Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien ke KKP-RS
KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT LAPORAN INSIEN KESELAMATAN PASIEN KKP-RS (Patient Safety Incident Report) •
Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien. Laporan bersifat anonim, tidak mencantumkan nama, hanya diperlukan rincian kejadian,
•
analisis penyebab dan rekomendasi. Untu Untuk k mengi mengisi si lapor laporan an ini ini seba sebaik ikny nyaa dibac dibacaa Pedom Pedoman an Pelapo Pelapora ran n Insi Insiden den Keselamatan Pasien (IKP), bila ada kerancuan persepsi, isilah sesuai dengan
•
I!
pemahaman yang ada. Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan lengkap. angan angan dikoso dikosongka ngkan n agar data data dapat dapat dianal dianalisi isis. s. !egera !egera kirim kirimkan kan lapora laporan n ini langsung ke Komite Keselamatan Pasien "umah !akit (KKP#"!). AT ATA RUMAH UMAH SAKI SAKIT T" enis "umah !akit$ Pemerintah % &'"I !asta
ipe "!$ Umum Khusus Lain#lain Kapasitas tempat tidur $ ****************.... tempat tidur tidur Propinsi (lokasi "!) $ ******************** *********************** *** anggal anggal Laporan Insiden di kirim ke KKP#"!$ *************
II! II! AT ATA PASIEN SIEN Umur+ $ # - bulan - bulan # - tahun - tahun # / tahun
/ tahun # -/ tahun -/ tahun # 0 tahun 0 tahun # 1/ tahun 1/ tahun enis kelamin Laki#laki Perempuan Penanggung biaya pasien $ Pribadi &suransi !asta &!K2! Pemerintah Perusahaan+ anggal 3asuk "! *************am ********. III! RIN#IAN KE$AIAN -. anggal dan 4aktu Insiden anggal $ ***************.. am ****.......... 5. Insiden $ ************************. 0. ******************************* *****. ******************************* *****. ******************************* *****.*************** 6. ipe Insiden+ Kejadian 7yaris 8edera% K78 (7ear miss) Kejadian idak diharapkan%K9 (&d:erse 2:ent) Lain#lain ***..*****************.. (sebutkan) /. ;rang Pertama
1. Insiden terjadi pada+$ Pasien Karyaan % 9okter Pengunjung Pendamping pasien % keluarga =. empat Insiden Lokas kejadian ************************ >. Insiden terjadi pada pasien $ (sesuai kasus penyakit % spesialisasi) ***************************(sebutkan)
?. Unit % 9epartemen terkait yang menyebabkan insiden Unit kerja penyebab ******************. (sebutkan) -. &kibat Insiden erhadap Pasien+$ Kematian 8edera Irre:ersibel% 8edera 'erat 8edera "e:ersibel % 8edera !edang 8edera "ingan idak ada cedera --. indakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya$ ******************************* *****. ******************************* *****.********************* -5. indakan dilakukan oleh+$ im$ terdiri dari ****************** (sebutkan) 9okter Peraat Petugas lainnya ****************** (sebutkan) -0. &pakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja Lain@+
Aaktor kontributor (bisa pilih lebih dari -, petunjuk pengisian lihat buku pedoman) a. Aaktor 2ksternal % di luar "! b. Aaktor ;rganisasi dan 3anajemen
c. d. e. f. g.
Aaktor Lingkungan kerja Aaktor im Aaktor Petugas B Kinerja B Aaktor ugas Aaktor PaslCn Aaktor Komunikasi
-. Aaktor penyebab langsung (Direct % Proximate % Immediate Cause) ******************************* ******************************* ******************************.. 5. Aaktor akar penyebab masalah (underlying a root cause) ******************************* ******************************* ******************************.. 0. "ekomendasi % !olusi 7;
7'+
&K&" 3&!&K&D
"2K;3279&!I% !;LU!I
$ Pilih satu jaaban, kecuali bila berpendapat lain.
!aran $ 'aca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) FORMAT LAPORAN R#A RIN&KASAN EKSEKUTIF! LAPORAN "
I.
K2&9I&7 9&7 &KI'&7<&
II.
K&I&7 "I!IK; ("I!K E"&9I7E)
III.
L&&" '2L&K&7E K2&9I&7
IF.
I3 "8&
F.
K";7;L;EI! K2&9I&7
FI.
";; 8&U!2 &7&L
FII. "2K;3279&!FIII. "278&7& &K!I
LAMPIRAN"
9eskripsi kejadian
Aaktor yang berkontribusi% akar masalah
"ekomendasi
"encana indak Lanjut
4aktu !elesai
D&L&3&7 U9UL U7I K2"&$
U9UL L&P;"&7 *******..
7;3;" K2&9I&7$
!I!23&IK&
I.
P279&DULU&7
II.
"I7EK&!&7 K2&9I&7
III.
32;9&
IF.
E"&9I7E K2&9I&7
F.
K";7;L;EI
FI.
P23'&D&!&7
FII.
A&K;" <&7E '2"K;7"I'U!I
FIII. &K&" 3&!&L&D IG.
"2K;3279&!I 9&7 "278&7& I79&K L&7U
G.
P23'2L&&"&7 <&7E 9&P& 9IP2I 9&A&" PU!&K& L&3PI"&7
#ONTOH ISI LAPORAN
I.
P279&DULU&7 I.-. Laporan ini merupakan laporan in:estigasi kejadian (no$ ** ) yang terjadi pada tanggal ****. di ***.. dengan kategori ***.. I.5. .
II.
"I7EK&!&7 K2&9I&7
III.
32;9& 3etoda "8& digunakan dalam menganalisis kejadian, meliput ***. 9okumen yang dianalisis meliputi ******. Karyaan yang diaancara meliputi ******. Pasien%keluarga pasien yang diaancara meliputi ******. 9st
IF.
E"&9I7E K2&9I&7
F.
K";7;L;EI K2&9I&7
FI.
P23'&D&!&7
FII. A&K;"#A&K;" <&7E '2"K;7"I'U!I FIII. &K&" 3&!&L&D IG.
"2K;3279&!I 9&7 "278&7& I79&KL&7U
G.
P23'2L&&"&7 <&7E 9&P& 9IP2IK 9&A&" PU!&K& L&3PI"&7
