Formulir Konfirmasi Infeksi Daerah Operasi

FORMULIR KONFIRMASI INFEKSI DAERAH OPERASI (IDO) IDENTITAS PASIEN Nama pasien : Jenis kelamin : Ruang pengirim :

No RM : Umur / Tgl Lahir :

RIWAYAT SEBELUM OPERASI (ANASTESI) Tgl MRS Tgl operasi (tgl/bln/th)....................

Terdapat infeksi sebelum operasi

............................ ..

DX Medis

Dx Operasi

................................

 Asa Score

Sifat oprasi

Nama antibiotik profillaksis

1

Cito YA

,........................

..............................

2 Elektif

TIDAK

Dosis .............................

3 4 5.

Jenis anatesi Pemberian loading cairan YA Tidak

Indikasi pemberian antibiotik

General

Per oral

Priflaksis

SAB

Selama

Pengoatan

Lokasi

Post oprasi

Nama obat : Jumblah cairan .............................CC

Waktu pemberian

Cara pemberian Bolus

Lama oprasi .............................

 Anastesi .........................

IV Drip dg pengenceran

Dosis ............................ .

Operator Anasteri

(............................)

Mandi nmengunakan CHG body wash YA TIDAK

FAKTOR RESIKO Riwayat DM Ya Tidak

Mero kok Ya Tidak

Febris

Ya Tidak

Pencukuran dilakukian 30 s/d 1 jam sebelum oprasi

PROSES PEMBEDAHAN (BEDAH) Prosedur Operasi Tempat Tindakan indikator Alat steril Ok 1 YA Ok 2 TIDAK

ategori Operas Bersih

Klasifikasi Pembedahan Superficial

Bersih Terkontaminasi Dalam Kotor Terkontaminasi Organ

Lama (jam/menit)

operasi

Pemberian AB post Operasi

Kotor Standar Ruang OK Terpenuhi

Jam mulai :..............

Ya

Ya

Jam selesai : .................

Tidak

Tidak

Operator :...................................  Asisten :................................... Instrumen:................... ...............

Jika Ya, Indikasi pemberian ........................... ...............

On loop :...............................

KEJADIAN INFEKSI ( di Isi bila ada kejadian infeksi ) Tgl kejadian :....................................

Tempat ( ruang / unit) kejadian ......................................................

Kriteria IDO cairan purulent di luka

Panas

Pemeriksaan penunjang

insisi

hypotermia

Hasil Lab DL

drainase purulen pada drain

sesak

Hasil Kultur:............................

nyeri

batuk

bengkak

mual

kemerahan

muntah

pus / nanah

dysuria

Diagnosis IDO Ya Resiko IDO Ya

demam

Tidak

Tidak

Mengetahui Dokter yang merawat

Bula : ........................... Perawat Surveilans

(...............................................................)

(..............................................)