Infeksi Daerah Operasi 8-1-2014 [Autosaved]

Infeksi Daerah Operasi

Syahriar Muhammad 030.09.248 BEDAH ORTOPEDI RSUD KOT K OTA A BEKASI FAKULT AKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI

Pendahuluan 1.

Langkah-langkah telah dilakukan untuk meningkatkan keselamatan praktek bedah dan menurunkan menurunkan komplikasi paska-operasi paska-operasi di Amerika, Infeksi Infeksi Daerah Daerah Operasi tetap menjadi hambatan yang signifikan dalam perawatan kesehatan. CDC melaporkan bahwa 2-5 dari 100 pasien yang menjalani bedah akan mengalami infeksi pasca-operasi.

2.

Pasien yang mengalami infeksi luka operasi meningkatkan resiko kematian sebanyak dua kali lipat.

3.

Beberapa analisis menunjukkan bahwa IDO secara independen terkait dengan peningkatan lamanya rawat inap dan biaya.

4.

Berkaitan dengan jaringan parut yang buruk baik estetika maupun fungsi.

5.

Pencegahan perlu dilakukan sehingga outcome pasien akan lebih baik.

Definisi Infeksi Daerah Operasi (IDO) / Infeksi Tempat Pembedahan (ITP) / Surgical Site Infection (SSI)

infeksi pada luka operasi atau organ/ruang yang terjadi dalam 30 hari paska operasi atau dalam kurun 1 tahun apabila terdapat implant.

25/01/2014

Klasifikasi IDO menurut The National Nosocomial Surveillence Infection (NNIS)

Chopra T, et al. Preventing Surgical Site Infection after bariatric surgery [Internet]. America: PMC; 2010. [cited 2014 Januari 7]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2904239/?tool=pubmed. [email protected]

25/01/2014

Klasifikasi Infeksi Luka Operasi Superficial Incision SSI (ITP Superfisial)

• 30 hari paska operasi

dan hanya melibatkan kulit dan jaringan subkutan pada tempat insisi dengan setidaknya ditemukan salah satu tanda sebagai berikut : • Terdapat cairan purulen. • Ditemukan kuman dari cairan atau tanda dari jaringan superfisial. • Terdapat minimal satu dari tanda-tanda inflamasi • Dinyatakan oleh ahli bedah atau dokter yang merawat.

Deep Insicional SSI (ITP Dalam )

•30 hari paska operasi ( tanpa i mplan ), 1 tahun dengan implan dan infeksi tersebut memang tampak berhubungan dengan operasi dan melibatkan jaringan otot atau dan fasia pada tempat insisi dengan setidaknya terdapat salah satu tanda : •Keluar cairan purulen dari tempat insisi. •Dehisensi dari fasia atau dibebaskan oleh ahli bedah karena ada tanda inflamasi. •Ditemukannya adanya abses pada reoperasi, PA atau radiologis. •Dinyatakan infeksi oleh ahli bedah atau dokter yang merawat

Organ/ Space SSI (ITP organ dalam)

•30 hari paska operasi ( tanpa i mplan ), 1 tahun dengan implan dan infeksi tersebut memang tampak berhubungan dengan operasi dan melibatkan suatu bagian anatomi tertentu (contoh, organ atau ruang) pada tempat insisi yang dibuka atau dimanipulasi pada saat operasi dengan setidaknya terdapat salah satu tanda : •Keluar cairan purulen dari drain organ dalam •Didapat isolasi bakteri dari organ dalam •Ditemukan abses •Dinyatakan infeksi oleh ahli bedah atau dokter

NHSN Patient Safety Manual, Chapter 9: SSI, p 9-13, January 2013 [email protected]

Triad Epidemiologi

Epidemiological Triad, John Gordon (1970)

[email protected]

Patogen Patogen Coagulase-negative staphylococci Staphylococcus aureus Enterococcus species E.Faecium E. Faecalis Not otherwise specified Candida species C. Albicans Other candida spp. Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Enterobacter species Acinetobacter baumannii Klebsiella oxytoca Other Total

Jumlah dan presentasi 965 (13.7) 2,108 (30.0)

Peringkat 2 1 3

194 (2.8) 345 (4.9) 249 (3.5) 8 115 (1.6) 30 (0.4) 671 (9.6) 390 (5.6) 213 (3.0) 293 (4.2) 42 (0.6) 47 (0.7) 1,363 (19.4) 7,025 (100)

4 5 7 6 10 9

Hidron et al. Infection Control and Hospital Epidemiology [internet]. Chicago: The University of Chicago Press; 2009. [cited 2014 January 6]. Available from: http://www.jstor.org/stable/10.1086/595954 [email protected]



Asal patogen 

Endogen:  



Flora normal pasien (kulit, saluran cerna, membrane mukosa) Infeksi sebelumnya

Exogen : Personil bedah  Kegagalan teknik aseptik  Hygiene tangan yang kurang baik / tidak adekuat  Perlengkapan yang terkontaminasi  Peralatan, alat bedah dan material di lapangan operasi  Lingkungan (ventilasi) 

Hidron et al. Infection Control and Hospital Epidemiology [internet]. Chicago: The University of Chicago Press; 2009. [cited 2014 January 6]. Available from: http://www.jstor.org/stable/10.1086/595954 [email protected]

Biofilm Agregat mikroba sejenis / berbeda jenis Melekat

Substrat biologis/non biologis Extracellular Polymeric Substance / exopolysaccharide

Sel >< Sel >< Substrat Donlan RM, Carr J. Staphylococcus on surface of catheter. CDC: Public Health Image

Stoodley LH, Costerton JW, Stoodley P. Bacterial biofilm: from the Natural Environment to Infectious Disease 2004 [internet]. America: Macmillan Publisher Inc; 2004. [cited 2014 Januari 6]. Available from: http://www.nature.com/nrmicro/journal/v2/n2/full/nrmicro821.html .

[email protected]

Mikroba mengembangkan berbagai mekanisme untuk melekat pada substrat, perlekatan mikroba pada substrat diinduksi oleh sinyal lingkungan : perubahan nutrien

konsentrasi nutrien

pH

temperatur

konsentrasi oksigen

osmolaritas

[email protected]

25/01/2014

Karakteristik Lingkungan dan kultur yang berpengaruh terhadap seleksi biofilm multispesies Efisiensi perlekatan Tahap siklus

Genotipe

Substrat

Struktur komunitas biofilm dan evolusi Faktor mekanik dan Shear forces

Pejamu

Kondisi fisiokimia

Stoodley LH, Costerton JW, Stoodley P. Bacterial biofilm: from the Natural Environment to Infectious Disease 2004 [internet]. America: Macmillan Publisher Inc; 2004. [cited 2014 Januari 6]. Available from: http://www.nature.com/nrmicro/journal/v2/n2/full/nrmicro821.html .

[email protected]

25/01/2014

Kemampuan Daya Lekat Bakteri Hidrofobisitas

Matriks mucopolysaccharide / Polymeric Substance (EPS)

Adhesin (fili)

Substrat

Aparna MS, Yadav S. Biofilms: Microbes and Disease 2008 [internet]. America: US National Library of Medicine National Institutes of Health; 2008 [cited 2014 Januari 6]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19287843.

[email protected]

25/01/2014

Pembentukan biofilm

Mtx Services. What is biofilm? [Internet]. America: MTX Services; 2010 [cited 2014 January 7]. Available at: http://www.germfree.us/faq.htm . 25/01/2014 [email protected]

Resistensi 1.

Kegagalan antimikroba penetrasi ke biofilm Produksi matrix EPS atau glycocalyx dianggap berfungsi mencegah akses dari antibiotic ke sel bakteri. Meskipun berdasarkan model matematik seharusnya tidak ada barrier untuk antibiotik melakukan difusi ke biofilm, namun beberapa studi menunjukkan kegagalan antimikroba untuk penetrasi.

2. Pertumbuhan yang lambat Ketika kultur dari sel bakteri kelaparan atau kekurangan nutrisi, bakteri akan memperlambat pertumbuhannya atau tidak tumbuh dan disertai dengan peningkatan resistensi terhadap antibiotik. Hal ini kemungkinan berhubungan dengan fakta bahwa densitas sel akan meningkat sehingga lebih resisten. Studi lebih lanjut masih diperlukan. Mah TFC, O’Toole A. Mechanisms of Biofilm Resistance to antimicrobial Agent. America: Department of Microbiology and Immunology Darthmouth Medical School; 2001. p. 34-7. [email protected]

25/01/2014

Resistensi 3. Heterogenisitas

1 spesies

2 spesies Mah TFC, O’Toole A. Mechanisms of Biofilm Resistance to antimicrobial Agent. America: Department of Microbiology and Immunology Darthmouth Medical School; 2001. p. 34-7. [email protected]

25/01/2014

Resistensi 4. General Stress Response Kegagalan penetrasi

5. Quorum Sensing

Antibiotik tidak mampu mengenali bakteri

Tumbuh lambat

Quorum Sensing

Resistensi!!

General Stress response

Heterogenisitas

Mah TFC, O’Toole A. Mechanisms of Biofilm Resistance to antimicrobial Agent. America: Department of Microbiology and Immunology Darthmouth Medical School; 2001. p. 34-7. [email protected]

25/01/2014

Klasifikasi Luka Class I/Clean

Class II/Clean Contaminated Class III /Contaminated Class IV/DirtyInfected

Luka bersih (tidak terinfeksi tidak inflamasi) Luka hasil non-penetrasi, trauma tumpul (blunt) Prosedure tidak mengenai pernafasan, pencernaan, genital dan saluran kemih Contoh : mastectomy, diseksi leher, thyroid, hernia, splenectomy Luka operasi pada pernafasan, pencernaan, genital dan saluran kemih dengan kondisi yang terkontrol, tanpa: - Adanya bukti terinfeksi atau kontaminasi Teknik yang salah (kebocoran isi dari saluran cerna) Contoh : cholecystectomy, operasi kolon elektif, turp Luka yang terbuka, baru, dan accidental Kebocoran isi dari saluran cerna Non-purulen inflamasi Kesalahan teknik steril (instrument tidak steril) Contoh : diverticulitis, operasi daerah rectal, apendisitis inflamasi Luka lama (>dari 4-6jam) Jaringan tidak vital (gangren, nekrosis) - Viscera yang perforasi Contoh : abscess, usus perforasi, peritonitis, wound debridement, kultur positive pre-op

-

Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LCm Jarvis Wr. Guideline for Prevention of Surgical Site Infection 1999: Surgical Wound Classification. US Department of Health and Human Services; 1999. p. 259

[email protected]

Faktor Risiko pada Host Faktor Risiko

Jumlah model

Presentase

Gender wanita

31

5(16,1)

Peningkatan usia

21

9(42,9)

PeningkatanBMI

23

12(52,2)

skor ASA di atas dua

19

12(63,2)

NNIS

5

4(80)

Diabetes

24

10(41,7)

Merokok

11

2(18,2)

Pasien Ketergantungan

5

4(80)

Kolonisasi S. aureus

7

5(71,4)

Rawat inap memanjang

10

7(70)

Penggunaan implant

4

1(25)

Klasifikasi Luka

14

9(64,3)

Durasi bedah yang lama

19

12(63,2)

Profilaksis

16

5(31,3)

Korol E, Johnston K, Waser N, Sifakis F, Jafri HS, Mathew L, et al. A Systematic Review of Risk Factors Associated with Surgical Site Infection among Surgical Patients. America: California PLOS One; 2013. p.5

[email protected]

25/01/2014

Pencegahan 

Prinsip pencegahan IDO adalah dengan :  

Mengurangi resiko infeksi dari pasien. Mencegah transmisi mikroorganisme dari petugas, lingkungan, instrument dan pasien itu sendiri.

tahap pra operatif, intra operatif, dan paska operatif.

1. 2. 3.

Torres SIB. Surgical Site Infection Toolkit: Activity C; ELC Prevention Collaboratives. America: CDC; 2009. Hidajat NN. Pencegahan Infeksi Luka Operasi. Bandung: Orthopaedi & Trauma RS Hasan Sadikin Bandung; 2009. p.3-6 Fry DE. Surgical Site Infections and the Surgical Care Improvement Project (SCIP): Evolution of National Quality Measures. Surg Infect 2008;9(6):579-84.

[email protected]

25/01/2014

Pre-operasi Antibiotik profilaksis, pemberiannya dilakukan 30 menit sebelum insisi, atau pada seksio sesaria diberikan segera setelah tali pusat diklem, dengan jenis antibiotik disesuaikan dengan jenis kuman yang paling sering mengakibatkan infeksi pada daerah tersebut. Pada umumnya adalah sepalosporin generasi I atau II. Identifikasi infeksi pada operasi elektif dan tangani terlebih dahulu, jika perlu tunda operasi sampai infeksi teratasi. Jangan memotong rambut di lapangan operasi kecuali diperlukan, jangan menggunakan razor, gunakan clipping atau depilatory agent. Persiapan kulit, gunakan antiseptik yang sesuai dan teknik yang benar Pertahankan normothermia post operasi Pada pembedahan colorectal, persiapkan atau kosongkan colon menggunakan enema atau cathartic agent, berikan antibiotik oral yang tidak dapat diserap dalam beberapa kali pemberian 1 hari sebelum operasi. Skrining nasal hanya untuk Staphylococcus aureus menggunakan mupirocin untuk yang akan menjalani operasi elektif yang menggunakan implant (jantung, ortopedik, saraf) Skrining kadar gula darah

1.

2. 3. 4. 5. 6.

7.

8. 1. 2. 3.


[email protected]

25/01/2014

Intra-operasi Trafik Kamar operasi, tutup pintu kamar operasi selama pembedahan kecuali jika diperlukan Berikan antibiotik profilaksis apabila durasi operasi lebih dari 3jam dengan interval pemberian 3 jam. Atur dosis pemberian pada pasien yang obesitas (BMI di atas 30) tindakan yang mengakibatkan terbentuknya jaringan nekrotik harus dihindarkan, kurangi dead space, pencucian luka operasi harus dilakukan dengan baik, dan bahan yang digunakan untk jahitan harus sesuai kebutuhan seperti bahan yang mudah diserap atau monofilamen. Pemasangan drain sebaiknya dilakukan secara tertutup. Dengan drain terbuka (bersifat lembut dan atraumatik) mengakibatkan open system bacteria, terjadi kontak pada kulit, sulit untuk dilakukan penilaian, menuntut perawatan luka yang sangat teliti, hanya untuk luka yang tidak terlalu besar, tidak bersifat menghisap (suction). Sedangkan pada drain tertutup, closed system-bacteria mengakibatkan adanya kuman yang dapat diminimalisasi, mudah untuk dilakukan penilaian, perawatan lebih mudah, bila dipasang untuk luka yang cukup besar, dapat menghisap cairan (suction) karena kaku, bersifat lebih traumatik. Gunakan fraksi minimal 50% oksigen inspirasi intraoperatif dan segera setelah operasi (recovery room)

1. 2. 3. 4.

5.

6.

1. 2. 3.


[email protected]

25/01/2014

Post-operasi Surgical Wound Dressing, lindungi penutupan primer insisi dengan dressing yang steril selama 24-48jam setelah operasi. Dressing luka insisi tidak dianjurkan lebih dari 48 jam pada penutupan primer. Tangan harus dicuci sebelum dan sesudah penggantian dressing. Jika luka dibiarkan terbuka pada kulit, maka luka tersebut harus ditutup dengankassa lembab dengan dressing yang steril. Kontrol kadar gula darah segera setelah operasi dengan cara mengecek kadar gula darah setelah prosedur operasi, dan setiap pukul 06.00 pagi dua hari berturut-turut setelah operasi, pertahankan gula darah dibawah 200mg/dl Hentikan antibiotik dalam waktu 24 jam setelah operasi (48jam untuk jantung) Edukasi pada pasien berupa penjelasan mengenai perawatan luka operasi gejala SSI, dan dokter harus melaporkan jika hal tersebut terjadi pada pasien. Pasien segera dipulangkan setelah kondisi memungkinkan dan pasien beserta keluarga juga diberi penjelasan mengenai perawatan luka dan tanda-tanda ILO.

1.

2.

3. 4.

1. 2. 3.


[email protected]

25/01/2014

Daftar Pustaka 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

10. 11. 12. 13. 14.

Klevens RM, Edwards JR, Richards CL Jr, et al. Estimating health care-associated infections and deaths in U.S. hospitals, 2002. Public Health Rep 2007;122:160-6. Thompson KM, Oldenburg WA, Deschamps C, et al. Chasing zero: the drive to eliminate surgical site infections. Ann Surg 2011;254:430-6. Poulsen KB, Bremmelgaard A, Sorensen AI, et al. Estimated costs of postoperative wound infections. A case-control study of marginal hospital and social security costs. Epidemiol Infect 1994;113:283-95. Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, Jarvis WR, Emori TG. CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: a modification of CDC definitions of surgical wound infections. Infect Control Hosp Epidemiol. 1992;13:606-608 Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LCm Jarvis Wr. Guideline for Prevention of Surgical Site Infection 1999: Surgical Wound Classification. US Department of Health and Human Services; 1999. p. 259 Hidron et al. Infection Control and Hospital Epidemiology [internet]. Chicago: The University of Chicago Press; 2009. [ cited 2014 January 6]. Available from: http://www.jstor.org/stable/10.1086/595954 . Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, Jarvis WR, Emori TG. CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: a modification of CDC definitions of surgical wound infections. Infect Control Hosp Epidemiol. 1992;13:247-80 Torres SIB. Surgical Site Infection Toolkit: Activity C; ELC Prevention Collaboratives. America: CDC; 2009. Stoodley LH, Costerton JW, Stoodley P. Bacterial biofilm: from the Natural Environment to Infectious Disease 2004 [internet]. America: Macmillan Publisher Inc; 2004. [cited 2014 Januari 6]. Available from: http://www.nature.com/nrmicro/journal/v2/n2/full/nrmicro821.html. Aparna MS, Yadav S. Biofilms: Microbes and Disease 2008 [internet]. America: US National Library of Medicine National Institutes of Health; 2008 [cited 2014 Januari 6]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19287843. Mah TFC, O’Toole A. Mechanisms of Biofilm Resistance to antimicrobial Agent. America: Department of Microbiology and Immunology Darthmouth Medical School; 2001. p. 34-7. Korol E, Johnston K, Waser N, Sifakis F, Jafri HS, Mathew L, et al. A Systematic Review of Risk Factors Associated with Surgical Site Infection among Surgical Patients. America: California PLOS One; 2013. p.5 Hidajat NN. Pencegahan Infeksi Luka Operasi. Bandung: Orthopaedi & Trauma RS Hasan Sadikin Bandung; 2009. p.3-6 Fry DE. Surgical Site Infections and the Surgical Care Improvement Project (SCIP): Evolution of National Quality Measures. Surg Infect 2008;9(6):579-84.

[email protected]

25/01/2014

Infeksi Daerah Operasi 8-1-2014 [Autosaved]

Recommend Documents