No Kasus
KEMENTERIAN KESEHATAN FORMULIR PENGKAJI RAHASIA FORMULIR PENGKAJI KEMATIAN PERINATAL-NEONAT PERINATAL-NEONATAL AL CATATAN: Lengkapi formulir formulir kematian yang sesuai ( komunitas/non komunitas/non medis medis (OVP),rekam medis(RP) , perantara (RPP)) dan siapkan rekomendasi, standar pelayanan, a!uan" yang sesuai# 1. LOKASI LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA TERJADINYA KEMATIAN KEMATIAN PERI-NEONAT PERI-NEONATAL AL
1 .1 1 .2 1 .3 1 .4 1.5 1.5 1.( 1.(
Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Provinsi ...................................................... Kabupaten ...................................................... Tempat kematian …………………………………. Tempat kematian sama dengan tempat la lahir 1.Ya 2. Tidak Form Formul ulir ir ket keter eran anga gan n kema kemati tian an an ang g ada ada a.!"P b. #$P %.#$P Perantara&' jumlah …../……/…….. hh*bb*tt a.Ta .Tangga nggall kemat ematia ian n b.)am kematian ……*…… +am*menit
1., -mur saat kematian …………………………………… 1. Kondisi ibu 1./idup 2. $ati 2. IDENTITAS IBU DAN BAPAK BAPAK 2 .1
0lamat orang tua
2 .2
bu
2 .3
9apak
Kampung .................................................. .................................................. esa*Kelurahan ...................................... ...................................... Ke%amatan ............................................ ............................................ Kabupaten .............................................. .............................................. Propinsi........................................................ a.-mur …………………................................ b. P0 ............................................................ ............................................................ %. tatus pernikahan ................................... ................................... d.6tnis ......................................................... ............................................................... ...... e. Pendidikan ................................................. 7. Peker+aan ..................................................... g. tatus sosial ekonomi8............................... ekonomi8............................... a.-mur …………………................................ b. Pendidikan ……………………………….. %. Peker+aan …………………………........ …………………………........ d tatus sosial ekonomi8…………………. ekonomi8………………….
2.4 Komentar 8Status sosek rendah: Ketiga kriteria lantai tanah, listrik,dan sumber air bersih tidak ada, Status sosek cukup: Ada dua kriteria tersebut diatas
3.RINGKASAN MASALAH DAN TATA LAKSANA PADA NEONATUS 3A.DATA KELAHIRAN
3.1
a.Tan .Tangg ggal al kelah elahir iran an b.)am kelahiran
/al 1 dari (
…../……/……..hh*bb*tt ……*…… +am*menit
Pengkaji Perinatal-neonatal 24 ei 2!"!
#0/00
No Kasus
3.2 3.3 3.4
jumlah Tunggal*kembar' jumlah )enis kelamin :ahir di
………………………. ……………………….. ……………………….
3.5 3.(
9erat lahir -mur gestasi
………… gram ……........minggu' atau .………bulan
3.,
:ah :ahir dala dalam m keada eadaan an #ika lahir mati ke pertanyaan $B , ke 4 dst #ika lahir hidup ke pertanyaan $%, ke 4 dst
1. /idup
2. $ati
3B. JIKA NEONATUS LAHIR MATI
3.
.K!"#$%$ &"$" %' $() *%)+ +, %$$'% +,%,'" .................................. ........................................................... ......................................................................................... .............................................................. ................................ ........................................................... ......................................................................................... .............................................................. .................................. ........................................................... ......................................................................................... .............................................................. ................................... ... ........................................................... ......................................................................................... .............................................................. ................................... ...
(.A0+ ",!"')% ',()+'$ $ *'$ 1. Y 2. T$#+ Keterangan ........................................................... ............................. ............................................................ .............................................................. ...................................................... ...................... ........................................................... ............................. ............................................................ .............................................................. ...................................................... ......................
3C. JIKA NEONATUS LAHIR HIDUP PELAYANAN NEONATUS 3.5 SAAT LAHIR
Ya
Tidak Keterangan
a. Petugas kesehatan mengetahui ada masalah pada bai saat lahir b.
iagnosis tepat %. Tata laksana adekuat
#i d&Pemantauan d&Pemantauan adekuat e& #u+ukan tepat ee '& Tindakan pra ru+ukan adekuat K,',"6"
3.1;1
UMUR -4 HARI
a.
Ya
Tidak
Keterangan
Petugas kesehatan mengetahui ada masalah saat bai datang b. iagnosis tepat %. Tata laksana adekuat d. Pemantauan adekuat
/al 2 dari (
Pengkaji Perinatal-neonatal 24 ei 2!"!
#0/00
No Kasus
e. #u+ukan tepat )i 7. Tindakan pra ru+ukan ru+ukan adekuat D$ ',*0' )&)+"
7. Petugas kesehatan mengetahui ada masalah saat bai datang g. iagnosis tepat h. Tata laksana laksana adekuat adekuat i. Pemantauan adekuat K,',"6"
3.111
Ya
UMUR 7 HARI KEATAS
Tidak
Keterangan
a. Petugas kesehatan mengetahui ada masalah saat bai datang b. iagnosis tepat %. Tata laksana adekuat d. Pemantauan adekuat e. #u+ukan tepat 7. Tindakan pra pra ru+ukan ru+ukan adekuat D$ ',*0' )&)+"
7. Petugas kesehatan mengetahui ada masalah saat bai datang g. iagnosis tepat h. Tata laksana laksana adekuat adekuat i. Pemantauan adekuat K,',"6"
4. RINGKASAN RING KASAN MASALAH DAN TAT TATA LAKSANA PADA KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARANG A.
KEHAMILAN
Ya 4. 1 4. 2
Tidak
)umlah antenatal %a %are %u %ukup Kualitas antenatal %are baik
/al 3 dari (
Pengkaji Perinatal-neonatal 24 ei 2!"!
#0/00
Keterangan
No Kasus
4. 3 4. 3 4. 4 4. 5 4. ( 4. , 4. 4. <
Petugas kesehatan mengetahui ada masalah saat antenatal %are iagnosis tepat Tata laksana tepat )i Pem Pemantauan adekuat #u+ukan pra natal tepat Tindakan pr pra ru ru+ukan ad adekuat D$',*0' R)&)+" Petugas mengetahui ada masalah iagnosis tepat
4.1;
Tata laksana tepat
4.11
Pemantauan tepat K,',"6"
B. PERSALINAN
Ya 4.12
iagnosis intrapartum
4.13
Tata laksana intra partum adekuat
4 .1 4
Pemantauan intra partum adekuat
4.15
#u+ukan tepat
4.1(
Tindakan pra ru+ukan adekuat
Tidak
Keterangan
D$ ',*0' )&)+"
4.1,
Petugas mengetahui ad ada masalah
4.1
iagnosis tepat
4.1<
Tata laksana adekuat
4.2;
Pemantauan adekuat K,',"6"
5.RIWA 5.RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU Ya
5.1 5. 1
Tidak
Jelaskan
Ada mas Ada masal alah ah pa pada da ke keha hami mila lan n terdahulu (terakhir)
.MASALAH SARANA! PRASARANA DAN N"N MEDIS
/al 4 dari (
Pengkaji Perinatal-neonatal 24 ei 2!"!
#0/00
No Kasus
6.1
6.2
Masala# Komunikasi (antar Pe%s'nal( kel)a%&a( petugas kesehatan *as+a%aka$ profesional, atau dengan ibu) Ad*inis$%asi Kesulitan kepengurusan surat tidak mampu
Ya
Tidak
Ke$e%an&an
Penimpanan dokumen
6.!
6.
L'&is$ik ,T%ans-'% $asi!a%ak! /)da+a! s'sial! ek'n'*i0
F%$$'% 8',*%)+ (,)"6%$ "9 %$$'%
"asalah transportasi
"asalah akses atau keter#angkauan $ambatan ra%at inap di klinik& Puskesmas&' Kurang fasilitas
Kurang fungsi fasilitas Kekurangan petugas
Kurangna petugas&staf ang mendapat pelatihan ang diperlukan (termasuk berfungsina petugas Kurang kebi#akan atau protokol
7. RESUME RESUME ATAU DAFTAR DAFTAR MASALAH MASALAH
1&Keadaan neonatus atau da7tar masalah ........................................... .................................................................. .............................................. .............................................. .................................... ............. ........................................... .................................................................. .............................................. ............................................... ................................... ........... 2.Keadaan ibu .............................................. ..................................................................... .............................................. .............................................. .................................. ...........
/al 5 dari (
Pengkaji Perinatal-neonatal 24 ei 2!"!
#0/00
No Kasus
........................................... .................................................................. .............................................. ............................................... ...................................... .............. 3.Proses persalinan ........................................... .................................................................. .............................................. ............................................... ..................................... ............. ........................................... .................................................................. .............................................. ............................................... ..................................... .............
;. DAFTAR PENGKAJI *anggal ...................................... ......................................
P,"6+&$ 1.
N*
T"# '"6"
2. 3. 4. 5. (.
/al ( dari (
Pengkaji Perinatal-neonatal 24 ei 2!"!
#0/00
