Formulir Laporan Insiden Tertusuk Jarum

FORMULIR LAPORAN INSIDEN TERTUSUK JARUM/TERPAJAN CAIRAN TUBUH Petunjuk pengisian : Formulir terdiri dari 4 lembar :

Lembar 1(putih) ke poli pegawai/IGD Lembar 2 (merah) ke PPIRS

Lembar3 (biru) ke K3RS Lembar 4 (kuning) arsip ruangan

Isilah dengan lengkap no telepon yang bisa dihubung *) coret yang salah Tanggal Pajanan :

Jam :

Tanggal Laporan :

Jam :

Identitas Korban : Nama

: ___________________________ _________________ __________

No Telp

: ______________________ _______________ _______

Pekerjaan

: ___________________ ___________________________ ________

Tempat Kejadian

: ____________________ ______________________ __

Atasan Langsung

: ___________________ ___________________________ ________

No Telp Atasan

: ____________________ ______________________ __

Route pajanan

:

 tusukan jarum suntik

 Gigitan

 Mulut

 Luka pada kulit

 Mata

 Lain-Lain

Sumber Pajanan

 Darah

:

 Sputum

 Air Liur

 Feses

_________________  Lain-lain (sebutkan) : _________________

Bagian tubuh yang terpajan sebut secara jelas :  ___________________  _____________________________ ___________________ _________________ _________________ ___________________ ____________________ ___________________ ________________ _______  ___________________  _____________________________ ___________________ ___________________ ___________________ _________________ _________________ ___________________ _________________ _______

Kronologis kejadian :  ___________________  _____________________________ ___________________ _________________ _________________ ___________________ ____________________ ___________________ ________________ _______  ___________________  _____________________________ ___________________ _________________ _________________ ___________________ ________________________ ______________________ ____________ ____ Imunisasi Hepatitis B

  Sudah

  Belum

Alat Pelindung

 Dipakai

 Tidak

Pertolongan Pertama

  Ada

  Tidak

  Jenis ________________________

Pasien sumber darah/bahan infeksius (diketahui/tidak diketahui *) Pemeriksaan Serologi

 Anti HIV (positif/negatif*)

 HbSAg (positif/negatif*)

 Anti HCV (positif/negatif*) Tanggal : ____________________ ____________________

Mengetahui, Atasan Langsung

( __________________________)

Pegawai Terpajan

( __________________________)