Formulir Laporan Insiden KESELAMATAN KERJA

KOMITE KESELAMA KESELAM ATAN PASIEN RUMAH SAKIT LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KKP - RS ( Patient Safety Incident Report ) •

Laporan ini hanya dibuat jika tibu! k"jadian yan# "nyan#kut pa$i"n%Laporan b"r$i&at anony ' tidak tidak "n(antukan naa hanya dip"r!ukan rin(ian rin(ian k"jadian ' ana!i$i$ p"ny"bab dan r"k"nda$i

•

Untu Untuk k

"n# "n#i$ i$ii

!apo !apora ran n

ini ini

$"ba $"baik ikny nya a

diba diba(a (a P"do "doan an P"!ap "!apor oran an

In$i In$id" d"n n

K"$"!aa "$"!aatan tan Pa$i"n a$i"n ) IKP *' bi!a ada k"ran(ua "ran(uan n p"r$"p p"r$"p$i $i 'i$i!a 'i$i!ah h $"$uai $"$uai d"n#an d"n#an p"ahaan yan# ada% •

I$i!ah I$i!ah $"ua $"ua data data pada pada Lapora Laporan n In$id" In$id"n n K"$"!aa "$"!aatan tan Pa$i" Pa$i"n n d"n#an d"n#an !"n#k !"n#kap% ap%  +an#an diko$on#kan diko$on#kan a#ar data dapat diana!i$i

%$•

S"#"ra kirikan !aporan ini !an#$un# k" Koit" K"$"!aatan Pa$i"n Ruah Sakit )KKP , RS *

I.

DATA RUMAH SAKIT :  +"ni$ Ruah Ruah Sakit   P""rintah . A/RI   S0a$ta  Tip" Ruah Ruah Sakit   Uu   Khu$u$ Lain !ain111111111111111111111111111111111111111 1111111 Kapa$ita$ t"pat tidur 1111111111111111111 11111111111111111111111111111 11111111111t"pat 1t"pat tidur Propin$i ) !oka$i RS 1111111111111111111111111111111111111111 Tan##a! Laporan In$id"n dikiri k" KKP RS1111111111111111111111111%% 

II.

,

 * ,

DATA PASIEN Uur 2   3 , 4 bu!an  5 4 bu!an , 4 tahun  5 4 tahun , 6 tahun  5 6 tahun , 46 tahu  5 46 tahun , 73 tahun  5 73 tahun , 86 tahun   5 86 tahun  +"ni$ k"!ain   Laki , !aki  P"r"puan P"nan##un# biaya pa$i"n   Pribadi  Pr  A$uran$i S0a$ta  ASKES P""rintah  AS  P"ru$ahaan  T#! Ma$uk RS 11111111111111 1111111111 1111  +a111111111111111111  +a11111111 111111111111111%% 11111%%

III. RINCIAN KEJADIAN 1. Tanggal anggal dan Waktu Waktu Insid Insiden en  Tan##a!  Tan##a! 1111111111111%% 1111111111 111%%  +a11111111111111111  +a11111111 111111111111111 111111

4

9% Insiden  1111111111111111111111111111111111111111%% 1111111% . K!"n"l"gis Insiden 11111111111111111111111111111111111111111 111111%%111111111%% 11111111111111111111111111111111111111111 111111%%111111111%% 11111111111111111111111111111111111111111 111111%%111111111%% #. Ti$e Insiden % :  K"jadian Nyari$ :"d"ra . KN: ) N"ar i$$ *  K"jadian Tidak diharapkan . KTD ) Ad;"r$" E;"nt * &. '!ang $e!ta(a )ang (ela$"!kan insiden %  Karya0an  Dokt"r . P"ra0at . p"tu#a$ !ainnya  Pa$i"n  K"!uar#a . p"ndapin# pa$i"n  P"n#unjun# ,  Lain !ain111111111111111111111111111111111111 11%%) $"butkan * *. Insiden te!+adi $ada % :  Pa$i"n  Karya0an  P"n#unjun#  P"ndapin# pa$i"n . K"!uar#a ,. Te($at Insiden Loka$i k"jadian  11111111111111111111111111111111111111111 111% -. Insiden te!+adi $ada $asien :  sesuai kasus $en)akit / s$esialisasi 0   2. Unit / De$a!te(en te!kait )ang (en)e3a3kan insiden Unit k"rja p"ny"bab111111111111111111111111111111111111 111111% 14. Aki3at Insiden te!5ada$ $asien % :  K"atian  :"d"ra Irr";"r$ib"! . :"d"ra b"rat  :"d"ra R";"r$ib"! . :"d"ra S"dan#  :"d"ra rin#an   Tidak ada ("d"ra 11. Tindakan )ang dilakukan sege!a setela5 ke+adian 6 dan 5asiln)a :  . 49% Tindakan dilakukan "le5 % :  t"rdiri   Ti dari11111111111111111111111111111111111%% ) $"butkan *  Dokt"r  P"ra0at  P"tu#a$ !ainnya1111111111111111111111111111111111 11) $"butkan * 1. A$aka5 ke+adian )ang sa(a $e!na5 te!+adi di Unit Ke!+a lain 7 % 9


I8.

KATE9'RI INSIDEN ) Untuk "n#i$i !ihat buku p"doan p"!aporan in$id"n k"$"!aatan pa$i"n * Kat"#ori  11111111111111111111111111111111111111111 111111%% Kopon"n  11111111111111111111111111111111111111111 111111%% Subkopon"n  11111111111111111111111111111111111111111 1111111%

8.

ANAISIS PEN;Et"! >"nt!i3ut"! ) bi$a pi!ih !"bih dari 4 ' p"tunkuk p"n#i$i$an !ihat buku p"doan * a* >a(tor Ek$t"rna! . di!uar RS b* >a(tor Or#ani$a$i dan Manaj""n (* >a(tor Lin#kun#an k"rja d* >a(tor Ti "* >a(tor P"tu#a$ ? Kin"rja &* >a(tor Tu#a$ #* >a(tor Pa$i"n h* >a(tor Kounika$i

1. >aktor P"ny"bab Lan#$un# ( Direct / Proximate / Immediate Cause ) 11111111111111111111111111111111111111111 11111111111111 11111111111111111111111111111111111111111 11111111111111 11111111111111111111111111111111111111111 11111111111111 2. >aktor akar p"ny"bab a$a!ah ( underlying a root cause ) 11111111111111111111111111111111111111111 11111111111111 11111111111111111111111111111111111111111 11111111111111 11111111111111111111111111111111111111111 11111111111111 11111111111111111111111111111111111111111 11111111111111 11111111111111111111111111111111111111111 11111111111111 11111111111111111111111111111111111111111 11111111111111 7

. R"ko"nda$i . So!u$i N o

Akar Ma$a!ah

R"ko"nda$i . So!u$i

N< % : $ili5 satu +a?a3an 6 ke>uali 3ila 3e!$enda$at lain Sa!an : 3a>a Ped"(an Pela$"!an Insiden Kesela(atan Pasien  IKP 0

@