Formulir Penandaan Area Operasi

FORMULIR PENANDAAN AREA OPERASI Nama

: ……………………………………………… …………………………………………………………….. ……………..

Prosedur

: …………………………………………… ……………………………………………………………. ……………….

Umur

: …………………………………………… …………………………………………………………….. ………………..

Tgl. Prosedur

: …………………………………………… …………………………………………………………... ……………...

Nomor RM

: …………………………………………… …………………………………………………………….. ………………..

PRIA Kanan

Kiri

WANITA Kiri

Palmar (Anterior)

Kiri

Kanan

Kanan

Kanan

Dorsal (Pasterior)

Kanan

Kiri

Kiri

Kiri

Kiri

Palmar (Anterior)

Kanan

Kanan

Kiri

Kanan

Kanan

Dorsal (Pasterior)

Kiri

Kiri

Kiri

Kanan

Kanan

Tandai dengan anak panah, gunakan spidol merah

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada gambar diatas adalah be nar Pasien/Keluarga

Operator,

 __________________________ Nama Jelas / Tanda Tangan

Nama Operator Operator : ……………………….. ……………………….. Tanggal : …………………………