Formulir Penandaan Lokasi Operasi

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BALIKPAPAN

Jl. Mayjend Sutoyo No. 30 Kelurahan Gn. Sari Ulu No. Telp. Telp. (0542)  !"2022# !"202$# !"202"# !"2030# !"2032# !"2033 %&ail ' rud.pn*+&ail.,o&

FORMULIR PENANDAAN LOKASI OPERASI

1roedur '

No&or -M

' .

Na&a

' 

Tan++al /ahir '  Jeni Kela&in '

/1

(/ael 1aien  Affix Patient Patient Identification Identification Label )

Tan++al 1roedur'

Saya &enyataan aha loai operai yan+ telah ditetapan pada dia+ra& adalah enar.

oter Na&a Jela  Tanda tan+an

Sai -S

alipapan# .Ja&. Sai 1aien 1aien