Formulir Laporan Insiden Kesalahan Pemberian Obat

FORMULIR LAPORAN INSIDEN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT PUSKESMAS MALAWEI KOTA SORONG LAPORAN INSIDEN (INTERNAL)  I.

DATA PASIEN NAMA NO. RM Umur*

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#. In'& In'&% %n n T%r7 T%r7a a&& Paa* Paa* :   Pa'&%n La&n-la&n : ……………………………………………………………………  

(sebutkan)

8. In'&% In'&%n n m%n,a m%n,an+) n+)ut ut a'& a'&%n %n : Pa'&%n ra5at &na Pa'&%n ra5at 7alan La&n-la&n : ……………………………………………………………………..

 

(sebutkan)

9. T%mat In'&%n L/)a'& )%7a&an : ………………………………………………………………..

S/r/n+ ………………… 20…. P%tu+a' 4an+ M%la/r)an

 

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