KEMENTERIAN KEMENTERIA N KESEHATAN KESEHATAN FORMULIR RMP I PERANTARA RAHASIA FORMULIR KETERANGAN PERAWATAN PERINATAL-NEONATAL CATATAN: 1. Formulir ini diisi diisi oleh petugas petugas di fasilitas fasilitas kesehatan kesehatan yang pernah pernah merawat kasus kematian perinatal dan neonatal (kematian janin sejak usia kehamilan 6 ulan (!! minggu" s#d ayi aru lahir sampai usia !$ hari% lahir mati maupun lahir hidup". !. &eri lingkaran lingkaran dan isian isian pada tempat yang sesuai. 'olom im akan diisi oleh im A)* di kaupaten#kota +. ,ampirkan salinan ringkasan kasus dari dari fasilitas fasilitas kesehatankesehatanotopsi eral dan partograf (untuk kematian neonatal dini /06 hari" pada formulir ini . ,engkapi formulir formulir (dan tindasannya" tindasannya" dalam dalam 1 hari sejak terjadinya kematian perinatal0neonatal. Formulir asli disimpan di institusi tempat terjadinya kematian dan tindasannya dikirim ke Sekretariat A)* di kaupaten#kota .
1.LOKASI 1. LOKASI PERAW PER AWA ATAN PERINAT PERI NATALAL-NEON NEONA ATAL No Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan