313681863-Formulir-Laporan-Insiden-Kesalahan-Pemberian-Obat.docx

Formulir Laporan Insiden Kesalahan Pemberian Obat RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24  JAM

LAPORAN INSIDEN (INTERNAL) I. DATA PASIEN Nama Ruangan

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II. RINIAN KE!ADIAN 8 T'..' 9' 7'+u Is9* T'..' : &-&3-2&5 J'# :&8&& 7IB

28 Is9* : P*0u+' C*;<'x# C*; <'x# 2 .r '1us' M.S<4 %8 Kr<<<.s Is9* : 1's* . #*. "P 48 J*s Is9*$ :  K*s''' J*s

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L'-' 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888"sebut#an$

8 Is9* *r@'9 1'9'$ : P's*

58 Is9* #*0'.+u 1's* : P's* r'>' @'' P's* !"D L'-' 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888"sebut#an$

%. Tempat Insiden

L<+'s +*@'9': Pus+*s#'s S''. 68 Insiden ter&adi pada pasien ' "sesuai #asus pen(a#it ) spesialisasi$ weunt closure+pemasangandrain.

*+. ,nit ) Departemen ter#ait (ang men(ebab#an insiden  Pus+*s#'s S''.

**. A#ibat Insiden Terhadap PasienT9'+ '9' *9*r'

*. Tinda#an (ang dila#u#an segera setelah #e&adian/ dan hasiln(a

88888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888 *0. Tinda#an dila#u#an oleh- ' T# : *r9r 9'r : 888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888 D<+*r P*r'>' P*u.'s '0' 8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888

*1. Apa#ah #e&adian (ang sama pernah ter&adi di ,nit Ker&a lain2Y' T9'+

A1'/' 0', s /'.' 9/'>' 8 Kapan 2 dan Lang#ah ) tinda#an apa (ang telah diambil pada ,nit #er&a tersebut untu# men3egah terulangn(a #e&adian (ang sama2

888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888

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