FORMULIR LAPORAN INSIDEN INTERNAL di RS Laporan Insiden (INTERNAL) I. DAT DATA PASIEN SIEN Nama No. MR UMUR*
:………………………………………………… :……………………………………………………………………. …………………. : …………………………… …………………………… Ruangan: .......................................... : 0-1 bulan > 1 bulan – 1 tahun > 1 tahun tahun – 5 tahun tahun > 5 tahun tahun – 15 tahun tahun > 15 tahun – 30 tahun > 30 tahun – 65 tahun > 65 tahun Jenis elamin : !a"i-la"i #e$em%uan #enanggung bia&a %asien : #$iba'i (su$ansi )asta ()+) #eme$intah #eme$intah #e$usahaan* #e$usahaan* J(M+)M() ,anggal ,anggal Masu" R) : ………………………… …………………………………………... ………………... Jam ………………… …………………
II. RINCIA RINCIAN N KEJADI KEJADIAN AN 1. Tana! na! dan dan "a "a#$% Insid Insiden en ,anggal : ……………………………………………. Jam ………………… &. Insiden
' …………………………………………………………………….
. Kron Krono! o!o ois is Insi Inside den n ' ………………………………………………………………………………………….. .…………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………. . Jenis Insiden* ' ea' ea'ia ian n N&a$ N&a$is is e' e'e$ e$aa / N N (Near miss) ea'ian ,i'a" 'iha$a%"an / , (Adverse Event) / ea'ian )entinel (Sentinel Event) +. Oran Oran Per$a,a Per$a,a -a -an Me!apor Me!apor#an #an Inside Insiden* n* a$&aan: o"te$ / #e$aat / #etugas lainn&a #asien elua$ga / #en'am%ing #asien #engunung !ain-lain …………………………… ……………………………………………………… …………………………………... ………... (se%$#an)
/. Insiden $er0adi pada* ' #asien !ain-lain ................................................................................................... (se%$#an) Mis: "a$&aan / #engunung / #en'am%ing / elua$ga %asien la%o$ "e 3 R).
. Insiden ,en2an#%$ pasien ' #asien $aat ina% #asien $aat alan #asien U2 !ain-lain ................................................................................................... (se%$#an) 3. Te,pa$ Insiden !o"asi "ea'ian ............................................................................................(se%$#an) ,em%at %asien be$a'a4 4. Insiden $er0adi pada pasien ' (ses%ai #as%s pen2a#i$ 5 spesia!isasi) #en&a"it alam 'an )ubs%esialisn&a (na" 'an )ubs%esialisn&a e'ah 'an )ubs%esialisn&a bstet$i 2&ne"ologi 'an )ubs%esialisn&a ,7, 'an )ubs%esialisn&a Mata 'an )ubs%esialisn&a )a$a8 'an )ubs%esialisn&a (nastesi 'an )ubs%esialisn&a ulit 9 elamin 'an )ubs%esialisn&a Jantung 'an )ubs%esialisn&a #a$u 'an )ubs%esialisn&a Jia 'an )ubs%esialisn&a !o"asi "ea'ian ............................................................................................(se%$#an) 16. Uni$ 5 Depar$e,en $er#ai$ 2an ,en2ea#an insiden Unit "e$a %en&ebab ..................................................................................... (se%$#an) 11. A#ia$ Insiden Ter7adap Pasien* ' ematian e'e$a $$e;e$sible / e'e$a e$at e'e$a Re;e$sible / e'e$a )e'ang e'e$a Ringan ,i'a" a'a
.......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................
1. Tinda#an Di!a#%#an O!e7* ' ,im: te$'i$i 'a$i : o"te$ #e$aat #etugas lainn&a ........................................................................................................... 1. Apa#a7 #e0adian 2an sa,a perna7 $er0adi di Uni$ Ker0a !ain9* =a ,i'a" Kapan 9 dan Lan#a7 5 $inda#an apa 2an $e!a7 dia,i! pada Uni$ #er0a $erse%$ %n$%# ,en:ea7 $er%!ann2a #e0adian 2an sa,a9 .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................
#embuat la%o$an #a$a8 ,gl ,e$ima
: ............................ : ............................ : ............................
#ene$ima !a%o$an #a$a8 ,gl !a%o$
;radin Risi#o Ke0adian* iisi oleh atasan %ela%o$4 :
N. * %ilih satu aaban.
: ............................ : ............................ : ............................
MERA=
