a insulina de accao rdpida, de accao intermedia e de accao prolongada. A insulina de accao mais rdipida a uma nova forma de insulina sintetica denominada lispro. Trata-se de uma solucao limpida que pode ser injectada separadamente ou misturada na mesma seringa com outras insulinas. A insulina lispro 6 tao potente como a insulina regular humana, mas tem urn inicio de accao mais rapid°, facto que se deve a uma absorcao mais rdpida a partir do tecido celular subcutaneo. A insulina lispro deve ser administrada 15 minutos antes ou depois das refeicOes. A insulina regular, ou rdpida, 6 utilizada desde he muito devido a sua accao de inicio rdpido e de curta duracao. Apenas a insulina regular e a insulina lispro sao solucties limpidas (todas as outras sao suspensees leitosas). A insulina regular e a Unica aprovada para ser administrada quer por via intravenosa quer pela subcutanea. As insulinas humanas tern urn inicio de accao mais rdpido e uma duracao de accao ligeiramente mais curta que as de origem animal. Geralmente, a insulina regular humana 6 administrada 30 a 60 minutos antes das refeicOes. Ver, no Quadro 33-2, a actividade das insulinas regulares. A insulina isofano, tambem designada de protamina ou NPH (Neutral protamine Hagedorn), 6 uma insulina de accao intermedia que contêm quantidades especificas de insulina regular e de protamina. A protamina liga-sea insulina. Quando administrada por via subcutanea, a insulina liberta-se lentamente da protamina e torna-se activa, o que the permite obter a classificagao de insulina de accao intermedia. As insulinas de accao prolongada sao derivadas de urn processo de fabrico que produz duas formas fisicas, uma cristalina e a outra nao cristalina. A forma cristalina, de accao prolongada, 6 comercializada como ultralenta; a nao cristalina, urn cornpost° de accao mais rdpida, 6 denominada semilenta. A insuli-
na lenta, de accao intermedia, 6 uma mistura contendo aproximadamente 30% de insulina nao cristalina (semilenta) e 70% de insulina cristalina (ultralenta). Armazenamento da Insulina Recomenda-se que, sempre que possivel, a insulina seja armazenada no frigorifico. Uma regra geral 6 que o recipiente de insulina seja arrnazenado no frigorifico ate estar aberto. Como as pessoas acham desconfortdvel o facto de injectarem insulina fria, o frasco pode ser mantido a temperatura ambiente (20 a 23 °C) ate acabar. Se for mantida a temperaturas superiores a ternperatura ambiente a insulina perde a sua potencia rapidamente. Deve evitar-se agitd-la excessivamente para nao perder potencia, fazer rolhees ou precipitar. Em todas as insulinas, excluindo a lispro, o frasco deve ser rodado suavemente entre as maos (e nao agitado) para homogeneizar a suspensao. Quando as insulinas ja sao fornecidas em seringas, estas devem ser mantidas no frigorifico durante urn mdximo de 30 dias, em posicao vertical corn a agulha para cima. A seringa deve ser rodada entre as maos para aquecer e homogeneizar a insulina antes da administracao. Resultados Terapduticos Os principals resultados terapeuticos a esperar da insulina sao os seguintes: • Diminuicao dos valores da glicemia em jejum e das concentracOes da hemoglobina glicosilada para valores considerados "acei theis" para cada individuo. • Diminuicao das complicacees tardias provocadas pela diabetes mal controlada.
ProcessO' de Etifermagem Avaliacäo Inicial I. Confirmar que a glicemia foi doseada recentemente e os valores obtidos foram considerados aceitdveis para o individuo ern causa. 2. Confirmar que o utente manteve urn nivel de actividade "acettdvel" e que tem em conta as actividades planeadas para as horas seguintes quando estabelece a dose de insulina. 3. Confirmar que a dieta prescrita tem sido respeitada e que nao estao previstas alteragOes desta relativamente a dose de insulina nas horas seguintes. Planeamento Apresentagdo: Vet- Quadro 33-2.
Execucäo Tecnicas de administrageb: Ver Capitulo 9. Dose e administragdo: Terapeutica de manutencao para pes-
soas_em que a diabetes foi diagnosticada recentemente: E importante compreender que o controlo eficaz da diabetes mellitus requer uma ingestao equilibrada de alimentos, exercicio fisico, avaliacao da glicemia vdrias vezes por dia e ajustamentos na dose de insulina de acordo corn os valores da glicemia. Tern sido desenvolvidos vdrios mOtodos para iniciar a terapeutica corn insulina. 0 metodo a escolher depende da flutuagao dos theis sericos de glicose do utente; da sua capacidade para
Quadro 33-2 Formas de Insulina Comercializadas
OR1GEM
! Moo (How)
100 100 100 1 00
Semi-sintetica Semi-sintetica Semi-sintetica Semi-sintetica
0,5-4 0,5-4 0,5-4 0,25
2,5-5 2,5-5 2,5-5 0,5-1,5
100 100 100
Semi-sintetica Semi-sintetica Semi-sintetica
1-4 1-4 1-4
Novo Nordisk Nova Nordisk Novo Nordisk Novo Nordisk Novo Nordisk Aventis Lilly Lilly Lilly Lilly
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
Semi-sintetica Semi-sintetica Semi-sintetica Semi-sintetica Semi-sintetica Semi-sintetica Semi-sintatica Sem i-sintetica Semi-sintetica Semi-sintetica
Novo Nordisk Lilly
1 00 1 00
100 100
CONGENER/00 TIPO DE INSULINA
FABRICANTE
(UNIDADES/MI)
Pico (How)
DuakrAo* (Hosts)
GLICOSORIAt
HIPOGLICEMIAt
Insulina de Accão Rdpida lnsulina Regular Actrapid HM Isuhuman Rapid Humulin Regular Humalog (Lispro)
Novo Nordisk Aventis Lilly Lilly
5-16 5-16 5-16 6-8
Inicio da manbe (1) Inicio da manha lo bo da manila Inrcio da manhã
Antes do almogo (3) Antes do almogo Antes do almogo Antes do almogo
4-12 4-12 4-12
16-28 16-28 16-28
Antes do almogo (2) Antes do almogo Antes do almogo
Das 15 h ao jantar (3) Das 15 h ao jantar Das 15 h ao jantar
0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 05 0,5 0,5 0,5
4-6 4-6 4-12 4-12 4-8 1,5-2 4-6 4-6 4-12 4-12
14-24 14-24 14-24 14-24 14-24 12-18 14-24 14-24 14-24 2 14-24
Antes do almogo Antes do almogo Antes do almogo Antes do almogo Antes do almogo Antes do almogo Antes do almogo Antes do almogo Antes do almogo Antes do almogo
Das 15 h ao jantar Das 15 h ao jantar Das 15 h ao jantar Das 15 h ao jantar Das 15 h ao jantar Das 15 h ao jantar Das 15 h ao jantar Das 15 h ao jantar Das 15 h ao jantar Das 15 h ao jantar
Semi-sintetica Semi-sintetica
1-4 1-4
7-15 7-15
20-28 16-28
Antes do almogo Antes do almogo
Das 15 h ao jantar Das 15 h ao jantar
Semi-sintetica Semi-sintetica
5-8 4-8
8 12-18
30 24-28
Do jantar ao deitar Do jantar ao deitar
Das 2 h ao peq. almogo Das 2 h ao peq. almogo
Insulina de Accao Intermêdia Suspensiio de Insulina Isofano (NMI) Insulatard HM Isuhuman Basal Humulin NPH
Novo Nordisk Aventis Lilly
Suspensdo deInsulina Isofano + Insulina Regular Mixtard 10 (90+10) Mixtard 20 (80+20) Mixtard 30 (70+30) Mixtard 40 (60+40) Mixtard 50 (50+50) Isuhuman Combi 25 (75+25) Humulin M1 (90+10) Humulin M2 (80+20) Humulin M3 (70+30) Humulin M4 (60+40)
Suspenstio de Insulina Zinco Monotard HM Humulin Lenta
Insulina de ACC.10 Prolongada Suspensdo de Insulina Zinco Ultralenta Ultratard HM Humulin Ultralenta
Novo Nordisk Lilly
Os tempos apresentados sacs medios e referem-se a pessoas com diabetes diagnosticada recentemente. Podem ser modificados por factures como variacees individuals, local, dose e via de administragao. • Ocorrem corn maior frequencia quando a insulina é administrada (1) ao deitar, na vespera; (2) antes do pequeno almoco, na vespera; (3) antes do pequeno almoco, no mesmo dia.
to et
dosear, misturar e administrar a insulina; e da adesho ao exercicio e a dicta. Antes de iniciar urn determinado regime, 6 importante estabilizar a dieta e o exercicio fisico. Uma abordagem possivel calcular a dose inicial didria de insulina na base de 0,5 a 0,8 U/ kg de peso corporal. A insulina isofano (protamina) a utilizada corn frequéricia para iniciar a terapOutica. Nesse caso, a dose total diéria e dividida ern dual: 2/3 sho administrados de manhh antes do pequeno almoco e 1/3 é administrado 30 minutos antes da ceia a noite. Posteriormente, a dose de insulina vai sendo ajustada, ao longo de varias semanas, de acordo corn os valores da glicemia, obtidos pelo menos 4 vezes por dia, e da hemoglobin glicosilada. A dicta e o exercicio tambOm podem ter que sofrer adaptacties. Mistura de insulinas: Muitos diabeticos misturam uma insulina de accho rapida corn outra de accho intermedia ou de accdo lenta para evitar "picos e vales" nos niveis da glicemia. Ver, no Quadro 33-3 e no Capitulo 9, informacho relacionada corn a mistura de insulinas. Ava I lack) Efeitos colaterais a esperar e comunicar HIPERGLICEMIA. Os diabeticos ou pre-diabeticos devem ser vigiados relativamente ao aparecimento de hiperglicemia, particularmente nas semanas iniciais da terapOutica. Avaliar regularmente os valores anormais da glicemia e, ern determinados individuos em que se justifique, a glicostiria e a cetonOria. Se estes sintomas ocorrem corn frequencia, o medico deve ser avisado e o utente deve manter urn registo escrito para ser posteriormente analisado pelo medico. As pessoas que fazem insulinoterapia podem necessitar de ajustamentos da dose. HIPOGLICEMIA. A sobredosagem de insulina ou a diminuicho da ingestho de glicidos podem ter como consequencia a hipoglicemia que, se nho for tratada, pode provocar lesao cerebral irreversivel. A hipoglicemia, que 6 mais frequente quando a insulina administrada alcanca o seu Pico de accho (ver Quadro 33-2), deve ser tratada imediatamente. As condicOes que se seguem podem predispor o diabetico a hipoglicemia: medicho inadequada da dose de insulina, exercicio excessivo, reducho da ingestdo de alimentos, ingestdo simulthnea de medicamentos antidiabeticos e suspensho dos medicamentos (ver Interaccees Medicamentosas) ou resolucho de situagOes (como infeccOes intercorrentes ou stresse) causadoras de hiperglicemia. Monitorizar os seguintes sinais de hipoglicemia: cefaleias, nduseas, astenia, fome intensa, letargia, alteracho da coordenacdo, apreensho intensa, sudacho e visao turva ou diplopia. REACQOES ALERGICAS. As reacc8es al6rgicas manifestam-se por prurido, rubor e edema no local da injeccdo e sho frequenter ern pessoas que estäo a fazer insulina. Estas reacceies podem ser causadas pelas proteinas modificadas da insulina isofano (protamina), pela prOpria insulina, pelo dlcool utilizado na desinfecgdo do local da injeccdo ou da seringa, pela tecnica da injeccho utilizada ou pelo use intermitente da insulina. A dessensibilizacho esponthriea 6 frequente ap6s algumas semanas. A irritacho local pode ser reduzida mudando para insulinas sem modificadores das proteinas (por exemplo, insulina lenta) ou para insulinas bio-sint6ticas (por exemplo insulina "humana"), utilizando seringas e agulhas descartdveis e confirmando que a t6cnica de injeccdo utilizada 6 correcta. Eritemas
le er.
Quadro 33-3 Compatibilidade das MIsturas de Insulin COMPATIBILIDADE DA MISTURA ANTES DA ADMINISTRAcAO
MISTLIRA
RELA00
Regular + Isofano
Qualquer combinagdo
Regular + Lenta
Qualquer combinagao
I mediatamente *
Qualquer combinagão
Indefinidamente estaveis
Lentas
2 a 3 meses
Devem ser usadas imediatamente para manter as propriedades da insulina regular de aparecimento sdbito a nivel de todo o corpo e sintomas de anafilaxia sac) raros mas devem ser tratados corn antihistaminicos, epinefrina, e esterdides. LIPODISTROFIAS. A rotacho dos locals de injeccdo 6 importante para evitar a atrofia ou hipertrofia do tecido adiposo subcuthneo.A lipodistrofia é um problema dermatol6gico que pode ocorrer no local habitual da administracho das injeccOes de insulina. As regiOes hipertrOficas tandem a ser utilizadas corn maior frequ8ncia pelos diabeticos pelo facto de a injeccdo ser menos dolorosa. Para al6m dos efeitos adversos a nivel eosin& tico, a absorcho da insulina nestes locais torna-se significativamente mais prolongada e irregular, o que pode constituir uma das causas da falta de controlo, sobretudo ern pessoas com diabetes tipo I instavel. InteraccOes medicamentosas HIPERGLICEMIA. Os medicamentos que se seguem podem provocar hiperglicemia, especialmente em individuos prediabeticos e diabeticos (as doses de insulina podem requerer ajustamentos): acetazolamida, etanol, corticosteroides, glucagon, dextrotiroxina, diureticos (tiazidas, furosemida, bumetanida), contraceptivos orais, diazOxido, fenotiazinas, dobutamina, fenitoina, epinefrina, salicilatos e diltiazem. Os diabeticos ou pre-diabeticos devem ser monitorizados em relacho ao desenvolvimento de hiperglicemia, particularmente durante as fases iniciais da terapeutica. Pesquisar regularmente a glicostiria e comunicar a sua ocorrOncia, se for frequente. HIPOGLICEMIA. Os seguintes medicamentos podem causar hipoglicemia, levando a uma reducho das necessidades de insulina nos diabeticos: paracetamol, esterOides anabolisantes, etanol, guanetidina, inibidores da monoaminoxidase, sulfonamidas, betabloqueantes, clofibrato e salicilatos. Monitorizar os seguintes sinais de hipoglicemia: cefaleias, nauseas, astenia, fome intensa, letargia, alteracho da coordenacho, apreensho, sudacao intensa e visa° turva ou diplopia. Informe o medico se aparecerem alguns dos sintomas acima mencionados. BLOQUEADORES BETA-ADRENERGICOS. Os bloqueadores betaadren6rgicos (propranolol, timolol, nadolol, pindolol) podem induzir hipoglicemia mas tambem podem mascarar muitos dos sintomas de hipoglicemia. Informar o medico em caso de suspeita que alguns dos sintomas acima referidos aparecem de forma intermitente.
, Grupo Terap'eutico: Biguanidas (Antidiabeticos Orais) 9 metformina • • Accties
A metformina representa uma nova classe de antidiabeticos orais. 0 seu mecanismo de accao é desconhecido. Ao contrairio das sulfonilureias, nao estimula a libertacao de insulina pelo pancreas.
Avaliacäo Efeitos colaterais a esperar Ni■LISEAS, VOMITOS, ANOREXIA, COLICAS AB DOMINAIS ,
Habitualmente, estes efeitos colaterais sao ligeiros e tendem a desaparecer com a continuagao da terapOutica. Tomar os medicamentos corn as refeighes ajuda a reduzir estes efeitos adversos. Encorajar o indivfduo a nao suspender a terapéutica sem antes consulter o medico. FLATULENCIA.
Indicacdes
A metformina é utilizada comp coadjuvante da dieta para reduzir a glicemia em pessoas com diabetes tipo II, cuja hiperglicemia nä° consegue ser controlada somente corn dieta e exercicio. Tern a vantagem de nao provocar hipoglicemia, complicacao que pode surgir durante a terapautica corn insulina e corn sulfonilureias. Tambdm pode ser utilizada ern combiflack) corn as sulfonilureias, uma vez que os dois grupos tern mecanismos de acgar o diferentes. A metformina tern dois outros efeitos beneficos: nao provoca aumento de peso, podendo mesmo causar perda ponderal, ao contrdrio das sulfonilureias; e tem um efeito favordvel sobre os trigliceridos. Produz uma ligeira reducao nas concentragOes dos trigliceridos sdricos, assim como no colesterol total e nas lipoproteinas de baixa densidade (LDL) corn uma modesta elevagao nas concentragOes das lipoproteinas de alta densidade (HDL). Resultados TerapOuticos
Os principals resultados terapéuticos a esperar das biguanidas sac) os seguintes: • Diminuigao dos valores da glicemia em jejum e das concentragees da hemoglobin glicosilada para valores consideradod"aceitaveis" para cada individuo. • Diminuigao das complicacties tardias provocadas pela diabetes tipo II mal controlada.
rorcesso e
da adicionando, por semana, 500 mg a dose diaria ate ao maxim° de 2500 mg por dia. Em geral, a dose minima para proporcionar efeito terapeutico a maioria dos dialodticos é de 1500 mg por dia. Doses iguais ou superiores a 2000 mg devem ser administradas 3 vezes por dia (1000 mg ao pequeno almogo, 500 mg ao almogo, e 1000 mg ao jantar ou 850 mg a cada uma destas refeigOes). Se os nfveis de glicemia nao forem controlados corn a dose maxima, pode ser adicionada a metformina uma sulfoniloreia ou uma tiazolidinediona.
— `"Ine— agem
Avaliacao Uncial
1. Confirmar que a glicemia foi doseada recentemente e os valores obtidos foram considerados aceitdveis para o individuo em causa. 2. Confirmar que o utente manteve urn nivel de actividade "aceitdvel" e que tern em conta as actividades planeadas para as horas seguintes quando estabelece a dose de antidiabeticos orais. 3. Confirmar que a dieta prescrita tern side respeitada e que nao estao previstas alteracties desta relativamente a dose dos antidiabeticos orais nas horas seguintes.
Efeitos colaterais a registar MAL-ESTAR, MIALGIAS, DIFICULDADERESPIRATORIA, HIPOTENSÃO.
Um efeito adverso raro da metformina é a acidose Idctica. 0 iMcio gradual destes sintomas pode ser uma indicagao precoce do desenvolvimento de acidose Idctica. Os utentes com uma redugao da fungao renal e os que consomem Mcool em excesso sao mais susceptiveis ao desenvolvimento de acidose ldctica. Interaccees medicamentosas MEDICAMENTOS QUE PODEM AUMENTAR OS EFEITOS TOXICOS.
Amiloride, digoxina, morfina, procainamida, quinidina, quinino, ranitidina, cimetidina, triantereno, trimetropim e vancomicina. Estes medicamentos sao excretados pela mesma via renal de que a metformina depende para ser excretada. Ha, pois, a possibilidade de estes medicamentos bloquearem a excregao de metformina, potenciando o desenvolvimento de acidose läctica. Vigiar os sinais de acidose Medea anteriormente descritos. HIPEROLICEMIA. Os medicamentos que se seguem podem reduzir o efeito terapeutico da metformina quando utilizadas em associacdo corn ela: corticosterdides, fenotiazinas, diureticos, contraceptivos orais, hormonas de substituicao da tirdide, fenitofna, diazOxido, e carbonato de Mo. Os individuos diabeticos ou pre-diabdticos devem ser vigiados em relagao ao desenvolvimento de hiperglicemia, particularmente durante as fases mais precoces da terapOutica. Avaliar regularmente a existOncia de glicomiria e comunicd-la se for frequente. NIFEDIPINA. A nifedipina parece aumentar a absorgao da metformina. Os efeitos adversos podem ser minimizados atray es da redugao da dose da metformina.
Grupo Terapeutico: Sulfonilureias (Antidiabeticos Orais) Accdes
As sulfonilureias reduzem a glicemia estimulando a libertagao de insulina pelas cOlulas beta do pancreas.
Planeamento
Apresentagao: Comprimidos de 500, 700 e 850 mg.
Indicaccies
Execucäo Dose e Administragao: Adulto: PO — inicialmente 500 mg 2
As sulfonilureias sac) eficazes em pessoas corn diabetes tipo II cujo pancreas ainda tem capacidade para segregar insulina, mas nao tern qualquer valor em indivIduos com diabetes tipo I, nos quais as celulas beta nao funcionam. As sulfonilureias podem
vezes por dia ao pequeno almogo e ao jantar. A dose é aumenta-
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ser eficazes no tratamento da diabetes tipo II que nao consegue ser controlada somente corn dieta e exercicio em individuos nao susceptiveis ao desenvolvimento de cetose, acidose ou infeccees intercorrentes. As pessoas que mais beneficiam do tratamento com antidiabeticos orais sao as que desenvolvem a diabetes apes os 40 anos e que necessitam de menos de 40 unidades de insulina por dia (o que indica que ainda 6 segregada alguma insulina pelas celulas beta). Resultados Terape-uticos
Os principais resultados terapeuticos a esperar das sulfonilureias sao: • Diminuicao dos valores da glicemia em jejum e das concentracees da hemoglobina glicosilada para valores considerados "aceitheis" para cada indivfduo. • Diminuiceo das complicagees tardias provocadas pela diabetes mal controlada.
wea,WncnelrFWRFCMIAMV075P1Wgia Pideesscrde nfermaaeth Avaliacào Initial 1. Confirmar que a glicemia e a hemoglobina glicosilada Ale (HbA l c) foram doseadas recentemente e os valores obtidos foram considerados hiperglicemicos para o individuo em causa. 2. Confirmar que o utente manteve um nivel de actividade "aceitavel" e que tem em conta as actividades planeadas para as horas seguintes quando estabelece a dose de antidiabeticos orais. 3. Confirmar que a dieta prescrita tem sido respeitada e que nao este° previstas alteracees desta relativamente a dose dos antidiabeticos orais nas horas seguintes.
Vigiar os seguintes sinais de hipoglicemia: cefaleias, nenseas, astenia, fome intensa, letargia, alteragao da coordenaceo, apreensdo, sudageo intensa, visao turva ou diplopia. A hipoglicemia deve ser tratada imediatamente. Os sintomas ligeiros podem ser controlados atraves da administraceo oral de uma fonte de glicose — por exemplo, urn tura° de acacar, sumo de fruta, uma bebida corn cola carbonatada (nao dietetica), um rebugado (nao urn chocolate) — ou a ingestao de um preparado comercializado para o efeito. Os sintomas graves podem ser aliviados atraves da administracao de glicose por via intravenosa ou, ern determinadas circunstencias, de glucagon por via parenterica. Caso haja davidas se a pessoa este em hipoglicemia ou em hiperglicemia, o tratamento deve sempre visar a hipoglicemia para evitar eventuais complicaVies neurolOgicas que possam resultar da hipoglicemia nao tratada. Avisar imediatamente o medico se qualquer dos sintomas descritos aparecer. A dose de antidiabeticos orais pode ter de ser reduzida. HEPATOTOXICIDADE. Os sintomas de hepatotoxicidade sao a anorexia, nduseas, vOmitos, ictericia, hepatomegalia, esplenomegalia e alteraceo das provas de fungao hepatica (elevacao das bilirrubinas, AST, ALT, GGT, fosfatase alcalina e tempo de protrombina). DISCRASIAS SANGUNEAS. Devem ser realizadas analises de rotina (contagem dos glObulos vermelhos, contagem dos glObulos brancos e contagem diferencial). Enfatizar a necessidade de efectuar estes exames laboratoriais. Vigiar o eventual desenvolvimento de edema da glote, febre, prirpura, ictericia ou astenia intensa e progressiva. REACGOES DERMATOLOGICAS. Cornunicar aos profissionais de sadde o aparecimento de eritema ou prurido. Suspender as doses seguintes ate aprovacao e avaliacao pelo medico. Interacceies medicamentosas
Planeamento Apresentageo: Ver Quadro 33-4.
Execucao Em geral, as sulfonilureias nao devem ser administradas a pessoas alergicos as sulfonamidas, pois estas pessoas tambem podem ser alergicas as sulfonilureias. Dose e administragao: Ver Quadro 33-4. A adaptaceo da dose caso a caso 6 essential para o sucesso da utilizaceo dos antidiabeticos orais. Antes de se considerar uma falencia primaria as sulfonilureias, deve administrar-se a dose maxima durante aproximadamente 1 més. Se o utente apresentar uma insuficiéncia secunddria (inicialmente era controlado com antidiabeticos orais), a alteracao para outra sulfoniloreia pode ser eficaz no controlo da glicemia. NOTA:
Avaliacão Efeitos colaterais a esperar NAUSEAS, VOMITOS, ANOREXIA, DORES ABDOMINAIS. Habitualmente, estes efeitos colaterais sao ligeiros e tendem a desaparecer corn a continuageo da terapeutica. Encorajar o utente a nao suspender a terapeutica sem primeiro consultar o medico.
Efeitos colaterais a comunicar HIPOOLICEMIA. Os individuos que fazem antidiabeticos orais sao tao susceptiveis a hipoglicemia como os que fazem insulinoterapia. Consequentemente, a sua glicemia deve ser vigiada, especialmente nos estadios precoces da terapeutica.
HIPOOLICEMIA. Os medicamentos que se seguem podem aumentar os efeitos hipoglicemiantes das sulfonilureias: etanol, metandrostenelona, cloranfenicol, varfarina, propranolol, salicilatos, sulfisoxazol, guanetidina, oxitetraciclina, inibidores da monoaminoxidase. Monitorizar os sinais de hipoglicemia: cefaleias, nduseas, astenia, fome intensa, letargia, reduce° da coordenacao, apreensao, sudaceo intensa, video turva ou diplopia. Informar o medico se qualquer destes sintomas aparecer. HIPEROLICEMIA. Os medicamentos que se seguem podem reduzir os efeitos terapeuticos das , sulfonilureias quando administrados em associageo corn elas: corticostethides, fenotiazinas, diureticos, contraceptivos orais, hormonas substitutivas da tireide, fenitoina, diazOxido e carbonato de Iftio. Os individuos diabeticos ou pre-diabeticos devem ser monitorizados em relaceo ao desenvolvimento de hiperglicemia, particularmente durante as primeiras semanas da terapeutica. Avaliar regularmente a existencia de glicostiria e informar o medico se esta ocorrer corn frequencia. Os individuos que fazem insulinoterapia podem necessitar de ajustamentos da dose. ELOQUEADORES BETA-ADRENPRG/COS. Os bloqueadores beta-adrenergicos (propranolol, timolol, nadolol, pindolol e outros) podem induzir hipoglicemia mas tambern podem mascarar muitos dos sintomas da hipoglicemia. Informar o medico se qualquer destes sintomas surgir de forma intermitente.
•
• III
II
Antidiabelicos Orais - Sulfonilureias NOME GENERICO
APRESENTA00
Glibenclamida
Comp: 2,5;':5 mg
15 mg/dia
24 horas
Gliclazida
Comp: 80 mg
160
12 horas
aimepirida
Comp: 1, 2;3, 4 mg
Glipizida
Comp: 5 mg
Gliquidona
Comp: 30 mg
DOSE INICIAL
2 mg/dia
DOSE MEDIA
DURACAO DA ACCAO°
1-8 mg/dia 15-40 mg/dia
As &ray:7es mencionadas sac) mddias e tern per base urn diabetico diagnosticado recentemente. Podem ser influenciadas pelas doses e por variacäes individuais.
ALcooL. A ingesteo de bebidas alcoOlicas durante a terapeutica corn sulfonilureias pode resultar numa reaccdo semelhante a provocada pelo dissulfiram que se manifesta por rubor facial, cefaleia dificuldade respiratdria e nduseas. Em pessoas que desenvolvem este tipo de reaccdo ao o consumo de dlcool ou preparacees contendo dlcool (como medicamentos de venda livre para a tosse e desinfectantes orais) deve ser evitado durante e ate 5 dias apes a suspensdo da a terapeutica corn sulfonilureias.
Grupo Terapeutico: Meglitinidas ( Antidiabeticos Orais)
•
repaglinida
Acciies A repaglinida a um antidiabetico não sufonilureico, do grupo das meglitidinas, que, ao estimular a libertacdo de insulina pelas celulas beta do pancreas, conduz a diminuigeo da glicemia . IndicagOes A repaglinida 6 eficaz nas pessoas corn diabetes mellitus tipo II em que o pancreas ainda tem capacidade para segregar insulina mas não tern qualquer efeito nos diabeticos tipo I ern que as caulas beta não tem qualquer acceo. A repaglinida pode ser eficaz no tratamento de pessoas com diabetes mellitus tipo II que nao obtOm controlo somente atraves da dieta e do exercicio, desde que não sejam susceptiveis ao desenvolvimento de cetose, acidose ou infeccees intercorrentes As pessoas corn maior probabilidade de beneficiarem do tratamento corn antidiabeticos orais sec) as que desenvolvem sinais de diabetes depois dos 40 anon e que necessitam de menos de 40 unidades de insulina por dia (o que indica que ainda 6 segregada alguma insulina pelas cOlulas beta). A repaglinida pode ser usada isoladamente ou em associacdo corn a metformina para controlar a hiperglicemia. Tern a vantagem de a sua accdo ser de curta duracdo, o que reduz o potencial para reaceees de hipoglicemia. Por outro lado, a necessidade de fazer ate quatro tomas por dia pode reduzir a adesdo. A repaglinida pode ser particularmente
dtil em pessoas normalmente bem controladas corn dieta, mas que apresentam periodos transiterios de falta de controlo, como acontece durante as infeccOes. Resultados Terapéuticos Os principals resultados terapeuticos a esperar da repaglinida são: • Diminuich"o dos valores da glicemia ern jejum e das concentracees da hemoglobina glicosilada para valores considerados "aceitheis" para cada individuo. • Diminuicão das complicacties tardias provocadas pela diabetes mal controlada. 11......-••■••■•••
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;thatirdétitiatagem Avaliacäo Initial 1. Confirmar que a glicemia e a hemoglobina glicosilada ?kw (HbA l e) foram doseadas recentemente e os valores obtidos foram considerados hiperglicemicos para o individuo ern causa. 2. Confirmar que o utente manteve urn nfvel de actividade "aceitavel" e que tern em conta as actividades planeadas para as horas seguintes quando estabelece a dose de antidiabeticos orais. 3. Confirmar que a dieta prescrita tern sido respeitada e que não estdo previstas alters:8°es desta relativamente a dose dos antidiabeticos orais nas horas seguintes.
Planeamento Apresentacdo: Comprimidos de 0,5, 1 e 2 mg.
Execucâo Dose e administrageo: Adulto: PO – Inicialmente, nas pessoas não submetidas a tratamento Nevi° ou cuja HbA l c é inferior a 8%, a dose inicial 6 de 0,5 mg. Nas pessoas previamente tratadas corn antidiabeticos orals e nas que apresentam HbAlc igual ou superior a 8%, a dose inicial 6 de 1 a 2 mg antes de cada refeigeo. Cada dose pode ser administrada desde 30 minutos antes ate imediatamente antes da refeicdo. 0 ajustamento da dosagem 6 essential para o sucesso da repaglinida. Deve ser feito semanalmente, em funcdo dos valores da glicemia em jejum. A dose media varia entre 0,5 e 4 mg as refeicees. 0 medicamento pode ser tornado duas, tres ou quatro vezes ao dia, antes
das refeicOes, em resposta as variacees do padrao alimentar do individuo. A dose maxima diaria recomendada 6 de 16 mg.
Grupo Terapeutico: Tiazolidinedionas (Antidiabeticos Orais)
Avaliacão
Acolies As tiazolidinedionas fazem diminuir a glicemia porque aumentam a sensibilidade dos mdsculos e do tecido adiposo para a insulina, permitindo que entre mais glicose nas celulas para ser metabolizada na presenca da insulina. As tiazolidinedionas tamMin podem inibir a neoglicogánese hepatica e diminuir o debito hepdtico de glicose. Ao contrdrio das sufonilureias, ou da repaglinida, as tiazolidinedionas ndo estimulam a libertacdo de insulina nas celulas beta do pancreas.
Efeitos colaterais a esperar e comunicar HIPOOLICEMIA. As pessoas submetidas a terapéntica corn antidiabeticos orals Sao tao susceptiveis a hipoglicemia como as que fazem insulinoterapia. Consequentemente, os valores da glicemia devem ser vigiados frequentemente, em especial no infcio do tratamento. Atender aos seguintes sinais de hipoglicemia: cefaleias, nduseas, fraqueza, fome intensa, letargia, diminuigdo da coordenagab, apreensdo, sudacdo, visa() tuna ou dupla. A hipoglicemia deve ser tratada imediatamente. Os sintomas ligeiros podem ser controlados atraves da administragdo oral de fontes de glicose – por exemplo, torso de vicar, sumo de laranja, bebida de cola (lido dietetica), rebtmados (mas ndo chocolate) – ou da ingestdo de substâncias comercializadas para o efeito. Os sintomas graves podem ser aliviados pela administrack) de glicose intravenosa, embora em algumas circunstancias possa ser prescrita a administracdo parenterica de glucagon. Nos casos em que persistem dOvidas sobre se o individuo se encontra em hipoglicemia ou hiperglicemia, deve actuar-se ;omo sendo hipoglicemia para evitar as possiveis complicacOes neurolOgicas susceptiveis de surgir nos casos de hipoglicemia ndo tratada. Avisar imediatamente o medico se surgir algum dos sintomas descritos. A dose de antidiabeticos orals pode ter que ser reduzida.
Interaccties medicamentosas HIPOGLICEMIA. Os medicamentos mencionados podem aumentar os efeitos hipoglicemiantes da repaglinida: etanol, AINE, sulfonilureias, metandrostenolona, cloranfenicol, varfarina, propranolol, salicilatos, sulfisoxazol, probenecida e inibidores da monoaminoxidase. Atender aos seguintes sinais de hipoglicemia: cefaleias, nduseas, fraqueza, fome intensa, letargia, diminuicdo da coordenagdo, apreensdo, sudagdo, visa() tuna ou dupla. Avisar imediatamente o medico se surgir algum dos sintomas descritos. HIPERGLICEMIA. Os medicamentos mencionados, quando usados em simultáneo corn a repaglinida, podem diminuir-lhe os efeitos terapeuticos: corticoster6ides, fenotiazinas, diurelicos, estrogOnios, contraceptivos orals, hormonas tiroideias, niacina, – mpaticomimOticos, bloqueadores dos canals de cal cio, fenitoina, diazoxido e carbonato de litio. CARBAMAZEPINA, BARBITORICOS, RIFAMPICINA. Estes medicamentos podem aumentar o metabolismo da repaglinida. Vigiar frequentemente os valores da glicemia quando qualquer urn destes medicamentos a iniciado ou suspenso. ERITROMICINA, CLARITROMICINA, CETOCONAZOL, MICONAZOL.
Estes medicamentos podem inibir o metabolismo da repaglinida. Vigiar frequentemente uma eventual hipoglicemia quando qualquer um destes medicamentos a iniciado num individuo medicado corn repaglinida. BLOQUEADORES BETA-ADRENERGICOS. Os bloqueadores beta-adrenergicos (propranolol, timolol, pindolol, outros) podem induzir hipoglicemia, mas tambOm podem mascarar muitos dos sinais de hipoglicemia. Avisar o medico caso se suspeite que algum dos sintomas mencionados aparece intermitentemente.
Indicapees
As tiazolidinedionas sdo eficazes nas pessoas com diabetes mellitus tipo II em que o pancreas ainda tem capacidade para segregar insulina mas ndo tern qualquer efeito nos diabeticos tipo I em que as celulas beta ndo tern qualquer accdo. As tiazolidinedionas podem ser eficazes no tratamento de pessoas com diabetes mellitus tipo II que ndo obtem controlo somente atravós da dieta e do exercicio, desde que ndo sejam susceptiveis ao desenvolvimento de cetose, acidose ou infeccOes intercorrentes. As tiazolidinedionas ndo estdo indicadas para terap6utica initial em pessoas corn diabetes mellitus tipo II. A rosiglitazona e a pioglitazona podem ser usadas isoladamente (corn dieta e exercicio) ou em associacdo corn insulina, sulfonilureias ou metformina para controlar a glicemia. Resultados Terapeuticos Os principals resultados terapeuticos a esperar das tiazolidinedionas como antidiabeticos orais sdo: • Diminuicdo dos valores da glicemia em jejum e das concentrace- es da hemoglobina glicosilada para valores considerados "aceitdveis" para cada individuo. • Diminuigdo das complicacOes tardias provocadas pela diabetes mal controlada. tiP7wintia-ww4 r:zrcaitIKIFF)
Ptotessel de" EhfermaOétn ' Avaliacão Initial 1. Confirmar que a glicemia e a hemoglobina glicosilada Alc (HbA,c) foram doseadas recentemente e os valores obtidos foram considerados hiperglicemicos para o individuo em causa. 2. Realizar os exames laboratoriais prescritos. As provas de fungdo hepatica, incluindo bilirrubina, aspartato aminotransferase (AST), al anina aminotransferase (ALT), gama glutamitransferase (GGT) e fosfatase alcalina devem ser obtidas antes do inicio da terapeutica, uma vez por més durante o primeiro ano e de tits em trés metes a partir dessa altura. Tamb6m devem ser avaliados o peso corporal, hemoglobina e hematOcrito, leucograma, colesterol total, HDL, LDL e trigliceridos. 3. Confirmar que o utente manteve urn nfvel de actividade "aceitdvel" e que tem e conta as actividades planeadas para as horas seguintes quando estabelece a dose de antidiabeticos orals. 4. Confirmar que a dieta prescrita tem sido respeitada e que nao estdo previstas alteracees desta relativamente a dose dos antidiabeticos orals nas horas seguintes.
5. As mulheres pre-menopeusicas, anovulathrias, devem ser informadas de que as tiazolidinedionas podem induzir o recomego da ovulagao. Estas mulheres podem correr riscos de engravidarem se nao fizerem contracepcao adequada (ver Interacgties Medicamentosas — Contraceptivos Orals). Planeamento Apresentagdo: Ver Quadro 33-5. ExicuCao Dose e administragao: Ver Quadro 33-5. 0 ajustamento da
dosagem a essencial para o sucesso dos antidiabeticos orals. 0 individuo deve fazer um ensaio durante verias semanas (12 semanas para a rosiglitazona e a pioglitazona) antes de ser proceder a ajustamentos da dose ou a adigao de outros antidiabeticos orals. Avaliacdo Efeitos colaterais a esperar NAUSEAS, VOMITOS, ANOREXIA, COLICAS ABDOMINAIS. Geralmente, ester efeitos colaterais sao ligeiros e tendem a desaparecer corn a continuagao da terapeutica. Encorajar os utentes a nao a pararem sem consultarem o medico.
Efeitos colaterais a comunicar HIPOGLICEM1A. As pessoas submetidas a terapeutica corn tiazolidinedionas nao estao susceptiveis a hipoglicemia a menos que tambem fagam outra terapeutica hipoglicemiante, como insulina ou sulfonilureias. Se estiverem a fazer uma terapeutica hipoglicemiante os valores da glicemia devem ser vigiados frequentemente, em especial no inicio do tratamento. Atender aos seguintes sinais de hipoglicemia: cefaleias, nanseas, fraqueza, fome intensa, letargia, diminuigao da coordenagao, apreensao, sudagab, visa° turva ou dupla. A hipoglicemia deve ser tratada imediatamente. Os sintomas ligeiros podem ser controlados atravês da administragao oral de fontes de glicose — por exemplo, toffao de agiicar, sumo de laranja, bebida de cola (nao dietetica), rebugados (mas nao chocolate) —ou da ingestao de substancias comercializadas para o efeito. Os sintomas graves podem ser aliviados pela administragao de glicose intravenosa, embora em algumas circunstancias possa ser prescrita a administragao parenterica de glucagon. Nos casos em que persistem davidas sobre se o individuo se encontra em hipoglicemia ou hiperglicemia, deve actuar-se como sendo hipoglicemia para evitar as possiveis complicagOes neurolegicas susceptiveis de surgir nos casos de hipoglicemia nao tratada.
Avisar imediatamente o medico se surgir algum dos sintomas descritos. A dose de antidiabeticos orais tambem pode ter que ser reduzida. HEPATOTOXICIDADE. Os sintomas de hepatotoxicidade sao: anorexia, nauseas, vemitos, ictericia, hepatomegalia, esplenomegallia e provas de funcao hepatica alteradas (bilirrubina, AST, ALT, GGT, fosfatase alcalina e tempo de protrombina elevados). AllMENTO DE PESO. 0 ganho de algum peso é urn efeito adverso frequente da terapeutica corn tiazolidinedionas. Tambem pode ser resultante da acumulagao de liquidos e do aumento de volume plasmatic°. Vigiar o aparecimento de sinais de edema e comunice-los ao medico. Interacceies medicamentosas HIPOGLICEM1A. Os medicamentos mencionados podem aumentar os efeitos hipoglicemiantes das tiazolidinedionas: sulfonilureias, etanol, metandrostenolona, cloranfenicol, varfarina, propranolol, salicilatos, sulfisoxazol, guanetidina, oxitetraciclina e inibidores da monoaminoxidase. Atender aos seguintes sinais de hipoglicemia: cefaleias, seas, fraqueza, fome intensa, letargia, diminuigao da coordenaOr o, apreensao, sudagao, visao turva ou dupla. Avisar imediatamente o medico se surgir algum dos sintomas descritos. HIPERGLICEMIA. Os medicamentos mencionados, quando usados em simultáneo corn as tiazolidinedionas, podem diminuir-lhe os efeitos terapeuticos: corticostereides, fenotiazinas, diureticos, contraceptivos orais, hormonas tiroideias, fenitoina, diazdxido e carbonato de Iftio. As pessoas diabeticas ou pre-diabeticas devem ser vigiadas quanto ao desenvolvimento de hiperglicemia, particularmente durante as primeiras semanas de terapeutica. Avaliar regularmente a glicosdria e comunicar a sua ocorréncia se for frequente. As pessoas submetidas a insulinoterapia podem requerer ajustamentos da dose. BLOQUEADORES BETA-ADRENERGICOS. Os bloqueadores beta-adrenergicos (propranolol, timolol, pindolol e outros) podem induzir hipoglicemia, mas tambem podem mascarar muitos dos sinais de hipoglicemia. Avisar o medico caso haja suspeitas que alguns dos sintomas mencionados aparegam intermitentemente. CONTRACEFTIVOS ORALS. As tiazolidinedionas podem aumentar o metabolismo do etanil estradiol e da noretindrona e provocar o recomego da ovulagao nas mulheres que fazem contraceptivos orais. Aconselhar o use de metodos contraceptivos alternativos (por exemplo, espuma contraceptiva, preservativo). ERITROMICINA, CETOCONAZOL, ITRACONAZOL, BLOQUEADORES DOS CANALS DE CALCIO, CISAPRIDE, CORTICOSTEROIDES,
Tiazolidinedionas (Antidiabeticos Orals) NOME GENERICO
APRESENTA4A0
DOSE DIARIA
Pioglitazona
Comprimidos: 15; 30; 45 mg
PO: Inicialmente, 15-30.mg uma vez ao dia
Rosiglitazona C . omprimidos: 2; 4; 8 mg
DOSE DIARIA MAXIMA
45 mg
PO: Inicialmente, 2 mg duas vezes ao dia ou 4 mg uma vez ao dia
As dura4t5es mencionadas sao medias e tern por base um diabêtico diagnosticado recentemente. Podem ser influenciadas pelas doses e por variacbes individuais.
CICLOSPORINA, TRIAZOLAM, INIBIDORES DA REDUTASE DA HGM-
-CoA (ESTATINAS). Estes medicamentos podem inibir o metabolismo da pioglitazona. Se urn hipogricemiante oral do grupo das tiazolidinedionas estiver indicado num utente queja esteja medicado corn urn dos medicamentos mencionados acima, a rosiglitazona deve ser preferida A pioglitazona, uma vez que o metabolismo da rosiglitazona nä° a inibido por eles.
vezes por dia no inicio de cada refeicao principal. A dose 6 ajustada a intervalos de 4 a 8 semanas ern fungão da avaliacdo da glicemia pOs-prandial (1 hora apds as refeicOes) e da gravidade dos efeitos adversos. A dose de manutencão 6 de 50 a 100 mg 3 vezes por dia. A dose maxima recomendada para individuos corn um peso inferior a 60 kg 6 de 50 mg 3 vezes por dia. A dose maxima para pessoas corn mais de 60 kg 6 de 100 mg 3 vezes por dia.
Grupo Terapeutico: Anti-Hiperglicemiantes
Ava I i acao Efeitos colaterais a esperar
of acarbose
COLICAS ABDOMINAIS, DIARREIA, FLATUISNCIA. Estes efeitos adversos sac, provocados pelo metabolismo dos glicidos no intestino grosso, devido ao facto de o mesmo ter sido bloqueado no intestino delgado pela acarbose. Habitualmente, estes efeitos colaterais são ligeiros e tendem a desaparecer corn a continuacao da terapeutica. Encorajar o utente a nao suspender a terapeutica sem primeiro consultar o medico.
Acccies
A acarbose 6 o primeiro de um novo tipo de medicamentos denominados anti-hiperglicemiantes. E urn inibidor enzimatico da alfa-amilase pancredtica e da alfa-glucosidase intestinal, enzimas que interferem na digestdo dos actIcares. Nos individuos corn diabetes, esta inibicdo enzimdtica provoca um atraso na absorcäo da glicose e uma reducdo da hiperglicemia Os-prandial. Indicacties
A acarbose 6 utilizada ern associacão corn a dieta para reduzir os niveis sericos de glicose em pessoas corn diabetes tipo cuja hiperglicemia nä° pode ser controlada apenas corn dieta e exercicio. Tern a particular vantagem de nao causar hipoglicemia, como ocorre corn a insulina e as sulfonilureias. TambOm pode ser utilizada em combinacdo corn as sulfonilureias ou com a metformina para reduzir a glicemia, uma vez que actua atray es de mecanismos diferentes. Resultados Terapeuticos
Os principals resultados terapauticos a esperar da acarbose sac): • Diminuicdo dos valores da glicemia p6s-prandial e das concentraciies da hemoglobina glicosilada para valores considerados "aceitdveis" para cada individuo. • Diminuicdo das complicacOes tardias provocadas pela diabetes tipo R mal controlada.
Processo de Enfermagem Avaliagdo I nicial
1. Se o utente tambem faz terapeutica corn outros antidiabeticos orais ou corn insulina, confirmar se as doses destes medicamentos estão bem adjustadas antes de iniciar a terapeutica corn acarbose. 2. Rever a hist6ria do utente para confirmar que nao sofre de sindroma de ma absorcdo ou de oclus5o intestinal. 3. Rever a histOria m6dica do utente para confirmar que nao apresenta alteracties hepaticas. Planeamento
Apresentacdo: Comprimidos de 50 e 100 mg. Execucdo Dose e administracäo: Adulto: PO – Inicialmente, 25 mg 3
Efeitos colaterais a comunicar HIPOGLICEMIA. Embora a acarbose nä° cause hipoglicemia por si sO, pode favorecer a hipoglicemia causada pelas sulfonilureias ou pela insulina. Consequentemente, devem monitorizar-se os niveis da glicemia, especialmente nos estddios precoces da terapeutica. Pesquisar os seguintes sinais de hipoglicemia: cefaleias, nauseas, astenia, fome intensa, letargia, alteracdo da coordenagdo, apreens5o, sudagão intensa, visa) turva ou diplopia. A hipoglicemia deve ser tratada imediatamente. 0 tratamento deve ser iniciado com dextrose por via oral porque o seu metabolismo nao 6 bloqueado pela acarbose. Nao usar sacarose (acticar de mesa) porque o seu metabolismo 6 bloqueado pela acarbose. Os sintomas graves devem ser aliviados atravOs da administracäo de glicose por via intravenosa, embora ern determinadas circunstáncias possa ser prescrito glucagon por via parentOrica. Se existirem ddvidas acerca do estado do utente ser devido a hipoglicemia ou hiperglicemia, tratar sempre como se fosse hipoglicemia, para evitar as complicagOes neurolOgicas que podem advir de uma hipoglicemia nao tratada. Informar imediatamente o medico se surgir qualquer dos sintomas referidos. A dose de antidiabeticos orais pode ter que ser reduzida. HEPATOTOxICIDADE. A acarbose esta associada a elevacOes dos niveis sOricos das transaminases (AST e ALT) e, mais raramente, a hiperbilirrubinemia. Recomenda-se que sejam confirmados os valores das transaminases sericas a cada 3 metes durante o primeiro ano de tratamento e periodicamente ap6s este period°.
Interaccdes medicamentosas HIPERGLICEMIA. Os seguintes medicamentos podem reduzir os efeitos terapeuticos da acarbose, quando administrados concomitantemente corn ela: corticosterOides, fenotiazinas, diuthicos, contraceptivos orais, hormonas substitutivas da tir6ide, fenitoina, diazOxido e carbonato de lido. ENZIMAS DIGESTIVAS, ADSORVENTES INTESTINAIS. As enzirnas digestives (por exemplo, amilase, pancreatina) e os adsorventes intestinais (por exemplo, carvao) podem reduzir o efeito da acarbose. DIGOXINA. A acarbose pode inibir a absorcào da digoxina. Vigiar os niveis sOricos e os efeitos terapOuticos da digoxina para verificar se a dose precisa de ser ajustada. Proceder a uma vigilancia rigorosa sempre que a acarbose 6 aumentada ou parada.
gado pelo miglitol. Estes efeitos costumam ser ligeiros, especialmente corn doses iniciais baixas, e tendem a desaparecer corn a continuagao da terapautica. Encorajar os utentes a nao a pararem sem consultarem o medico.
miglitol Aegiies
O miglitol é urn inibidor enzimatico que inibe a alfa-amilase pancreatica e a alfa-glicosidase intestinal, enzimas que interferem na digestao dos actIcares. Nos indivicluos corn diabetes, esta inibigao enzimatica provoca urn atraso na absorgao da glicose e uma reducao da hiperglicemia pas-prandial. Indicaoties O miglitol a usado como coadjuvante da dieta e do exercfcio para reduzir a glicemia nas pessoas corn diabetes mellitus tipo H cuja glicemia nao a controlavel somente atraves da dieta e do exercicio. Tern como particular vantagem nao provocar hipoglicemia, como pode acontecer corn a insulina e corn as sulfonilureias. Tambem pode ser usado em combinagao corn uma sulfonilureia, uma vez que contribui para baixar a glicemia atraves de um mecanismo diferente. Resultados Terapduticos Os principais resultados terapauticos a esperar do miglitol sat): • Diminuigao dos valores da glicemia p6s-prandial e das concentragOes da hemoglobin glicosilada para valores considerados "aceitaveis" para cada individuo. • Diminuigao das complicagOes tardias provocadas pela diabetes tipo II mal controlada.
Efeitos colaterais a comunicar HIPOGLICEMIA. Embora o miglitol rap provoque hipoglicemia, pode favorecer a hipoglicemia provocada pelas sulfonilureias ou pela insulina. Consequentemente, os valores da glicemia devem ser vigiados frequentemente, em especial no inicio do tratamento. Atender aos seguintes sinais de hipoglicemia: cefaleias, n6useas, fraqueza, fome intensa, letargia, diminuigao da coordenagao, apreensao, sudagao, visa() turva ou dupla. A hipoglicemia deve ser tratada imediatamente. 0 tratamento deve ser iniciado corn dextrose oral, uma vez que o seu metabolism° nä° 6 bloqueado pelo miglitol, ao contrario do da sacarose (agficar de mesa). Os sintomas graves podem ser aliviados pela administragao de glicose intravenosa, embora em algumas circunstancias possa ser prescrita a administracao parental-lea de glucagon. Nos casos em que persistem dilvidas sobre se o individuo se encontra em hipoglicemia ou hiperglicemia, deve actuar-se como sendo hipoglicemia para evitar as possfveis complicagOes neuroldgicas susceptiveis de surgir nos casos de hipoglicemia nao tratada. Avisar imediatamente o medico se surgir algum dos sintomas descritos. A dose de antidiabeticos orais pode ter que ser reduzida.
Interaccties medicamentosas c
Ktoff.PIIP -z-Z
• ocess e Pr
-
Avaliacão I nicial
1. Se o utente tambem faz terapOutica corn insulina ou corn uma sulfonilureia, assegurar que as doses destes medicamentos estao bem ajustadas antes de iniciar o miglitol. 2. Rever a histOria individual para assegurar a inexistancia de um sfndrome de ma absorgao ou de oclusao intestinal. 3. Rever a histOria medics. do individuo para assegurar que nao existe qualquer anomalia hepatica.
HIPOGLICEMIA. Os medicamentos seguintes, quando usados concomitantemente corn o miglitol, podem diminuir-lhe os efeitos terapauticos: corticosterOides, fenotiazinas, diureticos, contraceptivos orais, hormonas tiroideias, fenitofna, diazOicido e carbonato de lftio. PROPRANOLOL, RAMTIDINA. O miglitol pode interferir corn a absorgat destes medicamentos. A terapautica concomitante nao 6 recomendada. ENZIMAS DIGESTIVAS, ADSORVENTES INTESTINAIS. As enzimas digestivas (por exemplo, amilase, pancreatina) e os adsorventes intestinais (por exemplo, carvao) podem reduzir o efeito do miglitol. A terapautica concomitante nao 6 recomendada.
Planeamento
Apresentacdo: Comprimidos de 25, 50 e 100 mg. Execucão Dose e administraedo: Adulto. PO — Inicialmente, 25 mg tits
vezes ao dia no inicio de cada refeigao principal. Algumas pessoas podem comegar corn 25 mg didrios para evitar efeitos adversos a nivel digestivo. A dose 6 ajustada a intervalos de 4 a 8 semanas em fungao dos niveis da glicemia 1 hora ap6s as refeigOes, das concentragOes da hemoglobina A l c e da gravidade dos efeitos adversos. A dose de manutengao 6 de 50 a 100 mg lies vezes ao dia. A dose maxima recomendada 6 de 100 mg tras vezes ao dia. AN/allava'
Efeitos colaterais a esperar MICAS ABDOMINAIS, DIARREIA, FLATUISNCIA. Estes
efeitos adversos sao provocados pelo metabolismo dos hidratos de carbono no intestino grosso, o qual foi bloqueado no intestino del-
Grupo Terapeutico: Anti-Hipoglicemiantes
si
glucagon
AccOes O glucagon, ou glucagina, 6 uma hormona segregada pelas c6lulas alfa do pancreas que transfonna o glicogenio armazenado em glicose, provocando uma elevagao da glicemia. 0 glucagon tamb6m favorece a conversao dos aminoacidos em glicose (neoglicogenese). A sua acgao depende da presenga de glicogenio. Nao actua em casos de inanigao, insuficiéncia supra-renal ou hipoglicemia cr6nica. Indicaceies 0 glucagon 6 utilizado no tratamento das reacgOes de hipoglicemia em pessoas corn diabetes mellitus.
Resultados TerapOuticos 0 principal resultado terapautico a esperar da terapeutica corn glucagon 6 a eliminagao dos sintomas associados a hipoglicemia.
iirdOOSSO-de-Eiifeimageth Avaliacao Initial 1. Confirmar que o utente nao reage antes da administracao. Se estiver consciente, o tratamento anti-hipoglicOmico oral mais apropriado. 2. A hipoglicemia a uma emergencia medica. Em caso de suspeita, deve ser tratada por pessoal qualificado o mais rapidamente possivel. Planeamento
Apresentagdo: SC, IM, IV: Frascos de 1 mg. Execuc5o
Dose e administracao: Adulto: SC, IM, IV - administrar 1 mg. A resposta deve ser observada entre 5 a 20 minutos ap6s a administracao. Se a resposta for minima, podem ser administradas 1 ou 2 doses adicionais. Se o utente for lento a reagir, considerar a possibilidade de administrar glicose por via intravenosa. Avaliapo
Efeitos colaterais a esperar e comunicar NAusEAs, VOmtros. Estes efeitos colaterais tambem podem ocorrer corn a hipoglicemia. Tomar precaugOes para evitar a aspiracao do Omit°.
Interaccdes medicamentosas
glucagon pode potenciar os efeitos anticoagulantes da varfarina se for utilizado durante varios dias. Monitorizar o INR do individuo e reduzir a dose de varfarina se necessario. VARFARINA. O
REVISAO DO CAPITULO A diabetes mellitus e um compiexo grupo de doencas crOnicas corn complicaciies a curto e a longo prazo. 0 objectivo do controlo a longo prazo deve envolver mecanismos que impegam a progressao das complicagOes da doenca. A educagao do individuo 6 extremamente importante para o sucesso da terapeutica. As principals determinantes para o sucesso säo o facto de o utente assumir a responsabilidade de uma dieta equilibrada, do cumprimento da terapeutica corn
antidiabeticos orais ou insulina, de fazer exercicio por rotina e de uma boa higiene. 0 enfermeiro tern urn papel critico como educador para a saode na abordagem das opcOes de tratamento, no planeamento das alteragOes do estilo de vida, no aconselhamento antes da alta e no reforgo dos pontos chave durante as consultas. Os melhores resultados sao obtidos quando o utente, os familiares e os enfermeiros trabalham ern conjunto para o desenvolvimento do piano de cuidados. %mate %SS..
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CALCULO DE DOSES
1. Prescricao: Administragão de 22 unidades de insulina isofano (protamina) 30 minutos antes do pequeno almogo. Disponfvel: Insulina isofano (protamina), 100 U/ml. Que volume de insulina sera" administrado? ml 2. Prescricdo: Administragao de 27 unidades de insulina isofano (protamina) + 7 unidades de insulina regular (humana) antes do pequeno almogo. Disponfvel: Insulina isofano (protamina), 100 U/ml. Insulina regular (humana), 100 U/ml. Que volume de insulina isofano deve ser aspirado? ml Que volume de insulina regular deve ser aspirado? ml Qual o volume total a ser injectado? ml
EXERCICIOS DE REFLEXAO CRITICA Situagao: 0 Joao Pedro, de 18 anos, foi diagnosticado recentemente corn diabetes tipo I. ApOs alguns dias de tratamento com adaptagäo a dieta, exercicio e administragäo de insulina rapida, comegou a fazer 20 U de insulina isofano, 100 U/ml, 30 minutos antes do pequeno almogo, e 10 U antes do jantar. 1. Quais as intervengOes de enfermagem a considerar quando e administrada insulina isofano? 2. 0 Joao Pedro tern problemas em injectar-se. Num momento de frustragão, perguntou "Porque é que nä° posso tomar comprimidos de insulina como o meu aver? Qual seria a sua resposta? Continuagäo da situagdo: Cinco dias mais tarde, o medico adiciona 5 U de insulina rapida a dose matinal de insulina isofano a ser administrada. 3. Descrever como se devera ensinar o Joao Pedro a misturar as doses de insulina matinais para uma administragáo Onica. 4. Enquanto continua a educagdo do Joao Pedro, ele volta a perguntar qual e a diferenga entre os sintomas de hipoglicemia e hiperglicemia. Qual sera a sua resposta?
tcamen Do en ca CONTEUDO DO CAPITULO Glandula Tirdide Doengas da Tu.Oide Tratamento das Doengas da TirOide' Tratamento FarmacolOgico - das Doengas da TirOi Grupo Terapeutico: Hormonas de Substituigdo
TrrOide `? Grupo
.
leraPeutico:
Antitiroideus
.
Oblectivos 1. Descrever os sinais, sintomas, tratamento e intervencOes de enfermagem associados ao hipotiroidismo e hipertiroidismo. 2. ldentificar os dois grupos de medicamentos utilizados no tratamento das doencas da tir6ide. 3. Indicar o medicamento de eleicào para o hipotiroidismo. 4. Explicar os efeitos do hipertiroidismo sobre as doses de varfarina e de digitalicos. 5. Citar as aceties dos medicamentos antitiroideus na formacdo e libertacao das hormonas produzidas pela glandula tir6ide. 6. Referir os tres tipos de tratamento do hipertiroidismo. 7. Explicar as necessidades nutricionais e de restrigdo da actividade dos individuos com hipertiroidismo. 8. ldentificar as situagOes que respondem favoravelmente a utilizaedo de iodo radioactivo 131. 9. Citar a accdo do propiltiouracilo na sintese da T 3 e T4.
Palavras Chave hormona estimulante da tir6ide tri-iodotironina (T3) tiroxina (T4) hipotiroidismo
mixedema cretinismo hipertiroidismo tirotoxicose
GLANDULA TIROIDE A glandula tir6ide, ou tiroideia, 6 uma glandula grande, avermelhada e maciga, localizada anteriormente e de cada lado da traqueia. E constituida por dois ldbulos laterals ligados pelo istmo, esbocando grosseiramente a forma de uma borboleta. Tern um revestimento areolar. A tir6ide 6 constiturda por numerosos foliculos contendo substancia coloidal e estd rodeada por uma rede vascular. Esta glandula 6 uma das mais vascularizadas do organismo. Tal como corn as outras glandulas endOcrinas, a fund° da tir6ide 6 regulada pelo hipotalamo e pela adeno-hip6fise, ou pituitaria anterior. 0 hipotalamo segrega a hormona libertadora da tirotropina (TRH), que estimula a glandula adeno-hip6fise para libertar a hormona estimulante da tir6ide (TSH), que estimula a tir6ide a libertar as suas hormonas, a tri-iodotironina (T 3 ) e a tiroxina (T4). As hormonas da tir6ide regulam o metabolismo geral do organismo. 0 desequilibrio na producdo de hormonas da tir6ide pode interferir com as seguintes fungi:5es orgdnicas: crescimento e maturaedo; metabolismo dos glicidos, protelnas e lipidos; regulagdo tdrmica; furled() cardiovascular; lactagdo e reproduedo.
DOENCAS DA TIROIDE 0 hipotiroidismo resulta da producdo inadequada da hormona tiroideia. Denomina-se mixedema ao hipotiroidismo que surge na idade adulta, em que o infcio dos sintomas 6 habitualmente ligeiro e vago. Os utentes desenvolvem lentificaedo no movimento, no discurso e no raciocfnio, com acentuacdo dos habitos sedentarios e da letargia, reduedo do apetite, ailment° de peso, obstipacdo, intolerancia ao frio, astenia e fadiga Ida. A temperatura corporal pode ser inferior a normal; a pele torna-se Seca e espessa; e a face parece edemaciada. E frequente a reducdo da tensao arterial e da frequencia cardiaca, assim como o desenvolvimento de anemia e de nfveis elevados de colesterol. Estes indivicluos tem uma susceptibilidade aumentada a infecgdo e sdo sensiveis a pequenas doses de sedativo hipnOticos, anestesicos e narcOticos. 0 mixedema pode ser causado por uma utilizacdo excessiva de medicamentos antitiroideus no tratamento do hipertiroidismo, pela exposiedo a radiaedo, assim como por cirurgia a tir6ide, tiroidite aguda viral ou tiroidite cr6nica.
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0 hipotiroidismo congOnito ocorre quando uma crianga nasce sem a glandula tir6ide ou corn uma glandula hipoactiva. 0 nome hist6rico desta doenga 6 o cretinismo. Felizmente, esta doenga 6 cada vez mais rara porque na maioria dos paises faz-se o diagnOstico precoce do hipotiroidismo nos recem-nascidos. Embora os sintomas de hipotiroidismo em criangas e adultos constituam um conjunto clinico cldssico, o diagndstico definitivo nao 6 habitualmente feito ate estarem concluidos os exames de diagnOstico. Estes incluem a recolha de sangue para determinagao dos niveis sCricos das hormonas T 3 e T4. Se os niveis forem baixos, considera-se que o utente tern hipotiroidismo. Depois disso sao necessarios mais exames de diagnosticos para determinar a causa da hipofungao da tir6ide. 0 hipertiroidismo 6 causado por uma produgdo excessiva de hormonas da tir6ide. As alteragOes que podem causar esta hiperactividade da glandula tir6ide sao a doenga de Graves, o Weil) nodular, a tiroidite, o carcinoma da tir6ide, a sobredosagem de hormonas da tir6ide e os tumores da hipOfise. As manifestagOes clinicas de hipertiroidismo sao pulso rápido e cheio (mesmo durante o sono), dilatagao do coragao, palpitagOes e arritmias. Os utentes sao nervosos e facilmente agitaveis. Desenvolvem tremores, febre baixa e perda ponderal, apesar do aumento de apetite. Tambem podem apresentar reflexos hiperactivos e insOnias. Tem intolerancia ao calor e apresentam pele quente, ruborizada e hidratada com aumento da sudagao; o edema dos tecidos em torno dos olhos produz alteragOes caracterfsticas nos olhos, incluindo exoftalmia. Desenvolvem amenorreia, dispneia ao menor esforgo, disfonia ou rouquidao, discurso rapid° e aumento da susceptibilidade a infecgao. A elevagao das hormonas tiroideias na circulagao é urn diagnOstico facil do hipertiroidismo. Sao necessdrios mais estudos diagn6sticos para determinar a causa do hipertiroidismo. A formagao excessiva de hormonas tiroideias e a sua secregao para o sistema circulatOrio causa um tipo de hipertiroidismo, denominado tirotoxicose. Qs sintomas incluem o aumento do metabolismo, aumento do pulso (140 batimentos por minuto), aumento da temperatura corporal, inquietagao, nervosismo, ansiedade, sudagdo, fraqueza muscular e tremor e a sensagao de estar demasiado quente. Esta situagao 6 tratada com antitiroideus ou por remogao gica da glandula tir6ide.
Tratamento das Doencas da Tirdide 0 principal objectivo do tratamento do hipertiroidismo e do hipotiroidismo 6 o retorno a um estado eutiroideu. 0 hipotiroidismo pode ser tratado com sucesso corn hormonas de substituigao da tir6ide. ApOs o inicio da terapéutica, a dose de hormonas da tir6ide 6 adaptada ate se obterem niveis sericos das hormonas da tir6ide dentro de parametros normais. Podem ser utilizados trés tipos de tratamentos para reduzir o hipertiroidismo: tiroidectomia subtotal, iodo radioactivo e medicamentos antitiroideus. Ate o tratamento ser eficaz, o utente necessita de apoio psicologico e nutricional.
II
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Tratamento FarmacolOgico das Doencas da Tirdide Os dois grupos de medicamentos utilizados no tratamento de doengas da tirdide sao (I) os utilizados para substituir as hormonas da tir6ide nos individuos cuja fungao glandular tiroideia 6 inadequada para satisfazer as necessidades metabOlicas (hipotiroidismo) e (2) os antitiroideus utilizados para suprimir a sintese de hormonas da tir6ide (hipertiroidismo). Os substitutos da hormona da tir6ide disponiveis sao a levotiroxina (T 4 ) e a liotironina (T 3 ). Os antitiroideus interferem corn a formagdo e libertagao de hormonas produzidas pela glandula tir6ide. Incluem o iodo, o propiltiouracilo e o tiamazol.
Processo de Enfermagem O hipotiroidismo e o hipertiroidismo sao tratados em ambulatOrio excepto se estiver indicada a cirurgia ou se ocorrerein complicagOes. Os enfermeiros devem saber oferecer orientagOes aos utentes que necessitem de tratamento em ambulatOrio. Em geral, o metabolismo esta reduzido no hipotiroidismo e aumentado no hipertiroidismo. Avaliacäo Initial Histöria: Saber qual o tratamento prescrito para o hipotiroidismo ou hipertiroidismo (por exemplo, cirurgia, ou substituigao hormonal). Obter informagOes especificamente em relagao ao tratamento de eventual doenga cardiaca ou insuficiencia supra-renal. Medicamentos: Pedir uma lista de todos os medicamentos de prescrigao mádica ou de venda livre tomados. Perguntar se qualquer destes medicamentos ainda esta a ser tornado regularmente. Se a resposta for negativa, quais os factores que levaram o utente a suspender a administragao? Descricao dos sintomas actuais: Pedir ao utente para explicar os sintomas que apresenta e quais as alteracOes no padrdo de funcionamento que ocorreram nos illtimos 2 a 3 meses. Avaliacão por sistemas: Efectuar uma avaliagao direccionada aos sistemas organicos afectados pelo hipertiroidismo ou pelo hipotiroidismo. Cardiovascular. Avaliar os sinais vitais, registando a existencia de bradicardia ou taquicardia e alteragOes no ritmo. Verificar se a temperatura 6 inferior ao normal ou elevada e se existe hipertensao. Perguntar se o pulso estd diminuido ou elevado ao acordar, antes de qualquer estimulo. 0 utente
TRATAMENTO DO HIPOTIROIDISMO
Durante o tratamento inicial do hipotiroidismo em utentes geriatricos, vigie e comunique quaisquer aumentos da frequencia da angina ou dos sintomas de insuficiOncia cardiaca.
I
refere palpitacães ou sensacao de que o pulso este" rapido? Registar os sons cardfacos e quaisquer caracteristicas anormais a auscultacao (ou pedir a urn enfermeiro especializado para efectuar a auscultacao cardfaca). Respiraterio. 0 utente refere dispneia? Esta agrava-se durante o exercicio? Gastrintestinal. Medir e pesar o utente. Despistar a existencia de aumento ou reducao de peso durante os dltimos 3 meses. Houve alteracOes no apetite? 0 individuo refere nauseas e vOmitos? Quais as caracteristicas das fezes nos illtimos meses — obstipacao ou diarreia? Avaliar e registar a existencia de ruldos hidro-aOreos. Tegumentar. Avaliar a temperatura, textura e situacao da pele e as caracteristicas dos pelos e unhas. 0 individuo queixa-se de intolerancia ao calor ou ao frio? Masculo-esqueldtico. Qual o nivel de actividade mantido? 0 individuo sente-se hiperactivo ou lento ou age como tal? 0 padrao de actividade sofreu alguma alteracao nos altimos tempos? Se afirmativo, quando a que se tornou aparente? Refere fraqueza muscular, astenia ou desconforto? Apresenta edemas? NeurolOgico. Qual 6 o estado mental do utente — orientado em relacao a hora, morada e local? Qual o grau de alerta e de rapidez na resposta (por exemplo, lentidao ou rapidez). O individuo esta deprimido, estuporoso ou hiperactivo? 0 individuo ou familiares referem alteracOes recentes na personalidade? 0 individuo tern tremores das maos, das pallpebras ou da lingua? Tern insdnias? Sensorial. Qual 6 a situacao dos olhos? As pallpebras estdo retrafdas ou apresenta exoftalmia? nas menstruaReprodutor. Obter histOria de ahem 6es cOes e libido. Imunitdrio. 0 individuo teve infeccOes recentes? Exames laboratoriais/de diagnestico: Rever os exames laboratoriais e os estudos de diagnOstico efectuados ou disponiveis no processo associados a alteracties da tirOide, como os nfveis de T3, T4 e TSH, teste de estimulagao da TRH, electrocardiograma e cintigrafia da tirOide.
DiagnOsticos de Enfermagem Hipertiroidismo
• • • •
Nutricao: inferior as necessidades organicas (indicagao) Alteracao na eliminacao: diarreia (indicacao) Alteragao do padrao de sono (indicacao) intolerancia a actividade: fadiga (indicacao)
Hipotiroidismo
• Nutricao: superior as necessidades organicas (indicagfto) • Alteracdo na eliminacao: obstipacao (indicacao) Note-se que uma dose excessiva de medicacdo para a tirOide num individuo corn hipotiroidismo pode produzir os diagnosticos de enfermagem associados ao hipertiroidismo, que sera() adequados se relacionados corn os efeitos adversos do medicamento. Planeamento Meio ambiente: • Para urn individuo com hipertiroidismo,
proporcionar urn ambiente fresco, calmo e estruturado devi-
do ao facto de ele ser incapaz de responder a alteracees e situacees produtoras de ansiedade e ter intolerancia ao calor. • Para individuos corn hipotiroidismo, planear urn ambiente quente, calmo, estruturado que suporte as suas necessidades. Nutrigao
Hipertiroidismo. Providenciar a dieta prescrita, habitualmente hipercalerica, corn 4000 a 5000 calorias por dia e com nutrientes equilibrados. Registar no piano de cuidados que nag devem ser ingeridos produtos contendo cafeina (por exemplo, café, cha, colas) ou tabaco. Se o utente tiver diarreia, registar no piano de cuidados que se devem evitar alimentos corn accao laxante ou estimulante, tais como produtos contendo fibras, frutas frescas e vegetais. Hipotiroidismo. Providenciar a dieta prescrita, habitualmente pobre ern calorias corn aumento das fibras para aliviar a obstipacao. Encorajar a ingestao adequada de fluldos, a nao ser que doencas coexistentes o profbam. Psicossocial: • Registar no piano de cuidados a monitorizacao do estado mental pelo menos uma vez por turn. • Planear a inclusao da familia no piano de ensino pois o utente pode ser incapaz de compreender e executar todas as facetas do regime terapeutico. Actividade e exercicio: Marcar no piano de cuidados o nivel de actividade prescrita pelo medico. Instituir medidas de precaucees para individuos corn fraqueza muscular, falta de forcas, ou dor que possam sofrer risco de traumatismo. Medicamentos: Providenciar a medicacao prescrita e transcreve-la para a folha de registo. Avaliagties: • Programar avaliacties regulares do balango hfdrico, sinais vitais, estado mental e peso diario. • Se estiver programada cirurgia do hipertiroidismo, programar a avaliacao p6s-operat6ria dos sinais vitais e manter material para traqueostomia junto a unidade do utente. Registar no plano de cuidados a vigilancia do penso quanto a hemorragia, a realizacdo de avaliagao respiratdria, confirmacao da existencia de rouquidao e a monitorizacao quanto ao desenvolvimento de tetania durante as primeiras 24 a 48 horas, se prescrito pelo medico. Ter gluconato de calcio e material necessario para a administracao intravenosa (IV) imediata se a situacao o exigir. Execucâo • Monitorizar sinais vitais, balanco hidrico, peso diario estado mental. • Encorajar o utente a cumprir as restricOes dieteticas. • Administrar os medicamentos prescritos e monitorizar a resposta a terapeutica. • Proporcionar apoio e orientar calmamente o utente porque este pode ter dificuldade em processar a informacao. Incluir a familia no piano de cuidados, se adequado. • Monitorizar o padrao de eliminacao e administrar em SOS os medicamentos prescritos para a diarreia ou obstipacao. Educagdo para a Sande Medicamentos: • Rea'car a necessidade de administracao de medicamentos durante toda vida para tratamento do hipotiroidismo e a necessidade de exames laboratoriais peri6dicos para avaliar a situacao. • Frizar que existem diversos
II
medicamentos que interagem corn os medicamentos para a tir6ide e que, por isso, a necessalrio, antes de qualquer prescricho, informar o profissional de sadde da doenca da tir6ide e dos medicamentos que estd a tomar. • As pessoas que Nth° fazer exames de diagn6stico em regime de ambulatOrio devem receber instrucOes escritas detalhadas relativamente aos medicamentos a serem tomados para preparacho do exame. • 0 utente e a famflia devem compreender a resposta terapeutica. Ensinar indicacides especificas da resposta satisfatOria a terapeutica farmacol6gica. Enfatizar a necessidade do contacto corn o medico se surgirem sinais de excesso ou defice na dose. Confirmar se o individuo pode monitorizar o pulso em repouso. Meio ambiente: • Explicar a necessidade de urn ambiente fresco para um utente corn hipertiroidismo e de urn ambiente quente para uma pessoa corn hipotiroidismo. • Envolver a famflia a outros significativos na identificagdo do ambiente domiciliario que respeite as necessidades do individuo ate ser alcancado urn estado de pre-doenca (normal). Nutrigdo: • Em pessoas corn diarreia secunddria ao hipertiroidismo, deve explicar a necessidade de uma dieta rica ern calorias corn reducho de fibras. • Explicar da necessidade de uma dieta pobre em calorias corn aumento de fibras aos individuos corn hipotiroidismo. Encorajar os utentes com obstipacho a beberem 8 a 10 copos de 200 ml de agua diariamente. • A medida que a medicacho conduz ao estado eutiroideu, as necessidades calOricas da dieta sera.° tamhem alteradas. Psicossocial: 0 utente pode ter sofrido alteracides da personalidade, podendo estar desde deprimido a hiperactivo. Explicar estes sintomas aos familiares, envolvendo-os na definigho de potenciais intervenches que possam ter que ser utilizadas no domicilio ate o individuo voltar ao estado normal. Actividade e exeracio: • Proporcionar seguranca ao utente durante a deambulacho se este apresentar fraqueza muscular, astenia ou desconforto. Abordar as medidas necessdrias para proporcionar seguranca aos familiares. • A medida que o utente retorna ao estado eutiroideu devido a medicacho, o nivel de actividade deve ser alterado. Encorajar a prdtica de exercicio moderado. Promocâo e manutengeo da sadde
• No decurso do tratamento, dar informacho sobre os medicamentos e a forma como beneficiarao o utente para toda a vida. Nao esquecer que a War p adesho ao tratamento, quando prescrito, pode ocorrer e enfatizar os resultados positivos que resultam da adesho regular a terapeutica. • Proporcionar ao utente e pessoas significativas a informacho contida na monografia especifica do medicamento. 0 ensino para a sadde e as intervengdes de enfermagem adicionais em relacho aos efeitos colaterais a esperar e a comunicar estho descritos na monografia do medicamento. • Procurar cooperacho e compreensho em relacho aos seguinte pontos para que a adesho a terapeutica seja aumentada: nome do medicamento, dose, via e hora de administrack), efeitos colaterais a esperar e a comunicar. • Pedir ao utente para desenvolver um registo escrito dos parftmetros a monitorizar em relacho aos sintomas de hipotiroidismo e hipertiroidismo (ver pdginas 488 e 489).
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TRATAMENTO FARMACOLOGICO DAS DOENCAS DA TIROIDE
Grupo Terapeutico: Hormonas de Substituicdo da Tirepide Accties O hipotiroidismo e tratado atraves da substituicho das hormonas T3 e T4 deficitdrias. Indicacties O principal objectivo da terapeutica e que o individuo recupere o estado eutiroideu. Existem vdrias formas de substituicho da hormona tiroideia, de origem natural e sintetica. A levotiroxina (T 4 ) é uma das duas principais hormonas segregadas pela glandula tir6ide. E parcialmente metabolizada ern liotironina (T 3 ), razdo por que a terapeutica corn levotiroxina proporciona a substituicho fisiolOgica de ambas as hormonas. Actualmente, a considerada a terapeutica de eleicho para substituicho hormonal no hipotiroidismo. A liotironina 6 uma forma sintOtica da hormona tiroideia natural, a tri-iodotironina, ou T 3 . Tern um inicio de accho mais rapid() do que a levotiroxina, e 6 ocasionalmente utilizada como substituicho da hormona tiroideia quando 6 necessdria uma accho rdpida. Nao estd recomendada para pessoas com doenca cardiovascular, a nä() ser que seja essencial urn inicio de accho rdpido. 0 liotrix 6 uma mistura sintêtica de levotiroxina e liotironina na razho de 4 para 1, respectivamente. Alguns endocrinologistas preferem esta combinacho devido ao facto do conteddo padronizado das duas hormonas ter como consequencia resultados laboratoriais mais de acordo corn a resposta clinica do utente. A tir6ide UST (glandula tir6ide desidratada) e derivada das glhndulas tiroideias de porco, boi e carneiro. Trata-se da hormona de substituicho da tir6ide mais antiga a menos dispendiosa. No entanto, devido a sua falta de pureza, uniformidade e estabilidade, não 6 o medicamento de eleicho para o inicio de terapeutica de substituicho da tirOide. Resultados Terapeuticos
O principal resultado terapeutico a esperar da substituicho da hormona tiroideia 6 o retorno a um estado metabOlico eutiroideu. stW":4:7?1;),21f1Y, '?-7;0'41, WiSi Proc'essitrde Enierniagém
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AvaIlacdo Inicial 1. Registar os sinais vitais, o peso e o padrho de eliminacho intestinal antes do inicio da terapeutica. Estabelecer um hordrio para essas avaliacdes. Atender hqueles que podem indicar sinais precoces de hipertiroidismo. 2. Assegurar a realizacho dos exames laboratoriais (por exemplo, niveis da hormona tiroideia) antes da administracho do medicamento.
Planeamento Apresentagdo: Ver Quadro 34-1.
Execucao
A idade do utente, a gravidade do hipotiroidismo e outras situagOes medicas associadas determinam a dose inicial e o intervalo de tempo necessario antes do aumento da dose. As pessoas com hipotiroidismo sho sensiveis a terapeutica de substituicho da hormona tiroideia. Monitorizar os utentes em relacho aos efeitos adversos. Dose e administragdo: Adulto: PO - A terapeutica pode ser iniciada corn doses baixas de levotiroxina, 0,025 mg/dia. As doses sho gradualmente aumentadas durante as semanas seguintes para uma dose media de manutengdo de 0,1 a 0,2 mg. NOTA:
Avaliacao
Efeitos colaterais a esperar e a comunicar SINAIS DE HIPERTIROIDISMO. Os efeitos adversos dos produtos de substituicho das hormonas tiroideias estdo relacionados corn a dose e podem ocorrer 1 a 3 semanas apds a alteracho da terapeutica. Manifestam-se por taquicardia, ansiedade, perda ponderal, dor abdominal, diarreia, palpitaciies, arritmias, angina de peito, febre e intolerhncia ao calor. Os sintomas podem requerer reducho ou suspensho da terapeutica. Os utentes podem necessitar de mais de um més sem medicacho para que se dissipem na totalidade os efeitos tOxicos. A terapeutica devem ser reiniciada com doses inferiores apes o desaparecimento dos sintomas. Interaccdes medicamentosas VARFARINA. As pessoas corn hipotiroidismo necessitam de doses de anticoagulantes mais elevadas. Se 'a terapeutica de substituicho da tir6ide for iniciada quando o utente ja estd a tomar varfarina, deve avaliar-se frequentemente o tempo de protrombina e aconselhar o individuo a despistar o aparecimento de petdquias, equimoses, epistaxis, gengivorragias, fezes negras e vemitos em "borra de café". A dose de varfarina pode ter que ser reduzida para 1/3 ou 1/2 nas I a 4 semanas seguintes. DIGITALICOS. Os utentes com hipotiroidismo necessitam de doses menores de digitalicos. Se a terapeutica de substituicho da tir6ide for iniciada quando o utente estd a tomar pode ser necessario urn aumento gradual destes para manter a actividade terapeutica adequada.
COLESTIRAMINA. Para evitar a ligacho das hormonas tiroideias a colestiramina, estes medicamentos devem ser administrados corn, pelo menos, 4 horas de intervalo. HIPEROLICEMIA. Os diabeticos ou pre-diabeticos devem ser monitorizados em relacho ao desenvolvimento de hiperglicemia, particularmente durante as semanas iniciais de terapeutica. Avaliar regularmente a presenga de glicostiria e informar a equipa caso seja frequente. Os indivkluos medicados com hipoglicemiantes orais ou insulina podem requerer uma adaptacho na dose.
Grupo Terapeutico: Antitiroideus 41. ®l
Iodo-131 (1131)
Accties
A sintese de hormonas da tir6ide e a sua manutencho na corrente sanguinea em quantidades normais depende da ingestho de iodo existente nos alimentos e na dgua em quantidade suficiente. Esta e convertida ern iodeto e armazenada na gländula tir6ide antes de entrar na circulacho. 0 iodo 131 é urn isotopo radioactivo do iodo. Quando administrado, é absorvido pela glandula tir6ide ern concentrace- es elevadas. A radioactividade libertada destrOi o tecido tiroideu hiperactivo, praticamente sem causar dano nos outros tecidos do organism°. IndicagOes
0 iodo radioactivo e o medicamento mais utilizado no tratamento do hipertiroidismo nos seguintes idosos, individuos corn complicacOes graves (por exemplo, doenca cardiaca), doentes corn hipertiroidismo recorrente apes cirurgia da tir6ide, ou com glhndulas tiroideias anormalmente pequenas. 0 efeito clinico completo demora aproximadamente 3 a 6 meses a atingir. A funcho tiroideia normaliza em cerca de 60% dos utentes ap6s uma dose; os restantes necessitam de 2 ou mais doses. Se for necessario mais de uma dose, deve fazerse urn intervalo de pelo menos 3 meses entre cada uma.
Hormonas da TirOide NOME GENERICO
APRESENTACAO
COMPOSICAO
Levotiroxina
Comp: 0,025, e 0,1 m
firoxina (T4)
DOSE MEDIA
vu:
ntcia –U,UZS mg por ma
Manutengdo – 0,1 a 0,2 mg por dia
Liotironina
Comp: 5 e 25 pg
PO: Inicial – 25 pg por dia; Manutencao –25-75 gg por dia
Liotrix*
Comp: 15, 30, 60, 180 mg de equivalentes de tir6ide
PO: Manutencao – 60-180 mg de equivalen es de tir6ide por dia
TirOide USP*
Comp: 15, 30, 60, 90, 120, 180, 240, 300 mg
Näo disponfvel em Portugal a data da publicacão deste manual (N.R.)
Razao impossivel de calcular
PO: Manutencào – 60-180 mg por dia
II IS
FOLHA DE REGISTO E DE AVALIACAO DA TERAPEUTICA MEDICAMENTO
iliS„rMédiCatnentaSITtnideni:
QUANTIDADE
HORA DE ADMINISTRACAO
Nome Medico assistente Telefone de contacto Proxima consulta*
DIA
PARAMETROS
DA ALTA
Pulse
Temperatura Peso Apetite A toda a hora
Normal I 5
I 10
Nao 1
Use este escala para
Calor
quantificar a tolerancia ao:
Frio
Niro tolera
Tolera moderadamente
I 10 Grau de fadiga:
I 5
Sempre cansado
1
Normal
I 10
Normal
I 5
Nunca se cansa: Igo Ora 1
Aspecto da pele: Seca Oleosa Normal 0 que sente em relacão a vida:
Sente-se mal I 10
Sente-se melhor Sente-se bem I 5 1
TolerAncia ao exercfcio:
Dificoldade em respirar corn o exercfcio I 10
Normal
I
5
Sem problemas, corn energia
I
1
Por favor traga este folha quando recorrer aos services de sadde. Utilize o verso da folha para outras notas.
COMENTARIOS
I •
I II •
I II •I'
IO
FOLHA DE REGISTO E DE AVALIAGAIO DA TERAPEUTICA MEDICAMENTO
QUANTIDADE
NORA DE ADMINISTRACAO
Nome Medico assistente Telefone de contacto Proxima consulta*
DIA
PARAMETROS
DA ALTA
PUISO
Temperatura Peso Apetite A toda a hora I
Normal
Nä°
I
10
I
5
Use esta escala para quantificar a tolerancia ao: Nao tolera
Calor Frio
Tolera moderadamente
I 10
I 5
Normal
1
n
Grai de fadiga: Sempre cansado
Normal
I 10
Nunca se cansa: não Ora 1
5
Aspecto da pele: Seca Oleosa Normal 0 que sente em relagao a vida: Sente-se mal
Sente-se melhor Sente-se bem
I 10
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Tolerancia ao exercfcio: Dificuldade em respirar com o exercicio I 10
Normal
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Sem problemas, corn energia
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* Por favor traga esta folha quando recorrer aos servicos de sat-isle. Utilize o verso da folha para outras notas.
COMENTARIOS
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1
I 0
II
Resultados Terapauticos 0 principal resultado terap8utico a esperar do tratamento com iodo radioactivo 6 o retorno a urn estado eutiroideu.
II
9
propiltiouracilo tiamazol
Accties
Process° de Enfermagem Avaliacão Initial 1. Rever as normas institucionais em relacao as precaucOes corn utentes e funcionarios hospitalares, armazenamento, manuseamento, administracao e inutilizacao das substancias radioactivas. 2. Em caso de extravazamento ter disponivel o material necessario. 3. Ter tamb6m disponivel o material de acordo corn as normas institucionais em relaeao a eliminacao das excrecOes do utente.
0 propiltiouracilo e o tiamazol sac) antitiroideus que actuam por bloqueio da sintese de T 3 e T 4 na glandula tiroideia. Nao destroem as hormonas T3 ou T4 ja produzidas, portanto apOs o inicio da terapéutica ha habitualmente urn periodo lactente de alguns dias a 3 semanas antes da melhoria dos sintomas. Indicacdes
Planeamento Apresentap5o: Cada dose 6 preparada para urn individuo ern particular numa farmacia nuclear.
O propiltiouracilo e o tiamazol podem ser utilizados ern tratamentos de longa duracao do hipertiroidismo ou no tratamento de curta duracao antes da tiroidectomia subtotal. A terapeutica de longa duracao utilizada 6 habitualmente continuada durante 1 a 2 anos para controlo dos sintomas. ApOs a suspensao, alguns individuos retornam gradualmente ao estado de hipertiroidismo, sendo necessdrio reiniciar a teraperinea antitiroideia.
Execucão
Resultados Terap6uticos
Administracäo de iodo radioactivo: A administracao de
preparacOes de iodo radioactivo parece simples: adiciona-se a agua e e deglutido. Nao tern cOr nem sabot A radiacao, contudo, 6 extremamente perigosa. • Minimizar a exposicao o mais possivel. Usar sempre luvas de borracha ao administrar iodo radioactivo ou ao manusear os excreta do individuo. • Se o iodo radioactivo ou os excreta do individuo extravazarem, seguir as normas da instituicao hospitalar. Ern geral, recolher o vestuario e a roupa da cama, a arrastadeira, o urinol e todos os materiais contaminados, colocando-os ern recipientes prOprios para material radioactivo. • EVITAR EXTRAVASAO! TRANSMITIR IMEDIATAMENTE QUALQUER CONTAMINACAO ACIDENTAL E SEGUIR AS DIRECTIVAS INSTITUCIONAIS EM RELACAO AS TECNICAS DE LIMPEZA DE MATERIAL CONTAMINADO. • Fazer urn relatOrio do incidente. Avaliacào
O principal resultado terap6utico a esperar do tratamento corn propiltiouracilo ou tiamazol e o retorno gradual a um estado eutiroideu.
l Prece SSO-de n err:lag/am Avaliacao Initial I. Registar os sinais vitais, peso e padrao de eliminacao intestinal antes do inicio da terap6utica. Estabelecer urn horario para essas avaliacOes em dias alternados. Avaliar sinais precoces de hipotiroidismo. 2. Assegurar a realizacao dos exames laboratoriais (por exemplo, niveis de hormona tiroideia, TSH, hemograma corn contagem diferencial, uremia, creatinina s6rica, enzimas hepaticas) antes da administracao do medicamento.
Planeamento Apresentagao: PO — Propiltiouracilo: comprimidos de 50
mg. PO — Tiamazol: comprimidos de 5 mg.
Efeitos colaterais a esperar e a comunicar MAC10EZ DA GLANDULA TIROIDE. OS efeitos colaterais incluem tiroidite radioactiva, o que causa macicez na area da glandula tirOide e ocorre durante os primeiros dias a algumas semanas ap6s a terapautica corn iodo radioactivo. HIPERTIROID/SMO. 0 retorno dos sintomas de hipertiroidismo ocorre ern cerca de 40% dos utentes que receberam uma dose de iodo radioactivo. Podem ser necessazias doses adicionais. HIPOTIROID/SMO. Alguns utentes que receberam iodo radioactivo desenvolvem hipotiroidismo e necessitam de terapautica de substituicao de hormona tiroideia.
Interaccdes medicamentosas CARBONATO DE LIDO. 0 11110 e o iodo podem causar actividade sinergistica hipotiroideia. A utilizaeao ern simultaneo pode ter como consequOncia o hipotiroidismo. Monitorizar os utentes em relacao ao hipotiroidismo e a doencas bipolares.
Execucao Dose e administracao: Adulto: Propiltiouracilo, PO — ini-
cialmente 100 a 150 mg a cada 6 a 8 horas. A dose pode atingir 900 mg/dia. A dose de manutencao 6 de 50 mg 2 a 3 vezes por dia. Tiamazol, PO — inicialmente 5 a 20 mg a cada 8 horas. A dose de manutencao diatia 6 de 5 a 15 mg. Avaliacâo Efeitos colaterais a esperar e a comunicar PORPURA, ERITEMA MACULOPAPULAR. A reaccao mais frequente (em 5% de todos os utentes) que ocorre corn o propiltiouracilo 6 a ptirpura ou uma erupcao cutanea maculopapular. Esta reaccao cutanea ocorre durante as pri• meiras 2 semanas de terap Outica e desaparece habitualmente sem tratamento. Se o prurido se tornar intenso, pode ser necessaria a alteracao para tiamazol. A reaccao de sensibilidade cruzada 6 desconhecida.
I II II•
CEFALEIAS, AUMENTO DO VOLUME DOS GANGLIOS LINFATICOS E DAS GLANDULAS SALIVARES, PERDA DO PALADAR. Estes efeitos
colaterais sao habitualmente ligeiros e tendem a desaparecer corn a continuacao da terapeutica. Encorajar o utente a nao suspender a terapeutica sem primeiro consultar o medico. SUFRESSAO DA MEDULA OssEA. Os exames laboratorias de rotina (contagem de eritrocitos, de leucocitos e diferencial) devem ser programados. Enfatizar a importancia de efectuar estes exames laboratoriais. Monitorizar o utente em relacao ao desenvolvimento de edema ou inflamacao da orofaringe, febre, ptirpura, ictericia, ou astenia excessiva e progressiva. HEPATOTOXICIDADE. Os sintomas de hepatotoxicidade sat) anorexia, nauseas, vamitos, ictericia, hepatomegdlia, esplenomegalia e alteracties das provas de funcab hepatica (elevacdo da bilirrubina, AST, ALT, GGT, fosfatase alcalina e tempo de protrombina). NEFROTOXICIDADE. Despistar valores anormais nas andlises de urina e da fun* renal. Valorizar aumentos da ureia e da creatinina, reducties do dêbito urinairio ou da densidade especlfica da urina (independentemente da quantidade de fluidos ingerida), cilindros ou proteinas tin urina, urina francamente hematica ou rosada ou excesso de eritrocitos na urina.
II
• I
REVISAO DO CAPITULO As doencas da tiroide são relarvamente comuns e facamente trataveis. A maioria da terapauticas requer urn tratamento de longa duragao para manutencdo da funcao tiroideia. Os enfermeiros podem ter urn papel significativo na educagäo e no reforgo do piano de tratamento. Sao obtidos meihores resultados quando o utente, familiares e enfermeiros trabalham ern conjuncão no reforco do piano de cuidados.
CALCUL° DE DOSES Prescricdo: levotiroxina 0,1 mg, PO, por dia. Disponfvel: levotiroxina 0,05 mg ern comprimidos. Administra • comprimidos 2. Prescricão: levotiroxina 200 pg Converter 200 pg em mg mg
Interacce- es medicamentosas VARFARINA. Os individuos COM hipertiroidismo necessitam de doses mail pequenas de anticoagulante. Se a ternpautica antitiroideia for iniciada enquanto o utente esta a tomar varfarina, este deve avaliar corn frequencia o tempo de protrombina e deve ser aconselhado a despistar a exisfacia de petequias, equimoses, epistaxis, gengivorragias, fezes corn sangue e vamitos em "borra de café". A dose de varfarina pode ter que ser aumentada nas semanas seguintes (1 a 4 semanas). DIGITALICOS. Os utentes corn hipertiroidismo necessitam de doses maiores de digitalicos. Se a substituicao da hormona tiroideia for iniciada enquanto o utente esta a tomar digitalicos, pode ser necessaria uma reducao gradual dos digitalicos para evitar sinais de toxicidade. Monitorizar o desenvolvimento de arritmias, bradicardia, aumento da fadiga, nausea e vtimitos.
EXERCICIOS DE REFLEXAO CRITICA Situacdo: Os sinais vitais do Sr. Almeida, são os seguintes: TA – 1 40/60, pulso – 104, frequencia respirateria – 24. Tomou levotiroxina 0,1 mg PO diariamente nas eltimas 6 semanas para tratamento do hipotiroidismo. Ele refere que o seu pulso ern repouso, ao acordar, se situou entre 90 e 112 durante a Ultima semana. Estes achados devem ser referidos ao medico? Que elementos adicionais devem acompanhar esta informagdo quando se contactar o medico? Situacdo: A Sra. D. Joana esta a tomar protiltiouraci lo 50 mg, PO, tres vezes ao dia. Que ensino the deve ser feito em relacáo aos efeitos colaterais a esperar e a comunicar?
Corticosterdides
CONTEUDO DO CAPITULO CorticosterOides Tratamento EarmacolOgico corn CorticosterOides Grupo Terapeutico: MineralocorticOides Grupo Terapeutico: GlicocorticOides
• Objective's
1. Rever as lung-6es da gl'Andula suprarrenal. 2. Enunciar as accOes normais dos mineralocorticOides e dos glicocorticOides no organismo. 3. Referir as doencas causadas pela hipersecrecdo ou hipossecrecao da glandula suprarrenal. 4. Identificar as avaliacties basais necesskias num individuo a tomar corticosterOides. 5. Preparar uma lista das indicagOes clinicas dos mineralocorticaides e dos glucocorticOides. 6. Descrever os potenciais efeitos colaterais associados a utilizagao de corticosterOides e dar exemplos da educagdo especffica necessAria para um utente que est6 a tomar estes medicamentos. 7. Definir objectivos mensur6veis para a educacào do utente a tomar corticosterOides.
Palavras Chave corticosteraides mineralocorticOides
glicocorticOides cortisol
Corticostethides Os corticosterOides são hormonas segregadas pelo cortex da glAndula suprarrenal. Ski divididos em duas categorais segundo a sua estrutura e actividade biologica. Os mineralocorticaides (fludrocortisona e aldosterona) são utilizados para manter o equilfbrio hidro-electrolftico e para tratar a insuficiencia suprarrenal causada pelo hipopituitarismo ou doenca de Addison. Os glicocorticOides (cortisona, hidrocortisona, prednisona e outros) são utilizados para regular o metabolismo dos glfcidos, protefnas e lipidos. 492
Os glicocorticOides tern actividade anti-inflamatoria e anti-alergica e são prescritos para alfvio dos sintomas da artrite reumatOide, insuficiencia suprarrenal, psorfase grave, urtica.ria, eczema crOnico, mieloma mtiltiplo, doenca de Hodgkin, leucemias e doencas do colagenio.
Processo de Enfermagem Avatiac5o Initial A avaliacdo minima necessOria em utentes que estdo a fazer tratamento com corticostereides inclui o peso, a tensão arterial e o ionograma. A monitorizacdo dos liquidos ingeridos e eliminados da dieta, do equilfbrio electrolftico e do grau de hidratacao e importante para o sucesso da terapeutica de longa duracdo com corticosterOides. Embora muitos dos parnmetros utilizados para avaliacdo possam ser inicialmente normais, e importante haver urn registo basal para posterior comparacilo. Histeria: Pedir ao utente para descrever os problemas actuais que motivaram esta consulta. • Ha quanto tempo apresenta estes sintomas? • E um problema recorrente? Em caso afirmativo, como foi tratado no passado? • Em caso de suspeita de um processo infeccioso, determinar quando que o utente fez urn teste de tuberculina pela ultima vez. Histeria de don Ver os processos de enfermagem para o controlo da dor, no Capitulo 18. Histdria medicamentosa: Obter uma histOria detalhada de todos os medicamentos prescritos e de venda livre ingeridos. Perguntar ao utente se compreende a razdo pela qual toma cada um. Perguntar especificamente se tomou corticosterOides no ano passado e com que finalidade. Determinar se os medicamentos prescritos estdo a ser tornados regularmente e, em caso negativo, por que razdo? Sistema nervoso central Estado mental. Os utentes que tomam altas doses de corticosterrndes podem ter alteragOes comportamentais psicOticas. Os mais susceptiveis são os que tem hist6ria previa de alteracOes mentais. Efectuar uma avaliacdo da capacidade do individuo para responder racionalmente ao meio ambiente e ao diagnOstico da doenca subjacente. Avaliar a orientacao em relacao a data, hora e morada, assim como o nivel de confusao, inquietacão ou irritabilidade. Fazer uma avaliacdo periOdica do estado mental e comparar as observagOes. Ansiedade. Qual o grau de apreensão presente? Tern havido acontecimentos causadores de stress que precipitassem a ansiedade?
História de Caceres: Os utentes que tomam corticoster6ides tern uma inciancia mais elevada de Olcera peptica. Perguntar ao utente se jd fez algum tratamento para uma dicera, pirose, ou dor epigdstrica. Pode ser necessdrio fazer o despiste periOdico de sangue oculto nas fezes. AveUndo fisica: Tensdo arterial. Obter os valores da tensdo arterial na posicdo de deitado e sentado. Como os utentes submetidos a terapeutica corn corticoster6ides acumulam liquidos e ganham peso, podem desenvolver hipertensao. k Temperatura. Registar a temperatura diariamente, vigiando corn maior frequencia se estiver elevada. As pessoas que tomam corticoster6ides sdo mais susceptiveis a infeccdo, de que a febre 6 urn sinal precoce. Os glicocorticOides, contudo, podem suprimir a resposta febril a infeccão. Peso e distribuicdo da gordura corporal. Avaliar o peso do utente no inicio da terapeutica para usar como termo de comparacdo em futuras avaliacOes. Como os corticoster6ides provocam acumulacão de liquidos e aumento de peso, o peso didrio 6 importante durante a avaliacào da terapeutica. Observar eventuais alteracees na distribuicAo da gordura, assim como o aparecimento de fraqueza ou deplecedo muscular. Pulso. Registar a frequencia, qualidade e ritmo do pulso. Auscultacdo cardiaca e pulmonar. Os enfermeiros especializados podem efectuar a auscultacdo e percussão para despiste de alteraciies no tamanho do coracdo e nos sons cardiacos e pulmonares. (Consultar um bom texto de enfermagem medico-cirdrgica para mais detalhes sobre a realizacdo da auscultacao). Os campos pulmonares devem ser avaliados na posicdo de sentado para detectar alteracOes dos sons pulmonares (por exemplo, sibilos, fervores e acumulacdo de fluidos). Cor da pele. Verificar a cor da pele, membranas mucosas, lingua, lobos das orelhas e leitos ungueais. Atender, em particular, ao desenvolvimento de eritemas ou de equimoses (nodoas negras). Veias do pescoco. Registar uma eventual distensao jugular que pode ser um indicador de sobrecarga de liquidos. Estado de hidrateon Desidrataciio. Avaliar e registar sinais significativos de desidratacão. Observar os seguintes sinais: diminuicao do turgor cutdneo, mucosas viscosas, lingua rugosa e saborrosa, ldbios gretados, perda ponderal, deterioracdo dos sinais vitais, globos oculares encovados, pulsos fracos, atraso no preenchimento capilar, sede excessiva, diminuigdo ou ausencia de clObito urindrio e possivel confusdo mental. Turgor cutitheo. Avaliar o turgor cutaneo premindo suavemente a pele entre os dedos a nivel do esterno, do antebrace ou da testa. Num utente bem hidratado a pele tern elasticidade e retorna rapidamente a posicdo normal. Em individuos desidratados, a prega cutanea permanece e a pele volta muito lentamente a sua posigdo normal. Mucosa oral. Em pessoas adequadamente hidratadas, as membranas da boca estdo lisas e brilhantes. Em individuos desidratados, sdo viscosas e parecem estar bacas. Alteracdes laboratoriais. Os valores do hemat6crito, da hemoglobina, da ureia e do ionograma podem flutuar, em funcão do estado de hidratacdo. Um utente desidratado terd esses valores mais elevados em consequencia da hemoconcentracdo. Quando o utente esta hiper-hidratado, os valores parecem cair devido a hemodiluicdo.
Hiper-hidratacdo. 0 aumento do perimetro abdominal e da circunferância a nivel do malOolo interno, o aumento ponderal e o ingurgitamento dos vasos do pescogo sdo indicadores de hiper-hidratacão. Por isso, 6 importante medir o perimetro abdominal diariamente a nivel umbilical e ambos os membros inferiores, aproximadamente 5 cm acima dos maleolos. Edema. Existe edema? Pode ser um indicador de desequilibrio hidro-electrolitico. Exames laboratoriais • Os individuos que tomam corticoster6ides sal° particularmente susceptiveis ao desenvolvimento de desequilibrios hidro-electroliticos. Fisiologicamente, os corticoster6ides causam retencdo de sodio (hipernatremia) e excressão de potdssio (hipocaliemia). • Os utentes mais propensos a desequilibrios electroliticos sac) os que, em adicdo aos corticoster6ides, tern histdria de doenca cardiaca ou renal, alteracOes hormonais, sofreram traumatismo ou queimaduras extensos ou que estdo a fazer terapeutica corn diureticos. • Rever os resultados dos examen laboratoriais e informar as alteragOes dos valores normais. E importante atender aos valores dos electrOlitos, especialmente do sOdio, potdssio, cdlcio e magnesio; gasimetria arterial; electrocardiograma (ECG); radiografia do tOrax; andlises da urina e provas da fun*, renal; avaliacdo hemodinamica. • Como os sintomas da maioria dos desequilibrios electroIfticos sdo semelhantes, o enfermeiro deve avaliar alteragees no estado mental (vigilia, orientagdo e confusao), forga muscular, edibras, tremores, nduseas e aparancia geral do utente. Nutrign: Obter a hist6ria dos hdbitos alimentares do utente. Fazer perguntas sobre o apetite e a presenca de nduseas e v6mitos. Anorexia, nduseas e vOrnitos sdo indicadores precoces da insuficiancia de corticoster6ides. Hiperglicemia. A terapeutica com corticoster6ides pode induzir hiperglicemia, particularmente em individuos pre-diabeticos ou diabOticos. Todos os utentes devem ser monitorizados em relacdo ao desenvolvimento de hiperglicemia, particularmente durante as semanas iniciais da terapeutica. Avaliar regularmente a existancia de glicostiria e a glicemia, informando se surgirem corn frequencia. Actividade e exercfcio: • Obter informagOes sobre o efeito do exercicio no funcionamento do utente. • 0 individuo costuma ser sedentdrio, ter uma actividade moderada ou ser muito activo? • Houve alguma regressdo a nivel de actividade para fazer face a fadiga ou dispneia? • As actividades do dia-a-dia podem ser efectuadas pelo individuo?
Diagn6sticos de Enfermagem • • • • •
Intoletincia a actividade (indicagan) Excesso de volume de liquidos (indicacdo) Dor, aguda ou crOnica (indicagdo) Alteracão da perfusão dos tecidos (indicacao) Traumatismo, risco de (efeitos colaterais).
Planeamento Histdria de doenca: Caso haja suspeita de um processo infeccioso ou esteja planeado realizar uma prov a da
tuberculina, esta deve ser efectuada antes de iniciar a corticoterapia. Histeria medicamentosa: Rever os medicamentos tomados pelo utente e avaliar se estdo a ser tomados correctamente. Analisar os casos de tido adesdo e planear intervencOes com o utente. Planear a revisdo de administracdo dos medicamentos, se necessdrio. Administracflo dos medicamentos: • Os glicocorticoides podem causar hiperglicemia, sendo necessdrio avaliar periodicamente os niveis da glicemia. Se elevados, pode ser necessario instituir terapéutica corn insulina. Iniciar uma folha de registo da glicemia e marcar na folha de registo da terapeutica as prescricOes de insulina. • Durante a corticoterapia de substituicdo, o hordrio de administracdo dos corticOides deve mimetizar o ritmo circadiano normal. Portanto, os glicocorticOides prescritos duas vezes por dia sdo habitualmente programados de forma a que 2/3 da dose sejam administrados antes das 9 horas e 1/3 da dose seja administrado ao jantar. Os mineralocorticOides sdo administrados habitualmente I vez por dia, a noite. A terapautica ern dias alternados tambem é utilizada em algumas situagOes para manter urn ritmo orgfinico mais semelhante ao normal. • A suspensdo da terapéutica de substituicdo corn esterOides deve ser gradual, corn pequenas reduce- es para assegurar que as glandulas suprarrenais do utente estdo capazes para comecar a segregar esterOides adequadamente a medida que o medicamento é reduzido. Sistema nervoso central: Planear a educagdo para a reduce- 0 do stresse e abordar os meios eficazes de lidar corn acontecimentos geradores de stresse. Registar no piano de cuidados a monitorizagdo do estado mental a cads turno. Estado de hidratacão: Planear a vigilfincia do balanco hfdrico a intervalos regulares de acordo com a skunk) do indivfduo. Comunicar os casos em que a ingesta excede os liquidos eliminados. Histeria nutritional: Examinar a historia dietêtica para estabelecer se o apoio do nutricionista beneficiar y a cornpreensdo do indivfduo em relagdo ao regime dietetic°. Planear as intervencties necessdrias para lidar corn a tido adesdo a dicta. Exames laboratoriais: Providenciar a realizacdo de exames laboratoriais peri6dicos. Execucäo Medicamentos: Providenciar os medicamentos prescritos e regista-los na folha de registo da terapéutica. Os corticosterOides devem ser administrados corn alimentos. Efectuar uma abordagem direccionada para determinar a eficdcia e os efeitos colaterais das intervenceies farmacolOgicas. Monitorizar a hiperglicemia. Controlo da dor: Quando existe dor, devem ser implementadas medidas de conforto para favorecer a reducdo da dor. A fadiga pode aumentar a percepcdo da dor; as actividades devem ser espacadas para que ndo ocorra fadiga. Sistema nervoso central: • Efectuar uma avaliacdo neurologica para determinar alteracees no estado mental. • Lidar calmamente corn individuos ansiosos; explicar os procedimentos efectuados; ouvir as preocupacOes e intervir adequadamente. Sinais vitals e estado de hidratapdo: • Monitorizar os sinais vitais e efectuar uma avaliacão peri6dica direccionada
da lunge. ° cardfaca e respiratOria e do estado de hidratacdo. • Pesar diariamente o utente utilizando a mesma balanga, corn o indivfduo vestido corn as mesmas roupas, a mesma hora do dia, habitualmente antes do pequeno almogo. Registar e comunicar alteracOes significativas no peso (o aumento ou a perda ponderal sdo os melhores indicadores de ganho ou perda de liquidos). De acordo corn a situacao do utente, registar os valores do perfmetro abdominal. • Quando é prescrita restrigdo de liquidos, metade deve ser administrada corn as refeicOes e a outra metade e distribufda pelos varios turnos. • Monitorizar o debito das infusoes intravenosas; contactar o medico em relagdo as concentraVies dos medicamentos a infundir por via intravenosa quando ha limitagdo de administragdo de liquidos. Nutricdo: Programar consultas com o nutricionista para aprender como lidar corn as alteracOes dieteticas prescritas (por exemplo, uma dicta pobre em sOdio, rica em potdssio coin reducdo de peso para obesos). Se possfvel, ensinar o utente a praticar, seleccionando alimentos a partir dos menus didrios enquanto estiver no hospital e o enfermeiro o puder orientar. Explicar-lhe quais sdo os alimentos pobres em sOdio e ricos em potdssio. Pode estar indicada a restricdo de potdssio se o utente estiver a tomar diureticos poupadores de potassio. Os substitutos do sal sdo ricos em potdssio, pelo que a sua utilizando deve ser limitada. Exames laboratoriais: Avaliar e comunicar os valores dos exames laboratoriais que estiverem alterados (por exemplo, hipocaliemia, hipercaliemia, hipoglicemia, hiperglicemia, hiponatremia, hipernatremia) dependendo da doenca subjacente. Educacâo para a Satide Articulagfio corn o medico assistente: • Avaliar qual
a compreensdo do indivfduo em relacdo aos sintomas que motivaram a consulta: dispneia, tosse produtiva, agravamento da fadiga, edema dos pes, tornozelos ou pernas, aumento de peso, desenvolvimento de angina (dor no peito), palpitacdes ou confusdo. • Ensinar o utente a pesar-se diariamente utilizando a mesma balanca, vestindo as mesmas roupas, aproximadamente a mesma hora do dia, habitualmente antes do pequeno almoco. Registar e comunicar alteragOes significativas no peso, uma vez que os aumentos ou perdas de peso sdo os melhores indicadores de ganhos ou perdas de liquidos. Habitualmente, o aumento de 1 quilo em dois dias deve ser valorizado. Cuidado da pele: Ensinar os cuidados adequados a ter corn a pele e a necessidade de mudar de posicão a cada 2 horas, especialmente quando existe edema. Pedir ao indivfduo que inspeccione diariamente os tornozelos, pes e abdomen despistando a existència de edema. Se estiver acamado ou reclinado num cadeirdo, a Area sagrada deve ser avaliada regularmente para despistar a existôncia de edema. Lidar corn o stresse: • Os individuos que tomam altar doses de corticosterOides ndo toleram bem o stresse. Devem ser instrufdos a informar o medico antes da exposicdo a stresse adicional, como é o caso da ida ao dentista para tratamentos dentärios. Se o utente for vitima de uma agressdo acidental ou de stresse emocional sdbito, o medico que o assista deve ser avisado que o utente estä a fazer
corticoterapia. Pode ser necessdrio uma dose adicional de estertides durante uma situacao de stresse. • Explorar os mecanismos de adaptacao do individuo face ao stresse. Analisar a adaptacao as alteracties necessarias no estilo de vida para lidar com o processo da doenca. Avaliar a existencia de depressao. Evitar infeccties: Avisar o utente para evitar multidees ou pessoas com infeccOes activas. Comunicar quaisquer sinais de infeceao (por exemplo, mal-estar geral, inflamacao da ‘orofaringe ou febre baixa). Estado nutritional: • Ajudar o utente a desenvolver urn programa especifico de ingestao diAria de liquidos e a planear restricao de sOdio de acordo corn a prescricao. • Se o aumento de peso for urn problema especifico (nao relacionado corn a acumulacao de liquidos), planear restricees calOricas e uma dieta polifraccionada. • Se for prescrita uma dieta rica ern potassio, ajudar o utente a familiarizar-se corn os alimentos que deve consumir. Ensinar quais sao os sinais e sintomas de deficiencia ou excesso de potâssio, dependendo dos medicamentos prescritos. • As necessidades dieteticas adicionais podem incluir aumentos no consumo de vitamina D e aid°. • Pode ser imposta restricao de liquidos. Nesse caso devem ser abordadas formas especificas para lidar com estas limitacOes. Actividade e exercicio: • A pratica regular de exercicio essential. 0 utente deve reassumir as suas actividades didrias ate as limitacOes estabelecidas pelo medico. Actividades como o exercicio moderado ou regular, a preparacao das refeicties, o reassumir da actividade sexual e das interaccOes sociais devem ser encorajadas. Ajudar o utente a planear as alteraeOes adequadas ern lance° da doenca e do grau de incapacidade. • Encorajar movimentos activos para evitar a perda de catch), assim como exercicios activos e passivos para manter a integridade muscular e a mobilidade das articulacees. • Os individuos incapazes de atingir determinado grau de actividade em resultado da terapeutica medicamentosa podem ficar frustados. Apoiar a verbalizacao dos sentimentos e implementar accOes adequadas as circunstancias. Promocao e manutengdo da sadde
• No decurso do tratamento, a importante dar a informacao sobre a medicacao e a forma como esta beneficiar y o utente. • A terapeutica é urn dos componentes do tratamento da doenca para a qual foram prescritos os esterOides. E importante que os medicamentos sejam tornados como foram prescritos. Confirmar se o individuo compreende todo o regime terapeutico, incluindo a importancia de nao proceder a ajustamentos na dosagem sem aprovacao do medico. Se for preciso suspender a terapeutica com corticosterOides, deve proceder-se a uma diminuicao gradual, enfatizando a importancia de nao parar subitamente os medicamentos prescritos. • As pessoas que fazem terapeutica corn corticosterOides devem ser portadoras de uma pulseira identificadora que refira o nome do profissional de saftde a contactar em caso de emergéncia e tambem o nome, dosagem e frequencia de utilizacao do medicamento. Realgar as situagees que requerem uma consulta módica para ajustamento da dose (por exemplo, stresse, tratamentos dentarios, infecgees); confirmar se o individuo compreende que NAO
pode parar subitamente os corticostereides. A sua suspensao deve ser gradual para evitar uma crise addisoniana. • Proporcionar ao utente e pessoas significativas a informace. ° importante contida na monografia especifica do medicamento. 0 ensino adicional de satide e as intervengees de enfermagem em relacao aos efeitos colaterais a esperar e a comunicar este° inscritos ern cada monografia. • Procurar cooperacao e compreensao em relacao aos seguintes pontos para que a adesao a medicacao seja aumentada: nome do medicamento, dose, dia e hora de administragao, efeitos colaterais a esperar e a comunicar. • Pedir ao utente para manter urn registo escrito dos paremetros a monitorizar (pulso, tensdo arterial, peso corporal, edema, tolerancia ao exercicio, alivio da dor, etc.) (ver Folha de Registo e de Avaliacao da Terapeutica, na pagina seguinte). Instruir o utente a trazer este registo escrito as consultas.
TRATAMENTO FARMACOLOGICO COM CORTICOSTEROIDES
Grupo Terapeutico: MineralocortidOides
®'
fludrocortisona
Acgties A fludrocortisona é urn corticosterOide corn efeitos glicocortic6ides e mineralocortidOides potentes. Afecta o equilibrio hidro-electrolftico actuando nos ttibulos contornados distais, provocando retencao de sOdio e agua, excrecao de potAssio e hidrogenio. Indicageies A fludrocortisona a utilizada em combinacao com glicocorticdides para substituir a actividade mineralo-corticoide ern pessoas que sofrem de insuficiencia adrenocortical (doenca de Addison) e para tratamento do sindrome adrenogenital corn perda de sal. Resultados Terapeuticos Os principais resultados terapeuticos a esperar da fludrocor tisona sao os seguintes: • Controlo da tense. ° arterial • Restauraeao do equilibrio hidro-electrolitico
OrocesSifife-thfetina01h—"--Avaliacdo Initial 1. Verificar os resultados do ionograma para indicacao precoce de desequilibrios electroliticos. 2. Manter urn registo rigoroso do balanco hidrico, do peso didrio e dos sinais vitais. 3. Perguntar ao utente se apresenta sinais e sintomas que indiquem a presenca de infeccao (por exemplo, inflamacao da orofaringe, febre, mal-estar, natiseas ou vOmitos). A terapeutica corn corticosterOides mascara frequentemente os sintomas de infeccao.
FOLHA DE REGISTO E DE AVALIACAO DA TERAPEUTICA MEDICAMENTO
QUANTIDADE
HORA DE ADMINISTRACAO
Nome Medico assistente Telefone de contacto Proxima consulta*
DIA
PARAMETROS
DA ALTA
Peso Tensão Arterial Pulso
Avisar o medico caso surja stress subito
Cirurgia, agressAo, traumatismo, mode de familiar ou amigo, acontecimentos como brigas familiares
AlIvio da dor Sem alivio I 10
Al um alivio
Sem dor I
I 5
Avaliaclo de como me sinto Beni
I 10 Ingurgitamento mamArio
Melhor
Mal
5
1
Nenhum Desconforto ocasional A aumentar
Distribuicao pilosa
Sem alterâceles
Aumento do cresci mento: local Edema
Note se edema
(onde)? Altura do dia em que ocorre o edema?
Por favor traga esta folha quando recorrer aos servicos de satide. Utilize o verso da folha para outras notes.
COMENTARIOS
1' I •
4. Efectuar uma avaliaedo do grau de vigilia; orientaedo em relagdo ao nome, morada e hora e nivel de resposta do individuo antes de iniciar a terapeutica. 5. Perguntar ao utente se jd fez tratamento para a dIcera, azia ou epigastralgias. Despistar a existencia de sangue oculto nas fezes. Planeamento
Aeresentacao: PO – Comprimidos de 0,1 mg. Execucão
cessivamente elevada, mal asmdtico e dermatite esfoliativa. AlOm disso, podem ser utilizados no tratamento do choque e das doengas do colagenio, como o ltipus eritematoso, dermatomiosite e febre reumdtica aguda. Resultados TerapOuticos Os principais resultados terapeuticos a esperar dos glicocorticOides ski os seguintes: • Reducdo da dor e inflamagdo • Minimizacdo do sindrome de choque e recuperagdo mais rapida.
Dose e administracdo: Adulto: PO — 0,1 mg/dia. A dose
pode ter que ser ajustada, se necessario. Habitualmente procede-sea administracdo concomitante de cortisona ou hidrocortisona para proporcionar urn efeito glicocorticoide adicional. Avaliacào Como a fludrocortisona 6 uma hormona natural, os efeitos colaterais são uma extensdo da sua utilizagdo excessiva. A maioria dos efeitos colaterais estdo associados a acumulagdo de s6dio e deplegdo de potdssio. Efeitos colaterais a esperar e a comunican
VER GLICO-
CORTICCEDES.
Interaccdes medicamentosas:
VER GLICOCORTICOMES.
Grupo Terap8utico: Glicocorticeides AccOes 0 principal glicocorticOide do cortex suprarrenal 6 0 cortisol. 0 eixo hipotdlamo-hipofisario regula a secrecdo de cortisol, aumentando ou reduzindo a producdo de factor libertador da corticotropina (CRF) pelo hipotdlamo. 0 factor libertador de corticotropina estimula a libertacdo da hormona adreno-corticotrepica (ACTH) pela hip6fise; posteriormente, a ACTH estimula o cOrtex suprarrenal a segregar cortisol. A medida que os M y ers sericos de cortisol aumentam, a quantidade de CRF segregada pelo hipotalamo diminui, o que provoca uma diminuiedo da secrecdo de cortisol pelo cOrtex asuprarrenal. Indicacdes Os glicocorticOides sao prescritos essencialmente devido as suas propriedades anti-inflamaterias e anti-alergicas. Nä° curam qualquer doenca mas aliviam os sintomas da inflamaedo dos tecidos. Quando utilizados no controlo da artrite reumateide, aliviam os sintomas ern alguns dias. A rigidez muscular e articular, a hipersensibilidade e a fraqueza muscular, o edema articular e a dor ski significativamente reduzidos. Quando utilizados corn este objectivo, 6 importante avaliar o nivel de actividade do individuo antes da administracdo do medicamento. 0 alivio da dor pode conduzir utilizagdo exagerada das articulacOes afectadas. 0 apetite, o peso e a energia aumentam, a febre baixa e a velocidade de sedimentacão reduz ou retorna ao valor normal. As alteragees anatOmicas e as deformidades articulares já presentes mantern-se inalteradas. Os sintomas habitualmente retornam apes urn curto perfodo de suspensdo dos glicocorticOides. Os glicocorticOides tambem são eficazes no alivio das manifestagfies alórgicas, como a doenca do soro, febre ex-
Pit Avaliacäo lnicial 1. Verificar os resultados do ionograma para indicagdo precoce de desequilibrios electrolfticos. 2. Manter urn registo preciso do balanco Metric°, peso didrio e sinais vitais. 3. Perguntar ao utente se apresenta sinais e sintomas que possam indicar a presenca de infecedo (por exemplo, inflama°do da orofaringe, febre, mal-estar, nauseas e vOmitos). A terapeutica corn corticostereides mascara frequentemente os sintomas de infeccao. 4. Efectuar uma avaliagdo do grau de vigiia; orientagao em relacdo ao nome, morada e hora e adequacdo da resposta do individuo antes do infcio da terapeutica. 5. Perguntar ao utente se alguma vez foi tratado de patologias gastrica, azia ou epigastralgia. Despistar a existencia de sangue oculto nas fezes. Planeamento Apresentacdo: Ver Quadro 35-1.
Execucao Os glicocorticoides sac, agentes potentes que produzem muitos efeitos colaterais indesejdveis a par dos efeitos terapeuticos beneficos. A näo ser que exista uma situacdo ameacadora da vida para tratamento imediato, devem ser equacionadas exaustivamente outras terapeuticas antes da utilizactio dos corticostertiides. Muitos dos efeitos colaterais de esterdides estdo relacionados corn a dosagem e a duracdo da terapeutica. Estes medicamentos devem ser utilizados corn precaugdo em pessoas corn diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca, hipertensao, dlcera peptica, alteragOes mentais e suspeita de infeccees. NOTA:
Dose e administragdo
Quando as doses terapeuticas sac) administradas durante uma semana ou mais, deve assumir-se que a producdo interna de corticosterOides 6 suprimida. Uma suspensdo abrupta dos glicocorticaides pode ter como consequencia uma insuficiencia suprarrenal. A terapeutica deve ser suspensa gradualmente. 0 tempo necessario para a reducdo dos glicocorticoides depende da duragdo do tratamento, da dosagem, do modo de administragdo e do glicocorticeide que esta a ser utilizado. Suspensdo abrupta. As pessoas que fazem corticostereides durante pelo menos uma semana tido devem parar abruptamente a terapeutica. Os sintomas de suspensdo abrupNOTA:
to incluem febre, mal-estar, fadiga, astenia, anorexia, nduseas, hipotensdo ortostatica, vertigem, sensagdo de desmaio, dispneia, hipoglicemia, dor articular e muscular e possivel exacerbacdo do processo de doenga. Aplicactio. Os corticosterOides t6picos sdo utilizados de acordo corn a indicaflo do fabricante. As instrucees especfficas relativamente a utilizacdo de pensos oclusivos devem ser clarificadas antes da aplicacäb. Terapeutica em dias alternados. A terapeutica em dias alternados pode ser utilizada no tratamento de situacees cr6nicas. Os corticosterOides devem ser adminsitrados entre as 6 e as 9 horas para minimizar a supressão da funcao suprarrenal normal. Administrar corn as refeigOes para minimizar a irritagäo gdstrica. Administragiio em pediatria. A dose correcta para criangas depende mais da doenca a tratar do que do peso da
crianga. A monitorizacdo do crescimento Osseo pode ser necessaria ern criancas submetidas a terapeutica prolongada. Avaliacäo Efeitos colatarais a esperar e a comunicar DESEQUILiBRIO ELECTROL1TICO, ACUMULAEÁO DE LIQUIDOS.
Os electrOlitos mais vezes alterados sdo o potassio (r), o sOdio (Na t ), e o cloro (Cll. A hipocaliemia é o problema mais frequente. Muitos dos sintomas associados a alteracdo dos dos e electrOlitos s"do subtis e mascarados pelos sintoms gerais da toxicidade do medicamento ou do processo de doenca. Obter elementos sobre eventuais alteracties do estado mental (vigilia, orientagdo e confusdo), forca muscular,
Quadro 35-1 Medicamentos Corticosteroides * NOME CENERICO
FORMA DE APRESENTAcAO
Alclometasona
Creme, pomada
Beclometasona
Creme, pomada, logäo
Betametasona
Comprimidos, xarope, injeccao, creme, pomada, locão capilar
Clobetasol
Creme, pomada, foga° capilar.
Clobeiasiana
Creme, pomada
Deflazacorte
Comprimidos, suspensao oral
Desonido
Creme, locdo capilar
Dexametasona
Creme, injecgdo, comprimidos, logão capilar
Diflucortolona
Creme
Fludrocortisona**
Comprimidos
Fluocinolona
'treme
Fluocinonida
Creme, pomada, gel, liquido cutaneo
Fluticasona
Creme
Fluocortolona
SupositOrios, creme
Flumetasona
Pomada
Halometasona
Creme, pomada
Flidrocortisona
Creme, pomada, comprimidos, lo4ao
Metilprednisolona
Comprimidos, injeccdo, creme, pomada
Morpetasona
Creme, pomada, liquido cutaneo
Prednicarbate**
Creme
Prednisolona
Injecgdo, comprimidos, suspensao, capsulas
Prednisona
Comprimidos
Triancinolona
Creme, pomada, locào,comprimidos bocais
Tribenosido
Creme
* Produtos oftalmicos, Capitol° 40; produtos de inalacão nasal, Capftulo 27. ** Nao disponivel em Portugal a data da publicacdo deste manual (N.R.).
II •
caibras, tremores, nauseas e aparencia geral (sonorencia, ansiedade ou letargia) do indivfduo. Confirmar sempre os valores do ionograma para indicagdo precoce de desequilfbrios electroliticos. Manter urn registo rigoroso do balango hidrico, do peso diario e dos sinais vitais. SUSCEPTIBILIDADE A InFaccAo. Questionar sempre o utente antes do inicio da terapeutica, despistando sinais e sintotes que poderdo indicar a presenga de infecgdo que a terapeutica corn corticosterOides mascara frequentemente. Detectar precocemente sinais de infecgao, como inflamac -do da orofaringe, febre, mal-estar, nauseas e vOmitos. Encorajar o indivicluo a evitar a sua exposigdo as infecgOes. AtTenAgOns COMPORTAMENTAIS. Os comportamentos psic6ticos são mais provaveis em pessoas coin histdria de instabilidade mental. Efectuar uma avaliack do grau de vigilia; orientagao em relagäo ao nome, morada, hora e adequagão das resposta antes do inicio da terapeutica. Avaliar regularmente o estado mental e comparar as observagOes, registando o desenvolvimento de alteragOes. HIPEROLICEMIA. Os individuos diabeticos ou pre-diabeticos devem ser monitorizados em relacao ao desenvolvimento de hiperglicemia, particularmente durante as semanas iniciais de terapeutica, avaliando regularmente a presenga de glicostiria e os niveis sericos da glicemia. Os utentes que tomam hipoglicemiantes orais ou insulina podem necessitar de ajustamentos na dose. FORMAV/0 DE ULCERAS PEnicAs. Antes do inicio da terapeutica, saber se o utente ja fez tratamentos para Olcera, azia, ou epigastralgia. Avaliar ou despistar a existencia de sangue oculto nas fezes. Os antikidos podem ser recomendados pelo medico para minimizar os sintomas gastricos. ATRASO NA CICRATIZACAO DE FERIDAS. As incisOes Catgicas em pessoas submetidas a uma cirurgia recente devem ser vigiadas quanto a sinais de deiscencia. Ensinar os doentes cirtirgicos a apoiarem as feridas enquanto tossem ou respiram profundamente. Inspeccionar as feridas cirtirgicas e valorizar afirmagees como "quando eu tossi, senti algo abrir". ALTERACOES VISUAIS. As alteragOes visuais referidas pelos utentes que fazem terapeutica de longa chunk) devem ser comunicadas, ja que a terapeutica com glicocorticoides pode provocar cataratas. Interaccties medicamentosas DIURETICOS (FUROSEMIDA, TIAZIDAS, BUMETANIDA, Ountos). Os corticoster6ides podem aumentar a espoliagdo de potassio. Por isso, 6 importante avaliar os niveis de potassio e monitorizar sintomatologia de hipocaliemia quando estes doffs medicamentos são utilizados em simultaneo. Muitos sintomas associados a alteracdo de liquidos e electrolitos são subtis e podem ser mascarados pelos sintomas gerais de toxicidade do medicamento ou do processo da doenga. Colher dados sobre alteragOes do estado mental (vigilia, orientagdo e confusao), Corp muscular, caibras, tremores, nauseas e aparencia geral (sonolencia, ansiedade e letargia) do individuo. Confirmar sempre os valores do ionograma para despistar os sinais precoces de desequilibrio electrolftico.
S
f
' S I
Manter um registo preciso do balango hidrico, peso diario e sinais vitais. VARFARINA. Os corticostereides podem aumentar ou reduzir os efeitos anticoagulantes da varfarina. Observar o aparecimento de petequias, equimoses, epistaxis, gengivorragias, fezes corn sangue e v6mitos corn sangue ou em "borra de cafe". Monitorizar a taxa de protrombina e adaptar a dose de varfarina, se necessario. Devido ao potential ulcerogenico dos estereides, devem observar-se os utentes que estejam a tomar anticoagulantes para reduzir a probabilidade de hemorragia. HIPEROLICEMIA. As pessoas pre-diabeticas ou diabeticas, devem ser monitorizadas em relagdo ao desenvolvimento de hiperglicemia, particularmente durante as fases mais precoces da terapeutica. Avaliar regularmente a presenga de glicostiria assim como os niveis kricos da glicemia e comunica-las se forem frequentes. Os utentes que tomam hipoglicemiantes orais ou insulina podem necessitar de ajustamentos da dose.
a REVISAO DO CAPITULO Os corticosterOides são farmacos potentes que produzem efeitos terapeuticos beneficos e efeitos colaterais indesejaveis. Muitos dos efeitos colaterais dos esterOides estao relacionados corn a dosagem e duragão da terapeutica. Estes medicamentos devem ser utilizados corn precaugao em pessoas corn diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca, hipertensao, Olcera peptica, alteragees mentais e suspeita de infecgOes. Os enfermeiros podem ter urn papel significativo, ajudando os individuos a vigiar a terapeutica e a procurar apoio medico assim que surjam sinais precoces de algum problema. IMP.•••• ORNIS..0 .1/4111.1S
CALCULO DE DOSES
A informagão existente na embalagem de prednisona refere que a dose de substituigdo fisiolOgica (pedidtrica) 6 de 0,1 a 0,15 mg/kg/dia, PO, repartidas ern doses iguais de 12/12 horas. Situagdo: A crianga pesa 11 quilogramas. Usando os parametros descritos, calcular as doses diarias, minima e maxima, para esta crianga. 1. mg no minim°. 2. mg no maxim°.
EXERCICIOS DE REFLEXAO CRITICA Situagao: 0 Sr. Fernandes esta a fazer prednisona para tratamento da hipercalcemia associada ao cancro. Ele contou, corn uma grande excitagão, que os seus
netos vèrn para casa dele nos prOximos meses. Que precaugaes lhe devem ser ensinadas e aos membros da famflia em relagäo ao contacto com os netos, especialmente durante as alturas em que as criangas podem ter que fazer vacinagOes?
Situagdo: Que elementos indicardo uma resposta clinica positiva apOs a administragào de hormonas do cortex suprarrenal prescritas para o tratamento da doenga de Addison?
CONTEUDO DO CAPITULO Gonadas,e Hormonas Sexuals Tratarnénto FarrnacolOgicq corn Flormon Grupo, Ter P euticq: EsImg0Pigs< Grupo TerapOutico: progestagénios Grupo TerapOutico; Androgthios
Sexu ais
Objectives 1. Descrever as alteracOes organicas que podem ser antecipadas corn a administracâo de androgenios, estrogenios ou progesterona. 2. Referir as indicaceies dos estrogenios e dos prostagenios. 3. Comparar os efeitos colaterais dos estrogenios corn os da combinagdo de estrogenios e progesterona. 4. Distinguir entre os efeitos colaterais a esperar e os que requerem observagào medica quando se administram estrogenios ou progesterona. 5. Identificar a justificack• da administracão de androgenios a mulheres que tern determinados tipos de neoplasia da mama.
Palavras Chave gOnadas testiculos ovarios
estrogenios progesterona testosterona
androgenios
gonadas e hormonas SEXUAIS As ganadas sao as glandulas reprodutoras: os testiculos no individuo do sexo masculino e os ovarios na mulher. Para al6m da producao de espermatozOides, os testiculos produzem testosterona, a hormona sexual masculina. A testosterona controla o desenvolvimento dos Orgaos sexu-
ais masculinos e influencia caracteristicas, tais como a voz, a distribuicao pilosa e a forma do corpo masculino. Os androgenios sao outras hormonas esterdides que produzem efeitos masculinizantes. Os ovarios produzem estrogenios e progesterona. Sao hormonas que estimulam a maturacao dos Orgaos sexuais femininos. Influenciam o desenvolvimento das mamas, a qualidade da voz e o arredondamento da bacia, caracteristico do corpo feminino. A menstruagao a estabelecida devido a producao hormonal pelos ovarios. Os estrogenios sac) responsaveis pela maioria destas alteracOes. Pensa-se que a progesterona esteja principalmente relacionada com as alteracOes corporais que favorecem a implantacao e fertilizacão do 6vulo, a continuacao da gravidez e a preparacao das mamas para a lactacao.
i r grepyricatssarstroensFstme Pitbeasfletiffeiiiitalitr Avaliaeao Inicial Histdria: Pedir ao utente para descrever os problemas actuais que motivaram a consulta. Ha quanto tempo apresenta estes sintomas? 0 problema 6 recorrente? Se afirmativo, como foi tratado na primeira ocasiao? HistOria reprodutora: Pedir a utente para descrever o seguinte: idade da menarca; padrao habitual das menstruacOes (duragao, ntimero de pensos utilizados e data do ultimo period° menstrual); ntimero de gravidezes, nados vivos, abortos espontaneos e abortos provocados; corrimento, prurido, infeccOes vaginais, e a forma como foram tratados? Auto-exame de rotina da mama (se tido for efectuado regularmente, explicar o procedimento correcto). Aos individuos do sexo masculino deve perguntar-se se efectuam regularmente o auto-exame dos testiculos (se nao for efectuado regularmente, explicar o procedimento correcto). Se adequado, obter informacties sobre impotencia, esterilidade ou alteracOes da libido. Doencas anteriores: Qualquer indicacao de hipertensao, doenca cardiaca ou hepatica, alteragbes tromboembolicas, ou neoplasias dos &gap s reprodutores a importante. HistOria medicamentosa: Obter uma hist6ria detalhada de todos os medicamentos de prescricao medica e de venda livre, incluindo os contraceptivos orais. Perguntar ao utente se este compreende porque os esta a tomar. Confirmar se a terapOutica prescrita 6 tomada regularmente, e em caso negativo, averiguar porque. Habitos tabagicos: 0 utente fuma?
501
Exame fisico
• Urn exame fisico completo faz parte da avaliagao preliminar a urn tratamento de doeneas que envolva o recurso a hormonas sexuais. No caso de criangas e adolescentes, a colheita de dados deve incluir questOes sobre o crescimento e desenvolvimento (atendendo particularmente ao desenvolvimento dos ossos longos), alteragOes a nivel do crescimento e distribuigao pilosa e desenvolvimento dos genitals externos. • Registar dados essenciais do individuo coma peso, altura e sinais vitais. A avaliagao da tensao arterial 6 de particular importancia para que em avaliaeOes futuras seja possivel despistar alguma alteraeao. • Recolher urina para andlise e amostras de sangue para avaliar a hemoglobina, hematOcrito, doseamento das hormonas sexuais e outros estudos laboratoriais pertinentes. Habitualmente, nas pessoas corn histOria familiar de diabetes, deve verificar-se se tem hiperglicemia antes de iniciar a terapeutica hormonal. • 0 exame fisico deve incluir o exame da mama e o exame pelvic°, incluindo o esfregago de papanicolau. Observar a distribuigdo pilosa e a presenga de cicatrizes. Enfatizar a necessidade de fazer um exame ffsico peri6dico durante o 'tratamento corn hormonas sexuais. HistOda psicossocial: Os utentes submetidos a terapeutica com androgênios podem necessitar de ser encorajados a expressar sentimentos relativos a sua sexualidade, esterilidade ou alteragao da libido.
Diagnösticos de Enfermagem • Excesso de volume de liquidos (efeito colateral) • Alteragao da imagem corporal (efeito colateral). Planeamento • Na malaria das vezes, as hormonas sexuais sdo prescritas para auto-administragao prolongada. Portanto, o planeamento deve enfatizar a educaedo do utente, especificamente em relagao ao tipo de hormona prescrito e as accries pretendidas, incluindo a monitorizacdo dos efeitos colaterais a esperar e a comunicar. Confirmar se o individuo compreende a dosagem e a hora especifica da administraeao do medicamento prescrito. • Planear as pr6ximas consultas e os exames laboratoriais. • Planear o ensino do individuo relativamente a monitorizar os sinais vitais e a pesar-se diariamente.
DIABETES MELLITUS As pessoas corn diabetes mellitus que tomam hormonas
podem ter alteragOes nos niveis sOricos da glicemia. Devem ser estabelecidos pardmetros e deve ser mantido urn registo escrito dos valores da glicemia para informar o medico.
Execuao • Obter elementos que sirvam de base para avaliagao posterior da resposta terapeutica (por exemplo, peso, sinais vitais e tensao arterial nas posiehes de sentado, deitado e ern pa). • Fazer observagao ffsica. Educacão para a Sande Expectativas em relagao a terapeutica: Discutir com o utente quais as suas expectativas em relagao a terapeutica (por exemplo, grau de alfvio da dor, frequhricia do use da terapeutica, alfvio dos sintomas menopausicos, maturagao sexual, regulagao do ciclo menstrual, actividade sexual, manutengdo da mobilidade e actividades diarias e de trabalho). Tabagismo: Explicar os riscos de continuar a fumar, especialmente quando a pessoa esta a tomar estrogónios ou progestagenios. (A incidancia de ataques cardfacos fatais aumenta nas mulheres acima dos 35 anos de idade). Exame ffsico: Enfatizar a necessidade de uma avaliagao periOdica regular e de efectuar exames laboratoriais de rotina. Promogdo e manutencäo da sadde
• Partilhar informaedo sobre a medicaeao e sobre a forma como esta sera benefica no decurso do tratamento. • Procurar cooperacao e compreensdo em relagao aos seguintes pontos para que a adesao a terapeutica seja aumentada: name do medicamento, dose, via e hora de administragao, efeitos colaterais a esperar e a comunicar. • Pedir ao utente para manter um registo escrito dos pathmetros a monitorizar (por exemplo, tensao arterial, pulso, peso ditto, grau de alfvio da dor, informaedo sobre o ciclo menstrual, perdas de sangue fora do periodo menstrual, naluseas, vOmitos, cOlicas, ingurgitamento mamdrio, hirsutismo, ginecomastia, masculizagao, voz rouca, cefaleias, estimulagao sexual) e da resposta a medicaeh'o prescrita para discussao corn o medico. Os utentes devem ser encorajados a trazer o registo as consultas.
TRATAMENTO FARMACOLOGICO COM HORMONAS SEXUAIS
Grupo Terapeutico: Estrogenios Accees A hormona estrogónica natural, libertada pelos ovdrios, cornpreende varios compostos qufmicos relacionados entre si: estradiol, estrona, estriol. 0 mais potente 6 o estradiol. E metabolizado em estrona, que tern metade da potOncia. A estrona 6 posteriormente metabolizada em estriol, que 6 consideravelmente menos potente. Os estrogenios sao responsaveis pelo desenvolvimento dos Orgaos sexuais durante o crescimento uterino e pela sua maturaedo durante a puberdade. Sao tambOm responsaveis pelas outran caracteristicas sexuais tais como o crescimento piloso, a textura da pele e a distributed° da gordura corporal. Os estrogênios tambOrn afectam a libertagdo das gonadotrofinas hipofisdrias; provocam dilatagdo capilar, retengdo de liquidos e o metabolismo de protefnas; inibem a ovulagdo e o ingurgitamento mamario no p6s-parto.
NOME GENERICO APRESENTA00
Estrogdnios conjugados
Comp: 0,625 e 1,25 mg
INDICACOES
DOSES
vaginite atnpfica i minino Menopausa
PO: ./',25 mg por dia ciclicamente* PO- 0 3-1, 25 mg por dia ciclicamente*seg PO: 2,5-7mg por dia durante 20 Bias, seguidos de uma pausa de 10 dias por dia ciclicamente*
HipogonadtsMo e Insuficiencia ovarica. ou p6s-ooforectomia rm Osteoporose Carcinoma da mama Carcinoma da prOstata Dietilestilbestrol Comp:100 mg Sol. inj.: 250 mg Estriol
Comp: 2 mg Ovulos: 0,5 mg Creme vaginal: 0,5 mg/g
Estroggniosn esterificados
Estradiol
Comp: 0,3; 0,625; 1,25; 2,5 mg
Comp: 2 mg Comp. vaginais: 0,25 mg
Sisterna transcierrnico: 25 37,5; 50; 75; ; 100 pg/dia
Estropipato**
Etinilestradiol*
Carcinoma da prOstata Carcinoma da mama
00 a 200 mg por d IV: Dose variavel segundo a fase do tratamento
Terap g utica hormonal de substituicao Vaginite atrofica
PO: 8 a 12 mg por dia ,
TOpica: 1 Ovulo ou aplicag g o de creme na vagina por d i a
Menopausa, vaginiteatrofica hipogonadismo feminino, pes-ooforectomia, insuficiencia ovarica Carcinoma da mama Carcinoma da prOstata
PO: 0,3-1,25 mg por dia ciclicamente* PO: 2,5-7,5 mg por dia ciclicamente
Menopausa, vaginite atrofica, hipogonadismo, pOs-ooforectomia, insufici g ncia ovarica Carcinoma da prOstata Carcinoma da mama Menopausa Hipogonadismo feminino Insuficiencia ovarica prirngria Vaginite atrofica Pds-ooforectomia Prevencdo da osteoporose
P0:1-2 mg por dia ciclicamente*
PO: 10 mg 3 vezes por dia PO: 1,25-2,5 mg 3 vezes por dia
PO: 1-2 mg r3 vezes por dia PO: 10 mg 3 vezes por dia Sistema transd g mli goi um adesivo a 50µg deve set aplicado numa area cut g nea seca e I irripa (habitualmente no abdomen ou n g degas) 2 vezes por semana num esquema cfclico (3 semanas de terapeutica seguidas de 1 semana de inteivalo). Rotagdo do local de aplicac g o; intervalo de 1 5emana ate ser aplicado no mesmo local.
Comp: 0,625; 1,25; 2,5; 5 mg Creme vaginal
Menopausa, vaginite atrdfica Hipogonadismo feminino, pOs-ooforectomia, insu Ici ncia ovarica Prevengdo da osteoporose
PO: 0,625-5 mg por dia ciclicamente*
Comp: 0,02; 0,05; 0,5 mg
Menopausa Hipogonadismo feminino
PO: 0,02-0,05 mg por dia ciclicamente PO: 0,05 mg 1-3 vezes por dia durante 2 semanas seguidas de 2 semanas de progesterona PO: 1 mg 3 vezes por dia PO: 0,15-2 mg por dia
Carcinoma da mama Carcinoma da prOstata Promestrieno
PO: 1 , 25 mg pot dia ciclicamente* P0: 10 mg 3 vezes por d . . PPOI. 1 25-2,5 mg 3 vezes pordia
Cepsulas vaginais: 10 mg Creme vaginal: 10 mg/g
Atrofia vaginal Atraso na cicatrizacdo ce rvicovaginal
PO: 1,25-7,5 mg por dia ciclicamente. PO: 0,625 mg por dia ciclicamente*
TOpica: 1 capsula ou 1 aplicac g o de creme na vagina por dia
Ciclicamente = administragao dial-fa de estrogenios durante 3 semanas seguida de pausa de uma semana. ** Nao disponfvel em Portugal a data da publicaceo deste manual (N.R.). *** Apenas disponfvel em associagOes (N.R.).
Indicacties Os estrogenios sao utilizados para alivio dos "afrontamentos" da menopausa; para contracepgRo; como terapeutica de substituicao hormonal apOs uma ooforectomia; no ingurgitamento mamario do pOs-parto; no tratamento da osteoporose em conjuncão corn dieta adequada, calcio e fisioterapia; e para retardar a evolucão da doenca (e minimizar o desconforto)
em utentes corn cancro avancado da pr6stata e com determinados tipos de cancro da mama.
Resultados Terapeuticos Os principals resultados terap8uticos a esperar dos estrogenios são os seguintes: Contracepcdo
• Equilibria hormonal • Prevencdo da osteoporose • Tratamento paliativo do cancro da mama e da prOstata
Processo de Enfermagem Avaliacdo Inicial 1. Determinar se a utente estd grdvida antes de iniciar a terapeutica corn estrogenios; suspender o medicamento e consultar o medico se existir a hipOtese de gravidez. 2. Avaliar o peso e os sinais vitals, com especial rigor para a medicAo da tensdo arterial. 3. Perguntar se o individuo tem histOria de doenca tromboembalica ou de cancro dos Orgdos reprodutores; se afirmativo, suspender a medicagdo ate contactar o medico. Planeamento Apresentacdo: Ver Quadro 36-1.
Execucão NOTA: Estd
contra-indicada a utilizacdo de estrogenios du't, as fases iniciais da gravidez. Estdo referidas malfors Oes fetais graves, e verificou-se que as descendentes da mulher tern um risco aumentado de desenvolver cancro vaginal ou cervical no fim da vida. Dose e administrageo: Ver Quadra 36-1. Aval lack) Efeitos colaterais a esperar AUMENTO DE PESO, EDEMA, INGURGITAMENTO MAMARIO, NAUSEAS. Estes sintomas tendem a ser ligeiros e a resolver
corn a continuacdo da terapautica. Se ndo resolverem e se tornarem particularmente incomodativos, o utente deve consultar o medico.
Grupo Terap8utico: Progestagenios Accties A progesterona e os seus derivados (progestagenios ou progestativos) inibem a secregdo das gonodotrofinas hipofisdrias, impedindo a maturacdo dos foliculos ovalricos e, par isso, inibindo a ovulacdo. indicacties Os progestagenios sdo utilizados principalmente para tratar amenorreias secunddrias, hemorragias uterinas e endometriose, mas tambem podem ser usados em combinacdo corn estrogenios coma contraceptives. (Ver Contraceptives Orals no Capftulo 38). Resultados TerapOuticos Os principais resultados terapEuticos a esperar dos progestagenios sdo os seguintes: • Contracepgdo • Alivio dos sintomas da endometriose • Equilibria hormonal para alivio da amenorreia ou de hemorragias uterinas anormais
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Avaliacâo Inicial I. Determinar se a utente estd grdvida antes de iniciar a terapOutica com progestagenios; suspender o medicament() e consultar o medico se houver suspeita de gravidez. 2. Avaliar o peso e os sinais vitals, com especial rigor para a medicdo da tensdo arterial. 3. Perguntar se o individuo tem histOria de doenca tramboembalica ou de cancro dos &gal as reprodutores; se afirmativo, suspender a medicacdo e contactar o medico.
Efeitos colaterais a cornunicar HIPERTENSAO, HIPERGLICEMIA, TROMBOFLEBITE, SPOTTING, QUALQUER OUTRO SINTOMA QUE A UTENTE CONSIDERE PREOCUPANTE. Todas estas complicacaes sdo associadas a te-
rapOutica corn estrogenios. E extremamente importante que a utente seja avaliada pelo medico para considerar uma terapautica alternativa. Interacgcles medicamentosas (ARFAR/NA. Os estrogenios podem diminuir a actividade anacoagulante da varfarina. Monitorizar o tempo de protrombina e aumentar a dose de varfarina, se necessdrio. FENITOiNA. Os estrogenios podem inibir o metabolismo da fenitoina, tend() coma consequencia um aumento da toxicidade da fenitoina. Monitorizar os utentes que fazem as duas terapéuticas em simultáneo para despiste de sinais de toxicidade da fenitoina (nistagmo, sedacdo e letargia). Pode ser necessario avaliar os niveis sericos e, eventualmente, uma reducdo da dose de fenitoina. HORMONAS DA TIROIDE. OS individuos que apresentam alteracdo da fungdo tiroideia e que iniciaram terapOutica com estrogenios podem necessitar de urn aumento na hormona tiroideia porque os estrogenios reduzem-lhe os niveis circulantes. No entanto, ndo se deve proceder a ajustamentos da dose ate que o utente evidencie sinais clinicos de hipotiroidismo.
Planeamento Apresentacdo: Ver Quadro 36-2.
Execticao utilizacdo de progestagenios precocemente na gravidez tem sido associada a malformacfies fetais. Se houver suspeita de gravidez, o medico deve ser consultado de imediato. Dose e administragdo: Ver Quadro 36-2. NOTA: A
Avaliacdo Efeitos colaterais a esperar AUMENTO DE PESO, EDEMA, NAUSEAS, VOMnos, DIARREIA, CANSACO, SEBORREIA, ACNE. Estes sintomas tendem a ser li-
geiros e a resolver-se com a continuacdo da terapOutica. Se nao desaparecerem ou se tornarem incomodativos, o utente deve consultar o medico. Efeitos colaterais a comunicar SPOTTING, AMENORREIA, CEFALEIAS CONTENTUAS, ICTERICIA COLESTATICA, DEPRESSA0 MENTAL. Todas estas sdo complica-
gaes associadas a terapOutica com os progestagenios. E extremamente importante que o utente seja avaliada pelo medico para considerar a possibilidade de uma terapOutica altemativa. GRAVIDEZ. Devido a possibilidade de malformacOes fetais, o medico deve ser consultado de imediato.
s if
I
NOME GENtRICO
APRESENTACAO
INDICACOES
DOSE
Didroges erona
Comp: 10 mg
Amenorreia, sindroma pre-menstrual, endometriose
PO: 10 mg duas a três vezes por dia em periodos deterrninados do ciclo menstrual
Ilid}oxiprogesterona
Injeccao: 250 mg/ml
Amenorreia; hemorragia uterina anormal Carcinoma uterino
IM: 375 mg
Lbvono gestrel
Upsulas de implante: 36 mg Contracepgdo
Linestrenol
Comp: 0,5 e 5 mg
IM: 1-7 g por semana • Implante subdermico: 6 capsulas implantadas i nos prtmeiros _ sete dias de cada mes; a insergao é subderrnica no terco medic, do bravo
Metrorragias funcionais Endometriose Contracepgão
PO: 10 mg por dia durante 10 dias P0: 5 a 10 mg por dia durante 6 meses P0: 0,5 mg por dia
Medroxiprogesterona Comp:5 e 250 mg
Amenorreia secundaria Hemorragia uterina anormal Canao metAstico do endometrio, rim e mama
PO: 5-10 mg por dia durante 5-10 dias PO: 5-10 mg por dia durante 5-10 dias, a iniciar no OP ou 21. 2 dia do ciclo menstrual PO: 200 a 400 mg/dia
Nomegestrol
Comp: 5 mg
Alteracaes menstruais, metrorrawas funcionais pre-rnenopäusicas
PO: 5 mg por dia
Noretindrona*
Comp: . 5 mg
Amenorreia, hemorragia uterina anormal Endometnose
PO: 5-20 mg a iniciar no .5P e a terminar no 25P dia do ciclo menstrual PO: 10 mg durante 2 semanas; pequenos aumentos de 5 mg/dia cada 2 semanas ate se atingirem 15 mg/dia
Noretisterona
Comp: 5 e 10 mg
Gontracepgdo, amenorreia, metrorragias funcionais, endometriose
PO: 5 a 25 mg por dia segundo a situagão clinica
Norgestrel*
Comp: 0,075 mg
Contraceptivo oral
PO: 1 comprimido por dia
Progesterona
apsulas: 100 mg
Amenorreia, hemorragia uterina funcional Mastopatia fibrocistica
TOpico: Apl icar no local 1 vez por dia
Gel: 10 mg/g
50 a 100 mg duas vezes por dia
Promegestona
Comp: 0,125; 0,25;0,5 mg
PerturbacOes menstruais, sindroma pre-menstrual
PO: 0,125 a 0,5 mg por dia entre o 16. 2 e o 25. 2 dia do ciclo menstrual
Tibolona
Comp: 2,5 mg
Sintomas vasomotores da menopausa
PO: 2,5 mg por dia
' Nao disponfvel em Portugal a data da publicaceo deste manual (N.R.).
nteraccties medicamentosas
r
Grupo Terapeutico: Androgenios
cimento e desenvolvimento normal dos Organs sexuais masculinos assim como pela manutengdo das caracteristicas sexuais secundarias. Estes efeitos incluem o crescimento e maturagdo da prOstata, das vesiculas seminais, do penis e do escroto; o desenvolvimento da distribuigan pilosa caracteristica masculina; o alargamento larfngeo (maga" de Ada); o espessamento das cordas vocais; as alteragOes na musculatura corporal; e a distribuigao do tecido adiposo.
4ccães hormona sexual dominante no sexo masculino 6 a :estosterona. E o principal androgenio natural produzido :elos testIculos. Os androgenios são responsaveis pelo cres-
Os androgenios sal) utilizados para tratar o hipogonadismo, o eunuquismo, a deficiencia de androgenios e ainda como terapéutica paliativa no cancro da mama em mulheres pOs-
A rifampicina pode aumentar o metabolisno dos prostagenios. A dose dos prostagOnios pode ter ne:essidade de ser aumentada para proporcionar efeito erapôtitico. RIFAMPICINA.
Indicaccies
, . Androgentos NOME GENERIC°
APRESENTACAO
Acgio de curia duracào Testosterona* I M: 25, 50, 100 mg/ml aquosa
INDICAC°ES
DOSE
Eunuquismo, criptorquidia pOs-puberal, impotencia causada por defice de androgenios Carcinoma da mama
IM: Injecgdo intramuscular profunda — 25-50 mg 2-3 vezes por dia I M: Injeccâo intramuscular profunda — 50-100 mg 3 vezes / semana
Testosterona* oleosa
IM: 100 mg/ml
O mesmo que acima
0 mesmo que acima
Testosterona* em gel
Adesivo transdermico: 12,5 mg
Defice de androgenios
Sistema transdermico: 1-3 adesivos aplicados a noite na pele do quadril, abdomen, coxa ou nadegas durante 24 horas; substituir cada 24 horas; nao aplicar no escroto
ACC10 de longa duragdo
Enantato de testosterona
IM: 250 mg/ml
Eunuquismo, clef ice de androgenios Oligospermia
IM: 200-400 mg cada 4 semanas IM: 100-200 mg cada 4-6 semanas
Undecanoato de testosterona
Capsulas: 40 mg
As mesmas indicaceies do enantato de testosterona
Como para o enantato de testosterona
Eunuquismo Criptorquidia Carcinoma da mama
PO: 10-40 mg por dia PO: 30 mg por dia PO: 50-200 mg por dia
Hipogonadismo masculino Carcinoma da mama feminino
PO: 2-10 mg por dia PO: 10-40 mg por dia
Produtos de administracão oral Metiltestosterona Comprimidos: 10 mg
Fluoximesterona*
Comprimidos: 2, 5, 10 mg
• Ma disponivel em Portugal a data da publicagâo deste manual (N.R.).
- menopeusicas corn determinados tipos de cancro. Quando são utilizados de forma paliatativa no cancro da mama na mulher, os androgenios suprimem o crescimento das celulas neopldsicas. Resultados Terapéuticos Os principais resultados terapeuticos a esperar dos androgenios s5o os seguintes: • Restauragão do equilibrio hormonal na dificiencia de androgenios • Reducdo do desconforto associado ao cancro da mama
Processo de Enfermagem Avaliacào Initial 1. Avaliar os sinais vitals, o peso e o estado mental. 2. Avaliar os valores do ionograma antes de iniciar 0 tratamento e informar sobre os valores anormais. Estar especialmente alerta em relacdo a hipercalcemia. Planeamento Apresentacfio: Ver Quadro 36-3.
Execuc50 Dose e administracao: Ver Quadro 36-3.
Avaliacao Efeitos colaterais a esperar A FtETER
ANDROGENIOS
Nas criangas do sexo masculino que tomam androgenios, os efeitos do medicamento sobre os ossos longos devem ser monitorizados periodicamente corn radiografias. Habitualmente, as radiografias dos ossos longos sdo efectuadas a cada 3 a 6 meses para confirmar o estado da linha epifiseria.
IRRITACAO GASTRICA. Se ocorrer irritacao gastrica, administrar os androgenios corn alimentos ou leite. Se os sintomas persistirem ou aumentarem em gravidade, informar 0 medico para avaliacão.
Efeitos colaterais a comunicar DESEQUILIBRIO ELECTRoLiTico, EDEMA. Os electrelitos mais frequentemente alterados ski o poressio (K + ), sOdio (Nai, e cloro (Cll. A hipercalcemia ocorre com mais frequencia. Muitos dos sintomas associados aos desequilfbrios hidro-electrollticos ski subtis e mascaram-se corn os sintomas gerais da toxicidade do medicamento ou do processo de doenca.
Colher dados sobre o estado mental (vigilia, orientacdo e confusao), forca muscular, caibras musculares, tremores, nauseas e aparencia geral (sonolencia, ansiedade e letargia) do individuo. Consults' sempre os resultados do ionograma para despistar sinais precoces de desequilibrio electrolitico. Manter urn registo preciso do balanco hidrico, do peso e dos sinais vitals. Os utentes devem sempre comunicar aumentos de peso dbperiores a 1 quilo por semana. A terapetica diuretica, corn ou sem reducdo de sal na dieta, pode ser prescrita se houver edema significativo. MASCULINIZACAO. As mulheres que tomam altar doses de androgenios podem desenvolver sinais de masculinizagdo. Devem ser monitorizadas para despistar sinais de masculinizageo (voz mais grossa, rouquiddo, crescimento de pelos, aumento do clitoris e irregularidades menstruais) durante a terapeutica corn androgenios. Esta deve ser suspensa quando d evidente uma masculinizaceo ligeira, uma vez que os efeitos adversos dos androgenios (como alteracees na voz) podem ndo ser reversiveis corn a suspensdo da terapeutica. Na consulta, a mulher pode decidir acertar alguma masculinizagdo durante o tratamento do carcinoma da mama. Ajudar as pessoas a adpatarem-se a eventuais alteragOes na auto-imagem e na auto-estima causadas pelos efeitos da masculinizacdo. Os homens devem ser cuidadosamente monitorizados ern relacdo ao desenvolvimento de ginecomastia, priapismo, ou estimulacdo sexual excessiva, pois sdo indicacees de excesso de androgenios. HIPERCALCE1v11A. Em individuos imobilizados e em utentes corn carcinoma da mama, a terapeutica corn androgenios pode causar hipercalcemia. Despistar a existencia de nduseas, vdmitos, obstipacdo, diminuicdo do Onus muscular e letargia pois seo indicagees de hipercalcemia e justificam a suspensdo da terapeutica com androgenios. Reforear a importhncia da ingestdo de liquidos para minimizar a possibilidade de cdlculos renais. Encorajar o utente a beber 8 a 12 copos de 200 ml de agua diariamente. Realizar exercicios contra-resistencia e exercicios activos e passivos a um nivel tolerado pelo utente para minimizar a perda de ado pelos ossos. HEPATOTOXIC1DADE. Os sintomas de hepatotoxicidade sdo anorexia, nduseas, vOmitos, ictericia, hepatomegdlia, esplenomegdlia e provas de funcâo hepatica anormais (elevaedo da bilirrubina, do aspartato aminotransferase (AST), da alanina aminotransferase (ALT), da gamaglutamil transferase (GGT), da fosfatase alcalina e da taxa de protrombina). Interaccdes medicamentosas VARFARINA. Os androgenios podem aumentar o efeito anticoagulante da varfarina. Observar o aparecimento de petóquias, equimoses, epistkis, gengivorragias, fezes corn sangue e vOmitos corn sangue vivo ou em "borra de café".
Monitorizar o tempo de protrombina e reduzir a dose de varfarina, se necessdrio. HIPOGLICEMIANTES ORALS, INSULINA. Despistar a existencia de hipoglicemia: cefaleias, fraqueza, alteracäo na coordenacdo, apreensdo, diaforese, force intensa, vise. ° turva e diplopia. A dose de hipoglicemiantes orais ou de insulina pode ter necessidade de ser reduzida. Informar o medico se alguns destes sintomas aparecer. CORTICOSTEROIDES. A utilizagdo em simultdneo pode aumentar a possibilidade de desequilibrio electrolitico e retencdo de liquidos. Ver, no inicio deste capitulo, os pardnietros a monitorizar.
REVISAO DO CAPITULO As hormonas sexuais são necessdrias para o crescimento e maturacão do corpo assim como para a reproducdo. As gOnadas do homem e da mulher segregam hormonas. Os testIculos segregam predominantemente androgenios e os ovarios segregam principalmente estrogenios e progestagênios. Estas hormonas sào responsAveis pela forma e caracterfsticas sexuais secundarias associadas a configuracâo corporal do homem e da mulher. Mar
•••••••■ •••••ie lim••■•••
CALCULO DE DOSES
1. Prescricdo: hidroxiprogesterona 375 mg IM. Disponlvel: hidroxiprogesterona 250 mg/ml. Administrar: ml 2. Prescricao: progesterona 10 mg IM diariamente durante 6 dias. Disponlvel: progesterona 50 mg/ml. Administrar: ml EXERCICIOS DE REFLEXAO CRITICA A Sra. D. Francisca Antunes, de 62 anos de idade, esta a tomar metiltestosterona 200 mg PO, diariamente, como terapeutica paliativa para o cancro da mama. Ela pretende saber por que razdo estd a tomar este medicamento e expressa preocupacties em relacdo a este e a outros medicamentos que tomou para o tratamento do cancro e que a fizeram sentir-se doente. Que informagbes the daria?
Unidade 8
MEDICAMENTOS COM ACCAO NO APARELHO REPRODUTOR
Medicamentos Utilizados em Obstetricia
CONTEODO DO CAPITULO Obstetricia Tratamento Farmacologico na Gravidez Grupo TerapOutico: Estimulantes Uterinos Grupo Terap8utico: Relaxantes Uterinos Grupo Terapbutico: Outros Fkmacos Solucties Oftd[micas Neonatais
7. 8.
9.
Objectivos 1. Descrever as avaliagOes e intervencties de enfermagem necessârias para uma mulher grSvida durante o primeiro, segundo e terceiro trimestres de gravidez. 2. identificar as avaliagOes e intervencees de enfermagem assim com p as opcOes de tratamento adequadas as seguintes complicacOes obstetricas: infeccAo, hiperemese gravidica, aborto, parto pre-termo, ruptura prematura de membranas, diabetes gestational e hipertensao gravidica. 3. Enunciar os metodos e parametros temporais de cada abordagem ate ao fim da gravidez. 4. Resumir os cuidados a prestar a uma mulher grâvida durante o trabalho de parto e no period° Osparto imediato, incluindo a educacdo para a sa0cle necessâria antes da alta para promover o auto-cuidado e os cuidados ao recem-nascido. 5. Referir o objective da administragdo de glicocorticaides a mulheres em trabalho de parto pre-termo. 6. Enunciar as accOes, principais indicacOes, avaliacOes de enfermagem e parAmetros de monitoriza-
508
10.
11.
12.
13.
cáo dos estimulantes e relaxantes uterinos, citrate de clomifeno, sulfato de magnesia e imunoglobulina Rh o (D). Comparar os efeitos dos estimulantes e dos relaxantes uterinos no Otero da mulher grävida. Descrever os problemas especificos e as accOes de enfermagem adequadas para quando se administram estimulantes uterinos para a inducao e estimulagdo do trabalho de parto e para tratamento da atonia e da hemorragia do pas-parto. Citar os efeitos dos adrenergicos nos receptores beta 1 e beta 2 e posteriormente identificar a relacão dessas accOes corn os efeitos colaterais a registar quando sáo utilizados medicamentos adrenergicos para inibir o trabalho de parto pre-term°. Descrever as avaliacOes especificas necesskias antes e durante a administracão de ritodrina, terbutalina ou sulfato de magnesia. Identificar o equipamento de emergéncia que deve estar disponfvel durante a administracáo de sulfato de magnesia. Identificar a accão, dosagem especilica, precaugäes e hordrio de administracáo da imunoglobulina Rho ( D) e da vacina da rubeola em relagáo a gravidez. Resumir os cuidados de enfermagem imediatos ao recem-nascido apes o parto.
Palavras Chive hipertensao gravidica laquios trabalho de parto e parto precipitado
estimulacdo do trabalho de parto parto disfuncional
OBSTETRICIA 71511751111S=1,41M1Mi?zieenii1W:WalS1100b Pitieeisci EeriThrmagenr Avaliacao Inicial Avaliagão da mulher gravida
Consulta pre-natal. Obter a a histOria da mulher, doengas familiares, cirurgias e mortes ocorridas na familia. A utente ja alguma vez foi submetida a tratamento devido a problemas da bexiga ou do rim; hipertensao; doenca cardiaca; febre reumatica; hipotiroidismo ou hipertiroidismo; diabetes mellitus; alergias a alimentos, medicamentos ou substancias ambientais; ou doengas sexualmente transmitidas? Esteve exposta a alguma doenga contagiosa desde que estd gravida? Recebeu alguma transfusao de sangue ou derivados? Se a resposta a qualquer das questees colocadas for afirmativa, dever-se-d recolher mais informagao sobre quern tern feito o diagnostico, quando ocorreu a doenca e a forma como foi tratada. Perguntar em que data tern feito o Ultimo esfregaco vaginal. Colher dados sobre a histOria ginecolOgica (idade do inicio, duragao, frequencia e data da Ultima menstruagao, assim como a referencia a alguma hemorragia depois do Ultimo period() menstrual). Colher dados sobre a utilizacao de anticoncepcionais (preservativos, espumas, diafragma, esponja, contraceptivos orais ou dispositivos intra-uterinos). Colher dados sobre a histOria obstetrica. Perguntar a mulher o ndmero de nados vivos, nados mortos, abortos espontaneos e abortos provocados. Se algum dos partos foi prematuro, perguntar o tempo de gestacao, sobrevivencia da crianga, causas possiveis e infeccOes. Perguntar se foi administrada imunoglobulina Rh o (D) (RhoGAM) para a incompatibilidade do factor Rh. Histaria nutricional. Qual é o peso actual da mulher? Quanto peso ganhou ou perdeu nos altimos nes meses? Quaffs sac, os seus alimentos favoritos? Qual a frequencia corn que come? 0 que comeu nos Ultimos tres dial? Padrdo de eliminactio. Qual 6 o padrão habitual de eliminagao? Qual a frequencia de dejeccOes? Qual 6 a consistencia e a cor das fezes? Alguma vez teve hemorragias? necessaria a utilizacao de laxantes? Se afirmativo, com que frequencia? Histaria cultural e psicossocial. Determinar quais sao os sentimentos da mulher em relacao a gravidez (por exemplo, este, contente, nervosa, ou a gravidez nao 6 desejada). Quem constitui o seu grupo de apoio: o maritho namorado, os amigos, a familia, o guia espiritual? Perguntar a mulher se esta empregada e que tipo de trabalho realiza. Determinar o nivel de educacao da mulher, a condicao econOmica e o interesse geral ern aprender mais em relacao gravidez. Referencid-la ao servico social, se necessario. HistOria medicamentosa. Perguntar a mulher se tern tornado regularmente alguns medicamentos de venda livre. Se nao esti a tomar qualquer medicamento, perguntar quais os que tomou nos altimos 6 meses. Determinar se foram prescritos e qual o objectivo da sua administragao. Determinar se a mulher costuma ingerir dlcool ou drogas, perguntando quais, a quantidade e a frequencia.
Exame frsico. Ajudar a mulher a despir-se e a preparar-se para a observacao, que inclui o exame pelvic° e o esfregago de papanicolau. • Peso e altura: Registar o peso e a altura (consultar num manual de obstetricia orientacOes detalhadas sobre a realizacao da visita pre-natal e da avaliagao incial). • Hipertensao: Avaliar a tensao arterial. Perguntar a mulher se alguma vez fez tratamento para a tensao arterial. Se afirmativo, perguntar sobre o seu inicio, tratamento e grau de controlo atingido. • Frequencia cardiaca: Nas visitas prernatais, avaliar o pulso durante um minuto. Comunicar todas as irregularidades na frequencia, ritmo ou volume. Nas consultas seguintes, antecipar um aumento na frequencia de aproximadamente 10 batimentos por minuto no decurso da gravidez. • Respiracao: Registar a frequencia respiratOria. A medida que a gravidez evolui, observar se surge hiperventilacao e respiracao tordcica. • Temperatura: Se a temperatura estiver elevada, perguntar se existem alguns sinais de infeccao ou exposicao a individuos corn doengas transmissfveis. • Estudos laboratoriais e de diagnOstico. Colher uma amostra da urina para efectuar um exame laboratorial tendo en atencao a assepsia na recolha. • Podem ser pedidas na consulta inicial amostras de sangue para hemograma, hemoglobina, hematecrito, titulacao da rubeola, factor Rh e diagnOstico de doengas sexualmente transmissfveis (DST) (por exemplo, sifilis, gonorreia ou clamidia). As analises de sangue podem ainda incluir o despiste de anticorpos, celulas falciformes e talassemia; doseamento do acid° folico e, se adequado, o derivado da proteina purificada, o virus de imunodeficiencia humana (VIH), o despiste de toxicologia e da hepatite B. Avaliacäo durante o primeiro, Segundo e terceiro trimestres da gravidez: A avaliacao efectuada nas consultas
de rotina durante a gravidez consiste no seguinte: peso; medicao da tensao arterial, pulso e frequencia respiratt5ria; palpagao do abdomen com medicao da altura uterina e avaliacao dos batimentos cardiacos fetais. Quaisquer problemas ou preocupcOes devem ser discutidas. A hemoglobina • o hematOcrito devem ser avaliados periodicamente. Uma mulher gravida sem complicacOes 6 habitualmente examinada uma vez por mes durante os primeiros seis meses, cada duas semanas nos setimo e oitavo mes e semanalmente durante o Ultimo rues de gravidez. Habitualmente o toque vaginal 6 efectuado na primeira consulta e nao 6 repetido ate duas a trés semanas antes da data provavel do parto (DPP), altura em que o estado cervical, o grau de encravamento e a avaliacao da apresentagao fetal sac) avaliados. Avaliagão das grdvidas de risco
Avaliar os sinais e sintomas de potenciais complicacOes obstetricas (ver, num manual de obstetricia, mais detalhes sobre cada complicagao): infeccao, hiperemese gravidica, aborto espontaneo, abort° provocado, trabalho de parto prematuro, ruptura prematura de membranas, diabetes gestacional, hipertensao gravidica e sindrome de HELLP (hemolise, elevacao das enzimas hepaticas e diminuicâo de contagem de plaquetas). Infecgio. Registar a temperatura. Informar o medico sobre qualquer elevacao para avaliacao posterior. Se adequado, recolher urina para andlise.
Contraccees uterinas
Despiste de: Placenta previa Placenta abrupta Sofrimento fetal Morte fetal Corioamnionite Trabalho de parto
"4-
Nao
Sim
Repouso, hidratagão, sedativos Sim
Contraccäes
Näo
<2 em 1 5 minutos i>2 em 15 minutos
1
Observar Contraccaes cessam
Aurinento da frequencia --..
AlteragOes cervicais
Presentes
Ausentes
Observar
Terapeutica tocolitica . . Ritodnna, terbutalina), quociente L/E, Prostaglandinas Betametasona
V
"Falso trabalho de parto"
ContraccOes
persistem
"Falso trabalho de parto"
ContraccOes <2,0
240 Terapeutica adicional (i.e. Mg504)
• Alta
Contraccaes cessam
Con inuar a terapeutica
4— <2,0
Alta
2,0
-j
Suspender a terapêutica
Figura 37 - 1 Alternativas no tratamento do parto prematuro. Hiperemese gravklica. Saber detalhes sobre vemitos persistentes e intensos. Aborto espontemeo, descolamento da placenta, aborto provocado. Pesquisar sinais de hemorragia. Recolher informap° especifica acerca do inlet°, duragdo, volume (ntimero de pensos utilizados), cor e comunicar a existéncia de coegulos ou de tecidos. Pedir a mulher para descrever qualquer dor que tenha experimentado. Sera que teve alguma dor na regido lombar ou cOlicas a nivel pelvic°, dor abdominal tipo facada, sensaga° de desmaio ou dor no ombro?
Devem ser avaliados os sinais vitais e comparados corn os recolhidos na primeira consulta sempre que se suspeita de hemorragia. Despistar o desenvolvimento de choque: inquietacdo, perspiracdo, palidez, pele viscosa, dispneia, taquicardia e alteracties na tensdo arterial. Registar a frequencia cardiaca fetal a intervalos regulares. Parto prematuro. Avaliar o estado do feto atm :vas da contagem dos movimentos fetais, estimulacão das contraccees corn ocitocina, perfil biofisico e exame ecografico para determinacdo da localizacdo da placenta e avaliagdo dos indicadores de maturidade fetal. A amniocentese pode
ser efectuada para avaliar a maturidade pulmonar (Figura 37-1). A monitorizacao da actividade uterina em ambulat6rio corn urn tocodinamemetro pode ser usada para detectar contraccOes uterinas excessivamente frequentes. Ruptura prematura de membranas. Avaliar e obter sinais especificos de existencia de perda de liquido amniOtico pela vagina. Diabetes gestacional. Rever os resultados das andlises de urina para despistar a existencia de glicostiria. Rever a lihtOria de sintomas anteriores, especialmente durante as gravidezes anteriores. Rever os resultados das provas de tolerancia a glicose de 1 a 3 horas. Hipertenslio gravidica. Avaliar e comunicar o desenvolvimento stibito de hipertensao (elevacao da tensao sistOlica superior a 30 mm Hg em relagdo aos valores anteriores, pressao sistOlica igual ou superior a 140 mm Hg, ou pressao diastOlica igual ou superior a 90 mm Hg). A hipertensao gravidica inclui a pre-eclampsia (hipertensao arterial, proteintiria) e a eclampsia (convulsoes a acompanhar a pre-eclampsia). Avaliar a existencia de edema em qualquer parte do corpo (dedos, moos, face, pernas e tornozelos). Avaliar o grau de hidratacao e, em particular, o peso didrio. 0 estado do feto deve ser avaliado atraves da contagem dos movimentos fetais, estimulacao das contraccOes com ocitocina, perfil biofisico e exame ecografico para localizacao da placenta e avaliacao dos indicadores de maturidade. Pode ser necessario efectuar uma amniocentese para avaliar a maturidade pulmonar. Quadro 37-1
Indict de Apgar 0
SINAIS
Frequencia Ausente cardiaca Frequencia Ausente respiratOria TOnus muscular Flãcido I rri tabil idade reflexa Cor
Sem resposta Cianosado, pal ido
1
2
Lenta (inferior a 100) Lenta, irregula
Superior a 100 Boa, choro
Alguma flexao Movimentos das extremidades activos Esgar Choro Corpo rosado, extremidades cianosadas
Completamente rosado
Rever, nos resultados dos exames laboratoriais, alteracOes dos valores do ionograma, elevacao do acid° Orico ou do hematOcrito, trombocitopenia e presenca de eritrocitos e proteinas na urina. • Despistar a existencia de actividade convulsiva. • Monitorizar a frequencia cardiaca e os movimentos fetais. • Despistar o inicio do trabalho de parto ou sinais de COMplicaceies como edema pulmonar, coagulacao intravascular disseminada, insuficiencia cardiaca, placenta previa ou hemorragia cerebral. • Durante a administracao de MgSO 4 para tratamento da hipertensao gravidica, avaliar os reflexos osteotendinosos, a funcao respirat6ria (em particular, depressao), nivel de sedacao e lung -do cardiaca. Avaliacâo durante o parto normal HistOria da gravidez. Na admissao hospitalar, obter a seguinte informacao: • Nome e idade. • HistOria obstetrica: Ntimero de gravidezes, partos, abortos, mortes fetais, peso ao nascer dos restantes filhos, complicacties durante os partos anteriores. • Data provavel do parto, idade gestacional estimada, data da altima menstruacao (DUM). • Cuidados pre-natais: tipo e quantidade, problemas significativos. • Educacao pre-natal: tipo e extensao da preparacao para o parto. • Plano para alimentar a crianca. • Estado das membranas: intactas, rotas, momento da ruptura, quantidade e cor do liquido amniOtico perdido. • Trabalho de parto: inicio, frequencia, duragao e intensidade das contraccOes, adaptacao da utente as contraccOes. • flora da Ultima refeicao. Exame fisico. 0 exame fisico deve incluir o seguinte: • Peso, altura, sinais vitais (temperatura, tensao arterial, pulso e frequencia respiratOria). • Grau de hidratacao, incluindo a presenca de edema. • Dimensao e contorno do abdomen e altura uterina. • Frequencia das contraccOes. • Frequencia cardiaca fetal. • Exame vaginal: dilatagao e apagamento cervical, estado das membranas, apresentacao e posicao do feto. Avaliagão apds o parto e durante o puerperio: • Os sinais vitais devem ser avaliados a cada 15 minutos durante a primeira hora ou ate estarem estalveis, e a cada 30 minutos durante as dual horas seguintes. • Inspecionar o perineo
Quadra 37-2 Idade
gestational
LOC_AIS
36 SEMANAS OU MENOS
37-38 SEMANAS
39 SEMANAS OU MAIS
Pregas plantares
Apenas as pregas anteriores transversas 2 mm Fino, encrespado Maleaveis, sem cartilagem
Pregas ocasionais nos dois tergos anteriores 4 mm Fino, encrespado Alguma cartilagem
Planta coberta de pregas
Testfculos na porgão inferior do canal, escroto pequeno, algumas pregas
Intermedia
Desenvolvimento marnario Cabelo do couro cabeludo LObulos das orelhas Testfculos e escroto
De Cunningham FG, MacDonald PC, Grant NF: Williams' obstetrics, ed 18, Norwalk, Conn., 1989, Appleton & Lange.
7 mm Grosso e sedoso Firmes devido a presenga de cartilagem Testfculos nas bolsas, escroto corn pregas
• ••
I II
•
•
I
III
IPS
e registar a existencia de edema ou equimose anormais. • Avaliar a altura e a firmeza do Otero a cada 15 minutos durante a L a hora, depois a cada 30 minutos nas 4 horas seguintes. Continuar a avaliagao da altura e posigdo uterina ate a mulher ter alta. • Descrever a quantidade de lOgnios, cor e presenga de coagulos a cada 15 minutos, durante 1 hora, a cada 30 minutos durante as 4 horas seguintes e a cada hora nas pr6ximas 12 horas. • Observar, nas mamas, a existencia de colostro e leite aproximadamente 3 a 4 horas apas o parto. Pesquisar ingurgitamento e desconforto mamario. Avaliacdo do ream-nascido: • Assegurar a permeabilidade das vias aereas. • Observar o cordao umbilical ate a a cessagdo das pulsagees e posteriormente proceder a sua clampagem e protecgao. • Avaliar o estado de satide do recem-nascido 1 minuto e 5 minutos apOs o parto utilizando o indice de Apgar (Quadro 37-1). • Dave efectuar-se ainda a estimativa da idade gestacional (ver Quadro 37-2).
Diagn6sticos de Enfermagem
• • • • •
Alteragao da nutrigao: inferior as necessiades organicas (indicagao). Alteragao dos paddies da sexualidade (indicagao) Disterbio da imagem corporal (indicagao) Traumatismo, risco de (indicagao, efeitos colaterais) Ansiedade (indicagao, efeitos colaterais) Alteragao do padrao de sono (indicagao)
Planeamento Uma grande parte dos cuidados obstetricos a prestada em ambiente hospitalar; contudo, o piano de cuidados deve ser individualizado de acordo com as necessidades da utente e com os recursos disponiveis. 0 piano de cuidados deve incorporar os aspectos culturais, o nivel e capacidade educacional, a estrutura familiar, os recursos econOmicos e o acesso aos cuidados de saiide e aos recursos da comunidade. 0 ensino para a safide 6 essencial para a manutencao da safide da mae e para apoiar o desenvolvimento fetal. Uma parte importante do plano deve incluir o planeamento do auto-cuidado de forma a satisfazer as seguintes necessidas: nutrigao, actividade e exercicio, eliminagao, sono, cessaga° de fumar e de consumo de Alcoa' e controlo dos desconfortos da gravidez. Fornecer informagao tendo em conta a auto-vigilancia de eventuais complicagees e os sinais de parto verdadeiro ou falso. Iniciar a abordagem das opgOes em relagao a alimentagao da crianca durante o primeiro trimestre de gravidez. Programar as consultas seguintes, assim como os exames laboratoriais e de diagnOstico adequados as necessidades de cuidados. Planear, em cooperagao corn a mae e o pai, os cuidados ao recem-nascido. Execucão Cuidados pré-natais: • Recolher informagao relativa ao
estado individual de saticie e a gravidez. Avaliar sinais de potenciais complicagees da gravidez. • Colaborar nos exames de rotina pre-natais e nos procedimentos para diagnes-
ticos. • Rever os resultados dos estudos de diagnOstico e laboratoriais efectuados; informar o medico sobre os valores anormais. • Durante o primeiro trimestre de gravidez, iniciar a discussão sobre as opgOes de alimentagao do recem-nascido; proporcionar a informagao necesseria aos pais para tomarem a decisao. Complicacties da gravidez
Infecccio. Monitorizar a existencia de infecgOes e actuar de acordo com a prescrigdo medica se for confirmada a existencia de uma infecgao. Hiperemese gravidica (ver Capitulo 31). Vigiar o grau de hidratagao, o peso diario e os sinais vitais. Satisfazer as necessidades dieteticas atraves de terapeutica intravenosa, suplementos nutricionais e uma progressdo gradual da dieta, se tolerada. Hemorragia, ameaca de abort° e abort°. Assegurar que a mulher adere ao repouso no leito, dando-lhe sedativos, se prescritos. Monitorizar os sinais vitais maternos, a frequencia cardiaca assim como a actividade fetal, e o grau de hemorragia (frequencia da mudanga e thimero de pensos utilizados). Quando existe hemorragia, deve ser avaliada a hemoglobina, hematOcrito, glebulos brancos, titulo da gonodotrofina coriOnica humana (HCG), grupo de sangue e provas de compatibilidade sanguinea. Podem efectuar-se outros procedimentos de diagnestico, tais como colposcopia, sonografia, laparoscopia, fetoscopia e testes de gravidez. Panto prematuro
• Vigiar as contracgOes uterinas e proceder a monitorizagao externa continua fetal e uterina. • Posicionar a mae em decdbito lateral, aumentar a administragao de liquidos e canalizar uma veia. Avaliar o estado de hidratagao, manter o registo preciso do balango hidrico e pesar diariamente a utente. • Providenciar a realizacao de culturas cervicais e vaginais, se prescritas. • Efectuar exame do cola para determinar o seu grau de dilatagao e apagamento. • Avaliar os sinais vitais maternos. Registar a frequencia cardiaca fetal e a frequencia e intensidade das contracgees uterinas. • Administrar a medicagao prescrita — relaxantes uterinos, por exempla, ritodrina, terbutalina e sulfato de magnesia. (Consultar na monografia de cada medicamento, informagao sabre a administragao e parametros a monitorizar). Podem ser administrados a mae glicocorticeides, habituahnente a betametasona, por via intramuscular (IM), para acelarar a maturagat pulmonar e minimizar o aparecimento de sindrome de dificuldade respiratOria fetal. Estee indicados nos casos em que o parto prematuro deve ser retardado durante 36 a 48 horas, como acontece na ruptura de membranas. • Proporcionar apoio psicolOgico adequado, incluindo apoio espiritual se necessdrio. Ruptura prematura das membranes: • Avaliar os sons cardiacos fetais e a actividade fetal. • Descrever a cor, caracteristicas e quantidade de liquid° amniotico perdido. • Avaliar os sinais vitais maternos; comunicar imediatamente elevagOes da temperatura, arrepios ou mal-estar. Diabetes gestacional
• Colaborar na realizagito de testes de tolerancia a glicose. • Avaliar a glicemia 4 vezes por dia, e supervisionar a mulher
•
• • •
a administrar a insulina prescrita. Ao rever a autovigilancia da glicemia, confirmar se a mulher compreende os ajustamentos feitos as doses de insulina. Encorajar a adesào a dieta e ao exercicio prescritos para alcangar o controlo pretendido da glicemia para manter o aumento de peso desejado durante a gravidez e evitar complicagOes (por exemplo, hipoglicemia neonatal ou nado mono). Despistar o aparecimento de hipoglicemia ou hipergli\ cemia. Durante o trabalho de parto, vigiar a glicemia a cada duas horas; manter a hidratagao adequada. Durante o puerp6rio, continuar a monitorizar a glicemia. (Habitualmente, nos casos de diabetes gestacional, os niveis de glicemia da mat revertem para valores normais no puerperio. Por isso 6 fundamental vigiar cuidadosamente os valores da glicemia e adaptar as doses de insulina).
Hipertensdo gravidica
• Monitorizar os sinais vitais matemos, os sons cardiacos fetais e os movimentos fetais periodicamente e de acordo corn os sintomas. Manter a mulher em repouso no leito, em decdbito lateral, para promover a circulagao utero-placentdria e reduzir a compressat da veia cava. • Manter a hidratagao por via oral ou intravenosa (habitualmente 1000 ml acrescidos do volume corresponden. te a diurese das C/Dimas 24 horas). Manter urn registo preciso do balango hfdrico e avaliar o peso diariamente. A ingestat de sal 6 habitualmente mantida a um nivel normal, embora seja desencorajado o consumo excessivo. • Avaliar a presenga de proteinas e a densidade da urina a cada hora. Comunicar qualquer diminuigao stibita do debit° urindrio/hora ou debitos inferiores a 30 ml por hora. • Rever os resultados dos exames laboratoriais disponiveis e informd-los ao medico (por exemplo, ionograma, hemograma com contagem diferencial, trombocitopenia, acid° drico, hemat6crito, estriol s6rico e o quociente L/E. • Monitorizar sinais de actividade convulsiva (aumento da sonolancia, hiperreflexia, distdrbios visuals e desenvolvimento de dor intensa). Se surgirem ester sintomas, avisar imediatamente o medico. • Se ocorrerem convulsoes, proteger a mulher, proporcionar-lhe urn ambiente nal) estimulante e ter oxigenio e equipamento para aspiragao disponfveis. Instituir medidas de precaugao em relagao as convulsOes. • Estar atenta ao aparecimento de complicagides (por exemplo, infcio do trabalho de parto, edema pulmonar, coagulagao intravascular disseminada, insuficiancia cardiaca, placenta pit/la, edema cerebral). • Administrar os medicamentos prescritos (por exemplo, diazepam ou fenobarbital, anti-hipertensores). A hidralazina, sendo urn vasodilatador, 6 habitualmente administrada para controlar a tensao arterial. Pode ser administrada por via oral ou intravenosa, dependendo da gravidade da situagat. Se for administrada por via intravenosa, 6 fundamental monitorizar a frequencia cardfaca fetal e materna e a tensao arterial materna cada 2 a 3 minutos apes a dose inicial e cada 5 a 10 minutos posteriormente. A tensao arterial diastolica 6 habitualmente mantida entre 90 e 100 mm Hg. Os anticonvulsivantes, como o sulfato de magnesio ou a fenitoina, podem ser
administrados para tratamento da actividade convulsiva. (Ver, na monografia do medicamento, as particularidades da administracao e monitorizagat da utente durante a terapeutica. Interrupgao da gravidez
• Se ocorrer hemorragia pr6ximo da data provdvel do parto, a crianga podera ter que nascer por cesariana. Se ocorrer ameaga de aborto, a mulher deve ser hospitalizada para observagao, repouso no leito, diagnOstico das causas possiveis (por exemplo, infecgao) e reposigao de liquidos. • Se estiver programado o aborto, podem ser utilizados os seguintes mdtodos: • Antes das 12 semanas de gestagao: curetagem ou dilatagat e evacuacao (D&E). • De 12 a 20 semanas de gestagao: Instilagao intra-aminiOtica de solugao salina hipertOnica (solucao a 20%) ou prostaglandinas administradas por via intra-aminidtica, intramuscular ou atraves de O y ulos vaginais. • Morte fetal intra-uterina ap6s as 20 semanas de gestagao: Ovulos de prostaglandinas com ou sem indugao com ocitocina. (Ver a secgao de estimulante uterinos, na pdgina 516). • Encorajar as pessoas envolvidas na perda da crianga a falar acerca dos seus sentimentos de perda, tristeza, raiva ou afligao. Se necessario, providenciar apoio espiritual. Praticar a escuta activa e incentive-los a que expressem os seus sentimentos. Dar respostas (se as houver) quanto a gravidezes futuras. Referenciar para aconselhamento, se necessario. Antecipar o eventual desenvolvimento de depressao nas semanas seguintes que, a surgir, requer tratamento. • Administrar imunoglobulina Rh o (D) ate 72 horas ap6s o fi m da gravidez (ver pdgina 526) se a mae for Rh negativa. Confirmar tambern a titulagao da rubeola da utente; se for baixa, obter autorizacao para proceder a inoculagao imediatamente apes o tdrmino da gravidez. Parto normal
• Efectuar os procedimentos de admissao de rotina (por exemplo, sinais vitais, preparagao do perfneo e enema). • Seguir as orientacOes institucionais tendo em conta o nivel de actividade da mae; algumas pennitem a deambulagao durante a fase precoce do trabalho de parto. • Durante o trabalho de parto, proporcionar alfvio da dor, altemando os posicionamentos laterais (evitar a posicao de dectibito dorsal), proporcionar medidas de conforto (por exemplo, massagens nas costas e na regiao pavica). Encorajar a extensao das pernas e a dorsiflexao dos pós para aliviar os espasmos e as caibras. • Proporcionar privacidade e apoio a mulher e ao companheiro, se necessario. • Pesquisar a distensão vesical. Pedir a utente que urine a cada 2 horas. • Manter hidratagao adequada, dando pequenos pedagos de gelo ou liquidos. Avaliar o estado de hidratagao durante o trabalho de parto — observar as membranas mucosas, secura dos ldbios e turgor da pele. Proceder higiene oral frequentemente. Nat oferecer alimentos s6lidos a nat ser que estejam especificamente indicados. • A medida que o trabalho de parto evolui, continuar a monitorizar os sinais vitals da mae e do feto assim como a frequancia, duragat e intensidade das contracgOes uterinas.
• Informar sobre as contraccOes corn &undo superior a 90 segundos ou aquelas que nao sao seguidas por urn relaxamento uterino completo. Comunicar eventuais padroes anormais na monitorizacao fetal, tail como diminuicao da variabilidade, desacelaragOes tardias e desaceleracOes varidveis. • Continuar a apoiar o companheiro, se necessdrio. • A medida que aumentam as perdas vaginais, lavar o perineo corn dgua quente e secar bem. Mudar os lencOis da cama, o penso e as luvas, se necessdrio. • Monitorizar a temperatura da utente a cada 4 horas enquanto as membranas estao intactas e a temperatura permanece normal. Avaliar a cada 2 horas se a temperatura estiver elevada ou se houver ruptura de membranas. • Ap6s o parto, registar a hora a que ocorreu e o tipo de apresentacao da crianga; o tipo de episiotomia e de sutura utilizadas na reparacao; se foi utilizado algum analgesic° ou anestesico durante a episiorrafia; a hora a que ocorreu a dequitadura; se surgiram algumas complicacOes (por exemplo, hemorragia excessiva, ou sofrimento neonatal). • Administrar e registar os ocitotOcicos prescritos. Cuidados neonatais imediatos: Antes do period() expulsivo, a historia materna durante o trabalho de parto deve ser revista para identificar potenciais complicacties que possam vir a surgir no recem-nascido. Embora o exame fisico completo do recOm-nascido seja efectuado mais tarde, a avaliacao e o registo preliminar dos dados deve estar concluida na altura do nascimento. Devem ser levados a cabo pelo medico e enfermeiro, i mediatamente apes o parto, os seguintes procedimentos: Vias areas. Confirmar se as vias aereas estao e permanecem permedveis. Imediatamente apes a saida da cabeca, a orofaringe e as vias nasals devem ser aspiradas. Imediatamente ap6s o parto, deve segurar-se o recem-nascido com a cabeca para baixo, num angulo de 10 a 15 graus, para ajudar a drenar o liquido aminiOtico, muco e sangue. Reanimar corn ambu e seringa, se necessdrio. Clampagem do cordao umbilical. Antes do nascimento, perguntar a mae se pretende contribuir para o banco de sangue do cordao umbilical jd que, para tal, é necessdrio utilizar urn reservatOrio prOprio para recolher o sangue e proceder ao seu registo. Quando as vias aereas estao permedveis e a frequéncia respirat6ria estabilizada, o rer.iem-nascido deve ser mantido ao nivel do titer° ate as pulsagOes do cordao cessarem. 0 cordao 6 entao clampado ou ligado. Estado de . salide. 0 estado de safide do recem-nascido avaliado ao 1° e ao 5° minutes apes o parto corn base no indice de Apgar (ver Quadro 37-1). Faz-se tambem uma estimativa rapida da idade gestacional (ver Quadro 37-2). Manutenctio da temperatura. 0 recem-nascido deve ser seco imediatamente apes o parto e a temperatura corporal deve ser mantida com a utilizacao de cobertores pri-aquecidos, de urn saco com dgua quente, ou de uma lampada de calor. Se o recem-nascido 6 de termo e a sua condicao estável, segundo o indice de Apgar, a temperatura pode ser mantida pelo contacto como corpo da mae. Profilaxia da cegueira. E uma exigOncia legal que cada recem-nascido seja tratado profilacticamente em relacao cegueira provocada pela Neisseria gonorrhea. Outra infeccao conjuntival que tem vindo a assumir proporcOes
preocupantes 6 a conjuntivite neonatal provocada pela Chlamydia trachomatis. 0 recOm-nascido pode ser infectado durante o nascimento se a mae estiver infectada. A eritromicina ou a tetraciclina oftdImica sae utilizadas para tratamento profilâctico da conjuntivite do recem-nascido causada pela Neisseria gonorrhea ou pela Chlamydia trachomatis. A instilacao das pomadas oftalmicas referidas pode ser atrasada ate 2 horas para facilitar a relacao pais-filho. Outros procedimentos. Enquanto se estabelece a relagao precoce entre os pais e o recem-nascido, o enfermeiro deve preparar a bracelete de identificacao e colocd-la no brace do beb6, examinar eventuais anomalias da placenta e do cordao e verificar se contern uma veia e duas arterias. Podem ser colhidas amostras de sangue do cordao para analise do factor Rh, grupo sanguineo e hematficrito. 0 beb6 6 entao levado para o bercdrio onde a pesado, medido e onde the 6 efectuado um exame fisico completo. Alguns medicos prescrevem tambem uma injeccao intrasmuscular de vitamina K para profilaxia da hemorragia. A avaliacao dos sinais vitais e da cor do recem-nascido 6 efectuada continuamente. AlteracOes ern relagao aos padroes basais devem ser avaliadas e comunicadas. Cuidados no puerperio (peis-parto): 0 puerperio 6 definido como o period() entre o part() e o retorno dos Orgaos reprodutores ao estado anterior a gravidez. • Uma mae Rh negativa deve receber imunoglobulina Rh o (D) ate 72 horas ap6s o fim da gravidez. • Se a titulacao da rubeola materna for baixa, a altura apropriada para a vacinagao 6 imediatamente ap6s o parto. • Continuar a avaliar a altura e posicao do fitero, assim como os 16quios ate que a mulher tenha alta. Normalmente, os lOquios progridem de vermelho vivo (brilhante) a vermelho escuro com alguns pequenos codgulos (1 a 3 dias de puerperio), para uma cor rosada de consistencia aquosa (4 a 10 dias) e posteriormente amarelada (11 a 21 dias). 0 odor deve ser semelhante ao do fluxo menstrual; urn cheiro mais intenso deve ser valorizado. os pensos devem ser mudados corn uma frequOncia regular e nao se deve esperar que fiquem demasiado sujos. • Apes o parto, as glandulas mamdrias segregam um liquido amarelado chamado colostro que, ap6s 3 a 4 dias, 6 substituido pelo kite. Este processo pode produzir algum desconforto a mae porque as mamas ficam congestionadas. 0 ingurgitamento mamdrio pode ser minimizado amamentando o beb6 corn maior frequOncia (cada 1,5 horas) ou massajando e procedendo a espressao manual ou mecanica das mamas ate as esvaziar completamente. Urn duche quente ou a aplicagao de calor hdmido podem proporcionar alivio do ingurgitamento mamdrio. • A quantidade de kite varia de mulher para mulher. A dicta, a ingestao de liquidos e o nivel de ansiedade afectam a lactacao. 0 spray nasal de ocitocina pode ser necesAdo para ajudar a saida do kite, mas s6 pode ser usado sob prescricao e apenas durante 24 horas. • Vigiar o ntimero de miccOes da crianga, habitualmente 6 a 8 nas 24 horas, e registar as dejeccOes, habitualmente uma nas 24 horas. • Pesar diariamente a crianga. 0 aumento do peso de 30 a 50 gramas por dia indica que a crianga estd a receber a nutricao adequada.
• Ajudar a mae a segurar o bebe correctamente e ensind-la e orients-la quanto a tecnica de amamentacao corn biberao e de como p6r o bebe a "arrotar". • Nas mulheres que optam por nao amamentar, a supressao da lactacao requer a utilizacao de urn sutien bem adaptado e que confira urn born suporte a partir das 6 horas apOs o parto. A sua utilizacao deve ser continua, devendo ser retirado apenas durante a higiene. Pode aplicar-se urn saco de gelo na regiao axilar, durante 15 a 20 minutos, N quatro vezes ao dia. Ensinar a mulher a evitar qualquer estimulacao mamdria ate que a sensacao de congestionamento tenha desaparecido (geralmente em 5 a 7 dias). Nab usar uma bomba para extrair o leite e, durante o duche, fazer corn que a dgua corra pelas costas para evitar a estimulacao da lactacao. • Encorajar a mae a utilizar uma formula de alimentacao equilibrada, adequada ern proteinas, vitaminas e liquidos para o equilibrio organic° do babe. • Continue a proporcionar apoio emocional a recem-mae e seus familiares. • Por vezes a necessdrio administrar analgesicos ligeiros para alivio das dores pOs-parto. Para as maes que amamentam e que estao a sentir dores, a administragab de urn analgesic° ligeiro aproximadamente 40 minutos antes da amamentacao pode aliviar o desconforto. • Vigiar as miccOes e o restabelecimento do transit° intestinal no period° pOs-parto. • Avaliar os sinais vitais a cada turno ou corn maior frequencia, se indicado. • Monitorizar os resultados laboratoriais durante o puerperio. 0 hematOcrito pode subir durante o period() inicial apes o nascimento da crianca; os leucocitos, principalmente os neutrOfilos, podem estar elevados durante o period° inicial, tornando dificil diagnosticar uma infeccao. • Despistar o aparecimento de sinais de tromboembolismo durante o p6s-parto. Os factores da coagulacao e o fibrinogenio estao aumentados durante a gravidez e no pOs-parto imediato. Educacão para a Sadde • Encorajar a comunicacao franca corn a familia que espera urn bebe. Devem ser orientados para compreender a necessidade dos cuidados pre-natais. Enfatizar o que a familia pode fazer para optimizar as probabilidades de criar uma crianca sauddvel, incluindo a manutencao da sande, satisfacao das necessidades nutricionais, repouso e exercicio adequados e administracao da medicacao prescrita. • A quantidade de informacao fornecida a grdvida ou aos familiares deve ser individualizada. Os seguintes tOpicos servem de orientacao a informagao que pode ser dada; consultar um livro da especialidade para cobrir as areas que nth) sao aqui referidas. Repouso e relaxamento adequado: Ajudar a mulher a planear periodos de repouso durante o dia, para prevenir a fadiga, a irritabilidade e a exaustao. Lembrar-lhe que pode planear os periodos de repouso durante o almoco, quando esta no emprego e, ern casa, quando as criancas estao a dormir a sesta, ou quando o pai esta ern casa para cuidar delas. Um curto period° de relaxamento reclinando-se numa cadeira ou elevando os pes pode ser benefico quando nab
ha tempo durante o dia para dormir. Aconselhar a utente a evitar permanecer longos periodos ern lie sem sair do lugar e a realizar algumas actividades sentada. Actividade e exercicio: Habitualmente, a mulher pode continuar a efectuar as actividades didrias mais comuns. Novas tentativas de exercicios intensos (como o "jogging" e a aerobica) nab devem ser iniciadas durante a gravidez. Devem encorajar-se as caminhadas didrias ao ar livre. AlteracOes no nivel de actividade devem ser discutidas corn o medico ANTES de serer iniciadas. Encorajar uma boa postura e a participacao nas classes pre-natais nas quais sac> ensinados exercicios para fortalecer os mtlsculos abdominais e para relaxar os nuisculos do pavimento pelvic°. A mulher deve evitar carregar objectos pesados e outras situagOes que possam causar-lhe danos fisicos, especialmente a medida que a gravidez progride, uma vez que o seu equilibrio pode ser afectado. Emprego: 0 aconselhamento em relacao a manutencao do emprego deve ser baseado no tipo de emprego, condicOes de trabalho, quantidade de pesos carregados, tempo ern que tern de permanecer em pe, ou exposicao ou substancias tdxicas, assim como estado individual de sande. Higiene pessoal: Encorajar a manutencao da higiene geral corn banho ou duche Perto do fir da gravidez, os banhos de imersao devem ser desencorajados devido ao risco de a mulher poder escorregar e cair ao entrar a sair da banheira. Os banhos de banheira tambem nao devem ser tornados apes a ruptura das membranas. Encorajar a utilizacao de sabao e dgua para a higiene genital para prevenir os odores. A mulher nao deve utilizar desodorizantes em sprays devido a probabilidade de causarem irritacao. Informar a mulher grdvida que a comum um aumento do corrimento vaginal. Se este for amarelado ou esverdeado, se tiver cheiro intenso, ou causar irritacao e prurido deve avisar o medico para avaliacao posterior. Vestuario: Encorajar a mulher a nab vestir roupas apertadas. Hd medida que a gravidez evolui, pode ficar mais confortdvel se usar uma cinta para apoiar o abdomen. Encorajar o use de urn soutien bem ajustado para dar suporte as mamas. A mulher grdvida deve evitar o use de ligas circulares constritivas, que podem impedir a circulagao nos membros inferiores. Estimular a utilizacao de sapatos de salto baixo, bem adaptados, que proporcionem urn born apoio para prevenir a fadiga lombar e tambem o cansaco dos pes. Higiene oral: Encorajar a mulher grdvida a fazer urn exame dentario no inicio da gravidez e a informar o dentista que esta grnvida, na altura do exame. Encorajar a escovagem didria dos dentes assim como a utilizacao de fio dental. Actividade sexual: Consultar urn texto de obstetricia que aborde as alteracOes na sexualidade durante a gravidez. A grande variedade de sentimentos, necessidades e intervencOes merece uma atencao consideravelmente maior do que a que pode ser apresentada neste texto. Häbitos tabagicos e alcoOlicos: A mulher grdvida deve ser encorajada a abster-se de fumar ou beber durante a gravidez. Uma grande quantidade de estudos indica que o tabagismo e o alcoolismo sac) perigosos para o feto. Referem, nomeadamente, aumentos da incidancia da mortalidade neonatal, de baixo peso ao nascer e da prematuridade.
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Necessidades nutricionais: A nutricäo equilibrada é sem-
pre de encorajar, mas e especialmente importante no decurso da gravidez. As doses di:Arias recomendadas variam segundo a idade, peso e altura da gravidez e nivel de actividade didria. Devem ser feitos todos os esforcos para manter as necessidades nutritivas da mae e do feto. Consultar urn texto de nutricdo para preparar recomendacfies especificas. Encorajar o consumo limitado de cafeina durante a gravidez, reduzindo o consumo de café, chd, bebidas contendo cola e cacau. Dizer a mulher grdvida para confirmar, nos rritulos, a existencia de cafeina, porque muitas bebidas ligeiras contern uma quantidade significativa de cafeina. Ensind-la a evitar comidas condimentadas e alimentos que, no passado, ]he causavam pirose. E normal urn aumento de peso de 1,5 a 2,5 quilos durante o primeiro trimestre da gravidez, seguido por urn aumento medio de 0,5 quilo por semana durante o segundo e o terceiro trimestres. 0 aumento medio semanal pode ser ligeiramente superior nas mulheres magras e ligeiramente inferior nas que tem excesso de peso. Enfatizar a necessidade de comunicar aumentos de peso superiores a urn quilo or semana para avaliacdo posterior. Abitos intestinais: Avaliar o padido intestinal habitual da mulher grdvida e antecipar a sua manutengdo ate ao fim da gravidez. A pressão exercida pelo feto na porcao terminal do intestino pode causar obstipacdo e hemorr6idas. Podem ser prescritos emolientes das fezes ou laxantes de volume se o problema persistir. Encorajar o consumo de frutos e vegetais frescos, produtos integrais e ricos em fibras e uma ingestao adequada de 6 a 8 copos de 200 ml de liquidos diariamente. Irrigapfies vaginais: Desencorajar qualquer tipo de irrigacdo vaginal a ndo se que seja especificamente prescrita pelo medico. Se as irrigacOes forem prescritas pelo medico dar explicacees simples a mulher acerca dos procedimentos. Desconfortos da gravidez: Recorrer aos elementos de avaliacao, a medida que a gravidez evolui, para determinar o ensino individualizado necessdrio para lidar corn os desconfortos como dores lombares, cdibras dos membros inferiores, hemorrOidas e edemas. Complicagdes da gravidez: Individualizar o ensino para 'clar com as complicacOes que venham a surgir. A mulher deve ser informada para comunicar perdas de liquidos por via vaginal, tonturas, visào turva ou diplopia, cefaleias graves, dor abdominal, vOmitos persistentes, febre, edema da face, dedos, pernas ou pen e aumentos de peso superiores a 1 quilograma por semana. Ensinar a grdvida os sinais do verdadeiro e falso trabalho de parto e quando deve contactar o medico. Na alta
• Rever as instrucOes sobre o autocuidado (por exemplo, cuidados corn o peito, altura do Otero, lOquios, cuidados perineais ou corn a incisào, recuperacdo da fungdo intestinal e vesical normal, ingestão de alimentos e liquidos e nivel de actividade). Dar realce aos sinais de problemas que devem ser referidos ao medico. • Contraceptivos: Conversar sobre a actividade sexual adequada e as suas limitagOes. Relembrar a mulher que a amamentacdo não a uma forma de contracepcdo. Devem
ser utilizados metodos altemativos de contracepedo se a utente rid° desejar engravidar imediatamente. • Rever as necessidades de cuidados da crianca, nomeadamente banho, sinais vitais, avaliacdo das fontanelas, cuidados ao corcido umbilical e a circuncisào, padrao normal de sono e alimentacOo. • Enfatizar a necessidade de seguimento da mae e da crianca indicando a data e a hora da pr6xima consulta. Habitualmente, a mae volta a consulta 6 a 8 semanas apes o parto. Promocão e manutencao da saade
• Explicar os medicamentos prescritos a mae ou a crianca e a forma como estes poderdo produzir os melhores efeitos. • Procurar cooperacdo e compreensao em relacdo aos seguintes pontos para que a adesdo a terapeutica seja aumentada: nome do medicamento, dose, via e hora de administragdo, efeitos colaterais a esperar e a comunicar. • Pedir a mae para desenvolver urn registo escrito dos parAmetros de monitorizacdo (tensao arterial, pulso, peso presenca e alivio de desconforto, toleráncia ao exercicio e movimentos fetais) e da resposta a medicacao prescrita para apresentar na pr6xima consulta (ver as Folhas de Registo e de Avaliagdo da Terapeutica nas paginas seguintes dente Capitulo). A mulher deve ser encorajada a trazer estes registos as consultas seguintes.
TRATAMENTO FARMACOLOGICO NA GRAVIDEZ
Grupo Terapeutico: Estimulantes Uterinos Indicageies
Ha, basicamente, quatro indicagOes clinicas para a utilizacdo de estimulantes uterinos: (1) inducão ou estimulack do trabalho de parto, (2) controlo da atonia e da hemorragia pOs-parto, (3) controlo da hemorragia p6s-cirtirgica (como, por exemplo a cesariana), (4) induedo do aborto terapeutico. Indugdo do parto: Os estimulantes uterinos, principalmente a ocitocina, podem ser prescritos quando o medico pensa que a continuacdo da gravidez e urn grande risco para a mae e para o feto, risco este que e superior ao risco associado a inducão medicamentosa do trabalho de parto. As situacees matemas como trabalho de parto e parto precipitado, gravidez p6s-termo, gravidez prolongada corn insuficiencia placentdria, ruptura prolongada de membranas, ou hipertensao gravidica podem ser indicacties para a inducdo do parto. A insercdo vaginal de gel de prostaglandina tern sido testada como terapOutica coadjuvante para ajudar a amadurecer o cold. Estimulacio do trabalho de parto: Em geral, a ocitocina ndo deve ser utilizada para acelerar o parto. 0 tipo e intensidade da contraccdo induzida pela ocitocina pode ser prejudicial para a mae e para o feto. Ern casos ocasionais de parto disfuncional, a face latente de dilatacdo cervical e prolongada ou ha paragem na descida atraves do canal cervical. As infusOes da ocitocina, comecando corn doses pequenas, e a monitorizagdo fetal continua podem ser beneficas nestes casos. Atonia e hemorragia pOs-parto: Apes a Saida da placenta, o 'Rem pode ficar flacido. A infusao intravenosa continua de baixas doses de ocitocina ou as injeccOes
FOLHA DE REGISTO E DE AVALIACAO DA TERAPEUTICA HORA DE ADMINISTRAC.A0
QUANTIDADE
MEDICAMENTO
Nome Medico assistente Telefone de contacto Proxima consulta*
D Da PARAMETROS
COMENTARIOS DA ALTA
s
Peso Tensäo arterial Pulso Dor
05licas? Dor lombar? Dor abdominal?
Hemorragia
Corn cOlicas? N. 0 de pensos/dia Descricao da cor (vermelho vivo ou escuro)
Edema
Matinal Vespedino Outro Localizacdo: Mãos, Os, tornozelos?
Fadiga Todo o dia
I 10
Apeis o exercicio
I
5
Normal
I
1
Nereid° Pouca toleräncia
Toleeincia moderada
I 10
Movimentos fetais
5
Normal
1
Normais? Ausentes?
Tránsito intestinal Obstipacio I 10
Normal I
5
Diarreia 1
1
* Por favor traga esta folha quando recorrer aos service* de sadde. Utilize o verso da folha para outras notas.
intramusculares de ergometrina ou metilergometrina podem ser utilizadas para estimular a contracgdo uterina e reduzir o risco de hemorragia pOs-parto num Otero at6nico. Ocasionalmente, são administradas doses orais de ergometrina ou metilergometrina durante alguns dial ap6s o parto para ajudar a involuedo uterina. Aborto terapeutico: Habitualmente, os agentes farmacolOgicos não são eficazes na evacuacao do conteado
uterino ate as primeiras semanas do segundo trimestre de gravidez. Varies doses de prostaglandinas e de cloreto de s6dio hipert6nico a 20% podem ser eficazes. 0 mdsculo lino uterino não responde muito bem a estimulaflo da ocitocina ate ao fim do terceiro trimestre da gravidez, portanto mesmo grandes doses de ocitocina nä- 0 sao indicadas no aborto terapeutico. Independentemente do estedio da gravidez, estimulantes como a ergometrina ou a
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HORA DE ADMINISTRACÁO
Nome Medico assistente Telefone de contacto Proxima consulta*
DIA
PARAMETROS
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DA ALTA
Peso Manh5
Tensão arterial
Lequios
Tarde
Manh5
Puls
Tarde
n .2 de pensos/dia
■Illr
Serer
Cor da hemorragia vaginal Colicas equentes I 10 lngurgitamento mamario
Moderadas I 5 a desconforto i desconforto
Actividade sexual
Sem problemas Ulcerado Gretado Sem problemas Dolorosa Desconfortavel
Transit° intestinal
Normal Obstipagao Normal
Aspecto do mamilo
Ausentes I 1
* Por favor traga esta folha quando recorrer aos servigos de saUde. Utilize o verso da folha para outras notas.
metilergometrina podem ser prescritos ape's o iitero estar Accaes vazio, para controlar a hemorragia e manter a tonicidade A dinoprostona (prostaglandina E 2 ) é urn produto quimido mtisculo uterino. co natural, existente no organismo, que provoca a estimulaedo do milsculo liso uterino e gastrintestinal. Tambem desempenha urn papal importante no amoleci9 dinoprostona mento e dilaracdo do cold do ntero não relacionado corn a estimulacão do milsculo uterino. Quando utilizada durante a gravidez, produz dilatacdo cervical e, ern doses
it
mais altas, aumenta a frequ'Oncia e a intensidade das contraccOes uterinas.
Indicacdes A dinoprostona 6 utilizada para iniciar e continuar o amadurecimento cervical na gravidez de termo. Em doses mais elevadas tambOm 6 utilizada para expelir o contetido uterino em casos de morte fetal intra-uterina, mola hidatiforme benima, aborto espontaneo retido e aborto no Segundo trimestre da gravidez. Ocasionalmente, a ocitocina e a dinoprostona sao utilizadas em associacao para encurtar o tempo necessari° para expelir o contetido uterino. Resultados Terapeuticos Os principais resultados terapOuticos a esperar da terapeutica com a dinoprostona sac,: • Apagamento e dilatagao do canal cervical antes do parto • Evacuacao do contetido uterino
Avaliacão Initial 1. Avaliar os sinais vitais. A temperatura e os sinais vitais devem ser monitorizados a cada meia hora apes o infcio da terapéutica. 2. Avaliar o grau de hidratacao. 3. Avaliar a actividade uterina, incluindo a quantidade e caracteristicas do corrimento vaginal. 4. Confirmar se a mulher faz medicacao antiernetica e antidiarreica, prescrita a horas certas ou em SOS. Planeamento
Apresentacdo: Ovulos vaginais – 20 mg; dispositivos vaginais – 10 mg; gel cervical – 0,5 mg, 1 mg ou 2 mg em seringas prd-cheias. Execucão
Dose e administracão: Adulto: para amolecimento cervical, administracao intravaginal – dispositivo vaginal colocado transversalmente no fOrnix posterior da vagina apOs remocao do papel protector. As utentes devem permanecer deitadas durante duas horas apds a sua insergao mas, passado este periodo, podem andar. 0 dispositivo 6 removido no infcio do trabalho de parto ou 12 horas apds a insercao. Nao 6 necessirio o aquecimento do produto antes da insercao. Gel intracervical – deixar a seringa pre-cheia de gel (0,5 mg) aquecer a temperatura ambiente. Nao forcar o processo de aquecimento com dgua quente ou com uma fonte extema de calor. Adaptar urn cateter a seringa (de 20 ml se o cob estiver com um apagamento < 50%; de 10 ml se o apagamemo for >50%). A utente 6 colocada em dectibito dorsal corn um especulo pars visualizacao do cote. Utilizando teenica assOptica, o gel 6 introduzido atravOs do cateter no canal cervical, mesmo abaixo do officio intemo. 0 cateter 6 removido apds a colocacao do gel. Ap6s a administracao, a utente deve ficar deitada pelo menos 15 a 30 minutos para minimizar a Saida de gel pelo canal cervical. As doses podem ser repetidas a cada 6 horas. A dose cumulativa maxima recomendada durante urn periodo de 24 horas 6 1,5 mg (7,5 ml). Para evacuacao do conteddo uterino: Ovulos intravaginais – antes da remocao do papel protector, os Ovulos
devem aquecer a temperatura ambiente e posteriormente serem inseridos no fOrnix vaginal posterior. As utentes devem permanecer deitadas pelo menos 10 minutos apOs a insercao. Os Ovulos devem ser inseridos a cada 2 a 5 horas, dependento da actividade uterina e da tolerancia aos efeitos colaterais. Ava I iacäo
Efeitos colaterais a esperar NAUSEAS, VOMITOS, DIARREIA. OS efeitos colaterais mais frequentemente observados sat) do foro digestive, nomeadamente nduseas, vOmitos e diarreia. A pr6-medicagao com um antiemetico, como, por exemplo, a proclorperazina, e um antidiarreico (a loperamida ou o difenoxilato) reduz, mas habitualmente nao elimina completamente, estes efeitos adversos. FEBRE. Podem ocorrer arrepios em mulheres que estao a tomar dinoprostona. ElevacOes de temperatura para aproximadamente 38° centfgrados ocorrem ap6s 15 a 45 minutos e continuam durante as 6 horas seguintes. 0 arrefecimento corporal com esponjas hdmidas e a manutencao da ingestdo de liquidos podem proporcionar ablvio sintomatico. A aspirina nao inibe a febre induzida pela dinoprostona. As utentes devem ser observadas em relagao a eventuais sinais clfnicos de infeccao intra-uterina. Monitorizar a temperatura e os sinais vitais a cada meia hora.
Efeitos colaterais a comunicar HIPOTENSAO ORTOSTATICA. Tem sido referida hipotensao transit6ria corn quedas de tensdo diastOlica de 20 mm Hg, tonturas, rubor e arritmias. Embora estes efeitos sejam pouco frequentes e habitualmente ligeiros, a dinoprostona pode causar algum grau de hipotensao ortostdtica que se manifesta por tonturas, rubor e astenia particularmente no infcio da terapéutica. Monitorizar a tensao arterial na posicao de deitado e sentado. Antecipar o desenvolvimento de hipotensao postural e tomar medidas para evitar a sua ocorrOncia. Para utentes em ambulatdrio, ensind-las a levantarem-se lentamente da posicao de sentada ou deitada e encorajd-las a sentarem-se ou deitarem-se caso tenham a sensacao de desmaio. Informar o medico se existir hipotensao, bradicardia, palidez ou outras alteracOes dos sinais vitais. Interacgdes medicamentosas: Nao estao descritas interacOes medicamentosas significativas.
maleato 8 ergometrina, metilergometrina, maleato
9 0
0
4
AccOes A ergometrina e a metilergometrina sada alcalOides da cravagem estruturalmente semelhantes e partilham accOes idânticas. Ambas estimulam directamente as contracOes do Cuero. Doses pequenas produzem contraccOes uterinas mantendo-se o tOnus de repouso no titer° normal; doses intermedias podem causar contraccOes mais vigorosas e prolongadas com uma elevada tonicidade muscular ern repouso; doses elevadas originam contraccides prolongadas e graves. Devido a esta sabita e intensa actividade uterina, que
V
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1
6 perigosa para o feto, estes fdrmacos ndo podem ser utilizados como indutores do trabalho de parto. Indicacties A ergometrina e metilergometrina produzem contraccOes mais sustentadas que a ocitocina e sac) utilizadas, em pequenas doses, durante o puerperio para controlar a hemorragia e manter a firmeza uterina.
sia epidural seguida por uma dose de metilergometrina ou de ergometrina. Monitorizar a tensào arterial, a frequencia • o ritmo cardiaco da utente.
4
ocitocina
Acceies
Resultados Terapéuticos 0 principal resultado terapeutico a esperar da ergometrina e da metilergometrina 6 a reducäo da perda de sangue no pOs-parto.
A ocitocina 6 uma hormona produzida pelo hipotalamo e armazenada na hipOfise. Quando libertada, estimula o culo liso do Otero, vasos sanguineos e as glândulas mama.rias. Quando administrada durante o terceiro trimestre da gravidez, pode desencadear o trabalho de parto.
Agosimmaywazigago
Indicaccies A ocitocina 6 actualmente o medicamento de eleieäo para a inducäo do trabalho de parto de termo e para aumentar as contraccOes uterinas durante o primeiro e segundo estddios do trabalho de parto. A ocitocina 6 administrada por rotina no pOs-parto imediato para controlar a atonia e hemorragia uterina. A ocitocina tambem 6 administrada por via intranasal para promover a descida do leite e para tratar o ingurgitamento mamdrio durante a lactaedo.
PitteSSOde - Enfeetnage-nr -
Avaliacão Inicial 1. Avaliar os sinais vitais, especialmente a tensdo arterial e o pulso. 2. Avaliar a quantidade e caracteristicas do corrimento vaginal, altura e contractilidade do Otero.
iilaneamento Apresentacdo: PO — comprimidos de 0,125 mg. Injeccdlo —
0,2 mg/ml em ampolas de 1 ml.
Execuclao E necessdria extrema precaucäo em mulheres com hipertensdo, pre-eclfimpsia, doenca cardiaca, "shunts" veno-auriculares, estenose mitral, sepsis ou alteragd"o da fungdo hepatica ou renal. Dose e administracäo: Adulto: PO — 0,125 mg a cada 6 a 8 horas apOs o parto durante o maxim° de 1 semana. IM — 0,2 mg a cada 2 a 4 horas ate urn mdicimo de 5 doses. NOTA:
Resultados Terape'uticos Os principais resultados terap8uticos a esperar da terapéutica com ocitocina Sao: • thick) do trabalho de parto • Aumento das contraccOes uterinas durante a primeira e segunda fases do trabalho de parto • Controlo da hemorragia pOs-parto • Descida do leite nas mdes que amamentam
Peet-ass
Avaliacâo Efeitos colaterais a esperar NAUSEAS E Habitualmente estes efeitos colaterais sdo ligeiros e tendem a desaparecer corn a continuacdo da terap8utica. Encorajar a utente a ndo suspender a terapeutica sem primeiro consultar o medico. COL1CAS ABDOMINAIS. Habitualmente sdo indicadores le actividade terapéutica, mas, se graves pode ser necessdrio reduzir a dose ou suspender o medicamento.
Efeitos colaterais a comunicar HIPERTENSAO. Algumas utentes, particularmente aquelas com ecldmpsia ou hipertensao pre-existente, podem ser particularmente sensiveis aos efeitos hipertensores destes medicamentos. Estas mulheres tam uma incidencia mais elevada de cefaleias generalizadas, arritmias graves e AVC. Monitorizar a tensão arterial da utente, assim como a frequencia e o ritmo do pulso. Informar imediatamente o medico se a utente referir cefaleias ou palpitacees.
InteraccOes medicamentosas INIBICAO DA PROLACTINA. Ndo utilizar a ergometrina em mulheres que desejam amamentar. A metilergometrina pode constituir uma alternativa porque ndo inibe a estimulacdo da producdo de leite pela prolactina. ANESTESIA ESP1NAL OU CAUDAL. A hipertensdo e as cefaleias podem surgir em utentes a quem foi feita aneste-
Avaliacdo Inicial Nunca deixar uma utente a fazer ocitocina desacompanhada. Confirmar se o local de administracão intravenosa estd funcional antes de a administrar; usar uma bomba infusora. 1. Monitorizar os sinais vitais maternos, especialmente a tensac) arterial e a frequencia do pulso. 2. Avaliar o grau de hiciratacdo da mae. Continuar a vigiar o balanco hidrico durante a terap8utica. 3. Monitorizar as caracteristicas das contraccties uterinas, por exemplo, frequencia, intensidade e duragdo. 4. Monitorizar a frequencia e o ritmo cardiac° fetal. Estar alerta ao aparecimento de sinais de sofrimento fetal. 5. Fazer pesquisa de reflexos. 6. Avaliar a quantidade e as caracteristicas do fluxo vaginal.
Planeamento IV — 10 U/ml em ampolas de 1 e 10 ml e seringas descartdveis de 1 ml. Spray nasal — 40 U/m1 em frascos de 2 e 5 ml.
Apresentacdo:
Execucão
•
A sobredosagem de ocitocina pode causar hiperestimulacdo do Otero, resultando em contraccOes graves corn possfvel placenta abrupta, laceracdo cervical, compromisso da circulagdo uterina e traumatismo fetal. NOTA:
Dose e administragao
Mick da infusao. Fazer registos dos sinais vitais basais e do balanco hidrico. A ocitocina administrada por via intravenosa deve ser adicionada a soloed() ap6s a confirmacao da permeabilidade do acesso venoso. Debit° da infusao. Monitorizar cuidadosamente o debito de infusao prescrito. Se este aumentar subitamente tem como consequencia o aparecimento de contraccOes severas que podem ser extremamente perigosas para a mae. 'Pomba infusora. E recomendada uma bomba infusora para controlar o dObito de administracao. Nao esquecer que a bomba e falivel. Por isso, continuar a vigiar o mimero de gotas por minuto. Inductio do trabalho de parto. IV – Debit° inicial: 1 a 2 mU/minuto. Recomenda-se fortemente que a bomba infusora seja utilizada para controlar o debit° da infusao da ocitocina. A maioria das gravidezes pr6ximas do termo respondem bem a debitos de 2 a 10 mU/minuto. Raramente uma utente necessita de mais de 20 mU/minuto. As mulheres que se encontram entre a 32 e a 36 semanas de gestagao requerem frequentemente 20 a 30 mU/minuto, ou mais, para iniciarem urn padrao de contraccOes compativel corn o trabalho de parto. Os debitos de infusao nao devem ser alterados mais frequentemente do que a cada 20 a 30 minutos. Corn frequencia, 6 necessario reduzir ou suspender a infusao assim que se inicia a actividade uterina expontanea e o trabalho de parto progride. Estimulactio do trabalho de parto. IV – Ocasionalmente, urn trabalho de parto que iniciou espontaneamente pode nao evoluir satisfatoriamente. Pode entao ser estimulado pela infusao de ocitocina a debitos de 0,5 a 2 mU/minuto. Hemorragia pas-parto. IM – 10 U administradas ap6s a dequitadura da placenta. IV – Podem ser adicionadas 10 a 40 U a 100 ml de uma solucao de electr6litos e infundir ao debit° necessdrio para controlar a atonia uterina. Descida do kite. Spray intranasal – Podem ser instiladas 3 gotas ou 1 polverizacao em uma ou ambas as fossas nasais, 2 a 3 minutos antes de amamentar ou de retirar o leite corn bomba.
Avaliagdo Efeitos colaterais a esperar CONTRACCOES UTERINAS. As infusoes de ocitocina devem ser monitorizadas corn recurso a urn tocometro (urn instrumento que mede as contraceOes uterinas) e a urn monitor da frequencia cardiaca fetal. Manter urn registo da frequencia, duracao e intensidade das contracties uterinas. Quando a contraceao atinge uma duracao superior a 90 segundos, o debit() da ocitocina deve ser reduzido ou suspenso. NAusEAs, VONtrros. Embora pouco frequentes, estes efeitos colaterais podem ocorrer. A reducao da dose pode controlar Os sintomas.
Efeitos colaterais a comunicar SOFRIMENTO FETAL. A frequencia cardiaca fetal deve ser monitorizada continuamente, mas corn especial rigor durante as contracOes uterinas. (A frequencia cardiaca fetal normal é superior a 120 a 150 batimentos por minuto). Indicagees de sofrimento fetal podem ser manifestadas por taquicardia, (superior a 160 batimentos por minuto) seguida de bradicardia (inferior a 120 batimentos por minuto). A
medida que o grau de sofrimento fetal evolui, ocorre bradicardia corn mais frequencia e corn uma duracao superior a 15 segundos ap6s as contragOes. Se o feto desenvolver sofrimento &alto, reduzir a infosac) de ocitocina para o debit° minim() possivel de acordo corn as normas institucionais, posicionar a mulher em dectibito lateral esquerdo, administrar oxigenio por sonda nasal ou por mascara e chamar o medico imediatamente. HIPERTENSAO, HIPOTENSAO. Avaliar a tensao arterial da mae e a frequencia do pulso a cada 30 minutos durante a infusao de ocitocina. Registar as subidas e as descidas porque a ocitocina pode causar hipertensao ou hipotensao. INTOXICACÁO PELA AQUA. A ocitocina pode alterar o balane() hidrico estimulando a hormona antidiuretica, o que provoca acumulacao de agua no organismo. Esta complicacao 6 mais frequente se a ocitocina for administrada corn solucees electrolfticas. Os sintomas de intoxicagdo pela agua incluem sonolencia, indiferenca, cefaleias, confusao, andria, edema e, ern casos extremos, convulsoes. DESIDRATACÃO. COMO, por rotina, as mulheres estao corn dieta zero durante o trabalho de parto, ocasionalmente podem desenvolver desidratacao, mesmo se tiverem uma infusao intravenosa em curso. Monitorizar o debit° urindrio, os labios secos e os pedidos de agua. Informar o medico, oferecer pequenos pedagos de gelo e proceder a administracao adicional de liquidos por via intravenosa, se necessari°. HEMORRAGIA P6s-P/urro. A hemorragia p6s-parto precoce ocorre nas primeiras 24 horas ap6s o parto e, habitualmente, 6 definida como uma perda de sangue superior a 500 ml durante este period°. A hemorragia pode ser causada por atonia uterina, retencao de fragmentos de placenta, ou laceracties do canal vaginal. As causas menos frequentes incluem alteracOes na coagulacdo sanguinea e eversao ou infecedo uterina. A ocitocina 6 administrada por rotina apOs a dequitadura da placenta para ajudar o Otero a contrair e reduzir as perdas sanguineas. Vigiar a altura do fundo do Otero (habitualmente a nfvel umbilical) cada 5 minutos apOs o parto. Comunicar os casos em que o Otero nao esta firme ou em que aumenta em altura (isto pode ser uma indicagao de retencao urinaria ou do preenchimento uterino por sangue). Quando o Otero esta flacido, a massagem uterina 6 necessaria ate que ele se tome firme. Avaliar o fluxo vaginal em cada penso perineal, pelo menos a cada meia hora. Em presenca de atonia uterina ou retencao de fragmentos de placenta, o Otero torna-se mole e o fluxo vaginal 6 de sangue ESCURO; Se hoover laceracao do cold ou da vagina, o sangramento e vermelho VIVO e o Otero esta firme. Independentemente da causa, a mulher deve ser cuidadosamente observada para despiste de sinais de choque hipovolemico. Monitorizar os sinais vitais a cada 15 minutos ate estabilizarem, a cada 30 minutos durante 2 horas e, posteriormente, a cada hora ate se estabilizar definitivamente a situacao. Valorizar qualquer aumento da frequencia respiratdria; pulso taquicesdico e filiforme; defice de pulso; tensao arterial que indica hipotensao; pele pOlida, fria e pegajosa; leitos ungueais, latios e mucosas palidas ou cianOticas. Monitorizar o debito orinario hordrio e valorizar debitos
Quadro 37-3 Odentardes pan Utlizacio de Ritodrina no Parto Prernaturo 1. Quinze a vinte minutos antes do inicio da medicagfio, iniciar a administragfio de 400 a 500 ml IV de dextrose a 5%, lactato de Ringer ou solugfio salina. Reduzir depois para 100 a 125 ml/h. 2. Preparar a solugfio de ritodrina para infusao. A concentragfio habitual 6 de 3 ampolas em 500 ml de solugfio parenterica, mas podem utilizar-se soluglies mais ou menos concentradas dependendo da necessidade de liquidos da utente. 3. Para min imizar a hipotensao, a utente deve permanecer em dealbito lateral esquerdo. 4. A dose inicial habitual é de 50 a 100 gg/minuto. Proceder a aumentos de 50 ggfm a cada 10 minutos ate o trabalho de parto ser inibido ou ate aparecerem efeitos colaterais que impegam o aumento da dose. A dose eficaz 6 habitualmente de 150 a 350 gg/m. A monitorizagfio frequente das contracgfies uterinas e da frequencia cardfaca e tensao arterial materna, assim como frequencia cardfaca fetal, 6 mandatOria, com adaptacdo individual izada da dose de acordo com a resposta. 5. Devem ser monitorizados periodicamente o balango hidrico, sons respiratorios, glicemia e ionograma para evitar a sobrecarga de I iquidos, hiperglicemia ou hipocaliemia. 6. Apes a paragem das contragOes uterinas, a infusao deve ser mantida durante 8 a 12 horas. 7. A recorrencia do trabalho de parto prematuro pode ser tratada voltando a seguir as orientagOes descritas. 0 trabalho de parto pode ser parado com doses IV menores, dependendo da adesao da utente a medicacão oral.
inferiores a 30 ml por hora. Avaliar a existencia de inquietagdo, sede e alteragOes do nivel de consciéncia. Interaccties medicamentosas
das, tambena tem accao nos receptores beta 1. A estimulapo dos receptores beta 2 produz relaxamento uterino, brOnquico e do mtisculo liso vascular. A estimulagdo dos receptores beta 1 causa aumento da frequencia cardfaca. Como vimos os receptores que sao estimulados pelos fermacos referidos para causar relaxamento do milsculo liso do titero existem tambem noutros tecidos. Encontram-se no miisculo cardiaco, nos vasos sanguineos, na & y ore bronco-pulmonar, nos sistemas digestivo, urindrio e nervoso central. Ajudam tambem a regular o metabolism° dos glicidos e dos lipidos. Por esta raid°, podem ser esperados muitos efeitos colaterais destes medicamentos, particularmente se forem utilizados frequentemente ou em doses superiores as recomendadas. Indicacees Devido as propriedades relaxantes selectivas sobre o (item, que causam redugao da intensidade e frequencia das contracgees uterinas, a ritodrina e a terbutalina sac) utilizadas para fazer parar o trabalho de parto prematuro, em situagOes nas quail foi determinado que nao ha patologia subjacente que indique que a gravidez nao pode progredir ate ao fim. Resultados Terapé uticos
Os principais resultados terapeuticos a esperar da ritodrina e da terbutalina sao a paragem do trabalho de parto prematuro. 11■••••••■■•V"....W. Procesari de Enfermagem
Avaliagao Inicial 1. Avaliar os sinais vitais e o peso antes do inicio da terapeutica. 2. Monitorizar a frequencia cardfaca materna e fetal. 3. Efectuar uma avaliagao do estado mental (por exemplo, vigflia, nivel de ansiedade, forga muscular e tremores). 4. Rever o resultado dos exames laboratoriais (por exemplo, ionograma, glicemia, hematdcrito e di6xido de carbono). 5. Nas gravidas diabeticas, obter a glicemia basal e planear a vigilancia subsequente da hiperglicemia e eventuais necessidades de alteragOes da dose de insulina.
ANESTESICOS. Monitorizar a tensao arterial, frequencia e ritmo cardiaco. Valorizar alteragees significativas na tensao arterial ou pulso. Nas utentes que fizeram anestesia local contendo epinefrina, comunicar imediatamente queixas de diaforese, g ebre, dor no peito, palpitacOes, ou cefaleias intensas e pulsateis.
Apresentacab: Ritodrina: injecgao – 10 mg/ml em ampolas
Grupo Terapeutico: Relaxantes Uterinos
de 5 ml; 15 mg/ml em frascos de 10 ml. Terbutalina: PO – comprimidos de 2,5 e 5 mg. Injecgao – ampolas a 1 mg/ml em 1 ml.
Os relaxantes uterinos sao utilizados principalmente para atrasar ou evitar o parto prematuro em utentes seleccionadas (pagina 510).
Dose e administracdo: Ver os Quadros 37-3 e 37-4. Admi-
ritodrina, cloridrato terbutalina, sulfato
Accifies A ritodrina e a terbutalina sao estimulantes dos receptores beta-adrenergicos, que actuam predominantemente nos receptores beta 2, mas que, particularmente em doses eleva-
Planeamento
Execucâo nistragao IV: a utilizagao de bomba infusora e absolutamente essencial para a administragdo Segura destes medicamentos. PO: administrar com alimentos ou leite para reduzir a irritagao gastrica. Avaliacäo Efeitos colaterais a comunicar TAQUICARDIA, PALPITACOES, HIPERTENSA0 E HIPOTENSAO.
Como a maioria destes sintomas estao relacionados com a dose, as alteragOes devem ser referidas ao medico.
Quadro 37-4
°
rienta Cnes
P ara Wain Can de Terbutalina no Parto
Prematuro*
1. Quinze a vinte minutos antes do inicio da medicagao, iniciar a administragao de 400 a 500 ml de dextrose a 5%, lactato de Ringer ou solugao salMa. Seguidamente, reduzir para 100 a 125 ml/h. Adcionar 20 mg de terbutalina a 1000 ml de dextrose a 5%. 3. A utente deve permanecer em decdbito lateral esquerdo, com a bragadeira do esfigmomanometro colocada. 4. Administrar a dose de impregnagao, 250 ttg IV durante 1 a 2 minutos. Monitorizar o aparecimento de hipotensao. 5. I niciar a infusao ao debito de 10 ttg IV (30 ml/11). 6. Aumentar o debito de infusao em 3,5 µg/minuto (10 ml/h) a cada 10 minutos ate parar o trabalho de parto ou ate se atingir a dose maxima de 26 ttg/minuto (80 ml/h). 7. Manter a dose eficaz durante 1 h ou mais, depois comegar a reduzir a dose 2 ggim (6 ml/h) a cada 30 minutos ate se atingir a dose minima eficaz. Manter o total da infusao IV a um debito de 125 ml/h. 8. Quando se atingir a dose IV minima eficaz, inicia-se terbutalina PO, 2,5 mg a cada 4 horas. 9. Se o trabalho de parto parar, suspender a administragao IV 24 horas apes o inicio da medicagao oral, se o atero nao estiver irritavel. 10. Continuar o regime oral (2,5 mg a cada 4h ou 5 mg a cada 8h), ate as 36 semanas de gestagao. 11. Se o trabalho de parto recomegar, voltar ao esquema de administracao IV acima descrito. * A terbutalina fl a t, esta aprovada pela FDA para use no parto prematuro. No entanto, g pode ser usada em situag es de emergencia, sempre que os m6dicos considerem trartar-se do melhor para a mile e para o feto. Quando a terbutalina 6 usada no parto prematuro pode ser observada uma descida significativa da tensao arterial (devido ao seu efeito vasodilatador) durante a administragao da dose de impregnanno e quando a infusao 6 iniciada. A vigilfincia da tensao arterial e do pulso deve ser fella antes da I.' administragao e depois de 5 em 5 minutos, ate a mulher estabilizar. Proceder a monitorizanao fetal continua. Se o pulso da mile exceder 120 ppm e nab diminuir com o aumento da administragao de lIquidos ou quando a mulher é deitada em decdbito lateral esquerdo, ou se surgir alguma evidencia de diminuicao da perfusio uterina, suspender a infusao.
Administrar a medicagao oral com alimentos e corn urn copo cheio de agua ou leite. Informar o medico caso nao ocorra alivio dos sintomas. TONTURAS. Proporcionar seguranga durante os episOdios de tonturas; continuar a avaliagao posterior deste problema. HIPERGLICEMIA. A ritodrina e a terbutalina aumentam por rotina os niveis sOricos da glicose e da insulina, problemas que tendem a desaparecer em 48 a 72 horas corn a continuagar) da infusao. As mulheres diabOticas ou pre-diabeticas devem ser vigiadas quanto ao aparecimento de hiperglicemia, particularmente durante os dias iniciais da terapeutica. Avaliar regularmente a existencia de glicoseria e valorize-la se for frequente. Pode ser necesserio duplicar a administragao da insulina nestas utentes durante a administragao da ritodrina ou da terbutalina. DESEQUILIBRIO ELECTROLITICO. 0 electrOlito mais frequentemente alterados é o potessio (K + ), sendo particularmente frequente a hipocaliemia. Os niveis sOricos de potessio podem baixar durante a infusao intravenosa. A perda urineria habitualmente nao aumenta; a malaria das perdas 6 devida + a redestribuigao intracelular, retornando o K ao sangue ap6s a suspensao da terapeutica. Muitos sintomas associados a alteragao do equilibrio hidro-electrolitico sao subtis. Recolher elementos relativos a alteragOes do estado mental (isto e, vigflia, orientagao e confusao), forga muscular, caibras, tremores, nauseas e alteragOes da aparencia geral (sonolencia, ansiedade e letargia). Avaliar sempre os resultados do ionograma para indicagOes precoces de desequilibrios electroliticos. Manter urn registo preciso do balango hidrico, peso didrio e sinais vitals. REcEM-NAscbno. Sao pouco frequenter os efeitos adversos no recern-nascido mas estao descritas a hiperglicemia, seguida de hipoglicemia, hipocalcemia, hipotensao e ileus paralftico. Monitorizar estes sinais no recem-nascido nas primeiras horas de vida. Confirmar se o sono da crianga apOs o nascimento nao mascara estes problemas. Interaccdes medicamentosas
Monitorizar o ritmo e a frequencia cardiaca fetal e materna regularmente durante a terapeutica. Valorizar frequencias cardiacas que ultrapassem significativamente os valores iniciais. Isto inclui a taquicardia materna e fetal superior a 130 e a 164 batimentos por minuto, respectivamente. A tensao arterial sistOlica materna aumenta para valores entre 96 e 162 mm Hg e a diastOlica cal para valores entre 0 e 76 mm Hg. Valorizar sempre a existencia de palpitacties e de arritmias suspeitas. TREMORES. Ensinar o utente a informar o medico se surgirem tremores ap6s o inicio desta medicagao. Pode ser necesserio uma adaptagao da dose. NERVOSISMO, ANSIEDADE, INQUIETAQA0 E CEFALEIAS. Efectuar uma avaliacao basal do estado mental da utente (grau de ansiedade, nervosismo e comparar regularmente os achados obtidos. Valorizar elevaglies sdbitas da ansiedade. NAusaks, V6mrros. Monitorizar todos Os aspectos do desenvolvimento destes sintomas.
FARMACOS QUE AUMENTAM OS EFEITOS TGXICOS. Antidepressivos triciclicos (imipramina, amitriptilina, nortriptilina, doxepina), inibidores da monoaminoxidase (tranilcipromina, isocarbroxazida e fenelzina) e outros simpaticomimOticos (metaproterenol, isoproterenol). Monitorizar aumentos na gravidade dos efeitos colaterais medicamentosos, tais como nervosismo, taquicardia, tremores e arritmias. FARMACOS QUE REDUZEM OS EFEITOS TERAP2UTICOS.
Bloqueadores beta-adrenOrgicos (por exemplo, propranolol, timolol, nadolol, pindolol). CORTICOSTEROIDES. A utilizagao concomitante pode ter como consequencia o edema pulmonar. A incidencia 6 mais elevada em utentes multiparas, com doenca cardiaca oculta e com sobrecarga de liquidos. A taquicardia persistente pode ser um sinal de edema pulmonar iminente. Observar a utente corn frequencia; vigiar o balango hidrico, sons pulmonares e frequencia cardfaca, assim como o nfvel de ansiedade e o nfvel de bem-estar. ANTI-HIPERTENSORES. OS simpaticornimeticos podem reduzir os efeitos terapeuticos dos anti-hipertensores. Monitorizar
a tensao arterial para despistar a perda do efeito terapOutico anti-hipertensor. ANESTESICOS. 0 use concomitante corn anestesicos gerais pode provocar efeitos hipotensores adicionais. Monitorizar a tensao arterial, a frequOncia e o ritmo cardiaco regularmente.
Grupo Terapeutico: Outros Firmacos 9 clomifeno, citrato • 410 Acgeies
O clomifeno 6 urn composto quimico estruturalmente semelhante aos estrogenios naturals. Quando administrado, liga-se aos receptores dos estrogenios, reduzindo o rnimero de locals disponiveis para ligagao dos estrogenios circulantes. Os receptores enviam sinais ao hipotalamo e a hip6fise, indicando uma carOncia de estrogenios circulantes. 0 hipotalamo responde aumentando a secrecao de factor libertador hipotalamico que, por sua vez, estimula a hipOise a libertar ahormona 1uteinizante (LH) e a hormona foliculo-estimulante (FSH), _re por sua vez estimulam os ovdrios a libertarem o 6vulo para potencial fertilizaeao. O clomifeno 6 utilizado para induzir a ovulagao em mulheres que nao estao a ovular devido a reducao dos niveis de estrogenios circulantes. Estudos indicam que a gravidez ocorre em 25 a 30% das utentes tratadas. A ovulagao de mail de urn 6vulo por ciclo corn fertilizacao potencial de mtiltiplos 6vulos pode ocorrer em 5 a 10% das mulheres tratadas. Resultados Terapêuticos
Os principais resultados teragOuticos a esperar do clomifeno sao a ovulagao seguida por fertilizacao e gravidez. 57M7;77,`
Aval lava° Efeitos colaterais a esperar
Indicagees
PleidaSsO
Ensinar a utente a avaliar e registar as temperaturas basais e a informar se tiverem uma distribuicao bifasica. Se a temperatura seguir uma distribuicao bifasica (dois picos durante alguns dias) e nao for seguida de menstruacao, o proximo ciclo de terapeutica com clomifeno nao deve ser administrado ate se fazer o teste de gravidez. Altura da relagäo sexual: A altura das relacOes 6 importante para o sucesso da terapeutica. Assegurar que a utente compreende a importancia de ter relacties sexuais durante o periodo de ovulagao, habitualmente 6 a 10 dias apOs a 61tima dose do medicamento. Dose e administragfio: Adulto: PO — 50 mg/dia durante 5 dias. Iniciar a terapeutica ern qualquer altura se nao houve hemorragia recente. Se ocorrer uma hemorragia espontanea antes da terapeutica, iniciar ao 5.° dia e administrar durante 5 dias. Se a ovulagao nao ocorrer apOs o primeiro tratamento, administrar um segundo tratamento de 100 mg/dia durante 5 dias. Nunca iniciar este tratamento antes de 30 dias apOs o tratamento anterior. Pode ser administrado urn terceiro tratamento de 100 mg/dia durante 5 dias. Contudo, a maioria das utentes que respondem to-lo-ao feito nos primeiros dois tratamentos. E necessdria a sua reavaliacao.
awMAWMIZT7,71r
gent
Avaliagão Inicial 1. Confirmar se a mulher foi submetida a urn exame fisico completo, incluindo o teste de gravidez, antes do Mick) da terapeutica. 2. Despistar a existOncia de alteracOes digestivas ou visuais antes do inicio da terapeutica. Planeamento Apresentagão: PO — Comprimidos de 50 mg. Execucao NOTA: E madantorio que as utentes tenham feito urn exame fisico completo que exclua outras causas de ausOncia de ovulagao antes de iniciar a terapeutica com clomifeno. As utentes devem ser informadas da possibilidade de terem gravidezes gemelares devido ao tratamento com clomifeno. Possibilidade de gravidez: Nao deve administrar-se clomifeno se houver suspeita de gravidez. Deve avaliar-se a temperatura basal durante um Ines apOs a terapeutica.
NAUSEAS, VOMITOS, DIARREIA, OBSTIPACAO, "AFRONTA-
Estes efeitos colaterais sac) habitualmente ligeiros e tendem a resolver corn a continuacao da terapeutica. Encorajar a utente a nao suspender a terapeutica sem primeiro consultar o medico. MENTOS", COLICAS ABDOMINAIS.
Efeitos colaterais a comunicar COLICAS ABDOMINAIS GRAVES. As utentes devem ser informadas a comunicar dores abdominais ou pelvicas intensas ou distensao abdominal que se desenvolvam durante a terapeutica. ALTERACOES VISUAIS. As mulheres que desencadeiam alteracties visuais, como visa° turva, escotomas, ou diplopia devem informar o medico para uma avaliagao oftalmica. Habitualmente o medicamento 6 suspenso e as alteragOes visuais desaparecem alguns dias ou semanas ap6s a suspensao. Avisar a utente para evitar temporariamente trabalhos que requeiram uma grande acuidade visual, tais como conduzir ou trabalhar corn maquinas electricas. TONTURAS. Proporcionar seguranca durante os episOdios de tonturas. Registar para avaliacao posterior. Interacgcies medicamentosas: Nao estao descritas interace6es medicamentosas.
sulfato de magnesio
AcgOes
0 magnasio 6 um iao normalmente encontrado no sangue em concentracees de 1,8 a 3 mEq/1. Quando administrado por via parenterica em doses suficientes para produzir niveis superiores a 4 mEq/L, pode deprimir o sistema nervoso central e bloquear a transmissao nervosa periferica, produzindo efeitos anticonvulsivantes e relaxamento do miisculo liso.
Indicagdes 0 sulfato de magnesio é utilizado em obstetricia principalmente para controlar a actividade convulsiva associada p6-eclampsia ou a ecl5mpsia. Pode tamb6m ser utilizado para inibir o trabalho de parto prematuro em mulheres que ndo toleram a ritodrina. Quando utilizado como anticonvulsivante ou como inibidor do trabalho de parto, os niveis sanguineos devem ser mantidos entre 4 e 8 mEq/1. As utentes que mantem urn nivel serico de magnesio enti‘ 3 e 5 mEq/l, raramente evidenciam os efeitos colaterais da hipermagnesemia. Em niveis de aproximadamente 5 a 8 mEq/I, as utentes comecam a mostrar um aumento dos sinais da toxicidade que se correlacionam corn os niveis sericos. Os sinais precoces de toxicidade materna s5o queixas de "sensacao de calor por todo o corpo" e de "ter sede a toda a hora", pele ruborizada e diaforese. Seguidamente podem tornar-se hipotensas; apresentar depressão dos reflexos rotuliano, radial e bicipital e flacidez muscular. Os sinais tardios da hipermagnesiemia säo depressao do sistema nervoso central revelada inicialmente atrave's de ansiedade, seguida de confusao, letargia e sonolencia. Se os niveis sericos continuarem a aumentar, pode surgir depressão cardiaca e paragem respiratOria. 0 sulfato de magnesio deve ser administrado corn extrema precaucäo em pessoas corn alteracao da funcdo renal ou com debito urindrio inferior a 100 ml nas iiltimas 4 horas.
Resultados Terapauticos Os principais resultados terapeuticos associados a terapeutica com sulfato de magnesio s5o os seguintes: • Eliminacao da actividade convulsiva • Paragem do trabalho de parto prematuro
1:5rf ocesso de nfirmagem Avaliacdo Inicial I. Registar os sinais vitais, especialmente a tensão arterial, pulso e frequencia respiratOria, antes do inicio da terapeutica. 2. Efectuar uma avaliacao do estado mental: nivel de consciencia, orientacäo e nivel de ansiedade. 3. Avaliar os reflexos osteotendinosos; valorizar a existéncia de hiporreflexia ou ausencia de reflexos. 4. Rever os registos do balanco hidrico; informar o medico sobre o declinio do &Into urinario. 5. Ter disponivel o material para administracao intravenosa de gluconato ou cloreto de cdlcio. 6. Rever os valores dos exames laboratoriais (por exemplo, magnesio serico). 7. Monitorizar a frequencia cardiaca fetal e a actividade uterina; valorizar sinais de sofrimento. Planeamento Apresentagäo: Injeccdo – Solucties a 10%, 12,5%, 25% e 50%. Execucao Dose e administragdo: IM: a injeccdo intramuscular é extremamente dolorosa. Evitd-la, se possivel, ou administrar em associacäo corn anestesico local. IV: 6 absolutamente essencial uma bomba infusora para ajudar a controlar o
dthito de infusao da dose de impregnacào e da infusao continua. Anticonvulsivante. IM – Dose de impregnacào: 10 g de solucao a 50% (20 ml) dividida em dual doses de 5 g cada (10 ml) em injecgdo intramuscular profunda em cada nddega; podem ser adicionadas em cada seringa lidocaina a 1% ou procaina para reduzir a dor da injeccdo. A dose de impregnacào intramuscular é habitualmente administrada ao mesmo tempo em que sdo administrados 4 g por via intravenosa. Dose de manutenc5o: 4 a 5 g de solucão a 50% (10 ml) intramuscular a cada 4 horas altemando as nddegas. IV – Dose de impregnagdo: 4 g de sulfato de magnesio adicionadas a 250 ml de dextrose a 5% em dgua infundidos a um debit° de 10 ml por minuto. (A dose de impregnacao IV é habitualmente administrada ao mesmo tempo da dose de impregancäo de 10 g por via intramuscular). Dose de manutencão: 1 a 2 g por hora em infusao continua. Parto prematuro. IV – Dose de impregnac5o: 4 g de sulfato de magnesio por via intravenosa durante 15 a 20 minutos. Dose de manutencao: 1 a 3 g por hora em infusao continua. Nom: Os reflexos osteotendinosos, o balanco hidrico, os sinais vitais e orientacao em relacao ao meio ambiente devem ser monitorizados regular e continuadamente. Avaliacâo Efeitos colaterais a registar REFLEXOS OSTEOTENDINOSOS. A presenca ou ausencia dos reflexos rotuliano, bicipital ou radial sao os principais parametros a monitorizar durante a terapeutica com sulfato de magnesio. 0 reflexo rotuliano deve ser vigiado de hora a hora durante a infusao intravenosa continua ou antes de cada dose ser administrada por via intramuscular ou intravenosa. Na ausencia do reflexo, devem ser suspensas as administragees seguintes ate que ele esteja presente de novo. Se nào se puder recorrer ao reflexo rotuliano devido a anestesia epidural, utiliza-se o bicipital ou o radial. BALANgo HIDRICO. A toxicidade pelo magnesio 6 mais provdvel em utentes com um d6bito renal reduzido. Sao de valorizar debitos urindrios inferiores a 30 ml/hora ou inferiores a 100 ml no ultimo periodo 4 horas. Observar a cor e medir a densidade da urina. Considerar outras vias de perda de liquidos e electrdlitos, tais como hemorragia vaginal, diarreia ou v6mitos. SINAIS VITALS. Os sinais vitais (tens5o arterial, frequencia e ritmo cardiaco) devem ser avaliados a cada 15 a 30 minutos quando a utente estd a fazer uma infusao intravenosa continua. Avaliar os sinais vitais antes e depois de cada administracao quando a terapeutica 6 intermitente. A frequencia respiratOria deve ser de, pelo menos, 16 respiracties por minuto antes da administracdo das doses seguintes de sulfato de magnesio. Nao administrar doses adicionais se houver reducão da frequencia respiratOria, queda na tensäo arterial ou na frequencia cardiaca fetal ou se surgirem outras sinais de sofrimento fetal. CONFUSAO. Efectuar uma avaliacão basal do grau de vigllia e orientacào da utente em rein -do ao nome, morada e hora ANTES do inicio da terapeutica. Avaliar regularmente o estado mental para assegurar que a utente esta orientada.
SOBREDOSAGEM. 0 antidoto para a intoxicacao por magn6sio (que se manifesta por depressao respirat6ria e bloqueio cardfaco) e o gluconato de cdlcio. Dave manter-se, a cabeceira da doente, uma solucao de gluconato de did° a 10% para ser utilizada imediatamente, se necessdrio. A dose 6 de 5 a 10 mEq (10 a 20 ml) IV a administrar durante 3 minutos. Proceder a reanimacalo cardio-respiratOria ate que a utente responda adequadamente. RECEM-NASCIDOS. As criancas nascidas de maes que receberam sulfato de magnasio devem ser monitorizadas para despiste de hipotensao, hiporreflexia e depressao respiratOria.
InteracgOes medicamentosas DEPRESSORES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL. OS
depressores do sistema nervoso central, incluindo barbittiricos, analgesicos, anestesicos gerais, tranquilizantes e dlcool, potenciam os efeitos depressores do sistema nervoso central do sulfato de magnesio. Avaliar periodicamente a orientacao da utente e confirmar que nab estal a sofrer de toxicidade do magnesia. BLOQUEIO NEUROMUSCULAR. A utilizacao simultanea de bloqueadores neuromusculares e sulfato de magnOsio provoca uma maior depressao da actividade muscular. Monitorizar a utente em relacao a depressao dos reflexos e respiracao.
• imunoglobulina humana Rho ( D)
t
o
Aocties
A imunoglobulina Rho (D) suprime a estimulacao da imunidade activa em relacao ao factor Rh positivo estranho que existe nos glObulos vermelhos maternos em circulacao na altura do parto, no fim da gravidez ou durante a transfusao do tipo de sangue inadequado. A doenca hemolitica Rh do recOm-nascido pode ser prevenida em gravidezes posteriores atravOs da administracao da imunoglobulina Rho (D) [anticorpo Rho (D)] a uma mae Rh negativa logo apOs o parto de uma crianga Rh positiva. lndicagOes
A imunoglobulina humana Rho (D) 6 utilizada para prevenir a imunizacao de mulheres Rh negativas expostas a sangue Rh positivo em resultado de um acidente transfusional, no fim da gravidez, ou coma resultado de um parto de uma crianca Rh positiva. Resulted° Terapéutico
0 principal resultado terapOutico associado a administracao de imunoglobulina humana Rho (D) 6 a prevencao da doerica hemolitica Rh.
Pitineisa
Enfermagém
Planeamento Apresentacao: Microdose de imunoglobulina Rho (D): frasco de dose tinica. Imunoglobulina Rho (D): frasco de dose Unica ou seringa pre-cheia.
Execucao Dose e administracão
Imunizavoio previa. Embora nao haja necessidade de administrar imunoglobulina Rho (D) a uma mulher que jol esta sensibilizada ao factor Rh, o risco nao a maior do que quando se procede a administracao a uma mulher nao sensibilizada. Em caso de dtividas, deve-se administrar a imunoglobulina Rho (D). Antes da administraglio. 1. Nunca administrar por via intravenosa. 2. Nunca administrar a um recOm-nascido. 3. Nunca administrar a uma utente Rh negativa que esteve previamente sensibilizada ao antigenio Rh. 4. Confirmar que a mae 6 Rh negativa. Gravidez. Profilaxia no p6s-parto — uma dose standart intramuscular. Podem ser necessdrias doses adicionais se houver uma hemorragia feto-materna exageradamente abundante. Profilaxia anteparto — uma dose standart intramuscular as 28 semanas de gestagao, seguida por outra administracao 72 horas apOs o parto. Apds amiocentese, aborto espontaneo, aborto provocado, ou gravidez ectOpica — antes das 13 semanas de gestagao: uma microdose intramuscular nas primeiras 72 horas; Depois das 13 semanas: uma dose standart intramuscular nas primeiras 72 horas. Acidente transfusional. Mulheres Rh negativas, prn-menopausicas que fazem transfusao com gl6bulos vermelhos Rh positivos: uma dose standart IM por cada 15 ml de concentrado eritrocitdrio transfundido.
Avaliagao Efeitos colaterais a esperar HIPERSENSIBILIDADE LOCALIZADA. Informar as utentes que podem sentir uma ligeira induracao no local da injeccao durante alguns dias. FEBRE, ARTALGIAS, DORES GENERALIZADAS. Monitorizar regularmente o desenvolviemnto destes sintomas. Seguir as prescriceies de rotina do medico ou do hospital para a utilizacao de analgesicos (habitualmente paracetamol; nao usar aspirina nem anti-inflamatorios) para reduzir o desconforto.
Efeitos colaterais a comunicar URTICARIA, TAQUICARDIA, HIPOTENSAO. As reaccOes alergicas requerem tratamento imediato. Monitorizar as utentes durante 20 a 30 minutos apOs a administracao. Ter disponivel o equipamento de emergencia. Interaccaes medicamentosas: Nao estao descritas interaccOes medicamentosas significativas.
Solucties Oftalmicas Neonatais eritromicina, pomada oftanica
Aval lava° I nicial Avaliar o factor Rh da mae; ela deve ser Rh negativa. Foi previamente sensibilizada ao factor Rh atraves de uma transfusao de sangue ou de uma gravidez anterior?
Accfies e Indicacties
A eritromicina a um antibiOtico macrdlido utilizado profilacticamente para prevenir a conjuntivite neonatal, que
I
causada pela Neisseria gonorrhea. E tambOm eficaz contra a Chlamydia trachomatis. Resultados Terapéuticos
Os principais resultados terapeuticos a esperar da pomada oftalmica de eritromicina sao a prevengdo da infeccào ocular por Chlamydia ou gonorreia no pds-parto.
•
V
III
VI
factor Stuart (factor X) no figado. A vitamina K 6 absorvida da dieta e 6 normalmente produzida pela flora bacteriana no aparelho digestivo a partir do qual 6 absorvida e transportada para o figado para producão de factores de coagulacao. Os rec6m-nascidos ainda ado tern o colon colonizado com bacterias e por vezes tern deficiOncia em vitamina K. Podem ter tambem deficiencias destes factores da coagulagdo e serem mais susceptiveis a doenca hemorragicas do recem-nascido nos primeiros 5 a 8 dias apOs o nascimento. Indicagdes
Avaliacdo Initial Descrever qualquer supuracdo presente no olho ou nas palpebras e limps-las cuidadosamente.
A fitomenadiona 6 utilizada profilacticamente por rotina para proteccdo contra a doenca hemorrOgica do recem-nascido. Resultados TerapOuticos
Planeamento Apresentagdo: Pomada oftalmica — bisnagas de 3,5 g. Execucao Dose e administracdo
Pomada. Deve ser usada uma bisnaga para cada crianca. Lavagem das moos. Lavar as maos imediatamente antes e ap6s a administragab para prevenir a contaminagão bacteriana. Usar luvas. Limpeza dos olhos. Limpar cada olho com uma cornpressa esterilizada, lavar as pdlpebras fechadas do canto interno para o externo ate remover todo o sangue, muco ou mecOnio. Abrir os olhos e instilar a tnedicacclo. Separar as pâlpebras e instilar uma pequena quantidade de pomada de eritromicina ao longo da superficie conjuntival inferior. Instilar uma pequena quantidade na superficie conjuntival da palpebra inferior de ambos os olhos. A administracdo deve ser efectuada ate 2 horas ape's o nascimento. Irrigactio. NAO irrigar os olhos apOs a instilagdo. Avaliacâo Efeitos colaterais a esperar CONJUNTIVITE UGEIRA. Uma ligeira reaccdo inflamat6ria da conjuntiva ocorre nos recern-nascidos e pode interferir corn a capacidade de focar. Este efeito colateral desaparece habitualmente em 1 a 2 dias. Assegurar a familia que o rubor 6 tempordrio e que desaparecerd em 1 ou 2 dias. InteraccOes medicamentosas: Nao estâo descritas interacgees significativas.
9 dt.
fitomenadiona
Accties
A vitamina K, ou fitomenadiona, 6 uma vitamina lipossoltivel necessdria para a producdo dos seguintes factores de coagulacdo: protrombina (factor II), proconvertina (factor VII), componentes de tromboplastina plasmatica (factor IX), e
0 principal resultado terapéutico associado a terapeutica com fitomenationa 6 a prevengdo da doenca hemorraigica do rec6m-nascido. 111-'"*"
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Processo de Enfermagerit
Avaliapo Initial Nao 6 necessaria. Planeamento Apresentagab: Injecgdo – Ampolas de 0,2 e 1 ml corn 2 a 10 mg/ml, respectivamente. Execu cat) IM: NAO administrar por via intravenosa! Estão descritas reaccties graves incluindo hipotensao, arritmias cardiacas e paragem respirat6ria. Concentragao: Embora a concentracdo de 2 mg/ml se destine a ser administrada a criancas (0,5 ml), a concentracdo de 10 mg/m1 6 muito utilizada porque o volume a ser administrados (0,1 ml) por via intramuscular 6 menor. E particularmente t1til em prematuros ou recem-nascidos de baixo peso. Dose a administracäo: IM – 0,5 a 2 mg na face externa da coxa. Avaliacâo Efeitos colaterais a comunicar EQUIMOSES, HEMORRAGIAS. Despistar a existencia de hemorragias (habitualmente no segundo ou terceiro dia). A hemorragia pode ser observada sob a forma de pet6quias, equimoses generalizadas, ou hemorragias pelo coto umbilical, local de circuncisao, nariz ou aparelho digestivo. Analisar os resultados das avaliacOes seriadas do tempo de protrombina. Interaccties medicamentosas: Nao estdo descritas interacciies medicamentosas significativas.
REVISAO DO CAPITULO
4.1••••■•• 1/404••••
O sistema de sake actual da cada vez mais enfase ao autocuidado em relagao a mae e ao recern-nascido. A hospitalizacao de curta duragão levou a que os profissionais de sadde tomassem conhecimento da necessidade de proporcionar mais educagao mae e pessoas significativas sobre os cuidados ao recem-nascido e sobre a sua prOpria necessidade de cuidados. Cada momento passado corn a mae deve ser aproveitado para Ihe fazer ensino e a preparar para a maternidade. Tambem e importante encaminha-la para os recursos da comunidade. As consultas pre-natais servem de base a identificacao das necessidades de cuidados da mae e do bebe. Os aspectos psicossociais e culturais dos cuidados devem ser incorporados nas avaliacOes e nas intervencOes planeadas para o autocuidado. Nas consultas seguintes deve ser fornecida informagao relevante sobre todos os aspectos do autocuidado para proporcionar o crescimento e desenvolvimento :mais do feto e para prevenir ou tratar potenciais complicagees da gravidez. Ap6s o parto, a mae deve receber ensino para a alta e ter urn acompanhamento telefOnico disponivel, consultas domiciliarias e ser referenciada para os recursos disponiveis na comunidade para apoio as necessidades da mae e do recem-nascido no domicilio.
CALCULO DE DOSES
1. Prescricao: maleato de metilergometrina 0,2 mg IM i mediatamente apes a dequitadura da placenta. Disponivel: Usar a monografia do medicamento para determinar as formas de apresentacao disponiveis. Administrar: ml 2. Prescricao: sulfato de magnesia 1 g/h em infusao continua. Disponivel: sulfato de magnesia 4 g adicionados a 250 ml de dextrose a 5% em agua. Programar a bomba infusora a um debito de: mI/hora.
EXERCICIOS DE REFLEXAO CRITICA Situacao: 1. Apes o parto, uma mae Rh negativa pergunta porque e que tem que fazer imunoglobulina Rho. Explicar a razao de forma a que seja compreendida por uma pessoa nä° profissional de satade. 2. Porque a que e necessario pre-hidratar a mulher antes da administragao da terbutalina IV? 3. Durante a administragao de terbutalina IV, o pulso da mulher eleva-se a 150 batimentos por minuto e o batimento cardiaco fetal a 200 batimentos por minuto. Que atitudes devem ser tomadas?
CONTEUDO DO CAPITULO
Palavras Chave
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Trafamento
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leucorreia dismenorreia
doencas sexualmente transmissfveis
VAGINITE
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Grupe Terapeutico Argil Androg€trios '[rilgiitO1Earrnaosof :73,,,\11t4ti. era pi G rupe titiPP: 9c
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Objectivos 1. Identificar os principals microrganismos causadores de leucorreia. 2. Enunciar os medicamentos utilizados no tratamento da Candida albicans, Trichomonas vaginalis e
Gardnerella vaginalis. 3. Rever as tecnicas especificas de administracdo de medicamentos por via vaginal. 4. Desenvolver urn piano de ensino de autocuidado para mulheres e homens corn doencas sexualmente transmissfveis que inclua medidas de higiene pessoal, administracdo de medicamentos, métodos de alivio da dor e prevencão da disseminaplo da infeccdo ou da reinfeccdo. 5. Analisar têcnicas de intervencao especificas que possam ser utilizadas na recolha da histOria sexual. 6. Comparar os princfpios activos dos dois tipos de contraceptivos orals. 7. Estabelecer as diferencas entre as accOes e os beneffcios das pflulas combinadas e da minipflula. 8. Descrever os principais efeitos adversos e contraindicacties da utilizacao da contracepcao oral. 9. Desenvolver pianos de ensino especificos para utilizar no infcio da contracepgdo oral corn pflula combinada ou corn minipflula. 10. Descrever o tratamento farmacolOgico da hiperplasia benigna da prOstata. 11. Descrever o tratamento farmacolOgico da disfuncâo erdctil.
As secrecOes normais da vagina representamurn process ° fisio_ lOgico. No entanto, o corrimento excessivo, muitas v ezes esbranquicado, que pode ocorrer em qualquer Made, 6 anormai e denomina-se leucorreia. Afecta quase todas as mu lheres mina qualquer etapa da sua vida. A leucorreia não é uma doenca etas urn sintoma de uma doenca subjacente. Embora a sua c mais comum seja a infeccdo do aparelho reprodutor infeausa sào conhecidas outras causas fisiol6gicas e nh"o infecciosasrior, d e corrimento vaginal (Quadro 38-1). Os microrganismos que mais frequentemente causam feccOes do tipo da leucorreia sdo a Candida al bicans, a chomonas vaginalis e a Gardnerella vaginalis (Quadro 38 - 2) Ocasionalmente, a Candida albicans pode provocar infecoo; secundarias na boca, no tubo digestive ou na vagina utilizacdo de antibi6ticos de largo espectro, como por exemplo as penicilinas , as tetraciclinas e as cefalosponnas. Os agentes patogOnicos frequentemente transmitidos peoiarocvsoednre _tacto sexual ciao origem denorrunadas doen cas transmissiveis (DST) (Quadro 38-3). Ern algumas do encas, coma na gonorreia, sifilis e herpes genital simplex, a tra nsmissao sexual é a principal via de transmss80. i Noutras, como por exempt () a giarci fase, a shigelose e as hepatites emstem outros in transmissao sexuais tambOm importantes. Infelizmente dadeira incidencia das doencas sexualmente tran smissiveis na conhecida, devido ao grande tem de casos nab registados. o e TRATAMENTO FARMACOLOGICO DA LEUCORREIA E DAS INFECCOES GENITAIS
Ver Quadro 38-2.
Avaliacäo I nicial Histdria sexual da mulher: Avaliar os seguintes aspectos: • Idade da menarca. • Padrao menstrual: duraca'o, ntimero de pensos utilizados, data da Ultima menstruacdo.
529
Quadro 38-1 .
.
Causas de Corrim e nto Vagtnal FISIOLDGICAS
INFECCIOSAS
Ovulagäo
Vagina is
Coito Contraceptivos orais Gravidez Pre-menstruagäo Pre-menarca Dispositivo intra-uterino
NAO INFECCIOSAS
Vaginite atrefica
Candida Trichomonas Gardnerella
Corpos estranhos Adenoma vaginal Vulvovaginite alergica
Sindroma do choque tOxico Vulvar
Carcinoma vulvar, vaginal Polipos cervicais
Herpes Condilomas
ErosaesAlIceras cervicais Carcinoma uterino
Sifilis Bartolinite
Fibromioma Fistula vesico-vaginal Fistula entero-vaginal
Linfogranuloma vene'reo Cancro mole Granuloma inguinal Uretrite Piodermatose Cervicais Gonorreia Cervicite bacteriana ou a chamydia Cervicite cratica Doenga inflamatbria pêlvica De ReyIly BM: Practical strategies in outpatient medicine, Philadelphia, 1948, WB Saunders.
• Existancia de dor, desconforto, hemorragias entre os periodos, ou periodos menstruais demasiado extensor. • NtImero de gravidezes, nados vivos, abortos expontaneos ou provocados. • Corrimento vaginal, infecgOes, lesoes ou feridas genitals. Descrever a cor, odor e quantidade de corrimento, assim como eventuais lesoes ou prurido. • M6todos contraceptivos utilizados (por exemplo, contraceptivos orais, dispositivo intra-uterino, preservativo ou espermicidas). • Se estdo a ser utilizados contraceptivos orals, de que tipo sao? 3a quanto tempo? Provocaram efeitos celaterais? Quais? Sao tomados regularmente? • Orientagdo sexual e ntimero de parceiros sexuais. • Auto-exame de rotina da mama (se nä° é efectuado regularmente, explicar o procedimento correcto). • Idade da menopausa. • Mulher p6s-menopAusica: Tem algum corrimento vaginal? • Histdria e frequencia da realizagdo de esfregagos vaginais (testes de papanicolau). • Problemas ginecolOgicos (por exemplo, endometriose, quistos do ovario e fibromiomas uterinos). • Histdria de DST (por exemplo, clamidia, sifilis, gonorreia, infecgOes a fungos, herpes genital, virus de imunodefIciOncia humana (VIII). Se presentes, quando e qual o tratamento? • Sea mulher pretende uma prescrigdo de contraceptivos orais, saber da eventual exist8ncia de hipertensao arterial, doenga cardiaca ou hepatica, alterageies tromboembOlicas, ou cancro nos Orgdos reprodutores. A mulher fuma?
Histdria sexual do homem: Avaliar os seguintes aspectos:
• Padrao miccional. Houve alguma alteracalo recente no padrdo miccional (por exemplo, dificuldade em iniciar a micca'o, necessidade de fazer esforgo para esvaziar a bexiga, nocttlria, dor a micgdo, frequencia, urgéncia, hemattiria, incontinencia, gotejamento pOs-miccional ou retengRo urindria? • Presenga de corrimento uretral ou de lesoes genitais ou perianais. Ha edema do penis? • Presenca de dor lombar, perineal ou pelvica? • Histdria de prostatite, hipertrofia benigna ou cancro da prostata? • Auto-exame dos testiculos? Com que frequencia? • Histdria de DST? Se presentes quando e que tratamento foi efectuado? • Histdria de mtiltiplos parceiros sexuais—femininos, masculinos ou ambos. Que tipo de proteccdo 6 utilizada durante as relagOes sexuais? • Histdria de disfungão erectil e descrigao do respectivo pad/bp? • Histdria de artralgia, febre, arrepios, mal-estar, faringite ou lesoes orals? • Histdria de doengas anteriores? • Em caso de disfungdo erectil, perguntar especificamente se existem doencas vasculares que possam ter provocado alteragOes circulatOrias a nivel do penis (por exemplo, AVC). Averiguar se o individuo fuma ou consome medicamentos que possam afectar o aparelho circulatorio (por exemplo, anti-hipertensores). • 0 individuo foi submetido a cirurgia da prOstata? Nesse caso, a disfunc8o erectil surgiu antes ou depois da cirurgia?
uadro 38-2 Microrganismos Causais e Produtos Usados no Tratamento de Infecctes Genitals MONOGRAFIA DO MEDICAMENTO, MICRORCANISMO CAUSAL
NOME GENERICO
Vulvovagintte Can dida Albicans (fungo)
g
Trichomonas vaginalis (protozo rio)
, Gat-denerel vaginalis (bacteria) Gonorreia Neisseria gonorrhea (bacteria)
Sifilis Treponema pallidurn espiroqueta)
I MPLICACOES PARA A ENFERMAGEM
Butoconazol*, creme vaginal Cotrimazol, creme e comprimidos vaginais Fluconazol, comprimidos orais Miconazol, creme e Ovulos vaginais Terconazol*, creme a Ovulos vaginais Tioconazol, creme, comprimidos a 6vulos vaginais
(p. 622)
Metronidazol, comprimidosorais
(p. 616)
Wletronidazol, comprimidos orais, comprimidos a Ovulos aginais Clindamicina*, creme vaginal
(p. 616) (p. 578)
Ceftriaxona Espectinomicina Cefixima Ciprofloxacina Ofloxacina
(p. 602) (P . 6_18) (p. 602) (p. 607) (p. 607)
Penicilina G Benzatinica Tetraciclina Eritromicina
(p. 605)
(p. 611) (P. 603),
Aciclovir, cepsulas orals Famciclovir*, comprimidos orais Valaciclovir*, comprimidos orais
(p. 66171) (p. 634)
(p. 621) (p. 621) (p. 622) (p. 621) (p. 622)
Herpes Genital
Herpes simplex genital (virus)
Clamfdia' Chlarnydia trachomatis (clamfd ia)
.
,
P
Doxidcliria Eritromicina Azitromicina Ofloxacina
(p. 611)
(p. 603) (p. 603) (p. 607)
" Nec disponfvel em Portugal a data da publicacao deste manual (N.R.).
• Existem outras doencas neurolOgicas (por exemplo, doenca de Parkinson e traumatismo vertebromedular) que podem provocar disfuncOes sexuais. 0 individuo jai teve outros problemas genito-urinarios (por exemplo, traumatismo testicular)? • As doencas endOcrinas, como a patologia da tir6ide e supra-renal e a diabetes mellitus, tambern são associadas a disfungOes sexuais. 0 utente apresenta alguma destas doencas? Historia dos sintomas actuais: Pedir ao utente para descrever os sintomas actuais ou os problemas que condicionaram esta consulta. He quanto tempo persistem os sintomas? Ha recorrencia de sintomas tratados anteriormente?
HistOria medicamentosa • 0 indivicluo tomou esterOides ou antibiOticos recentemente? Se sim, durante quanto tempo e para tratar que situacdo? Ha quanto tempo foi suspensa a terapeutica? • Tem tornado medicamentos prescritos ou de venda livre ou drogas ilegais? Se sim, quail, porquè e durante quanto tempo?
• Refere alergias a alguns medicamentos (por exemplo, antibieticos)? • Se o utente tern uma recorrancia de uma DST, qual foi o tratamento ptivio? • Caso apresente disfuncdo erectil, ha diversos medicamentos que podem contribuir para o problema (por exemplo, anti-hipertensores, antipsic6ticos, antidepressivos triciclicos, inibidores da monoaminoxidase, hormonal, sedativos-hipnáticos, estimulantes, quimioterapia hormonal, opieceos, esterOides e drogas recreativas) o que justifica a importfincia de conhecer a historia medicamentosa.
Histeiria psicossocial • As doencas sexualmente transmissiveis provocam um elevado grau de ansiedade. A natureza intima do questionario necesserio para obter a hist6ria sexual pode ser embaracosa. 0 corrimento vaginal ou uretral tambem pode ser alarmante para quem procura os cuidados de sadde. Quando se suspeita de urn diagnOstico de DST, 6 fundamental explicar a politica de confidencialidade da instituicdo antes de fazer perguntas so-
Quadro 38-3 Doencas Sexualmente Transmissiveis Bactèrias Neisseria gonorhea Gardnerella vaginalis Treponema pallidum Calymmatobacterium granulomatis Haemophilus ducreyi Especies ShigeHa Especies Mobiluncus Especies Prevotella Especies Campylobacter Estreptococos do grupo B Clamielias Chlamydia trachomatis Ectoparasitas Sarcoptes scabies Phthirus pubis Fungos Candida albicans ',neoplasms kaplasma urealyticum Mycoplasma hominis Protozogrios Trichomonas vaginalis Entamoeba hystolytica Giardia lamblia
Vi roses Virus do herpes simplex Hepatite A, B, C Citomegalovfrus Virus do papiloma humano Poxvirus Virus da imunodeficiencia humana
bre os parceiros sexuais. (Muitos individuos ndo voltam as consultas seguintes; esta pode ser a anica oportunidade para obter uma informagao importante em relagao aos contactos). • Fazer perguntas especfficas sobre o estilo de vida (por exernolo, se 6 heterossexual, bissexual ou homossexual e o mime6 de parceiros). Teve contacto corn pessoas com DST? Tomou precaugOes durante os contactos sexuais? • Avaliar o grau de ansiedade presente e os mecanismos de adaptagao utilizados.
Estudos laboratoriais e de diagnOstico • Rever, nos resultados laboratoriais, as informagOes sobre as coloracOes de Gram e sobre culturas de secregOes do anus, orofaringe e uretra para despiste de gonorreia; sobre o VDRL (Venereal Desease Research Laboratories), a RPR (Rapid Plasma Reagin) e o FTA-ABS (fluorescancia do anticorpo de absorgdo do treponema) para despiste da sffilis; sobre a cultura de HSV-2 nos tecidos, o teste HIV ou outros adequados para diagnOstico de DST. • Os estudos de diagnOstico sao individualizados segundo a etiologia de que se suspeita em relagdo aos sinais e sintomas [por exemplo, hemograma, antiganio especffico da prOstata (PSA), culturas das secregOes prostaticas, culturas de urina, uremia, creatinina] das doengas prostaticas.
Exame fisico • Efectuar um exame fisico de rotina na mulher, incluindo o exame pelvico, teste de papanicolau, culturas e exame da mama. • Efectuar um exame fisico de rotina no homem incluindo a palpagdo dos testfculos e toque rectal corn palpano da prostata ap6s os 40 anos. Deve ser efectuado um exame anoretal • a observagdo da orofaringe, amfgdalas e boca quando o homem a homossexual ou tern uma orientano bissexual.
• • • • •
Diagnostico de Enfermagem Infecgdo, risco de (indicacdo) Manutengdo da saade, alteragdo (indicano) Dor, risco de (indicagdo) Mice de conhecimentos (indicagdo, efeitos colaterais) Padrao sexual, alteragdo (indicagdo, efeitos colaterais).
Planeamento • A maioria das problematicas abordadas neste capilulo sdo tratadas em ambulat6rio e controladas por meio de autocuidado. Por essa rano, o planeamento é direccionado para o auto-cuidado, para a prevengdo da transmissao de doengas infecciosas, e para urn acompanhamento adequado. • No caso de mulheres com irregularidades menstruais ou com necessidade de terapéutica contraceptiva, é precis() fazer ensino sobre os medicamentos e sobre as praticas de saiide pessoal. • Em utentes com infecgOes do aparelho reprodutor, é crucial a educagdo tendo em vista a higiene pessoal, a administracdo adequada a adeno aos medicamentos, assim como a prevengdo da disseminagdo da infecgdo e da reinfecgdo. • Discutir praticas sexuais, forma de transmisno das DST, medidas de prevenno e acompanhamento. • Realgar a necessidade de efectuar esfregagos vaginais (papanicolau) para diagnOstico precoce de cancro do colo do Otero que tem origem na neoplasia intra-epitelial. Os homens tern necessidade de uma observacdo ffsica anual apOs os 40 anos de idade que inclui o toque rectal para palpagdo da prOstata. Ap6s os 50 anos, homens e mulheres devem fazer sigmoidoscopias periddicas para diagnOstico precoce de cancro do colon. Execucdo • Recolher os elementos basicos do utente (por exemplo, peso, altura e sinais vitais). • Preparar o utente para e colaborar no exame fisico. • Observar a distribuino pilosa e a presenga de cicatrizes, lesOes, erupcOes cutaneas, pediculose ou outros parasitas pabicos. • Colaborar nas colheitas de especimes para analise (por exemplo, esfregagos vaginais ou exame cultural do corrimento). • Inspeccionar a existencia de edema ou alteragOes no penis e no escroto. Observar a presenga de corrimento uretral. • Proporcionar apoio psicolOgico e referenciar para consultas de aconselhamento, se necessario. Educacão para a Sande
Instrucdes para mulheres • Evitar a utilizano de substancias irritativas na vagina, tais como desodorizantes, papel higienico perfumado, saboes, sprays e irrigagOes perfumados.
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• Os banhos de assento quentes podem ajudar a aliviar a Milne° perineal e vaginal. • As irrigacOes devem ser evitadas, a nao se que sejam prescritas especificamente pelo medico, porque alteram o pH da vagina e podem favorecer ou promover a proliferacdo de microrganismos patolOgicos. • As medidas de higiene pessoal devem incluir: limpar a regra° perineal da frente para tras apOs a miccao ou defecaceo, tkrinar antes e apOs a relacao sexual, lavar os genitais antes e apOs as relacOes, e mudar frequentemente os tampOes ou pensos durante o period° menstrual. Evitar roupa interior em tecidos sinteticos, pois o algodao ajuda a evitar a acumulageo ' de humidade. Instructies para homens
• Praticar boas medidas de higiene pessoal. Manter o penis, o escroto e a regiao perianal bem limpos e lava-los antes e depois das relagOes sexuais. Urinar apOs as relacees sexuais. Lavar bem as maos. • A prostatite a tratada corn antibiOticos, anti-inflamatOrios e emolientes das fezes. A aplicagao local de calor corn banhos de assento, a ingestao abundante de liquidos e o repouso adequado tambem aliviam os sintomas da prostatite. • Incluir intervencOes adequadas para homens corn alteracOes da funcao sexual que possam ser tratadas cord medicamentos como o sildenafil ou corn intervencOes cirtirgicas (por exemplo, prOtese peniana). Lembrar ao indivfduo a necessidade de consultar o medico antes de recorrer ao sildenafil. Embora o medicamento esteja disponivel na Internet, as pessoas corn patologia cardiovascular seo particularmente susceptiveis a complicacOes relacionadas corn o seu use que podem p6r em risco a vida.
Relativamente aos contraceptivos orais, dever-se-d ensinar, nao s6 o holed° e dose dos medicamentos, mas tambem o que fazer se for esquecida uma toma, a frequencia de cuidados de acompanhamento e os efeitos colaterais a esperar e a comunicar. Para homens e mulheres. Ensinar o esquema terapautico e lembrar que muitas vezes ambos os parceiros sexuais devem tomar os medicamentos. Promocâo e manutenqäo da sadde
• Durante o tratamento, dar informacao sobre os medicamentos e sobre a forma como beneficiarao o utente. Realcar a importancia das intervencOes nao farmacolOgicas, tais como a manutenceo da sande geral associada a uma nutricdo e higiene adequadas. Dar enfase a necessidade de aderir ao tratamento. • Fornecer ao utente e familiares a informacao importante contida na monografia do medicamento. A educacao para a satlde e as intervencOes de enfermagem especificas em reface° aos efeitos colaterais a esperar e comunicar tambem constam da monografia do medicamento. • Procurar cooperacao e compreenseo ern relagao aos seguintes pontos permite aumentar a adesao a terapêutica: nome do medicamento, dose, via e horario de administragao, efeitos colaterais a esperar e a comunicar. • Pedir ao utente para estabelecer urn registo escrito dos paremetros a monitorizar tais como tense° arterial, pulso, peso, grau de alivio da dismenorreia e informacao sobre o ciclo menstrual em mulheres submetidas a contracepgdo oral. Para pessoas corn DST, pode ser dtil uma listagem dos sintomas presentee e do grau de alivio alcancado. Realcar a importancia de o utente trazer estes registos as consultas seguintes.
Instrucdes comuns a homens e mulheres
• Na preserma de infeccOes, devem abster-se de ter relacOes sexuais. Quando a actividade sexual for retomada, deve ser aconselhada a utilizacao de preservativos ou de outras medidas de proteccao, tais como geleias e cremes espermicidas. Realcar a necessidade de prevenir a reinfeccao. • Deve promover-se a abstinencia sexual durante a fase transmissive] de qualquer doerma. Evitar o contacto sexual corn individuos que se sabe estarem infectados. Ter em mente que, ao ter contacto sexual corn urn individuo, se tern tambem contacto corn todos os seus anteriores parceiros sexuais e se deve considerar a hip6tese de possiveis infeccOes. • Praticar sexo seguro ou manter abstinencia. Usar preservativos de latex. Explicar as tecnicas adequadas de aplicaceo, utilizacao, remoceo e eliminaeao dos preservativos. • Marcar consultas de acompanhamento e referenciar para anonselhamento do servico social, se necessario. Medicamentos Para mulheres. Ensinar a forma adequada de proceder a apli-
cacao tOpica ou intravaginal de pomadas, Ovulos ou supositOrios. E imperativo que seja feita regularmente uma higiene adequada da regido genital, lavando corn egua e sabao e secando bem. As mains devem ser lavadas antes e ap6s a aplicacao ou insercao de medicamentos e ap6s a higiene. 0 aplicador vaginal deve ser lavado corn egua e sabdo e seco depois de cada utilizagdo. ApOs a insemao de medicamentos na vagina (cremes ou dvulos) a mulher deve permanecer deitada durante 30 minutos para permitir a absomao do medicamento. Usar um minipenso para absorver o eventual corrimento.
TRATAMENTO FARMACOLOGICO DA CONTRACEPcAO
Os contraceptivos orais (hormonais), vulgarmente designados por pflulas para controlo da natalidade, este° disponiveis no mercado desde 1960. Actualmente, representam uma das formas mais usuais de controlo artificial da natalidade, estimando-se que sejam utilizados por aproximadamente 1/3 de todas as mulheres entre os 18 e os 44 anos de idade.
Grupo Terapeutico: Contraceptivos Orais Accties Os estrogenios e os progestagenios induzem a contracepcdo porque inibem a ovulacao. Os estrogenios bloqueiam a libertacao da hormona foliculo-estimulante (FSH) pela hipOfise, evitando que o ovario desenvolva o foliculo do qua] a 6vulo e libertado. Os progestagenios inibem a libertagao da hormona luteinizante (LH), responsdvel pela libertaceo do 6vulo do foliculo. Ha ainda outros mecanismos que contribuem para evitar a contracepcao. Tanto os estrogenios como os progestagenios alteram o muco cervical tomando-o mais espesso e viscoso, o que inibe a migragao dos espermatoz6ides e a mobilidade do masculo uterino e do oviducto, dificultando o transporte do esperma e do 6vulo; tambem induzem modificacfies a nivel do endometrio, impedindo a nidacdo. As pilulas constituidas apenas de progestagenios, ou minipilulas, representam uma via relativamente nova na tera-
peutica contraceptiva. Muitos dos efeitos adversos dos contraceptivos combinados sdo provocados pela componente estrogenica do comprimido. Para as mulheres particularmente susceptiveis aos efeitos adversos da terapeutica corn estrogenios, a minipilula e uma boa altemativa. As mulheres corn maior probabilidade de beneficiarem da minipilula sdo as que tem histOria de enxaqueca, hipertensdo, depressdo, aumento de peso, tensdo mamaria e as que pretendem amamentar apes o parto. NC. ° obstante, a minipilula tido é isenta de desvantagens, uma vez que entre 30 a 40% das mulheres que recorrem a ela continuum a ovular. 0 controlo da natalidade e mantido pela actividade da progesterona sobre o muco cervical, sobre o transporte a nivel uterino e das trompas de FalOpio e sobre a nidagdo. No entanto, ha uma tendencia ligeiramente mais elevada de gravidezes uterinas e tuberias. A dismenorreia, manifestada por periodos irregulares, pouco frequentes e perdas vaginais entre os periodos, e frequente em mulheres que tomam a minipilula. Indicagries
Sao utilizados dois tipos de contraceptivos orais: a pilula cornbinada, que é tomada durante 21 dias do ciclo menstrual e contern estrogenios e progestagenios; e a minipilula, que 6 tomada ariamente e contem apenas progestagenios. As pilulas combinadas sdo subdivididas em monofesicas, difasicas e trifasicas (ver Quadro 38-4). As pilulas combinadas monofesicas contem uma composigdo fixa de estrogenios e progestagenios e sdo tomadas diariamente durante 21 dias, a comegar no 5° dia do ciclo menstrual. Os produtos bifesicos contem uma dose fixa de estrogenios e uma dose de progestagenios mais reduzida nos primeiros 10 dias e um pouco mais elevada entre o 11° e o 21° dias do ciclo menstrual. Nas pilulas trifasicas he uma sequencia de tees concentragOes de estrogenios e progestagenios. 0 objectivo das concentragOes hormonais varieveis 6 proporcionar contracepgdo corn a minima dose possivel de hormonas. As pilulas combinadas tambem podem ser fornecidas ern embalagens de 28 comprimidos. Os dltimos oito sdo inertes e apenas servem para que tido haja quebra na rotina de tomar urn comprimido diariamente. Resultados Terapduticos
0 principal resultado terapeutico dos contraceptivos orais , e a prevengdo da gravidez. Presa ge° di Enfermagern-
Avaliacão Initial I. Rever a histeria de satide. Se houver histeria de hipertensao, patologia da vesicula biliar, diabetes mellitus, varizes, convulsoes, oligomenorreia ou amenorreia, doenga cardiaca reumetica, doenga trombo-embfilica, AVC, neoplasia da mama ou do aparelho reprodutor, doenga hepatica ou renal, depressdo grave, suspeita de gravidez ou falha frequente na contracepgdo, consultar o medico antes de fornecer a pilula contraceptiva. 2. Avaliar a tensdo arterial na posigdo de deitada e sentada. 3. Assegurar que foi efectuado um teste de gravidez e que a utente ndo este grivida. Planeamento Apresentagio: Ver Quadro 38-4.
Execucâo Antes do inicio da terapeutica: A utente deve ser submetida a
urn exame fisico completo que inclua a avaliagdo da tensdo arterial, exame pelvic° e da mama, esfregago cervical, anelise sumaria da urina, hemoglobin e hematOcrito. Instructies para a utilizagäo de pilulas combinadas na
contracepflo: Iniciar a primeira pilula no primeiro domingo apes o inicio do pr6ximo periodo. Tomar um comprimido por dia, sempre a mesma hora, ate acabar a embalagem. Quando se utiliza uma embalagem para 21 dias, dever-se-e esperar uma semana e recomegar no domingo seguinte. Quando a embalagem é de 28 comprimidos, inicia-se uma nova embalagem no dia apes terminar a anterior. Durante o primeiro mes, e preferivel associar outra forma de controlo da natalidade (preservativos, espuma), uma vez que a pilula pode ainda ndo conferir total protecgdo. Esquecimento de tomar a pilula. Se a toma de urn comprimido foi esquecida, este deve ser tornado o mais rapidamente possivel, ingerindo o prOximo no horario programado. Se forem esquecidos dois comprimidos, esses dois devem ser tomados o mais rapidamente possivel e mais dois no dia seguinte. Pode ocorrer uma ligeira perda hemetica por via vaginal quando ha esquecimento de duas pilulas. Usar outra forma de controlo da natalidade (preservativo, espuma) ate terminar a actual embalagem de comprimidos. Se forem esquecidas trés ou mats tomas, deve comecar-se, imediatamente, a utilizar outra forma de controlo da natalidade e iniciar uma nova embalagem de comprimidos no domingo seguinte, mesmo que se esteja menstruada. Mesmo que ainda contenha pilulas, a embalagem anterior deve ser deitada fora. Usar outras formas de controlo da natalidade no mes apes o esquecimento de tres ou mais comprimidos. Amenorreia apes esquecimento da pilula. Efectuar urn teste de gravidez. Amenorreia sem esquecimento da pilula. Ndo a raro uma mulher ter uma falta menstrual quando este a tomar a pilula; iniciar a embalagem seguinte no dia adequado. "Spotting" (perdas sanguineas vaginais fora do periodo menstrual) durante dois ou mais ciclos. Consultar o medico pois pode ser necesserio urn ajustamento da dose. Exames periOdicos. A mulher deve ser submetida a uma observagdo anual que inclua avaliagao da tensdo arterial, exame pelvic°, andlise sumaria da urina, exame da mama e esfregago cervical. Interrupcdo da pilula para concepclio. Devido a possibilidade de malformagOes fetais, a pilula deve ser parada 3 meses antes de tentar engravidar. Usar outros metodos contraceptivos durante esses tees meses. Duracdo da terapeutica corn contraceptivos orais. Muitos medicos sugerem que a pilula seja parada durante 3 meses em cada 28 meses. Isto permite ao organismo retomar o seu ciclo normal. Assegurar a utilizacdo de outras formas de contracepgdo durante este tempo. A utilizagdo dos contraceptivos orais durante longos periodos (3 ou mais anos) deve ser determinada caso a caso. Efeitos colaterais a referir o mais rapidamente possivel. Cefaleias intensas, tonturas, visdo turva, peso na pernas, polipneia, dor no peito e dor abdominal aguda. Embora estes efeitos colaterais geralmente tenh am poucas consequencias, deve ser confirmada a ausencia de efeitos adversos graves.
. Contraceptwos °rats PROGESTAGENIO PRODUTO
ESTROGENIO
DESOGESTREL
GESTODENO
LEVONORGESTREL
LINESTRENOL
ETINILESTRADIOL
(gg)
(Pg)
(gg)
(gg)
(ig)
kforiofasicos Gynera (21)
75
30
Harmonet (21)
75
20
Marvelon (21)
150
30
Mercilon (21)
150
20
Microginon (21)
150
Minigeste (21)
75
Minulet (21)
75
Neomonovar (21)
30 20
150
30
Bifdsicos Gracial (21)
7 comp.-25 15 comp.-125
40
Trifisicos Tri-Gynera (21)
6 comp.-50 5 comp.-70 10 comp.-100
30 40 30
Tri-Mimlet (21)
6 comp.-50 .5 compc-70 10 comp.-100
40
Trinordiol (21)
Triquilar (21)
6 comp.-50 5 comp.-75 0 comp.-125
40 30
6 comp.-50 5 comp.-75 10 comp.-125
30 40 30
Prosgestaginicos Exluton (28)
NOTA: Todas as mulheres devem ser avisadas para, quando forem observadas pelo medico ou dentista por outros motivos, mencionarem que estao a tomar contraceptivos orais. Instrucdes para a utilizagdo da minipilula: Iniciar a utilizagab da minipilula no primeiro dia da menstruacao. Tomar urn comprimido diariamente, independentemente da data do pr6ximo perfodo. Os comprimidos devem ser tornados sempre, aproximadamente, a mesma hora do dia. Esquecimento de tomar a Nitta Sea toma de urn comprimido foi esquecida, este deve ser tornado o mais rapidamente possivel, ingerindo o prOximo no hordrio programado. Usar outro metodo de controlo da natalidade ate ao prOximo periodo. Se forem esquecidos dois comprirnidos, deve ser tornado 1 imediatamente e o seguinte no hordrio habitual dense mesmo dia. No dia seguinte deve ser tornado o comprimido programado assim como o comprimido esquecido. Usar outra
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forma de controlo da natalidade ate ao prOximo period° menstrual. Amenorreia. Algumas mulheres notam alteracOes na regularidade e na duracão dos seus periodos enquanto estào a tomar a minipilula. Estas alteracees ski esperadas. Se as menstruacOes ocorrem a cada 28 a 30 dias, pode estar a haver ovulacOes. Para uma seguranca maxima, devem usar-se metodos altemativos de contracepgdo entre o 10° e o 18° dia. Se ocorrerem hemorragias irregulares entre os dias 25 a 45, não a provevel que ocorra uma ovulacdo regular. Ainda assim, a mulher pode sentir-se mais confortävel se associar outros metodos de contracepcdo a minipilula ou se ponderar a mudanca para uma pilula combinada. Se, apesar de todos os comprimidos terem sido tornados correctamente, a mulher rid() menstruar durante 60 dias, deve fazer urn teste de gravidez.
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NOTA: Qualquer dor abdominal stibita e intensa, corn ou sem naluseas, deve ser comunicada imediatamente ao medico dado haver uma elevada incidéncia de gravidez ectdpica relacionada corn o facto de a minipflula nao inibir a ovulacdo ern todas as mulheres. Efeitos colaterais a comunicar o mais rapidamente possivel. Dores de cabeca intensas, vertigem, visa° turva, dor na perna, polipneia, dor no peito e dor abdominal aguda. Embora estes efeitos colaterais tenham habitualmente poucas consequéncia, a ausencia de efeitos adversos graves tern que ser confirmada. Duractio da terapeutica coin contraceptivos orais. Muitos medicos preferem que as suas utentes suspendam a pilula durante 3 meses em cada 28. Isto permite que o organismo retome os ciclos normais. Assegurar o use de outros metodos anticoncepcionais durante este period°. A terapeutica de longa duraCa° (3 ou mais anos) deve ser determinada caso a caso. Interrupplio da pilula para concepctio. Devido a possibilidade de malformagees fetais, a pilula deve ser parada 3 meses antes de tentar engravidar. Usar outros metodos contraceptivos durante esses nes meses. Dose e administracdo: 0 componente estrogenic° da pilula combinada e responsavel pela maioria dos efeitos adversos asdados com esta terapeutica. A Food and Drug Administration t. DA) recomenda que a terapeutica seja iniciada corn urn produto contendo uma baixa dosagem de estrogenios. Os efeitos colaterais devem ser revistos caso a caso, podendo a terapeutica ser, posteriormente, ajustada corn base na sua incidencias.
FENOBARBITAL. O fenobarbital pode aumentar o metabolismo dos estrogenios a ponto de a proteccdo contraceptiva ser afectada. Recomenda-se a alteracdo para urn contraceptivo oral com maior concentracdo de estrogenios ou a utilizacao de outro metodo contraceptivo (espuma, preservativos). AMPICILINA, ISONIAZIDA, RIFAMPICINA. Recomenda-se a utilizacao de outra forma de contracepcao (espuma, preservativos). BENZODIAZEPINAS. Os contraceptivos orais parecem ter um efeito varidvel sobre o metabolismo das benzodiazepinas. Aqueles em que o metabolismo e reduzido corn urn consequente aumento na resposta terapeutica sao o alprazolam, clorazepato, clordiazepexido, diazepam, flurazepam, alazepam e prazepam. As benzodiazepinas ern que o metabolismo aumenta e a actividade terapeutica 6 reduzida quando sao administradas ern simultáneo corn os contraceptivos orais sao lorazepam, oxazepam e temazepam. Ajustar a dose das benzodiazepinas de acordo com os dados mencionados. FENITOINA, PRIMIDONA, CARBAMAZEPINA. A eficacia da contracepcdo oral pode ser comprometida. 0 aparecimento de hemorragias pode ser uma indicagdo delta interaccao. Deve ser considerada a possibilidade de proceder a ajustamentos na dose dos contraceptivos orais e de recorrer a outros metodos de contracepcao (espuma, preservativos).
Avaliacao
A glandula prostazica 6 urn &gab que faz parte do aparelho reprodutor masculino. E um Orgdo consistente, corn um peso de cerca de 20 gramas e o tamanho de uma castanha. Estd localizada por baixo da bexiga e circunda completamente a uretra proximal. A sua fungdo no aparelho reprodutor 6 produzir, durante a ejaculacao, um fluid° que se junta aos espermatoz6ides, provenientes dos testiculos, e ao fluido seminal para formar o esperma. A glandula tambem pode ter urn efeito protector contra as infeccOes devido a produce° do factor antibacteriano prostatico (PAF—prostatic antibacterialfactor). As outras dugs secrecees da prOstata sao a fosfatase acida e o antigenic) especffico da prOstata (PSA—prostate-specific antigen). 0 aumento de volume da prestata que acompanha o envelhecimento dos homens 6 urn fenOmeno quase universal. Uma situage.° denominada hipertrofia da prOstata, prostatismo ou hiperplasia benigna da prOstata (HBP) afecta mais de metade dos homens de 60 anos e cerca de 90% dos de 70 ou 80 anos, levando a que muitos deles necessitem de algum tipo de tratamento em determinada fase das suas vidas. Embora a hipertrofia da prOstata pareca ser uma consequéncia normal do envelhecimento, os problemas urindrios que muitas vezes a acompanham nao o sao. A hiperplasia benigna 6 muito mais comum que o cancro da prestata, muito embora este tambem possa provocar urn aumento de volume da glandula. Uma vez que os sinais do aumento benigno de volume sac) os mesmos dos sinais e sintomas do cancro da prestata 6 importante que o diagnestico seja feito por urn urologista. Este poderd ter que excluir uma eventual infeccao prostatica ou outras causas susceptiveis de originar os sintomas. A patognese da hiperplasia benigna da pr6stata nao a bem conhecida mas parece envolver a presenca de niveis crescentes de dihidrotestosterona (DHT), seja devido a urn lento aumento da producdo, a reduce° da clearance, ou a ambos, que estimulam o crescimento de novas celulas prostdticas. A
Efeitos colaterais a esperar NAUSEAS, AUMENTO DE PESO, "SPOTTING” ALTERAC1/40 DO FLUX° MENSTRUAL, AMENORREIA, DEPRESS11/20, ALTERACÁO DO HUMOR,
Estes sao os mais frequentes efeitos colaterais da terapeutica hormonal contraceptiva. Se nao desaparecerem apes 3 meses de terapeutica, a mulher deve voltar ao medico para reavaliacdo e possivel alteracdo na prescricao. CLOASNIA E CEFALEIAS.
Efeitos colaterais a comunicar COMMENT° VAGINAL, HEMORRAGIAS, INFECCAO A FUNGOS. Estes sintomas representam o desenvolvimento de doencas secunddrias. Pode ser necessario proceder a observacao, a alteracees no contraceptivo oral, ou a tratamento com outros medicamentos. VISÄ0 TURVA, CEFALEIAS INTENSAS, VERTIGEM, DOR NAS PERNAS, DOR NO PEITO, POLIPNEIA, DOR ABDOMINAL AGUDA. Commi-
s estes sintomas o mais rapidamente possivel. Embora, habitualmente, estes efeitos colaterais tenham consequencias pouco importantes, podem ser urn indicador precoce de efeitos colaterais graves. Interaccdes medicamentosas VARFARINA. Os contraceptivos orais podem reduzir os efeitos anticoagulantes da varfarina. Monitorizar o tempo de protrombina e aumentar a dose de varfarina, se necessdrio. FuNtrofm. Vigiar, nas utentes que fazem esta terapeutica em simultdneo, o aparecimento de sinais de toxicidade da fenitoina: nistagmo, sedacdo, letargia. Devem ser vigiados os niveis sericos e, eventualmente, reduzir a dose da fenitoina. HORMONAS TIROIDEIAS. As mulheres cuja tir6ide nao funciona e que iniciam terapeutica corn estrogenios podem necessitar de urn aumento na dose da hormona de substituicdo da tirOide porque os estrogenios reduzem o teor de hormonas tiroideias ern circulacao. No entanto, a dose nao 6 ajustada ate a utente evidenciar sinais clinicos de hipotiroidismo.
TRATAMENTO FARMACOLOGICO DA HIPERPLASIA BENIGNA DA PROSTATA
dihidrotestosterona e formada na prOstata a partir da testosterona proveniente do testiculo. A conversao da testosterona em DHT e catalizada pela 5-alfa-redutase. Os sintomas da hiperplasia benigna da prOstata sao altamente variaveis e individuais dividindo-se em duas categori as: obstrutivos e irritativos (Quadro 38-5). Os sintomas obstrutivos resultam directamente do estreitamento do colo da bexiga e da uretra. Os sintomas irritativos resultam do esvaziamento incompleto da bexiga ou de uma infeccao urinaria secundaria a obstru0o prostatica. 0 crescimento da prOstata comprime a uretra, obstruindo parcial ou totalmente o fluxo da urina. Com o passax do tempo, os sintomas vao agravando ate exigirem intervengdo medica. Quando necessario, o tecido prostâtico pode ser removido cirurgicamente para reduzir a obstrucao urinaria. A resseccao transuretral ou a laserterapia podem ser usadas no tratamento de glandulas com menos de 60 gramas, mas as maiores exigem tratamento cinirgico (prostatectomia). A algaliacao intermitente, varias vezes ao dia, ou permanente sac) as alternativas para os utentes que nao sao candidates a cirurgia. A hiperplasia benigna da prestata tambem pode beneficiar de tratamento medicamentoso. Os bloqueadores alfaradrenergicos (doxazosina e terazosina) e a tamsulosina sao usados para relaxar a musculatura lisa da bexiga e da prOstata. Os anti-androgenios, tais como o finasteride, bloqueiam selectivamente os androgOnios a nivel das celulas da prOstata levando a glandula a diminuir de volume.
homens com aumento de volume da prOstata. Os bloqueadores alfa l adrenergicos nab reduzem as dimensOes da prOstata nem inibem a sintese da testosterona. Indicaqöes A tamsulosina esta indicada na reducao das manifestaciies obstrutivas ligeiras a moderadas (dificuldade em iniciar a miccao, gotejo terminal, interrupcao e diminuicao do jacto urinario e sensagao de esvaziamento incompleto da bexiga) em homens com hiperplasia benigna da prástata. Nao tem indicagao no tratamento da hipertensao. Resultados Terapeuticos Os principais resultados terapthiticos a esperar da tamsulosina sao a reducao dos sintomas e a melhoria do fluxo urinario em individuos corn hipertrofia prostdtica.
altaaTifteeftatergalla
Ptheesto etet"trifettiagem Avaliacão Inicial I. Avaliar a tensao arterial com o individuo de pa e sentado. 2. Confirmar se o individuo tem histOria de arteriosclerose cerebral ou coronaria grave, gastrite ou alcera peptica. (A descida da tensao arterial pode diminuir a circul nab nessas regiOes e fazer corn que a terapéutica agrave o problema.) Planeamento
Grupo Terapeutico: Bloqueadores Alfa-1 Adrenergicos
ej
Execuc5o Dose e administracâo: PO: 0,4 mg diarios, administrados apro-
tamsulosina
Acoties A tamsulosina é urn bloqueador adrenergico corn selectividade para o subtipo de receptor alfa lA que corresponde aproximadamente a 70% dos receptores alfa l existentes na prOstata humana. A tamsulosina bloqueia os receptores alfa l da glandula prostâtica e de algumas areas do colo vesical, o que provoca relaxamento muscular e permite aumentar o fluxo da urina em Quadro 38-5 Sintomas da fliperplasia Renigna da Pnistata OBSTRUTIVOS
Apresentacào: Capsulas a 0,4 mg.
IRRITATIVOS
ximadamente 30 minutos ap6s sempre a mesma refeicao. Se os sintomas nab forem controlados adequadamente apOs duas a quatro semanas de terapéutica, a dose pode ser aumentada para 0,8 mg uma vez ao dia. Se a administracao de uma dose de 0,4 ou de 0,8 mg for suspensa ou interrompida durante varios dias, a terapOutica deve ser recomecada corn 0,4 mg uma vez ao dia. NOTA: A dose inicial de tamsulosina pode provocar hipotensao, acompanhada de tonturas, taquicardia e sensagat de desmaio; estes efeitos adversos surgiram em 7% dos individuos que iniciaram a terapeutica. Podem ser minimizados se as primeiras doses forem administradas corn alimentos e nao excederem 0,4 mg. Os utentes devem ser avisados que estes efeitos podem surgir, que sao transitOrios, e que nesse caso devem deitar-se imediatamente. Avaliacão Efeitos colaterais a esperar
Diminuigao da forga do jacto urinkio
Aumento da frequencia
Dificuldade em iniciar a micgao
Micgao diffcil ou dolorosa (distkia)
Gotejo prolongado apOs a micgdo
Sensac g o de esvaziamento incompleto da bexiga Diminuigao ou interrupgão do jacto facto urinario duplo Esforgo para urinar
Noctliria
Urgencia subita Urge-incontinencia
SONOLENCIA, CEFALEIAS, TONTURAS, ASTENIA, LETARGIA. Explicar ao utente que estes efeitos colaterais podem ocorrer mas tendem a ser de curia duracao. 0 individuo deve ser avisado para nao suspender a terapOutica e consultar o medico se os sintomas se tornarem insuportaveis. TONTURAS, TAQUICARDIA, DESMAIO. Estes efeitos adversos ocorrem em cerca de 7% dos utentes no inicio da terapOutica, surgindo 15 a 90 minutos apOs a primeira toma. Para diminuir a incidOncia, a primeira dose nao deve ultrapassar 0,4 mg e deve ser administrada com alimentos. Ensinar o utente a deitar-se imediatamente se os sintomas surgirem e proporcionar-lhe seguranca.
Interaccties medicamentosas MEDICAMENTOS QUE AUMENTAM OS EFEITOS TERAPEUTICOS E
os EFErtos Taxicos. Cimetidina, diurnticos, tranquilizantes, elcool, barbitaricos, anti-histaminicos, bloqueadores betaadrenergicos (por exemplo, propranolol, atenolol, pindolol) e outros anti-hipertensores. Vigiar a resposta da tense. ° arterial aos efeitos cumulativos dos anti-hipertensores, avaliando-a corn o individuo de p6 e deitado. Vigiar eventuais aumentos da gravidade dos efeitos colaterais, tais como sedagao, hipotensao e bradicardia ou taquicardia.
Grupo Terapèutico: Anti-Androgenios I finasteride 641; AccOes O finasteride é urn inibidor das hormonal androgenicas que actua inibindo a enzima 5-alfa-redutase. A conversao da testosterone em dihidrotestosterona (DHT) e catalizada pela 5alfa-redutase. A reduce° dos niveis de DHT reduz o crescimento das celulas hiperplasicas que este° na origem da hiperplasia da prOstata. Por outro lado, a elevacao dos niVeis de DHT induz alopecia de causa androgenica, mais conhecida por calvicie de padrao masculino (vOrtice e regido medio-frontal).
Indicacties O finasteride (5 mg) 6 usado no tratamento dos sintomas da hiperplasia benigna da pr6stata, corn a finalidade de reduzir os riscos associados a retencdo urineria e diminuir a necessidade de cirurgia. Podem ser necesserios mais de 6 a 12 meses para avaliar a eficacia da terapeutica. As pessoas que respondem bem a terapeutica tern menos sintomas relacionados corn a obstrucao parcial, apresentando melhoria do jacto urinario e diminuigdo do tamanho da prestata. O finasteride (1 mg) 6 usado no tratamento da alopecia androgenica. Apes uma utilizacao diaria durante 3 meses, o finasteride mantem o cabelo e estimula o crescimento de cabelo novo nos individuos que respondem eficazmente a terapeutica. E necesserio urn uso continuado para manter os resultados. Se o tratamento for parado, os seas efeitos desaparecem ao fim de um ano. 0 finasteride parece nao afectar a distribuicao pilosa do resto do corpo.
Resultados Terapeuticos Os principals resultados terapeuticos a esperar do finasteride sat) os seguintes: • Reduce. ° dos sintomas e melhoria do debit° urinerio devido a hiperplasia da prestata. • Reversao da calvicie de padrao masculino.
111.w..w Process° 'de EnfermagemAvaliacäo Inicial 1. Obter os valores do PSA antes de iniciar a terapeutica. 0 finasteride pode provocar a reduce° dos respectivos valores ern cerca de 50% em pessoas corn HBP, mesmo em presence de cancro da prestata. Um aumento persistente do PSA durante a terapeutica corn finasteride deve ser investi-
gado, considerando as possibilidades de cancro da prOstata e de nao adesao a terapeutica.
Planeamento Apresentagdo: Comprimidos a 5 mg e a 1 mg.
Execucao Dose e administracg o: Hiperplasia Benigna da PrOstata: PO-
5 mg uma vez ao dia, administrados corn ou sem alimentos. Alopecia androgenica: PO-1 mg uma vez ao dia, corn ou sem alimentos. NOTA: 0 finasteride este contra-indicado ern mulheres que estejam ou possam vir a estar gravides, uma vez que pode causer malformacOes dos genitals externos ern fetos do sexo masculino. Mulheres gravidas ou que possam vir a engravidar ado devem manusear comprimidos de finasteride esmagados ou partidos. Neo ha qualquer perigo quando se manuseiam comprimidos inteiros uma vez que tern urn revestimento que impede o contacto coin o princfpio activo.
Avaliacão Efeitos colaterais a esperar
DINuNuao DA LIBIDO, DIMINUICAO DO VOLUME efeitos colaterais surgem num namero pouco significativo de homens medicados corn grandes doses de finasteride. Avisar o utente que, embora possam ocorrer, tendem a ser de carte duracao. A diminuigeo do volume do ejaculado parece nao afectar a funcao sexual. Pedir ao utente que nao pare o medicament° e que consulte o medico se o problema se tornar inaceitevel. Interaccdes medicamentosas: Ate a data nao foram observedas interaccOes medicamentosas significativas. IMPOTENCIA,
DO EJACULADO. Estes
TRATAMENTO FARMACOLOGICO DA DISFUNCAO ERECTIL
Nos altimos anos, a disfuncao erectil, tambem designada de impotencia, tern sido alvo de um interesse cientifico crescente devido ao aparecimento e a grande eficacia de urn medicamento de administracdo oral usado pan tratar determinados casos desta doenca. A distance° erectil 6 uma incapacidade persistente de atingir ou manter uma ereccao suficiente para ter actividade sexual satisfatOria. A sua prevalencia aumenta corn a idade, embora net) seja uma consequencia inevitavel do envelhecimento. Aproximadamente 5% dos homens de 40 anos experienciam o problema e, a partir dos 65 anos, 15 a 25% sdo afectados. Geralmente, a distance° erectil resulta de uma combinagao de factores vasculares, neuroldgicos e psicolegicos. As causas vasculares e neuroldgicas aumentam corn a idade e tem como factores de risco o tabagismo, hiperlipidemia, hipertenseo, diabetes mellitus, doenca corondria e doenca vascular periferica. As outras causas seo psicolOgicas (por exemplo, stress, depressdo, relacOes interpessoais), lesao das vies nervosas (por exemplo, traumatism° do selim da bicicleta, prostatectomia, resseccao transuretral da prOstata, diabetes mellitus e alcoolismo). Outra causa frequente de distance° erectile o uso de medicamentos para outros problemas medicos (Quadro 38-6). Muitas vezes 6 dificil determinar se a distance° erectil 6 provocada pelos medicamentos, pela doenca pela qual os medicamentos sac) usados ou por ambas.
0 diagnOstico da disfuncao erectile feito corn base na hisVida medica e sexual, no exame ffsico e nos exames laboratoriais. Urn infcio abrupto e urn padrao intermitente de dificuldade ern atingir ou manter uma ereccao pode sugerir uma etiologia psicolOgica, ao passo que urn infcio gradual a mais compativel corn causas neurolOgicas ou vasculares. Muitas vezes, a etiologia multifactorial. Tern lido tentados variadfssimos tratamentos para a disfuncao erectil, todos eles corn vantagens e desvantagens: psicoterapia, injeccao intracavernosa de prostaglandinas, pirostaglandinas intra-uretrais, cirurgia vascular, terapia hormonal, prOteses penianas e terapeutica oral corn sildenafil.
Grupo Terapeutico: Inibidores da Fosfodiesterase sildenafil TOD
Acceies 0 sildenafil a urn inibidor enzimatico selectivo da fosfodiesterase tipo 5 (PDE5). Investigagees realizadas recentemente indicam que uma via metabeilica, antes desconhecida, é mediadora da ereccao peniana. 0 Oxido nitrico, urn neurotransmissor natural existente nas terminacees nervosas e nas calulas endoteliais, activa a enzima guanilato-ciclase, que convene o trifosfato de guanosina ern monofosfato de guanosina cfclico (GMPc) nas celulas do mtisculo liso. 0 aumento da GMPc provoca o relaxamento do mtisculo liso. Nos corpos cavemosos do penis, o relaxamento do mtisculo liso permite que urn aumento do afluxo de sangue preencha os muitos espacos sinusoidais of existentes, dando origem a uma erecao. Nos corps cavernosos, a enzima PDE5 inactiva a GMPc. 0 sildenafil aumenta o efeito relaxante do Oxido nitrico libertado ern resposta a estimulacao sexual, aumentando consequentemente as concentragees de GMPc nos corpos cavernoso, de que resulta
o relaxamento do mtisculo liso e o aumento do afluxo de sangue responsaveis pela erecedo. indicaoöes
0 sildenafil e a primeira terapeutica oral a ser aprovada para tratamento da disfuncao erectil masculina. E necessario haver urn estimulo sexual para que se de a ereccao, UM vez que o sildenafil nao tern um efeito relaxante directo sobre o mtisculo liso dos corpos cavernosos. Na auséncia de estimulo sexual, o sildenafil nao tern qualquer efeito farmacolOgico: nä° afrodisfaco e nao aumenta o desejo nem o estimulo sexual. Pode ser tornado ern qualquer altura entre meia hora a quatro horas antes da actividade sexual. A ereccao dura cerca de uma hora, embora a sua duracao possa ser altamente variavel devido a persistencia do estimulo sexual, a concretizacao do orgasmo e as caracteristicas individuais. Resultados Terapauticos Os principais resultados terapeuticos a esperar do sildenafil sac) a melhoria da fungdo erectil e da satisfacao sexual ern geral, nos homens corn disfuncao
Process° de Enfermagem Avaliacao Inicial
1. Avaliar os sinais vitals antes de iniciar a terapeutica. Os homens corn patologia cardiovascular so devem tomar sildenafil corn aprovagao medica. Planeamento
Apresentacdo: Comprimidos revestidos a 25, 50 e 100 mg. Execucao Dose e administragdo: PO—Dose inicial: 50 mg aproxima-
damente uma hora antes da actividade sexual. As doses podem ser aumentadas para 100 mg, se 50 mg nab forem suficientes, ou reduzidas para 25 mg se os efeitos colaterais forem insupor-
Quadro 38-6 . . . Medtcamentos que Podem Provocar DIsfuncao Erectrl
ANTI-HIPERTENSORES
Diureticos tiazidicos (mais comuns) Bloqueadores beta-adrenergicos (especialmente propranolol e medicamentos nao selectivos) Bloqueadores alfa-adrenergicos (p. ex., prazosina, terazosina) Simpaticoliticos (p. ex., clonidina, metildopa, reserpina, guanetidina) Espironolactona (efeito anti-androgenico)
DEPRESSORES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL
MEDICAMENTOS
MEDICAMENTOS
CARDIOVASCULARES
DIVERSOS
Antipsictiticos fenotiazfnicos (p. ex., flufenazina, tioridazina) Inibidores da monoaminoxidase Antidepressivos triciclicos Inibidores da recaptacfio da serotonina (p. ex., sertralina, paroxetina)
Digoxina (efeito estrogenico) Clofibrato Gemfibrozil
Substancias de abuso (p. ex., tabagismo, alcool, cocaina, marijuana) Alquilantes (p. ex., clorambucil, ciclofosfamida) Esteroides anabolizantes Estrogenios Corticosteroides Cimetidirta (efeito antiandrogenico) Inibidores da 5-alfa-reductase (finasteride)
De Koeneman KS, Mulhall JP, Goldstein I: Sexual health for the man at midlife: in-office workup, Geriatrics 52:76-86, 1997; e Brock GB, Lue TF: Drug-induced male sexual dysfunction, an update, Drug Safety 8(6):414-426, 1993.
taveis. A dose maxima recomendada é de 100 mg e a frequencia maxima recomendada a de uma vez ao dia. NOTA: 0 sildenafil nao protege contra as doencas sexualmente transmissiveis nem evita a gravidez. Para tal, recomenda-se o use de preservativo e de urn espermicida corn nonoxinol9. 0 sildenafil nao afecta a mobilidade nem a contagem de espermatozOides, nem reduz a fertilidade. Avaliacdo
Efeitos colaterais a esperar CEFALEIAS, RUBOR DA FACE E DO PESCOGO. Estes efeitos colaterais surgem num flamer° pouco significativo de homens medicados corn grander doses de sildenafil. Avisar o utente que, embora possam ocorrer, tendem a ser de curta duracao. Se persistirem, uma reducao da dose poderd Pedir ao utente que Liao pare o medicamento e que consulte o medico se o problema se tornar inaceitavel. COMPROMISSO DA VISÁO CROMATICA. Podem ocorrer compromissos ligeiros, transitOrios e reversiveis da interpretagdo das cores vermelho e verde, o que se pensa ser devido a inibicao da enzima PDE6 que desempenha urn papel importante na fototransducao da retina. Se o problema persistir, uma reducao da dose podere. Pedir ao utente que nao pare o medicamento e que consulte o medico se o problema se tornar inaceitävel.
Efeitos colaterais a comunicar HIPOTENSAO, Tom= As, ANGINA. Individuos corn doenca cardiaca, angina, diabetes mellitus e hipertensao devem obter a aprovagao do medico para tomarem sildenafil. Os utentes submetidos a terapeutica corn nitroglicerina ou isossorbido nao devem tomar sildenafil devido as graves interaccOes medicamentosas. Se surgirem hipotensao, tonturas ou angina, o utente deve deitar-se e interromper a actividade sexual. NUNCA TOMAR NITROGLICERINA PARA TRATAR A DOR ANGINOSA, uma vez que pode agravar os sintomas. Procurar ajuda medica, se necessario.
REVISAO DO CAPITULO E grande a necessidade de aconselhamento no ambito da contracepcao e dos modos de transmissao das DST a todas as pessoas sexualmente activas. Os enfermeiros podem ser "lideres" no encorajamento dos indivicluos portadores de uma DST para que informem os profissionais de satide e procurem cuidados de sarlde logo que suspeitem da sua existencia. Os enfermeiros tambem podem estar na linha da frente no que se refere a promocào de saade e bem-estar, encorajando homens e mulheres a fazerem urn exame ffsico anual que permita detectar precocemente a doenca.
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CALCULO DE DOSES
1. Prescrigao: aciclovir, 200 mg P0, 4/4h, enquanto acordado, num um total de 5 capsulas por dia. A dose total diasia sera de mg. A prescricao para 2 semanas, ate o utente ser reobservado, deve ser de um total de capsulas. 2. Prescricao: doxiciclina, 100 mg PO, 12/12horas, no primeiro dia, seguida de 100 mg PO, por dia, durante 10 dias. Quantas capsulas de 100 mg deve conter a prescricao? capsulas.
EXERCICIOS DE REFLEXAO CRITICA
Interaccdes medicamentosas DISCOS TRANSDBRMICOS, POMADA E SPRAY DE NITROGLICERI-
Os nitratos aumentam a producao de Oxido nitric°, o que aumenta o potencial para hipotensao e arritmias. Os nitratos de origem alimentar nao reagem corn o sildenafil. CIMETIDINA, ERITROMICINA, CETOCONAZOL, ITRACONAZOL. Estes medicamentos inibem o metabolismo do sildenafil, aumen, tando o potencial para rubor, hipotensao e arritmias. Pode ser necessario reduzir a dose. RIFAMPICINA. Este medicamento pode aumentar o metabolismo do sildenafil, reduzindo a sua duracao de accao. 0 aumento da dose ou a aproximacao da actividade sexual podem resolver o problema. NA, NITRATO DE AMILO.
1. A Sra. D. Ines Sousa vai iniciar terapeutica corn contraceptivos orals combinados. Que tOp i cos devem ser incluidos na primeira sessão de educacão para a saUcle? 2. A Sra. D. Isabel Silva vem a consulta para uma avaliacdo fisica anual e renovar a prescrigão de contraceptivos orais. Ela tern uma analise positiva para Chlamydia e ficou muito preocupada ao ser informada disso. Qual deve ser o papel do enfermeiro nesta situacdo? 3. Quando urn individuo inicia terapeutica corn sildenafil, qual deve ser a vigilancia a fazer antecipadamente? Identificar os grupos terapeuticos acerca dos quais devem ser feitas perguntas na entrevista feita a urn individuo corn disfuncao erectil.
Unidade Nove
MEDICAMENTOS COM ACCAO NOUTROS APARELHOS E SISTEMAS
Medieamentos
CONTEUDO DO CAPITULO InfecgOes do Apareiho Urinario Tratamento FarrnacolOgico das Infecgoes do Apareiho Urinario Anti-Infecciosos Urindrios Grupo Terap6uticol Fosfojnicinas Grupo Terapautico: QuinoJonas Medicamentos corn Acgdo na Bexiga
amen
outras consideragOes especiais (como a necessidade de acidificagdo da urina, alteragOes na cor e efeito sobre as analises da urina). 7. Desenvolver um piano de educacdo para a saOde para individuos corn infeccOes urin4rias de repeticdo.
Palavras Chave pielonefrite cistite prostatite
uretrite acidificacâo anti-espasmOdico
Objectives 1. Explicar as principals accedes e efeitos dos medicamentos utilizados no tratamento de doencas do aparelho urinario. 2. Identificar os elementos fundamentals que o enfermeiro deve avaliar continuamente para comparagdo e avaliagäo da eficacia do medicamento. 3. Identificar as avaliagties e as intervengees de enfermagem mais importantes relacionadas corn a terapeutica e o tratamento de doencas do aparelho urinario. 4. Identificar os componentes essenciais do planeamento da educacão que visam aumentar a adesao dos utentes ao regime terapeutico. 5. Analisar o Quadro 39-1 e identificar quais os componentes duma analise de urina que indicam a existencia de proteinOria, desidratacão, infeccáo ou doenca renal. 6. Preparar uma relagao dos anti-infecciosos utilizados para tratar as infeccOes do aparelho urinario que inclua os nomes dos medicamentos, as etiologias e
I NFECCOES DO APARELHO URINARIO As infecgOes do aparelho urinario sdo das doengas infecciosas mais comuns nos seres humanos, somente ultrapassadas pelas do aparelho respiratOrio no que se refere a morbilidade devido a infeccdo. As infecgOes do aparelho urinario abrangem varios tipos diferentes consoante o local: pielonefrite (rim), cistite (bexiga), prostatite (glándula prostatica) e uretrite (uretra). A incidencia de infecgOes urindrias 6, aproximadamente, 10 vezes superior na mulher que no homem. Nas mulheres a inciancia aumenta corn a idade, a ponto de aos 60 anos de idade mais de 20% das mulheres ja sofreram pelo menos uma infecgdo urindria nas sues vidas. A maioria das infecgOes do aparelho urinario sac) causadas por bacilos aerObios gram negativos provenientes do aparelho digestivo. A Escherichia coil é responsavel por cerca de 80% das infecgOes urindrias nao complicadas adquiridas na comunidade. Outros microrganismos frequentes sdo
541
I II I
I
• I II
INFEOCDES DO APARELHO URINARIO
Em criangas e adultos do sexo masculino, as infecgries do aparelho urindrio podem ter uma etiologia mais grave do que a da cistite. Portanto, todas as infecgOes do aparelho urinOrio devem ser totalmente investigadas para identificar a etiologia subjacente.
a Klebsiella, o Enterobacter, o Proteus mirabilis e a Pseudomonas aeruginosa. As infeccOes nosocomiais e as associadas as anomalias do aparelho urindrio sdo consideradas infecgOes complicadas. Os elementos patogenicos tendem a ser do mesmo tipo de bacterias, mas sdo frequentemente mais resistentes aos antibidticos utilizados. Este facto requer a utilizagao de antibiOticos mais potentes e tratamento de maior duracdo, o que aumenta o risco de complicacries secunddrias a terapeutica. Se possivel, deve evitar-se o recurso a algaliagdo permanente. Quando utilizada, deve respeitar-se rigorosamente a tecnica asseptica e manter um sistema de drenagem fechado para reduzir o risco de infecgdo. 111
TWO4ROISAYinginagliNWARPM1410FUREagaggi --Pitasstrift Etite rmag öln •
A informagdo que o enfermeiro obtem atraves da avaliagdo dos sinais e sintomas clinicos do utente 6 importante para efectuar o diagnOstico medico e para avaliar a resposta ao tratamento prescrito. Avaliacão Inicial
HistOria dos sintomas urinado: • 0 individuo tern histOria de malformagOes congenitas do aparelho urindrio, doengas sexualmente transmitidas, hist6ria de parto recente, doenca prostatica, algaliagdo recente, procedimento urolOgico ou cirargico, calculos renais, infecgdo do aparelho urindrio ou disfungdo da bexiga de etiologia neuroldgica? Obter detalhes de acordo corn as respostas do utente. • Tem problemas ilacionados com a defecagdo? Quando foi a Oltima dejecgdo? HistOria dos sintomas actuais: 0 individuo tern arrepios, febre, mal-estar geral ou alteragdo do estado mental? Confusao recente ern idosos pode ser o dnico sinal de infeccdo do aparelho urindrio. Fazer perguntas em relaedo as prdticas de higiene pessoal e relagees sexuais para avaliar a possibilidade de contaminagan bacteriana como causa subjacente da cistite. Padrtio miccional. Pedir ao individuo para descrever os sintomas que afectam a sua capacidade para urinar. Qual o padrao miccional actual? Houve alguma alteragdo recente? Queixas de frequencia urindria, distiria, incontinencia, alteracdo do jacto, dificuldade ern iniciar a micgdo, hematiiria, noctdria e urgencia tem significado, devendo ser valorizado o had° e progressdo dos sintomas, assim como quaisquer tratamentos que tenham sido tentados pelo individuo e qual a resposta obtida.
II
I oi • Pi
Padrtio de dor Registar as particularidades da dor que o utente descreve: frequencia, intensidade, duragdo e localizagdo. A dor associada a patologia renal ocorre habitualmente nas regiOes da virilha, dorso, flanco, supra-ptIbica e no acto de urinar (distiria). A dor irradia? Se afirmativo, obter detalhes. Balanco hidrico. Fazer perguntas especfficas sobre a ingestdo didria de liquidos. Qual a frequencia corn que o utente costuma urinar? Qual é a quantidade de urina em cada micgdo? HistOria medicamentosa: Pedir uma lista de todos os medicamentos prescritos ou de venda livre tomados. Muitos agentes farmacolOgicos (por exemplo, anticolinergicos, colinergicos, anti-histaminicos, anti-hipertensores, citostaticos e imunossupressores) podem induzir retengdo urindria, alteragao no padrdo de miccdo ou sintomas uroffigicos. HistOria nutricional • 0 individuo esteve ern jejum durante urn periodo prolongado? Que quantidade de bebidas alcoOlicas consumiu? Estudos laboratoriais e de diagn6stico: Rever os resultados dos exames laboratoriais (por exemplo, andlise da urina, prova de fulled. ° renal, estudos de fluxometria, cistoscopia e hemograma corn contagem diferencial). Andlise da urina. A andlise sumdria da urina e o exame de rotina que se realiza corn maior frequencia. A compreensdo dos elementos significativos que este teste basico pode revelar 6 imperativa para a vigildncia do utente. Consultar no Quadro 39-1 a descrigdo destes elementos e num manual de enfermagem medico-cirergica detalhes sobre a recolha correcta de amostras de urina.
Diagn6sticos de Enfermagem • Dor, aguda (indicaedo) • Incontinencia (funcional, de esforgo, reflexa, total, urgencia) (indicagdo) • Infeccdo (indicagdo) PIaneamento • Individualizar o piano de cuidados em relagdo ao tipo de alteracão do aparelho urindrio (por exemplo, retengdo, incontinencia, ou cistite) que o utente apresente. • Providenciar os medicamentos prescritos e registä-los na folha de registo da terapeutica. • Programar a realizagdo dos exames de diagnOstico prescritos; transcrever para o piano de cuidados as prescrigOes relativas a preparagdo para os exames de diagnOstico. • Pedir os exames laboratoriais (por exemplo, andlise de urina, hemograma corn contagem diferencial e clearance da creatinina). • Registar no piano de cuidados a dieta prescrita; indicar a quantidade de liquidos a administrar em cada turno para manter uma ingestdo adequada. • Registar no piano de cuidados a necessidade de registar, diariamente, o peso, o balango hidrico e, se adequado ao diagnOstico, a indicagdo se o treino vesical, os exercfcios de Kegel, ou outros, devem ser ensinados e encorajados.
•
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I II 'If ' • •
Quadro 39-1 . Aniahse de Urina
Cor
Odor
Proteinas
GI icose
pH Contagem de eritrocitos Cilindros Contagem de leucocitos Densidade
Bacterias
CARACTERISTICAS
CARACTEMSTICAS
NoRMAIS
ANORMAIS
Amarelo palha, amarelo claro ou ambar
A cor turva, escura, avermelhada ou castanha, pode indicar a presenga de sangue. A presenga de sedimento branco pode indicar infecgao do aparelho urinario ou quilt-Kra. Amarelo escuro ou ambar pode indicar desidratagao. Verde, amarelo intenso ou castanho pode indicar a existencia de doenga hepatica ou biliar. Alguns medicamentos podem, tamb6m, alterar a cor da urina: fenazopiridina – laranja; azul de metileno – azul. 0 cheiro intenso pode indicar infecgao; nas pessoas desidratados a urina esta concentrada Sernelhante a am6nia e o cheiro a amfinia é mais evidente. A urina corn espuma pode indicar a presenga de protefnas. A protein6ria esta associada a 0 doenga renal e toxemia gravfdica; tamb6m pode estar presente ap6s exercicio ffsico intenso. 0-vestigios A sua presenga esta habitualmente associada a diabetes mellitus ou a diminuigao da tolerancia renal a glicose. Tarnbem observada em alturas de stress, como infecgão ou ap6s a ingestao de refeigao rica em glRidos, Podem ser prescritos medicamentos para produzir urina acida ou alcalina; o pH da urina 4.6-8.0 aumenta se esta for testada 4 horas depois da micgao. Indicativo de hemorragia em algum local do aparelho urinario: infecgdo, obstrugao, 0-3 calculos, insuficiencia renal ou tumores. (Confirmar se a urina nao esta contaminada pelo fluxo menstrual.) Pode indicar desidratagao, eventual infecgao nos tubulos renais, ou outro tipo de doenga Raros renal. Urn aumento indica infecgao no aparelho urinario. 0-4 1.003-1.030 Utilizada como indicador do grau de hidratagao (na ausancia de patologia renal). Acima de 1018 6 urn sinal precoce de desidratacao. Abaixo de 1010 a "urina dilufda" e pode indicar acumulagao de liquidos. Uma densidade fixa que ronde os 1010 pode indicar doenga renal. Pode indicar infeccao do aparelho urinario.
• Indicar o nivel de actividade ou exercicio permitido. • Rever o protocolo de tratamento e os algoritmos desenvolvidos para tratamento de incontinencia em adultos.
dade do indivicluo e para evitar o embaraco quando existe a incontinencia. • Manter o nivel de actividade e exercicio prescrito.
Execucão • Efectuar avaliacho direccionada dos sintomas (por exemplo, retencho, frequencia urinaria e dor). • Monitorizar o nivel de dor, proporcionando apoio e as intervencOes farmacolOgicas adequadas. • Administrar os medicamentos prescritos; monitorizar a resposta e os efeitos colaterais. • Manter urn aporte adequado de liquidos e urn registo preciso do balanco hidrico. Ensinar o utente a evitar alimentos que se sabe serem irritantes vesicais, tais como refeiceies condimentadas, sumos de frutos ecidos, dlcool e cafeina. • Na incapacidade de urinar, ensinar tecnicas para estimular a miccdo (por exemplo, posicionamento adequado para a miccho, por egua a correr, fazer correr Agua quente sobre o perfneo. • Nos casos de incontinencia, estabelecer urn programa regular de eliminacho e iniciar o treino vesical, se adequado e se prescrito. Tomar medidas que evitem a irritacho do perfneo. Aplicar um dispositivo urinario externo, se adequado, como, por exemplo, urn "penrose". Usar fraldas para a incontinencia, se necessdrio. Manter o urinol ou a arrastadeira sempre acessiveis. • Implementar medidas para manter a dignidade e privaci-
Educacao para a Sadde Na incontinencia • Ensinar medidas de higiene pessoais para manter a pele limpa e seca e prevenir lesees do perineo. Apresentar os produtos dispotheis para utilizacho pessoal em caso de incontinencia. • Ensinar os exercfcios de Kegel e de treino vesical e enfatizar a importancia de responder a urgencia para urinar. • Ensinar as mulheres o metodo adequado de se limparem apes cada dejeccho ou miccho para evitar a contaminacho bacteriana. Nas infecceies do aparelho urinario • Ensinar as mulheres as seguintes medidas para evitar futuras infeccOes do aparelho urinario: Evitar roupa interior de nylon (usar algodao) assim como roupa muito justa na regido do perineal; evitar a utilizacho frequente de espumas de banho; evitar papel higienico colorido porque o corante pode ser irritante; lavar o perfneo imediatamente antes e depois da relagdo sexual e urinar imediatamente ap6s a relacho sexual. • Explicar o procedimento correcto para obter uma amostra de urina limpa (facto intermedio) e a importhncia de repetir as culturas urinarias. • Ensinar medidas de conforto, tais como o semicepio.
• Enfatizar a importancia da ingestao adequada de liquidos e o seu efeito na diluicdo da urina, diminuindo a irritabilidade da bexiga e ajudando a remover os microrganismos al presentes. Definir "ingestao adequada de liquidos" em termos do tern e capacidade dos copos de liquido a consumir durante o dia. • Explicar os sinais de melhoria ou agravamento do problema urindrio diagnosticado ao individuo. Enfatizar os sintomas que devem ser referidos ao medico. Retencao urinaria: Ensine o auto-exame para avaliar a distenseo vesical, as manobras de Crede para ajudar a esvaziar a bexiga e, se adequado, a auto-algaliagao. Medicamentos • Na retengào urindria, explicar os efeitos colaterais a antecipar corn os medicamentos prescritos. • Nos casos em que 6 utilizado o analgesic° urindrio hidrocloreto de fenazopiridina, explicar que a urina adquirird uma cor alaranjada. Se surgir alteracao da coloracdo da pele ou das esclereticas, contactar o medico.
FOLHA DE REGISTO E DE AVALIAGA0 DA TERAPEUTICA MEDICAMENTO
• Nas infeccOes do aparelho urindrio, ensinar os utentes a tomarem os medicamentos exactamente como foram prescritos e durante o tempo prescrito. • A suspense° de urn anti-infeccioso quando os sintomas melhoram pode ter como consequencia uma outra infeccdo apes aproximadamente dual semanas, o que provocar y resistencia ao tratamento com aquele antimicrobiano. Ver na monografia individual de cada medicamento as instructies especfficas relativas a acidificacao da urina e instrugOes relativamente a necessidade de tomar os medicamentos corn alimentos ou leite para evitar a irritacdo gdstrica. • Ver, na monografia de cada medicamento, qual 6 o tratamento das crises agudas e a duracao provdvel da resposta. Enfatizar a necessidade de controlos laboratoriais para avaliar a resposta a terapeutica. Main:tang:Jo e promocao da sande • Dar informacao sobre a medicageo e sobre a forma como esta beneficiary o curso do tratamento para produzir uma
An HORA DE ADMINISTRACAO
QUANTIDADE
'cos P a ra Illfoo C iles do APareltin tirinarin Nome Medico assistente Telefone de contacto Proxima consu ta*
DIA
PARAMETROS
DA ALTA
Temperatura Padrao e gravidade da dor Intensa
Moderada
Baixa
10
I s
1
1
Descrigão: Durante a micgeo Sem urinar Flanco Regiao suprapaica Frequência das micgOes
Ingestfio de liquidos Urina
N6mero de miccees por dia Namero de micgOes por hors copos por dia chavena por dia Palha Escura Vermelha Odor: caracte Istico ou não Cor (confirmar)
Por favor traga esta olha quando recorrer aos servicos de satide. Utilize o verso da folha para outras notas.
COMENTARIOS
II NI'
resposta 6ptima. Realgar a necessidade de manter um volume de urina adequado durante o tratamento de infeccties do aparelho urindrio. • Procurar cooperacdo e compreensdo dos seguintes pontos para que a adesao a medicacdo seja aumentada: nome do medicamento, dose, via e hora de administracdo, efeitos colaterais a esperar e a comunicar. Consultar a monografia dos medicamentos para ensino adicional. Pedir ao utente para fazer um registo escrito dos pardmetros a monitorizar ao tomar anti-infecciosos (ver Folha de Registo e de Avaliagdo da Terap8utica na pdgina anterior) e pedir-lhe para trazer os registos as consultas. TRATAMENTO FARMACOLOGICO DAS INFECCOES DO APARELHO URINARIO
Anti-Infecciosos Urindrios
' l•
ndo complicada, assim como aguda, crOnica ou recorrente; do elemento patogOnico a ser tratado; do antimicrobiano utilizado no tratamento; e da possibilidade de realizacdo de uma urocultura.
Grupo Terapeutico: Fosfomicinas
sf,
fosfomicina
AccOes A fosfomicina 6 o primeiro farmaco de uma nova familia de antibi6ticos, as fosfomicinas, que actuam inibindo a sintese da parede da celula bacteriana e reduzindo a ader8ncia da bacteria as caulas epiteliais do tracto urindrio.
IndicagOes
AccOes Os anti-infecciosos urindrios sdo substancias que sdo segregadas e concentradas na urina em quantidades suficientes para terem urn efeito antissOptico na urina e no aparelho urindrio.
Indicagóes A selecgdo do produto a utilizar deve ter por base a iden&lend° dos elementos patogenicos atraves da coloragdo de Gram ou, no caso de infecccees graves, recorrentes ou cr6nicas, da cultura da urina. Antimicrobianos como a cinoxacina, fosfomicina, enoxacina, mandelato de metenamina, nitrofurantoina e a'cido nalidixico sdo utilizados apenas para infeccees do aparelho urindrio. Outros antibiOticos que tambem ski utilizados para tratar infeccOes do aparelho urindrio sdo a ampicilina, sulfixosazol, cotrimoxazol, sulfametoxazol, ciprofloxacina, lomefloxacina, norfloxacina, tetraciclina, doxiciclina, gentamicina e carbenicilina. Estes medicamentos sdo eficazes contra diferentes microrganismos numa grande variedada de infeccOes tecidulares. Como sac) utilizados ern milltiplos Orgdos e sistemas sdo abordados em detalhe (corn processo de enfermagem) no Capftulo 43. A ingestdo de liquidos deve ser encorajada para que possa pelo menos permitir um &bit° urindrio didsio de 2000 ml. A duracdo do tratamento depende de a infeccdo ser ou
A fosfomicina foi o primeiro antibi6tico a ser aprovado para tratamento em dose Unica das infeccOes do tracto urindrio. E utilizada para tratar a cistite aguda nao complicada da mulher, quando causada por estirpes sensiveis de Eschrichia colt e de Enterococcus faecalis. Ndo esta indicada para tratamento de infec88es do rim, como a pielonefrite.
Resultados Terap6uticos 0 principal resultado terapOutico a esperar da fosfomicina 6 a resolucdo das infeccties do tracto urindrio.
'enitaaneg''W'R,VWWRWzqj'egqtnRaaifre
PrOcessb
detadimädeth"-----
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Avaliacão lnicial 1. Registar as caracteristicas da miccdo – frequOncia, quantidade, cor, odor e sintomas associados, tail como dor e ardor – para servirem de base a vigildncia da terapOutica. 2. Averiguar a existOncia de queixas digestivas antes do infcio da terapOutica. 3. Avaliar e registar os sinais vitais antes do inicio da terap8utica. Planeamento
Apresentagab: PO – Carteiras corn 3 g de grdnulos de fosfomicina.
Quadro 39.2 AntibiOticos para as InfeccdesdasVias Urinärias- Quinolonas NOME GENERICO
APRESENTACAO
DOSE MEDIA PARA ADULTOS
Cinoxacina
Capsulas: 250, 500 mg
PO: 1 g por dia dividido em 2-4 doses durante 7-14 dias; tomar corn as refeicOes
Enoxacina
Comprimidos: 200, 400 mg
PO: 200-400 mg cada 12 h durante 7-14 dias; tomar 1 h antes ou 2 h ap6s as refeicOes corn urn grande copo de agua
Acido nalidixico
Comprimidos: 500 mg
PO: 1 g 4 vezes por dia durante 714 dias; tomar corn as refeicães
Norfloxacina
Comprimidos: 400 mg
PO: 400 mg 2 vezes por dia durante 7-10 dias; tomar 1 hr antes ou 2:.h` apOs as refeicOes corn urn grande copo de agua; não exceder 800 mg por dia
I
II
Execucdo Dose e administracào: Adulto. PO – Dissolver todo o con-
tend° de uma carteira de dose dnica de fosfomicina em 90 a 120 ml de dgua e mexer ate a dissolucdo completa. Nä° usar dgua quente. Tomar imediatamente apes a dissoluedo. A fosfomicina pode ser tomada corn ou sem alimentos. Ndo tomar carteiras adicionais do medicamento sem aprovacdo medica. As doses mtiltiplas ddo origem a mais efeitos colaterais e as vantagens terapOuticas salo pouco significativas. Ndo tomar a fosfomicina na forma seta. Mistura-la sempre corn agua antes de ingerir. Avaliacão Efeitos colaterais a esperar
Geralmente, estes efeitos colaterais sdo ligeiros e tendem a desaparecer sem necessidade de terapeutica, uma vez que apenas e administrada uma dose de fosfomicina.
NAUSEAS, DIARREIA, COLICAS ABDOMINAIS, FLATULENCIA.
Efeitos colaterais a comunicar
ardor a miccdo pode ser provocado pela prOpria infeccdo. Os sintomas devem desaparecer 1 2 a 3 dias apes a toma de fosfomicina; se ndo melhot arem, o utente deve contactar o medico.
ARDOR PERINEAL, DISURIA. 0
Interaccdes medicamentosas
Tern lido referido que a metoclopramida reduz a concentracdo serica e a excrecdo urindria da fosfomicina pelo facto de acelerar a motilidade gdstrica. Outros medicamentos com accdo semelhante (por exemplo, o cizapride) podem produzir uma resposta similar.
Ei-
.1
9
soas que poderiam requerer hospitalizacdo se a medicacdo tivesse que ser administrada por via parenterica. Resultados Terapeuticos
0 principal resultado terapeutico associado as quinolonas a resolucdo da infeccdo do aparelho urindrio. 112W,..w
ProOdssiidé tnfermagérit Avaliacdo
1. Registar as caracteristicas da miccdo – frequencia, quantidade, cor, odor e sintomas associados, tais como sensacdo de dor e ardor–para server como orientacdo nos pardmetros a monitorizar. 2. Quando se utiliza o Acid° nalidixico, despistar se ha histOria de deficiOncia da glicose-6-fosfato desidrogenase; se presente suspender o medicamento e contactar o medico. 3. Quando se usa a cinoxacina ou kid° nalidixico, registar eventuais alteracOes visuais presentes antes do inicio da terapeutica (por exemplo, alteracdo da percepgdo da cor, dificuldade em focar e diplopia). 4. Avaliar e registar qualquer sintoma digestivo presente antes do inicio da terapeutica. 5. Registar os sinais vitais antes do inicio da terapeutica.
METOCLOPRAMIDA.
Grupo Terapeutico: Quinolonas Accdes
A accdo antibacteriana das quinolonas (cinoxacina, enoxacina, acid° nalidixico e norfloxacina) ndo estd completamente determinada, nias sabe-se que actuam como antibacterianos inibindo as enzimas girase do DNA necessarias a replicacdo do DNA na bacteria. Indicacties A cinoxacina e o acid° nalidixico sac, eficazes no trataento de infeccOes iniciais e recorrentes do aparelho urindrio causadas por E. colt, Proteus mirabilis e outros micorganismos gram-negativos. Nä° sdo eficazes contra pseudomonas, patogenios comuns nas infeccOes cr6nicas do aparelho urindrio. Estudos clinicos indicam que a cinoxacina pode ter efeitos colaterais mais ligeiros que o acid° nalidixico. A norfloxacina e a enoxacina tern vantagem em relacdo As outran quinolonas porque tern urn espectro de actividade mais amplo contra microrganismos gram-positivos e gram-negativos. Como sdo mais caras, contudo, devem ser reservadas para tratar infeccOes do aparelho urinario resistentes e recorrentes, causadas pela E. colt, Proteus mirabilis, Pseudomonas, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis e outros gram-negativos e gram-positivos que nä° sdo sensiveis as penicilinas, cefalosporinas ou sulfonamidas. Como estes antibioticos ski administrados por via oral, tarnbem podem ser titeis no tratamento em ambulatOrio de pes-
Planeamento Apresentacdo: Ver Quadro 39-2. Execucao Dose e administracão: Ver Quadro 39-2. Avaliacão Efeitos colaterais a esperar NAUSEAS, VOMITOS, ANOREXIA, COLICAS ABDOMINAIS, FLATU-
Estes efeitos colaterais sdo habitualmente ligeiros e tendem a desaparecer com a continuaedo da terapeutica. Encorajar o utente a nno suspender a terapeutica sem antes consultar o medico. SONOLENCIA, CEFALEIAS, TONTURAS. Estes efeitos colaterais sdo habitualmente ligeiros e tendem a resolver corn a continuacdo da terapeutica. Encorajar o utente a ndo suspender a terapeutica sem primeiro consultar o medico. Proporcionar seguranca ao utente durante os epis6dios de tonturas; registar para avaliaedo posterior, se recorrente. DISTORBIOS VISUALS. Durante os primeiros dias de terapeutica corn dcido nalidixico, surge dificuldade em focar, diplopia e alteracOes no brilho e cor num curto perfodo apes a administracdo de cada dose. Se estes sintomas persistirem ou surgirem numa fase tardia da terapeutica, informar o medico para avaliagdo posterior. FOTOSSENSIBILIDADE. Os utentes devem evitar a exposicdo directa a luz solar e usar chapel.' e roupas corn mangas compridas quando sairem enquando estiverem a tomar estes medicamentos. Uma queimadura solar grave requer atencdo medica. LENCIA.
Efeitos colaterais a comunicar HEMATURIA. Embora rara, a formacdo de cristais esta descrita corn doses elevadas de norfloxacina ern indivicluos desidratados. Os cristais podem causar hematnria. Valorizar o aparecimento de sangue na urina. Encorajar o utente a beber 8 a 12 copos de 200 ml de algua diariamente.
ARDOR PERINEAL, URTICARIA, PRURIDO. A sensagdo de ardor a miccdo pode ter como etiologia a prOpria infeccdo. Contudo, uma pequena percentagem de utentes a tomar quinolonas desenvolvem tambem estes sintomas secundariamente a terapOutica. Informar o medico se alguns destes sintomas aparecerem. 0 alivio sintomdtico pode ser obtido através da utilizapao de amido ou bicarbonato de s6dio na agua do banho. A utilizacdo de anti-histaminicos ou esterOides t6picos raramen'Ie e necessaria. CEFALEIAS, ZUMBIDOS, TONTURAS, FORMIGUE1ROS,
earfzemaS Pittesub 'briterma Avaliac5o Initial 1. Registar as caracterfsticas da miccao – frequencia, quantidade, cor, odor e sintomas associados, tais como dor ou ardor – para servirem de orientacdo em relacdo aos parametros a monitorizar. 2 . Avaliar a acidificacdo da urina; dar vitamina C, se prescrita; reconfirmar a acidificacdo da urina. 3. Avaliar os sinais vitais antes do infcio da terapOutica.
Informar o aparecimento destes sintomas para avaliacdo posterior.
Planeamento
Interacceles medicamentosas
Apresentacao: PO – comprimidos de revestimento enteric°
PROBENECIDA. A probenecida pode reduzir a excregdo urindria da cinoxacina e da norfloxacina, provocando inadequagdo na dose da terapOutica antimicrobiana e a possibilidade de desenvolvimento de resistencia aos microrganismos. VARFARINA. As quinolonas podem aumentar os efeitos anticoagulantes da varfarina. Observar o desenvolvimento de petequias, equimoses, espitAxis, gengivorragias, fezes corn sangue e vOmitos corn sangue vivo ou em "borra de cafe". Monitorizar o tempo de protrombina e reduzir a dose de varfarina, se necessario.
de 0,5 e 1 g; suspensdo a 0,5 g por 5 ml.
FOTOFOBIA.
ANTIACIDOS, SUCRALFATO, SUPLEIvIENTOS MINERALS COM
Estes ingredientes diminuem a absorcdo das quinolonas. Administrar a quinolona I hora antes ou 2 horas depois. NITROFURANTONA. A nitrofurantofna pode antagonizar os efeitos antibacterianos da norfloxacina. Nao utilizar em simultdneo. CLIN1TEST. 0 'kid° nalidfxico pode produzir falsos positivos no Clinitest. Usar o Clinistix ou Diastix para medir a FERRO, MAGNESIO, CALCIO OU ALUMINIO.
Execupo
Dose e administragdo. Adulto: PO – 1 g 4 vezes por dia apOs as refeicOes e ao deitar. Os sintomas digestivos podem se minimizados se as tomas forem acompanhadas das refeicOes. NAO esmagar os comprimidos! Isto permitird a formacdo de formaldefdo no estOmago, tendo coma consequencia na p -seavOmito. Ancilise de pH. Efectuar periodicamente a andlise do pH na urina e valorizar valores superiores a 5,5. Avaliacâo
Efeitos colaterais a esperar NAUSEAS, VOMITOS, BRUCTACAO. Estes efeitos colaterais sdo habitualmente ligeiros e tendem a desaparecer corn a continuacdo da terap8utica. Encorajar o utente a não suspender a terapeutica sem consultar o medico.
Efeitos colaterais a comunicar metenamina, mandelato
Accdes 0 mandelato de metenamina combina a accao da metenamina e do kid° mandelico. A metenamina produz formaldeido na presenca de urina dcida. 0 formaldefdo libertado ajuda a suprimir o crescimento e multiplicacdo das bacterias que podem causar infeccdo recorrente. 0 kid° mandate° ajuda a manter a urina deida. 0 acid° asc6rbico (vitamina C) tambem é prescrito frequentemente para acidificar a urina.
Mdicaciies
URTICARIA, PRURIDO, ERITEMA. Valorizar o aparecimento destes sintomas para avaliacão posterior. 0 prurido pode ser aliviado através da adicão de bicarbonato de sOdio a agua do banho. IRRITAVIO DA BEXIGA, DISURIA, FREQUENCIA. Informar 0 medico sobre estes sintomas porque podem indicar a presenca de outra infeccdo do aparelho urindrio.
InteraccOes medicamentosas ACETAZOLAMIDA, BICARBONATO DE SONO. A acetazolarnida e o bicarbonato de sodio alcalinizam a urina, impedindo a conversdo da metenamina em formaldefdo e, por consequOncia, inactivando a medicacão. SULFAMETIZOL. 0 sulfametizol pode formar urn precipitado insoltivel na urina dcida. Por isso, a associacdo do sulfametizol e da metenamina deve ser evitada.
0 mandelato de metenamina a utilizado apenas em pessoas susceptiveis a infeccOes crOnicas ou recorrentes do aparelho urinario. Ndo a suficientemente potente para ser eficaz em utentes com uma infeccdo pre-existentes. A infecedo deve ser tratada coin antibiOticos ate a urina ficar esteril; a metenamina deve ser administrada para ajudar a prevenir a recorrencia da infeccdo.
Accão A nitrofurantoina é urn antibiOtico que actua interferindo corn vdrios sistemas enzimaicos bacterianos.
Resultados Terapéuticos
Mdicacdes
0 principal resultado terapOutico associado a terap8utica corn mandelado de metenamina 6 a resolucdo das infeccOes do aparelho urindrio.
Este antibiOtico ndo é eficaz contra microrganismos existentes no sangue ou noutros tecidos, excepto no aparelho urindrio. E activo contra muitos gram-positivos e gram-ne-
I nitrofurantoina 410
• tip
gativos, como o Streptococcus faecalis, E. coli e especies de Proteus. Ndo é activo contra Pseudomonas aeruginosa ou Serratia. Resultados TerapOuticos 0 principal resultado terapeutico a esperar da terapeutica corn nitrofurantoina e a resolugdo das infeccees do aparelho urinario. -•; •', c ProileseedP Enfermagem
-
Avaliacdo Inicial 1. Registar as caracteristicas da miccdo - frequencia, quantidade, cor, odor e sintomas associados, tais como dor e ardor - para servirem de orientacdo nos parametros a monitorizar. 2. Averiguar a existencia de queixas digestivas antes do inicio da terapeutica. 3. Ao utilizar nitrofurantoina, despistar a existencia de deficiencia de glicose-6-fosfato desidrogenase; se presente, suspender o medicamento e contactar o medico. 4. Para servir como orientacdo, avaliar a presenca de neuropatia periferica antes do inicio da terapeutica. Avaliar os sinais vitais antes do inicio da terapeutica. Planeamento Apresentagno: PO - Cdpsulas de 100 mg; suspensdo de 25 mg por 5 ml. Execucfio A nitrofurantoina tern de atingir concentragOes na bexiga suficientes para ser eficaz. A terapeutica corn nitrofurantoina nao 6 recomendada em pessoas corn uma clearance da creatinina inferior a 40 ml por minuto. Dose e administracao: Adulto: PO - 50 a 100 mg 4 vezes por dia durante 10 a 14 dias. Administrar com alimentos ou leite para reduzir os efeitos colaterais a nivel digestivo. Para manter concentracOes adequadas na urina, espacar as doses a intervalos regulares ao longo do dia. Pediatria: Ndo administrar a criancas corn idade inferior a urn Ines. PO - 5 a 7 mg/kg por 24 horas repartidos em 4 doses. Suspenstio. Armazenar num recipiente escuro fora do contacto com a luz. NOTA:
valiagao Efeitos colaterais a esperar Administrar corn alimentos ou leite para reduzir a irritacdo gdstrica. ALTERACAO DA COR DA URINA. Explicar que a urina pode adquirir uma tonalidade castanho escura ou amarela, o que nao deve ser causa pan alarme. Efeitos colaterais a comunicar DISPNEIA, ARREPIOS, FEBRE, ERITEMA, PRURIDO. Estes Sintomas sath indicadores precoces de uma reaccdo alergica A nitrofurantoina. As reaccOes agudas ocorrem habitualmente nas primeiras 8 horas em individuos previamente sensibilizados e ap6s 7 a 10 dias em utentes que desenvolveram sensibilidade durante a terapeutica. Suspender o medicamento e avisar o medico. NEUROPATIA PERIFERICA. A nitrofurantoina pode causar neuropatias perifericas, particularmente em pessoas corn inNAUSEAS, VOMITOS, ANOREXIA.
Wit ; i• • -
••
suficiencia renal, anemia, diabetes, desequilibrio electrolftico ou dificiencia da vitamina B. A nitrofurantoina deve ser suspensa ao primeiro sinal de dormencia ou formigueiros dos membros. INFECCAO SECUNDARIA. Comunicar imediatamente o aparecimento de disiiria, urina corn cheiro intenso ou febre. Estes sintomas podem ser sinais precoces de uma segunda infeccdo, provocada por um organismo resistente nitrofurantoina. Interagdes medicamentosas CLINISTEST. A nitrofurantoina pode produzir resultados falso-positivos no Cliniteste. Usar o Clinistix ou o Diastix para avaliar a glicosliria. ANTIACIDOS. Encorajar o utente a nao ingerir produtos contendo trissilicato de magnesio em simultfineo corn a nitrofurantoina porque os antiacidos podem inibir a sua absorcdo.
Medicamentos corn Accão na Bexiga
I
betanecol
Accees 0 betanecol é um estimulante da cadeia parassimpatica que provoca a contraccdo do masculo detrusor na bexiga, dando inicio a miccdo. Tambem pode estimular a motilidade gastrica, aumentado o tOnus gastric° e restabelecendo o peristaltismo ritmico. Indicacties 0 betanecol 6 utilizado na retencdo urindria nao obstrutiva, particularmente no jths-operatOrio e no p6s-parto, para restabelecer o t6nus vesical e miccdo. Resultados TerapOuticos 0 principal resultado terapeutico a esperar do betanecol e a restauracão do tons vesical e a miccdo.
Procesa6 da'Etifermaaem Ava I iacdo Inicial 1. Registar as caracteristicas da miccdo - frequencia, quantidade, cor, odor e sintomas associados, tais como dor e ardor - para servir de orientacdo nos pardmetros para monitorizar. 2. Registar eventuais sintomas digestivos para servirem como orientagdo em relacdo aos pfirametros a monitorizar. Planeamento Apresentagfio: PO - Comprimidos de 5, 10, 25 e 50 mg. SC - 5 mg/ml ern ampolas de 1 ml. Execucão Dose e administracao. Adulto: PO - 10 a 50 mg 2 a 4 vezes por dia. A dose maxima diaxia é de 120 mg. SC - 2,5 a 5 mg. Deve estar disponivel sulfato de atropina para reverter os efeitos adversos graves.
' II NI'
Nam: Se ocorrer sobredosagem, as reaccees farmacolegicas do betanecol podem ser abolidas imediatamente corn a atropina.
of
I II 'II
oxibutinina, cloreto
Avaliacdo Efeitos colaterais a esperar
propriedade farmacolOgica do medicamento e a vasodilataedo. RUBOR DA PELE, CEFALEIAS. Uma
A cc des 0 cloreto de oxibutinina é urn anti-espasmodico que actua directamente no mnsculo liso da bexiga.
Efeitos colaterais a comunicar NAUSEAS, VOMITOS, SUDORESE, DOR Two COLICA, COLIcAs ABIOMINAIS, DIARREIA, ERUCT/0ES, DEFECACAO INVOLUNTARIA.
Estes efeitos sac) causados pelas propriedades farmacolegicas do medicamento. Pode se necessdria uma adaptaedo da dose para controlar estes efeitos adversos. Apoiar os utentes corn diarreia ou defecaedo involuntdria. Interaccees medicamentosas QUINIDINA, PROCAINAMIDA. Ndo associar estes medicamentos corn o betanecol. As suas propriedades farmacolOgicas sdo antagonistas das do betanecol.
4
neostigmina
Indicacties
A oxibutinina a utilizada para reduzir a frequencia das contraccees da bexiga e atrasar a vontade de urinar ern pessoas corn bexiga neurogenica. Ndo deve ser utilizada em utentes com glaucoma, miastenia gravis, doenca intestinal como collie ulcerosa, ou uropatia obstrutiva como, por exemplo, prostatite. Resultados Terapeuticos
0 principal resultado terapeutico a esperar da oxibutinina e o control° da incontinencia associada a bexiga neurog6nica.
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Acqiies
Processo - e Enferthadem — -
A neostigmina é urn anticolinergico que se liga colinesterase, evitando a destruicão da acetilcolina. Como a colinesterase se liga a neostigmina, ndo pode metabolizar a acetilcolina que, por isso, se acumula nas sinapses colinergicas, levando a que os seus efeitos se prolonguem e se tomem exagerados. Isto produz uma resposta colinergica que se manifesta por miose, aumento do tens dos mnsculos intestinal, esqueletico e da bexiga, bradicardia, estimulagao da secregdo salivar e das glAndulas sudoriparas, constriedo bronquica e dos ureteres.
Avaliacão Inicial 1. Registar as caracteristicas da micedo – frequencia, quantidade, cor, odor e sintomas associados, tais como a dor e ardor – para servirem de orientagdo na monitorizacdo da terapeutica. 2. Avaliar e registar os sinais vitals antes do inicio da terapeutica.
IndicagOes
A nivel do aparelho urinario, a neostigmina é utilizada para evitar e tratar a distensao e a retenedo urindria pes-operatOria. Resultados TerapOuticos
0 principal resultado terapeutico a esperar da neostigmina e a prevailed° da retailed° urindria no pes-parto e no pOs-operated°.
Processa4? AvaliacOo Inicial 1. Despistar a existencia de gravidez, obstruedo intestinal ou urindria e peritonite; se presentes, suspender o medicamento e contactar o medico. 2. Avaliar os sinais vitals; em presenca de bradicardia suspender o medicamento e contactar o medico. 3. Despistar patologia corondria recente, hipertiroidismo, epilepsia, asma, incera peptica; se presentes, este medicamento deve ser utilizado corn precaucdo. Dependendo dos sintomas, contactar o medico para aprovacdo antes da administraedo. 4. Registar as caracteristicas da micgdo – frequencia, quantidade, cor, ou dor e sintomas associados, tais como dor e ardor – para servir de orientacdo nos pardmetros a monitorizar.
Planeamento Apresentagao: PO – Comprimidos de 5 mg.
Execucdo Dose e administracfio. Adulto: PO – 5 mg 2 a 3 vezes por
dia; numa dose maxima de 20 mg por dia. Pediatria (idade superior a 5 anos): PO – 5 mg 2 vezes por dia numa dose maxima de 15 mg por dia. Avaliacão Efeitos colaterais a esperar BOCA SECA, HESITACAO E RETENCAO Urindria. Estes efeitos colaterais sac) habitulamente relacionados corn a dose e respondem a sua reducdo. Ensinar o utente a aliviar a boca seca chupando pedacos de gelo ou rebueados, ou mastigando pastilha elastica. OBSTIPACAO, EaucmeAo. Encorajar uma nutriedo equilibrada e a inclusao de frutas e vegetais frescos assim como a ingestão adequada de liquidos para aliviar esta complicaea°. Se esta abordagem ndo tiver sucesso, sugerir urn emoliente ou expansor do volume das fezes. Evitar outros laxantes. VtsAo TURVA. Avisar os utentes para Tido conduzirem ou trabalharem corn equipamento perigoso ate se ajustarem a este efeito colateral.
Efeitos colaterais a comunicar
Se algum dos efeitos colaterais acima referidos se intensificar, deve informar-se o medico para avaliagdo. InteraccOes medicamentosas: Ndo estdo descritas interaccdes medicamentosas significativas.
fenazopiridina, hidracloreto
Accties A fenazopiridina é um farmaco que, ao ser excretado atray es do aparelho urinario, produz urn efeito anestesico local na mucosa dos ureteres e da bexiga. Actua cerca de 30 minutos ap6s a administraeao oral. Indicacoes A fenazopiridina alivia o ardor, a dor, a urgencia e a frequencia associadas as infeccOes urindrias. Tambem reduz os espasmos vesicais, o que alivia a retencao urinaria. A fenazopiridina tambem é utilizada para analgesia superficial no pre-operaterio e no p6s-operatOrio de procedimentos urolOgicos e ap6s exames diagndsticos mais invasivos. Ocasionalmente é utilizada para aliviar o desconforto causado pela presenca de algdlia. Resultados Terapauticos Os principals resultados terapeuticos a esperar da fenazopiridina sao o alivio do ardor, frequencia, dor e urgencia ssociados as infeccOes do aparelho urindrio.
Indicagdes A tolterodina a usada para reduzir a urgencia e a frequencia das contraccees vesicais e atrasar o desejo inicial de urinar em pessoas corn bexiga hiperactiva. Nao deve ser usada em pessoas corn glaucoma de angulo agudo, patologia do intestino como a colite ulcerosa e uropatia obstrutiva como a prostatite. Resultados Terapeuticos 0 principal resultado terapeutico a esperar da tolterodina o controlo da incontinencia associada a bexiga hiperactiva.
Fr
AtUraPSZ de Enfermagem
Avaliacao Initial 1. Registar as caracterfsticas da miccao—frequencia, quantidade, cor, odor e sintomas associados, tais como dor e ardor – para servirem de base a vigilancia da terapeutica. 2. Avaliar e registar os s nais vitals antes do infcio da teraj:Shea. Planeamento
Apresentacão: PO – Comprimidos de 1 e 2 mg. p
itedis' etirrerM 46-
Avaliacão Initial 1. Registar a cor da pele antes do inicio da terapeutica. Planeamento
Apresentacdo: PO - Comprimidos de 25, 100, 150 e 200 mg. Execucao
Dose e administracdo: Adulto: PO – 200 mg 3 vezes por dia. Pediatria (6 a 12 anos): PO – 100 mg 3 vezes por dia. Avaliacäo
Efeitos colaterais a esperar URINA ALARANJADA. Confirmar que o utente compreende que a cor da urina se tornard alaranjada durante a toma deste medicamento e que nao ha necessidade de alarme.
Execucao
Dose e administragdo: Adulto. PO – 2 mg duas vezes ao dia. Ver, abaixo, as interaccees medicamentosas. Avaliacao
Efeitos colaterais a esperar BOCA SECA, HESITACAO E RETENCAO URINARIA. Geralmente, estes efeitos colaterais sac, relacionados corn a dose e respondem bem a sua reducao. Explicar que a boca seta pode ser aliviada chupando pedagos de gelo, pastilha eldstica ou rebucados. OBSTIPAV,O, FLATULENCIA. Encorajar uma alimentacao equilibrada, a inclusao de frutos e vegetais frescos e uma ingestao adequada de liquidos para aliviar esta complicacao. Se esta abordagem for insuficiente, sugerir urn emoliente ou urn expansor do volume das fezes. Evitar outros laxantes.
Efeitos colaterais a comunicar
Efeitos colaterais a comunicar
utente deve informar o aparecimento de coloracao amarelada nas esclerOticas. Interacceies medicamentosas PROCEDIMENTOS COLORIMETRICOS DA URINA. Este medicamento interfere corn os testes diagnOsticos colirimetricos efectuados na urina. Consultar o laboratOrio do hospital quanto a medidas alternativas.
Se qualquer um dos efeitos colaterais acima mencionados se intensificar, deve ser comunicado ao medico. Interaccties medicamentosas
PELE OU ESCLEROTICAS ICItRICAS. 0
tolterodina Accdes A tolterodina e os seus metabolitos activos sao antagonistas dos receptores muscarfnicos que inibem a accao muscarfnica da acetilcolina sobre o mtisculo liso da bexiga.
ERITROMICINA, CLARITROMICINA, CETOCONAZOL, ITRACONA-
Estes medicamentos inibem o metabolismo da tolterodina. Recomenda-se que as doses sejam reduzidas para 1 mg duas vezes ao dia se os utentes tomarem estes medicamentos em simultáneo. ZOL, MICONAZOL.
•
I
I
a REVISAO DO CAPITLILO As infeccees no aparelho urinario sac) as mais comuns e surgem em todas as instituicOes de prestacdo de cuidados de saale. 0 enfermeiro pode proporcionar cuidados significativos atravês da compreensào e da informacào sobre os sinais precoces de infeccOes agudas e crOnicas. Os enfermeiros tambem podem teum papel significativo no apoio a utentes que tenham dificuldades relacionadas com retencao e incontinencia urindria. ••••••■•
CALCULO DE DOSES
1. Prescricao: cloreto de betanecol, 2,5 mg SC de i mediato.
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I
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Disponivel: cloreto de betanecol 5mg/ml. Administrar: ml. 2. Prescrigdo: mandelato de metenamina, 750 mg, PO Disponlvel: mandelato de metenamida, suspensào de 0,5 g por 5 ml. Administrar: ml.
EXERCICIOS DE REFLEXAO CRIT1CA Situagdo: Marta Sousa, de 64 anos, residente num Lar de Idosos, desenvolveu a sua terceira infeccao do aparelho urinario nos eiltimos 4 meses. Que avaliacraes devem ser efectuadas? Analisar as intervencOes de enfermagem adequadas durante o tratamento da infecCao actual do aparelho urinario e as medidas a instituir para prevenir outro
Medicamentos para Tratamento do Glaucoma e de Outras Doencas Oftalmicas CONTEUDO DO CAPITULO Anatomia e Fisiologia do Olho Glaucoma Tratamento FarmacolOgico do Glaucoma Medicamentos Utilizados para Reduzir a Pressao Intraocular Grupo Terapeutico: Agentes OsmOticos Grupo TerapOutico: Inibidores da Anidrase CarbOnica Grupo Terapeutico: Colinargicos Grupo Terapeutico: Inibidores da Colinesterase Grupo TerapOutico: Adrenargicos Grupo Terapautico: Bloqueadores Beta-Adrenergicos Grupo Terapeutico: Agonistas das Prostiglandinas Outros Medicamentos Oftalmicos Grupo Terapautico:Anticolinárgicos Grupo TerapOutico: AntifOngicos Grupo Terapeutico: AntivIricos Grupo Terapdutico: Antibacterianos Grupo Terapautico: Corticosteniides Anti-InflamatOrios Oftalmicos Anti-histaminicos Antialergicos Fluoresceina &Mica Ldgrimas Artificiais Irrigantes Oftalmicos
Palavras Chave cornea esclerOtica iris miisculo esfincteriano miose masculo dilatador midriase cristalino
ANATOMIA E FISIOLOGIA DO 01110 0 globo ocular é composto por 3 camadas ou ttinicas: uma camada protectora externa, ou ttinica fibrosa; uma camada nutritiva vascular, denominada ttinica media; e uma camada intema sensivel a luz, que inclui a retina, a tenica nervosa (Figura 40-1). A cornea, o folheto mats extern da porcdo anterior do globo ocular, a transparente para que a luz possa penetrar no olho. Nfio possui vasos sanguineos, recebendo a sua nutrigão a partir do humor aquoso e a oxigenacão por difusdo do ar e das estruturas vasculares circundantes. A cornea possui uma fina camada de celulas epiteliais na superffcie externa que 6 muito resistente a infeccdo. Contudo, quando Mtisculo recto externo Coroideia Escler6tica
Objectives
3. Explicar a colheita de dados adequada em pessoas com patologia oftalmica. 4. Rever a tecnica correcta de instilacào de gotas e pomadas oftâlmicas. 5. Desenvolver pianos de ensino para individuos com infeccdo ocular e para individuos submetidos a terapeutica para o glaucoma.
552
Corpo ciliar fris
Fovea central
1. Descrever a circulagào do humor aquoso no olho. 2. Identificar as alteragOes na circulacao do humor aquoso provocadas pelo glaucoma de angulo aberto e de angulo fechado.
ponto proximo de visAo fibras zonulares cicloplegia canais lacrimais pressào intraocular glaucoma de angulo fechado glaucoma de angulo aberto
Cornea
Nervo Optico
Pupila Humor aquoso
Ligamentos suspensores do cristalino
Vasos da retina Retina
M6sculo ciliar M6sculo recto inferno
Figura 40-1 Secgdo sagital do olho.
lesionada, a cornea é altamente susceptivel a infeccao. Como a cOrnea tern fibras sensoriais, qualquer lesao no seu epitólio causa dor. ApOs uma agressdo grave, o tecido da cornea 6 substituido por tecido cicatricial, que nao 6 transparente. A esclerOtica, a porcdo branca do olho, é continua corn a cornea mas nao transparente. A iris 6 urn diafragma que rodeia as pupilas e da ao olho a sua coloracao azul, verde, castanha ou cinzenta. 0 milsculo esfincteriano que existe na iris, envolve a pupila e 6 itarvado pelo sistema nervoso parassimpatico. A miose 6 a contraccdo do masculo esfincteriano da iris, o que causa uma diminuicao da pupila. 0 mfisculo dilatador, que estd disposto radialmente da margem da pupila para a periferia da iris, 6 inervado pelo sistema nervoso simpatico. A midriase 6 o resultado da contraccao do masculo dilatador e do relaxamento do masculo esfincteriano, causando a dilataedo da pupila (Figura 40-2). Normalmente, a pupila contrai corn a luz ou quando o olho esta a focar objectos que se encontram proximo. Ocorre dilatacao da pupila corn o escurecer ou quando o olho esta a focar objectos ao longe. 0 cristalino 6 uma massa de fibras gelatinosas e transparentes, coberta por uma capsula eldstica situada atrds da
Fibra simpOtica do nervo motor; a contraccdo é causada por pouca luz ou por midriAticos
Disposicâo radial das fibras do mOsculo dilatador da pupila Fibras do esfincter da pupila
Fibras parassimpaticas do nervo motor; a contraccdo é causada por luz excessiva ou por mi6ticos
Figura 40-2 Efeito da luz ou de medicamentos oftalmicos sobre a Iris.
iris. A sua Macao 6 assegurar que a tmagem na retina seja focada, o que consegue atraves da alteracao da sua forma (acomodacdo). A acomodacdo 6 rapida na juventude, mas corn o envelhecimento o cristalino torna-se mais rigid°, dificultando a capacidade de focar os objectos prOximos. 0 ponto proximo de visa° 6 o ponto mais proximo em que a visao 6 nftida, retrocede. Corn a idade, o cristalino pode perder a sua transparancia e tornar-se opaco, formando uma catarata. A cegueira pode ocorrer a nao ser que a catarata seja tratada ou removida cirurgicamente. 0 cristalino tem ligamentos ern torno da sua orla, denominados zenulas ou fibras zonulares, que o ligam ao corpo ciliar. A tensdo nas fibras zonulares ajuda a alterar a forma do cristalino. Quando o olho nao estd acomodado, o masculo ciliar esta relaxado e as fibras zonulares estdo tensas. Para a visa() ao perto, as fibras do masculo ciliar contraem-se, relaxando o conjunto dos ligament° e permitindo que o cristalino aumente ern espessura. A acomodacao depende de dois factores: da capacidade do cristalino assumir uma forma mais bicovexa quando a tensdo dos ligamentos 6 relaxada e da contraccao do masculo ciliar. A paralisia do masculo ciliar 6 denominada cicloplegia. 0 masculo ciliar 6 inervado por fibras do sistema nervoso parassimpatico. 0 corpo ciliar segrega humor aquoso, que banha e nutre o cristalino, a superficie posterior da cornea e a iris. Depois de formado, o fluido circula entre o cristalino e a iris na Camara anterior. A sua drenagem para fora do olho faz-se atraves de canais de drenagem localizados prOximos da juncao entre a cOrnea e esclerOtica para uma rede que desemboca no canal de Schlemm e no sistema venoso do olho. As palpebras, as pestanas, as Idgrimas e o pestanejar conferem protecado ao olho. Ha cerca de 200 pestanas em cada olho que pestanejam sempre que um corpo estranho as toca, fechando as pdlpebras por uma fraccao de segundo para evitar que o corpo estranho entre no olho. 0 pestanejo, que 6 urn processo bilateral, ocorre a intervalos de alguns segundos durante todas as horas em que o individuo esta acordado. Mantem a superficie da cornea livre de muco e difunde o fluido lacrimal em toda a cOrnea. As ldgrimas sdo segregadas pelas glandulas lacrimais e contain lisozimas, urn lubrificante mucolitico para os movimentos palpebrais. Elas removem corpos estranhos e formam uma fina camada sobre a cornea, proporcionando uma boa superficie Optica. As ldgrimas drenam para dois pequenos ductos, os canals lacrimais, localizados no canto interno do olho, embora algumas sofram evaporagao.
GLAUCOMA O glaucoma 6 uma doenea do olho caracterizada por uma pressäo intraocular anormalmente elevada que pode resultar da excessiva producao de humor aquoso ou da diminuigab da drenagem do fluido ocular. 0 aumento da pressao, se persistente e suficientemente elevada, pode conduzir a cegueira permanente. Ha 3 grandes tipos de glaucoma: primario, secunddrio e congenito. 0 tipo primario inclui o glaucoma de Angulo fechado e o glaucoma de 'Angulo aberto. Sao ambos diagnosticados atraves do angulo iridocomeano da camara anterior, onde tern Lugar a reabsorcao do humor aquoso. 0 glaucoma secundario pode resultar de uma doenca próvia do olho ou surgir apOs a remogdo cirargica de
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Angulo Iridocorneano Iris Camara anterior
Fluxo do humor aquoso Canal de Schlemm Camara posterior
Figura 40-3 Camaras anterior e posterior do olho. As setas indicam o trajecto do humor aquoso.
0 acesso ao canal de Schlemm esta obstruido, impedindo a saida de fluido Canal de Schlemm Rede trabecular
Figura 40-5 Obstrugabda drenagem do humor aquoso, provocando glaucoma de angulo fechado.
Iris Angulo aberto de 200-400 Canal de Schlemm
Angulo iridocorneano Rede trabecular
Figura 40-4 0 fluxo do humor aquoso deve-sea reducao da drenagem no canal de Schlemm, na rede trabecular. M) ha obstrugg o provocada pelo encerramento do angulo iridocorneano.
uma catarata, podendo requerer terapeutica medicamentosa durante urn period° indefinido. 0 glaucoma congenito implica tratamento cirtirgico. 0 glaucoma de angulo aberto tem urn desenvolvimento insidioso durante anos, a medida que as alteracees pato16gicas no angulo iridocorneano impedem a drenagem do humor aquoso atraves da rede trabecular e do canal de Schlemm para as veias do olho. (Ver, na Figura 40-3, as vias de drenagem normais do humor aquoso). Nos casos de glaucona de Angulo aberto, a reduce. ° da drenagem do humor aquoso atraves da rede trabecular e do canal de Schlemm 6 devida a resistencia ao fluxo aquoso; o Angulo iridocorneano este. aberto (Figura 40-4). A presseo intraocular aumenta e, se nelo for tratada, provoca lesoes no disco Optico. Inicialmente, o individuo nä° tern sintomas, mas com o passar dos anos he uma perda
gradual da vise° periferica. Se nä° for tratada, pode ocorrer cegueira total. 0 glaucoma agudo de Angulo fechado ocorre quando ha um aumento sdbito da pressäo intraocular causado por uma obstruceo mecanica da rede trabecular no angulo iridocorneano (Figura 40-5). Isto ocorre em pessoas em que o angulo formado pela cemara anterior 6 estreito. Os sintomas desenvolvem-se gradualmente e aparecem de forma intermitente durante curtos periodos, especialmente quando a pupila este dilatada. (A dilataceo da pupila empurra a iris contra a rede trabecular, causando a obstrucelo). Habitualmente os sintomas referidos são visa° turva, alos em torno da luz branca, cefaleia frontal e dor ocular. Os utentes associam muitas vezes os sintomas corn stresse ou fadiga. Uma crise tambem pode ser precipitada pela administracdo de midrieticos, como a atropina ou a escopolamina, para observagäo do olho. TRATAMENTO FARMACOLOGICO DO GLAUCOMA
0 principio para o tratamento do glaucoma de Angulo aberto 6 a manutenceo da pressao intraocular em niveis normais para prevenir a cegueira. Ao longo dos anos, os miOticos (por exemplo, a pilocarpina) tem lido muito utilizados para aumentar a drenagem do humor aquoso. Recentemente, contudo, os bloqueadores beta-adrenergicos (por exemplo, o maleato de timolol) tornaram-se os medicamentos de eleiTamb6m podem ser utilizados os simpaticomimeticos (por exemplo, a epinefrina), os inibidores da anidrase carbenica (por exemplo, a acetazolamida) e os inibidores da colinesterase (por exemplo, o iodedo de ecotiofato). A seleccdo do medicamento 6 determinada em grande parte pelas necessidades de cada indivfduo. 0 glaucoma de angulo fechado requer urn tratamento imediato corn a administrageo de mi6ticos para aliviar a pressào da iris contra a rede trabecular e permitir a drenagem do humor aquoso. 0 manitol, um diuretic° osm6tico, pode ser
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administrado para drenar o humor aquoso do olho, enquanto a acetazolamida visa reduzir a sua formacho. Analgósicos e antiemeticos podem ser administrados se a dor e os vOmitos persistirem. A cirurgia é necessaria para corrigir a alteracho.
Proceiso
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n fermagem En
0 enfermeiro tern urn papel importante na educacho do phblico‘e na promocho de medidas de seguranga para proteger o olho de potenciais fontes de agressdo. Todos os profissionais de saride podem participar neste papel durante os contactos didrios corn as pessoas, na comunidade. A utilizacho de oculos de proteccho ern trabalhos de risco, a prevencho de queimaduras quimicas corn os produtos de limpeza domêsticos ou outros, em casa ou no trabalho, a limpeza e utilizacho adequada de lentes de contacto ou oculos e a seleccdo de brinquedos e actividades hidicas seguras para criancas sho exemplos de como o enfermeiro pode educar o ptiblico. Estas medidas de seguranca podem reduzir significativamente o ntimero de agressees que ocorrem anualmente. Os enfermeiros tambóm tem urn papel importante na definicho e implementacho do processo de tratamento. A Mule de exemplo, nas pessoas corn diabetes mellitus deve ser encorajado um exame oftalmico anual, ou mais frequents, para detectar e prevenir as complicagees associadas doenca. Urn dos principais aspectos do ensino sobre cuidados a ter corn o olho é a auto-administragdo de medicamentos. Um dos maiores desafios dos cuidados em doencas crOnicas do olho, tail como o glaucoma, é convencer o utente da necessidade de urn tratamento de longa duracao e de aderir ao regime terapthitico. Avaliacão Inicial Exame do olho: • Sempre que tenha ocorrido urn traumatismo ocular, documentar a acuidade visual, avaliando-a corn uma escla de Snellen. Nas observacees subsequentes, comparar os resultados corn os da primeira avaliacho. • Observar se existe edema das palpebras, pois este pode ser indicative de uma doenca sistOmica ou tumor. Valorizh-lo, se presente. • Avaliar nas pupilas se sho, ou nho, isoc6ricas e isorreactivas a luz. Informar a existencia de contornos irregulares, tamanho desigual (anisocoria) ou diminuicho da resposta a luz. • Observar e valorizar a exist8ncia de nistagmo. • Observar a existância de congestdo ou exsudado ocular. • Avaliar se a phIpebra encerra por completo, pois isso é essencial para a proteccdo da cornea. Os utentes que foram submetidos a anestesia da cornea ou a cirurgia do V par craniano, que tenham exoftalmia, ou que estejam insconscientes devem ter a cornea protegida para evitar lesOes. • Perguntar ao individuo se usa Oculos ou lentes de contacto. • Inspecionar os pensos oculares e comunicar i mediatamente a existôncia de exsudado. Nunca remover o penso para inspecionar o olho. Histeria dos sintomas: • Pedir ao utente para descrever os sintomas para os guars o tratamento é dirigido. • Refers alguma dor, visa() turva, ales ou perda da visào? • Perguntar se tem dificuldade na adaptagdo da visho quando passa de urn ambiente escuro para um mais iluminado, ou vice versa. • As cores sho nitidas e bem visiveis ou tern falta de nitidez?
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• Ha aumento do lacrimejo ou exsudado do olho? Se sim, obter detalhes do aspecto e quantidade da drenagem. • 0 individuo teve v6mitos recentemente ou nduseas? Exames de diagn6stico: Pedir ao utente para descrever que procedimentos de diagnOstico foram efectuados antes da admissào. Medicamentos: Pedir ao individuo uma lista de todos os medicamentos prescritos ou de venda livre que tomou. Obter detalhes dos medicamentos, dose, horario e grau de adesdo.
Diagn6sticos de Enfermagem • • • •
Traumatismo, risco de (indicacOes, efeitos colaterais) Dor, actual (indicagOes) Alteracho sensorial: visual (indicagOes, efeitos colaterais) Autocuidado, &Tice actual (indicacries, efeitos colaterais).
Planeamento • Programar os exames de diagnOstico, a cinirgia e os exames laboratoriais prescritos. • Registar os medicamentos prescritos na folha de registo da terapOutica. Se o utente estiver a tomar betabloqueantes, registar o valor do pulse como para servir de base a administragdo das gotas oftalmicas. • Registar no piano de cuidados os pardmetros relativos prevencho de traumatismos, nivel de actividade e exercicio permitido, assim como a dicta prescrita. Exectica'o • Efectuar ern cada turno uma avaliacho de acordo corn o estado e o diagn6stico do utente. • Preparar o utente para a observagdo do olho, exames de diagnOstico ou cirurgia. • Administrar os medicamentos ciclopegicos e midriaticos prescritos para dilatacho da pupila antes do exame do olho ou duma cirurgia oftalmica. • Administrar os medicamentos miOticos para produzir constricho da pupila ap6s exames ou procedimentos de diagnOstico, como prescito. • Administrar todos os medicamentos ofthlmicos prescritos para a doenca identificada (por exemplo, glaucoma) apOs os procedimento clinicos correctos. Manter tecnica asseptica para evitar a transferencia de infeccdo de urn olho para o outro. • Proteger a cornea de testi- es durante uma anestesia ou em doentes insconscientes, corn uma pomada oftalmica ou lagrimas artificiais para evitar que a cornea segue. • Colaborar nos procedimentos de diagn6stico (por exemplo, campos visuais, tonometria e acuidade visual). • Avaliar os sinais vitais anteriores a terapeutica. • Instituir as medidas de conforto adequadas. • Se foi efectuada uma cirurgia (por exemplo, trabeculectomia), instituir os cuidados pOs-operatOrio de rotina. Posicionar o utente como prescrito, habitualmente em dectibito dorsal ou lateral para o lado ndo operado. Quando o procedimento a uma cerclagem da escler6tica, as indicacOes de posicionamento podem ser extremamente especificas. • Assegurar que o penso ocular é aplicado adequadamente para proteger o olho de outros traumatismos.
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• Explicar e reforgar as restrigdes a actividade e exercfcio. Para prevenir urn aumento na press -do intraocular, instruir o utente para evitar levantar pesos, fazer forga a defecar, tossir, movimentar bruscamente a cabega ou manté-la pendente. • Urn utente cego ou desorientado ou corn ambos os olhos oclufdos corn pensos pode sofrer de privagao sensorial. • Falar sempre antes de tocar a pessoa corn dificuldades visuals. • Avaliar o utente frequentemente; conversar corn ele e orienta-lo regularmente em relagdo a data, hora e local. • Tentar arranjar urn quarto semi-privativo com a presenca de urn acompanhante que possa proporcionar estfmulos. • Se o utente estiver agitado, contactar o medico; pode ser necessario obter a prescrigdo para remover o penso de urn olho ou sedar o utente. • Proporcionar apoio emocional.
rEducacao para a Satide -
Doenca • Reforgar o ensino de factos pertinentes relac onados corn o diagnastico e o processo da doenga. • Se o utente esta a ser tratado por glaucoma, enfatizar a necessidade de manter o tratamento medicamentoso durante toda a vida. Explicar que a adesao a terapeutica pode ajudar a prevenir a cegueira. • Em presenca de urn processo infeccioso, ensinar medidas de higiene pessoal para evitar o contagio: • Lavar as mdos de cada vez que tocar a area afectada (antes e ape's o tratamento ou administragdo de medicacdo no olho). • Usar apenas medicamentos ou pensos estereis no olho. • Limpar cada olho do canto interno para o campo externo desperdigando a compressa ou algodão utilizado, ern cada urn; lavar as Mdos antes de proceder da mesma forma para o segundo olho. • Ern presenga de uma infecgao, prevenir a contaminagdo; usar sempre uma embalagem de colfrio diferente para cada olho. • Nunca tocar no globo ocular ou na face com a pipeta do conta gotas ou corn a extremidade da bisnaga da pomada. Demonstrar o metodo adequado de aplicagdo de pomada na palpebra inferior, de forma a que o interior ndo seja contaminado.
DIMINUIQÁO DA ACUIDADE VISUAL
A diminuigdo da acuidade visual afecta muitos aspectos da vida dos individuos. Consequentemente, é imperativo que a sua capacidade para efectuarem as actividades habituais do dia-a-dia seja avaliada quando existe diminuigdo da acuidade visual. Uma vez que muitos medicamentos utilizados para outras doengas reduzem a acuidade visual, estes efeitos colaterais devem ser antecipados e o seu impacto no individuo monitorizado. Devem ser feitas todas as tentativas para apoiar o individuo a adaptar-sea sua dificuldade visual enquanto Ihe a proporcionada seguranga pessoal.
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• Ao insert ou remover lentes de contacto, comegar por lavar as mdos e seguir as instrugdes do fabricante no que se refere a sua limpeza e cuidado. • Valorizar casos de congestdo ou exsudado persistente dos olhos. Acuidade Visual: Proporcionar seguranga ao utente: • Avaliar se a diminuigäo da acuidade visual reduz a capacidade do utente efectuar as actividades habituais do dia-a-dia. Ensinar matodos de adaptagdo adequados a situagdo. • Restringir a utilizagão de ferramentas ou equipamento electric° de acordo corn o grau de alteragdo presente. Medicamentos: Raver os detalhes da administragdo de medicagdo: • Assegurar que as orientagdes sdo impressas em letra de grande tamanho e a negrito para facilitar a leitura pelo utente. • Pedir ao utente para guardar os medicamentos numa area reservada para evitar que, inadevertidamente, aplique outros produtos que não os medicamentos oftdImicos. • Pedir ao utente que demonstre a auto-administragdo dos medicamentos oftalmicos para assegurar que tem destreza manual para tal. • Manter sempre disponfvel um frasco extra de medicamento, particularmente dos que reduzem a press -do intraocular. Promogão e manutencao da sande • Analisar a informagdo sobre os medicamentos e a forma como beneficiardo o utente no decurso do tratamento (por exempla, redug -do da pressao intraocular ou eliminacao da infecgão). • Procurar cooperacdo e compreensao ern relagdo aos seguintes pontos para que a adesdo a medicag -do seja aumentada: nome do medicamento, dose, via e hora de administragdo, efeitos colaterais a esperar e a comunicar. Verificar a capacidade de auto-administragdo dos medicamentos. Pode ser encontrado ensino adicional na monografia individual do medicamento. • Encorajar o utente a mencionar qualquer efeito colateral que o medicamento possa produzir, de forma a planear mutuamente corn o profissional de sande formas de minimizar estes efeitos ou melhorar a adaptagdo, sem reduzir ou eliminar a utilizagäo dos medicamentos. • Pedir ao utente para efectuar urn registo dos pardmetros (ver pagina seguinte) a monitorizar (por exempla, tensdo arterial e pulso no caso dos bloqueadores adrenergicos e beta adrenergicos, grau de alteraga- o visual e evolucdo do defice) e a resposta a terapeutica prescrita para posterior discussdo corn o medico. Encorajar o utente a trazer os registos a todas as consultas.
MEDICAMENTOS UTILIZADOS PARA REDUZIR A PRESSAO INTRAOCULAR Grupo Terapeutico: Agentes OsmOticos Accdes Podem utilizar-se agentes osmoticos por via intravenosa, oral ou [(Spica para reduzir a hipertensdo intraocular. Estes farmacos elevam a press do osmatica do plasma, provocan-
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FOLHA DE REGISTO E DE AVALIACAO DA TERAPEUTICA MEDICAMENTO
QUANTIDADE
HORA DE ADMINISTRAcAO
Nome Medico assistente Telefone de contacto Proxima consulta*
DIA DA
PARAMETROS
ORSERVACAO
Tensão arterial Dor no olho (direi o ou esquerdo) Ausencia de dor nos olhos Visao
Sempre turva
(nitidez)
Ocasionalmente turva Nftida
Visão
Tern de virar a cabega para ver
lateral Consegue ver sem virar a cabeca \ftsão desde o intio da medicacao Não melhorou
Melhor
Muito melhor
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Cefaleias .
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Ausencia Se sim, localizacão 0 que estava a fazer quando esta teve inicio?
Olhos vermelhos
A vermelhidäo melhorou corn a medicagdo?
Sensacäo de ardor
0 ardor aliviou corn a medicagdo?
Prurido, eritema
Ausencia Associado algumas vezes a medicagão Surge sempre corn a medicagao
Por favor traga esta folha quando recorrer aos servicos de sadde. Utilize o verso da folha para outras notas.
COMENTARIOS
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Agentes OsmOticos NOME GENERIC°
APRESENTACAO
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COMENTARIOS
Glicerol
Solugaes a 50%
P0:1-1,5 g/kg
Um agente osmatico oral para reduzir a pressào ultra-ocular Administrar 60-90 min antes da crrurgia Utilizar corn precaugão em diabeticos; controlar a glicemia
Manitol
SolucOes 5%, 10%, 15%, 20% para infuse-0
IV: 1,5-2 g/kg de uma solugdo a 20% durante 30 min
Utiliza4ao intravenosa quando os rnêtodos orals sao mace:utaavne ,
utilizado no
administrar 60-90 min
antes da drurgia U ar um nitro porque o manitol tem tendencia parr crista iza Ureia
40 gem 150 ml
1V:1-5 g/kg
do transferencias de liquidos dos espacos extravasculares para o sangue. 0 efeito sobre o olho e a reducdo do volume do fluido intraocular, o que produz uma diminuicao na tensao intraocular.
Indicacdes Os agentes osmOticos sao utilizados para reduzir a hipertensao intraocular nos individuos corn glaucoma agudo de Angulo fechado; antes da iridectomia; no pre-operated° e no pOs-operatario em situaceies tais como glaucoma conganito, descolamento da retina, remocao de catarata e queratoplastia; e em alguns glaucomas secundarios
Resultados Terapduticos O principal resultado terapautico a esperar dos agentes osmOticos é a reducao da pressao intraocular.
rocesso ae n ermagem Avaliacao Inicial 1. Canalizar uma vela para administracao IV do agente osm6tico e confirmar que esta funcionante e nä° ha infiltracOes antes de o administrar. 2. Se o utente estiver algaliado, verificar se a algalia esta funcionante; iniciar balanco hidrico rigoroso. 3. Avaliar e registar o peso, grau de hidratacao, sons pulmonares e sinais vitais antes de iniciar a terapeutica. 4. Antes da administracao do medicamento registar a pressao intraocular e a acuidade visual. Planeamento
Apresentacdo: Ver Quadro 40 - 1. Execucio
Dose e administracao: Ver Quadro 40 - 1.
Administrar uma solucäo a 30% a urn dèbito de infusdo que ndo exceda os 4 ml/min Utilizada quando o manitol e os metodos orals não estão disponfveis NEao exceder os 120 g/dia g Evitar a extravas o; esta pode provocar necrose tecidular Nao administrar nas veias dos membros inferiores devido posibilidade de forrnacdo de trombos
Assegurar que o utente esta algaliado, se estes medicamentos foram utilizados durante intervencifies cirtirgicas; confirmar corn o medico antes de iniciar a desinfeccao para o procedimento. Intravenoso. Avaliar regularmente o local de acesso intravenoso despistando sinais de infiltracdo, pois esta pode provocar necrose dos tecidos circundantes. Caso ocorra, parar a infusao intravenosa, elevar o membro e seguir o protocolo hospitalar para situacOes de extravasao. NOTA: Mao usar as veias dos membros inferiores para administracao destes farmacos. Isto minimizara a ocorréncia de flebites e trombones. Cristais de manitol. Verificar se a solugao de manitol apresenta cristais; NAO a administrar se estes estiverem presentes. Seguir as orientapies da literatura que acompanha o medicamento em relacao a possibilidade de imergir o frasco do manitol em agua quente para dissolver os cristais. Assegurar o seu arrefecimento antes da administracao. Avaliacdo
Efeitos colaterais a comunicar SEDE, NAUSEAS, DESIDRATACAO, DESEQUILIBRIO ELECTROLf-
Os electrOlitos mais frequentemente alterados sao o potassio (K + ), sodio e cloro (a-). Muitos sintomas associados a alteracao do equilibrio hidro-electrolftico sac) subtis e confundem-se com os sintomas gerais da toxicidade do farmaco ou do prOprio processo da doenca. Recolher dados sobre alteragOes do estado mental (vigil Ha, orientacao e confusao), ft:na muscular, caibras, tremores, nauseas e aparancia geral (sonolancia, ansiedade e letargia) do utente. Analisar sempre os valores do ionograma para despiste precoce de desequilibrio. Manter um registo preciso do balanco hidrico, do peso diario e dos sinais vitais.
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CEFALEIAS. Este é urn indicador de desidratagao cerebral. Pode ser minimizado mantendo o utente deitado. SOBRECARGA Clactruk-remA. Estes medicamentos afectam a voletia, tranferindo liquidos dos espagos tecidulares para a circulagao sistemica (sangue). Avaliar regularmente sinais e sintomas de sobrecarga kith-Ica, edema pulmonar ou insuficiancia cardfaca. Efectuar avaliagao pulmonar, valorizando o desenvolvimento de fervores e o aumento da dispneia, extectoracao espumosa ou tosse.
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2. Excluir eventuais alergias a sulfonamidas; se presentes, suspender o medicamento e contactar o medico. 3. Confirmar se as lentes de contacto foram removidas antes da instilagdo de gotas de dorzolamida. 4. Confirmar se foi colhido sangue para avaliagao do ionograma antes do infcio da terapeutica, como prescrito. 5. Avaliar e registar o peso, o grau de hidratagao, os sinais vitais e o estado mental antes do infcio da terapeutica. 6. Registar os valores da tensao intraocular e da acuidade visual antes do infcio da terapeutica. 7. Avaliar se existem queixas gastricas antes do infcio da terapeutica. Se presentes, programar a sua administracao com leite ou alimentos.
Interaccties medicamentosas Una 0 manitol aumenta a excrecdo do litio. Os utentes que fazem tratamento corn Iftio devem ser monitorizados em relagao a diminuigdo dos nfveis sericos do lido se estiverem a fazer tratamento com manitol.
Planeamento Apresentacfio: Ver Quadro 40-2.
Grupo Terap'eutico: Inibidores da Anidrase CarbOnica
Execucão Dose a administracâb: Ver Quadro 40-2.
Acccies
Sulfonamidas. Nao administrar a pessoas alergicas as sulfonamidas sem aprovagao do medico. Vigiar o aparecimento de hipersensibilidade. Irritactio gdstrica. Se ocorrer irritagao gastrica, administrar os medicamentos corn alimentos ou leite. Se os sintomas persistirem ou aumentarem em intensidade, informar o medico para avaliagao.
Estes farmacos sao inibidores da anidrase carbOnica. A inibigao desta enzima tem como consequancia uma diminuigao de produgao do humor aquoso, baixando consequentemente a pressao intraocular. Indicacifies
Estes medicamentos sao utilizados em associacao corn outros tratamentos para controlo da pressao intraocular nos casos de hipertensao intraocular associada a glaucoma de angulo aberto ou de Angulo fechado. A dorzolamida tem a vantagem de ser administrada por via intraocular, o que ]he diminui o potential para efeitos colaterais sistemicos. Resultados Terapèuticos
O principal resultado terapeutico a esperar dos inibidores da anidrose carbOnica 6 a redugao da pressao intraocular. MMIZINgrA Probbeeb- e nfermegein Avaliagao Inicial 1. Se a utente 6 mulher, confirmar se esta grdvida; se houver suspeita de gravidez, suspender o medicamento e contactar o medico.
Avaliacâo Efeitos colaterais a comunicar DESEQUILSBRIO ELECTROLITICO, DESIDRATAGka Embora nao seja frequente, o tratamento com inibidores da anidrase carbanica pode conduzir a uma diurese excessiva tendo como resultado a desidratagao e o desequilibrio electrolftico. Os electralitos mais frequentemente alterados sac) o potassio (1(*), o sOdio (Nal e o cloro (Cl-). A hipocaliemia 6 a -alteragdo mais frequente. Muitos sintomas associados a alteragdo do equilfbrio hidro-electrolftico sao subtis e confundem-se corn os sintomas gerais da toxicidade do medicamento ou com o processo da doenga. Colher dados sobre alteragfies no estado mental (vigilias, otientagao e confusao), forga muscular, caibras, tremores, nauseas e aparencia geral (sonolancia, ansiedade e letargia) do individuo. Analisar sempre os resultados do ionograma para uma indicacao precoce de desequilfbrio electrolftico. Manter um
Inibidores da Anidrase CarbOnica NOME GENERICO
APRESENTAGA0
Acetazolamida
Comp.: 250 mg Capsulas: 500 Mg
Brinzolamida
SoIugdo a 10 mg/ml
Intraocular –1 gota no(s) olho(s) afectado(s) 3 vezes porma; se for n ecessano administrar mais de urn colfrio no mesmo olho, a sua administragdo deve ter UM intervalo de pelo menos 10 min
Dorzolarnida
Solucdo oft g lmica: 2% em frascos conta-gotas de 5 e10 ml
intraocular – 1 gota no(s) olho(s) afectado(s) 3 vezes por dia; se for necessario administrar mais de urn colfrio no mesmo 'olho, a sua administracdo deve ter urn intervalo de pe o menos 10 mm
DOSE MEDIA
'P0:250-1000 mg cada 24 hr
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registo preciso do balanco hidrico, peso died° e sinais vitais. REACCCIES DERMATOLOGICAS, HEMATOLOGIC/6 E NEUROLOGICAS. Os
inibidores da anidrase carb6nica sao derivados da sulfonamida e, por consequencia, tern urn potencial para causar efeitos adversos semelhantes aos da terapeutica com sulfonamidas. Estes efeitos adversos, embora raros, incluem reaccOes dermatolOgicas, hematolOgicas e neurolOgicas (ver a seccdo de sulfonamidas no Capitulo 43). CoNeusAo. Efectuar uma avaliacao do grau de vigilia e orientagdo do individuo ern relagao ao nome, morada e hora antes do inicio da terapeutica. Programar avaliagOes regulares do estado mental do utente e comparar as observagOes. Registar o desenvolvimento de alteracOes. SoNoLENciA. Habitualmente, este efeito colateral 6 ligeiro e tende a desaparecer corn a continuacdo da terapeutica. Encorajar o utente a não a suspender sem consultar o medico. Os individuos que trabalham corn maquinas, conduzem, preparam ou administram medicamentos ou efectuam outras actividades durante as gnats tenham que permanecer mentalmente alerta ndo devem tomar estes medicamentos enquanto trabalham.
Interaccties medicamentosas Estes diureticos podem inibir a excrecao da quinidina. Se o utente tambem estiver a tomar quinidina, monitorizar os sinais de toxicidade da quinidina (zumbidos, vertigem, cefaleias, confusao, bradicardia e distarbios visuais). GLICOSIDOS DIGITALICOS. Os individuos que tomam estes diureticos podem excretar potâssio ern excesso, o que conduz a hipocaliemia. Se, concomitantemente, estiverem a fazer glicosidos digitalicos, monitorizar a toxicidade dos digitdlicos (anorexia, nduseas, fadiga, visa° turva ou colorida, bradicardia e arritmias). CORTICOSTEROIDES (PREDNISONA, OuTRos). Os corticostereides podem aumentar a perda de potassio. Avaliar os niveis de potdssio e monitorizar os sinais de hipocaliemia quando estes farmacos são utilizados em simulteneo. QUINIDINA.
Grupo Terapéutico: Colinergicos AGO-es Os colinergicos produzem contraccOes fortes da iris (miose)* e tambem da musculatura do corpo ciliar (acomodacao).
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Indicacties Os colinergicos baixam a pressdo intraocular ern pessoas corn glaucoma pois provocam a abertura do angulo de filtracao, o que permite a drenagem do humor aquoso. Podem tambem ser utilizados para reversao dos efeitos dos midriaticos e cicloplegicos apes cirurgia ou exame oftalmico. Os colinergicos tern varias vantagens: sat eficazes em muitos casos de glaucoma crOnico, os efeitos colaterais são menos severos e menos frequenter do que os dos anticolinesteresicos, e proporcionam um melhor controle da pressdo intraocular com menos flutuacOes.
Resultados Terapéuticos Os principais resultados terapeuticos a esperar dos colinergicos são os seguintes: • Reduck da pressao intraocular em pessoas com glaucoma. • Reversdo da midriase e cicloplegia induzidas por colfrios utilizados na cirurgia e no exame oftalmico.
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ProcessO a tnfermagem Avaliacki Inicial
1. Registar os sinais vitais antes do inicio da terapeutica. 2. Registar os valores da pressab intraocular e da acuidade visual antes da terapeutica. Planeamento
Apresentacao: Ver Quadro 40-3. Execucao
Dose e administracao: Ver Quadro 40-3. Avaliagäo
Efeitos colaterais a esperar REDUCAO DA ACUIDADE VISUAL. Um dos efeito colaterais mais comuns dos colinergicos 6 a dificuldade na acomodaOr o rapida a alteracOes na intensidade lurninosa. A reducao da acuidade visual pode ser mais not6ria a noite, particularmente em areas pouco iluminadas, em pessoas idosas ou corn opacidade do cristalino. Avisar os individuos para con-
* Daf que os colinergicos utilizados em oftalmologia tambem sejam designados mi6ticos (N.R.)
Colinërgicos (mititicos) NOME GENERICO
APRESENTACAO
DOSE
COMENTARIOS
Aceclidina
Solucäo a 20 mg/ml
1 gota no olho 3 vezes por dia
AccAo semelhante A da pilocarpina na reducao da pressäo intraocular mar com menores efeitos na acomodacão Infcio de accOes em 10 a'15 minutos, duracäo de 2 a
Pilocarpina
Solugdo a 20, 34, 40 e 50 mg/m1 Pomada oftalmica a 30 mg/g
1-2 gotas ate 6 vezes por dia; as solugees de 0,5% a 4% são utilizadas corn major frequencia
Miatico mais seguro e mais utilizado no glaucoma Tarnbem utilizado para reverter a midriase apes o exame do olho Ilnicio da accäo de 15 min hr; duragdo de 2-3 hr
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duzirem corn precaucao a noite ou para efectuarem corn cuidado tarefas perigosas corn pouca luminosidade. A visao turva ocorre particularmente durante as primeiras 1 a 2 horas apes a administracao da medicacao. Assegurar que os medicamentos oftälmicos sao guardados separados de outras solucees. A capacidade de leitura durante longos periodos de tempo esta diminuida devido a dificuldade da acomodagao na ao perto. visao Proporcionar seguranca aos utentes corn dificuldade na visao. Nos hospitais, orients-los na unidade hospitalar, relativamente a colocacao da mobilia e a luz de chamada e colocar a cama numa posicao baixa. No domicilio, nao modificar a disposicao das mobilias nem dos elementos pessoais do individuo. IRRITACÃO DA CONJUNTIVA, ERITEMA, CEFALEIAS. Estes efeitos colaterais sao habitualmente ligeiros e tendem a desaparecer corn a continuacao da terapeutica. Encorajar o utente a nao suspender sem consultar o medico. DOR, DESCONFORTO. Devido a constricao pupilar, pode ocorrer urn aumento na dor e desconforto, particularmente com a luz brilhante. Realgar a necessidade de adesao e assegurar ao utente que este efeito colateral diminuird corn a continua* da terapeutica.
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tos colaterais, sao reservados para pessoas que nao respondem bem aos colinergicos. Resultados Terapeuticos 0 principal resultado terapautico a esperar dos inibidores de colinesterase é a reducao da pressao intraocular ern pessoas corn glaucoma.
Processo do Eh ermagem Avaliacao Initial 1. Avaliar os sinais vitais antes do inicio da terapeutica; suspender a medicacao e contact ar o medico se surgir bradicardia ou qualquer tipo de problema respirat6rio. 2. Registar os valores da pressao intraocular e da acuidade visual antes do inicio da terapeutica. Planeamento Apresentagdo: Ver Quadro 40-4. Execucão Dose e administraggo: Ver Quadro 40-4.
Avaliacâo
Efeitos colaterais a comunicar
Efeitos colaterais a esperar
sinais de toxicidade sistemica sao raros e manifestam-se por diaforese, aumento da salivagao, desconforto abdominal, diarreia, broncospasmo, tremores musculares, hipotensao, arritmias e bradicardia. Estes sintomas sao indicadores de uma administragao excessiva. Encaminhar para o medico para adaptacao da dose. Os efeitos adversos, por si so, nao costumam requerer tratamento porque resolver-se-ao corn a suspensao da terapeutica colinergica. Prevenir os efeitos sistemicos bloqueando cuidadosamente o canto interno do olho durante 1 a 2 minutos apOs a administracao da medicacao para evitar a absorcao atraves do canal nasolacrimal. Durante a terapeutica, avaliar a tensao arterial a cada tumo valorizando alteracOes significativas dos valores basais. Se ocorrer uma sobredosagem acidental durante a admiStack), lavar o olho afectado corn agua ou soro fisiolOgico. Interacgdes medicamentosas: Ver inibidores da colinesterase.
REDLICAO DA ACUIDADE VISUAL. Urn efeito colateral comum dos colinergicos é a dificuldade na acomodagao rapida perante alteracties da intensidade luminosa. A reducao da acuidade visual pode ser mais notavel a noite, particularmente ern Areas pouco iluminadas, em idosos e em pessoas corn opacidade do cristalino. Avisar os utentes para terem precaugao quando conduzirem a noite ou efectuarem tarefas perigosas corn pouca iluminacao.
EFEITOS COLATERAtS SISTBMICOS. OS
Grupo Terapeutico: Inibidores da Colinesterase AccOes A colinesterase e uma enzima que destrOi a acetilcolina, urn neurotransmissor colinergico. Os inibidores da colinesterase previnem o metabolismo da acetilcolina no olho. Isto causa urn aumento da actividade colinergica, que tern como consequ'encia uma diminuicao da pressao intraocular e miose. Indicacees Os inibidores da colinesterase sag utilizados no tratamento do glaucoma. Contudo, devido a grande incidéncia de efei-
IRRITACÁO DA CONJUNTIVA, ERITEMA, CEFALEIAS, LACRIMEJO.
Habitualmente, estes efeitos colaterais sao ligeiros e tendem a desaparecer corn a continuaqao da terapeutica. Encorajar o utente a nao suspender sem consultar o medico. Efeitos colaterais a registar EFEITOS COLATERA1S SisTamicos. Os sinais de toxicidade sistemica sac) raros e manifestam-se por diaforese, salivagao excessiva, vOmitos, cdlicas abdominais, incontinthicia urindria, diarreia, dispneia, broncoespasmo, tremores musculares, hipotensao, arritmias e bradicardia. Estes sao indicadores de sobredosagem. Encaminhar para o medico para tratamento e adaptacao da dose. Se os sintomas se tornarem mais graves, deve ser administrada atropina por via parenterica. Se ocorrer sobredosagem acidental durante a administragao, irrigar o olho afectado corn algua ou soro fisiolOgico.
Interaccdes medicamentosa CARBAMATOS E ORGANOFOSFORADOS. OS jardineiros, trabalhadores rurais, empregados que os fabricam e outros que estao expostos a estes pesticidas e insecticidas e que, simultaneamente, fazem terapeutica corn inibidores da colinesterase devem ser avisados dos riscos adicionais de sintomas sistemicos devido a absorcao destes quimicos atray es da pele e do aparelho respiratOrio. Devem ser utilizadas mascaras e as roupas devem ser lavadas corn frequencia. Midricos (PILOCARPINA E OurRos). Os efeitos mi6ticos e redutores da pressao intraocular dos antagonistas da
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Inibidores da Colinesterase* NOME GENERIC° APRESENTA4A-0
DOSE
COMENTARIOS
Demedrio, brometo
Solugdo a 0,125% e 0,25% 1-2 gotas 1-2 vezes
Ecotiofato, iodeto
Solucão a 0,03%; 0,06%; 0,125% e 0,25% .
1 gota 1-2 vezes por dia
Utilizado com major frequencia no glaucoma de angulo aberto 0 inicio da acgdo ocorre em 10-45 min; a duracdo pode ser de vArios dias Apes a reconstituicAo, usar durante 1 mAs se guardado temperatura ambiente e 6 meses se refrigerado Pode desenvolver-se tolerAncia apOs utilizagaq prolongada; urn perfodo de repouso restabelecera a resposta
Fisostigmina, salicilato
Pomada a 0,25%
Pomada: pequena quantidade ate 3 vezes por dia
Pode, apenas, ser necessAria a utilizacão de 2 em 2 dias A duragdo varia de 12-36 hr
inicio da accão em 1 hr; a duracão pode por dia ser de vArios dias Devidq as doses cumulativas, usar apenas a dose minima necessAria; limpar o excesso de solugdo imediatamente
• Em Portugal os inibidores da colinesterase nä° säo usados em oftalmologia INA.)
colinesterase sari inibidos competitivamente pela pilocarpina. FISOSTIGMINA. A fisostigmina, urn inibidor da colinesterase de curta duracao bloqueia a ligagdo aos receptores bloqueando, por isso, o efeito farmacolegico dos inibidores da colinesterase de longa accdo administrados posteriormente.
2. Registar os valores da pressao intraocular e da acuidade visual antes do inicio da terapeutica. Planeamento Apresentaca- o: Ver Quadro 40-5.
Execucdo Dose e administracao: Ver Quadro 40-5.
Grupo Terapeutico: Adrenergicos •
Avaliacdo
Acceies
Efeitos colaterais a esperar
Os farmacos adrenergicos tem varias tailizacees em oftalmologia. Os simpaticomimeticos causam dilatagäo da pupila, aumento da drenagem do humor aquoso, vasoconstricdo, relaxamento do miisculo ciliar e diminuicäo da formacdo do humor aquoso.
FOTOFOBIA. A midrfase produzida permite uma entrada excessiva de luz nos olhos, o que leva a pessoa a semicerrar os olhos. A utilizacdo de Oculos de sol ajuda a reduzir a luminosidade. Avisar o utente para evitar temporariamente tarefas que requeiram boa acuidade visual, tais como conduzir ou trabalhar corn maquinas electricas. IRRITACAO DA CONJUNTIVA, LACRIMEJO. Habitualmente, estes efeitos colaterais sdo ligeiros e tendem a desaparecer corn a continuagdo da terapeutica. Encorajar o utente a näo suspender sem consultar o medico.
IndicagOes
Os adrenergicos seo utilizados para reduzir a pressao intraocular no glaucoma de Angulo aberto, aliviar a congestAo e a hiperemia e produzir midrfase para permitir os exames oftalmicos. Devem ser usados corn precaucão em pessoas com hipertensao, diabetes mellitus, hipertiroidismo, doenca cardiaca, arteriosclerose ou asma brenquica de longa duragdo. Resultados Terap6uticos
Os principais resultados terapeuticos a esperar dos adrenergicos sac) os seguintes: • Midrfase para exame oftalmolOgico. • Reducdo da pressao intraocular no glaucoma de Angulo aberto. • Reducao da congestRo ocular resultante da irritacdo. Processo
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Avaliacdo Inicial 1. Avaliar os sinais vitais incluindo a tensão arterial antes do inicio da terapeutica.
Efeitos colaterais a comunicar EFEITOS COLATERAIS &nen/mos. Os efeitos sistemicos da administracdo de terapeutica oftAlmica sào incomuns e mfnimos. Contudo, a absorcdo sistemica pode ocorrer atraves do sistema de drenagem lacrimal para a nasofaringe. Estes efeitos sistemicos manifestam-se por palpitacees, taquicardia, arritmias, hipertensao, sensagdo de desmaio, tremor e diaforese e sao indicadores de uma administracdo excessiva. Informar o medico para tratamento e adaptacão da dose. Prevenir os efeitos sistemicos bloqueando cuidadosamente o canto interno do olho durante 1 a 2 minutos apes a instilacdo da medicagão, para evitar a absorgAo pelo canal nasolacrimal. Monitorizar o pulso e a tensdo arterial e ensinar o utente a continuar a faze-lo no domicilio; comunicar alteracees significativas em rein -do as avaliacees basais. DIAFORESE, TREMORES. Palpar o utente e a roupa de cama para avaliar a diaforese (sudacdo) particularmente quando
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NOME GENERIC°
APRESENTACAO
DOSE
Apraclonidina
Solugao a 2 mg/ml
1 gota 1 hr antes da c
ri monidina
Solugao a 2 mg/ml
1 gota 2 a3 vezes por dia
Clonidina
Solugao a 1,25; 2,5 e 5 mg/ml
A definir caso a caso
Dipivefrina, cloridrato
Solugab a 1 mg/ml
1 gota cada 12 hr
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COMENTARIOS
Utdilu izmada°ciPrarrg-aica°1-an i.sttrze:rr iaartta1arli!!1o ParPearesssta°s iritr,ac°uclaur Utilizado Para reocuiLtros refracrarias e jaernidesPit°u1s; ico antiglaucomatoso ra Utilizado como antigiaLl ' Este medicament eMo Mao tern actividade sO pa r si mas6 ePinefrina; utilizado porque podse m t4eitra ageeerip n:frrizina naaceiéninair:rlaanateirrritar
Fenilef ma
Solugäo a 1,25 mg/m1
Nafazolina*, cloridrato
SolugOes a:0,012%; 0,02%; 0,025%; 0,03%; 0,1%
Tetrizolina, cloridrato
Solucão a 0,05%
1-2 gotas 2 a 3 vezes por. dia -2 gotas cada 3
ra P id" alljente- qu Usado como descongestinonante em irritag O es oculares de pouca gravidade Utilizado como vasoconsl
1-2 gotas 2 a 3 vezes por dia
Utilizado como vasoconstritor tOpico
Em Portugal, esta disponivel apenas em associacOes (N.R.)
estes medicamentos sac) utilizados em cirurgia na qual o utente esta sob lenc6is estereis, anestesiado e incapaz de responder a estimulos verbais.
Interaccees medicamentosas antidepressivos tricfclicos (amitripticilina, imipramina, doxepina e outros) podem causar hipertensao. Monitorizar cuidadosamente uma reducdo no controlo da tensào arterial ou um aumento significativo dos valores tensionais. ANTIDEPRESSIVOS TRICfCLICOS. Os
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Ploce-sed de En flabgem Avaliacao Inicial 1. Avaliar os sinais vitais, incluindo a tensão arterial; suspender o medicamento e contactar o medico se ocorrer bradicardia, hipertensao e distdrbios respirat6rios. 2. Registar os valores da pressao intraocular e da acuidade visual antes do infcio da terapeutica. Planeamento
Grupo Terapeutico: Bloqueadores Beta-Adrenergicos
Apresentagdo: Ver Quadro 40-6.
Am-3es Os bloqueadores beta-adrenergicos sAo utilizados em oftalmologia para reduzir as elevacOes da pressao intraocular. 0 mecanismo de accAo exacto ndo a conhecido, mas pensa-se que reduzem a producdo do humor aquoso.
Dose e administracfio: Ver Quadro 40-6.
Indicacoes Os bloqueadores beta-adren6rgicos sao utilizados para reduzir a pressao intraocular em utentes corn glaucoma cr6nico de Angulo aberto ou hipertensao ocular. Ao contrArio dos anticolinergicos, nào provocam visdo turva nem cegueira nocturna porque reduzem a pressao intraocular corn pouco ou nenhum efeito sobre o diAmetro da pupila ou a acuidade visual.
Resultados Terapduticos 0 principal resultado terapéutico a esperar dos bloqueadores beta-adrenOrgicos 6 uma reducdo na pressao intraocular.
Execugdo Avaliacào
Efeitos colaterais a esperar IRRITACk0 DA CONJUNTIVA, LACRIMEJO. Habitualmente, estes efeitos colaterais sao ligeiros e tendem a desaparecer corn a continuacao da terapeutica. Encorajar o utente a ndo suspender sem consulter o medico.
Efeitos colaterais a comunicar EFEITOS COLAIERAIS Sisinsucos. Os efeitos colaterais sistemicos são raros mas podem manifestar-se por bradicardia, arritmias, hipotensao, sensagdo de desmaio e broncoespasmo. Estes efeitos adversos sat) observados corn maior frequencia em utentes que necessitam de altas doses de bloqueadores beta-adrenergicos e em indivicluos corn hipertensao, diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca, arteriosclerose, ou asma bronquica. Informar o medico para avaliagão do tratamento e adaptagdo da dose. Registar a tensão arterial e o pulso periodicamente.
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Bloqueadores Beta-Adrenergicos NOME GENERICO
APRESENTA00
DOSE
Betaxolol
SolucOes a 0,5% em frascos conta-gotas de 5 ml
1 gota 2 vezes por dia
Bloqueador selec-tivo beta-1; infcio da accdo h30. min apes a administracSo, corn duragão de 12 h r; podem ser necesserias v3rias semanas de terapeutica ate se atingir a dose optima
Ca Carteolol
Solugao al% e•2% em
1 gota 2 vezes por dia
Bloqueador beta 1, 2; duragdo ate 12 hr
1 gota 1 ou 2 vezes por dia
Bloqueador beta-1,2; infcio da accão em 60 min, duragão ate 24 hr
gota 2 vezes por dia no(s) olho(s) afectado
Bloqueador beta-1,2; infcio da accao em 30 min, duracdo de 12-24 hr
COMENTARIOS
frascos de 5 ml Levobunolol
Solucäo a 0,5% em frascos
lol
Bloqueador beta-1,2; inicio da accao em 30 min, duracão ate 24 hr
Interaccties medicamentosas BLOQUEADORES BETA-ADRENERGICOS. Propranolol,
atenolol, acebutolol, nadolol, pindolol, labetalol e metoprolol podem aumentar os efeitos terapeuticos e texicos dos bloqueadores beta-adren6rgicos oftalmicos a nivel sist6mico. Monitorizar aumentos na gravidade dos efeitos colaterais como a fadiga, hipotensao, broncoespasmo e bradicardia.
2. Registar os valores da pressao intraocular e da acuidade visual antes do inlet() da terapeutica. Planeamento Apresentaedo: Solucao oftalmica a 0,005% em frascos conta-
gotas de 2,5 ml. Execucão
Grupo Terapeutico: Agonistas das Prostaglandinas
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latanoproste
Accties 0 latanoproste 6 o primeiro agonista das prostaglandinas a ser usado em oftalmologia para reducao da pressao intraocular. 0 latanoproste 6 urn anallogo daprostaglandin prostaglandinF prostaglandin 1 2 a que reduz a pressao intraocular atraves do aumento da drenagem do humor aquoso. Indicacties
0 latanoproste 6 usado para reduzir a pressao intraocular em individuos com glaucoma crOnico de angulo aberto ou com hipertensao ocular que nao obtenham resposta terapeutica com outros medicamentos destinados a reduzir a pressao intraocular. Resultados Terapéuticos 0 principal resultado terapautico a esperar do latanoproste 6 a reducao da pressao intraocular.
ligggigi4S-EtiectgaVat," Avaliacäo Inicial 1. Avaliar e registar os sinais vitais antes do inicio da terapeutica.
Dose e administraefio: Adulto. Intraocular — Instilar uma gota
no(s) olho(s) afectado(s) uma vez por dia. Nab exceder esta dose porque as administracaes mais frequentes demonstraram diminuir o efeito hipotensor intraocular. Se for necessario instilar mais do que um medicamento no mesmo olho, aguardar pelo menos 5 minutos entre cada. Nao administrar latanoproste corn lentes de contacto colocadas. Estas podem ser recolocadas 15 minutos apOs a administracao. Avaliacdo Efeitos colaterais a esperar e a comunicar IRRITACAO COMUNTIVAL, ARDOR E PICADAS, LACRIME10. Geralmente, estes efeitos colaterais sao ligeiros e tendem a desaparecer corn a continuacao da terapeutica. Encorajar o utente a nao a suspender sem consultar o medico. ALTERACOES DA PIOMENTACAO DA IRIS. 0 latanoproste pode modificar gradualmente a cor do olho, aumentando a quantidade de pigmento castanho na iris. A alteracao pode demorar meses ou anos a desenvolver mas parece ser permanente. As alteragees da pigmentacao da iris sao particularmente evidentes em pessoas de olhos verdes, azuis ou castanho ho claros. claros. Interaccties medicamentosas TIMEROSAL. TIMEROSAL. A mistura A mistura dedegotas gotasdedetimerosal timerosaleede de latanoproste latanoproste provoca um precipitado. Por isso, estes medicamentos devem ser administrados corn 5 minutos de intervalo.
NOME GENERICO
APRESENT/00
DOSE
COMENTARIOS
Atropine, sulfato
Pomada a 1%, Solucão a 0,5% e 1%
Uveite: 1-2 gotas ate 3 vezes por dia
o infcio da midrfase e cicloplegia . 6 30-40 min ap6s a administragdo; a duragdo e de 7-12 dias Näo utilizar em criancas
Ciclopentolato, cloridrato
SolugOes a 0,5% e 1%,
Refraccão: 1 gota seguida de outra 5-10 min depth
Para midrfase e cicloplegia necess6rias para procedimentos de diagn6stico 1-2 gotas de ciclopentolato a 1-2% Permite a recupemcao com Pl era e m 3-6 h Estão descritas em criancas altemgóes do sistema nervoso central (SNC) como alucinagees, perda de orientagão, agitagao e discurso incoerente
Homatropma, bromidrato
Solugees a 1%
Uveite 1-2 gotas cada 3-4 h
O infcio da midrfase e cicloplegia 6 40-60 min ap6s adrninistraca- o; a cluragáo 6 de 1-3 dias
Tropicamida
Solucties a 0,5% e 1%
Refraccào: 1 ou 2 gotas repetidas ao fim de 5 min
O infcio da midrfase e cicloplegia 6 20-40 min ap
OUTROS MEDICAMENTOS OFTALMICOS Grupo Terapeutico: Anticolinergicos Accties Os anticolinergicos relaxam o mfisculo liso do corpo ciliar e da iris, produzindo midrfase (dilatacao da pupila) e cicloplegia (paralisia do rmisculo ciliar). Indicacães Os oftalmologistas recorrem a estes efeitos farmacolegicos para examinar o fundo do olho, medir a graduagao das lentes para a utilizacao de 6culos (refraccao) e assegurar o repouso do olho em situacties inflamaterias da tivea. Resultados Terapduticos principais resultados terapeuticos a esperar dos anticolinergicos oftalmicos sao os seguintes: • Visualizacao das estruturas intraoculares. • Reducao da inflamacao da tivea. AlAagaiturigni
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Avaliacao 1. Avaliar a existencia de urn aumento da pressao intraocular. Se presente, suspender o medicamento e contactar o medico para aprovagao antes da instalacao de anticolinergicos. 2. Avaliar os sinais vitais; se o utente tiver hipertensao, contactar o medico para aprovagao antes da administracao do anticolinergico. Planeamento Apresentacdo: Ver Quadro 40-7.
administragab; a dura4aoe de 6 horas Estao descritas em criangas alteragOes do sistema nervoso central (SNC) como alucinagOes, perda de orientacdo, agitac g o e discurso incoerente
Execucão NarA: Os efeitos farmacolegicos dos anticolinergicos causam um aumento na pressao intraocular. Estes farmacos devem ser usados corn extrema precaugao em utentes corn estreitamento dos angulos da tan anterior, em criancas e idosos e em individuos corn hipertensao, hipertiroidismo, ou diabetes. Suspender a terapeutica se surgirem ou aumentarem sinais de hipertensao ocular ou sistemica. Dose e administragäo: Ver Quadro 40-7. Avaliacao Efeitos colaterais a esperar FOTOFOBIA. A midrfase produzida permite uma excessiva luminosidade nos olhos, levando o utente a semicerrard-los. 0 use de Oculos de sol ajuda a reduzir a luminosidade. Avisar o utente para evitar temporariamente tarefas que requeiram uma grande acuidade visual, como conduzir e trabalhar com mdquinas electricas. IRRITACÁO DA CONRINITVA, LACRIMEJO. Habitualmente, estes efeitos colaterais sat) ligeiros e tendem a desaparecer corn a continuagao da terapeutica. Encorajar o utente a nao a suspender sem consultar o medico. Efeitos colaterais a comunicar EFEITOS COLATERAIS Sisramicos. 0 use prolongado pode ter como consequencia efeitos colaterais sistemicos que se manifestam por pele ruborizada e seca, boca seca, visa° turva, taquicardia, arritmias, hesitacao e retencao urindria, vasodilatacao e obstipacao. Estes sao indicadores de sobredosagem ou administragao excessiva. Informar o medico para tratamento e adaptacao da dose. As criancas sao particularmente susceptIveis ao desenvolvimento de reaccôes sistemicas. Interaccfies medicamentosas: Nao estao descritas interacgees medicamentosas significativas.
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Grupo Terapeutico: Antiftingicos 40401
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EFEITO TERAPEUTICO. Se, ap6s varios dias de terapeutica, os sintomas não melhorarem ou piorarem gradualmente, avisar o medico. InteraccOes medicamentosas: Nao estão descritas interaccOes medicamentosas significativas.
AccOes A natamicina actua atraves da alteracdo da parede celular do fungo evitando que funcione como barreira selectiva e causando-Ihe perda de liquidos e electrOlitos.
Indicagdes A natamicina é urn antifdngico eficaz contra uma grande variedade de fungos incluindo a Candida, o Aspergillus e o Fusarium. E eficaz no tratamento de blefarites, conjuntivites e queratites fiingicas, causadas por organismos susceptiveis. Se pouca ou nenhuma melhoria for notada ap6s 7 a 10 dias de tratamento, pode ter-se desenvolvido resistencia ao antifOngico. A administracdo tOpica parece não provocar efeitos sistemicos. Resultados Terap6uticos 0 principal resultado terapeutico a esperar da natamicina é irradicacdo da infeccdo ftingica ocular.
ProCesso de Enferinaderri — Avaliacao Inicial 1. Proceder a colheitas de exsudado para culturas e esfregacos antes do inicio da terapeutica. 2. Avaliar e registar os sintomas acompanhantes da infecgdo ftingica e o grau de dificuldade visual existente.
Grupo Terapeutico: Antiviricos AGO-es Os antiviricos oftalmicos actuam inibindo a replicacäo viral.
Indicacties A idoxuridina e a trifluridina são compostos quimicamente relacionados utilizados no tratamento da queratite herpetica. A idoxuridina 6 particularmente eficaz contra as infecceies iniciais mas nao 6 eficaz ern infeccties graves, nem em infeccees crdnicas ou recorrentes. A trifluridina a utilizada no tratamento de infeccties recorrentes em individuos que apresentam intolerancia ou resistencia a idoxuridina ou vidarabina. Nao esta documentada a sensibilidade cruzada corn estes faimacos. A vidarabina 6 utilizada sob a forma de pomada °nalmica para tratar a queratite e a queratoconjuntivite causadas pelo herpes simples tipos I e II. A vidarabina não apresenta sensibilidade cruzada corn a idoxuridina ou corn a trifluridina e pode ser eficaz no tratamento da queratite recorrente resistente a estes dois farmacos. Estes antiviricos não são eficazes contra infeccifies causadas por bacterias, fungos ou Chlamydia. Resultados Terapauticos 0 principal resultado terapeutico a esperar dos antiviricos 6 a irradicagdo da infeccdo viral.
Planeamento
Apresentacdo: Oftalmica - Suspensao a 5%.
fProcessbde Enfermage
Execucdo
Avaliacäo Inicial 1. Avaliar e registar os sintomas e o grau de dificuldade visual antes do inicio da terapeutica.
Dose e administracao: Queratite a fungos: 1 gota no saco conjuntival com 1 a 2 horas de intervalo durante os primeiros 3 a 4 dias. A dose pode depois ser reduzida para uma gota a cada 3 a 4 horas. Continuar a terapeutica durante 14 a 21 dias. tvaliacão
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Planeamento
Apresentacfio: Ver Quadro 40-8. Execticão
Efeitos colaterais a esperar
Dose e administraceo: Ver Quadro 40-8.
FOTOFOBIA. A ligeira midriase produzida permite uma excessiva luminosidade no olho, levando o utente a semicerrar os olhos. A utilizagdo de Oculos de sol ajuda a reduzir a luminosidade. Avisar o utente que temporariamente deve evitar tarefas que requeiram grande acuidade visual, como a conducdo ou utilizapo de maquinas electricas. VISAO TURVA, LACRIME.10, HIPERFMIA. Proporcionar seguranca durante a dificuldade visual transitOria. Ensinar o utente que não deve esfregar os olhos quando lacrimeja. Habitualmente estes efeitos colaterais são ligeiros e tendem a desaparecer corn a continuagdo da terapeutica. Encorajar o utente a não a suspender sem consultar o medico.
NOTA: Se não ocorrer uma melhoria significativa no espact:, de 7 a 14 dias, deve considerar-se a instituicão de outra terapeutica. Nao exceder 21 dias de terapeutica continua devido ao potencial de toxicidade ocular. Armazenamento: A trifluridina deve ser armazenada no frigorifico.
Efeitos colaterais a comunicar DOR NO OLHO. Se surgir dor no globo ocular, suspender o medicamento e consultar o oftalmologista imediatamente.
Avaliacdo
Efeitos colaterais a esperar VISÄ0 TURVA, LACR/ME.10, CONGESTÄ0, ARDOR. Os utentes podem referir uma sensacho de picada, queimadura e congestão transitOria da conjuntiva e da esclerotica aquando da administragdo do medicamento. Proporcionar-Ihes seguranca durante a existencia de alteragOes visuais transitdrias, ensinando-os a não esfregarem os olhos enquanto estes lacrimejam.
Aciclovir
Pomada oftelmica a 3%
Intraocular — Colocar urn cm de pomada no saco conjuntival inferior do olho afectado cinco vezes ao dia ou de 4 em 4 horas. Prolongar o tratamento ate 3 dias apes a cicatrizacao para evitar as infeccaes recorrentes
Fomivirsen
injeccao: 6,6 mg/m1
Injeccdo intraocular para tratar a retinite por citomegalovirus (CMV) em pessoas corn sindrome da imunodeficiencia adquirida (SIDA) que nao tolerem outro tipo de tratamentos
Ganciclovir
Implante: 4,5 mg
Dispositivo implantavel cirurgicamente que liberta o medicamento durante 5 a 8 meses para tratar a retinite por CMV em pessoas corn SIDA
Idoxuridina
Solugao oftAlmica: 0,1% em frascos conta-gotas de 15 ml
Intraocular — Inicialmente uma gota em cada olho infectado de hora a hora durante o dia e de 2 em .2 horas a noite; apes melhorias significativas, manifestadas pela perda de coloragão corn fluorescina, reduzir a dose para 1 gota cada 2 hr durante o dia e cada 4 hr a noite. Continuar a terapeutica durante 3-5 dias apes o desaparecimento completo dos sintomas para . . minfinizar recorrancras
Trifluridina
Solucão oftalmica:
Intraocular — Colocar 1 gota directamente na cernea do olho afectado cada 2 hr. durante o dia; nao exceder 9 gotas dierias. Continuar durante mais 7 dias para evitar a recorrencia, aplicando uma gota em cada 4 hr (5 gotas por dia)
Vidarabina
Pomada oftelmica: 3% em bisnagas de 3,5 g
em 7,5 ml
Intraocular — Colocar uma camada de 1 cm de pomada no interior do saco conjuntival inferior do olho infectado 5 vezes por dia corn intervalo de 3 hr; continuar a administragao durante 5-7 dias com 1 cm 2 vezes por dia apes a melhoria significativa para evitar a recorrencia da infeccao
Habitualmente estes efeitos colaterais sho ligeiros e tendem a desparecer corn a continuacho da terapeutica. Encorajar o utente a nao suspender sem consultar o medico. FOTOFOBIA. A ligeira midrfase produzida permite uma excessiva luminosidade no olho, levando o utente a semicerrar os olhos. A utilizacdo de Oculos de sol ajuda a reduzir a luminosidade. Avisar o utente para temporariamente evitar realizar tarefas que requeiram boa acuidade visual, como conduzir ou trabalhar corn mdquinas electricas. Efeitos colaterais a comunicar REACCOES ALEROICAS. Suspender a terapeutica e consultar imediatamente o oftalmologista. Interacccies medicamentosas: Nä° estao descritas interaccOes medicamentosas significativas.
Grupo Terapeutico: CorticosterOides Indicacties A terapeutica corn corticosterOides (Quadro 40-10) e utilizada em reaccees alergicas do olho e noutras situagees inflamaterias agudas nao infecciosas da conjuntiva, escleretica, cornea e tivea anterior. A terapeutica corn corticosterOides nao deve ser utilizada ern infeccOes virais, fringicas, ou bacterianas do olho, devido ao facto de os corticostereides diminuirem os mecanismos de defesa e reduzirem a resistencia aos microrganismos patogenicos. Esta terapeutica deve ser utilizada durante um period° limitado e o olho deve ser observado frequentemente para despistar urn aumento da pressho intraocular. A terapeutica ocular prolongada corn estereides pode provocar glaucoma e cataratas. Consultar, no Indice, as paginas onde 6 possivel obter mais informagOes sobre corticostendides.
Grupo Terapeutico: Antibacterianos IndicagOes Os antibacterianos (Quadro 40-9) seo utilizados no tratamento de infeccees oftdImicas superficiais e na profilaxia da conjuntivite gonorreica neonatal. A utilizacho intermitente ou prolongada de antibiOticos tOpicos deve ser evitada devido a possibilidade de reaccOes de hipersensibilidade e ao desenvolvimento de microrganismos resistentes, incluindo fungos. Se surgir hipersensibilidade ou aparecerem novas infeccees durante a utilizacho, consultar imediatamente urn oftalmologista. Consultar, no Indite, as pdginas onde sac) abordados estes antibioticos corn maior detalhe.
Anti-InflamatOrios Oftalmicos 0 flurbiprofeno sOdico, o cetorolac trometamol, o suprofeno e o diclofenac sedico sdo anti-inflamatOrios nao esterOides tOpicos para utilizagdo oftdlmica. Todos mostraram ter uma actividade anti-inflamateria, antipiretica e analgesica, inibindo a sintese das prostaglandinas responsäveis pelo aumento da inflamacho e da pressho intraocular. Inibem tambern a constricho da iris mediada pelas prostaglandinas (miose) que e independente dos mecanismos colinergicos. 0 flurbiprofeno e o suprofeno she utilizados principalmente para inibir a miose durante a cirurgia da catarata. 0 diclofenac a utilizado no tratamento da inflamacho pOs-operatOria apes a extraccho da
•
II
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7''
Ant:Ina:cos Oftalmicos
cdo do prurido associados as conjuntivites alergicas. Para se obterem os melhores resultados, devem ser instilados no olho antes da exposigdo a alergenos, tais como o p6len. A olopatadina esta disponivel em solucdo a 0,1%, devendo ser instiladas 1 a 2 gotas em cada urn dos olhos, duas vezes ao dia, a intervalos de 6 a 8 horas. A emedastina esta comercializada em solugdo a 0,05% e deve ser utilizada instilando uma gota em cada olho ate quatro vezes ao dia.
ANTIMOTICO
APRESENTACAO
Acido fusfdico
Gotas, gel
Becanamicina
Gotas, pomada
Cloranfenicol
Gotas, pomada
Clorotetraciclina
Pomada
Antialergicos
Gentamicina
Gotas, pomada
Lomefloxacina
Gotas
Norfloxacina
Gotas
Ofloxacina
Gotas
Indicagees 0 cromoglicato de sOdio 6 um agente estabilizante que inibe a libertacdo de histamina e das substancias de reaccdo lenta da anifilaxia (SRS - A) dos mastocitos apOs a exposicdo a antigenios especificos. E utilizado no tratamento de distdrbios oculares tais como a queratoconjuntivite sazonal, queratite sazonal e a queratoconjuntivite alergica. Estd disponivel em solugdo a 4% estando indicada a aplicacdo de 1 a 2 gotas em cada olho, 4 a 6 vezes por dia, a intervalos regulares.
Oxitetraciclina
Pomada
Tobramicina
Gotas, pomada
.1 Associacties Timetoprim/Polimixina B
Gotas, pomada
Neomicina/Polimixina B
Gotas
Neomicina/Polimixina B/Gramicidina
Gotas
Quadro 40-10 CorticosterOides Oftalmicos NOME GENERICO
APRESENTACAO
Dexametasona
Pomada Suspensao
Fluorometolona
Suspensao
Loteprednol
Suspensao
Medrisona
Suspensao
Prednisolona
Pornada eSuspensao
Rimexolona
Suspensao
catarata. 0 flurbiprofeno esta disponivel em solucdo a 0,03% e deve ser utilizado instilando uma gota no olho a cada 30 minutos, comecando 2 horas antes da cirurgia (num total de 4 gotas). 0 suprofeno esta disponivel em . solucdo a 1% que deve ser instilada (2 gotas) no saco conjuntival 3 horas, 2 horas e 1 hora ances da cirurgia. 0 diclofenac esta disponivel em solucdo a 0,1%. Deve aplicar-se 1 gota no olho afectado 4 vezes por dia, tendo inicio 24 horas ap6s a cirurgia e continuando durante 2 semanas. 0 cetorolac trometamol esta disponivel em solucdo a 0,5% para aplicar 1 gota em cada olho, 4 vezes por dia, para aliviar o prurido ocular associado a conjuntivite alergica sazonal.
Anti-Histarnfnicos A emedastina e a olopatadina, antagonistas H I da histamina, actuam inibindo a libertacdo de histamina pelos mastocitos. Ambos estdo indicados para alivio dos sintomas e preven-
Fluoresceina S6dica Indicageies A fluoresceina s6clica e utilizada para adaptacdo de lentes de contacto rigidas e como auxiliar diagnOstico na identifica; cdo de corpos estranhos no olho ou de dlceras da cornea. E tambem 11111 na avaliacdo dos vasos da retina para despiste de circulacdo anormal. Quando a fluoresceina sOclica 6 instilada no olho, cora os tecidos lesados de verde, se forem observados com luz normal, e de amarelo brilhante quando observados corn uma luz azul de cobalto. Estd disponivel em solugdo tOpica a 2%; em tiras para aplicacdo tOpica de 0,6, 1 e 9 mg; e em solucdes a 5%, 10% e 25% para injeccdo no humor aquoso. As tiras tern a vantagem de serem utilizadas apenas uma vez e depois eliminadas. A solucdo tem o risco de contamiflack) bacteriana se for utilizada por pessoas diferentes.
Ugrimas Artificiais Indicacties As solucees de ldgrimas artificiais sdo produtos fabricados para mimetizar as secrecOes naturais do olho, proporcionando lubrificacdo do olho seco. Tambem podem ser utilizadas como lubrificantes para olhos artificiais. A maioria dos produtos contem concentracees variaveis de metilcelulose, alcool polivinflico e polietilenolicol. A dose e de 1 a 3 gotas em cada olho, 3 a 4 vezes por dia, se necessdrio. Existem no mercado diversos produtos para este fim.
Irrigantes Oftalmicos Indicacties Estes produtos sdo solucties estereis utilizadas para irrigar os olhos, remover corpos estranhos e usar em conjunto corn lentes de contacto rigidas, ou com fluoresceina. Existem no mercado diversas solucOes para este fim.
REVISAO DO CAFIITULO
4•10...Se
•••••■ *1•110.••••
O enfermeiro tern urn paper importante na educacão do pOblico e na promogao de medidas de seguranga para proteger os olhos de potenciais fontes agressivas. Exemplos das areas em que o enfermeiro pode ensinar o pablico são a utilizagao de Oculos de Rrotecgao em tarefas perigosas, a prevengao de queimaduras qufmicas provocadas pelos banais desinfectantes ou outros produtos de limpeza domesticos bu do trabalho, a limpeza e utilizagao adequada de lentes de contacto ou Oculos e a selecgao de brinquedos seguros para as criancas. Estas medidas de seguranga podem reduzir significativamente o namero de traumatismos que ocorrem anualmente.
CALCULO DE DOSES
1. Prescrigdo: 1,5 g/kg de solucâo de manitol a 15%, IV, durante 30 minutos. 0 utente pesa 70 quilogramas. A dose total de manitol a administrar sera:
g.
EXERCICIOS DE REFLEXAO. CRITICA 1. Um enfermeiro que trabalha na clinica oftalmica observa que muitos dos utentes que estão a ser tratados de glaucoma se queixam que os medicamentos Ihes causam dor e cefaleias e que a sua capacidade de leitura esta reduzida. Como devera o enfermeiro responder a estas afirmagOes? 2. Desenvolva um piano de ensino para urn utente que esta a instilar 1 gota de betaxolol 2 vezes por dia.
CONTRA/0 DO CAPITULO Cancro e Citosteticos Tratamento Farmacologico do Cancro Grupo Terapeutico: Alquilantes Grupo Terapeutico: Antimetabolitos Grupo Terapeutico: Produtos Naturals Grupo Terapeutico: Antibioticos Citotoxicos Grupo Terapeutico: Hormonas
Objectivos 1. Enunciar os objectivos da quimioterapia. 2. Explicar o ciclo normal da replicacao celular e descrever os efeitos dos medicamentos especificos da fase do ciclo celular e dos nâo especificos da fase do ciclo celular. 3. Fundamentar a administracdo de quimioterapia em periodos bem definidos. 4. Enunciar os tipos de citostaticos que sào especificos da fase do ciclo celular e aqueles que ndo sdo especificos da fase do ciclo celular. 5. Descrever o papel dos imunomoduladores e dos quimioprotectores no tratamento do cancro. 6. Descrever as avaliacOes e intervenceies de enfermagem a implementar em individuos corn efeitos adversos da quimioterapia. 7. Definir objectivos para a educagão dos utentes que estão a fazer quimioterapia.
Palavras Chave cancro metastases especificos da fase do ciclo celular paliativo
nalo especificos da fase do ciclo celular quimioterapia combinada imunomoduladores quimioprotectores
CANCRO E CITOSTATICOS 0 cancro 6 uma disfungdo do crescimento celular em que um grupo de celulas anormais, que habitualmente prolife-
570
ram (se multiplicam) mais rapidamente do que as celulas normais, perde a sua capacidade para efectuar funnes especializadas, invade os tecidos circundantes e cresce noutros tecidos distantes do local de origem (metastases). 0 cancro 6 uma importante causa de morte, estando o ntimero de pessoas que morrem de doengas malignas a aumentar em cada ano. A American Cancer Society estima novos casos de cancro ern "Facts and Figures", uma publican° que projecta a incidencia do cancro nos anos vindouros. 0 diagnOstico e o tratamento precoce 6 ainda um dos factores mais importantes para tomar o progneistico mais optimista aos individuos que tem uma doenga neopldsica. 0 tratamento do cancro requer frequentemente a combinagdo de cirurgia, radioterapia, quimioterapia e imunoterapia. Avangos recentes na carcinogenese, na biologia celular e molecular e na imunologia tumoral aumentaram o papel que os citostaticos podem ter na terapeutica. Este para alem do dmbito deste capitulo pesquisar as interrelanes da quimioterapia e da doenga neopldsica; contudo sera apresentada uma pequena abordagem dos conceitos da quimioterapia. Devido as rapidas alteranes na abordagem do tratamento das doengas neopldsicas especificas e as alteranes dos regimes de quimioterapia, no 6 feita mengdo a farmacos e doses especificas. Todas as celulas, sejam normais ou malignas, passam por urn conjunto de fases durante a sua vida, embora a durano de cada fase vane corn o tipo de celula. A mitose 6 a fase da proliferagdo celular, na qual a celula se divide em duas celulas filhas iguais. A fase G I , que se segue a mitose, a considerada uma fase de repouso que antecede a fase S, o estddio de sintese activa de ADN. A fase 0 2 6 uma fase pas-sintelica, na qual a celula contem urn duplo complemento de ADN. Apes urn period° de aparente actividade celular minima na fase 0 2 , a fase de mitose divide outra vez a celula em duas celulas filhas GI. As celulas G I podem avangar outra vez para a fase S ou passar para uma fase nao proliferativa, denominada a fase Go. 0 tempo necessario para completar um ciclo 6 chamado o tempo de gerano. Muitos citostaticos sat especificos da fase do ciclo celular; isto tern uma toxicidade selective quando a celula esta numa fase especifica de crescimento e a sua eficacia depende de quando sdo administrados. As neoplasias mais sensiveis a este tipo de quimioterapia see as que proliferam rapidamente. Os citostaticos não especificos da fase do ciclo celular säo activos em todas as fases do ciclo celular e podem ser mais eficazes contra tecidos neoplAsicos de proliferagdo lenta. Nestes
medicamentos, a efickia nao depende da fase do ciclo em que sac) administrados mas sim das doses utilizadas. Uma implicagdo da especificidade da fase do ciclo celular e a importancia da correlagao do momento em que se da a administragao da terapeutica antineoplasica corn a cinetica celular daquele tipo de neoplasia. Habitualmente os medicamentos sao administrados quando a celula estd mais susceptivel aos seus efeitos citotOxicos para assim se obter uma major destruicao das celulas neopldsicas. 0 Quadro 41-1 refere os citostaticos mais comuns, assim coma a sua dose, e prin?ipais toxicidades e indicagOes. TRATAMENTO FARMACOLOGICO DO CANCRO
O objectivo geral da quimioterapia é administrar uma dose suficientemente grande para ser letal (citotOxica) para as celulas cancerosas mas suficientemente pequena para ser tolerdy el pelas celulas normais. Espera-se por este meio alcancar uma sobrevivencia de longa duragao ou mesmo a cura. Urn objectivo secunddrio pode ser o controlo da doenga (interrompendo o crescimento do tumor). Quando o cancro estd num estddio avangado em que jai nao a possivel controld-lo, o objectivo do tratamento pode ser paliativo (alivio dos sintomas). Finalmente, em alguns tipos de cancro nos quais o tumor ainda ciao e detective] mas em que se sabe que o utente estd em risco de desenvolver um determinado cancro ou de ter recorrencia do cancro, pode ser administrada quimioterapia profilActica. A quimioterapia é mais eficaz quando o tumor é pequeno e quando a replicagao celular a dpida. As celulas cancerosas ado mais sensiveis a quimioterapia quando se dividem rapidamente. E neste tipo de tumores que os fdrmacos especificos de fase sac> usados corn major eficdcia. A medida que o tumor cresce, major é o nAmero de celulas que estd em repouso, na fase Go. Estas celulas respondem melhor aos agentes quimioterapeuticos nao especificos de fase. A quimioterapia combinada, ou poliquimioterapia, utilizando citostaticos especificos de ciclo e citostaticos nao especificos de ciclo celular, tern um efeito terapeutico superior ao de um tinico agente quimioterapeutico. A utilizacao da quimioterapia combinada permite a morte celular durante diferentes fases do ciclo celular, mas, habitualmente, os citostaticos tem efeitos t6xicos em diferentes Orgaos e em diferentes intervalos apes a administracao. A escolha dos citostaticos depende do tipo de celulas tumorais, da sua velocidade de crescimento e do tamanho do tumor. Os citostaticos utilizados actualmente sac) classificados como alquilantes, antimetabolitos, produtos naturals, antibiOticos citot6xicos e hormonas. Os mecanismos atraves dos quais todos eles causam a morte celular ciao estd ainda completamente determinado para todos. Dois outros grupos de medicamentos, os imunomoduladores e os quimioprotectores foram disponibilizados recentemente. Os imunomoduladores (Quadro 41-2) modificam a forma como 0 organismo responde ao prOprio cancro ou fortalecem-lhe os mecanismos de defesa contra a doenga. Os quimioprotectores (Quadro 41-3) ajudam a reduzir a toxicidade dos citostaticos para corn as celulas normais. Tanto os imunomoduladores como os quimioprotectores permitem utilizar doses terapeuticas completas para "atacar" o cancro. Orientagfies para manusear os citostaticos de forma segura incluem medidas para evitar a inalagao de aerossOis, a prevengao da absorgao
cutfinea, a eliminagao segura de residuos e a prevencao da contaminagao com fluidos organicos. Preeesee tle Enfermagem
Avaliacao Initial HistOria dos factores de risco: • Perguntar a idade, o
sexo e a raga. Recolher a histOria familiar em relacao a doencas neopldsicas. • Despistar se existe exposigao no trabalho a agentes quimicos carcinogenios (por exemplo, benzeno, cloreto de vinil, asbestos, Oleos, fuligem e alcatrao). • Questionar sobre exposigao ao tabaco: calmer° de cigarros ou charutos fumados diariamente, ha quanto tempo o individuo fuma, se alguma vez tentou deixar de fumar, o que sente em relacao a alterar o habito de fumar e se tem histOria de exposigao crOnica a fumo passivo em casa ou no trabalho. • Obter a hist6ria farmacolOgica para adquirir informagao sobre agentes farmacolOgicos que tenham o potencial de se tomarem carcinogenios (por exemplo, dietilstilbestrol, ciclosfofamida, melfalam e azatioprina). • Obter histOria de doengas virais que se suspeita estarem associadas a carcinogenise [por exemplo, virus Epstein-Barr, virus da hepatite B e virus de imunodeficiencia humana (HIV)]. • Ha hist6ria de exposigao ou tratamento corn radiagOes? fiebitos alimentares: • Fazer a histOria alimentar do utente, perguntando-lhe especificamente sobre alimentos ricos em gorduras e proteins animals (especialmente carves vermelhas; alimentos curados, fumados, ou grelhados em carvao e ricos em aditivos de nitratos e nitritos). Estao incluidos na dieta alimentos integrals? Quantas porgfies de fruta e vegetais e que tipo de vegetais ingere diariamente? Estimar o ndmero de calorias consumidas por dia. • Perguntar ao utente qua] e o seu padrao normal de alimentacdo, os alimentos preferidos e o padrao de funcionamento intestinal. • Perguntar-lhe se existem alimentos que the causem gases, indigestao ou diarreia e que quantidade de temperos e especiarias contem a comida. • Como e a ingestao didria de liquidos ? Que quantidade de café, chi ou outras infusOes e sumos de fruta consome? Determinar a frequencia e volume de bebidas alcoelicas consumidas. • 0 individuo apresenta nduseas, anorexia e v6mitos? Se afirmativo, que medidas foram tomadas para controlar estes sintomas? • Pesar e medir o utente. Ganhou ou perdeu peso no Ultimo ano? Problemas de sailde preexistentes: Identificar quaisquer problemas de satide para os quais o utente tenha feito ou esteja a fazer tratamento. Diagnóstico: • Pedir ao utente para explicar o que cornpreende do diagnOstico actual e do piano de tratamento. • Rever as notas de admissao de processos antigos para recolher pormenores relacionados com o diagnOstico, tipo de cancro e estadiamento da doenga, resultados laboratoriais e tratamentos feitos ate ao presente. Adaptacâo ao diagnestico: • Determinar se este 6 o primeiro ciclo de quimioterapia ou um subsequente. Avaliar a compreensao do individuo e das pessoas significativas em relagao a doenga e ao plan de tratamento. • Perguntar-lhes como lidam habitualmente corn situagOes de stress. 0 utente tem uma pessoa em quem confie e que o possa apoiar e compreender? • Observar as mensagens verbais e nao verbais durante a entrevista. Tomar notas sobre a aparencia geral do utente, o tom de voz, as inflexoes e os gestos. (0 texto continua na peg. 577)
TOXICIDADE DOSE
I MEDIATA
A LONGO PRAZO
INDICACÓES
Bussulfano
2-8 mg/dia PO, durante 2-3 semanas; parar para recuperagao; depois manutengao
Nenhuma
Depressao medular
Leucemia granulocitica crônica
Carboplatina
360 mg/m 2 cada 4 semanas
N u eas vOmitos
Supressao medular, anemia, nefrotoxicidade
Carcinoma do ovario
Carmustina
Como monoterapeutica: 100-200 mg/ m 2 IV; Infusao em 1-2 hr durante 6-8 semanas Em associagao: 30-60 mg/ m 2 IV Usar luvas porque a solugao pode causar alteragOes de colora4ao da pale
Nauseas e vOmitos; dor no trajecto de infusao
Supressao dos granulocitos e plaquetas Toxicidade hepatica e renal
Cerebro, colon, mama, pulmao, doenga de Hodgkin, linfossarcoma, mieloma, melanoma malign
Cisplatina
20-100 mg/ m 2 IV; frequencia altamente variável
Nauseas, vOmitos
Nefrotoxicidade, ototoxicidade, Carcinoma do ovano e testiculo; visao turva e alteragao,da carcinoma da bexiga percepgao daz cores
Ciclofosfamida
40-50 mg/kg IV'em dose imica ou em 2-8 doses diarias ou 2-4 mg/kg/dia PO durante 10 dias; ajustar dose de manutengao
Nauseas e vemitos
Depressao medular, alopecia, cistite
Clorambucil
Iniciar corn 0,1-0,2 mg/kg/dia' PO; ajustar dose de manutengao
Nenhuma
A depressao medular (anemia, Leucemia linfocitica coanica, leucopenia, trombocitopenia) doenca de Hodgkin, I infoma nabpode ser grave corn uma dose -Hodgkin, neoplasias do trofoblasto
Estreptozocina
Como monoterapeutica: 1,0-1,5 m m2/semana durante 6 semanas consecutivas corn 4 semanas de observacao Em associagao: 400-500 mW m 2 durante 4-5 dias consecutivos corn 6 semanas de observagao
MEDICAMENTO
Alquilantes
Hipoglicemia, Toxicidade hepatica e renal nauseas e vOmitos moderada mas transiteria intensos hipoglicemia, anemia ligeira leucopenia
Doenga de Hodgkin e outros linfomas, mieloma mOltiplo leucemia varios carcinomas solidos
Tumor das calulas pancreaticas
Fludarabina
25 mg/ m 2 diariamente IV em 30 min durante 5 dias
Nauseas, vOmitos
Febre, calafrios, tosse, edema e eritema
Ifosfamida
1,2 em 2/dia durante 5 dias IV
Nauseas, vOmitos e diarreia
Hemattiria, alopecia
Carcinoma do testfculo, pulmao, mama, ovaria pancreas e estOmago
Lomustina
130 mg/ m 2 PO em toma Onica cada 6 semanas
Nauseas e vOmitos intensos, anorexia
Trombocitopenia, leucopenia, alopecia, confusao, letargia, ataxia
Cerebro, colon, doenga de Hodgkin, linfossarcoma, melanoma malign°
Mecloretamina (mostarda nitrogenada)
a4 mg/kg IV em dose (mica ou fraccionada
Nauseas e vOmitos
Depressao moderada na contagem de celulas no sangue periferico
Doenga de Hodgkin e outros linfomas, carcinoma broncogenico
e m i a 1 111 o c Brc a ec cr c r n ca de IL; n fo m a 5, doe Hodgkin
. lltostabcos-
continua C50
TOXICIDADE I MEDIATA
A LONGO PRAZO
Nenhuma
Depressao medular
Mieloma multiplo, melanoma maligno, carcinoma do ovario, seminoma testicular
0,2 mg/kg IV durante 5 dias
Nenhuma
Depressao medular,
Doenga de Hodgkin, carcinomas da mama e broncogênico
Capecitabina
2500 mg/m?/dia durante 2 semanas seguida de 1 semana de interval°
Nauseas e vOmitos, diarreia, obstipagao, fadiga
Depressao medular, dermatite, linfopenia
Cancro da mama
Citarabina
2-3 mg/kg/dia IV ate se obter resposta ou toxicidade ou 1-3 mg/kg IV durante 24 hr por um periodo ate 10 dias
Nauseas e vOmitos
Depressao medular, megaloblastose
Leucemia aguda
Fludarab na
25 mg/m 2/dia durante 5 dias. Espagar os ciclos de 28 em 28 dias.
Nauseas e v6mitos, diarreia, anorexia mialgias
Edema, eriterna, debilidade tosse, dispnela
Leucemia linfocita cr6nica
Fluorouracilo
12,5 mg/kg/dia IV durante
Nauseas
Ulceras da cavidade oral e estomatite e diarreia, depressao medular
Carcinoma do ova io, da mama do calm
MEDICAMENTO
DOSE
INDICACOES
Alquitantes - continuaao Melfalan
flotepa
0,25 mg/kg/dia durante 4i das PO2-4 mg/dia como manutengao ou 0,1-0,15 mg/kg/dia durante 2-3 semanas
Antimetabolitos
3-5 dias ou 15 Ina/kW semana durante 6 semanas Gemcitabina
1000 mg/m 2 IV uma vez por semana durante 7 semanas
Nauseas, vfimitos
Supressao medular, eritemas edema
Carcinoma do pancreas:
Mercaptopu ma
2,5 mg/kg/dia PO
Nauseas e vOmitos ocasionais, habitualmente bem tolerados
Depressao medular, lesao hepatica ocasional
Leucemia
Me otrexato
2,5-5,0 rng/dia PO; 0,4 mg/kg IV rapida (nao superior a 25 mg) por dia durante 4-5 dias ou 0,4 mg/kg IV rapida 2 vezes/semana
Diarreia ocasional, necrose hepatica
Ulceras da cavidade oral e GI, Leucemia iinfocitica aguda, depressao medular (anemia, conocarcinoma carcinoma do leucopenia, trombocitopenia), colo do Otero e da cabega e cirrose pescogo, micose fungoi e carcinomas sOlidos
Tioguanina
2 mg/kg/dia PO
Nauseas e vOmitos Depressao medular 'ocasionais, habk tualmente berri tolerados
Leucemia guda
Docetaxel
60 a 100 mg/m 2 IV cada 3 semanas
Nauseas, vOmitos, diarreia
Cancro.da mama
Etoposido
50-100 mg/m s/dia IV durante 5 dias; os ciclos sac, administrados a cada 34 semanas
Nauseas (15%), Leucopenia, corn ponto vOmitos, estomatite, mkirno em 10-14 dias e diarreia recuperacao em 3 semanas; trombocitopenia; alopecia
lirlfoc alc a e granulocitica aguda, leucemia granulocitica
Produtos Naturals Supressao medular, eritema, hipersensibilidade
Tumor do test(culo, carcinoma de pequenas celulas do pulmao, doenga de Hodgkin e linforna nao-Flodgkin, leucemia nao-linfocftica aguda, carcinoma da mama, sarcoma de
Continua
Citostäticos -
continuacio
TOXICIDADE MEDICAMENTO
Produtos Naturals -
DOSE
I MEDIATA
A LONGO PRAZO
I NDICAGDES
Supressao medular, mucosite, neuropatia periferica
Carcinoma do ov6rio e da mama, sarcoma de Kaposi relacionado corn a SIDA
continuacio
Paclitaxel
135 a 175 mg/m2IV cada 3 semanas
Nauseas, vOmitos, hipotensào, diarreia
Vinblastina
0,1-0,2 mg/kg/semana IV ou cada 2 semanas
Nauseas e vOmitos, irr tag o local
Alopecia, estomatite, depressao medular, perda de reflexos
Doenga de Hodgkin e outros linfomas, carcinomas sOlidos
Vincrist na
0,01-0,03 mg/kg/semana IV
Irritagao local
Arreflexia, nevrite periferica, ileus paralftico,depressao medular ligeira
Leucemia linfocitica aguda, doenga de Hodgkin e outros linfomas, carcinomas sOlidos
Vinorelbina
30 mg/m 2 IV semanalmend
Nauseas, v6mitos, obstipagao, diarreia
Supressao medular, hepatotoxidade, broncospasmo
Cancro do pulmao excluindo o de pequenas cOlulas, carcinoma da mama e do ovärio, doehga de Hodgkin
Bleomicina
10-15 mg/m 2 uma ou duas vezes por semana, IV ou lM ate uma dose total de 300-400 mg
Nauseas e w5mitos, Edema das maos, fibrose febre, muito tOxico pulmonar, estomatite, alopecia
Dactinomicina
0,015 : 0,05 mg/kg/semana 5 mg) durante 3-5
Nauseas e w5mitos, E tomatite, tilcera oral, diarreia, Carcinoma do testfculo, tumor de irritagao local alopecia, depressao mental, Wilms, rabdomiossarcoma, depressao medular sarcoma osteogenico e de Ewing, outros tumores sOlidos
ial
Antibioticos
sPenia e ?alfleauPIV:rtsCPaa erar medular (3-4 semanas), para repetir o ciclo Daunorubicina
Doxorubicina
3045 mg/m z/dia durante 2 ou 3 dias em associagao terapOutica; nunca administrar IM ou SC
Nauseas e vOmitos, diarreia, febre, calafrios
em dose Nauseas, urina (mica ou durante 3 dias; vermelha (nao repetir a cada 3 semanas, e hentatnria) dose maxima total 500 mg/m2 2
Doenga de Hodgkin, linfoma nao-Hodgkin, carcinoma pavimento-celular da cabega e pescogo, carcinoma do testfculo
Supressao medular, alopecia reversfvel
Leucemia ndo-linfocftica aguda no adulto; leucemia linfocitica aguda na cnanga e adulto
Depressao medular, cardiotoxicidade, alopecia, estomatite
Sarcomas de tecidos moles, osteogenicos e mistos, doenga. de Hodgkin, linfoma nao-Hodgkm, carcinoma da mama e broncogenico, carcinoma da tirOide, leucemias
Epirubicina
Vari6vel
Nauseas, v6mitos, urina vermelha (nao 6 hemathria) eritema, diarreia
Depressao medular, cardio toxicidade, alopecia, estomatite
Cancro da mama
Idarubiona
12 mg/m 2/dia durante 3 dias em administragOo lend (10-15 min) IV; nao administrar IM ou SC
Nauseas, vOmitos, diarreia
Supressao medular, cardiotoxicidade, mucosite, hemorragia
Leucemia mielocitica aguda:..
Mitomicina
0,05 mg/kg/dia IV durante 5 dias
Nauseas e vOmitos, sfndroma gripal
Depressao medular, toxicidade Carcinoma pavimento-celular da cabega e pescogo, pulmao e cutanea; efeitos pulmonares, colo do deco; adenocarcinoma do renais e SNC estOmago, pancreas, colon, redo; adenocarcinoma e carcinoma ductal da mama
Cit0SkitiCOS - continuarão
TOXICIDADE DOSE
I MEDIATA
A LONGO PRAZO
INDICAGGES
Mitoxantrona
12 mg/mVdia durante _ 2-3 Bias em nfusao IV
Nduseas, vOmitos, diarreia
Insuficiéncia cardfaca; hemorragia digestiva; tosse, dispneia
Leucemia nao-linfocilica aguda, linfoma nao-Hodgkin, carcinoma da mama
Plicamicina
0,025-0,050 mg/kg cada 2 dias ate 8 doses IV
Nauseas e vämitos, hepatotoxicidade
Depressao medular (trombocitopenia), hipocal
Carcinoma do testfculo, neoplasms do trofoblasto
Valrubicina
800 mg semanalmente intravesical por algalia
Espasmos vesicais, heniattlria, dor abdominal
Eritema
Carcinoma in situ da bexiga
MEDICAMENTO
Antibidticos - continualli0
Outros Firmacos Sint eticos Altretarnina
260 mg/m2/diadurante 14 0421 Bias num ciclo de 28 dias; dose total didria dividida em 4 tomas
Nduseas vOmitos
Anemia, leucopenia, trombocitopenia, neuropatia periferica
Carcinoma do ovd lo
Dacarbazina
45 mg/kg/dia IV '. durance 10 dias ; repetir cada 28 dias
Nduseas e vOmitos, sfndroma gripal
Depressao medular (rara)
Melanoma mal igno metastkico
Hidroxiureia
80 mg/kg p0 em dose (Mica cada 3 Bias ou 20-30 mg/kg/dia PO
Nduseas e vOmitos ligeiros
Depressao, medular
interferdo alfa-2a
3 rnilhOes de unidades diariamente lM ou SC
Sfndroma gripal
Depressao medular
Leucemia
Interfe ao , alfa 2b
2 milhaes Win' IM ou SC 3 vezes por semana
Sind oma gnpal
Depressao medular
Leucemia de c Iulas pilosas
Interferão a a-n3
Varidvel
Febre, dores musculares, cefaleias, nduseas
Depress -di) medula
Condiloma acuminate; tumor carcinoide; linfoma rMo-Hodgkin
Leuprolido, acetato
1 mg SC diariamente
Afrontamentos; exacerbagdo mical dos sintomas
A r tmia edema
Carcinoma da p Ostata carcinoma da mama'
Levamisol
50 mg PO cada 8 floras durante 3 dias de 2 em 2 semanas
Nduseas, diarreias
Dermatite, alopecia, leucopenia
Carcinoma do colon'
Mitotano
6-15 mg/kg/dia PO
(\Mu eas e v6mi os
Dermatite, diarreia, depressao mental
Carcinoma da supra-rend
Procarbazina
Infcio 1-2 mg/kg/dia PO; aumentar apes 1 semana para 3 mg/kg; manter durante 3 semanas e depois reduzir para 2 mg/kg/dia . ate atingir toxici dade
Depressao medular, depressao do SNC
Doenca de Hodgkin, linfoma ndo, Hodgkin, carcinoma broncogenic()
eucemia granulocftica crdnfca
de
useas e vOmitos
celulas
piiesas
Continua
. Clt0StatitOS - continua TOXICIDADE MEDICAMENTO
DOSE
I MEDIATA
A LONGO Nara
INDICACCIES
Hormonas Anastrozol
1 mg PO diariamente
Nauseas, vomitos, cefaleias
Afrontamentos, diarreia, obstipagEo, dor pelvica, edema
Cancro da mama em mulheres p6s-menopausicas com progressEo da doenga ape's terapautica com tamoxifeno
Dietilstilbestrol
15 mg/dia PO (1 mg no carcinoma da po5stata)
Nenhuma
RetengEo de liquidos, hipercalcemia, feminizagEo, hemorragia uterina; se administrado durante a gravidez, pode causar carcinoma vaginal na recem-nascida
Carcinomas da pr6stata e da mama
Etinilestradiol
3 mg/dia PO
Nenhuma
Retengäo de liquidos, hipercalcernia, feminizagão, hemorragia uterina
Carcinomas da pr6stata e da mama
Fluoximesterona
10-20 mg/dia PO
Nenhuma
Retengâo de liquidos, masculinizagEo, ictericia colestãtica
Carcinoma da mama
Flutamida
2 cápsulas PO 3 vezes por dia corn intervalos ry de 8 hr
Nauseas, vomitos
Afrontamentos, perda da libido impotancia, ginecomastia
Carcinoma metastatic° da p Ostata
Goserelina
3,6 mg SC cada 28 dias na parede abdominal superior; pode-se utilizar anestesia local
Anorexia, vertigem, dor
Afrontamentos, disfungdo sexual
Carcinoma da P ro a a
Nenhuma
Nenhuma
Carcinoma do endometrio
Hidroxiprogesterona, caproato
g IM 2 vezes por semana
Letrozole
2,5 mg PO diariamente
Nguseas, vamitos, cefaleias
Dores musculares, afrontamentos,, obstipagEo , diarreia, fadiga
Cancro da mama em mulheres p6s-menopausicas com progressao da doenga ape's terapautica com estroganios
Medroxiprogesterona, acetato
100-200 mg/dia PO; 200-600 mg duas vezes por semana
Nenhuma
Nenhuma
Carcinoma do endometrio, das celulas renais e da mama
Nenhuma
Hiperadrenocorticismo
Leucemia linfocitica aguda e cranica, doenga de Hodgkin, linfomas nao-Hodgkin
Prednisona
10-100 mg/dia PO
Tamoxifeno
20-40 mg diariamente dividido em 2 doses
Nauseas, vomitos, afrontamentos
Aumento da dor tumoral e Ossea, trombocitopenia, leucopenia, edema, hipercalcemia
Carcinoma da mama (sensfvel a estrogênios)
Testolactona
100 mg 3 vezes por semana IM
Nenhuma
RetengEo de liquidos, masculinizagdo
Carcinoma da mama
Testosterona, enantato
600-1200 mg/semana IM
Nenhuma
RetengEo de liquidos, masculinizagEo
Carcinoma da mama
Testosterona, propionato
50-100 mg, IM 3 vezes por semana
Nenhuma
Retengao de liquidos, masculinizagEo
Carcinoma da mama
Toremifeno
60 mg PO diariamente
Nauseas, vomitos
Afrontamento, suores, corrimento vaginal
Carcinoma metastatic° da mama em mulheres p6s-menopausicas com tumores estroganicos
NOME GENERIC° PRINCIPALS INDICAOES
Epoietina alfa
Estimula a producão de eritrocitos. Esta indicada para tratamento da anemia em individuos submetidos a quimioterapia.
Filgrastim
Tambem designado factor estimulante das colOnias de granulocitos humanos (G-CSF); estimula a producäo de neutrOfilos, Indicado para reduzir a duragão da neutropenia no transplante da medula Ossea, para estimular a producào de letkocitos em individuos submetidos a quimioterapia imunossupressora e para tratamento da neutropenia na leucemia mielaide
Oprelvekin
Estimula a producão de plaquetas a nivel das celulas estaminais. E gg indicado para prevenir a trornbocitopenia grave induzida pela quimioterapia nas neoplasias não mieloides e para reduzir a necessidade de transfusaes de concentrados de plaquetas.
Rituximab
0 rituximab anticorpo monoclonal produzido por engenharia genetica que se liga especificamente ao antigenic CD20 existente a superfkie dos linfocitos B normais e malignos e nas celulas B dos linfomas nao-Hodgkin. A ligagão d anticorpo ao antigenic faz corn que os mmecanismos de defesa normais do organismo destruam a celula. 0 rituxiru s oul) esta indicado no tratamento de individuos com linfoma não-Hodgkin das celulas B, positivo para pouco diferenclud° ou CO20, ' folicular, recidivado ou refractario
Sargramostim
Tambemdesignado factor estimulante das col6nias de granulocitos macrOfagos (GM-CSF); estimula a producao de cgarasnulocitos e macrOfagos; aumenta a citotoxicidade dos moriocitos em relagäo a determori inas.dosstaiprgorsadmedcsImulaessaneionpdliasaidfi polimo rfonocleares para inibir o crescimento das celulas tum e activa os neutrOlos 0 para acelerar a recuperacão da medula 6ssea pOs-transplante, para corrigir a neutropenia em individuos corn anemia c e aplastica e para estimular a recuperacäo da medula Ossea em individu os su bmetidos a quimioterapia mielossupressora.
Trastuzumab
0 trastuzumab 6 urn anticorpo monoclonal produzido por engenharia end ica quereceptor 2 do factor d e , e e s e l ig a a re c crescimento ePidermico humano (HER 2), inibindo o crescimento dasg c6lulas m rno r a is . A ;ro te ina HER2 esta presente em 25 a 30% dos cancros primarios da mama. 0 trastuzumab esta indicado no tratamento do cancro metastatic° da mm a a positivo para HER2; tanto como terapeutica isolada em utentes que ja tenham &d° submetidas a urn ou mils reg imesd ' como combinado com o paclitaxel emutentes entes que nao fizeram quimioterapia para tratamento da doene
uimioprotectores NOME GENERIC° PRINCIPALS INDICACIDES
Amifostina
A amifostina 6 urn pr6-farmaco que 6 metabolizado pelas enzimas existentes nos tecidos num metabolito do tiol livre que pode reduzir os efeitos tOxicos da cisplatina. Como os tecidos normais tern uma enorme afinidade para o tiol livre, a sua concentracdo elevada permite que se Ihes ligue e diminua a toxicidade dos metabolitos reactivos da cisplatina, reduzindo o dano aos tecidos normais. A amifostina esta indicada para reduzir a toxicidade renal cumulativa associada a administricao repetida de cisplatina em individuos corn cancro avancado do ovario.
Dexrazoxano 0 dexrazoxano e:um quelante intracelular usado em associacäo com a doxorrubicina. Esta indicado para reduzir a incidencia e gravidade da miocardiopatia associada A doxorrubicina nas mulheres com cancro metastatic° da mama'que tenham sido sul3metidas a doses cumulativas de 300 mg/m 2 de doxorrubicina e que beneficiem de continuar a terapeutica. Mesna
A mesna 6 um pro-farmaco que 6 metabolizado pelas enzimas existentes no tecido renal num metabolito do tiol livre que pode reduzir os efeitos t6xicos da ifosfamida e da ciclofosfarnida. 0 tiol livre liga-se e desactiva os metabolitos toxicos da ifosfamida e da ciclofosfamida. A mesna esta indicada como profilactico para reduzir a incidéncia da cistite hemorrägica induzida pela ifosfamida e pela ciclofosfamida.
Tentar recolher o maximo de pistas e confirmar o seu significado com o utente. • Avaliar os problemas psicolOgicos, que o utente esta a viver — perda de controlo ou de auto-estima, culpa, etc. • Rever, nas notas de evolugdo do medico, qual a informagdo que foi dada ao utente e familiarcs no decurso do tratamento.
Funcao psicomotora: • Estilo de vida. Pedir ao utente para descrever o seu nivel de exercicio em termos de quantidade tolerada, grau de fadiga presente e capacidade para efectuar as actividades diarias. • Tem tido dificuldade ern desempenhar os seus papeis habituais (por exemplo, de dona de casa, Mae, pai, suporte de familia)?
•' 1 11 ,I I
I
II
Seguranca: Despistar a existOncia de astenia, confusao, hipotensao ortostatica ou sintomas semelhantes que possam evidenciar potenciais traumatismos. Sintomas de efeitos colaterais dos medicamentos: Fazer perguntas que permitam determinar se o individuo teve ou tem sintomas associados ao tipo de citostaticos administrados, como supressao medular, anemia, hemorragias, estomatite, alteracao do transit() intestinal (diarreia ou obstipagao), alopecia, neurotoxicidade, anorexia, nauseas ou vOmitos. Avaliacdo fisica: • Efectuar uma avaliagao fisica, psicossocial e espiritual do individuo para servir de orientagao para avaliacOes posteriores no decurso do tratamento. • No decurso da terapeutica, efectuar avaliagries diarias das necessidades fisicas, psicossociais e espirituais do indivfduo e dos familiares. Efectuar uma avaliagao direcionada aos Orgdos e sistemas afectados pela doenca e aos que vao provavelmente ser afectados pelas metastases. Avaliacdo sexual: Discutir a importancia de fazer controlo da natalidade desde o infcio da terapeutica. 0 canal pode desejar recorrer a um banco de esperma ou iniciar um metodo contraceptivo, por exemplo. Dor: Perguntar se o individuo tern algum tipo de dor e que atitudes esta a tomar para o seu controlo. Obter a quantificagao do nivel de dor e do grau de alivio sentido corn a terapeutica e as medidas nao farmacolOgicas (por exemplo, relaxamento ou imagem guiada) actuais.
DiagnOsticos de Enfermagem • Infecgao, risco de (efeito colateral) • Nutrigao alterada: inferior as necessidades organicas (efeito colateral) • Intolerancia a actividade (efeito colateral) • Traumatismo, risco de (efeito colateral) • Defice de conhecimentos (tratamento corn quimioterapia, efeitos colaterais) • Altera*, da imagem corporal (efeitos colaterais) Planeamento Histaria dos factores de risco: Rever os elementos da avaliagao
inicial para determinar as intervengOes necessdrias ern relagao ao indivfduo e as pessoas que o apoiam. Habitos alimentares: ApOs obter a historia alimentar do individuo, desenvolver urn piano para satisfazer as suas necessidades nutricionais, baseado no mimero de calorias a administrar, no peso actual e nas necessidades calOricas calculadas para satisfazer as necessidades durante o processo da doenga. Consultar o dietista, se necessario. Hebitos tabagicos: Discutir os habitos tabagicos corn o utente e planear uma forma de lidar corn este hdbito, quer enquanto esta hospitalizado quer quando estiver ern casa. 0 indivfduo deseja modifica-lo? Problemas de saride preexistentes: Planear intervengOes para continuar o tratamento de problemas de saide anteriores (por exemplo, angina, insuficiencia cardiaca ou asma). Diagruistico e adaptagfio ao diagnOstico: Analisar os dados para determinar a eficacia das estrategias que tern sido utilizadas para adaptagao ao diagnostico. Tentar identificar
estrategias adaptativas que possam ser tentadas em caso de ma adaptacao. Fungdo psicomotora: • Programar as actividades de enfermagem para que o individuo tenha periodos de repouso entre elas. • Contactar os servigos sociais para orientagao do utente ou para apoio aos familiares no sentido de ajudar a lidar corn os problemas relativos a impossibilidade de trabalhar, aos cuidados em casa, ou outros. Seguranga: Determinar o tipo de assistOncia necessaria ao autocuidado, deambulagao etc., e registä-la no piano de cuidados para que todos os prestadores de cuidados actuem ern conformidade corn as necessidades de seguranga do individuo. Sintomas dos efeitos colaterais dos medicamentos:
Investigar os medicamentos prescritos para identificagao dos efeitos colaterais a esperar e planear medidas para minimizar ou evitar a sua ocorrOncia. Avaliagâo fisica: Programar uma avaliagao fisica, psicossocial e espiritual regularmente. Habitualmente, e efectuada uma vez por turno enquanto o utente esta hospitalizado e mais frequentemente quando existe urn problema especifico. Administracdo de medicamentos • Planar a administragdo do medicamento exactamente no
horario prescrito para promover a citotoxicidade maxima dos citostaticos e a eficdcia maxima da terapeutica. Consultar a monografia de cada medicamento. • Rever se as prescrigOes mencionam alguma pre-medicacao ou hidratagao a efectuar antes do citostatico e programar o infcio em relagao a quimioterapia. • Programar medidas de higiene oral corn anestesicos locais e solugOes antimicrobianas prescritas. Se os sintomas forem ligeiros, devem ser efectuadas antes e alias as refeigOes e ao deitar. Com lesoes moderadas, aumentar a frequencia para cada 2 horas. Em utentes corn sintomas graves, a boca deve ser lavada de hora a hora enquanto 0 individuo esta acordado. • A administragdo da quimioterapia deve ser da responsabilidade de enfermeiras ou medicos experiences e corn competthicias especificas e actualizadas relativamente as tecnicas de manuseamento e administragdo de quimioterapia. Para mais informagOes consultar as orientacties da Oncology Nurses Society ou de outra associagao profissional corn credibilidade nesta area. Execucão • Executar as intervengOes planeadas de acordo corn os elementos de avaliagao e a identificagao das necessidades do individuo (por exemplo, apoio nutricional, suporte transfusionai, terapeutica corn factores de crescimento, fadiga, alopecia, anemia, obstipagao, diarreia, nauseas e v6mitos, neutropenia, dor e trombocitopenia). • Avaliar os resultados laboratoriais continuamente. Vigiar o desenvolvimento de emerg8ncias oncologicas (por exemplo, hipercalcemia, sindrome da veia cava superior ou coagulagao intravascular disseminada). • Monitorizar os sinais vitals, incluindo a temperatura, o pulso, a frequencia respirat6ria e a tensdo arterial, pelo menos a cada turno, ou mais frequentemente dependendo dos parametros a monitorizar de acordo corn os medicamentos prescritos.
• Hidratactio: Monitorizar o estado de hidratacao do utente. Avaliar o turgor da pele e das membranas mucosas e • aspecto do globo ocular. Os resultados do ionograma requerem vigilancia e observacao; informar o medico sobre os valores anormais. Em determinadas circunstancias pode ser adequada a reposicao de liquidos por via intravenosa (IV) ou a nutricao parenterica total. • Infeccito: Comunicar mesmo os sinais de infeccao mais ligeiros (por exemplo, elevacao da temperatura, arrepios, mal-estar, hipotensao e palidez). • Nduseas, vOmitos: Existem trôs padroes de vOmitos associados a terapéutica antineoplasica: agudos, tardios e antecipatOrios (ver, no Capitulo 31, o tratamento de nailseas e v6mitos associados a quimioterapia). • Registar o grau de eficdcia alcancado quando sac) administrados antiemeticos. Avisar o medico se nab for atingido o controlo pretendido. A alteracao na medicacao antiemetica ou na via de administracdo pode melhorar este aspecto. Os utentes que tern nduseas e vOmitos devem ser pesados diariamente e os valores do ionograma devem ser monitorizados assim como o balanco hidrico. • Posicionamento: Os utentes hospitalizados podem ser sedados. Posiciona-los em dectibito lateral para evitar a aspiracao do conteftdo gastric°. • Diarreia: Registar a cor e consistencia das fezes, assim como a frequencia das dejeccOes. Incluir uma estimativa do volume de agua perdida nas fezes no registo dos liquidos eliminados. Avaliar a existência de sangue oculto. Proporcionar uma hidratacao adequada e administrar os medicamentos prescritos para aliviar os sintomas. • Encorajar a ingestao adequada de liquidos e introduzir alteracties a nivel dietetic°, como por exemplo a eliminacao de condimentos e do excesso de gorduras. Pode ser necessario alterar a alimentagao para uma dieta liquida, seguida de uma dieta pobre em fibras. A diarreia pode fazer corn que se tome necessaria a ingestlio de alimentos ricos em proteins com alto valor calOrico e suplementos vitaminicos e minerais. Os utentes corn diarreia devem ser pesados diariamente, tal como deve ser monitorizado o balance) hidrico e o ionograma. • Despistar a existencia de irritacao na regiao anal, proporcionar medidas de higiene e proteger de escoriacOes corn produtos como pomada de vitamina A ou 6xido de zinco. • Obstipactio: Comparar este sintoma com o 'mitt() habitual de dejeccOes do utente. Ha muitas pessoas que, habitualmente, nao defecam todos os dias. • Efectuar uma avaliacao diarias dos ruldos intestinais enquanto o utente esta hospitalizado. Quando o individuo tem obstipagao, o medico habitualmente prescreve laxantes, liquidos e uma dieta que favoreca uma dejeccao normal. Vigiar cuidadosamente sinais de oclusao (urgência para defecar com ausencia de fezes ou emissao de fezes liquidos). • Estomatite: Efectuar medidas de higiene oral meticulosas (ver Capitulo 29). • Hemorragias: Observar e valorizar sinais e sintomas de hemorragia, por exemplo, epistaxis, hematiiria, equimoses, petóquias, fezes com sangue, vOmitos em "borra de café" ou visa° turva. Ensinar as utentes do sexo feminino a comunicarem situagOes ern que o fluxo menstrual seja excessivo, muito brilhante na cor, ou com duracao exces-
siva. Pesquisar alteracOes nos valores laboratoriais do hemograma, ionograma, etc.; informar o medico sobre valores anormais ou alteracao dos valores. • Dor: Administrar os medicamentos analg6sicos prescritos a intervalos regulares de forma a manter urn nivel se-rico constante e a promover o maxim° controlo da don. Manter urn registo dos medicamentos administrados e do grau de alivio da dor obtido (ver Capitulo 18). • Valorizar as situagOes em que o alivio da dor lido é suficiente. Providenciar uma nova prescricao ou administrar analgesicos em SOS nos episOdios de dor entre as administracOes habituais. • Ansiedade: Monitorizar o grau de ansiedade e intervir adequadamente pan a aliviar. Administrar os medicamentos prescritos; dialogar corn o utente e pessoas significativas sobre o que os preocupa. Manter o utente envolvido, deixando que tome decisoes em relacao ao autocuidado para que este sinta algum grau de controlo sobre a situacao. Explicar quando devem ser administrados os medicamentos prescritos. • Implementar têcnicas de relaxamento (usar o biofeedback e as imagens guiadas) se prescritas. Lidar com as situacOes geradoras de stress que surgem no grupo de suporte ou na familia. • Administraciio de terapOutica intravenosa: Consultar, no Capitulo 9, os principles de administracao de medicamentos por via intravenosa e os cuidados a ter na manipulacao de cateteres. 13 essencial utilizar luvas de latex ou de nitrito e vestudrio descartavel impermedvel ao manipular liquidos organicos. Educacata pan a Satide Nutrigâo
• Ensinar ao utente as formas especificas de implementar as medidas dieteticas (por exemplo, formas de aumentar o aporte caldrico e proteico, tais como adicionar leite em p6 a pudins, a sopas cremosas, etc.). Sugerir a utilizacao de suplementos nutricionais. Sugerir a obtengdo de materiais educacionais da American Cancer Society ou de outra associacao semelhante para as intervencties dietaticas durante o tratamento do cancro. • Se o utente estiver a ser alimentado por via enterica ou estiver a ser submetido a nutricao parenterica periferica ou nutricao parenterica total, providenciar apoio domicilidrio para controlo da adrninistracao e monitorizacao da terapeutica. Problemas de sadde preexistentes: Manter a administracab dos medicamentos prescritos para as patologias coexistentes. Diagnöstico e adaptaqâo ao diagnOstico
• Encorajar o utente e o grupo de apoio a discutir aquilo que os preocupa acerca da doenca, prognOstico e tratamento. • Apresentar ao utente escolhas adequadas que permitam o seu envolvimento nas decisoes que dizem respeito a seleccao dos cuidados. Encoraja-lo a manter a melhor sadde possfvel. Incluf-lo na seleccao da dieta, no planeamento das actividades, na programacao dos periodos de repouso e nos cuidados pessoais. Enfatizar o que o utente pode fazer e tido o que nao pode fazer. • Limitar a informacao aos factos que sao significativos nesta fase no plano de cuidados e ao grau de sintomas
•
•
presentes. Dar anfase a prevencao de complicacaes durante a manutencao da nutricao e a hidratacao, assim como durante a realizacao da higiene. Necessidades sexuais: Devem ser analisados corn os utentes os metodos de controlo da natalidade a utilizar durante a quimioterapia e/ou de conservagao de esperma, assim como feito aconselhamento no que respeita a fertilizacao. Acessos vasculares: Devem ser dadas instrucOes sobre o autocuidado e sobre a frequencia corn que os profissionais de sal:We devem supervisar os acessos venosos centrais. Cuidados a pele: 0 utente deve tomar banho corn dgua morna e sabao neutro. A pele deve ser bem seca, sem esfregar. Abordar corn o medico a possibilidade de o utente usar hidratantes para a pele. Ensinar o utente a comunicar quaisquer eritemas, floctenas ou alteracees tipo queimaduras solares. ReaIgar que a importante evitar a luz solar se os medicamentos utilizados provocarem reaccaes de fotossensibilidade. Funcao psicomotora: Discutir as actividades que o utente 6 capaz de efectuar sozinho e aquelas que requerem apoio. Proporcionar-lhe seguranga continuamente. Incluir o grupo de apoio no desenvolvimento de urn piano para proporcionar cuidados no domicilio. Referenciar o utente para apoio domicilidrio na satisfacao das necessidades de autocuidado. Néuseas e vamitos: • Ensinar ao individuo quando deve tomar os antiemeticos prescritos. • Dar sugestees sobre medidas de conforto que possam minimizar a nausea (por exemplo, lavar frequentemente a boca, lavar a cara corn agua fria, tecnicas de relaxamento e distraccao). • Ensinar o utente a pesar-se diariamente e dar-lhe parametros ern relacao a perda ponderal que deve ser referida ao medico. Diarreia ou obstipacão
• Ensinar o utente a usar adequadamente medicamentos SOS para tratar quer a obstipacao quer a diarreia. • Explicar as medidas para prevencao da obstipacao, como a ingestao suficiente de liquidos e de alimentos ricos ern fibras, assim como evitar alimentos que causam obstipacao. Ensinar o individuo a referir a ausancia de dejecciles, assim como alteracOes do padrao habitual de eliminacao, ou a emissao de fezes liquidas corn persistancia da necessidade de defecar (pode ser indicador de uma oclusao). • Quando o utente tern diarreia, deve evitar alimentos que irritem ou estimulem o peristaltismo, por exemplo, cafe, chi e bebidas quentes ou frias. Encorajar o aumento de ingestao de alimentos contendo potassio. Ensinar medidas pessoais de higiene para proporcionar cuidado da pele e prevenir as filceras. Neutropenia
• Explicar as medidas que o individuo deve iniciar para minimizar a hipdtese de infeccao quando tern neutropenia (por exemplo, lavar as maos; evitar a exposicao a individuos que se sabe terem uma infeccao; nao ter contacto com limes naturais, vegetais, ou recipientes corn agua estagnada, tais como copos corn dentadura ou humidificadores; evitar os individuos que levaram vacinas e os animais domesticos). • Ensinar quais os sinais e sintomas de infeccao e quando referi-los. Confirmar se o individuo compreende como deve avaliar a temperatura e que mesmo as elevacties de temperatura ligeiras devem ser valorizadas.
• Ensinar a cuidar das linhas centrals, se presentes, de acordo corn as capacidade do utente e dos familiares para efectuarem o procedimento mantendo tecnica assOptica. Referenciar para centros comunitarios de cuidados domicilidrios. Dor
• Analisar as queixas de dor corn o utente, familia e pessoas significativas para direccionar o ensino. • Ensinar o utente a registar a intensidade da dor experimentada e o grau de allvio obtido corn os medicamentos prescritos (ver, no Capftulo 18, uma escala de dor). • Enfatizar a necessidade de comunicar a dor que nao controlada assim como novos sintomas associados. • Realcar a importancia de tomar os medicamentos analgesicos nos horarios prescritos para obter urn alivio maidmo. • Determinar se o utente tern acesso a medicamentos para a dor. (0 utente tern dinheiro suficiente para comprar os medicamentos prescritos?). • Enfatizar a necessidade de iniciar emolientes ou expansores do volume fecal e toms-los reguiarmente para prevenir a obstipacao relacionada corn o use de morfina e codelna. • E muitas vezes utilizada medicagao oral para proporcionar alivio da dor. Tambem estao disponiveis varios analgesicos sob a forma de supositdrios. (0 controlo da dor é fundamental. Quando as vias oral ou retal ja nao sao suficientes, os utentes podem requerer hospitalizacao para estabilizacao corn analgesicos narcdticos administrados por via parenterica. As bombas infusoras sao frequentemente utilizadas e a morfina pode ser administrada corn grande eficacia atraves de cateter epidural ou intratecal. Os utentes devem compreender que ha sempre uma forma de os manter confortaveis). Anemia: Ensinar o utente sobre as possiveis causas de anemia e respectivo autocuidado, quando presente (por exemplo, controlo da fadiga espagando as actividade e prevenido a hipotensao ortostätica, levantando-se lentamente, sentando-se, descansando e depois levantando-se). Ensinar o utente a nao conduzir ou trabalhar corn equipamento electrico por razaes de seguranga. Trombocitopenia: • Ensinar a autovigilancia dos sintomas hematolOgicos (por exemplo, hemorragias, equimoses, hemaespistaxis, vemitos ern "borra de café" ou fluxo menstrual excessivo e prolongado). • Sugerir medidas de seguranga no domicrlio (por exemplo, evitar a utilizacao de facas afiadas, barbear corn uma maquina de barbear electrica ou utilizar urn dedal ao costurar). • Lembrar que o utente nao deve tomar aspirina ou produtos contendo aspirina. Cuidados Durante o tratamento corn quimioterapia, lavar os lengths separadamente da roupa das outras camas; utilizar almofadas lavaveis e lavar as fronhas duas vezes. Uma vez que a maior parte dos citostaticos 6 excretada na urina e nas fezes, é preferivel descarregar o autoclismo duas ou trés vezes ap6s urinar ou defecar. Ern caso de I/6mitos, elimind-lo atrave's da sanita e descarregar o autoclismo duas ou tras vezes. Ansiedade: Apoiar o utente na aplicacao de tecnicas de reducao de stresse e lembrar-lhe as fontes de apoio disponiveis para pessoas corn cancro. Promogdo e manutencab da saUcle
• Durante o tratamento, discutir a informacao sobre os medicamentos e sobre a forma como estes beneficiarao o utente.
• A terapeutica sera individualizada em relagao a cada utente e tipo de cancro a ser tratado. A necessidade de seguir obrigatoriamente um regime pre-estabelecido deve ser enfatizada para obter um efeito citotaxico maximo corn urn mini m de efeitos colaterais. Os efeitos colaterais da terapeutica devem ser esperados e o utente e familiares devem ser educados no sentido de controlarem os efeitos colaterais a esperar e saberem os que devem ser referidos. 0 ensino relativamente ao equipamento utilizado na administragao da terapeutica ou no suporte nutritional deve ser individualizado. • Procurar cooperagao e compreensdo em relagao aos seguintes pontos para que a adesào a medicacao seja aumentada: nome do medicamento, dose, via e hora de administracao, efeitos colaterais a esperar e comunicar. • Os utentes devem ser encorajados a manter boas praticas de sadde durante o tratamento (por exemplo, repouso adequado, exercfcio de acordo corn as possibilidades, controlo do stress ou tecnicas de reducao do stress e manutencao das crencas espirituais habituais). • Ensinar o utente a manter um registo dos parametros a monitorizar (nauseas, vOnaitos, alivio da dor, obstipacao, diarreia, etc.) e pedir-Ihe para trazer estes registos as consultas. Ver Folha de Registo e de Avaliacao da Terapeutica na pagina seguinte.
Grupo Terapeutico: Alquilantes AccOes Os alquilantes sao compostos qufmicos altamente reactivos que se ligam as moleculas de ADN, causando ligagees nas cadeias do ADN. Estas ligacties impedem a separacao da dupla cadeia da molecula de ADN que 6 necessdria a divisat, celular. Os alquilantes nab sao especfficos do ciclo celular, isto 6, sac) capazes de se combinar corn os componentes celulares ern qualquer fase do ciclo celular. Geralmente, o desenvolvimento de resistencia a urn alquilante conduz a resistencia cruzada corn outros alquilantes. Indicacties
Ver Quadro 41-1. Resultados Terapéuticos O principal resultado terapeutico a esperar dos alquilantes 6 a erradicagao das celulas malignas.
Grupo Terapeutico: Antimetabolitos Acccies
Os antimetabolitos (subclassificados em antagonistas do acid° fOlico, da purina e da pirinidina) inibem as enzimas chave na sfntese do ADN e do ARN. Muitos destes antagonistas saki especificos do ciclo celular, destruindo as celulas durante a fase S ou fase de maturagao celular. Indicacties Ver Quadro 41-1. Resultados Terape'uticos 0 principal resultado terapeutico a esperar dos antimetabolitos 6 a erradicacao das celulas malignas. Processo Enférmagem` -
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Avaliacdo Inicial 1. Analisar os resultados laboratoriais que reflictam a funcâo hepatica e renal. 2. Avaliar se existem sintomas digestivos antes do infcio da terapeutica que sirvam de base a avaliacties posteriores; por exemplo, estado da boca (alceras e estOmatite), padrao intestinal (diarreia), anorexia, nausea e vOmitos. 3. Rever os valores laboratoriais que reflictam o grau de supressac) medular presente. 4. Abordar metodos contraceptivos e de conservacao de esperma antes do inicio da terapeutica.
Grupo Terapeutico: Produtos Naturais Accães Alcaloides da Vinca A vincristina e a viblanstina sao derivados naturais de uma planta (vinca rosatea). sao especfficos do ciclo celular pois bloqueiam a formacao do fuso mitOtico durante a mitose, inibindo a divisao celular. Embora a sua estrutura seja semelhante, geralmente lido se desenvolve resistencia cruzada entre os dois farmacos. Indicaceies
Ver Quadro 41-1. Resultados Terapduticos O principal resultado terapeutico a esperar dos produtos naturais 6 a erradicacao das celulas malignas.
Avaliacdo Inicial 1. Analisar os resultados laboratoriais que reflictam a funcao hepatica e renal. 2. Avaliar o estado de hidratacao do utente e rever as prescricees para hidratacao intravenosa ou oral antes da terapeutica (por exemplo, cisplatina). Iniciar o registo do balanco hidrico. 3. Administrar os medicamentos pre-quimioterapia prescritos nos horarios estabelecidos (por exemplo, mesna). 4. Fever os valores hematolOgicos que reflictam o grau de supressao presente antes do inicio da quimioterapia. 5. Abordar metodos de contracepcao e de conservacao de esperma antes do inicio da terapeutica.
.TTr.4FDRZPII.Aagza,77p7g757' Avaliatao Inicial 1. Analisar os resultados laboratoriais que reflictam a funcao hepatica. 2. Avaliar a existencia de neuropatia perifOrica, o grau de orientack), a marcha e a astenia antes do inicio da terapeutica. 3. Fever os valores laboratoriais que reflictam o grau de mielossupressao presente. 4. Abordar os metodos de contracepcao e de conservacao de esperma antes do inicio (la terapeutica.
FOLHA DE REGISTO E DE AVALIACAO DA TERAPEUTICA MEDICAMENTO
CitostAticos
QUANTIDADE
HORA DE ADMINISTRACAO
Nome Medico assistente Telefone de contacto Proxima consulta*
D IA
PARAMETROS
COMENTARIOS
DA ALTA
Marth
Temperature
........... rde
Intensidade
da dor
Intensa
Moderada
I 10
Sem dor
I 5
8 horas 12 horas 18 horas Noite
Grau de Eadiga rExausto corn de actividades
Cansado corn as actividades da vida diAria
10
5
um MI1111110
Normal
I
1
Medo e ansiedade Ansioso 1 10
Calmo I 5
Nduseas: grau de alrvio
I 1
Hora do dia
Born
Moderado
1 10
1
Fraco
5
1
Born
Normal
Fraco
1
I 5
1
Normal
Dor moderada
Dor Intensa
I 10
I 5
I 1
Apetite
10
Higiene oral
Hemorragia (Sim ou Nao) DejeccOes
I
Epistaxis Equimoses Cor:
castanho, alcatrao Diarreia: Ndmero de dejeccoes Normal • Por favor traga esta folha quando recorrer aos servicos de sadde. Utilize o verso da folha para outras notes.
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Grupo Terapeutico: Antibiiiticos CitotOxicos Accees Os antibieticos citotOxicos ligam-se ao ADN, inibindo a sintese do ADN e do ARN. Isto inibe a sintese proteica, impedindo a replicacao celular. A dactinomicina, a daunorrubicina, a doxorrubicina e possivelmente a mitomicina sac) medicamentos nab especfficos do ciclo celular. Nab se sabe se a bleomicina e aN plicamicina Sao especfficas ou nao especilficas do ciclo celular. Indicagees Ver Quadro 41-1. Resultados Terapeuticos 0 principal resultado terapeuticos a esperar dos antibieticos citotOxicos e a erradicagao das calulas malignas.
isasiwtfiggegana,:zaFa:ybau Avaliacdo Inicial 1. Analisar os resultados laboratoriais que reflictam a funcao hepatica e renal. 2. Averiguar se o utente tern histOria de doenca cardfaca e comunical lo ao medico antes do infcio da terapeutica antineoplasica. 3. Avaliar se existem sintomas digestivos antes do infcio da terapeutica que sirvam de base a avaliacOes posteriores; por exemplo, estado da boca (ulceragries e estomatites), padrao intestinal (diarreia), anorexia, nal/seas e vOmitos. 4. Avaliar a funcao respirat6ria e rever quaisquer dados que possam indicar compromisso da funcao respirateria antes do tratamento corn bleomicina. 5. Rever os resultados laboratoriais que permitam avaliar o grau de mielossupressao presente. 6. Rever nos registos medicos se ha indicacao de alergias. 7. Abordar metodos de controlo da natalidade e de conservacao de esperma antes do infcio da terapeutica.
Grupo Terapeutico: Hormonas Acct./es Os corticosterdides (habitualmente, a prednisona) podem ser beneficos no tratamento de linfomas e da leucemia aguda, pelos seus efeitos linfocfticos e pela sua capacidade para suprimir a mitose nos linfocitos. Os estereides tambem sao utilizados para reduzir o edema secunderio a radioterapia e como terapeutica paliativa na supressao tempordria da febre, diaforese e dor e na recuperacao, embora partial, do apetite, do peso, da forca e de uma sensacao de bem-estar nos doentes crfticos. Corn o alivio sintomatico, espera-se que a condicao ffsica geral possa melhorar o suficiente para permitir a continuacao da terapeutica definitiva. Indicagees Os estrogenios e os androgenios sao utilizados nas doer-Los malignas dos Orgaos sexuais com base no facto destas neoplasias terem necessidades hormonais semelhantes as dos Orgaos sexuais que nao tern doencas malignas. Os estrogenios (habitualmente, o dietilestilbestrol) podem ser usados no
I
carcinoma da pr6stata. Provocam regressOes no tumor primario e nas metastases dos tecidos moles, corn alivio sintornatico significativo do ponto de vista do utente. Os androgenios podem ser utilizados no tratamento do cancro metatestico da mama em qualquer idade e os estrogenios podem ser utilizados na mulher pOs-menopausica com cancro metastatic° da mama (ver Quadro 41-1). Resultados Terapeuticos 0 principal resultado terapeutica a esperar da terapeutica hormonal é a reducalo da velocidade de desenvolvimento e proliferagao das cOlulas malignas.
Processo ' e niermage Avaliacão lnicial 1. Pesar o utente e avaliar os sinais vitais, sobretudo a tensao arterial, antes do infcio da terapeutica. 2. Abordar metodos contraceptivos e de conservacao de esperma antes do infcio da terapeutica. 3. Verificar os valores do ionograma (por exemplo, do calcio corn a terapeutica corn dietilestibestrol, tamoxifeno e testosterona).
REVISAO DO CAPITULO
Os enfermeiros desempenham urn papel crucial no tratamento de pessoas corn cancro. Nenhuma outra doenca parece provocar tanto medo e ansiedade no pr6prio e familiares como o diagnOstico de cancro. Os enfermeiros estdo frequentemente ern contacto corn o medico, o utente e os familiares, ajudando na adaptacão ao diagnOstico e na entrada no sistema de saticle para tratamento. Muitas vezes sao os enfermeiros as primeiras pessoas a identificar as complicaceies da terapeutica, reconhecendo e informando sobre os primeiros sintomas de infeccao ern doentes imunocomprometidos. 0 reconhecimento precoce e a intervencão imediata reduzem frequentemente a gravidade das complicagOes. Os enfermeiros tambern tern um papel activo na educagdo do pOblico para a sailde e o bem-estar. Coordenam tambêm programas de rastreio para a deteccâo precoce do cancro. Mar sasa•
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CALCULO DE DOSES
1. Prescrigdo: cefazolina 1 g IV 8/8 horas. Disponfvel: cefazolina 1 g dilufdo em 50 ml de dextrose a 5% em agua. Para administrar este medicamento durante 30 minutos numa bomba infusora que esta calibrada ern mililitros por hora, a que debito clever-4 ser programada?
2. Prescrigão: sulfato de morfina, 1 mg por dose, corn 6 minutos de intervalo obrigatorio atraves de analgesia controlada pelo utente (ACU)• Maximo: 30 mg cada 4 horas. Descrever como deve ser iniciado o procedimento de ACU neste utente, como deve ser programada a bomba e quando e como registar a quantidade de sulfato de morfina administrada ern cada turno.
EXERCICIOS DE REFLEXAO CRITICA Situagao 0 Sr. Castro, de 65 anos de idade, tern urn carcinoma de pequenas celulas do pulmao corn metastases cerebrais e hepaticas. Teve varios episodios convulsivos de grande mal no ultimo mes. As suas prescrigOes sao: 1. Peso diario. 2. Ajuda na marcha, se tolerar 3. Sinais vitals de rotina 4. Prevengar o de acidentes durante as convulsOes Balango hfdrico u Cateter intravenoso heparinizado 7. Consulta de fisiatria para apoiar o piano de autocuidado no domicflio. 8. Substituigao do penso do cateter IV a cada 72 horas 9. Medicamentos: Acido folico 1mg, PO, diario Multivitaminas 1 comp., PO, diario KCI 20 mEq, PO, 2 vezes ao dia Uma irrigagao de 2,5 ml de soro fisiolOgico heparinizado no cateter ap6s a administragao dos medicamentos Ranitidina 300 mg, PO, ao deitar Ondanestron 32 mg, IV, 30 minutos antes da quimioterapia Dexametasona 4 mg, IV, 12/12 horas Fenitoina 200 mg, PO, diario Lorazepam 1 mg, PO, 12/12 horas
Elaborar uma folha de registo de administragao da terapeutica que inclua o horario de cada medicamento deste utente. Para cada medicamento prescrito, identificar a acgao, efeitos colaterais a esperar e efeitos colaterais a comunicar. Para os medicamentos de administragao intravenosa prescritos, rever a accao, debito de administragao, diluigao para a administragao, monitorizagao requerida e que tipo de cateter intravenoso sera necessario para a administragao do medicamento. Situagao: A Sra. D. Ilda, de 68 anos de idade, tem carcinoma gastric° com metastases hepaticas. Tern a seguinte prescrigao de medicamentos: Dextrose a 5% ern solugao salina a 0,45% a 100 ml/h Ondansetron 32 mg, IV, em 50 ml de dextrose a 5% em agua para correr ern 15 minutos Cisplatina 35 mg, ern 250 ml de soro fisiolOgico para correr durante 30 minutos Adicionar 12,5 g de manitol a cisplatina Leucovorina 20 mg, IV, ern bolus Para cumprir estas prescrigOes, que tipo de cateter intravenoso sera adequado? Uma vez que nä° é perito ern administragao de quimioterapia e como estudante de enfermagem nao pode administrar citostaticos, que responsabilidades tera durante a execugao destas prescrigOes? Qual e a acgao de cada medicamento, efeitos colaterais a esperar e efeitos colaterais a comunicar? Como programaria a bomba para administrar o ondanestron durante 15 minutos? (A bomba esta calibrada em ml/h) A que debito deveria ser programada a mesma bomba para administrar a cisplatina?
CONTEUDO DO CAPITULO Relaxantes Musculares e loqueadores-NefirOrtiu culares Tratamenfo acolOgico da sistema Muscular Gr po Teraa elaxantes MuscularesrC Acgao Central Grupe Outico. Relaxantes Mu Accão Grupe "utião: Bloqueadores Neurt)mu lares
Palavras Chave 1. Preparar uma lista dos elementos a avaliar num utente corn patologia rmisculo-esqueletica. 2. Enunciar as avafiacties de entermagem necessdrias para mon itorizar a resposta terapeutica e o desenvolvimento de efeitos colaterais a esperar e a comunicar dos relaxantes musculares. 3. Desenvolver urn piano de educacão para a saude para individuos submetidos a terapeutica corn relaxantes musculares. 4. Descrever o efeito dos relaxantes musculares de accão central sobre o sistema nervoso central e as precaugOes necessarias durante a sua utilizacao. 5. Descrever os componentes essenciais da avaliagão de indivicluos submetidos a terapeutica corn bloqueadores neuromusculares. 6. Identificar, no processo do utente, onde se encontra a informacão sobre o use destes farmacos. 7. Enumerar o equipamento que deve estar disponivel junto da unidade do utente durante a terapeutica corn bloqueadores neuromusculares. 8. Descrever os efeitos fisiologicos dos bloqueadores neuromusculares. 9. Citar quatro indicacOes dos bloqueadores neuromusculares. 10. Identificar o efeito dos bloqueadores neuromusculares sobre o estado de consciencia, a memOria e o limiar de dor. 11. Descrever as situagäes patologicas que podem afectar a capacidade do utente para tolerar a utilizagäo dos bloqueadores neuromusculares.
12. Descrever as etapas do tratamento da depressao respiratOria. .
. Objectives paralisia cerebral esclerose matipla hipercapnia espasticidade muscular
hiperreflexia movimentos clonicos bloqueadores neuromusculares
RELAXANTES MUSCULARES E BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES
Processo e Enfermage rtt Avaliacäo Inicial Avaliacäo das alteractles musculo-esquelOticas: As doen-
cas musculo-esquelOticas podem produzir graus varinveis de dor e impotencia funcional que incapacitem o individuo para efectuar as actividades do dia-a-dia. As avaliacties de enfermagem efectuadas sdo individualizadas em relacao aos milsculos afectados e a doenca subjacente. HistOria actual: • Qual a raid() porque procura o tratamento? Fazer uma breve histOria dos sintomas presentee. • Qual o grau de dificuldade presence (por exemplo, forca, marcha, efeito de conservacao e accdo compensat6ria)? • Avaliar o nivel e extensäo da dor, frequéncia da utilizacão de analg6sicos, factores precipitantes e medidas que o utente identificou que aliviam a dor. • Avaliar a extensäo da espasticidade e o grupo muscular afectado. HistOria: • Pedir ao utente para descrever os diagnOsticos que the causam as dificuldades musculo-esqueleticas (por exemplo, escoliose, poliomielite, osteoartrite, paralisia cerebral, esclerose milltipla, distrofia muscular, traumatismo vertebromedular, ou acidente vascular cerebral). • Sofreu algum traumatismo ou cirurgia a nivel do sistema musculo-esqueletico (por exemplo, luxacOes, fracturas, ou artroplastias articulares)? Em caso afirmativo, obter detalhes. Hist6ria medicamentosa: • Pedir ao utente para descrever os medicamentos prescritos e de venda livre tomados nos tiltimos 6 meses. Pedir-]he para referir especificamente
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se tomou anti-inflamatOrios ou corticOides. • Qual foi a resposta aos medicamentos tomados (por exemplo, anti-inflamatOrios, analgesicos ou relaxantes musculares)? Que medicamentos tomou mais recentemente e quando? Actividade e exercicio: • Qual o grau de exercicio diario efectuado actualmente? • Determinar que actividades diarias podem ser efectuadas independentemente e quais as que requerem apoio. • Fazer perguntas sabre os sistemas de apoio utilizados (por exemplo, andarilho ou bengala). Eliminacao: Perguntar especificamente ao indivfduo se 6 independente na eliminagdo. A mobilizacdo interfere corn esta Tondo? Tern obstipagdo, diarreia ou incontinencia? Em caso afirmativo, coma sdo tratados os problemas? Nutric5o: • Fazer a histdria dos hdbitos alimentares do utente. Estao incluidos na alimentacdo diaria os quatro grupos alimentares? Toma suplementos de vitaminas e minerals (por exempla, cdlcio) diariamente? • Pesar o individuo e perguntar-lhe se teve aumento ou perda de peso nos filtimos 6 meses. Em caso afirmativo, obter detalhes. Exame ffsico: • Inspecionar se na area afectada existe edema, equimoses, rubor, macicez, deformidades ou mau linhamento (ser delicado durante a inspeccdo). • Durante • exame, observar as diferengas a nivel da circunferencia, simetria e comprimento dos membros. • Registar eventuais anomalias presentes (por exempla, escoliose, contracturas e atrofia). • Registar a amplitude articular, a marcha • o grau de mobilidade. Exames laboratoriais e de diagnastico: • Rever os exames de diagnOstico efectuados (por exemplo, rains-x, resson'ancia magnetica, tomografia axial computorizada, artroscopia e cintigrafia 6ssea). • Examinar os resultados laboratoriais associados ao processo da doenga presente (por exempla, alai°, fdsforo, fenOmeno LE, factor reumatOide, Acid° drico e creatinina quinase). Avaliacäo relacionada corn bloqueadores neuromusculares
• E. mandatOria a avaliagdo dos sinais vitais, estado mental e, particularmente, da fund° respiratária em individuos que estdo a tomar bloqueadores neuromusculares. Os efeitos colaterais que Ihes estdo associados podem ocorrer 48 horas ou mais apOs a administracdo. Avaliar a Tondo respiratOria, a capacidade de deglutir as secregOes e a presena de reflexo de tosse. Aspiracdo, oxigenio, ventilnde mecdnica e equipamento de reanimagdo devem estar proximos e disponiveis. • Monitorizar a tensdo arterial, o pulso e a frequencia respiratOria. Rever os sinais vitais do utente antes da administrack de anestesicos e de bloqueadores neuromusculares. Devem ser registadas as alteracCes ern relacdo as determinagOes iniciais. • Monitorizar o utente em relacdo aos sinais de hipOxia e hipercâpnia (taquicardia, hipotensdo e cianose). Deve colher-se sangue arterial para doseamento da gasimetria (ver Quadra 28-1) para confirmar as observagOes clfnicas. Detecgdo de depressao respiraidria
• Os sinais precoces de hipoventilacdo sari diffceis de detectar, particularmente no periodo pas-operatOrio imediato. Agitacdo, ansiedade, letargia, alter-nä° do estado de consciencia e cefaleias, sdo frequentemente pintas subtis e precoces da alteragdo referida.
• A utilizacdo dos mdsculos abdominais, intercostais ou do pescoco e uma indicacdo de dificuldade respirat6ria. 0 adejo nasal pode estar presente em casos mais graves. • A medida que a insuficiencia respirat6ria evolui, a respiracdo torna-se mais superficial e mais rapida. Pesquisar se os movimentos toracicos ski assimetricos. • 0 aparecimento de cianose 6 urn sinal tardio de complicacees respirat6rias. A dificuldade respirat6ria deve ser detectada precocemente, antes do aparecimento da cianose. • Avaliar a forga muscular pedindo ao utente para elevar a cabeca quando esta deitado, mantendo-a suspensa alguns segundos. Avaliagdo da don Avaliar o grau de dor presente porque os bloqueadores neuromusculares paralizam os milsculos mas NAO aliviam a dor.
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DiagnOsticos de Enfermagem Dor (indicacão) Intolerdncia a actividade (indicagdo, efeito colateral) Alteragdo da imagem corporal (indicacdo) Delice do autocuidado (indicacdo) Traumatismo, risco de (indicacdo, efeito colateral)
Planeamento 0 piano deve ser estabelecido em cooperacdo corn o utente e pessoas significativas. As adaptacCes nos cuidados diarios necessdrios devem ser baseadas na capacidade do individuo para efectuar as actividades diarias. Medicamentos: • Nos individuos internados, os medicamentos prescritos e o horario de administracdo devem ser Maiddos no registo da terapeutica. Para individuos em ambulaterio, fazer o ensino adequado as prescricOes. • Desenvolver urn registo escrito para o utente manter e levar as consultas, onde conste a resposta aos medicamentos prescritos (ver Folha de Registo e Avalindo da Terapeutica na pagina 588). Actividade e exercicio: • Analisar cam o utente pontos especificos em relacdo ao regime prescrito (por exempla, grau de exercicio permitido, repouso no leito, cab). • Rever os tratamentos prescritos tais coma aplicacOes quentes ou frias. Fungdo psicossocial: • Planear corn o utente qual deve ser a abordagem dos problemas musculo-esquelAticos e as necessidades de servicos de apoio, assim coma de acompanhamento. • Quando na- o 6 possivel o utente autocuidar-se, providenciar apoio Execucao Intervengdes de enfermagem relacionadas corn doengas musculo-esquelaticas:
• Efectuar um exame fisico, providenciar andlises de sangue, avaliar os sinais vitais e pesar o utente para preparacdo para os procedimentos diagnOsticos. • Adaptar os procedimentos de acordo cam as capacidades de autocuidado do utente. • Administrar os medicamentos prescritos (por exempla, anti-inflamatdrios, analgesicos e relaxantes musculares). • Fornecer instrucees especificas sabre a aplicacdo de calor ou frio. Habitualmente, o frio alivia o edema imediata-
• •
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•
mente ap6s urn traumatism° muscular. Posteriormente, no decurso do tratamento, a aplicagdo de calor proporciona conforto. A elevagdo das extremidades imediatamente apOs um traumatismo diminui o edema e alivia urn pouco a dor. Manter o nivel de actividade prescrito (por exemplo, repouso no leito e imobilizagho do grupo muscular ou membro). Durante a fase inicial do tratamento, a imobilizagho da zona afectada diminuird os espasmos musculare' e, consequentemente, a dor. Manter o alinhamento adequado da zona afectada tambem alivia a dor e o edema. Podem ser utilizadas vdrias abordagens em relagdo a imobilizagho, incluindo a utilizagho de ligaduras cas, talas, aparelhos gessados, repouso no leito ou alteragho no nivel de actividade. Podem ser prescritos exercicios para manter a fungho articular e evitar a atrofia ou as contracturas musculares. 0 piano de actividade prescrito deve ser adaptado ao diagnOstico de cada individuo e deve ser seguido para se obter o mdximo de efiacia. A ansiedade excessiva produz stresse a nivel muscular. Implementar medidas para produzir relaxamento e proporcionar a satisfacho das necessidades psicologicas do individuo.
Intervengdes de enfermagem relacionadas corn bloqueadores neuromusculares:
• Os bloqueadores neuromusculares Sao utilizados durante a anestesia e a cirurgia para relaxar os grupos musculares e tambem durante a ventilagdo mecfinica para melhorar o fluxo de ar e a oxigenagdo do utente. Consultar um manual de enfermagem medico-cirtirgica para um estudo mais detalhado dos cuidados de enfermagem aos individuos submetidos a ventilagdo mechnica. 0 utente deve ser intubado e ventilado antes da administragdo dos bloqueadores neuromusculares. • Vigiar a permeabilidade das vias aereas, a frequencia respirat6ria e o volume corrente de acordo corn as normas hospitalares. • A libertagdo de histamina causada por estes medicamentos pode produzir urn aumento da salivacho. Em utentes que estdo paralizados ou que tem uma diminuigho do reflexo de deglutigho, tosse e dificuldade na inspiracho profunda, estas secreches podem obstruir as vias aereas. • Avaliar a presenga de dispneia e de sons gorgolejantes a acompanhar a respiracho. Devem aspirar-se as secregOes de acordo corn as normas institucionais. Urn enfermeiro especializado deve palpar as vibragOes na parede tordcica e auscultar os ruidos pulmonares, valorizando fervores ou roncos. • Os exercicios de inspiragho profunda permitem avaliar o reflexo de tosse. Ajudar o utente fazendo contengdo de incisOes tordcicas e abdominais. Pedir ao utente que faga 3 ou 4 respiragOes profundas e posteriormente tussa. Durante estes processo, avaliar a sua capacidade de respirar profundamente. Manter a mho prOxima da boca do utente enquanto este respira permite a enfermeira sentir o ar expirado. • Habitualmente, as pessoas tossem melhor na posigho de semi-Fowler ou Fowler; por isso, dependendo da situagdo e da estabilidade dos sinais vitais, a elevagao da cabeceira da cama pode ajudar a tossir e a respirar. Se o individuo
estiver insconsciente ou semi-consciente, deve optar-se pelo dectibito lateral corn urn born alinhamento corporal. Manter as grades da cama elevadas. • Os individuos que estho paralizados pelos efeitos destes medicamentos podem ter dor e serem incapazes de falar para solicitar analgesicos. Assegurar que a administragho de analgesicos estd programada a intervalos regulares e que o hordrio é respeitado. • Lidar calmamente corn o utente que apresenta dificuldade respirateria. A incapacidade de respirar pode causar-]he pfinico. Incutir seguranga e iniciar medidas para ajudar o utente. • Questionar a prescrigho de antibinticos se foram prescritos aminoglicosidos ou tetraciclinas durante a utilizacho de bloqueadores neuromusculares, uma vez que aqueles medicamentos podem potenciar a actividade bloqueadora do neuromuscular. Educacäo para a SaUde Alivio eta dor: • Deve ser discutido o grau de alivio da dor
musculo-esqueletica com e sem actividade. Fazer as altersgees adequadas em lunch° do diagnOstico e do grau de dificuldade. • Ensinar os procedimentos destinados a aliviar a dor (por exemplo, aplicagho de calor ou frio, elevagdo da area afectada e alinhamento corporal adequado). Actividade e exercicio: 0 utente deve reassumir as actividades da vida didria Segundo os limites estabelecidos pelo medico. (Actividades como o exercicio regular moderado, a preparagho das refeighes, o reassumir da actividade sexual habitual e as interaccOes sociais devem ser encorajadas desde que autorizadas pelo medico). Fungdo psicossocial: Nas doengas de natureza crOnica, encorajar o utente a expressar os sentimentos em relagdo a doenga crenica. A adaptagho a esta situagho envolve trabalhar os medos individuais, as frustagOes, as hostilidades e os ressentimentos associados a perda do controlo da prepria vida. Medicamentos: Muitos dos medicamentos utilizados no tratamento das doencas musculo-esqueleticas produzem sedacho. Ensinar o utente a manter a seguranga evitando trabalhar corn equipamento electric° ou conduzir enquanto toma estes medicamentos. Promogão e manutengão da sane
• Durante o tratamento, partilhar a informagdo sobre os medicamentos e discutir as expectativas do individuo em relagho a terapeutica. Assegurar que o individuo compreende o nivel de actividade prescrito, os metodos de alivio da dor e as medidas de precaugho para assegurar a sua seguranga durante a mobilizagao. • Procurar cooperagho e compreensho em relagho aos seguintes pontos para que a adesao a medicagho seja aumentada: nome do medicamento, dose, via e hora de administragdo, efeitos colaterais a esperar e a comunicar. • Pedir ao utente que mantenha urn registo escrito (ver pagina 588) dos parametros a monitorizar (como o nivel, localizagdo e duragdo da dor; areas ou mdsculos afectados; grau de compromisso com melhoria na mobilizagho; e tolerancia ao exercicio) e resposta as terapeuticas prescritas para discussão corn o medico. Epis6dios de nduseas, vOmitos, ou diarreia tambem devem ser referidos ao medico para avaliagdo, sobretudo se for um sintoma novo.
FOLHA DE REGISTO E DE AVALIAC:A0 DA TERAPEUTICA MEDICAMENTO
Itelaxantes Musculares HORA DE ADMINISTRACAO
QUANTIDADE
Nome Medico assistente Telefone de contacto Proxima consulta*
DIA
PARAMETROS
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DA ALTA
RegiOes musculares afectadas
Registar as regiOes afectadas 2 vezes par dia
Mencionar a regiao:
1. 2. 3. 4. Exempla: 1. Antebrago 2. Regiao lombar 3.
Manha 1,2
Manha
Manha
Manha
Manha
Manha
Manha
Manha
Tarde
Tarde
Tarde
Tarde
Tarde
Tarde
Tarde
Tarde 1,2
4.
Dor durante o exercfcio e mobilidade articular Sem melhoras I
To
Ligeiras Melhoras
Melhoras
I
I
5
1
Padräo de dor Localizagão Hora em que a dor ocorre Aliviada cam Agravada cam Melhoras
Exemplo: Não podia pentear o cabelo — agora pode hid() podia virar a cabega sem dor — agora pode
Fisioterapia prescrita
Exempla: Aplicacão de calor as 8 as 16 e ao
deitar
TerapOutica Hora Resposta
Por favor traga esta folha quando recorrer aos servigos de sagicle. Utilize o verso da folha para outra notas.
TRATAMENTO FARMACOLOGICO DO SISTEMA
Rial
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MUSCULAR
Prot 6i'
Grupo Terapeutico: Relaxantes Musculares de Accdo Central
Avaliacdo Inicial
Acceies Os relaxantes musculares de accdo central pertencem a uma classe de compostos utilizados para aliviar o espasmo muscular agudo. 0 seu mecanismo de accão exacto 6 desconhecido, a excepcao do facto de actuarem por depressao do sistema nervoso central. Nao tem qualquer efeito directo sobre os masculos, a conducdo nervosa, ou as juncoes neuromusculares. Todos estes relaxantes musculares produzem algum grau de sedacao e a maioria dos medicos acredita que os seus beneficios advem mais do seu efeito sedativo do que do relaxamento muscular. Indicagees Os relaxantes musculares de accâo central sao utilizados em combinacao corn fisioterapia, repouso e analgesicos para aliviar os espasmos musculares associados as situacees dolorosas agudas do foro musculo-esqueletico. Nä° devem ser utilizados na espasticidade muscular associada a lesdo cerebral ou vertebromedular porque podem reduzir a forca das fibras musculares ainda activas e produzir maior compromisso e debilidade. Resultados TerapOuticos 0 principal resultado terapOutico a esperar dos relaxantes musculares de accao central é o alivio dos espasmos musculares.
1. Avaliar os sinais vitais e o estado mental do utente. 2. Providenciar os exames laboratoriais prescritos (por exemplo, estudo da funcao hepatica, hemograma). Pianeamento
Apresentacfio: Ver Quadro 42-1. Execucão
Dose e administracdo: Ver Quadro 42-1. Avaliacao
Efeitos colaterais a esperar SEDA0.0, ASTENIA, LETARGIA, QUEIXAS DIGESTIVAS. Habitualmente, estes efeitos colaterais sdo ligeiros e tendem a desaparecer corn a continuacdo da terapOutica. Encorajar o utente a näo suspender a terapOutica sem consultar o medico. Proporcionar seguranca ao utente durante o aparecimento destes sintomas. Os utentes devem evitar trabalhar com equipamento electric° ou conduzir. TONTURAS. Proporcionar seguranca ao utente durante os episOdios de tonturas e informar para avaliagdo posterior. Efeitos colaterais . a comunicar HEPATOXICIDADE. Os sintomas de hepatoxicidade sat) anorexia, nauseas, vOmitos, icterfcia, hepatomegalia, esplenomegälia e alteracao das provas de funcao hepatica (elevagao da bilirrubina, aspartato aminotransferase (AST), alaninaaminotransferase (ALT), gamaglutamiltransferase (GOT), fosfatase alcalina, tempo de protrombina).
Quadro 42-1 Relaxantes Musculares de Accao Central NOME GENERIC°
DOSE NO ADULT° (P0)
COMENTARIOS
Carisoprodol*
350 mg 4 vezes por dia
Mick) de acgdo – 30 mm; duragâo – 4 a 6 hr
Clorfenesina*
400-800 mg 3 a 4 vezes por dia
Apenas recomendado em tratamentos de curta duragdo (8 semanas) de espasmos musculares induzidos por traumatismos ou inflamagao; pode provocar discrasias sanguineas
Clorzoxazona*
250-750 mg 3 a 4 vezes por dia
Provoca frequentemente desconforto gastrintestinal; pode ser hepatotOxico
Ciclobenzaprina
10 mg 3 vezes por dia; n8o exceder 60 mg
Apenas recomendado em tratamentos de curta duragào (2-3 semanas) na patologia musculo-esqueletica dolorosa
Metaxalona*
800 mg 3 a 4 vezes por dia
Usar com precaug g o em pessoas corn doenga hepatica; provoca falsos positivos no Clinitest
Metocarbamol*
1-1,5 g 4 vezes por dia
Orfenadrina
100 mg 2 vezes por dia
Tiocolquicosido
4-8 mg 3 vezes por dia
Tamb6m tern propriedades analgesicas e anti-inflamatOrias
Tizanidina
8 mg cada 6 a 8 horas; não exceder 36 mg por dia
A acgäo tern o seu pico em 1 a 2 horas e dissipa-se ao fim de 3 a 6 horas. Usada no tratamento da hipertonicidade muscular associada a espasticidade
• Nao disponfvel em Portugal a data da edicâo deste manual (N.R.)
tamb6m, disponfvel a forma parentèrica. Tambem tem propriedades analgásicas; ndo utilizar em utentes corn glaucoma ou hipertrofia prostatica
•
• .
I II • '
• 'II'
I
DISCRASIAS SANGUtNEAS. Os examen laboratoriais de rotina (hemograma corn contagem diferencial) sari programados para utentes que tomam estes medicamentos durante 30 dias ou mais. Realcar a importancia da repeticao destes exames laboratoriais. Despistar o aparecimento de inflamacao da orofaringe, febre, ptirpura, ictericia ou astenia excessive e progressive.
Interaccties medicamentosas . DEPRESSORES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL. A Icool, narcOticos, barbittricos, anticonvulsivantes, sedativos hipn6ticos, tranquilizantes, fenotiazinas, antidepressivos. Os individuos que trabalham corn maquinas, conduzem, fabricam ou administram medicamentos, ou efectuam outras actividades nas quaffs tenham que permanecer mentalmente alerta nao devem tomar estes medicamentos enquanto trabalham.
•
9 baclofeno
I
Nare: Ha° suspender abruptamente a terapeutica pois pode provocar exercebacao severe da espasticidade e alucinacOes. Avaliacão Efeitos colaterais a esperar NAUSEAS, FADIGA, CEFALEIAS, SONOLENCIA. Habitualrnente, estes efeitos colaterais sao ligeiros e tendem a desaparecer com a continuacao da terapeutica. Encorajar o utente a nada suspender a terapeutica sem consulter o medico. TONTURAS. Proporcionar seguranca ao utente durante os episOdios de tonturas; valorizar para avaliacao posterior.
Interaciies medicamentosas DEPRESSOREs DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL. OS depressores do sistema nervoso central, incluindo indutores do sono, analgesicos, tranquilizantes e potenciam os efeitos sedativos do baclofeno. Individuos que trabalham corn maquinas, conduzem carros, fabricam ou administram medicamentos, ou efectuam outras actividades nas guars tenham que permanecer mentalmente alerta nä° devem tomar estes medicamentos enquanto trabalham.
Accees
• baclofeno é urn relaxante muscular que aparentemente actua de uma forma diferente dos de accao central. 0 seu mecanismo de aced° completo é deconhecido, embora a actividade reflexa na medUla espinhal seja parcialmente inibida.
Grupo Terapeutico: Relaxantes Musculares de Accdo Directa •
9 dantroleno
IndicagOes
O baclofeno 6 utilizado no controlo da espasticidade muscular resultante da esclerose mtiltipla, de traumatismos vertebromedulares e de outras doengas da medula espinhal. Nao 6 recomendado utilizar-se na espasticidade associada doenca de Parkison, paralisia cerebral, AVC ou doer-ices reumaticas. Deve ser usado corn precaucao nas pessoas ern que a espasticidade contribui para manter uma postura erecta e equilibrio no movimento.
Acoties
0 dantroleno é urn relaxante muscular que actua directamente no mtisculo esqueletico. Produz uma fraqueza generalizada nos milsculos esqueleticos e diminui a contraccao muscular reflexa, a hiperreflexia, os movimentos clenicos, a contraceao muscular, os movimentos musculares involuntarios e a espasticidade.
Resultados Terapéuticos
Indicacties
O principal resultado terapeutico a esperar do baclofeno 6 o alivio dos espasmos musculares.
0 dantroleno a utilizado para controlar a espasticidade em doencas crdnicas como paralisia cerebral, esclerose traumatism° vertebromedular e na rigidez que se instala ap6s um AVC. E tambem utilizado no tratamento do sindrome malign dos neurolepticos associado aos antipsic6ticos (ver pagina 237).
11--Ocealiat:
et
Avaliacäo 1. Confirmar a histOria de doencas espasticas (por exemplo, doenca de Parkinson, paralisia cerebral, AVC ou doencas reumaticas). Se presentes, suspender o medicamento e confirmer a sua utilizacao corn o medico. 2. Efectuar uma avaliagao do estado mental do utente. Planeamento Apresentacfio: PO – Compnmidos de 10 e 25 mg.
Execucdo Dose e administragdo: Adulto: PO – Inicialmente 5 mg 3
vezes por dia. Aumentar 5 mg a dose a cada 3 a 7 dias segundo a resposta obtida. 0 efeito Optimo 6 habitualmente notado corn doses de 40 a 80 mg por dia mas pode demorar varies semanas a ser obtido.
Resultados Terapeuticos
0 principal resultado terapeutico a esperar do dantroleno 6 o alivio do espasmo muscular.
aves- awreasseaa protesso-dethfeetwagem Avaliacâo Initial 1. Quando utilizado no sihdrome neuroleptico malign, efectuar uma avaliagao dos sinais vitais, especialmente da temperature.. 2. Observer os sintomas musculares presentes.
Planeamento Apresentacdo: PO – Capsules de 25 mg.
/
Execticão Dose e administragfio: Adulto: PO — Iniciar corn 25 mg por dia. Aumentar para 25 mg 2, 3, ou 4 vezes por dia corn 4 a 7 dias de intervalo, depois aumentar gradualmente a dose ate 100 mg 2, 3 ou 4 vezes por dia. Urn pequeno ntimero de utentes pode necessitar de 200 mg 4 vezes por dia.
cular adequado durante a anestesia corn a finalidade de reduzir a utilizacao (e os efeitos colaterais) dos anestesicos gerais, facilitar a intubacão endotraqueal e prevenir laringospasmo, diminuir a actividade muscular na terapia electroconvulsiva e controlar os espasmos musculares associados ao tetano.
Aval lack)
Resultados Terapbuticos
Efeitos colaterais a esperar
0 principal resultado terapautico a esperar dos bloqueadores neuromusculares 6 o relaxamento do mnsculo esquel& tico.
Habitualmente, estes efeitos colaterais sac, ligeiros e tendem a desaparecer corn a continuacäo da terapeutica. Podem ser minimizados iniciando a terapeutica corn baixas doses. Encorajar o utente a nao suspender a terapeutica sem consultar o medico. TONTURAS, "SENSACÄO DE CABECA OCA". Proporcionar seguranca ao utente durante os epis6dios de tonturas; valorizar para avaliagdo posterior. RESPOSTA A TERAPEUTICA. Explicar ao utente que a a eficecia do medicamento pode nao ser aparente senäo apes uma semana ou mais. Encorajd-lo a nao suspender a terapeutica sem consultar o medico. ASTENIA, DIARREIA, SONOLENCIA.
Efeitos colaterais a comunicar FOTOSSENSIBILIDADE. 0 utente deve ser avisado para evitar a exposicao a luz solar e ultravioleta. Sugerir a utilizacdo de roupas de manga comprida, chapel' e dculos de sol enquanto estiver exposto a luz solar. Nab deve usar lampadas de bronzeamento artificial. Näo deve suspender a terapeutica sem avisar o medico. HEPATOXICIDADE. Os sintomas de hepatoxicidade salo anorexia, nauseas, vemitos, ictericia, hepatomegalia, esplenomegalia e alteragao das provas de funcao hepatica (elevacdo da bilirrubina, AST, ALT, GGT, fosfatase alcalina e tempo de protrombina).
InteraccOes medicamentosas DEPRESSORES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL. Os depressores do sistema nervoso central incluindo indutores do Sono, analgesicos, tranquilizantes e Alcoa!, potenciam cis efeitos sedativos do dantroleno. Os individuos que trabalham corn maquinas, conduzem, compOem e administram medicamentos, ou efectuam outras actividades nas quais devem permanecer mentalmente alerta nao devem tomar estes medicamentos enquanto trabalham.
Grupo Terapeutico: Bloqueadores Neuromusculares Anodes Os bloqueadores neuromusculares actuam por interrupcao da transmissão dos impulsos dos nervos motores para os mtisculos nas juncoes neuromusculares. Nao tem efeito sobre o estado de consciéncia, a memeria ou o limiar de dor. Os individuos paralisados (como os que estdo ventilados), devem sentir confianca nos cuidados de enfermagem. Estes utentes podem softer dor extrema e ser incapazes de pedir analgesicos, razdo pela qual estes medicamentos devem ser administrados a intervalos regulares.
Indicacdes Os bloqueadores neuromusculares sac, importantes relaxantes musculares. Sao utilizados para produzir relaxamento mus-
WzialPrimaPargReaa taàá g tr de ET Terdie ter
Aval lac äo I nicial 1. Estes medicamentos s5o administrados por anestesistas durante a anestesia cirdrgica ou quando um utente 6 conectado ou tern que ser mantido num ventilador. Confirmar as normas institucionais a quern compete a sua administragdo e os parametros especificos a monitorizar. 2. Despistar a existencia de doenca hepatica, pulmonar, ou renal ou de doencas neurolOgicas tais como miastenia gravis, traumatismo vertebromedular ou esclerose mfiltipla. Se presentes, assinale-las adequadamente no processo antes da administracão da anestesia. 3. Ter acesso imediato a oxigenio, aspirador e ventilador sempre que estes medicamentos v5o ser utilizados. Ter tambem disponfveis os antidotos (por exemplo, metilsulfato de neostigmina, brometo de piridostigmina e cloreto de edrofbnio.
Planeamento Apresentacfio: Ver Quadro 42-2. Execucào
Dose e administragão: Habitualmente estes medicamentos são administrados por via intravenosa mas tambem podem ser administrados por via intramuscular. Como sac> muito potentes, apenas devem ser utilizados por pessoas que estejam familiarizadas com os seus efeitos, como os anestesistas, e em condi Goes nas quais os utentes possam ter uma atencao constante do ponto de vista da fung5o respirateria. Deve estar disponfvel o equipamento adequado para ventilacdo artificial, os antidotos e outras medidas para tratamento adequado da toxicidade. Indivilluos corn doenca hepatica, pulmonar ou renal ou corn doencas neurolOgicas como miastenia gravis, traumatismo vertebromedular, ou esclerose mtiltipla devem ser completamente avaliados quanto a sua capacidade de tolerar a administracao dos bloqueadores neuromusculares, jai que nester casos 6 frequente a utilizacão de doses muito mais pequenas. Os recem-nascidos e os idosos requerem tambem uma adaptacäo na dose devido a insensibilidade das juncoes neuromusculares. Tratamento da sobredosagem: 0 tratamento da sobredosagem inclui a ventilacao artificial corn oxigenio e antidotos como o metilsulfato de neostigmina, o brometo de piridostigmina e o cloreto de edrofenio. 0 sulfato de atropina 6 habitualmente administrado ern associacdo corn a neostigmina ou a piridostigmina para bloquear a bradicardia, a hipotensdo
Bloqueadores Neuromusculares NOME GENERICO
APRESENTACÁO
Atracurium, besilato
10 mg/ml em ampolas de 2,5 e 5 ml
Cisatracurium, besilato
2 mg/ml em ampolas 2,5; 5 e 10 ml; 5 mg/ml em frascos de 30 ml
Doxacurium, cloreto*
1 mg/ml em frascos de 5 ml
Metocurina, iodeto*
2 mg/nil em frascos de 20 ml
Mivacurium, cloreto
2 mg/ml em ampolas de 5 e 10 ml
Pancuronium, brometo
2 mg/ml em ampolas de 2 ml e frascos de 5 ml
Pipecuronium, brometo*
1 mg/ml em frascos de 10 ml
Rocuronium, brometo
10 mg/ml em ampolas 5 ml
Succinilcolina*
20 mg/ml em frascos de 10 ml, 50 mg/ml em ampolas de 0 ml, 100 mg/ml em frascos de 5 e 10 ml
Tubocurarina, cloreto*
3 mg/mi em frascos de 5, 10 e 20 mg
Vecuronium, brometo
4 mg/ml em ampolas de 1 ml e 10 mg em frascos
,‘15o disponivel em Portugal a data da edicão deste manual (N.R.)
e a salivagdo induzidas por estes medicamentos. Ndo ha antidoto para o bloqueio precoce induzido pela succinilcolina, mas este é de curta duracdo e ndo requer reversdo. Avaliacáo
Efeitos colaterais a esperar SAuvAcAo. Os bloqueadores neuromusculares causam libertagdo de histamina, o que pode causar broncospasmo, aumento das secreglies salivares e brOnquicas, rubor, edema e urticaria. Assegurar que as vias adreas estdo permedveis e que as secregOes sdo aspiradas regularmente para evitar a obstrugdo. Comunicar imediatamente a evidencia de broncospasmo, edema e urticdria. DESCONFORTO LIGEIRO. Um desconforto ligeiro a moderado, particularmente nos mdsculos do pescogo, da regido dorsal superior, intercostais inferiores e abdominais surge uando o utente recomega a deambular. efeitos colaterais a comunicar S1NAIS DE D1FICULDADE RESP1RATORIA. Monitorizar OS 51nais vitais durante urn period° prolongado apds a administragdo de bloqueadores neuromusculares. DIMINUa0 DO REFLEXO DA TOSSE, INCAPACIDADE DE DE-
Avaliar a capacidade de inspiragdo profunda e o reflexo da tosse periodicamente. Ter equipamento de aspiragdo e de oxigenio disponiveis e conhecer profundamente O cOdigo de procedimentos de emergancia do seu hospital. Interagdes medicamentosas GLUTa0.
MEDICAMENTOS QUE AUMENTAM OS EFEITOS TERAPEUTICOS E
TOxicos. 0 anestósicos gerais (titer, fluroxeno, metoxiflurano, influrano, halotano e ciclopropano), antibi6ticos aminoglicosidos (canamicina, gentamicina, neomicina, estreptomicina, netilmicina, tobramicina e amicacina), quinidina, qui-
nino, bloqueadores beta-adrendrgicos (propranolol, tinolol, pindolol, nadolol e outros) e fdrmacos que causam deplegdo de potdssio (diuriticos tiazfdicos, furosemida, torasemida, bumetanida, kid° etacrinico, clorotalidona, anfotericina B e corticosteroides) inibem a transmissdo neuromuscular, prolongando o bloqueio neuromuscular. Assinalar nos processor dos utentes programados para cirurgia que estdo a tomar estes medicamentos. Estas cotnbinagOes podem potenciar a depressdo respirat6ria. Consultar a folha de anestesia nos utentes cirrirgicos; monitorizar o aparecimento de depressdo respirat6ria nos utentes no pOs-operatOrio durante um period° prolongado, jd que pode ocorrer 48 horas ou mais apOs a administragdo de bloqueadores neuromusculares. MEDICAMENTOS QUE REDUZEM OS EFE1TOS TERAPEUTICOS. 0
metilsulfato de neostigmina, o brometo de piridostigmina e o cloreto de edrofOnio reduzem os efeitos dos bloqueadores neuromusculares e sdo utilizados como antidotos no caso de sobredosagem. DEPRESSORES RESPIRATORIOS. Os analgesicos, Os sedatives e os tranquilizantes em combinagdo com os relaxantes musculares podem potenciar a depressdo respirat6ria. Consultar a folha de anestesia nos utentes ciriirgicos. Monitorizar o pOs-operatOrio destes utentes para despiste de depressdo respirat6ria durante urn periodo prolongado, ja que esta complicagdo pode ocorrer 48 horas ou mais ap6s a administragdo de bloqueadores neuromusculares.
REVISAO DO CAPITULO Os enfermeiros podem ter urn papel importante no aconselhamento e orientacdo dos utentes e familiares em relagão a compreensão da espasticidade muscular e da dor, e como manter um equilibrio adequado entre as actividades diarias e o horario dos anatgesicos para optimizar a qualidade de vida. Os enfermeiros tambem tem urn papel crucial na manutencdo do conforto e vigilancia dos utentes a quem foram administrados bloqueadores neuromusculares. E mandatorio que os enfermeiros saibam como reconhecer e responder rapidamente a uma emergencia respiratOria.
CALCULO DE DOSES 1. Prescrig5o: metocarbamol 1,5 g, quatro vezes ao dia. Converter 1,5 g em mg
EXERCICIOS DE REFLEXAO CRITICA Situacdo 0 Sr. Ribeiro estava a trabalhar no jardim quando fez uma contractura muscular na regiäo lombar. 0 medico prescreveu-lhe ciclobenzaprina 10 mg, 3 vezes ao dia, durante 1 semana. Antes do utente deixar o consultOrio, que ensino devera proporcionar-lhe em relagdo ao medicamento e as alteragOes no estilo de vida? Situagão: Ap6s uma grande cirurgia, o utente e transferido para o recobro corn urn tubo endotraqueal colocado. Durante o procedimento cirOrgico a folha de anestesia refere a administragio de tubocurarina. Que criterios devem ser utilizados para determinar quando remover o tubo endotraqueal? Que parAmetros devem ser monitorizados no utente para confirmar os efeitos residuais dos bloqueadores neuromusculares?
CONTEUDO DO CAPiTULO An i
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Objectives
1. Identificar os elementos significativos da hist6ria de sadde que podem alertar a equipa mddica para o facto de o utente estar a fazer uma reacgao aldrgica. 2. Identificar os elementos que o enfermeiro deve recolher continuamente para comparacao e avaliagao da eficacia dos antimicrobianos. 3. Descrever os principios basicos dos cuidados que devem ser implementados para aumentar a resposta terapeutica individual durante uma infecgao. 4. Identificar os criterios utilizados para seleccionar urn antimicrobiano eficaz. 5. Distinguir os microorganismos gram-positivos dos gram-negativos e as propriedades aerObias das anaerObias. 6. Explicar as principais acgries e efeitos dos medicamentos utilizados no tratamento das doengas infecciosas. 7. Descrever as avaliacees e intervengOes de enfermagem relativamente aos efeitos colaterais mais comuns dos antimicrobianos: reacgao alergica, lesao directa dos tecidos (nefrotoxicidade, ototoxicidade 594
ou hepatotoxicidade), infecgao secundaria e outros, tais como fotossensibilidade, neuropatia periferica e bloqueio neuromuscular. 8. Rever as tócnicas de administragao parentêrica e o procedimento para insergao de medicamentos por via vaginal. 9. Desenvolver um piano de educagao para utentes que estejam a tomar aminoglicosidos, cefalosporinas, penicilinas, quinoionas, estreptograminas, sulfonamidas, tetraciclinas, antituberculosos, antifOngicos e antiviricos.
Palavras Chave
patogenicos antibi6ticos nefrotoxicidade ototoxicidade microorganismos grampositivos microorganismos gramnegativos
hipoprotrombinenia tromboflebite bacteriostaticos bactericidas penicilinas resistentes penicilinase
ANTIMICROBIANOS Os antimicrobianos sdo agentes qufmicos que eliminam os microorganismos vivos patogenicos para o ser human. Tanto podem ter uma origem quimica, como as sulfonamides, como podem ser derivados de outros organismos vivos. Estes filtimos sao os denominados antibieticos; por exemplo, a penicilina foi o primeiro antibidtico derivado do fungo Penicillium notatum. A maioria dos antibithicos utilizados actualmente tern origem em grander colenias de microorganismos que sac) purificados e modificados quimicamente em antimicrobianos semi- -sinteticos. A modificagdo qufmica torna o antibidtico mais eficaz contra microorganismos patogenicos especificos. Os antimicrobianos säo classificados de acordo corn o tipo de agente patogdnico que visam destruir, como, por exemplo, as beet& ries (antibacterianos), fungos (antiftingicos), ou virus (antiviricos). Posteriormente, sdo subdivididos por familias qufmicas em grupos terapeuticos, tais como penicilinas, tetraciclinas e aminoglicosidos, entre outros. A selecgao de um antimicrobiano deve basear-se na sensibilidade do agente patogenico e na possivel toxicidade para o
utente. Se possivel, os microorganismos infectantes devem primeiro ser isolados e identificados. Devem ser efectuados testes de cultura e de sensibilidade aos antibi6ticos. Posteriormente, a terapeutica antimicrobiana deve ser iniciada em funcdo dos testes de sensibilidade e do julgamento clinico do medico.
Probas"g o—de—En e'rmagein
Os enfermeiros devem considerar o utente como "urn todo" quando administram e monitorizam a terapeutica antimicrobiana. E essential que tenham conhecimentos sOlidos sobre os medicamentos, incluindo os parametros fisioldgicos a monitorizar, a actividade terapeutica esperada e os potenciais efeitos adversos. E importante ensinar ao individuo coin uma doenca infecciosa os principios bdsicos de autocuidado que favorecem o processo de recuperacao e medidas para evitar a disseminacao da infeccao. No caso de doer/cm transmissiveis, os individuos expostos devem ser contactados para acompanhamento e tratamento adequados. Avaliacâo HistOria da infecgdo
• Que sintomas são descritos pelo utente? Ampliar o questiondrio de forma a ajudar o utente a direccionar-se para determinada area—por exemplo, quando se iniciaram os sintomas? Agravaram-se? Refere febre, suores nocturnos, mal-estar, fadiga crOnica, perda ponderal, artralgias, tosse (tipo de secrecOes), diarreia, ardor a miccdo, nauseas, vOmitos, lesOes cutaneas ou eritema, corrimentos ou exsudados? 0 utente ja foi tratado por uma infeccao semelhante a esta? • Quando se trata de utentes com doencas sexualmente transmissiveis, perguntar o rulmero de parceiro sexuais, a orientacdo sexual e quais as precaucOes que tomam durante as relacOes sexuais (Ver mais detalhes no Capitulo 38). HistOria anterior: Perguntar ao utente que outros problemas de sailde ja teve. Que tratamentos foram utilizados e qual a sua resposta a terapeutica? Focar situacties que possam interferir corn a terapeutica antimicrobiana, tais como insuficiencia renal ou hepatica, imunossupressào, discrasias sanguineas, surdez parcial e queixas digestivas. Alergias: 0 utente a alergico a medicamentos, alimentos, ervas, p6, ou outras substancias ambientais? Histöria medicamentosa
• Pedir ao utente para descrever os medicamentos prescritos ou de venda livre que toma actualmente ou tomou nos Oltimos 6 meses. Fazer perguntas especificas sobre medicamentos, tais como corticosterOides, quimioterapia, ou imunossupressores que possam afectar o sistema imunitdrio do utente. • 0 individuo toma algum tipo de medicamentos ou injeccOes para alergias? • Esta imunizado contra as doengas da infancia? • Foi recentemente tratado de uma infeccao? Ern caso afirmativo, saber que medicamentos tomou e se estes provocaram alguma respostas alergicas? Se indicado, perguntar pormenores sobre os sintomas da "reaccdo alergica". • 0 utente ja tomou este medicamento? Em caso afirmativo, que sintomas (nauseas, vOmitos, diarreia, exantema, prurido ou urticdria) referiu quando os tomou e o que o levou a pensar que se tratava de uma alergia? Pedir-Ihe que descreva o aspecto do eritema, onde se iniciou e o curso da recuperacão.
Depois de quanto tempo, ap6s o inicio da medicagao, se desenvolveram os sintomas? • Perguntar ao utente se alguma vez desenvolveu uma infeccao secundaria (lingua saburrosa, placas brancas na boca, ou infeccOes vaginais) ao tomar urn antibi6tico. Por exemplo, as mulheres que tomam antibi6ticos podem desenvolver uma infeccao vaginal devido a supressäo da flora vaginal normal. Exame fisico: • Efectuar uma observacao completa, da cabeca aos per, ou uma avaliacão funcional, direccionada para as areas pertinentes, tendo em conta o diagndstico no momento da admissao. • Avaliar os factores de risco que podem contribuir para o desenvolvimento da infeccao, tais como procedimentos ciriirgicos extensor, obesidade, outras doengas subjacentes (por exemplo, doenca pulmonar crOnica obstrutiva, diabetes), medicamentos imunossupressores, desnutricão e idades extremas (criancas ou velhos). HistOria psicossocial: Em individuos com doencas transmissiveis graves, avaliar a resposta e o processo de adaptacão utilizados para lidar com a doenca e o seu tratamento. Exames laboratoriais e de diagnóstico: • Rever os resultados laboratoriais que constam do processo (por exemplo, hemograma, and:Uses de urina, clearance da creatinina, ureia, aspartato aminotransferase [AST], alanina aminotransferase [ALT], gama glutamil transferase (GGT), exames culturais, ionograma, testes de despiste de doengas sexualmente transmissiveis). • Devem ser efectuadas radiografias de tOrax e a prova da tuberculina para excluir a eventualidade de tuberculose e fazer colheitas para exames bacteriologicos da expectoraga° para confirmar a presenca de M. tuberculosis. Avaliagdo durante a terapeutica antimicrobiana: Ler, na monografia de cada medicamento, quais os efeitos colaterais a esperar e a comunicar e como individualizar as avaliaciies adequadas em fungão dos medicamentos prescritos. Nduseas, vOmitos, diarreia, alergias, anafflaxia, nefrotoxicidade, hepatoxicidade, ototoxicidade, discrasias sanguineas, infeccao secundada e fotossensibilidade säo os efeitos colaterais referidos corn mais frequOncia nas monografias dos antimicrobianas. Nduseas, vdmitos e diarreia. Estes problemas sdo os efeitos secunddrios mais frequentes da terapeutica antimicrobiana. Se ocorrerem, e Atli recolher os seguintes elementos: (1) 0 utente ja tinha histOria de nauseas, vOmitos ou diarreia antes do inicio da terapeutica? (2) ApOs quanto tempo, depois de iniciada a terapeutica, comecarani os sintomas? (3) Desde o inicio da medicacäo, houve alguma alteracao na dieta ou na ingestdo de dgua? (4) 0 utente estava a tomar outros medicamentos, prescritos ou de venda livre, antes de iniciar a antibioterapia? (5) Que quantidade de liquidos ingere o utente quando toma os medicamentos? A ingestäo inadequada pode causar gastrite, que se manifesta por nauseas. (6) Relativamente a diarreia, qual era o padrão de eliminacäo intestinal antes do inicio da terapeutica? Valorizar a frequencia de diarreia e as caracteristicas das fezes, assim como a existéncia de dor abdominal. As nauseas, os vOmitos e a diarreia säo efeitos frequentemente relacionados corn a dose e resultam de alteracties na flora bacteriana normal, da irritacdo e tambem da infeccao secunddria a nivel intestinal. Os sintomas resolvem-se apOs alguns dias e raramente 6 neeessdria a suspens5o da terapeutica. Infecolo secunddria. Avaliar se o individuo apresenta sintomas de infeccao secunddria, como a infecgdo oral. Observar se apresenta lingua saburrosa, candidiase ou placas brancas a
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nivel da cavidade oral e glossite. TambOrn podem surgir lesties e prurido a nivel vaginal e anal. A infeccao secundaria do intestino pode provocar diarreia grave, que pode por em risco a vida. Alergias e anafilaxia. A gravidade de uma reaccao alárgica varia de urn eritema ligeiro a anafilaxia fatal. As reaceOes alOrgicas podem surgir 30 minutos apOs a administracao (por exemplo, anafilaxia, edema laringeo, choque, dispneia, ou reaccOes cutaneas), ou podem ocorrer alguns dias apOs a suspensao da terapeutica (por exemplo, eritema ou febre). Deve perguntar-se a todos os utentes se ja tiveram reaccOes alergicas anteriores e os que apresentam potencial alagico devem ser observados criteriosamente. E importante que o utente nao seja rotulado de "al6rgico" a determinado medicamento sem que haja dados suficientes. 0 medicamento ao qual o utente diz ser alergico pode ser essencial para a sua sobrevivéncia. Nefrotoxicidade. Avaliar a nefrotoxicidade atravOs do aumento da ureia e da creatinina, da diminuicao do debit() e da densidade da urina, da existOncia de cilindros ou proteinas na urina, urina hematica ou rosada, mais de 0 a 3 glObulos vermelhos na analise da urina. Hepatoxicidade. Avaliar se existe doenca hepatica anterior como cirrose ou hepatite. Rever os resultados dos exames labor '?dais (por exemplo, bilirrubina, AST, ALT, GGT, fosfatase e tempo de protrombina) e informar o medico dos valores anormais. Ototoxicidade. A lesao do VIII par craniano, ou ototoxicidade, pode ocorrer em consequencia de medicamentos, particularmente os aminoglicosidos. Pode manifestar-se inicialmente por vertigens, zumbidos e perda progressiva da audicao. Avaliar se o utente tem dificuldade em andar sem ser ajudado e, diariamente, o nivel de audicao. Falar-lhe intencionalmente baixo e verificar se ele percebe o que se esta a dizer. Ter particular atencao ao facto de o utente repetir frequentemente "Importa-se de repetir?", comecar a falar mais alto ou aumentar o volume da televisao e do radio. Discrasias sanguineas. (1) Despistar a existéncia anterior de problemas hematolOgicos e qual o tratamento prescrito. (2) Perguntar especificamente se apresenta anemia de qualquer tipo (por exemplo, anemia apldstica, hemolitica, ou megaloblastica) ou deficiéncias de acid° fdlico, vitamina B 12 ou glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD). (3) Perguntar-Ihe se foi submetido. a quimioterapia, radioterapia ou terapeutica de transplantes, pois todas podem induzir imunossupressao e promover alteragries guineas. (4) 0 utente tomou estimulantes da producao de celulas sanguineas, tais como eritropoetina? (5) Tem alteraeOes da coagulacao, como hemofilia ou trombocitopenia? (6) Despistar a existencia de gengivorragias, hemorragia prolongada no local de injeccao, petequias e epistaxis. (7) Rever os resultados dos exames laboratoriais da admissao e valorizar as alteracOes (por exemplo, hemograma, ureia, creatinina). Fotossensibilidade. Avaliar o desenvolvimento de alteracties dermatolOgicas, tais como queimaduras exageradas provocadas pela exposicao solar, prurido, exantema, urticaria a eczema.
DiagnOsticos de Enfermagem • • • •
Infeccao: actual (indicacao) Risco de transmissao de infeccao (indicagao) D6fice do volume de liquidos (indicagao, efeitos colaterais) Traumatismo, risco de (efeito colateral)
Planeamento Medicamentos
• Providenciar os medicamentos prescritos e programar o horario de administracao na folha de registo da terapeutica. • Ao estabelecer o horario de administracao de antibi6ticos, devem ser tidos em consideracao os outros medicamentos prescritos e as suas potenciais interaccries (por exemplo, antiacidos). Habitualmente, os antibiOticos sac) administrados a intervalos regulates ao longo das 24 horas, para manter niveis sericos terap6uticos. As prescricries de 4 vezes por dia (qid) devem ser clarificadas para determinar se a administracao deve ser feita de 6/6 horas, ou somente entre o levantar e o deitar. • Foram pedidas culturas de produtos biolegicos antes do idcio da terapeutica com antimicrobianos? Registar no piano de cuidados quando devem ser feitas recolhas de sangue para determinar o nivel serico em pico ou vale. • Providenciar o equipamento necessdrio para infusao dos antimicrobianos prescritos (por exemplo, seringa infusora ou bomba infusora). • Se for identificada uma alergia ao medicamentos, deve ser assinalada no processo, no piano de cuidados e numa bracelete de identificacao do utente, para alertar em relagao aos medicamentos que o utente nab pode tomar. Exames laboratoriais: Providenciar a realizacao de exames laboratoriais (por exemplo, culturas e provas de sensibilidade, analises de urina, hemograma, ionograma e provas de fun * hepatica e renal). Cuidados de enfermagem: Individualizar o piano de cuidados de enfermagem de acordo corn o tipo e gravidade do processo infeccioso. Monitorizar os sintomas presentes, os sinais vitais e a resposta a terapeutica. Proporcionar medidas de enfermagem adequadas ao tipo de infeccao. Planear sessOes de educagao para a satide ao utente e pessoas significativas tendo em conta os cuidados basicos, a prevengdo da disseminacao da infecgdo e o regime terapthrtico. Execucao • A vigilancia de rotina de todos os individuos a tomar antimicrobianos deve incluir a avaliagao do estado de hidrataeao, da temperatura, do pulso, da frequéncia respiratOria a da tensac, arterial, pelo menos a cada 4 horas e mais frequentemente se o estado do utente o justificar. • Utilizar as precaucOes em relacdo a transmissao da infeccao recomendadas pelo Centres for Disease Control and Prevention: (1) precaucees especificas para a categoria, (2) precaucOes especificas para a doenca, (3) precauclies universais, incluindo aquelas que determinam o isolamento dos individuos imunocomprometidos com neutropenia, leucemia ou linfomas. • Despistar o aparecimento de flebite quando os antimicrobianos sal° administrados por via intravenosa. • Administrar os antimicrobianos de acordo com a prescricao e segundo o horario estabelecido: • Por vezes, um segundo medicamentos (por exemplo, probenecida) pode ser administrado em simultaneo para inibir a excrecao do antibidtico (penicilina ou cefalosporinas). Quando isto e efectuado, vigiar rigorosamente o eventual aparecimento de efeitos adversos. • Alguns antimicrobianos orais podem ser administrados sem ter em conta as refeicOes; outros devem ser administrados 1 hora antes ou 2 horas apOs as refeiceies.
• Os antibiOticos orals devem ser sempre administrados corn agua em quantidade suficiente e o estado de hidratagao mantido durante a terapeutica. Os medicamentos como as sulfonamidas requerem urn aporte extra de liquidos, a nao ser que esteja contra-indicado devido a situagOes de safide coexistentes. • Confirmar, na monografia do medicamento, se existem interacgOes com medicamentos ou alimentos e estabelecer os horarios de administragao em conformidade. A tftulo de Nemplo, as tetraciclinas necessitam de ser administradas 1 hora antes ou 2 horas apOs a ingestao de antiacidos, leite ou outros produtos lacteos, ou contendo ado, aluminio, magnOsio ou ferro (como os multivitaminicos). • Monitorizar se a resposta ao diagnOstico é adaptativa ou nao adaptativa e intervir adequadamente, proporcionando apoio e informagao e fazendo os encaminhamentos adequados. Nebseas, veimitos e diarreia: Quando a terapeutica provoca nauseas e v6mitos, o medico pode optar por administrar o antibiOtico corn alimentos para diminuir a irritacao, ainda que a absorgao possa ser ligeiramente diminufda, ou pode alterar a administragao para a forma parentOrica. Quando se verifica a existancia de nauseas e vOmitos, todos os dados significativos devem ser valorizados (ver tambOm os Capitulos 31 e 32). Administrar antiemeticos ou antidiarreicos, se prescritos. Infecceo secundaria: A infecgao secundaria pode ocorrer ern utentes medicados corn antibiOticos de largo expecto, particularmente se estiverem imunodeprimidos. Monitorizar o desenvolvimento de sintomas de uma infecgao secundaria e avisar o medico caso surjam. Iniciar o tratamento em fungao da etiologia dos sintomas. Providenciar os exames culturais prescritos e administrar outros antibiOticos que sejam eficazes contra o novo microorganism°. Ensinar o utente a evitar expor-se a indivil duos que tenham uma infecgao activa e a manter medidas adequadas de higiene pessoal. Alergias e anafilaxia: Vigiar criteriosamente todos os utentes, particularmente os que tenham histOria anterior de alergias, alma ou rinite ou que estejam a fazer uma terapeutica corn nulltiplos medicamentos, para despistar uma resposta alOrgica durante a terapeutica antimicrobiana. Todos os utentes devem ser cuidadosamente vigiados para despistar possiveis reacgOes alergicas 20 a 30 minutos apOs a administragao de cada medicamento. Contudo, algumas reacgOes medicamentosas podem ocorrer somente apOs alguns dias. Suspender o antimicrobiano prescrito se o indivicluo referir uma possivel alergia; partilhar toda a informagao obtida com o medico, que decidird se o medicamento deve voltar a ser administrado. Os mais velhos, devido a alteragOes fisiolOgicas prOprias do envelhecimento, requerem uma observagao mais apertada, tanto ern relagao a resposta terapeutica como ern relagao toxicidade dos medicamentos. Identificar a localizagao do carro de emergOncia e como utiliza-lo. Se suspeitar de anafilaxia, instituir imediatamente o protocolo de emergencia da instituicao. Embora possa ocorrer uma reaccao grave com a primeira administragao do medicamento, as exposigOes repetidas a uma substancia a que o utente foi previamente sensibilizado podem ser fatais. Responder imediatamente a quaisquer sinais de reacgab, incluindo edema, rubor ou dor no local da injeccao, urticaria, congestao nasal e rinorreia, sibilos que progridem para dispneia, edema agudo do pulmao, estridor e retracgao esternal. Quando surgem sintomas de reacgao alOrgica, instituir o protocolo hospitalar que geralmente inclui os seguintes passos:
• Activar o sistema de emergancia. • Manter as vias aereas petmeaveis, administrar oxigenio e elevar a cabeceira da cama. • Vigiar continuamente os sinais vitals do utente e auscultar regularmente os ruidos pulmonares. Valorizar o aparecimento de hipotensao, aumento da frequOncia cardiaca, respiragao laboriosa e sons respiratOrios anormais. • Ter o equipamento e medicamentos de emergéncia disponiveis para administragao. • Canalizar uma vela e manter uma infusao intravenosa. Nefrotoxicidade: Comunicar resultados laboratoriais anormais relativos a fungao renal. Manter uma avaliagao rigorosa do balango hifirico, valorizando declinios do debit() urindrio ou detitos inferiores a 30 ml por hora. Muitos antimicrobianos tern potencial nefrotOxico (por exemplo, aminoglicosidos, tetraciclinas e cefalosporinas). A terapeutica concomitante com diureticos aumenta a probabilidade de toxicidade, particularmente em utentes idosos ou debilitados. Quando a fungao renal esta alterada, deve reduzir-se a quantidade de medicamentos administrada. Hepatoxicidade: Muitos dos medicamentos que \tad° ser estudados nesta unidade tern potencial hepatotOxico (por exemplo, isoniazida e sulfonamidas). 0 figado actua no metabolismo de muitos farmacos, o que pode levar ao aparecimento de hepatite induzida por medicamentos. A lesao hepatica pode ocorrer logo apOs a exposigao ao tarmac° ou manifestar-se apenas algumas semanas apes a exposigao inicial. Os sintomas de hepatoxicidade sao anorexia, nauseas, v6mitos, icterfcia, hepatomegalia, esplenomegalia e alteragao das provas de fungao hepatica (elevagao da bilirrubina, AST, ALT, GGT, fosfatase alcalina e tempo de protrombina). Utentes corn doenga hepatica preexistente, tal como cirrose ou hepatite, devem ser tratados corn doses inferiores dos medicamentos em que o metabolism° 6 hepatic°. Ototoxicidade: Comunicar alteracees auditivas preexistentes ou deices auditivos em desenvolvimento e dar cumprimento as prescrigfies. Proporcionar seguranga ao utente nos casos ern que a diminuicao da audigao e acompanhada de zumbidos ou vertigens. Discrasias sangufneas: Individualizar os cuidados em fungao do tipo de discrasia sanguinea presente. Em presenga de hipoprotrombinemia, o tratamento habitual 6 a administragao de vitamina K. Pode ocorrer supressao medular grave, ou mesmo fatal, apOs o inicio da terapeutica corn alguns antibiäticos (por exemplo, cloranfenicol). Monitorizar os sinais e sintomas, incluindo a inflamagao da orofaringe, fadiga, elevacao da ternperatura corporal, petOquias e equimoses. Se presentes, informar o medico. Fotossensibilidade: Este efeito adverso raramente a evidente durante a hospitalizagao. E mais frequente em ambulatOrio. Quando a monografia do medicamentos menciona que este 6 um efeito colateral potencial a comunicar, o enfermeiro deve fazer educagao para a satide de forma a prevenir a sua ocorrencia. Ensinar o utente a evitar a exposigao a luz solar e ultravioleta (por exemplo, lampadas e solarios), a usar roupas de manga comprida, chapeu e Oculos de sol e a aplicar protector solar quando sair durante o dia. Histeria medicamentosa: • Pedir ao utente para descrever todos os medicamentos , que toma habitualmente, quer tenham sido prescritos ou nao. E particularmente relevante a utilizagao recente de corticoster6ides, quimioterapia ou imunossu-
pressores. • 0 utente tern algumas alergias? Se sim, obter detalhes sobre os medicamentos e sobre os sintomas que ocorrem durante as reacgOes alórgicas. Que tratamentos costuma fazer para as reacgOes alargicas? Que antibi6ticos já tomou? Houve alguns problemas durante a terapeutica corn os antibi6ticos? Educacäo para a Satide Ao tratar de uma pessoa corn infecgOes nao devem ser descurados os seguintes principios bdsicos dos cuidados: • Proporcionar repouso adequado corn o minimo de stress possivel; o repouso diminui as necessidades metabOlicas e aumenta os processos fisiolOgicos de reparagao. • Prestar cuidados nutricionais, incluindo a atengao a hidratagao e a ingestarn de proteinas, lipidos, glicidos, minerais e vitaminas, de forma a satisfazer e suportar as necessidades organicas durante a resposta a um processo inflamatOrio. Os nutrientes adequados para satisfazer as necessidades energeticas, especialmente durante periodos de febre, sac) essenciais para que o organismo nao consuma as proteinas armazenadas. 0 ensino em relagao a alimentagao deve ser individualizado de acordo corn o diagnostico e o grau de recuperagao do utente. azer ensino alargado, individualizado de acordo corn as cireunstancia e a forma de transtnissao da doenga, no caso de pessoas corn infeccOes transmissiveis. Isto deverd incluir o contacto corn individuos expostos de acordo com as normas institucionais para o despiste, tratamento e aconselhamento face ao acompanhamento da doenga. • Explicar as medidas de higiene pessoal, como a tecnica de lavagem das maids, o controlo das excrecOes, como a expectoragao, e o cuidado corn as feridas. • Ensinar o utente a abster-se de relagOes sexuais durante o tratamento de doengas sexualmente transmissiveis. Medicamentos
• A terapeutica especffica para determinado tipo de microorganismos que estd a causar a infecgao deve ser explicada detalhadamente para que o utente possa compreender a necessidade de aderir ao regime prescrito. • Examinar a monografia de cada medicamento para identificar sugestOes a dar ao utente ern relagao a forma como lidar corn os efeitos colaterais mais comuns da terapeutica antimicrobiana. Os utentes tambem devem aprender os sinais e sintomas que devem referir ao medico. Realgar a importania de nao suspender a medicagao prescrita ate os efeitos colaterais serem discutidos com o medico. • Desenvolver corn o utente urn esquema de administragao da medicagao ern ambulatOrio. Confirmar se compreende a importancia de tomar os antimicrobianos na totalidade e de nao os suspender quando se sentir melhor. Finalmente, os utentes devem conhecer os parametros de vigilancia do medicamento prescrito. • As mulheres que se encontram a amamentar devem lembrar esse facto ao medico para que este seleccione antibidticos que nao tenham efeitos nocivos sobre o feto. • Ap6s uma reacgao alargica, o utente e familiares devem ser alertados para informar sempre da alergia a urn medicamento especifico. Promoodo e manutengao da satide
• Ao longo do tratamento, partilhar informacao sobre a medicagao e realgar os factores que o utente pode controlar para alterar a progressao da doenga: manutengao da sailde em ge-
ral e das necessidades nutricionais, repouso e exercicio adequados, e manutengao do medicamento prescrito ate a conclusao do tratamento. • Discutir as expectativas ern relagao a terapeutica para que o utente compreenda se esta a atingir uma resposta satisfatOria, como, por exemplo, o alivio dos sintomas para os quais foi receitada (por exemplo, alfvio da disfiria e da polaquidria, alivio da tosse, desaparecimento do exsudado e cicatrizagao da ferida). • Pedir ao utente que elabore urn registo escrito dos parametros a monitorizar (sintomas presentes: tosse com expectoracao ern grande quantidade, ferida com exsudado, temperatura e tolerancia ao exercicio) e da resposta aos medicamentos prescritos para discussao corn o medico (ver Folha de Registo e de Avaliagao da Terapéutica na pdgina seguinte). Os utentes devem ser encorajados a trazer este registo a todas as consultas.
TRATAMENTO FARMACOLOGICO DAS DOENcAS I NFECCIOSAS
Grupo Terapeutico: Aminoglicosidos Accäes Os antibi6ticos aminoglicosidos provocam a destruigao bacteriana, principalmente atraves da inibigao da sintese proteica, que outros mecanismos de accao nao estao ainda completamente definidos. IndicagOes
Os aminoglicosidos sari utilizados pincipalmente em infecgOes causadas por microorganismos gram-negativos do aparelho urindrio e ern meningites, feridas infectadas e septicemias graves. Constituem a base do tratamento de infecgOes nosocomiais a gram-negativos (por exemplo, Acinectobacter, Citrobacter, Enterobacter, Escherichia coli, Klebesiella, Providencia, Pseudomonas, Salmonella e Shigella). A canamicina e a neomicina tambóm podem ser utilizadas antes de uma cirurgia para reduzir a flora intestinal normal. Resultados Terapêuticos
Os principal resultado terapOutico a esperar dos aminoglicosidos é a eliminagao da infecgao bacteriana.
,
to2A,e-
Protes'ed-velifferinligem Avaliacâo Initial 1. Avaliar os sintomas presentes. 2. Registar a temperatura, o pulso, a frequOncia respirat6ria, a tens -do arterial e o grau de hidratagao. 3. Avaliar a existOncia de alergias e de sintomas de diminuigao da audigao ou de doenga renal. Se presentes, suspender o medicamento e comunicar os achados ao medico. 4. Se o utente foi submetido a uma anestesia nas ithimas 48 a 72 horas, confirmar se foram administrados relaxantes musculares. Ern caso afirmativo, suspender o medicamento e informar o medico. 5. Confirmar o horario da determinagao dos niveis sericos do aminoglicosido. ApOs a sua determinacao, verificar se os
FOLHA DE REGISTO E DE AVALIACAO DA TERAPEUTICA QUANTIDADE HO A DE ADMINISTRACÁO
MEDICAMENTO
Nome Medico assistente Telefone de contacto Proxima consulta*
DR
PARAMETROS
DA ALTA
Temperatura
Ao levantar
Meio-dia
17h Aspirina
21 h Hora; n. 9 comp p e. 8h
Paracetamol
Horn; n comp,p e
Local da infeccdo Escala
Rubor
+ Ligeira
12 h
Dor ++++ Grave
Tosse e espectoragäo
Drenagem Cor Consistencia
Produtiva Sem tosse Boca e orofaringe
Inflamagdo Sem problemas
Tonturas
Anda sem apoio Precisa de 'apoio Anda corn ajuda
Audicao
Tern de aumentar o volume do radio-TV Sem dificuldade
Pele
Eritema corn prurido Eritema-rubor Sem prurido Sem eritema
Prurido vaginal (Sim ou Nao)
Prurido rectal (Sim ou Nao)
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COMENTARIOS
resultados sdo normais ou tOxicos e contactar o medico, se necessdrio. 6. Providenciar os exames laboratoriais prescritos (por exemplo, hemograma com contagem diferencial, ureia, creatinina). Planeamento Apresentac5o: Ver Quadra 43-1.
Execuc5o Dose e administragao: Ver Quadro 43-1. Compatibilidades:NAO misturar medicamentos diferentes na
mesma seringa ou na seringa infusora. Ver as incompatibilidades em InteraccOes Medicamentosas. Laboratorio: Confirmar corn o laboratorio hospitalar quando deve ser feita a determinacao dos nfveis sericos dos aminoglicosidos. Apes a sua determinacdo, avaliar se os resultados correspondem a nfveis normais ou tOxicos. Velocidade de infusào: Consultar a farmacia ou a monografia do medicamento. Aval iacao —
feitos colaterais a comunicar
OTOTOXICIDADE. A lesdo do VIII par craniano pode ocorrer como resultado da terapeutica com aminoglicosidos. Pode manifestar-se inicialmente por vertigens, zumbidos e perda progressiva da audicdo. Continuar a observar o utente para despiste de ototoxicidade mesmo apes a suspensdo da terapeutica. Estes efeitos adversos podem aparecer varios dias mais tarde. Avaliar, diariamente, se os utentes apresentam dificuldade na marcha desapoiada e o grau de diminuicao da acuidade auditiva. Falar intencionalmente mais baixo e verificar se o utente ouve o que se diz. Dar particular atencao ao facto de o utente pedir frequentemente para repetir o que the foi dito, comecar a falar num tom mais alto, ou aumentar progressivamente o volume da televisao e do radio. NEFROTOXICIDADE. Monitorizar os resultados das andlises da urina e das provas da fulled° renal. Valorizar as elevacOes da ureia e creatinina, a diminuicäo do debit° urinario, ou da densi-
dade da urina (independentemente da quantidade de liquidos ingerida), a existencia de cilindros ou protefnas no sedimento urinario, evidencia de sangue na urina, ou mais de 0 a 3 eritrocitos na urina. Interaccties medicamentosas POTENCIAL NEFROTOXICO. As cefalosporinas e os diureticos, quando combinados corn aminoglicosidos, podem aumentar o potencial nefrotdxico. Valorizar resultados anormais nas analises de-urina e nas provas da funedo renal. POTENCIAL ararexico. Os aminoglicosidos, quando combin ados com acid° etacrfnico, torasemida, bumetanida e furosemida, podem aumentar a ototoxicidade. Por conseguinte, deve avaliar-se, ern cada tumo, a presenca de zumbidos, vertigens e diminuicao da audicao. BLOQUEIO NEUROMUSCULAR. Os antibidticos aminoglicosidos em combinacab corn miorrelaxantes podem produzir depressao respirateria. No caso de utentes ern pOs-operatOrio, confirmar na folha de registo da anestesia se, durante a cirurgia, foram administrados miorrelaxantes, como a succinilcolina ou o pancurOnio. 0 enfermeiro deve monitorizar e avaliar a frequencia e profundidade respiratOria, os movimentos do tdrax e comunicar imediatamente a existencia de apneia. Devido ao facto de ester efeitos poderem ser observados ate 48 horas apes a administragao dos miorrelaxantes, deve continuar a monitorizar-se a respiragdo, o pulso e a tensao arterial para alem da rotina pes-cinIrgica. HEPARINA. A gentamicina e a heparina sdo fisicamente incompativeis. NAO podem ser misturadas. AMPICILINA, PIPERACILINA, TICARCILINA, MESLOCILINA. Estas penicilinas inactivam rapidamente os aminoglicosidos. NAO os misturar ou administrar em conjunto na mesma linha intravenosa.
Grupo Terapeutico: Cefalosporinas Acgdies
As cefalosporinas sab quimicamente relacionadas corn as penicilinas e tem um mecanismo de accao semelhante. As cefa-
Quadro 43-1
NOME GENERICO
APRESENTA00
DOSE MEDIA PARA ADULTOS
Amicacina
Ampolas de 500 mg
IM, IV: 15 nig/kg/24
Canamicina
Ampolas
Estreptomicina
Frasco para injeccão de 1 g
I M: 1-4 g/24 h
Gentamicina
Ampolas de 10, 40 mg/ml Ampolas de 20, 80, 160 mg/2 ml
I M, IV:2 a 5 mg/kg/24, não excedendo 240 mg/24 h
Neomicina
Comprimidos de 25 mg
PO: 4-12 g diariamente dividido em 4
Netilmicina
Ampolas de 50 e 100 mg/ml Ampolas de 15 e 150 mg/1,5 ml Ampolas 200 mg/2 ml
IM, IV: 3-6,5 mg/kg/24 h
Tobramicina
Ampolas de 100 mg/2 ml Ampolas de 150 mg/3 ml
IM, IV: 3-5 mg/kg/24 h
de 75, 500 mg, 1 g
* Nao existem no mercado portugues medicamentos adequados a esta posologia (N.R.).
IM, IV: Ate 15 mg/kg/24 h, não excedendo 1,5 g/24 h
doses*
I I •
losporinas actuam inibindo a sintese da parede celular da bacteria. Estao divididas em grupos, ou "geracties", segundo a sua actividade antimicrobiana. A primeira geragao de cefalosporinas tern uma actividade eficaz contra microorganismos gram-positivos (Staphfilococcus aureus, Staphfilococcus epidennidis; Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae) e uma accao moderada contra microorganismos gram-negativos (Escherichia coli, Kebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis). As sefalosporinas de segunda geracao tern uma actividade um pouco mais aumentada contra as bactOrias gram-negativas mas ado muito menos eficazes do que as de terceira geracao. As cefalosporinas da terceira geracao sao, geralmente, menos activas do que as de primeira geracao contra os cocos gram-positivos, embora sejam muito mais eficazes contra as bactOrias produtoras de penicilinase. Algumas das cefalosporinas de terceira geracho tambOrn sao activas contra a Pseudomonas aeruginosa, urn potente microorganismo gram-negativo. As cefalosporinas de quarta geracao sao consideradas "de largo espectro" pela cobertura contra gram-negativos e gram-positi-
Planeamento
rapOutica corn cefalosporinas. Comunicar de imediato estas infeccaes porque podem ser resistentes ao antibiOtico utilizado inicialmente. Realcar a importancia de manter uma higiene oral e perineal meticulosas. PROVAS DE FUNCÁO HEPATICA E RENAL ANORMAIS. Foram registadas elevacties transitOrias nas provas de funcho hepatica (AST, ALT e fosfatase alcalina), assim como nas provas de lunch. ° renal (ureia e creatinina sOrica). A toxicidade renal é evidenciada por proteintiria, hematdria, cilindros, diminuicao da clearance da creatinina, diminuicao do dabito urinario. Analisar os resultados dos exames laboratoriais e informar o medico dos achados anormais. HIPOPROTROMBINEM1A. Estai descrita a hipoprotrombinemia com ou sem hemorragia que, embora rara, a mais frequente em indivfduos idosos ou debilitados ou com deficiOncia de vitamina K. 0 tratamento corn antibiOticos de largo expecto reduz suficientemente a flora intestinal para causar reducao na sintese de vitamina K. Avaliar, no utente, a existencia de equimoses apOs urn pequeno traumatism°, hemorragia prolongada num local de puncao venosa ou numa ferida cirargica, ou desenvolvimento de petequias, gengivorragias ou epistaxis. Avisar o medico se aparecer algum dos sinais de hipoprotrombinenia. 0 tratamento habitual é a administragao de vitamina K. TROMBOFLEBITE. A flebite e a tromboflebite sac) problemas recorrentes associados a administracao intravenosa de cefalosporinas. Usar agulhas intravenosas de pequeno calibre, grandes veias e, se possfvel, alternar os locais de puncao para minimizar a Mita* local. Avaliar cuidadosamente os utentes a fazer cefalosporinas por via intravenosa em relacho ao desenvolvimento de tromboflebite. Inspeccionar frequentemente a area de administracao intravenosa durante a prestacao de cuidados, durante a mudartga de penso e quando 6 substitufdo o local da infusao intravenosa. Investigar sempre que haja dor no local de insercao do cateter. Comunicar a existancia de rubor, calor, hipersensibilidade ao toque, ou edema na regiao afectada. Nos membros inferiores, a dorsiflexao do p6 pode causar dor nos gemeos (sinal de Homan). Comparar os achados no membro afectado corn os do lado oposto. DESEQUILfBRIO ELECTROLfTICO. Se urn utente desenvolver hipercaliemia ou hipematremia, ter em consideracao o teor em electrOlitos dos antibiOticos. A maioria das cefalosporinas tem um elevado teor ern electrOlitos.
Apresentacdo: Ver Quadro 43-2.
Interaccdes medicamentosas
VOS.
In dicag ties
As cefalosporinas podem ser utilizadas com precaucao e como altemativa em utentes alOrgicos as penicilinas, a nab ser que tambOm sejam alargicos as cefalosporinas. Sao utilizadas para determinadas infeccOes dos aparelhos urinario e respiratOrio, infeccees abdominais, sepsis, meningite e osteomielite. Resultados Terapeuticos
0 principal resultado terapeutico a esperar da terapéulica com cefalosporinas é a eliminacao da infeccdo bacteriana.
Avaliacao I nicial 1. Avaliar os sintomas presentes. 2. Registar a temperatura, o pulso, a frequencia respiratoria, a tensao arterial e o grau de hidratacao. 3. Avaliar a existôncia de alergias e de sintomas de diminui°do da audicao ou de doenca renal. Se presentes, suspender o medicamento e comunicar os achados ao medico. 4. Providenciar os exames laboratoriais prescritos (por exemplo, hemograma com contagem diferencial).
Execucäo Dose e administracão: Ver Quadro 43-2.
Avaliacao Efeitos colaterais a comunicar DIARRE1A. As cefalosporinas causam diarreia devido a alteragdo que provocam na flora bacteriana intestinal. Habitualmente, a diarreia nao 6 suficientemente grave para levar suspensao da medicacao. Encorajar o utente a nao a suspender sem consultar o medico. Quando a diarreia persiste, vigiar o utente para despiste de sinais de desidratacao. INFECOES SECUNDARIAS. Dor na cavidade oral, prurido genital e anal, vaginite e corrimento vaginal podem ocorrer corn a te-
POTENCIAL NEFROTOXICO. Os utentes que fazem terapOutica corn cefalosporinas, aminoglicosidos, polimicina B, vancomicina e diuraticos, em simultáneo, devem ser avaliados para despistar a existôncia de sinais de nefrotoxicidade. Valorizar alteracfies nos resultados das andlises de urina e das provas da Mina° renal. Comunicar os aumentos da ureia e da creatinina, a diminuicao do debit° urinario ou da densidade da urina (independentemente da quantidade de liquidos ingerida), a existancia de cilindros ou protefnas na urina, de urina hematica, ou de mais de 0 a 3 eritrocitos na urina. PROBENECIDA. Os utentes que tomam probenecida em associagao corn cefalosporinas sao mais susceptiveis a toxicidade porque a probenecida inibe a excrecho das cefalosporinas. Monitorizar a existéncia de efeitos adversos.
Cefalosporinas NOME GENERICO
GER/WA°
APRESENTKAO
DOSE MEDIA PARA ADULTOS
Cefaclor
2
Capsulas de 500 mg Comprimidos de 750 mg Suspensao 125, 250, 375 mg/5 ml
PO: 250-500 cada 8 h; ndo exceder 4g/dia
Cefadroxil
.Capsulas de 500 mg Comprimidos de 1 g Suspensao 250, 500 mg/5 ml
PO: 1-2 g diarios repartidos em 1 2 doses
Cefalexina
,Capsulas de 500 mg Comprimidos de 1 g
PO: 250-1000 mg cada 6 h
Cefalotina*
Frasco para injecgdo de 1, 2g
IM, IV: 500 mg a 2 g cada 4-6 h
Cefamandol
2
Frascos para injecgdo 1 g
IM, IV: 0,5-1 g cada 4-8 h; ndo exceder 12 g/ 24 h
Cefapirina*
1
Frasco para injeccdo de 1 g
IM, IV: 500 mg a 1 g cada 4-6 h
Capsulas de 500 mg Suspensao 250 mg/ml
PO: 250-500 mg cada 8.h
Cefazolina
Frascos para injecgdo de 250, 500 mg, 1, 2 g
IM, IV: 250 mg a 1,5 g cada 6-8 h
Cefdinir*
Capsulas de 300 mg Suspensao 125 mg/ml
PO: 300-600 mg cada 12 h
Cefepima
Frascos para injecgdo de 1 g
IM, IV: 0,5-2 g cada 12'h
Cefetamet
Comprimidos de 250, 500 mg Suspensao 250 mg/ml
PO: 500 mg-1 g cada 12 h ou 2 g cada 24 h durante 10 dias
Cefixima
Comprimidos de 400 mg Suspensao 100 mg/5 ml
PO: 200 mg cada 12 h ou 400 mg uma vez por dia
Frasco para injeccao de 1, 2g
IV: 2 g cada 6-12 h
Frasco para injeccdo de 250 mg, 1, 2 g
M, IV: 500 mg a 2 g cada 12 h
Frasco para injeccdo de 500 mg, 1 g
IM, IV: 0,5-1 g uma vez por dia; qdo exceder 2 g por dia
Cefatrizina
Cefmetazole* Cefodizima
3
Cefonicida Cefoperazona*,
Frasco para injecgdo de 1,2 g
IV: 1-3 g cada 6-8 h
Cefotaxima
3
Frasco para injeccdo de 500, 750 mg, 1 g
IV: 1-2 g cada 4-8 h; ndo exceder 12 g /dia
Cefotetano
2
Frasco para injeccdo de 1 g
IM, IV: 1-2 g cada 12 h; não exceder ':6 g /dia
Cefoxitina
2
Frasco para injecgdo de 1 g
IM, IV: 1-2 g cada 6-8 h; ndo exceder 12 g /dia
Cefpodoxime*
3
Comprimidos de 100, 200 mg .:Suspensao 50, 100 mg/ 5m1
PO: 200 mg cada 12 h durante 7-14 dias
Cefprozil
Comprimidos de 500 mg Suspensao 250 mg/ 5m1
PO: 250-500 mg cada 12 h durante 10 dias
Cefradina
Capsulas de 500 mg Comprimidos de 1 g Suspensao 250, MO mg/ml Frasco para injecgdo 500 mg, 1 g
PO: 250-500 mg cada 6 h IM, IV: 500 mg a 1 g cada .6 h; ndo exceder 8 g/dia
Ceftazidima
Frasco para injecgdo de 500 mg, 1, 2 g
IM, IV: 1-2 g cada 12 h
Ceftibuteno
Capsulas de 200, 400 mg Suspensao 180 mg/5 ml
P0:400 mg 1 vez por dia 2 h antes ou 1 h depois das refeicOes durante 10 dias
Ceftizoxima
Frasco para injecgdo de 1, 2 g
IV: 1-2 g cada 8-12 h
Ceftriaxona
Frasco para injeccao de 250, 500 mg, 1, 2 g
IM, IV: 1-2 g1 vez por dia; nao exceder 4 g diariamente
Cefuroxima
Comprimidos de 250,500 mg Granulos 125, 250 mg Suspensao`. 125 mg/5 ml Frasco para injeccdo de 750 mg
PO: 250-500 mg cada 12h IV: 750 mg a 1,5 g cada 8 h
Capsulas de 200, 400 mg Suspensao 100, 200 mg/ml
P0:200-400 mg cada 12:h, 1 h antes ou 2 h depois das refeicOes durante 7-14 dias
Loracarbefe*
* Nan disponfvel em Portugal a data da edicao deste manual (N.R.).
ALCOOL. Pedir ao utente para evitar consumir alcool duIndicagdes rante a terapautica corn cefamandol, cefmetazol, cefoperazona, Os macrOlidos sac, utilizados nas infeccaes dos aparelhos rescefotetano, e provavelmente corn ceftizoxima. Os utentes que pirat6rio e digestivo, da pele e dos tecidos moles; tambem esingiram alcool durante 24 a 72 horas ap6s a administracdo , tdo indicados nas doencas sexualmente transmissiveis, especialdestas cefalosporinas poderdo apresentar rubor, tremore's, mente quando as penicilinas, as cefalosporinas e as tetraciclinas dispneia, taquicardia e hipotensão. Tambem devem ser avisanao podem ser utilizadas. dos para não utilizarem preparacOes de venda livre contendo alcool, tais como desinfectantes orais ou determinados xaroResultados Terapéuticos pes kfara a tosse. 0 principal resultado terap8utico a esperar da terapautica corn macrOlidos 6 a eliminacdo da infeccdo bacteriana.
Grupo Terapeutico: MacrOlidos Accdes
Os antibiOticos macrOlidos actuam inibindo a sintese proteica nas bact6rias susceptiveis. Sao bacteriostaticos e bactericidas, dependendo do microorganismo e da concentracdo de medicamento presente. A eritromicina a eficaz contra microorganismos gram-positivos e cocos gram-negatives. A azitromicina é menos activa contra gram-positivos do que a eritromicina, mas tem uma maior actividade contra os gram-negativos que sâo resistentes a eritromicina. A claritromicina tern urn espectro de actividade semelhante ao da eritromicina mas uma pot8ncia consideravelmente superior. A diritromicina 6 urn pro-farmaco, cujo metabolito activo, a eritromicilamina, tern urn espectro da actividade semelhante ao da eritromicina. A diritromicina tem ainda a vantagem, ern relacRo aos outros antibidticos macrOlidos, de não afectar o metabolismo hepatico de outros medicamentos; consequentemente tern menos interaccOes. A troleandomicina a menos eficaz do que a eritromicina e não tern vantar = ens sobre os outros macrOlidos. 0
ip>biggrafla‘;";k:zird
twaiwat
Avaliacão I nicial
1. Avaliar os sintomas presentes. 2. Registar a temperatura, o pulso, a frequéncia respiratOria, a tensdo arterial e o grau de hidratacdo. 3. Avaliar e register a preset-to de sintomas gAstricos antes do infcio da terapeutica. 4. Avaliar a existencia de alergias. 5. Providenciar os exames laboratoriais prescritos (por exemplo, hemograma corn contagem diferencial). Planeamento Apresentacdo: Ver Quadro 43-3. Execticào Dose e administracão: Ver Quadro 43-3. PO–A azitromicina
e a eritromicina devem ser administradas pelo menos 1 hora
NOME GENERIC°
APRESENTACAO
DOSE MEDIA PAM ADULTOS
Azitromicina
Câpsulas de 250 mg Comprimidos de 500 mg Suspensao 200, 300 ml Saquetas de 200, 300, 400 mg
PO: 500 mg em dose (mica no 1.Q 0 dia,Qseguidos por 250 mg uma vez por dia do 2. ao 5. dia perfazendo uma dose total de 1,5 g
Comprimidos de 250, 500 mg Suspensao 125, 250 S ml
PO: 250-500 mg cada 12 h durance" 7-14 dias
Diritromicina*
Comprimidos de 250 mg
PO: 500 mg em dose (mica didria durante , 7-14 . dias; ingerir com alimentos ou ate uma hora apes as refeigOes.
Eritrom cma
Comprimidos de 500 mg CApsulas 500 mg Suspensäo 250, 500 mg/5 ml Frascos para injecgdo IV 500, 1000 g Comprimidos de 500 mg
PO: 250 mg 4 vezes por dia durante 10-14 dias IV: 15-20 mg/kg/24 h; não exceder 4 g/24 h
Miocamicina
Comprimidos de 600 mg Suspensào 250 mg/5 ml
PO : 900 a 1800 mg cada 8-12 horas
Roxitromicina
Comprimidos de 100, 150 mg
PO: 150 mg cada 12 horas ou 300 mg em dose Onica diAria durante 10 dias
Traleandomicina*
Comprimidos de 250 mg
PO: 250-500 mg, 4 vezes ao dia durante 10 dia
mg/
5
Claritromicina
mg/ "
-= =
Espiramicina
disponivel em Portugal
a data da edicão deste manual (N.R.).
P0:500 mg cada 8-12 horas durante 7-14 dias
antes ou 2 horas ap6s as refeiciies. A claritromicina e troleandomicina podem ser tomadas sem ter em atencao as refeigees. IM-Devido a dor da injeccao e a possibilidade de se formarem abcessos, a administracao intramuscular da eritromicina nab 6 recomendada para terapeutica de dose maltipla. IV - Diluir a eritromicina em 100 ou 250 ml de soro fisiolOgico ou dextrose a 5% e administrar durante 20 a 60 minutos. A tromboflebite um efeito colateral relativamente comum apOs a infusao intravenosa. Avaliacao Efeitos colaterais a esperar IRRITACAO GASTRICA. Os efeitos colaterais mais comuns da terapeutica oral corn macrOlidos sao diarreia, nauseas, vOmitos e alteracao do paladar. Habitualmente, estes efeitos colaterais sao ligeiros e tendem a desaparecer corn a continuacao da terapeutica. Encorajar o utente a nao a suspender sem consultar o medico.
Efeitos colaterais a comunicar TROMBOFLEBITE. Avaliar cuidadosamente os utentes que fazem eritromicina por via intravenosa para despiste de tromboflebite. Inspeccionar frequentemente a area de adminisncao intravenosa durante a prestacao de cuidados, durante a mudanca de penso e quando 6 substituldo o local da infusao intravenosa. Investigar sempre que haja dor no local de insercao do cateter. Comunicar a existôncia de rubor, calor, hipersensibilidade ao toque, ou edema na regiao afectada. Nos membros inferiores, a dorsiflexao do p6 pode causar dor nos gemeos (sinal de Homan). Comparar os achados no membro afectado corn os do lado oposto.
Interacgdes medicamentosas
macrOlidos podem inibir o metabolismo de varios medicamentos, causando a sua acumulacao e potencial para toxicidade. Estao nestas circunstancias o alfentanil, o cisapride, a varfarina, a bromocriptina, a carbamazepina, a ciclosporina, a digoxina, a disopiramida, o triazolam, o tacrolimus e as teofilinas. Ler, nas respectivas monografias, os parametros a monitorizar para despiste da sua toxicidade. TOXICIDADE CAUSADA PELOS MACROLIDOS. OS
Grupo Terapeutico: Penicilinas Accdes
As penicilinas foram o primeiro verdadeiro antibi6tico a ser desenvolvido e utilizado contra bacterias patogenicas no ser human. Actualmente, continuam a ser dos antibithicos mais utilizados. As penicilinas actuam interferindo na sfntese da parede celular bacteriana. A parede celular fica enfraquecida devido a um defeito na sua estrutura e, consequentemente, a bacteria e destruida por activacao do seu sistema autolitico endOgeno. As penicilinas sao particularmente eficazes contra bacterias que se multiplicam rapidamente. Nab impedem o crescimento das c6lulas humanas porque estas possuem membranas protectoras e nao paredes celulares. Muitas bacterias que, inicialmente, eram sensiveis as penicilinas, desenvolveram urn mecanismo de proteccao e tomaram-se resistentes a terapeutica corn penicilina. Estas bacterias produzem a enzima penicilinase (beta-lactamase), que pode destruir a actividade antibacteriana da maioria das penicilinas. A penicilinase inactiva os antibiriticos do grupo da penicilina
abrindo o anel beta-lactamico da mol6cula de penicilina. Pesquisas efectuadas desenvolveram dois mecanismos para impedir esta inactivacao. 0 primeiro 6 a modificacao da molacula de penicilina para proteger a estrutura do anel e manter a actividade antimicrobiana. Este mecanismo culmina no desenvolvimento de penicilinas resistentes a penicilinase (por exemplo, nafcilina, oxacilina, cloxacilina e dicloxacilina). 0 segundo matodo 6 adicionar outro composto quimico corn estrutura semelhante que se ligue mais rapidamente as penicilinases do que a penicilina, deixando esta livre para inibir a sihtese da parede celular das bacterias. Actualmente, o acido clavulanico 6 adicionado a amoxicilina e a ticarcilina para se ligar as penicilinases que iriam destruir estes antibiOticos. Por razOes semelhantes, foi adicionado sulbactam a ampicilina e tazobactam piperacilina. Andicagdes As penicilinas sao utilizados no tratamento de infeccees do ouvido medio (otite media), pneumonias, meningites, infeccOes do aparelho urindrio, sifilis e gonorreia e tambem como terapeutica antibiOtica profilactica antes de cirurgias ou de procedimentos dentarios em utentes corn histOria de febre reurnatica. Resultados Terapeuticos
0 principal resultado terapeutico a esperar da terapeutica corn penicilina 6 a eliminacao da infeccao bacteriana.
ProeesSo-de-EnferinaOem---
Avaliacao Inicial 1. Avaliar os sintomas presentes. 2. Registar a temperatura, o pulso, a frequOncia respiratdria, a tensao arterial e o grau de hidratacao. 3. Avaliar a existencia de alergias, de sintomas de diarreia e de provas de funcao hepatica ou renal anormais. Se presentes, suspender o medicamento e comunicar os achados ao medico. 4. Providenciar os exames laboratoriais prescritos (por exemplo, hemograma corn contagem diferencial). Planeamento Apresentapao: Ver Quadro 43-4.
Execucao Dose e administracão: Ver Quadro 43-4. Compatibilidade: NAO misturar corn outros med camentos na
mesma seringa nem infundir conjuntamente corn outros färmacos. Ver as incompatibilidades em Interaccees Medicamentosas. Debit° de infusao: Consultar o farmacOutico ou a monografia do medicamento. Avaliacao Efeitos colaterais a comunicar DIARREIA. As penicilinas causam diarreia devido a alteracao que provocam na flora bacteriana intestinal. Habitualmente, a diarreia nao 6 suficientemente grave para levar a suspensao da medicacao. Encorajar o utente a nao a suspender sem consultar o medico. Quando a diarreia persiste, vigiar o utente para despiste de sinais de desidratacao.
Penicilinas NOME GENERICO
APRESENieao
Amoxicilina
Comprimidos comp s ' u g
DOSE MEDIA PARA ADULTOS
de
500, 750 mg,
PO:250-500 mg/8 h
1g ml
mg SCaggPuseutlaas-3dede5020507_5005000mW Suspensao de miecCa m5g Fiasco Pa a _s para I.niepcgo der 0,25; 0,5 Fiascos de 250 P e 500 e1 _a. g C r 0DmsPuria_a. _imidos 2de01500 rn se de250, Suspensa ml ga gi5 m Comprimidos de 800 mg
IM, IV: 0,5-1 g/4-6 h PO: 250-500 mg/6 h
Cloxacilina*
de 382 mg cCcapmsPuria ims de 250 e 500_mmgl sespenisa sodecle501025mMg WP
P0: 250-500 mg/6 h
Dicloxacilina
CaPSUS-
P0:
Ampicilina
Bacampicilina Carbenicil ina*
Flucloxacilina
125-500 mg/6 h PO: 250 a 500 mg de 6/6 h, 30 minutos antes das refei C eiesg de 6/6 h IM, IV: 250 mg a 1
500 mg C iraP asc SUoisa:pode susPens" tle525°_mgl,5e ml
Frasco pa para injecga° u 500 mg .
Mezlocilina Nafcilina*
p ara in l ec C 50 de
IM, IV: nao exceder 24 g/24 h
Frascos para In J ecga° de 0,5; 1 e 2 g
Ca sulas de 250 mg _ P
Oxacilina
1, 2, 3, 4 g
IM, IV: 0,5-1 g/4-6 h PO: 250-500 mg/4-6 h
0,25; 0,5;
para
2e4g
Frascos MjecCa0 de Capsulas de 250 e 500 m o dien j2e5c0cam m
IM, IV: 0,5-1 it4=6 h PO:250-500 mg/4-6 h
Penicilina benzatinica
Frasco para unidades
Penicilina G, pot g ssica ou sOdica
Frascos para injecc g o de unidades
Penicilina V potgssica*
Comprimidos de 250 e 500 mg Suspensao de 125 e 250 mg/ 5 ml
P0: 250-500 mg/ 6 h
Piperacilina
Frascos para injeccdo de 2 e 4 g
IM, IV: 3-4 cada 4-6 h,"nao exceder 24 g/24
Pivmecilinam
Comprimidos de 200 mg
PO: 400 a 800 rng/dia reparndos em 3 doses
TicarciIina*
0 de 1,2 e 2 , 4 mIlhees de e zo md hoes de
g
IM: 0,6 a 2,4 milhOes de unidades em dose unica IM, IV:0 6 a 30 milhoes de urn a es po dia
Frascos para injecc o de 1; 3; 6; 20 e 30 g
IM: Nä° exceder 2 g/ local da injecgdo IV: Ate 18 g/24 h
Amoxicilina e acido clavulánico
Comprimidds de 500 e 875 mg Suspensao de 125 e 250 mg/ 5 ml Frascos para injecc g o de 1 e 2.g
PO: 250-600 mg cada 8 IV: 3,1-3,2 g cada 4-6`h
Ticarcilina e acid() clavuIgnico
3 g ticarcilina/ 100 mg ac. clavulanico por frasco
IV: Ate 18, g/24 h. Infundir durante 30 minutos
Ampicilina e sulbactam s6dico*
Frascos para injeccao de 1,5 e 3 g
I M, IV: 1,5-3 g cada 6. h
Piperacilina e tazobac am
Frascos para injecgdo de 2; 3 e 4 g
V: 3
Associacties
* Nao dispontvel em Portugal a data da edicào deste manual (N.R.).
g cada 6
h
PROVAS DE FuNciffi HEPATICA E RENAL ANORMAIS. Analisar Os resultados dos exames laboratoriais e informar o medico dos achados anormais. TROMBOFLEBITE. Avaliar cuidadosamente os utentes a fazer penicilinas por via intravenosa em relagdo ao desenvolvimento de tromboflebite. Inspeccionar frequentemente a area de administracao intravenosa durante a prestacao de cuidados, durante a mudanca de penso e quando a substituido o local da infusdo intravenosa. Investigar sempre que haja dor no local de inseffiao do cateter. Comunicar a existancia de rubor, calor, hipersensibilidade ao toque, ou edema na regiao afectada. Nos membros inferiores, a dorsiflexao do p6 pode causar dor nos gOmeos (sinal de Homan). Comparar os achados no membro afectado corn os do lado oposto. DESEQUILIBRIO ELECTROLITICO. 0 teor em electrOlitos dos antibiOticos pode provocar hipercaliemia ou hipernatremia. A maioria das penicilinas tern um elevado teor em electrOlitos.
Interaccdes medicamentosas PROBENECIDA. Os utentes que fazem probenecida em associagdo corn penicilinas sao mais susceptiveis a toxicidade porque a nrobenecida inibe a excrecdo das penicilinas. Vigiar o apare% onto de efeitos adversos. Esta associagao pode ser usada corn vantagem no tratamento da gonorreia e de outras infeccftes nas quail estao indicados niveis elevados de penicilinas. AMPICILINA E ALOPURINOL. Quando ester dois medicamentos sao utilizados em simultaneo, provocam uma elevada inciancia de eritema. Nao rotular o utente de alergico as penicilinas ate ser feito urn teste cutaneo para confirmar que ha uma verdadeira resposta de hipersensibilidade as penicilinas. Amidanos. A utilizacao excessiva de antidcidos pode diminuir a absoffido oral das penicilinas.
Grupo Terapeutico: Quinolonas Accties
As quinolonas sao antibiOticos que emergiram rapidamente como urn importante grupo terapeutico. Ainda assim, este grupo ndo 6 novo; os membros originals — o acido nalidixico e a cinoxacina — estao disponiveis para tratamento de infeccides do nelho urindrio (ver o Capitulo 39) ha mais de duas d6cadas. novo subgrupo, as fluoroquinolonas, tern revelado uma grande actividade contra bacterias gram-positivas e gram-negativas, incluindo alguns anaeffibios. As fluoroquinolonas actuam inibindo a actividade da ADN girase, uma enzima que a essential para a replicagdo do ADN das bacterias. Indicacdes A ciprofloxacina 6 a primeira quinolona de largo espectro, bem tolerada quando administrada por via oral. Demonstra ripida actividade bactericida contra as bacterias patogênicas que causam infeccOes, nosocomiais ou adquiridas na comunidade, do aparelho urindrio; contra a maioria das estirpes causadoras de enterites; contra gonococos, meningococos, Legionella, Pasteurella, Haemophilus influenzae e estafilococos resistentes meticilina; e, ainda, contra algumas bacterias gram-negativas, incluindo a Pseudomonas aeruginosa. A actividade da ciprofloxacina contra os cocos gram-positivos e gram-negativos igual ou melhor que as das penicilinas, cefalosporinas e ami-
noglicosidos, mas a maioria dos anaeffibios sao-lhe resistentes. A enoxacina a usada no tratamento da gonorreia uretral ou cervical ndo complicada provocada pela Neisseria gonorrhoeae e de infeccOes urindrias ern cuja etiologia intervenham a Escherichia coil, Klebsiella pneurnoniae, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus epidermidis e Enterobacter cloacae. Nao 6 eficaz contra a sifilis (Treponema pallidum). A gatifloxacina 6 similar a levofloxacina e a moxifloxacina tanto a nivel do espectro de accdo como das indicacftes. A levofloxacina tem uma actividade de largo espectro contra bacterias gram-negativas, gram-positivas e anaer6bias. Esta indicada no tratamento da sinusite maxilar, das exacerbacees bacterianas agudas da bronquite crOnica, das pneumonias adquiridas na comunidade, das infeccfies da pele e dos tecidos moles, das infecgfies urinarias e da pielonefrite aguda. Tern a vantagem de ser administrada em toma Unica didria. A lomefloxacina 6 utilizada no tratamento de adultos com infeccOes respiratOrias (Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis) e do aparelho urindrio (Escherichia colt, Klebsiella pneurnoniae, Proteus mirabilis e Enterobacter cloacae) ligeiras a moderadas. A lomefloxacina tido deve ser utilizada empiricamente no tratamento de exacerbacties agudas da bronquite cr6nica quando 6 provdvel que o elemento patogênico seja o Streptococcus pneumoniae. Este microorganismo 6 resistente lomefloxacina, assim como os anaeffibios. Tern sido referidas reaccOes de fotossensibilidade em individuos expostos a luz intensa, solar ou artificial. Avisar os utentes para valorizarem imediatamente sinais de queimaduras cutaneas, rubor, edema, flictenas, eritemas, prurido ou dermatite. A moxifloxacina 6 eficaz contra microorganismos grampositivos, como o Streptococcus pneumoniae e o Staphylococcus aureus, contra gram-negativos, como o Haemophilus influenzae, e contra pneumonias de etiologia atipica, como a Chamydia pneumoniae e o Micoplasma pneumoniae. A sua utilizacao estd aprovada em individuos corn sinusite aguda bacteriana, exacerbaclies agudas da bronquite crOnica e pneumonias adquiridas na comunidade quando provocados por microorganismos susceptiveis. A ofloxacina tern urn largo espectro de actividade contra bacterias gram-negativas, gram-positivas e anaeffibias. Difere da ciprofloxacina pelo facto de ter menor actividade contra Pseudomonas aeruginosa mas apresentar actividade mais intensa contra as doencas sexualmente transmissiveis como, por exemplo, a Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis e ureaplasma genital. A ofloxacina tambem 6 menos susceptivel a interaccfies medicamentosas do que as outras fluoroquinolonas. A ofloxacina 6 utilizada no tratamento de infeccOes do aparelho urindrio, prostatites, infeccOes da pele (por exemplo, celulite e impetigo), pneumonias e doencas sexualmente transmissfveis, a excepgao da sifilis. A sparfloxacina 6 usada no tratamento de adultos corn pneumonias adquiridas na comunidade e exacerbacties bacterianas da bronquite provocadas por Haemophilus influenzae, Chamydia pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus e Moraxella catarrhalis. A cinoxacina, a enoxacina, o acid° nalidixico e a norfloxacina sao utilizadas para tratar infeccOes do aparelho urindrio (ver Capitulo 39).
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esultados Terapbuticos
D principal resultado terapéntico a esperar da terapeutica corn pinolonas é a eliminacdo da infeccdo bacteriana. • ...••••""••■•""'••■V"........ 777,277,7:755:151:";ZO a"i P
rocess° tleEn fermagem
kvarkacão I. Avaliar os sintomas presentes. 2. Registar a temperatura, o pulso, a frequelicia respirat6ria, a tensdo arterial e o grau de hidratacdo. 3. Avaliar e valorizar sintomas gastricos presentes antes do infcio da terapeutica. 4. Avaliar a exist8ncia de alergias. 5. Providenciar os exames laboratoriais prescritos (por examplo, hemograma corn contagem diferencial). 6. Confirmar que a utente ndo esta. gravida. 7. Avisar os utentes da eventualidade da fototoxicidade da lomefloxacina (ver Efeitos colaterais a comunicar).
r
• •
Planeamento Apresentagdo: Ver Quadro 43-5. Execucdo Dose e administrag5o: Ver Quadro 43-5. Criangas: A terapeutica pediatrica ndr o e recomendada devido a possibilidade de lesdo permanente das cartilagens. Gravidez: A terapeutica corn quinolonas ndo a recomendada durante a gravidez, a ndo ser que o beneffcio da terapeutica seja superior ao risco. Ndo hd estudos ern seres humans, mas estudos efectuados ern animais demonstraram vdrios efeitos teratogenicos. Avaliacão Efeitos colaterais a esperar NAUSEAS, VOMITOS, DIARREIA, DESCONFORTO. Habitualrnen-
efeitos colaterais sac) ligeiros e tendem a resolver-se corn a continuacdo da terapeutica. Encorajar o utente a ndo a suspender sem consultar o medico. Se o utente ficar debilitado, contactar o medico. te, estes
NOME GENERICO
APRESENTACÂO
DOSE MEDIA PARA ADULTOS
Acid() nalidixico
Comprimidos: 500 mg
PO: 1
Cinoxacina*
C psu las: X 250 e 500 mg
PO: ;1 g por dia em 2-4 tomas durante 7-14 dias. Tomar com as
Ciprofloxac
Comprimidos: 250, 500 e750 mg CApsulas: 250 e 500 mg Injecgao: frascos de 100(e 200 mg
P0: . 0,5-1,5 g por dia em -2 tomas 2 h apes as refeicries
Comprimidos: 200 e 400 mg
PO: 200-400 mg cada 12 h durante 7 - 1 4dd asg. Zmar 1 h antes
g 4 vezes por dia durante 7-14 dins; tomar corn as refeigoes refeicees
na
Enoxacina
IV: 400-800 mg por dia em 2 tomas cada 12 h ou 2 h apes as
Inject -ao: frascos de 200 e 400 mg
re ou sem as idCziejaae. os cdoi rn a . pu omddec °s ePnr:teto6rno6a d 400 mg l feve os m ncuotm u ra refeicOes IV: 400 mg 1 vez ao Infundir
Comprimidos: 250 e 500 mg Injecca'o: frascos de 500 mg
PO: 250-500 mg 1 vez ao dia IV: 250-500 mg 1 a 2 vezes ao
Lomefloxacina
Comprimidos: 400 mg Cdpsulas: 400 mg
P0: 400 . _ mg uma vez por dia. Pode ser tomado fora das refelgoes
Moxtfloxacina
Comprimidos: 400 mg
P0: 400 mg 1 vez ao dia. Pode ser tornado corn ou sem as refecoes
Norfloxacina
Comprimidos: 400 mg Cdpsulas: 400 mg
PO: 400 mg 2 vezes por dia durante 7-10 dias. Tomar
Comprimidos: 200 mg Injeccao: frascos de 100 mg
PO: 600-800 mg por dia em 2 tomas cada 12 h, h ap6s as mfeiccOaes com urn copo de dgua IV: 600-800 mg c ada 12 h
Pefloxacina
Comprimidos: 400 mg Sacos para perfusao: 400 mg
PO: 400 mg cada 12 IV: 400 mg cada 12 h. Infundir durante 60 minutos
Sparfloxacina
Comprimidos: 200 mg
P0:.200 a_400 mg 1 vez ao dia. Pode ser'tornado com ou sem as refeigoes
Gatifloxacina*
Levofloxacina
Ofloxacina
Comprimidos: 200 e 400 mg
Na0 disponivel em Portugal a data da edigdo deste manual (N.R.).
dia. Infundir durante 60 minutos
ou 2 h apes as refeig8es corn um copo de âgua. Nä° 800 mg/dia
1 h antes exceder
TONTURAS, "SENsAcao DE CABECA VAZIA". Embora pouco frequentes, a ciprofloxacina pode causar estas alterkees. Dado serem, em regra, de curta duracao, a terapeutica nao deve ser suspensa ate o utente consultar o medico. 0 utente deve evitar conduzir ou efectuar tarefas perigosas ate se adaptar aos efeitos colaterais da medickao.
Efeitos colaterais a comunicar FOTOTOXOCIDADE. Estao descritas reaccOes de fototoxicidade em pessoas tratadas corn a lomefloxacina. A exposicao directa ou indirecta a luz solar e a utilizacao de lampadas solares deve ser evitada. Estao descritas reaccees corn e sem a utilizacao de protectores solares e corn doses finicas de lomefloxacina. 0 utente deve suspender o medicamento e contactar o medico se apresentar sensacao de queimadura da pele, rubor, edema, flictenas, eritema, prurido ou dermatite. Sugerir a utilizacao de roupas de manga comprida, chapeu e Oculos de sol quando esriver exposto ao sol. ERITEMA. Comunicar imediatamente o aparecimento de eritema ou prurido e suspender o medicamento ate se obter a aprovkao do medico. ALTER/kg:ES DOS VALORES LABORATORIAIS. Vigiar os resultados laboratoriais e comunicar os achados anormais ao medico. EFEITOS NEUROLOGICOS. Comunicar o desenvolvimento de zumbidos, cefaleias, tonturas, depressao, sonol enci a ou confusao.
InteraccOes medicamentosas FERRO, ANTIACIDOS E SUCRALFATO. OS sais de ferro, OS sais de zinco, o sucralfato e os antikidos que contem hidr6xido de magnesio ou aluminio diminuem a absorcao das quinolonas. Por isso, devem ser administrados pelo menos 4 horas antes ou 2 horas ap6s a ingestao daqueles medicamentos. PROBENECIDA. Os utentes que tomam probenecida em assoclack corn quinolonas sao mais susceptfveis a toxicidade porque aquele medicamento inibe a excrecao das quinolonas. Monitorizar o aparecimento de efeitos tOxicos. A associkao pode ser vantajosa no tratamento de uma infeccao resistente e grave na qual sao necessarios niveis sericos elevados de quinolonas. D1DANOSINA. A administracao de quinolonas e de didanosina em comprimidos ou em p6 pediatrico para suspensao oral deve ser separada de 4 horas porque o antiecido que esta contem inibe a absorcao das quinolonas. TEOFILINA. As quinolonas, quando administradas em simul.rko com a teofilina, podem ter como consequencia a toxicidade da teofilina. Observar o aparecimento de vdmitos, tonturas, inquietkao e arritmias cardiacas. Monitorizar os niveis sericos da teofilina. A dose de teofilina pode ter que ser reduzida.
Grupo Terapeutico: Estreptograminas
el
quinupristin e dalfopristin
Accdes 0 quinupristin e dalfopristin e o primeiro medicamento de um novo grupo de antibiOticos designado por estreptograminas. E composto por dois farmacos, desenvolvidos a partir da pristamicina, cuja aka° é sinergistica quando usados em assocrack. Actuam inibindo a sintese proteica nas celulas bacterianas.
indicacties 0 quinupristin e dalfopristin e um medicamento que pode ser usado no tratamento de infeccees graves ou letais associadas ao Enterococcus faecium, quando resistente a vancomicina, e nas infekees complicadas da pele e das estruturas cutaneas causadas por estirpes susceptiveis a meticilina de Staphylococcus aureus ou de Streptococcus pyogenes. Enquanto representante de um novo grupo de antibieticos, o use de quinupristin e dalfopristin deve ser reservado para os casos em que outros antibieticos, como a vancomicina, sao ineficazes para que lido se desenvolvam rapidamente estirpes bacterianas resistentes.
Resultados Terapduticos 0 principal resultado terapeutico a esperar da terapeutica corn quinupristin e dalfopristin e a eliminkao da infeccao bacteriana.
-,97:1711912M7rw
13 idea
de Enfermagem
Avaliacdo Inicial I. Avaliar os sintomas presentes. 2. Registar a temperatura, o pulso, a frequencia respirateria, a tensao arterial e o gran de hidratkao. 3. Avaliar e valorizar sintomas gastricos presentes antes do inicio da terapeutica. 4. Avaliar a existencia de alergias. 5. Providenciar os exames laboratoriais prescritos (por exemplo, hemograma com contagem diferencial, plaquetas, glicemia, ionograma, creatina quinase e provas da funcao hepatica). Planeamento
Apresentagão: IV—Frascos para injeccao de 500 mg (150 mg de quinupristin e 350 mg de dalfopristin) em 10 ml. Todas as posologias recomendadas sao baseadas no total de quinupristin e dalfopristin. Execucão
Dose a administragào: Adulto: IV-7,5 mg/kg cada 8 horas para tratamento de bacteriemia por Enterococcus faecium resistente a vancomicina ou cada 12 horas nas infekOes complicadas da pele. Infundir durante 60 minutos. Reconstituir com dextrose a 5% em agua ou com agua para injecteveis e, posteriormente, voltar a diluir com dextrose a 5% em agua para obter uma concentrack de 100 mg/ml. A diluicdo coin outros diluente leva a formack de precipitados. Se a infusao for efectuada num sistema utilizado para administrar outros medicamentos, lavar previamente o sistema com dextrose a 5% em agua; nao utilizar solucees de heparina ou de cloreto de s6dio. Avaliacäo
Efeitos colaterais a comunicar DOR, INFLAMACAO NO LOCAL DA INFusao. Os efeitos colaterais mais frequentes sao dor, edema, reakao e tromboflebite no local da administracao. NAUSEAS, VOMITOS, ANOREXIA, COLICAS ABDOMINAIS, DIARREIA. Habitualmente, ester efeitos colaterais sao ligeiros e tendem a resolver-se corn a continuacao da terapeutica.
ARTRALGIAS, MIALGIAS. Podem surgir durante a terapeutica artralgias e mialgias. A diminuicao da periodicidade de administracäo para cada 12 horas pode minimizar a sua recorrerncia. DEPATOTOXOCIDADE. Os sintomas de hepatotoxicidade sâo anorexia, näuseas, vOmitos, icterfcia, hepatomegalia, esplenomegalia e provas da funcao hepatica alteradas (corn elevacdo da bilirrubina, AST, ALT, GGT, fosfatase alcalina e tempo de protrombina).
IntecaccOes medicamentosas
O quinupristin e dalfopristin inibe o metabolismo da ciclosporina, midazolam, nifedipina, docetaxe] e tamoxifeno. O quinupristin e dalfopristin pode diminuir o metabolismo dos inibidores da HMG-CoA reductase (por exemplo, atorvastatina, cerivastatina, lovastatina, pravastatina e simvastatina), delavirdina, indinavir, ritonavir, vincristina, paclitaxel, diazepam, verapamil, diltiazem, cisapride, metilprednisolona, carbamazepina, quinidina, lidocarna e disopiramida. As con°entractes se'ricas destes medicamentos devem ser vigiadas rigorosamente se usados concomitantemente corn o quinupristin e dalfopristin.
Devido ao aumento da incid8ncia de microorganismos resistentes a terapeutica com sulfonamidas e ao facto de os testes de sensibilidade in vitro não serem fidedignos, a resposta terapeutica deve ser monitorizada continuamente. Isto é particularmente importante em indivicluos que sdo tratados por infeccOes crdnicas e recorrentes do aparelho urinario. A sulfonamida mais utilizada actualmente e a associagdo de trimetoprim corn sulfametoxazol (cotrimoxazol). Esta associacdo bloqueia duas etapas da producdo de acid° fOlico, o que leva ao desenvolvimento de menos estirpes resistentes. 0 cotrimoxazol e muito utilizado no tratamento de infeccOes do aparelho urinario, otite media das criangus, diarreia do viajante, exacerbacOes agudas da bronquite crdnica em adultos e profilaxia e tratamento da pneumonia a Pneumocystis carinii em indivicluos imunocomprometidos. Resultados TerapOuticos
0 principal resultado terapeutico a esperar da terapeutica com sulfonamidas é a eliminac5o da infeccao bacteriana.
mtegranaMP n
Grupo Terapeutico: Sulfonamidas Acgdes
As sulfonamidas não sac) verdadeiros antibiOticos, uma vez que não sào sintetizadas por microorganismos. Contudo, sae antibacterianos altamente eficazes. As sulfonamidas actuam por inibicdo da sintese bacteriana de acid° fOlico, de que resulta a morte da bacteria. As cOlulas humanas não sintetizam kid° fOlico e portanto não sac, afectadas. Indicagdes '
As sulfonamidas sào particularmente indicadas para tratamento de infeccOes do aparelho urinario e do ouvido r atio. Tambein podem ser utilizadas para prevenir as infeccOes estreptocOcicas ou a febre reumatica em individuos alergicos a penicilina.
Rib-tent, dearnterthagem Avaliac5o initial
1. Avaliar os sintomas presentes. 2. Registar a temperatura, o pulso, a frequéncia respiratOria, a tensdo arterial e o gran de hidratagdo. 3. Avaliar e valorizar sintomas gastricos presentes antes do infcio da terapeutica. 4. Avaliar a existencia de alergias. 5. Providenciar os exames laboratoriais prescritos (por exemplo, hemograma corn contagem diferencial). Planeamento Apresentacdo: Ver Quadro 43-6. Execucão Dose e administragào: Ver Quadro 43-6.
Sulfonamidas NOME GENERIC°
APRESENTACAO
DOSE MEDIA PARA ADULTOS
Cotrimoxazol
Comprimidos: 480 e.960 mg Suspensao: 240 e 480 mg/5 ml Ampolas: 480 mg
PO: 2-4 comprimidos dariamente, dependendo da concentraCao e da doenca a ser tratada i . V 15-20 mg/kg/24 h (com base no trimetoprim) dividida I doses ate 14 dias
Eritromicina-sulfisoxazol*
Suspensao
Sulfadiazina
Comprimidos de 500 mg
Sulfametizol*
Comprimidos de 500 mg
Sulfametoxazol*
Comprimidos de 500 mg
PO: Dose initial
Sulfasalazina*
Comprimidos de 500 mg
PO: Terapeutica maneten 4 50 de 2 g por dia
Sulfisoxazol
Comprimidos de 500 mg'
PO: Dose inicial – 2-4 g; dose de manu dividida em 3-6 tomas
Nä° disponfvel em Portugal a data da edicdo deste manual (N.R.).
do utente PO: Dose inicial – 2-4 g,
depois 4-8 W24 h dividido em 4 doses
0,5-1 g 3-4 vezes por dia
dia dividido
em doses; dose
Nom: Os utentes devem ser encorajados a beber agua vanas vezes por dia durante a terapeutica corn sulfonamidas. Ern situacOes rams podem formar-se cristais no aparelho urindrio se os utentes estiverem desidratados. Avaliacào Efeitos colaterais a comunicar NAUSEAS, VOMITOS, ANOREXIA, DIARREIA. Habitualmente,
Grupo Terapeutico: Tetraciclinas Accties
As tetraciclinas sao urn grupo de antibidticos eficaz contra bacterias gram-positivas e gram-negativas. Actuam por inibicao da sintese proteica nas celulas bacterianas. Indicacties
estes efeitos colaterais sao ligeiros e tendem a desaparecer corn a continuacao da terapeutica. Encorajar o utente a nao a suspender sem consultar o medico. Se o utente ficar debilitado, contactar o medico. REACGOES DERMATOLOGICAS. WOO= o aparecimento de eritema ou prurido e suspender de imediato a administracdo do medicamento ate o utente ser observado pelo medico. FOTOSSENSIBILIDADE. 0 utente deve ser avisado para evitar a exposicao a luz solar e a luz ultravioleta. Sugerir-lhe a utilizacao de roupa corn mangas compridas, chapeu e Oculos de sol quando estiver exposto a luz solar. Desencorajar a utilizacao de lampadas de bronzear. REACCGES HEMATOLOGICAS. Os utentes que tomam sulfonamidas durante 14 dias ou mais devem efectuar exames labooriais de rotina (por exempla, hemograma com contagem tuferencial). ReaIcar a importancia de os realizar. Despistar o aparecimento de inflamagdo da orofaringe, febre, perpura, ictericia, assim como de fraqueza excessiva ou progressiva. EFEITOS NEUROLOGICOS. Valorizar o aparecimento de zumbidos, cefaleias, tonturas, depressao, sonolencia ou confusào.
As tetraciclinas sao utilizadas com frequencia em individuos y alergicos as penicilinas para tratamento de certas doencas enereas, infeccOes do aparelho urinario, infeccOes das vias aereas superiores, pneumonias e meningite. Sao particularmente eficazes em infeccOes da pele (acne) e infeccOes provocadas por ricketsias e micoplasma. A administracao de tetraciclinas durante as idades de desenvolvimento dos dentes (da Ultima metade da gravidez ate aos 8 anos de idade) pode causar hipoplasia do esmalte e uma coloracao amarelada, acinzentada ou acastanhada dos dentes. As tetraciclinas sac, excretadas no leite matemo. Por isso, as mulheres que amamentam devem ser avisadas para recorrerem ao aleitamento artificial enquanto estiverem a fazer tratamento corn tetraciclinas.
Interacceies medicamentosas
Avaliacdo Inicial 1. Avaliar os sintomas presentes. 2. Registar a temperatura, o pulso, a frequencia respirateria, a tensao arterial e o grau de hidratagao. 3. Avaliar e valorizar sintomas gastricos presentes antes do inicio da terapeutica. 4. Avaliar a existencia de alergias. 5. Providenciar os exames laboratoriais prescritos (por exempla, hemograma corn contagem diferencial).
HIPOGLICEMIANTES ORALS. As sulfonamidas podem deslocar as sulfonilureias (por exempla, tolbutamida, acetoexamida, tolazamida e cloropropramida) dos receptores proteicos, tendo como consequencia a hipoglicemia. Despistar o aparecimento de hipoglicemia, cefaleias, astenia, diminuicao da coordenacao motora, apreensao, diaforese, fame e visao turva ou diplopia. A dose do hipoglicemiante pode ter que ser reduzida. Avisar o medico se algum dos sintomas acima mencionados aparecer. CLINITESTE. Podem surgir resultados falsos positivos ao determinar a glicosilria corn Cliniteste, mas isso nao acontece corn o Diastix. VARFARINA. As sulfonamidas podem aumentar os efeitos Mcoagulantes da varfarina. Despistar o aparecimento de petequias, equimoses, epistaxis, gengivorragias, fezes corn sangue e vOmitos corn sangue ou em borra de cafe. Monitorizar o tempo de protrombina e reduzir a dose de varfarina, se necessari°. METOTREXATO. As sulfonamidas podem produzir toxicidade do metotrexato quando administradas simultaneamente. Monitorizar os utentes que fazem estas terapeuticas em simulCane° para despiste de estomatite e sinais de nefrotoxicidade hemateria, proteineria, (por exempla, FEm-rofm. 0 sulfisoxazol pode impedir a fenitoina de se ligar aos receptores nas proteins, tendo como consequencia a toxicidade da fenitoina. Monitorizar os utentes que fazem terapeutica em simultaneo para despiste de sinais de toxicidade da fenitoina (por exempla, nistagmo, sedacao e letargia); pode ser necessario avaliar os reveis sericos. Pode ser necessario uma reducao da dose de fenitoina.
Resulted° Terap6utico
0 principal resultado terapeutico a esperar da terapeutica com tetraciclinas é a eliminacao da infeccao bacteriana.
a
'alillaggeNFRelklawk"' Piticetab Etiftrkaerif-
Planeamento Apresentacdo: Ver Quadro 43-7.
Execucão Dose e administracfio: Ver Quadro 43-7. PO — Enfatizar a im-
portal-Iola de tomar o medicamento 1 hora antes ou 2 horas apes a ingestao de antiacidos, leite ou outros produtos lacteos, ou produtos contendo calcio, aluminio, magnesia ou ferro (por exemplo, vitaminas). Excepctio: Os alimentos e o leite nab interferem corn a absorcao da doxiciclina. Avaliagão Efeitos colaterais a comunicar NAUSEAS, VOMITOS, ANOREXIA, COLICAS ABDOMINAIS, DIARREIA. Habitualmente,
estes efeitos colaterais sac) ligeiros e tendem a desaparecer corn a continuacao da terapeutica. Encorajar o utente a tido a suspender sem consultar o medico. FOTOSSENSIBILIDADE. Estao descritas queimaduras solares exageradas apes uma curta exposicao ao sol. 0 utente deve ser avisado para evitar a exposicao a luz solar e ultravioleta. Sagerir-lhe que use roupa corn manga comprida, chapeu e Oculos de sol quando estiver exposto a luz solar. Desencorajar a utiliza-
Quadro 43-7 Tetraciclinas NOME GENERICO
APRESENTACAO
DOSE MEDIA PARA ADULTOS
Demeclociclina*
Comprimidos de 150 e 300 mg
PO: 150 mg .4 vezes por dia ou 300 mg 2 vezes por dia
Doxiciclina
Comprimidos de 50 e 100 mg Capsulas de 100 mg
Minociclina
Comprimidos de 100 mg
PO: 200 mg no dia, depois 100 mg divididos em 2 doses P0:200 mg, seguidos de 100 mg /12 h
Oxitetraciclina*
Cdpsulas de 250 mg
PO: 250-500 mg 4 vezes por dia
Tetraciclina
CApsulas de 250 e 500 mg
PO:250-500 mg 4 vezes por dia
* Nan disponfvel em Portugal a data da edicao deste manual (N.R.).
ea° de lempadas de bronzear. Consultar o medico sobre a conveniencia de continuar a terapeutica.
Interaccees medicamentosas VARFARINA. Este medicamento pode aumentar os efeitos anticoagulantes davarfarina. Despistar o aparecimento de petequias, equimoses, epistaxis, gengivorragias, fezes corn sangue e vOmitos corn sangue vivo ou ern "borra de cafe. Vigiar o tempo de protrombina e reduzir a dose de varfarina, se necessArio. METOXIFLORANO. Se urn utentes a tomar tetraciclinas estiver programado para cirurgia, colocar na capa do processo, de uma forma bem visivel, "a tomar tetraciclina" pois este descrita nefrotoxicidade fatal quando o metoxiflorano é administrado a urn individuo a tomar tetraciclina. DIMINUICAO DA Amara°. Ferro, alimentos contendo calcio (kite e produtos lacteos), preparaches contendo aluminio, ou magnesia (antiacidos) e produtos alcalinos (bicarbonate de sodio) diminuem a absorgeo das tetraciclinas. Administrar todas as tetraciclinas 1 hora antes ou 2 horas apes a ingesteo destes produtos. Exceppeto: Os alimentos ou leite não interferes corn a absorcao da doxiciclina. FENITOINA, CARBAMAZEPINA. Estes medicamentos reduzern a semivida da doxiciclina. Monitorizar os utentes em relacdo ausencia de melhoria clinica da infecgdo. DESENVOLVIMENTO DOS DENIES. Não administrar tetraciclinas a mulheres gill/ides nem a criancas corn idade inferior a 8 anon. 0 esmalte dos dentes destas criancas pode ficar permanentemente corado de amarelo, cinzento ou castanho. LAC-CACAO. As mulheres que amamentam devem recorrer ao kite artificial enquanto estdo a tomer tetraciclinas porque estas säo excretadas no leite materno. DIDANOSINA. Mc) administrar tetraciclinas e didanosina (comprimidos ou pO pediatric° para solugdo oral) corn um intervalo inferior a 2 horas. 0 antiacido presente nesta inibe a absorcäo das tetraciclinas.
Grupo Terapeutico: Antituberculosos etambutol
Indicacdes 0 etambutol 6 urn antituberculoso. Deve ser utilizado em cornbinacdo corn outros antituberculosos para prevenir o desenvolvimento de organismos resistentes. Resultado Terapéutico O principal resultado terapeutico a esperar do etambutol é a eliminaceo da tuberculose.
Pri/OeiaorS e ErrfEfrrnagemi nAvaliacao Initial 1. Avaliar os sintomas presentes. 2. Registar a temperatura, o pulso, a frequencia respiratOria, a tensão arterial e o grau de hidratageo. 3. Avaliar e valorizar sintomas gestricos presentes antes do inicio da terapeutica. 4. Avaliar a existencia de alergias. 5. Efectuar uma avaliagao do estado mental (por exempla, orientaeeo e vigilia), da existencia de sintomas digestivos e da visa° cromätica (discriminacdo entre verde e vermelho) antes do inicio da terapeutica. 6. Rever o resultado da prova da tuberculin no processo do utente. Planeamento
Apresentagdo: PO - Comprimidos de 250 e 400 mg. Execucão
Dose e administracdo:Adultos: PO —Tratamento initial: 15 mg/ kg administrados ern dose Unica a cada 24 horas. Repetigeo do tratamento: 25 mg/kg como dose Unica dial-la. Apes 60 dias, reduzir a dose para 15 mg/kg em dose Unica didria.Administrar uma vez por dia corn alimentos ou leite para minimizar a irritacdo gastrica. Aconselhamento: 0 utente deve ser avisado que a omisseo ou interrupgao da administrageo pode resultar ern resistencia ao medicamento, reversdo da melhoria clinica e aumento da susceptibilidade a tuberculose dos membros da famflia e outros corn que se relacione. Avaliaedo
Accäes
Efeitos colaterais a esperar
O etambutol inibe o crescimento do bacilo da tuberculose alterando a sintese de ARN e o metabolismo de fosfato celular.
NAUSEAS, VOMITOS, ANOREXIA, COLICAS ABDOMINATS. Habitualmente, estes efeitos colaterais sao ligeiros e tendem a desa-
II
I
parecer corn a continuacdo da terapeutica. Encorajar o utente a nao a suspender sem consultar o medico. Administrar a dose didria corn alimentos pan minimizar as nauseas e vOmitos. Efeitos colaterais a comunicar CONFUSAO, ALUCINACOES. Efectuar uma avaliacdo inicial do estado de vigilia e orientacao do utente, nomeadamente em relacao ao nome, morada e hora, antes do inicio da terapeutica. Fazer avaliacties subsequentes corn regularidade e comparar as observagOes. Comunicar o desenvolvimento de alteracOes. Proporcionar seguranga ao utente durante os epis6dios de alteracao do comportamento ou de tonturas. VISA° TURVA, ALTERACOES DA VISAo CROMATICA. Despistar a existencia de alteragOes visuais, nomeadamente da visa° cromatica, antes do inicio da terapeutica. Programar avaliacOes subsequentes regulares. Comunicar ao medico o desenvolvimemo de alteracOes visuais. Estes efeitos adversos desaparecem algumas semanas ap6s a suspensdo da terapeutica. Interaccties medicamentosas: Ndo estdo descritas interaccOes medicamentosas significativas.
isoniazida w-41,
Accdes
A isoniazida tern constituido urn element° essencial na prevencdo e tratamento da tuberculose desde hd muitos anos. Apesar disco, o seu mecanismo de accao ainda ndo estd completamente esclarecido. Parece destruir a parede celular do Micobacterium tuberculosis e inibir a sua replicacao. Indicaciies A isoniazida e utilizada na profilaxia e tratamento da tuberculose. Deve ser usada em associagdo corn outros antituberculosos no tratamento da doenca em fase activa. Resultados Terapéuticos
Os principais resultados terapeuticos a esperar da isoniazida sdo os seguintes: • Prevencao da tuberculose em pessoas corn prova da tuberculina positiva. • Eliminacao da tuberculose em pessoas corn doenca activa.
areaskumawautaxatzsm.:. Pitratestdreterifier' Avaliacão Inicial 1. Avaliar os sintomas presentes. 2. Registan a temperatura, o pulso, a frequencia respiratOria, a tensdo arterial e o grau de hidratacao. 3. Avaliar e valorizar sintomas gastricos, provas da funcâo hepatica anormais ou parestesias, presentes antes do inicio da terapeutica. 4. Avaliar a existencia de alergias. 5. Confirrnar as prescricees para administracdo conco mitante de outros antituberculosos e de piridoxina. Planeamento Apresentagao: PO — Comprimidos de 50 mg; xarope de 50 mg/ml.
Executao Dose e administracäo: Adultos: PO — Tratamento de tubercu-
lose activa: 5 mg/kg ate um maxim° de 300 mg por dia. A isoniazida deve ser utilizada em associacdo corn outros antituberculosos eficazes. Terapeutica profilactica: 300 mg por dia em dose tinica ou repartidos. Administrar corn o estOmago vazio para obter a eficdcia maxima. Habitualmente e dada ern dose tinica didria mas pode ser repartida. A piridoxina (vitamina B 6 ), 25 a 50 mg por dia, a administrada frequentemente ern associacdo corn a isoniazida para reduzir as neuropatias perifericas, tonturas e ataxia. Pediatria: PO — 10 a 30 mg/kg/dia em dose tinica ou repartida. As criangas toleram doses maiores que os adultos. A dose maxima didria e de 500 mg. Avaliagào Efeitos colaterais a esperar e a comunicar FORMIGUEIROS, PARESTESIAS, NAUSEAS, VOMITOS. OS fOTIRi-
e as parestesias das mdos e pes, assim como as nauseas e vOmitos, sdo relativamente comuns com a terapeutica com a isoniazida e estdo relacionados com a dose. A utilizacao em simultaneo da piridoxina, 25 a 50 mg didrios, contribui para evitar o aparecimento destes sintomas. Quando surgem parestesias, devido a diminuicao da sensibilidade, o utente deve ser avisado para inspeccionar a existencia de alguma ferida nos pes e nas mdos e para a nä° emergir os pes ou as mdos em dgua sem primeiro testar a temperatura. Vigiar se ester utentes se alimentam adequadamente. TONTURAS, ATAXIA. Proporcionar ao utente seguranca e apoio na deambulagdo ate que urn ajustamento da dose ou a adigdo da piridoxina proporcionem alivio sintomatico. HEPATOTOXICIDADE. A incidencia de hepatoxicidade aumenta com a idade e corn o consumo de alcool. Esta reaccao ocorre habitualmente nos primeiros 3 meses de terapeutica e pensa-se que seja uma reaccdo alergica. Os sintomas de hepatoxicidade sdo anorexia, nduseas, ictericia, hepatomegalia, esplenomegalia e alteracao das provas de fungdo hepatica (elevacao da bilirrubina, AST, ALT, GGT, fosfatase alcalina e tempo de protrombina). gueiros
Interaccdes medicamentosas DISSULFIRAM. Os utentes podem ter alteracees a nivel da coordenacdo motora, afectos e comportamento. Proporcionar-lhes seguranca e avaliar a sua fungdo mental antes e durante a terapeutica. Se possivel, evitar terapeuticas concomitantes. CARBAMAZEPINA. A isoniazida pode inibir o metabolismo da carbamazepina. Avaliar os utentes que fazem terapeutica concomitante para despiste de sinais de toxicidade da carbamazepina (por exemplo, convulsOes, cefaleias, vOmitos, visa° turva, sonolencia e confusdo). FENITOfNA. A isoniazida pode inibir o metabolismo da fenitoina. Avaliar os utentes que fazem terapeutica concomitante para despiste de sinais de toxicidade da carbamazepina (por exemplo, nistagmo, sedacao e letangia). Pode ser necessario avaliar os niveis sericos da fenitoina e reduzir a posologia em conformidade. CLINISTESTE. Este medicamento pode produzir resultados falso-positivos do Cliniteste. Usar o Diastix para avaliar a glicostiria.
rifampicina Icccies rifampicina impede a sintese de ARN no bacilo da tuberculole inibindo a ARN polimerase dependente do ADN. Esta accdo 5loqueia a via metabOlica necessaria para o seu desenvolvinento e multiplicacäo.
'ndicacties rifampicina e utilizada em associacão com outros antibacilares m tratamento da tuberculose. Tambern a utilizada para eliminar neningococos da nasofaringe dos portadores assintomaticos da Veisseria meningitides e para eliminar o Haemophilus influenzae ipo b (Hib) da nasofaringe de portadores assintomaticos.
Resultados Terap6uticos I principais resultados terapeuticos a esperar da rifampicina sac): o Eliminac5o da tuberculose. Irradicacdo do meningococos ou Hib dos portadores assintomaticos destas doencas.
4valiacâo Inicial 1. Avaliar os sintomas presentes. Z. Registar a temperatura, o pulso, a frequencia respiratOria, a tensào arterial e o grau de hidratagdo. 3. Avaliar e valotizar sintomas gdstricos presentes antes do nicio da terapeutica. t. Avaliar a existencia de alergias. 5. Providenciar os exames laboratoriais prescritos (por exemplo, hemograma corn contagem diferencial, provas da tuberculina, radiografias de t6rax). Planeamento e
lpresentacdo: PO — Capsulas de 300 mg; suspensão oral de
100 mg/5 ml. Execucao Dose e administrapdo: Adultos: PO — 600 mg 1 vez por dia, 1 iota antes ou 2 horas ap6s a refeicao. Pediatria: PO — 10 a 20 mg/kg nas 24 horas corn urn maximo didrio de 600 mg. NOTA: Os utentes devem ser sempre avisados que a omis35o ou a interrupcao da administracdo pode ter como consequencia a resistencia ao medicamento, reversão da melhoria e aumento da susceptibilidade de os membros da familia contrairem tuberculose. etvaliacäo
Efeitos colaterais a esperar SECRECOES ALARANJADAS. A urina, as fezes, a saliva, a xpectora.c5o, o suor e as lägrimas podem ser tingidas de vermelho-alaranjado. Este efeito 6 inOcuo e desaparecera apfis a mspensdo da terapeutica. A rifampicina pode corar permanen:emente as lentes de contacto gelatinosas.
Efeitos colaterais a comunicar NAUSEAS, VOMITOS, ANOREXIA, COLICAS ABDOMINAIS. Habi:ualmente, estes efeitos colaterais sao ligeiros e tendem a desa-
parecer com a continuacdo da terapeutica. Encorajar o utente a näo a suspender sem consultar o medico. Se estes sintomas form acompanhados de febre, arrepios, dores musculares ou 6sseas, ou surgirem equimoses näo habituais ou coloracdo amarelada da pele e olhos, contactar o medico.
InteraccOes medicamentosas VARFARINA. Este medicamento pode diminuir os efeitos anticoagulantes da varfarina. Monitorizar o tempo de protrombina e aumentar a dose, se necessario. ISONIAZIDA. A associacdo corn isoniazida pode raramente resultar em hepatotoxicidade. Os utentes com terapeutica cornbinada devem fazer avaliacäo peri6dica da fungäo hepatica. QUINIDINA, DIAZEPAM, VERAPAMIL, MEXILETINA, TEOFILINA, BETABLOQUEANTES, DISOPIRAMIDA, BARBITORICOS, ANTIDIABETICOS
A rifampicina estimula o metabolismo destes medicamentos. A terapeutica combinada de longa duracdo pode requerer urn aumento das doses para se atingir o efeito terapeutico desejado. CETOCONASOL. A administracao concomitante de rifampicina e cetoconasol diminui os Mveis s6ricos de ambos os medicamentos. Evitar a associac5o, se possivel. CONTRACEPTIVOS ORAIS. A rifampicina interfere corn a actividade dos contraceptivos orais. Aconselhar as mulheres a utilizarem metodos anticoncepcionais altemativos. ORALS E MUITOS OUTROS MEDICAMENTOS.
Grupo Terapeutico: Antibi6ticos Diversos aztreonam
Acceies 0 aztreonam e o primeiro de urn novo grupo de antibioticos sint6ticos, bactericidas, denominados monobactarnicos. Os monobactámicos actuam por inibicao da sintese da parede celular.
Indicacties Os monobactamicos tem uma grande actividade contra as bact6rias aer6bias gram-negativas produtoras de betalactamase, incluindo a Pseudomonas aeruginosa. 0 aztreonam rid() tem actividade contra microorganismos anaerobios ou gram-positivos. 0 aztreonam a utilizado para tratar infeccOes do aparelho urindrio, das vial aereas inferiores, da pele, intra-abdominais, ginecolOgicas, infeccOes septicernicas e meningicas causadas por Pseudomonas aeruginosa, Salmonella, Shigella, Neisseria gonorrhoeae e H. influenzae resistente a ampicilina. Recomenda-se que o aztreonam seja combinado corn urn antibiOtico de largo espectro durante o tratamento initial de uma infeccdo de etiologia desconhecida para actuar sobre microorganismos anaerObios ou gram-positivos susceptiveis.
Resultados Terapeuticos O principal rcsultado terapeutico a esperar clu aztrconum 6 a eliminagão da infeccão bacteriana. W1S511111W14onS1,153111,1naltentart Pitteitaade-EntEntiãOétriAvaliagdo Inicial 1. Avaliar os sintomas presentes. 2. Registar a temperatura, o pulso, a frequénc a respirat6ria, a tensdo arterial e o grau de hidratacAo.
3. Avaliar e valorizar sintomas gastricos presentes antes do inicio da terapdutica. 4. Avaliar a existencia de alergias. 5. Providenciar os exames laboratoriais prescritos (por exemplo, hemograma corn contagem diferencial). Planeamento
Apresentacdo: Injeccdo — 1 g de p6 em frascos para reconstituichn. Execucào Dose e administragdo: Adultos: IM ou IV — Infeccdes do apa-
relho urindrio: 0,5 a lg cada 8 a 12 horas. Infecches sistemicas moderadamente graves: 1 a 2 g cada 8 a 12 horas. Infeceides ameaeadoras da vida: 2 g cada 6 a 8 horas. IM — Reconstituiedo corn pelo menos 3 ml de solvente por grama de aztreonam. ApOs adicionar o solvente ao frasco, agitar imediata e vigorosamente. Injectar profundamente no mdsculo grande gltiteo. Desperdiear o que ndo for utilizado de cada frasco. Injecedo IV — Reconstituir corn 6 a 10 ml de solvente; agitar imediata e vigorosamente; injectar directamente na veia ou num sistema de administragdo intravenosa durante 3 a 5 minutos. Desperdi- o que nho for utilizado de cada frasco. Infusdo IV — _.zconstituir com, pelo menos, 50 ml de solvente; agitar imediata e vigorosamente e infundir nos 30 a 60 minutos seguintes.
IndicagOes
0 cloranfenicol e particularmente eficaz no tratamento de infeccOes por rickOtsias, meningite e febre tifoide. Nao deve ser utilizado no tratamento de infeceiies banais ou quando Edo esta indicado, como por exemplo em constipaelies, gripes, infeccOes da orofaringe, ou como profildtico para prevenir a infecedo bacteriaria. Resultados Terapauticos
0 principal resultado terapéutico a esperar do cloranfenicol 6 a eliminaedo da infecedo bacteriana.
Pre
eVarakrtgia;if
Avaliacão Inicial
1. Avaliar os sintomas presentes. 2. Registar a temperatura, o pulso, a frequencia respiratOria, a tensdo arterial e o grau de hidrataedo. 3. Avaliar e valorizar sintomas gdstricos presentes antes do inicio da terapautica. 4. Avaliar a existencia de alergias. 5. Providenciar os exames laboratoriais prescritos (por exemplo, hemograma com contagem diferencial). Planeamento
Avaliacao Efeitos colaterais a esperar
Apresentapdo: PO — Comprimidos de 250 e 500 mg, suspensdo 120 mg/5 ml. 'niece -do — Frascos para injecedo de lg.
NAUSEAS, VOiHros, DIARREIA. Habitualmente, estes efeitos silo ligeiros e tendem a desaparecer corn a continuagdo da terapeutica.
Execucao Dose e administracdo: Adultos: PO — 50 a 100 mg/kg cada 6
Efeitos colaterais a cornunicar
Evitar a infusao IV nos membros inferiores ou em areas com varicosidades. Usar a tOcnica adequada para administragdo intravenosa. Observar regularmente a existencia de sinais de flebite, nomeadamente rubor, calor, hipersensibilidade ao toque, edema ou dor. Valorizar sempre queixas de dor no local de infusao. Se houver sinais de inflamaedo, suspender a administracdo e reinicid-la noutro local. INFECCDES SECUNDARIAS. Pode surgir dor na cavidade oral, prurido genital e anal, vaginite e leucorreia. Informar o medico de imediato porque estas infeceOes sdo resistentes ao antibi6ti; originalmente utilizado. Ensinar a importdncia de manter uma higiene oral e perineal meticulosa. FLEBITE.
Interaccdes medicamentosas CEFOXITEM, IMIPENEM. Estes antibiOticos induzern a producdo de betalactamase em alguns microorganismos gram-negativos, tendo como consequdncia urn possivel antagonismo corn antibiOticos betalactdmicos, tais como o aztreonam. Recomenda-se que os antibiOticos estimulantes da betalactamase ndo sejam utilizados em simultaneo com o aztreonam.
0
0
cloranfenicol
Acceies
0 cloranfenicol 6 um antibiOtico que actua por inibiedo da sintese proteica numa grande variedade de bact6rias gram-positivas e gram-negativas.
horas. IM — Nao 6 recomendado devido a fraca absoredo e resposta clinica. IV — Como para administraedo PO. Reconstituir adicionando 10 ml de digua para injecedo ou de dextrose a 5% a 1 g de cloranfenicol para obter uma soluedo de 100 mg/ml. Administrar a dose pretendida por via intravenosa durante 1 minuto. Pediatria: PO — RecOm-nascidos: 25 mg/kg/24 horas em 4 doses iguais. Criangas corn mais de 2 semanas de idade: 50 mg/ kg/24 horas em 4 doses iguais. IM — Nao recomendado. IV — Como para administracdo PO. Administrar durante 1 minuto. Em crianeas usar apenas o cloranfenicol sob a forma de succinato de sOdio por via intravenosa. Avaliacâo Efeitos colaterais a comunicar HEMATOLOGICOS. Pode ocorrer supressdo medular grave e muitas vezes fatal ap6s o inicio da terapéntica com cloranfenicol. Os sinais precoces incluem inflamacdo da garganta, sensacdo de fadiga, elevaedo da temperatura, petOquias e equimoses. Se os utentes descreverem quaisquer destes sintomas, comunicd-los imediatamente. Os utentes que fazem cloranfenicol durante 14 dias ou mais devem fazer exames laboratoriais de rotina (hemograma corn contagem diferencial). Realear a importdnMa de efectuar estes exames. Despistar o aparecimento de inflamagdo da orofaringe, febre, ptirpura, ictericia, ou astenia excessiva e progressiva. INFECOOES SECUNDARIAS. Pode ocorrer dor a nivel da cavidade oral, prurido anal e genital, vaginite e corrimento vaginal. Comunicar de imediato estes sintomas porque representam infeccdes resistentes ao antibi6tico originalmente utilizado.
Ensinar a importancia da higiene pessoal meticulosa a nivel oral e perinea]. Interaccties medicamentosas VARPARINA. Este medicamento pode aumentar os efeitos anticoagulantes da varfarina. Observar e despistar o aparecimento de petequias, equimoses, epistaxis, gengivorragias, fezes corn sangue e vOmitos com sangue vivo ou em "borra de cafe". Vigiar o tempo de protrombina e reduzir a dose de varfarina se necessario. HIPOGLICEMIANTES ORALS. Vigiar sinais de hipoglicemia: cefaleias, astenia, alteragdo da coordenagdo, apreensdo geral, diaforese, fome, visa° turva ou diplopia. A dose de hipoglicemiantes pode ter que ser reduzida. Avisar o medico se algum dos sintomas acima mencionados aparecer. CLINITESTE. 0 cloranfenicol pode causar resultados falso-positivos na avaliagdo da glicostlria corn o Cliniteste. Deve recorrer-se ao Diastix para despistar a presenga de glicostiria. FENITOINA. 0 cloranfenicol inibe o metabolismo da fenitoina. Vigiar, nos utentes que fazem ambos os medicamentos em simultaneo, sinais de toxicidade da fenitoina: nistagmo, sedagdo e letargia. Pode ser necessario dosear os niveis sericos da fenitoina e reduzir a posologia em conformidade.
clindamicina
Accdes
A clindamicina e urn antibietico que actua por inibigdo da sintese proteica. Indicacties
A clindamicina 6 util nas infecgOes causadas por microorganismos aerObios gram-negativos e tambem numa grande vanedade de anaer6bios gram-positivos e gram-negativos. Resultado Terapêutico
0 principal resultado terapeutico a esperar da clindamicina 6 a eliminagdo da infecgdo bacteriana.
agicrilaiMNPWWSVirMainatERCSOMRSMEW.
Pitdesso-de-Enfermagetn — "-
-
Avaliac5o Initial
1. Avaliar os sintomas presentes. 2. Registar a temperatura, o pulso, a frequencia respirateria, a tensdo arterial e o grau de hidratagdo. 3. Avaliar o padräo de funcionamento intestinal antes do int.cio da terapeutica. 4. Avaliar a existencia de alergias. 5. Providenciar os exames laboratoriais prescritos (por exemplo, hemograma com contagem diferencial).
por injecgdo. Estd descrita dor, induracdo e abcessos no local da injecgdo. Recomenda-se que a injecgdo IM seja muito profunda para ajudar a minimizar esta reacgdo. IV – 600 a 2700 mg nas 24 horas. Diluir de modo a obter uma concentragdo inferior a 6 mg/ml. Administrar a urn debit° inferior a 30 mg por minuto. A administragdo IV directa ndo a recomendada. Pediatria: PO – Cdpsulas: 8 a 20 mg/kg nas 24 horas em 4 doses iguais. As cdpsulas devem ser ingeridas corn urn copo cheio de dgua para evitar a irritagdo do esOfago. IM – 15 a 40 mg/kg nas 24 horas em 4 doses iguais. IV – Como para administragdo IM. Diluir de modo a obter uma concentragdo inferior a 6 mg/ml e administrar a um debit° inferior a 30 mg por minuto. Avaliacâo Efeitos colaterais a comunicar DIARREIA. Habitualmente, estes efeitos colaterais sdo ligeiros e tendem a desaparecer corn a continuagdo da terapeutica. Encorajar o utente a ndo a suspender sem consultar o medico. DIARREIA GRAVE. A utilizagdo da clindamicina pode provocar diarreia grave. Valorizar a ocorrencia de cinco ou mais dejeccOes por dia. Isto pode ser indicative de colite pseudomembranosa induzida pelo medicamento. A existencia de sangue ou muco nas fezes tambem deve ser valorizada. Avisar os utentes para nao tratarem por si prOprios a diarreia quando estc7o a tomar este medicamento. A utilizagdo de difenoxilato, loperamida ou paregOrico pode prolongar ou piorar esta situagdo. Grandes quantidades de atapulgite podem ser eficazes na diminuigdo da diarreia.
interacciies medicamentosas DIMINUICAO DA Amnia°. 0 atapulgite absorve a dindamicina. E eficaz na cessacdo da diarreia que pode ocorrer corn a administracão da clindamicina. BLOQUEIO NEUROMUSCULAR. Assinalar no processo, de uma forma bem visivel, que o utente programado para cirurgia esta a tomar clindamicina. Quando combinada corn os relaxantes musculares cirdrgicos ou aminoglicosidos, pode ter como consequencia um bloqueio neuromuscular. Estas associagOes podem potenciar a depressdo respirat6ria. Consultar a folha de anestesia dos utentes cirdrgicos. -los no pOs-operatOrio para despiste de depressdo respirateria durante urn perfodo prolongado. Pode ocorrer 48 horas ou mais apes a administragao do medicamento. TOXICIDADE DA TEOFILINA. A clindamicina, quando administrada corn teofilina, pode ter como consequencia a toxicidade da teofilina. Observar a existencia de vemitos, tonturas, inquietagdo e arritmias cardiacas. Pode ser necessario reduzir a dose de teofilina. ERITROMICINA. Estä descrito urn antagonismo terapeutico entre a clindamicina e a eritromicina. Mc) fazer a administracdo em simultdneo.
ool
imipenem e cilastatina
Planeamento Auresentacao: PO – Cdpsulas de 150 mg. IV – Ampolas de
300 e 600 mg/2 ml; sacos de 600 mg/50 ml.
Accdes 0 imipenem e cilastatina a um produto combinado contendo
Execucäo Dose e administracdo: Adultos: PO – 150 a 450 mg cada 6 horas. IM –600 a 2700 mg por 24 horas. NAO exceder 600 mg
urn antibietico do grupo das tienamicinas, o imipenem, e inibidor da enzima dipeptidase renal dehidropeptidase I, a cilastatina. A cilastatina ndo tem actividade antimicrobiana;
apenas impede a inactivagdo do imipenem pela enzima renal. Indicaceies
0 imipenem 6 urn antibiOtico de largo espectro extremamente potente, resistente as enzimas betalactamase segregadas pelas bactórias. Actua por inibigdo da sintese da parede celular bacteriana. E utilizado no tratamento de infecgOes das vias abeas inferiores e intra-abdominais; infecgOes do aparelho urindrio, &seas, articulares e cutaneas; infecgOes ginecolOgicas; endocardite; e septicemia bacteriana causada por gram-positivos e gram-negativos. A principal indicagao terapeutica do imipnem e cilastatina é o tratamento de infecgOes graves causadas por microrganismos multirresistentes e de infecgries mistas aer6bias e anaerObias, principalmente as que envolvem infecVies graves intra-abdominais e pelvicas nas quais o Bacteroides fragilis é o agente patogónico mais comum. Deve ser utilizado em combinagao corn farmacos antipseudomonas devido a resistència da Pseudomonas cepacia e da P. aeruginosa ao imipenem. Resultados Terap6uticos
resultado terapeutico a esperar do imipenem e C cilastatina 6 a eliminacao da infecgdo bacteriana.
crream5WaraMTPMPI MeriteiegirdW"Efilaiiiideiti Avaliacão Initial I. Avaliar os sintomas presentes. 2. Registar a temperatura, o pulso, a frequencia respiratOria, a tensao arterial e o grau de hidratagao. 3. Avaliar e valorizar sintomas gastricos presentes antes do inicio da terapeutica. 4. Avaliar a existOncia de alergias. 5. Providenciar os exames laboratoriais prescritos (por exemplo, hemograma corn contagem diferencial). 6. Efectuar uma avaliacao do grau de vigflia e do gran de orientacao do utente em relagao ao nome, morada e hora antes do inicio da terapeutica. 7. Averiguar a existencia de histOria anterior de convulsoes. Imnneamento asentagao: IV – Frascos para infusao de 60 ml e 120 ml corn 250 mg/250 mg e 500 mg/500 mg de imipenem e cilastatina em p6 para reconstituigao. IM – Frascos para injecgao corn 500 mg/500 mg de imipenem e cilastatina em p6 para reconstituigao. Execucao Hipersensibilidade: Embora este antibi ()rico sej a uma tienamicina, ao contrario da penicilina ou das cefalosporinas, tambem contem urn nticleo betalactamico, podendo desenvolver-se reacgOes de hipersensibilidade cruzada entre estes grupos. Completar a histOria de hipersensibilidade antes de iniciar a terapeutica. Se surgir alguma reaccao alergica ao imipenem e cilastatina, suspender a infusao. As reacgOes graves podem requerer a administragao de adrenalina ou outras medidas de emergncia. Dose e administrapdo: Adulto: IM, IV – 250 mg (imipenem)
cada 6 horas para infecgOes ligeiras e ate I g cada 6 horas para infecgOes graves, ameagadoras da vida. Nab exceder 50 mg/
kg/dia ou 4 g/dia, usando sempre como limite a dose menor. A redugao da dose 6 necessaria em utentes corn uma clearance da creatinina inferior a 70 ml/minuto/1,73 m2. Preparagfio da solucdo: Reconstituir o frasco para infusao de 120 mg corn 100 ml de solvente e agitar ate se dissolver. Reconstituir o frasco para infusao de 60 mg corn 50 ml de solvente e agitar ate se dissolver. Dêbito de infusao: Administrar cada dose de 250 mg ou 500 mg durante 20 a 30 minutos e cada dose de 1 g durante 60 minutos. Se surgirem nauseas, reduzir o debit° de infusao. Avaliacäo Efeitos colaterais a esperar
NiluseAs, Vrimrros, DIARREIA. Habitualmente, estes efeitos sao ligeiros e tendem a desaparecer corn a continuagao da terapeutica. Efeitos colaterais a comunicar TONTURAS. Proporcionar seguranga ao utente durante os epis6dios de tonturas; registar para avaliagao posterior. CONFUSAO, CONVULSOES. Actividade convulsiva, incluindo actividade mioclOnica, tremores focais, estado confusional e outras convulsoes estao descritas corn o imipenem e cilastatina. Estes episOdios sari mais frequenter em pessoas corn histOria de convulsoes. Efectuar uma avaliacao do gran de vigilia e de orientagao do utente, nomeadamente em relagao ao seu nome, morada e hora, antes do inicio da terapeutica. Posteriormente, fazer avaHach- es regulares do estado mental do utente e comparar os resultados. Comunicar o aparecimento de alteracOes. Implementar precaugOes em relagao as convulsoes. Confirmar se o utente continua a fazer a terapeutica anticonvulsivante. Se surgirem convulsoes, proporcionar seguranga ao utente e registar a hora exacta da convulsào, o inicio e a duracao de cada fase, as partes do corpo envolvidas e a evolugao nas areas afectadas. Descrever as respostas autornaticas observadas durante a fase clOnica: respiragao irregular ou alteracao da frequencia respiratOria corn salivagao espumosa, pupilas dilatadas e movimentos dos globos oculares, cianose, diaforese ou incontinencia. FLEBITE. Avaliar cuidadosamente os utentes para despiste de tromboflebite. Inspeccionar frequentemente o local da infusao intravenosa durante os cuidados, durante a mudanga de pensos e sempre que a alterado o local da pungao venosa. Comunicar a existancia de rubor, calor, hipersensibilidade ao toque e edema na regiao afectada; se a tromboflebite ocorrer nos membros inferiores, a dorsiflexao do pa causa dor na regiao dos gómeos (sinal de Homan). Comparar o membro afectado corn o membro do lado oposto. Interaccdes medicamentosas: 0 imipenem e cilastatina nao devem ser misturado ou adicionado a outros antibiOticos, mas pode ser administrado em simultaneo corn outros antibiOticos, tais como os aminoglicosidos.
metronidazol
Accdes
0 metronidazol é urn medicamento corn caracteristicas pouco habituais, uma vez que tern actividade antibacteriana, tricomonicida e antiprotozodria. 0 seu mecanismo de accao 6 desconhecido.
I
Indicacties O metronidazol e utilizado no tratamento da tricomonfase, da giardfase e da amebiase intestinal e hepatica, assim como em infeccOes por anaerObios.
Avaliacäo
Resultados Terapduticos 0 principal resultado terapeutico a esperar do metronidazol 6 a eliminagao da infecceo.
Efeitos colaterais a comunicar
75,7 PiCibbieb die nfermagem Avaliacão Inicial 1. Avaliar os sintomas presentes. 2. Registar a temperatura, o pulso, a frequencia respiratOria, a tense° arterial e o grau de hidratacao. 3. Avaliar e valorizar a existencias de sintomas gastricos, neuropatia periferica ou patologia convulsive antes do inicio da terapeutica. 4. Avaliar a existencia de alergias. 5. Efectuar uma avaliageo do grau de vigflia e do grau de orientaceo do utente em relacao ao nome, morada e hora antes do inicio da terapeutica. 6. Providenciar os exames laboratoriais prescritos (por exemplo, hemograma corn contagem diferencial). Planeamento
Apresentacäo: PO – Comprimidos de 250 mg. IV – Soluceo para perfuseo de 500 mg e 1 g em sacos de 100 ml e 200 ml, respectivamente. Execucâo
Dose e administracäo: Adultos: PO – Tricomoniase: • Homens e mulheres – 250 mg 3 vezes por dia durante 7 dias. Os parceiros sexuais devem ser tratados em simultaneo para evitar a reinfecceo. • Doses Onicas de 2 g ou 2 doses de 1 g administradas no mesmo dia parecem proporcionar tratamento adequado para a tricomonfase em ambos os sexos. Amebfase intestinal: 750 mg 3 vezes por dia durante 5 a 10 dias. Abcessos hepaticos de etiologia amebiana: 500 a 750 mg 3 vezes por dia durante 5 a 10 dias. Giardfase: 250 mg 2 a 3 vezes por dia durante 5 a 10 dias. InfeccOes bacterianas anaerObias: • Iniciar corn terapeutica parenterica. • A dose oral habitual 6 de 7,5 mg/kg cada 6 horas. I slao exceder 4 g nas 24 horas. A durageo habitual do tratamento 6 de 7 a 10 dias. As infeccOes osteo-articulares, das vial aereas inferiores e do endocardio podem requerer urn tratamento mais prolongado. IV – InfeccOes bacterianas anaer6bias: • Dose de impregnaceo: 15 mg/kg infundidos durante 1 hora. • Dose de manutenceo: 7,5 mg/kg infundidos durante 1 hora cada 6 horas. Nä° exceder 4 g nas 24 horas. Passar para a via oral quando a shone° clfnica estabiliza. • A reduce° da dose pode ser necessaria em utentes com insuficiencia hepatica mas nao nos que tem insuficiencia renal. Pediatria: PO – Tricomonfase: 35 a 50 mg/kg nas 24 horas em 3 doses durante 7 dias. Amebfase: 35 a 50 mg/kg nas 24 horas em 3 doses durante 10 dias. Giardiase: 35 a 50 mg/kg nas 24 horas em 3 doses durante 7 dias.
Efeitos colaterais a esperar NAUSEAS, VOM1TOS, D1ARREIA. Habitualmente, estes efeitos colaterais sao ligeiros e tendem a desaparecer corn a continuaceo da terapeutica. TONTURAS. Proporcionar seguranca ao utente durante os episOdios de tonturas; estes devem ser registados para avaliaceo posterior. CONFUSAO, CONVULSOES. Os utentes que estao a tomar grandes doses destes medicamentos, os que tem histdria de convulsees e os que tem insuficiencia hepatica significativa tem um maior risco de confuse() e convulsoes. Efectuar uma avaliaceo do estado de vigilia e orientageo em relagao ao nome, morada e hora, antes do inicio da terapeutica. Fazer avaliacOes regulares do estado mental e comparar as observacees. Registar o desenvolvimento de alteraciees. Efectuar uma avaliagao do grau de vigflia e de orientacao do utente, nomeadamente em reface° ao seu nome, morada e hora, antes do inicio da terapeutica. Posteriormente, fazer avaliagOes regulares do estado mental do utente e comparar os resultados. Comunicar o aparecimento de alteracOes. Implementar precaucees em relageo as convulsOes. Confirmar se o utente continua a fazer a terapeutica anticonvulsivante. Se surgirem convulsOes, proporcionar seguranca ao utente e registar a hora exacta da convulsao, o inicio e a duraceo de cada fase, as partes do corpo envolvidas e a evolucao nas areas afectadas. Descrever as respostas autornaticas observadas durante a fase clOnica: respiracao irregular ou alteraceo da frequencia respiratOria corn salivacao espumosa, pupilas dilatedas e movimentos dos globos oculares, cianose, diaforese ou incontinencia. FLEBITE. Avaliar cuidadosamente os utentes para despiste de tromboflebite. Inspeccionar frequentemente o local da infuse° intravenosa durante os cuidados, durante a mudanca de pensos e sempre que 6 alterado o local da ponce° venosa. Comunicar a existencia de rubor, calor, hipersensibilidade ao toque e edema na regiao afectada; se a tromboflebite ocorrer nos membros inferiores, a dorsiflexao do pa causa dor na regiao dos gemeos (sinal de Homan). Compare): o membro afectado corn o membro do lado oposto.
Interaccdes medicamentosas Alcoa,. 0 uso de alcool e de preparagOes que contenham alcool, como desinfectantes orais e xaropes para a tosse de venda livre, devem ser evitados durante o tratamento e ate 48 horas apes a suspense() do metronidazol. 0 metronidazol inibe as enzimas necessarias a metabolizacao do alcool, o que da origem a sintomas ligeiros como cOlicas abdominais, rubores, cefaleias, nauseas, v6mitos e sudorese. VARFARINA. Este medicamento pode aumentar os efeitos anticoagulantes da varfarina. Observer e despistar o aparecimento de petequias, equimoses, epistaxis, gengivorragias, fezes com sangue e vemitos coin sangue vivo ou em "borra de cafe". Vigiar o tempo de protrombina e reduzir a dose de varfarina, se necessario. D1SSULFIRAM. 0 uso concomitante de dissulfiram e metronidazol pode provocar confuse° mental e psicoses pelo que não 6 recomendado. LITIO. Os indivkluos que fazem 1160 em doses elevadas seo mais susceptfveis a toxicidade pelo Iftio e a lesoes renais. 0 metronidazol so deve ser administrado se for absolutamente
necessario. Deve proceder-se a vigilancia frequente dos nfveis sericos do Iftio e da creatinina quando estes medicamentos sho administrados em simulthneo. Otof espectinomicina
Acceies A espectinomicina é um bacteriostatico que parece actuar por inibicäo da sintese das protefnas. IndicagOes
A espectinomicina esta indicada especificamente para tratamento da gonorreia em homens e mulheres. Tem a vantagem particular de a maioria das estirpes bacterianas que provocam a gonorreia responderem a uma administragdo da dose recomendada. Ndo 6 eficaz no tratamento da sffilis. Devem ser efectuados testes serolOgicos para a sffilis antes do inicio da terapeutica e repetidos 3 meses ap6s a terapeutica corn espectinomicina, uma vez que este medicamento mascara os sintomas da sffilis. Resultados Terapéuticos
drincipal resultado terapeutico a esperar da espectinomicina 6 a eliminacho da gonorreia.
. Protesso de n erma'gern AvaIiacäo
1. Avaliar os sintomas presentes. 2. Registar a temperatura, o pulso, a frequencia respirat6ria, a tensho arterial e o grau de hidratacdo. 3. Avaliar a existOncia de alergias. Planeamento Apresentacdo: IM – Frasco para injeccâo de 2 g.
Execucâo Dose e administrap5o: Adultos: IM – E recomendada a utili-
zacho de uma agulha de calibre 20. As injeccOes devem ser profundas, no quadrante superior externo da regido glütea. A dose habitual para homem ou mulher 6 de 2 g. Nas areas geoc ficas em que existe gonorreia resistente a penicilina, a dose r..comendada 6 4 g (2 g em cada ghlteo). Avaliacäo Efeitos colaterais a esperar DOR No LOCAL DA INJECCAO. A dor no local da injeccdo 6 comum. Administrar profundamente numa grande massa muscular. Efectuar o piano de rotacho dos locais de injeccdo se for necessdrio administrar mais do que uma injeccdo. InteraccOes medicamentosas: Não estao descritas interacgees medicamentosas significativas
4
vancomicina
Accdes A vancomicina 6 um antibidtico que actua impedindo a sintese das paredes celulares bacterianas. 0 local de accdo 6 diferente
dos locais sensfveis a penicilina e a outros antibiOticos que interferem na sintese das paredes celulares. Indicaccies
A vancomicina apenas 6 eficaz contra bacterias gram-positivas, tais como estreptococos, estafilococos, Clostridium difficile, Listeria monocytogenes e Corynebacterium, que podem causar endocardite, osteomielite, meningite, pneumonia ou septicemia. Pode ser utilizada por via oral para tratamento da enterecolitite estafilocOcica e da colite pseudomembranosa associada a antibi6ticos produzidas por Clostridium difficile. Devido aos potenciais efeitos adversos, a terapeutica com vancomicina esta reservada para utentes com infecOes potencialmente letais que tido podem ser tratadas com outros antibidticos menos tOxicos, como as penicilinas ou as cefalosporinas. Os efeitos adversos mais graves associados a vancomicina sho a nefrotoxicidade e a ototoxicidade, os quais podem ocorrer corn maior frequencia e gravidade ern utentes com insuficiencia renal ou quando sho administradas grandes doses. A perda da audicdo pode ser precedida de zumbidos e por diminuicho da audicao dos sons agudos e, muitas vezes, 8 permanente. As pessoas mais velhas parecem ser mais susceptIveis a ototoxicidade. Resultados Terapduticos
0 principal resultado terapeutico a esperar da vancomicina 6 a eliminacäo da infeccho bacteriana. „ PriicaSao" deEnfertne4eiti Avalia cao Initial
1. Avaliar os sintomas presentes. 2. Registar a temperatura, o pulso, a frequencia respirat6ria, a tensho arterial e o grau de hidratagdo. 3. Avaliar a flinch° renal e auditiva antes do inicio da terapeutica. 4. Avaliar a existancia de alergias. 5. Efectuar uma avaliach'o do grau de vigiia e do grau de orientacdo do utente ern relacho ao nome, morada e hora antes do inicio da terapeutica. 6. Providenciar os exames laboratoriais prescritos (por exemplo, hemograma com contagem diferencial). Planeamento Apresentacao: IV – Frasco para injeccdo de 500 mg e 1 g.
Execucâo Sfndroma do "homem vermeiho": A administracho intravenosa
rhpida pode ter como consequencia um epis6dio grave de hipotensào. Os utentes desenvolvem o sindroma do "pescogo vermelho" ou do "homem vermelho", caracterfstico da vancomicina. Manifesta-se por uma hipotensdo stibita e profunda, corn ou sem eritema maculopapular na face, pescoco, porch° superior do tOrax e extremidades. Habitualmente, o eritema desaparece algumas horas ap6s o t6rmino da infusao. Em casos raros, pode ser necessaria a administracao de . liquidos, antihistamfnicos ou cortic6ides. Diluir a soluchb ate se obter uma concentracho inferior a 5 mg/ml e administrar durante pelo menos 60 minutos. Vigiar a tensho arterial durante a infusho. Dose e administragão: Adultos: IM – Nho recomendada devido a fraca absorcao e a inexistOncia de resposta clfnica. IV –
500 mg cada 6 horas ou 1 g cada 12 horas. A dose deve ser qustada em utentes com insuficiencia renal. Pediatria: IM — Nao recomendado devido a fraca absorcao resposta clinica. IV — Recem-nascidos: dose inicial de 15 mg/ cg seguida de 10 mg/kg cada 12 horas ate ao Mes de idade e ;ada 8 horas, dal em diante; criancas: 40 mg/kg por dia em \Arias doses. kvalkacao Efeitos colaterais a comunicar OTOTOXICIDADE. Pode manifestar-se inicialmente por verti;ens, zumbido e perda progressiva da audicao. Avaliar diarianente, nos utentes, se tem dificuldade na marcha desapoiada e nivel de audicao. Falar intencionalmente mais baixo e ter em itencao se o utente esta sempre a pedir para repetir as afirma;;Oes. Prestar especial atencão ao tom de voz do utente, verifi;ando se comega a falar mais alto ou se aumenta progressivanente o volume da televisao e radio. NEFROTOXICIDADE. Vigiar os resultados das andlises da urina das provas da funcao renal para despiste de alteracOes. Valoizar aumentos da ureia e da creatinina, a dirninuicao do debito rrinario e da densidade da urina (independentemente da quanidade de llquidos ingeridos) e a presenca de cilindros ou proteit las na urina, urina francamente hematica ou rosada e mais de 0 t 3 eritrocitos na urina. NivEls SERICOS. Os niveis sericos da vancomicina devem ;er obtidos por rotina para minimizar os efeitos adversos. Avi;ar o medico da existancia de niveis sericos anormais para que ;e possa fazer uma adaptacao da dose. Consultar o laboratOrio mra saber quais os valores normais. INFECCOES SECUNDARIAS. Pode ocorrer dor na orofaringe, murido anal e genital, vaginite e corrimento vaginal. Devem ;er valorizadas de imediato por se tratar de infecclies resistenes ao antibiOtico originalmente utilizado. Ensinar a importan;la de uma higiene oral e perinea] meticulosa.
nteracqties medicamentosas NEFROTOXICIDADE, OTOTOXICIDADE. A utilizacao concomitante sequencial de outros farmacos nefrotoxicos ou ototOxicos, ais como a neomicina, estreptomicina, canamicina, gentanicina, viomicinay paromonicina, polimixina B, colistina, obramicina, amicacina, cisplatina, furosemida e bumetanida .equerem uma monitorizacao cuidadosa.
5rupo Terapeutico: Antiftingicos T6picos Icgties ) mecanismo de accao exacto dos antiflingicos e desconhecido. :ontudo, sabe-se que as membranas celulares dos fungos sac) ilteradas, tendo como consequencia um aumento na 5ermeabilidade, a perda de aminoacidos e electrolitos e a dimimica° da captacao dos nutrientes essenciais necessarios ao cres:i mento celular. ndicagnes infeccOes fiingicas tOpicas mais comuns, causadas por varirs dermatofitos diferentes, sao a tineapedis (pe de atleta), tinea Tunis (tinha inguinal), tinea corporis (tinha corporal) e tinea 'ersicolor (pith-lase versicolor). A candida albicans é a causa nais frequente de candidlase oral, candidiase cutanea (por exem,lo, eritema das fraldas) e candidfase vaginal.
Resultados Terapéuticos 0 principal terapeutico a esperar dos antihingicos tOpicos e a eliminacao da infeccao ftingica.
PiteeSso 'de ehne dm Avaliacão Initial 1. Avaliar os sintomas presentes. 2. Despistar a existéncia de alergias. Planeamento Apresentacdo: Ver Quadro 43-8.
Execugâo Dose e administraqäo: Ver Quadro 43-8.
Tapica: Lavar as Marrs antes e imediatamente apOs a aplicacao. Lavar a pele corn sabao e 5gua e secar bem. No pe de atleta, o p6 a mais eficaz nos espacos entre os dedos e nos quais o ambiente seco pode aumentar a resposta terapeutica. Ensinar o utente a usar meias de algodao (evitar o nylon), se possIvel, e a muds-las 2 a 3 vezes por dia. Os tratamentos podem requerer 6 semanas ou mais para infeccOes de longa duracao e nas areas em que a pele a mais espessa. Na tinha inguinal ou corporal, a roupa tem que ser bem ajustada, sem ser apertada, de modo a permitir a ventilagdo das regiOes afectadas. Para todas as infeccOes fringicas, ensinar o utente a evitar roupa muito justa ou pensos oclusivos, a nao ser que o medico o aconselhe. Contacto corn os olhos: Ensinar o utente a evitar o contacto com os olhos e a lava-los imediatamente se ocorrer este contacto. Intravaginal: Dar a utente as seguintes instrucOes: 1. Lavar o aplicador com sabao e agua morna apOs cada utilizacao para nao se tomar urn velculo de reinfeccao. 2. Deve ser utilizado urn penso para proteger a roupa. 3. Aplicar todas as doses prescritas, mesmo que os sintomas desaparecam ou se inicie a menstruacao. 4. Abster-se de relacOes sexuais durante a terapeutica (ou o individuo do sexo feminino deve usar um preservativo para evitar a reinfeccao). 5. Deve ser utilizado outro metodo contraceptivo para alem da utilizacao do diafragma ou do preservativo quando a utente estd a ser tratada com cremes vaginais (por exemplo, tioconazol). 0 contacto prolongado com produtos base de vaselina pode causar deterioracao do diafragma e do preservativo. Avaliacâo Efeitos colaterais a esperar e a comunicar
lartrrAcAo. Algumas utentes referem sensacao de ardor vulvar ou vaginal, prurido vulvar, corrimento, vermelhidao ou edema devido aos produtos intravaginais. Habitualmente, estes efeitos colaterais sac) ligeiros e tendem a desaparecer corn a continuacao da terapeutica. Encorajar a utente a nao a suspender sem consultar o medico. RUBOR, EDEMA, FLICTENAS, EXSUDACAO. Estes sintomas podem ser uma indicacao da hipersensibilidade. Informar o medico. Interacciies medicamentosas: Nao estao descritas interacgees medicamentosas significativas.
Grupo Terapeutico: Antiftingicos Sistemicos
.1
anfotericina B
Accdes A anfotericina B a urn antifdngico que rompe a membrane celular dos fungos, tendo como consequéncia a perda do contend° celular. indicaodes A anfotericina B a utilizada principalmente no tratamento das infecgOes fl ingicas sistamicas e da meningite. Tambem pode ser utilizada em aplicagOes tOpicas nas infecgOes a candida. Resultados Terapéuticos 0 principal resultado terapeutico a esperar da anfotericina B a a eliminacdo da infecgdo ftingica. taNneemonamaatennur0
PrOdelid"detifteithageffi-
Avaliag5o Inicial 1. Avaliar os sintomas presentes. 2. Register a temperatura, o pulso, a frequencia respiratOria, a tensdo arterial e o grau de hidratagdo. 3. Avaliar a fungdo renal e o ionograma antes do inicio da terap8utica. 4. Avaliar a existancia de alergias. 5. Colher dados sobre o estado mental (grau de vigilia, orientagdo e confusdo), forge muscular, presence de caibras musculares, tremores, nauseas e apar8ncia geral (sonolento, ansioso ou letdrgico) do utente antes do inicio da terapeutica. Planeamento
Apresentagdo: TOpica – Creme ou lock) a 3%. IV – Frasco para injecgdo de 50 mg. Execucâo
Dose e administracao: Adulto: T6pico – Aplicar liberalmente nas lesoes de candidiase 2 a 4 vezes por dia. Qualquer roupa tingida corn creme ou logdo pode ser lavada com sabdo e Ague quente. IV – Inicialmente 250 mcg/kg durante 6 horas. A dose didria é gradualmente aumentada a medida que o utente tolera. A dose pode varier entre I a 1,5 mg/kg em dias altemados. A irritagdo venosa pode ser reduzida atravas da adigdo de 1200 a 1600 unidades de heparina ou 10 a 15 mg de hidrocortisona ou metilprednisolona a solugdo de infusdo. A anfotericina B deve ser reconstitufda com ague estaril para injecgdo sem bacteriostaticos. Filtros: NAO USAR nenhum tipo de filtro no sistema de administragdo durante a infusdo. Proteectio da luz solar: A infusdo deve ser protegida da luz durante a administragao. Concentrageio: A concentragdo da infusdo recomendada a de I mg por 10 ml de dextrose a 5% em Ague. Aditivos: Cumprir as prescrigOes especificas pare adigdo de heparina, hidrocortisona ou metilprednisolona para diminuir a irritagdo venosa.
Daily de infusao: Administrar durante 6 horas a ndo ser que seja especificamente prescrita outra forma de adminisnacdo. Despistar o desenvolvimento de tromboflebite. Avaliacão
Efeitos colaterais a esperar CREME ou LocAo. Os efeitos colaterais das preparacOes topicas sdo habitualmente de pouca imporfencia. 0 creme pode secar a pele. A logdo pode causar uma ligeira irritagdo, que se manifesta por eritema, prurido, ou sensacdo de queimadura. A dermatite alargica a rara. Se os sintomas se tomarem mais intensos, avisar o medico.
Efeitos colaterais a comunicar NEFROTOXICIDADE. A nefrotoxicidade pode manifestar-se pela elevagdo do acid° &leo, potassio e magnasio; cilindros na urina; proteindria; e aumento da ureia e creatinina sarica. Vigiar os resultados das analises da urina e das proves da fungdo renal para despiste de alteracees. Valorizar aumentos da ureia e da creatinina, a diminuicdo do debit° urinario e da densidade da urina (independentemente da quantidade de liquidos ingeridos) e a presence de cilindros ou proteins na urine, urina francamente hematica ou rosada e mais de 0 a 3 eritrocitos na urina. Valorizar os resultados do balango hidrico, assim como uma progressive diminuigdo do volume de urine didrio ou alteracOes visuals. DESEQUILIBRIO ELECTROLITICO. Os electrOlitos trials frequentemente alterados sada o potassio (K) e o magnasio (Mg**). A hipocaliemia ocorre com mais frequencia. Muitos sintomas associados As alteragOes hidro-electrolfticas leo subtis e podem confundir-se corn os sintomas da toxicidade do medicamento ou com a doenca. Avaliar as alteragOes no estado mental (vigilia, orientagdo e confusdo), forge muscular, caibras, tremores, nauseas e na aparancia geral (sonolencia, ansiedade e letargia) do utente. Vigiar os resultados do ionograma para despiste precoce de desequilibrios electroliticos. Manter registos precisos do balango lane°, peso e sinais vitais diarios. MAL-ESTAR, FEBRE, ARREPIOS, CEFALEIAS, NAUSEAS, VOMITOS.
Estes efeitos adversos costumam ser relacionados com a dose e podem ser minimizados diminuindo o dabito da infusdo, reduzindo a dose e administrando o medicamento em dias altemados. Confmnar se ha prescrigOes de medicamentos (por exemplo, antihistaminicos, aspirina e antiematicos) que possam aliviar estes sintomas. TROMBOFLEBITE. Avaliar cuidadosamente os utentes submetidos a anfotericina B por via intravenosa para despiste de tromboflebite. Inspeccionar frequentemente o local da infusdo intravenosa durante os cuidados, durante a mudanca de pensos e sempre que é alterado o local da pungdo - venosa. Comunicar a existéncia de rubor, calor, hipersensibilidade ao toque e edema na regido afectada; se a tromboflebite ocorrer nos membros inferiores, a dorsiflexdo do pa causa dor na regido dos gameos (sinal de Homan). Comparar o membro afectado com o membro do lado oposto.
InteraccOes medicamentosas
•
corticosterOides podem aumentar a espoliagdo de potassio. Confirmar os niveis de potassio e vigiar a existencia de hipocaliemia quando estes dois medicamentos sdo administrados em simulaneo. POTENCIAL NEFROTOXICO. A combinagao da anfotericina B com outros nefrotOxicos, como aminoglicosidos ou diuraticos, CORTICOSTEROIDES (PREDNISONA, OUTROS). Os
NOME GENDLICO
APRESENTKAO
DOSE MEDIA PARA ADULTOS
Amorolfine
Solucão: 5%
Para dermatomicoses e onicomicoses: aplicar na area afectada uma vez por dia pelo menos durante :2 a 3 semanas
Bifonazol
Creme: 1% Solugão: 1 %
Para dermatomicoses e onicomicoses: aplicar na area afectada Lima
Butoconazol*
Creme vaginal: 2%
Para a candidiase vaginal: Pessoas gravidas (apenas nos segundo e terceiro tnmest e) : 1 aplicador intravaginal cheio, ao deitar, durante 6 dias Pessoas não gravidas: 1 aplicador intravaginal cheio, ao deitar, durante 3 dias; pode prolongar-se ate 6 dias, se necessario
Cetoconazol
Creme: 2%
Para tinea tinea cruris;
ChampO: 2% Logâo capilar: 2%
candidiase
cutanea e Pitirlase , Pa-de-atleta versicolor: massajar o creme na ;ea afectada e circundante 1 vez dia; p;apod nnteec4e sssa r iaem s semanas de tratamento riaasna2-4 . ern ra a V Pam dermatite se orreica ma ssajar creme na area afectada 2 durante agua aplicar Para a caspa: molh molhar o cabelo e o couurraontcea b1 em l nrn corn agua; a champo - e massa'a r ar agua e rn min;; passerpor t ruaaavred ionracc sau huernatneted3 min; passer ioar adp be m par agua e eacpr licaacradbeeix ssre ee c ampei 2 vezes por semana durante 4 semanas, com intervalo de 3 dias entre cada aplicacào e
Ciclopirox*
Creme: 19/0 Locdo: 1%
Para tinea, tinea cruris, pe-de-atleta, candidiase cutanea e pitinase versicolor: aplicar o creme ou logäo na area cutanea afectada 2 vezes por dia, durante pelo menos 4 semanas
Clotrimazol
Comprirnidos vaginais: 100, 500 mg Creme vaginal: 1%
Para a candidiase vaginal: Creme:1 aplicador cheio ao deitar durante 7-14 noites Comprimidos: aplicar 1 comp. vaginal de 100 mg ao deitar durante 7 noites ou 2 comp. de'100 mg ao deitar durante 3 noites; ou 1 comp. de 500 mg, uma unica vez, ao deitar Para tinea, tinea cruris, pe-de-atleta: aplicar na Area afectada de manha e a noite, massajandosuavemente
Creme: 1% Solugdo: 1% Creme: 1% P6: 1% Logdo: 1% Champa: i% Solucão: 1% Oyulos: 50 e 150 mg
Para tinea, tinea cruris, pe-de-atleta e prtinase versicolor:ap licar na area afectada apenas 1 vez por , dia Para a candidiase cutanea: aplicar .2 vezes par dia, de manha e a noite
Haloprogin*
Creme: 1% Solugào: 1%
Para tinea, tinea cruris, pe-de-atleta, candidiase cutanea e pitinase versicolor: cobrir as areas afectadas 2 vezes por dia, de manha e a noite; podem ser necessarias 2-4 semanas de tratamento
Isoconazol
Creme vaginal: 1% Civulos: 600 mg
Para candidiase vaginal: aplicar 1 Ovulo ou urn aplicador cheio diariamente, ao deitar, durante 10 a 20 dias
M etronidazol
bvulos: 500 mg
Para tricomonfase vaginal: aplicar 1 Ovulo ou 1 aplicador cheio 1 a 2 vezes ao dia durante 7 dias
Miconazol
bvulos: 500 mg
Para a candidiase vaginal: Aplicar um comprimido vaginal ao deitar durante 3 dias Aplicar um aplicador cheio, ao deitar, durante 7 dias Para tinea, tinea cruris, pe-de-atleta, candidiase cutanea e pitirfase versicolor: cobrir as areas afectadas 2 vezes por dia, de manha e a noite; podem ser necessarias 2-4 semanas de tratamento Para a candidiase oral: 1/2 colher medida, 4 vezes ao dia (deve permanecer na boca o maxim° tempo possfvel e ser, depois, deglutido)
Econazol
Creme vaginal; 2% Creme: 2% P6: 2% Spray: 2% Gel oral: 2%
Para a candidfase vaginal: inserir um Ovulo de 150 mg/dia durante 3 dias consecutivos
g
Nao disponNel em Portugal a data da edig o deste manual (N.R.). continua
Antihingicos Topicos -conlinuat-ito NOME GENERICO
APRESENTACAO
DOSE MEDIA PARA 0 ADULTO
Naftifina*
Creme: 1% Gel: 1%
Para tinea, tinea cruris, pe-de-atleta: Creme: massajar a area afectada uma vez por dia Gel: massajar a area afectada 2 vezes por dia
Nistatina
Suspensao oral: 100,000 U/ml
Para a candidiase oral: 4-6 ml 4 vezes por dia; reter na boca o maxima de tempo possfvel antes de deglutir
Oxiconazol, nitrato*
Creme: 1% Locao: 1%
Para tinea, tinea cruris, pe-de-atleta: assajar as areas afectadas uma vez dia ao deitar
Sertaconazol
Creme: 2% P6: 2%
Para dermatomicoses: aplicar na area afectada 1 a 2 vezes por dia durante 3 a 4 semanas
Sulconazol*
Creme: 1 % Solugao: 1%
Para tinea, tinea cruris, pe-de-atleta: Massajar a area afectada 2 vezes por dia
Terbinafina
Creme: 1%
Para dermatomicoses: massajar a area afectada 2 vezes por dia; podem ser necessarias 2-4 semanas de tratamento
Terconazol*
Creme vaginal: 0,4% e 0,8%
Para a candidfase vaginal: Utilizar 1 aplicador vaginal cheio diariamente ao deitar durante 3 (creme a 0,8%) ou 7 (creme a 0,4%) dias consecutivos Aplicar um ovulo uma vez por dia ao deitar durante 3 dias consecutivos
Ovuios: 80 mg
Tioconazol
Pornada vaginal: 6,5% Comprimidos vaginais: 100 mg (5vu los: 300 mg Creme: 1% Po: 1% Sol. ungueal: 28%
Para a candidiase vaginal: utilizar 1 comprimido, 1 6vulo ou 1 aplicador vaginal cheio diariamente ao deitar Para tinea pedis, tinea cruris, tinea corporis e tinea urguium: aplicar duas vezes ao dia na regiao afectada
Tolna ato
Creme: 1% Po: 1%
Para tinea, tinea cruris, pe-de-atleta, candidiase cutanea e pitirfase versicolor: cobrir as areas afectadas 2 vezes por dia, de manha e a noire; podem ser necessarias 2-4 semanas de tratamento
* Nao disponfvel em Portugal a data da edicSo deste manual (N.R.).
deve ser efectuada corn extrema precaugdo. Vigiar rigorosamente sinais de nefrotoxicidade. 70, fluconazol
Accães 0 fluconazol 6 urn antifiingico quimicamente semelhante ao cetoconazol e ao itraconazol. Actua apor inibicdo das vias metabOlicas que interferem corn a sintese da parede celular nos fungos.
cia humana (VIM. 0 fluconazol tambem 6 aprovado para utilizagdo ern dose Unica no tratamento da candidiase vaginal em doentes sem compromisso da imunidade.
Resultados Terapéuticos Os principals resultados terapéuticos a esperar do fluconazol Sao os seguintes: • Prevencao da infecgdo sistemica a fungos • Eliminacdo da infeccdo a fungos
Indicacties
Avaliacão
0 fluconazol 6 utilizado para tratamento por via oral e intravenosa da meningite criptoc6cica e de candidiase orofaringea, esofdgica, vulvovaginal ou sistemica. A terapeutica corn fluconazol 6 habitualmente reservada para utentes em que outros antiftingicos ndo foram tolerados ou silo ineficazes. Tarnhem 6 utilizado profilacticamente para prevenir a candidiase nos transplantados medulares que estdo a fazer radioterapia ou quimioterapia e ern utentes corn o sindroma de imunodeficidn-
1. Avaliar os sintomas presentes. 2. Registar a temperatura, o pulso, a frequencia respiratOria, a tensdo arterial e o grau de hidratacdo. 3. Avaliar e valorizar sintomas gastricos e alteragOes da funcdo hepatica e renal antes do inicio da terapeutica. 4. Avaliar a existencia de alergias. 5. Providenciar os exames laboratoriais prescritos (por exemplo, hemograma corn contagem diferencial).
Planeamento
Apresentacão: PO – Capsulas de 50, 100, 150 e 200 mg; suspensao de 50 e 200 mg por 5 ml. IV – Frasco para injeccao de 100 e 400 mg. Execucdo Dose e administragdo: PO – 100 a 400 mg por dia. A dose
deve ser individualizada em relacao ao tipo de infeccao a ser tratpia. IV – Como para PO. Avaliac5o Efeitos colaterais a esperar
NAUSEAS, VOMITOS, DIARREIA. Habitualmente, estes efeitos colaterais sac) ligeiros e tendem a desaparecer corn a continuacao da terapeutica. Encorajar o utente a nao a suspender sem consultar o medico. Efeitos colaterais a comunicar ERITEMA. Registar os sintomas para avaliacao posterior pelo medico. Suspender a administracao ate o utente ser observado pelo medico. HEPATOTOXICIDADE. Os sintomas de hepatotoxicidade sac, anorexia, nauseas, v6mitos, ictericia, hepatomegalia, esplenomegalia e alteracdo das provas de funcdo hepatica (elevagao da bilirrubina, AST, ALT, GGT, fosfatase alcalina e tempo de protrombina).
Interaccdes medicamentosas CIMETIDINA. A cimetidina inibe a absorcdo do fluconazol. A utilizacao em simultaneo nao é recomendada. DIURETICOS. Os diureticos inibem a excrecao do fluconazol. Vigiar, nos utentes, o aumento da frequencia dos efeitos colaterais. A dose de fluconazol pode ter de ser diminuida se for administrado em simulteneo com diureticos. TOXICIDADE INDUZIDA PELO FLUCONAZOL. 0 fluconazol pode aumentar as concentracees sOricas de ciclosporina, fenitoina, zidovudina e sulfonilureias (tolbutamida, glipizida e gliburida). 0 fluconazol tambem pode potenciar os efeitos anticoagulantes da varfarina. Ler a monografia de cada medicamento para despistar os paremetros de toxicidade.
Accties A flucitosina 6 um antifangico. Pensa-se que o seu mecanismo de accao seja a inibigdo do ARN e da sintese de proteinas. Indicacães A flucitosina a eficaz contra a septicemia a candida, endocardite, infeccOes do aparelho urinario, meningite a criptococos e infeccees pulmonares. Resultados Terapduticos 0 principal resultado terapeutico a esperar da flucitosina 6 a eliminacao da infeccdo ftingica.
* Não disponivel em Portugal a data da ediedo deste manual (N.R.).
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ilooetso die—EnfeiThabam Avaliacäo Inicial
1. Avaliar os sintomas presentes. 2. Registar a temperatura, o pulso, a frequencia respirat6ria, a tensao arterial e o grau de hidratacao. 3. Avaliar e valorizar sintomas gastricos, assim como a funea° renal e hepatica antes do inieio da terapeutica. 4. Avaliar a existencia de alergias. 5. Efectuar uma avaliagao do estado mental antes do inicio da terapeutica. Planeamento
Apresentacdo: PO – Cdpsulas de 250 e 500 mg. Exectmao Dose e administragäo: Adulto: PO – 50 a 150 mg/kg por dia
em doses iguais cada 6 horas. Podem ser necessarias doses ate 250 mg/kg por dia no tratamento da meningite a criptococos. As nauseas podem ser reduzidas se as capsules forem administradas uma de cada vez durante 20 a 30 minutos. Avaliacão
Efeitos colaterais a esperar NAUSEAS, VOMITOS, DIARREIA. Habitualmente, estes efeitos colaterais sac) ligeiros e tendem a desaparecer com a continuacdo da terapeutica. Encorajar o utente a Ilk) a suspender sem consultar o medico. Os efeitos colaterais podem ser reduzidos se as capsules forem administradas uma de cada vez durante 30 minutos. Efeitos colaterais a comunicar HEMATOLOGICOS, ERITEMA. Monitorizar o desenvolvimento de edema da orofaringe, febre, parpura, ictericia ou astenia progressiva e prolongada. NEFROTOXICIDADE. Vigiar os resultados das andlises da urine e das provas da lunch- 0 renal para despiste de alteragOes. Valorizar aumentos da ureia e da creatinina, a diminuicao do debit() urinario e da densidade da urina (independentemente da quantidade de liquidos ingeridos) e a presence de cilindros ou proteinas na urina, urina francamente hematica ou rosada e mats de 0 a 3 eritrocitos na urina. HEPATOTOXICIDADE. Os sintomas de hepatotoxicidade sac) anorexia, nauseas, vdmitos, ictericia, hepatomegalia, esplenomegalia e alteragao das provas de funcao hepatica (elevacão da bilirrubina, AST, ALT, GGT, fosfatase alcalina e tempo de protrombina).
Interaccaes medicamentosas ANFOTERICINA B. A flucitosina e a anfotericina B tem a sua actividade aumentada quando sag utilizadas em simulteneo.
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griseofulvina
Acceies A griseofulvina a um antifringico que actua impedindo a divisâo celular e o crescimento de novas cOlulas. IndicacOes A griseofulvina 6 utilizada para tratar a tinha do couro cabeludo, do corpo, das unhas e dos Os. Ap6s a absorgdo, a
griseofulvina incorpora-se na queratina da unha, pele e cabelos em quantidades terapOuticas. Os fungos infectantes não sho destruidos, mas a sua reproducho 6 impedida. A medida que os tecidos afectados sho removidos ou cortados, sac, substituidos por novas caulas que estdo livres de infeccao. Dado o lento crescimento das unhas, 6 necessärio fazer o tratamento durante varios meses. Resultados Terapeuticos 0 principal resultado terapeutico a esperar da griseofulvina 6 a eliminacho da infeccdo fengica.
7731fattagraregtammamt Pi-oceSSo de Enfermagem Avaliacão Inicial
1. Avaliar os sintomas presentes. 2. Registar a temperatura, o pulso, a frequencia respiratOria, a tensho arterial e o grau de hidratagdo. 3. Avaliar e registar sintomas ghstricos ou alteracees hematolOgicas, hepaticas ou renais presentes antes do Mick) da terapeutica. Avaliar a existencia de alergias. Providenciar a realizacho de exames laboratoriais (por exemplo, hemograma corn contagem diferencial e provas de funcao hepatica e renal). 6. Colher dados sobre a funcho mental antes do inicio da terapeutica.
vaginal. Registar a sua ocorrencia porque as infeccfies sho resistentes ao antibidtico inicialmente utilizado. Ensinar a importancia de uma higiene pessoal meticulosa a nivel oral e perineal. FUTOSSENSIBILIDADE. 0 utente deve ser avisado para evitar a exposicho a luz solar e a luz ultravioleta. Sugerir a utilizacho de roupas com mangas compridas, chapel' e dculos de sol quando estiver exposto a luz solar. Desencorajar a utilizacao de soldrios. Saber junto do medico da utilidade de continuacho da terapeutica. HEMATOUSGICOS. Os utentes que estdo a tomar griseofulvina durante 30 dial ou mais devem fazer exames laboratoriais de rotina (hemograma com contagem diferencial). Realcar a importhricia de efectuar estes exames laboratoriais. Vigiar o desenvolvimento de inflamacho da orofaringe, febre, piirpura, ictericia ou astenia excessiva e progressiva. NEFROTOXICIDADE. Vigiar os resultados das analises da urina e das provas da funcao renal para despiste de alteracees. Valorizar aumentos da ureia e da creatinina, a diminuicho do debit° urinario e da densidade da urina (independentemente da quantidade de liquidos ingeridos) e a presenca de cilindros ou protefnas na urina, urina francamente hematica ou rosada e mais de 0 a 3 eritrocitos na urina. HEPATOTOXICIDADE. Os sintomas de hepatotoxicidade sac) anorexia, nauseas, vOmitos, ictericia, hepatomegalia, esplenomegalia e alteracho das provas de funcho hepatica (elevacho da bilirrubina, AST, ALT, GGT, fosfatase alcalina e tempo de protrombina). Interaccdes medicamentosas
Planeamento Apresentagdo: PO - Comprimidos de 125 e 500 mg. Execucao Dose e administracfio: Adulto: PO — Dependendo do
microorganismos especifico e da localizacho da infeccho, 500 mg a 4 g em dose Unica ou repartidos em varias doses didrias. A absorgdo digestiva da griseofulvina pode ser aumentada se for administrada corn uma refeigho rica ern gorduras. Avaliacäo Efeitos colaterais a esperar NAUSEAS, VUMITOS, ANOREXIA, CULICAS ABDOMINAIS. Habitualmente, estes efeitos colaterais sac) ligeiros e tendem a desatrecer com a continuagdo da terapeutica. Encorajar o utente a ndo a suspender sem consultar o medico.
Efeitos colaterais a comunicar URTICARIA, ERITEMA, PRURIDO. As reaccOes de hipersensibilidade, que se manifestam por prurido, urticeria e eritema, sho relativamente comuns. Registar os sintomas para avaliacho posterior pelo medico. 0 prurido pode ser aliviado atraves da adigho de bicarbonato de sficlio h agua do banho. ConmusAo. Efectuar uma avaliagdo do grau de vigilia e orientacho do utente em relacho ao nome, morada e hora antes do inicio da terapeutica. Fazer avaliacees regulares da funcho menml do utente e comparar as observacOes. Registar o desenvolvimento de alteracems. TONTURAS. Proporcionar seguranca ao utente durante os epis6dios de tonturas e registe-los para avaliacho posterior. INFECOES SECUNDMum. Corn a griseofulvina pode ocorrer inflamacho oral, prurido anal e genital, vaginite e corrimento
VARFARINA. A griseofulvina pode reduzir os efeitos anticoagulantes da varfarina. Avaliar o tempo de protrombina e aumentar a dose de varfarina, se necessario. BAEU3ITORICOS. A absorcho da griseofulvina 6 alterada quando combinada corn barbitericos. Se a terapeutica em simulthneo nao puder ser evitada, administrar a griseofulvina em 3 doses dierias. CONTRACEPTIVOS ORALS. A griseofulvina pode causar amenorreia, aumentar a hemorragia e, eventualmente, diminuir a efichcia contraceptiva quando utilizada em associacho com os contraceptivos orais. Durante a terapeutica corn griseofulvina devem ser utilizados outros mOtodos de contracepcho como os preservativos e as espumas.
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itraconazol
Accães O itraconazol 6 um antifdngico quimicamente relacionado com o fluconazol, miconazol e cetoconazol. Actua interferindo com a sintese da parede celular, causando a perda do conteddo celular. Indicacties O itraconazol 6 usado por via oral para tratar a candidiase, candidiase mucocutanea crenica, candidiase oral, candiddria, coccidioidomicose, histoplasmose, cromomicose e paracoccidiomicose. Tambem 6 eficaz contra a aspergilose. Resultados Terapeuticos 0 principal resultado terapeutico a esperar do itraconazol 6 a eliminagdo da infeccdo tfingica.
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Avaliacäo Inicial 1. Avaliar os sintomas presentes. 2. Registar a temperatura, o pulso, a frequencia respirateria, a tensao arterial e o gran de hidratagao. 3. Avaliar e valorizar a presenca de sintomas gastricos ou provas de fungao hepatica anormais antes do inicio da terapeutica. 4. Avaliar a existencia de alergias. 5. Providenciar os exames laboratoriais prescritos (por exemplo, provas de fungao hepatica). Planeamento Apresentacdo: PO — Capsulas de 100 mg; solucao oral a 10 mg/ml. Execucão Dose e administrag g o: Adulto: PO — 200 a 400 mg por dia.
Doses superiores a 200 mg devem ser divididas em dual doses. Ensinar o utente a tomar os medicamentos corn uma refeigao completa para assegurar uma absorcao maxima. Avaliacäo Efeitos colaterais a esperar y NAUSEAS, e:m-1-os. Habitualmente, estes efeitos colaterais sao ligeiros e tendem a desaparecer corn a continuagao da terapeutica. Encorajar o utente a nao a suspender sem consultar o medico. Administrar ap6s uma refeicao completa para uma absorcao maxima.
Efeitos colaterais a comunicar HEPATOTOXICIDADE. Devem efectuar-se provas de flitted() hepatica antes do inicio da terapeutica, e depois bissemanais e mensais. Os sintomas de hepatotoxicidade sao anorexia, nauseas, vemitos, ictericia, hepatomegalia, esplenomegalia e alteracao das provas de fungao hepatica (elevacao da bilirrubina, AST, ALT, GGT, fosfatase alcalina e tempo de protrombina). PRURIDO, ERITEMA. COMUlliCaT OS sintomas ao medico para avaliagao posterior. 0 prurido pode ser aliviado atraves da adiea° de bicarbonato de sedio a agua do banho.
Interaccties medicamentosas ANTAGONISTAS H 2 . Os antagonistas H 2 (por exemplo, cimetidina, famotidina, ranitidina e nizatidina) inibem a absorgab do itraconazol. A associacao nao é recomendada. CARBAMAZEPINA, FENITOINA, RIFAMPICINA. A administracao em simultaneo do itraconazol corn estes medicamentos resulta na reducao significativa da actividade do itraconazol e na faFeicia clinics. 0 mecanismo e desconhecido, mas suspeita-se que estimulem o metabolismo do itraconazol. Se estes medicamentos tiverem que ser administrados em simultáneo, os niveis de itraconazol devem ser avaliados para assegurar o efeito terapeutico. TOXICIDADE INDUZIDA PELO ITRACONAZOL. 0 itraconazol pode aumentar as concentragees sericas do cisapride, ciclosporina, isoniazida, digoxina, tacrolimus, quinidina, midazolam, triazolam, amlodipina, nifedipina e sulfonilureias (tolbutamida, glipizida e gliburide). 0 itaconazol tambem pode potenciar os efeitos anticoagulantes da varfarina. Ler, nas monografias dos medicamentos, quais os parametros de toxicidade a monitorizar para cada um.
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cetoconazol
Accties 0 cetoconazol é um antiftingico relacionado quimicamente corn o fluconazol, miconazol e itraconazol. Actua interferindo na sintese da parede celular, causando a perda dos contelidos celulares. Indicacdes 0 cetoconasol 6- utilizado por via oral no tratamento de candidiase, candidiase mucocutanea crenica, candidiase oral, candidaria, coccidioidomicose, histoplasmose, cromomicose e paracoccidiomicose. Resultados Terapéuticos 0 principal resultado terapeutico a esperar do cetoconazol 6 a eliminagao da infecgao fungica. ln7Wamgriwp
fribCeSSiiele Avaliacäo Inicial 1. Avaliar os sintomas presentes. 2. Registar a temperatura, o pulso, a frequencia respiratena, a tensao arterial e o grau de hidratagao. 3. Avaliar e valorizar a presenga de sintomas gastricos ou provas de fungao hepatica anormais antes do inicio da terapeutica. 4. Avaliar a existencia de alergias. 5. Providenciar os exames laboratoriais prescritos (por exemplo, provas de flinch- 0 hepatica). Planeamento Apresentagfio: PO — Comprimidos de 200 mg. Execticao NOTA: Administrar
pelo menos 2 horas antes de medicamentos que reduzam a acidez gastrica. Dose e administragdo: Adulto: PO — 200 a 400 mg 1 vez por dia. A absorcao 6 aumentada quando administrado corn alimentos. Pediatria: PO — Peso ate 20 kg: 50 mg 1 vez por dia; peso entre 20 e 40 kg: 100 mg 1 vez por dia; peso superior a 40 kg: 200 mg 1 vez por dia. Avaliacäo Efeitos colaterais a esperar \LkusaAs, Vaults. Habitualmente, estes efeitos sao ligeiros e tendem a desaparecer corn a continuagao da terapeutica. Encorajar o utente a nao a suspender sem consultar o medico. Administrar com alimentos ou leite para reduzir a irritagao.
Efeitos colaterais a comunicar HEPATOTOXICIDADE. Devem efectuar-se provas de fungao hepatica antes do inicio da terapeutica e depois bissemanais e mensais. Os sintomas de hepatotoxicidade sao anorexia, nauseas, vemitos, ictericia, hepatomegalia, esplenomegalia e alteracao das provas de fungao hepatica (elevacao da bilirrubina, AST, ALT, GGT, fosfatase alcalina e tempo de protrombina).
PRURIDO, ERITEMA. Comunicar Os sintomas ao medico para avaliagdo posterior. 0 prurido pode ser aliviado atravOs da adigap de bicarbonato de sOdio a agua do banho.
Planeamento Apresentacäo: PO - Comprimidos de 250 mg.
Interaccties medicamentosas
Execucão
anticolinOrgicos (por exemplo, diciclomina e propantolina), antiacidos e antagonistas H2 (por exemplo, cimetidina, ranitidina, nizatidina e famotidina) reduzem a acidez gdstrica e diminuem a absorgdo do cetoconazol. Administrar o cetoconazol pelo menos 2 horas antes daqueles medicamentos. RIFAMPICINA. A administragão de rifampicina e de cetoconazol diminui os niveis sOricos de ambos. Evitar a sua administragdo em simultáneo, se possfvel. ALcooL. Ensinar o utente a evitar consumir alcool durante a terapéutica corn cetoconazol. Os utentes que ingerem durante e ate 24 a 72 horas apOs a administracdo do cetoconazol apresentam rubor, tremores, dispneia, taquicardia e hipotensão. Lembrar-lhes que devem evitar a utilizagdo de medicamentos de venda livre contendo dlcool, tais como desinfectantes orais ou xaropes para a tosse, devido ao sett contendo em alcool. TOXICIDADE INDUZ1DA PELO CETOCONAZOL. 0 cetoconazol pode aumentar a concentracdo s6rica do cisapride, ciclosporina, fenitofna, triazolam e sulfonilureias (tolbutamida, ' e gliburida). 0 cetoconazol tambem pode potenciar os efeitos anticoagulantes da varfarina. Ler, nas monografias dos medicamentos, quais os parAmetros de toxicidade a monitorizar para cada urn.
Dose e administraflo: Adultos: IV — 250 mg por dia durante
ANTAGONISTAS H1, DICICLOMINA, ANTIACIDOS. OS
6 semanas para tratamento de infecgOes flIngicas das unhas das maps e durante 12 semanas para tratamento das unhas dos p6s. Avaliacdo Efeitos colaterais a comunicar PRURIDO, ERITEMA, FEBRE, ARREPIOS. Informax o medico sobre os sintomas para avaliagdo posterior. 0 prurido pode ser aliviado atraves da adicdo de bicarbonato de sOdio a dgua do banho. NEFROTOXICIDADE. Valorizar aumentos da urei a e da creatinina, a diminuigdo do debit° urinario e da densidade da urina (independentemente da quantidade de liquidos ingeridos) e a presenga de cilindros ou protelnas na urina, urina francamente hematica ou rosada e mais de 0 a 3 eritrocitos na urina. HEPATOTOXICIDADE. Rever as provas de fungao hepaitica (elevacdo da bilirrubina, AST, ALT, GGT, fosfatase alcalina e tempo de protrombina) e comunicar resultados anormais. NEUTROPENIA, LINFOPENIA. A neutropenia (contagem de neutrofilos inferior a 1000/mm 3 ) e a linfopenia tern sido observadas em utentes tratados corn terbinafina. Monitorizar o hemograma corn contagem diferencial em pessoas submetidas a tratamento por mais de 6 semanas.
Interaccdes medicamentosas 0.
terbinafina
Acceies
A terbinafina 6 urn derivado da alilamina que actua inibindo a esqualeno epoxidase, uma enzima indispensnvel a biossintese dos esterOides ftIngicos. Esta acgdo conduz a uma acumulagno de esqualeno e a uma deficiencia em ergosterol de que resulta a destruicno celular do fungo. indicagOes
A terbinafina 6 utilizado no tratamento das onicomicoses das unhas dos pOs e das mdos causadas por dermat6fitos. 0 efeito clinico mdximo s6 6 obtido varios meses depois de o fungo ter 0 ' to erradicado, quando cresce uma nova unha. Resultados Terapeuticos 0 principal resultado terapOutico a esperar da terbinafina 6 a eliminagdo da infecgno ftIngica nas unhas dos pas e das mdos.
Processo cfg nferMlate-atfl1/2&"a:"tt;41-‘ Avaliacão Initial 1. Avaliar os sintomas presentes. 2. Registar a temperatura, o pulso, a frequencia respiratOria, a tensäo arterial e o grau de hidratagdo. 3. Avaliar e valorizar a presenca de sintomas gnstricos antes do infcio da terapOutica. 4. Avaliar a existOncia de alergias. 5. Providenciar os exames laboratoriais prescritos (por exemplo, hemograma corn contagem diferencial, provas de funcdo hepatica e ionograma).
CICLOSPORINA. A terbinafina pode aumentar as concentragees sOricas de ciclosporina. Vigiar o aparecimento de nefrotoxicidade, hepatotoxicidade, leucopenia e trombocitopenia. RIFAMPICINA. A rifampicina reduz os nfveis sOlicos da terbinafina. Pode ser necessario recorrer a outro antiftingico cujo metabolismo nao seja influenciado pela rifampicina. CIMETIDINA. A cimetidina pode inibir o metabolismo da terbinafina, aumentando o seu potential para toxicidade. A mudanga para outro antagonista H, como a famotidina pode resolver a interacg5o.
Grupo Terapeutico: Antiviricos abacavir Augfies
0 abacavir e o primeiro inibidor da transcriptase reversa andlogo do nucleosido guanosina. Pertence ao grupo dos inibidores da transcriptase reversa analogos de nucleosido. 0 abacavir um prO-farmaco que, nas cOlulas, se convene em carbovir. 0 carbovir inibe a actividade da transcriptase reversa do VIH-1, impedindo o desenvolvimento do ADN viral. Indicacties 0 abacavir 6 utilizado em associagdo corn a zudovudina e a lamivudina no tratamento da infecgdo por VIH-1. 0 abacavir deve ser sempre usado em conjunto com autos anti-retrovirais. Um beneffcio do abacavir 6 ndo ser metabolizado pelas enzimas do citocromo P450 como os inibidores da protease e os inibidores da transcriptase reversa nao-nucleosido. Isto 6 particularmente
util em utentes que precisam de tomar medicamentos cujo metabolismo 6 induzido por este sistema enzimatico (por exemplo, rifampicina, fenitoina e carbamazepina).
po de protrombina). Os sintomas devem ser comunicados imediatamente.
Resultados Terapêuticos
A sua administracao conjunta aumenta a ocorrOncia dos efeitos adversos do abacavir.
Os principals resultados terapeuticos a esperar do abacavir sao os seguintes: • Reducao da progressao clinica da infeccao por VIH-1 • Reducao da frequencia de infeccOes oportunistas
Avaliacão Initial 1. Avaliar os sintomas presentes. 2. Registar a temperatura, o pulso, a frequOncia respiratoria, a tensao arterial e o grau de hidratacao. 3. Avaliar e valorizar a presenca de sintomas gastricos antes do inicio da terapeutica. 4. Avaliar a existOncia de alergias. 5. Providenciar os exames laboratoriais prescritos (por exemplo, glicemia, trigliceridos, creatinaquinase e provas de funea° hepatica). Planeamento Apresentagfio: PO – Comprimidos de 300 mg; solucao oral a 20 mg/ml. Execucâo Dose e administracdo: Adulto: PO –300 mg 2 vezes ao dia
corn outros anti-retrovirais. Assegurar que o utente esta bem informado relativamente as possiveis reaccOes de hipersensibilidade. Transmissâo do VIH: A terapeutica corn abacavir nao demonstrou reduzir o risco de transmissao do VIH atrava de contacto sexual ou de contaminacao sanguinea. Avaliacäo Efeitos colaterais a comunicar HIPBRSENSIBILIDADE. Estao descritas reaccOes de hipersensibilidade em cerca de 5% dos indivfduos submetidos a terapeutica com abacavir. Mc) parece depender da dose e geralmente surge entre os primeiros dias e as 6 semanas de tratamento (em media aos 11 dias). A reaccao envolve värios sistemas do organismo e inclui maltiplos sintomas, tais como febre, nauseas, \tilos, diarreia, mal-estar e eritema. 0 eritema nao esta presente ern todos os casos de hipersensibilidade mas, quando surge, 6 do tipo urticariforme ou maculopapular. 0 desenvolvimento dos sintomas deve ser comunicado imediatamente. 0 utente nao deve voltar a tomar o medicamento porque em poucas horas vao surgir sintomas mais graves, incluindo hipotensao grave e morte. ACIDOSE LACTICA E HEPATOTOXICIDADE. Estao descritas acidose lactica e hepatomegalia grave corn esteatose associadas aos andlogos de nucleosidos, incluindo o abacavir. As mulheres parecem mais susceptiveis a este efeito adverso que os homens. A obesidade e a exposicao prolongada aos nucleosidos parecem ser factores de risco. Os sintomas de hepatotoxicidade sao anorexia, nauseas, vOmitos, ictericia, hepatomegalia, esplenomegalia e alteracao das provas de funcao hepatica (elevacao da bilirrubina, AST, ALT, GGT, fosfatase alcalina e tern-
Interacciies medicamentosas ALcooL. 0 metabolismo do abacavir 6 inibido pelo etanol.
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aciclovir
AccOes 0 aciclovir é urn antivfrico que actua por inibicao da replicacao viral. Indicacees
O aciclovir 6 utilizado no tratamento tOpico de infeccOes iniciais de herpes genital e de casos nao graves de herpes simplex mucocutaneo em utentes com imunossupressao. A forma oral 6 usada para tratar episddios iniciais e para tratamento dos episOdios recorrentes de herpes genital em determinados individuos. A administracao intravenosa 6 utilizada no tratamento inicial e recorrente do herpes simplex tipo I e tipo II da pale e mucosas, em utentes imunocomprometidos e em criancas, assim como no tratamento inicial de casos graves de herpes genital ern utentes nao imunocomprometidos. Resultados Terapéuticos 0 principal resultado terapOutico a esperar do aciclovir é a ellminaca'o dos sintomas da infeccao viral.
mwanagraeffilWaaltaT PrathWe'deEilfOrM4g6tria–
Avaliacão Initial 1. Avaliar os sintomas presentes. 2. Registar a temperatura, o pulso, a frequOncia respiratOria, a tensao arterial e o grau de hidratacao. 3. Avaliar e valorizar qualquer alteragao da funcao renal antes do inicio da terapeutica. 4. Avaliar a existOncia de alergias. 5. Providenciar os exames laboratoriais prescritos (por exemplo, provas da funcao renal). 6. Avaliar o estado mental do utente antes do had() da terapeutica. Planeamento Apresentagäo: TOpico – Creme e pomada a 5%. PO – Capsu-
las de 200 mg; comprimidos de 200, 400 e 800 mg; suspensao 400 mg/5 ml. IV – Frasco para injeccao de 250 mg. Execucäo Dose e administragào: Adulto: TOpico – Aplicar em cada
lesao cada 3 horas, 6 vezes por dia, durante 7 dias. Para evitar a disseminacao do virus para outros tecidos e pessoas, devem utilizar-se luvas ou uma dedeira de borracha. Lavar meticulosamente as map s antes e apos a cada aplicacao de pomada. NAO aplicar directamente nos olhos – nab 6 uma pomada oftalmica. IV – NOTA: A administragao em bOlus ou em infusao intravenosa rapida pode ter como consequencia a lesao dos
ttibulos renais. 0 aciclovir e reconstituido corn 10 ml de agua para injecgab apirogOnica e sem conservantes para obter uma solugao corn uma concentragao de 50 mg/ml. A solugao 6 estavel durante 12 horas. Esta solugao deve ser posteriormente diluida ern glicose ou solugao polielectrolitica ate a concentragao de 1 a 7 mg/ml antes da administragao (estavel durante 24 horas). Infundir pelo menos durante 1 hora em utentes bem hidratados, para prevenir a lesao renal. Observar o aparecimento de flebite no local da infusao. Dose para utentes corn fungao renal normal: 5 mg/kg cada 8 horas durante 5 a 7 dias. PO — Tratamento initial do herpes genital: 200 mg cada 4 horas enquanto o utente estiver acordado, num total de 1000 mg diarios durante 10 dias. Terapéutica de supressao da recorréncia da doenga: 400 mg 2 vezes por dia durante 6 a 12 meses. Alguns utentes necessitam de 200 mg 5 vezes por dia. Terapéutica intermitente: 200 mg cada 4 horas enquanto o utente estiver acordado, num total de 1000 mg durante 5 dias. A terapautica deve ser iniciada ao primeiro sinal de recorréncia. Pediatria: TOpico — Como para os adultos. IV — Criangas com mais de 12 anos de idade: 250 mg/m'- cada 8 horas durante 7 dias a urn dObito de infusao constante durante 1 hora.
ZIDOVUDINA. Os utentes podem queixar-se de sonoléncia grave e letargia quando o aciclovir e a zidovudina sac> utilizados em simultáneo. Assegurar a seguranga do utente.
..valiacâo
Indicacdes
Efeitos colaterais a comunicar
0 amprenavir (APV) 6 utilizado ern associagao corn outros anti-retrovirais no tratamento da infecgries por VIH-1. E imperative que o amprenavir seja usado em conjunto corn outros anti-retrovirais.
sintomas ao medico para avaliagao posterior. 0 prurido pode ser aliviado atravOs da adigao de bicarbonato de s6dio a agua do banho. TERAPEUTICA INTRAVENOSA. Evitar a infusao intravenosa nos membros inferiores e em zonas com varicosidades. Utilizar a tecnica adequada para administragao de solugOes intravenosas. Avaliar a intervalos regulares a existOncia de sinais que indiciem o desenvolvimento de uma flebite, nomeadamente rubor, calor, hipersensibilidade ao toque, edema ou dor. ERITEMA, URTICARIA. Avaliar, descrever e registar no processo a extensat e localizagao dos sintomas presentes. Comunicar para posterior avaliagao. DIAFORESE. A diaforese pode ser grave se o utente não estiver bem hidratado. Avaliar o grau de hidratagdo, monitorizar o ionograma e prestar as intervengOes de enfermagem adequadas (por exemplo, leng6is secos e limpos e administragao adequada de liquidos). NEFROTOXICIDADE. Vigiar os resultados das analises da urina las provas da fungao renal para despiste de alteragOes. Valorizar aumentos da ureia e da creatinina, a diminuicao do dthito urinario e da densidade da urina (independentemente da quantidade de liquidos ingeridos) e a presenga de cilindros ou proteinas na urina, urina francamente hematica ou rosada e mais de 0 a 3 eritrocitos na urina. HIPOTENSAO. Registar a tensão arterial na posigao de deitado e sentado antes e durante a administragao do medicamento. Avisar o utente para se levantar lentamente. CONFUSAO. Efectuar uma avaliagao do grau de vigilia e orientagao do utente ern relacao ao nome, morada e hora, antes do inicio da terapeutica. Fazer avaliagOes peri6dicas subsequentes do estado mental do utente e comparar as observagOes. Valorizar o desenvolvimento de alteragOes. PRURIDO, ERITEMA, ARDOR. Comunicar os
Interacgdes medicamentosas PROBENECIDA. A probenecida pode reduzir a excrecdo urindria do aciclovir. Monitorizar os sinais de toxicidade do aciclovir.
ei amantadina
Indicagdes
A amantadina 6 um antivfrico corn actividade especifica contra o virus influenza A. Contudo, a sua principal utilizagdo é na doenga de Parkison. Nao trata a doenga mas reduz as manifestagOes clinical. Esta descrito ern maior detalhe no Capitulo 13. amprenavir'
Acgdes
0 amprenavir impede a maturagao das particulas virais por inibicao da protease VIH-1. As particulas virais imaturas nao causam infecgao.
Resultados Terapduticos
Os principals resultados terapOuticos a esperar do amprenavir sac) os seguintes: • Reducao da progressao clinica da infecgao por VIH-1 • Redugao da frequéncia de infecgties oportunistas
Processo de Enfertnagem
Avaliacao Initial 1. Avaliar os sintomas presentes. 2. Registar a temperatura, o pulso, a frequencia respirat6ria, a tensao arterial e o grau de hidratagao. 3. Avaliar e valorizar a existOncia de sintomas gastricos antes do inicio da terapOutica. 4. Avaliar a existencia de alergias. 5. Providenciar os exames laboratoriais prescritos (por exemplo, glicemia, trigliceridos, colesterol e provas da fungao hepatica). Planeamento Apresentagfio:PO — Capsulas de 50 e 150 mg; solugao oral a 15 mg/ml. Execucdo Dose e administragao: Adulto: PO — 1200 mg (8 capsulas) 2
vezes por dia em associacao corn outros anti-retrovirais. A solugao oral de amprenavir tern aproximadamente 14% menos biodisponibilidade que as cdpsulas. 0 amprenavir pode ser tornado corn alimentos ou leite mas os alimentos corn eleNão disponivel em Portugal a data da edicão deste manual (N.R.).
vado teor lipidico devem ser evitados porque reduzem a absorgdo do medicamento. 0 amprenavir é uma sulfonamida. Embora ndo seja conhecida a reactividade cruzada em individuos corn hipersensibilidade as sulfonamidas, aqueles que se sabe serem alergicos devem ser tratados corn precauedo. Avisar os utentes para ndo tomarem suplementos de vitamina E uma vez que o teor em vitamina E das capsulas (109 UI) e da solucdo oral (46 UI) do amprenavir excede a Dose Diana Recomendada (adultos = 30 UI). Os efeitos a longo prazo das doses elevadas de vitamina E em Beres humanos ndo estdo bem definidos nem ha estudos especificos sobre pessoas infectadas corn VIH. Transmissào do VIH: A terapeutica corn amprenavir ndo mostrou reduzir o risco de transmissdo do VIH atraves de contacto sexual ou contaminack sanguinea. Avaliacao Efeitos colaterais a esperar
Di gnusuicAo DO TEaDo ADIPOSO. A redistributed° ou acumulack do tecido adiposo, incluindo obesidade central, acumulagdo dorsocervical (pescogo de bdfalo), aumento de volume das mamas e aparencia cushingoide, tern lido descrita em utentes tratados corn inibidores da protease. As causas e consequéncias a longo prazo sdo desconhecidas.
Efeitos colaterais a comunicar
NAuseAs, VOmrros, DIARREIA. Muitos utentes desenvolvem distdrbios digestivos de gravidade ligeira a moderada. Geralmente, os sintomas desaparecem com a continuagdo da terapeutica. ERITEMA. Aproximadamente um quarto dos utentes tratados corn amprenavir desenvolvem erupeOes cutdneas maculopapulares de ligeira a moderada intensidade, eventualmente acornpanhadas de prurido. 0 eritema desencadeia-se entre 7 a 73 dias (em media 10 dias) apOs o inlet° da terapeutica corn amprenavir e deve ser comunicado ao medico o mais cedo possivel. Em muitos utentes, desaparece durante o primeiro rnes de terapeutica continuada. 0 amprenavir pode ser reiniciado em indivicluos em que teve de ser suspenso devido ao eritema. Ao reiniciar a terapeutica, e recomendado adicionar-Ihe anti-histamInicos ou corticosterOides. 0 amprenavir deve ser suspenso em pessoas que apresentem urn eritema grave acompanhado de flictenas, descamack, envolvimento mucoso ou febre. HEPATOTOXICIDADE. Devem efectuar-se provas de fungdo hepatica antes do inicio da terapeutica e depois bissemanais e mensais. Os sintomas de hepatotoxicidade sdo anorexia, nauseas, vOrnitos, ictericia, hepatomegalia, esplenomegalia e alteragdo das provas de furled° hepatica (elevacdo da bilimbina, AST, ALT, GGT, fosfatase alcalina e tempo de protrombina). Interacciies medicamentosas TOXICIDADE INDUZIDA PELO AMPRENAVIR. 0 amprenavir esta contra-indicado e irk deve ser administrado em simultáneo corn bepridil, cisapride, dihidroergotamina, ergotamina, midazolam e triazolam. O amprenavir pode inibir o metabolismo dos seguintes medicamentos: amiodarona, carbamazepina, lidocarna, antidepressivos tricklicos e quinidina. As concentraeOes sericas destes medicamentos devem ser monitorizadas rigorosamente quando administrados em simultáneo corn o amprenavir. MEDICAMENTOS QUE AUMENTAM OS EFEITOS TERAPFUTICOS E TOXICOS. Os
seguintes medicamentos podem aumentar os
veis sericos de amprenavir, dando origem a maior incidância de toxicidade: itraconazol, cetoconazol, cimetidina, indinavir, retonavir, delavirdina, zidovudina, claritromicina e eritromicina. MEDICAMENTOS QUE DIMINUEM OS EFEITOS TERAPEUTICOS. 0
nelfinavir, efavirenz, nevirapina, saquinavir, fenobarbital, fenitofna, carbamazepina e rifampicina podem diminuir as concentracOes de amprenavir porque the aumentam o metabolismo. INIBIDORES DA HMG-CoA REDUCTASE. A administrack concomitante dos inibidores da protease e de inibidores da HMG-CoA reductase ndo é recomendada. 0 amprenavir pode aumentar as concentrageres sericas dos inibidores da HMG-CoA reductase (por exemplo, atorvastatina, cerivastatina, lovastatina, pravastatina e simvastatina), o que pode aumentar o risco de miopatia, incluindo a rabdomiolise. Ler, nas monografias, os pardmetros de monitorizack da toxicidade de cada medicamento. ANTIACIDOS. Os antiacidos podem inibir a absoredo do amprenavir. Separar as administracties de, pelo menos, 1 hora. CONTRACEPTIVOS ORALS. 0 amprenavir tem efeitos variaveis sobre os estrogenios e os progestagenios, podendo diminuir a eficacia contraceptiva deltas hormonal. Durante a terapeutica com amprenavir devem ser utilizados outros metodos de contracepek, como os preservativos e as espumas. SILDENAFIL. 0 amprenavir pode inibir o metabolismo do sildenafil de que pode resultar urn risco acrescido de efeitos adversos, como hipotensao, distOrbios visuais e priapismo. Estes sintomas devem ser comunicados de imediato. VARFARINA. 0 amprenavir pode aumentar as concentracOes sericas de varfarina. A vitamina E contida nas capsulas e na soluck oral do amprenavir tambem pode exacerbar a deficiOncia na coagulacdo em vitamina K causada pela varfarina. Deve ser monitorizado o INR (international normalized ratio) do utente. didanosina
Accties A didanosina (ddI) e um antivirico que actua por inibiedo da replicagdo da celula viral. Indicacties A didanosina a utilizada no tratamento de criancas e adultos com infecgdo avancada pelo VIH que tenham feito tratamento prolongado com zidovudina e que tenham sofrido deterioracdo clinica ou ndo tenham tolerado a terapeutica com zidovudina. A zidovudina continua a ser considerada o medicamento de eleigdo nos doentes com VIH-1, uma vez que estd demonstrado que prolonga a sobrevivéncia e reduz a incidencia de infeccOes secundarias em individuos corn sindroma de imunodeficiéncia adquirida (SIDA). Resultados Terapeuticos Os principais resultados terapauticos a esperar da didanosina sdo os seguintes: • Reducdo da progressdo clinica da infeccdo por VIH-1 • Reduck da frequencia de infeccOes oportunistas
II I
4,--aes46)46-Ent-ettrikdeth Avaliacão Initial 1. Avaliar os sintomas presentes. 2. Registar a temperatura, o pulso, a frequencia respirat6ria, a tensdo arterial e o grau de hidratagdo. 3. Avaliar e valorizar a existOncia de neuropatias perifericas ou de sintomas gdstricos antes do infer° da terapeutica. 4. Avaliar a existOncia de alergias. 5. Providenciar os exames laboratoriais prescritos (por exemplo, hemograma corn contagem diferencial e amilase serica). Planeamento Apresentacäo: PO — Comprimidos mastigdveis ou dispersiveis de 25, 50, 100 e 150 mg; p6 para solucdo oral de 167 e 250 mg. Execucdo Dose e administragfio: Adulto: PO — Para utentes corn mais
de 60 kg, iniciar corn comprimidos de 200 mg ou 250 mg de p6 para solucdo oral cada 12 horas. Para utentes corn peso inferior a 60 kg, iniciar corn comprimidos de 125 mg ou 167 mg de p6 Ira solucdo oral cada 12 horas. Administrar corn o estOrnago “zio. Os alimentos reduzem significativamente a absorcdo. NOTA: Os comprimidos devem ser mastigados ou esmagados e bem diluidos em pelo menos 30 ml de dgua. 0 p6 para solucão oral deve ser bem misturado com 120 ml de dgua. Ensinar o utente a beber toda a solucdo imediatamente. Ndo misturar corn sumo de frutas ou corn outros liquidos contendo dcidos. Transmissao do VIH: A terapeutica corn didanosina nao mostrou reduzir o risco de transmissdo do VIH a outros atraves de contacto sexual ou por contaminagdo por via sanguihea. Avaliacäo Efeitos colaterais a esperar DIARREIA. Pensa-se haver uma maior incidencia de diarreia associada a ingestdo do p6'. Se surgir diarreia, tentar mudar para administracdo para comprimidos.
Efeitos colaterais a comunicar
VONTrros. Os utentes que tomam didanosina sdo susceptiveis ao desenvolvimento de pancreatite. Se surgirem sintomas, suspender as administracties posteriores de didanosina e informar o medico. PARESTESIAS, FORMIGUEIROS. OS utentes que tomam didanosina ski mais susceptiveis ao aparecimento de neuropatias perifericas caracterizadas por parestesias, formigueiro ou dor nos pes e nas mdos. Informar o medico para avaliacdo posterior. DOR ABDOMINAL, NAUSEAS,
Interacceies medicamentosas QUINOLONAS, TETRACICLINAS, DAPSONA. Ndo administrar antibiOticos dos grupos das quinolonas ou tetraciclinas corn menos de 2 horas de intervalo em relacdo a administracdo de comprimidos de didanosina. Os antidcidos presentes nestas formulaclies inibem a absorcdo das quinolonas, das tetraciclinas e da dapsona.
efavirenze
* Esta apresentagdo nao estd disponfvel em Portugal (N.R.).
Acqdes O efavirenze 6' urn inibidor da transcriptase reversa nao nucleosido (ITRNN) que actua por inibicdo da replicagdo do VIH-1. Ndo inibe a transcriptase reversa do VIH-2. Indicaodes O efavirenze (EFV) 6 utilizado em associacdo corn urn inibidor da protease ou com urn inibidor da transcriptase reversa andlogo dos nucleosidos (ITRN) para tratamento de infeccOes por VIH-1.0 efavirenze nao pode ser utilizado como agente tinico no tratamento do VIH-1 nem deve ser adicionado isoladamente a urn regime terapOutico mat sucedido, ja que o virus se torna rapidamente resistente quando os ITRNN sdo administrados como monoterapia. Uma vantagem particular do efavirenze poder ser administrado em toma Unica Resultados Terape'uticos Os principais resultados terapeuticos a esperar do efavirenze sdo os seguintes: • Reducdo da progressdo clinica da infeccdo por VIH-1 • Reducdo da frequencia de infeccOes oportunistas
5
,:-;*S77(
PedceSSO-detritetirla-getir — Avaliacao Inicial 1. Avaliar os sintomas presentes. 2. Registar a temperatura, o pulso, a frequencia respirateria, a tensdo arterial e o gran de hidratagdo. 3. Avaliar e valorizar a existancia de sintomas gastricos antes do infcio da terapeutica. 4. Avaliar a existéncia de alergias. 5. Providenciar os exames laboratoriais prescritos (por exemplo, colesterol e provas da fungdo hepatica). Planeamento Apresentagfio: PO — Cdpsulas de 50, 100 e 200 mg. Execucdo Dose e administragão: Adulto: PO — 600 mg uma vez por dia
em associacdo corn outros anti-retrovirais. Transmissão do VIH: A terapeutica corn efavirenze nao mostrou reduzir o risco de transmissdo do VIH atraves de contacto sexual ou contaminacdo sanguinea. Avaliatdo Efeitos colaterais a comunicar SINTOMAS A NIVEL DO SNC. Cerca de metade dos utentes que tomam efavirenze desenvolvem sintomas de sonolencia, tonturas, dificuldade de concentracdo ou sonhos anormais. Estes sintomas tendem a melhorar apOs 2 a 4 semanas. A toma da terapeutica ao deitar pode minimizar o impacto destes efeitos. ERITEMA. Aproximadamente urn quarto dos utentes tratados corn efavirenze desenvolvem erupcOes cutfineas maculopapulares de ligeira a moderada intensidade durante as 2 primeiras semanas de tratamento. Deve ser comunicado ao medico o mais cedo possivel. Em muitos utentes, desaparece durante o primeiro rues de terapeutica continuada. 0 efavirenze pode ser reiniciado em individuos em que teve de ser suspenso devido ao eritema. Ao reiniciar a terapeutica, 6 recomendado adicionar-lhe anti-histaminicos ou corticostereides. 0 efavirenze deve
O •
ser suspenso em pessoas que apresentem urn eritema grave acompanhado de flictenas, descamacdo, envolvimento mucoso ou febre. HEPATOTOXICIDADE. Os sintomas de hepatotoxicidade säo anorexia, nauseas, vemitos, ictericia, hepatomegalia, esplenomegalia e altera* das provas de fun* hepatica (elevacao da bilirrubina, AST, ALT, GGT, fosfatase alcalina e tempo de protrombina). crucial que os utentes compreendam a importancia de repetirem periodicamente as analises de sangue durante a terapeutica. Interaccees medicamentosas TOXICIDADE INDUZIDA PELO EFAVIRENZE. 0 efavirenze pode aumentar as concentracees sericas de varfarina, retonavir, fenitoina, cisapride, midazolam, triazolam e derivados da ergotamina. Ler, nas monografias de cada medicamento, quail os pardmetros especificos de toxicidade a monitorizar. INDINAVIR, AMPRENAVIR, SAQUINAVIR. 0 efavirenze estimula o metabolismo do indinavir, saquinavir e amprenavir. As doses destes medicamentos podem ter que ser aumentadas para manter os efeitos terapeuticos. 0 saquinavir ndo deve ser o fink° inibidor da protease a usar em associa * corn o efavirenze. ALCOOL. A ingestao de etanol pode agravar os efeitos adversos a nivel do SNC associados ao efavirenze. CONTRACEPTIVOS ORAIS. 0 efavirenze tem efeitos varidveis sobre o metabolismo do etinilestradiol, podendo diminuir a sua eficacia contraceptiva. Durante a terapeutica corn efavirenze devem ser utilizados outros metodos de contracepcao como os preservativos e as espumas.
of
famciclovir.
Acciies
Avaliacao Initial 1. Avaliar os sintomas presentee. 2. Registar a temperatura, o pulso, a frequencia respirateria, a tensdo arterial e o grau de hidratacao. 3. Avaliar e valorizar qualquer alteracdo da fun * renal antes do inicio da terapeutica. 4. Avaliar a existencia de alergias. 5. Avaliar o estado mental do utente antes do inicio da terapeutica (por exemplo, orientacao). Planeamento Apresentagao: PO – Comprimidos de 125 e 250 mg. Execupo Dose e administragao: Adulto: PO – Tratamento do herpes
genital: 125 mg 2 vezes por dia durante 5 dias. A terapeutica deve ser iniciada ate 6 horas apes o primeiro sinal ou sintoma de erupcdo do herpes. Tratamento do herpes zoster: 500 mg cada 8 horas durante 7 dias. Para ser eficaz, a terapeutica deve ser iniciada ate 72 horas apes o inicio dos sintomas. Avaliacão Efeitos colaterais a esperar 1\17‘USEAS, VOMITOS, CEFALEIAS. Habitualmente,
estes efeitos colaterais sac) ligeiros e tendem a desaparecer com a continua* da terapeutica. Encorajar o utente a Oda a suspender sem consultar o medico. Administrar corn alimentos ou leite para reduzir a irrita* gastrica. Efeitos colaterais a comunicar CONFUSAO. Efectuar uma avalia * basal do grau de vigilia e orienta* do utente em re's.* ao nome, morada e hora, antes do infer° da terapeutica. Continuar a fazer avaliacties regulares e comparar as observagees. Comunicar eventuais alteracOes.
O famciclovir a urn pre-faxmaco do penciclovir, um antivirico que actua por inibigao da replica* da celular viral.
Interaccties medicamentosas
Indicapies
PROSENECIDA. A probenecida pode reduzir a excrecdo urindria de penciclovir. Monitorizar rigorosamente os sinais de toxicidade do penciclovir.
O famciclovir é usado por via oral no tratamento das infeccees recorrentes do herpes genital e no controlo do herpes zoster agudo. Ern utentes corn herpes genital, o famciclovir reduz o tempo de replica * viral, a duracdo dos sintomas e o tempo de cicatrizacdo se for iniciado ate 6 horas apes o inicio dos sintomas e mantido durante 5 dias. Ern utentes corn herpes zoster, se a terapeutica for iniciada nas primeiras 72 horas e continuada durante 7 dias, o famciclovir reduz efectivamente o tempo que decorre ate ao aparecimento das crostas, assim como ao desaparecimento das vesiculas, das elceras e das crostas ern relacdo ao tratamento corn placebo. 0 tratamento precoce corn famciclovir tambem pode reduzir a duracao da nevralgia Osherpetica. Resultados Terapeuticos
0 principal resultado terapeutico a esperar do famciclovir é a elimina* dos sintomas da infeccdo viral.
* Mc) disponivel em Portugal a data da edigdo deste manual (MR).
lamivudina 119 40'
Accties
A lamivudina 6 urn nucleosido inibidor da transcriptase reversa que actua por inibigao da replica* de virus como o a imunodeficiencia humana de tipo 1 (VIH-1) e o da hepatite B (VHB). Indicacdes
A lamivudina (3TC) 6 utilizada em combinacao com a zidovudina no tratamento das infeccees por VII-1-1. Os estudos laboratoriais indicam que os dois medicamentos, quando administrados em simultáneo, actuam em sinergismo, prolongando a esperanca de vida dos individuos seropositivos para VIII e reduzir a frequencia de infeccees secundarias associadas a SIDA. A lamivudina tambern esta aprovada para tratamento da hepatite B crenica corn evidencia de replica * viral e inflama* hepatica activa.
Resultados Terapeuticos Os principais resultados terapeuticos a esperar da terapeutica corn lamivudina sac) os seguintes: • Redugao da progressao clinica da infecgao por VIH-1 • Redugao da progressao clinica da infecgao por VHB • Redugao da frequancia de infecgOes oportunistas
Processo tle Enfermagem Avaliacdo
1. Avaliar os sintomas presentes. 2. Registar a temperatura, o pulso, a frequOncia respiratOria, a tensao arterial e o grau de hidratagao. 3. Avaliar e valorizar sintomas gastricos presentes antes do inicio da terap8utica. 4. Avaliar a existencia de alergias. 5. Providenciar os exames laboratoriais prescritos (por exemplo, hemograma corn contagem diferencial, amilase e provas da fungao hepatica). Planeamento usentagdo: PO - Comprimidos de 100 e 150 mg; solugao
oral a 5 e 10 mg/ml ern frascos de 240 ml. Execucdo Dose e administragao: Adulto: Infecgao a VIH: PO - 150 mg
2 vezes por dia corn zidovudina. Infecgao a VHB: PO - 100 mg 1 vez por dia. Transmissdo do VIH: A lamivudina nao mostrou reduzir o risco de transmissao do VIH atravas de contacto sexual ou de contaminagao por via sanguinea. Avaliacäo Efeitos colaterais a comunicar ANEMIA, GRANULOCITOPENIA. Vigiar Os valores hematolOgicos cada 2 semanas para detectar a existencia de anemia grave ou granulocitopenia. Ern utentes que desenvolvam supressao da medula Ossea, pode surgir redugao da hemoglobina 2 a 4 semanas ap6s o inicio da terapeutica; a granulocitopenia ocorre habitualmente apOs 6 a 8 semanas de terapeutica. E crucial que os utentes compreendam a importancia de reav -ar periodicamente analises de sangue enquanto estiverem a __zer a terapeutica. ACIDOSE LACFICA E HEPATOTOXICIDADE. Estao descritas acidose lactica e hepatomegalia grave com esteatose associadas aos andlogos de nucleosidos, incluindo a lamivudina. As mulheres parecem mais susceptiveis a este efeito adverso que os homens. A obesidade e a exposigao prolongada aos nucleosidos parecem ser factores de risco. Os sintomas de hepatotoxicidade sao anorexia, nauseas, van-tilos, ictericia, hepatomegalia, esplenomegalia e alteragao das provas de fungao hepatica (elevagao da bilirrubina, AST, ALT, GGT, fosfatase alcalina e tempo de protrombina). Os sintomas devem ser comunicados imediatamente. DOR ABDOMINAL, NAUSEAS, WMITOS. Os utentes que tomam lamivudina sao susceptiveis ao desenvolvimento de pancreatite. Se surgirem estes sintomas, suspender as administragties posteriores e informar o medico. PARESTESIAS, FORMIGUEIROS. OS utentes que tomam lamivudina sac) mais susceptiveis ao aparecimento de neuro-
patias perifericas caracterizadas por parestesias, formigueiros ou dor nos pas e nas maos. Informar o medico para avaliagao posterior. Interacciies medicamentosas COTRIMOXAZOL. A administragao concomitante de lamivudina e cotrimoxazol tem como consequancia urn aumento significativo nos niveis de lamivudina e potencial para toxicidade. A dose de lamivudina pode ter que ser reduzida. ZIDOVUDINA. A administragao concomitante de lamivudina e zidovudina tern como consequencia urn aumento significativo nos niveis de zidovudina e potencial para toxicidade. A dose de zidovudina pode ter que ser reduzida.
oseltamivir'
Acgc3es
0 oseltamivir 6 um antivfrico que actua por inibigao da neuraminidase, uma enzima da superficie viral necessaria a reprodugao e disseminagdo das particulas virais. Indicacties
0 oseltamivir 6 o primeiro inibidor da neuraminidase aprovado para administragao oral no tratamento da doenga aguda nao complicada provocada pelo virus influenza. Estudos efectuados demonstram que a duragao dos sintomas da infecgao por influenza (por exemplo, congestao nasal, dor de garganta, tosse, mialgias, fadiga, cefaleias, arrepios e sudorese) reduz 1 dia (de 5 para 4 dias) se o doente iniciar o tratamento nos primeiros 2 dias de sintomas. A gravidade dos sintomas e o potencial para complicagOes decorrentes de infecgOes secundarias tambárn sofrem redugdo significativa. Ainda nao esta determinado se o oseltamivir a eficaz na prevengao da infecgao por influenza e, por essa razao, rid() deve ser usado como substituto da vacinagao para prevengao da influenza. 0 oseltamivir nab demonstrou reduzir o risco de transmissao da doenga. Resultados Terapeuticos O principal resultado terapeutico a esperar do oseltamivir 6 reduzir a sintomatologia causada pela infecgao pelo virus influenza. Tambem pode reduzir a incidencia de infecgOes oportunistas como a pneumonia.
PlodeSsirdetriferrhagein Avaliacdo Initial 1. Avaliar os sintomas presentes. 2. Registar a temperatura, o pulso, a frequencia respiratOria, a tensao arterial e o grau de hidratacao. 3. Avaliar e valorizar a existencia de sintomas gastricos antes do inicio da terapeutica. 4. Avaliar a existencia de alergias. Planeamento Apresentaqfio: PO - Capsulas de 75 mg.
* Mr) disporavel ern Portugal a data da edicão dente manual (N.R.).
Execucäo Dose e administragdo: Adulto: PO — 75 mg 2 vezes por dia
durante 5 dias. 0 tratamento deve comeear nos primeiros 2 dias de sintomas. Os individuos tambóm podem tomar descongestionantes, analgesicos e antipireticos para reduzir a sintomatologia.
Planeamento
Apresentagdo: PO para aerossol" — frascos corn 6 g de p6 para reconstituiedo. Execucâo Dose e administracao: A ribavirina deve ser administrada atray
Avaliacäo Efeitos colaterais a comunicar
NAus EAs, VOMITOS. Os utentes que tomam oseltamivir podem desenvolver nauseas e vOmitos durante os 2 primeiro dias de terapOutica. A administracao corn alimentos ou leite ajuda a reduzi-los. Se os sintomas persistirem, notificar o medico para avaliacao de outras complicaeOes potenciais. TOSSE, DOR DE GARGANTA, FEBRE, PERSISTENCIA DOS SINTOMAS. Se
o utente apresentar tosse corn expectoragdo amarelada ou esverdeada, se a dor de garganta aumentar ou for muito intensa, se a febre regressar depois de desaparecer, ou se os sintomas persistirem por mais de 1 a 2 semanas, notificar o medico para avaliagao de outras complicacties potenciais. Interacgeies medicamentosas: Nao estao descritas interacgfies medicamentosas significativ as. 0
0
ribavirina
Acqties A ribavirina e o primeiro antivirico disponivel para ser utilizado eficazmente contra as viroses respiratOrias. Os mecanismos de aceao sao desconhecidos. Indicacties A ribavirina mostrou ter uma actividade inibitOria contra os membros das familias virais de Adenovirus, Herpesvfrus e Pox virus do tipoADN. Os virus ARN contra as quais a ribavirina exerce uma actividade inibitOria sao os influenza, para-influenza e sincicial respiratOrio. Inicialmente, a ribavirina obteve aprovaeao pela FDA para administragdo ern aerossol no tratamento de infeccOes graves das vial aereas inferiores causadas por virus sincicial respiratOrio (VSR). Resultados Terapeuticos 0 principal resultado terapOutico a esperar da ribavirina é a eliminacao da infeccao viral. , 7 , ,5"fffr'3,n7.-4MTIZg„TW! :7 047
PitiOesSo" tnfermagem"-Avaliac5o Inicial
1. Avaliar os sintomas presentes. 2. Registar a temperatura, o pulso, a frequOncia respiratOria, a tensão arterial e o grau de hidratacao. 3. Avaliar e valorizar a presenea de sintomas gastricos antes do inicio da terapOutica. 4. Avaliar a existOncia de alergias. 5. Providenciar os exames laboratoriais prescritos (por exemplo, provas da tuned° pulmonar). 6. Pergunte a utente se esta gravida; se houver suspeita de gravidez, confirmar corn o medico se o medicamento deve ser administrado.
es de urn aerossol gerador de pequenas particulas. 1. Usando tecnica asseptica, reconstituir os 6 g do medicamento adicionando-]he 50 ml de agua esteril para injecgdo ao frasco de 100 ml. 2. Quando dissolvido, transferir o contetido para urn frasco limpo, esterilizado, de 500 ml e diluir corn agua esteril para injecedo ate obter urn volume final de 300 ml. A concentracao final é de 20 mg/ml. 3. Administrar a ribavirina a uma concentracao inicial de 20 mg/ml atravOs do reservatOrio do aerossol gerador de pequenas particulas. 0 tratamento é feito durante 12 a 18 horas por dia durante 3 a 7 dias. 0 aerossol é dirigido para o utente atravOs de uma mascara facial de oxigenio a qual esta associado o gerador de particulas. Nao deve ser administrada em simultáneo com outra terapOutica aerossolisada. Gravidez: A ribavirina esta contra-indicada em mulheres que estao ou podem vir a estar gravidas durante a exposigdo ao medicamento. Estao descritos casos de malformacties fetais em varias especies animais relacionados corn a ribavirina. A ribavirina nao 6 totalmente eliminada do sangue human ate 4 semanas apes a sua administragdo. Utentes conectados a prOteses ventilatOrias: A ribavirina nao a recomendada para utentes que precisem de suporte ventilatOrio porque o facto de precipitar no equipamento de ventilaeao pode interferir corn a seguranea e eficacia do ventilador. Se for absolutamente necessario tratar urn individuo ventilado corn ripavirina, deve ser colocado urn filtro no equipamemo para prevenir a precipitagao no tubo endotraqueal ou nas valvulas e traqueias. Avaliacâo Efeitos colaterais a esperar ERITEMA, CONJIJNTIVITE. Estes efeitos adversos tendem a ocorrer por irritaeao local devida a ma colocacao do equipamento inalatdrio. Trabalhar corn o utente para obter uma adaptacao optima. Podem ser aplicadas gotas oftalmicas de metilcelulose para reduzir a irritaeao da conjuntiva.
Efeitos colaterais a comunicar DIMINUICAO DA Fumeao PULMONAR. Realizar provas de funcao respiratOria para avaliar se o utente evidencia deterioracao apOs o inicio da terapéutica. Se o inicio do tratamento parecer produzir uma deterioraeao Al p ha da furled() respirat6ria, este deve ser imediatamente suspenso e reinstituido com extrema precaucao e monitorizacao continua. Comunicar de imediato queixas de dor no peito, dificuldade respiratOria e outros efeitos adversos. ANEMIA. Estao descritas reticulocitose e anemia durante a terapOutica. A sua gravidade e significado sao desconhecidos ate ao momento.
* Esta apresentagão nao esti disponivel em Portugal. Apenas estao disponlveis capsules de 200 mg para administracao em associagao corn o interferao alfa-2b no tratamento da hepatite C cranica em individuos que tenham recidivado depois da administracao bem sucedida de interferao alfa (N.R.).
Interacedes medicamentosas: NOD este° descritas interac-
gees medicamentosas significativas. valaciclovir
Accdes
O valaciclovir é um pr6-farmaco do aciclovir, um antivirico que actua por inibicao da replicacdo viral. Indicapcies O valaciclovir este indicado para tratamento, por via oral, do herpes zoster agudo ern doentes imunocomprometidos. Resultados Terapduticos 0 principal resultado terapeutico a esperar do valaciclovir 6 a elinainacdo dos sintomas da infecceo viral.
Process° de Enfermagem Avaliacäo Inicial 1. Avaliar os sintomas presentes. 2. Registar a temperatura, o pulso, a frequencia respirat6ria, a tensdo arterial e o grau de hidratagao. 3. Avaliar e valorizar qualquer alterageo da funceo renal antes do inicio da terapeutica. 4. Avaliar a existencia de alergias. 5. Avaliar o estado mental do utente antes do inicio da terapeutica (por exemplo, estado de orientageo). Planeamento Apresentacdo: PO – Comprimidos de 500 mg e de 1 g.
Execucao Dose e administracdo: Adulto: PO – Tratamento do herpes
zoster, 1 g 3 vezes por dia durante 7 dias. Para ser eficaz, a terapeutica deve ser iniciada ate 48 horas ap6s o inicio do eritema herpOtico. Avaliacdo Ver aciclovir.
ol,
zanamivir
nos primeiros 2 dias de sintomas. A gravidade dos sintomas e o potencial para complicacees decorrentes de infeccees secundarias tambem sofrem reduce° significativa. Ainda não este determinado se o zanamivir a eficaz na prevenceo da infeccdo por influenza e, por essa raze°, nab deve ser usado como substituto da vacinacdo para prevencao da influenza. 0 zanamivir não demonstrou reduzir o risco de transmissao da doenca. Resultados Terapéuticos 0 principal resultado terapeutico a esperar do zanamivir 6 reduzir a sintomatologia causada pela infeccdo pelo virus influenza. Tambem pode reduzir a incidencia de infeccees oportunistas como a pneumonia.
Process° de Enfermagem — Avaliacdo Inicial 1. Avaliar os sintomas presentes. 2. Registar a temperatura, o pulso, a frequencia respirat6ria, a tensão arterial e o grau de hidratacdo. 3. Avaliar a existencia de alergias. 4. Providenciar os exames laboratoriais prescritos (por exemplo, provas da fume) pulmonar). Planeamento Apresentacào: InalatOria – Alveolos de 5 mg de p6 para inalageo. Execucão Dose e administracdo: Adulto: InalatOria –Duas inalacees (urn
alveolo de 5 mg por inalageo, num total de 10 mg) 2 vezes por dia (aproximadamente corn intervalos de 12 horas) durante 5 dias. 0 tratamento deve comecar nos primeiros 2 dias de sintomas. No primeiro dia de tratamento devem ser administradas 2 doses, separadas, pelo menos, de 2 horas. Nos dias seguintes as doses devem ser administradas de 12 ern 12 horas, todos os dias a mesma hora. Os individuos que tambem usam broncodilatadores por via inalatOria devem aplicar o broncodilatador antes do zanamivir Os individuos tambem podem tomar descongestionantes, analgesicos e antipirOticos para reduzir a sintomatologia. Avaliacâo Efeitos colaterais a comunicar ASMA, BRONCOSPASMO, DIMINUICk0 DA FUNV1/40 PULMONAR.
Accties O zanamivir 6 urn antivirico que actua por inibicdo da neuraminidase, uma enzima da superficie viral necessaria a reprodugdo e disseminaceo das particulas virais. Indicaccies O zanamivir 6 o primeiro inibidor da neuraminidase cornercializado para administraceo no tratamento da doenca aguda neo complicada provocada pelo virus influenza. Estudos efectuados demonstram que a duracdo dos sintomas da infeccdo por influenza (por exemplo, congestdo nasal, dor de garganta, tosse, mialgias, fadiga, cefaleias, arrepios e sudorese) reduz 1 dia (de 5 para 4 dias) se o doente iniciar o tratamento
Realizar provas da fungeo pulmonar para avaliar se o utente evidencia deterioracao depois do inicio da terapeutica. Se o inicio da terapeutica inalatOria parecer produzir broncospasmo stibito ou deterioracdo da fence° respirat6ria, o tratamento deve ser suspenso imediatamente e contactado o medico. Comunicar de imediato queixas de dor no peito, dificuldade respirat6ria e outros efeitos adversos. TOSSE, DOR DE GARGANTA, FEBRE, PERSISTANCIA DOS SINTOMAS. Se
o utente apresentar tosse corn expectoraceo amarelada ou esverdeada, se a dor de garganta aumentar ou for muito intensa, se a febre regressar depois de desaparecer, ou se os sintomas persistirem por mais de 1 a 2 semanas, notificar o medico para avaliacao de outras complicaciies potenciais.
Interaccties medicamentosas: Nao estdo descritas interac-
Avaliacäo
cOes medicamentosas significativas.
Efeitos colatera is a comunicar
zidovudina 41, Acceies
A zidovudina (AZT) foi o primeiro de uma serie de antiviricos que mostrou ser eficaz em determinado tipo de utentes corn infecgdo VIH-1. Actua inibindo a replicacao do virus. Em estudos clinicos controlados, a zidovudina mostrou prolongar a vida em utentes corn SIDA e corn complexos relacionados corn a SIDA, reduzindo o risco e a gravidade das infecgOes oportunistas e melhorando a imunidade do utente. Indicagdes
A zidovudina esta indicada em utentes em que foi absolutamente confirmada uma contagem de linfocitos CD4 inferior a 500/mm 3 no sangue periferico, antes da terapeutica. Infelizmente, a zidovuvina näo e uma cura para as infecgOes de Wil1 e os utentes podem continuar a ter infecgOes oportunistas. Resultados Terapeuticos
Os principais resultados terapeuticos a esperar da terapeutica corn zidovudina são os seguintes: • Redugdo da progressào clinica da infeccâo VIH-1 • Redugao da incidencia de infecgOes secundarias oportunistas
mggwgggpanweimgigqnEmgiwgagcg PfddeSse-drEtiferitiagenr" -- - Avaliacäo Initial 1. Avaliar os sintomas presentes. 2. Registar a temperatura, o pulso, a frequencia respiratOria, a tensdo arterial e o grau de hidratacao. 3. Avaliar a existencia de alergias. 4. Providenciar os exames laboratoriais prescritos (por exemplo, hemograma corn contagem diferencial, plaquetas, hemoglobina, hematOcrito, amilase e provas da fungdo hepatica). Planeamento
ANEMIA, GRANULOCITOPENIA. MOIlitOrilal OS valores hematolOgicos a cada 2 semanas para detectar a existencia de anemia grave ou granulocitopenia. Em utentes que desenvolvem supress5o da medula 6ssea, a redugdo da hemoglobina pode ocorrer nas primeiras 2 a 4 semanas; habitualmente, a granulocitopenia ocorre em 6 a 8 semanas. E crucial que os utentes compreendam a importancia de realizarem os exames laboratoriais periodicamente enquanto estiverem a fazer a terapeutica. PARESTESIAS, FORMIGUEIROS. Os utentes que tomam zidovudina sao mais susceptiveis ao aparecimento de neuropatias perifericas caracterizadas por parestesias, formigueiro ou dor nos pes e nas mks. Informar o medico para avaliagão posterior.
Interaccties medicamentosas FARMACOS NEFROTGXICOS, CITOTOXICOS E HEPATOTGXICOS. A utilizacdo de medicamentos como a dapsona, pentamidina, anfotericina B, flucitosina, vincristina, vimblastina, adriamicina ou interferao podem aumentar o risco de toxicidade. PROBENECIDA, ASPIRINA, PARACETAMOL, INDOMETACINA. Estes medicamentos podem inibir o metabolismo e a excregdo da zidovudina e aumentar-lhe o potencial de toxicidade. Os utentes devem ser avisados para n6o utilizarem ester medicamentos enquanto estiverem a fazer terapeutica com zidovudina. TOXICIDADE HEMATOLOGICA. Os medicamentos seguintes podem induzir toxicidade hematolOgica quando administrados em simultaneo com a zidovudina: ganciclovir, interferao alfa e interferao beta-lb. ACICLOVIR. A utilizagdo concomitante de aciclovir e zidovudina pode provocar sonolencia e letargia. Assegurar a seguranga do utente.
TRATAMENTO FARMACOLOGICO DAS INFECOES DO APARELHO IJRINARIO
Os medicamentos anti-infecciosos utilizados, como a cinoxacina, mandelato de metenamina, kido nalidixico, nitrofurantoina e norfloxacina, s6o os principais antimicrobianos utilizados nas infeccOes do aparelho urinario. Sao descritos com detalhe no Capftulo 39.
Apresentagg o: PO – C6psulas de 100 e 250 mg; comprirnidos de
300 mg; xarope de 50 mg/5m1. IV –fiascos de 20 ml a 10mg/m1 Execucao Dose e administracfio: Adulto: PO –Utente assintomatico com
infeccdo VIH: 100 mg cada 4 horas (600 mg por dia). Os utentes Mm que compreender a importancia de tomarem a medicagio a cada 4 horas mesmo que isso interrompa o sono normal. Devem tambem compreender que o medicamento a tomada por via oral, que tido deve ser partilhado com outros individuos, nem exceder a dose recomendada. Dal podem resultar efeitos adversos potencialmente fatais. Infecgdo VIH sintomdtica: 200 mg cada 4 horas durante as 24 horas. ApOs um mes, reduzir para 100 mg cada 4 horas. IV –1 a 2 mg/kg infundidos durante 1 hora; administrar cada 4 horas, 6 vezes por dia. Transmissao do VIH: A terapeutica corn a zidovudina não demonstrou reduzir o risco de transmissao de VIH atraves do contacto sexual ou da contaminagdo por via sanguinea.
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REVISAO DO CAPITULO
Os antimicrobianos sào agerites quim i cos , q ue eliminam os microorganismos vivos que sào patogenicos para o ser humano. Se possivet, os microorganismos infectantes devem primeiro ser isolados e identificados. A terapeutica antimicrobiana e posteriormente iniciada em funcao dos resultados de sensibilidade e do julgamento clinico do medico. Os enfermeiros devem considerar o utente como um todo quando administrarem e monitorizarem a terapeutica antimicrobiana. E essential que tenham conhecimentos sobre os medicamentos, incluindo os
parametros fisiologicos a monitorizar, a actividade terapeutica esperada e os potenciais efeitos adversos. E importante ensinar ao indivicluo que tem uma infeccao os princfpios basicos de autocuidado que poderao contribuir para o processo de recuperacao, assim como as medidas para prevenir a disseminacao. No caso de doencas transmissfveis, os indivicluos expostos devem ser contactados para acompanhamento laboratorial e tratamento adequado.
•••••■•
4. Prescricao: um antibiotico intravenoso para administracao em 30 minutos. 0 volume a infundir e de 50 ml. 0 sistema de administracao debita 15 gotas/ml. gotas por 0 debito de infusao sera de • minuto. 5. Prescricao: vancomicina, 1 g, em 150 ml de dextrose em Sgua a 5% durante uma 1,5 hora. Utilizando uma bomba infusora para esta administracao, o debito da bomba devera ser de ml por hora.
CALCULO DE DOSES
1. 0 medico prescreveu cloranfenicol, IV, 50 mg/kg em 24 horas, repartido por 4 doses, a uma crianca de 12 semanas de idade pesando 5,8 quilogramas. A quantidade de cloranfenicol a administrar nas mg. 24 horas sera: mg. Cada uma das 4 doses sera: Disponivel: succinato sodico de cloranfenicol, 100 mg/ml. mg em cada dose. Administrar: z. 0 medico prescreveu amoxicilina, 150 mg, 8/8 horas, PO. Apos confirmar que esta dose e adequada ao peso da crianca, a enfermeira Ira prepara-la: Disponfvel: amoxicilina, suspensao oral, 125 mg/5m1. ml Administrar: 3. Prescricao: cefazolina, 400 mg, IM, 6/6 horas. Disponfvel: cefazolina, 330 mg/ml. ml Administrar:
EXERCICIOS DE REFLEXAO CRITICA Situacao: 1. Na questao 1 do Calculo de Doses, a crianca tem 12 semanas. Apos calcular a dose do medicamento, que tipo de seringa e que calibre de agulha utilizara para administrar o cloranfenicol prescrito? Qual o local de administracao mais adequado para uma crianca desta idade? Justifique. Explique a tecnica correcta para administracao, incluindo a identificacâo do local. 2. Na prestacao de cuidados a um utente a quem foi diagnosticada tuberculose ha 3 meses, ha suspeita que este nao esteja a cumprir a terapeutica. Qual sera o procedimento adequado para confirmar a suspeita, e que atitudes devem ser tomadas?
CONTECIDO DO CAPITULO Principios de Nutricao Desnutricdo Tratamento da Desnutricao
Objectivos
kwashiorkor quadro misto de kwashiorkor e marasmo nutrigdo enterica al i mentacdo por sonda nutricdo parenterica total
PRINCIPIOS DE NUTRICAO
1. Distinguir a informagao contida nas tabelas de Dietary Reference Intakes e de Recommended Dietary Alowance. 2. Identificar a funcão dos macronutrientes no organismo. 3. Identificar a formula usada para esti mar a energia consumida no metabolismo basal por homens e muIheres. 4. Distinguir as vitaminas I ipossolOveis das hidrossolOveis. 5. Enumerar cinco fungOes dos minerais no organismo. 6. Descrever a avaliagdo nutricional essential a efectuar antes da administracdo de nutricdo enterica e parenterica. 7. Descrever as alteracejes fisicas associadas a desnuMOM. 8. Enunciar os exames laboratoriais e de diagn6stico mais usados para avaliar o estado nutricional. 9. Analisar as avaliageles e intervencOes de enfermagem a realizar durante a administracdo de nutricdo enterica. 10. Analisar os cuidados domiciliarios a prestar a individuos que tern alta com indicacao de fazerem nutrigdo enterica ou parenterica. .
Palavras Chave Dietary Reference Intakes (DRI) Recommended Dietary Alowance (RDA) NutriCao Adequada (NA) Necessidade Media Estimada (NME)
lipidos proteinas neoglicogenese vitaminas minerais agua marasmo
Ingestao Maxima To lerdvel (I MT) quilocalorias glfcidos monossacaridos dissacaridos gorduras
0 facto de corner ser urn dos maiores prazeres da vida nao é urn acaso, ja que o organismo necessita de uma fonte regular de energia para manter um crescimento sauddvel. Existem muitas razOes ambientais, comportamentais e culturais que condicionam o que comemos e a forma como o fazemos, mas a mais bOsica 6 a manutencdo da vida. Uma vez que o organismo nao pode produzir todos os nutrientes necessdrios para manter a vida, esses produtos quimicos devem ser obtidos atraves de fontes extemas, em particular pubs alimentos que ingerimos. Outros sao fomecidos pelo ar que respiramos, como o oxigenio, pela agua que bebemos e pela luz do sol, a qual ajuda o organismo a produzir a vitamina D. As gorduras, os glicidos e as proteinas sdo as fontes de energia, medida ern calorias, necessarias para urn metabolismo equilibrado (ver Macronutrientes). As vitaminas, os minerais e a agua sdo outros nutrientes tambem essenciais. As necessidades nutricionais variam ern funcdo do nivel de actividade, da idade (por exemplo, lactente, crianca pre-escolar, adolescente, adulto e idoso) e tambem do genero do individuo. Dentro do Oiler° feminino, existem diferencas nas necessidades nutricionais entre uma adolescente gthvida, uma mulher adulta e uma mae a amamentar. Uma doenca, uma ferida em vias de cicatrizacão e o grau de catabolismo tambem podem influenciar as necessidades nutricionais. Assim, dever-se-d consultar urn born livro de nutricão para obter informagdo detalhada e actualizada sabre o tema. Nenhuma fonte alimentar pode satisfazer todas as necessidades nutricionais. Sao necessdrios alimentos de diversos grupos para proporcionar um equilibrio nutricional Optimo e para minimizar a ingestdo de substancias texicas provenientes de uma qualquer fonte alimentar. Duas organizacees federais dos EUA, a Food and Drug Administration do Department of Health and Human Services e o Department of Agriculture, colaboram para publicar, de 5 em 5 anos, o Dietary Guidelines for Americans, publicagdo que compila orientacees, baseadas na investigacdo, sobre os nutrientes existentes nos alimentos e re-
637
Gorduras, Oleos e Agrirares CONSUMER COM MODERACAO
CHAVE q Gordura (natural e adlcionada) O Agecares (adicionados) Btu arnbolos ' mai ms gordums a apkares adklonadm am a
Leite, logurte, Quell() e outros Lacticinios 2 — 3 PORCOES
Verduras 3 — 5 PORCOES
Came, A y es, Peixe, Leguminosas Secas, Ovos e Frutos Secos 2 — 3 PORCOES
Frutas 2 — 4 PORCOES
Pao,
Cereals, Arroz e Massas 6 —11
PORCOES
Figura 44 - 1 Piramide Alimentar. Cortesia da Food and Drug Administration (Department of Health e Human Services and Department of Agriculture).
comendagOes sobre como escolher os melhores alimentos para promover uma boa satide. Pan fins didacticos, os alimentos sac) agrupados na Piramide Alimentar (Figura 44-1), que recomenda a utilizagdo diaria de alimentos variados para assegurar a ingestao dos nutrientes necessarios e o consumo de uma quantidade apropriada de calorias para manter a satide e o peso. As dietas saudaveis proporcionam urn equilibrio entre glicidos, lipidos, proteinas e nutrientes essenciais, o que reduz o risco de doengas crOnicas e permite manter um estilo de vida pleno e produtivo. A nutricao sauddvel [emit) deve ser acompanhada regularmente de actividade fIsica ligeira a moderada para manter a agilidade e tonicidade muscular.
Dietary Reference Intakes A National Academy of Sciences dos EUA tern vindo a recolher dados e a publicar uma sOrie de tabelas designadas por Dietary Reference Intakes (DRI, Quadro 44-1) que proporcionam estimativas quantitativas dos nutrientes a ingerir para serem usadas no planeamento e na avaliagdo de dietas para pessoas saudaveis. Quando os estudos estiverem conduits, sera() publicadas tabelas de macronutrientes (proteinas, lipidos e glicidos), vitaminas, minerals, oligoelementos, agua, electrOlitos e outros componentes, como as fibras. 0 aspecto mais conhecido das DIU 6 a tabela designada por Recommended Dietary Allowance (RDA), ou dose diaria recomendada, que contern o nivel m6clio de ingestao diaria de alimentos considerado suficiente para satisfazer as necessidades nutricionais de quase todos (97% a 98%) os individuos saudaveis de urn grupo (os grupos sdo construidos corn base no
genero, idade e, quando aplicavel, na gravidez ou lactacdo). As RDA sao objectivos a ter ern conta ao satisfazer as necessidades nutricionais. Nao satisfazem as necessidades nutricionais de pessoas doentes nem tern em consideracao o valor nutricional que pode ser perdido durante a confecgdo dos alimentos. A Nutricfio Adequada (NA)6 urn valor baseado na ingestao de nutrientes observada num grupo de pessoas saudaveis ou ern aproximagOes determinadas experimentalmente. E usada quando a RDA nao pode ser determinada. A Necessidade Media Estimada (NME) 6 o valor de ingestao nutricional que se estima poder satisfazer as necessidades de metade dos individuos saudaveis num grupo. A RDA determina-se a partir da NME mais duas vezes o desvio padrao (RDA=NME + 2 DP). A RDA para urn determinado nutriente 6 urn valor que serve como objectivo a atingir na alimentagao de individuos saudaveis. Nao existe qualquer beneficio estabelecido para que individuos saudaveis consumam nutrientes acima da RDA ou da NA. A Ingestão Maxima Toleravel (IMT) 6 uma nova categoria desenvolvida nas tabelas DIU, definida como a ingestao maxima diaria de nutrientes que parece nao por ern risco a sadde da maioria dos individuos na populagao em geral. A medida que a ingestao aumenta para valores superiores aos da IMT, o risco de efeitos adversos aumenta. No entanto, a IMT rid() se destina a ser um nivel recomendado de ingestao, pois para muitos nutrientes existem dados insuficientes para permitir desenvolv8-1a. Isto nao significa que nao exista potencial para efeitos adversos resultantes de uma ingestao em grandes quantidades. Com o passar do tempo, estes dados ajudarao a estabelecer o valor de "mega-doses" de vitaminas e nutrientes, assim
Quadro 44-1 Dietary References Intakes (DRI) FOOD AND NUTRITION BOARD, INSTITUTE OF MEDICINE-NATIONAL ACADEMY OF SCIENCES DIETARY REFERENCE INTAKES: NIVEIS RECOMENDADOS PARA INGESTAO INDIVIDUAL'
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Lactentes 0-6 meses 7-12 meses Criancas 1-3 anos 4-8 anos Homens 9-13 anos 14-18 anos 19-30 anos 31-50 anos 51-70 anos > 70 anos Mulheres 9-13 anos 14-18 anos 19-30 anos 31-50 anos 51-70 anos > 70 anos Gravidez <18 anos 19-30 anos 31-50 anos Lactacao <18 anos 19-30 anos 31-50 anos
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240 410 400 420 420 420
1300* 1300* 1000* 1000* 1200* 1200*
1250 1250 700 700 700 700
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1300* 1000* 1000*
1250 700 700
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5* 5* 5* 5* 5*
20* 25* 30* 30* 30* 30*
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0,9 1,0 1,1 1,1 1,1 1,1
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20* 25* 30* 30* 30* 30*
375* 400* 425* 425* 425* 425*
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3* 3*
1,4 1,4 1,4
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18 18 18
1,9 1,9 1,9
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550* 550* 550*
5* 5* 10* 15*'
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Fonte: Food and Nutrition Board-National Academy of Sciences, 1998. ' As Recommended Dietary Allowances (RDA) estao representadas a normal e as NutrigOes Adequadas (NA) estao representadas com um asterisco (*). Ambas podem ser usadas como valores de referencia para a ingestao individual. As RDAs foram definidas para satisfazer as necessidades de quase todos (97% a 98%) os individuos de um grupo. Nos lactentes amamentados ao peito, a NA corresponde a ingestao media. Nos outros grupos parece cobrir as necessidades de todos os indivfduos, mas a falta, ou a incerteza, no que se refere aos dados nao permite especificar corn confianga a percentagem de pessoas cobertas por esta ingestao. Fonte: The Natural Academy of Sciences, Copyright 1998. ' Sob a forma de colecalciferol. 1 mg colecalciferol = 40 UI vitamina D. Na ausencia de exposicao adequada a luz solar. Sob a forma de equivalentes da niacina (NE). 1 mg niacina = 60 mg triptotano; 1 a 6 meses = niacina pre-formada (nao NE). Sob a forma de equivalente de folato dietetico (DFE). 1 DFE = 1 mg folato dietetic° = 0,6 mg de acido folico (obtido de alimentos fortificados ou de suplementos) consumido com a alimentacao = 0,5 mg acido Wit° sintetico (suplementar) ingerido corn o estomago vazio. Embora tenham sido definidas NA para a colina, existem poucos dados para avaliar se e necessario urn suplemento de colina em todos os perfodos do ciclo da vida, sendo passive! que as necessidades de colina possam ser satisfeitas por sfntese end6gena em alguns desses perfodos. I Dado que 10 % a 30 % das pessoas idosas podem absorver mal os alimentos que contern a vitamina B 11 , 6 aconselhavel que as pessoas com mais de 50 anos de idade satisfacam a sua RDA principalmente atraves do consumo de alimentos fortificados corn vitamina B12 ou de suplementos que contenham vitamina B12. ' Dada a relagao evidente entre o folato ingerido e os defeitos do tubo neutral no feto, a recomendado que Codas as mulheres em idade feral consumam 400 mg de acido folico sintetico a partir de alimentos fortificados e/ou suplementos, para alem de ingerirem folato numa dieta variada. Assume-se que as mulheres continuardo a consumir 400 mg de acido folico ate a sua gravidez estar confirmada, iniciando em seguida os cuidados pre-natais, o que normalmente ocorre depois do fim do period° peri-concepcional - o tempo critic° para a formagao do tubo neutral.
como a verificar se existem efeitos terapeuticos e tdxicos relacionados com a ingestao de grandes doses desses produtos.
Macronutrientes 0 metabolismo dos macronutrientes (glicidos, lipidos e proteinas) fornece energia para que o organismo mantenha as actividades diarias e repare os danos induzidos pelas doencas ou traumatismos. A energia é medida em quilocalorias (kcal). As necessidades calOricas dierias variam de 20 a 35 kcal/kg/dia, dependendo das necessidades energeticas para fazer face a actividade dieria, ao stress e a cicatrizacao das feridas. Outra forma para calcular o total de calorias necessarias e a equacao de Harris-Benedict, que calcula a energia consumida no metabolismo basal (MB) em quilocalorias por dia: MB (homens) = 66 + (13,7 x p) + (5 x alt) — (6,8 x I) MB (mulheres) = 655 + (9,6 x p) + (1,8 x alt) — (4,7 x I) p = peso em quilogramas alt= altura em centimetros I = idade em anos 0 MB e entao multiplicado por urn factor entre 1,1 e 2 para calcular o aumento das necessidades metabOlicas com base no nivel de actividade e na presenca de cirurgia, traumatismo, queimaduras e infeccOes. Os glicidos, referidos muitas vezes como hidratos de carbono, ou "ackares" porque muitos deles possuem urn sabor doce, sao a principal fonte de energia para as actividades e metabolismo corporal. Existem na natureza como moleculas simples e complexas e sao solOveis em agua. Os glicidos simples sac) designados por monossacaridos e dissackidos. Os monossacaridos, tais como a glicose (tambem conhecida como dextrose), a frutose e a galactose, ski os rinicos acticares que podem ser absorvidos directamente do tubo digestivo para o sangue. Sao as fontes de energia mais rapidamente disponiveis e sac) os finicos acricares que podem ser usados directamente para produzir energia. Os dissathridos, tais como a sacarose (vulgar acticar de mesa), a maltose e a lactose, sae os ackares mais vulgares nos alimentos, mas que tern de ser metabolizados para monossacaridos antes de serem absorvidos para a corrente sanguinea. Por exemplo, uma molecula de lactose e metabolizada pela enzima lactase numa molecula de glicose e aoutra de galactose, que sao então absorvidas atraves da parede intestinal para o sangue. Glicidos mais complexos, tais como o amido, a dextrina e as fibras, ou polissaceridos, tambem tem de ser metabolizados no intestino, em ackares simples, antes de serem absorvidos. Os glicidos proporcionam cerca de 4 quilocalorias de energia por grama. As necessidades calOricas diärias de glicidos variam de 3 a 5,5 g/kg/dia, dependendo da energia necessaria para a vida diaria, stress e cicatrizacao de feridas. Frutas, cereals e vegetais sao excelentes fontes de glicidos. As guloseimas e as bebidas carbonatadas sao muito usadas como fontes de calorias, mas nao content outros nutrientes. 0 produto final do metabolismo dos glicidos e o didxido de carbono, excretado principalmente atraves dos pulmOes, e a agua. As gorduras, ou lipidos, constituem a principal forma de armazenar energia, sao os componentes chave das membranas e nao sao soleveis na agua. Sao exemplos de lipidos o colesterol, os acidos gordos, os trigliceridos e os fosfolipidos. Os excessos alimentares de glicidos e de proteinas sac) convertidos em gor-
dura para ser armazenada. Quando usados como fonte de energia, os lipidos geram 9 quilocalorias de energia por grama. A ingestao de gorduras constitui cerca de 25% a 40% da ingestao calOrica total. Os adultos saudeveis necessitam de 1 a 1,5 g/kg/ dia. Mesmo quando deliberadamente se procede a grandes restricks, 4% a 10% do total de calorias deve ser proveniente de gorduras para prevenir a deficiencia de kidos gordos essenciais. 0 queijo, a manteiga, a gema do ovo, a came, o leite gordo, as natas e os molhos de saladas sao exemplos de fontes de gordura. Os trigliceridos e o colesterol tambem sao formados no figado e sao parte do metabolismo normal. Os produtos finais do metabolismo das gorduras sao a agua e o di6xido de carbono. Muitas gorduras sao excretadas no suor, na bilis e nas fezes. As proteinas sao moleculas complexas compostas por cadeias de aminoacidos. Os aminoacidos podem ser classificados em essenciais e nao-essenciais. Para garantir a vida, os aminoacidos essenciais devem ser obtidos a partir de uma fonte externa, ao passo que os nao-essenciais podem ser sintetizados pelo organismo para satisfazer as necessidades metabOlicas. Antes da absorcao, as proteinas devem ser metabolizadas no intestino em aminoacidos individuals. Uma vez absorvidos, os aminoacidos sao usados para construir novas proteinas, como o miisculo e outros tecidos vitals; ou sao usados como fonte de energia se as outras estiverem esgotadas. Os aminoacidos geram 4 quilocalorias de energia por grama, tal como os glicidos. As fontes de proteinas de maior valor sao, por exemplo, o leite, o queijo, os ovos, o peixe e a came. 0 grao e o feijao tern proteinas de menor valor calOrico. Os produtos finais do metabolismo dos aminoacidos sao produtos nitrogenados, tais como a ureia, o acid° Urico e a amOnia, o di6xido de carbono e a agua. As pessoas saudaveis necessitam de 0,5 a I g/kg/dia de proteinas, mas esse valor pode variar de 1,5 a 2,5 g/kg/dia em fungdo da quantidade de stress a que a pessoa este sujeita, da quantidade de tecido a construir e das necessidades para a cicatrizacao de feridas. As calorias provenientes das proteinas constituem 12% a 20% do total de calorias ingeridas. E crucial que a ingestao de calorias seja equilibrada entre glicidos, proteinas e lipidos. Se a quantidade de glicidos for inadequada para fornecer a energia necessaria para fragmentar as proteinas e os glicidos, o organismo metabolizara proteinas e gorduras atraves de urn processo chamado neoglicogêlese para fornecer a glicose energia para utilizar as novas proteinas e lipidos. Mesmo que os doentes recebam urn total de calorias adequado, podem desenvolver uma situacao de deplegao proteica se estiverem a metabolizar gorduras e proteinas para processar as ingeridas.
Vitaminas As vitaminas, cujo nome original deriva do termo "vital amines", sao urn conjunto especifico de moleculas quimicas que regulam o metabolismo human necessario para manter a sadde. Para ser classificado como vitamina, urn elemento quimico deve ser ingerido, uma vez que o corpo human nao produz quantidades suficientes para manter a sadde, e a falta de uma vitamina na dieta produz uma deficiencia vitaminica especifica (por exemplo, o beriberi é uma deficiencia de tiamina; o escorbuto e uma deficiencia de acido ascorbico). Ate a data, foram classificados 13 compostos como vitaminas, sendo nove soltiveis em agua a quatro soltiveis nas gorduras (Quadro 442). Originalmente, as vitaminas foram designadas segundo as
II
letras do alfabeto mas, em resultado da diversidade das acmes das diferentes vitaminas, sao normalmente referidas pelos sews names genaricos (por exemplo, a fitonadiona é a vitamina K, a tiamina é a vitamina B 1 ) (Ver Quadros 44-1 e 44-2).
Minerals Os minerais (Quadro 44-3) sat) elementos quimicos inorganicos que existem na natureza. Sao essenciais a vida, como componentes das enzimas, hormonas, osso e estrutura
Quadro 44-2 . . Vttaminas VITAMINAS LIPOSSOLOVEIS
AcceiEs
FONTES
Vitamina A (Retinol)
Essencial a visfio, crescimento, diferenciacdo celular, pele e mucosas saudeveis, reproducfio e integridade do sistema imunit6rio Deficiencia: cegueira nocturna, xeroftalmia Regula o metabolismo do calcio e do fosforo Deficiencia: raquitismo
Ffgado, Oleo de ffgado de bacalhau, ovos, leite inteiro, batatas doces, cenouras, espinafres, brOcolos e damascos crus
Vitamina D Ergocalciferol (D2); Colecalciferol (03) Vitamina E (Alfa-Tocoferol)
Actua como anti-oxidante e protege os componentes essenciais celulares da oxidacdo
Vitamina K (Fitonadiona)
Usada na sfntese da protrombina e dos factores VII, IX e X, necessArios a coagulacäo do sangue
Ffgado, oleo de ffgado de bacalhau, gema de ovo, manteiga e peixe gordo. Produzida na pele pela exposicfio a luz solar Oleo de germe de trigo, Oleo de girassol, oleo de semente de algodao, Oleo de acafr5o, Oleo de milho, Oleo de soja, arnêndoas, amendoins, vegetais de folha verge Necessita de sais biliares para ser absorvida adequadamente no intestino. Doenca em que h6 m6-absorcdo podem conduzir a diminuigdo da absorcão da vitamina K. A vitamina K 6 sintetizada pela flora intestinal; a diarreia grave ou o use de antibifiticos que destruam a flora intestinal podem produzir deficiencia. Ha deficiencia nos rec6m-nascidos
VITAMINAS HIDROSSOLOVEIS
Vitamina C (Acido Asc6rbico)
Niacina (Acido Nicofinico, Vitamina B3)
Riboflavina (Vitamina B2)
Tiamina (Vitamina BI)
Piridoxina (Vitamina B6)
Cianocobalamina (Vitamina
Anti-oxidante Ajuda na formacäo e manutencfio das substancias de cimentacäo intracelular Deficiencia: escorbuto Usada para diminuir os niveis de colesterol. Regula o metabolismo energetico, ajuda a manter saudaveis a pele, a lingua e o sistema digestivo Deficiencia: pelagra Afecta o crescimento e o desenvolvimento fetal. E uma coenzima para a producfio da energia das mitocondrias Coenzima para o metabolismo dos gl fcidos; usada na conducdo nervosa e producäo de energia Deficiencia: beriberi Metabolismo dos aminoacidos e das protefnas. Pode ser importante para a regeneragdo dos eritrocitos e para o normal funcionamento do sistema nervoso Deficiencia: anemia, peladas, parestesias Necessaria como coenzima para a sfntese dos eritrocitos Deficiencia: anemia megaloblastica
Existe nos citrinos (frutos e sumos), frutas e vegetais como brOcolos, couves
Vfsceras, ay es, peixe, came, levedura, cereals de farelo, amendoins, levedura de cerveja
Vegetais de folha verde, frutas, ovos e produtos I6cteos, produtos de cereais enriquecidos, vfsceras, amendoins e manteiga de amendoim Produtos derivados do porco, grão integral, germe de trigo, came, ervilhas, cereals, feijao, amendoins
Leite, came, cereals integrals, peixe, vegetais
Marisco, gema do ovo, vfsceras, leite, a maioria dos queijos
Acido FOlico (Folacina)
Essencial ao crescimento e reprodugão celular, sfntese do ADN nos eritrocitos Deficiencia: desenvolvimento do sistema nervoso central comprometido; anencefalia e espinha bifida
Ffgado, feijoes, vegetais verdes, levedura, nozes, fruta
Biotina
Essencial a neoglicogenese, sfntese dos Acidos gordos e metabolismo dos aminoacidos de cadeia ramificada
Acido Pantotenico (Vitamina Bs)
Essencial ao metabolismo das gorduras, protefnas e gl fcidos
Farinha de soja, cereals, gema do ovo, ffgado. Tamb6m sintetizada na porgfio inferior do tubo digestivo por bact6rias e fungos Visceras, came de vaca e gema do ovo
•
Quadro 44-3 Minerals Essenciais MINERAL
ACCOES
FONTES
Calcio
Transmissão nervosa, formacão do osso e dentes, coagulacao sanguinea. Mineral mais abundante no corpo. Equilibria acido-base, suco gastric° Componente da cianocobalamina (13,2) Componente das enzimas necessarias ao metabolismo do ferro Metabolismo da glicose e energetic°
Leite, queijo, vegetais
Clara Cobalto Cobre Cramio Enxofre Ferro Elder F6sforo lodo Magnesia Manganes Molibdenio Oligoelementos Estanho Niguel Silfcio Vanadio Potassio Selenio SOdio
Zinco
Componente de muitos tipos de tecidos como tend6es e cartilagens, vias metabalicas, coagulagão sangufnea Componente da hemoglobina para transporte do oxigenio; enzimas para o metabolismo energetic° Estrutura Ossea e dentaria Equilibria dcido-base, estrutura 6ssea e dentaria, producao de energia Componente das hormonas da tir6ide Componente dos ossos, enzimas; sintese das proteinas, transmissEo nervosa. Componente das enzimas; sintese de I ipidos, sintese do osso e do tecido conjuntivo Componente das enzimas; metaboliza o ferro e o acido Orico Desconhecidas as funcees exactas Cofactor nas reacclies enzimaticas Calcificacâo assea, colagenio Cofactor nas reaccees enzimaticas Equilibria acido-base, conducäo nervosa, equilibria hidrico, contraccEo muscular Anti-oxidante Equilibria hfdrico, rnecanismo de transporte atraves da membrana celular, contraccäo muscular, equilibria dcido-base Componente das enlimas necessarias a digestao, cicarrizacäo de feridas, visào, desenvolvimento sexual
dentaria. Ajudam a regular o equilibrio hidrico e acido-base, a pressao osmOtica e a permeabilidade da membrana celular, a conducao nervosa, a contractilidade muscular, o metabolismo dos nutrientes, o transporte de oxigenio e a coagulacao sanguinea, para enumerar somente algumas das suas muitas funcOes vitais.
Agua A agua 6 outro nutriente essencial a vida. Tal como 8 referido no Quadro 3-1, a agua 6 responsavel por 60% a 80% do peso total do corpo, desempenhando um papel crucial no transporte de nutrientes, na regulacao da temperatura e nas reaccOes metabOlicas. As perdas normais de agua ocorrem durante a miccao, a transpiracao, a defecagao e a eliminacao de vapor de agua atraves dos pulmoes. A ingestao normal didria 6 alta-
Sal de mesa Came, leite Came, agua potavel Oleos vegetais, came, gorduras, levedura de
cerveja, queijo cheddar, germe de trigo Aminoãcidos que contem enxofre (metionina, cistina), alho, cebola, marisco, espargos Came, legumes, cereais de gran, folhas de vegetais, ovos, arnaijoas, ameixas secas, uvas passa Agua potavel, marisco, cha Leite, queijo, came, vegetais de folha verde, peixe Marisco, vegetais, produtos lacteos, sal iodado Cereais de grEo, vegetais de folha verde, nozes, legumes, ostras, caranguejos, milho Gra° integral, cereals, vegetais verdes, chd, gengibre, cravo da India Cereais, legumes, came, sementes de girassol, germe de trigo Alimentagdo em geral Chocolate, nozes, frutos Pele de galinha, gräo integral Azeitonas, crustdceos, cogumelos Citrinos, came, leite, bananas, ffgado Marisco, came, cereais de grEo, ffgado, rim Sal de mesa, molho de soja, carries curadas
Ostras, ffgado, leite, peixe, came, cenouras, farinha de aveia, ervil has
mente variavel, dependendo do clima, do nivel de actividade e da presenca de febre, mas, em media, oscila entre 1,5 e 3 litros no adulto. A ingestao deve exceder ligeiramente as perdas, de forma a manter um debit° urindrio suficiente para eliminar os produtos de degradacao pelos rins e minimizar a obstipagao.
D ESN UTRICAO A nutricao tern um papel vital na recuperacao das doencas. A ingestao adequada de nutrientes 6 indispensavel para restaurar a homeostase e reconstruir os tecidos danificados. Se as necessidades nutricionais nao forem satisfeitas, surge a desnutricao, importante fonte de morbilidade e mortalidade nas pessoas doentes, porque ficam mais susceptfveis a infeccities e a falencia
organica. A desnutrigeo geralmente resulta da inadequada ingestao de proteinas e calorias, ou da deficiencia de uma ou mais vitaminas e minerals. A desnutriceo resultante da ingestao inadequada de proteinas e calorias pode ser subdivida em des tipos: marasmo, kwashiorkor e urn quadro misto de kwashiorkor e marasmo. 0 marasmo, a forma de desnutriedo mais vulgar em pessoas hospitalizadas, resulta duma total falta de energia calOrico-proteica. Noinnalmente, ocorre em individuos que sofrem de doenea cr6nica e que nä° ingerem ou nao absorvem quantidades adequadas de proteinas e calorias. Estes doentes estao muito enfraquecidos e tern urn aspecto caquectico. Os exames laboratodais indicam concentragOes normais de albumin serica e de transferrina, mas uma hipersensibilidade cutanea retardada. Em casos graves, a funeao muscular fica diminufda. 0 kwashiorkor 6 uma carencia proteica que se desenvolve quando a alimentaea° contem lipidos e glfcidos em quantidade adequada, mas poucas ou nenhumas proteinas. Muitas vezes, esta doenca 6 dificil de reconhecer porque os individuos parecem bem nutridos. No entanto, surgem frequentemente edemaciados e corn hipoalbuminemia. Um quadro misto de kwashiorkor e marasmo resulta da inadequada sintese proteica combinada com uma depleedo dos dep6sitos de gordura e do mtisculo esquelOtico. Esta situagao surge, muitas vezes, em pessoas corn marasmo que sofrem subitamente uma nova agresseo, por exemplo uma infecceo. Esta nova afeccdo provoca um aumento da necessidade de energia, conduzindo a uma perda mais acentuada da gordura, da massa muscular e das proteinas se- I:teas armazenadas. Muitas vezes, estes doentes tem diminuie -do da imunocompetencia, apresentam hipoalbuminemia e, se tem feridas, estas cicatrizam muito lentamente. 0 estado nutricional do doente deve ser avaliado para se diagnosticar a deficiencia nutricional. A avaliacao da nutriedo implica a histOria mOdica, a hist6ria alimentar, o exame fisico, antropometricas (altura, peso, espessura da prega medic 6es cutanea do tricipite, comprimento dos membros inferiores e circunferencia braquial) e dados laboratoriais. Os exames laboratoriais usados para avaliar a massa corporal magra sao a albumina, a pre-albumina, a protefna transportadora do retinol e a transferrina. Os mais usados para avaliar a funedo imunitdria sao o flamer° de linfocitos por mm 3 e os testes cutaneos de hipersensibilidade retardada. Os testes cuteneos realizados coin o virus da parotidite, o derivado proteico purificado da tuberculina (PPD), a Candida albicans e o trichophyton sea usados para testar uma eventual anergia, situaceo frequentemente associada a malnutricdo. TRATAMENTO DA DESNUTRICAO
Durante a doenea, as pessoas podem necessitar de suplementos parciais ou totais das suas necessidades nutricionais para que nao ocorram desequilfbrios metabOlicos e inanicao. E frequente recorrer a duas formas de suplemento dependendo das necessidades individuals. A nutricdo enterica 6 administrada oralmente, por meio da ingestao de liquidos ou directamente no estOmago, atravOs de uma sonda (alimentacäo por sonda) nasogéstrica, nasoduodenal ou nasojejunal, ou por gastrostomia (Ver Administracdo de Alimentagao Enter:tea, Capftulo 8). A administraeao de nutrientes directamente numa vela é denominada nutricão parenterica total (Ver, no Capitol° 9, orientagees sobre acessos venosos centrals e equipamentos
implantaveis para acesso vascular que podem ser usados para administrar nutrican parenterica).
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0 objectivo da nutricao enterica ou parenterica 6 fomecer uma quantidade adequada de nutrientes para satisfazer as necessidades metabOlicas. As formas entericas e parentericas de suporte nutricional este° indicadas em individuos que nao conseguem comer, que tern alteracOes a nivel da absoreao ou que sec, incapazes de satisfazer as suas necessidades nutricionais em resultado de uma doenca coexistente. Avaliacão Initial Histeria de defice nutricional: Rever a histOria do utente para
identificar as razOes por que 6 necessdrio suporte nutricional [por exemplo, desnutrieeo caldrico-proteica (kwashiorkor e marasmo), queimaduras, cirurgia, cancro, sida, hiperemese gravidica, infeccOes, radioterapia, quimioterapia, distdrbios de marabsorgeo, anorexia]. Histeria nutricional: • As praticas alimentares do individuo sao influenciadas por factores socio-econ6micos, religiosos ou culturais? • Quais sao os seus habitos e as preferencias alimentares? • Pedir ao utente que descreva o padre° de desenvolvimento do problema nutricional (por exempla, peso perdido e periodo de tempo em que ocorreu; sintomas concomitantes) • Pedir ao utente para mencionar os alimentos e liquidos ingeridos nas Oltimas 24 horas, incluindo as quantidades estimadas. • Desde que o tempo e a situacao permitam, pedir ao individuo para efectuar um registo de todos os alimentos e liquidos ingeridos durante um determinado period°, normalmente 3 dias. Pode ser Otil incluir no registo o hordrio das refeicOes e quaisquer actividades que coincidam corn a ingestao de alimentos pois isso ajuda a estabelecer um padre° alimentar didrio. • Ha algum problems ffsico que condicione a capacidade do individuo para ingerir alimentos? Examinar a cavidade oral quanto a problemas de denticeo/mastigaeao, observar a degluticao e verificar se sao referidos epis6dios de aspiracao. Alteracties fisicas relacionadas corn a desnutrigfio • Avaliar a altura, peso, circunferencia muscular e espessura da prega cutanea do tricipite. • Verificar a integridade da pele, massa muscular e distribuicab da gordura subcutanea. Ao realizar a observaedo, ter em consideragao as alteraeOes normais da distribuiedo do tecido adiposo ao longo da vida. • Integridade cutanea, massa muscular e distribuicdo do tecido adiposo. A inanicao pode manifestar-se por depleceo da massa muscular; contudo, tambem pode ser devida a atrofia muscular provocada por uma doenca ou por falta de movimento. Outro indicador de inanicao 6 a falta de gordura na cintura, nos braces e nas pernas. Cabelo seco e sem brilho, que cal facilmente, pode estar associado a uma deficiencia de proteinas. Quando ha uma deficiencia proteica avaneada, como no kwashiorkor, a pele pode torn ar-se sec a e descamativa. Para detectar outros sinais de possfvel deficiencia de proteinas, observar a existencia de edema no abdomen e nos tecidos subcutaneos. • Alteracties cardiovasculares. Deficiéncias calOricas prolongadas podem causar hipotensdo, fraqueza generalizada e baixos nfveis de energia. Uma deficiencia de tiamina pode au-
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mentar a frequencia cardiaca e o tamanho do coragdo, sendo reconhecida por uma pressdo de pulse aumentada. • Alteracaes respiratOrias. As pessoas obesas podem ter urn aumento no tecido adiposo que é suficiente para restringir a expansho toracica e comprometer a fungdo pulmonar. E importante avaliar os sons pulmonares dos utentes para detectar crepitagOes, sinais de hiper-hidratacáo e ingestao excessiva de liquidos. • Alterczed es neurolOgicas. As deficiencias em vitamina B podem estar relacionadas com achados anormais e, por isso, o aparecimento de sintomas, tais como alteragdo da postura e sensibilidade vibrateria diminuida, reflexos osteotendinosos diminuidos, fraqueza, parestesias ou sensagees tecteis • requerem uma avaliagao neurolOgica mais minuciosa. 0 defice de tiamina pode provocar &Tice neurolOgico. • Alteracães abdominais. Examinar o abdomen atraves de inspecgdo, auscultagào, percussdo, palpacào ligeira e profunda. Obter a histOria de sintomas digestivos, tais como diarreia, vOmitos, obstipagdo, dor abdominal e sua relagdo corn a ingestdo de alimentos; perguntar especificamente se alguma destas situagOes foi alvo de tratamento pela pessoa ou pelo medico. • 'unpdo tiroideia. A glándula e as hormonas tiroideias influ.,hciam todas as celulas do organismo. Dal a importancia de conhecer os sinais e sintomas de hipotiroidismo (por exemplo, aumento de peso, cabelo seco e quebradigo, edema facial, aumento da glándula mamaria, pulso bradicardico, pele seca e aspera, voz rouca, letargia, discurso lento e mem6ria cornprometida, fraqueza muscular e reflexes alterados) e de hipertiroidismo (por exemplo, Mei°, reflexos hiperactivos, perda de peso, aumento da frequencia do pulse, disritmias, hipertensdo arterial, labilidade emocional e intolerancia ao calor). Exames laboratoriaiside diagnestico:Diversos exames de laboratOrio podem ser usados para avaliar o estado nutricional: os mais utilizados, no sangue, she os doseamentos da pró-albumina, albumina, ureia, creatinina, ionograma, hemoglobina, hematOcrito, lipidos, provas da fungdo hepatica, glicemia, niimero de linfocitos por mm 3 , ferritina e transferrina; na urina, doseiam-se a gravidade especifica e os corpos cet6nicos.
41,'N.W...." ie • • • •
DiagnOsticos de Enfermagem Nutrigáo alterada: inferior as necessidades orgAnicas (indicagOes) NutrigAb alterada: superior as necessidades organicas (indicagOes Traumatisrno, risco de (efeitos laterals) Defice/excesso de volume de liquidos: (indicaciies, efeitos laterals)
Planeamento • A hist6ria alimentar e revista pela equipa de sadde, o que permite proceder a recomendagOes especificas para minimizar os problemas alimentares ou tratar a doenga existente. • Transcrever para a folha de registo da terapéutica as prescrigees de liquidos por via parenterica, de suplementos, de alimentacdo enterica ou de nutrigdo parenterica total. • Requisitar a alimentagdo prescrita e o equipamento para a respectiva administragao.
• Incluir no piano de cuidados de enfermagem a prescricdo nutricional e dietetica, as restrigOes de liquidos ou outros parAmetros pertinentes. • Planear medidas preventivas relativamente a aspiragäo do conteddo gastric°. • Realizar balango hidrico e peso diario. • Proceder as colheitas para exames laboratoriais e estabelecer urn horario para doseamento da glicemia. • Planear cuidados especificos relacionados corn o cateterismo venoso central. • Planear medidas de higiene oral e de conforto. Execucäo • Cumprir as prescrigOes da dieta, assim como de suplementos nutricionais, vitamins e minerals, e de alimentacäo enterica, de terap8utica intravenosa ou de nutrigào parenterica total. • Avaliar eventuais excesses e defices nutricionais e de dos. • Administrar correctamente a alimentagao enterica, parenterica e parenterica total e vigiar o aparecimento de complicagOes que lhes estejam associadas. • Verificar a localizagdo da sonda, incluindo o teste do pH, de acordo com as praticas da instituig80. • Implementar as praticas preconizadas para irrigagäo e administragao de medicamentos por sonda nasogastrica. • Registar todos os aspectos dos cuidados relativos a terapautica nutricional e a resposta do utente. Vigilancia da sonda nasogestrica
• Verificar a localizagae da sonda e o pH gastric° de acordo corn as orientacOes clinicas ou prescrigOes medicas. • Ern geral, a localizacào da sonda e os volumes residuals sae verificados antes da administragao de cada refeigho pela sonda, ou a cada 4 ou 8 horas nos casos ern que a alimentagdo é continua. Quando os volumes residuals excedem 100 ml, ou outro limite especificado pela prescrigào medica, a refeicao seguinte é saltada e o volume residual é verificado apes 1 hora. Na generalidade dos contextos clinicos, a alimentagão é retomada corn o volume prescrito logo que o volume residual seja inferior a 100 ml. Uma vez que volumes residuals mais altos podem indicar obstrugào, deverdo ser comunicadas ao medico quantidades residuals superiores a 100 ml. • Seguir a prescrigdo do medico em relack a quantidade, tipo e concentragdo da solug5o, frequencia de administragao, assim como ao metodo de administragao prescrito (por exemplo, continuo, intermitente, bolus ou ciclico). Muitas vezes, a alimentagdo enterica é iniciada corn metade da concentragdo para determinar a forma como o tuba digestivo do doente tolera a solucao. Se o utente ficar com diarreia ou cOlicas, interromper a administragao e informar o medico. • Iniciar a alimentagdo enterica a urn debit° de cerca de 50 ml por hora. A cada 12 ou 24 horas. aumentar o debito em cerca de 25 ml por hora ate se alcangar o volume hordrio pretendido. • Registar o balango hidrico e os sinais vitals; verificar a existencia de volume residual gastric° e a resposta do individuo A formula (por exemplo, distensdo abdominal, nauseas, 0-mhos, diarreia). • Efectuar diariamente analises de urina e sangue . para pesquisa de glicose e corpos cet6nicos, segundo a prescrigdo do medico ou a politica da instituigdo. • Proceder diariamente a avaliacdo do peso, dos sinais de desidratagdo ou sobre-hidratacdo e dos exames de labora-
tOrio/diagnOstico (informar o medico de resultados anormais). • Substituir a sonda nasogastrica de acordo corn a politica da instituicao. Vigilancia durante a nutricao parenterica perifórica (NPP)
• Observar, no local da puncao IV, sinais de infiltragao, flebite ou reaccao local. • Vigiar o debito de infusao IV e todos os aspectos da presaltar) (tipo/concentracao da solucao, debit° de administragao). Verificar a data de colocacao do frasco e do sistema de infusao IV, pois idealmente devem ser substituldos a cada 72 horas. • Vigiar sinais e sintomas de sobrecarga de liquidos (por exemplo, pulso mita°, rouquidao, dispneia, tosse, distensao venosa). • Monitorizar sinais de reaccao pirogenica (por exemplo, febre, arrepios, mal-estar geral, vOmitos), que surgem, geralmente, nos primeiros 30 minutos apOs o infcio da terapOutica. • Monitorizar uma eventual reaccao anafildctica as proteins (por exemplo, sibilos, prurido, hipotensao e opressao precordial). Vigilancia durante a nutricao parenterica total (NPT) (hiperalimentacao)
• Proceder diariamente a avaliacao do peso, dos sinais de desidratacao ou sobre-hidratagao e dos exames de laboratOrio/ diagn6stico (informar o medico de resultados anormais). • Confirmar, corn uma segunda enfermeira, que o recipiente contem uma solucao de NPT icténtica a prescricao medica e iniciar a administracao do debit° prescrito usando uma bornba infusora. • Prestar cuidados no local do acesso venoso central de acordo corn a politica da instituicao. Verificar se existe rubor, edema ou exsudado (sinais de infeccao). • Fazer pesquisa de glicemia e cetonfiria e administrar insulina de accao rapida de acordo corn o prescrito pelo medico. Observar sinais de hipoglicemia (por exempla, nauseas, fraqueza, sede, respiragao rapida, dor de cabeca). • Verificar, no sistema de soros, se todas as conexOes estao bem adaptadas para evitar embolias gasosas ou contaminagao. • Atender a sinais que possam indiciar urn "sindroma de realimentagao" durante as primeiras 24 a 48 horas apes a iniciacao da NPT (por exemplo, depressao respirateria, confusao, fraqueza, irritabilidade, letargia generalizada). • Atender a eventuais desequilfbrios hidro-electrolfticos e hiperglicemia resultante do elevado teor em glicose da solucao. Educagdo para a Satide • Os utentes que, apes a alta, ;tab para casa com alimentacao enterica necessitam de educacao consideravel, assim coma os seus familiares ou outras pessoas significativas. • Dar instrucOes escritas especificas sobre os procedimentos, tipo, debit° e periodicidade de administragab, armazenamento e manipulacao da alimentacao enterica prescrita. Incluir na descricao quando se deve contactar o medico (por exempla, diarreia, nauseas, vamitos, sinais de infecgdo). Ensinar ao utente ou ao principal prestador de cuidados os procedimentos usados no hospital para administrar as solucOes entericas ou parentericas.
• Pedir aos indivicluos mencionados para demonstrarem os seus conhecimentos sobre os procedimentos referidos, antes da alta. Se apropriado, encaminha-los para urn servico comuni Ono que apoie pessoas que fazem alimentacao enterica no domicilio. • Dar instruct:Sas especificas sobre a mudanca da sonda e dos restantes equipamentos usados e sobre a importancia de aderir as tecnicas ensinadas no hospital para evitar infeccOes. • Pedir ao utente para reproduzir a resolucao de problemas comuns associados a terapeutica nutritional prescrita (por exempla, obstrucao da sonda, cOlicas, diarreia, nauseas). • Ensinar a pessoa corn cateter venoso central os cuidados a ter corn a linha e corn as mudancas do penso. • Ensinar o individuo a pesar-se diariamente, a mesma hora do dia, com um vestudrio semelhante e usando a mesma balanca. • Ensinar medidas de higiene oral apropriadas e formas de aliviar a sede e a secura da boca (por exemplo, lavar a boca frequentemente, usar rebucados ou gomas corn pouco acdcar). • Dar instrugOes escritas do que fazer se o utente aspirar o contend° gastric° ou se a sonda sair. • Explicar tecnicas de auto-administragao intermitente de alimentagao por sonda. • Explicar a importancia de realizar os exames de laboratOrio prescritos na altura certa para avaliar a resposta a terapia nutricional. • Ensinar o utente a manter urn registo da temperatura, pulso, respiracao, tensao arterial e outros parametros de monitorizacao definidos. Promocao e manutenoao da saCide
• Proporcionar ao utente e as outras pessoas significativas toda a informacao considerada importante sobre os medicamentos prescritos. Por exemplo, quando sao prescritos preparados de ferro, o utente deve ser informado que e melhor toma-los entre as refeicees; contudo, se provocarem irritacao de estOmago, devem ser tornados corn os alimentos ou imediatamente apes as refeicOes. 0 ferro liquid° deve ser tornado corn uma palhinha, colocada bem no fundo da lingua e a boca deve ser lavada imediatamente apes a sua administracao para evitar manchar os dentes. Quando sao prescritas vitaminas e minerals é necessario administrarlos durante o period° de tempo especificado pelo medico e respeitando as dosagens prescritas. • Confirmar se o utente entende os cuidados, a manuseamento e o armazenamento das solucOes entericas, suplementares ou parentericas; e tambem os cuidados necessaries para evitar infeccOes utilizando tecnicas de administracao correctas. • Abordar modes de accao em que o individuo submetido a nutricao enterica ou parenterica total durante urn longo perfodo de tempo possa partilhar as horas das refeicOes corn os outros membros da familia. • Solicitar cooperagdo e compreensao nos pontos seguintes para que a adesao a medicacao seja aumentada: name, dosagem, via de administracao, efeitos colaterais a esperar e a comunicar. 0 individuo deve compreender todos os componentes da prescricao, quer se trate de solugOes entericas, parentericas ou suplementares. • Registos: Ajudar o utente a desenvolver e manter um registo escrito da vigilancia dos parametros apropriadas relativamente a terapéutica prescrita. Os individuos deverao ser encorajados a levar esses registos as consultas seguintes.
Nutri cdo Enteri ca Acvies A nutricao enterica* é a administracao de nutrientes através do tubo digestivo. As formulas adequadas podem ser administradas oralmente ou por sonda nasogastrica, nasoduodenal ou nasojejunal; ou ainda atraves de gastrostomia ou de jejunostomia.
IndicagOes Existe urn proverbio muitas vezes usado em medicina que diz o seguinte: "Desde que o intestino funcione e possa ser usado corn seguranga, deve ser usado". Quando a ingestao oral é inadequada ou contra-indicada, deve ser complementada corn allmentacao enterica. A rialto de exemplo, a alimentacab enterica pode estar indicada ap6s a cirurgia da cabeca e pescogo, na obstrucao esofagica, no AVC em que ha incapacidade para mastigar ou deglutir os alimentos e na demEncia. As vantagens * Em Portugal apenas se considera alimentacäo enterica a administracdo de nutrientes por sonda. A via oral ndo estA inclufda neste conceito (NJ.).
da nutricao enterica, quando comparadas corn a nutricao parenterica, sac) a possibilidade de evitar os riscos associados terapeutica intravenosa, o facto de estimular o tubo digestivo, ser fisiolOgica, exigir protocolos de administragao menos rigorosos por ter menor risco de infeccao e ser muito menos cara. A alimentacao enterica esta contra-indicada em pessoas corn vemitos incoerciveis, ileos paralitico e em presenca de certos tipos de fistulas. Ver, no Quadro 44-4, exemplos de suplementos orais, formulas padronizadas para alimentagao enterica, formulas pediatricas e formulas especiais para pessoas com insuficiancia hepatica, renal ou respiratOria ou corn sindroma de ma-absoredo.
Resultados Terapéuticos Os principals resultados terapeuticos a esperar da nutricao enterica sat): • Estabilizacdo do peso dentro dos parametros indicados. • Ingestao de nutrientes suficiente para manter o crescimento e o desenvolvimento apropriado para a idade. • Melhoria dos dados laboratoriais indicativos do estado nutricional.
FOLHA DE REGISTO E DE AVALIACAO DA TERAPEUTICA QUANTIDADE
MEDICAMENTO
HORA DE ADMINISTRA00
Nome Medico assistente Telefone de contacto Proxima consulta*
PARAMETROS
DIA COMENTARIOS DA ALTA
Peso Tensao arterial Pulso
Temperatura Glicemia I nsul ina (de accão rapida)
Nauseas, v6mitos Diarreia Obstipacdo Data da colocagdo/mudanca da sonda Nivel de energia Controlo das secregiries Concentrac g o da formula Quantidade dial-la em ml
Por favor traga esta folha quando recorrer aos sery os de sadde. Utilize o verso da folha para outras notas.
PitiOètriite"Elifermdgem---"
Avaliacäo Initial 1. Avaliar a existencia de outras doengas, como patologia cardfaca, insuficiéncia renal ou hepatica que possam limitar o debit° de administragdo e tipo de formula enterica a usar. 2. Avaliar possfveis alergias alimentares ou intolerancia lactose. 3. Avaliar e registar diariamente o peso, alteracfies na motilidade gastrica e caracteristicas das fezes. 4. Antes da administragdo de suplementos orals, avaliar se o individuo apresenta dificuldade na deglutigdo e se estao indicadas precaugfies no que respeita a aspiracdo dos alimentos. 5. Vigiar sinais e sintomas da aspiragdo (por exemplo, frequencia e profundidade respiratOria, sons pulmonares) e elevacdo da temperatura corporal. 6. Verificar a localizagdo da sonda e a presenca de volume residual de acordo corn as normas da instituigdo. 7. Confirmar todos os aspectos da prescrigdo da alimentagdo enterica: tipo, quantidade, debit°, metodo de administragdo
(em bolus ou continua); e da prescricdo da quantidade adicional de agua a ser administrada. 8. Confirmar se os exames laboratoriais foram efectuados antes do inicio da alimentagdo enterica (por exemplo, pre-albumina, albumina, ureia, creatinina, ionograma, hemoglobina, hematOcrito, lipidos totais, provas da fungdo hepatica, glicemia, namero de linfocitos por mm3 , ferritina, transferrina e ainda, na urina, gravidade especffica e corpos cetOnicos). 9. Monitorizar potenciais sinais e sintomas de complicagees da nutrigdo enterica (por exemplo, obstrugdo da sonda, lesaes na pale e nas mucosas, nauseas, diarreia, obstipack, complicacOes pulmonares, hiperglicemia, hipercapnia e excesso ou defice de volume de liquidos). Planeamento Apresentagab: Ver o Quadro 44-4.
Exectmâo Dose e administracäo:
Nom: A alimentagäo por sonda, especialmente quando a osmolalidade é igual ou superior a 300
Quadro 44-4 .
,
Formulas para Ahmentarao Enterica*
Two DE FORMULA
Suplemen os orals
Formulas isotOnicas padronizadas
Formulas pediatricas
Formulas especializadas
NOME COMERCIAL
CONTE:MO PROTEICO
OSMOLALIDADE
CALORIAS
(kcal/m!)
(g/l)
AGUA)
(mOsm/Icg COMENTARIOS
Fortimel Ensure Liquid Sustacal Plus Precitene Nutridrink Fresubin Peptison Isocal Osmolite Isolan Suportan Nutrison
1 1,06 1,52 1 1,5 1 1 1,06 1,06 1,06 1,09 1
77 37 61
370 470 480
50 38 40 34 37 40 58,5 40
385 350 400 270 300 300 390 250
Visoy
0,67
17
NA
Formula a base de soja; indicada nas alergias ao leite de vaca ou na intolerancia a lactose e na galactosemia.
Lofenalac Pregestimil Fenil-Livre
0,67 0,67 0,48
22 18,7 15
NA NA NA
Glucerna Liquid
1
41
375
Respalor Liquid
1,5
75
580
Peptamen Liquid
1
40
270
Produto com baixo teor de fenilalanina. Pre-digerido; indicado na ma-absorcdo grave Produto sem fenilalanina; indicado na fenilcetontiria. Produto rico em lfpidos e pobre em glicidos indicado na intolerancia a glicose Produto rico em lipidos e pobre em glfcidos indicado para doentes respiratarios Pra-digerido; indicado na ma digestao proteica
Survimed Renal
1
Hepatic-Aid II
1,2
6,5 15
Estes produtos s5o suplementos alimentares e estao disponfveis em diversos sabores para use oral. Requerem total capacidade digestiva a n(vel do intestino. Nas doses recomendadas fornecem 100% das RDA em vitaminas e minerals. Estes produtos são constitufdos por formulas padronizadas para al imentacão por sonda. N5o contèm lactose para evitar a eructagào e a flatulancia, sac) pobres em resfcluos e a sua viscosidade a baixa. Nas doses recomendadas fornecem 100% das RDA em vitaminas e minerals.
470
Aminoacidos essenciais; indicado na insuficiencia renal
560
Rico em aminoacidos de cadeia ramificada e pobre em aminoacidos aromaticos; indicado na encefalopatia hepatica
* Os produtos referidos constituem exemplos representativos, não pretendendo a lista ser completa. No momento da edigão deste manual nem todos os produtos referidos estao disponiveis em Portugal (N.T.).
mOsm/kg de agua, deve ser iniciada corn urn 1/4 ou 1/2 da concentracao para se evitar a diarreia originada por solucees hipertOnicas. A alimentacao por sonda pode ser administrada por urn dos nes matodos seguintes: 1. Alimentagao por Administrar cerca de 200 ml da fOrmula durante 3 a 5 minutos, por meio de uma seringa. Usada principalmente em pessoas corn gastrostomia. 2. Alimentagao intermitente: Administrar cerca de 200 ml da formula durante 20 a 30 minutos. A soloed°, contida num frasco ou num saco, vai progredindo por gravidade. 3. Gota a gota continuo: A fOrmula a administrada lenta e continuamente durante 12 a 24 horas corn recurso a uma bomba infusora. Este mOtodo a particularmente recomendado quando a alimentacao a infundida no jejuna. • Administragao de medicamentos por sonda de alimentacao: NOTA: Nao adicionar medicamentos directamente a fOrmula. • Nao triturar nem administrar atravOs da sonda comprimidos mastigaveis, sublinguais ou corn revestimento entOrico. Substitui-los pela forma liquida. TambOm os medicamentos de libertacao lenta nao devem ser triturados nem administrados por sonda. Se o calibre da sonda for suficiente, os comprimidos de libertacao lenta podem ser abertos, misturados corn agua e administrados atraves da sonda, administrando-se em seguida agua em quantidade suficiente para que a sonda fique completamente limpa a seguir a administracao. • Administrar cada medicamento separadamente, sem os misturar. Introduzir pela sonda pequenas quantidades de agua entre os diferentes medicamentos. • A administragao de medicamentos deve ser feita coon o est6mago vazio: 1. Suspender a alimentagdo e lavar a sonda corn 15 a 30 ml de agua. 2. Esperar 30 a 60 minutos e entao administrar a medicaeao prescrita. 3. Lavar a sonda corn 15 a 30 ml de agua e clampa-la. 4. Nab reiniciar a alimentacao nos 15 a 30 minutos seguintes ou seguir as orientagOes da instituicao. Avaliacao Efeitos colaterais a esperar
A hiperglicemia pode facilmente desenvolespecialmente quando a alimentacao 6 iniciada numa pessoa desnutrida. Verificar, na prescricao medica, a frequancia da monitorizacao de glicemia no sangue e se foi prescrita insulina para administrar nas situacOes de hiperglicemia. HIPERGLICEMIA.
Efeitos colaterais a comunicar COMPLICACOES PULMONARES.
Pesquisar sintomas de asp ra-
eao. DIARREIA ou OBSTIPAVIO. As alteracOes no padrao e na consisténcia das dejeccOes sao frequentes quando se inicia a nutricao enterica. Se surgir diarreia, interromper imediatamente a alimentagao e comunicar ao medico. NAUSEAS, VOMITOS, VOLUMES RESIDUALS AUMENTADOS. Estes sinais sac) indicativos de oclusao intestinal. Interromper a alimentacdo e aguardar por nova prescricao madica. armed° CUTANEA, ARREPIOS, FEBRE, DIFICULDADE RESPIRATORIA. Estes sinais sao indicativos de alergia a fOrmula. Prestar cuidados de emergdncia, se necessario. Interromper imediatamente a alimentacdo e aguardar nova prescricao módica.
InteraccOes medicamentosas: Os alimentos podem interfe-
rer na accao dos medicamentos, uma vez que podem alterar-Ihes a absorcao, o metabolismo e a excrecao; do mesmo modo, tambam os medicamentos podem afectar a nutrieao. As interaccOes entre os medicamentos e os nutrientes sao particularmente significativas ern idosos, que, corn frequência, tern varias doencas crOnicas que implicam tratamentos medicamentosos milltiplos de longa duragao e cujos estados nutricionais podem ser pobres. Apresentamos em seguida uma sinopse das potenciais interaccOes entre alimentos e medicamentos mais comuns. ALCOOL vs DIFULFIRAM, METRONIDAZOLE. 0 alcool interage corn estes dots medicamentos, provocando nauseas, vOmitos, cOlicas abdominais, cefaleias, sudorese e tabor facial. 0 alcool pode ser consumido 48 a 72 horas depois da suspensdo do metronidazole, mas a interaccao corn o disulfiram pode perdurar durante varias semanas ap6s a interrupeao do medicamento. TETRACICLINA, DOXICICLINA, CIPROFLOXACINA, LEVOFLOXACINA.
Deve evitar-se tomar estes antibiOticos 2 horas antes ou depois da ingestao de antiacidos, ferro. zinco e derivados do leite (por exemplo, leite, gelado, queijo, iogurte). Se forem tomados corn urn intervalo mais curto, a absorcao dos antibiOticos fica inibida. ITRACONAZOLE (CAPSULAS), GANCICLOVIR, RITONAVIR, SAQUINAVIR. Estes
medicamentos devem ser tornados corn alimentos para aumentar a absorcao e o efeito terapdutico. ITRACONAZOLE (SUSPENSAO), DIDANOSINE, INDINAVIR. Estes medicamentos devem ser tornados pelos menos 1 hora antes ou 2 horas apOs as refeicOes porque devem ser tornados corn o estemago vazio para aumentar a absorcao e o efeito terapautico. ALENDRONATO. 0 alendronato deve ser tornado pelo menos 30 minutos antes do primeiro alimento, bebida ou medicamento do dia. 0 utente devera toma-lo corn urn copo cheio de agua e nao devera voltar a deitar-se nos 30 minutos seguintes. INIBIDORES DE MONOAMINOXIDASE (TRANILCIPROMINA, FENILZINA, ISOCARBOXAZIDO). Uma
importante complicacao potencial da terapeutica corn IMAO 6 a crise hipertensiva, particulannente corn a tranilcipromina. Uma vez que os IMAO bloqueiam o metabolismo das aminas nos tecidos exteriores ao cerebro, as pessoas que consomem alimentos ou medicamentos que contém aminas simpaticomimaticas indirectas estao em consideravel risco de desenvolverem uma crise hipertensiva. Nos alimentos que contérn quantidades significativas de tiramina incluem-se queijos bem curados (Camembert, Edam, Roquefort, parmesào, mozarella, cheddar), extracto de levedura, vinho tinto, arenque salgado, chucrute (couve fermentada), bananas, figos e abacate demasiado maduras, figado de galinha e cerveja. Outros alimentos que contain vasopressores sao favas, chocolate, cafe, cha e colas. Os sintomas prodrOmicos da crise hipertensiva sao cefaleia occipital grave, tensao cervical, sudorese, nauseas, vOmitos e elevacao brusca da tensao arterial. Esta interaccao entre medicamentos e alimentos pode ocorrer durante 2 semanas ap6s a interrupcdo dos inibidores de monoaminoxidase. VARFARINA. Os doentes medicados corn varfarina devem evitar alteracOes extremas na dieta assim como o consumo rio de grandes quantidades de vegetais de folha verde escura. Os medicamentos a base de plantas medicinais (por exemplo, ginseng, alho) inibem a agregagao plaquetaria. Monitorizar sinais de hemorragia nos utentes.
• I •
SUMO DE TORATUA. 0 sumo de toranja fresca ou congelada inibe o metabolismo de vdrios medicamentos. A gravidade das interaccOes varia de pessoa para pessoa e de medicamento para medicamento. As interacceies potencialmente mais graves sat referidas em seguida: Bloqueadores dos canals de cdlcio (classe da dihidropiridina—felodipina, nifedipina, nimodipina, amlodipina, isradipina, nicardipina). Monitorizar sinais de toxicidade, tais corns rubor, cefaleias, taquicardia e hipotensao. Verapamil. Monitorizar sinais de toxicidade, tais como bradicardia, bloqueio auriculo-ventricular, obstipagdo e hipotensao. Ciclosporina. Monitorizar sinais de toxicidade, tais como nefrotoxicidade, hepatoxicidade e aumento da imunossupressdo. Triazolam. Monitorizar aumentos da sada*. Caferna. Monitorizar sinais de toxicidade, tais como nervosismo e estimulacao excessiva.
Nutricdo Parenterica Acciies A nutricao parenterica e a administragao de nutrientes por infusao intravenosa. As soluceies de alimentacao parenterica fornecem uma combinacao equilibrada de glicidos, aminodcidos e lipidos essenciais, juntamente corn minerais, vitaminas e electrOlitos.
Indicacties A nutricao parenterica esta indicada em pessoas que tern incapacidade de fazer nutricao ent6rica por urn period° superior a 7 dias, sendo normalmente usada em situaciies como diarreia e vOmitos incoerciveis, sindroma de ma-ubsorcdo, cirurgia intestinal, coma, paragem intestinal e outras que requeiram nutricab adicional, como cicatrizacdo extensa secunddria a traumatismos ou infeccOes graves. 0 tipo de nutricao parenterica prescrita depende do estado do doente, das necessidades metabOlicas, do processo de doenca e do periodo de tempo em que o individuo nao vai poder satisfazer as suas necessidades metabOlicas atravds da ingestdo oral normal. A nutricao parenterica periferica (NPP) e usada em pessoas que necessitem de suporte nutritional durante urn period° de tempo limitado, geralmente inferior a 3 a 4 semanas, sendo apropriada para utentes que se espera venham a restabelecer a lunch- 0 intestinal normal num curto espaco de tempo. Geralmente, a administragao de nutricao parenterica periferica requer um volume de liquidos relativamente alto, de aproximadamente 2000 ml por dia, e por isso pode nao ser bem tolerada ou nao estar indicada em alguns processos patologicos coexistente, como a insuficiencia cardfaca. As solucees de nutricdo parenterica periferica consistem de preparacees de 2% a 5% de aminodcidos cristalinos corn dextrose a 5% ou 10% com vitaminas e electrOlitos adicionados. A nutrigfio parenterica total (NPT) consiste de glicose (15% a 25%), aminodcidos (3,5% a 15%), emulsao lipidica (10% a 20%) e tambem electralitos, vitaminas e minerais. A equag-do de Harris-Benedict pode ser usada para estimar as necessidades nutricionais e caldricas. Tambárn estdo disponiveis formulas especiais para doentes hepalicos, renais ou em situacdo de stresse.
•
I,
Resultados Terapéuticos Os principais resultados terapéuticos a esperar da nutricdo parenterica sac,: • Estabilizacao do peso dentro de parametros identificados. • Fornecimento de nutrientes em quantidade suficiente para manter o crescimento e o desenvolvimento adequados para a idade. • Melhoria dos dados laboratoriais indicativos da nutricao.
Prodesso de Eriteriiidgern Avaliacão Initial 1. Avaliar a existancia de doencas subjacentes, tais como patologia cardiaca e insuficiencia renal ou hepatica, que possam limitar o debit° da administragao e o tipo de f6rmula parenterica usada. 2. Raver e registar diariamente o peso; ter em atencdo a hidratacao das mucosas. 3. Confirmar se os exames laboratoriais foram realizados antes de iniciar a alimentacao parenterica (no sangue, a pre-albumina, albumina, ureia, creatinina, ionograma, hemoglobina, hematecrito, lipidos, provas da funcao hepatica, glicemia, ntimero de linfocitos por mm 3 , ferritina, transferrina e, na urina, a gravidade especifica e os corpos cetanicos). 4. Comparar toda a prescricao com o conteddo do saco da NPT antes de a iniciar ou adicionar a infusao em curso. 5. Confirmar a identificagao do doente e a data em que expira a NPT, assim como a hora a que deve ser colocada em curso. 6. Desperdicar toda a quantidade de NPT que nao foi infundida durante as 24 horas. Ter preparado outro saco de TNP. Caso tal nao seja passive], por em curso uma solucâo de dextrose a 10%. NAO se pode suspender a infusao pelo perigo de hipoglicemia daf resultante. 7. Controlar os sinais vitais pelo menos de 4 em 4 horas durante a administragao de NPT. 8. Estar preparado para monitorizar os sinais e sintomas das complicacOes da nutricao enterica (por exempla, complicacOes pulmonares, hiperglicemia, hipercapnia e excesso ou &Tice de volume de liquidos). Planeamento Apresentacdo: Verificar, pelo menos 1 a 2 horas antes, se é necessario preparar o proximo saco de NPT para assegurar que esta preparado no momento em que for necessdrio. Usar sempre uma bomba infusora para administrar a NPT. Nao aumentar o debit° de administragao da NPT se esta se atrasar em relacao ao hordrio porque isso poderd provocar hiperglicemia, convulsties, coma ou morte. Elaborar urn hordrio para monitorizar a glicemia segundo a prescricao, geralmente 4/4 horas durante a fase inicial e 6/6 horas depois. Vigiar o ionograma diariamente, se prescrito. Execucäo NOTA: Wdo usar as linhas ou os cateteres venosos centrais da nutricalo parenterica total para administragao de quaisquer outras solugOes ou medicamentos.
Dose e administragao:
Efeitos colaterais a esperar HIPERGLICEMIA. A hiperglicemia pode surgir facilmente, especialmente quando a NPT é administrada a uma pessoa desnu-
trida. Cefaleias, nduseas e vOmitos, dor abdominal, vertigens, pulso rdpido, respiracdo superficial e rdpida e Milo cetOnico. Verificar as prescricties medico relativamente a periodicidade da vigildncia da glicemia e confirmar se foi prescrita insulina para administrar nos casos de surgir hiperglicemia. Efeitos colaterais a comunicar HIPOOLICEMIA. Sintomas como nervosismo, tremores, cefaleias, apreensdo, sudorese, pele htimida e fria e fome, que podem progredir para visa° turva, falta de coordenacdo, discurso incoerente, coma e morte. DESEQUILB3R10 DE LiQUIDOS. A hidratagdo excessiva pode ser reconhecida pelo aumento de peso, ingurgitamento jugular, alteracdo do estado mental, edema, dispneia, ralas e roncos, taquicardia e pulso saltdo. A desidratacdo pode ser notada pela diminuicdo do turgor da pele, mucosas orals viscosas, lingua saburrosa ou profundamente enrugada, labios gretados, perda de peso, deterioracdo dos sinais vitais, globo ocular profundo, pulso fraco, atraso do preenchimento capilar, sede excessiva e confusao mental. ERUPCAO CUTANEA, ARREPIOS, FEBRE, DIFICULDADE RESPIRATORIA. Estes
sinais sdo indicativos de alergia a formula. Prestar cuidados de emergencia, se necessario. Interromper imediata'lite a alimentacdo e aguardar nova prescricao. DESEQUILIBRIO ELECTROLITICO. Deterioracdo progressiva do estado mental (vigilia, orientacdo, confusdo) e da forca muscular, cdibras, tremores, nduseas e declinio do estado geral. Verificar os valores laboratoriais e comunicar ao medico os anormais. DEFICIENCIAS VITAMINICAS. Vitaminas lipossolUveis (Vitaminas A, D, E, K): • A: Diarreia; pele seta, descamativa, rugosa, estalada; alteracOes na adaptagdo a luminosidade e ao escuro. • D: Espasmos involuntdrios, desmineralizacdo do calcio e fi5sforo do osso. • E: HemOlise dos glObulos vermelhos; nas criancas mais velhas, sindroma neurolOgico da deficiencia de vitamina E. • K: Sintomas de hemorragia e/ou atraso na coagulacdo. Vitaminas hidrossohlveis (cianocobalamina, dcido felico, niacina, piridoxina, riboflavina, tiamina e vitamina C): • Cianocobalamina: Anorexia, ataxia, diarreia, obstipacdo, irritabilidade, parestesias, delirio e alucinacges. • Acido fOlico: Diarreia, glossite, anemia macrocftica, diminuicdo dos niveis serios. Niacina: Glossite, diarreia, erupcdo cutfinea, debilidade, anorexia, indigestdo; com a progressdo da deficiencia o envolvimento do sistema nervoso central manifesta-se por confusdo, desorientacdo e neurite. • Piridoxina: Anemia, dispneia, queilite s glossite, convulsoes, parestesias, peladas. • Riboflavina: Queilite, glossite, dermatite seborreica, fotofobia, ma cicatrizacdo das feridas. • Tiamina: Anorexia, obstipacdo, indigestdo, confusdo, edema, fraqueza muscular, cardiomegalia, insuficiencia cardiaca. • Vitamina C: Anemia, petequias, depress -do, atraso da cicatrizagdo. HEPATOTOXICIDADE. Pode desenvolver-se esteatose hepatica. Avaliar as provas da funcão hepatica Ielevacdo dos seguintes pardmetros: bilirrubina, aspartato aminotransferase (AST), alanina aminotransferase (ALT), gama glutamitransferase (GGT), fosfatase alcalina, tempo de protrombina] e comunicar ao medico os valores anormais.
Interaccdes medicamentosas: Ndo devem ser administrados medicamentos em simultdneo com a NPT. Consultar o farmacautico sobre a compatibilidade das solucOes de nutricao parenterica com medicamentos especificos.
REVISAO DO CAPITULO As fontes de energia necessdrias a um metabol ismo equilibrado sdo os macronutrientes (11pidos, glicidos e proteinas) e outros nutrientes essenciais como as vitaminas, os minerais e a agua. As necessidades nutricionais variam, ndo s6 em funcao da idade do indivicluo, mas tambern do sexo e do nivel de actividade. Nenhuma fonte alimentar contêm tudo o que é necessario para as necessidades nutricionais basicas. As dietas sauclaveis proporcionam um equilfbrio de glicidos, gorduras, proternas e nutrientes essenciais para reduzir o risco de doencas crOnicas e servir de suporte a urn estilo de vida pleno e produtivo. A nutricao saudavel tambem deve ser acompanhada de actividade fisica regular ligeira a moderada, para ajudar a manter a tonicidade e a agilidade muscular. A nutricao tem urn papel vital na recuperacao das doencas. A i ngestdo adequada de nutrientes fundamental para restaurar a homeostase e reconstruir os tecidos lesados. Se as necessidades nutricionais nao forem satisfeitas adequadamente, levam a desnutricao A desnutricdo e uma importante fonte de morbilidade e mortalidade em doentes, porque estes estdo ma is susceptive is a infeccOes e falència multi-organica. Durante a doenca, os indivicluos podem necessitar de suplementos parciais ou totais das suas necessidades nutricionais. Uma das formas de os fornecer e recorrendo a nutricao entêrica, que consiste na administragao, oral ou atraves de sonda nasogastrica, de liquidos. A administragao de nutrientes directamente numa veia é a nutricao parenterica. .1•••••••• Van.. ■••••••• ••■•■••••
CALCULO DE DOSES
1. Um utente esta a fazer alimentagao intermitente em bolus corn Fortimel, 200 ml, de 4/4 horas, seguida por um 'DMus de 150 ml de âgua. Qual é o total de liquidos ingeridos pelo indivicluo durante as 24 horas?
EXERCICIOS DE REFLEXAO CRITICA 1. A solucao de NPT de um doente esta atrasada. Como enfermeira, tern consciencia das
necessidades nutricionais do doente. Assim sendo, que intervencbes clever -do ser postas em pratica e guars sac) contra-indicadas? (Descrever a fundamentacäo das intervengOes). 2. Um utente a seu cargo tem indicagào para fazer alimentac5o continua por sonda, mas o horArio da alimentacdo pode ser reorganizado para que esta corra durante a noite, ficando o individuo corn maior mobilidade durante o dia. Se o utente tern que ingerir i 80 ml por hora durante 24 horas, como devera ser programada a alimentagdo para que o produto seja administrado entre as 20 e as 8 horas?
3. Explicar o ensino a instituir a urn individuo que vai ter alta corn alimentagdo enterica por bolus. Como se deve ensinar a pessoa a administrar o produto por via entêrica e que complicagfies devem ser monitorizadas antes da alta? 4. Estd na hora de Or em curso o novo saco de NPT mas este ainda nä° chegou da farmacia. Quais as acceles de enfermagem a realizar? 5. Suspeita-se que urn idoso, que faz alimentacão continua por sonda atraves de uma bomba de alimentacdo, aspirou parte da formula. Que sintomas devem ser avaliados e que accOes de enfermagem imediatas devem ser realizadas?
CONTEUDO DO CAPITULO Plantas Medicinais e Farmacologia Traditional Plantas Medicinais Cimifuga Camomila Eguinncea Efedra Matricaria Alho Gincgo Ginseng Hidraste Serenoa repens Hpericao,, Valeriana
Objectivos 1. Sumariar as principais accOes, indicagOes e interacgees dos produtos que contem as plantas medicinais citadas. 2. Descrever o possfvel impacto do uso dos produtos de pl antas medicinais sobre as crencas etn icaskffitura is.
Palavras Chave plantas medicinais fitomedicina
fitoterapia
PLANTAS MEDICINAIS E FARMACOLOGIA TRADICIONAL As plantas medicinais sao tat) antigas como a especie humana. Durante milhares de anos, diversas civilizacOes dependeram de substancias encontradas na natureza para o tratamento das doengas. As plantas medicinais sao definidas como substancias naturals de origem botanica. Fitomedicina e fitoterapia sao outras designacees para o mesmo conceito.
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Durante as riltimas duas clecadas testemunhamos um extraordinario ressurgimento na popularidade de terapias alternativas, como a acupunctura, a aromaterapia, a homeopatia, a terapia vitamfnica e a terapia corn plantas medicinais. Temos sido atrafdos para produtos "totalmente naturals" aos quaffs tern sido dada &lase na promocao da sane e bem-estar, assim como na prevencao da doenca, na perspectiva de que tudo o que 6 "natural" 6 sinenimo de "born" e nao prejudicial. Algumas das mais de 250 plantas medicinais existentes podem ser beneficas, mas infelizmente o campo da fitoterapia esta cheio de falsas pretensees, falta de uniformizacao e adulteracao dos produtos. No inicio dos anos 90, A Food and Drug Administration (FDA), a agenda federal dos EUA responsavel pela seguranca dos medicamentos, ameacou retirar do mercado norte-americano todas as plantas medicinais ate serem realizados estudos cientfficos que comprovassem a seguranca e eficacia de plantas medicinais especfficas, o que nao seria mais do que respeitar as mesmas regras aplicadas a todos os medicamentos nao homeopaticos existentes. Esta ameaca gerou tal discOrdia que o Congresso proferiu o Dietary Supplement Health and Education Act (DSHEA) de 1994, no qual quase todas as plantas medicinais, vitaminas, minerais e aminoacidos foram reclassificados ern termos legais como suplementos dieteticos, uma categoria alimentar. A mesma legislacao permite aos fabricantes incluir, nos ffitulos e atraves de publicidade, informacao sobre as formas como esses produtos actuam. Ainda assim, os retulos e a publicidade devem explicitar que o produto ainda nab foi avaliado pela FDA no que se refere ao tratamento, cura ou prevencao da doenca. A lei nao impede que varias entidades (por exemplo, "nutricionistas", empregados de estabelecimentos alimentagao racional, ervandrios ou outros individuos nab licenciados) possam pronunciar-se (de forma fundamentada ou nab) sobre os efeitos terapeuticos das plantas que entram na composicao dos referidos produtos. 0 resultado final delta lei que a comercializacao das plantas medicinais nao garante que aqueles sejam seguros e eficazes, permitindo que os seus supostos beneffcios terapeuticos nao sejam, na sua maioria, fundamentados. Actualmente, existem no mercado norte-americano centenas de produtos compostos de uma Unica ou de varias plantas medicinais. Na esmagadora maioria dos casos, os ditos atribufdos pelo grande pnblico as plantas medicinais e aos suplementos dieteticos nab estao comprovados. A fitoterapia, a luz do actual enquadramento legal, cria um dilema One° as enfermeiras e aos outros profissionais da sane. Os profissionais de sande licenciados tem a responsabilidade etica e moral de apenas recomendar medicamentos que tenham dado provas de serem seguros e eficazes. Devem estar cientes da diferenca entre o seu uso legal e popular, do seu potencial
Factores a Considerar Quando se Recomendam Plantas Medicinais 1.
As plantas medicinais neo conferem milagres. Na sua maioria, ndo tern indicageo terapeutica tecnicamente aprovada. Podem ter sido usadas durante seculos, mas geralmente nee existem dados que comprovem a sua seguranga e eficecia a lenge prazo. 2. \ Os consumidores futuros podem ser mal informados acerca do valor de certas plantas devido a publicidade enganosa e a propriedades ndo substanciadas na literatura que as acompanha. 3. Geralmente, as plantas tern acgeo terapeutica fraca e . nee este ° indicadas no tratamento de infecgOes pelo virus da imunodeficiencia humana, cancro, doenga cardiaca auto-diagnosticada ou outras situagOes graves. 4. 0 controlo de qualidade dos produtos de ervandria 6 muitas vezes deficiente. So devem ser adquiridos em produtores de confianga e, sempre que possivel, produtos uniformizados. 5. Nä° 6 recomendado o uso de plantas medicinais por mulheres grdvidas ou a amamentar, nem por criangas pequenas. 6. Avisar as pessoas que devem parar imediatamente de tomar um remedio a base de plantas se surgirem efeitos adversos (por exemplo, alergias, mal estar gestrico, erupgóes cuteneas, cefaleias). 7. Os produtos que contem \ferias plantas diferentes devem ser examinados cuidadosamente para determinar quais delas es-tee presentes em quantidades terapeuticas. Alguns contem apenas poucas miligramas de cada planta, em quantidades insuficientes para qualquer efeito benefice. 8. A recomendagao de qualquer produto que nâo indique ou neo permita calcular a quantidade de plantas que contem deve ser criteriosa. 9. 0 retule dos produtos deverd mostrar o nome cientifico da planta medicinal, a indicageo do fabricante, o nOrnero do lote, a data de fabrico e a data em que expira. 10. Nee confundir plantas medicinais, que empregam doses terapeuticas de plantas com efeitos farmacolegicos, com homeopatia, que utiliza produtos que contem poucos ou nenhuns ingredientes actives. Adaptado de Tyler VE: What pharmacists should know about herbal remedies JAPhil NS36 (1): 29-37, 1996.
para toxicidade e das suas interaccees potenciais corn outros medicamentos. A caixa acima sumaria alguns factores a ter em conta quando se recomenda o uso de plantas medicinais.
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Protease-de Enrermagem kvaliacào Inicial
Analisar os produtos de plantas medicinais que estdo a ser usados e as razeies do utente para ter iniciado a terapeutica corn eles.
• Obter uma listagem dos sintomas que o individuo pretende tratar corn os produtos de plantas medicinais e averiguar se os sintomas melhoraram (ou agravaram) desde o inicio da terapia. • Alguem em particular recomendou o uso dos produtos de plantas medicinais? Se sim, qual foi a base da recomendagdo? Perguntar se o medico do utente e os outros membros da equipa de saede tem conhecimento dos produtos que estd a tomar. • Obter uma listagem detalhada de todos os produtos prescritos, ndo prescritos e herbais que o utente estd a tomar, actualmente. 0 individuo suspendeu alguns medicamentos prescritos quando iniciou os produtos de plantas medicinais. • Quais as crencas etnicas ou culturais do individuo?
Diagn6sticos de Enfermagem • Defice de conhecimentos relacionado corn os produtos de plantas medicinais (indicacOes, efeitos colaterais). • Mc) adesdo a terapeutica medicamentosa (indicacries).
Planeamento História dos sintomas: Examinar os dados para determinar se o individuo compreende os sintomas da doenca para a qual iniciou terapia corn plantas medicinais. Histeria medicamentosa: • Verificar a histeria e a avaliacdo Fisica feita pelo medico para confirmar se esta mencionado na histeria qualquer produto de plantas medicinais. • Investigar os produtos de plantas que estdo a ser tomados e identificar as accees, interaccOes e efeitos colaterais que podem ocorrer em resultado do seu uso. • Verificar a politica hospitalar em relacdo a administracdo e registo de produtos de plantas medicinais. Uma vez que ndo sac, medicamentos e estao classificados legalmente como suplementos dieteticos, uma categoria alimentar, como devem ser manipuladas as suas prescncdes? Sao auto-administrados? Se sim, quantas vezes e em que quantidade? Crengas etnicas e culturais: Se he questOes culturais envolvidas no uso de produtos de plantas medicinais, investigar as crencas e o modo como a enfermeira pode ser envolvida no apoio ao individuo.
Execucdo • Fazer uma detalhada avaliacdo de enfermagem relativamente aos sintomas para os quais os produtos de plantas medicinais estdo a ser tomados, incluindo os efeitos colaterais que Ihes possam estar associados. • Registar, nas notas de enfermagem, dados relativos ao uso, resposta, ou falta de resposta aos produtos de plantas medicinais. • Inserir na capa do processo clinico uma lista dos produtos de plantas medicinais usados para conhecimento de toda a equipa de sande. • Debater as crencas etnicas e culturais corn o individuo e consultar os outros membros da equipa de sadde em relacdo as abordagens apropriadas para a educacdo do utente.
rEducagâo para a Sande Expectativas face ao tratamento: Debater, corn o utente, as expectativas face ao tratamento e a rale.° por que a auto-medicagdo deve ser abordada corn outros membros da equipa de sailde que intervém no tratamento. Lembrar ao utente que as plantas medicinais podem interagir com outros medicamentos.
Promocão
e manutencao da sadde
• Debater a informacdo sobre a terapeutica, nomeadamente como deverd decorrer o tratamento para se obter uma resposta Optima. Debater corn o medico e corn o farmaceutico as implicacees dos medicamentos e dos produtos de plantas medicinais que estdo a ser usados. • Procurar cooperagao e compreensdo para os seguintes pontos para aumentar a adesdo a terapeutica: nome, dosagem, via e hora de administragdo do medicamento, efeitos colaterais a esperar e a comunicar. 0 utente deve entender, ndo se os dados dos medicamentos prescritos, mas tambem os dos produtos de plantas. 0 individuo deve acreditar no regime prescrito pois isso aumenta a adesdo. • Incentivar o utente a registar os parametros monitorizados (por exemplo, tensdo arterial, pulso e peso diarios, grau de alivio da dor) e as respostas a terapeutica prescrita, assim como aos produtos de plantas medicinais. Os doentes deverdo ser aconselhados a levar esses registos as prOximas consultas. Os membros da equipa de satide deverao compreender que dizer simplesmente ao utente para não tomar produtos de plantas medicinais pode levar a que este esconda o seu uso, criando inemeros problemas adicionais.
PLANTAS MEDICINAIS
Nome vulgar: cimifuga Outros nomes: näo tem Nome cientffico: Cimifuga racemosa Partes utilizadas: rafzes frescas e secas Acqäes
Os ingredientes activos da cimifuga slio triterpenos e flavonaides complexos. Pensa-se que tern efeitos semelhantes aos dos estrogenios, suprimindo a libertacdo da hormona luteinizante e ligando-se aos receptores dos estrogenios nos tecidos perifericos. Indicacties A cimifuga 6 usada para reduzir os sintomas do sfndroma pre-menstrual, da dismenorreia e da menopausa, mas o tratamento tido 6 recomendado durante mais de 6 meses. A cimifuga ndo node ser usada durante o primeiro trimestre da gravidez devido as seus efeitos de relaxamento uterino. Apresentag5o: Elixires. Efeitos colaterais: Embora raramente, pode surgir indisposicdo gastrica. Comentârios: MID confundir a cimifuga corn o caulophyllum thalictroidel , pois este, embora seja usado como anti-espasmedico e estimulante uterino para promover a menstrugdo ou o parto, 6 muito cliferente e potencialmente mais texico que a cimifuga. Evitar os produtos comerciais que contem ambos os produtos quando se pretende somente cimifuga. Interaccees TERAPEUTICA DE SuesTrruao HORMONAL. As mulheres que fazem terapeutica de substituicao hormonal (geralmente estrogenios e progestagenios) para tratamento de sintomas as* Nos EUA, os nomes vulgares da cimifuga e do caulophyllum thalictroides ado "black cohosh" e "blue cohosh", respectivamente, dal o risco de confusao mencionado no texto (N.T.).
sociados a menopausa e para prevencab da osteoporose, deverdo ter cuidado corn os efeitos estrogthicos adicionais provenientes do uso concomitante da cimifuga. TERAPEUTICA ANTI-HIPERTENSORA. A cimifuga pode provocar efeitos anti-hipertensores adicionais quando tomada corn outros anti-hipertensores. Quern estd a tomar cimifuga deve vigiar a resposta da tensdo arterial aos efeitos cumulativos. Medir a tensão arterial nas posicaes de deitado e ern p6. e de
Nome vulgar: camomila Outros nomes: Camomila alema: mancanilha, margaca das boticas; camomila inglesa: camomila vulgar Nome cientilico: Chamomilla recutita (camomila alema); Chamaemelum nobile (camomila inglesa) Partes utilizadas: Predominantemente a flor, mas as outras partes a6reas tambarn contarn Oleos volateis.
AccOes Existem dual plantas corn o nome de camomila: a camomila alema e a camomila inglesa. Os efeitos terapeuticos da camomila derivam de uma mistura complexa de diferentes compostos. Os seus efeitos anti-inflamaterios e anti-espasmOdicos provem de urn Oleo volatil que contem matricina, bisabolol, bisabololOxidos A e B e ainda flavonOides, como a apigenina e a luteolina. As coumarinas, a hemiarina e a umbeliferona apresentam propriedades anti-inflamatOrias. 0 chamazuleno tarnbem possui propriedades anti-inflamaterias e antibacterianas. Indicacties
Ambas as camomilas sao usadas em medicina e ern ervandria; contudo, a camomila alema 6 a especie mais usada nos Estados Unidos e na Europa, enquanto que a camomila inglesa 6 preferida na Gra Bretanha. A camomila 6 usada como auxiliar digestivo na distensao gastrica, como anti-espasmOdico e anti-inflamatOrio digestivo, como anti-espasmOdico nas cOlicas menstruths, como anti-inflamat6rio nas irritaefies cutaneas e como elixir nas pequenas irritacdes da boca ou nas gengivites. Os extractos da planta sdo usados em cosmatica e em produtos de higiene na forma de pomadas, locdes e sais de banho para aplicacao tOpica. Para uso intemo, a camomila 6 tomada sob a forma de infusdo forte. Apresentagdo: A camomila alema estd disponivel em pomada e gel em concentragdes que variam entre 3% e 10%. Como aditivo de banho, utilizam-se 50 gramas para 1 litro de dgua. Para se obter uma infusão na concentragdo adequada, dever-se-d deitar 150 ml de dgua a ferver sobre 3 g de camomila (1 colher de cha = 1 g de camomila), tapar durante 5 a 10 minutos e depois filtrar. Efeitos colaterais: Podem ocorrer raras reaccdes de hipersensibilidade em pessoas alergicas as seguintes plantas: ambrosia americana, aster, crisfintemos ou margaridas. Interaccdes: Relativamente a camomila, tido foram referidas interacclies corn significado clinico. Nome vulgar: equinâcea 8 Outros nomes: nao tem
Nome cientifico: Echinacea angustifolia, E. purpCtrea e outras est:Jades relacionadas Partes utilizadas: Razes, rizomas, partes aereas.
Acc ties
A equinacea 6 um estimulador nao especifico da imunidade inata (nao especifica). Estimula a fagocitose e a actividade efectora a nivel celular. Aumenta a libertacao de factores de necrose tumoral e de interferaes nos macrOfagos e nos linfdcitos T. Essas accaes tendem a aumentar a resistencia do organismo infeccaes bacterianas e virais. A equinacea tambem pode ter efeitos anti-inflamatOrios ao inibir a hialuronidase, urn inflamatOrio potente, mas nao tern efeitos bactericidal nem bacteriostaticos director.
• Uma vez que a efedrina pode servir de percursor a sintese da metamfetamina ilegal (speed), varios estados tern promulgado leis que regulamentam a venda de produtos contendo efedrina. • A efedrina é urn medicamento aprovado pela FDA como sendo seguro e eficaz e, por conseguinte, esta. comercializada. Existem varios outros medicamentos, igualmente seguros e com menos efeitos colaterais (por exemplo, a pseudoefedrina). Por isso, nä° ha necessidade de usar a planta efedra na terapOutica clinica convencional. InteraccOes
IndicagOes Como imunoestimulante nao especifico, a equinacea pode prevenir ou tratar infeccOes virais do aparelho respiratdrio, tail como constipaeaes ou gripes. Os sintomas da constipacao vulgar podem ser reduzidos se a equinacea for tomada no inicio da face aguda. Tambem pode ser usada no tratamento de infeccaes urinarias ou aplicada ern feridas dificeis de cicatrizar. Dados os seus efeitos de imunomodulacao, nao deve ser usada durante mais de 8 semanas de cada vez. Apresentac 5o:A equinacea esta disponivel sob a forma de rd.zes secas, infusaes, concentrados e extractos de p6. Efeitos colaterais: Podem ocorrer raras reacches de hipersensibilidade em pessoas alergicas as seguintes plantas: ambrOsia americana, aster, crisantemos ou margaridas. Comentarios: Uma vez que a equinacea parece ser um imunomodulador, ilk 6 recomendada em individuos corn doengas autoimunes, como a esclerose maltipla ou o lupus eritematoso, nem em doengas que afectam o sistema imunitario, como o sindroma da imunodeficiOncia adquirida (SIDA). Interaccties: A equinacea pode interferir com a terapOutica imunossupressora, pelo que nao 6 recomendado o seu uso concomitantemente corn imunossupressores (por exemplo, azatioprina e ciclosporina).
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Nome vulgar: efedra Outros nomes: nao tern Nome cientffico: efedra sinica Partes utilizadas: caule, rizomas corn raiz
Accees O ingrediente activo da efedra 6 um alcalOide da efedrina. Indicacties A efedra foi talvez a primeira planta medicinal chinesa a ser usada na medicina ocidental. E usada como broncodilatador ern situaceies como a asma, como descongestionante nasal e como estimulante do sistema nervoso central. Esta contra-indicada em individuos corn patologia cardiaca, hipertensao, diabetes e doenca da tirOide. Efeitos colaterais: A efedra aumenta a tensao arterial sistOlica e diastOlica e a frequencia cardiaca, provocando palpitaches. TambOm provoca nervosismo, cefaleias, insOnias e tonturas. Comentarios
• Nos altimos anos, a cultura popular tern angariado clientes para a efedra, assegurando tratar-se de urn produto que ajuda a perder peso, reforca a energia, 6 afrodisiaco e estimulante mental. No entanto, nao existem provas substanciais que apoiem estas accaes e tern sido referidas mortes devido ao seu abuso.
PRODUTOS QUE AUMENTAM OS EFEITOS TOXICOS. OS produtos que aumentam os efeitos tOxicos da efedra sao os bloqueadores beta-adreneigicos (como o propranolol, timolol, atenolol, nadolol) e os inibidores da monoaminoxidase (isocarboxazida, tranilcipromina, fenelzina). O uso excessivo pode originar hipertensao significativa. Os utentes que jai foram submetidos a terapthaica anti-hipertensora devem evitar o uso de descongestionantes como a efedrina porque elevam a tensao arterial. METILDOPA, RESERPINA. 0 use frequente de descongestionantes inibe a actividade anti-hipertensora destes farmacos, nao sendo recomendada a terapEutica concomitante.
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Nome vulgar: matricaria Outros nomes: artemisia dos ervandrios, matricaria vulgar Nome cientffico: Tanacetum pathenium Partes utilizadas: folhas
Accties Existe uma grande controvOrsia sobre quais Ca° os ingredientes terapOuticos da matricaria. Apresenta varios sesquiterpenos da lactona que ski relaxantes do masculo lino das paredes dos vasos sanguineos cerebrais e que, eventualmente, estdo na origem da sua actividade anti-enxaqueca. A matricaria tambem demonstrou inibir a libertacao de acido araquidOnico que serve de substrato para a producao de prostaglandinas e leucotrienos. A matricaria tambem inibe a libertacao da serotonina e da histamina nas plaquetas e nos glObulos brancos, o que tambem contribui para a pre y enedo ou controlo da enxaqueca. 0 partenolido, que se pensava ser o principal ingrediente activo, foi comprovado, num estudo bem controlado, que tem um efeito terapOutico minima Talvez os restantes compostos actuem em sinergismo com o partenolido na prevencao da enxaqueca. Indicaccies A matricaria 6 usada para reduzir a frequencia e a gravidade da enxaqueca. Pelos seus efeitos anti-inflamat6rios tern sido usada no tratamento da artrite reumataide. Apresentagäo: Folhas moidas para infusao; comprimidos. Efeitos colaterais: As folhas verdes da matricaria parecem ser mais eficazes a reduzir a frequencia e a dor da enxaqueca. A ulceracao da mucosa oral e o edema dos labios e da lingua foram efeitos adversos referidos por 7% a 12% dos utentes. Nestes casos, a terapOutica corn matricaria deve ser interrompida. Podem ocorrer raras reaccaes de hipersensibilidade em pessoas que sejam alergicas a ambrOsia americana, ao aster, aos crisantemos ou as margaridas. Comentarios: 0 teor em sesquiterpenos da lactona 6 major nas fibres do que nas folhas, no caule ou na raiz, embora diminua
o passar do tempo e corn a exposicao a luz. Uma vez que os ingredientes activos nao sao conhecidos, nao existem padrip- es de pureza definidos. Existem muitos produtos a venda que tern quantidades baixas e variaveis de sesquiterpenos da lactona.
corn
interacodes ANTANFLANIATORIOS NAo ESTEROIDES. Embora a matricaria tenha propriedades anti-inflamatOrias, alguns dados indicam que o use concomitante corn anti-inflamatOrios nao ester6ides pode reduzir-lhe a eficacia. ANTICOAGULANTES. Dado que a matricaria reduz a agregacao plaquetaria, deve ser usada corn extrema cautela ern indivfduos medicados corn inibidores da agregacao plaquetaria (por exemplo, aspirina, triclopidina, dipiridamol, clopidogrel) e anticoagulantes (por exemplo, varfarina). Vigiar eventuais sinais de hemorragia.
Nome vulgar: alho 4 10, Outros nomes: nao tern Nome cientffico: Al lium sativum Panes utilizadas: bulbo
porque isso lhes permite entrar no intestino antes de se dissolverem. AlOm disso, o facto de a alicina ser libertada no intestino faz corn que estes produtos nao apresentem tanto o odor caracteristico do alho. A dosagem actualmente recomendada para o tratamento da hipercolesterolemia 6 urn dente de alho ou uma dose de 8 mg de alifna por dia. A dieta e o exercicio ajudam o alho a reduzir o colesterol e a baixar a hipertensao arterial. Interaccees ANTICOAGULANTES. Uma 'vez que o alho reduz a agregacao plaquetaria, deve ser usado corn extremo cuidado ern pessoas que fazem terapOutica corn inibidores da agregagao plaquetaria (por exemplo, aspirina, triclopidina, dipiridamol, clopidogrel) e anticoagulantes (por exemplo, varfarina). Vigiar eventuais sinais de hemorragia.
Nome vulgar: ginkgo Outros nomes: nao tern Nome cientifico: Ginkgo biloba Panes utilizadas: folhas verdes itoct5es
Accties
0 alho cont6m uma grande variedade de produtos qufmicos, o que torn dificil determinar quaffs sac) os ingredientes responsaveis pelos seus efeitos biolOgicos. A alifna 6 a principal componente do alho que, quando esmagada, 6 activada pela enzima alinase para produzir alicina. Pensa-se que a alicina, responsavel pelo odor caracteristico do alho, 6 o produto corn maior actividade farmacolOgica. Urn metabolito da alicina, o ajoene, tambem parece ter alguma actividade biolOgica. Indicagees
Durante s6culos, o alho foi uma das plantas medicinais mais usadas. Ern varias ocasiOes, foi-lhe atribuida a cura de quase todas as doencas, tendo tambem sido considerado um excelente afrodisfaco. Tambern tem sido amplamente usado para "proteccao" contra vampiros, dem6nios, feiticeiras ou bruxas. Na literatura cientifica, 6 particulannente referida a sua eficacia na reducao do colesterol e dos trigliceridos, estando comprovado jue reduz o colesterol serico em 9% a 12% e os trigliceridos ern cerca de 17%. 0 alho tambem tem uma actividade antiplaquetaria semelhante h da aspirina e pode reduzir moderadamente a hipertensao arterial. Apresentaqiio: Bulbo, Oleo, comprimidos corn revestimento ent6rico, capsulas, elixires. Efeitos colaterais: 0 principal efeito adverso do alho 6 o seu paladar e odor caracterfsticos. As preparacties orals com revestimento ent6rico minimizam esse problema. Embora sejam raros, alguns utentes referiram nduseas e v6mitos, assim como ardor da boca e estOmago ap6s ingerirem varias preparagOes comerciais. Comenttirios: 0 alho fresco 6 o mais potente do ponto de vista biolOgico, libertando os ingredientes activos na boca, quando mastigado. A enzima alinase, necessaria para a conversao da alifna nos princfpios activos, 6 inactivada pela acidez gastrica. Os ingredientes activos do alho sao facilmente destrufdos pela secagem pelo frio ou pelo calor e, por isso, os produtos cornerdais apresentam uma concentragao variavel. As preparacOes de alho seco sao mais eficazes se tiverem revestimento enterico,
Os ingredientes activos das folhas do ginkgo an flavon6ides e terpenos. Uma vez que, para obter actividade biolOgica, sao necessarias altas concentracOes destes produtos qufmicos, as folhas verdes sac) processadas para formar um extracto concentrado de ginkgo biloba, que 6 uniformizado numa concentracao de 24% de flavoneides (principalmente glicosidos e quercetina) e 6% de terpenos (principalmente compostos de ginkgolidos A, B, C e J, e bilobalido). 0 concentrado de ginkgo biloba 6 urn relaxante da musculatura lisa e urn vasodilatador que melhora a circulacao sangufnea nas arterias e nos capilares. Tamb6m actua como espoliador de radicais B y res, prevenindo lesOes das celulas endoteliais. Os ginkgolidos inibem o factor activador das plaquetas, inibindo a sua agregagan. Indicagees 0 extracto de ginkgo biloba 6 usado principalmente para au-
mentar a circulacan cerebral, particularmente em indivkluos idosos. Estä indicado em situagOes como perda de memOria de curta duracao, cefaleias, vertigens, zumbidos e instabilidade emocional corn ansiedade. Individuos corn doenga de Alzheimer podem obter ligeiras melhoras na fun * cognitiva e social. 0 ginkgo tambem pode ser usado para aumentar a autonomia na marcha em doentes corn claudicacao intermitente, melhorar a disfuncao er6ctil secundaria a terapeutica antidepressiva, melhorar a circulacao periferica em pessoas corn diabetes mellitus e melhorar a audicao em doentes em que esta esta comprometida por Mice circulat6rio do ouvido. Para se obter uma resposta Optima, a terapOutica deve ter a duracao de 6 meses. Apresentageo: Concentrado de ginkgo biloba, 40 mg, em 11quido, comprimidos e capsulas. As dosagens variam entre 120 mg e 240 mg do referido concentrado duas vezes ao dia. Efeitos colaterais: Grandes doses de concentrado de ginkgo biloba podem provocar agitacao moderada, diarreia, nauseas, vOmitos e vertigens. Os efeitos adversos podem ser ininimizados se a dose for aumentada gradualmente, de acordo corn a tolerar' Interaccees ANTICOAGULANTES. Uma vez que o concentrado de ginkgo biloba reduz a agregagao plaquetaria, deve ser usado corn
extremo cuidado em pessoas que fazem terapeutica com inibidores da agregagao plaquetdria (por exemplo, aspirina, triclopidina, dipiridamol, clopidogrel e outros) e anticoagulantes (por exemplo, varfarina). Vigiar eventuais sinais de hemorragia. I
Nome vulgar: ginseng Outros nomes: nab tern Nome cientifico: Panax ginseng (ginseng chinés ou coreano) Panes utilizadas: raiz
Interaccees ANTICOAGULANTES. 0 ginseng pode afectar a agregagao plaquetäria e a coagulagao do sangue. Deve ser usado corn extreme cuidado em pessoas que fazem terapeutica corn inibidores da agregagao plaquetaria (por exemplo, aspirina, triclopidina, dipiridamol, clopidogrel e outros) e anticoagulantes (por exemplo, varfarina). Vigiar eventuais sinais de hemorragia. INSULINA. 0 ginseng eleva os nfveis de insulina em cobaias de laboraterio, podendo induzir a hipoglicemia. Os nfveis de glicemia devem ser vigiados rigorosamente em utentes corn diabetes mellitus tipo 1 ou tipo 2 que insistam em tomar ginseng.
Accees 0 ginseng contain uma grande variedade de produtos quimicos, sendo dificil determinar quais os componentes responsaveis pelos seus efeitos biologicos. Os ingredientes que se julgam ser responsaveis por esses efeitos sac) os saponosidos, que se classificam em panaxosidos, gingenosidos e outras saponinas. Infelizmente, a literatura 6 extremamente dificil de interpretar por causa das diferengas na composigao entre as espkies de ginseng asiatico e americano, das diferentes terminologias cientificas aplicadas aos ingredientes activos e da falta de estudos cientfficos bem controlados.
Indicagees O ginseng nao estä indicado na cura de doengas, mas sim como coadjuvante na manutengao da satide. Actualmente, a aceite que o ginseng aumenta a resistencia do organismo face ao stresse, combate a doenga atraves do aumento das defesas do organismo e fortalece a vitalidade em geral. Ao longo dos seculos, tambem tern sido usado como afrodisfaco. Nao obstante, nab existe fundamento cientifico para os seus efeitos afrodisfacos e sao poucas as provas cientificas que permitam considera-lo uma substancia que aumenta as capacidades de adaptagao do organismo. Apresentacdo:Infusees, pas, capsulas, comprimidos, liquidos. Nao existem matodos de pureza uniformizados. Os produtos de extracto de ginseng comercializados apresentam percentagens pre-definidas de ginsenosidos. Efeitos colaterais: Embora tenham sido atribuitios muitos efeitos adversos ao ginseng, a maioria sacs casos tinicos que podem resultar dos efeitos farmacolOgicos de adulterantes adicionados ao ginseng. Os efeitos adversos mais frequentes sao insenia, diarreia e erupgks cutaneas.
Comentarios • Embora existam milhares de publicagees a enaltecer as suas caracteristicas, foram realizados muito poucos estudos cientfficos sobre o ginseng. A maioria da literatura baseia-se na superstigao e em relatrnios anedaticos, muitos dos quais foram coligidos pelas companhias fabricantes corn a finalidade de obterem lucros financeiros. Trata-se de uma planta medicinal muitas vezes adulterada, pelo que a dificil saber se os resultados dos estudos ski devidos ao ginseng ou aos ingredientes adicionados. • 0 ginseng siberiano (Eleuthemcoccus senticosus) 6 diferente do americano ou do asiatico, nao devendo ser usado como substituto destes.Th foi comercializado como uma forma mais barata de ginseng mas, para alem de conter muitos adulterantes, nab existem estudos cientfficos que sustentem as suas pretensfies de estimulante do sistema imunitario e revitalizador.
Nome vulgar: hidraste Outros nomes: nao tern Nome cientifico: Hydrastis canadensis Panes utilizadas: rizoma corn fibras da raiz
Accees Os ingredientes activos do hidraste estao contidos no grupo dos alcalaides das plantas, dos quais os mais activos sao a hidrastina e a berberina. A berberina da a planta a sua cor dourada caracteristica.
Indicacties 0 hidraste 6 uma planta medicinal, popular pelas suas propriedades antissepticas e adstringentes, que reduzem a inflamagao das mucosas. A sua infusao esta indicada no tratamento tOpico das aftas e do herpes labial, assim como dos %bias gretados. 0 hidraste tem fracas propriedades antibacterinas mas 6 capaz de estimular o sistema imunitario a combater infecgOes respirat6rias altas, como as constipacees ou gripes. 0 hidraste tambem 6 comercializado em combinagao corn a equinkea para tratamento da constipagao vulgar, embora nao haja estudos controlados que validem a efickia delta terapeutica combinada. Em grandes doses, o hidraste pode ter efeitos estimulantes a nfvel uterino, pelo que nao deve ser tornado durante a gravidez. Nos tilti mos anos, tern sido difundido o mito de que o hidraste, quando tornado sob a forma de infusao ou colocado na urina, mascara o consumo de drogas ilicitas (ver Comentarios). Apresentavio: P6 para infusao. Efeitos colaterals: Os alcalaides do hidraste nao sao absorvidos quando deglutidos, nao produzindo efeitos sisternicos. Grandes doses pode provocar nauseas, vdmitos, diarreia e estimulagao do sistema nervoso central. Comentarios: Um dos mais recentes e populares usos do hidraste 6 mascarar a presenga de drogas thetas nas analises de urina. Contrariamente as crencas populares, irk evita a sua detecgao na urina, nem as "remove" do organismo. Na presenga de hidraste, a urina fica com uma cor ambar ou castanha escura. Interaccdes: Nao existem interacgees corn significado clinico. Nome vulgar: nao tem
.• Outros nomes: nao tern 4IP
Nome cientifico: Serenoa repens Panes utilizadas: sementes
Accties Os constituintes quimicos que são responsdveis pela actividade farmacolOgica da Serenoa repens nao estdo totalmente identificados. Os seus ingredientes actuam como inibidores dos androgenios, pois inibem a enzima 5-alfa redutase. A conversão da testosterona em dihidrotestosterona (DHT) é catalisada pela 5-alfa redutase. A reducdo da DHT reduz o crescimento hiperplaSico das c6lulas que da origem a hiperplasia prostdtica. Indicacties A Serenoa repens a usada no tratamento dos sintomas da hiperplasia benigna da prdstata (HBP), para reduzir o risco de retencao de urina e minimizar a necessidade de cirurgia (ver, no Capitulo 38, o tratamento da HBP). Apresenta0o: 0 extracto de Serenoa repens 6 uniformizado para conter 85% a 95% de kidos gordos e esterois. Nos Estados Unidos, a Serenoa repens 6 vendida exclusivamente como suplemento diet6tico e nao esta disponivel como produto para venda livre ou sob prescricao. A dose usual é de 160 mg de extracto de Serenoa repens duas vezes ao dia. iitos colaterais: Raras indisposicOes astricas. As grandes doses provocam diarreia. Comentarios
• Embora a Serenoa repens seja comercializada para fazer crescer o cabelo aos homens, nä() has evidencias clinicas que confirmem a afirmagào de que esta planta evita a queda do cabelo ou promove o seu crescimento. • 0 cha feito das bagas de Serenoa repens 6 ineficaz, uma vez que os ingredientes activos nä° sao soltiveis em agua. Interaccties
FINASTERIDE. 0 mecanismo de accão do finasteride e da Serenoa repens 6 a inibick da enzima 5-alfa reductase. Os dois produtos não devem ser usados em simultaneo.
Nome vulgar: hipericao sop Outros nomes: erva de Sao Joao, milfurada
Nome cientifico: Hypericum perforatum Partes utilizadas: botOes e flores frescas
Os doentes deverão parar de tomar o produto e comunicar imediatamente o aparecimento de queimaduras solares, prurido e edema. Existe a possibilidade de o hipericao contribuir para o desenvolvimento do sindroma serotonfnico. Trata-se de um efeito adverso de tal modo importante que os utentes devem ser informados da sua eventualidade. 0 androma serotoninico pode resultar da toma de dois ou mais produtos que afectem os nit veis de serotonina. Os sintomas que the estao associados confusk, agitacao, arrepios, febre, diaforese, nkseas, diarreia, espasmos musculares e tremores. Sao de infcio sdbito, semelhante a um ataque de pAnico, e podem progredir para urn estado de coma, pondo em risco a vida. Quando se passa de uma terapdutica serotonin6rgica para o hipericao, recomenda-se um perfodo de pausa de 5 a 7 dial (ver Interacedes). Comentarios
• Segundo a tradicao, o outro nome do hipericao, erva de Sao Joao, advem de ser um flor particularmente abundante no dia 24 de Junho, que 6 o dia em que se celebra o nascimento de Sao Joao Baptista. • Os produtos a base de hipericao são sensfveis ao calor e a luz. A sua exposicão a luz e ao calor excessivos durante 2 semanas altera os seus constituintes quimicos. • A depressao 6 uma doenca grave e potencialmente fatal. importante que os utentes falem dos seus sintomas e analisem a possibilidade de consumirem de hipericao antes de iniciarem o auto-tratamento. Interacciies ESTIMULANTES DA SEROTONINA. Os inibidores selectivos da recaptacao da serotonina (por exemplo, paroxetina, sertralina, fluoxetina), os antidepressivos triciclicos (por exemplo, amitriptilina, imipramina, doxiciclina), os inibidores de monoaminoxidase (por exemplo, isocarboxazida, fenelzina, tranilcipromina) e os agonistas da dopamina (por exemplo, bromocriptina) podem induzir o sindroma serotonfnico quando tomados concomitantemente corn o hipericao. Os indivkluos deverào contactar imediatamente o medico se sentirem os sintomas iniciais do sindroma. (Ver Efeitos Colaterais).
Nome vulgar: valeriana e
;goes Os ingredientes activos do hipericao sao desconhecidos. Estudos indicam que o principal 6 urn inibidor da recaptacào, prolongando os efeitos da serotonina, da dopamina e da noradrenalina. Indicacties 0 hipericao a usado por via oral no tratamento da depressao ligeira e na cicatrizack de feridas. Apresentacao: 0 hipericao esta disponfvel em p6, comprimidos, cdpsulas e liquido. Encontra-se tambem em preparados pastosos para uso tOpico. Normalmente, o seu teor em hipericina 6 uniformizado; no entanto, foi demonstrado que a hipericina nao estd relacionada corn os efeitos antidepressivos, o que faz corn que este facto tenha pouco valor. Os efeitos terapeuticos sao variaveis entre os diversos produtos e entre diferentes quantidades do mesmo produto. Uma vez que os ingredientes terapenticos Sao desconhecidos, nao existe uma unifonnizkäo eficaz dos produtos de hipericao. A dose media didria para uso intern 6 2 a 4 g da planta ou 0,2 a 1 mg do total de hipericina. Efeitos colaterais: 0 hipericao pode causar fotossensibilidade.
g• Outros nomes: erva dos gatos, valeriana menor, valeriana selvagem, valeriana silvestre Nome cientifico: Valerian officinalis Partes utilizadas: rafzes secas e rizomas
Accties Os constituintes quimicos responsdveis pelos efeitos terapenticos da valeriana ainda não foram totalmente identificados. Indicacties Ha mais de 1000 anos que a valeriana 6 usada como tranquilizante ligeiro, no tratamento da ansiedade e da insOnia. Apresentacao: A valeriana pode ser administrada em forma de infusk, solucäo alcoOlica, extracto, comprimidos ou cdpsulas. Algumas preparagOes sao uniformizadas quanto ao teor de valepotriatos, embora nao se saiba se estes compostos são os ingredientes activos. Efeitos colaterais: Os efeitos colaterais da valeriana são raros. Os utilizadores crdnicos podem sentir excitabilidade, inquietacdo e cefaleias.
Comenterios: Devido a semelhanca dos nomes, a valeriana e o Valium sag por vezes confundidos. A valeriana 6 urn tranquilizante suave, ao passo que o Valium 6 o nome comercial de urn dos mais potentes tranquilizantes conhecidos, cujo nome generic° 6 diazepam. 0 diazepam faz parte do grupo das benzodiazepinas (ver Indice). InteraccOes: NA° ha registo de interaccties corn significado clinico, mas deve ser evitado o use concomitante de outros medicanentos corn propriedades sedativas, tais como anti-histaminicos, benzodiazepinas, alcool e barbitthicos.
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REVISAO DO CAPITULO
A fitoterapia a tao antiga como a especie humana. As plantas medicinais são definidas como substancias naturais de origem botanica. Durante as ultimas duas decadas, testemunhamos um tremendo ressurgimento na popularidade de terapias alternativas, como a acupunctura, a aromaterapia, a homeopatia, a terapia vitamin ea terapia corn plantas medicinais. Algumas das mais de 250 plantas medicinais podem ser beneficas, mas infelizmente este campo esta cheio de falsas pretensees, falta de uniformizagao e adulteragao dos produtos. A fitoterapia, a luz dos padroes legais actuais, cria urn dilema etico as enfermeiras e aos outros profissionais de
saticle. Os profissionais de satide licenciados tern a responsabilidade etica e moral de somente recomendar medicamentos corn eficalcia e seguranca comprovadas. Relativamente as plantas medicinais, os profissionais de suide devem conhecer tanto os usos legais e populares como o seu potencial para toxicidade e para interaccdo corn medicamentos. EXERCICIOS DE REFLEXAO CRITICA 1. Analisar os prose os contras de autorizar o use de plantas medicinais no auto-tratamento de problemas como o sindroma pre-mestrual (cimifuga), especialmente se a mulher estiver a fazer terapeutica de substituicai hormonal corn estrogdnios/ progestagenios. 0 que fazer se a mulher tambem tiver hipertensao arterial? 2. Quais as recomendacOes que uma enfermeira devera fazer a urn utente corn compromisso do sistema imunitärio que quer saber se pode tomar equinkea como anti-inflamatOrio "para tratamento da artrite". 3. Pesquise a legislacdo do estado onde reside. 0 que diz sobre o use da efedrina? 4. Qual sera a educacäo para a saude a fazer a UM utente que estA a tomar concomitantemente anti-inflamaterios ndo ester6ides e matricaria? 5. Das plantas medicinais mencionadas neste capftulo, quais Cab as que interagem corn anticoagulantes?
CONTEUDO DO CAPITULO
3. Providenciar a realizacao de exames laboratoriais, tars como estudos hematolOgicos e provas de fungao hepatica.
Planeamento Apresentacdo: PO — comprimidos de 100 e 300 mg. IV — 500 mg em frascos de 30 ml.
Execucao
OUTROS MEDICAMENTOS
alopurinol Accdes 0 alopurinol bloqueia a etapa terminal da formacdo do acid° Uric° inibindo a enzima xantina oxidase.
Indicagdes Este medicamento pode ser utilizado no tratamento da gota primaria ou da gota secundaria a terapeutica corn citostaticos. Nao eficaz no tratamento das crises de artrite gotosa. 0 alopurinol tern uma vantagem em relacao aos uricostiricos: a .opatia gotosa e a forma * de calculos de urato sao menos provdveis corn o alopurinol devido ao facto de este inibir a producao de acid° urico.Pode tambern ser utilizado em utentes corn insuficiéncia renal, caso em que os uricosaricos nao devem ser utilizados.
Resultados Terapeuticos 0 principal resultado terapautico associado ao alopurinol 6 a reducao dos niveis sericos de Acid° Uric° corn uma menor frequéncia das crises gotosas agudos.
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rrvRIcainaiw,:: rsinfo
Avaliacio lnicial 1. Averiguar quando teve inicio a crise gotosa; nao iniciar o medicamento durante uma crise aguda. 2. Avaliar e valorizar queixas digestivas anteriores ao inicio da terapeutica.
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Dose e administraqao:Adulto: IV — 200 a 400 mg/m 2 por dia, ate ao maxim° de 600 mg/dia. Infundir a uma concentragao que nao exceda 6 mg/ml. Sempre que possivel, a terapeutica com alopurinol deve ser iniciada 24 a 48 horas antes da quimioterapia que vai provocar a li se do tumor. PO — Inicialmente, 100 mg por dia. Semanalmente, aumentar a dose diaria em 100 mg ate o nivel sérico de urato ser inferior a 6 mg/100 ml ou ate ser atingida a dose maxima de 800 mg por dia. A dose de manutencao 6 de 300 mg por dia. Irritacdo gastrica: Se ocorrer irritagao gastrica, administrar o alopurinol corn alimentos ou leite. Se os sintomas persistirem ou a sua intensidade aumentar, avisar o medico para avaliagão. Ingestao de Ilquidos: Manter a ingestao de 8 a 12 copos de 200 ml de asua por dia.
Avaliacäo Efeitos colaterais a esperar CRISES AGUDAS DE GOTH. Os utentes devem ser avisados que a frequOncia das crises de gota pode aumentar durante os primeiros metes de terapeutica. No entanto, durante as crises devem continuar a terapeutica sem alterar as doses. NAUSEAS, VOMITOS, DIARRELA, TONTURAS, CEFALEIAS. Habitualmente, estes efeitos colaterais sao ligeiros e tendem a desaparecer com a continuagao da terapeutica. Encorajar o utente a nao a suspender sem consultar o medico. Efeitos colaterais a comunicar HEPATOXICIDADE. Os sintomas de hepatoxicidade sao anorexia, nauseas, \tiros, ictericia, hepatomegalia, esplenomegilia e provas de funcao hepatica anormais (elevacao da bilirrubina, do aspartato aminotransferase (AST), da alanina aminotransferase (ALT), da gama glutamiltransferase (GGT), da fosfatase alcalina e do tempo de protrombina). DISCRASIAS SANGUINEAS. Devem ser efectuados periodicamente testes laboratoriais de rotina (hemograma com contagem diferencial). Enfatizar a importfincia de efectuar estes exames laboratoriais. Monitorizar o desenvolvimento de edema da orofaringe, febre, parpura, ictericia ou fraqueza excessiva e progressiva. FEBRE, PRURIDO, ERITEMA. Valorizar os sintomas pan avaliacao posterior. 0 prurido pode ser aliviado atravás da adicao de bicarbonato de s6dio a agua do banho.
InteracqUes medicamentosas DEIUVADOS DA TEOFILINA. O alopurinol, quando administra-
do corn derivados da teofilina, pode causar toxicidade da teofilina. Observar a existencia de vOmitos, tonturas, inquietacab e arritmias cardiacas. A dose de teofilina pode ter que ser reduzida. CLOROPROPAMMA. 0 alopurinol pode reduzir o metabolismo da clorpropamida. Monitorizar a existencia de hipoglicemia (cefaleias, astenia, alteracdo na coordenagao, diminuicao da atencao, diaforese, fome e visa° turva ou diplopia). A dose de hipoglicemiantes pode ter que ser reduzida. Avisar o medico se algum dos sintomas acima referidos aparecer. AZATIOPRINA, MERCAPTOPURINA. Quando se inIcia a terapeutica corn azatioprina ou mercaptopurina, comegar corn 1/4 ou 1/3 da dose normal e ajustar posteriormente, de acordo corn a resposta do utente. AMPICIL1NA, AMOXICILINA. A incidencia de eritema 6 elevada em utentes que tomam alopurinol e ampicilina em associacao. Nao considerar que o utente 6 alergico a qualquer um dos medicamentos ate se fazerem os testes de sensibilidade para identificar a reaccao de hipersensibilidade. CICLOSFOFAMIDA. A incidencia de depressao medular 6 maior em pessoas que tomam estes medicamentos em associacao. Monitorizar o desenvolvimento de inflamagdo da orofaringe, febre, ptirpura, ictericia ou astenia excessiva e progressiva.
.8 colquicina
Ac ties 0 exacto mecanismo de accao 6 desconhecido, mas a colquicina interrompe o ciclo de deposicao de cristais de urato nos tecidos de que resultam as crises agudas de gota. Nao afecta a quantidade de acido Uric° no sangue ou urina, portanto nao 6 urn uricostico.
Indicaciies A colquicina 6 Urn alcal6ide que foi utilizado durante centenas de anos para prevenir ou aliviar as crises agudas de gota. A dor articular e o edema comecam a diminuir apds 12 horas e habitualmente desaparecem 48 a 72 horas apOs o Mich) da terapeutica.
Resultados Terapeuticos 0 principal resultado terapeutico a esperar da terapeutica corn colquicina 6 a eliminacao da dor articular secunddria as crises agudas de gota.
Planeamento Apresentacdo: PO — Comprimidos de 1 mg. IV — ampolas de 1 mg/2 ml.
Execucdo Nora: Usar corn extrema precaugao em individuos idosos ou debilitados e ern utentes com alteracOes da funcao renal, cardiaca ou digestiva. Dose e administracäo: Adulto: PO — Crise aguda de gota: inicialmente 0,5 a 1 mg seguido de 0,5 mg cada 1 a 2 horas ate ao alivio da dor ou aparecimento de nauseas, vOmitos e diarreia. Pode ser necessaria uma dose total de 4 a 10 mg. Apds uma crise aguda, deve ser administrado 0,5 mg a cada 6 horas durante alguns dias para prevenir a recaida. Nao repetir as doses elevadas de terapeutica durante pelo menos 3 dias. Profilaxia de recorrencia da gota: 0,5 mg cada 1 a 3 dias, dependendo da frequencia das crises. IV — Gota aguda: inicialmente 2 mg diluidos em 20 ml de soro fisiolOgico administrados lentamente durante 5 minutos. Continuar corn 0,5 mg cada 6 a 12 horas ate urn mOximo de 4 mg em 24 horas. Se a dor reaparecer, podem ser administradas doses didrias de 1 a 2 mg durante varios dias. Nao repetir a terapeutica corn doses elevadas durante pelo menos 3 dias. Evitar a estravasao! Observar o local da puncäo IV para despistar qualquer alteracao a nivel da cor, extensao ou integridade cutanea. Dor, edema ou eritema sao sinOnimo de infiltracao. NAO ADMINISTRAR POR VIA SC OU IM!. Estravasao: Clampar, comunicar e prosseguir corn o protocolo da instituicao em relacao a estravasao. Elevar a area infiltrada. Preparar a administracao de farmacos para evitar os efeitos necrozantes. Ingestao de lIquidos: Monitorizar o balanco hidrico durante a terapeutica. Manter a ingestao de 8 a 12 copos de 200 ml de agua diariamente.
Avaliacão Efeitos colaterals a esperar NAuseAs, VOMrros, Duutama. Sao efeitos adversos comuns da terapeutica corn colquicina. Suspender a terapeutica quando surgirem os sintomas gastrintestinais. Valorizar sempre vOmitos com sangue vivo ou corn aspecto em borra de café ou a presenca de sangue nas fezes.
Efeitos colaterais a comunicar
DISCRASIAS SAN/GUINEAS. Discrasias sanguineas graves e potencialmente fatais, incluindo anemia, agranulocitose e tornbocitopenia, estao associadas a terapeutica corn colquicina. Embora o seu desenvolvimento seja raro devem ser efectuados hemogramas regularmente durante o tratamento. Enfatizar ao utente a necessidade de efectuar estes exames. Monitorizar o desenvolvimento de inflamagao da orofaringe, febre, pwirpura, ictericia e fraqueza excessiva ou progressiva. Avisar imediatamente o medico. Interaccaes medicamentosas: Nab estao descritas interacoes medicamentosas significativas.
Avaliacio Initial 1. Avaliar e registar qualquer queixa digestiva presente antes do inicio da terapeutica. 2. Providenciar um hemograma corn contagem diferencial, o doseamento do acido drico e as restantes andlises requisitadas pelo medico para comparacao posterior e para monitorizar o desenvolvimento de discrasias sanguineas e o progresso no controlo do nivel de Acid° drico.
lactulose
Accdes A lactulose 6 urn acticar que acidifica o colon, prevenindo a absorgao de amOnia. Actua tambern como emoliente das fezes,
aumentando a pressab osmOtica e captando a agua para o Itlinen do colon.
Indicaccies Pensa-se que os elevados niveis de am6nia sao uma causa de encefalopatia porto-sistemica (hepatica) e coma. A lactulose 6 utilizada para reduzir a formagao de amOnia no intestino mas tambem pode ser utilizada como laxante. Usar corn precaugao em indivfduos corn diabetes mellitus. 0 xarope de lactulose contOm pequenas quantidades de lactose, galactose e outros agucares sob a forma livre.
Resultados Terapéuticos Os principais resultados terapOuticos a esperar da lactulose sao: • Melhoria do estado de orientack. • Efeito laxante ligeiro com fezes moldadas.
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Avaliacão Initial Avaliar os sintomas presentes. 2. Avaliar e registar sintomas gastricos presentes antes do inlet() da terapeutica. 3. Avaliar o estado mental (por exemplo, orientagao no tempo e no espago). 4. Providenciar os exames laboratoriais prescritos (por exemplo, ionograma e amOnia serica). 5. Registar a temperatura, o pulso, a frequencia respiratOria, a tensao arterial e o estado de hidratagao. Planeamento
Apresentagio: PO —10 g de lactulose em cada 15 ml de xarope. Execucdo Dose e administracfio: Adulto: Laxante: PO — Inicialmente 15 a 30 ml por dia. Aumentar para 60 ml por dia, se necessario. Administrar corn sumo de frutas, agua ou leite de forma a tornar o xarope mais agradavel ao paladar. Pode levar 24 a 48 horas a regularizar a funcao intestinal normal. Encefalopatia porto-sistemica: PO — Inicialmente 30 a 45 cada hora para um efeito laxante rapido. Uma vez atingido 0 .ito laxante, a dose 6 reduzida para 30 a 45 ml 3 a 4 vezes por dia. Ajustar a dose para produzir 2 ou 3 dejecgOes de fezes moldadas diariamente. Rectal —Misturar 300 ml de xarope corn 700 ml de agua ou solugao salina normal. Instilar por via rectal cada 4 a 6 horas corn urn cateter de balk. Instruir o utente para tentar reter a solucao durante 30 a 60 minutos. Nao utilizar enemas de limpeza. Avaliacao
quentemente alterados sao o potassio (Kf) e o cloro (C11. A hipocaliemia ocorre com maior frequencia. Muitos dos sintomas associados a alteragao do equilibrio hidro-electrolitico sao subtis e podem ser confundidos corn os sintomas gerais da toxicidade do medicamento ou da doenga. Avaliar as alteragOes no estado mental do utente (isto 6, grau de vigilia, orientacao e confusao), forca muscular, caibras, tremores, nauseas e aparencia geral (sonolOncia, ansiedade e letargia). Confirmar sempre os valores do ionograma para indicagOes precoces de desequilibrio electrolitico. Manter registos precisos do balango hidrico cliario, peso diario e sinais vitais. Os utentes que fazem terapeutica de longa duragao (6 meses ou mais) com lactulose devem fazer uma avaliagao serica periddica dos niveis sericos de potassio e cloro.
InteraccOes medicamentosas LAXANTES. Nab administrar corn outros laxantes. A diarreia pode tornar dificil o ajustamento da dose de lactulose. ANTIBIOTICOS. A terapeutica corn antibieticos pode destruir as bacterias existentes no colon necessarias a accao da lactulose. Monitorizar regularmente os utentes para despistar a redugao da actividade da lactulose quando sao prescritos antibieticos em simultaneo.
probenecida*
Accees Os uricostiricos actuam nos ttibulos renais para aumentar a excregab de kido tirico. A probenecida promove a excregao renal de urn determinado ntlmero de substancias, incluindo o acid° Uric°. Como tambern inibe a reabsorcao de urato no rim, tern como consequencia a redugao de acido Uric° no sangue.
Indicacties A probenecida 6 utilizada no tratamento da hiperuricemia e da artrite gotosa crOnica. Nao 6 eficaz nas crises agudas de gota nem tern accao analgesica.
Resultados Terapeuticos 0 principal resultado terapeutica a esperar da terapeutica corn probenecida 6 a prevengao das crises agudas de artrite gotosa. 1111
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Efeitos colaterais a comunicar
Avaliacio Initial 1. Averiguar sobre o infcio e durack do ataque gotoso; nao administrar o medicamento durante ou ate 2 a 3 semanas apes uma crise aguda de gota. 2. Avaliar e registar qualquer queixa digestiva presente antes do inicio da terapeutica medicamentosa. 3. Despistar a existéncia de discrasias sanguineas ou de calculos renais; se presentes, suspender o medicamento e contactar o medico.
DESIDRATACAO, DESEQUILIBRIO ELECTROLfTICO. Estes efeitos podem ser consequencia da diarreia. Os electrOlitos mais fre-
* Nao disponfvel em Portugal (Nit).
Efeitos colaterais a esperar DISTENSA0 ABDOMINAL, FLATULENC/A, ERUCTACOES. Estes sao os efeitos adversos mais frequentes nas fases precoces da terapeutica. Geralmente desaparecem corn a continuagao da terapeutica, mas pode ser necessaria uma redugao da dose. A diarreia 6 urn sinal de sobredosagem que pode ser corrigido corn uma redugao da dose.
4. Providenciar os exames laboratoriais prescritos (por exemplo, nfveis sericos de kid° tirico e creatinina) para avaliar e monitorizar a resposta a terapeutica. Planeamento Apresentagdo: PO — Comprimidos de 500 mg. Execucão NOTA: Nao iniciar a terapeutica com probenecida durante uma crise aguda de gota; esperar 2 a 3 semanas. Contra-indicacem NAO administrar a indivkluos corn hist& ria de discrasias sangufneas ou de calculos renais de acid° Arica Dose e administracäo: Adulto: PO — Inicialmente 250 mg 2 vezes por dia durante 1 semana, posteriomente 500 mg 2 vezes por dia. A dose pode ser aumentada ate 500 mg corn intervalo de algumas semanas ate urn maxim° de 2 a 3 g diarios. Administrar com alimentos ou leite para diminuir a irritacao gastrica. Manter a ingestao de 2 a 3 litros de liquidos por dia. Nao administrar a utentes com clearance de creatinina inferior a 40 ml/minuto ou corn uremia superior a 120 mg/100 ml. Avaliacäo Efeitos colaterais a esperar CRISES AGUDAS DE GOTA. Os utentes devem ser avisados de que a frequencia das crises pode aumentar durante os primeiros metes de terapeutica. A terapeutica deve continuar sem alteracao da dose durante as crises.
Efeitos colaterais a comunicar
VOMITOS. Usar corn cuidado em pessoas corn histdria de 111cera peptica. Individuos corn sintomas de uilcera e cuja patologia ainda nab esta diagnosticada devem ser encorajados a referir qualquer sintoma gastrintestinal que aumente de intensidade ou frequencia. Valorizar sempre vOmitos corn sangue vivo ou em "bona de café", assim como fezes com sangue. URTICARIA, PRURIDO, ERITEMA. Sao sinais de hipersensibilidade. Avisar o medico. A terapeutica pode ter que ser suspensa. NAUSEAS, ANOREXIA,
Interaccdes medicamentosas
Monitorizar a existencia de hipo- glicemia (cefaleias, fraqueza, alteragao da coordenacao, apreensao, diaforese, fome intensa, visa° turva ou diplopia). A dose de hipoglicemiantes pode ter que ser reduzida. Avisar o medico se qualquer dos sintomas acima mencionados aparecer. HIPOGLICEMIANTES ORAIS.
ACICLOVIR, FANCICLOVIR, VALAC1CLOVIR, ZIDOVUDINA, DAPSONA, INDOMETACINA, S ULFINPIRAZONA, R1FAMPICINA, SULFONAMIDAS, NAPROXENO, PENICILINAS, CEFALOSPORINAS, METOTREXATO E CLOFIBRATO. A
probenecida bloqueia a excrecao renal destes medicamentos. Ver, para cada urn, os efeitos colaterais que possam indicar o desenvolvimento de toxicidade. SALICRATOS. Embora a utilizacao ocasional de aspirina nao interfira corn a eficacia da probenecida, o use regular de aspirina ou de produtos que contenham aspirina deve ser desencorajado. Se for necessario recover a analgesicos, sugerir o paracetamol. Crrosattcos. A probenecida nab 6 recomendada quando o aumento dos nfveis sericos de acid° Uric° e causados por citostaticos, devido ao seu potencial para desenvolvimento de calculos tenths.
CLINITESTE. A probenecida pode produzir resultados falso positivos do Cliniteste. Usar o Clinistix para avaliar a glicostia.
111
tacrina*
Acciies A tacrina 6 urn inibidor da acetilcolinesterase que permite que a acetilcolina se acumule nas sinapses colinergicas causando um efeito colinergico prolongado e exagerado. Indicaccies
Embora as causas sejam desconhecidas, a doenca de Alzheimer 6 caracterizada por uma perda de neurdnios colinergicos no sistema nervoso central, de que resulta perda de memOria e defices cognitivos (dementia). A tacrina 6 utilizada na demencia ligeira a moderada para aumentar a Rifled°. colinergica. Resultados TeraMuticos
0 principal resultado terapentico a esperar da terapeutica corn tacrina 6 a melhoria das capacidades cognitivas (por exemplo, relembrar palavras, nomear objectos, linguagem, encontrar as palavras certas e melhorar a capacidade para a realizacao de tarefas).
Avaliacio Initial 1. Avaliar os sintomas presentes. 2. Registar o pulso, a frequencia respirat6ria e a tensao arterial. 3. Avaliar e registar qualquer sintoma gastrico e alteracOes da funcao hepatica anormal no infcio da terapeutica. 4. Providenciar os exames laboratoriais prescritos (por exemplo, provas de furled° hepatica). Planeamento Apresentaqao: PO — Comprimidos de 10, 20, 30 e 40 mg. Execucão Dose a administractio: Adulto: PO — 10 mg 4 vezes por dia
entre as refeicôes e ao deitar. Ao fim de, pelo menos, 6 semanas aumentar a dose para 20 mg 4 vezes por dia. Corn 6 semanas de intervalo, a dose pode ser aumentada para o maximo de 40 mg 4 vezes por dia. Devem ser avaliados os nfveis sericos de ALT para despistar a existencia de hepotoxicidade. 0 risco de hepatoxicidade 6 maior nas primeiras 12 semanas de tratamento. Os nfveis sericos de ALT devem ser monitorizados quinzenalmente durante as primeiras 16 semanas de terapeutica; posteriormente, podem ser monitorizados mensalmente. 0 laboratOrio produtor recomenda orientagees especificas para ajustamento do tratamento corn base nos lintels sericos de ALT. Avaliac5o Efeitos colaterais a esperar
NAUSEAS, VOMrros, DISPESIA, DIARREIA. Estes sintomas sac, extensees naturais dos efeitos farmacoh5gicos dos colinergicos. * Nao disponfvel em Portugal (N.R.).
Pode haver necessidade de reduzir a dose se o utente fiver dificuldade em lidar corn estes efeitos adversos. Efeitos colaterais a comunicar HEPATOTOXIC1DADE. Os sintomas de hepatotoxicidade sao anorexia, n g useas, vOrnitos, icterfcia, hepatomegallia, esplenomeg glia e alteragao das provas de fungão hepatica (elevag g o da bilirrubina, AST, ALT, GGT, fosfatase alcalina e tempo de protrombina). Enfatizar a importancia de efectuar estes exames laboratorias de rotina periodicamente. EXANTEMA, FEBRE, Ic-rEatut. 0 medico deve ser avisado imediatamente se aparecer eritema cutaneo, febre ou ictericia. Estes sinais sao uma indicagao de hipersensibilidade ou hepatotoxicidade. 0 produtor recomenda que a tacrina seja suspensa definitivamente. BRADICARDIA. Os colinergicos causam uma diminuigao da frequencia cardfaca. Avisar o medico se a frequencia cardfaca for inferior a 60 batimentos por minuto.
Interaccdes medicamentosas TEOFILINA. A tacrina inibe o metabolism° da teofilina, elevando-the substancialmente os niveis sericos e criando potential para toxicidade. Pode ser necessaria uma adaptacdo da dose de teofilina. Omermuos. A cimetidina inibe o metabolismo da tacrina, elevando-lhe substancialmente os nfveis sericos e criando potencial para toxicidade. Pode ser necessario uma adaptaggo da dose de tacrina. ANITCOLINERGICOS. Como cofinergico que e, a tacrina tern potential de reduzir a actividade dos anticolinergicos (por exemplo, benzatropina, difenidramina, orfenadrina, prociclidina e trihexifenidil). RELAXANTES MUSCULARES DO Two DA SUCCINILCOLINA. Sendo um inbidor da colinesterase, a provevel que a tacrina exagere as accees de despolarizacdo dos relaxantes musculares (por exemplo, a succinilcolina) durante a anestesia.
APENDICE A Abreviaturas Usadas na Prescricão e Administracao de Medicamentos as ac (ante cibum) ad ad lib (ad libitum) bid (bis in die) cr/ caps. comp. gt hs ID
de cada, ern partes iguais antes das refeicães ate na quantidade desejada duas vezes por dia cor capsula comprimido gota ao deitar intradermico
IM final. IV od (oculus dexter) os (oculus sinister) ou (oculus uterque) po, per os pp q (quaque) qd qid (quarter in die)
intramuscular inalacelo intravenoso, endovenoso olho direito olho esquerdo ern cada olho oral, pela boca p6s-prandial todas uma vez por dia quarto vezes por dia
SC SL sal. SOS, prn sup. tid top. vag.
sem subcutaneo sublingual solucao sempre que necessario supositerio tres vezes par dia tOpico vaginal
665
APENDICE B Abreviaturas e Simbolos mais Utilizados Abd ADH AIT Alt
J.
ANA AV AVC AVD 81-1
C CID CV D&C DC DD DIU DM DMID DMNID DPCO DPP DST
666
fractura abdomen Hormona antidiuretica Acidente isqugmico transit6rio Altura ambul atOrio Anticorpos antinucleares Auricu lo-ventricular Acidente vascular cerebral Actividades da vida digria Balango hfdrico Centfgrado, Celsius Coagulaggo intravasculardisseminada Cardiovascular Dilatag g o e curetagem Doenga corongria DiagnOstico diferencial Dispositivo intra-uterino Diabetes mellitus Diabetes mellitus insul ino-dependente Diabetes mellitus °go insulino-dependente Doenga pulmonar co:infra obstrutiva Data provavel do parto Doenga sexualmente transmissive! Data da Ultima menstruaggo Enfarte agudo do miocardio
ECG EEG ELA EMG EO EOG F FC FSH GI Gin G-PGU HBP Hct HDA HDL Hgb HTA HVE ICC ICD ICE IRA IRC LCR
Electrocardiograma Electroencefalograma Esclerose lateral amiotrofica Electromiograma Exame objectivo Electrooculograma Fahrenheit Frequencia cardfaca Hormona estimulante da fuliculina Gastrintestinal GinecolOgico Gesta- ParaGenito-uringrio Hiperplasia benigna da pr6stata Hemat6crito Hemorragia digestiva alta Lipoprotefnas de alta densidade Hemoglobina Hipertensao arterial Hipertrofia ventricular esquerda Insuficiencia cardfaca congestiva Insuficiencia cardfaca direita Insuficiencia cardfaca esquerda Insuficiencia renal aguda Insuficiencia renal cr6nica Liquido cefalo-raquidiano
LDL LE NG NPT NTA P PL PVC RCR RMN RTUB RTUP SIDA SNC SV TA TAC TP TSH TV UCI VLDL VS
Lipoprotefnas de baixa densidade Lupus eritematoso Nasoggstrico Nutrig g o parentg rica total Necrose tubular aguda Peso Punc g o lombar Pressao venosa central Ressuscitac g o cardio-respiratOria Resson g ncia magnetica nuclear Ressecg g o transuretral da bexiga Ressecno transuretral da prOstata Sfndrome da imunodeficigncia adquirida Sistema nervoso central Sinais vitais Tensao arterial Tomografia axial computorizada Tuberculose pulmonar Hormona estimulante da tir6ide Taquicardia ventricular Unidade de cuidados intensivos Lipoprotefnas de muito baixa densidade Velocidade de sedimentagâo
APENDICE C Nomograma para Calculo da Area da Superficie Corporal em Adultos e Criancas CR1ANCAS
ADU LTOS SC (rn2)
200 190 180 170 160 150 140
IA–
2.0 1.9 1.8 1.7 1.6 1.5
120 110 100 90
90 85 80
– 80 70
1.4 1 .3 –
120
1.2
110
1.1
50 45
0.45 0.40
cs
55
-2
SO
15 13 12 11 10
0.35 0.30 0.25
40 35
0.60 0.55 0.50
70
60 ca
SC (ma)
75
65
60 -
130 t!t
13
26– 25 2.4 -: 2.3 – 2.2 –
0_
1.0 1 00
90 80
30
45
0.9 0.8 0.7 0.6
' 70
0.5
Apolar uma ragua sobre os pontos correspondentes ao peso e altars. Reproduzido de Haycock GB: J Pediatr 93:62-66 1978.
25 20 19 18 17 16 15 14 13 12
40
35
30
0.10–
0 ponto em que a linha central 6 interceptada corresponde superffcie corporal (SC).
667
APENDICE D Valores Laboratoriais de Referência
TESTE
e
Alanina aminotransferase (ALT) Albumina sdrica Aspartato aminotransferase (AST) 3ilirrubina total Bilirrubina conjugada Calcio serico Clearance da creatinina Cloretos sericos Colesterol < 29 anos 30-39 anos 40-49 anos > 50 anos Concentragâo media da Hgb globular Contagem eritrocitaria Homem Mulher Contagem leucocitaria Cortisol serico 8 horas 16 horas 24 horas Creatina quinase (CK) Isoensimas Fraccão MB Creatinina serica nesidrogenase Idctica rro (capacidade de fixagão) Ferro serico Homem Mulher Fixacdo de T3 Fosfatase alcalina Fosfato serico Gama-glutamiltransferase (GGT) Gasimetria arterial P01 PCO2 Glicemia em jejum
UNIDADES
FACTOR
CONVENCIONAIS
DE CONVERSÀO
UNIDADES SI
0-35 U/L 4-6 g/d1 0-35 U/L 0,1-1 mg/dI 0-0,2 mg/dl 8,8-10,4 mg/dI 75-125 mVmin 95-110 mEq/L
0,01667 10 0,01667 17,1 17,1 0,2495 0,01667 1
0-0,58 jikat/L 40-60 g/L 0-0,58 gkat/L 2-18 gmoVL 0-4 gmol/L 2,2-2,58 mmol/L 7,24-2,08 mVs 95-110 mmol/L
< 200 mg/dl < 225 mg/dl <245 mg/dl <265 mg/dl 33-37 g/dl
0,02586 0,02586 0,02586 0,02586 10
< 5,2 mmol/L < 5,85 mmol/L <6,35 mmol/L < 6,85 mmol/L 330-370 g/L
4,3-5,9 milhdes/mm3 3,5-5 milhaes/mm3 3200-9800 mm3
0,001
4,3-5,9 10'2/L 3,5-5 1012/L 3,2-9,8 10P/L
4-19 jig/di 2-15 itg/cil 5 gg/d1
27,59 27,59 27,59
110-520 nmol/L 50-410 nmol/L 140 nmol/L
0-130 U/L > 5% (enfarte do miocardio) 0,6-1,2 mg/d1 50-150 U/L 250-460 jig/di
0,01667 0,01 88,4 0,01667 0,1791
0-2,167 gkat/L > 0,05 I 50-110 jimoVL 0,62-2,66 gkat/L 45-82 mmol/L
80-180 jig/di 60-160 gg/d1 25-35 % 30-120 U/L 2,5-5 mg/di 0-30 U/L
0,1791 0,1791 0,01 0,01667 0,3229 0,01667
14-32 gmoVL 11-29 gmol/L 0,25-0,35 I 0,5-2 gkat/L 0,8-1,6 mmol/L 0-0,5 gkat/L
75-105 mm Hg 33-44 mm Hg 70-110 mg/dI
0,1333 0,1333 0,05551
10-14 kPa 4,4-5,9 kPa 3,9-6,1 mmol/L
De Young DS: Implementation of SI units for clinical laboratory data, Ann In Med 106: 114-129, 1987. Continua "Unidades SI" 6 a abreviatura de sistema de unidades intemacionais, um sistema uniforme de valores numericos que permite a partilha de informagtio entre palses e disciplines diferentes.
668
TESTE
HematOcrito Homem Mulher Flerqoglobina Homem Mulher Hemoglobina globular media Lipoprotelnas Baixa densidade (LDL) Alta densidade (1-1130—hornem Alta densidade (HDL)—mulher Magndsio sdrico Osmolalidade da urina Osmolalidade do plasma Plaquetas Potassio sdrico Reticulocitos SOdio sdrico Tireotropina (TSH) Tiroglobulina Tiroxina (14) Tiroxina livre (soro) Transferrina Trigl iceridos Triiodotironina (1.3) Ureia Velocidade de sedimentagao (VS) Homem Mulher Volume globular mdclio Zinco sdrico
UNIDADES
FACTOR
CONVENCIONAIS
DE CONVERSAO
39-49 °A 33-43 %
0,01 0,01
14-18 g/dI 11,5-15,5 Wdl 27-33 pg 0,02586 50-190 mg/dI 0,02586 30-70 mg/d1 0,02586 30-90 mg/d1 0,4114 1,8-3 mg/di 0,5 1,6-2,4 mEq/L 1 50-1200 mOsm/kg 1 280-30D mOsm/kg 130000-40000/mm 3 1 1 3,5-5 mEcVL 0,001 1-24/1000 erivocitos 1 135-147 rnEq/L 1 2-11 pil/m1 12,87 12-28 µg/dl 12,87 4-11 midi 12,87 0,8-2,8 ng/dI 0,01 170-370 mg/di 0,01129 < 160 mg/dI 0,01536 75-220 ng/dl 0,357 8-23 mg/di 1 0-20 mm/h 1 0-30 mm/h 76-100 ism 3 1 0,153 75-120 midi
UNIDADES SI
0,39-0,49 I 0,33-0,43 I 140-180 g/L 115-155 g/L 27-33 pg I 1,3-1,9 mmol/L 0,8-1,8 mmol/L 0,8-2,35 mmol/L 0,8-1,2 mmol/L 0,8-1,2 mmol/L 50-1200 mmol/kg 280-300 mmol/kg 130-140 109/1. 3,5-5 mmol/L 0,001-0,024 I 135-147 mmol/L 2-11 mU/L 150-360 nmol/t. 51-142 nmol/L 10-36 pmoVL 1,7-3,7 WI. <1,8 mmol/L 1,2-3,4 nmol/L 2,9-8,2 mmol/L 0-20 mm/h 0-30 mm/h 76-100 fL 11,5-18,5 hmoVL
Continua
UN1DADB
FACTOR
TETE
CONVENCIONA1S
DE CONVERSAO
UNIDADES SI
Acido valproico Amitriptilina Carbamazepina Clorodiazepoxido Terapeutico T6xico Desipramina Diazepam Terapeutico T6xico Digoxina Terapeutico T6xico Disopiramida Doxepina Fenitofna Terapeutico–:. Taxico Fenobarbital Imipramina Isoniazida Terapeutico T6xico Lidoca(na Maprotilina Paracetamol, t6xico Procainamida Terapeutico T6xico N-acetilprocainamida Quinidina Terapeutico T6xico Teofilina
50-100 mg/L 50-200 ng/ml 4-10 mg/L
6,934 3,605 4,233
350-700 gmol/L 180-720 nmol/L 17-42 gmol/L
0,5-5 mg/L > 10 mg/L 50-200 ng/ml
3,336 3,336 3,754
2-17 grnol/L - > 33 pica 170-700 nmol/L
0,1-0,25 mg/L > 1 mg/L
3512 3512
350-900 nmol/L > 3510 nmo1/1.
0,5-2 ng/ml > 2,5 ng/mI 2-6 mg/I. 50-200 ng/ml
1,281 1,281 2,946 3,579
0,6-2,8 nmol/L > 3,2 nmol/L 6-18 pmol/L 180-720 nmol/L
10-20 mg/L > 30 mg/L 2-5 mg/di 50-200 ng/ml
3,964 3,964 43,06 3,566
40-80 grnol/L > 120 gmol/L 85-215 gmol/L 180- 710 nmol/L
< 2 mg/L > . 3 mg/L 1-5 mg/L 50-200 ng/ml >5 mg/di
7,291 7,291 4,267 3,605 66,16
< 15 gmol/L > 22 pmol/L gmol/L 180-720 nmol/ > 330 gmol/L.
4-8 mg/L > 12 mg/L 4-8 mg/L
4,249 4,249 3,606
17-34 /.trnol/L > 50 gino1/1. 14-29 grno1/1
1,5-3 mg/L > 6 mg/L 10-20 mg/L
3,082 3,082 5,55
4,6-9,2 gmol/L > 18,5 ginol/L 55-110 gmol/L
APENDICE E
Programa Nacional de Vacinacão — Orientaclies Gerais 0 esquema de vacinagtio recomendado tem como objectivo obter a melhor protecgdo na idade mais adequada. De acordo com esse esquema, aos 6 meses de idade completa-se a primovacinagCto para sete das dez doengas abrangidas pelo PNV, ficando a mesma concluida aos 15 meses de idade, corn a administrapio da VASPR. No sentido de garantir uma protecgtio mais efectiva e/ou duradoura sao ainda aconselhadas doses vacinais de reforgo. As estrategias referentes a grupos especiais, como sejam os imunodeprimidos, os profissionais de risco, os viajantes para zonas endimicas de determinadas doengas, ou outros, neio sdo abordadas neste quadro.
VACINACAO UNIVERSAL – ESQUEMA RECOMENDADO Made .... Vacina i BCG VHB (rum
0 (nascimento)
2 meses
4 meses
6
15
meses
meses
18 meses
5.6 anos
10.13 anos
BCG
VHB I
VHB 1.11.111 (a)
VHB III
VHB II
VAP (OM
VAP I
VAP II
VAP III
Hib
I-fib I
Hib II
Hib III
DTP
DTP I
DTP II
DTP III
VAP IV
Hib IV DTP IV
DTP V
Id
Td
10/10 anos
T VASPR (MMR)
Toda a vida
VASPR 1
VASPR II (b)
VASPRIlto
BCG – tuberculose; VHB diem – hepatite B; VAP corm – poliomielite (oral, viva); Hib – Haemophilus influenzae tipo b; DTP – difteria, têtano, pertussis; Td – Wan°, difteria (dose reduzida); T – tetano; VASPR conhoe – sarampo, parotidite epidermica, rubeola. (a) VHS: aplicavel apenas a nascidos < 1999, segundo o esquema 0, 1 e 6 meses. (b) VASPR aplicAvel, aos 5-6 anos, a nascidos > 1993. (c) VASPR II: aplicAvel, aos 10-13 anos, a nascidos 5 1993.
671
Ill
e%reNtsW.,•*Weas
APENDICE F Fenn Appease 014 Pia MUNI Evii.• OINIstau lmon on mans
For VOLUNTARY reporting
M EDWATCH
by health professionals of adverse events and product problems
THE FDA MEDICAL PRODUCTS REPORTING PROGRAM
Page
A Ritrent information 1.
Patent Menne
of
C. Stispecl medications}
2. Age at lime of event
4. Weight Denali)
ar
In confidence
Date of PIM:
q rage
1. Name (give labeled strength & sit/labeler, If known)
_Ms or _kg. .
event or product plot) err) 13 Adverse 0PN:dent Problem (e. g .. dot Malfunctions) 1 qAdvaree event andlor 2. Outcomes attributed to adverse event (check all that apply) qdisability qdeath qcongonital anomaly invelernid qllte-threatening q raquired intervention to prevent permanent impairment/damage q hoapitallzatiaminWal or prolonged qothon
route u'
'Espy •a tea (
es 4. Dlapneale for use (Indication)
5. Event abated after use stopped or dose reduced #1 Oyes 050 Odeeen't aPPIV «2 qyea Denapn't aPPY E. Event reappeared after reintroduction 01 Dyes Ono Ogopperynk
II1
2 6. Lot M (X tt1
)
7. Exp. date ft 01
4. Data of this report
event
g
tank, (a we usual el
-
3. Date of
FM Um &, (Mum W0 Triage unit sequonce
02
9. NDO so (for product problems only) #2 Dyes Ono Didoepn't _ aPPIY 10. COMOrIlitallt magical produce and therapy dates (exclude btatruent of event)
5. Describe event or problem
D Si
)(tail
medical device
uan• name
2. Typo of device a. Manufacturer name & address
4. Operator of device qhealth profesidonW q r/patient Clay Oother S. Expiration date
a. model • catalog
6. Relevant tests/laboratory data, Including dates
0.14104,)
Ifmotirtirl Implanted. glue date
serial 0 tot if
8. Itexpl t red. give date
other # 9. Device available for evaluation? (Do not send to FDA) 0 yes 0 no 0 returned to manuf cturer on_ 10.
7. Other relevant history, Including preexisting medical conditions (e.g., allergies, race, pregnancy, 151110king and alcohol use, hepatic/renal dysfunction, etc.)
F DA FDA Form a500 (ens)
medical
F. Repot It i 1. Name, addresa, & phone 11
2. Health professional? 0 yes q no
AhTeCisHisne Mall to: 5M6E0D W n 0
Or
FAX to 1-4300-FDA-0178
&Asa (
and
ill i i
of
i
I1
4. Also mooned to q manufacturer userfacili ty q CIISCIOOOd — In this box. U q diedhnner
3. Occupation
5.11you do NOT want the manufacturer, place an
- -- 2065z- oC a, Mu Submission of a report does not constitute an admission that medbal personnel or the product caused or contributed to the event.
* Formulario do programa MedWatch da FDA a ser utilizado pales profissionais de sadde para comunicarem efeitos adversos e ou outros factos que susjarn no decorrer da wilizagâto de um medicamento aprovado pela FDA (N.11.).
ADVICE ABOUT VOLUNTARY REPORTING Report experiences with: • medications (drugs or biologics) • medical devices (including in-vitro diagnostics) • special nutritional products (dietary supplements, medical foods, infant formulas) • other products regulated by FDA Report SERIOUS adverse events. An event Is serious when the patient outcome Is: • death • life-threatening (real risk of dying) • hospitalization (initial or prolonged) • disability (significant, persistent, or permanent) • congenital anomaly • required intervention to prevent permanent impairment or damage
How to report: • Just fill In the sections that apply to your report • use section C for all products except medical devices • attach additional blank pages if needed • use a separate form for each patient • report either to FDA or the manufacturer (or both) I mportant numbers: • 1-800-FDA-0178 to FAX report • 1-800-FDA-7737 to report by modem • 1-800-FDA-1088 for more information or to report quality problems for a VAERS form • 1-800-822-7967 for vaccines
Report even If: • you're not certain the product caused the event • you don't have all the details
If your report Involves a serious adverse event with a device and it occurred in a facility outside a
Report product problems — quality, performance, or safety concerns such as: • suspected contamination • questionable stability • defective components • poor packaging or labeling
Confidentiality: The patient's identity is held in strict
The public reporting burden for this console° of Information has been estimated to average 30 minutes per response, Including the time for reviewing Instructions, Board** existing data mai ms, gathering and mauntalning the data needed, and completing end reviewing the collection of Information. Send y our comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, Including suggestions for redudng this burden to:
FDA Form 3600-back
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confidence by FDA and protected to the fullest extent of the law. The reporter's Identity may be shared with the manufacturer unless requested otherwise. However, FDA will not disclose the reporter's identity in response to a request from the public, pursuant to the Freedom of Information Act.
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in Thirds, Tape, and Mail
Department of Health and Human Services
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Public Health Service Food and Drug Administration Rockville, MD 20857
Official Business Penalty for Private Use $300
Please do NOT return this for, to either of thee. addresees.
BUSINESS REPLY MAIL FIRST CLASS MAIL PERMIT NO. 948 ROCKVILLE, MD
POSTAGE WILL BE PAID BY FOOD AND DRUG ADMINISTRATION
MEDWATCH The FDA Medical Products Reporting Program Food and Drug Administration 5600 Fishers Lane Rockville, MD 20852-9787
Simplified Diagnoses for Tardive Dyskinesia (SD-TD) PREREQUISITES. —The 3 prerequisites are as follows. Exceptions may occur. 1. A history of at least three months' total cumulative neuroleptic exposure. Include amoxapine and metoclopramide In all categories below as well.
2. SCORING/INTENSITY LEVEL. The presence of a TOTAL SCORE OF FIVE (5) OR ABOVE. Also be alert for any change from baseline or scores below five that have at least a 'moderate" (3) or 'severe" (4) movement on any Item or at least two "mile (2) movements on two Items located in different body areas. 3. Other conditions are not responsible for the abnormal involuntary movements. DIAGNOSES. — The diagnosis is based upon the current exam and Its relation to the last exam. The diagnosis can shift depending upon: (a) whether movements are present or not, (b) whether movements are present for 3 months or more (6 months if on a semi-annual assessment schedule), and (c) whether neuroleptic dosage changes occur and affect movements.
•
NO TD.— Movements are not present on this exam or movements are present, but some other condition Is responsible for them. The last diagnosis must be NO TD, PROBABLE TO, or WITHDRAWAL TD.
•
PROBABLE TD. — Movements are present on this exam. This Is the first time they are present or they have never been present for 3 months or more. The last diagnosis must be NO TD or PROBABLE TD,
•
PERSISTENT TD. — Movements are present on this exam and they have been present for 3 months or more with this exam or at some point In the past. The last diagnosis can be any except NO TD.
•
MASKED TD. — Movements are not present on this exam but this Is due to a neuroleptIc dosage Increase or reinstitution after a prior exam when movements were present. Also use this conclusion if movements are not present due to the addition of a non-neuroleptIc medication to treat TD. The last diagnosis must be PROBABLE TD, PERSISTENT TO, WITHDRAWAL TD, or MASKED TD.
•
REMITTED TD. — Movements are not present on this exam but PERSISTENT TD has been diagnosed and no neuroleptic dosage Increase or reinstitution has occurred. The last diagnosis must be PERSISTENT TD or REMITTED TD. If movements re-emerge, the diagnosis shifts back to PERSISTENT TD.
• WITHDRAWAL TD. — Movements are not sun while receiving neuroleptics or at the last dosage level but are seen within 8 weeks following a neuroleptic reduction or discontinuation. The last diagnosis must be NO TD or WITHDRAWAL TD. If movements continue for 3 months or more after the neuroleptlo dosage reduction or discontinuation, the diagnosis shifts to PERSISTENT TO. If movements do not continue for 3 months or more after the reduction or discontinuation, the diagnosis shifts to NO TD.
INSTRUCTIONS
OTHER CONDITIONS (partial list)
1. The rater completes the Assessment according to the standardized exam procedure. If the rater also completes Evaluation items 1 .4, he/she must also sign the preparer box. The form is given to the physician. Alternatively, the physician may perform the assessment. 2. The physician completes the Evaluation section. The physician Is responsible for the entire Evaluation section and its accuracy. 3. IT IS RECOMMENDED THAT THE PHYSICIAN EXAMINE ANY INDIVIDUAL WHO MEETS THE 3 PREREQUISITES OR WHO HAS MOVEMENTS NOT EXPLAINED BY OTHER FACTORS. NEUROLOGICAL ASSESSMENTS OR DIFFERENTIAL DIAGNOSTIC TESTS THAT MAY BE NECESSARY SHOULD BE OBTAINED. 4. File form according to policy or procedure.
1. Age 2. Blind 3. Cerebral Palsy 4. Contact Lenses 5. Dentures/No Teeth 8. Down's Syndrome 7. Drug Intoxication (specify) 8. Encephalitis 9. Extrapyramidal SideEffects (specify) 10. Fihr's Syndrome 11. Heavy Metal Intoxication (specify)
12. Huntington's Chorea 13.Hyperthyroidism 14.Hypoglycemia 15.Hypoparathyroidism 18. Idiopathic Torsion Dystonla 17.Meige Syndrome 18.Parkinson's Disease 19.Stereotypies 20. Syndenham's Chorea 21.Tourette's Syndrome 22.Wilson's Disease 23. Other (specify)
APENDICE G Dyskinesia Identification System: Condensed User Scale (DISCUS)* I.D.
NAME (facility)
EXAM TYPE (check one) SCORING 0- Not Present (movements not observed 1. Baseline or some movements observed but not 2. Annual considered abnormal) CURRENT PSYCHOTROPICS/ANTI. 3. Semiannual 1 - Minimal (abnormal movements are CHOLINERGIC AND TOTAL MG/DAY 4. D/C -1 Month Meta to detect or movements are easy to detect but occur only once or 5. D/C-2 Month --m9 twice In a shod noorepelltive manner) 6. D/C - 3 Month 2 - Mild (abnormal movements occur 7. Admission _MS Infrequently and are easy to detect) 3 - Moderate (abnormal movements occur 8. Other -mg frequently and are easy to detect) COOPERATION (check one) 4- Severe (abnormal movements occur almost contInuously and are easy to 0 1. None detect) O 2. Partial See Instructions On Other Side NA-Not Assessed (an assessment for an 0 3. Full Item Is not able to be made) EVALUAT ON (see other side) ASSESSMENT DISCUS Item and Score (circle one score for each Item) 1. Greater than 90 days neuroleptIc : YES NO exposure? g 1. Tics ...................................... 0 1 2 3 4 NA 2. Scoring/Intensity level met? : YES NO 2. Grimaces .............................. 0..... 1.....2 3 4 NA : YES NO 3. Other diagnostic conditions? (if yes, specify) 3. Blinking .................................. 0.... 1.....2 3 4 NA Dyekineala identification System: Condensed User Scale (DISCUS)
Ong
4. Chewing/Lip Smacking .............0.... 1.....2 3 5. Puckering/Sucking/ Thrusting Lower Up .................... 0..... 1...... 2.....3 S. Tongue Thrusting/ Tongue in Cheek ........................ 0...../..... 2.....3 7. Tonle Tongue ........................... 0.... 1.....2 3 8. Tongue Tremor ....................... 0.... 1..... 2 3 9. AthetolcVMyokymic./ Lateral Tongue .......................... 0..... 1...... 2.....3 10.
frj
4
NA
4
NA
4 4 4
NA NA NA
4
NA
1.....2 3 4 NA .................. 0.....1..... 2.....3.....4.....NA
4. Last exam date: Last total score: Last conclusion: Preparer signature and (tie for Items 1.4 (H different from physician):
rtolOrs0 lolen ................................. 0..... FItoro s wyelVpo T
12. Athetold/Myokymlo 0..... 1...... 2.....3 Finger-Wrist-Arm 13. Pill Rolling .............................. 0.... 1.... 2 3
4 4
NA NA
14. Ankle Flexion/ Foot Tapping .............................. 0.....1..... 2.....3 15. Toe Movement ....................... 0.... 1.....2 3
4 4
NA NA
COMMENTS/OTHER
5. Conclusion (circle one): A. Flo TD (if scoring prerequisite met, list other diagnostic condifion or explain in comments) B. Probable TO
C. Nuked TD D. Withdrawal 11) E. Pennant ID F. Remitted TD G. Other (specify in comments)
8 Comments:
TOTAL (Items 1-15 on y)
EXAM DATE RATER SIGNATURE AND TITLE
DATE
NEXT EXAM DATE PHYSICIAN SIGNATURE g
Sprepu PL, Kolochrk g Psycheolwmscol Bi 370):51.15.. lest.
system: Conansod User Scale (DISCUS) with my-ntsly a end man y retarded powAtOons,
* Escala de identificagio da discin6sia. Escala condensada. Dado em Portugal, nos servicos consultados, a escala ser utilizada na lingua original e a sua traducao obrigar a processos de validacão fora do Ambito da traductio, optou-se por mantes o texto original (N.R.).
APÈNDICE H
Metodo Simplificado para Determinar as Sintomas da Discinesia Tardia: AIMS * Examination Procedure' PATIENT IDENTIFICATION RATED BY tither before or after completing the examination procedure, observe the patient unobtrusively at rest (e.g., in waiting room). The chair to be used in this examination should be a hard, firm one without arms. After observing the patient, he or she may be rated on a scale of 0 (none), I (minlmal),2 (mild),3 (moderate), and 4 (severe) according to the severity of symptoms. Ask the patient whether there is anything in his/her mouth (i.e., gum, candy, etc.) and if there is to remove it. Ask patient about the current condition of his/her teeth. Ask patient if he/she wean dentures. Do teeth or dentures bother patient now? Ask patient whether he/she notices any movement in mouth, face, hands or feet If yes, ask to describe and to what extent they currently bother patient or interfere with his/her activities.
DATE
0 1 2 3 4 1
1
1
Have patient sit in chair with hands on knees, legs slightly apart, and feet flat on floor. (Look at entire body for movements while in this position.)
Ask patient to sit with hands hanging unsupported. If male, between legs, if female and wearing a dress, hanging over knees. (Observe hands and other body areas.)
011121314 Ask patient to open mouth. (Observe tongue at rest within mouth.) Do this twice.
*111213141 Ask patient to tap thumb, with each finger, as rapidly as possible for 10 to IS seconds; separately with right hand, then with left hand (Observe facial and leg movements.)
1
0
1112 13) 41
Ask patient to protrude tongue. (Observe abnormalities of tongue movement) Do this twice.
0 1 2 3 4 1
011121314
1
1
1
t
Flex and extend patient's left and right arms. (One at a time.)
Ask patient to extend both arms outstretched in front with palms down. (Observe trunk, legs, and mouth.)
0 1 2 3 4
1011121314 Ask patient to stand up (Observe in profile. Observe all body areas again, hips included.)
1
1
1
1
t
Have patient walk a few paces, turn, and walk back to chair. (Observe hands and gait) Do this twice.
*Abnormal Involuntary Movement Scale from Sandoz Pharmaceuticals, East Hanover, NJ 07936. }Activated movements,
Dado em Portugal, nos services consultados, a escala ser utilizada na lingua original e a sua traducão obrigar a processos de validacito fora do Ambito da traduggis, optou-se por manter o texto original. (N.R.).
APENDICE I ■
Exemplo para Desenvolvimento de uma Folha de Registo e de Avaliacio da Terapeutica
677
FOLHA DE REGISTO E DE AVALIA00 DA TERAPEUTICA MEDICAMENTO
QUANTIDADE
HORA DE ADMINISTRACAO
Nome Medico assistente Telefone de contacto Proxima consulta*
PARAMETROS
IEM Ana
• Por favor traga esta folha quando recorrer aos servicos de satide. Utilize o verso da folha para outras notas.
COMENTARIOS
APENDICE J Algumas Normas Relativas a Prescricao e Receituario em Portugal 1. Legislacäo Ap – D.L. 48547/68 de 27 de Agosto – D.L. 430/83 de 13 de Dezembro (Revogado
pelo D. Regulamentar 7/90 de Margo) Regulamentar 71/84 de 7 de Setembro ). Regulamentar 7/90 de,24 de Marco – Portarias 217 e 218/90 de 24 de Marco (Ex-
clusão de algumas benzodiazepinas) – D.L. 15/93 de 22 de Janeiro
MS CONTINUS
Morfina, sulfato Sulfato de morfina Martina, sulfato Sulfato de martin Dihidrocodeina Alfentanil Sufentanil
OBLIOSER PARACODINA RAPIFEN SUFENTA
Tabela II (C) – (Barbittiricos de accâo curta e outros hipruSticos Nome Comercial
2. Tabelas de Psicofirmacos: A lei vigente divide os psicofármacos em 4 tabelas, e respectivas subdivisdes, resumidamente: Tabela I –A (6pio e opiaceos) – B (coca e afins) – C (canhamo) Tabela II –A (alucinogeneos) – B (anfetaminas) – C (barbitUricos de accão curta e outros hipnrSticos) Tabela III – (opiaceos e afins em formas que nab apresentam risco de abuso) Tabela IV – (barbitOricos de accão lenta com efeitos antiepilepticos e ansiolfticos
3. Prescricao: a) Tabelas I (AB), II (BC) e III: Em modelo prOprio da INCM. b) Tabela IV (salvo ansioliticos exclu(dos na lista da port. 218/90): receita medica em duplicado, com nome, endereco e niimero da Ordem do medico prescrevente, e nome, morada, sexo, idade e n. a do B.I. do doente, conforme o n. 0 3 do art. 15. 0 do D.L. 430/ 83). c) Tabela IV (con forme portaria 218/90): Receita medica normal.
4. Listas de Prescricao de Medicamentos Comercializados: a) Tabelas I (AB), 11 (BC) e III: Em modelo preprio da INCM. Tabela I (A) –
(Opio e opiaceos)
Nome Genirico
BUPREX SUBLINGUAL Buprenofina Amobarbital + Secobarbital PROSSONAL SOSEGON Pentazocina Secobarbital + Bralobarbital VESPARAX b) Tabelas IV (salvo ansiolfticos excluidos na lista da port. 218/90): Receita media em duplicado, corn nome, endereco e minter° da Ordem do medico prescrevente, e nome, morada, sexo, idade e n.2 do B.I. do doente, conforme o n. 2 3 do art. 15. 2 do D.L. 430/ 83). g
Tabela IV (B) – (Barbit ricos de acgão lenta corn efeitos antiepilepticos e ansioblicos corn risco
de abuso) Nome Comercial
Nome Centric°
ANTI ASMATICO CPH Fenobarbital BIALMINAL Fenobarbital BIALMINAL FORTE Fenabarbital Butalbital CAFERGOT PB Fenobarbital 4 MetilfenoCOMITAL L barbital + Fenitofna Clabenzorex DININTEL DRENUR Fenproporex FENOBARBITAL ONITAS Fenobarbital HIDANTINACOMPOSTA Fenobarbital + Fenitofna LUMINAL Fenobarbital LUMINALETAS Fenobarbital PESEX R Fenproporex PRELUS Fenobarbital PROBAMATO Meprobamato ROHYPNOL Flunitrazepan SEDEX Flunitrazepan Fenproporex TEGISEC VITASMA Meprobamato Tabela IV (C) – (Conforme portaria 218/90): Receita medica normal.
Nome Comercial
Name Generic°
Nome Comercial
Nome Generic°
ALGIFENE FENTANEST
Dextropropoxifeno Fentanil
ADUMBRAM ALBEGO
Oxazepam Camazepam
ANSILOR ANSIUS BIALZEPAN BRAQUIL BROMALEX CALMOPAN CASTILIUM CIPAXIL CLORAN CLOROPAN CLOXAM DALMADORM DEMADAR DEMETRIN DESMEPAN DIAZEMULS DISTENSAN DIVARIM DORMONOCT DURMA EUHYPNOS GAMIBETAL COMPOSITUM HALCION HIPNAX KAINEVER LENTOTRAN LEXOTAN LIBRAX LIBRIUM LIVETAM LORAMET LORENIN LORINAX LORSEDAL MEDIPAX METAMIDOL MOGADAN MORFEX NEBOLAN NERBONE NEURAX NOBRIUM NOCTAMID NORMISON NOXPAM OLCADIL OZEPAM PACINONE PANEVRIL PAXIUM PAXOR PAZOLAN PRACIVIL
Lorazepam Medazepam Diazepam Clordiazep6xido Bromazepam Clorazepato Clobazam Delorazepan Clordiazep6xido Clorazepato Cloxazolam Flurazepam Nordazepam Prazepam Delorazepam Diazepam Clotiazepam Clordiazep6xido Loprazolam Flurazepam Temazepam Diazepam Triazolam Nitrazepam Estazolam Clordiazep6xido Bromazepam Clordiazep6xido Clordiazep6xido Nitrazepan Lormetazepam Lorazepam Lorazepam Lorazepam Clorazepato Diazepam Nitrazepam Flurazepam Camazepam Medazepam Alprazolan Medazepan Lormetazepam Temazepam Flurazepam Cloxazolam Oxazepam Halazepam Camazepam Clordiazep6xido Camazepam Alprazolam Prazepam
679
Nome Comercial
Nome Generic°
Nome Comercial
Nome Generic°
Nome Comercial
Nome Generico
PROSEPAN RELAX RIVOTRIL SEDIOTON SERENAL SONOLUSO SOPAX STESOLID
Nordazepam Nitrazepam Clonazepam Oxazepam Oxazepam Flurazepam Nordazepam Diazepam
TEPAX TOTUM TRANXENE ULTRAMIDOL UNAKALM UNISEDIL URBANIL VALAX
Termazepam Clorazepato Clorazepato Bromazepam Cetazolam Diazepam Clobazam Clordiazepoxido
VALIUM VANSIA VICALMA VOBRAN XANAX ZEBROL ZIPAM ZIPANIL
Diazepam Clordiazepoxido Diazepam Clordiazepoxido Alprazolan Bromazepam Diazepam Temazepam
Algumas materias-primas e preparacees, incIuldas na alinea a), (Prescricao), de use mais corrente em farmicia (Correspondentes as tabelas I, II e III). COCAINA, (CLORIDRATO) COCAINA 2% CL/10ML COCAINA 10% CL/10ML COCAINA, FENOL e MENTOL (MA. BONAIN) CODEINA (FOSFATO) DIAMORFINA — Herofna ETILMORFINA — Dionina MISTURA DE BROMPTON MORFINA (CLORIDRATO) MORFINA 0,04% AP OPIO EXTRATO MOLE
Fonte: (ndice Nacional Terapeutico, Tupam editores, Jan. 2002.
OPIO LINIMENT° SABA° 6P10 PILULAS COMP. OPIO TINTURA OPIO TINTURA ACAFROADA — Leudano Sydenham OPIO TINTURA BENZOICA OXICODONA OXICODONA 1% AUTO-INJ. OXICODONA 2% AUTO-INJ. PETIDINA AUTO-INJ. PETIDINA CLORIDRATO
APENDICE L Classificacão Farmacoterapeutica dos Medicamentos em Portugal MINISTERIO DA SAC/DE Despacho n. 2 6914/98 (2, serie) - A classificagão farmacoterapeutica dos medicamentos 6 uma classificacEo que se impOe para identificacEo dos fErmacos de acordo corn as suas finalidades terapeuticas. Bazar) pela al desde sempre tern aqueles produtos sido classificados de acordo corn uma sisternatizagEo agrupada ern funcEo da identidade, entre eles, e das indicaceies terapeuticas Para que sEo aprovados e autorizados. Porque nEo existe uma classificacão uniforme oficialmente adoptada, verifica-se alguma desconformidade e ausencia de correspondEncia entre os textos normativos e os de simples apoio clfnico que a ela fazem referenda, como sejam, por exempt() ; o Formultio Hospitalar Nacional de Medicamentos, a class if icacao adoptada para efeitos de comparticipacão daqueles produtos ou o despacho do director-geral de Assuntos Farmaceuticos de 25 de Maio de 1985, publicados no Didrio da Republica, 2. il serie, n. 9 137, de 18 de/unho de 1985, que identificou os medicamentos cuja venda ao publico depende de receita media Essa desconformidade, embora pouco acentuada, o aumento crescente do ntimero de moleculas corn actividade terapeutica e reconhecida vantagem na adopc g o da classificagao ATC (Anatomical Therapeutic Chemical Code) da Organizacao Mundial de Satide aconselham uma uniformizacão farmacoterapeutica dos medicamentos. Assim, e para o efeito, determino a aprovacão e adopgaci oficial da classificagEo farmacoterapeutica de medicamentos anexa ao presente despacho e que deste faz parte integrante. 24 de Marco de 1998 Pela Ministra da SatIde, Cr ancisco Ventura Ramos, Secretärio de Estado da Satide.
ANEXO
g) Am i nogl icosfdeos; h) MacrOlidos; i) Sulfonamidas e suas associacOes; j) Quinolonas; k) Outros antibacterianos; I) Antituberculosos; Antileproticos; I - 2 - AntifOngicos. I - 3 - Antivfricos. I - 4 - Antiparasitarios: a) Anti-helmInticos; b) AntimalEricos; c) Outros antiparasitErios.
Sistema Nervoso Cerebrospinal II - 1 - Anestesicos gerais. II - 2 - Anestesicos locais. 11 - 3 - Relaxantes musculares de accäo periferica. II - 4 - AntiparkinsOnicos: a) Anticolinergicos; Dopaminergicos; II - 5 - Antiepilepticos e anticonvulsivantes. II - 6 - Antierneticos e antivertiginosos. 11 - 7 - Analepticos. II - 8 - Psicofarmacos: a) Ansiolfticos, sedativos e hipn6ticos; b) Psicodepressores e neurolEpticos; c) Antidepressores; II - 9 - Analgesicos e antipireticos. II - 10- Analgesicos e estupefacientes. II - 11 - Medicamentos usados na enxaqueca. II - 12 - Outros medicamentos para o sistema nervoso cerebrospinal.
Medicamentos Anti-Infecciosos I -1 - Antibacterianos a) Penicilina: 1) Benzilpenicilinas e sucedaneos; 2) Aminopenicilinas; 3) lsoxaxolilpenicilinas; 4) Ureidopenicilinas; b) Cefalosporinas: 1) Cefalosporinas de 1 a geracEo; 2) Cefalosporinas de 2 a geracdo; 3) Cefalosporinas de 3 a geragão; 4) Cefalosporinas de 4 a geraclo; c) MonobactErnicos; d) Tienamicinas; e) Associacão de penicilinas corn inibidores das lactamases-beta; f) Cloranfenicol e tetraciclinas;
Sistema Nervoso Vegetativo III - 1 - Simpaticomimeticos. III - 2 - Bloqueadores e adrenergicos. 111 - 3 - Simpaticoplegicos. III - 4 - Parassimpaticomimeticos e anticolinesterasicos. III - 5 - Parassimpaticolfnicos. IV Aparelho Cardiovascular IV -1 - CardiotOnicos. IV - 2 - Antiarrftmicos. a) Classe I - bloqueadores dos canals do sOdio: 1) Tipo quinidina; 2) Tipo lidocafna;
3) Tipo flecarnida; b) Classe II — bloqueadores adrenergicos-beta; c) Classe III — prolongadores da repolarizagao; d) Classe IV — bloqueadores de canais de calcio; e) Outros antiarrftmicos. IV — 3 — Simpaticomimeticos corn accao cardfaca e vascular. IV — 4 — Vasodilatadores: a) Usados como antianginosos; b) Usados como vasodilatadores cerebrais e ou perifericos. IV — 5 — VenotrOpicos. IV —6 —Anti-hipertensores: a) Antiadrenergicos de accao central; b)Antiadrenergicos de accao periferica: 1) Bloqueadores alfa; 2) Bloqueadores de accao lenta; a) Selectivos cardfacos; b) Nä° selectivos cardfacos; 3) Bloqueadores alfa e beta; c) MusculotrOpicos; d) Bloqueadores dos canals de ado; e) Inibidores da enzima de conversao da angiotensina; 0 Diureticos: 1) Diureticos tiazfdicos e suas associa46es; 2) Diureticos da ansa; 3) Diureticos poupadores de potassio; 4) Inibidores da anidrase carbonica; 5) Diureticos osm6ticos; 6) Outros; a) Antagonistas dos receptores da angiotensina. V Sangue V— 1 — Antiartemicos. V — 2 — Factores estimulantes do macr6fago e da granulocitopoiese. V — 3 — Anticoagulantes e antitromboticos: a) Anticoagulantes: 1) Antagonistas da vitamina K; 2) Heparinas; b) Inibidores da agregagao plaquetaria. V — 4 — Fibrinolfticos; V —5 — Anti-hemorragicos: a) Antifibrinolfticos; b) Hemostäticos. V — 6 — Antidislipidernicos. VI Aparelho RespiratOrio -1 — Medicacao tOpica nasal; a) Descongestionantes nasals; b) Outros. VI —2 —Medicamentos para aplicacao *Ica na orofaringe. VI — 3 — Antiasmaticos: a) Medicamentos adrenergicos; b) Medicamentos anticolinergicos; c) Medicamentos glucocorticOides; d) Xantinas; e) Outros. VI — 4 — Fluidificantes, antitOssicos e expectorantes. VI — 5 — Tensoactivos (surfactantes) pulmonares. VII Aparelho Digestivo VII —1 — Medicamentos de accao tOpica na boca. VII — 2 — Medicamentos substitutivos das enzimas digestivas. VII — 3 — Antiãcidos e antiulcerosos; a)Antidcidos; b) Anti u Icerosos:
1) Antagonistas dos receptores H2; 2) Prostaglandinas; 3) Inibidores da bomba de protees (ATPase H'/K'); 4) Outros antiulcerosos. VII — 4 — Gastrocineticos. VII — 5 — Laxantes: a) Emolientes; b) Laxantes de contacto; c) Laxantes espansores do volume fecal; d) Laxantes osm6ticos. VII —6 — Antidiarreicos: a)Anti-septicos intestinais; b) Obstipantes; c) Adsorventes; d) Antiflatulentes; e) Outros antidiarreicos. VII — 7 — Medicamentos que actuam no f(gado e vias biliares. VII — 8 — Medicamentos de accao tOpica no recto. VIII Aparelho Geniturinário VIII — 1 — Formulas de aplicacao tOpica na vagina: a) Estrogenios e prostagenios; b) Anti-infecciosos e anti-septicos ginecolOgicos. VIII — 2 — Medicamentos que actuam no Otero: a)AlcalOides da cravagem; b) Prostaglandinas; c) Simpaticomimeticos. VIII — 3 — Anti-infecciosos e anti-septicos urinados. VIII —4 — Acidificantes e alcalinizantes urindrios. VIII — 5 — Medicamentos para perturba46es da miccao. VIII — 6 — SolucOes para instilagao urologica. VIII — 7 — Outros medicamentos usados nas disfun46es do aparelho genital. IX Hormonas e outros Medicamentos usados no Tratamento das Doencas EnchScrinas IX —1 — Hipotalamo e hipdfise: a) Hormonas do hipotalamo; b) Hormonas do lobo anterior da hipdfise; c) Hormonas do lobo posterior da hip6fise; d) Antagonistas hipofisarios. IX — 2 — Cortex supra-renal: a) MineralocorticOides; b) GlucocorticOides; c) Antagonistas dos corticosteröides. IX —3 — Tirdide e paratiroide: a) Hormonas da tirdide; b) Antiroideus; c) Metabolismo do osso e homeostase do calcio. IX — 4 — Pancreas e antidiabeticos orais: a) Insulinas; b) Antidiabeticos orals; c) Glucagon. IX — 5 — GOnadas: a)Androgenios; b) Estrogenios; c) Prosgestagenios ou progestativos. IX — 6 — Conadotropinas e outros estirnulantes de ()vulgar,. IX — 7 — Outros medicamentos hormonais. X Aparelho MOsculo-Esqueletico X — 1 — Anti-inflamatOrios nao ester6ides: a) Sistemicos; b) TOpicos. X — 2 — Anti-reumatismais especfficos. X —3 — Antigotosos.
X – 4 – Relaxantes musculares de acceo central e outros. X – 5 – Adjuvantes do tratamento anti-inflamatOrio. XI
XIV – 7 – Outros medicamentos usados em dermatologia. XV Medicamentos de Aplicaglo TOpica no Ouvido
Medicagão Antialergica XVI Medicamentos de Aplicaglo T6pica em Oftalmologia
XI – 1 – Alergenos.
XI – 2 – Anti-histamfnicos. XII Nutrig5o XII – 1 – Vitaminas e sais minerals: a) Vitaminas lipossolaveis; b) Vitaminas hidrossolaveis; c) Multivitaminas; d) Sais minerals; e) Multivitaminas e sais minerals. XII – 2 – Dietas e suplementos alimentares: a) Nutricão enterica; b) Nutricáo parenterica: 1) Solugees com glucidos; 2) Emulsoes lipfdicas; 3) Solugees com aminoacidos; 4) Outros. XII – 3 – Estimulantes e inibidores do apetite. XIII Correctives da Volemia e das AlteragOes Hidro-Electroliticas XIII –1 – Correctivos do equilfbrio acido base: a) Acidificantes; b) Alacalinizantes; XIII – 2 – Correctivo das alteracees hidroelectrolfticas: a) Calcio; b) Potassio; c) 56dio; d) F6sforo; e) Glucose; 0 Levulose; g) Magnesia; h) Zinco; i) Outras solucees hidroelectrolfticas. XIII – 3 – Solucães para dialise peritoneal: a) Solucees isot6nicas; b) Soluceies hipertOnicas. XIII – 4 – Solugees para hemodial Ise. XIII – 5 – Substitutes do plasma e das fraccees proteicas do plasma. XIII – 6 – Resinas permutadoras de catiees. XIV Medicamentos usados em Dermatologia XIV –1 – Anti-infecciosos da aplicacao tOpica na pele: a) Antibacterianos; b) Antifilngicos: 1) Derivados imidazOlicos; 2) Outros antikingicos; c) Antivfricos; d) Antiparasitarios; e) Anti-septicos. XIV – 2 – Emolientes e protectores (redutores). XIV – 3 – Adjuvantes de cicatrizageo. XIV –4– Medicamentos queratolfticos e antipsoriaticos: a) Antipsoriaticos de aplicacão tapica; b) Antipsoriaticos de acceo sistemica; c) Outros queratolfticos e antipapilomatosos. XIV – 5 – Medicamentos antiacne: a) Medicamentos antiacne de aplicacao tOpica; b) Medicamentos antiacne de acceo sistemica. XIV – 6 – Anti-inflamatOrios esteroides de utilizagäo tapica.
XVI –1 – Anti-infecciosos: a) Antibacterianos; b) Antifengicos; c) Antivfricos; d) Outros anti- infecciosos. XVI – 2 – Anti-inflamateirios. XVI – 3 – Midriaticos. XVI – 4 – Miaticos. XVI – 5 – Antialergicos. XVI – 6 – Anestesicos locals. XVI – 7 – Outros medicamentos de aplicaceo tOpica em oftalmologia. XVII Antineoplasicos e Imunomoduladores XVII – 1 – Citotoxicos: a) Alcaleades e outros produtos de origem natural; b) Alqui lantes; c) Antibiaticos citotaxicos; d) Antimetabolitos; e) Outros citotaxicos. XVII – 2 – Hormonas e anti-hormonas: a) Hormonas: b) Progestagenios; 1) Analogos da hormona libertadora de gonadotropina; c) Anti-hormonas: 1) Antiestrogenios; 2) Antiandrogenios; 3) Inibidores enzimaticos; 4) Adrenolfticos. XVII – 3 – Imunomoduladores. XVIII Medicamentos usados no Tratamento de IntoxicagOes XIX Meios de DiagnOstico XIX –1 – Meios de contraste e outros produtos usados em radiologia: a) Produtos iodados; b) Produtos baritados: 1) Orals; 2) Injectaveis; c) Outros produtos usados em imagiologia. XVII – 2 – Meios de diagnostico neo imagiologico. XX
Vacinas e outros Imunoterfipicos XX –1 – Imunoglobinas e soros. XX – 2 – Vacinas. XXI
Outros Produtos XXI –1 – Material de penso. XXI – 2 – Agentes de diluicâo ou irrigacao. XXI – 3 – Gases medicinais. XXI – 4 – Desinfectantes de material. XXI – 5 – Solucaes de conservacão de &gem. XXI – 6 – Medicamentos anticoncepcionais: a) Anovulatorios e outros anticoncepcionais hormonais; b) Espermicidas. XXI – 7 – Outros.
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Indice Remissivo A abacavir, 626 acarbose, 480 acatfsia, 235 acebutolol, 174 aceclidina, 560 acetazolamida, 362, 559 acetilcistefna, 413 --etilcolina, 169, 189 :clovir, 567, 627 acidificagdo, 544 acid° acetilsalicflico, 274 clorfdrico, 429 etacrfnico, 365 fusidico, 568 gama-aminobutfrico, 246 mefendmico, 275 nalidfxico, 545 valprOico, 256 adenosina, 327 adigdo, 55 de raimeros mistos, 56 de fraccties comuns, 55 adrenergicos oftdImicos, 562, 563 apraclonidina, 563 brimonidina, 563 clonidina, 563 dipivefrina, 563 fenilefrina, 563 nafazolina, 563 tetrizolina, 563 „,.-`^cto, alteracOes, 234 As, 424, 425 agentes osmäticos, 556, 558 glicerol, 558 manitol, 558 ureia, 558 Agiocur, 461 agonistas alfa-2 de accao central, 305, 307 clonidina, 307 guanabenz, 307 guanfacina, 307 metildopa, 307 agonistas beta-adrenergicos, 415 agonistas das prostaglandinas, 564 latanoproste, 564 agonistas opidceos, 260, 267, 268 derivados da meperidina, 267 alfentanil, 267 fentanil, 267 petidina, 268 sufentanil, 268 derivados da metadona, 268 metadona, 268
morfina e derivados, 267 codefna, 267 hidromorfona, 267 levorfanol, 267 morfina, 267 oxicodona, 267 oxicodona e acido acetilsalicflico, 267 oximorfona, 267 tramadol, 268 agonistas parciais opidceos, 260, 270, 271 buprenorfina, 271 butorfanol, 271 dezocina, 271 nalbufina, 271 pentazocina, 271 agua, 642 extracelular, 23 intracelular, 23 agulhas corn filtro, 118 calibre, 111 partes constituintes, 111 para administracdo intramuscular, 113 alcaloides da vinca, 581 alclometasona, 498 aldosterona, 359 alergenos, 150 alfentanil, 267 alho, 656 alimentagdo, administragdo por sonda nasogastrica, 643 continua, 102 intermitente, 101 por via enterica, 101, 647 formas de apresentacão, 101 Almigastrico, 435 alopurinol, 660 alprazolam, 210 alquilantes, 572, 581 alteracdo da funcdo cardfaca, 315 altretamina, 575 alucinacees, 233 amantadina, 193, 628 amblodipina, 304 American Drug Index, 5 American Hospital Formulary Service, 5 amifostina, 577 amiloride, 371 amiloride e hidroclorotiazida, 373 aminofilina, 364, 415 aminoglicosidos, 598 amiodarona, 328 amitriptilina, 223 amlodipina, 347 amobarbital, 183
amoxapina, 223 ampicilina, 3 ampolas, 114 amprenavir, 628 amrinona, 320 analgesicos, 260, 280, 281 associacOes, 277 propoxifeno, 281 at-Wise de urina, 543 anastrozol, 576 androgdnios, 501, 505, 506 fluoximesterona, 506 metiltestosterona, 506 testosterona, 506 anfotericina B, 620 angina de peito, 341 tratamento, 341, 342 angina instdvel, 341 angina variante, 341 ansa de Henle, 364 ansiedade, tratamento farmacologico, 206 ansiolfticos, 206, 212 hidroxizina, 212 meprobamato, 213 antagonismo, 21 antagonistas adrenergicos de accdo pertfêrica, 307 guanadrel, 308 guanetidina, 308 reserpina, 309 antagonistas da dopamina, 448, 450 butirofenonas, 450 cloropromazina, 450 domperidona, 450 fenotiazinas, 450 haloperidol, 450 metoclopramida, 450 prometazina, 450 antagonistas da entrada de ado, 347 antagonistas da serotonina, 449, 450 granisetron, 450 ondansetron, 450 tropisetron, 451 antagonistas do 'do calcio, 347 amlodipina, 347 bepridil, 347 diltiazem, 347 nicardipina, 347 nifedipina, 347 verapamil, 347 antagonistas dos receptores da angiotensina II, 301, 302 candesartan, 302 irbesartan, 302 losartan, 302 telmisartan, 302 valsartan, 302
antagonistas dos receptores Hida histamina, 434, 436 cimetidina, 436 famotidina, 436 nizatidina, 436 ranitidina, 436 antagonistas opidceos, 260, 272 nalmefeno, 272 naloxona, 273 naltrexona, 273 anti-androgenios, 538 finasteride, 538 anti-arrftmicos, 327 adenosina, 327 amiodarona, 328 classificacdo, 326 antiacidos, associa46es, 432 Almigdstrico, 435 Betalgil, 435 Bisodol, 435 Di-Gel, 435 Gelumina, 435 Gelusil, 435 Kompensan, 435 I de Magnesia Philips, 435 P .lox Plus, 435 Oxetazafna, 435 Pepsamar, 435 Phosphalugel, 435 Rennie, 435 Riopan, 435 Vingel, 435 antialOrgicos, 568 antibacterianos, 567 antibiOticos, 574, 594. Ver tambem antimicrobianos citot6xicos, 583 diversos aztreonam, 613 cilastatina, 615 clindamicina, 615 cloranfenicol, 614 espectinomicina, 618 imipenem, 615 metronidazol, 616 vancomicina, 618 oftalmicos, 568 acido fusfdico, 568 becanamicina, 568 -iranfenicol, 568 ‘itS iorotetraciclina, 568 gentamicina, 568 lomefloxacina, 568 neomicina/polimixina B, 568 neomicina/polimixina B/ gramicidina, 568 norfloxacina, 568 ofloxacina, 568 oxitetraciclina, 568 tobramicina, 568 trimetoprim/polimixina B, 568 para as infeccOes urindrias, 545 anticoagulantes, 377, 382 ardeparina, 382 dalteparina, 383 enoxaparina, 383 heparina, 384 varfarina, 386 anticolinêrgicos, 201, 202, 452 benzatropina, 202 benzodiazepinas, 452 lorazepam, 452 biperideno, 202
cinarizina, 451 citrato de orfenadrina, 202 cloridrato de trihexifenidilo, 202 corticosteroides, 452 dexametasona, 452 difenidramina, 451 dimenidrinato, 451 escopolamina, 451 hidroclorido de prociclidina, 202 hidroxizina, 451 meclizina, 451 midazolam, 452 oftalmicos, 565 atropina, sulfato, 565 ciclopentolato, 565 homatropina, 565 tropicamida, 565 anticonvulsivantes, 244, 250 acido valproico, 256 barbitiiricos, 250 benzodiazepinas, 250 carbamazepina, 252 gabapentina, 253 hidantofnas, 250 lamotrigina, 254 outros, 252 succinimidas, 250 tiagabina, 255 topiramato, 256 antidepressivos, 217, 223 bupropion, 226 maprotilina, 227 mirtazapina, 227 nefazodona, 228 trazodona, 229 tricfclicos amitriptilina, 223 amoxapina, 223 clomipramina, 223 desipramina, 223 doxepina, 223 imipramina, 223 nortriptilina, 223 protriptilina, 223 trimipramina, 223 venlafaxina, 230 antidepressores, 217, 226. Ver antidepressivos antidiabdticos orais biguanidas, 475 meglitinidas, 477 sulfonilureias, 475, 477 tiazolidinedionas, 478, 479 antidiarreicos, 460, 462 accdo local lactobacillus acidophillus, 462 saccharomyces boulardu, 462 accdo sistdmica difenoxilato e atropina, 462 loperamida, 462 antiemèticos, 450 anti-espasmOdicos, 441, 442 beladona, 442 butilescopolamina, 442 dicicloverina, 442 mebeverina, 442 pinavdrio, 442 propinoxato, 442 tiropramida, 442 tri mebutina, 442 antiftingicos, 566
oftalmicos, natamicina, 566 sistdmicos, 620 anfotericina B, 620 cetoconazol, 625 fluconazol, 622 griseofulvina, 623 itraconazol, 624 terbinafina, 626 tOpicos, 619 antigenio-anticorpo, reaccao, 391 antigdnios, 150 anti-hiperglicemiantes, 480 acarbose, 480 miglitol, 481 anti-hipoglicemiantes, 481 glucagon, 481 anti-histamfnicos, 392, 395, 396, 568 astemizol, 396 azatadina, 396 azelastina, 396 bromfeniramina, 396 cetirizina, 396 cipro-heptadina, 396 clemastina, 396 clorfeniramina, 396 difenidramina, 396 loratadina, 396 prometazina, 396 terfenadina, 396 tripelenamina, 396 anti-infecciosos urindrios, 545 anti-inflamatorios, 393, 396, 406 corticosteroides intranasais, 396 cromoglicato de sOdio, 397 anti-inflamatorios ndo esteroides, 260, 274, 279 inibidores da cicloxigenase 1, 274 acido mefenamico, 275 cetoprofeno, 275 diclofenac, 274 etodolac, 274 fenoprofeno, 274 flurbiprofeno, 274 ibuprofeno, 274 indometacina, 274 ketorolac, 275 meclofenamato, 275 nabumetona, 275 naproxeno, 275 oxaprozin, 275 piroxican, 275 sulindac, 275 tolmetin, 275 inibidores da cicloxigenase 2, 275 celecoxibe, 275 rofecoxibe, 275 salicilatos, 274 acido acetilsalicflico, 274 diflunisal, 274 salicilamida, 274 salicilato de colina, 274 salicilato de magnèsio, 274 salicilato de sOdio, 274 salsalato, 274 tiosalicilato de sodio, 274 anti-inflamatOrios oftalmicos, 567 antileucotrienos, 418 montelucaste, 419 zafirlucaste, 419 zileuton, 418 antimetabolitos, 573, 581
antimicrobianos, 594. Ver tambern antibioticos aminoglicosidos, 598 antibiOticos diversos, 613 antikingicos sistemicos, 620 antifOngicos tOpicos, 619 antituberculosos, 611 antivfricos, 626 cefalosporinas, 600 estreptograminas, 608 macrOlidos, 603 penicilinas, 604 quinolonas, 606 sulfonamidas, 609 tetraciclinas, 610 antineoplasicos, 572. Ver tambe'm citostkicos potencial emetic°, 445 antiparkinsonicos, 203 selegelina, 203 antipsic6ticos, 236, 240 clozapina, 240 efeitos colaterais, 235 haloperidol, 240 loxapina, 240 medicamentos depot, 237 molindona, 240 olanzapina, 240 quetiapina, 240 risperidona, 240 tioxantenos, 240 antitiroideus, 487 iodo-131, 487 propiltiouracilo, 490 tiamazol, 490 antituberculosos etambutol, 611 isoniazida, 612 rifampicina, 613 antitOssicos, 406, 412 codefna, 412 dextrometorfano, 412 difenidramina, 412 hidrocodona, 412 antivfricos, 626 abacavir, 626 aciclovir, 627 amantadina, 628 didanosina, 629 efavirenz, 630 fanciclovir, 631 lamivudina, 631 ribavirina, 633 zanamivir, 634 zidovudina, 635 antivfricos oftalmicos, 566, 567 aciclovir, 567 fomivirsen, 567 ganciclovir, 567 idoxuridina, 567 trifluridina, 567 vidarabina, 567 aparelho urinario, infecciies, 541 aplicacdo da medicagäo vaginal, 164 apotecario, sistema, 62 apraclonidina, 563 aprendizagem, princfpios, 45 adesao ao tratamento, 48 centrar a aprendizagem, 45 disponibilidade para a aprendizagem, 46 diversidade cultural e etnica, 48
divisao dos contetidos, 47 domfnios, 45 afectivo, 45 cognitivo, 45 psicomotor, 45 estilos de aprendizagem, 46 motivacão para a aprendizagem, 46 nivel de instrugão, 48 promoCdo da aprendizagem, 46 repeticdo para favorecer a aprendizagem, 47 ardeparina, 382 arredondamentos, 68 arritmia, 324 tratamento, 325 tratamento farmacologico, 325 arteriosclerose periferica, 349 asma, 402 aspiracâo do liquid() de uma ampola, 118 aspirina, 378 astemizol, 396 atenolol, 174 aterosclerose, 283 atorvastatina, 288 atracurium, besilato, 592 atropina, 176 atropina, sulfato, 565 azatadina, 396 azelastina, 396 azia, 429 azopironas, 211 buspirona, 211 aztreonam, 613
B baclofeno, 590 bactericidas, 603 bacteriostaticos, 603 barbittricos, 181, 183, 247, 250 amobarbital, 183 butaburbital, 183 fenobarbital, 183, 250 mefobarbital, 183, 250 pentobarbital, 183 secobarbital, 183 base de dados, 9 becanamicina, 568 beclometasona, 397, 417, 498 beladona, 176, 442 benazepril, 300 bendroflumetiazida, 370 benzatropina, 202 benzodiazepinas, 184, 185, 208, 210, 248, 250, 452, 453 alprazolam, 210 clonazepam, 250 clorazepato, 210, 250 clorodiazep6xido, 210 diazepam, 210, 250 estrazolam, 185 flurazepam, 185 halazepam, 210 lorazepam, 185, 210 midazolam, 185 oxazepam, 210 quazepam, 185 temazepam, 185 triazolam, 185 benzotiazida, 370 bepridil, 347
beta-bloqueantes, 174 Betalgil, 435 betametasona, 498 betanecol, 176, 548 betaxolol, 564 bicarbonato de sOclio, 435 biguanidas, 475 metformina, 475 biperideno, 202 Bisodol, 435 bisoprolol, 174 bleomicina, 574 bloqueadores adrenergicos, 169 bloqueadores alfa e beta-adrenergicos, 173 bloqueadores alfa-1 adrenergicos, 304, 306, 537 doxazosina, 306 prazosina, 306 terazosina, 306 tamsulosina, 537 bloqueadores beta-adrenergicos, 298, 346 bretflio, 330 disopiramida, 331 fenitolna, 335 flecafnida, 331 lidocalna, 332 mexiletina, 333 moricizina, 334 procainamida, 336 propafenona, 337 tocafnida, 338 bloqueadores beta-adrenergicos oftalmicos, 563, 564 betaxolol, 564 carteolol, 564 levobunolol, 564 metipranolol, 564 ti molol, 564 bloqueadores da entrada de calcio, 303 bloqueadores neuromusculares, 591, 592 atracurium, besilato, 592 cisatracurium, besilato, 592 doxacurium, cloreto, 592 metocurina, iodeto, 592 mivacurium, cloreto, 592 pancuronium, brometo, 592 pipecuronium, brometo, 592 rocuronium, brometo, 592 succinilcolina, 592 tubocurarina, cloreto, 592 vecuronium, brometo, 592 bloqueio aurfculo-ventricular, 325 bombas volumetricas e não volumetricas, 69 bretflio, 330 brimonidina, 563 brinzolamida, 559 brometo de clicknio, 176 brometo de ipratrOpio, 414 bromfeniramina, 396 bromocriptina, 195 broncodilatadores, 406 agonistas beta-adrenergicos, 413 efedrina, 415 fenoterol, 415 formoterol, 415 isoproterenol, 415 salbutamol, 415 salmeterol, 415 terbutalina, 415 tulobuterol, 415
roncodilatadores (cont.) anticolinergicos, 414 brometo de ipratrapio, 414 derivados da xantina, 416 aminofilina, 415 diprofilina, 415 teofilina, 415 ironcospasmo, 401 ironquite, 402 udenosido, 397, 417 iumetanida, 364 iuprenorfina, 271 tupropion, 226 wspirona, 211 tussulfano, 572 tutaburbital, 183 tutilescopolamina, 442 nitirofenonas, 450 )utorfanol, 271 3YL, 461 C
;ale • da velocidade de administracao _ terapeutica, 68 Ealculo da velocidade de infusao, 69 camomila, 654 canabineides, 452, 454 dronabinol, 452 canais lacrimais, 553 cancro, 570 candesartan, 302 candidfase, 424 capecitabina, 573 capsulas de accao prolongada, 92 capsulas de gelatina, 92 captopril, 300 carbamazepina, 252 carbidopa, levodopa, 196 carbonato de alumfnio, 435 carbonato de ado, 435 carbonato de magnasio, 435 carboplatina, 572 caries dentarias, 424 carisoprodol, 589 carmustina, 572 Caroid, 461 y carr i e unidose, 83 ct SI, 564 caWidilol, 174 cascata da coagulacao, 376 catecolaminas, 169 catater Brovia, 137 corn mandril interno, 142 com obturador heparinizado, 112 Groshong, 137 Hickman, 137 terapautica endovenosa por, 112 venoso em silicone, 137 venoso central cuidados a ter, 144 material, 144 procedimento, 144 cefalosporinas, 600 celecoxibe, 275 celulas caliciformes, 400 celulas parietais, 429 cerivastatina, 288 cetirizina, 396 cetoconazol, 625
cetonuria, pesquisa da, 469 cetoprofeno, 275 ciclandelato, 354 ciclobenzaprina, 589 ciclofosfamida, 572 ciclopentolato, 565 cicloplegia, 553 cilastatina, 615 cilostazol, 356 cimetidina, 436 cimifuga, 654 cinarizina, 451 cinoxacina, 545 cipro-heptadina, 396 cisapride, 439 cisatracurium, besilato, 592 cisplatina, 572 cistite, 541 citalopram, 223 citarabina, 573 citostaticos, 572 alquilantes, 572 bussulfano, 572 carboplatina, 572 carmustina, 572 ciclofosfamida, 572 cisplatina, 572 clorambucil, 572 estreptozocina, 572 fludarabina, 572 ifosfamida, 572 lomustina, 572 mecloretamina, 572 melfalan, 573 tiotepa, 573 antibiOticos, 574 bleomicina, 574 dactinomicina, 574 daunorubicina, 574 doxorubicina, 574 epirubicina, 574 idarubicina, 574 mitomicina, 574 mitoxantrona, 575 plicamicina, 575 valrubicina, 575 antimetabolitos, 573 capecitabina, 573 citarabina, 573 fludarabina, 573 fluorouracilo, 573 gemcitabina, 573 mercaptopurina, 573 metotrexato, 573 tioguanina, 573 • especificos da fase do ciclo celular, 570 hormonas, 576 anastrozol, 576 dietilstilbestrol, 576 etinilestradiol, 576 fluoximesterona, 576 flutamida, 576 goserelina, 576 hidroxiprogesterona, caproato, 576 letrozole, 576 medroxiprogesterona, acetato, 576 prednisona, 576 tamoxifeno, 576 testolactona, 576 testosterona, enantato, 576 toremifeno, 576
°do especificos da fase do ciclo celular, 570 outros farmacos sintaticos, 575 altretamina, 575 dacarbazina, 575 hidroxiureia, 575 interferao alfa-2a, 575 interferao alfa-2b, 575 interferao alfa-n3, 575 leuprolido, acetato, 575 levamisol, 575 mitotano, 575 procarbazina, 575 produtos naturais, 573 docetaxel, 573 etoposido, 573 paclitaxel, 574 vinblastina, 574 vincristina, 574 vinorelbina, 574 citrato de orfenadrina, 202 classificacao da intolerancia a glicose, 464 classificacdo farmacoterapeutica em Portugal, 681 claudicacab intermitente, 349 clemastina, 396 clindamicina, 615 clobetasol, 498 clobetasona, 498 clomifeno, 524 clomipramina, 223 clonazepam, 250 clonidina, 307, 563 clopidogrel, 379 clorambucil, 572 cloranfenicol, 568, 614 clorazepato, 210, 250 clorfenesina, 589 cloridrato de trihexifenidilo, 202 clorodiazepOxido, 210 cloropromazina, 236, 450 clorotalidona, 370 clorotetraciclina, 568 clorotiazida, 370 clorzoxazona, 589 clozapina, 236, 240 Clyss-go, 461 coagulacao, cascata, 376 codefna, 267, 412 colinergicos oftalmicos, 560 aceclidina, 560 pilocarpina, 560 colfrios oftalmicos neonatais, 526 •eritromicina, pomada oftalmica, 526 colocagao do medicamento na boca, 156 colquicina, 661 Colsanac, 461 Compendium of Nonprescription Products, 8 Compendium of Pharmaceuticals and Specialties, 7 comportamento, desorganizacao, 234 comprimidos com revestimento enterico, 92 em camadas, 92 ranhurados, 92 bucais, administracao, 156 formas de apresentagão, 156 material, 156 procedimento, 156
comprimidos (cont.) sublinguais, administragao, 156 formas de apresentagao, 156 material, 156 procedimento, 156 conta-gotas, 93 contraceptivos orals, 533, 535 bifasicos, 535 monofdsicos, 535 prosgestagenicos, 535 trWdsicos, 535 Controlled Substances Act, 10 conversào de graos em miligramas, 66 conversäo de graus Celsius para Fahrenheit, 71 convers g o de graus Fahrenheit para Celsius, 71 converse° de libras em quilogramas, 68 conversdo de unidades metricas em galenicas, 64 convulsOes, 243 at6nicas ou acineticas, 244 classificagda internacional, 244 generalizadas, 244 nä° convulsivas, 245 parciais (localizadas), 245 tenico-clOnicas, 244 coma p6s-acessional, 244 estado p6s-ictal, 244 fase ckinica, 244 fase tenica, 244 grande mal epileptico, 244 unilaterais, 245 copo de medicagdo, 93 coragdo diagrama esquemdtico, sistema de condugao, 325 cal-flea, 552 corrimento vaginal, etiologia, 530 corticosterdides, 417, 452, 492 alclometasona, 498 beclometasona, 498 betametasona, 498 clobetasol, 498 clobetasona, 498 deflazacorte, 498 desonido, 498 dexametasona, 498 diflucortolona, 498 fludrocortisona, 498 flumetasona, 498 fluocinolona, 498 fluocinonida, 498 fluocortolona, 498 fluticasona, 498 halometasona, 498 hidrocortisona, 498 metilprednisolona, 498 mometasona, 498 prednicarbate, 498 prednisolona, 498 prednisona, 498 triancinolona, 498 tribenosido, 498 corticosterdides inalados, 417 beclometasona, 417 budenosido, 417 flunisolida, 417 fluticasona, 417 corticosterdides intranasais, 396, 397 beclometasona, 397 budesonido, 397
flunisolida, 397 fluticasona, 397 mometasona, 397 corticosterdides oftdImicos, 567, 568 dexametasona, 568 fluorometolona, 568 loteprednol, 568 medrisona, 568 prednisolona, 568 ri mexolona, 568 cremes aplicagdo, 148 procedimento, 149 formas de apresentageo, 148 cretinismo, 484 cristalino, 553 cromoglicato de &Sell°, 420 cuidados no puerperio, 514 cuidados neonatais imediatos, 514
dacarbazina, 575 dactinomicina, 574 dalteparina, 383 dantroleno, 590 daunorubicina, 574 debit° cardfaco, 292 dectibito lateral, 131 dealbito ventral, 131 definigees farmacologia, 2 farmacos, 2 medicamentos, 2 metodo terapeutico, 2 deflazacorte, 498 delfrio, 233 del frios de grandeza, 216 deltdide, 133 demecdrio, 562 dentffricos, 427 depressao, 216, 217 tratamento farmacolOgico, 220 derivados da meperidina, 267 derivados da metadona, 268 descongestionantes, 393 nasais efedrina, 394 fenilefrina, 394 fenilpropanolamina, 394 nafazolina, 394 oximetazolina, 394 pseudoefredrina, 394 xilometazolina, 394 simpaticomimeticos, 393 desequilfbrio electrolftico, 361 desinfectantes orais, 428 desipramina, 223 desnutrigeo, 642 tratamento, 643 desonido, 498 desorganizagdo do comportamento, 234 desorganizagdo do pensamento, 234 dexametasona, 452, 498, 568 dexrazoxano, 577 dextrometorfano, 412 dezocina, 271 Di-Gel, 435 diabetes gestational, 464, 465, 512 diabetes mellitus, 463 complicagOes, 469
hiperglicemia, 469 hipoglicemia, 468 insulinas, 470 piano de ensino para tratamento com insulina, 51 tipo I, 464 tipo II, 464 tratamento, 465 diagnesticos de enfermagem para, 28, 32 angina de peito, 343 antimicrobianos, 596 antipsiceticos, 238 citostdticos, 578 corticosterdides, 493 diabetes mellitus, 466 diarreia, 458 diurêticos, 361 doenga de Parkinson, 192 doenga trombo-embelica, 377 doenga vascular periferica, 351 doengas da boca, 426 doengas da tirdide, 485 doengas das vias aereas inferiores, 407 doengas das vias aereas superiores, 393 doengas do aparelho urindrio, 542 doengas do estemago, 431 glaucoma, 555 fluxograma orientador, 30 hiperlipidemia, 285 hipertensão, 296 hormonas sexuais, 502 insuficiencia cardfaca, 315 nduseas e vemitos, 447 nutrigão, 644 obstetrfcia, 512 obstipageo, 458 perturbagdes da ansiedade, 207 perturbagóes do humor, 218 plantas medicinais, 653 relaxantes musculares, 586 saude sexual, 532 sedativos e hipn6ticos, 180 diarreia, 456, 457 diazepam, 210, 250 diciclomina, 176 dicicloverina, 442 diclofenac, 274 didanosina, 629 didrogesterona, 505 Dietary Reference Intakes, 638 Dietary References Intakes (DRI), 639 dietilestilbestrol, 503, 576 difenidramina, 396, 412, 451 diflucortolona, 498 diflunisal, 274 difusao, 400 digitalicos, 317 digoxina, 317 diltiazem, 304, 347 dimenidrinato, 451 dinitrato de isossorbido, 345 dinoprostona, 518 dipiridamol, 381 dipivefrina, 563 diprofilina, 415 discinesia tardia, 237 disco transdermico, 154 disfungao diastelica, 313 disfuncao erectil, medicamentos que a provocam, 539
disfuncao sistolica, 313 disopiramida, 331 dissacaridos, 640 diureticos, 297, 359 analogos das tiazidas, 370 clorotalidona, 370 indapamida, 370 metolazona, 370 quinetazona, 370 xipamida, 370 associagOes de diureticos, 373 amiloride e hidroclorotiazida, 373 espironolactona e altizida, 373 espironolactona e hidroclorotiazida, 373 triantereno e hidroclorotiazida, 373 de ansa, 364 acido etacrfnico, 365 bumetanida, 364 furosemida, 366 torasemida, 368 locais de acgào no nefronio, 360 poupadores de potessio, 371 amiloride, 371 rspironolactona, 372 triantereno, 372 processo de enfermagem, 360 tiazfdicos, 369, 370. Ver tambèrri tiazidas diureticos corn anti-hipertensores, associagOes, 294 divisao, 57 de fracgOes, 57 de naneros decimais, 59 dobutamina, 172 docetaxel, 573 doenga cardfaca isquemica, 341 doenga de Parkinson, 189 dopaminergicos, 193 estklios da, 191 tratamento farmacolOgico, 190 doenga de Raynaud, 349 doenga pancreatica, 464 doenga pulmonar cranica obstrutiva, 401 doenga vascular periferica, 349 doengas da boca, 423 tratamento farmacolOgico, 424 estomatite, 425 alitose, 426 herpes labial, 424 placa, 425 xerostomia, 426 doengas da tirOide, 483 tratamento, 484 doengas obstrutivas das vias aereas, 401 l 14 doengas raras e medicamentos &f at's, doengas restritivas das vias ahreas, 401 doengas sexualmente transmissfveis, 529, 532 doengas trombo-embOlicas, 375 domfnios da aprendizagem domfnio afectivo, 45 domfnio cognitivo, 45 domfnio psicomotor, 45 domperidona, 450 dopamina, 172, 189 dopaminergicos, 193 amantadina, 193 bromocriptina, 195 carbidopa, levodopa, 196 levodopa, 197 pergolide, 198
pramipexole, 199 ropirinole, 199 dor, 259 escalas de avaliagdo, 263 idiopatica, 260 neuropätica, 260 nociceptiva, 260 questionkio para avaliagão, 262 somal tica, 260 tratamento, 260 tratamento farmacolOgico, 268 visceral, 260 dorsoghltea, regi5o, 132 dorzolamida, 559 dosagem Ifqufda para administragão oral, 67 dossier de fichas para medicagao, 95 doxacurium, cloreto, 592 doxazosina, 306 doxepina, 223 doxorubicina, 574 dronabinol, 452 Drug Identification Guide, 7 Drug Information, 7 Drug Interaction Facts, 5 Drugs Facts and Comparisons, 5 Dulcolax, 461 Duphalac, 461 E ecotiofato, 562 educacão para a sat:1de e tratamento farmacolOgico, 50 alta clfnica, 52 alteragOes no tratamento, 52 alteragOes nos resultados, 52 comunicagão e responsabilidade, 52 resultados terapeuticos, 52 efavirenz, 630 efedra, 655 efedrina, 172, 394, 415 elementos a considerar na leitura de nrimeros decimais, 61 elementos do processo clfnico, 73 embalagens de unidose, 93 embolo, 375 emolientes fecais, 459, 460 enalapril, 300 enalaprilato, 300 encher uma seringa de urn copo, 98 enemas de retencão, administragdo, 105 enfisema, 402 enoxacina, 545 enoxaparina, 383 epicutaneas, provas, 150 epilepsia, 243 epinefrina, 172 epirubicina, 574 epoietina alfa, 577 equinacea, 654 ergometrina, 519 eritromicina, 526 esclerose mOltipla, 585 esclerotica, 553 escopolamina, 451 espasticidade muscular, 589 espectinomicina, 618 espirometria, 401 espironolactona, 372 espironolactona e hidroclorotiazida, 373 espironolactona e altizida, 373
estabilizadores do humor, 230 Iftio, carbonato, 230 estatinas, 288 estimulantes uterinos, 516 dinoprostona, 518 ergometrina, 519 metilergometrina, 519 ocitocina, 520 estomatite, 424 estradiol, 503 estrazolam, 185 estreptograminas, 608 quinupristin e dalfopristin, 608 estreptozocina, 572 estriol, 503 estrogenios, 501, 502, 503 dietilestilbestrol, 503 estradiol, 503 estriol, 503 estropipato, 503 etinilestradiol, 503 promestrieno, 503 estrogenios conjugados, 503 estrogenios esterificados, 503 estropipato, 503 etambutol, 611 etclorvinol, 186 etilefrina, 172 etinilestradiol, 503, 576 etodolac, 274 etoposido, 573 etossuximida, 250 etotolna, 250 euforia, 216 expectorantes, 406, 409 guaiafenasina, 409 iodeto de potassio, 410 solugOes salinas, 410 experiencia dolorosa, 259 F famotidina, 436 fanciclovir, 631 fazer arredondamentos, 59 felodipina, 304 fenazopiridina, hidracloreto, 550 fenelzina, 223 fenilefrina, 172, 394, 563 fenilpropanolamina, 172, 394 fenitofna, 250, 335 fenobarbital, 183, 250 fenoprofeno, 274 fenoterol, 172, 415 fenotiazinas, 450 cloropromazina, 236 flufenazina, 236 mesoridazina, 236 perfenazina, 236 proclorperazina, 236 promazina, 236 tioridazina, 236 trifluoperazina, 236 trifluopromazina, 236 fenoxibenzamina, cloridrato, 355 fensuximida, 250 fentanil, 267 Fibion, 461 fibras adrenergicas, 169 fibras colinergicas, 169 fibras zonulares, 553
fibratos, 289 fibrilhacao auricular, 325 fibrinolrticos, 387 filgrastim, 577 finasteride, 538 fisostigmina, 176, 562 fitomedicina, 652 fitomenadiona, 527 fitoterapia, 652 fleefnida, 331 flucitosina, 623 fluconazol, 622 fludarabina, 572, 573 fludrocortisona, 495, 498 flufenazina, 236 flumetasona, 498 flunisolida, 397, 417 fluocinolona, 498 fluocinonida, 498 fluocortolona, 498 fluoresceina sOdica, 568 fluorometolona, 568 fluorouracilo, 573 fluoxetina, 223 fluoximesterona, 506, 576 flurazepam, 185 flurbiprofeno, 274 flutamida, 576 fluticasona, 397, 417, 498 flutter auricular, 325 fluvastatina, 288 fluvoxamina, 212, 223 fluxograma orientador para distincão entre diagnosticos de enfermagem, 30 folha de formato de notas de enfermagem, 77 folhas de registo administracão de terapAutica, 79 cuidados prestados ao utente, 76 medicamentos em SOS, 77 prescrigào m6dica, 74 sinais vitals, 75 terapAutica utilizada em cuidados continuados, 80 valores laboratoriais, 78 folhas de registo e de avaliagão da terapAutica, 433 analg6sicos, 266 ansiolfticos, 209 antibiOticos para infeccOes do aparelho urinario, 544 anticoagulantes, 380 anticonvulsionantes, 249 antidepressivos, 221 antidiabêticos, 471 antiparkinsOnicos, 194 citostaticos, 582 corticosteroides, 496 cuidados no p6s-parto, 518 cuidados prd-natais, 517 diur6ticos, 363 insuficiAncia cardfaca, 318 medicamentos antitiroideus, 489 medicamentos corn accAo no aparelho digestivo, 433 medicamentos oftalmicos, 557 medicamentos tiroideus, 488 nutricAo, 646 relaxantes musculares, 588 sedativos e hipnOticos, 182 fomivirsen, 567
fontes de informacAo para os utentes, 9 formoterol, 415 formulario para controlo de medicamentos: prescricão controlada, 85 formulario para registo dos testes intradermicos, 151 fosfomicinas, 545 fosfomicina, 545 fosinopril, 300 fraccOes, 54 comuns, 54 decimals, 58 frascos duplos, 115 furosemida, 366
gabapentina, 253 galdnico, sistema, 62 ganciclovir, 567 gasimetria arterial, 401 Gelumina, 435 Gelusil, 435 gemcitabina, 573 gengivite, 424 gentamicina, 568 ginkgo, 656 ginseng, 657 glaucoma, 553 de Angulo aberto, 553 de Angulo fechado, 553 glibenclamida, 477 glicemia capilar, autovigilAncia, 469 glicemia em jejum, compromisso, 465 glicerol, 558 glfcidos, 640 gliclazida, 477 glicocorticOides, 492, 497 glicose anomalia potencial da tolerancia a, 464 anomalia pr6via da tolerancia a, 464 compromisso da tolerancia a, 464, 465 glimepirida, 477 glipizida, 477 gliquidona, 477 glucagon, 481 glutetimidina, 186 gOnadas, 501 e hormonas sexuais, 501 gorduras, 640 goserelina, 576 gotas auriculares administragAo, 159 gotas nasais, administragAo, 160 formas de apresentacào, 160 procedimento, 160 gotas oftalmicas administragão, 158 gotas otolOgicas, administragAo, 158 formas de apresentagão, 158 procedimento, 159 granisetron, 450 gravidez complicagOes, 512 interrup0o, 513 griseofulvina, 623 guaiafenasina, 409 guanabenz, 307 guanadrel, 308 guanetidina, 308 guanfacina, 307
guanidina, 176 Guttalax, 461 H habitos intestinais, 516 habitos tabagicos e alcoolicos, 515 halazepam, 210 halitose, 424 halometasona, 498 haloperidol, 236, 240, 450 Handbook of Injectable Drugs, 6 Handbook of NonPrescription Drugs, 6 hemorreolOgicos, 353 pentoxifilina, 353 heparina, 384 herpes labial, 423 hidantofnas, 248, 250 etotolna, 250 fenitofna, 250 mefenitofna, 250 hidralazina, 310 hidraste, 657 hidrato de cloral, 186 hidroclorido de prociclidina, 202 hidroclorotiazida, 370 hidrocodona, 412 hidrocortisona, 498 hidroflumetiazida, 370 hidromorfona, 267 hidroxido de alumfnio, 435 hidroxido de magn6sio, 435 hidroxiprogesterona, 505 hidroxiprogesterona, caproato, 576 hidroxiureia, 575 hidroxizina, 212, 451 hipercapnia, 586 hiperemese gravidica, 445 hiperglicemia, 465 hipericao, 658 hiperlipidemia, 283 tratamento, 284 tratamento farmacolOgico, 284 hiperplasia benigna da prOstata, 537 hiperreflexia, 590 hipersensibilidade cutAnea, provas, 150 hipertensao, 291, 292 algorftmo de tratamento, 295 bloqueadores da entrada de calcio, 304 amblodipina, 304 diltiazem, 304 felodipina, 304 isradipina, 304 nicardipina, 304 nifedipina, 304 nisoldipina, 304 verapamil, 304 classificaflo, 292 gravfdica, 571, 513 primAria, 292 secundAria, 292 tratamento, 293 hipertiroidismo, 484, 485 hiperuricemia, 367 hipnOticos, 186 hipoglicemia, 465 hipoprotrombinemia, 601 hipotensao ostostatica, 364 hipotiroidismo, 483, 485 histamina, 391 histOria sexual do homem, 530
necessidades nutricionais, 516 nedocromil sOdico, 421 nefazodona, 228 nefrotoxicidade, 596 neoglicogenese, 640 neomicina/polimixina B, 568 neomicina/polimixina B/gramicidina, 568 neostigmina, 176, 549 nervos aferentes, 169 nervos eferentes, 169 nervos motores, 169 nervos neuro-vegetativos, 169 neurolepticos, 236 sindroma maligno, 237 neuroleticos. Ver antipsicOticos neur6nios, 169 neuropatias, 464 neurotransmissor, 189 neurotransmissores, 169, 215 nevibolol, 174 niacina, 287 nicardipina, 304, 347 pina, 304, 347 ni I nisoidipina, 304 nistagmo, 251 nitrato de amilo, 345 nitratos, 344, 345 dinitrato de isossorbido, 345 mononitrato de isossorbido, 345 nitrato de amilo, 345 nitroglicerina, 345 nitrofurantofna, 547 nitroglicerina, 345 administracao de pomada, 153 administracao tOpica de discos, 154 locais para aplicagao, 152 nitroprussiato de seclio, 311 nizatidina, 436 nociceptores, 260 nomegestrol, 505 nomes de medicamentos, Canada, 3 nomes de medicamentos, USA, 2 norepinefrina, 169, 172 noretindrona, 505 noretisterona, 505 norfloxacina, 545, 568 ;trek 505 iptilina, 223 numeracao romana, 53 Nurse Practice Act, 72 nutricao adequada (NA), 638 nutricao enterica, 643, 646 nutricao parenterica, 649 nutricao parenterica total, 643 0 obstetrfcia, 509 obstipacao, 456, 457 ocitocina, 520 ofloxacina, 568 olanzapina, 236, 240 omeprazol, 437 ondansetron, 450 oprelvekin, 577 orfenadrina, 589 oseltamivir, 632 osmoticos, agentes, 556, 558 glicerol, 558 manitol, 558 ureia, 558
ototoxicidade, 596 ovaries, 501 oxaprozin, 275 oxazepam, 210 oxetazafna, 435 oxibutinina, cloreto, 549 oxicodona, 267 oxicodona e acido acetilsalicflico, 267 Oxido ou hidrOxido de magnesio, 435 oximetazolina, 394 oximorfona, 267 oxitetraciclina, 568 P paclitaxel, 574 padroes funcionais de sail& de Gordon, 29 pancuronium, brometo, 592 papaverina, cloridrato, 355 paracetamol, 281 parafina, 461 paraldefdo, 186 paralisia cerebral, 585 parassimpaticolfticos, 169, 176 parassimpaticomimeticos, 169, 176 parestesias, 349, 464 paroxetina, 223 parto disfuncional, 516 normal, 513 precipitado, 516 premature, 512 alternativas de tratamento, 510 patogenicos, microorganismos, 594 patologia convulsiva, 243 penicilinas, 604 pensamento, desorganizacao do, 234 pensos hOmidos, formas de apresentacao, 149 pentazocina, 271 pentobarbital, 183 Pepsamar, 435 percentagens, 60 percepgao da dor, 259 perfenazina, 236 perfusao, 400 perfusao dos tecidos, alteracao, 377 pergolide, 198 perturbacao bipolar, 216 perturbacfies da ansiedade, 205 ansiedade, 205 compulsoes, 206 fobias, 206 panic°, 205 perturbagOes do humor, 215 tratamento, 216 tratamento farmacolOgico, 217 perturbacOes do metabolismo lipfdico, 284 petidina, 268 Phosphalugel, 435 Physician's Desk Reference, 6 pielonefrite, 541 pilocarpina, 176, 560 pinaverio, 442 pioglitazona, 479 pipecuronium, brometo, 592 piramide alimentar, 638 piridostigmina, 176 piroxican, 275 placa dentaria, 424 plantas medicinais, 652, 654 alho, 656
camomila, 654 cimifuga, 654 efedra, 655 equinacea, 654 ginkgo, 656 ginseng, 657 hidraste, 657 hipericao, 658 matricaria, 655 serenoa repens, 657 valeriana, 658 plantas medicinais e farmacologia traditional, 652 plicamicina, 575 plurimedicacao, 25 polimedicacao, 25 politiazida, 370 pomadas aplicagao, 148 procedimento, 149 formas de apresentacao, 148 de nitroglicerina aplicacao, 152 forma de apresentagao, 152 locals aplicagao, 152 oftalmica, administracao, 157 formas de apresentacao, 157 material, 157 procedimento, 157 ponto proximo de visao, 553 p6s, administracao tOpica, 155 formas de apresentacao, 155 local de aplicacao, 155 procedimento, 155 pramipexole, 199 pravastatina, 288 prazosina, 306 prednicarbate, 498 prednisolona, 498, 568 prednisona, 498, 576 prescricao de medicamentos, 85 responsabilidade do enfermeiro, 86 pressao de pulso, 291 pressao intraocular, 553 principios da aprendizagem, 45 adesao ao tratamento, 48 centrar a aprendizagem, 45 disponibilidade para a aprendizagem, 46 diversidade cultural e etnica, 48 divisao dos conteOdos, 47 estilos de aprendizagem, 46 motivacao para a aprendizagem, 46 nivel de instrucao, 48 promocao da aprendizagem, 46 repeticäo para favorecer a aprendizagem, 47 principios de nutricao, 637 . probenecida, 662 procainamida, 336 procarbazina, 575 processo clfnico do utente, 73 processo de enfermagem, 26, 351, 595 abacavir, 627 acarbose, 480 acetilcistefna, 413 aciclovir, 627 acido etacrfnico, 365 acido Valproico, 257 adenosina, 328 adrenergicos oftalmicos, 562 agentes osmeticos, 558
processo de enfermagem (cont.) agonistas alfa-2 de acgao central, 306 agonistas opidceos, 269 agonistas parciais opidceos, 270 alcaleides da vinca, 581 alopurinol, 660 alquilantes, 581 alteragOes do aparelho respirat6 rio, 406 amantadina, 195 Ailoride, 371 aminoglicosidos, 598 amiodarona, 328 amprenavir, 628 amrinona, 321 androgenios, 506 anfotericina B, 620 angina de peito, 342 ansiedade, 206 antagonistas F1 1 , 435 antagonistas da dopamina, 449 antagonistas da entrada de calcio, 348 antagonistas da serotonina, 449 antagonistas dos receptores da angotensina II, 302 anti-espasmedicos, 442 anti-histamfnicos, 395 anti-inflamaterios nao estereides, 279 antiacidos, 434 antibioticos citotexicos, 583 anticolinergicos, 202, 452 anticolinergicos oftdImicos, 565 antidepressivos tricfclicos, 225 antidiarreicos, 461 antiftingicos tOpicos, 619 antileucotrienos, 418 antimetabolitos, 581 antitessicos, 412 antivfricos oftAlmicos, 566 aplicacao ao tratamento farmacolOgico, 38, 40, 42 ardeparina, 382 arritmia, 326 aspirina, 379 aztreonam, 613 baclofeno, 590 barbitericos, 181 benzodiazepinas, 184, 210, 248, 453 betanecol, 548 bloqueadores alfa e beta adrenergicos, 173 bloqueadores alfa-1 adrenergicos, 305 bloqueadores beta-adrenergicos, 298, 330, 347 bloqueadores beta-adrenergicos oftd1micos, 563 bloqueadores da entrada de cdlcio, 303 bloqueadores neuromusculares, 591 bretflio, 330 brometo de ipratrOpio, 415 bromocriptina, 195 broncodilatadores beta-adrenergicos, 414 broncodilatadores derivados da xantina, 416 bumetanida, 364 bupropion, 226 buspirona, 211 canabineides, 454 carbamazepina, 252 carbidopa, levodopa, 196 cefalosporinas, 601 cetoconazol, 625 ciclandelato, 354 cilastatina, 616
cilostazol, 357 cisapride, 439 citostdticos, 571 clindamicina, 615 clomifeno, 524 clopidogrel, 379 cloranfenicol, 614 clozapina, 240 colinergicos, 560 colquicina, 661 contraceptivos orais, 534 convulsOes, 246 corticosterOides, 418, 453, 492 corticostereides intranasais, 396 cromoglicato de s6dio, 397, 420 dalteparina, 383 dantroleno, 590 descongestionantes simpaticomimeticos, 394 desnutrigao, 643 diabetes mellitus, 465 diarreia, 457 didanosina, 630 digoxina, 317 dinoprostona, 519 dipiridamol, 381 disopiramida, 331 diureticos, 298 doenga de Parkinson, 190 doengas da boca, 426 doengas da &bide, 484 doengas trombo-embelicas, 377 dor, 261 efavirenz, 630 enoxaparina, 384 ergometrina, 520 eritromicina, 527 espectinomicina, 618 espironolactona, 372 estrogenios, 504 etambutol, 611 fanciclovir, 631 fases avaliagao e registo dos resultados, 35 avaliagao inicial, 27 diagnestico de enfermagem, 28 diagnestico medico, 29 execugao, 34 planeamento, 31 fenazopiridina, hidracloreto, 550 fenitolna, 335 fenotiazinas, 240 fenoxibenzamina, cloridrato, 355 fibratos, 289 finasteride, 538 fitomenadiona, 527 flecainida, 331 flucitosina, 623 fluconazol, 622 fludrocortisona, 495 fluvoxamina, 212 fosfomicina, 545 furosemida, 366 gabapentina, 253 glaucoma, 555 glicocorticoides, 497 glucagon, 482 genadas e hormonas sexuais, 501 griseofulvina, 624 guaiafenasina, 409 guanadrel, 308
guanetidina, 308 haloperidol, 240 heparina, 385 hidantoibas, 250 hidralazina, 310 hidroxizina, 212 hiperlipidemia, 285 hipertensao, 296 hipneticos, 186 hormonas, 583 hormonas de substituicao da tireide, 486 imipenem, 616 imunoglobulina humana Rho, 526 infecgOes do sistema urindrio, 542 inibidores da anidrase carbenica, 559 inibidores da colinesterase oftAlmicos, 561 inibidores da enzima de conversao da angiotensina, 299, 322 inibidores da mono-aminoxidase, 220 inibidores da redutase HMG-CoA, 288 inibidores selectivos da recaptagao da serotonina, 223 insuficiencia cardfaca, 315 insulina, 472 iodeto de potAssio, 410 iodo-131, 490 isoniazida, 612 isoxsuprina, cloridrato, 354 itraconazol, 625 actulose, 662 amivudina, 632 a motrigina, 254 ansoprazol, 438 atanoproste, 564 a xantes lubrificantes, 460 eucorreia e infecgOes genitais, 529 evodopa, 197 idocafna, 332 ftio, carbonato, 231 oxapina, 240 macrOlidos, 603 maprotilina, 227 meprobamato, 213 metenamina, mandelato, 547 metformina, 475 metilergometrina, 520 metoclopramida, 440 metrodinazol, 617 mexiletina, 333 miglitol, 481 milrinona, 321 minoxidil, 311 mirtazapina, 227 misoprostol, 437 molindona, 240 montelucaste, 419 moricizina, 334 nalmefeno, 272 naloxona, 273 naltrexona, 275 natamicina, 566 nduseas e vernitos, 447 necessidades globais do utente, 28 nedocromil sodico, 421 nefazodona, 228 neostigmina, 549 niacina, 287 nitratos, 344 nitrofurantofna, 548 nutrigao enterica, 647
processo de enfermagem (cont.) nutricdo parenterica, 649 obstetrfcia, 509 ocitocina, 520 olanzapina, 240 omeprazol, 438 oseltamivir, 632 oxibutinina, cloreto, 549 papaverina, cloridrato, 355 paracetamol, 280 parassimpaticolfticos, 175 parassimpaticomimeticos, 175 penicilinas, 604 pentoxifilina, 353 pergolide, 198 perturbacees do humor, 218 plantas medicinais, 653 pramipexole, 199 primidona, 255 probenecida, 662 procainamida, 336 progestagenios, 504 — opafenona, 337 Jpiltiouracilo, 490 propoxifeno, 281 psicoses, 238 quetiapina, 240 quinidina, 338 quinolonas, 546, 607 quinupristin e dalfopristin, 608 refluxo gastro-esofAgico e 6Icera p6ptica, 431 relaxantes musculares bloqueadores neuromusculares, 585 relaxantes musculares de accão central, 589 repaglinida, 478 reserpina, 309 resinas permutadoras de ities, 286 ribavirina, 633 rifampicina, 613 risperidona, 240 ritodrina, 522 ropirinole, 200 salicilatos, 278 selegelina, 203 -"denafil, 539 vaticomimeticos, 170 olucOes salinas, 412 succinimidas, 252 sucralfato, 439 sulfato de magnesia 525 sulfonamidas, 609 sulfonilureias, 476 tacrina, 663 tamsulosina, 537 terapeutica corn sedatfvos e hipnOticos, 179 terbinafina, 626 terbutalina, 522 tetraciclinas, 610 tiagabina, 255 tiamazol, 490 tiazidas, 369 tiazolidinedionas, 479 ticlopidina, 381 tioxantenos, 240 tocafnida, 339 tolazolina, 356 tolcapone, 201 tolterodina, 550
topiramato, 256 torasemida, 368 trazodona, 230 triantereno, 373 valaciclovir, 634 vancomicina, 618 varfarina, 386 venlafaxina, 230 zafirlucaste, 419 zanamivir, 634 zidovudina, 635 processo de enfermagem e farmacologia, 35 avaliagdo dos resultados esperados, 44 diagn6sticos de enfermagem, 36 execucäo, 37 planeamento, 36 proclorperazina, 236 progestagenios, 504, 505 didrogesterona, 505 hidroxiprogesterona, 505 levonorgestrel, 505 linestrenol, 505 medroxiprogesterona, 505 nomegestrol, 505 noretindrona, 505 noretisterona, 505 norgestrel, 505 progesterona, 505 promegestona, 505 tibolona, 505 progesterona, 501, 505 promazina, 236 promegestona, 505 promestrieno, 503 prometazina, 396, 450 propafenona, 337 propantelina, 176 propiltiouracilo, 490 propinoxato, 442 propoxifeno, 281 propranolol, 174 prostaglandinas, 437 prostatite, 541 protectores da mucosa, 439 protefnas, 640 protriptilina, 223 pseudoefredrina, 394 pseudoparkinsonismo sintomas, 235 psicodepressores, 236. Ver tambêm antipsicOticos medicamentos, 235 psicoses, 233 tratamento, 234 tratamento farmacolOgico, 234 puncao venosa., 140 puerperio, cuidados no, 514 pursenide, 461 Q quazepam, 185 quetiapina, 236, 240 quilocalorias, 640 quilomicra, 284 quimioprotectores, 571, 577 amifostina, 577 dexrazoxano, 577 mesna, 577
quimioterapia combinada, 571 quinapril, 300 quinetazona, 370 quinidina, 338 quinolonas, 545, 546, 606 acido nalidfxico, 545 cinoxacina, 545 enoxacina, 545 metenamina, mandelato, 547 nitrofurantofna, 547 norfloxacina, 545 quinupristin e dalfopristin, 608 R ramipril, 300 ranitidina, 436 reaccao antigenio-anticorpo, 391 receptores alfa, 169 receptores beta, 169 receptores dopaminergicos, 169 receptores opiaceos, 260 Recommended Dietary Allowance (RDA), 638 refluxo gastro-esofAgico, 429 reguladores da motilidade, 439 relaxantes musculares bloqueadores neuromusculares, 585 relaxantes musculares de acgdo central, 589 baclofeno, 590 carisoprodol, 589 ciclobenzaprina, 589 clorfenesina, 589 clorzoxazona, 589 metaxalona, 589 metocarbamol, 589 orfenadrina, 589 tiocolquicosido, 589 tizanidina, 589 relaxantes musculares de accão directa, 590 dantroleno, 590 relaxantes uterinos, 522 ritodrina, 522 terbutalina, 522 remogão do medicamento do frasco, 97 Rennie, 435 repaglinida, 477 repouso e relaxamento adequado, 515 reserpina, 309 resinas permutadoras de i6es, 286 revistas de enfermagem, 7 ribavirina, 633 rifampicina, 613 ri mexolona, 568 rinite, 391 alèrgica, 391, 392 medicamentosa, 391, 392 rinorreia, 391 Riopan, 435 risperidona, 236, 240 ritodrina, 172, 522 orientacOes para utilizacao, 522 rituximab, 577 rocuronium, brometo, 592 rofecoxibe, 275 ropirinole, 199 rosiglitazona, 479 ruptura prematura das membranas, 512
S
salbutamol, 172, 415 salicilamida, 274 salicilatos, 274, 276 de colina, 274 de magnesia 274 de sOdio, 274 salmeterol, 172, 415 sal§alato, 274 sargramostim, 577 saturagäo de oxigenio, 401 sailde e doenga, crengas sobre, 49 secobarbital, 183 sedativos e hipn6ticos, 186, 187 etclorvinol, 186 glutetimidina, 186 hidrato de cloral, 186 paraldefdo, 186 zolpidem, 187 selegelina, 203 serenoa repens, 657 seringas, 109 partes constituintes, 108 de plestico, 94, 110 de vidro, 110 pre-preparadas, 110 de tuberculina, 109 e agulhas, 112 sertalina, 223 sildenafil, 539 si meticone, 435 si mpaticomimeticos, 169, 172 simvastatina, 288 sinapse, 169 sintomas cognitivos, 216 sintomas psicomotores, 216 sinusite, 391 sistema de administragdo, 113 derivagäo intermitente, 117 sistema de distribuicao de medicamentos, 81 sistema nervoso autenomo, 169, 171 acgdo em tecidos especfficos, 170 sistema nervoso central, 169 sistema nervoso periferico, 169 sistema transdermico, 154 sistemas de peso e medida, 62 galenico ou apotecario, 62 metrico, 63 metric° e equivalentes no sistema galenico, 65 tradicional ou de medidas caseiras, 62 solugees Salinas, 410 sonda nasogastrica, 100 sono de movimento rapido dos olhos, 178 sono e perturbagees do padrao de sono, 178 sono REM, 178 substancias controladas, 10 substancias ilfcitas, 3 subtraccao, 56 de fracgdes, 56 de nOmeros mistos, 56 succinilcolina, 592 succinimidas, 250, 251 etossuximida, 250 fensuximida, 250 metsuximida, 250 sucralfato, 439 sufentanil, 268 suicfdio, 216
sulfato de magnesia 525 sulfonamidas, 609 sulfonilureias, 475 glibenclamida, 477 gliclazida, 477 glimepirida, 477 glipizida, 477 gliquidona, 477 sulindac, 275 supositerios, administracao, 103 Supplier Profiles, 7 suspensão de uma infusao intravenosa, 145 material, 145 procedimento, 145
taga de medicagao, 93 tacrina, 663 tamoxifeno, 576 tamsulosina, 537 taquicardia supraventricular paroxfstica, 325 ter-taro, 424 telmisartan, 302 temazepam, 185 temperatura em graus Celsius e Fahrenheit, 70 tensão arterial, 291 diasta ica, 291 estadios, 293 media, 291 sistelica, 291 teofilina, 415 terapeutica, administragdo. Ver tambem medicamentos, administracäo formas de apresentagdo, 91 formas liquidas, 96 princfpios gerais, 98 registo, 99 sistema por canoes, 96 sistema unidose, 98 formas solidas, 95 sistema computorizado, 96 sistema de unidose, 95 sistema tradicional, 95 material, 93 sonda nasogAstrica, 99 material, 99 procedimento, 99 registo, 101 via oral, 91 nas mucosas, 155 por inalagão, 161 procedimento, 162 via transdermica, 154 forma de apresentagao, 154 locais de aplicagäo, 154 procedimento, 154 vaporizagees, 161 procedimento, 161 via parenterica adigdo de medicamentos a uma infusao em curso, 143 adigao de medicamentos a um sistema secundario, 143 administragão por um acesso venoso implantavel, 144 material, 144 procedimento, 144
material utilizado, 107 agulha, 110 com aletas, 111 sistemas de protecgão, 111 calibra45o, 108 escala de mililitros, 108 escala de mfnimos, 108 formas de apresentagão, 114 selecgâo da seringa e da agulha, 112 seringas, 108 de insulina, 109 de tuberculina, 109 pre-preparadas, 110 de plastico, 108 de vidro, 108 sistemas para via endovenosa, 113 sistema intravenoso, 114 mudanga para recipiente de solugão IV, 144 preparagao de terapeutica, 115 por cateter com obturador heparinizado, 143 por perfusdo em curso, 141 via intradermica, 124 locals de administragao, 124 material, 124 procedimento, 124 via intramuscular, 128 locais de administrag g o, 129 material, 128 procedimento, '132 rotagão de locais, 132 via intravenosa, 135 formas de apresentagdo, 135 locais, 135 material, 135, 139 preparagdo de solugdo para infusao, 138 princfpios gerais de administragào, 137 procedimento, 139 via subcutanea, 126 local de administragao, 127 procedimento, 127 terapeutica anticonvulsivante, 245, 247 terapeutica com sedativos e hipneticos, 179 • terapeutica medicamentosa das perturbagees do sono barbitericos, 181 benzodiazepinas, 184 terazosina, 306 terbinafina, 626 terbutalina, 172, 415, 522 orientagees para utilizagão, 523 terfenadina, 396 tertatolol, 174 testfculos, 501 testolactona, 576 testosterona, 505, 506 enantato, 576 propionato, 576 tetina, 94 tetraciclinas, 610 tetrizolina, 563 tiagabina, 255 tiamazol, 490 tiazidas, 369, 370 bendroflumetiazida, 370
;;
; <
pn
tiazidas (cont.) benzotiazida, 370 clorotiazida, 370 hidroclorotiazida, 370 hidroflumetiazida, 370 meticlotiazida, 370 politiazida, 370 triclormetiazida, 370 tiazolidinedionas, 478 pioglitazona, 479 rosiglitazona, 479 tibolona, 505 ticlopidina, 381 ti molol, 174, 564 tiocolquicosido, 589 tioguanina, 573 tioridazina, 236 tiosalicilato de sOdio, 274 tiotepa, 573 tiotixeno, 236 tioxantenos, 240 tiotixeno, 236 tipos de fracgOes comuns, 54 tirdide USP, 487 tiropramida, 442 tirotoxicose, 484 tiroxina, 483 tizanidina, 589 tobramicina, 568 tocafnida, 338 tolazolina, 356 toicapone, 200 tolerancia a dor, 259 tolmetin, 275 tolterodina, 550 tOpica na pele, administragão de medicagäo, 148 topiramato, 256 torasemida, 368 toremifeno, 576 fosse, 402 trabalhar com fracgOes, 55 trabalho de parto e parto precipitado, 516 tramadol, 268 trandolapril, 300 tranilcipromina, 223 tranquilizantes, 206 transformack de nOrneros decimals em fracgOes, 59 transformagao de percentagens em fracgees, 60 trastuzumab, 577 tratamento farmacolOgico cancro, 571 corn diurdticos, 362 corn hormonas sexuais, 502 contracepgao, 533 corticosterdides, 495 diabetes mellitus, 465, 470 disfungdo erdctil, 538
doenga vascular periferica, 350 hemorreolOgicos, 353 inibidores da agregagão plaquetaria, 356 processo de enfermagem, 351 vasodilatadores, 354 doencas da tinSide, 484 doencas infecciosas, 598 glaucoma, 554 hiperplasia benigna da prOstata, 536 infecgOes do aparelho urinaria, 545, 635 infecgOes genitals, 529 leucorreia, 529 na gravidez, 516 sistema muscular, 589 tratamento paliativo, 571 trazodona, 229 tri-iodotironina, 483 triacilglicertis, 283 triancinolona, 498 triantereno, 372 triantereno e hidroclorotiazida, 373 triazolam, 185 tribenosido, 498 triclormetiazida, 370 trifluoperazina, 236 trifluopromazina, 236 trifluridina, 567 trigliceridos, 283 trimebutina, 442 tri metoprim/polimixina 8, 568 trimipramina, 223 tripelenamina, 396 trocas gasosas, compromisso, 377 trombo, 375 tromboflebite e cefalosporinas IV, 601 trombollticos, 377 trombose, 375 tropicamida, 565 tropisetron, 451 tubocurarina, cloreto, 592 tObulo, 359 tulobuterol, 415 Tyler's Honest Herbal, 9
U dIcera pdptica, 430 United States Pharmacopeia Dispensing Information, 9 UPS Dictionary, 4 ureia, 558 uretrite, 541 urina, analise, 543
valeriana, 658 valrubicina, 575 valsartan, 302 vancomicina, 618 vaporizagão nasal, administracao, 162 varfarina, 386 vasodilatadores, 354 ciclandelato, 354 fenoxibenzamina, cloridrato, 355 isoxsuprina, cloridrato, 354 papaverina, cloridrato, 355 tolazolina, 356 vasodilatadores directos hidralazina, 310 minoxidil, 310 nitroprussiato de sOdio, 311 vasospasmo, 350 vecuronium, brometo, 592 veias locals de pungao em criangas, 137 do antebrago locals de pungäo venosa, 136 venlafaxina, 230 ventilagão, 400 ventroglatea, 131 verapamil, 304, 347 via extrInseca da coagulagalo, 376 via intrfnseca da coagulagao, 375 vias adreas superiores anatomia e fisiologia, 389 doengas, 391 tratamento, 392 tratamento farmacolOgico, 393 vidarabina, 567 vinblastina, 574 vincristina, 574 Vingel, 435 vinorelbina, 574 vitaminas, 640, 641 vOmitos induzidos pela quimioterapia, 445 X X-Prep, 461 xerostomia, 424 xilometazolina, 394 xipamida, 370
z zafirlucaste, 419 zanamivir, 634 zidovudina, 635 zileuton, 418 zolpidem, 187 z6nulas, 553
V vaginite, 529 valaciclovir, 634
do,.IPRA
