FORMULIR MONITORING INFEKSI LUKA OPERASI RSU. WILLIAM BOOTH SEMARANG Jl. Letjen. S. Parman No. 5 Semaran 5!"#$. Tel%.&!"'()'$$)!!. Tel%.&!"'()'$$)!!. Fa*. Fa*. &!"'()'')++#
Nama Pa,-en
//////////
L01Pr
Tl La2-r
///////
RM
///// PENGEN3ALIAN INFEKSI LUKA OPERASI &ILO 1 I3O( Nama1T.T 4o0ter Cek Order Tgl/Jam: Tgl/Jam: ....................... □ Nama Prwt /Bd: ……………. R"#"ka □ Nama Tim Tim OK : ……………. □ IGD □ Poli □ VK □ Raa! □ R"#"ka □ 3-ano,a Pra Be4a2 EKG La6 La6 H6/.. H6/.. BT1 BT1T/ T/.. Gol Gol /. G3S/ G3S/ P. Pe"#ag □ TG □ USG □ □ EKG Ra4 Tem!at Rawat R"ag : Taggal / Jam $ □ %merge&' □ %lekti( Cara dirawat Pema) ema)a aga ga *lat *lat □ Itr ItraV aVe ea a □ No …… …….. .. □ +oka) oka)ii …… ……… … □ Tgl/ Tgl/Ja Jam m : …… ………… …… □ Kateter ,rie □ No ………. □ Tgl/Jam ……………………………….. □ +ai'a …… Pemakaia *B □ *da □ Tidak Tidak □ Tgl.#am : ………………….. □ Pro-lak)i) Pro-lak)i) Do)i) □ Nama/#ei) Oat : O!era)i eel"m □ 0a □ Jei) O! : 1akt" : Tidak PENGEN3ALIAN RESIKO I3O 3I RUANG OK Tl1jam O%era,Kedar"rata Kedar"rata O!era)i □ %merge&' □ %lekti( Jei) O!era)i □ e&tio □ *!! □ +a!aratomi □ +ai'a................................................ +ai'a................................................ Dr. *2li Beda2 Dr. *a)te)i : *)i)te I)tr"me irk"la)i Jei) □ +okal +okal □ Geeral Jei) +"ka +"ka O!era)i □ er)i2 □ er)i2 Terkotamia)i erkotamia)i □ Terkotamia Terkotamia)i )i □ Kotor Golo Golog ga a O!er O!era) a)ii □ ed eder er2a 2aa a □Ke& □Ke&il il □ eda edag g □ Be) Be)ar ar □ K2" K2")" )") ) □ +ai +ai' 'a a □ 34#a +ama O!era)i 34#am5 m5 □ 3 6# 6#a am5 □ 3 7 Daera2/Pa# a'ata : / 8 &m #am Pro)ed"r Tidaka □ e)"ai OP Pemakaia *lat OK □ Tidak I9a)i( I9a)i( lai □ 3-ano,a Pa,7a □ □ NNI Be4a2 &ore : Jariga/Caira/P") Jariga/Caira/P") □ P* P* Tgl : □ K"lt"r Tgl : Pe'. 0g e'ertai □ D □ <'!erte)i □ +ai'a ………………………………………………… ………………………………………………… ; *lergi □ ………………….. MONITORING TAN3A INFEKSI LUKA OPERASI &ILO( 4- RA8INAP 9 RA8JALAN Pa)&a O!era)i Kodi)i +"ka Pa)&a Po)t Perawata R Pemata"a aat P"lag
/ Tgl : Reme)a Dara2 Ba)a2 Kerig N'eri Oedema/Begkak Kemera2a P") / Ba" "2" e!)i) +ai'a : Nama/TT Perawat/Bida
Ka?R, OK
Prwt rwt R.Ia .Ia! !
Ka?R Ka?R, , Ra? Na!
Prwt R.Jala
Ka?R, Ra? Jala