FORMULIR PROPOSAL PEMBANGUNAN SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM (SPAM) DAN SANITASI DESA
TAHUN 1. SURAT SURAT PENGAJUAN PENGAJUAN PROPOSAL PROPOSAL OLEH KEPALA KEPALA DESA 2. SURAT SURAT PERNYA PERNYATAAN MINAT MINAT 3. FOR FORMUL MULIR IR PROP PROPOSA OSAL L 4. BERITA BERITA ACARA HASIL PLENO IMAS TAHAP TAHAP I 5. PET PETA SOSIA SOSIAL L 6. PETA PETA RENCANA RENCANA SPAM SPAM DESA DESA . DAFTAR DAFTAR SUMBER SUMBER AIR BAKU BAKU YANG YANG TERSEDIA !. DAFTAR DAFTAR CALON PEMANFAA PEMANFAAT T SPAM SPAM YANG DIUSULKAN DESA
"
KECAMATAN
"
KABUPATEN
"
TANGGAL PENYAMPAIAN
BULAN
TAHUN
DISAMPAIKAN DISAMPAIKAN KEPADA" KEPADA" PANITIA KEMITRAAN (PAKEM) (PAKEM) KABUPA KABUPATEN A#$%$&"
N'%' &#*'+" A. DATA DASAR DESA,KELURAHAN 1. Jumlah penduduk saat ini:
KK
Jiwa
2. Jumlah penduduk penduduk yang menggunakan menggunakan sumber air air minum layak sampai sampai dengan dengan saat ini:
KK
Jiwa
3. Jumlah Jumlah pendud penduduk uk yang yang telah telah menggu menggunaka nakan n jamban jamban sehat sehat sampai sampai dengan saat ini:
KK 4.
Jiwa
a) Jenis sumber air baku baku yang akan digunakan dalam usulan usulan SPAM: SPAM: (beri tanda pada pilihan jawaban, jawaban dapat lebih dari satu)
Mata Air
"aduk
Air tanah dangkal
#anau
$mbung
%apping P#AM
Sungai
Air tanah dalam
&ain'lain. (sebutkan)
b) Apakah lkasi sumber air baku berada di dalam wilayah desa sendiri *a %idak +) Apakah ketersediaan air baku pada sumber di atas selalu tersedia walaupun pada musim kemarau *a %idak ,. Jenis kegiatan pembangunan sistem penyediaan air minum (SPAM) yang diusulkan melalui Prgram PAMS-MAS adalah: (beri tanda - pada salah satu kegiatan sesuai usulan desa)
P$MA/0/A/ A2
Yaitu usulan kegiatan pembangunan SPAM baru pada desa yang sama sekali belum memiliki SPAM atau karena SPAM eksisting tidak berfungsi 100% sama sekali tidak berfungsi)
P$2&ASA/
Yaitu usulan kegiatan pengembangan pada unit distribusi SPAM pada desa yang telah memiliki SPAM dengan tingkat keberfungsian yang baik untuk menambah !akupan dan jumlah penerima manfaat, atau pembangunan tambahan SPAM baru dengan tujuan untuk menambah jumlah layanan
P$/-/0KA%A/
Yaitu usulan kegiatan pemulihan dan pengembangan kinerja SPAM termasuk penggantian sebagian k"mp"nen atau perbaikan k"mp"nen utama) dengan tujuan meningkatkan kinerja SPAM serta penambahan jumlah layanan dari jumlah layanan semula
3. Kegiatan pembangunan SPAM yang akan diusulkan melalui Prgram PAMS-MAS ini telah ada4termuat dalam dkumen: (beri tanda - pada d"kumen yang menjadi pilihan jawaban, jawaban dapat lebih dari satu)
RPJM Desa RKP Desa (ahun!!!!!!" Musrenbang Desa
%ahun. dan teralisasi4tidak4 terealisasi sebagian (+ret yang tidak perlu)
Musrenbang Ke#amatan$ Musya%arah &ntar Desa (M&D"
%ahun. dan teralisasi4tidak4 terealisasi sebagian (+ret yang tidak perlu)
'ainnya sebutkan idak pernah diusulkan
B. DATA KONDISI SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM (SPAM) DESA
I.
KONDISI MASING-MASING SPAM DESA SAAT INI (LEMBAR INI
DAPAT DIFOTOCOPY
jika ada lebih dari satu pengelola SPAM yang digunakan oleh penduduk desa saat ini. Lampirkan dengan PETA DESA yang menggambarkan wilayah pelayanan saat ini " ). &pakah desa saat ini telah memiliki *P&M+ (beri tanda jawaban
X
pada salah satu pilihan
%-#AK
*A
#ika YA, lanjutkan ke pertanyaan berikutnya$ #ika &'A(, abaikan pertanyaan berikutnya dan langsung mengisi k"tak pengesahan
2. ,ama Pengel-la *P&M (tidak perlu diisi jika tidak ada! 3. Jenis *P&M (beri tanda " pada salah satu kotak pilihan jawaban!
Jaringan perpipaan
ukan 6aringan perpipaan (nn perpipaan)
4. psi eknis *P&M (beri tanda X pada salah satu pilihan jawaban Penangkap mata air gra7itasi
Penglahan air permukaan gra7itasi
Penangkap mata air sistem pmpa
Penglahan air permukaan dengan pmpa
Sumur br dalam4dangkal dengan pmpa Sumur gali dengan4tanpa pmpa
%apping P#AM (sumber air baku SPAM bersumber dari 6aringan P#AM) &ainnya8 sebutkan 999999999999999
&iter4detik
/. Kapasitas *P&M terpasang
%ahun
0. *umber pendanaan pembangunan *P&M:
2p ulan
1. 'ama -perasi-nalisasi *P&M: . '-kasi pelayanan *P&M saat ini
#S/42%: KK
. Jumlah pengguna saat ini:
Jiwa
). &pakah ada pengguna sambungan rumah (*R"+ #ika ya$ beri data jumlah %% pengguna S&
Jumlah S2:
S2
KK
Jiwa
)). *tatus Keber5ungsian (Lihat keterangan dalam lembar petunjuk$ beri tanda X pada kotak jawaban yang sesuai$ dan beri penjelasan pada kotak di samping pilihan jawaban
er;ungsi seluruhnya er;ungsi sebagian %idak ber;ungsi elum ber;ungsi
Penyebab dan akibatnya : Penyebab dan akibatnya : Penyebab dan akibatnya :
)2. P-tensi ambahan Pengguna *P&M (jika SPAM dikembangkan'dioptimalisasi
KK
Jiwa
II. KONDISI SPAM DESA YANG DIUSULKAN(isi bagian ini dengan data SPAM desa yang diusulkan$ lampirkan dengan PETA DESA yang menggambarkan renana wilayah pelayanan
#S/42%:
). Ren#ana l-kasi pelayanan *P&M
2. 6sulan jenis *P&M: (beri tanda X pada salah satu pilihan jawaban$ lihat lembar petunjuk untuk de)inisi
Jaringan perpipaan
ukan 6aringan perpipaan (nn perpipaan)
3. Pilihan teknis *P&M: (beri tanda X pada salah satu pilihan jawaban Penangkap mata air gra7itasi
Penglahan air permukaan gra7itasi
Penangkap mata air sistem pmpa
Penglahan air permukaan dengan pmpa
Sumur br dalam4dangkal dengan pmpa Sumur gali dengan4tanpa pmpa
%apping P#AM
&ainnya8 sebutkan 9999999999999999
4. Ren#ana jumlah pengguna *P&M yang diusulkan:
KK
/. Ren#anaKapasitas *P&M yang diusulkan (perkiraan": 0. Perkiraan biaya pembangunan *P&M:
6iwa (liter4detik)
2p .
C. DATA KONDISI PERILAKU SANITASI MASYARAKAT DI DESA I.
KONDISI PERILAKU SANITASI MASYARAKAT SAAT INI kk 6iw Jumlah penduduk yang belum menggunakan jamban
II. KONDISI PERUBAHAN PERILAKU SANITASI MASYARAKAT
(Ren#ana perubahan jumlah penduduk yang menggunakan jamban jika desa mendapat bantuan P&M*7M&*"
Jumlah tambahan penduduk yang menggunakan akses jamban
kk 6iwa
III. KEJADIAN PENYAKIT DIARE Jumlah kejadian penyakit diare dalam satu tahun terakhir adalah
kasus4ke6adian
IV. SANITASI SEKOLAH Jumlah sanitasi sek-lah yang akan ditangani adalah !!....!! sek-lah dengan jamban !.unit dan *arana 8u#i angan !!!..unit
D. RENCANA BIAYA YANG DIAJUKAN DALAM PROPOSAL Perkiraan biaya pembangunan SPAM 2p (a) Perkiraan biaya pembangunan Sanitasi Seklah 2p (b) Perkiraan biaya untuk kegiatan P=S 2p (+) Perkiraan ttal biaya (a) > (b)> (+) 2p . (diisi dengan men6umlahkan biaya pembangunan SPAM8 biaya pembangunan sanitasi seklah dan biaya kegiatan P=S) #engan perin+ian sebagai berikut : ). Ren#ana nilai k-ntribusi masyarakat a" Dalam bentuk uang tunai
Rp !!!!!!!!!!!!!
b" Dalam bentuk barang$lainnya yang diuangkan
Rp !!!!!!!!!!!!!
#" -tal k-ntribusi masyarakat
Rp !!!!!!!!!!!!!
2. Ren#ana al-kasi &P9Des .&.....
Rp !!!!!!!!!!!!!
2p
2. 6sulan nilai bantuan
K*$#$ D$ TANGGAL PENGESAHAN
N$%$"/// T$+0$ T$+$+////.. N'%' T#* "/////.../////..
C$%$& %+&$
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PROPOSAL DESA FORMULIR PROPOSAL DAPAT DIISI DENGAN TULISAN TANGAN A. DATA DASAR DESA/KELURAHAN
1.
Diisi dengan jumlah penduduk desa tahun terakhir berdasarkan data desa
2.
Diisi dengan jumlah penduduk desa yang menggunakan sumber air minum layak berdasarkan data hasil IMAS
3.
Diisi dengan jumlah penduduk desa yang telah menggunakan jamban berdasarkan data hasil IMAS
4.
Bagian a) Diisi dengan jenisjenis sumber air yang akan diman!aatkan. Bagian b) dan ") Diisi dengan salah satu ja#aban
$.
Diisi dengan memberi tanda % pada salah satu pilihan kegiatan yang diusulkan
&.
Diisi dengan memberi tanda ' pada satu atau lebih pilihan yang sesuai.
B. DATA KONDISI SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM (SPAM) DAN SANITASI DESA 1. KONDISI SPAMS DESA SAAT INI 1) Diisi dengan (A jika Desa mempunyai sebagian penduduk yang terlayani leh S*AM. Bagi desa+kelurahan yang menja#ab (A, •
•
-embar ini dapat di!t"py jika ada lebih dari satu S*AM di desa tersebut. Desa dapat menambah lembar ini dengan data mengenai S*AM lain -ampirkan dengan peta yang menunjukkan #ilayah layanan saat ini. *eta dapat digambar tangan
2)
ama *engella S*AM
Diisi jika S*AM yang sekarang ini digunakan mempunyai lembaga pengella. /ika desa belum mempunyai S*AM dengan lembaga pengella0 maka dapat diisi dengan ja#aban IDA ADA
3)
/enis S*AM
Diisi dengan jenis S*AM yang dipergunakan leh mayritas penduduk desa perpipaan atau bukan jaringan perpipaan). *enjelasan perpipaan dan bukan jaringan perpipaan dapat dilihat kembali pada butir 2 Bagian 1 DISI S*AM D5SA (A6 DI7S7-A)
4)
psi eknis S*AM
Diisi dengan tanda % pada salah satu ja#aban psi teknis S*AM yang sekarang digunakan+ada
$)
apasitas S*AM terpasang
Diisi dengan kapasitas S*AM yang sekarang dipergunakan. /ika desa tidak mempunyai data kapasitas S*AM terpasang0 maka data ini diisi berdasarkan hasil IMAS
&)
Sumber pendanaan pembangunan S*AM
Diisi dengan sumber pendanaan pembangunan S*AM yang telah terbangun0 dengan pilihan, • •
•
Seluruhnya s#adaya masyarakat0 S#adaya masyarakat dan bantuan sebutkan jenis pryek atau prgram pemberi bantuan) Bantuan sebutkan jenis pryek atau prgram pemberi bantuan)
8)
-ama perasinalisasi S*AM
Diisi dengan lama S*AM telah berperasi
9)
-kasi pelayanan S*AM
Diisi dengan nama dusun yang saat ini telah dilayani S*AM
:)
/umlah pengguna saat ini
Diisi dengan jumlah seluruh pengguna S*AM saat ini
1;)
Apakah ada pengguna
Diisi dengan jumlah penduduk yang menggunakan sambungan rumah dari
sambungan rumah
S*AM tersebut
11)
Status eber!ungsian
Diisi dengan memberi tanda % pada salah satu pilihan yang sesuai dengan kndisi saat ini.
12)
*tensi ambahan *engguna S*AM
Diisi dengan ptensi tambahan pengguna jika S*AM memperleh pengembangan atau ptimalisasi
2. KONDISI SPAM DESA YANG DIUSULKAN a. Diisi d!"a! Da#a R!$a!a SPAM Dsa %. La&'ia! d!"a! '#a *a!" &!+!,+a! !$a!a -ia*a 'a*a!a!. P#a da'a# di"a&%a #a!"a!. 1) 2)
3)
*ilihan teknis S*AM
4)
$)
Diisi dengan namanama dusun yang ren"ananya akan dilayani S*AM yang akan dibangun+dikembangkan+ diptimalisasi Sistem penyediaan air minum dengan jaringan perpipaan yang selanjutnya disebut S*AM adalah satu kesatuan sistem !isik teknik) dan nn !isik dari prasarana dan sarana air minum yang unit distribusinya melalui perpipaan dan unit pelayanannya menggunakan sambungan rumah+sambungan pekarangan0 hidran umum0 dan hidran kebakaran. S*AM %+a! jaringan perpipaan yang selanjutnya disebut S*AM B/* adalah satu kesatuan sistem !isik teknik) dan nn !isik dari prasarana dan sarana air minum baik bersi!at indi=idual0 kmunal0 maupun kmunal khusus yang unit distribusinya dengan atau tanpa perpipaan terbatas dan sederhana0 dan tidak termasuk dalam S*AM. >nth sumur gali dan penampung air hujan. Diisi dengan % pada ktak pilihan ja#aban Diisi dengan target ren"ana) pengguna dari S*AM yang diusulkan Diisi dengan kapasitas S*AM yang diren"anakan. Merupakan angka perkiraan0 dihitung dengan mengalikan jumlah target tambahan penerima man!aat dengan &; liter+rang+hari. >nth, /ika target penerima man!aat adalah 1.;;; rang0 maka kapasitas S*AM minimal ? 1.;;; % &; liter+rang+hari ? &;.;;; liter+hari atau &;.;;;+24 jam ' &; menit ' &; detik) ? ;.8 liter+detik. 7ntuk mengantisipasi adanya kebutuhan pengembangan0 maka kapasitas S*AM yang dibutuhkan berkisar antara 11.$ liter+detik.
&)
*erkiraan Biaya *embangunan S*AM
Diisi dengan perkiraan ttal biaya pembangunan S*AM
. DATA KONDISI PERILAKU SANITASI MASYARAKAT DI DESA Diisi dengan data pada tempat yang disediakan
D. RENANA BIAYA PEMBANGUNAN
7sulan nilai bantuan *AMSIMAS
Daa& %!#+ +a!" #+!ai, Diisi dengan ren"ana nilai kntribusi masyarakat dalam bentuk uang tunai untuk pembangunan S*AM Daa& %!#+ %aa!"/ai!!*a *a!" di+a!"a!, Diisi dengan ren"ana nilai kntribusi masyarakat dalam bentuk barang+lainnya inkind). Diisi d!"a! nilai A*BDes yang dialkasikan untuk mendukung pembangunan S*AM. Sebutkan ahun Anggaran yang mengalkasikan nilai tsb Diisi dengan hasil pengurangan antara ttal biaya pembangunan S*AM0 sanitasi seklah0 kegiatan *@BS dengan ren"ana nilai kntribusi masyarakat
KOTAK PENGESAHAN Ta!""a P!"saa!
Diisi dengan tanggal pada saat epala Desa menandatangani !rmulir prpsal
Kads
Diisi dengan tandatangan epala Desa
AMAT &!"#a+i
Diisi dengan tanda tangan >amat
PT2.1 PT-2.1-09A Conto S!"#t P$n%#&!#n P"o'o(#) D$(#
''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' '''''''''''
KOP SURAT PEMERINTAH DESA ''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' '''''''''''
ama desa0 tanggal surat mr
,
epada (th.
Si!at
,
etua *anitia emitraan *kja AM*- ab
-ampiran
,
di
@al
, P!"a,+a! P'sa Dsa
empat
Bersama ini kami menyampaikan prpsal yang telah disusun leh masyarakat desa kami untuk pembangunan Sistem *enyediaan Air Minum untuk mendapatkan bantuan *embangunan S*AM yang diusulkan adalah beri tanda % pada salah satu ktak yang sesuai dengan usulan),
pembangunan baru peningkatan+ptimalisasi perluasan+pengembangan untuk sebanyak CCCCCC di Dusun+< CCCCCCCCCCCCCC
*erkiraan ttal biaya yang dibutuhkan
Formulir proposal terlampir ). 7ntuk in!rmasi lebih lanjut perihal prpsal ini agar dapat menghubungi epala Desa+ader AM*- Sdr. .sebagai krdinatr penyusun prpsal desa melalui telp n
Demikian disampaikan untuk pertimbangan dan persetujuan. Mengetahui >amat................................. Desa..
AMA -56A* dan Stempel) Stempel)
im *enyusun *rpsal
AMA -56A*)
epala
AMA -56A* dan
PT-2.1-09B Conto S!"#t P$"n*#t##n M+n#t
SURAT PERNYATAAN MINAT
ami yang bertandatangan di ba#ah ini0 epala Desa..e"amatan.. abupaten.. me#akili masyarakat desa0 menyatakan dan berkmitmen untuk, 1) Menyediakan kntribusi masyarakat 2) Bersedia untuk men"apai Stp Buang Air Besar Sembarangan SBS) paling lambat satu tahun sejak desa ditetapkan menjadi lkasi prgram bantuan pembangunan S*AM . 3) Menyediakan alkasi A*BDes untuk mendukung pembiayaan
. ama desa)0 . tanggal pernyataan)
epala Desa ..
(NAMA LENGKAP)
Frmulir Prpsal
! 11
