LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN.docx

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN DI RSUD KOTA MAKASSAR JANUARI – SEPTEMBER 2017

RSUD KOTA MAKASSAR

2017

SERAH TERIMA LAPORAN HASIL INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

NO HARI/TANGGAL YANG MENYERAHKAN Ketua Pasien

Tim

Keselamatan

YANG MENERIMA Ketua Komite Manajemen Resiko &Keselamatan Pasien RSUD Kota Makassar

1.

(............................)

(...........................)

Ketua Komite Manajemen Resiko &Keselamatan Pasien RSUD Kota Makassar

Direktur RSUD Makassar

2.

(...........................) Direktur RSUD Makassar

(...........................) Kota Pemilik/Walikota Makassar

3.

(............................)

(............................)

Kota

SERAH TERIMA LAPORAN HASIL INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

NO HARI/TANGGAL YANG MENYERAHKAN Ketua Pasien

Tim

Keselamatan

YANG MENERIMA Ketua Komite Manajemen Resiko &Keselamatan Pasien RSUD Kota Makassar

1.

(............................)

(...........................)

Ketua Komite Manajemen Resiko &Keselamatan Pasien RSUD Kota Makassar

Direktur RSUD Makassar

2.

(...........................) Direktur RSUD Makassar

(...........................) Kota Pemilik/Walikota Makassar

3.

(............................)

(............................)

Kota

REKOMENDASI DATA INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

NO HARI/TANGGAL BERKAS/LAPORAN/DOKUMEN REKOMENDASI

1.

Senin/ 30 Laporan kerja Oktober 2017 Keselamatan Pasien

Insiden

Makassar,

2

November 2017 Direktur RSUD Kota Makassar

Dr. Ardin Sani, M. Kes Pangkat Pembina NIP.19650208 2001122001

DAFTAR ISI BAB I PENDAHULUAN ................................................ .......................................................................... .............................................. ....................

1. Tujuan Pelaporan Pelaporan ....................................................................... .......................................................................................... ................... a. Tujuan Umum ................................................. .......................................................................... ........................................ ............... b. Tujuan Khusus ................................................. .......................................................................... ........................................ ............... 2. Definisi .................................................. ........................................................................... .................................................. ................................ .......

BAB II PELAPORAN INSIDEN .............................................. ....................................................................... ..................................... ............ BAB III ANALISA DAN TINDAK LANJUT L ANJUT .................................................. .................................................................. ................

Grafik Analisa Keselamatan Keselamatan Pasien ................................................. ..................................................................... .................... BAB IVLAPORAN ROOT CAUSE C AUSE ANALYSIS (RCA) ........................... ................................................. ......................

A. LAPORAN LAPORAN RCA I................................................. ........................................................................... ............................................... ..................... I.

Pendahuluan Pendahuluan ................................................ ......................................................................... ......................................... ................

II.

Pembahasan Pembahasan ................................................. .......................................................................... ......................................... ................

III.

Kesimpulan Kesimpulan .............................................. ........................................................................ .............................................. ....................

IV.

Saran

B. LAPORAN LAPORAN RCA II ................................................ .......................................................................... .......................... I.

Pendahuluan Pendahuluan ................................................. .......................................................................... ......................................... ................

II.

Pembahasan Pembahasan.................................................. ........................................................................... ......................................... ................

III.

Kesimpulan Kesimpulan .............................................. ........................................................................ .............................................. ....................

IV.

Saran ................................................ .......................................................................... .................................................. ............................ ....

............................................................................ .................................................. ............................ .... BAB V PENUTUP ..................................................

BAB I PENDAHULUAN 1. TUJUAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

a.

1)

Tujuan Umum :

Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien(KTD, KNC, KTC dan

KPC)

2)

b.

1)

Meningkatnya mutu pelayanan dan eselamatan pasien.

Tujuan Khusus :

Rumah Sakit (Internal)

a)

Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden

keselamatan pasien di rumah sakit .

b)

Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada

akar masalah

c)

Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada

pasien agar dapat mencegah kejadian yang sama dikemudian hari.

2)

KKPRS (Eksternal)

a)

Diperolehnya data / peta nasional angka insiden keselamatan

pasien (KTD, KNC, KTC)

b)

Diperolehnya

pembelajaran

untuk

meningkatkan

mutu

pelayanan dan keselamatan pasien bagi rumah sakit lain.

c)

Ditetapkannya langkah-langkah praktis Keselamatan Pasien

untuk rumah sakit di Indonesia.

2. DEFINISI

1.

Keselamatan / Safety

Bebas dari bahaya atau risiko (hazard)

2.

Adalah

Hazard / bahaya

suatu

"Keadaan,

Perubahan

meningkatkan risiko pada pasien.

atau

Tindakan"

yang

dapat

3

a.

Keadaan

Adalah setiap faktor yang berhubungan atau mempengaruhi suatu "Peristiwa Keselamatan Pasien/ Patient Safety Event , Agent atau Personal"

b.

Agent

Adalah substansi, obyek atau sistem yang menyebabkan perubahan

3. Keselamatan Pasien / Patient Safety

Pasien bebas dari harm /cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari harm yang potensial akan terjadi (penyakit, cedera fisik / sosial / psikologis, cacat, kematian dll), terkait dengan pelayanan kesehatan.

Yang dimaksud dengan keselamatan pasien (patient safety) adalah proses dalam suatu Rumah Sakit yang memberikan pelayanan pasien yang lebih aman .

Termasuk di dalamnya asesmen risiko, identifikasi, dan manajemen risiko terhadap pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan untuk belajar dan menindaklanjuti insiden, dan menerapkan solusi untuk mengurangi serta meminimalisir timbulnya risiko. (Penjelasan UU 44/2009 ttg RS pasal 43)

4. Keselamatan Pasien RS / Hospital Patient Safety

Suatu

sistem

dimana

rumah

sakit

membuat

asuhan

pasien

lebih

aman.Sistem tersebut meliputi assessmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan

suatu

seharusnya dilakukan.

5. Harm/ cedera

tindakan

atau

tidak

melakukan

tindakan

yang

Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh dapat berupa fisik, sosial dan psikologis. Yang

4

termasuk harm adalah : "Penyakit, Cedera, Penderitaan, Cacat, dan Kematian".

a.

Penyakit/Disease Disfungsi fisik atau psikis

b.

Cedera/Injury

Kerusakan jaringan yang diakibatkan agent / keadaan

c.

Penderitaan/Suffering

Pengalaman/ gejala yang tidak menyenangkan termasuk nyeri, mal-aise, mual, muntah, depresi, agitasi,dan ketakutan

d.

Cacat/Disability

Segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh, keterbatasan aktifitas dan atau restriksi dalam pergaulan sosial yang berhubungan dengan harm yang terjadi sebelumnya atau saat ini.

6. Insiden Keselamatan Pasien (IKP)/Patient Safety Incident Setiap adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cedera, cacat, kematian dan lainlain) yang tidak seharusnya terjadi.

7. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) / Adverse Event

Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena suatu tindakan (“commission”) atau karena tidak bertindak (“omission”), bukan karena “underlying disease” atau kondisi pasien.

8. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Near Miss

Suatu Insiden yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak menyebabkan cedera pada pasien.

9. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien,

tetapi

tidak

menimbulkan

cedera,

dapat

terjadi

karena

"keberuntungan" (misal; pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak

timbul reaksi obat), atau "peringanan" (suatu obat dengan reaksi alergi diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya).

5

10. Kondisi Potensial Cedera (KPC) / “reportable circumstance” kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.

11. Kejadian Sentinel (Sentinel Event) :

Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima seperti : operasi pada bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata “sentinel”

terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi (misalnya Amputasi pada kaki yang salah, dan sebagainya) sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku.

12. Laporan insiden keselamatan pasien RS (Internal) Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian tidak cedera (KTC) atau kondisi potensial cedera (KPC) yang menimpa pasien.

13. Laporan insiden keselamatan pasien KKPRS (Eksternal) : Pelaporan secara anonim secara elektronik ke KKPRS setiap kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak cedera (KTC) atau Sentinel Event yang terjadi pada pasien, setelah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya.

14. Faktor Kontributor

Adalah keadaan, tindakan, atau faktor yang mempengaruhi dan berperan dalam mengembangkan dan atau meningkatkan risiko suatu kejadian (misalnya pembagian tugas yang tidak sesuai kebutuhan).

Contoh :

a.

Faktor kontributor di luar organisasi (eksternal)

b.

Faktor kontributor dalam organisasi (internal) misalnya tidak ada

prosedur

c.

Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas (kognitif atau

perilaku petugas yang kurang, lemahnya supervisi, kurangnya team workatau komunikasi)

d.

Faktor kontributor yang berhubungan dengan keadaan pasien.

15. Analisis Akar Masalah/ Root Cause Analysis (RCA)

Adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan merekonstruksi kronologis kejadian menggunakan pertanyaan ‘mengapa' yang diulang

hingga menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya. Pertanyaan ‘mengapa' harus ditanyakan hingga tim investigator

mendapatkan fakta, bukan hasil spekulasi.

BAB II PELAPORAN INSIDEN NO

NAMA

NO RM

PASIEN

RUANGAN

1

Zerly Gavrila

236507

Perawatan PICU

2

By. Ramlah. I

234569

Perawatan NICU

3

Dini Andira

217786

Perawatan Anak

4

Ny. Nurhidayati

228148

Perawatan GSR

5

Muh. Ilham

233155

Perawatan Bedah

6

Ny. Marwah

231530

Perawatan Bedah

7

Ny.

Heni

Sri 225051

Perawatan Bedah

Handayani 8

NO

Tn. Lotong

Yusuf 225989

NAMA PASIEN

ICU

INSIDEN

Pasien dalam keadaan penurunan kesadaran, terjadi penumpukan sekret berlebihan di jalan nafas dan harus di lakukan penghisapan menggunakan suction. Akan tetapi tidak ada aliran listrik (listrik padam jam 23.00 sampai tgl 25/10/207) Bayi hipotermi saat listrik padam Obat injeksi tidak di berikan sesuai jadwal Obat injeksi yang akan diberikan adalah ketorolak 30 mg sedangkan diberikan 10 mg jadi kurang Selang Draing terpasang cairan NaCl 0,9% Salah memberikan Depentidramin seharusnya obat depentidramin diberikan ke Ny. Mawar tapi yang di berikan obat tersebut ke Ny. Marwah Salah pemberian cairan yang

JENIS

TGL

GRADING

INSIDEN

INSIDEN

RESIKO

KNC

25-10-2017

Hijau

Investigasi Sederhana 2 Minggu

KTD

20-09-2017

Merah

RCA 45 hari

KTD

09-10-2017

Biru


KNC

27-05-2017

Biru

Investigasi Sederhana Minggu 1

KNC

27-08-2017

Hijau


KNC

28-07-2017

Biru


KTD

08-04-2017

Hijau

Investigasi

harusnya di pasang Dx 10% tapi yang di pasang Dx 5% Salah centang lembar KTD pemeriksaan laboratorium

NO RM

RUANGAN

INSIDEN

RTL

Sederhana 2 Minggu 02-05-2017

Biru


JENIS

TGL

GRADING

TINGKAT

INSIDEN

INSIDEN

RESIKO

KEJADIAN

Biru


9.

Ny. Marnawati

123426

ICU

Kantong urine menyentuh lantai

KTC

11-05-2017

10.

Ny. St. Masyita

227436

ICU

Keterlambatan pengiriman PA

KTC

14-06-2017

11.

Tn. Onmer

231688

ICU

Ruangan yang di pasien penuh

KTC

01-08-2017

Biru

12.

Ny. surmani

228592

ICU

KTC

21-06-2017

Biru

13.

Ny. St Masyita

227436

ICU

Lupa lapor ada konsul iterna di ICU Keterlambatan pengiriman PA

KTC

14-06-2017

Biru

14.

Perawatan Interna

Resep obat tertukar nama

KTC

12-7-2017

Hijau

15.

Tn. Haris Dg 230555 Muttu Nn. Marwah 232623

Perawatan Interna

18-08-2017

Biru

16.

Tn. M. Syamsul

232225

Perawatan Interna

Salah penulisan nama pada KTC resep obat Pemberian obat dari apotik salah KTC

14-08-2017

Hijau

17.

Ny. Nurhayati

095357

Perawatan Interna

Lokasi pemasangan wsd

KTD

27-09-2017

Hijau

18.

Tn. awaluddin

229029

Perawatan Interna

16-06-2017

Hijau

19.

Ny. Rukmini

224617

Perawatan GSR

01-05-2017

Biru

20.

Ny.

227451

Perawatan GSR

Terapi DPJP spip tidak sesuai KPC dengan intruksi Tanggal lahir pasien berbeda di KNC tabung sampel darah dengan pengantar PMI Tidak terpasang gelang tangan KTC

24-05-2017

Biru

21.

Nurazakinah Tamsil

228207

ISOLASI

KPC

10-06-2017

Biru

22.

Arwini

143662

ISOLASI

identitas pasien Colokan listrik berasap dinding lembab Salah tulis resep oleh coas

KTC

23-10-2017

Biru

23.

Dahlia

228924

ISOLASI

Salah tulis resep oleh coas

KTC

10-10-2017

Biru

24.

Petrus

004689

ISOLASI

09-10-2017

Biru

25.

Ny. Tasakka

Info Nacl 30/0 botol ke II KNC terpasang padahal keluhan hanya 1 botol Pasien baru salah bawa KTC

06-06-2017

Biru

26.

Isma

187071

ISOLASI

KTC

31-05-2017

Biru

27.

Ny. Dweriah

206071

VIP

KPC

16-05-2017

Hijau

28.

Patmawati

220703

Kamar Operasi

KTD

26-01-2017

Hijau


29.

Kiano

191524

Perawatan Mawar

KTD

29-09-2017

Biru

30.

H. Abd Salam 203825 Baco

Perawatan Mawar

KNC

12-10-2017

Biru

Investigasi Sederhana 1 Minggu Investigasi Sederhana 1 Minggu

ISOLASI

dan

Pasien di rujuk kemudian dipulangkan kembali Pasien diangkut lewat tangga menggunakan tandu karena lift bermasalah Luka bakar akibat koslet pedal center plat lokasi luka bakar di cruris iuterior dan dorsum pedis sinistra Kesalahan pemberian cairan intravena Advis dokter belum dikerjakan

KET

Investigasi Sederhana 1 Minggu Investigasi Sederhana 1 Minggu Investigasi Sederhana 1 Minggu Investigasi Sederhana 2 Minggu Investigasi Sederhana 1 Minggu Investigasi Sederhana 2 Minggu Investigasi Sederhana 2 Minggu Investigasi Sederhana 2 Minggu Investigasi Sederhana 1 Minggu Investigasi

Sederhana 1 Minggu Investigasi Sederhana 1 Minggu Investigasi Sederhana 1 Minggu Investigasi Sederhana 1 Minggu Investigasi Sederhana 1 Minggu Investigasi Sederhana 1 Minggu Investigasi Sederhana 1 Minggu Investigasi Sederhana 2 Minggu

KET

Handayani 8

NO

Tn. Lotong

Yusuf 225989

NAMA PASIEN

ICU

harusnya di pasang Dx 10% tapi yang di pasang Dx 5% Salah centang lembar KTD pemeriksaan laboratorium

NO RM

RUANGAN

INSIDEN

Sederhana 2 Minggu 02-05-2017

Biru


JENIS

TGL

GRADING

TINGKAT

INSIDEN

INSIDEN

RESIKO

KEJADIAN

Biru


9.

Ny. Marnawati

123426

ICU


KTC

11-05-2017

10.

Ny. St. Masyita

227436

ICU


KTC

14-06-2017

11.

Tn. Onmer

231688

ICU

Ruangan yang di pasien penuh

KTC

01-08-2017

Biru

12.

Ny. surmani

228592

ICU

KTC

21-06-2017

Biru

13.

Ny. St Masyita

227436

ICU

Lupa lapor ada konsul iterna di ICU Keterlambatan pengiriman PA

KTC

14-06-2017

Biru

14.

Perawatan Interna

Resep obat tertukar nama

KTC

12-7-2017

Hijau

15.

Tn. Haris Dg 230555 Muttu Nn. Marwah 232623

Perawatan Interna

18-08-2017

Biru

16.

Tn. M. Syamsul

232225

Perawatan Interna

Salah penulisan nama pada KTC resep obat Pemberian obat dari apotik salah KTC

14-08-2017

Hijau

17.

Ny. Nurhayati

095357

Perawatan Interna

Lokasi pemasangan wsd

KTD

27-09-2017

Hijau

18.

Tn. awaluddin

229029

Perawatan Interna

16-06-2017

Hijau

19.

Ny. Rukmini

224617

Perawatan GSR

01-05-2017

Biru

20.

Ny.

227451

Perawatan GSR

Terapi DPJP spip tidak sesuai KPC dengan intruksi Tanggal lahir pasien berbeda di KNC tabung sampel darah dengan pengantar PMI Tidak terpasang gelang tangan KTC

24-05-2017

Biru

21.

Nurazakinah Tamsil

228207

ISOLASI

KPC

10-06-2017

Biru

22.

Arwini

143662

ISOLASI


KTC

23-10-2017

Biru

23.

Dahlia

228924

ISOLASI


KTC

10-10-2017

Biru

24.

Petrus

004689

ISOLASI

09-10-2017

Biru

25.

Ny. Tasakka


06-06-2017

Biru

26.

Isma

187071

ISOLASI

KTC

31-05-2017

Biru

27.

Ny. Dweriah

206071

VIP

KPC

16-05-2017

Hijau

28.

Patmawati

220703

Kamar Operasi

KTD

26-01-2017

Hijau


29.

Kiano

191524

Perawatan Mawar

KTD

29-09-2017

Biru

30.

H. Abd Salam 203825 Baco H. Rusli 236276

Perawatan Mawar

KNC

12-10-2017

Biru

Petugas in call ambulance tidak KTC bisa dihubungi

20-10-2017

Biru

Investigasi Sederhana 1 Minggu Investigasi Sederhana 1 Minggu Investigasi Sederhana 1 Minggu

31.

ISOLASI

Perawatan Mawar

dan


KET

Investigasi Sederhana 1 Minggu Investigasi Sederhana 1 Minggu Investigasi Sederhana 1 Minggu Investigasi Sederhana 2 Minggu Investigasi Sederhana 1 Minggu Investigasi Sederhana 2 Minggu Investigasi Sederhana 2 Minggu Investigasi Sederhana 2 Minggu Investigasi Sederhana 1 Minggu Investigasi

Sederhana 1 Minggu Investigasi Sederhana 1 Minggu Investigasi Sederhana 1 Minggu Investigasi Sederhana 1 Minggu Investigasi Sederhana 1 Minggu Investigasi Sederhana 1 Minggu Investigasi Sederhana 1 Minggu Investigasi Sederhana 2 Minggu

BAB III ANALISA DAN TINDAK LANJUT

JENIS JUMLAH INSIDEN INSIDEN KTC 14 KASUS

INSIDEN

GRADING

RTL


Sedang

Investigasi Sederhana Minggu

1

21.

Nurazakinah Tamsil

228207

ISOLASI

22.

Arwini

143662

ISOLASI


23.

Dahlia

228924

ISOLASI


24.

Petrus

004689

ISOLASI

25.

Ny. Tasakka

26.

Isma

187071

ISOLASI

27.

Ny. Dweriah

206071

VIP

28.

Patmawati

220703

Kamar Operasi

29.

Kiano

191524

Perawatan Mawar

30.

H. Abd Salam 203825 Baco H. Rusli 236276

Perawatan Mawar

31.

ISOLASI

Perawatan Mawar

dan

Sederhana 1 Minggu Investigasi Sederhana 1 Minggu Investigasi Sederhana 1 Minggu Investigasi Sederhana 1 Minggu Investigasi Sederhana 1 Minggu

KPC

10-06-2017

Biru

KTC

23-10-2017

Biru

KTC

10-10-2017

Biru


09-10-2017

Biru

06-06-2017

Biru

KTC

31-05-2017

Biru

KPC

16-05-2017

Hijau

KTD

26-01-2017

Hijau


KTD

29-09-2017

Biru

KNC

12-10-2017

Biru

Petugas in call ambulance tidak KTC bisa dihubungi

20-10-2017

Biru






INSIDEN

GRADING

RTL


Sedang


Sedang

Investigasi Sederhana Minggu Investigasi Sederhana Minggu Investigasi Sederhana Minggu Investigasi Sederhana Minggu Investigasi Sederhana Minggu Investigasi Sederhana Minggu Investigasi Sederhana Minggu Investigasi Sederhana Minggu Investigasi Sederhana Minggu Investigasi Sederhana Minggu

Ruangan yang pasien penuh

di

Sedang

Lupa lapor ada konsul iterna di ICU

Sedang


Rendah

Resep nama

obat

tertukar

Sedang

Salah penulisan nama pada resep obat

Rendah

Pemberian obat apotik salah

Sedang

dari

Tidak terpasang gelang tangan identitas pasien

Sedang


Seang

1

1

1

1

2

1

2

1

1

1



INSIDEN

GRADING

RTL


Sedang


Sedang

Investigasi Sederhana Minggu Investigasi Sederhana Minggu Investigasi Sederhana Minggu Investigasi Sederhana Minggu Investigasi Sederhana Minggu Investigasi Sederhana Minggu Investigasi Sederhana Minggu Investigasi Sederhana Minggu Investigasi Sederhana Minggu Investigasi Sederhana Minggu Investigasi Sederhana Minggu Investigasi Sederhana Minggu Investigasi Sederhana Minggu Investigasi Sederhana Minggu Investigasi Sederhana Minggu

Ruangan yang pasien penuh

di

Sedang

Lupa lapor ada konsul iterna di ICU

Sedang


Rendah

Resep nama

obat

tertukar

Sedang

Salah penulisan nama pada resep obat

Rendah

Pemberian obat apotik salah

Sedang

dari

Tidak terpasang gelang tangan identitas pasien

Sedang


Seang


Sedang

Pasien baru salah bawa Sedang

KNC

7 KASUS

Pasien di rujuk Sedang kemudian dipulangkan kembali Petugas in call Sedang ambulance tidak bisa dihubungi Pasien dalam keadaan Sedang penurunan kesadaran, terjadi penumpukan sekret berlebihan di jalan nafas dan harus di lakukan penghisapan menggunakan suction. Akan tetapi tidak ada

1

1

1

1

2

1

2

1

1

1

1

1

1

1

1

aliran listrik (listrik padam jam 23.00 sampai tgl 25/10/207) Obat injeksi yang akan diberikan adalah ketorolak 30 mg sedangkan diberikan 10 mg jadi kurang Selang Draing terpasang cairan NaCl 0,9% Salah memberikan Depentidramin seharusnya obat depentidramin diberikan ke Ny. Mawar tapi yang di berikan obat tersebut ke Ny. Marwah Tanggal lahir pasien berbeda di tabung sampel darah dengan pengantar PMI Info Nacl 30/0 botol ke II Advis dokter dikerjakan KTD

7 KASUS

Sedang

Rendah

Sedang Sedang

Sedang

Sedang

belum Sedang

Bayi hipotermi saat listrik padam Obat injeksi tidak di berikan sesuai jadwal

3 KASUS

Investigasi Sederhana Minggu Investigasi Sederhana Minggu

Investigasi Sederhana Minggu Investigasi Sederhana Minggu Investigasi Sederhana Minggu

1

2

1

1

1

1

Tinggi Sedang

Salah pemberian cairan Rendah yang harusnya di pasang Dx 10% tapi yang di pasang Dx 5% Salah centang lembar Sedang pemeriksaan laboratorium Lokasi pemasangan Rendah wsd

KPC


Luka bakar akibat koslet pedal center plat lokasi luka bakar di cruris iuterior dan dorsum pedis sinistra Kesalahan pemberian cairan intravena

Tinggi

Pasien diangkut lewat tangga menggunakan tandu karena lift bermasalah Colokan listrik berasap dan dinding lembab

Rendah

Rendah

Sedang

Investigasi Sederhana Minggu Investigasi Sederhana Minggu Investigasi Sederhana Minggu Investigasi Sederhana Minggu Investigasi Sederhana Minggu

1

2

1

2

2


2


2

Investigasi Sederhana

1

Terapi DPJP spip tidak sesuai dengan intruksi

Rendah

Minggu Investigasi Sederhana Minggu

Analisa grafik : Dari data yang diperoleh di dapatkan gambaran bahwa angka insiden keselamatan pasien yang terjadi di RSUD kota Makassar yaitu KTC, KNC, KTD, dan KPC, kasus terbanyak yaitu dari insiden KTC sebanyak 14 kasus dengan tanda Bands hijau dan biru maka dilakukan investigasi sederhana, insiden KTD terdapat dua kasus dengan bands kuning maka dilakukan RCA. Di harapkan bahwa angka insiden keselamatan pasien yang terjad di RSUD kota Makassar i dapat di turunkan.

1

BAB IV LAPORAN ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)

A. LAPORAN RCA I I. PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Berdasarkan Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit Depkes RI , edisi 2 tahun 2008,rumah sakit wajib melakukan pencatatan dan pelaporan insiden yang meliputi kejadian tidak diharapkan, kejadian tidak cedera, kejadian nyaris cedera dan kejadian sentinel serta berdasarkan Buku Pedoman Pelaporan

Insiden

Keselamatan

Pasien

(IKP),

Komite

Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS) edisi 2 tahun 2008, bahwa berdasarkan alur pelaporan insiden keselamatan pasien pada grading merah dan kuning dilakukan analisa Root Cause Analysis

(RCA)

untuk

dilakukan

pembelajaran

dari

hasil

rekomendasi yang diusulkan. Semua jenis insiden keselamatan pasien mengandung empat komponen dasar yaitu:faktor penyebab, faktor waktu, dampak dan faktor mitigasi. Salah satu teknik analisis yang biasa digunakan dalam menganalisa kegagalan suatu sistem adalah analisis akar masalah (Root Cause Analysis). RCA adalah sebuah

metode

yang

terstruktur

yang

digunakan

untuk

menentukan akar penyebab dari masalah. Berkenaan dengan adanya laporan IKP dari kamar operasi yaitu KTD dengan grading kuning pada bulan januari 2017 ke KPRS, maka KPRS menindaklanjuti dengan melakukan kajian analisis akar masalah dimana hasil dari kajian yaitu rekomendasi nantinya

akan

dipergunakan

untuk

perbaikan

sistem

dan

pembelajaran di unit-unit terkait.

B. Tujuan 1. Tujuan Umum Agar KTD berupa pasien cedera tidak terjadi lagi di kamar operasi . 2. Tujuan Khusus a. Untuk

mengidentifikasi

akar

masalah

dan

kontribusi terjadinya insiden KTD di kamar operasi

faktor

b. Sebagai alat untuk menyusunrencana kegiatan dalam mencegah risiko agar kejadian serupa tidak terjadi lagi di ruang perawatan yang lainnya. c. Sebagai alat pembelajaran dari insiden KTD yang sudah terjadi di kamar operasi

II.

PEMBAHASAN

1. IDENTIFIKASI INSIDEN Insiden: Pasien cedera (luka bakar) di kamar operasi. 2. PEMBENTUKAN TIM Ketua

: dr. Wahyuni, Sp.S

Sekretaris

: Jukas Mirnoto, S.Kep. Ners

Notulen : Mardawiyah Anggota : 1. (Sub Komite Keselamatan Pasien) 2. (Sub Komite Manajemen Resiko) 3. 4. 5. 6. 3. PENGUMPULAN DATA & INFORMASI 1. Observasi langsung Tim melakukan observasi langsung ke ruang Recovery Room pada tanggal 26 Januari 2017 pukul 15.30 WIB a. Menemukan rekam medis pasien dan melihat SOAP DPJP di dalam rekam medis pasien. b. Melihat jadwal dinas perawat. 2. Dokument a. Jadwal Dinas Perawat di kamar oprasi pada bulan Januari 2017. b. Formulir Laporan IKP ke Tim KPRS dari kamar operasi. c. Jadwal operasi elektif di kamar operasi

Interview

Hasil interview dengan Kepala ruangan operasi tanggal 26 Januari 2017 1. Interview dengan saudara H (kepala Ruangan operasi)

a. Pada tanggal 23 januari 2017 pasien dijadwalkan utk operasi elektif dengan diagnose Ca. Mammae Std. III, dengan tindakan operasi mastektomi b. Dokter I (DPJP) bertindak sebagai operator c. Pasien dijadwalkan operasi elektif jam 11.00 WIB, berhubung karena penggunaan kamar opersi yang cukup padat sehingga operasi di undur ke jam 13.30 WIB. d. Pasien di dorong ke ruang operasi OK 2 pada pukul 13.00 WIB utk persiapan anestesi TIVA e. Tim operasi

terdiri dari dokter anastesi, dokter

operator, asisteren 1, asisteren 2, instrument dan perawat sirkuler masing-masing 1 orang. f. Tim sdh mengetahui tupoksi masing-masing -

Berdasarkan hasil interview, kronologis menurut Perawat W adalah sebagai berikut:

-

Persiapan instrument pada pukul 12.30 WIB,

-

Pasien di mulai anastesi pada 13.00 WIB

-

Electro Cauter dipasang di kaki kiri pasien.

-

Time out operasi dilakukan pada pukul 13.25 WIB

-

Pasien dilakukan operasi pada pukul 13.30 WIB

-

Petugas sirkuler melihat pasien gelisah dengan mengangkat kaki kiri tempat terpasangnya plat cauter pada pukul 14.10 WIB, setelah di cek ternyata plat cauter terbakar

-

Perawat sirkuler

langsung mematikan

mesin

cauter -

Perawat langsung memberikan penanganan luka bakar

g. Interview dengan Petugas H (petugas RR pada tanggal 26 januari 2017) -

Pasien di dorong keruang RR pada pukul 14.35.

-

Petugas sirkuler menyampaikan ke petugas RR bahwa telah terjadi cedera pada kaki kiri pasien akibat plat cauter terbakar.

-

Perawat RR yang menerima laporan langsung memberikan pertolongan dengan perawatan luka bakar.

Petugas

-

RR langsung

melaporkan

kejadian

tersebut ke penanggung jawab ruangan Penanggung jawab langsung melaporkan ke

-

Pelayanan Medik via telepon. Wadir pelayanan medik didampingi oleh Kabid

-

pelayanan medic beserta kepala ruangan OK memberikan penjelasan kepada keluarga pasien.

4. FORM TABULAR TIMELINE Waktu/ Kejadian

26 januari 2017

27 Januari 2017

KEJADIAN

Pasien Ny. F. mengalami luka bakar di daerah cruris anterior dan dorsum pedis sin. Disebabkan plat cauter yang terbakar.

Dokter spesialis bedah visite, memberikan instruksi utk perawatan luka.

INFORMASI TAMBAHAN

Kondisi pasien di RR GCS: 15 T: 130/90 s/n: 36/84 RR: 20x/m

Pasien gelisah T: 140/100 N : 90 x/ mnt

GOOD PRACTICE

-

Kepala ruangan operasi langsung menelpon pelayanan medic via telepon

MASALAH PELAYANAN

-

Kepala ruangan operasi sdh mengkonfirmasi ke gudang BMHP bahwa alat electro Cauter habis

Waktu/ Kejadian

KEJADIAN

28 Januari 2017

Dokter Spesialis bedah visite,dan menginstruksikan agar pasien dirawat sampai luka bakar sembuh

Kepala operasi laporan KPRS

ruangan membuat ke tim

Pasien di berikan ruangan tersendiri agar mudah perawatan luka

2 februari 2017

Tidak ada keluhan selanjutnya kondisi pasien sudah membaik, luka bakar sdh mulai kering, DPJP mengizinkan pulang, instruksi

untuk rawat jalan.

INFORMASI TAMBAHAN

Pasien mulai tenang hanya mengeluhkan nyeri luka operasi

-

GOOD PRACTICE

Managemen instruksi agar segera melaporkan jika terjadi sesuatu

-

MASALAH PELAYANAN

-

-

5. FORM TIME PERSON GRID Waktu / Staf yang terlibat

26 /01/17

27/01/17

28/01/17

2 /02/17

Kepala ruangan/ perawat

Ruangan operasi

-Berada di ruang perawatan bedah

Koordinasi dengan petugas perawatan luka

Ruangan

DPJP

Operator

Visite

DPJP menginstruksi utk perawatan luka

Visite

6. FORM MASALAH/CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP) Masalah

Instrumen/Tools

1. Tidak ada peringatan ke petugas bahwa electrocauter sdh terpakai sebelumnya

Electrocauter disposable tidak boleh dipakai berulang

2. tidak ada prosedur lengkap tentang penundaan operasi jika BHP tidak memungkinkan.

Menghubungi gudang BMHP konfirmasi kesediaan alat

3. Tidak ada prosedur dari gudang BMHP utk segera menyediakan BHP jika dilakukan konfirmasi bahwa BHP tersebut telah habis.

SPO konfirmasi dari ruangan ke gudang BMHP

7. FORM ANALISIS PERUBAHAN Prosedur yang normal

Prosedur yang saat insiden

dilakukan

Apakah terdapat bukti perubahan dalam proses

Dilakukan sistem penyiapan instrumen secara standar/SPO

Sistem yang dilakukan utk penyiapan instrumen dilakukan secara biasa

Ya

Koordinasi antara ketua tim dan kepala ruangan tentang pengadaan instrumen yg disposible

Tidak dilakukan konfirmasi ulang per telpon saat operasi akan dilakukan.

Ya

8. FORM ANALISIS PENGHALANG Apa penghalang pada

Apakah

masalah ini?

Dilakukan?

Apa Dampaknya?

Tidak

Karena

SPO

penyiapan

Penghalang

instrumen

Mengapa Penghalang Gagal?

SPO/

tidak timbul

melaksanakan cedera

pada

pasien. Komunikasi antara tim petugas

operasi

penanggung

Tidak

dgn

Operasi banyak, instrumen sdh habis

jawab

di

gudang

sehingga

instrumen disposible di reuse

ruangan serta bagian pengadaan

9. 5 WHY 1. Mengapa bisa timbul cedera ? Karena petugas instrumen ruangan operasi yang bertugas tidak memahami secara teliti SPO penyiapan alat dan pemasangan alat ke pasien 2. Mengapa tidak memahami SPO yang di buat tidak diketahui oleh semua secara teliti SPO yang ada? petugas yang berada di ruangan operasi 3. Mengapa SPO yang di buat Karena sosialisasi SPO tidak optimal tidak diketahui oleh semua petugas yang berada diruangan operasi 4.

Mengapa sosialisasi SPO tidak optimal 5. Mengapa jadwal operasi yang padat dan jumlah petugas yang masih kurang di ruang operasi

Karena jadwal operasi yang padat dan jumlah petugas yang masih kurang di ruang operasi Karena system pengaturan jadwal petugas kurang optimal dan pengaturan jadwal operasi yang belum

Insiden keselamatan pasien yang terjadi diruang operasi disebabkan oleh kurangnya komunikasi antar petugas serta kurangnya penerapan SPO, tidak hanya ketika

akan dilakukan operasi tetapi

pada saat selesai operasi. Insiden pertama kali diketahui oleh petugas sirkuler saat operasi hampir selesai karena pasien menggoyangkan kakinya, perawat sirkuler langsung mematikan mesin cauter, ditemukan efek samping yang serius pada pasien yaitu adanya luka bakar pada kaki tempat plat cauter terpasang.Pasien pun dinyatakan harus dilakukan perawatan luka dan dirawat sampai luka bakar sembuh.

Jika komunikasi dan SPO diterapkan dengan baik, kami percaya bahwa keselamatan pasien akan semakin meningkat.

III.

KESIMPULAN

Kesimpulan

dari

analisa

akar

masalah

ini

adalah

ditemukannya akar masalah dari insiden keselamatan pasien yaitu tidak

dilakukannya

sistem

komunikasi

serta

penerapan

SPO.

Berdasarkan hasil analisis akar masalah ini maka akan dibuat rekomendasi serta tindak lanjut untuk mencegah agar tidak ada lagi insiden keselamatan pasien yang terjadi lagi.

IV.

SARAN

Berdasarkan analisis akar masalah maka selanjutnya dari tim RCA mengajukan rekomendasi dan tindak lanjut untuk segera melakukan sosialisasi SPO tentang penyiapan instrumen pada saat operasi akan dilakukan.mengingat pentingnya hal tersebut sebagai salah satu aspek dalam keselamatan pasien. Tim KPRS dan pihakpihak terkait akhirnya melakukan sosialisasi kepada perawat-perawat di kamar operasi RSUD kota makassar.

B. LAPORAN RCA II

I.

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang BerdasarkanBukuPanduanNasionalKeselamatanPasien RumahSakitDepkes

RI

,

edisi

2

tahun

2008,rumahsakit

wajibmelakukanpencatatandanpelaporaninsiden yang meliputi kejadiantidakdiharapkan,

kejadiantidakcedera,

kejadiannyariscederadankejadian

sentinel

sertaberdasarkanBukuPedomanPelaporanInsidenKeselamatan Pasien (IKP), KomiteKeselamatanPasienRumahSakit (KKP-RS) edisi

2

tahun

2008,

bahwaberdasarkanalurpelaporaninsidenkeselamatanpasienpad a

grading

merahdankuningdilakukananalisa

Root

Cause

Analysis

(RCA)

untukdilakukanpembelajarandarihasilrekomendasi

yang

diusulkan. Semuajenisinsidenkeselamatanpasienmengandungemp atkomponendasaryaitu:

factor

penyebab,

factor

waktu,

dampakdan factor mitigasi. Salah satuteknikanalisis yang biasadigunakandalammenganalisakegagalansuatu adalahanalisisakarmasalah adalahsebuahmetode

(Root yang

Cause

system

Analysis).RCA

terstruktur

yang

digunakanuntukmenentukanakarpenyebabdarimasalah. Berkenaandenganadanya

laporan

IKP

dari

ruang

NICUyaitu KTD dengan grading kuning pada bulan januari 2017 ke

KPRS,

maka

KPRS

menindaklanjutidenganmelakukankajiananalisisakarmasalahdim anahasildarikajianyaiturekomendasinantinyaakandipergunakanu ntukperbaikan system danpembelajaran di unit-unit terkait.

B. Tujuan 3. TujuanUmum Agar KTD berupapasien cedera tidakterjadi lagi di Ruang NICU. 4. TujuanKhusus d. Untukmengidentifikasiakarmasalahdan kontribusiterjadinya insiden KTD di Ruang NICU.

factor

e. Sebagai alat untuk menyusun rencana kegiatan dalam mencegah risiko agar kejadian serupa tidak terjadi lagi di ruang perawatan yang lainnya. f. Sebagaialatpembelajarandariinsiden KTD yang sudah terjadi di Ruang NICU

II.

PEMBAHASAN

1. IDENTIFIKASI INSIDEN Insiden:Bayi hipotermi di ruang NICU 2. PEMBENTUKAN TIM Ketua

: dr.Wahyuni, Sp.S

Sekretaris

: Jukas Mirnoto, S.Kep. Ners

Notulen

: A. Mahdaniar, Amd.Keb

Anggota

:

1. Andi Saadah, AMK 2. Hj. Nurhaedah,SST 3. Dorce H.Pali, Amd.Keb 4. Fitrawati, AMK 5. Erwini, Amd. Keb 6. Irawanti, Amd.Keb 3. PENGUMPULAN DATA & INFORMASI 1. Observasilangsung Tim melakukanobservasi langsung ke ruang NICU pada tanggal 20 September 2017 pukul 19.00 WIB a. Menemukan ruang NICU dalam keadaan gelap, Genset tidak berfungsi b. Menemuka bayi R dalam keadaan hipotermi, Suhu : 35,7⁰C

c.

Mencari Ruangan terdekat yang Listriknya berfungsi (ICU).

2.

Dokument Rekam Medis pasien. a. Formulir Laporan IKP ke Tim KPRS dari Ruang Nicu.

3. Interview Hasil interview dengan Penanggung Jawab Shift pada tanggal 21 September 2017 4. Interview dengan saudari F (Penanggung jawab Shift)

a. Pada tanggal 20 September 2017 jam 18.00 listrik tiba-tiba padam. Pada pukul 19.00 bayi R yang di rawat di dalam inkubator mengalami Hipotermi, Suhu: 35,7º C. b. Dokter Asebagai DPJP c. Pasien Lahir dengan diagnosa BBLR d. Kondisi bayi yang lahir prematur membuatnya rentan mengalami hipotermi bila tidak dirawat di dalam inkubator e. Petugas jaga terdiri dari 2 orang Bidan dan 1 orang perawat. f. Tim sudah mengetahui tupoksi masing-masing Berdasarkanhasil

interview,

kronologis

menurut

Perawat Fadalahsebagaiberikut: -

Listrik padam pada pukul 18.00 WIB,

-

Pasien mulai hipotermi pada pukul 19.00 WIB

-

Pasien sudah di selimuti, di pakaikan topi, kaos tangan dan kaos kaki .

-

Pada saat observasi jam 19.30, suhu bayi menjadi 35,1ºC

-

Perawat F segera melaporkan kejadian tersebut kepada kepala ruangan NICU

-

Kepala Ruangan Meneruskan Laporan keKetua komite keperawatan dan Melapor ke Pelayanan Medik melalui telepon.

-

Ketua komite keperawatan segera mencari solusi agar bayi bisa di transfer ke ruang ICU yang mempunyai aliran listrik.

g. Interview denganPerawat

S

(petugasOK pada

tanggal 20September 2017 jam 19.30) -

Perawat S menerima informasi dari Kepala Ruangan OK tentang kejadian di ruang NICU. Bahwa bayi R membutuhkan infant warmer untuk menangani hipotermi nya

-

Perawat S mengerti dan segera mengambil tindakan dengan mendorong infant warmer ke ruang ICU.

h. Interview dengan perawat A( perawat ICU pada tanggal 20 september 2017 jam 19.35 )

Perawat A menerima informasi dari perawat OK

-

bahwa bayi di ruang NICU membutuhkan infant warmer yang ada di ruang OK, akan tetapi tidak ada aliran listrik di ruang OK -

Perawat

ICU

segera

menyetujui

rencana

pemindahan infant warmer dari ruang OK ke Ruang ICU. -

Perawat A di ruang ICU segera menyambungkan infant warmer dengan sumber listrik sambil menunggu bayi dari ruang NICU.

-

Perawat

F menerima

informasi

dari

kepala

ruangan nicu bahwa infant warmer di ruang ICU sudah ready, bayi segera di bawa ke ruang ICU -

Pada pukul 19.40 Laporan di teruskan ke bagian Umum

dan

petugas

dari

IPSRS

segera

menyambungkan kabel ke ruang NICU. -

Pada pukul 19.50 beberapa inkubator sudah bisa digunakan

-

Pukul 20.00 perawat F membawa kembali bayi dari ruang ICU ke ruang NICU.Dan segera melapor kembali ke kepala ruangan.

4. FORM TABULAR TIMELINE Waktu/ Kejadian

20 September 2017 Jam 19.00

20 September 2017

KEJADIAN

Pasien by.Ramlah I mengalami hipotermi saat listrik sedang padam dan inkubator tidak berfungsi.

Pasien dipindahkan ke ruang ICU untuk ditempatkan d infant warmer.

INFORMASI TAMBAHAN

Kondisipasien di Nicu GCS: 15 S: 35,7ºC HR: 142x/m P: 42x/m

Pasien teraba dingin, refleks isap berkurang.

GOOD PRACTICE

Penanggung jawab shift langsung melapor ke kepala ruangan

Kepala ruangan segera melapor ke komite keperawatan dan pelayanan medik

MASALAH PELAYANAN

Kepala ruangan sudah mengajukan permintaan lampu emergency, akan tetapi belum ada pengadaan.

Terjadi masalah pada genset

Waktu/ Kejadian

KEJADIAN

20 September 2017 Jam 20.00 Bayi Ramlah I dibawa kembali ke ruang NICU untuk di rawat kembali di inkubator

INFORMASI TAMBAHAN

GOOD PRACTICE

MASALAH PELAYANAN

20 September 2017 Jam 20.30 Tidak ada keluhan selanjutnya suhu tubuh pasien perlahan naik, Pasien tetap di rawat di dalam inkubator. -

Managemen instruksi agar segera menyambungkan kabel listrik ke ruang NICU

-

-Petugas IPSRS segera menyambung kabel ke ruang NICU

-

5. FORM TIME PERSON GRID Waktu / Staf yang terlibat

20 /09/17

20/09/17

20/09/17

Kepala ruangan/ perawat NICU

Ruangan operasi

Ruangan ICU

Petugas IPSRS

DPJP

Perawat

Visite

Perawatan lanjut di dalam inkubator

Visite

6. FORM MASALAH/CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP) Masalah 1. TidakadaLampu tersedia

Instrumen/Tools emergency

yang

Lampu Emergency harus segera di siapkan

2. Genset tidak berfungsi pada saat listrik padam

Menghubungi petugas IPSRS/ tekhnisi saat terjadi gangguan listrik

7. FORM ANALISIS PERUBAHAN Prosedur yang normal

Prosedur dilakukansaatinsiden

yang

Apakahterdapatbukti perubahandalam proses

Di Setiap ruangan tersedia Lampu Emergency yang bisa di gunakan segera

Tidak ada lampu emergency yang bisa di gunakan

Ya

Koordinasi antara ketua tim dan kepala ruangan tentang pengadaan Lampu Emergency

Dilakukan koordinasi pada saat insiden

Ya

8. FORM ANALISIS PENGHALANG Apapenghalangpadamas

Apakah

alahini?

Pengha

MengapaPenghalangGagal?

Apa

Dampaknya?

langDil akukan ?

Permohonan Alkes yang urgent harus mendapat perhatian manajemen

khusus

dari

Tidak

KarenaTidak

ada

emergency(penghangat). KTD pada bayi BBLR

lampu

Permohonan Alkes harus selalu

di

Kegiatan

Tidak selalu

ruangan

kadang

padat

dengan pasien Total care.

pantau,

Koordinasi

di

Belum ada Lampu emergency

dengan

bidang keperawatan dan Pelayanan Medik

9. 5 WHY 1. Mengapa Hipotermi ?

bisa

timbul

2. Mengapa tidak Tersedia Lampu Emergency? 3. Mengapa Genset tidak berfungsi pada saat listrik padam? 4. Mengapa Ruangan tidak mengajukan kembali permohonan alkes? 5. Mengapa petugas tidak memanfaatkan inkubator transport?

Karena Tidak tersedia Sarana (lampu emergency) yang bisa di gunakan untuk menghangatkan bayi saat listrik padam Karena Permintaan Alkes belum di setujui oleh unit terkait. Karena terjadi Trouble di gardu induk

Karena kegiatan yang padat di ruangan dan banyak nya pelaporan data. Karena kurangnya perhatian petugas sehingga inkubator transport juga dalam kondisi lowbatt

Insidenkeselamatanpasien NICUdisebabkanolehkurangnya

yang perhatian

terjadi pihak

management

diruang akan

permohonan alkes yang bersifat urgen serta kurangnya perhatian petugas jaga di ruangan untuk selalu memantau Alkes yang ada.

Insidenpertama kali diketahui oleh Penanggung jawab shift sore yang menemukan suhu bayi di bawah normal pada saat inkubator tidak berfungsi karena padamnya listrik. Perawat segera melaporkan kejadian tersebut pada kepala ruangan dan selanjutnya di teruskan ke unit terkait. Dilakukan penanganan segera dengan membawa bayi ke ruang ICU untuk di tempatkan di bawah infant warmer. Tidak berapa lama kemudian pihak management melalui petugas IPSRS sudah menyambungkan kabel listrik ke ruang NICU sehingga bayi dapat di rawat kembali di dalam inkubator.

Jikapihak management lebih memperhatikan pengusulan Alkes yang bersifar Urgent khususnya di unit-unit perawatan intensive care dan petugas

/perawat jaga lebih memperhatikan perawatan Alkes yang ada, makakami percayabahwakeselamatanpasienakansemakinmeningkat.

A. KESIMPULAN

Kesimpulandarianalisaakarmasalahiniadalahditemukannyaakarmasala hdariinsidenkeselamatanpasienyaitutidakdipenuhinya permintaan Alkes yang bersifat urgen serta kurangnya perhatian petugas terhadap Alkes yang sudah ada.Berdasarkanhasilanalisisakarmasalahinimakaakandibuatrekomendasisert atindaklanjutuntukmencegah

agar

tidakadalagiinsidenkeselamatanpasien

yang terjadi.

B. SARAN

Berdasarkananalisisakarmasalahmakaselanjutnyadaritim

RCA

mengajukanrekomendasidantindaklanjutuntuksegeradirealisasikan permohonan

pengadaan

melakukansosialisasi

SPO

Alkes tentang

yang

bersifat

Perawatan

dan

Urgen

serta

pemeliharaan

Alkes.Mengingatpentingnyahaltersebutsebagaisalahsatuaspekdalamkeselam atanpasien.

Tim

KPRS

pihakterkaitakhirnyamelakukansosialisasikepadaperawat-perawat NICU RSUD kota makassar.

danpihakdi

Ruang

BAB IV PENUTUP

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN.docx

Recommend Documents