Formulir Penandaan Lokasi Operasi

RUMAH SAKIT dr. ETTY ASHARTO

Jalan Sajid No. 44 Batu Telp: (0341)591054,5025274 Fa: (0341) 595795 e!"ail: #$%dea&'aoo.o.id, #$%dea&'aoo.o.id, *e+$ite: .#$ett'!+atu.o" .#$ett'!+atu.o" FORMULIR PENANDAAN LOKASI OPERASI SECARA ALTERNATIF

Na"a -a$ien Tanal /ai#"u# No. ea" edi$ uan

: : : :

/-

Tanal *atu Jeni$ pe#a$i

: : :

Sa'a "en'ataan +aa loa$i ope#a$i 'an tela ditetapan pada dia#a" adala +ena#. Na"a -a$ien6elua#a -a$ien6elua#a

ote# -J-

(.....................................................) Tanda tanan dan Na"a lenap

(.....................................................) Tanda tanan dan Na"a lenap

S8F0274