FORMULIR Laporan Operasi (Revisi)

RM .......

Dokter Bedah :

Asisten :

Instr!en :

Dokter Anestesi :

Asisten Anestesi :

Jenis Anestesi :

Dia"nosa #re $ Operati%  Dia"nosa #ost $ Operati%

Tindakan & K'asi%ikasi #e!(edahan Bersih Khss Bersih Konta!ina inasi Besar  Konta!inasi Sedan" Kotor Ke)i'

Jarin"an +an" di / eksisi , insisi

*!er"en)+ , -ito *'e)tie ODNa!a , Ma)a! Operasi

Dikiri! ntk pe!eriksaan # A

Tan""a' Operasi

Ja! Operasi di!'ai

Ja! Operasi se'esai

0a   Tidak La!a operasi (er'an"sn"

Laporan Operasi , Tindakan 12ika per' di'an2tkan diha'a!an se(a'ikn+a3

dr. Operator 

J!'ah #erdarahan 4444444)) dr. 444444444

RM .......

dr. Operator 

dr. 444444444