Data Insiden Peralatan / Tumpahan Nama Peralatan / Bahan
:
No / Type Peralatan-Bahan
:
7.
Pelatihan yang telah dilakukan
8.
Dokumen terkait
9.
Perawatan yang dilakukan
Induction HSE
Prosedur Kerja
P3K
Pelatihan
Instruksi Kerja
Medis
10. Jenis kecelakaan
11. Dampak Kecelakaan
12. Dampak Kesehatan
13. Bagian tubuh yang cidera / sakit
MSDS
JSEA
Fatality Kestroom
Gangguan Kesehatan
Tertabrak
Tertusuk
Terhimpit / tergencet Tertimpa / kejatuhan
Tenggelam
Tergores
Emergency
Terbakar / Ledakan
Terpeleset / tersandung
Kerusakan Peralatan
Kebakaran / Ledakan
Tumpahan / Kontaminasi
Luka Robek
Luka Terputus
Terkilir / Keseleo
Luka Memar
Retak / Patah Tulang
Demam
Sakit mata
Sakit pernafasan
Iritasi Kulit
Keracunan
Mual / muntah
Pusing
Kepala
Leher
Badan
Kanan
Mata
Punggung
Tangan / jari tangan
Kiri
Muka / wajah
Dada
Kaki / jari kaki
Keduanya
Telinga
Perut
Organ bagian dalam
14. Uraian insiden ( Jelas dan singkat )
15. Petugas dan saksi yang dihubungi / ada saat kejadian insiden No.
1.
2.
3.
4.
Nama Saksi
Jabatan
Perusahaan / Mandor
Tanggal
Jam
TTD
HAL
II.
:
02 / 02
INVESTIGASI (Disi oleh team investigasi)
1. Jabarkan urutan kegiatan sehingga terjadi insiden :
2. Sebutkan kondisi/kegiatan yang jika tidak dilakukan, maka insiden tidak terjadi :
3. Faktor utama penyebab insiden : ( A ) Perbuatan yang berbahaya (unsafe acts)
( B ) Faktor Manusia (personal factor)
1. Tidak pakai alat pelindung keselamatan 2. Pemakaian alat kerja yang salah
1. Kekurangan pengetahuan/skill 2. Motivasi kerja yang kurang baik
3. Tidak menjalankan Instruksi Kerja 4. Melakukan pekerjaan yang bukan tanggung jawabnya
3. Kondisi fisik yang kurang baik 4.Bentuk fisik yang tidak memadai
5. Lainnya …… ( C ) Kondisi yang berbahaya (unsafe conditions)
5. Lainnya …… ( E ) Faktor Pekerjaan (job factor)
1. Kebakaran atau ledakan 2. Suhu yang panas
1. Pembelian alat/material yang salah 2. Perwatan alat yang kurang baik
3. Peralatan K3 yang kurang memadai 4. Kegagalan alat kerja atau material
3. PK/IK yang kurang memadai 4. Kegagalan komunikasi
5. Lainnya……. ( F ) Kegagalan sistem manajemen (system failure)
5. Lainnya ……
1. Tidak ada sistem manajemen 2. Prosedur tidak diimplementasi
3. Lainnya 4. Faktor penyebab lainnya :
5. Tindakan korektif yang perlu dilakukan :
( No. LTKP :
)
Rencana Tindakan Korektif
No 1
PIC
Due Date
Verifikasi
2 3 4 5 6
Keterangan ( Bila hasil verifikasi belum close)
Keterangan
No 1
TTD
2 3 4 5 6.
Kehilangan hari kerja / loss time akibat kecelakaan / sakit atas korban : Tdk
Ya
Kehilangan Hari Kerja dihitung jika korban memerlukan perawatan dan tidak dapat bekerja.
-
Hari
( contoh : Jika korban tidak bekerja 1 hari, maka Kehilangan Hari Kerja = 1 hari atau jika korban tidak dapat bekerja selama 2 hari maka Kehilangan Hari kerja = 2 hari dan seterusnya)
III. 1.
PENYELESAIAN Proses penyelesaian dan yang telah dilakukan terhadap korban / wali korban : Pengobatan
Asuransi
Aspek hukum
Ganti rugi / santunan
Proses penyelesaian kasus kecelakaan / sakit tersebut telah diatasi dan dinyatakan telah selesai dengan tuntas Data-data terlampir
2.
Team Penyelidik Keterangan a. Saksi
Nama Team Penyelidik
TTD
b. Leader / Supervisor Korban c. HSE Koordinator / HSE Officer d. Plant / Projek / Site Manager e.
Laporan ini dibuat pada Hari
:
Tgl
:
Jam :
Dibuat oleh,
Mengetahui,
Safety, Health & Environmental Officer/Koordinator
