Monitoring Infeksi Luka Operasi

Jl. Ciputat Raya No 5 Kebayoran Lama, Telp (021) 729107,

Nama !a"ien

# $$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$ L%&!r

T'l Lair # $$$$$$$ $$$$$$$

R # $$$$$

!*N+*N-L-N N/*K LK- !*R- (L & ) □ Nama Prwt /Bd: ……………. Nama&T.T Nama&T.T 4o%ter # Cek Order Tgl/Jam: ....................... □ IGD □ Poli □ VK □ Raa! □ R"#"ka □  Nama Tim Tim OK : ……………. □ ia'no"a !ra 3e4a# P. Pe"#ag

 CT+

Tem!at Rawat Cara dirawat Pema)aga *lat

R"ag : Taggal / Jam $ □ %merge&' □ %lekti(   □ ItraVea □ No …….. □ +oka)i ……… □ Tgl/Jam : ………… □ Kateter ,rie □ No ………. □ Tgl/Jam ………………………… ……………………………….. …….. □ +ai'a …… □ *da □ Tidak □ Tgl.#am : ………………….. □ Proflaksis □ Nama/#ei) O-at : □ Ya □ Jei) O! : akt" a kt" :

Pemakaia *B Do)i) O!era)i e-el"m

 +

 Ra4

 *K+

Lab # 6b$.. 3T 3T&CT$.

+ol $. + +$

 Tidak Keda Kedar" r"ra rata ta  O!er O!era) a)ii □ %mer %merge ge&' &' □ %lek %lekti ti(  (  □ e&tio □ *!! □  +a!aratomi □ +ai'a................................................ Dr. *a)te)i : *)i)te I)tr"me irk"la)i Jei) □ +okal □ Geeral □ -er)i0 □ -er)i0 Terkotamia)i Terkotamia)i □ Terkotamia)i □ Kotor  □ eder0aa □Ke&il □ edag □ Be)ar □ K0")") □ +ai'a □ 12#am3 □ 1 4#am3 □ 1 5 #am Daera0/Pa# a'ata : / ± &m □ e)"ai OP

T'l&am pera"i Jei) O!era)i Dr. *0li Beda0

Jei) +"ka O!era)i Gologa O!era)i +ama O!era)i Pro)ed"r Tidaka Pemakaia *lat OK  Tidak I6a)i( lai ia'no"a !a"8a 3e4a Jariga/Caira/P") Pe'. 7g 8e'ertai 9 *lergi

Pemata"a Keadaa +"ka O! Rem-e)a Dara0 Ba)a0 Kerig  N'eri Oedema/Begkak  Kemera0a P") / Ba" %="dat "0" e!)i) +ai'a :  Nama/TT Perawat/Bida a)il K"lt"r  a)il P*

□ □ □ □ NNIS Score : □ P* Tgl : □ K"lt"r Tgl : □ D8 □ '!erte)i □ +ai'a ………………………………………………… □ …………………..

2/

Pa)&a O!era)i ari / Taggal 4/ ;/


Kodi)i +"ka Pa)&a Po)t Perawata R aat P"lag Kotrol di Rawat Jala Taggal Tgl :

Perawat OK

Ka!" OK  

Prwt !.I#a$

Ka!" !a Na$

Prwt !.Jala#

Ka!" !a  Jala#