Formulir Laporan Insiden Ke Tim Kp Di Rse

KOMITE PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN RS. St.ELISABETH SEMARANG.

FORMULIR LAPORAN INSIDEN KE TIM KOMITE PMKP DI RS RUMAH SAKIT ST. ELISABETH SEMARANG RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 X 24 JAM LAPORAN INSIDEN ( INTERNAL )

I.

DATA PASIEN Nama N o. RM Umur*

: ……………………………………………………………………………………………………………... : ……………………………………………….. Ruangan : …………………………………... :  0 – 1 bulan bulan – 1 tahun  > 1 bulan tahun – 5 tahun tahun – 15 tahun  > 1 tahun  > 5 tahun tahun – 30 tahun tahun – 65 tahun  > 15 tahun  > 30 tahun 65 tahun tahun  > 65

Jenis elamin

:



!ai – lai

  "erem#uan

"enanggung bia$a #asien :   "riba%i

'(asta   "erusahaan *

&')' "emerintah   J&M)'M&' : ……………… ……………………… ……………… ……………… ……………… ……….. Jam …………… …………………… ……………… ……………… …………… …………… …………. …. 

+anggal anggal Masu Masu R'

 &suransi

II. II. RINC RINCIA IAN N KEJ KEJAD ADIA IAN N 1.

+anggal %an ,atu -nsi%en +anggal : ……………………………………………… Jam …………………………………………………….

 2.

-nsi%en

3.

)ronologis -nsi%en ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………

 4.

Jenis -nsi%en * :  Near Miss 2 Miss 2  )ea%ian N$aris /i%era  )N/  Adverse Event  2  2  )ea%ian +i%a %ihara#an  )+  Adverse  2  )ea%ian 'entinel  Sentinel Event  2 4 )ea%ian "otensial /i%era  )"/ 4 )ea%ian +i%a /e%era  )+/.

5.

rang "ertama $ang Mela#or -nsi%en *  )ar$a(an : oter  "era(at  "etugas lainn$a  "asien  )eluarga  "en%am#ing #asien  "engunung

: ……………………………………………………………………………………………………………..



!ain – lain ……………………………………………………………………………………………………….. sebutan2

6.

-nsi%en tera%i #a%a * :  "asien  !ain – lain ………………………………………………………………………………………………………… sebutan2 Mis : )ar$a(an  "engunung  "en%am#ing  )eluarga #asien la#or e )3 R'.

7.

-nsi%en men$angut #asien :  "asien ra(at ina#  "asien ra(at alan  "asien U7  !ain – lain ……………………………………………………………………………………………………….... sebutan2

8.

+em#at -nsi%en !oasi ea%ian ……………………………………………………………………………………………………...… sebutan2  +em#at #asien bera%a 2

9.

-nsi%en tera%i #a%a #asien :  sesuai asus #en$ait  s#esialisasi 2  "en$ait %alam %an 'ubs#esialisasin$a  &na %an 'ubs#esialisasin$a  8e%ah %an 'ubs#esialisasin$a  bstetri 7$neologi %an 'ubs#esialisasin$a  +9+ %an 'ubs#esialisasin$a  Mata %an 'ubs#esialisasin$a  'ara %an 'ubs#esialisasin$a  &nastesi %an 'ubs#esialisasin$a  )ulit ; )elamin %an 'ubs#esialisasin$a  Jantung %an 'ubs#esialisasin$a  "aru %an 'ubs#esialisasin$a  Ji(a %an 'ubs#esialisasin$a  !ain – lain ………………………………………….…………………………………………………………….. sebutan2

10. Unit  e#atemen terait $ang men$ebaban insi%en. Unit era #en$ebab ………………………………………………………………………………………..………… sebutan2 11. &ibat -nsi%en +erha%a# "asien * :  )ematian  /e%era -rre


"etugas lain$a ………………………………………………………………………………………………………………...

14. &#aah ea%ian $ang sama #ernah tera%i %i Unit )era lain ? *  @&   +-&) &#abila @a isi bagian %iba(ah ini. Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit ke!a te"eb#t #nt#k men$egah te#langnya ke!adian yang "ama? ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… "embuat !a#oran

: ……………………………..........

"enerima !a#oran

: …………………………….........

"ara

: ……………………………..........

"ara

: …………………………….........

+gl. +erima

: ……………………………..........

+gl. !a#or

: …………………………….........

7ra%ing Risio )ea%ian *  iisi oleh atasan #ela#or 2 : BIRU NB. *

= P!" #$%& '$$$

HIJAU

KUNING

MERAH