FORMULIR PELAPORAN INSIDEN

FORMULIR PELAPORAN INSIDEN FORMULIR LAPORAN INSIDEN  Tim Keselamatan Pasien Safety Rs Prof Dr Tabrani Tabrani Pekanbaru

RAASIA!TIDAK "OLE DIFOTO#OPI!TIDAK "OLE DISIMPAN DALAM REKAM MEDIK!DILAPORKAN MA$SIMAL %$%& 'AM

LAPORAN INSIDEN ( INTERNAL) I*

II*

DATA PASIEN  Nama  No RM Ruan,an Umur

+ + + +

'enis Kelamin

+

- ./0 bulan - 1 0 Ta3un 2 4 Ta3un - 1 04 Ta3un 3un 2 5. Ta3un 3un - 1 64 Ta3un

- 1 0 "ulan 2 0 Ta3un - 4 Ta3un 2 04 Ta3un - 1 5. Ta3un 3un 2 64 Ta3un 3un

- Laki/laki

- Perem7uan

Penan,,un, biaya 7asien8 + - Priba9i - ASKES Pemerinta3 - 'AMKESMAS

- Asuransi S:asta - Perusa3aan - 'AMKESDA

Tan,,al Tan,,al masuk RS +;;;;;;;;;* +;;;;;;;;;*

'am + ;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;

RIN#IAN KE KE'ADIAN 0* Tan,,a Tan,,all 9an 9an
+ ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;** + ;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;** ;;;**

5* Kron Kronol olo, o,is is Insi Insi9e 9en n ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;** ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;** ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;** ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;**

;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;*** &* Ti7e Insi9en8 + - Ke=a9ian Nyaris #e9era >KN# ( near Miss ) - Ke=a9ian Ti9ak #e9era > KT# ( No arm ) - Ke=a9ian Ti9ak Di3ara7kan > KTD ( A9?erse E?ent ) > ke=a9ian sentinel ( Sentinel E?ent ) 4* Oran, Pertama yan, mela7orkan Insi9en8+ - Karya:an + Dokter > Pera:at > Petu,as lainnya - Pasien - Keluar,a > Pen9am7in, Pasien - Pen,un=un, - Lain/lain 6* Insi9en ter=a9i 7a9a8+ - Pasien - Lain/lain Mis + Karya:an > Pen,un=un,!Pen9am7in, > Keluar,a 7asien! la7or ke K5RS @* Insi9en menyan,kut 7asien8+ - Pasien ra:at ina7 - Pasien ra:at =alan - Pasien UD - Lain/lain ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ( sebutkan ) B* Tem7at Insi9en Lokasi ke=a9ian + ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;*** ( sebutkan ) ( tem7at 7asien bera9a )

9. Insiden terjadi pada pasien : ( sesuai kasus penyakit / spesialis ) Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya □ Anak 9an subs7esialisasinya - "e9a3 9an Subs7esialisasinya - Obstetri 9an inekolo,inya 9an Subs7esialisasinya - TT 9an Subs7esialisasinya - Mata 9an Subs7esialisasinya - Syaraf 9an Subs7esialisasinya - Anestesi 9an Subs7esialisasinya - Kulit 9an Kelamin Subs7esialisasinya - 'antun, 9an Subs7esialisasinya - Paru 9an Subs7esialisasinya

- 'i:a 9an Subs7esialisasinya - Lain/lain 10. Unit / Departemen terkait yan menyebabkan insiden Unit ker=a 7enyebab + ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; 11. !kibat Insiden "er#adap pasien$ : - Kematian - #e9era Irre?ersible > #e9era "erat - #e9era Re?ersible > #e9era Se9an, - #e9era Rin,an - Ti9ak A9a #e9era 1%. "indakan yan dilakukan seera kejadian&dan #asilnya : ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; 1'. "indakan dilakukan le#$ : □ Tim + ter9iri 9ari ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;* □ Dokter  □ Pera:at □ Petu,as lainnya ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;

1. apaka# kejadian yan sama perna# terjadi di Unit *erja Saudara + $ - Ca - Ti9ak  

A7abila Ca!isi ba,ian 9iba:a3 ini* Ka7an  Dan lan,ka3> Tin9akan a7a yan, tela3 9iambil 7a9a Unit Ker=a sau9ara untuk mene,a3 terulan,nya ke=a9ian yan, sama  ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;***

Pembuat la7oran

Paraf

Penerima la7oran

Paraf

 

T,l La7or

T,l Terima

ra9in, Risiko ke=a9ian8 ( Diisi ole3 atasan 7ela7or ) + - "IRU

- I'AU

- KUNIN

- MERA