FORMULIR 8.1.6 EP 2.docx

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Dokter Pengirim

................

Pasien

................

Nomor Registrasi

................

Nama

................

Umur

................

Jenis Kelamin

................

Alamat

................

Jenis Pemeriksaan

pasien / Specimen Rujukan Jenis

:

Asal Bahan : Tgl/Jam Pengambilan sp : Tgl/Jam Pemeriksaan :

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

Hematologi HB Sahli Protein Urin

Neg

Bakteriologi Pewarnaan BTA

Neg

Parasitologi Malaria

Neg

Imunoserelogi Tes Kehamilan Kimia Darah Gula Darah Puasa

80 – 120

Mg/dl

Kolestrol

150 – 200

Mg/dl

Asam Urat

L : 3,5 – 8, P : 3,5 – 7 Mg/dl Popayato Barat ,

.................................................. Dokter/ Penanggung Jawab

(

dr.Brain Anggana

Pemeriksa

)

(

Cindra Masulili

)